Instrumen Survei Akreditasi KARS sesuai STARKES 2022 (open)

T

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES R.I. ©2022 Komisi Akreditasi Rumah Sakit 21 cm x 29.7 cm iii + 317 halaman Cetakan 1: Mei 2022 ISBN: 978-623-96689-0-7 Ketua Tim Penyusun: Dr. dr. Sutoto, M.Kes, FISQua Hak Cipta Dilindungi Undang-undang Dilarang memperbanyak, mencetak dan menerbitkan sebagai atau seluruh isi buku ini dengan cara dan bentuk apapun tanpa seizin penulis dan penerbit. Diterbitkan oleh: Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) Gedung Epicentrum Walk Unit 716 B Jl. Boulevard Epicentrum Selatan Kawasan Rasuna Epicentrum Kuningan Jakarta Selatan 12960 Telepon : (021) 299 41552 / 299 41553 Email: [email protected]; website: www.kars.or.id

KATA PENGANTAR KETUA EKSEKUTIF KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT Peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan kewajiban rumah sakit dalam memberikan pelayanan kepada pasien. Evaluasi mutu dapat dilakukan secara internal melalui komite mutu rumah sakit dan secara eksternal melalui akreditasi rumah sakit. Akreditasi rumah sakit adalah pengakuan terhadap mutu pelayanan rumah sakit setelah dilakukan penilaian bahwa rumah sakit telah memenuhi standar akreditasi yang disetujui oleh Pemerintah. Dalam rangka pelaksanaan akreditasi rumah sakit, Kementerian Kesehatan RI telah menetapkan standar akreditasi rumah sakit yang berlaku secara nasional, melalui Keputusan Menteri Kesehatan nomor HK.01.07/MENKES/1128/2022 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit. Dengan terbitnya standar akreditasi rumah sakit, Lembaga independent penyelenggara akreditasi perlu menindaklanjuti dengan membuat instrumen, daftar tilik dan alat bantu untuk surveior dalam melakukan penilaian agar hasil yang diperoleh objektif dan dapat dipertanggungjawabkan. Komisi Akreditasi Rumah Sakit yang merupakan Lembaga independent penyelenggara akreditasi rumah sakit pertama kali di Indonesia segera menindaklanjuti ketentuan tersebut dengan membentuk tim yang segera menyusun Instrumen Survei Akreditasi RS KARS. Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat Nya, Instrumen Survei Akreditasi KARS Standar Akreditasi Rumah Sakit Kemenkes dapat selesai tepat waktu dan kemudian diujicobakan pada 2 (dua) rumah sakit sebelum di publikasi. Instrumen Survei Akreditasi KARS ini akan di lengkapi dengan daftar tilik yang berupa aplikasi dan buku ReDOWSKo serta alat bantu lainnya berupa aplikasi – aplikasi yang dapat membantu rumah sakit dalam mempersiapkan dan menyelenggarakan akreditasi rumah sakit dengan harapan akreditasi akan dapat semakin mudah, canggih dan menyenangkan (MCM). Kami mengucapkan terima kasih kepada Tim Penyusun yang telah berjuang menyelesaikan Instrumen survei akreditasi KARS ini dengan baik dan tepat waktu. Ucapan terima kasih juga kami sampaikan kepada rumah sakit yang telah bersedia sebagai tempat uji coba Instrumen Survei Akreditasi KARS ini. Semoga Instrumen Survei akreditasi KARS ini dapat bermanfaat bagi rumah sakit dan surveior akreditasi KARS INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI i

Wassalam. Jakarta, Mei 2022 Ketua Eksekutif Komisi Akreditasi Rumah Sakit Dr. dr Sutoto, M.Kes, FISQua INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI ii

TIM PENYUSUN INTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES R.I. 1. Dr. dr. Sutoto, M.Kes, FISQua 2. dr. Djoti Atmodjo, Sp.A, MARS, FISQua 3. Dra. M. Amatyah S, M.Kes, FISQua 4. dr. Luwiharsih, M.Sc, FISQua 5. dr. Nico Altin Lumenta, K.Nefro, MM, MH.Kes, FISQua 6. dr. Djoni Darmadjaja, Sp.B, MARS, FISQua 7. dr. Sri Rachmani S, M.Kes, MH.Kes, FISQua 8. Dr. dr. Hanny Ronosulistyo, Sp.OG(K), MM, FISQua 9. dr. Ayi Djembarsari, MARS, FISQua 10. dr. Eka Viora, Sp.KJ, FISQua 11. dr. Nina Sekartina, MHA, FISQua 12. Dr. dr. Meliana Zailani, MARS, FISQua 13. dr. Henry Boyke Sitompul, Sp.B., FICS, FISQua 14. dr. Nurul Ainy Sidik, MARS, FISQua 15. Dr. dr. Ina Rosalina, Sp.A.(K), M.Kes., MH.Kes., FISQua 16. dr. Wasista Budiwaluyo, MHA., FISQua 17. dr. Dahsriati, Sp.KJ, FISQua 18. dr. Yawestri Pudjiati G., MARS., FISQua 19. Saida Simanjuntak, S.Kp., MARS., FISQua 20. Ners. Poniwati Yacub, SMIP, SKM, FISQua 21. Didin Syaefudin, S.Kp., MARS., FISQua 22. dr. Mary S. Maryam, MHA., PhD 23. dr. Zirmacatra, Sp.THT., FISQua 24. Prof. Dr. Rr. Tutik Sri Hariyati, S.Kp., MARS., FISQua 25. Dr. Rita Sekarsari, S.Kp., SpKV., MHSM., FISQua 26. Drs. Masrial Mahyudin, Apt., MM., PIA., FISQua 27. Dra. Yulia Trisna, Apt., M.Pharm., FISQua 28. dr. Tini Sekarwati, MM., FISQua 29. Dr. Kemala Rita Wahidi, S.Kp., Sp.KepOnk., ETN., MARS., FISQua 30. dr. Firdaus Sai Sohar, Sp.Rad(K)., Sp.KN, FISQua 31. dr. Tonang Dwi Ardyanto, Sp.PK., PhD 32. Dr. dr. Duta Liana, MARS, FISQua 33. Roswita Hasan, S.Kp., M.Kep 34. dr. Santi Anugrahsari, Sp.M., M.Sc, FISQua 35. dr. Lilik Marliana,MM,FISQua 36. dr. Lina Julianty Prijatno, Sp.M, MM., PhD 37. Siti Rahayu, BN, SE, MARS, FISQua 38. Ns. Rosa Dwi Sahati, MARS INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI iii

DAFTAR ISI KATA PENGANTAR..............................................................................................................i TIM PENYUSUN ................................................................................................................ iii DAFTAR ISI........................................................................................................................ iv I. PENDAHULUAN............................................................................................................1 II. PENJELASAN TENTANG INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI RS STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT KEMENTERIAN KESEHATAN RI .............................................................3 A. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK KELOMPOK MANAJEMEN RUMAH SAKIT ..................................................................................................................... 15 1. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS) .............................................................................................................................. 15 2. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS).............................................................................................................50 3. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) ...........................................................................................89 4. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) ...................................................................................................126 5. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (MRMIK)......................................................................149 6. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) ............................................................................174 7. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK PENDIDIKAN DALAM PELAYANAN KESEHATAN (PPK) ...............................................................................................204 B. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS KELOMPOK BERFOKUS PADA PASIEN ..212 1. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK AKSES DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN (AKP)...............................................................................................212 2. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK HAK PASIEN DAN KETERLIBATAN KELUARGA (HPK) ................................................................................................243 3. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK PENGKAJIAN PASIEN (PP) ........260 4. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP) ...................................................................................................................287 5. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB) ...................................................................................................................312 INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI iv

6. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO) ..............................................................................333 7. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK KOMUNIKASI DAN EDUKASI (KE) ............................................................................................................................ 360 C. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK KELOMPOK SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)..............................................................................370 D. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK PROGRAM NASIONAL (PROGNAS) ............................................................................................................................ 387 IV. DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................................401 INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI v

I. PENDAHULUAN Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) merupakan lembaga independen penyelenggara akreditasi rumah sakit yang pertama kali di Indonesia. KARS terus meningkatkan mutu dan profesionalismenya dengan terus mengikuti perkembangan akreditasi di tingkat nasional maupun global termasuk standar akreditasi yang dipergunakannya. Dalam melaksanakan akreditasi, dibutuhkan standar akreditasi sebagai acuan rumah sakit dalam meningkatkan mutu layanannya, Kementerian Kesehatan RI telah menerbitkan standar akreditasi rumah sakit yang berlaku secara nasional, melalui Keputusan Menteri Kesehatan nomor HK.01.07/MENKES/1128/2022 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit. Standar akreditasi rumah sakit yang diterbitkan Kemenkes R.I tersebut digunakan sebagai acuan bagi Komisi Akreditasi Rumah sakit dalam menyelenggarakan akreditasi rumah sakit sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Berdasarkan buku Standar Akreditasi Rumah Sakit tersebut diatas lembaga independen penyelenggara akreditasi menetapkan tata cara dan tahapan penilaian akreditasi dengan berpedoman pada standar akreditasi yang dipergunakan saat survei akreditasi. Tahapan penilaian ditentukan lembaga independen penyelenggara akreditasi dengan menerapkan prinsip-prinsip keadilan, profesionalisme, dan menghindari terjadinya konflik kepentingan. Disamping itu, lembaga independen penyelenggara akreditasi diminta membuat instrumen, daftar tilik dan alat bantu untuk surveior dalam melakukan penilaian agar hasil yang diperoleh objektif dan dapat dipertanggungjawabkan. KARS sebagai Lembaga Independen Penyelenggara Akreditasi sejak tahun 1995 telah menindaklanjuti dengan menyusun Instrumen Survei Akreditasi Rumah berbasis Standar Akreditasi Rumah Sakit dari Kementerian Kesehatan RI. Instrumen Survei Akreditasi RS KARS Tersebut dilengkapi dengan daftar tilik berupa aplikasi ReDOWSKo dan aplikasi aplikasi lainnya yang dipergunakan pada waktu penilaian oleh surveior dan bisa juga dipergunakan oleh asesor internal rumah sakit dalam mempersiapkan akreditasi rumah sakit. Manfaat dari buku instrumen survei akreditasi KARS ini adalah sebagai alat bantu yang berguna bagi surveior untuk menilai/memberikan skoring akreditasi RS disamping itu juga berguna bagi RS dan asesor internalnya dalam mempersiapkan serta melaksanakan akreditasi RS. Tujuan instrumen survei akreditasi KARS adalah sebagai acuan dalam: a. memberikan skor dan nilai; b. menyusun regulasi yang diwajibkan oleh akreditasi; c. melaksanakan kegiatan dan dokumentasinya; d. melatih staf terkait dengan standar dan elemen penilaian dalam Standar akreditasi Rumah Sakit Kemenkes R.I (STARKES); e. melakukan telaah regulasi pada waktu survei; f. melakukan telaah dokumen bukti pelaksanaan kegiatan pada waktu survei; g. melakukan wawancara dan observasi pada saat survei; INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 1

h. meminta staf rumah sakit melakukan simulasi pada saat survei. Instrumen survei akreditasi KARS ini disusun berbasis standar akreditasi rumah sakit Kemenkes R.I tahun 2022. Instrumen survei akreditasi KARS ini sudah diuji coba pada 2 (dua) rumah sakit dan telah dilakukan evaluasi serta revisi seperlunya. Buku Instrumen Survei Akreditasi RS KARS Standar Akreditasi RS Kementerian Kesehatan disusun dengan sistematika sebagai berikut: I. Pendahuluan II. Penjelasan Instrumen Survei Akreditasi RS KARS Standar Akreditasi RS Kemenkes R.I III. Standar dan Instrumen Survei Akreditasi RS IV. Daftar Pustaka INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 2

II. PENJELASAN TENTANG INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI RS STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT KEMENTERIAN KESEHATAN RI Instrumen survei akreditasi KARS merupakan instrumen yang dipergunakan KARS untuk menilai kepatuhan rumah sakit terhadap Standar Akreditasi Rumah Sakit Kementerian Kesehatan RI yaitu standar pelayanan berfokus pada pasien untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan pendekatan manajemen risiko di Rumah Sakit yang terdiri dari 4 kelompok sebagai berikut: 1. Kelompok Manajemen Rumah Sakit terdiri atas: a. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS), b. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS), c. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK), ‘ d. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP), e. Manajemen Rekam Medik dan Informasi Kesehatan (MRMIK), f. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI), dan g. Pendidikan dalam Pelayanan Kesehatan (PPK). 2. Kelompok Pelayanan Berfokus pada Pasien terdiri atas: a. Akses dan Kontinuitas Pelayanan (AKP), b. Hak Pasien dan Keluarga (HPK), c. Pengkajian Pasien (PP), d. Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP), e. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB), f. Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO), dan g. Komunikasi dan Edukasi (KE). 3. Kelompok Sasaran Keselamatan Pasien (SKP). 4. Kelompok Program Nasional (PROGNAS). Instrumen survei akreditasi RS KARS ini terdiri dari standar, maksud dan tujuan, elemen penilaian (EP), instrument survei dan skor dengan penjelasan sebagai berikut: • Standar, maksud dan tujuan serta elemen penilaian adalah standar akreditasi rumah sakit Kementerian Kesehatan yang telah ditetapkan melalui KMK nomor HK.01.07/MENKES/1128/2022 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit. • Instrumen survei adalah acuan telusur yang harus dilakukan oleh surveior INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 3

akreditasi RS KARS dengan tujuan mengumpulkan fakta dan melakukan analisis terhadap pelaksanaan/pemenuhan standar akreditasi di rumah sakit tersebut. Di sisi lain instrumen survei juga dapat dipergunakan sebagai acuan bagi Komite Mutu RS untuk mempersiapkan dokumen akreditasi rumah sakit. Dalam melakukan telusur tersebut surveior dibantu dengan daftar tilik berupa aplikasi ReDOWSKo. Penjelasan lebih rinci sebagai berikut: Surveior Akreditasi KARS dan Komite Mutu RS ReDOWSKo Surveior Akreditasi Rumah Sakit KARS Re Regulasi, yang • Menyusun regulasi, dimaksud dengan Surveior melakukan bila regulasi tersebut regulasi adalah telusur untuk belum ada di rumah dokumen mengetahui: sakit pengaturan yang disusun oleh rumah • Regulasi sudah • Merevisi dan atau sakit yang dapat disusun/ belum melengkapi regulasi berupa kebijakan, disusun dengan mengacu prosedur (SPO), standar dan pedoman, panduan, • Regulasi sudah instrument survei peraturan Direktur lengkap/ belum akreditasi rumah rumah sakit, lengkap. sakit. keputusan Direktur rumah sakit dan Catatan; bila regulasi • Mengunggah regulasi atau program belum disusun atau yang pada SIDOKAR sudah disusun tetapi (pada rumah sakit belum lengkap, rumah yang menggunakan sakit diberi waktu SIDOKAR untuk untuk menyusun dan penyimpanan atau melengkapi dokumen) sampai hari terakhir pelaksanaan kegiatan survei akreditasi KARS INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 4

D Dokumen, yang Surveior menelusuri • Mendorong staf dimaksud dengan bukti-bukti rumah dokumen adalah pelaksanaan proses sakit/pelaksana bukti proses kegiatan/pelayanan untuk melaksanakan kegiatan atau sesuai yang standar akreditasi pelayanan yang dipersyaratkan pada pada setiap proses dapat berbentuk elemen penilaian, yang kegiatan dan setiap berkas rekam medis, dapat berupa bukti- proses pelayanan laporan dan atau bukti rapat, pelatihan, dan notulen rapat dan audit, dan lain-lain mendokumentasikan. atau hasil audit dan Nya sesuai ketentuan atau ijazah dan bukti dokumen pelaksanaan kegiatan lainnya. O Observasi, yang  Untuk • Secara berkala asesor dimaksud dengan mendapatkan bukti internal rumah sakit observasi adalah pelaksanaan melakukan observasi bukti kegiatan yang kegiatan atau kepatuhan proses didapatkan pelayanan sudah kegiatan/ pelayanan berdasarkan hasil sesuai dengan dengan mengacu penglihatan/ regulasi maka pada Instrumen observasi yang surveior dapat Survei Akreditasi dilakukan oleh melihat atau surveior. melakukan observasi proses kegiatan atau pelayanan.  Observasi ini dapat juga merupakan cross check (konfirmasi) bukti pelaksanaan kegiatan, bisa juga dipergunakan untuk memvalidasi dokumen hasil audit/supervisi. Misalnya: hasil audit hand hygiene RS = 90 %, surveior akan melakukan observasi INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 5

pelaksanaan hand hygiene dengan menggunakan sampel, dari hasil observasi tersebut berapa kepatuhan staf RS dapat diketahui. Misal dari 10 sampel hanya 5 orang yang melakukan hand hygiene dengan benar. W Wawancara, yang  Surveior melakukan Secara berkala asesor dimaksud dengan wawancara internal melakukan wawancara adalah berdasarkan survei internal dengan kegiatan tanya sasaran wawancara melakukan wawancara jawab yang yang tertulis di pada staf di unit-unit dilakukan oleh Instrumen Survei pelayanan dan unit surveior yang  Wawancara kerja ditujukan kepada dipergunakan pemilik/representasi untuk lebih pemilik, direktur memastikan bahwa rumah sakit, kegiatan/ pimpinan rumah pelayanan sudah sakit, profesional dilaksanakan dan pemberi asuhan sudah sesuai (PPA), staf klinis, staf dengan regulasi. non klinis, pasien,  Wawancara juga keluarga, tenaga dapat dipergunakan kontrak dan lain- untuk melakukan lain. Wawancara cross check juga dilakukan (konfirmasi) dengan sebagai bentuk kegiatan yang konfirmasi untuk sudah menilai akurasi dilaksanakan. dokumen (D). Sebagai contoh : MFK 11 EP 1 Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 6

dan keselamatan (MFK) terkait keselamatan setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan. Wawancara dilakukan untuk konfirmasi pelaksanaan pelatihan S Simulasi, yang  Untuk Secara berkala asesor dimaksud dengan mendapatkan bukti internal melakukan simulasi adalah bahwa staf rumah survei internal dan peragaan kegiatan sakit sudah dapat meminta simulasi pada yang dilakukan oleh melaksanakan staf di unit-unit staf rumah sakit kegiatan atau pelayanan dan unit yang diminta oleh pelayanan sesuai kerja sesuai kebutuhan surveior. dengan regulasi maka surveior dapat meminta staf rumah sakit untuk memeragakan proses kegiatan/pelayanan dengan mengacu persyaratan yang ada di EP.  Meminta staf RS untuk memeragakan kegiatan/ pelayanan dapat juga merupakan cross check (konfirmasi) bukti pelaksanaan kegiatan atau bukti staf RS sudah INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 7

Ko Konfirmasi mengikuti pelatihan - sehingga mampu memeragakan kegiatan tersebut, misalnya simulasi penggunaan APAR. Simulasi juga dapat dipergunakan untuk mengetahui apakah pelatihan sudah dilaksanakan dengan benar. Misalnya : hasil audit hand hygiene RS = 90 %, surveior akan melakukan observasi pelaksanaan hand hygiene, misalnya berdasarkan observasi hanya 50 %, dan setelah surveior meminta simulasi hanya 50 % staf RS yang mampu melaksanakan, padahal bukti dokumen pelatihan hand hygiene sudah 100 %. Penilaian yang digunakan adalah kemampuan staf RS untuk melaksanakan hand hygiene. Setelah melakukan kajian regulasi dan dokumen bukti, surveior melakukan konfirmasi pelaksanaan standar akreditasi melalui INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 8

wawancara, observasi dan simulasi seperti diatas Penjelasan Skor: Mengacu kepada Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Pelayanan Kesehatan Nomor: HK. 02.02/1/1130/2022 tentang Pedoman Survei Akreditasi Rumah Sakit di jelaskan bahwa selama survei dilaksanakan setiap elemen terukur/elemen penilaian (EP) dari suatu standar diberi skor sebagai \"Terpenuhi Lengkap\", \"Terpenuhi Sebagian\", \"Tidak Terpenuhi\", atau \"Tidak Tercapai\". Dan terdapat elemen yang “Tidak Dapat Diterapkan”, dapat dinyatakan sebagai berikut : No Kriteria Skor 10 (TL) Skor 5 (TS) Skor 0 (TT) TDD 20 sampai Kurang 20% Tidak 1 Pemenuhan Minimal 80% <80% dapat Bukti diterap elemen kepatuhan kan tidak penilaian ditemukan pada semua 2 Bukti Bukti kepatuhan Bukti bagian/unit dmana kepatuhan ditemukan kepatuhan persyaratan- persyaratan secara ditemukan tersebut berlaku konsisten pada tidak semua konsisten/ bagian/unit hanya pada dimana sebagian unit persyaratan- dimana persyaratan persyaratan- tersebut persyaratan berlaku. tersebut Catatan: berlaku Hasil (misalnya pengamatan ditemukan tidak dapat kepatuhan di dianggap IRI, namun sebagai temuan tidak di IRJ, apabila hanya patuh pada terjadi pada 1 ruang operasi pengamatan namun tidak patuh di unit rawat sehari (day surgery), patuh pada INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 9

area-area yang menggunakan sedasi namun tidak patuh di klinik gigi). 3 Hasil Hasil Hasil Hasil wawancara wawancara wawancara wawancara dari menjelaskan menjelaskan tidak sesuai pemenuhan sesuai standar sebagian sesuai standar dan persyaratan dan dibuktikan standar dan dibuktikan yang dengan dibuktikan dengan ada di EP dokumen dan dengan dokumen dan pengamatan dokumen dan pengamatan pengamatan 4 Regulasi Regulasi yang Regulasi yang Regulasi sesuai meliputi meliputi yang meliputi dengan Kebijakan dan Kebijakan Kebijakan yang SPO lengkap dan SPO dan SPO dijelaskan sesuai dengan sesuai dengan sesuai dengan di maksud maksud dan maksud dan maksud dan dan tujuan tujuan pada tujuan pada tujuan pada pada standar standar standar tidak standar hanya ada sebagian/ tidak lengkap 5 Dokumen Kelengkapan Kelengkapan Kelengkapan rapat/ bukti dokumen Bukti dokumen bukti pertemuan: rapat >80 - rapat 50-80%) dokumen seperti 100% (cross rapat kurang undangan, check dengan dari 50% materi wawancara) rapat, absensi/ daftar hadir, notulen rapat. 6 Dokumen Kelengkapan Kelengkapan Kelengkapan pelatihan bukti dokumen bukti bukti seperti pelatihan > 80 - dokumen dokumen kerangka 100% pelatihan 50%– pelatihan acuan 80 % % kurang 50% INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 10

(TOR) pelatihan yang dilampiri jadwal acara, undangan, materi/ bahan pelatihan, absensi/ daftar hadir, laporan pelatihan 7 Dokumen Kelengkapan Kelengkapan Kelengkapan orientasi bukti dokumen bukti bukti staf orientasi >80 - dokumen dokumen seperti 100% orientasi 50% orientasi kerangka – 80 % kurang 50% acuan (TOR) orientasi yang dilampiri jadwal acara, undangan, absensi/ daftar hadir, laporan, penilaian hasil orientasi dari kepala SDM (orientasi umum) atau kepala unit INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 11

(orientasi khusus) 8 Hasil Pelaksanaan Pelaksanaan Pelaksanaan observasi kegiatan/ kegiatan/ kegiatan/ pelaksanaan pelayanan pelayanan pelayanan kegiatan/ sesuai regulasi sesuai sesuai pelayanan dan standard regulasi dan regulasi dan sesuai >80% -100% standard 50 – standard regulasi Contoh: 9 dari 80% Kurang 50% dan 10 kegiatan/ Contoh: 5-8 Contoh: standard pelayanan yang dari 10 hanya 4 dari 9diobservasi kegiatan/ 10 kegiatan/ sudah pelayanan pelayanan memenuhi EP yang yang diobservasi diobservasi sudah memenuhi EP memenuhi EP 9 Hasil Staf dapat Staf dapat Staf dapat simulasi staf memperagakan/ memperagakan/ memperagaka sesuai mensimulasikan mensimulasikan n/mensimulasi regulasi/ sesuai sesuai kan sesuai standar regulasi/standar regulasi regulasi/stand : >80% /standar 50- ar - 100% kurang 80% Kurang 50% Contoh: 9 dari Contoh: 5-8 Contoh: 10 staf yang dari 10 staf hanya 4 dari diminta yang diminta 10 staf yang simulasi sudah simulasi diminta memenuhi sudah simulasi regulasi/ memenuhi sudah standar regulasi/standar memenuhi regulasi/stand ar 10 Rekam Kepatuhan Kepatuhan Kepatuhan jejak pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan kepatuhan kegiatan/ kegiatan/ kegiatan/ pada pelayanan pelayanan pelayanan survei secara secara secara akreditasi berkesinambun berkesinambu berkesinambu pertama gan sejak 3 ngan sejak 2 ngan sejak 1 (tiga) bulan (dua) bulan (satu) bulan sebelum survei sebelum sebelum survei survei INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 12

11 Rekam Kepatuhan Kepatuhan Kepatuhan pelaksanaan jejak pelaksanaan pelaksanaan kegiatan/ pelayanan kepatuhan kegiatan/ kegiatan/ sejak 1-3 (satu - tiga) pada pelayanan pelayanan bulan sebelum survei sejak 12 (dua sejak 4-11 survei Rekam medik akreditasi belas) bulan (empat-sebelas) lengkap kurang dari ulang sebelum survei bulan 50% saat di lakukan sebelum telaah. Contoh hasil survei telaah: hanya 4 dari 10 12 Kelengkapan Rekam medik Rekam medik rekam medik yang lengkap rekam medik lengkap >80 - lengkap 50,- (Telaah 100% saat 80% saat di rekam medik dilakukan lakukan tertutup), telaah. telaah. pada survei Contoh hasil Contoh hasil awal 4 bulan telaah: 9 dari telaah: 5 - 8 sebelum 10 rekam medik dari 10 rekam survei, pada yang medik yang survei ulang lengkap lengkap 12 bulan sebelum survei Keterangan: TL : Terpenuhi Lengkap TS : Terpenuhi Sebagian TT : Tidak Terpenuhi atau Tidak Tercapai TDD : Tidak Dapat Diterapkan Dalam menetapkan skor, selain mengacu dari Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor: HK.02.02/I/1130/2022 tentang Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi Rumah Sakit sebagai mana tersebut diatas, juga perlu memperhatikan hubungan antar elemen penilaian, sebagaimana contoh dibawah ini. Standar PMKP 4 Agregasi dan analisis data dilakukan untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta mendukung partisipasi dalam pengumpulan database eksternal Elemen Penilaian PMKP 4 Instrumen Survei KARS Skor 1. Telah dilakukan agregasi dan D Bukti pelaksanaan agregasi 10 TL Analisa data menggunakan metode dan analisa data semua 5 TS dan teknik statistik terhadap semua indikator mutu menggunakan 0 TT indicator mutu yang telah diukur metode dan teknik statistik oleh staf yang kompeten INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 13

W • Komite / Tim Mutu • Kepala unit kerja • Penanggung jawab data unit 2. Hasil analisis digunakan untuk D Bukti hasil analisis : 10 TL membuat rekomendasi tindakan 1) digunakan untuk 5 TS perbaikan dan serta menghasilkan membuat rekomendasi 0 TT efisiensi penggunaan sumber daya. tindakan perbaikan dan 2) menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya W • Komite / Tim Mutu • Kepala unit kerja • Penanggung jawab data unit 3. Memiliki bukti analisis data D Bukti laporan hasil analisis 10 TL dilaporkan kepada Direktur dan data pada EP 2) kepada 5 TS representasi pemilik/dewan Direktur dan representasi 0 TT pengawas sebagai bagian dari pemilik/dewan pengawas program peningkatan mutu dan W keselamatan pasien. • Direktur • Pimpinan RS • Komite / Tim Mutu Penjelasan: Pada Elemen Penilaian 1 di instrument surveinya, rumah sakit sudah melaksanakan agregasi dan analisis data, sedangkan di Elemen Penilaian 2 dan 3 merupakan Langkah selanjutnya setelah analisis data dilakukan, misalnya di elemen 2 bukti hasil analisis digunakan …….., maka bila analisis data di elemen penilaian 1 belum dilakukan maka skor di elemen penilaian 2 dan 3 tidak bisa 10 atau 5 INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 14

III. STANDAR DAN INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI RS A. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK KELOMPOK MANAJEMEN RUMAH SAKIT 1. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS) Gambaran Umum Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan medis bagi rawat inap, rawat jalan, gawat darurat serta pelayanan penunjang seperti laboratorium, radiologi serta layanan lainnya. Untuk dapat memberikan pelayanan prima kepada pasien, rumah sakit dituntut memiliki kepemimpinan yang efektif. Kepemimpinan efektif ini ditentukan oleh sinergi yang positif antara Pemilik Rumah Sakit / Representasi Pemilik / Dewan Pengawas, Direktur Rumah Sakit, para pimpinan di rumah sakit, dan kepala unit kerja unit pelayanan. Direktur rumah sakit secara kolaboratif mengoperasionalkan rumah sakit bersama dengan para pimpinan, kepala unit kerja, dan unit pelayanan untuk mencapai visi misi yang ditetapkan serta memiliki tanggung jawab dalam pengelolaan pengelolaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien, pengelolaan kontrak, serta pengelolaan sumber daya. Operasional rumah sakit berhubungan dengan seluruh pemangku kepentingan yang ada mulai dari pemilik, jajaran direksi, pengelolaan secara keseluruhan sampai dengan unit fungsional yang ada. Setiap pemangku kepentingan memiliki tugas dan tanggung jawab sesuai ketentuan peraturan dan perundangan yang berlaku. Fokus pada Bab TKRS mencakup: a. Representasi Pemilik/Dewan Pengawas b. Akuntabilitas Direktur Utama/Direktur/Kepala Rumah Sakit c. Akuntabilitas Pimpinan Rumah Sakit d. Kepemimpinan Rumah Sakit Untuk Mutu dan Keselamatan Pasien e. Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Kontrak f. Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Keputusan Mengenai Sumber Daya g. Pengorganisasian dan Akuntabilitas Komite Medik, Komite Keperawatan, dan Komite Tenaga Kesehatan Lain h. Akuntabilitas Kepala unit klinis/non klinis i. Etika Rumah Sakit j. Kepemimpinan Untuk Budaya Keselamatan di Rumah Sakit k. Manajemen risiko l. Program Penelitian Bersubjek Manusia di Rumah Sakit Catatan: Semua standar Tata Kelola rumah sakit mengatur peran dan tanggung jawab Pemilik atau Representasi Pemilik, Direktur, Pimpinan rumah sakit dan Kepala Instalasi/Kepala Unit. Hierarki kepemimpinan dalam Standar ini terdiri dari: INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 15

a. Pemilik/Representasi Pemilik: satu atau sekelompok orang sebagai Pemilik atau sebagai Representasi Pemilik, misalnya Dewan Pengawas. b. Direktur/Direktur Utama/Kepala rumah sakit: satu orang yang dipilih oleh Pemilik untuk bertanggung jawab mengelola rumah sakit c. Para Wakil direktur (Pimpinan rumah sakit): beberapa orang yang dipilih untuk membantu Direktur. Apabila rumah sakit tidak mempunyai Wakil direktur, maka kepala bidang / manajer dapat dianggap sebagai pimpinan rumah sakit. d. Kepala Unit klinis/Unit non klinis: beberapa orang yang dipilih untuk memberikan pelayanan termasuk Kepala IGD, Kepala Radiologi, Kepala Laboratorium, Kepala Keuangan, dan lainnya. Rumah sakit yang menerapkan tata kelola yang baik memberikan kualitas pelayanan yang baik yang secara kasat mata terlihat dari penampilan dan keramahan staf, penerapan budaya 5 R (rapi, resik, rawat, rajin, ringkas) secara konsisten pada seluruh bagian rumah sakit serta pelayanan yang mengutamakan mutu dan keselamatan pasien A. REPRESENTASI PEMILIK/DEWAN PENGAWAS Standar TKRS 1 Struktur organisasi serta wewenang pemilik/representasi pemilik dijelaskan di dalam aturan internal rumah sakit (Hospital by laws) yang ditetapkan oleh pemilik rumah sakit. Maksud dan Tujuan TKRS 1 Pemilik dan representasi pemilik memiliki tugas pokok dan fungsi secara khusus dalam pengelolaan rumah sakit. Regulasi yang mengatur hal tersebut dapat berbentuk peraturan internal rumah sakit atau Hospital by Laws atau dokumen lainnya yang serupa. Struktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik terpisah dengan struktur organisasi rumah sakit sesuai dengan bentuk badan hukum pemilik dan peraturan perundang-undangan. Pemilik rumah sakit tidak diperbolehkan menjadi Direktur/Direktur Utama/Kepala Rumah Sakit, tetapi posisinya berada di atas representasi pemilik. Pemilik rumah sakit mengembangkan sebuah proses untuk melakukan komunikasi dan kerja sama dengan Direktur/Direktur Utama/Kepala Rumah Sakit dalam rangka mencapai misi dan perencanaan rumah sakit. Representasi pemilik, sesuai dengan bentuk badan hukum kepemilikan Rumah Sakit memiliki wewenang dan tanggung jawab untuk memberi persetujuan, dan pengawasan agar Rumah Sakit mempunyai kepemimpinan yang jelas, dijalankan secara efisien, dan memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan aman. Berdasarkan hal tersebut maka pemilik/representasi pemilik perlu menetapkan Hospital by Laws/peraturan internal rumah sakit yang mengatur: a) Pengorganisasian pemilik atau representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum kepemilikan rumah sakit serta peraturan perundang-undangan yang berlaku. b) Peran, tugas dan kewenangan pemilik atau representasi pemilik c) Peran, tugas dan kewenangan Direktur rumah sakit d) Pengorganisasian staf medis INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 16

e) Peran, tugas dan kewenangan staf medis. Tanggung jawab representasi pemilik harus dilakukan agar rumah sakit mempunyai kepemimpinan yang jelas, dapat beroperasi secara efisien, dan menyediakan pelayanan kesehatan bermutu tinggi. Tanggung jawabnya mencakup namun tidak terbatas pada: a) Menyetujui dan mengkaji visi misi rumah sakit secara periodik dan memastikan bahwa masyarakat mengetahui misi rumah sakit. b) Menyetujui berbagai strategi dan rencana operasional rumah sakit yang diperlukan untuk berjalannya rumah sakit sehari-hari. c) Menyetujui partisipasi rumah sakit dalam pendidikan profesional kesehatan dan dalam penelitian serta mengawasi mutu dari program-program tersebut. d) Menyetujui dan menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan rumah sakit dan memenuhi misi serta rencana strategis rumah sakit. e) Melakukan evaluasi tahunan kinerja Direksi dengan menggunakan proses dan kriteria yang telah ditetapkan. f) Mendukung peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan menyetujui program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. g) Melakukan pengkajian laporan hasil pelaksanaan program PMKP setiap 3 (tiga) bulan sekali serta memberikan umpan balik perbaikan yang harus dilaksanakan dan hasilnya di evaluasi kembali pada pertemuan berikutnya secara tertulis. h) Melakukan pengkajian laporan Manajemen Risiko setiap 6 (enam) bulan sekali dan memberikan umpan balik perbaikan yang harus dilaksanakan dan hasilnya di evaluasi kembali pada pertemuan berikutnya secara tertulis. Khusus mengenai struktur organisasi rumah sakit, hal ini sangat bergantung pada kebutuhan dalam pelayanan dan ketentuan peraturan perundangan yang ada. Elemen Penilaian TKRS 1 Instrumen Survei KARS Skor 10 TL 1. Representasi pemilik/Dewan R Regulasi tentang penetapan -- 0 TT Pengawas dipilih dan representasi pemilik/Dewan 10 TL ditetapkan oleh Pemilik. Pengawas oleh Pemilik -- 0 TT 2. Tanggung jawab dan R Regulasi tentang tanggung wewenang representasi jawab dan wewenang pemilik meliputi poin a) sampai representasi pemilik meliputi dengan h) yang tertera di poin a) sampai dengan h) dalam maksud dan tujuan serta dijelaskan di dalam peraturan internal rumah sakit. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 17

3. Representasi pemilik/Dewan D Representasi pemilik/Dewan 10 TL 5 TS Pengawas di evaluasi oleh Pengawas dievaluasi oleh 0 TT pemilik setiap tahun dan hasil pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya didokumentasikan. evaluasinya didokumentasikan 4. Representasi pemilik/Dewan W Representasi pemilik 10 TL Pengawas menetapkan visi R Regulasi tentang penetapan visi -- misi rumah sakit yang 0 TT diarahkan oleh pemilik. misi rumah sakit B. AKUNTABILITAS DIREKTUR UTAMA/DIREKTUR/KEPALA RUMAH SAKIT Standar TKRS 2 Direktur rumah sakit bertanggung jawab untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi peraturan dan perundang- undangan. Maksud dan Tujuan TKRS 2 Pimpinan tertinggi organisasi Rumah Sakit adalah kepala atau Direktur Rumah Sakit dengan nama jabatan kepala, direktur utama atau direktur, dalam standar akreditasi ini disebut Direktur Rumah Sakit. Dalam menjalankan operasional Rumah Sakit, direktur dapat dibantu oleh wakil direktur atau direktur (bila pimpinan tertinggi disebut direktur utama) sesuai kebutuhan, kelompok ini disebut direksi. Persyaratan untuk direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan perundangan adalah tenaga medis ahli perumahsakitan. Pendidikan dan pengalaman Direktur tersebut telah memenuhi persyaratan untuk melaksanakan tugas yang termuat dalam uraian tugas serta peraturan dan perundangan. Tanggung jawab Direktur dalam menjalankan rumah sakit termasuk namun tidak terbatas pada: a) Mematuhi perundang-undangan yang berlaku. b) Menjalankan visi dan misi rumah sakit yang telah ditetapkan c) Menetapkan kebijakan rumah sakit d) Memberikan tanggapan terhadap setiap laporan pemeriksaan yang dilakukan oleh Regulator; e) mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia, keuangan dan sumber daya lainnya f) Merekomendasikan sejumlah kebijakan, rencana strategis, dan anggaran kepada Representatif pemilik/Dewan Pengawas untuk mendapatkan persetujuan. g) Menetapkan prioritas perbaikan tingkat rumah sakit yaitu perbaikan yang akan berdampak luas/menyeluruh di rumah sakit yang akan dilakukan pengukuran sebagai indikator mutu prioritas rumah sakit. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 18

h) Melaporkan hasil pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien meliputi pengukuran data dan laporan semua insiden keselamatan pasien secara berkala setiap 3 (tiga) bulan kepada Representasi pemilik/Dewan Pengawas. i) Melaporkan hasil pelaksanaan program manajemen risiko kepada Representasi pemilik/Dewan Pengawas setiap 6 (enam) bulan. Elemen Penilaian TKRS 2 Instrumen Survei KARS Skor 1. Telah menetapkan regulasi R Regulasi tentang kualifikasi 10 TL tentang kualifikasi Direktur, Direktur, uraian tugas, -- uraian tugas, tanggung jawab tanggung jawab dan wewenang 0 TT dan wewenang sesuai dengan sesuai dengan persyaratan dan persyaratan dan peraturan peraturan perundang-undangan perundang-undangan yang yang berlaku. berlaku. 2. Direktur menjalankan D Bukti Direktur menjalankan 10 TL operasional rumah sakit sesuai operasional rumah sakit sesuai 5 TS tanggung jawabnya yang tanggung jawabnya yang 0 TT meliputi namun tidak terbatas meliputi namun tidak terbatas pada poin a) sampai dengan i) pada poin a) sampai dengan i) dalam maksud dan tujuan yang dalam maksud dan tujuan yang dituangkan dalam uraian dituangkan dalam uraian tugasnya. W tugasnya 3. Memiliki bukti tertulis Direktur RS 10 TL tanggung jawab Direktur telah D Bukti penilaian kinerja Direktur 5 TS dilaksanakan dan dievaluasi 0 TT oleh pemilik/representasi oleh pemilik/representasi pemilik setiap tahun dan hasil pemilik setiap tahun evaluasinya didokumentasikan W • Representasi pemilik • Direktur INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 19

C. AKUNTABILITAS PIMPINAN RUMAH SAKIT Standar TKRS 3 Pimpinan rumah sakit menyusun misi, rencana kerja dan kebijakan untuk memenuhi misi rumah sakit serta merencanakan dan menentukan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit. Maksud dan Tujuan TKRS 3 Direktur menunjuk wakil direktur rumah sakit dan kepala-kepala unit yang dilibatkan dalam proses menyusun misi dan nilai yang dianut rumah sakit. Apabila rumah sakit tidak mempunyai Wakil direktur, maka kepala bidang/ manajer dapat dianggap sebagai pimpinan rumah sakit. Berdasarkan misi tersebut, pimpinan bekerja sama untuk menyusun rencana kerja dan kebijakan yang dibutuhkan. Apabila misi dan rencana kerja dan kebijakan telah ditetapkan oleh pemilik atau Dewan Pengawas, maka pimpinan bekerja sama untuk melaksanakan misi dan kebijakan yang telah dibuat. Jenis pelayanan yang akan diberikan harus konsisten dengan misi rumah sakit. Pimpinan rumah sakit menentukan pimpinan setiap unit klinis dan unit layanan penting lainnya. Pimpinan rumah sakit bersama dengan para pimpinan tersebut: a) Merencanakan cakupan dan intensitas pelayanan yang akan disediakan oleh rumah sakit, baik secara langsung maupun tidak langsung. b) Meminta masukan dan partisipasi masyarakat, rumah sakit jejaring, fasilitas pelayanan kesehatan dan pihak-pihak lain untuk memenuhi kebutuhan kesehatan masyarakat. Bentuk pelayanan ini akan dimasukkan dalam penyusunan rencana strategis rumah sakit dan perspektif pasien yang akan dilayani rumah sakit. c) Menentukan komunitas dan populasi pasien, mengidentifikasi pelayanan yang dibutuhkan oleh komunitas, dan merencanakan komunikasi berkelanjutan dengan kelompok pemangku kepentingan utama dalam komunitas. Komunikasi dapat secara langsung ditujukan kepada individu, melalui media massa, melalui lembaga dalam komunitas atau pihak ketiga. Jenis informasi yang disampaikan meliputi: a) informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja, dan proses untuk mendapatkan pelayanan; dan b) informasi tentang mutu layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan sumber rujukan. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 20

Elemen Penilaian TKRS 3 Instrumen Survei KARS Skor 10 TL 1. Direktur menunjuk pimpinan R Regulasi penetapan pimpinan -- 0 TT rumah sakit dan kepala unit rumah sakit dan kepala unit 10 TL sesuai kualifikasi dalam sesuai kualifikasi dalam 5 TS 0 TT persyaratan jabatan yang telah persyaratan jabatan yang telah ditetapkan beserta uraian ditetapkan beserta uraian tugasnya. tugasnya 2. Pimpinan rumah sakit D Bukti pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk bertanggung jawab untuk melaksanakan misi yang telah melaksanakan misi yang telah ditetapkan dan memastikan ditetapkan dan memastikan kebijakan serta prosedur regulasi RS dilaksanakan, dilaksanakan. berupa: a) Laporan bulanan dan tahunan b) Supervisi kepatuhan staf terhadap regulasi RS W Para manajer RS 3. Pimpinan rumah sakit D Bukti rapat pimpinan rumah 10 TL bersama dengan pimpinan unit merencanakan dan sakit bersama dengan 5 TS menentukan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi pimpinan unit merencanakan 0 TT kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit. jenis pelayanan dan menetapkan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit meliputi: undangan, materi rapat, absensi dan notulen W • Para manajer RS • Kepala unit pelayanan 4. Rumah sakit memberikan D Bukti penyampaian informasi 10 TL informasi tentang pelayanan tentang pelayanan yang 5 TS yang disediakan kepada tokoh disediakan kepada tokoh 0 TT masyarakat, para pemangku masyarakat, para pemangku kepentingan, fasilitas kepentingan, fasilitas pelayanan pelayanan kesehatan di sekitar kesehatan di sekitar rumah rumah sakit, dan terdapat sakit, tentang pelayanan yang proses untuk menerima disediakan dan proses masukan bagi peningkatan menerima masukan pelayanannya. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 21

W Unit PKRS Standar TKRS 3.1 Pimpinan rumah sakit memastikan komunikasi yang efektif telah dilaksanakan secara menyeluruh di rumah sakit. Maksud dan Tujuan TKRS 3.1 Komunikasi yang efektif baik antara para profesional pemberi asuhan (PPA); antara unit dengan unit baik pelayanan maupun penunjang, antara PPA dengan kelompok nonprofesional; antara PPA dengan manajemen, antara PPA dengan pasien dan keluarga; serta antara PPA dengan organisasi di luar rumah sakit merupakan tanggung jawab pimpinan rumah sakit. Pimpinan rumah sakit tidak hanya mengatur parameter komunikasi yang efektif, tetapi juga memberikan teladan dalam melakukan komunikasi efektif tentang misi, rencana strategi dan informasi terkait lainnya. Para pimpinan memperhatikan keakuratan dan ketepatan waktu dalam pemberian informasi dan pelaksanaan komunikasi dalam lingkungan rumah sakit. Untuk mengoordinasikan dan mengintegrasikan pelayanan kepada pasien, pimpinan menetapkan Tim / Unit yang menerapkan mekanisme pemberian informasi dan komunikasi misalnya melalui pembentukan Tim / Unit PKRS. Metode komunikasi antar layanan dan staf dapat berupa buletin, poster, story board, dan lain-lainnya . Elemen Penilaian TKRS 3.1 Instrumen Survei KARS Skor 10 TL 1. Pimpinan rumah sakit D Bukti tentang proses untuk 5 TS 0 TT memastikan bahwa terdapat menyampaikan informasi proses untuk menyampaikan dalam lingkungan rumah sakit informasi dalam lingkungan secara akurat dan tepat waktu rumah sakit secara akurat dan sudah dilaksanakan (dapat tepat waktu. berupa buletin, media sosial, intra net, surat edaran, pengumuman, paging system, code system, dan lainnya) W Kepala unit kerja terkait 2. Pimpinan rumah sakit D Bukti telah terlaksana 10 TL 5 TS memastikan bahwa komunikasi yang efektif antara 0 TT komunikasi yang efektif antara unit klinis dan nonklinis, antara unit klinis dan nonklinis, antara PPA dengan manajemen, antar PPA dengan manajemen, antar PPA dengan pasien dan PPA dengan pasien dan keluarga serta antar staf, keluarga serta antar staf antara lain berupa: telah dilaksanakan. 1) Bukti rapat di setiap unit klinis dan non klinis dan antar unit 2) Bukti rapat pertemuan PPA beserta manajemen INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 22

3) Bukti pemberian informasi dan edukasi ke pasien dan keluarga 4) CPPT 5) Form serah terima Bukti rapat meliputi : undangan, materi rapat, absensi dan notulen W • Para manajer RS • Kepala unit kerja 3. Pimpinan rumah sakit telah D Bukti rumah sakit telah 10 TL mengkomunikasikan visi, misi, mengkomunikasikan visi, misi, 5 TS tujuan, rencana strategis dan tujuan, rencana strategis dan 0 TT kebijakan, rumah sakit kepada kebijakan, rumah sakit kepada semua staf. semua staf W Staf RS D. KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT UNTUK MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN. Standar TKRS 4 Pimpinan rumah sakit merencanakan, mengembangkan, dan menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Maksud dan Tujuan TKRS 4 Peran para pimpinan rumah sakit termasuk dalam mengembangkan program mutu dan keselamatan pasien sangat penting. Diharapkan pelaksanaan program mutu dan keselamatan dapat membangun budaya mutu di rumah sakit. Pimpinan rumah sakit memilih mekanisme pengukuran data untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Disamping itu, pimpinan rumah sakit juga memberikan arahan dan dukungan terhadap pelaksanaan program misalnya menyediakan sumber daya yang cukup agar komite mutu dapat bekerja secara efektif. Pimpinan rumah sakit juga menerapkan mekanisme dan proses untuk memantau dan melakukan koordinasi secara menyeluruh terhadap penerapan program di rumah sakit. Koordinasi ini dapat tercapai melalui pemantauan dari komite mutu, atau struktur lainnya. Koordinasi menggunakan pendekatan sistem untuk pemantauan mutu dan aktivitas perbaikan sehingga mengurangi duplikasi; misalnya terdapat dua unit yang secara independen mengukur suatu proses atau luaran yang sama. Komunikasi dan pemberian informasi tentang hasil program peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara berkala setiap triwulan kepada Direktur dan staf merupakan hal yang penting. Informasi yang diberikan mencakup hasil pengukuran data, proyek perbaikan mutu yang baru akan dilaksanakan atau proyek perbaikan INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 23

mutu yang sudah diselesaikan, hasil pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien,penelitian terkini dan program kaji banding. Saluran komunikasi ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit menggunakan jalur yang efektif serta mudah dipahami, meliputi: a) Informasi hasil pengukuran data kepada Direktur, misalnya Dashboard. b) Informasi hasil pengukuran data kepada staf misalnya buletin, papan cerita (story board), pertemuan staf, dan proses lainnya. Elemen Penilaian TKRS 4 Instrumen Survei KARS Skor 1. Direktur dan Pimpinan D Bukti Direktur dan Pimpinan 10 TL rumah sakit berpartisipasi dalam merencanakan rumah sakit berpartisipasi 5 TS mengembangkan dan menerapkan program dalam merencanakan 0 TT peningkatan mutu dan keselamatan pasien di mengembangkan dan lingkungan rumah sakit. menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit, berupa: 1) Program PMKP yang telah ditetapkan oleh Direktur RS 2) Bukti laporan pelaksanaan Program PMKP kepada pemilik/representasi pemilik W • Representasi pemilik • Direktur RS 2. Pimpinan rumah sakit D Bukti rapat untuk memilih dan 10 TL memilih dan menetapkan menetapkan proses 5 TS proses pengukuran, pengkajian pengukuran, pengkajian data, 0 TT data, rencana perbaikan dan rencana perbaikan dan mempertahankan peningkatan mempertahankan peningkatan mutu dan keselamatan pasien mutu dan keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit meliputi: undangan, materi rapat, absensi dan notulen W • Direktur RS • Para manajer 3. Pimpinan rumah sakit D 1) Bukti pelaksanaan program 10 TL memastikan terlaksananya program PMKP termasuk PMKP berupa Laporan 5 TS Program PMKP 0 TT INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 24

memberikan dukungan 2) Bukti daftar inventaris teknologi dan sumber daya hardware dan yang adekuat serta software/aplikasi sistem menyediakan pendidikan staf manajemen data elektronik tentang peningkatan mutu dan di RS, misalnya SIDOKAR keselamatan pasien di rumah sakit agar dapat berjalan 3) Bukti pelatihan staf secara efektif. tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien (TOR, Materi, Presensi, Pre dan post test serta sertifikat) W • Direktur RS • Para manajer 4. Pimpinan rumah sakit R Regulasi tentang mekanisme 10 TL menetapkan mekanisme pemantauan dan koordinasi -- pemantauan dan koordinasi program peningkatan mutu dan 0 TT program peningkatan mutu keselamatan pasien. dan keselamatan pasien. Standar TKRS 5 Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit yang merupakan proses yang berdampak luas/menyeluruh di rumah sakit termasuk di dalamnya kegiatan keselamatan pasien serta analisa dampak dari perbaikan yang telah dilakukan. Maksud dan Tujuan TKRS 5 Tanggung jawab direktur dan pimpinan rumah sakit adalah menetapkan Prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit yaitu perbaikan yang akan berdampak luas/menyeluruh dan dapat dilakukan di berbagai unit klinis maupun non klinis. Prioritas perbaikan tersebut harus dilakukan pengukuran dalam bentuk indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS). Pengukuran prioritas perbaikan tingkat rumah sakit mencakup: a) Sasaran Keselamatan Pasien meliputi enam sasaran keselamatan pasien (SKP) b) Pelayanan klinis prioritas untuk dilakukan perbaikan misalnya pada pelayanannya berisiko tinggi dan terdapat masalah dalam pelayanan tersebut, seperti pada pelayanan hemodialisa serta pelayanan kemoterapi. Pemilihan pelayanan klinis prioritas dapat menggunakan kriteria pemilihan prioritas pengukuran dan perbaikan. c) Tujuan strategis rumah sakit misalnya rumah sakit ingin menjadi rumah sakit rujukan untuk pasien kanker. Maka prioritas perbaikannya dapat dalam bentuk Key Performance indicator (KPI) dapat berupa peningkatkan efisiensi, mengurangi angka readmisi, mengurangi masalah alur pasien di IGD atau memantau mutu layanan yang diberikan oleh pihak lain yang dikontrak. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 25

d) Perbaikan sistem adalah perbaikan yang jika dilakukan akan berdampak luas/menyeluruh di rumah sakit yang dapat diterapkan di beberapa unit misalnya sistem pengelolaan obat, komunikasi serah terima dan lain-lainnya. e) Manajemen risiko untuk melakukan perbaikan secara proaktif terhadap proses berisiko tinggi misalnya yang telah dilakukan analisa FMEA atau dapat diambil dari profil risiko f) Penelitian klinis dan program pendidikan kesehatan (apabila ada). Untuk memilih prioritas pengukuran dan perbaikan menggunakan kriteria prioritas mencakup: a) Masalah yang paling banyak di rumah sakit. b) Jumlah yang banyak (High volume). c) Proses berisiko tinggi (High process). d) Ketidakpuasan pasien dan staf. e) Kemudahan dalam pengukuran. f) Ketentuan Pemerintah / Persyaratan Eksternal. g) Sesuai dengan tujuan strategis rumah sakit. h) Memberikan pengalaman pasien lebih baik (patient experience). Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam penentuan pengukuran perbaikan.Penentuan prioritas terukur dapat menggunakan skoring prioritas. Direktur dan pimpinan rumah sakit akan menilai dampak perbaikan dapat berupa: a) Dampak primer adalah hasil capaian setelah dilakukan perbaikan misalnya target kepuasan pasien tercapai 90%, atau hasil kepatuhan terhadap proses yang ditetapkan misalnya, kepatuhan pelaporan hasil kritis < 30 menit tercapai 100%. b) Dampak sekunder adalah dampak terhadap efisiensi setelah dilakukan perbaikan misalnya efisiensi pada proses klinis yang kompleks, perubahan alur pelayanan yang kompleks, penghematan biaya pengurangan sumber daya, perubahan ruangan yang dibutuhkan yang digunakan dalam proses pelayanan tersebut. Penilaian dampak perbaikan akan memberikan pemahaman tentang biaya yang dikeluarkan untuk investasi mutu, sumber daya manusia, keuangan, dan keuntungan lain dari investasi tersebut. Direktur dan pimpinan rumah sakit akan menetapkan cara/tools sederhana untuk membandingkan sumber daya yang digunakan pada proses yang lama dibandingkan proses yang baru dengan membandingkan dampak perbaikan pada hasil keluaran pasien dan atau biaya yang menyebabkan efisiensi. Hal ini akan menjadi pertimbangan dalam penentuan prioritas perbaikan pada periode berikutnya, baik di tingkat rumah sakit maupun di tingkat unit klinis/non klinis. Apabila semua informasi ini digabungkan secara menyeluruh, maka direktur dan pimpinan rumah sakit dapat lebih memahami bagaimana mengalokasikan sumber daya mutu dan keselamatan pasien yang tersedia. Elemen Penilaian TKRS 5 Instrumen Survei KARS Skor INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 26

1. Direktur dan pimpinan rumah D Bukti ada dokumen kajian 10 TL sakit menggunakan data yang dalam menetapkan indikator 5 TS tersedia (data based) dalam prioritas rumah sakit yang 0 TT menetapkan indikator prioritas meliputi a)- f) yang dilengkapi rumah sakit yang perbaikannya dengan daftar peserta yang akan berdampak melakukan kajian dan data yang luas/menyeluruh meliputi poin digunakan untuk melakukan a)–f) dalam maksud dan kajian tujuan. W • Direktur RS • Para manajer RS 2. Dalam memilih prioritas D Bukti ada dokumen kajian 10 TL perbaikan di tingkat rumah dalam memilih prioritas 5 TS sakit maka Direktur dan perbaikan di tingkat rumah sakit 0 TT pimpinan mengggunakan dengan mengggunakan kriteria kriteria prioritas meliputi poin prioritas meliputi poin a)–h) a)–h) dalam maksud dan yang dilengkapi dengan daftar tujuan. peserta yang terlibat W • Direktur RS • Para manajer RS 3. Direktur dan pimpinan rumah D Bukti ada dokumen kajian 10 TL sakit mengkaji dampak perbaikan primer dan dampak dampak perbaikan primer dan 5 TS perbaikan sekunder pada indikator prioritas rumah sakit dampak perbaikan sekunder 0 TT yang ditetapkan di tingkat rumah sakit maupun tingkat pada: unit. • indikator mutu prioritas rumah sakit • indikator mutu prioritas unit W • Direktur RS • Para manajer RS INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 27

E. KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT TERKAIT KONTRAK Standar TKRS 6 Pimpinan Rumah Sakit bertanggung jawab untuk mengkaji, memilih, dan memantau kontrak klinis dan nonklinis serta melakukan evaluasi termasuk inspeksi kepatuhan layanan sesuai kontrak yang disepakati. Maksud dan Tujuan TKRS 6 Rumah sakit dapat memilih pelayanan yang akan diberikan kepada pasien apakah akan memberikan pelayanan secara langsung atau tidak langsung misalnya rujukan, konsultasi atau perjanjian kontrak lainnya. Pimpinan rumah sakit menetapkan jenis dan ruang lingkup layanan yang akan di kontrakkan baik kontrak klinis maupun kontrak manajemen. Jenis dan ruang lingkup layanan tersebut kemudian dituangkan dalam kontrak/perjanjian untuk memastikan bahwa pelayanan yang diberikan memenuhi kebutuhan pasien. Kontrak pelayanan klinis disebut kontrak klinis adalah perjanjian pelayanan klinis yang diberikan oleh pihak ketiga kepada pasien misalnya layanan laboratorium, layanan radiologi dan pencitraan diagnostic dan lain-lainnya. Kontrak pelayanan manajemen disebut kontrak manajemen adalah perjanjian yang menunjang kegiatan rumah sakit dalam memberikan pelayanan kepada pasien misalnya: layanan kebersihan, kemanan, rumah tangga/tata graha/housekeeping, makanan, linen, dan lain-lainnya. Kontrak klinis bisa juga berhubungan dengan staf profesional kesehatan. misalnya, kontrak perawat untuk pelayanan intensif, dokter tamu/dokter paruh waktu, dan lain- lainnya). Dalam kontrak tersebut harus menyebutkan bahwa staf profesional tersebut telah memenuhi persyaratan yang ditetapkan Rumah Sakit. Manajemen rumah sakit menetapkan kriteria dan isi kontrak agar kerjasama dapat berjalan dengan baik dan rumah sakit memperoleh manfaat dan pelayanan yang bermutu. Pimpinan unit berpartisipasi dalam mengkaji dan memilih semua kontrak klinis dan nonklinis serta bertanggung jawab untuk memantau kontrak tersebut. Kontrak dan perjanjian- perjanjian merupakan bagian dalam program mutu dan keselamatan pasien. Untuk memastikan mutu dan keselamatan pasien, perlu dilakukan evaluasi untuk semua layanan yang diberikan baik secara langsung oleh rumah sakit maupun melalui kontrak. Karena itu, rumah sakit perlu meminta informasi mutu (misalnya quality control), menganalisis, kemudian mengambil tindakan terhadap informasi mutu yang diberikan pihak yang di kontrak. Isi kontrak dengan pihak yang dikontrak harus mencantumkan apa yang diharapkan untuk menjamin mutu dan keselamatan pasien, data apa yang harus diserahkan kepada rumah sakit, frekuensi penyerahan data, serta formatnya. Pimpinan unit layanan menerima laporan mutu dari pihak yang dikontrak tersebut, untuk kemudian ditindaklanjuti dan memastikan bahwa laporan-laporan tersebut diintegrasikan ke dalam proses penilaian mutu rumah sakit. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 28

Elemen Penilaian TKRS 6 Instrumen Survei KARS Skor 1. Pimpinan rumah sakit R Regulasi tentang kontrak klinis 10 TL -- bertanggung jawab terhadap dan kontrak manajemen. 0 TT kontrak untuk memenuhi kebutuhan pasien dan D Bukti kredensial tenaga 10 TL manajemen termasuk ruang kesehatan yang dikontrak, 5 TS lingkup pelayanan tersebut berupa: 0 TT yang dicantumkan dalam • Proses kredensial persetujuan kontrak. • Penetapan SPK dan RKK 2. Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan kredensial sesuai ketentuan di rumah sakit. W Manajer SDM 3. Pimpinan rumah sakit D Bukti pimpinan RS melakukan 10 TL menginspeksi kepatuhan inspeksi/supervisi kepatuhan 5 TS layanan kontrak sesuai layanan kontrak 0 TT kebutuhan W Para manajer RS 4. Apabila kontrak dinegosiasikan R Regulasi kontrak pada EP 1 juga 10 TL ulang atau dihentikan, rumah mengatur batas waktu -- sakit tetap mempertahankan pengajuan penghentian sepihak 0 TT kelanjutan dari pelayanan sebelum kontrak berakhir pasien (misalnya satu bulan sudah diajukan untuk penghentian sepihak) 5. Semua kontrak menetapkan R Penetapan dalam kontrak 10 TL data mutu yang harus tentang: -- dilaporkan kepada rumah 1) Data mutu yang harus 0 TT sakit, disertai frekuensi dan dilaporkan disertai mekanisme pelaporan, serta frekuensi dan mekanisme bagaimana rumah sakit akan pelaporan merespons jika persyaratan 2) Respons RS jika persyaratan atau ekspektasi mutu tidak atau ekspektasi mutu tidak terpenuhi. terpenuhi 6. Pimpinan klinis dan non klinis D Bukti pelaksanaan analisis 10 TL yang terkait layanan yang informasi mutu layanan yang 5 TS dikontrak melakukan analisis dikontrak oleh Pimpinan klinis 0 TT dan memantau informasi mutu dan non klinis yang dilaporkan pihak yang INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 29

dikontrak yang merupakan W Kepala unit kerja bagian dalam program penigkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. F. KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT TERKAIT KEPUTUSAN MENGENAI SUMBER DAYA Standar TKRS 7 Pimpinan rumah sakit membuat keputusan tentang pengadaan dan pembelian. Penggunaan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya harus berdasarkan pertimbangan mutu dan dampaknya pada keselamatan. Maksud dan Tujuan TKRS 7 Pimpinan rumah sakit akan mengutamakan mutu dan keselamatan pasien daripada biaya pada saat akan mengambil keputusan terkait pembelian dan keputusan terhadap sumber daya lainnya seperti pengurangan atau pemindahan staf keperawatan. Misalnya pada saat diputuskan untuk membeli pompa infus baru, maka informasi tingkat kegagalan dan insiden keselamatan pasien terkait alat yang akan dibeli, preferensi dari staf, catatan terkait adanya masalah dengan alarm dari pompa infus, pemeliharaan alat, pelatihan yang diperlukan dan hal lain terkait mutu dan keselamatan pasien di pakai sebagai dasar untuk membuat keputusan pembelian. Pimpinan rumah sakit mengembangkan proses untuk mengumpulkan data dan informasi untuk pembelian ataupun keputusan mengenai sumber daya untuk memastikan bahwa keputusannya sudah berdasarkan pertimbangan mutu dan keselamatan. Data terkait keputusan mengenai sumber daya adalah memahami kebutuhan dan rekomendasi peralatan medis, perbekalan dan obat- obatan yang dibutuhkan untuk pelayanan. Rekomendasi dapat diperoleh dari pemerintah, organisasi profesional nasional dan internasional serta sumber berwenang lainnya. Investasi untuk teknologi informasi kesehatan (TIK) merupakan sumber daya yang penting bagi rumah sakit. TIK meliputi berbagai teknologi yang mencakup metode pendokumentasian dan penyebaran informasi pasien, seperti rekam medis elektronik. Selain itu, TIK juga meliputi metode untuk menyimpan dan menganalisis data, mengomunikasikan informasi antarpraktisi kesehatan agar dapat mengoordinasikan pelayanan lebih baik, serta untuk menerima informasi yang dapat membantu menegakkan diagnosis dan memberikan pelayanan yang aman bagi pasien. Implementasi sumber daya TIK membutuhkan arahan, dukungan, dan pengawasan dari pimpinan rumah sakit. Ketika keputusan mengenai pengadaan sumber daya dibuat oleh pihak ketiga misalnya Kementerian Kesehatan, maka pimpinan rumah sakit menginformasikan kepada Kementerian Kesehatan pengalaman dan preferensi sumber daya tersebut sebagai dasar untuk membuat keputusan. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 30

Elemen Penilaian TKRS 7 Instrumen Survei KARS Skor 1. Pimpinan rumah sakit D Bukti berupa dokumen kajian 10 TL menggunakan data dan informasi mutu serta dampak dari pimpinan rumah sakit 5 TS terhadap keselamatan untuk membuat keputusan dalam membuat keputusan 0 TT pembelian dan penggunaan peralatan baru. pembelian dan penggunaan alat baru yang dilengkapi dengan data dan informasi mutu dan dampai terhadap keselamatan 2. Pimpinan rumah sakit W • Direktur RS 10 TL menggunakan data dan • Para manajer RS 5 TS informasi mutu serta dampak 0 TT terhadap keselamatan dalam D Bukti berupa dokumen kajian pemilihan, penambahan, dari Pimpinan rumah sakit pengurangan dan melakukan dalam pemilihan, penambahan, rotasi staf. pengurangan dan melakukan rotasi staf yang dilengkapi dengan data dan informasi mutu dan dampak terhadap keselamatan 3. Pimpinan rumah sakit W • Direktur RS 10 TL menggunakan rekomendasi • Para manajer RS 5 TS dari organisasi profesional dan 0 TT sumber berwenang lainnya D Bukti ada rekomendasi dari dalam mengambil keputusan organisasi profesional dan 10 TL mengenai pengadaan sumber sumber berwenang lainnya 5 TS daya. dalam mengambil keputusan 0 TT mengenai pengadaan sumber 4. Pimpinan rumah sakit daya. memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan W • Direktur RS terhadap penggunaan sumber • Para manajer daya Teknologi informasi Kesehatan (TIK) D Bukti Pimpinan rumah sakit memberikan: a) Arahan (dokumen dapat berbentuk rapat/pertemuan) b) Dukungan (dokumen dapat berbentuk anggaran dan atau SDM) c) Pengawasan terhadap penggunaan sumber daya INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 31

Teknologi informasi Kesehatan (TIK) (Dokumen dapat berbentuk hasil supervisi atau rapat evaluasi) W • Direktur RS • Para manajer RS 5. Pimpinan rumah sakit D Bukti Pimpinan rumah sakit 10 TL 5 TS memberikan arahan, memberikan: 0 TT dukungan, dan pengawasan a) Arahan (dokumen dapat terhadap pelaksanaan program berbentuk penanggulangan kedaruratan rapat/pertemuan) dan bencana. b) Dukungan (dokumen dapat berbentuk anggaran untuk penambahan SDM, pelatihan-pelatihan, simulasi dan perbaikan fasilitas) c) Pengawasan terhadap pelaksanaan program penanggulangan kedaruratan dan bencana. (Dokumen dapat berbentuk hasil supervisi atau rapat evaluasi) W • Direktur RS • Para manajer RS 6. Pimpinan rumah sakit D Bukti ada dokumen 10 TL memantau hasil keputusannya dan pemantauan dan evaluasi oleh 5 TS menggunakan data tersebut untuk mengevaluasi dan Pimpinan rumah sakit 0 TT memperbaiki mutu keputusan pembelian dan pengalokasian terhadap pelaksanaan sumber daya keputusan pada EP 1, 2, 3, 4, 5 dan melakukan perbaikan mutu. W • Direktur RS • Para manajer RS INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 32

Standar TKRS 7.1 Pimpinan rumah sakit mencari dan menggunakan data serta informasi tentang keamanan dalam rantai perbekalan untuk melindungi pasien dan staf terhadap produk yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, dan palsu. Maksud dan Tujuan TKRS 7.1 Pengelolaan rantai perbekalan merupakan hal penting untuk memastikan keamanan dan mutu perbekalan rumah sakit. Rantai perbekalan meliputi serangkaian proses dimulai dari produsen hingga pengantaran perbekalan ke rumah sakit. Jenis dan jumlah perbekalan yang digunakan rumah sakit sangat bervariasi, oleh karena itu rumah sakit harus mengelola begitu banyak rantai perbekalan. Karena staf dan sumber daya yang terbatas, tidak semua rantai perbekalan dapat dilacak dan dievaluasi di saat yang sama. Oleh karena itu, rumah sakit harus menentukan obat- obatan, perbekalan medis, serta peralatan medis yang paling berisiko tidak stabil, mengalami kontaminasi, rusak, atau ditukar dengan produk palsu atau imitasi. Untuk perbekalan-perbekalan yang berisiko tersebut, rumah sakit menentukan langkah-langkah untuk mengelola rantai perbekalannya. Meskipun informasi ini mungkin tidak lengkap dan sulit untuk dirangkaikan menjadi satu, minimal rumah sakit harus memutuskan di manakah terdapat risiko yang paling tinggi, misalnya dengan membuat bagan alur/flow chart untuk memetakan setiap langkah, atau titik dalam rantai perbekalan dengan mencantumkan produsen, fasilitas gudang, vendor, distributor, dan lain-lainnya. Rumah sakit dapat menunjukkan titik mana di dalam bagan alur tersebut yang memiliki risiko paling signifikan. misalnya, rumah sakit menentukan obat insulin sebagai obat yang paling berisiko di rumah sakit, kemudian membuat bagan alur yang menunjukkan setiap langkah dalam rantai perbekalan obat insulin. Rumah sakit kemudian menentukan titik-titik mana yang berisiko, seperti titik produsen, vendor, gudang, dan pengiriman, serta dapat menentukan elemen-elemen penting lainnya yang harus dipertimbangkan seperti kepatuhan produsen terhadap regulasi, pengendalian dan pemantauan suhu di gudang, serta pembatasan jarak tempuh antar satu titik ke titik yang lain dalam rantai perbekalan. Pada saat meninjau risiko potensial dalam suatu rantai perbekalan, rumah sakit mengetahui bahwa ternyata vendor baru saja menandatangani kontrak dengan perusahaan pengiriman logistik yang layanannya kurang memuaskan, termasuk pengiriman yang terlambat dan pencatatan pemantauan suhu yang tidak konsisten selama pengiriman. Setelah mengkaji situasi ini, rumah sakit dapat menggolongkan hal ini sebagai risiko yang signifikan dalam rantai perbekalan. Pimpinan rumah sakit harus mengambil keputusan untuk membuat perubahan terhadap rantai perbekalan dan menentukan prioritas pengambilan keputusan terkait pembelian berdasarkan informasi titik risiko dalam rantai perbekalan tersebut. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 33

Pengelolaan rantai perbekalan bukan hanya mengenai evaluasi prospektif terhadap perbekalan yang berisiko tinggi, proses ini juga meliputi pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang ada setelah perbekalan tersebut diantarkan ke rumah sakit. Rumah sakit harus memiliki proses untuk mengidentifikasi obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan medis yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak atau palsu dan melacak kembali perbekalan-perbekalan tersebut untuk menentukan sumber atau penyebab masalah yang ada, jika memungkinkan. Rumah sakit harus memberitahu produsen dan/atau distributor apabila ditemukan perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak atau palsu dalam pelacakan retrospektif. Ketika perbekalan rumah sakit dibeli, disimpan dan didistribusikan oleh pemerintah, rumah sakit dapat berpartisipasi untuk mendeteksi dan melaporkan jika menemukan perbekalan yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu serta melakukan tindakan untuk mencegah kemungkinan bahaya bagi pasien. Meskipun rumah sakit pemerintah mungkin tidak tahu integritas dari setiap pemasok dalam rantai perbekalan, rumah sakit perlu ikut memantau perbekalan yang dibeli dan dikelola oleh pemerintah ataupun nonpemerintah. Elemen Penilaian TKRS 7.1 Instrumen Survei KARS Skor 1. Pimpinan rumah sakit R Regulasi tentang penentuan 10 TL -- menentukan obat-obatan, tingkat risiko obat-obatan, 0 TT perbekalan medis, serta perbekalan medis, serta peralatan medis yang paling peralatan medis disertai bagan berisiko dan membuat bagan alur rantai perbekalannya. alur rantai perbekalannya. 2. Pimpinan rumah sakit R Regulasi pada EP 1 disertai 10 TL menentukan titik paling berisiko dalam bagan alur dengan: -- rantai perbekalan dan membuat keputusan 1) penetapan titik paling 0 TT berdasarkan risiko dalam rantai perbekalan tersebut. berisiko dalam bagan alur 3. Rumah sakit memiliki rantai perbekalan dan proses untuk melakukan pelacakan retrospektif 2) penetapan upaya mitigasi terhadap perbekalan yang diduga tidak stabil, risiko dalam rantai terkontaminasi, rusak, atau palsu. perbekalan tersebut. D Bukti dokumen proses 10 TL pelacakan retrospektif terhadap 5 TS perbekalan yang diduga tidak 0 TT stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu W Kepala unit farmasi INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 34

4. Rumah sakit memberitahu D Bukti pemberitahuan kepada 10 TL produsen dan /atau distributor bila menemukan produsen dan /atau distributor 5 TS perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau bila menemukan perbekalan 0 TT palsu. yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu. W Kepala unit farmasi G. PENGORGANISASIAN DAN AKUNTABILITAS KOMITE MEDIK, KOMITE KEPERAWATAN, DAN KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA Standar TKRS 8 Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lainnya menerapkan pengorganisasisannya sesuai peraturan perundang- undangan untuk mendukung tanggung jawab serta wewenang mereka. Maksud dan Tujuan TKRS 8 Struktur organisasi komite medik, komite keperawatan, dan komite tenaga kesehatan lainnya ditetapkan oleh Direktur sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. Dalam menjalankan fungsinya, Komite Medik, Komite Keperawatan dan Komite Tenaga Kesehatan Lainnya mempunyai tanggung jawab kepada pasien dan kepada rumah sakit yaitu: a) Mendukung komunikasi yang efektif antar tenaga profesional; b) Menyusun kebijakan; Pedoman, prosedur serta protokol, tata hubungan kerja, alur klinis, dan dokumen lain yang mengatur layanan klinis; c) Menyusun kode etik profesi; dan d) Memantau mutu pelayanan pasien lainnya. Elemen Penilaian TKRS 8 Instrumen Survei KARS Skor 1. Terdapat struktur organisasi R 1) Penetapan Komite Medik 10 TL -- komite medik, komite 2) Penetapan Komite 0 TT keperawatan, dan komite Keperawatan tenaga kesehatan lain yang ditetapkan Direktur sesuai 3) Penetapan Komite/Tim peraturan perundang- Tenaga Kesehatan Lainnya undangan yang berlaku. 2. Komite medik, komite D Bukti Komite medik, komite 10 TL keperawatan dan komite tenaga kesehatan lain keperawatan dan komite tenaga 5 TS melaksanakan tanggung jawabnya mencakup (a-d) kesehatan lain melaksanakan 0 TT dalam maksud dan tujuan. tanggung jawabnya mencakup: a) komunikasi yang efektif b) kebijakan; Pedoman, prosedur serta protokol, tata hubungan kerja, alur klinis, dan dokumen lain INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 35

yang mengatur layanan klinis c) kode etik profesi d) Mutu pelayanan pasien 3. Untuk melaksanakan tanggung R 1) Program Kerja Komite 10 TL jawabnya Komite medik, Medik -- komite keperawatan, dan 2) Program Kerja Komite 0 TT komite tenaga kesehatan lain Keperawatan menyusun Program kerja 3) Program Kerja Komite / Tim setiap tahun dan ditetapkan Tenaga Kesehatan Lain oleh Direktur. H. AKUNTABILITAS KEPALA UNIT KLINIS/NON KLINIS Standar TKRS 9 Unit layanan di rumah sakit dipimpin oleh kepala unit yang ditetapkan oleh Direktur sesuai dengan kompetensinya untuk mengarahkan kegiatan di unitnya. Maksud dan Tujuan TKRS 9 Kinerja yang baik di unit layanan membutuhkan kepemimpinan yang kompeten dalam melaksanakan tanggung jawabnya yang dituangkan dalam urain tugas. Setiap kepala unit merencanakan dan melaporkan kebutuhan staf dan sumber daya misalnya ruangan, peralatan dan sumber daya lainnya kepada pimpinan rumah sakit untuk memenuhi pelayanan sesuai kebutuhan pasien. Meskipun para kepala unit layanan telah membuat rencana kebutuhan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya, namun terkadang terdapat perubahan prioritas di dalam rumah sakit yang mengakibatkan tidak terpenuhinya sumber daya yang dibutuhkan. Oleh karena itu, kepala unit harus memiliki proses untuk merespon kekurangan sumber daya agar memastikan pemberian pelayanan yang aman dan efektif bagi semua pasien. Kepala unit layanan menyusun kriteria berdasarkan pendidikan, keahlian, pengetahuan, dan pengalaman yang diperlukan professional pemberi asuhan (PPA) dalam memberikan pelayanan di unit layanan tersebut. Kepala unit layanan juga bekerja sama dengan Unit SDM dan unit lainnya dalam melakukan proses seleksi staf. Kepala unit layanan memastikan bahwa semua staf dalam unitnya memahami tanggung jawabnya dan mengadakan kegiatan orientasi dan pelatihan bagi staf baru. Kegiatan orientasi mencakup misi rumah sakit, lingkup pelayanan yang diberikan, serta kebijakan dan prosedur yang terkait pelayanan yang diberikan di unit tersebut, misalnya semua staf telah memahami prosedur pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit dan di unit layanan tersebut. Bila terdapat revisi kebijakan atau prosedur baru, staf akan diberikan pelatihan ulang. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 36

Para kepala unit kerja menyusun program kerja di masing-masing unit setiap tahun, menggunakan format yang seragam yang telah ditetapkan rumah sakit. Kepala unit kerja melakukan koordinasi dan integrasi dalam unitnya dan antar unit layanan untuk mencegah duplikasi pelayanan, misalnya koordinasi dan integrasi antara pelayanan medik dan pelayanan keperawatan. Elemen Penilaian TKRS 9 Instrumen Survei KARS Skor 1. Kepala unit kerja diangkat R Regulasi tentang penetapan 10 TL -- sesuai kualifikasi dalam kepala unit kerja sesuai dengan 0 TT persyaratan jabatan yang kualifikasi dalam persyaratan ditetapkan. jabatan 2. Kepala unit kerja menyusun R 1) Pedoman Pengorganisasian 10 TL pedoman pengorganisasian, unit -- pedoman pelayanan dan 2) Pedoman Pelayanan Unit 0 TT prosedur sesuai proses bisnis disertai prosedur di unit di unit kerja. 3. Kepala unit kerja menyusun R Regulasi tentang program kerja 10 TL program kerja yang termasuk unit yang di dalamnya termasuk - - di dalamnya kegiatan kegiatan peningkatan mutu dan 0 TT peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta keselamatan pasien serta manajemen risiko setiap tahun manajemen risiko setiap tahun. 4. Kepala unit kerja mengusulkan D Bukti kepala unit kerja 10 TL kebutuhan sumber daya mengusulkan kebutuhan 5 TS mencakup ruangan, peralatan sumber daya mencakup: 0 TT medis, teknologi informasi dan a) Ruangan, peralatan medis, sumber daya lain yang teknologi informasi dan diperlukan unit layanan serta sumber daya lain, dan terdapat mekanisme untuk b) Mekanisme untuk menanggapi kondisi jika terjadi menanggapi kondisi jika kekurangan tenaga. terjadi kekurangan tenaga 5. Kepala unit kerja telah W Kepala unit kerja 10 TL melakukan koordinasi dan D 1) Bukti rapat dalam unit 5 TS integrasi baik dalam unitnya 0 TT maupun antar unit layanan. 2) Bukti rapat antar unit meliputi : undangan, materi rapat, absensi dan notulen W Kepala unit kerja Standar TKRS 10 INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 37

Kepala unit layanan berpartisipasi dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan melakukan pengukuran indikator mutu rumah sakit yang dapat diterapkan di unitnya dan memantau serta memperbaiki pelayanan pasien di unit layanannya. Maksud dan Tujuan TKRS 10 Kepala unit layanan melibatkan semua stafnya dalam kegiatan pengukuran indikator prioritas rumah sakit yang perbaikan akan berdampak luas/menyeluruh di rumah sakit baik kegiatan klinis maupun non klinis yang khusus untuk unit layanan tersebut. Misalnya indikator prioritas rumah sakit adalah komunikasi saat serah terima yang perbaikannya akan berdampak luas/menyeluruh di semua unit klinis maupun non klinis. Hal yang sama juga dapat dilakukan pada unit non klinis untuk memperbaiki komunikasi serah terima dengan menerapkan proyek otomatisasi untuk memonitor tingkat keakurasian saat pembayaran pasien. Kepala unit klinis memiilih indikator mutu yang akan dilakukan pengukuran sesuai dengan pelayanan di unitnya mencakup hal-hal sebagai berikut: a) Pengukuran indikator nasional mutu (INM). b) Pengukuran indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) yang berdampak luas dan menyeluruh di rumah sakit. c) Pengukuran indikator mutu prioritas unit (IMP-unit) untuk mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan pada prosedur/tindakan berisiko tinggi dan meningkatkan kepuasan pasien serta efisiensi sumber daya. Pemilihan pengukuran berdasarkan pelayanan dan bisnis proses yang membutuhkan perbaikan di setiap unit layanan. Setiap pengukuran harus ditetapkan target yang diukur dan dianalisa capaian dan dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun. Jika target telah tercapai dan dapat dipertahankan untuk dalam waktu 1 (satu) tahun maka dapat diganti dengan indikator yang baru. Kepala unit layanan klinis dan non klinis bertanggung jawab memberikan penilaian kinerja staf yang bekerja di unitnya. Karena itu penilaian kinerja staf harus mencakup kepatuhan terhadap prioritas perbaikan mutu di unit yaitu indikator mutu prioritas unit (IMP-unit) sebagai upaya perbaikan di setiap unit untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien tingkat unit. Elemen Penilaian TKRS 10 Instrumen Survei KARS Skor 1. Kepala unit klinis/non klinis D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL 5 TS melakukan pengukuran INM pengukuran INM di unit 0 TT yang sesuai dengan pelayanan klinis/non klinis yang diberikan oleh unitnya W • Komite Mutu RS • Kepala unit kerja INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 38

2. Kepala unit klinis/non klinis D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL melakukan pengukuran IMP-RS pengukuran IMP–RS di unit 5 TS yang sesuai dengan pelayanan klinis/non klinis termasuk 0 TT yang diberikan oleh unitnya, semua layanan kontrak termasuk semua layanan kontrak yang menjadi W • Komite Mutu RS tanggung jawabnya. • Kepala unit kerja 3. Kepala unit klinis/non klinis D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL menerapkan pengukuran pengukuran IMP-Unit di unit 5 TS IMP-Unit untuk mengurangi klinis/non klinis 0 TT variasi dan memperbaiki W proses dalam unitnya. • Komite Mutu RS • Kepala unit kerja 4. Kepala unit klinis/non klinis D Bukti tentang pemilihan 10 TL memilih prioritas perbaikan prioritas perbaikan baru bila 5 TS yang baru bila perbaikan sudah dapat dipertahankan 0 TT sebelumnya sudah dapat dalam waktu 1 (satu) tahun. dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun. W • Komite Mutu RS • Kepala unit kerja Standar TKRS 11 Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para dokter, perawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya menggunakan indikator mutu yang diukur di unitnya. Maksud dan Tujuan TKRS 11 Kepala unit klinis bertanggung jawab untuk memastikan bahwa mutu pelayanan yang diberikan oleh stafnya dilakukan secara konsisten dengan melakukan evaluasi kinerja terhadap stafnya. Kepala unit klinis juga terlibat dalam memberikan rekomendasi tentang penunjukan, delineasi kewenangan, evaluasi praktik profesional berkelanjutan (On going Professional Practice Evaluation), serta penugasan kembali dokter/perawat/tenaga kesehatan lain yang bertugas dalam unitnya. Elemen Penilaian TKRS 11 Instrumen Survei KARS Skor D Bukti indikator mutu yang 10 TL 1. Penilaian praktik profesional 5 TS berkelanjutan (On going digunakan untuk penilaian 0 TT Professional Practice praktik profesional Evaluation) para dokter dalam berkelanjutan (On going memberikan pelayanan untuk Professional Practice meningkatkan mutu dan Evaluation/OPPE) para dokter, keselamatan pasien diukur unit tersebut. menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut. W • Manajer SDM • Kepala unit pelayanan INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 39

(Lihat juga KPS 12 EP 3) 2. Penilaian kinerja para perawat D Bukti indikator mutu yang 10 TL 5 TS dalam memberikan pelayanan digunakan untuk penilaian 0 TT untuk meningkatkan mutu dan kinerja para perawat, diukur di keselamatan pasien unit tersebut. menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut. W • Manajer SDM • Kepala unit pelayanan (Lihat juga KPS 16 EP 2) 3. Penilaian kinerja tenaga D Bukti Indikator mutu yang 10 TL 5 TS kesehatan lainnya memberikan digunakan untuk penilaian 0 TT pelayanan untuk kinerja tenaga kesehatan meningkatkan mutu dan lainnya (staf klinis), diukur di keselamatan pasien unit tersebut. menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut. W • Manajer SDM • Kepala unit pelayanan (Lihat juga KPS 19 EP 2) I. ETIKA RUMAH SAKIT Standar TKRS 12 Pimpinan rumah sakit menetapkan kerangka kerja pengelolaan etik rumah sakit untuk menangani masalah etik rumah sakit meliputi finansial, pemasaran, penerimaan pasien, transfer pasien, pemulangan pasien dan yang lainnya termasuk konflik etik antar profesi serta konflik kepentingan staf yang mungkin bertentangan dengan hak dan kepentingan pasien. Maksud dan Tujuan TKRS 12 Rumah sakit menghadapi banyak tantangan untuk memberikan pelayanan yang aman dan bermutu. Dengan kemajuan dalam teknologi medis, pengaturan finansial, dan harapan yang terus meningkat, dilema etik dan kontroversi telah menjadi suatu hal yang lazim terjadi. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab secara profesional dan hukum untuk menciptakan dan mendukung lingkungan dan budaya etik dan dan memastikan bahwa pelayanan pasien diberikan dengan mengindahkan norma bisnis, keuangan, etika dan hukum, serta melindungi pasien dan hak-hak pasien serta harus menunjukkan teladan perilaku etik bagi stafnya. Untuk melaksanakan hal tersebut Direktur menetapkan Komite Etik rumah sakit untuk menangani masalah dan dilema etik dalam dalam pelayanan klinis (misalnya perselisihan antar profesional dan perselisihan antara pasien dan dokter mengenai keputusan dalam pelayanan pasien) dan kegiatan bisnis rumah sakit (misalnya INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 40

kelebihan input pada pembayaran tagihan pasien yang harus dikembalikan oleh rumah sakit). Dalam melaksanakan tugasnya Komite etik: a) Menyusun Kode etik rumah sakit yang mengacu pada Kode etik rumah sakit Indonesia (KODERSI) b) Menyusun kerangka kerja pengelolaan etik rumah sakit mencakup tapi tidak terbatas pada: (1) Menjelaskan pelayanan yang diberikan pada pasien secara jujur; (2) Melindungi kerahasiaan informasi pasien; (3) Mengurangi kesenjangan dalam akses untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dan dampak klinis. (4) Menetapkan kebijakan tentang pendaftaran pasien, transfer, dan pemulangan pasien; (5) Mendukung transparansi dalam melaporkan pengukuran hasil kinerja klinis dan kinerja non klinis (6) Keterbukaan kepemilikan agar tidak terjadi konflik kepentingan misalnya hubungan kepemilikan antara dokter yang memberikan instruksi pemeriksaan penunjang dengan fasilitas laboratorium atau fasilitas radiologi di luar rumah sakit yang akan melakukan pemeriksaan. (7) Menetapkan mekanisme bahwa praktisi kesehatan dan staf lainnya dapat melaporkan kesalahan klinis (clinical error) atau mengajukan kekhawatiran etik tanpa takut dihukum, termasuk melaporkan perilaku staf yang merugikan terkait masalah klinis ataupun operasional; (8) Mendukung keterbukaan dalam sistem pelaporan mengenai masalah/isu etik tanpa takut diberikan sanksi; (9) Memberikan solusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etik yang terjadi; (10) Memastikan praktik nondiskriminasi dalam pelayanan pasien dengan mengingat norma hukum dan budaya negara; dan (11) Tagihan biaya pelayanan harus akurat dan dipastikan bahwa insentif dan pengelolaan pembayaran tidak menghambat pelayanan pasien. (12) Pengelolaan kasus etik pada konflik etik antar profesi di rumah sakit, serta penetapan Code of Conduct bagi staf sebagai pedoman perilaku sesuai dengan standar etik di rumah sakit. Komite Etik mempertimbangkan norma-norma nasional dan internasional terkait dengan hak asasi manusia dan etika profesional dalam menyusun etika dan dokumen pedoman lainnya. Pimpinan rumah sakit mendukung pelaksanaan kerangka kerja pengelolaan etik rumah sakit seperti pelatihan untuk praktisi kesehatan dan staf lainnya. Elemen Penilaian TKRS 12 Instrumen Survei KARS Skor 1. Direktur rumah sakit R Regulasi tentang penetapan 10 TL -- menetapkan Komite etik Komite Etik RS 0 TT rumah sakit. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 41

2. Komite etik telah menyusun R Regulasi tentang penetapan 10 TL Kode etik rumah sakit yang Kode etik rumah sakit -- mengacu pada Kode Etik 0 TT Rumah Sakit Indonesia (KODERSI) dan ditetapkan Direktur. 3. Komite etik telah menyusun R Regulasi tentang Pedoman 10 TL kerangka kerja pelaporan Pengelolaan Etik RS meliputi -- dan pengelolaan etik rumah poin 1) sampai dengan 12) 0 TT sakit serta pedoman pengelolaan kode etik rumah sakit meliputi poin 1) sampai dengan 12) dalam maksud dan tujuan sesuai dengan visi, misi, dan nilai-nilai yang dianut rumah sakit. 4. Rumah sakit menyediakan D Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL sumber daya serta pelatihan pengelolaan etik rumah sakit 5 TS kerangka pengelolaan etik bagi praktisi kesehatan dan staf 0 TT rumah sakit bagi praktisi lainnya meliputi TOR, undangan, kesehatan dan staf lainnya dan daftar hadir, materi, laporan, memberikan solusi yang efektif evaluasi, dan sertifikat dan tepat waktu untuk masalah etik. W Manajer diklat J. Kepemimpinan Untuk Budaya Keselamatan Di Rumah Sakit Standar TKRS 13 Pimpinan rumah sakit menerapkan, memantau dan mengambil tindakan serta mendukung Budaya Keselamatan di seluruh area rumah sakit. Maksud dan Tujuan TKRS 13 Budaya keselamatan di rumah sakit merupakan suatu lingkungan kolaboratif di mana para dokter saling menghargai satu sama lain, para pimpinan mendorong kerja sama tim yang efektif dan menciptakan rasa aman secara psikologis serta anggota tim dapat belajar dari insiden keselamatan pasien, para pemberi layanan menyadari bahwa ada keterbatasan manusia yang bekerja dalam suatu sistem yang kompleks dan terdapat suatu proses pembelajaran serta upaya untuk mendorong perbaikan. Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai-nilai, sikap, persepsi, kompetensi, dan pola perilaku individu maupun kelompok yang menentukan komitmen terhadap, serta kemampuan mengelola pelayanan kesehatan maupun keselamatan. Keselamatan dan mutu berkembang dalam suatu lingkungan yang membutuhkan kerja sama dan rasa hormat satu sama lain, tanpa memandang jabatannya. Pimpinan rumah sakit menunjukkan komitmennya mendorong terciptanya budaya keselamatan, tidak INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 42