พิษวิทยาอาชีพ ฉบับจัดทำ

• โรคเบริลเลยี มแบบเร้ือรัง เปนโรคทางปอด และ granulomatous ของระบบตางๆ ในรา งกาย เกดิ จาก การสดู ดมเบรลิ เลยี มเขา ไป ระยะแฝงของโรคสามารถเปน ไดตั้งแต 1 – 30 ป โดยสว นใหญปรากฏใน 10 – 15 ป หลงั การสัมผัส โดยโรคเบรลิ เลียมแบบเรอ้ื รังมกั มอี าการมากขนึ้ เร่ือยๆ แตกม็ ีบางกรณีทภี่ าพรังสี ทรวงอกผดิ ปกติและการแสดงออกทางคลนิ กิ คงที่และปราศจากอาการทีม่ นี ยั สาํ คัญ อาการเหนอ่ื ยหอบ เวลาออกแรงเปนอาการที่พบบอยทสี่ ุด อาการอื่นๆ ท่พี บได เชน ไอ ออนเพลีย นํ้าหนักลด เจ็บหนา อก และปวดขอ การตรวจรางกายอาจปกตหิ รอื อาจพบมีเสียง bibasilar crackles ทีป่ อด ตอมนํา้ เหลอื งโต รอยโรคทผี่ วิ หนัง ตับมามโต และน้วิ ปมุ หากเปน โรคเปนเวลายาวนานอาจแสดงอาการของความดนั ปอด สูงในรายทร่ี ุนแรง อาจพบนิ่วในไต และกรดยูรกิ ในเลือดสูงในผปู ว ยบางราย และอาจพบตอ มนาํ้ ลายพาโร ตดิ โต และการผิดปกตขิ องระบบประสาทสวนกลางซง่ึ พบไดน อย อาการแสดงทางคลนิ ิกของโรค เบริลเลียมแบบเรอ้ื รงั น้นั มคี วามคลายคลึงกับโรค sarcoidosis อยางมาก• การกอ มะเรง็ ของเบริลเลยี ม เบริลเลยี มเปน สารกอ มะเร็ง osteogenic sarcoma และมะเร็งปอดใน สตั วท ดลอง ในมนุษยม ีความเกย่ี วขอ งกับมะเรง็ ปอด โดยเฉพาะในรายที่เคยเปนโรคเบริลเลยี มแบบ เฉยี บพลัน ท้งั น้ีองคกร IARC ไดจ ดั ใหเ บริลเลียมและสารประกอบของเบริลเลยี ม เปน สารกอมะเร็งใน มนุษยกลมุ 1 คอื ยนื ยันแนนอนวาเปนสารกอมะเรง็การตรวจทางหองปฏิบตั ิการ• ภาพรังสีทรวงอกของโรคเบริลเลยี มแบบเรอ้ื รังน้นั ไมมีความจาํ เพาะ และอาจมีความคลา ยคลึงกบั ท่ี สงั เกตพบในโรค sarcoidosis, idiopathic pulmonary fibrosis, วัณโรคปอด, เชือ้ ราท่ปี อด และโรคปอด จับฝุน ชนดิ อ่ืนๆ ในระยะแรกของการดาํ เนินโรค ภาพรังสีทรวงอกอาจพบ granular, nodular หรือ linear densities ความผดิ ปกตเิ หลาน้ีอาจเพ่มิ ขึน้ ลดลง หรอื ไมม ีการเปลยี่ นแปลง รวมกับการมหี รอื ไมมพี งั ผดื ในเนอ้ื ปอด มักพบความผดิ ปกตทิ ปี่ อดสว นบน ตอ มน้ําเหลืองขั้วปอดผิดปกติพบไดป ระมาณ 1 ใน 3 ของผูปว ย โดยมักเปนท้ัง 2 ขาง และเปน รวมกับการมีรอ งรอยของโรคบนเน้ือปอด ภาพรังสที รวงอกอาจ ไมส อดคลอ งกับสภาวะทางคลนิ ิก และไมไ ดส ะทอ นถึงคุณลกั ษณะและปริมาณการสมั ผัส• การตรวจสมรรถภาพปอด พบความผดิ ปกติได 3 รปู แบบ ไดแ ก ความผิดปกติแบบจาํ กัด, interstitial defect (ปรมิ าตรปอดปกติ และอตั ราความเร็วลมปกติ แตล ดความสามารถในการแพรผา นของ คารบอนมอนอกไซด) และผดิ ปกตแิ บบอดุ กน้ั นอกจากนี้ยังพบวาบางสวนมีสมรรถภาพปอดปกติได โดยรปู แบบของความผดิ ปกตมิ ผี ลตอ การดาํ เนินของโรค• การตรวจทางภูมคิ ุมกันวิทยาในโรคเบรลิ เลียม โดยดกู ารเปลีย่ นรปู ของ lymphocyte ในเลอื ด ในการ ตอบสนองตอการสัมผสั เบรลิ เลียม (lymphocyte transformation test, LTT) หรือ lymphocytes จากการ ทํา bronchoalveolar lavage (BAL) พบวาการใหผ ลบวกในการทดสอบ LTT เปน ตัวบงช้กี ารกระตุนภูมิ ของเบริลเลยี ม• การทดสอบทางหอ งปฏิบัติการอน่ื ๆ ไมม ีการทดสอบทางหอ งปฏิบตั กิ ารที่จําเพาะในโรคเบริลเลียมแบบ เรือ้ รัง มีการทดสอบทางผวิ หนัง “Kveim skin test” ใหผลลบในโรคเบริลเลยี ม ขณะที่อาจพบผลบวกใน sarcoidosis ระดับเอนไซม angiotensin converting enzyme (ACE) มกั ปกตใิ นโรคเบรลิ เลยี ม แตม กั สูงขน้ึ ใน active sarcoidosis ไดถ งึ รอ ยละ 60 ของคนปว ยการวนิ จิ ฉัย เกณฑการวนิ จิ ฉยั โรคเบรลิ เลียมแบบเรื้อรงั ไดแ ก1. ประวัติการสมั ผัสเบรลิ เลยี มอยา งมีนยั สาํ คัญ2. หลักฐานของโรคทางเดนิ หายใจสวนปลาย3. ภาพรงั สที รวงอกผดิ ปกติ ดว ยการมี interstitial fibronodular disease 39

4. สมรรถภาพปอดผิดปกติ ดวยการลดลงของความสามารถในการแพรผ านของคารบ อนมอนอกไซด (decreased carbon monoxide diffusing capacity; DLCO)5. การเปลยี่ นแปลงทางพยาธวิ ิทยาสอดคลองกับการสมั ผัสเบริลเลียมในปอด หรือตอ มนํ้าเหลอื งในทรวงอก6. การปรากฏของเบริลเลียมในเน้ือเยื่อเกณฑในการวินิจฉยั เอา 4 จาก 6 ขอ โดยตองมีขอ 1 หรอื 6 ดว ย ในปจ จบุ นั มีการใชภูมคิ มุ กนั วทิ ยารว มในการวินจิ ฉยั โรคเบรลิ เลยี ม โดยดู lymphocyte transformation test (LTT) หรือ lymphocytes จากการทําbronchoalveolar lavage (BAL) พบวา การใหผ ลบวกในการทดสอบ LTT เปน ตวั บง ชี้การกระตุนภูมขิ องเบริลเลียมมาตรการทางความปลอดภัย และสุขภาพ• การปองกนั การติดไฟ ตองจัดเตรยี มการปองกันแหลงท่ีอาจกาํ เนิดประกายไฟได ควรใสอุปกรณป องกัน สว นบคุ คลท่ีครบชุด รวมทงั้ อปุ กรณปอ งกันทางเดินหายใจ และควรอาบนา้ํ หลังจากสมั ผสั และแยก เสื้อผา ไปทําการซกั รดี• การปอ งกันสขุ ภาพ ความเส่ียงหลกั คือการปนเปอนในอากาศ ในกระบวนการและโรงงาน จงึ ควรมกี าร ออกแบบใหมฝี ุนหรือฟูมเบรลิ เลยี มใหน อยท่ีสุดเทาทีจ่ ะทําได ควบคมุ ดวยมาตรการทางวิศวกรรม มีการ ตรวจสอบประสิทธภิ าพของมาตรการการติดตามในบรรยากาศ จดั หาอุปกรณปองกันอันตรายสวนบคุ คล ใหก บั คนทเี่ ขาไปทาํ งานในกระบวนการท่ีมีเบริลเลียม ควรใหมกี ารเปล่ียนชดุ ในการทาํ งานไมใหส วม เสอื้ ผา ทใี่ สทาํ งานกลบั บาน จัดเตรียมการซักรีดเส้อื ผา ท่ใี สท าํ งานดว ยความปลอดภยั และทาํ การปกปอง คนทีท่ าํ หนาทีซ่ ักรดี ไมใ หมีความเสยี่ งในการสัมผัสดวย• การเฝา ระวังทางการแพทย การตรวจทางการแพทยกอ นจา งงาน และการตรวจเปนระยะของคนงานท่ี สัมผัสเบริลเลียมและสารประกอบของเบริลเลยี ม แนะนาํ ใหป ระเมนิ ดวยแบบสอบถามอาการทางเดิน หายใจ ตรวจภาพรังสที รวงอก และสมรรถภาพปอดทุกป สาํ หรบั การตรวจทางภมู ิคุมกนั เชน LTT เรมิ่ มี การนํามาใชม ากขึน้ แตย ังไมมขี อ มูลถึงประโยชนท เ่ี พียงพอการรกั ษา• ขนั้ ตอนหลกั ในการรักษา คอื อยา ใหส ัมผัสเบริลเลียมอีกตอ ไป• การรกั ษาดวย corticosteroid เปน วธิ ีหลักในการรักษาโรคเบริลเลยี มแบบเรื้อรงั มาตรการสนบั สนุนอืน่ ๆ ไดแ ก การใหออกซิเจน ยาขบั ปสสาวะ ยากระตุนหัวใจ และยาปฏิชวี นะ (เมื่อมกี ารตดิ เชือ้ )• การสรา งภมู คิ มุ กันตอ ไขหวัดใหญแ ละ pneumococcus ควรพจิ ารณาในคนไขท ี่เปน โรคปอดเรื้อรังเอกสารอางองิ1. โยธนิ เบญจวัง, วิลาวัณย จึงประเสรฐิ , บรรณาธกิ าร. มาตรฐานการวินิจฉยั โรคจากการทาํ งาน ฉบับ เฉลิมพระเกยี รติเนือ่ งในโอกาสมหามงคลเฉลิมพระชนมพรรษา 80 พรรษา 5 ธนั วาคม 2550. นนทบรุ ี: สํานกั งานกองทุนเงินทดแทน สํานกั งานประกนั สังคม กระทรวงแรงงาน พ.ศ. 2550.2. International Programme on Chemical Safety. International Chemical Safety Cards (ICSCs). Geneva: International Labour Office 1998.3. Stellman JM. ILO encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: International Labour Office 1998.4. Olson KR, Anderson IB, Benowitz NL, Blanc PD, Clark RF, Kearney TE, et al. Poisoning & drug overdose. the California Poison Control System. 5th ed. New York: McGraw-Hill 2004. 40

Bromomethaneนพ.สทุ ธพิ ฒั น วงศวิทยวโิ ชติชอ่ื Bromomethane ||||| ชื่ออ่ืน Methyl bromide, Monobromomethane, Methyl fumeสตู รโมเลกลุ CH3Br ||||| นา้ํ หนักโมเลกุล 94.95 ||||| CAS Number 74-83-9 ||||| UN Number 1062ลักษณะทางกายภาพ แกสไมม ีสี ไมม กี ลน่ิ เกดิ ไดเองตามธรรมชาติในมหาสมทุ รจากสาหรายหรอื kelp สว นใหญเกดิ จากการสังเคราะหโ ดยมนุษยการผลติ bromomethane ไดมาจากการทาํ ปฏกิ ริ ยิ าของ methanol กบั กรด hydrobromic ตามดวยการกลน่ัแยกสว นการนาํ ไปใช ใชเปนสารรมควัน สารฆาแมลง เชื้อรา และสัตวกัดแทะ ใชเปนสารที่เติมกลุม methyl(methylating agent) ในปฏกิ ริ ิยาเคมี ใชเ ปน ตัวสกัดน้ํามนั จากถ่ัว เมล็ดพชื และขนแกะ ใชเ ปน สารดับเพลงิ ในยุโรปแตไ มนยิ มในสหรฐั อเมริกาการเขาสรู า งกาย ดดู ซมึ ทางการหายใจ และนอ ยมากทางการด่มื นา้ํ ที่ปนเปอ นผลระยะฉบั พลัน ถา สดู ดม จะมีอาการปวดศรี ษะ ออนเพลีย คลนื่ ไส เปนไดหลายช่ัวโมง ถา สูดเขา ไปปริมาณมากจะทําใหห ายใจลาํ บาก ปอดบวมน้ํา (pulmonary edema) อาจมอี าการเดินเซ เห็นภาพซอ นกลามเนื้อสั่น (muscle tremor) หรือชกั ทําใหเ สียชวี ิตได ถา สัมผสั ทางผวิ หนังทําใหเ ปนผน่ื แดง คนั เปน ตมุน้ําไดผลระยะยาวหรือการไดรบั ซ้ําๆ เปนพิษตอไตคามาตรฐาน• IARC carcinogenicity classification = group 3 (IARC 1987)• OSHA PEL – TWA = 5 ppm (20 mg/m3) (OSHA 1989)• ACGIH TLV – TWA = 1 ppm, Notation = skin, Carcinogenicity = A4 (ACGIH 1994)• NIOSH REL = Ca (lowest feasible concentration), IDLH = Ca (250 ppm) (NIOSH 2005)• คาในสิ่งแวดลอมประเทศไทย ตามประกาศกรมควบคุมมลพิษ เรื่อง กําหนดคาเฝาระวังสําหรับ สารอินทรียร ะเหยงา ยในบรรยากาศโดยทว่ั ไปใน 24 ชัว่ โมง กําหนดให โบรโมมีเธน (bromomethane) ตองไมเ กนิ 190 ไมโครกรมั ตอ ลูกบาศกเ มตร (พ.ศ. 2552)ตัวบงชี้ทางชีวภาพ (Biomarker)• ตรวจ bromomethane ในเลือดและในเนอ้ื เยอื่ (ลมหายใจออก) ดวยวิธี gas chromatography (GC) sensitivity จะสูงขนึ้ ถาใชวิธี electron capture detector หรอื halide specific detector สวนวิธี mass spectrometric detector จะเพ่ิม specificity แตสลายตัวไดเร็ว (คา ครง่ึ ชีวติ 15 – 30 นาทีในสัตวทดลอง)• ในทางปฏิบตั ิจงึ วัดระดบั serum bromide แทน และตอ งวัดภายใน 1 – 2 วันหลังสมั ผสั โดยระดับ serum bromide พบไดใ นคนท่ัวไป แตจะมรี ะดบั สูงขึน้ ในผูทีส่ ัมผัสตามปรมิ าณการสมั ผัส ผูทไ่ี มสมั ผัสจะ มคี า ระหวา ง 5 – 15 ppm ถกู รบกวนจากอาหารที่กินทมี่ ี bromide เปน สวนประกอบ เชน metylnitrosamineการรักษา รักษาตามอาการไมม ี antidote การให sulfhydryl agents เชน dimercaprol เขา กลามจะชว ยเรงการขับออกจากรางกาย การให N-acetylcysteine จะเปน สารตั้งตนในการสรา ง glutathione ในตับ ซ่ึงชวยลดความเปน พษิ ของ bromomethaneขอ มลู ดานสงิ่ แวดลอม ตกคางในอากาศใชเ วลายอ ยสลายประมาณ 11 เดือน 41

เอกสารอางอิง1. Agency for Toxicological Substance and Disease Registry. Toxicological profile for bromomethane. 1992 [cited 2010 11 January]; Available from: http://www.atsdr.cdc.gov/toxprofiles/tp27.html.2. Olson KR, Anderson IB, Benowitz NL, Blanc PD, Clark RF, Kearney TE, et al. Poisoning & drug overdose. the California Poison Control System. 5th ed. New York: McGraw-Hill 2004.3. Ladou J. Current occupational & environmental medicine 4th ed. New York: McGraw-Hill 2007.Cadmiumนพ.คุณากร สนิ ธพพงศชอ่ื แคดเมยี ม (Cadmium) ||||| ช่อื อ่ืน Colloidal cadmiumสญั ลกั ษณอะตอม Cd ||||| นา้ํ หนักอะตอม 112.411 ||||| CAS number 7440-43-9 ||||| UN number 2570ลกั ษณะทางกายภาพ เปน แรโ ลหะสเี งนิ ขาว ออนตัว เปนมันเงา หรือเปน ผงเมด็ ละเอยี ดสีเทาคาํ อธบิ าย แคดเมยี มในธรรมชาติพบในรปู แบบของสารประกอบซัลไฟดซ ึง่ จะพบรวมกบั สังกะสแี ละทองแดงโดยท่ัวไปไดร บั เขาสูร า งกายในการทําเหมอื งแร และหลอมสังกะสี ทองแดง และตะก่ัว แคดเมียมถูกใชใ นการชุบโลหะดวยคุณสมบัติตานทานการกัดกรอนของมัน เกลือโลหะของมนั ถูกใชในการทําเมด็ สแี ละการคงรปู พลาสตกิ แคดเมยี มอัลลอยดถกู ใชใ นการประสาน การเช่ือม และในแบตเตอรชี่ นดิ นกิ เกิล-แคดเมยี ม ตวัประสานแคดเมียมในทอ น้าํ และเมด็ สแี คดเมียมในเครอ่ื งปน ดนิ เผา สามารถเปนแหลง ของการปนเปอ นของนํา้และอาหารท่มี ีความเปน กรดคา มาตรฐานในสถานท่ที ํางาน ACGIH TLV – TWA 0.01 mg/m3 ||||| NIOSH REL – Ca ||||| OSHA PEL– TWA 0.005 mg/m3 ||||| IDLH – 9 mg/m3 ||||| กฎหมายแรงงานไทย Cadmium fume TWA - 0.1 mg/m3,Ceiling 0.3 mg/m3, Cadmium dust TWA – 0.2 mg/m3, Ceiling 0.6 mg/m3คามาตรฐานในรางกาย ACGIH (2007) BEI – Cadmium in urine = 5 ug/g creatinine ตรวจเวลาไหนก็ได (not critical for sampling time), Cadmium in blood = 5 ug/L ตรวจเวลาไหนก็ได (not critical forsampling time)คุณสมบตั ิกอมะเร็ง IARC Group 1 ||||| ACGIH A2 Carcinogenicityแหลง ทีพ่ บในธรรมชาติ พบในนา้ํ และดนิ ทม่ี ีแรแ คดเมียมอยูอตุ สาหกรรมทใี่ ช• การเชอ่ื มและประสานโลหะ• การชุบโลหะ• การคงรูปพลาสติก• การทาํ เมด็ สี• การทาํ แบตเตอร่ีกลไกการกอ โรค การหายใจเขา ไปกอใหเกิดพิษอยา งนอย 60 เทา ของการกิน ไอระเหยและฝนุ อาจจะกอใหเ กิดภาวะปอดอักเสบ (Delayed chemical pneumonitis) และเปน ผลใหป อดบวมนํา้ และเลือดออกในปอด การกนิ เขา ไปทําใหร ะคายเคอื งทางเดินอาหาร เม่อื มีการดดู ซึมแคดเมียมจะรวมตัวกับ metallothioneinและกรองผา นไตทซ่ี ึง่ จะเกิดการทําลายทอไต 42

การเตรียมตวั เมือ่ เกิดเหตุฉุกเฉิน นาํ ผปู วยออกจากจดุ เกดิ เหตุ หยดุ การสัมผสั สาร โดยนําผูป วยมาไวในจุดที่ไมมีการปนเปอน ผูที่เขาไปชวยเหลอื ผูป วยควรไดรับการฝก เปน อยา งดีและไมทาํ ใหตนเองอยูใ นความเสี่ยง ใสเ คร่ืองปอ งกันอยา งเหมาะสม หากเปนไปไดใหใ ชอปุ กรณชว ยหายใจดวย SCBA – self containedbreathing apparatusอาการทางคลินิก• การสมั ผัสโดยตรง ทาํ ใหเกดิ การระคายเคืองผิวหนังและตา ยังไมมีขอ มลู เรอื่ งการดดู ซมึ แคดเมียมทาง ผิวหนังในมนุษย• อาการจากการหายใจอยางเฉียบพลนั ทาํ ใหไ อ หายใจมเี สียงวี๊ด (wheezing) ปวดศรี ษะ มีไข และหาก รนุ แรง ทําใหป อดอกั เสบแบบ chemical pneumonitis และปอดบวมนํ้าแบบ non-cardiogenic ภายใน 12 – 24 ช่วั โมงหลังจากสมั ผัสโดยการหายใจ• อาการจากการหายใจระยะยาวในปริมาณสูงสัมพนั ธก บั การกอโรคมะเร็งปอด• อาการท่ีเกดิ จากการกนิ แบบเฉียบพลัน เกลือแคดเมยี มทาํ ใหเ กดิ อาการเวียนศรี ษะ อาเจียน ปวดทอง และถายเหลว บางคร้ังมีเลือดปนในไมก่ีนาทีหลังจากทานเขาไป การตายหลงั จากทานเขา ไป เกิดจากภาวะช็อกเน่ืองจากขาดนา้ํ หรอื เกิดจากไตวายเฉียบพลัน• อาการจากการกินระยะยาว เปนผลใหเกิดการสะสมของแคดเมียมในกระดูก ทาํ ใหเกิดโรคอิไตอิไต (Itai-itai) ซึง่ ทาํ ใหกระดูกเปราะหกั จนเจบ็ ปวดอยางมาก และทําใหเกิดโรคไตเส่ือมการตรวจทางหองปฏิบัตกิ าร• ขน้ึ กับประวตั ิการสมั ผัสและอาการของผปู ว ยในขณะนนั้ ท้งั อาการทางการหายใจ และอาการทางทางเดิน อาหาร• การตรวจจาํ เพาะ ระดบั แคดเมียมในเลือด (whole blood cadmium) ยืนยนั การสัมผัสสารคา ปกติไมเ กนิ 1 ug/L แคดเมียมปรมิ าณนอ ยมากจะถกู ขับมาในปสสาวะจนกวา แคดเมียมทถ่ี ูกจับ (โดย metallothionein) ในไตจะเกนิ และเกิดการทาํ ลายไตเกดิ ข้ึน แคดเมียมในปส สาวะคาปกติไมเ กนิ 1 ug/g Creatinine การ ตรวจวดั ไมโครอัลบูมินในปสสาวะ (beta-microglobulin, retinol-binding protein, albumin, metallothionein) ใชใ นการติดตามผลจากความเปนพษิ ของแคดเมียมท่ีไต• การตรวจอ่นื ๆ เชน การตรวจความสมบรู ณข องเมด็ เลือด (CBC), เกลือแรในเลอื ด (serum electrolyte), glucose, BUN, creatinine, คา ออกซเิ จนในเลือดแดง (arterial blood gas) หรือ oximetry และการตรวจ ภาพรังสีปอด (CXR) ส่งั ตรวจตามอาการการดูแลรกั ษา• ปฐมพยาบาล นําผปู วยออกจากจดุ เกดิ เหตุ ดูแลเร่ืองการทํางานของระบบที่สําคญั เชน ระบบหายใจ ระบบการไหลเวียนโลหิต ถา ผูปวยหมดสตคิ วรทําใหท างเดินหายใจเปดโลงและใหอ อกซเิ จน 100 %• การสมั ผัสโดยการหายใจ ถาผูปว ยหยดุ หายใจใหเริม่ ทาํ การชว ยหายใจทันที ถาเปน ไปไดใหใ ชห นา กาก (pocket mask) ที่มีวาวลทางเดียว (one way valve) ในการชว ยหายใจ เพราะทางเดินหายใจและใบหนา ของผูช ว ยเหลอื อาจเกดิ การปนเปอนได• การสัมผัสทางผิวหนัง ถอดเสอ้ื ผา ทป่ี นเปอนออก ถา เปน ไปไดใ หทาํ ขณะทีม่ ีนาํ้ ลา งอยูดวยแลวนําเส้ือผา เก็บไวในถุงใสปดสนิทสองชัน้ และเขียนปา ยกํากับไว เกบ็ ไวใ นทป่ี ลอดภัยท่หี างจากผูป วยและเจา หนา ท่ี ลา งผวิ หนงั ดวยนาํ้ ปริมาณมากโดยใหน ํา้ ไหลผาน• การสัมผัสทางตา ลางตาดวยนาํ้ เกลอื (normal saline solution) อยางนอ ยเปนเวลา 15 นาที• การสัมผสั ทางการกิน ใหผูป วยรบั ประทานนาํ้ (ปรมิ าณไมเกิน 50 - 100 มลิ ลิลิตร) 43

การเฝาระวงั• สอื่ สารความเส่ียงใหประชาชนเขาใจ• การตรวจดูระดับโปรตนี ในปสสาวะ (beta-microglobulin) เปน การตรวจที่ไวที่สุดของการเฝาระวงั พิษจาก แคดเมียมCarbon dioxideพญ.จุฑารัตน ฉัตรวริ ิยาวงศนพ.วิวฒั น เอกบูรณะวฒั นชื่อ คารบอนไดออกไซด (Carbon dioxide) ||||| ช่อื อืน่ Carbonic acid gas, Carbonic anhydride, Carbonicoxide, Carbon oxide, Dry ice, Card iceสตู รโมเลกุล CO2 ||||| นํ้าหนักโมเลกุล 44.01CAS Number 124-38-9 ||||| Un Number Carbon dioxide 1013 ||||| Carbon dioxide (solid, also calleddry ice) 1845 ||||| Carbon dioxide (refrigerated liquid) 2187ลักษณะทางกายภาพ ในสภาวะปกตจิ ะเปน แกสไมมีสี ไมมีกลิน่ ไมมรี ส หนักกวาอากาศ หากถูกอัดดวยความดันและทําใหเยน็ ลง จะอยูในสถานะของเหลวและของแข็งได ถา อยูในรปู ของเหลว จะเรียกวา คารบ อนไดออกไซดเ หลว (liquid carbon dioxide) ถา อยใู นรูปของแข็งเปน ผลกึ เย็น เรียกวา นา้ํ แข็งแหง (dry ice)คาํ อธิบาย คารบอนไดออกไซดเปนแกส ท่มี ีอยทู ัว่ ไปในบรรยากาศ แกสนม้ี บี ทบาทสาํ คญั ตอ การดาํ รงชพี ของท้งั มนุษย สตั ว และพืช เปน สารต้ังตน ท่ีพืชใชผลติ อาหารโดยกระบวนการสังเคราะหแสง ในดานอุตสาหกรรมน้ัน คารบอนไดออกไซดถ กู นาํ มาใชป ระโยชนในหลายๆ ดา น โอกาสการเกดิ พิษของแกสชนิดน้ี ในการทาํ งานโดยปกติมโี อกาสเกิดขน้ึ ไดน อย อยางไรก็ตามหากไดรับแกสนีเ้ ขา ไปในปรมิ าณมาก จะทําใหห ายใจเรว็ ชีพจรเรว็ หวั ใจเตนเร็ว กดสมอง ซึม มึนงง สับสน หมดสติ และอาจเสียชวี ิตไดคามาตรฐานในสถานท่ีทํางาน ACGIH TLV (1983): TWA = 5,000 ppm, STEL = 30,000 ppm |||||NIOSH REL: TWA = 5,000 ppm (9,000 mg/m3), STEL = 30,000 ppm (54,000 mg/m3), IDLH = 40,000ppm (72,000 mg/m3) ||||| OSHA PEL: TWA = 5,000 ppm (9,000 mg/m3) ||||| ประกาศกระทรวงมหาดไทย เร่อื งความปลอดภยั ในการทาํ งานเกี่ยวกับภาวะแวดลอ ม (สารเคม)ี พ.ศ. 2520: TWA = 5,000ppm (9,000 mg/m3)คามาตรฐานในรางกาย ยังไมม ีองคกรทีน่ า เช่ือถือองคกรใดกําหนดไวคณุ สมบตั ิกอมะเรง็ ไมม ขี อมลู องคก ร IARC ไมไดท ําการประเมินไวแหลงทีพ่ บ แกสคารบอนไดออกไซดเ ปน แกสท่ีพบไดอยูทว่ั ไปตามธรรมชาติ ในบรรยากาศของโลกโดยปกติจะมีสัดสวนของแกส นี้อยูประมาณ 0.03 % นอกจากนี้ แกสคารบ อนไดออกไซดยังสามารถเกิดข้ึนได จากการเผาไหมอยางสมบรู ณข องเชอื้ เพลิงท่ีมธี าตุคารบอนเปน องคประกอบ เชน ไม ถานหิน แกส ธรรมชาติ นาํ้ มนัปโ ตรเลยี ม และสารอินทรียช นดิ ตางๆ ในการผลิตทางอุตสาหกรรม อาจผลติ แกส คารบอนไดออกไซดไ ดจากปฏิกริ ิยาเคมีหลายแบบ เชน การใหค วามรอ นกับหินปูน (limestone) ซึ่งสวนประกอบในเน้ือหินสว นใหญเ ปนแคลเซยี มคารบ อเนต (calcium carbonate หรือ CaCO3) การทําปฏกิ ริ ิยาระหวา งกรด (acid) กับแคลเซียมคารบอเนต ก็ทําใหไดค ารบอนไดออกไซดออกมาเชนกนั แกสนี้ยังเปน ผลผลิตพลอยได (by-product) จากการผลติ แอมโมเนีย (ammonia) และการถลงุ แยกแรเหล็ก (iron) ดวย การยอยสลายนาํ้ ตาลของยสี ต (yeast)เชน ทพี่ บในกระบวนการหมกั ไวน หมกั เบยี ร จะทําใหไดแกส คารบ อนไดออกไซด และเอทานอล (ethanol) 44

การหายใจของคน สัตว และพืชในเวลากลางคืน จะไดแ กสคารบอนไดออกไซดออกมาเชน กัน และเน่อื งจากการเพมิ่ ขนึ้ ของภาคอุตสาหกรรม ทใี่ ชน ํ้ามนั ปโตรเลียม ถา นหิน และแกสธรรมชาติ เปนแหลง เชือ้ เพลิง ทําใหพบวา ในปจ จบุ ันปรมิ าณแกสคารบอนไดออกไซดท่ีพบในบรรยากาศโลก น้ันมีปรมิ าณเพม่ิ สูงขนึ้ การระเบดิของภูเขาไฟ และการเกดิ ไฟปา กเ็ ปนอกี แหลงหน่ึงที่เพิม่ ปริมาณแกสคารบ อนไดออกไซดใ นบรรยากาศโลกไดเชนกนัการนําไปใช แกสคารบ อนไดออกไซดมีประโยชนหลายอยาง ท่สี ําคญั อยา งหนึ่งคือพชื ชนิดตางๆ ลว นตอ งใชคารบ อนไดออกไซดเ ปน สารตัง้ ตน ในกระบวนการสรางอาหารโดยการสังเคราะหแสง ในรา งกายของมนษุ ยปรมิ าณแกส คารบ อนไดออกไซดทเ่ี หมาะสมในเลอื ด ซ่ึงอาจละลายอยูใ นพลาสมา เกาะอยูกับฮีโมโกลบิน หรอือยูในรปู ไบคารบ อเนตไอออน จะเปน ตวั ควบคุมปรบั สมดลุ กรด-ดาง ในเลอื ด การใชในเชิงอตุ สาหกรรมน้นัทาํ ไดหลายอยา ง เชน อัดใสลงในนํา้ ไดเ ปนโซดา อดั ใสลงในน้ําหวานไดเ ปน น้ําอดั ลม อัดใสลงในลูกอมไดเ ปนลูกอมแตกในปาก (pop-rock) ยีสตจ ะผลติ แกสคารบอนไดออกไซดอ อกมา ทําใหก อ นขนมปงพองฟขู น้ึ ในระบบปม ลม (pneumatic system) ของเครื่องจักร หุนยนตร แขนกล หรือเครือ่ งมือตา งๆ คารบอนไดออกไซดมกั ถูกใชเ ปนตวั เลือกแรกๆ เพราะเปน แกสท่ีมีราคาถกู และไมติดไฟ ในเสือ้ ชชู ีพแบบพองลมไดเอง จะมหี ลอดผลติ แกสคารบ อนไดออกไซดบรรจอุ ยูภายในและหลอดผลติ แกสจะทาํ งานเม่อื ถูกดึงสลกั คารบอนไดออกไซดยังเปนแกส ทีน่ ยิ มใชใ นการดบั เพลิง จะพบบรรจุอยูในถังดับเพลิงทีม่ ขี ายทวั่ ไปได ในงานเช่ือมดว ยแกส (gaswelding) คารบ อนไดออกไซดจ ะถูกใชปองกันไมใหโ ลหะที่เชื่อมเกิดสนิมข้นึ โดยการปองกันผิวโลหะท่ีเชื่อมไมใหส ัมผัสกับออกซิเจนในอากาศ ในอตุ สาหกรรมผลิตยาและเคมี คารบอนไดออกไซดเ หลวถูกนาํ มาใชเปนตวั ทําละลายในการผลิตยาและสารเคมีบางชนิด และยังนาํ มาใชในกระบวนการแยกสารกาเฟอีน (caffeine)ออกจากกาแฟไดอ กี ดว ย ในการผลติ แสงเลเซอรน้นั เลเซอรชนิดหน่ึงทไ่ี ดรับความนยิ มคอื เลเซอรท ี่ผลิตจากหลอดแกส คารบอนไดออกไซด (carbon dioxide laser) ในกระบวนการขดุ เจาะน้ํามัน คารบ อนไดออกไซดถ กูใชฉดี ลงในแหลงนาํ้ มันเพือ่ เพิม่ ปรมิ าณของนํา้ มันดิบทจ่ี ะสูบข้ึนมาได ในอตุ สาหกรรมแชเย็น อาหาร ไอศกรีมรวมถึงเนื้อเย่อื ทางชีวภาพ คารบอนไดออกไซดเหลวและนํา้ แขง็ แหง ถูกนํามาใชป ระโยชนไดอ ยางมาก ในทางดา นความบนั เทิง การใสน า้ํ แข็งแหงลงในน้าํ จะทําใหเ กดิ หมอกเทียมขน้ึ ซึ่งถูกนาํ มาใชป ระดบั ตกแตงสถานท่ีหรือประกอบการแสดงโดยใชเ ครอื่ งสรา งหมอกเทียม ในทางดา นเกษตรกรรมน้ัน แกสคารบอนไดออกไซดถ กูเติมลงไปในอาคารเรือนกระจก (greenhouse) ขนาดใหญ เพ่ือใหเกิดความอบอุนภายในเรือนกระจกมากขน้ึทําใหพ ืชภายในอาคารเรือนกระจกเตบิ โตไดด ี เหตกุ ารณค ลายคลงึ กนั นเี้ มอ่ื เกิดขน้ึ กับบรรยากาศโลก จะเปนปญ หาทางดานส่ิงแวดลอ มที่เรียกวาปรากฏการณเ รอื นกระจก (Greenhouse effect) คือการท่แี กส บางชนิดรวมถึงแกสคารบ อนไดออกไซดด ว ย มีปรมิ าณมากขึน้ ในบรรยากาศโลก แกสเหลาน้ีสะทอนรงั สีความรอนจากดวงอาทิตยและกักเกบ็ ไว ทาํ ใหอณุ หภมู ิของพ้ืนผิวโลกสูงข้นึกลไกการกอโรค แกส คารบอนไดออกไซดกอ โรคไดท างหน่ึงโดยการแทนท่อี อกซิเจน (asphyxiant) ทาํ ใหออกซเิ จนในอากาศมไี มพ อ จงึ เกดิ พษิ จากภาวะขาดออกซิเจน (hypoxia) ขนึ้ ได การที่มีคารบอนไดออกไซดคง่ั ในเลอื ดมาก (hypercapnia) ไมว า จะจากการขาดออกซิเจนหรอื ไดร บั คารบ อนไดออกไซดเขาไปมากกต็ ามจะทําใหเลอื ดเปนกรด (acidosis) เกดิ การขยายตวั ของหลอดเลอื ด กระตุนระบบหายใจใหห ายใจเร็วขน้ึ ทําใหหวั ใจเตนเรว็ และกดสมอง สําหรบั กลไกการกอโรคในกรณคี ารบ อนไดออกไซดเ หลวกับน้าํ แข็งแหง นน้ั จะกออันตรายจากความเย็นจัด ซึง่ สามารถกัดกรอนเนือ้ เย่อื ผวิ หนังสวนที่สมั ผสั ทาํ ใหเ กดิ เนอื้ ตายไดการเตรียมตวั เมอื่ เกดิ เหตุฉุกเฉิน ในความเปนจรงิ แลว ภาวะพิษจากการไดรับแกสคารบอนไดออกไซดใ นปริมาณสงู เขา ไปน้ันเกิดไมบอยนัก ในกรณีของอันตรายจากการทํางานในทอ่ี ับอากาศ ปญ หามักเกิดจากการทส่ี ถานที่อับอากาศนัน้ มรี ะดับออกซเิ จนไมเพียงพอ หรือมีแกสพิษอน่ื เชน แกสไขเนา หรอื แกส มเี ทน สะสมอยูใ นปริมาณสูง มากกวา ทจ่ี ะเกดิ จากการที่มแี กสคารบอนไดออกไซดสะสมอยมู าก ในการใชแ กสคารบ อนได 45

ออกไซดทางดานอตุ สาหกรรมน้นั ก็มกั ใชแกส ในปริมาณไมม าก ทาํ ใหโ อกาสจะพบเหตุการณการไดรบั แกสคารบอนไดออกไซดรัว่ ไหล มผี ูปว ยไดรบั พิษจากแกส เขาไปในปริมาณสงู มีไดไมบอย กรณีศึกษาหนงึ่ ที่ทําใหเราไดข อ มูลพิษจากการไดรับคารบอนไดออกไซดเขาไปในรา งกายปริมาณสงู คือเหตุการณท ี่ทะเลสาบนีออส(Lake Nyos) ในประเทศแคเมอรนู เหตุการณเกิดขนึ้ ในป ค.ศ. 1986 มีการประทขุ องแกสคารบอนไดออกไซดท่สี ะสมอยูทก่ี น ทะเลสาบออกมา ทาํ ใหชาวบานในชุมชนทีอ่ ยูโดยรอบทะเลสาบนนั้ ไดร ับพิษจากแกสคารบอนไดออกไซดเขา ไปในปรมิ าณสูง เหตกุ ารณน ี้ เปนภยั ธรรมชาติทที่ าํ ใหม ผี ูเ สียชีวติ ไปถงึ กวา 1,700 คน แมจ ะมีโอกาสเกดิ การร่ัวไหลไมมากนกั หากเกิดเหตฉุ ุกเฉินจากการรั่วไหลของแกสคารบอนไดออกไซดข้ึน ผูเขาไปชว ยเหลือผปู ว ยตอ งใสช ดุ ปองกันทเี่ หมาะสมเพียงพอ ซึ่งจะตองเปน ชดุ ทม่ี ถี ังบรรจอุ ากาศในตัว ในกรณีของคารบอนไดออกไซดเ หลวและน้ําแข็งแหง โอกาสแพรกระจายร่ัวไหลไปในวงกวางมีไดนอย เน่ืองจากมีสถานะเปน ของเหลวและของแข็ง การเขาไปชว ยเหลอื ผูปว ยตองระวงั ในเร่ืองความเย็น ผทู เ่ี ขา ไปชวยเหลือตองใสชดุและถงุ มอื ท่หี นาเพยี งพอ ไมสัมผัสคารบอนไดออกไซดเหลวและนํา้ แข็งแหง ดวยมอื เปลาอาการทางคลนิ กิ• อาการเฉียบพลัน การไดรบั แกส คารบอนไดออกไซดน้นั เขาสูรา งกายโดยการสดู หายใจเขา ไปเปน หลกั การสัมผัสกบั แกสทผ่ี ิวหนงั หรือกลนื กนิ เขาไปไมท ําใหเ กิดพษิ เมอ่ื สูดหายใจเอาแกส เขาไป ในระยะแรก จะทําใหเกิดอาการหายใจเร็ว หายใจลึกข้ึน ความดนั โลหิตสงู ข้นึ หวั ใจเตนเร็ว ชีพจรเร็ว หากไดรบั ใน ปริมาณมากขึ้น จะเร่ิมมีผลกดสมอง ทาํ ใหซึมลง ปวดศรี ษะ วิงเวียนศรี ษะ มึนงง สับสน การไดยินลดลง และรบกวนการมองเหน็ เน่อื งจากสมองถกู กดการทาํ งาน ที่ผิวหนังจะเกดิ หลอดเลอื ดขยายตัว เหงอ่ื ออก กลา มเน้ือสน่ั กระตุก (tremor) อาจพบมีคล่ืนไส อาเจยี น และทอ งเสียได บางรายอาจมีอาการคลง่ั (panic) หากไดร บั ปรมิ าณสูงมากจะทาํ ใหหมดสติ และเสียชีวิตในทส่ี ุด อาการพษิ จากแกสคารบ อนไดออกไซดน้ี มักจะพบรวมกับภาวะขาดออกซิเจน (hypoxia) ไดเ สมอ ซ่งึ ภาวะขาดออกซเิ จน อาจนําไปสูอาการอยาง อนื่ ๆ เชน สมองตาย ไตเส่ือม ตาบอด ตามมาได ในผปู ว ยทรี่ อดชวี ิตจากเหตุการณท ท่ี ะเลสาบนีออส หลายรายมอี าการ ไอ ไอเปน เลอื ด หอบเหนอื่ ย ระคายเคืองตา และแผลไหมท ่ผี ิวหนังดวย อยางไรก็ตาม เนื่องจากแกส คารบ อนไดออกไซดท ี่รว่ั ไหลในเหตุการณท ะเลสาบนีออสนี้ มไี อความรอ นจากภเู ขาไฟ ปะปนมาดวย อาการระคายเคืองและแผลไหมที่ผิวหนังดังกลาว จึงอาจจะเกิดจากไอความรอ น ไมไ ดเ กดิ จากพิษของแกสคารบอนไดออกไซดก็ได• อาการระยะยาว การไดรับคารบ อนไดออกไซดใ นระดบั สูงกวาปกติสามารถพบไดในตึกท่รี ะบบระบาย อากาศไมด ี ระดับของแกสคารบ อนไดออกไซดสะสมน้ัน ถูกใชเ ปน ตวั วัดหนง่ึ เพื่อดูอัตราการไหลเวียน ของอากาศภายในอาคาร ผลของการไดรับแกสคารบ อนไดออกไซดไปนานๆ อาจทําใหปวดหัวบอ ย กด สมอง มนึ งง งว งซึม เครยี ด ความดันโลหติ และอัตราการหายใจอาจเพ่มิ สงู ขึ้นได ในกรณขี องผรู อดชวี ติ จากการไดร ับแกสคารบอนไดออกไซดป ริมาณสงู นน้ั การศกึ ษาจากเหตกุ ารณท ี่ทะเลสาบนอี อส หลังจาก เกดิ เหตุการณป ระมาณ 4 ป ไมพ บวา ผูรอดชีวิตจากเหตกุ ารณมอี าการของระบบทางเดินหายใจ เชน ไอ มีเสมหะ หรอื หอบเหน่ือยตกคา ง และสมรรถภาพปอดไมไดลดลง• อนั ตรายจากนํ้าแขง็ แหง ในกรณีของคารบ อนไดออกไซดเ หลว และนา้ํ แข็งแหงนน้ั อันตรายทีเ่ กดิ ขนึ้ จะเกดิ จากความเย็นเปน หลกั อยางไรกต็ าม ไอระเหยของคารบอนไดออกไซดเหลว และนํ้าแข็งแหง ท่ี ระเหยกลับเปนแกส คารบ อนไดออกไซดนนั้ หากอยูใ นสถานท่ีปดและไดรบั โดยการสูดดมเขาไปมากๆ ก็ อาจทาํ ใหเ กดิ พิษจากแกส คารบอนไดออกไซดไดเชนเดียวกัน ปญ หาจากความเย็นของคารบ อนไดออก ไซดเหลวและนํ้าแขง็ แหงน้ี จะทาํ ใหผวิ หนังท่ีสมั ผัสเกดิ แผล เปน ตมุ น้ํา (blister) และเน้ือตายจากการโดน ความเย็น (frostbite) ได ปญ หาจากความเย็นดงั กลาว หากสมั ผัสกับดวงตาหรือกลืนกนิ เขาไป กจ็ ะทําให เกดิ การบาดเจ็บตอเน้อื เย่ือตาและเน้อื เย่ือทางเดินอาหารไดเ ชนกัน 46

การตรวจทางหองปฏิบตั กิ าร การตรวจเพื่อยืนยันการสัมผสั และชว ยในการรกั ษาที่ดมี ากอยา งหนง่ึ คือ การตรวจระดบั แกสในหลอดเลือดแดง (arterial blood gas) ซ่ึงภาวะคารบ อนไดออกไซดส งู ทมี่ กั พบรวมกับภาวะออกซิเจนตํ่าน้ี จะทาํ เลอื ดมคี วามเปน กรดมากข้นึ (blood pH < 7.35) ระดับคารบ อนไดออกไซดใ นเลอื ดสูง(PaCO2 > 45 mmHg) และภาวะขาดออกซเิ จนทม่ี กั พบรวมกัน จะระดบั ทาํ ใหร ะดับออกซเิ จนในเลอื ดต่าํ ลงกวาปกติ (PaO2 < 80 mmHg) หากตรวจระดบั เกลือแรในเลือด อาจพบระดับของไบคารบอเนตไอออนสูงข้ึนได (HCO3- > 26 mmol/L) การตรวจอืน่ ๆ ทีไ่ ดประโยชนใ นการรกั ษาคอื การตรวจวัดระดบั ออกซเิ จน (pulseoxymetry) การตรวจการทาํ งานของไต (BUN and creatinine) การทํางานของตับ (liver function test) ระดบันาํ้ ตาลในเลือด (blood sugar) คลืน่ ไฟฟาหัวใจ (EKG) เปนตนการดูแลรกั ษา• ปฐมพยาบาล การรักษาภาวะไดรบั คารบอนไดออกไซดเกนิ (รว มกบั ภาวะขาดออกซิเจน) ท่ีสําคัญทีส่ ุด คือการใหอ อกซิเจนเสรมิ ในอันดับแรก ผชู วยเหลอื ตอ งนําผูปว ยออกจากสภาวะขาดอากาศ หรือบรเิ วณ ท่มี ีแกส คารบอนไดออกไซดส ะสมอยูมากออกมาใหเ ร็วท่สี ุดกอน ตรวจดทู างเดนิ หายใจ ถาหมดสตแิ ละ ไมห ายใจแลว ตองรีบทาํ การชวยหายใจ หนว ยกชู ีพอาจพจิ ารณาใสทอชว ยหายใจเพอื่ รกั ษาชีวิต และรบี ใหออกซเิ จนเสริมดวยความรวดเร็ว จากน้ันรบี นําสงพบแพทย การลา งตัวไมจ ําเปน• การรกั ษา แรกรับควรประเมินระดบั ความรสู ึกตัวของผูป วย ถาหมดสติ หัวใจหยุดเตน ใหทาํ การชวยปม หัวใจ ถาไมหายใจใหใ สทอและชวยหายใจ หากระดบั ความรสู ติลดลง หายใจเรว็ ชพี จรเรว็ ตองรีบให ออกซิเจนเสริม ตรวจวัดระดบั ออกซเิ จนในเลือด ตรวจเลอื ดดูระดบั แกสและระดบั เกลือแรในเลือด ทําการ รักษาไปตามความผดิ ปกติทพ่ี บ ตดิ ตามระดบั ออกซิเจนในเลือดใหส ูงเพยี งพอ ตรวจดแู ละระมัดระวงั การ ลมเหลวของอวัยวะภายใน เชน ภาวะไตเส่ือม ภาวะสมองตาย ที่อาจเกดิ ขึ้นได• การรักษากรณีอนั ตรายจากนํ้าแขง็ แหง ผูเขาชว ยเหลือตองใสเส้ือผา และถุงมอื ท่ีหนาเพียงพอ เพ่ือ ปอ งกนั อันตรายจากความเย็น นาํ ผปู วยออกจากสถานท่ีเกิดเหตุ หากมเี ศษน้ําแขง็ แหง ตดิ อยตู ามเส้ือผา และรางกายผปู วยใหป ดออก ผูปว ยท่ีสัมผสั คารบอนไดออกไซดเหลวหรือน้ําแขง็ แหง อาจมภี าวะเน้อื ตาย จากการสัมผสั ความเย็น (frostbite) บางครั้งเส้ือผา มกี ารเกาะยึดตดิ กบั ผวิ หนัง การถอดเสอ้ื ผา ทปี่ กคลมุ อยูออกตอ งทําอยางระมดั ระวงั หรอื ถา ไมแ นใจไมควรถอดออก เพราะถา รีบถอดออกอยา งรุนแรงอาจทํา ใหผิวหนังของผปู ว ยลอกติดกับเสอ้ื ผา ออกมาดวย ใหผูปวยอยูในที่อบอุน และแหง และรีบสงผูปวยไปพบ แพทยท่ีโรงพยาบาล การรักษาที่โรงพยาบาล ใหแ ชส วนที่เกิดอาการในน้าํ อุนๆ กอน แลว จงึ คอยทาํ การ ถอดเสอื้ ผา สวนน้นั ออกอยางระมดั ระวงั ทําใหส วนท่เี กดิ อาการบาดเจ็บไดรับความอบอุนเพียงพอ หากมี ภาวะเน้อื ตายเกิดขนึ้ มาก ใหสงปรกึ ษาศัลยแพทยการปองกนั และเฝา ระวัง แมว าโอกาสการเกดิ พิษจากแกสคารบ อนไดออกไซดในการทาํ งาน จะเกิดขน้ึ ไดนอ ย อยางไรก็ตามหากมกี ารประเมินความเสยี่ งแลว มโี อกาสทส่ี ถานที่ทํางานจะเกิดการคงั่ สะสมของแกส ไดหรอื มีการใชแกส น้ใี นปริมาณมาก ใหทําการปอ งกนั โดยยึดหลักลดการสัมผัส ตามหลกั การดา นอาชวี อนามยัการจดั เก็บแกส ในถังบรรจุตองทาํ ใหมมี าตรฐาน เพื่อลดโอกาสการรวั่ ไหล การทาํ งานในที่อับอากาศ ตองมีการตรวจสอบระดับแกส และมีมาตรการดา นความปลอดภยั ควบคุม กรณคี ารบ อนไดออกไซดคง่ั เนอ่ื งจากระบบระบายอากาศภายในอาคารไมด ี แกไขไดโ ดยการออกแบบระบบระบายใหไหลเวียนดีขน้ึ สว นกรณขี องคารบ อนไดออกไซดเ หลว และน้ําแข็งแหง เพื่อความปลอดภัยตองมกี ารติดฉลากระบชุ ื่อสารเคมใี หท ราบไดชดั เจน เก็บไวใ หหางแหลงนาํ้ และความช้ืน เกบ็ ในหอ งเยน็ ท่ีปดสนิทเอกสารอา งองิ1. Farrow C, Wheeler H, Bates N, Murray V. The chemical incident management handbook. London: The Stationery Office 2000. 47

2. Baxter PJ, Kapila M, Mfonfu D. Lake Nyos disaster, Cameroon, 1986: the medical effects of large scale emission of carbon dioxide? BMJ. 1989;298(6685):1437-41.3. Afene Ze E, Roche N, Atchou G, Carteret P, Huchon GJ. Respiratory symptoms and peak expiratory flow in survivors of the Nyos disaster. Chest. 1996;110(5):1278-81.4. Li WC, Ko SF, Tsai CC, Su CT, Huang CC, Tiao MM. Gastric hypothermic injury caused by accidental ingestion of dry ice: endoscopic features. Gastrointest Endosc. 2004;59(6):737-8.Carbon disulfideนพ.วิวัฒน เอกบรู ณะวัฒนชอื่ คารบ อนไดซัลไฟด (Carbon disulfide) ||||| ชอื่ อนื่ Carbon bisulfide, Carbon sulfideสตู รโมเลกุล CS2 ||||| น้ําหนกั โมเลกลุ 76.14 ||||| CAS Number 75-15-0 ||||| UN Number 1131ลกั ษณะทางกายภาพ ของเหลว ใส ไมมีสี ถาบรสิ ทุ ธ์ิจะมีกล่ินหอม แตถ า มีไมบริสุทธิจ์ ะมีกล่ินเหม็นคาํ อธบิ าย คารบอนไดซัลไฟด เปน สารเคมที ี่มีลักษณะเปน ของเหลว ใส ไมมสี ี ลักษณะท่ีใชกันทว่ั ไปมกั มีกลิ่นเหมน็ พษิ ของสารชนิดนมี้ ีลกั ษณะจาํ เพาะ คือจะมีผลตอระบบประสาทสว นกลาง ทาํ ใหเ กิดอาการทางจิตเชน อารมณแ ปรปรวน สบั สน เพอ คลัง่ มอี าการคลายคนเปน โรคจติ หรอื เปน บา พบการใชคารบอนไดซัลไฟดไดม าก ในอตุ สาหกรรมทาํ เสน ใยเรยอนและอุตสาหกรรมยางคา มาตรฐานในสถานท่ที าํ งาน ACGIH TLV (2005): TWA = 1 ppm, Carcinogenicity = A4 ||||| NIOSHREL: TWA = 1 ppm, STEL = 10 ppm, IDLH = 500 ppm ||||| OSHA PEL: TWA = 20 ppm, Ceiling = 30ppm ||||| ประกาศกระทรวงมหาดไทย เรอ่ื งความปลอดภัยในการทาํ งานเกีย่ วกบั ภาวะแวดลอม (สารเคม)ีพ.ศ. 2520: TWA = 20 ppm, STEL = 100 ppmคา มาตรฐานในรางกาย ACGIH BEI (2011): 2-Thioxothiazolidine-4-carboxylic acid (TTCA) in urine atend of shift = 0.5 mg/g creatinineแหลงทีพ่ บ คารบอนไดซลั ไฟดเ ปนสารต้ังตนสาํ คัญในการผลิตเสน ใยเรยอน (rayon) ใชใ นอุตสาหกรรมยางเคมีภณั ฑ ใชเ ปนตวั ทําละลายในหอ งปฏิบตั ิการบางแหง ยารักษาอาการตดิ เหลา กลมุ ไดซลั ฟแรม (disulfiram)เมื่อดูดซึมเขาสูรางกาย จะมีบางสวนเปล่ยี นแปลงเปน คารบอนไดซัลไฟดได ยาฆา แมลงชนดิ หนึง่ ชือ่ มแี ทมโซเดยี ม (metam-sodium) เมอ่ื ยอยสลายจะไดผลผลติ เปนสารคารบอนไดซลั ไฟดกลไกการกอ โรค เชือ่ วา คารบอนไดซลั ไฟด นาจะมีความสามารถในการยบั ยั้งการทํางานของเอนไซมห ลายชนิดในรางกาย ทําใหระบบเมตาโบไลตของรา งกายถกู ยับยง้ั โดยเฉพาะเอนไซมก ลุมทส่ี มั พันธกับสารโดพามีน (dopamine-dependent system) สง ผลทาํ ใหก ารทาํ งานของระบบประสาทสวนกลางผดิ ปกติอาการทางคลินกิ• อาการเฉียบพลนั การสมั ผัสในระยะเฉียบพลัน จะทําใหเกิดอาการระคายเคืองตอ ดวงตา และผวิ หนงั การสัมผสั ระดับสูงเกินมาตรฐาน ในระยะเวลาหลายวนั ถึงสัปดาห จะทาํ ใหเกดิ อาการทม่ี ีลักษณะจาํ เพาะ คือ ทําใหเกิดอาการทางจติ ซ่ึงมีไดหลายรปู แบบ ตง้ั แตอ ารมณเปลีย่ นแปลง (mood change) สบั สน (delirium) ไปจนถงึ อาการคลายคนเปนโรคจิตหรอื เปนบา (psychosis) หากระดับท่ีสัมผสั สูงมากๆ จะ ออกฤทธ์ิกดสมอง (CNS depression) และทําใหหมดสติได• อาการระยะยาว การสมั ผสั ระดับตํ่าในระยะยาว สามารถทาํ ใหเ กดิ อาการทางระบบประสาทไดเ ชน กัน คือจะทําใหเกดิ อาการสัน่ คลายคนเปน โรคพารกนิ สนั (parkinsonism) หรอื อาจเกดิ อาการผิดปกตทิ าง 48

สมองแบบอืน่ ๆ ทําใหเสน ประสาทตาอักเสบ (optic neuritis) เสน ประสาทสว นปลายเสียหาย (peripheral neuropathy) หลอดเลอื ดแดงแขง็ ตัว (artherosclerosis) ผลตอบตุ รยังไมม ขี อมูลท่ีชดั เจน แตการทดลอง ในสัตวพบวาอาจกอ ผลตอตัวออนในครรภได ผลกอมะเรง็ ยังไมมขี อ มลู ทีช่ ัดเจนการตรวจทางหองปฏบิ ตั กิ าร ตัวบงชี้ทางชีวภาพของคารบอนไดซลั ไฟดค อื ตรวจสาร TTCA ในปส สาวะ แตหากการตรวจเพ่ือยืนยนั การสัมผสั ทาํ ไดไมสะดวก การวนิ จิ ฉัยอาจใชก ารซักประวัติ และตรวจรางกาย ก็เพยี งพอจะวินิจฉัยได ประวตั ิอาชพี ท่นี าจะเกีย่ วขอ ง เชน ทาํ งานในโรงงานทําเสนใยเรยอน รวมกับมอี าการทางจติ รุนแรง โดยไมเคยมีประวตั เิ ปน โรคจติ มากอน ชว ยสนับสนนุ การวินจิ ฉัยพษิ จากคารบ อนไดซลั ไฟดหากมผี ลตรวจวดั ระดบั สารเคมีในโรงงานมาสนับสนนุ จะมีนํ้าหนกั มากยิ่งข้นึ ควรตรวจภาพรงั สีของสมองเชน ภาพรังสีคลื่นแมเ หล็กไฟฟา (MRI brain) หรอื ภาพรงั สีคอมพวิ เตอร (CT scan) รวมดวยทกุ ครง้ั ที่ทําการวินจิ ฉัย เพ่ือตดั ปญ หา (rule out) โรคทางสมองอน่ื ๆ ท่ีอาจมีอาการใกลเคียงกนั ออกไป ถามอี าการทางเสนประสาทอาจสงตรวจการนําไฟฟา ของเสน ประสาท (nerve conduction velocity)การดูแลรกั ษา• ปฐมพยาบาล นําผปู ว ยออกจากจุดเกดิ เหตใุ หเร็วท่ีสดุ ทําการลางตวั ดวยนํา้ เปลา ถาสัมผัสที่ดวงตา ให ทาํ การลางตาดวย หากแนนหนาอกควรใหอ อกซิเจนเสริม แลวรีบสงพบแพทย• การรักษา ในระยะเฉียบพลัน ใหตรวจสอบการหายใจ ถา ไมห ายใจใหใ สทอ ชวยหายใจเพือ่ ชวยชีวิต ตรวจสอบความรสู กึ ตวั ถาสมั ผัสสารปรมิ าณมากอาจจะกดสมองจนผปู วยไมร สู กึ ตัวได ชวยหายใจ วดั สญั ญาณชีพ ใหอ อกซิเจนเสริม ใหสารนํ้าตามความเหมาะสม ควรตรวจคลื่นไฟฟา หวั ใจ (EKG) ถา หอบ ควรตรวจภาพรังสีทรวงอก (CXR) วดั ระดับออกซเิ จน (pulse oximetry) รกั ษาประคับประคองอาการ ไม มยี าตานพิษ (antidote) สาํ หรบั คารบ อนไดซัลไฟด ถาสมั ผัสโดยทางการกินและผูปว ยยังรูส ึกตัวดี อาจ พิจารณาใหผ งถานกมั มันต (activated charcoal) เพ่อื ลดการดูดซมึ ถา กินมานานไมเ กิน 1 ชวั่ โมง อาจ พจิ ารณาทําการลา งทอ ง (gastric lavage) เพือ่ ลดปริมาณการดดู ซึมเขาสรู างกายการปอ งกันและเฝา ระวงั การปองกนั ทดี่ ีที่สดุ คือลดการสมั ผัสตามหลกั อาชีวอนามัย ใชระบบปด ควบคุมที่แหลงกําเนดิ ใหความรแู กพ นักงานทีต่ องทํางานกับสารเคมีชนดิ น้ี โรงงานยาง และโรงงานทาํ เสนใยเรยอนควรตรวจสอบระบบเครอื่ งจักรใหอ ยใู นสภาพดี การขนสงสารชนดิ นตี้ องทําดว ยความระมดั ระวัง การเฝา ระวังควรตรวจวัดระดับสารเคมีชนดิ นใ้ี นโรงงานอยา งสม่ําเสมอ ตรวจสุขภาพโดยเนนดูอาการทางระบบประสาทอาการผดิ ปกติทค่ี ลา ยอาการทางจติ เปนสําคัญCarbon monoxideนพ.ณรงฤทธิ์ กิตตกิ วินชื่อ คารบ อนมอนอกไซด (Carbon monoxide)ชอ่ื อื่น Carbon oxide, Carbonic oxide, Coal gas, Town gas, Flue gasสตู รโมเลกลุ COนํา้ หนักโมเลกลุ 28.01CAS Number 630 – 08 – 0UN Number 1016ลักษณะทางกายภาพ แกส ไมม สี ี ไมมกี ลนิ่ ไมมรี ส 49

คําอธบิ าย คารบอนมอนอกไซด (Carbon monoxide) เปนแกสชนิดหนง่ึ ลักษณะไมม ีสี ไมม ีกลิ่น เกิดจากการเผาไหมของวตั ถุทีม่ ีสว นประกอบของคารบอนอยางไมสมบูรณคา มาตรฐานในสถานท่ที ํางาน ACGIH TLV – TWA 25 ppm ||||| NIOSH REL – TWA 35 ppm, C 200ppm ||||| OSHA PEL – TWA 50 ppm ||||| IDLH 1200 ppmคา มาตรฐานในสงิ่ แวดลอม EPA NAAQS – 9 ppm (8 hours), 35 ppm (1 hour)คามาตรฐานในรางกาย ACGIH BEI – Carboxyhemoglobin ในเลือดหลังเลกิ งาน 3.5 % of hemoglobin,Carbon monoxide ในลมหายใจออกหลงั เลกิ งาน 20 ppmคณุ สมบตั ิกอ มะเรง็ IARC Group N/A ||||| ACGIH Carcinogenicity N/Aแหลงที่พบในธรรมชาติ• มกั พบในควนั ไฟทเ่ี กดิ จากการเผาไหมสารอินทรยี อ ยางไมสมบรู ณ [1]• สามารถพบไดใ นควันบหุ ร่ี [2]อุตสาหกรรมทีใ่ ช• ใชเปนสารรีดิวซ (Reducing agent) ที่ใชใ นกระบวนการถลุงแรโลหะ เชน นิกเกลิ (Mond process) [1]• การสังเคราะหท างอนิ ทรียข องผลติ ภัณฑป โ ตรเลยี ม (Fischer-Tropsch process) [1]• ใชในขบวนการผลติ Metal carbonyl (Oxo reaction) [1]กลไกการกอ โรค คารบ อนมอนอกไซดจะจับกับสารที่อยใู นเม็ดเลือดแดงท่ีมีชื่อวา Hemoglobin (Hb) ทําใหเกดิ สารประกอบ Carboxyhemoglobin (คารบ อนมอนอกไซดสามารถจบั กับ Hemoglobin ไดด กี วา Oxygen200 – 300 เทา ) ซ่ึงจะมีผลทําใหการนาํ พา Oxygen ไปสูเน้อื เย่ือตา งๆ ในรา งกายทาํ ไดล ดลง [1]การเตรยี มตวั เมอื่ เกิดเหตุฉกุ เฉนิ กรณีเกิดการร่ัวของแกสคารบอนมอนอกไซด ควรอยูในบรเิ วณท่ีมีทิศทางเหนอื ลมตอสถานท่ที ี่เกิดการร่วั ควรสวมใสเสอ้ื ผา ปองกนั อยา งมิดชดิ และมีถงั บรรจอุ ากาศในตัว (Self-contained breathing apparatus; SCBA) รวมทงั้ มีเครือ่ งปองกันดวงตาอาการทางคลนิ กิ• อาการเฉียบพลนั หากไดรับคารบอนมอนอกไซดจ ากการหายใจในระดบั เล็กนอยถงึ ปานกลาง จะทําให เกิดอาการปวดศีรษะ ออนเพลีย คลนื่ ไส อาเจียน เวียนศีรษะ กระสบั กระสา ย สับสน การมองเห็น ผดิ ปกติ ความดนั โลหิตต่ํา หัวใจเตน เรว็ และมีการหายใจที่เร็วขน้ึ กรณีไดรับเปนปรมิ าณมากๆ จะทาํ ให เกดิ ภาวะหมดสติ ชัก ภาวะชอ็ ก กดการหายใจรวมทั้งระบบหัวใจและหลอดเลือด ภาวะสมองบวม และ อาจเสียชีวิตได ถาหากไมเ สียชีวิตหลังจากท่ีไดรับคารบ อนมอนอกไซดป รมิ าณมากๆ แลวก็มกั จะเกิด ภาวะแทรกซอ นของระบบประสาทตามมา เชน ภาวะหลงลืม (dementia) จติ เภท การเคลื่อนไหวที่ ผิดปกติ ภาวะอารมณผิดปกติ บุคลกิ ภาพที่เปลีย่ นไป• อาการระยะยาว การไดรับคารบอนมอนอกไซดในปรมิ าณต่ําๆ เปน ระยะเวลานานจะทาํ ใหมีอาการ อาเจยี น ถา ยเหลว ปวดทอ ง ปวดศีรษะ ออนเพลยี เวยี นศีรษะ ใจสน่ั ได ซงึ่ เปน อาการที่ไมเฉพาะเจาะจง แยกไดย ากจากภาวะอาหารเปนพษิ หรือการติดเชือ้ ไวรัส [1]การตรวจทางหอ งปฏบิ ตั ิการ• กรณีสงสัยเปนโรคพิษจากคารบอนมอนอกไซดเฉียบพลัน การวนิ จิ ฉัยใหข ้ึนกบั ประวัติและการตรวจ รางกายเปนสําคญั การตรวจรา งกายอาจจะพบลักษณะสผี วิ ทแี่ ดงแบบเชอรี่ (cherry-red skin coloration) การตรวจเพอื่ ยืนยันการสัมผสั ทําไดโดยตรวจระดับ carboxyhemoglobin ในเลือด 50

• การตรวจทช่ี ว ยในการรกั ษาอน่ื ๆ เชน การตรวจระดับ oxygen ในหลอดเลอื ดแดง (arterial blood gas) การตรวจคลืน่ ไฟฟาหวั ใจ (EKG) ภาพรงั สที รวงอก (chest X-ray) ระดับเกลือแรใ นเลือด (electrolyte) การทํางานของไต (BUN, creatinine) และการตรวจระดับเอนไซมหวั ใจ (cardiac enzyme)การดูแลรกั ษา• ปฐมพยาบาล กรณีเกิดแกสรั่วไหล นําผูปวยออกจากจุดเกิดเหตุใหเร็วที่สุด ใหอยูในที่อากาศถายเท ถอดเสื้อผา ออก (กรณเี กิดภาวะ frostbite อาจจะใชนํา้ อุน ลางบริเวณน้นั ๆ กอ นถอดและควรถอดดว ย ความระมดั ระวัง) ลางตัวดวยน้ําเปลา ใหม ากที่สุด ถาเขาตาใหลางตาดวย วัดสญั ญาณชีพ ดรู ะดับความ รสู ึกตวั ใสทอชวยหายใจถาไมห ายใจ ใหออกซเิ จนเสริม• การรักษาระยะเฉียบพลัน ทําการลางตัว (decontamination) ท้ังที่จุดเกิดเหตุและท่ีโรงพยาบาล ประเมินสภาวะการหายใจ ถา ไมหายใจตอ งใสทอ ชว ยหายใจและใหอ อกซเิ จน 100 % เพ่อื ที่จะชวยใหการ กาํ จดั carboxyhemoglobin ทาํ ไดดีขน้ึ ระวังภาวะทางเดินหายใจอดุ กัน้ และภาวะนา้ํ ทว มปอดเน่ืองจาก การสดู ดมแกส พิษชนดิ อ่ืนๆ ที่มีอยูรวมดวย เชน ไซยาไนด (cyanide) หรอื แกส ท่กี อ ความระคายเคอื ง (irritant gas) ถาเกิดภาวะชกั ใหยาควบคุมอาการชัก เชน diazepam แตค วรระวังผลขางเคยี งจากยาท่จี ะ ทาํ ใหเ กดิ ภาวะความดนั โลหิตตํ่าดวย ถาหากพบวามีความดันโลหิตต่ําควรใหสารน้าํ ในหลอดเลือด อยางเพียงพอ ควรมีการตรวจติดตามคล่ืนไฟฟาหัวใจ (EKG) อยางตอเนอ่ื ง• Hyperbaric oxygen มขี อ บง ช้ี ใชรักษาในรายที่มเี กดิ อาการพิษจากคารบอนมอนอกไซดอยางรนุ แรง เชน (1) เกดิ ภาวะสญู เสียความรูสึกตัว (loss of conscious) (2) มรี ะดับ carboxyhemoglobin > 25 % (3) อายุมากกวา 50 ป (4) เกิดภาวะ metabolic acidosis (5) เกดิ ภาวะ cerebellar dysfunction เนื่องจากในภาวะที่มอี อกซเิ จนมากๆ จะชวยลด half-life ของ carboxyhemoglobin ได จงึ ชว ยใหการ กําจัดทําไดดีขึ้น (half-life ของ carboxyhemoglobin ในบรรยากาศปกติ = 5 ช่ัวโมง แตถาอยูที่ บรรยากาศออกซิเจน 100 % ความดนั 3 ATM จะเหลือเพียง 20 – 25 นาที)เอกสารอางอิง1. Farrow C, Wheeler H, Bates N, Murray V. The chemical incident management handbook. London: The Stationery Office 2000.2. Olson KR, Anderson IB, Benowitz NL, Blanc PD, Clark RF, Kearney TE, et al. Poisoning & drug overdose. the California Poison Control System. 5th ed. New York: McGraw-Hill 2004.Chlorineนพ.วิวัฒน เอกบูรณะวฒั นชอื่ คลอรีน (Chlorine) ||||| ช่ืออน่ื Chlorine gas, Dichlorineสตู รโมเลกลุ Cl2 ||||| นํา้ หนักโมเลกลุ 70.9 ||||| CAS Number 7782-50-5 ||||| UN Number 1017ลักษณะทางกายภาพ แกสสีเหลือง มีกล่นิ เหมน็ หนกั กวาอากาศคาํ อธิบาย คลอรนี ในสถานะบรสิ ทุ ธ์ิเปนแกสสีเหลอื ง (yellow) หรอื เหลืองอมเขยี ว (yellowish-green) มีกลนิ่เหม็นฉุน และกอความระคายเคอื ง มนี ้ําหนักมากกวาอากาศ คลอรนี ถูกใชในอตุ สาหกรรมทางเคมีหลายอยา งใชเปน สารตั้งตนในการผลิตสารฟอกขาว (bleaching agent) ในรูปสารประกอบ hypochlorite ใชใ สลงในสระวายนํา้ และนํ้าประปาเพื่อฆา เชื้อโรค สารประกอบ hypochlorite นีเ้ ปน สารละลายทไ่ี ดจ ากการเติมแกส คลอรนีลงในนํ้า ในสารฟอกขาวที่ใชตามบานหลายๆ สูตรกจ็ ะมี hypochlorite อยปู ระมาณ 3 – 5 % แตหากเปนสาร 51

ฟอกขาวท่ใี ชใ นอุตสาหกรรมมักเขมขนกวา อาจเขม ขนถึง 20 % หากเติมกรดลงในสารละลาย hypochloriteจะไดแ กสคลอรีนกลบั คนื มา หากเติมแอมโมเนียลงในสารละลาย hypochlorite จะไดแ กสท่มี ีชอื่ วา คลอรามนี(chloramine) คลอรามนี เปน แกสท่มี สี มบัตคิ วามเปน พิษเหมอื นกันกับแกส คลอรีนคา มาตรฐานในสถานท่ีทํางาน ACGIH TLV (2011): TWA = 0.5 ppm, STEL = 1 ppm ||||| NIOSH REL:Ceiling = 0.5 ppm (1.45 mg/m3), IDLH = 10 ppm ||||| OSHA PEL: Ceiling = 1 ppm (3 mg/m3) |||||ประกาศกระทรวงมหาดไทย เร่ืองความปลอดภยั ในการทาํ งานเกี่ยวกับภาวะแวดลอ ม (สารเคม)ี พ.ศ. 2520:TWA = 1 ppm (3 mg/m3)คามาตรฐานในรางกาย ยังไมม ีองคกรใดกาํ หนดไว การตรวจระดบั เกลือแรในเลอื ด (serum electrolyte)เพ่อื ดูระดับคลอไรดไ อออน (Cl-) ซ่ึงปกตมิ กั เจาะตรวจรว มกับเกลอื แรอ ่ืน ไดแ ก โซเดียม (Na+) โปแตสเซยี ม(K+) และ ไบคารบอเนต (CO3-) นนั้ ไมส ามารถบอกถึงระดับการสมั ผัสแกสคลอรนี ในอากาศของผปู วยได จงึไมส ามารถใชเ ปน ตัวบง ชี้ทางชีวภาพ (biomarker) ของการสมั ผสั แกสหรอื สารประกอบคลอรีนได การตรวจระดบั คลอไรดไอออนในเลอื ดนั้น ใชดรู ะดับความเปน กรด-ดา ง ของเลอื ดจากการเจ็บปว ยดว ยโรคตา งๆ โดยระดับคลอไรดไ อออนจะสงู ข้ึนเมื่อเลือดมีภาวะเปนกรดเพมิ่ ขนึ้ (คา ปกตอิ ยูท ี่ 96 – 106 MEq/L) ไมส ามารถนาํ มาใชประเมนิ ระดบั การสัมผัสแกส คลอรีนในอากาศไดแหลงที่พบ แกส คลอรนี ระดับต่ําๆ พบไดจ ากการสลายตัวของสารละลาย hypochlorite ทมี่ ีอยูในสารฟอกขาวนํ้ายาทําความสะอาด น้ําในสระวายนา้ํ และนํ้าประปาที่เติมคลอรีน การสูดดมในระดับความเขม ขน ของผลิตภณั ฑทใ่ี ชตามบา นน้ี มกั ไมท ําใหเ กดิ อันตรายแตอยางใด การสมั ผสั ในระดับสูงมักพบในกรณรี วั่ ไหล ของโรงงานอุตสาหกรรมท่มี กี ารใชแ กส คลอรนี ในกระบวนการผลติ การร่วั ไหลระหวางการขนสงก็เปน อกี สาเหตุหน่ึงท่ีพบได โรงงานท่มี กี ารใชสารฟอกขาวกลุม hypochlorite จํานวนมาก เชน โรงงานทาํ น้ํายาฟอกขาวโรงงานทํากระดาษ พนักงานกอ็ าจมีโอกาสสมั ผัสแกส คลอรีนไดเพม่ิ ข้นึ เชนกัน กล่นิ ของแกสคลอรีนนน้ั เปนกลิน่ เฉพาะ (กลิ่นเดียวกับคลอรีนทเี่ ตมิ ในสระวายนํ้า) โดยทวั่ ไปคนทส่ี ัมผสั แกสนี้มักจะรูตัวไดกลไกการกอ โรค แกสคลอรนี ทาํ ปฏิกิริยากับนาํ้ จะไดก รดไฮโดรคลอริก (hydrochloric acid) และกรดไฮโปคลอรัส (hypochlorous acid) ซงึ่ มีฤทธ์กิ ัดกรอน เม่อื แกสสมั ผสั กบั เน้ือเย่ือออนทีม่ ีนํ้าหลอ เล้ียง เชน เยอ่ื บตุ าเยอื่ บุจมกู เย่ือบุทางเดนิ หายใจ จงึ เกดิ การระคายเคอื งและกัดกรอนเน้อื เยื่อข้นึ คลอรีนละลายนํา้ ไดค อนขางเร็ว เม่อื สมั ผสั จึงมักเกิดอาการขึ้นอยางรวดเรว็ สวนคลอรามนี นัน้ ละลายน้าํ ไดช า กวา เมื่อสัมผัสแลวจะเกดิอาการข้ึนไดชา กวา เลก็ นอยการเตรยี มตัวเมอ่ื เกดิ เหตุฉุกเฉนิ แกสคลอรีนจดั วา เปน แกส ท่ีมอี นั ตรายรายแรง นอกจากฤทธ์ิกัดกรอนเนอ้ื เย่อื แลว ยังทาํ ปฏิกิรยิ ากบั สารเคมีอนื่ ๆ ไดง าย แมตวั แกสจะไมต ิดไฟ แตส ามารถทาํ ปฏิกริ ยิ ากบั สารอื่นทําใหเ กดิ ความรอ นและการระเบดิ และชว ยสารอน่ื ในการตดิ ไฟ อกี ท้งั ยังหนักกวา อากาศจงึ ไมลอยข้นึ สงูโอกาสทีร่ ั่วไหลแลวจะเกิดปญหารุนแรงจึงมมี าก คลอรนี มีกลน่ิ เฉพาะตวั (กล่ินเหมอื นคลอรีนในสระวายนาํ้ )ทําใหผูประสบภัยมักรตู วั ไดเรว็ เนอื่ งจากความเปนพิษและอนั ตรายรนุ แรงท่ีอาจเกดิ ขึ้นได ผเู ขา ไปทาํ การกูภัยจึงควรใสช ุดปองกันในระดับทเ่ี หมาะสม ถารว่ั ไหลในปริมาณสงู แนะนําใหใสช ุดปองกันท่ีมถี งั บรรจุอากาศในตวั จะปลอดภัยทส่ี ุดอาการทางคลินิก• อาการเฉียบพลัน การสัมผสั แกสจะทําใหเ กดิ อาการแสบเคืองของเนื้อเย่ือ เน่ืองจากแกส มีฤทธิ์กดั กรอ น ระคายเคอื ง เมอื่ สมั ผัสเย่ือบุตา จะทาํ ใหเย่อื บุตาอักเสบ แสบตา น้าํ ตาไหล หากแกสมีความเขม ขนสูง อาจถึงกบั ทาํ ใหเ ปนแผลทก่ี ระจกตาได การสัมผัสเยอื่ บุจมกู จะทําใหแสบจมูก น้ํามกู ไหล การสัมผสั เย่อื บุ ทางเดินหายใจ จะทาํ ใหแ สบคอ ถา แกสมคี วามเขมขนสูง อาจทาํ ใหท างเดนิ หายใจสว นบนบวม และเกดิ การอุดกั้น ทําใหหายใจไมออกได หากเกิดปญ หาทางเดินหายใจสวนบนอุดก้ัน อาการเรมิ่ แรกจะมเี สยี ง 52

แหบ ไอเสียงทุม (croupy cough) และหายใจมีเสียงทมุ (stridor) ทางเดนิ หายใจสว นลางอาจเกิดการตีบ ตัว ทาํ ใหหายใจเปนเสยี งวี๊ด (wheezing) โดยเฉพาะในผทู ่เี ปนโรคทางเดนิ หายใจอยูก อนแลว เชน หอบ หืด ถงุ ลมโปง พอง มีโอกาสหายใจเกิดเสียงว๊ีดไดม าก หากแกส มคี วามเขมขนสงู มากๆ จะทาํ ใหเกดิ ปอด บวมนํา้ (pulmonary edema) ปอดอกั เสบ (chemical pneumonitis) หายใจลมเหลว และถึงตายได การ สัมผสั ที่ผิวหนังถา แกส มคี วามเขม ขนสูงมากจะแสบระคายผิวหนงั ได• อาการระยะยาว หากการสมั ผสั ในระยะเฉียบพลันนนั้ รนุ แรง สัมผสั ในปรมิ าณสงู มาก จนเน้ือเย่อื ปอด ถกู ทําลายถาวรแลว กอ็ าจทําใหผูปว ยเกดิ อาการหอบเหน่ือยจากปอดเปนพังผดื ในระยะยาวได การ สมั ผสั ในปริมาณสูงในครง้ั เดียวอาจทําใหเ กิดเปน โรคหอบหืดขน้ึ การสัมผสั ท่ีตาอาจกัดกรอนกระจกตา จนมีปญ หาการมองเห็นในระยะยาว สว นพษิ ในการกอมะเร็งและการกอ ผลตอ บุตรในหญงิ ต้ังครรภนน้ั ยงั ไมมีขอมูลชดั เจนการตรวจทางหอ งปฏิบัติการ การตรวจทางหองปฏบิ ตั กิ ารเพ่ือชวยในการวินิจฉัยอาจไมจ ําเปน นกั การวินจิ ฉัยสามารถทําไดจากการซักประวตั ิการสมั ผัสแกส กลนิ่ ของแกสคลอรีนซึง่ มลี กั ษณะเฉพาะตัวทีต่ ดิ มากับผูปวย และอาการระคายเคืองตอเย่ือบุทเ่ี กิดขึน้ การตรวจระดับคลอไรดไอออน (Cl-) ในเลือดไมไดช วยในการประเมนิ ระดับการสมั ผสั แกสคลอรีน การตรวจเพือ่ ชวยในการรักษาและประเมนิ อาการ ไดแก การตรวจระดบัออกซิเจนในเลือด (pulse oximetry) การตรวจระดับแกส ในหลอดเลือดแดง (arterial blood gas) เพอ่ื ดูภาวะความเปน กรด-ดา ง ของเลือด และการตรวจภาพรงั สที รวงอก (chest X-ray) เพือ่ ดูภาวะปอดบวมนา้ํการดแู ลรกั ษา• ปฐมพยาบาล นาํ ผูปวยออกจากจุดเกิดเหตุใหเรว็ ทสี่ ุด ใหอยูในทอ่ี ากาศถายเทดี ทาํ การลางตัวดว ย นํา้ เปลา เพ่ือลดการปนเปอ น สังเกตดปู ญหาการหายใจ หากเรมิ่ มีปญ หาการหายใจลมเหลว จากทางเดนิ หายใจสว นบนอุดกน้ั ทมี กชู ีพอาจพจิ ารณาใสทอชวยหายใจเพื่อรกั ษาชวี ิต หากรสู ติดีเพียงแตหายใจเรว็ ควรใหอ อกซเิ จนเสรมิ หากมกี ารสมั ผสั ท่ีดวงตา มอี าการแสบตามาก ควรรบี ลา งตาดวยน้ําสะอาดใหมาก ที่สุดกอนสง พบแพทย• การรกั ษา ตรวจดูการหายใจ วามีปญหาทางเดินหายใจอุดก้นั หรอื ไม ถา มีควรพิจารณาใสทอ ชว ยหายใจ เพอื่ รักษาชีวิตผปู ว ย ทางเดินหายใจสวนบนน้นั เมอื่ บวมมากแลวจะใสท อ ชว ยหายใจไดย าก ตรวจดู ระบบไหลเวียน ความรสู ติ และสญั ญาณชีพของผปู ว ย เชน เดยี วกับผูปว ยฉกุ เฉนิ ในกรณีอนื่ ใหอ อกซิเจน เสรมิ ถา หายใจมเี สยี งว๊ีดพิจารณาพน ยาขยายหลอดลม เชน salbutamol ตามอาการ ตรวจฟงปอด และ ถายภาพรงั สีทรวงอกดวู า มภี าวะปอดบวมนา้ํ หรอื ไม ถามใี หทําการรกั ษา และควรรับไวรักษาตวั ใน โรงพยาบาล โดยทวั่ ไปแกส คลอรนี ออกฤทธิ์เร็ว ภาวะปอดบวมนํ้ามักเกิดขน้ึ ทนั ทหี รอื ภายใน 2 – 3 ชวั่ โมงหลงั การสัมผสั สวนแกส คลอรามีนอาจใชเวลามากกวาน้นั อยางไรกต็ ามในผูป ว ยที่มอี าการรนุ แรง ภาวะปอดบวมน้าํ อาจเกิดขนึ้ ชากวา ปกติคือ 12 – 24 ชวั่ โมง หลงั การสัมผัสก็ได ดังนัน้ ในผูปวยทม่ี ี ประเมินดแู ลว มีอาการคอ นขางรุนแรงจงึ ควรรับไวส ังเกตอาการทโ่ี รงพยาบาลทกุ ราย หากเกดิ ภาวะปอด บวมนา้ํ หรือปอดอกั เสบรุนแรง หายใจลม เหลว ควรสง ปรึกษาใหอ ยูในความดูแลของอายุรแพทย หาก สัมผสั แกสท่ีดวงตาในความเขมขน สูง จนเกดิ แผลทกี่ ระจกตา ควรสงปรกึ ษาใหอ ยูในความดแู ลของจกั ษุ แพทยการปองกนั และเฝา ระวัง การปอ งกนั ทีด่ ีท่ีสุดคือลดการสมั ผสั ตามหลักอาชีวอนามัย ใชร ะบบปด ควบคุมที่แหลงกาํ เนดิ ใหความรูแกพ นักงานท่ตี อ งทาํ งานกับแกส ชนิดนี้ โรงงานควรตรวจสอบทอ และถงั บรรจุสารเคมีใหอยูใ นสภาพดีอยา งสมํา่ เสมอ การเฝาระวังควรตรวจสขุ ภาพโดยเนน ดแู ลระบบทางเดินหายใจเอกสารอา งองิ 53

1. Olson KR, Anderson IB, Benowitz NL, Blanc PD, Clark RF, Kearney TE, et al. Poisoning & drug overdose. the California Poison Control System. 5th ed. New York: McGraw-Hill 2004.2. Farrow C, Wheeler H, Bates N, Murray V. The chemical incident management handbook. London: The Stationery Office 2000.Chloroformนพ.วิวัฒน เอกบูรณะวฒั นชื่อ คลอโรฟอรม (Chloroform) ||||| ช่ืออ่นื Trichloromethane, Methane trichloride, Formyl trichloride,Trichloroform, TCM, Methenyl trichlorideสูตรโมเลกุล CHCl3 ||||| นํ้าหนักโมเลกลุ 119.4 ||||| CAS Number 67-66-3 ||||| UN Number 1888ลักษณะทางกายภาพ ของเหลว ไมม สี ี มีกล่ิน ระเหยเปนไอไดคาํ อธบิ าย คลอโรฟอรม (chloroform) เปน สารทําละลายชนดิ หน่ึง จัดอยใู นกลมุ สารประกอบไฮโดรคารบ อนท่ีมีคลอรนี อยใู นโมเลกุล (chlorinated hydrocarbon) สารนม้ี พี ิษกดประสาทอยา งรุนแรง มีพิษตอตบั และไตอาจทาํ ใหเ กิดวิรูป (teratogenic) การสมั ผสั สารนี้พบไดท ั้งในที่ทาํ งานและระดับตา่ํ ๆ ในส่ิงแวดลอ มทั่วไปคืออยใู นนาํ้ ประปาทเี่ ตมิ คลอรนี และสระวา ยน้ําคามาตรฐานในสถานทท่ี ํางาน ACGIH TLV – TWA 10 ppm ||||| NIOSH REL – Ca, STEL 2 ppm (9.78mg/m3) ||||| OSHA PEL – C 50 ppm (240 mg/m3) ||||| IDLH 500 ppm ||||| กฎหมายแรงงานไทย TWA 50ppm (240 mg/m3)คา มาตรฐานในส่งิ แวดลอม NAAQS – N/A ||||| กฎหมายสิ่งแวดลอมไทย – ตามประกาศคณะกรรมการสง่ิ แวดลอมแหง ชาตฉิ บับที่ 30 (พ.ศ. 2550) คาเฉล่ียในอากาศ 1 ปตองไมเกนิ 0.43 ug/m3คา มาตรฐานในรางกาย ACGIH BEI - N/Aคณุ สมบตั ิกอมะเรง็ IARC – Group 2B ||||| ACGIH Carcinogenicity – A3แหลงทพ่ี บในธรรมชาติ เกิดขนึ้ ไดเองจากการทาํ ปฏกิ ิริยาของคลอรีนในนํ้าประปากับแกสมเี ทนในอากาศในคนทั่วไปทีใ่ ชน้ําประปาหรอื วายน้ําในสระนา้ํ ทเี่ ตมิ คลอรีนจะไดรบั สารนี้ในระดบั ตํ่าๆ อยแู ลว [1]อุตสาหกรรมทใ่ี ช• ใชเ ปน ตวั ทาํ ละลายในสารเคมหี ลายประเภท เชน อยใู นสว นผสมของกาว ทินเนอร แลคเกอร น้ํายาทาํ ความสะอาด ยาฆาแมลง นํ้ายาฟอกขาว (bleaching agent) เปน ตน• ใชเ ปน สารตง้ั ตนในการผลิตสารฟรีออน (Freon) ซึง่ ใชในตูเ ย็น [2]• ใชเ ปน สารสกดั (extractors) ในกระบวนการผลิตยา [2]• ในอดตี เคยใชเปนยาสลบ แตเ น่ืองจากภายหลังพบวา มีพิษตอตับปจ จบุ นั จงึ เลิกใชแลว [3]• ในอดีตเคยใชเปนนํ้ายาซักแหง กําจัดรอยดําบนเสื้อผา แตเ น่อื งจากพิษตอตับปจ จบุ นั จงึ มกั เลกิ ใชใน อตุ สาหกรรมนแ้ี ลวเชนกนั [3]กลไกการกอ โรค ออกฤทธ์กิ ดสมอง (CNS depressant) อยา งรุนแรง ออกฤทธิเ์ ปน พษิ ตอ ตับและไต ทําใหหัวใจเตน ผิดจังหวะ ทําใหเกดิ ผน่ื แพผิวแหง อาจเปน สารทที่ าํ ใหเ กิดการวิรูป และอาจเปน สารกอ มะเร็งตับ [2]กลไกการเกิดพิษท่ตี บั และไตนั้นเช่อื วา เกดิ จาก free radical intermediate คือสาร trichloromethyl radical ซึง่เกดิ ข้นึ จากการทําปฏกิ ริ ยิ ากับเอนไซม cytochrome p-450 (CYP-450) ในตบั สาร free radical ท่ีเกิดข้นึ น้ี 54

สามารถจับกับโมเลกลุ ของโปรตนี ไขมัน หรอื nucleic acid ในเซลล ทาํ ใหเ กดิ DNA adduct ขนึ้ ไดและเซลลถูกทาํ ลายหรืออาจเกิดเปนมะเร็งขน้ึ ตอไป [4]การเตรียมตัวเมื่อเกิดเหตุฉุกเฉิน แมวาสารจะอยูในรูปของเหลว แตเ นือ่ งจากระเหยไดงา ยโอกาสท่ีจะร่วั ไหลแลว ฟงุ กระจายจงึ มีไดเ ชน กัน ผูท เี่ ขาไปกภู ัยจะตองใชช ุดปองกัน ใสร ะดับใดขึ้นกับความรุนแรงของเหตุการณ สารคลอโรฟอรมนห้ี นักกวา อากาศ เมื่อถูกความรอนจะกลายเปน กรดเกลือ (Hydrochloric acid)แกสฟอสจีน (phosgene) และแกส คลอรีน (chlorine) ซ่ึงลวนแตม ีอนั ตรายรา ยแรงทั้งส้ิน ดังนั้นในกรณที ่ีรั่วไหลและเกิดไฟไหมดวย หนวยกูภัยตองใสชุดปองกันชนิดที่มีถังบรรจุอากาศในตัว (Self-containedbreathing apparatus, SCBA) เขาไปเทาน้ัน สารนเี้ ปน ตวั ทาํ ละลายจึงซมึ ผา นวัสดุตางๆ ไดงา ยและรวดเรว็มาก เพือ่ ลดอันตรายตอผทู เ่ี ขา ไปกภู ยั ชนดิ เน้ือผา ของชดุ กูภัยท่ีใสจ ึงควรดูดวยวา กันการรัว่ ซึมของตัวทําละลายชนิดนไี้ ดนานเทา ไรอาการทางคลนิ ิก• อาการเฉียบพลนั คลอโรฟอรมดูดซมึ เขาสูรา งกายไดด ีทัง้ ทางการกนิ ซึมผา นผวิ หนัง และการสูด หายใจเอาไอระเหยเขา ไป การกินในขนาดเพียง 10 ml อาจทาํ ใหตายได แตในผูปว ยบางรายที่กินถึง 100 ml กเ็ คยมีรายงานวา รอดชวี ิตไดเชน กนั [4] การสัมผสั ทางผวิ หนงั จะทําใหเกิดผ่ืนแพผ วิ หนังแหง (defatting) ระคายเคือง อาจขึน้ เปน รอยแดง ตุมนํ้า หรือลมพิษได [3] ทั้งการกนิ การดูดซมึ ผา นผิวหนงั และการสดู หายใจจะทาํ ใหเกิดอาการทางระบบ (systematic effects) คือ คลื่นไส อาเจียน ปวดศรี ษะ มึน งง ระคายเคอื งเย่ือบุ ฤทธิ์กดประสาทอยางรนุ แรงนั้นอาจทาํ ใหหมดสติหรอื โคมา ไดใ นเวลาอันรวดเรว็ ถา ไดรับเขา ไปปรมิ าณมาก อาจเกิดภาวะหวั ใจเตน ผดิ จงั หวะ หรือหยดุ หายใจได พนจากระยะเฉียบพลนั แลวในเวลา 1 – 3 วันตอมา อาจเกดิ ภาวะตับวายหรือไตวายข้ึนภายหลัง• อาการระยะยาว เชนเดยี วกับตัวทาํ ละลายชนิดอืน่ ๆ การสัมผสั คลอโรฟอรม ระดับตา่ํ ๆ ในระยะยาวจะ ทําใหม ึนงง ออนเพลยี งว งซึม ความจําไมดี การกินในขนาด 1.6 – 2.6 g/d เปนเวลา 10 ป พบวาทําให ตับอักเสบและไตเสอื่ มได [5] ตัวอยางจากอาการของคนดมกาวทําใหค าดวาการสัมผสั ในระยะเวลานาน จะทาํ ใหเกดิ อาการทางจิตได (psychotic behavior)• การกอ วริ ูปและการกอมะเรง็ การศกึ ษาในสัตวทดลองพบวาคลอโรฟอรมเปน สารกอวริ ูปในตัวออ นหนู ทดลอง (teratogenic) หลากหลายรปู แบบ เชน ทําใหก ระดูกไมเจริญ ตวั เล็ก ไมมีรทู วาร เพดานโหว เปน ตน [6] แตการกอวริ ูปในตัวออนของคนนัน้ ยังไมมีขอมลู ทจ่ี ะสรุปไดเพยี งพอ ในเรือ่ งการกอมะเร็งพบ ขอ มลู การกอ มะเร็งตับ ไต และลาํ ไสใ หญใ นหนูทดลองหลายการศกึ ษา สวนขอมลู ในคนนนั้ ยงั ไมม ี หลักฐานยืนยนั ทช่ี ดั เจนพอจะบอกไดว า เปน สารกอมะเร็ง [6]การตรวจทางหองปฏบิ ัติการ• การประเมินการสัมผัสคลอโรฟอรมนั้น ควรใชก ารตรวจวัดระดับสารเคมีในอากาศทที่ าํ งานจะดีกวา (environmental monitoring) ในสว นการตรวจตัวบง ชกี้ ารสมั ผสั ในรา งกาย (biomarker) ยงั ไมม อี งคก รที่ นาเชื่อถอื ใดกําหนดคา มาตรฐานไวช ดั เจน ไมมปี ระโยชนในการดแู ลผปู ว ยฉุกเฉนิ [4] มีประโยชนเ ฉพาะ ในการประเมินคนท่ัวไปที่สัมผัสในสิ่งแวดลอม ซ่งึ หากจะทาํ การตรวจตอ งแปลผลดวยความระมดั ระวงั หอ งปฏบิ ัตกิ ารทีต่ รวจตอ งมกี ารรับรองและนา เชื่อถอื เพียงพอ [7]• ตัวอยางการตรวจตวั บงชี้การสัมผสั ท่ที าํ ไดนน้ั คอื การตรวจระดบั ในเลอื ดและในลมหายใจ การศึกษาใน นักวา ยนา้ํ ซึง่ วา ยน้ําในสระท่ีมีระดับคลอโรฟอรม 17 – 47 ug/l จํานวน 127 คน พบระดับคลอโรฟอรมใน เลอื ดเฉลี่ย 0.89 ug/l (พิสัย 0.095 – 2.987 ug/l) [8] อีกการศึกษาหน่งึ ทําในนักวา ยนํา้ อาชีพจํานวน 5 คน ตรวจระดับคลอโรฟอรม ในลมหายใจออกกอ นวายนา้ํ เฉลี่ย 29.4 ug/m3 หลงั วายนํา้ นาน 1 ช่วั โมง 55

เฉลยี่ 75.6 ug/m3 ระดบั ในเลือดเฉลี่ย 1.4 ug/l [9] การตรวจคัดกรองสารกลมุ chlorinated hydrocarbon ในปสสาวะ (Fujiwara test) อาจใหผลบวกในกรณีทีต่ รวจหลังสัมผสั ปรมิ าณสูง [4]• การตรวจทางหองปฏิบตั กิ ารเพ่ือประเมนิ อาการในผปู วยท่เี ปน พิษ ควรตรวจคล่ืนไฟฟาหัวใจ (EKG) ระดับเกลอื แรใ นเลอื ด (electrolyte) ระดบั การทาํ งานของตับ (liver function test) ระดับการทํางานของ ไต (BUN, creatinine) การแข็งตัวของเลือด (prothrombin time)การดูแลรักษา• ปฐมพยาบาล นําผูป วยออกจากจดุ เกดิ เหตุใหเรว็ ท่ีสุด ทําการลางตัว (decontamination) ดว ยนาํ้ เปลา ใหมากทสี่ ุดทัง้ ในท่เี กดิ เหตุและเม่อื มาถึงโรงพยาบาลแลว หากมีปญหาการหายใจใหออกซิเจนเสรมิ หาก หยุดหายใจใหใสท อชว ยหายใจและทาํ การชวยฟน คนื ชีพ• การรักษาระยะเฉียบพลัน รักษาตามอาการ ใหส ารน้าํ ตามความเหมาะสม หากมีอาการโคมา หรอื หัว ใจเตนผิดจงั หวะใหทาํ การรกั ษา ในผูใหญห ากหัวใจเตนเร็ว (tachyarrhythmia) รักษาดวย propanolol 1 – 2 mg ฉีดเขาหลอดเลือดดาํ หลีกเลี่ยงการให adrenaline เพราะจะทําใหอ าการหัวใจเตน ผิดจงั หวะ รุนแรงขึ้น สังเกตอาการผปู ว ยอยางนอย 4 – 6 ชวั่ โมงหลงั การสมั ผัส แตถ าผูป วยมีอาการพิษเกิดขึ้นควร สงั เกตอาการนานกวา น้นั เนอ่ื งจากอาจมีภาวะตบั หรอื ไตวายภายใน 1 – 3 วนั ตอมาได การลา งไต (dialysis) และการฟอกเลือด (hemoperfusion) ไมมปี ระโยชนใ นการชว ยขจัดสารออกจากรางกาย [4] การใหยาตา นพิษน้นั โดยทฤษฎแี ลวยา N-acetylcysteine (NAC) นาจะออกฤทธิ์ลดการทาํ ลายตับและไต ได โดยการจบั กบั สารพิษที่เขามาในรางกาย (scavenging) อยางไรกต็ ามยงั ไมมีการศึกษาเปรียบเทียบท่ี ชัดเจนในมนุษย มีเพยี งรายงานการรักษาที่บอกวา ไดผล [4] แมวายานี้จะมีผลขางเคยี งนอ ย แตหากจะ ใหควรปรกึ ษาผเู ช่ียวชาญกอ น การใหใ หเ ฉพาะในรายทมี่ คี วามเสีย่ งตับหรอื ไตวายสูงเทาน้นั ใหภ ายใน 12 ชวั่ โมงหลังการสัมผัสสาร ขนาดที่ให loading dose 140 mg/kg ในรปู สารละลายด่ืม (ผสมใหได ประมาณ 200 ml) ตอดว ย maintenance dose ขนาด 70 mg/kg ดืม่ ทกุ 4 ช่ัวโมงอีก 5 ครงั้ (รวม 20 ช่วั โมง) [4]• การดูแลระยะยาว เน่อื งจากมีโอกาสทาํ ใหเด็กเกดิ ภาวะวริ ปู ได กรณีเกดิ อบุ ัตภิ ัยสารเคมผี ูสัมผสั ท่ี ตงั้ ครรภท ั้งหมดจะตอ งทําทะเบียนไวและตรวจติดตามอยางใกลช ดิ อยา งนอ ยจนกระทั่งคลอดบุตร พิษตอ ตับและไตใหต รวจติดตามระดับการทํางานของตับ (liver function test) และไต (BUN, creatinine) รว มกับการตรวจรางกาย ระยะเวลาทจ่ี ะตดิ ตามอาการใหข นึ้ อยกู ับความรุนแรงในการสมั ผัสและดลุ ยพินจิ ของแพทยการปองกันและเฝา ระวงั ในกรณขี องคนงานท่ีสัมผัสสารคลอโรฟอรม การปองกันท่ดี ีทส่ี ุดคือลดการสัมผสัตามหลักอาชีวอนามยั ใชส ารอ่ืนที่มีพิษนอ ยกวาทดแทนถาทําได ใชระบบปด ควบคมุ ทีแ่ หลงกาํ เนิด และใหความรูแกพ นกั งานเพอื่ ลดการสัมผัส การประเมนิ การสมั ผัสในท่ีทาํ งานใหประเมินจากการตรวจวัดระดับสารในอากาศเปน หลกั การตรวจสุขภาพประจาํ ปควรเนน ที่การซักประวัติทางระบบประสาท ตรวจดูผนื่ แพ การไดกลน่ิ ระดับการทาํ งานของตบั และไต และประวัติการเจริญพันธุ สว นกรณขี องการสัมผัสคลอโรฟอรมในสิ่งแวดลอมท่ัวไป ในอากาศนน้ั ตอ งลดการปลอยจากโรงงานอุตสาหกรรม เปนหนา ทข่ี องหนวยงานควบคุมทางดานส่งิ แวดลอมท่ตี อ งตรวจวดั ระดับในอากาศเปน ระยะ การสัมผัสจากนาํ้ ประปาผูผลิตนาํ้ ประปาตองควบคุมการเติมคลอรีนใหอยูในเกณฑมาตรฐาน สําหรับในสระวา ยนํา้ ตอ งเปล่ียนนํ้าเมื่อถึงเวลาอันสมควรและไมเ ติมคลอรนี มากจนเกนิ ไปเอกสารอา งองิ1. Nieuwenhuijsen MJ. Exposure assessment in occupational and environmental epidemiology. Oxford: Oxford university press 2003. 56

2. Stellman JM. ILO encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: International Labour Office 1998.3. Farrow C, Wheeler H, Bates N, Murray V. The chemical incident management handbook. London: The Stationery Office 2000.4. Olson KR, Anderson IB, Benowitz NL, Blanc PD, Clark RF, Kearney TE, et al. Poisoning & drug overdose. the California Poison Control System. 5th ed. New York: McGraw-Hill 2004.5. Wallace CJ. Hepatitis and nephrosis due to cough syrup containing chloroform. Calif Med. 1950;73:442.6. Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR). Toxicological Profile for Chloroform. U.S. Department of Health and Human Services, 1997.7. Lauwerys RR, Hoet P. Industrial chemical exposure: Guidelines for biological monitoring 3rd ed. Florida: CRC Press 2001.8. Aggazoti G. Plasma chloroform concentrations in swimmers using indoor swimming pools. Arch Environ Health. 1990;45:175.9. Aggazoti G. Blood and breath analyses as biological indicators of exposure to trihalomethanes in indoor swimming pools. Sci Total Environ. 1998;217(155).Chromiumพญ.ชลุ กี ร ธนธิติกรชอ่ื โครเมยี ม (Chromium) ||||| ชอ่ื อืน่ Chromeสญั ลักษณอ ะตอม Cr ||||| นํา้ หนักอะตอม 51.9961CAS number Chromium (elemental) = 7440-47-3 ||||| Chromium (III) oxide = 1308-38-9 |||||Chromium (VI) oxide = 1333-82-0 ||||| UN number Chromium (VI) oxide = 1463ลักษณะทางกายภาพ สถานะเปน ของแขง็ เปนธาตใุ นหมู 6 ของตารางธาตุ มีจดุ หลอมละลายสูง สีเงินมนัวาว ไมม กี ลิ่น สามารถตีข้นึ รูปได มีสถานะออกซิเดชันหลายสถานะทีพ่ บมากที่สุด คอื chromium (III) และchromium (VI) โดยที่ chromium (III) เปนสถานะทม่ี ีความเสถียรมากทีส่ ดุ สว นสถานะ chromium (VI) มีความเปน พษิ สูงสดุคําอธบิ าย การสมั ผัสโครเมียมจะสามารถเขา สูรางกายไดท าง การหายใจ การรับประทาน และทางผิวหนงัในสวนของ hexavalent chromium (VI) มรี ายงานการศกึ ษาในสตั วทดลองและการศึกษาทางระบาดวิทยา ในคนงานทที่ ํางานสัมผัสกับ hexavalent chromium เปน เวลานานๆ ท่ีสนับสนนุ วาเปน สารกอ มะเรง็ จลนศาสตรของโครเมียมขึ้นกบั สถานะออกซิเดชนั สมบัติทางกายภาพ และสมบัตทิ างเคมี ในคนทัว่ ไปมกี ารประมาณวาจะไดรับ trivalent chromium (III) จากอาหารทีบ่ รโิ ภคประจําวนั 50 - 200 ไมโครกรัม และ 3 – 5 % ของอาหารท่ีบรโิ ภคจะถูกดดู ซึมเขาสูร า งกาย สวน hexavalent chromium จะถูกดูดซมึ จากระบบทางเดินอาหารไดด กี วา trivalent chromium ถึง 3 – 5 เทา นอกจากนี้ โครเมียมและสารประกอบโครเมียมสามารถเขา สูรา งกายไดโดยการหายใจ ทัง้ นี้ขนึ้ กบั ปจจยั หลายอยา ง เชน สถานะออกซเิ ดชัน ความสามารถในการละลายนํ้า ขนาดของอนุภาค และยงั พบวา hexavalent chromium จะถูกดดู ซมึ จากระบบทางเดนิ หายใจไดดีกวาtrivalent ดว ย ซ่ึงคงเปน ผลมาจากการที่ hexavalent chromium สามารถผาน cell membrane ไดด ี 57

คามาตรฐานในสงิ่ แวดลอ มและสถานที่ทํางาน ACGIH (1991) TLV – Chromium and chromium (III)compounds TWA = 0.5 mg/m3 (Notation = A4), Water soluble chromium (VI) compounds = 0.05mg/m3 (Notation = A1), Insoluble chromium (VI) compounds = 0.01 mg/m3 (Notation = A1) |||||NIOSH REL – Chromium (III) TWA = 0.5 mg/m3, Chromium (VI) TWA = 0.001 mg/m3 (Ca) ||||| OSHAPEL - Chromium (III) TWA = 0.5 mg/m3, Chromium (VI) Ceiling = 1 mg/m3 ||||| กฎหมายแรงงานไทยChromium and chromium compounds TWA = 1 mg/m3คามาตรฐานในรางกาย ACGIH BEI (2011) – Water soluble chromium (VI) fume สงตรวจ Totalchromium in urine at end of shift at end of workweek (EOS at EWW) ไมเ กนิ = 25 ug/L หรอื สงตรวจTotal chromium in urine increase during shift ไมเกิน = 10 ug/Lคุณสมบัตกิ อ มะเร็ง chromium (VI) is carcinogenic to humans (IARC Group 1) เปนปจ จยั ทีส่ าํ คัญในการเกดิ มะเร็งปอด ซึ่งพบคอ นขา งมากกวามะเรง็ ชนดิ อ่ืน มีรายงานการศกึ ษาเกี่ยวกบั การเกิดมะเรง็ ปอดในคนงานท่ีตองทํางานสมั ผัสกับ chromium (VI) เปน เวลามากกวา 30 ปขนึ้ ไป จะมีความเส่ียงสูงกวาคนงานทม่ี ีอายงุ านนอ ยกวา elemental chromium and chromium (III) compounds are not classifiable as to theircarcinogenicity to humans (IARC Group 3)แหลง ท่พี บในธรรมชาติ พบในหนิ ตามธรรมชาติอุตสาหกรรมท่ีใช• ในงานโลหะ ใชใ นการปองกนั การกดั กรอน และทําใหเ กดิ ความมนั วาว• ผสมเปน โลหะผสม เชน มีดสแตนเลส• การเคลอื บโลหะ• ใชในกระบวนการอลูมิเนียมอะโนไดส (anodize) ทาํ ใหพ้นื ผิวของอลูมเิ นยี มแข็งแรงขนึ้• อยูใ นสี• โครเมยี ม (III) ออกไซด เปน ผงขดั โลหะ• เกลือโครเมียมทําใหแ กวมสี ีเขียวมรกต• โครเมียมทําใหท ับทิมมสี ีแดง จึงใชผ ลติ ทับทมิ เทยี ม• ทําใหเ กิดสเี หลืองสําหรับทาสี• เปนสารคะตาลิสต• โครไมตใชทาํ แมพิมพส ําหรับการเผาอฐิ• เกลือโครเมยี มใชในการฟอกหนงั• โปแตสเซียมไดโครเมต ผสมอยใู นปูนซีเมนต (cement)• โปแตสเซยี มไดโครเมต ใชผ สมอยใู นน้าํ ยารกั ษาเน้ือไม (wood treatment)• กรดโครมคิ (chromic acid) ใชในการลางทาํ ความสะอาดเคร่อื งแกวในหอ งปฏิบตั ิการ• โครเมียม (IV) ออกไซด (CrO2) ใชผลติ เทปแมเหลก็ มปี ระสทิ ธิภาพสูงกวาเทปทผี่ ลิตจากเหล็กออกไซด• ใชป องกนั การกดั กรอ นในการเจาะบอ• ใชเ ปนอาหารเสริมหรือยาลดนํ้าหนกั สวนใหญเปน โครเมยี ม (III) คลอไรด• โครเมยี มเฮกซะคารบอนลิ (Cr(CO)6) ใชผ สมลงในนํ้ามันเบนซิน• โครเมยี มโบไรด (CrB) ใชเปนตัวนาํ ไฟฟา อุณหภูมสิ ูง 58

• โครเมยี ม (III) ซัลเฟต (Cr2(SO4)3) ใชเ ปนผงสเี ขยี วในสี เซรามคิ วารน ิช และหมกึ รวมทั้งการเคลือบ โลหะกลไกการกอโรค โครเมียมจะถกู ดดู ซมึ หลังจาก รับประทาน หายใจ หรือสมั ผัส โดยโครเมยี ม เฮกซะวาเลนซ จะเขา สูเ ซลลและไปเปล่ียนเปน โครเมียม ไตรวาเลนซ หลงั จากนั้นไตรวาเลนซจ ะจบั กับโปรตนี และกรดนิวคลีอิก โดยปกติโครเมียมจะไมสะสมในเนื้อเยื่อ นอกจากรปู ท่ีไมละลายน้าํ และไดจากทางการหายใจจะสามารถสะสมอยูในปอดได การขบั ออกจากรา งกายนัน้ ผานทางไตการเตรียมตัวเมื่อเกิดเหตุฉกุ เฉนิ หนา กากที่แนะนาํ ควรจะเปนมาตรฐาน N95 หรอื P95 เปน อยางนอยอาการทางคลนิ ิก ในกรณีทร่ี า งกายไดร ับโครเมยี มในปริมาณท่ีสงู เกนิ กวาทีร่ างกายจะรบั ได ก็จะกอ ใหเ กดิภาวะพษิ โครเมียมได ทงั้ ในลกั ษณะการเกดิ พิษแบบเฉยี บพลันและแบบเรอื้ รัง• ความเปน พิษแบบเฉยี บพลัน (acute toxicity) มักพบในกรณีไดร บั โดยการกิน hexavalent chromium เชน chromic acid จะทาํ ใหเ กิด acute gastroenteritis รว มกบั yellow-green vomitus หรือ hematemesis, hepatic necrosis, gastrointestinal hemorrhage, acute tubular necrosis และ renal failure นอกจากน้ี ในรายทก่ี ิน hexavalent chromium ในปรมิ าณมากๆ จะทาํ ใหมี vertigo, thirst, abdominal pain, bloody diarrhea ในรายท่ีรุนแรงอาจจะพบความผิดปกตเิ หลานีร้ ว มดว ย เชน hepatorenal syndrome, severe coagulopathy, intravascular hemolysis และอาจเสียชวี ิตได ปรมิ าณ ที่ทาํ ใหเสียชวี ติ ไดในผใู หญ คอื 1 – 3 กรมั• ความเปนพิษแบบเร้ือรัง (chronic toxicity) มักพบในคนงานท่ีตองทํางานสมั ผสั กบั โครเมยี มเปน เวลานานๆ โดยมีรายละเอียดดังนคี้ อื (1) ความเปนพษิ ตอผวิ หนงั และ mucous membrane มกั มสี าเหตุ จากการสมั ผัส hexavalent chromium เปนระยะเวลานานๆ จะเกดิ แผลบริเวณผิวหนังท่ตี อ งสัมผัส โครเมียมเปน ประจาํ ทเ่ี รียกวา chrome hole หรือ chrome sore พบมากในคนงานทใ่ี ช chromic acid, ammonium dichromate, potassium chromate และ sodium dichromate ถาแผลไมลกึ มากเมือ่ รกั ษา ดว ยยาประมาณ 3 อาทิตยแ ผลจะหาย ในรายทร่ี ุนแรงทาํ ใหเ กิด allergic contact dermatitis ซง่ึ เปน อาการผิดปกตทิ ่เี กิดขึน้ รวมกับ immune system จะพบ acute or chronic eczema และจัดเปน chromium sensitivity ชนิด delayed-type (class IV) hypersensitivity reaction นอกจากนใ้ี นราย คนงานท่ตี องสัมผัสกับ chromate dust จะพบ conjunctivitis, lacrimination, respiratory irritation, rhinitis, epistaxis, และท่ีพบบอยคอื ulceration หรอื perforation of nasal septum (2) ความเปนพษิ ตอ ระบบทางเดินหายใจ มกั เกิดจากการไดรับ hexavalent chromium นําไปสู การเกิด pulmonary sensitization และหอบหดื สุดทายสามารถกอใหเ กิดมะเร็งปอดไดการตรวจทางหองปฏิบตั ิการ การตรวจหาปริมาณสาร chromium สามารถตรวจโดยใช ใน whole bloodและปสสาวะของผูปวยท่ไี ดร ับ chromium หรือสงสัยวามกี ารสัมผัสสาร chromium ทเี่ ปน พิษ เพ่ือชว ยในการตดิ ตามการรักษาของแพทย สงิ่ สาํ คญั ในการวเิ คราะหห าปริมาณโครเมียม คอื การปนเปอ นของโครเมียม ในตวั อยางเลือดและปสสาวะ รวมถงึ การเลือกใชเ ครอ่ื งมอื ท่มี ปี ระสทิ ธภิ าพในการวเิ คราะห เนอื่ งจากปริมาณโครเมียม ท่ที าํ การตรวจวิเคราะหมปี รมิ าณนอยมาก ดังนั้นอปุ กรณท ้งั หมดในการเก็บตัวอยางและในการวเิ คราะหต องผา นการแชด ว ย 20 % nitric acid อยา งนอ ย 1 วัน แลว จึงนาํ มาลางดว ยนาํ้ สะอาด (milliporewater) อกี 2 – 3 ครั้งกอ นนาํ มาใช ตลอดจน สารเคมีท่ใี ชจะตองเปน analytical grade ดว ย ระดับ plasmachromium จะบง บอกถึงการไดรับโครเมียมท้งั trivalent chromium และ hexavalent chromium ในระยะเวลาไมน าน สวน intracellular chromium จะบงถึง burden of hexavalent chromium ระดับโครเมียมในปส สาวะจะบง ถึง absorption of chromium ในระยะเวลา 1 – 2 วัน โดยท่วั ไปการตรวจวดั ในปส สาวะ ไมส ามารถแยกระหวางการสมั ผสั trivalent chromium กับ hexavalent chromium 59

การดูแลรักษา• การรักษาในภาวะฉกุ เฉิน (1) กรณไี ดรับโครเมยี มทางการหายใจ เคลื่อนยา ยผปู ว ยออกจากบริเวณน้ัน โดยเร็วและดแู ลเรอ่ื งระบบทางเดนิ หายใจ โดยใหออกซิเจน และยาขยายหลอดลม ในรายทมี่ ีเสียงว๊ดี ของ หลอดลมปอด ใหก ารดูแลอยา งใกลชดิ เฝา ดูอาการหลอดลมบวม ซ่ึงจะเกดิ ขึน้ ไดภ ายใน 72 ชั่วโมงหลัง ไดรบั กรดโครมิก (2) กรณีไดรับโครเมียมทางการกิน ใหกนิ นํ้าหรอื นมเพอ่ื ลดความเขม ขน หา มให อาเจียนเพราะมีคุณสมบัติในการกัดกรอน ใหสารนํ้าท่ีเหมาะสมเพื่อรักษาภาวะไตวาย และหากมี เลือดออกในทางเดินอาหาร พิจารณาทําการสองกลองเพื่อประเมินความรุนแรงและบริเวณที่ไดรับ อนั ตราย (3) กรณไี ดร บั โครเมยี มทางการสมั ผัสทผี่ ิวหนงั ใหถ อดเสื้อผา ออกและลา งดวยนํ้าเปลาหรือสบู การทา EDTA 10 % ointment อาจจะชว ยในการกําจดั โครเมต หรือ 10 % topical solution ของกรด ascorbic ในการชวยเพิ่มการเปลี่ยน hexavalent chromium เปน trivalent chromium ซึง่ อยูในรปู ทีเ่ ปน พิษนอยกวา• ยาตา นพิษ ไมมียาตานพิษ (antidote) สําหรับการรักษาพิษจากโครเมียม และไมม ีหลกั ฐานยืนยัน วา การเพิ่มการขบั ออกจากรา งกายโดยการทํา dialysis และ hemoperfusion นนั้ จะชวยในการรกั ษาเอกสารอา งองิ1. Ladou J. Current occupational & environmental medicine 4th ed. New York: McGraw-Hill 2007.2. Olson KR, Anderson IB, Benowitz NL, Blanc PD, Clark RF, Kearney TE, et al. Poisoning & drug overdose. the California Poison Control System. 5th ed. New York: McGraw-Hill 2004.Cumeneพญ.สรุ ีรัตน ธีระวณิชตระกลูชือ่ ควิ มนี (Cumene) ||||| ชอ่ื อ่นื Cumol, Isopropylbenzene, 2-phenylpropane, (1-Methylethyl)benzeneสตู รโมเลกุล C9H12 ||||| น้ําหนักโมเลกุล 120.2 ||||| CAS Number 98-82-8 ||||| UN Number 1918ลกั ษณะทางกายภาพ ของเหลว ใส ไมม สี ี ติดไฟได มีกล่ินฉุนแสบคําอธิบาย คิวมีนเปน สารในกลมุ ผลติ ภัณฑปโตรเลียม มลี กั ษณะเปน ของเหลวติดไฟไดงา ย อาการพิษของสารชนดิ นีจ้ ะกอความระคายเคืองตอเนื้อเยือ่ ออน ทาํ ใหเ กดิ อาการปวดมึนศีรษะ วิงเวียน ถาไดร บั ปริมาณมากจะทาํ ให งว งซมึ เดินเซ จนถึงหมดสตไิ ด การสัมผสั ที่ผิวหนงั สามารถทําใหเ กิดผ่ืนแพคามาตรฐานในสถานทีท่ าํ งาน ACGIH TLV (1997): TWA = 50 ppm ||||| NIOSH REL: TWA = 50 ppm(245 mg/m3), IDLH = 900 ppm ||||| OSHA PEL: TWA = 50 ppm (245 mg/m3) ||||| ประกาศกระทรวงมหาดไทย เรอ่ื งความปลอดภัยในการทํางานเกี่ยวกับภาวะแวดลอม (สารเคมี) พ.ศ. 2520: ไมไ ดกาํ หนดไวคา มาตรฐานในรา งกาย องคกร IARC ไมไดก ําหนดคามาตรฐานไว ||||| องคกร DFG ของประเทศเยอรมนีไดเ สนอแนะมาตรฐานไวในป ค.ศ. 2000 โดยใหตรวจ 2-phenyl-2-propanol ในปส สาวะเพ่ือดูการสัมผัสสารคิวมีน เกบ็ หลงั เลกิ งานคาไมควรเกนิ 50 mg/g Cr และคาควิ มนี ในเลอื ด เก็บหลงั เลิกงาน ไมค วรเกิน 2 mg/Lคณุ สมบัติกอมะเร็ง IARC Group 2B (อาจจะเปนสารกอมะเรง็ )แหลงทพี่ บ• แหลงธรรมชาติ เชน ในนาํ้ มนั ดบิ• กระบวนการกลั่นนํ้ามนั ปโ ตรเลียมและในขบวนการผลิตนํา้ มนั ท่ีมีคาออกเทนสูง• ผลิตภณั ฑท่ีมีควิ มนี เปน สว นผสม เชน สที าบาน ผลติ ภณั ฑทําความสะอาดบาน 60

• อ่ืนๆ เชน การสูบบุหร่ี ทอไอเสียเคร่ืองยนต การเผาไหมจากแหลง อุตสาหกรรมอุตสาหกรรมท่ใี ช ใชควิ มีนในอุตสาหกรรมสารเคมีตางๆ เชน การผลติ phenol, acetone, acetophenoneและ methyl styrene เปน สว นผสมทินเนอรผ สมอยูใน สี นํา้ ยาแลคเกอร น้าํ ยาเคลอื บ เปน สว นประกอบของนํ้ามันเคร่อื งออกเทนสูง และยังมีการใชค ิวมนี ในอตุ สาหกรรมยาง เตารีด เหล็ก ทอ และกระดาษกลไกการกอ โรค การรบั สมั ผัสสารคิวมีนสวนใหญเปนการหายใจรบั อากาศที่ปนเปอ นคิวมนี เขา ไปนอกจากนีอ้ าจรบั สัมผัสโดยทางการกิน ทางผิวหนัง และดวงตาไดด ว ย หลงั จากดูดซึมเขาสรู างกายแลว จะถูกเปล่ียนแปลงใหอยูในรปู สารเมตาโบไลต (metabolite) ทล่ี ะลายนํา้ ไดค ือ 2-phenyl-2-propanol(dimethylphenylcarbinol) และถกู ขบั ออกมาทางปส สาวะการเตรยี มตัวเม่อื เกิดเหตุฉุกเฉิน• สารน้ีเปนของเหลวไวไฟ วอ งไวตอประจไุ ฟฟาสถิต สารดับเพลงิ ใหใ ชน้าํ ฉีดเปน ฝอย ผงเคมีแหง โฟม หรอื คารบ อนไดออกไซด (น้ําจะใชในการดับเพลิงไมไ ดผล แตจะใชนํ้าฉดี เปน ฝอยเพ่ือหลอ เย็นภาชนะ บรรจทุ ่ีสมั ผัสถูกเพลิงและเพอื่ เจอื จางของเหลวและควบคุมไอระเหย)• ในเหตุการณเกิดเพลงิ ไหมใหสวมชุดปอ งกันสารเคมแี ละอุปกรณชว ยหายใจชนิดท่มี ถี งั อากาศในตวั (SCBA) พรอ มกับหนา กากแบบเต็มหนา• สวนผสมไอระเหยและอากาศอาจระเบดิ ไดภายในขดี กาํ จดั ความไวไฟทอ่ี ณุ หภมู ิสงู กวา จุดวาบไฟ• ภาชนะบรรจุทีป่ ดสนทิ เมอ่ื สมั ผัสกบั ความรอ นอาจระเบิดได• กรณรี ว่ั ไหล ใหเคล่ือนยา ยแหลงของการจดุ ติดไฟท้งั หมดออกไป กั้นแยกพืน้ ท่ีอันตราย ควบคมุ บคุ คลท่ี ไมมีหนา ทเ่ี กยี่ วขอ งและไมม กี ารปอ งกันอันตรายเขาไปในพ้ืนท่ี• วธิ กี ารปฏิบัติเมื่อเกิดเหตุร่ัวไหลใหสวมอปุ กรณป องกนั อนั ตรายสว นบุคคลทเ่ี หมาะสม ใหใชเ ครอ่ื งมอื และ อุปกรณที่ไมทาํ ใหเ กดิ ประกายไฟ อยา ใชว สั ดตุ ิดไฟได อยาฉดี ลางลงไปในทอระบายนาํ้ ถาสารท่ีรั่วไหล ยังไมล กุ ติดไฟใหใชน้ําฉีดเปนฝอยเพือ่ สลายกลุมไอระเหยเพอื่ ปองกันอนั ตรายตอ บุคคลที่พยายามที่จะ เขาไปหยุดการรั่วไหล และฉีดลา งสวนทห่ี กร่ัวไหลออกไปไมใ หสมั ผัสกบั เพลิง ระวังการหกรั่วไหล ปนเปอนลงสู ดิน นํา้ และอากาศ เกบ็ นวมรอบของเหลวใสในภาชนะบรรจุท่ีเหมาะสมหรือดดู ซับดวยวสั ดุ เฉื่อย เชน หนิ ทราย ทรายแหง ใสใ นภาชนะบรรจกุ ากของเสียจากสารเคมี การพิจารณากาํ จัดวสั ดดุ ดู ซบั เหลานี้หลังใชตองจัดการเชน เดียวกบั กากของเสยี โดยสง ใหผูซ่ึงไดรับอนญุ าตเปน ผูกําจดัอาการทางคลนิ กิ• อาการเฉยี บพลนั ระคายเคืองตา ผิวหนงั และทางเดินหายใจ การกลืนเขา ไปอาจสําลักและทําใหเกดิ ปอดอักเสบ (chemical pneumonitis) ได นอกจากนี้ยงั มีผลตอ ระบบประสาทสวนกลาง ทาํ ใหป วดศรี ษะ เวยี นศีรษะ เดนิ เซ งว งซมึ และอาจทาํ ใหห มดสติไดเ ม่อื สมั ผสั ในขนาดสงู• อาการระยะยาว การสัมผัสนานๆ หรอื เปน ประจําอาจทําใหเ กิดผิวหนงั อักเสบ เกดิ ผนื่ แดง ทาํ ลายปอด และไต นอกจากนยี้ งั มีการศึกษาพบวาคนงานท่ีสัมผสั คิวมีนเปนเวลานาน มีการเปลย่ี นแปลงของ เอนไซมตบั ดวยการตรวจทางหองปฏบิ ัติการ การตรวจเพื่อบงชกี้ ารสมั ผัสคิวมีน อาจทาํ 2 วิธี คือการตรวจ 2-phenyl-2-propanol (dimethylphenylcarbinol) ซึง่ เปนสารเมตาโบไลตของควิ มีน ตรวจในปสสาวะ อีกวิธคี ือตรวจระดับคิวมีนในเลอื ด อยา งไรกต็ ามตองมีหอ งปฏิบัติการท่สี ามารถตรวจสารเหลา นไ้ี ดร องรบั ดว ยการดูแลรกั ษา• ปฐมพยาบาล (1) การสัมผสั ทางหายใจ ใหเคลือ่ นยา ยผูป ว ยออกไปท่ที มี่ อี ากาศบริสทุ ธ์ิ ถา ไมหายใจให ชวยผายปอด ถาผูปวยหายใจลําบากใหออกซเิ จนและรบี สงพบแพทย (2) สัมผสั ทางผิวหนัง ถอดเสือ้ ผา 61

และรองเทา ท่เี ปอนคิวมีนออก จากน้นั ลา งผิวหนงั ดว ยนาํ้ สะอาดและสบปู รมิ าณมากๆ อยา งนอย 15 นาที และสงพบแพทย (3) สัมผัสถกู ตา ใหล า งตาโดยเร็วที่สุด ดว ยนํ้าสะอาดปรมิ าณมากๆ นานอยางนอย 15 นาที หรือ 2 – 3 ลิตร พรอ มทั้งกระพรบิ ตาถี่ๆ ขณะลางดวย และนําสงแพทย• การรักษา สอบถามอาการผดิ ปกติ และรกั ษาตามอาการ บางรายทอี่ าการรุนแรง อาจใหน อนรักษาใน โรงพยาบาลเพื่อสงั เกตอาการและภาวะแทรกซอน บุคลากรทางการแพทยที่ใหการชว ยเหลอื ผูปว ย มี โอกาสไดรบั การปนเปอ นสารเคมีจากผูปวยได จงึ ควรสวมใสอุปกรณป อ งกนั สวนบุคคล เชน ถงุ มือ เสื้อ คลุม และหนากาก ขณะดแู ลรักษาผูปวยการปอ งกนั และเฝาระวัง1. เกบ็ สารน้ไี วใ นทเ่ี ยน็ และแหง และมกี ารระบายอากาศเปน อยางดี2. สวมใสอ ปุ กรณปองกันสว นบุคคล (หนา กาก แวนตา และถุงมือ) ทุกครั้งทีท่ ํางานสมั ผัสควิ มนี3. แยกจากสารทเ่ี ขา กันไมได เชน สารออกซิไดซอ ยางแรง กรดไนตรกิ กรดซัลฟูริก เมือ่ สมั ผัสกับอากาศ นานๆ จะทาํ ใหเ กดิ cumine hydroperoxide ได4. ใหส ังเกตคําเตือน และขอ ควรระวังทงั้ หมดท่รี ะบุไวสําหรับสารเคมชี นิดนี้5. พ้นื ทีเ่ ก็บและใชงานจะตอ งเปนพน้ื ที่หา มสูบบหุ รี่6. ภาชนะบรรจุจะตองตอเชอื กและตอ ลงดินสาํ หรับการถา ยเทเพื่อหลีกเล่ียงการเกดิ ประกายไฟฟา สถิตเอกสารอา งองิ1. International Programme on Chemical Safety. International Chemical Safety Cards (ICSCs). Geneva: International Labour Office 1998.2. Olson KR, Anderson IB, Benowitz NL, Blanc PD, Clark RF, Kearney TE, et al. Poisoning & drug overdose. the California Poison Control System. 5th ed. New York: McGraw-Hill 2004.3. Lauwerys RR, Hoet P. Industrial chemical exposure: Guidelines for biological monitoring 3rd ed. Florida: CRC Press 2001.4. http://hia.anamai.moph.go.th/mabtaphut/Cumene.html5. http://www.pcd.go.th/Info_serv/cumene.pdf6. http://msds.pcd.go.th/pdf/474.pdf7. http://www.thaitox.org/media/upload/file/Journal/2008-2/39%20oral%20abstract.pdfCyanideนพ.ธีระศิษฏ เฉินบํารงุชือ่ ไซยาไนด (cyanide) ||||| ช่ืออ่นื Hydrogen cyanide; Sodium cyanide; Potassium cyanide; Calciumcyanide; Ammonium cyanide; Silver cyanide; Barium cyanide; Gold cyanide; Cadmium cyanide; Zinccyanide; Mercury II cyanide; Cuprous cyanide; Tetrabutylammonium cyanide; Potassium silvercyanide; Potassium gold cyanide; Lithium cyanide; Copper II cyanide; Copper I potassium cyanide;Cobaltous cyanide; Mercuric potassium cyanide; Nickel potassium cyanide; Nickel II cyanide;Mercury II oxycyanide ||||| สูตรโมเลกลุ (-CN) ||||| นา้ํ หนักโมเลกลุ 27.03 (HCN)คําอธิบาย ไซยาไนด (cyanide) เปนกลมุ ของสารประกอบที่มีหมขู องไซยาไนด (CN)ซึง่ เปน พิษตอ รางกายเปน องคป ระกอบ ซึ่งการเปนพิษเกิดจากการยับยัง้ การทาํ งานของเอนไซมตางๆ ในรางกายเชน cytochrome 62

oxidase ทาํ ใหการหายใจระดบั เซลลลมเหลว และถึงแกค วามตายได โดยอาจแบงออกเปน 2 กลมุ ใหญๆไดแก กลุม สารอนนิ ทรยี  (inorganic cyanide) และกลมุ สารอินทรีย (organic cyanide หรือ nitriles) ตวั อยา งทพี่ บไดบอยอยูในรปู ไฮโดรเจนไซยาไนด (HCN) ซง่ึ เปนแกสไมมสี ี หรือเปนของเหลวท่ีมีกล่นิ อลั มอนดข มคา มาตรฐานในสถานท่ที ํางานACGIH TLV (2009) – 5 mg/m3 (calcium,hydrogen,sodium,and potassium cyanide)NIOSH IDLH – 25 mg/m3(sodium and potassium cyanide)และ 50 ppm(hydrogen cyanide)OSHA PEL – 5 mg/m3 (calcium,sodium,and potassium cyanide) และ 11 mg/m3(hydrogen cyanide)คุณสมบตั ิกอมะเร็งEPA ไดจัดไซยาไนดเปน กลมุ D, ไมจ ดั เปนสารกอมะเร็งในมนุษยแหลง ท่พี บ อาจพบไดใ นธรรมชาติ ในพืช แบคทเี รีย รา และสาหรายบางชนิด ที่พบบอยคอื ในหัวและใบของมนั สําปะหลัง (cassava) ไซยาไนดอ าจพบไดจ าก ควันไอเสยี รถยนต มลพิษจากโรงงานอุตสาหกรรม ควันจากเตาเผาขยะ ควันบหุ รี่ ควนั จากไฟไหม และอาจพบในน้ําเสียจากโรงงานกลมุ เคมีอนิ ทรยี  และอตุ สาหกรรมการผลติ เหล็กหรือเหล็กกลาไดอุตสาหกรรมท่ใี ช• เปน สารท่ใี ชใ นอุตสาหกรรมโลหะ พลาสตกิ และยางในรูปแบบสารประกอบตางๆกัน• Acryonitrile (vinyl cyanide, cyanoethylene, propene nitrile) เปน ของเหลวใสไมมีสี ติดไฟไดงา ย ใช เปนสารต้งั ของของการแอนติออกซิแดนท อตุ สาหกรรมยา ยาฆาแมลง และสารลดแรงตึงผวิ• Calcium cyanamide (nitrolim, calcium carbimide, cyanamide) เปน ผงสดี าํ เทาเปน ประกาย ใชส าํ หรบั บม เพาะในงานเกษตรกรรม ยาฆาแมลง ยาปราบวชั พืช อตุ สาหกรรมคอตตอน อุตสาหกรรมเหลก็ ใชท ํา ใหเ หลก็ แขง็ ตวั และยงั เปน สารตง้ั ตน ของการผลิตเมลามนี• Cyanogen, cyanogen bromide and cyanogen chloride ใชเปน สว นผสมในเชอื้ เพลิง และใชในการตดั เหลก็ ทีท่ นความรอ นสงู นอกจากน้ยี งั ใชในอุตสาหกรรมฟอกหนงั เปน สวนประกอบของยาฆาแมลง และ ใชสกดั ทอง• Hydrogen cyanide ใชในอุตสาหกรรมไฟเบอร พลาสตกิ ขดั เงาโลหะ การยอ มสี และการถา ยภาพ• Potassium ferricyanide (red prussiate of potash) ใชในอุตสาหกรรมโลหะ การถา ยภาพ การยอ มสี และ การผลติ แผงวงจรอเิ ล็กทรอนกิ สอาการทางคลนิ กิ• อาการเฉยี บพลัน ทางเขาสูรางกายนั้น สามารถเขาสรู างกายไดท ้งั ทางการหายใจ ทางการกิน และซึม ผา นผิวหนัง หากไดรบั เขาไปปรมิ าณมากจะมีฤทธ์ยิ บั ยง้ั การหายใจในระดบั เซลล ทําใหเซลลตายได• อาการระยะยาว การสัมผัสสาร thiocyanate ในระยะยาว อาจกอใหเกิดพิษเร้อื รังไดม อี าการ แขนขาออ น แรง ปวดศรี ษะ และโรคของตอ มไทรอยด ซง่ึ มีรายงานในคนงานโรงงานแผงวงจรอเิ ลก็ ทรอนิกส และ คนงานขดั เครือ่ งเงนิการปฏบิ ัตงิ าน• การระบายอากาศเปน ส่ิงท่ีสาํ คัญท่สี ุดสําหรับการทาํ งานกับสาร cyanide ควรใชการทาํ งานที่มรี ะบบปด แบบสมบรู ณ (complete enclosure of the process) และมีการดดู ระบายอากาศเสรมิ (exhaust ventilation) รองรบั ในกรณที มี่ ีการร่วั ไหล• สาํ หรบั สาร hydrogen cyanide อาจฝกสอนใหผูปฏิบตั ิงานรจู ักกลิน่ ของสารเพ่ือการเฝาระวังได 63

• ติดปายเตอื นสารเคมอี นั ตรายใหช ัดเจนพรอ มท้งั ใหค วามรูเ กี่ยวกบั อันตรายและการปฐมพยาบาลเบื้องตน แกผปู ฏิบัติงานการตรวจรา งกายและการตรวจทางหองปฏิบัตกิ าร• การตรวจรางกายเพื่อการเฝา ระวงั พิษจากสาร cyanide ในผปู ฏิบตั ิงานควรเนนที่การตรวจ ระบบทางเดิน หายใจ ระบบหวั ใจและหลอดเลือด และระบบประสาท ตบั ไต ไทรอยด และผิวหนัง• ผปู ฏิบัตงิ านที่มคี วามเสีย่ งสูง ไดแ ก ผูท ่ีมีโรคไต โรคระบบทางเดนิ หายใจ โรคไทรอยด และโรคผวิ หนงั ตา งๆการดูแลรกั ษา• ปฐมพยาบาล กรณสี ารเคมีรั่วไหล นาํ ผูป วยออกจากจดุ เกดิ เหตุใหเ ร็วที่สดุ ใหอยใู นทอี่ ากาศถายเท ถอด เส้อื ผา ออก ลางตัวดวยนํา้ เปลา ใหม ากที่สุด ถา เขาตาใหท ําการลางตาดวย สังเกตสัญญาณชีพ ใสท อ ชวย หายใจถา ไมหายใจ ใหออกซเิ จนเสริม• การรักษาระยะเฉยี บพลัน ทําการลา งตวั (decontamination) ท้ังทีจ่ ดุ เกดิ เหตุและทีโ่ รงพยาบาล ชว ยการ หายใจ ใหออกซิเจน• การสดู ดมสาร amyl nitrile ยงั ไมช ัดเจนวาสามารถชวยตา นพิษของ ไซยาไนดไ ดหรือไม เน่ืองจาก การ สูดดมเมื่อ amyl nitrile เขา สูรา งกายจะจบั กับ Hemoglobin (เชนเดยี วกับ Sodium nitrile) กลายเปน methemoglobin แลว จะแยงจับกบั Cyanide ในกระแสเลือด เปน Cyanomethemoglobin และเมื่อไดรับ Sodium thiosulfate จึงจะชว ยขบั Cyanide ออกจากรางกายได แตต วั Methemoglobin เองก็เปน พษิ ตอ รา งกายเชนกนัCyclohexaneนพ.ณรงฤทธ์ิ กิตตกิ วนิชอ่ื ไซโคลเฮกเซน (Cyclohexane) ||||| ชอื่ อ่นื Hexahydrobenzene, Hexamethylene, Hexanaphtheneสูตรโมเลกุล C6H12 ||||| น้ําหนักโมเลกุล 84.2 ||||| CAS Number 110-82-7 ||||| UN Number 1145ลักษณะทางกายภาพ ของเหลว ใสไมมสี ี กล่ินคลา ย chloroform หรือ benzene ตดิ ไฟไดคําอธบิ าย ไซโคลเฮกเซน (cyclohexane) เปน ของเหลวชนิดหนึง่ ลกั ษณะใสไมมีสี พบไดในน้าํ มนั ดบิ แกสจากภูเขาไฟ และควนั บุหรี่คามาตรฐานในสถานท่ีทาํ งาน ACGIH TLV – TWA 300 ppm ||||| NIOSH REL – TWA 300 ppm |||||OSHA PEL – TWA 300 ppmคามาตรฐานในส่ิงแวดลอ ม EPA inhalation reference concentration (RfC) = 6 mg/m3คุณสมบัตกิ อมะเรง็ EPA not classifiable as to human carcinogenicityแหลง ที่พบในธรรมชาติ นํา้ มันดิบ แกสจากภูเขาไฟ และควนั บหุ รี่อุตสาหกรรมที่ใช เปน สารเคมีตัง้ ตนในการผลิตไนลอน (nylon) เปน สวนประกอบในแลคเกอร เรซิน สีนํา้ มันน้ํายาทาํ ความสะอาดสี และสารฆาเชอ้ื รา ใชใ นการผลิต benzene, cyclohexanone และ nitrocyclohexaneและใชใ นการผลิต adipic acid และ caprolactam 64

กลไกการกอ โรค cyclohexane มฤี ทธริ์ ะคายเคืองตอตา และเยือ่ บตุ างๆ ในรางกาย ถา ไดรับสมั ผสั ปรมิ าณมากมีฤทธ์ิกดระบบประสาทสวนกลางทําใหความรูสึกตัวลดลง กรณีรับสัมผัสซํ้าๆ เปน เวลานานจะมผี ลตอผวิ หนังบริเวณสัมผสั ทําใหเ นอ้ื เยือ่ ผวิ หนงั ชั้นไขมันถูกทาํ ลายการเตรยี มตัวเม่อื เกิดเหตุฉุกเฉนิ กรณีเกิดการรัว่ ของ cyclohexane ควรนําผูบาดเจ็บออกจากทีเ่ กิดเหตุใหเร็วที่สุด โดยผูที่เขา ไปชว ยเหลอื ตอ งสวมใสเ ครื่องปองกันสวนบุคคล เชน หนา กาก ถงุ มอื แวนตา และชดุปองกัน ควรหลีกเล่ยี งการใชอปุ กรณทที่ าํ ใหเกิดประกายไฟ ความรอน เพราะอาจจะทําใหเกิดการระเบิดไดกรณีมีการรั่วไหลของไอระเหยอาจจะใชล ะอองน้ําพน เพื่อจาํ กดั การแพรก ระจายอาการทางคลินิก• อาการเฉียบพลนั กรณรี บั สมั ผสั ไอระเหยของสาร cyclohexane จะทําใหเ กิดการระคายเคอื งของตาและ เยอ่ื บุตางๆ ในรางกาย ถา ไดรบั ปรมิ าณมากจะทําใหเกิดอาการ คลื่นไส อาเจียน ควบคุมการทรงตัวไมไ ด หมดสตไิ มรตู ัว• อาการระยะยาว ผวิ หนงั ทีไ่ ดร ับสัมผสั เปน เวลานาน จะทาํ ใหเกิดผวิ หนังอักเสบ แหง เปนขยุ มีรอยแดงการตรวจทางหองปฏิบตั ิการ ยังไมส ามารถตรวจสารท่ีบง ช้ถี ึงการสมั ผสั cyclohexane ในมนษุ ยไดการดแู ลรักษา• ปฐมพยาบาล กรณเี กิดการรั่วไหล นําผูปว ยออกจากจุดเกิดเหตุใหเ รว็ ทีส่ ุด ใหอยใู นท่อี ากาศถา ยเท ถอดเสอื้ ผา ออก ลางตัวดวยนา้ํ เปลา ใหมากทสี่ ุด ถา เขา ตาใหล า งตาดว ย สังเกตสญั ญาณชีพ ระดับความ รูส ึกตัว ใสท อ ชวยหายใจถา ไมหายใจ• การรกั ษาระยะเฉียบพลนั ทําการลางตัว (decontamination) ท้งั ทจ่ี ดุ เกิดเหตุและทโี่ รงพยาบาล ประเมนิ สภาวะการหายใจ ถาไมหายใจตองใสทอชวยหายใจและใหออกซิเจน 100 % ประเมินระดับ ความรูสึกตัวและอาการทางระบบประสาท หลีกเลี่ยงการใหยาท่ีมีฤทธก์ิ ดระบบประสาทเนือ่ งจากสาร cyclohexane มผี ลตอ ระบบประสาทสวนกลางอยูแ ลวEthanolพญ.ดาริกา วอทองชือ่ เอทิลแอลกอฮอล (Ethyl alcohol) ||||| ชอ่ื อื่น Ethanolสตู รโมเลกุล C2H6O ||||| นํา้ หนักโมเลกลุ 46.07 ||||| CAS Number 64-17-5 ||||| UN Number 1170ลกั ษณะทางกายภาพ ของเหลว ใส ไมม สี ี มีกล่ิน ระเหยงา ยคามาตรฐานในสถานท่ีทํางาน ACGIH TLV (2008): STEL = 1,000 ppm, Carcinogenicity = A3 |||||NIOSH REL: TWA = 1,000 ppm, IDLH = 3,300 ppm ||||| OSHA PEL: TWA = 1,000 ppm ||||| ประกาศกระทรวงมหาดไทย เร่ืองความปลอดภยั ในการทํางานเกีย่ วกับภาวะแวดลอ ม (สารเคม)ี พ.ศ. 2520: TWA =1,000 ppmคุณสมบัติกอมะเรง็ IARC Classification (2011; Volume 100 in preparation) = Group 1แหลง ท่ีพบ พบไดท ่วั ไปตามสนิ คาบริโภค เคร่ืองด่มื เชน เบียร ไวน บางครั้งก็พบเอทานอลในนา้ํ หอม นํา้ ยาบว นปาก สารแตง กลน่ิ อาหารเชน วนลิ า อัลมอนด มะนาวสกัด เปน ตน หรอื พบเปน ตัวทาํ ละลายในข้ันตอนการเตรยี มยา นอกจากนั้นยงั พบเอทานอลไดตามผลิตภณั ฑอ ื่นๆ ทว่ั ไปไดอ ีกดวย อาจพบมกี ารด่ืมเอทานอลหรอื แอลกอฮอล กอนท่จี ะทาํ การฆา ตวั ตาย แตเ อทานอลก็ยังมีประโยชนอยางมากในการเปนตัวตานพิษของการไดร บั เมทานอลและเอทิลีนไกลคอลทีม่ ากเกนิ ไป 65

กลไกการกอโรค1. การกดระบบประสาทสวนกลาง (CNS depressant) เปน กลไกหลักหลังจากการไดร ับพษิ แบบเฉียบพลนั จากเอทานอล นอกจากนัน้ เอทานอลเองยงั เสริมฤทธใ์ิ หเกิดการติดยาของยาท่ีกดประสาทเชน ยากนั ชัก บางตวั (barbiturate, benzodiazepine) ยากลมุ โอพอิ อยด (opioids) ยาตานซึมเศรา (anti-depressants) และยาตา นโรคจติ ประสาท (anti-psychotics)2. การเกดิ ภาวะน้ําตาลต่ํา (hypoglysemia) อาจเกดิ จากการลดลงของกระบวนการสรางกลโู คส รว มกบั การ สะสมไกลโคเจนลดลง โดยเฉพาะอยางย่ิงในเดก็ เลก็ ๆ และผูทมี่ ภี าวะขาดอาหาร3. การเปน พิษของเอทานอล และผทู ีต่ ิดสรุ าเร้ือรัง มีแนวโนมท่จี ะเกดิ อบุ ตั ิเหตุ เกิดภาวะอุณหภูมริ างกายต่ํา กวาปกติจากการท่ีรางกายไมไดรับความอบอุน เกดิ ภาวะทท่ี างเดินอาหารและระบบประสาทถูกทําลาย จากผลของแอลกอฮอล เกดิ ภาวะขาดสารอาหารและภาวะทร่ี ะบบเผาผลาญมีความผดิ ปกติ4. เภสัชจลนศาสตร เอทานอลมีผลตอรา งกายดงั ตอ ไปนี้ เมอ่ื กนิ เอทานอลเขา ไป จะไดร บั การดูดซมึ สงู สุด 30 – 120 นาที และแพรก ระจายไปในสวนตางๆ ของรางกายทีม่ ีนาํ้ เปน สวนประกอบในอตั รา 0.5 - 0.7 ลิตรตอนาที หรือประมาณ50ลติ รในผูใหญท่วั ไป (volume of distribution 0.5 - 0.7 L/kg or 50 L in average adult) สวนการถูกกาํ จดั ออกโดยหลกั ๆ จะอาศัยปฏกิ ริ ิยา oxidation ท่ตี ับในผใู หญท ่ัวๆ ไป สามารถเผาผลาญไดใ นอัตรา 7 – 10 กรัมของแอลกอฮอลตอชั่วโมง หรือประมาณ 12 – 25 มลิ ลกิ รัมตอ เดซลิ ิตรตอชวั่ โมง ซง่ึ อตั ราการเผาผลาญน้มี ีความแตกตา งกนั ในแตละบคุ คล จากความหลากหลายทาง พนั ธศุ าสตรข องเอน็ ไซมช ่อื แอลกอฮอลด ไี ฮโดรจิเนส (alcohol dehydrogenase) และจากการทาํ งานของ การกําจัดแอลกอฮอลปริมาณท่กี อ ใหเ กดิ พษิ โดยทว่ั ไปอยูท่ี 0.7 กรมั ตอ กโิ ลกรมั ในเอทานอลบริสทุ ธิ์ การดม่ื ประมาณ 3 – 4ดริ๊งค จะทาํ ใหมีความเขม ขนของแอลกอฮอลในกระแสเลือดเปน 100 มลิ ลกิ รมั ตอ เดซิลติ ร (100 mg/dl or 0.1g/dl) สวนในทางกฎหมายจะมีการจาํ กดั คา การเกดิ พิษแตกตางกันในแตล ะพ้ืนทโี่ ดยทว่ั ไปกฎหมายมกั กาํ หนดที่ 0.08 - 0.1 กรมั ตอ เดซิลิตร ทีร่ ะดับความเขมขนในกระแสเลือด 100 มลิ ลกิ รัมตอเดซิลติ ร จะกอฤทธ์ิ ทาํ ใหผดู มื่ ใชเวลาในการตัดสนิ ใจนานขน้ึ อาจเพยี งพอท่จี ะทาํ ใหเ กิดการยบั ยั้งกระบวนการสรา งกลูโคสในเด็กและในคนไขทีเ่ ปน โรคตบั เรื้อรัง แตในระดับเทานี้ยังไมก อใหเกดิ อาการโคมา สาํ หรบั ในระดับที่ทาํ ใหเ กดิ อาการโคมา หลับลกึ หรอื ถึงขั้นกดการหายใจ จะเปน ระดบั ที่หลากหลายมาก ขน้ึ อยูกับความทนไดตอ เอทานอลของแตละบคุ คล เชน ในคนที่ไมเคยดม่ื เลย จะเกดิ โคมาเม่อื ดืม่ จนมรี ะดบั เอทานอลในกระแสเลือดเปน 300มิลลิกรมั ตอเดซิลติ ร สวนในคนไดรบั เอทานอลอยางเร้ืองรงั ระดับเอทานอลในกระแสเลือดทจี่ ะทําใหเ กิดภาวะโคมาอาจสงู ถงึ 500 - 600 มิลลิกรัมตอเดซิลิตร และบางรายอาจมากกวานัน้การเตรยี มตัวเมือ่ เกดิ เหตุฉุกเฉิน กรณีเอทานอลรว่ั ไหล จะเปน ไปในลกั ษณะของเหลวหกนองพ้นื และยังสามารถระเหยเปนไอขึน้ มาทาํ ใหเกดิ อาการมนึ งงไดด ว ย ตองระวังการลกุ ติดไฟในการเขา ไปชว ยเหลอื ผูปว ยเนอ่ื งจากเอทานอลเปน สารไวไฟอาการทางคลนิ ิก• อาการเฉียบพลัน มดี ังน้ี 1. เปนพิษเล็กนอ ยถึงปานกลาง ผปู วยจะกลาแสดงออกมากขน้ึ มอี าการอารมณดีอาจมีการสับสน เลก็ นอ ย เดินเซ ตากระตุก การตัดสินใจและระบบการตอบสนองอัตโนมตั ิลดลง ความรูตัวทางสังคม ลดลง เอะอะโวยวาย กาวรา ว อาจมภี าวะนาํ้ ตาลในเลือดตํา่ ไดโดยเฉพาะในเด็ก และในคนท่เี ปน โรค ตบั หรือ มกี ารสะสมของไกลโคเจนลดลง 66

2. เปน พิษอยา งรุนแรง มีอาการไมรูสติ หรอื โคมา มกี ารกดการหายใจ หายใจไมเปนจงั หวะ มานตาเลก็ ลงความดนั โลหิตต่าํ ลง อุณหภูมริ างกายต่ําลง ชพี จรตํา่ ลงกลามเน้ือลายสลายตัวจากการท่ีไมได ขยับเขยอ้ื นอยางยาวนาน• อาการระยะยาว อาการการติดเอทานอลอยางเร้อื รงั จะตามมาดวยภาวะแทรกซอ นมากมายดงั เชน 1. การเปนพษิ ตอ ตับ มีภาวะไขมนั เกาะตับ ตับอักเสบจากแอลกอฮอล และอาจกอใหเ กิดภาวะตบั แข็ง ตามมา ซ่ึงเมอ่ื ตับแข็งจะตามมาดวยความดันเลอื ดในระบบพอรทอลเพิ่มสูงขน้ึ (portal hypertention) สงผลใหเกิดภาวะหลอดเลอื ดขดตัวมากผดิ ปกติบรเิ วณหลอดอาหาร และทวารหนกั เกดิ นํา้ ในชอง ทอง ตามมาดวยติดเช้ือในชองทอง การสรางสารปองกันการแข็งตัวของเลือดลดลง เกิดคาการ แขง็ ตัวของเลือดเพม่ิ มากขึน้ (prolong prothrombin time) การทํางานของตับในเรอ่ื งเมตาโบไลตยา และสารพิษภายในรางกายทาํ ไดลดลง สงผลเสียตามมาคือเกิดภาวะสมองเสื่อมเนอ่ื งจากตับเสื่อม (hepatic encephalopathy) 2. ภาวะเลือดออกในกระเพาะอาหารและลําไสเล็กสว นตน จากเอทานอลเองกอใหเกดิ (alcohol induced gastritis and duodenitis) นอกจากเหตนุ ้ี ถา หากพบวามเี ลือดออกในทางเดินอาหารสว นตนเปน ปริมาณมากๆ ตอ งนกึ ถึงภาวะหลอดเลือดดาํ ท่ีหลอดอาหารโปง พอง (esophageal varices) แลว แตก หรืออาจเกิดจากโรคหลอดอาหารฉกี ขาดท่ีเรียกวา Mallory Weiss tear ก็เปนไปได 3. กลุมอาการทางหัวใจ เกดิ ภาวะหัวใจเตน ผิดจงั หวะหลายๆ แบบ เชน ภาวะหัวใจหอ งบนเตน แบบส่ัน พลิ้ว (atrial fibrillation) ซงึ่ เกิดโดยสัมพันธก ับภาวะขาดแคลนเกลอื แรโพแทสเซยี มและแมกนีเซียม และการไดร ับพลงั งานนอ ยเกนิ ไปเรียกวา “holiday heart” การดื่มเปนเวลานานยงั ทําใหเกิดภาวะ กลา มเน้ือหัวใจออ นลา (cardiomyopathy) ไดดวย 4. การเปน พษิ ตอระบบประสาท ดังเชน สมองสว นหนา ฝอลีบ (cerebral atrophy) การเสื่อมของสมอง สวนหลัง (cerebella degeneration) หรือปลายประสาทชาเปนลกั ษณะเหมอื นชาบริเวณทส่ี วมถุง เทา (peripheral stocking-glove sensory neuropathy) การขาดวิตามนิ บี1 รว มดว ยจะกอ ใหเกิด อาการทางประสาทที่เรียกวาโรค Wernicke’s encephalopathy และโรค Korsakoff’s psychosis 5. ภาวะคโี ตนคัง่ จากแอลกอฮอล (alcoholic ketoacidosis) จะพบลักษณะเลือดเปนกรดแบบท่ีมชี ว ง แอนไอออนกวา ง (anion gap metabolic acidosis) และการเพม่ิ ขน้ึ ของสาร เบตา ไฮดรอกซีบิว ทาเรท (beta-hydroxybutarate) และการเพมิ่ ขึ้นของสาร อะซโิ ตอะซิเตต (acetoacetate) อกี เลก็ นอย ชว งออสโมล (osmolar gap) มีโอกาสสูงขึน้ ทําใหอ าจวินจิ ฉยั สับสนกับภาวะพิษของเมทา นอล หรือเอทลิ ีนไกลคอลได• อาการการถอนเอทานอล มักเกดิ ขึ้นหลังจากทีม่ กี ารด่มื แอลกอฮอลมาอยางหนักและเรอ้ื รงั แลวหยุด ดื่มทันทีทันใด มกั มีอาการเกิดขน้ึ ใน 6 - 12 ชวั่ โมงหลงั จากที่มรี ะดับแอลกอฮอลล ดลง เชน ในเทศกาล เขาพรรษาที่งดด่มื สุรา ทั้งๆ ท่ีกอนหนานม้ี ีการดืม่ สุราอยางหนักและเรื้อรัง ผูปว ยจะมีอาการปวดศีรษะ ใจสน่ั มอื สั่น วิตกกังวล นอนไมหลับ มีอาการชักแบบเกร็งกระตกุ ทงั้ ตวั (generalized seizure) กรณที ี่ ระบบประสาทซิมพาเทติก (sympathetic) ถกู กระตุนอยา งมากมายจะทําใหเกดิ ภาวะ delirium tremens ขึ้นมาไดซึ่งเปนภาวะทตี่ องการการชว ยเหลืออยางเรงดว น มิเชนนั้นผูปวยอาจมีอาการถึงแกชีวิตได อาการไดแก หัวใจเตนเร็ว เหงื่อแตก อุณหภูมิกายสูงขึน้ เกิดภาวะเพอ สับสน มกั เกิดในระยะเวลา 48 - 72 ช่วั โมงหลังจากหยดุ แอลกอฮอลห ลงั จากท่ีดื่มมาอยางหนัก• อาการอื่นๆ พบไดในกลมุ ผูไดร บั สารท่ีเปน ตัวแทนของเอทานอล ทัง้ โดยต้ังใจหรือไมต ้ังใจ เชน ไอโซ โพพิลแอลกอฮอล (isopropyl alcohol) เมทานอล (methanol) เอทิลีนไกลคอล (ethylene glycol) เปนตน ซึ่งก็จะทาํ ใหผูปวยมีอาการตามแบบของสารพิษชนิดนั้นๆ นอกจากนย้ี ังอาจพบวามกี ารกินเอทานอล 67

รวมกับสารอ่ืนเพ่อื ฆา ตัวตาย เชน กนิ รว มกับไดซัลฟแู รม (disulfiram) ซง่ึ ทําใหเ กดิ อันตรายตอตวั ผูกิน มากยิง่ ขึ้นการวินจิ ฉัย ไดจากการซักประวัตเิ ปน หลกั นอกจากนน้ั ไดจากกลิ่นซึ่งเปนเอกลักษณเฉพาะตัว ตรวจรา งกายพบตากระตกุ เดนิ เซ สับสน หรือดอู าการแทรกซอนท่ีอาจเกิดขึน้ จากการไดรบั เอทานอล เชน ภาวะนํ้าตาลตาํ่ปวดศีรษะ อบุ ัติเหตุ เย่ือหมุ สมองอกั เสบ Wernicke’s encephalopathy การเกิดพษิ มากข้นึ เมอ่ื ใชรวมกบั ยาอืน่การตรวจทางหอ งปฏิบตั ิการ• การตรวจแบบจําเพาะ เจาะเลือดเพือ่ หาระดับเอทานอลในเลอื ดซงึ่ คาที่ไดก ข็ ึ้นกบั วิธีท่ีใชต รวจ โดยทวั่ ไป แลวจะเปนการประเมินรวมกนั ของระดับเอทานอลในกระแสเลือด รวมกบั อาการทางคลนิ ิก อยางไรกต็ าม หากพบผูปวยอาการโคมา แตม รี ะดบั เอทานอลในเลือดนอยกวา 300 mg/dl ควรหาสาเหตอุ ่ืนๆ ทีจ่ ะทํา ใหเ กิดโคมาไดรว มดว ย ในกรณีท่ีอยูในท่ที ่ไี มสามารถตรวจหาระดบั ของเอทานอลในเลอื ดไดน ั้น อาจใช วธิ กี ารคาํ นวณชวงออสโมล (osmolar gap) แทน• การสง ตรวจอน่ื ๆ ขน้ึ อยูกบั อาการ และภาวะแทรกซอนที่นึกถึง เชน การสงหาระดับนาํ้ ตาลในเลอื ด การ ทํางานของไต คาเกลือแรตางๆ คา การทาํ งานของตับ คาออกซเิ จนในเลอื ดแดง เอก็ ซเรยป อดในรายที่ สงสัยวามีการสําลักรวมดวย สงเอ็กซเรยคอมพิวเตอรสมองในกรณีที่สงสัยการบาดเจบ็ ท่สี มอง และตรวจ พบอาการผิดปกตทิ างระบบประสาทการดแู ลรักษา• การรกั ษาในภาวะฉกุ เฉินและการรักษาแบบประคบั ประคอง (emergency and supportive measure) 1. การเปนพิษแบบเฉยี บพลนั (acute intoxication) a) ควรระวังเรื่องทางเดินหายใจ ปอ งกันการสําลกั ใสทอชว ยหายใจ และใชเครอื่ งชว ยหายใจ หาก ผูปวยมีภาวะหายใจลม เหลว b) ใหน า้ํ ตาลกลโู คส 50 มลิ ลิกรมั ทางหลอดเลือดดาํ c) ใหวติ ามินบี 1 ปริมาณ 100 มลิ ลิกรมั นาน 3 วัน d) รกั ษาภาวะชัก หรือภาวะโคมา ถาหากมอี าการดงั กลา ว e) สวนใหญมักจะดีข้นึ ภายใน 4 – 6 ชวั่ โมง สงั เกตอาการจนกระท่ังระดับแอลกอฮอลใ นเลือด เหลือนอยกวา 50 mg/dl 2. ภาวะคโี ตนค่งั จากแอลกอฮอล (alcoholic ketoacidosis) a) รกั ษาโดยการใหน ํา้ ใหเ พียงพอ b) ใหนํ้าตาลกลโู คส 50 มิลลิกรัม ทางหลอดเลือดดํา c) ใหวิตามนิ บี 1 ปริมาณ 100 มิลลกิ รมั ทางหลอดเลือดดาํ 3. การถอนแอลกอฮอล (alcohol withdrawal) รกั ษาโดยใหยา benzodiazepine (Diazepam) 2 - 10 มิลลกิ รมั ทางหลอดเลือดดาํ และใหซํา้ ไดตามอาการ• การใหยาทจี่ ําเพาะและการใหยาตา นพิษ (specific drug and antidote) โดยปกตแิ ลวไมมสี ารทีเ่ ปน ตวั ตา นพษิ ของเอทานอลไดโดยตรง• การลดปรมิ าณพษิ (decontamination) ดวยเหตทุ ีเ่ อทานอลถกู ดูดซมึ ไดอ ยางรวดเร็ว การลา งทอ งจึงไม คอยทํา นอกจากจะมีการกินยาอื่นเขาไปดวย หรอื จะทาํ ในกรณีท่กี ินเขา ไปปริมาณมากและกนิ มาไม นานเพียงไมเ กนิ 30 – 45 นาที 68

• การเรงการกาํ จัดพิษ (enhanced elimination) อตั ราการเมตาโบไลตข องเอทานอลคอนขางคงที่ ทว่ั ไปจะ อยทู ป่ี ระมาณ 20 – 30 มลิ ลกิ รัม/เดซลิ ิตร/ช่ัวโมง อตั ราการกําจัดจะเพ่มิ ขึน้ ในกรณีคนท่รี ับสัมผสั เรอื้ รงั และในกรณีทไ่ี ดรบั สัมผสั มากจนระดบั ความเขมขน ในเลอื ดมากกวา 300 มิลลิกรมั /เดซลิ ิตร การฟอกไต (hemodialysis) มปี ระสิทธภิ าพดใี นการชวยกําจัดเอทานอล แตม ักไมจาํ เปนตอ งทํา เนอ่ื งจากการรักษา ประคบั ประคองท่ีดีกม็ กั สามารถชวยผปู ว ยไดแ ลว การใหยาขับปส สาวะ (diuretic) ไมมปี ระโยชนใ นการ ชวยเรง การกําจัดพิษเอทานอลการปองกนั และเฝาระวัง การปอ งกันในกรณีทีใ่ ชเ อทานอลในการทํางาน ท่ีดที ส่ี ุดคือการลดการสัมผัสตามหลกั อาชีวอนามัย คนงานควรไดร บั คาํ แนะนาํ เพื่อลดการด่มื แอลกอฮอลนอกเวลางานดวย การตรวจสุขภาพควรเนนการสอบถามอาการเมา หรอื มึนงงจากการสดู ดมไอของเอทานอล นาจะบง บอกถึงการไดร ับสัมผสั สารน้ีไดดีท่สี ดุ ตรวจเลอื ดดรู ะดับการทํางานของตับ เพือ่ ชว ยในการประเมนิ เฝา ระวงัEthylene glycolพญ.ชญาณิศา เมฆพัฒนช่อื เอทิลนี ไกลคอล (Ethylene glycol) ||||| ชือ่ อนื่ 1,2-Ethanediol, 1,2-Dihydroxyethane, Glycol, Glycolalcohol, Ethylene alcohol, Monoethylene glycol, Ethane-1,2-diol, Hypodicarbonous acidสูตรโมเลกลุ C2H6O2 ||||| นา้ํ หนกั โมเลกลุ 62.07 ||||| CAS Number 107-21-1 ||||| UN Number ไมม ีลักษณะทางกายภาพ ของเหลว ใส ไมมีสี ไมมกี ลนิ่ รสหวาน มีลกั ษณะขนเหนยี วคลา ยนํ้าเช่อื มคาํ อธิบาย เอทิลนี ไกลคอล เปนสารเคมีในกลุม ไกลคอล (glycol) นิยมใชเ ปน สารโมโนเมอรข องพลาสตกิ แข็ง(polyethylene terephthalate หรอื PET) และเปน สารปองกันการแขง็ ตวั จากความเย็น (anti-freeze) สารเคมีชนิดนี้กอพิษไดอยางรนุ แรงถา กนิ เขา ไป เนื่องจากรางกายจะเปล่ียนแปลงเอทิลนี ไกลคอลเปนสารเคมีกลมุ อัลดีไฮด (aldehyde) ซง่ึ กอพิษรุนแรง และทาํ ใหเ กดิ ภาวะเลือดเปนกรด (acidosis) การรักษาพิษจากเอทลิ นี ไกลคอลวธิ หี นึ่งคอื การใหเอทานอลแกผปู ว ย (ethanol therapy)คามาตรฐานในสถานทที่ ํางาน ACGIH TLV (1997): Ceiling = 100 mg/m3 ||||| NIOSH REL: ไมไดกําหนดคา มาตรฐานไวช ดั เจน แตเ สนอความเห็นไวในป ค.ศ. 1988 วาคา Ceiling ควรจะไมเกิน 50 ppm |||||OSHA PEL: ไมไดก ําหนดไว ||||| ประกาศกระทรวงมหาดไทย เรอ่ื งความปลอดภยั ในการทาํ งานเกย่ี วกบัภาวะแวดลอ ม (สารเคมี) พ.ศ. 2520: ไมไดกาํ หนดไวคามาตรฐานในรางกาย ยังไมม ีองคกรทน่ี า เชอ่ื ถือองคกรใดกําหนดไวคุณสมบตั ิกอ มะเร็ง องคกร IARC ไมไ ดท ําการประเมนิ ไว ||||| ACGIH Carcinogenicity = A4แหลงท่ีพบ ปนเปอ นในนํา้ หรือดินใกลส นามบินอุตสาหกรรมทใี่ ช สารหลอเย็น หมอ น้ํารถยนต นา้ํ ยาชักเงา นํ้ายาซกั ฟอก ทําปกเครือ่ งบินการเขาสูร างกาย หายใจไอละออง การกินสารหลอ เย็น สามารถดดู ซมึ ไดดใี นระบบทางเดินอาหารกลไกการกอ โรค เอทิลีนไกลคอล เมอ่ื เขา สูรางกายจะถกู เปลี่ยนเปน สารที่มีความเปน พิษสูงขนึ้ ดงั ตอไปน้ี(1) glycoaldehyde, glycolic acid, glyoxlate ทําใหเกิดภาวะกรดในเลือด เปน พษิ ตอ ระบบประสาทสวนกลางหัวใจ ปอด ไต (2) Oxalate เปน พษิ ตอ ไต และจบั กับแคลเซยี ม เกิดเปนนวิ่ ในไต (calcium oxalate crystal)อาการทางคลนิ กิ• อาการเฉยี บพลนั แบงเปน 3 ระยะ ไดแ ก (1) ระยะกลยั คอล (Glycol phase) เกิดอาการหลงั การกิน 30 นาที – 12 ชวั่ โมง จะมอี าการ เดนิ เซ ลูกตาสัน่ คลนื่ ไส อาเจียน กลามเน้ือกระตุก ชกั หมดสติ 69

ชวงแรกอาการคลายคนเมาสรุ า แตไ มมีกลน่ิ สุราจากตัวผปู ว ย (2) ระยะกลัยโคเลต (Glycolate phase) เกดิ อาการหลงั การกิน 12 ช่วั โมง – 24 ช่ัวโมง มคี วามดันโลหติ สงู ข้ึน หัวใจเตนเร็ว หายใจเร็ว ปอดบวม น้ํา ปอดอกั เสบ ภาวะกรดในเลอื ด กลามเนื้อเกร็งกระตุกจากแคลเซยี มตาํ่ ตอมาหัวใจวาย การหายใจ วบิ ัติ (ARDS) (3) ระยะพษิ ตอไต (Nephropathy phase) เกิดอาการหลังการกนิ 24 ชั่วโมง – 72 ชั่วโมง เจ็บท่ีสขี าง ปสสาวะออกนอ ย ระดบั โพแทสเซียมในเลือดสงู ไตวายเฉยี บพลัน (จาก acute tubular necrosis)• อาการระยะยาว พบไดนอ ย ไดแ ก ปวดศีรษะ ปวดกลามเนอื้ แสบคอ ปวดหลัง นิ่วในไตการตรวจทางหองปฏิบัตกิ าร• Serum Ethylene glycol ท่ีมากกวา 50 mg/dl• การตรวจทางหองปฏบิ ัตกิ ารอื่นๆ ไดแก ภาวะกรดในเลือดท่ีมชี อ งประจุลบกวาง (High anion gap) การ มีชวงออสโมลกวาง (High osmolarity gap) แคลเซยี มในเลอื ดตํา่ พบผลึกแคลเซยี มออกซาเลตและฮพิ พเู รตในปสสาวะการดูแลรกั ษา• การรกั ษาผปู วยทีก่ นิ Ethylene glycol เปนภาวะฉกุ เฉินควรใหการรักษาทันที ไมตองรอผลตรวจทาง หองปฏิบัตกิ าร การวนิ ิจฉยั มกั ไดจากประวตั ิการกนิ สารดงั กลาว และอาการทางคลินกิ ของการไดรับพษิ• หากผปู ว ยกนิ มาไมถ ึง 2 ชั่วโมง ควรทาํ การลางกระเพาะอาหาร (gastric larvage) การใชถ า นกมั มันตไ ม ไดผ ลเพราะดดู ซับ Ethylene glycol ไดไมด ี• การรกั ษาจําเพาะ คือ การใหเอธานอล (Ethanol) เพือ่ ปองกันการเกิดเมตาบอไลตทเ่ี ปนพิษ ทําดังนี้ o 10% Ethanol 7.5 ml/kg ทางหลอดเลือดดาํ ใน 30 นาที หรือ o 100% Ethanol 1 ml/kg ทางปาก ใน 15-30 นาที หรอื o 40% Ethanol 2.5 ml/kg (whisky, gin) ทางปาก ใน 15-30 นาที• การรกั ษาท่ัวไป เชน การประคบั ประคองชีพในผปู ว ยที่หมดสติ การรกั ษาภาวะในเลอื ดเปนกรดโดยการ ใหโซเดยี มไบคารบอเนต ตอมาผูป วยควรไดร ับไทอะมนี และไพริดอกซนี เพราะทาํ ให Ethylene glycol เมตาบอไลตเปน สารที่มพี ิษนอยกวารวมท้งั ลดการเกดิ ออกซาเลต โดยใหไ ทอะมนี 100 mg และไพรดิ อก ซนี 100 mg ทางหลอดเลอื ดดํา วันละครงั้ จนกระทงั่ พนจากภาวะเปน พิษ• สําหรับการฟอกเลอื ด(Hemadialysis) มขี อบงชดี้ ังนี้ (1) Serum Ethylene glycol ท่ีมากกวา 50 mg/dl (2) ภาวะเลือดเปน กรดรุนแรงที่ไมต อบสนองตอยา (3) ภาวะไตวายเอกสารอา งอิง1. International Programme on Chemical Safety. International Chemical Safety Cards (ICSCs). Geneva: International Labour Office 1998.2. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). NIOSH Pocket Guide to Chemical Hazards (NIOSH Publication No. 2005-151). Cincinnati: NIOSH 2005.3. Olson KR, Anderson IB, Benowitz NL, Blanc PD, Clark RF, Kearney TE, et al. Poisoning & drug overdose. the California Poison Control System. 5th ed. New York: McGraw-Hill 2004.4. Farrow C, Wheeler H, Bates N, Murray V. The chemical incident management handbook. London: The Stationery Office 2000. 70

Ethylene oxideพญ.นวพรรณ ผลบญุช่ือ เอทิลีนออกไซด (Ethylene oxide)ชอื่ อ่ืน Dimethylene oxide, Oxirane, 1,2-Epoxyethane, Epoxyethane, EtO, EO, Oxacyclopropaneสตู รโมเลกุล C2H4O ||||| นา้ํ หนักโมเลกุล 44.1 ||||| CAS Number 75-21-8 ||||| UN Number 1040ลักษณะทางกายภาพ แกส ไมมีสี มีกลิ่นหอมออนๆคําอธบิ าย เอทิลนี ออกไซด เปนแกสท่ีถูกนํามาใชประโยชนใ นการอบฆาเชื้อโรค ตามโรงงานผลติ อปุ กรณทางการแพทยแ ละโรงพยาบาลตา งๆ แกสชนดิ น้เี ปน สารกอ มะเรง็ เม็ดเลอื ดขาว การสดู ดมเขา ไปบอยๆ ในระยะยาวจะทาํ ใหปว ยเปน มะเรง็ ได การทาํ งานกับแกส ชนิดนีจ้ ึงตอ งลดปรมิ าณการสมั ผัสลงใหเหลือนอยที่สุดเทาที่จะทาํ ไดคา มาตรฐานในสถานที่ทํางาน ACGIH TLV (1990): TWA = 1 ppm ||||| NIOSH REL: TWA = less than1 ppm (1.8 mg/m3), Ceiling = 5 ppm (9 mg/m3), Carcinogen Notation, IDLH = 800 ppm ||||| OSHAPEL: TWA = 1 ppm (1.8 mg/m3), Ceiling = 5 ppm (9 mg/m3) ||||| ประกาศกระทรวงมหาดไทย เร่ืองความปลอดภัยในการทํางานเกยี่ วกับภาวะแวดลอ ม (สารเคมี) พ.ศ. 2520: ไมไ ดก ําหนดไวคามาตรฐานในรา งกาย ยังไมมอี งคกรท่นี า เชื่อถอื องคก รใดกําหนดไวคุณสมบตั ิกอ มะเรง็ IARC = Group 1 (ยืนยันวา เปน สารกอมะเร็ง) ||||| ACGIH Carcinogenicity = A2อตุ สาหกรรมท่ีใช ใชใ นการฆาเชื้ออปุ กรณเครื่องมอื ทางการแพทย และเปนสารสําคัญในขบวนการผลติสารเคมี ethylene glycol ตวั ทําละลาย สารเคลอื บผิว และในอีกหลายๆ อตุ สาหกรรมเคมีกลไกการกอโรค ethylene oxide มีฤทธเ์ิ ปนดา ง เปนตวั ทําปฏิกริ ยิ ากับโปรตีนและ DNA ทาํ ใหเซลลตายการสัมผสั แกส โดยตรงทาํ ใหระคายเคอื งตา เย่ือบทุ างเดินหายใจ และปอด สามารถซมึ ผา นผวิ หนังไดการเตรยี มตวั เมือ่ เกิดเหตุฉุกเฉนิ นําผูทส่ี มั ผัสสารออกจากบริเวณทมี่ กี ารปนเปอ นโดยดวน โดยผชู วยเหลอื ควรใสช ุดปองกันสารเคมีอาการทางคลินิก• อาการเฉียบพลัน ระคายเคืองเย่อื บุตา ระคายเคืองเยื่อบปุ าก ชอ งคอ ทางเดินหายใจ ปอด และทําให เกิดปอดบวมนํา้ ได• อาการระยะยาว ทําใหเ กดิ มะเร็งเมด็ เลือดขาวการตรวจทางหอ งปฏบิ ตั กิ าร ไมสามารถตรวจทางเลือดไดการดูแลรกั ษา• ปฐมพยาบาล ถอดเสอ้ื ผา ลางผิวหนังสวนที่สัมผัสดวยน้ําสะอาด ลางตาดว ยนาํ้ สะอาดหรอื นํ้าเกลอื• การรกั ษา ไมมียาตาน (antidote) เฉพาะสาํ หรับสารนี้ ควรดแู ลอยางใกลชดิ 2 – 3 ช่ัวโมงหลังสมั ผัส โดยเฉพาะอาการระบบทางเดินหายใจ หากจาํ เปนตอ งใสทอ ชว ยหายใจและใชเครอื่ งชว ยหายใจควร พิจารณาใสใ ห หากพบหลอดลมตีบและปอดบวมนํ้า ใหรกั ษาตามอาการ และใหร กั ษาหากมอี าการโคมา ชกั และหัวใจเตนผดิ จงั หวะ เปนตนการปอ งกนั และเฝา ระวัง ตรวจวดั ระดบั แกสชนดิ นี้ในสถานที่ทํางานใหอ ยใู นเกณฑมาตรฐาน และควรสวมอปุ กรณปองกนั ทเ่ี หมาะสมเอกสารอา งองิ 71

1. International Programme on Chemical Safety. International Chemical Safety Cards (ICSCs). Geneva: International Labour Office 1998.2. Olson KR, Anderson IB, Benowitz NL, Blanc PD, Clark RF, Kearney TE, et al. Poisoning & drug overdose. the California Poison Control System. 5th ed. New York: McGraw-Hill 2004.3. Farrow C, Wheeler H, Bates N, Murray V. The chemical incident management handbook. London: The Stationery Office 2000.Formaldehydeนพ.ธรี ะศิษฏ เฉินบํารงุช่อื ฟอรมาลดีไฮด (Formaldehyde)ชอ่ื อื่น Methanal; Methyl aldehyde; Methylene oxide; Aqueos: Formalinสตู รโมเลกลุ CH2Oน้ําหนักโมเลกลุ 30.03CAS Number 50-00-0ลกั ษณะทางกายภาพ ฟอรม าลดีไฮดเ ปนแกส ไมมีสี แตม ีกล่ินฉุน อาจพบฟอรม าลดไี ฮดไ ดในรปู สารละลายเรยี กวา ฟอรมาลนิ (formalin) เปนสารละลาย 37% ของฟอรม าลดีไฮด และอาจมเี มทานอลผสมอยดู วย 6 –12 %คาํ อธบิ าย ฟอรมาลดีไฮด (formaldehyde) เปนสารกลุมอัลดไี ฮดช นิดหนงึ่ ปกติอยูใ นรูปแกส ลกั ษณะใสไมม ีสี มกี ลิน่ เหมน็ รุนแรงใชในอตุ สาหกรรมไม เรซิน โฟม พลาสติก ลามเิ นต และกระดาษ นอกจากน้ยี งั พบไดในหองปฏิบัตกิ ารทางเคมที ่วั ไปคา มาตรฐานในสถานทท่ี ํางานACGIH Ceiling (2009) – 0.3 ppmOSHA PEL – 0.75 ppm, STEL(OSHA) = 2 ppmIDLH 20 ppmคามาตรฐานในสง่ิ แวดลอ มATSDR ไดจดั ต้งั ระดบั ความเสี่ยงนอ ยทสี่ ดุ เรอ้ื รัง (MRL) ของฟอรมาลดีไฮด 0.003 ppm (0.004 มลิ ลิกรมั ตอลกู บาศกเมตร mg/m3)คณุ สมบัตกิ อมะเรง็ IARC = Group 1 (ยนื ยันวาเปนสารกอ มะเรง็ โพรงหลงั จมูก) ||||| ACGIHCarcinogenicity = A2 ||||| EPA Carcinogenic risk assessment = Group B1 (นาจะเปน สารกอ มะเร็ง)แหลง ท่ีพบในธรรมชาติ• พบไดท ว่ั ไปใน วัสดุกอ สรา งและตกแตง บาน, ผลติ ภัณฑใ นครัวเรือนทที่ าํ จากไม, เครอื่ งใชไ ฟฟา, เช้ือเพลิงการเผาไหมเชนเดยี วกบั เตาแกสหรอื เคร่ืองทําความ รอ นพน้ื ที่นาํ้ มนั กาด พืน้ ทท่ี ่ีเกบ็ วัสดุ ดังกลา วควรมีการจดั การระบบการระบายอากาศ• สามารถพบไดในมวนบหุ รี่อุตสาหกรรมท่ีใช• เปน สารท่ีมีลักษณะเปน สารระเหยงา ย (solvent) และมคี ณุ สมบัตใิ นการฆา เช้ือ (germicidal) 72

• ในอุตสาหกรรมผลติ พลาสติกมีการใชฟอรม าลดไี ฮดใ นหลายรูปแบบ ทั้ง urea-formaldehyde, phenol- formaldehyde และ melamine-formaldehyde resins• นอกจากน้ยี งั มใี ชใ นอุตสาหกรรมการถายภาพ สยี อ ม ยาง วัตถุระเบิด โลหะ และการบําบัดนาํ้ เสยี• พาราฟอรม าลดีไฮด (paraformaldehyde) เปนรูปแบบของสวนผสมสาร (mixture) ทมี่ ฟี อรมาลดไี ฮด หลายรูปแบบผสมอยู นิยมนาํ มาใชในการฆา เชือ้ โรคทง้ั แบคทีเรยี และเชือ้ รา นอกจากนย้ี ังมีการนาํ มาใช เปนสารกนั บูด (preservative) ดวย• ในหอ งปฏบิ ตั ิการยังมกี ารนาํ ฟอรม าลดีไฮดไ ปใชใ นการ fixation สไลดช น้ิ เนื้อ กอนการนาํ ไปยอมสีกลไกการกอ โรค ออกฤทธกิ์ ดระบบทางเดินหายใจอาจทาํ ใหเ กิดโรคหอบหดื (asthma) และโรคปอดอกั เสบ(toxic pneumonitis) ได หากไดรบั สัมผัสทางผิวหนงั ทาํ ใหเกิดการไหม (skin burns) และยังเปนสารกระตนุ ใหเกิดผนื่ แพ (contact dermatitis) นอกจากน้ยี งั พบวาเปน สารกอมะเรง็ เชน มะเรง็ โพรงหลังจมูกการเตรยี มตวั เมอ่ื เกดิ เหตุฉกุ เฉิน ฟอรม าลดีไฮดเ ปน สารไวไฟ ระเหยไดดีมาก เมอ่ื ลกุ ไหมอ าจเกดิ การระเบดิ ไดงาย เนื่องจากเปน สารกอมะเรง็ ระดับของชดุ ควรเปนชุดปอ งกนั ชนิดท่มี ีถังบรรจุอากาศในตัว (Self-contained breathing apparatus; SCBA) เทาน้ัน และแนะนําใหใชมา นน้าํ (fine water spray) ในการจดั การกบั แกส ท่ีแพรก ระจายในอากาศอาการทางคลินิก• อาการเฉยี บพลัน ทางเขาสูรา งกายของฟอรมาลดีไฮดนน้ั สามารถเขาสูรางกายไดท ัง้ ทางการหายใจ ทางการกนิ และซึมผานผิวหนงั กรณที ่ไี ดร ับสารเขา สรู า งกายในปรมิ าณนอ ยอาจทําใหเ กิดการระคาย เคืองไดทง้ั ตอระบบทางเดนิ หายใจ และดวงตา ซ่ึงเปน อวยั วะที่มคี วามไวตอ สารสูงและฟอรม าลดีไฮดเ ปน สารท่ีละลายน้าํ ไดดจี งึ รูสึกระคายเคอื งทางเดนิ หายใจและเยอ่ื บุไดงา ย แมไ ดร บั สัมผัสในปรมิ าณเล็กนอย หากไดร บั เขา ไปปรมิ าณมากจะมีฤทธิ์ระคายเคืองทางเดนิ หายใจรนุ แรง ทําใหเ กิดอาการปอดอักเสบและ หอบหดื ได การสัมผัสทางผวิ หนงั ทําใหผวิ หนังไหม เปน ผน่ื แดงอกั เสบ และหากใชม ือสมั ผัสสารโดยตรง อาจทาํ ใหเ ล็บผิดรูป (nail dystrophy)• อาการระยะยาว การสัมผัสในระยะยาวมีผลตอ การเกดิ มะเร็งโพรงหลังจมูก (nasopharyngeal cancer) ไดใ นมนุษย (IARC class 1)การดูแลรักษา• ปฐมพยาบาล กรณีสารเคมรี ่วั ไหล นาํ ผปู วยออกจากจุดเกิดเหตใุ หเ รว็ ที่สุด ใหอยูใ นทอ่ี ากาศถายเท ถอด เส้อื ผาออก ลางตัวดว ยน้าํ เปลาใหมากท่สี ุด ถาเขาตาใหท ําการลางตาดวย สังเกตสญั ญาณชีพ ใสทอชว ย หายใจถาไมหายใจ ใหอ อกซเิ จนเสรมิ• การรกั ษาระยะเฉยี บพลัน ทาํ การลา งตัว (decontamination) ท้ังท่จี ดุ เกิดเหตุและทีโ่ รงพยาบาล ชว ยการ หายใจ ใหอ อกซิเจน ถามภี าวะปอดอกั เสบหรือการหายใจลําบากควรใสท อชวยหายใจทันที• การดแู ลระยะยาว เนอ่ื งจากสารนีเ้ ปน สารกอ มะเร็ง จงึ ตอ งดแู ลผูทส่ี มั ผสั สารน้ใี นระยะยาวดวย โดยการ รบี จดั ทําทะเบียนผูส ัมผสั ใหค วามรูถงึ อนั ตรายระยะยาวของสารน้แี กผ ูสมั ผสั ทุกคน รวมถงึ หนวยกูภัย และบคุ ลากรทางการแพทยท มี่ ีแนวโนม ปนเปอ นการสมั ผัสดว ยการเฝา ระวงั กรณีอบุ ัติภัยสารเคมตี องรบี ทาํ ทะเบียนผูสัมผัสสารนใ้ี หค รบถวน เนอื่ งจากเปนสารกอมะเรง็ควรทําการตรวจติดตามผสู ัมผัสสารเหลา น้ีไปอยางนอ ย 10 – 20 ป ทําการตรวจเฝา ระวงั มะเรง็ โพรงหลงั จมูกเปนระยะ 73

Glutaraldehydeนพ.ธีระศิษฏ เฉินบาํ รุงช่ือ กลตู าราลดีไฮด (Glutaraldehyde)ช่อื อ่นื Alhydex; Cidex; Glutaric dialdehyde; 1,5-Pentanedial; Glutaral; Sporicidin; 1,3-Diformylpropane; Dioxopentane; Glutardialdehyde; Pentanedial; Ucarcide; Verucasep; [Marks, p.146] Glutaric dialdehyde; Glutaric aldehyde; Glutaric acid dialdehyde; Glutarol; Veruca-sep;Gluteraldehyde; 1,5-Pentanedione; Potentiated acid glutaraldehyde;Sonacide; Pentane-1,5-dial;Aldesan; Coldcide-25 microbiocide; Glutaralum; Hospex; [ChemFinder] Glutaraldehydสูตรโมเลกุล C5H8O2CAS Number 111-30-8UN Number 2810ลกั ษณะทางกายภาพ ของเหลวใส ไมมสี ี มีกล่นิ ฉนุคาํ อธิบาย กลูตาราลดีไฮด เปน สารกลุม อัลดีไฮดช นดิ หน่ึง ปกติอยูในรปู ของเหลว ลกั ษณะใสไมมสี ี มีกลิ่นเหม็นรนุ แรงใชใ นโรงพยาบาล สถานบรกิ ารทางการแพทย ทนั ตกรรม และแผนกเอก็ ซเรย นอกจากนี้ยงันาํ มาใชในกระบวนการ cold sterilizationคา มาตรฐานในสถานทที่ าํ งานACGIH Ceiling (2009) – 0.05 ppmLC50 (rats) = 24 ppm/4hคณุ สมบตั ิกอมะเร็ง ยังไมไ ดร บั การประเมนิ โดย IARC ||||| ACGIH Carcinogenicity = A4อุตสาหกรรมทใี่ ช พบไดในงานบรกิ ารทางการแพทยตา งๆ ท้งั งานทันตกรรม และงานเอกซเรยกลไกการกอ โรค ออกฤทธก์ิ ดระบบทางเดนิ หายใจอาจทําใหเ กิดโรคหอบหดื (asthma) มรี ายงานวาทําใหเกดิ อาการหอบหืดในเจา หนาท่ีแผนกสองกลองตรวจ (endoscopy) และมีรายงานวาทําใหเกิดผนื่ ผิวหนังอักเสบในเจาหนาทแ่ี ผนกทันตกรรม แมบาน บุคลากรทางการแพทย และชา งถายภาพ นอกจากจะทาํ ใหเกดิการระคายเคืองตอ ผิวหนังและเยือ่ บตุ างๆ ไดแลว ในสัตวทดลองยงั มีรายงานวา ทาํ ใหเกดิ อาการตบั อักเสบ(toxic hepatitis) ไดด วยอาการทางคลนิ ิกสวนใหญเ ปนอาการเฉียบพลันเปน หลัก โดยทางเขา สูร างกายของกลตู าราลดีไฮดน น้ั สามารถเขาสูรางกายไดทงั้ ทางการหายใจ ทางการกนิ และซมึ ผา นผิวหนัง กรณที ีไ่ ดร ับสารเขาสูร างกายในปริมาณนอ ยอาจทําใหเ กิดการระคายเคอื งไดท ัง้ ตอ ระบบทางเดนิ หายใจ และดวงตา ซึ่งเปนอวยั วะที่มคี วามไวตอสารสูง การสัมผสั ทางผิวหนังทําใหผวิ หนังไหม เปน ผน่ื แดงอักเสบได และหากไดร บั ในปรมิ าณมากพออาจทาํ ใหเกดิ การเปนพษิ ตอตบั มีอาการของตบั อกั เสบได ทําใหเปน หอบหืดจากการทาํ งาน (occupational asthma)การดแู ลรักษา• ปฐมพยาบาล กรณีสารเคมรี ว่ั ไหล นําผูป วยออกจากจดุ เกิดเหตุใหเรว็ ท่ีสดุ ใหอยูในท่อี ากาศถายเท ถอด เส้ือผาออก ลา งตวั ดวยน้าํ เปลา ใหมากทส่ี ุด ถาเขาตาใหท าํ การลา งตาดวย สังเกตสญั ญาณชีพ ใสท อ ชว ย หายใจถาไมห ายใจ ใหออกซเิ จนเสรมิ• การรักษา ทําการลา งตวั (decontamination) ทั้งที่จุดเกิดเหตุและท่โี รงพยาบาล ชวยการหายใจ ให ออกซิเจน 74

การเฝาระวงั กรณีอุบตั ิภัยสารเคมีตองรบี ทาํ ทะเบยี นผสู มั ผัสสารนี้ใหค รบถว น เนอ่ื งจากเปน สารทีเ่ ปน พิษตอตับจึงควรติดตามผลตรวจคา การทาํ งานของตบั อาการและอาการแสดงของตับอกั เสบตออีกระยะHydrochloric acidพญ.อภญิ ญา พันธจ ินดาทรัพยชือ่ กรดเกลอื (Hydrochloric acid) ||||| ช่อื อ่ืน Muriatic acid, Spirits of salt, Chlorane, Anhydroushydrochloric acid, Aqueous hydrogen chloride ||||| สตู รโมเลกุล HCl ||||| น้ําหนกั โมเลกลุ 36.46CAS Number 7647-01-0 ||||| UN Number 1050 (anhydrous) ||||| 1789 (solution) ||||| 2186 (liquid)ลกั ษณะทางกายภาพ ของเหลวใส ไมม สี ี หากละลายในนํ้าจะมีสีเหลืองจางๆ มีฤทธิ์เปน กรดกัดกรอน ไมต ดิไฟ ละลายนํา้ ไดดี มีกล่นิ ฉนุคําอธิบาย กรดเกลือ หรอื กรดไฮโดรคลอริก (hydrochloric acid) นี้ เปน กรดที่ใชในอตุ สาหกรรมเหลก็ ชุบโลหะดวยไฟฟา อตุ สาหกรรมเคมี อุตสาหกรรมยา อตุ สาหกรรมนํ้ามันและแกส อุตสาหกรรมอาหาร เปนสว นประกอบในน้ํายาความสะอาดภายในครวั เรือน เชน นา้ํ ยาลางหอ งน้ํา เปนตน สวนใหญในทางการคา จะใชค วามเขม ขนทรี่ อ ยละ 38 หากทาํ ปฏกิ ริ ิยากับอากาศจะเปน ไอกรดท่ีมฤี ทธ์ิกัดกรอน กระจายตามอากาศและแพรต ามระดบั พ้ืนหอ งเพราะหนักกวา อากาศ ถอื เปนกรดแกที่ทําปฏกิ ริ ยิ ากดั กรอ นรนุ แรงตอโลหะได ทําใหเกิดแกสไฮโดรเจนทต่ี ดิ ไฟได และเกิดแกสคลอรีนทเ่ี ปนแกสพิษคา มาตรฐานในสถานทีท่ ํางาน ACGIH TLV (2011) - TWA = 2 ppm, STEL = 5 ppm (7.6 mg/m3) |||||OSHA PEL – TWA = 5 ppm (7 mg/m3) ||||| NIOSH REL – TWA = 5 ppm (7 mg/m3) ||||| IDLH = 50ppm ||||| ประกาศกระทรวงมหาดไทยเรอ่ื งความปลอดภยั ในการทาํ งานเกยี่ วกบั ภาวะแวดลอ ม (สารเคมี)พ.ศ. 2520 – TWA = 5 ppm (7 mg/m3)แหลงทีพ่ บ อตุ สาหกรรมชุบโลหะ ทอง เงิน นาก อตุ สาหกรรมเคมี อุตสาหกรรมน้าํ มันและแกส อตุ สาหกรรมอาหาร นา้ํ ยาทาํ ความสะอาดหองนํ้า อตุ สาหกรรมยาง อุตสาหกรรมทอผา หอ งปฏบิ ัตกิ ารเคมี อตุ สาหกรรมหนัง อตุ สาหกรรมยากลไกการกอโรค กรดเกลือเปนกรดแกม ฤี ทธิ์กัดกรอนหากสัมผสั ทางการหายใจ การรบั ประทาน สัมผัสทางตา ทางผิวหนัง ทางเดนิ หายใจ หากรบั ประทานจะระคายเคอื งทางเดินอาหารอยา งมาก โดยเฉพาะสวนpyloric ของกระเพาะอาหารและบรเิ วณลาํ ไสจะเกดิ ผลกระทบมากกวา หลอดอาหาร ความเขมขน ที่ 1,500 -2,000 ppm จะทาํ ใหมนุษยเสียชวี ติ ไดใ นระยะเวลาประมาณ 2 – 3 นาที ฤทธ์ินอยที่สุดทมี่ นุษยสมั ผสั ไดอยูระหวา ง 3,000 ppm ใน 5 นาที ถึง 1,300 ppm สาํ หรับ 30 และ 81 นาที อาการระคายเคืองตาและทางเดินหายใจจะเกิดข้ึนเมอ่ื ความเขม ขน ของกรดเกลือใกลเ คยี งคา TLV ซง่ึ ถอื เปนสัญญาณเตอื นอยางหน่งึการเตรยี มตัวเมอ่ื เกดิ เหตุฉกุ เฉนิ ไอของกรดเกลอื หนักกวาอากาศ สะสมในพื้นท่ตี ่ําและอากาศไมถายเทหากพบการรั่วไหลจาํ นวนมากควรอยเู หนือลมและออกจากท่ีตํ่า ระบายอากาศ กรดเกลือมฤี ทธก์ิ ดั กรอ นและระคายเคอื งทางเดินหายใจ ตา ทางเดนิ อาหาร ผวิ หนงั หากมกี ารรว่ั ไหลจะมีผลตอ รางกายได หนว ยกูภัยควรใสช ุดปองกันในระดบั ทเ่ี หมาะสม ปองกนั ตาและระบบหายใจ ถารว่ั ไหลมากแนะนําใหใ สชดุ ปองกันที่มถี ังบรรจุอากาศหายใจดวย (complete protective clothing including self contained breathing apparatus) ควรเตรียมนํ้าสะอาดไวชะลา งหากมกี ารสมั ผสั เตรียมภาชนะท่ที นตอ การกัดกรอ นไดดเี พ่อื ใสเส้อื ผา และส่งิ ของท่ีมีการปนเปอ น 75

อาการทางคลินิก• อาการทางระบบหายใจ กรดเกลือจะระคายเคอื งตา (irritating) และทางเดินหายใจ ทําใหเกดิ อาการไอ (coughing) แนน หนา อก (tight chest) สําลกั (choking) ปวดศีรษะ (headache) คล่นื ไส (nausea) หายใจขดั (dyspnea) ตามมา เกิดการอกั เสบ (inflammation) และบางคร้ังเกิดแผล (ulceration) ท่ี บรเิ วณคอ (throat) จมกู (nose) กลองเสยี ง (larynx) และหลอดลม (trachea) หากสัมผสั ทนั ทีอาจเกดิ การหดเกร็งของกลองเสียง (laryngeal spasm) และหลอดลม (bronchospasm) และปอดบวมน้ํา (pulmonary edema) ได• อาการทางผิวหนัง หากสมั ผัสเพยี งเล็กนอ ยในความเขมขน ไมม ากจะระคายเคอื ง (irritation) และแดง (erythema) หากสัมผัสไอ (vapor) หรอื ของเหลว (liquid) จะระคายเคอื งและไหม (penetrating burn) หากสัมผัสในรปู สารละลาย (solution) จะทาํ ใหเกิดผิวหนงั ไหมจากสารเคมี (chemical burn) และเปน แผลลกึ (deep ulcer) หากผวิ หนงั เกิดแผลไหมรนุ แรงจะเกิดผิวหนังตาย (necrosis) และเปน แผลเปน (scarring) หากแผลไหมเปนบริเวณกวางจะกระทบระบบไหลเวียนโลหิตทาํ ใหช็อกได (circulatory collapse and shock)• อาการทางตา กรดเกลือจะทําใหระคายเคอื ง (irritate) ตามากและเยื่อบุตาอกั เสบ (conjunctivitis) หาก สัมผัสไอระเหยทม่ี ีความเขม ขนสูงจะทําใหเกดิ การตายของกระจกตา (corneal necrosis) สญู เสียการ มองเหน็ ได หากโดนสารละลาย (solution) โดยตรงทําใหเ ยอื่ บตุ า (conjunctiva) แดง (redness) และ ระคายเคอื ง (irritate) มาก ทําลายกระจกตาและเยือ่ บุตาขาว (white coagulation of cornea and conjunctival epithelium) ทาํ ใหก ระจกตาขุนขาวแข็ง (total corneal opacification) และสญู เสยี ตา (eye loss) หากทําลายเยอ่ื บุตาขาวมักกลับเปน ปกติหลังจากสมั ผสั 2 – 3 วัน• อาการทางระบบทางเดินอาหาร หากรับประทานจาํ นวนนอยจะทาํ ใหเกิดอาการปวดทอง (epigastric pain) ระคายเคอื งเฉพาะท่ี (local irritate) คล่ืนไส (nausea) อาเจียน (vomiting) บางครง้ั อาเจียนเปน เลอื ดได (haematemesis) เกิดแผลไหมรนุ แรงเปน บรเิ วณกวา งทป่ี าก หลอดอาหาร กระเพาะอาหาร โดยเฉพาะบริเวณ pyloric จะเกดิ แผลดงึ ร้ังรัดตามมา (stricture) กรดเกลือจะทําใหเ กิดความเปน กรดใน รางกาย (acidosis) มีผลตอระบบไหลเวียนโลหิต (shock and circulatory collapse) ในคนที่รอดชวี ิตจาก การรับประทานกรดเกลือจะเกดิ การตบี ของกระเพาะอาหาร (pyloric stenosis) เปน เวลานานหลาย สปั ดาหจ นถึงหลายป• ผลตอรา งกายในระยะยาว หากสมั ผสั สารละลายกรดเกลือทีค่ วามเขม ขนตํ่าๆ ในระยะยาวอาจเปนเหตใุ ห ระคายเคอื ง ตา จมกู กัดกรอนฟน ลดสมรรถภาพความจุปอด (pulmonary function) เกดิ การอักเสบของ หลอดลมและทางเดนิ หายใจเรอ้ื รังตามมา (chronic bronchitis)การตรวจทางหองปฏบิ ตั กิ าร ไมมีการตรวจใดที่ยืนยันการสัมผัสกรดเกลือไดโดยตรง การตรวจหาผลกระทบตอรางกายทช่ี ว ยในการวนิ ิจฉัยและรักษาอาการพิษ เชน ตรวจภาพรังสที รวงอก กรณผี ปู วยสดู ดมไอของกรดเกลือ เพราะกรดเกลอื ทาํ ใหเ กิดการระคายเคืองทางเดนิ หายใจ หรือตรวจภาพรงั สีชองทอ ง กรณีรบั ประทานสารละลายกรดเกลือมา เปนตนการดแู ลรกั ษา• การปฐมพยาบาล รบี นําผูปวยออกจากการสมั ผสั และตรวจรกั ษาสัญญาณชีพ ควรยายไปบริเวณทีไ่ มมี การปนเปอน ผชู ว ยเหลือตองระวังตนเองไมใหเ สีย่ งตอการปนเปอ น หากผูปวยหมดสติ ใหเ ปด ทางเดนิ หายใจและใหอ อกซิเจน 100 % หากสูดดมกรดเกลอื และผปู วยหยุดหายใจ ควรชว ยเปด ทางเดนิ หายใจ และใหก ารชว ยเหลอื ดวยหนา กากวาลวดานเดียว ส่งิ สาํ คญั คือการปนเปอ นบริเวณใบหนา ผชู ว ยเหลอื ควร ปอ งกนั ทางเดินหายใจตนเองกอนดว ย หากสัมผสั ทางผวิ หนงั ใหถ อดเส้อื ผา และลางตวั เก็บเส้ือผา 76

อุปกรณทีป่ นเปอนในถงุ ใสปด สนทิ ตดิ ฉลากในพน้ื ทีป่ ลอดภยั ลางผวิ หนังดวยนํา้ จํานวนมาก หากสมั ผสั ทางตา ใหล า งผานน้ําหรือน้าํ เกลืออยางนอย 15 นาที หากรบั ประทานกรดเกลอื ใหรบั ประทานอาหาร เหลวหา มเกนิ 50 – 100 มลิ ลิลิตร แตห ามใหห ากสงสัยวาจะมกี ารรวั่ ทะลุของทางเดนิ อาหาร• การดูแลรักษาทางเดินหายใจ พยายามเปด ทางเดินหายใจ (clear airway) และใหอ อกซิเจน (humidified oxygen and ventilate) สง ตรวจภาพรงั สที รวงอก หากมีผลตอการหายใจมาก เพอื่ หาการอักเสบของ ปอดจากสารเคมี (chemical pneumonitis) พิจารณาให steroids เพอ่ื ลดปฏกิ ิรยิ าการอักเสบ รักษาปอด บวมนา้ํ (pulmonary edema) โดยเคร่อื งชว ยหายใจ PEEP หรอื CPAP รักษาตามอาการตอไป• การดูแลรกั ษาทางผวิ หนัง กําจัดกรดเกลือท่ตี กคางตามผิวหนังและเสื้อผา ใสในถุงใสปดมดิ ชิดพรอ มตดิ ฉลาก เก็บในพ้ืนที่ปลอดภัย ชะลางดวยน้ําไหลผานบรเิ วณที่สมั ผสั กรดเกลือดว ยน้ําจาํ นวนมาก รักษา เหมอื นแผลไหมท ั่วไป• การดแู ลรักษาทางตา ชะลางดว ยนํ้าไหลผา นหรือนํ้าเกลอื (saline) เปน เวลาอยางนอย 15 นาที หรอื อยา งนอย 3 ลิตรขึ้นไป หยอดสี fluorescein (ถาม)ี เพ่อื ประเมนิ บาดแผลทก่ี ระจกตา ปดตาแลว สงผปู วย พบจกั ษุแพทยถา มหี รอื สงสัยวามีแผลที่กระจกตาเกิดขนึ้• การดแู ลรกั ษาทางเดินอาหาร หามลางทอ ง (no gastric lavage) หรือทาํ ใหอ าเจียน (emetic) ใหเ ลอื ด หรือพลาสมาหรือนาํ้ เกลอื กรณีช็อก ใหย าระงบั ปวด พิจารณาใหยา steroids เพื่อลดปฏกิ ิริยาการอกั เสบ ถา ยภาพรงั สีชองทองกรณีสงสัยการทะลุของทางเดินอาหาร รกั ษาตามอาการ ใหร บั ประทานอาหารเหลว ไดเ ฉพาะในกรณีที่ไมม ีการทะลุของทางเดนิ อาหารเทาน้ัน หากสงสัยภาวะทะลุของทางเดินอาหารใหง ด นํ้าและอาหารไวก อน เปลีย่ นมาใหสารน้ําทางหลอดเลือดแทน และรีบสง ตอไปพบแพทยผเู ชี่ยวชาญดาน ทางเดินอาหารเพ่อื สอ งกลองตรวจหารอยทะลุ ควรทําการสองกลองทางเดินอาหาร (gastro-esophagoscopy) เพอื่ ประเมนิ ความรนุ แรงภายใน 12 ชวั่ โมงหลังจากรบั ประทานกรดเกลือจะเปน การดีการปอ งกันและเฝา ระวัง ทาํ ระบบปด (close system) ลดการสัมผัส เพ่มิ การระบายอากาศเฉพาะท(ี่ localexhaust ventilation) ใหความรแู กพนกั งานท่ีผลิตและขนถายกรดเกลอื ตรวจสอบอุปกรณ ซอมบาํ รุงเครอ่ื งจักรใหมีสภาพดี ไมป ระมาทในการถา ยเทกรดเกลือใสภาชนะอื่นๆ ตดิ ฉลากท่ีอานไดงา ยไว จดั เก็บใหถูกตอ งเปนระเบียบ เฝาระวงั อาการทางตา ผิวหนงั ทางเดินหายใจเอกสารอางองิ1. Rosenstock L, Cullen MR, Brodkin CA, Redlich CA. Textbook of clinical occupational and environmental medicine. 2nd ed. New York: Elsevier Saunders 2005.2. Levy BS, Wegman DH, Baron SL, Sokas RK. Occupational and environmental health. 5th ed. Philadelphia: LWW 2006.Hydrofluoric acidนพ.ววิ ัฒน เอกบรู ณะวัฒนช่ือ กรดกดั แกว (Hydrofluoric acid) ||||| ช่อื อืน่ Hydrogen fluoride solutionสตู รโมเลกุล HF ||||| นา้ํ หนักโมเลกุล 20.01 ||||| CAS Number 7664-39-3 ||||| UN Number 1052ลกั ษณะทางกายภาพ ของเหลว ใส ไมมสี ี มีกลิ่นฉุน กอ ความระคายเคอื งคําอธบิ าย กรดกดั แกว หรอื กรดไฮโดรฟลูออริก (hydrofluoric acid) คือสารละลายของไฮโดรเจนฟลูออไรด(hydrogen fluoride) ในนาํ้ มีลกั ษณะเปน ของเหลว ใส มีกล่ินฉนุ แสบ กรดชนิดน้นี ิยมใชใ นการกัดแกวหรือ 77

กระจกใหเ ปน ลาย พิษของกรดชนดิ น้ี มคี วามรุนแรงและอันตรายอยา งมาก เน่ืองจากเมอ่ื หกรดใสผ วิ หนงั แลวไมเ พียงแตทําลายเนือ้ เยอ่ื สว นที่สัมผัสเทาน้นั แตยังซึมลึกลงไปกัดกรอนถึงกระดูกไดดวย พษิ ของกรดกัดแกว สามารถรักษาไดดวยยาตานพษิ คือแคลเซยี มกลูโคเนต (calcium gluconate)คามาตรฐานในสถานทท่ี าํ งาน ACGIH TLV (2004): TWA = 0.5 ppm, Ceiling = 2 ppm ||||| NIOSHREL: TWA = 3 ppm, Ceiling = 6 ppm, IDLH = 30 ppm ||||| OSHA PEL: TWA = 3 ppmคามาตรฐานในรางกาย ยังไมมกี ารกาํ หนดคามาตรฐานในรา งกาย หรอื ตวั บงช้ีทางชวี ภาพ (biomarkers)สําหรบั ประเมนิ การสมั ผสั กรดกัดแกวทเี่ ปน มาตรฐานในปจจุบนั การศกึ ษาบางสวนเชอื่ วา การตรวจระดบัฟลูออไรดในเลือดหรือในปสสาวะของคนทท่ี ํางานสัมผสั กรดกัดแกว อาจพบชวยประเมนิ การสัมผสั ท่ีสูงเกินไปได อยา งไรก็ตาม ระดับฟลูออไรดใ นเลือดและปสสาวะน้นั สามารถสูงขึ้นไดจากการกินอาหารหรือนา้ํ ด่มื ท่มี ีฟลูออไรดสูงไดดว ย ผลการตรวจจึงอาจแปรปรวนไดมาก ทําใหแปลผลยากแหลงท่ีพบ กรดไฮโดรฟลูออริก (hydrofluoric acid) หรือที่นยิ มเรยี กวา “กรดกดั แกว ” นน้ั คือสารละลายในน้าํ ของไฮโดรเจนฟลอู อไรด (hydrogen fluoride) ในสภาวะบริสุทธไ์ิ ฮโดรเจนฟลูออไรดจะมีสถานะเปนแกส มีฤทธ์กิ ดั กรอ นได และนํามาใชใ นอตุ สาหกรรมการผลติ สารเคมีบางชนิด เชน ฟลอู อโรคารบอน (fluorocarbon)และเทฟลอน (Teflon) หากนํามาละลายในน้ําจะไดเปนกรดกดั แกว ซ่ึงเปนกรดทีถ่ กู นํามาใชในอุตสาหกรรมหลายอยาง ทง้ั ใชก ดั แกว และกระจกใหมลี วดลายสวยงาม ใชกดั กาํ จัดสนมิ ออกจากโลหะ ใชใ นกระบวนการผลติ สารก่ึงตัวนําซิลคิ อน (silicon semiconductor)กลไกการกอ โรค ความจริงแลวกรดกัดแกว จัดเปนกรดท่มี ีฤทธอิ์ อ น (weak acid) เมอ่ื เทยี บกับกรดชนิดอื่นเชน กรดเกลือ แตพษิ ของกรดกดั แกวนัน้ กลับทาํ ใหเ กิดอาการรนุ แรงไดมาก และอาจทําใหเสียชวี ติ ไดถ าไมไ ดร บั การรักษาอยางถกู ตอ ง สาเหตุเพราะนอกจากคณุ สมบัตริ ะคายเคืองและการทําลายเนื้อเยอ่ื เฉพาะท่ีเหมอื นอยางกรดชนดิ อืน่ ๆ แลว ฟลูออไรดไอออน (F-) ทแ่ี ตกตัวออกมาจากกรดกดั แกว ยงั มคี วามสามารถซมึ ลึกเขาไปในเน้อื เย่ือและกระดกู ท่อี ยดู านลา งไดดี กอ ปฏิกิริยาทําใหเ ซลลแตก เน้อื เยือ่ ที่ตายจะหลอมเหลว(liquefactive necrosis) ฟลูออไรดไอออนท่เี ปนอสิ ระเหลา นจ้ี ะจับกบั แคลเซียม (Ca2+) และ แมกนีเซยี ม(Mg2+) ในกระดกู และในเลือด ทาํ ใหกระดูกถกู กดั กรอ น เกิดอาการเจบ็ ปวดอยางรุนแรง และระดบั แคลเซียมกบั แมกนีเซยี มในเลือดลดต่าํ ลงได (hypocalcemia and hypomagnesemia) นอกจากนเี้ ซลลทแี่ ตกจาํ นวนมากอาจปลอ ยโพแทสเซยี มไอออน (K+) ทีอ่ ยูภ ายในเซลลอ อกมา ทําใหเกดิ ภาวะโพแทสเซยี มในเลือดสงู(hyperkalemia) ภาวะเกลอื แรผิดปกตทิ ีเ่ กดิ ท้ังหมดนี้ สามารถทําใหเ กดิ ภาวะหวั ใจเตน ผดิ จงั หวะ (cardiacdysrhythmias) และอาจทําใหห ัวใจหยดุ เตน เสียชีวติ ได นอกจากการสัมผัสทางผวิ หนงั ซ่ึงเปนชอ งทางการเกิดพิษทีพ่ บบอยที่สดุ ของกรดกดั แกว แลว การสดู หายใจเอาไอกรดเขาไป การสมั ผัสตอดวงตา และการกนิเขา ไปโดยบงั เอิญ ก็เปน ชอ งทางท่ีจะทาํ ใหเกิดพษิ ข้ึนไดเ ชนกันการเตรยี มตัวเมอื่ เกดิ เหตุฉกุ เฉิน การร่ัวไหลของสารท่ฤี ทธ์กิ ัดกรอนน้ีควรตอ งระมดั ระวงั การระคายเคอื งทางเดินหายใจ ดวงตา และผิวหนงั ของผูท่เี ขาไปกภู ยั ใหมาก กรณีท่ีรั่วไหลในรปู ของไฮโดรเจนฟลอู อไรดแกส จะฟุง กระจายไปในอากาศได สวนกรณีที่ร่ัวไหลในรูปของกรดกัดแกว จะเปน ลักษณะของเหลวหกนองไปกบั พน้ื แตก็ระเหยขึ้นมาในอากาศไดเ ชน กัน ชุดที่เขาไปกภู ยั ควรมีคุณสมบัตปิ องกันการกดั กรอนของกรดไดและปองกันการระคายเคอื งตอ ทางเดินหายใจกบั ดวงตาไดด วยอาการทางคลินิก• อาการเฉียบพลนั การสมั ผสั โดยการสูดดมแกสหรือไอระเหยของกรดกดั แกวเขาไป จะทาํ ใหเกดิ การ ระคายเคืองตอ เยอื่ บทุ างเดนิ หายใจ ไอ แสบจมูก แสบคอ หลอดลมตีบ ถาสดู ดมเขาไปปรมิ าณมาก อาจ ทําใหเกิดปอดบวมน้าํ (pulmonary edema) และปอดอักเสบ (chemical pneumonitis) ได การสมั ผัสตอ ดวงตาถา สัมผัสไอกรดจะทาํ ใหก ระจกตาระคายเคอื งและอาจเปนแผล แตถ าสัมผสั นํา้ กรดโดยตรงอาจกัด 78

กรอนอยา งรุนแรง ทําใหก ระจกตาทะลุ เนอ้ื เยือ่ ตาเสียหาย จนถงึ ตาบอดได การสมั ผสั ทางผิวหนังเกดิ ขนึ้ ไดบอยที่สุด ในการทํางานกับนํ้ากรดบางคร้งั เกิดขนึ้ เนือ่ งจากถุงมือขาด โดยอาจขาดเปนเพยี งรูเล็กๆ ท่ี มองดวยตาเปลาแทบไมเห็น น้ํากรดกส็ ามารถซมึ เขา มาทาํ ใหเกดิ อาการพษิ ได อาการทเ่ี กดิ ขึ้นจะข้ึนกบั ความเขม ขนของนํ้ากรดที่ใช ถาความเขมขน สูงถึง 50 – 70 % จะเกดิ อาการปวดแสบทนั ทีทสี่ ัมผสั ถา ความเขมขนตา่ํ ลงมาเปน 20 – 40 % จะทําใหแสบผวิ หนงั เลก็ นอย ถาความเขมขน ต่ําลงมาอกี เปน 5 – 15 % อาจไมท าํ ใหร ูสึกแสบผวิ หนังเลย การทก่ี รดความเขม ขนต่าํ ไมท าํ ใหปวดแสบผวิ หนงั นเี้ ปนผลเสีย เพราะจะทาํ ใหค นงานที่สัมผัสกรดทนได หรอื อาจสัมผสั ไปโดยไมร สู ึกตวั เปนเวลานาน แตเม่ือเวลาผา น ไปหลายๆ ชว่ั โมง ฟลูออไรดไ อออนท่ีซึมลกึ ลงไปในเนอื้ เยือ่ ใตผวิ หนงั และกระดกู จะออกฤทธ์ิ ทําใหเกิด อาการรุนแรงขึ้นตามมา การสัมผัสท่ีผวิ หนังนั้นตาํ แหนง ทเี่ กิดข้ึนบอ ยที่สดุ คอื ทนี่ ้ิวมือ อาการที่เกิดขน้ึ คอื จะทาํ ให ผิวหนงั แดง รอ น บวม ปวดแสบ นานไปผวิ หนงั ตรงท่ีสัมผัสจะขาวซดี เนอื้ เยื่อที่ลึกลงไปจะตาย เมอ่ื เกดิ การกดั กรอนถงึ กระดูกท่ีอยดู า นลา ง จะทาํ ใหเ กิดอาการปวดอยา งรุนแรง ปวดมากขึน้ เร่อื ยๆ และ ปวดไมห าย เมื่อการทําลายเซลลเ น้ือเยอื่ และกระดูกเกิดมากขน้ึ อาจเกดิ ภาวะผิดปกติของเกลือแร เชน แคลเซยี มในเลือดตํา่ (hypocalcemia) แมกนเี ซยี มในเลอื ดตาํ่ (hypomagnesemia) และโพแทสเซียมใน เลอื ดสูง (hyperkalemia) ได ภาวะเกลอื แรท ีผ่ ิดปกตเิ หลา น้ีอาจทําใหเกดิ หัวใจเตนผดิ จังหวะตามมา จงึ ควรตรวจระดับเกลือแรและตรวจคลื่นไฟฟา หัวใจ ในผูปว ยทร่ี บั สมั ผัสกรดกดั แกว เปนปรมิ าณมากทกุ ราย ภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะจากแคลเซยี มและแมกนเี ซยี มในเลือดต่ํา ในระยะแรกอาจแสดงในคล่ืนไฟฟา หัวใจเปนลกั ษณะการยาวขน้ึ ของชว ง QT (prolonged QT interval) หากปลอ ยไวนานอาจทําใหเกดิ ภาวะ ทร่ี ุนแรงข้นึ เชน Torsades de pointes ไปจนถงึ หวั ใจหยุดเตนได สว นลกั ษณะคลน่ื ไฟฟาที่อาจพบจาก โพแทสเซียมในเลอื ดสูงน้ัน เร่มิ แรกจะมลี กั ษณะ T wave สงู ขึ้น (peaked T) และ P wave ขนาดเล็กลง (small P) หากปลอยไวเปนเวลานาน อาจเกดิ การกวา งขน้ึ ของชว ง QRS complex (widening of QRS) และนําไปสกู ารเสียชวี ติ ไดเ ชนกัน การสัมผสั กรดกดั แกว โดยทางการกนิ หรอื ดื่มนั้น กรดสามารถกดั กรอน เนอ้ื เยื่อทางเดินอาหาร ทั้งในปาก คอ หลอดอาหาร กระเพาะ และลาํ ไสไ ด หากรุนแรงมากอาจทําใหเ กิด การทะลุของทางเดนิ อาหารข้นึ ได• อาการระยะยาว ปจจุบันยังไมมีขอมูลท่ีชัดเจนของการสัมผัสกรดกัดแกวในระยะยาว ตอ ผลการกอ โรคมะเรง็ หรือผลตอ ระบบสืบพนั ธุการตรวจทางหอ งปฏบิ ตั ิการ ในภาวะฉุกเฉิน ยังไมมกี ารตรวจเพ่ือยืนยันการสัมผสั ใดที่มปี ระโยชนในการวนิ จิ ฉัยหรือรกั ษาพิษจากกรดกดั แกว การซักประวตั ิการสัมผัสรวมกับตรวจรางกาย สวนใหญจะเพียงพอที่จะทาํ ใหวนิ ิจฉัยโรคได การตรวจท่ชี ว ยในการรักษาไดแ ก การตรวจระดับเกลอื แร (electrolyte) ระดบั แคลเซียมในเลอื ด (calcium) แมกนีเซยี มในเลือด (magnesium) ตรวจคล่นื ไฟฟา หวั ใจ (EKG) โดยเฉพาะหากเกลอื แรผดิ ปกติ ควรตรวจตดิ ตามคล่ืนไฟฟาหวั ใจอยา งตอ เนอ่ื ง (monitor EKG) การตรวจภาพรังสีทรวงอก (CXR)การทํางานของตบั (liver function test) การทาํ งานของไต (BUN and creatinine) เปนตนการดูแลรกั ษา• ปฐมพยาบาล นาํ ผปู วยออกจากจดุ เกิดเหตใุ หเ ร็วทส่ี ดุ ผเู ขาไปชวยเหลอื ควรระวงั ฤทธิก์ ัดกรอนของกรด ดว ย ใหผ ปู ว ยอยใู นทอี่ ากาศถายเทดี ถอดเส้อื ผา ออก ทําการลางตวั ดวยนา้ํ เปลาใหมากทส่ี ุด ลางผวิ หนงั บริเวณท่สี ัมผัสดวยนํ้าเปลาใหนานๆ ถาเขา ตาใหล า งตานานอยางนอย 15 นาที หรอื ใชน้าํ ประมาณ 4 - 5 ลติ รขนึ้ ไป ในสถานประกอบการท่ตี องใชก รดกัดแกวเปนประจํา อาจเตรียมเจลล่ขี องแคลเซยี มกลูโคเนต (2.5 % calcium gluconate gel) ไวปฐมพยาบาลดวยก็ได หากมีการเตรยี มไว ใหท าไปทผี่ ิวหนงั ตรงจดุ ท่ี สมั ผัสกรดเลยกอนนําสง พบแพทย จะชว ยลดการทาํ ลายเนื้อเยื่อของกรดลง กรณสี ดู ดมไอกรดเขาไป ให ออกซิเจนเสริม สงั เกตการหายใจ ถา ไมหายใจใหใสทอและชวยหายใจ กรณีกลืนหรอื กนิ เขาไป ระวังการ 79

สําลัก อาจใหก ินนมกอ นสง พบแพทย เน่ืองจากเชื่อวา นมมีแคลเซยี มสงู นาจะชวยจบั กับฟลอู อไรดไ อออน ทําใหอาการรนุ แรงนอยลงได อยางไรกต็ ามหากบคุ ลากรทางการแพทยฉกุ เฉนิ ประเมนิ แลว ไมแนใจ หรือ สงสยั วาจะเกดิ การทะลุของเดินอาหารก็ไมควรใหก ิน แตค วรรีบสงพบแพทยทันที• การรกั ษา ตรวจสอบระบบการหายใจของผูปว ย หากพบการหายใจลม เหลวใหใสทอและทาํ การชวย หายใจ ใหออกซเิ จนเสริม ใหสารนํา้ หากความดันโลหติ ตก ตรวจวัดสัญญาณชพี ตรวจคลืน่ ไฟฟา หวั ใจ การสมั ผัสทด่ี วงตา ใหล างดวยนํ้าอยา งนอ ย 4 – 5 ลิตร ถายงั ไมไดลางมา หากสงสัยหรอื ตรวจพบกระจก ตาเปน แผล หรือมกี ารทาํ ลายตอเนื้อเย่อื ตา ใหสง ปรกึ ษาจักษุแพทย การสดู หายใจเอาไอกรดเขา ไป ให ถายภาพรังสีทรวงอก สังเกตระบบการหายใจ เฝาระวังภาวะปอดบวมนาํ้ ทีอ่ าจเกดิ ขนึ้ ถาเกิดภาวะปอด บวมนํ้าใหรับไวรกั ษาตัวในโรงพยาบาล และทําการรักษาตอไป การสมั ผสั ทางผิวหนงั ใหลา งผิวหนงั สว น ที่สัมผัสดวยนํ้า ใหย าตา นพษิ (antidote) ทจี่ ําเพาะตอ พิษของกรดกัดแกว คือ แคลเซยี ม โดยถา สมั ผัสท่ี ผิวหนัง ใหทาเจลล่แี คลเซยี มกลูโคเนต (calcium gluconate gel) ทีผ่ วิ หนังสวนทสี่ มั ผัส การเตรยี มเจลล่ี ในความเขมขน 2.5 % น้นั ทําไดโ ดย ผสมแคลเซียมกลูโคเนต 1 กรัม (ปกติจะเทากับ 1 แอมพลู ) ผสม กับ เควายเจลล่ี (K-Y Jelly) ปรมิ าณ 42 กรัม (ปกตเิ ทากบั 1 หลอดเลก็ ) จะไดความเขมขนประมาณ 2.5 % พอดี ในการรกั ษาพิษจากกรดกัดแกว นั้น ปกติจะเตรยี มเจลลใี่ หมคี วามเขม ขน ประมาณ 2.5 – 33 % เมอ่ื ทาเจลล่ีแคลเซยี มกลูโคเนตแลว ควรปด แผลใหแนน (occlusive dressing) เพ่อื ใหเ นื้อยาซมึ ลง ไปไดมากๆ หากเปนการสัมผสั ท่ีมอื อาจเทเจลลี่แคลเซียมกลูโคเนตลงไปในถุงมือยาง แลวใหผ ปู ว ยสอด มอื ลงไปแนน ๆ แทนการปดแผลแนนไดเ หมอื นกนั กรณที ก่ี ารรักษาดวยเจลล่แี คลเซยี มกลโู คเนตไดผ ล ผปู ว ยจะมอี าการปวดกระดกู ลดลงทันทภี ายใน 30 – 60 นาที แตหากยงั มีอาการปวดรุนแรง ตอง เปล่ียนเปน การฉดี เขาใตผ ิวหนัง (subcutaneous injection) หรอื ฉีดเขา หลอดเลือดแดง (intra-arterial injection) แทน การฉีดเขา ใตผวิ หนงั น้นั ใหใ ชแคลเซียมกลโู คเนตความเขมขน 5 – 10 % ฉดี ลงไปใต ผิวหนงั ตรงท่มี ีอาการ ใชเ ขม็ เบอร 27 หรือ 30 gauge ฉดี ปรมิ าณทฉ่ี ีดไมเกิน 0.5 มิลลลิ ิตรตอนว้ิ (0.5 ml/ 1 finger) หรอื ไมเ กิน 1 มลิ ลลิ ิตรตอตารางเซนติเมตร (1 ml/cm2) ทผี่ ิวหนงั บริเวณอน่ื สวนการฉีด เขา หลอดเลือดแดงนน้ั ใชในกรณที ม่ี ีการสัมผสั บริเวณกวา ง เชน โดนกรดหกใสหลายนิ้วหรือทง้ั มือ การ ฉดี ควรทาํ โดยศัลยแพทยหรือศัลยแพทยโ รคกระดกู ไดจะเปน การดี การฉดี ทําโดยผสม 10 % แคลเซียม กลูโคเนต 10 มิลลิลติ ร (ปกติจะเทากับ 1 แอมพูล) เขา กับสารละลาย 5 % เดกโตรสในนาํ้ (D5W) ปรมิ าณ 50 มิลลิลิตร หยดหรอื ฉดี ชาๆ (infusion) นาน 4 – 6 ชัว่ โมง เขา ทางสาย (catheter) ทใ่ี สผ าน หลอดเลือดแดงเรเดียล (radial artery) หรือเบรเคยี ล (brachial artery) ก็ได ตองดูอาการผูปว ยอยา ง ใกลชิดในชว งท่ีฉีด และอยางนอยอกี 4 – 6 ช่ัวโมงถดั มา ปกตถิ าไดผลอาการปวดจะหายไป ถา หลังฉีดมี อาการปวดขน้ึ มาอีก สามารถใหซํา้ ไดอ กี ครงั้ หน่งึ นอกจากการฉีดเขาทางหลอดเลือดแดงแลว การฉดี แคลเซียมกลูโคเนตเขาทางหลอดเลอื ดดํา โดยการทําเทคนิคพิเศษเรียกวาวธิ ีไบเออร (Bier block) ก็เชอื่ วา ไดผลดเี ชน กัน (หมายเหตุ ในการฉีดแคลเซียมเขาใตผิวหนังและเขาหลอดเลือดแดงนี้ อยาใช แคลเซียมในรูปแคลเซียมคลอไรดฉีด เพราะจะทาํ ใหเน้ือตายมากขึ้น) สว นการรกั ษากรณที ตี่ รวจ พบมีภาวะเกลือแรผ ดิ ปกติขนึ้ ถามภี าวะแคลเซียมในเลือดตํ่า หรือโพแทสเซียมในเลอื ดสูง ใหฉีด 10 % แคลเซยี มกลโู คเนต (10 % calcium gluconate) ปรมิ าณ 0.2 – 0.4 มิลลิลติ รตอ กโิ ลกรมั (ml/kg) เขา ทาง หลอดเลอื ดดํา หรืออาจใช 10 % แคลเซียมคลอไรด (10 % calcium chloride) ปริมาณ 0.1 – 0.2 มิลลิลิตรตอ กโิ ลกรัม (ml/kg) เขาทางหลอดเลอื ดดาํ กไ็ ด ถามแี มกนีเซียมในเลือดตา่ํ ใหป ระเมนิ อาการ ถามีหัวใจเตน ผิดจังหวะ โดยเฉพาะแบบ Torsades de pointes หรือมีอาการหัวใจหยุดเตน หรอื ชกั ให ฉีดแมกนเี ซียมซัลเฟต (magnesium sulfate) 1 – 2 กรมั เขาทางหลอดเลือดดาํ โดยฉีดเขาภายในเวลา 5 – 20 นาที สําหรับการสมั ผสั ทางการกินนั้น ถาผูปว ยกนิ กรดกัดแกว มา ใหประเมินไววา เปนภาวะ 80

อันตรายรา ยแรงถงึ ชวี ิตไดเสมอ ควรประเมนิ อาการดวู า จะมีภาวะทางเดินอาหารทะลหุ รือไม เชน ตรวจ รา งกายทางหนาทองผปู ว ย ถา ยภาพรังสีทองในทา ต้ังเพอ่ื ดูเงาอากาศ (free air) ถามาเรว็ อาจใสทอ เขา ทางจมูก (NG tube) แลวดดู นาํ้ ในกระเพาะออก ระวงั อยาใหสําลัก ไมใหผงถา นกมั มันต แตควรสง ปรกึ ษาศลั ยแพทย หรืออายุรแพทยโ รคทางเดินอาหาร เพือ่ มาประเมินอาการ และทาํ การสอ งกลองดู ภายในทางเดินอาหารตอไป ในกรณกี ารกินกรดกัดแกว นี้ ตอ งระวังการเกดิ ความผดิ ปกตใิ นเรื่องระดบั เกลือแร และอาการหวั ใจเตนผิดจังหวะเชน กันการปองกันและเฝาระวัง การปอ งกนั ทด่ี ที ่ีสุดคอื การปองกันตามหลกั อาชีวอนามัย ถาสามารถใชสารเคมีอน่ืแทนไดท ี่ปลอดภัยกวา ควรหามาใช ถา จําเปน ตอ งใชก รดกัดแกวทาํ งานจรงิ ๆ ควรใชระบบปด ลดการสมั ผสัพนกั งานที่ทาํ งานตองมคี วามรู และปองกันตวั เองเปนอยา งดี กิจการทีต่ อ งใชกรดกดั แกว บอ ยๆ เชน งานฝม ือกดั แกว หรอื กระจกเปนลวดลาย ตองใหความรูแกพ นกั งาน อาจเตรยี มยาตา นพิษ คือเจลลี่แคลเซยี มกลโู คเนตไวปฐมพยาบาลดว ยกไ็ ด การเฝาระวงั แพทยอาชวี เวชศาสตรค วรตรวจสุขภาพ โดยเนนการสอบถามอาการระคายเคอื งทางเดนิ หายใจ ดวงตา และผวิ หนัง รวมทั้งใหค วามรถู งึ พษิ ภัยของกรดชนดิ นี้แกพ นักงานดวยเอกสารอางองิ1. Olson KR, Anderson IB, Benowitz NL, Blanc PD, Clark RF, Kearney TE, et al. Poisoning & drug overdose. the California Poison Control System. 5th ed. New York: McGraw-Hill 2004.2. Minnesota Poison Control System. Hydrofluoric acid (HF) Burns. [cited 4 Jul, 2011]; available from: http://www.mnpoison.org.Hydrogen sulfideนพ.ววิ ฒั น เอกบรู ณะวัฒนช่อื แกสไขเนา (Hydrogen sulfide)ชื่ออนื่ Sewer gas, Sour gas, Pit gas, Hydrosulfuric acid, Sulfuretted hydrogen, Sulfur hydrideสตู รโมเลกลุ H2Sน้ําหนกั โมเลกุล 34.1CAS Number 7783 – 06 – 4UN Number 1053ลักษณะทางกายภาพ แกสไมม สี ี มีกล่นิ เหม็นคลายไขเ นา หนักกวาอากาศคาํ อธบิ าย แกสไขเ นา เปนแกสทม่ี ีกลนิ่ เหม็น เกดิ จากการยอยสลายของซากของเสียและสง่ิ มีชวี ติ แกส ชนดิ น้ีเปนแกสสาํ ลกั (asphyxiant) ที่มีพิษรุนแรง ทาํ ใหเกิดการตายไดบอ ย โดยเฉพาะในกรณีการลงสูห ลุมบอท่มี ีลักษณะอับอากาศ เชน ใตทอ งเรอื ประมงที่มีซากปลาเนา หมักหมม บอ เก็บมูลสัตวท าํ ปุย คอก เปนตนคา มาตรฐานในสถานทที่ าํ งาน ACGIH TLV – TWA 10 ppm, STEL 15 ppm ||||| NIOSH REL – C 10ppm (15 mg/m3) ||||| OSHA PEL – C 20 ppm, Maximum peak 50 ppm in 10 minutes ||||| IDLH 100ppm ||||| กฎหมายแรงงานไทย C 20 ppm, Maximum peak 50 ppm in 10 minutesคา มาตรฐานในส่ิงแวดลอม NAAQS – N/A ||||| กฎหมายส่ิงแวดลอมไทย – ตามประกาศกระทรวงทรัพยากรธรรมชาติและสิ่งแวดลอ ม เลมท่ี 123 ตอนท่ี 50ง (พ.ศ. 2549) มาตรฐานอากาศเสียที่ระบายออกจากปลอ งโรงงานอุตสาหกรรม ตองไมเกิน 100 ppm ในกระบวนการผลติ ท่ไี มม ีการเผาไหมเ ชอ้ื เพลงิ และไมเกนิ 80 ppm ในกระบวนการผลิตทม่ี ีการเผาไหมเชอ้ื เพลิง 81

คามาตรฐานในรา งกาย ACGIH BEI - N/Aคณุ สมบัติกอ มะเร็ง IARC N/A ||||| ACGIH N/Aแหลง ท่พี บในธรรมชาติ แกสไขเ นาพบไดท ั่วไปในธรรมชาติ แกสนี้เกิดข้นึ จากการยอยสลายของสารอินทรียทม่ี ีธาตกุ าํ มะถนั เปนองคป ระกอบ เชน มลู สัตว ขยะของเสีย ซากสิ่งมชี วี ติ ในทะเลลึกมีแกสชนิดน้ีผสมอยดู ว ยเนอ่ื งจากการยอยสลายของซากสิง่ มชี วี ติ ใตทะเล ในการเกดิ ภเู ขาไฟระเบิดกจ็ ะมกี ารปลอ ยแกสชนดิ นอ้ี อกมาดวย (Volcanic gas)สถานประกอบการที่มีโอกาสพบแกสชนิดนี้• ในบอปุยหมัก ทีท่ ําจากมลู สัตว เชน มูลโค มลู สกุ ร ในฟารมเลีย้ งสตั ว• ในบอบาํ บดั น้ําเสีย งานลอกทอ ระบายนํ้า งานบําบดั นาํ้ เสยี• ใตทองเรือประมง ซึ่งมชี องเก็บปลาอยู ภายในมีซากปลาเนา หมกั หมม• ในโรงสขี าวหรือโรงเกบ็ ขา วโพดบางแหง ยุงฉางจะมีกลไกการขนขาวเขาภายในดวยสายพาน ซงึ่ ใต เครอ่ื งจกั รชนิดนีจ้ ะมีชองขนาดเล็กทีม่ ีเศษขา วหรอื ขา วโพดตกลงไปหมกั หมมอยูได• งานขดุ เจาะน้ํามันและแกสธรรมชาตมิ คี วามเส่ียงท่ีจะสมั ผสั สารนจี้ ากแหลงฟอสซิลในทะเล รวมถึงงาน กลัน่ น้ํามันและแกสธรรมชาตดิ วย• เหมอื งถานหินทอ่ี ยูใตด นิ• ใชเ ปน สารน้าํ อยางหนงึ่ ในเครอื่ งปฏิกรณนวิ เคลียร [1]• ในบอน้าํ รอ นบางแหลง ทม่ี กี ํามะถันสูง [2]• เปน ผลทเี่ กดิ ข้นึ ระหวางกระบวนการผลติ (By product) ของ โรงฟอกหนัง โรงทาํ เยือ่ กระดาษ ไอรอน ของยางมะตอย (asphalt fume) และโรงงานผลติ คารบ อนไดซัลไฟด (carbon disulfide) [2]กลไกการกอโรค เขา จับและยับยง้ั การทาํ งานของเอนไซม cytochrome oxidase ใน mitochondria ทาํ ใหเซลลไมสามารถหายใจได (cellular asphyxiant) กลไกนี้เปนกลไกเดียวกับพิษของไซยาไนด (cyanide)นอกจากนยี้ ังมีฤทธิ์ระคายเคืองตอ เย่ือบุโดยตรง เชน ตา จมูก หลอดลม ปอด ทาํ ใหปอดบวมนา้ํ ดว ยการเตรียมตัวเมื่อเกดิ เหตุฉุกเฉิน• สถานที่เกดิ เหตุการณไ ดร บั สารพิษชนิดน้ที ี่พบบอยที่สดุ คือประสบเหตุอยูในท่ีอบั อากาศ ผูทเ่ี ขาไปกูภ ัย จะตอ งมคี วามรูใ นเรื่องที่อับอากาศ (Confined space) อยางดีเพยี งพอแลว เทาน้นั จงึ จะเขา ไปทาํ การกูภ ยั ได การลงสูท่ีอับอากาศจะตองใชอุปกรณชวยหายใจชนิดที่มีถังบรรจุอากาศในตัว (Self-contained breathing apparatus, SCBA) เทา นัน้ และตองมีทมี งานคอยชวยเหลอื อยดู านบนดว ย• แกสชนิดนห้ี นักกวา อากาศ มกี ลน่ิ ฉุนเหม็นจดั ระดับรับสัมผสั กล่ินอยทู ่ีเพียง 0.025 ppm เทา นั้น แกสติด ไฟไดงาย และเกดิ การระเบดิ ได (NFPA Code: H4 F4 R0) ทีมกูภัยทเี่ ขา ไปชว ยเหลือไมค วรกอ ประกาย ไฟในบริเวณที่เกิดเหตุเด็ดขาด [3]อาการทางคลนิ กิ• อาการเฉยี บพลนั ประกอบดวยอาการจากฤทธ์ริ ะคายเคืองกับอาการจากฤทธ์ยิ บั ย้งั การหายใจของเซลล ||||| อาการระคายเคอื งจะทําใหจมูกไมไดกลน่ิ (Olfactory nerve paralysis) เกดิ ไดท ่ีความเขมขน 100 – 150 ppm ซง่ึ ทาํ ใหส ูญเสียความสามารถในการระมดั ระวงั ตวั ไป อาการเคอื งตา จมกู คอ หลอดลม แสบ หนาอก หายใจเร็ว หายใจสนั้ เกิดข้ึนไดบอ ย อาจพบมหี นังตากระตกุ หรอื ผิวหนังแสบรอนเกิดขึ้นได อาการระคายเคอื งปอดจะทาํ ใหปอดบวมน้ํา (noncardiogenic pulmonary edema) เกิดการอกั เสบของ เนื้อปอด (chemical pneumonitis) อาการเกิดขึ้นไดภ ายใน 2 – 3 ช่วั โมงหลังการสัมผสั ||||| สว นอาการ จากฤทธ์ยิ ับย้ังการหายใจจะเกิดไดเ ร็วกวา เน่ืองจากแกสที่สูดดมเขาไปสามารถดูดซึมเขาสรู างกายไดด ี 82

มาก ทีค่ วามเขมขน 600 – 800 ppm มักจะทาํ ใหผ ูท่สี ดู ดมแกส หมดสติและเสียชีวติ ไปในทันทที นั ใด (knockdown) อาการนีเ้ ปนอาการทพ่ี บไดบอยมากสําหรับการประสบเหตจุ ากแกสชนิดนี้ กรณอี าการ รุนแรงนอ ยกวา จะพบ ปวดศรี ษะ คลน่ื ไส อาเจยี น วงิ เวียน คลุมคลั่ง ชกั และโคมา ได• อาการระยะยาว การสมั ผัสปริมาณนอยๆ ในระยะยาว จะทําใหเ กดิ ระคายเคืองตา กระจกตาเปน แผล มึนงง ออ นเพลีย คลื่นไส เม่อื ไดรับกล่ินไปนานๆ จมูกจะปรบั ตัวทําใหไมไดกลนิ่ แกสนี้ ซ่ึงเปนเหตุใหไ ม สามารถระมดั ระวังตัวไดเมอื่ แกส น้มี ปี ริมาณสูงผดิ ปกติและมีกล่นิ ฉุนแรงขน้ึ [4] กรณผี ูรอดชีวิตจากการ สูดดมแกส ในปรมิ าณมาก อาจมอี าการอารมณแ ปรปรวน บคุ ลกิ ภาพเปล่ยี นแปลง การคิดคาํ นวณของ สมองทําไดไมดี และจมูกไมไดก ล่นิการตรวจทางหอ งปฏิบตั กิ าร• การตรวจวนิ ิจฉัยพษิ จากแกสไขเ นา ใหใชประวัตแิ ละการตรวจรา งกายเปน หลัก แกส ชนิดนี้ไมม ตี วั บงช้ี การสมั ผสั (No biomarker) การตรวจระดับ sulfhemoglobin ไมไดชว ยในการยนื ยนั การสมั ผัส [2]• ประวัติและอาการท่ีสนับสนุนคือ ประวัติหมดสติลมลงไปในทันทีที่ไดรับแกสพิษ เพือ่ นรวมงาน หรือหนวยกูภัยไดกลิน่ เหม็นฉุนในบรเิ วณเกิดเหตุ เหรียญเงินหรอื วัตถุที่เปนเงนิ ในตัวผปู วยเปลีย่ นเปนสี ดํา เนอื่ งจากทาํ ปฏกิ ิริยากบั แกสไขเ นา เปล่ียนเปน Silver sulfide• การตรวจอนื่ ๆ ท่ีชว ยในการรักษาคือ การตรวจภาพรังสที รวงอก (Chest X-ray) ระดบั แกสในเลอื ด (blood gas) การตรวจตดิ ตามระดับออกซิเจน (pulse oxymetry) ระดับเกลอื แรในเลอื ด (electrolyte) และระดับนํ้าตาลในเลอื ด (blood sugar) ทั้งนข้ี ึ้นกบั อาการของผปู วยเปน สําคญัการดูแลรกั ษา• ปฐมพยาบาล นาํ ผูปวยออกจากจดุ เกิดเหตุใหเ ร็วทีส่ ุด กรณีผูป ว ยติดอยใู นที่อบั อากาศผูทเ่ี ขาไปชว ย ตอ งใส Self-contained breathing apparatus ลงไปเทา นน้ั เม่ือนาํ ผูป วยขึน้ มาใหอยูในทอ่ี ากาศถา ยเทดี ถอดเสอื้ ผา ทค่ี บั แนน ออก เปดทางเดนิ หายใจ ใสทอ ชวยหายใจถา ไมหายใจ ใหอ อกซเิ จนเสริม ถา หัวใจ หยดุ เตน แลว ใหรบี ทาํ การนวดหัวใจชว ยชีวติ (cardiopulmonary resuscitation, CPR) มรี ายงานวา ถา หัวใจพง่ึ หยดุ เตนไปไมน าน ถา นวดหวั ใจชวยข้ึนมาไดผปู ว ยมโี อกาสกลับฟน คืนสติ [5]• การรกั ษา ระยะวิกฤตใหดูสญั ญาณชีพ ชวยการหายใจ สงั เกตระบบไหลเวียนโลหติ ถามอี าการชัก ความดนั โลหิตตํ่า หรอื ไมรสู กึ ตัว ใหท าํ การรักษา ||||| เม่อื พน ระยะวกิ ฤตแลวใหสังเกตอาการปอดบวมน้าํ และเนื้อปอดอักเสบ ซึ่งอาจเกิดข้นึ ไดภ ายใน 2 – 3 ชั่วโมงตอมา ||||| ยาตานพิษนน้ั โดยทฤษฎีแลว nitrite สามารถลดพิษไดเชนเดียวกับกรณขี อง cyanide คือสรา ง methemoglobin จาก hemoglobin จากนน้ั methemoglobin ท่เี กิดขนึ้ เช่อื วาจะชว ยกระตนุ ใหเ ปล่ียน sulfide ions เปน sulfhemoglobin ได อยา งไรก็ตามการ sulfhemoglobin ทีเ่ กิดขนึ้ ก็อาจทําใหการขนสง ออกซิเจนแยลง การใหย าตานชนดิ นใ้ี น ผปู ว ยไดรับพษิ แกสไขเนายังไมม ขี อสรุปทีช่ ดั เจน ถาจะใหค วรปรึกษาผเู ชยี่ วชาญ การใหยากรณีหายใจ ไดเองให amyl nitrite 1 – 2 ampules via ambulatory bag ทุก 3 นาที สูงสุดได 6 ampules ถา ผปู วย หมดสติหรอื เปดเสนไดแ ลวเปล่ียนเปน ให 3 % sodium nitrite 10 ml (300 mg) IV ฉดี นาน 3 – 5 นาที ใหย าชนิดนแี้ ลว ตองระวังความดนั โลหิตตา่ํ ดวย [2, 4] ||||| มรี ายงานวา การใหออกซเิ จนความเขม ขนสูง ในหอ งปรับความดันอากาศ (hyperbaric oxygen, HBO) อาจชว ยใหผปู วยดีขึน้ ได อยางไรก็ตามไมมผี ล การศึกษายนื ยันทีช่ ดั เจนในเรื่องน้ี [2]การปอ งกัน เนื่องจากพิษของแกสไขเนามีความรนุ แรงสูงมาก กรณที อ่ี ยใู นทอ่ี ับอากาศอาการมักเกิดขนึ้ ทันทีและทําใหเ สียชีวิตทันที การปอ งกันจงึ เปน ส่ิงจําเปนมากที่สุดในการลดการตายจากแกสชนดิ นี้ การใหค วามรู 83

แกผ ูทีต่ องปฏบิ ัตงิ านในทอ่ี ับอากาศ การตรวจสุขภาพกอนปฏิบัตงิ านเปนส่ิงจาํ เปน ในโรงงานอุตสาหกรรมที่มีความเสี่ยงควรติดต้งั เครื่องตรวจวัดแกสชนดิ น้ี และติดตั้งสัญญาณเตือนภยั เมื่อมกี ารรั่วไหล [1]เอกสารอา งอิง1. Beckett WS. Chemical Asphyxiants. In: Rom WN, Markovitz SB, eds. Environmental and occupational medicine. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2007:566 - 7.2. Olson KR, Anderson IB, Benowitz NL, Blanc PD, Clark RF, Kearney TE, et al. Poisoning & drug overdose. the California Poison Control System. 5th ed. New York: McGraw-Hill 2004.3. International Programme on Chemical Safety. International Chemical Safety Cards (ICSCs). Geneva: International Labour Office 1998.4. Farrow C, Wheeler H, Bates N, Murray V. The chemical incident management handbook. London: The Stationery Office 2000.5. Wilkenfeld M. Simple Asphyxiants. In: Rom WN, Markovitz SB, eds. Environmental and occupational medicine. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2007:559 - 60.Ironพ.ญ.สทิ ธ์ิธีราห ชโรเตอรช่อื เหล็ก (iron) ||||| ชอื่ อืน่ Ferrousสญั ลักษณอ ะตอม Fe ||||| นํา้ หนักอะตอม 55.845 ||||| CAS number 7439-89-6 ||||| UN number 3089ลักษณะทางกายภาพ เหล็กเปนของแขง็ สีดําหรอื เทา สวนใหญม กั พบเห็นในรปู ออกซไิ ดซ (oxidized form)หรือ iron (III) oxide ความถวงจาํ เพาะสงู (7.68) ไมม ีกลน่ิ ไมมรี ส ไมล ะลายนํ้า ตดิ ไฟไดถาอยูใ นลกั ษณะผงฝุน รวมทั้งระเบิดไดในกรณที โ่ี ดนความรอนหรือสารเคมีคา มาตรฐานในท่ีทาํ งาน ACGIH TLV: iron oxide (Fe2O3) (2005) TWA = 5 mg/m3, soluble iron salts(as Fe) (1990) TWA = 1 mg/m3 ||||| NIOSH REL: iron oxide dust and fume (as Fe) TWA = 5 mg/m3,IDLH = 2,500 mg/m3 ||||| OSHA PEL: TWA = 10 mg/m3 ||||| ประกาศกระทรวงมหาดไทย เรือ่ งความปลอดภัยในการทาํ งานเก่ียวกับภาวะแวดลอ ม (สารเคม)ี พ.ศ. 2520: TWA = 10 mg/m3คามาตรฐานในรางกาย ถา เปน ในเชิงพษิ วิทยาอาชีพ ยงั ไมมอี งคกรทีน่ าเช่ือถือองคกรใดกําหนดไวคุณสมบตั ิกอ มะเรง็ IARC: saccharated iron oxide = Group 3, iron and steel founding (occupationalexposure) = Group 1, surgical implants and other foreign bodies (contain iron, nickel and chromium)= Group 2B ||||| ACGIH Carcinogenicity (iron oxide) = A4ขอมูลท่วั ไป ธาตเุ หลก็ นัน้ นยิ มใชใ นการรักษาภาวะโลหิตจางมาชา นาน รวมถึงนยิ มใชเ ปน สวนประกอบของผลติ ภัณฑเสรมิ อาหารหลายชนิด แตดวยความสะดวกในการซ้ือหาไดท่ัวไป อกี ทงั้ เมด็ ยาบาํ รุงโลหิตตางๆ มักมีสีสนั สดใสสวยงาม และมักเคลือบนาํ้ ตาลไว ทําใหเ ด็กเลก็ เปนเหย่ือจากภาวะเหล็กเปน พิษหรือเหลก็ เกนิมากทส่ี ดุ จากการกนิ ธาตเุ หลก็ เกนิ ขนาดเน่อื งจากคดิ วายาบาํ รุงโลหติ หรือผลิตภณั ฑเ สริมอาหารเปน ขนมสาํ หรับเหล็กในรางกายสวนใหญจะรวมเปน สารประกอบอยูในฮีม (heme) ซงึ่ เปน สว นประกอบของโปรตนี ที่ทาํ หนา ทส่ี ําคญั หลายชนิด ไมวาจะเปน เลือด กลา มเนอื้ ตลอดจนน้ํายอยตาง ๆ เปนตนการรบั เหล็กเขาสรู า งกาย ธาตเุ หลก็ ดดู ซึมไดนอยในทางเดนิ อาหาร คอื ประมาณ 10 % ของปริมาณเหลก็ทั้งหมดทีม่ ีในอาหาร แตทัง้ นีร้ างกายจะดดู ซึมมากขึ้นหากอยูในภาวะขาดธาตุเหล็ก ชนดิ และลักษณะของธาตุ 84

เหลก็ มผี ลตอ การดูดซึมธาตุเหล็กเขา สรู างกาย เหลก็ อนนิ ทรียด ูดซมึ เขาสูรางกายไดน อ ยมาก คอื ประมาณ5 % เทา นั้น ในขณะทเี่ หลก็ อนิ ทรียห รอื เหล็กที่จบั อยกู ับฮมี (heme iron) เชน ในตบั หรือในเนื้อแดงน้นัรางกายดูดซมึ ไดง ายมาก คือประมาณ 20 – 30 % เหล็กทีอ่ ยูในพชื ผักรางกายก็ดูดซึมไดนอ ยมากเชนกันแตท้ังนป้ี รมิ าณเน้ือสัตวหรอื วติ ามินซีในอาหารจะสง เสรมิ ใหเ กิดการดดู ซึมมากข้นึ การไดร ับวติ ามินซตี ้ังแต 200มลิ ลกิ รมั ข้นึ ไปจะเพิม่ การดดู ซึมธาตเุ หล็กไดม ากถงึ 50 % ในขณะทชี่ าบางชนดิ ผลิตภัณฑจากถ่วั เหลืองและยาปฏชิ ีวนะกลมุ เตตราซัยคลิน (tetracycline) จะลดการดดู ซมึ ธาตุเหล็ก นอกจากนี้ธาตุเหลก็ ในอาหารยังเพิ่มขึ้นไดจ ากการปรุงอาหารในภาชนะท่ีทําจากเหล็ก กระทะเหลก็ หมอเหลก็ เปนตนระดบั ท่ีเปนพิษ ปรมิ าณท่ีเปนพษิ (toxic dose) ของเหลก็ ในรางกาย อยูที่ระดับมากกวา 10 – 20 มิลลิกรัม/กโิ ลกรัม/วนั การกลืนกนิ เหล็กปริมาณกวา 50 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ขนึ้ ไปจะเกดิ อาการรุนแรง เหล็กในรูปแบบตางๆ จะใหป รมิ าณเหลก็ เขา สูรา งกายแตกตางกนั กลาวคือ Ferrous fumarate 325 มิลลิกรัม จะใหธ าตุเหล็ก107.25 มลิ ลกิ รัม (33%) สวน Ferrous sulfate 325 มิลลิกรัม จะใหธาตุเหล็ก 65 มลิ ลิกรัม (20%) และFerrous gluconate 325 mg จะใหธ าตเุ หล็ก 39 มิลลิกรัม (12%) อาหารเสริมหรือยาเมด็ บํารุงโลหิตทใี่ ชร ักษาโรคโลหติ จางจากธาตุเหลก็ (iron deficiency anaemia) สว นใหญม กั อยูในรปู ferrous fumarateการขบั เหล็ก เหลก็ มีการขบั ออกจากรางกายนอยมาก แตมีการสญู เสียอยางสม่าํ เสมอ เหลก็ ขับออกทางอุจจาระประมาณวันละ 0.5 มิลลกิ รัม ขบั ออกทางปสสาวะประมาณวนั ละ 0.1 มิลลกิ รมั นอกจากนี้รา งกายยังสูญเสียธาตเุ หล็กจากการหลุดลอกของเซลลเยื่อบุ (epithelium) ตา ง ๆ รวมทั้งการหลดุ ลอกของเซลลผวิ หนงัการเสียเหง่อื และทางระดูประจําเดอื นของสตรี การสญู เสียธาตุเหล็กในปรมิ าณมากๆ มกั เกดิ จากการเสียเลอื ด โดยเฉพาะการเสยี เลือดแบบเรื้อรงั คอยเปนคอ ยไป เชน จากปรสติ แผลในทางเดนิ อาหาร หรอื มะเรง็บางชนิด เปน ตน ในทางอาชีวเวชศาสตร การไดรบั เหลก็ เขาสูร างกายจากการทาํ งานน้ัน มกั อยูในรูปของฝุนเหลก็ หรอื เศษละอองเหล็กเปนสวนมากบทบาทและความเปน พิษตอรา งกายมนุษย เหล็กมีฤทธก์ิ ัดกรอ นตอ เยื่อบุทางเดินอาหาร ซ่ึงอาจกอใหเ กิดการตายของเนื้อเยอื่ ชนิดชาํ้ เลือด (haemorrhagic necrosis) และการทะลุของทางเดนิ อาหาร นอกจากนก้ี ารกัดกรอ นระคายเคืองยังอาจทําใหเกิดการสูญเสียสารนาํ้ ปรมิ าณมากจากทางเดินอาหารโดยเฉียบพลนั ซ่งึ อาจทาํ ใหช ็อกจากการสญู เสียน้าํ (hypovolemic shock) ได เหล็กท่ีถกู ดดู ซึมเขา สรู างกายในปรมิ าณมากเกินไปจะมีความสามารถในการจบั กบั โปรตีนเปนปรมิ าณสงู ทําใหเซลลต า งๆ ทํางานผิดปกตแิ ละตายได สง ผลใหเกดิ ภาวะเลือดเปน กรด (lactic acidosis) และระบบอวยั วะลมเหลว (organ failure) สารพนั ธะ (ligands) ของธาตุเหล็กในรางกายยังกระตนุ ใหเกิดพษิ จากออกซิเจน (oxidative stress) และพษิ อนุมูลอิสระ (free-radicalinjury) ได ตามปกติเม่ือรางกายรบั เหลก็ เขาไป เหลก็ จะจับกับโปรตีน transferrin และสวนที่เหลอื ใชจะถูกเก็บสะสมในรปู ของ ferritin และ haemosiderin การไดร บั เหลก็ ในปริมาณสงู จะทําใหมี ferritin ปริมาณมาก มีฤทธก์ิ ระตุนใหมีการหลั่งสาร histamine และ serotonin ทาํ ใหเกิดความเสยี หายและผดิ ปกติในการซมึ ผานของหลอดเลอื ด (venous permeability vascular damage) ธาตเุ หลก็ ปรมิ าณสงู บน mitochondria จะขดั ขวางการทํางานของ lipid peroxidase enzyme ทําให mitochondrial membrane ถกู ทําลาย ขบวนการสงถายอิเลก็ ตรอน (electron transport) และ phosphorylation จึงเสียไป ทําใหเซลลตองใชข บวนการหายใจแบบ anaerobic pathway เกิดภาวะเลือดเปนกรด (lactic acidosis) สําหรับผงฝนุ เหลก็ จากการทาํ งานกอใหเ กิดอันตรายเมื่อสมั ผัสผิวหนงั เขา ตา กนิ หรือสดู ดมเขาทางปอด โดยจะกอ ความระคายเคืองเสียเปนสวนมาก ฝนุ เหล็กจากการทาํ งานท่ีสะสมในปอดทาํ ใหเ กิดโรคปอดฝนุ เหลก็ (siderosis) ทาํ ใหภ าพรงั สที รวงอกของคนทํางานผิดปกติไป คอื จะมีลักษณะเปนจดุ สีขาวเกดิ ขนึ้ จาํ นวนมาก แตโรคปอดฝุนเหลก็ นี้ เปน โรคท่ีมกั จะไมก ออาการหอบเหน่ือยรุนแรงเหมือนโรคในกลมุ ฝุนจับปอด (pneumoconiosis) ชนดิ อ่ืนๆ เชน ปอดฝุนหนิ (silicosis) ปอดใยหนิ (asbestosis) เปนตน กรณที มี่ ธี าตเุ หล็กสะสมในดวงตา เชน มีเศษเหลก็ ฝง เขา 85

ในดวงตาเนอื่ งจากอุบตั เิ หตจุ ากการทํางานเปน เวลานาน จะทําใหเกดิ การเปลีย่ นสีและการเสื่อมของเนอ้ื เยอื่ตา (siderosis bulbi)อาการทางคลนิ ิก• อาการเฉียบพลนั มกั เรียกวา ภาวะเหลก็ เปนพษิ (iron poisoning หรอื acute iron overload) ผปู วยท่ี ไดร บั เหลก็ ตา่ํ กวา 20 มลิ ลิกรัม/กโิ ลกรัม มักไมม อี าการ ผปู ว ยทีไ่ ดรบั เหลก็ ระหวาง 20 – 30 มิลลิกรัม/ กิโลกรัม มกั อาเจยี น ปวดทอง และทองเสีย ผปู ว ยท่ไี ดรับเหล็กมากกวา 40 มลิ ลิกรมั /กิโลกรัม มกั มี อาการรนุ แรง ในขณะทผ่ี ปู วยที่ไดร บั เหล็กมากกวา 60 มิลลิกรัม/กิโลกรัม มกั เสยี ชวี ิต เด็กมกั มีอาการที่ รวดเร็วและรุนแรงกวา ผใู หญ ผูปวยท่ไี ดร ับเหล็กปริมาณมากๆ แตไ มอาเจียน มักไมไดมสี าเหตุจากการ กนิ เนอ่ื งจากอาการเฉียบพลันของระบบทางเดินอาหารจากการกนิ ธาตเุ หลก็ คอื ปวดทอง อาเจียน ทอ งรว ง ถา ยเปนเลอื ด รวมถงึ มกั เกิดแผลเปอยในกระเพาะอาหาร ไปจนถงึ กระเพาะทะลรุ วมดว ยถากนิ เขาไปปรมิ าณมาก และมักสูญเสียนํ้าอยา งรวดเรว็ ในเวลาไมนาน ซ่ึงผูปวยอาจเสยี ชวี ติ ในในระยะน้กี ไ็ ด นอกจากนี้ ferritin ท่ีมีฤทธ์เิ ปน vasodilator ยังอาจทาํ ใหภาวะช็อกมคี วามรนุ แรงขน้ึ ดว ย ผปู ว ยท่ียังไม เสียชวี ติ จากชว งอาการเฉยี บพลัน ผา นไปราว 12 ชวั่ โมงจะเกดิ การทเุ ลาลวงได และอาการทเุ ลาลวงนี้ อาจนานถึง 24 ช่วั โมง เมอ่ื เหล็กผา นระบบทางเดินอาหาร ดดู ซึมเขา สอู วัยวะอื่นๆ เชน ตบั สมอง ใน เวลาตอ มา อาการจะทรุดลงอยางรวดเร็ว โดยมอี าการโคมา (coma) ช็อก (shock) ชัก (seizures) ภาวะ เลือดเปนกรดจากเมตาบอลกิ (metabolic acidosis) การแขง็ ตัวของเลือดผดิ ปกติ (coagulopathy) ผปู วย จะเสียชีวติ จากตับวาย (liver failure) หรือโลหิตเปน พษิ (sepsis) จากเชอื้ Yersinia enterocolitica หาก ผูป วยรอดชวี ิตมาได ในระยะยาวแผลเปน จากการกดั กรอนในระบบทางเดนิ อาหาร มกั ทําใหหูรดู กระเพาะอาหารตีบ (pyloric stricture) หรือเกิดภาวะลําไสอ ุดตัน (intestinal obstruction) นอกจากนี้ เหลก็ ทตี่ กคางยังอาจจบั ตัวกันเปนกอนในทางเดินอาหาร (bezoar formation) ได• อาการระยะยาว มกั เรยี กวา ภาวะเหลก็ เกนิ (iron overload) เกิดจากการไดรบั ธาตเุ หล็กเกนิ กวา ที่ รา งกายตองการ ตอเนื่องเปน ระยะเวลายาวนาน สาเหตุ เชน การรับเลือดหลายคร้ัง (frequent blood transfusion) หรือภาวะโลหติ จางที่มกี ารทาํ ลายของเม็ดเลอื ดมาก เชน โรคธาลสั ซีเมีย (Thalassaemia) เปนตน เหลก็ ท่ีมมี ากเกนิ ไปจะไปสะสมตามอวัยวะตา งๆ เชน ตับ หัวใจ และตอมไรทอ ตา งๆ ทําใหเ ซลล อวัยวะเหลา น้ถี ูกทําลาย เรียกภาวะ secondary haemochromatosis สว นภาวะ haemosiderosis นั้น เกดิ จากการสะสมของ haemosiderin ตามอวัยวะตา งๆ เกดิ ไดจ ากการรับเลือด การแตกทาํ ลายของเม็ด เลอื ดแดงในรางกาย จนถึงภาวะลนิ้ หวั ใจไมทรลั ตบี (mitral stenosis) ความแตกตางของสองภาวะนคี้ อื haemosiderosis จะไมเ กดิ การทาํ ลายเนื้อเย่อื ในขณะท่ี haemochromatosis มีการทาํ ลายเน้ือเยือ่ รวม ดว ยการตรวจทางหอ งปฏบิ ตั กิ าร• Serum Ferritin ระดับ serum iron สงู กวา 450 ไมโครกรัม/เดซิลิตร มักบงชว้ี ามีภาวะเหล็กเปน พษิ เกดิ ข้ึนแลว ระดับ serum iron ทส่ี งู กวา 800 ไมโครกรมั /เดซิลิตร ข้ึนไป มกั เกิดความเปนพษิ ทร่ี ุนแรง พิษปานกลาง (mild-to-moderate toxicity) มกั พบระดับ serum iron ประมาณ 350-500 ไมโครกรมั / เดซิลิตร พษิ ตอตับ (hepatotoxicity) มักพบไดเมอ่ื ระดบั serum iron สูงกวา 500 ไมโครกรัม/เดซลิ ิตร การเจาะเลือดเร็วเกนิ ไปหรอื ชา เกินไป หลังจากไดร บั ธาตุเหลก็ จะทาํ ใหผ ลเชือ่ ถือไมได การเจาะเลือดดู ระดับ serum iron ตองตรวจชว ง 4 – 6 ชวั่ โมงหลงั ไดรบั ธาตเุ หลก็ และตรวจซํา้ อกี ในชวง 8 – 12 ช่ัวโมง ตอ มา เพอื่ ดูภาวะเหลก็ ตกคา ง หรือกรณดี ูดซมึ ชา เชน ไดรับเหลก็ จากยาเม็ดทลี่ ะลายชา 86

• Complete blood count (CBC) ผปู ว ยภาวะเหลก็ เปน พิษที่รุนแรง มักมจี ํานวนเมด็ เลือดขาว (white blood cell count) มากกวา 15,000 เซลล/ลกู บาศกม ลิ ลิเมตร นอกจากนยี้ งั สามารถใชประเมินการเสยี เลือดในระบบทางเดินอาหารได• Blood glucose level ระดบั น้ําตาลในเลือดท่ีสูงกวา 150 มลิ ลกิ รัม/เดซิลติ ร พบไดบ อยในภาวะเหล็ก เปนพิษข้นั รนุ แรง นอกจากนยี้ ังมปี ระโยชนในการติดตามภาวะตบั บกพรอง (hepatic dysfunction) ใน ผูปว ยบางรายที่เปน พิษรุนแรง ซง่ึ มักพบน้ําตาลในเลือดตาํ่• X-ray อาจใชตรวจหาปริมาณเมด็ ยาบํารุงโลหติ ในทองของเด็กเล็กท่ีไมส ามารถใหป ระวตั ิไดชดั เจน และ อาจใชประเมินการรักษาเบ้อื งตน เชน การลา งทอ งในผูใ หญที่เพ่ิงกนิ เมด็ ยาบํารงุ โลหิตปรมิ าณมากๆ มา ใหมๆ ไดหากเมด็ ยายังอยใู นสภาพดี• อน่ื ๆ เชน electrolyte, liver function test, coagulation studies, serum amylase เพ่อื ดคู วามเสยี หาย ตออวยั วะภายในอน่ื ๆ ในระยะทา ยการรกั ษา• พษิ จากการกลืนกนิ การรกั ษาภาวะฉุกเฉิน และประคบั ประคองอาการ (1) รักษาระบบทางเดนิ หายใจ ปองกันการสําลักหากมกี ารอาเจยี น ควรใหอ อกซเิ จน และอาจพจิ ารณาชว ยหายใจหากจําเปน (2) ใหส าร นา้ํ ทางหลอดเลือดดําเพ่อื ปองกันและรักษาอาการชอ็ ก โดยพิจารณาใหเปน isotonic crystalloid ไดแ ก 0.9% normal saline solution (NSS) หรอื lactated Ringer's solution (LRS) (3) รกั ษาหรือแกไ ขอาการ แทรกซอนอืน่ ๆ ถามี เชน โคมา (coma) ชัก (seizures) ภาวะเลอื ดเปนกรดจากเมตาบอลกิ (metabolic acidosis) (4) การลา งทอ งทาํ ไดยาก เนือ่ งจากเหล็กมสี ภาพหนืดตัวในกระเพาะอาหาร ยกเวนถายงั อยใู น ลกั ษณะเมด็ ยาที่ยังเหน็ มีสภาพสมบูรณใ นภาพ X-ray (5) ไมนิยมให ipecac syrup เนือ่ งจากจะทําให สงั เกตอาการของระบบทางเดินอาหารไดย าก และยงั อาจทาํ ใหเกิดการระคายเคืองมากขึน้ แตอาจใหใน การปฐมพยาบาลไดใ นผูปว ยท่เี พ่ิงไดร บั ยาบาํ รุงเลอื ดปริมาณมากเขาไปใหมๆ (6) Activated charcoal ไมม ปี ระโยชนใ นการขจดั พษิ จากเหล็ก สาํ หรับการรกั ษาเฉพาะเจาะจงน้ันทําโดย (1) ให deferoxamine และเฝา สังเกตสีปส สาวะ ซึ่งมกั จะมีสีแสดหรอื สีแดงอมชมพู (rosé wine – vin rosé) ของ chelated deferoxamine-iron complex อาจหยดุ ให deferoxamine ไดห ากสปี สสาวะกลับมาเปนปกติ แตอ าจไม สามารถสังเกตสีปส สาวะไดท กุ ราย เนื่องจากบางรายสปี สสาวะอาจไมแดง หรือสงั เกตไดย าก หลกี เล่ียง การให deferoxamine ตอเน่อื งยาวนานกวา 36 – 72 ช่ัวโมง เน่อื งจากอาจทําใหเ กิด adult respiratory distress syndrome (ARDS) และโลหติ เปนพษิ (sepsis) จากเช้ือ Yersinia ได (2) การลางไต หรอื การ ฟอกเลือด (haemodialysis) และการกรองเลือด (haemoperfusion) มีประโยชนใ นการกําจดั deferoxamine-iron complex ในผปู ว ยไตบกพรอง (3) การเปลย่ี นถายเลือด (exchange transfusion) มี การใชบ า งในเด็กเล็กทีก่ ลนื กินเหล็กเขาไปปรมิ าณมาก• พิษจากการเขาตา การปฐมพยาบาล ใหถอดคอนแทคเลนสออกทนั ทถี า มีเศษเหล็กเขาตา ลางตาผาน นาํ้ ดวยนํา้ สะอาด หรอื นาํ้ เกลือ 0.9 % (normal saline solution) นานอยางนอ ย 15 นาที กลอกตาไปมา เพ่อื ใหลา งไดท่ัว ตรวจดกู ระจกตาดว ยไฟฉาย หากมลี ะอองเหลก็ ตดิ อยูท่ีกระจกตา แพทยท ่ีดูแลอาจ พจิ ารณาเขยี่ ออกดว ยเข็มแลวปด ตาแนน หรือถาไมแนใจควรปรกึ ษาจักษแุ พทย อาจยอมสตี าดว ยสี fluorescein เพื่อดคู วามเสียหายตอกระจกตาใหชัดเจนข้นึ ควรปรกึ ษาจักษแุ พทยห ากสงสัยวามพี ยาธิ สภาพใดๆ ก็ตามเกิดข้ึนที่กระจกตาหรือภายในดวงตา• พิษจากการสัมผสั ผวิ หนงั ถอดเสอื้ ผา ท่ีปนเปอนออก ลา งบริเวณที่สมั ผสั ดวยนา้ํ และสบู แลว รกั ษาตาม อาการหากเกิดการระคายเคอื ง 87

• พษิ จากการสูดดม ใหแ ยกผปู ว ยมายงั บริเวณที่ปลอดภัย เปด โลง อากาศถายเทสะดวก หากมีอาการ มาก อาจตองประเมินการทาํ งานระบบทางเดนิ หายใจ และรักษาตามอาการเอกสารอา งอิง1. Spanierman, C; Tarabar, A (2011). Iron Toxicity in Emergency Medicine. July 27, 2011. available from http://reference.medscape.com2. Olson KR, Anderson IB, Benowitz NL, Blanc PD, Clark RF, Kearney TE, et al. Poisoning & drug overdose. the California Poison Control System. 5th ed. New York: McGraw-Hill 2004.Isopropyl alcoholนพ.วิวฒั น เอกบรู ณะวฒั นชอื่ ไอโซโพรพิลแอลกอฮอล (Isopropyl alcohol)ชอื่ อน่ื Isopropanol, IPA, 2-Propanol, Propan-2-ol, Dimethyl carbinol, Rubbing alcoholสูตรโมเลกุล C3H8O ||||| น้ําหนักโมเลกลุ 60.1 ||||| CAS Number 67-63-0 ||||| UN Number 1219ลกั ษณะทางกายภาพ ของเหลว ใส ไมม สี ี มีกล่ินแอลกอฮอล ตดิ ไฟไดคําอธบิ าย ไอโซโพรพิลแอลกอฮอล (isopropyl alcohol) เปนแอลกอฮอลชนิดหนึง่ มรี าคาถกู มีคุณสมบัติฆาเช้ือโรคได (disinfectant) จงึ ถกู ใชใ นการทําความสะอาด บางครั้งอาจเรยี กวา แอลกอฮอลเชด็ ทําความสะอาด(rubbing alcohol) กไ็ ด สามารถพบไอโซโพรพิลแอลกอฮอลใ นนาํ้ ยาทําความสะอาด นํ้ายาฆาเชอ้ื สตู รตา งๆทงั้ ท่ใี ชในโรงพยาบาล ตามบา น และตามโรงงานตางๆ โดยมักจะใชที่ความเขม ขน ประมาณ 70 % นอกจากน้ียังใชเปน ตวั ทําละลาย (solvent) ในโรงงานอตุ สาหกรรมตางๆ อกี ดวย พษิ ของแอลกอฮอลช นิดน้ีจะทําใหเ กดิอาการเมาไดเหมือนพษิ ของเอทิลแอลกอฮอล สามารถกดสมองและกดการหายใจไดอยา งรุนแรง แตม กั ไมก อภาวะเลือดเปนกรดอยา งรุนแรง (high gap metabolic acidosis) แบบเมทิลแอลกอฮอลคา มาตรฐานในสถานทที่ ํางาน ACGIH TLV (2001): TWA = 200 ppm, STEL = 400 ppm ||||| NIOSHREL: TWA = 400 ppm (980 mg/m3), STEL = 500 ppm (1225 mg/m3), IDLH = 2000 ppm ||||| OSHAPEL: TWA = 400 ppm (980 mg/m3)คา มาตรฐานในรางกาย ACGIH BEI (2011): Acetone in urine (End of shift at end of workweek) = 40mg/Lคุณสมบัติกอมะเร็ง IARC (1999): Group 3 ||||| ACGIH Carcinogenicity (2001): A4แหลง ท่ีพบ ไอโซโพรพิลแอลกอฮอล มักถูกใชเปนแอลกอฮอลในการทําความสะอาดพืน้ ผิว เฟอรนิเจอร และสิ่งของตา งๆ บางครงั้ จึงอาจเรียกแอลกอฮอลชนิดนีอ้ ีกช่อื หน่ึงนวี้ า แอลกอฮอลเชด็ ทาํ ความสะอาด (rubbingalcohol) กไ็ ด ในผลติ ภัณฑท ําความสะอาดทใี่ ชตามบา นเรอื น หลายสตู รก็อาจพบมีแอลกอฮอลช นิดนเ้ี ปนสวนผสม บางครั้งอาจพบอยูในกระดาษหรือผาเช็ดทาํ ความสะอาดสําเร็จรูปที่ชุบแอลกอฮอลชนิดนี้มา(wiper) ตามโรงงานอตุ สาหกรรมตางๆ กน็ ยิ มใชแ อลกอฮอลช นิดนี้ในการลา งคราบสกปรก คราบสารเคมี ลางถังบรรจุสารเคมี รวมถึงใชเปนตัวทาํ ละลายดวย ไอโซโพรพิลแอลกอฮอลทใ่ี ชเ ช็ดทําความสะอาดตามโรงพยาบาลนนั้ มกั จะมีความเขม ขน อยทู ป่ี ระมาณ 70 % เนื่องจากเปน ความเขมขน ทม่ี ีคณุ สมบัตฆิ า เชอ้ื โรคไดดี และเพื่อปองกนั การสับสนกบั เอทิลแอลกอฮอล ซง่ึ อาจจะทาํ ใหมคี นนาํ ไปด่มื ดว ยความเขาใจผดิ ได จึงมกัมกี ารผสมสฟี า (brilliant blue) ลงไปเพื่อใหสีแตกตางกนั อยา งไรก็ตามในปจจบุ นั น้ี แอลกอฮอลเชด็ ทําความสะอาดตามโรงพยาบาลหลายสูตร ก็ปรบั มาใชเ อทลิ แอลกอฮอลแ ทนไอโซโพรพลิ แอลกอฮอล เพอื่ ความ 88