ข้อแนะนำเวชปฏิบัติการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม 2557

ขอ้ แนะน�ำเวชปฏิบตั ิกำรฟอกเลอื ดด้วยเครือ่ งไตเทยี ม พ.ศ. 2557Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 2014 สมำคมโรคไตแห่งประเทศไทย

ขอ้ แนะนำ� เวชปฏิบัติ การฟอกเลอื ดดว้ ยเคร่อื งไตเทยี ม พ.ศ. 2557ISBN 978-616-91290-7-3บรรณาธกิ าร : ศาสตราจารย์ นายแพทย์ชัยรตั น์ ฉายากุลเจ้าของ : สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย อาคารเฉลมิ พระบารมี ๕๐ ปี ชนั้ 4 เลขที่ 2 ซอยศนู ย์วิจยั ถนนเพชรบรุ ตี ดั ใหม่ แขวงห้วยขวาง เขตบางกะปิ กรุงเทพฯ 10320 โทรศพั ท์ 02-716-6091, 02-716-7450 โทรสาร 02-718-1900 E - mail: [email protected]พิมพ์คร้งั ท่ี 1 : มิถนุ ายน 2557 (154 หน้า)จ�ำนวนพิมพ์ : 2,000 เล่มปก : สกุ ญั ญา พรหมทรัพย์รปู เลม่ : บ้านท้ายซอยดีไซน์ facebook.com/BanTaiSoiDesignพิมพท์ ่ี : โรงพิมพเ์ ดอื นตุลา 39/205-206 ซอยวภิ าวดีรังสติ 84 แขวงสนามบิน เขตดอนเมือง กรุงเทพฯ 10210 โทรศพั ท์ 02-996-7392-4 โทรสาร 02-996-7395

สาสน์ จากนายกสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย การฟอกเลอื ดดว้ ยเครอ่ื งไตเทยี ม (hemodialysis) เปน็ การบำ� บดัทดแทนไตทไี่ ดร้ บั ความนยิ มสงู สดุ ในประเทศไทย ขอ้ มลู การลงทะเบยี นบ�ำบดั ทดแทนไตในประเทศไทย (Thailand Renal ReplacementTherapy Registry, TRT) ในปี พ.ศ. 2553 พบว่า มีผปู้ ว่ ยท่รี ับการฟอกเลอื ดดว้ ยเครอื่ งไตเทยี ม (prevalence case) อยปู่ ระมาณ 30,835ราย หรอื คิดเปน็ 482.6 รายต่อลา้ นประชากร และมีจ�ำนวนผปู้ ว่ ยเพ่มิขน้ึ แตล่ ะปี (incidence case) ประมาณ 6,244 ราย หรือ 97.73รายตอ่ ลา้ นประชากร ในปัจจบุ นั ความก้าวหนา้ ทางเทคโนโลยขี องการฟอกเลอื ดดว้ ยเครอื่ งไตเทยี มและขอ้ มลู การศกึ ษาวจิ ยั ในเรอื่ งดงั กลา่ วได้เกดิ ขน้ึ อยา่ งตอ่ เนอ่ื งและรวดเรว็ รวมทง้ั มกี ารตพี มิ พค์ ำ� แนะนำ� เวชปฏบิ ตั ิสำ� หรบั การรกั ษาโดยการฟอกเลอื ดดว้ ยเครอื่ งไตเทยี มขององคก์ รวชิ าชพีต่างๆ ในระดบั นานาชาตอิ อกมาอย่างตอ่ เนอื่ งเช่นกนั “ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม พ.ศ.2557” ฉบบั นี้ ได้จัดทำ� ข้ึนโดยมีวตั ถปุ ระสงค์เพ่อื เปน็ เครื่องมือสง่ เสรมิคุณภาพการล้างไตโดยการฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียมที่เหมาะสมกับทรัพยากรและเงื่อนไขของสังคมไทย โดยหวังผลในการส่งเสริมและการบำ� บดั ทดแทนไตโดยการฟอกเลอื ดดว้ ยเครอ่ื งไตเทยี มใหม้ ปี ระสทิ ธภิ าพเกิดประโยชน์สูงสุด และคุ้มค่า ข้อแนะน�ำฉบับนี้ ไม่ใช่ข้อบังคับของการปฏิบัติ ผู้ใช้สามารถปฏิบัติแตกต่างจากข้อแนะน�ำนี้ได้ในกรณีท่ีสถานการณ์แตกต่างออกไป หรือมีข้อจ�ำกัดของสถานบริการและทรัพยากร หรือมีเหตุผลที่สมควรอ่ืนๆ โดยใช้วิจารณญาณซึ่งเป็นที่ยอมรบั และอยู่ในพ้นื ฐานหลักวชิ าการและจรรยาบรรณ นาวาอากาศเอก นายแพทยอ์ นตุ ตร จิตตนิ นั ทน์ 1 มกราคม 2557



สาส์นจากนายกสมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทย ฉบับพิมพ์ พ.ศ. 2555 การรักษาไตวายเรื้อรังด้วยเคร่ืองไตเทียมนั้น ประกอบด้วยองค์ประกอบที่ส�ำคัญหลายประการ ทั้งนี้ เน่ืองจากผู้ดูแลรักษาจ�ำเป็นจะตอ้ งมีความรู้ ความชำ� นาญในเร่ืองเครือ่ งไตเทียม ตัวกรอง และวงจรของการสง่ เลอื ดออกไปจากตวั ผปู้ ว่ ย สง่ิ เหลา่ นจ้ี ะตอ้ งนำ� ไปปรบั เปลย่ี นให้เหมาะสมกับสภาพของผู้ป่วยในแต่ละรายต่อไป ดังนั้น ความรู้พื้นฐานของผปู้ ระกอบวชิ าชพี ในการรกั ษาผปู้ ว่ ยโรคไตวายเหลา่ นจี้ งึ จำ� เปน็ต้องด�ำเนินไปอย่างมีมาตรฐาน เพ่ือให้เกิดความปลอดภัยต่อชีวิตของผูป้ ว่ ย สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย ได้จัดท�ำหนังสือข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติการฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียมข้ึน เพ่ือให้น�ำไปปฏิบัติเป็นค�ำแนะน�ำในการดแู ลรักษา ทั้งนี้ เพราะตอ้ งการทำ� ให้มาตรฐานการรกั ษาของประเทศอยู่ในระดับเดียวกัน และเพื่อก่อให้เกิดประโยชน์สูงสุดต่อผู้ป่วย และเป็นแหล่งอา้ งองิ ในการปฏิบตั ิ ข้าพเจ้าหวังว่า ข้อแนะน�ำในการปฏิบัติการรักษาเหล่านี้จะเป็นประโยชน์ต่อการให้บริการทางการแพทย์ต่อผู้ป่วยโรคไตเป็นอย่างยิ่งและน�ำมาซง่ึ การปรับปรุงการรกั ษา การตรวจสอบความปลอดภยั และความร่วมมือต่อทุกระดับของการรักษาโรคตอ่ ไป ศาสตราจารย์เกยี รตคิ ุณ นายแพทยด์ ุสิต ล้ำ� เลศิ กุล 31 สงิ หาคม 2555



ค�ำนำ� ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติการฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม ได้จัดท�ำเปน็ คร้งั แรกในปี พ.ศ. 2555 โดยคณะกรรมการบรหิ ารสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทยในยุคที่มี ศาสตราจารย์เกียรติคุณ นายแพทย์ดุสิตล้�ำเลิศกุล เป็นนายกสมาคมฯ ได้มอบหมายให้คณะอนุกรรมการวิจัยและมาตรฐานวิชาชีพรับผิดชอบในการจัดท�ำ ภายใต้การสนับสนุนด้านงบประมาณจากกองทุนโรคไตวาย ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซ่ึงต่อมาในปี พ.ศ. 2556 คณะกรรมการบริหารสมาคมฯได้เสนอให้มีการทบทวนเนื้อหาบางส่วนให้มีความทันสมัยยิ่งข้ึน และทันต่อหลักฐานความรู้ท่ีเพิ่มข้ึนอย่างรวดเร็ว พร้อมกับการจัดล�ำดับคุณภาพหลักฐาน (Quality of Evidence) และน้�ำหนักค�ำแนะน�ำ(Strength of Recommendation) ทเ่ี หมาะสมกบั บรบิ ทของประเทศตามแนวทางการพัฒนาแนวทางเวชปฏิบัติ (Guide to DevelopClinical Practice Guidelines) ซ่ึงกล่มุ แพทยผ์ ู้เช่ียวชาญในสาขาวชิ าตา่ งๆ จากราชวทิ ยาลยั 9 แห่งไดร้ วบรวมข้ึนในปี พ.ศ. 2554 คณะอนุกรรมการวิจัยและมาตรฐานวิชาชีพ สมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทย ตอ้ งขอขอบคณุ สำ� นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติทไี่ ดส้ นบั สนนุ งบประมาณในการดำ� เนนิ การ ขอบคณุ อาจารยแ์ ละอายรุ แพทย์โรคไตทุกท่านท่ีได้มีส่วนร่วมในการทบทวนเอกสารหลักฐานจนส�ำเร็จเป็น ขอ้ แนะนำ� เวชปฏบิ ัตกิ ารฟอกเลอื ดด้วยเครื่องไตเทยี ม พ.ศ. 2557และหวงั เปน็ อยา่ งยงิ่ วา่ แพทยแ์ ละบคุ ลากรสาธารณสขุ ทม่ี สี ว่ นเกย่ี วขอ้ งจะได้ประโยชน์จากข้อแนะน�ำเวชปฏบิ ตั ิฯ นี้ และสามารถนำ� ไปปฏิบตั ิไดจ้ รงิ เพอ่ื ยงั ประโยชนส์ ขุ แกผ่ ปู้ ว่ ยโรคไตระยะทา้ ยทไ่ี ดร้ บั การฟอกเลอื ดดว้ ยเครื่องไตเทยี ม อันเป็นความปรารถนาสูงสดุ ของพวกเราต่อไป ศาสตราจารย์ นายแพทยช์ ยั รตั น์ ฉายากุล บรรณาธิการ 1 มนี าคม 2557



คำ� นำ� ฉบบั พิมพ์ พ.ศ. 2555 ในปัจจุบัน ผู้ป่วยโรคไตวายระยะสุดท้ายท่ีต้องได้รับการบ�ำบัดทดแทนไตดว้ ยวธิ กี ารฟอกเลอื ดดว้ ยเครอ่ื งไตเทยี มเปน็ จำ� นวนมาก ทำ� ให้ตอ้ งมกี ารเพมิ่ บคุ ลากรทางการแพทยแ์ ละหนว่ ยบรกิ ารในการดแู ลผปู้ ว่ ยใหท้ นั กบั จำ� นวนผปู้ ว่ ยทเ่ี พมิ่ มากขน้ึ เพอื่ ใหก้ ารดแู ลผปู้ ว่ ยมกี ระบวนการปฏิบัติในแนวเดียวกัน คณะกรรมการบริหารสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทยมอบหมายให้คณะอนุกรรมการวิจัยและมาตรฐานวิชาชีพจัดท�ำเอกสารเพื่อให้บุคลากรทางการแพทย์ท่ีเก่ียวข้องได้มีคู่มือส�ำหรับให้การดูแลรักษาผู้ป่วยที่ต้องได้รับการฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียมให้เหมาะสมกบั บรบิ ทประเทศไทย โดยไดจ้ ดั สมั มนาทบทวนขอ้ มลู วชิ าการและรวบรวมข้อคิดเห็นจากอายุรแพทย์โรคไตในส่วนกลางและส่วนภมู ภิ าค จดั ทำ� เปน็ เอกสาร ขอ้ แนะนำ� เวชปฏบิ ตั กิ ารฟอกเลอื ดดว้ ยเครอื่ งไตเทียม พ.ศ. 2555 การจัดท�ำเอกสารชุดน้ีได้รับการสนับสนุนด้านงบประมาณจากกองทนุ โรคไตวาย สำ� นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติคณะอนุกรรมการวิจัยและมาตรฐานวิชาชีพหวังว่าเอกสารชุดนี้จะเป็นประโยชนแ์ กบ่ คุ ลากรทางการแพทยใ์ นการทบทวนกระบวนการฟอกเลอื ดด้วยเครอ่ื งไตเทยี มและการดแู ลผปู้ ว่ ยอย่างไรกต็ าม ในทางการแพทย์มีขอ้ มลู ดา้ นวชิ าการใหมๆ่ ออกมาตลอด และการดแู ลรกั ษาผปู้ ว่ ยบางกรณีอาจมีข้อจำ� กัดทไ่ี มส่ ามารถปฏบิ ตั ติ ามเอกสารข้อแนะน�ำฯ นี้ได้ ดงั นนั้เอกสารชุดนี้จึงเป็นเอกสารประกอบการดูแลผู้ป่วยเท่าน้ัน ไม่ควรถือเอาเปน็ ขอ้ บงั คบั ในกรณที ไ่ี มส่ ามารถปฏบิ ตั ติ ามคำ� แนะนำ� นไ้ี ด้ และควรมีการสัมมนาเพ่ือทบทวนเอกสารชุดน้ีเมื่อมีข้อมูลวิชาการหรือข้อมูลการรักษาผู้ปว่ ยมากขน้ึ ตอ่ ไป รองศาสตราจารย์ แพทย์หญิงสริ ภิ า ชา้ งศริ ิกุลชยั รองศาสตราจารย์ นายแพทย์ทวี ศริ ิวงศ์ บรรณาธิการ 31 สงิ หาคม 2555



สารบัญตอนท่ี 1 บทสรุปขอ้ แนะนำ� เวชปฏิบตั กิ ารฟอกเลอื ด 1 ด้วยเครอ่ื งไตเทยี ม ตอนที่ 2 ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติการฟอกเลอื ด ด้วยเคร่อื งไตเทียม 1. การเตรียมการส�ำหรับผปู้ ว่ ยโรคไตเรื้อรงัเพื่อการบ�ำบดั ทดแทนไต 192. การเตรยี มหลอดเลอื ดเพอ่ื ใช้ในการฟอกเลือดและการเฝา้ ตดิ ตาม 263. เคร่อื งไตเทียม และตัวกรอง 344. ระบบนำ้� บรสิ ุทธิ์ 385. การป้องกนั การแข็งตัวของเลือด 446. การเร่ิมต้นฟอกเลอื ดด้วยเครือ่ งไตเทียมในครง้ั แรกๆ 497. การควบคุมและป้องกันการตดิ เชื้อ 538. การติดตามผูป้ ่วยโดยการตรวจทางหอ้ งปฏิบัติการและการประเมินความเพยี งพอในการฟอกเลอื ด 629. การประเมินภาวะโภชนาการในผูป้ ว่ ยฟอกเลือด 6810. การดแู ลภาวะแทรกซอ้ นขณะฟอกเลอื ด 8111. การดแู ลรกั ษาความดนั โลหิตสงู 90

12. การดแู ลรักษาความดันโลหติ ต่�ำ 99 13. การดูแลรกั ษาความผดิ ปกติทางเมตะบอลกิ 104 114 ของแรธ่ าตุ และกระดกู 122 14. การดูแลรักษาภาวะซีด 125 15. การรักษาการท�ำงานของไตท่ียงั เหลืออยู ่ 130 16. หลักการใช้ยาในผู้ปว่ ยฟอกเลือด 17. การยุติการฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม 133 134ตอนท่ี 3 กระบวนการจัดทำ� ข้อแนะนำ� เวชปฏิบัติ 135 การฟอกเลอื ดด้วยเคร่อื งไตเทียม พ.ศ. 2557 137 1. นำ้� หนกั คำ� แนะนำ� 2. ประเภทของคณุ ภาพหลกั ฐาน 3. รายชอ่ื คณะกรรมการบรหิ ารสมาคมโรคไต แหง่ ประเทศไทย 4. รายชื่อคณะอนุกรรมการวิจัย และมาตรฐานวิชาชพี

สารบญั ตารางตารางท ี่ หน้า1 การแบ่งระยะของโรคไตเรอื้ รังและการพยากรณโ์ รค 24 คำ� นวณจากคา่ อัตราการกรองของไต และปรมิ าณโปรตีนตอ่ ครีเอตินินในปัสสาวะ 2 ก. ปริมาณสารเคมขี องน้ำ� บรสิ ทุ ธท์ิ ่ีใชส้ ำ� หรบั การฟอกเลอื ด 42 ข. ปริมาณแบคทเี รียและ endotoxin ตามระดบั คณุ ภาพของน้�ำบรสิ ทุ ธทิ์ ี่ใช้ในการฟอกเลือด 433 4Ts Scoring System ส�ำหรับวนิ จิ ฉยั ภาวะเกล็ดเลือดต�่ำจาก Heparin (HIT) ชนิดที่ 2 484 การประเมินผปู้ ่วยขณะเข้ารับการบำ� บัดทดแทนไต 52 โดยการฟอกเลอื ดในคร้งั แรกๆ 5 การรกั ษาภาวะติดเช้ือของหลอดเลอื ดทใ่ี ช้ในการฟอกเลือด 596 การประเมนิ ภาวะโภชนาการในผู้ปว่ ยฟอกเลอื ด 73 ด้วยเคร่ืองไตเทียม 7 แนวทางการรักษาความดนั โลหิตสงู ขณะฟอกเลือด 97 (Intradialytic Hypertension) 8 ปัจจยั สาเหตุ และแนวคดิ ในการแก้ไขความดนั โลหติ ตำ่�ขณะฟอกเลือด (Intradialytic Hypotension) 1039 ชนิดของยาจับฟอสเฟตทีม่ ีใชอ้ ยูใ่ นประเทศไทยในปจั จุบัน 112

10 ปัญหาอนั ตรกิรยิ าระหว่างยา ที่พบบ่อยในผูป้ ว่ ย 128 ทไี่ ดร้ บั การฟอกเลือด 12911 ปญั หาผลข้างเคยี งของยาทม่ี ดี ชั นีในการรักษาแคบ ที่พบบอ่ ยในผู้ปว่ ยทไ่ี ดร้ ับการฟอกเลือด สารบัญแผนภูมิแผนภมู ิท่ี หนา้1 แนวทางการตรวจติดตามความพรอ้ มและสมบรู ณ์ 33 ของหลอดเลือดท่ีใชใ้ นการฟอกเลือด 372 ข้นั ตอนในการนำ� ตวั กรองมาใช้ซ้�ำ 3 การตรวจป้องกนั เชอื้ ไวรัสตับอักเสบ B และ C 61 80 ในผูป้ ว่ ยที่ได้รบั การฟอกเลอื ด 4 แนวทางการใหส้ ารอาหารในผู้ปว่ ยท่ีได้รบั การฟอกเลอื ด 985 แนวทางการควบคมุ ความดันโลหิตในผ้ปู ว่ ย 113 ทไ่ี ด้รับการฟอกเลือด 6 แนวทางการควบคุมเมตะบอลิกของแร่ธาตุและกระดูก ในผูป้ ่วยทไ่ี ดร้ บั การฟอกเลือด

ตอนท่ี 1บทสรปุ ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัตกิ ารฟอกเลอื ด ดว้ ยเคร่ืองไตเทยี ม1. การเตรียมการส�ำหรับผู้ป่วยโรคไตเร้ือรังเพ่ือการบ�ำบัด ทดแทนไตค�ำแนะนำ� ท่ี 1.1 ควรส่งผปู้ ว่ ยโรคไตเรื้อรังพบอายุรแพทยโ์ รคไตเมอื่1. ผ้ปู ่วยเขา้ สโู่ รคไตเรื้อรงั ระยะท่ี 4 2. ผู้ป่วยเป็นโรคไตเรื้อรังระยะท่ี 3 ท่ีมีการลดลงของอัตราการกรองของไตโดยประมาณ (estimated Glomerular FiltrationRate, eGFR) มากกวา่ 7 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร ต่อปี หรอืมคี วามดันโลหิตสงู ท่ีควบคุมไมไ่ ด้3. ผปู้ ว่ ยเปน็ โรคไตเรอ้ื รงั ทมี่ โี ปรตนี ในปสั สาวะมากกวา่ 1 กรมัต่อวัน หรือมีสัดส่วนของโปรตีนต่อครีเอตินินในปัสสาวะมากกว่า 1แมจ้ ะไดค้ วบคุมความดันโลหิตตามเปา้ หมาย (++/I)ค�ำแนะนำ� ท่ี 1.2 ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังควรได้รับค�ำแนะน�ำให้เตรียมตัวเพ่ือการบำ� บัดทดแทนไต เม่ือเร่ิมเขา้ สโู่ รคไตเร้ือรงั ระยะที่ 4 (++/I)คำ� แนะน�ำท่ี 1.3 ควรพิจารณาเร่ิมการบำ� บดั ทดแทนไตเมื่อ 1. ผปู้ ่วยมรี ะดบั eGFR นอ้ ยกว่าหรือเทา่ กบั 6 มล./นาที/1.73ตารางเมตร และไม่พบเหตทุ ที่ �ำใหไ้ ตเสื่อมการท�ำงานช่ัวคราว หรอื สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 1

2. ผู้ปว่ ยโรคไตในระยะที่ 5 ท่ีมรี ะดับ eGFR มากกวา่ 6 มล./นาท/ี 1.73 ตารางเมตร แตม่ ีภาวะแทรกซอ้ นท่เี กิดโดยตรงจากโรคไตเรื้อรังซึ่งไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยวิธีปกติ และอาจเป็นอันตรายรุนแรงตอ่ ผปู้ ่วย อยา่ งใดอย่างหนึง่ ดงั ตอ่ ไปนี้ 2.1 ภาวะนำ้� และเกลือเกินในรา่ งกาย จนเกิดภาวะหวั ใจวาย หรอื ความดันโลหิตสงู ควบคมุ ไมไ่ ด้ 2.2 ระดับโปแตสเซียมในเลือดสูง เลือดเป็นกรด หรือฟอสเฟตในเลอื ดสงู 2.3 ระดบั ความรสู้ ึกตวั ลดลง หรืออาการชกั กระตกุ จากภาวะยรู ีเมยี2.4 เยอื่ หุ้มปอดหรือเยอ่ื หุม้ หวั ใจอกั เสบจากภาวะยูรีเมยี2.5 คล่ืนไส้อาเจียน เบ่ืออาหาร น�้ำหนักลดลง หรือมีภาวะทุพโภชนาการ (++/I)2. การเตรียมหลอดเลือดเพื่อใช้ในการฟอกเลือด และ การเฝ้าตดิ ตามคำ� แนะนำ� ที่ 2.1 ผู้ป่วยที่เลือกรับการฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียมควรได้รับการเตรียมเพ่ือท�ำหลอดเลือดชนิดถาวรส�ำหรับการฟอกเลือดลว่ งหนา้ อยา่ งน้อย 3 เดอื น ส�ำหรับ arteriovenous fistula (AVF)และ 4-6 สปั ดาหส์ ำ� หรบั arteriovenous graft (AVG) ยกเวน้ graftบางชนิด อาจเร่มิ ใช้ไดท้ นั ทหี ลงั ผ่าตดั (++/III)2 ข้อแนะน�ำเวชปฏบิ ตั ิ การฟอกเลือดดว้ ยเคร่อื งไตเทยี ม พ.ศ. 2557

คำ� แนะน�ำที่ 2.2 ควรหลีกเลี่ยงการวัดความดันโลหิต เจาะเลือดใหส้ ารนำ้� ฉดี ยา หรอื ใสส่ ายสวน ทห่ี ลอดเลอื ดบรเิ วณแขนซงึ่ ไดก้ ำ� หนดไว้ส�ำหรับท�ำหลอดเลือดชนิดถาวรส�ำหรับการฟอกเลือด ในผู้ป่วยโรคไตเร้ือรังตั้งแต่ระยะที่ 4 ข้ึนไปที่เลือกรับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (+/IV)ค�ำแนะนำ� ที่ 2.3 ควรพิจารณาท�ำหลอดเลือดชนิดถาวรส�ำหรับการฟอกเลอื ดใหเ้ หมาะสมกบั ลกั ษณะของผปู้ ว่ ย โดยเลอื กใช้ AVF กอ่ นเปน็ ลำ� ดับแรก ตามดว้ ย AVG และเลอื กใช้การใส่สายสวนหลอดเลอื ดระยะยาว (permanent catheter) เปน็ ลำ� ดบั หลัง (++/II)คำ� แนะนำ� ที่ 2.4 ก่อนการผ่าตัดท�ำหลอดเลือดชนิดถาวรส�ำหรับการฟอกเลอื ด หรือใส่สายสวนหลอดเลอื ด ผ้ปู ว่ ยและญาติหรือผูแ้ ทนโดยชอบธรรมควรไดร้ บั ขอ้ มลู อยา่ งเพยี งพอ และลงนามใหค้ วามยนิ ยอมเปน็ ลายลกั ษณ์อกั ษร (++/IV)คำ� แนะนำ� ที่ 2.5 ควรแนะนำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ยทไ่ี ดร้ บั การเตรยี มทำ� AVF บรหิ ารมอื และแขนอย่างสม่�ำเสมอ ทั้งกอ่ นและหลงั การท�ำผา่ ตดั (+/II)ค�ำแนะน�ำที่ 2.6 ผู้ป่วยท่ี AVF ไม่สมบูรณ์พร้อมใช้ภายในเวลา6 สปั ดาหห์ ลงั ผา่ ตดั ควรได้รบั การตรวจหาสาเหตแุ ละแกไ้ ข (+/IV)คำ� แนะนำ� ที่ 2.7 ในกรณีท่ีใช้สายสวนหลอดเลือด ควรเลือกใช้internal jugular vein เปน็ ตำ� แหนง่ แรก และประเมนิ สายสวนหลอดเลอื ดกอ่ นเรม่ิ ใชง้ านทกุ ครงั้ (+/IV) สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 3

คำ� แนะนำ� ท่ี 2.8 ควรตรวจความพรอ้ มและสมบรู ณ์ของ AVF หรอืAVG อย่างน้อยเดอื นละคร้ัง (+/III)3. เคร่อื งไตเทียม และตัวกรองค�ำแนะน�ำที่ 3.1 การดแู ลเครอื่ งไตเทยี ม ตอ้ งเป็นไปตามขอ้ แนะน�ำส�ำหรับการตรวจรับรองมาตรฐานการรักษาโดยการฟอกเลือดด้วยเครอื่ งไตเทียม สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย (++/IV)คำ� แนะนำ� ที่ 3.2 การใชต้ วั กรอง ควรเลอื กชนดิ ทเี่ ขา้ กนั ไดด้ ที างชวี ภาพ(biocompatibility) และมีขนาดท่ีเหมาะสม เพื่อให้ได้ปริมาณการฟอกเลือดที่เพยี งพอ (++/I)ค�ำแนะนำ� ที่ 3.3 การนำ� ตวั กรองมาใชซ้ ำ้� (reuse dialyzer) สามารถท�ำได้ ยกเวน้ ในกรณีท่มี ีการปนเปื้อนเชื้อซง่ึ ติดต่อได้ง่าย โดยตวั กรองท่ีน�ำมาใช้ซำ�้ ตอ้ งมีประสิทธภิ าพและความปลอดภยั สงู สดุ (+/I)คำ� แนะน�ำที่ 3.4 ไมค่ วรน�ำชุดสายส่งเลอื ด (bloodline) มาใชซ้ ้�ำ (-/IV)4. ระบบนำ�้ บริสุทธิ์คำ� แนะน�ำที่ 4.1 น้�ำบริสุทธ์ิท่ีน�ำมาใช้ในการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทยี มต้องมคี ณุ ภาพความบรสิ ุทธ์ิตามเกณฑ์ของ AAMI หรือระดับregular pure ตามเกณฑข์ อง European Pharmacopoeia สำ� หรบัonline hemofiltration และ hemodiafiltration แนะนำ� ใหใ้ ชน้ ำ้� บรสิ ทุ ธิ์คณุ ภาพระดับ ultrapure (++/II)4 ขอ้ แนะน�ำเวชปฏิบัติ การฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทยี ม พ.ศ. 2557

ค�ำแนะนำ� ที่ 4.2 ระบบการผลิตน�้ำบริสุทธ์ิควรเป็นระบบ reverseosmosis ระบบจา่ ยนำ�้ บรสิ ทุ ธติ์ อ้ งเปน็ ชนดิ ไหลวนกลบั (recirculationloop) และวัสดทุ ีใ่ ช้ตอ้ งปลอดสนมิ (++/IV)คำ� แนะนำ� ที่ 4.3 การควบคมุ ระบบนำ�้ บรสิ ทุ ธ์ิ ตอ้ งเปน็ ไปตามมาตรฐานในแนวทางปฏบิ ตั เิ รอ่ื ง การเตรยี มนำ�้ บรสิ ทุ ธเิ์ พอื่ การฟอกเลอื ดดว้ ยเครอ่ื งไตเทียม สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย โดยมกี ารตรวจสอบคุณภาพน�้ำบริสุทธิ์ คุณภาพของอุปกรณ์ในระบบผลิตน้�ำบริสุทธิ์ และระบบการฆา่ เชื้อ เป็นประจ�ำสม่ำ� เสมอ (++/IV)5. การปอ้ งกนั การแขง็ ตัวของเลอื ดค�ำแนะน�ำที่ 5.1 ในการปอ้ งกนั การแขง็ ตวั ของเลอื ดระหวา่ งการฟอกเลอื ดดว้ ยเครอ่ื งไตเทยี ม ควรเลอื กใช้ unfractionated heparin หรอืlow molecular weight heparin เปน็ ลำ� ดับแรก (++/II)ค�ำแนะนำ� ท่ี 5.2 ในผู้ป่วยท่ีมีความเส่ียงสูงต่อการมีภาวะเลือดออกควรหลีกเลี่ยงสารป้องกันการแข็งตัวของเลือด และให้การป้องกันการแขง็ ตัวของเลือดระหวา่ งการฟอกเลอื ดด้วยวิธอี ื่น (++/II)ค�ำแนะนำ� ท่ี 5.3 หากเกิดภาวะเกลด็ เลอื ดต่�ำจาก heparin (hep-arin-induced thrombocytopenia, HIT) ชนิดที่ 2 ต้องเปลีย่ นไปใช้การป้องกันการแขง็ ตัวของเลอื ดระหวา่ งการฟอกเลือดด้วยวิธอี ่ืน (++/II) สมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทย 5

ค�ำแนะน�ำที่ 5.4 หลังเสร็จสิ้นการฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียมควรใช้สารป้องกันการแข็งตัวของเลือดหล่อในสายสวนหลอดเลือดทุกครง้ั (++/IV)6. การเริ่มฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียมในครงั้ แรกๆคำ� แนะนำ� ท่ี 6.1 ควรประเมนิ ผปู้ ว่ ยอยา่ งใกลช้ ดิ เมอ่ื เรม่ิ ตน้ ฟอกเลอื ดดว้ ยเครือ่ งไตเทียมในครง้ั แรกๆ (first few sessions) (++/IV)ค�ำแนะนำ� ที่ 6.2 ผู้ป่วยที่เริ่มการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมในครั้งแรกๆ ควรป้องกันการเกิดกลุ่มอาการไม่สมดุลจากการฟอกเลือด(dialysis disequilibrium syndrome) โดยก�ำหนดเป้าหมายของการลดระดบั ยเู รียในเลือดไม่เกินร้อยละ 40 ของคา่ ตง้ั ต้น (++/III)7. การควบคุมและป้องกันการติดเชือ้คำ� แนะนำ� ที่ 7.1 สถานพยาบาลที่ให้บริการฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม ต้องมีระบบควบคุมและป้องกันการติดเชื้อ ตามข้อแนะน�ำส�ำหรับการตรวจรับรองมาตรฐานการรักษาโดยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทยี ม สมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทย (++/I)คำ� แนะน�ำที่ 7.2 สถานพยาบาลท่ีให้บริการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทยี ม ควรจดั ทำ� มาตรการปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เชอื้ เปน็ ลายลกั ษณ์อักษร (+/IV)6 ขอ้ แนะน�ำเวชปฏิบตั ิ การฟอกเลอื ดดว้ ยเคร่อื งไตเทยี ม พ.ศ. 2557

คำ� แนะนำ� ท่ี 7.3 บุคลากรที่ปฏิบัติงานในสถานพยาบาลที่ให้บริการฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม ต้องยึดหลักมาตรฐานในการป้องกันการติดเชอ้ื (standard precaution) โดยเครง่ ครดั (++/I)คำ� แนะนำ� ที่ 7.4 การแทงเขม็ ทห่ี ลอดเลอื ดซง่ึ ใชส้ ำ� หรบั การฟอกเลอื ดและการใชส้ ายสวนหลอดเลอื ด ตอ้ งใชห้ ลกั ปราศจากเชอื้ และควรเปลยี่ นต�ำแหนง่ ทุกคร้ัง (++/I-2)คำ� แนะนำ� ที่ 7.5 การฟอกเลือดแตล่ ะคร้ังให้ใช้ external pressuretransducer กับเครื่องไตเทียม และเปล่ียนใหม่ทุกคร้ังหลังส้ินสุดการฟอกเลือด ถา้ มีปัญหาปนเปื้อน internal pressure transducerต้องหยุดใช้เคร่ือง และท�ำความสะอาดหรือซ่อมแซมแก้ไขก่อนใช้กับผปู้ ว่ ยรายต่อไป (+/IV)คำ� แนะน�ำที่ 7.6 ก่อนปลดตัวกรองและสายส่งเลือดออกจากเครื่องหลงั ใชก้ บั ผปู้ ว่ ย ตอ้ งตรวจสอบการปดิ สนทิ ของขอ้ ตอ่ และ clamp ตา่ งๆพร้อมทั้งใส่ภาชนะรองรับขณะเคลื่อนย้าย และเม่ือส้ินสุดการใช้งานเครอื่ งไตเทยี มในแตล่ ะวนั ตอ้ งมกี ารฆา่ เชอื้ ภายใน (disinfection) ดว้ ยวิธีมาตรฐาน (+/IV)ค�ำแนะน�ำที่ 7.7 ตอ้ งมกี ารตรวจคดั กรองเชอื้ ไวรสั ตบั อกั เสบบี ไวรสัตับอกั เสบซี และ HIV ในผูป้ ว่ ยใหมท่ ุกราย พร้อมตรวจซ้ำ� ทุก 6-12เดือนในรายที่ไม่พบการติดเชื้อ และให้การรักษาตามความเหมาะสมในรายทพี่ บเช้ือ (+/I) สมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทย 7

8. การติดตามผู้ป่วยโดยการตรวจทางห้องปฏิบัติการ และ การประเมนิ ความเพียงพอในการฟอกเลอื ดคำ� แนะน�ำท่ี 8.1 ผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกเลือด ควรได้รับการตรวจหาระดบั เกลอื แร่ในเลือด แคลเซียม ฟอสฟอรัส และแอลบมู ิน อยา่ งสม�่ำเสมอทกุ 3 เดอื น หรือบ่อยกวา่ นั้นตามความเหมาะสม โดยเลอื กตรวจเลือดก่อนการฟอกเลือดในช่วงกลางของสปั ดาห์ (++/IV)คำ� แนะน�ำท่ี 8.2 ควรตรวจค่าความเข้มข้นของฮีโมโกลบินในเลือด(Hb) อยา่ งนอ้ ยเดอื นละ 1 ครง้ั หรอื ตรวจเพม่ิ เตมิ เมอ่ื พบวา่ มภี าวะซดี (++/IV)ค�ำแนะน�ำที่ 8.3 ควรตรวจเลอื ดหาระดบั ฮอรโ์ มนพาราธยั รอยด์ (iPTH)และประเมนิ สภาวะเหลก็ ในร่างกาย ทกุ 6 เดือน หรอื บอ่ ยกว่านนั้ ตามความเหมาะสม (++/IV)คำ� แนะนำ� ท่ี 8.4 เปา้ หมายของระดบั ไบคารบ์ อเนตกอ่ นการฟอกเลอื ดคอื 18 – 24 มิลลิโมล/ลติ ร (++/III)คำ� แนะนำ� ที่ 8.5 เปา้ หมายของระดบั โปแตสเซยี มกอ่ นการฟอกเลอื ดคือ 4 – 5.5 มิลลโิ มล/ลิตร (++/III)ค�ำแนะนำ� ท่ี 8.6 ควรประเมนิ ความเพยี งพอในการฟอกเลอื ด โดยใช้คา่ Kt/V ทค่ี �ำนวณจากระดบั ยูเรยี ในเลือด ก่อนและหลังการฟอกเลือดและ/หรอื คา่ urea reduction ratio อยา่ งน้อยทกุ 3 เดือน (++/II)8 ข้อแนะนำ� เวชปฏบิ ตั ิ การฟอกเลือดด้วยเครอ่ื งไตเทียม พ.ศ. 2557

9. การประเมินภาวะโภชนาการในผู้ปว่ ยฟอกเลือดคำ� แนะนำ� ที่ 9.1 ผปู้ ว่ ยทไี่ ดร้ บั การฟอกเลอื ดควรไดร้ บั การประเมนิ ภาวะโภชนาการกอ่ นเรม่ิ ต้นฟอกเลอื ด และตรวจซำ�้ อยา่ งนอ้ ยทกุ 6 เดอื นโดยใชว้ ธิ ีการหลายอย่างรว่ มกันทั้งโดยทางตรงและทางอ้อม (++/III)ค�ำแนะน�ำที่ 9.2 ผปู้ ว่ ยทไี่ ดร้ บั การฟอกเลอื ดควรไดร้ บั สารอาหารอยา่ งเพยี งพอ โดยมพี ลังงาน 30-35 กิโลแคลลอรี/นำ้� หนกั ตวั 1 กิโลกรัม/วัน และโปรตนี 1.2 กรัม/นำ�้ หนกั ตวั 1 กโิ ลกรัม/วนั (++/I)ค�ำแนะนำ� ที่ 9.3 ผู้ป่วยฟอกเลือดท่ีถูกพบว่ามีภาวะทุพโภชนาการควรได้รับการค้นหาสาเหตุ และดูแลแก้ไขอย่างเป็นข้ันตอน พร้อมติดตามการเปลี่ยนแปลงอย่างใกลช้ ิด (++/III)10. การดูแลภาวะแทรกซอ้ นขณะฟอกเลอื ดค�ำแนะนำ� ที่ 10.1 ผปู้ ว่ ยที่ได้รบั การฟอกเลอื ด ควรได้รบั การประเมนิถึงปัจจัยเสีย่ งตอ่ การเกดิ อาการข้างเคยี งโดยทว่ั ไป เช่น ตะคริว ปวดศีรษะ คัน คลื่นไส้อาเจยี น และให้การแกไ้ ขรกั ษาตามความเหมาะสมในแต่ละราย (++/I)คำ� แนะน�ำที่ 10.2 ผปู้ ว่ ยทมี่ อี าการแนน่ หนา้ อกขณะฟอกเลอื ด ควรได้รับการประเมนิ อาการโดยเร็ว ตรวจสญั ญาณชพี ตรวจปอดและหัวใจและตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจในกรณีที่คิดถึงโรคของระบบหัวใจและหลอดเลอื ด ถา้ สงสยั วา่ เกดิ ภาวะหวั ใจขาดเลอื ดเฉยี บพลนั (acute coronarysyndrome) ควรหยุดการฟอกเลือดทันที คนื เลอื ดผปู้ ่วย ให้ออกซิเจน สมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทย 9

ให้ยา aspirin เคย้ี ว และยา nitroglycerin พน่ หรืออมใตล้ น้ิ ก่อนปรึกษาแพทย์ผ้เู ชย่ี วชาญเพ่ือใหก้ ารรักษาตอ่ ไป (++/IV)ค�ำแนะนำ� ท่ี 10.3 ผู้ป่วยท่ีมีอาการจากภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ(cardiac arrhythmia) ขณะฟอกเลอื ด ควรไดร้ บั การประเมนิ โดยเรว็ตรวจสัญญาณชีพ ให้ออกซิเจน ตรวจและติดตามคล่ืนไฟฟ้าหัวใจก่อนให้การรักษาตามประเภท ความรุนแรงของอาการ และหยุดการฟอกเลือดทันทีหากมอี าการรนุ แรงมาก (++/IV)ค�ำแนะน�ำท่ี 10.4 กรณีที่สงสัยหรือตรวจพบว่ามีฟองอากาศอุดตันในหลอดเลอื ด (air embolism) ให้ clamp สายส่งเลือดดำ� และหยดุblood pump ทันที จัดท่าผู้ป่วยนอนราบ พรอ้ มให้ออกซิเจน 100%และถา้ อาการไมด่ ขี นึ้ ควรทำ� หตั ถการเพอื่ ดดู เอาลมออกดว้ ยวธิ ที เี่ หมาะสม (++/IV)คำ� แนะน�ำที่ 10.5 กรณีท่ีสงสัยว่าเกิดอาการจากปฏิกิริยาภูมิแพ้อย่างรุนแรง (anaphylaxis) ชนดิ A ให้ clamp blood line และหยดุการฟอกเลือดทันทีโดยไม่คืนเลือดกลับเข้าตัวผู้ป่วยและไม่น�ำตัวกรองไปใช้ซ้�ำ ให้ออกซิเจน และให้การรักษาตามความรุนแรงของอาการส�ำหรับปฏิกิริยาการแพ้ชนิด B ซ่ึงมีความรุนแรงต่�ำกว่า สามารถท�ำการฟอกเลอื ดตอ่ ได้ (++/IV)11. การดแู ลรกั ษาความดนั โลหติ สูงคำ� แนะน�ำท่ี 11.1 ผปู้ ่วยทไี่ ดร้ ับการฟอกเลือด ควรได้รบั การวดั ความดันโลหิตทั้งก่อนฟอกเลอื ด ในขณะท่ีฟอกเลอื ดอย่างนอ้ ยทุก 30 นาทีและภายหลังการฟอกเลอื ดเสร็จส้ิน (++/IV)10 ขอ้ แนะนำ� เวชปฏิบัติ การฟอกเลอื ดด้วยเคร่ืองไตเทียม พ.ศ. 2557

ค�ำแนะน�ำท่ี 11.2 ผู้ป่วยท่ีมีความดันโลหิตก่อนฟอกเลือดสูงกว่า140/90 มม.ปรอท หรือ 130/80 มม.ปรอท หลงั ฟอกเลอื ด จัดเปน็ผูป้ ่วยทีม่ ีความดันโลหิตสูง และควรไดร้ บั การควบคมุ (++/III)คำ� แนะนำ� ที่ 11.3 การดูแลรกั ษาความดันโลหติ สงู โดยไมใ่ ชย้ า (nonpharmacological therapy) ด้วยการให้สุขศึกษาและปรับเปลี่ยนวิถชี ีวติ /พฤติกรรม รวมทงั้ วธิ ีการที่ใช้ในการฟอกเลือด ประกอบด้วย 1. จำ� กดั การบรโิ ภคโซเดยี ม ไมเ่ กนิ 2-3 กรมั ของโซเดยี มคลอไรดต์ ่อวนั2. รกั ษาดชั นมี วลกายที่ 18.5-23 กก. ต่อตารางเมตร 3. ออกก�ำลังกายอย่างสม่�ำเสมอตามความเหมาะสมและงดการสบู บุหรี่ 4. ปรบั ลดนำ�้ หนกั ตวั หลงั ฟอกเลอื ดใหอ้ ยใู่ นชว่ งทเ่ี หมาะสม(probing dry-weight)5. หลกี เลย่ี งการใชน้ ำ�้ ยาฟอกเลอื ดทม่ี คี วามเขม้ ขน้ ของโซเดียมสูง และการใช้ sodium profile (++/IV)คำ� แนะนำ� ท่ี 11.4 ควรเลอื กใชย้ าลดความดนั โลหติ ในกลมุ่ angiotensincoverting enzyme inhibitor (ACEI) หรือ angiotensin IIreceptor blocker (ARB) เป็นลำ� ดับแรก ถ้าไม่มขี อ้ หา้ ม โดยอาจให้ยาเพยี งชนดิ เดยี วหรือรว่ มกบั ยาอนื่ เช่น b-blocker หรือ calciumchannel blocker ตามขอ้ บ่งชใ้ี นผ้ปู ่วยแต่ละราย (++/III) สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 11

ค�ำแนะน�ำที่ 11.5 ผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงขณะฟอกเลือด (intra-dialytic hypertension) ควรไดร้ บั การตรวจหาปจั จยั เสย่ี ง และประเมนิหาสาเหตุเสมอ (++/II)ค�ำแนะนำ� ท่ี 11.5 ผู้ป่วยท่ีมีความดันโลหิตสูงขณะฟอกเลือด ควรได้รับการดูแลรักษาอย่างเป็นขั้นตอน ต้ังแต่การควบคุมไม่ให้น�้ำหนักตัวระหว่างวันฟอกเลือดเพ่ิมมากเกินไป การเลือกใช้ยาลดความดันโลหิตทเ่ี หมาะสม การปรับลดน�ำ้ หนกั ตวั หลงั ฟอกเลือด และการปรบั เทคนคิทใ่ี ชใ้ นการฟอกเลือด (++/III)12. การดแู ลรักษาความดนั โลหิตตำ่� ขณะฟอกเลือดคำ� แนะน�ำท่ี 12.1 ผู้ปว่ ยทม่ี ีความดนั โลหิตตำ่� ขณะฟอกเลอื ด (intra-dialytic hypotension) ควรไดร้ บั การตรวจหาปจั จยั เสยี่ ง และประเมนิหาสาเหตเุ สมอ (++/I)คำ� แนะน�ำท่ี 12.2 ผู้ป่วยท่ีมีความดันโลหิตต�่ำขณะฟอกเลือด ควรได้รบั การดแู ลรกั ษาอยา่ งเปน็ ขน้ั ตอน และไดร้ บั มาตรการปอ้ งกนั การเกดิ ซำ�้ตามสาเหตุที่จ�ำเพาะในแต่ละราย (++/II)ค�ำแนะนำ� ท่ี 12.3 ผปู้ ว่ ยท่ไี ม่ตอบสนองต่อวิธกี ารใดๆ ในการป้องกนัการเกิดภาวะความดันโลหิตต�่ำขณะฟอกเลือด ควรพิจารณาเปลี่ยนเป็นการลา้ งไตทางช่องทอ้ ง (++/II)12 ข้อแนะน�ำเวชปฏิบตั ิ การฟอกเลอื ดดว้ ยเครือ่ งไตเทยี ม พ.ศ. 2557

13. การดูแลรักษาความผิดปกติทางเมตะบอลิกของแร่ธาตุ และกระดูกค�ำแนะน�ำที่ 13.1 ผปู้ ว่ ยทไี่ ดร้ บั การฟอกเลือด ควรไดร้ ับการประเมนิภาวะแทรกซ้อนจากความผิดปกตทิ างเมตะบอลกิ ของกระดกู อยา่ งน้อยทกุ 3 เดอื น โดยดจู ากอาการ อาการแสดง และแนวโนม้ การเปลยี่ นแปลงของระดบั แคลเซยี ม ฟอสฟอรสั และฮอรโ์ มนพาราธยั รอยดใ์ นเลอื ด หรอืผลการตรวจอน่ื ๆ ตามข้อบง่ ช้ี (++/IV-1)คำ� แนะนำ� ท่ี 13.2 เป้าหมายของระดับฟอสฟอรัสก่อนการฟอกเลือดคือ 2.7-4.9 มก./ดล. และเปา้ หมายของระดับแคลเซยี ม คอื 9.0-10.2มก./ดล. (++/IV-2)ค�ำแนะน�ำท่ี 13.3 เปา้ หมายของระดับพาราธยั รอยด์ (intact para-thyroid hormone, PTHi) อยใู่ นชว่ ง 2 ถงึ 9 เทา่ ของคา่ ปกตทิ สี่ งู สดุหรือประมาณ 130-600 พโิ คกรมั /ดล. (++/IV-2)ค�ำแนะนำ� ที่ 13.4 ผปู้ ว่ ยทไี่ ดร้ บั การฟอกเลอื ด ควรไดร้ บั คำ� แนะนำ� ให้จ�ำกัดอาหารที่มฟี อสเฟตสงู และรับประทานยาจบั ฟอสเฟตในทางเดินอาหาร (phosphate binder) ร่วมด้วย ตามความเหมาะสมและข้อบ่งชใี้ นผูป้ ่วยแต่ละราย (++, III-2)ค�ำแนะน�ำที่ 13.5 ผู้ป่วยท่ียังคงมีระดับพาราธัยรอยด์สูงกว่า 2 เท่าของคา่ ปกติท่ีสูงสดุ และมแี นวโนม้ สงู ขึน้ ตามล�ำดับ ควรไดร้ บั วิตามินดีชนดิ active รบั ประทานร่วมด้วย (+, IV-1) สมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทย 13

คำ� แนะน�ำที่ 13.6 ผู้ป่วยท่ีมีระดับพาราธัยรอยด์ในเลือดสูงมาก และไม่สามารถควบคุมได้ดว้ ยยาและการฟอกเลอื ด ควรได้รบั การตรวจหาสาเหตแุ ละพิจารณาผา่ ตัดตอ่ มพาราธยั รอยด ์ (+, IV-2)14. การดแู ลรักษาภาวะซดีคำ� แนะนำ� ที่ 14.1 ผู้ปว่ ยทไี่ ด้รบั การฟอกเลือด ควรได้รบั การประเมนิหาสาเหตขุ องภาวะซดี เมอ่ื ระดบั ฮโี มโกลบนิ (hemoglobin, Hb) นอ้ ยกว่า 13.0 กรมั /ดล. ในผู้ชาย หรือนอ้ ยกว่า 12.0 กรมั /ดล. ในผู้หญิงอายุ 15 ปีขน้ึ ไป (++/IV-1)ค�ำแนะนำ� ที่ 14.2 ควรพิจารณาให้การรักษาด้วยยากระตุ้นการสร้างเมด็ เลอื ดแดง (erythropoiesis stimulating agent, ESA) เมอ่ื ระดบัHb น้อยกว่า 10 กรัม/ดล. โดยไม่มีสาเหตุอ่ืนของภาวะซีด และมีปริมาณธาตุเหล็กในรา่ งกายเพียงพอ (+/IV-1)คำ� แนะน�ำที่ 14.3 ผปู้ ว่ ยทไี่ ดร้ บั การรกั ษาดว้ ย ESA แลว้ ควรคงระดบัHb ระหวา่ ง 10-11.5 กรมั /ดล. และไมค่ วรเกนิ 13 กรมั /ดล. (+/I-1)ค�ำแนะนำ� ท่ี 14.4 ผู้ป่วยท่ีได้รับการรักษาด้วย ESA แล้ว มีระดับferritin ในเลอื ดตำ�่ กวา่ 500 นาโนกรมั ตอ่ มลิ ลลิ ติ ร รว่ มกบั คา่ % TSATน้อยกว่าร้อยละ 30 และไม่ตอบสนองต่อการใหธ้ าตุเหล็กทดแทนดว้ ยการรบั ประทานเป็นระยะเวลา 1-3 เดอื น ควรไดร้ บั เหล็กทดแทนทางหลอดเลือดดำ� (++, III)ค�ำแนะนำ� ที่ 14.5 ผปู้ ว่ ยทไี่ ดร้ บั epoetin ในขนาดสงู กวา่ 300 ยนู ติตอ่ กโิ ลกรัมต่อสปั ดาห์ฉดี เขา้ ชัน้ ใตผ้ วิ หนัง (หรอื 450 ยูนิตตอ่ กิโลกรัม14 ข้อแนะน�ำเวชปฏิบตั ิ การฟอกเลอื ดด้วยเคร่อื งไตเทียม พ.ศ. 2557

ตอ่ สปั ดาห์ ทางหลอดเลอื ดดำ� ) แลว้ ยงั รักษาระดบั Hb ไมไ่ ดต้ ามเป้าจัดเป็นภาวะตอบสนองน้อยต่อ ESA ควรได้รับการหาสาเหตุและให้การรักษาอยา่ งเหมาะสม (+, IV-1)15. การรักษาการท�ำงานของไตทยี่ งั เหลืออยู่ค�ำแนะนำ� ท่ี 15.1 ผปู้ ่วยทไ่ี ดร้ ับการฟอกเลอื ด ควรได้รบั การประเมนิการทำ� งานของไตทย่ี งั เหลอื อยู่ (residual renal function) และตรวจซำ้�ทุกปี (+, IV-1)ค�ำแนะนำ� ที่ 15.2 ผปู้ ว่ ยทย่ี งั มกี ารทำ� งานของไตเหลอื อยู่ ควรหลกี เลย่ี งภาวะต่างๆ ท่ีอาจสง่ ผลใหก้ ารท�ำงานของไตลดลง (++, IV-2)16. หลักการใชย้ าในผูป้ ่วยฟอกเลอื ดค�ำแนะนำ� ท่ี 16.1 ควรมกี ารทบทวนรายการยาในผปู้ ว่ ยทไี่ ดร้ บั การฟอกเลือดเป็นระยะๆ และกอ่ นให้ยาใดๆ เพิ่มเติม (++, IV-1)คำ� แนะน�ำท่ี 16.2 ควรระวังในการใช้ยาที่มีดัชนีในการรักษาแคบ(narrow therapeutic index) โดยติดตามอาการข้างเคียงจากการใหย้ า และถ้าท�ำได้ควรมีการตดิ ตามระดับยาดงั กล่าวอย่างใกล้ชดิ (++, III)คำ� แนะนำ� ท่ี 16.3 ควรคำ� นงึ ถงึ การขจดั ยาโดยกระบวนการฟอกเลอื ดเสมอส�ำหรับยาที่มีการขจัดออกทางการฟอกเลือด ควรให้ยาเสริมภายหลังการฟอกเลอื ดหรืออาจใหย้ าเฉพาะภายหลังการฟอกเลอื ด (++, III) สมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทย 15

17. การยตุ ิการฟอกเลือดดว้ ยเครอ่ื งไตเทียมคำ� แนะนำ� ที่ 17.1 ควรสนบั สนนุ ใหผ้ ปู้ ว่ ยโรคไตเรอื้ รงั และญาตมิ สี ว่ นรว่ มในการตดั สนิ ใจเพอื่ วางแผนการรักษา (++, IV-1)ค�ำแนะน�ำที่ 17.2 อาจยกเว้น (withhold) หรือหยุด (withdraw)การฟอกเลอื ดด้วยเคร่อื งไตเทียมแกผ่ ู้ปว่ ย ในกรณีดังตอ่ ไปน้ี 1. ผู้ป่วยมีสติสัมปชัญญะดี มีความสามารถในการตัดสินใจไดแ้ สดงเจตจำ� นงโดยอสิ ระทจี่ ะขอยกเวน้ หรอื หยดุ การบำ� บดั ทดแทนไตที่ผปู้ ว่ ยไดร้ บั 2. ผปู้ ว่ ยไมม่ คี วามสามารถในการตดั สนิ ใจดว้ ยตนเอง แตไ่ ดแ้ สดงเจตจ�ำนงล่วงน้าด้วยวาจาหรือเป็นลายลักษณ์อักษรว่าจะขอยกเว้นหรือหยุดการบำ� บดั ทดแทนไตท่ผี ปู้ ่วยไดร้ ับ เมือ่ อย่ใู นระยะสุดทา้ ย 3. ผปู้ ว่ ยไมม่ คี วามสามารถในการตดั สนิ ใจดว้ ยตนเอง และมญี าติที่ใกล้ชิดท่ีสุดซ่ึงเป็นผู้แทนโดยชอบด้วยกฎหมาย ขอยกเว้นหรือหยุดการบำ� บัดทดแทนไตทผ่ี ูป้ ่วยได้รับ เม่อื อยู่ในระยะสดุ ทา้ ย 4. ผู้ป่วยท่ีสูญเสียระดับการรู้สึกตัวแบบถาวร จากพยาธิสภาพในระบบประสาท หรอื อยู่ในระยะสุดท้ายของโรคอนื่ ๆ นอกจากโรคไตซ่ึงผู้ป่วยและญาติเห็นพ้องว่าไม่ได้รับประโยชน์จากการฟอกเลือดด้วยเครอ่ื งไตเทียม 5. ผปู้ ่วยทีม่ อี าการหนกั มาก (เชน่ ความดันโลหิตต่ำ� มาก) หรอืไม่ร่วมมือในการรักษา ซ่ึงการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมอาจก่อให้เกดิ อันตรายได้สูง16 ขอ้ แนะน�ำเวชปฏบิ ัติ การฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทยี ม พ.ศ. 2557

6. ผู้ป่วยสูงอายุมากกว่า 75 ปี และมีส่ิงตรวจพบอย่างน้อย2 ใน 4 ข้อ ได้แก่ 1) แพทยผ์ รู้ กั ษาเหน็ วา่ ผปู้ ว่ ยมโี อกาสสงู ทจ่ี ะมชี วี ติ อยไู่ ด้ไมเ่ กิน 1 ปี 2) มี comorbidity score สูง (เช่น Charlesoncomorbidity score > 8 หรอื French Renal Epidemiology andInformation Network (FREIN) 6-Month Prognosis ClinicalScore > 9) 3) ความสามารถในการประกอบกิจวัตรประจ�ำวันและการทำ� งาน (Functional Status) ต�ำ่ มาก (เชน่ Karnofsky Perfor-mance Status score น้อยกว่า 40)4) มภี าวะทพุ โภชนาการรนุ แรง (++, IV-1)สมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทย 17



ตอนที่ 2ขอ้ แนะน�ำเวชปฏิบตั กิ ารฟอกเลอื ดดว้ ยเคร่ืองไตเทียม1. การเตรยี มการส�ำหรับผ้ปู ่วยโรคไตเรอื้ รงั เพ่ือการบำ� บัด ทดแทนไตค�ำแนะนำ� ท่ี 1.1 ควรส่งผปู้ ว่ ยโรคไตเรอื้ รังพบอายรุ แพทยโ์ รคไตเมื่อ1. ผู้ปว่ ยเขา้ สโู่ รคไตเร้ือรงั ระยะที่ 4 2. ผปู้ ว่ ยเปน็ โรคไตเรอื้ รงั ระยะที่ 3 ทมี่ กี ารลดลงของอตั ราการกรองของไตโดยประมาณ (estimated Glomerular Filtration Rate,eGFR) มากกว่า 7 มล./นาท/ี 1.73 ตารางเมตร ต่อปี หรอื มีความดนัโลหิตสูงท่ีควบคุมไม่ได้3. ผปู้ ว่ ยเปน็ โรคไตเรอ้ื รงั ทมี่ โี ปรตนี ในปสั สาวะมากกวา่ 1 กรมัต่อวัน หรือมีสัดส่วนของโปรตีนต่อครีเอตินินในปัสสาวะมากกว่า 1แมจ้ ะได้ควบคมุ ความดันโลหิตตามเป้าหมาย (++/I)ค�ำอธบิ าย การวินิจฉัยและวางแผนรักษาผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ควรท�ำโดยอายุรแพทย์หรือแพทย์ท่ีมีความรู้ความเข้าใจถึงวัตถุประสงค์และเป้าหมายของการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง เช่นที่ได้ก�ำหนดโดยสมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทยเรอ่ื ง แนวทางเวชปฏบิ ตั สิ ำ� หรบั โรคไตเรอ้ื รงั กอ่ นการบ�ำบัดทดแทนไต ฉบบั ปี พ.ศ. 2552 การศึกษาที่ผา่ นมาบง่ ชว้ี า่การส่งต่อผู้ป่วยเพื่อพบอายุรแพทย์โรคไตหรืออายุรแพทย์ที่ผ่าน สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 19

การรับรองให้ปฏิบัติงานการบ�ำบัดทดแทนไตในช่วงเวลาที่เหมาะสมจะช่วยให้การวางแผนรักษาผู้ป่วยโรคไตเร้ือรังประสบผลส�ำเร็จยิ่งขึ้น(1)โดยมวี ัตถปุ ระสงค์เพอื่ 1) ใหผ้ ปู้ ว่ ยไดร้ บั การรกั ษาทเ่ี หมาะสมเพอ่ื ชะลอการเสอ่ื มของไตในผทู้ ม่ี แี นวโนม้ ทจ่ี ะเขา้ สโู่ รคไตเรอื้ รงั ระยะทา้ ยอยา่ งรวดเรว็ โดยเฉพาะผ้ปู ่วยในระยะที่ 3 (eGFR 30 - 59 มล./นาท/ี 1.73 ตารางเมตร) ท่มี ีอัตราการเส่ือมของไตเร็วกว่าปกติ มีความดันโลหิตสูงท่ีควบคุมไม่ได้หรือมโี ปรตนี ในปัสสาวะมาก 2) ใหผ้ ปู้ ว่ ยในระยะที่ 4 (eGFR 15 - 29 มล./นาท/ี 1.73 ตารางเมตร)ไดร้ บั คำ� แนะนำ� อยา่ งเหมาะสมเกย่ี วกบั ทางเลอื ก และการเตรยี มตวั ตา่ งๆเพ่อื รับการบำ� บดั ทดแทนไต (renal replacement therapy) เมื่อมขี อ้ บ่งช้ี การส่งต่อผู้ป่วยท่ีล่าช้า จะมีผลต่อระยะเวลาที่ต้องนอนโรงพยาบาลเมือ่ เร่ิมบ�ำบัดทดแทนไต และอตั ราการอยู่รอดของผปู้ ว่ ย(2)(ดูตารางที่ 1 การแบ่งระยะของโรคไตเร้ือรัง และการค�ำนวณอัตราการกรองของไต)คำ� แนะน�ำที่ 1.2 ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังควรได้รับค�ำแนะน�ำให้เตรียมตัวเพื่อการบำ� บดั ทดแทนไต เมื่อเร่ิมเข้าสู่โรคไตเรื้อรงั ระยะท่ี 4 (++/I)คำ� อธบิ าย ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังในระยะที่ 4 ขึ้นไปรวมทั้งญาติ ควรได้รับค�ำแนะน�ำเก่ียวกับทางเลือกเพื่อรับการบ�ำบัดทดแทนไต ได้แก่การฟอกเลอื ดดว้ ยเครอื่ งไตเทยี ม การลา้ งไตทางชอ่ งทอ้ ง การปลกู ถา่ ยไต และการรกั ษาแบบประคบั ประคอง อกี ทงั้ สทิ ธปิ ระโยชนต์ า่ งๆ ทพี่ งึ ได้20 ขอ้ แนะน�ำเวชปฏิบัติ การฟอกเลอื ดด้วยเครื่องไตเทยี ม พ.ศ. 2557

เพอื่ ใหผ้ ปู้ ว่ ยและญาตไิ ดเ้ ลอื กวธิ กี ารรกั ษาทดแทนไตทเี่ หมาะสมแกต่ นเองล่วงหน้า เพ่ือเตรียมร่างกายและจิตใจให้พร้อมเมื่อโรคไตเรื้อรังเข้าสู่ระยะท้าย ทั้งยังมีเวลาเตรียมหลอดเลือดให้พร้อมใช้ในการฟอกเลือด(vascular access) หากตดั สนิ ใจรบั การบำ� บดั ทดแทนไตโดยการฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทยี ม(3)ค�ำแนะน�ำที่ 1.3 ควรพจิ ารณาเรม่ิ การบำ� บัดทดแทนไตเมอ่ื 1, ผ้ปู ่วยมีระดบั eGFR น้อยกวา่ หรือเทา่ กบั 6 มล./นาท/ี 1.73ตารางเมตร และไมพ่ บเหตุท่ีท�ำให้ไตเส่ือมการท�ำงานชวั่ คราว หรือ 2. ผ้ปู ว่ ยโรคไตในระยะท่ี 5 ที่มีระดบั eGFR มากกว่า 6 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร แตม่ ีภาวะแทรกซ้อนท่ีเกิดโดยตรงจากโรคไตเร้ือรังซึ่งไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยวิธีปกติ และอาจเป็นอันตรายรนุ แรงต่อผูป้ ว่ ย อย่างใดอยา่ งหน่ึงดังตอ่ ไปนี้ 2.1 ภาวะน�้ำและเกลอื เกนิ ในรา่ งกาย จนเกิดภาวะหวั ใจวาย หรือความดนั โลหิตสูงควบคุมไมไ่ ด้ 2.2 ระดับโปแตสเซียมในเลือดสูง เลือดเป็นกรด หรือฟอสเฟตในเลอื ดสูง 2.3 ระดบั ความรสู้ กึ ตวั ลดลง หรอื มอี าการชกั กระตกุ จากภาวะยรู ีเมยี2.4 เย่ือหมุ้ ปอดหรือเยื่อหมุ้ หวั ใจอักเสบจากภาวะยรู ีเมีย2.5 คลื่นไส้อาเจียน เบ่ืออาหาร น้�ำหนักลดลง หรือมีภาวะทุพโภชนาการ (++/I) สมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทย 21

ค�ำอธิบาย ผปู้ ว่ ยโรคไตเรอื้ รงั ในระยะที่ 4 ซง่ึ ไดร้ บั การบำ� บดั ทดแทนไตเม่อื มี eGFR 5 - 7 มล./นาท/ี 1.73 ตารางเมตร มีอตั ราการเจ็บป่วยและเสียชีวิตไม่แตกต่างกับผู้ป่วยที่มี eGFR 10 - 14 มล./นาที/1.73ตารางเมตร และสามารถชะลอเวลาทตี่ อ้ งเรม่ิ ฟอกเลอื ดไปไดอ้ กี ประมาณ6 เดอื น(4) ทงั้ มกี ารศกึ ษาทแี่ สดงใหเ้ หน็ วา่ มคี วามคมุ้ คา่ ทางเศรษฐศาสตร์สาธารณสุขมากกว่า(5) อย่างไรกต็ าม การประมาณอัตราการกรองของไตในผปู้ ว่ ยโรคไตเรอ้ื รงั ระยะทา้ ยอาจมโี อกาสคลาดเคลอ่ื นไดง้ า่ ย จงึ ตอ้ งมกี ารเตรยี มตวั เพอื่ การการบำ� บดั ทดแทนไตในทางเลอื กทเ่ี หมาะสมตง้ั แต่แรกเร่ิมเขา้ ระยะที่ 4 ดังกล่าวข้างตน้ ทง้ั น้ี ผปู้ ว่ ยบางรายอาจตอ้ งรบัการบ�ำบัดทดแทนไตก่อน หากมีขอ้ บ่งช้ีทางคลินกิ ของภาวะแทรกซอ้ นซ่ึงไม่ตอบสนองต่อการรักษา ท่ีท�ำให้อัตราการเจ็บป่วยสูงขึ้นหรืออาจเปน็ อนั ตรายต่อชีวิต(6)เอกสารอา้ งอิงค�ำแนะนำ� ท่ี 11. Smart NA, Titus TT. Outcomes of early versus late nephrology referral in chronic kidney disease: a systematic review. Am J Med 2011; 124:1073 - 80.2. Chan MR, Dall AT, Fletcher KE, et al. Outcomes in patients with chronic kidney disease referred late to nephrologists: a meta - analysis. Am J Med 2007; 120:1063 - 70.3. Luxton G; CARI. The CARI guidelines. Timing of referral of chronic kidney disease patients to nephrology services (adult). Nephrology (Carlton) 2010;15 Suppl 1:S2 - 11.22 ข้อแนะนำ� เวชปฏิบัติ การฟอกเลือดดว้ ยเครือ่ งไตเทียม พ.ศ. 2557

4. Cooper BA, Branley P, Bulfone L, et al. A randomized, controlled trial of early versus late initiation of dialysis. N Engl J Med 2010; 363:609 - 19.5. Harris A, Cooper BA, Li JJ, et al. Cost - effectiveness of initiating dialysis early: a randomized controlled trial. Am J Kidney Dis 2011; 57:707 - 15.6. Pollock CA, Cooper BA, Harris DC. When should we commence dialysis? The story of a lingering problem and today’s scene after the IDEAL study. Nephrol Dial Transplant 2012; 27:2162 - 6. สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 23

ตารางที่ 1 การแบง่ ระยะของโรคไตเรอ้ื รงั และการพยากรณโ์ รค คำ� นวณ จากอตั ราการกรองของไต และปรมิ าณโปรตนี ตอ่ ครเี อตนิ นิ ในปัสสาวะระยะ EstGimFaRt*ed คำ� จ�ำกดั ความ ในโปปรัสตสนีาวตะอ่ ค(มรีเกอ.ต/กนิ รินัม) (มล./นาที/ < 30 30 - 300 > 300 ตาร1า.ง7เม3ตร) A1 A2 A3G1 > 90 แตอหตตัรรวอื่พรจาพบกปยมาัสาีครสธกวสิาารวภมอะางผพขดิเอขอปกองกไซงตตชเริจปิน้ ยากเ์นกตแื้อกิลไาะตร/G2 60 - 89 เอลตั ็กรนาอ้กยารกรองของไตลดลงG3a 45 - 59G3b 30 - 44 ปอตัานรากกลาารงกรองของไตลดลงG4 15 - 29 มอัตากราการกรองของไตลดลงG5 ท(กหดารแ<รอื ทบ 1ไน�ำด5บไ้รตัดับ) ภาวะไตวายจอัาตกราขเสาี่ยวง -ต เท่อากอาอ่รนเก -ิด เภทาาวเขะ้มแ ท- ดรกำ� ซ้อนหรือเสียชีวิต เรียงตามความเข้มของสี24 ข้อแนะนำ� เวชปฏบิ ตั ิ การฟอกเลอื ดดว้ ยเครอื่ งไตเทียม พ.ศ. 2557

* ค่า Estimated glomerular filtration rate (eGFR) คือ อัตราการกรองของไตโดยประมาณ คำ� นวณดว้ ยสตู ร CKD - EPI (Chronic Kidney DiseaseEpidemiology Collaboration) ควรใช้ค่าระดับซีร่ัมครีเอตินีนท่ีวัดด้วยวธิ ี enzymatic method เพือ่ ความแมน่ ย�ำ (หรือ modified kinetic Jaffereaction ถา้ ไมส่ ามารถท�ำได)้ ดังนี้ Serum Creatinine (มก./ดล.) eGFRหญงิ < 0.7 144 x (SCr/0.7) - 0.329 x (0.993)Age > 0.7 144 x (SCr/0.7) - 1.209 x (0.993)Ageชาย < 0.9 141 x (SCr/0.7) - 0.411 x (0.993)Age > 0.9 141 x (SCr/0.7) - 1.209 x (0.993)Age สมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทย 25

2. การเตรยี มหลอดเลอื ดเพื่อใช้ในการฟอกเลือด และการเฝา้ ตดิ ตามคำ� แนะน�ำที่ 2.1 ผู้ป่วยท่ีเลือกรับการฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียมควรได้รับการเตรียมเพ่ือท�ำหลอดเลือดชนิดถาวรส�ำหรับการฟอกเลือดลว่ งหนา้ อยา่ งนอ้ ย 3 เดือน ส�ำหรับ arteriovenous fistula (AVF)และ 4 - 6 สปั ดาหส์ ำ� หรบั arteriovenous graft (AVG) ยกเวน้ graftบางชนิด อาจเร่ิมใช้ไดท้ นั ทหี ลงั ผ่าตดั (++/III)คำ� อธิบาย ในการฟอกเลือดส�ำหรับผปู้ ่วยโรคไตเรอื้ รงั ควรหลกี เลี่ยงการเตรยี มหลอดเลอื ดแบบรบี ดว่ น เชน่ การใสส่ ายสวนหลอดเลอื ดแบบชว่ั คราว (temporary double lumen catheter) เพราะจะใช้สายสวนได้ไมน่ าน สรา้ งความไมส่ ะดวกสบาย และมโี อกาสเกดิ การอุดตันหรือติดเชื้อแทรกซ้อนได้สูง ควรเลือกเตรียมหลอดเลือดแบบถาวร(permanent) โดยการผา่ ตดั ตอ่ หลอดเลอื ดไวล้ ว่ งหนา้ แตเ่ นน่ิ ๆ ซง่ึ จะเปน็ การสะดวกเมอื่ ตอ้ งการใช้ ประหยดั และใหผ้ ลลพั ธท์ ด่ี กี วา่ แมต้ อ้ งรอเวลาใหห้ ลอดเลอื ดมขี นาดโตขน้ึ มคี วามหนาของผนงั หลอดเลอื ดเพม่ิ ขนึ้และมีปริมาณการไหลเวียนของเลือดเพียงพอท่ีจะน�ำมาใช้ฟอกเลือดได้โดยใชเ้ วลาอยา่ งนอ้ ย 6 - 8 สปั ดาหข์ นึ้ ไปสำ� หรบั AVF สว่ น AVG ตอ้ งรอให้แผลผ่าตัดยุบบวม และผนังของ graft มีการยึดติดกับเน้ือเยื่อโดยรอบ ซ่ึงใช้เวลาโดยทว่ั ไปประมาณ 2 - 4 สปั ดาห์(1)ค�ำแนะน�ำที่ 2.2 ควรหลีกเล่ียงการวัดความดันโลหิต เจาะเลือดใหส้ ารนำ้� ฉดี ยา หรอื ใสส่ ายสวน ทหี่ ลอดเลอื ดบรเิ วณแขนซง่ึ ไดก้ ำ� หนดไวส้ ำ� หรบั ทำ� หลอดเลอื ดชนดิ ถาวรสำ� หรบั การฟอกเลอื ด ในผปู้ ว่ ยโรคไต26 ขอ้ แนะนำ� เวชปฏิบตั ิ การฟอกเลอื ดด้วยเคร่ืองไตเทียม พ.ศ. 2557

เรือ้ รงั ตัง้ แตร่ ะยะที่ 4 ขน้ึ ไปที่เลือกรบั การฟอกเลือดดว้ ยเครอ่ื งไตเทียม (+/IV)คำ� อธบิ าย การประเมนิ หลอดเลอื ดเพอื่ เตรยี มสำ� หรบั การฟอกเลอื ดนนั้มคี วามสำ� คญั มากตอ่ ผลสำ� เรจ็ ทอ่ี อกมา โดยทวั่ ไป จะเรม่ิ ใชห้ ลอดเลอื ดบรเิ วณเหนือขอ้ มอื ในแขนขา้ งทไ่ี มถ่ นดั ก่อน แตถ่ ้าไมเ่ หมาะสม ถงึ จะมาเลอื กใชบ้ ริเวณขอ้ ศอก หรือมาใชแ้ ขนข้างที่ถนัด ท้งั นี้ การเจาะเลือดหรอื ทำ� หตั ถการที่หลอดเลือดในบรเิ วณซ่งึ ได้กำ� หนดไว้ อาจทำ� ใหเ้ กดิ อนั ตรายตอ่ ผนงั หลอดเลอื ดดำ� หรอื การไหลเวยี นของเลอื ดผดิ ปกติ ทำ� ใหอ้ ตั ราความสำ� เรจ็ ในการทำ� หลอดเลอื ดชนดิ ถาวรสำ� หรบั การฟอกเลอื ดลดลง และมผี ลตอ่ การใชแ้ ละรกั ษาใหย้ งั ใชง้ านได้ดเี ปน็ เวลานาน (patency) จงึ ควรกำ� หนดใหห้ ลกี เลยี่ งในชว่ งระยะเวลาพอสมควร ตั้งแตผ่ ปู้ ว่ ยเขา้ ส่โู รคไตเร้อื รงั ระยะที่ 4(2)คำ� แนะนำ� ที่ 2.3 ควรพิจารณาท�ำหลอดเลือดชนิดถาวรส�ำหรับการฟอกเลอื ดใหเ้ หมาะสมกบั ลกั ษณะของผปู้ ว่ ย โดยเลอื กใช้ AVF กอ่ นเปน็ ล�ำดบั แรก ตามด้วย AVG และเลอื กใชก้ ารใสส่ ายสวนหลอดเลือดระยะยาว (permanent catheter) เปน็ ลำ� ดบั หลัง (++/II)ค�ำอธบิ าย ในทางเลือกเพื่อท�ำหลอดเลือดชนิดถาวรส�ำหรับการฟอกเลอื ด พบว่า AVF มีอัตราการเกดิ หลอดเลือดอุดตนั (throm-bosis) ตำ�่ ทส่ี ดุ รวมทงั้ ความตอ้ งการในการแกไ้ ขภาวะแทรกซอ้ นตา่ งๆในระยะยาวนอ้ ยทสี่ ดุ ทำ� ใหห้ ลอดเลอื ดคงใชส้ ำ� หรบั การฟอกเลอื ดไดน้ านมากที่สุด และมีค่าใช้จ่ายคุ้มค่ามากท่ีสุด เม่ือเทียบกับ AVG หรือการใส่สายสวนหลอดเลอื ดระยะยาว คดิ เป็น 1 ใน 6 และ 1 ใน 10 สมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทย 27

ตามล�ำดับ(3,4) จึงควรพิจารณาเลือกใช้ก่อนเป็นล�ำดับแรก ถ้าไม่มีขอ้ หา้ มและมีเวลาในการรอจนหลอดเลอื ดโตพอที่จะฟอกเลือดได้ค�ำแนะนำ� ท่ี 2.4 ก่อนการผ่าตัดท�ำหลอดเลือดชนิดถาวรส�ำหรับการฟอกเลอื ด หรือใส่สายสวนหลอดเลือด ผูป้ ว่ ยและญาติหรือผ้แู ทนโดยชอบธรรมควรไดร้ บั ขอ้ มลู อยา่ งเพยี งพอ และลงนามใหค้ วามยนิ ยอมเป็นลายลักษณ์อักษร (++/IV)คำ� อธบิ าย ในการใหค้ วามยนิ ยอมนั้น ผปู้ ว่ ยโรคไตเรอื้ รัง และญาติหรือผแู้ ทนโดยชอบธรรม ต้องได้รับการอธิบายหรอื บอกเล่าให้เข้าใจถงึวธิ กี ารรกั ษาดว้ ยการฟอกเลอื ดดว้ ยเครอ่ื งไตเทยี ม และความสำ� คญั ของการเตรยี มหลอดเลอื ด ผลดแี ละผลเสยี ตลอดจนอนั ตรายหรอื ผลแทรกซอ้ นทอี่ าจจะเกดิ ขน้ึ ทง้ั ในระยะสน้ั และระยะยาว เพอ่ื นำ� ไปสกู่ ารตดั สนิ ใจรว่ มกนัอันถือเป็นสิทธิพื้นฐานของผู้ป่วย ก่อนลงนามให้ความยินยอมเป็นลายลกั ษณ์อกั ษรในเอกสารใบยินยอม (informed consent)คำ� แนะนำ� ที่ 2.5 ควรแนะนำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ยทไี่ ดร้ บั การเตรยี มทำ� AVF บรหิ ารมือและแขนอยา่ งสม่ำ� เสมอ ท้งั ก่อนและหลงั การทำ� ผ่าตดั (+/II)ค�ำอธบิ าย การออกก�ำลังให้มีการหดเกร็งตัวของกล้ามเนื้อโดยไม่มีการเคลอื่ นไหว (isometric exercise) จะชว่ ยเพมิ่ ขนาดและความแขง็ แรงของหลอดเลือด ซ่งึ มีผลตอ่ การไหลเวยี นของเลอื ดผา่ น AVF ตวั อยา่ งที่ควรแนะนำ� ไดแ้ ก่ การบรหิ ารมอื และท้องแขนด้วยการบีบลกู บอลยางและบบี ไมห้ นบี หรอื การยกนำ้� หนกั คา้ งไวใ้ นทา่ ตา่ งๆ เพอ่ื บรหิ ารกลา้ มเนือ้ ต้นแขน ในกรณที ี่ AVF อยู่เหนอื ขอ้ ศอก เป็นตน้ (2,5)28 ข้อแนะน�ำเวชปฏิบัติ การฟอกเลอื ดด้วยเครือ่ งไตเทยี ม พ.ศ. 2557

คำ� แนะนำ� ที่ 2.6 ผปู้ ว่ ยท่ี AVF ไมส่ มบรู ณพ์ รอ้ มใชภ้ ายในเวลา 6 สปั ดาห์หลังผ่าตดั ควรได้รับการตรวจหาสาเหตแุ ละแก้ไข (+/IV)ค�ำอธบิ าย ลกั ษณะของ AVF ทีส่ มบรู ณ์พร้อมใช้ จะเห็นเปน็ เสน้ ตรงไม่คดเคี้ยว ไม่มีลักษณะโป่งพอง คล�ำได้แรงส่ันสะเทือนจากการไหลของเลอื ดตลอดเวลา (continuous thrill) ในบรเิ วณทตี่ อ่ กบั หลอดเลอื ดแดง (arterial anastomosis) และตลอดหลอดเลือดด�ำ (outflowvein) เมื่อฟังด้วย stethoscope จะได้ยนิ เสยี งฟู่ (bruit) ชนิดทุ้มต่�ำตลอดทงั้ ชว่ ง diastole และ systole และถา้ ทำ� ได้ ควรตรวจอลั ตราซาวนด์ดวู ่าหลอดเลอื ดพร้อมใชห้ รือไม่ โดยใช้หลกั 6 ข้อ หรือ “Rule of Six”กล่าวคือ เริ่มที่ 6 สัปดาห์หลงั ท�ำ AVF, ควรมเี ลือดไหลผ่านมากกว่า600 มล./นาท,ี ขนาดใหญก่ วา่ 6 ม.ม. และไมค่ วรอยลู่ กึ จากผวิ หนงั เกนิ6 ม.ม. ซงึ่ แสดงถงึ ความสมบรู ณข์ อง AVF ทพ่ี รอ้ มตอ่ การใชฟ้ อกเลอื ด ถา้ ภายใน 6 สปั ดาหห์ ลงั ผา่ ตดั แลว้ AVF ทเี่ ตรยี มไวย้ งั มลี กั ษณะไม่สมบรู ณ์ เชน่ เห็นหลอดเลือดดำ� เปน็ accessory vein คล�ำไม่ได้แรงสั่นสะเทือนจากการไหลของเลือดตลอดเวลา หรือคล�ำได้ลักษณะเปน็ pulse บรเิ วณทหี่ ลอดเลอื ดตบี หรอื ฟงั ไดเ้ ปน็ เสยี งฟชู่ นดิ สงู เฉพาะในชว่ ง systole ควรปรกึ ษาแพทยผ์ เู้ ชย่ี วชาญเพอื่ ทำ� การผา่ ตดั แกไ้ ขหรอืขยายหลอดเลอื ดดว้ ยวิธีอน่ื ต่อไป(6)คำ� แนะนำ� ท่ี 2.7 ในกรณที ใ่ี ชส้ ายสวนหลอดเลอื ด ควรเลอื กใช้ internaljugular vein เป็นต�ำแหน่งแรก และประเมินสายสวนหลอดเลือดก่อนเริ่มใชง้ านทุกคร้ัง (+/IV) สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 29

ค�ำอธิบาย การใส่สายสวนหลอดเลือดท่ตี ำ� แหน่ง internal jugularvein มคี วามเสย่ี งต่อการอุดตัน (stenosis) นอ้ ยกวา่ การใสผ่ า่ น ทางsubclavian vein และมกี ารติดเชอ้ื น้อยกวา่ เมอ่ื เทียบกับ femoralvein โดยควรเลือกใช้ internal jugular vein ข้างขวาก่อนเพราะเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นจากการใสส่ ายสวนหลอดเลอื ดนอ้ ยกวา่ ทงั้ นี้ควรคาสายสวนหลอดเลอื ดตามระยะเวลาทกี่ ำ� หนดไว้ และควรประเมนิความเหมาะสมของสายสวนหลอดเลอื ดกอ่ นการใชง้ านทกุ ครงั้ อาทิ ไมม่ ีการอุดตันหรือการเล่ือนหลุดของสายสวนหลอดเลือด ไม่มีลักษณะการอกั เสบหรอื ตดิ เชอ้ื บรเิ วณแผลทางออก (exit site) หรอื ชอ่ งทางเดนิของสาย (tunnel) เปน็ ต้น ถ้าไม่แน่ใจ ควรหลีกเลยี่ งการใชส้ ายสวนหลอดเลอื ดนั้น เพอ่ื ลดอตั ราการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆค�ำแนะนำ� ที่ 2.8 ควรตรวจความพร้อมและสมบรู ณ์ของ AVF หรอืAVG อย่างนอ้ ยเดือนละคร้ัง (+/III)คำ� อธบิ าย ในการตรวจดคู วามสมบรู ณข์ องหลอดเลอื ดทใี่ ชฟ้ อกเลอื ดชนิดถาวรสำ� หรบั การฟอกเลอื ดทัง้ AVF และ AVG น้ัน ควรทำ� อยา่ งต่อเน่ืองทุกเดือน เพ่ือให้เกิดความปลอดภัยและได้ประสิทธิภาพสูงสุดในการฟอกเลอื ด โดยประเมนิ ถงึ ความแรงและการเปลยี่ นแปลงของแรงสั่นสะเทือน เสียงฟู่ และ pulse นอกจากน้ี อาจตดิ ตามการเปลย่ี นแปลงในการไหลเวยี นของเลอื ดเพมิ่ เตมิ ดว้ ยการตรวจวดั dynamic venous pressure, static intra - access pressure และ access flow เป็นตน้ รวมทั้งการตรวจวัดrecirculation (โดยใช้ urea - based method) และวดั pre - pump30 ขอ้ แนะนำ� เวชปฏบิ ัติ การฟอกเลือดด้วยเครือ่ งไตเทยี ม พ.ศ. 2557

negative pressure ของหลอดเลอื ด โดยมขี อ้ แนะนำ� ในการส่งตรวจเพม่ิ เตมิ เพ่อื หาสาเหตคุ วามผิดปกติและทำ� การแก้ไข ดังน(้ี 7) 1) เปิด blood flow ในขณะฟอกเลอื ดไดล้ ดลง ไมเ่ พียงพอในการใชฟ้ อกเลือดไดอ้ ย่างมปี ระสิทธิภาพ 2) ตรวจพบความดันในหลอดเลือดดำ� สงู ขนึ้ รว่ มกับอาการบวมในส่วนปลาย สีผิวหนังคล�้ำข้ึน ปวด และกดเลือดหยุดยากหลังจากถอนเข็มฟอกเลอื ด 3) มกี ารเปลี่ยนแปลงของค่า static intra - access pressureและ/หรือ access flow 4) ตรวจพบมีการโปง่ พองของหลอดเลือดมากผิดปกติ 5) สงสัยมีภาวะขาดเลือดของแขนหรือขาข้างนั้น ลักษณะทางคลินิกที่พบมีได้ต้ังแต่ปลายน้ิวเย็น อาการอ่อนแรง ปวด หรือมีความรู้สึกชาที่เป็นมากข้ึนเม่ือยกสูงหรือเกิดขณะฟอกเลือด ไปจนถึงการตายของเนือ้ เย่อื ที่ปลายนิว้ (ดแู ผนภมู ทิ ี่ 1 แนวทางการตรวจตดิ ตามความพรอ้ มและสมบรู ณ์ของหลอดเลอื ดที่ใชใ้ นการฟอกเลอื ด) สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 31

เอกสารอา้ งอิงค�ำแนะน�ำที่ 21. Ortega T, Ortega F, Diaz - Corte C, Rebollo P, Ma Baltar J, Alvarez - Grande J. The timely construction of arteriovenous fistulae: a key to reducing morbidity and mortality and to improving cost management. Nephrol Dial Transplant 2005; 20:598 - 603.2. Hakim RM, Himmelfarb J. Hemodialysis access failure: A call to action. Kidney Int 1998; 54:1029 - 40.3. Rayner HC, Pisoni RL, Gillespie BM, et al. Creation, cannulation and survival of arterio - venous fistulae - data from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Kidney Int 2003; 63:323 - 30.4. Thomson P, Stirling C, Traynor J, Morris S, Mactier R. A prospective observational study of catheter - related bacteraemia and thrombosis in a haemodialysis cohort: univariate and multivariate analyses of risk associations. Nephrol Dial Transplant 2010; 25:1596 - 60.5. Salimi F, Majd Nassiri G, Moradi M, et al. Assessment of effects of upper extremity exercise with arm tourniquet on maturity of arteriovenous fistula in hemodialysis patients. J Vasc Access 2013; 14:239 - 44.6. Sands J. Vascular access: the past present and future. Blood Purif 2009; 27:22 - 7.7. McCauley P, Wingard RL, Shyr Y, Pettus W, Hakim RM, Ikizler TA. Vascular access blood flow monitoring reduces access morbidity and costs. Kidney Int 2001; 60:1164 - 72.32 ข้อแนะนำ� เวชปฏบิ ัติ การฟอกเลอื ดดว้ ยเครอื่ งไตเทยี ม พ.ศ. 2557

แผนภูมทิ ่ี 1 แนวทางการตรวจติดตามความพร้อมและสมบูรณ์ของ หลอดเลือดทใี่ ช้ในการฟอกเลือด Vascular Access: สงสยั ว่า สิ่งบง่ ชี้ทางคลินิกAV fistula หรอื graft ผิดปกติ • Arm swelling Doppler U/S • Difficult cannulation ประเมิน • Loss of continuous bruit ก่อนใช้ หรอื • Prolonged bleeding งาน Fistulogram • Decreased URR/Kt/V >10% x 2 ปกติ without other causes • Recurrent clotting >2/mo • Dialyzer clotting or poor reuse สิ่งบง่ ชี้ทาง Hemodynamic • Dynamic venous pressure >120 mmHg @ BFR 200 ml/min x 3 • Static venous pressure >0.5 ratio @ BFR 0 ml/min x 2 • Recirculation >10% (by BUN) • Inability to achieve BFR • Decreased Intra-access flow ปกติ ผิดปกติ พิจารณาทาํ Intervention แก้ปัญหา: Stent, Thrombolysis, Revision, Graft replacement w/AVF ไมส่ าํ เรจ็ ผลการทาํSurgical Correction Intervention สาํ เรจ็ สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 33

3. เครอื่ งไตเทียม และตวั กรองค�ำแนะนำ� ท่ี 3.1 การดูแลเครอื่ งไตเทียม ตอ้ งเป็นไปตามขอ้ แนะน�ำส�ำหรับการตรวจรับรองมาตรฐานการรักษาโดยการฟอกเลือดดว้ ยเครอื่ งไตเทยี ม สมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทย (++/IV)คำ� อธบิ าย ความผดิ พลาดในการทำ� งานของเครอื่ งไตเทยี ม อาจทำ� ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรงแก่ผู้ป่วยท่ีได้รับการฟอกเลือดได้ จึงต้องมีผู้เช่ียวชาญเร่ืองเครื่องไตเทียมเป็นผู้ดูแลอย่างสม�่ำเสมอและต่อเนื่องโดยอาจจะเปน็ เจา้ หนา้ ทขี่ องหนว่ ยงานในสถานพยาบาลเอง หรอื มสี ญั ญาจ้างบรษิ ัททม่ี คี วามเช่ยี วชาญได้รบั การยอมรับมาชว่ ยดแู ลคำ� แนะนำ� ท่ี 3.2 การใชต้ วั กรอง ควรเลอื กชนดิ ทเี่ ขา้ กนั ไดด้ ที างชวี ภาพ(biocompatibility) และมขี นาดทเี่ หมาะสม เพอ่ื ใหไ้ ดป้ รมิ าณการฟอกเลอื ดทีเ่ พียงพอ (++/I)คำ� อธิบาย ตัวกรองท่ีเข้ากันได้ดีทางชีวภาพจะท�ำให้เกิดปฏิกิริยาขณะทเี่ ลอื ดสมั ผสั กบั เมมเบรนในตวั กรองตำ่� โดยเฉพาะการกระตนุ้ ระบบคอมพลเี มนต์ เกลด็ เลอื ด เมด็ เลอื ดขาวทงั้ neutrophil และ monocyteในการหล่ังสารต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบ(1) จึงไม่ค่อยมีผลต่อการตอบสนองของร่างกายต่อส่ิงกระตุ้น และการสลายโปรตีนในกลา้ มเนอื้ รวมถึงภาวะแทรกซอ้ นในระยะยาวท่ีเกิดจากการฟอกเลอื ด นอกจากน้ัน ควรเลือกขนาดของตัวกรองที่เหมาะสมในผู้ป่วยแต่ละคน โดยใช้ค่าค�ำนวณจาก urea kinetic model เพื่อให้ได้ปริมาณการฟอกเลอื ดที่พอเพยี ง (ดูคำ� แนะน�ำที่ 8.6)34 ขอ้ แนะนำ� เวชปฏบิ ัติ การฟอกเลือดดว้ ยเครื่องไตเทียม พ.ศ. 2557

ค�ำแนะนำ� ท่ี 3.3 การนำ� ตวั กรองมาใชซ้ ำ�้ (reuse dialyzer) สามารถท�ำได้ ยกเว้นในกรณีท่ีอาจปนเปื้อนเชื้อซึ่งติดต่อได้ง่าย โดยตัวกรองทนี่ ำ� มาใชซ้ ำ�้ ต้องมีประสทิ ธิภาพและความปลอดภยั สงู สุด (+/I)คำ� อธบิ าย การนำ� ตวั กรองมาใชซ้ ำ�้ นน้ั มกี ระทำ� กนั แพรห่ ลายในหลายประเทศทว่ั โลก ซง่ึ ผลการศกึ ษาแสดงวา่ การใชต้ วั กรองซำ�้ ไมท่ ำ� ใหอ้ ตั ราการเสยี ชวี ติ แตกตา่ งจากการใชต้ วั กรองเพยี งครง้ั เดยี ว(2) อยา่ งไรกต็ ามการนำ� ตวั กรองมาใชซ้ ำ�้ นมี้ ที ง้ั ขอ้ ดแี ละขอ้ ควรระวงั โดยเฉพาะการปฏบิ ตั ิท่ีเคร่งครัดตามขั้นตอนการล้าง - ท�ำความสะอาด - อบฆ่าเช้ือ ต้องอิงตามหลักของ American Association for the Advancementof Medical Instrumentation (AAMI) เพ่อื ให้เกิดความปลอดภยัสูงสุดแก่ผู้ที่รับการฟอกเลือด และต้องมีการทดสอบประสิทธิภาพตัวกรอง โดยการวัด total cell volume (TCV) หรือ ultrafiltration(UF) coefficient ทุกครั้ง ซ่ึงตัวกรองที่น�ำมาใช้ซ้�ำต้องมีค่า TCVมากกวา่ 80% และค่า UF coeff มากกวา่ 75% ของคา่ เดิม เพอ่ื ให้เกดิ ความเพียงพอในการฟอกเลือด(3) (ดแู ผนภมู ทิ ี่ 2 ข้นั ตอนในการนำ�ตัวกรองมาใชซ้ ้ำ� ) เพื่อควบคุมและป้องกันการแพร่กระจายเช้ือ จึงไม่แนะน�ำให้ใช้ตัวกรองซ้�ำในผู้ป่วยที่ก�ำลังมีการติดเช้ือท่ีรุนแรงและอาจติดต่อได้ง่ายโดยเฉพาะเชอ้ื ไวรสั ตบั อกั เสบบี สำ� หรบั ผปู้ ่วยที่ติดเชือ้ ไวรัสตับอักเสบซีหรือเอชไอวี แม้ศูนย์ควบคมุ และปอ้ งกันโรคของสหรฐั อเมริกา (CDC)จะแนะน�ำใหน้ ำ� ตวั กรองมาใชซ้ ำ�้ ได้ แต่ควรพิจารณาเป็นกรณไี ป(4) สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 35