PROSEDUR MONITORING DAN EVALUASI DJCK

NO KEGIATAN DIREKTUR KASUBDIT KETUA PELAKSANA TEKNIS PELAKSANA STAF PIC KEPALA UPT A A Memeriksa draft Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi. Tidak 11 (Jika setuju, maka selanjutnya draft surat difinalisasi dan disampaikan kepada Ya Direktur Teknis. Jika tidak setuju, maka dikembalikan kepada Ketua Pelaksana untuk diperbaiki/disempurnakan). 12 Menandatangani Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi dan menyampaikan surat kepada Kasubdit. 13 Menyampaikan surat yang sudah ditandatangan oleh Direktur Teknis kepada Ketua Pelaksana untuk disampaikan kepada Kepala UPT. 14 Menyampaikan surat kepada Kepala UPT. 6.2 Pelaksanaan dan Pelaporan Monitoring dan Evaluasi Melakukan opening meeting pelaksanaan monitoring dan evaluasi dan 1 membahas permasalahan-permasalahan yang timbul pada kegiatan dengan deviasi yang paling tinggi. Melakukan survei lapangan terhadap kondisi eksisting. 2 (survei meliputi progres pelaksanaan pekerjaan, permasalahan, pengendalian & pengawasan teknik) 3 Melakukan pembahasan terkait hasil survei dan closing meeting pelaksanaan monitoring dan evaluasi. Mendokumentasikan hasil kegiatan serta menyusun draft Laporan Tidak Hasil Monitoring dan Evaluasi pelaksanaan dan draft nota dinas Ya 4 rekomendasi tindak lanjut hasil pelaksanaan monitoring dan evaluasi. BB Draft laporan dan nota dinas kemudian disampaikan kepada Ketua Pelaksana. Memeriksa draft Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi pelaksanaan dan draft nota dinas. 5 (Jika setuju, maka Ketua Pelaksana menandatangani laporan dan memparaf draft nota dinas serta menyampaikannya kepada Kasubdit. Jika tidak setuju, maka dikembalikan kepada Staf PIC untuk diperbaiki/ disempurnakan).

KASI KEPALA PPK KELENGKAPAN MUTU BAKU OUTPUT KETERANGAN SATKER WAKTU Draft Surat Pengantar Monitoring dan 0,5 Hari Draft Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi Evaluasi Draft Surat Pengantar Monitoring dan 1 hari Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi Evaluasi Surat Pengantar Monitoring dan 1 hari Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi 1 hari Evaluasi Surat Pengantar Monitoring dan Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi Evaluasi 1. Surat Pengantar Monitoring dan 1 hari Notulensi dan dokumentasi opening Evaluasi meeting 2. Laporan Progress Pelaksanaan Pekerjaan 3. Format monitoring dan evaluasi 4. Media telekonferensi (jika monitoring dan evaluasi dilakukan secara virtual) Format monitoring dan evaluasi 3 hari (per- Format monitoring dan evaluasi On field job lokasi) (survey dilakukan secara bersama-sama) Format monitoring dan evaluasi 1 hari 1. Notulensi dan dokumentasi closing meeting 2. Berita Acara Hasil Monitoring dan Evaluasi 1. Notulensi dan dokumentasi 3 hari 1. Draft Laporan Hasil Monitoring dan monitoring dan evaluasi Evaluasi Pelaksanaan 2. Berita Acara Hasil Monitoring dan 2. Draft nota dinas Evaluasi 1. Draft Laporan Hasil Monitoring dan 1 hari 1. Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Evaluasi Pelaksanaan (yang telah 2. Draft nota dinas ditandatangan Ketua Pelaksana) 2. Draft nota dinas (yang telah diparaf Ketua Pelaksana)

NO KEGIATAN DIREKTUR KASUBDIT KETUA PELAKSANA TEKNIS PELAKSANA STAF PIC KEPALA UPT Memeriksa dan memverifikasi Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi B B pelaksanaan dan draft nota dinas. Laporan harus mencakup : Tidak 1. Kecukupan/kelengkapan laporan beserta data dukung yang relevan, Ya yang dapat menginformasikan kondisi lapangan. 6 2. Rekomendasi teknis dari tim pelaksana monitoring dan evaluasi untuk bahan penetapan kebijakan selanjutnya. (Jika setuju, maka Kasubdit menandatangani nota dinas dan menyampaikannya kepada Direktur Teknis. Jika tidak setuju, maka dikembalikan kepada Ketua Pelaksana untuk diperbaiki/disempurnakan). Menerima nota dinas rekomendasi tindak lanjut hasil pelaksanaan 7 monitoring dan evaluasi pelaksanaan dan menetapkan arahan/kebijakan untuk proses berikutnya. 6.3 Tindak Lanjut Monitoring dan Evaluasi Menindaklanjuti arahan/kebijakan dari Direktur Teknis dan 1 mendisposisikan tindakan pengendalian yang harus dilakukan kepada Ketua Pelaksana. Melaksanakan tindakan pengendalian sesuai arahan/kebijakan 2 Direktur Teknis dan Kasubdit dengan berkoordinasi dengan Kepala UPT dan/atau Kepala Satker serta PPK terkait. Hasil tindakan pengendalian selanjutnya dilaporkan kepada Kasubdit. 3 Melaporkan hasil tindakan pengendalian kepada Direktur Teknis. 4 Menerima laporan dan mendokumentasikan tindakan pengendalian terhadap hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan.

KASI KEPALA PPK KELENGKAPAN MUTU BAKU OUTPUT KETERANGAN SATKER WAKTU 1. Laporan Hasil Monitoring dan 1 hari 1. Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan (yang telah Evaluasi Pelaksanaan (yang ditandatangan Ketua Pelaksana) ditandatangan Ketua Pelaksana) 2. Draft nota dinas (yang telah diparaf 2. Nota dinas (yang telah Ketua Pelaksana) ditandatangan Kasubdit Wilayah) 1. Laporan Hasil Monitoring dan 1 hari Arahan/kebijakan tindak lanjut Evaluasi Pelaksanaan (yang ditandatangan Ketua Pelaksana) 2. Nota dinas (yang telah ditandatangan Kasubdit Wilayah) Arahan/kebijakan tindak lanjut 1 hari Arahan/kebijakan tindak lanjut Arahan/kebijakan tindak lanjut Waktu tindakan pengendalian Tindakan pengendalian Tindakan pengendalian - Tindakan pengendalian disesuaikan dengan arahan/kebijakan yang ditetapkan 1 hari Tindakan pengendalian 2 hari Dokumentasi kegiatan pengendalian

3. Monitoring dan Evaluasi Pasca Pelaksanaan NO KEGIATAN DIREKTUR KASUBDIT STAF ANALISA KASUBDIT KETUA PELAKSANA KASUBB TEKNIS RENTEK TEKNIK WILAYAH PELAKSANA STAF PIC USA 6.1 Persiapan Dokumen Pendukung Monitoring Evaluasi Menugaskan pelaksanaan monitoring dan evaluasi 1 pasca pelaksanaan kepada Kasubdit Rentek, Kasubdit Wilayah dan Kasubbag Tata Usaha. 2 Menerima penugasan dan mendisposisikan pelaksanaan monitoring dan evaluasi. 3 Mendisposisikan penugasan pelaksanaan monitoring dan evaluasi kepada Staf PIC. Melakukan pengecekan dan melaporkan status hasil konstruksi/aset kepada Ketua Pelaksana dengan rincian : a. Staf Analisa Teknik : pengecekan dan pelaporan realisasi penyerapan anggaran a aa Tidak b. Staf PIC : pengecekan dan pelaporan i-eMonitoring Tidak 4 dan Profil risiko dalam tahapan Pasca Pelaksanaan Ya pada aplikasi Sistem Informasi Kepatuhan Intern dan Ya Manajemen Risiko (SI Ri-Co) dengan berkoordinasi dengan Tim Manajemen Risiko UPT dan/atau Direktorat Kepatuhan Intern c. Staf Tata Usaha : pengecekan dan pelaporan Simak BMN (berkoordinasi dengan Kasubbag Tata Usaha UPT) Memeriksa Laporan Hasil Konstruksi/Aset & Profil Risiko dan berkoordinasi dengan UPT untuk konfirmasi kendala, tantangan & hambatan. 5 (Jika setuju, maka Ketua Pelaksana menyampaikan laporan kepada Kasubdit Wilayah. Jika tidak setuju, maka dikembalikan kepada Staf PIC untuk diperbaiki/disempurnakan). Memeriksa laporan hasil konstruksi/ aset berkoordinasi dengan Kasubdit Rentek dan Kasubbag Tata Usaha. (Jika setuju, maka Kasubdit Wilayah memberikan arahan 6 kepada Ketua Pelaksana untuk kegiatan monitoring dan evaluasi yang akan dilakukan serta memberikan rekomendasi tindak lanjut terhadap hambatan/kendala yang ada. Jika tidak setuju, maka dikembalikan kepada Ketua Pelaksana untuk diperbaiki/disempurnakan). Menetapkan target lokasi monitoring dan evaluasi di lokasi yang sudah selesai 100% (seratus persen). 7 Hasil penetapan lokasi serta jadwal monitoring dan evaluasi disampaikan kepada Ketua Pelaksana untuk dikonfirmasi dengan Kepala UPT. Mengkonfirmasi jadwal pelaksanaan monitoring dan 8 evaluasi dengan Ketua UPT. Jadwal monitoring dan evaluasi hasil konfirmasi dengan Kepala UPT Tidak selanjutnya disampaikan kepada Kasubdit Wilayah. Memverifikasi target lokasi dan jadwal monitoring dan evaluasi sesuai hasil koordinasi Ketua Pelaksana dengan UPT. 9 (Jika setuju, maka Kasubdit Wilayah menugaskan Ketua Pelaksana untuk menyusun Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi. Jika tidak setuju, maka dikembalikan kepada Ketua Pelaksana untuk dilakukan Ya konfirmasi ulang). A 10 Menyusun draft Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi yang ditujukan kepada Kepala UPT. A

BAG TATA STAF TATA KEPALA UPT KASI KASUBBAG TATA KELENGKAPAN MUTU BAKU OUTPUT KETERANGAN AHA USAHA USAHA UPT WAKTU Format/Blanko Disposisi 1 hari Disposisi Disposisi Disposisi Disposisi Disposisi aa 1. Disposisi 1 hari Laporan Hasil Konstruksi/Aset 2. Data Status Aset & Profil Risiko Laporan Hasil Konstruksi/Aset 1 hari Laporan Hasil Konstruksi/Aset & Profil Risiko & Profil Risiko (yang telah diparaf oleh Ketua Pelaksana) Laporan Hasil Konstruksi/Aset 1 hari Laporan Hasil Konstruksi/Aset & Profil Risiko (yang telah & Profil Risiko (yang telah disetujui) diparaf oleh Ketua Pelaksana) Laporan Hasil Konstruksi/Aset 1 hari Rencana target lokasi dan & Profil Risiko (yang telah jadwal monitoring dan disetujui) evaluasi Rencana target lokasi dan Konfirmasi target lokasi dan jadwal monitoring dan jadwal monitoring dan evaluasi evaluasi 2 hari Konfirmasi target lokasi dan Lokasi dan jadwal monitoring jadwal monitoring dan dan evaluasi evaluasi Lokasi dan jadwal monitoring 0,5 Hari Draft Surat Pengantar dan evaluasi Monitoring dan Evaluasi

NO KEGIATAN DIREKTUR KASUBDIT STAF ANALISA KASUBDIT KETUA PELAKSANA KASUBB TEKNIS RENTEK TEKNIK WILAYAH PELAKSANA STAF PIC USA Memeriksa draft Surat Pengantar Monitoring dan A A Evaluasi. Tidak 11 (Jika setuju, maka selanjutnya draft surat difinalisasi dan disampaikan kepada Direktur Teknis. Jika tidak setuju, maka dikembalikan kepada Ketua Pelaksana untuk diperbaiki/disempurnakan). Ya Menandatangani Surat Pengantar Monitoring dan 12 Evaluasi dan menyampaikan surat kepada Kasubdit Wilayah. Menyampaikan surat yang sudah ditandatangan oleh 13 Direktur Teknis kepada Ketua Pelaksana untuk disampaikan kepada Kepala UPT. 14 Menyampaikan surat kepada Kepala UPT. 6.2 Pelaksanaan dan Pelaporan Monitoring Evaluasi Melakukan opening meeting pelaksanaan monitoring 1 dan evaluasi serta membahas status pekerjaan di lokasi yang sudah 100% selesai. Melakukan survei kondisi eksisting. 2 (survei meliputi pelaksanaan konstruksi, pemanfaatan hasil konstruksi, dan pasca konstruksi) 3 Melakukan pembahasan hasil survei dan closing meeting pelaksanaan monitoring dan evaluasi. Mendokumentasikan hasil kegiatan serta menyusun draft Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi pasca 4 pelaksanaan dan draft nota dinas rekomendasi tindak Tidak lanjut hasil pelaksanaan monitoring dan evaluasi. Draft Tidak laporan dan nota dinas kemudian disampaikan kepada Ketua Pelaksana. Memeriksa draft Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi Ya pasca pelaksanaan dan draft nota dinas. (Jika setuju, maka Ketua Pelaksana menandatangani Ya 5 laporan dan memparaf draft nota dinas serta menyampaikannya kepada Kasubdit Wilayah. Jika tidak B setuju, maka dikembalikan kepada Staf PIC untuk diperbaiki/ disempurnakan). Memeriksa dan memverifikasi Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi pasca pelaksanaan dan draft nota dinas. Laporan harus mencakup : 1. Kecukupan/kelengkapan laporan beserta data dukung yang relevan, yang dapat menginformasikan kondisi lapangan. 6 2. Rekomendasi teknis dari tim pelaksana monitoring dan evaluasi untuk bahan penetapan kebijakan selanjutnya. (Jika setuju, maka Kasubdit Wilayah menandatangani nota dinas dan menyampaikannya kepada Direktur Teknis. Jika tidak setuju, maka dikembalikan kepada Ketua Pelaksana untuk diperbaiki/disempurnakan).

BAG TATA STAF TATA KEPALA UPT KASI KASUBBAG TATA KELENGKAPAN MUTU BAKU OUTPUT KETERANGAN AHA USAHA USAHA UPT WAKTU Draft Surat Pengantar 0,5 Hari Draft Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi Monitoring dan Evaluasi Draft Surat Pengantar 1 hari Surat Pengantar Monitoring Monitoring dan Evaluasi dan Evaluasi Surat Pengantar Monitoring 1 hari Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi dan Evaluasi Surat Pengantar Monitoring 1 hari Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi dan Evaluasi 1. Surat Pengantar Monitoring 1 hari Notulensi dan dokumentasi dan Evaluasi opening meeting 2. Laporan Laporan Hasil Konstruksi/Aset & Profil Risiko 3. Media telekonferensi (jika monitoring dan evaluasi dilakukan secara virtual Format monitoring dan 3 hari (per- Format monitoring dan On field job evaluasi lokas) evaluasi (survey dilakukan secara bersama-sama) Format monitoring dan 1 hari 1. Notulensi dan dokumentasi evaluasi closing meeting 2. Berita Acara Hasil Monitoring dan Evaluasi 1. Notulensi dan dokumentasi 3 hari 1. Draft Laporan Hasil closing meeting Monitoring dan Evaluasi 2. Berita Acara Hasil Pasca Pelaksanaan Monitoring dan Evaluasi 2. Draft nota dinas 1. Draft Laporan Hasil 1 hari 1. Laporan Hasil Monitoring Monitoring dan Evaluasi dan Evaluasi Pasca Pasca Pelaksanaan Pelaksanaan (yang telah 2. Draft nota dinas ditandatangan Ketua Pelaksana) 2. Draft nota dinas (yang telah diparaf Ketua Pelaksana) 1. Laporan Hasil Monitoring 1 hari 1. Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi Pasca dan Evaluasi Pasca Pelaksanaan (yang telah Pelaksanaan (yang telah ditandatangan Ketua ditandatangan Ketua Pelaksana) Pelaksana) 2. Draft nota dinas (yang telah 2. Nota dinas (yang telah diparaf Ketua Pelaksana) ditandatangan Kasubdit Wilayah)

NO KEGIATAN DIREKTUR KASUBDIT STAF ANALISA KASUBDIT KETUA PELAKSANA KASUBB TEKNIS RENTEK TEKNIK WILAYAH PELAKSANA STAF PIC USA B Menerima nota dinas rekomendasi tindak lanjut hasil 7 pelaksanaan monitoring dan evaluasi pasca pelaksanaan dan menetapkan arahan/kebijakan untuk proses berikutnya. 6.3 Tindak Lanjut Monitoring dan Evaluasi Menindaklanjuti arahan/kebijakan dari Direktur Teknis 1 dan mendisposisikan tindakan pengendalian yang harus dilakukan kepada Ketua Pelaksana. Melaksanakan tindakan pengendalian sesuai arahan/kebijakan Direktur Teknis dan Kasubdit Wilayah 2 dengan berkoordinasi dengan Kasubdit Rentek, Kasubbag Tata Usaha, Kepala UPT serta Kasubbag Tata Usaha UPT. Hasil tindakan pengendalian selanjutnya dilaporkan kepada Kasubdit Wilayah. 3 Melaporkan hasil tindakan pengendalian kepada Direktur Teknis. Menerima laporan dan mendokumentasikan tindakan 4 pengendalian terhadap hasil monitoring dan evaluasi pasca pelaksanaan.

MUTU BAKU BAG TATA STAF TATA KEPALA UPT KASI KASUBBAG TATA KELENGKAPAN WAKTU OUTPUT KETERANGAN AHA USAHA USAHA UPT 1. Laporan Hasil Monitoring 1 hari Arahan/kebijakan tindak lanjut dan Evaluasi Pasca Pelaksanaan (yang telah ditandatangan Ketua Pelaksana) 2. Nota dinas (yang telah ditandatangan Kasubdit Wilayah) Arahan/kebijakan tindak lanjut 1 hari Arahan/kebijakan tindak lanjut Waktu tindakan Tindakan pengendalian - Tindakan pengendalian pengendalian disesuaikan dengan arahan/kebijakan yang ditetapkan Tindakan pengendalian 1 hari Tindakan pengendalian Tindakan pengendalian 2 hari Dokumentasi kegiatan pengendalian

47 M. PROSEDUR MONITORING DAN EVALUASI OLEH UNIT PELAKSANA TEKNIS (UPT) DI DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA 1. Monitoring dan Evaluasi Perencanaan NO KEGIATAN KASI KETUA STAF PIC PELAKSANA PPK KEPALA UPT PELAKSANA Tidak KEPALA Ya Tidak SATKER 6.1 Persiapan Dokumen Pendukung Monitoring dan Evaluasi Tidak Ya Tidak 1 Menugaskan pelaksanaan monitoring dan evaluasi perencanaan kepada Kasi. 2 Menerima penugasan dan mendisposisikan pelaksanaan monitoring dan evaluasi kepada Ketua Pelaksana. 3 Menerima disposisi dan berkoordinasi dengan Staf PIC terkait pelaksanaan monitoring dan evaluasi. Melakukan pengecekan skoring readiness criteria (RC) dalam Sistem Informasi Perencanaan dan Penganggaran (SIPPa) dan/atau Profil 4 risiko dalam tahapan Perencanaan pada aplikasi Sistem Informasi Kepatuhan Intern dan Manajemen Risiko (SI Ri-Co) dengan berkoordinasi dengan Tim Manajemen Risiko UPT serta melaporkannya kepada Ketua Pelaksana. Memeriksa laporan hasil skoring readiness criteria (RC) dan Profil Risiko kegiatan dan berkoordinasi dengan Kepala Satker untuk 5 konfirmasi kendala, tantangan & hambatan. (Jika setuju, maka laporan disampaikan kepada Kasi. Jika tidak setuju, maka dikembalikan kepada Staf PIC untuk diperbaiki/disempurnakan) Memeriksa laporan hasil pengecekan skoring RC dan Profil Risiko kegiatan. (Jika setuju, maka Kasi memberikan arahan kepada Ketua Pelaksana untuk 6 kegiatan monitoring dan evaluasi yang akan dilakukan serta memberikan rekomendasi tindak lanjut terhadap hambatan/kendala yang ada. Jika tidak setuju, maka laporan dikembalikan kepada Ketua Pelaksana untuk diperbaiki/disempurnakan). Menetapkan target lokasi dan jadwal monitoring dan evaluasi sesuai hasil skoring readiness criteria (RC) dari yang paling lengkap 7 dan/atau kesesuaian Profil Risiko. Hasil penetapan lokasi dan jadwal monitoring dan evaluasi disampaikan kepada Ketua Pelaksana untuk dikonfirmasi dengan Kepala Satker. Mengkonfirmasi jadwal pelaksanaan monitoring dan evaluasi dengan 8 Kepala Satker. Jadwal monitoring dan evaluasi hasil konfirmasi dengan Kepala Satker selanjutnya disampaikan kepada Kasi. Memverifikasi target lokasi dan jadwal monitoring dan evaluasi sesuai hasil koordinasi Ketua Pelaksana dengan Satker. 9 (Jika setuju, maka Kasi menugaskan Ketua Pelaksana untuk menyusun Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi. Jika tidak setuju, maka dikembalikan kepada Ketua Pelaksana untuk dilakukan konfirmasi ulang) 10 Menyusun draft Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi (ditujukan kepada Kepala Satker). Memeriksa draft Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi. 11 (Jika setuju, maka selanjutnya draft surat difinalisasi dan disampaikan kepada Ya Kepala UPT. Jika tidak setuju, maka dikembalikan kepada Ketua Pelaksana A untuk diperbaiki/disempurnakan.

7 DIREKSI PENGAWAS PEMDA KELENGKAPAN MUTU BAKU OUTPUT KETERANGAN WAKTU Format/Blanko Disposisi 1 hari Disposisi Disposisi Disposisi Disposisi Disposisi 1 hari Laporan Skoring RC Kegiatan & Profil On desk job Risiko 1. Disposisi 2. Format skoring RC dari SIPPa 3. Profil Risiko Laporan Skoring RC Kegiatan & Profil 1 hari Laporan Skoring RC Kegiatan & Profil Risiko Risiko (yang telah diparaf oleh Ketua Pelaksana) Laporan Skoring RC Kegiatan & Profil 2 hari Laporan Skoring RC Kegiatan & Profil Risiko (yang telah diparaf oleh Ketua Risiko (yang telah disetujui) Pelaksana) Laporan Skoring RC Kegiatan & Profil 1 hari Rencana target lokasi dan jadwal Risiko (yang telah disetujui) monitoring dan evaluasi Rencana target lokasi dan jadwal 2 hari Konfirmasi target lokasi dan jadwal monitoring dan evaluasi monitoring dan evaluasi Konfirmasi target lokasi dan jadwal Lokasi dan jadwal monitoring dan monitoring dan evaluasi evaluasi Lokasi dan jadwal monitoring dan Draft Surat Pengantar Monitoring dan evaluasi Evaluasi 1 hari Draft Surat Pengantar Monitoring dan Draft Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi Evaluasi

48 NO KEGIATAN KEPALA UPT KASI KETUA STAF PIC PELAKSANA PPK A PELAKSANA KEPALA SATKER 12 Menandatangani Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi dan menyampaikan surat kepada Kasi. 13 Menyampaikan surat yang sudah ditandatangan oleh Kepala UPT kepada Ketua Pelaksana untuk disampaikan kepada Kepala Satker. 14 Menyampaikan surat kepada Kepala Satker. 6.2 Pelaksanaan dan Pelaporan Monitoring dan Evaluasi 1 Melakukan opening meeting pelaksanaan monitoring dan evaluasi. Melakukan survei kondisi eksisting. 2 (survei meliputi lahan dan lokasi, kesiapan Pemda untuk menerima aset, dan dokumen-dokumen perencanaan) 3 Melakukan pembahasan terkait hasil survei dan closing meeting pelaksanaan monitoring dan evaluasi. Mendokumentasikan hasil kegiatan monitoring dan evaluasi serta Tidak 4 menyusun draft Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi perencanaan. Draft laporan kemudian disampaikan kepada Ketua Pelaksana. Memeriksa draft Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi perencanaan. 5 (Jika setuju, maka Ketua Pelaksana menandatangani laporan dan Tidak menyampaikannya kepada Kasi. Jika tidak setuju, maka laporan dikembalikan kepada Staf PIC untuk diperbaiki/disempurnakan). Memeriksa dan memverifikasi Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi perencanaan, mencakup : 1. Kecukupan/kelengkapan laporan beserta data dukung yang relevan, Ya yang dapat menginformasikan kondisi lapangan. 6 2. Rekomendasi teknis dari tim pelaksana monitoring dan evaluasi untuk bahan penetapan kebijakan selanjutnya. Ya (Jika setuju, maka Kasubdit memberikan arahan untuk pembuatan nota B dinas rekomendasi tindak lanjut hasil pelaksanaan monitoring dan evaluasi. Jika tidak setuju, maka laporan dikembalikan kepada Ketua Pelaksana untuk diperbaiki/disempurnakan).

8 DIREKSI PENGAWAS PEMDA KELENGKAPAN MUTU BAKU OUTPUT KETERANGAN WAKTU Draft Surat Pengantar Monitoring dan 1 hari Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi Evaluasi Surat Pengantar Monitoring dan 1 hari Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi Evaluasi Surat Pengantar Monitoring dan 1 hari Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi Evaluasi 1. Surat Pengantar Monitoring dan 1 hari Notulensi dan dokumentasi opening Evaluasi meeting 2. Laporan Skoring RC Kegiatan & Profil Risiko 3 hari (per- Format monitoring dan evaluasi On field job 3. Format monitoring dan evaluasi lokasi (survey dilakukan secara 4. Media telekonferensi (jika monitoring dan evaluasi dilakukan bersama-sama) secara virtual) Format monitoring dan evaluasi Format monitoring dan evaluasi 1 hari 1. Notulensi dan dokumentasi closing meeting 2. Berita Acara Hasil Monitoring dan Evaluasi 1. Notulensi dan dokumentasi 3 hari Draft Laporan Hasil Monitoring dan monitoring dan evaluasi Evaluasi Perencanaan 2. Berita Acara Hasil Monitoring dan Evaluasi Draft Laporan Hasil Monitoring dan 1 hari Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi Evaluasi Perencanaan Perencanaan (yang telah ditandatangan oleh Ketua Pelaksana) Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi 3 hari Disposisi Perencanaan (yang telah ditandatangan oleh Ketua Pelaksana)

49 NO KEGIATAN KEPALA UPT KASI KETUA STAF PIC PELAKSANA PPK 6.3 Tindak Lanjut Monitoring dan Evaluasi B PELAKSANA KEPALA SATKER Menindaklanjuti arahan dan menugaskan Staf PIC untuk menyusun 1 draft nota dinas rekomendasi tindak lanjut hasil pelaksanaan monitoring dan evaluasi. 2 Menyusun draft nota dinas hasil pelaksanaan monitoring dan evaluasi dan menyampaikannya kepada Ketua Pelaksana. Tidak Memeriksa draft nota dinas rekomendasi tindak lanjut hasil Tidak pelaksanaan monitoring dan evaluasi. 3 (Jika setuju, maka Ketua Pelaksana memparaf dan menyampaikan nota dinas Ya kepada Kasi. Jika tidak setuju, maka dikembalikan kepada Staf PIC untuk Ya diperbaiki). Memeriksa draft nota dinas rekomendasi tindak lanjut hasil pelaksanaan monitoring dan evaluasi. 4 (Jika setuju, maka Kasi menandatangani dan melaporkannya kepada Kepala UPT. Jika tidak setuju, maka dikembalikan kepada Ketua Pelaksana untuk diperbaiki). Menerima nota dinas rekomendasi tindak lanjut hasil pelaksanaan 5 monitoring dan evaluasi perencanaan pekerjaan dan menetapkan arahan/kebijakan untuk proses berikutnya. Menindaklanjuti arahan/kebijakan dari Kepala UPT dan 6 mendisposisikan tindakan pengendalian yang harus dilakukan kepada Ketua Pelaksana. 7 Melaksanakan tindakan pengendalian sesuai dengan arahan/kebijakan Kepala UPT dengan berkoordinasi dengan Kepala Satker dan PPK. 8 Melaporkan hasil tindakan pengendalian kepada Kepala UPT. 9 Menerima laporan dan mendokumentasikan tindakan pengendalian terhadap hasil monitoring dan evaluasi perencanaan.

9 DIREKSI PENGAWAS PEMDA KELENGKAPAN MUTU BAKU OUTPUT KETERANGAN WAKTU Disposisi 1 hari Disposisi 1. Disposisi 1 hari Draft nota dinas 2. Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi perencanaan 1 hari Draft nota dinas (yang telah diparaf oleh Ketua Pelaksana) Draft nota dinas Draft nota dinas (yang telah diparaf 1 hari Nota dinas (yang telah ditandatangan oleh Ketua Pelaksana) oleh Kasi) Nota dinas (yang telah ditandatangan 1 hari Arahan/kebijakan tindak lanjut oleh Kasi) Arahan/kebijakan tindak lanjut 1 hari Arahan/kebijakan tindak lanjut Arahan/kebijakan tindak lanjut - Tindakan pengendalian Waktu tindakan pengendalian Tindakan pengendalian 1 hari Tindakan pengendalian disesuaikan dengan Tindakan pengendalian arahan/kebijakan yang ditetapkan 2 hari Dokumentasi kegiatan pengendalian

2. Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan NO KEGIATAN KEPALA UPT KASI KETUA PELAKSANA KEPALA PELAKSANA STAF PIC SATKER 6.1 Persiapan Dokumen Pendukung Monitoring dan Evaluasi 1 Menugaskan pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelaksanaan kepada Kasi. 2 Menerima penugasan dan mendisposisikan pelaksanaan monitoring dan evaluasi kepada Ketua Pelaksana. 3 Menerima disposisi dan berkoordinasi dengan Staf PIC terkait pelaksanaan monitoring dan evaluasi. Melakukan pengecekan progres keuangan dan fisik kegiatan pada laporan konsultan pengawas dan/atau Profil risiko dalam tahapan 4 Pelaksanaan dalam aplikasi Sistem Informasi Kepatuhan Intern dan Tidak Manajemen Risiko (SI Ri-Co) dengan berkoordinasi dengan Tim Tidak Manajemen Risiko UPT serta melaporkan hasil kepada Ketua Ya Pelaksana. Ya Memeriksa laporan dari Staf PIC dan berkoordinasi dengan Satker 5 untuk konfirmasi kendala, tantangan & hambatan. (Jika setuju, maka dilaporkan kepada Kasi. Jika tidak setuju, maka dikembalikan kepada Staf PIC untuk diperbaiki/disempurnakan). Memeriksa laporan hasil pengecekan dari Ketua Pelaksana. (Jika setuju, maka Kasi memberikan arahan kepada Ketua Pelaksana untuk 6 kegiatan monitoring dan evaluasi yang akan dilakukan serta memberikan rekomendasi tindak lanjut terhadap hambatan/kendala yang ada. Jika tidak setuju, maka dikembalikan kepada Ketua Pelaksana untuk diperbaiki/disempurnakan). Menetapkan target lokasi monitoring dan evaluasi berdasarkan deviasi (selisih realisasi dan perencanaan) paling tinggi dari 7 daftar lokasi terpilih dan/atau kesesuaian Profil Risiko. Hasil penetapan lokasi serta jadwal monitoring dan evaluasi selanjutnya disampaikan kepada Kepala Satker untuk dikonfirmasi. Mengkonfirmasi jadwal pelaksanaan monitoring dan evaluasi dengan Tidak 8 Kepala Satker. Jadwal monitoring dan evaluasi hasil konfirmasi Ya dengan Kepala Satker selanjutnya disampaikan kepada Kasi. A Memverifikasi target lokasi dan jadwal monitoring dan evaluasi sesuai hasil koordinasi Ketua Pelaksana dengan Satker. 9 (Jika setuju, maka Kasi menugaskan Ketua Pelaksana untuk menyusun Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi. Jika tidak setuju, maka dikembalikan kepada Ketua Pelaksana untuk dilakukan konfirmasi ulang) 10 Menyusun draft Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi yang ditujukan kepada Kepala Satker. A

A PPK DIREKSI KELENGKAPAN MUTU BAKU OUTPUT KETERANGAN R WAKTU Format/Blanko Disposisi 1 hari Disposisi Disposisi Disposisi Disposisi Disposisi Disposisi 1 hari Laporan Progress Pelaksanaan berupa profil kegiatan Pekerjaan & Profil Risiko Laporan Progress Pelaksanaan 1 hari Laporan Progress Pelaksanaan Pekerjaan & Profil Risiko Pekerjaan & Profil Risiko (yang telah diparaf oleh Ketua Pelaksana) Laporan Progress Pelaksanaan 2 hari Laporan Progress Pelaksanaan Pekerjaan & Profil Risiko (yang telah Pekerjaan & Profil Risiko diparaf oleh Ketua Pelaksana) Laporan Progress Pelaksanaan 1 hari Rencana target lokasi dan jadwal Pekerjaan & Profil Risiko monitoring dan evaluasi Rencana target lokasi dan jadwal 2 hari Konfirmasi target lokasi dan jadwal monitoring dan evaluasi monitoring dan evaluasi Konfirmasi target lokasi dan jadwal Lokasi dan jadwal monitoring dan monitoring dan evaluasi evaluasi Lokasi dan jadwal monitoring dan 0,5 hari Draft Surat Pengantar Monitoring dan evaluasi Evaluasi

NO KEGIATAN KEPALA UPT KASI KETUA PELAKSANA KEPALA A PELAKSANA STAF PIC SATKER Tidak A Memeriksa draft Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi. Ya 11 (Jika setuju, maka selanjutnya draft surat difinalisasi dan disampaikan kepada Kepala Satker. Jika tidak setuju, maka dikembalikan kepada Ketua Pelaksana untuk diperbaiki/disempurnakan). 12 Menandatangani Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi dan menyampaikan surat kepada Kasi. 13 Menyampaikan surat yang sudah ditandatangan oleh Kepala UPT kepada Ketua Pelaksana untuk disampaikan kepada Kepala Satker. 14 Menyampaikan surat kepada Kepala Satker. 6.2 Pelaksanaan dan Pelaporan Monitoring dan Evaluasi Melakukan opening meeting pelaksanaan monitoring dan evaluasi 1 dan membahas permasalahan-permasalahan yang timbul pada kegiatan dengan deviasi yang paling tinggi. Melakukan survei lapangan terhadap kondisi eksisting 2 (survei meliputi progres pelaksanaan pekerjaan, permasalahan, pengendalian risiko & pengawasan teknik) 3 Melakukan pembahasan terkait hasil survei dan closing meeting pelaksanaan monitoring dan evaluasi. Mendokumentasikan hasil kegiatan serta menyusun draft Laporan BB Hasil Monitoring dan Evaluasi pelaksanaan dan draft nota dinas 4 rekomendasi tindak lanjut hasil pelaksanaan monitoring dan evaluasi. Draft laporan dan nota dinas kemudian disampaikan kepada Ketua Pelaksana.

A PPK DIREKSI KELENGKAPAN MUTU BAKU OUTPUT KETERANGAN R WAKTU Draft Surat Pengantar Monitoring dan 0,5 hari Draft Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi Evaluasi Draft Surat Pengantar Monitoring dan 1 hari Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi Evaluasi Surat Pengantar Monitoring dan 1 hari Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi Evaluasi Surat Pengantar Monitoring dan 1 hari Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi Evaluasi 1. Surat Pengantar Monitoring dan 1 hari Notulensi dan dokumentasi opening Evaluasi meeting 2. Laporan Progress Pelaksanaan Pekerjaan & Profil Risiko 3. Media telekonferensi (jika monitoring dan evaluasi dilakukan secara virtual) Format monitoring dan evaluasi 3 hari (per- Format monitoring dan evaluasi On field job lokasi) (survey dilakukan secara bersama-sama) Format monitoring dan evaluasi 1 hari 1. Notulensi dan dokumentasi closing meeting 2. Berita Acara Hasil Monitoring dan Evaluasi 1. Notulensi dan dokumentasi closing 3 hari 1. Draft Laporan Hasil Monitoring dan meeting Evaluasi Pelaksanaan Pekerjaan 2. Berita Acara Hasil Monitoring dan 2. Draft nota dinas Evaluasi

NO KEGIATAN KEPALA UPT KASI KETUA PELAKSANA KEPALA PELAKSANA STAF PIC SATKER Memeriksa draft Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi pelaksanaan B B dan draft nota dinas. Tidak 5 (Jika setuju, maka Ketua Pelaksana menandatangani laporan dan memparaf draft nota dinas serta menyampaikannya kepada Kasi. Jika tidak setuju, maka dikembalikan kepada Staf PIC untuk diperbaiki/ Ya disempurnakan). Memeriksa dan memverifikasi Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi pelaksanaan dan draft nota dinas. Laporan harus mencakup : Tidak Ya 1. Kecukupan/kelengkapan laporan beserta data dukung yang relevan, yang dapat menginformasikan kondisi lapangan. 6 2. Rekomendasi teknis dari tim pelaksana monitoring dan evaluasi untuk bahan penetapan kebijakan selanjutnya. (Jika setuju, maka Kasi menandatangani nota dinas dan menyampaikannya kepada Kepala UPT. Jika tidak setuju, maka dikembalikan kepada Ketua Pelaksana untuk diperbaiki/disempurnakan). Menerima nota dinas rekomendasi tindak lanjut hasil pelaksanaan 7 monitoring dan evaluasi pelaksanaan pekerjaan dan menetapkan arahan/kebijakan untuk proses berikutnya. 6.3 Tindak Lanjut Monitoring dan Evaluasi Menindaklanjuti arahan dari Kepala UPT dan mendisposisikan 1 tindakan pengendalian terhadap hasil kegiatan monitoring dan evaluasi. 2 Merumuskan tindakan pengendalian dengan berkoordinasi dengan Kepala Satker dan PPK terkait. 3 Melaporkan rumusan pengendalian kepada Kepala UPT. 4 Menerima laporan dan mendokumentasikan kegiatan pengendalian terhadap hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan.

A PPK DIREKSI KELENGKAPAN MUTU BAKU OUTPUT KETERANGAN R WAKTU 1. Draft Laporan Hasil Monitoring dan 1. Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Pekerjaan Evaluasi Pelaksanaan (yang telah 2. Draft nota dinas ditandatangan Ketua Pelaksana) 2. Draft nota dinas (yang telah diparaf Ketua Pelaksana) 1. Laporan Hasil Monitoring dan 1 Hari Evaluasi Pelaksanaan (yang telah ditandatangan Ketua Pelaksana) 1. Laporan Hasil Monitoring dan 2. Draft nota dinas (yang telah diparaf Evaluasi Pelaksanaan (yang telah Ketua Pelaksana) ditandatangan Ketua Pelaksana) 2. Draft nota dinas (yang telah ditandatangan Kasi) 1. Laporan Hasil Monitoring dan 1 hari Arahan/kebijakan tindak lanjut Evaluasi (dengan tandatangan Ketua Pelaksana) 2. Draft nota dinas (dengan paraf Ketua Pelaksana) Arahan/kebijakan tindak lanjut 1 hari Arahan/kebijakan tindak lanjut Arahan/kebijakan tindak lanjut - Tindakan pengendalian Waktu tindakan pengendalian Tindakan pengendalian 1 hari Tindakan pengendalian disesuaikan dengan Tindakan pengendalian arahan/kebijakan yang ditetapkan 2 hari Dokumentasi kegiatan pengendalian

3. Monitoring dan Evaluasi Pasca Pelaksanaan NO KEGIATAN KEPALA UPT KASI KETUA ANGGOTA PELAKSANA S PELAKSANA PELAKSANA KASUBBAG TATA USAHA UPT 6.1 Persiapan Dokumen Pendukung Monitoring dan Evaluasi 1 Menugaskan pelaksana monitoring dan evaluasi pasca pelaksanaan kepada Kasi dan Kasubbag Tata Usaha UPT. 2 Menerima penugasan dan mendisposisikan pelaksanaan monitoring dan evaluasi. 3 Mendisposisikan penugasan pelaksanaan monitoring dan evaluasi. Melakukan pengecekan laporan penyedia dan Profil Risiko serta melaporkan status hasil konstruksi/aset kepada Ketua Pelaksana dengan rincian : 4 a. Anggota Pelaksana : pengecekan dan pelaporan e-monitoring dan Tidak Profil risiko dalam tahapan Pasca Pelaksanaan dalam aplikasi Sistem Tidak Informasi Kepatuhan Intern dan Manajemen Risiko (SI Ri-Co) dengan Ya berkoordinasi dengan Tim Manajemen Risiko UPT Ya b. Staf TU : pengecekan dan pelaporan Simak BMN Memeriksa Laporan Hasil Konstruksi/Aset & Profil Risiko dan berkoordinasi dengan Kepala Satker untuk konfirmasi kendala, 5 tantangan & hambatan. (Jika setuju, maka Ketua Pelaksana menyampaikan laporan kepada Kasi. Jika tidak setuju, maka dikembalikan kepada Anggota Pelaksana untuk diperbaiki/disempurnakan). Memeriksa/menerima laporan aset dan berkoordinasi dengan Kasubbag Tata Usaha UPT. 6 (Jika setuju, maka Kasi memberikan arahan kepada Ketua Pelaksana untuk kegiatan monitoring dan evaluasi yang akan dilakukan serta memberikan rekomendasi tindak lanjut terhadap hambatan/kendala yang ada. Jika tidak setuju, maka dikembalikan kepada Ketua Pelaksana). Menetapkan target lokasi monitoring dan evaluasi di lokasi yang 7 sudah selesai 100% (seratus persen). Hasil penetapan lokasi serta jadwal monitoring dan evaluasi selanjutnya disampaikan kepada Ketua Pelaksana untuk dikonfirmasi dengan Ketua Satker. Mengkonfirmasi jadwal pelaksanaan monitoring dan evaluasi dan Tidak 8 berkoordinasi dengan Ketua Pelaksana. Jadwal monitoring dan evaluasi selanjutnya disampaikan kepada Kasi Wilayah. Memverifikasi target lokasi dan jadwal monitoring dan evaluasi sesuai hasil koordinasi Ketua Pelaksana dengan Satker. 9 (Jika setuju, maka Kasi menugaskan Ketua Pelaksana untuk menyusun Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi. Jika tidak setuju, maka dikembalikan kepada Ketua Pelaksana untuk dilakukan Ya konfirmasi ulang). 10 Menyusun draft Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi yang ditujukan kepada Kepala Satker. Memeriksa draft Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi. Tidak 11 (Jika setuju, maka selanjutnya draft surat difinalisasi dan disampaikan kepada Kepala UPT. Jika tidak setuju, maka dikembalikan kepada Ketua Pelaksana Ya untuk diperbaiki/disempurnakan). A

STAF TATA KEPALA SATKER PPK DIREKSI KELENGKAPAN MUTU BAKU OUTPUT KETERANGAN USAHA WAKTU Format/Blanko Disposisi 1 hari Disposisi Disposisi Disposisi Disposisi Disposisi 1. Disposisi 1 hari Laporan Hasil Konstruksi/Aset 2. Data Status Aset & Profil Risiko Laporan Hasil Konstruksi/Aset 1 hari Laporan Hasil Konstruksi/Aset & Profil Risiko & Profil Risiko (yang telah diparaf oleh Ketua Pelaksana) Laporan Hasil Konstruksi/Aset 1 hari Laporan Hasil Konstruksi/Aset & Profil Risiko (yang telah & Profil Risiko diparaf oleh Ketua Pelaksana) Laporan Hasil Konstruksi/Aset 1 hari Rencana target lokasi dan & Profil Risiko jadwal monitoring dan evaluasi Rencana target lokasi dan Konfirmasi target lokasi dan jadwal monitoring dan evaluasi jadwal monitoring dan evaluasi 2 hari Konfirmasi target lokasi dan Lokasi dan jadwal monitoring jadwal monitoring dan evaluasi dan evaluasi Lokasi dan jadwal monitoring Draft Surat Pengantar dan evaluasi Monitoring dan Evaluasi 1 hari Draft Surat Pengantar Draft Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi Monitoring dan Evaluasi

NO KEGIATAN KEPALA UPT KASI KETUA ANGGOTA PELAKSANA S A PELAKSANA PELAKSANA KASUBBAG TATA USAHA UPT Persiapan Dokumen Pendukung Monitoring dan Evaluasi 12 Menandatangani Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi dan menyampaikan surat kepada Kasi. 13 Menyampaikan surat yang sudah ditandatangan oleh Kepala UPT kepada Ketua Pelaksana untuk disampaikan kepada Kepala Satker. 14 Menyampaikan surat kepada Kepala Satker. 6.2 Pelaksanaan dan Pelaporan Monitoring dan Evaluasi 1 Melakukan opening meetin g pelaksanaan monitoring dan evaluasi serta membahas status pekerjaan di lokasi yang sudah 100% selesai. Melakukan survei kondisi eksisting. 2 (survei meliputi pelaksanaan konstruksi, pemanfaatan hasil konstruksi, dan pasca konstruksi) 3 Melakukan pembahasan hasil survei dan closing meeting pelaksanaan monitoring dan evaluasi. Mendokumentasikan hasil kegiatan serta menyusun draft Laporan Tidak Hasil Monitoring dan Evaluasi pasca pelaksanaan dan draft nota dinas Tidak 4 rekomendasi tindak lanjut hasil pelaksanaan monitoring dan evaluasi. Draft laporan dan nota dinas kemudian disampaikan kepada Ketua Pelaksana. Memeriksa draft Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi pasca pelaksanaan serta draft nota dinas. 5 (Jika setuju, maka Ketua Pelaksana menandatangani laporan dan memparaf nota dinas serta menyampaikannya kepada Kasi. Jika tidak setuju, maka dikembalikan kepada Anggota Pelaksana untuk diperbaiki/ disempurnakan). Memeriksa dan memverifikasi Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi pasca pelaksanaan dan draft nota dinas. Laporan harus mencakup : 1. Kecukupan/kelengkapan laporan beserta data dukung yang relevan, yang dapat menginformasikan kondisi lapangan. 6 2. Rekomendasi teknis dari tim pelaksana monitoring dan evaluasi Ya untuk bahan penetapan kebijakan selanjutnya. (Jika setuju, maka Kasi menandatangani nota dinas dan Ya menyampaikannya laporan beserta dinas dinas kepada Kepala UPT. B Jika tidak setuju, maka dikembalikan kepada Ketua Pelaksana untuk diperbaiki/disempurnakan).

STAF TATA KEPALA SATKER PPK DIREKSI KELENGKAPAN MUTU BAKU OUTPUT KETERANGAN USAHA WAKTU Draft Surat Pengantar 1 hari Surat Pengantar Monitoring Monitoring dan Evaluasi dan Evaluasi Surat Pengantar Monitoring 1 hari Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi dan Evaluasi Surat Pengantar Monitoring 1 hari Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi dan Evaluasi 1. Surat Pengantar Monitoring 1 hari Notulensi dan dokumentasi dan Evaluasi opening meeting 2. Laporan Hasil Konstruksi/Aset & Profil Risiko 3. Media telekonferensi (jika monitoring dan evaluasi dilakukan secara virtual Format monitoring dan 3 hari (per- Format monitoring dan On field job evaluasi lokas) evaluasi (survey dilakukan secara bersama-sama) Format monitoring dan 1 hari 1. Notulensi dan dokumentasi evaluasi closing meeting 2. Berita Acara Hasil Monitoring dan Evaluasi 1. Notulensi dan dokumentasi 3 hari 1. Draft Laporan Hasil closing meeting Monitoring dan Evaluasi Pasca Pelaksanaan 2. Berita Acara Hasil 2. Draft nota dinas Monitoring dan Evaluasi 1. Draft Laporan Hasil 1 hari 1. Laporan Hasil Monitoring Monitoring dan Evaluasi Pasca dan Evaluasi Pasca Pelaksanaan Pelaksanaan (yang telah 2. Draft nota dinas ditandatangan Ketua Pelaksana) 2. Draft nota dinas (yang telah diparaf Ketua Pelaksana) 1. Laporan Hasil Monitoring 1 hari 1. Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi Pasca dan Evaluasi Pasca Pelaksanaan (yang telah Pelaksanaan (yang telah ditandatangan Ketua ditandatangan Ketua Pelaksana) Pelaksana) 2. Draft nota dinas (yang telah 2. Nota dinas (yang telah diparaf Ketua Pelaksana) ditandatangan Kasi)

NO KEGIATAN KEPALA UPT KASI KETUA ANGGOTA PELAKSANA S B PELAKSANA PELAKSANA Persiapan Dokumen Pendukung Monitoring dan Evaluasi KASUBBAG TATA USAHA UPT Menerima nota dinas rekomendasi tindak lanjut hasil pelaksanaan 7 monitoring dan evaluasi pasca pelaksanaan dan menetapkan arahan/kebijakan untuk proses berikutnya. 6.3 Tindak Lanjut Monitoring dan Evaluasi Menindaklanjuti arahan/kebijakan dari Kepala UPT dan 1 mendisposisikan tindakan pengendalian yang harus dilakukan kepada Ketua Pelaksana. Melaksanakan tindakan pengendalian sesuai arahan/kebijakan Kepala 2 UPT dan Kasi dengan berkoordinasi dengan Kasubbag Tata Usaha, Kepala Satker serta PPK. Hasil tindakan pengendalian selanjutnya dilaporkan kepada Kasi. 3 Melaporkan hasil tindakan pengendalian kepada Kepala UPT. 4 Menerima laporan dan mendokumentasikan tindakan pengendalian terhadap hasil monitoring dan evaluasi pasca pelaksanaan.

STAF TATA KEPALA SATKER PPK DIREKSI KELENGKAPAN MUTU BAKU OUTPUT KETERANGAN USAHA WAKTU 1. Laporan Hasil Monitoring 1 hari Arahan/kebijakan tindak lanjut dan Evaluasi Pasca Pelaksanaan (yang telah ditandatangan Ketua Pelaksana) 2. Nota dinas (yang telah ditandatangan Kasi) Arahan/kebijakan tindak lanjut 1 hari Arahan/kebijakan tindak lanjut Arahan/kebijakan tindak lanjut - Tindakan pengendalian Waktu tindakan pengendalian disesuaikan dengan arahan/kebijakan yang ditetapkan Tindakan pengendalian 1 hari Tindakan pengendalian Tindakan pengendalian 2 hari Dokumentasi kegiatan pengendalian

55 N. CONTOH FORMAT DAFTAR PERIKSA (CHECKLIST) DAN DOKUMEN MONITORING DAN EVALUASI PERENCANAAN 1. Contoh Daftar Periksa Readiness Criteria (RC) a) Data Umum NO INFORMASI ISIAN SUMBER 1 Nama Paket 2 Tahun kegiatan 3 Provinsi 4 Kabupaten/Kota 5 Lokasi (Kelurahan/Desa/ SIPPa/Dokumen Kecamatan/kawasan) Sah Lainnya 6 Koordinat Lintang : Bujur : 7 Jenis Kegiatan 8 Pagu Kategori 9 (Reguler/Direktif/SYC/MYC) (*) (*) Coret yang tidak sesuai

5 b) Data Kegiatan NO INDIKATOR KRITERIA 1. LAHAN DAN LOKASI • Lahan sudah bersertifikat / sudah • Ser dilakukan pengukuran oleh BPN HG dengan status lahan milik Pemda C/G atau lahan milik masyarakat yang sudah dihibahkan atau lahan milik • Sur swasta yang sudah ada MoU dengan Tid 1.1 Status lahan/ kesiapan Pemda • Sur lahan ma • Untuk lahan di area hutan lindung harus memiliki izin penggunaan • Sur lahan di a • Bangunan eksiting pada lahan lind sudah dilakukan penghapusan aset • Sur (jika pada lahan yang dikerjakan dan terdapat bangunan eksisting yang pen harus dibongkar) 1.2 Renovasi/rehabilitasiban Kesesuaian Kartu Inventaris Barang Kartu gunan (KIB) untuk pekerjaan renovasi atau rehabilitasi bangunan 1.3 Kesesuaian lokasi secara • Lokasi terpilih (peta perencanaan • Pet teknis • teknis) telah sesuai dengan rencana terp peruntukan yang terdapat di dalam dae rencana tata ruang daerah (RTRW)/ peraturan zonasi/ • Dok Masterplan/Outline dan Dokumen Plan SSK • Dok Untuk pembangunan TPA, maka pemilihan lokasi TPA harus • Sur memenuhi SNI03-3241-1994 Dae Lok • Sur Kot

56 BUKTI DOKUMEN HASIL PEMAN- CATATAN HASIL PEMANTAUAN TAUAN rtifikat tanah (SHM, HGU, (Memenuhi/ GB, Akta jual beli, Letter Tidak Memenuhi) Girik) rat Pernyataan Lahan dak Dalam Sengketa rat Hibah dengan aterai/notaris rat izin penggunaan lahan area hutan dung/sertifikat hak pakai rat penghapusan n/atau dokumen proses nghapusan aset lainnya u Inventaris Barang (KIB) (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) ta overlay antara lokasi (Memenuhi/ pilih dengan peta RTRW Tidak Memenuhi) erah atau RDTR daerah kumen Master an/Outline Plan kumen SSK rat Keputusan Kepada erah Tentang Penetapan kasi rat Keterangan Rencana ta (SKRK)

5 NO INDIKATOR KRITERIA 1.4 Aksesibilitas lokasi Ketersediaan akses jalan ke lokasi serta Sura jaringan listrik dan air di lokasi keter lokas 2. KESIAPAN PEMERINTAH DAERAH MENERIMA ASET 2.1 Ketersediaan Surat Kesiapan menerima pembangunan Sura Minat infrastruktur beserta kriteria kesiapan yang dipersyaratkan Ketersediaan Surat Kesiapan menerima aset yang Sura 2.2 Kesiapan Menerima menguraikan kesiapan lahan, kesed kelembagaan, keuangan dan peraturan aset/ Aset/Hibah Duku tekni aset 2.3 Ketersediaan lembaga Ketersediaan institusi pengelola yang Sura pengelola berpengalaman mengelola infrastruktur terbangun Daer (termasuk kesiapan untuk menyediakan biaya operasi dan lemb pemeliharaan serta pengelolaan infrastruktur terbangun) peme (deng Renc

57 BUKTI DOKUMEN HASIL PEMAN- CATATAN HASIL PEMANTAUAN TAUAN at Kepala Daerah tentang rsediaan akses jalan ke (Memenuhi/ si, jaringan listrik dan air Tidak Memenuhi) at Minat Kepala Daerah (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) at Kepala Daerah tentang (Memenuhi/ diaan menerima Tidak Memenuhi) /hibah (Memenuhi/ ungan rekomendasi Tidak Memenuhi) is terhadap pengelolaan at K/L atau Kepala (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) rah tentang kesiapan baga pengelola dan eliharaan aset/hibah gan melampirkan cana Kerja Anggaran)

5 NO INDIKATOR KRITERIA 3. LANDASAN HUKUM 3.1 Dasar hukum Tersedianya landasan hukum yang •U •P terkait dengan rencana umum •P penanganan/master plan yang •P •S ditetapkan oleh pemerintah terkait •S •S rencana infrastruktur yang dibangun •P •P 4. DOKUMEN PERENCANAAN 4.1 Dokumen SSK Kab/Kota Kesesuaian kegiatan yang tercantum •D dan/atau RTRW • Pe dalam SSK terupdate 5 tahun terakhir dan/atau RTRW Dokumen Rencana Kesesuaian kegiatan yang tercantum Doku Plan 4.2 Induk (Master dalam Master Plan/Outline Plan Plan/Outline Plan) terupdate 5 tahun terakhir 4.3 Izin lingkungan Tersedianya dokumen perijinan Doku lingkungan SPPL 4.4 Perizinan lainnya Tersedianya dokumen perizinan lainnya • K yang disyaratkan sesuai fungsi dan • kompleksitas (seperti perizinan • An bangunan gedung, izin Andalin, dan lainnya bila diperlukan) D di 4.5 Studi kelayakan Tersedianya dokumen hasil studi Doku kelayakan (sesuai rencana penetapan) 5. DOKUMEN TEKNIS 5.1 Rencana Teknis Rinci (Detail Engineering Design)

58 HASIL PEMAN- CATATAN HASIL PEMANTAUAN TAUAN BUKTI DOKUMEN (Memenuhi/ UU Tidak Memenuhi) PP Perpres Permen SE DJCK 47/2020 SNI Terkait SK Penetapan Lokasi Perda Perbup/Perwal Dokumen SSK (Memenuhi/ erda RTRW Tidak Memenuhi) umen Master Plan/Outline (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) umen Amdal/UPL/UKL, (Memenuhi/ L, DELH Tidak Memenuhi) KRK (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) ndalin Dokumen lain yang isyaratkan umen FS (Memenuhi/ Tidak Memenuhi)

5 NO INDIKATOR KRITERIA 5.1.1 Kesesuaian kriteria Kesesuaian pemilihan konstruksi Doku teknis merujuk pada Dokumen Standar (DED Teknis RKS) 5.1.2 Kesesuaian metode pelaksanaan Kesesuaian metode pelaksanaan •D kegiatan merujuk pada Dokumen Pe Standar Teknis bagian Metode Pelaksanaan • Sp •D 5.1.3 Standar gambar teknis Teknik gambar sesuai dengan kaidah DED dan prinsip gambar kerja seperti notasi DED gambar, dimensi, skala, keterangan DED gambar, dll, merujuk pada Dokumen Standar Teknis bagian Standar Gambar DED Teknis Gambar DED menggambarkan seluruh item pekerjaan yang ada di dalam RAB dan rencana pelaksanaan dilapangan, merujuk pada Dokumen Standar Teknis bagian Standar Gambar Teknis Gambar DED mencantumkan tanda tangan, pama dan instansi penyusun serta pengesah gambar, merujuk pada Dokumen Standar Teknis bagian Standar Gambar Teknis Gambar DED lengkap, meliputi Peta Situasi, Siteplan, Denah, Cross section- Long section, pemotongan STA untuk komponen dengan sistem yang cukup panjang seperti jalan, drainase, dll. Potongan setempat, Tampak minimal 2 sisi, detail gambar dan 3D Animasi, merujuk pada Dokumen Standar Teknis bagian Standar Gambar Teknis

59 BUKTI DOKUMEN HASIL PEMAN- CATATAN HASIL PEMANTAUAN TAUAN umen Perencanaan Teknis D Paket Pekerjaan, RAB, (Memenuhi/ ) Tidak Memenuhi) Desain Note Paket (Memenuhi/ ekerjaan Tidak Memenuhi) pesifikasi Teknis DED Paket Pekerjaan D Paket Pekerjaan (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) D Paket Pekerjaan (Memenuhi/ D Paket Pekerjaan Tidak Memenuhi) (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) D Paket Pekerjaan (Memenuhi/ Tidak Memenuhi)

6 NO INDIKATOR KRITERIA 5.1.4 Penilaian kinerja BGH Penilaian Kinerja BGH pada Tahap Doku 5.2 pada Tahap Perencanaan Perencanaan Teknis (apabila wajib (DED Teknis (apabila wajib BGH) merujuk pada Dokumen Standar 5.3 BGH) Teknis BGH RAB Ketersediaan RAB yang memenuhi Dafta ketentuan (sesu Permen PUPR Nomor 01/PRT/M/2022 Doku tentang Pedoman Penyusunan Syara Perkiraan Biaya Pekerjaan Konstruksi Bidang Pekerjaan Umum dan RAB Perumahan Rakyat, mencakup : Surat a. Kewajaran harga satuan yang Pemb sesuai dengan kondisi lokasi Doku Rencana Anggaran Biaya b. Kesesuaian dengan spesifikasi • Dok (RAB) teknis (RKS) • Sta Dokumen lelang Ketersediaan anggaran untuk (SB pelaksanaan Sistem Manajemen • Har Kesehatan dan Keselamatan Kerja (SMK3) (HP Tersedianya dokumen rekomendasi kebutuhan biaya pembangunan mengacu pada peraturan terkait Pembangunan Bangunan Gedung Negara (untuk pembangunan bangunan gedung negara) Ketersediaan dokumen lelang yang lengkap dan memenuhi kriteria mengacu pada Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2021 Tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

60 BUKTI DOKUMEN HASIL PEMAN- CATATAN HASIL PEMANTAUAN TAUAN umen Perencanaan Teknis (Memenuhi/ D, RAB, RKS) Tidak Memenuhi) Paket Pekerjaan (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) ar Harga Satuan up to date (Wajar/Tidak uai lokasi) Wajar) umen Rencana Kerja dan (Memenuhi/ at (RKS) Tidak Memenuhi) untuk pelaksanaan SMK3 (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) at Rekomendasi Biaya (Memenuhi/ bangunan Tidak Memenuhi) umen Lelang antara lain: (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) kumen Teknis andard Beeding Document BD) rga Perkiraan Sendiri PS)

6 NO INDIKATOR KRITERIA Ketersediaan Standar Tersedianya Standar Operasional Stan (SOP 5.4 Operasional Prosedur Prosedur (SOP) sebagai panduan (SOP) pelaksanaan teknis di lapangan 6. DOKUMEN NON TEKNIS 6.1 Perizinan Ketersediaan dokumen perizinan Doku bangunan gedung (PBG) yang mengacu pada PP Nomor 16 Tahun 2021 Tersedianya dokumen kerja sama yang mengacu pada Peraturan Menteri Dalam Negeri No. 22 Tahun 2020 tentang Tata Cara Kerjasama Daerah 6.2 Dokumen kerja sama dengan Pihak Ketiga dan Peraturan Doku Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 29 Tahun 2016 tentang Pembentukan Kesepakatan Bersama dan Perjanjian Kerja Sama di Kementerian PUPR Surat Pemb 6.3 Ketersediaan dokumen Tersedianya dokumen pendapat teknis Tahu Cipta persetujuan Multi Years dan persetujuan pembangunan lebih Contract (untuk paket dari satu tahun anggaran Surat pekerjaan MYC) Ment PUPR 6.4 Ketersediaan dokumen Tersedianya dokumen KAK dan RAB KAK KAK dan RAB Konsultan Konsultan Perencana (jika perencanaan RAB Perencana teknis dilaksanakan oleh Kementerian PUPR)

61 BUKTI DOKUMEN HASIL PEMAN- CATATAN HASIL PEMANTAUAN TAUAN ndar Operasional Prosedur P) (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) umen PBG (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) umen Kerja Sama (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) at Pendapat Teknis (Memenuhi/ bangunan Lebih dari Satu Tidak Memenuhi) un Anggaran dari Dirjen a Karya (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) at Persetujuan MYC dari teri Keuangan atau Menteri R Konsultan Perencana (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) Konsultan Perencana (Memenuhi/ Tidak Memenuhi)

6 NO INDIKATOR KRITERIA Ketersediaan dokumen KAK Kons KAK dan RAB Konsultan Tersedianya dokumen KAK dan RAB Kons 6.5 Manajemen Konstruksi/ Konsultan Manajemen Konstruksi/ RAB Kons Konsultan Pengawas Konsultan Pengawas Konstruksi. Kons Konstruksi 6.6 Ketersediaan dokumen Khusus untuk pekerjaan konstruksi Doku reviu perkiraan biaya dengan nilai di atas 100 M dan untuk Cipta pekerjaan konsultansi dengan nilai di atas 10 M, mengacu pada Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2021 Tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Kelengkapan dokumen Terverifikasinya dokumen kelengkapan KAK tender Konsultan Manajemen Kons Konstruksi/ Konsultan Pengawas Kons 6.7 tender Konsultan Konstruksi, mengacu pada Peraturan Stand Manajemen Konstruksi/ Lembaga Kebijakan Pengadaan (SBD Konsultan Pengawas Barang/Jasa Pemerintah Republik Konstruksi Indonesia Nomor 12 Tahun 2021 Tentang Pedoman Pelaksanaan HPS Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Kelengkapan dokumen Ketersediaan dokumen tender KAK 6.8 tender Konsultan Konsultan Perencana yang lengkap dan Perencana sesuai (jika perencanaan teknis dilaksanakan oleh Kementerian PUPR)

62 HASIL PEMAN- CATATAN HASIL PEMANTAUAN TAUAN BUKTI DOKUMEN (Memenuhi/ Konsultan Manajemen Tidak Memenuhi) struksi/ Pengawas struksi (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) Konsultan Manajemen struksi/ Pengawas struksi umen RPB dari Dirjen (Memenuhi/ a Karya Tidak Memenuhi) Konsultan Manajemen (Memenuhi/ struksi/ Pengawas Tidak Memenuhi) struksi dard Bidding Document (Memenuhi/ D) Tidak Memenuhi) Konsultan Perencana (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) (Memenuhi/ Tidak Memenuhi)

6 NO INDIKATOR KRITERIA mengacu pada Peraturan Lembaga Stand (SBD Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa HPS Pemerintah Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2021 Tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Kelengkapan • Tersedianya laporan Lapor 6.9 analisis/perhitungan analisis/perhitungan sebagai dasar Struk teknis perencanaan teknis Lapor • Untuk bangunan gedung yang Arsite menerapkan BGH atau yang telah diwajibkan BGH mengacu pada Lapor peraturan terkait Penilaian Kinerja MEP Bangunan Gedung Hijau Lapor Pemb 6.10 Penerapan Building Untuk bangunan gedung yang Taha 6.11 Information Modelling menerapkan BIM atau yang telah 6.12 tahap perencanaan diwajibkan BIM, mengacu pada BIM T peraturan terkait Pembangunan Penerapan SMKK tahap Bangunan Gedung Negara Ranc perencanaan Tersedianya dokumen rancangan Lapor Ketersediaan laporan konseptual SMKK, mengacu pada Peran pelaksanaan peraturan terkait Pedoman Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi Tersedianya dokumen laporan perencanaan teknis konstruksi yang dilakukan oleh Konsultan Perencana,

63 BUKTI DOKUMEN HASIL PEMAN- CATATAN HASIL PEMANTAUAN TAUAN dard Bidding Document D) (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) oran Analisis/Perhitungan (Memenuhi/ ktur Tidak Memenuhi) oran Analisis/Perhitungan (Memenuhi/ ektur Tidak Memenuhi) oran Analisis/Perhitungan (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) oran Perhitungan dan buktian Kinerja BGH (Memenuhi/ ap Perencanaan Tidak Memenuhi) Tahap Perencanaan (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) cangan Konseptual SMKK (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) oran Tahap Konsepsi (Memenuhi/ ncangan Tidak Memenuhi)

NO INDIKATOR KRITERIA 6 perencanaan teknis mengacu pada peraturan terkait Lapor konstruksi Pembangunan Bangunan Gedung Negara Lapor Ranc Lapor Detai RAB, Lapor

64 BUKTI DOKUMEN HASIL PEMAN- CATATAN HASIL PEMANTAUAN oran Tahap Pra Rancangan TAUAN (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) oran Tahap Pengembangan (Memenuhi/ cangan Tidak Memenuhi) oran Tahap Rancangan (Memenuhi/ il (Gambar DED, RKS, Tidak Memenuhi) , dll) (Memenuhi/ oran Tahap Tender Fisik Tidak Memenuhi)

65 c) Rekomendasi Teknis Tanggal : ________________ d) Lembar Pengesahan Tanggal: ________________ TIM PEMANTAUAN DAN EVALUASI UPT .................. WILAYAH/SATKER ........ NAMA TANDA TANGAN NAMA TANDA TANGAN 1. ........................... ………………… 1. …………………… ........................... 2. ........................... ………………….…… 2. …………………… ........................... 3. ........................... ……………………… 3. …………………… ........................... Keterangan: • Pihak yang menandatangan dari Tim Pemantauan meliputi Ketua Pelaksana, dan Pelaksana Monitoring dan Evaluasi • Pihak yang menandatangani dari UPT/SATKER meliputi Pejabat Pengawas, PPK, dan Direksi Lapangan

66 2. Contoh Format Laporan Monitoring Dan Evaluasi Perencanaan a) Format Halaman Depan (Cover) LAPORAN HASIL KEGIATAN MONITORING DAN EVALUASI PERENCANAAN KEGIATAN KONSTRUKSI TA. …………………… DIREKTORAT /UPT………………………………………………….. TA. ………. KAWASAN …………… KABUPATEN/KOTA …………… PROVINSI ……………

67 b) Format Isi Laporan I. Maksud dan Tujuan Kegiatan Monitoring dan Evaluasi 1. ……………………………… 2. ……………………………… 3. ……………………………… II. Sasaran Kegiatan Monitoring dan Evaluasi ………………………… III. Hasil Kegiatan Monitoring dan Evaluasi 1. Hari/Tanggal : …………………………… 2. Agenda Kegiatan : …………………….… 3. Tempat : …………………………………… 4. Ketua Pelaksana : ………………………. 5. Peserta : …………………………………… 6. Hasil Monitoring dan Evaluasi : ……………………………………………….. ……………………………………………….. IV. Saran dan Kesimpulan ……………………………………………….. Lampiran 1. Dokumentasi Kegiatan Lampiran 2. Berita Acara Hasil Monitoring dan Evaluasi Perencanaan & Daftar Periksa Kelengkapan Dokumen