PROSEDUR MONITORING DAN EVALUASI DJCK

108 PANITIA PENELITI PELAKSANAAN KONTRAK SATUAN KERJA ………………………… PROVINSI ………………….……… PPK. PELAKSANAAN …………………………………………….. PROVINSI ………………………….… TAHUN ANGGARAN …………… No Nama Posisi TTD 1. ................................ ..................... .................................. NIP. .......................... 2. ................................ ..................... .................................. NIP. .......................... DIREKSI KONTRAKTOR KONSULTAN PEKERJAAN PELAKSANA PENGAWAS ……………….……….. ……………………….. ……………………..

109 11. Contoh Format Berita Acara Addendum KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA (KOP UPT) BERITA ACARA ADDENDUM - 02 NOMOR : …………………………………………. TANGGAL : : …………………………………………. TERHADAP SURAT PERJANJIAN KERJA (SPK) NOMOR: : …………………………………………. TANGGAL : : …………………………………………. ANTARA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN DENGAN ………………………………………….…………………………………………. Pada hari ini, …………… tanggal …………… bulan …………… tahun …………… bertempat di ……………, kami yang bertanda tangan di bawah ini : I. Nama : ……………………………………………………………………… Jabatan : ……………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………… Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia cq. Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat cq. Direktorat Jenderal Cipta Karya, UPT …………………………………………. Provinsi ……………, Satuan Kerja Pelaksanaan ……………… Provinsi ……………, berdasarkan Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor: ……………, tanggal ………… , selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”. II. Nama : ……………………………………………………………………… Jabatan : ……………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………… Dalam hal ini bertindak didalam Jabatan tersebut dan oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama …………… berdasarkan akte Notaris …………… Nomor: ……………, tanggal ……………, selanjutnya disebut \"PIHAK KEDUA\". Berdasarkan: a. DIPA Satuan Kerja Pelaksanaan ………………. Provinsi ……………, Nomor: ……………, tanggal …………… b. Surat Perjanjian Kerja Nomor ……………, tanggal ……………

110 Kedua Belah Pihak telah sepakat mengadakan Perubahan atas Surat Perjanjian Kerja Nomor: ……………, tanggal ……………, untuk pekerjaan: ………………………………………. Pasal …………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Dengan demikian Kedua Belah Pihak telah sepakat untuk menandatangani Amandemen Kontrak ini pada tanggal tersebut diatas. PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA CV. …………… PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. NIP. ……………………………..

111 12. Contoh Format Berita Acara Show Cause Meeting (SCM) KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA (KOP UPT) BERITA ACARA RAPAT PEMBUKTIAN (SHOW CAUSE MEETING/SCM I) Pekerjaan : …………………………………………………………………………………. Nomor : …………………………………………. Pada hari ini, …………… tanggal ……………bulan …………… tahun ……………, kami yang bertanda tangan di bawah ini, PPK ……………, Konsultan Supervisi CV. ……………, dan Kontraktor Pelaksana CV. ……………, telah mengadakan Rapat Pembuktian (Show Cause Meeting/SCM I) Pekerjaan: …………… Desa …………… Kecamatan …………… Kabupaten …………… yang bertempat di Ruang Rapat Satuan Kerja …………… Provinsi ……………. I. Hadir dalam pertemuan tersebut antara lain: 1. …………… : …………… 2. …………… : …………… II. Rapat dimulai pada pukul …………… dengan ucapan terima kasih atas kehadiran peserta Rapat Pembuktian (Show Cause Meeting/SCM I) Pekerjaan : …………… Desa …………… Kecamatan …………… Kabupaten ……………, dan dilanjutkan dengan evaluasi perkembangan fisik di lapangan. Adapun permasalahan yang dibahas adalah sebagai berikut : 1. Progress pekerjaan pada minggu XV yaitu: Rencana : …………… % Realisasi : …………… % Deviasi : …………… % Sehingga berdasarkan klausul dalam syarat-syarat umum kontrak, maka kontrak pekerjaan ini dinyatakan sebagai kontrak ……………; 2. Sisa waktu pekerjaan ……………hari kalender, diharapkan kontraktor pelaksana dan konsultan supervisi membuat rencana percepatan pekerjaan/action plan setiap minggunya, dan selalu berkoordinasi dengan PPK, Direksi, dan Pengawas; 3. Adanya permasalahan teknis dan sosial antara lain: a. …………… b. …………… c. …………… Dilanjutkan dengan tanya jawab dan kesepakatan mengenai tindak lanjut yang dipakai untuk mengejar keterlambatan fisik. III. Kesimpulan yang dapat diambil berdasarkan Rapat Pembuktian (SCM I) yang telah dilaksanakan, bahwa Kontraktor Pelaksana (……………) segera mengambil langkah-langkah untuk mempercepat peningkatan aktivitas di lapangan sebagai berikut: 1. …………… 2. …………… 3. ……………

112 Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ………………………….., …………………………. Kontraktor Pelaksana Konsultan Supervisi Direksi Lapangan CV. …………… CV. …………… …………………………….. …………………………….. …………………………….. Ka. Satker / Ka. UPT NIP.…………… …………………………….. NIP. ……………

113 13. Contoh Format Berita Acara PHO KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA (KOP UPT) BERITA ACARA SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN (PHO) Nomor : …………………………………………. Pada hari ini, …………...… tanggal …….….……bulan ………..…… tahun ………..……, kami yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama : …………………… Jabatan : …………………… Alamat : …………………… Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA. 2. Nama : …………………… Jabatan : …………………… Alamat : …………………… Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. Berdasarkan: 1. Surat Perjanjian Kerja/Kontrak Nomor : …………………… Tanggal : …………………… 2. Surat Perjanjian Kerja/Kontrak (Adendum I) Nomor : …………………… Tanggal : …………………… 3. Surat Perjanjian Kerja/Kontrak (Adendum II) Nomor : …………………… Tanggal : …………………… 4. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : …………………… Tanggal : …………………… 5. Berita Acara Pemeriksaan Kegiatan Nomor : …………………… Tanggal : …………………… Maka kedua belah pihak setuju dan sepakat untuk mengadakan serah terima pertama pekerjaan dengan rincian sebagai berikut:

114 PASAL 1 Bahwa PIHAK KEDUA menyerahkan untuk yang pertama kalinya kepada PIHAK PERTAMA hasil pelaksanaan Pekerjaan …………………… PASAL 2 PIHAK PERTAMA menerima dengan baik penyerahan pertama pekerjaan dan PIHAK KEDUA wajib memelihara hasil pekerjaan dengan masa pemeliharaan selama 180 (seratus delapan puluh) hari kalender terhitung sejak …………………… sampai tanggal …………………… dengan memperbaiki/menyelesaikan segala kerusakan/cacat-cacat dalam pekerjaan selama masa pemeliharaan tersebut. PASAL 3 PIHAK KEDUA menyerahkan pekerjaan total 100% kepada PIHAK PERTAMA dengan rincian denda dari pekerjaan ini adalah sebagai berikut …………………… Demikian Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA CV. …………… PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. NIP. ……………………………..

115 P. CONTOH FORMAT DAFTAR PERIKSA (CHECKLIST) DAN DOKUMEN MONITORING DAN EVALUASI PASCA PELAKSANAAN 1. Contoh Daftar Periksa a) Data Umum NO INFORMASI ISIAN SUMBER 1 Nama Kegiatan i-eMonitoring I Tahun Kegiatan Dokumen Kontrak 3 Provinsi Addendum 4 Kabupaten/Kota 5 Lokasi (Kelurahan/Desa/ Kecamatan/Kawasan) 6 Koordinat Lintang : Bujur : 7 Jenis Kontrak 8 Tanggal Kontrak 9 Pagu 10 Nilai kontrak 11 Addendum Addendum 1 Nomor dan Tanggal Nilai Waktu Pelaksanaan Keterangan Perubahan Addendum 2 Nomor dan Tanggal Nilai Waktu Pelaksanaan Keterangan Perubahan Addendum selanjutnya ….. Waktu Selesai 12 (berdasarkan addendum terakhir) 12 Rencana Pengelola Infrastruktur 13 Rencana Keuangan

1 b) Data Kegiatan NO INDIKATOR KRITERIA 1. PELAKSANAAN KONSTRUKSI (SAMPAI DENGAN PHO) Terpenuhinya kelengkapan dokumen 1.1 Kelengkapan dokumen pembangunan mulai dari tahap Check pembangunan persiapan, tahap perencanaan teknis, pemb tahap pelaksanaan konstruksi fisik serta pengawasan teknis Terpenuhinya kesesuaian dan Doku kelengkapan dokumen pelaporan dan melip 1.2 Kesesuaian administrasi pertanggungjawaban keuangan Doku dan keuangan merujuk pada SE Menteri PUPR No. - Perj 15/2019 tentang Penjaminan dan adde Pengendalian Mutu Pekerjaan - Dok Konstruksi di Kementerian PUPR pela Terpenuhinya mutu hasil pekerjaan 1.3 Kesesuaian Mutu dengan yang dipersyaratkan dalam - Dok - Dok kontrak merujuk pada SE Menteri harg PUPR No. 15/2019 tentang - Beri Penjaminan dan Pengendalian Mutu insti Pekerjaan Konstruksi di Kementerian - Lapo PUPR lanju Doku - Lapo 1.4 Kesesuaian waktu Waktu penyelesaian pelaksanaan - Desa kegiatan selesai sesuai dengan - Dok rencana awal peng - Dok kuan Dire 2. PEMELIHARAAN HASIL KONSTRUKSI (SETELAH PHO SAMPAI DENGA

116 HASIL CATATAN HASIL PEMANTAUAN PEMANTAUAN BUKTI DOKUMEN klist kelengkapan dokumen (Memenuhi/ bangunan Tidak Memenuhi) umen Terlaksana (as built document) (Memenuhi/ puti: Tidak Memenuhi) umen Administrasi: janjian kontrak termasuk (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) endumnya kumen lainnya terkait dengan (Memenuhi/ aksanaan kontrak Tidak Memenuhi) kumen pembayaran kumen perhitungan penyesuaian ga ita acara pemeriksaan oleh itusi/Lembaga pemeriksa oran ketidaksesuaian dan tindak ut (status harus diatasi) umen Teknis: oran uji mutu ain mix formula dan job mix formula kumen penjaminan mutu dan gendalian mutu kumen terkait penghitungan ntitas/volume yang disiapkan oleh eksi Teknis/Konsultan Pengawas AN FHO)

1 NO INDIKATOR KRITERIA 2.1 Kondisi bangunan Kondisi bangunan dan fasilitas • Ga pendukung baik dan berfungsi sesuai (as 2.2 Kondisi sarana dan dengan rencana prasarana • La Sarana dan prasarana berfungsi • La sesuai dengan rencana • Ke • Su Pe • BA Ha • BA Pa 2.3 Proses serah pekerjaan Terlaksananya serah terima pekerjaan • Su Pe • Be Pe Ak • BA (Fi Pemeliharaan setelah Terlaksananya pelaksanaan 2.4 serah terima pemeliharaan setelah proses Serah Lapor pertama/Provisional Terima Pertama/Provisional Hand Over disert Hand Over (PHO) (PHO) 3. PEMANFAATAN HASIL KONSTRUKSI (SETELAH FHO) 3.1 Ketersediaan Sertifikat Tersedianya dokumen Sertifikat Laik Doku Laik Fungsi (SLF) Fungsi (SLF) 3.2 Efektivitas pemanfaatan Terverifikasinya bangunan yang Foto d dikelola dan bermanfaat sesuai perencanaan

117 BUKTI DOKUMEN HASIL CATATAN HASIL PEMANTAUAN PEMANTAUAN ambar terlaksana (Memenuhi/ s built drawings) Tidak Memenuhi) aporan Pengawasan Hasil Konstruksi aporan Testing & Commissioning (Memenuhi/ elengkapan Berkas Permohonan SLF Tidak Memenuhi) urat Undangan Pemeriksaan (Memenuhi/ ekerjaan PHO dan/atau FHO Tidak Memenuhi) A Serah Terima Pertama (Provisional and Over/PHO) (Memenuhi/ A Pemeriksaan Administratif oleh Tidak Memenuhi) anitia Penerima Pekerjaan (PPHP) urat Permohonan Pemeriksaan ekerjaan dan BAST Akhir (FHO) erita Acara Hasil Pemeriksaan ekerjaan dan Rekomendasi BAST khir (FHO) A Serah Terima Akhir Pekerjaan inal Hand Over/FHO) ran Pelaksanaan Pemeliharaan tai dokumentasi umen SLF (Memenuhi/ dan dokumentasi Tidak Memenuhi) (Memenuhi/ Tidak Memenuhi)

1 NO INDIKATOR KRITERIA Identifikasi terhadap upaya Doku Pemerintah dan Pemerintah Daerah Penet dalam menyiapkan kelembagaan dan Akta P SDM pengelola hasil pembangunan, oleh p baik itu berbasis institusi maupun berbasis kelompok masyarakat Surat merujuk pada Peraturan Menteri Hibah PUPR No. 28/2018 tentang K/L Pengelolaan BMN di Kementerian PUPR Pengelolaan informasi dalam Lapor pengelolaan dan pengembangan asset Kelembagaan dan SDM 3.3 pengelola hasil Penerapan aturan bersama dalam Lapor pembangunan pengelolaan aset merujuk pada Keputusan Menteri PUPR No. Naska 75/KPTS/M/2020 tentang Pelimpahan Kewenangan dan Profil Tanggung Jawab dalam Pengelolaan Barang Milik Negara di Kementerian PUPR dan Peraturan Menteri Surat Keuangan No. 111 Tahun 2016 Keme tentang Tata Cara Pemindah-tanganan BMN Surat Keme diperl 3.4 Keterlaksanaan proses Terlaksananya proses serah terima Berita serah terima pengelolaan kepada K/L atau Pemda Penge pengelolaan 3.5 Keterlaksanaan Serah Terlaksananya Pengalihan Status Surat Terima Aset kepada K/L Penggunaan BMN kepada K/L Pengg atau Pemda merujuk pada Peraturan Menteri kepad Keuangan No. 111 Tahun 2016 CK)

118 BUKTI DOKUMEN HASIL CATATAN HASIL PEMANTAUAN PEMANTAUAN umen Salinan Pembentukan atau tapan Institusi Pengelola, berupa (Memenuhi/ Pendirian maupun Surat Keputusan Tidak Memenuhi) pihak berwenang t Pernyataan Kesediaan Menerima (Memenuhi/ h/Alih Status BMN dari Pemda atau Tidak Memenuhi) ran Hasil Pelaksanaan Pengelolaan (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) ran Hasil Pelaksanaan Pengelolaan (Memenuhi/ ah Hibah Aset Tidak Memenuhi) Aset dan Lampiran Aset (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) t Persetujuan Hibah dari Sekjen en PUPR (Memenuhi/ t Persetujuan Hibah dari Tidak Memenuhi) enterian Keuangan (apabila lukan) (Memenuhi/ a Acara Serah Terima Tidak Memenuhi) elolaan/Operasonal (BASTO) t Permohonan Alih Status BMN dari (Memenuhi/ guna Barang (UPT .................) Tidak Memenuhi) da Pengguna Barang Eselon 1 (Dirjen (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) (Memenuhi/ Tidak Memenuhi)

1 NO INDIKATOR KRITERIA tentang Tata Cara Pemindah-tanganan Rekom BMN dari E Surat Keme Mente (Keme rekom Salina Penet Penge Keuan SK Ti Berita Izin P Pengg (Sekje Surat Pengg Penge Keuan Statu Surat Penge Keuan Berita BMN Surat Pengg

119 BUKTI DOKUMEN HASIL CATATAN HASIL PEMANTAUAN PEMANTAUAN mendasi Teknis Alih Status BMN Eselon 1 (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) t Permohonan dari Pengguna Barang enterian (Sekjen PUPR atas nama (Memenuhi/ eri PUPR) kepada Pengelola Barang Tidak Memenuhi) enterian Keuangan) atas mendasi teknis eselon 1 (Memenuhi/ an Dokumen Surat Keputusan Tidak Memenuhi) tapan Status Penggunaan BMN dari elola Barang (Kementerian (Memenuhi/ ngan) Tidak Memenuhi) im Internal (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) a Acara Hasil Penelitian Tim Internal (Memenuhi/ Prinsip Alih Status BMN dari Tidak Memenuhi) guna Barang Kementerian PUPR en PUPR atas nama Menteri PUPR) (Memenuhi/ t Permohonan Alih Status BMN dari Tidak Memenuhi) guna Barang (UPT ..........) kepada elola Barang (Kementerian (Memenuhi/ ngan) berdasarkan Izin Prinsip Alih Tidak Memenuhi) us BMN t Persetujuan Alih Status BMN dari (Memenuhi/ elola Barang (Kementerian Tidak Memenuhi) ngan) (Memenuhi/ a Acara Serah Terima Alih Status Tidak Memenuhi) antar K/L t Keputusan Penghapusan BMN oleh guna Barang Lama (UPT ....... PUPR)

1 NO INDIKATOR KRITERIA Pemin Pengg Pengg berup (ADK Surat Pengg Pengg SK Ti Berita Terlaksananya Pemindahtanganan Rekom BMN kepada Pemda yang dilakukan melalui Hibah merujuk pada Surat Peraturan Menteri Keuangan No. 111 Baran Tahun 2016 tentang Tata Cara jika n Pemindah-tanganan BMN Surat Baran diatas Berita dan P Pelaksanaan Teralokasinya biaya pemeliharaan dari Surat penerima aset (pemerintah atau Pengg 3.6 pemeliharaan oleh masyarakat) yang tertuang dalam Pengh pengguna/ pengelola DIPA/RPJMD SIMAK (ADK Aloka aset

120 BUKTI DOKUMEN HASIL CATATAN HASIL PEMANTAUAN PEMANTAUAN ndahan Pembukuan BMN dari guna Barang Lama PUPR ke (Memenuhi/ guna Barang Baru (antar K/L) Tidak Memenuhi) pa transfer Arsip Data Komputer SIMAK BMN) (Memenuhi/ t Permohonan Hibah BMN dari Tidak Memenuhi) guna Barang (UPT ..........) kepada guna Barang Eselon 1 (Dirjen CK) (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) im Internal (Memenuhi/ a Acara Hasil Penelitian Tim Internal Tidak Memenuhi) mendasi Teknis Hibah BMN (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) t Persetujuan Hibah dari Pengguna ng Kementerian PUPR (Sekjen PUPR) (Memenuhi/ nilai dbwh 10M Tidak Memenuhi) t Persetujuan Hibah dari Pengelola ng (Kementerian Keuangan) jika nilai (Memenuhi/ s 10M Tidak Memenuhi) a Acara Serah Terima Hibah (Naskah Perjanjian Hibah BMN) (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) t Keputusan Penghapusan BMN oleh guna Barang Lama (UPT .......PUPR) (Memenuhi/ hapusan Pencatatan BMN dari Tidak Memenuhi) K BMN berupa Arsip Data Komputer SIMAK BMN Hibah keluar) (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) asi Anggaran (Memenuhi/ Tidak Memenuhi)

1 NO INDIKATOR KRITERIA 3.7 Penggunaan oleh Metode pelaksanaan pemeliharaan • Me Masyarakat yang sesuai dengan tata cara teknis ole merujuk pada Peraturan Menteri Pemenuhan kualitas PUPR No 28/2018 tentang • Do Pengelolaan BMN di Kementerian pem 3.8 lingkungan PUPR (khusus untuk • SO Tersedianya dokumentasi proses dan hasil pemeliharaan Doku pemel Termanfaatkannya infrastruktur terbangun oleh masyarakat sesuai • Ha peruntukkannya • Do Terpenuhinya baku mutu merujuk pada Permen LHK No 68 Tahun 2016 Doku tentang Baku Mutu Air Limbah infrastruktur sanitasi) Domestik dan Permen LHK No 59 Tahun 2016 tentang Baku Mutu Air Lindi 4. KEBERLANJUTAN 4.1 Ketersediaan peraturan Tersedianya peraturan terkait tugas Perda tentang tugas dan fungsi dan fungsi institusi pengelola yang institusi menangani pengelolaan infrastruktur terbangun 4.2 Ketersediaan lembaga Tersedianya Lembaga pengelola yang Perka pengelola sudah terpisah antara Regulator dan infras Operator 4.3 Ketersediaan Struktur Tersedianya struktur organisasi Struk Organisasi Lembaga Lembaga pengelola infras pengelola 4.4 Kesiapan kompetensi Tersedianya  50% pegawai telah Sertif sumber daya manusia mendapatkan pelatihan/ diseminasi/ works (SDM) workshop

121 HASIL CATATAN HASIL PEMANTAUAN PEMANTAUAN BUKTI DOKUMEN (Memenuhi/ etode pelaksanaan pemeliharaan Tidak Memenuhi) eh Pengelola okumentasi proses dan hasil (Memenuhi/ meliharaan Tidak Memenuhi) OP Operasi dan Pemeliharaan (Memenuhi/ umentasi proses dan hasil Tidak Memenuhi) liharaan asil wawancara/survei okumentasi pemanfaatan umen hasil pengujian baku mutu (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) a SOTK (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) ada pembentukan UPTD pengelolaan (Memenuhi/ struktur terbangun Tidak Memenuhi) ktur organisasi lembaga pengelola (Memenuhi/ struktur terbangun Tidak Memenuhi) ikat pelatihan/ diseminasi/ (Memenuhi/ shop yang diikuti pegawai Tidak Memenuhi)

1 NO INDIKATOR KRITERIA Ketersediaan Tersedianya pendampingan Renca 4.5 pendampingan untuk operasional dan pemeliharaan untuk infrastruktur terbangun kepada operator operator secara rutin (periodik) 5. ASPEK PERATURAN Ketersediaan peraturan 5.1 daerah tentang Tersedianya peraturan derah tentang Perda pengelolaan pengelolaan infrastruktur terbangun terban infrastruktur terbangun Ketersediaan peraturan 5.2 daerah tentang tarif Tersedianya peraturan tentang tarif Perka pelayanan infrastruktur pelayanan untuk pengelolaan terban terbangun infrastruktur terbangun (khusus infrastruktur bidang sanitasi) 6. ASPEK PEMBIAYAAN Ketersediaan alokasi anggaran untuk Tersedianya alokasi anggaran dan 6.1 operasional mencukupi dengan biaya operasional Doku pemeliharaan dan pemeliharaan infrastruktur terbangun Capaian penerimaan Tercapainya tarif penerimaan pelayanan > 75% terhadap jumlah 6.2 tarif pelayanan pelanggan yang terlayani Bukti (khusus infrastruktur pelan bidang sanitasi) 7. ASPEK PERAN SERTA MASYARAKAT 7.1 Peran serta masyarakat Keterlibatan masyarakat dalam • Bu dalam pengelolaan pengelolaan infrastruktur terbangun pe infrastruktur terbangun • Fo 7.2 Kerja sama dengan Terjalinnya kerjasama dengan pihak MoU d pihak swasta swasta dalam pengelolaan penge infrastruktur terbangun (bila ada)

122 HASIL CATATAN HASIL PEMANTAUAN PEMANTAUAN BUKTI DOKUMEN (Memenuhi/ ana kegiatan pendampingan OP Tidak Memenuhi) k operator a pengelolaan infrastruktur (Memenuhi/ ngun Tidak Memenuhi) ada tarif pengelolaan infrastruktur (Memenuhi/ ngun Tidak Memenuhi) umen anggaran/DIPA Daerah (Memenuhi/ Tidak Memenuhi) i penerimaan pembayaran pelayanan (Memenuhi/ nggan Tidak Memenuhi) ukti keterlibatan masyarakat dalam (Memenuhi/ engelolaan infrastruktur terbangun Tidak Memenuhi) oto dan dokumentasi kegiatan (Memenuhi/ dengan pihak swasta dalam Tidak Memenuhi) elolaan infrastruktur terbangun

1 NO INDIKATOR KRITERIA 8. ASPEK TEKNIS OPERASIONAL 8.1 Kondisi dan Kelaikan/kelayakan kondisi bangunan • Do keberfungsian bangunan dan fasilitas pendukung sesuai op perencanaan • Fo 8.2 Kelengkapan sarana dan Tersedianya sarana dan prasarana • La prasarana infrastruktur terbangun yang lengkap • Fo dan sesuai dengan kriteria Ketersediaan SOP untuk Tersedianya SOP untuk operasional 8.3 Operasional dan dan pemeliharaan yang memadai Doku Pemeliharaan untuk pengelolaan infrastruktur Pemel infrastruktur terbangun terbangun Ketersediaan laporan Tersedianya laporan kegiatan Doku 8.4 kegiatan operasional operasional dan pemeliharaan secara dan p rutin sesuai kondisi lapangan dan pemeliharaan

123 HASIL CATATAN HASIL PEMANTAUAN PEMANTAUAN BUKTI DOKUMEN (Memenuhi/ okumen kondisi fisik dan laporan Tidak Memenuhi) perasional bangunan infrastruktur oto dan dokumentasi (Memenuhi/ aporan hasil cek lapangan Tidak Memenuhi) oto dan dokumentasi (Memenuhi/ umen SOP Operasional dan Tidak Memenuhi) liharaan (Memenuhi/ umen laporan kegiatan operasional Tidak Memenuhi) pemeliharaan

124 a) Rekomendasi Teknis Tanggal : ________________ b) Lembar Pengesahan UPT .................. WILAYAH/SATKER Tanggal: ________________ ........ TIM PEMANTAUAN DAN EVALUASI NAMA TANDA TANGAN NAMA TANDA TANGAN 1. ........................... ………………… 1. …………………… ........................... 2. ........................... ………………….…… 2. …………………… ........................... 3. ........................... ……………………… 3. …………………… ........................... Keterangan: • Pihak yang menandatangan dari Tim Pemantauan meliputi Ketua Pelaksana, dan Pelaksana Monitoring dan Evaluasi • Pihak yang menandatangani dari UPT/SATKER meliputi Pejabat Pengawas, PPK, dan Direksi Lapangan

125 2. Contoh Format Laporan Monitoring dan Evaluasi Pasca Pelaksanaan a) Format Halaman Depan (Cover) LAPORAN HASIL KEGIATAN MONITORING DAN EVALUASI PASCA PELAKSANAAN KEGIATAN KONSTRUKSI TA. …………………… DIREKTORAT / UPT ………………………………………………….. TA. ………. KAWASAN …………… KABUPATEN/KOTA …………… PROVINSI ……………

126 b) Format Isi I. Maksud dan Tujuan Kegiatan Monitoring dan Evaluasi 1. ……………………………… 2. ……………………………… 3. ……………………………… II. Sasaran Kegiatan Monitoring dan Evaluasi ………………………… III. Hasil Kegiatan Monitoring dan Evaluasi 1. Hari/Tanggal : …………………………… 2. Agenda Kegiatan : …………………….… 3. Tempat : …………………………………… 4. Ketua Pelaksana : ………………………. 5. Peserta : …………………………………… 6. Hasil Monitoring dan Evaluasi : ……………………………………………….. ……………………………………………….. IV. Saran dan Kesimpulan ……………………………………………….. Lampiran 1. Dokumentasi Kegiatan Lampiran 2. Berita Acara Hasil Monitoring dan Evaluasi Pasca Pelaksanaan & Daftar Periksa Kelengkapan Dokumen

127 3. Contoh Format Berita Acara Hasil Monitoring dan Evaluasi Pasca Pelaksanaan BERITA ACARA MONITORING DAN EVALUASI PASCA PELAKSANAAN KEGIATAN KONSTRUKSI TA. …………………………… DIREKTORAT/ UPT …………………………………………………………… Pada hari ini …., tanggal …., bulan ……., tahun dua ribu dua puluh satu, telah dilaksanakan Rapat Pembahasan Hasil Monitoring dan Evaluasi Pasca pelaksanaan Direktorat/UPT ……………. Direktorat Jenderal Cipta Karya yang bertempat di …………… Rapat dihadiri oleh perwakilan dari : 1. ……………………………… 2. ……………………………… 3. ……………………………… Rapat pembahasan hasil monitoring dan evaluasi pasca pelaksanaan Direktorat / UPT …………………… Direktorat Jenderal Cipta Karya menghasilkan beberapa catatan dan kesepakatan sebagai berikut : ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. Demikian Berita Acara Hasil Monitoring dan Evaluasi Direktorat / UPT …………………. Direktorat Jenderal Cipta karya ini dibuat dan ditandatangani oleh perwakilan peserta rapat.

128 LEMBAR PENANDATANGANAN BERITA ACARA MONITORING DAN EVALUASI PASCA PELAKSANAAN KEGIATAN KONSTRUKSI …………………………….. TA. ………….. TEMPAT/TANGGAL : ……………………………………….. Jabatan Nama Tanda Tangan Staf Analisa Teknik Staf Sub Direktorat ……………………………… ……………………………… Wilayah ……………………………… ……………………………… Staf Tata Usaha ……………………………… ……………………………… Kepala UPT ........ ……………………………… ……………………………… Kasi Pelaksanaan Kasubbag Tata Usaha ……………………………… ……………………………… UPT ……………………………… ………………………………

129 4. Contoh Format Nota Dinas Hasil Monitoring dan Evaluasi Pasca Pelaksanaan KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA DIREKTORAT/UPT …………………………………………………………………… Jl. Pattimura No. 20 Kebayoran Baru – Jakarta Selatan 12110 Telp: (021) 72796823 Fax: 72796905 NOTA DINAS Nomor : ………………………………….. Yth. : …………………………………………………………………… Dari : …………………………………………………………………… Hal : …………………………………………………………………… Tanggal : …………………………………………………………………… Sehubungan dengan instruksi Direktur / Ka UPT ……………………… tanggal …… bulan ……. tahun …….. terkait kegiatan monitoring dan evaluasi pasca pelaksanaan konstruksi …….. tahun anggaran ……, dengan ini kami sampaikan hasil kegiatan monitoring dan evaluasi sebagai berikut : 1. ………………………………………………………………………………………….. 2. ………………………………………………………………………………………….. 3. ………………………………………………………………………………………….. 4. ………………………………………………………………………………………….. 5. ………………………………………………………………………………………….. Demikian kami sampaikan. Atas perhatian dan arahan Bapak/Ibu Direktur /Ka UPT....., kami ucapkan terima kasih. Kasubdit Wilayah/ Kasi Pelaksanaan Wilayah ……………………………………… NIP. ………………………………… Tembusan : 1. …………………………………… 2. ……………………………………

130 5. Contoh Format Berita Acara PHO KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA (KOP UPT) BERITA ACARA SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN (PHO) Nomor : …………………………………………. Pada hari ini, …………… tanggal ……………bulan …………… tahun ……………, kami yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama : …………………… Jabatan : …………………… Alamat : …………………… Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA. 2. Nama : …………………… Jabatan : …………………… Alamat : …………………… Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. Berdasarkan: 1. Surat Perjanjian Kerja/Kontrak Nomor : …………………… Tanggal : …………………… 2. Surat Perjanjian Kerja/Kontrak (Adendum I) Nomor : …………………… Tanggal : …………………… 3. Surat Perjanjian Kerja/Kontrak (Adendum II) Nomor : …………………… Tanggal : …………………… 4. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : …………………… Tanggal : …………………… 5. Berita Acara Pemeriksaan Kegiatan Nomor : …………………… Tanggal : …………………… Maka kedua belah pihak setuju dan sepakat untuk mengadakan serah terima pertama pekerjaan dengan rincian sebagai berikut:

131 PASAL 1 Bahwa PIHAK KEDUA menyerahkan untuk yang pertama kalinya kepada PIHAK PERTAMA hasil pelaksanaan Pekerjaan …………………… PASAL 2 PIHAK PERTAMA menerima dengan baik penyerahan pertama pekerjaan dan PIHAK KEDUA wajib memelihara hasil pekerjaan dengan masa pemeliharaan selama 180 (seratus delapan puluh) hari kalender terhitung sejak …………………… sampai tanggal …………………… dengan memperbaiki/menyelesaikan segala kerusakan/cacat-cacat dalam pekerjaan selama masa pemeliharaan tersebut. PASAL 3 PIHAK KEDUA menyerahkan pekerjaan total 100% kepada PIHAK PERTAMA dengan rincian denda dari pekerjaan ini adalah sebagai berikut …………………… Demikian Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA CV. …………… PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. NIP. ……………………………..

132 6. Contoh Format Berita Acara Pemeriksaan Administratif Kegiatan KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA (KOP UPT) BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI PEKERJAAN Nomor: .............................................. Pada hari ini, ………. tanggal ……. bulan ……. tahun ………., kami yang bertanda tangan di bawah ini Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PPHP) berdasarkan Keputusan Kepala Satuan Kerja UPT..... Provinsi ………. Nomor: ………., tanggal ………. Pada Pekerjaan ………. Desa ………. Kecamatan ………. Kabupaten ………. telah mengadakan Pemeriksaan Administrasi yang dibuat oleh ………., berdasarkan pada: 1. Surat Perjanjian Kerja/Kontrak Nomor : …………………… Tanggal : …………………… 2. Surat Perjanjian Kerja/Kontrak (Adendum I) Nomor : …………………… Tanggal : …………………… 3. Surat Perjanjian Kerja/Kontrak (Adendum II) Nomor : …………………… Tanggal : …………………… 4. Berita Acara Serah Terima Pertama (PHO) Nomor : …………………… Tanggal : …………………… Dari hasil pemeriksaan kami menyatakan bahwa ……….……….………. Telah menyelesaikan kewajiban untuk menyelesaikan kelengkapan laporan administrasi sesuai dengan yang tercantum dalam tabel sebagai berikut: No Dokumen Hard Soft Ket Copy Copy 1 Surat Perjanjian Kontrak 2 Rencana Mutu Kontrak (RMK) 3 Rencana Keselamatan dan Kesehatan Kerja Kontrak (RK3K) 4 Mutual Check – 0 5 Addendum 6 Request dan Shop Drawing 7 Laporan Harian

133 8 Laporan Mingguan 9 Laporan Bulanan 10 Berita Acara Pegukuran Prestasi Pekerjaan 11 Berita acara Pembayaran Prestasi Pekerjaan 12 Kajian Teknis Perubahan Kegiatan Pekerjaan (jika ada) Kajian Teknis Perpanjangan Waktu 13 Pelaksanaan yang Layak dan Wajar (jika ada) Sertifikat dan dokumen pendukung 14 barang pabrikan (jaminan, COO, COM, dsb) 15 Laporan Dokumentasi 16 Asbuilt Drawing 17 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Pertama (PHO) Denpasar, PANITIA PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN (PPHP) No Nama Posisi TTD 1. ............................................. ...................... ...................... NIP. ..................................... 2. ............................................. ...................... ...................... NIP. ..................................... Direksi Pekerjaan Kontraktor Pelaksana Konsultan Pengawas ……………………….. ……………………….. …………………….. Kepala Satuan Kerja UPT .................................... Provinsi ……………. …………………………………. NIP. ………………………………

134 7. Contoh Format Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA (KOP UPT) BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN Nomor : …………………………. Pada hari ini, …………… tanggal …………… bulan …………… tahun …………… bertempat di ……………, kami yang bertanda tangan di bawah ini berdasarkan: a. Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) Pekerjaan Konstruksi Nomor:……… Tanggal……; b. Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) Jasa Konsultansi Konstruksi Nomor: …….… Tanggal ……..; c. Addendum Kontrak Pekerjaan Konstruksi ke-1 Nomor: …...… Tanggal ………; d. Berita Acara Pemberian Kesempatan Penyelesaian Sisa Pekerjaan dengan Denda Keterlambatan Nomor: …………… Tanggal ……………; Telah mengadakan pemeriksaan pekerjaan tersebut dengan hasil sebagai berikut: 1. Bahwa pelaksanaan Pekerjaan ……………………………………… telah mencapai prestasi diterimanya pelaksanaan pekerjaan, sesuai dengan ketentuan dalam Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) tersebut di atas telah memenuhi syarat yang ditetapkan; 2. Bahwa dari hasil pemeriksaan tersebut di atas dengan ………………………… telah mencapai ……………% dan berhak mendapatkan pembayaran ……………………………………… sesuai pada Surat Perjanjian Kerja (Kontrak). Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan disepakati bersama, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Diperiksa, Dibuat oleh, …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. Menyetujui, PPK Satuan Kerja .......................... Provinsi ………………………… …………………………….. NIP……………………..

135 8. Contoh Format Berita Acara FHO KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA (KOP UPT) BERITA ACARA SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN (FHO) Nomor : …………………………………………. Pada hari ini, …………… tanggal ……………bulan …………… tahun ……………, kami yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama : …………………… Jabatan : …………………… Alamat : …………………… Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA. 2. Nama : …………………… Jabatan : …………………… Alamat : …………………… Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. Berdasarkan dokumen: 1. Kontrak Nomor …………………… tanggal …………………… dan Addendum Nomor …………………… antara Pihak Pertama dengan Pihak Kedua tentang Kontrak Pekerjaan Kegiatan …………………… Paket …………………… 2. Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO) Nomor …………………… Tanggal …………………… 3. Surat Permohonan Kontraktor Nomor …………………… Tanggal …………………… 4. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Akhir Pekerjaan Nomor …………………… Tanggal …………………… 5. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Perbaikan Akhir Pekerjaan Nomor …………………… Tanggal …………………… 6. Surat Pernyataan Panitia Penerima Hasil Akhir Pekerjaan Nomor …………………… Tanggal …………………… 7. Pasal …………………… Syarat-syarat Umum Kontrak tentang Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan Menyatakan bahwa: 1. Pihak Kedua menyerahkan untuk terakhir kalinya, Hasil Pekerjaan Paket …………………… kepada Pihak Pertama dan Pihak Pertama menerima penyerahan tersebut. 2. Dengan ditandatanganinya Berita Acara ini oleh kedua pihak, maka kewajiban memelihara pekerjaan selama periode Masa Pemeliharaan dari tanggal …………………… sampai dengan tanggal …………………… telah berakhir dan dikerjakan dengan baik sesuai dengan ketentuan kontrak Demikian Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyerahkan, 136 PIHAK KEDUA CV. …………… Yang menerima, PIHAK PERTAMA …………………………….. PEJABAT PEMBUAT …………………………….. KOMITMEN …………………………….. …………………………….. NIP. ……………………………..

137 9. Contoh Format Berita Acara Serah Terima Aset BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG MILIK NEGARA LAMBAN ANTARA G PEMDA KAB/KOT DIREKTUR JENDERAL CIPTA KARYA KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT A DENGAN PEMERINTAH KABUPATEN ........................ Nomor : ........................ Pada hari ini ……… tanggal ……… bulan ……… tahun ………, kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : ……………………………… Jabatan : Direktur Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum Dan Alamat Perumahan Rakyat : Jl. Pattimura No. 20 Kebayoran Baru Jakarta Selatan Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat berdasarkan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor ……… tahun ……… tanggal ………………………, selanjutnya disebut PIHAK KESATU; 2. Nama : ……………………………… Jabatan : Bupati ……………………… Alamat : ……………………………… Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten ……………… berdasarkan Keputusan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor ……………… Tahun ………, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA; Berdasarkan: 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara; 2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah; 4. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 4/PMK.06/2015 tentang Pendelegasian Kewenangan dan Tanggung Jawab Tertentu dari Pengelola Barang kepada Pengguna Barang; 5. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 111/PMK.06/2016 tentang Tata Cara Pelaksanaan Pemindahtanganan Barang Milik Negara; 6. Surat Persetujuan Hibah dari Menteri Keuangan RI Nomor ……………………… tanggal ………………, ……………… tanggal ………………………. Kedua belah pihak telah sepakat untuk melakukan serah terima BMN yang telah dibangun oleh Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan

138 Perumahan Rakyat di Kabupaten ………………, dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA dengan ketentuan sebagai berikut : Pasal 1 Penyerahan Barang Milik Negara ini dilakukan dalam rangka Hibah Barang Milik Negara dari Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat kepada Pemerintah Kabupaten ………………………. Pasal 2 PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima dari PIHAK KESATU Barang Milik Negara (BMN) yang diperoleh melalui pengadaan Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat dengan menggunakan DIPA TA ……………… yang berlokasi di Kabupaten ……………… dengan total nilai perolehan Rp. ……… ……… ……… (………………………………………) dengan rincian dan spesifikasi sebagaimana tercantum dalam lampiran Berita Acara Serah Terima ini. Pasal 3 Berita Acara Serah Terima ini dibuat rangkap 2 (dua) bermeterai cukup dan memiliki kekuatan hukum yang sama dan ditandatangani oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dan merupakan lampiran dari Naskah Hibah Barang Milik Negara (BMN) antara Direktur Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat dengan Bupati Kabupaten ……………………… Nomor : ……………… Tanggal ………………………. Pasal 4 Berita Acara Serah Terima ini mulai berlaku pada tanggal ditandatangani oleh kedua belah pihak. PIHAK KEDUA PIHAK KESATU ……………………………… …………………………………

139 10. Contoh Format Naskah Hibah Aset NASKAH HIBAH BARANG MILIK NEGARA ANTARA DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT DENGAN PEMERINTAH KABUPATEN ……………………………… Nomor : ........................ Pada hari ini ……… tanggal ……… bulan ……… tahun ………, kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : ……………………………… Jabatan : Direktur Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum Alamat Dan Perumahan Rakyat : Jl. Pattimura No. 20 Kebayoran Baru Jakarta Selatan Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat berdasarkan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor ……… tahun ……… tanggal ………………………, selanjutnya disebut PIHAK KESATU; 2. Nama : ……………………………… Jabatan : Bupati ……………………… Alamat : ……………………………… Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten ……………… berdasarkan Keputusan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor ……………… Tahun ………, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA; Berdasarkan : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara; 2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah; 4. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 4/PMK.06/2015 tentang Pendelegasian Kewenangan dan Tanggung Jawab Tertentu dari Pengelola Barang kepada Pengguna Barang; 5. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 111/PMK.06/2016 tentang Tata Cara Pelaksanaan Pemindahtanganan Barang Milik Negara;

140 6. Surat Persetujuan Hibah dari Menteri Keuangan RI Nomor ……………………… tanggal ………………, ……………… tanggal ………………………. Kedua belah pihak telah sepakat untuk melakukan serah terima BMN yang telah dibangun oleh Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat di Kabupaten ………………, dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA dengan ketentuan sebagai berikut : PASAL 1 MAKSUD DAN TUJUAN HIBAH (1). Hibah Barang Milik Negara ini dimaksudkan sebagai tindak lanjut atas Surat Persetujuan Hibah dari Menteri Keuangan RI Nomor ………………tanggal ………………, ……………… tanggal ………………. (2). Tujuan Hibah Barang Milik Negara ini adalah untuk dipergunakan oleh PIHAK KEDUA dalam mempermudah pengelolaan dan meningkatkan pemanfaatan Sarana dan Prasarana Umum untuk kesejahteraan masyarakat. PASAL 2 OBYEK HIBAH PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima dari PIHAK KESATU, Barang Milik Negara (BMN) yang diperoleh melalui pengadaan Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat dengan menggunakan DIPA TA ……………… yang berlokasi di Kabupaten ……………… dengan total nilai perolehan Rp. ……………… ……………… (………………………………………………) sesuai Berita Acara Serah Terima Barang Milik Negara antara Direktur Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat dengan Sekretaris Daerah Kabupaten ……………………………… Nomor : ……………… Tanggal ……………… PASAL 3 KEWAJIBAN PARA PIHAK (1) Kewajiban PIHAK KESATU: a. Menyerahkan BMN sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 kepada PIHAK KEDUA. b. Menghapus BMN dimaksud dalam Pasal 2 dari Daftar BMN Kuasa Pengguna Barang dan Daftar BMN Pengguna Barang. c. Memberikan pembinaan teknis kepada PIHAK KEDUA dalam rangka pengoperasian dan pemeliharaan BMN sebagaimana pada Pasal 2. (2) Kewajiban PIHAK KEDUA: a. Mencatat BMN sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 sebagai aset BMD (Barang Milik Daerah) Pemerintah Kabupaten ……………….

141 b. Untuk memelihara dan mengoperasikan termasuk perawatan BMN sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 dengan biaya dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten ………………. PASAL 4 KETENTUAN PENUTUP (1) Naskah Hibah ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermeterai cukup masing- masing mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA. (2) Naskah Hibah ini mulai berlaku pada tanggal ditandatangani oleh kedua belah pihak. PIHAK KEDUA PIHAK KESATU …………………………… …………………………

142 11. Contoh Kuesioner Pemanfaatan Masyarakat KUESIONER PENGGUNAAN HASIL KONTRUKSI OLEH MASYARAKAT Nama : ……………….. Pendidikan Terakhir : ………… Jenis : ……………….. : ………… Kelamin : ……………….. Pekerjaan : ………… Alamat : ………… : ……………….. Usia Kota : ……………….. Jumlah Anggota : ………… Provinsi Keluarga Jumlah Usia < 18 Tahun Penjelasan: Mohon dilengkapi dengan dokumentasi (foto/video) masing- masing infrastruktur saat digunakan oleh masyarakat A. JALAN LINGKUNGAN Tingkat akses/penggunaan jalan lingkungan 4 Bagus : sangat intensif/banyak digunakan warga masyarakat sekitar 1. 3 Cukup : cukup banyak digunakan warga masyarakat sekitar bagus 2 Kurang : sedikit sekali yang digunakan warga masyarakat sekitar 1 Sangat : tidak digunakan oleh warga masyarakat sekitar Kurang Kemerataan layanan/penggunaan jalan lingkungan 4 Bagus : banyak digunakan oleh masyarakat selain warga setempat 2. 3 Cukup : cukup banyak digunakan oleh masyarakat selain bagus warga setempat 2 Kurang : digunakan oleh sedikit masyarakat selain warga bagus setempat 1 Tidak bagus : hanya digunakan oleh warga setempat Penjelasan: Jika jawaban 1 atau 2, gali penyebab lebih lanjut. B. PENYEDIAAN AIR BERSIH/MINUM Tingkat akses/layanan air minum secara umum di wilayah 4 Bagus : dapat digunakan 24 jam sehari, mencukupi kebutuhan dengan kualitas baik 1. 3 Cukup : belum dapat digunakan 24 jam sehari, namun masih bagus mencukupi kebutuhan dengan kualitas cukup baik 2 Kurang : digunakan dalam waktu terbatas dan kurang mencukupi kebutuhan 1 Sangat : tidak dapat digunakan sehingga menggunakan Kurang sumber air minum lainnya 2. Kemerataan layanan air minum di lingkungan permukiman ini

143 4 Bagus : layanan dapat diperoleh semua lapisan masyarakat di semua lingkungan ini (termasuk difabel) 3 Cukup : layanan hampir menjangkau semua lapisan bagus masyarakat di lingkungan ini (termasuk difabel) 2 Kurang : layanan menjangkau sedikit lapisan masyarakat di bagus lingkungan ini (termasuk difabel) 1 Tidak bagus : layanan hanya untuk beberapa keluarga saja di lingkungan ini (termasuk difabel) Akses aman layanan air minum di lingkungan permukiman 4 Bagus : Akses layanan AM dapat dijangkau kurang dari 30 menit dengan berjalan kaki 3. 3 Cukup : Akses layanan AM dapat dijangkau 30 menit dengan bagus berjalan kaki 2 Kurang : Akses layanan AM dapat dijangkau lebih dari 30 bagus menit dengan berjalan kaki 1 Tidak bagus : Akses layanan AM tidak dapat dijangkau dengan berjalan kaki Penjelasan: Jika jawaban 1 atau 2, gali penyebab lebih lanjut. C. DRAINASE LINGKUNGAN Hasil drainase lingkungan pada lingkungan 4 Bagus : sudah mengatasi masalah genangan/banjir yang terjadi 1. 3 Cukup : mengurangi intensitas genangan/banjir dari kondisi bagus awal 2 Kurang : kadang masih terjadi genangan/banjir 1 Sangat : tidak ada perubahan dari kondisi genangan/banjir Kurang sebelumnya. Kemerataan layanan 4 Bagus : Infrastruktur telah menjangkau seluruh lingkungan yang terkena genangan/banjir dengan kualitas baik 2. 3 Cukup : Infrastruktur telah menjangkau seluruh lingkungan bagus yang terkena genangan/banjir dengan kualitas layanan cukup baik 2 Kurang : Infrastruktur kurang menjangkau lingkungan yang bagus terkena genangan/banjir dengan kualitas layanan kurang baik 1 Tidak bagus : Infrastruktur tidak menjangkau seluruh lingkungan Penjelasan: Jika jawaban 1 atau 2, gali penyebab lebih lanjut. D. PENGELOLAAN AIR LIMBAH Hasil layanan air limbah pada lingkungan (tingkat layanan) : mengakses pembuangan limbah keseluruhan/setiap 4 Bagus penduduk, tidak menimbulkan bau serta dikelola secara berkala 1. 3 Cukup : belum dapat mengakses pembuangan limbah bagus keseluruhan penduduk, tidak menimbulkan bau serta dikelola secara berkala : jumlah penampungan pembuangan limbah tidak dapat 2 Kurang menampung dari penduduk, menimbulkan bau serta belum dikelola secara berkala

144 1 Sangat : tidak dapat memenuhi kebutuhan pembuangan limbah Kurang masyarakat, menimbulkan bau dan mencemari lingkungan serta tidak dikelola secara baik Kemerataan layanan 4 Bagus : layanan mudah diperoleh semua lapisan masyarakat dengan kualitas baik 2. 3 Cukup : layanan mudah diperoleh semua lapisan masyarakat bagus dengan kualitas cukup baik 2 Kurang : layanan belum dapat diperoleh semua lapisan bagus masyarakat dengan kualitas kurang baik 1 Tidak : layanan tidak dapat di akses oleh masyarakat bagus Penjelasan: Jika jawaban 1 atau 2, gali penyebab lebih lanjut. E. PENGELOLAAN PERSAMPAHAN Hasil layanan pengangkutan sampah 4 Sangat : dapat menangani seluruh sampah di kawasan ini Intensif 1. 3 Cukup : dapat menangani sebagian besar sampah di kawasan Intensif ini 2 Kurang : kurang dapat menangani sampah (separuhnya tidak Intensif terangkut) di kawasan ini 1 Tidak : banyak sampah tidak tertangani di kawasan ini Intensif Kemerataan layanan 4 Bagus : layanan mudah diperoleh semua lapisan masyarakat dengan kualitas baik 2. 3 Cukup : layanan mudah diperoleh semua lapisan masyarakat bagus dengan kualitas cukup baik 2 Kurang : layanan belum dapat diperoleh semua lapisan bagus masyarakat dengan kualitas kurang baik 1 Tidak bagus : layanan belum dapat di akses oleh masyarakat Penjelasan: Jika jawaban 1 atau 2, gali penyebab lebih lanjut. F. PROTEKSI KEBAKARAN Tingkat akses/layanan proteksi kebakaran secara umum bagi wilayah : layanan mudah diperoleh semua lapisan masyarakat 4 Bagus dengan kualitas layanan yang baik (alat yang ada sudah lengkap dapat meminimalisasi risiko bahaya kebakaran) : layanan mudah diperoleh semua lapisan masyarakat 3 Cukup dan kualitas layanan cukup baik (alat yang ada cukup bagus lengkap dan cukup dapat meminimalisasi risiko 1. bahaya kebakaran) : layanan belum dapat diperoleh semua lapisan 2 Kurang masyarakat dan kualitas layanan kurang baik (alat yang ada kurang lengkap dan belum dapat meminimalisasi risiko bahaya kebakaran) : layanan belum dapat diakses semua lapisan 1 Tidak bagus masyarakat dan kualitas layanan sangat kurang (alat yang ada kurang mencukupi dalam meminimalisasi



Diterbitkan oleh: DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT Cetakan pertama, April 2022 4 SURAT EDARAN Nomor : 08/SE/Dc/2022

PROSEDUR MONITORING DAN EVALUASI DI DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA 5

6 SURAT EDARAN Nomor : 08/SE/Dc/2022