แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน 2557

การตรวจค้น ป้องกันและดูแลรักษาปญั หาท่เี ทา้ 81 ผู้ปว่ ยเบาหวาน ซกั ประวตั แิ ละตรวจเท้าเพ่ือประเมินความเส่ียงต่อการเกดิ แผลท่ีเท้า - ประวตั ิ : เคยมีแผลที่เท้าหรือถูกตดั ขา/เท้า/น้วิ เท้า - ส�ำรวจลกั ษณะภายนอก : แผล เทา้ ผิดรูป ผิวหนัง และเลบ็ ผิดปกตหิ รอื ไม่ - ประเมินการรบั ความรู้สึก ในการปอ้ งกันตนเองท่ีเท้า : ตรวจดว้ ย 10 g - monofilament อยา่ งนอ้ ย 4 จดุ - ประเมนิ หลอดเลอื ดท่ีเล้ยี งขา : ถามอาการปวดขา claudication คลำ� ชพี จรทเ่ี ท้า หรอื ตรวจ ABI กลมุ่ เส่ียง พบแผลที่เทา้ ความเสีย่ งตำ่� ความเส่ียงปานกลาง ความเส่ยี งสงูไม่พบปจั จยั เสยี่ ง ได้แก่ ไม่มปี ระวตั ิการมีแผลท่เี ท้า • เคยเปน็ แผลทเี่ ทา้ หรอื ถกูd ra ft• ไม่มีประวตั กิ ารมแี ผลท่เี ท้า หรอื ถกู ตดั ขา/เทา้ /น้วิ เทา้ ตัดขา/เท้า/นวิ้ เท้า หรือหรอื ถกู ตัดขา/เท้า/นิว้ เท้า และไม่มีเทา้ ผดิ รูป • มคี วามเสย่ี งปานกลางร่วมและ แตต่ รวจพบ กบั พบเทา้ ผดิ รปู *• ผิวหนงั และรูปเทา้ ปกติ และ • ผลการประเมนิ การรับความ• ผลการประเมินการรับความ รสู้ ึกทเี่ ทา้ ผดิ ปกติรู้สึกที่เทา้ ปกติ และ และ/หรอื• ชีพจรเท้าปกติ หรอื ตรวจ • ชีพจรเทา้ เบาลง หรอื ตรวจABI > 0.9 ABI < 0.9 ขอ้ ควรปฏบิ ัติ ข้อควรปฏบิ ตั ิ ข้อควรปฏบิ ตั ิ ข้อควรปฏบิ ัติ• ใหค้ วามรู้ผู้ป่วยในเรอ่ื งการ ใหป้ ฏบิ ัตเิ หมอื นกลุ่มความ ใหป้ ฏบิ ัตเิ หมอื นกลมุ่ ความ • ตามแนวทางการดูแลรักษา ตรวจและการดูแลเท้าด้วย เสยี่ งต�่ำ รว่ มกบั เส่ียงต่ำ� ร่วมกับ แผลทเ่ี ทา้ ในผูป้ ่วยเบาหวาน ตนเอง • ส่งพบแพทย์เช่ยี วชาญ • ส่งพบทีมแพทย์เชี่ยวชาญ• ติดตามพฤติกรรมการดแู ล วินิจฉยั เพ่ิมเตมิ ในกรณที ่ี • พิจารณาตดั รองเท้าพเิ ศษ แผลหาย เท้าของผ้ปู ว่ ย ตรวจพบชีพจรท่ีเท้าเบาลง • นัดตรวจเท้าอย่างละเอียด• ควบคุมระดับน�้ำตาลใน หรอื ตรวจ ABI < 0.9 ทุก 3 เดือน เลือด ไขมันและความดัน • พจิ ารณาอปุ กรณเ์ สรมิ โลหิตใหอ้ ยู่ในเกณฑ์ที่ รองเทา้ ท่เี หมาะสม เหมาะสม • นัดตรวจเท้าอยา่ งละเอยี ด• งดสบู บหุ ร่ี ทกุ 6 เดือน• นดั ตรวจเทา้ อยา่ งละเอียด ปีละครั้ง * ในกรณีทต่ี รวจพบเท้าผดิ รูป แตผ่ ลการประเมนิ การรับความรสู้ ึกทเ่ี ท้าปกติ• ประเมินความเสี่ยงใหมถ่ า้ มี ให้สง่ พบแพทยเ์ พอ่ื วินจิ ฉยั เพม่ิ เตมิ การเปลีย่ นแปลงแผนภูมทิ ่ี 1. การตรวจคัดกรองและดแู ลผปู้ ่วยเบาหวานท่มี คี วามเสย่ี งต่อการเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นทีเ่ ท้า

d82 แนวทางเวชปฏิบัติสำ� หรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 ra ftแนวทางการปฏิบัติในการปอ้ งกันการเกิดแผลท่เี ท้า2,3 แนวทางปฏิบตั ิท่ัวไปส�ำหรบั ทกุ กลุ่มความเสย่ี ง (แผนภมู ิที่ 1) ❍ ให้ความรแู้ กผ่ ้ปู ่วยเก่ียวกับการดแู ลเทา้ ทัว่ ไป และเน้นให้ผ้ปู ว่ ยตระหนกั ถึงประโยชนท์ จี่ ะได้ รับจากการดูแลเท้าทีด่ ี (น้ำ� หนักค�ำแนะน�ำ ++) ❍ แนะนำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ยดแู ลเทา้ ตนเอง (self foot-care) อยา่ งถกู ตอ้ ง เพอ่ื ลดโอกาสหรอื ความเสย่ี ง ทผ่ี ปู้ ่วยจะไดร้ บั บาดเจ็บ หรอื อนั ตรายที่เท้าโดยไมจ่ �ำเป็น (นำ�้ หนกั คำ� แนะนำ� ++) ดูรายละเอียด การให้ ค�ำแนะน�ำการปฏบิ ตั ิตวั ทว่ั ไปสำ� หรับผปู้ ว่ ยเบาหวานเพ่อื ป้องกนั การเกิดแผลทเ่ี ท้า ในภาคผนวก 5 ❍ ตดิ ตามพฤตกิ รรมการดูแลเท้าของผูป้ ่วย (นำ�้ หนักคำ� แนะน�ำ ++) ❍ ควบคมุ ระดบั นำ้� ตาลในเลอื ด ระดบั ไขมนั ในเลอื ด และความดนั โลหติ ใหไ้ ดต้ ามเปา้ หมายหรอื ใกลเ้ คยี ง (นำ้� หนกั ค�ำแนะนำ� ++) และ ❍ งดสูบบหุ รี่ (นำ้� หนกั คำ� แนะน�ำ ++) แนวทางปฏิบตั เิ พิม่ เตมิ สำ� หรบั กลมุ่ ท่ีมีความเสี่ยงต่ำ� ❍ ตรวจเทา้ อยา่ งละเอียดปลี ะ 1 ครั้ง (น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ ++) ❍ ถ้าผลการตรวจเท้ามีการเปลยี่ นแปลง ประเมินระดับความเสย่ี งใหม่ (น้�ำหนกั คำ� แนะน�ำ ++) แนวทางปฏิบตั ิเพมิ่ เตมิ สำ� หรับกลมุ่ ท่มี คี วามเสย่ี งปานกลาง ❍ สง่ พบแพทยเ์ ชยี่ วชาญวนิ จิ ฉยั เพม่ิ เตมิ ในกรณที ต่ี รวจพบชพี จรเทา้ เบาลง หรอื ตรวจ ABI < 0.9 (น้�ำหนักค�ำแนะนำ� ++) ❍ พิจารณาอปุ กรณเ์ สริมรองเทา้ ทเ่ี หมาะสมหรอื รองเท้าทีเ่ หมาะสม (น้ำ� หนกั ค�ำแนะน�ำ ++) ❍ เนน้ การใหผ้ ู้ปว่ ยดแู ลเท้าดว้ ยตนเองอย่างถูกตอ้ งเพม่ิ ข้นึ (น้�ำหนกั ค�ำแนะน�ำ ++) ❍ ส�ำรวจเท้าผู้ป่วยทุกคร้ังที่มาตรวจตามนัด ถ้าผลการตรวจเท้ามีการเปล่ียนแปลง ประเมิน ระดับความเส่ียงใหม่ (นำ�้ หนักคำ� แนะนำ� ++) ❍ นดั ตรวจเท้าอยา่ งละเอียดทกุ 6 เดอื น (น้ำ� หนกั ค�ำแนะนำ� ++) แนวทางปฏบิ ตั ิเพิ่มเตมิ ส�ำหรับกลุม่ ทม่ี คี วามเส่ยี งสูง ❍ ส่งพบทีมแพทย์เช่ียวชาญการดูแลรักษาโรคเบาหวานและ/หรือการดูแลเท้าระดับสูงข้ึน (นำ�้ หนกั คำ� แนะนำ� ++) ทมี ผเู้ ชย่ี วชาญประกอบดว้ ย แพทยผ์ เู้ ชยี่ วชาญโรคเบาหวาน และ/หรอื ศลั ยแพทย์ ศลั ย์แพทย์ออร์โธปิดกิ ส์ แพทย์เวชศาสตรฟ์ ้นื ฟู และพยาบาลทีม่ คี วามชำ� นาญในการดูแลแผลเบาหวาน ❍ ควรพจิ ารณาตดั รองเทา้ พเิ ศษทเ่ี หมาะสมกบั ปญั หาทเ่ี กดิ ขนึ้ ทเ่ี ทา้ 12 (คณุ ภาพหลกั ฐานระดบั 1, น้�ำหนักค�ำแนะนำ� ++) ❍ เน้นการใหผ้ ้ปู ่วยดูแลเท้าดว้ ยตนเองอย่างถูกตอ้ งและเข้มงวด (น�้ำหนกั ค�ำแนะน�ำ ++) ❍ ส�ำรวจเท้าผู้ปว่ ยทุกคร้งั ท่ีมาตรวจตามนดั (นำ�้ หนกั ค�ำแนะนำ� ++) ❍ นัดตรวจเทา้ อย่างละเอยี ดทุก 3 เดอื นหรือถี่ข้นึ ตามความจ�ำเปน็ (นำ้� หนักคำ� แนะน�ำ ++)

d การตรวจคน้ ป้องกนั และดูแลรกั ษาปญั หาท่เี ท้า 83 ra ftการตรวจเทา้ อย่างละเอยี ด ❍ ตรวจเทา้ ทวั่ ทง้ั เทา้ (หลงั เทา้ ฝา่ เทา้ สน้ เทา้ และซอกนวิ้ เทา้ ) วา่ มแี ผลเกดิ ขน้ึ หรอื ไม่ (นำ�้ หนกัคำ� แนะน�ำ ++) ❍ ตรวจผวิ หนงั ท่ัวท้ังเทา้ (หลังเทา้ ฝ่าเท้า และซอกนิว้ เทา้ ) โดยดู สผี ิว (ซดี คล�้ำ gangrene)อณุ หภมู ิ ขน ผวิ หนงั แขง็ หรอื ตาปลา (callus) และ การอกั เสบตดิ เชอื้ รวมทง้ั เชอ้ื รา (นำ�้ หนกั คำ� แนะนำ� ++) ❍ ตรวจเล็บ โดยดูว่ามเี ลบ็ ขบ (ingrown toenail) หรือไม่ ดูลกั ษณะของเลบ็ ที่อาจท�ำใหเ้ กิดเล็บขบได้ง่าย (เช่น เล็บงุ้มข้างมากเกินไป) และ ดูร่องรอยของวิธีการตัดเล็บว่าถูกต้องหรือไม่ (น้�ำหนักคำ� แนะนำ� ++) ❍ ตรวจลกั ษณะการผิดรปู (deformity) ของเทา้ ซ่งึ มักเป็นผลจากการมี neuropathy ไดแ้ ก่hallux valgus, hallux varus, claw toe, hammer toe, ปมุ่ กระดกู งอกโปน (bony prominence)และ Charcot foot นอกจากนคี้ วรตรวจลกั ษณะการเดนิ (gait) ลกั ษณะการลงนำ้� หนกั และการเคลอื่ นไหว(mobility) ของขอ้ เท้าและขอ้ น้วิ เท้า (นำ�้ หนักค�ำแนะน�ำ ++) ❍ ตรวจการรับความรู้สึกด้วยการถามอาการของ neuropathy เช่น ชา เป็นเหน็บ ปวด(นำ้� หนกั คำ� แนะนำ� ++) ตรวจ ankle reflex (นำ้� หนกั คำ� แนะนำ� ++) และตรวจดว้ ยสอ้ มเสยี ง ความถี่ 128เฮิรทซ์ (น้�ำหนักค�ำแนะน�ำ ++) หรือด้วย Semmes-Weinstein monofilament ขนาด 5.07 หรือนำ�้ หนกั 10 กรมั (น�้ำหนกั ค�ำแนะนำ� ++) ซึ่งทั้งการตรวจด้วยส้อมเสยี ง และ monofilament มคี วามไวและความจ�ำเพาะสูงในการประเมินความเส่ียงต่อการเกิดแผลที่เท้าและไม่แตกต่างกัน1,13-15 (คุณภาพหลักฐานระดับ 1) ดรู ายละเอยี ดวธิ กี ารตรวจและการแปลผลในภาคผนวก 6 ❍ ตรวจการไหลเวียนเลือดท่ีขาด้วยการซักถามอาการของขาขาดเลือด (claudication) คล�ำชีพจรที่ขาและเท้าในต�ำแหน่งหลอดเลือดแดง femoral, dorsalis pedis และ posterior tibial ทั้ง2 ขา้ ง (นำ้� หนกั คำ� แนะนำ� ++) และถา้ เปน็ ไปไดค้ วรตรวจ ankle-brachial index (ABI) ในผปู้ ว่ ยทมี่ อี าการและอาการแสดงของขาหรือเท้าขาดเลือดและ/หรือ มีความเส่ียงสูงต่อการเกิดแผลที่เท้าหรือถูกตัดขาหรือเทา้ (น�้ำหนกั ค�ำแนะนำ� +) การตรวจพบคา่ ABI นอ้ ยกวา่ 0.9 บ่งช้ีวา่ มหี ลอดเลอื ดแดงตีบทขี่ า ❍ ประเมินความเหมาะสมของรองเท้าที่ผู้ป่วยสวม (น้�ำหนักค�ำแนะน�ำ ++) ดูรายละเอียดวธิ กี ารประเมนิ ความเหมาะสมของรองเท้าในภาคผนวก 7แนวทางปฏิบัตสิ �ำหรับผู้ปว่ ยเบาหวานทมี่ แี ผลท่ีเท้า เมื่อพบผู้ป่วยมีแผลที่เท้าเกิดขึ้นควรประเมินและให้การดูแลรักษา2 ดังน้ี (ดูรายละเอียดวิธีการในภาคผนวก 8) ❍ ประเมินชนิดของแผลที่เท้าว่าเป็นแผลเส้นประสาทส่วนปลายเส่ือม (neuropathic ulcer)แผลขาดเลือด (ischemic ulcer) แผลท่ีเกดิ ขนึ้ เฉียบพลัน (acute ulcer) จากการบาดเจ็บ หรือดูแลเท้า

d84 แนวทางเวชปฏิบตั ิส�ำหรบั โรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 raไม่ถูกต้อง หรือแผลตดิ เชื้อ หรอื หลายกลไกร่วมกัน (นำ้� หนกั ค�ำแนะน�ำ ++) ft ❍ ทำ� ความสะอาดแผลดว้ ยน�ำ้ เกลือปลอดเช้อื (sterile normal saline) วนั ละ 2 ครงั้ ห้ามใช้ alcohol, betadine เข้มข้น, นำ้� ยา Dakin, หรอื hydrogen peroxide ทำ� แผล เนอื่ งจากมกี ารระคาย เน้ือเยอื่ มาก ซึง่ จะรบกวนการหายของแผล (น�้ำหนักคำ� แนะน�ำ ++) ❍ วัสดทุ ำ� แผลแต่ละชนดิ เช่น alginate, cream, debriding agent, foam, film, gauze, hydrocolloid และ hydrogel ตา่ งมขี อ้ ดีและข้อเสียตา่ งกนั การเลอื กใช้ขึน้ กบั ลกั ษณะของแผล ลกั ษณะ ของผปู้ ว่ ย และคา่ ใช้จ่ายเปน็ สำ� คญั 2 (คุณภาพหลักฐานระดับ 4, น้ำ� หนกั ค�ำแนะน�ำ +/-) ❍ หลีกเลี่ยงมิให้แผลเปยี กน�ำ้ ถกู กด หรือรับน�้ำหนกั (น้ำ� หนักค�ำแนะน�ำ ++) ❍ ควบคมุ ระดบั น้ำ� ตาลในเลือดให้ได้ตามเปา้ หมายหรอื ใกล้เคียง (น้ำ� หนักค�ำแนะนำ� ++) ❍ หลกั การรกั ษาแผลกดทบั จากเสน้ ประสาทเสอ่ื ม (neuropathic ulcer)2 ไดแ้ กก่ ารลดแรงกด ท่ีแผลโดยวธิ ีต่างๆ และการก�ำจดั เนื้อตาย (คุณภาพหลกั ฐานระดับ 2, นำ้� หนักคำ� แนะน�ำ ++) ❍ หลักการรกั ษาแผลจากการขาดเลือด (ischemic ulcer)2 – หากตรวจพบแผลจากการขาดเลือด และคล�ำชีพจรไม่ได้หรือไม่แน่ใจ ควรส่งปรึกษา แพทย์ผูเ้ ช่ียวชาญ (คุณภาพหลักฐานระดบั 2, นำ้� หนกั คำ� แนะน�ำ ++) – ไมค่ วรทำ� surgical debridement ในผปู้ ว่ ยทมี่ แี ผลจากการขาดเลอื ด (dry gangrene) (คณุ ภาพหลักฐานระดับ 2, น้�ำหนักค�ำแนะน�ำ --) ❍ หลกั การรักษาแผลเบาหวานทมี่ ีการติดเช้อื (infected ulcer)2,18 – ส�ำหรับผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอกท่ีมีภาวะติดเชื้อท่ีเท้าจากเบาหวานทุกรายควรปรึกษา ทีมผู้เช่ียวชาญในการ debridement รวมถึงการดูแลรักษาเท้าเบาหวาน (คุณภาพหลักฐานระดับ 2, น�้ำหนกั ค�ำแนะนำ� ++) – แนะนำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ยนอนโรงพยาบาลในกรณที มี่ กี ารตดิ เชอ้ื ระดบั รนุ แรง (severe infection) หรอื มกี ารติดเชอ้ื ระดับปานกลาง (moderate infection) ร่วมกบั มีภาวะแทรกซ้อน เชน่ หลอดเลือดแดง อุดตัน หรอื ผู้ป่วยท่ไี ม่มีผู้ดูแลท่บี า้ น ผปู้ ่วยที่ไม่สามารถปฏบิ ตั ิตามค�ำแนะน�ำในการรักษาแบบผปู้ ว่ ยนอก ไม่วา่ เกดิ จากปัจจยั ทางด้านจิตใจหรือสงั คม หรอื ผูป้ ่วยทไ่ี ดร้ บั การรักษาแบบผูป้ ่วยนอกแตอ่ าการไม่ดขี น้ึ (คณุ ภาพหลักฐานระดบั 3, น้�ำหนกั คำ� แนะนำ� ++) – การเพาะเช้ือไม่มีความจ�ำเป็นหากมีการติดเช้ือเล็กน้อย ส�ำหรับแผลติดเชื้อระดับ ปานกลางขน้ึ ไป ควรเก็บเพาะเชอ้ื ก่อนเริ่มให้ยาปฏิชวี นะ (คุณภาพหลกั ฐานระดบั 3, นำ�้ หนกั คำ� แนะนำ� ++) และส่งิ ทีส่ ง่ ตรวจควรไดจ้ ากเนอ้ื เย่อื ช้ันลกึ ซง่ึ ได้มาจากการ biopsy, aspiration หรอื curettage หลังจากการท�ำความสะอาดและ debridement แลว้ ไมใ่ ช่การ swab จากแผลไปตรวจซ่ึงจะไมแ่ มน่ ย�ำ (คุณภาพหลักฐานระดบั 2, น�้ำหนกั คำ� แนะนำ� ++)

d การตรวจคน้ ปอ้ งกนั และดูแลรักษาปัญหาทเี่ ท้า 85 ra ft – แพทย์ควรนึกถึงการติดเช้ือท่ีกระดูกหรือข้อ (osteomylelitis) ในกรณีแผลติดเชื้อลึกและ/หรอื ขนาดใหญ่ (probe-to-bone test ใหผ้ ลบวก) โดยเฉพาะทเี่ ปน็ เรอื้ รงั และตำ� แหนง่ อยบู่ รเิ วณขอ้หรอื ป่มุ กระดกู (bony prominence) (คณุ ภาพหลักฐานระดบั 2, น�ำ้ หนักค�ำแนะน�ำ ++)การปอ้ งกันการเกดิ แผลซ้�ำ2 ผปู้ ว่ ยทมี่ ปี ระวตั เิ ปน็ แผลมากอ่ น มโี อกาสทจ่ี ะเกดิ แผลซำ�้ สงู ควรใหค้ วามรผู้ ปู้ ว่ ยในการดแู ลตนเองและใหก้ ารดูแลปอ้ งกันทีเ่ หมาะสม (คณุ ภาพหลกั ฐานระดับ 2, นำ�้ หนักคำ� แนะน�ำ ++) แนวทางปฏิบตั ิในการป้องกนั การเกดิ แผลซ�้ำ และการตัดขา เหมอื นแนวทางปฏบิ ัตสิ ำ� หรับกลมุ่ทมี่ ีความเสี่ยงสูง โดยมเี พิ่มเตมิ ดังนี้ ❍ ท�ำการผ่าตัดแก้ไขปัญหาเท้าผิดรูป ในกรณีท่ีมีความผิดปกติท่ีน้ิวเท้าหรือเท้าผิดรูปมากๆควรทำ� การผ่าตดั เพ่อื แกไ้ ขและลดความเสี่ยงต่อการเกดิ แผล ❍ ให้การดูแลสุขภาพจิตของผู้ป่วย นอกจากสภาวะทางจิตของผู้ป่วยจะสัมพันธ์กับการหายของแผลแลว้ ยังพบว่าภาวะซมึ เศรา้ มคี วามสัมพันธ์กับการเกดิ แผลซ�้ำ19เอกสารอา้ งองิ1. Crawford F, lnkster M, Kleijnen J, Fahey T. Predicting foot ulcers in patients with diabetes: a systematic review and meta-analysis. QJM 2007; 100: 65-86.2. แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานท่ีมีภาวะแทรกซ้อนท่ีเท้า. สถาบันวิจัย และประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ . พมิ พ์คร้ังท่ี 1. กนั ยายน 2556. www.dms.moph.go.th/imrta3. Mclntosch A, Peters JR, Young RJ, et al. Prevention and management of foot problems in type 2 diabetes: Clinical guidelines and evidence 2003. (full NICE guideline). Sheffield: University of Sheffield. www.nice.org.uk4. Sriussadaporn S, Mekanandha P, Vannasaeng S, et al. Factors associated with diabetic foot ulceration in Thailand: a case-control study. Diabet Med 1997; 14: 50-6.5. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2014. Diabetes Care. 2014; 37 (Suppl 1): S14-80.6. Donohoe ME, Fletton JA, Hook A, et al. Improving foot care for people with diabetes mellitus-a randomized controlled trial of an integrated care approach. Diabet Med 2000; 17: 581-7.

d86 แนวทางเวชปฏิบัตสิ �ำหรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 ra7. Bakker K, Apelqvist J, Schaper NC, International Working Group on Diabetic Foot. ft Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 2011. Diabetes Metab Res Rev 2012; 28 (Suppl 1): 225-31. 8. Dorresteijn JA, Kriegsman DM, Assendelft WJ, Valk GD. Patient education for preventing diabetic foot ulceration. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 10: CD001488. 9. Litzelman DK, Slemenda CW, Langefeld CD, et al. Reduction of lower extremity clinical abnormalities in patients with non-insulin dependent diabetes. Ann lntern Med 1993; 119: 36-41. 10. Monteiro-Soares M, Boyko EJ, Ribeiro J, Ribeiro I, Dinis-Ribeiro M. Predictive factors for diabetic foot ulceration: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev 2012; 28: 574-600. 11. Sriussadaporn S, Ploybutr S, Nitiyanant W, Vannasaeng S, Vichayanrat A. Behavior in self-care of the foot and foot ulcers in Thai non-insulin dependent diabetes mellitus. J Med Assoc Thai 1998; 81: 29-36. 12. Reiber GE, Smith DG, Wallace C, et al. Effect of therapeutic footwear on foot re-ulceration in patients with diabetes. A randomized controlled trial. JAMA 2002; 287: 2552-9. 13. Bracewell N, Game F, Jeffcoate W, Scammell BE. Clinical evaluation of a new device in the assessment of peripheral sensory neuropathy in diabetes. Diabet Med 2012; 29: 1553-5. 14. Pham H, Armstrong DG, Harvey C, Harkless LB, Giurini JM, Veves A. Screening techniques to identify people at high risk for diabetic foot ulceration: a prospective multicenter trial. Diabetes Care 2000; 23: 606-11. 15. อรรถสิทธิ์ ศรีสุบัต,ิ สมเกยี รติ โพธิสตั ย์, อรณุ ี ไทยะกลุ . การตรวจการสญู เสยี การรับความรู้สกึ ทเ่ี ท้า ในผู้ป่วยเบาหวานด้วยเส้นใยสังเคราะห์: การทบทวนอย่างเป็นระบบ. สถาบันวิจัยและประเมิน เทคโนโลยที างการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ . พมิ พ์ครงั้ ที่ 1. 2556. 16. กุลภา ศรสี วสั ดิ,์ สทุ ิน ศรอี ัษฎาพร. การดูแลรักษาและปอ้ งกนั แผลท่เี ทา้ ในผ้ปู ่วยเบาหวาน. ใน: สุทนิ ศรีอัษฎาพร, วรรณี นิธิยานันท์, บรรณาธิการ. โรคเบาหวาน Diabetes Mellitus. พิมพ์คร้ังท่ี 1. กรุงเทพมหานคร: เรอื นแก้วการพิมพ์ 2548; 583-608.

การตรวจค้น ปอ้ งกันและดูแลรักษาปัญหาทเ่ี ทา้ 8717. Klein R, Levin M, Pfeifer M Rith-Najarian SJ. Detection and treatment of foot complications. In: Mazze RS, Strock ES, Simonson GD, Bergenstal RM, eds. Staged Diabetes Management a Systematic Approach, 2nd ed. West Sussex: John Wiley& Sons; 2004; 353-65.18. Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, Pile JC, Peters EJ, Armstrong DG, et al. Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis. 2012; 54: e132-73.19. Monami M, Longo R, Desideri CM, Masotti G, Marchionni N, Mannucci E. The diabetic person beyond a foot ulcer: healing, recurrence, and depressive symptoms. J Am Podiatr Med Assoc 2008; 98: 130-6.d ra ft

d ra ft

d ra ft หมวด 4เบาหวานในเด็กและหญงิ มคี รรภ์

d ra ft

d 12บทท่ี ra ftการคัดกรอง การวินิจฉัย และการรักษา โรคเบาหวานในเดก็ และวัยรุน่การคัดกรอง การคัดกรองโรคเบาหวานในเด็กและวัยรุ่น1 เป็นการคัดกรองเพื่อวินิจฉัยโรคเบาหวานชนิดท่ี 2จะตรวจคดั กรองในเดก็ และวัยรนุ่ อายุตง้ั แต่ 10 ปีขึน้ ไป ท่ีอ้วนและมปี ัจจัยเสี่ยง 2 ใน 3 ข้อ ตอ่ ไปน้ี 1. มพี ่อ แม่ พี่ หรอื น้อง เป็นโรคเบาหวาน 2. มคี วามดันโลหิตสูง (BP > 130/85 มม.ปรอท) 3. ตรวจร่างกายพบ acanthosis nigricans วิธีการคัดกรองและค�ำแนะน�ำปรากฏในแผนภมู ิท่ี 1 (น�ำ้ หนักค�ำแนะนำ� ++) สำ� หรบั โรคเบาหวานชนดิ ท่ี 1 ไมม่ กี ารตรวจการคดั กรอง เดก็ และวยั รนุ่ ทมี่ อี าการนา่ สงสยั วา่ เปน็โรคเบาหวาน ให้ด�ำเนินการตามแผนภมู ิที่ 2 หากตรวจพบระดบั น�ำ้ ตาลในเลือด > 200 มก./ดล. ให้ตรวจสอบว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากเบาหวาน (diabetic ketoacidosis, DKA) หรือไม่ กรณีที่ตรวจผู้ป่วยในสถานอี นามยั ควรสง่ ตอ่ ไปยงั โรงพยาบาลชมุ ชนหรอื โรงพยาบาลทว่ั ไป เพอื่ ใหก้ ารวนิ จิ ฉยั และรกั ษาทนั ที การวนิ ิจฉยั การวินิจฉัยโรคเบาหวานใช้เกณฑ์เดียวกับผู้ใหญ่ ยกเว้นการตรวจ OGTT ใช้ปริมาณกลูโคสตามนำ�้ หนกั ตัว (ภาคผนวก 2) การระบชุ นดิ ของโรคเบาหวานใชล้ ักษณะทางคลินกิ เป็นหลัก (รายละเอียดดูจากชนิดของโรคเบาหวาน หน้า 5) ประเด็นสำ� คญั ที่ควรรู้คอื 2,3 1. อาการและอาการแสดงของเบาหวานในเด็กและวัยรุ่น ได้แก่ polyuria, polydipsia,blurring of vision และ weight loss รว่ มกบั การตรวจพบว่ามี glycosuria และ ketouria 2. ระดับน�ำ้ ตาลในเลอื ดท่ีสงู มากกวา่ เกณฑว์ ินิจฉยั ท่กี ำ� หนด ย่งิ สงู มาก ยิ่งสนบั สนุนการวินิจฉัยโรคน้ี กรณตี รวจพบสารคีโตนในเลือดหรือปัสสาวะร่วมดว้ ย จ�ำเปน็ ต้องได้รบั การรักษาอยา่ งรีบด่วน และควรสง่ ตอ่ ผปู้ ว่ ยไปรบั การดแู ลรกั ษาในวนั นนั้ ทนั ที เพอ่ื ปอ้ งกนั ภาวะ ketoacidosis (นำ�้ หนกั คำ� แนะนำ� ++) 3. เมอื่ ใหก้ ารวนิ จิ ฉยั เบาหวานในเดก็ และวยั รนุ่ ในรายทม่ี รี ะดบั นำ้� ตาลสงู มาก และมคี โี ตนในเลอื ดหรอื ในปัสสาวะ ใหเ้ รม่ิ การรกั ษาด้วยยาฉดี อินซลู นิ เพื่อป้องกนั ภาวะแทรกซอ้ น ketoacidosis ก่อนส่งต่อผปู้ ว่ ย สำ� หรบั การวนิ จิ ฉยั ชนดิ ของเบาหวานสามารถตรวจภายหลงั จากใหก้ ารรกั ษาแลว้ (นำ้� หนกั คำ� แนะนำ� ++)

d90 แนวทางเวชปฏิบตั ิส�ำหรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 ra ft 4. เบาหวานชนดิ ท่ี 1 ในเดก็ และวัยรุน่ มากกว่ารอ้ ยละ 90 มสี าเหตุจาก T-cell mediated pancreatic islet β-cell destruction ดงั นั้นควรตรวจระดบั autoimmune ไดแ้ ก่ islet cell antibodies (ICA), insulin auto-antibodies (IAA), glutamic acid decarboxylase (GAD) antibodies, ICA512 or tyrosine phosphatase autoantibodies (IA-2) ในประเทศไทยนิยมตรวจ GAD และ IA-2 มักพบวา่ มีผลบวกตวั ใดตัวหนึง่ เสมอ 5. ผู้ป่วยทตี่ รวจพบเบาหวานก่อนอายุ 6 เดือน จัดอยู่ในกลุ่มท่ีเรียกว่า neonatal diabetes (monogenic diabetes) จำ� เปน็ ตอ้ งปรกึ ษาผเู้ ชย่ี วชาญ เพอ่ื สง่ ทำ� genetic testing ถา้ ตรวจพบ สามารถ เปลี่ยนการรกั ษาจากยาฉดี อนิ ซลู ินเป็นยากนิ ลดระดับน�้ำตาลกลุ่มซลั โฟนลี ยเู รียได ้ การดแู ลรกั ษา การดูแลผู้ปว่ ยเบาหวานเดก็ และวยั รนุ่ มีความแตกตา่ งจากผ้ใู หญ่ เพราะเด็กมพี ัฒนาการ มีการ ปรบั ตวั ตามวัย มขี ้อจำ� กัดในการดูแลตนเอง ฉดี อินซลู นิ อาหาร กิจวตั รประจำ� วนั รวมทั้งความวิตกกงั วล ของผู้ปกครอง คนใกลช้ ิด เพือ่ นและครู การดูแลรักษาประกอบด้วย ❍ ใหก้ ารดูแลรกั ษาโดยทมี สหสาขาวิชาชพี ใหค้ วามรโู้ รคเบาหวาน สร้างความเข้าใจ ฝกึ ทกั ษะ และประสบการณ์ในการดูแลตนเอง ให้ความช่วยเหลืออื่นๆ แก่ผู้ป่วยและครอบครัว4,5 (รายละเอียด ในภาคผนวก 9) ❍ การรกั ษาด้วยอนิ ซูลนิ ❍ กำ� หนดอาหารและพลงั งานตามวยั ❍ การมีกิจกรรมทางกาย ❍ การตดิ ตามผลการรกั ษา ❍ การเฝ้าระวงั ปัจจัยเส่ยี งและภาวะแทรกซอ้ น เปา้ หมายการรักษา เปา้ หมายการควบคมุ ระดบั นำ�้ ตาลในเลอื ด และ HbA1c ขนึ้ กบั วยั ของผปู้ ว่ ย เพอ่ื ใหม้ คี วามปลอดภยั และสามารถปฏิบัติได้ รายละเอียดตามตารางที่ 1 อย่างไรก็ตาม จากข้อมูลและเทคโนโลยีในปัจจุบัน ผ้เู ช่ยี วชาญเบาหวานชนิดที่ 1 ทั่วโลก (ADA / ISPAD / IDF)6 มีการพิจารณาปรับเปา้ หมายการควบคมุ HbA1c ในผู้ปว่ ยอายุ 0-18 ปีเป็นคา่ เดยี วกันคอื น้อยกวา่ 7.5%

การคดั กรอง วินิจฉยั และรกั ษาโรคเบาหวานในเดก็ และวยั รนุ่ 91 กลุ่มเสย่ี ง เดก็ และวัยรนุ่ อายุตั้งแต่ 10 ปีข้ึนไป ท่ีตรวจพบ 1. อ้วน (น�ำ้ หนักเมอื่ เทียบกับน�้ำหนกั มาตรฐานมากกวา่ ร้อยละ 120)Random capillary blood และglucose > 110 มก./ดล. 2. มปี ัจจยั เสย่ี ง 2 ใน 3 ข้อตอ่ ไปนี้ 2.1 มพี ่อ แม่ พห่ี รอื น้อง เป็นโรคเบาหวาน ใช่ 2.2 มีความดันโลหิตสูง (BP > 130/85 มม.ปรอท) 2.3 ตรวจร่างกายพบ acanthosis nigricans ไมใ่ ช่ • แนะนำ� ให้ลดนำ้� หนักลงรอ้ ยละ 5-10 • แนะน�ำและสนบั สนุนการจัดการตนเองเพ่ือลดโอกาสเส่ียงของการ เป็นโรคเบาหวานและหลอดเลอื ด d • ตรวจซำ้� ทุก 1 ปี ra ftFasting plasma glucose ปกติ (2-hr plasma glucose < 140 มก./ดล.)> 126 มก./ดล. × 2 ครง้ั ไม่ใช่ OGTT ใช่ ผดิ ปกติ (2-hr plasma IGT (2-hr plasma glucose การรกั ษา glucose > 200 มก./ดล.) 140-199 มก./ดล.) วนิ จิ ฉยั เป็นเบาหวาน1. ใหค้ วามร้เู รื่องโภชนาการเพ่อื 1. แจง้ ขึ้นทะเบียนเบาหวานเดก็ และวยั ร่นุ • ส่งพบกุมารแพทย์ ลดนำ้� หนักให้ไดต้ ามเปา้ หมาย 2. ส่งตอ่ ผู้ปว่ ยรักษาโดยแพทย์และทีมผู้ให้ หรอื อายุรแพทย์ท่ัวไปเพ่ือ2. ส่งตรวจภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ การรักษาเบาหวาน ตรวจรักษาภาวะโรคอ้วน • จอประสาทตา • ใหค้ วามร้แู ละทกั ษะเพ่อื ดูแลตนเอง และฝกึ ทกั ษะการจัดการ • ไข่ขาวในปัสสาวะ • ชว่ ยเหลือดา้ นจิตใจ การปรบั ตวั ตนเองเพื่อลดโอกาสเสย่ี ง • ไขมนั ในเลอื ด ครอบครวั ของการเป็นเบาหวาน • ภาวะแทรกซอ้ นอ่ืนๆ • เตรยี มความพร้อมก่อนกลบั เข้าสู่ • ตรวจซ�ำ้ ทกุ 1 ปี3. ใหก้ ารรักษาด้วยยารับประทาน โรงเรียน • Biguanide • Sulfonyluea หมายเหตุ: เด็กอายตุ ำ่� กว่า 15 ปี ให้อยู่ในความดแู ลของผ้เู ชี่ยวชาญ4. ใหค้ วามรแู้ ละทักษะในการ และมปี ระสบการณใ์ นการดแู ลเบาหวานในเดก็ และวยั รุ่น ดูแลตนเองแผนภมู ิท่ี 1. การคดั กรองโรคเบาหวานชนดิ ที่ 2 ในเด็กและวัยรุ่น (อายุ 10 ปีขึ้นไป) และการปฏบิ ตั ิ

92 แนวทางเวชปฏิบตั สิ ำ� หรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557ตารางที่ 1. เป้าหมายการควบคุมเบาหวานในเดก็ และวยั รนุ่ 1 กลุ่มอาย ุ หัวข้อประเมิน เป้าหมายเด็กอายุ 0-6 ป ี ระดับน้ำ� ตาลในเลือดก่อนมื้ออาหาร 100 - 180 มก./ดล. ระดบั น�ำ้ ตาลในเลือดก่อนนอน 110 - 200 มก./ดล. คระา่ ดฮับีโมนโ�้ำกตบาลิ ลเใอนวเันลซือีด(Hกb่อนA1มc)ื้อ อาหาร 7.5 - 8.5%เด็กอายุ 6-12 ปี 90 - 180 มก./ดล. ระดับน�้ำตาลในเลือดก่อนนอน 100 - 180 มก./ดล. ค่าฮีโมโกบลิ เอวันซี (HbA1c) < 8%วยั รุ่นอายุ 13 - 19 ปี ระดบั น�้ำตาลในเลือดกอ่ นมอื้ อาหาร 90 - 130 มก./ดล. ระดับนำ�้ ตาลในเลอื ดก่อนนอน 90 - 150 มก./ดล. d ra ค่าฮีโมโกบิลเอวันซี (HbA1c) < 7.5% ftขั้นตอนในการให้การรกั ษาผู้ป่วยเบาหวานเด็กและวัยรุ่น 1. เบาหวานชนิดที่ 1 ในเดก็ และวัยรนุ่ (แผนภมู ทิ ่ี 2) 1.1 แจง้ ข้นึ ทะเบียนเบาหวานเดก็ และวยั รุ่นในระบบ 1.2 ส่งต่อผู้ป่วยไปเริ่มต้นรับการรักษาโดยแพทย์และทีมผู้ให้การรักษาเบาหวานที่ผ่านการอบรมการดแู ลเบาหวานเดก็ และวยั รนุ่ (ระดบั โรงพยาบาลจงั หวดั หรอื โรงพยาบาลศนู ย์ กรณอี ายนุ อ้ ยกวา่12 ปี แนะนำ� ให้มกี ุมารแพทย์รว่ มทีมด้วย) หากเป็นไปได้หรือจ�ำเป็นให้เรมิ่ การรกั ษาในโรงพยาบาล 1.3 เริม่ ใหก้ ารรักษาดว้ ยยาฉีดอินซูลิน2 คำ� นวณขนาดยาอนิ ซลู นิ เริม่ ต้นดังน้ี - ในเดก็ เลก็ (toddler age) = 0.4-0.6 ยูนิต/กก./วัน - ในเด็กกอ่ นวยั รุน่ (prepubertal age) = 0.7-1.0 ยนู ิต/กก./วนั - ในเด็กวยั ร่นุ (pubertal age) = 1-2 ยนู ิต/กก./วัน 1.4 แผนการรักษาดว้ ยยาฉีดอนิ ซลู นิ มี 4 วธิ ีดงั นี้ 1.4.1 วิธที ่แี นะน�ำให้ใชใ้ นปจั จบุ ัน เปน็ การฉดี อินซลู นิ 4 ครงั้ /วัน คือรปู แบบ basal-bolus insulin หมายถงึ การฉดี อนิ ซลู นิ อะนาลอ็ กออกฤทธยิ์ าวหรอื ฮวิ แมนอนิ ซลู นิ ออกฤทธป์ิ านกลางเปน็basal insulin วันละ 1-2 ครั้ง และ อินซูลินอะนาล็อกออกฤทธิ์เร็วหรือฮิวแมนอินซูลินออกฤทธิ์ส้ัน(bolus insulin) ก่อนอาหารเช้า ก่อนอาหารกลางวัน และก่อนอาหารเย็น โดยแบ่งปริมาณยาร้อยละ30-50 เป็น basal insulin และ ร้อยละ 50-70 เป็น bolus insulin วิธีนี้ไม่ต้องมีอาหารว่าง แต่ในบางกรณีเด็กเล็กอาจจ�ำเป็นต้องให้อาหารว่างระหว่างม้ือ และก่อนนอน ปรับขนาดยาให้เหมาะสม1,2,6,7(ค�ำแนะนำ� ++)

การคัดกรอง วนิ จิ ฉัยและรักษาโรคเบาหวานในเดก็ และวัยรุ่น 93กลุ่มที่มีอาการน่าสงสยั อาการทน่ี ่าสงสัย Random capillary น้�ำหนกั ตวั ลดblood glucose (RCBG) ด่มื น้ำ� มาก ปัสสาวะบ่อยและมาก RCBG < 110 มก./ดล. ปสั สาวะรดท่นี อน มดตอมปสั สาวะ หอบ, อาเจียน, ถ่ายเหลว ปวดท้อง ตรวจหาสาเหตจุ ากโรคอื่นและเฝ้าระวังโดยกมุ ารแพทยท์ ัว่ ไป ตรวจหาสาเหตุจากโรคอนื่ plasma glucose < 200 มก./ดล. และตรวจ plasma glucose สารคีโตนผลเปน็ ลบRCBG 110-199 มก./ดล.d raRCBG > 200 มก./ดล.ft ตรวจ plasma glucose Fasting plasma glucose > 200 มก./ดล. ตรวจสารคีโตน > 126 มก./ดล. × 2 ครง้ั ผลบวก ผลลบ วินจิ ฉัย DKA และ วนิ จิ ฉยั เบาหวาน วนิ จิ ฉยั โรคเบาหวานรกั ษา DKA ตามแนวปฏิบตั ิ คน้ หาชนดิ โรค คน้ หาชนดิ พรอ้ มใหก้ ารรกั ษา โรคเบาหวาน ในภาคผนวก 10หมายเหต:ุ เด็กอายตุ ำ่� กว่า 15 ปี การรักษาต่อเนอ่ื งเมือ่ ไม่มภี าวะ DKA หรือเม่ือหายจากภาวะ DKAใหอ้ ยใู่ นความดแู ลของผู้เช่ยี วชาญและ 1. แจ้งขึ้นทะเบยี นเบาหวานเด็กและวัยร่นุมปี ระสบการณ์ในการดูแลเบาหวานในเด็ก 2. สง่ ต่อผู้ปว่ ยเพือ่ รับการรกั ษาโดยแพทยแ์ ละทมี ผใู้ ห้การและวัยร่นุ รักษาเบาหวานเดก็ และวยั รุ่น • รักษาดว้ ยยาฉดี อนิ ซูลนิ • ให้ความรเู้ รอื่ งเบาหวาน อาหาร การดแู ลตนเองและอน่ื ๆ ตามหัวข้อท่กี ำ� หนด • สร้างทกั ษะการดแู ลตนเองใหเ้ กิดขนึ้ และทำ� ได้จรงิ • ชว่ ยเหลอื ดา้ นจติ ใจการปรบั ตวั ของผ้ปู ว่ ยและครอบครวั • สนบั สนนุ ยาและอุปกรณ์ ได้แก่ ยาฉดี อินซูลนิ ใหเ้ พียงพอ เขม็ ฉีดยา เครือ่ งและแผ่นตรวจเลอื ด 4 แผ่น/วนั • เตรยี มความพร้อมก่อนกลับเข้าสู่โรงเรยี น 3. ติดตามการรักษาทุก 1-3 เดือน ตรวจ HbA1c ทุก 3 เดือนแผนภูมิท่ี 2. การวนิ ิจฉยั โรคและการดแู ลรกั ษาเบาหวานชนิดที่ 1 ในเด็กและวัยรุ่น

d94 แนวทางเวชปฏบิ ตั สิ �ำหรบั โรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 ra 1.4.2 วิธีท่แี นะนำ� รองลงมา เป็นการ ฉีดอินซลู ิน 3 ครงั้ /วนั (Modified conventional ftmethod) คอื การฉดี ฮวิ แมนอนิ ซลู นิ ออกฤทธป์ิ านกลาง ผสมกบั ฮวิ แมนอนิ ซลู นิ ออกฤทธส์ิ นั้ กอ่ นอาหารเชา้ ฮวิ แมนอินซูลนิ ออกฤทธ์สิ ้ัน กอ่ นอาหารเยน็ และฮวิ แมนอินซูลินออกฤทธิป์ านกลาง กอ่ นนอน หรือ อินซลู นิ อะนาลอ็ กผสมสำ� เรจ็ รูป ก่อนอาหารเชา้ , อินซูลินอะนาลอ็ กชนิดออกฤทธเ์ิ รว็ ก่อนอาหารเย็น และอนิ ซูลิน อะนาลอ็ กออกฤทธิย์ าวกอ่ นนอน โดยแบ่งปริมาณยาฉีดท่ีคำ� นวนไดเ้ ป็น 4/6 สว่ นฉีดก่อนอาหารเช้า และ 1/6 ส่วน เป็นปรมิ าณยาฉดี กอ่ นอาหารเยน็ และทีเ่ หลอื 1/6 ส่วนฉีดกอ่ นนอน3,6,7 (ค�ำแนะนำ� ++) 1.4.3 วิธแี บบดัง้ เดมิ การฉีดอนิ ซูลนิ 2 ครงั้ /วนั (conventional method) หมายถงึ การฉดี ฮิวแมนอนิ ซลู ินออกฤทธปิ์ านกลาง (NPH) ผสมกับฮวิ แมนอินซูลนิ ออกฤทธ์ิสั้น (regular insulin, RI) หรือ อินซลู ินอะนาลอ็ กผสมส�ำเร็จรูป (biphasic insulin analogue) ก่อนอาหารเช้า และกอ่ นอาหาร เย็น โดยแบง่ ปรมิ าณยาฉีดทคี่ �ำนวณไดเ้ ปน็ 2/3 สว่ นฉีดกอ่ นอาหารเช้า และ 1/3 สว่ น เปน็ ปรมิ าณยาฉดี กอ่ นอาหารเย็น (คำ� แนะนำ� +) ไม่แนะน�ำการใช้ Premixed insulin ในเบาหวานเดก็ และวยั รุน่ เน่อื งจาก มีขอ้ จำ� กัดในการปรับขนาดยาอินซูลิน3 (คำ� แนะน�ำ ++) 1.4.4 ในผปู้ ว่ ยบางราย ทตี่ อ้ งการควบคุมอยา่ งเขม้ งวด หรือมปี ญั หาระดับน้�ำตาลตำ�่ ในเลอื ดบอ่ ย หรอื ควบคมุ ยาก มกี ารใชอ้ นิ ซลู นิ ปม๊ั (insulin pump) สำ� หรบั ใหย้ าอนิ ซลู นิ ขนาดตำ่� ตอ่ เนอื่ ง แตม่ รี าคาสงู และจำ� เปน็ ตอ้ งมคี วามรเู้ รอื่ งการดแู ลตนเองเปน็ อยา่ งดี สามารถนำ� ความรจู้ าก Diabetes self management education (DSME) มาปรับใช้ได้ การใช้อินซลู นิ ปม๊ั จะตอ้ งมีการตดิ ตามอยา่ งเป็นระบบ จากทีมผู้รักษาทีช่ ำ� นาญ จึงจะมีประโยชนท์ ่แี ท้จรงิ การรกั ษาควรตรวจตดิ ตามระดบั นำ�้ ตาลในเลอื ดดว้ ยตนเอง (SMBG) ไมน่ อ้ ยกวา่ 3 ครง้ั ต่อวัน และปรับปรมิ าณอนิ ซลู ินให้เหมาะสม เพื่อใหร้ ะดับนำ�้ ตาลในเลอื ด และ HbA1c ไดต้ ามเป้าหมายที่ ก�ำหนด (ตารางท่ี 1) โดยไม่มีภาวะน้�ำตาลต่�ำในเลือดหรือมีภาวะน้�ำตาลต่�ำในเลือดน้อยครั้งท่ีสุด เพื่อใหก้ ารเจริญเตบิ โตและพฒั นาการเป็นไปตามมาตรฐานเด็กไทย 1.5 การก�ำหนดอาหาร ทั้งปริมาณอาหารและพลงั งานขน้ึ กบั อายุ เพศ น�ำ้ หนัก และกจิ วัตร ประจ�ำวัน (ตารางที่ 2) โดยจุดมุ่งหมายเพื่อให้เพียงพอต่อการเจริญเติบโต อาหารประกอบด้วย คารโ์ บไฮเดรตรอ้ ยละ 50-60 ไขมนั รอ้ ยละ 25-30 และโปรตนี รอ้ ยละ 15-20 โดยกำ� หนดให้รอ้ ยละ 70 ของคาร์โบไฮเดรตเป็นคาร์โบไฮเดรตเชิงซ้อน เช่น แป้ง ส่วนคาร์โบไฮเดรตเชิงเดี่ยว เช่น น้�ำตาลซูโครส เคร่ืองด่ืมโซดาที่มีรสหวานให้น้อยกว่าร้อยละ 5 และควรกินอาหารท่ีมีใยอาหารสูงเพราะจะช่วยควบคุม ระดับน้�ำตาลในเลือด อัตราส่วนของไขมันชนิดไม่อ่ิมตัวต่อไขมันชนิดอิ่มตัวควรจะเป็น 2 : 1 ควรเลือก รับประทานไขมนั จากพชื มากกวา่ จากสตั ว์ 1,2,9 (นำ�้ หนกั ค�ำแนะนำ� ++)

การคดั กรอง วินิจฉัยและรักษาโรคเบาหวานในเดก็ และวยั รนุ่ 95ตารางที่ 2. การคำ� นวณพลงั งานที่ควรได้รับในแตล่ ะวนั ในเด็กและวยั รุ่น9อายุ (ป)ี พลงั งานที่ควรไดร้ ับในแต่ละวนั (กิโลแคลอรี) 0-12 ปี 1,000 + [100 x อายุ (ป)ี ] 12-15 ปี (หญงิ ) 1,500 – 2,000 + [100 x อายุ (ป)ี ท่ีมากกว่า 12 ปี] 12-15 ปี (ชาย) 2,000 – 2,500 + [200 x อายุ (ป)ี ท่มี ากกว่า 12 ป]ี 15-20 ปี (หญงิ ) [29-33] x DBW* (กโิ ลกรมั ) 15-20 ปี (ชาย) [33-40] x DBW* (กโิ ลกรมั )* DBW: Desired body weightd ผู้ป่วยจ�ำเป็นต้องมีความรู้เก่ียวกับการค�ำนวณสัดส่วนคาร์โบไฮเดรต (carbohydrate raportion) หรอื จำ� นวนกรมั ของคารโ์ บไฮเดรตของอาหารในแตล่ ะมอื้ ใหส้ มดลุ กบั ยาอนิ ซลู นิ เพอ่ื การควบคมุ ftระดบั น้�ำตาลในเลือด (นำ้� หนักคำ� แนะน�ำ ++) การกำ� หนดจำ� นวนม้ือและพลังงานในแตล่ ะม้ือ ตามแผนการรกั ษาและชนิดของอนิ ซูลนิ ท่ใี ช้ส�ำหรับแผนการรักษาโดยการฉีดยาอินซูลินสอง-สามคร้ังต่อวัน จะต้องก�ำหนดแบ่งอาหารเป็นม้ือหลัก3 มอื้ อาหารวา่ ง 2-3 มอ้ื สว่ นแผนการรกั ษาโดยการฉดี ยาอนิ ซลู นิ สคี่ รง้ั ตอ่ วนั หรอื basal-bolus insulinแบง่ อาหารเปน็ 3-4 มื้อ ตามต้องการ มกั ไมจ่ �ำเป็นตอ้ งมอี าหารวา่ งมือ้ กอ่ นนอน ขอ้ แนะน�ำเรอ่ื งอาหารในผู้ปว่ ยเบาหวานชนดิ ที่ 1 1. ปริมาณชนิดอินซูลินและจ�ำนวนสัดส่วน คาร์โบไฮเดรท (carbohydrate portion) ในแตล่ ะมอ้ื และปรมิ าณรวมทงั้ วนั จำ� เปน็ ตอ้ งมกี ารทบทวน ปรบั ใหเ้ ชอ่ื มโยงสมั พนั ธก์ นั เพอื่ ใหร้ ะดบั นำ�้ ตาลในเลือดไมส่ ูงหรือตำ่� (น้�ำหนักค�ำแนะนำ� ++) 2. ควรมีนักโภชนาการ นักก�ำหนดอาหาร ที่มีประสบการณ์การให้ความรู้เร่ืองอาหารแก่ผู้ป่วยเบาหวานชนิดท่ี 1 ในทีมรักษาต้ังแต่แรกให้การวินิจฉัยโรค ร่วมให้ความรู้คู่กับยา และให้ติดตามต่อเนือ่ ง 2 – 4 ครงั้ ใน 1 ปีแรก (น�ำ้ หนกั ค�ำแนะนำ� ++) 3. อาหารแนะน�ำในผู้ป่วยเบาหวานเด็กและวัยรุ่น เป็นอาหารสุขภาพ (healthy eatingprinciple) ส�ำหรับเด็กและครอบครัว เป้าหมายเพ่ือให้มีสุขภาพและการเจริญเติบโตท่ีดี ควบคู่กับการรกั ษาเบาหวาน ลดภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลอื ดในอนาคต 4. การให้ค�ำแนะนำ� เรื่องโภชนาการ ควรปรับตาม วฒั นธรรม เช้ือชาติ ประเพณีนิยมของแต่ละครอบครัว รวมท้ังต้องค�ำนึงถึงความสามารถ (cognitive) และการปรับตัว psychosocial ของเด็กแตล่ ะคน3 5. การใหค้ ำ� แนะนำ� เรอื่ งโภชนาการ และประเมนิ ซำ้� ในแตล่ ะปี มคี วามจำ� เปน็ เพอื่ การตดิ ตามการเจริญเติบโต วิถีชีวิต และการปรับตัว ต่อส่ิงแวดล้อม สังคม รวมท้ัง เพ่ือการประเมินปัญหาการกิน

d96 แนวทางเวชปฏิบตั ิสำ� หรบั โรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 ra(dysfunctional eating habits) และภาวะน้ำ� หนักเกิน (นำ�้ หนักค�ำแนะนำ� ++) ft 6. ถา้ ผปู้ ่วยมภี าวะอว้ นร่วมด้วย การลดนำ้� หนกั รอ้ ยละ 5-10 ของน้ำ� หนกั ตวั มีผลทำ� ให้ ระดับน้ำ� ตาลในเลอื ดดขี ้นึ ควรตง้ั เป้าหมายท่ีจะลดน้�ำหนักช้าๆ ประมาณ 0.25-0.5 กก./สปั ดาห์ โดยลด จ�ำนวนพลังงานลง 250-500 กิโลแคลอรี/วนั ซง่ึ จะทำ� ไดง้ ่ายและตอ่ เน่อื งในระยะยาวมากกว่าลดน้ำ� หนกั ลงอยา่ งรวดเร็วในเวลาอันสัน้ 1.6 เรมิ่ ใหค้ วามรแู้ ละทกั ษะในการดแู ลตนเอง (diabetes self-management education, DSME) โดยทมี สหสาขาวชิ าชพี ใหค้ วามรเู้ พอ่ื การดแู ลตนเองเรอ่ื งเบาหวาน ฝกึ ปฏบิ ตั ิ และชว่ ยเหลอื ดา้ นการ ปรบั ตวั ดา้ นจติ ใจ แก่ผปู้ ่วย และผปู้ กครอง จนปฏบิ ตั ิได้จริง ในเวลา 7-10 วัน5,10 ในหัวขอ้ ดงั ตอ่ ไปนี้ - รจู้ ักและเขา้ ใจเบาหวานชนิดที่ 1 สาเหตุ การรกั ษาและเป้าหมายการรักษา - ชนดิ ของอนิ ซลู ินและการออกฤทธ์ิ รวมทงั้ วิธีใช้ เทคนิคการฉีดยาทถี่ ูกตอ้ ง และการ เก็บรกั ษา - อาหารทเี่ หมาะสม การนบั สว่ นคารโ์ บไฮเดรตในแตล่ ะมอื้ อาหารแลกเปลยี่ น จำ� นวน มอ้ื อาหารและปริมาณอาหารทีพ่ อเหมาะต่อการเจรญิ เตบิ โตในแตล่ ะวนั - การตดิ ตามประเมนิ ผลดว้ ยตนเอง โดยการตรวจระดบั นำ้� ตาลในเลอื ด 3-4 ครง้ั ตอ่ วนั และการแปลผล การตรวจคีโตนในปสั สาวะเมือ่ ระดับนำ้� ตาลสูงกวา่ 250 มก./ดล. และแปลผลได้ - การจดบนั ทกึ ขอ้ มลู อนิ ซลู นิ อาหาร ผลระดบั นำ�้ ตาลในเลอื ด และกจิ กรรมในแตล่ ะวนั เพ่ือพัฒนาการดแู ลตนเอง - ภาวะนำ้� ตาลตำ�่ ในเลอื ดและน�ำ้ ตาลในเลอื ดสูง รวมทง้ั การป้องกันและแก้ไข - การมกี จิ กรรมออกแรงหรอื ออกกำ� ลงั กายกบั การเปลย่ี นแปลงของระดบั นำ้� ตาลในเลอื ด - การแกไ้ ขปญั หาเฉพาะหน้าและการดูแลตนเองเมอ่ื เจบ็ ป่วย - การเตรยี มตวั กอ่ นกลบั บา้ น เมอื่ เขา้ โรงเรยี น สงั คม และในโอกาสพเิ ศษ เชน่ เดนิ ทาง งานเล้ยี งตา่ งๆ 1.7 ใหก้ ารชว่ ยเหลือด้านจิตใจ การปรบั ตวั ครอบครวั เตรียมความพร้อมในการเรยี นรเู้ ร่ือง เบาหวาน และความพรอ้ มก่อนกลบั เขา้ สู่โรงเรยี น (psycho-social adjustment and family support) โดยทมี สหสาขาวชิ าชพี เพ่ือรว่ มกันใหก้ ารดแู ล ประเมนิ และชว่ ยเหลือผ้ปู ว่ ยและครอบครวั ดงั นี้ - ประเมนิ ปฏกิ ริ ยิ า และการปรบั ตวั ตอ่ การเปน็ เบาหวาน การอยโู่ รงพยาบาล การฝกึ ฝน ทักษะต่างๆ และการไดร้ บั ความรู้เรื่องเบาหวาน - ให้ค�ำปรกึ ษา ใหก้ ำ� ลังใจ ใหข้ ้อมูลเพือ่ ลดความกงั วล แกผ่ ูป้ กครองและผู้ปว่ ย - สรา้ งแรงจงู ใจตอ่ การเรยี นรู้ และสรา้ งทัศนะคติทด่ี ีตอ่ อาหารทีเ่ หมาะสม การฉีดยา การตรวจระดับน้ำ� ตาลในเลอื ด และการออกกำ� ลังกาย

d การคัดกรอง วินจิ ฉยั และรกั ษาโรคเบาหวานในเดก็ และวัยรุน่ 97 ra ft - ให้ความรูแ้ ละทกั ษะการเล้ียงดแู กผ่ ู้ปกครอง ให้เหมาะสมกับวัยของผู้ปว่ ย เน้นเร่อื งระเบยี บวินยั การเตรยี มความพรอ้ ม เพือ่ ช่วยเหลอื ตนเองให้ถกู ต้อง - กรณีพบความผิดปกติ ปัญหาด้านอารมณ์ หรือพฤติกรรมรุนแรง ให้แจ้งแพทย์เพื่อปรึกษาจิตแพทย์ - ควรมกี ารประเมินความรูเ้ พ่อื การดูแลตนเองเมอ่ื ผปู้ ว่ ยพรอ้ มกลบั บา้ น 1.8 นัดติดตามผูป้ ว่ ยทกุ 1 เดอื น โดยพบแพทย์ พยาบาล นักโภชนาการ นกั จติ วทิ ยา หรอืนกั สังคมสงเคราะห์ เพอื่ ทบทวนความรขู้ ้างต้น เป็นเวลา 3 เดอื น หรือจนมนั่ ใจ จงึ สง่ กลับไปติดตามการรักษาทีโ่ รงพยาบาลใกล้บา้ น และนดั มาพบทีมสหสาขาวชิ าชพี ดูแลเบาหวานทกุ 3-6 เดอื น โดยมแี นวทางการตรวจตดิ ตามการรกั ษาตามตารางท่ี 3 (น้ำ� หนกั ค�ำแนะน�ำ ++) ข้อแนะนำ� โดยทั่วไป 1. การใหค้ วามรเู้ พอื่ การดแู ลตนเอง จำ� เปน็ ตอ้ งเปน็ กระบวนการทตี่ อ่ เนอื่ งและทำ� ซำ�้ ๆ สมำ�่ เสมอจึงจะมีประสทิ ธภิ าพท่ดี ี 2. การให้ความรู้เพ่ือการดูแลตนเอง ควรเป็นแบบผู้ป่วยและผู้ดูแลเป็นศูนย์กลาง (learnercentered) โดยมีการปรบั ให้เหมาะสมต่อความตอ้ งการของผู้ปว่ ยแต่ละคน 3. การควบคมุ รกั ษาโรคเบาหวาน โดยการใหค้ วามรเู้ พอ่ื การดแู ลตนเองจะไมป่ ระสบความสำ� เรจ็ถ้าไม่มีกระบวนการปรบั เปล่ยี นพฤตกิ รรมของเด็กและวัยร่นุ และครอบครัว และ/หรอื ผู้ดแู ล 4. ในสถานการณท์ มี่ ที รพั ยากรจำ� กดั ทมี ผรู้ กั ษาตอ้ งเขา้ ใจวา่ เดก็ และวยั รนุ่ ทเ่ี ปน็ เบาหวานพรอ้ มผดู้ แู ล มสี ทิ ธใิ นการไดร้ บั ความรพู้ นื้ ฐานและเรยี นรทู้ กั ษะเพอื่ ใหส้ ามารถดแู ลตนเองเรอ่ื งเบาหวานไดอ้ ยา่ งปลอดภัย ได้รับความรู้เพื่อการดูแลตนเองท่ีมีประสิทธิภาพที่สุด มีการปรับกระบวนการเรียนรู้เร่ืองเบาหวานเพ่ือการดูแลตนเองในผู้ป่วยทุกอายุ ท้ังน้ีข้ึนกับความจ�ำเป็นและระดับความเข้าใจของผู้ป่วยครอบครวั และผดู้ แู ล 2. เบาหวานชนิดที่ 2 ในเด็กและวัยรุน่ (แผนภูมิที่ 1) 2.1 แจ้งข้นึ ทะเบียนเบาหวานเด็กและวยั รุ่นในระบบ 2.2 ถ้าระดับน้�ำตาลในเลือดสงู กว่า 200 มก./ดล. และ HbA1c > 9% ให้เร่มิ การรกั ษาด้วยยาฉดี อินซลู ิน11,12 (น�ำ้ หนักคำ� แนะน�ำ ++) และให้การรกั ษาเหมอื นเบาหวานชนิดที่ 1 2.3 หลงั จากรักษาด้วยยาฉดี อนิ ซูลนิ เม่อื ภาวะเมตาบอลสิ มดขี นึ้ ให้เร่ิมยากนิ metformin - เร่มิ ยา metformin ขนาด 250 mg ทกุ วนั ประมาณ 3 – 4 วนั เมื่อผ้ปู ่วยรบั ได้ให้เปน็ 250 mg 2 มอ้ื ต่อวัน แลว้ ปรบั เพ่มิ ข้ึนภายใน 3 – 4 สัปดาห์ ปริมาณที่ให้ไดส้ งู สดุ คอื 1000 mg2 มือ้ ตอ่ วัน11,12

d98 แนวทางเวชปฏบิ ัติสำ� หรบั โรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 ra ft - ให้ปรับเพ่ิม metformin ตามค�ำแนะน�ำข้างต้น และปรับลดยาฉีดอินซูลินลง รอ้ ยละ 10 – 20 ในแตล่ ะครง้ั ท่ีมกี ารปรบั เพม่ิ metformin จนถึงเป้าหมายและหยุดการฉีดอนิ ซูลนิ ได้ สว่ นใหญ่ใชเ้ วลาประมาณ 2 – 6 สัปดาห์ จงึ สามารถหยดุ ยาฉดี อินซูลิน ปรับมาเปน็ ยากนิ metformin และลดการตรวจระดบั น�้ำตาลในเลือดเปน็ 1 – 2 คร้งั /วนั การใช้ยากินลดระดบั น�้ำตาลกลมุ่ ซัลโฟนลี ยูเรยี ในเดก็ และวัยรุน่ ท่เี ปน็ เบาหวานชนดิ ท่ี 2 ยังมีการใช้ไม่กว้างขวาง ส่วนยากินชนิดอ่ืนๆ ยังไม่มีข้อมูลสนับสนุนเพียงพอ ท้ังในด้านประสิทธิภาพ และความปลอดภยั 2.4 การปรบั วถิ ชี วี ิตดว้ ย อาหารตามหลักโภชนบำ� บดั และการออกก�ำลังกายมคี วามจำ� เปน็ เพอ่ื เพม่ิ ความไวของอินซลู นิ ในผปู้ ่วยทกุ ราย 2.5 ถา้ ผปู้ ว่ ยมนี ำ้� หนกั เกนิ หรอื อว้ น ใหค้ ำ� แนะนำ� เพอื่ ลดนำ�้ หนกั ตวั และปรบั เปลยี่ นพฤตกิ รรม ตดิ ตามการเปลยี่ นแปลงทกุ 4 สปั ดาห์ เหมือนในข้อ 6 ขอ้ แนะน�ำเรือ่ งอาหารในผปู้ ่วยเบาหวานชนดิ ที่ 1 (หนา้ 96) 2.6 ส่งตรวจภาวะแทรกซ้อนจากเบาหวาน ตรวจจอประสาทตา อลั บูมนิ ในปัสสาวะ ระดับ ไขมันในเลอื ด และภาวะแทรกซ้อนจากโรคอ้วนอ่นื ๆ ทม่ี ีขอ้ บง่ ชี้ 2.7 ใหค้ วามรแู้ ละทกั ษะเพอื่ การดแู ลตนเอง (DSME) โดยทมี สหสาขาวชิ าชพี ใหค้ วามรเู้ พอื่ การดแู ลตนเองเรื่องเบาหวาน ฝกึ ปฏิบัติและช่วยเหลือดา้ นการปรับตัวด้านจิตใจ แกผ่ ้ปู ่วย และผูป้ กครอง จนปฏิบัติได้จริง ในเวลา 7-10 วัน ในหัวข้อดงั ต่อไปน้ี – รจู้ ักและเข้าใจเบาหวานชนดิ ท่ี 2 สาเหตุ การรักษา และเป้าหมายการรักษา – ชนดิ ของยาลดนำ�้ ตาล การออกฤทธิ์ การรบั ประทานยาทถ่ี กู ตอ้ ง ฤทธทิ์ ไ่ี มพ่ งึ ประสงค์ และการเกบ็ รกั ษา – ให้ความรเู้ รอื่ งอาหาร การตดิ ตามประเมินผลด้วยตนเอง การแกไ้ ขปัญหาเม่ือมีภาวะ นำ้� ตาลในเลอื ดสูงและน�ำ้ ตาลต�่ำในเลอื ด 2.8 ใหก้ ารชว่ ยเหลือดา้ นจิตใจ การปรับตัว ครอบครวั เตรยี มความพร้อมในการเรียนร้เู รือ่ ง เบาหวานและความพร้อมก่อนกลับเขา้ สโู่ รงเรียน (psycho-social adjustment and family support) เชน่ เดียวกบั เบาหวานชนดิ ท่ี 1 การตดิ ตามการรกั ษาและตรวจปจั จัยเสีย่ งหรือภาวะแทรกซอ้ นจากเบาหวาน ความถี่ของการติดตามและประเมินผู้ป่วยขึ้นกับการควบคุมระดับน�้ำตาลในเลือด และปัญหา อน่ื ๆ1,2,6 ทอี่ าจมี การประเมนิ ควรมรี ายละเอยี ดทางคลนิ กิ และการตรวจทางหอ้ งปฎบิ ตั กิ ารตามตารางท่ี 3

การคดั กรอง วนิ ิจฉยั และรกั ษาโรคเบาหวานในเด็กและวัยรุ่น 99ตารางท่ี 3. การประเมนิ และตดิ ตามการรักษาผู้ปว่ ยเบาหวานเด็กและวยั ร่นุหัวขอ้ ทป่ี ระเมิน ทกุ ครง้ั ที่มาตรวจ ทกุ 3-6 เดือน ทุก 1 ปี หมายเหตุน้�ำหนกั ✓ ตรวจถ่ขี ึน้ หากพบความเส่ยี งความสูง ✓ เบาหวานชนิดที่ 1 ประเมนิ ครง้ั แรก ในเดก็ อายมุ ากกวา่ 10 ปี หรือเปน็ความดนั โลหติ ✓ เบาหวาน มากกว่า 5 ปี เบาหวานชนิดที่ 2 ประเมินครัง้ แรกตรวจดตู �ำแหน่งฉีดยา ✓ เม่อื วินิจฉัย เบาหวานชนิดท่ี 1 ประเมนิ ครั้งแรกตรวจเทา้ ✓ ในเดก็ อายมุ ากกว่า 10 ปี หรือเปน็ เบาหวานมากกวา่ 5 ปีHbA1c ✓ เบาหวานชนิดที่ 2 ประเมนิ ครงั้ แรก เมอื่ วินจิ ฉัยอัลบมู ินในปสั สาวะ* ✓ ตรวจถี่ข้ึนถ้าพบว่ามีความผดิ ปกติ d ของระดบั ไขมนั ในเลือดเม่อื วินจิ ฉยั(microalbuminuria) ra เฉพาะเบาหวานชนิดที่ 1 เมือ่ วินจิ ฉัย ft เบาหวาน และพิจารณาตรวจซำ�้ ทุก 1-2 ปี โดยเฉพาะอยา่ งย่งิ เม่ือมีอาการ และอาการแสดงของโรคไธรอยด์ การตรวจจอประสาทตา ✓ ระดบั ไขมนั ในเลอื ด** ✓ ระดบั freeT4 และ TSH * ตรวจครง้ั แรกเมอื่ ใหก้ ารวินจิ ฉัยเบาหวานชนิดที่ 2** การตรวจระดับไขมันในเลือด - ถ้ามปี ระวตั โิ รคไขมนั ในเลือดสูงในครอบครวั ควรพิจารณาตรวจเมือ่ อายมุ ากกวา่ 2 ปี ถ้าไม่มีใหต้ รวจเมอ่ื อายุ > 10 ปี - ควรตรวจทุกรายท่ีวินจิ ฉัยเบาหวานคร้งั แรกเมื่อเรมิ่ เข้าสู่วัยรุ่น

d100 แนวทางเวชปฏบิ ัติสำ� หรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 ra ft ควรมกี ารประเมนิ การรักษาอยา่ งครอบคลมุ ท้งั 3 ด้าน4 โดยประเมินทุก 6-12 เดอื น ได้แก่ 1. ประเมินผลการรักษา (medical outcome) ประกอบดว้ ย – การควบคุมระดบั น้�ำตาลในเลอื ด HbA1c – ความดันโลหติ – ระดบั ไขมันในเลอื ด – น้�ำหนักตัวและการเจรญิ เติบโตปกตติ ามเกณฑ์มาตรฐาน จ�ำเป็นตอ้ งตดิ ตามระดบั น้ำ� ตาลในเลอื ด และ HbA1c ควบค่กู ับจำ� นวนคร้งั ของการเกิด DKA จ�ำนวนคร้ังและความรุนแรงของการเกิดภาวะน�้ำตาลต�่ำในเลือด และเป้าหมายระดับน�้ำตาล ดังแสดง ในตารางท่ี 1 2. ประเมนิ ผลดา้ นจติ สงั คม (psycho–social evaluation) ประกอบดว้ ย – คุณภาพชีวติ – ความพงึ พอของใจผปู้ ว่ ยและครอบครวั – การเปลีย่ นแปลงพฤตกิ รรม – ความสามารถในการเผชิญหรือแกไ้ ขปญั หา 3. ประเมินผลด้านพฤติกรรมของผ้ปู ่วย (behavioral evaluation) ประกอบด้วย – การตรวจระดับน้�ำตาลในเลอื ดดว้ ยตนเอง (self monitoring of blood glucose) – การออกก�ำลังกาย – อปุ นิสยั การรับประทาน การพจิ ารณาให้ทบทวนความรู้ใหม่ ควรมีการใหค้ วามรูโ้ รคเบาหวานและเสรมิ ทักษะการดแู ลตนเองเมอ่ื 5,10 1. ระดับ HbA1c สูงกว่า 8.5% ในเบาหวานชนิดท่ี 1 และสงู กว่า 7% ในเบาหวานชนิดที่ 2 2. กรณเี กิด DKA ซ้�ำในเวลา 6 เดอื นหรือน้อยกวา่ 3. กรณีเกิดระดับน้�ำตาลต่�ำในเลือดบ่อยคร้ัง หรือมีระดับน้�ำตาลต�่ำในเลือดโดยไม่มีอาการ (hypoglycemia unawareness) หรือระดับน้�ำตาลต�่ำในเลือดรุนแรง (severe hypoglycemia) โดยเน้นให้การทบทวนความรู้เก่ยี วกับสาเหตุ การปอ้ งกนั และแก้ไข เอกสารอา้ งองิ 1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care 2014; 37 (Suppl 1): S14-S80. 2. International Diabetes Federation. Global IDF/ISPAD guideline for diabetes in childhood and adolescence 2011.

d การคดั กรอง วินจิ ฉยั และรักษาโรคเบาหวานในเด็กและวยั รนุ่ 101 ra3. International Diabetes Federation. Pocketbook for management of diabetes in ft childhood and adolescence in under-resourced countries 2013.4. International Diabetes Federation. International standards for diabetes educator 3rd edition. 2009.5. Likitmaskul S, Wekawanich J, Wongarn R, Chaichanwatanakul K, Kiattisakthavee P, Nimkarn S, et al. Intensive diabetes education program and multidisciplinary team approach in management of newly diagnosed type 1 diabetes mellitus: a greater patient benefit, experience at Siriraj Hospital. J Med Assoc Thai 2002; 85 (Suppl 2): S488-95.6. Chiang JL, Kirkman MS, Laffel LMB, Peters AL, on behalf of the Type 1 Diabetes Source- book Authors. Type 1 diabetes through the life span: a Position Statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2014; 37: 2034-54 Published online before print June 16, 2014, doi: 10.2337/dc14-1140.7. Bangstad HJ, Danne T, Deeb LC, Jaroz-Chabot P, Urakami T, Hanas R. Insulin treatment in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes 2009:10 (Suppl 12): 82-99.8. Bode BW, Davidson PC, Steed RD. How to control and manage diabetes mellitus. Robertson DG, Skyler JS, editors. Alexandria: American Diabetes Association 2001.9. Garg A, Barnett JP. Nutritional management of the person with diabetes. In: Porte D Jr, Sherwin RS, Baron A, editors. Ellenberg & Rifkin’s diabetes mellitus. 6th ed. New York: McGraw-Hill; 2003. p.437-52.10. Likitmaskul S, Santipraphob J, Nakavachara P, Sriussadaporn P, Parkpreaw C, Kolatat T and 31 members. A holistic care and self management education program for children and adolescents with diabetes at Siriraj Hospital. Abstract presented in International Conference on Health Promotion and Quality in Health Services. 19-21 November 2008, Bangkok, Thailand. p 253-5.11. Copeland KC, Silverstein J, Moore KR, Prazer GE, Raymer T, Shiffman RN, et al. Management of newly diagnosed type 2 diabetes mellitus in children and adolescents. Pediatrics 2013; 131: 364-82.12. Springer SC, Silverstein J, Copeland KC, Moore KR, Prazer GE, Raymer T, et al. Management of type 2 diabetes mellitus in children and adolescents. Pediatrics 2013; 131: e648-64.

d ra ft

d 13บทที่ ra ftการป้องกันและแก้ไขภาวะแทรกซ้อนเฉยี บพลัน ในผู้ปว่ ยเบาหวานเดก็ และวัยรนุ่ ภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลันในผู้ป่วยเบาหวานเด็กและวัยรุ่นได้แก่ ภาวะน�้ำตาลต่�ำในเลือด(hypoglycemia) ภาวะน�้ำตาลในเลอื ดสูงปานกลาง (moderate hyperglycemia) และภาวะเลือดเปน็กรดจากเบาหวาน (diabetic ketoacidosis, DKA) สาเหตุของระดบั น้�ำตาลในเลือดผดิ ปกติ เป็นผลจากความไมส่ มดลุ ของอาหาร อินซูลนิ กิจกรรมในวันนนั้ ความเครยี ด การเจบ็ ป่วยและอื่นๆ การแก้ไขภาวะเหลา่ นจ้ี ำ� เปน็ ตอ้ งดำ� เนนิ การทนั ทที พ่ี บ ทมี ผรู้ กั ษาจำ� เปน็ ตอ้ งสอนใหผ้ ปู้ ว่ ยและครอบครวั เขา้ ใจการปอ้ งกนัและวธิ ีแก้ไขเบ้ืองต้นเพ่อื ไม่ใหม้ อี าการรุนแรงภาวะนำ�้ ตาลต�่ำในเลือด (hypoglycemia)I. การวนิ ิจฉยั และการประเมินความรุนแรง1,2 อาการและอาการแสดง การวินิจฉัย และการประเมินความรุนแรงของภาวะน�้ำตาลต่�ำในเลือดดบู ทการวินจิ ฉยั การประเมิน การรักษา และการป้องกนั ภาวะน�้ำตาลต่ำ� ในเลอื ดในผู้ปว่ ยเบาหวานผู้ใหญ่ ระดับน�้ำตาลต่�ำท่ีท�ำให้เกิดอาการในผู้ป่วยแต่ละคนจะแตกต่างกัน อาการที่พบเป็นอาการจากระบบออโตโนมคิ (autonomic symptom) และอาการสมองขาดกลโู คส (neuroglycopenic symptom)ในเดก็ อาการที่เกิดจากสมองและร่างกายขาดนำ้� ตาล ไดแ้ ก่ ❍ ไมม่ แี รง แขนขาอ่อนแรง ❍ ปวดศรี ษะ ตามวั ❍ พดู ไมช่ ัด พดู สะดดุ ติดอ่าง ❍ มึนงง เวียนศีรษะ ❍ คิดไมอ่ อก สับสน ❍ อารมณเ์ ปลยี่ นแปลง เชน่ ซึมเศรา้ โกรธ หงุดหงดิ โวยวาย ขวา้ งปาส่ิงของ ❍ เหนอ่ื ย ซึม ไมร่ ตู้ ัว ชกั อาการของภาวะน�้ำตาลต�่ำในเลือด อาจไม่เหมือนกันทุกคร้ัง ผู้ปกครองหรือผู้ใกล้ชิดจะต้องหาสาเหตแุ ละตรวจระดบั นำ�้ ตาลในเลอื ดเมอ่ื สงสยั เสมอ โดยเฉพาะในเดก็ เลก็ ซง่ึ อาจมอี าการเพยี งรอ้ งไหโ้ ยเยเทา่ นน้ั

104 แนวทางเวชปฏิบัตสิ �ำหรบั โรคเบาหวาน พ.ศ. 2557II. การแก้ไขภาวะน้�ำตาลต่ำ� ในเลอื ด เดก็ และวยั รนุ่ ทเี่ ปน็ เบาหวานชนดิ ที่ 1 และ 2 ทรี่ กั ษาดว้ ยยา มโี อกาสเกดิ ภาวะนำ้� ตาลตำ�่ ในเลอื ดได้ แตพ่ บในเบาหวานชนดิ ที่ 2 นอ้ ยกวา่ เมอื่ มอี าการควรตรวจระดบั นำ้� ตาลในเลอื ดกอ่ นใหก้ ารรกั ษาเสมอยกเวน้ กรณฉี กุ เฉนิ ตรวจไมไ่ ด้ การแกไ้ ขขน้ึ กบั ความรนุ แรงทป่ี ระเมนิ ได้ และ/หรอื ผลระดบั นำ้� ตาลในเลอื ดทตี่ รวจได1้ ,2 แนวทางการแก้ไขกอ่ นพบแพทยม์ ดี ังนี้ ผู้ป่วยเบาหวานชนดิ ที่ 1 1. ภาวะนำ�้ ตาลตำ่� ในเลือดไม่รุนแรง (mild hypoglycemia) 1.1 ระดับนำ�้ ตาลในเลือดสูงกว่า 70 มก./ดล. และมีอาการ ❍ ด่มื นำ�้ ผลไม้ น้ำ� อดั ลม หรือของขบเค้ียวท่มี รี สหวาน (ท็อฟฟ่ี ช็อกโกแลตแท่งเลก็ )อยา่ งใดอย่างหนงึ่ ในปรมิ าณพอควร (ปรมิ าณนำ้� ตาลไม่เกนิ 10 กรัม) ทท่ี �ำให้อาการหายไป d ra ft ❍ หากไม่มีอาการแล้วหรือเกดิ กอ่ นมอ้ื อาหาร 20-30 นาที ให้กินอาหารมอ้ื ตอ่ ไปได้ทนั ที 1.2 ระดบั นำ้� ตาลในเลือดน้อยกวา่ 70 มก./ดล. อาการนอ้ ยหรือไม่มีอาการ ❍ กรณีก่อนมือ้ อาหาร 20-30 นาที ใหน้ ้ำ� หวาน 5-10 ซซี ี และใหก้ นิ อาหารมือ้ ตอ่ ไปทันที หากเป็นม้ืออาหารที่ต้องฉีดอินซูลิน ให้ฉีดอินซูลินหลังกินอาหารโดยลดขนาดอินซูลินลงร้อยละ10-15 ของทฉี่ ีดเดมิ ❍ กรณรี ะหวา่ งมอ้ื อาหาร ใหค้ ารโ์ บไฮเดรตชนดิ ดดู ซมึ เรว็ 10 กรมั อยา่ งใดอยา่ งหนงึ่ตอ่ ไปนี้ – soft drink หรือนมหวาน 90 ซีซี – ท็อฟฟ่ี ขนาดมาตรฐาน 3-4 เม็ด – ช็อกโกแลต 1 แทง่ เล็ก – นำ�้ หวาน นำ�้ ผงึ้ 20-30 ซีซี ❍ เมอ่ื อาการดขี นึ้ ใหค้ ารโ์ บไฮเดรตชนดิ ดดู ซมึ ชา้ 15 กรมั (1 สว่ น) อยา่ งใดอยา่ งหนง่ึตอ่ ไปน้ี – นมจืด 1 กลอ่ ง (240 ซีซ)ี – กลว้ ย หรือ แอปเปล้ิ 1 ลกู – โยเกริ ์ต 200 กรมั – ขนมปัง 1 แผ่นมาตรฐาน ❍ ตรวจระดบั นำ้� ตาลในเลือดภายใน 30-60 นาที จนมีค่าสูงกว่า 80 มก./ดล. ❍ งดออกกำ� ลงั กายในวันน้ัน 2. ภาวะน�้ำตาลต่�ำในเลือดรุนแรงปานกลาง (moderate hypoglycemia) ระดับน้�ำตาลในเลือด < 70 มก./ดล. มอี าการของน้ำ� ตาลในเลือดตำ่� แต่ยังช่วยเหลือตวั เองได้ ❍ ให้คารโ์ บไฮเดรตชนิดดดู ซึมเร็ว 10 กรมั อยา่ งใดอยา่ งหน่ึงต่อไปน้ี – soft drink หรือนมหวาน 90 ซซี ี – ทอ็ ฟฟี่มาตรฐาน 3-4 เม็ด – ช็อกโกแลต 1 แทง่ เลก็ – น�ำ้ หวานหรอื นำ้� ผง้ึ 20-30 ซซี ี

การป้องกัน แก้ไขภาวะแทรกซอ้ นเฉยี บพลนั ในเดก็ และวัยรนุ่ 105 ❍ เมอื่ อาการดขี นึ้ ใหค้ าร์โบไฮเดรตชนิดดูดซมึ ช้า 15 กรมั (1 สว่ น) อยา่ งใดอยา่ งหน่งึต่อไปน้ี – นมจืด 1 กล่อง (240 ซซี )ี – กล้วย หรอื แอปเป้ิล 1 ลกู – โยเกิร์ต 200 กรมั – ขนมปัง 1 แผ่นมาตรฐาน ❍ ตรวจระดับน้�ำตาลในเลือดภายใน 30-60 นาที จนระดับน�้ำตาลในเลือดสูงกว่า80 มก./ดล. และไมม่ อี าการ ❍ งดการออกก�ำลังกายในวันนัน้ ❍ ปรึกษาหรือพบแพทยเ์ รอ่ื งการฉดี อนิ ซูลนิ ในมื้อตอ่ ไป 3. ภาวะน�้ำตาลต่ำ� ในเลอื ดรุนแรง (severe hypoglycemia) ไม่รูต้ วั หรอื รตู้ ัวแตช่ ่วยตัวเองไม่ได้ หรอื กนิ ไม่ได้ d ra ft 3.1 การปฏิบัติที่บ้าน รีบน�ำส่งโรงพยาบาลใกล้บ้าน หรือฉีดกลูคากอนใต้ผิวหนัง (ถ้ามี)ขนาด 0.5 มลิ ลิกรัม ในเด็กอายุ < 5 ปี หรอื ขนาด 1 มลิ ลิกรัมในเดก็ อายุ > 5 ปี และน�ำส่งโรงพยาบาลใกล้บ้านทันที กรณีไม่มกี ลูคากอน เดก็ รตู้ วั และกนิ ไดใ้ หด้ ม่ื น้ำ� หวานหรอื อมกลโู คสเม็ดหรือลูกกวาด และนำ� สง่ โรงพยาบาลใกล้บา้ นทันที 3.2 เม่อื มาถึงโรงพยาบาล ใหก้ ารช่วยเหลือข้ันต้น พรอ้ มกบั ฉีดกลคู ากอน ใต้ผิวหนังหรือเข้ากลา้ มเนอ้ื (ถา้ มี) ขนาด 0.5 มลิ ลิกรัม ในเด็กอายุ < 5 ปี หรอื ขนาด 1 มลิ ลิกรมั ในเดก็ อายุ > 5 ปีถ้าไม่มีกลูคากอน แพทย์เวรเปิดหลอดเลือดด�ำเพ่ือฉีดสารละลายกลูโคส 50% ทันที โดยใช้สารละลายกลูโคส 50% ปริมาณ 1-2 มล./นำ้� หนักตัว 1 กก. เจอื จางเทา่ ตัวฉดี เขา้ หลอดเลือดดำ� และตามดว้ ยสารละลายเด็กซ์โตรส 10% (10%D) ในอัตรา 2-3 มล./กก./ชม. ตรวจระดับน้�ำตาลในเลือดเป็นระยะๆให้ระดับน�้ำตาลในเลือดอยู่ระหว่าง 90-120 มก./ดล. สังเกตอาการต่อเนื่อง 6-12 ชั่วโมง หรือจนกว่าจะปลอดภยั หรอื รบั ไวใ้ นโรงพยาบาล เพอ่ื หาสาเหตุ และใหค้ วามรเู้ พ่อื ปอ้ งกนั ไมไ่ หเ้ กดิ ซ�ำ้ หมายเหตุ เม่ือมาถึงโรงพยาบาล แม้เด็กเร่ิมรู้สึกตัวแล้ว ยังจ�ำเป็นต้องให้ 10%Dในอตั รา 2-3 มล./กก./ชม. และสงั เกตอาการตอ่ เนอ่ื ง 6-12 ชวั่ โมง หรอื จนกวา่ จะปลอดภยั หรือรับไวใ้ นโรงพยาบาล ผปู้ ว่ ยเบาหวานชนิดที่ 2 กรณที ร่ี กั ษาดว้ ยยาฉดี อนิ ซลู นิ ใหก้ ารรกั ษาเชน่ เดยี วกบั เบาหวานชนดิ ท่ี 1 กรณที ร่ี กั ษาดว้ ยยากนิให้การรักษาเบ้ืองต้นเช่นเดียวกัน หากกินยาซัลโฟนีลยูเรียต้องสังเกตอาการต่อเนื่องเพราะอาจเกิดภาวะนำ้� ตาลตำ�่ ในเลอื ดซำ้� ได้ หาสาเหตทุ ที่ ำ� ใหเ้ กดิ ใหค้ ำ� แนะนำ� ปรบั ขนาดยาตามความเหมาะสม และใหค้ วามร้เู พอื่ ป้องกนั ไมไ่ หเ้ กิดซ้�ำ

d106 แนวทางเวชปฏบิ ตั สิ �ำหรบั โรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 ra ftIII. การปอ้ งกนั การเกดิ ภาวะนำ้� ตาลตำ่� ในเลือดส่วนใหญ่เปน็ ผลจากความไมส่ มดลุ ของอาหาร อนิ ซูลนิ กิจกรรม ในวันน้นั การเจบ็ ป่วย และอื่นๆ ทมี ดแู ลเบาหวานต้องสร้างความรคู้ วามเขา้ ใจใหผ้ ู้ป่วยและผดู้ แู ล รวมทั้ง สร้างทักษะในการสังเกตหรือค้นพบอาการเร่ิมต้นของภาวะน�้ำตาลต่�ำในเลือด สามารถปฏิบัติแก้ไข ดูแล อยา่ งถูกตอ้ งเมื่อมอี าการเจบ็ ป่วย เพื่อปอ้ งกนั การเกดิ ภาวะน้�ำตาลตำ�่ ในเลอื ด ภาวะนำ�้ ตาลในเลือดสูงปานกลาง (moderate hyperglycemia) และภาวะ diabetic ketoacidosis (DKA)3-5 เนื่องจากเดก็ และวัยรนุ่ ทเี่ ปน็ เบาหวานมีโอกาสเกิดภาวะ DKA ได้ง่าย โดยเฉพาะเบาหวานชนดิ ที่ 1 เม่ือตรวจระดบั น้ำ� ตาลในเลอื ดพบวา่ สูงกว่า 250 มก./ดล. ถือว่ามีภาวะน�ำ้ ตาลในเลือดสูงปานกลาง ทเ่ี สย่ี งทจี่ ะเกดิ ภาวะ DKA ใหต้ รวจหาสารคโี ตน (ketone) ในปสั สาวะหรอื ในเลอื ดทนั ที การดแู ลเบอื้ งตน้ ทบ่ี ้านมขี ้อแนะนำ� ดงั น้ี 1. กรณไี มม่ ีอาการเจบ็ ป่วย 1.1 ตรวจไม่พบคีโตน แสดงวา่ ขณะนน้ั รา่ งกายยังมีอินซูลินอยู่ – สามารถออกก�ำลังกายได้ – ดมื่ นำ�้ เปล่ามากๆ ไมต่ อ้ งกนิ อาหารเพ่ิม – ตรวจเลือดซำ้� กอ่ นอาหารม้อื ตอ่ ไป ถ้ายงั สงู กวา่ 250 มก./ดล. ใหต้ รวจคีโตนซำ้� และถ้ายังไมพ่ บคีโตนอกี ให้ฉดี ฮิวแมนอนิ ซลู ินชนดิ ออกฤทธิ์สน้ั หรืออนิ ซูลินอะนาล็อกชนิดออกฤทธท์ิ ันที เพิม่ ขนึ้ อกี ร้อยละ 5 -10 ของขนาดเดิม แตถ่ ้าตรวจพบสารคโี ตน ให้ปฏิบตั ติ ามกรณีตรวจพบคโี ตน 1.2 ตรวจพบคีโตน แสดงวา่ ขณะน้นั รา่ งกายมอี นิ ซูลินน้อย ไม่เพียงพอ – ใหห้ ยุดพกั /งดออกก�ำลังกาย – ดม่ื นำ�้ เปล่า 2-4 ลิตร ใน 2 ชัว่ โมง – เมอื่ ถงึ เวลาทต่ี อ้ งฉดี ยา ใหเ้ พม่ิ ฮวิ แมนอนิ ซลู นิ ชนดิ ออกฤทธส์ิ นั้ หรอื อนิ ซลู นิ อะนาลอ็ ก ชนดิ ออกฤทธทิ์ นั ทขี ้ึนอีกร้อยละ 10-20 – ตรวจระดบั นำ้� ตาลในเลอื ดและคโี ตนซำ้� ภายใน 4-6 ชว่ั โมง จนระดบั นำ�้ ตาลในเลอื ด ต�ำ่ กว่า 180 มก./ดล. และตรวจไมพ่ บสารคโี ตน – กรณที ปี่ ฏบิ ตั นิ านกวา่ 8 ชวั่ โมงแลว้ ระดบั นำ้� ตาลในเลอื ดยงั สงู สารคโี ตนยงั ไมห่ าย ไปให้พบแพทยท์ นั ที

การปอ้ งกัน แก้ไขภาวะแทรกซอ้ นเฉยี บพลนั ในเด็กและวยั รนุ่ 107 2. กรณเี จบ็ ป่วยไม่สบาย 2.1 ตรวจไมพ่ บคีโตน – ตรวจระดบั น้ำ� ตาลในเลือดและคโี ตนซ�ำ้ ภายใน 4 ชว่ั โมง – ให้ดมื่ นำ�้ บ่อยๆ ปรมิ าณมากพอ (2-4 ลิตร ใน 4 ชว่ั โมง) – พบแพทย์เพ่ือหาสาเหตุการเจ็บป่วยและรักษาอาการเจ็บป่วยนั้นๆ แจ้งให้แพทย์ทราบวา่ เปน็ เบาหวานหรอื เบาหวานชนดิ ที่ 1 และรับค�ำแนะน�ำปรับขนาดอินซลู นิ 2.2 ตรวจพบคโี ตน 2.2.1 กนิ อาหารและดมื่ นำ้� ได้ ไมม่ อี าการคลนื่ ไส้ อาเจยี น หรอื หายใจหอบลกึ ผปู้ ว่ ยอาจมีภาวะ DKA ในระยะตน้ หรอื มภี าวะเลือดเป็นกรดเล็กนอ้ ย – ให้หยดุ พกั /งดออกกำ� ลงั กาย – ดม่ื น้�ำเปล่า 2-4 ลติ ร ใน 2 ชัว่ โมง – ให้การรักษาด้วย regular insulin 0.1-0.25 ยูนิต/น�้ำหนักตัว 1 กก.ทุก 4-6 ชัว่ โมงในชว่ งแรก จนตรวจไม่พบคโี ตน เปลย่ี นเป็นให้ NPH รว่ มกับ regular insulin (กรณีทฉี่ ดียาผสม) – ตรวจระดบั น้ำ� ตาลในเลือดทกุ 2-4 ชว่ั โมง หากระดบั นำ�้ ตาลในเลอื ดลดลงแลว้ แตส่ ารคโี ตนในปสั สาวะยงั ไมห่ มดไป กรณีนี้ไม่ต้องกังวลให้ดื่มน้�ำเปล่ามากขึ้น และตรวจระดับน้�ำตาลในเลือดและสารคีโตนซ�้ำ ทุก 4-6 ช่ัวโมงสารคีโตนในปัสสาวะจะหายไปใน 8-24 ช่ัวโมง แต่ถ้าระดับน�้ำตาลในเลือดไม่ลดลง หรือลดลงแต่สารคโี ตนไมห่ ายไปใน 24 ชวั่ โมง ตอ้ งปรึกษาแพทยห์ รอื ไปพบแพทย์เพอ่ื หาสาเหตแุ ละแกไ้ ขต่อไป 2.2.2 กนิ อาหารและดม่ื น้�ำไมไ่ ด้ มอี าการและอาการแสดงของ DKA ไดแ้ ก่ ปวดทอ้ งคลื่นไส้ อาเจียน หายใจหอบ ต้องพบแพทย์ทันที หากรุนแรงอาจซึมหรือหมดสติ การตรวจอาจพบลมหายใจมกี ล่ิน acetone ความดันโลหิตต่ำ� ชีพจรเต้นเรว็ ชอ็ ค หากพบผู้ปว่ ยในหน่วยบรกิ ารปฐมภมู ิให้การรักษาเบื้องต้นเท่าที่สามารถท�ำได้ (รายละเอียดในภาคผนวก 10 แนวทางการรักษา Diabeticketoacidosis ในผู้ปว่ ยเบาหวานเดก็ และวยั รุน่ ) และส่งตอ่ เพือ่ รับการรักษาในโรงพยาบาลทนั ทีd ra ft

108 แนวทางเวชปฏบิ ตั ิส�ำหรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 เอกสารอา้ งอิง 1. Silink M, et al. hypoglycemia. In: Silink M, ed. APEG Handbook on Childhood and Adolescent Diabetes; the management of insulin dependent diabetes mellitus (IDDM). 1st ed. Australia: Parramatta NSW; 1996: 61-8. 2. Clarke W, Jones T, Rewers A, Dunger D, Klingensmith GJ. Assessment and management of hypoglycemia in children and adolescents with diabetes: ISPAD Clinical Practice Consensus Guideline 2009. Pediatric Diabetes 2009; 10 (Suppl 12): 134-45. 3. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care 2014; 37 (Suppl 1): S14-S80. 4. Wolfsdort J, Craig ME, Daneman D, et al. Diabetes ketoacidosis in children and adolescents with diabetes: ISPAD Clinical Practice Consensus Guideline 2009. Pediatric Diabetes 2009; 10 (Suppl 12): 118-33. 5. คณะกรรมการโรคต่อมไร้ท่อในเด็ก. การรักษาภาวะไดอะบิติก คีโตเอซิโดซิส (Management for diabetic ketoacidosis). วารสารกมุ ารเวชศาสตร์ 2545: 41 (1): 115-22.d ra ft

14บทที่ เบาหวานในหญิงมีครรภ์ โรคเบาหวานท่ีพบในหญงิ มคี รรภ์แบ่งออกเป็น 2 ชนิด คือ โรคเบาหวานที่พบกอ่ นการตัง้ ครรภ์(pre-gestational diabetes) และโรคเบาหวานที่พบคร้ังแรกหรือท่ีเกิดขึ้นขณะต้ังครรภ์ (gestationaldiabetes, GDM)1,2 การดูแลรักษามีจุดมุ่งหมายให้ทารกท่ีคลอดออกมามีสุขภาพแข็งแรง และมารดาปราศจากภาวะแทรกซอ้ น โดยอาศยั การทำ� งานเปน็ กลมุ่ ของอายรุ แพทย์ สตู แิ พทย์ พยาบาล นกั โภชนาการนักสังคมสงเคราะห์ รวมทั้งกุมารแพทย์ในช่วงหลังคลอด และที่ส�ำคัญท่ีสุดคือ ความร่วมมือของผู้ป่วยหนา้ ทขี่ องอายรุ แพทยค์ อื พยายามควบคมุ ระดบั นำ้� ตาลในเลอื ดของผปู้ ว่ ยใหใ้ กลเ้ คยี งปกตมิ ากทส่ี ดุ (tightcontrol) เพือ่ ลดภาวะแทรกซ้อนตา่ งๆ ทีจ่ ะเกดิ ขึน้ ตอ่ มารดาและทารก (รายละเอียดในภาคผนวก 11)การควบคุมระดับน้ำ� ตาลใหด้ คี วรเร่ิมต้ังแต่ก่อนท่ีจะต้งั ครรภ์ (conception) อย่างนอ้ ย 2-3 เดอื น และตลอดระยะเวลาการตง้ั ครรภ2์ (คุณภาพหลกั ฐานระดบั 1, น�้ำหนกั คำ� แนะน�ำ ++) ดังน้นั แพทย์และผู้ปว่ ยควรรบั รู้และวางแผนรว่ มกันก่อนการตั้งครรภ์d ra ftการดูแลรักษาผ้ปู ว่ ยเบาหวานที่ต้งั ครรภ์ ใหก้ ารควบคมุ ระดบั นำ�้ ตาลในเลอื ดอยา่ งเขม้ งวดกอ่ นการตงั้ ครรภอ์ ยา่ งนอ้ ย 2-3 เดอื น และระดบัHbA1c ก่อนการต้ังครรภ์ควรมีค่าน้อยกว่า 6.5% ประเมินโรคหรือภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดจากโรคเบาหวาน ไดแ้ ก่ การตรวจจอรบั ภาพของตา การทำ� งานของไต ระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด2 การควบคมุระดบั น�ำ้ ตาลในเลอื ดอย่างเขม้ งวดมีความจ�ำเปน็ ตลอดการต้ังครรภ์ (ตารางท่ี 1) โดยปรับอาหาร กิจวัตรประจ�ำวัน ยา และติดตามระดับน�้ำตาลในเลือดอย่างใกล้ชิดเพ่ือควบคุมให้ได้ระดับน้�ำตาลในเลือดตามเปา้ หมายตารางที่ 1. เป้าหมายของระดับน้ำ� ตาลในเลือดของผู้ป่วยเบาหวานขณะตงั้ ครรภ์เวลา ระดับน�ำ้ ตาลในเลอื ด (มก./ดล.)กอ่ นอาหารเช้า อาหารม้ืออนื่ และก่อนนอน 60-95หลังอาหาร 1 ชั่วโมง < 140หลงั อาหาร 2 ชว่ั โมง < 120เวลา 02.00 – 04.00 น. > 60

d110 แนวทางเวชปฏิบัตสิ �ำหรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 ra ผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนจากเบาหวานท่ีตาและไตระยะต้นไม่เป็นอุปสรรคต่อการตั้งครรภ์ ftแต่ถ้ามี proliferative diabetic retinopathy ควรได้รับการรักษาก่อนที่จะตั้งครรภ์ เน่ืองจากขณะ ต้ังครรภ์อาจรุนแรงขึ้นจนเป็นอันตรายได้ และระหว่างการตั้งครรภ์ควรได้รับการตรวจจอรับภาพของตา โดยจกั ษแุ พทยเ์ ปน็ ระยะ ในผปู้ ว่ ยทม่ี ี diabetic nephropathy ระยะตน้ จะพบ proteinuria เพม่ิ ขน้ึ และ พบความดันโลหิตสูงได้บ่อยถึงร้อยละ 70 การท�ำงานของไต (creatinine clearance) อาจลดลงบ้าง ในระหว่างการตั้งครรภ์ หลังคลอดแล้วภาวะ proteinuria และการท�ำงานของไตจะกลับมาสู่ระดับเดิม กอ่ นการตงั้ ครรภ์ ในผปู้ ว่ ยทม่ี รี ะดบั serum creatinine มากกวา่ 3 มก./ดล. ไมแ่ นะนำ� ใหต้ ง้ั ครรภ์ เนอื่ งจาก ทารกในครรภม์ กั จะเสยี ชวี ติ ผปู้ ว่ ยเบาหวานทไ่ี ดร้ บั การผา่ ตดั เปลย่ี นไตสามารถตง้ั ครรภแ์ ละคลอดบตุ รได้ อย่างปลอดภัย การควบคุมอาหาร เป็นหลักส�ำคัญในการควบคุมระดับน้�ำตาลในเลือด แนะน�ำให้หลีกเลี่ยง ของหวาน (simple sugar) ทกุ ชนดิ และจำ� กดั ปรมิ าณอาหารใหไ้ ดพ้ ลงั งานวนั ละ 32 กโิ ลแคลอรตี อ่ กโิ ลกรมั ของน้ำ� หนกั ตวั ทีค่ วรจะเป็น (ideal body weight) ในไตรมาสแรกของการต้ังครรภ์ และเพ่มิ เป็น 38 กิโล แคลอรีต่อกิโลกรมั ของน้�ำหนักตัวทค่ี วรจะเปน็ ในไตรมาสที่ 2 และ 3 อาหารประกอบดว้ ยคาร์โบไฮเดรต ร้อยละ 50-55 โปรตีนร้อยละ 20 และไขมันร้อยละ 25-30 โดยต้องมีปริมาณคาร์โบไฮเดรตอย่างน้อย วันละ 200 กรัม และมีอาหารว่างม้ือก่อนนอนด้วย2 เนื่องจากในขณะต้ังครรภ์มีภาวะ accelerated starvation ทำ� ใหเ้ กดิ ketosis ได้ ถา้ ระดบั น้ำ� ตาลในเลือดต�ำ่ เกินไปอาจมผี ลเสยี ตอ่ พัฒนาการทางสมอง ของทารกในครรภ์ อาหารควรมีปริมาณแคลอรตี อ่ วนั ใกลเ้ คยี งกนั หรือคงทใ่ี หม้ ากที่สุด (คณุ ภาพหลกั ฐาน ระดับ 1, น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ ++) การออกก�ำลังกาย ผู้ป่วยที่ไม่มีอาการแทรกซ้อนจากการต้ังครรภ์สามารถท�ำกิจวัตรประจ�ำวัน และทำ� งานทไ่ี มห่ กั โหมไดต้ ามปกติ แนะนำ� ใหอ้ อกกำ� ลงั กายโดยใชก้ ลา้ มเนอื้ สว่ นบนของรา่ งกาย เชน่ arm ergometry ไมแ่ นะนำ� ให้ออกก�ำลังกายโดยการว่ิงเพราะจะเป็นผลกระตุ้นใหก้ ลา้ มเนอ้ื มดลกู หดตวั ยาควบคมุ เบาหวาน ผปู้ ว่ ยเบาหวานชนดิ ที่ 1 และผปู้ ว่ ยเบาหวานชนดิ ท่ี 2 สว่ นใหญ่ จ�ำเปน็ ตอ้ ง ฉีดอนิ ซลู ินวนั ละหลายคร้งั โดยฉีดอนิ ซูลนิ กอ่ นอาหาร 3 มื้อหลกั และก่อนนอน ในบางรายอาจจำ� เป็นต้อง ฉดี อนิ ซลู นิ กอ่ นอาหารมอ้ื ยอ่ ย (คณุ ภาพหลกั ฐานระดบั 1, นำ�้ หนกั คำ� แนะนำ� ++) การใชอ้ นิ ซลู นิ อะนาลอ็ ก ออกฤทธ์เิ รว็ (rapid acting insulin analogue) เช่น lispro insulin, aspart insulin สามารถใชฉ้ ีดกอ่ น อาหารทนั ที จะทำ� ใหก้ ารควบคมุ ระดบั นำ้� ตาลหลงั อาหารไดด้ กี วา่ และสะดวกกวา่ ฮวิ แมนอนิ ซลู นิ ออกฤทธ์ิ สน้ั (regular human insulin) สำ� หรบั glargine insulin ซ่งึ เป็นอินซลู นิ อะนาลอ็ กออกฤทธิย์ าว ยงั ไม่ แนะนำ� ใหใ้ ชใ้ นหญงิ ตง้ั ครรภท์ วั่ ไป เนอื่ งจากยาสามารถกระตนุ้ IGF-1 receptor ไดม้ ากกวา่ ฮวิ แมนอนิ ซลู นิ จงึ อาจเพม่ิ ความเสย่ี งตอ่ ภาวะแทรกซอ้ นจากเบาหวานทตี่ าทอี่ าจทวคี วามรนุ แรงขน้ึ ขณะตง้ั ครรภ์ อยา่ งไร ก็ตามในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ที่ใช้อินซูลินชนิดนี้ก่อนการต้ังครรภ์เน่ืองจากมีภาวะน�้ำตาลต�่ำในช่วง กลางคนื บอ่ ยๆ จากฮวิ แมนอนิ ซลู นิ NPH สามารถใช้ glargine insulin ตอ่ ในระหวา่ งตงั้ ครรภไ์ ด้ เนอื่ งจาก

เบาหวานในหญงิ มคี รรภ์ 111มีผลดีของยามากกว่าความเส่ียง ส่วน insulin detemir สามารถใช้ในหญิงตั้งครรภ์ได้แต่ผลการศึกษาในผปู้ ว่ ยเบาหวานตั้งครรภ์ไม่พบความแตกต่างอยา่ งชดั เจนเม่ือเทียบกบั ฮวิ แมนอนิ ซลู ิน NPH ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ควรได้รับการเปลี่ยนยาเม็ดลดระดับน�้ำตาล เป็นยาฉีดอินซูลินก่อนตั้งครรภ์ เพ่ือที่จะควบคุมระดับน้�ำตาลในเลือดให้ดี โดยท่ัวไปไม่ควรใช้ยาเม็ดลดระดับน�้ำตาลในผู้ป่วยเบาหวานทต่ี ง้ั ครรภ์ (คณุ ภาพหลกั ฐานระดบั 2, นำ้� หนกั คำ� แนะนำ� ++) เนอ่ื งจากยาสามารถผา่ นไปสทู่ ารกได้ อาจท�ำให้เกิดความพิการแต่ก�ำเนิด และท�ำให้ทารกเกิดภาวะน้�ำตาลต่�ำในเลือดแรกคลอดได้บ่อยนอกจากนี้การใช้ยาเม็ดลดระดับน�้ำตาลเพียงอย่างเดียวไม่สามารถควบคุมระดับน้�ำตาลในเลือดได้ดีเท่าอินซูลิน มีการใช้ยา metformin ร่วมกับยาฉีดอินซูลินในกรณีที่ผู้ป่วยต้องใช้อินซูลินปริมาณมาก ท�ำให้การควบคมุ ระดบั นำ�้ ตาลในเลอื ดดขี น้ึ แมว้ า่ ยา metformin สามารถผา่ นรกได้ แตก่ ารศกึ ษาในสตั วท์ ดลองและมนษุ ย์ยงั ไมพ่ บว่าท�ำใหเ้ กดิ ผลเสยี ในทารก น้�ำหนักตัวท่ีควรเพ่ิมขึ้นระหว่างตั้งครรภ์เหมือนกับผู้ที่ไม่เป็นโรคเบาหวานคือ 10-12 กิโลกรัมในผปู้ ว่ ยเบาหวานทน่ี ำ้� หนกั ตวั เกนิ หรอื อว้ นไมค่ วรลดนำ้� หนกั ในระหวา่ งตง้ั ครรภ์ แตค่ วรจำ� กดั ไมใ่ หน้ ำ้� หนกัตัวเพิ่มข้ึนเกิน 8 กิโลกรัม รายละเอียดของน�้ำหนักตัวท่ีเพิ่มข้ึนระหว่างต้ังครรภ์แสดงไว้ในตารางที่ 2(คณุ ภาพหลักฐานระดบั 2, น้�ำหนักคำ� แนะน�ำ ++)d ra ftตารางท่ี 2. ค�ำแนะน�ำของน้�ำหนกั ตวั ทีค่ วรเพม่ิ ขนึ้ ขณะตงั้ ครรภ์ตามดัชนมี วลกายกอ่ นการตง้ั ครรภ์ดัชนมี วลกายก่อนการตง้ั ครรภ์ (กก./ม2) น�้ำหนกั ตัวทีค่ วรเพิ่มขน้ึ ระหวา่ งการต้ังครรภ์ (กก.) < 18.5 12.5 - 18.0 18.5 - 24.9 11.5 - 16.0 25.0 - 29.9 7.0 - 11.5 > 30 5.0 - 9.0 ก่อนการตั้งครรภ์ ผู้ป่วยทุกรายควรฝึกทักษะการประเมินผลการควบคุมระดับน�้ำตาลในเลือดขณะต้ังครรภ์ผู้ป่วยต้องตรวจระดับน�้ำตาลกลูโคสจากปลายนิ้วเองที่บ้าน โดยตรวจก่อนอาหารทุกมื้อหลังอาหารทุกมื้อ และก่อนนอน ผลท่ไี ด้ชว่ ยตัดสินใจในการปรบั ขนาดหรอื รูปแบบของการฉดี อินซลู ินในแต่ละวนั เพอ่ื ให้ไดร้ ะดบั น้ำ� ตาลในเลือดตามเปา้ หมายที่กำ� หนดหรือใกลเ้ คยี งทสี่ ุด ทกุ ครง้ั ท่ีมาพบแพทย์ควรตรวจระดบั นำ้� ตาลในพลาสมาดว้ ย เพ่ือเปรยี บเทยี บผลการตรวจทางหอ้ งปฏิบัติการกับการตรวจด้วยตนเองทบี่ า้ น ไมใ่ ชก้ ารตรวจนำ�้ ตาลในปสั สาวะประเมนิ ผลการควบคมุ ระดบั นำ้� ตาลในเลอื ดในหญงิ ตง้ั ครรภ์เนอ่ื งจากไม่ไวพอ และบางครัง้ หญิงตงั้ ครรภอ์ าจตรวจพบนำ�้ ตาลในปสั สาวะแม้นำ�้ ตาลในเลือดไมส่ งู หากเปน็ ไปได้ ควรตรวจวดั ระดบั HbA1c ทกุ เดือนจนคลอด คา่ HbA1c ในไตรมาสแรกบ่งถงึ การควบคมุ ระดบั นำ�้ ตาลในชว่ งทที่ ารกมกี ารสรา้ งอวยั วะ (organogenesis) ซง่ึ อาจพยากรณค์ วามผดิ ปกตขิ อง

d112 แนวทางเวชปฏิบัติส�ำหรบั โรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 ra ftทารกได้ หลังจากนนั้ การตรวจ HbA1c เปน็ ระยะ สามารถใช้ยืนยันการควบคุมระดบั น้�ำตาลระหวา่ งการ ตงั้ ครรภว์ า่ ไดผ้ ลดเี พยี งใด ระดบั HbA1c ทเ่ี หมาะสมคอื นอ้ ยกวา่ 6.0% ในไตรมาสแรกและนอ้ ยกวา่ 6.5% ในไตรมาสท่ี 2 และ 3 การวัดระดบั fructosamine ในเลือดมีประโยชนเ์ ช่นเดยี วกบั HbA1c แตค่ วรตรวจ ทุก 2 สัปดาห์ ค่า fructosamine ท่ีเหมาะสมระหว่างการตั้งครรภไ์ ม่ควรเกิน 280 มก./ดล. (คุณภาพ หลกั ฐานระดับ 2, น�้ำหนกั คำ� แนะนำ� +) การตรวจปัสสาวะเพ่ือหาสารคีโตนมีความส�ำคัญ เนื่องจากการตรวจพบสารคีโตนในปัสสาวะ จะบง่ ถงึ ปรมิ าณอาหารคารโ์ บไฮเดรตไมเ่ พยี งพอ หรอื การควบคมุ เบาหวานไมด่ ี โดยเฉพาะผปู้ ว่ ยเบาหวาน ชนดิ ท่ี 1 แนะนำ� ให้ตรวจสารคีโตนในปสั สาวะทีเ่ ก็บครง้ั แรกหลังตื่นนอนเช้า เปน็ ระยะๆ และเมอ่ื ระดบั น�ำ้ ตาลในเลือดก่อนอาหารเกิน 180 มก./ดล. (คุณภาพหลักฐานระดบั 2, นำ�้ หนักคำ� แนะนำ� +) การรักษาเบาหวานในวนั คลอดและหลงั คลอด ในขณะคลอดควรควบคุมให้ระดับนำ้� ตาลในเลือดอยูร่ ะหวา่ ง 70-120 มก./ดล. เพื่อป้องกนั ไมใ่ ห้ เกิดภาวะน�้ำตาลต�ำ่ ในเลอื ดของทารกแรกเกดิ และการเกดิ ภาวะ ketosis ในมารดา เน่ืองจากขณะคลอด ผู้ป่วยไม่ได้รับประทานอาหารและน�้ำ ต้องให้สารละลายกลูโคส 5% เข้าทางหลอดเลือดด�ำในอัตรา 100-120 มล./ชว่ั โมง และตรวจระดบั นำ�้ ตาลในเลอื ดทกุ 1-2 ชวั่ โมง ถา้ ระดบั นำ้� ตาลในเลอื ดสงู กวา่ เกณฑ์ ที่ก�ำหนด ควรให้อินซูลินผสมกับน้�ำเกลือ (normal saline) หยดเข้าหลอดเลือดด�ำอีกสายหน่ึงในอัตรา 1-2 ยนู ิต/ชวั่ โมง กรณที ตี่ อ้ งคลอดโดยการผา่ ตัดทางหนา้ ทอ้ ง (caesarian section) และผปู้ ่วยฉีดอินซูลนิ ประจำ� วนั ตามปกติ ควรท�ำการผ่าตดั ในช่วงเช้าและงดอนิ ซลู ินทฉ่ี ีดในวนั นั้น ในขณะทผ่ี ้ปู ่วยอดอาหารเชา้ ใหเ้ ริ่ม หยดสารละลายกลโู คส 5% เข้าทางหลอดเลือดด�ำในอตั รา 100-120 มล./ชว่ั โมง และตรวจระดบั นำ�้ ตาล ในเลอื ดทกุ 1-2 ชวั่ โมง เพื่อปรบั อตั ราการให้สารละลายกลโู คส 5% ให้ระดบั น�้ำตาลในเลือดอยู่ระหวา่ ง 100-140 มก./ดล. ถา้ ระดบั นำ้� ตาลในเลอื ดสงู เกนิ เปา้ หมาย ใหอ้ นิ ซลู นิ ผสมกบั สารละลายนำ้� เกลอื (normal saline) หยดเขา้ หลอดเลอื ดดำ� อกี สายหน่ึงในอตั รา 1-2 ยนู ติ /ชัว่ โมง หรือฉีดฮิวแมนอนิ ซูลินออกฤทธ์ิส้นั ใต้ผิวหนังเพอื่ ควบคมุ ระดบั นำ้� ตาลในเลอื ดใหอ้ ยรู่ ะหวา่ ง 100-140 มก./ดล. หลังคลอดความต้องการอินซูลินจะลดลงมาก เน่ืองจากภาวะดื้ออินซูลินหายไปอย่างรวดเร็ว โดยฮอรโ์ มนจากรกทตี่ า้ นฤทธ์ขิ องอินซลู นิ ลดลง ผปู้ ่วยสว่ นใหญม่ กั ตอ้ งการอนิ ซลู นิ ในขนาดนอ้ ยกว่ากอ่ น ตง้ั ครรภม์ าก และผู้ปว่ ยหลายรายอาจไมต่ ้องฉีดอินซูลนิ เลยในชว่ ง 2 วนั แรกหลังคลอด หลังจากนนั้ ความ ตอ้ งการอนิ ซลู นิ จะคอ่ ยกลบั คนื สภู่ าวะกอ่ นตง้ั ครรภใ์ น 4-6 สปั ดาห์ ผปู้ ว่ ยโรคเบาหวานสามารถใหน้ มบตุ ร ได้ แตค่ วรเพมิ่ อาหารอกี ประมาณ 400 กโิ ลแคลอรจี ากทค่ี วรจะไดร้ บั ในชว่ งทไ่ี มไ่ ดต้ งั้ ครรภ์ และหลกี เลย่ี ง การใชย้ าเมด็ ลดระดับนำ�้ ตาล

d เบาหวานในหญงิ มคี รรภ์ 113 ra ftโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (Gestational diabetes) โรคเบาหวานขณะต้ังครรภ์ หมายถึงโรคเบาหวานที่ได้รับการวินิจฉัยคร้ังแรกในขณะตั้งครรภ์ส่วนใหญจ่ ะหมายถึงโรคเบาหวานทเ่ี กิดข้นึ ขณะตงั้ ครรภ์ โดยรวมถงึ โรคเบาหวานหรือความทนต่อกลูโคสผิดปกติ (glucose intolerance) ทเ่ี กดิ ขน้ึ กอ่ นการตงั้ ครรภ์แตไ่ ม่เคยได้รบั การวนิ ิจฉัยมาก่อน ความชุกของโรคเบาหวานขณะต้ังครรภ์พบได้ร้อยละ 1-14 ขึ้นกับเช้ือชาติและเกณฑ์ท่ีใช้วินิจฉัย (ภาคผนวก 2)โรคเบาหวานขณะตง้ั ครรภม์ ผี ลกระทบตอ่ มารดาและทารก (รายละเอยี ดในภาคผนวก 11) จึงต้องตรวจคดั กรองและใหก้ ารวินจิ ฉัยโรคเพื่อให้การดูแลรักษาที่เหมาะสม การตรวจคัดกรองและวินจิ ฉยั โรค หญิงตั้งครรภ์ทุกคนควรได้รับการตรวจคัดกรองหาโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ยกเว้นหญิงท่ีมีความเสีย่ งตำ�่ มาก ได้แก่ อายนุ ้อยกวา่ 25 ปี และ น�้ำหนกั ตัวก่อนการตงั้ ครรภ์ปกติ และ ไมม่ ปี ระวตั ิโรคเบาหวานในครอบครัว และไม่เคยมีประวตั ิการตงั้ ครรภ์ท่ีผดิ ปกตมิ าก่อน หญงิ ท่ีมคี วามเส่ียงสูงแนะนำ� ให้ตรวจคดั กรองเมอื่ ฝากครรภค์ รงั้ แรก ถา้ ผลปกตใิ หต้ รวจซำ�้ ใหมเ่ มอื่ อายคุ รรภไ์ ด้ 24-28 สปั ดาห์ การวนิ จิ ฉยัโรคเบาหวานขณะต้ังครรภ์ปจั จบุ ันมีการใช้อยู่หลายเกณฑ์ด้วยกนั (รายละเอยี ดในภาคผนวก 2) เกณฑท์ ี่ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทยและราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทยแนะน�ำให้ใช้ในปัจจุบนั มี 2 เกณฑค์ ือ เกณฑข์ อง Carpenter และ Coustan และเกณฑ์ของ International DiabetesFederation (IDF) เกณฑข์ อง Carpenter และ Coustan แนะน�ำให้หญงิ ต้งั ครรภด์ ืม่ น้ำ� ทล่ี ะลายน้ำ� ตาลกลโู คส 100 กรมั และเจาะเลอื ดตรวจระดบั นำ้� ตาลทงั้ สนิ้ 4 จดุ ในขณะทเ่ี กณฑข์ อง IDF แนะนำ� ใหใ้ ชน้ ำ้� ตาลกลูโคส 75 กรมั และเจาะเลอื ดตรวจระดบั น้�ำตาล 3 จดุ การตรวจคดั กรองโดยเกณฑ์ของ Carpenter และCoustan แนะน�ำใหท้ ำ� เวลาใดก็ได้ ไมจ่ ำ� เปน็ ต้องอดอาหาร โดยใหห้ ญิงตงั้ ครรภด์ ่มื สารละลายกลโู คส 50กรัม (50 g glucose challenge test) หลงั ด่ืม 1 ช่ัวโมง เจาะเลอื ดจากหลอดเลือดด�ำตรวจวัดระดับพลาสมากลูโคส ถ้ามีค่ามากกว่าหรือเท่ากับ 140 มก./ดล. ถือว่าผิดปกติ ต้องท�ำการทดสอบต่อไปด้วยoral glucose tolerance test (OGTT) เพ่ือวินจิ ฉยั สว่ นเกณฑข์ อง IDF แนะนำ� ให้ตรวจคัดกรองด้วยการตรวจระดบั พลาสมากลโู คสในเลอื ดขณะอดอาหาร (FPG) ถา้ มคี า่ 92 มก./ดล. หรอื มากกวา่ กส็ ามารถใหก้ ารวินจิ ฉยั ว่าเป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์เลย แตถ่ ้ามคี ่านอ้ ยกว่า 92 มก./ดล. แนะนำ� ให้ตรวจต่อด้วย 75 กรัม OGTT การรกั ษาโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ หลกั ในการรักษาเชน่ เดียวกบั ผูป้ ่วยทีเ่ ป็น pregestational diabetes คือพยายามควบคมุ ระดบัน้�ำตาลในเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ท่ีก�ำหนดไว้ในตารางท่ี 1 หญิงที่เป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ส่วนใหญ่สามารถควบคุมระดับน�้ำตาลได้โดยการควบคุมอาหารอย่างเดียว จะพิจารณาให้อินซูลินในรายท่ีระดับ

d114 แนวทางเวชปฏิบัติส�ำหรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 ra ftนำ้� ตาลในเลือดขณะอดอาหารมากกวา่ 105 มก./ดล. ต้งั แตแ่ รกวนิ จิ ฉัย หรอื ในรายที่ควบคุมอาหารแลว้ ระดับนำ้� ตาลในเลือดขณะอดอาหารยังมากกว่า 95 มก./ดล. หรือระดับนำ้� ตาลในเลือดหลังอาหาร 1 ชม. และ 2 ชม. มากกว่า 140 และ 120 มก./ดล. ตามล�ำดับ การให้อินซูลินในหญิงที่เป็นโรคเบาหวาน ขณะตง้ั ครรภ์อาจให้วันละ 1-2 ครงั้ โดยใช้ฮิวแมนอินซลู นิ ออกฤทธ์ินานปานกลางร่วมกบั ฮิวแมนอินซลู นิ ออกฤทธ์ิสั้นหรืออินซลู นิ อะนาลอ็ กออกฤทธิเ์ ร็ว (คุณภาพหลักฐานระดบั 1, นำ�้ หนักคำ� แนะนำ� ++) เกือบ ทุกรายไม่จ�ำเป็นต้องได้รับอินซูลินในวันคลอดและระยะหลังคลอด หากจ�ำเป็นอาจใช้ยาเม็ดลดน้�ำตาล ในหญิงที่เป็นโรคเบาหวานขณะต้ังครรภ์ โดยเลือกใช้ glibenclamide หรือ metformin หรือใช้ metformin ร่วมกับอินซลู ินในกรณีที่ตอ้ งใช้อนิ ซูลินปรมิ าณสงู มาก (คณุ ภาพหลกั ฐานระดับ 3, น้ำ� หนัก คำ� แนะนำ� +) การตดิ ตามหลังคลอดในหญิงที่เป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ หญิงท่ีเป็นโรคเบาหวานขณะต้ังครรภ์ มีโอกาสเป็นโรคเบาหวานในอนาคตมากกว่าหญิงปกติ 7.4 เทา่ 5 ดงั นนั้ ทกุ รายควรไดร้ บั การตดิ ตามตรวจระดบั นำ้� ตาลในเลอื ดหลงั คลอด 6 สปั ดาห์ โดยการตรวจ ความทนตอ่ กลโู คส 75 กรมั (75 g oral glucose tolerance test, OGTT) ถา้ ผลปกติ (ดเู กณฑก์ ารวนิ จิ ฉยั โรคเบาหวานในหนา้ 9) ควรไดร้ ับการติดตามทุก 1 ปี และหญิงทเ่ี ปน็ โรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ทกุ ราย ควรได้รับค�ำแนะน�ำการควบคุมอาหารและออกก�ำลังกาย เพ่ือป้องกันการเกิดโรคเบาหวานในอนาคต (คุณภาพหลักฐานระดบั 1, นำ�้ หนักค�ำแนะน�ำ ++) เอกสารอา้ งองิ 1. ชัยชาญ ดโี รจนวงศ์. เบาหวานในหญิงตัง้ ครรภ์. ใน: สถานการณโ์ รคเบาหวานในประเทศไทย 2550. วรรณี นิธิยานันท์, สาธิต วรรณแสง, ชัยชาญ ดีโรจนวงศ์, บรรณาธิการ. สมาคมโรคเบาหวาน แห่งประเทศไทย. กรุงเทพ 2550 2. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global Guideline on Pregnancy and Diabetes. International Diabetes Federation. Brussels, 2009. 3. Deerochanawong C, Putiyanun C, Wongsuryrat M, Jinayon P. Comparison of NDDG and WHO criteria for detecting gestational diabetes. Diabetologia 1996; 39: 1070-3. 4. The HAPO study cooperative research group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. New Engl J Med 2008; 358: 1991-202. 5. Bellamy L, Casas JP, Hingoranai AB, Williams D. Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a systemic review and meta-analysis. Lancet 2009; 373: 1273-9.

หมวด 5d raการบริหารจดั การft

d ra ft

d 15บทที่ ra ftบทบาทหน้าทีข่ องสถานบริการและตวั ช้ีวัด เบาหวานเป็นโรคเรื้อรังที่ต้องการการดูแลต่อเนื่องอย่างเป็นระบบโดย สามารถใช้กระบวนการการดูแลผูป้ ่วยโรคเรื้อรังของ Wagner’s Chronic Care Model (CCM) หรอื WHO’s Chronic CareModel1,2 โดยมีหลกั การท่สี �ำคญั ดงั นี้ 1. ระบบบรกิ ารสุขภาพที่เนน้ ความปลอดภยั และคุณภาพบรกิ าร 2. การออกแบบระบบบริการที่ประกอบด้วยทีมสหสาขาวิชาชีพ และต้ังเป้าหมายให้ผู้ป่วยสามารถดแู ลตัวเองได้ 3. การตัดสินการรักษาผ้ปู ่วยตัง้ อยู่บนพน้ื ฐานขอ้ มูลเชงิ ประจักษ์ 4. มรี ะบบข้อมูลท่ีบง่ บอกขอ้ มูลผู้ป่วยและชมุ ชน 5. การดูแลตัวเองของผู้ป่วย (Self management support) ให้ผู้ป่วยสามารถดูแลสุขภาพตัวเองและรักษาตัวเองข้ันพ้นื ฐานได้ 6. ชมุ ชนมีส่วนร่วมในการส่งเสรมิ การดแู ลสุขภาพ เพอ่ื ใหไ้ ดต้ ามหลกั การ 6 ขอ้ น้ี จำ� เปน็ ทจ่ี ะตอ้ งสรา้ งเครอื ขา่ ยความรว่ มมอื ระหวา่ งสถานพยาบาลและชุมชนในการดูแลอย่างครอบคลุมทุกด้านโดยทีมสหสาขาวิชาชีพ เพื่อการรักษาที่ถูกต้องตามหลักวชิ าการ การสง่ เสรมิ สขุ ภาพทงั้ กายและจติ ใจ การปอ้ งกนั การเกดิ โรค การฟน้ื ฟู โดยเนน้ ผปู้ ว่ ยเปน็ ศนู ยก์ ลางบนพ้ืนฐานของความทัดเทียมในการเข้าถึงบริการ ซ่ึงจัดโดยเครือข่ายบริการดูแลผู้ป่วยเบาหวานอย่างไร้รอยต่อ มุ่งเน้นให้ประชาชนและชุมชนมีส่วนร่วม เพื่อให้ผู้ป่วยมีความสุขท้ังกายและใจ สามารถดำ� รงชีวิตบนพน้ื ฐานความพอเพยี งอยา่ งมเี หตผุ ล และมคี ณุ ภาพชวี ติ ทด่ี ีอยใู่ นสงั คม เพ่ือบรรลุเป้าหมายนี้ สถานบริการระดับต่างๆ จ�ำเป็นต้องมีบทบาทหน้าท่ีชัดเจน สามารถจัดเครือข่ายได้เหมาะสมตามทรัพยากรของระดับสถานบริการเพื่อพัฒนาไปสู่ระบบดูแลสุขภาพร่วมกันอย่างไรร้ อยตอ่ ดังน3ี้ -7

116 แนวทางเวชปฏบิ ตั สิ �ำหรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 ระดบั บริการ บทบาท ประเภทบคุ ลากรหลักหนว่ ยบรกิ าร • ปอ้ งกนั การเกิดโรค ใหบ้ รกิ ารคดั กรองคน้ หากลมุ่ เสย่ี งและผู้สงสยั ว่าจะ แพทย์ (ถ้าม)ีปฐมภูมิ เป็นเบาหวาน พยาบาลเวชปฏิบตั ิ• ให้องคค์ วามรดู้ า้ นสขุ ภาพแก่ประชาชน (อาหาร การออกกำ� ลงั กาย เจา้ หนา้ ท่ีสาธารณสุขอารมณ์ งดบุหรี่ งดเหลา้ หรือดม่ื ในปรมิ าณทเี่ หมาะสม)• ให้การรักษาเบอ้ื งตน้• สง่ ต่อผ้ปู ่วยเบาหวานชนิดท่ี 1 ไปยงั หนว่ ยบริการทมี่ ีศักยภาพในการ ดแู ลรกั ษา• ให้ความรเู้ พอื่ ปรับเปล่ียนพฤติกรรมและดแู ลตนเองแกผ่ ปู้ ่วยเบาหวาน และบคุ คลในครอบครัวd• คัดกรองภาวะแทรกซอ้ น เบอ้ื งตน้ ของเท้า (ตา ไต) ra• ประเมินโอกาสเส่ยี งต่อโรคหวั ใจและหลอดเลือด ft• ติดตามเยีย่ มบา้ นเพือ่ ใหส้ ขุ ศกึ ษา กระต้นุ การปฏิบัติตวั ตามคำ� แนะนำ� และใหไ้ ปรบั บรกิ ารอย่างตอ่ เน่อื ง• ควรจดั ต้ังชมรมเพอื่ สง่ เสริมสขุ ภาพในชุมชนหนว่ ยบริการ • ป้องกันการเกิดโรค ให้บริการคดั กรองคน้ หากลมุ่ เส่ียงผู้ปว่ ย และให้การ แพทยเ์ วชปฏบิ ัติทวั่ ไปทตุ ยิ ภมู ิ รกั ษา อายุรแพทย์• รบั สง่ ตอ่ เพื่อให้การวินิจฉยั โดยแพทย์ กมุ ารแพทย์• คัดกรอง ค้นหา โรคแทรกซอ้ น ใหก้ ารรักษาหลงั การวินจิ ฉัยตลอดจน เภสชั กร แผนการรกั ษากอ่ นส่งกลบั หนว่ ยบริการปฐมภูมิ พยาบาล• ให้การรกั ษาท่ีซับซ้อนกว่าระดบั ปฐมภูมิ นกั ก�ำหนดอาหาร• ให้องคค์ วามรู้เพือ่ ปรบั เปลีย่ นพฤติกรรมในผปู้ ่วยเบาหวานทม่ี ีภาวะ นกั สุขศกึ ษาหรอื วิทยากร แทรกซอ้ น เบาหวาน• เนน้ ความรเู้ พื่อการดแู ลตนเองแกผ่ ปู้ ่วยเบาหวานและบคุ คลในครอบครัว• ติดตามเย่ยี มบา้ นผูป้ ่วยทมี่ ภี าวะแทรกซอ้ น เน้นทกั ษะ การดแู ลตนเอง และไปรบั บริการอย่างต่อเน่ือง• ควรใหม้ ีชมรมผู้ปว่ ยเบาหวาน โดยใหผ้ ปู้ ว่ ยมีสว่ นรว่ ม• มีแผนการเชอื่ มโยง และประสานการดแู ลผ้ปู ว่ ยเบาหวานชนิดท่ี 1 กับทกุ ระดบัหน่วยบริการ • เชน่ เดียวกบั หน่วยบริการทุตยิ ภูมิ แต่ใหก้ ารรักษาท่มี ีความซบั ซ้อนกว่า แพทย/์ กุมารแพทย์ตติยภมู ิ ระดบั ทตุ ยิ ภมู ิ แพทย์ระบบต่อมไรท้ ่อหรือ• พฒั นาคณุ ภาพงานบรกิ ารผ้ปู ่วยเบาหวาน และการเยย่ี มบ้าน ตลอดจน ผเู้ ชีย่ วชาญโรคเบาหวาน การจดั เครือข่ายบริการท่มี สี ่วนรว่ มทกุ ภาคสว่ น แพทยผ์ เู้ ชีย่ วชาญสาขาอ่ืน

บทบาทของสถานบรกิ ารและตัวชวี้ ัด 117ระดบั บรกิ าร บทบาท ประเภทบคุ ลากรหลัก • ตดิ ตามและวเิ คราะห์ข้อมูลตามเปา้ หมายของเครือข่ายบรกิ าร เชน่ ศัลยแพทย์ • เปน็ ที่ปรึกษา ช่วยเหลือ สนับสนุนการจดั ตั้งและพฒั นาชมรมผู้ปว่ ย จักษุแพทย์ แพทยโ์ รคไต เบาหวานแกโ่ รงพยาบาลระดบั ต�่ำกว่า เภสชั กร พยาบาล • พฒั นาศักยภาพการดแู ลผู้ปว่ ยเบาหวานชนิดที่ 1 นักกำ� หนดอาหารหน่วยบรกิ าร *เช่นเดียวกบั หนว่ ยบริการตตยิ ภูมิ แต่สามารถให้การรักษาโรคที่ซับซ้อน วทิ ยากรเบาหวานตติยภูมิ โดยแพทย์ผเู้ ช่ยี วชาญได้ครอบคลุมมากขน้ึ เช่นเดยี วกบั หน่วยบรกิ ารระดับสงู ตตยิ ภูมแิ ละมีแพทยผ์ ู้ เชยี่ วชาญสาขาอน่ื เพ่มิ เช่นd ศลั ยแพทยท์ รวงอก ra ศลั ยแพทย์หลอดเลอื ด ft อายรุ แพทย์โรคหัวใจ พร้อมเครอ่ื งมือและอุปกรณ์ การรกั ษาตวั ช้ีวัดการดแู ลและการใหบ้ ริการโรคเบาหวานของเครือข่ายบริการ อตั ราการลดลงของกลุ่มเสย่ี ง / ปจั จยั เสีย่ ง โดยติดตามการเปล่ยี นแปลงของน้ำ� หนกั ตัว รอบเอวพฤติกรรมการบริโภค การมีกิจกรรมออกแรงหรือออกก�ำลังกาย เป็นตัวช้ีวัดท่ีบ่งชี้ถึงประสิทธิผลในการป้องกนั โรคเบาหวาน ตวั ชวี้ ดั ทตี่ ดิ ตามเพอื่ บง่ บอกถงึ ประสทิ ธผิ ลการดแู ลผปู้ ว่ ยและการบรหิ ารจดั การภาระโรคเบาหวานในปจั จบุ นั 8 ประกอบด้วย ตัวช้วี ัดกระบวนการ และ ตัวชว้ี ดั ผลลพั ธ์ ตวั ช้วี ดั กระบวนการ (Process) ❍ อัตราการคดั กรองโรคเบาหวานในชุมชน ❍ อตั ราผู้ทีอ่ ยใู่ นกลุม่ เส่ยี ง impaired fasting glucose (IFG) ไดร้ ับการปรบั เปล่ยี นพฤติกรรม ❍ อตั ราผปู้ ่วยเบาหวานที่ได้รบั การใหค้ วามรโู้ รคเบาหวาน ❍ อตั ราผ้ปู ่วยเบาหวานทีไ่ ด้รับการสรา้ งทักษะเพ่ือการดูแลตัวเอง ❍ อตั ราของผปู้ ่วยเบาหวานท่ีได้รบั การสอนใหต้ รวจและดแู ลเท้าด้วยตนเองหรือสอนผู้ดแู ล ❍ อัตราผู้ป่วยเบาหวานทีไ่ ดร้ ับการวัดความดนั โลหติ ทุกคร้ังทม่ี ารบั การตรวจ ❍ อตั ราผปู้ ว่ ยเบาหวานทไ่ี ด้รบั การตรวจ HbA1c ประจ�ำปี ❍ อตั ราผปู้ ว่ ยเบาหวานทไ่ี ดร้ บั การตรวจ lipid profile ประจ�ำปี ❍ อตั ราผู้ปว่ ยเบาหวานที่ไดร้ ับการตรวจ albuminuria ประจ�ำปี

118 แนวทางเวชปฏบิ ตั สิ �ำหรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 ❍ อัตราผ้ปู ว่ ยเบาหวานมี albuminuria ทไ่ี ดร้ บั การรกั ษาด้วยยา ACE inhibitor หรอื ARB (ถา้ ไม่มีข้อหา้ ม) ❍ อัตราผปู้ ว่ ยเบาหวานทไ่ี ดร้ ับการตรวจเทา้ อยา่ งละเอยี ดประจำ� ปี ❍ อตั ราผปู้ ่วยเบาหวานท่ีไดร้ บั การตรวจจอประสาทตาประจำ� ปี ❍ อตั ราผปู้ ว่ ยเบาหวานที่ได้รับการตรวจสขุ ภาพช่องปากประจำ� ปี ❍ อตั ราผปู้ ว่ ยเบาหวานทสี่ ูบบุหรีซ่ ึ่งได้รับคำ� แนะน�ำปรกึ ษาให้เลิกสบู บุหรี่ ❍ อัตราการสง่ กลบั /สง่ ตอ่ ผู้ที่ควบคุมเบาหวานได้ ไปดูแลทศ่ี นู ยส์ ุขภาพชุมชน / โรงพยาบาล สง่ เสรมิ สุขภาพตำ� บล (รพ.สต.) ตวั ชี้วัดผลลพั ธ์ (Outcome) ❍ อตั ราความชกุ (Prevalence) และอัตราการเกิดโรค (Incidence) ❍ อัตราการรักษาในโรงพยาบาลเน่อื งจากภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลนั จากโรคเบาหวาน ❍ อัตราของระดบั fasting plasma glucose อยใู่ นเกณฑ์ทค่ี วบคมุ ได้ (FPG 70 -130 มก./ดล.) ❍ อัตราผ้ปู ่วยเบาหวานท่ีมีระดบั HbA1c ไดต้ ามเป้าหมาย ❍ อตั ราผู้ป่วยเบาหวานท่ีระดบั ความดันโลหิตอยู่ในเกณฑ์ < 140/80 mmHg ❍ อตั ราของผปู้ ่วยเบาหวานที่มีระดับ LDL-C น้อยกวา่ 100 มก./ดล. ❍ อตั ราผปู้ ่วยเบาหวานที่มแี ผลที่เทา้ ❍ อตั ราผปู้ ว่ ยเบาหวานทไ่ี ด้รบั การตดั นวิ้ เท้า เท้า หรอื ขา ❍ อัตราผปู้ ่วยเบาหวานหรือผ้ดู แู ลทส่ี ามารถตรวจและดแู ลเท้าด้วยตนเอง ❍ อตั ราผปู้ ว่ ยเบาหวานทสี่ บู บหุ รซ่ี ง่ึ ไดร้ บั คำ� แนะนำ� ปรกึ ษาใหเ้ ลกิ สบู บหุ รี่ และเลกิ บหุ รไี่ ดส้ ำ� เรจ็ ❍ อัตราผู้ป่วยเบาหวานที่เป็น diabetic retinopathy ❍ อัตราผปู้ ่วยเบาหวานที่เปน็ diabetic nephropathy ❍ อัตราผู้ปว่ ยเบาหวานที่มี myocardial infarction ❍ อัตราผู้ปว่ ยเบาหวานทม่ี ี cerebral infarction ❍ อัตราผปู้ ่วยเบาหวานรายใหม่จากกลมุ่ เสยี่ ง impaired fasting glucose (IFG) ❍ อัตราผปู้ ่วยเบาหวานที่สามารถดแู ลตวั เองไดห้ ลงั ได้รับการสรา้ งทกั ษะเพอื่ การดูแลตัวเองd ra ft

บทบาทของสถานบริการและตวั ช้วี ดั 119เอกสารอ้างอิง1. King H, Gruber W, Lander T. Implementing national diabetes programmes. Report of a WHO Meeting. World Heath Organization. Division of Non-communicable Diseases, Geneva 1995.2. Wagner EH. Chronic Disease Management: What will it take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice 1998; 1: 2-4. http://www.improvingchroniccare.org/change/model/components.html>> verified2/5/20073. U.S. Department of Health and Human Service, 2006 National Healthcare Quality Report AHRQ. Publication No 07-0013, December 2006.4. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care 2014; 37 (Suppl 1): S14-S80.5. National Expert Writing Group. A National Diabetes Strategy and Acton Plan 2013. Diabetes Australia, Australian Diabetes Educators Association, Boden Institute, University of Sydney, Baker IDI Heart and Diabetes Institute. <www.diabetesaustralia.com.au>6. Redesigning the Health Care Team: Diabetes Prevention and Lifelong Management. The U.S. Department of Health and Human Services, National Diabetes Education Program 2013, National Institutes of Health and the Center for Disease Control and Prevention. Hager Sharp, Inc., Washington, DC. NIH Publication No. 13-7739 NDEP-37 <www.YourDiabetesInfo.org>7. Stellefson M, Dipnarine K, Stopka C. The chronic care model and diabetes management in US primary care settings: a systematic review. Prev Chronic Dis. 2013; 10: E26. Published online Feb 21, 2013. doi:  10.5888/pcd10.1201808. ตัวช้ีวัดคุณภาพบริการคลินิกเบาหวาน (ฉบับปรับปรุง 13 ก.ย. 2556) สถาบันวิจัยและประเมิน เทคโนโลยที างการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ .d ra ft

d ra ft

16บทที่ การดูแลโรคเบาหวานในโรงพยาบาลสง่ เสรมิ สขุ ภาพตำ� บล โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต�ำบล (รพ.สต.) เป็นหน่วยงานท่ีมีบทบาทส�ำคัญอย่างย่ิงท่ีท�ำงานบรู ณาการประสานกบั เครอื ขา่ ยบรกิ ารสขุ ภาพ องคก์ รสว่ นทอ้ งถนิ่ และหนว่ ยงานตา่ งๆ ในพน้ื ท่ี เพอ่ื สง่ เสรมิสนบั สนนุ การสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพของประชาชน ปอ้ งกนั การเกดิ โรคในประชากรกลมุ่ เสย่ี ง และคน้ หาผปู้ ว่ ยตั้งแต่ระยะแรกของโรค ซ่ึงช่วยชะลอระยะเวลาการด�ำเนินโรคและการเกิดภาวะแทรกซ้อน ท�ำให้ผู้ป่วยไดร้ ับการรกั ษาที่ทันทว่ งที ลดอตั ราความพิการและการเสียชวี ิตในทส่ี ุด เพื่อให้การด�ำเนนิ งานเกดิ ผลและยง่ั ยนื จงึ ควรมกี ารบรู ณาการความรว่ มมอื ทง้ั ในระดบั ผปู้ ว่ ย ครอบครวั ชมุ ชน องคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถนิ่เพื่อให้ตระหนักและสนับสนุนทรัพยากรเพ่ือพัฒนาการดูแลสุขภาพของผู้ป่วยโรคเรื้อรัง และให้การสนบั สนนุ ตง้ั แตร่ ะดบั นโยบายจนถงึ ระดบั บรกิ ารของสถานบรกิ ารสขุ ภาพในทอ้ งที่ สนบั สนนุ ใหผ้ ปู้ ว่ ยและครอบครวั สามารถจดั การกบั ภาวะสขุ ภาพไดอ้ ยา่ งถกู ตอ้ ง ชะลอการเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นและมคี ณุ ภาพชวี ติที่ดี มีการจัดระบบส่งต่อท่ีมีประสิทธิภาพและเชื่อมโยงการบริการสุขภาพภายในเครือข่ายร่วมกัน มีการแบง่ กลุม่ เปา้ หมาย แนวทางด�ำเนนิ งาน และกำ� หนดผลลพั ธ์ของงานดงั ในตารางท่ี 1.d ra ftตารางท่ี 1. แนวทางและเป้าหมายผลลัพธข์ องการด�ำเนนิ งานบรกิ ารโรคเบาหวานใน รพ.สต. กลมุ่ เป้าหมาย แนวทางการด�ำเนนิ งาน เปา้ หมายผลลพั ธข์ องการด�ำเนินงานประชากรปกติ สร้างเสรมิ สขุ ภาพ รว่ มมอื กับชุมชน ใหบ้ ริการตรวจ สขุ ภาพแขง็ แรง มกี ารปรับเปลยี่ นพฤตกิ รรมยงั ไมป่ ว่ ย คัดกรองโรคเบาหวาน ประเมนิ สขุ ภาพประชากรใน เสยี่ งต่อการเกิดโรค (อาหาร ออกก�ำลงั กายพื้นท่รี บั ผิดชอบ งดบุหรีแ่ ละสุรา)ประชากรท่มี ี เฝา้ ระวงั คน้ หา คัดกรอง ตดิ ตามกลุ่มเสย่ี ง และ มกี ารปรับเปล่ียนพฤติกรรมเส่ียงต่อการภาวะเสย่ี ง ให้สขุ ศึกษา เกิดโรค จ�ำนวนผปู้ ่วยรายใหม่ลดลงผู้ป่วยเบาหวาน ดแู ลรักษาผปู้ ่วยตามแนวทางปฏิบัตทิ ีจ่ งั หวดั /คณะกรรมการ ผปู้ ว่ ยไดร้ ับการดแู ลรักษาท่ถี กู ต้อง ต่อเนอ่ื งทไ่ี มม่ ีภาวะ ดา้ นโรคเรอื้ รังจดั ทำ� ข้นึ และมกี ารเยีย่ มบ้านกระต้นุ ให้ ลดภาวะเสย่ี งเพ่ือปอ้ งกนั ภาวะแทรกซ้อนแทรกซ้อน ผปู้ ว่ ยไปรบั บริการตอ่ เนื่อง รวมท้งั ให้ความรูเ้ พ่อื การ ผปู้ ว่ ยสามารถปรบั ชวี ติ ประจ�ำวันไดเ้ หมาะสมดูแลตนเองแกผ่ ้ปู ว่ ย/ผู้ดแู ลผ้ปู ว่ ยเบาหวานท่ี คดั กรองและสง่ ต่อผู้ปว่ ยท่มี ีภาวะแทรกซ้อนอยา่ งมี ผปู้ ว่ ยได้รบั การวนิ จิ ฉัยและดูแลภาวะมภี าวะแทรกซ้อน ระบบ แทรกซ้อน ลดความพิการและการเสียชวี ิต

d122 แนวทางเวชปฏิบตั ิส�ำหรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 ra ftแนวทางการให้บริการผปู้ ว่ ยเบาหวานใน รพ.สต. ประกอบด้วย 1. ดา้ นการพฒั นาระบบลงทะเบียนให้ครอบคลุมผู้เป็นเบาหวานในเขตพ้นื ท่รี ับผดิ ชอบ 1.1 มีการส�ำรวจในเชงิ รกุ โดย รพ.สต. ร่วมกับ อสม.และแกนน�ำในชมุ ชนเข้าไปด�ำเนินการ ตรวจคัดกรองสุขภาพประชากรกลุ่มเส่ียงต่อเบาหวาน ในกลุ่มประชาชนอายุ 15 ปีขึ้นไป เพื่อแบ่งกลุ่ม ประชาชนตามสถานะสขุ ภาพคอื กลมุ่ ปกติ กลมุ่ เสยี่ ง และกลมุ่ ปว่ ย (ผปู้ ว่ ยเบาหวานทไี่ มม่ ภี าวะแทรกซอ้ น และกลมุ่ ผปู้ ว่ ยเบาหวานทีม่ ีภาวะแทรกซ้อน) 1.2 จัดท�ำฐานข้อมูลประชากรเป็นแต่ละกลุ่มตามสถานะสุขภาพ (กลุ่มปกติ กลุ่มเส่ียง กลุ่มผปู้ ่วยเบาหวานทไ่ี มม่ ีภาวะแทรกซ้อน และกลุม่ ผ้ปู ่วยเบาหวานที่มภี าวะแทรกซอ้ น) 1.3 ลงทะเบยี นผปู้ ว่ ยเบาหวานท่ไี ด้รับการวินิจฉยั ทกุ ราย 1.4 มกี ารเชอื่ มโยงฐานขอ้ มลู ดา้ นการบรกิ ารรว่ มกนั ภายในเครอื ขา่ ยบรกิ ารสขุ ภาพระดบั อำ� เภอ 1.5 มีการเช่ือมโยงฐานขอ้ มูล Data center ระดับจังหวดั 2. ด้านการใหบ้ ริการในสถานบริการ ไดแ้ ก่ 2.1 การใหบ้ รกิ ารตรวจสขุ ภาพแกป่ ระชาชนทวั่ ไป ในกรณที พี่ บวา่ มคี วามเสย่ี งสงู มกี ารสง่ ตอ่ เพอ่ื ใหแ้ พทย์ตรวจวนิ ิจฉัย 2.2 การให้บริการโรคเร้ือรัง โดยด�ำเนินการตามแนวทางเวชปฏิบัติท่ีจัดทำ� โดยคณะทำ� งาน ระดับเขต/จังหวัด รวมถึงการประเมินการควบคุมระดับน้�ำตาลในเลือด ระดับไขมันในเลือด และระดับ ความดันโลหิตของผู้ป่วยเบาหวาน มีการลงบันทึกผลการตรวจสุขภาพและข้อมูลการให้บริการในแฟ้ม ประวตั ทิ กุ ครงั้ ทมี่ ารบั บรกิ าร มกี ารนดั หมายการตรวจครงั้ ตอ่ ไป และมกี ารจดั ระบบตดิ ตาม รวมถงึ พฒั นา ระบบการสง่ ต่อผู้ปว่ ยเบาหวาน 2.3 ประเมินคณุ ภาพการรักษาพยาบาลของผูป้ ่วยเบาหวาน 2.4 ใหส้ ขุ ศกึ ษาส�ำหรบั ผปู้ ่วยเบาหวาน เปน็ รายบคุ คล หรือรายกลุ่ม 2.5 จัดระบบการให้บริการค�ำปรึกษาปัญหาด้านสุขภาพแก่ประชาชนท่ัวไปและกลุ่มผู้ป่วย เบาหวาน 2.6 เตรยี มความพรอ้ มด้านยา เวชภณั ฑ์ วสั ดุ อปุ กรณแ์ ละเครือ่ งมือทางการแพทย์ มกี าร ตรวจมาตรฐานของเครอ่ื งมอื ทางการแพทย์ จดั ใหม้ กี ารสอบเทยี บหรอื สง่ สอบเทยี บเครอื่ งมอื และอปุ กรณ์ ทางการแพทย์ เชน่ เครอื่ งตรวจระดับนำ�้ ตาลในเลอื ด เคร่ืองวดั ความดนั โลหติ 3. ด้านการตรวจคดั กรองภาวะแทรกซอ้ นในกลุ่มผปู้ ว่ ยเบาหวาน 3.1 ประชาสมั พนั ธแ์ ละแจง้ เตอื นการตรวจคดั กรองภาวะแทรกซอ้ นจากเบาหวานใหก้ บั กลมุ่ ผปู้ ่วยเบาหวาน

การดแู ลโรคเบาหวานในโรงพยาบาลส่งเสรมิ สขุ ภาพตำ� บล 123 3.2 นดั หมายและประสานความรว่ มมอื กบั โรงพยาบาลในเครอื ขา่ ย/จงั หวดั เพอ่ื รว่ มใหบ้ รกิ ารตรวจคัดกรองภาวะแทรกซ้อนในกลุ่มผ้ปู ่วยเบาหวานที่จ�ำเป็นอยา่ งนอ้ ยปลี ะ 1 ครงั้ (ตารางที่ 2) 3.3 มีการจัดระบบการส่งต่อผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนเพื่อรับการรักษา และให้มกี ารนัดหมายตดิ ตาม 3.4 ตดิ ตามและบันทกึ ผลการตรวจและการรักษาในรายทม่ี ีการสง่ ตอ่ตารางท่ี 2. การร่วมให้บริการตรวจคัดกรองและดแู ลภาวะแทรกซอ้ นในผปู้ ว่ ยเบาหวาน กลุม่ ผปู้ ว่ ยd การด�ำเนินการไมม่ ีภาวะแทรกซ้อน raนดั หมาย/ร่วมตรวจคัดกรองภาวะแทรกซอ้ นปลี ะ 1 ครง้ัมีภาวะแทรกซ้อน ft- การตรวจจอประสาทตาโดยจกั ษแุ พทย์หรอื โดยใช้กลอ้ งถ่ายภาพจอประสาทตา - การตรวจคัดกรองภาวะแทรกซ้อนทางไต (albuminuria, ครอี ะตนี นิ ในเลอื ด)มีภาวะแทรกซ้อน - การตรวจหาปัจจัยเสีย่ ง/โอกาสการเกดิ โรคหัวใจและหลอดเลือดรุนแรง - การตรวจหาปจั จยั เส่ยี งและความผดิ ปกติของเทา้ ทีท่ ำ� ให้อาจเกิดแผล/เท้าผิดรูป นดั หมายใหผ้ ู้ปว่ ยไดร้ บั การติดตามและรกั ษาภาวะแทรกซ้อนตามระยะของโรค - เนน้ ความรแู้ ละทกั ษะในการดแู ลตนเอง เนน้ ยำ้� /กระตนุ้ ใหผ้ ปู้ ว่ ยควบคมุ ปจั จยั เสยี่ ง (ระดบั นำ้� ตาล และไขมนั ในเลือด ความดนั โลหิต) ใหไ้ ด้ตามเป้าหมายรวมท้งั งดบหุ รี่และสุรา - ประเมินผลการควบคมุ ปัจจัยเสยี่ งทกุ 1-3 เดอื น - ประสานงาน/สง่ ตอ่ เพอื่ การประเมนิ /ตดิ ตามโดยแพทยห์ รอื ผเู้ ชยี่ วชาญเฉพาะโรค ตามชนดิ และ ระยะของภาวะแทรกซอ้ น - ภาวะแทรกซอ้ นระยะเรม่ิ ตน้ ตดิ ตามโดยแพทย์ รบั การตรวจประเมินการเปลย่ี นแปลงของภาวะ แทรกซอ้ นทกุ 6-12 เดือน หรอื ตามท่ีแพทยก์ ำ� หนด - ภาวะแทรกซ้อนระยะกลางติดตามโดยอายุรแพทย์หรือผู้เชี่ยวชาญเฉพาะโรค รับการตรวจ ประเมนิ การเปลีย่ นแปลงของภาวะแทรกซอ้ นทุก 3-6 เดือน หรอื ตามทีแ่ พทย์กำ� หนด - ดแู ลให้ปฏบิ ัติตามคำ� แนะน�ำของแพทยแ์ ละการรกั ษาจ�ำเพาะตามภาวะแทรกซ้อนท่ีพบ - จดั ระบบส่งต่อผ้ปู ว่ ยเพือ่ ให้พบแพทยผ์ ูเ้ ช่ียวชาญเฉพาะทางตามปัญหาทเี่ กิดขึ้น - อ�ำนวยความสะดวกในการตรวจตดิ ตาม/การรักษาตามนดั หมาย - ดแู ลสภาพจิตใจและ/หรอื ช่วยเหลอื การปรับส่ิงแวดลอ้ มในทอี่ ยอู่ าศัยช่วยฟืน้ ฟสู มรรถภาพ

124 แนวทางเวชปฏบิ ตั ิส�ำหรบั โรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 4. ดา้ นงานเย่ียมบ้าน 4.1 ติดตามการรักษาและกระตนุ้ ใหผ้ ูป้ ว่ ยเบาหวานไปรบั การดูแลรักษาตอ่ เน่อื ง 4.2 ให้สขุ ศกึ ษา และความรู้แก่ผู้ป่วยเบาหวานและญาติ 4.3 ฟนื้ ฟสู มรรถภาพผปู้ ่วยเบาหวาน/ผพู้ ิการ 4.4 สนับสนุนและกระตุ้นให้ผู้ป่วยเบาหวานและครอบครัวสามารถดูแลและจัดการดูแล ตนเองไดอ้ ย่างถูกต้อง เหมาะสม 4.5 สนับสนนุ ใหผ้ ู้ปว่ ยเบาหวานเข้ารว่ มเป็นสมาชกิ ชมรมเพอ่ื สุขภาพ 5. ดา้ นการสนับสนนุ ภาคเี ครอื ขา่ ยในการจดั การโรคเรื้อรัง 5.1 นำ� เสนอขอ้ มลู สถานะสขุ ภาพทีเ่ ก่ียวขอ้ ง 5.2 สนับสนุนการจดั ทำ� แผนพฒั นาต�ำบลเรอ่ื งการจดั การโรคเรือ้ รงั 5.3 สนับสนุนการจดั ระบบคดั กรองและดแู ลตดิ ตามผู้ปว่ ยเบาหวาน 5.4 กระตุ้นให้มีการจัดสถานท่ีการออกก�ำลังกายและจัดหาเครื่องมือหรืออุปกรณ์ที่จ�ำเป็น ในการตรวจติดตามดแู ลผูป้ ่วยโรคเร้อื รัง 5.5 สนบั สนนุ การจดั กจิ กรรมแลกเปลยี่ นเรยี นร้ขู องชมรมเพือ่ สขุ ภาพ 5.6 สนบั สนุนการจัดให้มีกิจกรรมการฟืน้ ฟสู มรรถภาพผูพ้ ิการในชมุ ชน เอกสารอา้ งอิง 1. แนวทางการดำ� เนนิ งานเฝา้ ระวงั ปอ้ งกนั และควบคมุ โรคเบาหวานและความดนั โลหติ สงู ในโรงพยาบาล สง่ เสรมิ สุขภาพต�ำบล. กระทรวงสาธารณสุข. พมิ พค์ รงั้ ท่ี 1. สิงหาคม 2555, หนา้ 31-35d ra ft

d 17บทท่ี ra ft การใหบ้ รกิ ารโรคเบาหวาน โดยเภสัชกรรา้ นยาคุณภาพ เภสัชกรในรา้ นยาคณุ ภาพมีบทบาทรว่ มให้บริการโรคเบาหวานอย่างครบวงจรดังน1้ี -3 1. การคดั กรองผูป้ ว่ ยใหมแ่ ละการปอ้ งกันหรือเฝ้าระวงั โรค 2. การสง่ เสริมการรักษาร่วมกบั ทมี สหวชิ าชีพและแก้ปญั หาจากการใช้ยา 3. การส่งกลบั หรอื ส่งต่อผูป้ ่วยการคดั กรองผปู้ ่วยใหม่และการป้องกันหรอื เฝ้าระวังโรค ร้านยาเป็นสถานบริการสาธารณสุขท่ีอยู่ใกล้ชิดชุมชน เป็นที่พ่ึงทางสุขภาพระดับต้นๆ ของประชาชน ดังน้ันสามารถเสริมบทบาทในการคัดกรอง ป้องกัน และเฝ้าระวังโรคเบาหวานในกลุ่มเสี่ยงในชุมชนได้ การคดั กรอง โดยประเมินความเสย่ี งของผู้เขา้ มารับบรกิ ารทว่ั ไป (ตามแบบประเมนิ การคดั กรองความเสย่ี ง) และตรวจระดบั นำ�้ ตาลในเลอื ดขณะอดอาหารโดยใชเ้ ลอื ดเจาะจากปลายนวิ้ (capillary bloodglucose, CBG) อ่านผลด้วยเคร่ืองตรวจน้�ำตาลในเลือดชนิดพกพา หรือ point-of-care-device เพ่ือคัดกรองผู้ท่ีมีความเส่ียง (การปฏิบัติและแปลผลการตรวจระดับน้�ำตาลในเลือดเป็นไปตามรายละเอียดที่ระบุในแนวทางการคัดกรองและวินิจฉัยโรคเบาหวาน) รวมท้ังการส่งต่อไปยังสถานพยาบาลในระบบเพื่อใหต้ รวจวนิ จิ ฉยั ยนื ยนั ตอ่ ไป ท�ำให้สามารถวินจิ ฉัยและรกั ษาโรคต้ังแตร่ ะยะเร่ิมแรกได้ การป้องกันหรือเฝ้าระวังโรค ให้ค�ำแนะน�ำในการปฏิบัติตัวแก่ผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคเบาหวานและประชาชนทั่วไป เพ่ือดูแลสุขภาพไม่ให้เกิดปัจจัยเสี่ยงขึ้น ได้แก่ค�ำแนะน�ำในการออกก�ำลังกายสม่�ำเสมอ บริโภคอาหารอย่างเหมาะสม ลดความอ้วน แนะน�ำการงดสูบบุหรี่ การด่ืมเคร่ืองดื่มท่ีมีแอลกอฮอลใ์ นปริมาณทีเ่ หมาะสม จากนนั้ สามารถติดตามผลการปฏบิ ตั ิตวั และการเปลย่ี นแปลงการสง่ เสริมการรกั ษาและแก้ปัญหาจากการใช้ยา การสง่ เสรมิ การรกั ษา เปน็ การเพม่ิ ความสะดวกและคณุ ภาพการบรกิ าร ซง่ึ จะชว่ ยลดปญั หาการขาดการติดต่อของผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาจากสถานพยาบาล การดูแลจากเภสัชกรในร้านยาคุณภาพถือเป็นบริการทางเลือกเพื่อรองรับผู้ป่วยที่ร่ัวไหลออกจากระบบ ท�ำให้การรักษายังสามารถด�ำเนินต่อไป

d126 แนวทางเวชปฏบิ ัติสำ� หรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 ra ftอย่างมคี ณุ ภาพ สามารถเช่อื มตอ่ กบั ระบบได้เมือ่ จำ� เป็น จะท�ำใหก้ ารรักษาบรรลเุ ป้าหมายมากขนึ้ ผู้ป่วยท่ีได้รับการวินิจฉัยแล้วและได้รับการรักษาอยู่ ไม่ว่าจะมีการใช้ยาหรือไม่ สามารถรับการ ตดิ ตามผลการรกั ษาจากเภสชั กรในรา้ นยาคณุ ภาพได้ โดยเภสชั กรตดิ ตามผลระดบั นำ�้ ตาลในเลอื ดเปน็ ระยะ ทกุ 1 เดอื น มกี ารประเมนิ ปญั หาท่อี าจเกดิ จากยากินท่ีได้รบั อยู่ หากระดับนำ�้ ตาลในเลอื ดขณะอดอาหาร อยู่ในระดับทีย่ อมรบั ได้ คอื 70-130 มก./ดล. ให้การรกั ษาตามเดิม และสง่ พบแพทย์เพอื่ รบั การประเมิน ทุก 6 เดือน (แผนภูมิที่ 1) หากระดบั น้�ำตาลในเลือดไมอ่ ยใู่ นระดบั ท่กี �ำหนดหรอื มปี ญั หาอืน่ สง่ พบแพทย์ โดยเรว็ เพือ่ รับการประเมนิ ตามข้อบง่ ชี้ (ดูหลกั เกณฑ์การสง่ ผู้ป่วยกลบั หน่วยบริการประจ�ำทันที) นอกจากนเ้ี ภสชั กรสามารถใหค้ วามรเู้ กย่ี วกบั โรคเบาหวาน และภาวะแทรกซอ้ นจากโรคเบาหวาน รวมท้ังแนะน�ำอาหาร การออกก�ำลังกาย และการลดปัจจัยเสย่ี งอืน่ ๆ เชน่ การงดบหุ รี่ ปริมาณเครอ่ื งดม่ื ที่มีแอลกอฮอล์ท่ีเหมาะสม รวมถึงเป็นท่ีปรึกษาเมื่อผู้ป่วยเกิดปัญหาเกี่ยวกับโรคเบาหวานข้ึน ท�ำหน้าที่ เป็นผู้ติดตาม ประเมิน และบันทึกผลการรักษาในแต่ละช่วงเวลา ซึ่งจะได้ข้อมูลที่เป็นประโยชน์ต่อการ ไปพบแพทยใ์ นครัง้ ถดั ไป หลกั เกณฑก์ ารส่งผปู้ ่วยกลับหน่วยบริการประจ�ำทนั ที เม่ือพบปัญหาตามรายการข้างล่างนี้ ควรส่งผู้ป่วยพบแพทย์ทันทีหรือโดยเร็ว พร้อมแจ้งปัญหา ทเ่ี กิดขน้ึ ประวตั ิการใช้ยา และผลระดบั นำ�้ ตาลในเลอื ด 1. CBG < 70 มก./ดล. 2. ผู้ปว่ ยมอี าการน�้ำตาลต่ำ� ในเลอื ดบอ่ ย โดยไม่ทราบสาเหตุ 3. CBG > 200 มก./ดล. ตดิ ตอ่ กนั มากกวา่ 2 คร้งั ทม่ี าพบท่ีรา้ นยา 4. CBG > 300 มก./ดล. 5. มีอาการเจ็บแน่นหนา้ อก 6. มีอาการเหนื่อยมากข้นึ โดยไมท่ ราบสาเหตุ 7. มอี าการหน้ามืดเป็นลมโดยไมท่ ราบสาเหตุ 8. มชี พี จรเต้นเรว็ (ชพี จรขณะพกั > 100 คร้งั /นาที) และ/หรือ orthostatic hypotension 9. ปวดนอ่ งเวลาเดนิ และ/หรอื มีปวดขาขณะพักรว่ มด้วย หรอื ปวดในเวลากลางคนื 10. ความดันโลหิต 180/110 มม.ปรอทหรือมากกว่า หรือในผู้ป่วยที่มีประวัติรับการรักษาโรค ความดันโลหิตสูงมาก่อนและพบว่ามี systolic BP > 140 มม.ปรอท และ/หรือ diastolic BP > 80 มม.ปรอท ตดิ ต่อกนั มากกว่า 3 เดือน 11. มีแผลเรื้อรังที่ขาหรือท่ีเท้า หรือมีเท้าหรือขาบวม หรือภาวะอื่นๆ ที่ไม่สามารถดูแลความ ปลอดภัยของเทา้ ได้ 12. สายตามวั ผิดปกตทิ ันที