มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

149ØØมาตรฐานท่ ี 10 การพทิ ักษ์สิทธผิ ู้ใชบ้ ริการ พยาบาลวชิ าชพี ใหก้ ารดแู ลกลมุ่ ประชากรยา้ ยถนิ่ สทิ ธท์ิ พี่ งึ ไดร้ บั จากการใชบ้ รกิ ารทางการแพทย์และการสาธารณสุข โดยเคารพศักด์ิศรีและคุณค่าความเป็นมนุษย์ ตลอดจนการพิทักษ์สิทธิตามขอบเขต บทบาทหน้าทคี่ วามรบั ผดิ ชอบ โดยยึดหลกั คณุ ธรรม จรยิ ธรรมแนวทางปฏิบัติ 1. การปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลกบั กลมุ่ ยา้ ยถน่ิ ครอบครวั และชมุ ชนโดยยดึ หลกั คณุ ธรรม จรยิ ธรรมและจรรยาบรรณตามมาตรฐานวิชาชีพการพยาบาล 2. การให้ข้อมูลแก่กลุ่มย้ายถ่ิน ครอบครัวอย่างต่อเนื่อง เก่ียวกับภาวะสุขภาพ ผลการตรวจประเมินสภาพร่างกาย สิทธผิ ูป้ ว่ ย แผนการพยาบาลและแหลง่ ประโยชน์ในการดแู ลสุขภาพ 3. ปฏิบัตกิ ารพยาบาลโดยใชแ้ นวทางการพทิ ักษส์ ิทธิผูใ้ ช้บริการ ดังนี้ 3.1 การใหข้ ้อมูล/บอกกลา่ ว ยนิ ยอมการรักษา/ขอ้ มลู ทีจ่ �ำ เป็นแก่ผูใ้ ชบ้ ริการ 3.2 การแจ้งชอื่  - สกุล และประเภทของผปู้ ระกอบวิชาชีพที่ใหบ้ รกิ าร 3.3 การรักษาความเป็นส่วนตัวและความลับ เก่ียวกับ 3.3.1 ความลับของเวชระเบียน ทั้งสิทธกิ ารใช้และเข้าถึงข้อมลู เวชระเบียน 3.3.2 การเผยแพรข่ ้อมลู เพ่อื ใชใ้ นการศึกษา เรียนร/ู้ วจิ ัย 3.3.3 การเปดิ เผยร่างกาย จากการให้บรกิ ารรกั ษาพยาบาล 3.3.4 การจัดสภาพแวดล้อมท่ไี ม่ขดั แย้งกบั ความเชือ่ /วัฒนธรรม 4. ใหบ้ รกิ ารดว้ ยความเสมอภาค ใหเ้ กยี รตแิ ละความเทา่ เทยี มกนั ค�ำ นงึ ถงึ สทิ ธิ ความเปน็ มนษุ ย์และปัจเจกบุคคล 5. เปิดโอกาสให้บุคคล และครอบครัวได้ซักถามประเด็นสงสัย และมีส่วนร่วมตัดสินใจเลือกวธิ กี ารดูแลรกั ษาพยาบาล 6. กรณีกลุ่มประชากรย้ายถ่ินไม่สมัครใจยินยอมรักษา ต้องให้คำ�แนะนำ�การดูแลตนเอง และทบทวนความเขา้ ใจเกย่ี วกบั อาการผดิ ปกตแิ ละความจ�ำ เปน็ ในการรบั การรกั ษาพยาบาลใน สถานบรกิ ารที่ผใู้ ชบ้ ริการเลอื กผลลพั ธท์ ี่คาดหวัง 1. กลมุ่ ประชากรย้ายถิน่ ไดร้ บั การพทิ ักษส์ ทิ ธิ อย่างเหมาะสม 2. กลมุ่ ประชากรยา้ ยถน่ิ ไดร้ บั บรกิ ารจากบคุ ลากรทางการพยาบาลโดยไมม่ กี ารละเมดิ สทิ ธขิ องผใู้ ช้บริการ มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

150 ØØมาตรฐานที ่ 11 การบนั ทกึ ทางการพยาบาล พยาบาลวชิ าชพี และบคุ ลากรทมี สขุ ภาพ บนั ทกึ ขอ้ มลู ทางการพยาบาลและขอ้ มลู ทเ่ี กยี่ วขอ้ งกบั กลุ่มย้ายถ่ินเป็นลายลักษณ์อักษรอย่างเป็นระบบ เพ่ือสื่อสารกับทีมงานและทีมสุขภาพที่เก่ียวข้อง และใชเ้ ปน็ ขอ้ มูลทางกฎหมาย แนวทางปฏิบตั ิ 1. กำ�หนดแบบฟอร์มการบันทึกทางการพยาบาลที่แสดงถึงการใช้กระบวนการพยาบาล ครอบคลุมเกย่ี วกับ 1.1 การคดั กรองเบอ้ื งตน้ /การประเมินต่อเนอ่ื ง 1.2 การวินิจฉัยทางการพยาบาล/ปญั หาการตอบสนองต่อภาวะสุขภาพ 1.3 การวางแผนการพยาบาล/การเตรยี มพร้อมกอ่ นส่งตอ่ /เคลื่อนยา้ ย/จ�ำ หน่าย 1.4 การช่วยเหลือพยาบาลเบือ้ งต้น/ปฏิบตั กิ ารพยาบาล 1.5 การประเมนิ ผล/การตอบสนองตอ่ การปฏบิ ัติการพยาบาล 2. บนั ทกึ ขอ้ มลู ทางการพยาบาลใหค้ รอบคลมุ และตอ่ เนอื่ ง ตามแนวทางการบนั ทกึ และขอ้ ความ ทีบ่ ันทกึ ชดั เจน กะทัดรดั สามารถส่อื ความหมายแกท่ มี สขุ ภาพ 3. ตรวจสอบความถกู ต้อง เชอื่ ถอื ได้ของข้อมูลท่บี นั ทึก 4. นำ�ผลการตรวจสอบคุณภาพการบนั ทกึ ไปพฒั นาการปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล ผลลพั ธ์ท่ีคาดหวัง 1. มีการบันทึกข้อมูลการให้บริการดูแลรักษาพยาบาลครอบคลุมกระบวนการพยาบาล และ สามารถใช้เป็นหลกั ฐานทางกฎหมายได้ 2. บนั ทกึ ทางการพยาบาล แสดงถงึ การเปลยี่ นแปลงอาการ/อาการแสดงภาวะสขุ ภาพของบคุ คล ครอบครัวอย่างตอ่ เนอื่ ง 3. บันทึกทางการพยาบาลสามารถส่อื สารข้อมูลเพ่ือใช้ระหว่างวชิ าชพี ที่เก่ยี วขอ้ งได้ มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

151Ø9. มาตรฐานการบรกิ ารผู้ปว่ ยท่ีตอ้ งดูแลเปน็ พเิ ศษ  (special needs population) การบรกิ ารพยาบาลผปู้ ว่ ยทตี่ อ้ งดแู ลเปน็ พเิ ศษเปน็ บรกิ ารพยาบาลผปู้ ว่ ยทตี่ อ้ งการการดแู ลเปน็พิเศษ/เฉพาะทางและต่อเนื่อง เช่น ผู้ป่วยท่ีมีอุปกรณ์พิเศษติดตัว ผู้ที่เจ็บป่วยมีภาวะโรคซับซ้อนต้องดแู ลต่อจากโรงพยาบาล เพ่อื ให้สามารถกลับมารับการรักษาตอ่ ท่ีบ้าน แต่ยังต้องการการดแู ลใกลช้ ิดหรือต้องดูแลเฉพาะในแต่ละปัญหา ตามสภาพปัญหาและความต้องการ เพื่อให้สามารถปรับตัวเข้ากับสภาพแวดล้อมที่เป็นอยู่ ได้แก่ เด็กท่ีมีปัญหาต้ังแต่แรกเกิด/พัฒนาการผิดปกติ, ผู้ป่วยโรคเร้ือรังทมี่ ภี าวะแทรกซอ้ น, คนพกิ ารทมี่ ภี าวะแทรกซอ้ น/ท�ำ กจิ วตั รประจ�ำ วนั ไมไ่ ด,้ ผมู้ ปี ญั หาทางจติ /ตดิ สารเสพตดิ ผปู้ ว่ ยวณั โรคทมี่ ปี ญั หาการดอื้ ยา ผทู้ ส่ี ญู เสยี การท�ำ หนา้ ทข่ี องอวยั วะตา่ ง ๆ ในรา่ งกาย เปน็ ตน้ มาตรฐานการบรกิ ารผปู้ ว่ ยท่ตี อ้ งดแู ลเปน็ พเิ ศษ ประกอบดว้ ย 2 ส่วน 1. มาตรฐานการปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยที่ต้องดูแลเป็นพิเศษ เป็นข้อกำ�หนดให้พยาบาลวชิ าชพี น�ำ ไปปฏบิ ตั ิ การดแู ลผปู้ ว่ ยในชมุ ชนแบง่ เปน็ 11 มาตรฐาน คอื ทม่ี ภี าวะความเจบ็ ปว่ ยซบั ซอ้ น มาตรฐานที่ 1 การประเมินภาวะสขุ ภาพ มาตรฐานท่ี 2 การวินิฉัยปัญหาและความตอ้ งการด้านสุขภาพ มาตรฐานที่ 3 การวางแผนการพยาบาล มาตรฐานที่ 4 การปฏบิ ัตกิ ารพยาบาล มาตรฐานท่ี 5 การประเมินผลการปฏบิ ตั ิการพยาบาล มาตรฐานท่ี 6 การดูแลต่อเน่ืองท่ีบา้ น 6.1 กลุ่มเด็กทีม่ ปี ัญหาต้ังแต่แรกเกดิ /พฒั นาการผิดปกติ 6.2 กลมุ่ เด็กเปราะบาง 6.3 ผู้ปว่ ยเร้อื รังทีม่ ภี าวะแทรกซอ้ น 6.4 ผูม้ ีปัญหาทางจติ /เสี่ยงต่อการพยายามฆา่ ตวั ตาย 6.5 คนพิการทมี่ ีปญั หาแทรกซอ้ น/ทำ�กิจวัตรประจ�ำ วันไมไ่ ด้ 6.6 ผทู้ ่ีสูญเสียการทำ�หน้าทีข่ องอวัยวะต่างๆ ในรา่ งกาย 6.7 ผู้ปว่ ยวณั โรคที่มปี ัญหาการดอื้ ยา มาตรฐานท7ี่ การสร้างเสริมสขุ ภาพ มาตรฐานที่ 8 การคมุ้ ครองภาวะสขุ ภาพ มาตรฐานที่ 9 การให้ข้อมลู และความรู้ด้านสุขภาพ มาตรฐานที่ 10 การพิทกั ษส์ ทิ ธผิ ู้ปว่ ย มาตรฐานท่ี 11 การบนั ทกึ ของการพยาบาล มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

152 2. เกณฑช์ ีว้ ดั คุณภาพการพยาบาลผ้ปู ่วยท่ีตอ้ งดแู ลเป็นพิเศษ 2.1 ร้อยละของผปู้ ว่ ยที่ต้องดแู ลเปน็ พเิ ศษ ทไี่ ด้รับการประเมินความต้องการการดแู ล 2.2 รอ้ ยละของผู้ป่วยทตี่ อ้ งดแู ลเปน็ พิเศษ ท่ีได้รับการดแู ล 2.3 ร้อยละของผปู้ ว่ ยทตี่ อ้ งดแู ลเป็นพเิ ศษ ไดร้ บั การเตรียมความพร้อมกลับไปอยู่บ้าน (รายละเอยี ดเกณฑ์ชว้ี ดั คณุ ภาพการบริการพยาบาลผูป้ ่วยทตี่ ้องดแู ลเปน็ พิเศษอยูใ่ นบทท่ี 4 หนา้ 215) ØØมาตรฐานท ่ี 1 การประเมินภาวะสุขภาพ พยาบาลชมุ ชนประเมนิ ภาวะสขุ ภาพรา่ งกาย จติ ใจ สงั คมและจติ วญิ ญาณ เพอ่ื คน้ หาผมู้ ปี ญั หา สุขภาพในกลุ่มผู้ที่ต้องมีการดูแลพิเศษตามภาวะการเจ็บป่วยท่ีซับซ้อน มีอาการที่ต้องดูแลใกล้ชิดให้ สอดคล้องกับแนวทางการดูแลเป็นรายโรค รวมทั้งประเมินสภาพแวดล้อมท่ีเป็นปัจจัยส่งเสริม และ ปจั จยั เสยี่ งตอ่ ภาวะสขุ ภาพของผทู้ ตี่ อ้ งดแู ลเปน็ พเิ ศษ ตามแบบประเมนิ /เครอื่ งมอื ทใี่ ชป้ ระเมนิ ในแตล่ ะ กลุ่มโรคเหมาะสมตามกลุ่มวยั แนวทางปฏิบัติ 1. คัดกรองภาวะสุขภาพผู้ป่วยกลุ่มที่ต้องดูแลพิเศษตามกลุ่มวัย/กลุ่มโรค/ตามแบบประเมิน สภาวะของแตล่ ะโรค เพอ่ื จดั ประเภทกลมุ่ ทมี่ ภี าวะสขุ ภาพกลมุ่ ตอ้ งการการดแู ลใกลช้ ดิ มาก/มากทสี่ ดุ 2. ประเมินภาวะสุขภาพของกลมุ่ ทตี่ ้องดแู ลพเิ ศษ โดยรวบรวม 2.1 ข้อมูลสว่ นบุคคลและประวตั กิ ารเจ็บปว่ ยในอดตี และปัจจบุ นั 2.2 การประเมินสภาพผปู้ ว่ ยด้านรา่ งกาย จิตใจ อารมณ์ สงั คม และจติ วญิ ญาณ 2.3 การประเมินภาวะสุขภาพ ตามแบบประเมินของกระทรวงสาธารณสุข ให้เหมาะสมกับ กลมุ่ วยั และกลมุ่ โรค 2.4 ประเมนิ สมั พนั ธภาพในครอบครวั ชมุ ชน สถาบนั และการสนบั สนนุ ทางสงั คมของบคุ คล ในครอบครัว ชมุ ชน หรอื เครอื ขา่ ยตา่ ง ๆ 2.5 ประเมินสภาพแวดล้อมท่ีเป็นปัจจัยส่งเสริม และปัจจัยเส่ียงต่อภาวะสุขภาพของผู้ที่ ต้องการการดแู ลเป็นพิเศษ 3. ประเมินวิธีปฏิบัติตนของผู้ที่ต้องการการดูแลเป็นพิเศษ เมื่อเผชิญกับความเครียด/ปัญหา หรอื วิธีจดั การกบั ปัญหาของผู้ดูแล/ครอบครวั 4. บันทึกข้อมูลการประเมินภาวะสุขภาพ รวมทั้งปัญหา/ความต้องการการดูแลทั้งรายบุคคล, รายกล่มุ มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

153 5. รวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับการจำ�แนกระดับความรุนแรงและความเร่งด่วนของการเจ็บป่วยรวมท้ังวินิจฉยั ปญั หาและความตอ้ งการการรักษาพยาบาลเบื้องต้น/การสง่ ต่อผลลัพธท์ ี่คาดหวัง 1. ผู้ป่วยกลุ่มที่ต้องดูแลเป็นพิเศษ ได้รับการประเมินภาวะสุขภาพและความต้องการบริการพยาบาล ครอบคลุมในแตล่ ะกลมุ่ วยั และกลุ่มโรคอย่างต่อเนอ่ื ง 2. กลุ่มผู้ที่ต้องดูแลเป็นพิเศษ ได้รับการเฝ้าระวังภาวะสุขภาพตามภาวะการเปลี่ยนแปลงเป็นรายบุคคลØØมาตรฐานที่ 2 การวนิ ิจฉัยปญั หาและความตอ้ งการด้านสุขภาพ พยาบาลวิชาชีพวิเคราะห์ข้อมูลเพื่อระบุสภาพปัญหาความรุนแรง/ซับซ้อนของปัญหาสุขภาพและความต้องการการดแู ลเป็นพิเศษ แตล่ ะกล่มุ วยั /กลมุ่ โรคแนวทางปฏิบัติ 1. วเิ คราะห์ขอ้ มูลท่ไี ดจ้ ากการประเมนิ เพอื่ จำ�แนกความต้องการการดแู ลดังตอ่ ไปนี้ 1.1 กลุม่ ผทู้ ี่มีภาวะเส่ียงต่อปัญหาสุขภาพ/ภาวะแทรกซ้อน 1.2 กลุ่มผู้ท่มี ีปัญหาสุขภาพ/การควบคุมอาการไมด่ ี 2. กำ�หนดข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลให้ครอบคลุมความรุนแรงของปัญหา เพ่ือให้ได้รับการจดั ลำ�ดบั ความส�ำ คญั การตอบสนองอย่างเหมาะสม 3. บนั ทึกข้อวินิจฉยั ทางการพยาบาลใหค้ รอบคลุมปัญหาและความตอ้ งการผลลัพธ์ที่คาดหวัง ผู้ที่ต้องดูแลเป็นพิเศษได้รับการวินิจฉัยปัญหาและความต้องการการพยาบาล เพ่ือนำ�ไปสู่การวางแผนการดแู ลเปน็ รายโรค มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

154 ØØมาตรฐานท ี่ 3 การวางแผนการพยาบาล พยาบาลวิชาชีพวางแผนการพยาบาลให้สอดคล้องกับปัญหาด้านสุขภาพ เพื่อการดูแลกลุ่มผู้ ป่วยท่ีต้องดูแลเป็นพิเศษที่มีภาวะเส่ียงต่อปัญหาสุขภาพ/อาการเปล่ียนแปลง/ภาวะแทรกซึม/การ ควบคมุ ภาวะโรค ครอบคลมุ ปัญหาและความตอ้ งการ แนวทางปฏบิ ัติ 1. จัดลำ�ดับความสำ�คัญของปัญหาและความต้องการของกลุ่มผู้ป่วยท่ีต้องดูแลเป็นพิเศษที่มี ภาวะเสย่ี งตอ่ ปญั หาสุขภาพเปน็ รายบคุ คล/รายโรค 2. ก�ำ หนดแผนการพยาบาลตามล�ำ ดบั ความส�ำ คญั ของปญั หาโดยวางแผนรว่ มกบั ผปู้ ว่ ย ครอบครวั ชมุ ชน ทมี สขุ ภาพและภาคเี ครอื ขา่ ยทเ่ี กย่ี วขอ้ ง สง่ เสรมิ สนบั สนนุ ใหผ้ มู้ ภี าวะเสย่ี งหรอื ผทู้ ม่ี ปี ญั หาสขุ ภาพ ได้รบั บรกิ ารและสามารถดูแลสุขภาพตนเองได/้ ควบคุมภาวะโรคได้ 3. จดั ทำ�แผนสนบั สนุนขอ้ มลู ให้ผมู้ ภี าวะเส่ยี งหรือมีปญั หาสขุ ภาพ เพือ่ ตัดสินใจเลอื กวธิ แี กไ้ ข/ ได้รับการดูแลปญั หาได้อยา่ งเหมาะสมกับศักยภาพของตนเอง 4. ส่ือสารแผนการดูแลให้ทีมการพยาบาลและทีมสุขภาพรวมท้ังภาคีเครือข่ายที่เกี่ยวข้องทุก ระดับเพอ่ื ประสานการดูแลผู้ปว่ ยรว่ มกัน 5. ปรับแผนการพยาบาลให้สอดคล้องกับปัญหา การเปล่ียนแปลงและความต้องการการดูแล อยา่ งตอ่ เน่ือง 6. บันทึกการวางแผนการพยาบาลเป็นลายลักษณ์อักษร ผลลัพธ์ทค่ี าดหวัง ผู้ป่วยที่ต้องดูแลเป็นพิเศษท่ีมีภาวะเส่ียงต่อปัญหาสุขภาพหรือมีปัญหาสุขภาพ ได้รับการ วางแผนทสี่ อดคลอ้ งกับปญั หาและความตอ้ งการเปน็ รายบุคคล มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

155ØØมาตรฐานที่ 4 การปฏิบตั ิการพยาบาล พยาบาลวชิ าชพี ใหก้ ารพยาบาล ผปู้ ว่ ยทต่ี อ้ งดแู ลเปน็ พเิ ศษทมี่ ภี าวะเสยี่ งตอ่ ปญั หาสขุ ภาพ โดยดูตามสภาพปัญหาความรุนแรงของโรค ความต้องการการดูแลและปัจจัยท่ีมีผลต่อภาวะสุขภาพของบคุ คลแนวทางปฏิบตั ิ 1. ให้ข้อมูลปัญหาสุขภาพผู้ป่วยท่ีต้องดูแลเป็นพิเศษ เส่ียงต่อภาวะการเจ็บป่วยรุนแรงข้ึนการแกไ้ ขปญั หาและการปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลควรใหค้ รอบครวั และชมุ ชนมสี ว่ นรว่ มตดั สนิ ใจและก�ำ หนดกิจกรรมการดูแล 2. ปฏิบัติการพยาบาลเพ่ือตอบสนองปัญหาและความต้องการการดูแลของผู้ป่วยที่ต้องดูแลเป็นพิเศษในแต่ละกลุม่ โรคตามแนวปฏบิ ตั ิการพยาบาลทมี่ าจากหลักฐานเชิงประจกั ษ์ 3. เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนหรืออันตรายจากการรักษา การใช้เคร่ืองมือทางการแพทย์ให้เกิดประสิทธิภาพในการรักษาอย่างต่อเนอื่ ง 4. สง่ ขอ้ มลู ปรกึ ษา/สง่ ตอ่ ใหก้ บั สถานบรกิ ารพเ่ี ลยี้ งในเครอื ขา่ ย หากมภี าวะแทรกซอ้ น/อนั ตรายจากการรกั ษาหรือมปี ัญหาวิกฤติ 5. ประสานความร่วมมือกับทีมสุขภาพและภาคีเครือข่ายท่ีเก่ียวข้องเพ่ือประโยชน์ในการดูแลรกั ษาสุขภาพของผู้ป่วย 6. บันทึกการปฏิบัตกิ ารพยาบาลและความก้าวหน้าอาการท่ีเปลย่ี นไปตามแผนท่วี างไว้ผลลพั ธท์ ี่คาดหวัง 1. กลุ่มผู้ป่วยที่ต้องดูแลเป็นพิเศษท่ีมีภาวะเส่ียงได้รับการดูแลช่วยเหลือเพ่ือป้องกันภาวะแทรกซอ้ น 2. กลุ่มผู้ที่ต้องดูแลเป็นพิเศษท่ีมีปัญหาสุขภาพได้รับการดูแลช่วยเหลือตามสภาพปัญหาและความต้องการเพอื่ ป้องกนั ภาวะแทรกซอ้ นทีป่ ้องกนั ได้ มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

156 การดูแลต่อเนอ่ื ง จ�ำ แนกรายกลุม่ ดังน้ี 6.1 กลมุ่ เดก็ ท่มี ปี ัญหาต้งั แตแ่ รกเกิด/พฒั นาการผดิ ปกติ ไดแ้ ก่ 6.1.1 ทารกน้ําหนักน้อยและคลอดก่อนก�ำ หนด ●●แนวทางปฏบิ ตั ิ 1. ตดิ ตามเยย่ี มบา้ นครงั้ แรกภายใน 2 สัปดาห์ 2. ชัง่ นา้ํ หนกั ทีบ่ า้ น(ควรเพ่ิมขึ้น 100 - 200 ต่อwks จนน้าํ หนกั > 2,500 กรมั ) 3. ประเมนิ ภาวะ Hypothermia (Body Temperature (BT) < 36 ตวั เยน็ , ซมึ ) ให้ Keep Warm ใสห่ มวก ห่มผ้าหนา วัด BT และการหายใจ 4. ประเมินการดดู กลืน และปรมิ าณนมทีไ่ ด้รบั 5. ประเมินการขับถ่าย 6. ประเมินการตดิ เชื้อ 7.ประเมินพัฒนาการ 8.ประเมินการได้รับวัคซีน 6.1.2 เดก็ มีพัฒนาการผดิ ปกติ/ล่าชา้ เดก็ ออทิสติก ดาวนซ์ ินโดรม ●●แนวทางปฏบิ ตั ิ 1. ติดตามเยยี่ มครั้งแรกภายใน 2 - 3สปั ดาห์ 2. ประเมนิ การยอมรับการมีพัฒนาการลา่ ชา้ ของบุตร 3. เสรมิ พลังโดยการกลา่ วชน่ื ชมท่ีผู้ปกครองกระตุ้นพัฒนาการเดก็ มา อยา่ งต่อเนื่อง 4. เสนอความชว่ ยเหลอื และหรอื เปดิ ชอ่ งทางใหค้ �ำ ปรกึ ษาในประเดน็ ทสี่ อดคลอ้ งกบั การ ขาดกำ�ลงั ใจ 5. ร่วมทวนซาํ้ ในกจิ กรรมกระตุ้นพฒั นาการ 6. ใหม้ เี ครอื ขา่ ยผปู้ กครองจติ อาสาเพอื่ นชว่ ยเพอ่ื นรว่ มแลกเปลย่ี นเรยี นรแู้ ละใหก้ �ำ ลงั ใจ 6.2 กล่มุ เด็กเปราะบาง ไดแ้ ก่ 6.2.1 เดก็ ท่ีเสยี่ งตอ่ การกลับมาเสพสารเสพติดซํ้า ●●แนวทางปฏบิ ัติ 1) ตดิ ตามเย่ียมครั้งแรกภายใน 2 - 3สปั ดาห์ 2) พทิ กั ษ์สิทธแ์ิ ละประสานการดแู ลกบั หน่วยบำ�บดั สารเสพตดิ 3) เปิดชอ่ งทางให้ค�ำ ปรึกษา 24 ชวั่ โมง 4) ติดตามเยย่ี มในรูปแบบการเปน็ เครือขา่ ยพ่ีเลีย้ ง/เพื่อนช่วยเพอ่ื น 5) กระตุ้นให้ผู้ปกครองสังเกตอาการเสี่ยงหรือข้อบ่งช้ีของการกลับไปเสพ สารเสพติดซ้ํา ถ้าพบความเส่ียงให้ขอคำ�ปรกึ ษาทันที มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

157 6) เสรมิ พลงั ใหเ้ ข้ารว่ มกลุม่ ท�ำ กจิ กรรมกบั เพอ่ื น ทงั้ ในโรงเรียน และในชมุ ชน 7) ชน่ื ชมและใหก้ �ำ ลงั ใจเมอ่ื เดก็ มที กั ษะชวี ติ ทเี่ หมาะสม เชน่ การเขา้ รว่ มกจิ กรรมตา่ ง ๆ/การขอค�ำ ปรึกษาจากทีมพ่เี ล้ียง/จากเพื่อน หรอื ปฏเิ สธสารเสพตดิ 8) สร้างเครือขา่ ยเยาวชนตน้ แบบเป็นหนง่ึ ไม่พึง่ ยาเสพตดิ 6.3 ผปู้ ว่ ยโรคเรอ้ื รังที่มภี าวะแทรกซ้อน 6.3.1 ผปู้ ว่ ย Stroke อาจมีภาวะ Stroke กลบั ซ้ํา ●●แนวทางปฏิบตั ิ 1) ติดตามเยี่ยมบา้ นหลังจากท่ีไดร้ บั การสง่ กลบั ภายใน 1 - 2 สปั ดาห์ 2) ประเมินความดันโลหิต 2 สัปดาห์แรก BP ไม่ควรเกิน 180/100 mmHg และควบคุมใหไ้ ด้ 130/85 mmHg 3) ใหม้ ผี ู้ดูแลผู้ปว่ ยให้รับประทานยาใหต้ รงตามแผนการรักษา 4) ร่วมทบทวนแผนการดูแลตนเองตามโรคหลัก เช่น ผู้ป่วยเป็นเบาหวานหรือไขมันในเลอื ดสงู ตอ้ งดแู ลเรอื่ งการควบคมุ ระดบั นา้ํ ตาล/ไขมนั ในเลอื ดใหด้ ี หรอื ผปู้ ว่ ยเปน็ ความดนั โลหติ สงูตอ้ งดูแลเรอื่ งการควบคุมความดนั โลหิตใหด้ ี 5) ทวนซํ้ากับผู้ป่วยให้สามารถบอกถึงอาการ Stroke กลับซ้ํา บอกวิธีการ ดูแลตัวเองเบอื้ งตน้ และขอความชว่ ยเหลอื ไดถ้ กู ตอ้ ง เชน่ ปวดศรี ษะ ปากเบย้ี ว แขนขาออ่ นแรง เดนิ เซ ออ่ นแรงพูดไม่ชดั โทร.1669 ทันที 6) ตดิ ตามผลการมาตรวจตามนัดทุกครงั้ 6.3.2 ผปู้ ว่ ย Stroke ชนดิ Hemorrhage on TT - tube/on NG tube/on Catch/on Foley’scath ●●แนวทางปฏบิ ัติ 1) ตดิ ตามเย่ียมบ้านภายใน 1 - 2 สัปดาห์ 2) ประเมินสัญญาณชีพ วดั ไข้/BP/PR/RR 3) ประเมินทักษะผู้ดูแลเร่ืองทักษะการประเมินภาวะขาดออกซิเจน/การดูดเสมหะท่ีถูกตอ้ งทกั ษะการ Care TT - Tube/การฝกึ การหายใจ (Breathing exercise) การเคาะปอดทถ่ี กู ตอ้ ง/การระวงั การส�ำ ลกั อาหาร/การพลิกตะแคงตัวทกุ และการเคลอื่ นไหว 2 ชั่วโมง 4) ประเมินทักษะการใหอ้ าหารทางสายยาง 5) ประเมนิ ทกั ษะการเตรียมอาหารทางสายยาง 6) ประเมินทกั ษะการดแู ลความสะอาดรา่ งกายของผู้ป่วย 7) ประเมินทักษะการฝึกการกลนื ของผ้ปู ่วย (กรณีท่ผี ูป้ ว่ ยสามารถฝกึ ได)้ 8) ประเมนิ ทักษะการดแู ลสายสวนปัสสาวะ มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

158 9) ประเมินภาวะโภชนาการ 10) เสริมพลงั ใหผ้ ู้ป่วยสามารถทำ�กายบำ�บัดได้ตาม Program ฟน้ื ฟสู มรรถภาพ 11) จัดการใหม้ เี ครือขา่ ยจิตอาสาและเพ่ือนชว่ ยเพื่อนรว่ มดแู ลอย่างสมา่ํ เสมอ 6.3.3 ผ้ปู ่วย STEMI อาจมีภาวะกลา้ มเนอ้ื หวั ใจขาดเลอื ดกลับซา้ํ ●●แนวทางปฏิบัติ 1) ติดตามเยยี่ มบ้านหลังจากทีไ่ ด้รบั การส่งกลบั ภายใน 1 - 2 สปั ดาห์ 2) ประเมนิ การรบั รขู้ องผปู้ ว่ ยเรอ่ื งโรค สาเหตุ อาการแสดงถงึ ความรนุ แรง และความผดิ ปกติ ภาวะแทรกซ้อนของโรค 3) ประเมนิ การชว่ ยเหลอื ตนเอง การปอ้ งกนั ไมใ่ หเ้ กดิ อาการเจบ็ หนา้ อก การจดั การอาการ เจ็บหน้าอก อาการส�ำ คญั ทต่ี อ้ งมาพบแพทย์ 4) การป้องกัน และควบคุมปัจจัยเสี่ยง เช่น ป้องกันภาวะท้องผูก การสูบบุหรี่ และการ จดั การความเครยี ด การมีเพศสัมพันธ์ 5) ประเมนิ เรอ่ื งการรบั ประทานยาทถ่ี กู ตอ้ ง การใชย้ าอมใตล้ น้ิ การสงั เกต อาการขา้ งเคยี ง จากการใช้ยา การเก็บรกั ษายา 6) ประเมนิ เรอ่ื งการรบั ประทานอาหารทเ่ี หมาะสม เชน่ อาหารจดื ไขมนั นอ้ ย งดของหมกั ดอง งดชา กาแฟ เครื่องด่มื กระตุ้นหัวใจ 7) ประเมนิ การท�ำ กจิ กรรมทเ่ี หมาะสม เชน่ การออกก�ำ ลงั กายสมา่ํ เสมอ การฟน้ื ฟสู ภาพ ตามล�ำ ดบั ขน้ั การสงั เกตอาการผดิ ปกตจิ ากการท�ำ กจิ กรรมตา่ ง ๆ/การออกก�ำ ลงั กาย การดแู ลตวั เอง เบ้อื งตน้ เมอ่ื เกดิ อาการผิดปกติ 6.3.4 DM un control ทต่ี อ้ งตดิ ตามเยย่ี มบา้ นสปั ดาหท์ ่ี 2 - 3 หลงั จากไดร้ บั การสง่ กลบั ●●แนวทางปฏบิ ตั ิ 1) ประเมนิ ระดับนา้ํ ตาลในเลือด PFG ไม่ควรเกนิ 200 mg% 2) ใหม้ ีผดู้ แู ลให้ผปู้ ่วยรับประทานยา และ หรอื ฉีด Insulin ให้ตรงตามแผนการรกั ษา 3) รว่ มทบทวนแผนการควบคมุ อาหารและการออกก�ำ ลงั กายทีส่ อดคลอ้ งกบั วิถชี ีวติ 4) ใหผ้ ปู้ ว่ ยสามารถแยกอาการเตอื นอนั ตรายระหวา่ งภาวะระดบั นาํ้ ตาลในเลอื ดตาํ่ ระดบั น้าํ ตาลในเลือดสูง ใหถ้ กู ตอ้ ง พรอ้ มบอกวธิ ดี ูแลตวั เองเบอ้ื งต้นและขอความชว่ ยเหลือได้ถกู ตอ้ ง เช่น 4.1 ถา้ ระดบั นาํ้ ตาลในเลอื ดสงู จะรสู้ กึ กระหายนาํ้ มาก ๆ ใจสน่ั เหงอ่ื แตก เหนอ่ื ยมาก คล้ายจะเสียชีวิต หรือเมื่อด่ืมน้ําหวานจะรู้สึกเหน่ือยมากขึ้น แย่ลง ต้องเรียก ผูด้ ูแลใหช้ ่วยเหลือและนำ�สง่ โรงพยาบาลใหเ้ รว็ ที่สดุ 4.2 ถา้ ระดบั นา้ํ ตาลในเลอื ดตา่ํ จะรสู้ กึ ใจสนั่ เหนอื่ ยมาก คลา้ ยจะเปน็ ลม หวิ ขา้ ว และ เม่ือดืม่ นาํ้ หวาน หรอื อมลูกอมจะรู้สึกดีขนึ้ และควรไปตรวจประเมนิ ระดับนํา้ ตาล มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

159 ท่ี รพ.สต./ศสม. ใกล้บ้าน หรือถ้าดื่มนํ้าหวานแล้วอาการไม่ดีขึ้นเรียกผู้ดูแลให้ ชว่ ยเหลือและนำ�ส่งโรงพยาบาลใหเ้ ร็วที่สดุ 5) จดั การให้มีเครอื ขา่ ยเพ่ือนชว่ ยเพ่ือนเตอื นสญั ญาณอนั ตราย Stroke/STEMI Sepsis 6) ติดตามผลการมาตรวจตามนัดทกุ ครัง้ 6.3.5 HT uncontrol ●●แนวทางปฏบิ ัติ ประเมนิ ปัญหาและความตอ้ งการเฉพาะของผูป้ ว่ ยแตล่ ะรายวางแผนและกำ�หนดวิธีการใหก้ ารพยาบาลเพ่อื ปรับ/แก้ปญั หาทั้งระยะยาวและระยะสัน้ 1. ตดิ ตามเยี่ยมบา้ นสปั ดาหท์ ี่ 2 - 3 หลงั จากได้รับการส่งกลบั 2. ประเมินระดบั ความดนั โลหิต ไมค่ วรเกนิ 130/90 mmHg 3. ใหม้ ผี ูด้ ูแลใหผ้ ปู้ ่วยรบั ประทานยาให้ตรงตามแผนการรกั ษา 4. ให้มีผู้ดูแลให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารจืดไขมันน้อย และการออกกำ�ลังกายท่ี สอดคลอ้ งกบั วถิ ีชวี ิต 5. ร่วมทบทวนกับผู้ป่วยให้สามารถบอกถึงอาการของความดันโลหิตสูงขึ้น บอกวิธี การดแู ลตวั เองเบอื้ งตน้ และขอความชว่ ยเหลอื ไดถ้ กู ตอ้ ง เชน่ ปวดศรี ษะ หรอื มนึ งง เหง่ือซึม ร้อนวูบวามตามตัว และหนังศีรษะ ให้น่ังพักอยู่กับที่ และให้ผ่อนคลาย ความรสู้ กึ เครยี ด รสู้ กึ กงั วลอยา่ งนอ้ ย 45 นาที ถงึ 1 ชว่ั โมง หา้ มขน้ึ ทสี่ งู หา้ มเขา้ หอ้ งนา้ํ ตามล�ำ พงั หา้ มขบั รถ ภายใน 1 ชว่ั โมง อาการไมด่ ขี นึ้ ตอ้ งเรยี กผดู้ แู ลใหไ้ ด้ ประเมินความดันโลหิตซํ้า ถ้า Diastolic BP > 100 mmHg นำ�ส่งโรงพยาบาลให้ เรว็ ทสี่ ดุ 6. รว่ มทวนซา้ํ กบั ผู้ป่วยสัญญาณเตือนอันตรายของ Stroke ใหถ้ กู ตอ้ ง 7. ตดิ ตามผลการมาตรวจตามนัดทกุ ครงั้ 6.3.6 CKD stage 3,4 การปรับพฤติกรรมสุขภาพท่ีไม่ถูกต้อง เช่น ไม่รับประทานอาหารจืด โปรตีนต่ํา รับประทานยาไม่ตรงตามแผนการรักษา ออกกำ�ลังกายหักโหม หรือไม่ออกกำ�ลังกาย ไม่งดสูบบุหรี่ มีความเชอ่ื ทีส่ ่งผลใหไ้ ตเสือ่ มลงอยา่ งรวดเร็ว เช่น การกินยาสมุนไพร นาํ้ หมักสมนุ ไพร ●●แนวทางปฏบิ ตั ิ 1. ตดิ ตามเยย่ี มบา้ นสัปดาห์ที่ 2 - 3 หลังจากไดร้ ับการสง่ กลับ 2. Education Program 2.1 รบั ประทานยาตามแผนการรกั ษา 2.2 โทษของสมุนไพร มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

160 2.3 รับประทานอาหารจืดโปรตีนตา่ํ 2.4 เลือกออกกำ�ลังกายที่เหมาะสม เช่น การเดินหรือว่ิงเหยาะ ๆ ยางยืด ประมาณ 30 - 45 นาทีตอ่ ครง้ั 3 - 4 ครั้งตอ่ สัปดาห์ 2.5 ผปู้ ว่ ยที่สูบบหุ ร่เี นน้ ใหง้ ดสบู บหุ รี่ 2.6 การมาตรวจตรงตามนดั เพอ่ื ประเมนิ ความกา้ วหนา้ ของการดแู ลรกั ษาและภาวะ ไตเสือ่ ม 3. ใหผ้ ู้ป่วย/ผู้ดแู ลเลอื กจดั เมนอู าหารจดื โปรตีนตา่ํ ท่มี ีในชุมชนและให้สาธิตยอ้ นกลับ 4. เครือข่ายเพื่อนช่วยเพ่ือนรักษ์ไต โทรเตือนพฤติกรรมสุขภาพที่ไม่เหมาะสม และมี ผลการบนั ทึกยืนยันพฤติกรรมสขุ ภาพท่เี หมาะสม 6.3.7 CKD stage 5 เตรยี มความพรอ้ มลา้ งไตทางหนา้ ทอ้ ง ●●แนวทางปฏิบัติ 1. ตดิ ตามเยย่ี มบา้ นครง้ั แรกสปั ดาหท์ ี่ 1 - 2 หลงั จากไดร้ บั การสง่ กลบั โดยประเมนิ การเต รียมห้องล้างไตทางหนา้ ท้องตามแบบประเมิน สิ่งแวดลอ้ มของหนว่ ยไตเทียม 2. ประเมนิ การเตรยี มหอ้ งจดั เกบ็ นา้ํ ยาลา้ งไตทางหนา้ ทอ้ ง สถานทท่ี งิ้ ขยะนาํ้ ยาลา้ งไตที่ ออกจากผ้ปู ว่ ย 3. ประเมนิ การสนบั สนนุ ทางสงั คม ระบุ ชอ่ื –สกลุ การตดิ ตอ่ เครอื ขา่ ยผดู้ แู ล CAPD และ เครือข่ายจติ อาสา กรณผี ปู้ ่วยถกู ปล่อยให้อยู่ตามลำ�พัง 6.3.8 CKD stage 5 ปฏเิ สธการ on CAPD /หรอื ปฏเิ สธ Hemodialysis สง่ กลบั เพอื่ การ ดแู ลแบบประคับประคอง ●●แนวทางปฏิบัติ 1. ติดตามเย่ียมบ้านครั้งแรกสัปดาห์ที่ 1 - 2 หลังจากได้รับการส่งกลับ - ให้คำ�ปรึกษาซํ้า เรอ่ื งประโยชน์ ของการบำ�บดั ทดแทนไต/ประเมินการ ยอมรับการเจบ็ ป่วยของผปู้ ่วยและครอบครัว 2. ดูแลให้ยาตามแผนการรักษา - เสริมพลังให้ครอบครัว/เครือข่ายมิตรภาพบำ�บัดร่วม เยี่ยมบา้ นและใหก้ �ำ ลังใจอยา่ งตอ่ เนื่อง 3. ประสานการชว่ ยเหลอื กบั อปท.เพอื่ สนบั สนนุ สวสั ดกิ ารทางสงั คมตามความเหมาะสม 4. กรณีผูป้ ่วยอายุน้อยกวา่ 50 ปี ให้ปรึกษาตรงผปู้ ระสานงานปลูกถา่ ยไต 6.3.9 ESRD on CAPD ●●แนวทางปฏิบัติ 1. ตดิ ตามเย่ยี มคร้ังแรกภายใน 2 สัปดาห์ 2. ประเมินภาวะเสี่ยงต่อการติดเชื้อในเยอ่ื บุช่องทอ้ ง(Peritonitis) 2.1 ประเมินอาการมไี ข้ มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

161 2.2 ประเมนิ สมดุล ของนํ้ายาล้างไต เข้า - ออก 2.3 สังเกตสขี องน้าํ ยาทปี่ ล่อยออกจากช่องทอ้ ง (จะต้องไมข่ ุ่น) 2.4 ประเมนิ การบนั ทกึ เวลาของการปลอ่ ยนาํ้ ยา เขา้  - ออก ใหต้ รงตามเวลาทกี่ �ำ หนด 3. ประเมินการติดเช้ือแผลช่องสายออก (Exit Site infection) 4. ประเมนิ ภาวะโภชนาการ 5. จัดสิ่งแวดล้อมที่ปลอดภัยระบบ FI/FO การจัดเก็บนํ้ายาล้างไต อุณหภูมิห้อง/การจัดการขยะ 6. ประเมนิ ภาวะซมึ เศรา้ โดยใชแ้ บบประเมนิ 9Q เมอ่ื ผดิ ปกตแิ ละเกนิ ศกั ยภาพสง่ ปรกึ ษาแพทย์ 7. เสริมพลังผู้ป่วยและครอบครวั โดย จดั ระบบคำ�ปรึกษา ผา่ นทางโทรศพั ท์ 24 ชวั่ โมง 8. จดั การใหม้ ีเครือข่ายเพื่อนชว่ ยเพ่ือน CAPD ร่วมดูแลอยา่ งสมา่ํ เสมอ 9. กรณีผู้ป่วยและครอบครัวเป็นผู้ยากไร้ ประสานความช่วยเหลือจาก อปท./พมจ.ตามความจำ�เป็น 6.4 ผมู้ ปี ญั หาทางจิต/เสีย่ งตอ่ การพยายามฆ่าตวั ตาย 6.4.1 ผูป้ ว่ ยจิตเวชพดู จาสบั สนและกา้ วรา้ วเสีย่ งตอ่ การทำ�ร้ายตนเองและผู้อืน่ ●●แนวทางปฏิบัติ 1. ติดตามเย่ียมคร้ังแรกภายใน 1 - 2 สัปดาห์ 2. ประเมิน การรับรู้ บุคคล วัน เวลา สถานที่ ของผู้ป่วยประเมินพฤติกรรม การปฏิบัติกจิ วัตรประจำ�วัน ความสนใจ 3. ประเมินพฤติกรรมที่เปลี่ยนไปเช่นไม่อาบนํ้า อากาศเย็นไม่ใส่เส้ือผ้า อารมณ์ดีใจ/เสียใจไม่สมเหตุผลจัดการใหม้ เี ครือข่าย อพปร./จติ อาสารว่ มดูแล 6.4.2 ผู้ป่วยจิตเวชที่แยกตัวไม่สนใจตัวเอง ไม่พูดคุยกับคนอ่ืน เส่ียงต่อการทำ�ร้ายตนเองและผูอ้ ืน่ (เฝ้าระวังการฆ่าตวั ตาย) ●●แนวทางปฏิบตั ิ 1. ตดิ ตามเยย่ี มคร้งั แรกภายใน1 - 2 สัปดาห์ 2. ประเมินการรับรู้ บคุ คล วนั เวลา สถานท่ี ของผ้ปู ่วย 3. ประเมินพฤติกรรมท่ีเปลี่ยนไปเช่นไม่อาบนํ้า อากาศเย็นไม่ใส่เสื้อผ้า อารมณ์ดีใจ/เสียใจไมส่ มหตุผล 4. ดูแลใหย้ าตามแผนการรกั ษา 5. ส่ิงแวดล้อมที่ปลอดภัยไม่ปล่อยให้ผู้ป่วยอยู่ตามลำ�พัง ป้องกันของมีคม เครื่องมือ/อปุ กรณท์ ส่ี ามารถท�ำ รา้ ยตนเอง และผอู้ น่ื ระวงั ผปู้ ว่ ยฆา่ ตวั ตาย ดแู ลใหย้ าตามแผนการรกั ษา 2 สปั ดาห์ มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

162 อาการไม่ได้ข้นึ ประสานส่งต่อ 6. จดั การให้มีเครือข่าย อพปร./จติ อาสาร่วมดูแล 6.5. คนพิการทมี่ ีภาวะแทรกซ้อน/ ทำ�กิจวตั รประจำ�วนั (ADL) ไมไ่ ด้ 6.5.1 Spinal cord Injury มีภาวะ Quadriplegia ●●แนวทางปฏิบัติ 1. ติดตามเยยี่ มบ้านหลงั จากท่ีไดร้ ับการส่งกลบั ภายใน 1 - 2 สัปดาห์ 2. กรณี On Silver Tube C O2 ประเมนิ การหายใจ/PR/BP/motor power 2.1 ประเมนิ ผดู้ แู ลเรอ่ื งทกั ษะการประเมนิ ภาวะขาดออกซเิ จน/การดดู เสมหะทถ่ี กู ตอ้ ง/ การทำ�แผล และการ Care TT - Tube/ การฝึกหายใจ (Breathing exercise) การเคาะปอดที่ถูกต้อง/ ระวงั การส�ำ ลักอาหาร 2.2 การพลิกตะแคงตัวทุกและการเคลื่อนไหว2 ชั่วโมง/การออกกำ�ลังกายตาม PT Program/การดูแลสายสวนปัสสาวะ/การดูแลไมใ่ หท้ ้องผูก 3. กรณีหายใจไดต้ ามปกติ 3.1 ประเมินV/S /motor power 3.2 ประเมนิ ผดู้ แู ลเรอื่ งทกั ษะการออกก�ำ ลงั กายตามPT Program/การพลกิ ตะแคงตวั ทกุ และการเคลอ่ื นไหว 2 ชว่ั โมง การฝกึ หายใจ (Breathing exercise) การเคาะปอด ทถี่ กู ตอ้ ง/การดแู ลสายสวนปสั สาวะ/การดูแลไม่ให้ทอ้ งผกู 3.3 จดั การให้มีเครือข่ายเพ่อื นช่วยเพ่ือนร่วมดแู ลอย่างสมาํ่ เสมอ 3.4 กรณีผู้ป่วยและครอบครัวเป็นผู้ยากไร้ ประสานความช่วยเหลือ จาก อปท/พมจ. ตามความจำ�เป็น 6.5.2 Spinal cord Injury มีภาวะ Paraplegia ●●แนวทางปฏิบัติ 1. ตดิ ตามเยยี่ มบา้ นหลังจากทไี่ ด้รบั การส่งกลับภายใน 1 - 2 สัปดาห์ 2. ประเมินV/S /motor power 3. ประเมนิ ผดู้ แู ลเรอ่ื งทกั ษะการออกก�ำ ลงั กายตาม PT Program /การพลกิ ตะแคงตวั ทกุ และการเคลื่อนไหว 2 ช่ัวโมง การฝึกหายใจ (Breathing exercise) การเคาะปอดที่ถูกต้อง/การดูแล สายสวนปสั สาวะ/การดูแลไมใ่ หท้ ้องผูก 4. ประสานเครอื ข่ายจิตอาสาและเพอื่ นชว่ ยเพ่อื นรว่ มดแู ลอยา่ งสมํ่าเสมอ 5. ติดตามเย่ยี มป่วยต่อเนือ่ งทกุ 2 เดอื น มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

163 6.5.3 ผู้ปว่ ย Head Injury on TT - tube/on NG tube/on Catch/on Foley’s cath ●●แนวทางปฏิบัติ 1. ติดตามเยีย่ มบ้านหลงั จากที่ไดร้ บั การส่งกลบั ภายใน 1 - 2 สปั ดาห์ 2. ประเมินสญั ญาณชพี และระบบประสาท 3. ประเมินทักผู้ดูแลเรื่องทักษะการประเมินภาวะขาดออกซิเจน/ทางเดินหายใจอุดกลั้นทกั ษะการดดู เสมหะทถ่ี กู ตอ้ ง/ทกั ษะการท�ำ แผลและการ Care TT - Tube/การฝกึ การหายใจ (Breath-ing exercise) การเคาะปอด/ระวังการสำ�ลักอาหาร/การพลิกตะแคงตัวทุก 2 ชั่วโมง/ทักษะการออกกำ�ลังกายตาม PT Program ประเมินทักษะการให้อาหารทางสายยาง/การป้องกันการสำ�ลักอาหาร/การทำ�อาหารทางสายยาง 4. ประเมินทกั ษะการฝกึ การกลืนของผู้ป่วย (กรณที ผี่ ูป้ ว่ ยสามารถฝกึ ได้) 5. ประเมนิ ทกั ษะการดแู ลสายสวนปสั สาวะ 6. ประเมินภาวะโภชนาการ 7. ประสานเครอื ขา่ ยจิตอาสาและเพ่อื นช่วยเพอื่ นรว่ มดูแลอยา่ งสมํ่าเสมอ 8. ตดิ ตามเยย่ี มผปู้ ่วยต่อเนอื่ งทกุ 2 เดอื น 6.6 ผทู้ ่สี ญู เสียการท�ำ หน้าที่ของอวัยวะต่าง ๆในร่างกาย 6.6.1 กลุม่ ผปู้ ่วยที่มีภาวะหายใจเองล�ำ บากต้องบ�ำ บดั ด้วย Home oxygen ●●แนวทางปฏิบัติ 1. ติดตามเยีย่ มบ้านหลงั จากทไ่ี ดร้ ับการส่งกลบั ภายใน 1 - 2 สปั ดาห์ 2. ประเมินสญั ญาณชพี ประเมนิ คา่ อม่ิ ตวั ของออกซิเจนท่ีปลายน้ิว 3. ประเมินผู้ดูแลเร่ือง ทักษะการบำ�บัดด้วยออกซิเจนท่ีบ้าน/การประเมินภาวะขาดออกซิเจน/การฝึกหายใจ (Breathing exercise) การเคาะปอดท่ีถูกต้อง/ระวังการสำ�ลักอาหาร/การพลิกตะแคงตัวทุก 2 ช่วั โมง 4. ประเมนิ ภาวะโภชนาการ 6.6.2 กลมุ่ ผูป้ ว่ ย Stoma care ●●แนวทางปฏิบัติ 1. ติดตามเยีย่ มบา้ นคร้งั แรกภายใน 2  - 3 สปั ดาหห์ ลังจากท่ไี ดร้ ับการส่งกลับ 2. ประเมนิ สญั ญาณชพี วดั ไข/้ BP/PR/RR/ประเมนิ ต�ำ แหนง่ Stoma Care ประเมนิ ผปู้ ว่ ยเร่ืองทักษะการทำ�แผล stoma และให้ การล้างช่องเปิดทวารเทียมด้วยน้ําสะอาด หรือ 0.9% NSSหรอื นา้ํ ตม้ สกุ การใชก้ ระดาษช�ำ ระทน่ี มุ่ หรอื ผา้ นมุ่  ๆ ซบั ผวิ หนงั บรเิ วณรอบ ๆ ทวารเทยี ม การเชด็ คราบพลาสเตอรอ์ อกใหห้ มดดว้ ยนา้ํ อนุ่ การเชด็ ชอ่ งแผลเปดิ และผวิ หนงั รอบ ๆ ใหแ้ หง้ ดว้ ยส�ำ ลชี บุ นาํ้ ตม้ สกุบดิ หมาด ๆ และซบั ใหแ้ หง้ ปดิ รองถงุ อุจจาระใบใหม่ มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

164 3. ประเมินผปู้ ่วยเร่ืองการสงั เกตและบอกลักษณะของความผดิ ปกติ เช่น การรว่ั ซึม การ ระคายเคืองของผิวหนงั รอบ ๆ แผล ถ้าพบความผดิ ปกติ ใหโ้ ทรปรกึ ษาแพทย์ พยาบาลเจา้ ของไข้ 4. เสรมิ พลงั ใหผ้ ปู้ ว่ ยสามารถรว่ มกจิ กรรมของครอบครวั และชุมชนได้ 5. แนะนำ�ให้หลีกเลี่ยงอาหารท่ีจะทำ�ให้อุจจาระส่งกล่ินและแก๊ส เช่น อาหารทะเล โดย เฉพาะกุง้ ปลา กระเทยี ม ถั่วฝกั ยาว ชะอม สะตอ ทุเรยี น นํ้าอดั ลม เบยี ร์ นม เปน็ ตน้ 6. จดั การใหเ้ กดิ เครอื ขา่ ยจติ อาสาและเพอ่ื นชว่ ยเพอ่ื นรว่ มดแู ลและเกดิ นวตกรรม stoma care อยา่ งสมํ่าเสมอ 7. ตดิ ตามเยยี่ มผู้ปว่ ยตอ่ เนื่องอยา่ งนอ้ ยทุก 2 เดอื น 6.6.3 ผปู้ ว่ ย on Traction ●●แนวทางปฏิบัติ 1. ติดตามเยี่ยมบา้ นครั้งแรกภายใน 1 - 2 สปั ดาหห์ ลังจากทไี่ ดร้ บั การสง่ กลบั 2. ประเมนิ สญั ญาณชพี วดั ไข/้ BP/PR/RR ประเมนิ ทกั ษะผดู้ แู ลเรอื่ งทกั ษะการดแู ลผปู้ ว่ ย ON Traction ทบี่ า้ น 3. การจัดทา่ ท่ถี กู ตอ้ งของแนว traction การตึงน้าํ หนกั ทใี่ ช้ถ่วงต้องแขวนลอยอสิ ระ 4. ออกก�ำ ลงั กายทงั้ สว่ นทเ่ี ขา้ traction และเคลอื่ นไหวขอ้ อนื่  ๆ ทไ่ี มไ่ ดเ้ ขา้ traction เพอ่ื ปอ้ งกันข้อติดกลา้ มเนือ้ ลบี ถา้ เป็นผู้สงู อายุ สอนทำ�breathing exercise เพ่ือปอ้ งกนั pneumonia 5. ประเมินผู้ดูแลเร่ืองการสังเกตและบอกลักษณะของอาการผิดปกติ เช่น การคัน การ ปวดแสบปวดร้อน กระดกข้อเท้าไมข่ ้ึน ใหก้ ลบั มาพบแพทยก์ อ่ นนดั 6. ประเมินภาวการณ์ขาดสารอาหาร เช่น เปลือกตา ซีด ผิวหนังไม่ตึง ปริมาณอาหารท่ี ไดร้ ับน้อยกวา่ ปรมิ าณทีก่ �ำ หนด 7.ติดตามเย่ยี มผปู้ ว่ ยตอ่ เน่ืองอย่างน้อยทุก 2 เดือน 6.7 ผู้ปว่ ยวณั โรคทมี่ ีปญั หาการด้ือยา ●●แนวทางปฏบิ ัติ 1. คน้ หาผู้ปว่ ยทส่ี งสัยวา่ มีการดอ้ื ยาวณั โรคหลายขนาน 2. การตดิ ตามดแู ลรกั ษาพยาบาลตอ่ เนอื่ งผู้ป่วย MDR - TB 3. การตดิ ตามและประเมินผลการรกั ษาผปู้ ว่ ย MDR - TB 4. การบรหิ ารจดั การกับผทู้ สี่ ัมผัสกบั ผู้ป่วย MDR - TB 5. การควบคมุ การแพรก่ ระจายเช้ือวัณโรคในครอบครวั และชุมชน มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

165ØØมาตรฐานท่ ี 5 การประเมินผลการปฏิบตั ิการพยาบาล พยาบาลวชิ าชพี ประเมนิ ผลลพั ธก์ ารพยาบาล เพอ่ื ปรบั ปรงุ การปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลใหส้ อดคลอ้ งกับปญั หา และความตอ้ งการของผู้ปว่ ยทีต่ ้องดูแลพิเศษแนวทางปฏบิ ตั ิ 1. ประสานความร่วมมือกับทีมสุขภาพ ในการกำ�หนดเครื่องช้ีวัด และแนวทางการประเมินความสำ�เร็จของกิจกรรม 2. ดำ�เนินการประเมินผลการพยาบาล/การดูแลสุขภาพครอบคลุมผู้ป่วยท่ีต้องดูแลพิเศษประเด็นตอ่ ไปน้ี ●●การตดิ ตามเฝ้าระวังภาวะสขุ ภาพทง้ั ทางร่างกายและจิตใจ ●●การตอบสนองและการเปลี่ยนแปลงท่ีเกิดขึ้นหลังปฏิบัติการพยาบาลตามเป้าหมายผลลพั ธ์ทคี่ าดหวัง ●●ความรู้ ความเขา้ ใจ และการปฏบิ ตั ิตนท่ถี ูกต้องในการดูแลตนเอง ●●ปจั จยั ทม่ี ผี ลส�ำ เร็จ และปัจจยั ทีเ่ ปน็ อุปสรรคต่อการดูแล 3. เปดิ โอกาสใหผ้ ปู้ ว่ ยทตี่ อ้ งดแู ลพเิ ศษ ครอบครวั ทม่ี ปี ญั หาสขุ ภาพ และกลมุ่ เสย่ี ง รว่ มประเมนิผลการรกั ษาโรคเบอ้ื งตน้ 4. ประชุมปรกึ ษาในทมี สขุ ภาพ เพ่ือวเิ คราะห์หากลวธิ ี แนวทางการปรับปรุงแนวทางการรักษาโรคเบ้ืองต้นใหส้ อดคล้องกับปัญหาและความตอ้ งการของผ้ปู ่วยทีต่ ้องดแู ลพิเศษ 5. รายงานผลการพยาบาลแก่ ทีมสุขภาพท่เี กีย่ วขอ้ งผลลพั ธท์ ค่ี าดหวงั ผปู้ ว่ ยทตี่ อ้ งดแู ลเปน็ พเิ ศษไดร้ บั การตดิ ตามประเมนิ ผลหลงั การรกั ษาโรคเบอ้ื งตน้ และการปฏบิ ตั ิการพยาบาล มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

166 ØØมาตรฐานที ่ 6 การดแู ลตอ่ เนือ่ ง พยาบาลวิชาชีพจัดกระบวนการดูแล ผู้ป่วยที่ต้องดูแลพิเศษอย่างต่อเน่ือง จากโรงพยาบาลไป ถึงบา้ นและสง่ เสรมิ ใหส้ ามารถจัดการปัญหาสขุ ภาพดว้ ยตนเองได้ โดยใหค้ รอบครัวมีส่วนรว่ ม แนวทางปฏิบตั  ิ 1. ประเมนิ ปญั หาและความตอ้ งการการพยาบาลทยี่ งั เปน็ ตน้ เหตขุ องความไมส่ ขุ สบายตอ้ งดแู ล ต่อเนอื่ งของผู้ป่วยทต่ี ้องดแู ลพิเศษ 2. ส่งเสริมใหผู้ป่วยที่ต้องดูแลพิเศษได้รับการตรวจอย่างต่อเน่ือง ตามลักษณะปัญหา ปัจจัย เสยี่ ง ตามแนวทางปฏิบัตเิ ปน็ รายโรค 3. ดแู ลผปู้ ว่ ยท่ตี อ้ งดแู ลพิเศษตอ่ เน่อื ง ตามแนวทางปฏิบัตเิ พ่ือควบคมุ อาการและภาวะโรค 4. ส่งต่อ/ปรึกษา/ส่งข้อมูลให้กับแพทย์ กรณีมีภาวะผิดปกติเกิดข้ึน หรือส่งต่อตามระบบส่งต่อ ไปรกั ษาทย่ี ังสถานบรกิ ารอื่นอยา่ งเหมาะสมกบั ภาวะโรคของผปู้ ่วยแตล่ ะราย 5. สง่ เสรมิ ใหผ้ ปู้ ว่ ยทตี่ อ้ งดแู ลพเิ ศษและครอบครวั ดแู ลสขุ ภาพตนเอง โดยกระตนุ้ สงั เกตอาการ อาการแสดงทเ่ี กีย่ วข้องอย่างตอ่ เน่อื ง 6. ติดตามการมาตรวจตามนัดอยา่ งตอ่ เนอ่ื ง 7. บันทึกผลการติดตามการดูแลตามสภาพปญั หาสุขภาพใหค้ รบถ้วน ผลลัพธ์ทค่ี าดหวงั 1. ผู้ป่วยทตี่ อ้ งดูแลเปน็ พเิ ศษปลอดภยั จากภาวะแทรกซอ้ นทป่ี อ้ งกันได้ 2. ผปู้ ว่ ยทต่ี อ้ งดแู ลเปน็ พเิ ศษพฒั นาความสามารถการจดั การปญั หาสขุ ภาพ ปรบั พฤตกิ รรมดว้ ย ตนเองได้ มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

167ØØมาตรฐานท ่ี 7 การสรา้ งเสริมสุขภาพ พยาบาลวิชาชีพออกแบบกิจกรรมเพื่อเพ่ิมศักยภาพให้ผู้ใช้บริการท่ีได้รับการรักษาโรคเบ้ืองต้นมีความสามารถ ควบคุมปัจจัยที่เป็นตัวกำ�หนดภาวะสุขภาพและพัฒนาสุขภาพ ส่งผลให้เกิดภาวะสุขภาพท่ดี ีแนวทางปฏิบตั ิ 1. ค้นหา รวบรวมขอ้ มูล เพอ่ื คน้ หาปัจจัยเออ้ื ปัจจัยนำ�และปจั จยั เสรมิ ทีม่ ผี ลต่อความเจบ็ ป่วย 2. กำ�หนดแผนการสร้างเสริมสุขภาพให้สอดคล้องกับปัญหาความต้องการการดูแลเป็นพิเศษโดยเปิดโอกาสให้ผู้มีภาวะเส่ียง/ผู้มีปัญหาสุขภาพ และผู้มีส่วนเกี่ยวข้อง มีส่วนร่วมผสมผสานกับแผนการพยาบาลและแผนของทมี สหสาขาวิชาชีพ 3. จัดกิจกรรมสร้างเสรมิ สขุ ภาพ 3.1 จดั บรกิ ารสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพตามกลมุ่ วยั และกลมุ่ โรคในผทู้ มี่ ภี าวะเสย่ี ง/มปี ญั หาสขุ ภาพ 3.2 จดั บริการข้อมูลดา้ นการสร้างเสริมสขุ ภาพ 4. ประเมินความก้าวหน้าของภาวะสุขภาพตามกลุ่มวัยและกลุ่มโรคท่ีได้รับการสร้างเสริมและสนบั สนนุ ใหม้ กี ารสร้างเสริมสขุ ภาพอยา่ งต่อเนอ่ื ง 5. บันทกึ การสรา้ งเสริมสุขภาพผลลพั ธท์ ่คี าดหวัง ผู้ท่ีต้องการการดูแลเป็นพิเศษที่มีภาวะเสี่ยงต่อปัญหาสุขภาพ/มีปัญหาสุขภาพได้รับการสร้างเสรมิ สุขภาพตามกลุม่ วัยและกล่มุ โรค มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

168 ØØมาตรฐานท ี่ 8 การค้มุ ครองภาวะสุขภาพ พยาบาลวชิ าชพี จดั ระบบปอ้ งกนั ความเสย่ี ง จากอนั ตรายทอ่ี าจเกดิ ขน้ึ หรอื มผี ลกระทบตอ่ สขุ ภาพ เพือ่ ใหผ้ ู้ป่วยทต่ี ้องดแู ลพเิ ศษปลอดภัยจากอนั ตรายทีป่ อ้ งกนั ได้ แนวทางปฏิบตั ิ 1. ค้นหาปัญหาและความตอ้ งการเพอื่ การสรา้ งความรคู้ วามเข้าใจสิทธ์ิของการรักษา 2. จำ�แนกกลุ่มผู้ใช้บริการท่ีมีภาวะซับซ้อน และกลุ่มมีภาวะเสี่ยง ด้วยเคร่ืองมือ/แนวทางท่ี ก�ำ หนดเปน็ รายโรค 3. ประเมนิ ความเสย่ี งดา้ นชวี ภาพ ดา้ นเคมี ดา้ นกายภาพ และดา้ นสงิ่ แวดลอ้ มทางสงั คมทอี่ าจ มผี ลตอ่ ผปู้ ่วยอยา่ งตอ่ เนอ่ื ง 4. วางแผนจดั กิจกรรมเพ่ือคุ้มครองภาวะสขุ ภาพให้สอดคล้องกับปญั หาที่พบ 5. จัดกิจกรรมเพื่อคุ้มครองภาวะสขุ ภาพ ดังนี้ 5.1 ให้ความรู้เพ่ือให้ผู้ป่วยที่ต้องดูแลพิเศษทราบและตระหนักถึงสิทธิและหน้าที่ของตนใน การใช้บรกิ ารสุขภาพ 5.2 การจัดส่งิ แวดล้อมโดยค�ำ นงึ ถึงการป้องกันภาวะเสีย่ งที่อาจเกิดขน้ึ 5.3 การป้องกนั การตดิ เชื้อจาการด�ำ เนนิ ชีวิตประจ�ำ วนั 5.4 การปอ้ งกันอนั ตรายจากการตรวจ/หัตถการ/เครื่องมอื พเิ ศษ/การใชย้ า 5.5 การรู้จกั สถานบรกิ ารและการเลือกใชเ้ หมาะสมกับภาวะสขุ ภาพ 5.6 การปอ้ งกนั อนั ตรายคกุ คามต่อชวี ิต 6. เครอ่ื งมอื และอปุ กรณท์ างการแพทยม์ เี พยี งพอตอ่ การใหบ้ รกิ ารไดร้ บั การตรวจสอบความเทย่ี ง (Calibration) อย่างต่อเน่ืองและการป้องกันการติดเช้ือโดยยึดหลักการทำ�ให้ปราศจากเชื้อ (Sterile technique) 7. บุคคล ครอบครวั และชุมชน ได้รบั ความรู้เพียงพอก่อนตัดสินใจเขา้ รบั บรกิ ารการรักษา 8. ทบทวนและค้นหาความเส่ยี ง ท่ีอาจเกดิ ข้นึ กับบุคคล ครอบครวั และชุมชนอย่างสมํา่ เสมอ 9. กำ�หนดแนวทางการดูแลเบื้องต้นก่อนการส่งต่อท่ีมีประสิทธิภาพ เพื่อความปลอดภัยของ ผู้รบั บรกิ าร 10. ประเมินผลการจดั กจิ กรรมเพ่ือคมุ้ ครองภาวะสขุ ภาพ 11. บันทึกกิจกรรมการพยาบาลการคุ้มครองภาวะสุขภาพ ผลลพั ธ์ทค่ี าดหวงั ผ้ปู ่วยที่ตอ้ งดูแลเปน็ พเิ ศษได้รับการคมุ้ ครองภาวะสขุ ภาพให้ปลอดภัย มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

169ØØมาตรฐานท ี่ 9 การใหข้ ้อมูลและความรู้ด้านสุขภาพ พยาบาลวิชาชีพจัดระบบบริการให้ข้อมูล ความรู้ และให้คำ�ปรึกษา ที่ตรงตามความต้องการจำ�เป็น เพื่อการส่งเสรมิ การดแู ลสุขภาพตนเอง ของผปู้ ่วยทีต่ อ้ งดแู ลเป็นพิเศษแนวทางปฏบิ ัติ 1. คน้ หาความตอ้ งการจ�ำ เปน็ รวมทงั้ ประเมนิ ความสามารถในการเรยี นรเู้ พอ่ื ใชก้ �ำ หนดประเดน็การใหข้ ้อมูลและความรดู้ ้านสุขภาพแกผ่ ปู้ ว่ ยทต่ี ้องดแู ลเป็นพิเศษอย่างครอบคลุม 2. จัดระบบและแนวทางการให้ข้อมลู ความรอู้ ย่างต่อเน่ือง สอดคลอ้ งกับภาวะสขุ ภาพเป็นรายโรค โดยเปดิ โอกาสใหค้ รอบครัวมีส่วนรว่ ม 3. เตรียมเอกสาร ส่อื การใหข้ อ้ มูลและความรูก้ บั ทมี สขุ ภาพและหน่วยงานทเี่ กีย่ วขอ้ ง 4. จัดกิจกรรมการให้ข้อมูลความรู้ด้านสุขภาพ โดยการมีส่วนร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพ และหน่วยงานที่เก่ียวขอ้ งในเร่อื งตอ่ ไปนี้ 4.1 การปฏิบตั ติ วั ของผู้ป่วยสอดคล้องกับสภาวะความรนุ แรงของโรค 4.2 การปฏิบัติตัวเมือ่ มภี าวะเสย่ี ง 4.3 แหล่งประโยชนใ์ นชุมชนท่คี วรรจู้ ักและการขอใชบ้ ริการ 5. ให้ข้อมูล ความรู้ คำ�ปรึกษา และเสริมสร้างพลังอำ�นาจให้กับผู้ป่วยและครอบครัวเก่ียวกับการดแู ลตนเองตามสภาพปญั หา 6. เปดิ โอกาสและมชี อ่ งทางการเขา้ ถงึ การรบั รขู้ อ้ มลู ดา้ นสขุ ภาพจากบรกิ ารประเภทตา่ ง ๆ ไดแ้ ก่ส่อื บุคคล สื่อวสั ดุ สื่ออุปกรณ์ โปสเตอร์ วดี ที ัศน์ และสอ่ื อ่ืน ๆ 7. ประเมินผลการตอบสนองตอ่ การให้ขอ้ มลู ความรู้ด้านสขุ ภาพ 8. บันทกึ การใหข้ ้อมูลและความรู้ดา้ นสขุ ภาพทกุ ครั้งหลงั ใหบ้ ริการผลลพั ธ์ทีค่ าดหวัง 1. ผปู้ ว่ ยทีต่ อ้ งดูแลเป็นพเิ ศษและครอบครวั มคี วามรู้ เข้าใจเก่ยี วกับการใช้บรกิ าร เมือ่ มีอาการเจบ็ ปว่ ย และการรักษาพยาบาล 2. ผปู้ ว่ ยทต่ี อ้ งดแู ลเปน็ พเิ ศษและครอบครวั มคี วามรแู้ ละความเขา้ ใจการปฏบิ ตั ติ น เพอ่ื การดแู ลสขุ ภาพตนเอง มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

170 ØØมาตรฐานท ี่ 10 การพทิ ักษส์ ทิ ธผิ ู้ปว่ ย พยาบาลวิชาชีพให้การดูแลผู้ป่วยท่ีต้องดูแลพิเศษ สิทธิ์ที่พึงได้รับจากการใช้บริการทางการ แพทย์ โดยเคารพศักดิ์ศรีและคุณค่าความเป็นมนุษย์ ตลอดจนการพิทักษ์สิทธิตามขอบเขต บทบาท หน้าที่ความรับผดิ ชอบโดยยึดหลักคณุ ธรรม จรยิ ธรรม แนวทางปฏบิ ตั ิ 1.การปฏบิ ัตกิ ารพยาบาลกับบคุ คล ครอบครัวและชุมชน โดยยึดหลักคณุ ธรรม จรยิ ธรรม และ จรรยาบรรณตามมาตรฐานวิชาชพี การพยาบาล 2. การใหข้ อ้ มลู แกบ่ คุ คล ครอบครวั และชมุ ชนอยา่ งตอ่ เนอ่ื ง เกย่ี วกบั ภาวะสขุ ภาพ ผลการตรวจ ประเมินสภาพร่างกาย สทิ ธิผ้ปู ่วย แผนการพยาบาลและแหลง่ ประโยชน์ในการดูแลสุขภาพ 3. ปฏบิ ัติการพยาบาลโดยใชแ้ นวทางการพทิ กั ษส์ ทิ ธิผู้ใชบ้ ริการ ดังนี้ 3.1 การใหข้ ้อมูล/บอกกลา่ ว ยนิ ยอมการรักษา/ข้อมูลท่ีจำ�เปน็ แก่ผู้ใชบ้ รกิ าร 3.2 การแจง้ ชอื่  - สกุล และประเภทของผู้ประกอบวิชาชีพท่ีใหบ้ รกิ าร 3.3 การรกั ษาความเปน็ ส่วนตัวและความลับ เก่ยี วกับ 3.3.1 ความลบั ของเวชระเบียน ทัง้ สทิ ธิการใช้และเขา้ ถึงข้อมลู เวชระเบยี น 3.3.2 การเผยแพรข่ ้อมลู เพือ่ ใช้ในการศึกษา เรียนร้/ู วจิ ัย 3.3.3 การเปดิ เผยร่างกาย จากการใหบ้ ริการรักษาพยาบาล 3.3.4 การจัดสภาพแวดล้อมทีไ่ มข่ ัดแยง้ กบั ความเช่อื /วัฒนธรรม 3.4 การดแู ลกล่มุ ผใู้ ช้บริการทเ่ี ฉพาะเจาะจง เช่น ผูส้ ูงอายุ ผู้พิการ และเด็ก เปน็ ตน้ 4. ใหบ้ รกิ ารดว้ ยความเสมอภาค ใหเ้ กยี รตแิ ละความเทา่ เทยี มกนั ค�ำ นงึ ถงึ สทิ ธิ ความเปน็ มนษุ ย์ และปจั เจกบคุ คล 5. เปิดโอกาสให้บุคคลและครอบครัวได้ซักถามประเด็นสงสัย และมีส่วนร่วมตัดสินใจเลือก วิธกี ารดูแลรกั ษาพยาบาล 6. กรณีผู้ป่วยที่ต้องดูแลพิเศษไม่สมัครใจยินยอมรักษา ต้องให้คำ�แนะนำ�การดูแลตนเองและ ทบทวนความเขา้ ใจเก่ยี วกบั อาการผิดปกติและความจ�ำ เปน็ ในการรับการรกั ษาพยาบาล ผลลัพธท์ ค่ี าดหวงั 1. ผปู้ ่วยทต่ี ้องดแู ลเปน็ พิเศษไดร้ ับการพิทกั ษ์สิทธิ อย่างเหมาะสม 2. ผู้ป่วยท่ีต้องดูแลเป็นพิเศษได้รับบริการจากบุคลากรทางการพยาบาล โดยไม่มีการละเมิด สทิ ธิของผู้ใช้บริการ มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

171ØØมาตรฐานท ี่ 11 การบันทึกทางการพยาบาล พยาบาลวิชาชีพและบุคลากรทีมสุขภาพ บันทึกข้อมูลทางการพยาบาล และข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับมารดาและทารกหลังคลอด เป็นลายลักษณ์อักษรอย่างเป็นระบบ เพ่ือส่ือสารกับทีมงานและทีมสุขภาพท่ีเก่ียวขอ้ ง และใชเ้ ป็นขอ้ มูลทางกฎหมายแนวทางปฏบิ ตั ิ 1. กำ�หนดแบบฟอร์มการบันทึกทางการพยาบาลที่แสดงถึงการใช้กระบวนการพยาบาลครอบคลมุ เกยี่ วกบั 1.1 การคัดกรองเบือ้ งต้น/การประเมนิ ตอ่ เน่ือง 1.2 การวินิจฉัยทางการพยาบาล/ปญั หาการตอบสนองต่อภาวะสขุ ภาพ 1.3 การวางแผนการพยาบาล/การเตรยี มพรอ้ มก่อนสง่ ต่อ/เคล่อื นย้าย/จำ�หน่าย 1.4 การช่วยเหลือพยาบาลเบื้องตน้ /ปฏิบตั กิ ารพยาบาล 1.5 การประเมินผล/การตอบสนองตอ่ การปฏบิ ัตกิ ารพยาบาล 2. บันทึกการพยาบาลทั้งการบันทึกการปฐมพยาบาล/การดูแลให้การช่วยเหลือเบื้องต้นครอบคลมุ กระบวนการพยาบาล ดงั น้ี 2.1 การตอบสนองตอ่ ภาวะความเจบ็ ปว่ ยของผใู้ ชบ้ รกิ าร เชน่ อาการวติ กกงั วล อาการปวดอาการไข้ เปน็ ต้น 2.2 การวางแผนการพยาบาลที่ครอบคลุมตามปัญหาและความต้องการ 2.3 การปฏิบตั กิ ารพยาบาลเพอ่ื ตอบสนองปญั หาสขุ ภาพของบคุ คล และครอบครัว 2.4 การประเมินผลการตอบสนองตอ่ การปฏิบตั กิ ารพยาบาล 3. บันทึกทางการพยาบาลที่แสดงถึงการให้บริการพยาบาลตามอาการทางคลินิกของผู้ป่วยท่ีตอ้ งดูแลพเิ ศษตัง้ แต่เขา้ รับบรกิ ารจนสิ้นสดุ บริการ 4. บันทึกการพยาบาลเป็นลายลักษณอ์ ักษร ลงในแบบฟอร์มทก่ี �ำ หนดของหน่วยงาน 5. ตรวจสอบความสมบรู ณข์ องการบันทึก 6. นำ�ผลการตรวจสอบคณุ ภาพการบนั ทกึ ไปพัฒนาการปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลผลลพั ธท์ คี่ าดหวัง 1. มีการบันทึกข้อมูลการบริการดูแลรักษาพยาบาล ครอบคลุมกระบวนการ พยาบาล และสามารถใชเ้ ปน็ หลักฐานทางกฎหมายได้ มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

172 2. บันทึกการพยาบาล แสดงถึงการเปล่ียนแปลงอาการ/อาการแสดงภาวะสุขภาพของบุคคล ครอบครวั และชุมชน อยา่ งต่อเนื่อง สามารถนำ�มาวางแผนการจดั บรกิ ารพยาบาลได้ 3. บนั ทึกการพยาบาลสามารถส่ือสารข้อมูลเพ่อื ใชร้ ะหวา่ งวชิ าชีพที่เกี่ยวขอ้ งได้ หมวดท่ี 2 การจัดบริการพยาบาลในสถานบรกิ าร Ø9. มาตรฐานการบริการพยาบาลตรวจรักษาโรคเบื้องต้น การบริการพยาบาลตรวจรักษาโรคเบอ้ื งต้นเป็นบริการพยาบาลทใ่ี ห้การรกั ษาเบอ้ื งตน้ ในสถาน บรกิ ารพยาบาลในชมุ ชนทใี่ หก้ บั ประชาชนทกุ คนทม่ี ารบั บรกิ ารในขอบเขตทจี่ ะด�ำ เนนิ การได้ ครอบคลมุ การรกั ษาโรคเบอ้ื งตน้ การใหก้ ารดแู ลรกั ษาพยาบาล ชว่ ยเหลอื ปฐมพยาบาลเบอ้ื งตน้ ในรายทมี่ อี าการ รบกวน และสามารถคดั กรองเพอ่ื สง่ ตอ่ ในรายทม่ี อี าการไมค่ งทห่ี รอื อาการรนุ แรงเกนิ ขดี ความสามารถ ได้รับการส่งต่อเพ่ือให้การรักษาเหมาะสมโดยมีเป้าหมายเพ่ือให้ประชาชน ครอบครัวได้รับการดูแล รักษาและป้องกันอันตรายเบ้ืองต้น มีสุขภาพกลับคืนสู่สภาพปกติโดยเร็วเท่าท่ีจะทำ�ได้หรือมี ความพกิ ารน้อยทสี่ ุด มาตรฐานการบรกิ ารพยาบาลตรวจรักษาโรคเบอื้ งต้น ประกอบดว้ ย 2 ส่วน คือ 1. มาตรฐานการปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลตรวจรกั ษาโรคเบอื้ งตน้ เปน็ ขอ้ ก�ำ หนดใหพ้ ยาบาลวชิ าชพี นำ�ไปปฏิบตั กิ ารดูแลประชาชนในชุมชนทมี่ ารับบริการในสถานบริการ แบง่ เป็น 11 มาตรฐาน คอื มาตรฐานที่ 1 การประเมินภาวะสุขภาพ มาตรฐานท่ี 2 การวนิ ิจฉัยภาวะสุขภาพ มาตรฐานที่ 3 การวางแผนการพยาบาล มาตรฐานท่ี 4 การปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล มาตรฐานที่ 5 การประเมนิ ผลการปฏิบัติการพยาบาล มาตรฐานที่ 6 การดูแลต่อเนอ่ื ง มาตรฐานท่ี 7 การสร้างเสริมสขุ ภาพ มาตรฐานท่ี 8 การคุ้มครองภาวะสุขภาพ มาตรฐานที่ 9 การใหข้ อ้ มูลและความรดู้ า้ นสขุ ภาพ มาตรฐานท่ี 10 การพิทกั ษส์ ทิ ธิผูใ้ ชบ้ รกิ าร มาตรฐานที่ 11 การบันทกึ ทางการพยาบาล มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

173 2. เกณฑช์ ้ีวัดคณุ ภาพการบริการพยาบาลตรวจรกั ษาโรคเบอ้ื งตน้ 2.1 ร้อยละของผูป้ ว่ ยท่ีไดร้ ับการตรวจรักษาเบื้องต้นตามแนวทางทกี่ �ำ หนด 2.2 ร้อยละของผปู้ ว่ ยท่ไี ด้รบั การตรวจรกั ษาเบอ้ื งต้นกลบั มารักษาซํา้ ภายใน 24 ชม. 2.3 รอ้ ยละของผปู้ ว่ ยทมี่ อี าการเจบ็ ปว่ ยรนุ แรง/มภี าวะฉกุ เฉนิ ทถ่ี กู สง่ ตอ่ อยา่ งเหมาะสมทนั ที(รายละเอยี ดเกณฑช์ ้วี ัดคณุ ภาพการบริการพยาบาลตรวจรักษาโรคเบ้ืองตน้ ยู่ในบทที่ 4 หนา้ 217)มาตรฐานการบรกิ ารการตรวจรกั ษาโรคเบอื้ งต้นØØมาตรฐานที่ 1 การประเมินภาวะสุขภาพ พยาบาลวิชาชีพ ประเมินภาวะสุขภาพของผู้ใช้บริการ เพื่อค้นหาผู้ท่ีมีภาวะเส่ียง ผู้มีปัญหาสุขภาพและท่ตี อ้ งการการดแู ลแนวทางปฏบิ ตั ิ 1. ประเมินสภาพอาการเบ้ืองต้นของผู้รับบริการทันที จากอาการและอาการแสดงแรกรับ เช่นสหี นา้ ทา่ ทาง การเคลอื่ นไหวและการทรงตวั ระดบั ความรสู้ กึ ตวั และสญั ญาณชพี และรวบรวมขอ้ มลูจากการซักประวตั ิ ผูป้ ่วย ครอบครัว/ผู้ดูแล ศึกษาเวชระเบียน ใบส่งต่อ ในเรอื่ งตอ่ ไปน้ี 1.1 อาการส�ำ คัญที่มา 1.2 ประวัติการเจ็บป่วยในอดตี ท่สี ัมพันธ์กบั อาการสำ�คญั ทม่ี ารบั การตรวจรกั ษาปัจจุบนั 1.3 ประวตั ิการใชย้ า/การแพ้ยา 1.4 การตรวจวัดสัญญาณชพี 1.5 การตรวจร่างกายเบ้ืองตน้ ท่สี ัมพนั ธ์กับอาการส�ำ คัญ 1.6 การตรวจทางห้องปฏบิ ัติการต่าง ๆ และผลการตรวจ 1.7 ดา้ นสงั คม ไดแ้ กภ่ าวะเศรษฐกจิ สมั พนั ธภาพในครอบครวั และชมุ ชน การสนบั สนนุ ทางสงั คมของบุคคลในครอบครัว และวัฒนธรรมในชุมชน 2. ประเมินสุขภาพกายและจิตของผู้รับบริการ เช่น ความวิตกกังวล ความเจ็บป่วย อาการไม่สุขสบาย/อาการรบกวนต่าง ๆ ภาวะซมึ เศรา้ และภาวะเครียด 3. ประเมินศักยภาพในการเผชญิ กบั ปญั หาสุขภาพท้งั ดา้ นร่างกายและจติ ใจ 4. ส่ือสารข้อมลู การประเมินภาวะสุขภาพให้กบั ทีมสุขภาพในสถานบริการ 5. บันทึกข้อมูลการประเมินภาวะสุขภาพ รวมท้ังปัญหา/ความต้องการ การดูแลสุขภาพและจดั เกบ็ ข้อมลู อย่างเป็นระบบ มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

174 ผลลพั ธท์ คี่ าดหวงั 1. ผู้รับบริการได้รับการประเมินภาวะสุขภาพและความต้องการบริการพยาบาลท่ีครอบคลุม ท้งั ดา้ นรา่ งกายและจิตใจ 2. ผู้มีภาวะเสี่ยง ผู้มีปัญหาสุขภาพและผู้ท่ีมีภาวะเจ็บป่วยได้รับการตรวจรักษาภาวะสุขภาพ ตามขอบเขตของวิชาชพี ØØมาตรฐานท ี่ 2 การวนิ จิ ฉัยภาวะสุขภาพ พยาบาลวชิ าชพี วเิ คราะหข์ อ้ มลู เพอื่ ระบภุ าวะสขุ ภาพและความตอ้ งการการตรวจรกั ษาโรคเบอื้ ง ตน้ ของผมู้ ารบั บรกิ าร แนวทางปฏิบัติ 1. ตรวจสอบความถูกตอ้ งและจัดระบบข้อมลู ท่รี วบรวมได้ 2. วเิ คราะหข์ อ้ มูลจากการประเมนิ และจัดส�ำ ดับตามความรุนแรงของการเจ็บปว่ ยออกเป็น 2.1 กลุ่มอาการฉกุ เฉนิ 2.2 กลุ่มอาการซบั ซอ้ น/เร้อื รงั ทไี่ ม่ฉุกเฉนิ 2.3 กลุ่มอาการ/ความเจ็บปว่ ยไมฉ่ กุ เฉิน อาการไม่ซบั ซอ้ นเป็นโรคทีพ่ บบอ่ ย ๆ 3. ก�ำ หนดขอ้ วนิ จิ ฉยั ใหค้ รอบคลมุ ปญั หาและความตอ้ งการทง้ั ดา้ นรา่ งกาย จติ ใจ อารมณ์ และสงั คม 4. ส่อื สารขอ้ วินิจฉัยทางการพยาบาลและแนวทางการรักษาโรคเบ้ืองต้น 5. บนั ทกึ ผลการวนิ จิ ฉยั ทางการพยาบาลอยา่ งชดั เจนและสามารถสอ่ื สารใหท้ มี สขุ ภาพเขา้ ใจตรงกนั ผลลัพธ์ท่คี าดหวัง ผู้ใช้บริการได้รับการวินิจฉัยถูกต้อง ครอบคลุมสอดคล้องกับประเด็นปัญหาและความต้องการ ดา้ นสุขภาพ มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

175ØØมาตรฐานท ่ี 3 การวางแผนการพยาบาล พยาบาลวิชาชีพวางแผนการพยาบาล เพื่อติดตามอาการเปล่ียนแปลงและความต้องการดูแลของผู้ใช้บริการ หลังจากให้การรักษาโรคเบ้ืองต้นร่วมกับ ครอบครัว ชุมชน ทีมสุขภาพและภาคีเครือข่ายทเ่ี กยี่ วข้องแนวทางปฏิบัติ 1. กำ�หนดแผนครอบคลุมปัญหาและความต้องการของผู้รับบริการ 2. ก�ำ หนดแผนการพยาบาลทส่ี ง่ เสรมิ สนบั สนนุ ใหผ้ รู้ บั บรกิ ารสามารถดแู ลตนเองไดใ้ นเรอ่ื งตอ่ ไปน้ี 2.1 การให้ความรูเ้ รือ่ งภาวะสุขภาพและสังเกตอาการผิดปกติ 2.2 การปรับเปลี่ยนแผนการดำ�เนนิ ชวี ติ เพอื่ ให้สัมพนั ธ์กบั การรกั ษาโรค 2.3 การจัดสภาพแวดล้อมที่เอ้ือต่อการมีสขุ ภาพดี 3. เปิดโอกาสให้ผู้ใช้บริการ ครอบครัว และทีมสุขภาพ มีส่วนร่วมให้ข้อมูลเพ่ือปรับเปล่ียนแผนการพยาบาลและการรกั ษาให้สอดคลอ้ งกับการเปลีย่ นแปลงปญั หาอย่างตอ่ เนือ่ ง 4. ส่ือสารแผนการรักษาโรคเบื้องต้นใหท้ มี สขุ ภาพ เพ่อื ประสานร่วมกนั ในการดูแลรักษาต่อไป 5. บันทึกการรกั ษาโรคเบื้องต้นและการพยาบาลเปน็ ลายลกั ษณ์อกั ษรผลลัพธ์ทค่ี าดหวงั ผใู้ ช้บริการ ครอบครัว มสี ว่ นร่วมในการก�ำ หนดแผนการรกั ษาโรคเบ้ืองตน้ และมีการจัดบริการครอบคลุมสอดคลอ้ งกับปญั หาและความตอ้ งการØØมาตรฐานท ี่ 4 การปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล พยาบาลวชิ าชพี ใหก้ ารพยาบาล สอดคลอ้ งกบั การรกั ษาโรคเบอื้ งตน้ และภาวะสขุ ภาพและความต้องการดูแลตามแผน ทกี่ �ำ หนดแนวทางปฏิบัติ 1. วเิ คราะหค์ วามสอดคลอ้ งแผนการรกั ษาโรคเบอ้ื งตน้ ทกี่ �ำ หนดกบั อาการ/อาการแสดงของผใู้ ช้บรกิ ารปัจจบุ นั มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

176 2. ดูแลให้ผู้ใช้บริการได้รับการตรวจรักษาโรคเบ้ืองต้น โดยให้การช่วยเหลือตามความเร่งด่วน อยา่ งทันท่วงทแี ละมีความพร้อมกอ่ นให้การรักษา ดงั นี้ 2.1 ระบุความถูกต้องของตัวบุคคล (Patient Identification) ตรวจสอบความถูกต้องของตัว บคุ คลของผู้รบั บรกิ ารตรงกับเอกสาร ได้แก่ เวชระเบียน ผลการตรวจตา่ ง ๆ 2.2 จดั เตรยี มสถานที่ อปุ กรณ์ และเวชภณั ฑ์พร้อมใช้ในการตรวจรักษา 3. ปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลโดยใชแ้ นวปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลของหนว่ ยงานทสี่ อดคลอ้ งตามปญั หาและ ตอบสนองต่อภาวะสุขภาพของผู้รบั บริการ โดยกำ�หนดกลุม่ ผู้รบั บรกิ ารใหช้ ัดเจน ดังน้ี 3.1 กลุ่มอาการฉกุ เฉนิ ท่ีต้องรบี ชว่ ยเหลือและสง่ ต่อไปรับบริการท่ีเหมาะสม 3.2 กลุ่มอาการซับซ้อน/เร้ือรัง/พยาบาลรักษาพยาบาลแล้วอาการไม่ดีข้ึน เกินขีดความ สามารถและขอบเขตหนา้ ทข่ี องพยาบาลตอ้ งรายงานแพทย์ เพอ่ื ขอความเหน็ ในการวนิ จิ ฉยั และด�ำ เนนิ การชว่ ยเหลอื ตอ่ ไป 3.3 กลมุ่ อาการ/ความเจบ็ ปว่ ยไมฉ่ กุ เฉนิ พยาบาลสามารถใหก้ ารดแู ลรกั ษาพยาบาลเบอ้ื งตน้ ได้ 4. เฝา้ ระวงั อาการเปลย่ี นแปลง อาการแทรกซอ้ น หรอื อาการตอบสนองตอ่ การปฏบิ ตั พิ ยาบาล อย่างสมาํ่ เสมอ 5. ให้ข้อมูลแก่ผู้รับบริการและครอบครัว เกี่ยวกับเป้าหมาย ผลลัพธ์ที่คาดหวังและการปฏิบัติ ทางการพยาบาล 6. สนบั สนนุ ใหผ้ รู้ บั บรกิ ารและครอบครวั ซกั ถาม ตดั สนิ ใจ และมสี ว่ นรว่ มในกจิ กรรมการปฏบิ ตั ิ การพยาบาล และเปิดโอกาสให้ได้ซกั ถามประเด็นสงสยั 7. ส่ือสารข้อมูลการปฏิบัติการรักษาโรคเบ้ืองต้นและการพยาบาลให้กับผู้รับบริการครอบครัว ท่เี ก่ยี วขอ้ งและทีมการพยาบาลเพอ่ื ประสานการดแู ล 8. บนั ทกึ ขอ้ มลู การรกั ษาโรคเบอื้ งตน้ และการปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลตามแบบฟอรม์ การบนั ทกึ ของ หนว่ ยงาน ผลลพั ธท์ ่คี าดหวงั 1. ผู้รับบริการได้รับการรักษาพยาบาลเบ้ืองต้นตามขอบเขตระเบียบกระทรวงสาธารณสุข ข้อ ก�ำ หนดการรกั ษาโรคเบ้ืองต้นและการใหภ้ ูมิคุม้ กนั โรคฯ ท่ีก�ำ หนดโดยสภาการพยาบาล 2. ผู้รับบริการได้รับการปฏิบัติการพยาบาลเพื่อความปลอดภัยและไม่เกิดอาการแทรกซ้อนท่ี ปอ้ งกันได้ มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

177ØØมาตรฐานที ่ 5 การประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาล พยาบาลวิชาชีพประเมินผลลัพธ์การพยาบาล เพื่อปรับปรุงบริการรักษาโรคเบื้องต้นและการปฏิบัตกิ ารพยาบาลให้สอดคลอ้ ง กบั ปัญหา และความต้องการของผใู้ ชบ้ ริการแนวทางปฏิบัติ 1. ประสานความร่วมมือกับทีมสุขภาพ ในการกำ�หนดเครื่องช้ีวัด และแนวทางการประเมินความส�ำ เรจ็ ของกิจกรรม 2. ดำ�เนนิ การประเมนิ ผลการพยาบาล/การดูแลสุขภาพครอบคลุมทุกกลมุ่ ประเดน็ ต่อไปน้ี ●●การติดตามเฝา้ ระวงั ภาวะสุขภาพท้งั ทางร่างกายและจติ ใจ ●●การตอบสนองและการเปล่ียนแปลงท่ีเกิดข้ึนหลังปฏิบัติการพยาบาลตามเป้าหมายผลลัพธ์ที่คาดหวงั ●●ความรู้ ความเขา้ ใจ และการปฏบิ ัติตนท่ีถกู ต้องในการดูแลตนเอง ●●ปจั จยั ท่ีมีผลส�ำ เรจ็ และปัจจยั ทีเ่ ป็นอุปสรรคตอ่ การดแู ล 3. เปิดโอกาสให้ผู้ป่วย ครอบครัว ท่ีมีปัญหาสุขภาพ และกลุ่มเสี่ยง ร่วมประเมินผลการรักษาโรคเบ้อื งต้น 4. ประชมุ ปรกึ ษาในทีมสุขภาพ เพอ่ื วิเคราะหห์ ากลวิธี แนวทางการปรบั ปรุงแนวทางการรกั ษาโรคเบอ้ื งตน้ ให้สอดคล้องกบั ปญั หาและความตอ้ งการของผู้ใชบ้ ริการ 5. รายงานผลการพยาบาลแก่ ทีมสุขภาพทเี่ กยี่ วข้องผลลพั ธท์ ค่ี าดหวัง ผู้ใช้บริการได้รับการตดิ ตามประเมนิ ผลหลงั การรักษาโรคเบอื้ งตน้ และการปฏบิ ัติการพยาบาล มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

178 ØØมาตรฐานที ่ 6 การดแู ลตอ่ เน่ือง พยาบาลวิชาชีพจัดกระบวนการดูแลผู้ป่วยท่ีได้รับการรักษาโรคเบื้องต้น อย่างต่อเน่ือง ทั้งในสถานบริการและในชุมชน ให้สามารถจัดการปัญหาสุขภาพด้วยตนเองได้ โดยการมีส่วนร่วม ท้ังในระดบั บุคคล ครอบครวั และชมุ ชน แนวทางปฏิบัติ 1. ประเมนิ ความตอ้ งการการรกั ษาโรคเบอ้ื งตน้ และการดแู ลแกไ้ ขปญั หาสขุ ภาพของผรู้ บั บรกิ าร 2. ใหค้ วามรแู้ ละขอ้ มลู ดา้ นสขุ ภาพและฝกึ ทกั ษะผรู้ บั บรกิ ารและครอบครวั เพอื่ สง่ เสรมิ การดแู ล สุขภาพของตนเอง รวมทง้ั กรณกี ารจ�ำ หนา่ ยกลบั บ้าน ส่งตอ่ ทงั้ ภายในและภายนอกสถานบรกิ าร 3. เปดิ โอกาส ช่องทางให้ผรู้ ับบรกิ ารและครอบครัว รับทราบและตดั สนิ ใจทางเลอื กทีเ่ กย่ี วข้อง กับการรกั ษาตอ่ เน่ือง 4. ประสานขอ้ มลู การดแู ลผู้ปว่ ยตอ่ เนอื่ งในประเดน็ ตา่ ง ๆ ดังน้ี 4.1 ประสานแหลง่ ทรัพยากรดา้ นสุขภาพในชุมชน 4.2 ประสานหน่วยงานเพื่อเตรียมพร้อมกรณีส่งต่อ เคลื่อนย้าย ภายในและภายนอก สถานบริการ ตามแนวทาง/ มาตรฐานท่กี �ำ หนดของหน่วยงาน 4.3 ประสานข้อมูลของผู้รบั บริการเกย่ี วกบั ขอ้ มูลทั่วไป เช่น ชอื่ สกลุ อายุ 4.4 ข้อมูลการรักษา การวินิจฉัยโรคเบื้องต้น สาเหตุการส่งต่อ การรักษาพยาบาลที่ได้รับ เพือ่ ใหส้ ถานบริการเตรียมความพรอ้ มรับการส่งตอ่ 5. ให้การพยาบาลตามสภาพปัญหาและการตอบสนองของผู้ใช้บริการก่อนการส่งต่อหรือ เคลือ่ นย้าย 6. บันทึกข้อมูลการส่งต่อหรือเคล่ือนย้าย เพื่อการดูแลอย่างต่อเน่ืองอย่างครอบคลุม ตาม แนวทางและมาตรฐานทก่ี �ำ หนดของหนว่ ยงาน ผลลพั ธท์ ีค่ าดหวัง ผู้รับบริการและครอบครัวได้รับการดูแลรักษาพยาบาลอย่างต่อเนื่องและได้รับการส่งต่ออย่าง ถกู ตอ้ ง เหมาะสม มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

179ØØมาตรฐานท ่ี 7 การสร้างเสรมิ สขุ ภาพ พยาบาลวิชาชีพออกแบบกิจกรรมเพื่อเพ่ิมศักยภาพให้ผู้ใช้บริการท่ีได้รับการรักษาโรคเบ้ืองต้นมีความสามารถ ควบคุมปัจจัยที่เป็นตัวกำ�หนดภาวะสุขภาพและพัฒนาสุขภาพ ส่งผลให้เกิดภาวะสขุ ภาพทดี่ ีแนวทางปฏิบัติ 1. คน้ หา รวบรวมขอ้ มูล เพอ่ื คน้ หาปจั จัยเออื้ ปจั จัยน�ำ และปจั จัยเสรมิ ทมี่ ผี ลตอ่ ความเจบ็ ปว่ ย 2. กำ�หนดแผนการสร้างเสริมสุขภาพท่ีเหมาะสม โดยครอบคลุมทั้งด้านร่างกาย จิตใจ สังคมและสง่ิ แวดลอ้ มโดยผสมผสานแผนนเี้ ขา้ กบั แผนการพยาบาลและแผนการดแู ลของทมี สหสาขาวชิ าชพี 3. จัดโปรแกรม/ดูแลการสร้างเสริมสุขภาพทั้งด้านร่างกาย จิตใจ สังคม พัฒนาการและพฤติกรรมสอดคลอ้ งกับปัญหาและความต้องการของผู้ใช้บรกิ ารแต่ละราย ได้แก่ 3.1 การดูแลรักษาสขุ ภาพตนเอง 3.2 การออกกำ�ลงั กายท่เี หมาะสมตามภาวะสุขภาพ 3.3 การป้องกนั อันตรายทง้ั ร่างกายและจิตใจ 3.4 การหลีกเลี่ยงความเสีย่ งตา่ ง ๆ ที่จะท�ำ ให้เกิดปัญหาทางสขุ ภาพและสงั คม 4. ประสานความร่วมมือกับหน่วยงาน องค์กรที่เกี่ยวข้องในการจัดการส่ิงแวดล้อมท่ีเอื้อต่อสุขภาพ เชน่ การจัดสถานที่ออกก�ำ ลังกายในชมุ ชน 5. รณรงคป์ ระชาสมั พันธโ์ ดยค�ำ นงึ ถงึ ปญั หาทพี่ บบ่อยอยา่ งต่อเนอ่ื งและเหมาะสม 6. ประเมินความก้าวหน้าของภาวะสุขภาพของผู้ใช้บริการเทียบกับการรักษาและส่งเสริมให้ได้รับการสร้างเสรมิ สุขภาพทุกครั้ง 7. ปรับเปลยี่ นแผนการสรา้ งเสริมสขุ ภาพดา้ นรา่ งกายและจิตใจใหเ้ ป็นปัจจุบัน 8. สรปุ และบันทกึ ผลการสร้างเสริมสุขภาพผลลพั ธ์ที่คาดหวัง ผใู้ ชบ้ รกิ ารไดร้ บั การสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพสอดคลอ้ งกบั การรกั ษาทค่ี รอบคลมุ ทง้ั ดา้ นรา่ งกาย จติ ใจอารมณ์ สงั คม รวมทงั้ สง่ิ แวดลอ้ มทเ่ี ออ้ื ตอ่ การมสี ขุ ภาพทดี่ โี ดยการมสี ว่ นรว่ มของครอบครวั และชมุ ชน มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

180 ØØมาตรฐานท ่ี 8 การคุ้มครองภาวะสขุ ภาพ พยาบาลวชิ าชพี จดั ท�ำ ระบบปอ้ งกนั ความเสย่ี งจากการรกั ษาโรคเบอ้ื งตน้ จดั การอนั ตรายทอี่ าจ เกิดขึ้นหรือมีผลกระทบต่อสุขภาพ เพือ่ ใหผ้ ู้ใช้บรกิ ารปลอดภัยจากอนั ตรายจากการรกั ษาทป่ี ้องกนั ได้ แนวทางปฏบิ ัติ 1. คน้ หาปญั หาและความตอ้ งการของผมู้ าตรวจรกั ษาโรคเบอ้ื งตน้ เพอ่ื การคมุ้ ครองภาวะสขุ ภาพ 2. จำ�แนกกล่มุ ผมู้ าตรวจรักษาโรคเบื้องต้น และโรคท่มี ภี าวะซับซอ้ นต้องพบแพทย์ 3. ประเมนิ ความเสย่ี งดา้ นชวี ภาพ ดา้ นเคมี ดา้ นกายภาพ และดา้ นสงิ่ แวดลอ้ มทางสงั คมอยา่ ง ตอ่ เนื่อง 4. วางแผนจดั กจิ กรรมเพอ่ื คมุ้ ครองภาวะสขุ ภาพใหส้ อดคลอ้ งกบั ปญั หาทพ่ี บ ทง้ั ดา้ นผใู้ ชบ้ รกิ าร ด้านชวี ภาพ ด้านกายภาพ และดา้ นสิ่งแวดล้อมทางสังคม 5. จดั กจิ กรรมเพอื่ การคมุ้ ครองภาวะสขุ ภาพ ในทอ่ี ยอู่ าศยั สถานบรกิ ารและชมุ ชน ในประเดน็ ต่อไปนี้ 5.1 การจัดสภาพท่อี ยอู่ าศัยและสงิ่ แวดล้อมให้เหมาะสม 5.2 การป้องกนั การตดิ เช้ือ 5.3 การป้องกันอันตรายจากการตรวจ/หัตถการ/เคร่ืองมือพเิ ศษ/ยา 5.4 การป้องกันการเกดิ อบุ ัติเหตุ 6. เครอ่ื งมอื และอปุ กรณท์ างการแพทยม์ เี พยี งพอตอ่ การใหบ้ รกิ ารไดร้ บั การตรวจสอบ ความเทย่ี ง (Calibration) อย่างต่อเน่ือง และการป้องกันการติดเช้ือโดยยึดหลักการทำ�ให้ปราศจากเชื้อ (Sterile technique) 7. ทบทวนและคน้ หาความเส่ียง ท่ีอาจเกดิ ขน้ึ กบั บุคคล ครอบครัวและชุมชนอยา่ งสมาํ่ เสมอ 8. ประเมนิ ผลการจดั กจิ กรรมเพื่อคุ้มครองภาวะสขุ ภาพ 9. บนั ทึกกจิ กรรมการปฏิบตั ิการพยาบาลเพอื่ การคมุ้ ครองภาวะสุขภาพ ผลลพั ธ์ทค่ี าดหวงั ผูใ้ ช้บรกิ ารได้รบั การคุ้มครองภาวะสุขภาพอย่างเหมาะสม และปลอดภยั ตามสภาพปญั หา มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

181ØØมาตรฐานที่ 9 การใหข้ อ้ มลู และความรดู้ า้ นสุขภาพ พยาบาลวิชาชีพจัดระบบบริการให้ข้อมูล ความรู้ และให้คำ�ปรึกษา ท่ีตรงตามความต้องการจำ�เป็นของภาวะโรคและการรกั ษา เพือ่ การสง่ เสริมการดูแลสขุ ภาพตนเองของผ้ใู ชบ้ รกิ ารแนวทางปฏิบัติ 1. ค้นหาความต้องการจำ�เป็น รวมท้ังประเมินความสามารถในการเรียนรู้เพ่ือใช้เป็นข้อมูลในการใหข้ ้อมูลและความรู้ด้านสขุ ภาพแก่ผ้ใู ช้บรกิ ารอยา่ งครอบคลมุ 2. จัดกลุ่มผู้ใช้บริการ ตามปัญหาและความต้องการ เพื่อให้ข้อมูล/ความรู้ด้านสุขภาพอย่างเหมาะสม ทง้ั แบบรายกล่มุ /รายบคุ คล 3. พัฒนาเอกสาร สื่อ การให้ข้อมูลและความรู้ ครอบคลุมกลุ่มผู้ใช้บริการร่วมกับทีมสหสาขาวชิ าชีพ และหนว่ ยงานท่ีเก่ยี วขอ้ ง 4. วางแผนและจัดโปรแกรมการให้ข้อมูลและความรู้ด้านสุขภาพ ได้ครอบคลุมทุกกลุ่ม เพ่ือสง่ เสรมิ การดูแลตนเองทกุ มติ ิ 5. จัดกิจกรรมการให้ข้อมูลและความรู้ด้านสุขภาพ โดยการมีส่วนร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพและหนว่ ยงานทีเ่ กี่ยวขอ้ ง ในประเดน็ ต่อไปน้ี 5.1 การดูแลร่างกายสุขภาพ จิตสังคม และพฤติกรรมที่เหมาะสมตามวัยและตามปัญหาความต้องการ 5.2 พฤติกรรมที่สรา้ งสขุ ภาพและพฤตกิ รรมทแ่ี สดงถึงความเสี่ยงทตี่ ้องเฝ้าระวังตามวัย 5.3 หน่วยงาน/องคก์ ร/บุคคลในชุมชนท่เี ก่ียวข้องทสี่ ามารถใหก้ ารช่วยเหลอื 5.4 ขัน้ ตอนการรกั ษาพยาบาล 5.5 กจิ กรรมการรกั ษาพยาบาล 5.6 สทิ ธิผู้ป่วย 6. ใหข้ อ้ มลู ใหค้ วามรู้ ใหค้ �ำ ปรกึ ษา และเสรมิ สรา้ งพลงั อ�ำ นาจใหก้ บั บคุ คลและครอบครวั เกยี่ วกับการดูแลตนเอง เพอื่ ตอบสนองปญั หาสุขภาพของบุคคล ครอบครวั 7. เปดิ โอกาสและมชี อ่ งทางการเขา้ ถงึ การรบั รขู้ อ้ มลู ดา้ นสขุ ภาพจากบรกิ ารประเภทตา่ ง ๆ ไดแ้ ก่ส่อื บคุ คล สื่อวัสดุ สือ่ อปุ กรณ์ และสอื่ อ่นื  ๆ เชน่ โปสเตอร์ วีดทิ ัศน์ 8. ประเมินผลการตอบสนองตอ่ การใหข้ อ้ มูลและความร้ดู า้ นสขุ ภาพ 9. บันทึกการให้ข้อมูลและความร้ดู ้านสขุ ภาพตามแบบฟอร์มที่กำ�หนด มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

182 ผลลพั ธ์ทคี่ าดหวงั 1. ผใู้ ช้บริการและครอบครัวมคี วามรู้ เขา้ ใจเกย่ี วกบั การตรวจรักษาโรคเบื้องต้น และการรักษา พยาบาล 2. ผู้ใช้บริการและครอบครัวมีความรู้และความเข้าใจการปฏิบัติตน ให้เหมาะสมกับการรักษา โรคเบือ้ งตน้ เพ่ือการดูแลสขุ ภาพตนเอง ØØมาตรฐานท่ ี 10 การพทิ กั ษส์ ทิ ธิผปู้ ว่ ย พยาบาลวชิ าชพี ใหก้ ารดแู ลผใู้ ชบ้ รกิ าร สทิ ธท์ิ พ่ี งึ ไดร้ บั จากการใชบ้ รกิ ารทางการแพทยแ์ ละการ สาธารณสุข โดยเคารพศักด์ิศรีและคุณค่าความเป็นมนุษย์ ตลอดจนการพิทักษ์สิทธิตามขอบเขต บทบาทหน้าทีค่ วามรบั ผิดชอบ โดยยดึ หลักคณุ ธรรม จริยธรรม แนวทางปฏบิ ตั ิ 1. การปฏิบตั กิ ารพยาบาลกบั บคุ คล ครอบครวั และชุมชนโดยยึดหลกั คณุ ธรรม จริยธรรม และ จรรยาบรรณตามมาตรฐานวิชาชีพการพยาบาล 2. การใหข้ อ้ มลู แกบ่ คุ คล ครอบครวั และชมุ ชนอยา่ งตอ่ เนอื่ ง เกย่ี วกบั ภาวะสขุ ภาพ ผลการตรวจ ประเมินสภาพร่างกาย สิทธิผู้ป่วยการตรวจรักษาโรคเบ้ืองต้น แผนการพยาบาลและแหล่งประโยชน์ ในการดูแลสุขภาพ 3. ตรวจรกั ษาโรคเบอ้ื งตน้ และปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลโดยใชแ้ นวทางปฏบิ ตั ิ เกย่ี วกบั การพทิ กั ษส์ ทิ ธิ ผปู้ ่วยดงั น้ี 3.1 การใหข้ อ้ มูล/บอกกล่าว ยนิ ยอมการรกั ษา/ข้อมูลทจ่ี ำ�เป็นแกผ่ ใู้ ช้บริการ 3.2 การแจ้งช่ือ - สกลุ และประเภทของผู้ประกอบวชิ าชพี ทใ่ี ห้บริการ 3.3 การรักษาความเป็นสว่ นตวั และความลบั เก่ียวกับ 3.3.1 ความลบั ของเวชระเบยี น ทงั้ สิทธกิ ารใชแ้ ละเข้าถงึ ข้อมลู เวชระเบียน 3.3.2 การเผยแพรข่ อ้ มลู เพ่อื ใชใ้ นการศกึ ษา เรยี นรู/้ วจิ ัย 3.3.3 การเปิดเผยรา่ งกาย จากการให้บรกิ ารรักษาพยาบาล 3.3.4 การจดั สภาพแวดล้อมทีไ่ ม่ขัดแยง้ กับความเชื่อ/วัฒนธรรม 4. ใหบ้ รกิ ารดว้ ยความเสมอภาค ใหเ้ กยี รตแิ ละความเทา่ เทยี มกนั ค�ำ นงึ ถงึ สทิ ธิ ความเปน็ มนษุ ย์ และปจั เจกบคุ คล 5. เปดิ โอกาสใหบ้ คุ คล และครอบครวั ไดซ้ กั ถามประเดน็ สงสยั และมสี ว่ นรว่ มตดั สนิ ใจเลอื กวธิ ี การดแู ลรักษาพยาบาล มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

183 6. กรณีผู้ใช้บริการไม่สมัครใจยินยอมรักษา ต้องให้คำ�แนะนำ�การดูแลตนเอง และ ทบทวนความเขา้ ใจเกยี่ วกับอาการผิดปกตแิ ละความจ�ำ เป็นในการรักษาพยาบาลผลลัพธ์ที่คาดหวัง 1. ผู้ใช้บริการได้รบั การพิทักษ์สิทธิ อย่างเหมาะสม 2. ผใู้ ชบ้ รกิ ารไดร้ บั บรกิ ารจากบคุ ลากรทางการพยาบาลโดยไมม่ กี ารละเมดิ สทิ ธขิ องผใู้ ชบ้ รกิ ารØØมาตรฐานท ี่ 11 การบันทกึ ทางการพยาบาล พยาบาลวชิ าชพี และทมี บคุ ลากรสขุ ภาพ บนั ทกึ ขอ้ มลู ทางการพยาบาลและขอ้ มลู ทเี่ กย่ี วขอ้ งกบัผู้ใช้บริการ เป็นลายลักษณ์อักษรอย่างเป็นระบบ เพื่อสื่อสารกับทีมการพยาบาลและทีมสุขภาพท่ีเกี่ยวข้อง และใชเ้ ป็นขอ้ มลู ทางกฎหมายแนวทางปฏบิ ัติ 1. กำ�หนดแบบฟอร์มการบันทึกทางการพยาบาลท่ีแสดงถึงการใช้กระบวนการพยาบาลครอบคลุมเกย่ี วกบั 1.1 การคดั กรองเบอื้ งต้น/การประเมินตอ่ เนื่อง 1.2 การวินจิ ฉัยทางการพยาบาล/ปัญหาการตอบสนองต่อภาวะสขุ ภาพ 1.3 การวางแผนการพยาบาล/การเตรียมพร้อมกอ่ นสง่ ตอ่ /เคล่อื นย้าย/จ�ำ หนา่ ย 1.4 การช่วยเหลอื พยาบาลเบื้องตน้ /ปฏิบัติการพยาบาล 1.5 การประเมนิ ผล/การตอบสนองตอ่ การปฏบิ ัตกิ ารพยาบาล 2. บันทึกข้อมูลทางการพยาบาลให้ครอบคลุม ถูกต้องและต่อเนื่อง ตามแนวทางการบันทึกข้อมูลการตรวจรักษาโรคเบ้ืองต้น และข้อความท่ีบันทึกชัดเจน กะทัดรัด สามารถส่ือความหมายแก่ทีมสุขภาพ 3. ตรวจสอบความถกู ตอ้ ง เชือ่ ถือไดข้ องข้อมลู ทบ่ี นั ทกึ 4. น�ำ ผลการตรวจสอบคุณภาพการบันทึกไปพัฒนาการปฏิบตั กิ ารพยาบาลผลลัพธ์ท่คี าดหวัง 1. มีการบันทึกข้อมูลการให้บริการดูแลรักษาพยาบาล ได้ถูกต้อง ครบถ้วน ชัดเจน ครอบคลุมกระบวนการพยาบาล และสามารถเป็นหลกั ฐานทางกฎหมายได้ มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

184 2. บันทึกทางการพยาบาล แสดงถึงการเปลี่ยนแปลงของบุคคล ครอบครัว และชุมชนอย่าง ตอ่ เน่อื งสามารถนำ�มาวางแผนการจดั บรกิ ารตรวจรกั ษาโรคเบือ้ งต้นได้ 3. บนั ทึกทางการพยาบาลสามารถสอื่ สารระหว่างวชิ าชีพที่เกีย่ วข้องได้ หมวดท่ ี 3 การจดั บริการพยาบาลตอ่ เนือ่ ง Ø10. มาตรฐานการบริการพยาบาลผู้ปว่ ยทีบ่ ้าน การบริการพยาบาลผู้ป่วยท่ีบ้านเป็นบริการพยาบาลที่ให้กับประชาชนที่บ้าน ในระดับบุคคล ผปู้ ว่ ย ครอบครวั และชมุ ชน โดยพยาบาลวชิ าชพี ใชท้ อ่ี ยอู่ าศยั /บา้ นเปน็ สถานทใ่ี หบ้ รกิ ารสขุ ภาพในการ ดแู ล ชว่ ยเหลอื สนบั สนนุ สง่ เสรมิ ฝกึ ทกั ษะสอน และใหค้ �ำ แนะน�ำ แกผ่ ปู้ ว่ ยและครอบครวั ใหม้ คี วาม สามารถในการดแู ลตนเอง ปอ้ งกนั ภาวะแทรกซอ้ นและฟน้ื ฟสู มรรถภาพหายจากความเจบ็ ปว่ ยกลบั สู่ ภาวะสุขภาพดีหรือใกล้เคียงกับภาวะปกติมากท่ีสุด โดยมีเป้าหมายเพ่ือผู้ป่วยและครอบครัวมีความ สามารถในการดูแลตนเอง สามารถใช้ชีวิตได้ตามปกติมีศักยภาพสามารถพ่ึงตนเองได้ภายใต้บริบท และสภาพแวดล้อมของครอบครัว โดยมีครอบครวั รว่ มให้การดูแลชว่ ยเหลือตามความจำ�เปน็ มาตรฐานการบริการพยาบาลผูป้ ว่ ยทีบ่ ้าน ประกอบดว้ ย 2 สว่ นคอื 1. มาตรฐานการบรกิ ารพยาบาลผปู้ ว่ ยทบี่ า้ นเปน็ ขอ้ ก�ำ หนดใหพ้ ยาบาลวชิ าชพี น�ำ ไปปฏบิ ตั กิ าร ดแู ลประชาชนทบ่ี า้ น ทง้ั ภาวะปกติ ผมู้ ภี าวะเสยี่ งและผปู้ ว่ ย ซง่ึ แบง่ เปน็ 11 มาตรฐาน ประกอบดว้ ย มาตรฐานที่ 1 การประเมนิ ภาวะสขุ ภาพ มาตรฐานท่ี 2 การวนิ จิ ฉยั ภาวะสุขภาพ มาตรฐานที่ 3 การวางแผนการพยาบาล มาตรฐานที่ 4 การปฏิบตั ิการพยาบาล มาตรฐานที่ 5 การประเมนิ ผลการปฏบิ ตั ิการพยาบาล มาตรฐานที่ 6 การดูแลต่อเนอ่ื ง มาตรฐานท่ี 7 การสรา้ งเสริมสขุ ภาพ มาตรฐานที่ 8 การคุ้มครองภาวะสขุ ภาพ มาตรฐานที่ 9 การใหข้ อ้ มูลและความรู้ดา้ นสขุ ภาพ มาตรฐานที่ 10 การพิทักษ์สทิ ธผิ ู้ใช้บริการ มาตรฐานท่ี 11 การบันทึกทางการพยาบาล มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

185 2. เกณฑช์ ี้วัดคณุ ภาพการบรกิ ารพยาบาลผปู้ ่วยท่บี า้ น 2.1 ร้อยละของความครอบคลมุ การเยยี่ มผ้ปู ว่ ยทบ่ี ้าน 2.2 รอ้ ยละของผปู้ ว่ ยสง่ กลบั จาก รพศ./รพท./รพช. ไดร้ บั การเยย่ี มบา้ นครง้ั แรกภายใน 14 วนั 2.3 รอ้ ยละของผปู้ ่วยกล่มุ เปา้ หมายทเ่ี กิดภาวะแทรกซอ้ นที่บา้ น 2.4 ร้อยละของผปู้ ว่ ย/ครอบครัวไดร้ ับการเย่ียมบา้ นสามารถดูแลตนเองได้(รายละเอยี ดเกณฑ์ชว้ี ดั คุณภาพการบริการพยาบาลผู้ปว่ ยที่บ้านอย่ใู นบทท่ี 4 หนา้ 219)ØØมาตรฐานท่ ี 1 การประเมินภาวะสขุ ภาพ พยาบาลวิชาชีพประเมินภาวะสุขภาพของกลุ่มเป้าหมาย เพื่อค้นหาผู้ท่ีมีภาวะเส่ียง ผู้มีปัญหาสุขภาพและท่ีต้องการการดูแล รวมท้ังประเมินสภาพแวดล้อมท่ีเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อสุขภาพของบุคคลในบ้านแนวทางปฏิบตั ิ 1. ศกึ ษาข้อมูลสขุ ภาพของกลมุ่ เป้าหมาย ครอบครัวและชมุ ชน ทรี่ ับผดิ ชอบ เกย่ี วกับ 1.1 ขอ้ มลู ส่วนบคุ คลของกลมุ่ เปา้ หมาย ครอบครวั และชมุ ชน 1.2 ข้อมลู ประวัตกิ ารเจ็บปว่ ยในอดตี และปจั จุบัน 1.3 ข้อมูลสุขภาพด้านรา่ งกาย จติ ใจ อารมณ์และสงั คม 1.4 ข้อมูลสภาพแวดล้อมทเี่ ปน็ ปจั จยั เอ้อื และส่งเสริม ใหเ้ กิดภาวะเสยี่ งตอ่ สขุ ภาพ 1.5 ข้อมูลการรับรู้เกี่ยวกับโรคและการดแู ลสขุ ภาพของผู้ป่วยและครอบครวั 2. ประเมินภาวะสุขภาพใหค้ รอบคลมุ 2.1 ประเมนิ สขุ ภาพของกลมุ่ เปา้ หมายและครอบครวั โดยใช้ เครอ่ื งมอื การบรกิ ารดแู ลสขุ ภาพท่บี า้ น เช่น เครอ่ื งมือ INHOMESSS เป็นต้น 2.2 ประเมินความสามารถในการดแู ลตนเองของกล่มุ เป้าหมายและครอบครวั 2.3 ประเมินสภาพสิ่งแวดล้อม ลักษณะบ้านท่ีอยู่อาศัย ภายในบ้านและรอบ ๆ บ้านถูกสุขลกั ษณะหรอื ไม่ 2.4 ประเมนิ สมั พนั ธภาพในครอบครวั ชมุ ชน และการสนบั สนนุ ของบคุ คลในครอบครวั และประเมนิ ดา้ นความรแู้ ละทกั ษะการดแู ล เชน่ ประเมนิ ทกั ษะการดแู ล/การใชอ้ ปุ กรณก์ ารแพทยท์ ตี่ ดิ ตวัอยกู่ ับผ้ปู ว่ ย 2.5 ประเมนิ การรบั ประทานยาและประวัติการรบั ประทานยาสมุนไพร ยาพน้ื บา้ น 2.6 ตรวจประเมนิ สขุ ภาพทางกาย เชน่ การวดั สญั ญาณชพี ประเมนิ BMI สภาพรา่ งกายทวั่ ไป มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

186 2.7 ประเมินทัศนคติความเช่ือ ขนบธรรมเนียม ประเพณีวัฒนธรรมของกลุ่มเป้าหมายและ ครอบครัวและประเมินสุขภาพจิตโดยใช้เครื่องมือคัดกรองภาวะซึมเศร้า แบบสอบถาม 2Q, 9Q ,8Q เป็นต้น 2.8 ประเมินพฤติกรรมเสี่ยงที่มีผลต่อความรุนแรงของโรค การออกกำ�ลังกาย บุหร่ี สุรา สารเสพตดิ การไปตรวจรกั ษาตามนัด 2.9 ประเมนิ ความตอ้ งการดา้ นตา่ ง ๆ และการไดร้ บั การสนบั สนนุ จากแหลง่ ประโยชนใ์ นชมุ ชน 2.10 ประเมนิ การยอมรบั และการปรบั ตวั ของกลมุ่ เปา้ หมายและครอบครวั ในการไดร้ บั บรกิ าร ดแู ลทบี่ า้ น ที่ได้รบั เปน็ การสะท้อนความรู้สึกของกลุ่มเป้าหมายและครอบครัว 3. ส่อื สารผลการประเมนิ ใหก้ ับทมี การพยาบาล 4. บันทึกข้อมูลการประเมินภาวะสุขภาพ ปัญหา/ความต้องการดูแล รวบรวมข้อมูล รวมท้ัง วินิจฉยั ปญั หา ความต้องการการดูแลรักษาพยาบาล ผลลัพธท์ ี่คาดหวงั 1. บคุ คล กลมุ่ เป้าหมาย อยู่ท่บี ้านท่มี ปี ญั หาสุขภาพไดร้ ับการประเมนิ ภาวะสุขภาพ 2. บุคคล กลุ่มเป้าหมาย อยู่ที่บ้านท่ีมีปัญหาสุขภาพ ได้รับการเฝ้าระวังภาวะสุขภาพเป็นราย บคุ คล มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

187ØØมาตรฐานท่ ี 2 การวนิ จิ ฉยั ภาวะสขุ ภาพ พยาบาลวิชาชีพ รวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูลเพ่ือจำ�แนกภาวะสุขภาพและความต้องการการดแู ลของกลมุ่ เป้าหมายทบี่ า้ นแนวทางปฏบิ ัติ 1. วเิ คราะหข์ ้อมลู ทไ่ี ดจ้ ากการประเมิน เพือ่ จำ�แนกระดบั ความตอ้ งการการดูแลทบี่ ้าน ดงั นี้ 1.1 ระดบั ที่ 1 ผู้ปว่ ยตดิ สงั คม เป็นผปู้ ว่ ยทส่ี ามารถดูแลสุขภาพและชว่ ยเหลอื ตนเองได้ 1.2 ระดบั ที่ 2 ผปู้ ว่ ยตดิ บา้ น มคี วามจ�ำ กดั /ไรค้ วามสามารถเลก็ นอ้ ย ชว่ ยเหลอื ตวั เองไดไ้ ม่เตม็ ท่ี ตอ้ งการผดู้ ูแล/คนชว่ ยเหลือในการท�ำ กิจกรรมบางสว่ น 1.3 ระดับที่ 3 ผู้ป่วยติดเตียง มีความพิการ/จำ�กัดความสามารถในการทำ�กิจวัตรประจำ�วันดว้ ยตนเอง หรอื ใส่เครอื่ งมอื ทางการแพทย์เพ่ือช่วยในการดำ�รงชีวติ จ�ำ เป็นตอ้ งมีผู้ดแู ล 2. กำ�หนดข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลให้ครอบคลุมปัญหา ความต้องการ และความคาดหวังของกลมุ่ เปา้ หมาย ครอบครัวและชมุ ชน เพอื่ ใหไ้ ดร้ ับการตอบสนองอยา่ งเหมาะสม ประเดน็ ต่อไปน้ี 2.1 ดา้ นรา่ งกาย จิตใจ อารมณ์ สังคม จติ วญิ ญาณ 2.2 ดา้ นการเรยี นรู้ เพ่ือการดูแลสุขภาพตนเอง การช่วยเหลือซ่ึงกันและกัน 2.3 ดา้ นการปรบั แผนการด�ำ รงชวี ติ ประจ�ำ วนั เพอ่ื ปอ้ งกนั ภาวะแทรกซอ้ นและการฟนื้ ฟสู ภาพ 2.4 ดา้ นสมั พนั ธภาพ ความรว่ มมอื ของชมุ ชน ในการแกป้ ญั หาสขุ ภาพของกลมุ่ เปา้ หมายทบ่ี า้ นผลลัพธ์ท่คี าดหวัง กลุ่มเป้าหมาย ครอบครัวและชุมชนท่ีมีปัญหาสุขภาพ ได้รับการวินิจฉัยปัญหา ความต้องการและความคาดหวังด้านสุขภาพอย่างถูกต้อง เหมาะสม นำ�สู่การวางแผนแก้ไขเพ่ือบรรลุเป้าหมายการพยาบาลท่กี ำ�หนด มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

188 ØØมาตรฐานท ี่ 3 การวางแผนการพยาบาล พยาบาลวิชาชีพวางแผนการพยาบาล ให้สอดคล้องกับภาวะสุขภาพและความต้องการดูแล ของกลมุ่ เปา้ หมายทบี่ า้ น รว่ มกบั ผรู้ บั บรกิ าร ครอบครวั ชมุ ชน ทมี สขุ ภาพและภาคเี ครอื ขา่ ยทเ่ี กยี่ วขอ้ ง โดยมุ่งใหเ้ กิดผลลพั ธก์ ารมสี ขุ ภาพดี แนวทางปฏิบตั ิ 1. ประสานความร่วมมือกับกลุ่มเป้าหมาย ครอบครัวและชุมชน ทีมสุขภาพและภาคีเครือข่าย ท่ีเก่ียวข้อง เพ่ือร่วมกันปฏิบัติการดูแล กำ�หนดแผนการพยาบาล ดูแลช่วยเหลืออย่างเหมาะสม ตามขอ้ วินจิ ฉัย 2. ก�ำ หนดแผนและแนวทางการบรกิ ารพยาบาลทบ่ี า้ น โดยใหก้ ลมุ่ เปา้ หมาย ครอบครวั ชมุ ชน ทีมสขุ ภาพและภาคีเครอื ข่ายท่เี กย่ี วขอ้ ง เก่ียวกบั 2.1 การรับผูป้ ว่ ยทมี่ ปี ัญหาสุขภาพอาศยั อยู่ที่บา้ นไว้ในความดแู ล 2.2 กำ�หนดแผนการพยาบาลเฉพาะราย สำ�หรับผู้ป่วยและผู้ดูแลที่บ้าน (Home Program) การกำ�หนดความถ่ีและระยะเวลาติดตามเยี่ยม (Care Program) ตามระดับความรุนแรงของผู้ป่วย และความตอ้ งการ การช่วยเหลือที่บา้ น 2.3 จัดระบบบรกิ ารดแู ล ช่วยเหลอื กรณมี ีอาการเจบ็ ปว่ ยฉกุ เฉินท่บี ้าน 2.4 บนั ทึกการวางแผนการพยาบาลและการดแู ลเปน็ ลายลักษณอ์ กั ษร 2.5 จัดทำ�แนวทางการส่งกลับและส่งต่อ เข้ารับการรักษาในสถานพยาบาล/หน่วยงานเพื่อ การดแู ลตอ่ เนือ่ ง 3. จดั ตารางเวลาปฏบิ ตั งิ าน และมอบหมายผรู้ บั ผดิ ชอบการบรกิ ารพยาบาลทบ่ี า้ นใหเ้ หมาะสม สอดคลอ้ งกบั ระดบั ความรนุ แรงของผปู้ ว่ ย ตามความตอ้ งการการชว่ ยเหลือท่ีบ้านในแตล่ ะราย 4. ก�ำ หนดมาตรฐานการดูแลเฉพาะโรค/ปัญหา เพ่ือใชเ้ ป็นคูม่ ือปฏิบัตงิ าน 5. ส่ือสารแผนการพยาบาล/แผนการดูแลสุขภาพ ให้สมาชิกในทีมสุขภาพและภาคีเครือข่าย ที่เกี่ยวข้องเพือ่ ประสานร่วมกนั ในการปฏบิ ตั ิ ผลลัพธท์ ี่คาดหวัง กลมุ่ เปา้ หมาย ครอบครวั และชมุ ชน ทมี่ ปี ญั หาสขุ ภาพ ไดร้ บั การวางแผนทส่ี อดคลอ้ งกบั ปญั หา ตามความต้องการด้านสขุ ภาพ มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

189ØØมาตรฐานท ่ี 4 การปฏิบตั ิการพยาบาล พยาบาลวิชาชีพให้การพยาบาลกลุ่มเป้าหมาย สอดคล้องกับภาวะสุขภาพและความต้องการดูแล ตามแผน ทก่ี ำ�หนดแนวทางปฏบิ ตั ิ 1. ให้ข้อมูลภาวะสุขภาพ แก่กลุ่มเป้าหมาย ครอบครัวและชุมชน เก่ียวกับเป้าหมาย ผลลัพธ์ที่คาดหวัง และการปฏิบัติการพยาบาลโดยให้กลุ่มเป้าหมายและครอบครัว มีส่วนร่วม ตัดสินใจและก�ำ หนดกิจกรรม 2. ปฏิบัติการบริการพยาบาลท่ีบ้าน ตามแผนเพื่อแก้ไขปัญหาสุขภาพ ตอบสนองต่อความต้องการของกลุ่มเปา้ หมายแต่ละรายและครอบครวั 3. สรา้ งเสรมิ ศกั ยภาพกลมุ่ เปา้ หมายและครอบครวั โดยการใหค้ วามรู้ สอน สาธติ ใหค้ �ำ ปรกึ ษาและฝกึ ทกั ษะการดแู ลผปู้ ว่ ย เชน่ การใหอ้ าหารทางสายยาง, การปอ้ งกนั และดแู ลแผลกดทบั , การดแู ลให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ, การดูดเสมหะ, การทำ�แผล, การล้างไตผ่านทางช่องท้อง เป็นต้นเพือ่ สามารถดูแลสขุ ภาพตนเองและชว่ ยเหลือกันเองได้ 4. เฝา้ ระวังอาการผิดปกตแิ ละภาวะแทรกซอ้ น 5. ประสานการดูแลกับทีมสุขภาพและภาคีเครือข่ายที่เก่ียวข้องเพ่ือให้กลุ่มเป้าหมายและครอบครวั ได้รบั การช่วยเหลอื ท่คี รอบคลมุ ทุกมติ อิ ย่างเป็นองคร์ วม 6. ประสานงานในการหาแหลง่ ประโยชนท์ จี่ ะชว่ ยจดั การกบั ปญั หาตา่ ง ๆ ใหก้ ลมุ่ เปา้ หมายและครอบครัว 7. ประสานงานและอ�ำ นวยความสะดวกในการสง่ ผปู้ ว่ ยกลบั เขา้ รบั การรกั ษาในสถานพยาบาล 8. ในกรณีผู้ป่วยระยะสดุ ทา้ ย มีแนวทางการปฏิบตั ิดงั น้ี 8.1 ประเมินความเขา้ ใจและรับร้เู กย่ี วกับอาการและความเจบ็ ปว่ ยของผปู้ ว่ ย 8.2 ใหข้ อ้ มลู ผปู้ ว่ ยและครอบครวั เกย่ี วกบั การเปลยี่ นแปลงและการด�ำ เนนิ ของโรคหรอื ความเจ็บป่วยเป็นระยะ ๆ อย่างตอ่ เนือ่ ง 8.3 ดูแลชว่ ยเหลอื เพอ่ื บรรเทาอาการคกุ คาม เพ่อื ให้มีความสขุ สบาย 8.4 ใหค้ �ำ ปรกึ ษาผปู้ ว่ ย/ครอบครวั เพอ่ื วางแผนเผชญิ กบั การสญู เสยี ชวี ติ ถา้ เกนิ ขดี ความสามารถในการให้คำ�ปรึกษา ควรส่งปรึกษาผูเ้ ช่ยี วชาญ 8.5 เปิดโอกาสให้ผู้ป่วย/ครอบครวั ได้ระบายความร้สู ึกเพอ่ื ลดความเครยี ด 8.6 เมอ่ื ผปู้ ว่ ยเสยี ชวี ติ ท�ำ ความสะอาดรา่ งกายและปฏบิ ตั ติ ามแนวทางขอ้ ก�ำ หนดรว่ มกบั ญาติให้สอดคลอ้ งกับหลกั การดแู ลผปู้ ว่ ยเสยี ชีวติ มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

190 ผลลัพธ์ที่คาดหวงั กลมุ่ เปา้ หมายและครอบครวั ทมี่ ปี ญั หาสขุ ภาพ ไดร้ บั การดแู ลชว่ ยเหลอื ตามสภาพปญั หา ความ ต้องการ ØØมาตรฐานท ี่ 5 การประเมินผลการปฏิบตั กิ ารพยาบาล พยาบาลวชิ าชพี ประเมนิ ผลลพั ธก์ ารพยาบาล เพอ่ื ปรบั ปรงุ การปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลใหส้ อดคลอ้ ง กับปญั หา และความตอ้ งการของกลุ่มเปา้ หมาย แนวทางปฏบิ ตั ิ 1. ประเมินการพยาบาลที่บ้านจากพฤติกรรมสุขภาพกลุ่มเป้าหมาย ครอบครัว ความสามารถ ในการดูแลตนเองได้ถูกต้องสามารถลดความรุนแรงของโรคและภาวะแทรกซ้อนที่จะตามมา ใน ประเดน็ ตอ่ ไปนี้ ●●การติดตามเฝา้ ระวงั ภาวะสขุ ภาพทั้งทางรา่ งกายและจติ ใจ ●●การตอบสนองและการเปล่ียนแปลงที่เกิดขึ้นหลังปฏิบัติการพยาบาลตามเป้าหมาย ผลลัพธท์ ่คี าดหวงั ●●ความรู้ ความเขา้ ใจ และการปฏบิ ตั ติ นทถี่ กู ตอ้ งในการดแู ลตนเอง ●●ความรว่ มมือของ ครอบครวั ชมุ ชน และองค์กรทเ่ี กย่ี วข้องตอ่ การปฏิบัติการพยาบาล ●●ผลกระทบตอ่ กลมุ่ เปา้ หมาย ครอบครวั และชมุ ชน ทมี่ ปี ญั หาสขุ ภาพ และกลมุ่ เสยี่ งรวมถงึ สง่ิ แวดลอ้ มบรเิ วณบา้ นทีม่ ีผลต่อภาวะสุขภาพ ●●ปจั จยั ท่ีเป็นผลสำ�เรจ็ และปัจจยั ที่เป็นอปุ สรรคต่อการดแู ล 2. เปิดโอกาสให้ผู้ป่วย ครอบครัว และชุมชน ที่มีปัญหาสุขภาพอยู่ท่ีบ้าน ร่วมประเมินผล การพยาบาล/การดแู ลสขุ ภาพ 3. ประชมุ ปรกึ ษาในทมี สขุ ภาพ เพอ่ื วเิ คราะหห์ ากลวธิ ี แนวทางการปรบั ปรงุ การพยาบาลผปู้ ว่ ย ท่บี ้านใหส้ อดคล้องกับปัญหาและความตอ้ งการ 4. รายงานผลการพยาบาลแก่ ทมี สขุ ภาพทเ่ี กี่ยวข้อง ผลลพั ธท์ ่ีคาดหวัง กลุ่มเป้าหมาย ครอบครัวและชุมชนได้รับการติดตามประเมินผลลัพธ์การพยาบาลที่บ้านอย่าง ตอ่ เนอ่ื ง มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

191ØØมาตรฐานที ่ 6 การดูแลต่อเนอ่ื ง พยาบาลวิชาชีพจัดกระบวนการดูแลกลุ่มเป้าหมายท่ีบ้าน อย่างต่อเนื่อง ทั้งในสถานบริการและในชมุ ชน ใหส้ ามารถจดั การปญั หาสขุ ภาพดว้ ยตนเองได้ โดยการมสี ว่ นรว่ มของบคุ คล ครอบครวัและชมุ ชนแนวทางปฏบิ ัติ 1. ประเมินความต้องการการดูแลแก้ไขปัญหาสุขภาพของกลุ่มเป้าหมายและครอบครัวอย่างสม่าํ เสมอ 2. ใหค้ วามรแู้ ละขอ้ มลู ดา้ นสขุ ภาพและฝกึ ทกั ษะแกผ่ รู้ บั บรกิ ารทบี่ า้ นและครอบครวั เพอ่ื สง่ เสรมิการดแู ลสขุ ภาพของตนเอง 3. เปดิ โอกาสใหก้ ลมุ่ เปา้ หมายทบ่ี า้ นและครอบครวั รบั ทราบและตดั สนิ ใจทางเลอื กทเ่ี กย่ี วขอ้ งกบั การดแู ลตอ่ เนือ่ งท่ีบา้ น 4. ประสานขอ้ มลู การดแู ลผ้ปู ่วยต่อเนื่องในประเดน็ ตา่ ง ๆ ดังน้ี 4.1 ประสานแหล่งทรพั ยากรดา้ นสขุ ภาพในชมุ ชน 4.2 ประสานหน่วยงานเพ่ือเตรียมพร้อมกรณีส่งต่อ เคล่ือนย้าย ไปรับบริการท่ีโรงพยาบาลตามแนวทางทีก่ ำ�หนดของหนว่ ยงาน 4.3 ประสานขอ้ มูลของผปู้ ว่ ยเกย่ี วกับขอ้ มลู ทั่วไป เช่น ชื่อ สกุล อายุ 4.4 ข้อมูลการรักษา การวินิจฉัยโรคเบ้ืองต้น สาเหตุการส่งต่อ การรักษาพยาบาลท่ีได้รับเพ่อื ให้สถานบริการเตรยี มความพรอ้ มรบั การส่งต่อ 5. ใหก้ ารพยาบาลตามสภาพปญั หาและการตอบสนองตอ่ ภาวะสขุ ภาพผรู้ บั บรกิ ารกอ่ นการสง่ ตอ่หรอื เคลื่อนย้าย 6. บันทึกข้อมูลการส่งต่อหรือเคลื่อนย้าย เพื่อการดูแลอย่างต่อเน่ืองอย่างครอบคลุม ตามแนวทางและมาตรฐานทก่ี �ำ หนดของหนว่ ยงานผลลัพธท์ ี่คาดหวัง กลมุ่ เปา้ หมายทบ่ี า้ นและครอบครวั ไดร้ บั การดแู ลอยา่ งตอ่ เนอ่ื งและไดร้ บั การสง่ ตอ่ อยา่ งถกู ตอ้ งเหมาะสม มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

192 ØØมาตรฐานที่ 7 การสรา้ งเสริมสขุ ภาพ พยาบาลวิชาชีพ ออกแบบกิจกรรมเพ่ือเพิ่มสมรรถนะให้กลุ่มเป้าหมายที่บ้านมีความสามารถ ควบคมุ ปจั จยั ทีเ่ ปน็ ตวั กำ�หนดภาวะสขุ ภาพและพัฒนาสขุ ภาพ ส่งผลใหเ้ กิดภาวะสขุ ภาพที่ดี แนวทางปฏบิ ัติ 1. เปิดโอกาสให้กลุ่มเป้าหมาย มีส่วนร่วมและตัดสินใจทางเลือกในการประเมินภาวะสุขภาพ การวนิ จิ ฉยั ปญั หา การวางแผนและการปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล เพอ่ื ใหก้ ารชว่ ยเหลอื ผปู้ ว่ ยและครอบครวั ท่ีบ้าน 2. จัดโปรแกรมให้ความรู้/การปฏิบัติการดูแลสุขภาพตนเองของผู้ป่วยท่ีมีปัญหาสุขภาพที่บ้าน ครอบคลุมประเด็นต่อไปนี้ 2.1 การแลกเปล่ียนประสบการณ์เก่ียวกับปัญหาสุขภาพและการดูแลตนเองในกลุ่มผู้ป่วย โรคเดยี วกัน 2.2 การปรับวถิ ชี วี ิตให้สอดคล้องกับสภาพความเจ็บปว่ ย 2.3 การฟืน้ ฟสู ภาพให้สามารถดแู ลตนเองได้ 3. จดั กจิ กรรมใหค้ วามรใู้ นการปฏบิ ตั กิ ารดแู ลสขุ ภาพตนเองในรปู แบบตา่ ง ๆ เชน่ หอกระจายขา่ ว โปสเตอร์ความรู้ กลมุ่ ส่งเสริมการเรยี นรู้ดว้ ยตนเอง เป็นต้น 4. จัดให้มีอุปกรณ์การสร้างเสริมสุขภาพโดยอาศัยภูมิปัญญาชาวบ้าน เช่น อุปกรณ์ช่วยเหลือ ใหผ้ ูป้ ว่ ยได้ออกกำ�ลังกายในบา้ น 5. บนั ทึกผลการชว่ ยเหลอื การสรา้ งเสรมิ สุขภาพผ้ปู ่วยที่มีปัญหาสขุ ภาพท่ีบา้ น ผลลพั ธ์ที่คาดหวัง กลุม่ เป้าหมายท่ีบา้ นไดร้ บั การสร้างเสริมสขุ ภาพตามความเหมาะสมกับภาวะสุขภาพ มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

193ØØมาตรฐานท่ ี 8 การค้มุ ครองภาวะสุขภาพ พยาบาลวชิ าชพี จดั ท�ำ ระบบปอ้ งกนั ความเสยี่ ง จดั การอนั ตรายทอี่ าจเกดิ ขน้ึ หรอื มผี ลกระทบตอ่สขุ ภาพ เพ่ือใหก้ ลุ่มเป้าหมายปลอดภยั จากอนั ตรายทป่ี อ้ งกันได้แนวทางปฏบิ ัติ 1. ค้นหาปัญหาและความต้องการกลุ่มเป้าหมายที่บ้านเพ่ือการคมุ้ ครองภาวะสขุ ภาพ 2. จำ�แนกกลุ่มเป้าหมาย/ผ้ปู ว่ ยที่บา้ น เป็นผ้ปู ่วยท่ัวไปและผปู้ ว่ ยที่ตอ้ งดแู ลเปน็ พิเศษ 3. ประเมนิ ความเสยี่ งดา้ นชวี ภาพ ดา้ นเคมี ดา้ นกายภาพ และดา้ นสง่ิ แวดลอ้ มทางสงั คมอยา่ งต่อเนอื่ ง 4. วางแผนจดั กจิ กรรมเพอ่ื คมุ้ ครองภาวะสขุ ภาพใหส้ อดคลอ้ งกบั ปญั หาทพี่ บทง้ั ดา้ นผใู้ ชบ้ รกิ ารความสามรถในการเลีย้ งชีพ การชว่ ยเหลือตนเอง 5. จัดกิจกรรมเพ่ือการคุ้มครองภาวะสุขภาพ ในขั้นตอนบริการหลักของหน่วยงาน เช่น บริการตรวจรักษา บรกิ ารส่งต่อ ในกิจกรรมต่าง ๆ ดังน้ี 5.1 การจดั สง่ิ แวดล้อม 5.2 การปอ้ งกันการติดเช้ือ 5.3 การปอ้ งกันอนั ตรายจากการตรวจ/หตั ถการ/เครอ่ื งมือพิเศษ/ยา 5.4 การปอ้ งกนั อันตรายจากการบาดเจ็บ เพื่อความปลอดภยั 5.5 การป้องกนั อนั ตรายจากความพกิ าร/หนา้ ทกี่ ารท�ำ งานของอวยั วะ 5.6 การป้องกันอนั ตรายคกุ คามต่อชีวิต 6. เครอ่ื งมอื และอปุ กรณท์ างการแพทยม์ เี พยี งพอตอ่ การใหบ้ รกิ าร ไดร้ บั การตรวจสอบความเทย่ี ง(Calibration) อยา่ งตอ่ เนอื่ ง และการปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื โดยยกึ หลกั การท�ำ ใหป้ ราศจากเชอื้ (UniversalPrecaution) 7. ประชุมกลุ่มทีมบุคลกรสุขภาพและสหสาขาวิชาชีพเพ่ือร่วมกันวางแผน ก่อนและหลังปฏิบัตกิ ารพยาบาลแก่บุคคลและครอบครวั 8. กล่มุ เป้าหมาย ครอบครวั และชุมชน ได้รบั การเตรยี มความพร้อมกอ่ นใหบ้ ริการ 9. ทบทวนและคน้ หาความเสย่ี ง ทอี่ าจเกดิ ขนึ้ กบั กลมุ่ เปา้ หมาย ครอบครวั และชมุ ชนอยา่ งสมาํ่เสมอ 10. กำ�หนดแนวทางการสง่ ตอ่ ทม่ี ปี ระสทิ ธิภาพ เพ่อื ความปลอดภยั ของประชาชน 11. ประเมนิ ผลการจดั กิจกรรมเพ่อื ค้มุ ครองภาวะสขุ ภาพ มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

194 ผลลัพธท์ ีค่ าดหวงั กลุม่ เปา้ หมายได้รบั การค้มุ ครองภาวะสขุ ภาพอยา่ งเหมาะสมและปลอดภยั ตามสภาพปญั หา ØØมาตรฐานท ่ี 9 การให้ข้อมลู และความร้ดู า้ นสขุ ภาพ พยาบาลวิชาชีพจัดระบบบริการให้ข้อมูล ความรู้ และให้คำ�ปรึกษา ที่ตรงตามความต้องการ จำ�เปน็ เพื่อการสง่ เสรมิ การดแู ลสุขภาพตนเอง ของกลุ่มเปา้ หมายกลมุ่ เปา้ หมายท่ีบ้าน แนวทางปฏิบตั ิ 1. คน้ หาความตอ้ งการจ�ำ เปน็ รวมทงั้ ประเมนิ ความสามารถในการเรยี นรเู้ พอื่ ใชเ้ ปน็ ขอ้ มลู ในการ ใหข้ ้อมูลและความรู้ด้านสขุ ภาพแกก่ ลุ่มเปา้ หมายอยา่ งครอบคลมุ 2 จัดกลุ่มกลุ่มเป้าหมายตามปัญหาและความต้องการ เพื่อให้ข้อมูล/ความรู้ด้านสุขภาพอย่าง เหมาะสม ทงั้ แบบรายกล่มุ /รายบุคคล 3. พัฒนาเอกสาร ส่ือ การให้ข้อมูลและความรู้ ครอบคลุมกลุ่มเป้าหมายร่วมกับทีมสหสาขา วิชาชพี และหน่วยงานท่ีเก่ยี วข้อง 4. วางแผนและจัดโปรแกรมการให้ข้อมูลและความรู้ด้านสุขภาพ ได้ครอบคลุมกลุ่มเป้าหมาย เพื่อส่งเสรมิ การดแู ลตนเองทุกมติ ิ 5. จัดกิจกรรมการให้ข้อมูลและความรู้ด้านสุขภาพ โดยการมีส่วนร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพ และหนว่ ยงานทีเ่ กย่ี วข้อง ในกิจกรรมต่อไปน้ี 5.1 กจิ กรรมเขา้ รว่ มฝกึ อบรม 5.2 กิจกรรมกลุ่ม 5.3 กจิ กรรมผ่านสอ่ื 6. ให้ข้อมูล ให้ความรู้ ให้คำ�ปรึกษา และเสริมสร้างพลังอำ�นาจให้กับกลุ่มเป้าหมายและ ครอบครัวเก่ียวกบั การดูแลตนเอง เพื่อตอบสนองปญั หาสขุ ภาพของบคุ คล ครอบครวั และชุมชน 7. เปดิ โอกาสและมชี อ่ งทางการเขา้ ถงึ การรบั รขู้ อ้ มลู ดา้ นสขุ ภาพจากบรกิ ารประเภทตา่ ง ๆ ไดแ้ ก่ สอ่ื บคุ คล สอ่ื วสั ดุ สอ่ื อุปกรณ์ โปสเตอร์ วีดีทศั น์ และส่อื อ่ืน ๆ 8. ประเมินผลการตอบสนองต่อการให้ขอ้ มูลและความรดู้ ้านสขุ ภาพ 9. บันทึกการใหข้ อ้ มลู และความร้ดู ้านสุขภาพตามแบบฟอร์มทก่ี ำ�หนด มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

195ผลลัพธท์ ่ีคาดหวัง 1. กลมุ่ เปา้ หมายและครอบครวั เขา้ ใจเกยี่ วกบั ระบบการบรกิ ารใหข้ อ้ มลู ความรู้ และค�ำ ปรกึ ษา 2. กลุ่มเป้าหมายและครอบครัวมีความรู้และความเข้าใจการปฏิบัติตน เพื่อการดูแลสุขภาพตนเองØØมาตรฐานที ่ 10 การพิทักษส์ ิทธิผปู้ ่วย พยาบาลวิชาชีพ ให้การดูแลบุคคล/ผู้ป่วยที่บ้าน คำ�นึงถึงสิทธิ์ท่ีพึงได้รับจากการใช้บริการทางการแพทยแ์ ละการสาธารณสขุ โดยเคารพศกั ดศ์ิ รแี ละคณุ คา่ ความเปน็ มนษุ ย์ ตลอดจนการพทิ กั ษ์สิทธิตามขอบเขต บทบาทหนา้ ทีค่ วามรับผดิ ชอบ โดยยึดหลกั คุณธรรม จรยิ ธรรมแนวทางปฏบิ ตั ิ 1. การปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลกบั บคุ คล ครอบครวั และชมุ ชน โดยยดึ หลกั คณุ ธรรม จรยิ ธรรม และจรรยาบรรณตามมาตรฐานวชิ าชีพการพยาบาล 2. การใหข้ อ้ มลู แกบ่ คุ คล ครอบครวั และชมุ ชนอยา่ งตอ่ เนอื่ ง เกย่ี วกบั ภาวะสขุ ภาพ ผลการตรวจประเมินสภาพรา่ งกาย สิทธผิ ปู้ ว่ ย แผนการพยาบาลและแหลง่ ประโยชนใ์ นการดแู ลสขุ ภาพ 3. ปฏิบัตกิ ารพยาบาลโดยใชแ้ นวทางปฏบิ ตั ิ เกีย่ วกับการพทิ กั ษ์สิทธิผู้ป่วย ดงั นี้ 3.1 การให้ขอ้ มลู /บอกกล่าว ยินยอมการรักษา/ขอ้ มูลท่จี �ำ เป็น 3.2 การแจง้ ชื่อ - สกุล และประเภทของผู้ประกอบวิชาชีพทใ่ี ห้บรกิ าร 3.3 การรักษาความเป็นสว่ นตัวและความลับ เก่ียวกับ 3.3.1 ความลบั ของเวชระเบยี น ทงั้ สทิ ธกิ ารใชแ้ ละเขา้ ถึงขอ้ มูลเวชระเบียน 3.3.2 การเผยแพร่ขอ้ มูลเพือ่ ใช้ในการศึกษา เรียนรู้/วิจยั 3.3.3 การเปดิ เผยรา่ งกาย จากการให้บริการรกั ษาพยาบาล 3.3.4 การจดั สภาพแวดล้อมที่ไม่ขัดแย้งกบั ความเชือ่ /วฒั นธรรม 3.4 การดูแลกลมุ่ เป้าหมายท่เี ฉพาะเจาะจง เช่น ผสู้ ูงอายุ ผูพ้ ิการ และเด็ก เป็นต้น 4. ใหบ้ รกิ ารดว้ ยความเสมอภาค ใหเ้ กยี รตแิ ละความเทา่ เทยี มกนั ค�ำ นงึ ถงึ สทิ ธิ ความเปน็ มนษุ ย์และปจั เจกบุคคล 5. เปิดโอกาสให้บุคคลและครอบครัวได้ซักถามประเด็นสงสัยและมีส่วนร่วมตัดสินใจเลือกวิธกี ารดแู ลรักษาพยาบาล 6. กรณีผู้ป่วยไม่สมัครใจให้การดูแลท่ีบ้าน ต้องให้คำ�แนะนำ�การดูแลตนเอง และทบทวนความเขา้ ใจเกย่ี วกบั อาการผดิ ปกตแิ ละความจ�ำ เปน็ ในการกลบั เขา้ มารกั ษาพยาบาลในสถานบรกิ าร มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

196 ผลลัพธท์ ีค่ าดหวัง 1. กลุ่มเปา้ หมายได้รับการพทิ ักษส์ ทิ ธิ อย่างเหมาะสม 2. กลุ่มเป้าหมายได้รับบริการจากบุคลากรทางการพยาบาล โดยไม่มีการละเมิดสิทธิของ ผู้ใช้บริการ ØØมาตรฐานที ่ 11 การบันทึกทางการพยาบาล พยาบาลวิชาชีพและทีมบุคลากรสุขภาพ บันทึกข้อมูลทางการพยาบาล และข้อมูลท่ีเกี่ยวข้อง กบั กลมุ่ เปา้ หมาย ทบี่ า้ นเปน็ ลายลกั ษณอ์ กั ษรอยา่ งเปน็ ระบบ เพอื่ สอื่ สารกบั ทมี งานและทมี สขุ ภาพท่ี เกีย่ วข้อง และใชเ้ ปน็ ข้อมลู ทางกฎหมาย แนวทางปฏบิ ตั ิ 1. กำ�หนดแบบฟอร์มการบันทึกทางการพยาบาลท่ีแสดงถึงการใช้กระบวนการพยาบาล ครอบคลุมเก่ยี วกบั 1.1 การคดั กรองเบ้อื งต้น/การประเมินต่อเน่อื ง 1.2 การวินิจฉยั ทางการพยาบาล/ปญั หาการตอบสนองตอ่ ภาวะสขุ ภาพ 1.3 การวางแผนการพยาบาล/การเตรยี มพรอ้ มกอ่ นส่งตอ่ /เคลอื่ นยา้ ย/จำ�หนา่ ย 1.4 การชว่ ยเหลือพยาบาลเบื้องตน้ /ปฏิบตั กิ ารพยาบาล 1.5 การประเมินผล/การตอบสนองต่อการปฏบิ ตั ิการพยาบาล 2. บนั ทกึ ทางการพยาบาลทง้ั การบนั ทกึ การปฐมการพยาบาล/การดแู ลใหก้ ารชว่ ยเหลอื เบอื้ งตน้ และการดูแลทบ่ี ้านครอบคลุมกระบวนการพยาบาล ดังน้ี 2.1 ปัญหาการตอบสนองต่อภาวะสุขภาพผู้ใช้บริการ เช่น อาการวิตกกังวล อาการปวด อาการไข้ เป็นต้น 2.2 การวางแผนการพยาบาลทจี่ ะใหก้ บั ผใู้ ชบ้ รกิ ารครอบคลมุ ตามปญั หาและความตอ้ งการ 2.3 การปฏิบตั กิ ารพยาบาลเพื่อตอบสนองปัญหาสขุ ภาพของบุคคล และครอบครัว 2.4 การประเมนิ ผลการตอบสนองตอ่ การปฏิบตั ิการพยาบาล 3. บันทึกทางการพยาบาลที่แสดงถึงการให้บริการพยาบาลตามอาการทางคลินิกของบุคคล/ ผูป้ ว่ ยท่ีบา้ นอยา่ งตอ่ เนอื่ ง 4. บนั ทึกขอ้ มลู ทางการพยาบาลเปน็ ลายลกั ษณอ์ กั ษรลงในแบบฟอร์มท่กี ำ�หนดของหน่วยงาน 5. ตรวจสอบความสมบูรณข์ องการบนั ทึก 6. นำ�ผลการตรวจสอบคุณภาพการบนั ทกึ ไปพัฒนาการปฏิบตั ิการพยาบาล มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

197ผลลัพธ์ทีค่ าดหวัง 1. มีการบันทึกข้อมูลการให้บริการดูแลรักษาพยาบาล ได้ถูกต้อง ครบถ้วน ชัดเจน ครอบคลุมกระบวนการพยาบาล และสามารถใช้เปน็ หลกั ฐานทางกฎหมายได้ 2. บนั ทกึ ทางการพยาบาล แสดงถงึ การเปลย่ี นแปลงของบคุ คล ครอบครวั และชมุ ชน อยา่ งตอ่ เนอ่ื ง 3. บนั ทึกทางการพยาบาลสามารถสื่อสารระหว่างวชิ าชพี ทเ่ี กี่ยวข้องได้ มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน