Buku Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi 2022

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 7b: Contoh Halaman Persetujuan Ujian Skripsi (2 Dosen Pembimbing) (Dilampirkan pada naskah untuk mengajukan ujian Skripsi) HALAMAN PERSETUJUAN SKRIPSI HUBUNGAN FAKTOR PENYEDIAAN AIR MINUM DENGAN KEJADIAN DIARE PADA ANAK USIA DI BAWAH LIMA TAHUN DI DESA X. Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Guna Memperoleh Gelar Sarjana Kedokteran Oleh: Sukma Sahadewa NPM: 04700128 Menyetujui untuk diuji Pada tanggal: ....................................... Pembimbing Utama, Pembimbing Pendamping, Dr. Bimbing I, dr, MKes. Bimbing II, dr, MSc. NIP. 130049990 NIK. 07479-ET Penguji, Panguji, dr, MSc. NIK. 09479-ET 96

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 8a:Contoh Halaman Pengesahan Proposal Skripsi (1 Dosen Pembimbing) (dalam naskah hard cover Proposal Skripsi setelah direvisi) HALAMAN PENGESAHAN PROPOSAL SKRIPSI HUBUNGAN FAKTOR PENYEDIAAN AIR MINUM DENGAN KEJADIAN DIARE PADA ANAK USIA DI BAWAH LIMA TAHUN DI DESA X. Oleh: Sukma Sahadewa NPM: 06700128 Telah diuji pada Hari :......................................... Tanggal:......................................... dan dinyatakan lulus oleh: Pembimbing, Penguji, Dr. Bimbing I, dr, MKes. Panguji, dr, MSc. NIP. 130049990 NIK. 09479-ET 97

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 8b:Contoh Halaman Pengesahan Proposal Skripsi (2 Dosen Pembimbing) (dalam naskah hard cover Proposal Skripsi setelah direvisi) HALAMAN PENGESAHAN PROPOSAL SKRIPSI HUBUNGAN FAKTOR PENYEDIAAN AIR MINUM DENGAN KEJADIAN DIARE PADA ANAK USIA DI BAWAH LIMA TAHUN DI DESA X. Oleh: Sukma Sahadewa NPM: 06700128 Telah diuji pada Hari :......................................... Tanggal:......................................... dan dinyatakan lulus oleh: Pembimbing Utama, Pembimbing Pendamping, Dr. Bimbing I, dr, MKes. Bimbing II, dr, MSc. NIP. 130049990 NIK. 07479-ET Penguji, Panguji, dr, MSc. NIK. 09479-ET 98

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 9a: Contoh Halaman Pengesahan Skripsi (1 Dosen Pembimbing) (dalam naskah hard cover Skripsi setelah direvisi) HALAMAN PENGESAHAN SKRIPSI HUBUNGAN FAKTOR PENYEDIAAN AIR MINUM DENGAN KEJADIAN DIARE PADA ANAK USIA DI BAWAH LIMA TAHUN DI DESA X. Oleh: Sukma Sahadewa NPM: 06700128 Telah diuji pada Hari :......................................... Tanggal:......................................... dan dinyatakan lulus oleh: Pembimbing, Penguji, Dr. Bimbing I, dr, MKes. Panguji, dr, MSc. NIP. 130049990 NIK. 09479-ET 99

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 9b: Contoh Halaman Pengesahan Skripsi (2 Dosen Pembimbing) (dalam naskah hard cover Skripsi setelah direvisi) HALAMAN PENGESAHAN SKRIPSI HUBUNGAN FAKTOR PENYEDIAAN AIR MINUM DENGAN KEJADIAN DIARE PADA ANAK USIA DI BAWAH LIMA TAHUN DI DESA X. Oleh: Sukma Sahadewa NPM: 06700128 Telah diuji pada Hari :......................................... Tanggal:......................................... dan dinyatakan lulus oleh: Pembimbing Utama, Pembimbing Pendamping, Dr. Bimbing I, dr, MKes. Bimbing II, dr, MSc. NIP. 130049990 NIK. 07479-ET Penguji, Panguji, dr, MSc. NIK. 09479-ET 100

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 10: Contoh Halaman Peruntukan Skripsi ini kupersembahkan untuk Ibunda dan Ayahanda tercinta yang senantiasa melimpahkan cinta dan kasih sayang untukku 101

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 11: Contoh Kata Pengantar KATA PENGANTAR Syukur alhamdulillah kepada ALLOH SWT yang telah memberikan berbagai kemudahan kepada penulis untuk menyelesaikan Skripsi dengan judul “Pengaruh Faktor Penyediaan Air Minum terhadap Kejadian Diare pada Anak Usia di Bawah Lima Tahun di Desa X Kecamatan A Kabupaten B”. Penulis terdorong untuk meneliti topik ini oleh karena masalah penyakit diare khususnya pada anak balita masih banyak dijumpai, baik di daerah pedesaan maupun wilayah perkotaan. Penelitian ini bertujuan untuk membuktikan bahwa faktor penyediaan air minum berpengaruh terhadap kejadian penyakit diare pada anak balita. Skripsi ini berhasil penulis selesaikan karena dukungan dari berbagai pihak. Oleh sebab itu pada kesempatan ini penulis sampaikan terima kasih yang tak terhingga kepada: 1. Prof. Dr. Suhartati, dr., MS., Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya yang telah memberi kesempatan kepada penulis menuntut ilmu di Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya. 2. Dr. Bimbing I, dr, MKes. sebagai Dosen Pembimbing Utama yang telah memberikan bimbingan, arahan, serta dorongan dalam menyelesaikan Skripsi ini. 3. Bimbing II, dr, MSc. sebagai Dosen Pembimbing Pendamping yang telah memberikan bimbingan, arahan, serta dorongan dalam menyelesaikan Skripsi ini. 4. Panguji, dr, MSc. sebagai Dosen Penguji Proposal maupun Skripsi. 5. Kepala Puskesmas A yang telah memberi kesempatan kepada penulis untuk menyelenggarakan penelitian di wilayah kerjanya. 6. Segenap Divisi Penelitian dan Skripsi dan kesekretariatan Unit Penelitian, Pengabdian kepada Masyarakat dan Publikasi Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya yang telah memfasilitasi proses penyelesaian Skripsi. 7. Semua pihak yang tidak mungkin disebut satu per satu yang telah membantu dalam menyelesaikan Skripsi ini. Penulis menyadari bahwa penulisan Skripsi ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu penulis mengharapkan segala masukan demi sempurnanya tulisan ini. Akhirnya kami berharap semoga Skripsi ini bermanfaat bagi berbagai pihak yang terkait. Surabaya, 13 Februari 2020 Penulis 102

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 12: Contoh Abstrak untuk Skripsi ABSTRAK Nugraha, Adi. 2018. Pengaruh Faktor Penyediaan Air Minum terhadap Kejadian Diare pada Anak Usia di Bawah Lima Tahun di Desa X Kecamatan A Kabupaten B.Skripsi, Program Studi Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Wijaya Kusuma Surabaya. Pembimbing: Bimbing I1) ; Bimbing II2) Penyediaan air minum merupakan salah satu upaya sanitasi dasar dalam memberikan pelayanan kesehatan primer agar mampu menekan angka kejadian penyakit diaredi wilayah kerja Puskesmas A. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah faktor penyediaan air minum berpengaruh terhadap kejadian diare pada balita di Desa X, KecamatanA, Kabupaten B. Penelitian bersifat analitik dengan X²-test untuk menguji hipotesis. Populasi penelitian sejumlah 208 anak balita dengan sampel sejumlah 78 anak yang diambil secara acak sederhana, dan yang berperan sebagai responden adalah ibu dari masing-masing anak balita. Variabel terdiri atas jenis sumber air minum, cara penyediaan air minum, dan cara penyimpanan air minum sebagai variabel bebas, dan kejadian diare selama 3 bulan terakhir sebagai variabel terikat. Hasil penelitian menunjukkan bahwa terdapat pengaruh yang signifikan antara jenis sumber air dan cara penyediaan air minum masing- masing terhadap kejadian diare pada balita di desa X (α < 0,05). Sedangkan cara penyimpanan air minum tidak menunjukkan adanya pengaruh yang bermakna. Dari hasil analisis dapat disimpulkan bahwa sumber air minum dan cara penyediaan air minum masing-masing berpengaruh terhadap kejadian diare di desa X. Untuk menurunkan atau menekan kejadian diare di Desa X disarankan agar masyarakat meningkatkan kualitas air sumur yang digunakan untuk sumber air minum, serta memasak air sumur dengan baik yang disiapkan untuk air minum. Kata kunci: kejadian diare, sumber air minum, cara penyediaan air minum. _____________________ 1) Pada Abstrak untuk penulisan karya ilmiah jurnal maka setelah nama pembimbing (author) harus dimasukkan nama-nama co-author, yaitu penguji, pejabat institusi yang terkait yang membantu penelitian atau petugas-petugas pengumpul data 103

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran: 13 Contoh Abstract untuk Skripsi ABSTRACT Nugraha, Adi. 2018. The Influence of Water Supply on Under Five Children Diarrhea Incidence in Village X of Subdistrict A in RegencyB. Final Assignment, Faculty of Medicine, Wijaya Kusuma Surabaya University. Supervisor: Bimbing1); Bimbing II2) Safe water supply represents one of the basic sanitation programs carried out in Health Centres. This primary health care program intends to reduce diarrhea incidence especially in Health Centre A. The aim of this study was to prove that water supply factor would influence the incidence of under five children diarrhea in village X of subdistrict A in regency B. This analytical study used X²-test to test hipotheses. The population consisted of 208 under five children, 78 of whom were included asthe sample in this study. Subjects were chosen using the simple random method, and data were obtained from their mothers. Independent variables consisted of drinking water sources, drinking water preparation methods, and drinking water storage methods. The dependent variable was diarrhea incidence in the previous 3 months. This research concluded that drinking water sources and preparation methods influenced under five children diarrhea incidence significantly (α < 0,05), while drinking water storage method didnot signifantly influence under five children diarrhea incidence. It is suggested that to reduce under five children diarrhea incidence in village X, every user should improve their water well quality as drinking water sources,boththe physical quality of the well andthe water quality by boiling prior to drinking. Keywords: diarrhea incidence, drinking water sources, drinking water preparation. ________________ 1) Pada Abstrak untuk penulisan karya ilmiah jurnal maka setelah nama pembimbing (author) harus dimasukkan nama-nama co-author, yaitu penguji, pejabat institusi yang terkait yang membantu penelitian atau petugas-petugas pengumpul data 104

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 14: Contoh Daftar Isi DAFTAR ISI Halaman Judul ...................................................................................................................................... i Lembar Pengesahan............................................................................................................... ii Kata Pengantar....................................................................................................................... iii Abstrak................................................................................................................................... iv Abstract.................................................................................................................................. v Daftar Isi................................................................................................................................ vi Daftar Gambar....................................................................................................................... vii Daftar Tabel........................................................................................................................... viii Daftar Singkatan.................................................................................................................... ix BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang............................................................................................ B. Rumusan Masalah....................................................................................... 1 C. Tujuan Penelitian........................................................................................ 2 D. Manfaat Penelitian...................................................................................... 2 3 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Diare .......................................................................................................... 4 1. Penyebab ................................................................................................ 4 2. Sifat-sifat penyakit diare......................................................................... 5 3. Cara menular diare.................................................................................. 6 B. Penyediaan Air Minum............................................................................... 9 1. Sumber air minum................................................................................... 10 2. Cara penyediaan air minum.................................................................... 11 105

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN 3. Cara penyimpanan air minum................................................................... 13 4. Faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian diare…………………….... 14 BAB III KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN A. Kerangka Konsep Penelitian........................................................................ B. Hipotesis Penelitian...................................................................................... 15 16 BAB IV METODE PENELITIAN A. Rancangan Penelitian................................................................................... B. Populasi dan Sampel.................................................................................... 17 C. Variabel Penelitian....................................................................................... 18 D. Lokasi dan Waktu Penelitian....................................................................... 19 E. Bahan dan Alat/Instrumen Penelitian.......................................................... 20 F. Definisi Operasional..................................................................................... 21 G. Prosedur Penelitian/Pengumpulan Data....................................................... 22 H. Analisis Data................................................................................................ 23 24 BAB V HASIL DAN ANALISIS DATA A. Karakteristik Responden.............................................................................. B. Pengaruh Faktor Penyediaan Air Minum terhadap Kejadian Diare............. 24 27 BAB VI PEMBAHASAN Pembahasan Hasil Penelitian dan Pemecahan Masalah…………………...... 31 BAB VII KESIMPULAN DAN SARAN Ringkasan Hasil Pembahasan………………………………………………… 51 DAFTAR PUSTAKA 51 LAMPIRAN-LAMPIRAN 61 106

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 15: Contoh Daftar Tabel Contoh 1: Bila tabel hanya dijumpai dalam satu bab pada suatu laporan TA tulislah nomor tabel seperti berikut. DAFTAR TABEL Halaman Tabel 1 Tingkat Pendidikan Ibu Berbalita di Desa X Kecamatan A Kabupaten B .............................................................................................................. 23 Tabel 2 Tingkat Penghasilan Keluarga Berbalita di Desa X Kecamatan A Kabupaten B............................................................................................. 24 Tabel 13 Kejadian Diare Anak Balita Menurut Sumber Air Minum di Desa X Kecamatan A Kabupaten B...................................................................... 36 Contoh 2: Bila tabel dijumpai dalam lebih dari satu bab pada suatu laporan TA, tulislah nomor tabel seperti berikut: DAFTAR TABEL Halaman Tabel II.1 Reaksi Biokimia Salmonella sp ......................................................... 8 Tabel II.2 Jumlah Kuman dalan Berbagai Jenis Minuman ……………………. 9 Tabel V.1 Jumlah Salmonella typhi pada Pemberian Berbagai Konsentrasi 31 Dekok Daun Salam ............................................................................. Tabel V.12 Hasil Uji Tukey HSD ......................................................................... 33 Perhatikan: 1. Untuk judul tabel yang lebih satu baris berjarak spasi tunggal. Judul tabel terletak di atas badan tabel; 2. Awal setiap kata pada judul ditulis dengan huruf kapital, kecuali kata depan, sambung dan penghubung; 107

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 16: Contoh Daftar Gambar/Grafik DAFTAR GAMBAR/GRAFIK Halaman Gambar III.1 Kerangka Konsep Penelitian ........................................................... 24 Gambar IV.1 Definisi Operasional ...................................................................... 35 Gambar V.2 Proporsi Sumber Air dari Ibu Berbalita di Desa X Kecamatan A Kabupaten B.................................................................................... 46 Catatan: 1. Pengaturan pemberian nomor gambar sama dengan pengaturan nomor tabel. 2. Penulisan judul gambar juga sama dengan penulisan judul tabel, tetapi letaknya di bawah gambar. 108

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 17: Contoh Daftar Singkatan dan Simbol AVA DAFTAR SINGKATAN DAN SIMBOL BPOM Halaman LDL ºC Audio Visual Aid .............................................................................. 14 α Badan Pengawasan Obat dan Makanan ........................................... 15 Low Density Lipoprotein................................................................... 36 Derajat Celcius.................................................................................. 15 Alpha (derajat signifikansi)............................................................... 37 109

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 18: Contoh Penyajian Tabel Lampiran 18: Contoh Penyajian Tabel Tabel V.13: Kejadian Diare Anak Balita menurut Sumber Air Minum di Desa Xn Kecamatan Ax Kabupaten Ba. *) Sumber Air Kejadian Diare *) Jumlah *) Minum *) 40 (100%) Ya *) % Tidak*) % Sumur Gali 22 (55%) 18 (45%) Sumur Pompa 13 (52%) 12 (48%) 25 (100%) Perusahaan Air 4 (30,8%) 9 (69,2%) 13 (100%) Minum (PDAM) *) Jumlah 39 (50%) 39 (50%) 78 (100%) Sumber: Hasil survai, 2012 *) Judul tabel atau identitas kolom yang lebih dari satu baris diketik dengan jarak 1 spasi. **) Semua tulisan dalam sel-sel tabel dan sumber diketik dengan Font 10. Perhatikan: 1. Ketiklah nomor tabel, ketik jarak satu ketukan, kemudian nomor tabel, dibelakang-nya ketik titik dua, beri jarak satu ketukan dan mulai kalimat judul tabel. (Angka Romawi nomor tabel menunjukkan BAB dimana tabel dimuat) 2. Judul Tabel diketik dengan huruf besar pada setiap awal kata kecuali kata sambung dan penghubung, diketik dengan Font 12. 3. Judul dan kepala tabel diketik tebal (bold). 4. Upayakan tepi kiri dan kanan judul tabel rata dengan penulisan badan tabel sebelah kiri dan kanan; atau bila tabel selebar bidang ketik suatu halaman, judul tabel di”justify” (Ctrl + J) & (Ctrl + L) 5. Bila judul tabel, judul kepala tabel dan identitas kolom lebih dari satu baris, buatlah jarak antar baris satu spasi. 6. Semua tulisan yang ada dalam sel pada tabel yang melebihi sartu baris dalam sel yang bersangkutan diberikan jarak antar baris 1 spasi. 7. Jarak antar baris yang lain (yang hanya perlu satu baris) pada badan tabel diberi jarak 1 ½ spasi. 8. Hanya ada garis horizontal yang tampak pada badan tabel; 9. Sebutkan sumber data di bawah tabel s1e1b0elah kiri dengan jarak 1 spasi dari tabel dengan font 10 dn di bold.

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 19: Contoh Penyajian Gambar/Grafik Contoh Penyajian Gambar/Grafik SD/sederajat SMP/sederajat SMA/sederajat Pergutuan Tinggi Gambar V.1: Proporsi Tingkat Pendidikan Ibu Berbalita di Desa Xa Kecamatan An Kabupaten Be (Sumber: Suryani, 2019). Perhatikan: 1. Judul dan nomor gambar/grafik diketik di sebelah bawah gambar/ grafik dengan Font 12. (Angka Romawi menunjukkan Bab dimana Grafik berada, dan nomor adalah nomor urut grafik). 2. Batas tepi kiri dan kanan judul gambar rata dengan batas kiri dan kanan gambar. 3. Judul yang lebih dari satu baris berjarak satu spasi. 4. Judul Gambar diketik dengan huruf besar pada setiap awal kata kecuali kata sambung dan penghubung dan dicetak tebal (bold). 111

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 20: Contoh Penulisan Daftar Pustaka DAFTAR PUSTAKA Chapel, H. dan Haeney, M. 1993. Essentials of Clinical Immunologi, 3th Ed., Blackwell Scientific Publication, Cambridge, p. 261-264. Depkes dan UNICEP. 1993. Petunjuk Teknis Terpadu Eliminasi Tetanus Neonatorum. Ditjen PPM & PLP dan Ditjen Binkesmas Depkes Bekerjasama dengan UNICEF. Jakarta. Depkes. 1994. Tetanus. Epid Info., Edisi Khusus-I, Sub Dit. Imunisasi, Ditjen PPM & PLP, Jakarta, hal. 2-9. Hitchcock, S. Carr, L. & Hall, WA. Survey of STM Online Journals, 1990-95: The Calm Before The Storm, (Online), (http://journal.ecs.soton.ac.uk/survey.html, diakses 12 Juni 1996) Huda, N. 1991. Penulisan Laporan Penelitian untuk Jurnal. Makalah disajikan dalam Lokakarya Penelitian Tingkat Dasar bagi Dosen PTN dan PTS di Malang Angkatan XIV, Pusat Penelitian IKIP-Malang, Malang, 12 Juli. Praktikto, WA. 2004. Pelaksanaan Kelautan Berbasis Pengetahuan, Harian Umum Republika, 18 Maret 2004, hal. 4. Stites, DP. Rodger, RPC. 1991. Clininal Laboratory Method for Detection of Antigen and Antibodies; Basic and Clinical Immunology, 7th Ed., Edited by Stites DP, Prentice- Hall International Inc., USA, p. 217-262. Tjokroprawiro, A. 1994. Aspek Klinik Angiopati Diabetik (Pengetahuan Dasar dan Sindroma-20), Naskah lengkap Simposium Concensus View & Penatalaksanaan DM, Malang, hal. 55-87. Witherspoon, AM. dan Pearce, R. 1992. Nutrient and Multispicies Criteria Standard for The Chowan River, North Carolina. Report No. 187. www.2.ncsu.edu/wrri/reports/ report187.html. Diakses pada 16 Desember 2018 Keterangan: 1. Daftar pustaka disusun menurut abjat, kecuali untuk penulisan publikasi disusun dengan nomor urut. 2. Jarak huruf pertama baris kedua dan selanjutnya dengan tepi bidang penulisan berjarak ± 5 ketukan (huruf). 3. Jarak antar baris dalam satu judul pustaka 1 spasi (spasi tunggal). 4. Jarak antar baris terakhir pustaka satu dengan baris berikutnya (pustaka lain) 2 spasi (spasi ganda). 112

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 21: Contoh Pernyataan Keaslian Tulisan PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN Yang bertanda tangan di bawah ini saya: nama : Adi Nugraha; NPM : 04700128; Program Studi : Pendidikan Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya; menyatakan dengan sebenarnya bahwa Skripsi yang saya tulis dengan judul “Hubungan Faktor Penyediaan Air Minum denganKejadian Diare pada Anak Usia di Bawah Lima Tahun di Desa X”, benar-benar hasil karya saya sendiri, bukan merupakan pengambilalihan tulisan atau pikiran orang lain yang saya akui sebagai tulisan atau pikiran saya sendiri. Apabila di kemudian hari dapat dibuktikan bahwa Skripsi ini adalah hasil jiplakan, maka saya bersedia menerima sanksi atas perbuatan tersebut. Surabaya, ........................... Yang membuat pernyataan, Materi Rp. 10.000,00 (Adi Nugraha) NPM : 06700128 113

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 22a: Contoh Pengantar Kuesioner (1 Dosen Pembimbing) PENGANTAR KUESIONER Judul penelitian : Hubungan Faktor PenyediaanAir Minum denganKejadian Diare pada Anak Usia di Bawah Lima Tahun di Desa X. Peneliti : Adi Nugraha; (Nomor telepon yang dapat dihubungi: 08133364567) Pembimbing : Dr., dr. Bimbing, MKes. Ibu-ibu penduduk di Desa X yang terhormat, Saya adalah Mahasiswa Semester IV Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya. Untuk menyelesaikan Skripsi, saya bermaksud untuk mengadakan penelitian dengan judul “Hubungan Faktor Penyediaan Air Minum dengan Kejadian Diare pada Anak Usia di Bawah Lima Tahun di Desa X”. Saya berkeyakinan bahwa penelitian ini memiliki manfaat yang sangat berguna untuk mengatasi kejadian diare yang banyak diderita oleh anak-anak balita di desa ini. Oleh sebab itu saya berharap kesediaan ibu-ibu untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Apabila ibu sekalian bersedia kami mohon kesediaannya untuk menandatangani persetujuan menjadi subyek penelitian. Atas perhatian dan kerjasama ibu-ibu saya ucapkan terima kasih. Mengetahui : Surabaya, ................................... Pembimbing, Peneliti, (Dr. Bimbing, dr., MKes.) (Adi Nugraha) NIP.:................................. NPM: 06700128 114

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 22b: Contoh Pengantar Kuesioner (2 Dosen Pembimbing) PENGANTAR KUESIONER Judul penelitian : Hubungan Faktor PenyediaanAir Minum denganKejadian Diare pada Anak Usia di Bawah Lima Tahun di Desa X. Peneliti : Adi Nugraha; (Nomor telepon yang dapat dihubungi: 08133364567) Pembimbing : Dr., dr. Bimbing I, MKes.dan dr. Bimbing I, MSc. Ibu-ibu penduduk di Desa X yang terhormat, Saya adalah Mahasiswa Semester IV Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya. Untuk menyelesaikan Skripsi, saya bermaksud untuk mengadakan penelitian dengan judul “HubunganFaktor Penyediaan Air Minum denganKejadian Diare pada Anak Usia di Bawah Lima Tahun di Desa X”. Saya berkeyakinan bahwa penelitian ini memiliki manfaat yang sangat berguna untuk mengatasi kejadian diare yang banyak diderita oleh anak-anak balita di desa ini. Oleh sebab itu saya berharap kesediaan ibu-ibu untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Apabila ibu sekalian bersedia kami mohon kesediaannya untuk menandatangani persetujuan menjadi subyek penelitian. Atas perhatian dan kerjasama ibu-ibu saya ucapkan terima kasih. Surabaya, ................................... Peneliti, (Adi Nugraha) NPM: 06700128 Mengetahui : Pembimbing Utama, Pembimbing Pendamping , (Bimbing II, dr., MSc.) (Dr. Bimbing I, dr., MKes.) NIK: ............... NIP.:................................. 115

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 23: Contoh Persetujuan sebagai Responden/Subyek Penelitian SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN/SUBYEK PENELITIAN (Informed consent) Kami meminta persetujuan anda untuk turut menjadi bagian sebagai subyek/ responden dalan suatu penelitian berjudul “Hubungan antara Kadar Level Serum IL-6 (Interleukin-6) dengan Nilai Bone Mineral Density (BMD) pada Wanita Postmenopause di Sidoarjo”. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran nilai BMD dan kadar serum IL-6 serta hubungan keduanya pada wanita postmenopause dengan osteoporosis dan tanpa osteoporosis di Sidoarjo. Osteoporosis (tulang keropos) adalah kelainan metabolik yang ditandai dengan penurunan massa tulang dan umumnya diderita oleh wanita yang memasuki usia menopause karena penurunan kadar hormon estrogen. Adanya penurunan ini menyebabkan ketidakseimbangan antara proses penyerapan tulang oleh osteoklast yang lebih banyak daripada pembentukan tulang oleh ostoblast. Terdapat beberapa sitokin yang menstimulasi osteoklastogenesis (pembentukan osteoklast) selain beberapa faktor lain, diantaranya adalah IL-6 (Interleukin-6). IL-6 terbukti berpengaruh pada remodeling tulang dan bone turn over karena berperan penting pada proses penyerapan tulang yang berlebihan baik local maupun sistemik. Metode yang umum digunakan untuk menegakkan diagnosis osteoporosis adalah pemeriksaan BMD untuk mengetahui kepadatan tulang. Anda akan diperiksa kepadatan tulang dengan menggunakan alat sonometer area tulang kalkaneus apabila Anda bersedia untuk terlibat dalam penelitian ini. Selain itu darah anda akan diambil sebanyak lebih kurang 3 cc dengan menggunakan jarumsuntik. Proses pensterilan akan dilakukan di tempat penusukan jarum sebelum dan sesudahnya untuk mencegah masuknya kuman penyakit dari luka tersebut. Luka tersebut akan diberi plester untuk penutupan sementara waktu dan diharapkan luka telah menutup dan tidak terjadi perdarahan. Proses pengambilan darah ini hanya akan menyebabkan sedikit sakit yang sesaat sifatnya. Darah yang sudah diambil akan diperiksa di laboratorium untuk mengetahui kadar serum IL-6 nya. Perdarahan atau infeksi mungkin bisa terjadi karena prosedur ini, walaupun kemungkinan tersebut sangat kecil karena kulit Anda sudah dibersihkan pada proses pensterilan sebelumnya dan penggunaan jarum yang steril dan baru. Pertolongan akan diberikan hingga kondisi Anda membaik jika terjadi pendarahan atau infeksi dan seluruh biaya menjadi tanggungan kami. Catatan mengenai data penelitian akan dirahasiakan, dan kerahasiaannya akan dijamin. Anda berhak mengetahui hasil analisis laboratorium untuk darah Anda sendiri. Informasi mengenai identitas Anda tidak akan ditulis pada intrumen penelitian atau tidak dipublikasikan dan akan tersimpan secara terpisah di tempat yang aman. Untuk menjadi bagian dari penelitian ini adalah hak pribadi dan tidak ada unsur paksaan, karena Anda berhak menolak untuk berperan sebagai responden atau mengundurkan diri setiap saat tanpa adanya sanksi atau kehilangan hak-hak Anda. Penelitian ini tidak memungut biaya apapun dari Anda dan pembiayaan untuk 116

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN pengambilan darah, pemeriksaan laboratorium dan analisisnya akan menjadi tanggungan kami. Jika ada pertanyaan, masalah atau ketidakpuasan dalam pelaksanaan penelitian ini, Anda dapat menghubungi dr. Herni Suprapti, MKes dan Sri Lestari Utami, SSi, MKes. (Bagian Farmakologi dan Biomedik Pusat Penelitian Biomolekuler, Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya yang dengan senang hati akan menjawab pertanyaan dan permasalahan Anda. Nomor telepon yang bisa Anda hubungi adalah 0812 3211 xxxx dan 0858 5441 xxx. Saya telah membaca atau dibacakan apa yang tertera di atas dan saya telah diberi kesempatan untk mengajukan pertanyaan berkaitan dengan proyek penelitian ini kepada anggota tim peneliti. Saya memahami tujuan, prosedur dan risiko penelitian ini. Dengan membubuhkan tanda tangan saya di bawah ini, saya menegaskan keikutsertaan saya secara sukarela dalam proyek penelitian ini. Saya menerima tembusan surat persetujuan ini. Setelah mendengar dan memahami penjelasan tentang prosedur penelitian, dengan ini saya / mewakili keluarga saya *) menyatakan: SETUJU/TIDAK SETUJU *) Untuk ikut sebagai responden/subyek penelitian. Sidoarjo, ........................................ Saksi: Nama terang : ......................................... Nama terang :.............................. Alamat : ......................................... Alamat : .............................. Tanda tangan : ......................................... Tanda tangan : ............................. Keterangan: *) Coret salah satu (mewakili keluarga apabila subyek penelitian adalahANAK) **) Coret salah satu. 117

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 24a: Contoh Pernyataan Telah Melaksanakan Informed Consent (1 Dosen Pembimbing) PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN INFORMED CONSENT Yang bertanda tangan di bawah ini saya: Nama : Adi Nugraha; NPM : 06700128; Program Studi : Pendidikan Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya; menyatakan bahwa saya telah melaksanakan proses pengambilan data penelitian sesuai dengan yang disetujui pembimbing dan telah memperoleh pernyataan kesediaan dan persetujuan dari responden sebagai sumber data. Mengetahui: Surabaya, ........................... Pembimbing Penelitian FK UWKS, Yang membuat pernyataan, (........................................................) (Adi Nugraha) NIP. NPM : 06700128 118

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 24b: Contoh Pernyataan Telah Melaksanakan Informed Consent. (2 Dosen Pembimbing) PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN INFORMED CONSENT Yang bertanda tangan di bawah ini saya: Nama : Adi Nugraha; NPM : 06700128; Program Studi : Pendidikan Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya; menyatakan bahwa saya telah melaksanakan proses pengambilan data penelitian sesuai dengan yang disetujui pembimbing dan telah memperoleh pernyataan kesediaan dan persetujuan dari responden sebagai sumber data. Surabaya, ........................... Yang membuat pernyataan, (Adi Nugraha) NPM : 06700128 Pembimbing Utama Penelitian Mengetahui: Pembimbing Pendamping Penelitian FK, (........................................................) (........................................................) NIP. NIK. 119

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 25: Contoh Keputusan Komisi Etik tentang Laik Etik KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA KETERANGAN KELAIKAN ETIK “ETHICAL CLEARENCE” No.866/SLE/FK/UWKS/2020 KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA TELAH MEMPELAJARI SECARA SEKSAMA RANCANGAN PENELITIAN YANG DIUSULKAN, MAKA DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA PENELITIAN BERJUDUL : HUBUNGAN FAKTOR PENYEDIAANAIR MINUM DENGAN KEJADIAN DIARE PADA ANAK USIA DI BAWAH LIMA TAHUN DI DESA X. PENELITI UTAMA : ADI NUGRAHA UNIT / LEMBAGA / TEMPAT PENELITIAN PUSKESMAS DUKUH KUPANG SURABAYA MENYATAKAN : “ LAIK ETIK ” Mengetahui Surabaya, 26 November 2019 Dekan, Ketua Unit, Prof. Dr. Suhartati, dr., MS. Dr. Erny, dr., Sp.A (K) 120

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi Lampiran 26: Contoh Copy Kartu Bimbingan Skripsi YAYASAN W UNIVERSITAS WIJAY FAKULTAS DIVISI PENELI Jln. Dukuh Kupang XXV/54, S LEMBAR KON Nama : …………………………………………………………………………………… NPM : …………………………………………………………………………………… Judul Skripsi : …………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………… Dosen Pembimbing :..…………………………………………………..………………………………… Topik Pembahasan Topik Pembahasan I Tanda Tangan Bulan: ……………… Dosen Pembimbing Tanggal: Bulan: ……………… Pengajuan judul Tanda Tangan Tanggal: Pengajuan judul Dosen Pembimbing Pengajuan judul Topik Pembahasan II Pemilihan variabel penelitian Pemilihan variabel penelitian Pemilihan variabel penelitia 11

LAMPIRAN-LAMPIRAN WIJAYA KUSUMA YA KUSUMA SURABAYA S KEDOKTERAN ITIAN DAN SKRIPSI Surabaya Telp/Fax. 5686531-5614001 NSULTASI SKRIPSI Form TA 05 ………….………….……………… Tanda Tangan ………….………….……………… Dosen Pembimbing ………….………….……………… ………….………….……………… ………….………….…………….[Mandiri/Utama/Pendamping] Alternatif Topik Pembahasan Bulan: …………….. Topik Pembahasan I Tanggal: Bulan : ..................... Topik Pembahasan II Tanda Tangan Tanggal: Dosen Pembimbing 11

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 27: Prosedur Pelaksanaan dan Alur Penulisan Skripsi PROSEDUR PELAKSANAAN SKRIPSI FK UWKS A. DEFINISI: 1. Skripsi adalah karya ilmiah yang disusun menurut kaidah keilmuan dan ditulis berdasarkan kaidah Bahasa Indonesia, di bawah pengawasan dan pengarahan dosen pembimbing Skripsi untuk memenuhi kriteria-kriteria kualitas yang telah ditentukan sesuai keilmuannya masing-masing. 2. Dosen pembimbing Skripsi adalah dosen yang telah memenuhi syarat tertentu dan mendapatkan tugas dari Dekan untuk melakukan pembimbingan skripsi mahasiswa. Dosen Pembimbing Skripsi dapat meliputi Dosen Pembimbing Utama dan Dosen Pembimbing Pendamping. Dosen Pembimbing Utama memiliki tanggung jawab penuh untuk proses pembimbingan skripsi mahasiswa. Sedangkan Dosen Pembimbing Pendamping membantu kelancaran proses pembimbingan tersebut. 3. Dosen Penguji Skripsi adalah dosen yang telah mendapatkan surat tugas dari Dekan untuk melakukan pengujian skripsi mahasiswa. Tim Penguji Skripsi terdiri dari Dosen Pembimbing dan Dosen Penguji. B. RUANG LINGKUP: Pihak-pihak yang terkait : 1. Mahasiswa 2. Dosen Pembimbing 3. Dosen Penguji 4. Unit Penelitian, Pengabdian kepada Masyarakat dan Publikasi (UPPP) 5. Divisi Penelitian dan Skripsi UPPP 6. Sub unit Skripsi pada Divisi Penelitian dan Skripsi UPPP 7. Kelompok Peneliti 8. Kesekretariatan UPPP Prosedur ini meliputi mekanisme: 1. Sosialisasi dan Pembekalan Skripsi 2. Pengajuan draft proposal Skripsi; 3. Pembimbingan proposal Skripsi; 4. Ujian proposal Skripsi; 5. Pembimbingan penelitian Skripsi; 6. Ujian Skripsi. Dokumen terkait dengan Ujian Proposal dan Skripsi: 1. Naskah Proposal atau Skripsi 2. Naskah jurnal skripsi dengan format tertentu 3. Bukti proses pembimbingan minimal 8 kali pertemuan (Lembar Konsultasi Skripsi) 112

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN 4. Formulir-formulir (Form) persiapan ujian: Form Pendaftaran Ujian, Form Persetujuan Ujian, Form Pelaksanaan Ujian sebagai Berita Acara Pelaksanaan, dan Form Penilaian Ujian 5. Surat undangan menguji 6. Hasil cek plagiasi 7. KRS 8. Surat Tugas pembimbing dan penguji Skripsi 9. Bukti journal submission dan Formulir Pernyataan Publikasi 10. Daftar hadir dosen dan mahasiswa C. STANDAR: 1. Skripsi diprogram sebagai syarat kelulusan mahasiswa FK UWKS (S.Ked). 2. Pendaftaran Skripsi: a. Pendaftaran skripsi dilakukan pada awal semester setelah melakukan pemrograman skripsi. Proses ini dimulai dari Semester V untuk semua mahasiswa pada semua angkatan. b. Persyaratan pengajuan pendaftaran Skripsi: 1) Bagi mahasiswa sebelum angkatan 2019 harus sudah menyelesaikan kuliah Metodologi Riset dan Biostatistik 2) Bagi mahasiswa angkatan 2019 dan sesudahnya harus mendapatkan keilmuan tentang Metodologi Riset dan Biostatistik 3) Telah memenuhi syarat administratif pengajuan pendaftaran Skripsi, termasuk pembayaran biaya pendaftaran dan mengisi formulir-formulir pendaftaran yang disediakan oleh Sub Unit Skripsi dan kesekretariatan UPPP Fakultas c. Berhak mendapatkan Dosen Pembimbing dan Dosen Penguji 3. Pemrograman Skripsi: a. Kredit mata kuliah skripsi mempunyai 5 SKS yang terbagi atas Skripsi dan Skripsi 2. Skripsi terdiri atas 2 SKS dan merupakan nilai ujian proposal. Skripsi 2 terdiri atas 3 SKS dan merupakan penjumlahan nilai pelaksanaan skripsi dan ujian skripsi. b. Persyaratan pemrograman Skripsi: 1) telah melakukan registrasi ulang sebagai mahasiswa FK UWKS; 2) melakukan KRS mata kuliah skripsi; c. Mahasiswa yang mengambil mata kuliah skripsi (pemrograman skripsi) akan mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut: 1) Mendapatkan Pembekalan Skripsi mengenai metode penulisan sesuai Buku Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi yang disusun FK. Sedangkan keilmuan tentang metodologi riset dan Biostatistik akan didapatkan dalam mata kuliah CRP. 2) Melakukan Pembimbingan yang tercatat sehingga bisa digunakan sebagai persyaratan dalam melaksanakan ujian-ujian 3) Melaksanakan ujian-ujian sesuai persyaratan yang telah ditentukan 4) Mendapatkan nilai sesuai pemrograman skripsi d. Perhitungan masa termin skripsi dilakukan saat pemrograman Skripsi dilakukan. 4. Pelaksanaan Skripsi: a. Tahapan dalam pembimbingan penulisan Skripsi berurutan adalah: 1) pengajuan judul/tema; 2) pembimbingan penulisan proposal; 113

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN 3) ujian proposal; 4) pelaksanaan penelitian; 5) pembimbingan penulisan Skripsi; 6) ujian Skripsi. b. Pembimbingan Skripsi : 1) Dosen pembimbing Skripsi mahasiswa ditentukan oleh Sub unit Skripsi pada Divisi Penelitian dan Skripsi UPPP dan disetujui oleh ketua UPPP. 2) Dosen dapat mengajukan permohonan pembimbingan terhadap mahasiswa tertentu dengan syarat sebagai bagian dari kegiatan KKN (Kuliah Kerja Nyata), PKM (Program Kreativitas Mahasiswa) Simbelmawa – Diktiristek Kemdikbud atau program kerjasama dengan Dinkes Pemkot dan Pemda. Surat permohonan ini harus ditandatangani oleh Dosen yang mengajukan permohonan dan mahasiswa yang bersangkutan. 3) Dosen Pembimbing Utama adalah Dosen yang mempunyai jabatan akademik minimal Lektor dan pendidikan minimal Doktor (S3). Dosen Pembimbing Pendamping adalah Dosen yang memiliki jabatan akademik minimal Asisten Ahli dengan pendidikan minimal Master (S2)/Spesialis. Keseimbangan serta kesesuaian minat dan profesi dalam Pemilihan Dosen Pembimbing Utama dan Pendamping skripsi mahasiswa dilakukan oleh Divisi Penelitian dan Skripsi UPPP dan disetujui oleh ketua UPPP. 4) Dosen Pembimbing Skripsi yang terdiri dari Dosen Pembimbing Utama dan Dosen Pembimbing Pendamping bertanggungjawab terhadap metode penyelesaian skripsi mahasiswa mulai dari pemilihan topik, perumusan masalah penelitian, kerangka konsep, metode penelitian, hasil penelitian dan pembahasannya. Dosen Pembimbing Utama bertanggung jawab penuh terhadap keseluruhan metode penyelesaian skripsi, sedangkan Dosen Pembimbing Pendamping membantu dalam pembimbingan teknik penulisan skripsi sesuai Buku Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi. Teknik pelaksanaan proses pembimbingan skripsi dilakukan sesuai dengan kesepakatan bersama antara Dosen Pembimbing Utama dan Pembimbing Pendamping. Misalnya kesepakatan terkait dengan proses pembimbingan daring atau luring yang bersamaan atau terpisah diantara keduanya. Kedua Dosen Pembimbing bisa saling memberikan saran dan masukan untuk penyelesaian skripsi sesuai dengan bidang keilmuan masing-masing. 5) Mahasiswa yang melaksanakan pembimbingan Skripsi wajib mengikuti Sosialisasi dan Pembekalan Skripsi. 6) Pengawasan terhadap penyelesaian skripsi meliputi keterlambatan masa penyelesaian skripsi dan masuknya aduan tertulis dari Dosen Pembimbing/Penguji atau mahasiswa ke UP3, diantaranya jika terdapat ketidakcocokan pembimbingan. 7) Mahasiswa yang telah ditentukan Dosen Pembimbing/ Penguji Skripsinya tidak diperkenankan untuk pindah kepada Dosen Pembimbing/Penguji lain kecuali terdapat pertimbangan khusus. Penentuan pertimbangan khusus ini ditetapkan oleh Pimpinan UP3 dan Divisi Penelitian dan Skripsi dengan melakukan investigasi tehadap semua pihak yang terlibat melalui penelusuran yang terdokumentasi baik oleh mahasiswa maupun Dosen Pembimbing/Penguji. Keputusan akan diambil oleh Pimpinan berdasarkan hasil investigasi dalam waktu 114

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN maksimum dua minggu serta hasil keputusan akan disampaikan secara tertulis pada pihak yang terkait dan tidak dapat diganggu gugat. 8) Setiap dosen pembimbing akan memilih satu dari 8 isu strategis Kelompok Peneliti dan membimbing Skripsi mahasiswa berdasarkan pilihan isu strategis tersebut yang berkaitan dengan kompetensinya. Selain itu pemilihan topik skripsi mahasiswa hendaknya disesuaikan dengan roadmap penelitian dan visi misi keilmuan Dosen Pembimbing serta mengikutsertakan mahasiswa bimbingan skripsi dalam payung penelitiannya 9) Selama bimbingan Skripsi, mahasiswa dan Dosen Pembimbing wajib melakukan konsultasi yang tercatat dalam Lembar Konsultasi Skripsi, yang didukung oleh bukti data pendukung lainnya. 10) Pembimbingan Skripsi pada Skripsi dan Skripsi 2 mempunyai masa termin, yang masing-masing dilakukan selama satu semester. Jika belum selesai, dapat diperpanjang maksimal satu semester berikutnya. Jika melebihi batas masa termin pembimbingan, maka mahasiswa diharuskan melakukan pendaftaran ulang (2 tahun setelah memrogram skripsi). 11) Pendaftaran ulang ini akan menyebabkan kembalinya semua hak dan kewajiban yang dimiliki oleh mahasiswa, termasuk pembayaran kembali biaya pendaftaran dan mendapatkan Dosen Pembimbing dan Penguji baru. 12) Skripsi dengan metode penulisan studi atau tinjauan literatur dapat diselesaikan tanpa melalui uji etik. Sedangkan skripsi dengan metode deskripsif, analitik dan studi kasus harus diselesaikan melalui uji etik. c. Pelaksanaan ujian-ujian 1) Syarat untuk mengikuti ujian-ujian: a) Terdaftar sebagai mahasiswa aktif FK UWKS; b) Telah selesai menulis naskah proposal dan Skripsi sesuai dengan format yang berlaku di FK UWKS; c) Naskah telah disetujui oleh para pembimbing untuk diuji; d) Menyerahkan formulir pengajuan ujian yang sudah diisi kepada Kesekretariatan UPPP FK UWKS; e) Menyerahkan naskah ujian secara lengkap Dosen Penguji dan Kesekretariatan UPPP FK UWKS; f) Mempunyai minimal 8 kali pertemuan konsultasi untuk pembimbingan yang tercatat dalam Lembar Konsultasi Skripsi dengan didukung data pendukung lainnya; g) Telah melakukan cek plagiasi di Kesekretariatan UPPP dengan persentase tingkat kemiripan < 30% sebagai kelengkapan bukti pendaftaran ujian; h) Menghadirkan peserta ujian dari kalangan mahasiswa minimal dua orang, yang berhak mengajukan pertanyaan dan mendapatkan jawaban dari mahasiswa yang diuji sehingga setiap ujian baik proposal maupun skripsi akan diserupakan sebagai seminar; i) Pelaksanaan ujian proposal dan skripsi harus dijadwalkan dan diselesikan sebelum pelaksanaan Ujian Akhir Semester (UAS). 2) Tim Penguji terdiri atas Dosen Pembimbing Utama dan Pendamping (jika ada) sebagai anggota dan Dosen Penguji lainnya sebagai Ketua. Ketua Tim Penguji bertugas memimpin dan mengatur kelancaran pelaksanaan ujian. 3) Tim Penguji bertugas menguji dan memberikan penilaian pada mahasiswa yang diuji calon Sarjana. 115

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN 4) Prosedur pelaksanaan ujian proposal dan Skripsi sesuai SOP No: 164/SKRIP- SI/UPPP/FK/UWKS/VI/2021 untuk proposal dan No: 165/SKRIPSI/ UPPP/FK/UWKS/VI/2021 untuk skripsi 5. Publikasi hasil Skripsi : a. Setiap hasil penelitian Skripsi harus disubmit ke e-repository UWKS sebagai prasyarat kelulusan tugas akhir b. Setiap hasil penelitian Skripsi dapat dipublikasikan di Jurnal Ilmiah Kedokteran Wijaya Kusuma atau jurnal yang lainnya seperti yang telah disepakati bersama diantara para penulis (author). Hal ini bisa ditulis secara jelas dalam Formulir Pernyataan Publikasi. c. Apabila disubmit ke jurnal, pembimbing Skripsi dapat menjadi author atau corresponding author berdasarkan kontribusi terhadap publikasi hasil Skripsi yang telah disepakati bersama, dengan tidak mengesampingkan mahasiswa sebagai first author (peneliti utamanya) yang merupakan bagian dari Academic Honesty. Pembimbing Skripsi dapat menjadi first author pada jurnal publikasi hasil data sampingan atau hasil tambahan dari penelitian Skripsi mahasiswa. Setiap kontribusi pada hasil penelitian perlu dihargai dalam kontribusi author pada artikel ilmiah yang akan disubmit ke jurnal. Jika hal ini yang berlaku maka mahasiswa dapat mengisi Surat Pernyataan Penulisan Hasil Penelitian di Jurnal Ilmiah (Lampiran 35). Adapun Dosen Penguji sebagai author dimungkinkan berdasarkan prinsip yang sama seperti Dosen Pembimbing. d. Kewajiban mahasiswa dalam menyelesaikan skripsi dibatasi hingga submitted pada jurnal. Apabila dikemudian hari diperlukan revisi artikel publikasi hasil dari penulisan Skripsi, maka dapat dilakukan berdasarkan kesepakatan dan kondisi antara para penulis seperti yang tertera dalam Formulir Pernyataan Publikasi. e. Bukti submitted jurnal harus dilampiri dengan bukti Formulir Pernyataan Publikasi yang ditandatangni oleh penulis lainnya. Bukti formulir ini merupakan bentuk copyright penulis. 4. Pedoman pelaksanaan dan penulisan Skripsi dibuat selengkapnya oleh Sub unit Skripsi pada Divisi Penelitian dan Skripsi dibawah koordinasi UPPP FK UWKS. D. MEKANISME DAN PROSEDUR PELAKSANAAN SKRIPSI: Mahasiswa 1. Mengajukan dan melengkapi persyaratan pendaftaran baik akademik maupun keuangan sesuai prosedur yang telah ditetapkan dalam Prosedur Pendaftaran Skripsi (Lampiran 28) 2. Mengajukan dan melengkapi persyaratan akademik pemrograman Skripsi 3. Mengajukan dan melengkapi persyaratan pelaksanaan ujian-ujian baik proposal maupun Skripsi sesuai prosedur yang telah ditetapkan dalam Prosedur Ujian Proposal Skripsi (Lampiran 29) dan Prosedur Ujian Skripsi (Lampiran 31) 4. Melaksanakan sesuai prosedur yang telah ditetapkan untuk kewajiban unggah skripsi (Lampiran 32), penyerahan naskah skripsi (Lampiran 33) dan melakukan evaluasi skripsi 5. Melaksanakan prosedur pelaksanaan pengumpulan data skripsi sesuai prosedur pada Lampiran 30 116

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN Dosen Pembimbing 1. Dosen pembimbing Utama bersama-sama Dosen Pembimbing Pendamping (jika ada) membimbing skripsi mahasiswa. 2. Dosen Pembimbing Pendamping dapat berasal dari luar fakultas selama diperlukan. Dosen tetap dari Prodi Pendidikan Profesi atau dari RS Mitra tempat kegiatan penelitian dapat diusulkan menjadi Dosen Pendamping dengan honorarium ditanggung oleh mahasiswa. 3. Dosen pembimbing Utama memberikan pilihan topik penelitian kepada mahasiswa sesuai dengan minat dan isu strategis penelitian yang telah dipilih oleh Dosen Pembimbing Utama. 4. Dosen Pembimbing Utama dan Pendamping melakukan pembimbingan skripsi secara keseluruhan dan pembimbingan langsung terhadap mahasiswa mulai dari proposal sampai pada hasil penelitian dan penulisan artikel jurnal. 5. Dosen pembimbing menyetujui penulisan proposal dan Skripsi untuk diajukan ke ujian- ujian dengan menandatangani persetujuan ujian pada lembar persetujuan ujian. 6. Melaksanakan ujian sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan oleh Sub unit Skripsi pada Divisi Penelitian dan Skripsi UPPP. 7. Mengisi Berita Acara Ujian Proposal dan Ujian Skripsi serta memberikan nilai pada lembar penilaian. E. PENGELOLAAN Penyelenggaraan Skripsi FK – UWKS dikelola oleh Sub Unit Skripsi pada Divisi Penelitian Dan Skripsi, di bawah Unit Penelitian, Pengabdian kepada Masyarakat dan Publikasi (UPPP), yang bertugas: 1. Melakukan verifikasi administratif dan akademik usulan ujian Skripsi mahasiswa. Syarat-syarat administratif antara lain : a. Skripsi telah disetujui oleh Dosen Pembimbing b. Menyerahkan Lembar Konsultasi Skripsi c. Menyerahkan naskah Skripsi d. Menyerahkan foto copy KRS sebagai bukti telah memprogram Skripsi. 2. Jika dianggap layak maka Sub unit skripsi dalam Divisi Penelitian dan Skripsi UPPP mencatat pengusul ujian dalam daftar pengusul ujian. 3. Mengusulkan nama-nama penguji dan jadwal ujian kepada Ketua Divisi Penelitian dan Skripsi UPPP. 4. Menyelenggarakan sosialisasi dan Pembekalan Skripsi 3. Membuat daftar peserta ujian Skripsi. 4. Mengatur jadwal ujian Skripsi dan membuat undangan menguji kepada Dosen Pembimbing dan Dosen Penguji. 5. Mengumumkan jadwal ujian Skripsi 6. Menerima laporan hasil ujian Skripsi 7. Melaporkan hasil ujian ke Ketua Divisi Penelitian dan Skripsi UPPP cq administrasi akademik FK. 117

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN Dibantu Staf Kesekretariatan UPPP yang bertugas: 1. Menyiapkan ujian 2. Membuat Surat Tugas yang berkaitan dengan kegiatan pelaksanaan Skripsi 3. Menyusun jadwal pelaksanaan Skripsi mulai dari pendaftaran, pengambilan buku Pedoman, Pembimbingan Pembuatan Proposal, Ujian Proposal; Pengumuman Hasil Ujian Proposal, Penyerahan Berita Acara ke Komisi Etik Penelitian dan Pengembangan Kesehatan (KEPPK) FK-UWKS, Ujian Hasil Penelitian, dan Pengumuman Nilai Ujian Hasil Penelitian; 4. Membuat dan mengarsip lembar revisi Skripsi, lembar penilaian Skripsi, dafar hadir dosen Skripsi, lembar penilaian (ujian proposal, nilai pelaksanaan penelitian, nilai penulisan penelitian dalam bentuk jurnal dan nilai ujian Skripsi) serta bukti penyerahan skripsi dan jurnal submission sebagai prasyarat kelulusan Skripsi. 5. Melaporkan hasil ujian ke Divisi Penelitian dan Skripsi UPPP. 6. Melaporkan hasil ujian ke Fakultas (bagian Akademik). 118

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi BAGAN ALIR PROSES PENYELEN Mahasiswa telah Menyerahkan Bukti Mahasisw memprogram Membayar Skripsi mengis Skripsi dan (asli) ke Kesekretariat- an UPPP setelah dicopy form-for membayar Skripsi sebagai salinan maha- pendaftar di Bagian siswa untuk mendapat- kan form-form pendaf- Keuangan UWKS taran Proposal disetujui Revisi proposal Ujian P Dosen Pembimbing (1 bulan) Skr Pengajuan persetujuan Pelaksanaan Ujian Sk ETHICAL penelitian CLEARANCE (kecuali Literatur Review/Studi Pustaka) 11

LAMPIRAN-LAMPIRAN NGGARAAN SKRIPSI FK-UWKS swa Mahasiswa Tim Divisi Penentuan Dosen si mengikuti Pembimbing dan rm sosialisasi PenelitMiaSncd. an Dosen Penguji oleh ran dan Skripsi UPPP Dekan Pembekalan memplot dosen Skripsi pembimbing untuk Mahasiswa Proposal Proses pembimbingan Mahasiswa menghadap ripsi dan penulisan proposal Dosen Pembimbing dan (Bab I s/d Bab IV) mendapat topik penelitian sesuai dengan kompetensi Dosen Pembimbing kripsi Revisi (1 Mengunggah artikel Skripsi dan bulan) dan kelengkapannya ke WEB SMS, e- unggah repository UWKS, dan mengisi dokumen evaluasi skripsi pada link yang SKRIPSI disediakan di website UPPP FK- UWKS TUGAS SKRIPSI SELESAI 19

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 28: Prosedur Pendaftaran Skripsi PENDAFTARAN SKRIPSI 1. Pengambilan Form (Formulir) dengan menyerahkan voucher pembayaran yang asli, setelah dicopy untuk arsip mahasiswa. Foto atau scan voucher pembayaran bisa dikirimkan ke kesekretariatan Unit Penelitian, Pengabdian kepada Masyarakat dan Publikasi (UPPP). 2. Form Skripsi 01-03 sebanyak 4 lembar, yaitu a. Form Skripsi 01 (putih) merupakan formulir pengajuan penulisan skripsi, yang akan diisi dan dilampiri dengan copy KTM, draft proposal, KHS terakhir. b. Form Skripsi 02 (kuning) merupakan formulir permohonan pembimbingan, yang akan diberikan kepada Dosen Pembimbing (Utama dan Pendamping, jika ada) c. Form Skripsi 03a (1 Dosen Pembimbing) atau 03b (2 Dosen Pembimbing) merupakan formulir kesediaan dosen untuk membimbing Skripsi. Formulir ini masing-masing berwarna putih dan kuning yang terdiri atas 2 form : • Berwarna putih akan disimpan oleh mahasiswa • Berwarna kuning dikembalikan ke kesekretariatan UPPP d. Pengembalian form 01 (putih) yang disertai lampirannya dan form 03 (kuning) harus dimasukkan dalam map hijau, yang ditulisi nama mahasiswa, NPM dan nama Dosen Pembimbing (Utama dan Pendamping, jika ada). 3. Tahapan-tahapan pada prosedur nomer 1 dan 2 pada kondisi khusus seperti pandemik Covid-19 maka semua keperluan persyaratan administrasi (dokumen-dokumen) bisa dikirimkan dalam bentuk hasil scan atau soft file ke kesekretariatan UPPP 4. Tim UPPP (setelah disepakati dalam rapat Tim) mengajukan nama Dosen Pembimbing dan Dosen Penguji kepada Dekan untuk ditetapkan dalam surat penugasan; 5. Proses pembimbingan a. Mahasiswa wajib melakukan pencatatan setiap konsultasi dengan Dosen Pembimbing dalam Lembar Konsultasi Skripsi. Lembar ini diperoleh dari petugas UPPP dan wajib disiapkan pada setiap bimbingan, yang didukung dengan bukti lainnya seperti perekaman dengan Zoom, GMeet atau tangkapan layar perbincangan (chat); b. Proses bimbingan dimulai dari Bab I (Pendahuluan) s.d. IV (Metode Penelitian) atau Bab I (Pendahuluan) s.d. III (Metode Penelitian) pada studi pustaka; 6. Apabila proposal sudah sempurna dan memenuhi syarat uji maka siap untuk diuji. 120

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 29: Prosedur Ujian Proposal Skripsi PROSEDUR PELAKSANAAN UJIAN PROPOSAL No : 143/SKRIPSI/UPPP/FK/UWKS/VI/2022 Sebagaimana telah diumumkan sebelumnya, dengan ini kami sampaikan bahwa prosedur pelaksanaan ujian proposal Skripsi kami atur kembali sebagai berikut : 1. PERSIAPAN UJIAN PROPOSAL SKRIPSI a. Mahasiswa melakukan cek plagiasi di kesekretariatan Unit Penelitian, Pengabdian kepada Masyarakat dan Publikasi (UPPP) dengan persentase tingkat kesamaan < 30% sebagai syarat pendahuluan pengajuan pendaftaran ujian. Selain itu mahasiswa wajib mempunyai pencatatan konsultasi yang menunjukkan minimal 8 kali pertemuan dan menyiapkan kehadiran minimal 2 mahasiswa saat ujian. . b. Mahasiswa menghubungi Tim Dosen Penguji, yaitu Dosen Pembimbing (Utama dan Pendamping jika ada) dan Dosen Penguji untuk menetapkan jadwal ujian proposal Skripsi c. Mahasiswa mendaftar ujian di kesekretariatan UPPP minimal 3 (tiga) hari sebelum pelaksanaan ujian Proposal dengan menyerahkan 2 (dua) eksemplar naskah ujian atau dalam bentuk softfile untuk dibuatkan undangan menguji. d. Mahasiswa mengambil formulir-formulir untuk Dosen Pembimbing yang tergantung jumlah Dosen dan Dosen Penguji berturut-turut, yaitu Formulir Pernyataan Persetujuan Menguji, Formulir Pendaftaran Ujian Skripsi, Formulir Penilaian Ujian Skripsi, dan Berita Acara Pelaksanaan Ujian Skripsi. Masing-masing eksemplar dari kedua formulir terakhir dimasukkan dalam satu amplop tertutup untuk masing-masing Dosen Penguji. 2. PELAKSANAAN UJIAN PROPOSAL SKRIPSI a. Pelaksanaan ujian oleh Tim Dosen Penguji pada tempat dan waktu yang telah disepakati oleh mahasiswa dan Penguji. b. Pengisian Formulir Penilaian dan Berita Acara Pelaksanaan Ujian. c. Waktu yang disediakan untuk ujian proposal paling lama 90 (sembilan puluh) menit. 3. PENYERAHAN NILAI DAN BERITA ACARA Nilai-nilai ujian yang tercantum dalam Form Penilaian Ujian Proposal beserta berita acara pelaksanaan ujian diserahkan ke kesekretariatan UPPP OLEH DOSEN-DOSEN PENGUJI dalam amplop tertutup. 4. REVISI PROPOSAL SETELAH DISETUJUI DOSEN PENGUJI (Pengisian Form Skripsi 16) a) Setelah ujian proposal Skripsi, selambat-lambatnya 1 (satu) bulan kemudian mahasiswa telah merevisi proposalnya. Proposal yang telah direvisi dan disetujui (ditandatangani) Tim Dosen Penguji diajukan untuk mendapatkan kelaikan etik (ethical clearance) dengan Form Lembar Revisi Skripsi. Keterlambatan revisi yang lebih dari 1 bulan berisiko keterlambatan pelaksanaan penelitian atau tahapan penulisan proposal berikutnya. b) Form Lembar Revisi Skripsi diisi sebagai bukti telah merevisi proposal akan didapatkan setelah menyerahkan copy halaman persetujuan dan pengesahan yang sudah di tandatangani oleh Dosen Pembimbing dan Penguji dengan menunjukkan yang asli. 5. Prosedur dan ketentuan ini berlaku sejak tanggal diumumkan. Surabaya, 03 Juni 2022 Unit Penelitian, Pengabdian Masyarakat Dan Publikasi u.b. Ka Divisi Penelitian dan Skripsi Prof. H. Didik Sarudji, M.Sc. 121

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 30: Prosedur Pelaksanaan Pengumpulan Data Skripsi PROSEDUR PELAKSANAAN PENGUMPULAN DATA SKRIPSI 1. Mahasiswa yang telah lulus dari Komisi (Tim) Etik melampirkan Keputusan Komisi Etik tentang Laik Etik pada proposal penelitian yang akan dilaksanakan; 2. Mahasiswa mengajukan permohonan kepada Dekan melalui kesekretariatan Unit Penelitian, Pengabdian kepada Masyarakat, dan Publikasi (UPPP) untuk mendapatkan ijin dari institusi tempat penelitian (pengumpulan data) dilaksanakan; 3. Mahasiswa diwajibkan mengisi surat keterangan perihal pembiayaan penelitian sebagai bentuk disclaimer atau no conflict of interest atas biaya penelitian (Formulir Pertanggungan Pembiayaan Penelitian). Dalam hal penelitian mahasiswa yang diikusertakan dalam payung penelitian Dosen Pembimbing yang didanai oleh Hibah Penelitian (internal atau eksternal) maka pembiayaan penelitian bukan merupakan kewajiban mahasiswa. 4. Mahasiswa yang telah mendapatkan surat pengantar dari Dekan kepada Institusi tempat penelitian menyerahkan surat tersebut kepada Pimpinan Institusi. Permohonan pembuatan surat pengantar tersebut juga harus dilengkapi dengan mengisi Informed Consent Pembiayaan; 5. Prosedur penyelenggaraan penelitian pada institusi sesuai dengan prosedur yang berlaku pada institusi tersebut; 6. Mahasiswa wajib menaati prosedur yang berlaku sebagaimana dimaksud pada butir 4; 7. Mahasiswa wajib menaati semua peraturan dalam institusi tempat penelitian diselenggarakan dan selalu menjaga etika/sopan santun baik dalam berbicara, berpakaian maupun bersikap/berperilaku; 8. Mahasiswa yang telah selesai dalam penelitian pada institusi wajib berterima kasih kepada seluruh jajaran institusiyang telah membantunya, dengan ucapan terima kasih; 9. Apabila karena sesuatu hal mahasiswa tidak bisa melanjutkan penelitian pada suatu institusi, maka mahasiswa wajib mengajukan diri untuk tidak melanjutkan penelitian dengan alasan yang jelas disertai ucapan terima kasih sebelum mengundurkan diri. 122

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 31: Prosedur Ujian Skripsi PROSEDUR PELAKSANAAN UJIAN SKRIPSI No: 144/SKRIPSI/UPPP/FK/UWKS/VI/2022 Sebagaimana telah diumumkan sebelumnya, dengan ini kami sampaikan bahwa prosedur pelaksanaan ujian Skripsi kami atur kembali sebagai berikut : 1. PERSIAPAN UJIAN SKRIPSI a. Mahasiswa melakukan cek plagiasi di kesekretariatan Unit Penelitian, Pengabdian kepada Masyarakat dan Publikasi (UPPP) dengan persentase tingkat kesamaan < 30% sebagai syarat pendahuluan pengajuan pedaftaran ujian. Selain itu mahasiswa wajib mempunyai pencatatan konsultasi yang menunjukkan minimal 8 kali pertemuan dan menyiapkan kehadiran minimal 2 mahasiswa saat ujian. b. Mahasiswa menghubungi Tim Dosen Penguji yaitu : Dosen Pembimbing dan Dosen Penguji untuk menetapkan jadwal ujian Skripsi c. Mahasiswa mendaftar ujian di kesekretariatan UPPP minimal 3 (tiga) hari sebelum pelaksanaan ujian Skripsi dengan menyerahkan 2 (dua) eksemplar naskah ujian atau dalam bentuk softfile untuk dibuatkan undangan menguji d. Mahasiswa mengambil formulir-formulir untuk Dosen Pembimbing yang tergantung jumlah Dosen dan Dosen Penguji berturut-turut, yaitu Formulir Pernyataan Persetujuan Menguji, Formulir Pendaftaran Ujian Skripsi, Formulir Penilaian Ujian Skripsi, dan Berita Acara Pelaksanaan Ujian Skripsi. Masing- masing eksemplar dari kedua formulir terakhir dimasukkan dalam satu amplop tertutup untuk masing-masing Dosen Penguji. 2. PELAKSANAAN UJIAN SKRIPSI a. Pelaksanaan ujian oleh Tim Dosen Penguji pada tempat dan waktu yang telah disepakati oleh mahasiswa dan Penguji. b. Pengisian Formulir Penilaian dan Berita Acara Pelaksanaan Ujian . c. Waktu yang disediakan untuk ujian Skripsi paling lama 90 (sembilan puluh) menit. 3. PENYERAHAN NILAI DAN BERITA ACARA Nilai hasil ujian yang tercantum dalam form Penilaian Ujian Skripsi berserta Berita Acara Pelaksanaan Ujian diserahkan ke kesekretariatan UPPP OLEH DOSEN- DOSEN PENGUJI dalam amplop tertutup. 4. PENYERAHAN TANDA TERIMA PENYELESAIAN SKRIPSI Proses revisi dilaksanakan paling lambat 1 bulan sesuai arahan Tim Dosen Penguji dan keterlambatannya berisiko dipertimbangkan keikutsertaannya dalam yudisium. Mahasiswa berhak mendapatkan Form Tanda Terima Naskah Skripsi sebagai tanda terima penyelesaian skripsi setelah menyelesaikan kewajiban unggah naskah skripsi dan kelengkapannya di WEB SMS dan http://erepository. uwks.ac.id, selain mengisi evaluasi skripsi melalui link yang terdapat di website UPPP FK-UWKS. Form Tanda Terima Naskah Skripsi dapat digunakan untuk pendaftaran Yudisium S.Ked. 5. Prosedur dan ketentuan ini berlaku sejak tanggal diumumkan. Surabaya, 03 Juni 2022 Unit Penelitian, Pengabdian Masyarakat Dan Publikasi u.b. Ka Divisi Penelitian dan Skripsi Prof. H. Didik Sarudji, M.Sc. 123

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 32: Prosedur Pelaksanaan Kewajiban Unggah Skripsi Mahasiswa PROSEDUR PELAKSANAAN KEWAJIBAN UNGGAH SKRIPSI MAHASISWA di e-repository UWKS No.: 145/SKRIPSI/UPPP/FK/UWKS/VI/2022 1. Bagi mahasiswa peserta yudisium yang sudah dinyatakan Lulus akan mempunyai kewajiban unggah Skripsi mahasiswa ke dalam e-repository Universitas Wijaya Kusuma Surabaya (e-repository.uwks.ac.id) 2. Panduan Unggah Skripsi Mahasiswa Universitas Wijaya Kusuma Surabaya dapat diunduh di http://erepository.uwks.ac.id/1191/ 3. Mahasiswa mendapatkan username dan password secara perseorangan/kolektif dari Perpustakaan UWKS. 4. Adapun bagian dari Skripsi yang harus diunggah adalah: Dalam satu file yang diberi nama Nama Mahasiswa dan NPM dalam bentuk pdf secara berturut-turut, yaitu: i. Sampul TA (cover) ii. Halaman judul iii. Scan Halaman Persetujuan yang telah ditandatangi oleh Dosen Pembimbing iv. Scan Halaman Pengesahan yang telah ditandatangani oleh Tim Penguji v. Scan Lembar Surat Pernyataan Keaslian Tulisan yang telah ditandatangani oleh mahasiswa dengan materai vi. Scan Surat Pernyataan Persetujuan yang telah ditandatangani oleh mahasiswa dengan materai vii. Abstrak dan abstract viii. Halaman persembahan ix. Kata Pengantar x. Daftar Isi xi. Daftar Gambar (jika ada) xii. Daftar Tabel (jika ada) xiii. Daftar Lampiran (jika ada) 5. Setelah proses pengunggahan diselesaikan,maka mahasiswa mendapatkan Bukti Penyerahan Compact Disc (CD) dan Unggah Tugas Akhir/Skripsi dari Perpustakaan UWKS. 6. Copy/salinan Bukti Penyerahan Compact Disc (CD) dan Unggah Tugas Akhir/Skripsi dari Perpustakaan UWKS diserahkan ke kesekretariatan UPPP (Abdi Sulasmono sebagai bukti pengunggahan sudah diselesaikan. Surabaya, 03 Juni 2022 Unit Penelitian, Pengabdian Masyarakat Dan Publikasi u.b. Ka Divisi Penelitian dan Skripsi Prof. H. Didik Sarudji, M.Sc. 124

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 33: Prosedur Unggah Skripsi di Web SMS PROSEDUR UNGGAH SKRIPSI di WEB SMS No.: 166/SKRIPSI/UP3/FK/UWKS/VI/2021 1. Web Skripsi Management System (WEB SMS) – FK UWKS merupakan web yang digunakan untuk mengunggah naskah skripsi dan kelengkapannya, yaitu Lembar Konsultasi Skripsi, naskah skripsi format jurnal, Form Pernyataan Publikasi dan bukti submitted jurnal. 2. Prosedur unggah Skripsi di Web SMS - FK UWKS adalah: a. Mahasiswa yang sudah selesai menyiapkan softfile dan dokumen lain yang akan diunggah maka mendapatkan Username dan Password Unik untuk LOGIN pada Skripsi Management System – FK UWKS setelah mendaftar ke Kesekretariatan UPPP b. Adapun langkah-langkahnya adalah: 1. Menyiapkan naskah skripsi dalam PDF dan beri nama File dengan nama : Judul Skripsi_Tahun 2. Melakukan login dengan Username & password unik yang telah diberikan 3. Mengklik Files 4. Mengklik Upload Files 5. Mengklik Browse dan pilih File Skripsi. Setelah itu jangan lupa mengklik UPLOAD 6. Kemudian melakukan Copy paste ABSTRAK pada kolom DESCRIPTION 7. Jangan lupa mengklik SHARE to ALL USER 8. Mengklik SAVE 9. Proses Unggah di Web SMS - FK UWKS telah SELESAI Surabaya, 21 Juni 2021 Unit Penelitian, Pengabdian kepada Masyarakat u.b. Ka Divisi Penelitian dan Skripsi Prof. H. Didik Sarudji, M.Sc. 125

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 34: Prosedur Pelaksanaan Penyerahan Naskah Skripsi Mahasiswa PROSEDUR PELAKSANAAN PENYERAHAN NASKAH SKRIPSI, KELENGKAPANNYA DAN SUBMITTED JURNAL No.: 146/SKRIPSI/UPPP/FK/UWKS/VI/2022 3. Bagi mahasiswa yang telah menyelesaikan perbaikan naskah skripsi saat ujian akhir, yang ditunjukkan dengan telah ditandatanganinya Lembar Pengesahan oleh Dosen Pembimbing dan Penguji, maka mahasiswa diwajibkan menyerahkan softfile naskah skripsi dan dokumen lain sebagai tanda telah diselesaikannya pelaksanaan skripsi. 4. SOFTFILE dan dokumen lain setelah ujian Skripsi Setelah ujian selambat-lambatnya 1 bulan kemudian mahasiswa wajib menyerahkan Skripsi (yang telah direvisi dan telah ditandatangani Dosen-dosen Penguji) dan yang lainnya. Bentuk dokumennya terdiri atas: a. Lembar konsultasi Skripsi yang asli dalam bentuk hardcopy, softfile atau hasil scannya b. Softfile hasil Skripsi format jurnal c. Form Pernyataan Publikasi (Lampiran 39), softfile naskah jurnal yang disubmitted dan bukti submitted di Jurnal Ilmiah Kedokteran Wijaya Kusuma (https://journal.uwks.ac.id/index.php/jikw) d. Softfile berisi full text Skripsi yang telah disyahkan atau ditanda tangani oleh Dosen Pembimbing dan Dosen Penguji, Semua file dikirimkan dikirimkan ke WEB SMS dan menginformasikan pengiriman kelengkapan ke sekretariatan UPPP agar bisa dikonfirmasi. 5. Garis besar proses publikasi manuskrip di jurnal adalah: a. Penerimaan manuskrip melalui website, b. Cek plagiarism c. Evaluasi manuskrip jurnal berdasarkan cek list sesuai guideline penulis oleh editor d. Proses revisi oleh penulis berdasarkan rekomendasi editor e. Dilakukan peer review oleh mitra bestari f. Proses revisi oleh penulis berdasarkan rekomendasi mitra bestari g. Pengecekan manuskrip oleh editor setelah revisi penuli h. Penyelesaian manuskrip yang siap dipublikasikan oleh editor untuk proses layout website, yaitu copy editing, layout editing, dan proof reading. i. Publikasi setelah pembuatan cover layout naskah. Surabaya, 03 Juni 2022 Unit Penelitian, Pengabdian Masyarakat Dan Publikasi u.b. Ka Divisi Penelitian dan Skripsi Prof. H. Didik Sarudji, M.Sc. 126

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skrips Lampiran 35a: Teknik Penilaian Skripsi Deskriptif, Analitik dan Stu TEKNIK PENIL Proposal (A) Nilai Pelaksanaan Penelitian (B) Nilai A B 1. Pendahuluan: 1. Pelaksanaan Pengambilan Kejelasan latar belakang 20 Sampel atau Penentuan 25 masalah, rumusan masalah, Obyek/Subyek Penelitian tujuan dan manfaat hasil. 2. Tinjauan Pustaka: 20 2. Pelaksanaan Pengumpulan 25 Relevansi dengan masalah, Data. 25 kualitas referensi, 25 kemutakhiran. 10 3. Pelaksanaan Pengolahan Data. 40 4. Pelaksanaan Analisis Data. 3. Kerangka Konsep: Kejelasan skema dan hipotesis 5 (bila ada). 4. Metode Penelitian: Kejelasan populasi dan teknik sampling (bila mengambil sampel), variabel, instrumen kuesioner, definisi operasional, prosedur dan analisis yang akan digunakan. 5. Daftar Pustaka 6. Format, Bahasa dan 5 Teknik Penulisan. BOBOT: 2 2 JUMLAH 100 100 ( 2 x B) + (1 NILAI SKRIPSI I: NILAI PROPOSAL ; NILAI SKRIPSI II: ---------------- 8 12

si LAMPIRAN-LAMPIRAN udi Kasus LAIAN SKRIPSI Ujian untuk Penulisan Nilai Ujian Tugas Akhir (D) Nilai Jurnal (C) C D 1. Karya Tulis: 1. Abstrak 30 a. Kejelasan rumusan masalah dan 10 tujuan 2. Pendahuluan 10 b. Relevansi bahan referensi dan perumusan masalah 10 10 c. Relevansi bahan referensi dan rumusan masalah; 3. Metode 10 d. Aplikasi dalam dunia kesehatan 10 4. Hasil dan Pembahasan. 30 B. Ujian Lisan: 30 5. Referensi. 1. Presentasi: Kejelasan dan konsistensi penyajian mulai dari latar belakang, rumusan masalah, tujuan, metode penelitian, hasil dan analisis, pembahasan sampai kesimpulan/saran. 20 2. Relevansi dan kejelasan jawaban 30 dan argumentasi. 1 5 100 100 x C) + (5 x D) ------------------ Surabaya, 02 September 2021 8 ttd Prof. Dr. Suhartati, dr., MS 27

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skrips Lampiran 35b: Teknik Penilaian Skripsi Studi Literatur TEKNIK PENIL Proposal (A) Nilai Pelaksanaan Penelitian/ Nilai 1. Pendahuluan: A Penulisan Skripsi (B) B Kejelasan latar belakang, rumusan masalah, tujuan dan 20 1. Pelaksanaan Pemilihan Pustaka 25 manfaat penulisan. 2. Tinjauan Pustaka: 20 2. Pelaksanaan Pengumpulan 25 25 Relevansi dengan masalah, Data dari Pustaka 25 kualitas referensi (jumlah, tahun & sumber), dan kemutakhiran. 3. Kerangka Konsep: 10 3. Pelaksanaan Pengolahan Data Kejelasan skema penulisan dan pencarian literatur 4. Metode Penelitian: 40 4. Pelaksanaan Analisis Data Kejelasan rancangan dan obyek studi, instrumen pengumpulan data dan metode pengumpulan, pengolahan dan analisis data yang akan digunakan. 5. Daftar Pustaka 5 6. Format, Bahasa dan 5 Teknik Penulisan. BOBOT: 2 2 JUMLAH 100 100 ( 2 x B) + (1 NILAI SKRIPSI I: NILAI PROPOSAL ; NILAI SKRIPSI II: ---------------- 8 12

si LAMPIRAN-LAMPIRAN LAIAN SKRIPSI Ujian untuk Penulisan Nilai Ujian Tugas Akhir (D) Nilai Jurnal (C) C D A. Karya Tulis: 1. Abstrak 30 1. Kejelasan rumusan masalah dan 10 tujuan 2. Pendahuluan 2. Relevansi bahan referensi dan 10 3. Metode perumusan masalah 10 3. Relevansi dalam menjawab masalah 10 penelitian (terkait dengan referensi/ tujuan dan hasil penulisan; 10 4. Aplikasi dalam dunia kesehatan 10 4. Hasil dan Pembahasan. 30 B. Ujian Lisan: 30 5. Referensi. 1. Presentasi: Kejelasan dan konsistensi penyajian mulai dari latar belakang, rumusan masalah, tujuan, metode penulisan, hasil dan analisis, pembahasan sampai kesimpulan/saran. 20 2. Relevansi dan kejelasan jawaban 30 dan argumentasi. 1 5 100 100 x C) + (5 x D) ------------------ Surabaya, 02 September 2021 8 ttd Prof. Dr. Suhartati, dr., MS 28

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 36: Surat Pernyataan Penulisan Hasil Penelitian di Jurnal Ilmiah SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :……………………………………………………………… NPM : ……………………………. Program Studi : ……………………………. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa hasil penelitian saya dengan judul: ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………….... Bersedia untuk dimuat di dalam majalah atau jurnal ilmiah atas nama pembimbing dengan tetap mencantumkan nama saya sebagai peneliti. Surabaya, ………………. Yang membuat pernyataan, Materai Rp.10.000,00. (………………………….) NPM. …………… Keterangan: Surat penyataan ini harap diserahkan kepada petugas di Kesekretariatan Unit Penelitian, Pengabdian kepada Masyarakat, dan Publikasi (UPPP) 129

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 37: Surat Pernyataan Persetujuan Diunggah SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ……………………………………………………………………. NPM : ……………………………………………………………………. Program Studi : ……………………………………………………………………. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa hasil penelitian saya dengan judul: ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………….... Bersedia untuk diunggah dalam e-repository Universitas Wijaya Kusuma Surabaya dan dimanfaatkan untuk masyarakat luas. Surat pernyataan Persetujuan ini digunakan sebagaimana diperlukan. Surabaya, ………………. Yang membuat pernyataan, Materai Rp.10.000,00. (………………………….) NPM. …………… Keterangan: Surat penyataan ini harap diserahkan kepada petugas di Kesekretariatan Unit Penelitian, Pengabdian kepada Masyarakat, dan Publikasi (UPPP) 130

Pedoman Penulisan dan Pelaksanaan Skripsi LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 38: Bukti Penyerahan Compact Disc (CD) dan Unggah Skripsi – sebagai contoh dari Perpustakaan UWKS BUKTI PENYERAHAN COMPACT DISC (CD) DAN UNGGAH TUGAS AKHIR /SKRIPSI Nama :……………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………… NRP : ……………………………………………………………… Email : ……………………………………………………………… Judul Tugas Akhir/Skripsi : ……………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Menyatakan bahwa Tugas Akhir/Skripsi yang telah diunggah sesuai dengan Tugas Akhir/Skripsi yang tercetak dan sudah disetujui oleh Dosen Pembimbing dan penguji. File yang diunggah terdiri dari: No Nama File Keterangan Verifikasi Petugas Perpustakaan ABSTRAK File ini memuat : ~Sampul Karya Ilimiah (cover) ~Halaman judul ~Lembar Surat Pernyataan keaslian yang ditandatngani oleh penulis dengan materai ~Halaman Persetujuan yang ditandatangani oleh Dosen Pembimbing ~Lembar Pernyataan Persetujuan yang dibubuhi tanda tangan dan materai ~ Halaman Pengesahan yang sudah ditandatangani oleh Dewan Penguji ~Halaman Persembahan/Motto (jika ada) ~Halaman Kata Pengantar ~Halaman Daftar Isi ~Daftar Tabel (jika ada) ~Daftar Gambar (jika ada) ~Daftar Lampiran ~Halaman Abstrak (Bhs Indonesia/Inggris) Petugas Perpustakaan, Surabaya, …………………….20….. Mahasiswa ………………………….. ……………………………………… Catatan: Bukti Penyerahan Karya Ilmiah ini sebagai Salah satu syarat Bebas Tanggungan Perpustakaan 131