Revista da Saúde

Revista Saúde Integrada ISSN 2447-7079 ARTIGO AVALIAÇÃO BIOFOTOGRAMÉTRICA DA POSTURA EM PACIENTES OBESOS MÓRBIDOS CANDIDATOS A CIRURGIA BARIÁTRICAPHOTOGRAMMETRIC EVALUATION OF THE POSTURE IN OBESE PEOPLE MORBIDLY CANDIDATES FOR BARIATRIC SURGERY Camila Caroline De Azevedo Corrêa Acadêmica do Curso de Fisioterapia - CNEC/IESA. Email: [email protected] Mariely Fengler Acadêmica do Curso de Fisioterapia - CNEC/IESA. Email: [email protected] José Hermes do Nascimento Professor do Curso de Fisioterapia- CNEC/IESA Aline Dors Hoffmeister Professora do Curso de Fisioterapia- CNEC/IESA. Email: [email protected] Darlene Costade Bittencourt Professora do Curso de Fisioterapia- CNEC/IESA. Email: [email protected] RESUMO O excesso de peso atinge mais da metade da população brasileira, o qual aumenta proporcionalmente com a idade. Grande parte das alterações posturais em pessoas obesas acontece em conjunto com a ação mecânica, decorrente do aumento significativo da massa corpórea. Objetivo: Verificar a postura de obesos mórbidos candidatos a cirurgia bariátrica em um hospital de médio porte na região noroeste do Rio Grande do Sul. Método: estudo do tipo transversal e prospectivo. A avaliação postural foi realizada pela análise angular biofotogramétrica em que previamente realiza-se a marcação adesiva de regiões corporais, fotografa-se, e analisa-se os ângulos no programa Corel Draw®.Resultados: A avaliação biofotogramétrica de 17 pacientes pré-operatórios, mostrou que as alterações posturais mais prevalentes foram quanto a relação da projeção cabeça ombro,do alinhamento da cabeça/tronco, alinhamento da coluna superior T9/C7 eAlinhamento da Coluna Inferior T9/L5, respectivamente. Conclusão:Os resultados da pesquisa demonstraram que os obesos mórbidos apresentam alterações posturais, tais como desvios posturais na coluna dorsal e lombar,sugestivo de escoliose. Palavras-chaves: Biofotogrametria. Obesidade. Alterações posturais. ABSTRACT Morbid obesity generates large numbers of service in public service cheers.Much part of postural changes in obese people held in conjunction with the mechanical action, due to the significant increase in body mass. Objective: To determine the posture of morbidly obese candidates for bariatric surgery in a medium- sized hospital in the northwestern region of Rio Grande do Sul. Method: cross-sectional prospective study type. The posture evaluation was performed by analysis photogrammetry angle that previously held the adhesive marking body regions, photographing and analyzing the angles Draw® Corel program. Results: photogrammetry evaluation of 17 preoperative patients,showed that the most prevalent postural changes were asthe ratio of head shoulder projection, the alignment of the head / trunk, alignment of theupper

spine T9 / C7 and Alignment of the Lower Column T9 / L5, respectively. Conclusion: The survey results haveshown that morbidly obese patients present postural changes such as postural deviations in the dorsal andlumbar spine, suggesting scoliosis.Keywords: Photogrammetry. Obesity. Postural Changes. Aceito em: 23/03/2016Recebido em: 18/12/2015INTRODUÇÃO Nos últimos anos o aumento de sobrepeso e obesidade tem progredido de formaabrupta mundialmente, sendo verificado nos países desenvolvidos e emdesenvolvimento, destacando-se o Brasil (FERNANDES, 2007). A prevalência da obesidadeem nosso país nunca se apresentou em um grau tão elevado como atualmente(BACHIEGA, 2006). Dados apresentados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)através do censo realizado no ano de 2013, verificou que o excesso de peso atinge maisda metade da população brasileira (56,9%), o qual aumenta proporcionalmente com aidade, e representa 82 milhões de pessoas com IMC igual ou maior do que 25 kg/m2,entre os números, destacou-se o sexo feminino com 58,2%, seguido do sexo masculinocom 55,6%. Com o aumento da idade há uma maior propensão de excesso de peso emhomens na faixa etária de 25 a 29 anos (50,4%), porém as mulheres (63,6%) ultrapassamos homens (62,3%) a partir da faixa etária de 35 a 44 anos, ainda se sobressaindo na faixaetária de 55 a 64 anos, chegando a apresentar mais de 70% e após os 65 anos de idadeocorre declínio de excesso de peso de ambos os sexos (BRASIL, 2015). A obesidade é caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura, a qual podeimpor riscos à saúde (BERRIA et al., 2013). Está associada a elevados custos financeiros,diretamente relacionados às hospitalizações e ao fator emocional, apresentandomúltiplas consequências, sendo elas, a elevação da pressão arterial e também amodificação do perfil lipídico e glicídico, essa acompanha uma série de alterações sociais,psicológicas, nutricionais e posturais (BACHIEGA, 2006; SICHIERI; SOUZA, 2008). A postura corporal é definida como uma atitude que o corpo gera para umadeterminada atividade, ela pode estar relacionada ao equilíbrio das forças que mantêmas estruturas corporais e a coluna vertebral em uma posição adequada, o que favorecemenor sobrecarga nos músculos e articulações. As alterações posturais com queixasclínicas são o começo gradual e dela advém um comprometimento motor (PETTENON,2006). Pode ser utilizada para a avaliação da postura corporal a biofotogrametria, que fazuso de instrumentos digitais para aquisição de imagem, sendo este um métodoquantitativo de baixo custo, não invasivo, de alta precisão e boa apresentação dosresultados (BACHIEGA, 2006). Desta forma a ferramenta permite fazer uma avaliaçãomais precisa, reduzindo assim a exposição da população a exames radiológicos,mantendo a efetividade do diagnóstico (SANTOS et al., 2014). Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

Para a manutenção de uma postura corporal adequada é necessário que o sistemasensório-motor de controle em conjunto com vias aferentes sensoriais,estabeleçamatividade muscular para obtermos o equilíbrio do centro de gravidade, sendo assim, osindivíduos obesos mórbidos podem potencializar problemas como o desgaste articular,devido ao estresse imposto as articulações pelo excesso de massa gorda (LEMOS et al.,2009). Tendo em vista os pressupostos acima, esta pesquisa buscouverificar a postura deobesos mórbidos candidatos a cirurgia bariátrica em um hospital de médio porte naregião noroeste do Rio Grande do Sul.METODOLOGIA A pesquisa trata-se de um estudo transversal e prospectivo. Foi conduzido deacordo com os padrões éticos exigidos e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa daFaculdade Cenecista Bento Gonçalves (CEPCnecBento), sobre o número 972255. Integraum projeto de pesquisa do curso de fisioterapia do Instituto Cenecista de Ensino Superiorde Santo Ângelo, cujo título é: “Impacto da cirurgia bariátrica sobre a função pulmonar deadultos obesos mórbidos atendidos na rede pública de saúde na região noroeste doestado do Rio Grande do Sul”. A seleção da amostra foi realizada por conveniência, noperíodo de maio a setembro de 2015, sendo composta por dezessete pacientes obesosmórbidos, de ambos os sexos, adultos, que serão submetidos à gastroplastia pelo SistemaÚnico de Saúde na Região Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, no centro de cirurgiabariátrica do Hospital de Caridade de Santo Ângelo. Como critério de inclusão, foram admitidos no estudo pacientes adultos comidade entre 18 a 65 anos, obesos mórbidos com IMC>35kg/m² com ou sem co-morbidades, de ambos os sexos, que serão submetidos à gastroplastia redutora comderivação intestinal em Y de Roux e que assinaram o termo de consentimento livreesclarecido. Teve como critério de exclusão pacientes que optaram por não participar dapesquisa ou que durante a avaliação apresentaram alguma intercorrência clínica que nãoadmitiu a participação nos exames físicos, como a avaliação postural na posição embipedestação ou que tiveram alguma limitação para deambular. Da mesma forma, foramexcluídos do estudo obesos mórbidos com doenças respiratórias, tais como asmabrônquica, doença pulmonar obstrutiva crônica, pneumopatias crônicas ou uso de drogascomo corticosteroides ou broncodilatores. Foi realizado questionário para caracterização da amostra conforme anexo 2, comdados como idade, peso, altura, sendo o índice de massa corporal (IMC) calculado atravésdas medidas de peso e de altura utilizando-se a fórmula: IMC = Peso (kg) / Estatura2 (m2). Foi avaliada a postura dos pacientes pré cirurgia bariátrica, sendo utilizada abiofotogrametria para análise postural, cujo procedimento é a marcação adesiva deregiões corporais, sendo elas, na vista anterior: glabela, acrômio, incisura jugular, rimaaxilar, cicatriz umbilical e espinha ilíaca ântero superior – E.I.A.S; Vista posterior: C7, T9, Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

L5 e ângulo superior da escápula; Vista lateral: côndilo mandibular e maléoloexterno(RICIERI, 2005). Na sequência foi realizada a foto, onde o tripé ficou posicionado a2 metros e 20 centímetros de distância dos pés do indivíduo e ajustado a 1 metro dealtura. As fotos foram analisadas no programa Corel Draw®, através de gráficos formadospela demarcação corporal onde os ângulos extraídos apresentaram os resultados,conforme figura 1. No que se refere ao tratamento estatístico das informações, utilizou-se a estatística descritiva para agrupar os resultados em valores de média e desvio padrãoe frequências. Figura 1 – Ângulos extraídos da demarcação de pontos corporais.RESULTADOS E DISCUSSÃO Foi realizada avaliação biofotogramétrica de 17 pacientes obesos mórbidos emavaliação pré-operatória de cirurgia bariátrica, conforme a tabela 1. Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

Tabela 1. Características demográficas, antropométricas e sinais vitais basais dosobesos mórbidos, pré-operatórios do Centro de Cirurgia bariátrica do HSA Características ValorGênero (M/F)2/15Antropométricos 39,2 ± 10,9Idade (anos) 1,36 ± 70,52Estatura (cm) 134,9 ± 35,50Peso (Kg) 46,29 ± 7,90IMC (Kg/m2)Os dados são apresentados em número, média e desvio padrão IMC: índice de massa corporal Tabela 2. Distribuição por frequência (%) das alterações posturais da amostra deobesos mórbidos Alterações Funcional Elevação a Direita n %Nivelamento do Ombro Não funcional Elevação a Esquerda 14 82,4 1 5,9 Funcional Elevação a Direita 2 11,8Nivelamento de Pelve Não funcional Elevação a Esquerda 12 70,6 4 23,5 Alinhamento Cabeça Funcional Inclinação a Esquerda 1 5,9 Tronco Não funcional 9 52,9 Funcional Inclinação a Direita 8 47,1Alinhamento Onfálico Funcional 17 100,0 Não funcional Inclinação a Esquerda 14 82,4 Triângulo de Tales Funcional 3 17,6 Não funcional Inclinação a Direita 10 58,8Alinhamento da Coluna Funcional Inclinação a Esquerda 7 41,2 Superior T9/C7 Não funcional 11 64,7 5 29,4Alinhamento da Coluna 1 5,9 Inferior T9/L5 14 82,4Alinhamento dos Ângulos Funcional Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

Escapulares Superiores Não Funcional Inclinação a Direita 3 17,6Relação da Projeção Funcional 0 0,0Cabeça Ombro Não funcional Rotação a Direita 13 76,5 Rotação a Esquerda 4 23,5Relação da Projeção Funcional 15 88,2Cabeça Maléolo Não Funcional Rotação a Direita 2 11,8 A tabela 2, mostra a análise postural da amostra, verificou-se que houveváriasalterações posturais, dentre elas a maior prevalência ocorreu na relação daprojeção cabeça ombro, em que treze indivíduos (76,5%) apresentaram rotação dacabeça em relação ao ombro a direita e quatro dos avaliados (23,5%) rotação a esquerda. A segunda maior ocorrência foi de alterações no Alinhamento da Cabeça/Tronco,onde oito indivíduos (47,1%) apresentaram inclinação da cabeça em relação ao tronco àesquerda. A terceira e quarta alterações posturais mais encontradas foram oAlinhamento daColuna Superior T9/C7 corresponde a sete indivíduos (41,2%) que apresentaraminclinação da coluna superior à esquerda, seguido do Alinhamento da Coluna InferiorT9/L5, com cinco avaliados (29,4%)que apresentaram inclinação à direita e um (5,9%) àesquerda. Em relação ao Nivelamento da Pelve observou-se que quatro indivíduos (23,5%)apresentaram elevaçãoda pelve à direita e um indivíduo (5,9%) à esquerda. O Nivelamento dos Ombros, o Alinhamento dos Ângulos Escapulares Superiores eo Triângulo de Tales,correspondem a mesma quantidade de avaliados em relação asalterações posturais, onde três indivíduos respectivamente apresentaram a seguintesequência de alterações, 5,9% de elevação à direita, 11,8% à esquerda, seguido de 7,6%de inclinação à direita. A alteração que teve menor incidência foi aRelação da Projeção Cabeça/Maléolo,onde dois indivíduos (11,8%) apresentaram rotação da cabeça em relação ao maléolo àdireita. A obesidade está relacionada a fatores cardiovasculares e ao surgimento dealterações posturais, causando compressão dos discos intervertebrais e diminuição desteespaço, consequentemente ocorre aumento da lordose lombar, cifose torácica,hiperlordose cervical e anteriorização da cabeça, todos esses desequilíbrios sãodecorrentes da acomodação de excesso de peso para evitar desconfortos oriundos dafadiga muscular(TRELHA et al., 2013). De acordo com estudo realizado por Sun et al.(2015), quanto maior o IMC, haveráo aumento da distribuição de gordura anormal, tendo como consequência asdesvantagens neuromusculares, contribuindo assim para a instabilidade postural. A maior alteração postural encontrada na amostra foi rotação da cabeça a direitaem relação ao ombro e inclinação a esquerda em relação ao tronco. Cinesiologicamente Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

isso representa um encurtamento do músculo esternocleidomastoide. O tronco superiorapresentou também uma inclinação a esquerda e o inferior à direita, demonstrando quehá desequilíbrio postural nos obesos, o que condiz com os achados de Siqueira e Silva(2011)quanto a distribuição da gordura no indivíduo, verifica-se a influência direta noalinhamento corporal, o qual acarreta sobrecarga e consequentemente predispõemdesvios posturais. Da mesma forma,os achados do presente estudo corroboramcomAlmeida et al. (2013), que em seu estudo com asmáticos, mostrou quealgumasalterações posturaistais como o alinhamento horizontal da cabeça e do membroinferiorno ângulo frontal, estão correlacionadas com o IMC. Na sua amostra verificou-sedistúrbios posturaiscomo, hipercifosetorácica e hiperlordose lombar, sendo que a funçãopulmonar destes indivíduos pode também influenciar para a ocorrência de anormalidadesposturais. Em pessoas asmáticas aspectos como esforço muscular respiratório acessórioinadequado e utilização de medicamentos durante a fase de crescimento, podem resultarna modificação estrutural do tronco.Sendo assim, qualquer disfunção queacometa acriança durante seu desenvolvimento, como a presença de alguma doença crônica,destacando-se a obesidade, pode constituir um indicador para a incidência de alteraçõesda coluna vertebral na fase adulta. Essas alterações geram desequilíbrios na cinturaescapular, cintura pélvica e na coluna vertebral e podem levar a escoliose, devido acompensação da estrutura corporal (RICIERI; COSTA; ROSÁRIO FILHO, 2008).No presenteestudo verificamos que os indivíduos obesos mórbidos tiveram uma inclinação da cinturaescapular a direita, seguido de uma inclinação da coluna superior T9/C7 a esquerda(concavidade a esquerda), uma inclinação da coluna inferior T9/L5 a direita (concavidadea direita) e uma elevação da pelve à direita sugerindo assim que os obesos mórbidostenham escoliose dorsal a direita (41,2%) ou em “s”, dorsal a direita e lombar a esquerda(29,4%). No estudo de Almeida et al. (2013), ocorreram desvios posturaisna metadeinferior do corpo, que conforme o autor, podem ser devidoa maior distribuição degordura corporal nos quadris o que corrobora com nossos achados, alinhamento daColuna Inferior T9/L5, com cinco avaliados (29,4%) que apresentaram inclinação à direitae um (5,9%) à esquerda.Em relação ao Nivelamento da Pelve observou-se que quatroindivíduos (23,5%) apresentaram elevação da pelve à direita e um indivíduo (5,9%) àesquerda. O acúmulo de tecido adiposo gera uma progressão da massa corporal, causandoredução do equilíbrio, fator este que contribui para a ocorrência de quedas,principalmente quando está relacionado com uma quantidade baixa de massa muscular,o que leva a falha biomecânica das respostas musculares e perda da estabilidade (GREVEet al., 2007). Portadores de obesidade criam uma postura inadequada para manter seuequilíbrio corporal, pois com a postura instável pode resultar em um pior rendimento dasatividades de vida diária (SUN; WANG; WANG, 2015). Grande parte das alterações da postura em pessoas obesas não ocorre por si só, esim em conjunto com a ação mecânica, devido ao aumento significante da massa Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

corpórea. Assim como a obesidade, as alterações posturais tornaram-se mais umproblema de saúde pública, ambas geram grande número de atendimento nos serviçospúblicos de saúde afetando diretamente e indiretamente o setor trabalhista devido àobrigatoriedade do afastamento de seus funcionários (BACHIEGA, 2006).CONCLUSÃO Os resultados da pesquisa mostraram que os indivíduos obesos mórbidosapresentam alterações posturais, sendo mais evidentes os desvios posturais na colunadorsal e lombar,sugestivo de escoliose. Há um número significativo de trabalhos relacionando obesidadea diversasdoenças, porém poucos trabalhoscontemplam alterações posturais relacionadas àobesidade.Sugere-se em outros trabalhos que se busque relacionar o IMC com asalterações posturais em indivíduos obesos.REFERÊNCIASALMEIDA, V.P.; et al, Correlation http://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacbetween pulmonary function, posture, ao/livros/liv94522.pdfand body composition in patients withasthma. Revista Portuguesa de FERNANDES, A. R.; et al,Prevalência dePneumologia. v.19, n. 5, p. 204-210, Sobrepeso e Obesidade em Alunos de2013. Escolas Privadas do Município de Residente Prudente – SP. RevistaBACHIEGA, C. M. M. V., A prevalência Brasileira Cineantropometria ede sobrepeso e obesidade em escolares Desempenho Humano., v. 9, n. 1, p. 21-e a influência nas alterações posturais 27, 2007.do aparelho locomotor. Butucatu,2006. GREVE, J.; et al, Correlation Between Body Mass Index And Postural Balance.BERRIA, J.; PETROSKI, E. L.; MINATTO, Hospital das Clinicas, v. 62, n. 6, p. 717-G., Excesso de peso, obesidade 20, São Paulo, 2007.abdominal e fatores associados emservidores de uma Universidade LEMOS, L. F. C.; et al, Obesidade infantilFederal Brasileira. Revista Brasileira e suas relações com o equilíbrioCineantropometria e Desempenho corporal. Revista ActaFisiátrica, v. 16,Humano., v. 15, n. 5, p. 535-550, 2013. n. 3, p. 138-141, 2009.BRASIL. Instituto Brasileiro de Geografia PETTENON, R., Adaptação funcional doe Estatística (IBGE). Ciclos de vida. Rio aparelho respiratório e postura node Janeiro, 2015. Acessado em idoso, Ijuí-RS, 2006.02/11/2015: Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

RICIERI, D. V.; COSTA, J. R.; FILHO, N. A.R., Impacto da asma sobre a posturacorporal de crianças entre 8 e 14 anosanalisada pela biofotogrametria.Revista Acta Fisiátrica. v. 15, n. 4, p.214-219, 2008.RICIERI, D. V. Biofotogrametria: aciência e seus segredos. 2ª edição.Curitiba: Editora Inspirar, 2005.SANTOS, A. M. C. D., Alteraçõesposturais da coluna vertebral emindivíduos jovens Universitários: análisepor biofotogrametria computadorizada.Revista Saúde e Pesquisa, v. 7, n. 2, p.191-198, maio/ago. 2014.SICHIERI, R.; SOUZA, R. A., Estratégiaspara a prevenção da obesidade emcrianças e adolescentes.RevistaCadernos de Saúde Pública, v.2, n. 24, p. 209-223, 2008.SIQUEIRA, G. R.; SILVA, A. P.;Alteraçõesposturais da coluna e instabilidadelombar no indivíduo obeso: umarevisão deliteratura.RevistaFisioterapiaemMovimento. v. 24, n. 3, p. 557-566, jul/set.2011.SUN, F.; WANG, L.; WANG, L.; Effects ofweight management program onpostural stability and neuromuscularfunction among obese children: studyprotocol for a randomized controlledtrial.ReviewedTrials, n. 16, p. 143,2015.TRELHA, C. S.; et al, Conhecimento depais de crianças pré-escolares sobrealterações e hábitos posturais.RevistaPediatria Moderna, v. 49, n. 3,p. 129-134, março de 2013. Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

Revista Saúde Integrada ISSN 2447-7079 ARTIGO DE REVISÃOEFEITOS DAS ESTATINAS SOBRE A DISFUNÇÃO ENDOTELIAL NA PREVENÇÃO DAS DOENÇAS CARDIOVASCULARESEFFECTS OF STATINS ON ENDOTHELIAL DYSFUNCTION IN THE PREVENTION OF CARDIOVASCULAR DISEASES Derliane Glonvezynski dos Santos Beck Mestre em Ciências Biológicas (Fisiologia) – UFRGS. Professora CNEC/IESA. Email: [email protected] Thais Xavier Barasuol Especialista em Análises Clínicas e Toxicológicas – CNEC/IESA. Email: [email protected] doenças cardiovasculares (DCVs) são as causas mais comuns de morbidade e principal causa de mortalidadeem todo mundo, sendo os principais fatores de risco dislipidemia, hipertensão, obesidade, gênero masculino,etnia e envelhecimento. A agressão ao endotélio vascular provocada por fatores de risco faz com que ocorra aperda progressiva das funções fisiológicas de proteção, progredindo para aterosclerose e caracterizando adisfunção endotelial. A disfunção endotelial é provocada quando os efeitos vasoconstritores se superpõem aosefeitos vasodilatadores, resultado de uma redução na biodisponibilidade do vasodilatador óxido nítrico (NO),sendo considerada uma das causas fisiopatológicas mais importantes para o desenvolvimento da DCV. Dessaforma, o objetivo deste estudo de revisão foi investigar os efeitos do uso das estatinas na disfunção endoteliale na prevenção das DCV. O uso das estatinas além de ser um agente hipolipemiante, se apresenta comointervenção eficaz na redução da incidência de eventos cardiovasculares clinicamente significativos, como peladiminuição do processo inflamatório. Dessa forma, torna-se evidente os mecanismos das estatinas na reduçãoda disfunção endotelial pela maior liberação do NO endotelial, redução do processo inflamatório e contribuiçãocom a redução das DCV.Palavras-chave: Estatinas. Inflamação. Doenças Cardiovasculares.ABSTRACTCardiovascular diseases (CVDs) are the most common causes of morbidity and leading cause of deathworldwide, and the main risk factors dyslipidemia, hypertension, obesity, male gender, ethnicity and aging. Theaggression to the vascular endothelium caused by risk factors causes the progressive loss occurs physiologicalfunctions of protection, progressing to atherosclerosis and featuring the endothelial dysfunction. Endothelialdysfunction is caused when the vasoconstrictor effects superimpose vasodilator effects, the result of areduction in the bioavailability of the vasodilator nitric oxide (NO) and is considered one of thepathophysiological causes most important to the development of CVD. Thus, the aim of this review study wasto investigate the effects of statins on endothelial dysfunction and prevention of CVD. The use of statinsbesides being a lipid-lowering agent, is presented as an effective intervention in reducing the incidence ofclinically significant cardiovascular events, such as by reducing inflammation. Thus, it becomes clearmechanism of statins in the reduction of endothelial dysfunction by increased endothelial NO release, reducinginflammation and contributing to the reduction of CVD.Keywords: Statins. Inflamation. Cardiovascular Diseases.Recebido em: 12/11/2015 Aceito em: 14/12/2015

INTRODUÇÃO As doenças cardiovasculares (DCVs) são as causas mais comuns de morbidade eprincipal causa de mortalidade em todo mundo (RIBEIRO et al., 2012), sendo os principaisfatores de risco o tabagismo, sedentarismo, dislipidemia, hipertensão, obesidade, gêneromasculino, entre outros (MONTENEGRO NETO et al., 2008). As manifestações mais comuns das DCV são eventos agudos que têm comomecanismo fisiopatológico o bloqueio do fluxo sanguíneo devido à formação de placasateroscleróticas no interior dos vasos (WARD, 2007), tal obstrução denominadaaterosclerose ocorre devido à produção desregulada de colesterol no organismo chamadadislipidemia (LEHNINGER, 2014). A dislipidemia se caracteriza por níveis elevados de LDL-colesterol (LDL-C) e níveisreduzidos de HDL-colesterol (HDL-C) plasmáticos, sendo um fator de risco clássico para adoença arterial coronariana (DAC) (CANNON et al., 2004; LaROSA et al., 2005). Dentre osfatores de risco, há mais de uma década, foi evidenciado que a hipertensão e ahipercolesterolemia frequentemente apresentam-se associadas, estando intimamenterelacionadas, sendo fatores de risco determinantes para o desenvolvimento de doençascardiovasculares (SINGH; MEHTA, 2003). As paredes dos vasos sanguíneos são constituídas de camadas de músculo liso, tecidoconjuntivo elástico e conjuntivo fibroso, sendo o endotélio, revestimento interno de todosos vasos sanguíneos, tecido com funções importantes na regulação da PA, crescimento dosvasos sanguíneos e absorção de materiais (SILVERTHORN et al., 2003). Em condiçõesfisiológicas, é responsável pela manutenção do tônus vascular e da homeostaseintravascular, conservando o fluxo sanguíneo laminar, preservando a fluidez da membranaplasmática, inibindo a proliferação e migração celulares, criando mecanismosanticoagulantes e controlando a resposta inflamatória (BAHIA et al., 2006). O efeito protetor do endotélio acontece através de estímulos fisiológicos, como oestresse de cisalhamento (shear stress) ocasionado pelo fluxo sanguíneo sobre as célulasendoteliais, o qual resulta na formação do fator de relaxamento derivado do endotélio(EDRF) (GUYTON; HALL, 2012). Além disso, esse efeito é responsável pela síntese de fatores vasoconstritores evasodilatadores, sendo o óxido nítrico (NO) um dos fatores relaxantes derivados doendotélio de maior importância, diretamente relacionado à integridade da função endotelial(GHISI et al., 2010) e manutenção do vaso em constante estado de vasodilatação(MACHADO; BONAGAMBA, 1992) e por outro lado, a endotelina-1 (ET-1) age em sentidooposto ao NO, com efeito vasoconstritor (LUSCHER; SEO; BUHLER, 1993). O NO é gerado quando ocorre a conversão da L-arginina em L-citrulina, reaçãocatalisada pela enzima óxido nítrico sintase (NOS). A NOS consiste em três isoformas:neuronal (nNOS), conhecida pela sua ampla distribuição e importante expressão nas célulasdo músculo esquelético; a iNOS (induzível) foi isolada em células de macrófagos e expressaem diversas células como miócitos cardíacos, células gliais e células do músculo liso vascular;e a eNOS (endotelial) foi a última forma a ser isolada e tem sido encontrada em miócitoscardíacos, plaquetas, cérebro O papel fisiológico no tônus vascular e regulação da funçãoplaquetária são atribuídos à eNOS, sendo que sua inativação implica risco de vasoespasmo etrombose (MICHAEL; FERON, 1997). Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

A agressão ao endotélio vascular faz com que ocorra a perda progressiva das funçõesfisiológicas de proteção, passando a ser fonte de elementos que participam da progressãoda aterosclerose caracterizando a disfunção endotelial (GHISI et al., 2010). A disfunção endotelial é provocada quando os efeitos vasoconstritores se superpõemaos efeitos vasodilatadores, resultado de uma redução na biodisponibilidade do NO, dessaforma, reduzindo sua ação vásculo-protetora. Ocorre alteração da vasodilatação dependentedo endotélio e a desregulação das interações endotélio–células sanguíneas, que causamuma inflamação localizada e posteriormente lesões vasculares e trombose (BAHIA et al.,2006), a qual é um ponto chave em todos os estágios do processo aterosclerótico, desde aformação da lesão até o evento coronariano (VERMA; DEVARAJ; JIALAL, 2006). A aterosclerose é uma doença complexa multifatorial e que tem na disfunçãoendotelial o mecanismo fisiopatológico inicial, que tenta unificar todo o processo patológico,independente do mecanismo de agressão vascular (TELES et al., 2007). Com relação à redução de fatores de risco destaca-se a terapêutica hipolipemiante,com o uso das estatinas (CANNON et al., 2004; LaROSA et al., 2005). As estatinas podem serdivididas em naturais e sintéticas e diferem fundamentalmente em termos de potência,perfil farmacocinético, interação farmacológica e efeito indesejado relacionado àmiotoxicidade. Atualmente, seis estatinas são empregadas clinicamente: lovastatina,pravastatina, sinvastatina (derivado semi-sintético), fluvastatina (primeiro agentetotalmente sintético), atorvastatina e rosuvastatina. Os efeitos na diminuição de LDL-colesterol em pacientes hipercolesterolêmicos parecem ser semelhantes entre as estatinas.No entanto, a lovastatina e a sinvastatina parecem mais vantajosas em relação àpravastatina porque aumentam o HDL-colesterol e diminuem triglicerídeos séricos,lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL) e colesterol VLDL (CAMPO; CARVALHO,2007). O colesterol é incorporado ao organismo através da alimentação ou sintetizado apartir da acetil-CoA e tem como precursor o mevalonato. A reação é iniciada com aformação de 3-hidróxi-3-metilglutaril-CoA (HMG-CoA) a partir da acetil-CoA, acetoacetil-CoAe água. As estatinas competem com a enzima HMG-CoA redutase, impedindo que o HMG-CoA se transforme em ácido mevalônico que normalmente é transformado em colesterolapós sucessivas reações. As estatinas são utilizadas no tratamento das dislipidemias(GENEST; LIBBY; GOTTO, 2005). Além do uso das estatinas como agente hipolipemiante, se apresentam comointervenção eficaz na redução da incidência de eventos cardiovasculares clinicamentesignificativos, como Infarto agudo do miocárdio (IAM) e acidente vascular cerebral (AVC),bem como na redução da mortalidade por todas as causas e por DCV (BRATS, 2009). Os benefícios atribuídos às estatinas sobre o endotélio vascular, diretamente viaredução do colesterol plasmático e indiretamente via ações pleiotrópicas, apontam para apossibilidade de serem efetivas na redução de pressão arterial em pacientes hipertensos-hipercolesterolêmicos (KOH; QUON; WACLAWIW, 2008; ZHOU et al., 1991). Tendo em vista o grande uso das estatinas na prática clínica e a necessidade deinvestigação e conhecimento sobre a ação na redução das DCV, este estudo tem comoobjetivo investigar os efeitos do uso das estatinas na disfunção endotelial e na prevençãodas DCV. Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

METODOLOGIA O presente estudo consistiu em uma revisão bibliográfica relacionada aos efeitos dasestatinas na prevenção das DCV, evidenciando os fatores de risco envolvidos na disfunçãoendotelial. O primeiro passo para a construção desta revisão foi a identificação de estudospertinentes em busca on-line em base de dados científicos. Essa busca concentrou-se emperiódicos indexados nas bases Google Acadêmico, Bireme, Pubmed, Lilacs e Scielo,complementada com pesquisa de livros-texto, selecionando-se artigos mais relevantes sobreo assunto. As palavras-chave utilizadas na busca (em português e inglês) foram:hiprcolesterolemia, disfunção endotelial, fatores de risco cardiovascular, doençascardiovasculares, dislipidemia e estatinas. Todas as buscas foram realizadas no período denovembro de 2014 a fevereiro de 2015.DISCUSSÃO O colesterol LDL exerce propriedades trombogênicas, inflamatórias, mitogênicas,vasoconstritoras e favorece o desenvolvimento da aterosclerose, importante fator na gênesede eventos cardiovasculares adversos. Análises histológicas de placas ateroscleróticasrevelam que a lesão se inicia após ruptura do endotélio, migração de monócito, aumento dapermeabilidade subendotelial, oxidação de LDL, formação de células espumosas eproliferação de músculo liso (LIBBY, 2002). O processo inflamatório vascular crônico se relaciona com a capacidade do endotéliode secretar citocinas pró-inflamatórias, fatores e moléculas de adesão (REINHARDT; BONDY,1996), tais como a proteína C reativa (PCR), interleucinas 1 (IL-1) e 6 (IL-6) e endotelina-1(ET-1). A PCR se destaca entre os marcadores do processo inflamatório que podem servircomo preditores do risco de doença aterosclerótica e cardiovascular, sendo que estudosprospectivos demonstraram ser um fator de risco independente para IAM e AVC em pessoasaparentemente saudáveis (KOENIG, 2005; CHAPMAN et al., 2003; FLEX et al., 2004). Adosagem da PCR fornece informação prognóstica independente dos valores de colesterol(RIDKER, 2003), mas é um marcador de resposta inflamatória não específica produzidaprincipalmente pelos hepatócitos, em resposta a infecção, trauma, neoplasia maligna ouaterosclerose (PEPYS; HIRSCHFIELD, 2003). Os valores normais para PCR é de 0,8mg/L em indivíduos saudáveis, sendo quevalores menores do que 1, entre 1 e 3 e maiores que 3 mg/L, podem representar pacientesde baixo, médio e alto risco de desenvolvimento de DCV (PEARSON et al., 2003). Portanto, aPCR não é apenas um marcador de risco, mas também um agente na patogênese daaterosclerose devido à capacidade de degradar a LDL oxidada (ativando cascata docomplemento e consequentemente causando maior inflamação da placa); induzir aexpressão de moléculas de adesão; provocar aumento da capacidade de captação da LDL-Cpelos macrófagos e reduzir a expressão da enzima eNOS (PASCERI; WILLERSON; YEH, 2000). Na aterosclerose o processo inflamatório é intensificado pela produção deinterferon-γ e fator de necrose tumoral-β pelos linfócitos T, que induz macrófagos, célulasendoteliais e células do músculo liso na produção de fator de necrose tumoral-α, que junto Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

com interferon-γ e IL-1, estimulam a produção de IL-6, a qual é a principal estimulantehepática da produção de PCR (HANSSON, 2005). A IL-6 é uma citocina inflamatória produzida por vários tecidos, envolvida emdiversos processos imunológicos e atua na regulação metabólica da PCR (TONET et al.,2008), que em pacientes com insuficiência coronariana aguda apresenta valores elevados,sendo considerada um indicativo de risco cardiovascular (PRADHAN et al., 2002). E o fator denecrose tumoral é uma citocina inflamatória produzida pelas células endoteliais, musculareslisas e macrófagos, no processo da aterosclerose, sendo que níveis elevados estãoassociados com ao rompimento da placa de ateroma (BLAKE; RIDKER, 2002). Durante uma reação inflamatória, a IL-6 e a PCR podem causar efeitos indesejáveisem diversos órgãos (TONET et al., 2008). Alguns estudos mostram estes marcadoresinflamatórios atuando diretamente no down regulation da NO e diminuição da vasodilataçãodependente do endotélio, fazendo com que ocorra aumento da disfunção endotelial atravésda redução de NO e aumento da ET-1 (VERMA; DEVARAJ; JIALAL, 2006; HEIN et al., 2009;SCHWEDLER et al., 2007), por inibição da eNOS, facilitando a formação de trombos eaumento dos riscos cardiovasculares (LIBBY; RIDKER; MASERI, 2002; RAMOS et al., 2009). Teixeira et al. (2014) em sua revisão de literatura demonstraram que o aumento demarcadores inflamatórios está relacionado com a disfunção endotelial, tais como a IL-6, aqual estimula produção de PCR, o que reduz a concentração de NO pela diminuição daeNOS. Isso acarretando uma menor vasodilatação dependente do endotélio, ocasionandoaumento dos riscos de disfunção endotelial e DCV. Portanto, níveis elevados destes marcadores são indicadores de risco para odesenvolvimento de DCV pelo envolvimento na formação da placa aterosclerótica econtribuição no processo inflamatório, sendo sua redução necessária para prevençãocardiovascular. Estudos vêm demonstrando, na última década, o impacto das estatinas na reduçãoda mortalidade cardiovascular, decorrente de sua ação na queda dos níveis séricos decolesterol LDL e aumento dos níveis de colesterol HDL (KOH; QUON; WACLAWIW, 2008;WALLEY et al., 2004). Além da redução do colesterol, as estatinas demonstram reduzir o riscocardiovascular por outros mecanismos, pois são fármacos que possuem efeitos pleiotrópicosincluindo a melhora da disfunção endotelial com aumento da liberação de NO derivado doendotélio; efeitos antioxidantes diretos com inibição da oxidação da LDL-C e VLDL-C, açãoantiinflamatória com a redução da (PCR), moléculas de adesão e inibição da proliferação decélulas do músculo liso na placa aterosclerótica, efeitos imunomodulatórios (LIAO, 2005;DAVIGNON, 2004); e a migração induzida por fatores de crescimento, o que influencia aestabilidade da placa e na aterotrombose (MENNICKENT et al., 2008). O uso das estatinas tem sido relatado nas alterações da resposta inflamatória,incluindo a inibição das citocinas, PCR, expressão das metaloproteinases da matriz ediminuição na adesão de monócitos na célula endotelial (BARBARA et al., 2005). O estudo de Shepherd et al. (1995), primeiro a ser realizado em relação àfarmacogenética e resposta antiinflamatória das estatinas, detectaram que portadores davariante-174C no gene da IL-6 possuíam maior predisposição ao desenvolvimento de doençaaterosclerótica; porém, portadores do mesmo alelo apresentavam uma melhor respostacom relação aos marcadores inflamatórios após tratamento com pravastatina. Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

Um estudo retrospectivo na Tailândia avaliou os registros médicos e eletrônicos de396 pacientes entre 2009 e 2011 com síndrome coronária aguda e tratados com estatinas,acompanhando os níveis de colesterol-LDL com a meta de alcançar 70 mg/dL. Os pacientesforam divididos em usuários de alta e baixa potência de estatinas. Cerca de 25% dospacientes atingiram a meta, porém a alta potência de estatina não foi associada a efeitossignificativos sobre o colesterol-LDL (CHINWONG et al., 2015). Outro estudo investigou a eficácia anti-aterosclerótica em usar as estatinas paraelevar os níveis de colesterol-HDL em pacientes com DAC. Foram investigados sete estudosprospectivos randomizados que avaliaram 3469 pacientes que faziam uso de estatinas,sendo verificado aumento do colesterol-HDL nestes pacientes (PURI et al., 2015). Além disso, estudos relacionados às propriedades pleiotrópicas das estatinas, têmrevelado sua capacidade de inibir a síntese de importantes intermediários dos isoprenóides,que servem como ligações para uma variedade de proteínas implicadas na sinalizaçãointracelular (ELROD; LEFER, 2005, CORDLE et al., 2005). E também, estudos evidenciam adiferença na potência de ação das diferentes estatinas em reduzir o colesterol e as LDLplasmáticas (PASCERI; WILLERSON; YEH, 2000; PRADHAN et al., 2002) relacionadas com afunção do endotélio vascular (MIHOS; SALAS; SANTANA, 2010). Estudos sobre o efeito da sinvastatina e pravastatina sobre a função endotelial,colesterol tecidual e número de células espumosas, realizados em aortas de coelhoshipercolesterolêmicos demonstraram que a pravastatina foi mais efetiva em reverter adisfunção endotelial ocasionada pela hipercolesterolemia e reduziu mais intensamente onúmero de células espumosas em cortes histológicos da aorta torácica (RIBEIRO; OZAKI,1994; RIBEIRO et al., 1997). Cada estatina apresenta características diferentes e, portanto, efeitos diferentes nostecidos. As hidrofílicas podem alcançar maior concentração nas células endoteliais eaumentar a atividade da NO sintase (PEARSON et al., 2003; WANG et al., 2001). O NO tem sido associado amplamente à proteção cardiovascular através da melhorana função endotelial (LEI et al., 2013). E tem sido implicado nas respostas microvasculares,com alteração da eNOS e indução de iNOS durante a sepse (SCALIA; STALKER, 2002;McGOWN; BROOKES, 2007). Um estudo demonstrou que a atorvastatina apresentou maior potencial terapêuticodurante condições inflamatórias onde a expressão de eNOS é aumentada (McGOWN et al.,2015). Estudos in vitro também mostraram que, mesmo na ausência de estímulosinflamatórios, as estatinas podem regular a integridade endotelial e interações entreleucócitos e o endotélio (XIAO et al., 2013) e diminuem os níveis eNOS em aortas de rato(GONG et al., 2014), que são considerações importantes para qualquer utilização terapêuticapotencial. Considerando a expressão da eNOS e liberação de NO no endotélio, váriosmecanismos têm sido descritos incluindo a regulação transcricional e pós-transcricional dogene que codifica a eNOS, assim como modificações pós-translacionais. Estudo realizadocom cultura de células umbilicais humanas, com objetivo de analisar os efeitos dosmedicamentos redutores de colesterol, incluindo os inibidores de colesterol (atorvastatina esinvastatina) na liberação de NO. Foi observado que as estatinas modularam a liberação de Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

NO pelas células endoteliais, sendo proposta como um mecanismo central, podendo exercerseus efeitos antiinflamatórios no endotélio vascular (CERDA et al., 2014). O estudo de McGown et al. (2015) com o objetivo de demonstrar que as enzimaseNOS e iNOS poderiam estar envolvidas nos efeitos antiinflamatórios da atorvastatinadurante a endotoxemia em ratos e contribuir com a redução das complicaçõescardiovasculares, demonstraram em seus resultados que a estatina reduziu a inflamaçãomicrovascular em um modelo de sepse, acompanhado de melhora na pressão sanguínea. Posteriormente, outro estudo do grupo realizou a comparação do efeito de quatroestatinas (atorvastatina, fluvastatina, pravastatina e sinvastatina) sobre a função endotelial,a peroxidação lipídica e a aterosclerose da aorta de coelhos hipercolesterolêmicos ,sendoque as doses das estatinas foram ajustadas para reduzir o colesterol total plasmático avalores similares. Os resultados do estudo mostraram que todas as estatinas foram efetivasem reduzir o colesterol total plasmático, o teor do malondialdeído na parede arterial, nasLDL nativas e oxidadas, e reverter a disfunção endotelial em coelhos hipercolesterolêmicos(RIBEIRO et al., 2005). A pitavastatina, a estatina mais recentemente disponibilizada, também conhecidacomo itavastina ou nisvastatina, sintética e lipofílica, que oferece efeitos pleiotrópicos emrelação à função endotelial, inflamação, estresse oxidativo e antitrombose, foi estudada como objetivo de verificar sua ação, principalmente em reduzir a disfunção endotelial nahipercolesterolemia experimental em coelhos. Foi observado que a pitavastatina foi eficazem reduzir os lipídios plasmáticos, a peroxidação lipídica e colesterol tecidos, revertendo adisfunção endotelial (ALMEIDA; OZAKI, 2014). Estudo britânico revelou que pacientes com doença isquêmica cardíaca, que fazemuso de estatinas, apresentaram uma redução de 39% de risco de morte em relação apacientes que não realizam tratamento com estes fármacos (HIPPISLEY-COX, 2006),evidenciando o efeito benéfico destes fármacos. Na revisão sistemática realizada por Mills et al. (2008), foram incluídos 20 ensaiosclínicos randomizados, totalizando 65.261 pacientes com média de idade de 59,9 anos. Otempo médio de seguimento dos estudos foi de 4,3 anos. Os critérios de inclusão foram:estudos com pelo menos 12 meses de duração, maioria da população (>50%) sem história dedoença coronariana e cujo desfecho clínico principal avaliado fosse a mortalidade geral. Apopulação foi classificada como de baixo risco caso não apresentasse doença ateroscleróticacom obstrução arterial importante ou menos de 3 fatores de risco para DCV. Foramexcluídos estudos com pacientes diabéticos de alto risco, caracterizados por apresentar risco> 20% de eventos cardiovasculares em um período de 10 anos. Dos estudos selecionados,quatro avaliaram a atorvastatina (n=15.907), três, a fluvastatina (n=3.463), onze, apravastatina (n=38.367) e dois, a lovastatina (n=7.524), todas comparadas com placebo. Nãohouve estudos avaliando a rosuvastatina e a sinvastatina que atendessem aos critérios deinclusão adotados na revisão. Os resultados demonstraram que o uso de estatinas comoprevenção primária ocasionou uma significativa redução de risco para os desfechos demortalidade geral por IAM e DCV, tanto na população de baixo risco, quanto nas demais, enas morbidades associadas. Um estudo investigando a extensão da aterogênese em coelhoshipercolesterolêmicos tratados com lovastatina, sinvastatina e pravastatina (15 mg/dia)observaram uma menor concentração do colesterol tissular nos animais tratados com Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

lovastatina e sinvastatina do que nos que receberam pravastatina (THIERY; NEBENDHAL;WALLI, 1991). Em outro estudo, realizado por Tesfamarian, Frohlich e Gregg (1991) foramobservados os diferentes efeitos na liberação do cálcio citoplasmático e na reatividadevascular da pravastatina, sinvastatina e atorvastatina, enquanto Joukhadar et al. (2001)referiram efeito similar para a atorvastatina, sinvastatina e pravastatina em algunsparâmetros relativos à hemostasia e inflamação no plasma de pacienteshipercolesterolêmicos. O estudo de Ribeiro et al. (2005) ao comparar os grupos de animaishipercolesterolêmicos, observou que todas as estatinas foram eficientes em reverterparcialmente a disfunção endotelial, porém, o efeito da pravastatina sobre o relaxamento-dependente do endotélio foi mais significante, sugerindo que a discreta diferença sejadevido a sua característica hidrofílica. No estudo de Joukhadar et al. (2001), o aumento do relaxamento-dependente doendotélio observado nos anéis de aorta de coelhos tratados com estatinas foi relacionado àredução do colesterol tecidual e do estresse oxidativo da parede arterial. Dessa forma, torna-se evidente os mecanismos das estatinas na redução dadisfunção endotelial pela maior liberação do NO endotelial, redução do processoinflamatório e contribuição com a redução das DCV.CONCLUSÃO Com base no presente estudo foi possível verificar que vários fatores de riscocontribuem para o desenvolvimento das DCV, dentre eles destaca-se a relação entre adislipidemia e a hipertensão arterial. Esses fatores causam alterações severas nos vasossanguíneos agredindo o endotélio e provocando a disfunção endotelial, característicaprincipal no desenvolvimento da aterosclerose, a qual provoca o aumento damorbimortalidade das DCV. As estatinas são fármacos utilizados não apenas pelo efeito hipolipemiante, mastambém pelos efeitos pleiotrópicos na redução destes fatores e na preservação dos vasos,agindo na redução da disfunção endotelial e representando um fator importante napreservação da função endotelial. Dessa forma, torna-se evidente os mecanismos das estatinas na redução dadisfunção endotelial pela maior liberação do NO endotelial, redução do processoinflamatório e contribuição com a redução das DCV.REFERÊNCIAS BARBARA, E.R.; NATHALIE, F.W.; CAMERON, J.W.; JULIE, H.C.; GORDON, R.C. Rho and vascularALMEIDA, E.A. de; OZAKI, M. R. O efeito da disease. Atherosclerosis, v.183, p.1-16. 2005.Pitavastatina na Reatividade Vascular em Coelhos BLAKE, G.J.; RIDKER, P.M. Inflammatory biomarkersHipercolesterolêmicos. Arquivos Brasileiros de and cardiovascularrisk prediction. Journal ofcardiologia. v.103, n.1, p. 4-12. 2014. Internal Medicine, v.252, p.283-94. 2002.BAHIA, L. et al. O endotélio na síndrome BRATS - Boletim Brasileiro de Avaliação demetabólica. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia Tecnologias em Saúde. Estatinas na prevenção& Metabologia, São Paulo, v. 50, n. 2, p. 291- primária de eventos cardiovasculares. Ano IV nº 9,303, abr. 2006. Setembro de 2009. Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

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Revista Saúde Integrada ISSN 2447-7079 ARTIGO DE REVISÃOINFLAMAÇÃO, ESTRESSE OXIDATIVO E PERDA DE PESO NA DOENÇA RENAL CRÔNICA: UMA REVISÃOINFLAMMATION, OXIDATIVE STRESS AND WEIGHT LOSS IN CHRONIC KIDNEY DISEASE: A REVIEW Daniela Signori Acadêmica do Curso de Biomedicina – CNEC/IESA. Email: [email protected] Evelise Henke Acadêmicas do Curso de Biomedicina –CNEC/IESA. Email: [email protected] Matias Nunes Frizzo Professor do Curso de Biomedicina –CNEC/IESA, [email protected] doença renal crônica (DRC), cuja prevalência vem aumentando consideravelmente nos últimos anos, envolveem seu curso uma série de complicações decorrentes das mudanças metabólicas e inflamatórias. O processoinflamatório relacionado à fisiopatologia da doença renal está associado a uma gama de fatores durante ocurso da doença, como o aumento da aterogênese pelo estresse oxidativo, diminuição da atividadeantioxidante e disfunção endotelial, que irão culminar na maior causa de mortalidade nos pacientes doentesrenais crônicos. Além disso, na fisiopatologia da doença a desnutrição e o emagrecimento, associados a fatoresmetabólicos e bioquímicos promovem a degradação da massa muscular do paciente. Dessa forma, o presenteestudo tem como objetivo deste trabalho é realizar uma revisão descritiva da literatura sobre o estresseoxidativo e inflamação na fisiopatogênese na DRC. Além das complicações conhecidas decorrentes do estresseoxidativo e inflamação como a aterogênese, desnutrição e perda de peso, levam a um menor IMC, que estárelacionado com maior mortalidade na DRC, assim como uma maior adiposidade pode representar fatordeterminante para o aumento do processo inflamatório nestes pacientes. Dessa forma, a dietoterapia aliada aoacompanhamento do paciente através de parâmetros confiáveis pode significar uma conduta promissora notratamento e melhoria do estado de saúde do paciente com DRC.Palavras chave: Doença renal crônica. Inflamação. Estresse oxidativo.ABSTRACTChronic kidney disease, whose prevalence has increased considerably in recent years, involved in its course anumber of complications of metabolic and inflammatory changes. The inflammatory process associated withthe pathophysiology of renal disease is associated with a variety of factors during the course of the disease,such as increased atherogenesis by oxidative stress, decreased antioxidant activity and endothelial dysfunction,which will result in the largest cause of mortality in patients patients CRF: cardiovascular disease. Also, they willalso attend the pathophysiological process of the disease and weight loss associated with metabolic andbiochemical factors that promote the degradation of muscle mass of the patient. Thus, this study aims toconduct a descriptive review of the literature on oxidative stress and inflammation in the pathogenesis of CKD.In addition to the known complications resulting from oxidative stress and inflammation as atherogenesis,malnutrition and weight loss, the lowest BMI is associated with increased mortality in CKD, as well as greateradiposity may represent a determining factor in increasing the inflammation in these patients. The diet therapymay signify a potential therapy for the treatment and improvement of patient health status with CKD.Keywords: Chronic kidney disease. Inflammation. Oxidative stressRecebido em: 01/12/2015 Aceito em: 23/02/2016

INTRODUÇÃO A prevalência da Doença Renal Crônica vem aumentando consideravelmente nosúltimos anos, principalmente devido ao aumento de forma epidêmica das principais causasda DRC como hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes mellitus (DM) e obesidade. NoBrasil, estima-se que a incidência de pacientes cresce cerca de 8% ao ano (DUMMER;THOME; VERONESE, 2007; VIANNA et al., 2011). O número projetado atualmente parapacientes em tratamento dialítico e com transplante renal no Brasil está próximo dos120.000,a um custo de 1,4 bilhão de reais (BASTOS et al., 2010). Dentre as principais causas de mortalidade na DRC, principalmente na fase terminal,encontram-se os eventos cardiovasculares como a aterosclerose, que tem sua gênese noprocesso inflamatório e estresse oxidativo ao longo da DRC. Segundo Ammirati e Canzini(2009) pacientes com outras doenças coexistentes como Diabetes e Hipertensão possuemmaior risco de desenvolver DCV. Dessa forma, a aterosclerose é uma das principaiscomplicações, tendo sua origem no processo inflamatório a que está acometido o paciente,sendo um dos principais fatores determinantes para a aterogênese, o Estresse Oxidativo(EO) e a disfunção endotelial, que somados à diminuição da capacidade antioxidante doorganismo e ao aumento da peroxidação de lipídeos como o LDL levam à esta patogênese(AMMIRATI; CANZIANI, 2009). Além disso, as lipoproteínas de baixa densidade são sensíveis às espécies reativas deoxigênio, e quando oxidadas, mostram papel importante na patogênese da aterosclerose,bem como na aceleração de processos ateroscleróticos em curso. A peroxidação tambémpode afetar outras células sanguíneas como eritrócitos, levando à piora de quadrosanêmicos (LEAL; MAFRA; JUNIOR, 2008). Estes fatores, somados ao EO levam à disfunçãoendotelial e são fatores predisponentes para a aterogênese. Além do estado inflamatório decorrente da DRC e uremia também estãorelacionados com a acidose metabólica, aumento do catabolismo proteico, aumento doestresse oxidativo juntamente com diminuição da capacidade antioxidante. Esses fatores,somados à ação de citocinas inflamatórias promovem emagrecimento e desnutrição dopaciente em DRC (TARAZ et al., 2015). As complicações cardiovasculares como aaterosclerose, a uremia e o processo inflamatório que se instalam durante a patogênese daDRC também implicam em aumento da excreção de bicarbonato, acidose metabólica,aumento do estresse oxidativo, aumento do catabolismo proteico e degradação muscular,que desencadeiam perda de peso, seja por alterações metabólicas como desnutrição ou porfalta de certos nutrientes na dieta (LEAL; JUNIOR; MAFRA, 2008). A perda de peso pode ser causada por inúmeros fatores que decorrem dainflamação, dentre eles o aumento do catabolismo proteico. A excreção aumentada debicarbonato leva à acidose metabólica, que estimula, nos músculos, a degradação dascélulas musculares (perda da massa magra). Além disso, as citocinas IL-6 e TNF-alfa tambémagem comprometendo o apetite, levando à uma redução espontânea da alimentação(COSTA DE OLIVEIRA et al., 2010). Alguns autores correlacionam o IMC alto como bom prognóstico para pacientes naDRC, no entanto outros autores consideram a obesidade como um processo inflamatório, jáque a adiposidade leva ao aumento da secreção de citocinas inflamatórias importantescomo a IL-6, podendo piorar a patogênese da DRC. Por outro lado, o baixo peso estádiretamente correlacionado com maior mortalidade na DRC (WING et al., 2014), atualmente 2

o IMC é largamente usado na pratica clínica e epidemiológica para verificação de pesocorporal, porém, não é capaz de diferenciar massa muscular de tecido adiposo, além de nãoser específico marcador da gordura visceral, a mais envolvida em processos patológicos naDRC. A ausência de um marcador nutricional específico é um problema no acompanhamentodos pacientes doentes renais, pois além da avaliação do peso e massa muscular, é muitoimportante a avaliação da qualidade da alimentação. Neste sentido, a dietoterapia pode seruma boa alternativa para o bom prognóstico destes pacientes (SIQUEIRA BARBOSA;SALOMON, 2013). A desnutrição nos pacientes com DRC é causada tanto pela restrição alimentar a queestes pacientes estão submetidos, como pela perda significativa de nutrientes durante oprocesso de hemodiálise, no qual são perdidos cerca de 4,8g/dia de aminoácidos, peptídeose vitaminas hidrossolúveis (MAFRA; BURINI, 2000).Tendo em vista as inúmeras complicaçõesque o estado inflamatório que se instala durante a DRC acarreta ao paciente, o objetivodeste trabalho é realizar uma revisão descritiva da literatura sobre o estresse oxidativo einflamação na fisiopatogênese na DRC.Inflamação e Aterogênese na DRC As complicações cardiovasculares são as principais causas de morte dos pacientescom doença renal crônica, dentre elas, a aterosclerose possui sua gênese no processoinflamatório, que ocorre ao curso da doença, ocasionando a disfunção endotelial, aumentodo estresse oxidativo e peroxidação lipídica. Este quadro clinico, associado à diminuição dacapacidade antioxidante, causam a lesão arterial e evolução do processo aterosclerótico,sendo também associado à própria gênese da doença renal, como hipertensão e diabetes(BARBERATO; PECOITS-FILHO, 2010). O estresse oxidativo que se manifesta durante o curso da doença renal pode serentendido como o desequilíbrio entre fatores pré e antioxidantes, e se manifestaprincipalmente na disfunção endotelial, que por sua vez é considerado um precursor daaterosclerose. Associada ao estresse oxidativo, a disfunção endotelial apresenta-se de formaauxiliar à aterogênese, diminuindo a capacidade de inibir certos componentes do processo,como vasoconstrição, agregação plaquetária, proliferação do músculo liso vascular e adesãode leucócitos ao endotélio, que somados à outras alterações fisiológicas resultam naaterosclerose (COSTA-HONG et al., 2009). A peroxidação lipídica é outro fator de risco na aterogênese durante a DRC, a açãodos radicais livres em membranas celulares, além de modificar sua fluidez, estrutura epermeabilidade, podem representar implicações importantes na mortalidade associada àDRC. Em pacientes submetidos à hemodiálise, acredita-se que haja a ativação de leucócitosquando em contato do sangue com o tubo dialisador, podendo aumentar o efeito deperoxidação lipídica nesses pacientes (PEDRUZZI et al., 2015). A molécula de lipoproteína debaixa densidade parece ser mais sensível à ação dos radicais livres, levando à agravação doprocesso aterosclerótico em curso ou em formação. Além disso, a oxidação de eritrócitospode levar à hemólise e anemia, que se apresenta como uma das principais complicaçõesem pacientes com DRC (DUMMER; THOME; VERONESE, 2007).Perda de Peso e Desnutrição na DRC O processo inflamatório que prevalece nos pacientes com DRC e em hemodiálisetambém reflete no peso e nutrição do paciente. Uma série de modificações metabólicas ebioquímicas decorrentes da uremia convergem à uma variedade de eventos que podem 3

comprometer a sua saúde e prognóstico (CUPPARI; KAMIMURA, 2009). O desequilíbrio naregulação do balanço ácido básico, em evolução na DRC, tem na dieta uma importantevariável para a ocorrência de acidose metabólica, que na elevada excreção de bicarbonato,está associada a caquexia (perda de peso por diminuição da massa magra) e estandodiretamente interligada ao desequilíbrio no metabolismo proteico. Dessa forma, o aumentoda degradação das proteínas musculares para obtenção de nitrogênio é uma importantecausa da perda de peso na DRC (LEAL; JUNIOR; MAFRA, 2008). Alguns estudos demonstraram o efeito benéfico da suplementação com bicarbonatode sódio e cloreto de sódio, levando à diminuição da ureia sanguínea, diminuição nadegradação proteica muscular. A suplementação de certos componentes aliados àdietoterapia pode representar uma conduta promissora no tratamento destes pacientes(MAFRA; BURINI, 2001). No estudo de Stockler-Pinto (2014) a desnutrição, presente em 23-76% em pacientes em hemodiálise, representa importante causa de mortalidade na DRC,estando associada tanto por alterações bioquímicas e metabólicas como pela perda denutrientes durante o processo de diálise. Um exemplo importante é a deficiência do Selênio,um importante componente da enzima antioxidante glutationa peroxidase (GPx), éamplamente prevalente nos pacientes com DRC, podendo agravar ainda mais o estresseoxidativo ao curso da doença, sendo muito importante a avaliação nutricional destespacientes. A desnutrição energético-protéica (DEP) é um achado consistente em grande númerode pacientes com doença renal crônica (DRC) e sugere-se que ela seja consequência doprocesso inflamatório crônico. A combinação de fatores, incluindo a síndrome urêmica, ainsuficiência cardíaca, infecções persistentes, biocompatibilidade da membrana dodialisador e o acúmulo de produtos de glicação avançada, pode contribuir para odesenvolvimento da inflamação nesta condição clínica. Níveis elevados de Proteína C Reativa(PCR) parecem refletir na geração de citocinas pró-inflamatórias como a interleucina-1,interleucina-6 e fator de necrose tumoral-α (TNF-α), além de serem observadas correlaçõesentre o IMC com os níveis plasmáticos de PCR (VIANNA; SOARES; TAVARES, 2011). A ausência de um marcador nutricional específico dificulta o conhecimento sobre arelação do peso na evolução da DRC. O Índice de Massa Corporal (IMC) é amplamente usadona pratica clinica e epidemiológica, porém não é capaz de diferenciar massa magra e gorduravisceral, além de que esses pacientes geralmente apresentam certo grau de retençãohídrica. Um marcador bioquímico de avaliação nutricional usado é a albumina sérica, sendoum potente marcador do estado nutricional e do risco de mortalidade (COSTA DE OLIVEIRAet al., 2009). Dessa forma, o monitoramento nutricional deve fazer parte doacompanhamento dos pacientes, sendo indispensável para prevenir quadros de perda depeso significativa e desnutrição, sendo o menor IMC associado a maior mortalidade na DRC.Por outro lado, a maior adiposidade também apresenta riscos, sendo o tecido adiposoresponsável pela maior secreção de IL-6, acentuando o processo inflamatório (WING et al.,2014). Neste cenário, a dietoterapia vem mostrando sua extrema importância no que tangeo controle nutricional e o uso de alimentos antioxidantes e antinflamatórios. A ingestão decompostos fenólicos como a farinha de uva vem sendo estudada em relação a suacapacidade antioxidante, retardando os inúmeros efeitos indesejáveis que o estresseoxidativo causa nestes pacientes (BARBOSA; SALOMON, 2013; JANIQUES et al., 2014).MATERIAIS E MÉTODOS 4

Revisão descritiva da literatura cientifica, abordando temas referentes à doença renalcrônica como inflamação, estresse oxidativo, perda de peso e seus principais efeitos e causasde maior mortalidade na DRC. O processo de revisão foi realizado através de uma busca na base de dadoseletrônica, Scielo, Lilacs e Pubmed, no ano de 2015, utilizando os descritores Doença renalcrônica (chronic kidney disease), inflamação (inflammation), estresse oxidativo (oxidativestress), perda de peso (weight loss). Foram encontrados o total de 265 artigos, estespassaram por uma análise de titulo e resumo para então selecionar os que estavamrelacionados ao tema pesquisado “principais efeitos da inflamação, estresse oxidativo perdade peso na doença renal crônica” e que foram publicados a partir do ano de 2000. Após essaanálise foram selecionados 67 artigos. Após a leitura na integra, foram selecionados 23artigos. Os demais artigos, total de 198 foram excluídos por não apresentarem em seu textoos assuntos de interesse, que foram delimitados nos descritores utilizados, ou por teremsido publicados em anos anteriores a 2000 (Fig. 1). DESCRITORES: Doença renal crônica. Inflamação. Estresse oxidativo. Perda de Peso LILACS: Scielo: Pubmed:120 artigos 89 artigos 56 artigos Artigos EnXcxoanrttirgaods os: 26567 Artigos Incluídos por Título e 198 Artigos Excluídos por Título e Resumo ResumoIncluídos por Leitura na Excluídos por Leitura na Integra: 23 Artigos Integra: 44 Artigos 26111 23 Artigos Selecionados22 Figura 1: Fluxograma de análise de artigos. 522

DISCUSSÃO Ao decorrer da DRC, observa-se o aumento exponencial do processo inflamatório noorganismo, que está sendo associado a elevada mortalidade nesta população. A inflamaçãopode ser entendida como um processo fisiológico em resposta a diferentes estímulos, sendomediada por citocinas e quimiocinas que desempenham funções sistêmicas no organismo,participando ativamente dos mecanismos de progressão da lesão renal em doenças dediversas etiologias (VIANNA et al., 2011). Diversos estudos correlacionam o aumento de marcadores inflamatórios com aprogressão da lesão renal e aumento da mortalidade nos pacientes com DRC, especialmenteos em hemodiálise, embora os mecanismos pelos quais a inflamação produz deteriorizaçãorenal não estejam completamente elucidados. Na literatura científica atual, pôde-seobservar o aumento da Proteina c-reativa, proteína de fase aguda aumentada em processosinflamatórios, bem como de citocinas pró-inflamatórias como IL-1, IL-6 e TNF-alfa empacientes com DRC (VIANNA et al., 2011). Sabe-se que a inflamação está diretamente relacionada com o estresse oxidativo edisfunção endotelial nos pacientes em DRC. No estudo realizado por Costa-Hong et al.(2009), com 22 pacientes com DRC em HD, sem presença de outras doenças crônicas e 22pacientes controle saudáveis, os pacientes com DRC apresentaram concentrações de TBARSbem mais elevadas que os pacientes controle (2,63% VS 1,49%). Segundo os dados doestudo, o estresse oxidativo foi maior em pacientes renais, em comparação a pacientessaudáveis bem como os agravamentos clínicos (SILVA et al., 2001; COSTA-HONG et al., 2009;VIANNA et al., 2011; WING et al., 2014). A peroxidação lipídica apresenta uma forte associação com a dietoterapia empacientes em hemodiálise, no estudo realizado por Peuchant et al. (2001) foram avaliadosparâmetros indicadores de lipoperoxidação de eritrócitos em pacientes com DRC e o efeitoda dieta hipoproteica suplementada com Vitaminas A, C e E durante 6 meses. Os resultadosdemonstraram que dietas hipoproteicas diminuem a peroxidação lipídica; sendo isto degrande importância para o prognóstico dos pacientes com DRC. Pedruzzi et al. (2014) verificaram a relação positiva do aumento da ferritina com oestresse oxidativo e peroxidação lipídica, a qual foi determinada através do MDA(malondialdeído), demostrando que a dosagem de ferritina também pode ser útil nomonitoramento da DRC, uma vez que a ferritina é uma proteína de inflamação aguda,mostrando-se elevada em pacientes com quadros inflamatórios. O resultado deste estudopermite maior avaliação na suplementação de ferro em pacientes doentes renais crônicosanêmicos, podendo a ferritina representar a inflamação no individuo, além dos estoques deferro. Sendo as complicações cardiovasculares as maiores responsáveis pela elevadamortalidade nos pacientes com DRC, o monitoramento deve levar em conta os mediadoresinflamatórios como forma de acompanhar os danos metabólicos a que estão sujeitos ospacientes. Cabe ressaltar, ainda, a grande incidência de desnutrição e perda de peso nospacientes com DRC, devido à complicações metabólicas e bioquímicas provenientes dointenso processo inflamatório nesses pacientes. A prevalência de acidose metabólica em diálise na literatura tem sido amplamentevariável, segundo Oliveira et al. (2015), a prevalência de acidose metabólica em pacientesdialíticos foi bastante elevada (94,7%), apesar da concentração de bicarbonato na solução dediálise ser de 38 mEq/L. Em outro estudo, Santos et al. (2009), também identificaram uma 6

prevalência elevada de acidose metabólica (90%) em pacientes hemodiálisados comadequado Kt/V, tendo sido utilizado o mesmo ponto de corte Bicabornato sérico, (BIC < 22mEq/L). Segundo Chitalia et al. (2014) a suplementação com colecalciferol, foi associada àmelhora da função endotelial vascular. A administração de vitamina D3 por mais de 16semanas quase duplicou os níveis de vitamina D, associada com redução dos níveis deparatormônio. Verificou-se reduções das concentrações de biomarcadores de disfunçãoendotelial, a mostrando que a vitamina D é um excelente alvo para tratamento, no contextoda DRC devido à sua associação com doença cardiovascular e da função endotelial. Diversos estudos também estão relacionando o consumo de polifenóis com amelhora do estado do paciente, devido às propriedades antioxidantes e antiinflamatóriasdestes alimentos. Ramos Janiques et al. (2013) em estudo realizado em 2014, demonstraramefeito benéfico em pacientes em hemodiálise que ingeriram 500mg/dia de farinha de uva,retardando a progressão da inflamação, demonstrada pelos níveis de proteína-C reativa, quepermaneceram estáveis no grupo estudado em comparação ao grupo placebo onde essesníveis se elevaram, demonstrando a progressão do processo inflamatório. Outro fator que merece destaque na fisiopatogênese da DRC é a deficiência devitaminas e minerais, sendo importante destacar a perda de nutrientes durante ahemodiálise, e a diminuição do apetite, devido à ação de citocinas pró-inflamatórias. Oapetite também é afetado pelo hormônio acyl-grelina. Em estudo realizado por Barros et al.(2013), foi observada a diminuição deste hormônio em pacientes submetidos a hemodiálise,em comparação com indivíduos saudáveis. Além disso, pacientes com maior pesoapresentaram maiores concentrações deste hormônio, provando que ele está relacionadocom o apetite e ganho de peso. A deficiência de selênio, um importante mineral antioxidante, foi estudada porStockler-Pinto et al. (2014) em duas populações, comparando pacientes da região Sudestecom a região Norte, sabendo que a concentração de selênio nos alimentos é afetada pelaqualidade do solo, distinta nestas duas regiões. Os achados demonstraram que os pacientesda região Sudeste apresentaram menores níveis de selênio plasmático em relação aosindivíduos da região Norte; tal diferença pode ser explicada pelos relatos de autores quedemonstram que o solo amazônico possui elevados níveis de selênio. Além disso, a restrição alimentar e dieta hipoproteica a que estão submetidos ospacientes com DRC também demonstram influência na gênese de quadros de desnutrição,no entanto existe uma dificuldade em se estabelecer um parâmetro confiável no que dizrespeito à avaliação do estado nutricional nestes pacientes, sendo o IMC um métodoinespecífico que não leva em conta outras alterações antropométricas nesta população,como a constante retenção liquida, observada com grande prevalência nos pacientes comDRC (COSTA DE OLIVEIRA et al., 2009). Muitos autores associam o menor IMC com a maior mortalidade na DRC (CUPPARI;KAMIMURA, 2009), entretanto, novos estudos estão correlacionando a maior adiposidadecom o aumento do processo inflamatório nestes pacientes, sendo o tecido adiposo, sobresposta inflamatória, responsável pela secreção de mediadores inflamatórios como IL-6. Emestudo realizado por Wing et al. (2014), foi encontrada uma relação positiva entre o IMC e oaumento de marcadores inflamatórios, porém, esta relação deve levar em conta fatorescomo etnia, sendo caucasianos os que mais demonstram associação do IMC commarcadores inflamatórios, em comparação com africanos-americanos. 7

CONCLUSÃO Sendo a inflamação prevalente nos pacientes com DRC, e diretamente associada àmaior mortalidade nesta população, dá-se a importância do diagnóstico precoce eacompanhamento adequado a estes pacientes levando em conta a fisiopatologia da DRC.Cabe ressaltar que são necessários novos estudos em relação à dietoterapia, podendo estaser uma conduta promissora na melhora da saúde e qualidade de vida dos pacientes comDRC. Além disso, é necessário um consenso quanto ao uso de marcadores de avaliaçãonutricional nestes pacientes, para que se possa abranger de forma mais complexa seuestado metabólico, facilitando a conduta clínica e prognóstico.REFERÊNCIAS Jornal Brasileiro de Nefrologia, v.32, n.1, p. 57-70, 2010.AMMIRATI, A. L., CANZIANI, M. E. F.Fatores de CUPPARI, L., KAMIMURA, M. A. Avaliaçãorisco da doença cardiovascular nos pacientes com nutricional na doença renal crônica: desafios nadoença renal crônica. Jornal Brasileiro de prática clínica. Jornal Brasileiro de Nefrologia, v.Nefrologia, v.31, n.1, p. 43-48, 2009. 31, n. 1, p. 28-35, 2009.BARBOSA, A. C. S. C. S, SALOMON, A. L. R. Resposta DUMMER, C. D., THOMÉ, S. F., VERONESE, V. F.inflamatória de pacientes com doença renal Doença renal crônica, inflamação e aterosclerose:crônica em fase pré-dialítica e sua relação com novos conceitos de um velho problema. Revistaingestão proteica. Ciências da Saúde, v.22, n.4, p. Associação Medicina Brasileira, Porto Alegre, v. 53,111-125, 2013. n. 5, p. 446-50, 2007.BARBERATO, S. H., PECOITS-FILHO, R. Alterações HONG, V. C., BORTOLOTTO,A. L., JORGETTI, V.,ecocardiográficas em pacientes com insuficiência COLOMBO, C. F. et al. Estresse Oxidativo erenal crônica em programa de hemodiálise. Disfunção Endotelial na Doença Renal Crônica.Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v.94, n.1, p. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, São Paulo, v.140-146, 2010. 92, n. 5, p. 413-418, 2009.BASTOS, M. G., BREGMAN, R., KIRSZTAJN, G. M. JANIQUES, A. G. P. R.; LEAL, V. O.; MOREIRA, N. X.;Doença renal crônica: frequentemente e grave, SILVA, A. A. M.;MAFRA, D. Phenolic compounds:mas também prevenível e tratável. Revista da possible applicability in chronic kidneyassociação Medicina Brasileira, São Paulo v. 59, n. disease. Revista Sociedade Brasileira de2, p. 248-53, 2010. Alimentação e Nutrição, São Paulo, SP, v. 38, n. 3,CHITALIA, N., ISMAIL, T., BOA, F et al. Impacto da p. 322-337, dez. 2013.suplementação de vitamina D na vasomotricidade JANIQUES, A. G. P. R., OLIVEIRA LEAL, V.,arterial, rigidez e endotelial Biomarkers em STOCKLER-PINTO, M. B., MOREIRA, N., MAFRA, D.Pacientes com Doença Renal Crônica. Plos One, Efeitos da suplementação de farinha de uva sobreLondon, v. 9, n. 3, p. 1-16, fev./mar,2014. marcadores inflamatórios e antioxidantes emCOSTA DE OLIVEIRA, C. M., KUBRUSLY, M., MOTA, pacientes em hemodiálise: estudo duplo cegoR. S., SILVA, C. A. B., OLIVEIRA, VALZIMEIRE.Desnutrição na insuficiência renal crônica: qual o 8melhor método diagnóstico na prática clínica?

randomizado. Jornal Brasileiro de Nefrologia, v.36, Revista Sociedade Brasileira de Alimentação en.4, p. 496-501, 2014. Nutrição, São Paulo, SP. v.19/20, p.105-127, 2001.LEAL, V. O., MAFRA, D., JUNIOR, L. Acidose SIQUEIRA, A. C. S., SALOMON, A. L. R. Respostametabólica na doença renal crônica: abordagem inflamatória de pacientes com doença renalnutricional. Revista de Nutrição, Campinas, v. 21, n. crônica em fase pré-dialítica e sua relação com a1, p. 93-103, jan./fev, 2008. ingestão proteica. Ciências Saúde, Brasília-DF, v.MAFRA, D., BURINI, R. C. Atualização em nefrologia 22, n. 4, p. 111-125, 2013.clínica: Efeito da acidose e do seu controle sobre o STOCKLER, M. B. P., MOREIRA, X. N., MAFRA, D. etcatabolismo de proteínas e aminoácidos na doença al. Efeitos da suplementação de farinha de uvarenal crônica. Jornal Brasileiro de Nefrologia, v.22, sobre marcadores inflamatórios e antioxidantesn.1, p. 192-200, 2001. em pacientes em hemodiálise: Estudo duplo-cegoOLIVEIRA, W. V. J., SABINO, O. A., FIGUEIREDO, C.R. randomizado. Jornal Brasileiro de Nefrologia, Rioet al. Inflamação e má resposta ao uso de de Janeiro, v. 36, n. 4, p. 496-501, mai./jul, 2014.eritropoetina na doença renal crônica. Jornal TARAZ, M., TARAZ, S., DASHTI-KHAVIDAKI, S.Brasileiro de Nefrologia, Minas Gerais, v. 37, n. 2, Association between depression andp. 255-263, 2015. inflammatory/anti-inflamatory cytokines in chronicPEDRUZZI, L. M., CARDOZO, F. M. F.L., MEDEIROS, kidney disease and end-stage renal diseaseF. R. et al. Associação entre níveis de ferritina e patients: A review of literature. Hemodialysisperoxidação lipídica em pacientes em hemodiálise. International, v. 19, p. 11-22, 2015.Jornal Brasileiro de Nefrologia, Rio de Janeiro, v. VIANNA, H. R., SOARES, M. B.M., TAVARES, S.M. et37, n. 2, p. 171-176, 2015. al. Inflamação na doença renal crônica: Papel dePEUCHANT,E., DELMAS-BEAUVIEUX, M.C., citocinas. Jornal Brasileiro de Nefrologia, BeloDUBOURG, L., THOMAS, M.J., PERROMAT, A., Horizonte (MG), v. 33, n. 3, p. 351-364, abr./ago,APARICIO,M.,CLERC,M.,COMBE,C.Antioxidant 2011.effects of a supplementation a very low protein WING, M. R., YANG, W., TEAL, V. et al. Racediet in chronic renal failure. Free Radical Biology modifies the association between adiposity andMedicine, New York, v.22, n.1/2, p.313-320, 2001. inflammation in patients with chronic kidneySANTOS, E. M. C., PETRIBU, M.M.V., GUEIROS, disease: findings from the CRIC study. ObesityA.P.S. et al. Efeito benéfico da correção da acidose (Silver Spring), Washington, v. 22, n. 5, p. 1359-metabólica no estado nutricional de pacientes em 1366, 2014.hemodiálise. Jornal Brasileiro de Nefrologia, SãoPaulo, v. 3, p. 244-5, 2009.SILVA, L.F., SANTOS, R.M.A., SOUZA, I.M., COSTA,J.A.C., MARCHINI, J.S. Terapia nutricional nainsuficiência renal crônica. Nutrire: 9

Revista Saúde Integrada ISSN 2447-7079 ARTIGO DE REVISÃOPRINCIPAIS FATORES ASSOCIADOS À INAPTIDÃO TEMPORÁRIA E PERMANENTE DE CANDIDATOS À DOAÇÃO DE SANGUEKEY FACTORS ASSOCIATED WITH THE INABILITY TEMPORARY AND PERMANENT CANDIDATES FOR BLOOD DONATION Danielle kunzler monteiroAcadêmica do Curso de Biomedicina – CNEC/IESA. Email: [email protected] Bruna Comparsi Professora do Curso de Biomedicina–CNEC/IESA, Email: [email protected] doação de sangue é um ato de solidariedade e de cidadania, que deve ser voluntária, anônima, altruísta enão remunerada, direta ou indiretamente, preservando-se o sigilo das informações prestadas. O candidato àdoação passa por uma triagem que envolve três etapas: registro do paciente, triagem clínica e sorológica quetem como objetivo garantir a segurança transfusional ao doador e receptor. Assim, este trabalho tem oobjetivo de revisar os fatores associados à inaptidão temporária e permanente em candidatos a doação desangue no Brasil. Para isso realizou-se uma revisão da literatura, utilizando-se busca eletrônica de publicaçõescientíficas nas seguintes bases de dados: biblioteca virtual de saúde (BVS), PubMed, BIREME e Scielo. Comodescritores utilizou-se: “doação de sangue”, “seleção do doador”, “Inaptidão clínica para doação de sangue”,“inaptidão clínica temporária” e “inaptidão clínica permanente. Foram incluídos no estudo 20 artigos científicospublicados entre os anos de 2004 a 2015. Os principais fatores de inaptidão temporária citados na literaturaforam hematócrito baixo e comportamento de risco e entre as inaptidões permanentes os fatores maisencontrados foram a ocorrência de patologias em geral, seguido pela infecção do HIV. Os estudos queinvestigam os fatores que estão associados aos tipos de inaptidões para a doação de sangue ajudam a definir operfil do doador o que é importante para subsidiar ações de captações e campanhas para aumentar o númerode doações e reduzir o número de descarte de bolsas de sangue.Palavras-chave: Exclusão de doadores. Procedimentos hemoterápicos. Cadastro de doadores.ABSTRACTBlood donation is an act of solidarity and citizenship, which should be voluntary, anonymous, altruistic andunpaid, directly or indirectly, preserving the confidentiality of information provided. The candidate fordonation undergoes a screening that involves three stages: patient record, clinical and serological screeningwhich aims to ensure the safety transfusion the donor and recipient. This work aims to review the factorsassociated with temporary and permanent disability in candidates for blood donation in Brazil. For this wecarried out a literature review, using electronic search of scientific publications in the following databases:Virtual Health Library (VHL), PubMed, BIREME and SciELO. As descriptors are used: \"Blood Donation\", \"donorselection,\" \"Disability clinic for blood donation\", \"temporary medical disability\" and \"permanent medicaldisability. The study included 20 scientific articles published between the years 2001 to 2015. The maintemporary disability factors cited in the literature were low hematocrit and risk behavior among permanentdisabilities the most frequent factors were the occurrence of diseases in general, followed of HIV infection.Studies investigating the factors that are associated with the types of disabilities for blood donation help definethe donor's profile which is important to support funding and campaign actions to increase the number ofdonations and reduce bags disposal number of blood.Keywords: Donor exclusion. Haemotherapic procedures. Donor registration. Aceito em: 01/03/2016Recebido em: 01/12/2015

INTRODUÇÃO O sangue é uma mistura polifásica constituída por vários componentes, os elementosfigurados (hemácias, leucócitos e plaquetas) ficam em suspensão na porção liquida (plasma),na qual ainda estão também presentes os elementos gasosos (oxigênio, gás carbônico). Essamistura serve como um veículo para o transporte de substância nutritivas, hormônios,excretas celulares, eletrólitos e outras substâncias de uma parte do corpo para outra. Osangue também recebe metabólitos de tecidos e os transporta para órgãos excretores, alémde exercer fundamental papel na defesa do organismo (ROCHA, 2014). Com função demanutenção da vida, o sangue torna-se indispensável ao organismo humano, por isso,muitas áreas de pesquisa tem como foco o estudo do sangue e mesmo diante de tantosavanços da ciência e na tecnologia, ainda não se descobriu uma substância equivalente eque pudesse substituí-lo. Então, o único meio de obtê-lo é através da doação entreindivíduos, assim as ações para captação, seleção e proteção de doadores e receptores desangue são temas que devem ser incansavelmente investigados (MONTEIRO, 2015). Além de ser um tecido insubstituível na fisiologia corporal normal, o sangue érequerido no tratamento de diversas situações e condições patológicas e que causamdebilidade ao organismo, como por exemplo, cirurgias, acidentes, anemias e alguns tipos decânceres (BARBOZA; COSTA, 2014). Neste contexto, na última década a demanda por sanguee hemocomponentes foi crescente e estimativas indicam que os transplantes de órgãoscresceram 84%, as cirurgias cresceram 619% e os 7 atendimentos de urgências cresceram627% no mundo (MALHEIROS et al., 2014; BRASIL, 2015). Em contrapartida, a doação de sangue não obteve crescimento significativo e noBrasil são coletadas cerca de 3,5 milhões/bolsas por ano, o que corresponde à apenas 1,8%da população. O Ministério da Saúde pretende ampliar a taxa de doadores voluntários para3% dos brasileiros aptos a doar. Algumas ações já foram propostas e entre os anos de 2013 e2014, pode-se observar um aumento de 4,5% nas coletas de sangue, passando de 3,5 para3,7 milhões de bolsas colhidas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2015). Por outro lado, as transfusõesde sangue aumentaram 6,8% no mesmo período e, em 2013, foram realizadas 3 milhões detransfusões. A demanda de sangue em 2014 superou o ano anterior e atingiu o número de3,3 milhões de procedimentos. Com isto, pode-se perceber um crescimento exponencial nademanda e necessidade de captação de doadores no Brasil (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2015). O alto rigor da legislação Brasileira que regula as ações que envolvem a doação desangue é um dos fatores que contribui para a escassez na oferta de sangue. Portanto, éfundamental que sejam discutidas ações para estimular a prática da doação de sangue, sejapela fidelização dos doadores ou mobilização permanente da população. Diante disso, em2013 o Ministério da Saúde, através da publicação da Portaria 2.712 de 12 de novembro,reduziu a idade mínima para doação 18 para 16 anos e a idade máxima de 67 para 69 anos,com algumas restrições. Essa medida permitiu a inclusão de 8,7 milhões de pessoas noscadastros para novos doadores voluntários de sangue no Brasil (BRASIL, 2013; MINISTÉRIODA SAÚDE, 2015).No entanto, apesar das medidas e inúmeras campanhas veiculadas pela mídia com oobjetivo de promover a solidariedade e cidadania para o ato da doação, ainda assim,observa-se grande carência de sangue nos estoques localizados em centros de coleta. A faltada prática do ato de doação de sangue reforça a necessidade em difundir e conscientizar a Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

população, principalmente os jovens, quanto à necessidade de realizar a doação, e acredita-se que ações direcionadas a este público implicariam em mudanças no perfil e conduta dapopulação a longo prazo (MINISTÉRIO DA SAUDE, 2015; ZAGO; SILVEIRA; DUMITH, 2010). Outro fator determinante para o número reduzido de doadores e baixos estoques desangue nos Hemocentros refere-se ao elevado índice de inaptidão clínica e sorológica entreindivíduos que se dispõem a doar sangue. É, portanto, um dos 8 grandes desafios dosserviços de hemoterapia, a garantia do atendimento da demanda transfusional, aliando aqualidade e segurança transfusional (BRENER et al, 2008). Em uma pesquisa de campo,realizada com aplicações de questionários no estado de Minas Gerais, evidenciou-se que osmotivos pelos quais as pessoas não doam sangue são: desinformação sobre os critérios deaptidão, acessibilidade difícil ao serviço de hemoterapia, ser ou estar inapto para doar,esquecimento, medo de agulha ou nunca ter recebido pedido de doação. Quanto àefetividade das campanhas publicitárias, examinou-se que são consideradas como fortesinstrumentos para influenciar o indivíduo na sua intenção e decisão de doar sangue,principalmente aquelas transmitidas por televisão, internet e materiais impressos(MENEZES; VELOSO; SOUSA, 2014). Uma pesquisa realizada em Ohio (USA), revelou que, após campanhas explicando oque é o voto de auto-exclusão (VAE) e a implantação de células mais didáticas e de fácilentendimento, a porcentagem de auto excluídos passou de 0,70% para 0,26%. É importantedestacar que o uso do voto de auto-exclusão na triagem de doadores de sangue tem comointenção evitar a utilização de bolsas de doadores que, mesmo com sorologia negativa,possam estar na “janela imunológica” para doenças como AIDS, hepatite e outras infecçõesque também são transmissíveis pelo sangue. No Brasil o uso do VAE tornou-se obrigatóriocom a publicação da RDC 343 de 13 de dezembro de 2002 que diz que o serviço dehemoterapia “deve oferecer” ao doador a oportunidade de se auto excluir, de formaconfidencial. Porém, essa obrigatoriedade foi suspensa em 16 de dezembro de 2010 pelaRDC 57 que diz que o serviço de hemoterapia “pode oferecer” a oportunidade do doador seauto-excluir (MARTINS et al., 2009; ROCHA; CIPOLLETTA; SAKASHITA, 2005; KEAN et al.,1990). Abaixo (tab. 1) estão listados os requisitos básicos e alguns dos principaisimpedimentos temporários e definitivos para a doação de sangue. No entanto, esta lista nãoesgota os motivos de impedimentos para a doação, de forma que as informações que ocandidato a doação de sangue passa no momento do cadastro são fundamentais para asegurança e proteção ao receptor e ao doador. Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

Tabela 1. Requisitos básicos, impedimentos temporários e definitivos para a doação.REQUISITOS BÁSICOS IMPEDIMENTOS IMPEDIMENTOS TEMPORÁRIOS DEFINITIVOSBoas condições de saúde Resfriado: 7 dias após Hepatite após os 11 anos de desaparecimento dos idade sintomasTer entre 16 e 69 anos Gravidez Portadores de *Hepatites B e C, AIDS, doenças associadas aos vírus HTLV I e II e Doença de ChagasPesar no mínimo 50 Kg 90 dias após parto normal e Uso de drogas ilícitas 180 dias após cesariana injetáveisEstar descansado (mínimo 6 Amamentação (se o parto Maláriahoras de sono nas últimas 24 ocorreu há menos de 12horas) meses)Estar alimentado (evitar Bebida alcoólica nas 12 Teve algum tipo de câncer,alimentação gordurosa nas 4 horas antes da doação incluindo leucemiahoras antes da doação)Apresentar documento Tatuagem nos últimos 12 Problemas na coagulação deoficial com foto. meses sangueHematócrito acima de 38% Situação de risco (doenças Pacientes submetidos apara mulheres e 39% para sexualmente transmissíveis): gastrectomia totalhomens aguardar 12 meses Fonte: Adaptado Pró-Sangue Hemocentro de São Paulo Os estudos que investigam os fatores que estão associados a inaptidão clínicatemporária e permanente, definindo assim o perfil dos candidatos a doação de sangue sãoimportantes para subsidiar as ações de captações e campanhas para que haja um aumentono número de doações. Com isso, este trabalho tem o objetivo de revisar os principaisfatores associados à inaptidão temporária e permanente que mais excluem candidatos àdoação de sangue no Brasil.MATERIAS E MÉTODOS Trata-se de uma revisão da literatura, utilizando-se busca eletrônica de publicaçõescientíficas nas seguintes bases de dados: Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), PubMed, BIREMEe Scielo. Foram utilizados os descritores “doação de sangue”, “seleção do doador”,“Inaptidão clínica para doação de sangue”, “inaptidão clínica temporária” e “inaptidãoclínica permanente” em português, sem especificar o ano de publicação (limitando-se aartigos publicados até outubro de 2015). Como critério de inclusão considerou-se os artigos que abordavam o tema propostono período de 2004 a 2015, publicados no Brasil tanto em português quanto em inglês.Sendo excluídos os artigos publicados fora do período designado, e que não correspondiamao tema proposto, esta verificação foi realizada através da leitura 10 de título e/ou resumo. Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

A etapa seguinte consistiu da leitura na integra dos artigos identificados e selecionados,focando no tipo de estudo, fator de exclusão e local de estudo, e para cada artigo esses trêsaspectos foram analisados individualmente pela autora, devendo para inclusão haverconcordância nas escritas. Foram utilizados para composição das tabelas que demonstramos resultados da busca (tabela 3 e 4) os artigos científicos que possibilitam realizar umaampla abordagem ao tema proposto, onde foram apresentados os motivos pelo qual osdoadores eram excluídos temporariamente ou definitivamente para a doação de sangue. Ospassos principais seguidos desde a busca nos bancos de dados até a seleção final daspublicações incluídas na revisão podem ser observados na Figura 1. Figura 1: Esquema utilizado na seleção de estudos para inclusão na revisão de literatura Fonte: MONTEIRO; COMPARSI, 2015.RESULTADO E DISCUSSÃO A doação de sangue deve ser voluntária, anônima, altruísta e não remunerada, diretaou indireta, segundo a legislação vigente no Brasil (BRASIL, 2013). Em acordo com as normasbrasileiras, GASPARIN (2005) defende que em casos de doação voluntária é mais fácil avaliaro estado de saúde do doador, pois a probabilidade dele ocultar informações importantes natriagem clínica é menor, quando comparado a um doador remunerado. E é baseada nestaconduta que a legislação Brasileira justifica a proibição da comercialização do sangue e seuscomponentes atualmente. Ainda, a doação pode ocorrer de vários tipos e os doadores sãoclassificados em apto, inapto definitivo, inapto temporário, de repetição, de primeira vez eesporádico, como pode ser visto na Tabela 2. Tabela 2. Classificações dos doadores de sangue. CLASSIFICAÇÃO DO DOADOR DEFINIÇÃOApto Doador cujos dados pessoais, condições clínicas, laboratoriais e epidemiológicas se encontram emInapto definitivo* conformidade com os critérios de aceitação vigentes para doação de sangue. Doador que nunca poderá doar sangue para outra pessoa. Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

Inapto por tempo indeterminado* Doador que se encontra impedido de doar sangue para outra pessoa por um período indefinido de tempo com base nas normas regulatórias vigentes.Inapto temporário* Doador que se encontra impedido de doar sangue para outra pessoa por determinado período de tempo.De repetição Doador que realiza duas ou mais doações no período de 12 meses.De primeira vez É aquele indivíduo que doa pela primeira vez naquele serviço de hemoterapia.Esporádico É aquele indivíduo que doou uma única vez no período de 12 meses * Em alguns casos pode realizar doação autóloga Fonte: Adaptado de Portaria MS nº. 1.353, de 13 de junho de 2011. Ribeiro (2004) discute o perfil apresentado por doadores classificados comoespontâneos e destaca elevado índice de inaptidão neste grupo. O autor justifica as altastaxas de inaptidão através dos seguintes fatos, quem doa espontaneamente não tem vínculocom quem irá receber a doação, o que faz com que os cuidados quanto aos requisitos para adoação de sangue sejam negligenciados, além disso, a omissão de informações na etapa detriagem clínica é maior pois alguns indivíduos apresentam interesse em realizar os testessorológicos como uma forma de verificar seu estado de saúde. No que se refere aos requisitos para a doação, a partir de atualização das normas queregulam as ações de envolvem o sangue e hemocomponentes, o candidato à doação deveter idade mínima de 16 anos (mediante autorização do responsável), e máxima de 69 anos(desde que tenha doado a primeira vez até os 60 anos), portar documento oficial deidentidade com foto, estar bem de saúde, pesar no mínimo 50 kg, não estar em jejum, masevitar ingestão de alimentos gordurosos nas três horas que antecedem a doação (BRASIL,2013; GASPARIN, 2005). A orientação a partir da legislação vigente é de que os candidatos que encontrem-seem jejum prolongado não efetuem a doação de sangue, os motivos da exclusão envolvem osriscos de uma reação vagal. Nesses casos, o ideal é que o 12 serviço de hemoterapia ofereçaum lanche, desde que o candidato não apresente outros motivos que possam levar a suareprovação. De acordo com VIEIRA et al., (2015) no Hemocentro de Fortaleza (CE), o jejumprolongado foi um dos motivos de inaptidão à doação de sangue (4,84%) identificados.Segundo o autor, este achado reflete a deficiência de informações dos candidatos, poismuitos procuram o hemocentro em jejum por acreditarem ser esta a condição necessáriapara a doação de sangue. A proteção dos doadores e receptores é um dos mais importantes focos dos serviçosde hemoterapia e por isso o processo de doação de sangue envolve três etapas: o registrodo candidato à doação, a triagem clínica e a triagem sorológica (OMS, 1991). O registrorefere-se à identificação correta do candidato feito em um formulário próprio da instituição.A triagem clínica compreende uma avaliação do estado de saúde, da história clínica, doshábitos e comportamentos do possível doador. Nesta etapa, o principal objetivo é identificarsinais e sintomas de patologias nos candidatos que possam gerar riscos para si próprio e/oupara o receptor. Logo, exclui os candidatos que não preenchem os critérios desejáveis para Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

um doador de sangue. Já a triagem sorológica compreende uma avaliação, por meio detestes laboratoriais, para determinar se o sangue coletado está em condições de serutilizado em transfusões (BORDIN; LANGHI; COVAS, 2007; CARRAZZONE et al., 2004; PINHOet al., 2001). Deve-se considerar o aconselhamento de doadores inaptos clínicos ousorológicos como uma necessidade primordial no atendimento em serviços hemoterápicos.A legislação atual estabelece que a proteção e orientação do doador inapto e seuencaminhamento às unidades que promovem sua reabilitação ou promovam o suporteclínico, terapêutico e laboratorial é necessário ao seu bem-estar físico e emocional e é deresponsabilidade do hemocentro (BRASIL, 2013; BORDIN; LANGHI; COVAS, 2007). Esta orientação, além da reabilitação, visa a possibilidade de inclusão deste candidatoa doação em outro período pois a falta de doadores e os elevados índices de inaptidãopodem resultar em déficit nos estoques de sangue, gerando consequências adversas para osindivíduos e a saúde coletiva. Portanto, é de extrema importância que se estimule, de váriasformas, a doação de sangue (CARAM et al., 2010). As Portaria 1.353/2011 e Portaria 2.712/2013 listam inaptidões clínicas, definitivas etemporárias, para a doação de sangue, como por exemplo, citam as principais doençasinfecciosas associadas à transmissão pelo sangue, medicamentos que impedem ouprorrogam a doação de sangue, cirurgias e vacinas com implicações na doação. Estaspublicações do Ministério da Saúde tem como objetivo dar suporte aos profissionais desaúde para qualificar a triagem e a coleta de sangue e assim, poder reduzir a transmissão deagentes infecciosos pelo sangue e melhorar a garantia a segurança do paciente (BRASIL,2011; BRASIL, 2013; DI COLLI, 2012). Segundo OLIVEIRA (2008) que desenvolveu pesquisa no Banco de Sangue OswaldoCruz, localizado na cidade de Passo Fundo (RS), no período de 2007 a 2008. Neste período, obanco de sangue recebeu 16.557 candidatos à doação de sangue, desse total, 1.734(10,47%) foram reprovados durante a triagem clínica. Além disso, um estudo realizado emMinas Gerais, em 2003, demonstrou que 25% dos candidatos a doação eram inaptos clínicos(VERTCHENKO, 2005). Tais dados comprovam o alto índice de exclusão por algum tipo deinaptidão, isso demonstra que a população necessita de programas de educaçãocontinuados no que se refere a oferta de informações sobre o que é a doação de sangue e aimportância desse processo para a saúde. Entre os fatores que podem excluir doadores na etapa de triagem clínica estão osníveis de hemoglobina e hematócrito, que de acordo com a Portaria nº 2.712 de 12 denovembro de 2013, os níveis mínimos aceitáveis para esse exame é de 38% para mulheres e39% para homens. Portanto, candidatos com resultados inferiores a esses valores devem serencaminhados para investigação clínica (BRASIL, 2013). Pacientes com o hematócrito (Ht) baixo comumente apresentam anemia, e oprincipalmente fator determinante desta condição é a deficiência de ferro, logo, as mulherestendem a apresentar menores reservas de ferro do que os homens em razão do fluxomenstrual. Outros fatores que também podem diminuir os níveis de Ht são a deficiência devitaminas e minerais, sangramento recente, cirrose hepática e câncer (VIEIRA et al.,2015). Relatos da literatura indicam que o hematócrito baixo é determinante para ainaptidão de grande parcela dos candidatos a doação de sangue. Em uma pesquisa realizadapor RAMOS e FERRAZ (2010) no Hemonúcleo de Campo Mourão – PR, no ano de 2008, 255(41,27%) candidatos foram reprovados em decorrência do hematócrito baixo. Segundo Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

VIEIRA et al., (2015) destacou-se no seu estudo como a 14 maior causa de recusa,hematócrito/hemoglobina (Ht/Hb) abaixo dos níveis aceitáveis, tendo sua prevalênciaassociada à população feminina. Outro fator de exclusão bastante discutido nos estudosé uso de medicamentos e a causa que motiva a terapia, sugere-se que antes da exclusão sejarealizada uma avaliação criteriosa da história terapêutica recente do indivíduo, pois muitasvezes é a causa do tratamento e não o medicamento que motiva a reprovação. Segundo asorientações da Portaria nº 2.712 de 12 de novembro de 2013, cada fármaco deve seravaliado individualmente e em conjunto. O consumo, três dias antes da doação, de ácidoacetilsalicílico (aspirina) e outros anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) capazes de alterara função plaquetária não implica inaptidão do candidato, entretanto, deve-se excluir apreparação de plaquetas nessa bolsa (BRASIL, 2013). O consumo de antibióticos configura inaptidão temporária, ou seja, duas semanasapós o término do tratamento o candidato está apto para doação. A vacinação também écausa de inaptidão temporária. Vacinas de vírus ou bactérias vivos e atenuados tornam ocandidato inapto por quatro semanas enquanto que as vacinas de vírus ou bactérias mortos,recombinantes torna-o inapto por, apenas, 48 horas. De acordo com DI COLLI (2012) ainaptidão decorrente de manifestações gripais e uso de medicação foi constatada em 0,3%dos doadores, já em outro estudo realizado por VIEIRA et al., (2015) o uso de medicamentosexcluiu 9,83% dos candidatos a doação. Diferentes fatores de exclusão são citados entre as pesquisas, percebe-se que o localde estudo é determinante para a maior frequência de alguns fatores. No estudo realizado naFundação Hemominas, por exemplo, o comportamento de risco, reprovou 32,2% doscandidatos sendo a principal causa de exclusão. Já no Hemonúcleo de Campo Mourãoapenas 78 candidatos a doação de sangue (12,63%) foram excluídos pelo mesmo motivo(Jornal Hemominas, 2007; RAMOS; FERRAZ, 2010). O maior índice de reprovaçõesencontrado na Fundação Hemominas possivelmente possa estar ocorrendo em decorrênciada tímida realização de campanhas para a prevenção as doenças sexualmente transmissíveisrealizadas pelos sistemas de saúde na região, aponta o autor. De acordo com o estudo de DI COLLI (2014), o total de doadores consideradosinaptos pelo contato sexual com parceiro(a) não fixo(a) foi de 7,1%, já na cidade de SantoÂngelo (RS) entre os anos de 2005 e 2010 foi definido o perfil dos candidatos consideradosinapto clinicamente no Serviço de Hemoterapia do Hospital Santo 15 Ângelo e constatou-seque os doadores eram na sua maioria espontâneos e o fator determinante para a inaptidãofoi principalmente múltiplos parceiros sexuais (ROHR; BOFF; LUNKES, 2012). Outros fatores de exclusão e tempos de inaptidão são discutidos na literatura, comoa acupuntura que quando praticada por médicos ou técnicos autorizados tornam o indivíduoinapto por apenas três dias assim como a perfuração cutânea (para colocação de piercings ebrincos) com perfuradores automáticos e assepsia apropriada. Entretanto, essesprocedimentos, incluindo a realização de tatuagens, tornam o candidato inapto por 12meses se não houver condições de avaliação da segurança do procedimento realizado; se nacavidade oral e/ou na região genital, devido ao risco permanente de infecção, a inaptidão éde um ano após a retirada (PINHO et al., 2001; BRASIL, 2013). Segundo Di Colli (2012), em um estudo realizado no Banco de Dados do Hemonúcleode Apucarana e do Sistema Estadual de Controle Hemoterápico do Paraná – SHTWEB , foramanalisados 8.299 doadores que entraram no Hemonúcleo de Apucarana (PR), no período de Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

2005 a 2009, houve ainda outras causas de inaptidão temporária, como outras doenças em52 dos candidatos e ferimentos com material contaminado com sangue, tatuagem ouacupuntura em 47 candidatos, aproximadamente 0,6% de pretensos doadores para cadacausa de inaptidão. Conforme a Portaria nº 2.712 de 12 de novembro de 2013, o consumode drogas ilícitas injetáveis determina rejeição definitiva do doador. Durante oprocedimento de triagem, o profissional da saúde que estará realizando a entrevista com ocandidato à doação deverá avaliar ambos os braços do candidato com o intuito de detectarevidências do uso de drogas parenterais. O consumo de cocaína, entretanto, torna oindivíduo inapto por um ano contado a partir da data da última utilização. Todos aquelesindivíduos que mantiveram relações sexuais em troca de dinheiro ou drogas e aqueles quetiveram múltiplos parceiros ocasionais ou desconhecidos sem o uso de preservativo serãoinabilitados durante um ano (BRASIL, 2013). Indivíduos que consomem bebidas alcoólicas com frequência ou são consideradosalcoólatras são considerados inaptos definitivos. Essa decisão baseia-se no fato de que oálcool afeta o fígado que, doente, torna-se incapaz de produzir adequadamente os fatoresde coagulação (HEMOMINAS, 2014; BRASIL, 2004; PINHO et al., 2001). Ainda existe o VAE que foi implementado nos Estados Unidos no ano de 1983 com oobjetivo de aumentar a segurança transfusional. O procedimento está sendo aprimoradodesde então no Brasil e constitui uma importante ferramenta para evitar a liberação debolsas de sangue de doadores inaptos. Em uma pesquisa realizada no hemocentro de PassoFundo, no sul do país, entre 2007 2 2008, 241 (1,63%) bolsas de sangue foram eliminadaspelo voto de auto-exclusão. Outro estudo efetuado entre 1996 a 2006 no HemocentroRegional de Uberaba (MG) constatou que 4.776 (2,72%) bolsas foram excluídas emdecorrência do VAE (OLIVEIRA, 2008; MARTINS et al., 2009). De acordo com os dados da pesquisa da Fundação Hemominas as patologias foramresponsáveis pela exclusão de 6,1% dos candidatos sendo considerada, também, a terceiraprincipal causa de inaptidão clínica neste estabelecimento de saúde. No estudo paranaense,70 candidatos a doação (11,33%) foram excluídos devido a ocorrência de patologias (JornalHemominas, 2007; RAMOS; FERRAZ, 2010). Verificou-se também que a hipertensão arteriale a hipotensão arterial corresponderam, respectivamente, a 7,4% e 3,6% do total dedoadores inaptos, inacessibilidade de veias e/ou fluxo insuficiente em até 3,4% doscandidatos a doação (HEMOMINAS, 2014; DI COLLI, 2012). Um dos grandes desafios dos serviço de hemoterapia é a garantia do atendimento dademanda transfusional, bem como a qualidade e a segurança dos produtos sanguíneos. E atriagem para as doenças transmitidas pelo sangue segue padrões rigorosos de diagnóstico esegundo um estudo realizado em todo o Brasil a maior prevalência de doadores inaptos comHIV foi encontrada em Belém (PA), e a menor prevalência para a infecção pelo vírus, noentanto, foi observada em Ribeirão Preto (SP), com percentuais de 10,14% e de 0,02%,respectivamente (BRASIL, 2013; COSTA; PORTES; SAMPAIO, 2014). Testes sorológicos reagentes para o vírus das hepatites B e C nos bancos de sanguesão importante causa de descarte de bolsas de sangue. Um estudo transversal realizado noCentro de Hematologia e Hemoterapia de Santa Catarina (HEMOSC), em Criciuma (SC), 7,8%dos candidatos a doação de sangue obtiveram o resultado da sua sorologia reagente e suasbolsas foram descartadas por este motivo. No sul do Brasil, outro estudo avaliou 263,795amostras de doadores de sangue coletados entre 1999 e 2001 e verificaram uma redução Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

significativa na frequência média de HBsAg e anti-HBc. Em parte, essas reduções pode serum reflexo 17 de entrevistas sistemáticas com rastreio questionários e exclusão de doadorescom fatores de risco definidos (ROSINI et al., 2003; DA SILVEIRA et al., 2011). Com base em um estudo realizado no Hemocentro de Pernambuco – Hemope, aprevalência da doença de Chagas em doadores de sangue diminuiu consideravelmente aolongo dos anos, comparando índices da década de 80 (4,4%) com a atual prevalência de0,17%, é importante ressaltar a importância da necessidade de introdução, nos hemocentrosde áreas endêmicas da doença de Chagas, de um método sorológico complementar que sejamais especifico, a fim de minimizar o descarte desnecessário de bolsas de sangue econsequentemente indicar os valores reais da prevalência da doença em doadores desangue (MELO et al., 2008). Outro fator preocupante devido ao risco de transmissão do Toxoplasma Gondii portransfusão sanguínea é a falta de legislação que estabeleça um protocolo de diagnósticopara a toxoplasmose, não só o Brasil como também em outros países. Portanto, não existeobrigatoriedade da realização dos testes de triagem sorológica para toxoplasmose pelosbanco de sangue. Porém, estudos que busquem estabelecer com mais exatidão os riscos e asprobabilidades de transmissão da toxoplasmose são muito úteis para determinar possíveismedidas que diminuem o risco de toxoplasmose transfusional (BALDINI-PERUCA et al.,2010). Segundo Moraes-Souza e cols (2006) atualmente, um dos maiores problemas natriagem sorológica de doadores de sangue para doença de Chagas é a alta frequência dereações indeterminadas, o que faz com que muitos indivíduos sadios sejam rotulados comoportadores de uma doença grave. Seu estudo foi realizado em doadores do HemocentroRegional de Uberaba (MG), demonstrou uma sorologia para doadores inaptos de 0,31%entre novos doadores e doadores de retorno. As tabelas 3 e 4 apresentadas a seguir demonstram de maneira mais didática asinformações discutidas na literatura no que se refere aos fatores associados a inaptidãotemporária (tabela 3) e inaptidão definitiva (tabela 4) de doadores de sangue.Tabela 3. Principais fatores associados à inaptidão temporária em candidatos à doação de sangueTIPO DE INAPTIDÃO PACIENTES LOCAL DO ESTUDO REFERÊNCIA EXCLUÍDOS (%)Jejum prolongado 4,84% Fortaleza – CE VIEIRA et al., 2005.Triagem clínica 10,47% Passo Fundo – RS OLIVEIRA, 2008.Triagem clínica 25% Belo Horizonte – MG VERTCHENKO, 2005.Hematócrito baixo 41,27% Campo Mourão – PR RAMOS; FERRAZ, 2010.Medicamento e 0,3% Apucarama – PR DI COLLI, 2014.estado gripalMedicamento 9,83% Fortaleza – CE VIEIRA; et al., 2005.Comportamento de 32,2% Belo Horizonte – MG JORNAL HEMOMINAS,risco 2007.Comportamento de 12,63% Campo Mourão – PR RAMOS; FERRAZ, 2010.riscoContato sexual 7,1% Apucarama – PR DI COLLI, 2014. Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

parceiros não fixos 0,6% Apucarama – PR DI COLLI, 2014. Tatuagem ou acupuntura 1,63% Passo Fundo – RS OLIVEIRA, 2008. Voto de auto- exclusão 2,72% Uberaba – MG MARTINS et al., 2009. Voto de auto- exclusão 7,4% Apucarama – PR DI COLLI, 2014. DI COLLI, 2005.Hipertensão arterial 3,6% Apucarama – PRHipotensão arterial Fonte: MONTEIRO; COMPARSI, 2015.Tabela 4. Principais fatores associados à inaptidão permanente em candidatos à doação de sangueTIPO DE INAPTIDÃO PACIENTES LOCAL DO ESTUDO REFERÊNCIA EXCLUÍDOS (%)Patologias 6,1% Belo Horizonte – MG JORNAL HEMOMINAS, 2007.Patologias em geral 11,33% Campo Mourão – PR RAMOS; FERRAZ, 2010.HIV 10,16% Belém – PA COSTA; PORTES; SAMPAIO, 2014.Hepatites virais 7,8% Florianópolis – SC DA SILVEIRA et al., 2011.Doença de Chagas 0,17% Recife – PE MELO et al., 2008.Doença de Chagas 0,31% Uberaba - MG MORAES-SOUSA et al., 2006. Fonte: MONTEIRO; COMPARSI, 2015.CONCLUSÃO Os estudos que investigam os fatores que estão associados aos tipos de inaptidõespara a doação de sangue ajudam a definir o perfil do doador o que é importante parasubsidiar ações de captações e campanhas para aumentar o número de doações e reduzir onúmero de descarte de bolsas de sangue. Dentre os estudos citados, a principal causa de exclusão de pacientes do sexomasculino foi o comportamento de risco, isso reforça a necessidade de rigor durante atriagem clínica para selecionar candidatos saudáveis, de maiores esclarecimentos sobre ascondições necessárias à doação de sangue. Entre a população feminina, a principal causa deinaptidão encontrada foi o hematócrito baixo e/ou anemia e sugere-se a ocorrência dedeficiência de ferro neste grupo. Neste contexto, torna-se imprescindível ressaltar que,para garantir segurança e qualidade no processo transfusional, todos os procedimentos queenvolvem as etapas de doação devem obrigatoriamente obedecer a rígidos padrões dequalidade, bem como a execução de cada etapa por profissionais capacitados e utilizandotécnicas específicas e adequadas. Além disso, foi possível perceber a importância daatualização permanente da legislação que regulamenta os procedimentos transfusionaispara garantir o atendimento às demandas atuais. Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

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Revista Saúde Integrada ISSN 2447-7079 ARTIGO DE REVISÃO ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NO PRÉ E PÓS OPERATÓRIO DE CIRURGIA BARIÁTRICA- UMA REVISÃO DA LITERATURAPHYSIOTHERAPEUTIC PERFORMANCE IN PRE AND POST SURGERY BARIÁTRIC- A REVIEW OF THE LITERATURE Jaqueline Borges Madril Acadêmica do Curso de Fisioterapia- CNEC/IESA. Email: [email protected] Mauro Henrique Moraes vargas Professor do Curso de Fisioterapia – CNEC/IESA. Email:[email protected]ção: A obesidade pode ser caracterizada como o acúmulo excessivo de gordura corporal, o qual podeocasionar o desenvolvimento de outras patologias, tornando um problema frequente de saúde pública. Devidoao crescimento acentuado de obesos mórbidos no Brasil, a cirurgia bariátrica é a conduta clínica mais utilizada.O objetivo dessa revisão foi analisar as principais técnicas de fisioterapia respiratória em pacientes no pré epós-operatório submetidos à cirurgia bariátrica. Metodologia: Foram selecionados artigos encontrados nasbases de dados Bireme e Scielo, utilizando-se os termos: “bariátrica”, “fisioterapia” e “respiratória”, além desuas combinações, sendo selecionados ainda artigos publicados no ano de 2004 até 2014, no idiomaportuguês, abrangendo técnicas fisioterapêuticas no pré e pós-operatório de cirurgia bariátrica. Resultados:Dentre os artigos selecionados todos (13) abordaram técnicas fisioterapêuticas na cirurgia bariátrica. Destesapenas 31% (n=4) abrangem técnicas utilizadas no pré-operatório e todos artigos selecionados tratam detécnicas aplicadas no pós-operatório. Conclusão: Os estudos dessa revisão abordaram diferentes técnicasfisioterapêuticas no pré e pós-operatório com desfechos positivos em todos.Recebido em: 17/12/2015 Aceito em: 23/02/2016INTRODUÇÃO A obesidade pode ser caracterizada como o acúmulo excessivo de gordura corporal,o qual pode ocasionar o desenvolvimento de outras patologias, tornando um problemafrequente de saúde pública. O diagnóstico pode ser descoberto através do cálculo do IMC.(GUERRA, F.C. et al.) Aproximadamente 52,5% da população brasileira estão acima do pesoideal e destes, 17,9% são obesos. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014). Devido ao crescimento acentuado de obesos mórbidos no Brasil, a cirurgia bariátricaé a conduta clínica mais utilizada, abrangendo três modalidades cirúrgicas: Fobi Capella(gastroplastia com desvio intestinal em “Y” de “Roux”); Lap Band (banda gástrica ajustável)e gastroplastia vertical. Os efeitos surgidos na cirurgia causam danos no sistemarespiratório, alterando a troca gasosa e mecânica respiratória, gerando um padrão restritocom redução da capacidade vital e da capacidade residual funcional. (GUERRA, F.C. et al.) A fisioterapia pode atuar tanto no pré-operatório quanto no pós-operatório, tendocomo seu principal objetivo diminuir as chances de complicações no sistemacardiopulmonar, músculo esquelético e metabólico. O procedimento fisioterapêutico requer

avaliações e revisões destes sistemas, sendo que as valências físicas, força e flexibilidade sãogeralmente os mais presentes no paciente portador de obesidade. (NASSIF, D. S. B. et al.). No período pré-operatório a fisioterapia exerce um papel fundamental para umamelhor reabilitação pós-cirúrgica, utilizando exercícios e técnicas fisioterapêuticas,melhorando o estado geral do paciente e prevenindo futuras complicações. (GUERRA, F.C.et al.) A inserção do tratamento fisioterapêutico no pós-operatório se faz necessário demodo a aliviar a disfunção diafragmática por meio da estimulação diafragmáticatranscutânea (EDET) associada à fisioterapia respiratória convencional (FRC), pelosexercícios diafragmáticos (ED), manobra de recrutamento alveolar (MRA), pela técnica deincentivo (El) (COSTA, D. et al.) e por meio do uso da pressão positiva, que incluempromover a reexpansão pulmonar, restaurar volumes e capacidades pulmonares, facilitar aexpectoração de secreções traqueobrônquicas e melhorar a condição de imobilidadefuncional ocasionada pelo repouso no leito, diminuindo assim as complicações quefacilmente acometem pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. (SOUZA, F.S.P et al) O objetivo dessa revisão foi analisar as principais técnicas de fisioterapia respiratóriaem pacientes no pré-operatório e pós-operatório submetidos à cirurgia bariátrica.METODOLOGIA Este estudo de revisão é caracterizado por artigos encontrados nas bases de dadosBireme e Scielo. Foram selecionados artigos publicados no ano de 2004 até 2014, no idiomaportuguês, abrangendo técnicas fisioterapêuticas no pré e pós-operatório de cirurgiabariátrica, onde as palavras chaves utilizadas foram: bariátrica, fisioterapia e respiratória,além de suas combinações. Foram excluídos dessa revisão bibliográfica artigos de revisão daliteratura, artigos da língua inglesa e também aqueles que não se encaixaram nos objetivosdesta revisão. Além dos descritores utilizados, foi realizado uma análise das referênciasbibliográficas de um artigo de revisão, volume e gastroplastia, que resultou no acréscimo dedois artigos. Todos os artigos encontrados nas buscas realizadas tiverem o seu título eresumos analisados. Inicialmente foi realizada uma leitura dos resumos e introdução dos artigosselecionados, analisando métodos e resultados, para desenvolver uma tabela com osprincipais resultados (Tabela 1). Foram identificados 67 (sessenta e sete) artigos, destes 13(treze) atenderam os critérios de inclusão, conforme Figura 1. Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

RESULTADOS E DISCUSSÃO Por meio de uma busca realizada nas bases de dados já citadas utilizando os termosbariátrica AND fisioterapia, bariátrica AND fisioterapia respiratória e volumes ANDgastroplastia encontraram-se 67 (sessenta e sete) artigos, dos quais 33 (trinta e três) eramduplicados, restando 34 (trinta e quatro) artigos, destes ainda foram excluídos 21 (vinte eum) por não enquadrar-se nos critérios de inclusão. Por fim 13 (treze) artigos foramselecionados para fazer parte desta revisão, como mostra a Tabela 1. Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

Tabela 1. Estudos que avaliaram as principais técnicas fisioterapêuticas e desfechos no pré e pós-operatório de cirurgia bariátrica.Autor/Ano Técnicas Pré Duração/Intens. Desfecho Técnicas Pós Duração/Intens. DesfechoPAISANI, et al., 2005 Não foram Exercícios Fisioterapia Diminuição dos aplicadas volumes e técnicas no respiratórios respiratória 1x capacidades pré- pulmonares e operatório. associados a dia. força muscular respiratória. exercícios físicos dinâmicos (ativos livres globais), tosse assistida e deambulação.SOUZA, et al., 2012 Exercícios 10 exercícios Manutenção Exercícios 10 repetições Manutenção do respiratórios VC, FR e VM. (inspirações para cada das variáveis respiratórios para cada profundas e fracionadas); atividade respiratórias (diafragmáticos exercício. Incentivador respiratório proposta, 1x/ (VC, FR, VM) inspirações dia, durante 30 nas primeiras profundas e dias até o dia da 24hs do pós- fracionadas); cirurgia; CPAP- operatório. Exercícios físicos Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

(CPAP); Tosse 20min antes da dinâmicos (flexão e assistida; indução extensão de MMSSs); Exercícios anestésica, PEEP Exercícios para a prevenção de físicos de 10cmH2O. trombose venosa profunda dinâmicos e deambulação. (metabólicos de extremidades) e.GUERRA, et al., 2005 Exercícios 3 sessões de Melhora da Exercícios 3 sessões de Melhora na respiratórios fisioterapia por capacidade respiratórios fisioterapia por capacidade de (respiron e semana, 45min cardiopulmonar (padrão semana, 45min realizar selo d’água); durante 30 dias, e fluxo diafragmático, durante 30 dias, exercícios, do Incentivador realizando 3 expiratório inspiração em realizando 3 fluxo expiratório respiratório; séries com 5 instantâneo, três tempos, séries com 5 instantâneo, da Exercícios repetições e sem manobra repetições e capacidade aeróbicos e intervalo de complicações proprioceptiva e intervalo de cardiopulmonar, alongamentos. 1min entre as no pós- compressão- 1min entre as em suas séries de operatório. descompressão); séries de atividades diárias Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079

exercício, Exercícios físicos exercício, e qualidade de inalação com vida. soro fisiológico dinâmicos inalação com durante 15min, e o restante da (ativos de soro fisiológico sessão com exercícios MMSSs e durante 15min, aeróbicos. MMIIs); e o restante da Incentivadores sessão com respiratórios exercícios (EPAP). aeróbicos.NASSIF, et al., 2011 Não foram Musculação Em 30 dias, aos Diminuição da aplicadas massa magraPAZZIANOTTO, et. al., técnicas no terapêutica 3 meses e aos 6 corporal.2012 pré- operatório. (cinesioterapia meses após, Não foram contra-resistida). com avaliações aplicadas técnicas no dos MCM. pré- CPAP. 1x/dia, durante Promoveu a 30 minutos, no manutenção do 1º e 2º dia. VC e influenciou no aumento da Rev. Sau. Int., v.8, n. 15-16 (2015) ISSN 2447-7079