แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน 2557

การให้บรกิ ารโรคเบาหวานโดยเภสัชกรร้านยาคณุ ภาพ 127 ผปู้ ว่ ยเบาหวานรบั กลุ่มเส่ยี งทอ่ี าจเกดิ ปัญหาการใช้ยา บริการจากเภสชั กร • กลมุ่ ผปู้ ่วยที่ได้รับยาในแต่ละครัง้ มากกวา่ 5 รายการ รับการประเมนิ • กล่มุ ผปู้ ่วยเบาหวานท่ี CBG > 130 มก./ดล. ต่อเน่อื ง 3 เดอื นจากแพทยท์ ุก 6 เดือน • กลมุ่ ผู้ป่วยท่ีแพทย์ เภสัชกรหรือพยาบาล สงสยั อาจจะ ปรกึ ษาแพทย์ พรอ้ มรายงาน เกิดปัญหาจากการใช้ยา ปัญหาทีพ่ บ/เสนอแนวทางการแกไ้ ขให้ แพทย์ตัดสินใจ ไม่ใช่ • ศึกษาแผนการรักษาโดยรวม รว่ มกับทมี สหวชิ าชีพ • สืบค้นประวตั ิผู้ป่วยในส่วนทเี่ กีย่ วกับความปลอดภัยการใชย้ า • ทบทวนและประเมนิ ยาท่ไี ด้รบั อยา่ งเปน็ องคร์ วมปรึกษาแพทย์ พรอ้ มรายงาน:d พบ พบความคลาดเคล่อื นทางยา (medication error)• ผู้ท่ีมีอันตรกริ ยิ า ra ไม่พบ• ผลของอนั ตรกริ ิยา ft• ความรนุ แรง มีนัยสำ� คัญ มปี ฏิกิรยิ า (drug interaction) ระหวา่ ง ยา-ยา• ทางเลอื กในการแกไ้ ข ทางคลินกิ ยา-อาหาร ยา-โรค ยา-อาหารเสรมิ /สมนุ ไพร หรือไม่ปรึกษาแพทยพ์ ร้อมรายงาน:• ความรนุ แรง ไม่ม/ี ไมม่ ีนยั สำ� คญั ทางคลินกิ• ทางเลือกในการแก้ไข มปี ัญหาอาการข้างเคียงหรอื ไม่ (ทงั้ จากยาเบาหวานเอง เภสัชกรให้คำ� ปรกึ ษา มี และยาอ่นื ๆ ทผี่ ู้ป่วยเบาหวานได้รบั ) เพ่อื ปรบั พฤติกรรมการการใชย้ าและรายงานแพทย์ ไม่มี มปี ญั หาการใช้ยาตามสัง่ (non-compliance) หรอื ไม่ มี ไมม่ ี จา่ ยยาสำ� หรับใช้ 1 เดอื น (เติมยา) และให้ค�ำแนะนำ� ในการใชย้ าอย่างถูกตอ้ งเหมาะสมควบคุมไดไ้ มด่ ี CBG > 130 มก./ดล. การควบคมุ ระดับน้ำ� ตาลในเลอื ด ไม่ใช่ 3 ครง้ั ต่อเน่ืองหรือมขี อ้ บง่ ช้อี ื่น อยใู่ นเกณฑย์ อมรบั ได้ ตามหลกั เกณฑ์การสง่ ผปู้ ว่ ยกลับ ไม่ใช่ (CBG < 130 มก./ดล.) ใช่ ครบกำ� หนด 6 เดือน ใช่แผนภูมทิ ี่ 1. การใหบ้ ริการผปู้ ว่ ยเบาหวานโดยเภสัชกร

d128 แนวทางเวชปฏิบตั ิสำ� หรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 ra 13. ภาวะตงั้ ครรภ์ ft 14. มีอาการบ่งบอกว่าอาจจะเกิดการติดเชื้อ เช่น มีไข้ และมีอาการท่ีบ่งบอกว่ามีภาวะน้�ำตาล ในเลอื ดสงู หรอื น้�ำตาลตำ่� ในเลอื ดร่วมด้วย 15. มีอาการท่อี าจบง่ ช้ีถึงโรคหลอดเลอื ดสมองคอื พบอาการตอ่ ไปนี้เกดิ ข้นึ อย่างเฉยี บพลนั ❍ มีการชาหรืออ่อนแรงของบริเวณใบหน้า แขนหรือขา โดยเฉพาะอย่างย่ิงท่ีเป็นข้างใด ขา้ งหนึง่ ❍ มีการมองเห็นทีผ่ ิดปกติ ❍ มอี าการสบั สน หรอื ความผดิ ปกติของการพดู หรือไมเ่ ข้าใจค�ำพูด ❍ มคี วามผดิ ปกติเร่ืองการทรงตัว การเดนิ การควบคุมการเคลือ่ นไหวอน่ื ๆ 16. อาการผิดปกตอิ ่ืนๆ ทเี่ ภสัชกรพิจารณาว่าควรส่งต่อแพทย์ การแก้ปญั หาจากการใชย้ า เนน้ ให้ความรู้เรอ่ื งการใช้ยาอยา่ งถูกตอ้ ง ควบคู่ไปกบั การปฏบิ ตั ิตวั ให้เหมาะสมกับการรักษาที่ได้รับ เภสัชกรจะท�ำการค้นหาและประเมินปัญหาจากการใช้ยา โดยเน้นท่ี 3 หวั ขอ้ ไดแ้ ก่ 1. ปญั หาการไม่ให้ความร่วมมือในการใชย้ าตามสั่ง (non-compliance) เภสัชกรจะท�ำการติดตามความร่วมมือในการใช้ยาตามแพทย์สั่ง โดยการสัมภาษณ์ผู้ป่วย การนับเม็ดยา เป็นตน้ และค้นหาสาเหตุ พรอ้ มทัง้ หาวธิ กี ารในการเพิม่ ความร่วมมือของผปู้ ว่ ยเบ้ืองตน้ 2. ปญั หาการเกดิ อาการข้างเคียงจากยา เภสัชกรจะค้นหาและประเมินอาการข้างเคียงของยา ในกรณีที่อาการข้างเคียงดังกล่าว ไม่รุนแรงและสามารถแก้ไขได้โดยไม่ต้องมีการเปลี่ยนแปลงการรักษาท่ีได้รับอยู่ เภสัชกรจะให้ค�ำแนะน�ำ ในการแก้ไขอาการข้างเคียงเบื้องต้นแก่ผู้ป่วย และบันทึกข้อมูลดังกล่าวเพ่ือส่งต่อให้แพทย์ทราบต่อไป แตใ่ นกรณที อี่ าการขา้ งเคยี งรนุ แรงหรอื ตอ้ งแกไ้ ขโดยการเปลยี่ นแปลงการรกั ษา เภสชั กรจะทำ� บนั ทกึ และ สง่ ตัวผปู้ ว่ ยกลบั ให้แพทยใ์ นสถานพยาบาลเครอื ข่ายทนั ที 3. ปญั หาปฏิกิริยาระหวา่ งยาทส่ี ง่ ผลทางคลินกิ อย่างมนี ัยส�ำคัญ เภสชั กรจะคน้ หาและประเมนิ ปฏกิ ริ ยิ าระหวา่ งยา ในกรณที พ่ี บปฏกิ ริ ยิ าระหวา่ งยาทไี่ มร่ นุ แรง และสามารถแกไ้ ขไดโ้ ดยไมต่ อ้ งมกี ารเปลยี่ นแปลงการรกั ษาทไ่ี ดร้ บั อยู่ เภสชั กรจะใหค้ ำ� แนะนำ� ในการแกไ้ ข ปฏกิ ริ ิยาระหวา่ งยาเบ้ืองตน้ แกผ่ ูป้ ว่ ย และบันทึกข้อมูลดงั กล่าวเพ่ือสง่ ตอ่ ให้แพทย์ทราบต่อไป แต่ในกรณี ทปี่ ฏกิ ริ ยิ าระหวา่ งยารนุ แรงหรอื ตอ้ งแกไ้ ขโดยการเปลยี่ นแปลงการรกั ษา เภสชั กรจะทำ� บนั ทกึ สง่ ตวั ผปู้ ว่ ย กลับให้แพทยใ์ นสถานพยาบาลเครือขา่ ยทนั ที

การให้บริการโรคเบาหวานโดยเภสัชกรรา้ นยาคณุ ภาพ 129การสง่ กลบั หรอื ส่งตอ่ ผู้ป่วย เภสชั กรชมุ ชนจะสมั ภาษณผ์ ทู้ เ่ี ขา้ มาซอ้ื ยาเบาหวานทกุ คน เพอื่ ประเมนิ วา่ ผนู้ นั้ ซอื้ ยากนิ เอง หรอืยาที่ซ้ือนั้นเพ่ือน�ำไปให้ผู้อ่ืน ซึ่งเป็นการรักษาเองโดยไม่ได้รับการดูแลจากสถานพยาบาลหรือบุคลากรทางการแพทย์ใดๆ เลยหรือไม่ หากพบกรณีดังกล่าว เภสัชกรจะซักประวัติ เก็บข้อมูลผู้ป่วยที่เก่ียวข้องและท�ำบันทึกสง่ ผู้ปว่ ยเขา้ สู่สถานพยาบาลเครอื ข่าย หากไมเ่ คยรบั บริการในสถานพยาบาลมากอ่ นเอกสารอา้ งองิ1. Katherine K, Max, R, Anandi L, et al. The role of community pharmacies in diabetes care: eight case studies. California Healthcare Foundation 2005. Available at: http://www.chcf.org/topics/chronicdsease/index.cfm?itemID=112672. Accessed November 11, 20062. Stacy AM, Kim RK, Warren AN. Identifying at-risk patient through community pharmacy-based hypertension and stroke prevention screening projects. J AM Pharm Assoc 2003; 43: 50-5d ra ft

d ra ft

ภาคผนวกd ra ft

d ra ft

d ภาคผนวก 1 ra ชนดิ โรคเบาหวาน ftโรคเบาหวานแบ่งเป็นชนดิ ต่างๆ ดังน้ี 1. โรคเบาหวานชนดิ ที่ 1 (type 1 diabetes mellitus, T1DM) 1.1. Immune mediated 1.2. Idiopathic 2. โรคเบาหวานชนิดท่ี 2 (type 2 diabetes mellitus, T2DM) 2.1 Predominant insulin resistance with relative insulin deficiency 2.2 Predominant insulin secretory defect with insulin resistance 3. โรคเบาหวานทมี่ สี าเหตุจำ� เพาะ (other specific types) 3.1 โรคเบาหวานที่เกิดจากความผิดปกติบนสายพันธุกรรมเดี่ยวที่ควบคุมการท�ำงานของเบต้าเซลล์ คือ Maturity-onset diabetes in the young (MODY) หลากหลายรูปแบบ และความผิดปกตขิ อง Mitochondrial DNA เชน่ – MODY 3 มีความผดิ ปกติของ Chromosome 12 ท่ี HNF-1α – MODY 2 มคี วามผิดปกติของ Chromosome 7 ท่ี glucokinase – MODY 1 มคี วามผดิ ปกตขิ อง Chromosome 20 ที่ HNF-4α – Transient neonatal diabetes (most commonly ZAC/HYAMI imprintingdefect บน chromosome 6q24) – Permanent neonatal diabetes (most commonly KCNJ11 gene encodingKir6.2 subunit ของ β-cell KATP channel) 3.2 โรคเบาหวานทเ่ี กดิ จากความผดิ ปกตบิ นสายพนั ธกุ รรมทค่ี วบคมุ การทำ� งานของอนิ ซลู นิเชน่ Type A insulin resisitance, Leprechaunism, Lipoatrophic diabetes 3.3 โรคเบาหวานท่เี กิดจากโรคที่ตับอ่อน เชน่ Hemochromatosis ตับออ่ นอักเสบ ถูกตัดตับออ่ น และ fibrocalculous pancreatopathy เป็นต้น 3.4 โรคเบาหวานทเ่ี กิดจากโรคของต่อมไรท้ ่อ เชน่ Acromegaly, Cushing’s syndrome,Pheochromocytoma, Hyperthyroidism 3.5 โรคเบาหวานทเี่ กดิ จากยาหรอื สารเคมบี างชนดิ เชน่ Pentamidine, glucocorticoids,Dilantin, α-interferon, Vacor

132 แนวทางเวชปฏิบตั ิสำ� หรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 3.6 โรคเบาหวานทีเ่ กิดจากโรคตดิ เชอ้ื เช่น Congenital rubella, Cytomegalovirus 3.7 โรคเบาหวานที่เกิดจากปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันท่ีพบไม่บ่อย เช่น Anti-insulin receptor antibodies, Stiff-man syndrome 3.8 โรคเบาหวานทพ่ี บรว่ มกบั กลมุ่ อาการตา่ งๆ เชน่ Down syndrome, Turner syndrome, Klinefelter syndrome, Prader-Willi syndrome, Friedrich’s ataxia, Huntington’s chorea, Myotonic dystrophy 4. โรคเบาหวานขณะต้งั ครรภ์ (gestational diabetes mellitus, GDM)d ra ft

d ภาคผนวก 2 ra วธิ กี ารทดสอบความทนต่อกลูโคส ft (Oral Glucose Tolerance Test)การทดสอบความทนตอ่ กลูโคสในผู้ใหญ่ (ไมร่ วมหญงิ มีครรภ)์ มวี ิธีการดังน้ี 1. ผถู้ กู ทดสอบทำ� กจิ กรรมประจำ� วนั และกนิ อาหารตามปกติ ซง่ึ มปี รมิ าณคารโ์ บไฮเดรตมากกวา่วนั ละ 150 กรมั เป็นเวลาอยา่ งน้อย 3 วัน ก่อนการทดสอบ การกนิ คาร์โบไฮเดรตในปริมาณทต่ี ่ำ� กว่าน้ีอาจทำ� ให้ผลการทดสอบผิดปกตไิ ด้ 2. งดสบู บหุ รรี่ ะหวา่ งการทดสอบและบนั ทกึ โรคหรอื ภาวะทอี่ าจมอี ทิ ธพิ ลตอ่ ผลการทดสอบ เชน่ยา, ภาวะตดิ เช้อื เป็นต้น 3. ผู้ถูกทดสอบงดอาหารข้ามคืนประมาณ 10-16 ชั่วโมง ในระหว่างน้ีสามารถจิบน้�ำเปล่าได้การงดอาหารเปน็ เวลาสัน้ กว่า 10 ชว่ั โมง อาจทำ� ให้ระดับ FPG สูงผิดปกตไิ ด้ และการงดอาหารเป็นเวลานานกวา่ 16 ชัว่ โมง อาจทำ� ใหผ้ ลการทดสอบผดิ ปกตไิ ด้ 4. เชา้ วนั ทดสอบ เกบ็ ตวั อยา่ งเลอื ดจากหลอดเลอื ดดำ� เพอ่ื สง่ ตรวจ FPG หลงั จากนน้ั ใหผ้ ทู้ ดสอบดม่ื สารละลายกลโู คส 75 กรมั ในนำ้� 250-300 มล. ดมื่ ใหห้ มดในเวลา 5 นาที เกบ็ ตวั อยา่ งเลอื ดจากหลอดเลอื ดดำ� เพอื่ สง่ ตรวจพลาสมากลโู คส หลงั จากดมื่ สารละลายกลโู คส 2 ชวั่ โมง ในระหวา่ งนอี้ าจเกบ็ ตวั อยา่ งเลือดเพ่ิมทุก 30 นาที ในกรณที ่ีตอ้ งการ 5. เก็บตัวอย่างเลือดในหลอดซึ่งมีโซเดียมฟลูออไรด์เป็นสารกันเลือดเป็นลิ่มในปริมาณ 6 มก.ตอ่ เลอื ด 1 มล., ปนั่ และ แยกเก็บพลาสมาเพ่อื ท�ำการวดั ระดับพลาสมากลูโคสต่อไป ในกรณที ี่ไมส่ ามารถท�ำการวัดระดบั พลาสมากลโู คสไดท้ นั ทีให้เกบ็ พลาสมาแช่แข็งไว้การทดสอบความทนตอ่ กลโู คสในเดก็ ส�ำหรับการทดสอบความทนต่อกลูโคสในเด็กมีวิธีการเช่นเดียวกันกับในผู้ใหญ่แต่ปริมาณกลูโคสทใ่ี ชท้ ดสอบคือ 1.75 กรมั /น้ำ� หนกั ตัว 1 กิโลกรมั รวมแลว้ ไมเ่ กิน 75 กรมั

134 แนวทางเวชปฏบิ ัตสิ ำ� หรบั โรคเบาหวาน พ.ศ. 2557การทดสอบความทนตอ่ กลโู คสและเกณฑ์วนิ ิจฉยั โรคเบาหวานขณะตัง้ ครรภ์(gestational diabetes mellitus) การวินิจฉัย GDM ด้วย oral glucose tolerance test มีอยู่หลายเกณฑ์ ดังแสดงในตารางขา้ งทา้ ย เกณฑท์ ร่ี าชวทิ ยาลยั สตู นิ รแี พทยแ์ ละอายรุ แพทยแ์ หง่ ประเทศไทยแนะนำ� ใหใ้ ชใ้ นปจั จบุ นั คอื เกณฑ์ของ Carpenter และ Coustan และเกณฑข์ อง International Diabetes Federation (IDF) เกณฑข์ องNDDG แนะน�ำให้ใช้ 3 hour oral glucose tolerance test ทำ� โดยใหผ้ ปู้ ว่ ยงดอาหารและนำ�้ ประมาณ8 ชั่วโมงกอ่ นการดม่ื น�ำ้ ตาลกลูโคส 100 กรัมทีล่ ะลายในนำ�้ 250-300 มล. ตรวจระดับน�ำ้ ตาลในเลือดก่อนด่ืมและหลงั ดมื่ ชั่วโมงท่ี 1, 2 และ 3 ให้การวนิ จิ ฉยั โรคเบาหวานขณะตง้ั ครรภ์ เม่อื พบระดบั น้ำ� ตาลในเลือดผดิ ปกติ 2 คา่ ข้นึ ไป คือกอ่ นด่มื ช่ัวโมงท่ี 1, 2 และ 3 มคี า่ เท่ากับหรอื มากกว่า 95,180,155 และ 140มก./ดล. ตามล�ำดบั ส่วนเกณฑข์ อง IDF เปน็ เกณฑท์ ่ี IADPSG (International Association DiabetesPregnancy Study Group) แนะน�ำให้ใช้ โดยเป็นเกณฑ์การวินิจฉัยที่ได้จากการวิจัยระดับน้�ำตาลท่ีมีผลเสียต่อการตั้งครรภ์ แนะน�ำให้ใช้ 75 กรัม OGTT โดยถือว่าเป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์เมื่อมีค่าน�ำ้ ตาลค่าใดค่าหนึ่งเทา่ กบั หรอื มากกวา่ 92, 180 และ 153 มก./ดล. ขณะอดอาหารและหลงั ดมื่ น้ำ� ตาล1 และ 2 ชวั่ โมงตามล�ำดบั d ra ftตาราง แสดงวธิ ีการและเกณฑ์วินจิ ฉัยโรคเบาหวานขณะต้ังครรภ์ วธิ กี าร ปรมิ าณ ระดบั พาสม่ากลโู คส (มก./ดล.) ท่ีเวลา (ชัว่ โมง) หลงั ด่ืม วินิจฉัย GDM กลูโคสทใ่ี ช ้ กอ่ นด่มื 1 ชว่ั โมง 2 ชว่ั โมง 3 ช่วั โมง เมอื่ พบคา่ ผิดปกติNDDG 100 กรมั > 105 > 190 > 165 > 145 > 2 ค่าCarpenter & Couston 100 กรัม > 95 > 180 > 155 > 140 > 2 คา่WHO 75 กรัม - - > 140 - ท่ี 2 ชัว่ โมงIDF (IADPSG) 75 กรมั > 92 > 180 > 153 - ค่าใดค่าหน่งึNDDG = National Diabetes Data Group; WHO= World Health Organization, IDF = Interna-tional Diabetes Federation, IADPSG = International Association of Diabetes Pregnancy StudyGroup

d ภาคผนวก 3 ra การตรวจระดับน้ำ� ตาลในเลือดดว้ ยตนเอง ftประโยชนข์ องการทำ� SMBG มีข้อมูลชัดเจนท่ีแสดงประโยชน์ของ SMBG ในการควบคุมเบาหวานให้ดีข้ึนในผู้ป่วยเบาหวานชนิดท่ี 1 และชนิดที่ 2 ซ่ึงรักษาด้วยยาฉีดอินซูลิน ส�ำหรับผู้ป่วยเบาหวานท่ีไม่ได้ฉีดอินซูลินมีท้ังข้อมูลที่สนับสนนุ ว่า SMBG มปี ระโยชนท์ �ำใหก้ ารควบคุมเบาหวานดขี ึ้น และทไี่ ม่พบว่ามคี วามแตกตา่ งของการควบคุมเบาหวานในกล่มุ ควบคมุ และกล่มุ ท่ที �ำ SMBG1 จากการท�ำ meta-analysis และมีการ stratifiedขอ้ มูล แนะนำ� ว่า SMBG มปี ระโยชนถ์ า้ น�ำมาใช้โดยมีการปรบั เปลย่ี นการรกั ษา ประโยชน์ของ SMBG คอื 1. SMBG ช่วยเสรมิ ข้อมลู ของคา่ HbA1c ในการประเมนิ การควบคมุ เบาหวาน 2. ระดับน้�ำตาลในเลือดท่ีได้จากการท�ำ SMBG เป็นข้อมูลในช่วงเวลาขณะนั้น (real time)ซึง่ จะชว่ ยสะทอ้ นผลของยาที่ใช้รกั ษา พฤตกิ รรมการกิน และการออกก�ำลงั กาย ตอ่ การเปลยี่ นแปลงของระดับน้�ำตาลในเลือด จึงใช้เป็นแนวทางในการปรับเปลี่ยนการรักษาให้เหมาะสม และสามารถใช้ติดตามผลการปรับเปล่ยี นนั้นๆ 3. สามารถตรวจคน้ หาหรอื หาแนวโนม้ ทจี่ ะเกดิ ภาวะนำ้� ตาลตำ�่ ในเลอื ดและภาวะนำ�้ ตาลในเลอื ดที่สูงเกินเกณฑ์เป้าหมาย ท�ำให้เพิ่มความปลอดภัยและความมั่นใจของผู้ป่วย เป็นแรงจูงใจให้มีการดูแลตนเอง 4. ผปู้ ว่ ยเบาหวานชนดิ ท่ี 2 ซง่ึ ไมไ่ ดร้ บั การรกั ษาดว้ ยอนิ ซลู นิ SMBG จะเปน็ ประโยชนใ์ นบางกรณีได้แก่ ❍ เมื่อสงสัยหรือมีอาการของภาวะนำ�้ ตาลตำ�่ ในเลือด ❍ มีการติดเชื้อ การเจบ็ ปว่ ย การเดนิ ทาง ภาวะเครยี ด ❍ อยู่ในระหว่างการปรับยาทีไ่ ดร้ ับ โภชนบ�ำบดั และ/หรอื การออกกำ� ลงั กาย ❍ การออกก�ำลังกายบางประเภทที่อาจมีอันตรายเม่ือเกิดภาวะน�้ำตาลต�่ำในเลือด เช่นการวา่ ยน�้ำ การด�ำนำ้� ❍ มกี ารเปล่ยี นแปลงกิจกรรมหรือภารกจิ เช่น ไปโรงเรียน เร่ิมงานใหม่ หรอื เปล่ยี นช่วงเวลาการท�ำงาน ❍ ในผทู้ ข่ี ับรถและไดร้ ับยาที่กระตนุ้ การหล่งั อินซลู ิน ❍ มีระดบั HbA1c สูงขน้ึ

d136 แนวทางเวชปฏบิ ตั ิส�ำหรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 ra ft ❍ ไมแ่ นใ่ จหรอื ตอ้ งการขอ้ มลู เพม่ิ เตมิ เกยี่ วกบั ธรรมชาตขิ องโรคและ/หรอื ผลของการรกั ษา (โภชนบ�ำบัด การออกกำ� ลังกาย และยา) ต่อระดบั น้ำ� ตาลในเลือด ❍ วางแผนในการต้งั ครรภห์ รอื อยู่ในระหวา่ งการตั้งครรภ์ เพ่อื ควบคมุ ระดบั น้ำ� ตาลในเลอื ดให้ดี ❍ ผทู้ ี่อาศัยอย่เู พียงล�ำพงั เทคนิคการตรวจ2-4 อุปกรณ์ : เครื่องตรวจน�้ำตาลในเลือดชนิดพกพา แถบตรวจกลูโคส อุปกรณ์ส�ำหรับเจาะเลือด ปลายนิว้ (finger prick device) หรอื เขม็ เจาะเลอื ด ส�ำลีทอ่ี บฆา่ เช้ือแล้ว แอลกอฮอล์ 70% ขน้ั ตอนการตรวจ : ❍ ลา้ งมอื ใหส้ ะอาดและเชด็ ใหแ้ หง้ หอ้ ยแขนขา้ งทจ่ี ะเจาะเลอื ดลงไวเ้ ปน็ เวลา 10-15 วนิ าที หรอื เขยา่ มอื ขา้ งน้ัน เหมอื นเวลาสลัดปรอททีใ่ ชว้ ัดอณุ หภูมิ ❍ เช็ดปลายนิ้วท่ีจะเจาะเลือดด้วยส�ำลีชุบแอลกอฮอล์ รอให้แห้งก่อนใช้อุปกรณ์เจาะ ถ้าไม่มี อาจใชเ้ ขม็ หมายเลข 25 แทน ตำ� แหนง่ เจาะท่เี หมาะสม คอื บริเวณดา้ นขา้ งของนิว้ จะเจ็บนอ้ ย เนอ่ื งจาก มเี สน้ ประสาทนอ้ ยกวา่ ตำ� แหนง่ ตรงกลางนว้ิ เจาะทนี่ วิ้ ใดกไ็ ดแ้ ตม่ กั นยิ มนว้ิ นางและนว้ิ กลาง การเจาะเลอื ด ครง้ั ตอ่ ไปควรเปลย่ี นตำ� แหนง่ เจาะเลอื ดทกุ ครงั้ สำ� หรบั บางเครอ่ื งทใี่ ชเ้ ลอื ดนอ้ ยสามารถตรวจเลอื ดทเี่ จาะ จากผวิ หนงั บรเิ วณอนื่ ไดแ้ ก่ แขนส่วนปลาย (forearm) ต้นขา (thigh) และฝา่ มือ (palm) เป็นต้น ❍ กดปมุ่ เปดิ เครอ่ื ง และเสียบแผ่นทดสอบ ❍ เช็ดหยดเลอื ดแรกท้ิงด้วยสำ� ลีแห้ง ❍ บีบบริเวณเหนือข้อสุดท้ายของนิ้วเบาๆ (ไม่ควรบีบเค้น) จนได้หยดเลือดจากปลายนิ้ว แลว้ หยดลงบนแถบทดสอบใหเ้ ตม็ บรเิ วณทร่ี บั หยดเลอื ด เครอ่ื งบางรนุ่ อาจใชแ้ รงดนั แคปลิ ลารดี ดู เลอื ดจาก หยดเลือดเข้าไปในแถบทดสอบ ❍ หนา้ จอเครือ่ งจะแสดงผล ตามเวลาที่ระบใุ นคูม่ ือประจ�ำเคร่ือง ❍ บนั ทึกผลในสมุดประจ�ำตวั การดแู ลรกั ษาเครอื่ งตรวจนำ้� ตาลในเลอื ดชนดิ พกพา4 : หลกี เลยี่ งการนำ� ไปใชง้ านในสถานทซี่ ง่ึ อณุ หภมู เิ กนิ กวา่ ทกี่ ำ� หนดไวใ้ นแตล่ ะเครอ่ื ง สว่ นใหญก่ ำ� หนดอณุ หภมู ิ 10-40 องศาเซลเซยี ส (บางผลติ ภณั ฑ์ ก�ำหนดให้ใช้ในอุณหภูมิที่ต�่ำกว่า 40 องศาเซลเซียส) จึงต้องหลีกเล่ียงการใช้เคร่ืองในท่ีร้อน นอกห้อง ปรับอากาศ และควรจัดเก็บแถบทดสอบหรอื ใช้งานตามช่วงอุณหภมู ทิ ่ผี ู้ผลิตกำ� หนด มีความชนื้ พอเหมาะ (ค่าความชื้นสัมพัทธ์ที่ร้อยละ 10-90) ส�ำหรับเคร่ืองตรวจน้�ำตาลในเลือดชนิดพกพาที่อ่านผลโดยใช้การ เทียบสี (photometer) ซึ่งต้องสอดแถบตรวจส่วนท่ีท�ำปฏิกิริยากับเลือดเข้าสู่ช่องอ่านผล ต้องท�ำความ สะอาดชอ่ งอา่ นผลเปน็ ครง้ั คราวตามคำ� แนะนำ� ในคมู่ อื การใชเ้ ครอื่ ง เพอื่ มใิ หค้ ราบเลอื ดรบกวนการอา่ นผล

การตรวจระดับน้ำ� ตาลในเลือดด้วยตนเอง 137ตวั อยา่ งตารางแสดงการเจาะระดับน�้ำตาลท่ีควรทำ� ในการตรวจวันละ 7 คร้ัง5 ก่อนนอน X วนั กอ่ นม้อื เช้า หลงั มื้อเช้า กอ่ นมือ้ หลังมื้อ กอ่ น หลงั มอ้ื เย็น X 2 ชม. กลางวัน กลางวัน 2 ชม. มอื้ เย็น 2 ชม. Xจนั ทร์องั คาร X X X X X X พธุ X X X X X X พฤหสั X X X X X X ศุกร์เสาร์อาทิตย์ d ra ftตวั อยา่ งตารางแสดงการเจาะระดบั น้�ำตาลท่คี วรทำ� ในการตรวจวนั ละ 5 คร้งั 5 วัน กอ่ นม้ือเช้า หลงั ม้อื เชา้ ก่อนมอ้ื หลงั มือ้ ก่อน หลงั ม้ือเยน็ ก่อนนอน 2 ชม. กลางวนั กลางวนั 2 ชม. มือ้ เย็น 2 ชม.จันทร์ X X X X อังคาร X X X X Xพธุ X X X X X พฤหสั X ศกุ ร์เสาร์อาทติ ย์ตัวอยา่ งตารางแสดงการเจาะตรวจดผู ลการเปลี่ยนแปลงระดับน�้ำตาลสุม่ วนั ละ 1 ม้ือ วัน ก่อนมอ้ื เชา้ หลังมื้อเช้า กอ่ นมื้อ หลังมอ้ื ก่อน หลงั มื้อเยน็ กอ่ นนอน 2 ชม. กลางวัน กลางวัน 2 ชม. มอ้ื เยน็ 2 ชม. Xจนั ทร ์ X X X Xอังคาร X X X พธุ พฤหัส X Xศุกร ์ X Xเสาร ์ อาทติ ย์ X X

138 แนวทางเวชปฏิบตั สิ ำ� หรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557ตวั อยา่ งตารางแสดงการเจาะระดบั น�้ำตาลแบบดูผลการควบคุมเบาหวานแตล่ ะมอื้ 5 วัน ก่อนมื้อเช้า หลังมื้อเช้า กอ่ นม้ือ หลงั มอื้ ก่อน หลงั ม้ือเยน็ ก่อนนอน 2 ชม. กลางวนั กลางวนั 2 ชม. มือ้ เยน็ 2 ชม. X X จนั ทร์ X X X องั คาร พธุ X Xพฤหัส ศุกร์เสาร ์ อาทติ ย์ d ra ftตวั อยา่ งตารางแสดงการเจาะระดบั นำ�้ ตาลแบบดผู ลการควบคมุ เบาหวานในผทู้ มี่ กี ารฉดี อนิ ซลู นิ กอ่ นนอน 5 วนั ก่อนมอื้ เช้า หลงั มอื้ เชา้ กอ่ นมอ้ื หลังมือ้ กอ่ น หลงั มอ้ื เยน็ ก่อนนอน 2 ชม. กลางวนั กลางวัน 2 ชม. ม้อื เย็น 2 ชม.จันทร์ Xองั คาร Xพุธ X Xพฤหัส ศุกร ์ Xเสาร์ อาทติ ย ์ Xปัจจยั ท่ีมผี ลรบกวนตอ่ การอา่ นคา่ SMBG2-3 1. เทคนคิ การตรวจ ไดแ้ ก่ – เจาะเลอื ดขณะทแี่ อลกอฮอลย์ งั ไมแ่ หง้ อาจจะเจอื จางกบั เลอื ดทำ� ใหผ้ ลการตรวจผดิ พลาด – เลือดทห่ี ยดมปี รมิ าณไม่เพยี งพอที่จะตรวจ หรือบีบเค้นเลือดมากเกนิ ไป ทำ� ให้ไดค้ ่าต่ำ�กว่าปกติ – เวลาในการเสยี บแถบตรวจเพ่ืออา่ นผล 2. ปญั หาของแถบทดสอบ – แถบทดสอบหมดอายุ เม่อื ใชแ้ ถบตรวจต้องเชค็ วนั หมดอายุก่อนเสมอ – แถบทดสอบเส่ือม พบได้ในกรณีที่แถบทดสอบเป็นแผ่นที่ไม่มีแผงฟอยล์หุ้ม ถ้าปิดฝาไม่แนน่ อาจทำ� ใหช้ ้ืนและเสื่อมกอ่ นวนั หมดอายุ หรอื แถบทดสอบถูกความร้อนจัดหรอื แสงแดด

d การตรวจระดบั น้ำ� ตาลในเลือดดว้ ยตนเอง 139 ra – ไม่มีการปรบั เครอ่ื งให้ตรงตามโคด้ ของแถบตรวจเมือ่ เปล่ียนแถบตรวจขวดใหม่ ft 3. ต�ำแหนง่ และเวลาที่เจาะเลือด – คา่ ระดบั กลโู คสทไ่ี ดจ้ ากการเจาะเลอื ดทบ่ี รเิ วณแขนสว่ นปลายและตน้ ขาจะใกลเ้ คยี งกบัการเจาะจากท่ีปลายน้ิวเฉพาะในกรณีท่ีท�ำการตรวจวัดระดับกลูโคสขณะอดอาหาร ก่อนม้ืออาหารและหลังม้ืออาหารอย่างนอ้ ย 2 ชั่วโมง แต่ในภาวะทีม่ ีการเปล่ยี นแปลงของระดบั น�ำ้ ตาลกลูโคสเรว็ ๆ เชน่ หลงัอาหาร 1 ช่ัวโมง หลงั การออกก�ำลังกาย และในขณะท่ีมภี าวะนำ้� ตาลต�ำ่ ในเลือด ควรเจาะตรวจทีป่ ลายนวิ้เนอ่ื งจาการไหลเวยี นเลือดทผี่ ิวหนังบริเวณปลายนิว้ มีความเรว็ มากกวา่ ท่ีบรเิ วณอน่ื ๆ 4. ชนิดของเครือ่ งตรวจน้�ำตาลในเลือดชนิดพกพา – ถ้าเปน็ เคร่ืองที่ตรวจน�้ำตาลในเลอื ดโดยการวดั แสงที่เกิดขน้ึ (photometric method)จากคา่ ความเขม้ ของสี (color intensity) ของสารประกอบที่มอี ย่ใู นแถบตรวจ (strip) ท่ีใชท้ ดสอบซึ่งเปน็ผลที่เกดิ จากการท�ำปฏิกิรยิ าของเอนไซม์ คา่ ของน้ำ� ตาลทวี่ ดั ได้ จะถูกรบกวนดว้ ยความขุน่ ของเลอื ด สารทีม่ ีสี เชน่ วติ ามิน บลิ ิรูบิน นอกจากนน้ั การตรวจในทีท่ ีม่ แี สงสว่างมากๆ ก็จะมผี ลกระทบตอ่ การตรวจดว้ ย – ถ้าเป็นเครื่องที่ตรวจน้�ำตาลในเลือดท่ีใช้ electrochemical technology หรือbiosensor โดยอาจ ใช้เอนไซม์ glucose oxidase (GO) หรือ glucose dehydrogenase (GD) ถา้ ใช้เอนไซม์ GD จะไมถ่ กู รบกวนด้วยความขุ่น สีของสารต่างๆ และแสงสว่าง แต่ถ้าเป็นเอนไซม์ GO จะมีการรบกวนจาก oxygen และมีความคงตัวน้อยกว่า GD ท�ำให้ค่าที่วัดมีความแม่นย�ำต่�ำกว่าและมีข้อจ�ำกัดสูงกว่า แต่ GD จะมีความผนั แปรมากขนึ้ เมือ่ มสี ารอืน่ มารบกวนการเกิดปฏิกิรยิ า 5. ปัจจัยอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง ไดแ้ ก่ – ระดบั ฮีมาโตคริต เลือดท่ีมคี ่าฮีมาโตครติ ตำ�่ กว่าเกณฑท์ ่ีเคร่อื งก�ำหนด จะท�ำใหไ้ ดค้ ่าสงูกวา่ ความเป็นจริง ถ้าเป็น polycythemia หรือค่าฮีมาโตครติ สงู จะได้คา่ ทต่ี ำ่� กว่าความเป็นจรงิ – ระดับความดันโลหติ ภาวะความดนั โลหิตต่ำ� จะท�ำให้ค่าตำ�่ กวา่ ความเปน็ จรงิ – เครื่องตรวจน้�ำตาลในชนิด biosensor ซึ่งใช้เอนไซม์กลูโคสออกซิเดส (glucoseoxidase) จะถูกรบกวนไดด้ ้วยปจั จยั ดังน้ี ❍ ความเข้มขน้ ของออกซิเจน (PaO2) คา่ PaO2 ท่ีมากกวา่ 150 มม.ปรอท จะทำ� ให้ในการตรวจกลูโคสมคี ่าต�่ำกว่าท่เี ปน็ จริง ❍ ภาวะทม่ี ีไตรกลีเซอไรดส์ งู ท�ำให้วดั ค่าได้ต�่ำกวา่ ความเป็นจรงิ ❍ ระดบั กรดยูริกสงู ทำ� ให้วัดคา่ ได้สงู ขึน้ ปัจจุบัน มีการจ�ำหน่ายเคร่ืองตรวจน�้ำตาลในเลือดชนิดพกพาหลายบริษัท บริษัทละหลายผลิตภณั ฑ์ การจะเลือกใช้เครือ่ งใด นอกจากพิจารณาเรือ่ งราคา วิธีการตรวจไม่ย่งุ ยาก การหมดอายขุ องแถบตรวจ บริการหลังการขาย ที่ส�ำคัญ คือ ความถูกต้องแม่นย�ำของเครื่อง การสนับสนุนวัสดุควบคุมคุณภาพ4 The International Organization for Standardization (ISO) และองค์การอาหารและยา

d140 แนวทางเวชปฏบิ ตั สิ �ำหรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 ra ftแห่งสหรัฐอเมริกา ได้ก�ำหนดมาตรฐานของเครื่องตรวจน�้ำตาลในเลือดชนิดพกพาในการตรวจวัดระดับ กลโู คสในเลอื ดทรี่ ะดบั < 75 มก./ดล. จะตอ้ งใหผ้ ลตรวจทมี่ คี า่ ตา่ งจากคา่ ทแ่ี ทจ้ รงิ (ระดบั พลาสมากลโู คส) ± 15 มก./ดล. และท่ีระดบั > 75 มก./ดล. จะตอ้ งใหผ้ ลตรวจทีม่ คี ่าภายในรอ้ ยละ 20 ของคา่ ที่แท้จริง (ระดับพลาสมากลูโคส) จ�ำนวนร้อยละ 95 ของจ�ำนวนตัวอย่างเลือดท่ีท�ำการตรวจวัด6 อย่างไรก็ตาม การใช้ในสถานพยาบาลควรตรวจคุณภาพเคร่ืองโดยตรวจสอบจากการอ่านค่าของวัสดุควบคุมคุณภาพ ส�ำหรับเครื่องท่ีไม่มีวัสดุควบคุมคุณภาพให้ ผู้ป่วยหรือทีมผู้ดูแลรักษาอาจทดสอบโดยใช้เลือดเดียวกับ ทส่ี ง่ ตรวจพลาสมากลโู คสทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารเมอ่ื ผปู้ ว่ ยมาตดิ ตามการรกั ษา ทดสอบการอา่ นคา่ ของเครอื่ ง ว่าไดต้ ามมาตรฐานดังกล่าวหรอื ไม่ เอกสารอ้างอิง 1. Towfigh A, Romanova M, Weinreb JE, Munjas B, Suttorp MJ, Zhou A, et al. Self- monitoring of blood glucose levels in patients with type 2 diabetes mellitus not taking insulin: A meta-analysis. Am J Manag Care 2008; 14: 468-75. 2. ศิรริ ัตน์ พลอยบตุ ร, อภิรดี ศรวี จิ ิตรกมล, สทุ ิน ศรีอัษฎาพร. การตรวจหอ้ งปฏิบตั ิการเพอื่ การวินจิ ฉัย และติดตามการรักษาโรคเบาหวาน ใน: โรคเบาหวาน พมิ พค์ รง้ั ที่ 1. สทุ นิ ศรอี ัษฎาพร, วรรณี นิธยิ า นันท์, บรรณาธกิ าร. กรงุ เทพฯ, เรือนแก้วการพมิ พ์ 2548: หนา้ 81-106. 3. Austin MM, Powers MA. Monitoring. In: Mensing C, McLaughlin S, Halstenson C, eds. The art and science of diabetes self-management education desk reference. 2 nd ed. Chicago : American Association of Diabetes Educators, 2011: 167-93. 4. วรรณกิ า มโนรมณ,์ สมชยั เจดิ เสรมิ อนนั ต,์ ศริ ริ ตั น์ ตนั สกลุ , ปทมุ พศิ วมิ ลวตั รเวท,ี ชาญยทุ ธ ปอ้ งกนั . คูม่ ือการใช้เคร่อื งตรวจน้�ำตาลในเลอื ดชนิดพกพา. สิรกิ ร ขุนศร,ี บรรณาธิการ. สภาเทคนคิ การแพทย์ และ แผนงานสนบั สนนุ ระบบบรกิ ารโรคเรอ้ื รงั และโรคเฉพาะ, สำ� นกั งานประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ 2556. 5. International Diabetes Federation. Guideline: Self-monitoring of blood glucose in non-insulin treated type 2 diabetes 2009. 6. Garg SK, Hirsch IB. Self-monitoring of blood glucose-an overview. Diabetes Technol Ther 2013; 15: S3-S12.

d ภาคผนวก 4 ra ภาวะนำ�้ ตาลตำ่� ในเลือดในผปู้ ว่ ยเบาหวาน ftภาวะนำ�้ ตาลตำ�่ ในเลือดในผ้ปู ว่ ยเบาหวาน1,2 การกำ� หนดระดับพลาสมากลูโคสที่ < 70 มก./ดล. เปน็ เกณฑ์วินจิ ฉยั ภาวะน้�ำตาลตำ�่ ในเลือดในผู้ป่วยเบาหวาน แทนท่ีจะใช้เกณฑ์ < 50 มก./ดล. ดังท่ีใช้โดยทั่วไป เน่ืองจากระดับพลาสมากลูโคสท่ี< 70 มก./ดล. เป็นระดับทใี่ หผ้ ปู้ ว่ ยไดร้ ับการวินิจฉัยและแกไ้ ขโดยเร็ว (glucose alert level) ก่อนที่จะเกิดภาวะน้�ำตาลต่�ำในเลือดระดับรุนแรง และเป็นระดับที่เริ่มมีผลต่อระบบควบคุมไม่ให้ระดับกลูโคสในเลือดต่�ำลงมากเกิน (glucose counter-regulatory system) ซ่ึงประกอบด้วย การกระตุ้นการหลั่งglucose counter-regulatory hormone ได้แก่ กลูคากอน, เอปเิ นฟรนิ , โกรทฮอร์โมน และ คอรต์ ซิ อลเพ่ือเพ่ิมระดับกลูโคสในเลือด และการกระตุ้นการหล่ังสารส่งผ่านประสาทออโตโนมิค (autonomicneuro-transmitter) ได้แก่ นอร์เอปิเนฟรนิ และอะเซตีลโคลีน จากระบบประสาทออโตโนมคิ (autonomicnervous system) เพ่ือท�ำให้เกิดอาการเตือนซึ่งน�ำมาสู่การวินิจฉัยและแก้ไขภาวะน�้ำตาลต�่ำในเลือดนอกจากนี้ยังเป็นระดับที่เผื่อไว้ส�ำหรับการวินิจฉัยภาวะน�้ำตาลต่�ำในเลือดโดยใช้ค่าระดับกลูโคสในเลือดทีว่ ดั ได้จากเครอ่ื งตรวจน�ำ้ ตาลในเลือดชนิดพกพา ซง่ึ ผลตรวจมคี วามแม่นยำ� (accuracy) จ�ำกดั เม่อื ระดบักลโู คสในเลือดอยใู่ นเกณฑต์ ่ำ� 2ความสำ� คญั ของภาวะน้ำ� ตาลต่�ำในเลอื ดในผูป้ ่วยเบาหวาน การเกดิ ภาวะนำ�้ ตาลต�่ำในเลือดในผปู้ ่วยเบาหวาน มีความส�ำคญั ทางคลนิ กิ คอื 1. ท�ำให้เกิดอาการไม่สบายซ่ึงอาจรุนแรงจนท�ำให้เกิดความพิการหรือเสียชีวิตจากภาวะสมองขาดกลูโคส1,2 หรือโรคหวั ใจและหลอดเลอื ด2-6 2. การเกิดภาวะน�้ำตาลต่�ำในเลือดในแต่ละคร้ังจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะน้�ำตาลต�่ำในเลอื ดซำ้� 7 การเกดิ ซำ�้ ๆ มกั เปน็ ภาวะนำ้� ตาลตำ่� ในเลอื ดระดบั รนุ แรง8 และภาวะนำ้� ตาลตำ�่ ในเลอื ดโดยไมม่ ีอาการเตือน (hypoglycemia unawareness)9,10 ซง่ึ เป็นอันตราย 3. การเกิดภาวะน�ำ้ ตาลตำ่� ในเลือดบ่อยทำ� ให้รบกวนการดำ� เนนิ กจิ วตั รประจ�ำวนั ตามปกติ และคณุ ภาพชวี ิตของผปู้ ่วยเบาหวาน7 4. การเกิดภาวะน้�ำตาลต�่ำในเลือดบ่อยโดยเฉพาะผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยอินซูลิน เป็นอุปสรรคส�ำคัญ ท่ีท�ำให้แพทย์และผู้ป่วยไม่สามารถควบคุมเบาหวานอย่างเข้มงวด เพ่ือป้องกันภาวะแทรกซ้อนเร้อื รังจากโรคเบาหวาน เนอื่ งจากเกรงอนั ตรายจากภาวะนำ้� ตาลตำ่� ในเลอื ด11

d142 แนวทางเวชปฏบิ ตั สิ �ำหรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 ra ftวธิ ีการตรวจวัดระดบั กลูโคสในเลอื ดเพอ่ื วนิ ิจฉยั ภาวะนำ้� ตาลตำ่� ในเลอื ดในผปู้ ว่ ยเบาหวาน 1. การตรวจวดั ระดบั กลโู คสในเลอื ดทไ่ี ดผ้ ลถกู ตอ้ งทส่ี ดุ เพอ่ื การวนิ จิ ฉยั ภาวะนำ�้ ตาลตำ่� ในเลอื ด จะใช้การตรวจวัดระดับพลาสมากลูโคส (plasma glucose) เป็นหลัก7,12 ซึ่งต้องเก็บตัวอย่างเลือดด�ำ (venous blood) ใส่ในหลอดเก็บตัวอย่างเลือดที่มีโซเดียมฟลูออไรด์เป็นสารต้านการจับเป็นลิ่มเลือด (anticoagulant) และส่งห้องปฏบิ ตั ิการเพ่อื แยกพลาสมา (plasma) และตรวจวดั ระดบั พลาสมากลูโคส โดยวิธีมาตรฐาน (laboratory-based glucose measurement) เช่น วิธี glucose oxidase หรือ วิธี hexokinase 2. ผ้ปู ว่ ยเบาหวานซง่ึ ไดร้ บั การรกั ษาด้วยยาลดน้�ำตาล (hypoglycemic agent) การตรวจวัด ระดับแคปิลลารีกลูโคส (capillary blood glucose) โดยการเจาะเลือดแคปิลลารีที่ปลายน้ิวมือและ ใช้เครื่องตรวจน�้ำตาลในเลือดชนิดพกพา ที่ได้รับการควบคุมความถูกต้องของผลตรวจวัด (validated portable glucose meter) ซง่ึ ใชใ้ นการตดิ ตามผลการรกั ษา (monitor-based glucose measurement) ไม่วา่ จะเป็นการตรวจด้วยตนเองทีบ่ า้ น (self monitoring of blood glucose, SMBG) หรือการตรวจที่ จดุ ใหก้ ารรกั ษาผปู้ ว่ ย (point-of-care testing of blood glucose) ทโี่ รงพยาบาล หรอื ทส่ี ำ� นกั งานแพทย์ เป็นทยี่ อมรับไดใ้ นการวนิ ิจฉัยภาวะน้ำ� ตาลตำ�่ ในเลือดในทางปฏบิ ัต2ิ 3. เนื่องจากระดับกลโู คสที่วัดไดจ้ ากพลาสมา (plasma glucose) จะมีคา่ สงู กวา่ ระดับกลูโคส ที่วดั ได้จากเลอื ดรวม (whole blood glucose) เช่น แคปิลลารกี ลโู คส และผปู้ ว่ ยเบาหวานส่วนใหญบ่ าง เวลาได้รับการตรวจวัดระดับพลาสมากลูโคส และในบางเวลาได้รับการตรวจวัดระดับแคปิลลารีกลูโคส ดังนั้น เพื่อให้การรายงานผลการตรวจวัดระดับกลูโคสในเลือดเป็นมาตรฐานและไม่สับสน สหพันธ์เคมี คลนิ ิกนานาชาติ (International Federation of Clinical Chemistry หรือ IFCC) ได้เสนอให้รายงาน ค่ากลูโคสในเลือดที่วัดได้เป็นค่าพลาสมากลูโคส โดยในกรณีที่ค่ากลูโคสในเลือดท่ีวัดมิได้มาจากการวัด ระดับกลูโคสในพลาสมาโดยตรง แต่มาจากการวัดระดับกลูโคสในเลือดแคปิลลารีซ่ึงเป็นเลือดรวมโดยใช้ กลโู คสมิเตอร์ สามารถรายงานเปน็ คา่ เทยี บเคยี งพลาสมากลูโคส (adjusted plasma glucose) แทน12 โดยการน�ำคา่ กลูโคสในเลือดท่วี ดั ได้จากเลือดแคปลิ ลารคี ูณดว้ ย correction factor 1.11 ดังสมการ adjusted plasma glucose = capillary whole blood glucose x 1.11 4. การตรวจวัดระดับกลูโคสในเลือดจากเลือดแคปิลลารีโดยใช้กลูโคสมิเตอร์ท่ีได้ค่าต�่ำ อาจมี ความคลาดเคล่อื นเกิดข้นึ เป็นคา่ ต�ำ่ ลวง (falsely low) ซ่ึงเปน็ ผลจากปัจจัยรบกวนหลายประการ ได้แก่ ยาบางชนดิ (เชน่ vasopressor, acetaminophen) ระดับฮีมาโตครติ ท่ีสูง ภาวะขาดนำ้� รุนแรง เปน็ ต้น2 (ภาคผนวก 3) The International Organization for Standardization (ISO) และองค์การอาหารและ ยาแห่งสหรัฐอเมริกา ได้ก�ำหนดมาตรฐานของเคร่ืองกลูโคสมิเตอร์ในการตรวจวัดระดับกลูโคสในเลือด ทรี่ ะดบั < 75 มก./ดล. จะตอ้ งให้ผลตรวจทม่ี คี ่าต่างจากค่าท่ีแทจ้ ริง (ระดับพลาสมากลูโคส) + 15 มก./ดล. และท่ีระดับ > 75 มก./ดล. จะต้องใหผ้ ลตรวจทม่ี คี ่าภายในร้อยละ 20 ของค่าทีแ่ ทจ้ รงิ (ระดับพลาสมา

d ภาวะนำ้� ตาลตำ�่ ในเลือดในผปู้ ่วยเบาหวาน 143 ra ftกลโู คส) ในจำ� นวนร้อยละ 95 ของจ�ำนวนตวั อย่างเลือดทท่ี �ำการตรวจวดั 2 ดงั นั้น ในกรณที ีผ่ ลการตรวจวัดระดบั กลโู คสจากเลอื ดแคปลิ ลารไี ดค้ า่ ตำ�่ ซง่ึ อยใู่ นเกณฑว์ นิ จิ ฉยั ภาวะนำ�้ ตาลตำ่� ในเลอื ด แตผ่ ปู้ ว่ ยไมม่ อี าการของภาวะนำ�้ ตาลตำ�่ ในเลอื ด รวมทงั้ ไมม่ ปี จั จยั หรอื เหตทุ ที่ ำ� ใหเ้ กดิ ภาวะนำ�้ ตาลตำ่� ในเลอื ด อาจตอ้ งพจิ ารณาเกบ็ ตัวอยา่ งเลือดดำ� เพ่ือสง่ ตรวจวัดระดบั พลาสมากลโู คสโดยวธิ มี าตรฐาน ถา้ สามารถท�ำได้ เชน่ ขณะอยู่ในโรงพยาบาล เพอื่ ยืนยันการวนิ จิ ฉยั ภาวะนำ�้ ตาลต่�ำในเลอื ด 5. การใชค้ า่ ฮโี มโกลบนิ เอวนั ซี (HbA1c) ซง่ึ แมว้ า่ มคี วามสมั พนั ธเ์ ปน็ อยา่ งดกี บั คา่ เฉลยี่ ของระดบักลูโคสในเลือด และมีความสัมพันธ์อย่างผกผันกับความเสี่ยงและความถ่ีของการเกิดภาวะน�้ำตาลต�่ำในเลอื ด13,14 แต่ไม่มีประโยชน์และไม่สามารถทดแทนการใชร้ ะดับกลโู คสในเลือดเพื่อวินจิ ฉัยภาวะน�ำ้ ตาลต่�ำในเลอื ด2เอกสารอ้างอิง1. Cryer PE. Hypoglycemia, functional brain failure, and brain death. J Clin Invest 2007; 117: 868-70.2. Seaquist ER, Anderson J, Childs B, Cryer P, Dagogo-Jack SE, Fish L, et al. Hypoglycemia and diabetes: a report of a workgroup of the American Diabetes Association and the Endocrine Society. Diabetes Care 2013; 36: 1384-95.3. Laing SP, Swerdlow AJ, Slater SD, Botha JL, Burden AC, Waugh NR, et al. The British Diabetic Association Cohort Study, II: cause-specific mortality in patients with insulin-treated diabetes mellitus. Diabet Med 1999; 16: 466-71.4. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff Jr DC, Bigger JT, Buse JB, et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med 2008; 358: 2545-59.5. Zoungas S, Patel A, Chalmers J, de Galan BE, Li Q, Billot L, Woodward M, et al. for the ADVANCE Collaborative Group. Severe hypoglycemia and risks of vascular events and death. N Engl J Med 2010; 363: 1410-8.6. Desouza CV, Bolli GB, Fonseca V. Hypoglycemia, diabetes, and cardiovascular events. Diabetes Care. 2010; 33: 1389-94.7. Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, Heller SR, Montori VM, Seaquist ER, Service FJ. Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 709-28.

144 แนวทางเวชปฏบิ ตั สิ ำ� หรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 8. Gold AE, MacLeod KM, Frier BM. Frequency of severe hypoglycemia in patients with type I diabetes with impaired awareness of hypoglycemia. Diabetes Care 1994; 17: 697-703. 9. Dagogo-Jack SE, Craft S, Cryer PE. 1993 Hypoglycemia-associated autonomic failure in insulin-dependent diabetes mellitus. Recent antecedent hypoglycemia reduces autonomic responses to, symptoms of, and defense against subsequent hypoglycemia. J Clin Invest 1993; 91: 819-28. 10. Segel SA, Paramore DS, Cryer PE. Hypoglycemia-associated autonomic failure in advanced type 2 diabetes. Diabetes 2002; 51: 724-33. 11. Cryer PE. Hypoglycaemia: the limiting factor in the glycaemic management of type I and type II diabetes. Diabetologia 2002; 45: 937-48. 12. D’Orazio P, Burnett RW, Fogh-Andersen N, Jacobs E, Kuwa K, Wolf R. Külpmann KK, et al. The International Federation of Clinical Chemistry Scientific Division Working Group on selective electrodes and point of care testing. Approved IFCC Recommendation on reporting results for blood glucose (Abbreviated). Clinical Chemistry 2005; 51: 9: 1573-6. 13. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993; 329: 977-86. 14. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352: 837-53.d ra ft

d ภาคผนวก 5 raค�ำแนะนำ� การปฏบิ ัตติ วั ทวั่ ไปส�ำหรับผปู้ ว่ ยเบาหวาน ft เพื่อปอ้ งกนั การเกดิ แผลทเ่ี ทา้การปฏิบัติตวั ทวั่ ไปทีแ่ นะนำ� ประกอบดว้ ย1 ❍ ท�ำความสะอาดเท้าและบริเวณซอกนิ้วเท้าทุกวันด้วยน�้ำสะอาดและสบู่อ่อน วันละ 2 คร้ังรวมท้ังทำ� ความสะอาดทันทีทกุ ครัง้ ที่เทา้ เปอื้ นสง่ิ สกปรก และเช็ดเท้าใหแ้ ห้งทันที ❍ สำ� รวจเท้าอยา่ งละเอยี ดทุกวนั รวมทัง้ บรเิ วณซอกนิว้ เทา้ วา่ มแี ผล, หนงั ด้านแข็ง, ตาปลา,รอยแตก หรือการติดเช้ือรา หรอื ไม่ ❍ หากมปี ัญหาเร่ืองสายตา ควรใหญ้ าติหรือผู้ใกล้ชดิ ส�ำรวจเทา้ และรองเท้าใหท้ กุ วัน ❍ หากผิวแห้งควรใช้ครีมทาบางๆ แต่ไม่ควรทาบริเวณซอกระหว่างน้ิวเท้าเนื่องจากอาจท�ำให้ซอกนว้ิ อับชืน้ ตดิ เช้ือรา และผิวหนังเปื่อยเป็นแผลได้ง่าย ❍ หา้ มแช่เทา้ ในน�้ำรอ้ นหรอื ใชอ้ ปุ กรณใ์ ห้ความร้อน (เช่น กระเปา๋ น�้ำรอ้ น) วางท่เี ทา้ โดยไมไ่ ด้ท�ำการทดสอบอณุ หภมู ิก่อน ❍ หากจำ� เปน็ ตอ้ งแชเ่ ทา้ ในนำ�้ รอ้ นหรอื ใชอ้ ปุ กรณใ์ หค้ วามรอ้ นวางทเี่ ทา้ จะตอ้ งทำ� การทดสอบอณุ หภูมกิ ่อน โดยให้ผปู้ ว่ ยใชข้ อ้ ศอกทดสอบระดบั ความรอ้ นของนำ�้ หรืออุปกรณใ์ หค้ วามร้อนกอ่ นทกุ คร้ังผปู้ ว่ ยท่ีมภี าวะแทรกซอ้ นทเี่ ส้นประสาทส่วนปลายมากจนไม่สามารถรับความรูส้ กึ ร้อนไดค้ วรใหญ้ าตหิ รือผใู้ กล้ชดิ เปน็ ผทู้ ำ� การทดสอบอุณหภมู แิ ทน ❍ หากมอี าการเทา้ เย็นในเวลากลางคืน ใหแ้ กไ้ ขโดยการสวมถงุ เทา้ ❍ เลือกสวมรองเท้าท่ีมีขนาดพอดี ถูกสุขลักษณะ เหมาะสมกับรูปเท้า และท�ำจากวัสดุท่ีนุ่ม(เชน่ หนงั ทน่ี มุ่ ) แบบรองเทา้ ควรเปน็ รองเทา้ หมุ้ สน้ เพอื่ ชว่ ยปอ้ งกนั อนั ตรายทเี่ ทา้ ไมม่ ตี ะเขบ็ หรอื มตี ะเขบ็นอ้ ย เพอื่ มใิ หต้ ะเขบ็ กดผวิ หนัง และมเี ชอื กผกู หรอื มแี ถบ velcro ซึ่งจะช่วยใหส้ ามารถปรบั ความพอดีกับเท้าได้อย่างยดื หย่นุ กวา่ รองเท้าแบบอืน่ ❍ หลีกเลี่ยงหรือห้ามสวมรองเท้าที่ท�ำด้วยยางหรือพลาสติก เนื่องจากมีโอกาสเกิดการเสียดสีเป็นแผลได้ง่าย ❍ ห้ามสวมรองเท้าแตะประเภทที่ใช้นวิ้ เท้าคบี สายรองเท้า ❍ หากสวมรองเท้าที่ซ้ือใหม่ ในระยะแรกไม่ควรสวมรองเท้าใหม่เป็นเวลานานหลายๆ ช่ัวโมงตอ่ เนอื่ งกัน ควรใสส่ ลับกับรองเทา้ เก่าก่อนระยะหน่ึง จนกระทง่ั รองเท้าใหมม่ คี วามนุ่มและเขา้ กบั รปู เทา้ ไดด้ ี

146 แนวทางเวชปฏิบัตสิ ำ� หรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 ❍ ผู้ป่วยท่ีต้องสวมรองเท้าหุ้มส้นทุกวันเป็นเวลาต่อเน่ืองหลายช่ัวโมงในแต่ละวันควรมีรองเท้า หมุ้ สน้ มากกวา่ 1 คู่ สวมสลบั กนั และควรผงึ่ รองเทา้ ทไ่ี มไ่ ดส้ วมใหแ้ หง้ เพอ่ื มใิ หร้ องเทา้ อบั ชนื้ จากเหงอื่ ทเี่ ทา้ ❍ สวมถงุ เทา้ กอ่ นสวมรองเทา้ เสมอ เลอื กใชถ้ งุ เทา้ ทไ่ี มม่ ตี ะเขบ็ (หากถงุ เทา้ มตี ะเขบ็ ใหก้ ลบั ดา้ น ในออก) ท�ำจากผา้ ฝ้ายซึง่ มีความน่มุ และสามารถซับเหงอื่ ได้ ซง่ึ จะชว่ ยลดความอบั ช้ืนไดด้ ี และไมร่ ดั แนน่ จนเกนิ ไป นอกจากนค้ี วรเปลี่ยนถุงเท้าทกุ วัน ❍ ส�ำรวจดูรองเท้าทั้งภายในและภายนอกก่อนสวมทุกคร้ังว่ามีส่ิงแปลกปลอมอยู่ในรองเท้า หรือไม่ เพือ่ ปอ้ งกนั การเหยียบส่ิงแปลกปลอมจนเกดิ แผล ❍ หา้ มตัดเลบ็ จนสน้ั เกนิ ไปและลึกถึงจมูกเล็บ ควรตัดตามแนวของเลบ็ เทา่ นนั้ โดยใหป้ ลายเล็บ เสมอกับปลายน้วิ หา้ มตัดเนื้อเพราะอาจเกดิ แผลและมีเลอื ดออก ❍ หา้ มตดั ตาปลาหรอื หนงั ดา้ นแขง็ ดว้ ยตนเอง รวมทงั้ หา้ มใชส้ ารเคมใี ดๆ ลอกตาปลาดว้ ยตนเอง ❍ ห้ามเดนิ เทา้ เปลา่ ทง้ั ภายในบา้ น บรเิ วณรอบบ้าน และนอกบา้ น โดยเฉพาะบนพนื้ ผิวท่ีรอ้ น (เชน่ พื้นซเี มนต์ หาดทราย) ❍ หลีกเลี่ยงการนง่ั ไขว่ห้าง โดยเฉพาะในกรณีท่มี หี ลอดเลอื ดแดงท่ขี าตบี ❍ ควบคมุ ระดบั นำ้� ตาลในเลอื ดใหอ้ ยใู่ นเกณฑป์ กตหิ รอื ใกลเ้ คยี งปกตมิ ากทสี่ ดุ ตามความเหมาะสม ในผปู้ ว่ ยแต่ละราย ❍ พบแพทยต์ ามนัดอย่างสม�ำ่ เสมอเพอื่ ส�ำรวจและตรวจเทา้ ❍ หากพบว่ามีแผลแมเ้ พยี งเล็กนอ้ ย ให้ทำ� ความสะอาดทนั ทแี ละควรพบแพทย์โดยเรว็ ❍ งดสูบบุหร่ี เอกสารอา้ งองิ 1. กุลภา ศรีสวัสดิ์, สุทิน ศรีอัษฎาพร. การดูแลรักษาและป้องกันแผลท่ีเท้าในผู้ป่วยเบาหวาน ใน: สุทนิ ศรอี ัษฎาพร, วรรณี นธิ ิยานนั ท์, บรรณาธิการ. โรคเบาหวาน Diabetes Mellitus.พมิ พค์ ร้ังท่ี 1. กรงุ เทพมหานคร: เรอื นแกว้ การพมิ พ์; 2548: 583-608.d ra ft

d ภาคผนวก 6 ra การทดสอบการรบั ความรู้สกึ ของเทา้ ftการทดสอบการรบั ความรูส้ กึ โดยใช้ Semmes-Weinstein monofilament(ขนาด 5.07 หรือ10 กรมั ) Semmes-Weinstein monofilament เปน็ อปุ กรณท์ ที่ ำ� จากใยไนลอน ซงึ่ ใชใ้ นการประเมนิ การรบั ความรสู้ กึ ในสว่ น light touch ถงึ deep pressure. Semmes-Weinstein monofilament มหี ลายขนาดแตล่ ะขนาดมคี า่ แรงกดมาตรฐาน (หน่วยเปน็ กรัม) โดยท่วั ไปสามารถรบั ความรู้สึกว่ามี monofilamentมากดได้ เมอ่ื นำ� ปลาย monofilament ไปแตะและกดลงท่ผี วิ หนงั ที่เทา้ จำ� เพาะที่ จน monofilamentเรม่ิ งอ การตรวจดว้ ย monofilament ทใ่ี ช้กันอยา่ งแพรห่ ลายเปน็ การตรวจด้วย monofilament ขนาดเดียวคอื 5.07 หรอื ขนาดแรงกด 10 กรมั ซ่ึงเปน็ ขนาดทส่ี ามารถประเมินวา่ ผู้ปว่ ยมรี ะดบั การรับร้คู วามรสู้ กึ ทเ่ี พยี งพอตอ่ การปอ้ งกนั การเกดิ แผล (protective sensation) ทเี่ ทา้ หรอื ไม่ และมคี วามไวและความจำ� เพาะสงู ในการประเมนิ ความเสยี่ งตอ่ การเกดิ แผลทเี่ ทา้ และใหผ้ ลการตรวจซำ�้ ตา่ งวนั กนั ทม่ี คี วามแนน่ อน(reproducibility) สูงด้วย1การเตรยี ม monofilament ก่อนการตรวจ 1. monofilament ทใ่ี ช้มี 2 ชนิด คอื ชนดิ ทีส่ ามารถใชต้ รวจซ�ำ้ ได้ (reusable) ดังภาพ และชนิดท่ีใช้ครั้งเดียว (disposable) monofilament ท่ีเป็นที่ยอมรับ ต้องได้จากผู้ผลิตที่ได้รับการรับรองมาตรฐาน สำ� หรบั คุณภาพของ monofilament ทีบ่ ริษทั เวชภณั ฑ์น�ำมาใหใ้ ช้ หรอื ผลติ ภัณฑท์ จ่ี ดั ท�ำขึ้นเองนนั้ ควรพิจารณาว่าได้มาตรฐานหรอื ไม่ 2. กอ่ นทำ� การตรวจทกุ ครงั้ ตรวจสอบ monofilament วา่ อยใู่ นสภาพทใี่ ช้งานไดด้ ีโดยจะตอ้ งเป็นเสน้ ตรง ไมค่ ด งอหรือบดิ 3. เมื่อจะเริ่มใช้ monofilament ในการตรวจแต่ละวันให้กดmonofilament 2 ครั้งก่อนเริ่มตรวจคร้ังแรก เพื่อให้ความยืดหยุ่นของmonofilament เขา้ ที่ 4. monofilament แต่ละอันไม่ควรใช้ตรวจผู้ป่วยต่อเนื่องกันเกนิ กวา่ 10 ราย (ผปู้ ว่ ย 1 รายจะถกู ตรวจประมาณ 10 ครง้ั โดยเฉลย่ี ) หรอืเกินกว่า 100 ครงั้ ในวันเดียวกัน ควรพักการใช้ monofilament อยา่ งนอ้ ยประมาณ 24 ชวั่ โมง เพ่อื ให้monofilament คืนตวั กอ่ นน�ำมาใช้

d148 แนวทางเวชปฏบิ ตั สิ �ำหรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 raต�ำแหน่งทจ่ี ะทำ� การตรวจการรบั ความรู้สกึ ด้วย monofilament ft 1. ต�ำแหน่งทีต่ รวจ คอื ท่ฝี ่าเทา้ 4 จุด ของเทา้ แต่ละข้าง ไดแ้ ก่ หวั แม่เทา้ metatarsalhead ที่ 1 ท่ี 3 และท่ี 5 ดงั ภาพ 2. ถ้าต�ำแหนง่ ทจี่ ะตรวจมี callus แผล หรอื แผลเปน็ ใหเ้ ลย่ี งไปตรวจท่ีบรเิ วณใกลเ้ คยี ง วิธีการตรวจด้วย monofilament ขนาด 5.07 หรือ 10 กรมั ท�ำเป็นข้ันตอนและแปลผลตามค�ำแนะนำ� ของ The American College of Physicians 20072 ดังนี้ 1. ทำ� การตรวจในหอ้ งที่มคี วามเงยี บสงบและอณุ หภูมหิ ้องทไี่ ม่เย็นจนเกนิ ไป 2. อธิบายขน้ั ตอนและกระบวนการตรวจใหผ้ ปู้ ่วยเขา้ ใจกอ่ นทำ� การตรวจ เรมิ่ ตรวจโดยใช้ปลาย ของ monofilament แตะและกดที่บริเวณฝ่ามือหรือท้องแขน (forearm) ของผู้ป่วยด้วยแรงท่ีท�ำให้ monofilament งอตัวเลก็ นอ้ ย นานประมาณ 1-1.5 วินาที เพื่อใหผ้ ู้ปว่ ยทราบและเขา้ ใจถงึ ความรูส้ ึกที่ ก�ำลงั จะท�ำการตรวจ 3. ใหผ้ ปู้ ว่ ยนงั่ หรอื นอนในทา่ ทสี่ บาย และวางเทา้ บนทวี่ างเทา้ ทมี่ นั่ คง ซงึ่ มแี ผน่ รองเทา้ ทคี่ อ่ นขา้ งนมุ่ 4. เมื่อจะเริ่มตรวจใหผ้ ้ปู ่วยหลับตา 5. ใช้ monofilament แตะในแนวต้ังฉากกับผิวหนังในต�ำแหน่งท่ีตรวจ และค่อยๆ กดลงจน monofilament มกี ารงอตวั เพยี งเลก็ นอ้ ย แลว้ กดคา้ งไวน้ าน 1-1.5 วนิ าที (ดงั ภาพ) จงึ เอา monofilament ออก จากน้นั ใหผ้ ้ปู ่วยบอกว่ารสู้ กึ ว่ามี monofilament มาแตะหรอื ไม่ หรอื สง่ สัญญาณเมื่อมคี วามรู้สกึ ใน ขณะที่ monofilament ถูกกดจนงอตัว

d การประเมนิ ความพอดแี ละความเหมาะสมของรองเทา้ 149 ra ft เพื่อให้แน่ใจว่าความรู้สึกท่ีผู้ป่วยตอบเป็นความรู้สึกจริงและไม่ใช่การแสร้งหรือเดา ในการตรวจแตล่ ะตำ� แหนง่ ใหต้ รวจ 3 ครงั้ โดยเปน็ การตรวจจรงิ (real application) คอื มกี ารใช้ monofilamentแตะและกดลงทเ่ี ทา้ ผปู้ ว่ ยจรงิ 2 ครง้ั และตรวจหลอก (sham application) คอื ไมไ่ ดใ้ ช้ monofilamentแตะทีเ่ ท้าผ้ปู ่วย แตใ่ ห้ถามผู้ป่วยวา่ “รู้สกึ วา่ มี monofilament มาแตะหรือไม่?” 1 ครงั้ ซ่ึงล�ำดับการตรวจจรงิ และหลอกไมจ่ ำ� เปน็ ตอ้ งเรยี งลำ� ดับเหมือนกันในการตรวจแต่ละต�ำแหนง่ 6. ถา้ ผปู้ ว่ ยสามารถตอบการรบั ความรสู้ กึ ไดถ้ กู ตอ้ ง 2 ครงั้ ใน 3 ครง้ั (ซงึ่ รวมการตรวจหลอกดว้ ย1 ครัง้ ดงั กลา่ วในข้อ 5) ของการตรวจแต่ละตำ� แหน่ง แปลผลวา่ เทา้ ของผู้ปว่ ยยงั มี protective sense อยู่ 7. ถา้ ผปู้ ว่ ยสามารถตอบการรบั ความรูส้ ึกไดถ้ ูกตอ้ งพยี ง 1 ครงั้ ใน 3 ครงั้ (ซ่งึ รวมการตรวจหลอกดว้ ย 1 คร้ัง ดงั กล่าวในข้อ 5) หรอื ตอบไม่ถกู ตอ้ งเลย ให้ทำ� การตรวจซำ้� ใหม่ที่ตำ� แหนง่ เดิม ตามขอ้ 5ขอ้ พงึ ระวัง ผูป้ ว่ ยทม่ี ีเท้าบวม หรอื เทา้ เยน็ อาจใหผ้ ลตรวจผดิ ปกตไิ ด้ 8. ถา้ ทำ� การตรวจซำ้� แลว้ ผปู้ ว่ ยยงั คงตอบการรบั ความรสู้ กึ ไดถ้ กู ตอ้ งเพยี ง 1 ครง้ั ใน 3 ครงั้ หรอืไม่ถกู ตอ้ งเลยเชน่ เดมิ แสดงวา่ เทา้ ของผ้ปู ่วยมกี ารรับความรู้สกึ ผิดปกติ 9. ทำ� การตรวจให้ครบทัง้ 4 ต�ำแหนง่ ทง้ั 2 ข้าง โดยไม่จำ� เปน็ ต้องเรียงลำ� ดบั ตำ� แหนง่ ท่ีตรวจเหมอื นกนั 2 ข้าง 10. การตรวจพบการรบั ความรสู้ กึ ผดิ ปกติ แมเ้ พยี งตำ� แหนง่ เดยี ว แปลผลวา่ เทา้ ของผปู้ ว่ ยสญู เสยีprotective sensation (insensate foot) 11. ผ้ปู ่วยท่มี ีผลการตรวจปกติควรได้รับการตรวจซำ�้ ปลี ะ 1 ครง้ัการทดสอบการรับความรสู้ กึ โดยใชส้ ้อมเสียง The American College of Physicians 2007 แนะน�ำวิธีการทดสอบการรับความรู้สึกด้วยส้อมเสียง ดงั นี้ 1. เลือกใชส้ อ้ มเสียงชนิดทีก่ ารส่ันมคี วามถ่ี 128 เฮิรทซ์ 2. ท�ำการตรวจในห้องที่มคี วามเงยี บและสงบ

d150 แนวทางเวชปฏิบตั สิ �ำหรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 ra ft 3. อธบิ ายขนั้ ตอนและกระบวนการตรวจใหผ้ ปู้ ว่ ยเขา้ ใจกอ่ นทำ� การตรวจ และใชส้ อ้ มเสยี งวางที่ ข้อมอื หรือขอ้ ศอกในขณะทีส่ ้อมเสียงก�ำลงั สนั่ และหยุดส่นั การทำ� เชน่ นีเ้ พือ่ ให้ผ้ปู ว่ ยรับทราบและเข้าใจ ถงึ ความร้สู กึ ท่สี อ้ มเสยี งส่นั และไม่สน่ั ได้อยา่ งถกู ตอ้ ง 4. ใหผ้ ูป้ ว่ ยหลบั ตา ก่อนเรมิ่ ตรวจ 5. ตำ� แหนง่ ท่ตี รวจ ได้แก่ หลังนว้ิ หวั แม่เทา้ บริเวณ distal interphalangeal joint ท้งั 2 ขา้ ง 6. เรมิ่ การตรวจแตล่ ะขา้ งดว้ ยการตรวจหลอกโดยการวางสอ้ มเสยี งซงึ่ ไมส่ นั่ ตรงตามตำ� แหนง่ ที่ ตรวจ จากน้ันใหถ้ ามผปู้ ว่ ยวา่ “รสู้ ึกวา่ สอ้ มเสยี งสนั่ หรือไม?่ ” ซง่ึ ผปู้ ว่ ยควรตอบได้ถกู ตอ้ งวา่ “ไม่สน่ั ” การ ทำ� เชน่ นีเ้ พ่อื ใหแ้ นใ่ จวา่ ผ้ปู ่วยมคี วามเขา้ ใจถูกตอ้ งเก่ียวกบั ความรู้สกึ ส่ัน 7. ท�ำการตรวจจริงโดยวางส้อมเสียงท่ีมีการส่ันตรงต�ำแหน่งที่จะตรวจในแนวต้ังฉากและในน�้ำ หนกั ท่คี งท่ี จากนน้ั ให้ถามผปู้ ว่ ยว่า “รสู้ กึ วา่ ส้อมเสียงสน่ั หรอื ไม่?” และใหผ้ ปู้ ว่ ยบอกทนั ทเี ม่ือรู้สกึ ว่าสอ้ ม เสยี งหยดุ สน่ั โดยผตู้ รวจสามารถทำ� ใหส้ อ้ มเสยี งหยดุ สนั่ ไดท้ กุ เวลา ในขณะทผี่ ตู้ รวจใชม้ อื ขา้ งหนงึ่ จบั สอ้ ม เสียงวางลงที่น้ิวหัวแม่เท้าของผู้ป่วย ให้ผู้ตรวจใช้นิ้วชี้ของมืออีกข้างหนึ่งแตะที่ใต้นิ้วหัวแม่เท้าของผู้ป่วย ข้างท่ีก�ำลังตรวจเพ่ือรับทราบความรู้สึกส่ันไปพร้อมกับผู้ป่วย ในการน้ีจะช่วยให้ผู้ตรวจสามารถประเมิน ความนา่ เชื่อถือของค�ำตอบท่ผี ู้ป่วยตอบได้ ในการตรวจ 1 คร้ังจะได้คำ� ตอบ 2 ค�ำตอบ คอื เม่อื เริม่ รูส้ ึกว่า สอ้ มเสียงสั่น และ เม่อื รู้สึกว่าส้อมเสียงหยุดสน่ั 8. ท�ำการตรวจดังขอ้ 7 ทน่ี ้วิ หัวแม่เท้าขา้ งเดมิ ซ�้ำอีก 1 ครัง้ จะได้คำ� ตอบจากการตรวจ 2 ครั้ง รวม 4 ค�ำตอบ 9. ท�ำการตรวจอีกขา้ งหนงึ่ ซ�ำ้ 2 ครัง้ เช่นกนั เป็นการตรวจครบ 1 รอบ 10. ทำ� การตรวจดังข้อ 7-9 ใหมอ่ กี 1 รอบ ท้ัง 2 ข้าง รวมการตรวจท้งั 2 รอบจะได้ ค�ำตอบ 8 ค�ำตอบส�ำหรบั การตรวจแต่ละข้าง 11. การแปลผล ถา้ ผูป้ ว่ ยตอบไม่ถูกตอ้ งตัง้ แต่ 5 คำ� ตอบในแต่ละข้าง แปลผลว่าผูป้ ว่ ยมีการรบั ความรสู้ กึ ผดิ ปกติ หรอื มี peripheral neuropathy เอกสารอา้ งอิง 1. Klenerman L, McCabe C, Cogley D, Crerand S, Laing P, White M. Screening for patients at risk of diabetic foot ulceration in a general diabetic outpatient clinic. Diabet Med 1996; 13: 561-3 2. Stutts B, Miller T, Clark S. Diabetic foot ulcers: screening and presention. A Self-con- tained workshop curriculum and materials. American Coffee of Physicians Clinical Skills Workshop Series, 2007.

d ภาคผนวก 7 raวธิ ีการประเมนิ ความพอดแี ละความเหมาะสมของรองเท้า ftการประเมนิ ความพอดีและเหมาะสมของรองเท้าท�ำไดด้ ังนี้ 1 ❍ วดั ขนาดของเทา้ ทงั้ สองขา้ งทงั้ ความยาวและความกวา้ ง เนอื่ งจากสว่ นใหญแ่ ลว้ ขนาดของเทา้แตล่ ะขา้ งมักไมเ่ ท่ากนั ❍ ตรวจความพอดขี องรองเทา้ ท้งั สองขา้ งในขณะยนื ลงน�้ำหนกั เสมอ เนือ่ งจากเท้าส่วนใหญจ่ ะมีการขยายขนาดเม่อื มีการลงน�้ำหนัก ❍ ตำ� แหนง่ ของขอ้ metatarsophalangeal ท่ี 1 ควรอยตู่ รงกบั ตำ� แหนง่ ทก่ี วา้ งทสี่ ดุ ของรองเทา้ ❍ ระยะห่างระหว่างปลายน้ิวเท้าที่ยาวท่ีสุดกับปลายรองเท้า (น้ิวท่ียาวที่สุดไม่จ�ำเป็นต้องเป็นนวิ้ หวั แม่เท้าเสมอไป) ควรมีระยะห่างประมาณ 3/8 ถึง 1/2 นิว้ ฟตุ ❍ เน้ือท่ีภายในรองเท้าในส่วนของเท้าส่วนหน้า (forefoot) และตามแนวขวางของ metatarso-phalangeal joints ควรมคี วามกวา้ งและความลกึ พอประมาณ โดยผปู้ ว่ ยสามารถขยบั นวิ้ เทา้ ไดพ้ อสมควรโดยเฉพาะผู้ป่วยทม่ี ปี ัญหานิ้วเทา้ งองุ้ม (claw หรอื hammer toe) ❍ บริเวณส้นเทา้ ควรจะพอดี ไมค่ ับและไม่หลวมจนเกินไป ❍ ชนิดของรองเท้าท่ีเหมาะสมกับผู้ป่วยเบาหวานคือ รองเท้าชนิดผูกเชือกหรือมีแถบส�ำหรับปะยึด (velcro) ท่ีไม่มีรอยตะเข็บบริเวณหลังเท้า เพื่อสามารถปรับขยายหรือรัดให้พอดีในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการบวมหรือมีเทา้ ผดิ รปู ❍ วัสดุท่ีใช้ในการท�ำรองเท้า ควรเป็นหนังหรือผ้าท่ีมีความยืดหยุ่น ภายในบุด้วยวัสดุท่ีนุ่มดดู ซับและระบายความชน้ื ได้ดี ❍ ส่ิงที่ส�ำคัญที่ควรทราบคือขนาดของรองเท้าน้ันไม่มีมาตรฐาน จะมีความแตกต่างกันไปตามยี่ห้อและแบบของรองเทา้ ดังน้นั จึงใช้เป็นเครื่องชว้ี ดั ความพอดีไม่ได้การเลอื กรองเท้าและกายอุปกรณเ์ สรมิ สาํ หรับผปู้ ว่ ยเบาหวาน ทม่ี ีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลระดับต่างๆ2 เทา้ ของผปู้ ว่ ยเบาหวานจำ� เปน็ ตอ้ งไดร้ บั การดแู ลเปน็ พเิ ศษ การใชก้ ายอปุ กรณเ์ สรมิ เชน่ อปุ กรณ์พยงุ สน้ เทา้ และฝา่ เทา้ (foot-orthoses) หรอื อปุ กรณป์ ระคองขอ้ เทา้ (ankle-foot-orthoses) ชนดิ ตา่ งๆซงึ่ ชว่ ยในการกระจายนำ�้ หนกั ฝา่ เทา้ ใหเ้ กดิ ความสมดลุ ควบคกู่ บั การใสร่ องเทา้ ทเี่ หมาะสม จงึ มคี วามสำ� คญัในการป้องกันการเกดิ แผลท่เี ท้าของผู้ป่วย และสามารถป้องกนั ภาวะเทา้ ผิดรูปไดใ้ นอนาคต

d152 แนวทางเวชปฏิบตั สิ ำ� หรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 ra ft 1. การเลือกลักษณะรองเทา้ ท่ีเหมาะสมสําหรบั ผปู้ ว่ ยที่มคี วามเส่ยี งต่าํ 1.1 รปู ทรงของรองเทา้ ควรมลี กั ษณะเชน่ เดยี วกบั เทา้ ไมค่ วรใสร่ องเทา้ ทม่ี หี วั แหลมซง่ึ ทำ� ให้ เกดิ การบบี รดั ในสว่ นหน้าของฝา่ เทา้ เปน็ ความเสีย่ งของการเกิดแผล 1.2 ส่วนทีก่ วา้ งท่ีสดุ ของเทา้ ควรอยตู่ ำ� แหน่งเดยี วกบั ส่วนที่กว้างที่สุดของรองเทา้ 1.3 เมือ่ ใส่รองเท้าแล้วควรใหม้ พี ้นื ท่ดี ้านหน้า ระหว่างรองเท้าและนิ้วที่ยาวที่สุดของเท้า เท่ากบั 3/8 นว้ิ ฟตุ ถงึ 1/2 นิ้วฟตุ 1.4 ควรหลกี เลยี่ งการใสร่ องเทา้ ทที่ ำ� มาจากพลาสตกิ หรอื รองเทา้ ยางแฟชนั่ และรองเทา้ หคู บี 2. ลกั ษณะรองเท้าและกายอปุ กรณ์เสริมท่เี หมาะสมสาํ หรับผ้ปู ว่ ยท่มี คี วามเสีย่ งปานกลาง 2.1 สามารถเลือกใช้รองเท้าลักษณะเดียวกับผู้ป่วยท่ีมีความเส่ียงต่�ำ อาจพิจารณาอุปกรณ์ พยุงส้นเท้าและฝา่ เทา้ ชนิดต่างๆ เพิ่มเตมิ เพ่ือลดแรงกดทับในจดุ ทม่ี กี ารกระจายน้ำ� หนักผิดปกติ ใหเ้ ท้า ทกุ สว่ นไดร้ บั ความสมดลุ มากทสี่ ดุ ควบคกู่ บั รองเทา้ ทเ่ี หมาะสมสำ� หรบั ผเู้ ปน็ เบาหวานทม่ี ภี าวะแทรกซอ้ น ท่เี ทา้ 2.2 กรณีทผ่ี ูป้ ่วยมกี ารรับรู้ความรู้สึกท่เี ทา้ ลดลงควรใสร่ องเทา้ ทมี่ ลี ักษณะเป็นแบบหวั ปดิ 2.3 หลีกเลี่ยงการสวมใสร่ องเท้าท่ีเพงิ่ ซ้ือมาใหมเ่ ป็นเวลานานๆ 2.4 ควรมรี องเทา้ สำ� หรบั ใสเ่ ดนิ นอกบา้ นทเ่ี หมาะสมอยา่ งนอ้ ยสองคขู่ นึ้ ไป และควรมรี องเทา้ สำ� หรับใสเ่ ดนิ ภายในบา้ นทีส่ ามารถใชก้ บั อปุ กรณ์พยุงส้นเท้าและฝ่าเท้าได้ และควรมที ่ีรดั ส้น 3. ลกั ษณะรองเทา้ และกายอปุ กรณเ์ สรมิ ทเี่ หมาะสมสาํ หรบั ผปู้ ว่ ยทมี่ คี วามเสยี่ งสงู กรณที ผี่ ปู้ ว่ ย มเี ทา้ ผดิ รปู พจิ ารณาอปุ กรณพ์ ยงุ สน้ เทา้ และฝา่ เทา้ เพมิ่ เตมิ หรอื อปุ กรณป์ ระคองขอ้ เทา้ (ankle-foot-or- thoses) เพ่ือลดแรงกดทับในจุดท่ีมีความผิดปกติไปให้เท้าทุกส่วนได้รับความสมดุลมากท่ีสุด ควบคู่กับ รองเท้าทเ่ี หมาะสมสำ� หรบั ความผดิ ปกตนิ นั้ ๆ เอกสารอา้ งองิ 1. กลุ ภา ศรสี วัสด,ิ์ สทุ ิน ศรอี ัษฎาพร. การดแู ลรกั ษาและป้องกนั แผลท่ีเท้าในผู้ป่วยเบาหวาน ใน: สุทิน ศรีอัษฎาพร, วรรณี นิธิยานันท์, บรรณาธิการ. โรคเบาหวาน Diabetes Mellitus. พิมพ์คร้ังที่ 1. กรงุ เทพมหานคร: เรอื นแกว้ การพิมพ์ 2548: 583-608 2. แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า. สถาบันวิจัย และประเมนิ เทคโนโลยีทางการแพทย์กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข. พิมพค์ ร้งั ท่ี 1. กันยายน 2556

d ภาคผนวก 8 ra การประเมิน การแยกชนิดของแผลทเ่ี ทา้ ft และการเลอื กใชย้ าปฏชิ วี นะหลกั การประเมินแผลทเี่ ท้า1 การประเมินแผลทเี่ ท้ามีหลักการดังนี้ ❍ ตรวจแผลอยา่ งละเอยี ด โดยเฉพาะในผปู้ ่วยที่มปี ญั หาของระบบประสาทส่วนปลายรว่ มดว้ ยเนอื่ งจากผปู้ ว่ ยมกั สญู เสยี ความรสู้ กึ เจบ็ จงึ ไมส่ ามารถบอกสาเหตุ ลกั ษณะ ความรนุ แรง และตำ� แหนง่ ของแผลได้ ❍ ประเมนิ วา่ แผลมกี ารตดิ เชอ้ื รว่ มดว้ ยหรอื ไมเ่ สมอ โดยเฉพาะในผปู้ ว่ ยทม่ี แี ผลทเ่ี ทา้ ซงึ่ หายชา้กวา่ ที่ควร และ/หรอื มหี นองหรือน�ำ้ เหลืองไหลออกมาจากแผลในปริมาณมากหรอื มีกลิน่ เหมน็ ❍ ไม่ควรมองข้ามแผลท่ีมีลักษณะภายนอกดูเล็กและตื้น โดยเฉพาะอย่างย่ิงแผลที่ถูกปกคลุมด้วยหนงั หนาด้านสีนำ้� ตาลเขม้ (hemorrhagic callus) เนือ่ งจากบอ่ ยครงั้ ทเี่ มือ่ ท�ำแผลและตัดพงั ผดื ออกแล้ว พบว่าเป็นแผลติดเชื้อขนาดใหญ่ซ่อนอยู่ใต้ช้ันผิวหนัง ดังน้ันก่อนที่จะประเมินความรุนแรงของแผลควรทำ� การตัดหนงั สว่ นทต่ี ายแลว้ ออกกอ่ นเสมอ เพ่ือให้สามารถประเมินความรุนแรงทีแ่ ท้จริงของแผลได้ ❍ แยกใหไ้ ดว้ า่ แผลทเี่ ทา้ เกดิ จากสาเหตหุ รอื ปจั จยั ใดเปน็ หลกั (เชน่ ขาดเลอื ด ปลายประสาทเสอื่ มตดิ เช้ือ เป็นต้น) เพอื่ เป็นแนวทางในการวางแผนการรกั ษาทเ่ี หมาะสมตอ่ ไปการแยกชนดิ ของแผลทีเ่ ทา้ 2 ❍ แผลเส้นประสาทส่วนปลายเส่ือม มักเกิดบริเวณฝ่าเท้า โดยเฉพาะต�ำแหน่งท่ีมีการรับน้�ำหนัก รูปร่างแผลค่อนข้างกลม และขอบแผลนูนจากพังผืด หรือ callus ก้นแผลมีสีแดงจากมีเนื้อเย่ือgranulation ผปู้ ว่ ยมกั ไมม่ อี าการเจ็บแผล และมักมอี าการชาร่วมด้วย โดยเฉพาะบริเวณฝา่ เทา้ มีประวตั ิเป็นแผลบอ่ ยๆ ตรวจรา่ งกายพบวา่ ผู้ป่วยไม่มีความรสู้ ึกสมั ผสั หรือเจ็บปวดบริเวณฝา่ เท้า อาจมีเท้าผิดรปูโดยนิ้วเท้ามีการหงิกงอ (claw หรือ hammer toe) และผิวหนังของเท้าแห้งและแตกง่าย แผลชนิดนี้จะไมค่ ่อยเจบ็ ยกเวน้ มีการติดเชือ้ ร่วมดว้ ย ❍ แผลขาดเลอื ด มกั เกดิ บรเิ วณนว้ิ เทา้ แผลจะมกี ารลกุ ลามจากสว่ นปลายนวิ้ มายงั โคนนวิ้ และลามขึ้นมาถึงเท้า ขอบแผลเรียบ ก้นแผลมีสีซีด ไม่มีเลือดออก และอาจตรวจพบมีการตายของน้ิวเท้าข้างเคียงร่วมดว้ ย ในระยะแรกของการขาดเลอื ดผ้ปู ว่ ยมกั มีอาการปวดบริเวณขาเวลาเดิน ซ่ึงดีขน้ึ เม่อื พัก

d154 แนวทางเวชปฏิบัติส�ำหรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 ra ft(intermittent claudication) และในระยะทา้ ยของการขาดเลอื ดจะมอี าการปวดบรเิ วณทเี่ ทา้ ในขณะพกั (rest pain) ผู้ป่วยมีประวัติเป็นแผลที่เท้าและหายยาก การตรวจขาและเท้าพบว่าผิวหนังแห้ง เย็นและ สีซดี ขนรว่ ง เส้นแตกง่าย กล้ามเนอื้ นอ่ งลีบลง และคลำ� ชีพจรทีเ่ ทา้ คอื หลอดเลือดแดง dorsalis pedis และ posterior tibial ได้เบาลงหรอื คลำ� ไมไ่ ด้ ❍ แผลที่ตดิ เชอ้ื แผลท่ีมกี ารอกั เสบเฉียบพลนั จะพบลักษณะบวมแดง ร้อน กดเจบ็ ทีแ่ ผลและ รอบแผล อาจมหี นองไหลออกมา สว่ นแผลทมี่ กี ารอกั เสบเรอื้ รงั จะมลี กั ษณะบวม แดง และรอ้ นบรเิ วณแผล อาจไมม่ าก ผู้ป่วยทม่ี ีแผลทมี่ ีการอกั เสบติดเชื้อรนุ แรงมักมีอาการปวดและมีไข้ร่วมด้วย และอาจมีอาการ ของติดเช้อื ในกระแสเลอื ด (ได้แก่ ชีพจรเบาเรว็ ความดนั โลหติ ลดลง และซึมลง) ถ้ามกี ารตดิ เช้อื ลุกลาม ออกไปจากแผลจะพบว่าบริเวณเทา้ และนอ่ งบวม ตึง และกดเจบ็ การรกั ษาแผลกดจากเสน้ ประสาทส่วนปลายเส่อื ม การรกั ษาประกอบด้วย การลดแรงกดที่แผลและการดูแลแผล4 1. การลดแรงกดที่แผล (off – loading, pressure reduction)4-7 การลดแรงกดที่แผลและการป้องกันแผล เป็นส่วนส�ำคัญในการรักษาแผล และควรท�ำร่วมกับการรักษา แผล ประมาณร้อยละ 80-90 ของแผลกดจากเสน้ ประสาทสว่ นปลายเสอื่ ม สามารถหายได้ ถา้ ใหก้ ารดแู ล แผลทีเ่ หมาะสมร่วมกบั การ off-loading8 การลดแรงกดที่แผล ประกอบดว้ ย total contact cast (TCC) การทำ� รองเท้าพเิ ศษ หรือวธิ ี non-weight bearing อนื่ ๆ เช่น จ�ำกัดการยืน เดนิ ใชร้ ถเขน็ หรือใชไ้ มเ้ ท้า คำ�้ ยนั ชว่ ย ควรพจิ ารณาตามความเหมาะสมกบั คนไขแ้ ตล่ ะราย การใช้ TCC มหี ลกั ฐานยนื ยนั วา่ ใชไ้ ดด้ กี วา่ วธิ ีอน่ื ๆ อยา่ งไรก็ตาม การทำ� TCC ควรอย่ใู นความดแู ลของผ้เู ช่ียวชาญ ควรระมดั ระวงั ในผู้ป่วยทม่ี ภี าวะ ขาดเลอื ดไปเลี้ยง หรือมีการตดิ เชื้อร่วมดว้ ย 2. การเตรียมแผลและการ debridement4-7,9,10 การเตรยี มแผลทดี่ ี จะทำ� ใหก้ ารหายของแผลดขี น้ึ และสามารถใหก้ ารรกั ษาตอ่ เนอื่ งไดง้ า่ ยขนึ้ ทำ� ไดโ้ ดยการกำ� จดั เนอื้ ตาย รวมถงึ callus จนถงึ กน้ แผลทเี่ ปน็ เนอ้ื ดี การทำ� debridement เปน็ สว่ นสำ� คญั ทสี่ ดุ ในการเตรยี มแผล แนะนำ� ใหใ้ ช้ sharp surgical debridement โดยใชม้ ดี กรรไกรตดั เนอื้ และ forceps ซงึ่ เปน็ มาตรฐานในการรกั ษา ควรทำ� debridement อยา่ งนอ้ ยสปั ดาหล์ ะ 1 ครงั้ จนพนื้ ของแผล (wound bed) ดี 3. การประเมินผลการรกั ษา7 การรกั ษาทไ่ี ดม้ าตรฐาน ทำ� ใหแ้ ผลกดจากเสน้ ประสาทสว่ นปลายเสอ่ื ม หายประมาณรอ้ ยละ 24.2 ใน ระยะเวลา 12 สัปดาห์ และ รอ้ ยละ 30.9 ในระยะเวลา 20 สัปดาห์ ทง้ั นี้ ควรมกี ารประเมินแผล เป็นระยะ ถา้ แผลไมด่ ขี ึน้ หรือเลวลงภายใน 4 สปั ดาห์ ควรพิจารณาส่งตอ่ ให้ทมี แพทยผ์ เู้ ชยี่ วชาญ

d การประเมิน แยกชนิดของแผลที่เท้าและเลือกยาปฏชิ วี นะ 155 ra ft 4. การป้องกันการเกิดแผลซ�ำ้ 4,6 แผลกดจากเส้นประสาทส่วนปลายเส่ือมมีโอกาสเกิดแผลซ้�ำประมาณร้อยละ 6011 ดังน้ันควรดูแลและให้ค�ำแนะน�ำแก่ผู้ป่วยแต่ละราย โดยเฉพาะการสวมใส่รองเท้าที่เหมาะสม แก้ไขสาเหตุของการเกิดแผล เช่น การผิดรูปของเท้า ส�ำหรับการผ่าตัดแก้ไขการผิดรูป ความพิการของเท้าหรือเส้นเอ็นควรอยู่ในความดูแลของผู้เชย่ี วชาญ เพราะอาจเกดิ ภาวะแทรกซ้อนตามมาได้การรักษาแผลจากการขาดเลือด (ischemic ulcer)3 แผลจากการขาดเลอื ด มกั เกดิ บริเวณส่วนปลายของน้ิวเท้าทัง้ หา้ มีโอกาสติดเชอื้ ได้เช่นเดยี วกับแผลท่วั ไป แผลชนิดนม้ี กั พบในผ้ปู ว่ ยสูงอายุ ก้นแผลมสี ซี ดี อาจคล�ำพบชีพจรทเี่ ท้าไดห้ รือไม่ได้ หากคลำ�ไมไ่ ดต้ อ้ งปรกึ ษาผเู้ ชยี่ วชาญพจิ ารณาการรกั ษาตอ่ ไป การหายขน้ึ กบั ปรมิ าณเลอื ดทมี่ าเลยี้ งแผล ไมค่ วรทำ�surgical debridement เพราะทำ� ให้แผลขยายวงกว้างมากขึน้ เร่อื ยๆการรักษาแผลเบาหวานที่มกี ารตดิ เช้ือ (infected ulcer)3 การตรวจแผลเบาหวานที่มีการติดเช้ือ ท�ำได้โดยการดู และใช้น้ิวกดรอบแผล และรอยที่บวมเพอ่ื ดวู า่ มหี นองออกจากแผลหรอื ไม่ หากเปน็ แผลตดิ เชอื้ จะมหี นองไหลออกจากปากแผล หรอื จากการกดบริเวณท่ีบวมแดงรอบแผล ขอบเขตของแผลท่ีบวม จะเป็นลักษณะส�ำคัญที่ท�ำให้ทราบว่าแผลติดเชื้อนั้นลุกลามไปมากน้อยเพียงใด หากตรวจพบว่าลักษณะบวมแพร่กระจายจากปากแผลไป ผู้ตรวจต้องกดไล่บริเวณท่ีบวมซึ่งอยู่ไกลมาท่ีปากแผลทุกครั้ง บริเวณปากแผลอาจตรวจพบเน้ือตายได้ หากแผลติดเชื้อไม่รุนแรง ให้รักษาโดยท�ำความสะอาดแผล ตัดช้ินเนื้อที่ตายออก ส่งเน้ือเยื่อที่ก้นแผลเพาะเชื้อ ท้ังชนิดaerobe และ anaerobe (หากทำ� ได้) ทำ� แผลและใชว้ สั ดปุ ดิ แผลทเ่ี หมาะสม รวมถึงการให้ยาปฏิชวี นะท่ีครอบคลุมเช้ือ แผลติดเชอ้ื อาจลกึ ลงไปในชน้ั กลา้ มเน้ือหรือกระดูกได้ ผู้ตรวจต้องประเมนิ ความรนุ แรงของแผลโดยพิจารณาขนาดและความลกึ ของแผล รวมถงึ ภาวะขาดเลือดโดยการคล�ำชีพจรทเ่ี ท้า (pedal pulse)แผลติดเช้ือที่รุนแรงจะท�ำให้เกิดลักษณะแผลเน่าเหม็น และผิวหนังเป็นสีด�ำชัดเจน (wet gangrene)รอยบวมอาจเป็นบริเวณกว้างลามไปยังข้อเท้าหรือขาได้ ผู้ป่วยที่มีแผลติดเช้ือรุนแรงอาจมีอาการไข้ออ่ นเพลยี และหากรนุ แรงมากถงึ ขน้ั ตดิ เชอื้ ในกระแสโลหติ จะทำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ยเสยี ชวี ติ ได้ ดงั นน้ั ผปู้ ว่ ยเบาหวานที่มีแผลที่เท้าติดเชื้อรุนแรงควรส่งต่อผู้เช่ียวชาญเพ่ือการรักษาเฉพาะทางต่อไป ทั้งนี้ สามารถแบ่งระดับความรนุ แรงของแผลติดเชอื้ ได้เป็น 3 ระดับ ดังน้ี 1. ระดบั น้อย (mild) แผลมขี อบเขตนอ้ ยกวา่ 2 ซม. และมกี ารตดิ เชือ้ เฉพาะบรเิ วณผวิ หนังและ subcutaneoustissue ให้การรกั ษาด้วยยาปฏิชวี นะทีค่ รอบคลมุ เชอื้ ลา้ งแผลวันละ 1-2 คร้งั และปิดแผล ร่วมกบั การลด

d156 แนวทางเวชปฏิบัตสิ ำ� หรบั โรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 ra ftแรงกดท่ีแผล นดั ตรวจซ�ำ้ ภายใน 24-48 ชม. หากแผลดขี ้ึน ให้นัดตรวจซ�ำ้ ทุก 3-7 วนั จนกวา่ แผลจะหาย สนิท หากแผลไมด่ ีข้ึน ใหก้ ารรักษาแบบเดียวกบั แผลระดบั ปานกลาง 2. ระดับปานกลาง (moderate) แผลมขี อบเขตการตดิ เชอื้ ตงั้ แต่ 2 ซม. ขนึ้ ไป หรอื มแี นวของนำ�้ เหลอื งอกั เสบ (lymphangitis) หรอื มกี ารตดิ เชอื้ ทชี่ น้ั ลกึ กวา่ ผวิ หนงั อยา่ งใดอยา่ งหนง่ึ ไดแ้ ก่ fasciitis, deep tissue abscess, myositis, arthritis, osteomyelitis แตย่ งั สามารถคลำ� ชพี จรทเี่ ทา้ ได้ ใหก้ ารรกั ษาโดยทำ� debridement และ/หรอื drainage ตามความเหมาะสม ร่วมกับการลดแรงกดท่ีแผล นอกจากน้ี ควรทำ� การเพาะเชื้อก่อนให้ยา ปฏิชีวนะชนิดฉีดที่ครอบคลุมเชื้อที่เป็นสาเหตุ ประเมินผลการรักษาภายใน 24-48 ชม. หากแผลดีขึ้น ให้ยาปฏิชีวนะท่ีครอบคลุมเชื้อต่อ 7-10 วัน หรือจนกว่าการอักเสบจะหาย และให้ยาปฏิชีวนะชนิด รับประทานต่อจนครบ 2 สัปดาห์ หากรักษาแลว้ แผลไมด่ ีข้นึ ใหส้ ง่ ตอ่ ทีมแพทยผ์ เู้ ชีย่ วชาญ 3. ระดับรนุ แรง (severe) แผลมลี กั ษณะใดลักษณะหนง่ึ ตอ่ ไปนี้ ❍ การอกั เสบกวา้ งมาก ❍ มีอาการติดเช้ือในกระแสโลหิต อาทิ ไข้ ความดันโลหิตต�่ำ เม็ดเลือดขาวในเลือดสูง พบ acidosis หรือ azotemia ❍ ผิวหนงั มเี นอื้ ตาย (necrosis) หรือ ถุงน�้ำ (bleb) ❍ สว่ นโคง้ ฝา่ เทา้ ของเทา้ ขา้ งตดิ เชอื้ หายไปเมอ่ื เทยี บกบั เทา้ อกี ขา้ ง (loss of plantar arch) ❍ มีการติดเชอื้ ในเท้าท่มี ลี ักษณะขาดเลือด ❍ แผลระดบั รนุ แรงควรส่งตอ่ ทีมแพทย์ผูเ้ ชีย่ วชาญ การใหย้ าปฏิชวี นะเพอื่ รกั ษาแผลตดิ เช้ือที่เทา้ ในผ้ปู ว่ ยเบาหวาน3,12 หลักการใหย้ าปฏิชีวนะ มดี ังน้ี 1. ให้ยาปฏชิ ีวนะชนดิ รับประทาน กรณที ีเ่ ปน็ การติดเช้ือระดบั นอ้ ย ยาปฏิชีวนะชนิดรับประทานท่ีอาจเลือกใช้ได้มีหลายชนิด แต่ละชนิดมีจุดเด่นและข้อจ�ำกัด ทแ่ี ตกต่างกัน ยาท่ีควรพิจารณาเปน็ กลุ่มแรกๆ ได้แก่ amoxicillin-clavulanate และ cephalexin โดย amoxicillin-clavulanate ครอบคลมุ เช้อื แกรมบวก แกรมลบบางชนิดและเช้ือกลุ่มทไ่ี มใ่ ชอ้ อกซเิ จนได้ดี ส่วน cephalexin ครอบคลุมเช้ือแกรมบวกได้ดี ยา dicloxacillin มีฤทธ์ิครอบคลุมเชื้อแกรมบวกได้ดี เหมอื นยา cephalexin และอาจเปน็ ทางเลือกได้เช่นกนั (ตารางที่ 1) ในกรณีท่ผี ้ปู ่วยแพย้ ากล่มุ beta- lactam ยาทส่ี ามารถใชท้ ดแทนไดเ้ ปน็ อยา่ งดคี อื clindamycin หรือ roxithromycin โดย clindamycin เป็นตัวเลือกแรกที่ควรพิจารณาเนื่องจากสามารถครอบคลุมเชื้อแกรมบวกและเชื้อกลุ่มที่ไม่ใช้ออกซิเจน ไดด้ ี ในขณะท่ี roxithromycin สามารถครอบคลมุ เชอื้ แกรมบวกไดด้ แี ตอ่ าจไมเ่ พยี งพอหากสงสยั เชอ้ื กลมุ่ ทไี่ มใ่ ชอ้ อกซเิ จน ไมแ่ นะนำ� ใหใ้ ช้ erythromycin เพราะแมจ้ ะครอบคลมุ เชอื้ ไดไ้ มต่ า่ งจาก roxithromycin

d การประเมิน แยกชนิดของแผลที่เทา้ และเลือกยาปฏิชวี นะ 157 raแตย่ ามคี ณุ สมบตั ทิ างเภสชั จลนศาสตรท์ ด่ี อ้ ยกวา่ ตอ้ งรบั ประทานยาถงึ วนั ละ 3-4 ครง้ั การดดู ซมึ ไมส่ มบรู ณ์ ftทำ� ใหไ้ ดร้ ะดบั ยาในเลอื ดคอ่ นขา้ งตำ่� และพบปญั หาอาการขา้ งเคยี งตอ่ ทางเดนิ อาหารมากจนอาจเกดิ ปญั หาpatient non-compliance ได้ ในกรณที สี่ งสยั ตดิ เชอื้ แกรมลบ อาจเพมิ่ ยากลมุ่ ciprofloxacin ซ่งึ จะสามารถครอบคลมุ เชอ้ืแกรมลบรูปแท่งรวมถึงเช้ือ Pseudomonas aeruginosa อาจพิจารณาใช้ยากลุ่ม third generationcephalosporins ชนิดกิน เชน่ cefdinir ในกรณที ่ตี อ้ งการครอบคลมุ เชอ้ื แกรมลบรปู แท่งท่วั ไป แตย่ าน้ีจะไมม่ ีฤทธิต์ อ่ เชือ้ P. aeruginosa ในกรณที ่สี งสยั เชือ้ กลุ่มท่ีไมใ่ ช้ออกซเิ จน ยารับประทานทส่ี ามารถครอบคลุมเช้อื กล่มุ น้ไี ด้แก่amoxicillin-clavulanate, clindamycin และ metronidazole โดยยาสองชนิดแรกอาจใช้เป็นmonotherapy ได้ แต่ส�ำหรับ metronidazole ควรใช้เป็น add-on therapy ในกรณีที่ใช้ยาอ่ืนทไ่ี มค่ รอบคลมุ เชอื้ กลมุ่ นเี้ ชน่ ใช้ metronidazole รว่ มกบั cephalexin, dicloxacillin และ roxithromycinเปน็ ต้น ระยะเวลาใหย้ าดงั ตารางที่ 2 ขอ้ มลู จากศนู ยเ์ ฝา้ ระวงั เชอื้ ดอื้ ยาแหง่ ชาติ (National Antimicrobial Resistance SurveillanceCenter)13 พบว่า อตั ราการดือ้ ตอ่ ยากลุ่ม tetracyclines ของเช้ือ Staphylococcus aureus ทง้ั ชนดิท่ีไวและไมไ่ วตอ่ methicillin สงู มาก จนไมแ่ นะนำ� ให้ใช้ยากลุม่ น้ีในการรักษาการตดิ เช้ือทเ่ี ท้าของผูป้ ว่ ยเบาหวาน ยกเวน้ ในกรณีทมี่ ีผลทดสอบความไวยนื ยันว่าไวต่อยากลุม่ tetracyclines 2. การให้ยาฉีดเพอื่ ครอบคลมุ การตดิ เชื้อระดบั ปานกลาง ให้ amoxicillin-clavulanate 1.2 กรัม ทางหลอดเลือดดำ� ทกุ 8 ชม. หลังจากนนั้ ใหเ้ ปลย่ี นยาปฏิชวี นะตามผลเพาะเชือ้ ทไี่ ดก้ ลบั มาภายใน 3-7 วนั หากผปู้ ่วยมอี าการดีขน้ึ สามารถเปลีย่ นเปน็ ยากินได้ ใช้ clindamycin 600 มลิ ลกิ รัม ทางหลอดเลือดดำ� ทุก 6-8 ชม. เพ่ือครอบคลุมเช้อื กรัมบวกและเชื้อทไี่ มใ่ ชอ้ ากาศหายใจ รว่ มกบั ceftriaxone 2 กรมั วนั ละครั้ง เพอ่ื ครอบคลุมเชอ้ื กรัมลบ ในกรณีทีผ่ ปู้ ่วยแพ้ยากลุม่ beta-lactam อาจพจิ ารณาตัวเลอื กทดแทน ceftriaxone ไดแ้ ก่ aminoglycosides(gentamicin หรอื amikacin) หรือ ciprofloxacin ในกรณที ีผ่ ู้ป่วยมปี ระวตั ิติดเชื้อด้อื ยามากอ่ น อาจพิจารณาการใชย้ าเพอ่ื ครอบคลมุ เชอ้ื ด้ือยาดงั กลา่ วดว้ ยเชน่ vancomycin หรอื linezolid สำ� หรบั ผปู้ ว่ ยทม่ี ปี ระวตั เิ คยตดิ เชอ้ื methicillin resistantS. aureus หรือยากลุ่ม carbapenems ในกรณีท่ีผู้ป่วยเคยมีประวัติติดเช้ือ extended spectrumbeta-lactamase producing organisms (ESBL) 3. การใหย้ าฉีดเพ่ือครอบคลมุ การตดิ เชอื้ ระดบั รุนแรง ใหก้ ารรักษาเหมือนระดับปานกลาง และส่งตอ่ ทมี แพทย์ผู้เชย่ี วชาญ

158 แนวทางเวชปฏบิ ัติส�ำหรบั โรคเบาหวาน พ.ศ. 2557ตารางท่ี 1. แนวทางการบริหารยาปฏิชวี นะในการรกั ษาแผลติดเช้อื ท่ีเท้า12, 13ความรุนแรงของการตดิ เช้อื เช้ือทค่ี าดวา่ เปน็ ตน้ เหตุ ยาปฏชิ ีวนะทีเ่ ลอื กใช้MILD (usually P.O.) Staphylococcus aureus (MSSA), • Amoxicillin-clavulanate* Streptococcusspp • Cephalexin* • Dicloxacillin • Clindamycin Methicillin-resistant S. aureus • Linezolid* (MRSA) • Trimethoprim/sulfamethoxazole (อาจใชไ้ ด้ ในรายท่ีมีผลเพาะเชื้อและความไวยืนยันเทา่ นนั้ )MODERATE (P.O. or initial Staphylococcus aureus (MSSA), • Ampicillin-sulbactam*I.V.) d Streptococcus spp, • Ertapenem* ra Enterobacteriaceae, • Imipenem-cilastatin* ft obligate anaerobes • Levofloxacin • Cefoxitin • Ceftriaxone • Moxifloxacin • Tigecycline • Levofloxacin or ciprofloxacin with clindamycinSEVERE (usually I.V.) Methicillin-resistant S. aureus • Vancomycin* (MRSA) • Linezolid • Daptomycin Pseudomonas aeruginosa • Piperacillin-tazobactam* Methicillin-resistant S. aureus • Vancomycin, ceftazidime, cefepime, (MRSA), Enterobacteriacae, piperacillin-tazobactam, carbapenem Pseudomonas, and obligate anaerobesP.O. = ใหโ้ ดยการกิน; I.V. = ให้โดยฉดี เข้าหลอดเลือดดำ� ; * = แนะนำ� ให้เลือกใช้ลำ� ดับตน้

การประเมนิ แยกชนิดของแผลทเี่ ท้าและเลอื กยาปฏิชีวนะ 159ตารางท่ี 2. ระยะเวลาการบรหิ ารยาปฏิชวี นะในการรักษาแผลตดิ เชื้อที่เท้า12ตำ� แหนง่ และความรนุ แรงของการตดิ เชือ้ วธิ ีการให้ยา สถานทีใ่ หก้ ารรกั ษา ระยะเวลาที่ให้การรกั ษาSOFT TISSUE ONLY T.C. / P.O. Mild OPD 1-2 สัปดาห์ อาจถงึ 4 สปั ดาห์ ถ้าไม่ดีขนึ้ Moderate P.O. (หรือเร่ิมด้วย I.V.) IPD/OPD 1-3 สปั ดาห์ Severe I.V. → P.O. IPD → OPD 2-4 สปั ดาห์BONE OR JOINT No residual infected tissues e.g. I.V. / P.O. IPD → OPD 2-5 วนัpost amputation Residual soft tissues (not bone)d I.V. / P.O. IPD → OPD 1-3 สปั ดาห์ Residual infected viable bonera I.V. → P.O. IPD → OPD 4-6 สัปดาห์ ft ≥3 เดอื น Residual dead bone / No surgery I.V. → P.O. IPD → OPDT.C. = ให้โดยทาท่ีผิว, P.O. = ให้โดยการกิน, I.V. = ใหโ้ ดยฉีดเข้าหลอดเลอื ดดำ� , IPD = inpatient department,OPD = outpatient departmentเอกสารอา้ งองิ1. กลุ ภา ศรีสวสั ด์,ิ สทุ นิ ศรอี ัษฎาพร. การดูแลรกั ษาและป้องกันแผลทเ่ี ทา้ ในผูป้ ่วยเบาหวาน ใน: สุทิน ศรีอัษฎาพร, วรรณี นิธิยานันท์, บรรณาธิการ. โรคเบาหวาน Diabetes Mellitus. พิมพ์ครั้งที่ 1. กรุงเทพมหานคร: เรอื นแก้วการพมิ พ์; 2548:583-608.2. ประมขุ มทุ ริ างกรู . แผลทเ่ี ทา้ ในผปู้ ว่ ยเบาหวาน. ใน: สทุ นิ ศรอี ษั ฎาพร, วรรณี นธิ ยิ านนั ท,์ บรรณาธกิ าร. โรคเบาหวาน Diabetes Mellitus. พิมพ์คร้ังที่ 1. กรุงเทพมหานคร: เรือนแก้วการพิมพ์ 2548: 563-82.3. แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานท่ีมีภาวะแทรกซ้อนท่ีเท้า. สถาบันวิจัย และประเมินเทคโนโลยที างการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ . พิมพค์ รั้งท่ี 1. กนั ยายน 2556.4. Boulton AJ, Kirsner RS, Vileikyte L. Clinical practice. Neuropathic diabetic foot ulcers. N Eng J Med 2004; 351: 48-55.5. Steed DL, Attinger C, Colaizzi T, Crossland M, Franz M, Harkless L, et al. Guidelines for the treatment of diabetic ulcers. Wound repair and regeneration : official publication of the Wound Healing Society [and] the European Tissue Repair Society. 2006; 14: 680-92.

160 แนวทางเวชปฏิบัตสิ ำ� หรบั โรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 6. Cavanagh PR, Lipsky BA, Bradbury AW, Botek G. Treatment for diabetic foot ulcers. Lancet 2005; 366: 1725-35. 7. The University of Michigan Medical School, The University of Michigan Health System’s Educational Services for Nursing, Barry University School of Podiatric Medicine. The standard of care for evaluation and treatment of diabetic foot ulcers[Internet]. [cited 2013 Feb 20]. USA: Advanced BioHealing. Avilable from: https://www.barry.edu/ includes/docs/continuing-medical-education/diabetic.pdf. 8. Armstrong DG, Nguyen HC, Lavery LA, van Schie CH, Boulton AJ, Harkless LB. Off- loading the diabetic foot wound: a randomized clinical trial. Diabetes Care 2001; 24: 1019-22. 9. McIntosh C. Diabetic foot ulcers: what is best practice in the UK?. Wound Essentials [Internet]. 2007 [cited 2013 Feb 18]; 2: 162-169. Avilable from:http://www.wounds-uk. com/pdf/content_9405.pdf. 10. Bakker K, Apelqvist J, Schaper NC, International Working Group on Diabetic Foot Edi- torial B. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 2011. Diabet Metab Res Rev 2012; 28 (Suppl 1): 225-31. 11. Connor H, Mahdi OZ. Repetitive ulceration in neuropathic patients. Diabet Metab Res Rev 2004; 20(Suppl 1): S23-8. 12. Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, Pile JC, Peters EJ, Armstrong DG, et al. 2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2012; 54: e132-73. 13. National Antimicrobial Resistance Surveillance Center, Thailand. Department of Medical Sciences, Ministry of Public Health. http://narst.dmsc.moph.go.th access verified May 25, 2014d ra ft

d ภาคผนวก 9 raองคป์ ระกอบการดูแลรกั ษาเบาหวานในเดก็ และวัยรุ่น ft การดแู ลรกั ษาเบาหวานในเด็กและวยั รุน่ มีองค์ประกอบทสี่ �ำคัญคอื ❍ การสนับสนนุ ยาและอุปกรณก์ ารรกั ษาอย่างครบถว้ นและพอเพยี ง ❍ ทีมสหสาขาวชิ าชีพในการดแู ลโรคเบาหวานเดก็ และวยั รนุ่ (ทีมงานเบาหวาน) ❍ ระบบเครอื ขา่ ยในการดูแลและตดิ ตามผ้ปู ว่ ยและครอบครัวการสนับสนนุ ยาและอปุ กรณ์การรกั ษาอยา่ งครบถว้ นและพอเพยี ง (น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ ++) ❍ ยาฉีดอนิ ซูลนิ จัดใหอ้ ย่างเพียงพอและต่อเนอื่ ง ตามข้อบง่ ชี้ อนิ ซลู ินชนดิ ตา่ งๆ ทม่ี จี �ำหนา่ ยในประเทศแสดงในตารางข้างทา้ ย ❍ อุปกรณ์ตรวจเลอื ดด้วยตนเอง และแผ่นตรวจจ�ำนวน 4 แผ่น/วนั หรอื ตามท่ีใชจ้ รงิ สำ� หรับผ้ปู ่วยเบาหวานชนดิ ที่ 1 และจ�ำนวน 2 แผ่น/วัน ในเบาหวานชนดิ ที่ 2 และชนิดอนื่ ๆ ❍ อปุ กรณฉ์ ดี ยา กระบอกอนิ ซลู ินชนิดถอดเขม็ ไม่ได้ เข็มเบอร์ G 32 ขนาดกระบอกอนิ ซูลิน0.5 มล. หรอื 1.0 มล. จ�ำนวนเพยี งพอ โดยใชฉ้ ดี ซ้�ำอย่างน้อย 2 คร้ังหรือมากกวา่ กรณใี ชป้ ากกาฉีดยาใหเ้ ขม็ ฉดี ยาจำ� นวนเพยี งพอ โดยใชฉ้ ีดซำ้� อยา่ งน้อย 4 ครงั้ หรอื มากกว่า ❍ อปุ กรณ์ตรวจสารคโี ตนในปสั สาวะทีมสหสาขาวิชาชพี เพื่อดูแลโรคเบาหวานเดก็ และวัยรนุ่ (นำ้� หนกั ค�ำแนะนำ� ++) ควรมีทีมสหสาขาวิชาชีพหรือทีมงานเบาหวานในระดับโรงพยาบาลทั่วไป โรงพยาบาลศูนย์โรงพยาบาลมหาวิทยาลัย ทีมงานเบาหวานประกอบด้วย กุมารแพทย์หรือแพทย์ระบบต่อมไร้ท่อ หรือแพทยผ์ เู้ ช่ียวชาญโรคเบาหวาน ทมี พยาบาลให้ความรูโ้ รคเบาหวาน นกั กำ� หนดอาหาร พยาบาลหอผู้ปว่ ยนกั จติ วทิ ยา นกั สขุ ศกึ ษา / นักสงั คมสงเคราะห์ และอาจจะมีอาสาสมัครจากชมรมผ้ปู ่วยเบาหวาน บทบาทของบคุ คลากรในทีมสหสาขาวิชาชพี เบาหวานเดก็ และวยั รนุ่ แพทย์ ❍ ให้การรกั ษาพยาบาลในภาพรวมทุกดา้ น และเปน็ หัวหน้าทีม นักโภชนาการหรอื นักก�ำหนดอาหาร ❍ สอนเรอ่ื งอาหารสุขภาพ ❍ สอนเรือ่ งการนับสว่ นคาร์โบไฮเดรตในแตล่ ะม้อื

d162 แนวทางเวชปฏิบตั ิสำ� หรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 ra ❍ สอนเรอ่ื งอาหารท่เี หมาะสมต่อการเจริญเตบิ โตตามวัยในแต่ละวัน การจัดม้อื อาหาร ft ❍ สอนเรอ่ื งอาหารแลกเปล่ยี น พยาบาลผู้ให้ความรู้ ❍ สอนเรื่องชนดิ ยา ยาทีใ่ ช้ การเกบ็ ยา การฉีดยาทถ่ี ูกตอ้ ง ❍ สอนเรื่องการประเมนิ ผลนำ้� ตาล คโี ตน และการแปลผลเลอื ด ❍ สอนเรอ่ื งการแก้ไขภาวะนำ้� ตาลสงู ภาวะน้�ำตาลต่�ำ ❍ สอนเร่อื ง การแกไ้ ขปัญหาเฉพาะหน้าและการดแู ลตนเองเมอื่ เจบ็ ปว่ ย ❍ การเตรยี มตวั กอ่ นกลบั บา้ น เมอ่ื เขา้ โรงเรยี น สงั คม และในโอกาสพเิ ศษ เดนิ ทาง งานเลยี้ งตา่ งๆ พยาบาลหอผู้ปว่ ย ❍ สอนภาคปฎบิ ตั ิ และประเมินความรู้ทไ่ี ด้รบั จากนักโภชนาการและพยาบาลผู้ให้ความรู้ ❍ สอนการจดบันทึกข้อมูล อินซูลิน อาหาร ผลน้�ำตาล และกิจกรรมในแต่ละวันเพ่ือการ พัฒนาการดูแลตนเอง ❍ ประสานร่วมกับแพทย์ ทีมผู้สอน และผปู้ กครอง ในการเรยี นรู้ ให้มากท่สี ุด นักจิตวิทยา ❍ ประเมนิ ปฏิกริ ิยา และการปรับตัวตอ่ การเป็นเบาหวาน การอยโู่ รงพยาบาล ❍ ให้คำ� ปรกึ ษา ปลอบใจ ให้ข้อมลู เพื่อลดความกังวล แก่ผูป้ กครองและผ้ปู ่วย ❍ สรา้ งแรงจงู ใจตอ่ การเรยี นรู้ และสรา้ งทศั นะคตทิ ดี่ ี ตอ่ อาหาร การฉดี ยา การตรวจเลอื ด และ การออกก�ำลังกาย ❍ ใหก้ ารชว่ ยเหลือในการปรับตวั ของผปู้ ่วยและครอบครวั ❍ สรา้ งพลงั สร้างวินยั ให้เกิดข้ึนในครอบครวั นกั สังคมสงเคราะห์ /นักสขุ ศึกษา ❍ ประเมิน และ ให้การชว่ ยเหลอื ผู้ป่วยและครอบครัวในดา้ นอ่ืนๆ ❍ สร้างพลัง ชว่ ยวางแผนท่บี า้ น การกลับเข้าสโู่ รงเรียน ให้เกดิ ขึน้ ในครอบครัว สมาชกิ ชมรมเพอื่ เบาหวานเดก็ และวยั รนุ่ (Thai Diabetic children and adolescents club) ❍ เปน็ เพอื่ นหรอื บคุ คลทร่ี แู้ ละเขา้ ใจเบาหวาน ประสาน ใหก้ ำ� ลงั ใจ ผปู้ ว่ ยและผปู้ กครอง ในการ เรียนรู้ สามารถวิเคราะห์และน�ำความรู้ไปสู่การพัฒนาการดูแลตนเอง เน้นผู้ป่วยและครอบครัวเป็น ศนู ย์กลาง ❍ www.thaidiabetes.com

องค์ประกอบการดูแลรักษาเบาหวานในเด็กและวยั รุ่น 163ระบบเครือขา่ ยในการดูแลและติดตามผู้ป่วยและครอบครัว (น�้ำหนกั ค�ำแนะน�ำ ++) ❍ ลงทะเบียนผ้ปู ว่ ยเบาหวานในเด็กและวยั รุ่น ❍ สร้างระบบเครือข่ายในการดูแลและติดตามผู้ป่วยและครอบครัว (networking) โดยแจ้งข้อมูลและการรักษาก่อนกลับบ้านให้หน่วยบริการปฐมภูมิ (PCU) หรือโรงพยาบาลชุมชนท่ีเป็นเครอื ขา่ ยและใกล้กบั ท่ีอาศยั ของผู้ปว่ ย เพือ่ ร่วมดูแลกรณีฉกุ เฉนิ และระยะยาว ❍ สร้างระบบการส่ือสารกับผู้ป่วยและผู้ปกครองในช่วงระยะแรกที่กลับบ้าน และระบบ callcenter หรอื hotline โดยทมี แพทย์และพยาบาลกรณีฉุกเฉนิ ❍ นกั สงั คมสงเคราะหห์ รอื พยาบาล เยยี่ มบา้ น นดั พบ หรอื โทรศพั ท์ พรอ้ มจดหมายแนะนำ� การดูแลผู้ป่วยทีโ่ รงเรยี น ❍ แนะนำ� ผปู้ ว่ ยเขา้ ค่ายเบาหวานส�ำหรบั เด็กและวัยรุ่นภายใน 1-3 ปหี ลังวินจิ ฉยั หรือเม่อื อายุ12 ปขี ้นึ ไปd ra ftตารางแสดงยาฉดี อนิ ซลู ินชนดิ ต่างๆ ทมี่ ีในประเทศไทย และเวลาการออกฤทธ์ิ ชนดิ ยา (ชือ่ ยา) เวลาที่เร่ิม เวลาท่ีมีฤทธ์ิ ระยะเวลาการ ออกฤทธิ์ สูงสดุ ออกฤทธ์ิฮิวแมนอนิ ซลู นิ ออกฤทธส์ิ ั้น (regular insulin, RI) - (Actrapid HM, Humulin R, Gensulin R, Insugen R, Insuman Rapid) 30-45 นาที 2-3 ชว่ั โมง 4-8 ช่วั โมงฮิวแมนอนิ ซูลนิ ออกฤทธปิ์ านกลาง (Insulin Isophane Suspension, NPH) - (Insulatard HM, Humulin N, Gensulin N, Insugen N, Insuman Basal) 2-4 ชั่วโมง 4-8 ชวั่ โมง 10-16 ชั่วโมงฮวิ แมนอินซูลินผสมสำ� เร็จรูป - Premixed 30% RI + 70% NPH (Mixtard 30 HM, Humulin 70/30, 30-60 นาที 2 และ 8 ช่ัวโมง 12-20 ชวั่ โมง Gensulin M30, Insugen 30/70, Insuman Combo30) - Premixed 50% RI + 50% NPH (Gensulin M50) 30-60 นาที 2 และ 8 ช่วั โมง 12-20 ชัว่ โมงอินซลู ินอะนาลอ็ กออกฤทธเ์ิ รว็ - Insulin Lispro (Humalog) 5-15 นาที 1-2 ชว่ั โมง 3-4 ชั่วโมง - Insulin aspart (NovoRapid) 10-20 นาที 1-2 ชว่ั โมง 3-4 ชั่วโมง - Insulin Glulisine (Aprida) 10-20 นาที 1-2 ชัว่ โมง 3-4 ชั่วโมงอนิ ซูลนิ อะนาล็อกออกฤทธยิ์ าว - Insulin glargine (Lantus) 2 ช่ัวโมง ไมม่ ี 24 ชั่วโมง - Insulin detemir (Levemir) 2 ชวั่ โมง ไมม่ ี 18-24 ช่ัวโมงอนิ ซลู นิ อะนาลอ็ กผสมสำ� เร็จรูป (Biphasic insulin analogue) - Premixed 30% insulin aspart + 70% insulin aspart protamine suspension 10-20 นาที 1 และ 8 ช่วั โมง 12-20 ชั่วโมง (NovoMix 30) - Premixed 25% insulin lispro + 75% insulin lispro protamine suspension 10-20 นาที 1 และ 8 ชว่ั โมง 12-20 ชว่ั โมง (Humalog Mix 25)

d ra ft

ภาคผนวก 10 แนวทางการรกั ษา diabetic ketoacidosis (DKA) ในผปู้ ว่ ยเบาหวานเดก็ และวยั รนุ่ 1-3I. การวนิ ิจฉัย อาการและอาการแสดงของ DKA ได้แก่ ปวดทอ้ ง คล่ืนไส้ อาเจียน หายใจหอบลึก (Kussmaulbreathing จากภาวะ metabolic acidosis) ลมหายใจมกี ลิน่ acetone ซมึ หรอื หมดสติ รวมทัง้ อาการของภาวะขาดน้ำ� (dehydration) เช่น ความดันโลหิตตำ่� ชพี จรเตน้ เร็ว ช็อกd เกณฑใ์ นการวนิ ิจฉัย DKA มีดังน้ีra ft 1. มีภาวะน้�ำตาลในเลือดสูง: ระดับน้�ำตาลในเลือด (plasma glucose) > 200 มก./ดล.(> 11 มลิ ลโิ มล/ลิตร) 2. ภาวะเลือดเปน็ กรด (acidosis): HCO3 < 15 มลิ ลิโมล/ล. หรอื venous pH < 7.3 3. ตรวจพบคีโตนในเลือด และคโี ตนในปสั สาวะ เกณฑก์ ารวนิ ิจฉัยความรนุ แรงของ DKA ความรนุ แรงของ DKA นอ้ ย ปานกลาง รนุ แรง Venous pH 7.20-7.29 7.10-7.19 < 7.10 Serum bicarbonate (มลิ ลโิ มล/ลติ ร) 10.0-14.9 5.0-9.9 <5II. การรักษา 1. การให้สารนำ�้ แกไ้ ขภาวะขาดน�ำ้ 1.1 ประเมนิ ความรนุ แรงของภาวะขาดนำ้� ในภาวะ DKA ผปู้ ว่ ยมกี ารสญู เสยี นำ้� จากรา่ งกายมากกวา่ อาการแสดงท่ตี รวจพบ โดยท่ัวไปเด็กทมี่ ีภาวะ DKA มีภาวะขาดน้ำ� 5-10% โดยในผู้ป่วย mildDKA ให้ประเมนิ การขาดนำ้� 3-5%, moderate DKA 5-7% และ severe DKA 7-10% 1.2 กรณผี ปู้ ว่ ยมภี าวะชอ็ ก ให้ normal saline (NSS) หรอื Ringer lactate solution (RLS)ปริมาณ 10-20 มล./กก. ทางหลอดเลือดด�ำภายใน 15-30 นาที ถ้ายังมีภาวะช็อกอยู่ พิจารณาให้ซำ�้ ได้ 1.3 กรณผี ู้ปว่ ยไมม่ ภี าวะชอ็ กให้ NSS 10-20 มล./กก./ชม. ใน 1-2 ช่วั โมงแรก

166 แนวทางเวชปฏบิ ัตสิ ำ� หรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 1.4 คำ� นวณอตั ราการใหส้ ารนำ�้ โดยแก้ fluid deficit ใน 48 ชวั่ โมง ดว้ ยอตั ราเรว็ ทส่ี มำ่� เสมอโดย ค�ำนวณจากสตู รดงั นี้Maintenance ใน 24 ชม. + fluid deficit (5-10%) = อัตราเร็วของสารน�ำ้ ทีใ่ ห้ (มล./ชม.) 24 48 โดยใหใ้ นรปู ของ NSS ใน 4-6 ชวั่ โมงแรกของการรกั ษา ในเดก็ เลก็ ตอ้ งระวงั hypernatremiadอาจอนโุ ลมให้ NSS/2 (ดหู ัวข้อการใหโ้ ซเดียม)ra ขอ้ ควรระวงัft ❍ การใหส้ ารนำ�้ เรว็ เกนิ ไปเปน็ ปจั จยั เสย่ี งตอ่ การเกดิ ภาวะสมองบวม โดยทว่ั ไปสารนำ้�ทใ่ี ห้ใน 24 ช่วั โมง มักไม่เกนิ 1.5-2.0 เท่า ของ maintenance ขึ้นกบั อายุ น�้ำหนกั และพื้นทีผ่ ิวกายของผ้ปู ่วย (ปรมิ าณสารน้�ำทีใ่ ห้รวมทัง้ หมดไมค่ วรเกนิ 4 ลิตร/ตารางเมตร/วนั ) ❍ ในเด็กอว้ น ควรใช้ ideal weight for height ในการค�ำนวณแก้ภาวะขาดน้ำ� ❍ ไมแ่ นะนำ� ใหส้ ารนำ�้ ทดแทนตามปรมิ าณปสั สาวะทอี่ อก เพราะจะทำ� ใหไ้ ดร้ บั สารนำ�้มากเกินไป (ปัสสาวะท่อี อกมากเปน็ ผลเนื่องมาจาก osmotic diuresis) 1.5 ควรให้ KCl หลังจากที่ให้ initial rehydration และฉดี อนิ ซลู ินเสมอ ยกเว้นมกี ารตรวจพบวา่ ผปู้ ว่ ยมีไตวายและ/หรือ hyperkalemia (serum K > 6 มิลลโิ มล/ลิตร) ดูวิธกี ารให้ KCl ในหวั ขอ้ ท่ี 3 1.6 การประเมิน fluid balance หลงั ใหก้ ารรกั ษามีความจำ� เป็นมาก ควรจะตอ้ งประเมินภาวะขาดน้�ำของผปู้ ว่ ยทกุ 2-3 ชว่ั โมง 1.7 ควรงดน้�ำงดอาหารผู้ป่วย moderate หรือ severe DKA เสมอ อาจให้อมน้�ำแข็งกรณีทป่ี ากแหง้ และพอรูต้ ัว (ยกเวน้ ผูป้ ่วย mild DKA อนุญาตใหก้ ินไดบ้ ้าง) 2. การใหอ้ นิ ซลู นิ ควรใหอ้ นิ ซูลินหลังจากให้ initial rehydration แล้ว 1-2 ชม. ใหเ้ ร่มิ ให้ regular insulin (RI)เทา่ น้นั ตามวิธี continuous low-dose intravenous insulin infusion method โดย 1. ให้ RI ขนาด 0.1 ยูนติ /กก./ชม. วธิ ีเตรยี ม insulin infusion โดยผสม RI 50 ยนู ิตใน NSS 50 มล. ดังน้ัน 1 มล. จะมี RI 1 ยูนิต ควรให้ insulin infusion โดยใช้ infusion pumpเพอ่ื ความแมน่ ยำ� ในการใหข้ นาดยาอนิ ซลู นิ และควรใหเ้ ปน็ side-line คไู่ ปกบั สารนำ้� ทใ่ี ห้ เนอ่ื งจากอนิ ซลู นิจบั กับพลาสตกิ infusion set ดงั นนั้ เม่อื จะเรมิ่ ให้อนิ ซลู ิน ใหไ้ ลส่ าย insulin infusion โดยเปิดท้ิงไป10-20 มล. ก่อนต่อเข้าผปู้ ว่ ยเสมอ เพื่อ saturate binding site ในสายก่อน

d การรกั ษา DKA ในผปู้ ว่ ยเบาหวานเดก็ และวัยรุ่น 167 ra หมายเหตุ ft 1. ไมต่ อ้ งให้ insulin IV bolus กอ่ นให้ insulin infusion เพราะอาจทำ� ใหร้ ะดบั นำ�้ ตาลลดลงเรว็ เกินไป ซงึ่ เปน็ ปัจจัยเสีย่ งตอ่ การเกิดภาวะสมองบวม 2. ในช่ัวโมงแรกที่ให้ initial rehydration ไม่ต้องให้ RI infusion เน่ืองจากระดับนำ�้ ตาลจะ ลดลงได้ 50-200 มก./ดล. จากการแก้ภาวะ dehydration ทัง้ ๆ ทย่ี งั ไม่ได้ RI 3. ควรเปลี่ยนชดุ สายน้ำ� เกลอื และอนิ ซลู นิ ทผ่ี สมอยูท่ ุกๆ 24 ช่ัวโมง 2. การใหด้ ว้ ยวิธีน้จี ะลดระดับน้ำ� ตาลในเลือดในอตั รา 75-100 มก./ดล. ต่อชว่ั โมง 3. ควรมีการติดตามอย่างใกล้ชิด เพราะอาจเกิดภาวะน้�ำตาลต�่ำในเลือดได้โดยตรวจbedside blood glucose ทุก 1 ชว่ั โมง 4. เมือ่ ระดับน้ำ� ตาลในเลอื ดลดลงเหลอื 250-300 มก./ดล. ให้เปล่ียนเป็นสารน้ำ� ทม่ี ี 5%dextrose เช่น 5% dextrose in 0.45% NaCl 5. Insulin infusion จะต้องให้อยา่ งต่อเน่ือง เพ่อื ลดภาวะ acidosis และ ketonemiaขนาดของอินซูลินที่ให้และความเข้มข้นของ dextrose ในสารน้�ำ สามารถปรับเพิ่มหรือลดได้เพ่ือรักษาระดบั นำ้� ตาลในเลอื ดใหอ้ ยรู่ ะหวา่ ง 150-250 มก./ดล. ถา้ นำ�้ ตาลตำ่� กวา่ ทกี่ ำ� หนด (นอ้ ยกวา่ 150 มก./ดล.)และขนาดของ RI คอ่ นขา้ งตำ�่ มาก (นอ้ ยกวา่ หรอื เทา่ กบั 0.05 ยนู ติ /กก./ชม.) ใหใ้ ชว้ ธิ เี พมิ่ ความเขม้ ขน้ ของdextrose เปน็ 7.5-12.5% เพอื่ ลดภาวะ ketonemia และ acidosis ไมค่ วรใชว้ ธิ หี ยดุ การให้ RI ชวั่ คราวหรือลดขนาด RI นอ้ ยกวา่ 0.05 ยูนิต/กก./ชม. 6. ในกรณีที่น�้ำตาลในเลือดลดต่�ำกว่า 70 มก./ดล. ควรให้ 10% glucose 2 มล./กก.ฉดี เข้าหลอดเลือดดำ� ทันที และพิจารณาเพ่ิมความเขม้ ข้นของ glucose ในสารน�ำ้ หมายเหตุ 1. เมอ่ื ผปู้ ว่ ยมอี าการดขี นึ้ และตอ้ งการเปลยี่ น insulin infusion เปน็ RI ฉดี ใตผ้ วิ หนงัจำ� เป็นต้องใหก้ อ่ นหยดุ insulin infusion ½ -1 ชั่วโมง เพ่อื ป้องกันการขาดอนิ ซลู นิ ชัว่ คราว ซ่ึงอาจเกิดrebound hyperglycemia ได้ ในกรณที ี่ใช้ rapid-acting insulin เช่น aspart หรือ lispro ฉดี ใต้ผวิ หนังควรฉดี ยา rapid-acting insulin ก่อนหยดุ ให้ insulin infusion 10-15 นาที (ดรู ายละเอียดในการดูแลรกั ษาเม่ือพ้นภาวะ DKA) 2. ในกรณที ไ่ี มส่ ามารถให้ insulin infusion ทางหลอดเลอื ดดำ� เนอื่ งจากไมม่ ี infusionpump อาจพิจารณาให้ insulin โดย intramuscular (IM) insulin administration โดยให้ RI 0.1ยูนิต/กก. ฉีดเข้ากล้ามทกุ 1 ชว่ั โมง จนกระทงั่ นำ้� ตาลในเลือดลดลงเป็น 250-300 มก./ดล. จงึ เปลย่ี นเปน็ฉดี RI 0.25-0.5 ยูนติ /กก. ฉีดเขา้ ใต้ผิวหนงั (subcutaneous) ทกุ 4-6 ชั่วโมง วธิ นี ีไ้ ม่ควรใช้ในกรณที ี่ผ้ปู ว่ ยมี severe acidosis, peripheral perfusion ไม่ดี เนือ่ งจากการดดู ซมึ ยาจะไม่คอ่ ยดีและในเดก็ เล็กขนาดยา RI ผิดพลาดได้งา่ ย

168 แนวทางเวชปฏิบัตสิ �ำหรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 3. การใหโ้ พแทสเซียม (potassium, K) โพแทสเซยี มมคี วามจ�ำเป็นต่อการท�ำงานของอินซูลนิ โดยเฉพาะในผ้ปู ว่ ย DKA จะมี totalbody K ตำ�่ เสมอ ถงึ แม้ระดับซรี มั K จะปกติหรือสงู เนอื่ งจากมีการสญู เสยี potassium ไปทางปสั สาวะการให้ K จึงเป็นส่ิงจ�ำเป็นไม่ว่าระดับในเลือดจะมีค่าเท่าใดก็ตาม ควรให้ K ทดแทนหลังจาก initialrehydration และเริม่ ให้ insulin infusion แลว้ โดยผสม K ใหค้ วามเขม้ ข้น 40 มลิ ลโิ มล/ลติ ร ในผปู้ ่วยทีม่ ีค่า potassium ตำ�่ ในเลอื ด (ตำ�่ กวา่ 2.5 มลิ ลโิ มล/ลิตร) ควรให้ K ไดเ้ ลยต้งั แต่ initial rehydration(อัตราการให้ K ไม่ควรเกนิ กวา่ 0.5 มลิ ลโิ มล/กก./ชม.) หมายเหตุ ในกรณที ่ีซีรมั K < 2.5 มลิ ลโิ มล/ลติ ร อาจพิจารณาให้ KCl 0.5 มิลลิโมล/กก./ชม. และควรหยุดการให้ RI ชวั่ คราวจนกวา่ ซรี มั K > 2.5 มิลลโิ มล/ลิตร และติดตามดู EKG อยา่ งใกลช้ ิดระหวา่ งให้ KCl ขนาดสูง โดยอัตราการให้ K ต้องไม่เกิน 0.5 มลิ ลิโมล/กก./ชม. 4. การใหโ้ ซเดียม (sodium, Na) ระดับซีรัมโซเดียมท่ีวัดได้ในภาวะ DKA มักจะมีค่าต่�ำกว่าระดับโซเดียมจริงข้ึนอยู่กับระดับน�ำ้ ตาลในเลือด ซึง่ สามารถค�ำนวณหาค่า corrected serum sodium ได้ตามสูตรดังน้ีd ra ftCorrected Na = ระดับ Na ท่ีวดั ได้ (mmol/L) + [Plasma glucose (mg/dL)–100] x 1.6 100 ในระยะแรกของการให้สารน�ำ้ initial rehydration ควรให้เป็น NSS 10 มล./กก./ชม. เสมอและหลังจากนั้นมีข้อแนะน�ำว่าควรให้สารน้�ำเป็น NSS ต่ออีกเป็นในระยะเวลา 4-6 ชั่วโมงแรกของการรกั ษา แลว้ จึงพจิ ารณาเปลี่ยนชนดิ ของสารน้ำ� ตามผลการตรวจ electrolytes ถา้ คำ� นวณพบวา่ corrected serum Na มากกวา่ 150 มลิ ลโิ มล/ลติ ร ซง่ึ บง่ ชวี้ า่ ผปู้ ว่ ยมภี าวะhypernatremia ผู้ป่วยจะมี hyperosmolar จากระดบั Na และ glucose ท่สี งู ณ จุดนีค้ วรรักษาผู้ป่วยอย่างระมัดระวัง และลดอัตราเสี่ยงต่อการเกิด cerebral edema ด้วยการลดอัตราการให้สารน้�ำโดยคำ� นวณ การแกภ้ าวะขาดนำ้� ใน 48-72 ชว่ั โมง โดยใน 24 ชวั่ โมงแรก ควรลดระดบั นำ�้ ตาลใหอ้ ยรู่ ะหวา่ ง200-300 มก./ดล. โดยท่ีไม่มีการเปลี่ยนแปลงหรือมีการเปล่ียนแปลงเพียงเล็กน้อยของค่าโซเดียมซงึ่ สามารถทำ� ไดโ้ ดยการใหส้ ารนำ้� 0.45-0.9% NaCl (โดยประเมนิ จากแนวโนม้ การเปลยี่ นแปลงของโซเดยี มในระหวา่ งการรกั ษา ถ้าระดับโซเดียมเพมิ่ ขึน้ อกี ในระหว่างทใี่ ห้ 0.9% NaCl ควรเปลีย่ นชนิดของสารนำ�้เป็น 0.45% NaCl) ควรระลกึ เสมอว่าการให้สารน้�ำทม่ี ี osmolality ต่ำ� เกนิ ไป หรอื สารน�ำ้ ที่เรว็ เกินไปอาจทำ� ใหเ้ กดิ ภาวะสมองบวมได้

d การรักษา DKA ในผปู้ ว่ ยเบาหวานเด็กและวัยรุ่น 169 ra นอกจากนน้ั ในภาวะ DKA ผู้ป่วยมกั มรี ะดบั triglyceride สงู ในเลอื ด จึงอาจมผี ลท�ำให้เกดิ ftpseudo-hyponatremia ไดเ้ ชน่ กนั ทำ� ให้ค่าโซเดยี มท่ีวดั ไดต้ ำ่� กว่าความเป็นจริง 5. การให้ bicarbonate (HCO3) 5.1 ภาวะ acidosis มักจะดีขึ้นหลังการให้สารน�้ำแก้ภาวะ dehydration ร่วมกับการให้insulin ดงั นนั้ การให้ bicarbonate จงึ ไมจ่ ำ� เปน็ ตอ่ การรกั ษา เนอื่ งจากพบวา่ การให้ HCO3 มคี วามสมั พนั ธ์กบั การเกิดสมองบวม ดงั นั้นจงึ อาจพิจารณาใหใ้ นกรณที ีม่ ภี าวะดังต่อไปนคี้ ือ ❍ ผปู้ ่วยอย่ใู นภาวะช็อก ❍ Persistent severe acidosis เมอ่ื pH < 6.9 หรอื HCO3 < 5 มลิ ลโิ มล/ลิตรซ่ึงไม่ตอบสนองต่อการให้ initial rehydration และ insulin infusion โดยค�ำนวณให้ NaHCO3 1-2มิลลิโมล/กก.โดยให้ intravenous drip ชา้ ๆ ในเวลา 1 ชว่ั โมงเพียงคร้ังเดยี ว 5.2 ภาวะแทรกซ้อนจากการให้ bicarbonate ท่ีอาจพบได้มีดังนี้ cerebral edema,paradoxical cerebral acidosis, shift to the left of oxyhemoglobin dissociation curve ท�ำให้peripheral oxygen availability ลดลง นอกจากนน้ั อาจทำ� ใหเ้ กิด severe hypokalemia ได้ถ้าผู้ป่วยมรี ะดับ K ปกติหรือค่อนขา้ งต�่ำตง้ั แต่ตน้ จงึ ควรมกี ารติดตาม EKG ด้วย 6. การให้ฟอสเฟต (phosphate, PO4) ผู้ป่วย DKA มักมีการขาดฟอสเฟต แต่ซีรัมฟอสเฟตมักจะปกติหรือสูง เนื่องจากภาวะacidosis เมอ่ื ใหก้ ารรกั ษาดว้ ย RI แลว้ ระดบั ซรี มั ฟอสเฟตจะลดลง เนอื่ งจากฟอสเฟตจะเขา้ สเู่ ซลล์ อยา่ งไรกต็ าม การศึกษาทผ่ี า่ นมา ไม่พบว่าการใหฟ้ อสเฟตทดแทนจะมปี ระโยชนต์ ่อผู้ปว่ ย DKA นอกจากน้นั ตอ้ งระมดั ระวงั ผลข้างเคียงคอื แคลเซยี มต�ำ่ ในเลอื ด (hypocalcemia) อยา่ งไรกต็ ามหากระดบั ซรี ัมฟอสเฟตตำ�่ ลงมาก โดยเฉพาะน้อยกว่า 1 มก./ดล. ซง่ึ อาจมอี าการกล้ามเนอื้ ออ่ นแรง หายใจล�ำบาก หรือการเตน้ของหัวใจผดิ ปกติ การใหฟ้ อสเฟตในรูปของ K2HPO4 20-30 มลิ ลิโมล/ล. ในสารละลายทีใ่ หผ้ ู้ป่วยอาจมีความจำ� เปน็ แต่ต้องตดิ ตามระดับซรี ัมแคลเซียมและฟอสเฟตเปน็ ระยะ 7. การตดิ ตามอย่างใกล้ชิด การรกั ษา DKA มคี วามจำ� เปน็ อยา่ งย่งิ ที่จะต้องติดตามดแู ลผ้ปู ว่ ยอยา่ งใกล้ชดิ ถ้าเป็นไปได้ควรจะใหก้ ารรกั ษาใน ICU โดยเฉพาะผปู้ ่วยที่มอี าการหนกั โดยการประเมินสิง่ ต่อไปน้ี 7.1 vital signs และ neurological signs ทุก 1 ชัว่ โมง 7.2 blood glucose ทกุ 1 ชว่ั โมง 7.3 serum electrolytes, blood gases (ถา้ จ�ำเปน็ ) ทุก 2-4 ชั่วโมง 7.4 intake และ output เปน็ ระยะ ทุก 2-4 ชวั่ โมง 7.5 serum ketone หรือ urine ketone เป็นระยะทุก 6 ชั่วโมง จนกว่าระดับน�้ำตาลในเลอื ดไมเ่ พ่มิ ขึน้ เกนิ กว่า 250 มก./ดล.

d170 แนวทางเวชปฏิบตั สิ �ำหรบั โรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 ra 7.6 serum BUN, Cr, Ca, P ในกรณที เี่ ปน็ severe DKA ft 7.7 ควรท�ำ flowsheet เพือ่ ติดตามการรักษาอย่างใกล้ชดิ 7.8 กรณีผ้ปู ่วยหมดสติควรพิจารณาใส่ nasogastric tube และ urinary catheter 8. รักษาสาเหตทุ ก่ี ระตุ้นให้เกดิ ภาวะ DKA การให้ยาปฏิชีวนะ ไม่ถอื ว่าจำ� เป็นในการรกั ษา DKA ทุกราย ยกเวน้ ตรวจพบวา่ มกี ารติดเช้ือ อย่างไรก็ตามในกรณีที่สงสัยว่ามีการติดเชื้อร่วมด้วย ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจเพ่ือหาสาเหตุตามกรณี ทีส่ งสัย เช่น ภาพถา่ ยรังสีทรวงอก urinalysis, urine culture, hemoculture, tuberculin test เปน็ ตน้ และใหก้ ารรกั ษาเมอ่ื มีขอ้ มลู สนับสนนุ 9. การป้องกันและแก้ไขภาวะแทรกซ้อน ภาวะแทรกซ้อนท่ีอาจเกดิ ไดร้ ะหวา่ งการรักษา DKA มดี งั นี้ 9.1 Hypoglycemia โดยเฉพาะกรณีที่ให้การรักษาด้วย continuous insulin infusion จึงควรจะตอ้ งติดตามระดบั น�ำ้ ตาลในเลอื ดอย่างใกล้ชิด 9.2 Persistent acidosis หมายถึง ภาวะทผ่ี ปู้ ว่ ยยังมี HCO3 < 10 มิลลิโมล/ลติ ร หลงั จาก ให้การรกั ษานานกว่า 8-10 ชวั่ โมง พบรว่ มกับภาวะ hyperglycemia สาเหตเุ ป็นเพราะ ❍ ปรมิ าณ RI ทใ่ี ห้ไม่เพยี งพอหรือเน่อื งจากการดูดซึม RI ได้ไม่ดี พบได้ในการให้ RI ดว้ ยวิธฉี ดี เขา้ กล้าม กรณนี คี้ วรเปล่ยี นเป็น intravenous infusion แทน ❍ การให้สารน้�ำไม่เพยี งพอ ❍ มกี ารตดิ เช้ือ ❍ มีภาวะ hyponatremia, hypokalemia หรือ hyperchloremic acidosis จากการให้ chloride มากไป ❍ ผสม RI ผิดหรือ RI เสือ่ มสภาพ 9.3 Hypokalemia เน่ืองจากหลังให้การรักษา ร่างกายมีการใช้ K มากข้ึน และภาวะ acidosis ดขี ึ้น ท�ำให้ K shift เขา้ สู่เซลล์ จงึ ควรให้ K ทดแทนทันทเี มือ่ เร่ิมมปี สั สาวะออก และตรวจระดับ K เปน็ ระยะ ถ้าพบวา่ ระดบั ต�ำ่ ลง ควรเพ่ิมปริมาณการให้ K มิฉะนนั้ ผู้ป่วยจะฟืน้ ตวั ชา้ มาก และมี muscle weakness 9.4 Intracranial complication อาการสมองบวม (cerebral edema) อาจเกิดขึ้นได้ รวดเรว็ และรนุ แรงโดยไมไ่ ดค้ าดคะเนมากอ่ นในระหวา่ งการรกั ษา อาการของภาวะสมองบวมมกั เกดิ 4-12 ชวั่ โมงแรกหลงั เรมิ่ ใหก้ ารรกั ษา ปจั จยั เสย่ี งของภาวะสมองบวม ไดแ้ ก่ เดก็ เลก็ อายุ < 5 ปี ไดร้ บั การวนิ จิ ฉยั เบาหวานคร้ังแรก การไดร้ ับ bicarbonate ภาวะเลือดเปน็ กรดรุนแรง มีภาวะ BUN สูง ระดบั โซเดยี มต่�ำ ในเลือด

d การรกั ษา DKA ในผู้ป่วยเบาหวานเดก็ และวยั รนุ่ 171 ra ftอาการแสดงทค่ี วรสงสยั วา่ อาจมภี าวะสมองบวม ไดแ้ ก่ decreased sensorium, ปวดศรี ษะอยา่ งรนุ แรง และเฉียบพลัน อาเจียน ปัสสาวะราด สัญญาณชีพเปลี่ยนแปลง ชีพจรช้าลงและความดันโลหิตสูง, disorientation, agitation, pupillary change, ophthalmoplegia, papilledema, ชกั เปน็ ตน้ ในผู้ปว่ ยท่อี ายุ < 5 ปี หรือ severe DKA ควรดแู ลดงั น้ี 1) ติดตามผูป้ ว่ ยอยา่ งใกลช้ ดิ และพจิ ารณารักษาผู้ปว่ ยใน ICU 2) กรณที ส่ี งสยั วา่ มภี าวะสมองบวม ควรใหก้ ารรกั ษาดงั นที้ นั ที ❍ นอนยกหัวสูง ❍ ลดอัตราการใหส้ ารน้ำ� ลงเหลือ 2/3 ของอัตราการใหส้ ารน้�ำท่ีคำ� นวณได้ ❍ 20% Mannitol 0.5-1 กรมั /กก. ฉีดเขา้ ทางหลอดเลอื ดดำ� ภายใน 20 นาที และให้ซ�ำ้ ไดห้ ากอาการสมองบวมไมด่ ีข้นึ ใน 30 นาทถี ึง 2 ชวั่ โมง ❍ ในกรณที ่ีไมม่ ี mannitol ยาทแ่ี นะนำ� ให้ใชค้ อื hypertonic saline (3% NaCl)5-10 มล./กก. ฉดี เขา้ ทางหลอดเลอื ดดำ� ในเวลา 30 นาที ❍ Intubation ในกรณีท่ีซึมมาก ไม่รู้ตัว หรือ coma โดยไม่ควรท�ำ aggressivehyperventilation จนระดับ PCO2 < 22 mmHg ❍ Monitor neurological signs อย่างใกล้ชิดและอาจพิจารณาท�ำ CT brainเม่อื stabilize ผู้ป่วยเรียบรอ้ ยแล้วการดูแลรักษาเมื่อผา่ นพน้ ภาวะ DKA 1. การหยุดให้สารนำ้� ทางหลอดเลือด ผู้ปว่ ยไม่ควรกินอาหารในชว่ ง 12-24 ช่ัวโมงแรก (ยกเวน้อมน้�ำแข็งเป็นครั้งคราวในกรณีรู้สึกตัวดี) จนกระท่ังภาวะ metabolic ของร่างกายดีข้ึน คือ bloodglucose < 300 มก./ดล., pH >7.3 และ serum HCO3 >15 มลิ ลโิ มล/ลิตร และไมม่ ีภาวะ ketosis หรือมีเพยี ง mild acidosis เท่าน้นั ถ้าผู้ปว่ ยยังกนิ ได้นอ้ ย ควรใหส้ ารน้ำ� ทางหลอดเลอื ดรวมกับสารน�้ำทีก่ นิ ได้ในปรมิ าณ maintenance + deficit ทตี่ อ้ งการทดแทน 2. การหยุด insulin infusion ควรหยุดเมื่อผู้ป่วยรู้สึกตัวดีและเริ่มกินอาหารได้ และภาวะmetabolic ดขี น้ึ คือเข้า criteria resolution of DKA (blood glucose < 200 มก./ดล., venouspH > 7.3 และ serum HCO3 > 15 มลิ ลิโมล/ล.) และหยดุ การให้ insulin ทางหลอดเลือดหลงั จากฉีดยาเข้าใต้ผิวหนังแล้ว ½ - 1 ชั่วโมง โดยฉีดยา RI เข้าใต้ผิวหนังขนาด 0.2-0.5 ยูนิต/กก. ทุก 6 ช่ัวโมงในวันแรก ปรับขนาดยาตามระดบั นำ้� ตาลในเลอื ด หลังจากนนั้ ควรฉีดยากอ่ นมอ้ื อาหาร และกอ่ นนอน

172 แนวทางเวชปฏบิ ัติสำ� หรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 3. การใหอ้ ินซลู ินฉดี ใต้ผิวหนัง (subcutaneous) ในมอ้ื ต่อไป กรณผี ู้ปว่ ยใหม่ เริม่ ให้ RI เขา้ ใต้ผิวหนงั ขนาด 0.25-0.5 ยนู ิต/กก./คร้งั กอ่ นมือ้ อาหาร 3 มอื้ และก่อนนอนในช่วง 1-2 วนั แรกหลงั ภาวะ DKA แลว้ จงึ เรมิ่ ให้ basal-bolus regimen ค�ำนวณอนิ ซลู ิน ท่ีตอ้ งการใน 24 ชม. (total daily dose, TDD) โดยในเด็กที่ยงั ไม่เข้าวยั รุ่น (prepuberty) ใหค้ ำ� นวณ TDD insulin ประมาณ 0.7-1.0 ยูนิต/กก./วนั เดก็ ทเ่ี ขา้ วยั รุ่นจะตอ้ งการอินซลู ิน 1.0-2.0 ยูนิต/กก./วัน แบง่ ครึง่ หนึง่ ของ TDD ฉีดเป็น basal insulin (ได้แกอ่ นิ ซูลิน glargine หรือ detemir) และอกี คร่ึงหน่ึง เปน็ rapid-acting insulin (ได้แก่ aspart หรอื lispro) แบง่ ฉดี ก่อนม้อื อาหารหลัก (ขนาดยา rapid- acting insulin ทใ่ี ช้แต่ละมื้อจะประมาณ 15-20% ของ TDD) กรณฉี ดี อนิ ซูลินวนั ละ 2 ครง้ั ค�ำนวณอินซลู นิ ท่ตี อ้ งการใน 24 ชม. (TDD) ดังกล่าวขา้ งตน้ ให้ RI ผสมกับ intermediate acting insulin (NPH) กอ่ นอาหารเชา้ โดยแบง่ ให้ 2 ใน 3 ส่วนของ TDD ทค่ี ำ� นวณได้ฉีดกอ่ นอาหารเช้า (สดั ส่วนของ NPH : RI ประมาณ 2 : 1) และอกี 1 ใน 3 สว่ นฉดี กอ่ นอาหาร เย็น (สัดส่วนของ NPH : RI ประมาณ 1 : 1) เอกสารอ้างอิง 1. แนวทางการรกั ษาภาวะ diabetic ketoacidosis ในผปู้ ว่ ยเด็กและวยั ร่นุ (ชมรมตอ่ มไรท้ ่อเด็กและ วัยรุ่นแห่งประเทศไทย ฉบับ พ.ศ. 2553) 2. Wolfsdort J, Craig ME, Daneman D, et al. Diabetes ketoacidosis in children and adolescents with diabetes: ISPAD clinical practice consensus guideline 2009. Pediatric Diabetes 2009: 10 (Suppl 12): 118-33. 3. Sperling MA, Weinzimer SA, Tamborlane WV. Diabetes mellitus. In: Sperling MA, ed. Pediatric Endocrinology, 3rd edition. Philadelphia: Saunders Elsevier 2008; 374-421d ra ft

d ภาคผนวก 11 ra โรคเบาหวานและการต้ังครรภ์ ftโรคเบาหวานทีพ่ บกอ่ นการตั้งครรภ์ (Pre-gestational diabetes)ผลกระทบจากการตัง้ ครรภ์ในผ้ปู ว่ ยเบาหวาน การตงั้ ครรภ์มีผลต่อผู้ป่วยเบาหวานดังน้ี 1. ปัจจัยกระทบต่อการควบคุมระดับน�้ำตาลในเลือด ในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ ผู้ป่วยมอี าการแพท้ อ้ ง กนิ อาหารไมค่ อ่ ยได้ ทำ� ใหค้ วามตอ้ งการอนิ ซลู นิ ลดลงกวา่ ชว่ งกอ่ นตงั้ ครรภ ตง้ั แตไ่ ตรมาสที่ 2 เป็นต้นไปเกิดภาวะด้ืออินซูลิน เพราะฮอร์โมนจากรกท่ีส�ำคัญคือ human chorionic somato-mammotropin มีระดับสูงข้ึนต่อเน่ือง ท�ำให้ระดับน้�ำตาลในเลือดสูงโดยเฉพาะช่วงหลังอาหาร(post-prandial hyperglycemia) การควบคุมระดบั นำ�้ ตาลในเลือดต้องใช้อนิ ซลู ินเพิ่มมากขนึ้ 2. ผลตอ่ ตา การตั้งครรภอ์ าจจะทำ� ให้ diabetic retinopathy ของผูป้ ่วยเลวลง สาเหตทุ ี่แท้จริงยังไม่ทราบ อาจเก่ียวข้องกับการลดระดับน้�ำตาลในเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ (tight control) ในช่วงต้ังครรภ์ และการลดระดับน้�ำตาลในเลือดอย่างรวดเร็ว ส่งผลให้เรตินาขาดออกซิเจนและน้�ำตาลกลูโคสไปหล่อเลี้ยง อย่างไรก็ตาม ภาวะ diabetic retinopathy ไม่ได้เป็นข้อห้ามต่อการต้ังครรภ์ แต่ผู้ป่วยเบาหวานที่มี proliferative diabetic retinopathy ควรได้รับการรักษาก่อนท่ีจะตั้งครรภ์ ในขณะต้งั ครรภ์ผปู้ ่วยท่มี ี diabetic retinopathy ทุกรายควรไดร้ ับการดูแลจากจักษแุ พทย์อย่างใกล้ชิด 3. ผลต่อไต ผูป้ ว่ ยเบาหวานทไ่ี ม่มี diabetic nephropathy อาจพบวา่ มี proteinuria เพิม่ ขึ้นในช่วงไตรมาสที่สามของการตั้งครรภ์ ซึ่งจะหายไปหลังคลอด นอกจากนี้ พบความดันเลือดสูงได้บ่อยถงึ ร้อยละ 70 ของการต้งั ครรภ์ ผู้ป่วยที่มี diabetic nephropathy ปรมิ าณ proteinuria อาจเพิ่มขึน้การท�ำงานของไต (creatinine clearance) อาจลดลงบ้างในระหว่างการตั้งครรภ์ หลังคลอดภาวะproteinuria และการท�ำงานของไตจะกลับสู่ระดับเดิมก่อนการตั้งครรภ์ ผู้ป่วยเบาหวานที่มี serumcreatinine มากกว่า 3 มก./ดล ทารกในครรภ์มกั เสียชีวิต ดงั นน้ั จงึ ไมแ่ นะน�ำใหต้ ง้ั ครรภ์ อยา่ งไรกต็ ามมรี ายงานวา่ ผู้ป่วยเบาหวานทไี่ ดร้ บั การผ่าตดั เปล่ยี นไตสามารถต้ังครรภ์ และคลอดบตุ รได้อยา่ งปลอดภัยผลกระทบจากโรคเบาหวานตอ่ การตง้ั ครรภ์ โรคเบาหวานมีผลต่อการตั้งครรภ์ท้ังต่อมารดาและทารก มารดาเพ่ิมอัตราเส่ียงของภาวะครรภ์เป็นพิษ (toxemia of pregnancy) การติดเช้ือของกรวยไต (pyelonephritis) ครรภ์แฝดน้�ำ(polyhydramnios) การคลอดโดยการผ่าตัดทางหน้าท้อง (caesarian section) และเพ่ิมความเสี่ยง

d174 แนวทางเวชปฏบิ ตั สิ ำ� หรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2557 ra ftตอ่ การเสยี ชวี ติ ของมารดาจากการเกดิ ความดนั โลหติ สงู การตดิ เชอ้ื และการผา่ ตดั คลอด มารดาทคี่ วบคมุ เบาหวานไมด่ ใี นระยะแรกของการตง้ั ครรภ์ จะเพมิ่ ความเสยี่ งตอ่ การแทง้ บตุ ร (spontaneous abortion) ทารกมีความพกิ ารแตก่ ำ� เนิด (congenital malformation) ในระยะเวลา 9 สปั ดาหแ์ รกหลงั การปฏสิ นธิ เปน็ ชว่ งทเ่ี สย่ี งตอ่ การเกดิ ความพกิ ารแตก่ ำ� เนดิ มากทสี่ ดุ คา่ HbA1c ในชว่ ง 9 สปั ดาหแ์ รกของการตง้ั ครรภ์ มคี วามสมั พนั ธ์กับการเกดิ ความพกิ ารแตก่ ำ� เนิดของทารก Macrosomia เปน็ ความผดิ ปกตขิ องทารกทพ่ี บไดบ้ อ่ ยทสี่ ดุ ในจำ� นวนความผดิ ปกตทิ ง้ั หมด สาเหตุ เกิดจากภาวะ hyperinsulinemia ของทารกในครรภ์ เนื่องจากการที่น้�ำตาลกลูโคสและกรดอะมิโน จากมารดาผ่านมาสู่ทารกมากเกินไป หญิงตั้งครรภ์ที่เป็นโรคเบาหวานมานานและมีโรคแทรกซ้อนทาง หลอดเลอื ด (micro-angiopathy) ทำ� ใหท้ ารกในครรภเ์ จรญิ เตบิ โตชา้ และตวั เลก็ ได้ (intrauterine growth retardation, IUGR) สาเหตเุ ช่ือว่าเกิดภาวะ uteroplacental insufficiency อาจพบทารกตายในครรภ์ (intrauterine fetal death) การควบคุมโรคเบาหวานใหด้ ใี นชว่ งตั้งครรภ์จะสามารถลดภาวะดังกลา่ วได้ เชื่อว่าสาเหตุเกิดจากการท่ีทารกในครรภ์มีระดับน�้ำตาลในเลือดสูง ท�ำให้มีการกระตุ้นการใช้ออกซิเจน เพิ่มข้ึน มีการสร้างสาร lactate จากรกเพิ่มข้ึนท�ำให้ทารกเกิดภาวะขาดออกซิเจน เป็นผลให้เกิดภาวะ metabolic acidosis ซึง่ เปน็ อันตรายตอ่ เด็ก นอกจากนีท้ ารกท่เี กดิ จากมารดาที่เป็นโรคเบาหวานยังเพิม่ ความเสี่ยงตอ่ การเกดิ respiratory distress syndrome ภาวะน้�ำตาลตำ่� ในเลือดซึ่งสาเหตุเกดิ จากภาวะ hyperinsulinemia ในทารก ภาวะนสี้ ามารถปอ้ งกนั ไดโ้ ดยการควบคมุ ระดบั นำ้� ตาลในเลอื ดอยา่ งเขม้ งวด ในระหวา่ งการตง้ั ครรภแ์ ละการคลอด บางครง้ั พบภาวะแคลเซยี มและแมกนเี ซยี มในเลอื ดตำ่� (hypocalcemia และ hypomagnesemia) โรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (Gestational diabetes mellitus) โรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ถ้าไม่ไดร้ บั การรกั ษาท่เี หมาะสม จะท�ำให้มี perinatal loss เพมิ่ ขึน้ นอกจากนี้ ยังเพิ่มอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนแก่ทารก ได้แก่ ตัวใหญ่ผิดปกติ (macrosomia, น้�ำหนักตัวแรกเกิด 4 กิโลกรัมหรือมากกว่า) hypoglycemia, hypocalcemia, polycythemia และ hyperbilirubinemia ทารก macrosomia ซง่ึ เกิดจากมารดาที่เป็นโรคเบาหวานขณะตง้ั ครรภ์มีโอกาส เกดิ โรคอว้ น (obesity) สงู และเกิดโรคเบาหวานในอนาคต สว่ นอบุ ัติการณ์ของความพิการแต่ก�ำเนิดของ ทารกไมพ่ บวา่ สงู กวา่ ประชากรปกตมิ ากนกั เนอื่ งจากภาวะนเี้ ปน็ ความผดิ ปกตทิ มี่ กั จะเกดิ หลงั จากไตรมาส ท่ีสองของการต้งั ครรภ์ ซง่ึ พ้นชว่ งท่มี ีการสรา้ งอวัยวะต่างๆ (organogenesis) แลว้ บางการศกึ ษาพบวา่ อบุ ตั กิ ารณข์ องความพกิ ารแตก่ ำ� เนดิ เพมิ่ ขนึ้ เชอื่ วา่ สว่ นใหญเ่ ปน็ ผลจากผปู้ ว่ ยเหลา่ นนั้ นา่ จะมคี วามผดิ ปกติ ของความคงทนตอ่ กลูโคส หรือเปน็ โรคเบาหวานกอ่ นการตั้งครรภ์แต่ไมไ่ ดร้ ับการวนิ ิจฉยั มาก่อน