A'dan Z'ye Dermokozmetik Uygulamalar

Editörler: Prof. Dr. Server SERDAROĞLU Prof. Dr. Yalçın TÜZÜN Doç. Dr. Zekayi KUTLUBAYKozmetoloji ve Dermatoloji Akademisi Derneği ve İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı Kozmetik Birimi’nin Yayınıdır. İSTANBUL 2018

A’dan Z’ye Dermokozmetik Uygulamalar Editörler Prof. Dr. Server SERDAROĞLU İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı Prof. Dr. Yalçın TÜZÜN İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı Doç. Dr. Zekayi KUTLUBAY İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı2

A’dan Z’ye Dermokozmetik UygulamalarİçindekilerBotulinum Toksini Uygulama Rehberi 5 13Uzm. Dr. Neslihan Dolar, 29Serbest Deri ve Zührevi Hastalıkları Uzmanı, İstanbul 39Dolgu Enjeksiyonları 53 69Doç. Dr. Zekayi KUTLUBAY, 77İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı 83Kimyasal PeelingUzm. Dr. Öykü MARAŞOĞLU ÇELEN,Serbest Deri ve Zührevi Hastalıklar Uzmanı, İstanbulDermatolojide Lazer UygulamalarıProf. Dr. Burhan ENGİN 1, Doç. Dr. Zekayi KUTLUBAY,1 Uzm. Dr. Gökhan GÖKLER2,1İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul1Özel MD Polikliniği, İstanbulMezoterapiUzm. Dr. Eda Tiftikçi,Lotus Dermatoloji, İstanbulTrombositten Zengin Plazma (PRP: Platelet Enriched Plasma)Uzm. Dr. Murat KÜÇÜKTAŞ,Dr Murat KÜÇÜKTAŞ Kliniği / BursaMikro-İğneleme Teknikleri: Dermaroller ve Stamp UygulamalarıUzm. Dr. Öykü MARAŞOĞLU ÇELEN,Serbest Deri ve Zührevi Hastalıklar Uzmanı, İstanbulİplerle Lifting TedavisiProf. Dr. Gonca GÖKDEMİR,Serbest Deri ve Zührevi Hastalıkları Uzmanı, İstanbul 3

4

Botulinum ToksiniUygulama RehberiUzm. Dr. Neslihan DolarSerbest Deri ve Zührevi Hastalıkları Uzmanı, İstanbulBotulinum toksin (BTX) tip A’nın kozmetik alanda ve F) SNARE (solubble n-etyl-maleimide-sensitivekullanımı ilk kez 2002 yılında FDA tarafından factor attachment protein receptor) protein kompleksiglabella bölgesindeki dinamik kırışıklıkların tedavi üzerinden etkirler. Her serotip bu kompleksin farklıve önlenmesinde onaylanmıştır.1 Başlangıçta yüzdeki bölgelerine bağlanarak etki eder. BTX-A, SNAREmimik kırşıklıklarının tedavisinde kullanılan ilaç, kompleksinin bir bileşeni olan SNAP-25 varlığında,günümüzde yüzdeki asimetrilerin giderilmesinden BTX-B ise VAMP varlığında etki eder.8çeşitli hiperhidrozis tedavilerine kadar birçok farklıalanda da kullanılmaktadır.2-4 Etki SüresiAnaerobik sporlu bir bakteri olan clostridium botu- Toksin saatler içerisinde hızla ve geri dönüşümsüzlinum’ un 7 farklı ekzotoksin üreten 8 serotipi (A-B- olarak nöromusküler kavşaktaki presinaptik nöronlaraCα-Cß-D-E-F ve G )vardır. Bu serotiplerden A-B ve bağlanır. Olay 2 haftada tamamlanır ve nöromuskülerE insanlarda en sık botulismusa sebep olan tiplerdir. kavşaktan başlayarak etkilenen kasların paralizisineBu serotiplerin her birinin kendilerine ait farmakolo- neden olur. Nöromuskuler kavşakta sürekli devamjik özellikleri olmakla birlikte yapısal ve fonksiyonel eden bir turnover sözkonusudur. Toksin tarafındanolarak birbirlerine benzerlik gösterirler ve bir serotipe engellenen kas faaliyetleri genelde 3 ayda gerikarşı gelişen nötralizan antikor diğer serotiplerin dönmeye başlar ve ortalama 6 ayda tamamlanır.6-9biyolojik aktivitelerini engellemez.5-7 Bu bilgi ışığında kas zayıflığı yani etki ortalama 15 günde başlar ve 3-6 ayda kas gücü geri döner.Etki Mekanizması Ülkemizde mevcut 2 ayrı üretici firmaya ait BTX tipBTX, asetilkolin salınımı için gerekli proteinleri A kullanılmaktadır (Tablo 1). Allergan firmasına aitbağlayarak kaslarda kimyasal denervasyon yapar. BOTOX ® ve Ipsen firmasına ait DYSPORT ®. BuSonuçta uygulanan kaslarda geçici gevşek tip paralizi iki ilaç tamamen farklı değerlendirilir ve birbirlerininoluşur. Bu kimyasal denervasyon erkin ter bezlerinde yerine kullanılmaz.de etkilidir. Hücre içinde çeşitli serotipler (A,B,C,D,E 5

Botulinum Toksini Uygulama Rehberi Uzm. Dr. Neslihan Dolar Tablo 1. Ülkemizde mevcut BTX preperatlarının Tablo 2. Dilüsyona göre konsantrasyonlar BOTOX® özellikleri.10 BOTOX ® DYSPORT ® SF Miktarı Ünite/ml Ünite/ 0.1 ml Üretici Firma Allergan Ipsen Serotip A A 1.0 ml 100 10 900kDA 900kDA 2.0 ml 50 5 2.5 ml 40 4 Ambalaj (Ünite) 100 500 4.0 ml 25 2,5 ~5 12,5 Her flakonda Liyofilize nörotoksin proteini Tablo 3. Dilüsyona göre konsantrasyonlar DYSPORT ® Form PH 7,4 7,4 SF Miktarı Ünite/ml Ünite/ 0.1 ml Saklama süresi 24 Ay 15 Ay 2.0 ml 250 25 2-8 C° 2-8 C° 2.5 ml 200 20 SNAP 25 SNAP 25 5.0 ml 100 10 BTX potent olmakla birlikte frajil bir nörotoksindir. Uygulama İçin Gerekli Malzemeler Sulandırılması sırasındaki işlemler, saklama koşulları toksinin etkisini ve gücünü etkilemektedir.1 1.Botulinum toksin tip A flakonu 2.Sulandırma için serum fizyolojik ampul BTX %0,9’luk saf serum fizyolojik ile dilüe edilir. 3.Alkol içermeyen cilt temizleyici (toksin protein Sulandırma için önerilen serum fizyolojik miktarı 2,5 yapısında olduğundan denaturasyonu önleme amaçlı) ml olmakla birlikte 1cc den 20cc ye kadar değişen 4.Steril gazlı bez veya pamuk miktarlarda dilüsyonların kullanıldığı bildirilmektedir 5.Topikal anestezik krem (hassas kişilerde) (Tablo 2, 3).11 Dilüsyon miktarı arttıkça toksinin 6.30 Gauge, tercihen 0,5 veya 1 ml insülin enjektörü çevre kaslara yayılma riski de artar. Az volümde 7.İşaret kalemi sulandırılmış yüksek konsantrasyonda toksin daha 8.Buz ve/veya buz aküleri. güçlü ve lokalize etki gösterecektir. Toksin sulandı- rılırken fazla çalkalanmamalı ve köpürtülmemelidir. Uygulama Bunların toksinin denatüre olmasına sebep olduğu düşünülür. Yine toksin sulandırıldıktan sonra 2-8°C’ 1.Öncelikle hasta uygulama, olası yan etkiler ve de buzdolabında saklanmalıdır. Önerilen süre toksinin etkinlik açısından bilgilendirilmelidir. Yazılı bilgilen- sulandırıldıktan sonra 4 saat içinde tüketilmesidir. dirilmiş onam formu hastaya imzalatılmalı ve onayı Toksinin etkinliği giderek azalmakla birlikte toksinin alınmalıdır. 7-30 gün kadar etkinliğinin devam ettiğine dair 2.Uygulama öncesi ve sonrası mutlaka fotoğraf yayınlar bulunmaktadır.12 çekilmelidir. 3.Hastanın beklentileri ve istekleri doğrultusunda uygulama planlanmalıdır.6

Botulinum Toksini Uygulama Rehberi Uzm. Dr. Neslihan Dolar4.Yüz ifadelerini en iyi biçimde gözlemleyebilmek 6. Enjeksiyonlar arasında biraz ara verilerek hastanıniçin hasta oturur veya hafif geriye yaslanmış pozis- rahatlamasını sağlayınız.yonda olmalıdır. 7. Hassas ciltlerde uygulamadan 30 dk önce anestezik5.Enjeksiyon bölgeleri alkol içermeyen bir cilt temiz- krem sürünüz.leyici ile silinmeli ve kurumaya bırakılmalıdır. 8. İşlem sırasında hastayla konuşunuz ve işlemi6.Hasta rahatı için gerekiyorsa enjeksiyon bölgelerini anlatınız.önce buzla soğutmak hem ağrıyı hem de ekimozriskini azaltacaktır. A: Frontalis7.Hassas bireylerde lokal anestezik krem kullanıla- B: Korrugator and Depressor supersilli kompleksibilir. C: Orbikularis okuli8.Morarmayı önlemek amacıyla bir hafta önceden D: Proseruskanama zamanını uzatan; aspirin, NSAİİ’ler, E F: Nazalisvitamini, gingko biloba ve yeşil çay kullanımlarının Glabella Çizgilerikesilmesi uygun olacaktır.9.Enjeksiyonun hemen arkasından morarma ihtimali- Bu bölgenin tedavisinde corrugator ve procerusni en aza indirmek amacıyla kanayan bölgelere hafif kaslarına toksin enjekte edilir. Kaş pozisyonubasınç uygulanabilir. değerlendirilmelidir. Kaşların alınmış olup olmadığı10.Hastanın kaslarını kasmasını sağlanır ve enjeksi- veya dövmeli olup olmadığından emin olmak gerekir.yon bölgeleri işaretlenerek değerlendirilebilir. Asimetriler varsa göz önünde bulundurulmalıdır.11.Hastanın kasları gevşemiş durumda iken enjeksi- Standart teknik olarak 5 nokta tekniği önerilir.Ancakyon yapılmalıdır.12.Uygulamayı takiben etkiyi artırmak ve hızlan-dırmak amacıyla 2 saat boyunca uygulama yapılankaslarını sık sık kullanması önerilir (kaş çatma, kaşkaldırma, gülme gibi).13.Botulinum toksininin uygulanma sonrası toksindifüzyonunu en aza indirmek için hastalara 2-4 saatdik pozisyonda durmalarını, 24 saat boyunca enjek-siyon bölgelerini masaj, sürtünme ve ovalama gibitravmalardan sakınmaları söylenmelidir.Ağrısız enjeksiyon için yapılması gerekenler1. 30 G’lik insülin enjektörü kullanınız.2. Yüz uygulamaları için 2,5 cc den fazla sulandırmayapmayınız.3. Enjektörle cilde girdikten sonra periosta dokun-mayınız.4. Flakon kapağını deldiğiniz iğneyi hasta üzerindekullanmayınız.5. Her anatomik bölge için farklı iğne ucu kullanınız. 7

Botulinum Toksini Uygulama RehberiUzm. Dr. Neslihan Dolarkaslar daha zayıf ise 3 noktadan enjeksiyon da nına enjeksiyon yapılmamalıdır.yapılır.13 • Enjeksiyon sonrasında enjeksiyon yapılan alanla-Korrugator kasa enjeksiyon yapılırken diğer elin ra masaj yapılmamalıdırbaşparmağı ile kemik çıkıntı hissedilmeli ve uygula- • Hasta işlem sonrası 2-3 saat dik durmalıdır.ma orbital rimden 1 cm yukarıya, yavaş ve vertikalolarak saç çizgisine doğru yapılmalıdır.13,14 İlk enjek- Frontal Bölgesiyon iç kantus hizasında ve derin, ikinci enjeksiyonöncekinin yaklaşık 1 cm üzerine ve korrugator içinedaha yüzeyel uygulanır. Kaşları birleştiren çizginin altında her iki iç kantusu Alın bölgesi tedavi edilirken mutlaka glabellar komp- karşı taraf kaş ortası ile birleştiren X şeklindeki leksle birlikte tedavi etmek gerekir. Frontal kasın alanın tam ortasına procerus içine uygulama yapılır. tamamının blokajı kaş pitozuna neden olabilir.17Alına İşlem sonrası bu bölgeye hafif masaj yapılabilir.13 ve glabellaya aşırı dozda uygulama yapıldığında kişi kaşlarını hiç hareket ettiremez ve yüzde maske surat Glabellar bölgenin başlangıç tedavisinde önerilen ifadesi oluşabilir. Frontal kası tam olarak bloke etmek Botox® dozu her enjeksiyon noktası için 2,5-5 ünite yerine daha yüzeyel multipl düşük dozlar şeklinde olup total doz 12,5-20 ünite’dir.11 Bu bölgenin teda- uygulamalarla kası zayıflatmak ve kırışıklıkları visinde önerilen Dysport® dozu ise 16-80 ünitedir.15 açmak hedef olmalıdır.1 Frontal kasın yapısı kişiden Daha sonraki uygulamalarda kişinin kas yapısı ve kişiye farklılıklar gösterdiğinden uygulama öncesi beklentisine göre doz ayarlanabilir. kasa kontraksiyonlar yaptırarak kasılmanın şekli değerlendirilmelidir. Frontal kasın alt 2-2,5 cm’lik Komplikasyonlar kısmı kaşın santral kısımdan kalkmasına yardım eder, bu nedenle özellikle yaşlı hastalarda, üst göz kapağı Glabellar kompleksin tedavisi sırasında görülen en derisi aşırı olan hastalarda bu bölgelerde daha konser- önemli komplikasyon üst göz kapağının pitozisidir. vatif kalınmalıdır. Frontal kasa uygulama yapmadan Nedeni toksinin orbital septuma diffüze olarak üst önce hastadan kaşlarını kaldırması istendiğinde göz kapağını yukarı çeken kası etkilemesidir. Pitozis, oluşan ilk horizantal çizgiye değil bir üste uygulama uygulamayı takip eden 48 saat içinde erken olarak yapmak gerekir. Kişinin göz kapaklarında düşüklük görülebildiği gibi 7-10 gün sonra toksinin etkisinin varsa frontal kasa fazla doz uygulanmamaldır.17,18 belirginleşmesi ile geç olarak da ortaya çıkabilir ve 2-4 hafta kadar sürer.1,16 Pitozis ortaya çıkmışsa Erkeklerde kaş arı daha düzdür. Erkek hastalara ekilenen bölge alfa adrenarjik göz damlaları ile uygulama yaparken frontal kasın lateraline de yapıla tedavi edilir. Bunlar midriatik ajanlardır ve üst göz enjeksyonlar kaş arkınn bozulmasını kavis olmasını kapağının levator kasının kontraksiyonuna yardım önleyecektir. ederler. Bu tedavi ile gözkapağı 1-2 mm kadar yukarı kaldırılır. Tedavi semptomatik olup pitozis geçene kadar günde 3 defa 1-2 damla şeklinde kullanılır. Pitozisten korunmak için • Midpupillar hatın lateraline ve kaşın 1 cm yakı-8

Botulinum Toksini Uygulama Rehberi Uzm. Dr. Neslihan DolarFrontal bölgenin tedavisinde önerilen total Botox® Bu komplikasyonları önlemek için orbita kemiğinindozu 10-20 ünite Dysport® dozu ise 40-70 ünitedir. en az 1 cm dışına enjeksiyon yapılmalıdır. Zigomanın alt kenarına yakın uygulama yapılmaz.13KomplikasyonlarKaş pitozu Tavşan ÇizgileriMaske yüz Üst nazal kasların kasılmsıyla burun üst lateral böl- gelerdeki çizgler tavşan çizgileri olarak ad-landırılır.Bu bölgeye yapılan aşırı dozlarda ve kaşa yakın Her bir alana yüzeyel 2-4 ü Botox® veya 5-10 üniteuygulamalarda ortaya çıkar. Enjeksiyonlar medialde dysport enjekte edilir.yoğunlaşırsa kaşların laterali yukarı kalkar ve şaşkınbakış görünümü gelişebilir. Perioral BölgeKaz AyağıBu bölgenin tedavisinde tek nokta veya 3 nokta Alt ve üst dudak bölgesinde üfleyince ortaya çıkantekniği kullanılarak her bir enjeksiyon noktasına 2-5 sigara çizgileri de diye bilinen kırışıklıkların tedavi-ünite olmakla birlikte total 5-15 ünite Botox® veya sinde de BTX kullanılmaktadır. Bu bölgedeki hedef8-60 ünite Dysport® kullanılır. Her bir enjeksiyon kas orbicularis oristir. Vermilion sınırının 3-5 mmnoktası en az 1 cm aralıklı olmalıdır. Enjeksiyon int- üzerine düşük dozda toksinin 2-4 bölgeye dağıtılarakradermal olarak ve lateral kantusun 1 cm dış kısmına enjeksiyonu önerilir. Üst dudak çizgileri için yapılanyapılmalıdır. Orbikülaris okuli yüzeyel bir kastır, uygulamalarda doz çok düşük tutulmalı ve uygulamaennjeksiyonlar yatay ve yüzeyel olmalıdır.1,19 yüzeyel yapılmalıdır. Dudak orta hattına yapılan uygulamalar dudağı düzleştreceğinden bu bölgelereİnfraorbital bölgedeki kırışıklıklar için snap test uygulamadan kaçınılmalıdır.7,20sonrası uygun hastalarda midpupiller hatta pupillanın3 mm altına 1-2 ünite botox enjeksiyonu yapılabilir. Komplikasyonlar Bu bölgelere yüksek doz uygulaması sonrası dudakKomplikasyonlar hareketlerinde değişiklikler, dudak büzememe tük-Ekimoz rüğü tutamama, algılama zorlukları (örn: ruj sürme),Diplopi dudağın eğiminde düzleşme ortaya çıkabilir. 9,20EktropiyonDış göz kapağı düşüklüğü Çene BölgesiAsimetrik gülümseme Çeneyi yukarı doğru kasınca ortaya çıkan portakal 9

Botulinum Toksini Uygulama RehberiUzm. Dr. Neslihan Dolar kabuğu görünümü subkutan yağ doku kaybı ile Kaynaklar birlikte mentalis kasının aşırı kontraksiyonu ile ortay 1.1- Carther JC, Menter A. Update on botulinum to- çıkar. Pürtüklü çene görünümünü azaltmak için çeney xin for facial aesthetics. Dermatol Clin 2002;20:749- yukarı kaldırıp alt dudağı aşağı döndüren mental kasn 761. ortasına 5-10 ü Botox® veya 20-40 ünite Dysport® enjekte edilir.11,20 2.Carruthers A, Carruthers J. Botulinum Toxin type A: history and current cosmetic use in the upper face. Burun Ucu Kaldırma Semin Cutan Med Surg 2001;20:71-84. Burun ucunun gülerken düşük göründüğü durumlarda 3.Klein AW, Glogau RG. Botulinum Toxin: beyond toksin enjeksiyonları işe yarayacaktır. Burun ucunun cosmetics. Arch Dermatol 2000;136:539-541 yukarı doğru kalkması için nasal septumun dış taban kısmında yer alan nasal kas ve depresör septi nasi 4.Porta M, Perreti A.Gamba M, ve ark. The rationale kaslarına 5 ünite Botox® veya 10 ünite Dysport and the results of treating muscle spasm and myofas- enjekte edilir.7,10 cial syndromes with Botulinum Toxin type A. Pain digest 1998;8:346-352. Platisma 5.Glogau RG. Botulinum toxin. Fitzpatrick’s Dermatology In General Medicine’de. Ed. Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilhrest BA, Paller AS, Leffell DJ. 7. Baskı. New York, Mc Graw Hill, 2008; 2388-2394. Platisma bantları ve boyundaki enine çizgileri 6.Carruthers A, Carruthers J. Botulinum Toxin. azaltmak amacıyla platisma boyunca uygulanır. Kas Bolognia Dermatology’s de. Ed. Bolognia JL, Jorizzo oldukça geniş olup gövde üst kısmından pectoralis JL, Rapini Rp. 2. Baskı. Spain, Mosby Elsevier, major ve deltoid kastan mandibulaya uzanır. Kasın 2008; 2381-2389. gevşetilmesi için gerekli doz oldukça yüksektir. Platisma bandı boyunca çene bölgesinden klavikular 7.Serdaroğlu S, Dolar N. Botulinum toksinin kozme- bölgeye kadar 1-1,5 cm aralıklarla 2-4 ünite Botox® tik dermatolojide kullanımı. Dermatoloji’de. Ed Tü- veya 5-10 ünite Dysport enjekte edilir. Hastadan zün Y, Gürer MA, Serdaroğlu S, Oğuz O, Aksungur uygulama sırasında dişlerini sıkarkarak platismayı VL. 3. Baskı. İstanbul, Nobel Tıp Kitapevleri, 2008; kasması istenir bant yakalanır ve enjeksiyon yapılır. 2350-2357. Hasta seçimi çok önemlidir. Bu tedaviden en fazla deri elastisitesi iyi genç hastalar fayda görür.6,7,20 8.Humeau Y, Doussau F, Grant NJ, ve ark. How botu- linum and tetanus neurotoxins block neurotransmitter Komplikasyonlar release. Biochimie 2000;82:427-446. Yutkunma güçlüğü Yastıktan başı kaldırmada güçlük 9.Klein AW. Contraindications and complications with the use of botulinum toxin.Clin Dermatol10

Botulinum Toksini Uygulama Rehberi Uzm. Dr. Neslihan Dolar2004;22:66-75 16.Klein AW. Treatment of wrinkles with Botox®. In: Kreyden OP, Böni R, Burg G, eds. Hyperhidrosis and10.Carruthers J, Carruthers A. Botox: beyond wrink- botulinum toxin in dermatology. Current problems inles. Clin Dermatol 2204;22:89-93 dermatology. Basel: Karger,2002;30:188-217.11.Fulton JE. Botulinum toxin: the newport beach 17.Carruthers JA,Lowe NJ, Menter MA, ve ark. Aexperience. Dermatol Surg 1998;24:1219-1224. multicenter duble-blind, randomized, placebo cont- rolled study of the efficacy and safety of botılinım12.Garcia A, Fulton JE. Cosmetic denervation of the toxin type A in the treatment of glabelar lines. J Ammuscles of facial expression with botulinum toxin: a Acad Dermatol 2002;46:840-849.dose response study. Dermatol Surg 1996;22:39-43.13.Carruthers A, Carruthers J. History of the cosmetic 18.Kinkelin I, Hund M, Nauman M, ve ark. Effectiveuse of Botulinum A exotoxin. J Dermatol Surg treatment of frontal hyperhidrosis with botulinum1998;24:1168-1170. toxin A.Br J Dermatol 2000;143:824-827.14.Carther JC, Menter A. Update on botulinum toxin 19.Sadick NS. Botulinum toxin type B for glabellarfor facial aesthetics. Dermatol Clin 2002;20:749-761. wrinkles: a prospective open-label response study. Dermatol Surg 2002;28:817-821.15.Parish JL. Commercial preparations and handlingof botulinum toxin type A and Type B. Clin Dermatol 20.Atamoros FP. Botulinum Toxin in the lowe one2003;21:481-484. third of the face. Clin Dermatol 2003; 21: 505-512. 11

Notlar: ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................12

Dolgu EnjeksiyonlarıDoç. Dr. Zekayi KUTLUBAYİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim DalıTıp bilimindeki olağanüstü gelişmeler sonucu yılında sığır kollajeni dolgu maddesi olarak FDAyaşam sürelerinin giderek uzaması bireylerde daha onayını almayı başarmıştır. Bu tarihten sonra birçokgenç görünme isteğine neden olmuştur. Bu nedenle yeni dolgu maddesi geliştirilmiş ve giderek daha fazlayaşlanmaya bağlı oluşan kırışıklıklar, kıvrımlar, de- uygulanmaya başlanmıştır.3,4,5ride gevşeme ve sarkmalara yönelik işlemler giderek Uzun yıllardan beri ideal doku dolgu maddesiniartmıştır. Dolgu uygulaması, yumuşak dokunun geliştirmek için çeşitli çalışmalar yapılmakta olup,arttırılması amacıyla dermal dolgu maddelerinin modern tıptaki tüm gelişmelere rağmen halen idealinjeksiyonu olup bu endikasyonla yapılan önemli özellikteki dolgu maddesi üretilememiştir.5,6,7 İdealişlemlerden biridir. Dolgu uygulamasının cerrahi bir dolgu maddesinde bulunması gereken özelliklerişlemlere göre önemli avantajları bulunmaktadır. şöyle sıralanabilir:Bunlar daha ekonomik ve muayenehanede uygulana-bilir olması, uygulama sonrası bakım gerektirmem- İdeal Bir Dolgu Maddesinin Özellikleriesi, iş ve sosyal yaşamdan uzak kalınmaması veyan etkilerinin minimal olması olarak sıralanabilir. •Toksik veya kanserojen olmamalıYaşla oluşan hacim kaybının giderilmesinin yanında •Yabancı cisim reaksiyonuna neden olmamalısikatris ve atrofik alanların doldurulması, dudakların •Aşırı duyarlılık riski taşımamalıve malar bölgelerin dolgunlaştırılması gibi birçok •Hareket etmemeliendikasyonda kullanılabilmektedir. Bununla birlikte •Yanlış uygulandığında düzeltilebilmelibazı bireylerde dolgu uygulamaları, cerrahi tedavileri •Biyolojik fonksiyonları bozmamalıgeciktirmek için veya bu tedavilere yandaş olarak •Uzun süre dayanmalı ancak absorbe edilebilir olmalıuygulanabilmektedir.1,2,3 •Doğal bir görünüm sağlamalıDolgu uygulamaları ilk olarak l893 yılında otolog yağ •Enjeksiyon bölgesinde ağrı yapmamalıinjeksiyonu ile başlamıştır. Neuber isimli bir klin- •Minimal inflamasyon oluşturmalıisyen kol bölgesinden elde ettiği yağ dokusunu dolgu •Temini, uygulaması ve saklanması kolay olmalımaddesi olarak yüz bölgesinde hacim arttırmak için •Raf ömrü uzun ve ekonomik olmalıkullanmıştır. Daha sonra 1899 yılında parafin hacim •Resmi onayı olmalıarttırıcı olarak kullanılmıştır. Bunu 1950 yılında sıvı •Çok ince iğne uçlarıyla enjekte edilebilmelisilikon dolgu maddesi uygulanması takip etmiştir. •Tek bir tedaviyle düzelme sağlayabilmelidir.3,5,8Bu ajanların kullanımına bağlı gelişen yabancı cisimreaksiyonları ve granülom gibi önemli komplikasy- Dolgu maddeleri elde edildikleri maddelerin yapısına,onlar uygulamaların yasaklanmasına neden olmuştur. etki süresine ve etki mekanizmasına göre üç şekilde1970’li yıllarda hayvan ve insan kaynaklı kollajen sınıflandırılabilir.5başarılı bir şekilde kullanılmaya başlanmış ve 1981 13

Dolgu EnjeksiyonlarıDoç. Dr. Zekayi KUTLUBAYElde Edildikleri Maddelerin Yapısına Göre •HEMA- hidroksietilmetakrilatDolgular •PVA-polivinil alkol •Kitosan1- Biyolojik •Kültüre insan fibroblastlarıHeterograft: Sığır kollajeni, kanatlı hayvan veya 3- Kalıcı (2 yıldan uzun)bakteri kaynaklı hiyaluronan •PMMA- polimetilmetakrilatAllograft: Kültüre kollajen, kadavra kollajeni •PAAG- poliakrilamid jelOtograft: Yağ, plazma, kültüre fibroblast, kollajen •LIS- silikon (polidimetil siloksan yağ)2-Sentetik Etki Mekanizmalarına Göre DolgularHidrojel, kalsiyum hidroksiapatit, polialkrilamid,polimetilmetakrilat, dekstran, silikon, politetrafloroet- Dolgu maddeleri ya hacim artırıcı ya da dokuilen gibi maddelerdir. uyarıcı olarak etki ederler. Bazı ajanlar ise her iki mekanizmayı birden kullanabilmektedir.5,7,9Etki Sürelerine Göre Dolgular Hacim ArtırıcıKalıcılık sürelerine göre dolgu maddeleri; kalıcı, Kollajen - sığır, domuz, insanyarı kalıcı ve kalıcı olmayan olarak sınıflandırılır. Hyaluronik asit – kanatlı, fermente bakteriKalıcı dolgular, partiküllü yapıda olup etki süresi PMMA-polimetilmetakrilat2 yıldan uzundur. Dezavantajı sonucun memnun CaHA-kalsiyum hidroksilapatit mikrokürecikleriedici olmaması halinde bu süreyi beklemek duru- PAAG-poliakrilamid jelmunda kalmaktır. Yarı kalıcı dolgular ise küçük LIS-silikon (Tıbbi polidimetil siloksan yağ)parçacıklardan ve mikrokürelerden oluşup kollajensentezini uyarırlar. Geçici dolgular ise etki süresi bir Uyarıcıyıldan daha kısa olup hücresel işlemler ile dokudan PLLA – poli-L-laktik asituzaklaştırılabilirler. Etki sürelerine göre dolguların HEMA – hidroksietilmetakrilatsınıflanması aşağıda gösterilmiştir.3,5 PMMA – polimetilmetakrilat DEAE – sefadeks partikülleri (dekstran)1- Kalıcı Olmayan (1 yıldan az kalıcı) CaHA – kalsiyum hidroksilapatit mikrokürecikler•Sığır kollajeni PVA – polivinil alkol•İnsan kollajeni•Domuz kollajeni Kitosan•Kanatlılardan elde edilen hyaluronik asit Kültüre insan fibroblastları•Bakteri kaynaklı hyaluronik asit 2- Yarı Kalıcı (1-2 yıl) •PCL (polikaprolakton) •CaHA-Kalsiyum hidroksilapatit •DEAE-Sefadeks partikülleri (Dekstran) •PLLA-poli-L-laktik-asit14

Dolgu Enjeksiyonları Doç. Dr. Zekayi KUTLUBAYAşağıdaki tabloda içeriklerine göre dolgu maddelerilistelenmiştir (Tablo 1).Tablo 1: İçeriklerine, ticari isimlerine, etki sürelerine ve uygulama bölgelerine göre dolgu maddelerinin sınıflanması10 Ticari isim İçerik İnjeksiyon (implantasyon) derinliği SüreKollajenZyderm®I Sığır kollajeni Yüzeyeldermis 3–6 ayZyderm®II Sığır kollajeni Orta dermis 3–6 ayZyplast® Glutaraldehid ile çapraz bağlanmış Orta ve derin dermis 4–6 ay sığır kollajeni 12 ayEvolenceBreeze(tm) Domuz kollajeni Yüzeyel ve orta dermis 12 ayEvolence(tm) Domuz kollajeni Orta ve derin dermis 3–6 ayCosmoDerm® 1 İnsan kollajeni Yüzeyeldermis 3–6 ayCosmoDerm® 2 İnsan kollajeni Orta dermis 4–6 ayCosmoPlast® Glutaraldehid ile çapraz bağlanmış Orta ve derin dermis insan kollajeni 2-5 yılHyaluronik asit 6–9 ayHyalDew® Hayvansal kaynaklı olmayan Yüzeyel, orta ve derin dermis 6-9 ay hyaluronik asit Yüzeyel, orta ve derin dermis 6-9 ayPerfectha® Yüzeyel ve orta dermis 6–9 ay Hayvansal kaynaklı olmayan Yüzeyel, orta ve derin dermis 6–9 ayUma jeunesse® hyaluronik asit Yüzeyel ve orta dermis 6–9 ay Yüzeyel ve orta dermis 6–9 ayDermyal® Hayvansal kaynaklı olmayan Orta dermis 9–12 ay hyaluronik asit Yüzeyel ve orta dermis 6–9 ayRevofil® Orta dermis 6–9 ay Hayvansal kaynaklı olmayan Yüzeyeldermis 6–9 ayAmalian® hyaluronik asit Orta dermis 4–9 ay Derin dermis 6–9 ayHylaform® Hayvansal kaynaklı olmayan Orta dermis 6–9 ay hyaluronik asit Yüzeyel ve orta dermis 6–9 ayEsthelis® Orta ve derin dermis Hayvansal kaynaklı olmayan Orta dermisForthelis® hyaluronik asitRestylaneFineLine® Horozibiğinden elde edilen hyalu- ronik asitRestylane® Hayvansal kaynaklı olmayanPerlane® hyaluronik asitCaptique® Hayvansal kaynaklı olmayan hyaluronik asitJuvéderm Ultra® Hayvansal kaynaklı olmayanJuvéderm Ultra Plus® hyaluronik asitPuragen Plus (tm) Hayvansal kaynaklı olmayan hyaluronik asit Hayvansal kaynaklı olmayan hyaluronik asit Hayvansal kaynaklı olmayan hyaluronik asit Hayvansal kaynaklı olmayan hyaluronik asit Hayvansal kaynaklı olmayan hyaluronik asit Hayvansal kaynaklı olmayan hyaluronik asit 15

Dolgu EnjeksiyonlarıDoç. Dr. Zekayi KUTLUBAY Ticari isim İçerik İnjeksiyon (implantasyon) derinliği Süre Diğer sentetik dolgu maddeleri Derin dermis 1-4 yıl Orta dermis 4–9 ay Ellanse® Polikaprolakton Subkutis 1- 3 yıl Laresse(tm) Karboksimetilselüloz ve polietilen Subkutis 2-5 yıl oksit Derin dermis ve subkutis Derin dermis Sculptra® Poly L laktik asit Subkutis Radiesse® Kalsiyum hidroksiapatit Artefill® (Artecoll®) Polimetilmetakrilat Silicone Sıvı silikon Aquamid(tm) Poliakrilamid Hyaluronik Asit komplikasyon oluştuğu durumlarda bile hyaluroni- daz kullanımı ile tedavi edilebildiğinden en uygun Hyaluronik asit ekstraselüler matrikste yer alıp, dolgu maddeleridir. Deri testi gerekmediğinden sodyum glukuronat ve N- asetilglukozaminin hızlıca işlem yapılabilir. Renksiz yapısı ve yüzeyden düzenli tekrarlayan disakkarit ünitelerinden oluşan görülmemesi nedeniyle yüzeyel uygulamalarda tercih bir glikozaminoglikandır. Su tutma kapasitesi ned- edilebilir. Seri delme tekniği ile kolayca dermise eniyle hacim ve dolgunluk sağlar. Dermis, umbilikal uygulanabilmesi bir başka avantajıdır. Başlıca kord, sinovyal eklem sıvısı ve hiyalin kıkırdak gibi endikasyonları nazolabial kıvrım ve glabelladaki birçok dokuda doğal olarak bulunur. Hyaluronik asit kırışıklıklardır. Geçici eritem, morarma, inflamasyon yapısının tüm canlılarda aynı olması nedeniyle im- ve uygulama bölgesinde hassasiyet gibi istenmeyen mun sistemi aktive etmez ve güvenle kullanılabilir.3 durumlara neden olabilir. Dudak enjeksiyonu sonrası Hyaluronik asit hacminin 1000 katı su bağlama ödem sıklıkla görülür. Sistemik yan etki veya aşırı kapasitesi nedeniyle dermisin hacmini ve esnekliğini duyarlılık reaksiyonu ise hiç bildirilmemiştir. 1,11,13, arttırır ve derinin hidrasyonunu sağlar. Aynı zamanda yapısal destek ve hücresel korumada rol oynar. 14,15,16 Hücreler arası iletişime yardımcı olur.Hyaluronik asit çözünmeye ve biyolojik emilime dirençli, biyouy- Kalsiyum Hidroksilapatit (CaHa) umlu ve allerjik reaksiyonlara neden olmaması dolayısıyla dolgu uygulamaları için oldukça uygun Kalsiyum hidroksiapatit uzun ömürlü, düşük yan ürünlerdir. Bu nedenle dolgu uygulamalarında en çok etki profiline sahip, antijenik veya irritan olmayan ve tercih edilen ajanlardır. Doğal formunda hyaluronik biyouyumluluğu yüksek bir ajandır. Bu özellikleri- asidin ortalama yarılanma ömrü 24 saattir. Hyalu- yle yumuşak doku arttırmak için ideal dolgulardan ronik asidin dokuda uzun süre kalması gerektiğinden biridir. 2006 yılında FDA onayı almış olmakla bazı kimyasal işlemlerden geçmektedir. Polisakkarit birlikte yaklaşık 30 yıldır orta ve derin kırışıklıkların içerisindeki çarpraz bağ sayısı ve hyaluronik asit kon- tedavisinde başarıyla kullanılmaktadır. Karbok- santrasyonu arttırılarak molekül daha stabil hale ge- simetilselülöz bir taşıyıcı içerisinde 25-45 mikron tirilir. Böylece hyaluronik asidin viskozitesi artar ve yarıçapında mikrokürelerden oluşur.17 Kalsiyum her türlü mekanik strese daha dirençli hale gelir.3,11,12 hidroksilapatit partikülleri enjekte edildiği bölgede Son yıllarda üretilen yeni hyaluronik asit preparatları yeni doku oluşumu için bir iskelet görevi görme- ile komplikasyon oranı düşük olduğundan ve ktedir. Taşıyıcı jel birkaç ay içerisinde çözünür ve hidroksilapatit partikülleri açığa çıkar. Ortaya çıkan bu partiküller yabancı cisim reaksiyonu16

Dolgu Enjeksiyonları Doç. Dr. Zekayi KUTLUBAYoluşturarak yeni kollajen oluşumunu sağlar.18 Etki Kollajen İmplantlarsüresi 1-2 yıl kadar olup hyaluronik aside göre dahauzundur. Kalsiyum hidroksiapatit jel kıvamında Sığır kollajeni ve insan kollajeni içeren ürünlerolup yüzde glabellar çizgiler, yanaklar, nazolabial mevcuttur. Sığır dermal kollajeninden üretilen dolgukıvrım, dudaklar, oral kommisürler, Marionette maddeleri %95 Tip 1 kollajen, %5 oranında ise Tipçizgileri, çene, burunda ve akne skatrisleri için 3 kollajenden oluşmaktadır. İnsan kollajenleri iseuygulanabilmektedir. Bununla birlikte çene ucu ve laboratuar ortamında insan dermis fibroblastlarınınelmacık kemiği çıkıntısını arttırmak amacıyla da kültürü ile elde edilmektedir. Kollajen implantlaruygulanabilmektedir. HIV tedavisinde kullanılan FDA onayını 1981 yılında almıştır. Çarpraz bağ sayısıantiretroviral ilaçlara bağlı gelişen lipoatrofi spesifik düşük olan kollajen implantlar yüzeyel dolgularbir endikasyonudur.1,13,15Antijenik olmadığından için uygunken çarpraz bağ sayısı fazla olan ürünlerderi testi gerektirmez. Uzun yıllardır ortopedik ve daha derin dokulara uygulanmaktadır.19 Zyderm veotolaringolojik implantlarda kullanılan kalsiyum Zyplast gibi sığır kollajeni içeren ürünlerde allerjikhiroksiapatit oldukça güvenilirdir. Jel kıvamında reaksiyonlar %3 oranında görülebildiğinden injeksi-olduğundan uygulanması kolaydır. Enjeksiyon yondan 4 hafta önce allerji testi gerekmektedir.23,24dermal-subkutanöz sınıra yapılmalıdır. Birçok önemli İnsan kollajeni içeren preparatlarda buna gerekavantajı bulunan bu dolgu maddesinin önemli bir yoktur.1,25,26yan etkisi yoktur. 1, 13, 14,15,17, 19 Geri dönüşümlüolmaması ise önemli bir dezavantajdır. Bir diğer Uygulama Öncesi Yapılması Gerekenlerdezavantajı ise radyo-opak oluşundan dolayı fasyalradyografilerde görülmesidir. Bununla birlikte radyo- Uygulamadan önce, hasta dikkatli bir şekilde muay-grafik olarak çevreleyen dokuyu maskelemez.20 ene edilmelidir. Muayenede özellikle asimetri, yüz hatlarında var olan düzensizliklere dikkat edilmeliPoli-L-Laktik asit (PLLA) ve bunlar not alınmalıdır. Hastada bulunan kırışıklık ve kıvrımlar incelenmelidir. Bu muayeneye hastanınPolilaktik asit sütur materyali ile aynı yapıya sahip, da katılımı sağlanmalı ve ayna karşısında karşılıklısentetik ve biyoemilebilir bir materyaldir. Bu dolgu iletişim içerisinde gerçekleştirilmelidir. Kişininmaddesi kırışıklıklardan ziyade lipoatrofi gibi hacim beklentileri sorulmalı ve gerçek üstü beklen-kaybı durumlarında kullanılır. Bu amaçla dermal tisi olanlara işlem yapmaktan uzak durulmalıdır.subkutanöz bileşkeye, subkutan yağ dokusuna veya Gerçek üstü beklentilere sahip hastalar veya bedenperiost üzerine enjekte edilir. Uygulandığı bölgede dismorfik bozukluğu olanlar genellikle daha önceemilip vücuttan atılır. Mikropartiküller yavaş yavaş yapılmış başarısız işlemlerden yakınırlar. Yapılmasıemilirken fibroblast ve kollajen üretimini arttırırlar. planlanan tüm kozmetik işlemler hastaya ayrıntılıBu üretim yavaş bir şekilde gelişir. 6-8 hafta ara açıklanmalıdır ve hastanın da onayı alınmalıdır.ile üç seanslık bir başlangıç tedavisi önerilir.Uygulamaların sonunda 1-2 yıl gibi uzun bir kalıcılık Hastaya mevcut estetik problemleri hakkında bilgisağlanır. Tekrarlayan seanslar ile etkinlik daha da ar- verilmeli ve tedavi alternatifleri sunulmalıdır.tar. Polilaktik asitin esas olarak kullanım endikasyonu Böylelikle hastanın da tedavi işlemine etkin katkısıHIV hastalarında görülen lipoatrofi durumudur.21,22 sağlanmalıdır. Muayenenin başında hastaya cerrahi bir işlemin ya da minimal invaziv tedavi prosedürler- 17

Dolgu EnjeksiyonlarıDoç. Dr. Zekayi KUTLUBAY inden hangisinin uygun olacağı değerlendirilmelidir. Dolgu Uygulamasının Başarısını Artıran Faktörler Eğer dolgu uygulaması yapılacaksa kullanılması gerekecek maddenin türü, miktarı, bir süre sonra 1- Uygun hasta seçimi: Dolgu uygulaması oldukça düzeltme gerekebileceği, kalıcılık süresi, maliyet, etkin bir tedavi olmakla beraber her hasta için en uy- oluşabilecek yan etkiler, işlemin nasıl yapılacağı gibi gun tedavi yöntemi olmayabilir. Bu nedenle diğer yüz konular hakkında hastaya bilgi verilmelidir. rejuvenasyon yöntemleri de gözden geçirilmelidir. Hastalara onam formu doldurulmalı ve işlem öncesi ve sonrasını göstermesi açısından foto doküman- 2- Uygun dolgu maddesi seçimi: Uygulanacak tasyon muhakkak yapılmalıdır. Fotoğraflama bölge ve derinliğe göre kullanılacak dolgu maddesi mümkün olduğu kadar aynı fonda ve aynı pozisy- değişiklik gösterecektir. Örneğin kaz ayakları ve onlarda yapılmalıdır. Hastalar ileri bakarken 45 ve perioral çizgilerde akışkanlığı fazla olan ince dolgu- 90 derecelik açılarla fotoğraflanmalıdır. Tüm yüz lar, nazolabiyal bölge gibi derin kıvrımlarda yoğun fotoğraflanmalı ve işlem sonrası yine aynı pozisyon maddeler tercih edilmelidir. ve açılarla fotoğraflama tekrar edilmelidir. Bu işlem tedavinin takibi ve sağlığı açısından oldukça önem- 3- Doğru ve uygun tekniğin kullanılması lidir. 4- Uygulamayı yapacak doktorun bilgili ve tecrübeli Hastalık öyküsü, kullanılan ilaçlar ve ilaçlara karşı olması gelişen aşırı duyarlılık reaksiyonları ve diğer yan et- kiler, uygulama bölgesinde infeksiyon öyküsü (özel- 5- Kombine tedaviler (Botulinum toksin, peeling, likle herpes infeksiyonları), daha önce uygulanmış lazer, mikrodermabrazyon gibi) gerekli durumlarda dolgu maddesi türleri ve dolgu maddelerine karşı tek başına yapılan tedavilerden daha iyi sonuç gelişen granülom öyküsü öğrenilmelidir. verecektir. Yüz rejuvenasyonunda kombine tedaviler beklenenin üstünde sonuç verebilir. Özellikle dudak İşlemden 7-10 gün önce hematom ihtimaline karşı ve alın bölgesinde dolgu uygulamasının botulinum salisilat, steroid olmayan anti-inflamatuar ilaçlar, toksin ile kombine edilmesi daha pürüzsüz bir yüzey ginkobiloba ve vitamin E (400 IU/gün fazla) gibi an- ve daha uzun bir dolgu etkisi sağlayabilir. tikoagülan etkisi bulunan ilaçlar kesilmelidir. Uygu- lamadan 2 gün önce alkol alımı kesilmelidir. Kadın 6- Kalıcı olmayan dolgu maddeleri öncelikle tercih hastalara menstrüasyon döneminde mümkünse uygu- edilmeli ve aşırı düzeltmelerden (overcorrection) lama yapılmamalıdır. Kanama ve şişliği azaltacak kaçınılmalıdır. ürünler uygulama sırasında hazır bulundurulmalıdır. 7- İlk uygulamadan 2 hafta sonra hastanın tekrar Uygulamadan iki gün önce özellikle dudak ve yüz muayene edilmesi ve gerekliyse yapılan rötuşlar bölgesinde oluşabilecek herpes simpleks aktivasyo- tedavi başarısını arttıracaktır. Dolgu maddesi çevre nunu önlemek için profilaktik antiviral başlanmalı dokuyla iyice yayıldıktan sonra ikinci uygulama ve hastaya işlem sonrası üç gün daha devam etmesi yapılmalıdır. tembihlenmelidir.. 8- Anestezi: Dolgu uygulamasının başarılı olmasını sağlayan bir diğer önemli faktör yeterli anestezinin18

Dolgu Enjeksiyonları Doç. Dr. Zekayi KUTLUBAYsağlanmasıdır. Anestezi yaparken doku hasarını Daha derin çizgiler, kırışıklıklar ve sikatrisler içinminimal tutmak gereklidir. Yeterli anestezi işlem enjeksiyon daha derine yapılmalıdır. Uygulamakonforunu ve tedavi başarısını arttıracaktır. yapılması gereken tabaka orta dermis (retiküler taba- ka) olmalıdır. Bunu sağlamak için enjeksiyon açısıUygulama 45 derece olacak şekilde ayarlanmalıdır. Bununla birlikte derin enjeksiyonlarda daha iyi bir sonuç eldeDolgu ürünlerinin büyük çoğunluğu, enjektör ve edebilmek için ek olarak papiller tabakaya yüzeyeliğne ucu ile uygulanır. İğne ucunun büyüklüğü dolgu enjeksiyon gerekebilir.5maddesinin türüne ve hekimin tecrübesine bağlıdır.Bazı ürünler partikül boyutlarından dolayı 27-Gauge Kalsiyum hidroksiapatit enjeksiyonunda da yineiğne ucu gerektirirken, çoğu ürün 30-Gauge iğne ile yüksek açı ile dermal-subdermal sınıra enjeksiyonuygulanır.26,27 yapılmalıdır. Bu tabakada iğne ilerlerken ve injeksi- yon sırasında çok az direnç hissedilir.Dolgu yapılacak alanın uyuşturulması oldukça önem-lidir. Bunu sağlamak için topikal anestezik kremler, Enjeksiyon Teknikleribuz jelleri veya bölgesel sinir bloğu kullanılabilir.Yüzün bazı bölgelerinde anestezi gerekmezken, Dolgu enjeksiyonlarında sıklıkla kullanılan bazıdudak gibi ağrılı bölgelerde sinir bloğu ya da teknikler bulunmaktadır. Bunlar seri nokta, tünel,infiltratif anestezi hasta ve işlem konforu açısından yelpaze, çapraz tarama, katmanlandırma, depo veçoğunlukla gerekli olmaktadır.5,13 sandviç tekniği olarak sıralanabilir. Hangi tekniğin seçileceği konusunda bir algoritma bulunmamaktadır.Dolgu işlemi sırasında enjekte edilecek dolgu çeşidi Seçim, hekimin tecrübesine, işlem alanınınve enjektör açısı, uygulanacak bölgeye ve derinliği büyüklüğüne, yerleşimine ve dolgu maddesiningöre değişkenlik gösterir. İnjeksiyon derinliği iğne türüne göre değişir.28ucunun deri altından görülmesi, iğnenin dokudangeçişinin hissedilmesi veya injeksiyon sırasında pis- Seri Nokta Tekniğitonda oluşan direnç ile anlaşılabilir. Yüzeyel çizgiler,sikatrisler ve kırışıklıklar için dolgu maddesi papiller Uygulanması en kolay teknik olduğundan tecrübelidermise enjekte edilmelidir. İğne ucunun tamamı olmayan uygulayıcılar tarafından tercih edilmelidir.yüksek bir dermal tünel oluşturacak şekilde deriye Bu teknikte deri gerilir ve iğne ucu uygun derinliğesokulur. Bu sırada iğne deriyle 30 derece açı yapacak getirilerek enjeksiyon yapılır. Ürün, küçük haci-şekilde tutulmalıdır. Eğer iğne ucu görünmüyor ve mde alanı doldurmak için verildikten sonra iğneinjeksiyon sırasında kısmi bir direnç hissediliyorsa ucu çıkarılır. Ardından aynı işlem yan bölgelerdepapiller dermiste olduğumuz anlaşılabilir. İğneyi geri tekrarlanır. Glabellar bölge gibi ince kırışıklıklardaçekerken madde retrograt olarak enjekte edilir. Özel- bu yöntem tercih edilebilir.(Resim 1).likle ağız ve göz çevresi gibi ince derili alanlara en-jeksiyon yapılırken aşırı düzeltmeden kaçınılmalıdır. Tünel (Lineer Geri Çekme) TekniğiÇünkü buralardaki herhangi bir aşırı düzeltmerahatlıkla görülebilir. Tünel tekniği, dolgu uygulamalarında en sık tercih edilen tekniktir. Bu uygulamada iğne ucu ihtiyaç 19

Dolgu EnjeksiyonlarıDoç. Dr. Zekayi KUTLUBAYduyulan alana sokulur ardından uygun derinlikte tekrarlayan uygulamalar yapılır. İlk dolgu yollarınatünellenir. İğne geriye doğru çekilirken, ürün yavaşça 90 derece açı yapacak şekilde lineer geri çekmedevamlı olarak derinin içine bırakılır. Enjektör kanal tekniği tekrar edilerek uygulama tamamlanır (Resimboyunca yavaşça geri çekilirken dolgu maddesi hafif 2).25 Yelpaze tekniği ve çapraz tarama tekniğibir basınçla enjekte edilir. Pistonun iğne deriden özellikle Marionette çizgileri gibi geniş alanlarınçıkarılmadan hemen önce serbest bırakılmasına tedavisinde ve yüz şekillendirilmesi için uygundikkat edilmeli ve böylece dolgunun epidermis içine tekniklerdir.verilmesi önlenmelidir. En iyi uygulama alanları ağız Resim 2: Yelpaze ve çapraz tarama teknikleri.köşeleri ve nazolabiyal kırışıklıklardır. (Resim 1).26 Resim 1: Nokta ve tünel teknikleri. Uygulama Teknikleri: ‘Yelpaze’ tekniği “Çapraz tarama” tekniği Fan technique Cross hatching techniqueUygulama Teknikleri:N okta enjeksiyon/ Tünel/ lineer yol açma/seri delme tekniği/ ince hat tekniği/ LinearSerial puncture technique Threading technique Kõrõşõklõklar ve kõvrõmlar için tavsiye edilir. Yüz kontürlerini şekillendirmede tavsiye edildir. Her tür madde kullanõlabilir. Yüksek molekül ağõrlõklõ ürünler tercih edilmelidir. Yelpaze Tekniği Katmanlandırma tekniği Yelpaze tekniği dermal dolgu ürünlerinin üçgen bir Yukarıda sayılan tekniklerden biri kullanılarak güçlü alana verilmesine olanak sağlar. Lineer geri çekme ve kalıcı bir dolgu ürünü derin dermise injekte edilir, tekniği gibi kullanılır, enjektör geri çekilirken, ardından daha ince dolgu ürünleri ise yüzeyel dermise bir taraftan da madde enjekte edilir, deri içinden injekte edilerek uygulama tamamlanır.29 çıkılmadan, küçük açılar verilerek iğne tekrar iler- letilir lineer geri çekme tekniği tekrarlanır. Böylece Depo tekniği uygulama alanı yelpaze şeklinde taranmış olur. Saat yönünde ya da ters saat yönünde yapılarak kontür Dolgu maddesinden oluşan bir öbek tek bir giriş tamamen doldurulur (Resim 2). Nazolabial olukların noktası kullanılarak genellikle supraperiosteal bölg- ve malar bölgenin tedavisinde oldukça etkilidir. eye uygulanır. İğne kemik ucu hissedilinceye kadar ilerlitilir ve bolus şeklinde uygulama yapılır. Bu Çapraz Tarama Tekniği teknik malar bölge gibi volüm genişletilecek alanlar Çarpraz tarama tekniği oral kommissürlar gibi için uygundur.29 dörtgen şeklindeki alanlara hacim kazandırmada kullanılabilen bir tekniktir. Enjeksiyon tıpkı lineer Uygulama Bölgelerine Göre Dolgu Maddelerinin geri çekme tekniğindeki gibi yapılır, ardından iğne Seçimi çıkartılarak bu lineer yola paralel olacak şekilde Kaz ayakları ve perioral çizgiler gibi yüzeyel bölge-20 lerin rejuvanasyonunda akışkanlığı fazla olan ince dolgular kullanılmalı ve uygulama yüzeyel dermise

Dolgu Enjeksiyonları Doç. Dr. Zekayi KUTLUBAYyapılmalıdır. Resim 3: Enjeksiyon bölgeleri, enjeksiyon derinliği ve kullanılacak dolgu maddesinin özelliğiAlın kırışıklıkları, glabella, nazolabial kıvrımlarda ve gösterilmiştir.dudak dolgunlaştırılmasında akışkanlığı biraz dahayoğun maddeler, yani kalın dolgular orta dermise Enjeksiyon Bölgeleri  verilmelidir. Kaz ayakları/perioral çizgilenmeDerin nazolabial kıvrımlarda ve yüz yüzeyel dermise, akışkanlığı fazlaşekillendirmesinde ise en yoğun dolgu ürünleri derindermise enjekte edilmelidir.5 Alın kırışıklıkları/glabella/nazolabial kıvrımlarda/dudak hacimlendirilmesiKüçük partiküllü ürünlerin ince çizgilerin teda-visinde, büyük partiküllü ürünlerin ise daha derin orta dermise, akışkanlığı birazçizgilerin tedavisinde kullanılması uygundur. Büyük daha yoğunbir atrofik sikatris ya da nozolabial sulkus için kalıniğne gerektiren yüksek viskoziteli ürünler gerekli- Derin nazolabial kıvrımlar/dudakyken dudak üzerindeki ince yüzeyel çizgilerin (sigara dolgularıçizgileri) düzeltilmesinde ince dolgular doğru seçimolacaktır.30 derin dermise, akışkanlığı daha da yoğunUygulama Bölgelerine Göre Kullanılan DolguMaddelerinin Miktarı Uygulama SonrasıÜst Yüz Bölgesi Uygulama sonrası gelişen ödeme müdahele etmek•Glabellada 0,25-0,5 ml’den az (yüzeyelenjeksiyon, gereklidir. Eğer dudak ve nazolabial bölgede asimetridüşük hacim) kullanılır. gelişmiş ise enjeksiyon yönünün tam tersinden•Alın kırışıklıklarında kırışıklıkların uzunluğuna göre hafifçe masaj yapılmalıdır. Diğer bölgelerde ise asi-değişir. metri nazik sirküler hareketlerle doku içerisine eşitçe•Kaz ayağında 0,25 ml kullanılır (Resim 3). dağıtılmalıdır. Tüm bu uygulamalara rağmen sonuç alınamazsa 22-25 Gauge bir iğne ile dekompresyonOrta Yüz Bölgesi gerekebilir.•Malar konturda 1-3 cm3/taraf•Nazolabiyal kıvrımda 0,5-1,0 cm3/taraf Uygulamadan daha sonra oluşan şişlikler genellikle•Nazojugal kıvrımda 1-2 cm3/taraf ödeme bağlı olup kendiliğinden gerilemektedir.•Malar gülme çizgilerinde 0,2-0,4 cm3/taraf Soğuk kompres kanama ve ödemi azaltmak için•İnfraorbital olukta 0,5-1,0 cm3/taraf kullanılır faydalı olabilir. Hastaya şişlik ve morarma geçinc- eye kadar 2 saatte bir 10-15 dakikalık buz torbasıAlt Yüz Bölgesi uygulaması tavsiye edilebilir. İşlemden sonra gece•Vermilyon sınırında 1-2 cm3 yastığın yükseltilmesi şişliği azaltabilir.•Marionette çizgilerinde 1,0-2,0 ml10 kullanılır. Uygulama sonrası 24 saat masaj yapılmamalı, yoğun fiziksel aktivite yasaklanmalı, sıcak duş, banyo yapılmamalı ve sıcak/soğuk ortamlardan kaçınılmalıdır. Yoğun masaj enjekte edilen maddenin istenmeyen bölgelere nüfuz etmesine ve kalıcılığının azalmasına neden olur. 21

Dolgu EnjeksiyonlarıDoç. Dr. Zekayi KUTLUBAY Ağrı için asetaminofen tercih edilebilir ve ertesi gün Komplikasyonlar cilt bakım ürünleri, kapatıcılar kullanılabilir. Dolgu uygulamasına bağlı komplikasyonlar Kontrendikasyonlar uygulayıcı hatalarına, uygulanan lezyonun anatomik yerleşimine, dolgu yapılan hasarın türüne, kullanılan Dolgu uygulamalarında bulunan kontrendikasyonlar dolgu türüne ve infeksiyon etkenlerine bağlı olarak 3 kategori içerisinde incelenir: gelişebilir.31 Kesin kontrendikasyonlar; dolgu içerisindeki Dolgu uygulamalarında infeksiyon riski az da olsa herhangi bir maddeye karşı allerji öyküsü, anafilaksi bulunmaktadır. Bu nedenle uygulama öncesi derinin hikayesi, kollajen doku hastalıkları, psişik hastalar bir antiseptikle temizlenmesi gereklidir. İnfeksiyon komplikasyonu, uygulama alanında ödem, ısı artışı, Geçici kontrendikasyonlar; implant bölgesinde her- eritem ve ağrı gelişmesi halinde akla gelmelidir. pes ya da akne, dermatit gibi bir hastalık olması, eki- Staphylococcus aureus bu durumdan en sık sorumlu moza yol açabilecek ilaç kullanımı (steroid olmayan bakteridir. Klinik olarak tek veya birden fazla eritemli anti-inflamatuar ilaçlar, antikoagülan, vitamin C-E), papül ve plaklar izlenir. Abse formasyonu ise daha hamilelik ve laktasyon, güneş ışığı maruziyeti sonrası ciddi olgularda gelişebilir. İnfeksiyon riski varsa anti- biyoterapi başlanmalıdır. Eğer abse gelişmişse cerrahi Rölatif kontrendikasyonlar; otoimmün hastalıklar, olarak drene edilmelidir. Antibiyoterapiye rağmen diyabet, infeksiyon ve keloid yatkınlığı, Koebner iyileşmeyen veya yeni lezyon gelişen hastalarda fenomeni olan dermatolojik hastalıklar, gerçek üstü atipik mikobakteri ve derin mikoz infeksiyonları beklentisi olan hastalar.8,13,27,28 düşünülmelidir. Mikobakterilerin izole edildiği lezy- onlarda dörtlü antibiyoterapi gerekebilmektedir. En- Enjeksiyon yapılan bölgenin derinliğine göre jeksiyona bağlı uygulama yapılan alanda kaşıntı, yan- seçilmesi gereken ürünün molekül çapı aşağıdaki ma, kutanöz sinirlerin gerilmesine bağlı ağrı, eritem, şekilde gösterilmiştir. Derinlik arttıkça molekül çapı ödem, hematom gelişimi olabilir. Bunlar geçici yan büyük olan ürünlerin tercih edilmesi kalıcılığın uzun etkiler olup 7-10 gün içerisinde kendiliğinden geriler. olmasını sağlayacaktır (Resim 4).30 Dirençli olgularda ise buz paketleri, soğuk kompres Resim 4: Enjekte edilecek bölgenin derinliğine göre yapılabilir. Kalıcı eritem daha nadir gelişip lazer dolgu maddesinin moleküler çapı. tedavisi gerektirebilmektedir. Derinin ince olduğu periorbital alan gibi bölgelerde yapılan uygunsuz   enjeksiyonlar sonucu ‘Tyndall etkisi’ (mavi çıkıntı) gelişebilir. Tyndall etkisi yüzeysel yapılan enjeksi-22 yonlara bağlı olarak uygulama yapılan bölgede mavi renkli refle veren çıkıntı gelişmesidir. Bu komplikasy- on genellikle hyaluronik asit gibi renksiz maddelere bağlı gelişir. Derinin ince olduğu alt göz kapağı en sık görülen yerdir. Bu komplikasyon ile karşılaşılırsa masaj yapılmalıdır. Masaj yeterli olmazsa hyaluro- nidaz kullanılabilir. Dirençli durumlarda q anahtarlı

Dolgu Enjeksiyonları Doç. Dr. Zekayi KUTLUBAY1064 nm lazer tedavisi de gerekli olabilmektedir. Vasküler oklüzyon, hyaluronik asit enjeksiyonunPapül ve nodül gelişimi aşırı dolgu uygulamasına en korkulan komplikasyonudur. Bu nekroz direkbağlı gelişir. Bu komplikasyon tedaviden kısa süre arteryal embolizasyon, venöz obstrüksiyon veya lokalsonra veya tedavi esnasında görülür. Kuvvetli kom- basınçla ilgili mekanizmalar yoluyla gelişebilir. Bupresyon ile bu komplikasyon düzeltilebilir. Büyük komplikasyonun en sık görüldüğü bölgeler; glabellarnodüllerin tedavisinde ise cerrahi veya hyaluronidaz alan, nazal ala, süperior marionet çizgisi ve dudakgerekebilir. Nodül ve granülom oluşumu yabancı gövdeleri olmakla birlikte uygulama yapılan hercisim reaksiyonunu akla getirmelidir. Yabancı cisim yerde karşılaşılabilir. Etkilenen alanda beyazlaşmareaksiyonları geç dönem yan etkilerden olup, uygu- veya morumsu ağ modelinde bir klinik tablo oluşur.lamadan aylar sonra ortaya çıkar. Bu komplikasyon Yapılan işlem ile hastada gözlenen uyumsuz şiddetlipolilaktik asit ve kalsiyum hidroksiapatit gibi neokol- bir ağrı uyarıcı olmalıdır. Komplikasyon genelliklelagenezi stimüle eden dolgu ürünlerine bağlı gelişir. işlem sırasında görülse de işlemden 6 saat sonrasınaBu granülomlar genelde asemptomatiktir ve yüzeysel kadar bildirilmiştir. Bu durumda enjeksiyonunyapılan enjeksiyonlar veya bolus tarzında yapılan durdurulması ve mümkünse maddenin aspirasyonuenjeksiyonlara bağlı olarak gelişir. Granülomatoz gereklidir. Masaj ile dolgu maddesi dağıtılmayareaksiyonlar asemptomatik (noninflamatuar) veya çalışılabilir. İki adet 325 mg aspirin çiğnetilebilir.inflamatuar nodül şeklinde olabilir. Panoftalmopleji Gerekliyse sıcak kompresler ve %2 nitrog-ve görme kaybı dolgu uygulamasına bağlı olarak çok liserin patları lokal vazodilatasyon sağlamak içinnadir bildirilen yan etkilerdir. Dolgunun derin injek- kullanılabilir.Ancak hastanın nitrogliserine, isosorbidsiyonu, küçük injeksiyon volümleri, dolgu ürününün mononitrata veya isosorbid dihidrata alerjisi varsadüzenli dağıtılması ve lineer geri çekme tekniğinin nitrogliserin kullanılmamalıdır. İlk 4 saat içinde hya-kullanılması bu komplikasyon riskini azaltır. Teda- luronidaz enjeksiyonu etkili olabilir ancak daha geçvisinde lokal veya sistemik steroidler ve bazen cer- yapılan enjeksiyonlar deri nekrozunun azalmasındarahi işlemler gerekebilir. 5, 31, 32, 33, 34, 35, 36,37,38 etkili değildir. Tüm bu uygulamalara rağmen iskemi bulguları devam ediyorsa acil servis veya plastik cer-Herpes virüs reaktivasyonları ve herpes zoster dolgu rahi ile iletişim kurmak tavsiye edilmektedir. Bu yanuygulaması sonrası gelişen infeksiyöz yan etkiler- etkiden kaçınmak için ince iğneler tercih edilmelidir.dir. Bu durumun iğne ile direkt akson hasarına veböylelikle viral reaktivasyona bağlı olarak geliştiği 26, 40, 41, 42,43,44düşünülmektedir. Bununla birlikte doku manipülasy-onu ve dolgu enjeksiyonundan sonra gelişen inflama- Dolgu maddesinin yer değiştirmesi uygulamalardatuar reaksiyon viral reaktivasyonda önemli bir rol görülen bir diğer önemli komplikasyondur. Bu durumoynayabilir. Reaktivasyonda ana nedenin travmatik uygulama tekniğine ve dolgu türüne bağlı olarakhasar olduğuna inanılsa da hyaluronik asitin viral rep- gelişebilir. Uygulama sonrası yapılan sert masajlar bulikasyonu engelleyerek koruyucu bir ajan olarak rol komplikasyonun riskini arttırır. Silikon ve kalsi-aldığı gösterilmiştir. Bu komplikasyondan kaçınmak yum hidroksiapatit gibi dolgularda bu risk özellikleiçin profilaktik sistemik antiviraller başlanabilir. Eğer fazladır.45,46,47komplikasyon gelişmişse asiklovir veya valasiklovirtercih edilebilir.39 Dolgu uygulamalarına bağlı görülebilen daha nadir yan etkiler asimetri, neovaskülarizasyon, keratoakan- tom, skarlaşma, hiperpigmentasyon , malar ödem ve 23

Dolgu EnjeksiyonlarıDoç. Dr. Zekayi KUTLUBAYembolizasyon olarak sıralanabilir. dermal olarak injekte edilir ve 5 dakika sonra sonuçGranülom Tedavisi değerlendirilir. Eğer pozitif bir reaksiyon görülürse hyaluronidaz uygulanmamalıdır. Dolgu maddelerinin enjeksiyonundan sonra Hyaluronidaz ürünleri uzunluğu 3 ila 13 mm granülom oluşumu gözlenebilir. Granülom oluşum arasında değişen 30 Gauge’luk iğne uçları ile deriye mekanizması, yabancı cisim reaksiyonu veya hiper- dik olacak şekilde intradermal olarak uygulanır. sensitivite ile açıklanmaktadır. Dolgu injeksiyonu Bazı durumlarda birden fazla seans gerekli ola- bilateral olsa da granülom oluşumu unilateral olabilir. bilmektedir. Dolgu komplikasyonlarından granü- Granülom oluşumu gecikmiş bir komplikasyon olup lom dışında Tyndall etkisi, vasküler oklüzyon ve uygulamadan 2 yıl sonra bile görülebilmektedir. tümseklik gibi komplikasyonların tedavisinde de Granülom oluşum riski; kalıcı ve yarı kalıcı dolgu kullanılabilmektedir. 5, 32, 42, 49, 50, 51,52,53 maddelerinde daha fazladır. Bu risk uygunsuz teknik kullanılması ve dolgu maddesinin doğru lokalizasyo- Kaynaklar na yapılmamasıyla da ilişkili olabilir. Eğer granülom oluşursa aşağıdaki seçeneklerden herhangi biri tercih 1.Çerkeş N. Dolgu maddeleri ve uygulamaları. edilebilir:46,48 Turkiye Klinikleri J CosmDermatol – Special Topics 2008; 1: 29-35. •Triamsinolon, 20-40 mg/ml, intralezyonel 2.Sherman RN. Avoiding dermal filler complications. •Betametazon, 5-7 mg/ml, intralezyonel DermatolClin 2009; 27: 23-32. •Metil prednizolon, 20-40 mg/ml, intralezyonel 3.Eken A. Yüz estetiğinde dolgu enjeksiyonları ve •1/3 Betametazon (1 ml=3.5 mg) + 1/3 5-florourasil uygun dolgu materyalinin seçimi. Türkiye Klinikleri J (1.6 ml) + 1/3 (1ml) lidokain, intralezyonel MedSci 2008; 28: 188-191. •Triamsinolon (10 mg/ml) + 5-florourasil (50 mg/ml), 4.Matarasso SL, Sadick NS. Soft Tissue Augmenta- intralezyonel tion. Dermatology’de. Ed. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini Rp. 2. Baskı. Spain, MosbyElsevier 2008; Granülom genellikle tek seanste düzelmeyip ortalama 2369-2379. 3-5 seans gereklidir. Seanslar 2-3 hafta aralıklarla 5.Serdaroğlu S, Kutlubay Z. Dolgu İnjeksiyonları. tekrarlanmalıdır. Tedaviye direçli olgularda cerrahi Dermatoloji’de. Ed. Tüzün Y, Gürer MA, Serdaroğlu eksizyon gerekebilmektedir. S, Oğuz O, Aksungur VL. 3. Baskı. İstanbul, Nobel Tıp Kitapevleri, 2008; 2345-2350. Granülomatöz hyaluronik asit reaksiyonlarında 6.Murray CA, Zloty D, Warshavski L. The evulation veya hyaluronik asitin istenmeyen bir enjeksiyonu of soft tissue fillers in clinical practice. Dermatol Clin sonucunda hyaluronidaz (Amphadase 150 U/ml veya 2005; 23: 343-363. Vitrase 200 U/ml) 10-30 U kullanılır. 24 saat içinde 7.Taştan B. Dolgu Enjeksiyonları. 4. Uludağ Der- düzelme gözlenir.5,31, 35,36 Tek seansta 200 üniteden matokozmetoloji Günleri Sempozyum Kitabı 2007; fazla hyaluronidaz kullanımından kaçınmak gerekir. 77-90. Enjeksiyon genellikle lokal anesteziklerle dilüe edil- 8.Arnold WK. Soft tissue augmentation 2006: filler meden yapılır. Hyaluronidaz ürünleri ile uygulama fantasy. Dermatologic Therapy 2006; 19: 129-133. yapmadan önce deri testi önerilmektedir.Deri testi 9.Monheit GD, Coleman KM. Hyaluronic acid fillers. için 3 ünite hyaluronidaz ön kolun dorsumuna sub-24

Dolgu Enjeksiyonları Doç. Dr. Zekayi KUTLUBAYDermatologic Therapy 2006; 19: 141-150. 24.Sherman RN. Avoiding dermal filler complica-10.Erbil H, Koç E, Kurumlu Z. Dolgu maddeler- tions. Clinics in Dermatology 2009; 27: 23–32.inin dermatolojide kullanım alanları ve uygun ürün 25.Beer K. Dermal fillers and combinations of fill-seçimi. Türkiye Klinikleri 2005; 1: 44-48. ers for facial rejuvenation. DermatolClin 2009; 27:11.Frank P, Gendler E. Hyaluronic acid for soft tissue 427-432.augmentation. ClinPlastSurg 2001; 28: 121-126. 26.Koç E, Arca E. Dolgu maddelerinde uygun üün12.Johl SS, Burgett RA. Dermal filler agents: a prac- seçimi ve uygulama teknikleri. Türkiye Klinikleri Jtical review. CurrOpinOphthalmol 2006; 17: 471-479. CosmDermatol-Special Topics 2009; 2: 5-9.13.Redbord KP, Busso M, Hanke CW. Soft tissue 27.Berbos ZJ, Lipham WJ. Update on botulinumaugmentation with hyaluronic acid and calcium hy- toxin and dermal fillers.Curr Op in Ophthalmol 2010;droxylapatite fillers. DermatolTher 2011; 24: 71-81. 21: 387-395.14.Kontis TC. Contemporary review of injectable 28.Lowe NJ. Temporary Dermal Fillers-Europeanfacial fillers. JAMA Facial PlastSurg 2013; 15: 58-64. experiences. Textbook of Facial Rejuvenation’da. Ed.15.Kurumlu Z, Sezer E, Arca E. Dolgu Enjeksiyonu. Lowe NJ. London, Martin Dunitz 2002; 177-188.Türkiye Klinikleri J IntMedSci. 2005; 1: 132-135. 29.Monheit GD. Hyaluronicacid fillers: Hylaform16.Saylan Z. Facial fillers and their complications. and Captique. Facial Plast Surg Clin North Am 2007;AestheticSurg J 2003; 23: 221-224. 15: 77-84.17.Jacovella PF. Use of calcium hydroxylapatite 30.Brandt FS, Boker A. Restylane and Perlane. Tis-(Radiesse) for facial augmentation. Clinical Interven- sue Augmentation in Clinical Practice’de. Ed. Kleintions in Aging 2008; 3: 161-174. AW. 2. Baskı. New York, Taylor & Francis Group,18.Hirsch RJ, Lupo M, Cohen JL, et al.Delayed 2006; 291-314.presentation of impending necrosis following soft tis- 31.Dereli T. Dolgu Maddeleri. Turkiye Klinikleri Jsue augmentation with hyaluronic acid and successful IntMedSci 2007; 3: 103-107.management with hyaluronidase. J Drugs Dermatol 32.Wolfram D, Tzankov A, Piza-Katzer H. Surgery2007; 6: 325. for foreign body reactions due to injectable fillers.19.Tracy L, Ridgway J, Nelson JS, Lowe N, Wong Dermatology 2006; 213: 300-304.B. Calcium hydroxylapatite associated soft tissue ne- 33.Shafir R, Amir A Gur E. Long term complica-crosis: A case report and treatment guideline. J Plast tions of facial injections with Restylane (injectableReconstr Aesthet Surg 2013; 28: 472-475. hyaluronic acid). Plast Reconstr Surg 2000; 106:20.Broder KW, Cohen SR. An overview of permanent 1215-1216.and semipermanen tfillers. Plast Reconstr Surg. 2007; 34.Weinberg MJ, Solish N. Complications of hyalu-118: 7. ronic acid fillers. FacialPlastSurg 2009; 25: 324-328.21.Burgess MC. Principles of soft tissue augmenta- 35.Kim SN, Byun DS, Park JH, Han SW, Baik JS,tion for the aging face. Clinical Interventions in Kim JY, Park JH. Panophthalmoplegia and visionAging 2006; 1: 349-355. loss after cosmetic nasal dorsum injection. J Clin22.Holck DE, Ng JD. Facial skin rejuvenation. Curr Neurosci 2014; 4: 678-680.Opin Opthalmol 2003; 14: 246-252. 36.Kim YJ, Choi KS. Bilateral blindness after filler23.http://www.plasticsurgery.org/cosmetic-proce- injection. Plast Reconstr Surg 2013; 131: 298-299.dures/dermal-fillers-collagen.html (Erişim tarihi 37.Toy BR, Frank PJ. Outbreak of Mycobacterium25-08-2015) abscessus infection after soft tissue augmentation. 25

Dolgu Enjeksiyonları Doç. Dr. Zekayi KUTLUBAY Dermatol Surg 2003; 29: 971–973. 46.Erbil H, Çayırlı M. Dolgu İşlemi 38.Lemperle G, Rullan P, Gauthier-Hazan N. Avoid- Komplikasyonları ve Tedavisi. Turkiye Klinikleri J ing and treating dermal filler complications. Plast CosmDermatol-Special Topics 2012; 5: 12-15. Recons Surg 2006; 118: 92-97. 47. Bergeret-Galley C. Comparison of resorb- 39.Gazzola R, Pasini L, Cavallini M. Herpes virus able soft tissue fillers. AestheticSurg J 2004; 24: outbreaks after dermal hyaluronic acid filler injec- 33–46. tions. AesthetSurg J 2012; 32: 770-772. 48.Mamelak AJ, Katz TM, Goldberg LH, Graves JJ, 40.Park TH, Seo SW, Kim JK, Chang CH. Clinical Kaye VN. Foreign body reaction to hyaluronic acid experience with hyaluronic acid-filler complications. filler injection: in search of an etiology. Dermatol J PlastReconstrAesthetSurg 2011; 64: 892-896. Surg 2009; 35: 1701-1703. 41.Kleydman K, Cohen JL, Marmur E. Nitroglycerin: 49.Kutlubay Z, Engin B, Serdaroğlu S, Tüzün Y. a review of its use in the treatment of vascular oc- Hyaluronik asit dolgular. Dermatoz 2011; 2: 255-260. clusion after soft tissue augmentation. DermatolSurg 50.Serdaroğlu S, Kutlubay Z. Kalıcı Dolgu Mad- 2012; 38: 1889-1897. deleri. Turkiye Klinikleri J Cosm Dermatol-Special 42.Cavallini M, Gazzola R, Metalla M, Vaienti L. Topics 2009; 2: 22-30. The Role of Hyaluronidase in the Treatment of 51.Ghislanzoni M, Bianchi F, Barbareschi M, Alessi Complications from Hyaluronic Acid Dermal Fillers. E. Cutaneous granulomatous reaction to injectable AesthetSurg J 2013; 33: 1167-1174. hyaluronic acid gel. Br J Dermatol 2006; 154: 755- 43.Coleman SR. Avoidance of arterial occlusion from 758. injection of soft tissue fillers. AestheticSurg J 2002; 52.Winslow CP. The management of dermal filler 22: 555-557. complications. Facial Plast Surg 2009; 25: 124-128. 44.Sclafani AP, Fagien S. Treatment of injectable soft 53.Narins RS, Coleman WP, Glogau RG. Recommen- tissue filler complications. Dermatol Surg 2009; 35: dations and treatment options for nodules and other 1672-1680. filler complications. Dermatol Surg 2009; 35:1667- 45.Tunca M. Kozmetik Uygulamaları 1771. Komplikasyonları. Türkderm 2009; 43: 17-20.26

Notlar:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 27

Notlar: ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................28

Kimyasal PeelingUzm. Dr. Öykü MARAŞOĞLU ÇELENSerbest Deri ve Zührevi Hastalıklar Uzmanı, İstanbulKimyasal peeling işlemi derinin dış tabakaları- . Atrofik sikatrislernın topikal bazı maddelerin kullanılması yoluyla . Keratozis pilarissoyulması yöntemine verilen isimdir.1 Eski Mısır’da . Kalınlaşmış, kabuklu deri (örneğin ihtiyozis)Kleopatra şimdi içinde laktik asit ve alfa hidroksi asit . Erken evre ince seboreik keratozlarbulunan ekşi süt banyosu yaparken, Fransız kadınlar . Aktinik keratozise cilt bakımlarında içinde tartarik asit bulunan . Topikal ürünlerin penetrasyonunu arttırmak ama-şarabı kullanmışlardır.2 Bu tedavi tıp dünyasına Unna cıyla1.tarafından tanıtılmıştır.3 Kullanılan Kimyasal Peeling ÜrünleriKimyasal Peeling Uygulama Endikasyonları Kimyasal peeling ürünlerinin derideki penetrasyonKimyasal peeling yönteminden en fazla fayda derinliğine göre sınıflandırılması aşağıdaki gibidir:görecek iki hasta grubu solar lentigo, deri matlaşma-sı, kabalaşmış deri yapısı gibi hafiften daha ciddiye Çok Yüzeyel (Eksfolyasyon) Peeling: Stratum kor-doğru artan fotoyaşlanma değişiklikleri olan hasta neumun alttaki stratum granülozum sağlam kalacakgrubu ile aktif akne lezyonları ile akne izleri olan şekilde hasarlandırılmasıdır.hasta grubudur.1 Çoğu kırışıklık ve pigmentasyondeğişikliğinin sebebi de güneş hasarı ve fizyolojik Yüzeyel (Epidermal) Peeling: Stratum granülosum-yaşlanma sürecidir.4 Bu iki grup dışında kimyasal dan bazal tabakaya kadar olan herhangi bir bölgedepeeling işleminin endikasyonları aşağıdaki gibidir: epidermisin bir bölümünün ya da tamamının hasar- landırılmasıdır.. Fotoyaşlanma. Hiperpigmentasyon ( örneğin; solar lentigo, melas- Orta Derinlikte (Papiller dermal) Peeling: Epider-ma, postinflamatuar hiperpigmentasyon) misin tamamı ile papiller dermisin tümünün ya da bir. Mat, donuk deri yapısı kısmının hasarlandırılmasıdır.. Komedonal akne ile deri temizliğinin yeterli yapıl-mamış olduğu tıkanık gözenekler Derin (Retiküler dermal) Peeling: Retiküler tabaka-. Akne vulgaris, akne rozasea, psödofolikülitis barba ya kadar epidermis ve papiller dermisin hasarlandı-gibi papülopüstüler hastalıklar rılmasıdır.4. Kabalaşmış deri yapısı. Genişlemiş gözenekler. İnce kırışıklıklar 29

Kimyasal Peeling Uzm. Dr. Öykü MARAŞOĞLU ÇELEN Bu bilgilere göre kimyasal peeling ürünleri aşağıdaki . Uygulama süresi gibi sınıflandırılır:1 . Uygulama tekniği (örneğin; uygulama basıncı) . Uygulanan kat sayısı Temel Kimyasal Peeling Uygulaması . Derinin önceden hazırlanıp hazırlanmamış olması Çok Yüzeysel . Deri tipi (örneğin; kalın yağlı ya da ince kuru deri) . Alfa Hidroksi Asit (AHA): Glikolik asit %20-35, . Tedavi edilen vücut bölgesi (örneğin; yüz, boyun, laktik asit %50 sırt)1 . Beta Hidroksi Asit (BHA): Salisilik asit %20-30 . TrikloroAsetik Asit (TCA) %10-20 Alfa Hidroksi Asitler (AHA) . 1-3 kat Jessner Peeling . Tretinoin ve Retinol AHA peeling ürünleri organik meyve asitlerinden elde edilirler. Bu gruptaki asitler glikolik asit (şeker Yüzeysel kamışından), laktik asit (sütten), malik asit (elmadan), . AHA: glikolik asit %70 tartarik asit (üzümden), sitrik asit (tropikal meyve- . TCA %20-30 lerden), mandelik asit (bademden) ve fitik asitten . 4-7 kat Jessner peelingi (pirinç) oluşur.1,4 Özellikle sütten elde edilen laktik asidin melazma tedavisinde etkili olduğu gösteril- İleri Düzey Kimyasal Peeling Uygulaması miştir. 5 Bu ürünler keratolitik etkilidir ve korneosit Orta Derinlikte adhezyonunu bozmak yoluyla eksfolyasyona yol aça- . TCA %35-40 cak şekilde stratum korneum boyunca etkili olurlar. . TCA %35 ile beraber: %70 glikolik asit Ph düzeyleri düştükçe, yani asit özellikler arttıkça ve konsantrasyonları arttıkça daha etkili olurlar.1 Jessner solüsyonu Katı karbon dioksit Glikolik asit (GA) en sık kullanılan AHA’dır. GA, Derin küçük ve suda çözünebilen bir moleküldür. GA renk- . TCA > %50 siz solüsyonlardan oluşur ve uygulama süresince de . Fenol %88 renginde herhangi bir değişiklik olmaz. Glikolik asit . Baker-Gordon formülü peelingi için en uygun aday hafif deri hasarı ve pig- mentasyon değişikliği olan, çok kısa iyileşme süresi Kimyasal Peeling Ürünlerinin Penetrasyon isteyen ve tekrarlayan seanslara gelebilecek hastalar- Derinliği dır.6 GA epidermal melazma tedavisinde etkiliyken, dermal melazma tedavisinde etkisi yoktur.7 Bu derinliği belirleyen bazı faktörler bulunmaktadır. GA uygulaması hızlı yapılmalı ve uygulama süresi Bu faktörler aşağıdaki gibi sınıflandırılabilir: 15-20 saniye olmalıdır.1 Çünkü GA uygulamasının derinliği asidin miktarına değil, uygulama süresine . Kimyasal peeling ürünü bağlıdır.8 Uygulamaya alından başlanmalıdır.1 GA . Konsantrasyonu uygulamasının bittiğinin özel bir belirtisi olmadığın- . PH dan, uygulama sırasında dikkatlica süre takip edilmeli30

Kimyasal Peeling Uzm. Dr. Öykü MARAŞOĞLU ÇELENve nötralizasyon uygun süre içerisinde yapılmalıdır. laylığı sağlamaktadır.9 SA uygulamasının dezavantajıGA etkisi Ph’ın arttırıldığı ve asidin uzaklaştırıldığı ise GA de göre çok daha belirgin bir deskuamasyonanötralizasyon işlemi ile beraber sona erer. Nötrali- sebep olmasıdır.1 Bunun dışında sırt gibi geniş vücutzasyon işlemi su ile veya %5-%15 konsantrasyonlu bölgelerine uygulandığında sistemik emilime bağlısodyum bikarbonat solüsyonu ile yapılabilir.8 Nöt- salisilizme neden olabilmektedir.9ralizasyon yapılmadığı takdirde asidin de aktivitesive derideki etkinliği devam edecektir.1 Glikolik asit Pürivik Asitsistemik toksisiteye neden olmaz ve iyi tolere edilir(Resim 1).9 Pürivik asit, fizyolojik şartlarda laktik aside dönüşen bir alfa keto asittir. Pürivik asit laktik asidin nemlen-Resim 1. %50 glikolik asit peelingi uygulamasında dirici etkisi ve kendisinin keratolitik etkisini göstere-gelişen eritem ve frost reaksiyonu rek etkili olur. Toksisitesi yoktur ancak üst solunum yolları ve mukozayı irrite edebilir. İrritasyonunBeta Hidroksi Asitler (BHA) önlenmesi için hastalar gözlerini sıkıca kapamalı ve iyi havalandırılan bir odada işlem yapılmalıdır. Kim-Salisilik asit (SA) bu grup içinde yer alır. SA, glikolik yasal soyucu olarak %40-50 pürivik asit kullanılır.aside göre daha lipofiliktir ve penetrasyon süresi daha Pürivik asit nötralize edilmelidir. Epidermal seviyedeyavaştır. SA sebumu çözer ve azaltır, antienflematuar keratinosit ayrışması, epidermoliz ve epidermisteetkisi vardır ve akne tedavisinde FDA onayı almış incelme yaparken, dermal seviyede kollajen ve elastikolan bir üründür.1 SA endikasyonları akne vulgaris, liflerde artışa neden olur. Ayrıca sebum azaltıcı vepigmentasyonlar ve hafif güneş hasarıdır.6 antimikrobiyaldir.10Salisilik asidin avantajları AHA grubuna göre sayı- Trikloroasetik Asit (TCA)lacak olursa; uygulama sırasında yanma etkisi dahaazdır, psödofrost denilen hafif SA çökmesiyle olşan TCA ucuz, kolay elde edilen ve hazırlanması kolaybir sonlanma noktası vardır ki bu uygulamanın bize olan bir maddedir.9 Hastanın deri tipi, derinin önce-bittiğini göstermesi açısından önemlidir ve nötrali- den hazırlanması, uygulanan kat sayısı ve uygulamazasyona gerek yoktur.1 Salisilik asit presipitasyonu basıncının dışında TCA’nın derinliğini belirleyen ensonucu oluşan psödofrost reaksiyonu uygulama ko- önemli faktör, asidin konsantrasyonudur.4 TCA uygu- lamasından yaklaşık 30 saniye ila 2 dakika sonrasında deride eritem ve frosting denilen derinin beyazlaşma- sı reaksiyonu ortaya çıkar. Histolojik olarak frosting; epidermal proteinlerin ve keratinositlerin koagülas- yonu olarak görülür. Frostingin derecesi direkt olarak TCA’nın derinliğini gösterir. TCA uygulama tekniği çok önemlidir çünkü TCA’nın derinliği uygulanan kat sayısı ile de doğru orantılıdır. TCA uygulamasından sonra nötralizasyon gerekli değildir fakat frosta bağlı gelişen beyaz birikimin uzaklaştırılması için suyla 31

Kimyasal Peeling Uzm. Dr. Öykü MARAŞOĞLU ÇELEN ürünün uzaklaştırılması gerekir. TCA, GA ve SA’e gulamada 4-10 kat jessner solüsyonu kullanılır. Daha göre daha ağrılı bir uygulamadır. 1 TCA solüsyonu şiddetli eritem üzerinde toplu iğne başı gibi gerçek hacim preparatından oluşur. %35’lik solüsyonu hazır- frost alanları oluşur. Daha fazla kat uygulandığında lamak için, küçük bir miktar suda 35 gr TCA kristali 3. seviye uygulamaya geçilmiş olur. Bu uygulamada eritilir ve toplam 100 ml olana kadar su ilave edilir. şiddetli eritem ve frost oluşur. Kat uygulamaları ara- TCA oda sıcaklığında stabil kalır ve ışığa duyarlı sında 4-6 dakika beklenmelidir. 11,12 Jessner solüsyonu değildir.4,9 peelinginde nötralizasyon gerekli değildir ancak psödofrostun uzaklaştırılması için suyla ürün yıkanır.1 TCA uygulaması sırasında çok yüzeyel soymada sadece eritem oluşur. Seviye 1 dediğimiz yüzeyel Retinoidler soymada hafif eritem üzerinde beyaz frost alanları oluşur. Orta derinlikteki seviye 2’de arka plandaki Son yıllarda retinoitler, %0.05-%1’lik tretinoin eritem üzerinde beyaz frosting oluşur. Derin peeling peelingleri olarak ya da %15’lik retinolün diğer özelliği olan seviye 3’te ise katı beyaz opak frostun AHA’lar ile kombinasyon şeklinde, yüzeyel peeling arkasında çok küçük eritem vardır ya da hiç eritem uygulaması olarak kullanılmaktadır. Retinoit peelingi yoktur.4.6 Soyma işleminden sonraki günlerde deride uygulandığında deride sarı renk değişikliğine neden renk koyulaşması ve gerginleşme oluşur. Soyulma olur. Nötralize edilmezler ve tipik olarak uygulama- sıklıkla perioral bölgeden başlayarak dışa doğru dan 8 saat sonra hasta tarafından yıkanarak deriden devam eder. 3-4. günde deri çatlayarak deskuamas- uzaklaştırılır. Retinol peelingleri GA veya SA gibi yon başlar. Tam reepitelizasyon 5 ila 7 günde oluşur. diğer yüzeysel peelinglerin üzerine deskuamasyonu Takip eden 2-3 haftada bol bol nemlendirici ve güneş arttırmak amacıyla da uygulanabilir.1 koruyucu kullanılması önerilir.4,6,9 Kontrendikasyonlar Jessner Solüsyonu Peelingi . Hamilelik ve emzirme dönemi Jessner solüsyonu 100 yıldır hiperkeratotik deri has- . Tedavi bölgesinde aktif infeksiyon, açık yara olması talıklarının tedavisinde kullanılan bir asit kombinas- (örneğin herpes simpleks infeksiyonu ya da selülit yonudur.11 Jessner solüsyonu 100 ml etanol içerisinde gibi.) %14 rezorsinol, %14 salisilik asit ve %14 laktik asit . Keloid ya da hipertrofik sikatris hikayesi olması kombinasyonundan oluşmaktadır. Jessner solüsyo- . Güneş yanığı ya da bronz deri nunun derinliği uygulanan kat sayısına bağlıdır11,12 . Son 6 ay içinde sistemik isotretinoin tedavisi gör- Jessner solüsyonunun avantajı yüzeyel bir peeling müş olması olmasına rağmen hiperpigmentasyon tedavisinde . Tedavi bölgesinde melanom, bazal hücreli kanser ya başarılı olmasıdır. Yapılan bir çalışmada Q-Switched da skuamöz hücreli kanser olması Nd-YAG lazer ile kombine kullanıldığında epidermal . Kanama diyatezi olması melazmada çok etkili olduğu gösterilmiştir.13 Çok . Yara iyileşmesinde sorun olması (örneğin immun- yüzeyel uygulamada 1-3 kat ile yapılır. Yer yer pudra süpresyona bağlı gibi..) sürülmüş psödofrost görüntüsü ile hafif bir eritem . Deri atrofisi olması oluşur. Buna seviye 1 uygulama denir. 2. seviye uy- . Tedavi bölgesinde vitiligo, aktif psoriasis, seboreik32

Kimyasal Peeling Uzm. Dr. Öykü MARAŞOĞLU ÇELENdermatit ya da atopik dermatit bulgularının olması Kimyasal Peeling Öncesi Deri Hazırlanması. Son 6 ay içinde derin kimyasal peeling işlemi, der-mabrasyon ya da radyoterapi görmüş olması Kimyasal peeling uygulamasından önce derinin ha-. Ektropiyon olması zırlanması uygulamanın etkinliğini arttırır, uygulama. Aspirin allerjisi (SA peelingi için) sonrası iyileşme sürecini hızlandırır ve komplikasyon. Hastanın obsesif olması riskini azaltır. Uygulamadan sıklıkla 4 hafta önce. Güneşten korunmanın yetersiz olması duruma göre retinoit, alfa hidroksi asit içeren ürünler. Rozasea, telenjiektazi ya da poikiloderma gibi ciddi hastada kullanılmaya başlanır. Hiperpigmentasyoneritemin olması tedavisi amacıyla peeling yapılacak hastalarda ise. Kontrolsüz sistemik bir hastalığın olması sıklıkla hidrokinon içeren ürünler kullanılır. Retinoit-. Hastanın fazla beklentisinin olması ler ve alfahidroksi asitler stratum korneum kalınlı-. Vücut dismorfik bozukluğunun olması.1 ğını azaltarak ve korneosit kohezyonunu azaltarak kimyasal peeling ürünlerinin daha düzgün ve etkinKimyasal Peeling Uygulama Tekniği bir şekilde deride dağılmasını sağlarlar.1Kimyasal peeling uygulama öncesinde deri çok iyi Kimyasal Peeling Uygulaması Sonrası Bakımtemizlenmelidir. Bu amaçla sıklıkla alkol kullanılır.Bunun dışında kullanılan ürünlerin içerisindeki te- Uygulama sonrasındaki ilk 1-2 gün içinde eritem,mizleyiciler ile de yüz temizlenebilir. İkinci aşamada kuruluk ve hassasiyet beklenir. 3. gün ile beraberpeeling ürünlerinin birikebileceği ve çok daha ince hafif bir kaşıntı gelişebilir. Soyulma sıklıkla 3. gün ileolan deri bölgelerinden göz kenarları, dudak köşeleri 5. gün arasında başlar, birkaç gün devam eder. Bazenve nazolabiyal ile mental oluklar gerekirse vazelin çok yüzeysel yapılan peelinglerden sonra hiç soyulmasürülerek korunmalıdır. Hastanın gözleri ise mevcutsa olmayabilir. Soyulma olmaması peelingin etkiliözel aparatlarla, yoksa da gazlı bez ile kapatılma- olmadığını göstermez; deri çok iyi hazırlanmış veyalıdır. Üçüncü aşamada artık peeling uygulanmaya öncesinde birkaç uygulama peeling yapılmış kişilerdebaşlanabilir ancak uygulamaya başlanacak ve sür- soyulma olmaması normaldir. Uygulama sonrasındakidürülecek bölgelerin de çok iyi bilinmesi gereklidir. ilk 24 saatte makyaj yapılması önerilmez ve sonra-Sıklıkla önce alından başlanarak, yanaklar, burun ve sında da mineralli makyaj ürünlerinin kullanılmasıen son çene bölgesi olmak üzere uygulama yapılır. önerilir. Uygulama sonrası dikkat edilecek en önemliUygulama sonrasında nötralizasyon işlemi ya da konu, çok sıkı bir şekilde güneşten korunulmasısuyla peeling ürününün uzaklaştırılma aşamalarının gerektiğidir.1her ikisinde de hastanın gözlerinin sıkıca kapalı oldu-ğundan emin olunmalıdır. Kurulama işlemi yumuşak Tedavi Tekrarıyapılmalı, asla sert havlu ile sürterek kurulama yapıl-mamalıdır. Uygulama sonrası daima nemlendirici ve Kimyasal peeling uygulamaları 2 ila 4 hafta aralıklar-ardından güneş koruyucu kremler sürülmelidir. la en az 6 seans olacak şekilde sürdürülmelidir.1 33

Kimyasal Peeling Uzm. Dr. Öykü MARAŞOĞLU ÇELEN Kimyasal Peeling Uygulanan Özel Bölgeler yüksek konsantrasyonlarda (%70-%90) TCA atuşman şeklinde molluscum lezyonları üzerinde uygulana- Göz çevresi: Göz çevresi derisi oldukça hassas bir rak tedavi edilebilir. Ayrıca HIV enfeksiyonu olan yapıya sahip olduğundan bu bölge uygulamalarında immunsupresif hastalardaki yaygın lezyonu olan sıklıkla özel olarak hazırlanmış kimyasal peeling hastalarda yapılan bir çalışmada %100 konsantras- ürünlerinden faydalanılır. Bu bölgedeki kimyasal yonundaki TCA’nın kriyoterapiye göre daha etkili peeling kullanım amacı ince kırışıklıkların gideril- olduğu gösterilmiştir.15 Ancak komplikasyon olarak mesi, göz çevresi pigmentasyonunun azaltılması ve hiperpigmentasyon gelişmemesi için, hastanın deri fotoyaşlanma etkilerinin ortadan kaldırılması olarak tipi uygun seçilmeli ve hastanın uygulama sonra- sayılabilir. Bu bölgede sıklıkla yüzeyel etkili glikolik sındaki bakımı eksiksiz uygulayacağından emin asit ve yüzeyel etkili TCA peelingleri tercih edilir. 14 olunmalıdır. Sırt: Sırt bölgesinde kimyasal peeling nadiren uygu- Akne vulgaris: Akne tedavisinde özellikle aşırı sebo- lanır. Uygulanma endikasyonları sıklıkla akneiform reik derili ve komedon ağırlıklı aknesi olan kişilerde lezyonlar, güneş hasarına bağlı gelişen pigmentasyon 4-6 seans SA peelingi ile oldukça başarılı sonuçlar ve solar lentigolardır. Ancak bölge çok geniş oldu- alınmaktadır. Bunun dışında inflamatuar lezyonla- ğundan özellikle SA peelingi sonrası gelişebilecek rı ağırlıkta olan kişilerde yüzeyel glikolik asit de salisilizm konusunda çok dikkatli olunmalıdır. oldukça etkili olmaktadır. Bu tedavinin dezavantajı, genellikle ilk seans sonrasında akne lezyonları agreve Dekolte ve boyun bölgesi: Bu bölgede kimyasal olabilmekte, bu da hastanın tedaviye uyumunu bo- peeling uygulanma sebebi sıklıkla fotoyaşlanmaya zabilmektedir. Ancak hastayla kurulacak iyi iletişim bağlı gelişen pigmentasyon ve ince kırışıklıkların sonunda bu sorunun üstesinden gelinebilmektedir. azaltılmasıdır. Bu bölgenin derisi ince yapılı oldu- ğundan çok yüzeyel ve yüzeyel etkili glikolik asit ve Komplikasyonlar TCA peelingleri tercih edilir. . Gözyaşı: Peeling işlemi sırasında oluşan gözyaşı ya- El: El dorsumunda gelişen solar lentigo tedavisinde naktan boyuna doğru akarken asidi taşıyarak sikatris TCA peelingi uygulanabilir. Ancak günümüzde daha riski oluşturabilir. sık olarak lazer tedavileri tercih edilmektedir. . Prematüre soyma işlemi: Peeling sonrası soyulma sırasında kabuklar erkenden çekilip çıkarılmaya Kimyasal Peeling Uygulamasının Özel Endikas- çalışılırsa sikatris oluşumuna neden olabilir.16 yonları . Ağrı ya da devam eden yanma hissi . Uzamış eritem ve irritasyon Seboreik keratoz: Özellikle yüzeyel seboreik keratoz . Hiperpigmentasyon (Resim 2) tedavisinde orta derin etkili TCA peelinginin uygu- . Hipopigmentasyon lanması ile tedavi sağlanabilir. . Milia . Su toplaması ve kabuklanma Molluskum kontagiyosum: Özellikle küçük çocuk- . Herpes simpleks, impetigo ve kandidiyazis gibi larda yaygın molluscum contagiosum tedavisinde infeksiyonların tetiklenmesi34

Kimyasal Peeling Uzm. Dr. Öykü MARAŞOĞLU ÇELEN. Akne lezyonlarının alevlenmesi 3. Kempiak SJ, Uebelhoer N. Superficial chemical. Mevcut dermatitin alevlenmesi peels and microdermabrasion for acne vulgarism.. Telenjiektazi, akne rozasea ve poikiloderması olan Semin Cutan Med Surg 2008; 27: 212-220.hastalardaki mevcut eritemin alevlenmesi.Ürtiker gibi allerjik reaksiyonların ya da bronkos- 4. Clark E, Scerri L. Superficial and medium-depthpazm ve anafilaksi gibi çok ciddi reaksiyonların chemical peels. Clin Dermatol 2008; 26: 209-218.gelişmesi. Sikatris gelişim ve deri yapısının bozulması 5. Sharquie KE, Al-Tikreety MM, Al Mashhadani. Salisilik asit uygulaması sonrası salisilizm geliş- SA. Lactic asid chemical peels as a new therapeuticmesi.1 modality in melanoma in comparision to jessner’s solution chemical peels. Dermatol Surg 2006; 32: 1429-1436. 6. Landau M. Chemical peels. Clin Dermatol 2008; 26: 200-208. 7. Garg VK, Sarkar R, Agarwai R. Comperative eva- luation of beneficiary effects of priming agents (2% hydroquinone and 0.025% retinoic acid) in treatment of melanoma with glycol said peels. Dermatol Surg 2008; 34: 1032-1040.Resim 2. Peeling uygulaması sonrası gelişen hiper- 8. Erdal E. Glikolik asit peeling. Türkiye Klinikleri Jpigmentasyon. Int Med Sci 2005; 1: 11-14.KAYNAKLAR 9. Khunger N. Standard guidelines of care for acne surgery. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2008; 74:1. Small R, O’Hanlon K. Chemical peels. Dermato- 28-36.logic and Cosmetic Proceduresin Office Practice’de.Ed. Usatine RP, Pfenninger JL, Stulberg DL, Small R. 10. Cotellessa C, Manunta T, Ghersetich I, BrazziniPhiladelphia, Elsevier Saunders, 2012: 259-273. B, Peris K. The use of pyruvic asid in the treatment of acne. J Eur Acad Dermatol Venereol 2004; 18:2. Khunger N. Standard guidelines of care for chemi- 275-278.cal peels. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2008;74: 5-12. 11. Furukawa F, Yamamoto Y. Recent advances in chemical peeling in Japan. J Dermatol 2006; 33: 655-661. 12. Bari AU, Iqbal Z, Rahman SB. Tolerance and 35

Kimyasal Peeling Uzm. Dr. Öykü MARAŞOĞLU ÇELEN safety of superficial chemical peeling with salicylic 14. Oğuz O, Cakıl B. Göz çevresi peeling uygulama- asid in various facial dermatoses. Indian J Dermatol ları. Türkiye Klinikleri J Int Med Sci 2009; 2: 17-21. Venereol Leprol 2005; 71: 87-90. 15. Sadick N, Sorhoindo L. A comperative split-face 13. Lee DB, Suh HS, Choi YS. A comporative study of cryosurgery and trichloroacetic acid 100% studyof low-fluence 1064nm Q-Switched Nd-Yag peels in the treatment of HIV associated dissemina- laser with or without chemical peeling using Jessner’s ted facial molluscum contagiosum. Cutis 2009; 83: solution in melasma patients. J Dermatolog Treat 299-302. 2013; 8: 1-2. 16. Adısen E. Peeling komplikasyonları. Türkiye Klinikleri J Int Med Sci 2005; 1: 32-40.36

Kimyasal Peeling Uzm. Dr. Öykü MARAŞOĞLU ÇELENNotlar:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 37

Notlar: ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................38

Dermatolojide LazerUygulamalarıProf. Dr. Burhan ENGİN,1 Doç. Dr. Zekayi KUTLUBAY,1 Uzm. Dr. Gökhan GÖKLER21İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul, 2ÖzelMD Polikliniği, İstanbulDermatolojik hastalıkların tedavisinde yaklaşık elli taşır. Lazer ışığı dokuda karşılaştığı hedefle çeşitliyıldan bu yana lazerler kullanılmaktadır. Günümüz- şekillerde etkileşebilir. Bu etkileşim doku tarafındande dermatolojide lazer kullanımı geliştirilen yeni emilme (absorpsiyon), doku içinde dağılma, dokudanteknolojiler ve uygulama tecrübelerinin artması yansıma ve dokudan iletilme şeklinde olur. Belirlineticesinde, oldukça yaygınlaşmış, lazer ve doku bir dalga boyundaki ışığı emme yeteneği taşıyanetkileşiminin daha iyi anlaşılması ve uygulayıcı doku bileşenleri kromofor olarak adlandırılır. Derinindeneyimlerinin artması ile dermatoloji alanında lazer temel kromoforları melanin, hemoglobin ve sudur.kullanımı birçok endikasyon bulur olmuştur. Daha Bu kromoforlar farklı dalga boylarına farklı emilimönce etkin tedavisi olmayan nevus flammeus, Ota özelikleri ile yanıt verirler (Tablo 1). Işık enerjisinevus ve dövme gibi dermatolojik hastalıklar lazer ile bu kromoforlardan biri tarafından selektif olaraktedavi edilebilir hale gelmiştir. Lazerlerin kozmetik emildiği zaman ortaya çıkan ısı etkisi istenen dokudermatolojide başlıca kullanım alanları vasküler bileşeninin tahribiyle sonuçlanır.1,2ve pigmente lezyonlar, epilasyon, dövme ve derigençleştirmedir. Bu gelişmeler dermatoloji tedavi Tablo 1. Lazer dalga boylarının kromoforlar tarafın-pratiğini zenginleştirmiş ve dermatoloji hekimlerinin dan emilim özelliklerietkinliğini arttırmıştır. Ancak sayıları giderek artanyüksek maliyetli yeni lazer cihaz modellerinin pazaragirmesi hekimleri ihtiyaca cevap verecek doğru ci-hazın seçimi konusunda zorlamaktadır. Bu makalededermatolojide kullanılan lazerler hakkında genel bilgiyanında, çeşitli endikasyonlarda doğru lazerin seçil-mesine yönelik yaklaşımlar değerlendirilmektedir.Lazer, İngilizce ‘Light Amplification by the Stimula-ted Emission of Radiation’ kelimelerinin baş harfle-rinin kısaltmasından oluşan bir terim olup, uyarılmışradyasyonun yoğunlaştırılması ile güçlendirilmiş ışıkdemetini ifade etmek için kullanılmaktadır. Lazerışığı tek yönlü, tek fazlı ve tek renkli bir özellik 39

Dermatolojide Lazer Uygulamaları Prof. Dr. Burhan ENGİN,1 Doç. Dr. Zekayi KUTLUBAY, 1 Uzm. Dr. Gökhan GÖKLER2 Selektif Fototermoliz Böylece pigment değişikliği veya sikatris gelişimi gibi yan etkiler en aza indirilmiş olur. Kısa dalga Nonspesifik termal hasara bağlı gelişen sikatris boyları yüzeyden saçılma nedeni ile daha az penetre komplikasyonunu önlemek amacıyla, 1983 yılında olurken, uzun dalga boyunda ışın daha derine nüfuz önerilen selektif fototermoliz ilkesi deride çevre eder. dokulara sınırlı hasar vererek spesifik hedef yapıların yok edilmesine olanak verir. Bu teoriye göre her doku 4-Spot çapı: Lazer ışınının deri yüzeyindeki çapıdır. bileşeninin bir termal gevşeme süresi (Thermal Re- Derin penetrasyon için geniş spot çapı kullanılması laxation Time, termal gevşeme zamanı- TRT) vardır. gerekir. Bu süre lazer uygulanmasıyla ısınan dokunun ısısının %50’sini kaybetmesi için geçen süre olarak tanımla- Dermal hedefler tedavi edilirken epidermisteki mela- nır. Doku bileşenlerinin farklı emilim özellikleri ya- nin istenmeyen bir kromofor olup epidermiste hasara nında farklı TRT özellikleri de taşıması istenilen doku neden olabilir. Deri soğutularak, epidermal hasar bileşeninin selektif olarak tahribini mümkün kılar. Bu özellikle pigmente deride minimize edilebilir. Bütün sayede yalnızca belirli kalınlıkta bir damarın içindeki soğutma teknikleri, deride oluşan ısıyı farklı soğutma hemoglobin molekülleri hedef alınarak çevre dokuda araçlar ile (gaz, sıvı veya katı) ortadan kaldırabilir. hasar oluşturmadan damar tahrip edilebilir.1-3 Püskürtme soğutucularda soğuk bir sıvı kullanılırken katı soğutucularda soğuk bir safir cam deri ile temas Lazer Uygulamasında Dikkat Edilen Parametre- etmekte olup lazer veya IPL atışları camdan geçerek ler1,2 deriye ulaşır. Soğuk hava üfleme ve soğuk jel uygu- laması da sıklıkla tercih edilen soğutma yöntemleri Etkin bir lazer tedavi protokolü için gerekli paramet- arasındadır. reler şöyle özetlenebilir: Soğutma genel olarak üç aşamadan ibarettir: atış ön- 1-Akım (Fluence) ( J/cm2): Belirli bir alana verilen cesi soğutma (precooling), atış sırasında soğutma (pa- enerji miktarıdır. Hedef lezyonu hasarlandıracak ralel soğutma) ve atış sonrası soğutma (postcooling). kadar yüksek seçilir. Atış süresi 5 ms’den kısa olan uygulamalarda (Q anahtarlı ve pulse boya lazerlerde) paralel soğutmaya 2-Atış süresi (Pulse duration) (ms): Hedef dokunun zaman yetmemektedir, ancak atış öncesi soğutma TRT’sinden küçük olmalıdır. Epilasyon ve vasküler kısmen yaralıdır. Paralel soğutma özellikle 5 ms’den lezyonlar için kullanılan lazerler hedefledikleri kıl uzun atışlarda etkilidir. Lazer tedavilerinde uygulama folikülü ya da damarsal yapıların termal relaksasyon öncesi ve uygulama sonrası buz veya soğuk hava zamanları uyarınca milisaniye aralığında çalışırken, aracılığı ile bütün bölgenin soğutulması ağrı, eritem dövme tedavisinde kullanılan lazerlerin etkinliği nano ve ödemi belirgin derecede azaltır.4 veya pikosaniye aralığındaki atış süreleri gerekmek- tedir. Vasküler Lazerler 3-Uygun dalga boyu (nm): Hedef kromofor tara- Lazer tedavisi, konjenital veya edinsel vasküler fından yüksek, çevre doku tarafından düşük emilim lezyonlar için oldukça selektif ve etkili bir yöntem- özelliklerine sahip dalga boyu seçilmelidir (Tablo 1). dir. Portwine lekeleri, infantil hemanjiyomlar, alt40

Dermatolojide Lazer Uygulamaları Prof. Dr. Burhan ENGİN,1 Doç. Dr. Zekayi KUTLUBAY, 1 Uzm. Dr. Gökhan GÖKLER2ekstremite varisleri başlıca terapötik uygulama en- olup doğru epidermal soğutma yöntemleri ile yandikasyonlarıdır. Kozmetik amaçlı ise en sık yüzdeki etkiler önlenebilir ve daha yüksek akımlar güvenlitelenjiektazilerin tedavisi amacıyla kullanılmaktadır. biçimde kullanılabilir.Yüzde oluşan telenjiektaziler, kronik güneş maru- Port-Wine Lekesi (PWL)ziyeti, rozasea, hormonlar, gebelik, gibi faktörlerleoluşmaktadır. Pulsed dye lazer (PDL), diode lazer Yeni doğanların %0,3-0,5’inde bulunurlar ve sıklıkla(800-940 nm), Nd:YAG (neodymiumyttrium-alu- yüzde yerleşirler. PWL yenidoğanda maküler dü-minium-garnet) lazer, IPL (intense pulsed light) ve zeydeyken, 20’li ve 30’lu yaşlarda lekede hipertrofipotasyum titanil fosfat (KTP) lazerler bu amaçla en gelişebilir ve üzerinde yer yer nodüller görülebilir.sık kullanılan lazerlerdir. 1,2,5 İnfantil hemanjiyomlara kıyasla PWL’de ektatikHemanjiyomlar damarlarda proliferatif veya kendiliğinden iyileşen özellikleri söz konusu değildir. Çocuğun büyümesi ileHemanjiyomlar çocukluk çağında en sık gözlenen yüzeydeki alanı genişler ve çoğu zaman kalınlaşır vebenign vasküler tümörlerdir. Yüzeyel ve derin daha koyu ve daha derin hal alır. Bu durumda tedaviyerleşimli tipleri olabilir. Büyük bir kısmı 7 yaşına edilmesi daha zorlaşır ve daha yüksek dalga boyukadar geriler. Hemanjiyomların ne zaman tedavi ve daha uzun atış süreleri gerekebilir. Çalışmalaredilmeleri gerektiği tartışmalıdır. Lazer ile tedavinin iyileşme oranının lezyonun büyüklüğü ve derinliğiüç endikasyonu bildirilmiştir: Proliferatif fazda tedavi ile ilişkili olduğunu göstermektedir.7 Erken yaşlarda(genellikle bu evrede kortikosteroid tedavisi ile bera- tedavi daha kısa süren ve daha az sayıda seanslarlaber), ülserasyon gösteren hemanjiyomun tedavisi ve tamamlanabilir. Psikolojik yönden ise PWL olaninvolüsyon sonrası telenjiyektazilerin tedavisi.6 çocukların sosyal ve kavramsal gelişimi etkilenebilir.8 Erken tedavi, çocuğun hafızasında iz bırakmadanYüzeyel olan üst dermis kökenli hemanjiyomlarda ve önce yapılması itibarı ile tercih edilmelidir. Sonülserasyon gösteren hemanjiyom bölgelerinde PBL olarak, lazer tedavisinin yaşı 6 aylıktan küçük olanendikedir. 2-10 seansta yüzeyel proliferatif heman- bebeklerde güvenli ve etkili olduğu kanıtlanmıştır.9jiyomlar tedavi edilmiştir. Yine ülsere hemanjiyom-larda iki seans sonrasında yüksek başarı sağlanmıştır. Tedavide pulse boya lazeri (PBL) birinci seçenektir.Her iki durumda da purpuraya neden olmayan dozla- 585 nm PBL, 577 nm’deki oksihemoglobin zirvesinerın kullanılması uygundur aksi halde sikatris gelişim yakındır ve özellikle erken evredeki port-wine leke-riski yüksektir.1,7 lerinde etkilidir. Ancak derin lezyonlarda bu dalga boyunun penetrasyonu yetersiz kalabilir. Daha infiltreDerin hemanjiyomlarda Nd-YAG lazerler perkutan lezyonlarda 595 nm pulse boya lazeri daha derineve intralezyonel yöntemlerle başarıyla kullanılmıştır. penetre olabilir ve başarıyla kullanılabilir. GenellikleYine IPL cihazları geniş spot başlıkları sayesinde 4-15 seans tam silinme için gereklidir 1,5,6 (Resim 1).derine penetre olma yetenekleriyle hemanjiyom teda-visinde son yıllarda kullanılmaya başlamıştır. Pulse boya lazeri dışında KTP (532 nm) lazer de port-wine lekesinde kullanılmıştır. Bu cihazlar da 542Bu lezyonların tedavisinde takip edilmesi gereken nm’deki oksihemoglobin pikine yakındırlar, ancakyan etkiler sikatris oluşumu ve pigment değişiklikleri bu dalga boyunun penetrasyonu zayıftır. Bu nedenle 41

Dermatolojide Lazer Uygulamaları Prof. Dr. Burhan ENGİN,1 Doç. Dr. Zekayi KUTLUBAY, 1 Uzm. Dr. Gökhan GÖKLER2 etkinliği sınırlı kalabilir. Nodüler ve hipertrofik yomlar ve venöz göllenme gibi vasküler anomaliler evrede ise 1064 nm Nd-YAG ilk seçenek gibi gözlen- lazer tedavisine oldukça iyi yanıt verirler. mektedir. PBL tedavisine yanıt alınamayan hastalarda IPL hem maküler hem de hipertrofik özellik gösteren Özellikle koyu tenli hastalarda çapı daha fazla olan PWL’de başarıyla kullanılabilir.1,2,5 daha koyu renkli ve derin yerleşimli telenjiyekta- zilerde Nd:YAG lazer daha etkilidir. Hemoglobin tarafından 1064 nm dalga boyunun 595 nm gibi diğer düşük dalga boyu lazerlere kıyasla yaklaşık 10 kat daha düşük emilimi olduğundan etkili bir tedavi için yüksek akım gerekmektedir. Resim 1. Port-wine lekesi, pulse boya lazeri ile 7 seans öncesi ve sonrası Tedaviye yanıt lezyon derinliğine, büyüklüğüne, ana- Resim 2. Fasiyal eritem, pulse boya lazeri ile 3 seans tomik yerleşimine ve PWL’ni oluşturan damarların öncesi ve sonrası genişliğine bağlı olarak değişkenlik gösterir:10 Bacak Telenjiyektazileri Lazer uygulamalarının yaygınlaşmasına ve pek çok •İyi prognoz: damarsal lezyonlarda yaygın olarak kullanılmasına o Periorbital, çene, alın ve lateral yanak yerleşimli rağmen, skleroterapi bacak telenjiyektazilerinde altın standart olarak kullanılmaya devam etmektedir. Yine lezyonlar, de iğne fobisi olanlarda, 2 mm’den küçük çaptaki o Kırmızı renk-yüzeyel lezyonlar damarlarda, allerjik reaksiyon gösterenlerde, ayak bileği ve popliteal fossa çevresinde damarlanmalar- •Orta derece prognoz: da, retiküler telenjiyektazi gözlenen hastalarda lazer o Mor renk-derin yerleşimli kalın damarlar tedavileri öncelikle kullanılmalıdır. Bu hastalarda özellikle kalın mavi derin damarlarda yüksek dozlar •Kötü prognoz: ve derin dalga boylarına ihtiyaç vardır. Nd-YAG o Santral yerleşimli ( üst dudak, burun ve yanağın lazerler 3 mm’ye kadar çaptaki bacak damarlarında birinci seçenektir. Çapları 1 mm’den küçük, kırmızı medial kısmı) ve ekstremitelerdeki lezyonlar, yüzeyel telenjiyektaziler için PBL, IPL ve KTP lazer o Pembe renk-derin yerleşimli ince damarlar. uygundur1,2,12 (Resim 3). Yüz Telenjiyektazileri Resim 3. Kılcal varisler, uzun atımlı Nd-YAG lazer ile 3 seans öncesi ve sonrası Yüz telenjiyektazileri genellikle burun, yanak ve çenede yerleşen çapları 0.1 ile 1 mm arasında ektatik damarlardır. Sıklıkla rozase ve fotoyaşlanmaya eşlik eder. Ayrıca karaciğer hastalığı, otoimmun bağ doku- su hastalıkları, sikatrisler ve yerel kortikosteroidler de telenjiyektazi gelişimine neden olabilirler. İlk sırada önerilen lazerler PBL, KTP ve IPL’dir. Rozaseye bağlı yüzdeki eritemde PDL oldukça etkilidir (Resim 2).11 Piyojenik granülom, spider anjiyom, senil anji-42

Dermatolojide Lazer Uygulamaları Prof. Dr. Burhan ENGİN,1 Doç. Dr. Zekayi KUTLUBAY, 1 Uzm. Dr. Gökhan GÖKLER2Pigmente Lezyon ve Dövme Silme Tedavisinde Epidermal pigmente lezyonlardan lentigolar ve efe-Kullanılan Lazerler lidler, 1-3 seansta temizlenir. Açık renkli lentigolarda daha az kromofor vardır. Bu yüzden termal gevşemePigmente Lezyonlar zamanları daha kısadır. Bu nedenle Q anahtarlı KTP (532 nm) lazer tercih edilmelidir. Koyu tenlilerde iseMelazma, efelid, solar lentigo gibi benign pigmen- Q anahtarlı lazerler purpura yaparak post-inflamatuarte deri lezyonlarının tedavisinde hedef kromofor hiperpigmentasyon riskini artırırlar. Bu nedenle uzunmelanin, dövmelerde ise eksojen boya partikülleridir. atımlı KTP veya uzun atımlı alexandrite lazerler dahaPigmente lezyonların tedavi edilmeden önce epider- güvenle kullanılabilir14 (Resim 4 ve 5).mal veya dermal yerleşimli olarak ayrılması gerekir.Epidermal pigmente lezyonlar daha kısa dalga boylu Resim 4. Lentigo, Q-anahtarlı KTP lazerin etkinliğilazerlere iyi cevap verirken, derin lezyonlar içinpigmente spesifik uzun dalga boylu lazerler (1064 Resim 5. Efelid, Q-anahtarlı KTP lazerin öncesi venm) daha uygundur. sonrasıMelanin pigmenti deride melanozomlar içinde Ota nevus, Ito nevus, mavi nevus, ilaca bağlı hiper-bulunur. Melanozom 0,5-1 µm çapında olup termal pigmentasyon gibi dermal kromofor artışıyla seyre-gevşeme zamanı 0,25-1 µs’dir. Melanozomda termal den durumlarda özellikle Q-anahtarlı Nd-YAG lazerhasar yaratacak lazerler, melanozomların termal etkilidir (Resim 6). Özellikle Ota nevuslarda sonuçlargevşeme zamanından kısa aralıkta atış yapabilen oldukça etkindir. Dermoepidermal lezyonlardanQ-anahtarlı lazerlerdir. Bunlar nanosaniyede atış Becker nevus, melasma ve postinflamatuar pigmen-yapabilme kapasitesinde lazerlerdir. Q- anahtarlı tasyon durumlarında ise lazer tedavilerinin etkinliğilazerlerle ortaya çıkan enerji melanozomlar tarafın- değişkendir. 1,2,5 Epidermal melasmada fraksiyoneldan emilir ve ısınarak hızla genleşen ve ardından lazerler etkili olabilir.gevşeyen melanozom küreciklerinden çevreye doğru Seboreik keratoz erken maküler evrede Q-anahtarlıyayılan akustik şok dalgaları hedef dokuda mekanik lazerlere iyi yanıt verirken papüler evrede genelliklehasarla sonuçlanır.1,2,13 ablatif lazerler etkindir. Cafe au lait maküllerinde gerek Q-anahtarlı gerekse ablatif lazerler sonrasındaQ- anahtarlı lazerler dışında IPL, pulse boya lazer, sonuçlar değişken olup remisyonu takiben nüksleruzun atımlı alexendrite gibi lazerler de selektif görülebilir. Uzun atımlı alexandrite lazer tedavisifototermoliz teorisine görea pigmente lezyonlarda daha başarılı sonuçlar ve daha düşük nüks oranlarıetkili olabilir. Bu lazerler melanozomları patlat- sağlamaktadır. 1,2,14masalar da lazer epilasyondaki kıl köklerini tahripetme biçimlerine benzer biçimde deri lezyonlarınıtahrip edebilirler. Örneğin melanine afinitesi yüksekolan uzun atımlı alexandrite lazer TRT’si 1,6-2,8 msolarak hesaplanan lentigo tedavisinde kullanılabilir.Ayrıca CO2 ve Er-YAG lazerler ablatif etkileriyle iyihuylu pigmente lezyonlarda kullanım alanı bulabilir. 43

Dermatolojide Lazer Uygulamaları Prof. Dr. Burhan ENGİN,1 Doç. Dr. Zekayi KUTLUBAY, 1 Uzm. Dr. Gökhan GÖKLER2 Resim 6. Ota nevus, 7 seans Q-anahtarlı Nd-YAG kullanımı ile işlem başarısı kat kat arttırılmıştır.15,16 lazer önce ve sonrası Derin yerleşimli dövmelerde Q-anahtarlı Nd:YAG lazerler ruby lazerlere tercih edilmektedir. Mavi ve siyah dövmelerde Q-anahtarlı ruby ve Nd:YAG lazer, yeşil dövmelerde kırmızı ışık veren Q-anahtarlı aleksandrite lazer, kırmızı dövmelerde ise kısa dalga boylu (532 nm) yeşil ışık veren Nd:YAG lazer kullanılmaktadır. 2 Sarı dövmeler çok iyi tedavi edi- lememekle birlikte CO2 lazer, bazı yeşil ve sarı renkli dövmelerde kullanılmaktadır. 17 (Resim 7). Dövme Tedavisi Resim 7. Dövme tedavisi, Q-anahtarlı Nd-YAG lazer ile 6 seans öncesi ve sonrası Kozmetik amaçlı uygulanan dövmelerin çıkarılması amacıyla lazer tedavisinden faydalanılabilir. Bu Dövme tedavisinde deri içindeki makrofajlarca yok alanda Q-anahtarlı lazerlerin kullanımı devrim yarat- edilemeyecek boyuttaki pigmentler fotoakustik etki mıştır. Siyah pigmentli dövmeler tüm dalga boylarını ile küçük partiküllere ayırılır. Bu sayede pigment absorbe ettiği için tedavisi en kolay olan pigment partikülleri makrofajlar tarafından fagosite edilerek özelliği taşımaktadır. Ancak renkli dövmeler lazer bölgeden uzaklaştırılır. Pigment ne kadar yoğun ve ışığını selektif olarak absorbe ederler ve bu nedenle profesyonel ise, seans sayısı o oranda artar (5-20 çok renkli dövmelerde birden fazla lazerin kombine seans). Seans araları 6-8 hafta olmalıdır. Dövme edilmesi gerekebilir. Amatör dövmeler tek karbonlu tedavisine dövme yapıldıktan en az bir yıl sonra pigment içerdiklerinden lazer ışığı ile daha kolay başlanırsa daha iyi sonuç alınır.16 parçalanırken, profesyonel dövmeler lazer tedavisine daha dirençlidir. Son yıllarda piyasaya giren pikosaniye aralığında atış yapan lazer sistemleri ise gerek dövme gerekse diğer Dövme boyaları, ortalama 10-100 nm arası partiküller pigmente lezyonların tedavisinde önemli bir çığır olup buna göre hesaplanan termal gevşeme zamanları açacak gibi gözükmektedir. Bugün için alexandrite 0,1-10 ns’dir. Dövme tedavisinde bugün için 5-10 ns ve Nd Yag lazer sistemlerini baz alan pikosaniye atım süreler ile çalışan Q-anahtarlı lazerler kullanılır. lazerleri üretilmiştir. Bu lazerler dövme tedavisinde Ancak bu dövmelerin TRT’lerine daha uygun pulse Q-anahtarlı lazerlerin yakalayamadığı kadar küçük sürelerine ulaşmak için daha hızlı çalışıp pikosani- boya partikülleri hedefleyerek dövme tedavisinin hem yede atış yapan sistemler, çok geçişli uygulamalar, etkiniğini arttırmış hem de seans sayısını belirgin dermal yayılmayı engelleyen teknikler ve imikimod biçimde azaltmışlardır. Pikosaniye alexandrite lazerle yapılan bir çalışmada çalışmayı tamamlayan 12 hastanın hepsinde 2-4 seans sonunda dövme renginde44

Dermatolojide Lazer Uygulamaları Prof. Dr. Burhan ENGİN,1 Doç. Dr. Zekayi KUTLUBAY, 1 Uzm. Dr. Gökhan GÖKLER2en az %75 oranında açılma saptanmıştır.18 Pikosani- epilasyon için gerekli seans sayısını açık ten renkliye lazerlerinin dövme tedavisinde iyileşme süresini hastalara kıyasla arttırabilir, paradoksal hipertrikozkısalttığı ve seans sayısını yaklaşık %50 oranında gibi bir yan etkiyi tetikleyebilir. Ancak Asyalı hastaazalttığı düşünülmektedir. grubunda yapılan bir çalışmada alexandrite lazer ile yapılan 3 seans lazer epilasyondan 9 ay sonra bile kılEpilasyon Lazerleri miktarında %55 azalma saptanmıştır.19,20Yüz ve vücuttaki istenmeyen tüylerin uzun süreli Pek çok alexandrite lazer cihazı uygun soğutucuortadan kaldırılması için kullanılan lazer epilasyonda sistemleriyle desteklenmekte, bu da yan etki profilinihedef kromofor melanindir. Melanin 600-1100 nm azaltmaktadır. Ancak yine de bir çalışmada 2 ay kadararası iyi emilim gösterir ve kıl şaftında, infundibu- sürebilen hiperpigmentasyon %19, ortalama 3,5 aylumun dış kılıfında ve kıl kökü matriksinde bulunur. süren hipopigmentasyon %17 ve krutlanma %12Foliküler melanin epidermal melanine göre 2-6 kat oranında saptanmış ve bu hastaların çoğunun koyudaha yoğundur. Ortalama miktarda eumelanin taşıyan tenli kişiler olduğu vurgulanmıştır.orta kalınlıktaki kıllarda TRT 10-40 ms arasındadır.Epidermisin TRT’si ise 3-10 ms arasındadır.19 Long Pulsed Ruby Lazer (694 nm)Uygun atım süresi ve akım verildiğinde melanin tara- Deri hastalıklarında ilk kullanılan lazerdir, 1996fından emilen lazer ışığı kıl kökünün germinatif özel- yılında ilk kez lazer epilasyon amacıyla kullanılmış-likler taşıyan bölgelerinde (bulbus ve bulge bölgeri) tır. Bu dalga boyunun melanine yüksek afinitesininyeterli sıcaklık artışı ortaya çıkararak uzun süreli kıl başlangıçta avantaj olduğu düşünülse de bu özellikkaybına neden olurlar. Lazer epilasyon kıl siklusunun hemen her zaman çevre epidermiste hipopigmen-anagen dönemine etkilidir. Seans araları genellikle tasyonla sonuçlanmış, cihazın kullanımını deri tipi Iyüzde ayda bir kez, diğer vücut bölgelerinde ise iki ve II olan kişilere sınırlandırmıştır. Koyu tenlilerdeayda bir tekrarlanmalıdır. Yüz için ortalama 10, vücut cihazın yan etkileri yüksek, etkinliği zayıftır; hipopig-için ise 6 seans kadar gereklidir. Birlikte kullanılan mentasyon yanında hiperpigmentasyonla da sıklıklaepidermal soğutma sistemleri yardımıyla epidermal karşılaşılabilir. Ruby lazerler günümüzde çok sınırlıhasar ve ağrı hissinin azaltılması genellikle gereklidir. hasta grubunda kullanılabileceğinden fazla tercihSoğutucu olarak soğuk hava üfleyen cihazlar, kriyo- edilmemeye başlamıştır.20,21jen gazlar, soğutucu jeller kullanılabilir. Long Pulsed Nd-YAG LazerLong Pulsed Alexandrite Lazer 1064 nm’de çalışma özelliği gösteren Nd-YAGEpilasyonda en sık kullanılan lazerlerdendir. Bu dalga lazerlerin melanin emilimi azalmıştır ancak 4-6 mmboyunda melanin tarafından emilim ruby lazerler derinliğe etkin biçimde inebilirler. Bu da özelliklekadar güçlü olmasa da hala oldukça iyidir. Deri tipi I, koyu tenli hastalarda daha güvenli sonuçlar sunar.II, III ve IV’te uygulamalar yapılabilir. Ancak III ve Özellikle deri tipi IV-V olan grupta bu lazer ilk seçe-IV’te tedavide kullanılabilecek akım ve atım süresi nek olarak kullanılabilir. Soğutucu sistemlere rağmenparametreleri uygun biçimde düzenlenmelidir (daha diğer cihazlara göre daha ağrılı olması bu lazerindüşük akım ve uzun atım süresi). Bu uygulama kalıcı dezavantajıdır.22 45

Dermatolojide Lazer UygulamalarıProf. Dr. Burhan ENGİN,1 Doç. Dr. Zekayi KUTLUBAY,1 Uzm. Dr. Gökhan GÖKLER2Diod Lazer Deri Yenileme LazerleriDiod lazerlerin dalga boyları değişken olabilmektedir Deri yenileme lazerleri başlıca 3 gruba ayrılarakancak epilasyon için kullanılan cihazların dalga boyu incelenebilir. Bunlar; epidermal ablasyon, dermal800 ve 810 nm’dir. Alexandrite lazer ve ruby lazere hasarlanma ve belirgin termal etkisi olanlar (CO2göre melanin tarafından emilimi düşüktür. Bu da lazer Er:YAG lazer), epidermal ablasyonkoyu tenli hastalarda daha güvenli kullanım sağlar. oluşturmadan dermal yenilenme ve minimal termalEpilasyonda başarı oranları alexandrite lazere yakın etki oluşturan lazerler (nonablatiflazerler ve ışık kay-ancak penetrasyonu daha derindir. Bu da erkek sırtı nakları) ve deride mikrotermal hasar zonları oluşturanve yüz gibi alanlardaki yüksek etkinliğini açıklayabi- lazerler (fraksiyonel lazerler) olaraklir. Diod lazerler diğerleriyle karşılaştırıldığında sarf sınıflandırılır.gideri düşük lazerlerdir. Bu da bu lazerin seçimindebir avantaj ortaya çıkarabilir.1,2 Ablatif lazerler (CO2 lazer 10600 nm ve Er:YAGlazer 2940 nm) fotoyaşlanmanın tedavisindeIPL cihazları hâlâ en etkili kabul edilen sistemlerdir ancak iyileşme süresinin uzun ve komplikasyon riskinin yüksekBu cihazlar lazer olmayan ışık kaynakları olduğundan olması nedeniyle nonablatif ve fraksiyonel lazerlertek bir dalga boyunda değil belli bir aralıkta etkinlik daha fazla popüler olmuştur. Lazerle yüz yenilemegösterirler. Ortaya çıkan ışık filtrelerle deri ve kıl tedavisinin primer endikasyonları fotoyaşlanma,rengine göre ayarlanır. Etkinlikleri lazerlere yakın kırışıklıklar, sikatisler, pigmentasyon bozuklukları,bulunmakla birlikte bazı serilerde hiperpigmentasyon vasküler değişiklikler, elastozis, aktinik keilit vegibi yan etkileri %16 olarak saptanmıştır. Diğer lazer- aktinik keratozistir.23lerin etkili olmadığı feomelanin içeriği yüksek açıkrenk tüylere 515-590 nm filtreleriyle etkili olabilirler. Non-ablatif Deri Yenileme Lazerleri Işık ve Radyofrekans Kombinasyonları Non-ablatif deri yenileme yöntemlerinin temel prensibi epidermisin korunarak üst dermiste yara IPL ve radyofrekans akımının birlikte kullanılma- iyileşmesi sürecinin tetiklenmesi ve yeni kollajen sının sadece siyah ve kahverengi tüyleri değil aynı sentezinin uyarılması esasına dayanır. Non-ablatif la- zamanda sarı ve kızıl renkli tüyleri de giderebileceği zer tedavisinde epidermal değişikliklere yol açmamak son yıllarda gündeme gelmiştir. Multipl uygulamalar için sıcaklığın 40-480C’yi aşmaması gerekir. Yeni sonucunda 4. seanstan altı ay sonra siyah tüylerde kollajen üretimini tetiklemek için üst dermiste ise %85, sarı ve kızıl tüylerde %60 ve beyaz tüylerde sıcaklığın 60-700C düzeylerine ulaşması gereklidir. %40 azalma saptanmıştır. Dermiste ortaya çıkan ısı fibroblastları uyararak yeni Lazer epilasyon ayrıca pseudofolikülit, pilonidal kollajen üretimini ve kollajenin yeniden yapılanma- sinüs, trikostasis spinulosa, folikülitis dekalvans gibi sını sağlar. Non-ablatif deri yenileme özellikle ince hastalıklarda da başarıyla kullanılmıştır. kırışıklıkları olan hastaların yanında eritem, telen- jiyektazi ve pigment değişiklikleri olan hastalarda46 avantaj sağlayabilir. Örneğin vasküler değişiklikleri olan fotoyaşlanma hastalarında PBL, IPL, KTP kullanılabilir. Akneye yatkın, geniş porlu veya sebase

Dermatolojide Lazer Uygulamaları Prof. Dr. Burhan ENGİN,1 Doç. Dr. Zekayi KUTLUBAY, 1 Uzm. Dr. Gökhan GÖKLER2hiperplazisi olan hastalarda ise orta infrared lazerler Ablatif Deri Yenileyen Lazerler(1064, 1320,1450 nm lazerler) uygun olabilir. Yineyaygın pigment değişiklikleri olan hastada IPL dene- Ablatif lazerler için temel kromofor su molekülüdür.nebilir. Q-anahtarlı Nd-YAG lazerler de fotoakustik Bu dalga boyundaki ışın intrasellüler ve ekstrasellüleretkiyle özellikle koyu tenli hastalarda por küçültme yapılarda yaygın olarak bulunan su tarafından non-ve deri gençleştirme amacıyla kullanılabilirler.1,2,24 selektif olarak emilir. Selektif fototermoliz teorisinin ortaya çıkışıyla, dispigmentasyon ve sikatris gelişi-Non-ablatif lazerlerin etkinlikleri ablatif sistemlere minin en az olduğu atım sürelerinde (250 microsngöre daha azdır. Bu yüzden tekrarlanan seanslara ihti- - 1ms) çalışabilen superpulse ve ultrapulse sistemleryaç olmaktadır ancak non-ablatif sistemlerin avantajı geliştirilmiştir.da hastanın günlük yaşamından kopmadan tedaviyedevam edebilmesidir (Tablo 2). Non-ablatif lazer Ablatif lazerler sikatris tedavisinde oldukça etkindir-uygulamaları genellikle 3-6 seans tekrarlanmalıdır, en ler. Akne, travma ve cerrahi sonrası oluşan sikat-iyi klinik sonuçlara tedavinin tamamlanmasından 6 rislerin tedavisinde başarılı bir şekilde kullanılırlar.ay sonra ulaşılır.24 Ablatif lazer tedavisine özellikle derin veya yüksek fibrotik doku içeren akne sikatrisleri, ice pick sikatris- lerine göre daha iyi yanıt verirler. Ice pick sikatris- lerinin tedavisinde subsizyon veya punch eksizyonTablo 2. Non-ablatif lazer ve ışık kaynaklarıLazer Hedef kromofor Avantajları DezavantajlarıVasküler lazerler (532 nm Dermal vasküler Güvenli, kısa iyile me Minimal etkili,pulse KTP, 585 ve 595 nm yapılar süresi çok sayıdapulsed dye) seans gerektirmesiBenzer dalga boyuna sahip Dermal kollajen ve Güvenli, kısa iyile me Orta düzeydelazerler (1310 nm diod, 1320 su süresi ve kırı ıklıklarda etkili, çoknm long-pulsed Nd:YAG, sayıda seans1450 nm diod, 1540 nm etkin tedavi sa larlar gerektirmesiEr:glass) ve I ık kaynakları(1100–1800 nm)IPL (Intense pulsed light Dermal vasküler Orta derecede güvenli, Orta düzeydesource) yapılar, pigment, kısa iyile me süresi, etkili, çok kollajen ve su telenjiyektazi ve sayıda seans pigmentasyon gerektirmesi bozukluklarında etkiliRadyofrekans Dermal kollajen; Güvenli, kısa iyile me Orta düzeyde Dermal ve süresi, kırı ıklıklarda ve etkili, çok subkutanöz deri sıkıla tırmada etkili sayıda seans partiküller ve su gerektirmesi 47

Dermatolojide Lazer Uygulamaları Prof. Dr. Burhan ENGİN,1 Doç. Dr. Zekayi KUTLUBAY, 1 Uzm. Dr. Gökhan GÖKLER2 işleminden 6-8 hafta sonra ablatif lazer tedavisi yon yaptığından dolayı CO2 lazerlere göre daha az yapılması ile daha iyi sonuçlar alınır. Yeni gelişmiş pigmentasyon gelişim riski vardır. İşlem sonrası uzun sikatrisler ise eski sikatrislere oranla daha iyi tedaviye süren eritem, pigment değişiklikleri, uzun iyileşme yanıt verirler. 1,25 süreçleri CO2 lazerlerin deri yenileme işleminde kullanımını zorlaştırmaktadır. CO2 lazerler 10600 nm dalga boyunda ışık yayarlar ve deride vaporizasyona yol açarak koagülasyon nek- CO2 lazer ve Er-YAG lazerlerin karşılaştırıldığı rozuna ve ekstrasellüler proteinlerde denatürasyona çalışmalarda; Er-YAG lazerin CO2 lazer kadar etkin yol açarlar. CO2 lazerlerin temel etkisi fototermaldir olduğu bulunmuştur. Er-YAG lazerler CO2 lazerlere ve deri üzerinde üç önemli etki oluştururlar: 1.Epi- göre daha yüzeyel doku ablasyonu ve daha hızlı dermal ablasyon 2.Isıya bağlı kollajen kontraksiyonu yara iyileşmesi sağlarken; benzer parametrelerde 3.Kollajenin yeniden yapılanması. Henüz işlem kullanıldığında CO2 lazerlerin daha etkili olduğu esnasında başlayan kollajen kontraksiyonu işlem gösterilmiştir.25,26 sonrası haftalar ve aylar içinde kollajenin yeniden yapılanmayı sürdürmesiyle sonuçlanır. Ablatif lazerler deri yenileme yanında pek çok nevoid ya da benign dermatolojik lezyonda da kullanım alanı Deri yenileme de CO2 lazerlerden sonra geliştirilen bulmuştur. Adenoma sebaceum, epidermal nevuslar, bir diğer lazer Er-YAG lazerlerdir. İlk kullanıma burnun fibröz papülü, Koenen tümörleri, nörofib- giren kısa atım süreli (250-350 microsn) Er-YAG romlar, rinofoma, oral mukozanın benign tümörleri, lazer 2940 nm dalga boyunda ışın yayar ki bu da seboreik keratoz, siringoma, ksantalezma, sebase su molekülünün maksimum emilim seviyesi olan hiperplazi, viral siğiller bunlardan başlıcalarıdır 3000 nm’ye yakındır. CO2 lazere göre su tarafından (Resim 8, 9).25 12-18 kat daha güçlü şekilde absorbe edilir. (Er-YAG lazerlerle 2 J/cm2 lik bir enerjiyle her geçişte 2-4 Resim 8. Ksantalesma, Er:YAG lazer öncesi ve mikrometrelik ablasyon 15 mikronmetrelik rezidüel sonrası. termal hasar oluşurken bu etki CO2 lazerle 20-60 mikrometre ablasyon ve 150 mikrometrelik termal Resim 9. Verruka plana, Er:YAG öncesi ve sonrası. hasar şeklindedir). Bu da etkinin deri yüzeyinde kalmasına yol açar ve istenen etki için çoklu geçişler Fraksiyonel Deri Yenileme Lazerleri gerekir. Bu lazerlerin zayıf ablatif etkisi, kollajen büzüşmesi üzerinde yetersiz etkinlik, hemostaz Ablatif lazerler deri yaşlanması tedavisinde büyük etkinliklerinin olmaması gibi dezavantajları yüzünden faydalar getirseler de uzun iyileşme süreleri ve diğer CO2 lazerlerle kombinasyonu ya da daha sonra yan etkileri yüzünden ablatif ve non-ablatif lazerler geliştirilen atım süresini uzatabilen sistemler içeren arasında yeni bir tedavi şekli arayışı fraksiyonel lazer Er-YAG lazerler daha fazla kabul görür olmuştur. Bu sayede CO2 lazerlerde de gözlenen kollajen büzüş- mesi ve hemostatik etkiler bu yeni tip Er-YAG lazer tedavilerinde sağlanabilmiştir.1,2,25 Er-YAG lazerlerle tedavide daha kontrollü ablas-48

Dermatolojide Lazer Uygulamaları Prof. Dr. Burhan ENGİN,1 Doç. Dr. Zekayi KUTLUBAY, 1 Uzm. Dr. Gökhan GÖKLER2sistemlerini ortaya çıkarmıştır. Adından anlaşılacağı İlk çıkan fraksiyonel lazerler non-ablatif özellikteüzere fraksiyonel lazerler deriye birbiriyle temas olup (1440 nm, 1540 nm, 1550 nm) daha sonra abla-etmeden aralarda normal deri adacıkları bırakan ışık tif özellikteki Er-YAG ve CO2 lazerlerin fraksiyonelkolonları gönderir. Mikrotermal tedavi zonları (MTZ) lazer formları oluşturulmuştur (2.940 nm ve 10.600denen bu kolonların kalınlıkları ve aralarındaki nm).28uzaklık ayarlanabilir ve bununla birlikte kaç geçiş ya-pılacağı da tedavinin yoğunluğunu belirler (Tablo 3). Bunlardan son yıllarda oldukça popüler olan fraksiyonel CO2 lazerlerin etkin olabilmesi için şu özelliklere sahip olmaları uygun görülmüştür: 1. Yüksek çıkış gücü: En az 30 W olmalı, 30-40 W genellikle yeterlidir.Tablo 3. Çeşitli Ablatif ve Nonablatif Lazerlerin 2. Spot büyüklüğü 0,12-0,18 mm olması daha derineKarşılaştırılması penetrasyon sağlarlar ve özellikle derin akne sikat- risleri için gereklidir. Yüksek güç ile kullanılabilecekTedavi zonlarında oluşan yara iyileşmesi odakları bir- daha dar spot büyüklükleri daha derine penetrasyonbirleriyle köprüleşerek genel yenilenmeyi tetiklerler. sağlasa da yeterince termal etki yaratamazlar. 0,30-35Genellikle her seansta %5 -%45 arası kapsayıcılıkla mm’lik spot büyüklüleri kırışıklıklar için uygundur.tedaviler gerçekleşir. Etkin sonuç için genellikle 3-5seans tedavi gerektirirler (Resim 10, 11).27 3. 0,25-1 ms altındaki atım süreleri sikatris tedavileri için, 1-3 ms aralığı ise deri sıkılaştırma için uygun-Resim 10. Akne sikatrisi, fraksiyonel Er:YAG dur.(2.940nm) lazer öncesi ve sonrasıResim 10. Akne sikatrisi, fraksiyonel Er:YAG Yine Er-YSGG lazer 2.790 nm ışınım salar, bu dalga(2.940nm) lazer öncesi ve sonrası boyu su tarafından CO2 lazerden fazla, Er-YAG lazerden az emilir. Bunun anlamı CO2 lazerden dahaResim 11. Akne sikatrisi, fraksiyonel Er:YAG lazer kontrollü bir derinlik sağlarken Er-YAG lazerdenöncesi ve sonrası daha fazla bir termal hasar sağlanır. Böylece agresif prosedürün faydaları öne çıkarılırken yan etkileri azaltılmış olur. 1,2 Nonablatif lazerlerin fraksiyonel formları açık yaraya neden olmamaları, kısa iyileşme süreleri, pigment de- ğişikliği ve sikatris oluşturmama gibi avantajları ne- deniyle yaygın kullanım alanı bulmaktadır. (1440nm, 1470nm, 1550nm, 1540nm). Bu cihazlar genellikle genel yüz gençleştirme amacıyla kullanılsalar da periorbital ve perioral bölgelerde lokal olarak da 49

Dermatolojide Lazer Uygulamaları Prof. Dr. Burhan ENGİN,1 Doç. Dr. Zekayi KUTLUBAY, 1 Uzm. Dr. Gökhan GÖKLER2 güvenle kullanılabilirler. Bunun yanında ota nevus, with the flash-lamp-pulsed-dye laser. N Engl J Med. akne sikatrisi, melasma gibi durumlarda da etkili 1998;338:1028-1033. bulunmuştur.29,30 Yine bu grup lazerlerden 1927nm Thulium fiber lazer ve özellikle deri gençleştirme 9.Lanigan SW, Cotterill JA. Psychological disabilities ve melasma gibi pigmentli tablolarda kullanılmış ve amongst patients with port wine stains. Br J Derma- ümit veren sonuçlar alınmıştır.31 tol. 1989;121:209-215. Kaynaklar 10.Tan E, VinciulloC. Pulsed dye laser treatment of port-wine stains. A patient questionnaire. Dermatol 1.Gökler G, Nazari Ş, Küçüktaş M. Dermatoloji- Surg. 1996;22:119-122. de Lazer Seçimi. 7. A’dan Z’ye Dermokozmetik Uygulamalar’da. Ed. Serdaroğlu S, Tüzün Y, Kutlu- 11.Koç E, Tunca M, Kurumlu Z. Telenjiektazik bay Z. Halat Org, İstanbul 2015: 37-49. lezyonların tedavisinde lazer kullanımı. Türkiye Klinikleri J Cosm Dermatol-Special Topics 2009; 2: 2.Öztürkcan S, Bilaç C. Dermatolojide lazer ve ışık 19-25 sistemleri. Turkiye Klinikleri J Cosm Dermatol-Spe- cial Topics 2009; 2: 1-8. 12.Galeckas KJ. Updates on lasers and light devices for the treatment of vascular lesions. Semin Cutan 3.Anderson RR, Parish JA. Selective photothermoly- Med Surg 2008; 27: 276-284. sis: precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation. Science 1983; 220: 524-527. 13.Dover JS, Arndt KA, Ort RJ. Lasers in the Treat- ment of Pigmented Lesions. Principles and practies 4.Zenzie HH, Altshuler GB, Smirnov MZ, Anderson in cutaneus laser surgery’de. Ed. Kauvar ANB, RR. Evaluation of cooling methods for laser dermato- Hruza GJ. Boca R, Taylor and Francis group, 2005; logy. Lasers Surg Med. 2000;26:130-144. 489-500. 5.Gürer MA, Adışen E. Vasküler lezyonların teda- 14.Railan D, Kilmer S. Laser treatment of benign visinde lazer kullanımı. Turkiye Klinikleri J Cosm pigmented cutaneous lesions. In: Goldman MP(ed.). Dermatol-Special Topics 2009; 2: 9-17. Cutaneous and Cosmetic Laser Surgery. Philadelphia: Mosby; 2006:98. 6.Poetke M, Berlien HP. Laser treatment of the he- mangiomas and vascular malformations. Med Laser 15.Luebberding S, Alexiades-Armenakas M. New Appl 2005; 20: 95-102. tattoo aproaches in dermatology. Dermatol Clin. 2014;32:91-96. 7.Galeckas KJ. Updates on lasers and light devices for the treatment of vascular lesions. Semin Cutan 16.Ibrahimi OA, Sakamoto FH, Anderson RR. Pico- Med Surg 2008; 27: 276-284. second laser pulses for tattoo removal: a good, old idea. JAMA Dermatol.2013;149:241. 8.Van der Horst CM, Koster PH, de Borgie CA, et al. Effect of the timing treatment of port-wine stains 17.Anderson RR. Laser medicine in dermatology. J50