แนวทางการรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ 2558

Final Master edit_ice.indd 1 29/9/58 16:13

แนวทางการดแู ลรักษาโรคติดต่อทางเพศสมั พันธ์ พ.ศ. 2558ISBN 978-616-11-2629-2บรรณาธิการ นายแพทย์นิสติ คงเกรกิ เกียรติ แพทยห์ ญงิ รสพร กิตติเยาวมาลย์ นายเอกชัย แดงสอาดจัดพิมพ์โดย กลมุ่ บางรักโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ สำ� นักโรคเอดส์ วณั โรค และโรคติดตอ่ ทางเพศสัมพันธ์ กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสุขพมิ พ์ครั้งท่ี 1 กนั ยายน 2558 จำ� นวน 800 เลม่พิมพ์ที่ หจก. ส�ำนกั พมิ พอ์ ักษรกราฟฟคิ แอนดด์ ีไซน์ แนวทางการดแู ลรกั ษาโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธฉ์ บบั น้ี ใชเ้ ปน็ ขอ้ พจิ ารณาสำ� หรบั แพทย์ บคุ ลากรทางการแพทย์ และผเู้ กย่ี วขอ้ ง ในการตดั สนิ ใจเลอื กวธิ กี ารดูแลรักษาผู้ป่วย/ผู้ติดเช้ือโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ท่ีเหมาะต่อสถานการณ์การจัดทำ� แนวทางการดแู ลรักษาโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธฉ์ บับนี้ อาศยั หลกั ฐานทางการแพทยท์ เี่ ชอ่ื ถอื ไดใ้ นปจั จบุ นั เปน็ สว่ นประกอบ และไมไ่ ดม้ วี ตั ถปุ ระสงคเ์ พอ่ืบังคับให้ปฏิบัติหรือยกเลิกการปฏิบัติวิธีการดูแลรักษาผู้ป่วยใดๆ และมิได้มีวัตถุประสงค์ในการใช้เป็นหลักฐานในการด�ำเนินการทางกฎหมาย การปฏิบัติในการดแู ลรกั ษาผปู้ ว่ ย/ผตู้ ดิ เชอื้ อาจมกี ารปรบั เปลย่ี นตามบรบิ ท ทรพั ยากร ขอ้ จำ� กดัของสถานทใี่ หบ้ รกิ าร สภาวะของผปู้ ว่ ย/ผตู้ ดิ เชอ้ื รวมทง้ั ความตอ้ งการของผปู้ ว่ ย/ผูต้ ิดเชือ้ และผูเ้ กย่ี วขอ้ งในการดแู ลรักษา หรอื ผู้เกีย่ วข้องกบั ความเจ็บป่วยข แนวทางการดูแลรักษาโรคติดตอ่ ทางเพศสัมพนั ธ์ พ.ศ. 2558Final Master edit_ice.indd 2 29/9/58 16:13

ทีป่ รกึ ษาและคณะทำ� งานพัฒนาแนวทางการดแู ลรกั ษา โรคติดต่อทางเพศสัมพนั ธ์ พ.ศ. 2558ทป่ี รกึ ษา คณะแพทยศาสตรโ์ รงพยาบาลรามาธิบด ี1 นพ.ววิ ฒั น์ โรจนพิทยากร 2 นพ.อนพุ งศ์ ชิตวรากร สมาคมแพทยโ์ รคตดิ ตอ่ ทางเพศสัมพนั ธ ์3 พ.อ.นพ.สรุ จติ ร สนุ ทรธรรม สำ� นักงานประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ4 รศ.นพ.มานพชัย ธรรมคันโธ คณะแพทยศาสตร์ศิรริ าชพยาบาล5 ผศ.ดร.นพ.สุขุม เจียมตน คณะแพทยศาสตรศ์ ริ ิราชพยาบาล 6 พญ.จรัสศรี ฬียาพรรณ คณะแพทยศาสตร์ศริ ิราชพยาบาล 7 รศ.นพ.สรุ สทิ ธ์ิ ชัยทองวงศว์ ัฒนา คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณม์ หาวิทยาลัย8 นพ.โอภาส พทุ ธเจริญ คณะแพทยศาสตร์ จฬุ าลงกรณ์มหาวิทยาลัย9 พญ.พัชรา ศริ วิ งศ์รงั สรร ผู้ทรงคุณวฒุ ิ กรมควบคมุ โรค 10 พญ.องั คณา เจรญิ วฒั นาโชคชัย ผู้ทรงคณุ วฒุ ิ กรมควบคมุ โรค 11 นพ.สุเมธ องคว์ รรณด ี ผอ.สอวพ. กรมควบคมุ โรค 12 พ.อ.นพ.สามารถ นธิ นิ ันทน ์ โรงพยาบาลพระมงกฎุ เกลา้ 13 นพ.อภริ กั ษ ์ ปาลวฒั นว์ ิไชย โรงพยาบาลพญาไท 2 14 ผศ.นพ.เทอดพงศ์ เตม็ ภาคย์ คณะแพทยศาสตร์ จฬุ าลงกรณ์มหาวิทยาลยั15 อ.นพ.ปวนิ นำ� ธวัช คณะแพทยศาสตรโ์ รงพยาบาลรามาธิบดี ประธานคณะท�ำงาน16 นพ.นสิ ติ คงเกริกเกียรติ กล่มุ บางรกั โรคตดิ ต่อทางเพศสัมพันธ์ Final Master edit_ice.indd 3 แนวทางการดูแลรักษาโรคตดิ ต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 ค 29/9/58 16:13

คณะทำ� งาน17 ศ.พญ.ศรีศภุ ลกั ษณ์ สิงคาลวณชิ สถาบันสขุ ภาพเด็กแห่งชาตมิ หาราชินี 18 นพ.นพิ ฒั น์ ธรี ตกุลพศิ าล ศูนยว์ ิจยั โรคเอดส์ สภากาชาดไทย 19 นพ.พสวุ ฒั น ์ คงศีล มหาวทิ ยาลัยนวมินทราธิราช 20 นพ.ชายหาญ รุ่งศริ แิ สงรตั น ์ สถาบนั ราชประชาสมาสัย21 นพ.นพดล ไพบลู ย์สนิ สำ� นกั งานป้องกนั ควบคมุ โรคท่ี 12 สงขลา 22 นพ.ภูโมกข์ อมั พวา สำ� นกั งานปอ้ งกันควบคุมโรคที่ 12 สงขลา 23 พญ.รสพร กติ ตเิ ยาวมาลย ์ กลุ่มบางรกั โรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พันธ ์24 นพ.กิตติภมู ิ ชินหิรัญ กลมุ่ บางรักโรคตดิ ต่อทางเพศสมั พันธ์ 25 นพ.วชิ ญ์ แสงสวุ รรณ กลุ่มบางรกั โรคตดิ ต่อทางเพศสมั พันธ ์26 นางอารยา ภักดศ์ิ ร โรงพยาบาลประจวบครี ีขันธ์ 27 นางประทีป ปน้ั ทอง สำ� นักงานปอ้ งกันควบคุมโรคที่ 3 ชลบุร ี28 นางพรพรรณชนก อนิ ทรห์ งษษ์ า สำ� นกั งานปอ้ งกนั ควบคมุ โรคท่ี 7 อบุ ลราชธาน ี29 น.ส.ปิยะวดี ทองโปร่ง คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยราชธาน ี30 นางบุษบา ไทยพิทักษพ์ งษ์ กลุ่มบางรักโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ ์31 นางทำ� เนียบ สังวาลประกายแสง กลมุ่ บางรกั โรคติดตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ ์32 นางมาลัย คำ� แหง กลมุ่ บางรักโรคติดตอ่ ทางเพศสัมพนั ธ ์33 นางจริ าย ุ แคสก ้ี กลุม่ บางรกั โรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ 34 นางงามตา ราชกรม กลุ่มบางรักโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสัมพนั ธ ์35 ภญ.จันทนา ชเู กยี รตศิ ริ ิ กลมุ่ บางรักโรคติดตอ่ ทางเพศสัมพนั ธ ์36 นายนทั ธวิทย์ สขุ รักษ์ กลมุ่ บางรกั โรคตดิ ต่อทางเพศสัมพันธ์ 37 นางนรศิ รา อยู่จุ้ย กลุ่มบางรกั โรคติดต่อทางเพศสมั พนั ธ ์38 ภญ.ชลธิวา มา กลุม่ บางรกั โรคตดิ ต่อทางเพศสัมพนั ธ์ 39 น.ส.จุฑารัตน์ น�ำภา กลมุ่ บางรกั โรคติดต่อทางเพศสัมพนั ธ ์คณะทำ� งาน/เลขานกุ าร กล่มุ บางรักโรคติดตอ่ ทางเพศสัมพันธ์40 นายเอกชยั แดงสอาด ง แนวทางการดูแลรักษาโรคติดตอ่ ทางเพศสัมพนั ธ์ พ.ศ. 2558Final Master edit_ice.indd 4 29/9/58 16:13

คำ� น�ำ แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ได้จัดพิมพ์ขึ้นคร้ังแรกในปีพ.ศ. 2531 โดยคณะผู้เช่ียวชาญเฉพาะโรคสาขาโรคติดตอ่ ทางเพศสัมพนั ธ์ กระทรวงสาธารณสขุ หลงั จากนน้ั กรมควบคมุ โรคไดม้ กี ารดำ� เนนิ การพฒั นา ปรบั ปรงุ อยา่ งตอ่ เนอ่ื งเพอ่ื ใหแ้ นวทางการดแู ลรกั ษาโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธม์ คี วามทนั สมยั และเหมาะกบัสถานการณใ์ นปจั จุบัน แนวทางการดแู ลรกั ษาโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ พ.ศ. 2558 ฉบบั นี้ ไดด้ ำ� เนนิการจัดประชุมเชิงปฏิบัติการรวมทั้งส้ิน 4 คร้ัง เพื่อให้แพทย์ผู้เชี่ยวชาญ และผู้มีประสบการณ์จากสหสาขาวิชาชีพร่วมกันพัฒนา ปรับปรุงเนื้อหา โดยอ้างอิงข้อมูลจากหลกั ฐานเชิงประจักษ์ทางการแพทย์ทีน่ ่าเชอ่ื ถือ การจัดท�ำแนวทางปฏิบัตฉิ บบั น้ีมวี ตั ถปุ ระสงคเ์ พอื่ ใหแ้ พทย์ และบคุ ลากรดา้ นการแพทยท์ ง้ั ภาครฐั และเอกชน ใชเ้ ปน็แนวทางในการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ส่งผลให้การป้องกันควบคุมโรคตดิ ต่อทางเพศสัมพันธ์/การติดเชือ้ เอชไอวีมีประสิทธภิ าพตอ่ ไป ณ โอกาสนี้ ขอขอบคุณทป่ี รึกษาและคณะท�ำงานทกุ ทา่ น ที่มสี ว่ นร่วมในการจัดท�ำแนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 จนส�ำเร็จลุล่วง ไปดว้ ยดีFinal Master edit_ice.indd 5   (นายโสภณ เมฆธน) อธบิ ดกี รมควบคมุ โรค กันยายน 2558 แนวทางการดแู ลรักษาโรคติดต่อทางเพศสมั พันธ์ พ.ศ. 2558 จ 29/9/58 16:13

สารบญับทที่ 1 สถานการณโ์ รคตดิ ตอ่ ทางเพศสัมพันธ์ 3บทท่ี 2 แนวทางการดแู ลรักษาผูม้ ารับบรกิ ารตรวจโรคติดต่อทางเพศสมั พันธ์ 7บทที่ 3 การรกั ษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ ์ 13 3.1 ซิฟิลิส 14 3.2 หนองใน 22 3.3 กามโรคของต่อมและทอ่ นำ้� เหลือง 29 3.4 หนองในเทยี ม 32 3.5 แผลริมออ่ น 38 3.6 พยาธิช่องคลอด 41 3.7 เรมิ ทอี่ วยั วะเพศและทวารหนัก 44 3.8 หูดอวยั วะเพศและทวารหนัก (หูดหงอนไก)่ 48 3.9 หูดข้าวสกุ 53 3.10 โลน 56 3.11 หดิ 59 3.12 อุ้งเชิงกรานอกั เสบ/ปีกมดลกู อกั เสบ 62 3.13 แบคทเี รยี ลวาจโิ นซสิ /ช่องคลอดอักเสบ 66 3.14 เชื้อราในชอ่ งคลอด 69บทท่ี 4 แนวทางการให้การปรึกษาเรอ่ื งโรคติดตอ่ ทางเพศสัมพันธ์ 73ภาคผนวก 79 การตรวจคัดกรองซฟิ ิลสิ 80 ข้อแนะนำ� เก่ยี วกบั ยารักษาโรคตดิ ต่อทางเพศสัมพันธ์ 87 ขอ้ ควรรเู้ ก่ยี วกบั ถงุ ยางอนามยั 99 ฉ แนวทางการดูแลรักษาโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พันธ์ พ.ศ. 2558 29/9/58 16:13Final Master edit_ice.indd 6

Final Master edit_ice.indd 1 29/9/58 16:13

Final Master edit_ice.indd 2 29/9/58 16:13

บทที่ 1 บทที่ 1 สถานการณ์โรคติดตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ สถานการณโ์ รคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พันธ์ นายแพทยก์ ติ ตภิ มู ิ ชนิ หิรัญ และคณะหลกั การและเหตผุ ล โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (Sexually transmitted infections; STIs) เกิดจากการติดตอ่ ผา่ นทางเพศสมั พนั ธ์ ไมว่ ่าจะเป็นการรว่ มเพศทางชอ่ งคลอด ทางปาก หรอื ทางทวารหนัก กับผู้ที่เป็นโรคหรือผู้ติดเช้ือ โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ 5 โรคหลัก ได้แก ่ ซฟิ ลิ ิส หนองใน กามโรคของตอ่ มและท่อน�้ำเหลือง หนองในเทียม และแผลริมออ่ น ส่วนโรคติดต่อทางเพศสมั พนั ธ์อ่นื ๆ ไดแ้ ก่ เริมท่ีอวยั วะเพศและทวารหนกั หดู อวัยวะเพศและทวารหนัก พยาธิช่องคลอด ท้ังนีส้ ถานการณโ์ รคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ในปัจจบุ ันยงั คงเปน็ปัญหาสาธารณสุขที่ส�ำคัญ แนวโน้มอัตราป่วยท่ีเพิ่มขึ้นอาจเป็นสัญญาณที่บ่งชี้ถึงการม ี เพศสัมพันธท์ ไ่ี ม่ปลอดภัย ซง่ึ เป็นปจั จยั เส่ยี งส�ำคัญทท่ี �ำใหเ้ กดิ การตดิ เช้ือเอชไอวีได้ สถานการณโ์ รคตดิ ต่อทางเพศสัมพนั ธ์ท่วั โลก จากรายงานขององค์การอนามยั โลก(World Health Organization; WHO) ในปี พ.ศ. 2551 พบว่ามีผู้ป่วยโรคติดต่อทาง เพศสมั พันธ์ทั้งหมด 498.9 ล้านราย โดยพยาธชิ อ่ งคลอด มจี �ำนวนผปู้ ่วยสูงเป็นอันดับ 1 ซ่ึงเพิม่ จาก 248.5 ล้านรายในปี พ.ศ.2548 เป็น 276.4 ลา้ นราย ในปี พ.ศ. 25511 ขณะท่ีโรคอื่นๆ ก็มีแนวโน้มอัตราป่วยสูงขึ้นเช่นกัน สอดคล้องกับรายงานสถานการณ์แนวโน้ม โรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธข์ องศนู ยค์ วบคมุ โรคประเทศสหรฐั อเมรกิ า (Centers for DiseaseControl and Prevention; CDC) พบว่าในปี พ.ศ. 2556 มีผู้ป่วยหนองในเทียม จาก เช้ือ Chlamydia trachomatis ในประเทศสหรัฐอเมรกิ าทัง้ หมด 1,401,906 ราย คดิ เปน็446.6 ต่อประชากรแสนคน มีอัตราลดลง 1.5% เมื่อเปรียบเทียบกับปี พ.ศ. 2555 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดตอ่ ทางเพศสัมพนั ธ์ พ.ศ. 2558 3Final Master edit_ice.indd 3 29/9/58 16:13

บทที่ 1 สถานการณ์โรคติดตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ หนองใน มผี ปู้ ว่ ยทง้ั หมด 333,004 ราย คดิ เปน็ 106.1 ตอ่ ประชากรแสนคน มอี ตั ราลดลง 0.6% เม่ือเปรียบเทียบกับปี พ.ศ. 2555 และซิฟิลิส มีผู้ป่วยท้ังหมด 17,375 ราย คิดเป็น 5.5 ตอ่ ประชากรแสนคน เพ่มิ ข้นึ 10% เมอ่ื เปรียบเทียบกับปี พ.ศ. 25552 สำ� หรบั สถานการณโ์ รคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธใ์ นประเทศไทย จากรายงาน 506 ของ สำ� นักระบาดวิทยา กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสุข พบว่าอตั ราป่วยมีแนวโนม้ ลดลง จากอตั ราป่วย 19.49 ตอ่ ประชากรแสนคนในปี 2552 เปน็ 18.63 ตอ่ ประชากรแสนคนใน ปี 2556 เมอื่ จำ� แนกรายโรค พบวา่ หนองในเปน็ โรคท่พี บบ่อยทส่ี ุด 10.42 ต่อประชากร แสนคน รองลงมาไดแ้ ก่ ซฟิ ลิ สิ 3.67 ตอ่ ประชากรแสนคน หนองในเทยี ม 3.07 ตอ่ ประชากร แสนคน แผลริมอ่อน 0.94 ต่อประชากรแสนคน และกามโรคของต่อมและท่อน้�ำเหลือง 0.54 ต่อประชากรแสนคน ตามลำ� ดับ3 จะเหน็ ไดว้ า่ อตั ราปว่ ยโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธโ์ ดยรวมยงั มแี นวโนม้ เพม่ิ สงู ขน้ึ สงิ่ สำ� คญั ท่ีเราต้องตระหนักคือ อัตราป่วยโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ท่ีเพิ่มข้ึนน้ันแสดงให้เห็นถึง การมีเพศสัมพันธ์ท่ีไม่ปลอดภัยส่งผลโดยตรงต่อการแพร่ระบาดของการติดเช้ือเอชไอวี เนอ่ื งจากโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธม์ คี วามสมั พนั ธก์ บั การตดิ เชอ้ื เอชไอวี โดยผปู้ ว่ ยโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสัมพันธ์จะมีโอกาสติดเช้ือเอชไอวีจากการมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ปลอดภัย มากกว่าผู้ท่ี ไมป่ ว่ ยดว้ ยโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธป์ ระมาณ 3-5 เทา่ 4 ซง่ึ การตดิ เชอื้ เอชไอว/ี เอดสเ์ ปน็ โรค ท่ีท�ำให้เกิดการสูญเสียทางเศรษฐกิจและสังคมของประเทศเป็นอย่างมาก การดูแลรักษา และการปอ้ งกนั ควบคมุ โรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธจ์ งึ เปน็ เรอ่ื งสำ� คญั ทจี่ ะชว่ ยลดการแพรก่ ระจาย เชอื้ เอชไอวีไดอ้ กี ทางหนึ่ง ดงั น้นั กรมควบคมุ โรค โดยกลุ่มบางรกั โรคติดต่อทางเพศสมั พันธ์ สำ� นกั โรคเอดส์ วณั โรค และโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ จงึ ไดม้ กี ารปรบั ปรงุ แนวทางการดแู ล รกั ษาโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธอ์ ยา่ งตอ่ เนอ่ื งเพอื่ ใหม้ คี วามทนั สมยั อยเู่ สมอ สง่ ผลใหก้ ารดแู ลรกั ษา และการปอ้ งกนั ควบคมุ โรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ และการตดิ เชอื้ เอชไอวมี ปี ระสทิ ธภิ าพยงิ่ ขน้ึ วตั ถุประสงค์ แนวทางการดูแลรักษาโรคตดิ ต่อทางเพศสมั พนั ธ์ พ.ศ. 2558 มวี ตั ถุประสงค์เพ่ือให้ แพทย์ บคุ ลากรทางการแพทย์ และบุคลากรทีเ่ ก่ยี วขอ้ ง ใช้เป็นแนวทางประกอบการดแู ล รักษาผปู้ ่วยและผตู้ ดิ เชอื้ โรคตดิ ตอ่ ทางเพศสัมพันธไ์ ด้อยา่ งมปี ระสิทธิภาพ 4 แนวทางการดแู ลรกั ษาโรคติดต่อทางเพศสมั พันธ์ พ.ศ. 2558Final Master edit_ice.indd 4 29/9/58 16:13

เอกสารอา้ งองิ บทที่ 1 สถานการณ์โรคติดตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ 1. World Health Organization. Baseline report on global sexually transmitted infection surveillance 2012. Geneva: World Health Organization; 2013. p. 1. 2. Centers for Disease Control and Prevention [internet]. Reported STDs in the United States 2013 national data for chlamydia, gonorrhea, and syphilis 2014 [cited 2015 May 17]. Available from: http://www. cdc.gov/std/stats13/surv2013-print.pdf 3. กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสขุ . รายงานผลการดำ� เนนิ งาน สำ� นกั โรคเอดส์ วณั โรค และโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ ปี พ.ศ. 2557. กรงุ เทพฯ: โรงพมิ พช์ มุ นมุ สหกรณ์การเกษตรแหง่ ประเทศไทย; 2557. หน้า 43. 4. Wasserheit JN. Epidemiologic synergy: Interrelationships between human immunodeficiency virus infection and other sexually transmitted diseases. Sex Transm Dis 1992;19:61-77.Final Master edit_ice.indd 5 แนวทางการดแู ลรกั ษาโรคติดต่อทางเพศสัมพนั ธ์ พ.ศ. 2558 5 29/9/58 16:13

Final Master edit_ice.indd 6 29/9/58 16:13

บทที่ 2 บทท่ี 2 แนวทางการดูแลรกั ษาผู้มารบั บรกิ ารตรวจโรคตดิ ต่อทางเพศสัมพนั ธ์ แนวทางการดูแลรกั ษาผมู้ ารบั บรกิ าร ตรวจโรคติดตอ่ ทางเพศสัมพันธ์ นายแพทย์กิตติภูมิ ชนิ หริ ัญ และคณะ การดแู ลรกั ษาผมู้ ารบั บรกิ ารตรวจโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธน์ นั้ สง่ิ สำ� คญั นอกเหนอืจากการให้การวินิจฉัยโรคท่ีถูกต้องและการรักษาท่ีมีประสิทธิภาพแล้ว จะต้องค�ำนึงถึง แนวทางอนื่ ๆ โดยเฉพาะอย่างยงิ่ การปรบั เปล่ยี นหรือลดพฤตกิ รรมเสี่ยงของผมู้ ารับบรกิ ารผปู้ ว่ ย/ตดิ เชอ้ื และผสู้ มั ผสั โรค รวมถงึ การคน้ หาโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธอ์ น่ื ทยี่ งั ไมม่ อี าการเช่น โรคซฟิ ิลิส การตดิ เชอ้ื เอชไอวี เปน็ ต้น แนวทางในการดูแลรักษาผู้มารบั บริการตรวจโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ1์1. การซักประวัติ ปัญหาท่ีมารับการตรวจ อาการส�ำคัญ อาการร่วม พฤติกรรมการมีเพศสัมพันธ์ ชอ่ งทางทใี่ ชใ้ นการมเี พศสมั พนั ธ์ เชน่ การมเี พศสมั พนั ธท์ างปาก ทางทวารหนกั การใชถ้ งุ ยางอนามยั ในชอ่ งทางตา่ งๆ ทใ่ี ชใ้ นการมเี พศสมั พนั ธ์ อาการผดิ ปกตทิ างทอ่ ปสั สาวะ เชน่ ปสั สาวะแสบขดั มมี กู หรอื หนองไหลจากทอ่ ปสั สาวะ การมตี กขาวทผ่ี ดิ ปกติ อาจมสี เี ปลย่ี นไปจากเดมิขาวปนเทา เหลอื งหรอื เขยี วปนเทา คนั และมกี ลน่ิ ทผ่ี ดิ ปกติ เปน็ ตน้ ประวัติสว่ นตัว ไดแ้ ก่ จ�ำนวนค่เู พศสัมพันธ์ เพศ ประเภทของผูม้ ารบั บรกิ าร เช่นพนกั งานบรกิ าร ชายทม่ี เี พศสมั พนั ธก์ บั ชาย วยั รนุ่ ผตู้ อ้ งขงั เปน็ ตน้ พฤตกิ รรมเสย่ี ง และอาการผดิ ปกตขิ องคเู่ พศสมั พนั ธ์ ประวตั กิ ารแพย้ าและประวตั กิ ารรกั ษากอ่ นมาพบแพทยร์ วมถงึ การใชย้ าปฏชิ วี นะรกั ษาโรคอนื่ ๆ ประวตั กิ ารเคยเปน็ ผตู้ อ้ งขงั การใชส้ ารเสพตดิ วตั ถอุ อกฤทธติ์ อ่จติ ประสาท เครอื่ งดมื่ แอลกอฮอล์ การฝงั มกุ ฉดี สารเพมิ่ ขนาด ใชอ้ ปุ กรณเ์ สรมิ ทางเพศ แนวทางการดแู ลรกั ษาโรคติดต่อทางเพศสมั พันธ์ พ.ศ. 2558 7Final Master edit_ice.indd 7 29/9/58 16:13

บทท่ี 2 แนวทางการดูแลรกั ษาผู้มารบั บรกิ ารตรวจโรคตดิ ต่อทางเพศสัมพนั ธ์ การซกั ประวตั ิ/พฤติกรรมเสีย่ ง ประวัตเิ พศสมั พันธม์ ีความจำ� เปน็ มาก โดยเฉพาะ ในกรณที ผี่ มู้ ารบั บรกิ ารไมม่ อี าการหรอื มอี าการแสดงไมช่ ดั เจน หากผมู้ ารบั บรกิ ารมกี รณใี ด กรณีหน่งึ ดงั น้ี ใหพ้ ิจารณาวา่ มีความเสีย่ งต่อโรคตดิ ต่อทางเพศสัมพันธ์ • เพศสมั พนั ธ์ครงั้ สุดท้ายเป็นใคร เมอ่ื ใด ใช้ถงุ ยางอนามัยหรอื ไม่ ถ้าคร้งั สดุ ท้าย กับค่นู อนประจำ� ต้องซักประวัตติ อ่ วา่ มีคนอ่นื อกี หรอื ไม่ • มเี พศสมั พนั ธก์ บั หญงิ หรอื ชายบรกิ ารทางเพศโดยไมใ่ ชถ้ งุ ยางอนามยั ใน 3 เดอื น ทผ่ี า่ นมา • มคี เู่ พศสัมพันธม์ ากกว่า 1 คน ใน 3 เดือนทีผ่ า่ นมา • มคี เู่ พศสมั พันธค์ นใหม่ใน 3 เดอื นท่ีผ่านมา • มเี พศสัมพันธโ์ ดยไมใ่ ชถ้ ุงยางอนามยั หรือ ถงุ ยางอนามยั แตก รัว่ หลดุ (ชอ่ ง ทางใดชอ่ งทางหน่ึงหรือทกุ ชอ่ งทาง ทีใ่ ช้ในการมีเพศสัมพนั ธ)์ • คเู่ พศสมั พันธเ์ ป็นโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสัมพันธ์ หมายเหตุ ส�ำหรบั ชายท่ีมีเพศสมั พนั ธก์ ับชาย (Men who have sex with men; MSM) ควร ซักประวัติความเสี่ยงเพิ่มเติมว่าผู้มารับบริการเป็นฝ่ายรุก (insertive role) ฝ่ายรับ (receptive role) หรือเป็นท้ังฝ่ายรุกและฝ่ายรับ (versatile role) โดยฝ่ายรับมีโอกาส ตดิ เชอื้ มากกวา่ ฝา่ ยรุก และใช้ชอ่ งทางชอ่ งใดบา้ งในการมีเพศสมั พนั ธ์ เช่น ปาก ทวารหนัก เป็นต้น ใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้งในทุกช่องทางหรือไม่ หากมีเพศสัมพันธ์กับผู้หญิงด้วย ควรถามว่า นอกจาก มเี พศสมั พนั ธท์ างชอ่ งคลอดแล้ว มเี พศสมั พนั ธ์ทางปากและทางทวาร หนักและใชถ้ งุ ยางอนามัยทกุ ครงั้ ในทุกชอ่ งทางหรอื ไม่ 2. เสนอบริการตรวจเลือดหาการติดเชอ้ื เอชไอวี ในรปู แบบทบ่ี คุ ลากรสขุ ภาพเปน็ ผเู้ สนอบรกิ าร (Provider – Initiated HIV Testing and Counseling: PITC) โดยตอ้ งผา่ นกระบวนการใหบ้ รกิ ารปรกึ ษากอ่ นและหลงั การตรวจเลอื ด เนอ่ื งจากผมู้ ารบั บรกิ ารตรวจโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ เปน็ ผทู้ ม่ี คี วามเสย่ี งสงู ตอ่ การตดิ เชอื้ เอชไอวี และควรเสนอบรกิ ารทกุ 3-6 เดอื น หากผมู้ ารับบริการยงั คงมีพฤติกรรมเส่ียง ถา้ ผู้มารบั บริการไม่เคยตรวจเลอื ดหาการตดิ เช้ือเอชไอวี และเคยมพี ฤตกิ รรมเสยี่ ง ในช่วงก่อนหนา้ 3 เดือนนี้ ซึ่งเกินระยะท่ียงั ตรวจไม่พบการตดิ เช้อื (window period) แลว้ ควรให้การปรึกษาเพื่อรับการตรวจเลือดหาการติดเชื้อเอชไอวีโดยสมัครใจในการมารับ บรกิ ารครง้ั นี้ อยา่ งไรก็ตาม การตรวจหาการติดเชือ้ เอชไอวนี ้ันขน้ึ อยูก่ ับความสมัครใจของ ผ้มู ารบั บริการ 8 แนวทางการดแู ลรักษาโรคตดิ ต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558Final Master edit_ice.indd 8 29/9/58 16:13

3. ตรวจคัดกรองหาโรคติดต่อทางเพศสัมพนั ธช์ นดิ อ่นื บทท่ี 2 แนวทางการดูแลรกั ษาผู้มารบั บรกิ ารตรวจโรคตดิ ต่อทางเพศสัมพนั ธ์ แนะน�ำผู้มารับบริการตรวจคัดกรองหาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ชนิดอ่ืน เช่น ซิฟิลิส การติดเชื้อเอชไอวี ไวรัสตับอักเสบบี (เฉพาะผู้มารับบริการท่ีไม่เคยรับการตรวจ หรือยังไม่มีภูมิคุ้มกัน) ควรตรวจเลือดเพื่อคัดกรองโรคซิฟิลิสทุก 3-6 เดือน หากผู้มารับบรกิ ารยงั คงมีพฤตกิ รรมเสีย่ ง4. การตรวจรา่ งกาย ตรวจร่างกาย ประกอบดว้ ย • การตรวจรา่ งกายทว่ั ไป เพอื่ หาอาการแสดงของโรคซฟิ ลิ สิ ระยะท่ี 2 เชน่ มผี น่ื นนูบริเวณฝ่ามือ ฝ่าเท้า ผมร่วงเป็นหย่อมๆ ตุ่มนูนหรือผื่นนูนแดงบริเวณรอบๆ อวัยวะเพศเป็นตน้ และ การตดิ เชอ้ื เอชไอว/ี เอดส์ ควรตรวจทกุ ระบบ โดยเฉพาะผิวหนงั ผม ช่องปากกระพงุ้ แกม้ ลน้ิ และใตล้ นิ้ ตอ่ มทอนซลิ ตอ่ มนำ�้ เหลอื งทหี่ นา้ หู หลงั หู คอ รกั แร้ และขอ้ ศอก • การตรวจบรเิ วณอวยั วะเพศและทวารหนกั (ดแู ผล ผนื่ ตมุ่ และเกบ็ สงิ่ สง่ ตรวจ) ส�ำหรบั ผมู้ ารบั บริการชาย • ตรวจดอู วัยวะเพศภายนอก หัวเหน่า เพอื่ หาแผล หูดอวยั วะเพศ (หดู หงอนไก่)หูดข้าวสุก โลน ไขโ่ ลน และรอยโรคตา่ งๆ จดบนั ทกึ ลกั ษณะของสิ่งทพ่ี บ คล�ำทขี่ าหนีบเพอ่ืตรวจว่ามตี ่อมน้ำ� เหลอื งโตหรือไม่ • ตรวจดทู อ่ ปัสสาวะว่ามีหนองหรือไม่ ถ้ามหี นองใหเ้ กบ็ หนองย้อมสีแกรม กรณีทไ่ี มม่ หี รอื ไมเ่ หน็ หนอง ใหร้ ดี ทอ่ ปสั สาวะ 3-4 ครงั้ หากมหี นองใหเ้ กบ็ หนองยอ้ มสแี กรม หากไมเ่ หน็ หนองใหใ้ ช้ loop ปราศจากเชอื้ หรอื ลวดพนั สำ� ลี สอดเขา้ ทอ่ ปสั สาวะลกึ 2 เซนตเิ มตรเพอ่ื เกบ็ สง่ิ สง่ ตรวจยอ้ มสแี กรมตรวจดว้ ยกลอ้ งจลุ ทรรศนเ์ พอ่ื ตรวจนบั เมด็ เลอื ดขาว และหาGNID (Gram-negative intracellular diplococci) หากผู้มารบั บริการมีหดู อวัยวะเพศ(หดู หงอนไก)่ ที่ปากหรือในทอ่ ปัสสาวะ หา้ มเก็บส่งิ ส่งตรวจในทอ่ ปสั สาวะ เพราะจะทำ� ให้หดู ลกุ ลามเข้าไปข้างในยากตอ่ การรักษา ในกรณีท่ีนัดตรวจซ�้ำควรแนะนำ� ใหผ้ มู้ ารบั บรกิ ารกล้นั ปสั สาวะมาก่อนอย่างน้อยเปน็ เวลา 4 ช่ัวโมง ส�ำหรับผู้มารับบริการหญงิ • ตรวจดอู วยั วะเพศภายนอก หวั เหน่า เพ่อื หาแผล หูดอวัยวะเพศ (หูดหงอนไก่)หดู ขา้ วสกุ โลน ไข่โลน และรอยโรคตา่ งๆ จดบนั ทึกลกั ษณะของสิ่งทพ่ี บ คล�ำท่ีขาหนีบเพอ่ืตรวจว่ามีตอ่ มน�ำ้ เหลืองโตหรอื ไม่ • ตรวจภายในด้วย speculum เพื่อดูการอักเสบ แผลหรือหนองบริเวณผนัง ช่องคลอดหรือปากมดลกู แนวทางการดแู ลรักษาโรคติดตอ่ ทางเพศสมั พันธ์ พ.ศ. 2558 9Final Master edit_ice.indd 9 29/9/58 16:13

บทท่ี 2 แนวทางการดูแลรกั ษาผู้มารบั บรกิ ารตรวจโรคตดิ ต่อทางเพศสัมพนั ธ์ • ใช้ loop ปราศจากเชอ้ื หรอื ไมพ้ นั สำ� ลี เกบ็ สงิ่ สง่ ตรวจจากชอ่ งคลอด ปา้ ยบนสไลด์ ตรวจสดดว้ ยกลอ้ งจลุ ทรรศนเ์ พอื่ หาเชอื้ รา พยาธชิ อ่ งคลอดและ clue cells และยอ้ มสแี กรม เพอ่ื ดูเม็ดเลอื ดขาวหา GNID เชือ้ ราและ clue cells • ตรวจคดั กรองมะเรง็ ปากมดลกู (Pap smear) ปีละ 1 ครงั้ หรือตามคำ� แนะน�ำ ของแพทย์ • ใช้ loop ปราศจากเชือ้ หรือไม้พนั สำ� ลี เก็บส่งิ ส่งตรวจจากปากมดลกู และรดี ท่อปัสสาวะแล้ว ใช้ loop ปราศจากเช้ืออันใหม่หรือลวดพันส�ำลี เก็บสิ่งส่งตรวจจากท่อ ปสั สาวะย้อมสแี กรมตรวจด้วยกลอ้ งจลุ ทรรศน์ เพือ่ ตรวจนับเม็ดเลอื ดขาว และหา GNID • ผมู้ ารบั บรกิ ารทกุ รายควรเพาะเชอื้ หนองในจากปากมดลกู และทอ่ ปสั สาวะรว่ มดว้ ย ส�ำหรบั ผทู้ ร่ี ่วมเพศดว้ ยปาก • พจิ ารณาเกบ็ สงิ่ สง่ ตรวจจากตอ่ มทอนซลิ ทง้ั สองขา้ งและฟารงิ ซ์ (pharynx) เพอ่ื เพาะเช้อื หนองใน โดยใช้ก้านพนั polyester หรือไม้พันสำ� ลี ส�ำหรบั ผูท้ ีร่ ่วมเพศดว้ ยทวารหนัก • ตรวจผวิ หนงั รอบบรเิ วณทวารหนกั รอ่ งกน้ พจิ ารณาตรวจคดั กรองมะเรง็ ทวาร หนกั (anal Pap smear) โดยใช้ Dacron swab ปลี ะ 1 ครงั้ โดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ ในผทู้ ต่ี ดิ เชอ้ื เอชไอวี ตรวจทวารหนักโดยใชน้ ิ้ว แลว้ จึงใสก่ ลอ้ ง anoscope ใช้ loop ปราศจากเชอื้ หรือ ไมพ้ นั สำ� ลเี กบ็ สง่ิ สง่ ตรวจในชอ่ งทวารหนกั ยอ้ มสแี กรม ตรวจดว้ ยกลอ้ งจลุ ทรรศนเ์ พอื่ ตรวจนบั เม็ดเลือดขาวและหา GNID ควรเพาะเช้อื หนองในร่วมด้วย สำ� หรบั ชอ่ งคลอดและทอ่ ปสั สาวะดดั แปลง (คอื การแปลงเพศโดยเจาะชอ่ งใหเ้ ปน็ ชอ่ งคลอดและการเปล่ยี นแนวทางของทอ่ ปสั สาวะใหค้ ลา้ ยกับอวัยวะเพศหญงิ ทสี่ ดุ ) • ใช้ loop ปราศจากเช้ือหรือไม้พันส�ำลีเก็บสิ่งส่งตรวจจากช่องคลอด ย้อมสี แกรมตรวจดว้ ยกลอ้ งจลุ ทรรศน์ เพอ่ื ดเู มด็ เลอื ดขาวหา GNID ควรเพาะเชอ้ื หนองในรว่ มดว้ ย • รีดท่อปัสสาวะ ใช้ loop ปราศจากเช้ือหรือลวดพนั ส�ำลเี กบ็ ส่งิ ส่งตรวจจากทอ่ ปัสสาวะ ยอ้ มสแี กรม ตรวจดว้ ยกลอ้ งจลุ ทรรศน์ เพื่อตรวจนับเมด็ เลือดขาว และหา GNID ควรเพาะเช้ือหนองในรว่ มดว้ ย 5. รกั ษาอย่างถูกตอ้ ง ครบถว้ นตามโรคที่ตรวจพบ เพอื่ ใหก้ ารรักษาเป็นไปอย่างถกู ต้องและมีประสิทธภิ าพ ควรพจิ ารณาให้การรกั ษา ตามแนวทางการรกั ษาโรคติดต่อทางเพศสมั พนั ธ์ กรมควบคุมโรค (ดบู ทที่ 3) 10 แนวทางการดแู ลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพนั ธ์ พ.ศ. 2558Final Master edit_ice.indd 10 29/9/58 16:13

6. ให้ความรู้ ใหก้ ารปรกึ ษา แนะน�ำแนวทางในการตดิ ตามการรกั ษา ความ บทท่ี 2 แนวทางการดูแลรกั ษาผู้มารบั บรกิ ารตรวจโรคตดิ ต่อทางเพศสัมพนั ธ์จำ� เป็นในการตรวจรักษาผู้สัมผัสโรคและการป้องกันโรคเพื่อไมใ่ หต้ ดิ เช้อื ซ้ำ� ประกอบด้วย • อนั ตรายของโรคทกี่ ำ� ลงั ปว่ ยอยู่ และโรคแทรกซอ้ นตา่ งๆ ทอี่ าจตามมา รวมทงั้โอกาสท่ีจะตดิ เชือ้ เอชไอวีและโรคตดิ ต่อทางเพศสัมพันธ์ชนดิ อนื่ • ชอ่ งทางการตดิ ตอ่ ของโรคและการถา่ ยทอดเชอื้ ไปสคู่ เู่ พศสมั พนั ธแ์ ละทารกในครรภ์ • ความจ�ำเป็นของการรกั ษาอย่างครบถ้วน รวมถงึ การรกั ษาคู่เพศสัมพนั ธ์ • การงดสำ� เรจ็ ความใคร่ดว้ ยตนเอง งดมีเพศสมั พันธ์ระหวา่ งการรกั ษา (เพราะจะทำ� ใหเ้ กดิ การอกั เสบ) หากงดไมไ่ ดค้ วรใชถ้ งุ ยางอนามยั ทกุ ครงั้ และทกุ ชอ่ งทางทใี่ ชใ้ นการมีเพศสัมพนั ธ์ งดเครอื่ งดืม่ ท่มี ีแอลกอฮอล์ (เนือ่ งจากทำ� ใหร้ ะดบั ยาในเลอื ดลดลง) • ใหค้ ำ� ปรกึ ษาในการตรวจรกั ษาคนู่ อน รวมถงึ การเกบ็ ขอ้ มลู เกย่ี วกบั ผสู้ มั ผสั โรคในช่วงที่ใหค้ �ำปรกึ ษา • ใหข้ อ้ มลู เกย่ี วกบั ความเสย่ี งและความจำ� เปน็ ในการปอ้ งกนั การตดิ เชอื้ เอชไอว/ีเอดส์ โดย มคี เู่ พศสมั พันธ์คนเดยี ว งดเว้นการเปลี่ยนคู่เพศสัมพนั ธ์ ใชถ้ ุงยางอนามัยทุกคร้ังในทุกช่องทางท่ีใช้ในการมีเพศสัมพันธ์ ไม่ว่าคู่เพศสัมพันธ์จะเป็นผู้ให้บริการทางเพศหรือไมใ่ ช่กต็ าม7. นัดหมายใหม้ าตดิ ตามผลการตรวจ/รกั ษา • ผทู้ ต่ี รวจพบวา่ ปว่ ย/ตดิ เชอื้ ควรนดั หมายเพอื่ ตดิ ตามผลการตรวจรกั ษาทกุ รายสอบถามเร่ืองการรักษาคู่เพศสัมพันธ์ ประเมินความเส่ียง ให้การปรึกษาต่อเน่ืองเพ่ือการปรับเปลีย่ นพฤตกิ รรม และนดั ตรวจเลือดครงั้ ต่อไป เนือ่ งจากอาจอยู่ในระยะท่ียังตรวจไม่พบการตดิ เชอื้ • ผมู้ ารบั บรกิ ารทผ่ี ลการตรวจไมพ่ บความผดิ ปกติ ควรนดั มาฟงั ผลการตรวจเลอื ดหรือการตรวจพิเศษอ่ืนๆ ประเมินความเส่ียง ให้การปรึกษาต่อเน่ืองเพ่ือการปรับเปลี่ยนพฤตกิ รรม และนดั ตรวจเลอื ดครงั้ ตอ่ ไปเนอ่ื งจากอาจอยใู่ นระยะทยี่ งั ตรวจไมพ่ บการตดิ เชอื้8. ให้ถุงยางอนามัย ส่งเสริม แนะน�ำวิธีใช้ ฝึกทักษะการใส่ถุงยางอนามัยการพกพาและการเกบ็ รกั ษาทถ่ี ูกวิธแี ก่ผู้มารบั บริการ/ผูป้ ว่ ย/ติดเชื้อ (ดภู าคผนวก) แนวทางการดแู ลรักษาโรคตดิ ต่อทางเพศสมั พันธ์ พ.ศ. 2558 11Final Master edit_ice.indd 11 29/9/58 16:13

บทท่ี 2 แนวทางการดูแลรกั ษาผู้มารบั บรกิ ารตรวจโรคตดิ ต่อทางเพศสัมพนั ธ์ 9. นัดหมายและตดิ ตามผู้สมั ผัสโรคมารบั การรกั ษา นดั หมายผ้สู ัมผสั โรค ได้แก่ คู่เพศสมั พันธ์ สามหี รือภรรยา คูน่ อนประจ�ำ/ชว่ั คราว ทสี่ ามารถตดิ ตามได้ แมไ้ มม่ อี าการใหม้ ารบั การตรวจรกั ษา ในกรณที ผี่ สู้ มั ผสั โรคไมส่ ามารถ มารบั การตรวจรกั ษา อาจพจิ ารณาให้ยารักษาไปพร้อมกนั 10. จดั ท�ำรายงาน ก.1 และรายงาน 506 รายงานโรคติดต่อทางเพศสัมพนั ธห์ รือกามโรค (รายงานแบบ ก) คือ การรายงาน โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ท่ีส�ำคัญ มี 5 โรค คือ ซิฟิลิส หนองใน กามโรคของต่อมและ ทอ่ นำ�้ เหลอื ง หนองในเทยี ม และแผลรมิ ออ่ น สว่ นโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธอ์ นื่ ๆ ไดแ้ ก่ เรมิ ท่อี วยั วะเพศและทวารหนกั หดู อวยั วะเพศและทวารหนกั พยาธิช่องคลอด (เช้ือราในชอ่ ง คลอด หดู ขา้ วสกุ โลน หดิ ) เปน็ รายงานทจ่ี ดั ทำ� เพอ่ื ตดิ ตามผลการปฏบิ ตั งิ านปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื เอชไอวี โดยการดำ� เนนิ งานปอ้ งกนั ควบคมุ ดแู ลรกั ษาโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธไ์ ดอ้ ยา่ ง ครอบคลุม โดยให้หน่วยงานบริการสาธารณสุขในสังกัดภาครัฐ จัดท�ำรายงาน ก.1 เป็น ประจ�ำทุกเดือน จากน้ันจัดส่งรายงานให้ส�ำนักงานสาธารณสุขจังหวัดภายในวนั ที่ 5 ของ เดอื นถดั ไป และสำ� นกั งานสาธารณสขุ จงั หวดั จะจดั สง่ รายงานใหส้ ว่ นกลาง สำ� นักงานป้องกัน ควบคุมโรค และกลมุ่ บางรกั โรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ ตอ่ ไป การทำ� รายงานในแบบ รง.506 โดยทว่ั ไปการรายงานมกั เปน็ การบนั ทกึ ขอ้ มลู เขา้ ไป ใน Electronic file R506 หรือเจ้าหนา้ ทีผ่ รู้ ับผดิ ชอบเขยี นรายงาน ชอ่ื นามสกลุ ผ้ปู ว่ ยจะ เปน็ ความลบั ผ้ทู ่ที ราบจะเปน็ เจา้ หน้าทท่ี ี่ท�ำรายงานเทา่ นนั้ เอกสารอ้างอิง 1. อังคณา เจริญวัฒนาโชคชัย, บรรณาธิการ. แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อ ทาง เพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2553. พิมพ์ครั้งท่ี 1. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์ส�ำนักงาน พระพทุ ธศาสนาแหง่ ชาติ; 2553. หน้า 1-4. 12 แนวทางการดูแลรกั ษาโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พันธ์ พ.ศ. 2558 29/9/58 16:13Final Master edit_ice.indd 12

บทท่ี 3 บทที่ 3 การรกั ษาโรคติดตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ การรกั ษาโรคติดต่อทางเพศสัมพนั ธ์ 3.1 ซฟิ ิลสิ 3.2 หนองใน 3.3 กามโรคของตอ่ มและท่อน�้ำเหลอื ง 3.4 หนองในเทยี ม 3.5 แผลริมออ่ น 3.6 พยาธิชอ่ งคลอด 3.7 เริมที่อวัยวะเพศและทวารหนัก 3.8 หดู อวยั วะเพศและทวารหนกั (หดู หงอนไก)่ 3.9 หดู ข้าวสกุ 3.10 โลน 3.11 หิด 3.12 อุ้งเชิงกรานอกั เสบ 3.13 แบคทีเรยี ลวาจโิ นซิส 3.14 เชอ้ื ราช่องคลอดFinal Master edit_ice.indd 13 แนวทางการดูแลรกั ษาโรคติดต่อทางเพศสมั พันธ์ พ.ศ. 2558 13 29/9/58 16:13

3.1 ซฟิ ิลิส Syphilisบทที่ 3 การรกั ษาโรคติดตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ นายแพทยน์ สิ ติ คงเกริกเกียรติ นายแพทยน์ พดล ไพบลู ย์สนิ 1. ลักษณะทางคลนิ ิก แบง่ ออกเป็น 3 ระยะโรค และระยะแฝงซงึ่ คั่นระหวา่ งระยะที่ 2 กับระยะที่ 3 • ซฟิ ลิ สิ ระยะท่ี 1 : ผปู้ ว่ ยมแี ผลทอี่ วยั วะเพศ หรอื ทท่ี วารหนกั ลกั ษณะเปน็ แผล ขอบแขง็ ไม่เจบ็ เรยี กว่า chancre อาจมตี อ่ มน�้ำเหลอื งที่ขาหนบี โต • ซิฟิลิสระยะท่ี 2 : ผู้ป่วยมีผื่นตามล�ำตัว ผื่นตามฝ่ามือฝ่าเท้า อาจมีผ่ืน condylomata lata ผ่ืนในชอ่ งปาก (mucous patch) ผมร่วง ตอ่ มนำ้� เหลืองที่ขาหนีบ และทต่ี �ำแหนง่ อื่นๆ โต • ระยะแฝง : เป็นระยะที่ไม่ปรากฏอาการ • ซฟิ ิลสิ ระยะท่ี 3 : ประกอบด้วย แผลซิฟิลิสระยะท่ี 3 (benign gummatous syphilis) ซิฟลิ ิสระบบหัวใจ และหลอดเลอื ด (cardiovascular syphilis) และซฟิ ิลสิ ระบบ ประสาท (neurosyphilis) ซึ่งในปจั จุบัน ไม่พบผู้ป่วยซฟิ ลิ สิ ระยะท่ี 3 แล้ว ยกเว้นซฟิ ิลิส ระบบประสาท ทย่ี งั พบได้บ้าง 2. เกณฑใ์ นการวินจิ ฉัยเพอื่ การรักษา1 การวนิ จิ ฉัยซฟิ ิลสิ ทำ� ได้โดยการตรวจหาเชื้อ T. Pallidum จากแผล chancre ใน ซิฟลิ สิ ระยะท่ี 1 หรือจากผื่น condylomata lata และ mucous patch ในซฟิ ลิ สิ ระยะ ท่ี 2 โดยใชก้ ารสอ่ งดูดว้ ยกลอ้ งจลุ ทรรศน์ Dark field microscope ซง่ึ การตรวจพบเช้ือ T. Pallidum จากกลอ้ งจุลทรรศน์น้ี ถือว่าเปน็ definitive diagnosis 14 แนวทางการดูแลรกั ษาโรคติดตอ่ ทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558Final Master edit_ice.indd 14 29/9/58 16:13

หากผปู้ ว่ ยไมม่ แี ผลหรอื ผนื่ ชนดิ ทก่ี ลา่ วมา การวนิ จิ ฉยั ซฟิ ลิ สิ ทำ� ไดโ้ ดยการตรวจเลอื ด 3.1 ซิฟลิ สิร่วมกบั อาการทางคลินิกอื่นๆ เช่น มผี ืน่ ตามลำ� ตัว มีผื่นตามฝ่ามือฝา่ เทา้ เป็นต้น หรอื หากผู้ป่วยไม่มีอาการแสดงใดๆ แต่สงสัยว่าจะเป็นซิฟิลิส การวินิจฉัยใช้การตรวจเลือดร่วมกับการซกั ประวตั พิ ฤตกิ รรมเสย่ี งทางเพศ การตรวจเลอื ดเพอื่ วนิ จิ ฉยั ซฟิ ลิ สิ ตอ้ งใช้ treponemaltest หาก treponemal test ใหผ้ ลบวก ให้วนิ จิ ฉยั เปน็ ซฟิ ิลิส (presumptive diagnosis)สว่ น nontreponemal test ทใ่ี หผ้ ลบวก ยงั ไมส่ ามารถระบไุ ดว้ า่ เปน็ ซฟิ ลิ สิ ตอ้ งยนื ยนั ดว้ ยtreponemal test เสมอ ตารางสรปุ เกณฑ์การวินจิ ฉัย (Diagnostic criteria) การทดสอบทางห้องปฏบิ ตั กิ ารระยะโรค อาการทางคลนิ ิก Dark-field Nontreponemal Treponemal microscopy test test (Definitive (Presumptive diagnosis) diagnosis)ระยะท่ี 1 ตรวจพบ Chancre specimen จาก อาจ reactive หรือ อาจ reactive แผล chancre non reactive หรอื non reactiveระยะที่ 2 ตรวจพบผื่น body specimen reactive reactive rash, palmo จากผนื่ reactive plantar rash, condylomata condylomata lata และ lata, mucous mucous patch patch, alopecia ฯลฯระยะแฝง* ตรวจไมพ่ บรอยโรค - reactive* ระยะแฝงช่วงตน้ (early latent syphilis) = สมั ผสั เชอื้ น้อยกว่า 1 ปีระยะแฝงช่วงปลาย (late latent syphilis) = สัมผสั เช้อื มากกว่า 1 ปี แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสมั พันธ์ พ.ศ. 2558 15Final Master edit_ice.indd 15 29/9/58 16:13

บทที่ 3 การรกั ษาโรคติดตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ 3. การรกั ษา1-3 3.1 ซฟิ ลิ ิสช่วงตน้ (Early syphilis) ไดแ้ ก่ ซิฟลิ ิสระยะท่ี 1 (primary syphilis) ซฟิ ิลิสระยะที่ 2 (secondary syphilis) และ ซิฟิลิสระยะแฝง ไมเ่ กิน 1 ปี (early latent syphilis) • Benzathine penicillin G 2.4 ล้านยูนิต ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ คร้ังเดียว (ให้แบ่งฉีดเข้ากลา้ มเนอื้ สะโพกขา้ งละ 1.2 ล้านยนู ติ ) • ติดตามและรักษาคู่เพศสัมพนั ธแ์ มไ้ ม่มอี าการและผลเลอื ดเป็นลบ กรณแี พ้ยา Penicillin ใหย้ าอยา่ งใดอยา่ งหนงึ่ ไดแ้ ก่ • Doxycycline 100 mg กนิ วนั ละ 2 ครั้ง หลังอาหาร นาน 14 วัน • Tetracycline 500 mg กินวันละ 4 คร้ัง หลงั อาหาร นาน 14 วัน • Azithromycin 2 gm กินคร้ังเดียว • Ceftriaxone 1-2 gm ฉดี เขา้ หลอดเลอื ดดำ� หรอื เขา้ กลา้ มเนอื้ วนั ละ 1ครงั้ นาน 10-14 วนั • Erythromycin 500 mg กนิ วันละ 4 คร้งั หลังอาหาร นาน 14 วนั 3.2 ซฟิ ลิ ิสชว่ งปลาย (Late syphilis) ไดแ้ ก่ ซิฟลิ ิสระยะแฝง เกิน 1 ปี (late latent syphilis) แผลซิฟลิ สิ ระยะท่ี 3 (late benign gummatous syphilis) ซิฟลิ ิสระบบ หัวใจและหลอดเลือด (cardiovascular syphilis) • Benzathine penicillin G 2.4 ลา้ นยนู ิต ฉีดเขา้ กลา้ มเน้อื สปั ดาห์ละ 1 คร้งั นาน 3 สัปดาห์ ติดตอ่ กัน (ใหแ้ บ่งฉดี เขา้ กล้ามเนือ้ สะโพกขา้ งละ 1.2 ลา้ นยูนิต) • ใหก้ ารรกั ษาคู่เพศสัมพนั ธห์ ากมีผลเลือดผดิ ปกติ กรณแี พย้ า Penicillin ให้ยาอย่างใดอยา่ งหนึ่ง ได้แก่ • Doxycycline 100 mg กินวนั ละ 2 ครัง้ หลังอาหาร นาน 28 วัน • Tetracycline 500 mg กินวันละ 4 ครง้ั หลงั อาหาร นาน 28 วนั 16 แนวทางการดูแลรักษาโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสัมพนั ธ์ พ.ศ. 2558 29/9/58 16:13Final Master edit_ice.indd 16

ตาราง สรุปการรักษา การรกั ษาระยะของโรคซฟิ ลิ สิ First line option Alternative option (แพ้ หมายเหตุ 3.1 ซิฟลิ สิ Penicillin หรอื กรณไี มม่ ี Benzathine penicillin)ซฟิ ิลสิ ชว่ งต้น (Early syphilis)1. ซิฟลิ สิ ระยะที่ 1 • Benzathine • Doxycycline 100 mg • Doxycycline เปน็ (Primary penicillin G 2.4 กินวันละ 2 ครง้ั หลงั ทีน่ ิยมใชม้ ากกว่า syphilis) ล้านยนู ิต ฉีดเขา้ อาหาร นาน 14 วนั Tetracycline กล้ามเนอื้ ครั้งเดียว เนอื่ งจาก ยาผา่ น2. ซฟิ ิลิส (ใหแ้ บง่ ฉีดเขา้ กลา้ ม เขา้ น้�ำไขสนั หลังได้ ระยะที่ 2 เนื้อสะโพกข้างละ • Tetracycline 500 mg ดีกวา่ และอาการ 1.2 ล้านยูนิต และ กินวันละ 4 ครง้ั หลงั คล่นื ไสน้ ้อยกว่า (Secondary อาจลดอาการปวด อาหาร นาน 14 วัน syphilis)3. ซฟิ ิลิส จากการฉดี โดย • Azithromycin 2 gm • มรี ายงานพบเชื้อ ระยะแฝง ผสมกบั 1% กินคร้งั เดยี ว T. pallidum ดือ้ ไมเ่ กนิ 1 ปี Lidocaine ทีไ่ มม่ ี ตอ่ ยา Azithomycin (Early latent Epinephrine ในบางประเทศ syphilis) จ�ำนวน 0.5- 1ml) • Ceftriaxone 1-2 gm • การใช้ ฉดี เขา้ หลอดเลือดด�ำ Ceftriaxone มี หรอื ฉีดเขา้ กล้ามเนอ้ื วัน โอกาส cross ละ 1 ครง้ั นาน 10-14 วนั reaction กบั ผทู้ แี่ พ้ Penicillin ได้ 10% • Erythromycin 500 mg • ใหผ้ ลการรกั ษาตำ�่ กินวนั ละ 4 ครง้ั หลงั (high failure rates) อาหาร นาน 14 วนั ยาผ่าน blood- brain barrier และ placental barrier ไดไ้ ม่ดีFinal Master edit_ice.indd 17 แนวทางการดูแลรักษาโรคตดิ ต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 17 29/9/58 16:13

ระยะของโรคซฟิ ิลสิ การรกั ษา หมายเหตุ Alternative option (แพ้ First line option Penicillin หรอื กรณไี มม่ ี Benzathine penicillin) ซิฟิลิสช่วงปลาย (Late syphilis) 1. ซิฟิลสิ ระยะแฝง Benzathine Doxycycline 100 mg กนิ • Doxycycline และ เกิน 1 ปี (Late penicillin G 2.4 วนั ละ 2 ครง้ั Tetracycline เปน็ latent syphilis) ลา้ นยนู ิต ฉีดเข้ากลา้ ม หลังอาหาร นาน 28 วนั ยาเพยี ง 2 ชนดิ เนอื้ สปั ดาหล์ ะ 1 ครั้ง เทา่ นน้ั ทศ่ี นู ยค์ วบคมุ 2. ซฟิ ลิ สิ ระยะแฝง นาน 3 สัปดาห์ Tetracycline 500 mg โรคสหรฐั อเมรกิ า ไม่ทราบระยะ ตดิ ต่อกนั กินวันละ 4 ครง้ั หลัง รบั รองเปน็ เวลา (Latent อาหาร นาน 28 วัน alternative option syphilis of ใน Late latent unknown syphilis และ duration) Latent syphilis of unknownบทที่ 3 การรกั ษาโรคติดตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ 3. แผลซฟิ ลิ สิ ระยะ duration ที่ 3 (Benign • Ceftriaxone อาจ gummatous ใชไ้ ดผ้ ลดใี นซฟิ ลิ สิ syphilis) ระยะนี้ แตข่ นาด ของยาและระยะ 4.ซิฟิลิสระบบหวั ใจ เวลาทใี่ หย้ า ยงั ไมม่ ี และหลอดเลือด นยิ ามทช่ี ดั เจน (Cardiovascular syphilis) 5. ซฟิ ลิ ิสระบบ Aqueous crystalline Ceftriaxone 2 g ฉดี เขา้ • Ceftriaxone ผา่ น ประสาท penicillin G 18-24 หลอดเลือดดำ� หรือฉีดเขา้ เขา้ นำ�้ ไขสนั หลงั ไดด้ ี (Neurosyphilis) ลา้ นยนู ติ /วนั ฉดี เขา้ กลา้ มเนอื้ วนั ละ 1 ครง้ั หลอดเลอื ดดำ� โดยแบง่ นาน 10-14 วนั • การใช้ ฉดี 3-4 ลา้ นยนู ติ Ceftriaxone ทกุ 4 ชัว่ โมง นาน 10-14 วนั มโี อกาส cross reaction กบั ผทู้ แี่ พ้ penicillin ได้ 10% 18 แนวทางการดูแลรกั ษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558Final Master edit_ice.indd 18 29/9/58 16:13

การรักษาระยะของโรคซิฟลิ สิ First line option Alternative option (แพ้ หมายเหตุ Penicillin หรอื กรณไี มม่ ี Benzathine penicillin) 3.1 ซิฟลิ สิซิฟิลิสในผูป้ ่วยทีต่ ้องพิจารณาเป็นพเิ ศษ1. ซฟิ ิลิสในหญงิ มี • ศนู ยค์ วบคมุ โรค • Ceftriaxone 1-2 gm • Ceftriaxone ผา่ น ครรภ์ที่แพ้ สหรฐั อเมรกิ า ฉดี เขา้ หลอดเลอื ดดำ� หรอื เขา้ นำ�้ ไขสนั หลงั ไดด้ ี Penicillin แนะนำ� ทำ� Penicillin เขา้ กลา้ มเนอ้ื วนั ละ 1 • การใช้ desensitized กอ่ น ครง้ั นาน 10-14 วนั Ceftriaxone มี แลว้ รกั ษาดว้ ย โอกาส cross Penicillin เชน่ เดยี ว reaction กบั ผทู้ แี่ พ้ กบั ขา้ งบน penicillin ได้ 10% • Erythromycin • ให้ผลการรกั ษาต่�ำ stearate 500 mg กนิ ยาผา่ น blood- วนั ละ 4 คร้งั หลงั อาหาร brain barrier นาน 14 วัน และ placental barrier ไดไ้ มด่ ี ทารกต้องได้รับ การตรวจเลือด และติดตามดแู ล รักษาอยา่ งใกลช้ ดิ2. ซฟิ ลิ ิสแต่ก�ำเนิด • Aqueous • มารดา บดิ า/คเู่ พศ (Congenital crystalline สมั พนั ธข์ องมารดา syphilis) penicillin G ควรไดร้ บั การ 50,000 ยูนิต/น�้ำ ประเมนิ การตดิ เชอื้ หนักตัว 1 kg/ครัง้ และรกั ษา ฉดี เขา้ หลอดเลอื ดดำ� ทกุ 12 ชวั่ โมง ในชว่ ง ทที่ ารกอายุ 1–7 วนั และทุก 8 ชว่ั โมง ใน ชว่ งทท่ี ารกอายุ มากกว่า 7 วนั รวม ท้ังสิน้ 10 วนั แนวทางการดแู ลรักษาโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ พ.ศ. 2558 19Final Master edit_ice.indd 19 29/9/58 16:13

บทที่ 3 การรกั ษาโรคติดตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ 4. หญิงต้ังครรภ/์ หญงิ ในระยะให้นมบุตร ใหต้ รวจคดั กรองตามคำ� แนะนำ� ของสตู แิ พทย์ ควรรกั ษาซฟิ ลิ สิ กอ่ นอายคุ รรภ์ 16 สปั ดาห์ 5. ผตู้ ิดเชอื้ เอชไอวี ใหร้ กั ษาเหมอื นผทู้ ไ่ี มต่ ดิ เชอ้ื เอชไอวี 6. การนดั ผปู้ ่วย/ผูต้ ดิ เชื้อมารบั การตรวจภายหลงั การรกั ษา หลงั การรกั ษาของซฟิ ลิ สิ ชว่ งตน้ (ซฟิ ลิ สิ ระยะที่ 1 ซฟิ ลิ สิ ระยะที่ 2 และ ซฟิ ลิ สิ ระยะแฝง ไมเ่ กนิ 1 ป)ี ระดบั ของ VDRL หรอื RPR titer ควรลดลงจากเดมิ 4 เทา่ หรอื มากกวา่ ภายใน 6–12 เดอื น (เชน่ จาก VDRL titer 1:32 ลดลงเปน็ 1:8) แตใ่ นซฟิ ลิ สิ ระยะแฝงเกนิ 1 ปี อาจตอ้ ง ใชเ้ วลา 12-24 เดอื น สว่ น TPHA หรอื FTA-ABS มกั ใหผ้ ลบวก (reactive) ไปตลอดชวี ติ หลงั การรกั ษา จงึ ไมใ่ ชก้ ารทดสอบทงั้ สองชนดิ มาตดิ ตามผลการรกั ษา ผปู้ ว่ ยทร่ี ะดบั ของ VDRL หรอื RPR titer ไมล่ ดลงตามเกณฑ์ ในระยะเวลาทกี่ ำ� หนด หรอื มรี ะดบั สงู ขน้ึ จากเดมิ 4 เทา่ อาจกลา่ วไดว้ า่ ผปู้ ว่ ยมี การรกั ษาลม้ เหลว (treatment failure) ผปู้ ว่ ยดงั กลา่ วควรไดร้ บั การตรวจดกู ารตดิ เชอื้ เอชไอวีและผเู้ ชย่ี วชาญบางทา่ นไดแ้ นะนำ� ใหท้ ำ� การ รกั ษาซำ้� 1,2 (retreatment) ดว้ ย benzathine penicillin G 2.4 ลา้ นยนู ติ หนว่ ย ฉดี เขา้ กลา้ มเนอื้ สปั ดาหล์ ะ 1 ครงั้ นาน 3 สปั ดาห์ ตดิ ตอ่ กนั อยา่ งไรกต็ าม ระดบั ของ VDRL หรอื RPR titer ทสี่ งู ขนึ้ หรอื ไมล่ ดลงหลงั การรกั ษา อาจ เกดิ จากการตดิ เชอื้ ซำ้� (reinfection) โดยเฉพาะในผปู้ ว่ ยทยี่ งั คงมพี ฤตกิ รรมเสย่ี งทางเพศอยู่การ ซกั ประวตั พิ ฤตกิ รรมเสยี่ งทางเพศ จงึ ยงั คงมคี วามสำ� คญั ในผปู้ ว่ ยหลงั การรกั ษา การนดั ผปู้ ว่ ย 1. ซฟิ ลิ สิ ชว่ งตน้ (Early syphilis) ครง้ั ที่ 1 1 เดอื น หลงั จากวนั ทไี่ ดร้ บั การรกั ษา • กรณเี ปน็ ซฟิ ลิ สิ ระยะที่ 1 หรอื 2 เพอื่ ตดิ ตามผลการรกั ษา ไดแ้ ก่ ดลู กั ษณะทางคลนิ กิ รอยโรค สอบถามเรอื่ งการรกั ษาคเู่ พศสมั พนั ธ์ ประเมนิ พฤตกิ รรมเสยี่ ง ใหก้ ารปรกึ ษาตอ่ เนอื่ งเพอ่ื การปรบั เปลยี่ นพฤตกิ รรม และฟงั ผลการตรวจอน่ื ๆ • กรณเี ปน็ ซฟิ ลิ สิ ระยะแฝงภายใน 1 ปแี รก เพอื่ สอบถามเรอ่ื งการรกั ษาคเู่ พศสมั พนั ธ ์ ประเมนิ พฤตกิ รรมเสยี่ ง ใหก้ ารปรกึ ษาตอ่ เนอื่ งเพอ่ื การปรบั เปลยี่ นพฤตกิ รรม ฟงั ผลการตรวจอนื่ ๆ 20 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสมั พนั ธ์ พ.ศ. 2558Final Master edit_ice.indd 20 29/9/58 16:13

ครงั้ ที่ 2 3 เดอื น หลงั จากวนั ทไี่ ดร้ บั การรกั ษา เพอ่ื ตรวจหาลกั ษณะทางคลนิ กิ รอยโรค 3.1 ซิฟลิ สิทแี่ สดงถงึ การตดิ เชอ้ื ซำ้� ดู titer ของ VDRL/RPR สอบถามเรอื่ งการรกั ษาคเู่ พศสมั พนั ธ์ ประเมนิพฤตกิ รรมเสยี่ ง ใหก้ ารปรกึ ษาตอ่ เนอ่ื งเพอ่ื การปรบั เปลยี่ นพฤตกิ รรม และเพอื่ คน้ หาโรคทพี่ น้ระยะ window period แลว้ ไดแ้ ก่ การตดิ เชอื้ เอชไอวี ครง้ั ตอ่ ไป เดอื นที่ 6, 12 และ 24 หลงั จากวนั ทไ่ี ดร้ บั การรกั ษาเพอ่ื ดู titer ของ VDRL/RPR ประเมนิ พฤตกิ รรมเสยี่ ง และใหก้ ารปรกึ ษาตอ่ เนอ่ื งเพอ่ื การปรบั เปลยี่ นพฤตกิ รรม หมายเหตุ 1. ในผทู้ ยี่ งั มพี ฤตกิ รรมเสย่ี งทางเพศ แนะนำ� ใหต้ รวจ VDRL หรอื RPR ตอ่ ไป อยา่ งนอ้ ยปลี ะ 1 ครงั้ 2. กรณที ผ่ี ปู้ ว่ ยตดิ เชอ้ื เอชไอวี นดั ตรวจเลอื ดดว้ ยวธิ ี VDRLหรอื RPR เดอื นที่ 3, 6, 9,12 และ 24 หลงั การรกั ษา (เนอื่ งจากอตั ราการรกั ษาลม้ เหลวคอ่ นขา้ งสงู และเพอื่ เฝา้ ระวงั อาการของซฟิ ลิ สิ ระบบประสาท) 2. ซฟิ ลิ สิ ชว่ งปลาย (Late syphilis) เชน่ เดยี วกบั ซฟิ ลิ สิ ชว่ งตน้เอกสารอ้างอิง 1. Janier M, Hegyi V, Dupin N, Unemo M, Tiplica GS, Potocnik M, et al. 2014 European guideline on the management of syphilis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2014;28:1581-93. 2. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep 2015; 64(RR-03):1-137. 3. Emerson CR. Syphilis: A review of the diagnosis and treatment. J Infect Dis 2009;3:143-7Final Master edit_ice.indd 21 แนวทางการดแู ลรกั ษาโรคตดิ ต่อทางเพศสมั พันธ์ พ.ศ. 2558 21 29/9/58 16:13

3.2 หนองใน Gonorrheaบทที่ 3 การรกั ษาโรคติดตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ แพทย์หญงิ รสพร กติ ตเิ ยาวมาลย์ นายแพทยช์ ายหาญ ร่งุ ศิรแิ สงรัตน์ 1. ลกั ษณะทางคลินกิ 1 อาการ1 : ผู้ชายจะมีปัสสาวะแสบขัด มีหนองไหลจากท่อปัสสาวะ ผู้ป่วยหญิง สว่ นใหญไ่ มม่ อี าการ หากมีอาการจะมีตกขาวผดิ ปกติไมค่ ัน อาการแสดง1 : ผปู้ ว่ ยชายมกั ตรวจพบหนองทบ่ี รเิ วณทอ่ ปสั สาวะ ในบางรายมอี าการ แทรกซ้อน เชน่ เปน็ ฝีทอ่ี วยั วะเพศ หรืออัณฑะอกั เสบ ผปู้ ่วยหญงิ มกั ตรวจพบปากมดลูก อักเสบ มีหนองทีป่ ากมดลูก 2. เกณฑใ์ นการวินจิ ฉยั เพ่ือการรกั ษา1 การตรวจทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้น : Gram stain พบ gram-negative intracellular diplococci การตรวจเพ่ือยนื ยนั ผล : Culture พบ Neisseria gonorrhoeae 3. การรักษา แบ่งการรักษาได้เป็น 2 ภาวะ 3.1 หนองในชนิดไมม่ ีภาวะแทรกซอ้ น (Uncomplicated gonorrhea) 3.1.1 หนองในท่ีอวยั วะเพศและทวารหนกั 2 ให้ยาอย่างใดอย่างหน่ึง ได้แก่ • Ceftriaxone 250 mg ฉีดเขา้ กลา้ มเน้อื คร้ังเดยี ว • Cefixime 400 mg กินคร้งั เดียว และร่วมกับใหก้ ารรกั ษาหนองในเทียมรว่ มดว้ ย 22 แนวทางการดแู ลรกั ษาโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พันธ์ พ.ศ. 2558Final Master edit_ice.indd 22 29/9/58 16:13

3.1.2 หนองในที่ชอ่ งคอ2 3.2 หนองใน • Ceftriaxone 250 mg ฉดี เขา้ กลา้ มเนอ้ื ครง้ั เดยี ว และรว่ มกบั ใหก้ าร รักษาหนองในเทยี มรว่ มด้วย หมายเหตุ 1. เน่ืองจากพบการติดเชื้อโรคหนองในเทียมประมาณ 1 ใน 3 ของ ผปู้ ่วยโรคหนองใน3 ดังนนั้ ในการรักษาหนองใน จงึ ให้รกั ษาหนองใน เทียมร่วมด้วย (ดูหัวข้อการรักษาหนองในเทียม) ซ่ึงการใหย้ ารกั ษา หนองในเทยี มดว้ ยการรบั ประทาน azithromycin 1 gm จะสามารถ เพมิ่ ประสทิ ธิภาพการรักษาหนองในให้ดขี ้นึ 2 2. ศูนย์ควบคุมโรคสหรัฐอเมริกา แนะน�ำให้ใช้ ceftriaxone รักษา หนองในเป็นอันดบั แรก หากไม่มีจึงพจิ ารณาใช้ยาล�ำดับถัดไป2 3. กรณแี พย้ า cephalosporin พจิ ารณาให้ azithromycin 2 gm กนิ ครงั้ เดยี ว (ไดผ้ ลกบั หนองในทอี่ วยั วะเพศทไ่ี มม่ ภี าวะแทรกซอ้ น)1 3.1.3 หนองในเย่อื บตุ าผใู้ หญ2่ • Ceftriaxone 250 mg ฉดี เขา้ กลา้ มเนอ้ื ครงั้ เดยี ว และรว่ มกบั ใหก้ าร รักษาหนองในเทยี มร่วมดว้ ย หมายเหตุ ควรล้างตาให้สะอาดด้วยน้�ำเกลือปลอดเช้ือ (sterile NSS) ทุกช่ัวโมง จนกวา่ หนองจะแหง้ 5 หากผปู้ ว่ ยมอี าการไมด่ ขี นึ้ ใหส้ ง่ ปรกึ ษาจกั ษแุ พทย์ 3.2 หนองในชนิดมีภาวะแทรกซอ้ น (Complicated gonorrhea) 3.2.1 หนองในชนิดมีภาวะแทรกซ้อนเฉพาะท่ี (Local complicatedgonorrhea) เช่น Bartholin’s abscess, epididymitis, epididymo-orchitis,paraurethral abscess, periurethral abscess, cowperitis เป็นต้น1 • ให้การรักษาเหมือนหนองในชนิดไม่มีภาวะแทรกซ้อน แต่ให้ยา ตอ่ เนอื่ งอยา่ งนอ้ ย 2 วนั หรอื จนกวา่ จะหาย6 และรว่ มกบั ใหก้ ารรกั ษา หนองในเทยี มร่วมด้วย6Final Master edit_ice.indd 23 แนวทางการดูแลรกั ษาโรคติดตอ่ ทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 23 29/9/58 16:13

บทที่ 3 การรกั ษาโรคติดตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ หมายเหตุ 1. กรณีท่ีมี Bartholin’s abscess ให้ drain หนองออกและควรท�ำ marsupialization เพื่อปอ้ งกนั การเป็นซำ�้ 7 2. ศนู ยค์ วบคมุ โรคสหรฐั อเมรกิ า แนะนำ� ใหร้ กั ษาผทู้ มี่ ลี กู อณั ฑะอกั เสบ เฉียบพลนั ดังน2ี้ • Ceftriaxone 250 mg ฉีดเข้ากล้ามเน้ือครั้งเดียว ร่วมกับ Doxycycline 100 mg กนิ วันละครัง้ หลงั อาหาร นาน 10 วัน หากลูกอัณฑะอักเสบเฉียบพลันเกิดจากการติดเช้ือท่ีอยู่ในล�ำไส้ (enteric bacteria) ใหใ้ ชย้ าอยา่ งใดอยา่ งหนึง่ ไดแ้ ก่ • Levofloxacin 500 mg กินวันละคร้งั หลงั อาหาร นาน 10 วนั • Ofloxacin 300 mg กินวันละสองครง้ั หลงั อาหาร นาน 10 วนั 3.2.2 หนองในชนิดมีภาวะแทรกซ้อนแพร่กระจาย (Disseminated gonococcal infection)2 ควรรบั ไว้รักษาในโรงพยาบาล • กรณีที่มี petechiae หรือ pustule ที่ผิวหนัง, septic arthritis, tenosynovitis ใหใ้ ช้ยา Ceftriaxone 1 gm ฉีดเขา้ กลา้ มเนอ้ื หรอื เขา้ หลอดเลือดดำ� วนั ละ 1 ครง้ั จนอาการดีขึ้น แลว้ เปลยี่ น เป็นยากิน รวมระยะเวลาในการรักษาอย่างน้อย 7 วันร่วมกับ azithromycin 1 gm กินคร้ังเดยี ว • กรณที ่ีมี meningitis ร่วมด้วยใหใ้ ชย้ า ceftriaxone 1-2 gm ฉดี เข้าหลอดเลือดด�ำ ทุก 12 ชั่วโมง นาน 10-14 วัน2 ร่วมกับ azithromycin 1 gm กินคร้งั เดยี ว • กรณีท่มี ี endocarditis ร่วมด้วยใหใ้ ช้ยา ceftriaxone 1-2 gm ฉดี เขา้ หลอดเลอื ดดำ� ทกุ 12 ชัว่ โมง นาน 4 สปั ดาห์ 3-5 ร่วมกับ azithromycin 1 gm กินครง้ั เดยี ว 4. การรกั ษาคเู่ พศสัมพันธ์ คเู่ พศสมั พนั ธท์ มี่ เี พศสมั พนั ธภ์ ายใน 60 วนั กอ่ นทผ่ี ปู้ ว่ ยมอี าการ ควรไดร้ บั การตรวจ และให้การรกั ษาเชน่ เดยี วกับผปู้ ่วย2 24 แนวทางการดแู ลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558Final Master edit_ice.indd 24 29/9/58 16:13

5. หญิงตั้งครรภ์/หญงิ ในระยะให้นมบตุ ร/เดก็ 3.2 หนองใน 5.1 หญิงต้ังครรภ์ ceftriaxone 250 mg ฉีดเข้ากล้ามเน้ือคร้ังเดียว ร่วมกับazithromycin 1 gm กนิ ครั้งเดียว2 5.2 หญงิ ในระยะใหน้ มบตุ ร ceftriaxone 250 mg ฉดี เขา้ กลา้ มเนอื้ ครง้ั เดยี ว2รว่ มกับการรกั ษาหนองในเทยี ม หมายเหตุ เน่ืองจาก azithromycin สามารถผ่านทางน�้ำนมจึงไม่แนะน�ำให้แก่หญิงในระยะ ให้นมบตุ ร 5.3 การติดเชอื้ ในเด็ก 5.3.1 หนองในทชี่ อ่ งคอ อวยั วะเพศ และทวารหนกั 2 ใหย้ าอย่างใดอย่างหนง่ึ ได้แก่ • เดก็ นำ้� หนกั ตวั นอ้ ยกวา่ หรอื เทา่ กบั 45 kg ใหย้ า ceftriaxone 125 mg. ฉดี เข้ากลา้ มเนอ้ื ครง้ั เดียว • เด็กน�้ำหนักมากกว่า 45 kg ใหร้ กั ษาเหมอื นผใู้ หญ่ หมายเหตุ ภาวะหนองในในเด็กควรคำ� นงึ ถงึ การถกู ล่วงละเมดิ ทางเพศ2 5.3.2 หนองในเยอ่ื บุตาทารกและเด็ก ควรรบั ทารกและเดก็ ไว้รกั ษาในโรงพยาบาลและรกั ษาด้วยยา • ในทารก ใหย้ า ceftriaxone 25-50 mg/น้ำ� หนกั ตัว 1 kg (ไมเ่ กนิ 125 mg) ฉีดยาเข้ากล้ามเนื้อหรือให้ยาทางหลอดเลือดดำ� คร้งั เดยี ว2 • ในเดก็ ทน่ี ำ�้ หนกั ตวั นอ้ ยกวา่ 45 kg ใหย้ า ceftriaxone 50 mg/นำ�้ หนกั ตัว 1kg (สูงสุดไม่เกนิ 1 gm) ฉดี ยาเข้ากลา้ มเนือ้ คร้ังเดยี ว8 • ในเด็กท่นี ้�ำหนักตัวมากกว่า 45 kg ให้ยา ceftriaxone 1 gm ฉดี เขา้ กลา้ มเน้อื คร้งั เดยี ว8 • ลา้ งตาดว้ ยนำ�้ เกลอื ปลอดเชอ้ื (sterile NSS) ทกุ ชว่ั โมง จนกวา่ หนอง จะแหง้ 9 • ใหร้ ักษาหนองในเทียมร่วมด้วย9 • มารดา บิดา/คู่เพศสัมพันธ์ของมารดาควรได้รับการประเมินการ ตดิ เชื้อ และรกั ษาด้วย9 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพนั ธ์ พ.ศ. 2558 25Final Master edit_ice.indd 25 29/9/58 16:13

บทที่ 3 การรกั ษาโรคติดตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ • หนองในเย่อื บตุ าเดก็ อาจตดิ ต่อโดยการใชส้ ิง่ ของร่วมกัน10 • หากผปู้ ว่ ยอาการไม่ดีข้ึน ให้สง่ ปรึกษาจกั ษแุ พทย์ 5.3.3 ทารกทเี่ กิดจากมารดาท่เี ป็นหนองในขณะคลอด ทารกท่ีเกิดจากมารดาท่ีเป็นหนองในขณะคลอดมีความเส่ียงต่อการติด เชื้อหนองในสูงและยังไม่มีอาการ เน่ืองจากอาจอยู่ในระยะฟักตัวของโรค ควรพิจารณา ให้การรกั ษาเพอื่ ปอ้ งกนั การตดิ เชอื้ จากมารดา9 • Ceftriaxone 25-50 mg/นำ้� หนักตัว 1 kg (ไมเ่ กนิ 125 mg) ฉดี เข้า กล้ามเนอื้ หรือให้ทางหลอดเลือดด�ำครัง้ เดียว2 • ให้รักษาหนองในเทียมรว่ มดว้ ย2 • บิดา/คเู่ พศสมั พันธข์ องมารดาควรได้รับการประเมินการติดเชอื้ และ รกั ษา2, 9 • มารดาหลงั ไดร้ บั การประเมนิ การตดิ เชอื้ หนองในตอ้ งไดร้ บั การรกั ษา รว่ มดว้ ย2 หมายเหตุ สำ� หรับการรกั ษาหนองใน ในทารกและเด็ก 1. Ceftriaxone ควรให้ด้วยความระมัดระวังในทารกท่ีมีอาการ ตัวเหลือง (hyperbillirubinemia) หรือคลอดก่อนก�ำหนด (prematurity) อาจพจิ ารณาใช้ cefotaxime 100 mg ฉดี เขา้ กลา้ มเนอื้ หรอื เขา้ เส้นครั้งเดยี วแทน11 2. แนะน�ำใหท้ ารกทเ่ี กดิ จากมารดาทเี่ ป็นหนองในขณะคลอด ตรวจหา การตดิ เชอื้ หนองใน และเชอื้ คลามเิ ดยี (Chlamydia trachomatis) ทอ่ี วัยวะเพศ และเยือ่ บตุ า รว่ มดว้ ย2 6. ผตู้ ดิ เช้อื เอชไอวี ใหก้ ารรักษาเหมือนผู้ที่ไม่ติดเชือ้ เอชไอวี 26 แนวทางการดูแลรกั ษาโรคติดตอ่ ทางเพศสัมพนั ธ์ พ.ศ. 2558 29/9/58 16:13Final Master edit_ice.indd 26

7. การนดั ผ้ปู ่วย/ผูต้ ิดเช้ือมารบั การตรวจภายหลังการรกั ษา 3.2 หนองใน แนะนำ� ผปู้ ว่ ยงดมเี พศสมั พนั ธ์ 7 วนั หลงั ใหก้ ารรกั ษาและจนกระทงั่ คนู่ อนไดร้ บั การรักษาแล้ว4 หนองในชนิดไม่มีภาวะแทรกซ้อน (Uncomplicated gonorrhea)6 ครง้ั ท่ี 1 7 วนั หลังจากวนั ที่รบั การรกั ษา เพื่อทำ� การตรวจ Gram stain, culture ซ้�ำ ครง้ั ที่ 2 3 เดือน หลงั จากวนั ทร่ี ักษา พรอ้ มทั้งตรวจเลือดซ้�ำเพือ่ ค้นหาโรค ซฟิ ิลิส และใหก้ ารปรกึ ษาเพอ่ื ตรวจหาการตดิ เชื้อเอชไอวี หนองในท่มี ีภาวะแทรกซ้อน (Complicated gonorrhea)6 ครั้งท่ี 1 ในวันร่งุ ขึ้น เพื่อฉดี ยาซ้�ำ ครั้งท่ี 2 7 วัน หลังฉดี ยาซำ�้ หรือวนั รุง่ ข้ึนหากอาการยงั ไม่ดีขน้ึ ครั้งที่ 3 3 เดอื น หลงั จากวนั ทรี่ บั การรกั ษา พรอ้ มทง้ั ตรวจเลอื ดซำ�้ เพอื่ คน้ หา โรคซฟิ ลิ ิสและให้การปรึกษาเพื่อตรวจหาการติดเชือ้ เอชไอวี ในกรณที ไี่ มม่ าตดิ ตามใน 3 เดอื น หากมารบั บรกิ ารอกี ภายในหนงึ่ ปี ใหต้ รวจหา โรคหนองในและซฟิ ลิ ิสซ้ำ� เน่ืองจากมีโอกาสติดเชือ้ ซำ้� สงู แนะน�ำใหต้ รวจคดั กรองการติดเชื้อเอชไอวี และซิฟลิ สิ ในผูม้ ารบั บรกิ ารทุกรายเอกสารอา้ งองิ 1. Reddy BSN, Khandpur S, Sethi S, Unemo M. Gonococcol infections. In: Gupta S, Kumar B, editors. Sexually transmitted infections. 2nd ed. Delhi: Mosby; 2012. p. 473-93. 2. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep 2015; 64(RR-03):1-137. 3. Lyss SB, Kamb ML, Peterman TA, Moran SJ, Newman DR, Boran, GB, et al. Chlamydia trachomatis among patients infected with and treated for Neisseria gonorrhoeae in sexually transmitted disease clinics in the United States. Ann Intern Med 2003;139:178–85. แนวทางการดูแลรักษาโรคตดิ ต่อทางเพศสมั พันธ์ พ.ศ. 2558 27Final Master edit_ice.indd 27 29/9/58 16:13

บทที่ 3 การรกั ษาโรคติดตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ 4. Lanjouw E, Ossewaarde JM, Stary A. Boag F, van der Meijden WI. 2010 European guideline for the management of Chlamydia trachomatis infections. Int J STD AIDS 2010;21:729-37. 5. Sukiasian SH, Baum J. Bacterial conjunctivitis. In: Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ, editors. Cornea. 3rd ed. China: Mosby; 2011. p. 521-33. 6. องั คณา เจรญิ วัฒนาโชคชัย, บรรณาธกิ าร. แนวทางการดูแลรักษาโรคตดิ ต่อ ทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2553. พิมพ์ครั้งท่ี 1. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์ส�ำนักงาน พระพุทธศาสนาแห่งชาต;ิ 2553. หน้า 13-17,37. 7. Bhide A, Nama V, Patel S, Kalu E. Microbiology of cysts/abscesses of Bartholin's gland: Review of empirical antibiotic therapy against microbial culture. J Obstet Gynaecol 2010;30:701-3. 8. Woods CR. Gonococcal infections in neonates a young children. Semin Pediatr Infect Dis 2005;16:258-70 9. Lindquist TD. Ophthalmia neonatorum. In: Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ, editors. Cornea. 3rd ed. China: Mosby;2011. p. 553-8. 10. Goodyear-Smith F. What is the evidence for non-sexual transmission of gonorrhea in children after the neonatal period? A systematic review. J Forensic Leg Med 2007;14(8):489-502. 11. Rutar T. Neonatal conjunctivitis. In: Hoyt CS, Taylor D, editors. Pediatric Ophthalmology and Strabiismus. 4th ed. China: Mosby; 2013. p. 85-8. 28 แนวทางการดแู ลรกั ษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 29/9/58 16:13Final Master edit_ice.indd 28

3.3 กามโรคของต่อมและทอ่ นำ�้ เหลอื ง 3.3 กามโรคของตอ่ มและทอ่ น�้ำเหลอื ง Lymphogranuloma venereum (LGV) แพทย์หญิงรสพร กติ ติเยาวมาลย์1. ลกั ษณะทางคลินกิ 1 อาการ : พบแผลเจ็บที่อวัยวะเพศ ร่วมกับต่อมน้�ำเหลืองโต โดยผู้ที่มีเพศสัมพันธ์ทางทวารหนกั จะพบมีอาการเจ็บ ปวดเบง่ ท่ที วารหนกั รว่ มด้วยได้ อาการแสดง : มีแผลเจ็บที่อวัยวะเพศ ต่อมน�้ำเหลืองโต กดเจ็บที่ขาหนีบ (พบลักษณะที่เรยี กว่า groove sign) อาจจะมไี ข้ ออ่ นเพลีย กินอาหารไม่ได้2. เกณฑ์ในการวนิ จิ ฉัยเพื่อการรกั ษา วินิจฉัยจากอาการและอาการแสดงที่เข้าได้กับกามโรคของต่อมและท่อน�้ำเหลืองรว่ มกบั มปี ระวตั พิ ฤตกิ รรมเสยี่ งทางเพศ สว่ นการตรวจยนื ยนั สามารถทำ� ไดโ้ ดยการสง่ ตรวจหาเชอ้ื Chlamydia trachomatis serovars L1, L2, L313. การรกั ษา ให้ใชย้ าอยา่ งใดอยา่ งหนงึ่ ได้แก1่ • Doxycycline 100 mg กนิ วันละ 2 คร้ัง หลงั อาหาร นาน 21 วัน • Erythromycin 500 mg กินวนั ละ 4 ครง้ั หลงั อาหาร นาน 21 วันFinal Master edit_ice.indd 29 แนวทางการดูแลรกั ษาโรคติดต่อทางเพศสัมพนั ธ์ พ.ศ. 2558 29 29/9/58 16:13

4. การรกั ษาคเู่ พศสมั พันธ์ คเู่ พศสมั พนั ธท์ ม่ี เี พศสมั พนั ธภ์ ายใน 60 วนั กอ่ นทผ่ี ปู้ ว่ ยมอี าการ ควรไดร้ บั การตรวจและให้การรักษาเช่นเดยี วกบั ผ้ปู ว่ ย15. หญงิ ตง้ั ครรภ/์ หญงิ ในระยะใหน้ มบตุ ร/เดก็ 5.1 หญิงต้ังครรภ์และหญิงในระยะให้นมบุตร ไม่ควรใช้ doxycycline ให้ใช้erythromycin stearate1 5.2 การตดิ เชอ้ื ในเดก็ ใช้ erythromycin 7.5-12.5 mg ตอ่ นำ้� หนกั ตวั 1 kg ตอ่ ครงั้กนิ วนั ละ 4 คร้งั นาน 14 วนั 26. ผตู้ ิดเชอ้ื เอชไอวี ให้การรักษาเหมือนผู้ท่ีไม่ติดเช้ือเอชไอวี แต่ระยะเวลาการรักษาจะยาวนานข้ึน จนอาการหายเป็นปกต1ิ หมายเหตุ กรณที ต่ี อ่ มนำ้� เหลอื งบรเิ วณขาหนบี อกั เสบและมหี นองชดั เจน (bubo) ควรเจาะดดูหนองออก โดยใชเ้ ขม็ เจาะผ่านผวิ หนังปกติ ไม่ควรใช้วธิ ีผ่าหนองออกเหมอื นฝีทวั่ ไป เพราะจะท�ำให้รอยแผลที่เกิดจากการผา่ หายชา้ 2, 37. การนดั ผปู้ ว่ ย/ผู้ติดเช้อื มารับการตรวจภายหลงั การรักษา คูเ่ พศสมั พนั ธ์ควรไดร้ ับการนัดประเมินการติดเชือ้ และการรกั ษา คร้งั ท่ี 1 3 สปั ดาห์ หลังจากวันทีร่ บั การรักษาเพ่ือดอู าการ4 ครงั้ ที่ 2 3 เดอื น หลงั จากวนั ทร่ี บั การรกั ษา พรอ้ มทง้ั ตรวจเลอื ดซำ้� เพอ่ื คน้ หาโรคซฟิ ิลสิ และให้การปรกึ ษาเพ่ือตรวจหาการตดิ เช้อื เอชไอว4ี แนะนำ� ใหต้ รวจคดั กรองการติดเช้อื เอชไอวี และซิฟลิ สิ ในผู้มารบั บรกิ ารทุกราย 3.2 หนองใน Gonorrheaบทท่ี 3 การรกั ษาโรคติดต่อทางเพศสมั พนั ธ์ 30 แนวทางการดูแลรกั ษาโรคตดิ ต่อทางเพศสมั พันธ์ พ.ศ. 2558 29/9/58 16:13Final Master edit_ice.indd 30

เอกสารอา้ งองิ 3.3 กามโรคของตอ่ มและทอ่ น�้ำเหลอื ง 1. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep 2015; 64(RR-03):1-137. 2. Reddy BSN, Khandpur S, Sethi S, Unemo M, Lymphogranuloma venereum (LGV). In: Gupta S, Kumar B, editors. Sexually transmitted infections. 2nd ed. Delhi: Mosby; 2012. p. 506-21. 3. Stamm WE. Lymphagranuloma venereum. In: Holmes KK, Sparling PF, Stamm BW, Piot P, Wasserheit JN, Corey L, et al, editors. Sexually transmitted diseases. 4th ed. New York: McGraw Hill; 2008. p. 595-606. 4. องั คณา เจรญิ วัฒนาโชคชัย, บรรณาธกิ าร. แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อ ทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2553. พิมพ์ครั้งท่ี 1. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์ส�ำนักงาน พระพุทธศาสนาแหง่ ชาต;ิ 2553. หนา้ 38.Final Master edit_ice.indd 31 แนวทางการดูแลรกั ษาโรคติดต่อทางเพศสัมพนั ธ์ พ.ศ. 2558 31 29/9/58 16:13

บทที่ 3 การรกั ษาโรคติดตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ 3.4 หนองในเทียม Nongonococcal urethritis แพทย์หญิงรสพร กิตตเิ ยาวมาลย์ นายแพทย์ชายหาญ รงุ่ ศิริแสงรตั น์ 1. ลกั ษณะทางคลนิ ิก1 อาการ : ผู้ป่วยชายจะมีอาการปัสสาวะแสบขัด อาจมีมูกใสหรือมูกขุ่น คันที่ท่อ ปสั สาวะ ผปู้ ่วยหญงิ ส่วนใหญไ่ มม่ อี าการ สว่ นน้อยอาจมตี กขาว อาการแสดง : ผู้ป่วยชายมักตรวจพบมูกใสท่ีท่อปัสสาวะ ผู้ป่วยหญิงมักตรวจพบ ปากมดลกู อกั เสบ 2. เกณฑใ์ นการวินิจฉัยเพือ่ การรกั ษา มีประวตั พิ ฤตกิ รรมเสย่ี งทางเพศ รว่ มกบั • ตรวจพบ urethral Gram stain พบ PMN ≥ 5 cells/oil field2 หรอื • ตรวจพบ mucopurulent discharge ที่ cervix ในผู้หญงิ โดยไม่พบ Gram negative intracellular diplococci จาก cervical Gram stain2 หรอื • Chlamydial test positive1 3. การรกั ษา 3.1 หนองในเทียมที่ชอ่ งคอ อวยั วะเพศ และทวารหนกั ในประเทศไทยแนะนำ� ใหใ้ ชย้ าอยา่ งใดอย่างหน่ึง ไดแ้ ก่ • Azithromycin 1 gm กนิ ครงั้ เดยี ว ขณะทอ้ งวา่ ง* หรอื กอ่ นอาหาร 1 ชว่ั โมง1,3 (*หมายถงึ ไมร่ บั ประทานสง่ิ ใดเลยนาน 2 ชว่ั โมง ยกเวน้ นำ้� เปลา่ ) 32 แนวทางการดูแลรกั ษาโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558Final Master edit_ice.indd 32 29/9/58 16:13

• Doxycycline 100 mg กินวันละ 2 ครง้ั หลงั อาหาร นาน 14 วนั 3 3.4 หนองในเทยี ม • Roxithromycin 150 mg กินวนั ละ 2 ครง้ั กอ่ นอาหาร 15 นาที นาน 14 วัน4 • Erythromycin stearate 500 mg กนิ วนั ละ 4 ครง้ั หลงั อาหาร นาน 14 วนั 3 และรว่ มกบั การตดิ ตามและรกั ษาคเู่ พศสมั พนั ธแ์ มไ้ มม่ อี าการ3 หมายเหตุ 1. กรณีผู้ป่วยชายท่ีรักษาครบตามก�ำหนดแล้วยังไม่หาย (recurrent and persistent urethritis) ควรคำ� นงึ ถงึ การตดิ เช้อื ดังต่อไปนี้ - กรณคี ำ� นงึ ถงึ การตดิ เชอื้ Mycoplasma genitalium แนะนำ� ให้ รกั ษาดว้ ยยาอย่างใดอย่างหนง่ึ 1 • Azithromycin 1 gm กินครั้งเดียว • Moxifloxacin 400 mg กนิ วนั ละครง้ั นาน 7 วัน - กรณีคำ� นงึ ถงึ การติดเชือ้ Ureaplasma urealyticum แนะนำ� ใหร้ ักษาดว้ ยยาดังต่อไปน5ี้ • Moxifloxacin 400 mg กนิ วนั ละครง้ั นาน 7 วัน - กรณีค�ำนึงถึงการติดเช้ือ Trichomonas vaginalis แนะน�ำให้ รกั ษาด้วยยาอย่างใดอย่างหนึ่งดังต่อไปน1ี้ • Tinidazole 2 gm กนิ คร้ังเดยี ว ก่อนนอน • Metronidazole 2 gm กนิ คร้งั เดยี ว กอ่ นนอน 2. ศูนย์ควบคุมโรคสหรัฐอเมริกา ให้ใช้ยา doxycycline และ erythromycin นาน 7 วัน นอกจากนี้ยังแนะน�ำยาทางเลอื กอ่ืนๆ ไดแ้ ก1่ • Ofloxacin 300 mg กนิ วนั ละ 2 ครัง้ หลงั อาหาร นาน 7 วนั • Levofloxacin 500 mg กินวันละครัง้ หลงั อาหาร นาน 7 วัน 3. หากใหก้ ารรกั ษาผปู้ ว่ ยดงั ขา้ งตน้ ไมห่ าย ใหป้ รกึ ษาแพทยผ์ เู้ ชยี่ วชาญ 4. Erythromycin base ไม่ทนต่อกรดในกระเพาะอาหารจึงมีการ พัฒนายาให้อยู่ในรูปแบบ enteric-coated (erythromycin stearate)6 5. งดมเี พศสมั พนั ธห์ ลงั ไดร้ บั ยา azithromycin 1 gm เปน็ ระยะเวลา 7 วนั ในกรณไี ด้รับยาอ่ืนให้งดมีเพศสัมพนั ธจ์ นกระท่ังได้ยารกั ษาจนครบ1 แนวทางการดแู ลรักษาโรคติดตอ่ ทางเพศสมั พันธ์ พ.ศ. 2558 33Final Master edit_ice.indd 33 29/9/58 16:13

3.2 การติดเช้ือหนองในเทียมเยื่อบุตาในผู้ใหญ่ (Adult Nongonococcal Conjunctivitis) แนะน�ำให้เลือกใช้ยาอย่างใดอย่างหนง่ึ ไดแ้ ก่ • Tetracycline 250 mg กินวนั ละ 4 ครั้ง หลงั อาหาร นาน 21 วนั 7 • Erythromycin 500 mg กนิ วันละ 4 ครั้ง หลังอาหาร นาน 21 วัน7 • Doxycycline 100 mg กนิ วนั ละ 2 ครง้ั หลังอาหาร นาน 10 วัน8 • Azithromycin 1 gm กนิ คร้งั เดียว7, 8 4. การรกั ษาคู่เพศสัมพันธ์ คเู่ พศสัมพันธท์ ่ีมเี พศสมั พนั ธภ์ ายใน 60 วันก่อนทผี่ ปู้ ่วยมอี าการ ควรแนะนำ� ให้มา ตรวจและท�ำการรักษา3 ในกรณีที่ไม่สามารถมารับการตรวจได้ ให้ฝากยารักษาไปกับผู้มา รบั บริการบทที่ 3 การรกั ษาโรคติดตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ 5. หญิงตัง้ ครรภ์/หญงิ ในระยะให้นมบตุ ร/เดก็ 5.1 หญิงต้ังครรภ์ ไมค่ วรใช้ doxycycline และ tetracycline ให้ใช้ยาอย่างใดอย่างหนึ่ง1 ไดแ้ ก่ • Azithromycin 1 gm กินครัง้ เดยี ว • Amoxicillin 500 mg กินวันละ 3 ครง้ั หลงั อาหาร นาน 7 วนั • Erythromycin stearate 500 mg กนิ วันละ 4 ครงั้ หลงั อาหาร นาน 7 วัน 5.2 หญิงในระยะให้นมบตุ ร • Amoxicillin 500 mg กนิ วนั ละ 3 คร้ัง หลังอาหาร นาน 7 วัน1,9 • Erythromycin stearate 500 mg กนิ วนั ละ 4 ครง้ั หลงั อาหารนาน 7 วนั 1,10 5.3 การติดเชอื้ Chlamydia trachomatis ในเด็ก 5.3.1 การตดิ เชอื้ ที่ช่องคลอด อวยั วะเพศ และทวารหนกั ให้ยาอยา่ งใดอยา่ งหนง่ึ 1 ได้แก่ 34 แนวทางการดูแลรกั ษาโรคตดิ ต่อทางเพศสัมพนั ธ์ พ.ศ. 2558Final Master edit_ice.indd 34 29/9/58 16:13

• เด็กน�้ำหนักน้อยกว่า 45 kg ให้ erythromycin base 50 mg/ 3.4 หนองในเทยี ม น้ำ� หนักตัว 1 kg/วัน แบ่งกินวันละ 4 คร้ัง แต่ไมเ่ กิน 500 mg ต่อมอ้ื หลงั อาหาร นาน 14 วัน • เด็กน้ำ� หนักมากกว่า หรือเทา่ กับ 45 kg แตอ่ ายนุ ้อยกว่า 8 ปี ให้ azithromycin 1 gm กนิ ครงั้ เดียวขณะท้องว่าง • เด็กอายุตั้งแต่ 8 ปีข้ึนไป ใช้ azithromycin หรือ doxycycline ขนาดเดียวกบั ผ้ใู หญไ่ ด้ • ควรคำ� นึงถงึ การถูกลว่ งละเมดิ ทางเพศในเดก็ 5.3.2 การติดเชื้อในเยื่อบุตาทารก (Neonatal NongonococcalConjunctivitis) • ให้ยา erythromycin base 50 mg/น�้ำหนกั ตัว 1 kg/วัน แบง่ กนิ วันละ 4 คร้งั นาน 14 วัน หรือ ใหย้ า azithromycin suspension 20 mg/น้ำ� หนักตัว 1 kg กินวนั ละ 1 ครั้ง นาน 3 วัน1 • ยาปฏิชีวนะที่ใช้เฉพาะท่ีตาอย่างเดียว ไม่เพียงพอต่อการรักษาการ ติดเชอ้ื หนองในเทียมทีเ่ ย่อื บตุ าของทารก1, 11 • ไมม่ ีความจำ� เปน็ ตอ้ งใชย้ าปฏชิ ีวนะที่ใชเ้ ฉพาะทตี่ ารว่ มกับยากิน1, 11 • มารดา บดิ า หรอื คเู่ พศสมั พนั ธข์ องมารดาควรไดร้ บั การประเมนิ การ ตดิ เช้อื และรกั ษา1 • ควรเฝา้ ระวังการติดเช้ือหนองในเทียมทีป่ อดรว่ มดว้ ย11 หมายเหตุ 1. Erythromycin มปี ระสทิ ธภิ าพในการรกั ษาหนองในเทยี มทเ่ี ยอื่ บตุ า ของทารกประมาณ 80% จึงแนะน�ำติดตามการรักษาทุกราย เนื่องจากทารกอาจจำ� เป็นตอ้ งไดร้ บั การรกั ษาอกี ครง้ั 1, 12 2. การใช้ยา erythromycin ในทารกทมี่ ีอายตุ �่ำกวา่ 6 สปั ดาห์ พบวา่ มีรายงานการเกิด Infantile Hypertrophic Pyloric Stenosis (IHPS) ในระหว่างการใหย้ า ดังน้นั ในทารกที่ได้รบั ยา ควรเฝา้ สงั เกต อาการของ IHPS ทุกราย1, 13Final Master edit_ice.indd 35 แนวทางการดูแลรักษาโรคติดตอ่ ทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 35 29/9/58 16:13

บทที่ 3 การรกั ษาโรคติดตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ 5.3.3 ทารกทเ่ี กดิ จากมารดาทีต่ ดิ เชื้อขณะคลอด ไม่แนะน�ำให้ใช้ยาปฏิชีวนะเพ่ือป้องกันการติดเชื้อ ควรติดตามอาการ ของทารกและรกั ษาเม่อื พบวา่ มีภาวะตดิ เชื้อ1, 11 6. ผตู้ ดิ เชื้อเอชไอวี ให้การรักษาเหมอื นผู้ที่ไมต่ ดิ เช้อื เอชไอวี 7. การนดั ผ้ปู ่วย/ผูต้ ดิ เชอื้ มารบั การตรวจภายหลงั การรกั ษา3 แนะน�ำผู้ป่วยงดมีเพศสัมพันธ์ขณะได้รับการรักษาและจนกระท่ังคู่นอนได้รับการ รกั ษาแลว้ 3 ครง้ั ท่ี 1 2 สปั ดาห์ หลงั จากวนั ทร่ี บั การรกั ษาเพอ่ื ทำ� การตรวจ urethral Gram stain ครั้งท่ี 2 3 เดอื น หลงั จากวนั ทร่ี บั การรกั ษาพรอ้ มทงั้ ตรวจเลอื ดซำ้� เพอ่ื คน้ หาโรค ซฟิ ลิ ิสและใหก้ ารปรึกษาเพ่อื ตรวจหาการตดิ เชือ้ เอชไอวี แนะน�ำใหต้ รวจคดั กรองการตดิ เช้ือเอชไอวี และซิฟิลิสในผู้มารบั บรกิ ารทกุ ราย เอกสารอา้ งองิ 1. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep 2015; 64(RR-03):1-137. 2. Ray K. Laboratory diagnosis of sexually transmitted infections. In: Gupta S, Kumar B, editors. Sexually transmitted infections. 2nd ed. Delhi: Mosby; 2012. p. 288-312. 3. อังคณา เจรญิ วฒั นาโชคชัย, บรรณาธิการ. แนวทางการดแู ลรกั ษาโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2553. พิมพ์คร้ังที่ 1. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์ส�ำนักงาน พระพทุ ธศาสนาแหง่ ชาต;ิ 2553. หน้า 18-9, 37 4. ชาญชยั อธคิ มรงั สฤษฎ,์ อนพุ งศ์ ชติ วรากร, และ ผอ่ งพรรณ นนั ทาพสิ ทุ ธ.์ิ การ ศกึ ษาประสทิ ธภิ าพของ Roxithromycin ในการรกั ษาหนองในเทยี มในผปู้ ว่ ยชาย. วารสารสมาคมแพทยท์ างกามโรคแหง่ ประเทศไทย 2537.; 11: หน้า 7-11. 36 แนวทางการดแู ลรักษาโรคติดตอ่ ทางเพศสัมพนั ธ์ พ.ศ. 2558Final Master edit_ice.indd 36 29/9/58 16:13

5. Horner PJ, Blee K, Falk L, Meijden W, Moi H. 2014 European guideline 3.4 หนองในเทยี ม on the management of non-gonococcal urethritis [Internet]. The International Union against Sexually Transmitted Infections; 2014 [cite 2015 Jan 10]. Available from: http://www.iusti.org/regions/ europe/word_docs/2014/European_guidelineNGU_draft_10102014.pdf6. DiSanto AR, Chodos DJ. Influence of study design in assessing food effects on absorption of erythromycin base and erythromycin stearate. Antimicrob Agents Chemother 1981;20(2):190-6.7. Singal N, Rootman DS. Chlamydial infections. In: Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ, editors. Cornea. 3nd ed. China: Mosby; 2011. p. 545-52.8. Katusic D, Petricek I, Mandic Z, Petric I, Salopek-Rabatic J, Kruzic V. et al. Azithromycin vs. doxycycline in the treatment of inclusion conjunctivitis. Am J Ophthalmol 2003;135(4):447-51.9. Drug.com [Internet]. Auckland: Drugsite Trust Online Resources; c2000-15 [updated 2014 July 08; cited 2015 Jan 10]. Available from: http://www.drugs.com/breastfeeding/amoxicillin.html10. Merckmanuals.com [Internet]. New Jersey: Merck Online Resources; c2010-14 [updated 2013 October; cited 2015 Jan 10]. Available from: http://www.merckmanuals. com/professional/infectious_ diseases/bacteria_and_antibacterial_drugs/macrolides.html11. Lindquist TD. Ophthalmia neonatorum. In: Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ, editors. Cornea. 3rd ed. China: Mosby; 2011. p. 553-8.12. Patamasucon P, Rettig PJ, Faust KL, Kusmiesz HT, Nelson JD. Oral v topical erythromycin therapies for chlamydial conjunctivitis. Am J Dis Child 1982;136(9):817-21.13. Centers for Disease Control and Prevention. Hypertrophic pyloric stenosis in infants following pertussis prophylaxis with erythromycin– Knoxville, Tennessee, 1999. MMWR MorbMortal Wkly Rep 1999;48:1117-20 แนวทางการดูแลรกั ษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 37Final Master edit_ice.indd 37 29/9/58 16:13

3.5 แผลริมอ่อน Chancroidบทที่ 3 การรกั ษาโรคติดตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ นายแพทยน์ ิสติ คงเกรกิ เกยี รติ นายแพทย์นพดล ไพบลู ยส์ นิ 1. ลกั ษณะทางคลนิ ิก1 อาการ: ตมุ่ นนู แดงและเจบ็ หลงั จากนนั้ แตกเปน็ แผล กน้ แผลมหี นอง ขอบแผลนนู ไม่แขง็ รอบๆ แผลจะอักเสบแดง มอี าการเจ็บมาก แผลเลก็ ๆ จะรวมกนั เปน็ แผลใหญ่ ต่อม น�ำ้ เหลอื งท่ขี าหนบี จะโต กดเจบ็ บางคนแตกเปน็ หนอง อาการแสดง: มแี ผลเจบ็ บรเิ วณอวยั วะเพศ ในเพศชายมกั พบทบ่ี รเิ วณหนงั หมุ้ ปลาย องคชาต ในเพศหญิงมักพบที่ปากช่องคลอด แคมเล็ก รอยต่อแคมเล็ก ส่วนบริเวณ ช่องคลอด ปากมดลกู กส็ ามารถพบได้ 2. เกณฑ์ในการวินจิ ฉัยเพอ่ื การรกั ษา1 เม่ือน�ำหนองที่ก้นแผลไปย้อม Unna-pappenheim หรือ Gram stain พบ gram-negative short rod bacilli เรยี งตวั เหน็ เป็นลักษณะ school of fish 3. การรักษา ให้ใช้ยาอย่างใดอย่างหนง่ึ ได้แก่ • Ceftriaxone 250 mg ฉีดเขา้ กลา้ มเนือ้ คร้ังเดยี ว2-5 • Ciprofloxacin 500 mg วันละ 2 ครง้ั หลงั อาหาร นาน 3 วัน3-5 • Erythromycin 500 mg กินวนั ละ 4 ครงั้ หลงั อาหารนาน 7-14 วัน2-5 • Azithromycin 1 gm กินครง้ั เดียว3 พรอ้ มทง้ั ติดตามและรกั ษาคเู่ พศสัมพนั ธแ์ มไ้ มม่ ีอาการ2-5 38 แนวทางการดูแลรกั ษาโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสัมพนั ธ์ พ.ศ. 2558Final Master edit_ice.indd 38 29/9/58 16:13

หมายเหตุ 3.5 แผลรมิ ออ่ น 1. กรณีท่ีต่อมนำ้� เหลืองบริเวณขาหนบี อกั เสบ ไมว่ า่ จะมีหนองหรือไมก่ ต็ าม ควรใหย้ าฉดี หรอื ยากนิ ชนดิ ใชค้ รง้ั เดยี ว แลว้ ตอ่ ดว้ ยยา erythromycin 500 mg กนิ วนั ละ 4 ครง้ัหลงั อาหาร นาน 14 วัน2,3 2. กรณีที่ต่อมน�้ำเหลืองบริเวณขาหนีบอักเสบและมีหนองชัดเจน ควรเจาะดูดหนองออก โดยใชเ้ ขม็ เจาะผา่ นผิวหนงั ปกติ ไมค่ วรใชว้ ิธผี ่าหนองออกเหมอื นฝีทั่วไป เพราะจะทำ� ให้รอยแผลทีเ่ กดิ จากการผา่ หายช้า2 3. Azithromycin 1 gm กนิ ครงั้ เดยี ว3-5 ขณะทอ้ งวา่ ง* และกอ่ นอาหาร 1 ชวั่ โมงหรอื หลงั อาหาร 2 ชวั่ โมง (* หมายถงึ ไมร่ บั ประทานสง่ิ ใดเลย ยกเวน้ นำ�้ เปลา่ นาน 2 ชว่ั โมง)4. การรกั ษาคู่เพศสมั พันธ์ คู่เพศสัมพันธ์ควรแนะน�ำให้มาตรวจและท�ำการรักษาแม้ไม่มีอาการ ในกรณีท่ีไม่สามารถมารบั การตรวจได้ ให้ฝากยารักษาไปกบั ผู้มารับบรกิ าร5. หญิงต้ังครรภ์/หญิงในระยะใหน้ มบตุ ร/เด็ก • ในกรณีหญิงต้งั ครรภใ์ หใ้ ช้ ceftriaxone2,3,5 หรอื erythromycin stearate2 • ผู้ปว่ ยเดก็ ทมี่ อี ายุต�ำ่ กว่า 18 ป2ี ไมค่ วรใช้ ciprofloxacin2,3,56. ผูต้ ิดเช้อื เอชไอวี ผปู้ ว่ ยตดิ เชอ้ื เอชไอวรี ว่ มดว้ ยแผลอาจหายชา้ และตอ้ งใชเ้ วลารกั ษานานขนึ้ ควรใชย้ าerythromycin stearate นาน 14 วัน2,37. การนัดผ้ปู ว่ ย/ผตู้ ิดเช้อื มารบั การตรวจภายหลงั การรักษา ครงั้ ท่ี 1 7 วัน หลงั จากวันทรี่ ับการรกั ษา2 เพอ่ื ตดิ ตามดอู าการและรอยโรค ครัง้ ที่ 2 3 เดอื น หลงั จากวนั ทร่ี บั การรกั ษา2,3,5 พรอ้ มทงั้ ตรวจเลอื ดซำ้� เพอ่ื คน้ หาซิฟิลิส2 และให้การปรกึ ษาเพ่อื ตรวจหาการตดิ เชอื้ เอชไอว2ี ,3,5 แนะนำ� ให้ตรวจคดั กรองการติดเชือ้ เอชไอวี และซิฟลิ สิ ในผมู้ ารบั บริการทุกราย แนวทางการดแู ลรักษาโรคติดต่อทางเพศสมั พนั ธ์ พ.ศ. 2558 39Final Master edit_ice.indd 39 29/9/58 16:13

เอกสารอ้างองิ 1. Lautenschlager S. Chancroid. In: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller A, Leffell DJ, Wolff K, editors. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 8th Revised ed. McGraw Hill; 2012. p. 2501-5 2. องั คณา เจริญวัฒนาโชคชยั , บรรณาธิการ. แนวทางการดูแลรกั ษาโรคติดตอ่ ทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2553. พิมพ์คร้ังท่ี 1. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์ส�ำนักงาน พระพุทธศาสนาแห่งชาติ; 2553. หน้า 24. 3. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep 2015; 64(RR-03):1-137. 4. World Health Organization. Guidelines for the management of sexually transmitted infections. Geneva: World Health Organization; 2003. p. 28-299. 5. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006. MMWR Recomm Rep 2006; 55(RR-11):1-93.บทที่ 3 การรกั ษาโรคติดตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ 40 แนวทางการดแู ลรักษาโรคตดิ ต่อทางเพศสมั พนั ธ์ พ.ศ. 2558 29/9/58 16:13Final Master edit_ice.indd 40

3.6 พยาธชิ ่องคลอด Trichomoniasis 3.6 พยาธิชอ่ งคลอด แพทยห์ ญิงรสพร กติ ติเยาวมาลย์1. ลักษณะทางคลนิ ิก1 อาการ : ผูป้ ว่ ยหญงิ มอี าการตกขาวผิดปกติ สเี หลืองออกเขียว มีกลน่ิ อาจมอี าการแสบระคายเคอื งบริเวณอวัยวะเพศ ผ้ชู ายจะมีปสั สาวะแสบขดั อาการแสดง: ผปู้ ว่ ยหญงิ มกั ตรวจพบปากมดลกู อกั เสบ มหี นองทปี่ ากมดลกู ผปู้ ว่ ยชายมักตรวจพบหนองที่บริเวณท่อปัสสาวะ ในบางรายมีอาการแทรกซ้อน เช่น เป็นฝีที่อวยั วะเพศ หรืออัณฑะอกั เสบ2. เกณฑใ์ นการวนิ ิจฉัยเพอ่ื การรกั ษา มีประวตั ิพฤตกิ รรมเสี่ยงทางเพศ ร่วมกบั การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารเบอื้ งตน้ 1 : ทำ� wet smear พบ Trichomonas vaginalis การตรวจเพ่ือยืนยันผล1 : Culture พบ Trichomonas vaginalis3. การรักษา ให้ใชย้ าอย่างใดอยา่ งหนง่ึ ไดแ้ ก1่ • Metronidazole 2 gm กินคร้ังเดียว • Tinidazole 2 gm กนิ ครงั้ เดยี ว กอ่ นนอน • Metronidazole 500 mg กินวันละ 2 ครง้ั หลงั อาหาร นาน 7 วนั แนวทางการดแู ลรกั ษาโรคตดิ ต่อทางเพศสมั พนั ธ์ พ.ศ. 2558 41Final Master edit_ice.indd 41 29/9/58 16:13

บทที่ 3 การรกั ษาโรคติดตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ หมายเหตุ แนะนำ� ผปู้ ว่ ย/ตดิ เชอื้ ไมใ่ หด้ ม่ื เครอ่ื งดมื่ ทม่ี แี อลกอฮอลร์ ะหวา่ งการรกั ษารวมถงึ 24 ชัว่ โมง หลงั กนิ ยา metronidazole และ 72 ชัว่ โมง หลังกินยา tinidazole เนื่องจากอาจ ทำ� ใหเ้ กดิ อาการ disulfiram-like reaction1-3 (มอี าการหนา้ รอ้ นวบู วาบ ปวดศรี ษะ หายใจ ลำ� บาก คลื่นไส้ อาเจียน แนน่ หนา้ อก เปน็ ต้น)3 4. การรักษาคเู่ พศสัมพนั ธ์ คเู่ พศสมั พนั ธค์ วรไดร้ บั การแนะนำ� ใหม้ าตรวจรกั ษาและใหก้ ารรกั ษาเชน่ เดยี วกบั ผปู้ ว่ ย1 5. หญงิ ต้ังครรภ์/หญงิ ในระยะให้นมบุตร 5.1 หญงิ ตงั้ ครรภท์ ุกไตรมาส ใหใ้ ช้ metronidazole1 5.2 หญิงให้นมบตุ ร ใหย้ า metronidazole 2 gm และแนะนำ� ใหเ้ ลอื่ นการใหน้ ม บตุ รหลงั กนิ ยา นาน 12 -24 ชวั่ โมง1 6. ผ้ตู ดิ เชอ้ื เอชไอวี จากการศกึ ษาพบว่า การให้ยา metronidazole 2 gm กินครั้งเดยี วได้ผลนอ้ ยกวา่ การให้ยา 500 mg กินวันละ 2 ครัง้ นาน 7 วัน1 7. การนัดผู้ปว่ ย/ผูต้ ดิ เช้อื มารับการตรวจภายหลงั การรักษา แนะนำ� ผปู้ ว่ ยงดมเี พศสมั พนั ธร์ ะหวา่ งไดร้ บั การรกั ษาและจนกระทง่ั คนู่ อนไดร้ บั การ รกั ษาแลว้ 3 คร้งั ท่ี 1 7 วนั หลงั จากวันท่ีรับการรักษา เพ่ือท�ำ wet smear ซ�ำ้ 4 คร้ังท่ี 2 3 เดือน หลงั จากวันทรี่ ับการรักษา พรอ้ มทั้งตรวจเลือดเพื่อค้นหาโรค ซฟิ ลิ ิส และแนะนำ� ใหต้ รวจหาการติดเชอ้ื เอชไอว4ี แนะนำ� ใหต้ รวจคดั กรองการติดเช้อื เอชไอวี และซิฟิลสิ ในผู้มารบั บรกิ ารทกุ ราย 42 แนวทางการดแู ลรกั ษาโรคตดิ ต่อทางเพศสมั พันธ์ พ.ศ. 2558Final Master edit_ice.indd 42 29/9/58 16:13

เอกสารอา้ งองิ 3.6 พยาธิชอ่ งคลอด 1. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep 2015; 64(RR-03):1-137. 2. Lanjouw E, Ossewaarde JM, Stary A. Boag F, van der Meijden WI. 2010 European guideline for the management of Chlamydia trachomatis infections. Int J STD AIDS 2010;21:729-37. 3. Karamanakos PN, Pappas P, Boumba VA, Thomas C, Malamas M, Vougiouklakis T, et al. Pharmaceutical agents known to produce disulfiram-like reaction: Effects on hepatic ethanol metabolism and brain monoamines. Int J Toxicol 2007;26(5):423-32. 4. องั คณา เจริญวฒั นาโชคชัย, บรรณาธกิ าร. แนวทางการดูแลรักษาโรคติดตอ่ ทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2553. พิมพ์คร้ังท่ี 1. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์ส�ำนักงาน พระพทุ ธศาสนาแห่งชาติ; 2553. หนา้ 40.Final Master edit_ice.indd 43 แนวทางการดแู ลรกั ษาโรคตดิ ต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 43 29/9/58 16:13

บทที่ 3 การรกั ษาโรคติดตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ 3.7 เริมที่อวัยวะเพศและทวารหนัก Anogenital Herpes นายแพทย์นสิ ติ คงเกริกเกยี รติ นายแพทยน์ พดล ไพบูลยส์ นิ 1. ลักษณะทางคลินิก1, 2 อาการ: มตี มุ่ นำ้� ใสรว่ มกบั การเจบ็ ปวดแสบ และคนั ในผชู้ ายมกั พบทบ่ี รเิ วณองคชาต และปลายองคชาต ในผูห้ ญงิ มักพบทป่ี ากชอ่ งคลอด กน้ และช่องคลอด อาการแสดง : พบตมุ่ นำ้� ใสเปน็ กลมุ่ ทอี่ วยั วะเพศ ทวารหนกั ในผชู้ ายพบปสั สาวะขดั ผหู้ ญงิ มตี กขาวผดิ ปกติ 2. เกณฑ์ในการวินิจฉัยเพื่อการรกั ษา1, 2 การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร โดยการทำ� Tzanck test พบ multinucleated giant cell หรือ Polykaryotic cell 3. การรักษา 3.1 ผ้ตู ิดเช้อื ครง้ั แรก (First clinical episode) การรักษาให้ยาอยา่ งใดอย่างหน่ึง ไดแ้ ก่ • Acyclovir 200 mg กินวนั ละ 5 คร้ัง นาน 7-10 วนั 3 • Acyclovir 400 mg กนิ วนั ละ 3 ครัง้ นาน 7-10 วนั 1, 3, 4 • Valacyclovir 1 gm กินวันละ 2 ครงั้ นาน 7-10 วัน3 • Famciclovir 250 mg กนิ วันละ 3 ครง้ั นาน 7-10 วัน1, 3, 4 44 แนวทางการดแู ลรักษาโรคตดิ ต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558Final Master edit_ice.indd 44 29/9/58 16:13