มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

4บทท่ี ตัวชว้ี ดั ผลการดำ�เนินงาน การพยาบาลในชุมชน การบริการพยาบาลในชุมชน ถือได้ว่าเป็นการให้บริการดูแลสุขภาพ ของประชาชนในชมุ ชนในลกั ษณะทเ่ี รยี กวา่ “การบรกิ ารแบบเบด็ เสรจ็ (Comprehensive care)” กลา่ วคอื ดแู ลทกุ มติ ขิ องชวี ติ แบบองคร์ วม ทง้ั กาย จิต สังคม สิ่งแวดล้อม ผสมผสานท้ังด้านการส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค การรักษา และฟ้ืนฟูสุขภาพอย่างต่อเน่ือง และดูแลทุกระยะของวงจรชีวิต ตงั้ แตเ่ กดิ จนตาย ทกุ เพศ ทกุ วยั ทงั้ บคุ คล ครอบครวั และชมุ ชน มบี รกิ ารท่ี โดดเดน่ ในการใหค้ �ำ ปรกึ ษาเพอื่ น�ำ ไปสกู่ ารเปลย่ี นแปลงพฤตกิ รรม การดแู ล สขุ ภาพทบี่ า้ นอยา่ งตอ่ เนอ่ื ง การบรกิ ารเชงิ รกุ เชน่ การควบคมุ โรค อนามยั สงิ่ แวดลอ้ ม การสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพในชมุ ชน ส�ำ หรบั ดา้ นการรกั ษาพยาบาล ไม่เพียงแต่รักษาโรคเบื้องต้นสำ�หรับโรคพ้ืนฐานท่ีพบบ่อยและมีอาการใน ระยะเรม่ิ แรกเทา่ นน้ั แตเ่ ปน็ การดแู ลผปู้ ว่ ยโรคเรอื้ รงั ส�ำ หรบั โรคและปญั หา ท่ีต้องการการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและการดูแลอย่างต่อเนื่อง เช่น ผู้ป่วย เบาหวาน ความดันโลหิตสูง อัมพาต คนพิการ และการให้การพยาบาล เป็นการดูแลให้การพยาบาลเพ่ือช่วยให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาเป็นไปตาม แบบแผน การพยาบาลจงึ ตอ้ งดแู ลชว่ ยลดอาการไมส่ ขุ สบาย อาการรบกวน ต่าง ๆ ท่ีเกิดขึ้นระหว่างการรักษา รวมถึงการติดตามประเมินผลการรักษา ขณะที่อยู่ที่บ้านเพ่ือประเมินผลการรักษา นอกจากนี้ พยาบาลยังต้อง ทำ�บทบาทอิสระของวิชาชีพพยาบาล ในการส่งเสริมผู้ป่วยให้ปรับตัว

200 ปรับการดำ�เนินชีวิต เพ่ือให้สามรถควบคุมภาวะโรคไม่ให้ก้าวหน้า ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนรวมถึง การจัดการอาการต่าง ๆ ในระยะสุดท้ายของชีวิต ซึ่งพยาบาลจำ�เป็นต้องมีทักษะในการตรวจวินิจฉัย และรกั ษาโรคเบอ้ื งตน้ ควบคไู่ ปกบั การมที กั ษะทางสงั คม เชน่ มนษุ ยสมั พนั ธ์ การสอ่ื สาร การจดั การ ทักษะชวี ิต เปน็ ต้น การพยาบาลในชุมชนเป็นส่วนหน่ึงของระบบบริการสุขภาพที่มีเป้าหมายเพ่ือให้ประชาชน มีคุณภาพชีวิตท่ีดี มุ่งเน้นการดูแลสุขภาพผู้ใช้บริการในชุมชน ซ่ึงประกอบด้วยบุคคล ครอบครัวและ ชมุ ชน ทง้ั ในภาวะสขุ ภาพดี ภาวะเสยี่ งและภาวะเจบ็ ปว่ ย ทง้ั ในระยะเฉยี บพลนั และเรอ้ื รงั ใหม้ สี ขุ ภาพ ดอี ยา่ งยั่งยนื โดยการก�ำ หนดตวั ช้วี ดั การด�ำ เนินงาน/ผลสมั ฤทธิข์ องงาน เพ่อื สะทอ้ นคณุ ภาพของงาน บรกิ ารพยาบาลทเี่ กดิ ขน้ึ กบั ประชาชน และเพอื่ ใหพ้ ยาบาลไดม้ กี ารพฒั นาความสามารถใหเ้ พม่ิ ขนึ้ ตาม ประสบการณก์ ารท�ำ งาน เปน็ การสนบั สนนุ ใหพ้ ยาบาลมคี วามสามารถสงู ขน้ึ ตามผลงาน อนั จะน�ำ ไปสู่ การบรกิ ารพยาบาลที่มคี ุณภาพสำ�หรบั ประชาชนชนต่อไป ความส�ำ คญั ของการก�ำ หนดตวั ชว้ี ัดคุณภาพการพยาบาล ปัจจุบันหน่วยงานต่าง ๆ ให้ความสำ�คัญกับการจัดการผลลัพธ์ (Outcome management) มา ใชใ้ นการปรบั ปรุงคณุ ภาพบรกิ ารหรอื วธิ กี ารท�ำ งานเพอ่ื ใหไ้ ด้มาซ่งึ ผลลัพธท์ ่คี าดหวัง การพยาบาลใน ชมุ ชน พยาบาลก�ำ หนดกจิ กรรมใหบ้ รกิ ารกบั ประชาชนกลมุ่ เปา้ หมายอาจไมเ่ พยี งพอ แตจ่ ะตอ้ งแสดง ให้เห็นว่าการพยาบาลมีส่วนทำ�ให้เกิดผลลัพธ์ตามท่ีคาดหวังหรือสอดคล้องกับความต้องการของ ประชาชน การกำ�หนดตัวช้ีวัดการพยาบาลในชุมชนเพ่ือเป็นเครื่องมือในการประเมินท้ังผลลัพธ์ กระบวนการให้การดูแลทีเป็นการประเมินคุณภาพที่จุดใดจุดหน่ึงของการเชื่อมโยงการให้บริการกับ ผลลัพธ์ท่ีเกิดขึ้น ตัวชี้วัดจะเป็นตัวสะท้อนผลลัพธ์ นำ�ไปสู่การทบทวนหรือการสอบสวนกระบวนการ บรกิ าร/การพยาบาลผู้ป่วยต่อไป หรอื สะท้อนวา่ การบริการ/การดูแลท่ีเรามอบให้ผใู่ ช้บรกิ ารนัน้ มีผลที่ เกิดข้ึนคืออย่างไร รวมถึงใช้ในการเปรียบเทียบคุณภาพในแต่ละช่วงเวลา เช่น คุณภาพการพยาบาล ปนี ดี้ ีกวา่ ปที ผ่ี า่ นมาหรอื ไม่ หรือเปรียบเทยี บกบั หน่วยงานอน่ื ในตวั ช้วี ดั เดียวกัน แม้ว่าในปัจจุบันจะมีตัวช้ีวัดท่ีใช้วัดผลลัพธ์การพยาบาลอยู่มากมาย แต่มีส่วนน้อยท่ีสะท้อน ความเป็นตัวแทนเฉพาะด้านการพยาบาล และผลของการพยาบาลท่ีมีต่อผู้ป่วยและประชาชนเพื่อ แสดงให้เห็นถึงส่ิงท่ีพยาบาลให้การสนับสนุนการดูแลในฐานะส่วนหน่ึงของระบบสุขภาพ หรือท่ีเรียก วา่ Nursing - Sensitive Quality Indicators สำ�หรับตัวชี้วัดคุณภาพการพยาบาลในชุมชนท่ีได้พัฒนาขึ้นนี้ มีจุดมุ่งหมายที่สำ�คัญคือ เป็น เคร่อื งมือทีใ่ ชส้ ะทอ้ นผลลัพธ์การพยาบาล (Nursing - Sensitive Quality Indicators) ในภาพรวมของ มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

201ประเทศท่ีการพยาบาลมีให้กับประชาชนและผู้ใช้บริการในชุมชนว่ามีคุณภาพอยู่ในระดับใด ช่วยให้ประชาชนและผรู้ บั บรกิ ารมสี ขุ ภาวะทดี่ ขี นึ้ สามารถตอบสนองนโยบายทางดา้ นสขุ ภาพของประเทศได้อย่างเหมาะสมหรือไม่ แนวคิดการนำ�ตัวชว้ี ดั การพยาบาลในชมุ ชนไปใช้ ตัวช้ีวัดที่สะท้อนบอกคุณภาพการพยาบาลมีหลายด้านหลายมิติ หนังสือมาตรฐานนำ�มาเพียงส่วนน้อย หากหน่วยงานนำ�ไปใช้แล้วต้องการพัฒนาต่อยอด สามารถกำ�หนดตัวช้ีวัดย่อย เพื่อวัดผลการด�ำ เนนิ งานของกจิ กรรมยอ่ ย เพอื่ คน้ หาสาเหต/ุ ปญั หาทมี่ อี ยใู่ นระบบบรกิ าร และชว่ ยสะทอ้ นวา่ ตวัชวี้ ดั สามารถประเมนิ สง่ิ ทเ่ี ราตอ้ งการพฒั นาในแตล่ ะระดบั โดยการก�ำ หนดตวั ชว้ี ดั ทกุ ครง้ั เมอ่ื คดั เลอื กตัวชี้วัดได้แล้ว ทีมการพยาบาลต้องทำ�ความเข้าใจกับนิยามให้เข้าใจตรงกันว่า วัตถุประสงค์ของตัวช้ีวัดต้องการวัดในกรณีใด เพื่อการเก็บข้อมูลท่ีมีความหมายในการนำ�มาใช้เพ่ือปรับปรุงคุณภาพของการดูแลโดยการรวบรวมข้อมูลความถี่ของปัญหาเบื้องต้น และนำ�มาทบทวนกรณีปัญหา เพ่ือศึกษาหาสาเหตสุ ำ�คัญฯ นำ�มาสู่การแกไ้ ขลดสาเหตทุ ี่สามารถปอ้ งกันได้ การกำ�หนดตัวชี้วัดการพยาบาลในชุมชนเล่มนี้จะยึดตามตัวชี้วัดของ PMQA ซ่ึงแบ่งตัวชี้วัดคุณภาพการพยาบาลใน 4 มติ ิ ไดแ้ ก่ มิติท่ี 1 ด้านประสทิ ธผิ ลตามพนั ธกจิ มิติท่ี 2 ดา้ นคณุ ภาพการให้บริการพยาบาลในภาพรวม มิตทิ ่ี 3 ด้านประสทิ ธิภาพของการปฏิบัติการพยาบาล มติ ทิ ่ี 4 ด้านการพฒั นาองค์กรพยาบาล และก�ำ หนดตวั ชี้วดั แยกเป็นงานบรกิ ารและกลุ่มเป้าหมายประชากร ดังต่อไปนี้ มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

202 หมวดท ่ี 1 ต วั ชี้วัดผลลพั ธ์มาตรฐาน การบริการพยาบาลในชุมชนØเกณฑช์ ีว้ ดั คณุ ภาพการบรกิ ารพยาบาลหญิงตั้งครรภ์1. ร้อยละของหญิงตัง้ ครรภ์ได้รับการเฝา้ ระวังภาวะสขุ ภาพ ●●เกณฑ์ ร้อยละ 100 ●●วัตถปุ ระสงค์ เพือ่ ใหห้ ญิงตง้ั ครรภ์ ได้รบั การเฝ้าระวังในขณะตง้ั ครรภ์ ตลอดจนถงึ การเตรียมความพรอ้ มในการคลอดและใหน้ มบุตร ●●นิยาม การเฝ้าระวังภาวะสุขภาพ ของหญิงตั้งครรภ์ หมายถึง หญิงต้ังครรภ์ที่ได้รับการประเมินภาวะสุขภาพ โดยการค้นหาภาวะเส่ียง/ภาวะแทรกซ้อน และความพร้อมการคลอดการใหน้ มบตุ ร เชน่ ความดนั โลหติ สงู เบาหวาน ภาวะซดี ทารกในครรภน์ าํ้ หนกั นอ้ ย ทารกตายในครรภ์ภาวะเชิงกรานแคบ หัวนมผิดปกติ ฯลฯ ซึ่งเป็นกิจกรรมสำ�คัญที่นำ�มาสู่การติดตามวางแผนให้การพยาบาลต่อเน่ืองตลอดระยะการตงั้ ครรภ์ ●●สูตรการคำ�นวณ จ�ำ นวนหญงิ ตัง้ ครรภใ์ นพน้ื ท่รี ับผิดชอบทไ่ี ดร้ ับการเฝ้าระวงั ภาวะสุขภาพ × 100 จ�ำ นวนหญิงตง้ั ครรภใ์ นพนื้ ท่รี ับผดิ ชอบทั้งหมด2. รอ้ ยละของหญงิ ตั้งครรภ์ท่ีมภี าวะเสีย่ ง/ภาวะแทรกซอ้ นได้รบั การดแู ล  ●●เกณฑ์ รอ้ ยละ 100 ●●วัตถุประสงค์ เพื่อให้หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะเสี่ยง ภาวะแทรกซ้อน ได้รับการดูแล และสง่ ตอ่ ตามมาตรฐานอย่างครอบคลุม ●●นิยาม หญิงต้ังครรภ์ท่ีมีภาวะเสี่ยง/ภาวะแทรกซ้อนได้รับการดูแล หมายถึง หญิงตั้งครรภ์ในพ้ืนที่รับผิดชอบท่ีมีภาวะเส่ียง/ภาวะแทรกซ้อน เช่น ความดันโลหิตสูง เบาหวาน ภาวะซีด ทารกในครรภ์น้ําหนักน้อย ทารกตายในครรภ์ ภาวะเชิงกรานแคบ หัวนมผิดปกติ เป็นต้น ให้ได้รับการพยาบาลเพอื่ ชว่ ยใหก้ ารตง้ั ครรภท์ กุ ระยะด�ำ เนนิ ไปจนครบก�ำ หนดคลอดไดอ้ ยา่ งปลอดภยั และมารดามคี วามพรอ้ มเลย้ี งดลู ูกด้วยนมมารดา มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

203●●สตู รการค�ำ นวณ จำ�นวนของหญงิ ตง้ั ครรภ์ท่ีมภี าวะเสีย่ ง/ภาวะแทรกซ้อนไดร้ ับการดูแลและสง่ ต่อตามมาตรฐาน × 100 จ�ำ นวนของหญงิ ต้ังครรภท์ ีม่ ีภาวะเส่ียง/ภาวะแทรกซอ้ นทัง้ หมด3. ร้อยละของหญงิ ตงั้ ครรภท์ ่ีมีปญั หาดา้ นจิตใจได้รบั การดแู ล ●●เกณฑ์ ร้อยละ 80 ●●วัตถุประสงค์ เพ่ือให้หญิงตั้งครรภ์ที่มีปัญหา ด้านจิตใจให้ได้รับการดูแล แนะนำ� การให้คำ�ปรึกษา และสง่ ตอ่ ตามความเหมาะสม ●●นิยาม หญิงต้ังครรภ์ที่มีปัญหาด้านจิตใจได้รับการดูแล หมายถึง หญิงตั้งครรภ์ในพ้ืนที่รับผิดชอบที่ได้รับการประเมินสุขภาพจิตเบื้องต้นเช่น 2Q 9Q แบบประเมินความเครียด กรณีพบความผดิ ปกติ ตอ้ งใหก้ ารดแู ลโดยให้ค�ำ ปรึกษา หรอื ส่งต่ออยา่ งเหมาะสม ●●สตู รการค�ำ นวณจำ�นวนของหญิงต้งั ครรภท์ ่ีมีปญั หาดา้ นจิตใจไดร้ ับการปรกึ ษาและส่งต่อ × 100 จ�ำ นวนหญงิ ต้ังครรภท์ ีม่ ปี ัญหาดา้ นจติ ใจทงั้ หมด4. ร้อยละของหญิงตั้งครรภท์ ี่ฝากครรภ์ครบตามเกณฑ์ ●●เกณฑ์ รอ้ ยละ 100 ●●วตั ถุประสงค์ เพอ่ื ใหห้ ญิงตง้ั ครรภ์ได้รบั การฝากครรภ์ครบตามเกณฑ์ ●●นิยาม หญิงต้ังครรภ์ท่ีมาฝากครรภ์ครบตามเกณฑ์ หมายถึง หญิงต้ังครรภ์ทั้งหมดท้ังท่ีมาฝากครรภต์ ามนดั และไมม่ าตามนดั ครบ 5 ครง้ั ตามเกณฑค์ ณุ ภาพ รวมถงึ การนดั ในกรณที มี่ ภี าวะเสยี่ งภาวะแทรกซ้อน ต้องได้รับการติดตามให้มาฝากครรภ์ครบตามนัด กรณีท่ีขาดนัดต้องมีระบบติดตามให้มาตามก�ำ หนดนดั ●●สูตรการคำ�นวณจำ�นวนหญิงตั้งครรภท์ ฝ่ี ากครรภค์ รบตามเกณฑ์ × 100 จ�ำ นวนหญิงตั้งครรภท์ ฝี่ ากครรภ์ทงั้ หมดมาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

2045. รอ้ ยละของหญิงตัง้ ครรภท์ ่ีมีภาวะแทรกซอ้ นสามารถตง้ั ครรภ์ครบคลอด ●●เกณฑ์ ร้อยละ 90 ●●วตั ถปุ ระสงค์ เพอื่ ใหห้ ญงิ ตงั้ ครรภท์ ม่ี ภี าวะแทรกซอ้ นใหไ้ ดร้ บั การดแู ลจนครบก�ำ หนดคลอด ●●นยิ าม หญงิ ตงั้ ครรภท์ มี่ ภี าวะแทรกซอ้ นสามารถตงั้ ครรภค์ รบคลอด หมายถงึ หญงิ ตงั้ ครรภ์ทกุ ระยะทมี่ ภี าวะแทรกซอ้ นไดร้ บั การพยาบาลเพอื่ ชว่ ยใหส้ ามารถตงั้ ครรภไ์ ดอ้ ยา่ งปลอดภยั ทง้ั มารดาและทารก ตลอดการตงั้ ครรภ์ ●●สูตรค�ำ นวณ จ�ำ นวนหญิงตง้ั ครรภท์ ีม่ ภี าวะแทรกซอ้ นสามารถตั้งครรภ์ครบคลอด × 100 จำ�นวนหญิงตงั้ ครรภ์ทม่ี ีภาวะแทรกซอ้ นท้งั หมดØเกณฑช์ ว้ี ดั คณุ ภาพการบรกิ ารพยาบาลมารดาและทารกหลงั คลอด1. ร้อยละของมารดาและทารกหลังคลอดได้รับการดแู ล  ●●เกณฑ์ ร้อยละ 80 ●●วัตถุประสงค์ เพ่ือติดตามการวางแผนจ�ำ หนา่ ย และผลการรักษามารดา ทารกหลงั คลอด ●●นิยาม การดูแลมารดาและทารกหลังคลอด หมายถึง จำ�นวนมารดาและทารกหลังคลอดได้รับการติดตามประเมินความรู้ความสามารถในการดูแลตนเอง เก่ียวกับการดูแลแผลหลังคลอดการเลี้ยงดูบุตร การให้นม การทำ�ความสะอาดสะดือ ฯลฯ ท่ีได้รับการวางแผนจำ�หน่ายขณะอยู่โรงพยาบาลวา่ สามารถน�ำ ไปปฏบิ ตั ไิ ดอ้ ยา่ งถกู ตอ้ งหรอื ไม่ โดยมกี ารก�ำ หนดกจิ กรรมการดแู ลทงั้ หมด3 คร้ัง ในเวลา 6 สัปดาหห์ ลังคลอด ●●สูตรคำ�นวณ จำ�นวนมารดาและทารกหลังคลอดได้รบั การติดตามเยย่ี มครบ 3 คร้งั × 100 จ�ำ นวนมารดาและทารกหลังคลอดทัง้ หมด มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

2052. รอ้ ยละของมารดาและทารกหลงั คลอดท่ีมภี าวะแทรกซ้อนไดร้ บั การดแู ลต่อเน่อื ง ●●เกณฑ์ ร้อยละ 100 ●●วัตถุประสงค์ เพ่อื ใหม้ ารดา ทารกหลงั คลอดท่มี ีภาวะแทรกซ้อนได้รบั การดูแลตอ่ เน่อื ง ●●นิยาม มารดาและทารกหลังคลอดท่ีมีภาวะแทรกซ้อน ได้รับการดูแลต่อเนื่อง หมายถึงจ�ำ นวนมารดาและทารกหลงั คลอดทมี่ ภี าวะแทรกซอ้ น ไดแ้ ก่ ตกเลอื ดหลงั คลอด ทารกตวั เหลอื ง ฯลฯได้รบั การติดตามประเมินภาวะผิดปกติที่อาจเกดิ ขน้ึ และใหก้ ารดูแลตอ่ เน่อื งจากโรงพยาบาล ●●สูตรคำ�นวณจำ�นวนมารดาและทารกหลังคลอดท่ีมีภาวะแทรกซ้อนได้รับการตดิ ตามดแู ลต่อเนือ่ ง × 100 มารดาและทารกหลังคลอดทม่ี ีภาวะแทรกซ้อนทงั้ หมด3. รอ้ ยละของมารดาและทารกหลังคลอดไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนท่ปี ้องกนั ได้ ●●เกณฑ์ ร้อยละ 90 ●●วตั ถปุ ระสงค์ เพ่ือใหม้ ารดา ทารกหลังคลอดได้รับการดแู ลตอ่ เน่อื งท่บี ้าน ●●นยิ าม มารดาและทารกหลงั คลอดไมม่ ภี าวะแทรกซอ้ นหมายถงึ มารดาและทารกหลงั คลอดทไี่ ดร้ บั การดแู ลทบ่ี า้ น ไมม่ ภี าวะเสยี่ งทปี่ อ้ งกนั ได้ เชน่ การตดิ เชอื้ ทแี่ ผลฝเี ยบ็ การตกเลอื ด ฯลฯ และตอ้ งไดร้ บั การดแู ลเพ่ือปอ้ งกันไมใ่ หเ้ กดิ ขน้ึ ●●สูตรคำ�นวณจำ�นวนมารดาและทารกหลงั คลอดไม่เกดิ ภาวะแทรกซอ้ นที่ปอ้ งกนั ได้ × 100 จำ�นวนมารดาและทารกหลังคลอดท้งั หมดมาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

206Øเกณฑช์ ้ีวดั คุณภาพการบริการพยาบาลเดก็ ปฐมวยั  0 - 5 ปี1. ร้อยละของเด็กปฐมวัยทไ่ี ด้รับการประมินภาวะสขุ ภาพตามชว่ งวยั   ●●เกณฑ์ ร้อยละ 100 ●●วัตถปุ ระสงค์ เพ่อื คน้ หาผู้มีปญั หา/ภาวะเสยี่ งในเด็กปฐมวยั ในแตล่ ะช่วงวัย ●●นยิ าม เดก็ ปฐมวยั ทไ่ี ดร้ บั การประมนิ ภาวะสขุ ภาพตามชว่ งวยั หมายถงึ จ�ำ นวนเดก็ 0 - 5 ปีท่ไี ดร้ ับการประเมินภาวะสขุ ภาพตามชว่ งวยั เชน่ ภาวะโภชนาการพฒั นาการ การตรวจร่างกาย ฯลฯ ●●สตู รค�ำ นวณ จ�ำ นวนเดก็ ปฐมวยั ทไ่ี ดร้ บั การประเมนิ ภาวะสขุ ภาพ × 100 จำ�นวนปฐมวยั ทง้ั หมด (ในชว่ งเวลาเดยี วกนั )2. รอ้ ยละของเดก็ ปฐมวัยทมี่ ีความผดิ ปกติไดร้ บั การแก้ไขตามมาตรฐาน  ●●เกณฑ์ ร้อยละ 100 ●●วัตถุประสงค์ เพือ่ ให้เดก็ ปฐมวัยท่ีมคี วามผดิ ปกติและไดร้ ับการดแู ล ●●นยิ าม ความผดิ ปกตไิ ดร้ บั การแกไ้ ข หมายถงึ จ�ำ นวนเดก็ ทม่ี คี วามผดิ ปกตทิ างดา้ นโภชนาการพัฒนาการ ฯลฯ ได้รับการฟ้ืนฟู กระตุ้น ปรับเปล่ียน โดยพยาบาล/ส่งต่อเพื่อการรักษาเพื่อให้มีพัฒนาการตามวยั /อยูใ่ นสังคมได้ ●●สูตรคำ�นวณ จ�ำ นวนเดก็ ปฐมวัยทม่ี ีความผดิ ปกตไิ ด้รบั การดแู ล × 100 จ�ำ นวนเด็กปฐมวยั ท่ีพบความผดิ ปกติทง้ั หมด มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

2073. ร้อยละของเดก็ ปฐมวยั มพี ฒั นาการปกติ ●●เกณฑ์ รอ้ ยละ 100 ●●วัตถุประสงค์ เพ่อื ใหเ้ ดก็ ปฐมวยั ไดร้ บั การดูแลพฒั นาการเหมาะสมตามชว่ งวัย ●●นิยาม เด็กปฐมวัยมีพัฒนาการปกติ หมายถึง เด็กอายุ 0 - 5 ปีได้รับการดูแลแก้ไขให้มีพัฒนาการปกติและ เด็ก 0 - 5 ปีท่ีมีพัฒนาการปกติที่ได้รับการติดตามดูแลต่อเน่ืองให้มีพัฒนาการปกติ ในวยั 0 - 5 ปี ●●สูตรคำ�นวณจำ�นวนเด็กปฐมวยั ทม่ี พี ัฒนาการปกติตามช่วงวยั × 100 จำ�นวนเด็กปฐมวยั ในชว่ งวยั เดยี วกันท้ังหมดØเกณฑช์ วี้ ัดคณุ ภาพบรกิ ารพยาบาลเดก็ วัยเรียนและวยั รุน่ØØมิตทิ  ี่ 1 ด้านประสทิ ธิผลตามพันธกิจ1. รอ้ ยละของเดก็ วยั เรยี นและวยั รนุ่ ทไ่ี ดร้ บั การพฒั นาทกั ษะชวี ติ และประเมนิ ความเสย่ี ง  ●●เกณฑ์ รอ้ ยละ 80 ●●วตั ถปุ ระสงค์ เพอ่ื เสรมิ สรา้ งภมู คิ มุ้ กนั ในการมที กั ษะการปฏเิ สธ/ภาวะเสยี่ งตอ่ การใชย้ า/สารเสพตดิ เดก็ วยั เรียนและวยั รุ่น ●●นยิ าม เดก็ วยั เรยี นและวยั รนุ่ ทไี่ ดร้ บั การพฒั นาทกั ษะชวี ติ และ ประเมนิ ความเสย่ี ง หมายถงึเดก็ ทม่ี อี ายุ 6 - 15 ปี ไดร้ บั การพฒั นาทกั ษะการปฏเิ สธการมเี พศสมั พนั ธ์ และไดร้ บั การประเมนิ ความเสย่ี งโดยแบบประเมินจุดแข็งและจุดอ่อน (Strengths and Difficulties Questionnaire = SDQ) เช่น การใช้ยาสารเสพตดิ บุหร่ี สุรา ฯลฯ ครอบคลุมตามมาตรฐาน ●●สตู รการคำ�นวณ จำ�นวนเด็กวยั เรยี นและวัยรนุ่ ทไี่ ดร้ ับการพฒั นาทกั ษะชวี ิตและประเมินความเสีย่ ง  × 100 จ�ำ นวนเดก็ วัยเรยี นและวัยรุ่นท้ังหมดมาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

208 2. ร้อยละของเด็กวยั เรียนและวยั รุ่นกลุ่มเสย่ี งได้รับการดแู ลแก้ไขตามสภาพปญั หา ●●เกณฑ์ ร้อยละ 80 ●●วัตถุประสงค์ เพ่ือให้เด็กวัยเรียนและวัยรุ่นกลุ่มเส่ียงได้รับการดูแลปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เส่ียง ●●นิยาม เด็กวัยเรียนและวัยรุ่น กลุ่มเส่ียงได้รับการดูแล หมายถึงเด็กท่ีมีอายุ 6 - 15 ปี ได้รับ การประเมินพบพฤติกรรมเสี่ยง เช่นการใช้ยา สารเสพติด บุหรี่ สุรา การมีเพศสัมพันธ์ก่อนวัยอันควร ได้รับการดูแลแก้ไข ให้มีการลด ละ เลิก พฤติกรรมเส่ียง/ ป้องกันการเกิดปัญหาจากพฤติกรรมเสี่ยง ดงั กลา่ ว ●●สูตรการค�ำ นวณ จำ�นวนเดก็ วัยเรยี นและวยั รุ่นกล่มุ เสีย่ งที่สามารถปรบั เปล่ียนพฤติกรรมเส่ียงได้ × 100 จำ�นวนเดก็ วัยเรยี นและวยั ร่นุ กลมุ่ เสีย่ งท้ังหมด3. ร้อยละของเดก็ วัยเรยี น และวัยร่นุ ท่เี กิดปัญหาได้รบั การช่วยเหลือ ●●เกณฑ์ ร้อยละ 90 ●●วัตถุประสงค์ เพื่อประเมินประสิทธิภาพการให้การพยาบาล/การให้การดูแลช่วยเหลือเด็กวยั ร่นุ วยั เรียนทเ่ี กดิ ปญั หา ●●นยิ าม เดก็ วยั รนุ่ วยั เรยี น หมายถงึ เดก็ อายุ 6 - 15 ปี ทมี่ ปี ญั หา เชน่ ภาวะเครยี ด วติ กกงั วลติดเกมส์ สูบบุหรี่ ติดยา เป็นโรคจากเพศสัมพันธ์ ต้ังครรภ์ยังไม่พร้อม ได้รับการช่วยเหลือ เช่นใหค้ �ำ ปรกึ ษา สง่ ตอ่ เพอื่ การรกั ษา ชว่ ยเหลอื ดแู ลแกไ้ ขปญั หา จนเดก็ และครอบครวั ผา่ นภาวะวกิ ฤติไปได้ ●●สูตรค�ำ นวณจ�ำ นวนเดก็ วัยเรยี น และวัยรุ่นท่ีเกดิ ปัญหา ไดร้ บั การชว่ ยเหลอื × 100 เด็กวัยเรียน และวยั รนุ่ ทเ่ี กดิ ปัญหาทงั้ หมดมาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

209Øเกณฑช์ ้ีวดั คณุ ภาพการบริการพยาบาลกลุ่มวัยทำ�งาน1. ร้อยละของกลมุ่ วัยท�ำ งานได้รบั การประเมินภาวะสุขภาพ ●●เกณฑ์ ร้อยละ 90 ●●วัตถุประสงค์ เพ่ือค้นหาผู้มีปัญหาสุขภาพ/ภาวะเส่ียงและปัจจัยที่มีผลต่อภาวะสุขภาพในประชากรกลุ่มวยั ท�ำ งาน ●●นิยาม กลุ่มวัยทำ�งานได้รับการประเมินภาวะสุขภาพ หมายถึง กลุ่มประชาชนอายุตั้งแต่15 - 55 ปไี ดร้ บั การประเมนิ ภาวะสขุ ภาพ BMI โรคเบาหวาน ความดนั โลหติ สงู โรคมะเรง็ ปจั จยั เสยี่ งเช่น การป้องกันอุบัติเหตุ การใช้ยา เหล้า ยาเสพติด พฤติกรรมทางเพศ การออกกำ�ลังกาย อาหารการจดั การความเครยี ด เป็นตน้ ●●สูตรค�ำ นวณจำ�นวนประชากรวัยทำ�งานได้รับการประเมนิ ภาวะสขุ ภาพ × 100 ประชากรวยั ท�ำ งานในพืน้ ท่ีทัง้ หมด2. รอ้ ยละของกลุ่มวัยทำ�งานท่พี บปัจจัยเสี่ยงท่สี ง่ ผลกระทบตอ่ สุขภาพไดร้ บั การดูแล ●●เกณฑ์ ร้อยละ 90 ●●วัตถุประสงค์ เพื่อให้ประชากรวัยทำ�งานที่มีปัจจัยเสี่ยงท่ีส่งผลกระทบต่อสุขภาพได้รับการดแู ลเพอ่ ให้สามารถลดปจั จัยเสีย่ งตอ่ การเกิดโรคได้ ●●นิยาม กลุ่มวัยทำ�งานท่ีพบปัจจัยเส่ียงที่ส่งผลกระทบต่อสุขภาพได้รับการดูแล หมายถึงกลุ่มประชาชนอายุต้ังแต่ 15 - 55 ปีท่ีพบปัจจัยเสี่ยงที่ส่งผลกระทบต่อสุขภาพได้รับการดูแลเพ่ือให้ลด ละ เลกิ ปจั จัยเสย่ี ง ●●สูตรการค�ำ นวณ ประชาชนวัยทำ�งานที่พบปัจจยั เสยี่ งที่สง่ ผลกระทบตอ่ สขุ ภาพไดร้ บั การดแู ล เพ่อื ใหล้ ด ละ เลิกปจั จัยเสี่ยง × 100 ประชากรวัยทำ�งานที่พบปัจจยั เสย่ี งทง้ั หมดมาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

210 3. รอ้ ยละของการเกดิ ผปู้ ว่ ยเบาหวาน ควานดนั โลหติ สงู รายใหม ่ ในประชากรวยั ท�ำ งาน ●●เกณฑ์ ไม่เกนิ รอ้ ยละ 4 ●●วตั ถปุ ระสงค์ เพื่อคน้ หาผปู้ ่วยเบาหวาน ความดันโลหิตสูงรายใหม่ในประชากรวัยท�ำ งาน ●●นยิ าม ผปู้ ว่ ยเบาหวาน ควานดนั โลหติ สงู รายใหมใ่ นประชากรวยั ท�ำ งาน หมายถงึ ประชากร วยั ทำ�งานท่ไี ด้รบั การวนิ ิจฉยั เป็นเบาหวานรายใหม่ ●●สูตรคำ�นวณ จำ�นวนประชากรวัยท�ำ งานทีไ่ ดร้ บั การวินิจฉยั เป็นเบาหวาน ความดนั โลหติ สงู รายใหม่ × 100 จ�ำ นวนประชากรวยั ทำ�งานท้ังหมดØเกณฑ์ชี้วดั คณุ ภาพบริการพยาบาลวัยสงู อายุ1. รอ้ ยละของผู้สงู อายทุ ี่ได้รบั การประเมินปัญหาสุขภาพ ●●เกณฑ์ ร้อยละ 80 ●●วัตถปุ ระสงค์ เพอ่ื คน้ หาผู้สงู อายทุ ี่มปี ญั หาสขุ ภาพ/ภาวะเส่ียง ●●นิยาม การประเมินปัญหาสุขภาพของผู้สูงอายุ หมายถึง ประชากรอายุ 60 ปีข้ึนไป ได้รับการประเมิน ความสามารถในการทำ�กิจวัตรประจำ�วัน (ADL) สุขภาวะทางตา สุขภาพช่องปากและฟนั คดั กรองโรคในกลมุ่ ผสู้ งู อายุ เชน่ ภาวะซมึ เศรา้ ภาวะสมองเสอื่ ม การกลน้ั ปสั สาวะ ภาวะเขา่ เสอ่ื มฯลฯ ●●สูตรคำ�นวณจ�ำ นวนผ้สู งู อายุ ไดร้ บั การประเมินปัญหาสขุ ภาพ × 100 จำ�นวนผ้สู ูงอายุ ในพืน้ ท่ที ั้งหมดมาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

2112. รอ้ ยละของผูส้ ูงอายุท่มี ปี ญั หาสขุ ภาพ ไดร้ บั การดแู ล ●●เกณฑ์ รอ้ ยละ 100 ●●วัตถุประสงค์ เพ่อื ใหผ้ ู้สงู อายุท่มี ปี ัญหาสขุ ภาพไดร้ ับการดแู ล ●●นิยาม ผู้สูงอายุที่มีปัญหาสุขภาพได้รับการดูแล หมายถึงผู้สูงอายุที่ประเมินพบปัญหาสุขภาพเช่นต้องการความช่วยเหลือในการดำ�เนินกิจวัตรประจำ�วันพ้ืนฐาน สุขภาพช่องปาก การมองเห็น เข่าเสอ่ื ม ซมึ เศรา้ ได้รบั การดูแลช่วยเหลอื รักษา ฟื้นฟู อย่างเหมาะสม ●●สูตรการคำ�นวณจ�ำ นวนผูส้ ูงอายทุ ม่ี ีปัญหาสขุ ภาพได้รับการดแู ล × 100 จำ�นวนผสู้ งู อายุ ท่ีมปี ัญหาสุขภาพทั้งหมด3. รอ้ ยละของผู้สงู อายทุ ีม่ ภี าวะพง่ึ พิงไดร้ ับการดูแลอยา่ งต่อเนื่อง ●●เกณฑ์ รอ้ ยละ 100 ●●วัตถุประสงค์ เพ่ือให้ผู้สูงอายุที่มีภาวะพ่ึงพิงได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่อง ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ●●นิยาม ผู้สูงอายุที่มีภาวะพ่ึงพิงได้รับการดูแลต่อเน่ือง หมายถึง ผู้สูงอายุท่ีไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองในการปฏิบัติกิจวัตรประจำ�วัน (คะแนน ADL ≤ 4 ) มีอุปกรณ์ทางการแพทย์ติดตัวจ�ำ เปน็ ได้รบั การดูแลทบี่ า้ นโดยไมม่ ภี าวะแทรกซอ้ น เชน่ แผลกดทับ การตดิ เชอื้ ทป่ี อด เป็นตน้ ●●สูตรการคำ�นวณจำ�นวนผ้สู งู อายทุ ม่ี ภี าวะพงึ่ พิงไดร้ ับการดแู ลต่อเนอ่ื ง × 100 จ�ำ นวนผูส้ ูงอายุทม่ี ีภาวะพึ่งพิงทัง้ หมดมาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

212 Øเกณฑช์ ้ีวดั คณุ ภาพการบรกิ ารพยาบาลผ้ปู ่วยระยะสดุ ท้าย1. รอ้ ยละของผูป้ ่วยระยะสุดทา้ ยทไี่ ดร้ ับการประเมนิ ความตอ้ งการการดแู ล  ●●เกณฑ์ ร้อยละ 100 ●●วตั ถปุ ระสงค์ เพ่ือให้ผู้ป่วยระยะสุดทา้ ยไดร้ ับการดแู ลตามสภาพปญั หาและความต้องการ ●●นิยาม ผู้ป่วยระยะสุดท้ายท่ีได้รับการประเมินความต้องการการดูแล หมายถึง ผู้ป่วยท่ีเจ็บป่วยด้วยโรคท่ีไม่อาจรักษาให้หายขาดได้ในระยะสุดท้ายของชีวิต (PPS ≤ ๓๐) ได้รับการประเมินอาการรบกวน เช่น อาการปวด ความไม่สุขสบาย อาการรบกวนต่าง ๆ และภาวะสุขภาพจิต เพ่ือจัดท�ำ แผนการพยาบาล ●●สตู รการค�ำ นวณจำ�นวนผูป้ ว่ ยระยะสดุ ท้ายที่ไดร้ บั การประเมินปัญหาและความตอ้ งการ × 100 จำ�นวนผ้ปู ว่ ยระยะสดุ ท้ายท้งั หมด2. ร้อยละของผู้ป่วยระยะสุดทา้ ยทไ่ี ดร้ ับการดูแล ●●เกณฑ์ ร้อยละ 100 ●●วตั ถุประสงค์ เพื่อใหผ้ ปู้ ว่ ยระยะสดุ ทา้ ยได้รับการดูแลอย่างครอบคลมุ ●●นิยาม ผู้ป่วยระยะสุดท้ายได้รับการดูแล หมายถึง ผู้ป่วยในช่วงสุดท้ายของชีวิตได้รับการจดั การอาการปวด อาการรบกวน ●●สตู รการคำ�นวณจำ�นวนผูป้ ว่ ยระยะสุดทา้ ยท่ีได้รับการดูแล × 100 จ�ำ นวนผปู้ ว่ ยระยะสดุ ท้ายทั้งหมดมาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

2133. ร้อยละของผปู้ ่วยระยะสุดทา้ ยและครอบครวั  ไดร้ บั การเตรยี มความพรอ้ ม เพือ่ เขา้ สูร่ ะยะท้ายของชีวติ ●●เกณฑ์ รอ้ ยละ 80 ●●วัตถุประสงค์ เพื่อใหผ้ ู้ป่วยระยะสดุ ท้ายและครอบครัวได้รับการเตรยี มใหม้ ีความพรอ้ มเพ่อืเขา้ สรู่ ะยะทา้ ยของชีวิต ●●นยิ าม ผปู้ ว่ ยระยะสดุ ทา้ ย ไดร้ บั การเตรยี มความพรอ้ มเมอื่ เขา้ สรู่ ะยะทา้ ยของชวี ติ หมายถงึผปู้ ว่ ยระยะสดุ ทา้ ยไดร้ บั การดแู ลเพอ่ื บรรเทาอาการรบกวนและไดร้ บั ปฏบิ ตั กิ จิ กรรมตามความประสงค์ของผู้ปว่ ยรวมถงึ การราํ่ ลาในชว่ งเวลาสุดทา้ ยของชวี ติ ●●สูตรการค�ำ นวณ จ�ำ นวนผู้ป่วยระยะสุดท้ายทไี่ ดร้ บั การเตรียมความพรอ้ มเพอื่ เขา้ สรู่ ะยะท้ายของชีวิต × 100 จำ�นวนผปู้ ่วยระยะสดุ ท้ายทง้ั หมดØเกณฑช์ วี้ ดั คณุ ภาพการบรกิ ารพยาบาลกลมุ่ ประชากรยา้ ยถนิ่1. รอ้ ยละของกล่มุ ประชากรยา้ ยถ่นิ ท่เี ป็นโรคไดร้ ับการประเมนิ ปัญหา ●●เกณฑ์ ร้อยละ 100 ●●วัตถุประสงค์ เพื่อค้นหาปัญหาและความต้องการของกลุ่มประชากรย้ายถ่ินท่ีเป็นโรค/มีความเสี่ยง ●●นิยาม อัตราความครอบคลุมของกลุ่มประชากรย้ายถ่ินท่ีเป็นโรคได้รับการประเมินปัญหา/ความต้องการการดูแลหมายถึง ผู้ย้ายถ่ินต่างชาติจากประเทศอ่ืน ๆ ที่เข้ามาทำ�งาน โดยถูกกฎหมายทเ่ี ปน็ โรคได้รับการประเมนิ ปัญหา/ความต้องการการดแู ล ●●สตู รการค�ำ นวณ ผ้ยู า้ ยถิ่นต่างชาติทีเ่ ป็นโรคไดร้ ับการประเมนิ ปญั หา/ความต้องการการดแู ล × 100 กลมุ่ ประชากรยา้ ยถิ่นท่เี ปน็ โรคทง้ั หมด มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

214 2. ร้อยละของประชากรยา้ ยถิ่นทม่ี ีความเสีย่ งไดร้ บั การดแู ลตามแนวทางท่กี �ำ หนด ●●เกณฑ์ รอ้ ยละ 100 ●●วัตถปุ ระสงค์ เพือ่ ให้ประชากรยา้ ยถ่นิ ทมี่ ีความเสี่ยงได้รบั การดแู ล ตามแนวทางทกี่ �ำ หนด ●●นยิ าม ประชากรยา้ ยถน่ิ ทม่ี คี วามเสย่ี งไดร้ บั การดแู ลตามแนวทางทก่ี �ำ หนด หมายถงึ ผยู้ า้ ยถน่ิ ตา่ งชาตจิ ากประเทศอนื่  ๆ ทเ่ี ขา้ มาท�ำ งานมคี วามเสยี่ งตอ่ การเกดิ โรคตดิ ตอ่ โรคระบาด ไดร้ บั การดแู ล ตามแนวทางที่หน่วยงานกำ�หนด เช่น การป้องกันและเฝ้าระวังโรคระบาด การสร้างภูมิคุ้มกันให้กับ เดก็ ที่ติดตามมากับผยู้ ้ายถ่ินหรอื เดก็ เกิดใหม ่ ●●สตู รการค�ำ นวณ จำ�นวนประชากรย้ายถิ่นท่ีมีความเส่ียงไดร้ บั การดูแลตามแนวทางทก่ี �ำ หนด × 100 จำ�นวนประชากรย้ายถิน่ ทม่ี คี วามเสี่ยงต่อการเกดิ โรคท้งั หมด 3. ร้อยละของประชากรยา้ ยถน่ิ ทม่ี ปี ญั หาสขุ ภาพไดร้ ับบรกิ ารตามสภาพปญั หาอย่าง ตอ่ เน่อื ง ●●เกณฑ์ ร้อยละ 60 ●●วัตถุประสงค์ เพ่ือให้ประชากรย้ายถ่ินท่ีมีปัญหาสุขภาพได้รับบริการพยาบาลตามสภาพ ปญั หาอย่างตอ่ เน่อื ง ●●นิยาม ประชากรย้ายถิ่นท่ีมีปัญหาสุขภาพได้รับบริการพยาบาลตามสภาพปัญหา เช่น การจัดระบบ เข้ารับการรักษาตามภาวะความรุนแรงของโรค การดูแลต่อเน่ืองจากโรงพยาบาลไปถึง บา้ น ●●สตู รการคำ�นวณ ประชากรยา้ ยถน่ิ ทีม่ ปี ญั หาสขุ ภาพได้รับบรกิ ารพยาบาลตามสภาพปญั หาอย่างตอ่ เนอ่ื ง × 100 จำ�นวนประชากรย้ายถิ่นท่มี ปี ญั หาสขุ ภาพท้งั หมด มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

215Øเกณฑช์ ว้ี ดั คณุ ภาพการบรกิ ารพยาบาลผปู้ ว่ ยทต่ี อ้ งดแู ลเปน็ พเิ ศษ1. ร้อยละของผปู้ ่วยท่ตี ้องดูแลเป็นพิเศษ ท่ไี ดร้ ับการประเมินความต้องการการดูแล  ●●เกณฑ์ รอ้ ยละ 100 ●●วัตถุประสงค์ เพ่ือให้ผู้ป่วยท่ีต้องดูแลจากพยาบาลท่ีมีประสบการณ์เฉพาะโรค ได้รับการดูแลตามสภาพปญั หาและความตอ้ งการ ●●นยิ าม ผปู้ ว่ ยทตี่ อ้ งดแู ลเปน็ พเิ ศษ ทไ่ี ดร้ บั การประเมนิ ความตอ้ งการการดแู ล หมายถงึ ผปู้ ว่ ยท่ีเจ็บป่วยด้วยโรคท่ีได้รับการรักษาแล้ว แต่ยังต้องรักษาดูแลด้วยอุปกรณ์การแพทย์ติดตัวกลับมาอยู่ท่ีบ้าน เช่น ผู้ป่วยต้องใช้เครื่องช่วยหายใจท่ีบ้านเด็กมีปัญหาต้ังแต่แรกเกิด/พัฒนาการผิดปกติผปู้ ว่ ยโรคเรอ้ื รงั มภี าวะแทรกซอ้ น เชน่ ผปู้ ว่ ย stroke ทม่ี คี วามพกิ าร ผมู้ ปี ญั หาทางจติ ผตู้ ดิ เชอื้ ผปู้ ว่ ยวณั โรคทม่ี ปี ญั หาการดอื้ ยา ผปู้ ว่ ยระยะสดุ ทา้ ย ไดร้ บั การประเมนิ อาการรบกวน เชน่ อาการปวด ความไม่สขุ สบายและอาการตา่ ง ๆ รวมถงึ การตรวจสอบการท�ำ งานของอุปกรณก์ ารแพทย์อยา่ งตอ่ เนอ่ื ง ●●สูตรการค�ำ นวณ จ�ำ นวนผู้ปว่ ยที่ต้องดูแลเปน็ พิเศษ ทีไ่ ดร้ บั การประเมนิ ปัญหาและความตอ้ งการ × 100 จำ�นวนผู้ป่วยท่ีตอ้ งดแู ลเปน็ พเิ ศษทง้ั หมด2. รอ้ ยละของผู้ป่วยท่ีต้องดแู ลเปน็ พิเศษ ทีไ่ ดร้ ับการดูแล ●●เกณฑ์ รอ้ ยละ 100 ●●วตั ถปุ ระสงค์ เพื่อให้ผู้ปว่ ยทตี่ อ้ งดแู ลเปน็ พเิ ศษ ไดร้ ับการดแู ลอย่างครอบคลมุ ●●นยิ าม ผปู้ ว่ ยทต่ี อ้ งดแู ลเปน็ พเิ ศษ ไดร้ บั การดแู ล หมายถงึ ผปู้ ว่ ยทไี่ ดร้ บั การรกั ษาดแู ลดว้ ยอุปกรณ์การแพทย์ติดตัวกลับมาอยู่ท่ีบ้าน ได้รับการจัดการอาการปวด อาการรบกวน และดูแลการทำ�งานของอุปกรณ์การแพทย์ การจัดสภาพแวดล้อมท่ีบ้าน การเตรียมผู้ดูแลให้มีความพร้อมดูแลผ้ปู ่วยท่บี ้านจากพยาบาลทม่ี ีประสบการณ์เฉพาะโรค ●●สูตรการค�ำ นวณจำ�นวนผูป้ ว่ ยท่ีต้องดแู ลเป็นพเิ ศษท่ีได้รับการดแู ล × 100 จำ�นวนผูป้ ่วยท่ตี อ้ งดูแลเปน็ พเิ ศษทั้งหมดมาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

216 3. ร้อยละของผู้ป่วยท่ีต้องดูแลเป็นพิเศษ ได้รบั การเตรยี มความพร้อมกลบั ไป อยทู่ ี่บ้าน ●●เกณฑ์ ร้อยละ 80 ●●วัตถุประสงค์ เพื่อให้ผู้ป่วยท่ีต้องดูแลเป็นพิเศษ ได้รับการเตรียมให้มีความพร้อมกลับไป อยู่ทีบ่ า้ น (Discharge Plan) ●●นิยาม ผู้ป่วยที่ต้องดูแลพิเศษ ได้รับการเตรียมความพร้อมกลับไปอยู่บ้าน หมายถึง ผู้ป่วย ไดร้ บั การวางแผนจ�ำ หนา่ ยเพอ่ื ใหม้ คี วามพรอ้ มสามารถบรรเทาอาการรบกวนและไดร้ บั ปฏบิ ตั กิ จิ กรรม ตามความประสงคข์ องผปู้ ว่ ยรวมถงึ การเตรยี มความพรอ้ มของสถานทท่ี บี่ า้ น และครอบครวั /ผดู้ แู ลใน การดูแลช่วยเหลือผู้ป่วยทำ�กิจวัตรประจำ�วัน การขับถ่าย และดูแลการทำ�งานของอุปกรณ์การแพทย์ ไดถ้ กู ต้อง เขา้ ใจแผนการรักษาและการรับประทานยา ●●สตู รการคำ�นวณ จำ�นวนผปู้ ่วยทตี่ อ้ งดูแลเปน็ พิเศษทไ่ี ด้รบั การเตรียมความพรอ้ มอยทู่ ีบ่ า้ น × 100 จำ�นวนผปู้ ว่ ยท่ตี ้องดแู ลพเิ ศษทง้ั หมด มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

217หมวดท ่ี 2 การจดั บริการพยาบาลในสถานบริการØเกณฑช์ ี้วดั คณุ ภาพการบรกิ ารพยาบาลตรวจรักษาโรคเบ้ืองต้น 1. รอ้ ยละของผปู้ ่วยไดร้ ับการตรวจรักษาเบอื้ งตน้ ตามแนวทางท่กี �ำ หนด ●●เกณฑร์ ้อยละ 100 ●●วัตถปุ ระสงค์ เพื่อประเมนิ ประสิทธิผลของการตรวจรกั ษาผปู้ ว่ ย ●●นิยาม ผู้ป่วยได้รับการตรวจรักษาเบื้องต้นถูกต้องตามอาการ หมายถึง ผู้ป่วยท่ีมารับการตรวจรักษาที่สถานบริการได้รับการตรวจรักษาเบ้ืองต้นตามอาการ กรองโดยการซักประวัติ ตรวจรา่ งกาย การวดั สญั ญาณชพี การคดั กรองความรนุ แรง และการตรวจรา่ งกายตามระบบ การรกั ษาตามมาตรฐานของสภาการพยาบาลเป็นตน้ ●●สูตรการคำ�นวณจ�ำ นวนผู้ปว่ ยได้รบั การตรวจรกั ษาเบ้อื งต้นตามแนวทาง × 100 จ�ำ นวนผูป้ ว่ ยรับการรักษาท้ังหมด2. รอ้ ยละของผู้ปว่ ยทไี่ ดร้ ับการรักษาเบอ้ื งต้น กลับมารกั ษาซํ้าภายใน 24 ช่วั โมง ●●เกณฑ์ รอ้ ยละ 2 ●●วตั ถปุ ระสงค์ เพอ่ื ประเมนิ ผลการตรวจรักษาโรคเบอ้ื งตน้ ที่ใหบ้ ริการผู้ป่วย ●●นิยาม ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษา กลับมารักษาซ้ําภายใน 24 ชั่วโมง หมายถึง ผู้ป่วยที่มารับบริการรักษากลับไปบ้านแล้วต้องกลับเข้ามารักษาซํ้าด้วยโรคหรืออาการเดิมภายใน 24 ชั่วโมงโดยไมไ่ ดร้ บั การนดั หมายด้วยเหตเุ ดิม เนื่องจากไม่ไดร้ ับคำ�แนะนำ� หรือการการปฏบิ ตั ิตนไม่ถกู ตอ้ ง ●●สูตรการค�ำ นวณจ�ำ นวนผปู้ ่วยทไี่ ด้รบั การรักษา กลับมารกั ษาซ้าํ ภายใน 24 ช่ัวโมง × 100 จำ�นวนผู้ปว่ ยทไ่ี ด้รบั การรกั ษาทงั้ หมดมาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

218 3. รอ้ ยละของผู้ปว่ ยทมี่ ีอาการเจ็บปว่ ยรนุ แรง/มีภาวะฉกุ เฉิน ทถี่ ูกส่งต่อ อยา่ งเหมาะสมทนั ที ●●เกณฑ์ รอ้ ยละ 100 ●●วัตถุประสงค์ เพื่อให้ผู้ป่วยท่ีมีอาการเจ็บป่วยรุนแรง/มีภาวะฉุกเฉินได้รับการรักษาทันเวลา ได้รบั การพยาบาลพรอ้ มสง่ ตอ่ ●●นิยาม ผู้ป่วยท่ีมีอาการเจ็บป่วยรุนแรง/มีภาวะฉุกเฉินท่ีถูกส่งต่ออย่างเหมาะสมทันที ผู้ป่วย หรอื ผทู้ ไ่ี ดร้ บั บาดเจบ็ ซงึ่ มอี าการบง่ ชวี้ า่ จะเปน็ อาการทค่ี กุ คามตอ่ การท�ำ งานของอวยั วะส�ำ คญั ไดแ้ ก่ หัวใจ สมอง การหายใจ ต้องได้รับการช่วยเหลือเบ้ืองต้นและส่งต่อเพ่ือการรักษา โดยการรักษา พยาบาลภาวะฉกุ เฉนิ รวมถงึ การเตรยี มความพรอ้ มผปู้ ว่ ย และญาติ สถานบรกิ ารทจ่ี ะรบั ผปู้ ว่ ย ขอ้ มลู ผ้ปู ่วยทีช่ ่วยใหก้ ารรักษาดำ�เนนิ การได้โดยเร็ว ●●สูตรการคำ�นวณ จำ�นวนผ้ปู ว่ ยท่มี อี าการเจ็บปว่ ยรนุ แรง/มีภาวะฉุกเฉนิ ทถ่ี ูกส่งตอ่ อยา่ งเหมาะสมทนั ที × 100 จ�ำ นวนผู้ป่วยทีม่ ีอาการเจ็บปว่ ยรนุ แรง/มีภาวะฉุกเฉนิ ที่ถูกสง่ ตอ่ ทง้ั หมดในรอบเวลาเดยี วกัน มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

219หมวดท่ี 3 การจัดบรกิ ารพยาบาลต่อเนอ่ื งØเกณฑช์ ี้วัดคณุ ภาพบรกิ ารพยาบาลผู้ปว่ ยทีบ่ า้ น1. รอ้ ยละของความครอบคลุมการบรกิ ารพยาบาลผู้ป่วยที่บา้ น ●●เกณฑ์ รอ้ ยละ 80 ●●วตั ถปุ ระสงค์ เพอื่ ใหผ้ ปู้ ว่ ยทจี่ �ำ หนา่ ยจากโรงพยาบาลกลบั ไปอยบู่ า้ นไดร้ บั การดแู ลตอ่ เนอ่ื ง ●●นิยาม การเยี่ยมบ้านผู้ป่วยท่ีบ้าน หมายถึง ประชากรแต่ละกลุ่มเป้าหมาย เช่น โรคเร้ือรังแต่ละโรค ผู้ป่วยจิตเวช ผู้สูงอายุ ฯลฯ ในเขตพื้นที่รับผิดชอบที่ได้รับการเย่ียมบ้านเพื่อติดตามผลการรกั ษาและตดิ ตามดแู ลให้สามารถปรบั ตวั อยู่ท่บี ้านตามเกณฑ์ทก่ี �ำ หนดไวใ้ นแตล่ ะกล่มุ เปา้ หมาย ●●สูตรการคำ�นวณจำ�นวนผปู้ ่วยในแตล่ ะกลุม่ เป้าหมายทไี่ ด้รับบริการพยาบาลทบี่ า้ น × 100 จ�ำ นวนผู้ป่วยในกลมุ่ เป้าหมายทง้ั หมด2. ร้อยละของผูป้ ว่ ยสง่ กลับจาก รพศ./รพท./รพช. ได้รบั การเยี่ยมบา้ นคร้ังแรก ภายใน 14 วัน ●●เกณฑ์ รอ้ ยละ 100 ●●วัตถปุ ระสงค์ เพอ่ื ประเมินคุรภาพของการเย่ยี มบา้ น ●●นิยาม ผู้ป่วยส่งกลับจาก รพศ./รพท./รพช. ครั้งแรกภายใน 14 วัน หมายถึง ผู้ป่วยท่ีได้รับการรักษาจากโรงพยาบาลศูนย์/ทั่วไป/ชุมชน โดยได้เข้านอนพักรับการรักษาแบบผู้ป่วยใน หลังการรกั ษามอี าการดีข้ึน แพทยอ์ นญุ าตใหก้ ลับมาพักรักษาต่อที่บา้ นได้ จำ�แนกประเภทแลว้ เป็นประเภทที่ต้องได้รับการดูแลต่อเน่ืองที่บ้าน จะต้องได้รับการเย่ียมบ้านครั้งแรกภายใน 14 วัน นับจากวันท่ีจ�ำ หนา่ ยออกจากโรงพยาบาล ●●สูตรการค�ำ นวณ จำ�นวนผู้ป่วยส่งกลบั จาก รพศ./รพท./รพช. ไดร้ บั การเยี่ยมบ้านคร้ังแรกภายใน 14 วัน × 100 จ�ำ นวนผ้ปู ว่ ยสง่ กลบั จาก รพศ./รพท./รพช.ในรอบเวลาเดียวกันมาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

2203. ร้อยละของกลุ่มเป้าหมายท่ีเกิดภาวะแทรกซ้อนทบ่ี ้าน ●●เกณฑ์ น้อยกวา่ หรือเทา่ กบั รอ้ ยละ 5 ●●วตั ถปุ ระสงค์ เพื่อประเมนิ คุณภาพการใหก้ ารพยาบาลผ้ปู ่วยที่บ้าน ●●นิยาม การเกิดภาวะแทรกซ้อนท่ีบ้าน หมายถึง ผู้ป่วยกลุ่มเป้าหมายท่ีได้รับการเยี่ยมบ้านเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น แผลกดทับ ภาวะติดเช้ือจากบาดแผลผ่าตัด/การใส่เคร่ืองมืออุปกรณ์การแพทย์คาไว้เพื่อการรักษา/การดูดเสมหะ ฯลฯ ภาวะต่าง ๆ เหล่าน้ี มีสาเหตุจากได้รับ คำ�แนะน�ำ /การสอน/การฝึกทักษะจากทีมเยี่ยมบ้านท่ีให้การพยาบาลผู้ป่วยที่บ้านไม่เพียงพอ ทำ�ให้ปฏิบัติไมถ่ กู ตอ้ งหรอื ไมม่ กี ารเตรยี มอปุ กรณเ์ ครอื่ งใชใ้ หเ้ พยี งพอตอ่ การปฏบิ ตั กิ ารดแู ลทบ่ี า้ นเปน็ สาเหตใุ หเ้ กดิภาวะแทรกซ้อน ●●สูตรการค�ำ นวณ จ�ำ นวนผปู้ ่วยท่ไี ดร้ ับการเยยี่ มบ้านเกิดภาวะแทรกซอ้ น × 100 จำ�นวนผู้ปว่ ยได้รบั การเย่ียมบ้านท้ังหมดในกล่มุ เป้าหมายเดียวกัน4. รอ้ ยละของผปู้ ว่ ย/ครอบครวั ไดร้ บั การเยย่ี มบา้ นสามารถดแู ลตนเองได้ ●●เกณฑ์ ดแู ลตนเองได้รอ้ ยละ 80 ●●วัตถุประสงค์ เพ่ือประเมินผลการให้การให้ความรู้/ฝึกทักษะการดูแลตนเองแก่ผู้ป่วย/ครอบครัวของทีมเย่ียมบ้าน ●●นยิ าม ผปู้ ว่ ย/ครอบครวั ทไ่ี ดร้ บั การเยยี่ มบา้ นปฏบิ ตั ติ วั ในการดแู ลตนเองไดถ้ กู ตอ้ ง หมายถงึผปู้ ่วยท่ีได้รับการเย่ยี มบา้ นสามารถปฏิบัตติ ัวในการดูแลตนเองได้ถกู ต้อง ●●สูตรการคำ�นวณ จำ�นวนผปู้ ว่ ยที่ได้รับการเยีย่ มบา้ นสามารถปฏบิ ัตติ วั ในการดแู ลตนเองไดถ้ ูกต้อง × 100 จ�ำ นวนผู้ปว่ ยทไ่ี ดร้ ับการเย่ียมบ้านทงั้ หมด มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน



222 บรรณานุกรม กองการพยาบาล สำ�นักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข. (2542). มาตรฐานการพยาบาลในโรงพยาบาล. (ปรับปรุงครั้งที่ 1). กรงุ เทพมหานคร: โรงพิมพม์ หาวทิ ยาลยั ธรรมศาสตร์. กองการพยาบาล ส�ำ นกั งานปลดั กระทรวงสาธารณสขุ . (2544). มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน. (พมิ พ์ ครั้งท่ี 2). กรุงเทพมหานคร: โรงพมิ พ์มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์. กองการพยาบาล สำ�นักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข. (2545). แนวทางการจัดบริการพยาบาลระดับ ปฐมภูมิ. (พิมพ์คร้ังที่ 2). กรุงเทพมหานคร: โรงพิมพ์ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย จำ�กดั . กรมสขุ ภาพจติ กระทรวงสาธารณสขุ . (2556). มาตรฐานการพยาบาลจติ เวชและสขุ ภาพจติ . พจิ ติ ร: โรง พิมพ์วิจิตรการพมิ พ.์ จริ ตุ ม์ ศรรี ตั นบลั ล์ และคณะ. (2543). เครอ่ื งชวี้ ดั ณุ ภาพโรงพยาบาล. (พมิ พค์ รง้ั ที่ 2). กรงุ เทพมหานคร: บริษัทดีไซร์ จำ�กัด. กรี ดา ไกรนวุ ตั ร. (2559). วารสารสภาการพยาบาล 23(1): 10 - 21 จรยิ าวตั ร คมพยคั ฆ์และวนิดา ดุรงค์ฤทธิชัย. (2553) .การพยาบาลอนามัยชุมชน: แนวคิดหลกั การและ การปฏบิ ัติการพยาบาล. (พมิ พ์ครั้งท่ี 2). กรุงเทพมหานคร: บรษิ ทั จุดทอง จำ�กัด. ณรงคว์ ทิ ย์ แสนทอง. (2545). คมู่ อื การพฒั นาระบบการบรหิ ารผลงานยคุ ใหม.่ กรงุ เทพมหานคร: บรษิ ทั เอช อาร์ เซน็ เตอร์ จำ�กัด. ณรงคว์ ทิ ย์ แสนทอง. (2546). การบรหิ ารงานทรพั ยากรมนษุ ยส์ มยั ใหม.่ (พมิ พค์ รงั้ ที่ 3). กรงุ เทพมหานคร: บรษิ ทั เอช อาร์ เซน็ เตอร์ จ�ำ กัด. ณฏั ฐพนั ธ์ เขจรนนั ทน.์ (2545). การจดั การทรพั ยากรมนษุ ย.์ กรงุ เทพมหานคร: บรษิ ทั ซเี อด็ ยเู คชนั่ จ�ำ กดั (มหาชน). ดวงใจ รตั นธญั ญา. (2545). สขุ ศกึ ษา: หลกั และกระบวนการเพอ่ื การสง่ เสรมิ สขุ ภาพ. กรงุ เทพมหานคร: คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั มหิดล. นคิ ม มลู เมอื ง. (2544). การสง่ เสริมสขุ ภาพ. กรงุ เทพมหานคร : คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั บูรพา ประกาศสภาการพยาบาล. (2548, 4 สิงหาคม). เร่ือง มาตรฐานการบริการพยาบาลและการผดุงครรภ์ ในระดบั ปฐมภมู .ิ ราชกจิ จานุเบกษา. เลม่ 122 ตอนท่ี 62ง หน้า 63 - 70. พวงทิพย์ ชัยพิบาลสฤษดิ์.(2551). คุณภาพการบริหารการพยาบาล. กรุงเทพมหานคร: สำ�นักพิมพ์แห่ง จฬุ าลงกรณม์ หาวิทยาลัย. รจุ า ภไู่ พบลู ยแ์ ละเกยี รตศิ รี ส�ำ ราญเวชพร.(2542). พยาบาลสารสนเทศ. กรงุ เทพมหานคร: ส�ำ นกั พมิ พน์ ติ ิ บรรณการ. มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

223วชิ ติ มธรุ สภาษณ.์ (2538). “หนว่ ยที่ 7 หลกั การปอ้ งกนั และควบคมุ โรค” ในเอกสารการสอนชดุ วชิ าการ สาธารณสขุ 2 หนว่ ยที่ 1 - 7. นนทบรุ :ี มหาวิทยาลยั สุโขทัยธรรมาธิราช. หนา้ 335 - 345.วีณา จีรแพทย์. (2544). สารสนเทศทางการพยาบาลและทางสุขภาพ. กรุงเทพมหานคร: โรงพิมพ์ จุฬาลงกรณม์ หาวิทยาลัย.สภาการพยาบาล. (2548). ประกาศสภาการพยาบาล เรื่อง มาตรฐานการบริการพยาบาลและการ ผดงุ ครรภ์ระดับปฐมภูม.ิ (เอกสารอัดสำ�เนา). นนทบุรี: สภาการพยาบาล.ส�ำ นกั การพยาบาล ส�ำ นกั งานปลดั กระทรวงสาธารณสขุ . (2550). มาตรฐานการพยาบาลในโรงพยาบาล. (ปรบั ปรงุ คร้ังที่ 2). กรุงเทพมหานคร: โรงพมิ พ์องค์การสงเคราะหท์ หารผา่ นศึก.ส�ำ นกั การพยาบาล. (2556). การพยาบาลชมุ ชน : การจดั บรกิ าร. (พมิ พค์ รง้ั ที่ 2). กรงุ เทพมหานคร: โรง พมิ พช์ ุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย จ�ำ กัด.สำ�นักการพยาบาล สำ�นักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข. (2556). การพยาบาลผู้ป่วยที่บ้าน. กรงุ เทพมหานคร: โรงพมิ พ์ชมุ นุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย จ�ำ กัด.สำ�นักการพยาบาล สำ�นักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข. (2557). เกณฑ์คุณภาพงานเย่ียมบ้าน. กรุงเทพมหานคร: โรงพิมพช์ ุมนมุ สหกรณก์ ารเกษตรแหง่ ประเทศไทย จำ�กัด.สำ�นักงานคณะกรรมการพัฒนาระบบราชการ. (2550). การพัฒนาคุณภาพการบริหารจัดการภาครัฐ. กรงุ เทพมหานคร: บริษทั วิชน่ั พรินท์ แอนด์ มีเดยี จำ�กดั .ส�ำ นกั นโยบายและยทุ ธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสขุ . ยทุ ธศาสตร์ ตวั ชวี้ ดั และแนวทางการจดั เกบ็ ขอ้ มลู กระทรวงสาธารณสุข ปงี บประมาณพ.ศ.2559.นนทบุร:ี เอกสารเยบ็ เล่ม มปท.อนวุ ัฒน์ ศภุ ชตุ ิกลุ . (2559). HA Update 2016. นนทบุรี: บรษิ ทั หนังสอื ดีวนั จ�ำ กดั .อำ�นวย แสงสวา่ ง. (2548). การบริหารบุคคล. กรุงเทพมหานคร : หา้ งหนุ้ สว่ นจำ�กัดทิพยวสิ ุทธ.์Cascio, W.F. (2003). Managing Human Resources: Productivity, quality of life, profits (6th). New York: McGraw - Hill.Concepts: Prevention. (2015), from www.med.uottawa.ca/sim/data/Prevention_e.htm.Hoeman, S.P. (1989). Rehabilitation nursing. St.Louis, Missouri: Mosby.Karen B.Hirschman and others. (2016), Continuity of Care: The transitional Care Model. The Online Journal of Issues in Nursing 1996 - 2016 Celebrating 20 years of online publishing excellence.Kottke TE., et.al.(2009). The Comparative effectiveness of heart discare prevention and trcat- ment Strategies. Am J Prev Med, 36(1): 82 - 88.นLack, R.W. (2001). Safety, health and asset protection. Washington: Lewis Publishers.Maville, J.A.,and Huerta, C.G. (2001). Health promotion in nuring. Columbia: Delmar. มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

224 Maville, J. & Huerta,C. (Eds.). (2002). Health promotion in nursing. Albany,NY: Delmar Pub- lishers. Maureen Best ann others. (2008), Canadidn Community Health Nursing Standards of practice. Revised March 2008. class loading from the CHNAC website Primary, secondary and tertiary prevention are three terms that map out the range of Prima- ry prevention aims to prevent disease or injury before it ever occurs, from www.iwh. on.ca/wrmb/primary - secondary -  and - tertiary - prevention. Taylor, F.W. (1911). The Principles of Scientific Management. New York: Harper. WHO, Geneva, Primary Health Care, Report of the International Conference on Primary Health Care Alma - Ata, USSR, 6 - 12 September 1978. มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

ผภนาวกค รายนามคณะท�ำ งานพฒั นา มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน รายนามผทู้ รงคณุ วฒุ ิพิจารณาเน้อื หารายงานคณะกรรมการวชิ าการพจิ ารณาเน้อื หามาตรฐานการพยาบาลชุมชน สำ�นกั การพยาบาล รายนามผเู้ ขา้ รว่ มประชาพจิ ารณ์ มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

226 คณะท�ำ งานมาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน   1. นางเพ็ญพิศ นกุ ูลสวัสดิ์ โรงพยาบาลบุรรี มั ย์ จงั หวดั บรุ รี มั ย์   2. นางจันทรเ์ พ็ญ นาคแก้ว กลุ่มงานเวชกรรมสงั คม โรงพยาบาลสงขลา   3. นางองั คน ี จ.ผลติ ส�ำ นกั งานสาธารณสขุ จงั หวัดเชียงราย   4. นางสาวสภุ าวด ี อิศรกุล โรงพยาบาลพบพระ จงั หวัดตาก   5. นางสาวเพชรา คงศรี โรงพยาบาลบา้ นตาก จังหวดั ตาก   6.นางสาวรุ้งลาวัลย์ กาวลิ ะ โรงพยาบาลแมล่ าว จังหวัดเชยี งราย   7. นางมนสั ชกรณ์ พชิ ัยจุมพล โรงพยาบาลเชยี งมว่ น จงั หวัดพะเยา   8. นางประภาพรรณ สมพรี ว์ งศ์ กลุม่ งานเวชกรรมสังคม โรงพยาบาลพระปกเกลา้ จงั หวัดจนั ทบรุ ี   9. นางสภุ าภรณ์ นากลาง กลุ่มงานเวชกรรมสังคม โรงพยาบาลเพชรบรู ณ์ 10. นางลัดดา นครเขตต์ โรงพยาบาลบ้านฉาง จงั หวัดระยอง 11. นางจุรรี ตั น ์ เจริญจิตต์ โรงพยาบาลขลงุ จงั หวัดจันทบุรี 12. นางลกั ขณา ลี้ประเสริฐ โรงพยาบาลลอง จงั หวดั แพร่ 13. นท.หญงิ นิชาภา โพธาเจริญ โรงพยาบาลภูมพิ ลอดุลยเดช กรงุ เทพมหานคร 14. นายสมชาย ช่นื สขุ อรุ า กลุม่ งานเวชกรรมสังคม โรงพยาบาลนครพงิ ค์ จังหวัดเชียงใหม่ 15. นางสาวมณรี ตั น์ ปัจจะวงษ์ กลมุ่ งานเวชกรรมสังคม โรงพยาบาลอุดรธานี 16. นางมลทา ทายดิ า ศูนย์สุขภาพชุมชนโรงพยาบาลทงุ่ ฝน จังหวดั อดุ รธานี 17. พ.ต.ท.หญิงยภุ าพร ชาตะมนี า โรงพยาบาลตำ�รวจ กรงุ เทพมหานคร 18. นายครรชิต หนากลาง รพ.สต.หนองหว้า อำ�เภอโนนสงู จังหวดั นครราชสีมา 19. นางแคทรียา แก้วเสถยี ร ก ลุม่ งานเวชกรรมสังคม โรงพยาบาลเจ้าพระยาอภยั ภูเบศร์ จ.ปราจนี บรุ ี 20. นางนวลขนษิ ฐ ์ ลขิ ิตลือชา ส�ำ นักการพยาบาล ส�ำ นกั งานปลดั กระทรวงสาธารณสุข มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

22721. นางทิพยส์ ดุ า ลาภภักดี ส�ำ นกั การพยาบาล 22. นางสาวพัชรยี ์ ส�ำ นกั งานปลัดกระทรวงสาธารณสขุ กลัดจอมพงษ์ สำ�นักการพยาบาล ส�ำ นักงานปลดั กระทรวงสาธารณสุขมาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

228 รายนามผู้ทรงคุณวฒุ พิ จิ ารณาเน้อื หา มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน สำ�นกั การพยาบาล 1. ศาสตราจารยเ์ กียรติคุณ ดร. สมจติ หนุเจรญิ กลุ โรงเรียนพยาบาลรามาธิบดี มหาวทิ ยาลัยมหดิ ล 2. รศ.ดร.สมใจ พุทธาพทิ ักษผ์ ล สาขาวิชาพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั สุโขทยั ธรรมาธริ าช 3. นางสาว เรวดี ศิรินคร สถาบันรบั รองคุณภาพสถานพยาบาล (องคก์ ารมหาชน) มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

229รายนามคณะกรรมการวชิ าการพิจารณาเน้อื หามาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน ส�ำ นกั การพยาบาล 1. ดร. ธีรพร สถิรอังกูล 2. นางสาวอมั ภา ศรารชั ต์ 3. นางศริ ิมา ลีละวงศ์มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

230 ผเู้ ข้าร่วมประชาพิจารณ์มาตรฐานการพยาบาลในชุมชนวันที่ 18 กนั ยายน 2558 ณ โรงแรมไมด้า งามวงศ์วาน กรุงเทพมหานคร   1. ดร.กาญจนา จนั ทรไ์ ทย ผอู้ ำ�นวยการสำ�นักการพยาบาล   2. ดร.ธรี พร สถิรองั กูร รองผอู้ �ำ นวยการส�ำ นกั การพยาบาลและหวั หนา้ กลมุ่ ภารกจิ พฒั นามาตรฐานและระบบคุณภาพ การพยาบาล   3. นางลดาวลั ย์ รวมเมฆ ผแู้ ทนสภาการพยาบาล   4. ผศ.ดร.นันทิยา วัฒายุ ผู้แทนสภาการพยาบาล   5. นายแพทย์จรลั บุญฤทธิการ นายกสมาคมเวชกรรมสงั คมแหง่ ประเทศไทย   6. นางชดุ าภรณ์ ศิริสนธิ ผู้แทนสมาคมพยาบาลแห่งประเทศไทยฯ   7. นางจรรยาวัฒน์ ทับจนั ทร์ ประธานชมรมพยาบาลชมุ ชนแห่งประเทศไทย   8. นางพนา พรพฒั นก์ ลุ ป ระธานชมรมพยาบาลเวชกรรมสงั คมแหง่ ประเทศไทย   9. นายครรชติ หนากลาง ประธานชมรมพยาบาล โรงพยาบาลสง่ เสรมิ สุขภาพตำ�บล 10. ดร.ปทั มา ทองสม ผูแ้ ทนสถาบันพระบรมราชชนก กระทรวงสาธารณสุข 11. นางธนนิ ี ทวีวกิ ยการ ผู้แทนส�ำ นักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสขุ 12. นางสาวบญุ เตอื น เหลืองเลิศขจร โรงพยาบาลหนองฉาง จังหวัดอุทยั ธานี 13. นางนภัสวรรณ บุตรแสนคม โรงพยาบาลสกลนคร จังหวดั สกลนคร 14. นางสาวทรรศวรรณ เดชมาลา โรงพยาบาลมหาสารคาม จังหวดั มหาสารคาม 15. นางศศธิ ร อุตสาหกจิ โรงพยาบาลสวรรคโลก จังหวัดสโุ ขทยั 16. นางอรวรรณ อ่นุ น้อย โรงพยาบาลพฒั นานิคม จงั หวัดลพบุรี 17. นางดารณี ทองสมั ฤทธิ์ โรงพยาบาลวดั เพลง จงั หวดั ราชบรุ ี 18. นางอารยี ์ นะวาระ โรงพยาบาลสมเดจ็ พระสงั ฆราชองค์ที่ 19 จงั หวัดกาญจนบุรี 19. นางสภุ าพ เหล่าโพธิ์ โรงพยาบาลอาจสามารถ จงั หวดั ร้อยเอด็ มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

23120. นายสุเมธ ปัตตานี โรงพยาบาลสมเดจ็ พระยุพราชกระนวน จงั หวัดขอนแกน่21. นายลขิ ิต แบบทางดี โรงพยาบาลพนมดงรกั เฉลมิ พระเกยี รติ 80 พรรษา จงั หวดั สุรินทร์22. นางพจนา เหมาะประมาณ โรงพยาบาลไชยา จังหวดั สุราษฎร์ธานี23. นางองั ศมุ าลนิ มั่งค่งั โรงพยาบาลปากพลี จงั หวัดนครนายก24. นางบุณยนุช เทพาธปิ โรงพยาบาลสมเดจ็ พระสงั ฆราชองค์ที่ 17 จงั หวัดสุพรรณบุรี25. นางฐติ าภรณ์ เรอื งสวัสดิ์ โรงพยาบาลพุทธโสธร จงั หวัดฉะเชงิ เทรา26. นางบุญเตอื น มณรี ินทร์ โรงพยาบาลปทุมธานี จงั หวดั ปทมุ ธานี27. นางพัชราภรณ์ ขจรวฒั นากลุ โรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราช จงั หวัดนครศรีธรรมราช28. นางยุพา สทุ ธมิ นสั โรงพยาบาลพระนงั่ เกลา้ จังหวัดนนทบุรี29. นางชุติมา วรรโณ โรงพยาบาลหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา30. นางสภุ าภรณ์ นากลาง โรงพยาบาลเพชรบูรณ์ จงั หวัดเพชรบูรณ์31. นางสาวสุภาวดี อิศรกลุ โรงพยาบาลพบพระ จงั หวัดตาก32. นางอังคนี จ.ผลติ ส�ำ นกั งานสาธารณสขุ จงั หวัดเชียงราย33. นางจันทร์เพญ็ นาคแกว้ โรงพยาบาลสงขลา จังหวดั สงขลา34. นางลักขณา ลป้ี ระเสริฐ โรงพยาบาลลอง จังหวดั แพร่35. นางสาวร้งุ ลาวัลย์ กาวลิ ะ โรงพยาบาลแมล่ าว จงั หวัดเชียงราย36. นางมนัสชกรณ์ พชิ ัยจมุ พล โรงพยาบาลเชยี งมว่ น จังหวดั พะเยา37. นางสาวมณีรตั น์ ปจั จะวงษ์ โรงพยาบาลอุดรธานี จังหวัอดุ รธานี38. นางประภาพรรณ สมพีร์วงศ์ โรงพยาบาลพระปกเกลา้ จังหวัดจันทบุรี39. นท.หญงิ นิชาภา โพธาเจรญิ โรงพยาบาลภูมพิ ลอดุลยเดช40. นางเพ็ญพิศ นุกลู สวสั ด์ิ โรงพยาบาลบรุ รี ัมย์ จงั หวัดบุรรี ัมย์41. นางมลทา ทายดิ า ศ นู ย์สุขภาพชมุ ชนโรงพยาบาลทุ่งฝน จงั หวัดอุดรธานี42. นางนวลขนิษฐ์ ลิขติ ลือชา สำ�นกั การพยาบาล43. นางสาวอัมภา ศรารชั ต์ ส�ำ นักการพยาบาล44. นางศิรมิ า ลีละวงศ์ ส�ำ นักการพยาบาลมาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

232 45. นางอรณุ ี ไพศาลพาณชิ ยก์ ุล สำ�นกั การพยาบาล 46. นางอัมราภสั ร์ อรรถชยั วจั น์ สำ�นกั การพยาบาล 47. นางสาวอรรถยา อมรพรหมภักดี สำ�นกั การพยาบาล 48. นางทพิ ยส์ ุดา ลาภภักดี สำ�นักการพยาบาล 49. นางสาวพชั รยี ์ กลดั จอมพงษ์ ส�ำ นกั การพยาบาล มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

มาตรฐานใกนารชพุมยาชบานล สำ�นกั การพยาบาลสำ�นกั งานปลดั กระทรวง กระทรวงสาธารณสขุ

มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชนสำนัก ก ารพยาบาลสำนกั งานปลัดกระทรวง กระทรวงสาธารณสุขISBN : 978-616-11-3124-1 ทีป่ รึกษา ผอู้ าำนวยการสาํ นักการพยาบาล รองผอู ํานวยการสํานกั การพยาบาลดร.กาญจนา จันทรไ์ ทยดร.ธรี พร สถิรอังกรู บรรณาธกิ าร สาํ นกั การพยาบาล สาํ นกั การพยาบาลนางนวลขนิษฐ์ ลิขติ ลอื ชา สาํ นกั การพยาบาลนางอมั ราภสั ร์ อรรถชยั วัจน์นางทิพยส์ ุดา ลาภภกั ดี ผู้เขยี นและเรียบเรยี งนางนวลขนษิ ฐ์ ลขิ ิตลือชา สํานักการพยาบาลนางอัมราภัสร์ อรรถชัยวจั น์ สาํ นกั การพยาบาลนางทิพยส์ ดุ า ลาภภักดี สาํ นกั การพยาบาล จัดทําโดยสํานกั การพยาบาล สาํ นักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุขจํานวนทจ่ี ัดพิมพค ร้ังที่ 1 : 7,000 เลม กมุ ภาพนั ธ 2559 พมิ พที่บริษทั สาํ นกั พมิ พ สื่อตะวัน จาํ กดั จังหวดั ปทมุ ธานีโทร. 087-331-6459E-mail : [email protected]

คำ�น�ำบริการพยาบาลเป็นบริการหลักที่สำ�คัญของบริการสุขภาพ มีการให้บริการในสถานบริการสุขภาพ ทกุ ระดบั ทง้ั การบรกิ ารพยาบาลในโรงพยาบาล และการบรกิ ารพยาบาลในชมุ ชน จงึ มคี วามส�ำ คญัและจ�ำ เปน็ อยา่ งยง่ิ ทตี่ อ้ งมกี ารพฒั นางานบรกิ ารพยาบาลทงั้ สองสว่ นไปพรอ้ มกนั เพอ่ื การบรรลเุ ปา้ หมายสำ�คัญของงานบรกิ ารสขุ ภาพ นัน่ คือ บริการท่มี คี ุณภาพ ไดม้ าตรฐาน สำ�นักการพยาบาล (เดิมคือกองการพยาบาล) ได้เห็นความสำ�คัญของการพัฒนาคุณภาพ จึงได้กำ�หนดมาตรฐานการพยาบาลขึ้น ท้ังมาตรฐานการพยาบาลในโรงพยาบาล และการบริการพยาบาลในชุมชน โดยเร่ิมกำ�หนดมาต้ังแต่ปีพ.ศ. 2525 เป็นต้นมา และได้ดำ�เนินการพัฒนาปรับปรุงมาตรฐานการพยาบาลมาอย่างต่อเนือ่ งจนถึงปัจจุบัน เพอื่ ให้องคก์ รพยาบาลของสถานบรกิ ารสุขภาพทกุ ระดับ ใชเ้ ป็นเครื่องมือในการพัฒนางานบริการพยาบาลให้มีมาตรฐาน ยกระดับคุณภาพบริการพยาบาล ส่งผลต่อคณุ ภาพบรกิ ารพยาบาลที่มอบใหก้ ับประชาชนและผรู้ ับบริการพยาบาล มาตรฐานการพยาบาลในชุมชนฉบับน้ี ได้พัฒนาขึ้น เพื่อให้ทันต่อสถานการณ์และความต้องการบริการพยาบาลที่เปลี่ยนแปลงไป ตอบสนองความต้องการการดูแลของทุกกลุ่มวัย ผู้ป่วยท่ีต้องการการดูแลระยะยาวในชุมชน โดยให้ความสำ�คัญกับการใช้ชุมชนเป็นฐานการบริการ และให้ความสำ�คัญกับการนำ�มาตรฐานไปใช้ได้จริงในการปฏิบัติงานในชุมชน ทั้งพยาบาลท่ีเป็นผู้บริหาร ผู้ปฏิบัติ นักวิจัย จนกระทัง่ ผปู้ ฏบิ ตั งิ านทีไ่ ม่มปี ระสบการณก์ ารพยาบาลในชมุ ชนมาก่อน สำ�นักการพยาบาลขอขอบคุณ ผู้ทรงคุณวุฒิ คณะทำ�งาน และพยาบาลที่ปฏิบัติงานในชุมชนทุกคนทไี่ ดร้ ว่ มกนั ใหข้ อ้ คดิ เหน็ และจดั ท�ำ ใหม้ าตรฐานการพยาบาลในชมุ ชนส�ำ เรจ็ ลลุ ว่ งไปดว้ ยดี ส�ำ นกั การพยาบาลหวงั วา่ มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชนฉบบั น้ี จะเปน็ ประโยชนต์ อ่ การปฏบิ ตั งิ านและการพฒั นาคุณภาพการพยาบาลในชุมชน ซึง่ สง่ ผลใหป้ ระชาชนไดร้ ับบรกิ ารทด่ี ี มสี ขุ ภาวะในท่ีสุด สำ�นกั การพยาบาล กุมภาพนั ธ์ 2559



สารบญับทที่ 1 แนวคิดและโครงสรา้ งมาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน 1ความสำ�คญั ของมาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชนระดับของมาตรฐาน 1วัตถปุ ระสงคข์ องมาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน 3หลกั การและแนวคิดพ้นื ฐานในการกำ�หนดมาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน 4 4 ●●แนวคิดท่ี 1 เกณฑค์ ุณภาพการบริหารจัดการภาครฐั (PMQA) 5 ●●แนวคดิ ที่ 2 มาตรฐานการบรกิ ารพยาบาลและการผดุงครรภใ์ นระดับปฐมภูมิ 5 ●●แนวคิดท่ี 3 ความเช่ือพื้นฐานของการพยาบาลในชมุ ชน 6 ●●แนวคิดท่ี 4 แนวคิดการปฏิบตั กิ ารพยาบาลในชมุ ชน 7 ●●แนวคิดท่ี 5 กระบวนการพยาบาล 8 ●●แนวคดิ ที่ 6 การพยาบาลองคร์ วม 10 ●●แนวคิดที่ 7 การดแู ลต่อเน่อื ง 11ขอ้ ตกลงเบ้ืองตน้  12โครงสรา้ งของเนอื้ หามาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน 13 ●●ก. มาตรฐานการบรหิ ารการพยาบาลในชมุ ชน 13 ●●ข. มาตรฐานการบริการพยาบาลในชมุ ชน 14 ●●ค. ตัวช้วี ดั ผลการดำ�เนนิ งานการพยาบาลในชมุ ชน 15บทที่ 2 มาตรฐานการบริหารการพยาบาลในชุมชน 17หมวดท่ี 1 การนำ�องค์กร 19 ●●มาตรฐานท่ี 1 นำ�องคก์ ร 19 ●●มาตรฐานที่ 2 ความรับผดิ ชอบตอ่ สงั คม 22หมวดท่ี 2 การวางแผนเชิงกลยทุ ธ์ 23 ●●มาตรฐานท่ี 3 การจดั ท�ำ กลยุทธ์ 23 ●●มาตรฐานท่ี 4 การถา่ ยทอดกลยุทธ์สกู่ ารปฏบิ ตั ิ 25หมวดที่ 3 การใหค้ วามสำ�คัญกบั ผใู้ ชบ้ รกิ ารและผ้มู ีส่วนได้ส่วนเสีย 26 ●●มาตรฐานท่ี 5 ความรเู้ ก่ยี วกับผู้ใชบ้ ริการและผ้มู ีสว่ นได้ส่วนเสยี  26 ●●มาตรฐานท่ี 6 ความพึงพอใจของผใู้ ช้บริการและผู้มีสว่ นไดส้ ่วนเสีย 27

สารบญั 29หมวดท่ี 4 การวัด การวิเคราะห์ การจดั การสารสนเทศและความรู้ 29 ●●มาตรฐานท่ี 7 การวัด การวเิ คราะห์ และการปรับปรงุ ผลการดำ�เนินงาน 31 ขององคก์ รพยาบาล 34 ●●มาตรฐานท่ี 8 การจัดการความรู้ สารสนเทศ และเทคโนโลยสี ารสนเทศ 34 36หมวดที่ 5 การมงุ่ เนน้ บุคลากร 39 ●●มาตรฐานที่ 9 สภาพแวดลอ้ มของบุคลากร 39 ●●มาตรฐานท่ี 10 ความผูกพันของบคุ ลากรทางการพยาบาล 43 43หมวดที่ 6 การมงุ่ เน้นการปฏบิ ัตกิ าร 44 ●●มาตรฐานที่ 11 กระบวนการท�ำ งาน  53หมวดท่ี 7 ผลลัพธ์การดำ�เนนิ การ ●●มาตรฐานท่ี 12 ผลลัพธก์ ารดำ�เนินการขององค์กรพยาบาล 54 54เกณฑ์ชี้วดั คุณภาพการพยาบาลในภาพรวมขององค์กรพยาบาล 67บทท่ี 3 มาตรฐานการบริการพยาบาลในชุมชน  79หมวดท่ี 1 การจัดบรกิ ารพยาบาลในชมุ ชน 91 103 1.  มาตรฐานการบริการพยาบาลหญงิ ตงั้ ครรภ์ 115 2.  มาตรฐานการบริการพยาบาลมารดาและทารกหลังคลอด 127 3.  มาตรฐานการบรกิ ารพยาบาลเด็กปฐมวยั 0 - 5 ปี 139 4.  มาตรฐานการบริการพยาบาลเดก็ วยั เรยี นและวัยรุน่  151 5.  มาตรฐานการบริการพยาบาลกลุ่มวยั ทำ�งาน 173 6.  มาตรฐานการบรกิ ารพยาบาลผสู้ ูงอายุ 173 7.  มาตรฐานการบรกิ ารพยาบาลผู้ปว่ ยระยะสุดท้าย 185 8.  มาตรฐานการบรกิ ารพยาบาลกล่มุ ประชากรย้ายถิ่น 185 9.  มาตรฐานการบริการพยาบาลผู้ปว่ ยท่ีตอ้ งดแู ลพเิ ศษหมวดท่ี 2 การจัดบริการพยาบาลในสถานบริการ 10.  มาตรฐานการบรกิ ารพยาบาลตรวจรักษาโรคเบ้อื งตน้ หมวดท่ี 3 การจัดบรกิ ารพยาบาลตอ่ เนอ่ื ง 11.  มาตรฐานการบริการพยาบาลผปู้ ว่ ยทบี่ า้ น

สารบัญบทที่ 4 ตัวช้วี ัดการด�ำ เนนิ งานการพยาบาลในชมุ ชน 199บรรณานกุ รม 222ภาคผนวก 225รายนามคณะท�ำ งานพฒั นามาตรฐานการพยาบาลในชุมชน 226รายนามผู้ทรงคณุ วุฒิพิจารณาเน้อื หา 228รายงานคณะกรรมการวิชาการพิจารณาเน้ือหามาตรฐานการพยาบาลชมุ ชน ส�ำ นกั การพยาบาล 229รายนามผเู้ ขา้ รว่ มประชาพจิ ารณม์ าตรฐานการพยาบาลในชุมชน 230 สารบัญแผนภาพ 3แผนภาพท่ี 1 - 1 แสดงความสมั พันธ์ระหว่างมาตรฐานการพยาบาลในชุมชน 7 16 กบั การประกันคุณภาพการพยาบาลในชมุ ชนแผนภาพที่ 1 - 2 Canadian Community Health Nursingแผนภาพที่ 1 - 3 กรอบแนวคิดมาตรฐานการพยาบาลในชุมชน



มาตรฐานใกนารชพุมยาชบานล สำ�นกั การพยาบาลสำ�นกั งานปลดั กระทรวง กระทรวงสาธารณสขุ

มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชนสำนกั การพยาบาลสำนกั งานปลัดกระทรวง กระทรวงสาธารณสุขISBN : 978-616-11-3124-1 ทป่ี รึกษา ผ้อู าำนวยการสาํ นักการพยาบาล รองผอู ํานวยการสาํ นกั การพยาบาลดร.กาญจนา จนั ทร์ไทยดร.ธรี พร สถิรอังกรู บรรณาธกิ าร สํานักการพยาบาล สํานกั การพยาบาลนางนวลขนิษฐ์ ลขิ ิตลอื ชา สาํ นักการพยาบาลนางอัมราภสั ร์ อรรถชยั วัจน์นางทิพยส์ ดุ า ลาภภกั ดี ผ้เู ขยี นและเรยี บเรยี งนางนวลขนษิ ฐ์ ลขิ ติ ลอื ชา สํานกั การพยาบาลนางอมั ราภสั ร์ อรรถชัยวัจน์ สาํ นกั การพยาบาลนางทพิ ยส์ ุดา ลาภภักดี สาํ นกั การพยาบาล จัดทาํ โดยสํานักการพยาบาล สาํ นกั งานปลดั กระทรวงสาธารณสุขจํานวนที่จัดพมิ พครงั้ ท่ี 1 : 7,000 เลม กมุ ภาพันธ 2559จํานวนที่จดั พิมพครง้ั ที่ 2 : 5,000 เลม สงิ หาคม 2559 พิมพท ี่บรษิ ัท สํานกั พิมพ สอ่ื ตะวัน จาํ กดั จงั หวดั ปทมุ ธานีโทร. 087-331-6459E-mail : [email protected]

คำ�น�ำบริการพยาบาลเป็นบริการหลักที่สำ�คัญของบริการสุขภาพ มีการให้บริการในสถานบริการสุขภาพ ทกุ ระดบั ทง้ั การบรกิ ารพยาบาลในโรงพยาบาล และการบรกิ ารพยาบาลในชมุ ชน จงึ มคี วามส�ำ คญัและจ�ำ เปน็ อยา่ งยง่ิ ทตี่ อ้ งมกี ารพฒั นางานบรกิ ารพยาบาลทงั้ สองสว่ นไปพรอ้ มกนั เพอ่ื การบรรลเุ ปา้ หมายสำ�คัญของงานบรกิ ารสขุ ภาพ นัน่ คือ บริการท่มี คี ุณภาพ ไดม้ าตรฐาน สำ�นักการพยาบาล (เดิมคือกองการพยาบาล) ได้เห็นความสำ�คัญของการพัฒนาคุณภาพ จึงได้กำ�หนดมาตรฐานการพยาบาลขึ้น ท้ังมาตรฐานการพยาบาลในโรงพยาบาล และการบริการพยาบาลในชุมชน โดยเร่ิมกำ�หนดมาต้ังแต่ปีพ.ศ. 2525 เป็นต้นมา และได้ดำ�เนินการพัฒนาปรับปรุงมาตรฐานการพยาบาลมาอย่างต่อเนือ่ งจนถึงปัจจุบัน เพอื่ ให้องคก์ รพยาบาลของสถานบรกิ ารสุขภาพทกุ ระดับ ใชเ้ ป็นเครื่องมือในการพัฒนางานบริการพยาบาลให้มีมาตรฐาน ยกระดับคุณภาพบริการพยาบาล ส่งผลต่อคณุ ภาพบรกิ ารพยาบาลที่มอบใหก้ ับประชาชนและผรู้ ับบริการพยาบาล มาตรฐานการพยาบาลในชุมชนฉบับน้ี ได้พัฒนาขึ้น เพื่อให้ทันต่อสถานการณ์และความต้องการบริการพยาบาลที่เปลี่ยนแปลงไป ตอบสนองความต้องการการดูแลของทุกกลุ่มวัย ผู้ป่วยท่ีต้องการการดูแลระยะยาวในชุมชน โดยให้ความสำ�คัญกับการใช้ชุมชนเป็นฐานการบริการ และให้ความสำ�คัญกับการนำ�มาตรฐานไปใช้ได้จริงในการปฏิบัติงานในชุมชน ทั้งพยาบาลท่ีเป็นผู้บริหาร ผู้ปฏิบัติ นักวิจัย จนกระทัง่ ผปู้ ฏบิ ตั งิ านทีไ่ ม่มปี ระสบการณก์ ารพยาบาลในชมุ ชนมาก่อน สำ�นักการพยาบาลขอขอบคุณ ผู้ทรงคุณวุฒิ คณะทำ�งาน และพยาบาลที่ปฏิบัติงานในชุมชนทุกคนทไี่ ดร้ ว่ มกนั ใหข้ อ้ คดิ เหน็ และจดั ท�ำ ใหม้ าตรฐานการพยาบาลในชมุ ชนส�ำ เรจ็ ลลุ ว่ งไปดว้ ยดี ส�ำ นกั การพยาบาลหวงั วา่ มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชนฉบบั น้ี จะเปน็ ประโยชนต์ อ่ การปฏบิ ตั งิ านและการพฒั นาคุณภาพการพยาบาลในชุมชน ซึง่ สง่ ผลใหป้ ระชาชนไดร้ ับบรกิ ารทด่ี ี มสี ขุ ภาวะในท่ีสุด สำ�นกั การพยาบาล กุมภาพนั ธ์ 2559

คำ�นำ�(พมิ พ์ครง้ั ท่ี 2)ส�ำ นักการพยาบาลได้กำ�หนดมาตรฐานการพยาบาลในชุมชน เพ่ือให้ผู้บริหาร ผู้ปฏิบัติ และ นกั วจิ ยั งานการพยาบาลในชมุ ชน ใชเ้ ปน็ เครอื่ งมอื ในการพฒั นางานบรกิ ารพยาบาลในชมุ ชนให้มมี าตรฐาน ยกระดบั คณุ ภาพบรกิ ารพยาบาลท่ีใหก้ บั ประชาชนและผรู้ บั บริการ โดยตน้ ปีงบประมาณ2559 ได้จัดพิมพ์ครั้งที่ 1 แล้วจำ�นวนหนึ่งที่เผยแพร่ไปยังสถานบริการสุขภาพทุกระดับ แต่พบว่าสถานบรกิ ารสขุ ภาพแตล่ ะระดบั เหน็ วา่ มปี ระโยชนส์ ามารถน�ำ ไปใชป้ ฏบิ ตั ไิ ดจ้ รงิ จงึ มคี วามตอ้ งการใหเ้ ผยแพร่มาตรฐานนี้ครอบคลมุ ในทกุ หน่วยงานการพยาบาลในชมุ ชนของสถานบรกิ ารสขุ ภาพดว้ ย ส�ำ นกั การพยาบาลใหค้ วามส�ำ คญั กบั การพฒั นาคณุ ภาพการพยาบาลในชมุ ชนครอบคลมุ ทกุ หนว่ ยงานของสถานบริการสุขภาพทุกแห่ง จึงได้จัดพิมพ์มาตรฐานการพยาบาลในชุมชนคร้ังที่ 2 ข้ึน เพื่อให้มีการนำ�มาตรฐานการพยาบาลในชุมชนไปพัฒนางานบริการพยาบาลในชุมชนอย่างครอบคลุม เกิดการบรรลุเปา้ หมายสำ�คัญของการบริการสขุ ภาพ น่ันคอื บริการทมี่ คี ุณภาพ ไดม้ าตรฐาน ส�ำ นกั การพยาบาลขอขอบคณุ ผทู้ รงคณุ วฒุ ิ และคณะท�ำ งานทพ่ี ฒั นามาตรฐานการพยาบาลในชุมชน และขอบคุณผู้บริหาร และผู้ปฏิบัติการพยาบาลในชุมชนทุกคนท่ีขับเคลื่อนและนำ�มาตรฐานการพยาบาลในชุมชนส่กู ารปฏิบตั ิ เพิม่ คณุ ภาพการบรกิ ารประชาชน ประชาชนมีสุขภาวะที่ดีตอ่ ไป สำ�นักการพยาบาล สงิ หาคม 2559

สารบญับทที่ 1 แนวคิดและโครงสรา้ งมาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน 1ความสำ�คญั ของมาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชนระดับของมาตรฐาน 1วัตถปุ ระสงคข์ องมาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน 3หลกั การและแนวคิดพ้นื ฐานในการกำ�หนดมาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน 4 4 ●●แนวคิดท่ี 1 เกณฑค์ ุณภาพการบริหารจัดการภาครฐั (PMQA) 5 ●●แนวคดิ ที่ 2 มาตรฐานการบรกิ ารพยาบาลและการผดุงครรภใ์ นระดับปฐมภูมิ 5 ●●แนวคิดท่ี 3 ความเช่ือพื้นฐานของการพยาบาลในชมุ ชน 6 ●●แนวคิดท่ี 4 แนวคิดการปฏิบตั กิ ารพยาบาลในชมุ ชน 7 ●●แนวคิดท่ี 5 กระบวนการพยาบาล 8 ●●แนวคดิ ที่ 6 การพยาบาลองคร์ วม 10 ●●แนวคิดที่ 7 การดแู ลต่อเน่อื ง 11ขอ้ ตกลงเบ้ืองตน้  12โครงสรา้ งของเนอื้ หามาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน 13 ●●ก. มาตรฐานการบรหิ ารการพยาบาลในชมุ ชน 13 ●●ข. มาตรฐานการบริการพยาบาลในชมุ ชน 14 ●●ค. ตัวช้วี ดั ผลการดำ�เนนิ งานการพยาบาลในชมุ ชน 15บทที่ 2 มาตรฐานการบริหารการพยาบาลในชุมชน 17หมวดท่ี 1 การนำ�องค์กร 19 ●●มาตรฐานท่ี 1 นำ�องคก์ ร 19 ●●มาตรฐานที่ 2 ความรับผดิ ชอบตอ่ สงั คม 22หมวดท่ี 2 การวางแผนเชิงกลยทุ ธ์ 23 ●●มาตรฐานท่ี 3 การจดั ท�ำ กลยุทธ์ 23 ●●มาตรฐานท่ี 4 การถา่ ยทอดกลยุทธ์สกู่ ารปฏบิ ตั ิ 25หมวดที่ 3 การใหค้ วามสำ�คัญกบั ผใู้ ชบ้ รกิ ารและผ้มู ีส่วนได้ส่วนเสีย 26 ●●มาตรฐานท่ี 5 ความรเู้ ก่ยี วกับผู้ใชบ้ ริการและผ้มู ีสว่ นได้ส่วนเสยี  26 ●●มาตรฐานท่ี 6 ความพึงพอใจของผใู้ ช้บริการและผู้มีสว่ นไดส้ ่วนเสีย 27

สารบญั 29หมวดท่ี 4 การวัด การวิเคราะห์ การจดั การสารสนเทศและความรู้ 29 ●●มาตรฐานท่ี 7 การวัด การวเิ คราะห์ และการปรับปรงุ ผลการดำ�เนินงาน 31 ขององคก์ รพยาบาล 34 ●●มาตรฐานท่ี 8 การจัดการความรู้ สารสนเทศ และเทคโนโลยสี ารสนเทศ 34 36หมวดที่ 5 การมงุ่ เนน้ บุคลากร 39 ●●มาตรฐานที่ 9 สภาพแวดลอ้ มของบุคลากร 39 ●●มาตรฐานท่ี 10 ความผูกพันของบคุ ลากรทางการพยาบาล 43 43หมวดที่ 6 การมงุ่ เน้นการปฏบิ ัตกิ าร 44 ●●มาตรฐานที่ 11 กระบวนการท�ำ งาน  53หมวดท่ี 7 ผลลัพธ์การดำ�เนนิ การ ●●มาตรฐานท่ี 12 ผลลัพธก์ ารดำ�เนินการขององค์กรพยาบาล 54 54เกณฑ์ชี้วดั คุณภาพการพยาบาลในภาพรวมขององค์กรพยาบาล 67บทท่ี 3 มาตรฐานการบริการพยาบาลในชุมชน  79หมวดท่ี 1 การจัดบรกิ ารพยาบาลในชมุ ชน 91 103 1.  มาตรฐานการบริการพยาบาลหญงิ ตงั้ ครรภ์ 115 2.  มาตรฐานการบริการพยาบาลมารดาและทารกหลังคลอด 127 3.  มาตรฐานการบรกิ ารพยาบาลเด็กปฐมวยั 0 - 5 ปี 139 4.  มาตรฐานการบริการพยาบาลเดก็ วยั เรยี นและวัยรุน่  151 5.  มาตรฐานการบริการพยาบาลกลุ่มวยั ทำ�งาน 173 6.  มาตรฐานการบรกิ ารพยาบาลผสู้ ูงอายุ 173 7.  มาตรฐานการบรกิ ารพยาบาลผู้ปว่ ยระยะสุดท้าย 185 8.  มาตรฐานการบรกิ ารพยาบาลกล่มุ ประชากรย้ายถิ่น 185 9.  มาตรฐานการบริการพยาบาลผู้ปว่ ยท่ีตอ้ งดแู ลพเิ ศษหมวดท่ี 2 การจัดบริการพยาบาลในสถานบริการ 10.  มาตรฐานการบรกิ ารพยาบาลตรวจรักษาโรคเบ้อื งตน้ หมวดท่ี 3 การจัดบรกิ ารพยาบาลตอ่ เนอ่ื ง 11.  มาตรฐานการบริการพยาบาลผปู้ ว่ ยทบี่ า้ น

สารบัญบทที่ 4 ตัวช้วี ัดการด�ำ เนนิ งานการพยาบาลในชมุ ชน 199บรรณานกุ รม 222ภาคผนวก 225รายนามคณะท�ำ งานพฒั นามาตรฐานการพยาบาลในชุมชน 226รายนามผู้ทรงคณุ วุฒิพิจารณาเน้อื หา 228รายงานคณะกรรมการวิชาการพิจารณาเน้ือหามาตรฐานการพยาบาลชมุ ชน ส�ำ นกั การพยาบาล 229รายนามผเู้ ขา้ รว่ มประชาพจิ ารณม์ าตรฐานการพยาบาลในชุมชน 230 สารบัญแผนภาพ 3แผนภาพท่ี 1 - 1 แสดงความสมั พันธ์ระหว่างมาตรฐานการพยาบาลในชุมชน 7 16 กบั การประกันคุณภาพการพยาบาลในชมุ ชนแผนภาพที่ 1 - 2 Canadian Community Health Nursingแผนภาพที่ 1 - 3 กรอบแนวคิดมาตรฐานการพยาบาลในชุมชน