PROSEDUR MONITORING DAN EVALUASI DJCK

68 3. Contoh Format Berita Acara Hasil Monitoring dan Evaluasi Perencanaan BERITA ACARA MONITORING DAN EVALUASI PERENCANAAN KEGIATAN KONSTRUKSI TA. …………………………… DIREKTORAT/UPT …………………………………………………………… Pada hari ini …., tanggal …., bulan ……., tahun dua ribu dua puluh ....., telah dilaksanakan Rapat Pembahasan Hasil Monitoring dan Evaluasi Perencanaan Direktorat/UPT ……………. Direktorat Jenderal Cipta Karya yang bertempat di …………… Rapat dihadiri oleh perwakilan dari : 1. ……………………………… 2. ……………………………… 3. ……………………………… Rapat pembahasan hasil monitoring dan evaluasi perencanaan Direktorat/UPT …………………… Direktorat Jenderal Cipta Karya menghasilkan beberapa catatan dan kesepakatan sebagai berikut : ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Demikian Berita Acara Hasil Monitoring dan Evaluasi Direktorat/UPT ........ …………………. Direktorat Jenderal Cipta karya ini dibuat dan ditandatangani oleh perwakilan peserta rapat.

69 LEMBAR PENANDATANGANAN BERITA ACARA MONITORING DAN EVALUASI PERENCANAAN KEGIATAN KONSTRUKSI …………………………….. TA. ………….. TEMPAT/TANGGAL : ……………………………………….. Jabatan Nama Tanda Tangan Direktorat / UPT.. ……………..…............. ……………………………… ……………………………… UPT...... ……………………………… ……………………………… Provinsi/SATKER ……............................ ……………………………… ……………………………… Bappeda Kabupaten/ Kota ………............... ……………………………… ……………………………… Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten/Kota ……… Dinas …………………..… Kabupaten/Kota ……… ……………………………… ………………………………

70 4. Contoh Format Nota Dinas Hasil Monitoring dan Evaluasi Perencanaan KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA DIREKTORAT/UPT …………………………………………………………………… Jl. Pattimura No. 20 Kebayoran Baru – Jakarta Selatan 12110 Telp: (021) 72796823 Fax: 72796905 NOTA DINAS Nomor : ………………………………….. Yth. : …………………………………………………………………… Dari : …………………………………………………………………… Hal : …………………………………………………………………… Tanggal : …………………………………………………………………… Sehubungan dengan instruksi Direktur/Ka. UPT ……………………… tanggal …… bulan ……. tahun …….. terkait kegiatan monitoring dan evaluasi perencanaan konstruksi …….. tahun anggaran ……, dengan ini kami sampaikan hasil kegiatan monitoring dan evaluasi sebagai berikut : 1. ………………………………………………………………………………………….. 2. ………………………………………………………………………………………….. 3. ………………………………………………………………………………………….. 4. ………………………………………………………………………………………….. 5. ………………………………………………………………………………………….. Demikian kami sampaikan. Atas perhatian dan arahan Bapak/Ibu Direktur/Ka. UPT....., kami ucapkan terima kasih. Kasubdit Wilayah/Kasi Pelaksana Wilayah ……………………………………… NIP. ………………………………… Tembusan : 1. …………………………………… 2. ……………………………………

71 5. Contoh Format Surat Pernyataan Kesediaan Pemerintah Daerah Menerima Aset/Barang Milik Negara (BMN) (LAMBANG GARUDA) B U P A T I ………………………………..….………. SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENERIMA BARANG MILIK NEGARA (BMN) NOMOR: ……….………. Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ……………………………………………………………………………………….. Jabatan : ……………………………………………………………………………………….. Instansi : ……………………………………………………………………………………….. Menyatakan : 1. Bersedia menerima penyerahan Barang Milik Negara (BMN) dari Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat c/q Direktorat Jenderal Cipta Karya berupa ……….……………….……………….……………….………………………………………. 2. Bahwa infrastruktur tersebut dibangun di atas tanah Kabupaten ……….…… serta tidak menyalahi Tata Ruang dan Tata Kota Wilayah. Barang Milik Negara (BMN) yang dimaksud dalam Surat Pernyataan ini adalah sebagai berikut: 1. Dibangun oleh : ………………………………………………………………… 2. Sumber Dana : ………………………………………………………………… 3. Lokasi Tanah/Lahan : ………………………………………………………………… 4. Kepemilikan Tanah/Lahan: ………………………………………………………………… Pernyataan ini dibuat dalam rangka proses usulan alih status/hibah untuk penetapan status penggunaan Barang Milik Negara (BMN) berikut lampiran dokumen pendukung yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat Pernyataan ini. ……….………., ……….………. BUPATI ……….……….………. …………………………

72 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TENTANG : KESEDIAAN MENERIMA BARANG MILIK NEGARA (BMN) NOMOR : ……….………. TANGGAL : ……….………. DAFTAR INFRASTRUKTUR BARANG MILIK NEGARA YANG AKAN DIHIBAHKAN No. Lokasi Paket Volume Sumber Tahun Harga Instansi Pekerjaan /Satuan Dana Aggaran Perolehan/ yang Penilaian Menerima Terbilang: ……….……………….……………….……… ……….………., ……….………. BUPATI ……….……….………. …………………………

73 6. Contoh Format Surat Pernyataan Pemerintah Daerah Mengelola Aset/Barang Milik Negara (BMN) (LAMBANG GARUDA) BUPATI ……….………. SURAT PERNYATAAN KESIAPAN PENGELOLAAN BARANG MILIK NEGARA (BMN) Nomor : ……….………. Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : …………………………………………………………………………… Jabatan : …………………………………………………………………………… Instansi : …………………………………………………………………………… Menyatakan : …………………………………………………………………………… 1. Bersedia mengelola Barang Milik Negara (BMN) dari Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat c/q Direktorat Jenderal Cipta Karya berupa ……….……………….……………….………………………………………………………… 2. Bahwa infrastruktur tersebut dibangun di atas tanah Kabupaten ……….……… serta tidak menyalahi Tata Ruang dan Tata Kota Wilayah. Barang Milik Negara (BMN) yang dimaksud dalam Surat Pernyataan ini adalah sebagai berikut: 1. Dibangun oleh : …………………………………………………………………. 2. Sumber Dana : …………………………………………………………………. 3. Lokasi Tanah/Lahan : …………………………………………………………………. 4. Kepemilikan Tanah/Lahan: …………………………………………………………………. Pernyataan ini dibuat dalam rangka proses usulan unit pengelola Barang Milik Negara (BMN) berikut lampiran dokumen pendukung yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat Pernyataan ini. ……….………., ……….………. BUPATI ……….……….………. …………………………

74 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TENTANG : KESIAPAN PENGELOLAAN BARANG MILIK NEGARA (BMN) NOMOR : ……….………. TANGGAL : ……….………. DAFTAR INFRASTRUKTUR BARANG MILIK NEGARA YANG AKAN DIKELOLA No. Lokasi Paket Volume Sumber Tahun Harga Instansi Pekerjaan /Satuan Dana Aggaran Perolehan/ yang Penilaian Menerima Terbilang: ……….……………….……………….……… ……….………., ……….………. BUPATI ……….……….………. …………………………

75 O. CONTOH FORMAT DAFTAR PERIKSA (CHECKLIST) DAN DOKUMEN MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN 1. Contoh Daftar Periksa i-eMonitoring a) Data Umum No. INFORMASI ISIAN SUMBER i-eMonitoring 1. Nama Kegiatan Dokumen 2. Tahun kegiatan Kontrak Addendum 3. Provinsi i-eMonitoring 4. Kabupaten/Kota 5. Lokasi (Kelurahan/Desa/ Kecamatan/Kawasan) 6. Koordinat Lintang : Bujur : 7. Jenis Kontrak Mulai : Akhir : 8. Tanggal Kontrak Status : 9. Pagu Status : Status : 10. Nilai kontrak Status : Status : 11. Nama Penyedia Jasa Konstruksi 12. Nama Penyedia Jasa Supervisi 13. Addendum Addendum 1 Nomor dan Tanggal Nilai Waktu Pelaksanaan Keterangan Perubahan Addendum 2 Nomor dan Tanggal Nilai Waktu Pelaksanaan Keterangan Perubahan Addendum selanjutnya ….. 14. Rencana Keuangan 15. Rencana Fisik 16. Progres Keuangan 17. Progres Fisik 18. Deviasi

7 b) Data Kegiatan NO INDIKATOR KRITERIA BU 1. PELAKSANAAN KONTRAK Merujuk pada SE Menteri PUPR No 15/2019 tentang Penjaminan dan Peng Dokume Kelengkapan Ketersediaan dokumen persiapan Berita A pelaksanaan kontrak, mencakup Lokasi K 1.1 dokumen dokumen kontrak, BAST lokasi kerja, PPK dan pelaksanaan SPMK Jasa) kontrak Surat P (SPMK) 1.2 Persiapan Melakukan rapat persiapan Berita A pelaksanaan (PCM) kontrak/pre pelaksanaan kontrak (pre-construction construction meeting meeting/PCM) (PCM) dan (PCM harus dilakukan maksimal 7 hari penjaminan mutu setelah terbitnya SPMK) 1.3 Mobilisasi pekerjaan Penyedia Jasa melakukan mobilisasi Berita A personil dan alat/tenaga kerja paling mobilisa lambat 14 hari sejak penandatanganan tenaga k kontrak Terdapat Surat Keputusan penunjukan 1.4 Ketersediaan direksi teknis dan semua unsur Surat K Direksi Teknis lengkap Penunju dari UP (unsur lengkap Direksi Teknis terdiri dari pengawas lapangan, panitia peneliti kontrak, PPHP) Berita A Pemeriksaan Melakukan pemeriksaan bersama Daftar h (disertai 1.5 bersama (Mutual Check) dan dihadiri oleh direksi dokume (Mutual Check) teknis Penyesu (jika ada

76 UKTI DOKUMEN HASIL CATATAN HASIL PEMANTAUAN PEMANTAUAN gendalian Mutu Pekerjaan Konstruksi di Kementerian PUPR (Memenuhi/ en kontrak Tidak Memenuhi) Acara Serah Terima (Memenuhi/ Kerja (dari Pemda ke Tidak n dari PPK ke Penyedia Memenuhi) Perintah Mulai Kerja (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) Acara Rapat Persiapan (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) Acara/absensi (Memenuhi/ asi personil/alat/ Tidak kerja Memenuhi) Keputusan (Memenuhi/ ukkan Direksi Teknis Tidak T Memenuhi) Acara MC-0 hadir dalam MC-0 (Memenuhi/ i daftar hadir dan Tidak Memenuhi) entasi) (Memenuhi/ uaian Gambar DED Tidak Memenuhi) a perubahan)

7 NO INDIKATOR KRITERIA BU Rincian Volume perubah perubah Jadwal MC-0 Pengajuan izin mulai kerja dilakukan Surat P setelah pemeriksaan bersama (mutual Work check/MC-0) dan perubahan/adendum kontrak (jika setelah pemeriksaan Keterlaksanaan bersama diperlukan perubahan/ Surat P 1.6 proses izin mulai adendum kontrak). Proses izin mulai Pekerjaa kerja diawali dengan permohonan izin kerja memulai pekerjaan (Request of Work), pemeriksaan oleh Konsultan Manajemen Konstruksi/ Pengawas Konstruksi, dan pemberian persetujuan memulai pekerjaan (Appoval of Work) Ketersediaan Ketersediaan gambar kerja (shop 1.7 gambar kerja (shop drawing) yang sudah ditandatangani Shop Dr drawing) oleh perangkat proyek Ketersediaan 1.8 rencana Terverifikasinya dokumen rencana Dokume keselamatan keselamatan konstruksi konstruksi Perubahan kontrak (addendum) Berita A dilakukan berdasarkan alasan yang Pelaksa jelas Kelengkapan Surat R dokumen Addend 1.9 perubahan kontrak Surat P (Addendum) Tersedianya dokumen usulan dan Per (bila ada) perubahan kontrak (addendum) Usulan Surat U Addend justifika

77 HASIL CATATAN HASIL PEMANTAUAN PEMANTAUAN UKTI DOKUMEN n Indikasi Perubahan (Memenuhi/ e dan justifikasi Tidak Memenuhi) han (jika ada han) (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) pelaksanaan hasil (Memenuhi/ Pengajuan Request Of Tidak Memenuhi) Persetujuan Memulai (Memenuhi/ an (Approval of Work) Tidak Memenuhi) rawing Layout (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) en RKK (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) Acara/Surat Dukungan (Memenuhi/ anaan Addendum Tidak Memenuhi) Rekomendasi (Memenuhi/ dum Tidak Memenuhi) Persetujuan Addendum rintah Pemasukan (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) Penawaran Usulan Penawaran (Memenuhi/ dum disertai dengan Tidak Memenuhi) asi teknis

7 NO INDIKATOR KRITERIA BU 1.10 Pengendalian Tersedianya dokumen pelaksanaan Surat P Progres Pekerjaan klarifikasi dan negosiasi Negosia Surat U Tersedianya dokumen surat dan Neg kesanggupan melaksanakan pekerjaan Berita A dari Pelaksana Konstruksi Negosia Tersedianya dokumen kontrak setelah Surat K addendum Melaksa Rapat progres dilakukan rutin setiap Dokume minggu untuk melakukan evaluasi Addend terhadap pekerjaan yang telah dilakukan pada minggu sebelumnya Risalah dan pekerjaan yang akan dilakukan selanjutnya, melakukan inventasisasi permasalahan, dan merumuskan solusi pemecahan masalah 1.11 Kesesuaian antara Kualitas mutu pekerjaan sesuai dengan Hasil Uj 1.12 rencana kualitas yang dipersyaratkan dalam dokumen mutu pekerjaan kontrak (RKS, mengacu pada peraturan Hasil Uj dengan aktual terkait Prosedur Pengendalian Mutu Dokume kualitas mutu Hasil Pekerjaan Konstruksi Fisik Materia pekerjaan Bangunan Gedung Dokume Pemerik Pelaporan Tersedianya laporan hasil pekerjaan Materia pelaksanaan secara tepat waktu (harian, mingguan, Laporan pekerjaan bulanan) yang dilengkapi dengan pekerjaa dokumentasi visual serta daftar bulanan

78 HASIL CATATAN HASIL PEMANTAUAN PEMANTAUAN UKTI DOKUMEN (Memenuhi/ Perintah Klarifikasi dan Tidak Memenuhi) asi Undangan Klarifikasi (Memenuhi/ gosiasi Tidak Memenuhi) Acara Klarifikasi dan asi (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) Kesanggupan anakan Pekerjaan (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) en Kontrak setelah dum (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) Rapat Progres (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) ji Laboratorium Memenuhi/ Tidak Memenuhi) ji Lapangan Memenuhi/ Tidak Memenuhi) en Persetujuan al Memenuhi/ en Tidak Memenuhi) ksaan/Pengujian al Memenuhi/ Tidak Memenuhi) n pelaksanaan an (harian, mingguan, (Memenuhi/ n dan akhir) Tidak Memenuhi)

7 NO INDIKATOR KRITERIA BU 1.13 1.14 Kesesuaian jadwal permasalahan dan/atau potensi Kurva S rencana permasalahan berikut tindak lanjut pelaksanaan terhadap penyelesaian Berita A dengan jadwal permasalahannya aktual pelaksanaan Sesuai, terlambat, atau lebih cepat Berita A dengan jadwal pelaksanaan dalam Pekerjaa Kurva-S dan dok • Kontrak kritis: Dalam periode I Laporan penagih (rencana fisik 0% - 70%), realisasi Kuitans fisik terlambat >10% • Dalam periode II rencana fisik 70%- 100%), realisasi fisik terlambat >5%) • Dalam periode III rencana fisik 70%- 100%), selisih keterlambatan antara realisasi fisik pelaksanaan dengan rencana pelaksanaan < 5% dan melampaui tahun anggaran berjalan) Ketersediaan Tersedianya dokumen pencairan dokumen pencairan termin/pembayaran prestasi pekerjaan termin/pembayaran prestasi pekerjaan 1.15 Kesesuaian proses Kesesuaian penyerapan keuangan Berita A penarikan sesuai dengan rencana penyerapan keuangan yang tertuang dalam kontrak/karwas Dokume monitor 1.16 Penilaian kinerja Tersedianya dokumen perhitungan dan Penilaia BGH pada Tahap pembuktian progres kinerja BGH pada Tahap P Tahap Pelaksanaan Konstruksi (untuk Konstru Pelaksanaan bangunan yang menerapkan atau Konstruksi (apabila apabila wajib BGH), mengacu pada Dokumen Standar Teknis BGH dan wajib BGH)

79 HASIL CATATAN HASIL PEMANTAUAN PEMANTAUAN UKTI DOKUMEN S pada Link E-mon (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) Acara SCM (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) Acara Prestasi (Memenuhi/ an dilengkapi checklist Tidak Memenuhi) kumentasi n Mingguan pada saat (Memenuhi/ han Tidak Memenuhi) si Penagihan (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) Acara Pembayaran (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) en kontrak/karwas/E- (Memenuhi/ Tidak ring Memenuhi) an Kinerja BGH pada (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) Pelaksanaan uksi

8 NO INDIKATOR KRITERIA BU peraturan terkait Penilaian Kinerja Laporan Bangunan Gedung Hijau Tahap Pembuk Pelaksanaan Tahap P 1.17 Penerapan Building Tersedianya Building Information BIM Tah Information Modelling (BIM) tahap pelaksanaan Modelling (BIM) (untuk bangunan yang menerapkan atau telah diwajibkan BIM) 2. PELAKSANAAN SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI Rencana Konstru Rencana Konstru Kesiapan Melakukan kegiatan Sistem Manajemen Rencana penyelenggaraan Keselamatan Konstruksi (SMKK) meliputi penyiapan dokumen dan Pem Hidup (R 2.1 Sistem Manajemen SMKK mengacu pada Peraturan Menteri PUPR Rencana Keselamatan No.10/2021 tentang Pedoman Sistem Lintas P Konstruksi Manajemen Keselamatan Konstruksi Sosialis pelatiha APK dan Asurans Personil Konstru

80 HASIL CATATAN HASIL PEMANTAUAN PEMANTAUAN UKTI DOKUMEN (Memenuhi/ n Perhitungan dan Tidak Memenuhi) ktian Kinerja BGH Pelaksanaan hap Pelaksanaan (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) a Keselamatan (Memenuhi/ uksi (RKK) Tidak Memenuhi) a Mutu Pekerjaan (Memenuhi/ uksi (RMPK) Tidak Memenuhi) a Kerja Pengelolaan (Memenuhi/ mantauan Lingkungan Tidak Memenuhi) RKPPL) (Memenuhi/ a Manajemen Lalu Tidak Memenuhi) Pekerjaan (RMLLP) (Memenuhi/ sasi promosi dan Tidak Memenuhi) an K3 (Memenuhi/ n APD Tidak Memenuhi) si dan perizinan (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) l Keselamatan uksi (Memenuhi/ Tidak Memenuhi)

8 NO INDIKATOR KRITERIA BU Fasilitas prasara serta ra perlengk yang dip manajem Terlaksananya inspeksi rutin dalam Hasil in rangka penerapan Sistem Manajemen Sistem M Keselamatan Konstruksi Keselam (harian/mingguan/bulanan) (harian/ Penerapan Rencana Keselamatan Kontruksi (RKK), Rencana Kerja Pengelolaan dan Pemantauan ▪ Foto s Lingkungan Hidup (RKPPL), dan K3 di ▪ Foto p Rencana Manajemen Lalu Lintas Pekerjaan (RMLLP) mengacu pada pekerj Peraturan Menteri PUPR No.10/2021 Pelaksanaan Sistem tentang Pedoman Sistem Manajemen Manajemen 2.2 Keselamatan Keselamatan Konstruksi Foto/do Pelaksanaan sosialisasi dan promosi K3 Konstruksi Ketersediaan alat pelindung kerja Foto/do Ketersediaan alat pelindung diri Foto/do Ketersediaan asuransi dan Perizinan Foto/do Ketersediaan personil K3 Foto/do Ketersediaan fasilitas sarana kesehatan Foto/do Ketersediaan rambu-rambu Foto/do

81 HASIL CATATAN HASIL PEMANTAUAN PEMANTAUAN UKTI DOKUMEN (Memenuhi/ s sarana dan Tidak Memenuhi) ana alat kesehatan ambu dan (Memenuhi/ kapan lalu lintaas Tidak Memenuhi) perlukan atau men lalu lintas nspeksi penerapan Manajemen matan Konstruksi /mingguan/bulanan) sarana dan prasarana (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) lapangan penggunaan K3 pada ja lapangan okumentasi (Memenuhi/ okumentasi Tidak Memenuhi) okumentasi okumentasi (Memenuhi/ okumentasi Tidak Memenuhi) okumentasi okumentasi (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) (Memenuhi/ Tidak Memenuhi)

8 NO INDIKATOR KRITERIA BU Foto/do Pengendalian resiko keselamatan konstruksi 3. PASCA KONSTRUKSI Pengujian akhir Dilakukan uji coba/lapangan secara Berita A 3.1 pekerjaan (Test On empirik agar hasil konstruksi berfungsi Pemerik Completion) sesuai rencana (Testing Penyelesaian Serah Terima Pertama Pekerjaan Berita a 3.2 Pekerjaan As Built Drawing As Built Konstruksi Serah Terima Akhir Pekerjaan Berita a Foto dan Video Sebelum Konstruksi Foto da 3.3 Dokumentasi Foto dan Video Saat Konstruksi Foto da Foto dan Video Setelah Konstruksi Foto da Profil Kawasan dan Pencapaian Format kegiatan 3.4 Ketersediaan Buku Tersedianya buku panduan operasi dan Buku Pa Panduan Operasi pemeliharaan bangunan sebagai Pemelih dan Pemeliharaan petunjuk pengelola bangunan pada masa pemanfaatan Ketersediaan Surat Tersedianya surat garansi sebagai Garansi Hasil penjaminan mutu hasil pelaksanaan Surat Ja 3.5 Pelaksanaan pekerjaan yang dilakukan oleh Kontrak Pekerjaan dari Kontraktor Pelaksana Konstruksi Konstru Penyedia Jasa

82 HASIL CATATAN HASIL PEMANTAUAN PEMANTAUAN UKTI DOKUMEN okumentasi (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) Acara Pengujian/ (Memenuhi/ ksaan Akhir Pekerjaan Tidak Memenuhi) g & Commissioning) acara PHO (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) t Drawing (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) acara FHO (Memenuhi/ an Video Tidak Memenuhi) an Video an Video (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) Profil Kawasan (Memenuhi/ anduan Operasi dan Tidak Memenuhi) haraan (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) aminan dari (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) ktor Pelaksana uksi

8 NO INDIKATOR KRITERIA BU Penilaian Kinerja Finalisasi Penilaian Kinerja BGH pada BGH pada Tahap Tahap Pelaksanaan Konstruksi merujuk Nilai Ak 3.6 Akhir Pelaksanaan pada Dokumen Standar Teknis BGH Tahap P Konstruksi (apabila (apabila wajib BGH) Konstru wajib BGH) Berita A List Keterlaksanaan Laporan dan Rek 3.7 Proses Serah Terima Terlaksananya proses serah terima Pekerjaan Pertama/ pertama/provisional hand over (PHO) Surat Pe Provisional Hand Pemerik BAST 1 Over (PHO) Surat U Pekerjaa Berita A Pekerjaa Berita A Pekerjaa 4. PELAKSANAAN KONTRAK KONSULTAN MANAJEMEN KONSTRUKSI/P 4.1 Ketersediaan Tersedianya dokumen kontrak Dokume dokumen kontrak Konsultan Manajemen Konstruksi/ Pengawas Konstruksi Dokume Addend Ketersediaan Tersedianya dokumen kontrak Laporan 4.2 dokumen Konsultan Manajemen Konstruksi/ perubahan kontrak Pengawas Konstruksi (Addendum) Ketersediaan Tersedianya laporan pelaksanaan 4.3 laporan pekerjaan Konsultan Manajemen pelaksanaan Konstruksi/ Pengawas Konstruksi pekerjaan

83 HASIL CATATAN HASIL PEMANTAUAN PEMANTAUAN UKTI DOKUMEN (Memenuhi/ khir Kinerja BGH pada Tidak Memenuhi) Pelaksanaan uksi Acara Opname Defect (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) n Prestasi Fisik 100% (Memenuhi/ komendasi PHO Tidak Memenuhi) ermohonan (Memenuhi/ ksaan Pekerjaan dan Tidak Memenuhi) Undangan Pemeriksaan (Memenuhi/ an Pertama Tidak Memenuhi) Acara Pemeriksaan (Memenuhi/ an Pertama Tidak Memenuhi) Acara Serah Terima (Memenuhi/ an Pertama (PHO) Tidak Memenuhi) PENGAWAS KONSTRUKSI en Kontrak (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) en Kontrak setelah (Memenuhi/ dum Tidak Memenuhi) n Pendahuluan (Memenuhi/ Tidak Memenuhi)

8 NO INDIKATOR KRITERIA BU Laporan Laporan 4.4 Penerapan SMKK Tersedianya dokumen Rencana RKK Pen Keselamatan Konstruksi (RKK) Konstru pengawasan/manajemen konstruksi 4.5 Ketersediaan Tersedianya dokumen tagihan prestasi Berita A dokumen tagihan pekerjaan Pekerjaa prestasi pekerjaan Tersedianya surat garansi sebagai penjaminan mutu : Hasil pengawasan terhadap pelaksanaan pekerjaan Kontraktor 4.6 Ketersediaan surat Pelaksana Konstruksi (untuk Konsultan Surat Ja garansi hasil Pengawas Konstruksi) Manajem pelaksanaan Hasil pengawasan terhadap Konsult pekerjaan perencanaan teknis yang dilakukan oleh Konstru Konsultan Perencana dan/atau pelaksanaan pekerjaan fisik yang dilakukan Kontraktor Pelaksana Konstruksi (untuk Konsultan Manajemen Konstruksi). 5. PELAKSANAAN KONTRAK KONSULTAN PERENCANA (PENGAWASAN B 5.1 Ketersediaan Tersedianya dokumen kontrak Dokume dokumen kontrak Konsultan Perencana Dokume Ketersediaan Addend 5.2 dokumen Tersedianya dokumen kontrak Laporan perubahan kontrak Konsultan Perencana (Addendum) 5.3 Ketersediaan Tersedianya laporan pelaksanaan laporan pekerjaan Konsultan Perencana

84 HASIL CATATAN HASIL PEMANTAUAN PEMANTAUAN UKTI DOKUMEN (Memenuhi/ n Bulanan Tidak Memenuhi) n Akhir (Memenuhi/ ngawasan/Manajemen Tidak Memenuhi) uksi (Memenuhi/ Acara Tagihan Prestasi Tidak Memenuhi) an (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) aminan dari Konsultan (Memenuhi/ men Konstruksi/ Tidak Memenuhi) tan Pengawas uksi BERKALA) (Memenuhi/ en Kontrak Tidak Memenuhi) en Kontrak setelah (Memenuhi/ dum Tidak Memenuhi) n Pendahuluan (Memenuhi/ Tidak Memenuhi)

NO INDIKATOR KRITERIA 8 pelaksanaan BU pekerjaan Laporan Laporan 5.4 Ketersediaan Tersedianya dokumen tagihan prestasi Berita A dokumen tagihan pekerjaan Pekerjaa prestasi pekerjaan Ketersediaan surat 5.5 garansi hasil Tersedianya dokumen tagihan prestasi Surat Ja pelaksanaan pekerjaan Perenca pekerjaan

85 HASIL CATATAN HASIL PEMANTAUAN PEMANTAUAN UKTI DOKUMEN n Bulanan (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) n Akhir Acara Tagihan Prestasi (Memenuhi/ an Tidak Memenuhi) (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) aminan dari Konsultan (Memenuhi/ ana Tidak Memenuhi)

86 c) Rekomendasi Teknis Tanggal : ________________ d) Lembar Pengesahan UPT .................. WILAYAH/SATKER Tanggal: ________________ ........ TIM PEMANTAUAN DAN EVALUASI NAMA TANDA TANGAN NAMA TANDA TANGAN 1. ........................... ………………… 1. …………………… ........................... 2. ........................... ………………….…… 2. …………………… ........................... 3. ........................... ……………………… 3. …………………… ........................... Keterangan: • Pihak yang menandatangan dari Tim Pemantauan meliputi Ketua Pelaksana, dan Pelaksana Monitoring dan Evaluasi • Pihak yang menandatangani dari UPT/SATKER meliputi Pejabat Pengawas, PPK, dan Direksi Lapangan

87 2. Contoh Format Laporan Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan a) Format Halaman Depan (Cover) LAPORAN HASIL KEGIATAN MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN KONSTRUKSI TA. …………………… DIREKTORAT / UPT …………………………………………….. TA. ………. KAWASAN …………… KABUPATEN/KOTA …………… PROVINSI ……………

88 b) Format Isi I. Maksud dan Tujuan Kegiatan Monitoring dan Evaluasi 1. ……………………………… 2. ……………………………… 3. ……………………………… II. Sasaran Kegiatan Monitoring dan Evaluasi ………………………… III. Hasil Kegiatan Monitoring dan Evaluasi 1. Hari/Tanggal : …………………………… 2. Agenda Kegiatan : …………………….… 3. Tempat : …………………………………… 4. Ketua Pelaksana : ………………………. 5. Peserta : …………………………………… 6. Hasil Monitoring dan Evaluasi : ……………………………………………….. ……………………………………………….. IV. Saran dan Kesimpulan ……………………………………………….. Lampiran 1. Dokumentasi Kegiatan Lampiran 2. Berita Acara Hasil Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan & Daftar Periksa Kelengkapan Dokumen

89 3. Contoh Format Berita Acara Hasil Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan BERITA ACARA MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN KONSTRUKSI TA. …………………………… DIREKTORAT/UPT …………………………………………………………… Pada hari ini …., tanggal …., bulan ……., tahun dua ribu dua puluh satu, telah dilaksanakan Rapat Pembahasan Hasil Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Direktorat/UPT../SATKER ……………. Direktorat Jenderal Cipta Karya yang bertempat di …………… Rapat dihadiri oleh perwakilan dari : 1. ……………………………… 2. ……………………………… 3. ……………………………… Rapat pembahasan hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan Direktorat/UPT../SATKER …………………… Direktorat Jenderal Cipta Karya menghasilkan beberapa catatan dan kesepakatan sebagai berikut : ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Demikian Berita Acara Hasil Monitoring dan Evaluasi Direktorat /UPT/ SATKER …………………. Direktorat Jenderal Cipta karya ini dibuat dan ditandatangani oleh perwakilan peserta rapat.

90 LEMBAR PENANDATANGANAN BERITA ACARA MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN KONSTRUKSI …………………………….. TA. ………….. TEMPAT/TANGGAL : ……………………………………….. Jabatan (*) Nama Tanda Tangan Ketua Pelaksana Monitoring dan ……………………………… ……………………………… Evaluasi Kepala UPT..../ ……………………………… ……………………………… Ka. Satker Kasi Pelaksanaan/PPK Kepala Satker / Direksi ……………………………… ……………………………… Lapangan ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… PPK / Pengawas Lapangan Catatan (*)n : coret yang tidak sesuai

91 4. Contoh Format Nota Dinas Hasil Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA (KOP SURAT DIREKTORAT ATAU UPT) NOTA DINAS Nomor : ………………………………….. Yth. : …………………………………………………………………… Dari : …………………………………………………………………… Hal : …………………………………………………………………… Tanggal : …………………………………………………………………… Sehubungan dengan instruksi Direktur/Ka UPT.. ……………………… tanggal …… bulan ……. tahun …….. terkait kegiatan monitoring dan evaluasi pelaksanaan konstruksi …….. tahun anggaran ……, dengan ini kami sampaikan hasil kegiatan monitoring dan evaluasi sebagai berikut : 1. ………………………………………………………………………………………….. 2. ………………………………………………………………………………………….. 3. ………………………………………………………………………………………….. 4. ………………………………………………………………………………………….. 5. ………………………………………………………………………………………….. Demikian kami sampaikan. Atas perhatian dan arahan Bapak/Ibu Direktur, kami ucapkan terima kasih. Kasubdit Wilayah/Kasi Pelaksanaan Wilayah ……………………………………… NIP. ………………………………… Tembusan : 1. …………………………………… 2. ……………………………………

92 5. Contoh Format Berita Acara Pre-Construction Meeting (PCM) KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA (KOP UPT) BERITA ACARA RAPAT PERSIAPAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (PRE-CONSTRUCTION MEETING) Paket Pekerjaan:…………………………………………. Nomor: …………………………………………. Pada hari ini ………. Tanggal ………. Bulan ………. Tahun ………. Pejabat Pembuat Komitmen paket ……….……….……….………. telah melakukan Rapat Persiapan Pelaksanaan Pekerjaan/PCM dengan hasil sebagai berikut: I. Peserta Rapat 1.1 Pejabat Pembuat Komitmen a. ……………………………………………………………………………. b. ……………………………………………………………………………. 1.2 Kontraktor a. ………………………………………………………………………..… b. …………………………………………………………………………… 1.3 Konsultan Supervisi a. …………………………………………………………………………… b. …………………………………………………………………………… 1.4 Unsur Perencana a. …………………………………………………………………………… b. …………………………………………………………………………… c. …………………………………………………………………………… 1.5 Unsur Satker a. …………………………………………………………………………… b. …………………………………………………………………………… 1.6 Vendor/AMP (apabila digunakan) a. …………………………………………………………………………… b. …………………………………………………………………………… II. Pelaksanaan Rapat 2.1 Rapat Dipimpin Oleh: ………………………………………………… 2.2 Kesepakatan Materi PCM: No. Materi Pembahasan Hasil Keterangan 1 Program Mutu Pembahasan

93 2 Organisasi Kerja 3 Tata cara pengaturan pelaksanaan pekerjaan Jadwal pengadaan 4 bahan/material, mobilisasi peralatan dan personil 5 Penyusunan rencana dan pelaksanaan pekerjaan 6 Dan lain-lain yang dinilai perlu Keterangan: © : Dibahas √ : Sepakat X : Tidak dibahas / Tidak sepakat (diisi sesuai hasil Rapat RP2K) III. Kesimpulan (Diisi Hasil Rapat Persiapan Pelaksaan Pekerjaan / Pre-Construction Meeting / PCM) Demikian Berita Acara Rapat Persiapan Pelaksaan Pekerjaan ini merupakan suatu kesatuan dengan dokumen kontrak. ………………………….., …………………………. Vendor/AMP Kontraktor Unsur Perencana Konsultan Supervisi …………………… …………………… ……………………… ……………… PPK Ka. Satker / Ka. UPT …………………… ………………………

94 6. Contoh Format Surat Penyerahan Lokasi Kerja KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA (KOP UPT) SURAT PENYERAHAN LAPANGAN (SPL) Nomor: …………………………………………. Sehubungan dengan penyelenggaraan Paket Pekerjaan …………………, pada hari ini ………. Tanggal ………. Bulan ………. Tahun ………., Satuan Kerja …………………………. Provinsi …………………, berdasarkan: 1. Perjanjian Kontrak Nomor: ………………… 2. Surat Perintah Mulai Kerja Nomor: ………………… Yang bertanda tangan dibawah ini: I. Nama : ………………… NIP : ………………… Jabatan : ………………… Alamat : ………………… Dalam hal ini bertindak dan atas nama Pejabat Pembuat Komitmen ………………………. pada Satuan Kerja ……………………………….. Provinsi …………………, berdasarkan SK Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor: ………………… tanggal …………………, tentang Pengangkatan Atasan/Atasan Langsung/Pembantu Atasan Langsung Kuasa Pengguna Anggaran/Barang dan Pejabat Perbendaharaan Satuan Kerja di lingkungan Direktorat Jenderal Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA. II. Nama : ………………… Jabatan : ………………… Alamat : ………………… Telepon : ………………… NPWP : ………………… Perusahaan Akta Notaris (Perubahan Terakhir) Nomor : ………………… Tanggal : ………………… Notaris : ………………… Dalam hal ini bertindak dan atas nama ……………………………………… untuk selanjutnya disebut: PIHAK KEDUA.

95 PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melaksanakan penyerahan lokasi Paket Pekerjaan ………………………………………………………………………… Pada lokasi: ……………………………………………………… dengan ketentuan sebagai berikut: 1. Pihak PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama telah melakukan pemeriksaan dan ditentukan bahwa lapangan dalam keadaan siap untuk penyelenggaraan. 2. Seluruh pekerjaan diselesaikan dalam kurun waktu 240 (dua ratus empat puluh) hari kalender terhitung sejak tanggal diterbitkannya Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) sampai dengan tanggal …………………. 3. Berkoordinasi dan konsultansi dengan pihak-pihak terkait melalui Direksi Lapangan selama pelaksanaan pekerjaan; 4. Dalam pengawasannya pihak PERTAMA menugaskan ………………… sebagai konsultan pengawas; 5. Pekerjaan dilaksanakan dengan baik dan memuaskan. Demikian untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya. ………………………….., …………………………. PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA CV. …………… PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. NIP. ……………………………..

96 7. Contoh Format Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA (KOP UPT) SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK) Nomor: …………………………………………. Paket Pekerjaan: …………………………………………. Yang bertanda tangan dibawah ini: 1. Nama : ……………………………………………………………. Jabatan : ……………………………………………………………. Alamat : ……………………………………………………………. Selanjutnya disebut Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan Surat Perjanjian …………………………… Nomor …………………………... Tanggal …………………………..., bersama ini memerintahkan: 2. Nama : ……………………………………………………………. Jabatan : ……………………………………………………………. Alamat : ……………………………………………………………. No. Telp : ……………………………………………………………. NPWP : ……………………………………………………………. Selanjutnya disebut Penyedia Jasa; untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan- ketentuan sebagai berikut: 1. Macam Pekerjaan : ……………………………………………………………. 2. Tanggal Mulai Kerja : ……………………………………………………………. 3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak; 4. Waktu pelaksanaan : Selama …………………………... dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal …………………………... 5. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan pelaksanaan/penyelesaian pekerjaan, Penyedia Jasa akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai dengan Syarat-syarat Umum Kontrak. ………………………….., ………………………….

97 Menerima dan menyetujui: Untuk dan atas nama PIHAK PERTAMA Untuk dan atas nama PIHAK KEDUA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN CV. …………… …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. NIP. ……………………………..

98 8. Contoh Format Berita Acara Mobilisasi Personil-Alat KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA (KOP UPT) BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN MOBILISASI PERALATAN/PERSONIL Nomor : …………………………………………. Paket Pekerjaan : …………………………………………. Nama PPK/Satker : …………………………………………. Tahun Anggaran : …………………………………………. Pada hari ini, …………… tanggal …………… bulan …………… tahun …………… bertempat di ……………, kami yang bertanda tangan di bawah ini Tim Evaluasi Kontrak Pekerjaan Konstruksi dan Konsultansi di Lingkungan Satuan Kerja ………………………………. Provinsi …………… yang diangkat berdasarkan SK Kepala Satuan Kerja …………………………………….. Provinsi …………… Nomor: …………… tanggal ……………, telah mengadakan klarifikasi dan pemeriksaan kelaikan peralatan/ personil kepada Penyedia Jasa ………………………… yang telah ditetapkan sebagai Pemenang untuk Paket Pekerjaan “………………………………………”, dengan hasil sebagai berikut: I. Data Umum: : ……………………………………………………………. Nama Perusahaan : ……………………………………………………………. Alamat : ……………………………………………………………. NPWP : ……………………………………………………………. Nilai Pekerjaan II. Aspek – aspek Kelaiakan Peralatan: a) Kualifikasi peralatan yang diusulkan ………………………… persyaratan KAK. Daftar Peralatan yang dimobilisasi adalah sebagai berikut: No. Daftar Jumlah Status (layak Peralatan pakai/tidak layak Keterangan pakai)

99 b) Dengan ini dinyatakan seluruh peralatan penyedia jasa adalah ………………………… III. Aspek – aspek Kelaikan Personil: a) Kualifikasi tenaga ahli, dengan hasil seluruh tenaga ahli yang diusulkan sudah memenuhi persyaratan. Daftar Personil yang dimobilisasi adalah sebagai berikut: No. Jabatan Nama SKA Status Ket Personil (Tetap/Tidak Tetap) b) Penyedia Jasa telah menyampaikan pernyataan sehat personil (terlampir). c) Dengan ini dinyatakan seluruh personil penyedia jasa adalah ………………………………………………………………………………. Dengan demikian, maka Tim Evaluasi Kontrak Pekerjaan Konstruksi dan Konsultansi di Lingkungan Satuan Kerja …………… Propinsi ……..…… dan Penyedia Jasa menyatakan sepakat Pemeriksaan mobilisasi peralatan/personil ini sebagai bagian dari tahap persiapan pekerjaan yang efisien dan efektif dengan tetap mempertahankan hasil yang akan dicapai sesuai penawaran teknis yang diajukan. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan disepakati bersama, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. TIM EVALUASI KONTRAK PEKERJAAN KONSTRUKSI DAN KONSULTANSI SATUAN KERJA …………………………. PROVINSI …………………………… TAHUN ANGGARAN …………… No Nama Posisi TTD 1. ................................ ..................... .................................. NIP. ........................... 2. ................................ .................... ..................................

100 NIP. ........................... 9. Contoh Format Surat Keputusan Penunjukan Tim Teknis KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA (KOP UPT) KEPUTUSAN KEPALA SATUAN KERJA PELAKSANAAN …………………………………… PROVINSI …………………………………… NOMOR: ……………………………..… TENTANG PENUNJUKAN PEJABAT PENGADAAN, PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN, PANITIA PENELITI KONTRAK, DIREKSI LAPANGAN DAN PENGAWAS LAPANGAN KEPALA SATUAN KERJA PELAKSANAAN …………………………………..… WILAYAH PROVINSI ……………. Menimbang a. bahwa untuk efektivitas dan efisiensi pelaksanaan pada : UPT ……………………….. Provinsi …………… dianggap perlu untuk menugaskan nama Pejabat Pengadaan, Panitia Penerima Hasil Pekerjaan, Panitia Peneliti Kontrak, Direksi Lapangan dan Pengawas Lapangan pada Satuan Kerja Pelaksanaan ……………… Wilayah Provinsi ……………; b. bahwa nama-nama yang tercantum dalam Surat Keputusan ini dianggap cakap dan memenuhi syarat untuk melaksanakan kegiatan dimaksud; c. bahwa untuk maksud diatas perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan ………………….. Wilayah Provinsi ……………; Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2013 tentang Tata Cara Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 5423); 2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah sebagaimana telah diubah beberapa kali dan terakhir diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 4 Tahun 2015; 3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor … Tahun …… tentang Organisasi Kementerian Negara; 4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor … Tahun …… tentang Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat;

101 5. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 17/TPA Tahun 2019 tentang Pemberhentian dan Pengangkatan dari dan dalam Jabatan Pimpinan Tinggi Madya di Lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat; 6. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 14/PRT/M/2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Kementerian Pekerjaan Umum yang merupakan kewenangan Pemerintah dan dilaksanakan sendiri; 7. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 01/PRT/M/2011 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penatausahaan dan Penyusunan Laporan Pertanggungjawaban Bendahara Pengeluaran di Lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum; 8. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 03/PRT/M/2019 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat; 9. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 05/PRT/M/2019 tentang Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat; 10. Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor ……/KPTS/M/…… tentang Pengangkatan Atasan/Atasan Langsung/Pembantu Atasan Langsung Kuasa Pengguna Anggaran/Barang dan Pejabat Perbendaharaan Satuan Kerja di Lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Tahun Anggaran ……; 11. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Tahun Anggaran …… Satker …………………. Provinsi …………… No. SP DIPA ……………, tanggal ……………. MEMUTUSKAN: MENETAPKAN KEPUTUSAN KEPALA SATUAN KERJA PELAKSANAAN : …………… WILAYAH PROVINSI …………… TENTANG PENUNJUKAN PEJABAT PENGADAAN, PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN, PANITIA PENELITI KONTRAK, DIREKSI LAPANGAN DAN PENGAWAS LAPANGAN PADA SATUAN KERJA PELAKSANAAN ………………….. WILAYAH PROVINSI ……………. TAHUN ANGGARAN ……………. PERTAMA : Pejabat Pengadaan, Panitia Penerima Hasil Pekerjaan, Panitia Peneliti Kontrak, Direksi Lapangan dan Pengawas Lapangan pada Satuan Kerja Pelaksanaan ………………… Wilayah Provinsi ……………. Tahun Anggaran ……………. Sebagaimana tertera dalam Lampiran I, II, III dan IV Surat Keputusan ini. KEDUA : Menunjuk nama – nama yang tercantum pada kolom 2 (dua) dan menduduki jabatan pada kolom 3 (tiga) lampiran I, II, III, dan IV Keputusan ini. KETIGA : Segala biaya yang diperlukan untuk maksud diatas dibebankan pada Anggaran Satuan Kerja Pelaksanaan

102 ………….. Wilayah Provinsi ……………. Tahun Anggaran ……………. KEEMPAT : Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal diterbitkan dengan ketentuan jika dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya. Ditetapkan di …………… Pada tanggal …………… Kepala Satuan Kerja …………………………………..………. Wilayah Provinsi ……………. …………………………………. NIP. 198101032014122003 Tembusan disampaikan kepada Yth: 1. Inspektur Jenderal Kementerian PUPR di Jakarta; 2. Direktur Jenderal Cipta Karya Kementerian PUPR di Jakarta; 3. Kepala Biro Kepegawaian dan Ortala Kementerian PUPR; 4. Sekretaris Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian PUPR; 5. Kepala UPT ……………; 6. Kapala Satuan Kerja …………… Provinsi ……………; 7. Pejabat Penandatangan SPM Satker …………… Provinsi ……………; 8. Yang Bersangkutan untuk dilaksanakan; 9. Arsip.

103 Lampiran I SK No. …………… Tanggal : …………… PENUNJUKAN PEJABAT PENGADAAN PADA SATUAN KERJA PELAKSANAAN ……………… WILAYAH PROVINSI ……………. TAHUN ANGGARAN ……………. No. Nama Jabatan Ditugaskan Pada 1 ……………. ……………. ……………. 2 ……………. ……………. ……………. Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan …………….. Provinsi ……………..……. …………………………………. NIP. 198101032014122003

104 Lampiran II SK No. …………… Tanggal : …………… PENUNJUKAN PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN PADA SATUAN KERJA PELAKSANAAN ………………….. WILAYAH PROVINSI ……………. TAHUN ANGGARAN ……………. No. Nama Jabatan Ditugaskan Pada 1 ……………. ……………. ……………. 2 ……………. ……………. ……………. Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan …………………. Wilayah Provinsi ……………. …………………………………. NIP. 198101032014122003

105 Lampiran III SK No. …………… Tanggal : …………… PENUNJUKAN PANITIA PENELITI KONTRAK PADA SATUAN KERJA PELAKSANAAN ………………… WILAYAH PROVINSI ……….………. TAHUN ANGGARAN ……………. No. Nama Jabatan Ditugaskan Pada 1 ……………. ……………. ……………. 2 ……………. ……………. ……………. Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan ………………. Provinsi …………..………. …………………………………. NIP. 198101032014122003

106 Lampiran IV SK No. …………… Tanggal : …………… PENUNJUKAN DIREKSI DAN PENGAWAS LAPANGAN PADA SATUAN KERJA PELAKSANAAN ……………………. WILAYAH PROVINSI …………….……. TAHUN ANGGARAN ……………. No. Nama Jabatan Ditugaskan Pada 1 ……………. ……………. ……………. 2 ……………. ……………. ……………. Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan ………………… Provinsi ……………….……. …………………………………. NIP. 198101032014122003

107 10. Contoh Format Berita Acara Mutual Check-0% KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA (KOP UPT) BERITA ACARA MUTUAL CHECK (MC.0%) Nomor : …………………………………………. Pada hari ini, …………… tanggal …………… bulan …………… tahun …………… bertempat di ……………, kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : …………………………………………………………………………… Jabatan : …………………………………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………………………… 2. Nama : …………………………………………………………………………… Jabatan : …………………………………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………………………… 3. Nama : …………………………………………………………………………… Jabatan : …………………………………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………………………… Dengan ini telah sepakat mengadakan penelitian dan perhitungan kuantitas pekerjaan bersama di lapangan, antara Direksi Pekerjaan, Konsultan Pengawas, Tim Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak dengan Direktur Utama Kontraktor Pelaksana, atas: Pekerjaan : …………………………………………………………………………… Lokasi : …………………………………………………………………………… Nomor Kontrak : …………………………………………………………………………… Tanggal Kontrak : …………………………………………………………………………… Dengan hasil penelitian dan perhitungan sebagaimana kuantitas pekerjaan terlampir.