แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน 2557

d การปรับเปล่ียนพฤติกรรมชีวิต 33 ra ft กลมุ่ ผ้ปู ว่ ย ขอ้ แนะน�ำ การลดความเส่ยี งในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด • บริโภคผกั ธัญพืช ผลไม้ ทกุ มอ้ื หรือเกอื บทกุ ม้ือในแตล่ ะวนั 9 (น�้ำหนกั คำ� แนะน�ำ ++) ถั่วเปลือกแข็ง เชน่ เม็ดมะม่วงหิมพานต์ แมคคาดิเมีย อัลมอนด์ พิตาชิโอ และถั่วลิสงมีใยอาหารสูง อุดมด้วยแร่ธาตุ สารฟนี อล โปรตีน และอ่ืนๆ แตถ่ วั่ เหล่านใ้ี หพ้ ลังงานสงู เนอ่ื งจากมไี ขมันมากถึงร้อยละ 46-76 สว่ นใหญ่ เป็นไขมนั ไม่อิ่มตัวหน่ึงตำ� แหน่ง ปริมาณถ่ัวที่กินไมเ่ กินวนั ละ 30 กรมั 10 การบรโิ ภคถั่วเปลือกแขง็ หรอื ถ่วั ลสิ ง 3-5 ครัง้ /สปั ดาห์ช่วยลดอตั ราการเสยี ชวี ิตได1้ 1 ถ่ัว 30 กรัมแลกเปลยี่ นกบั ไขมนั /นำ้� มัน 2 ช้อนชา และข้าว/แปง้ 1 ทัพพี • ในคนทมี่ ภี าวะหวั ใจวาย ตอ้ งจำ� กดั การบรโิ ภคเกลอื โซเดยี มไมเ่ กนิ 2000 มก./วนั (นำ�้ หนกั คำ� แนะนำ� ++) • การบรโิ ภคเกลอื โซเดยี มไมเ่ กนิ 2300 มก./วนั ชว่ ยลดความดนั โลหติ ไดท้ ง้ั ในผปู้ ว่ ยทม่ี แี ละไมม่ คี วามดนั โลหิตสงู (นำ�้ หนักคำ� แนะน�ำ ++) โดยนำ�้ ปลา 1 ชอ้ นโต๊ะ มีโซเดียม 1160-1420 มก. ซอี ิ้ว 1 ชอ้ นโตะ๊ มโี ซเดยี ม 960-1420 มก. ผงชูรส 1 ช้อนชา มโี ซเดยี ม 492 มก. และ เกลือแกง 1 ช้อนชา มโี ซเดียม 2000 มก.7 • การลดน้�ำหนกั ช่วยควบคมุ ความดันโลหิตได้ (น�ำ้ หนักคำ� แนะนำ� +)การออกก�ำลงั กาย3, 12-15 ผู้ป่วยเบาหวานควรออกก�ำลังกายสม�่ำเสมอเพ่ือสุขภาพที่ดี และยังได้ประโยชน์ในการควบคุมระดบั น้ำ� ตาลในเลอื ด ระดับไขมันในเลอื ด ความดนั โลหิต รวมทงั้ น�้ำหนักตัว นอกจากนีย้ งั ทำ� ให้ผอ่ นคลายลดความเครยี ด ความกังวลได้ การมีกจิ กรรมทางกาย เชน่ ท�ำงานบ้าน ขดุ ดนิ ท�ำสวน เดนิ อยา่ งต่อเนอ่ื งไมต่ ำ�่ กวา่ 10 นาที เทา่ กบั การออกกำ� ลงั กายระดบั เบาถงึ ระดบั หนกั ปานกลางได้ ขนึ้ กบั การใชแ้ รงในแตล่ ะกิจกรรม การแนะนำ� ใหอ้ อกกำ� ลงั กาย ควรตง้ั เปา้ หมายในการออกกำ� ลงั กาย และประเมนิ สขุ ภาพกอ่ นเรมิ่ออกก�ำลังกายว่ามีความเส่ียงหรือไม่ กรณีท่ีมีความเสี่ยงต่อโรคหัวใจ ควรทดสอบสมรรถภาพหัวใจก่อนหากไม่สามารถทดสอบได้และเป็นผู้สูงอายุ ให้เริ่มออกก�ำลังกายระดับเบาคือชีพจรน้อยกว่าร้อยละ 50ของชพี จรสงู สดุ (ชพี จรสงู สดุ = 220 – อายเุ ปน็ ป)ี แลว้ เพม่ิ ขน้ึ ชา้ ๆ จนถงึ ระดบั หนกั ปานกลางคอื ใหช้ พี จรเท่ากับรอ้ ยละ 50-70 ของชีพจรสูงสดุ และประเมนิ อาการเป็นระยะ ไมค่ วรออกกำ� ลังกายระดบั หนักมาก(ชีพจรมากกว่าร้อยละ 70 ของชีพจรสูงสุด) หรือประเมินความหนักของการออกก�ำลังกายด้วยการพูด(talk test) คอื ระดบั เหนอื่ ยทย่ี งั สามารถพดู เปน็ ประโยคไดถ้ อื วา่ หนกั ปานกลาง แตถ่ า้ พดู ไดเ้ ปน็ คำ� ๆ เพราะตอ้ งหยดุ หายใจถือวา่ หนักมาก แนะน�ำให้ผู้ป่วยเบาหวานออกก�ำลังกายแบบแอโรบิกอย่างสม�่ำเสมอ (ตารางที่ 2) ร่วมกับออกกำ� ลงั กายแบบตา้ นแรง (resistance) เชน่ ยกน�้ำหนัก ออกกำ� ลังดว้ ยยางยดื หรอื อุปกรณจ์ ำ� เพาะ 2 คร้งัตอ่ สัปดาห์ เพอื่ ออกแรงกลา้ มเนอื้ ของ ขา แขน หลังและทอ้ ง ประกอบดว้ ย 8-10 ทา่ (หนึ่งชดุ ) แต่ละทา่

d34 แนวทางเวชปฏิบตั สิ ำ� หรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 ra ftท�ำ 8-12 คร้ัง วนั ละ 2-4 ชุด13, 14 (นำ้� หนกั คำ� แนะน�ำ ++) มขี อ้ มลู สนบั สนนุ วา่ การออกก�ำลังกายแบบซีกง ชว่ ยลดระดบั น้ำ� ตาลในเลอื ดได้15 ตารางท่ี 2. การออกกำ� ลังกายแบบแอโรบิก เปา้ หมาย ระยะเวลาและความหนกั ของการออกก�ำลงั กาย เพื่อควบคุมระดับน�้ำตาลในเลือด • ออกก�ำลังกายหนักปานกลาง 150 นาที/สัปดาห์ โดยออกก�ำลังกายวันละ 30-50 ลดน้�ำหนักตัว และลดปัจจัยเส่ียง นาที 3-5 วันต่อสัปดาห์ ในแต่ละวันอาจแบ่งเป็น 2-3 ครั้งได้ หรือออกก�ำลังกาย ในการเกิดโรคหวั ใจและหลอดเลอื ด ระดับหนักมาก 75 นาที/สัปดาห์ ควรกระจายอย่างน้อย 3 วัน/สัปดาห์ และ ไมง่ ดออกกำ� ลังกายติดต่อกันเกิน 2 วนั (น้ำ� หนกั คำ� แนะน�ำ ++)13 เพ่อื คงนำ้� หนักท่ีลดลงไว้ตลอดไป • ออกก�ำลังกายความหนักปานกลางถึงหนักมาก 7 ช่ัวโมงต่อสัปดาห์ (น้�ำหนัก ค�ำแนะน�ำ +)13 การออกกำ� ลงั กายสามารถลดระดบั นำ�้ ตาลในเลอื ดไดถ้ า้ มอี นิ ซลู นิ ในเลอื ดเพยี งพอ ผปู้ ว่ ยเบาหวาน ชนดิ ที่ 1 และผปู้ ว่ ยเบาหวานชนดิ ท่ี 2 ทไี่ ดร้ บั ยาอนิ ซลู นิ หรอื ยากระตนุ้ การหลง่ั อนิ ซลู นิ ตอ้ งปรบั ลดอนิ ซลู นิ และ/หรือเพ่ิมคาร์โบไฮเดรตอย่างเหมาะสม ตามเวลาที่จะเริ่มออกก�ำลังกาย ความหนักและระยะเวลา ในการออกก�ำลังกาย12,13,16 เพ่ือป้องกันการเกิดภาวะน้�ำตาลต�่ำในเลือดจากการออกก�ำลังกาย การตรวจ ระดับน�้ำตาลในเลือดก่อนออกก�ำลังกายมีความจ�ำเป็นเพ่ือปรับขนาดอินซูลิน ควรตรวจระดับน้�ำตาล ในเลอื ดเมื่อหยดุ ออกกำ� ลังกาย และหลังออกก�ำลังกายหลายชัว่ โมง เพื่อตรวจสอบวา่ เกดิ ภาวะนำ้� ตาลตำ�่ ในเลือดหรือไม่ ถ้ามีระดับน�้ำตาลต�่ำในเลือดต้องแก้ไข อาจพบระดับน�้ำตาลในเลือดสูงขึ้น สามารถปรับ ลด/เพม่ิ ยากอ่ นออกกำ� ลงั กาย และ/หรอื เพม่ิ /ลดอาหารคารโ์ บไฮเดรตใหเ้ หมาะสม เพอื่ ปอ้ งกนั ระดบั นำ�้ ตาล ต�่ำหรือสูงในเลือด ส�ำหรับการออกกำ� ลังกายครัง้ ต่อไปในรปู แบบเดิม (น้ำ� หนักค�ำแนะนำ� ++) ขอ้ พึงระวังและพงึ ปฏิบัติเมื่อออกกำ� ลงั กาย3,13 ผู้ป่วยเบาหวานท่ีควบคุมระดับน�้ำตาลในเลือดได้ไม่ดีหรือมีภาวะแทรกซ้อนจากเบาหวาน การออกกำ� ลงั กายมีข้อพึงปฏบิ ตั แิ ละพึงระวังตามตารางท่ี 3 บุหรี่และยาสูบ ต้องสอบถามผู้ป่วยทุกรายว่าสูบบุหรี่หรือไม่ ผู้ที่ไม่สูบต้องแนะน�ำให้หลีกเล่ียงควันบุหร่ีด้วย ผู้ที่สูบอยู่ต้องแนะน�ำให้หยุดสูบบุหร่ี รวมท้ังไม่ใช้ผลิตภัณฑ์ยาสูบรูปแบบอื่น16 กรณีท่ีผู้ป่วยติดบุหร่ี ตอ้ งใหค้ ำ� แนะนำ� และตดิ ตามใกลช้ ิด16 อาจจ�ำเปน็ ตอ้ งใชย้ าเพอ่ื ให้หยุดบหุ รไ่ี ดส้ �ำเรจ็ 17 การรักษาเพอื่ หยดุ บหุ รเ่ี ปน็ สว่ นหน่ึงของมาตรฐานการดแู ลโรคเบาหวาน (นำ�้ หนักค�ำแนะนำ� ++)

การปรับเปล่ยี นพฤตกิ รรมชีวติ 35ตารางท่ี 3. ขอ้ พึงระวงั และพึงปฏบิ ตั เิ มอ่ื ออกกำ� ลังกายในภาวะต่างๆระดับน้�ำตาลในเลือดสูงมาก (เกิน 250 • ไมค่ วรออกก�ำลงั กายอยา่ งหนกั ในขณะท่ีมีภาวะ ketosisมก./ดล. ในเบาหวานชนดิ ที่ 1 หรอื เกิน • ถา้ ระดบั นำ้� ตาลในเลอื ดสงู อยา่ งเดยี วโดยไมม่ ี ketosis และรสู้ กึ สบายดี สามารถ300 มก./ดล. ในเบาหวานชนิดที่ 2) ออกกำ� ลังกายหนักปานกลางได้ในผ้ทู ่ฉี ีดอินซลู ินหรือกินยากระตนุ้ อนิ ซลู นิ อยู่ภาวะน�้ำตาลต่ำ� ในเลอื ด • ถ้าระดับน้�ำตาลในเลือดก่อนออกก�ำลังกาย < 100 มก./ดล. ควรกินอาหาร คาร์โบไฮเดรตเพิม่ เตมิ กอ่ นออกกำ� ลงั กายโรคแทรกซ้อนท่ตี าจากเบาหวาน • ถา้ มี proliferative diabetic retinopathy (PDR) หรอื severe NPDR ไม่ควร ออกกำ� ลังกายหนกั มากหรือ resistance exerciseโรคแทรกซ้อนท่ีประสาทส่วนปลายจาก • การออกก�ำลังกายปานกลางโดยการเดิน ไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดแผลเบาหวาน (peripheral neuropathy) ที่เท้า อย่างไรก็ดี ผู้ท่ีมีอาการเท้าชาควรสวมใส่รองเท้าที่เหมาะสมในการออกd กำ� ลงั กายและตรวจเทา้ ทกุ วนั ผ้ทู ม่ี แี ผลทเ่ี ทา้ ควรเลยี่ งแรงกดกระแทกทแ่ี ผล ให้ ra ออกก�ำลงั โดยไมล่ งน�ำ้ หนกั ท่เี ทา้ (non-weight bearing exercise) แทน ftระบบประสาทอตั โนมตั ผิ ดิ ปกติ • ควรตรวจประเมินระบบหัวใจ หากจะออกกำ� ลงั กายเพิม่ ขึ้นกวา่ ทีเ่ คยปฏิบัติอยู่ไตเส่ือมจากเบาหวาน • ไมม่ ีขอ้ หา้ มจำ� เพาะใดๆ ในการออกกำ� ลงั กายเอกสารอ้างอิง1. Clinical Guidelines Task Force. Lifestyle management. In: Global guideline for type 2 diabetes. International Diabetes Federation 2012, p 32-7.2. Evert AB, Boucher JL, Cypress M, Dunbar SA, Franz MJ, Mayer-Davis EJ, et al. Nutrition therapy recommendations for the management of adults with diabetes. Diabetes Care 2014 ; 37 (Suppl 1): S120-S142.3. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care 2014; 37 (Suppl 1): S14-S80.4. Dunkley AJ, Bodicoat DH, Greaves CJ, Russell C, Yates T, Davies MJ, Khunti K. Diabetes prevention in the real world: effectiveness of pragmatic lifestyle interventions for the prevention of type 2 diabetes and of the impact of adherence to guideline recommendations. A systematic review and meta-analysis. Diabetes Care 2014; 37: 922-33.5. Esposito K, Chiodini P, Maiorino MI, Bellastella G, Panagiotakos D, Giugliano D.Which diet for prevention of type 2 diabetes? A meta-analysis of prospective studies. Endocrine. 2014 Apr 18. [Epub ahead of print] doi: 10.2337/dc13-2195

d36 แนวทางเวชปฏิบัติส�ำหรบั โรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 ra6. Georgoulis M, Kontogianni MD, Yiannakouris N. Mediterranean diet and diabetes: ft prevention and treatment. Nutrients 2014; 6: 1406-23. 7. กรกต วีรเธียร อินทร์เอ้ือ. โภชนบ�ำบัด. ใน: การให้ความรู้เพ่ือจัดการโรคเบาหวานด้วยตนเอง. สมเกยี รติ โพธสิ ตั ย,์ วรรณี นธิ ยิ านนั ท,์ อมั พา สทุ ธจิ ำ� รญู , ยพุ นิ เบญ็ จสรุ ตั นว์ งศ,์ บรรณาธกิ าร. ชมุ นมุ สหกรณ์การเกษตรแหง่ ประเทศไทย กรงุ เทพมหานคร 2553, หน้า 35-55. 8. KDIGO CKD Work Group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int 2013; 3 (Suppl): 1–150. 9. Bhupathiraju SN, Wedick NM, Pan A, et al. Quantity and variety in fruit and vegetable intake and risk of coronary heart disease. Am J Clin Nutr 2013; 98: 1514-23. 10. Ros E. Health benefits of nut consumption. Nutrients 2010; 2: 652-82. 11. Bow Y, Han J, Hu FB, et al. Association of nut consumption with total and cause- specific mortality. N Engl J Med 2013; 369: 2001-11. 12. คณะท�ำงานจัดท�ำแนวทางเวชปฏิบัติ. แนวทางเวชปฏิบัติ: การออกก�ำลังกายในผู้ป่วยเบาหวานและ ความดันโลหิตสูง. เนติมา คูนีย์, บรรณาธิการ. สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข 2555. 13. Colberg SR, Rubin RR, Sigal RJ, et al. Exercise and type 2 diabetes. The American Col- lege of Sports Medicine and the American Diabetes Association: joint position state- ment. Diabetes Care 2010; 33: e147-e167. 14. Westcott WL. Resistance training is medicine: effects of strength training on health. Curr Sports Med Reports 2012; 11: 209-16. 15. Sun GC, Lovejoy JC, Gillham S, Putiri A, Sasagawa M, Bradley R. Effects of Qigong on glucose control in type 2 diabetes. Diabetes Care 2010; 33: e8. 16. Toni S, Reali MF, Barni F, Lenzi L, Festin F. Managing insulin therapy during exercise in Type 1 diabetes mellitus. Acta Biomed 2006; 77 (Suppl 1): 34-40. 17. แนวทางเวชปฏิบัติส�ำหรับการบ�ำบัดโรคเสพยาสูบในประเทศไทย. จินตนา ยูนิพันธ์, บรรณาธิการ. เครอื ขา่ ยวิชาชพี แพทยใ์ นการควบคมุ การบรโิ ภคยาสบู . นครปฐม, สนิ ทวกี จิ พร้นิ ติง้ 2556. 18. สุทัศน์ รุ่งเรืองหิรัญญา. การรักษาโรคติดบุหรี่ด้วยยาช่วยเลิกบุหร่ี. ใน: คู่มือการรักษาโรคติดบุหรี่ เล่ม 2. สุทัศน์ รุ่งเรืองหิรัญญา, บรรณาธิการ. เครือข่ายวิชาชีพสุขภาพเพื่อสังคมไทยปลอดบุหร่ี. สมทุ รปราการ, สินทวีกิจ พรน้ิ ติ้ง 2553 หนา้ 95-107.

d 6บทที่ ra ftการใหย้ าเพ่ือควบคุมระดบั น้ำ� ตาลในเลือด ในผู้ ใหญ่ ยาทใ่ี ช้มี 3 กลุ่ม คอื ยากนิ ยาฉีดอินซูลิน และยาฉีด GLP-1 analog ผู้ป่วยเบาหวานชนดิ ที่ 1ต้องฉีดอินซูลินเป็นหลัก ส�ำหรับผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ส่วนหนึ่งอาจเริ่มด้วยการปรับพฤติกรรม คือควบคุมอาหาร และการออกก�ำลังกายก่อน หากควบคุมระดับน�้ำตาลไม่ได้ตามเป้าหมายจึงเร่ิมให้ยาโดยเลือกยาใหเ้ หมาะกับผปู้ ่วยแตล่ ะราย ในบางกรณีจ�ำเป็นตอ้ งเรม่ิ ยาลดระดบั น�ำ้ ตาลในเลอื ดตัง้ แตแ่ รกซง่ึ อาจเป็นยากินหรือยาฉีดข้นึ กบั ระดบั น�ำ้ ตาลในเลือดและสภาวะเจ็บป่วยอืน่ ๆ ทอี่ าจมรี ว่ มดว้ ย1-4ยาลดระดบั น�ำ้ ตาลในเลอื ด ยาเม็ดลดระดบั น�ำ้ ตาลในเลือด ยาเมด็ ลดระดบั นำ้� ตาลในเลอื ดทไ่ี ดร้ บั อนมุ ตั กิ ารใชจ้ ากคณะกรรมการอาหารและยาแบง่ ออกเปน็3 กลมุ่ ใหญ่ตามกลไกของการออกฤทธ์ิ (ตารางที่ 1) ได้แก่ 1. กลุ่มท่ีกระตุ้นให้มีการหลั่งอินซูลินจากตับอ่อนเพ่ิมขึ้น (insulin secretagogue) ได้แก่ยากลมุ่ ซัลโฟนลี ยูเรีย (sulfonylurea) ยากลุ่มท่ีไมใ่ ช่ซัลโฟนีลยเู รีย (non-sulfonylurea หรือ glinide)และยาท่ยี ับยัง้ การท�ำลาย glucagon like peptide-1 (GLP-1) ไดแ้ ก่ยากลุ่ม DPP-4 inhibitor (หรือgliptin) 2. กลุ่มท่ลี ดภาวะด้อื อินซูลนิ คอื biguanide และกลุม่ thiazolidinedione หรือ glitazone 3. กลุ่มที่ยับยั้งเอ็นไซม์ alpha-glucosidase (alpha-glucosidase inhibitor) ท่ีเยื่อบุล�ำไส้ท�ำใหล้ ดการดูดซึมกลูโคสจากล�ำไส้ ยาฉีดอนิ ซลู นิ อินซูลินท่ีใช้ในปัจจุบัน สังเคราะห์ขึ้นโดยกระบวนการ genetic engineering มีโครงสร้างเช่นเดียวกับอินซูลินที่ร่างกายคนสร้างขึ้น เรียกว่า ฮิวแมนอินซูลิน (human insulin) ระยะหลังมีการดัดแปลง human insulin ให้มีการออกฤทธ์ิตามต้องการ เรียกอินซูลินดัดแปลงนี้ว่าอินซูลินอะนาล็อก(insulin analog) อินซูลนิ แบ่งเปน็ 4 ชนิด ตามระยะเวลาการออกฤทธ์ิ (รายละเอยี ดในภาคผนวก 9) คือ 1. ฮิวแมนอนิ ซลู นิ ออกฤทธส์ิ น้ั (short acting หรอื regular human insulin, RI) 2. ฮิวแมนอินซูลินออกฤทธนิ์ านปานกลาง (intermediate acting insulin, NPH) 3. อินซลู ินอะนาล็อกออกฤทธิ์เร็ว (rapid acting insulin analog, RAA) เปน็ อนิ ซูลนิ รุ่นใหม่ท่เี กิดจากการดัดแปลงกรดอะมโิ นท่สี ายของฮวิ แมนอินซลู ิน

d38 แนวทางเวชปฏบิ ตั สิ �ำหรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 ra ft 4. อินซลู ินอะนาล็อกออกฤทธ์ิยาว (long acting insulin analog, LAA) เปน็ อินซลู ินรนุ่ ใหม่ ท่ีเกิดจากการดัดแปลงกรดอะมิโนท่ีสายของฮิวแมนอินซูลิน และเพ่ิมเติมกรดอะมิโน หรือเสริมแต่ง สายของอินซลู นิ ด้วยกรดไขมนั นอกจากนยี้ ังมีอินซลู นิ ผสมส�ำเร็จรปู (premixed insulin) เพ่อื สะดวกในการใช้ ไดแ้ ก่ ฮวิ แมน อินซูลินออกฤทธ์ิส้ันผสมกับฮิวแมนอินซูลินออกฤทธ์ินานปานกลาง และอินซูลินอะนาล็อกออกฤทธ์ิเร็ว ผสมกบั อินซลู นิ อะนาล็อกออกฤทธ์นิ านปานกลาง ข้อจำ� กัดของอินซลู ินผสมสำ� เร็จรปู คือ ไม่สามารถเพ่ิม ขนาดอนิ ซลู นิ เพยี งชนดิ ใดชนดิ หนงึ่ ได้ เมอ่ื ปรบั เปลย่ี นปรมิ าณทฉี่ ดี สดั สว่ นของอนิ ซลู นิ ทง้ั สองชนดิ จะคงที่ อินซูลนิ ท่ีจ�ำหน่ายมคี วามเข้มข้นของอนิ ซูลนิ 100 ยนู ิตตอ่ มิลลลิ ิตร ในประเทศไทยอนิ ซลู ินทีใ่ ช้โดยท่ัวไป คือ RI, NPH และ ฮวิ แมนอนิ ซลู ินผสมส�ำเร็จรปู ยาฉดี GLP-1 Analog เปน็ ยากลมุ่ ใหมท่ สี่ งั เคราะหข์ น้ึ เลยี นแบบ GLP-1 เพอื่ ทำ� ใหอ้ อกฤทธไ์ิ ดน้ านขนึ้ ยากลมุ่ นอี้ อกฤทธิ์ โดยการกระตนุ้ การหลง่ั อนิ ซลู นิ และยบั ยงั้ การหลง่ั กลคู ากอน นอกจากน้ี ยงั มผี ลลดการบบี ตวั ของกระเพาะ อาหารท�ำให้อิ่มเร็วขึ้น และลดความอยากอาหารโดยออกฤทธิ์ที่ศูนย์ความอยากอาหารที่ไฮโปธาลามัส ยาในกลุ่มน้ไี ด้แก่ exenatide, liraglutide การให้ยาควบคมุ ระดับนำ้� ตาลในเลือด 1. การรกั ษาผปู้ ว่ ยเบาหวานชนดิ ที่ 2 เรม่ิ ดว้ ยการปรบั เปลยี่ นพฤตกิ รรมชวี ติ กอ่ นการใหย้ า หรอื พร้อมกับการเริ่มยา ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ให้เร่ิมยาฉีดอินซูลินพร้อมกับการให้ความรู้เกี่ยวกับโรค เบาหวาน ควรเน้นย้�ำเรือ่ งการปรบั พฤตกิ รรมทเ่ี หมาะสมกบั ผปู้ ว่ ยทกุ รายในทุกขั้นตอนของการรักษา 2. การเรม่ิ ตน้ ให้การรกั ษาขน้ึ อยู่กบั 2.1 ระดับนำ�้ ตาลในเลอื ด และ HbA1c (ถ้ามผี ลการตรวจ) 2.2 อาการหรอื ความรนุ แรงของโรค (อาการแสดงของโรคเบาหวานและโรคแทรกซ้อน) 2.3 สภาพรา่ งกายของผู้ปว่ ย ไดแ้ ก่ ความอ้วน โรคอนื่ ๆ ทีอ่ าจมรี ่วมด้วย การทำ� งานของตบั และไต 3. ระยะเวลาที่พิจารณาผลการรักษา เม่ือเร่ิมการรักษาควรติดตามและปรับขนาดยาทุก 1-4 สปั ดาห์ จนไดร้ ะดบั นำ�้ ตาลในเลอื ดตามเปา้ หมาย ในระยะยาว เปา้ หมายการรกั ษาใชร้ ะดบั HbA1c เปน็ หลกั โดยตดิ ตามทุก 2-6 เดอื นหรือโดยเฉลีย่ ทกุ 3 เดอื น (คณุ ภาพหลกั ฐานระดับ 2, นำ้� หนักคำ� แนะนำ� ++) 4. สำ� หรบั ผปู้ ว่ ยเบาหวานชนดิ ท่ี 2 การเรมิ่ ยากนิ ชนดิ เดยี ว (แผนภมู ทิ ่ี 1) ใหเ้ รมิ่ ดว้ ย metformin เปน็ ยาตวั แรก (คณุ ภาพหลกั ฐานระดบั 2, นำ้� หนกั คำ� แนะนำ� ++) ยาอนื่ ๆ ทเี่ ปน็ ทางเลอื ก เมอื่ ยาชนดิ เดยี ว ควบคุมระดบั นำ้� ตาลในเลอื ดไม่ได้ตามเปา้ หมาย ให้เพิ่มยาชนิดที่ 2 (combination therapy) ทไ่ี ม่ใช่ยา

การใช้ยาเพ่ือควบคมุ ระดับน้ำ� ตาลในเลือดในผู้ใหญ่ 39ตารางที่ 1. ประสทิ ธภิ าพในการลดระดบั น้ำ� ตาลในเลือดของการรกั ษาวธิ ีต่างๆ และข้อพจิ ารณาการรกั ษา ประสิทธภิ าพ ในการลด ขอ้ พจิ ารณา ระดับ HbA1c*การปรับเปลย่ี นพฤตกิ รรม 0.5-2% • ประหยดัชีวิตโดยควบคมุ อาหาร • มีผลดีอ่ืนๆ ต่อร่างกายอีกหลายประการ เช่น ระบบหัวใจและหลอดเลือดและออกกำ� ลังกาย การลด/ควบคุมน�้ำหนกัMetformin 1-2% • ราคาถูก • ไม่เปลย่ี นแปลงน�้ำหนักตวั • ถ้าใช้ชนิดเดียว โอกาสเกดิ ภาวะนำ้� ตาลต่ำ� ในเลือดนอ้ ยมากd • ควรเร่มิ ดว้ ยขนาดต่ำ� เพ่อื ลดโอกาสเกดิ ผลข้างเคียงทางระบบทางเดินอาหาร ra • ไม่ควรให้ในผปู้ ่วยท่มี ีระดับ serum creatinine มากกวา่ 1.5 มก./ดล.หรอื ft estimated GFR นอ้ ยกว่า 30 มล./นาท/ี 1.73 ม.2Sulfonylurea 1-2% • ราคาถกู • น�้ำหนกั ตัวเพม่ิ ขึน้ • ระวงั การเกดิ ภาวะนำ�้ ตาลตำ่� ในเลอื ด หลกี เลยี่ งยา glibenclamide ในผปู้ ว่ ย สูงอายุหรือผู้ป่วยทม่ี ีการท�ำงานของไตบกพร่อง • ไมค่ วรให้ในผู้ป่วยทม่ี รี ะดบั serum creatinine มากกวา่ 1.5 มก./ดล. หรือ estimated GFR น้อยกวา่ 30 มล./นาท/ี 1.73 ม.2 (ยกเว้น glipizide ซึง่ อาจ ใช้ได้ดว้ ยความระมัดระวงั ) • ควรระวังในผู้ที่แพส้ ารซลั ฟาอย่างรนุ แรงGlinide 1-1.5% • ออกฤทธเ์ิ รว็ • ควบคุมระดับน้�ำตาลในเลือดหลังอาหารได้ดี • เหมาะสำ� หรบั ผทู้ ร่ี บั ประทานอาหารเวลาไมแ่ น่นอน • ราคาคอ่ นข้างแพงThiazolidinedione 0.5-1.4% • เหมาะสำ� หรับผู้ท่มี ภี าวะดอื้ ตอ่ อินซลู ิน เช่น อว้ นหรอื อว้ นลงพงุ • ความเสย่ี งนอ้ ยตอ่ การเกดิ นำ�้ ตาลตำ่� ในเลอื ดเมอ่ื ใชเ้ ปน็ ยาเดยี่ วหรอื ใชร้ ว่ มกบั metformin • อาจท�ำใหเ้ กิดอาการบวมน้ำ� และน�้ำหนักตัวเพม่ิ ขึน้ ได้ 2-4 กิโลกรัม • หา้ มใช้ในผ้ปู ่วยท่ีมปี ระวัตหิ รอื มีภาวะ congestive heart failure • เพม่ิ ความเส่ียงของการเกิดโรคกระดูกพรนุ และกระดกู หกั • อาจเพ่ิมความเส่ยี งตอ่ การเกดิ มะเรง็ กระเพาะปสั สาวะ

40 แนวทางเวชปฏิบตั ิสำ� หรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557ตารางท่ี 1. ประสทิ ธภิ าพในการลดระดับน�ำ้ ตาลในเลือดของการรกั ษาวธิ ีต่างๆ และข้อพจิ ารณา (ตอ่ ) การรกั ษา ประสิทธภิ าพAlpha-glucosidase ในการลด ขอ้ พจิ ารณา Inhibitor (α-Gl) ระดบั HbA1c* DPP-4 inhibitor 0.5-0.8% • ไม่เปลี่ยนแปลงน้�ำหนักตัว เหมาะส�ำหรับผู้ที่มีปัญหาในการควบคุมระดับ GLP-1Analog น�ำ้ ตาลในเลือดหลงั อาหาร 0.8% • ไมเ่ ปล่ยี นแปลงน้ำ� หนักตวั Insulin • ความเส่ียงน้อยต่อการเกิดภาวะน�้ำตาลต่�ำในเลือดเม่ือใช้เป็นยาเดี่ยวหรือ ใชร้ ว่ มกบั metformin และ thiazolidinedione • ห้ามใช้ในผปู้ ่วยที่เปน็ โรคตับออ่ นอกั เสบ d • ยงั ไม่มีขอ้ มูลของความปลอดภัยในระยะยาว ra • ราคาคอ่ นขา้ งแพง ft 1% • ผลข้างเคียงทางระบบทางเดนิ อาหาร ไดแ้ ก่ คล่ืนไส้ อาเจยี น • นำ้� หนกั ตัวลดลง • ห้ามใช้ในผู้ป่วยท่ีเป็นโรคตับอ่อนอักเสบ และ medullary thyroid carcinoma • ยังไมม่ ขี อ้ มูลของความปลอดภัยในระยะยาว • ราคาแพงมาก 1.5-3.5% • สามารถเพม่ิ ขนาดจนควบคุมระดบั น�้ำตาลในเลอื ดได้ตามตอ้ งการ หรือ มากกว่า • ความเสี่ยงสูงต่อการเกดิ ภาวะน�้ำตาลต�ำ่ ในเลือด น้ำ� หนักตัวเพิ่มขน้ึ • ราคาไมแ่ พง (ฮวิ แมนอินซลู ิน)* ประสทิ ธภิ าพของยาขนึ้ อยูก่ บั ระดบั น้�ำตาลเริม่ ตน้ ของผูป้ ่วยกลมุ่ เดิม อาจพิจารณาเพม่ิ ยาชนิดที่ 2 ในขณะทยี่ าชนดิ แรกยงั ไม่ถงึ ขนาดสงู สดุ ได้ เพือ่ ใหเ้ หมาะส�ำหรับผปู้ ว่ ยแตล่ ะราย ยารว่ มทแ่ี นะนำ� ในกรณที ใี่ ช้ metformin เปน็ ยาหลกั ยาชนดิ ที่ 2 ใหเ้ ลอื กใช้ sulfonylurea6(ควรหลีกเล่ียง glibenclamide ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อภาวะน�้ำตาลต่�ำในเลือด) หากมีข้อจ�ำกัดในการใช้ sulfonylurea อาจใชเ้ ป็นยาชนดิ อื่นได้ ในกรณีแรกวินิจฉยั พบระดับน�้ำตาลในเลอื ดสงู > 220มก./ดล. หรือ HbA1c > 9% อาจเร่ิมยากนิ 2 ชนดิ พรอ้ มกันได้ (น�ำ้ หนกั คำ� แนะนำ� +) 5. ในบางรายอาจต้องใชย้ า 3 ชนิดหรือมากกว่าร่วมกนั เชน่ ใช้ยากนิ 3 ชนิดรว่ มกนั หรือยากนิ2 ชนิดรว่ มกบั ยาฉีดอินซูลิน (แผนภมู ทิ ่ี 1) หลักการเลือกยาชนดิ ที่ 2 หรอื เพ่ิมยาชนิดท่ี 3 คือ 5.1 Thiazolidinedione: สามารถให้เปน็ ยาชนดิ ที่ 2 ร่วมกับ metformin ในผู้ทเ่ี สีย่ งตอ่การเกิดภาวะน�้ำตาลต�ำ่ ในเลอื ด (คณุ ภาพหลักฐานระดับ 2, น�้ำหนกั คำ� แนะนำ� +) หรอื ให้เป็นยาชนิดที่ 3หรือ อาจใช้รว่ มกบั อินซลู นิ แต่ตอ้ งใชใ้ นขนาดต�ำ่ และห้ามใชใ้ นผทู้ ่มี ปี ระวัตหิ รือมีภาวะหัวใจล้มเหลว

การใช้ยาเพื่อควบคมุ ระดบั นำ�้ ตาลในเลือดในผู้ใหญ่ 41 เมอ่ื วินิจฉัยโรค ปรบั เปลย่ี นพฤตกิ รรมชีวิต พลาสมากลโู คสขณะอดอาหาร โภชนบำ� บดั การออกกำ� ลังกาย เรียนรโู้ รคเบาหวานและการดูแลตนเอง < 180 มก./ดล. หรอื HbA1c < 8.0 %5 1-3 เดือน ถ้ายังควบคมุ ไม่ได้ตามเป้าหมาย ใหเ้ ร่ิมรักษาดว้ ยยา พลาสมากลโู คสขณะอดอาหาร ≥ 180 มก./ดล.หรือ HbA1c > 8 %5 ไม่ไดเ้ ป้าหมาย กรณีพลาสมากลูโคสขณะอดอาหาร > 220 มก./ดล. หรือ HbA1c > 9%5 ให้ยา metformin อาจพิจารณาเร่มิ ยา 2 ชนดิ รว่ มกนั ปรับ ยาท่เี ป็นทางเลือก: Sulfonylurea หรือ Glitazone ตง้ั แตเ่ ริ่มรักษา หรือ DPP-4 inhibitorกรณพี ลาสมากลโู คสขณะอดอาหาร >300 เปลย่ี น หรือ α- glucosidase inhibitor หรือ Repaglinide มก.ม/ดอี ลา.กหารรจือาHกนbำ้�Aต1cา>ลใน11เล%อื ดรส่วูงมกบั ไมไ่ ด้เป้าหมาย ได้รบั การรกั ษาอยู่ แตพ่ ลาสมากลูโคส พฤติ การใช้ยาร่วมกัน 2 ชนิด (เพมิ่ เสรมิ กบั metformin) ขณะอดอาหาร > 300 มก./ดล. หรือ d ยาชนดิ ที่ 2 ที่ควรใช้ ไดแ้ ก่ Sulfonylurea HbA1c > 11% ± มโี รคหรอื ภาวะอื่น raกรรม ยาท่ีเป็นทางเลอื ก ft พรอ้ ม 1. Thiazolidinedione 2. DPP-4 inhibitor 3. α – glucosidase inhibitor กบั 4. Repaglinide เรมิ่ 5. Basal insulin ไม่ได้เป้าหมาย ยา ใหย้ าเม็ดลดน้�ำตาล ร่วมกบั การฉีด ไมไ่ ดเ้ ป้าหมาย อินซลู นิ NPH ก่อนนอน (21.00 – 23.00 น.) หรือ LAA หรือรว่ มกบั การ ใหย้ าเมด็ ฉดี premixed human insulin ลดน�ำ้ ตาล หรอื premixed insulin analog 3 ชนิด วนั ละ 1-2 คร้ัง ก่อนอาหารเชา้ หรอื เยน็ คำ� ย่อสำ� หรับอินซูลนิ ฉีดอินซูลนิ วันละหลายครั้งเลยี นแบบการตอบสนองในคนปกติ†RAA = Rapid Acting Insulin Analog เรมิ่ ฉีดอินซูลินชนิด NPH กอ่ นนอน หรืออินซูลนิ ชนดิ LAA ปรบั ขนาดRI = Regular Human Insulin โดยดูผลระดับน�ำ้ ตาลในเลือดก่อนอาหารเชา้ และ อินซูลินชนิด RI หรือNPH = Neutral Protamine Hagedorn InsulinLAA = Long Acting Insulin Analog RAA ก่อนอาหารแตล่ ะมือ้ อาจเร่ิมวันละครัง้ กอ่ นอาหารมอ้ื หลัก ปรับขนาดโดยดูผลระดบั น้ำ� ตาลในเลือดหลงั อาหาร หรอื สง่ ตอ่ ผู้เชย่ี วชาญโรคเบาหวานแผนภูมทิ ่ี 1. ขั้นตอนการรกั ษาเบาหวานชนดิ ที่ 2 († อาจพิจารณาให้ metformin รว่ มดว้ ย)

d42 แนวทางเวชปฏบิ ัตสิ �ำหรบั โรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 ra 5.2 DDP-4 inhibitor: พิจารณาเลือกใช้เป็นยาชนิดที่ 2 หรอื ชนิดที่ 3 ในกรณที ่ีไมส่ ามารถ ftใชย้ าตัวอน่ื ได้ (คุณภาพหลักฐานระดบั 2, น�ำ้ หนกั ค�ำแนะน�ำ +/-) นยิ มใหร้ ่วมกับ metformin และ/หรอื thiazolidinedione 5.3 Alpha-glucosidase inhibitor: พจิ ารณาเลอื กใชเ้ ปน็ ยาชนดิ ที่ 2 หรอื ชนดิ ท่ี 3 ในกรณี ท่ีไม่สามารถควบคุมระดับน้ำ� ตาลในเลอื ดหลงั อาหารได้ (คณุ ภาพหลักฐานระดบั 2, นำ้� หนักค�ำแนะนำ� +) 5.4 Repaglinide: พจิ ารณาเลอื กใชเ้ ป็นยาชนิดท่ี 2 หรอื ชนิดที่ 3 แทน sulfonylurea ใน กรณที ผี่ ปู้ ว่ ยรบั ประทานอาหารและมกี จิ วตั รประจำ� วนั ไมแ่ นน่ อน และมคี วามเสย่ี งตอ่ การเกดิ ภาวะนำ้� ตาล ต่ำ� ในเลือด (น้�ำหนักค�ำแนะนำ� +) แตจ่ ะไมใ่ ช้ร่วมกับ sulfonylurea เนอ่ื งจากเป็นยาที่ออกฤทธ์ิคล้ายกัน 5.5 GLP-1 analog: พจิ ารณาเลอื กใชเ้ ปน็ ยาชนดิ ที่ 3 ในกรณผี ปู้ ว่ ยอว้ น ดชั นมี วลกายตงั้ แต่ 30 กก.ต่อตารางเมตร มีปัญหาสุขภาพเนื่องจากความอ้วน และไม่สามารถใช้ยาชนิดอ่ืนได้ (คุณภาพ หลกั ฐานระดับ 2, นำ้� หนักค�ำแนะน�ำ +/-) 6. การใหอ้ นิ ซลู ินในผู้ปว่ ยเบาหวานชนดิ ท่ี 2 อาจใหเ้ ป็น basal insulin ร่วมกับยากิน หรอื ให้ ร่วมกับอนิ ซลู ินกอ่ นมื้ออาหาร (คุณภาพหลักฐานระดับ 2, น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ ++) 6.1 ชนดิ ของ basal insulin (ดูรายละเอียดของอินซลู ินในภาคผนวก 9) ❍ Intermediate acting insulin คือ NPH ควรฉดี เวลา 21.00-23.00 น. ❍ Long acting insulin analog (LAA) คอื insulin glargine และ insulin detemir สามารถฉดี ตอนเยน็ หรอื ก่อนนอนได้ ส�ำหรับ insulin glargine อาจฉดี กอ่ นอาหารเช้าหากตอ้ งการ 6.2 ขนาดของ basal insulin เร่ิมให้ NPH 0.1 - 0.2 ยนู ิต/กก./วนั ขนึ้ กบั ปจั จยั อ่ืนๆ เช่น ลกั ษณะดือ้ อนิ ซลู ิน ระดับน้�ำตาลในเลอื ดขณะอดอาหาร มกี ารตดิ เชอ้ื ฯลฯ และปรบั ขนาดขนึ้ 2-4 ยูนติ ทุก 3-7 วัน จนระดับน�้ำตาลในเลือดขณะอดอาหารเชา้ ได้ตามเปา้ หมาย ผ้ปู ่วยเบาหวานทม่ี ีภาวะดอื้ ตอ่ อนิ ซลู นิ มกั ตอ้ งการอนิ ซลู นิ ขนาดสงู กวา่ ทร่ี ะบขุ า้ งตน้ หากมปี ญั หาระดบั นำ�้ ตาลตำ่� ในเลอื ดกลางดกึ พจิ ารณา เปลย่ี น NPH เป็น LAA ได้ 6.3 การใหอ้ ินซูลนิ ตามม้อื อาหารคือให้ RI ก่อนอาหารทุกมือ้ ร่วมกบั การให้ basal insulin หรอื ให้ pre-mixed insulin วนั ละ 1-2 คร้งั พจิ ารณาจากลกั ษณะทางคลินิกของผปู้ ว่ ย และเปา้ หมาย ในการรกั ษาเปน็ รายๆ ไป ในกรณไี มส่ ามารถควบคมุ ระดบั นำ้� ตาลในเลอื ดหลงั อาหารหรอื มภี าวะนำ�้ ตาลตำ�่ ในเลอื ดโดยเฉพาะตอนกลางคนื บ่อยๆ ให้พจิ ารณาใช้ insulin analog 7. ผปู้ ว่ ยเบาหวานชนดิ ที่ 2 ทฉ่ี ดี อนิ ซลู นิ กอ่ นนอน ควรมกี ารตรวจระดบั นำ�้ ตาลในเลอื ดในตอนเชา้ ขณะอดอาหารอย่างน้อย 3 ครัง้ /สัปดาห์ และปรบั ขนาดยา ทุก 3-7 วนั ถา้ การควบคุมยงั ไม่ถึงเปา้ หมาย ทก่ี �ำหนด (คณุ ภาพหลกั ฐานระดบั 2, น้ำ� หนักค�ำแนะนำ� ++) ถา้ ฉีด RI ก่อนอาหารทกุ มื้อ ร่วมกบั การให้ basal insulin หรอื pre-mixed insulin วันละ 2 ครง้ั ควรตรวจระดับน้�ำตาลในเลอื ดเช่นเดยี วกับผ้ปู ่วย เบาหวานชนิดที่ 1

การใชย้ าเพื่อควบคมุ ระดับนำ้� ตาลในเลอื ดในผู้ใหญ่ 43 เมอื่ วนิ ิจฉัยโรคเบาหวานชนิดท่ี 1 และไมม่ ภี าวะแทรกซ้อนเฉยี บพลนั * เรยี นรูโ้ รคเบาหวาน เรม่ิ การฉีดอนิ ซูลิน ทางเลอื ก• ความรู้เกย่ี วกับโรคเบาหวาน โภชนบำ� บัด และเรยี นรู้วธิ กี ารฉดี อนิ ซูลินดว้ ยตนเอง สดั ส่วนคารโ์ บไฮเดรต และปริมาณทเ่ี หมาะสม• การออกก�ำลงั กาย ฉีดอินซูลินวันละหลายครั้งเลียนแบบการตอบสนองในคนปกติ• ยารกั ษาเบาหวาน (อนิ ซลู นิ ยากนิ ) RI-RI-RI-NPH or LAA หรือ RAA-RAA-RAA-NPH or LAA• เป้าหมายของการรกั ษา อินซลู ินชนดิ ฉีดกอ่ นนอน ปรับขนาดโดยดผู ลระดบั น�้ำตาล• การตรวจระดับน�้ำตาลในเลือดดว้ ยตนเองและ กอ่ นอาหารเชา้ (LAA อาจฉีดกอ่ นอาหารเช้า) การแปลผล ควรตรวจอย่างนอ้ ย 3 คร้ังตอ่ วัน• ระดับนำ้� ตาลต่�ำในเลือดหรอื สงู เกินไป และวธิ ี อินซูลินชนิด RAA หรือ RI ฉีดก่อนอาหารแต่ละมอื้ ปรับ แก้ไข ขนาดโดยดูผลระดับน้�ำตาลหลังอาหาร• โรคแทรกซอ้ นเฉยี บพลนั หรอื ส่งตอ่ ผเู้ ชย่ี วชาญโรคเบาหวาน• โรคแทรกซ้อนเร้ือรงั d• การดแู ลสขุ ภาพทว่ั ไป และการดแู ลเทา้ ra ไมไ่ ด้ผล• การปรับตวั ในภาวะพเิ ศษ เดินทางไกล งานเลี้ยง ft เจ็บปว่ ย ฯลฯ ฉีดอนิ ซูลนิ วนั ละ 3 ครั้ง RI/NPH-0-RI-NPH ค�ำย่อสำ� หรบั อนิ ซูลินRAA = Rapid Acting Insulin Analog ถา้ ระดบั น�้ำตาลในเลอื ดสงู ตอนบา่ ย พิจารณาฉีดวันละ 4 คร้งัRI = Regular Human Insulin หรือสง่ ต่อผู้เช่ียวชาญโรคเบาหวานNPH = Neutral Protamine Hegadon InsulinLAA = Long Acting Insulin Analog ไมไ่ ด้ผล0 = None ฉีดอนิ ซูลนิ วนั ละ 2 ครั้ง RI/NPH-0-RI/NPH-0 ไมไ่ ดผ้ ล ถ้าระดบั น้�ำตาลก่อนอาหารเช้าสงู หรอื มีระดับน้ำ� ตาลตำ�่ กลาง ดกึ แนะนำ� ให้ฉีดวนั ละ 3 ครั้ง หรือ ฉีดวนั ละ 4 ครั้งเลียนแบบ การตอบสนองในคนปกติ หรอื ส่งต่อผเู้ ช่ียวชาญโรคเบาหวานหมายเหตุ 1. แบบแผนการฉีดอนิ ซลู ิน กอ่ นอาหารเช้า - ก่อนอาหารกลางวนั – กอ่ นอาหารเยน็ – กอ่ นนอน 2. ขนาดเรม่ิ ตน้ ของอนิ ซลู ิน 0.4-0.6 ยูนติ /นำ�้ หนกั ตวั 1 กก./วัน โดยประเมนิ ตามระดับนำ�้ ตาลและแนวโน้ม ของความไวต่ออินซลู ิน แนะนำ� ให้ฉีดอนิ ซลู นิ วันละหลายครัง้ เลยี นแบบการตอบสนองในคนปกติ*1. ผู้ใหญท่ เี่ ป็นเบาหวานชนดิ ที่ 1 ผู้ปว่ ยอายุ 15 ปีข้ึนไป ใหอ้ ยใู่ นความดแู ลของอายุรแพทยห์ รอื แพทยผ์ เู้ ชยี่ วชาญ ผู้ปว่ ยที่ อายุนอ้ ยกว่า 15 ปี ให้อยู่ในความดูแลของกุมารแพทยผ์ ้เู ชี่ยวชาญ2. การตรวจหาโรคแทรกซอ้ นใหท้ ำ� เม่ือเป็นเบาหวานนาน 5 ปี หรืออายุมากกว่า 10 ปี3. ผปู้ ว่ ยกลุ่มน้คี วรได้รับการดแู ลในโรงพยาบาลระดับท่วั ไปหรือสงู กวา่ ไม่ควรดแู ลในโรงพยาบาลชุมชนและสถานอี นามยัแผนภมู ทิ ี่ 2. ข้นั ตอนการรกั ษาเบาหวานชนิดที่ 1

44 แนวทางเวชปฏบิ ตั สิ ำ� หรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 8. การใหอ้ นิ ซลู นิ ในผปู้ ว่ ยเบาหวานชนดิ ท่ี 1 ซงึ่ เปน็ ผใู้ หญ่ ตอ้ งเรมิ่ ฉดี อนิ ซลู นิ ตง้ั แตใ่ หก้ ารวนิ จิ ฉยั โรค พรอ้ มกบั การให้ความรเู้ กย่ี วกับโรคเบาหวาน ยาอนิ ซูลนิ การออกฤทธิ์ของยา วิธีการฉดี ยา การเกบ็ ยาท่ีถูกตอ้ ง และการออกกำ� ลงั กายอยา่ งเพยี งพอ (แผนภูมทิ ี่ 2) ขนาดอินซลู ินเรม่ิ ตน้ ประมาณ 0.4-0.6 ยูนิต/กก./วัน โดยเร่ิมให้ฮิวแมนอินซูลินคือ NPH เป็น basal insulin ฉีดก่อนนอน หรือเช้าและ กอ่ นนอนและฉีด RI ก่อนอาหารทกุ ม้อื โดยแบ่งประมาณร้อยละ 30-40 เป็น basal insulin ไม่แนะนำ� ใหใ้ ชอ้ นิ ซลู นิ ผสมสำ� เรจ็ เนอ่ื งจากไมส่ ามารถปรบั ขนาดอนิ ซลู นิ เพยี งชนดิ ใดชนดิ หนง่ึ ได้ หากมปี ญั หาภาวะ น�้ำตาลต�่ำในเลอื ด หรือควบคุมระดับนำ้� ตาลในเลอื ดหลงั อาหารไมไ่ ด้ อาจพจิ ารณาใช้อนิ ซลู ินอะนาล็อก ขอ้ บง่ ช้ีการรักษาดว้ ยยาฉดี อนิ ซูลิน การรกั ษาเบาหวานดว้ ยยาฉดี อินซลู ินมีขอ้ บ่งชีท้ ่ีชัดเจน ได้แก่ 1. เป็นเบาหวานชนดิ ที่ 1 2. เกิดภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลัน มีภาวะเลือดเป็นกรดจากคีโตน (diabetic ketoacidosis) หรือภาวะเลือดข้นจากระดับน�้ำตาลในเลือดท่ีสูงมาก (hyperglycemic hypersmolar nonketotic syndrome) 3. เป็นเบาหวานชนดิ ท่ี 2 ท่มี ปี ัญหาตอ่ ไปนี้ ❍ ภาวะน้ำ� ตาลในเลือดสูงมาก ❍ ใชย้ าเม็ดรบั ประทาน 2-3 ชนดิ ในขนาดสูงสุดแลว้ ควบคุมระดบั นำ�้ ตาลในเลือดไม่ได้ ❍ อยใู่ นภาวะผดิ ปกติ เชน่ การตดิ เชอื้ รนุ แรง อบุ ตั เิ หตรุ นุ แรง และมรี ะดบั นำ้� ตาลในเลอื ดสงู รวมทงั้ ภาวะขาดอาหาร (malnutrition) ❍ ระหว่างการผ่าตัด การตง้ั ครรภ์ ❍ มคี วามผิดปกตขิ องตับและไตท่มี ผี ลต่อยา ❍ แพย้ าเมด็ รับประทาน 4. เปน็ เบาหวานขณะตง้ั ครรภท์ ไี่ มส่ ามารถควบคมุ ระดบั นำ�้ ตาลในเลอื ดดว้ ยการปรบั พฤตกิ รรม เปน็ เบาหวานจากตับออ่ นถูกท�ำลาย เช่น ตับอ่อนอกั เสบเร้อื รงั ถกู ตดั ตบั ออ่ นd ra ft

การใช้ยาเพอ่ื ควบคมุ ระดบั น�ำ้ ตาลในเลอื ดในผู้ใหญ่ 45เอกสารอา้ งอิง1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care 2014; 37 (Suppl 1): S14-S80.2. Clinical Guidelines Task Force. Global Guideline for type 2 diabetes. International Diabetes Federation 2012.3. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, Peters AL, Tsapas A, Wender R, Matthews DR. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. 2012; 55: 1577-96.4. National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE short clinical guideline 87. Type 2 diabetes: newer agents. London: May 2009. <www.nice.org.uk>5. Wei N, Zheng H, Nathan DM. Empirically establishing blood glucose targets to achieve HbA1c goals. Diabetes Care 2014; 37: 1048-51.6. Zhang Y, McCoy RG, Mason JE, Smith SA, Shah ND, Denton BT. Second-line Agents for glycemic control for type 2 diabetes: Are newer agents better? Diabetes Care 2014. DOI: 10.2337/dc13-1901.d ra ft

d ra ft

d 7บทท่ี ra ftการตรวจระดบั นำ้� ตาลในเลือดดว้ ยตนเอง การตรวจระดับน้�ำตาลในเลือดด้วยตนเอง (self-monitoring of blood glucose, SMBG)เป็นเครื่องมือส�ำคัญในการเพ่ิมศักยภาพและเสริมพลัง (empowerment) ให้ผู้ป่วยเบาหวานมีความสามารถในการดูแลตนเองร่วมกับการให้ความรู้ในด้านอ่ืนๆ SMBG ท�ำได้ทุกเวลาโดยการเจาะเลือดท่ีปลายนิ้ว ซ่ึงเป็นเลือดจากหลอดเลือดแคปิลลารี (capillary blood) หยดเลือดลงแถบทดสอบ และอ่านคา่ ดว้ ยเครือ่ งตรวจนำ�้ ตาลในเลือดชนดิ พกพา (blood glucose meter) หากมขี อ้ บง่ ช้ตี ้องทำ� SMBGแต่ผู้ป่วยไม่สามารถท�ำได้ด้วยตนเอง ผู้ดูแลผู้ป่วยเบาหวานควรได้รับการสอนให้ท�ำ SMBG รวมทั้งสอนการแปลผลเพ่ือปรับเปลี่ยนการรักษา SMBG สามารถสะท้อนระดับน�้ำตาลในเลือดที่เปลี่ยนแปลงไปในแต่ละช่วงเวลา ในแต่ละวัน ซึ่งเป็นผลจากการเปล่ียนแปลงของอาหาร การออกก�ำลังกาย และยาที่ผปู้ ่วยเบาหวานไดร้ บัข้อบง่ ช้กี ารท�ำ SMBG1-5 1. ผู้ป่วยเบาหวานทม่ี ีความจ�ำเป็นในการท�ำ SMBG 1.1 ผ้ทู ีต่ ้องการคมุ เบาหวานอย่างเขม้ งวด ไดแ้ ก่ ผู้ป่วยเบาหวานทีม่ ีครรภ์ (pre-gestationalDM) และผปู้ ว่ ยเบาหวานขณะตง้ั ครรภ์ (gestational DM) (คณุ ภาพหลกั ฐานระดบั 1, นำ�้ หนกั คำ� แนะนำ� ++) 1.2 ผู้ปว่ ยเบาหวานชนดิ ท่ี 1 (คณุ ภาพหลักฐานระดับ 1, นำ�้ หนกั คำ� แนะน�ำ ++) 1.3 ผูป้ ว่ ยเบาหวานท่มี ภี าวะน�้ำตาลต่ำ� ในเลอื ด (hypoglycemia) บอ่ ยๆ หรอื รนุ แรง หรือhypoglycemia unawareness (คุณภาพหลกั ฐานระดบั 2, น�ำ้ หนักคำ� แนะนำ� +) 2. ผู้ปว่ ยเบาหวานท่คี วรทำ� SMBG 2.1 ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ซ่ึงได้รับการรักษาด้วยการฉีดอินซูลิน (คุณภาพหลักฐานระดับ 1, น้ำ� หนกั ค�ำแนะน�ำ ++) 3. ผปู้ ่วยเบาหวานทีอ่ าจพจิ ารณาให้ท�ำ SMBG 3.1 ผู้ป่วยเบาหวานชนิดท่ี 2 ซึ่งไม่ได้ฉีดอินซูลินแต่เบาหวานควบคุมไม่ได้ พิจารณาให้ท�ำSMBG เมอ่ื ผ้ปู ว่ ย และ/หรือผดู้ แู ล พร้อมที่จะเรยี นรู้ ฝึกทกั ษะ และนำ� ผลจาก SMBG มาใชป้ รับเปล่ยี นพฤติกรรมเพ่ือควบคุมระดับน้�ำตาลในเลือดให้ได้ตามเป้าหมายที่ก�ำหนด โดยบุคลากรทางการแพทย์

d48 แนวทางเวชปฏิบตั ิส�ำหรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 ra ftให้คำ� แนะน�ำและปรบั เปลยี่ นการรกั ษาอย่างเหมาะสม 3.2 ผู้ที่เพิ่งได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวาน เพ่ือเรียนรู้ในการดูแลตนเองท้ังเรื่องอาหาร การออกกำ� ลังกาย หรอื ไดย้ าลดระดบั น้ำ� ตาลให้เหมาะสมกับกิจวัตรประจำ� วัน (คณุ ภาพหลกั ฐานระดบั 4, น�้ำหนกั ค�ำแนะน�ำ +/-) 3.3 SMBG เปน็ สว่ นหนงึ่ ของการใหค้ วามรโู้ รคเบาหวานในการดแู ลตนเอง เพอ่ื ชว่ ยใหผ้ ปู้ ว่ ย เบาหวานมคี วามเขา้ ใจโรคของตนเอง และเปน็ เครอื่ งมอื ใหผ้ นู้ นั้ มสี ว่ นรว่ มในการรกั ษาดว้ ยการปรบั เปลย่ี น พฤตกิ รรมชวี ติ และยาทไ่ี ดร้ บั ตามความเหมาะสมดว้ ยตนเอง หรอื ภายใตก้ ารปรกึ ษากบั บคุ ลากรทางการแพทย์ 3.4 การท�ำ SMBG มสี ่วนชว่ ยในการดูแลตนเองในภาวะเจ็บป่วย เพื่อให้ทราบว่าเกิดภาวะ นำ้� ตาลตำ�่ ในเลอื ดหรอื ระดบั นำ้� ตาลในเลอื ดสงู เพอื่ ปรบั เปลย่ี นการรกั ษา หรอื ปรกึ ษาบคุ ลากรทางการแพทย์ ความถข่ี องการท�ำ SMBG ความถขี่ องการทำ� SMBG เปน็ ไปตามความเหมาะสมกบั ชนดิ ของโรคเบาหวาน การรกั ษาทไี่ ดร้ บั และความจ�ำเปน็ ทางคลนิ ิกของผูป้ ว่ ยเบาหวานแตล่ ะราย เพือ่ ให้บรรลุเปา้ หมายการควบคุมระดบั น้ำ� ตาล ในเลือดท่ีตั้งไว้ มีขอ้ แนะน�ำโดยท่วั ไปดงั น้ี 1. ผู้ป่วยเบาหวานระหว่างการต้ังครรภ์ ควรท�ำ SMBG ก่อนอาหารและหลงั อาหาร 1-2 ชั่วโมง ทั้ง 3 มอ้ื และกอ่ นนอน (วันละ 7 ครัง้ ) อาจลดจ�ำนวนครั้งลงเมอื่ ควบคมุ ระดับน�ำ้ ตาลในเลอื ดได้ดี 2. ผู้ป่วยเบาหวานที่ฉีดอินซูลินตั้งแต่ 3 คร้ังข้ึนไป ควรท�ำ SMBG ก่อนอาหาร 3 มื้อทุกวัน ควรทำ� SMBG กอ่ นนอน และหลงั อาหาร 2 ชม. เปน็ ครงั้ คราว หากสงสยั วา่ มภี าวะนำ�้ ตาลตำ�่ ในเลอื ดกลาง ดึกหรอื มคี วามเส่ยี งท่ีจะเกดิ ควรตรวจระดบั นำ�้ ตาลในเลอื ดชว่ งเวลา 02.00-04.00 น. 3. ควรทำ� SMBG เมอ่ื สงสัยว่ามีภาวะน�ำ้ ตาลต�่ำในเลอื ดและหลงั จากใหก้ ารรกั ษาจนกว่าระดบั นำ้� ตาลในเลือดจะกลับมาปกตหิ รือใกลเ้ คยี งปกติ 4. ควรทำ� SMBG กอ่ นและหลังการออกกำ� ลงั กาย หรือกจิ กรรมทีม่ ีความเสี่ยง เชน่ การขับรถ ในผู้ปว่ ยเบาหวานท่ไี ดร้ ับยาซ่ึงมีความเสี่ยงท่ีจะเกิดภาวะนำ้� ตาลต�ำ่ ในเลอื ด 5. ผปู้ ว่ ยเบาหวานชนดิ ที่ 1 ทไี่ ดร้ บั การรกั ษาดว้ ย insulin pump ควรทำ� SMBG วนั ละ 4-6 ครง้ั 6. ผู้ปว่ ยเบาหวานทฉี่ ดี อินซูลินวนั ละ 2 ครง้ั ควรท�ำ SMBG อยา่ งนอ้ ยวันละ 2 ครง้ั โดยตรวจ กอ่ นอาหารเชา้ และเยน็ อาจมกี ารตรวจกอ่ นอาหารและหลงั อาหารมอ้ื อนื่ ๆ เพอ่ื ดแู นวโนม้ การเปลยี่ นแปลง ของระดับน�ำ้ ตาลในเลอื ด และใช้เปน็ ข้อมูลในการปรบั ยา 7. ในภาวะเจบ็ ปว่ ยควรทำ� SMBG อยา่ งนอ้ ยวนั ละ 4 ครง้ั ทกุ 4 ถงึ 6 ชวั่ โมง หรอื กอ่ นมอ้ื อาหาร เพอ่ื ค้นหาแนวโน้มท่ีจะเกิดภาวะน้�ำตาลต�่ำในเลือดหรือระดับน�้ำตาลในเลอื ดสงู เกนิ ควร

d การตรวจระดับนำ้� ตาลในเลือดดว้ ยตนเอง 49 ra ft 8. ในผปู้ ว่ ยเบาหวานชนดิ ท่ี 2 ซง่ึ ฉดี อนิ ซลู นิ กอ่ นนอน ควรทำ� SMBG กอ่ นอาหารเชา้ ทกุ วนั หรอือย่างนอ้ ย 3 ครง้ั /สัปดาห์ในช่วงทมี่ กี ารปรบั ขนาดอนิ ซูลนิ อาจมีการทำ� SMBG กอ่ นและหลงั อาหารมื้ออื่นๆ สลับกนั เพื่อดแู นวโน้มการเปลี่ยนแปลงของระดับน�ำ้ ตาลในเลือด ถา้ ยังไม่ได้ค่า HbA1c ตามเปา้ หมาย มีรายงานการศึกษาในผูป้ ่วยเบาหวานชนดิ ท่ี 2 ซึง่ ควบคุมเบาหวานไม่ดี การท�ำ SMBG อยา่ งมีแบบแผน (structural) วันละ 7 ครั้ง ติดต่อกัน 3 วัน บันทึกปริมาณอาหาร การออกก�ำลังกาย ทุก3 เดือนท่ีมาพบแพทย์ สามารถลดระดบั HbA1c ได้ 0.3%6 การทำ� SMBG จะใหป้ ระโยชนเ์ มอื่ มกี ารทบทวนความถกู ตอ้ งของวธิ กี ารตรวจ ขอ้ มลู รปู แบบการเปลยี่ นแปลงของระดบั นำ�้ ตาลในเลอื ดกบั แพทยห์ รอื ทมี งานเบาหวาน เพอ่ื ความเขา้ ใจและการปรบั เปลยี่ นการรกั ษาทเ่ี หมาะสม ผู้ปว่ ยเบาหวานทม่ี ีการท�ำ SMBG ควรนำ� สมดุ จดบันทกึ ผล SMBG (ดแู บบบันทกึในภาคผนวก 3) เเละ/หรือเครื่องตรวจน�้ำตาลในเลือดชนิดพกพา (ตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูลทผ่ี ู้ป่วยบันทึก) มาให้ทมี ผดู้ ูแลพจิ ารณาปรับเปล่ยี นการรักษาด้วยทกุ ครง้ั ทมี่ าตดิ ตามการรักษาควรมคี วามรู้อะไรบ้างเมื่อท�ำ SMBG ผู้ปว่ ยเบาหวานทท่ี ำ� SMBG หรอื ผูด้ แู ลผปู้ ่วย ควรไดร้ บั การสอนความรู้ตอ่ ไปนี้ ❍ ความสำ� คญั และประโยชนข์ องการทำ� SMBG เวลาทคี่ วรทำ� การตรวจ เปา้ หมายระดบั นำ้� ตาลในเลอื ดทตี่ อ้ งการ ❍ เทคนิคการตรวจท่ีถูกต้องสำ� หรับเครื่องตรวจน้�ำตาลในเลือดชนิดพกพาท่ีใช้ อายุของแถบท่ีใช้ทดสอบ ❍ การแปลผล SMBG ความรใู้ นการปรบั ขนาดยาฉดี อนิ ซลู นิ ความรเู้ รอ่ื งยาเมด็ ลดระดบั นำ�้ ตาลท่ีตนเองได้รับ เร่ืองอาหารและการออกก�ำลังกาย ผู้ป่วยจะได้ประโยชน์สูงสุดเม่ือสามารถใช้ข้อมูลจากSMBG ปรับเปล่ยี นพฤตกิ รรมชวี ิตและการรักษา ❍ การป้องกนั และแกไ้ ขเม่อื มีระดับน้ำ� ตาลในเลอื ดสูงเกนิ ควรหรือภาวะนำ�้ ตาลต�่ำในเลือด เพอ่ืใหส้ ามารถปรับหรอื เปลย่ี นแปลงให้เหมาะสมกบั ระดบั นำ้� ตาลทตี่ รวจวดั ได้ ❍ เครื่องตรวจน�้ำตาลในเลือดชนิดพกพาส่วนใหญ่รายงานผลเป็นพลาสมากลูโคส บางเคร่ืองรายงานเป็นกลูโคสจาก whole blood (ผลที่รายงานเป็นรูปแบบใดดูได้จากเอกสารก�ำกับท่ีแนบมากับเครือ่ ง) สามารถปรับผลทร่ี ายงานจาก whole blood เป็นพลาสมากลโู คสไดโ้ ดยใช้ 1.1 x กบั ผลท่ีอา่ นไดเ้ ป็นค่าเทยี บเคยี งพลาสมากลโู คส (หนว่ ยเป็น มก./ดล.)

50 แนวทางเวชปฏิบตั สิ ำ� หรบั โรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 เอกสารอ้างอิง 1. International Diabetes Federation. Guideline: Self-monitoring of blood glucose in non-insulin treated type 2 diabetes 2009. 2. Towfigh A, Romanova M, Weinreb JE, Munjas B, Suttorp MJ, Zhou A. Self-monitoring of blood glucose levels in patients with type 2 diabetes mellitus not taking insulin: A meta-analysis. Am J Manag Care 2008; 14: 468-75. 3. Boutati EI, Raptis SA. Self-monitoring of blood glucose as part of the integral care of type 2 diabetes. Diabetes Care 2009; 32 (Suppl2): S205-S210. 4. Diabetes UK. Care recommendations: Self monitoring of blood glucose (SMBG). Accessed on 15 September 2010 from http://www.diabetes.org.uk/About_us/Our_ Views/Care_recommendations/Self-monitoring_of_blood_glucose/ 5. American Diabetes Association. Standard of medical care in diabetes 2014. Diabetes Care 2014; 37 (Suppl 1): S14-S80. 6. Polonsky WH, Fisher L, Schikman CH, et al. Structured self-monitoring of blood glucose significantly reduces A1C levels in poorly controlled, noninsulin-treated type 2 diabetes: results from the Structured Testing Program study. Diabetes Care 2011; 34: 262–267.d ra ft

หมวด 3d raภาวะแทรกซอ้ นft

d ra ft

d 8บทท่ี ra ftการวนิ ิจฉยั การประเมนิ การรักษา และการป้องกันภาวะนำ�้ ตาลตำ่� ในเลอื ด ในผู้ป่วยเบาหวานผู้ ใหญ่ภาวะนำ้� ตาลตำ่� ในเลอื ดในผู้ปว่ ยเบาหวาน1,2 การกำ� หนดเกณฑว์ นิ จิ ฉัยภาวะน้�ำตาลตำ่� ในเลอื ดในผปู้ ว่ ยเบาหวานอยภู่ ายใต้หลกั การดงั นี้ 1. เกณฑว์ นิ จิ ฉยั สามารถนำ� ไปใชแ้ ละปฏบิ ตั ไิ ดง้ า่ ยโดยทมี งาน ผดู้ แู ล และตวั ผปู้ ว่ ยเบาหวานเองในทุกเวลาและทุกสถานที่ เช่น ที่โรงพยาบาล สำ� นกั งานแพทย์ และทีบ่ ้าน 2. ภาวะน้�ำตาลต่�ำในเลือดที่วินิจฉัยตามเกณฑ์น้ีมีความส�ำคัญทางคลินิก คือ มีผลต่อความปลอดภยั ของผปู้ ว่ ย และการปรับการรักษา 3. เพ่ือให้การรายงานหรือบันทึกการวินิจฉัยภาวะน้�ำตาลต�่ำในเลือดเป็นมาตรฐานและมีความผิดพลาดหรือคลาดเคลอื่ นนอ้ ยที่สุด การวนิ จิ ฉยั ภาวะน�ำ้ ตาลต�ำ่ ในเลอื ดในผปู้ ่วยเบาหวานอาศัยเกณฑ์ 3 ประการรว่ มกนั (Whippletriad) ได้แก่ ระดบั พลาสมากลโู คสท่ี 70 มก./ดล. หรอื ตำ่� กว่า มีอาการและอาการแสดงของภาวะน้�ำตาลต�ำ่ ในเลอื ด และอาการหายไปเม่อื ไดร้ ับน�้ำตาลหรอื คาร์โบไฮเดรตอาการและอาการแสดงของภาวะนำ�้ ตาลต�ำ่ ในเลือด1,2 อาการแบง่ เป็น 2 ชนดิ ได้แก่ อาการออโตโนมิค (autonomic symptom) และอาการสมองขาดกลูโคส (neuroglycopenic symptom) 1. อาการออโตโนมิค ได้แก่ ใจสั่น หัวใจเตน้ เรว็ รูส้ ึกหิว รู้สึกร้อน เหงอื่ ออก มอื ส่นั รูส้ กึ กงั วลความดันโลหติ ซิสโตลคิ สูง กระสบั กระสา่ ย คล่นื ไส้ และ ชา อาการดังกลา่ วเป็นสญั ญาณเตอื นให้ผู้ปว่ ยรู้ว่ามีภาวะน�้ำตาลต่�ำในเลือดเกิดข้ึน (hypoglycemia awareness) และต้องแก้ไข เช่น กินอาหารก่อนท่ีจะมีอาการสมองขาดกลูโคสทรี่ ุนแรงเกิดขน้ึ 2. อาการสมองขาดกลโู คส ได้แก่ ออ่ นเพลยี ร้สู ึกรอ้ นทงั้ ท่ผี ิวหนงั เยน็ และช้ืน อุณหภมู ิกายต�ำ่มนึ งง ปวดศรี ษะ การทำ� งานสมองด้าน cognitive บกพรอ่ ง ปฏิกริ ิยาตอบสนองชา้ ลง สบั สน ไม่มสี มาธิตาพร่ามัว พูดช้า ง่วงซึม หลงลืม พฤติกรรมเปล่ียนแปลง อัมพฤกษ์คร่ึงซีก (hemiparesis) คล้ายโรคหลอดเลอื ดสมอง (stroke) หมดสติ และชกั

d52 แนวทางเวชปฏิบัติสำ� หรบั โรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 ra ft ผู้ป่วยเบาหวานทั้งชนิดที่ 1 และชนิดท่ี 2 ที่มีภาวะน�้ำตาลต่�ำในเลือดเกิดข้ึนบ่อย เม่ือมีภาวะ น้�ำตาลต่�ำในเลือดเกิดขึ้นซ�้ำๆ หลายครั้ง อาจมีอาการสมองขาดกลูโคสเกิดขึ้นโดยไม่มีอาการออโตโนมิค นำ� มากอ่ นเพอ่ื เตอื นใหร้ า่ งกายรบั รแู้ ละทำ� การแกไ้ ข ภาวะนเ้ี รยี กวา่ ภาวะนำ�้ ตาลตำ�่ ในเลอื ดโดยไมม่ อี าการ เตือน (hypoglycemia unawareness)1,3,4 การวินจิ ฉัยและรายงานภาวะน้ำ� ตาลต่ำ� ในเลอื ดในผปู้ ว่ ยเบาหวาน การวินิจฉัยและรายงาน ภาวะน้�ำตาลต�่ำในเลือดในผู้ป่วยเบาหวาน อาศัยผลการตรวจวัดระดับ กลโู คสในเลือดรว่ มกบั อาการทางคลนิ กิ แบ่งไดเ้ ปน็ 5 แบบ1,2 1. Severe hypoglycemia หมายถงึ ภาวะนำ้� ตาลตำ่� ในเลอื ดระดบั รนุ แรง ผปู้ ว่ ยมอี าการรนุ แรง จนไม่สามารถแก้ไขได้ดว้ ยตัวเอง ผอู้ นื่ ตอ้ งใหค้ วามช่วยเหลอื 2. Documented symptomatic hypoglycemia หมายถึง ภาวะน�้ำตาลต่�ำในเลือดที่มี หลักฐานชัดเจน คือ ผู้ป่วยมีอาการทางคลินิกของภาวะน้�ำตาลต�่ำในเลือด ซ่ึงผู้ป่วยสามารถแก้ไขได้ด้วย ตวั เอง และมผี ลการตรวจระดับพลาสมากลโู คสที่ 70 มก./ดล. หรือต่�ำกว่าในขณะเกิดอาการ 3. Asymptomatic hypoglycemia หมายถงึ ภาวะน�ำ้ ตาลต�่ำในเลือดท่ีไม่มีอาการ คือผูป้ ่วย มผี ลการตรวจระดบั พลาสมากลโู คสท่ี < 70 มก./ดล. แตไ่ มม่ อี าการทางคลนิ กิ ของภาวะนำ�้ ตาลตำ่� ในเลอื ด 4. Probable symptomatic hypoglycemia หมายถึง การท่ีผู้ป่วยมีอาการทางคลินิกของ ภาวะน้ำ� ตาลต่�ำในเลือด แต่ไมม่ ผี ลการตรวจระดบั พลาสมากลูโคสในขณะเกิดอาการ 5. Pseudo-hypoglycemia หรอื relative hypoglycemia หมายถงึ การทผ่ี ปู้ ว่ ยมอี าการทาง คลินิกของภาวะน�้ำตาลต่�ำในเลือดท่ีชัดเจน แต่มีผลการตรวจระดับพลาสมากลูโคสที่ > 70 มก./ดล. ในขณะเกิดอาการ อย่างไรก็ตามระดบั พลาสมากลโู คสในขณะนัน้ มักลดลงมาท่ีใกล้ 70 มก./ดล. การประเมนิ ความรุนแรงของภาวะนำ้� ตาลต่ำ� ในเลือด ความรนุ แรงของภาวะนำ้� ตาลตำ�่ ในเลอื ด แบง่ ไดเ้ ปน็ 3 ระดบั ตามอาการและอาการแสดงทเ่ี กดิ ขนึ้ และความสามารถของผ้ปู ว่ ยในการช่วยเหลอื ตนเอง1,5 ไดแ้ ก่ 1. ภาวะน�้ำตาลต�่ำในเลือดระดับไม่รุนแรง (mild hypoglycemia) หมายถึง ผู้ป่วยมีระดับ พลาสมากลูโคสต�ำ่ แต่ไมม่ อี าการหรอื มอี าการออโตโนมคิ บ้าง ได้แก่ใจสน่ั หวั ใจเต้นเรว็ ร้สู กึ หิว ร้สู ึกร้อน เหง่อื ออก มอื สน่ั ผูป้ ่วยสามารถแกไ้ ขไดด้ ว้ ยตนเอง 2. ภาวะนำ�้ ตาลตำ่� ในเลอื ดระดบั ปานกลาง (moderate hypoglycemia) หมายถงึ ผปู้ ว่ ยมรี ะดบั พลาสมากลโู คสตำ่� และมอี าการออโตโนมคิ รว่ มกบั อาการสมองขาดกลโู คสเกดิ ขนึ้ อาการออโตโนมคิ ไดแ้ ก่ ใจส่นั ร้สู กึ หวิ รูส้ กึ ร้อน เหงอื่ ออก มือส่นั หวั ใจเตน้ เรว็ ความดันเลอื ดซสิ โตลคิ สงู รูส้ กึ กังวล คล่ืนไส้ และ ชา อาการสมองขาดกลูโคส ได้แก่ ออ่ นเพลยี มึนงง ปวดศีรษะ ซง่ึ ผู้ปว่ ยสามารถแก้ไขไดด้ ้วยตนเอง

d การวินิจฉยั ประเมนิ รักษาและปอ้ งกันภาวะนำ�้ ตาลตำ่� ในเลือด 53 ra ft 3. ภาวะน้�ำตาลต�่ำในเลือดระดับรุนแรง (severe hypoglycemia) หมายถึง ผู้ป่วยมีอาการรุนแรงจนไม่สามารถแก้ไขได้ด้วยตัวเองและต้องอาศัยผู้อื่นช่วยเหลือ หรืออาการรุนแรงมาก เช่น ชักหมดสติ ผปู้ ว่ ยในกลมุ่ นอี้ าจไดร้ บั หรอื ไมไ่ ดร้ บั การตรวจระดบั กลโู คสในเลอื ดในขณะเกดิ อาการกไ็ ด้ สำ� หรบัผปู้ ว่ ยทไี่ มไ่ ดร้ บั การตรวจวดั ระดบั กลโู คสในเลอื ดแตม่ อี าการสมองขาดกลโู คสซง่ึ หายไปหลงั จากไดร้ บั การแกไ้ ขใหร้ ะดบั กลูโคสในเลอื ดเพมิ่ สูงขนึ้ แลว้ กส็ ามารถให้การวนิ จิ ฉัยภาวะน้ำ� ตาลต�ำ่ ในเลอื ดระดบั รุนแรงได1้การปอ้ งกันไม่ใหเ้ กดิ ภาวะน�้ำตาลต�่ำในเลอื ดในผูป้ ่วยเบาหวาน ภาวะนำ้� ตาลต่�ำในเลอื ดในผู้ปว่ ยเบาหวานมีความสำ� คญั ทางคลนิ ิก6-10 (ภาคผนวก 4) และจำ� เป็นตอ้ งปอ้ งกนั ไมใ่ หเ้ กดิ ภาวะนำ้� ตาลตำ�่ ในเลอื ด ซงึ่ ทำ� โดยคน้ หาปจั จยั เสยี่ งตอ่ การเกดิ ภาวะนำ้� ตาลตำ�่ ในเลอื ดและขจัดหรอื ลดปัจจัยเส่ยี งทที่ �ำได้ หรอื เฝ้าระวงั อยา่ งใกลช้ ดิปัจจยั เสี่ยงต่อการเกดิ ภาวะน้ำ� ตาลตำ�่ ในเลือดในผปู้ ว่ ยเบาหวาน ❍ ภาวะน้�ำตาลต่�ำในเลือดในผู้ป่วยเบาหวานเกือบทั้งหมดเกิดในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยอินซูลิน หรือกลมุ่ ยาที่มีฤทธ์กิ ระตนุ้ การหล่งั อินซลู นิ (insulin secretagogue) ไดแ้ ก่ ยากลุม่ ซลั โฟนลี ยเู รียและยากลุ่ม glinide1,5 ❍ ยารกั ษาเบาหวานกลมุ่ อนื่ ๆ ไดแ้ ก่ metformin, thiazolidinedione, dipeptidyl peptidase-IVinhibitor และ glucagon-like peptide-1 receptor agonist เม่ือใช้เป็นยารักษาชนิดเดยี ว (mono-therapy) มีโอกาสเกิดภาวะน�้ำตาลต�่ำในเลือดได้น้อย ส�ำหรับยากลุ่ม α-glucosidase inhibitorโดยทั่วไปไม่ท�ำให้เกิดภาวะน้�ำตาลต่�ำในเลือด แต่ยาเหล่านี้เมื่อใช้เป็นยารักษาร่วม (combinationtherapy) กบั อนิ ซลู ินหรือกล่มุ ยาที่มีฤทธกิ์ ระตุน้ การหลั่งอินซลู นิ สามารถสง่ เสรมิ ให้เกิดภาวะนำ้� ตาลต่ำ�ในเลือดได้1,2,5 ❍ ปจั จยั เสี่ยงต่อการเกิดภาวะน�ำ้ ตาลตำ่� ในเลอื ดในผปู้ ่วยเบาหวาน ไดแ้ ก1่ ,2 1. การได้รับยารักษาเบาหวานท่ีไม่เหมาะสมทั้งชนิดของยา ขนาดยามากเกิน และเวลาบริหารยา 2. การกนิ อาหารปรมิ าณนอ้ ยกวา่ ทเี่ คยหรอื ไมเ่ พยี งพอ หรอื มอื้ อาหารถกู งดหรอื เลอ่ื นเวลาออกไปจากเวลาปกติด้วยเหตุต่างๆ และการปรับเปล่ียนอาหารซ่ึงทำ� ให้ปริมาณคาร์โบไฮเดรตและ/หรือน้�ำตาลลดลง 3. มีการใชก้ ลโู คส (glucose utilization) เพิ่มข้นึ เช่น ออกกำ� ลงั กายมากข้นึ 4. การผลติ กลโู คสทต่ี บั (endogenous hepatic glucose production) นอ้ ยลง เชน่ การดืม่ แอลกอฮอล์ โรคตับแขง็

d54 แนวทางเวชปฏบิ ัตสิ ำ� หรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 ra ft 5. ร่างกายมีความไวต่ออินซูลิน (insulin sensitivity) เพ่ิมขึ้น เช่น น้�ำหนักตัวลดลง ออกก�ำลังกายเพิม่ ขึ้น 6. การก�ำจัดอินซูลินหรือยารักษาเบาหวานลดลง เช่น การท�ำงานของไต และ/หรือ ตับ เสอื่ มลง 7. ผู้สูงอายุ 8. มกี ารควบคมุ เบาหวานอยา่ งเขม้ งวดโดยกำ� หนดระดบั เปา้ หมาย HbA1c และ/หรอื ระดบั กลูโคสในเลือดทใี่ กลเ้ คยี งระดบั ปกตมิ ากหรอื ท่รี ะดับปกติ 9. เคยมภี าวะนำ้� ตาลต�่ำในเลือดโดยเฉพาะระดับรุนแรงเกดิ ขนึ้ มาก่อน 10. เคยมีภาวะน�้ำตาลต�ำ่ ในเลอื ดโดยไม่มอี าการเตอื นเกิดขึ้นมากอ่ น ผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะน�้ำตาลต่�ำในเลือด อาจมีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะน้�ำตาลต�่ำใน เลอื ดข้างต้นหลายประการรว่ มกนั ผ้ปู ว่ ยเบาหวานชนดิ ที่ 2 ทีไ่ ดร้ บั การรักษาดว้ ยอินซูลิน ความชุกและ อุบัติการณ์ของภาวะน�้ำตาลต่�ำในเลือดระดับรุนแรงจะเพิ่มสูงข้ึนตามระยะเวลาท่ีได้รับการรักษาด้วย อนิ ซูลิน11 ผปู้ ว่ ยเบาหวานชนิดท่ี 2 จะมอี ัตราการเกิดภาวะนำ้� ตาลต่�ำในเลอื ดโดยรวมและภาวะนำ้� ตาลต่ำ� ในเลือดระดบั รนุ แรงตำ�่ กว่าผู้ป่วยเบาหวานชนิดท่ี 1 การรกั ษาภาวะน้�ำตาลต�ำ่ ในเลือดในผปู้ ว่ ยเบาหวาน1,5,12 ❍ ภาวะน�้ำตาลตำ่� ในเลือดระดบั ไมร่ ุนแรงและปานกลาง การรักษาสามารถท�ำเป็นขั้นตอนได้ทั้งที่บ้านโดยผู้ป่วยเอง และท่ีส�ำนักงานแพทย์ หรือ โรงพยาบาลโดยทีมผู้ดแู ล (แผนภมู ิที่ 1) ดงั นี้ 1. ภาวะน�ำ้ ตาลต�่ำในเลอื ดระดบั ไม่รุนแรงให้กนิ อาหารทมี่ ีคาร์โบไฮเดรต 15 กรมั ส�ำหรับ ภาวะนำ�้ ตาลตำ่� ในเลอื ดระดบั ปานกลาง มอี าการหลายๆ อยา่ งชัดเจนอาจให้กนิ อาหารทม่ี คี ารโ์ บไฮเดรต 30 กรัม12 ปริมาณอาหารที่มีคาร์โบไฮเดรต 15 กรัม ได้แก่ กลูโคสเม็ด 3 เม็ด น�้ำส้มคั้น 180 มล. นำ้� อัดลม 180 มล. นำ้� ผงึ้ 3 ชอ้ นชา ขนมปงั 1 แผ่นสไลด์ นมสด 240 มล. ไอศกรมี 2 สคูป ขา้ วต้มหรือ โจ๊ก ½ ถ้วยชาม กล้วย 1 ผล อาการมักดขี ้นึ ภายใน 15-20 นาที หลงั ได้รับกลโู คสหรอื อาหารในปรมิ าณ ดังกล่าว 2. ติดตามระดับกลโู คสในเลอื ดโดยใช้เคร่ืองตรวจน�ำ้ ตาลในเลือดชนิดพกพา หรอื point- of-care-device (ถา้ สามารถท�ำได้) ที่ 15-20 นาทีหลงั กินคาร์โบไฮเดรตครั้งแรก 3. กนิ อาหารทม่ี คี ารโ์ บไฮเดรต 15 กรัม ซำ้� ถา้ ระดับกลโู คสในเลือดยังคง < 70 มก./ดล. 4. ถา้ อาการดขี น้ึ และผลการตรวจระดบั กลโู คสในเลอื ด > 80 มก./ดล. ใหก้ นิ อาหารตอ่ เนอ่ื ง ทนั ทเี มอ่ื ใกลห้ รอื ถงึ เวลาอาหารมอ้ื หลกั ถา้ ตอ้ งรอเวลาอาหารมอื้ หลกั นานเกนิ กวา่ 1 ชว่ั โมง ใหก้ นิ อาหาร ว่าง (snack) ท่ีมีคาร์โบไฮเดรต 15 กรัมและโปรตีน เพ่ือป้องกันการเกิดภาวะน�้ำตาลต่�ำในเลือดซ้�ำ

d การวนิ จิ ฉยั ประเมิน รกั ษาและป้องกนั ภาวะน�้ำตาลตำ่� ในเลอื ด 55 raโดยเฉพาะผปู้ ว่ ยทีไ่ ดร้ ับการรักษาดว้ ยอินซูลนิ ft 5. ตรวจระดับกลูโคสในเลือดซ�้ำโดยใช้เครือ่ งตรวจนำ�้ ตาลในเลอื ดชนดิ พกพา หรอื point-of-care-device เปน็ ระยะ ความถใ่ี นการตรวจขน้ึ กบั สาเหตุ และปจั จยั ทท่ี ำ� ใหเ้ กดิ ภาวะนำ้� ตาลตำ�่ ในเลอื ดและโอกาสเกดิ ภาวะน�ำ้ ตาลตำ่� ในเลือดซ�้ำ 6. ประเมินสาเหตแุ ละปจั จัยท่ที �ำใหเ้ กิดภาวะน้�ำตาลต่ำ� ในเลือด และทำ� การแก้ไขตอ่ ไป ชนิดและส่วนประกอบของอาหารมีความส�ำคัญในการแก้ไขภาวะน้�ำตาลต�่ำในเลือดและการปอ้ งกันการเกดิ ซ�ำ้ อาหารที่มีการยอ่ ยเป็นกลโู คสและดูดซมึ เรว็ (เช่น น�้ำหวาน น�้ำผลไม้ หรอื ผลไม้)จะทำ� ใหร้ ะดบั กลโู คสในเลอื ดเพมิ่ ขนึ้ เรว็ แตจ่ ะผา่ นกระเพาะอาหารและลำ� ไสเ้ รว็ เชน่ กนั ซงึ่ อาจทำ� ใหร้ ะดบักลูโคสในเลือดลดลงเร็วและเกิดภาวะน้�ำตาลต�่ำในเลือดซ�้ำอีกได้ในระยะเวลาอันสั้น ส่วนอาหารที่มีคารโ์ บไฮเดรตเชงิ ซอ้ น (complex carbohydrate) และโปรตนี เปน็ สว่ นประกอบ เชน่ นม เนยแขง็ ขนมปงัขา้ ว จะผา่ นกระเพาะอาหารและลำ� ไสแ้ ละถกู ย่อยเปน็ กลโู คสช้ากว่า จะช่วยคงระดบั กลูโคสในเลือดให้สงูขนึ้ ไดน้ าน และลดการเกดิ ภาวะน้�ำตาลต�ำ่ ในเลือดซำ้� ❍ ภาวะน�้ำตาลตำ่� ในเลือดระดับรนุ แรง ก. การรกั ษาท่บี า้ นโดยญาติหรอื ผู้ใกล้ชิด - ในกรณีท่มี ฮี อร์โมนกลูคากอน ให้ปฏบิ ตั ิดังนี้ 1. ฉดี ฮอรโ์ มนกลคู ากอนในขนาด 1 มก. เขา้ ใต้ผิวหนงั หรอื เขา้ กล้ามเนอื้ 2. รีบน�ำตัวผู้ป่วยส่งโรงพยาบาลท่ีใกล้ท่ีสุด หรือโทรศัพท์แจ้งหน่วยกู้ชีวิตเพ่ือมาให้การช่วยเหลอื ต่อไป และน�ำตัวผปู้ ว่ ยส่งโรงพยาบาลท่อี ยู่ใกลท้ ส่ี ดุ - ในกรณที ไ่ี ม่มฮี อร์โมนกลูคากอน ใหร้ บี นำ� ตวั ผปู้ ว่ ยสง่ โรงพยาบาลทใี่ กลท้ สี่ ดุ หรอื โทรศพั ทแ์ จง้ หนว่ ยกชู้ วี ติ เพอ่ื มาใหก้ ารชว่ ยเหลอื และน�ำตวั ผู้ปว่ ยสง่ โรงพยาบาล ข. การรักษาทีบ่ ้านโดยหนว่ ยกู้ชวี ติ หรอื ท่โี รงพยาบาลโดยทีมรกั ษา - ในกรณที ีม่ ีฮอรโ์ มนกลคู ากอน ใหป้ ฏิบตั ดิ ังนี้ 1. ฉีดฮอรโ์ มนกลคู ากอนในขนาด 1 มก. เข้าใต้ผวิ หนังหรือเข้ากลา้ มเนือ้ 2. รีบนำ� ตัวผ้ปู ว่ ยส่งโรงพยาบาลทใี่ กลท้ ่สี ดุ เพือ่ ใหก้ ารช่วยเหลอื ต่อไป การฉดี กลคู ากอนมขี อ้ จ�ำกัดทมี่ รี าคาแพงและจัดหาได้ยาก แตม่ ขี อ้ ดีที่สามารถแกไ้ ขภาวะน�้ำตาลต่�ำในเลือดได้ทันที โดยระดับกลูโคสในเลือดจะสูงขึ้นและมีอาการดีข้ึนในเวลา 10-15 นาทีและมีฤทธิ์เพ่ิมระดับกลูโคสในเลือดอยู่ได้ประมาณ 15 นาที กลูคากอนมีประโยชน์มากในกรณีที่มีภาวะนำ้� ตาลตำ่� ในเลอื ดระดับรนุ แรงแต่ไมส่ ามารถเปดิ หลอดเลอื ดด�ำเพ่อื ฉดี สารละลายกลโู คส 50% ได้ - ในกรณีที่ไม่มีฮอร์โมนกลูคากอน การแก้ไขภาวะน้�ำตาลต�่ำในเลือดระดับรุนแรงเบ้ืองต้นสามารถท�ำได้โดยฉีดสารละลายกลูโคส 50% เข้าหลอดเลือดด�ำ โดยปฏิบัติเป็นข้ันตอนดังนี้

d56 แนวทางเวชปฏิบตั ิส�ำหรบั โรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 ra(แผนภูมทิ ่ี 1) ft 1. เปดิ หลอดเลอื ดด�ำดว้ ยเขม็ เจาะเลือดขนาดหมายเลข 20 โดยผชู้ ่วยเหลือคนท่ี 1 2. เก็บตัวอย่างเลือดด�ำประมาณ 10 มล. เพ่ือส่งตรวจวัดระดับพลาสมากลูโคส โดยวธิ มี าตรฐานเพอื่ ยนื ยนั การวนิ จิ ฉยั ภาวะนำ้� ตาลตำ�่ ในเลอื ด และประเมนิ การทำ� งานของไตและตบั ตาม ความเหมาะสม (ข้ันตอนนี้ยกเวน้ ไดถ้ า้ ทีมชว่ ยเหลือเหน็ วา่ ไมจ่ ำ� เปน็ ) 3. เมอ่ื เกบ็ ตวั อยา่ งเลอื ดเสรจ็ ใหค้ าเขม็ ไวเ้ พอ่ื ฉดี สารละลายกลโู คสทางหลอดเลอื ด ด�ำต่อไป 4. ในระหว่างท่ีผู้ช่วยเหลือคนที่ 1 ก�ำลังเก็บตัวอย่างเลือดตามข้ันตอนท่ี 2 ให้ผ้ชู ่วยเหลอื คนท่ี 2 เตรียมสารละลายกลูโคส 50% จำ� นวน 50 มล. (มีปรมิ าณกลโู คส 25 กรัม) โดยแบง่ เตรยี มสว่ นแรกกอ่ น 10-20 มล. ใหผ้ ชู้ ว่ ยเหลอื คนที่ 1 ฉดี ใหผ้ ปู้ ว่ ยทนั ทโี ดยไมต่ อ้ งรอผลการตรวจวดั ระดบั พลาสมากลูโคส 5. ในระหว่างที่ก�ำลังฉีดสารละลายกลูโคส 50% ส่วนแรก 10-20 มล. ให้ผู้ช่วย เหลือคนที่ 2 เตรียมสารละลายกลโู คส 50% สว่ นท่ีเหลืออกี 30-40 มล. เพือ่ ฉีดตอ่ เน่ือง วธิ ีนี้ผปู้ ว่ ยจะได้ รบั กลโู คสไดเ้ รว็ ทส่ี ดุ การเตรยี มสารละลายกลโู คส 50% ในครง้ั เดยี ว 50 มล. จะใชเ้ วลาเตรยี มนานขน้ึ และ เปน็ ผลใหผ้ ้ปู ่วยไดร้ บั กลโู คสช้าหรอื ไม่เร็วเทา่ ทีค่ วร 6. สงั เกตอาการของผปู้ ว่ ยในขณะทก่ี ำ� ลงั ฉดี สารละลายกลโู คส 50% และหลงั จาก ฉดี เสรจ็ แลว้ ผปู้ ว่ ยควรมอี าการดขี นึ้ หรอื เปน็ ปกตทิ นั ทใี นขณะทกี่ ำ� ลงั ฉดี หรอื หลงั จากฉดี สารละลายกลโู คส 50% 7. ถ้าอาการของผู้ป่วยดีขึ้นเพียงบางส่วนหรือไม่ดีขึ้นเลย ให้ตรวจวัดระดับ แคปิลลารกี ลูโคสซ�้ำทนั ที หรือฉดี สารละลายกลโู คส 50% ซ�ำ้ อีก 50 มล. และดกู ารตอบสนอง ถา้ ผู้ป่วย มอี าการดขี น้ึ เปน็ ปกตหิ ลงั การใหส้ ารละลายกลโู คสครงั้ แรกหรอื ใหซ้ ำ้� ใหห้ ยดสารละลายกลโู คส (เดก็ ซโ์ ตรส) 10% (10%D) ตอ่ เนอื่ งทันที โดยเรม่ิ ในอัตราที่ได้รบั กลูโคส 2 มก./นำ้� หนกั ตัว 1 กก./นาที (คอื 60 มล./ ช่ัวโมง ในผู้ป่วยท่ีน�้ำหนักตัว 50 กก.) โดยเป้าหมายคือให้ระดับกลูโคสในเลือดสูงกว่า 80 มก./ดล. แต่ไม่ควรเกิน 180 มก./ดล. เพ่ือลดความเส่ียงต่อการเกิดภาวะน้�ำตาลต�่ำในเลือดซ�้ำอีก โดยเฉพาะ อยา่ งย่งิ ผู้ปว่ ยที่ได้รบั ยาซลั โฟนลี ยเู รีย การรักษาจนระดับกลูโคสในเลอื ดสูงมากเกนิ อาจกระต้นุ ให้มีการ หล่ังอินซูลินเพิ่มขึ้น มีผลให้ระดับกลูโคสในเลือดต�่ำลงอีกได้ และอาจท�ำให้เกิดผลเสียต่อเซลล์สมอง เพิม่ ขน้ึ ในผปู้ ่วยทมี่ ภี าวะน�ำ้ ตาลตำ่� ในเลือดรุนแรง6 8. ถ้าระดับกลูโคสได้ตามเป้าหมายให้หยด 10%D ในอัตราเดิมต่อไป 9. ถา้ ระดบั กลโู คสยังตำ่� กวา่ เป้าหมายใหป้ รับอัตรา 10%D เพิ่มข้นึ และตรวจวัด ระดับแคปลิ ลารกี ลูโคสในเลือดเป็นระยะ เชน่ ทกุ 15-30 นาที ในระยะแรก จนไดต้ ามเป้าหมาย

การวินิจฉยั ประเมิน รกั ษาและป้องกนั ภาวะนำ�้ ตาลต�ำ่ ในเลือด 57 ผปู้ ว่ ยเบาหวานที่มภี าวะนำ�้ ตาลต�่ำในเลือด ระดบั กลูโคสในเลอื ด ≤ 70 มก./ดล. และมอี าการ อาการของภาวะน้ำ� ตาลต่ำ� ในเลอื ดไม่รนุ แรง อาการของภาวะนำ�้ ตาลต�่ำในเลือดรุนแรง หรือ ปานกลาง (ผปู้ ว่ ยช่วยเหลือตัวเองได)้ (ผูป้ ว่ ยช่วยเหลือตัวเองไม่ได)้• อาการออโตโนมิค ได้แก่ ใจส่นั หวั ใจเตน้ เร็ว รู้สกึ หวิ รสู้ ึกร้อน เหง่อื ออก มือสั่น ความดันเลอื ดซิสโตลคิ สงู • อาการสมองขาดกลโู คส ได้แก่ ตาพรา่ มัว พูดชา้ งว่ ง รูส้ กึ กงั วล คลื่นไส้ และชา ซึม ปฏิกิรยิ าตอบสนองชา้ ลง ไม่มีสมาธิ สับสน การ• อาการสมองขาดกลโู คส ได้แก่ ออ่ นเพลยี มึนงง ปวด ท�ำงานสมองด้าน cognitive บกพร่อง พฤติกรรม ศรี ษะ เปลยี่ นแปลง ตวั เย็นชนื้ หมดสติ อมั พฤกษ์ อัมพาต และชัก • อาจตรวจพบอาการออโตโนมคิ ไดแ้ ก่ เหงอ่ื ออก หวั ใจ เตน้ เรว็ ความดันเลือดซิสโตลคิ สงู d การรกั ษาภาวะนำ้� ตาลตำ�่ ในเลอื ดท่มี ีอาการ ra การรักษาภาวะน�้ำตาลต�ำ่ ในเลือดระดบั รนุ แรง• กินอาหารประเภทคาร์โบไฮเดรตในปริมาณ 15 กรัม ft• โดยบคุ ลากรการแพทยห์ รอื ญาตผิ ปู้ ว่ ย: บรหิ ารกลคู า ได้แก่ กลโู คสเม็ด 3 เมด็ นำ้� สม้ คัน้ 180 มล. น้ำ� อดั ลม กอน (ถา้ มี) 1 มก. ฉดี เข้ากลา้ มหรอื ใต้ผวิ หนัง (ถา้ ผู้ 180 มล. น�ำ้ ผึ้ง 3 ช้อนชา ขนมปงั ปอนด์ 1 แผน่ สไลด์ ปว่ ยอายุ < 5 ปี ฉีดกลคู ากอนขนาด 0.5 มก.) นมสด 1 ถว้ ย ขา้ วตม้ หรอื โจก๊ ½ ถ้วยชาม • โดยบุคลากรการแพทย์: เปิดหลอดเลือดด�ำ เก็บ• ติดตามระดับกลูโคสในเลอื ดท่ี 15 นาที ตวั อยา่ งเลอื ดดำ� เพอ่ื สง่ ตรวจเพมิ่ เตมิ ทจ่ี ำ� เปน็ และฉดี• กินคาร์โบไฮเดรตในปริมาณ 15 กรัม ซ้�ำ ถ้าระดับ สารละลายกลโู คส 50% อยา่ งเรว็ ปรมิ าณ 10-20 มล. กลโู คสในเลอื ดยงั คง < 70 มก./ดล. ทันที แลว้ จึงฉีดสารละลายกลโู คส 50% ตอ่ เนอ่ื งจน• ถา้ อาการดขี นึ้ และการตรวจวดั ระดบั กลโู คสในเลอื ดซำ้� ครบ 50 มล. (อาจฉดี สารละลายกลูโคส 50% ซ�้ำ ถ้า ได้ผล > 80 มก./ดล. ให้รับประทานอาหารทันทีเม่ือ อาการไม่ดีขึน้ หรอื ระดับกลูโคสในเลือดยงั คง < 70 ใกล้หรือถึงเวลาอาหาร ถ้ารอเวลาอาหารนานกว่า 1 มก./ดล.) แลว้ หยดสารละลายเดก็ ซโตรส 10% ตอ่ ใน ช่ัวโมงให้รับประทานอาหารว่าง เช่น นมสด 1 ถ้วย อัตราทีใ่ ห้เด็กซโตรส 2 มก./นำ้� หนักตวั 1 กก./นาที ซาลาเปา 1 ลูก หรือ แซนวิช 1 ชิน้ • ตดิ ตามระดบั กลโู คสในเลอื ดท่ี 15 นาที • รกั ษาระดบั กลโู คสในเลอื ดที่ > 80 มก./ดล. โดยปรบั อตั ราหยดสารละลายเดก็ ซโตรส 10% ใหเ้ หมาะสมแผนภมู ิท่ี 1. การวนิ จิ ฉัยและรกั ษาภาวะน�ำ้ ตาลต�่ำในเลอื ดในผ้ปู ว่ ยเบาหวานผู้ใหญ่

d58 แนวทางเวชปฏิบัติสำ� หรบั โรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 ra ft 10. ถา้ ระดบั กลโู คสในเลอื ดยงั คงตำ่� กวา่ เปา้ หมายโดยทไี่ ดป้ รบั อตั รา 10%D เพมิ่ ขน้ึ มากแลว้ ให้ผปู้ ว่ ยดมื่ น้�ำหวานหรอื กลโู คสรว่ มกับการหยด 10%D เทา่ ท่สี ามารถรับได้ (หากความเข้มข้น หรือปรมิ าณของกลโู คสหรอื น�้ำตาลทดี่ ่มื มากเกนิ อาจทำ� ให้ผู้ป่วยมี osmotic diarrhea ได้) หรือพิจารณา ใช้ยาอื่นร่วมด้วยตามสาเหตุและกลไกของภาวะน้�ำตาลต่�ำในเลือด เช่น ในกรณีที่ได้รับยาซัลโฟนีลยูเรีย การให้ยาที่มีฤทธิ์ยับย้ังการหลั่งอินซูลิน เช่น octreotide 50-100 ไมโครกรัม ฉีดใต้ผิวหนัง ทุก 8-12 ช่วั โมง หรอื diazoxide 100 มก. รบั ประทานทกุ 8 ช่วั โมง สามารถช่วยใหร้ ะดบั กลโู คสในเลือดเพมิ่ ขึ้นได้ หรอื ใหก้ ลโู คคอรต์ คิ อยด์ เช่น dexamethasone 5 มก. ทางหลอดเลอื ดดำ� ทุก 6 ชวั่ โมง อาจชว่ ยให้ระดบั กลูโคสในเลอื ดเพ่มิ ขึ้นโดยเพิม่ การผลิตกลโู คสที่ตับและออกฤทธิต์ ้านอินซลู ิน 11. ถา้ ระดบั กลโู คสในเลอื ดยงั คงตำ�่ กวา่ เปา้ หมายแตไ่ มม่ ากนกั และผปู้ ว่ ยไมม่ อี าการ ของภาวะน้�ำตาลต�่ำในเลือด อาจพิจารณาหยด 10%D ในอัตราเดิมต่อไปได้ แต่ต้องติดตามอาการของ ผูป้ ว่ ยและตรวจวัดระดบั กลโู คสในเลือดอย่างใกล้ชดิ 12. ถา้ ระดบั กลโู คสในเลอื ดอยใู่ นเกณฑเ์ ปา้ หมายและคงทด่ี ี ใหเ้ รมิ่ ลดอตั ราให้ 10%D ลง และติดตามระดับแคปิลลารีกลูโคสและปรับลดอัตรา 10%D เป็นระยะ จนสามารถหยุดได้ (เพ่ือให้ มน่ั ใจอาจเปลีย่ น 10%D เปน็ 5%D ในอตั ราเดมิ ก่อนหยุด) 13. เม่ือผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นจนเป็นปกติและสามารถกินอาหารได้ ควรให้ผู้ป่วย กนิ อาหารทันที และประเมนิ ปริมาณอาหารท่กี ินด้วย 14. ในกรณีที่อาการของผ้ปู ่วยไม่ดขี นึ้ เปน็ ปกติภายใน 15-30 นาที หลงั การบริหาร กลโู คสซ้�ำ และระดับกลโู คสในเลอื ดสงู ข้นึ > 80 มก./ดล. อาจเกิดจากเหตุ 3 ประการ คือ มีภาวะสมอง ขาดกลโู คสเปน็ เวลานาน จนท�ำให้เกิดภาวะสมองบวม (posthypoglycemic brain edema) ซ่งึ ต้องใช้ เวลาระยะหน่ึงจงึ ดขี ึ้น หรอื มกี ารทำ� งานของสมองบกพร่องถาวรจากสมองขาดกลูโคสเป็นเวลานาน หรอื มโี รคหรือสาเหตุอ่ืนที่ท�ำใหเ้ กิดอาการทางสมองรว่ มดว้ ยซ่งึ ตอ้ งสืบคน้ ต่อไป กรณที มี่ ีภาวะสมองบวมอาจ พิจารณาแก้ไขโดยให้ dexamethasone 5 มก. ทางหลอดเลือดด�ำ ทุก 6 ช่ัวโมง และ/หรือ 20% mannitol 300 มล. หยดทางหลอดเลือดด�ำ ซงึ่ อาจช่วยใหผ้ ู้ป่วยดขี ้ึนได้ ค�ำแนะนำ� ทวั่ ไป1,2 ❍ ผู้ป่วยเบาหวานทุกรายที่ได้รับการรักษาด้วยอินซูลินและยาที่มีฤทธ์ิกระตุ้นการหล่ังอินซูลิน ควรไดร้ บั การเนน้ ยำ�้ ใหต้ ระหนกั ถงึ โอกาสทจี่ ะเกดิ ภาวะนำ้� ตาลตำ�่ ในเลอื ดเสมอ โดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ ในกรณี ทีพ่ บว่าระดับกลโู คสในเลือดมกี ารลดลงอยา่ งรวดเรว็ หรอื อยใู่ นระดับท่ี < 70 มก./ดล. (คุณภาพหลักฐาน ระดบั 2, น้ำ� หนกั คำ� แนะน�ำ +) ❍ การรักษาผู้ป่วยเบาหวานสูงอายุด้วยอินซูลินหรือยากลุ่มซัลโฟนีลยูเรีย ต้องท�ำด้วยความ ระมัดระวัง เน่ืองจากความเส่ียงต่อภาวะน้�ำตาลต�่ำในเลือดจะเพิ่มสูงขึ้นตามอายุท่ีเพ่ิมขึ้น (คุณภาพ

d การวนิ จิ ฉัย ประเมิน รักษาและปอ้ งกันภาวะน�ำ้ ตาลตำ่� ในเลือด 59 raหลกั ฐานระดับ 1, นำ�้ หนกั คำ� แนะนำ� ++) ft ❍ การควบคุมระดับกลูโคสในเลือดอย่างเข้มงวดมาก มีประโยชน์ในการป้องกันการเกิดและชะลอการลุกลามของภาวะแทรกซ้อนเร้ือรังจากโรคเบาหวานท่ีหลอดเลือดขนาดเล็ก (microvascularcomplication) แต่ต้องระวังไม่ให้เกิดภาวะน้�ำตาลต่�ำในเลือด (คุณภาพหลักฐานระดับ 1, น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ ++)1 หากเกิดภาวะน้�ำตาลต�ำ่ ในเลือดบอ่ ยครง้ั หรอื รนุ แรงต้องลดความเขม้ งวดลง ❍ ไม่ควรใช้ภาวะน�้ำตาลต่�ำในเลือดเป็นข้ออ้างในการละเลยการควบคุมเบาหวานให้ได้ตามเปา้ หมาย (คุณภาพหลกั ฐานระดับ 2, น้ำ� หนกั คำ� แนะน�ำ ++) ❍ ในการปอ้ งกนั การเกดิ ภาวะนำ�้ ตาลตำ�่ ในเลอื ดในผปู้ ว่ ยเบาหวาน ทมี ผรู้ กั ษา (diabetes careteam) ควรประเมินว่าผู้ป่วยเบาหวานแต่ละรายมีความเส่ียงต่อการเกิดภาวะน�้ำตาลต่�ำในเลือดและอนั ตรายจากภาวะน้ำ� ตาลตำ่� ในเลอื ด และมปี ัญหาทีเ่ กยี่ วข้องกบั ภาวะน�้ำตาลต่�ำในเลือดมากนอ้ ยอยา่ งไร(คณุ ภาพหลักฐานระดบั 1, นำ�้ หนกั คำ� แนะน�ำ ++) ❍ ผปู้ ว่ ยเบาหวานทม่ี ปี ญั หาภาวะนำ�้ ตาลตำ�่ ในเลอื ดควรไดร้ บั การปฏบิ ตั ดิ งั น้ี (คณุ ภาพหลกั ฐานระดบั 1, น�้ำหนกั ค�ำแนะนำ� ++) 1. ประเมนิ สาเหตุและปัจจยั เส่ยี งต่อการเกิดภาวะนำ้� ตาลต�ำ่ ในเลือด การปรบั เปลีย่ นชนิดยา ขนาดยา และรูปแบบ (regimen) การรักษาให้มคี วามเหมาะสมมากขึน้ โดยเฉพาะอินซลู ิน และยากินลดน้ำ� ตาลท่ีมฤี ทธิก์ ระตุ้นการหลง่ั อนิ ซูลนิ ได้แก่ ยากล่มุ ซัลโฟนีลยูเรยี และยากลมุ่ glinide 2. ปรบั เป้าหมายการคุมระดับกลโู คสในเลอื ดใหเ้ หมาะสมกับผปู้ ว่ ย 3. ส่งเสริมการตรวจระดับน้�ำตาลในเลือดด้วยตนเอง (self-monitoring of bloodglucose, SMBG) 4. ให้ค�ำแนะนำ� ผปู้ ว่ ยเบาหวานเกยี่ วกบั การดแู ลตนเอง (diabetes self-management)เมอ่ื มภี าวะน�ำ้ ตาลต�ำ่ ในเลือดเกิดขน้ึ 5. ให้ค�ำแนะน�ำญาติหรือผู้ใกล้ชิดผู้ป่วยเบาหวานเกี่ยวกับวิธีการแก้ไขภาวะน�้ำตาลต่�ำในเลือดในเบือ้ งตน้ รวมทง้ั วธิ กี ารตดิ ตอ่ หน่วยก้ชู ีวิตหรือทมี ผดู้ แู ลผู้ปว่ ยเบาหวานเพ่อื มาให้การช่วยเหลอืผปู้ ว่ ยทบ่ี า้ นในกรณีท่มี ภี าวะน้ำ� ตาลตำ่� ในเลือดระดบั รนุ แรงเกดิ ขนึ้ 6. ในผปู้ ว่ ยเบาหวานทมี่ ภี าวะนำ้� ตาลตำ่� ในเลอื ดโดยไมม่ อี าการเตอื น การควบคมุ เบาหวานโดยไม่ให้มีภาวะน้�ำตาลต่�ำในเลือดเกิดขึ้นซ�้ำอีกเลยเป็นเวลา 2-3 สัปดาห์12 จะช่วยให้ผู้ป่วยกลับมามอี าการเตอื นเมื่อมภี าวะน�้ำตาลต่ำ� ในเลอื ดได้ (คุณภาพหลกั ฐานระดบั 1, น�ำ้ หนักค�ำแนะน�ำ +) ❍ การรกั ษาภาวะนำ�้ ตาลตำ่� ในเลอื ดระดบั ไมร่ นุ แรงและระดบั ปานกลาง สามารถทำ� ไดท้ ง้ั ทบ่ี า้ นโดยผ้ปู ว่ ยเองหรอื ผู้ดูแล หรือทส่ี �ำนกั งานแพทย์ หรอื ท่ีโรงพยาบาล (คณุ ภาพหลักฐานระดบั 1, นำ�้ หนกัคำ� แนะนำ� ++) การกนิ กลโู คส 15 กรมั จะชว่ ยใหร้ ะดบั กลโู คสในเลอื ดเพม่ิ ขน้ึ ประมาณ 38 มก./ดล. ภายในเวลา 20 นาที และการกินกลูโคส 20 กรัม จะช่วยใหร้ ะดับกลโู คสในเลอื ดเพ่ิมขึ้นประมาณ 65 มก./ดล.

d60 แนวทางเวชปฏิบตั สิ �ำหรบั โรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 ra ftภายในเวลา 45 นาที การกินคาร์โบไฮเดรตแต่ละคร้ังในปริมาณมากกว่า 30 กรัม5 นอกจากจะให้ผล การแก้ไขภาวะน�ำ้ ตาลต่�ำในเลอื ดไมแ่ ตกต่างจากการรับประทานในปรมิ าณ 15-30 กรัมแลว้ ยังอาจทำ� ให้ เกิดปญั หาภาวะน�้ำตาลสูงในเลือดตามมาได้ ❍ ผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะน�้ำตาลต่�ำในเลือดระดับรุนแรง จะต้องได้รับการปฏิบัติรักษาอย่าง เรว็ ทส่ี ดุ ตงั้ แตท่ ่บี า้ นและในระหวา่ งทางท่ีน�ำผู้ป่วยส่งโรงพยาบาลโดยญาติ ผูใ้ กลช้ ิด หรอื หนว่ ยกู้ชีวติ ท่ไี ป รบั ตวั ผปู้ ่วย และทโ่ี รงพยาบาลโดยทีมผรู้ กั ษา (คณุ ภาพหลกั ฐานระดับ 1, นำ้� หนกั คำ� แนะนำ� ++) ❍ การแก้ไขภาวะน�้ำตาลต่�ำในเลือดระดับรุนแรงในเบ้ืองต้นสามารถท�ำได้ 2 วิธี คือ การฉีด สารละลายกลูโคส 50% เข้าหลอดเลือดด�ำ ซึ่งเป็นวิธีการที่ได้ผลดีและแน่นอนที่สุด (คุณภาพหลักฐาน ระดับ 1, น้ำ� หนกั คำ� แนะน�ำ ++) ในกรณที ไ่ี ม่สามารถเปดิ หลอดเลอื ดด�ำเพอ่ื ฉดี สารละลายกลูโคส 50% ได้ทันที การฉีดฮอร์โมนกลูคากอนใต้ผิวหนังหรือกล้ามเน้ือสามารถแก้ไขภาวะน�้ำตาลต่�ำในเลือดระดับ รนุ แรงได้ดี แต่มขี ้อจ�ำกดั ท่ีมรี าคาแพงและจดั หาไดย้ าก (คุณภาพหลกั ฐานระดบั 1, นำ�้ หนกั คำ� แนะนำ� +) เอกสารอา้ งอิง 1. Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, Heller SR, Montori VM, Seaquist ER, Service FJ. Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 709–28. 2. Seaquist ER, Anderson J, Childs B, Cryer P, Dagogo-Jack SE, Fish L, Heller SR, Rodriguez H, Rosenzweig J, Vigersky R. Hypoglycemia and diabetes: a report of a workgroup of the American Diabetes Association and the Endocrine Society. Diabetes Care 2013; 36: 1384-95. 3. Dagogo-Jack SE, Craft S, Cryer PE. Hypoglycemia-associated autonomic failure in insulin-dependent diabetes mellitus. Recent antecedent hypoglycemia reduces autonomic responses to, symptoms of, and defense against subsequent hypoglycemia. J Clin Invest 1993; 91: 819–28. 4. Segel SA, Paramore DS, Cryer PE. Hypoglycemia-associated autonomic failure in advanced type 2 diabetes. Diabetes 2002; 51: 724–33. 5. Yale JF, Begg I, Gerstein H, Houlden R, Jones H, Meheux P, Pacaud D. 2001 Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines for the prevention and management of hypoglycemia in diabetes. Can J Diabetes 2001; 26: 22-35. 6. Cryer PE. Hypoglycemia, functional brain failure, and brain death. J Clin Invest 2007; 117: 868–70.

การวินิจฉัย ประเมิน รักษาและปอ้ งกนั ภาวะนำ้� ตาลต�ำ่ ในเลอื ด 617. Laing SP, Swerdlow AJ, Slater SD, Botha JL, Burden AC, Waugh NR, et al. The British Diabetic Association Cohort Study, II: cause-specific mortality in patients with insulin-treated diabetes mellitus. Diabet Med 1999; 16: 466–71.8. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff Jr DC, Bigger JT, Buse JB, et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med 2008; 358: 2545–59.9. Zoungas S, Patel A, Chalmers J, de Galan BE, Li Q, Billot L, Woodward M, et al. for the ADVANCE Collaborative Group. Severe hypoglycemia and risks of vascular events and death. N Engl J Med 2010; 363: 1410-8.10. Desouza CV, Bolli GB, Fonseca V. Hypoglycemia, diabetes, and cardiovascular events. Diabetes Care. 2010; 33: 1389-94.11. UK Hypoglycaemia Study Group. Risk of hypoglycaemia in types 1 and 2 diabetes: effects of treatment modalities and their duration. Diabetologia 2007; 50: 1140–7.12. Fanelli CG, Epifano L, Rambotti AM, Pampanelli S, Di Vincenzo A, Modarelli F, et al. Meticulous prevention of hypoglycemia normalizes the glycemic thresholds and magnitude of most of neuroendocrine responses to, symptoms of, and cognitive function during hypoglycemia in intensively treated patients with short-term IDDM. Diabetes 1993; 42: 1683–9.d ra ft

d ra ft

d 9บทที่ ra ftแนวทางการตรวจค้นและดูแลรักษาภาวะ แทรกซอ้ นจากเบาหวานท่ีตาและไต ผปู้ ว่ ยเบาหวานทเี่ ปน็ โรคมานานและ/หรอื ควบคมุ ระดบั นำ้� ตาลในเลอื ดไมไ่ ดด้ จี ะเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นเร้ือรังจากเบาหวานทีต่ า (diabetic retinopathy) และที่ไต (diabetic nephropathy)1-3 ซึ่งนอกจากจะน�ำไปสู่การสูญเสียอวัยวะท้ังสองและยังเพิ่มอัตราการเสียชีวิตอีกด้วย4 ดังน้ันจึงจ�ำเป็นท่ีแพทย์ควรมีแนวทางการตรวจค้น การป้องกันและดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนท้ังสองอย่างเหมาะสมตั้งแต่ในระยะเร่ิมตน้ เพ่ือลดการสญู เสยี การท�ำงานของอวยั วะทีส่ �ำคญั ทัง้ สอง การสูญเสียทางเศรษฐกิจทสี่ งู มากในการดูแลรกั ษาโรคระยะทา้ ยและ ลดการเสียชีวิตจากภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวานภาวะจอประสาทตาผิดปกตจิ ากเบาหวาน (diabetic retinopathy) จอประสาทตาผดิ ปกติจากเบาหวานมีรอยโรคแบง่ ไดเ้ ป็น 1. Non-proliferative diabetic retinopathy (NPDR) แบง่ เปน็ 3 ระยะคือเร่มิ ต้น (mild)ปานกลาง (moderate) และรุนแรง (severe) 2. Proliferative diabetic retinopathy (PDR) จอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวานทม่ี คี วามรนุ แรงมาก 3. Diabetic macula edema คอื การบวมและมจี อประสาทตาผิดปกติจากเบาหวานที่บรเิ วณแมคลู า NPDR ที่ไม่รุนแรงจะไม่มีอาการแสดงใดๆ สามารถตรวจและให้การดูแลรักษาเพื่อชะลอหรือปอ้ งกนั ไมใ่ หเ้ ปลย่ี นแปลงเปน็ ระยะรนุ แรงได้ การควบคมุ ระดบั นำ้� ตาลในเลอื ดเปน็ ปจั จยั หลกั ทจ่ี ะปอ้ งกนัและชะลอการดำ� เนนิ โรคของจอประสาทตาผดิ ปกตจิ ากเบาหวาน โดยควบคมุ ระดบั นำ�้ ตาลในเลอื ดทงั้ กอ่ นและหลังมื้ออาหาร หรือระดับ HbA1c ให้อยู่ในเกณฑ์ท่ีแนะน�ำหรืออยู่ในเกณฑ์ใกล้เคียงปกติ ผู้ป่วยที่มีPDR และ macula edema จะมีการมองเห็นหรือสายตาผิดปกติ ซง่ึ อาจลุกลามถงึ ตาบอดได้

64 แนวทางเวชปฏิบตั ิส�ำหรบั โรคเบาหวาน พ.ศ. 2557แนวทางการตรวจค้นและการวนิ ิจฉยั ภาวะจอประสาทตาผิดปกตจิ ากเบาหวาน5,6 การตรวจค้นภาวะจอประสาทตาผดิ ปกตจิ ากเบาหวาน มแี นวทางปฏิบตั ิคือ (แผนภูมิท่ี 1) ❍ ถามอาการทางตาและสายตา ❍ •ผ ปู้ ว่ ยกทาุกรตรารยวจคจวอรไปดรร้ ะับสกาาทรตตารภวจายจหอลปงัรกะาสราขทยตาายมโดา่ นยตาและวดั visual acuity โดยจกั ษแุ พทย์ (คณุ ภ าพหลกั •ฐ านรกะาดรับตร2วจนด�้ำ้วหยนกกั ลค้อ�ำงแถน่าะยนจ�ำอป+ร+ะ)สาทตา (Fundus photography) ในกรณีที่ไม่มีจักษุแพทย์ อาจถ่ายภาพจอประสาทด้วย digital camera โดยขยายม่านตาหรือไม่ขยายม่านตา และอ่านภาพถา่ ยจอประสาทตาโดยผชู้ �ำนาญการ (คุณภาพหลักฐานระดบั 4 น้�ำหนกั ค�ำแนะนำ� ++) ❍ ผปู้ ว่ ยเบาหวานชนดิ ที่ 1 ควรตรวจจอประสาทตาหลงั เป็นเบาหวาน 5 ปี หรอื เมอื่ อายุ 12 ปีdและตรวจตาตามแพทยน์ ดั หรอื ปลี ะ 1 ครง้ั (นำ้� หนกั ค�ำแนะนำ� ++) ra ft ❍ ผู้ป่วยเบาหวานชนิดท่ี 2 ควรรับการตรวจจอประสาทตาในเวลาไม่นานนักหลังการวินิจฉัยโรคเบาหวาน และตรวจตามแพทยน์ ดั หรอื ปีละ 1 ครัง้ (น�้ำหนักคำ� แนะนำ� ++) ❍ ผปู้ ่วยท่เี ป็นเบาหวานและมคี รรภ์ ควรไดร้ บั การตรวจจอประสาทตาในไตรมาสแรกของการต้ังครรภ์ และตรวจคร้ังตอ่ ไปตามนัดของจกั ษุแพทย์ แตผ่ ้ทู ่เี ปน็ เบาหวานขณะตั้งครรภ์ การตรวจคัดกรองจอประสาทตาไม่มีความจ�ำเป็น เน่ืองจากภาวะเบาหวานท่ีเกิดขึ้นในขณะตั้งครรภ์ไม่ได้เพ่ิมโอกาสเสี่ยงในการเกิดจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน ยกเว้นในกรณีท่ีระดับน�้ำตาลในขณะอดอาหาร > 126มก./ดล. แสดงว่าน่าจะเป็นเบาหวานมาก่อนการต้ังครรภ์แต่ไม่ได้รับการวินิจฉัย ควรส่งจักษุแพทย์เพอ่ื ตรวจจอประสาทตาแนวทางการป้องกนั และดแู ลรกั ษาภาวะจอประสาทตาผดิ ปกตจิ ากเบาหวาน ❍ ควบคุมระดบั น้ำ� ตาลในเลอื ดใหอ้ ย่ใู กล้เคยี งปกตติ ลอดเวลาสามารถลดความเสีย่ งและชะลอการเกิดภาวะจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน2,7 (คุณภาพหลักฐานระดับ 1 น้�ำหนักค�ำแนะน�ำ ++)แนะนำ� ใหค้ วบคมุ ระดบั นำ�้ ตาล HbA1c ใหไ้ ดต้ ามเปา้ หมายทเี่ หมาะสมในผปู้ ว่ ยเบาหวานแตล่ ะราย ควรวดัความดันโลหิตทุกคร้ังที่มาพบแพทย์ และควบคุมความดันโลหิตให้ได้ตามเป้าหมายจะลดความเส่ียงการเกิดภาวะจอประสาทตาผดิ ปกติจากเบาหวาน8 (น้ำ� หนกั ค�ำแนะน�ำ ++) ❍ ควบคุมระดับไขมันในเลือดใหไ้ ด้ตามเป้าหมาย (น้�ำหนักคำ� แนะนำ� +) ❍ ผทู้ เ่ี ปน็ severe NPDR หรอื PDR หรอื macular edema ควรพบจกั ษแุ พทยห์ รอื ผเู้ ชยี่ วชาญในการรักษาภาวะจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวานทนั ที (น�ำ้ หนักค�ำแนะน�ำ ++) ❍ การรักษาด้วยเลเซอร์ในเวลาท่ีเหมาะสม สามารถป้องกันการสูญเสียสายตาในผู้ที่มีภาวะจอประสาทตาผิดปกตจิ ากเบาหวาน9,10 (น้ำ� หนักค�ำแนะนำ� ++)

การตรวจค้นและดแู ลรักษาภาวะแทรกซอ้ นท่ีตาและไต 65 ❍ การรกั ษาดว้ ย Anti-vascular endothelial growth factor (VEGF) สามารถใชใ้ นการรกั ษาdiabetic macular edema11 โดยสามารถทำ� ใหก้ ารมองเหน็ ดขี น้ึ และลดความจำ� เปน็ ตอ้ งไดร้ บั การรกั ษาด้วยเลเซอร์ ❍ ผู้ป่วยท่ีจ�ำเป็นจะต้องได้รับการรักษาด้วยยาแอสไพรินสามารถให้ได้ในผู้ป่วยที่มีภาวะจอประสาทตาผดิ ปกติจากเบาหวาน โดยไม่เพม่ิ โอกาสการเกิดเลือดออกในวุ้นตา12 ผูป้ ว่ ยเบาหวานd ผ้ปู ่วยเบาหวาน ผู้ปว่ ยเบาหวาน ra ชนดิ ท่ี 1 ชนิดท่ี 2 ftตรวจจอประสาทตาหลังเปน็ เบาหวาน ตรวจจอประสาทตาในเวลาไมน่ านนกั 5 ปี หรอื เม่อื อายุ 12 ปี หลังวนิ จิ ฉัย ผลการตรวจตาNo DR Mild NPDR Moderate NPDR Severe NPDR PDR Macular edemaนัด 1 ปี นดั 6 - 12 เดือน นดั 3 - 6 เดือน ตดิ ตามโดยจกั ษแุ พทย์ทัว่ ไป หรือจักษแุ พทยจ์ อประสาทตาแผนภมู ทิ ่ี 1. การคัดกรองและตดิ ตามจอประสาทตาผดิ ปกตจิ ากเบาหวานโดยจกั ษุแพทย์

d66 แนวทางเวชปฏิบัติส�ำหรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 ra ftหลกั การใหส้ ุขศกึ ษาเร่ืองจอประสาทตาผิดปกตจิ ากเบาหวานแกผ่ ปู้ ่วย ❍ ใหค้ วามรเู้ กยี่ วกบั ภาวะจอประสาทตาผดิ ปกตจิ ากเบาหวาน ความสำ� คญั ตอ่ สายตาและความ จ�ำเปน็ ในการตรวจจอประสาทตาแม้ไม่มีอาการผดิ ปกติ ❍ แนะน�ำให้ผู้ป่วยเบาหวานติดต่อแพทย์โดยเร็วที่สุดเม่ือเกิดมีอาการผิดปกติเก่ียวกับสายตา (น้�ำหนกั ค�ำแนะนำ� ++) ❍ ผู้ป่วยเบาหวานควรทราบถึงความสัมพันธ์ของการควบคุมระดับน้�ำตาลในเลือดกับการเกิด จอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน เพื่อกระตุ้นให้มีความต้ังใจและร่วมมือในการรักษาเบาหวานให้ดี ยงิ่ ขน้ึ (น�ำ้ หนกั ค�ำแนะนำ� ++) ❍ ผู้ป่วยเบาหวานควรทราบถึงความส�ำคัญของความดันโลหิตสูง ที่มีต่อภาวะจอประสาทตา ผดิ ปกตจิ ากเบาหวาน ควรไดร้ บั การวดั ความดนั โลหติ ทกุ ครง้ั ทพ่ี บแพทย์ และไดร้ บั การรกั ษาทถี่ กู ตอ้ งหาก มีความดันโลหิตสงู (น้�ำหนกั ค�ำแนะน�ำ ++) ❍ ผปู้ ว่ ยควรทราบถงึ ความสำ� คญั ของภาวะไขมนั ผดิ ปกตใิ นเลอื ด และควบคมุ ใหไ้ ดต้ ามเปา้ หมาย (นำ้� หนกั คำ� แนะน�ำ +) ❍ ผปู้ ว่ ยเบาหวานก่อนตงั้ ครรภ์ควรทราบวา่ ในช่วง 3 เดือนแรกของการต้ังครรภค์ วรได้รับการ ตรวจจอประสาทตาโดยจกั ษแุ พทยแ์ ละควรไดร้ บั การตดิ ตามตรวจจอประสาทตาอยา่ งสมำ่� เสมอตลอดการ ตง้ั ครรภต์ ามดลุ ยพนิ ิจของจักษแุ พทย์ (นำ้� หนักคำ� แนะนำ� ++) โรคไตจากเบาหวาน (diabetic nephropathy) อุบัติการณ์และการด�ำเนินโรคของ diabetic nephropathy สัมพันธ์กับระดับน้�ำตาลในเลือด ความดันโลหิตสูง และปจั จยั ทางพนั ธุกรรม13,14 (คณุ ภาพหลักฐานระดับ 1) โรคไตจากเบาหวานระยะเริม่ แรกตรวจพบไดโ้ ดยการตรวจอลั บมู นิ ในปสั สาวะ (albuminuria) ระดบั อลั บมู นิ ในปสั สาวะทถ่ี อื วา่ ผดิ ปกติ คอื คา่ ตง้ั แต่ 30 มก.ตอ่ วนั หรอื 30 มก.ตอ่ กรมั ครอี ะตนิ นี การตรวจปสั สาวะโดยใช้ dipstick จะใหผ้ ลบวก ต่อเม่ือค่าอัลบูมินในปัสสาวะมากกว่า 300 มก.ต่อวันหรือ 300 มก.ต่อกรัมครีอะตินีน ดังนั้นการตรวจ ปัสสาวะด้วย dipstick จึงไมไ่ วพอสำ� หรบั การวนิ จิ ฉัยโรคไตจากเบาหวานระยะเรม่ิ แรก แนวทางการคดั กรองและการวินิจฉัยโรคไตจากเบาหวาน15,16 การคัดกรองหาโรคไตจากเบาหวานมีแนวทางคอื (แผนภมู ทิ ี่ 2) ❍ คัดกรองผ้ปู ่วยเบาหวานชนดิ ที่ 1 ท่เี ป็นโรคนานเกนิ 5 ปี ส�ำหรับผูป้ ่วยเบาหวานชนดิ ที่ 2 เมอ่ื ไดร้ บั การวนิ จิ ฉยั โรคควรไดร้ บั การตรวจหาโรคไตจากเบาหวาน และหลงั จากนน้ั ควรตรวจตามทแี่ พทย์ แนะนำ� หรอื ปีละ 1 ครงั้ (คณุ ภาพหลักฐานระดบั 2, น�ำ้ หนกั ค�ำแนะน�ำ ++)

การตรวจค้นและดูแลรกั ษาภาวะแทรกซ้อนทต่ี าและไต 67 ผู้ปว่ ยเบาหวานและไม่ได้รับการประเมินดา้ นไตในระยะ 12 เดือนท่ีผา่ นมา ตรวจพบ urine protein (โดยไม่มกี ารตดิ เชื้อในปสั สาวะ) ไม่ใช่ ใช่วัด albumin/creatinine ratio (Alb/Cr) ขอ้ มลู ทางคลินกิ บง่ ชถ้ี งึ โรคไตจากสาเหตุอนื่ จากปัสสาวะท่ีเกบ็ ตอนเชา้ ไม่ใช่ ใช่ โรคไตจากเบาหวาน โรคไตจากสาเหตุอ่ืนdAlb/Cr < 30 mg/g Alb/Cr 30-299 mg/g Alb/Cr > 300 mg/gra ft ไมใ่ ช่ ถา้ ผลเป็นบวก ใหต้ รวจซ้�ำอีก 1-2 คร้ังใน 6 เดอื น ส่งต่อผู้เชย่ี วชาญโรคไต ผลเป็นบวก 2 ใน 3 ครัง้ เพอ่ื รบั การรักษาท่ีเหมาะสม ใช่ใช่ eGFR < 60 ml/min/1.73 m2 ใช่ ไมใ่ ช่ eGFR > 60 ml/min/1.73 m2 ตรวจ ให้การรักษาเพอื่ ควบคมุ ระดับนำ้� ตาลalbuminuria และไขมันในเลือด และความดนั โลหิต ซ�ำ้ ทกุ ปี ให้ได้ตามเป้าหมายแผนภมู ิท่ี 2. การคัดกรองและวนิ ิจฉัยโรคไตจากเบาหวาน (Alb/Cr = albumin creatinine ratio)

d68 แนวทางเวชปฏบิ ัติสำ� หรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 ra ft ❍ วธิ กี ารตรวจ albuminuria ทแี่ นะนำ� โดยใหเ้ กบ็ ปสั สาวะในเวลาเชา้ ตรวจหา urinary albumin creatinine ratio (Alb/Cr) ถ้า Alb/Cr มีค่า 30-299 มก./กรัม ควรตรวจซ�้ำอกี 1-2 ครง้ั ในเวลา 3-6 เดือน เน่อื งจากผปู้ ว่ ยเบาหวานบางรายสามารถกลบั มาเปน็ ปกติ ถา้ ผดิ ปกติ 2 คา่ ถือว่ามี albuminuria ❍ ควรประเมินคา่ ประมาณอตั ราการกรองของไต (estimated GFR, eGFR)16 โดยค�ำนวณจาก คา่ serum creatinine ทุกปี (คณุ ภาพหลักฐานระดบั 2, นำ้� หนักคำ� แนะน�ำ ++) ❍ ในผู้ป่วยเบาหวานชนดิ ที่ 2 การพบ albuminuria หรอื การท�ำงานของไตลดลง อาจมสี าเหตุ อ่ืนนอกจาก diabetic nephropathy แนวทางการป้องกันและการดูแลรกั ษาโรคไตจากเบาหวาน14-16 1. ระยะท่ยี งั ไม่พบ albuminuria ❍ ควรควบคมุ ระดบั นำ�้ ตาลในเลอื ดใหเ้ ทา่ กบั หรอื ใกลเ้ คยี งคา่ ปกตเิ ทา่ ทสี่ ามารถทำ� ได้ โดย พิจารณาความเหมาะสมในผู้ป่วยเบาหวานแต่ละราย พบว่าสามารถลดความเส่ียงและชะลอการเกิด โรคไต (นำ�้ หนักคำ� แนะน�ำ ++) ❍ ควบคมุ ระดบั ความดนั โลหติ ใหน้ อ้ ยกวา่ 140/80 มลิ ลเิ มตรปรอท สามารถลดความเสยี่ ง และชะลอการเกดิ โรคไตจากเบาหวานได้ (นำ�้ หนักคำ� แนะนำ� ++) ❍ ยาลดความดันโลหติ กลุ่มที่ยบั ยั้งระบบเรน็ นิน แองจโิ อเทน็ ซิน (Rennin-Angiotensin System inhibition) เช่น angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) หรือ angiotensin II receptor blocker (ARB) สามารถป้องกันการเกิด albuminuria ได้ดีกว่ายากลุ่มอื่น17,18 (น้�ำหนัก ค�ำแนะนำ� ++) 2. ระยะทต่ี รวจพบ albuminuria 30-299 มก./กรมั ครีอะตินนี ❍ ควรควบคุมระดับน้�ำตาลในเลือดให้เท่ากับหรือใกล้เคียงค่าปกติเท่าท่ีสามารถท�ำได้ โดยพจิ ารณาความเหมาะสมในผปู้ ว่ ยเบาหวานแตล่ ะราย พบวา่ สามารถชะลอการเสอื่ มสมรรถภาพของไต หรือลดปรมิ าณ albuminuria หรือกลบั เป็นปกติ (น้ำ� หนกั ค�ำแนะนำ� ++) ❍ ควบคุมระดับความดันโลหิตใกล้เคียงปกติสามารถชะลอการเส่ือมสมรรถภาพของไต ในผู้ป่วยโรคไตจากเบาหวาน จึงแนะน�ำให้ลดความดันโลหิตในเป้าหมายเดียวกันกับผู้ป่วยโรคเบาหวาน ทว่ั ไปคือ ให้น้อยกว่า 140/80 มลิ ลเิ มตรปรอท (นำ้� หนกั ค�ำแนะน�ำ ++) ❍ ยาลดความดันโลหิตกลมุ่ ทย่ี ับย้ังระบบเรน็ นนิ แองจิโอเทน็ ซิน (Rennin-Angiotensin System inhibition) เช่น angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) หรือ angiotensin II receptor blocker (ARB)19,20 มีส่วนช่วยชะลอการเพิ่มข้ึนของปริมาณโปรตีนในปัสสาวะและการเสื่อม สมรรถภาพของไตไดด้ กี ว่ายากลุ่มอนื่ (นำ้� หนักคำ� แนะนำ� ++) ไมใ่ หใ้ ชย้ า 2 กลมุ่ น้ีรว่ มกัน

d การตรวจค้นและดแู ลรกั ษาภาวะแทรกซอ้ นที่ตาและไต 69 ra ft ❍ หลกี เลยี่ งการใชย้ าหรอื สารทอี่ าจมอี นั ตรายตอ่ ไต เชน่ ยาตา้ นการอกั เสบทไี่ มใ่ ชส่ เตยี รอยด์ยาอน่ื ๆ เชน่ ยาปฏชิ วี นะกลุ่ม aminoglycoside และการฉีดสารทึบรังสเี พื่อถา่ ยภาพเอก็ ซเรย์ ❍ ควรสบื คน้ หาและใหก้ ารรกั ษาโรคหรอื ภาวะอนื่ ทอี่ าจทำ� ใหไ้ ตเสอื่ มสภาพ เชน่ การตดิ เชอื้ทางเดินปัสสาวะ ภาวะหวั ใจล้มเหลว ❍ ควรตรวจหาและใหก้ ารดูแลรักษา diabetic retinopathy ซง่ึ อาจพบร่วมด้วย 3. ระยะที่มี albuminuria ตั้งแต่ 300 มก./กรมั ครีอะตนิ นี ❍ การควบคมุ ระดบั นำ้� ตาลในเลอื ดใหใ้ กลเ้ คยี งปกติ และความดนั โลหติ ใหน้ อ้ ยกวา่ 140/80มิลลเิ มตรปรอท รวมทง้ั การจำ� กดั ปรมิ าณโปรตีนในอาหารช่วยชะลอการเสอื่ มของไตให้ชา้ ลงได้ (นำ้� หนักค�ำแนะน�ำ ++) ❍ ยาลดความดันโลหิตกลุ่มที่ยับยั้งระบบเร็นนิน แองจิโอเท็นซิน(Rennin-AngiotensinSystem inhibition) เชน่ angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) หรอื angiotensin IIreceptor blocker (ARB) มีส่วนช่วยชะลอการเพิ่มข้ึนของปริมาณโปรตีนในปัสสาวะและการเส่ือมสมรรถภาพของไตไดด้ กี ว่ายากลมุ่ อืน่ (น้�ำหนักค�ำแนะน�ำ ++) ❍ ควรตรวจหาและใหก้ ารดแู ลรกั ษา diabetic retinopathy ซ่ึงมกั พบร่วมด้วยในระยะน้ี ❍ ผปู้ ่วยที่มคี า่ ประมาณอตั ราการกรองของไตเสือ่ มลงตำ่� กวา่ 60 มลิ ลิลติ ร/นาท/ี 1.73 ม.2ควรพบแพทย์ผ้เู ชย่ี วชาญโรคไต เพ่อื พิจารณาการรักษาท่ีเหมาะสม (นำ้� หนักคำ� แนะนำ� ++) ❍ ควรจ�ำกัดปริมาณโปรตีนในอาหารให้อยู่ระหว่าง 0.8-1.0 กรัมต่อน้�ำหนักตัว 1 กก.ตอ่ วัน (น้ำ� หนกั ค�ำแนะน�ำ ++) 4. ระยะไตวายเรือ้ รงั (end stage renal disease) ❍ ผปู้ ว่ ยเบาหวานทมี่ คี า่ ประมาณอตั ราการกรองของไตเสอ่ื มลงตำ่� กวา่ 30 มลิ ลลิ ติ ร/นาทีควรพบแพทยผ์ ้เู ช่ียวชาญโรคไตเพอื่ ใหก้ ารรักษาทเ่ี หมาะสม (นำ้� หนกั ค�ำแนะนำ� ++) ❍ การจ�ำกัดปริมาณโปรตีนในอาหารน้อยกว่า 0.8 กรัมต่อน�้ำหนักตัว 1 กก.ต่อวันช่วยชะลอการเสือ่ มไตของให้ชา้ ลงได้ (น�้ำหนักคำ� แนะนำ� ++)เอกสารอ้างอิง1. Chetthakul T, Deerochanawong S, Suwanwalaikorn S, et al. Thailand Diabetes Registry Project: Prevalence of diabetic retinopathy and associated factors in type 2 diabetes mellitus. J Med AssocThai 2006; 89 (Suppl 1): S27-S36.2. Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group. Retinopathy and nephropathy in patients with type 1 diabetes four years after a trial of intensive therapy. N Engl J Med 2000; 342: 381-9.

d70 แนวทางเวชปฏบิ ตั ิสำ� หรบั โรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 ra3. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HAW. 10-Year Follow-up of intensive ft glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 359: 1577-89. 4. Pratipanawatr T, Rawdaree P, Chetthakul T,etal. Smoking and death in Thai diabetic patients: the Thailand Diabetic cohort. J Med Assoc Thai. 2013; 96: 280-7. 5. สถาบันวจิ ยั และประเมนิ เทคโนโลยีทางการแพทย.์ แนวทางเวชปฏบิ ตั กิ ารดูแลรกั ษาภาวะแทรกซอ้ น จากโรคเบาหวาน (ตา ไต เท้า). กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ . บรษิ ัท โอ-วทิ ย์ (ประเทศไทย) จ�ำกัด, นนทบุรี 2553. 6. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Neil HAW, Matthews DR. Long-term follow-up after tight control of blood pressure in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 359: 1565-76. 7. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000; 321: 405–412. 8. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998; 317: 703–13. 9. The Diabetic Retinopathy Study Research Group. Preliminary report on effects of photocoagulation therapy. Am J Ophthalmol 1976; 81: 383–396. 10. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Arch Ophthalmol 1985; 103: 1796–806. 11. Nguyen QD, Brown DM, Marcus DM, et al. RISE and RIDE Research Group. Ranibizumab for diabetic macularedema: results from 2 phase III randomized trials: RISE and RIDE. Ophthalmology 2012; 119: 789–801. 12. Chew EY, Klein ML, Murphy RP, et al. Effects of aspirin on vitreous/preretinal hemorrhage in patients with diabetes mellitus. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report no. 20. Arch Ophthalmol 1995; 113: 52-5. 13. Ngarmukos C, Bunnag P, Kosachunhanun N, et al. Thailand Diabetes Registry Project: Prevalence characteristics and treatment of patients with diabetic nephropathy. J Med Assoc Thai 2006; 89 (Suppl 1): S37-S42. 14. KDIGO CKD Work Group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int 2013; 3 (Suppl): 1–150.

การตรวจค้นและดูแลรกั ษาภาวะแทรกซอ้ นที่ตาและไต 7115. Kramer H, Molitch M. Screening for kidney disease in adults with diabetes. Diabetes Care 2005; 28: 1813-6.16. คู่มือการจัดการดูแลผู้ป่วยโรคไตเร้ือรังระยะเร่ิมต้น. สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย และส�ำนักงาน หลกั ประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ. กรงุ เทพมหานคร 2555.17. Remuzzi G, Macia M, Ruggenenti P. Prevention and treatment of diabetic renal disease in type 2 diabetes: the BENEDICT study. J Am Soc Nephrol 2006; 17 (Suppl. 2): S90–S97.18. Haller H, Ito S, Izzo JL Jr, et al. ROADMAP Trial Investigators. Olmesartan for the delay or prevention of microalbuminuria in type 2 diabetes. N Engl J Med 2011; 364: 907–1719. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, et al. Collaborative Study Group. Renoprotective effect of the angiotensin receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345: 851–60.20. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al. RENAAL Study Investigators. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001; 345: 861–9.d ra ft

d ra ft

d 10บทที่ ra ftแนวทางการปอ้ งกนั และรักษาภาวะแทรกซ้อนของหลอดเลอื ดหวั ใจและหลอดเลือดสมอง ผปู้ ว่ ยเบาหวานมีความเสี่ยงต่อการเกดิ ภาวะหลอดเลือดแดงตบี ตันสูงกวา่ ประชากรทว่ั ไป ท�ำให้เกดิ โรคหลอดเลือดหวั ใจโคโรนารี และโรคหลอดเลอื ดสมอง เม่ือผปู้ ่วยเบาหวานเกดิ ภาวะกลา้ มเนอ้ื หวั ใจตายจะมีการพยากรณ์โรคเลวร้ายกว่าผู้ไม่เป็นเบาหวาน ปัจจัยท่ีท�ำให้เกิดภาวะหลอดเลือดแดงแข็งและตบี ตนั มหี ลากหลาย การดแู ลรกั ษาผปู้ ว่ ยเบาหวานเพอื่ ปอ้ งกนั โรคแทรกซอ้ นจากภาวะหลอดเลอื ดแดงแขง็และตีบตัน จ�ำเป็นต้องดูแลสหปัจจัยหรือดูแลแบบองค์รวม การดูแลรักษาเบาหวานและสหปัจจัยอย่างเข้มงวดสามารถลดอัตราตายได้ชัดเจนและมีความคุ้มค่า1,2 โรคแทรกซ้อนจากภาวะหลอดเลือดแดงแข็งและตีบตันคือ กลุ่มโรคหัวใจและหลอดเลือด (Cardioroscular dissases) ได้แก่ โรคหลอดเลือดหัวใจโคโรนาร่ี โรคหลอดเลือดสมอง และโรคหลอดเลือดแดงสว่ นปลายตบีการตรวจคน้ ภาวะแทรกซอ้ นของหลอดเลือดหวั ใจและหลอดเลอื ดสมอง การคัดกรองโรคหลอดเลือดหัวใจในผู้ป่วยเบาหวานที่ไม่มีอาการ แต่มีปัจจัยเสี่ยงของโรคหลอดเลือดหัวใจ 2 อย่างขึ้นไป อาจท�ำได้โดยเฉพาะในผู้ท่ีมีความเสี่ยงสูงท่ีคิดว่าจะมี silent myocardialischemia แตม่ ีการศกึ ษาแสดงใหเ้ ห็นวา่ ไม่ไดป้ ระโยชน์นกั 3 ผู้ป่วยเบาหวานทุกราย ควรได้รับการคัดกรองปัจจัยเสี่ยงที่ท�ำให้เกิดโรคหลอดเลือดหัวใจและโรคหลอดเลือดสมองทุกป4ี (คุณภาพหลกั ฐานระดับ 1, น้ำ� หนักคำ� แนะนำ� ++) ได้แก่ ❍ การสูบบุหรี่ ❍ ประวตั ิของโรคหลอดเลือดหัวใจในครอบครวั ❍ ความดนั โลหิตสูง ❍ ภาวะไขมนั ในเลอื ดผิดปกติ ❍ ภาวะ peripheral arterial disease (หลอดเลอื ดแดงสว่ นปลายตีบ) ❍ การตรวจพบ albuminuria ท้ัง microalbuminuria และ macroalbuminuriaการป้องกนั ระดบั ปฐมภมู ิ (Primary prevention) การให้การดูแลรักษาผู้ป่วยท่ียังไม่ปรากฏอาการและอาการแสดงของโรคหลอดเลือดหัวใจและหลอดเลอื ดสมอง เปน็ การปอ้ งกนั การเกดิ โรค การรกั ษาตอ้ งควบคมุ ระดบั นำ�้ ตาลในเลอื ดและปจั จยั เสย่ี งอน่ื ๆอย่างเข้มงวด

d74 แนวทางเวชปฏบิ ัติสำ� หรบั โรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 ra ระดบั ความดนั โลหิต ft ❍ โดยทัว่ ไปควบคุมให้ระดบั ความดันโลหิตตำ่� กวา่ 140/80 มม.ปรอท (คณุ ภาพหลกั ฐานระดับ 2, นำ�้ หนกั ค�ำแนะน�ำ ++) ในผ้ปู ่วยท่ีมีความเสี่ยงสูงการควบคมุ เข้มงวดใหค้ วามดันซสิ โตลคิ ตำ่� กว่า 120 มม.ปรอท มีผลต่ออัตราตายและการเกิดโรคหัวใจไม่ต่างจากกลุ่มควบคุมตามปกติให้ความดันซิสโตลิค ต�่ำกวา่ 140 มม.ปรอท5 ท่สี �ำคัญคอื มผี ลแทรกซอ้ นจากการรักษามากกวา่ ❍ หลงั การปรบั เปลยี่ นพฤตกิ รรมถา้ ความดนั โลหติ ยงั สงู เกนิ เปา้ หมาย ใหพ้ จิ ารณาใชย้ าตอ่ ไปนี้2,6 – Angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) – Angiotensin II receptor blocker (ARB) – Diuretics (low dose) ได้แก่ hydrochlorothiazide 12.5-25 มก./วนั – Calcium-channel blocker – Beta-blocker ACEI เปน็ ยาทเ่ี ลอื กใชส้ ำ� หรบั ผปู้ ว่ ยทม่ี ี diabetic nephropathy เลอื กใช้ ARB เมอื่ ไมส่ ามารถ ใช้ ACEI ได้ เนอื่ งจากเกดิ ผลข้างเคยี ง การใช้ ACEI หรอื ARB ตอ้ งตดิ ตามระดบั serum potassium และ serum creatinine ในระยะแรกทเี่ ริม่ ยา (คุณภาพหลกั ฐานระดับ 1, นำ�้ หนักค�ำแนะน�ำ ++) ACEI และARB มปี ระสิทธภิ าพในการลดความดันโลหิตใกลเ้ คียงกัน แต่ ARB มีผลขา้ งเคยี ง เรอื่ งการไอน้อยกวา่ ACEI Calcium-channel blocker อาจทำ� ให้บวมแต่มีประสิทธภิ าพในการลดความดนั ได้ดี ควร เลอื กใช้ยาที่ออกฤทธ์ิยาว Beta-blocker เลอื กใช้ในผูป้ ่วยท่ีมี tachyarrhythmias การบรหิ ารยา สามารถเลอื ก 1 ขนานใหเ้ ปน็ ยากอ่ นนอนหากไมม่ ขี อ้ หา้ มตอ่ ยาชนดิ นนั้ ๆ ทำ� ให้ ลดการเกิด macrovascular events7 ระดับไขมันในเลือด LDL-C4,6,8 ❍ ผ้ปู ่วยอายตุ งั้ แต่ 40 ปขี ้ึนไปและมีปัจจัยเส่ยี งของโรคหัวใจและหลอดเลอื ด 1 อย่างขน้ึ ไปให้ เริ่มยา statin ร่วมกับการปรับเปล่ียนพฤติกรรมชีวิต โดยมีเป้าหมายคือระดับ LDL-C ลดลงมากกว่า รอ้ ยละ 30 หรือน้อยกว่า 100 มก./ดล. ❍ ผู้ท่ีมีระดับ LDL-C ตง้ั แต่ 190 mg/dL เป็นต้นไป ให้เริม่ statin ทีท่ ำ� ใหร้ ะดบั LDL ลดลง มากกว่า รอ้ ยละ 50 ❍ ผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 40 ปีที่ไม่มีปัจจัยเส่ียงอ่ืนอาจไม่จ�ำเป็นต้องเร่ิมยาลดระดับไขมัน คอเลสเตอรอล แตต่ อ้ งเนน้ การปรบั เปลย่ี นพฤตกิ รรมชวี ติ

d การป้องกนั และรักษาโรคหลอดเลอื ดหวั ใจและสมอง 75 ra ❍ หลังการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิต ถ้าระดับ LDL-C ยังสูงกว่าเป้าหมาย ควรให้ยากลุ่ม ftstatin2,8,9 (คณุ ภาพหลกั ฐานระดับ 1, น้ำ� หนักคำ� แนะน�ำ ++) HDL-C และ triglyceride8 ❍ เน้นการลดนำ�้ หนัก ออกกำ� ลงั กาย และควบคุม อาหารข้าว แป้ง และน�ำ้ ตาลมากขน้ึ ❍ งดการด่มื เคร่อื งดื่มแอลกอฮอลใ์ นผู้ทมี่ รี ะดบั triglyceride สงู ❍ ในกรณีระดับ triglyceride ในเลือดสงู กวา่ 500 มก./ดล. ใหพ้ ิจารณาเริ่มยากลุ่ม fibrateหรอื niacin เพ่อื ปอ้ งกนั การเกิดตับอ่อนอักเสบ (คุณภาพหลักฐานระดับ 2, น้�ำหนกั คำ� แนะนำ� ++) ❍ ในกรณีระดับ triglyceride ในเลือดน้อยกว่า 500 มก./ดล. การให้ยากลุ่ม fibrate หรือniacin ร่วมกับ statin มีหลักฐานเชิงประจักษ์ว่าไม่มีประสิทธิผลเพิ่มเติมเม่ือเปรียบเทียบกับการให้ยาstatin อย่างเดยี ว ระดบั นำ้� ตาลในเลือด9,10 (คณุ ภาพหลกั ฐานระดบั 2, น�ำ้ หนกั คำ� แนะนำ� ++) ❍ โดยท่วั ไป ควรควบคุมให้ระดบั HbA1c ต่ำ� กวา่ 7.0% ❍ ในผู้ท่ีป่วยเบาหวานอายุน้อย เพ่ิงเป็นไม่นาน ไม่มีโรคร่วม ควรควบคุมให้ระดับ HbA1cต่�ำกว่า 6.5% ❍ ระดบั HbA1c อาจสูงกว่า 7% แตไ่ มค่ วรเกนิ 8.5% ในกรณี – มีประวัตเิ กิดระดบั น�้ำตาลต�่ำในเลือดอยา่ งรุนแรงหรือบอ่ ยๆ – ผู้สูงอายุไมส่ ามารถดแู ลตนเองได้ – มโี รคเร้ือรังรว่ มหลายโรค – คาดว่ามีชีวติ อกี ไมน่ าน (short life expectancy) การสบู บุหร่ี ❍ เนน้ ไม่ให้สบู บุหรี่และหลกี เล่ียงการอยใู่ นทที่ ่ีมีควนั บหุ รีม่ ากเป็นประจ�ำ ❍ ผู้ป่วยที่ก�ำลังสูบบุหรี่และไม่สามารถเลิกได้ ต้องหามาตรการช่วยให้หยุดสูบบุหร่ี (คุณภาพหลักฐานระดับ 1, นำ�้ หนกั คำ� แนะน�ำ ++) การให้ antiplatelet ❍ อาจให้ antiplatelet ในผูป้ ว่ ยเบาหวานชายท่อี ายุมากกว่า 50 ปี หรือผ้ปู ่วยเบาหวานหญงิอายมุ ากกวา่ 60 ปี ทม่ี ปี จั จยั เสยี่ งของโรคหวั ใจและหลอดเลอื ดรว่ มดว้ ยอยา่ งนอ้ ยหนงึ่ อยา่ ง4,8 ไดแ้ ก่ ประวตั ิโรคหัวใจและหลอดเลือดในครอบครัว ความดันโลหิตสูง สูบบุหรี่ ระดับไขมันในเลือดผิดปกติ หรือมีalbuminuria (คณุ ภาพหลักฐานระดับ 4, ระดับคำ� แนะน�ำ +) ❍ ขนาดของ antiplatelet คือ aspirin 75-162 มก./วัน (คุณภาพหลกั ฐานระดบั 1, นำ้� หนกัคำ� แนะนำ� ++)

d76 แนวทางเวชปฏิบัติสำ� หรบั โรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 ra ftการป้องกนั ระดบั ทตุ ิยภมู ิ (Secondary prevention) สำ� หรบั ผปู้ ว่ ยทมี่ ปี ระวตั เิ ปน็ โรคหลอดเลอื ดหวั ใจและสมองแลว้ การควบคมุ ระดบั นำ�้ ตาลในเลอื ด อยา่ งเขม้ งวดต้องระวงั ไมใ่ ห้เกดิ ผลขา้ งเคยี ง2,9,10 การควบคุมปัจจัยเสยี่ งอนื่ ๆ อยา่ งเขม้ งวดมีความจ�ำเป็น และไดผ้ ลคมุ้ ค่า2 (คณุ ภาพหลกั ฐานระดบั 1, นำ�้ หนักค�ำแนะน�ำ ++) ระดบั ความดนั โลหติ ระดบั ความดนั โลหติ ทเี่ หมาะสมคอื < 140/80 มม.ปรอท แตไ่ มค่ วรใหค้ วาม ดนั ซสิ โตลิคต่ำ� กวา่ 110 มม.ปรอท11 และความดันโลหิตไดแอสโตลคิ ไมค่ วรต�่ำกวา่ 70 มม.ปรอท12 ยาท่คี วรให้ เชน่ เดยี วกบั การป้องกันระดบั ปฐมภูมิ การใช้ beta-blocker มีขอ้ บง่ ชีม้ ากขึ้น ระดับไขมนั ในเลือด ❍ แนะน�ำให้ยา statin ในผปู้ ว่ ยทุกคน (คุณภาพหลกั ฐานระดับ 1, น�ำ้ หนกั ค�ำแนะน�ำ ++) ❍ ระดบั LDL-C ทเี่ หมาะสม คือ ลดลงมากกว่ารอ้ ยละ 50 หรือนอ้ ยกวา่ 70 มก./ดล. ❍ สำ� หรบั ระดับ HDL-C และ triglyceride เชน่ เดียวกับในการป้องกันระดับปฐมภูมิ (คณุ ภาพ หลกั ฐานระดับ 2, นำ้� หนกั ค�ำแนะน�ำ ++) การให้ antiplatelet ❍ ขนาดของ antiplatelet คอื aspirin 75-162 มก./วนั เชน่ เดยี วกบั การปอ้ งกนั ระดบั ปฐมภมู ิ ❍ หากผู้ป่วยไมส่ ามารถทน aspirin ได้ ใหพ้ ิจารณา antiplatelet ตัวอ่นื เช่น clopidogrel (คณุ ภาพหลักฐานระดับ 2, นำ�้ หนักคำ� แนะนำ� ++) เอกสารอ้างองิ 1. Gaede P, Lund-Anderseo H, parving HH, Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. New Engl J Med 2008; 358: 580-91. 2. Li R, Zhang P, Barker LE, Chowdhury FM, Zhang X. Cost-effectiveness of interventions to prevent and control diabetes mellitus: a systematic review. Diabetes Care 2010; 33: 1872-94. 3. Wackers FJ, Young LH, lnzucchi SE, et al. Detection of silent myocardial ischemia in asymptomatic diabetic subjects: the DIAD study. Diabetes Care 2004; 27: 1954-61. 4. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care 2014; 37 (Suppl 1): S14-S80. 5. The ACCORD Study Group. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 dia- betes mellitus. New Engl J Med 2010; 362: 1575-85.

การป้องกนั และรักษาโรคหลอดเลือดหวั ใจและสมอง 776. แนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสงู ในเวชปฏิบตั ิทั่วไป พ.ศ. 2551 โดยสมาคมความดนั โลหติ สงู แหง่ ประเทศไทย. Thai Hypertension Society: Guidelines in the treatment of hypertension 2008.7. Hermida RC, Mojon A, Ayara DE, Fernandes JR. Influence of time of day of blood pressure-lowering treatment on cardiovascular risk in hypertensive patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2011; 34: 1270-6.8. Brunzell JD, Davidson M, Furberg CD, et al. Lipoprotein management in patients with cardiometabolic risk: Consensus conference report from the American Diabetes Association and the American College of Cardiology Foundation. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 1512-24.9. Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO, et al. Intensive glycemic control and the prevention of cardiovascular events: Implications of the ACCORD, ADVANCE and VA Diabetes Trials. A position statement of the American Diabetes Association and the scientific statement of the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association. Circulation 2009; 119: 351-7.10. Greenfield S, Billimek J, Pellegrini F, et al. Comorbidity affects the relationship between glycemic control and cardiovascular outcomes in diabetes. A cohort study. Ann Intern Med 2009; 151: 854-60.11. Cooper-DeHoff RM, Gong Y, Handberg EM, et al. Tight blood pressure control and cardiovascular outcomes among hypertensive patients with diabetes and coronary artery disease. JAMA 2010; 304: 61-8.12. Anderson RJ, Bahn GD, Moritz TE, et al. Blood pressure and cardiovascular disease risk in the Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT). Diabetes Care 2011; 34: 134-8.d ra ft

d ra ft

d 11บทที่ ra ftแนวทางการตรวจค้น การป้องกนั และการดแู ลรกั ษาปัญหาเทา้ ของผู้ปว่ ยเบาหวาน แผลท่เี ทา้ เปน็ สาเหตทุ พี่ บบอ่ ยทีส่ ุดของการตัดขาหรอื เท้า (lower limb amputation) ที่ไมไ่ ด้มสี าเหตจุ ากอบุ ตั เิ หตุ การเกดิ แผลทเี่ ทา้ และการถกู ตดั ขาหรอื เทา้ ในผปู้ ว่ ยเบาหวานเปน็ ผลจากปจั จยั เสยี่ งหลายประการรว่ มกนั 1-4 ดงั นน้ั แนวทางการปฏบิ ตั ใิ นการดแู ลรกั ษาเทา้ จงึ มคี วามสำ� คญั มากในการปอ้ งกนัการเกดิ แผลท่เี ท้าและการถกู ตัดขาหรอื เทา้คำ� แนะน�ำทั่วไปเกีย่ วกบั การดแู ลเท้าในผปู้ ว่ ยเบาหวาน2,4,5 การดูแลรักษาเท้าท่ีมีประสิทธิภาพ ต้องอาศัยความร่วมมือระหว่างผู้ป่วยและบุคลากรทางการแพทย์ทุกด้านที่เกี่ยวข้อง โดยจะต้องร่วมกันก�ำหนดแนวทางการดูแลและรักษาเท้าท่ีเหมาะสม(คุณภาพหลักฐานระดับ 1, น�้ำหนักค�ำแนะนำ� ++)6 ❍ ผปู้ ว่ ยเบาหวานทกุ รายควรไดร้ บั การตรวจประเมนิ เทา้ โดยละเอยี ดอยา่ งนอ้ ยปลี ะครงั้ ผปู้ ว่ ยทม่ี ีความเส่ยี งระดบั ปานกลางขน้ึ ไป ควรทำ� การตรวจประเมินซำ�้ ทุก 1-6 เดือน7 ควรด�ำเนินการโดยแพทย์หรือบคุ ลากรทผี่ า่ นการฝกึ อบรม (คณุ ภาพหลกั ฐานระดับ 1, น�้ำหนักคำ� แนะน�ำ ++) ❍ การตรวจเทา้ ผปู้ ว่ ยเบาหวาน ควรประเมนิ ลกั ษณะภายนอกของเทา้ รวมถงึ เทา้ ผดิ รปู ประเมนิปลายประสาทโดยใช้ monofilament น้ำ� หนัก 10 กรมั คลำ� ชีพจรทเ่ี ทา้ และตรวจรองเท้าของผู้ปว่ ย7(คุณภาพหลกั ฐานระดับ 1, น�ำ้ หนักคำ� แนะน�ำ ++) ❍ ควรให้ความรู้เกี่ยวกับปัญหาการเกิดแผลท่ีเท้า รวมท้ังการป้องกันและการดูแลตนเองแก่ผปู้ ว่ ยเบาหวานทกุ ราย ตง้ั แตแ่ รกวนิ จิ ฉยั โรคเบาหวานและควรทำ� อยา่ งตอ่ เนอ่ื ง โดยเฉพาะผปู้ ว่ ยเบาหวานทมี่ ีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลที่เท้า7-9 (คุณภาพหลกั ฐานระดับ 1, นำ้� หนกั คำ� แนะน�ำ ++) ดูรายละเอียดการใหค้ ำ� แนะน�ำการปฏบิ ัตติ วั ทวั่ ไปสำ� หรับผูป้ ว่ ยเบาหวานเพือ่ ปอ้ งกนั การเกิดแผลท่ีเทา้ ในภาคผนวก 5 ❍ ผู้ปว่ ยทม่ี ปี ญั หาหลอดเลือดแดงส่วนปลายที่ขาตบี (peripheral vascular disease) จนมีอาการของขาขาดเลือด อาจต้องพิจารณาให้การรกั ษาดว้ ยการผา่ ตัดเปล่ียนเสน้ ทางของเลือด3,5 (arterialbypass surgery) (คุณภาพหลกั ฐานระดบั 4, นำ้� หนกั คำ� แนะน�ำ +)

d80 แนวทางเวชปฏิบัติสำ� หรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 ra ftปัจจัยเส่ยี งต่อการเกิดแผลทีเ่ ท้าและการถูกตดั ขาหรือเท้าในผู้ปว่ ยเบาหวาน1-6,10,11 ❍ ประวัตเิ คยมีแผลทเี่ ท้าหรือถกู ตัดขาหรือเทา้ มากอ่ น (คณุ ภาพหลักฐานระดับ 1) ❍ มีภาวะแทรกซ้อนทเ่ี สน้ ประสาทจากเบาหวาน (คณุ ภาพหลกั ฐานระดับ 1) ❍ มีหลอดเลือดส่วนปลายทข่ี าตบี (คณุ ภาพหลกั ฐานระดับ 1) ❍ มีจอประสาทตาผิดปกตจิ ากเบาหวานและสายตาเสื่อม (คณุ ภาพหลักฐานระดบั 1) ❍ เทา้ ผิดรปู (foot deformities) (คณุ ภาพหลักฐานระดับ 2) ❍ หนงั แขง็ (callus) ใต้ฝ่าเท้า (คุณภาพหลักฐานระดบั 2) ❍ เลบ็ ผิดปกติ (คณุ ภาพหลักฐานระดบั 2) ❍ รองเท้าไมเ่ หมาะสม (คุณภาพหลักฐานระดบั 2) ❍ พฤตกิ รรมการดแู ลเทา้ ท่ีไม่ถูกตอ้ ง (คุณภาพหลกั ฐานระดบั 2) ❍ ระยะเวลาที่เปน็ โรคเบาหวานมากกว่า 10 ปี (คณุ ภาพหลกั ฐานระดับ 2) ❍ ระดับน�้ำตาลในเลอื ดขณะอดอาหารสูง (คุณภาพหลกั ฐานระดบั 2) ❍ ระดบั HbA1c สงู (คุณภาพหลกั ฐานระดบั 2) ❍ อายมุ าก (คุณภาพหลักฐานระดบั 2) ❍ เพศชาย (คุณภาพหลักฐานระดับ 2) ❍ สบู บุหรี่ (คุณภาพหลกั ฐานระดับ 2) ❍ มีภาวะแทรกซอ้ นท่ีไตจากเบาหวาน (คุณภาพหลักฐานระดบั 2) การจำ� แนกระดับความเสย่ี งต่อการเกดิ แผลท่เี ท้า2 ระดับความเสี่ยงต่อการเกิดแผลทเ่ี ท้าแบง่ ได้เปน็ ❍ มคี วามเสย่ี งต่ำ� หมายถงึ ผู้ป่วยเบาหวานไม่มแี ผลท่เี ทา้ ขณะประเมิน ไม่มปี ระวัตกิ ารมีแผล ทเ่ี ทา้ หรอื การถกู ตดั ขา/เทา้ /นว้ิ เทา้ ผวิ หนงั และรปู เทา้ ปกติ ผลการประเมนิ การรบั ความรสู้ กึ ในการปอ้ งกนั ตนเองท่ีเท้าและชพี จรเทา้ ปกติ ❍ มคี วามเสย่ี งปานกลาง หมายถงึ ผปู้ ว่ ยเบาหวานทไ่ี มม่ ปี ระวตั กิ ารมแี ผลทเี่ ทา้ หรอื ถกู ตดั ขา/ เทา้ /นวิ้ เท้า และไม่มีเท้าผดิ รปู แตต่ รวจพบการรบั ความรสู้ ึกในการป้องกนั ตนเองท่ีเทา้ ผิดปกติ และ/หรือ ชีพจรเทา้ เบาลง หรือตรวจ ABI < 0.9 ❍ มีความเส่ียงสูง หมายถึง ผู้ป่วยเบาหวานที่มีประวัติมีแผลท่ีเท้าหรือถูกตัดขา/เท้า/นิ้วเท้า หรอื มีความเสยี่ งปานกลางรว่ มกับพบเทา้ ผดิ รูป