merged_2020_06_06__23-22-19

ร า ย วิ ช า ก า ร พ ย า บ า ล ผู้ ใ ห ญ่ 2 NURNS09 จัดทาํ โดย นางสาว ธัญญารัตน ทองในแกว  นกั ศกึ ษาพยาบาลศาสตรช้ันปีที่ 2 เลขที4่ 7 sec.2 รหสั นักศึกษา 6117701001091

หน่วยท่ี 1 แนวคดิ ทฤษฎี หลักการพยาบาลในวยั ผู้ใหญ่ท่ีมีภาวะการเจ็บป่ วยเฉียบพลนั วกิ ฤต การเจบ็ ป่ วยภาวะวิกฤต เฉียบพลนั วิกฤต เป็นภาวะการเจบ็ ป่ วยที่คกุ คามกบั ชีวิตตอ้ งการไดร้ ับการ ช่วยเหลือ แกป้ ัญหา ไดท้ นั ท่วงที หากไมไ่ ดร้ ับการรักษาที่ถูกตอ้ งอาจทาใหเ้ สียชีวติ หรือเกิดความพิการได้ ความหมายของภาวะการเจบ็ ป่ วยเฉียบพลนั วิกฤต 1.ภาวะ (Condition or status) คือ สภาพ เงื่อนไข สภาวะ สถานการณ์ 2.การเจ็บป่ วย (Illness) 3.เฉียบพลนั (Acute) คือ กะทนั หนั เช่น กลา้ มเน้ือหวั ใจตายเฉียบพลนั 4.วิกฤต (Critical) คือ เวลาหรือเหตกุ ารณ์อนั ตราย เก่ียวกบั ความเป็นความตาย ความหมาย การพยาบาลภาวะวิกฤต (critical care nursing ) หมายถึง การดูแลบุคคลท่ีมีปัญหาจากการถูกคุกคามต่อชีวิต โดยเน้น การรักษา (cure) การดูแล ประคบั ประคอง ( care ) ท้งั ทางร่างกายและจิตใจ การป้องกนั ภาวะแทรกซอ้ น หรืออนั ตรายท่ีเกิดต่อชีวิต ผปู้ ่ วย สมาคมพยาบาลภาวะวิกฤตแห่งประเทศสหรัฐอเมริกา (American Association of Critical Care Nursing : AACN )ไดใ้ หค้ วามหมายว่า เป็นการพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีปัญหาวิกฤตทางดา้ น ร่างกายท่ีคุกคามกบั ชีวิต โดยการประเมินปัญหาผปู้ ่ วยพร้อมท้งั วางแผนการรักษาพยาบาลในการแกป้ ัญหาทางดา้ นร่างกายและ ดา้ นจิตสงั คม หมายถึง การพยาบาลเฉพาะทางในการดูแลผปู้ ่ วยที่มีอาการหนกั หรือถูกคุกคามชีวิต การเฝ้าระวงั อาการเปลี่ยนแปลงอย่างใกลช้ ิด ประคับประคองท้ังดา้ นร่างกาย จิตสังคม ให้พน้ ขีดอนั ตราย ในหอ ผปู้ ่ วยหนกั หรือ ไอซียู ซ่ึงสามารถสรุปความหมายของการพยาบาลภาวะวิกฤต คือ การพยาบาลผูป้ ่ วยที่มีการเจ็บป่ วย เกิดข้นึ กะทนั หนั จนถึงอนั ตรายถึงชีวิตเพื่อใหผ้ ปู้ ่ วยปลอดภยั และไม่มีภาวะแทรกซอ้ นตา่ งๆเป็นการพยาบาล ท่ีเช่ียวชาญเฉพาะสาขาในการดูแลผูป้ ่ วยท้งั คน (Total human being) ตามการตอบสนองของบุคลต่อความ เจบ็ ป่ วย หรือภาวะเส่ียงของปัญหาสุขภาพ รวมท้งั ดูแลการตอบสนองของครอบครัวผปู้ ่ วย ววิ ัฒนาการของการดูแลผู้ป่ วยภาวะเฉียบพลนั วกิ ฤต ในปัจจุบนั เป็นการดูแลแบบคอ่ ยเป็นค่อยไป โดยใหม้ ีความปลอดภยั และใหม้ ีอนั ตรายนอ้ ยที่สุด

พฒั นาการติดต่อสื่อสารกบั ผปู้ ่ วยและญาติ เนน้ การทางานเป็นทีมกบั สหวชิ าชีพ หลกั การสาคัญของพยาบาลผ้ปู ่ วย 1. คานึงถึงความปลอดภยั ต่อชีวิตความเจ็บปวดทกุ ขท์ รมานท้งั ร่างกาย จิตใจ จิตวิญญาณของผปู้ ่ วยและ ครอบครัว 2. ยอมรับความเป็นบคุ คลท้งั คนของผปู้ ่ วยยอมรับเกียรติศกั ด์ิศรี ขอบเขตของการพยาบาลผ้ปู ่ วยที่มีภาวะเจ็บป่ วยวกิ ฤต 1. ผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะเจบ็ ป่ วยวกิ ฤต จะถูกจดั ใหร้ ักษาในหออภิบาลผปู้ ่ วยวกิ ฤตอายรุ กรรมและศลั ยกรรม 2. การพยาบาลผปู้ ่ วยวกิ ฤตมีการพฒั นาเป็นการพยาบาลเฉพาะทาง เพอื่ ใหพ้ ยาบาลมีโอกาสศึกษาหา ความรู้ และฝึกทกั ษะการดูแลผปู้ ่ วยไดอ้ ยา่ งมีประสิทธิภาพ ววิ ัฒนาการของการดแู ลผู้ป่ วยภาวะเฉียบพลนั วิกฤต -ในอดีต ผปู้ ่ วยภาวะเฉียบพลนั วกิ ฤต จะถกู จดั ใหร้ ักษาตวั ที่หน่วยพิเศษ (ICU : Intensive care unit) จดั ข้นึ คร้ังแรกท่ีประเทศสหรัฐอเมริกา ในปี ค.ศ.1950 โดยมีการนาอปุ กรณ์ข้นั สูงมาใชใ้ นการรักษา เฝ้าระวงั เร่ิมมีการใชย้ านอนหลบั ยาแกป้ วด รักษาผปู้ ่ วยซ่ึงส่งผลตอ่ ภาวะแทรกซอ้ นในร่างกาย -ในปัจจุบนั เป็ นการดูแลผูป้ ่ วยแบบค่อยเป็นค่อยไป โดยใหม้ ีความปลอดภยั และเกิดอนั ตรายน้อย ท่ีสุด มีการติดตอ่ ส่ือสารกบั ญาติผปู้ ่ วย เนน้ การทางานเป็นทีมร่วมกบั สหวิชาชีพอื่นๆ หลกั การสาคัญของการพยาบาลผ้ปู ่ วย 1.คานึงถึงความปลอดภยั ต่อชีวติ เขา้ ใจความเจ็บปวดท้งั ทางดา้ นร่างกาย จิตใจ จิตวญิ ญาณท้งั ผปู้ ่ วย ครอบครัว 2.ยอมรับความเป็นบคุ คลและยอมรับศกั ด์ิศรีความเป็นมนุษย์ ขอบเขตของการพยาบาลผู้ป่ วยที่มีภาวะเจบ็ ป่ วยวกิ ฤต 1.ผปู้ ่ วยที่มีภาวะเจบ็ ป่ วยวิกฤต จะถูกจดั ใหร้ ักษาในหออภิบาลผปู้ ่ วยวิกฤตอายรุ กรรมและ ศลั ยกรรม 2. การพยาบาลผปู้ ่ วยวกิ ฤตมีการพฒั นาเป็นการพยาบาลเฉพาะทาง เพื่อใหพ้ ยาบาลมีโอกาสศึกษา หาความรู้ และฝึกทกั ษะการดูแลผปู้ ่ วยไดอ้ ยา่ งมีประสิทธิภาพ สมรรถนะของพยาบาลทด่ี ูแลผู้ป่ วยภาวะการเจบ็ ป่ วย เฉียบพลนั วกิ ฤต

สมรรถนะ (Competency) หมายถึง ลกั ษณะ พฤติกรรมท่ีแสดงออกของบุคคลที่สะทอ้ นให้เห็นถึง ความรู้ (knowledge) ความสามารถ (ability) ทักษะ (skill) และคุณลักษณะของแต่ละบุคคล (personal atributes) ที่มีความสาคญั โดยตรงกบั งานและสามารถประยกุ ตใ์ ชใ้ นการปฏิบตั ิงานใหบ้ รรลุเป้าหมายอยา่ งมี ประสิทธิภาพ สภาการพยาบาล ให้ความหมายของ สมรรถนะของพยาบาลวิชาชีพ หมายถึง ความรู้ ความสามารถ และเจตคติของพยาบาลวิชาชีพที่สาเร็จการศึกษาในระดบั ปริญญาตรี ท่ีจะทาใหส้ ามารถปฏิบตั ิการพยาบาล ไดต้ ามขอบเขตของวิชาชีพอย่างปลอดภยั มีความรับผิดชอบ เป็นผรู้ ่วมงานท่ีมีประสิทธิภาพ มีศกั ยภาพใน การพฒั นาตนเอง และพฒั นางานอยา่ งตอ่ เน่ือง เป็นสมาชิกท่ีดีของสงั คม สมรรถนะของพยาบาลวิชาชีพในประเทศไทย ขอ้ กาหนดของสภาการพยาบาล ในการประชุมคร้ังที่ 4 / 2552 แบง่ ไดเ้ ป็น 8 ดา้ น 1. สมรรถนะดา้ น จริยธรรม จรรยาบรรณ และกฎหมาย 2. สมรรถนะดา้ นปฏิบตั ิการพยาบาลและการผดุงครรภ์ 3. สมรรถนะดา้ นคุณลกั ษณะเชิงวิชาชีพ 4. สมรรถนะดา้ นภาวะผนู้ า การจดั การและการพฒั นาคณุ ภาพ 5. สมรรถนะดา้ นวชิ าการและการวจิ ยั 6. สมรรถนะดา้ นการสื่อสารและสมั พนั ธภาพ 7. สมรรถนะดา้ นเทคโนโลยแี ละสารสนเทศ 8. สมรรถนะดา้ นสงั คม สิ่งเร้าทสี่ ่งผลต่อความเครียดแก่ผ้ปู ่ วยและญาติ -สิ่งแวดลอ้ มไมค่ ุน้ ชิน -เสียงจากเครื่องมือ การพดุ คุยของเจา้ หนา้ ท่ี –แสงสวา่ ง -ความคาดหวงั ของตวั เอง เพื่อนร่วมงาน –เทคนิคการพยาบาลที่ยงุ่ ยาก –บรรยากาศในหอผปู้ ่ วยมีงานเยอะ ประเด็นปัญหาที่เกย่ี วข้องกบั การดแู ลผ้ปู ่ วยภาวะการณ์เจ็บป่ วยเฉียบพลนั วกิ ฤต 1.ปัญหาซบั ซอ้ นในการใชอ้ ุปกรณ์ และความรู้ ความสามารถเฉพาะทางของทีมสุขภาพ 2.ผปู้ ่ วยวกิ ฤตมีจานวนมากข้ึน 3.อบุ ตั ิการณ์ความเส่ียงจากการจดั การของทีมสุขภาพ ลาดบั ปัญหาที่พบบอ่ ยไดแ้ ก่ อนั ดบั ที่ 1 : การจดั การทางเดินหายใจ

อนั ดบั ที่ 2 : การดูแลสายยางที่สอดใส่เขา้ ไปในร่างกาย หรือเฝ้าระวงั การเปล่ียนแปลงของร่างกาย อนั ดบั ท่ี 3 : ปัญหาในการใชย้ า 4.โรคติดเช้ืออุบตั ิซ้า และติดเช้ืออุบตั ิใหม่ -โรคติดเช้ือในโรงพยาบาล : HIV วณั โรคปอด ไขห้ วดั ใหญ่ ไวรัส แบคทีเรีย เช้ือกลายพนั ธุ์ ในไทยพบการ ติดเช้ือวณั โรค สัมพนั ธ์กบั HIV -การระบาดโรคติดเช้ืออบุ ตั ิใหม่ : โรคไขห้ วดั ใหญ่ 2019 MERS-CoV COVID-19 5.สงั คมโลกในปัจจุบนั กาลงั เขา้ สู่สงั คมของผสู้ ูงอายุ 6.มีการบาดเจ็บทางจราจร อุบตั ิเหตุเพิม่ ข้ึน 7.เกิด ICU delirium เพิม่ มากข้นึ ทาใหเ้ กิดปัญหาทางจริยธรรม โดยเฉพาะในกล่มุ ผสู้ ูงอายทุ ่ีใชเ้ คร่ืองช่วย หายใจ การใช้กระบวนการพยาบาลผู้ป่ วยภาวะวกิ ฤต -ASSESSMENT ; ประวตั ิการเจบ็ ป่ วย การตรวจพิเศษ monitor -Nursing diagnosis ; ระบุถึงปัญหาของผปู้ ่ วย -Planning ; จดั ลาดบั ความสาคญั ของปัญหา และเขยี นบนั ทึกไวใ้ นรายงาน -Implementation ; ปฏิบตั ิดว้ ยความรู้และทกั ษะในการปฏิบตั ิ และตอ้ งบนั ทึกขอ้ มลู ทกุ คร้ัง -Evalution ; กาหนดตวั ช้ีวดั เพือ่ ประเมินความสาเร็จในการพยาบาล การใช้ทฤษฎีการปรับตัวของฟรอยด์ ในการดูแลผ้ปู ่ วยภาวการณ์เจบ็ ป่ วย เฉียบพลนั วิกฤติ -Person ; บคุ คล ครอบครัว ชุมชน สมาคม สงั คม -Environment ; สภาวการณ์รอบๆบคุ คล -Health ; ความสัมพนั ธ์ระหวา่ งบคุ คลกบั สิ่งแวดลอ้ ม ที่สะทอ้ นใหเ้ ห็นถึงความมนั่ คงทางจิตใจ -Nursing ; ส่งเสริมใหม้ ีการปรับตวั ที่ดีข้นึ

การประเมนิ ภาวะสุขภาพของผู้ป่ วยภาวการณ์เจ็บป่ วย เฉียบพลนั วิกฤต -EKG monitor ; hemodynamics monitoring -Pain score -แบบประเมินความรุนแรงของความเจบ็ ป่ วยวกิ ฤต -แบบประเมินภาวะสบั สน เฉียบพลนั ในผปู้ ่ วย การประเมนิ ความรุนแรงของผ้ปู ่ วยภาวะการเจ็บป่ วยวิกฤต -APACHE II Score (ยอ่ มาจาก Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) เป็นเคร่ืองมือท่ีใชใ้ นการ ประเมินและจดั แบง่ กลุ่มผปู้ ่ วยตามความรุนแรงของโรค -APACHE II Score (ยอ่ มาจาก Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) เป็นเครื่องมือที่ใชใ้ นการ ประเมินและจดั แบ่งกลมุ่ ผปู้ ่ วยตามความรุนแรงของโรค -Cardiovascular : ผปู้ ่ วยอยใู่ นกลมุ่ New York Heart Association Class IV -Respiratory : โรคปอดจากสาเหตุใด ๆ ที่ทาให้เหน่ือยจนไม่สามารถเดินหรือทากิจวตั รประจาวนั ได้ หรือ ตรวจพบวา่ มี chronic hypoxia, hypercapnia, pulmonary hypertension -Liver: จะต้องได้รับการวินิจฉัยยืนยนั แลว้ ว่ามี cirrhosis และมี portal hypertension รวมถึงประวตั ิการมี upper GI bleeding จาก portal hypertension -Immunosuppression: ไม่ว่าจะเป็นจากโรค เช่น HIV หรือจากยาท่ีไดเ้ พื่อการรักษาโรคอ่ืน ๆ (เช่น steroid, chemotherapy หรือ immunosuppressive agent )

การพยาบาลผ้ปู ่ วยระยะท้ายของชีวิตในภาวะวิกฤต ผปู้ ่ วยระยะทา้ ยเป็นผปู้ ่ วยที่มีลกั ษณะความเจ็บป่ วยของโรคซบั ซอ้ นและมีอาการทรุดลงจนแพทย์ ผทู้ าการรักษาลงความคิดเห็นวา่ เป็นผปู้ ่ วยที่อยใู่ นวาระสุดทา้ ยของชีวติ และไม่สามารถรักษาใหห้ ายขาดได้ 1. การพยาบาลผปู้ ่ วยระยะทา้ ยของชีวติ ในภาวะวิกฤต (End of life care in ICU) บริบทของผู้ป่ วยระยะท้ายในหอผ้ปู ่ วยไอซียู จะเนน้ การใหบ้ ริการดา้ นการรักษาพยาบาลแก่ผปู้ ่ วยวกิ ฤตท่ีมีความเจบ็ ป่ วยรุนแรง มีภาวะคุกคาม ต่อชีวิตโดยทวั่ ไปหลกั เกณฑใ์ นการพจิ ารณารับผปู้ ่ วยไวใ้ นไอซียมู กั พจิ ารณารับเฉพาะผปู้ ่ วยหนกั ท่ีมีโอกาส หายสูง เท่าน้นั ลกั ษณะของผ้ปู ่ วยระยะท้ายในไอซียู มีลกั ษณะท่ีจะรักษาดว้ ยวธิ ีการซบั ซอ้ นดว้ ยเคร่ืองมือหลายชนิดจะแบ่งได้ 2 ลกั ษณะ ดงั น้ี 1. ผปู้ ่ วยท่ีมีโอกาสรอดนอ้ ยและมีแนวโนม้ วา่ ไมส่ ามารถช่วยชีวิตได้ 2. ผปู้ ่ วยที่มีการเปล่ียนแปลงของอาการและอาการแสดงไปในทางท่ีแยล่ ง แนวทางการดูแลผ้ปู ่ วยระยะท้ายในไอซียู จะดูแลผปู้ ่ วยระยะทา้ ยแบบองคร์ วมและตามมาตรฐานวชิ าชีพโดยเฉพาะดา้ นจิตวิญญาณ ซ่ึงเป็น แก่นหลกั ของชีวิตเป็นตวั เช่ือมมิติดา้ นกาย จิตและจิตสังคม และเป็นความหวงั กาลงั ใจ และควรจะ ดูแลญาติของผปู้ ่ วย เพื่อป้องกนั ไม่ใหเ้ กิดอารมณ์เศร้าโศกเสียใจ เปิ ดโอกาสญาติใหไ้ ดพ้ ูดคยุ ซกั ถาม และบอกเล่าส่ิงต่างๆตามความตอ้ งการเพ่ือลดความวิตกกงั วล

2. การพยาบาลผปู้ ่ วยระยะทา้ ยของชีวิตในผปู้ ่ วยเร้ือรัง ลกั ษณะของผ้ปู ่ วยเรื้อรังระยะท้าย เป็นผปู้ ่ วยท่ีมีปัญหาซบั ซอ้ น มีอาการท่ียากที่จะควบคุมโดยมกั มีอาการและอาการแสดงเป็นไปในทางท่ี แยล่ ง ความสามารถของการทางานของร่างกายลดลงจนไปสู่ความทุกขท์ รมานท้งั ดา้ นร่างกาย จิตใจ สงั คม และจิตวิญญาณ มีความวติ กกงั วลเกี่ยวกบั โรค มีส่ิงที่ยงั คงั่ คา้ งที่ยงั ไม่ไดร้ ับการจดั การก่อนตายจึงทาใหเ้ ป็น วาระแห่งความโศกเศร้า แนวทางการดูแลผ้ปู ่ วยเรื้อรังระยะท้าย ผปู้ ่ วยเร้ือรังที่อยใู่ นระยะทา้ ยเป็นผปู้ ่ วยที่อยใู่ นภาวะพ่ึงพิงและไมส่ ามารถดูแลตวั เองไดจ้ ึงตอ้ งไดร้ ับการ ดูแลอยา่ งใกลช้ ิด ดงั น้นั การดูแลผปู้ ่ วยเร้ือรังระยะทา้ ย มีดงั น้ี 1. ดูแลและใหค้ าแนะนาแก่ญาติและผปู้ ่ วยในการตอบสนองความตอ้ งการดา้ นร่างกาย เช่นการดูแลเรื่อง การรับประทานอาหาร การดูแลความสะอาดของร่างกาย เป็นตน้ 2. แนะนาใหญ้ าติในการจดั สภาพแวดลอ้ มใหเ้ หมาะสมเพื่อเยยี วยาสภาพจิตใจและการป้องกนั อนั ตราย 3. ดูแลเพอื่ ตอบสนองดา้ นจิตใจและอารมณ์ของผปู้ ่ วยและญาติ โดยที่พยาบาลจะตอ้ งเขา้ ใจปฏิกิริยาของ ผปู้ ่ วยและญาติ ตอ้ งเอาใจเขามาใส่ใจเรา 4. เป็นผฟู้ ังที่ดีโดยมีความไวต่อความรู้สึกของผปู้ ่ วย สังเกตผปู้ ่ วยดว้ ยความระมดั ระวงั 5. เปิ ดโอกาสและใหค้ วามร่วมมือกบั ผใู้ กลช้ ิดของผปู้ ่ วยและครอบครัวในการดูแลผปู้ ่ วยโดยเฉพาะดา้ น การดูแลผปู้ ่ วย ใหก้ าลงั ใจแก่ครอบครัวของผปู้ ่ วยในการดาเนินชีวิต หลกั การดูแลผ้ปู ่ วยเรื้อรังระยะท้ายในมิติจติ วญิ ญาณ ใหค้ วามรัก ความเห็นอกเห็นใจ โดยความรักและกาลงั ใจจากญาติและคนใกลช้ ิดเป็นสิ่งท่ีสาคญั ท่ีสุด จะ ช่วยลกความกลวั และช่วยใหผ้ ปู้ ่ วยเกิดความมน่ั คงในจิตใจ และทาใหผ้ ปู้ ่ วยมีกาลงั ท่ีจะเผชิญกบั ความทุกข์ ท่ีเกิดข้ึน พยาบาลควรสร้างความสัมพนั ธภาพและความไวใ้ จใหเ้ กิดข้ึนกบั ผปู้ ่ วย เพื่อเปิ ดโอกาสใหผ้ ปู้ ่ วยได้ ระบายความคิดและความรู้สึกใหม้ ากที่สุด ช่วยปลดเปล้ืองส่ิงท่ีคา้ งคาใจผปู้ ่ วย สร้างบรรยากาศที่เอ้ือตอ่ ความสงบเพอื่ ทาใหผ้ ปู้ ่ วยระยะสุดทา้ ยเกิดความสงบ 3.การพยาบาลผปู้ ่ วยดว้ ยหวั ใจความเป็นมนุษย์

ความสาคญั ของจติ วิญญาณในการดแู ลแบบประคบั คอง (Spirituality in Palliative care) จิตวิญญาณมีความซบั ซอ้ นและเป็นส่ิงท่ีมีคุณคา่ สูงสุดตอ่ มนุษยโ์ ดยอยบู่ นพ้ืนฐานความเช่ือท่ีเก่ียวขอ้ งกบั ศาสนาและการใหค้ ณุ คา่ และความหมายแก่ชีวติ ตระหนกั รู้ของบคุ คลต่อประสบการณ์ชีวติ ที่ผา่ นมา ความรู้สึกดา้ นบวกและความปรารถนาดีต่อบุคคลรอบขา้ ง ➢ ลกั ษณะของบคุ คลท่ีมีจิตวิญญาณในการดูแลแบบประคบั ประคอง ความสาคัญของงการดูแลผู้ป่ วยด้วยหัวใจความเป็ นมนุษย์ (Humanized Care) 1. จะตอ้ งมีจิตบริการดว้ ยการใหบ้ ริการเสมือนญาติและเทา่ เทียมกนั ไมแ่ บ่งชนช้นั 2. ดูแลท้งั ร่างกายและจิตใจเพ่ือคงไวซ้ ่ึงศกั ด์ิศรีความเป็นมนุษย์ 3. มีเมตตากรุณา ดูแลอยา่ งเอ้ืออาทร เอาใจเขามาใส่ใจเรา 4. ใหผ้ รู้ ับบริการมีส่วนร่วมในการดูแลตนเอง ลกั ษณะของการเป็ นผ้ดู ูแลผู้ป่ วยระยะท้ายด้วยหวั ใจความเป็ นมนุษย์ 1. มีความเมตตา สงสาร เขา้ ใจและเห็นใจต่อผปู้ ่ วย 2. มีจิตใจอยากช่วยเหลือโดยแสดงออกท้งั กาย วาจา ใจที่คนใกลต้ ายสามารถสัมผสั ได้

3. สามารถช่วยเหลือไดอ้ ยา่ งถกู ตอ้ งเหมาะสม 4. เอาใจเขามาใส่ใจเรา 5. ตระหนกั ถึงความสาคญั ของการตอบสนองดา้ นจิตวิญญาณซ่ึงถือเป็นจุดเร่ิมตน้ ของการดูแลผปู้ ่ วย ระยะทา้ ย 6. มีความรู้ความเขา้ ใจในธรรมชาติของบุคคลท้งั ส่วนของร่างกาย จิตสงั คมและจิตวญิ ญาณ 7. เขา้ ใจในวฒั นธรรม ขนบธรรมเนียม ประเพณี ภาษา และศาสนาที่ผปู้ ่ วยนบั ถือ เพอื่ ตอบสนองความ ตอ้ งการของผปู้ ่ วยอยา่ งเหมาะสม 8. เคารพความเป็นบุคคลของผปู้ ่ วยและมีการปฏิบตั ิที่ดีตอ่ ผปู้ ่ วย 9. การใหอ้ ภยั ในวาระสุดทา้ ยของชีวิตท้งั ตวั ผปู้ ่ วยและญาติจะอยใู่ นความทุกขท์ รมาน พยาบาลจึง จาเป็นตอ้ งมีความอดกล้นั และการใหอ้ ภยั ต่อผปู้ ่ วยและครอบครัว 10. มีทกั ษะการสื่อสารพยาบาลจาเป็นตอ้ งใชท้ กั ษะการส่ือสารอยา่ งมาก ตอ้ งฟังและสงั เกตผรู้ ับบริการ อยา่ งระมดั ระวงั 4.การพยาบาลแบบประคบั ประคอง การดูแลแบบประคบั ประคองจึงเป็นการดูแลแบบองคร์ วมที่ช่วยใหผ้ ปู้ ่ วยระยะทา้ ยและครอบครัวสามารถ ใชช้ ีวิตท่ีเหลืออยอู่ ยา่ งมีคณุ ภาพ และเสียชีวติ อยา่ งมีศกั ด์ิศรี ประกอบดว้ ย 1. รักษาตามอาการของโรค 2. การดูแลครอบคลมุ ท้งั การรักษา และการพฒั นาคุณภาพชีวิตสาหรับผปู้ ่ วยและครอบครัว 3. การช่วยใหผ้ ปู้ ่ วยระยะทา้ ยไดร้ ับรู้วา่ ความเป็นตายเป็นเร่ืองปกติและเป็นเร่ืองธรรมชาติ 4. การใชร้ ูปแบบการทางานแบบพหุวิชาชีพ เพอ่ื ใหก้ ารดูแลอยา่ งทว่ั ถึง 5. สนบั สนุนส่ิงแวดลอ้ มท่ีเอ้ือต่อการมีคุณภาพชีวติ ท่ีดีของผปู้ ่ วยและครอบครัว

5.แนวปฏิบตั ิการดูแลผปู้ ่ วยเร้ือรังท่ีคุกคามชีวิตแบบประคบั ประคอง หลกั การดูแลผปู้ ่ วยเร้ือรังที่คุกคามชีวติ แบบ ตวั อยา่ งกิจกรรมการดูแลผปู้ ่ วยเร้ือรังท่ีคกุ คามชีวิตแบบ ประคบั ประคอง ประคบั ประคอง ดา้ นส่ิงแวดลอ้ ม • ส่งเสริมใหผ้ ปู้ ่ วยและครอบครัวมีส่วนร่วมใน การเตรียมอปุ กรณ์เครื่องใช้ ดา้ นการจดั ทีมสหวชิ าชีพ • จดั หอ้ งแยกหรือสถานที่เป็นสัดส่วนและสงบ ดา้ นการดูแลผปู้ ่ วยแบบองคร์ วม โดยใหผ้ ปู้ ่ วยและญาติ ไดก้ ล่าวลาตอ่ กนั (มี บุคคล/เสียงเครื่องมือทางการแพทย์ /แสงไฟ รบกวนนอ้ ยที่สุด) • เปิ ดโอกาสใหว้ ชิ าชีพอ่ืนมีส่วนร่วมในทีมสห วชิ าชีพโดยข้นึ กบั ปัญหา ของผปู้ ่ วย ประกอบดว้ ย นกั กายภาพบาบดั นกั โภชนาการบาบดั นกั กฎหมาย นกั จิตวิทยา นกั การแพทยแ์ ผนไทย นกั อาชีวะบาบดั นกั กิจกรรมบาบดั และนกั ศิลปะบาบดั • ส่งเสริมใหบ้ ุคคลภายนอกท่ีสนใจเป็น อาสาสมคั รดูแลผปู้ ่ วยระยะประคบั ประคอง เขา้ รับการอบรมเพ่ือเป็นสมาชิกในทีมสห วชิ าชีพ • กาหนดการดูแลโดยยดึ ผปู้ ่ วยเป็นศูนยก์ ลาง โดยใชก้ ระบวนการ สอดคลอ้ งกบั วฒั นธรรม ของผปู้ ่ วยและ พยาบาลเป็นเคร่ืองมือในการ ดูแล ประกอบดว้ ย การประเมินปัญหา ครอบครัว การวินิจฉยั การวางแผนการ พยาบาล การปฏิบตั ิการพยาบาล และ การ ประเมินผลการพยาบาล • จดั ใหม้ ีกิจกรรมบาบดั ท่ีช่วยใหจ้ ิตใจผอ่ นคลาย โดยการประยกุ ต์ ศิลปะ ดนตรี ธรรมะ สตั ว์ เล้ียง และการพาผปู้ ่ วยไปสัมผสั กบั บริบท ของ สิ่งแวดลอ้ มภายนอกหอผปู้ ่ วยที่เป็นธรรมชาติ • เปิ ดโอกาสใหผ้ ปู้ ่ วยและครอบครัวปฏิบตั ิ

ดา้ นการจดั การความปวดดว้ ยการใชย้ า กิจกรรมทางศาสนา สนบั สนุนใหค้ รอบครัว สามารถเผชิญกบั การเจบ็ ป่ วย ภาวะเศร้าโศก ดา้ นการวางแผนจาหน่ายและการส่งตอ่ ผปู้ ่ วย ภายหลงั การเสียชีวติ ดา้ นการติดต่อส่ือสาร และการ ประสานงานกบั ทีมสหวิชาชีพ • กาหนดแนวปฏิบตั ิที่เป็นมาตรฐานดา้ นการใช้ ยา และการบรรเทา และไม่ใชย้ าโดยวิธีการที่ ดา้ นกฎหมายและจริยธรรมในการดูแล ผปู้ ่ วย ไมใ่ ชย้ าร่วมกบั การใชย้ า เช่น เทคนิคการผอ่ น คลาย การกดจุด เป็นตน้ • ประเมินและติดตามระดบั ความรู้สึกตวั ของ ผปู้ ่ วยท้งั ก่อน ขณะ และ หลงั ไดร้ ับยาบรรเทา ปวด รวมไปถึงการติดตาม/ควบคมุ ภาวะแทรกซอ้ น • ประเมินความพร้อมในการส่งตอ่ ผปู้ ่ วยไป โรงพยาบาลใกลบ้ า้ น/ กลบั ไปพกั ท่ีบา้ น และ ประเมินความพร้อมของญาติในการดูแลท่ีบา้ น • จดั ใหม้ ีบริการใหค้ าปรึกษาทางโทรศพั ทเ์ พ่ือ เปิ ดโอกาสใหค้ รอบครัวเครือขา่ ยผดู้ ูแล ขอ คาปรึกษาเมื่อมีปัญหาในการดูแลท่ีบา้ น • จดั ระบบการสื่อสารและใหค้ วามรู้แก่ผปู้ ่ วย และครอบครัวต้งั แต่รับ ผปู้ ่ วยเขา้ รักษา จนกระทง่ั จาหน่ายออกจากหอผปู้ ่ วยหรือ เสียชีวิต และ การประสานส่งต่อ • กาหนดแนวปฏิบตั ิร่วมกบั ทีมสหวิชาชีพ โดย การตรวจเยยี่ มผปู้ ่ วย พร้อมกนั อยา่ งสม่าเสมอ และประชุมปรึกษาเพ่ือหาแนวทางในการ ดูแล ผปู้ ่ วยร่วมกนั • กาหนดขอ้ ตกลงร่วมกนั ระหวา่ งผปู้ ่ วย ครอบครัว และทีมสหวชิ าชีพ ในการเคารพต่อ การตดั สินใจของผปู้ ่ วยและญาติที่จะใส่/ไม่ใส่ ทอ่ ช่วยหายใจ • ดาเนินการใหผ้ ปู้ ่ วยมีส่วนร่วมและตดั สินใจ ดว้ ยตนเองเก่ียวกบั แผนการรักษาในช่วงวาระ

ดา้ นการเพม่ิ สมรรถนะใหแ้ ก่บคุ ลากร และผบู้ ริบาล สุดทา้ ยของชีวติ และการใหค้ รอบครัวมีส่วน ดา้ นการจดั การคา่ ใชจ้ ่าย ร่วมในการตดั สินใจ • สนบั สนุนใหม้ ีการศึกษาวิจยั โดยใชห้ ลกั ฐาน เชิงประจกั ษใ์ นเร่ืองการ ดูแลแบบ ประคบั ประคองตลอดจนส่งเสริมใหน้ า วิทยาการและทกั ษะมา ใชใ้ นการพยาบาล • กาหนดขอ้ ตกลงร่วมกบั เจา้ หนา้ ท่ีของหน่วย บริการสุขภาพระดบั ปฐมภมู ิใหเ้ ขา้ อบรมกบั บุคลากรทางการแพทยข์ องโรงพยาบาลระดบั ตติยภมู ิ • สนบั สนุนดา้ นคา่ ใชจ้ ่ายและระยะเวลาท่ีมี ความเหมาะสมของการ นอนโรงพยาบาล ใหแ้ ก่ผปู้ ่ วยระยะสุดทา้ ย โดยสอดคลอ้ งตาม สิทธิ ประโยชน์ • สนบั สนุนใหม้ ีระบบการหมุนเวียนเครื่องมือ ทางการแพทยท์ ี่ โรงพยาบาลไดจ้ ากการบริจาค และสนบั สนุนใหจ้ ดั ต้งั กองทุนเพือ่ ช่วยเหลือ เรื่องค่าใชจ้ ่าย

หน่วยที่ 4 การพยาบาลผู้ป่ วยท่มี ีภาวะวิกฤตระบบหายใจ สาเหตุที่ทาให้เกดิ โรคของระบบทางเดนิ หาย ➢ การสูบบหุ ร่ี ➢ มลภาวะทางอากาศ ➢ การติดเช้ือของทางเดินหายใจ ➢ การแพ้ อากาศหายใจ (Respiratory air) ➢ Tidal Volume หรือ Tidal air (VT) = ปริมาตรอากาศท่ีหายใจเขา้ -ออกแตล่ ะคร้ัง ปกติประมาณ 10 มล./ น้าหนกั ตวั 1 กก. หรือ ประมาณ 500 มล. ➢ Inspiratory reserve volume (IRV) = ปริมาตรอากาศท่ีหายใจเขา้ ไดเ้ ตม็ ท่ีหลงั หายใจ เขา้ ธรรมดา ➢ Expiratory reserve volume (ERV) = ปริมาตรอากาศที่หายใจออกเตม็ ที่หลงั หายใจออกธรรมดา ➢ Vital capacity (VC) = ปริมาตรอากาศท่ีหายใจออกไดเ้ ตม็ ท่ีหลงั จากหายใจเขา้ เตม็ ที่ ปกติประมาณ 4 – 5 ลิตร ในเพศชาย และ 3 – 4 ลิตร ในเพศหญิง ➢ Residal Volume (RT) = ปริมาตรอากาศที่เหลืออยใู่ นปอดหลงั หายใจออกเตม็ ท่ี ปกติ 1 – 2.5 ลิตร ➢ Inspiratory Capacity (IC) = ปริมาตรอากาศท่ีหายใจเขา้ เตม็ ท่ีหลงั หายใจออกธรรมดา ➢ Functional Residual capacity (FRC) = ปริมาตรอากาศในปอดหลงั จากการหายใจออกธรรมดาคา่ ปกติ ประมาณ 2.4 ลิตร ➢ Total Lung capacity (TLC) = ปริมาตรอากาศในปอดเม่ือหายใจเขา้ เตม็ ท่ีค่าปกติประมาณ 4 – 7 ลิตร การประเมินภาวะสุขภาพของการหายใจ ประวตั ิสุขภาพ โดยจะตอ้ งสอบถามประวตั ิเกี่ยวกบั สุขภาพของบุคคลในครอบครัว ประวตั ิการใชย้ า ประวตั ิการแพย้ าหรือแพอ้ าหาร ประวตั ิเก่ียวกบั การสูบบหุ ร่ี และประวตั ิการประกอบอาชีพ เช่น ➢ ประวตั ิเก่ียวกบั อาการและอาการแสดงท่ีสาคญั ไดแ้ ก่ อาการไอ เช่นไอแหง้ ๆ ไอมีเสมหะ ไอมี เลือดปน ➢ อาการเจ็บหนา้ อก ➢ อาการหายใจลาบาก ➢ หายใจมีเสียง เช่น wheezing, Hoarseness of Voice, Stridor,Crepitation ➢ อาการเขียนคล้ า (Cyanosis) ➢ ปลายนิ้วปุ้ม (Clubbing of the Fingers and Toes)

การตรวจร่างกาย ใชห้ ลกั การการตรวจร่างกายในระบบอ่ืนๆคือ 1. การดู (Inspection) 1. ดูลกั ษณะทว่ั ๆ ไป เช่น ขนาดของรูปร่าง ทา่ ทาง ระดบั ความสูงการพดู สีผิวหนงั ลกั ษณะการหายใจ ความตึงตวั ของผิวหนงั รูปร่างกลา้ มเน้ือหนา้ อก และหนา้ อกท้งั สองขา้ งเท่ากนั หรือไม่ 2. ดูรูปร่างของทรวงอก ลกั ษณะของทรวงอกผดิ ปกติ เช่น - อกนูนหรืออกไก่ (Pigeon Chest) - อกบ๋มุ (Funnel Chest) - อกถงั เบียร์ (Barrel Chest) - หลงั โกง (Kyphosis) - หลงั แอน่ (Lordosis) หลงั คด (Scoliosis) 2. การคลา (Palpation) 1. คลาตรวจสอบบริเวณท่ีกดเจ็บ (Tenderness) 2. คลาหากอ้ น คลาต่อมน้าเหลือง 3. คลาผิวหนงั คน้ หาลมใตผ้ ิวหนงั 4. คลาหาความกวา้ งหรือแคบของซี่โครง 5. คลาหาการเคลื่อนไหวของทรวงอกขณะหายใจ (Respiratory Excurtion) 6. คล าเสียงสัน่ สะเทือนของทรวงอก (VocalFremitus หรือ Tactile Fremitus) 3. การเคาะ (Percussion) การเคาะทาใหเ้ กิดการสั่นสะเทือนของผนงั หนา้ อกและอวยั วะท่ีอยขู่ า้ งใต้ ทาใหเ้ กิดเสียงที่แตกตา่ งกนั ตามความทึบหนาของเน้ือเยอื่ การเคาะจะเคาะท้งั ดา้ นหนา้ ดา้ นขา้ งดา้ นหลงั แต่ปกติเร่ิมเคาะดา้ นหลงั ก่อน แลว้ เคาะดา้ นขา้ ง และดา้ นหนา้ ตามลาดบั 4. การฟัง (Auscultion) การฟังมีประโยชนใ์ นการประเมินอากาศที่ผา่ นเขา้ ไปในหลอดลม ทาใหท้ ราบถึงการเปลี่ยนแปลง ทางพยาธิสภาพของทรวงอก หูฟัง (stethoscope) มี 2 ดา้ น คือ ดา้ นแบน (diaphragm) ใชฟ้ ังเสียงสูงอีก ดา้ นเป็นรูประฆงั (bell) ใชฟ้ ังเสียงต่าแตใ่ นการฟังเสียงปอดจะใชด้ า้ นแบน

เสียงหายใจ (Breath Sound) 1. เสียงลมผา่ นหลอดลมใหญ่ (Bronchial, Tracheal หรือ Tubular Breath Sound) เสียงน้ีเกิดจากขณะ หายใจมีลมผา่ นทาใหเ้ กิดการสนั่ สะเทือนที่สายเสียง และเสียงประกอบตา่ งๆ ในช่องคอส่วนจมูก และ หลอดลมคอ 2. เสียงลมผา่ นหลอดลมใหญ่ (Broncho Vesicular Sound) ฟังไดท้ ี่บริเวณช่องซ่ีโครงที่สองดา้ นหนา้ หรือบริเวณกระดูกไหปลาร้าดา้ นขวา หรือรอยต่อกระดูกหนา้ อกส่วนตน้ 3. เสียงลมผา่ นหลอดลมเลก็ (Vesicular Breath Sound) เสียงน้ีเกิดจากขณะหายใจลมจะผา่ นท่อ หลอดลมฝอย และวนเวียนอยใู่ นถงุ ลมปอด ฟังไดท้ ว่ั ไปที่บริเวณปอดท้งั 2 ขา้ ง เสียงผิดปกติ (Adventiteous Sound) แบ่งออกเป็น 2 พวกคอื 1. เสียงท่ีดงั ตอ่ เน่ืองกนั (Continuous Sound หรือ Dry Sound) แบ่งเป็น 4 ชนิด - เสียงลมผา่ นหลอดลมใหญ่เป็นเสียงต่าทุม้ (Lowpitched Sound) เรียกวา่ Rhonchi หรือ Sonorous Rhonchi เกิดจากลมหายใจผา่ น หลอดลมใหญท่ ี่มีมูก หรือเยอื่ บุหลอดลมบวม - เสียงลมผา่ นหลอดลมเลก็ ๆ หรือหลอดลมท่ีตีบแคบมากจะฟังไดเ้ สียงสูง เรียกวา่ wheezing หรือ musical sound - เสียงเสียดสีของเยอ่ื หุม้ ปอดท่ีอกั เสบ ลกั ษณะเสียงคลา้ ยถนู ิ้วมือขา้ งหูจะฟังไดย้ นิ ท้งั หายใจเขา้ – ออก เรียกวา่ Pleural Friction - เสียงที่เกิดจากการอุดตนั ของหลอดลมใหญ่ขณะหายใจเขา้ จะไดย้ นิ ต่อเน่ืองกนั ขณะหายใจเขา้ เรียกวา่ Stridor 2. เสียงท่ีดงั ไม่ต่อเน่ืองกนั (Noncontinuous Sound หรือ Moist Sound) เกิดจากทางเดินหายใจตีบแคบ ขณะหายใจออก เม่ือหายใจเขา้ ลมเปิ ดผา่ นเขา้ ไปไดช้ า้ กว่าปกติ ขณะฟังสอนใหผ้ ปู้ ่ วยหายใจเขา้ ลึกๆ นบั 1-2-3 ในใจ - เสียงคลา้ ยฟองอากาศแตก (Rales Coarse Crakles หรือ Coarse Crepitation) ฟังไดท้ ่ีหลอดลมใหญ่ฟัง ไดย้ นิ เมื่อเร่ิมหายใจเขา้ จนถึงช่วงกลางของการหายใจเขา้ - เสียงลมหายใจผา่ นน้ามูกในหลอดลมฝอย (Fine Crackles หรือ Fine Crepitation) จะฟังไดเ้ มื่อเกือบ สิ้นสุดระยะหายใจเขา้

โรคหวัด (Common cold or Acute coryza) สาเหตุ :เกิดจากเช้ือไวรัสหลายชนิด ซ่ึงเรียกวา่ Coryza Virusesในผใู้ หญโ่ รคหวดั เกิดจากเช้ือไรโนไวรัส (Rhinovirus) ลกั ษณะทางคลินิและพยาธิสรีรของหวดั : อาการหลายอย่าง เริ่มดว้ ยคดั จมกู จามคอแห้ง มีน้ามูกใสๆ ไหลออกมา มีน้าตาคลอกลวั แสง รู้สึกไม่สบาย ปวดมึนศีรษะความรู้สึกในการรับกล่ินเสื่อมลง บางรายมีอาการ ปวดหู ไอ และอาจมีอาการอ่อนเพลียโรคมกั ไมเ่ ป็นนานเกิน 2 – 5 วนั แต่อาจมีอาการอยถู่ ึง 5 – 14 วนั ถา้ > 14 วนั และมีไข้ เป็น Acute Upper Respiratory Infection= URI) การประเมินสภาวะสุขภาพผปู้ ่ วยโรคหวดั ➢ ประวตั ิอาการและอาการแสดง ➢ การตรวจร่างกาย ➢ การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ การรักษา : ไม่มีการรักษาเฉพาะเป็นการรักษาตามอาการคอื ใหพ้ กั ผอ่ น และใหย้ าตามอาการ โรคหลอดลมอกั เสบเฉียบพลนั (Acute Bronchitis or Tracheobronchitis) สาเหตุ : เกิดจากโรคมีไดท้ ้งั จากการติดเช้ือแบคทีเรีย ไวรัส ไมโคพลาสมา พยาธิ และการระคายเคือง โดยเฉพาะสาเหตุจากการระคายเคือง เช่น อากาศเยน็ ฝ่ นุ ละอองตา่ งๆ การสูบบหุ ร่ี เป็นตน้ พยาธิสรีรวทิ ยา : เมื่อเช้ือโรคเขา้ สู่หลอดลมทาใหม้ ีการบวมของเยอ่ื บุหลอดลมอกั เสบ ทาใหข้ ดั ขวาง การทาหนา้ ท่ีของขนกวกั ทาใหเ้ กิดเสมหะ กระตุน้ ใหไ้ อเอาเสมหะออกมา การประเมินสภาวะสุขภาพผปู้ ่ วยโรคหลอดลมอกั เสบเฉียบพลนั : ➢ ประวตั ิอาการ และอาการแสดง ➢ การตรวจร่างกาย ➢ การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ การรักษา : เป้าหมายของการรักษาเป็นการประคบั ประคองไมใ่ หโ้ รคลุกลามและป้องกนั การติดเช้ือ ซ้าเติม เช่น ยาบรรเทาอาการไอ ยาขยายหลอดลม ยาปฏิชีวนะ ยาแกป้ วดลดไข การวนิ ิจฉยั ทางการพยาบาล 1. การหายใจไมเ่ พียงพอเน่ืองจากหลอดลมหดเกร็งตวั 2. มีความบกพร่องในการแลกเปลี่ยนแก๊สเน่ืองจากอตั ราส่วนของการระบายอากาศกบั การซึมซาบไม่ สมดุลกนั 3. ออ่ นเพลียเน่ืองจากขาดออกซิเจนและการหายใจลาบาก 4. กลไกทาใหท้ างเดินหายใจสะอาดโลง่ ไม่มีประสิทธิภาพเนื่องจากการติดเช้ือและเสมหะเหนียว

5. แนวโนม้ ติดเช้ือแบคทีเรียซ้าเติมไดง้ ่าย เนื่องจากขาดขอ้ มูลและการช่วยเหลือ 6. การดูแลตนเองบกพร่อง เนื่องจากขาดความรู้ โรคปอดอกั เสบ (Pneumonia) หมายถึง การอกั เสบของเน้ือปอด มีหนองขงั บวม จึงทาหนา้ ท่ีไมไ่ ดเ้ ตม็ ท่ี ทาใหก้ ารหายใจสะดุด เกิด อาการหายใจหอบ เหน่ือย อาจมีอนั ตรายถึงชีวติ ไดจ้ ึงนบั ว่าเป็นโรคร้ายเฉียบพลนั ชนิดหน่ึง การติดตอ่ : เช้ือโรคที่เป็นสาเหตุมกั จะอยใู่ นน้าลายและเสมหะของผปู้ ่ วยและสามารถแพร่กระจายโดย การไอ จาม หรือหายใจรดกนั การสาลกั เอาสารเคมี หรือเศษอาหารเขา้ ไปในปอด การแพร่กระจายไปตาม กระแสเลือด เช่น การฉีดยาการใหน้ ้าเกลือ การอกั เสบในอวยั วะส่วนอื่นเป็นตน้ สาเหตุของโรค : เกิดจากเช้ือแบคทีเรีย ที่พบบ่อยไดแ้ ก่ เช้ือ Pneumococcus และที่พบนอ้ ย แต่ร้ายแรง ไดแ้ ก่ Staphylococcus และ Klebsiella เช้ือไวรัส เช่น ไขห้ วดั ใหญ่ หดั สุกใส เช้ือไวรัสซาร์ส (SARS virus) เช้ือไมโคพลาสมา ท าใหเ้ กิดปอดอกั เสบชนิดที่เรียกวา่ Atypical pneumonia เพราะมกั จะไม่มีอาการหอบอยา่ ง ชดั เจน สาเหตุอ่ืนๆ เช่น สารเคมี, เช้ือ Pneumocystis carinii ซ่ึงเป็นสาเหตขุ องโรคปอดอกั เสบในผปู้ ่ วยเอดส์ , เช้ือรา พบนอ้ ย แตร่ ุนแรง เป็นตน้ พยาธิสภาพ : ระยะท่ี 1 ระยะเลือดคงั่ พบใน 12- 24 ชว่ั โมงแรกหลงั จากเช้ือแบคทีเรียเขา้ ไปในถงุ ลม และมีการเพม่ิ จานวนข้นึ อยา่ งรวดเร็ว ขณะเดียวกนั จะมีปฏิกิริยาตอบสนองของร่างกายเกิดข้นึ โดยมีเลือดคง่ั ใน บริเวณที่มีการอกั เสบและมีCellular Exudate เขา้ ไปในถุงลม (Exudate ประกอบดว้ ย เมด็ เลือดแดง เมด็ เลือดขาว แบคทีเรีย และไฟบริน)ระยะน้ีอาจมีเช้ือแบคทีเรียเขา้ สู่กระแสเลือด (Bacteremia) ระยะท่ี 2 ระยะปอดแขง็ ตวั (Hepatization)ระยะน้ีเป็นระยะปอดแขง็ ตวั น้ีเกิดในวนั ที่ 2-3 ของโรค ระยะแรกจะพบวา่ มีเมด็ เลือดแดงและไฟบริน อยใู่ นถุงลมเป็นส่วนใหญ่หลอดเลือดฝอยของปอดที่ ผนงั ถุงลมจะขยายตวั ออกมาก ทาใหเ้ น้ือปอดมีสีแดงจดั เรียกวา่ Red Hepatization ในรายที่มีการอกั เสบอยา่ ง รุนแรงจะมีการอกั เสบมากข้ึน หลอดเลือดฝอยของปอดท่ีผนงั ถงุ ลมมีขนาดเลก็ ลง ทาใหเ้ น้ือปอดเปล่ียนเป็นสี เทาเรียกวา่ Gray Hepatizationซ่ึงจะตรงกบั วนั ท่ี 4-5 ของโรคระยะน้ีกินเวลาประมาณ 3-5 วนั ระยะที่ 3 ระยะฟ้ื นตวั (Resolution) ในวนั ที่ 7-10 ของโรคเม่ือร่างกายมีภูมิตา้ นทานโรค เกิดข้นึ เมด็ เลือดขาวสามารถทาลายแบคทีเรีย ที่อยใู่ นถุงลมใหห้ มดและเร่ิมสลายตวั ขณะเดียวกนั จะมีเอน็ ซยั ม์ ออกมาละลายไฟบริน exudates ส่วนใหญ่จะถูกกาจดั ออกจากบริเวณที่มีการอกั เสบโดยเซลลช์ นิดโมโน นิวเคลียร์ที่เหลือจะหลุดออกมาเป็นเสมหะขณะไอระยะน้ีการอกั เสบท่ีเยอ่ื หุม้ ปอดจะหายไปหรือมีพงั ผดื เกิดข้นึ แทนพยาธิสภาพของปอดอกั เสบติดเช้ือจาก Diplococus pneumonia มกั จะกลบั คนื เป็นปกติได้ นอกจากในรายท่ี มีการทาลายเน้ือเยือ่ ตา่ งๆอยา่ งมากจะทาใหเ้ กิดพงั ผดื ข้ึนในส่วนท่ีเคยมีการอกั เสบน้นั

การประเมินสภาวะสุขภาพผู้ป่ วยโรคปอดอกั เสบ ➢ ประวตั ิอาการ และอาการแสดง ➢ การตรวจร่างกาย ➢ การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ ➢ ถา่ ยภาพรังสีปอด โรคแทรกซ้อน โรคน้ีอาจเป็นสาเหตทุ าใหเ้ กิดโรคอื่นๆ ตามมาเช่น ปอดแฟบ, ฝีในปอด, เย่ือหุม้ สมองอกั เสบ,เยอ่ื หุม้ หวั ใจ อกั เสบ, ขอ้ อกั เสบเฉียบพลนั , โลหิตเป็นพษิ ที่สาคญั คือ ภาวะขาดออกซิเจนและภาวะขาดน้า ซ่ึงพบในเดก็ เลก็ และผสู้ ูงอายุ ท่ีอาจทาใหเ้ สียชีวติ ไดอ้ ยา่ งรวดเร็ว การรักษา เป้าหมายของการรักษาเป็นการประคบั ประคองไม่ใหโ้ รคลุกลามและป้องกนั การติดเช้ือซ้าเติม - ยาบรรเทาอาการไอ - ยาขยายหลอดลม - ยาปฏิชีวนะ - ยาแกป้ วดลดไข้ ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล ➢ การหายใจไมเ่ พยี งพอเน่ืองจากปอดถกู จ ากดั จากการอกั เสบ ➢ มีความบกพร่องในการแลกเปล่ียนแก๊สเนื่องจากผนงั ถงุ ลมปอดไมด่ ี ➢ ไม่สามารถทาใหท้ างเดินหายใจสะอาดโล่ง ➢ เนื่องจากเสมหะมาก และเหนียว ➢ มีแนวโนม้ ขาดอาหารและน้าเนื่องจากรับประทานอาหารไดน้ อ้ ย และสูญเสียพลงั งานจากไขส้ ูง ฝี ในปอด (lung abscess) เป็นการอกั เสบท่ีมีเน้ือปอดตาย และมีหนองที่บริเวณท่ีเป็นฝีมีขอบเขตชดั เจน เกิดจากเช้ือแบคทีเรีย ซ่ึงโรคน้ีเป็นการติดเช้ือท่ีสาคญั มีความรุนแรงก่อใหเ้ กิดผลเสียต่อสุขภาพ ตอ้ งใชเ้ วลารักษาและพกั ฟ้ื นเป็น เวลานาน สาเหตุ : 1. จากการอดุ ตนั ของหลอดลม 2. จากการติดเช้ือแบคทีเรีย 3. เกิดต่อมาจากหลอดโลหิตในปอดอุดตนั 4. สาลกั น้ามกู น้าลาย หรือสิ่งแปลกปลอมเขา้ ไปใน ปอด

5. มาจากฝีในตบั แตกเขา้ ไปในปอด 6. หนา้ อกไดร้ ับอนั ตราย ทาใหก้ ระดูกหกั และมีการฉีก ขาดของหลอดโลหิต พยาธสิ ภาพ : เช้ือโรคลงไปยงั ปอด (เสมหะ,น้ามกู ,น้าลาย ฯลฯ) หรือมีการกระจายตวั ของเช้ือแบคทีเรีย ทางกระแสโลหิตเกิดการอกั เสบ บริเวณที่เป็นฝีจะแขง็ มีการอุดก้นั ของหลอดโลหิตที่เขา้ มาเล้ียงเน้ือ ปอด ซ่ึงหนองจะระบายออกทางโพรงหลอดลมผปู้ ่ วยจะเร่ิมไอ มีเสมหะ มีกล่ินเหมน็ ถา้ หนองไหลได้ สะดวก ระบายออกหมด บริเวณที่เป็นฝี จะยบุ ติดกนั แตถ่ า้ หนองไหลออกมาไม่ไดส้ ะดวกไม่สามารถ ระบายออกหมด บริเวณที่เป็นฝีจะหนาแขง็ มีเยอ่ื พงั ผืดเกิดข้ึนในรายที่มีการอดุ ก้นั เกิดข้นึ ไมส่ ามารถ ระบายหนองออกได้ หนองจะมีจานวนเพมิ่ ข้ึนเร่ือยๆ และอาจแตกทะลุเขา้ ไปในโพรงเยอ่ื หุม้ ปอด ภาวะแทรกซ้อน : ➢ ในรายท่ีมีฝีในปอด หนองอาจลุกลามเขา้ ไปในเยอื่ หุม้ ปอด ➢ ถา้ ฝีแตกเช้ือจะลุกลามเขา้ ไปตามกระแสเลือดทาใหเ้ กิดการติดเช้ือในกระแสเลือด(Septicemia) ➢ ถา้ เช้ือหลดุ ลอยไปท่ีสมอง อาจเกิดฝีของสมอง(Brain abscess) ได้ การประเมินสภาวะสุขภาพของผู้ป่ วยโรคฝี ในปอด : 1. ประวตั ิอาการและอาการแสดง - ประวตั ิสาลกั อาหาร - มีอาการแสดงของปอดอกั เสบ - ไอมีเสมหะเป็นหนอง หรือ สีน้าตาลดา - มีอาการหายใจเร็วหรือหอบ 2. การตรวจร่างกาย จะพบการขยายตวั ของปอดท้งั สองขา้ งไมเ่ ทา่ กนั ขา้ งที่เป็นจะขยายไดน้ อ้ ย เกิดโพรง หนอง เยอ่ื หุม้ ปอดจะหนาเคาะปอดไดย้ นิ เสียงทึบ ฟังเสียงหายใจเบาชนิด Bronchial breath sound 3.การตรวจพเิ ศษ การถ่ายภาพรังสีเอกซเรยถ์ า้ ฝียงั ไมแ่ ตกจะพบรอยทึบเรียบบริเวณฝี ถา้ ฝีแตกออกจะมี ระดบั ของอากาศและของเหลว(air fluid level) การตรวจเสมหะจะพบเช้ือ และการตรวจเลือดนบั จานวนเมด็ เลือดขาวพบวา่ สูงข้ึน การรักษา : 1. การรักษาทางยา ประกอบดว้ ย - การใหย้ าปฏิชีวนะตามผลการเพาะเช้ือและการทดสอบความไวตอ่ ยา - การรักษาตามอาการและแบบประคบั ประคอง คือ ยาขบั เสมหะ ยาขยายหลอดลม 2. การรักษาโดยวิธีผา่ ตดั

ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล ➢ ไม่สามารถทาใหท้ างเดินหายใจสะอาดโลง่ เนื่องจากมีการอกั เสบและมีหนองอยภู่ ายในปอดมาก ➢ การหายใจไม่พอ เน่ืองจากเน้ือปอดบางส่วนถกู ทาลายและ/หรือมีอาการเจบ็ หนา้ อก ➢ มีความบกพร่องในการแลกเปล่ียนแกส๊ เน่ืองจากทางเดินหายใจถูกอุดตนั และเน้ือที่ปอดลดลง โรคหอบหืด หรือโรคหืด เป็นผลจากการหดตวั หรือตีบตนั ของกลา้ มเน้ือ รอบหลอดลม ช่องทางเดินหายใจส่วนหลอดลม ท าให้ หายใจขดั และอากาศเขา้ สู่ปอดนอ้ ยลง สาเหตุ :ส่ิงกระตนุ้ ใหจ้ บั หืดไดแ้ ก่ 1. เกสรตน้ ไมแ้ ละหญา้ 2. กล่ิน (อบั , ฉุน, น้าหอม) 3. ไขห้ วดั 4. ขนสตั ว์ 5. ควนั บุหร่ี 6. ควนั จากการเผาไหม้ 7. ฝ่นุ จากที่นอน 8. ยาบางชนิด 9. เล่นกีฬาหนกั ๆ 10. อากาศเยน็ ฯลฯ การประเมินสภาวะสุขภาพของผ้ปู ่ วยโรคหอบหืด 1. ประวตั ิอาการและอาการแสดง - ประวตั ิของบคุ คลในครอบครัว,การแพ้ - ประวตั ิของอาการเกิดข้ึนทนั ที 2. การตรวจร่างกาย - หายใจเร็วมาก (tachypnea) - lung wheezing - ใชก้ ลา้ มเน้ือทรวงอกในการหายใจ - Cyanosis - ฯลฯ 3.การตรวจพิเศษ

- การตรวจเลือด ดูค่า PaO2 , PaCO2 - การทดสอบสมรรถภาพของปอด - การทดสอบการแพ้ การรักษา มี2 อยา่ งคอื หลีกเลี่ยงสารที่แพแ้ ละใชย้ าสูด อยา่ งสม่าเสมอ 1. หลีกเลี่ยงสารท่ีแพ้ 2. ยาสูดรักษาโรคหืดที่จาเป็นมี 2 ประเภท คือ 2.1. ยาสูดขยายหลอดลม 2.2. ยาสูดลดการอกั เสบ 3. การรักษาโดยฉีดสารภมู ิแพ้ ข้อวนิ จิ ฉัยทางการพยาบาล • มีความบกพร่องในการแลกเปล่ียนออกซิเจน เนื่องจาก อตั ราการระบายอากาศและการซึมซาบไม่สมดุล • ไม่สามารถทาใหท้ างเดินหายใจสะอาดโลง่ เนื่องจากมีการอุดก้นั ของหลอดลม • วติ กกงั วลเนื่องจากอยใู่ นภาวะวกิ ฤต • ออ่ นเพลียเน่ืองจากเสียน้าเกลือแร่และพลงั งานจากการหอบ โรคปอดอุดก้นั เรื้อรัง (Chronic Obstructive Pulmonary Disease หรือ COPD เป็นโรคหน่ึงที่พบไดบ้ ่อยในผสู้ ูงอายุ ซ่ึงสาเหตทุ ี่ สาคญั ที่สุดคือ การสูบบหุ ร่ี โดยโรคน้ีประกอบไป ดว้ ยโรค 2 ชนิดยอ่ ย คอื โรค หลอดลมอกั เสบเร้ือรังและโรคถงุ ลมโป่ งพอง สาเหตุ : 1. การสูบบหุ รี่ 2. มลภาวะทางอากาศ 3. การขาดแอลฟา 1 แอนติทริพซิน (Alpha 1 antitrypsin) 4. การติดเช้ือ 5. อายุ

พยาธสิ ภาพ : การประเมินสภาวะสุขภาพ ของผ้ปู ่ วยโรค COPD 1. ประวตั ิอาการและอาการแสดง - ประวตั ิการสูบบหุ รี่ - ประวตั ิการหายใจลม้ เหลว - ประวตั ิการเบ่ืออาหาร - ประวตั ิการใชย้ าเก่ียวกบั ทางเดินหายใจ 2. การตรวจร่างกาย จะพบ - ผิวกายเขียวคล้า - การหายใจเกิน มีลกั ษณะหายใจแรง - การหายใจนอ้ ยกวา่ ปกติ มีลกั ษณะหายใจแผว่ - ลูกกระเดือกเคล่ือนท่ีมากกวา่ ปกติ - อกถงั เบียร์ - หลอดเลือดดาท่ีคอโป่ งนูน

- การเคาะทรวงอกจะไดเ้ สียงกอ้ งทว่ั ทอ้ ง - การฟังจะไดเ้ สียง wheezing 3.การตรวจพเิ ศษ - การตรวจเลือด ดูค่า PaO2 , PaCO2 – การทดสอบสมรรถภาพของปอด - การถา่ ยภาพรังสีปอด การรักษา 1. การรักษาดว้ ยยา 2. การรักษาดว้ ยออกซิเจน 2.1. โดยการให้ออกซิเจนขนาดต่าๆ 2 – 3 LPM 2.2. โดยการใส่ทอ่ ช่วยหายใจ การวนิ จิ ฉัยทางการพยาบาล • มีความบกพร่องในการแลกเปลี่ยนออกซิเจน เนื่องจาก อากาศผา่ นเขา้ ออกจากปอดลดลง • ไม่สามารถทาใหท้ างเดินหายใจสะอาดโลง่ เนื่องจาก ทางเดินหายใจมีการอดุ ก้นั อยา่ งถาวร และมีเสมหะคงั่ คา้ ง • วิตกกงั วลเนื่องจากอยใู่ นภาวะวิกฤต • อ่อนเพลียเน่ืองจากเสียน้าเกลือแร่และพลงั งานจาก การหายใจ • อารมณ์หงดุ หงิดง่ายเนื่องจากการเจ็บป่ วยเร้ือรัง โรควัณโรคปอด (Tuberculosis) วณั โรค เป็นโรคติดต่อเร้ือรังที่เกิดจากเช้ือ แบคทีเรีย เป็นไดก้ บั อวยั วะทุกส่วนของร่างกายแต่ ที่พบและ เป็น ปัญหามากในปัจจุบนั คือ\"วณั โรค ปอด\" เพราะ เช้ือวณั โรคปอดสามารถแพร่กระจาย และติดตอ่ ได้ งา่ ยโดย ระบบทางเดินหายใจหากไม่ได้ รับการรักษา อยา่ งถูกตอ้ งร่างกายจะทุดโทรมอยา่ ง รวดเร็ว และ มีอนั ตรายถึงแก่ ชีวิตได้ สาเหตุ : วณั โรค ซ่ึงเป็นแบคทีเรียช่ือ ไมโครแบคทีเรียมทู เบอร์คูโลซิส (Bacterial Tuberculosis) บางคร้ัง เรียกวา่ เช้ือเอเอฟบี (AFB) เป็นโรคติดต่อที่เร้ือรัง และ เป็นไดก้ บั อวยั วะทกุ ส่วนของร่างกาย อาการ: • ไอเร้ือรัง 3 สัปดาห์ข้ึนไป หรือไอมีเลือดออก • มีไขต้ อนบ่ายๆเหงื่อออกมากเวลากลางคืน • น้าหนกั ลด อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร

• เจ็บหนา้ อกและเหน่ือยหอบกรณีท่ีโรคลกุ ลาม การติดต่อ ติดต่อโดยการหายใจเอาเช้ือโรคจากการไอ จาม พูด ของผปู้ ่ วยที่เป็นวณั โรค การป้องกนั • รักษาสุขภาพใหแ้ ขง็ แรง โดยการออกก าลงั กายกินอาหารที่มีประโยชน์ ครบ 5 หมู่ • หลีกเลี่ยงการคลุกคลีใกลช้ ิดกบั ผปู้ ่ วยวณั โรค • ถา้ มีผปู้ ่ วยวณั โรคอยใู่ นบา้ น ควรเอาใจใส่ดูแลใหก้ ินยาครบถว้ นสม่ าเสมอ ทุกวนั • ควรตรวจร่างกาย โดยการเอกซเรยป์ อดอยา่ งนอ้ ยปี ละคร้ัง • พาบุตร หลาน ไปรับการฉีดวคั ซีน บี ซี จี • หากมีอาการผิดปกติ น่าสงสยั วา่ จะเป็นวณั โรค ควรรีบไปพบแพทยเ์ พอ่ื รับการตรวจ โดยการเอกซเรย์ ปอด และตรวจเสมหะ การประเมินสภาวะสุขภาพ ของผู้ป่ วยโรควัณโรคปอด - การติดเช้ือ เช่น มีคนในครอบครัวป่ วยเป็นวณั โรค - การฟังปอดจะพบ capitation ขา้ งท่ีมี พยาธิสภาพปอดขยายตวั ไม่ดี ฟังเสียง breath sound ลดลง - เสมหะเป็นสีเหลืองยอ้ มเสหะพบ AcidFast Bacilli เพาะเช้ือข้ึน Mycobacterium Tuberculosis แน่น - ตรวจเลือดจะพบเม็ดเลือดขาวสูงกวา่ ปกติ - การทดสอบทูเบอร์คลู ิน (Tuberculin test) การรักษา การรักษาดว้ ยการใชย้ า แพทยอ์ าจใชผ้ ลการตรวจเพาะเช้ือเสมหะของผปู้ ่ วยเพ่ือพิจารณาวา่ ยาชนิดใด เหมาะกบั ผปู้ ่ วยมากที่สุด และรับประทานอยา่ งนอ้ ย 6 เดือนข้ึนไป โดยยาที่นิยมใชใ้ นการรักษาวณั โรค ไดแ้ ก่ • ไอโซไนอาซิด (Isoniazid) • ไรแฟมพิซิน (Rifampicin) • อีแทมบทู อล (Ethambutol) • ไพราซินาไมด์ (Pyrazinamide) แตถ่ า้ หากในการรักษา ผปู้ ่ วยมีอาการด้ือยา กอ็ าจจะตอ้ งมีการปรับเปล่ียนหรือเพมิ่ ตวั ยาบางชนิดเพือ่ ใช้ ในการรักษา ซ่ึงยาท่ีมกั ใชใ้ นกรณีท่ีผปู้ ่ วยด้ือยาไดแ้ ก่ สเตรปโตมยั ซิน (Streptomycin) และยาลีโวฟลอก ซาซิน (Levofloxacin) เป็นตน้

ยาท่ีใชใ้ นการรักษาวณั โรคเป็นยาท่ีมีผลขา้ งเคียง และผลขา้ งเคียงก็อาจเป็นอนั ตรายต่อร่างกาย ได้ เนื่องจากยาที่ใชใ้ นการรักษาวณั โรคจะมีสารท่ีเป็นพษิ ต่อตบั ซ่ึงในระหวา่ งการรักษา แพทยจ์ ะ ติดตามอาการอยา่ งใกลช้ ิด อาการขา้ งเคยี งทวั่ ไปท่ีอาจพบได้ ไดแ้ ก่ คลื่นไส้ หรืออาเจียน คนั นอนไม่ หลบั แตจ่ ะมีอาการเพียงชวั่ คราว แตก่ ็ควรรีบไปพบแพทยท์ นั ทีหากมีอาการเหลา่ น้ี • ความอยากอาหารลดลง • ผวิ ซีดเหลือง • ปัสสาวะมีสีเขม้ • มีอาการไขต้ ิดต่อกนั 3 วนั ข้ึนไปโดยไม่มีสาเหตุ • หายใจลาบาก • รู้สึกวา่ หนา้ ทอ้ งมีอาการแขง็ หรือบวมผิดปกติ • มีอาการบวมท่ีหนา้ ริมฝีปาก ลิน้ หรือคอ • มีปัญหาเร่ืองการมองเห็น เช่นเห็นภาพไมช่ ดั หรือเห็นสีผิดปกติ การปฎิบัตติ น • ไปพบแพทยต์ ามนดั และเก็บเสมหะส่งตรวจทุกคร้ังตาม แพทยส์ ่ัง • กินอาหารที่มีประโยชน์ เช่น เน้ือสตั ว์ ไข่ ผกั ผลไม้ เพอ่ื บารุงร่างกายใหแ้ ขง็ แรง • ปิ ดปาก จมกู เวลาไอหรือจามทุกคร้ัง เพื่อป้องกนั การ แพร่เช้ือไปสู่ผอู้ ่ืน • จดั บา้ นให้อากาศถา่ ยเทไดส้ ะดวก • ใหบ้ ุคคลในบา้ นไปรับการตรวจ ถา้ พบวา่ ป่ วยเป็น วณั โรคแพทยจ์ ะไดใ้ ห้การักษาทนั ที • กินยาใหค้ รบถว้ นทุกชนิดตามที่แพทยส์ งั่ และกิน ติดตอ่ กนั สม่าเสมอทกุ วนั จนครบตามกาหนด ข้อวนิ จิ ฉัยการพยาบาล • ไม่สามารถทาใหท้ างเดินหายใจสะอาดโล่ง เน่ืองจาก ทางเดินหายใจมีการอุดก้นั จากสมหะ • วิตกกงั วลเน่ืองจากถูกแยกออกจากผปู้ ่ วยรายอื่น • ออ่ นเพลียเน่ืองจากเสียน้าเกลือแร่และพลงั งานจากการหายใจ • อารมณ์หงดุ หงิดงา่ ยเนื่องจากการเจบ็ ป่ วยเร้ือรัง • เฝ้าระวงั /ป้องกนั การแพร่กระจายเช้ือโรค

บทที่5 การพยาบาลผปู้ ่ วยระบบหายใจ 1.)การพยาบาลผปู้ ่ วยภาวะปอดแฟบ (Atelectasis) atelectasis จึงมีความหมายวา่ ไมข่ ยายตวั ออกมา คา้ น้ีถูกนา้ มาใชอ้ ธิบายถึงภาวะปอดไมข่ ยายหรือที่ เรียกวา่ ปอดแฟบ (collapse) สาเหตุ: -Obstructive atelectasis จากการอุดก้นั ของอวยั วะท่ีมีลกั ษณะที่เป็นทว่ั หลอดลมอาจเป็นจาก Intraluminal , Intramural หรือExtraluminal causes -Endobronchial obstruction : เป็นการอุดก้นั ของหลอดลมจากสาเหตแุ บบ Intraluminal -Intraluminal obstruction : เกิดจากความผดิ ปกติหรือโรคท่ีอยภู่ ายในผนงั ของหลอดลม -Extraluminal obstruction : เกิดจากการถูกกดเบียดของหลอดลมจากโรคที่อยนู่ อกหลอดลม -Compressive atelectasis จากการมีรอยโรคอยภู่ ายในทรวงอก (intrapulmonary/intrapleural) ทา ใหเ้ กิดแรงดนั กดเบียดเน้ือปอดส่วนท่ีอยขู่ า้ งเคียงใหแ้ ฟบลง -Passive atelectasis จากการมีรอยโรคภายในpleural cavity ทาใหเ้ ดิมภายในpleural cavity แรงดนั เป็นลบ มีความเป็นลบลดลงหรือเป็นศนู ยท์ าใหแ้ รงดึงที่ตามปกติช่วยดึงเน้ือปอดใหค้ งรูปขยายตวั อยู่ หายไป -Adhesive atelectasis จากการท่ีมีภาวะalveolar hypoventilation (หายใจต้ืน) ทาใหห้ ลอดลมส่วน ปลายบริเวณฐานปอดไม่สามารถขยายออกได้ การป้องกนั : • การจดั ท่านอนและเปล่ียนท่าบอ่ ยๆ • การกระตนุ้ ใหล้ กุ นงั่ ลุกเดิน • การพลิกตะแคงตวั • การฝึกการเป่ าลกู โป่ ง • การกระตนุ้ การไออยา่ งมีประสิทธิภาพ เป็นตน้ การพยาบาลผปู้ ่ วยภาวะมีของเหลวคง่ั ในช่องเยอ่ื หุม้ ปอด (plural effusion) • Pleural Effusion หรือ ภาวะ น้าในช่องเย่ือหุม้ ปอด คือภาวะ ท่ีมีของเหลวปริมาณมากเกินโดย ปริมาณน้าท่ีมากข้นึ จะไปกดทบั ปอด ส่งผลใหป้ อดขยายตวั ได้ ไม่เตม็ ท่ี ➢ Pleural Effusion แบ่งออกเป็น 2 ชนิดหลกั ๆ ตามสาเหตุ ที่ของเหลวเพิ่มปริมาณข้ึน ไดแ้ ก่

1. ของเหลวแบบใส (Transudate) เกิดจากแรงดนั ภายในหลอดเลือดที่มากข้ึนหรือ โปรตีนในเลือด มีค่าต่าทา้ ใหข้ องเหลวร่ัวไหลเขา้ มาในช่องเยอ่ื หุม้ ปอด ซ่ึงมกั พบใน ผปู้ ่ วยที่มีภาวะหวั ใจลม้ เหลว 2. ของเหลวแบบขนุ่ (Exudate) ส่วนใหญ่เกิดจากการอกั เสบ มะเร็ง หลอดเลือด หรือท่อน้าเหลือง อุดตนั มกั มีอาการท่ีรุนแรงและรักษาไดย้ ากกวา่ ภาวะ Pleural Effusion ชนิดของเหลวแบบใส อาการของภาวะน้าในช่องเย่อื หุม้ ปอด - หอบ หายใจถ่ี หายใจลา้ บากเมื่อนอนราบ หรือหายใจเขา้ ลึกๆ ลาบาก เนื่องจากของเหลวในช่อง เยอื่ หุม้ ปอดไปกดทบั ปอด ทา้ ใหป้ อดขยายตวั ไดไ้ ม่ เตม็ ท่ี - ไอแหง้ และมีไข้ เนื่องจากปอดติดเช้ือ - สะอึกอยา่ งตอ่ เน่ือง - เจ็บหนา้ อก สาเหตหุ ลกั ที่ทา้ ใหเ้ กิดของเหลวแบบใส • ภาวะหวั ใจลม้ เหลว • โรคตบั แขง็ • โรคลิ่มเลือดอุดก้นั ในปอด • หลงั การผา่ ตดั หวั ใจแบบเปิ ด สาเหตุหลกั ท่ีทาใหเ้ กิดของเหลวแบบขนุ่ • โรคปอดบวมหรือโรคมะเร็ง • ไตวาย • สาเหตอุ ่ืน ๆ โรคหรือภาวะท่ีนอกเหนือจากขา้ งตน้ อาจก่อใหเ้ กิด Pleural Effusion ไดเ้ ช่นกนั แตพ่ บไมม่ ากนกั เช่น วณั โรค โรค ภูมิคมุ้ กนั ทา้ ลายตวั เอง เลือดคงั่ ในทรวงอก การวินิจฉยั ภาวะน้าในช่องเยอื่ หุม้ ปอด • การสอบถามประวตั ิทางการแพทยแ์ ละการตรวจร่างกาย • การเอกซเรย์ เป็นวธิ ีวินิจฉยั ที่ใหผ้ ลการตรวจชดั เจน เนื่องจากจะช่วยใหเ้ ห็นลกั ษณะปอด รวมถึงของเหลวภายในช่องเยอ่ื หุม้ ปอดได้ • เอกซเรยค์ อมพิวเตอร์ (Computerized Tomography: CT Scan) • อลั ตราซาวด์ (Ultrasound) • การวเิ คราะห์ของเหลวภายในช่องเย่ือหุม้ ปอด (Pleural Fluid Analysis)

การพยาบาลผปู้ ่ วยภาวะลิ่มเลือดอุดตนั ในหลอดเลือดแดงปอด (Pulmonary embolism) Pulmonary Embolism หรือโรคลิ่มเลือดอดุ ก้นั ใน ปอด เกิดจากล่ิมเลือดหลดุ ไปอุดก้นั หลอด เลือดปอด ทาใหผ้ ปู้ ่ วยมกั หายใจหอบ เหนื่อย ไอ และเจบ็ หนา้ อก อาการ • หายใจลาบากหรือหายใจไม่ออก • อาการเจ็บหนา้ อก • ไอ ผปู้ ่ วยอาจไอแลว้ มีเลือดปนมากบั เสมหะ หรือไอเป็นเลือด มีไข้ วงิ เวยี นศีรษะ • มีเหงื่อออกมาก กระสบั กระส่าย • หวั ใจเตน้ เร็วผิดปกติ ชีพจรเตน้ อ่อน • ผิวมีสีเขียวคล้า • ปวดขาหรือขาบวม โดยเฉพาะบริเวณน่อง • หนา้ มืดเป็นลมหรือหมดสติ สาเหตขุ องการเกิดโรค สาเหตุมาจากลิ่มเลือดท่ีอุดตนั บริเวณหลอดเลือด ขาหลดุ ไปอดุ ก้นั หลอดเลือดปอด และ บางคร้ังอาจเกิดจาก การอุดตนั ของไขมนั คอลลาเจน เน้ือเยอื่ เน้ืองอก หรือ ฟองอากาศใน หลอดเลือดปอดไดเ้ ช่นกนั ปัจจยั ที่ทาใหเ้ สี่ยงเกิดของโรค • อายุ • พนั ธุกรรม • อุบตั ิเหตุ • การประกอบ อาชีพ • การเจบ็ ป่ วย • การสูบบุหร่ี • อว้ น • การใชฮ้ อร์โมน • การต้งั ครรภ์ การวนิ ิจฉยั • การตรวจเลือด เพ่ือหาค่าดีไดเมอร์ (D-Dimer)

• การเอกซเรยท์ รวงอก (CXR) • การเอกซเรยค์ อมพิวเตอร์ (CT-Scan) • การตรวจดว้ ยคล่ืนแม่เหลก็ ไฟฟ้า • การอลั ตราซาวด์ • การตรวจคล่ืนไฟฟ้าหวั ใจ • การตรวจคล่ืนเสียงสะทอ้ นหัวใจ • การฉีดสีดูหลอดเลือดปอด Trauma : กลไกการบาดเจ็บ (MOI = Mechanism of injuries) เป็นการประเมินเพ่ือพจิ ารณาถึงความ รุนแรง ของอาการ ในผปู้ ่ วยฉุกเฉิน โดยแบง่ ออกเป็น ผูบ้ าดเจ็บ (Trauma) และผเู้ จบ็ ป่ วย (Medical) -การพยาบาลผทู้ ่ีมีลม/เลือดในช่องปอด (Pneumo/Hemo thorax) Pneumothorax : ภาวะท่ีมีลมในช่องเยอ่ื หุม้ ปอดจะเป็นพวก COPD หรือ Pneumonia 1.)Spontaneous Pneumothorax : ภาวะลมร่ัวในช่องเยอ่ื หุ้มปอด ซ่ึงเกิดข้ึนเองในผปู้ ่ วยท่ีไม่มีพยาธิสภาพที่ ปอดมาก่อน (Primary Spontaneous Pneumothorax ; PSP) หรือในผปู้ ่ วยที่มีพยาธิสภาพในปอดอยเู่ ดิม (Secondary Spontaneous Pneumothorax) 2.)Iatrogenic Pneumothorax : ภาวะลมรั่วในช่องเยอื่ หุม้ ปอด ซ่ึงเกิดภายหลงั การกระทาหตั ถการทางการ แพทย์ 3.)Traumatic Pneumothorax : ภาวะลมในช่องเย่ือหุม้ ปอด ซ่ึงเกิดจากผปู้ ่ วยที่ไดร้ ับอุบตั ิเหตุอาการและ อาการ : ข้ึนอยกู่ บั ปัจจยั หลายดา้ น -ปริมาณลมที่ร่ัว –อตั ราเร็วในการสะสมของลมท่ีร่ัวในช่องเยอื่ หุม้ ปอด -ความผิดปกติของปอดเดิมของผูป้ ่ วย อาการที่อาจพบไดบ้ อ่ ย : -เจ็บหนา้ อกขา้ งเดียวกบั ที่มีลมรั่ว –เหนื่อยหายใจไมส่ ะดวก –แน่นหนา้ อกช่วงอก -เคาะปอดไดย้ นิ เสียงโปร่งมากกวา่ ปกติ (Hyperresonance) ภาวะ tension pneumothorax : เกิดจากท่ีมีลมอยใู่ นช่องปอดปริมาณมาก ความดนั สูง ไปดนั mediastinum ทา ให้ mediastinum shift ไปดา้ นตรงขา้ มกนั ปอดดา้ นน้นั จึงแฟบลง เสน้ เลือดดา superior และ inferior venacava พบั บิดงอ (kinging) ทาใหเ้ ลือดกบั สู่หวั ใจไดน้ อ้ ยลง ทาใหเ้ กิด hypotension

การรักษา : -การระบายลมออกจากเยอื่ หุ้มปอด –การเจาะดูดลมในช่องเย่ือหุ้มปอด Hemothorax : ภาวะเลือดออกในช่องเยอ่ื หุม้ ปอด พบไดท้ ้งั ชนิดท่ีมีบาดแผลและชนิดท่ีถกู กระแทกไดม้ าก ถึงประมาณร้อยละ 80 ร่วมกบั มีกระดูกหกั มีการฉีก ขาดของโลหิตระหวา่ งซ่ีโครง ความดนั ระหวา่ งช่องหุม้ ปอดจะมีค่าปกติอยทู่ ี่ 10 ถึง 20 ความดนั ลบในโพรง เย้ือหุม้ ปอดลดลงเรื่อยๆ อาจทา ใหป้ อดแฟบหรือผปู้ ่ วย ขาดออกซิเจน จนเกิดภาวะชอ็ กและหมดสติเลือดที่ ออกจะออกมากกวา่ 1.5 ลิตรหรือมากกวา่ 1500 cc หรือ มากกวา่ 200 ซีซีต่อชวั่ โมงติดตอ่ กนั 2 ถึง 4 ชว่ั โมง การรักษา : -การระบายเลือดออกจากเย่ือปอด –การเจาะเลือดในช่องเยอื่ หุม้ ปอด –การผา่ ตดั การพยาบาลผปู้ ่ วยมีภาวะอกรวน (Flail chest) เป็นภาวะที่มีกระดูกซี่โครงหกั มากกวา่ 3 ซ่ีใน 1 ซ่ีจะหกั มากกวา่ 1 ตาแหน่งข้ึนไป ผนงั ทรวงอกจะยบุ เมื่อหายใจเขา้ และจะโปร่งเมื่อหายใจออก ออกซิเจนจะลดลง คาร์บอนไดออกไซดจ์ ะเพิ่มข้นึ ลกั ษณะเด่น (Paradoxical Respiratory) -Floating Segment : ส่วนลอยน้ีเองท่ีจาทาใหก้ ลไกของการหายใจผิดปกติ -หายใจเขา้ ผนงั ทรวงอกขา้ งท่ีไดร้ ับบาดเจบจ็ ะยบุลง -หายใจออกผนงั ทรวงอกขา้ งท่ีไดร้ ับบาดเจ็บจะโป่ งพองข้ึน อาการ : -เจบ็ หนา้ อกรุนแรง –หายใจลาบาก –หายใจเร็วต้ืน –Paradoxical Respiration –ตรวจพบการกดเจบ็ และกระดูกกรอบแกรบบริเวณที่หกั –Hypoxia มีภาวะขาดออกซิเจน โดยวดั SpO2 ไดต้ ่า หรือภาวะ Cyanosis การดูแล : -ดูแลการหายใจ ใหอ้ อกซิเจน –ยดึ ผนงั ทรวงอกไมใ่ หเ้ คล่ือนไหว –บรรเทาอาการปวด

–ใหส้ ารน้าหรือสารละลายทางหลอดเลือดดา –ติดตามอตั ราการหายใจ SpO2 –หากมีภาวะของการขาดออกซิเจนรุนแรง ใหพ้ ิจารณาใส่ ทอ่ ช่วยหายใจ (ET tube) การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีใส่สายระบายทรวงอก ICD ขอ้ บง่ ช้ี : เพ่ือระบายอากาศสารน้า หรือเลือด ในโพรงเยอ่ื หุม้ ปอด ระบบการทางาน : การต่อขวดระบายมีไดห้ ลายแบบ ท้งั น้ีข้นึ อยกู่ บั วตั ถุประสงค์ โดยจะมีอยทู่ ้งั หมด 4 ระบบ คอื -ระบบขวดเดียว (ขวด Subaqueous) : ใชส้ าหรับระบายอากาศอยา่ งเดียว โดยไมม่ ีสารน้าทว่ มดว้ ย -ระบบสองขวด (ขวด Reservoir ขวด Subaqueous) : ใชส้ าหรับระบายอากาศ และสารน้าแตไ่ มม่ ี แรง ดูดจากภายนอก -ระบบสามขวด (ขวด Reservoir ขวด Subaqueous ขวด Pressure regulator) : เหมือนระบบสอง ขวด เพยี งแตเ่ พม่ิ แรงดูดจากภายนอก โดยอาศยั เครื่องดูดสุญญากาศควบคุมความดนั โดยระดบั น้า การใช้ Suction device ปกติปกติจะใช้ Wall suction 10-20 cmH2O ซ่ึงความแรง Suction ใน Chest tub ข้นึ อยกู่ บั ความสูงในน้า ใหม้ ีลมออกอยตู่ ลอดหรือลดความรุนแรงลงมาจนเห็นนมปิ ดออกมาเป็นคร้ังคราว การเห็นลมปดุ ออกจาก Air leak chamber ใหพ้ จิ ารณาวา่ ลมร่ัวมาจากตาแหน่งใด แต่ถา้ รั่วตลอดหรือวา่ มี significant lung injury อาจตอ้ งทา surgical intervention ถา้ persistent air leak > 72 ชว่ั โมง -ระบบสี่ขวด เพม่ิ ขวด Subaqueous : อีก 1 ขวดโดยตอ่ จากขวด Reservoir ของระบบสามขวด สา หรับ การใชร้ ะบบสามขวดหรือสี่ขวด ท่ีมีเคร่ืองดูดสุญญากาศจะตอ้ งเห็นมีฟองอากาศในขวดตลอดเวลา ซ่ึงแสดงวา่ เคร่ืองดูดทางานได้ มีแรงดูดเพยี งพอ การฟ้ื นฟูสภาพปอด : -การจดั ท่านอนและเปลี่ยนภาพบอ่ ยๆ –การกระตนุ้ ใหล้ กู เดินลุกนง่ั –พลิกตะแคงตวั -การฝึกการเป่ าลกู โป่ ง -กระตนุ้ ใหม้ ีการไออยา่ งมีประสิทธิภาพ การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีภาวการณ์หายใจลม้ เหลว (Respiratory Failure) หมายถึง ภาวะท่ีปอดไม่สามารถรักษาแรงดนั ของออกซิเจนในเลือดแดง (PaO2) ให้อยใู่ นระดบั ปกติ PaO2 ต่ากวา่ 60 mmHg หรือภาวะท่ีปอดไมส่ ามารถรักษาแรงดนั คาร์บอนไดออกไซดใ์ นเลือดแดง (PaO2) ให้ อยใู่ นระดบั ปกติ PaO2 มากกวา่ 50 mmHg ***การไหลเวียนของเลือด Shift***

ภาวะการหายใจลม้ เหลว (Respiratory Failure) แบง่ ออกเป็น 2 แบบ คือ 1.)ภาวะการหายใจลม้ เหลวเร้ือรัง (Chronic respiratory failure) 2.)ภาวะการณ์หายใจลมเ้ หลวเฉียบพลนั (Actue respiratory failure) เจอมากที่สุด สาเหตุ : -โรคของระบบประสาท เช่น โรคหลอดเลือดสมองแตก ตีบตนั , เช้ือบาดทะยกั , โปลิโอ , ยาสลบ -โรคของปอดหรือทางเดินหายใจ เช่น ปอดไดร้ ับการบาดเจบ็ อกรวน (Flail chest) , ทางเดินหายใจ อดุ ตนั , ปอดอุดก้นั เร้ือรัง , หอบหืดรุนแรง ***แต่สาเหตหุ ลกั จะเกิดจากภาวะการหายใจถูกกดอยา่ งเฉียบพลนั (ARDS)*** พยาธิสรีรภาพภาวการณ์หายใจลม้ เหลวเฉียบพลนั ประกอบไปดว้ ยองคป์ ระกอบสาคญั 2 อยา่ ง คอื 1.)Failure of oxygenation คือ ภาวะแรงดนั ออกซิเจนในเลือดแดง (PaO2) ลดต่ากวา่ 60 mmHg เนื่องจาก -การหายใจขดั ขอ้ งกบกั ารหายใจลดลง (Hypoventilitation) นา O2 เขา้ สู่ปอดลดลง , ARDS , ยานอนหลบั หรือ มอร์ฟี นกดการหายใจ -การซึมผา่ นของเน้ือปอดลดลง (Diffusion defect) การสูญเสียหนา้ ท่ีของเน้ือปอดลดลง -การไหลเวียนของเลือดลดั ไปโดยไม่ผา่ นถงุ ลม (Intrapulmonary Shunting) เลือดจึงไม่ไดร้ ับ O2หรือ หลอดลม ส่วนปลายปิ ดเร็วเกินไป Ventilation-perfusion mismatch (VA/Q , V/Q , V/Q mismatch) คือ การกาซาบ (perfusion) หรือ กระบวนการกระจายของอากาศผา่ นถุงลมไปท่ีหลอดเลือดแดงที่ไหลผา่ นปอด ไมไ่ ดผ้ ิดสดั ส่วน -V = Ventilation = Alaeolar ventilation คือ ปริมาตรอากาศท่ีหายใจเขา้ -ออก 1 นาที อยทู่ ี่ ประมาณ 4 ลิตร -Q = Perfusion = Pulmonary perfusion คือ คา่ ปกติของเลือดท่ีไหลผา่ นปอด 1 นาที อยทู่ ่ี ประมาณ 5 ลิตร ***V/Q = 4/5 = 0.8 แตถ่ า้ V/Q = 0 จะเรียกวา่ ภาวการณ์ขาดออกซิเจนในเลือด (Hypoxemia)*** ภาวะ Hypoxemia ภาวะทีมีการลดลงความดนั ของกา๊ ซ O2 ในเลือดแดงลดลง (PaO2) -PaO2 < 80 mmHg = Mind Hypoxemia -PaO2 < 60 mmHg = Moderate Hypoxemia -PaO2 < 40 mmHg = Severe Hypoxemia Ventilation or perfusion failure คือ การระบายอากาศลดลง (Hypoventilation) ทาใหม้ ีการคง่ั ของCO2 (Hypercapnia) เกิดภาวะร่างกายเป็นกรด (Respiratory acidosis) การ กาซาบ O2 ในเลือดลดลง ทาใหก้ าร ขาด O2 มีการคงั่ ของ CO2 อยา่ งรุนแรง CO2 narcosis จะเกิดภาวะการ หายใจลม้ เหลว อาการ : -ทางสมอง : กระสบั กระส่าย , แขนขาอ่อนแรง , เวียนศีรษะ , มา่ นตาขยาย , หยดุหายใจ

-ระบบหวั ใจและหลอดเลือด : ระยะแรกชีพจรเตน้ เร็ว หวั ใจทางานหนกั จึงเกิดการลา้ ของหวั ใจ , ความดนั โลหิต สูง , หวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะ -ระบบหายใจ : หายใจเร็วต้ืน ร่วมกบั สมองขาดออกซิเจนผปู้ ่ วยจะหายใจแบบ Chyne-Stoke -ระบบเลือดและผิวหนงั : เขียว (Cyonosis) การประเมินสภาพผปู้ ่ วย : -การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ : ตรวจหาระดบั อิเลก็ โทรไลต์ ค่าของอิเลก็ โทรไลตท์ ่ี สาคญั ใน ร่างกาย คอื ระดบั โพแทสเซียมและระดบั โซเดียมปกติ -Hyponatremia ปกติจะอยทู่ ่ี 135-145 mEq จะทาใหอ้ ่อนเพลีย , กลา้ มเน้ือออ่ นแรง , เป็นตะคริวและ คลื่นไส้ อาเจียน -Hypokalemia ต่ากวา่ 2.5 mEq ปกติจะอยทู่ ่ี 3.5-5.5 mEq จะทาใหอ้ อ่ นเพลีย , ซึม , สับสน , เป็นตะคริว , การ เตน้ หวั ใจผิดจงั หวะ -ระดบั ยาในพลาสมาปัสสาวะ เพ่ือดูวา่ สาเหตุการไดร้ ับยาหรือวา่ สารพษิ หรือไม่ -การตรวจเสมหะ ดูวา่ มาจากการติดเช้ือในทางเดินหายใจหรือไม่ -การถ่ายภาพรังสีทรวงอก ช่วยบอกสาเหตุของการเกิดภาวะหายใจลม้ เหลวที่เกี่ยวขอ้ งกบั ระบบทางเดิน หายใจ หรือไม่ เช่น ปอดอกั เสบ ,ปอดแฟบ , มีสารน้าในเยอื่ หุม้ ปอด -การวดั ความสามารถในการระบายอากาศ : ใชS้ pirometer เพ่อื ดูวา่ กลา้ มเน้ือเกี่ยวกบั การหายใจมี ความสามารถ พอในการช่วยระบายอากาศหรือไม่ ในผปู้ ่ วยที่มีปัญหาเกี่ยวกบั ทางเดินหายใจอุดก้นั ***ซ่ึงปกติจะมีอยทู่ ่ี 5-8 มิลลิลิตรต่อน้าหนกั 1 กิโลกรัม*** -การซกั ประวตั ิ ควรซกั ถามเก่ียวกบั -ความเจบ็ ป่ วยท่ีเก่ียวขอ้ งกบั โรคหรือสาเหตุ เพ่ือใชเ้ ป็นขอ้ มลู ช้ีหรือปัจจยั ท่ีทาใหผ้ ปู้ ่ วยมีโอกาสเกิด ภาวะ หายใจลม้ เหลว -ภาวะการติดเช้ือ เก่ียวกบั ประวตั ิการไอมีเสมหะ ซ่ึงเกิดจากการติดเช้ือในระบบทางเดินหายใจ -ประวตั ิการเป็นโรคหวั ใจหลอดเลือด -ประวตั ิการไดร้ ับบาดเจ็บ ที่เป็นสาเหตกุ ารเปล่ียนแปลงของการระบายอากาศ -ประวตั ิการดื่มสุรา ยาเสพติด หรือยาอื่นๆ -ประวตั ิการแพย้ า แพอ้ าหาร COMPOSURE C = Conciousness : ประเมินระดบั ความรู้สึกตวั O = Oxygenation : ประเมินการไดร้ ับออกซิเจนของร่างกายวา่ เพยี งพอหรือไม่ รวมท้งั มีการคง่ั ของ CO2 ดว้ ย หรือไม่ M = Motor function : ประเมินการเคลื่อนไหวภายในอานาจจิตใจ

P = Pupils : ตรวจดูปฏิกิริยาตอ่ แสงของรูม่านตาท้งั สองขา้ ง ร่วมกบั มีหนงั ตาตกหรือไม่ O = Ocular movement : ประเมินการกรอกตา ท้งั น้ีในลกั ษณะที่ทาตามคาสั่ง หรือในลกั ษณะท่ี เหลือบไปมอง เองโดยอตั โนมตั ิ S = Signs : การตรวจวดั สัญญาณชีพเพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงทางระบบหายใจและหลอดเลือด U = Urinary output : บนั ทึกวา่ มีปัสสาวะมากผิดปกติหรือไม่ และควบคุมสารน้าและอิเลก็ โทรไลต์ โดยเฉพาะ โซเดียม R = Reflexes : ตรวจดูมีรีเฟลก็ ผดิ ปกติหรือไม่ เช่น Babinski reflex หรือรีเฟลก็ ซก์ ารกลืน E = Emergency : เป็นการวินิจฉัยสภาพของผปู้ ่ วยหลงกั ารประเมินดงั กล่าวขา้ งตน้ แลว้ ปัญหาตอ้ งช่วยเหลือ เร่งด่วนหรือไม่ การพยาบาลผปู้ ่ วยภาวะหายใจถกู กดอยา่ งเฉียบพลนั ในผใู้ หญ่ (Acute Respiratory Distree Syndrome) หมายถึง ภาวะหายใจไมเ่ พียงพออยา่ งรุนแรง โดยมีความกา้ วหนา้ ของภาวะออกซิเจนในเลือดต่าหรือ ภาวะพร่องออกซิเจนในเลือด (Hypoxemia) อยา่ งรวดเร็วจากปอดมีการอกั เสบ จะมีการซึมผา่ นของ ของเหลวท่ีผนงั ถุงลม และหลอดเลือดฝอย (Alveolar-capillary membrane) ถงุ ลมเตม็ ไปดว้ ยของเหลว ซ่ึง ขดั ขวางการแลกเปลี่ยนกา๊ ซ มีภาวะพร่องออกซิเจนอยา่ งรุนแรง สาเหตุ : เกิดจากการบาดเจ็บของปอดโดยตรง และโดยออ้ ม ท้งั จากการติดเช้ือและไม่ติดเช้ือ การ ไหลเวียน โลหิตลดลง และการแลกเปลี่ยนแก๊ส ระบายอากาศลดลง การบาดเจ็บของปอดทางออ้ ม • ติดเช้ือในกระแสเลือด • ช็อก • ผา่ ตดั หวั ใจท่ีใชเ้ วลานาน • ไดร้ ับยาเกินขนาด แพย้ า • ความดนั ในกะโหลกศีรษะสูง • ยเู รียคงั่ ไดร้ ับการฉายแสง การบาดเจบ็ ของปอดโดยตรง • ติดเช้ือจากไวรัส แบคทีเรีย • ล่ิมของไขมนั ในหลอดเลือดที่ ปอด • สูดคาร์บอนมอนอกไซด์ • ไดร้ ับออกซิเจนเขม้ ขน้ เป็น เวลานาน

• ปอดไดร้ ับการกระทบกระเทือน • สาลกั สิ่งแปลกปลอมเขา้ ปอด การประเมินสภาพผปู้ ่ วยภาวะการหายใจลม้ เหลวเฉียบพลนั ในระยะแรก (early warning) เกิดข้นึ ภายหลงั 6 – 48 ชวั่ โมง เม่ือปอดไดร้ ับการบาดเจ็บ • กระสบั กระส่าย หงุดหงิด ระดบั ความรู้สึกตวั ลดลง • หายใจหอบเหนื่อย ไอ • หายใจลดลง แต่เสียงหายใจปกติ • PaO2 สูงร่วมกบั ภาวะร่างกายเป็นกรดจากการหายใจ (respiratory acidosis) • แรงดนั อากาศสูงในขณะหายใจเขา้ • หวั ใจเตน้ เร็ว • อุณหภูมิร่างกายสูง ระยะหลงั (late warning) • PaO2 ลดลง • หายใจหอบเหนื่อยอยา่ งรุนแรง • PaCO2 ลดลงร่วมกบั ภาวะร่างกายเป็นด่างจากการหายใจ • PaCO2 และ PaO2 ต่า • หวั ใจเตน้ เร็ว • ซีด • เขียว • เสียงปอดมีแครเกิล (crakle) และ รอนไค (rhonchi) • ปริมาตรอากาศคา้ งในถงุ ลมภายหลงั หายใจออก (FRC) ลดลง การรักษา: 1.)ระบายอากาศ (Ventilation) โดยการช่วยเหลือใหห้ ายใจหรือระบายอากาศใหเ้ พียงพอตอ่ การแลกเปลี่ยน ของก๊าซ ดูแลทางเดินหายใจใหส้ ะอาด 2. การกาซาบ (perfusion) โดยการส่งเสริมใหม้ ีการกาซาบ ออกซิเจนในเลือดอยา่ งเพยี งพอ ถา้ มีการแลกเปล่ียน กา๊ ซ เพยี งพอแลว้ ตอ้ งคงไวซ้ ่ึงการไหลเวียนเลือดใหเ้ พียงพอจึงจะทา ใหก้ ารกาซาบออกซิเจนในเลือดดี การพยาบาลผปู้ ่ วยภาวะปอดบวมน้า (Pulmonary edema)

หมายถึง ภาวะท่ีมีสารน้าซึมออกจากหลอด เลือดในปอดเขา้ ไปคง่ั อยใู่ นถงุ ลมปอด และช่องวา่ ง ระหวา่ งเซลลข์ องปอดอยา่ งเฉียบพลนั ทา้ ใหห้ นา้ ที่ ของปอดเก่ียวกบั การแลกเปล่ียนแก๊สลดลงอยา่ ง กะทนั หนั จนอาจเสียชีวติ ไดโ้ ดยเร็ว ถา้ ไม่ไดร้ ับการ แกไ้ ขอยา่ งทนั ท่วง พยาธิสรีรวทิ ยา ปกติแรงดนั น้าในหลอดเลือดแดงเลก็ จะมีความดนั มาก ดงั น้นั สารน้าจึงถกู ดนั ออกนอก หลอดเลือดฝอย เขา้ สู่ ช่องวา่ งระหวา่ งเซลลใ์ นปอด แตห่ ลอดเลือดดาเลก็ จะมีแรง ดึงน้ามาก จึงดึงน้าเขา้ สู่หลอด เลือดฝอย เพราะฉะน้นั “แรงดนั ” และ “แรงดึง” จะตอ้ งมีการทางานที่สมดุลกนั ผนงั ของหลอดเลือดฝอยบางมากและมีคุณสมบตั ิท่ีให้ สารบางอยา่ งผา่ นออกไป เช่น ใหส้ ารน้าซึมผา่ นออกไป แตไ่ ม่ ยอมใหส้ ารท่ีมีโมเลกุลใหญซ่ ึมผา่ นออก การเคลื่อนยา้ ยของ สารน้าดงั กลา่ วข้ึนอยกู่ บั ความสมดุลของ แรงดนั 2 อยา่ ง คอื 1. แรงดนั น้าในหลอดเลือด เป็นแรงดนั น้าออกจากหลอดเลือด ฝอยเขา้ สู่ช่องระหวา่ งเซลล์ 2. แรงดึงน้าในหลอดเลือด เป็นแรงท่ีเกิดจากโมเลกลุ ของ โปรตีนท่ีจะดึงน้าใหอ้ ยภู่ ายในหลอดเลือดฝอย สาเหตุของภาวะปอดบวมน้าเฉียบพลนั 1. จากหวั ใจ 1.1 เวนตริเคิลซา้ ยลม้ เหลว จากสาเหตุใดกต็ าม 1.2 โรคของลิน้ ไมตรัล 1.3 ปริมาณสารน้ามากกวา่ ปกติ 2. ไม่ใช่จากหวั ใจ 2.1 มีการเปล่ียนแปลงของหลอดเลือดฝอยของปอด ทาใหส้ ารน้าซึมผา่ นออกมาได้ 2.2 แรงดึงของพลาสมาลดลง เช่น อลั บมู ินในเลือดต่า 2.3 ระบบถ่ายเทน้าเหลืองถูกอุดตนั 2.4 ไมท่ ราบสาเหตุแน่นอน เช่น อยใู่ นท่ีสูง ไดร้ ับยาเฮโรอีน ขนาดมากเกินไป พลั โมนารี เอมโบลิซึม (pulmonary embolism) ภายหลงั ไดร้ ับยาระงบั ความรู้สึก ปัจจยั ชกั น้าท่ี พบบ่อยไดแ้ ก่ 1. ภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะ เช่น มีหวั ใจเตน้ สัน่ พลิ้ว(AF) เกิดข้ึนในผปู้ ่ วยลิน้ หวั ใจไมตรัลหรือเอออร์ติคตีบ 2. กลา้ มเน้ือหวั ใจหยอ่ นสมรรถภาพอยา่ งรวดเร็ว เช่น กลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลือดหรืออกั เสบ 3. มีปริมาณน้าและสารละลายในร่างกายเพม่ิ ข้นั อยา่ ง รวดเร็ว 4. การหยดุ ยาที่ช่วยการทา้ งานของหวั ใจ จึงทาให้ ประสิทธิภาพการทางานของหวั ใจลดลงทนั ที 5. ภาวะที่หวั ใจตอ้ งทา้ งานเพ่ิมข้นึ จนสูไ้ ม่ไหว เช่น ต่อมธยั รอยดเ์ ป็นพษิ หรือภาวะโลหิตจาง ไขส้ ูง การมีครรภ์ การประเมินสภาพ

1. การซกั ประวตั ิการเจบ็ ป่ วย ซกั ถามเพ่ือคน้ หา สาเหตุที่จะทาใหเ้ กิดปอดบวมน้าสังเกตอาการ อาการแสดงและ สิ่งท่ีตรวจพบท่ีบง่ ช้ีถึงภาวะปอด บวมน้า 1.1 หายใจลาบาก 1.2 ออกซิเจนในเลือดลดลง 1.3 หายใจเร็วจากการพร่องออกซิเจน 1.4 ไอมีเสมหะเป็นฟองสีชมพู (pink frothy sputum) 1.5 ฟังเสียงปอดพบเสียงราล และวด๊ี 1.6 ผิวหนงั เยน็ ช้ืน มีเหงื่อออกมาก ซีด 1.7 หวั ใจเตน้ เร็วกวา่ ปกติ และความดนั โลหิตสูง โดยการทางานของระบบประสาทซิมพาเทติค 1.8 วติ กกงั วล โรคอบุ ตั ิใหม่ (Co-vid 19) โรคน้ีจะตอ้ งลา้ งมือบอ่ ยๆ หากมีอาการไอหรือจามใหใ้ ชผ้ า้ ปิ ดปากหลีกเล่ียงการสมั ผสั บริเวณดวงตาปาก จมกู และหู วิธีการตรวจระยะของCovid-19 : โรค Covid-19 มีระยะ 14 วนั จะเป็นช่วงที่มีการฟักตวั ของโรค จึงจะเร่ิม มีอาการ การรักษา: ของโรค Covid-19 จะรักษาตามอาการและไม่มียาท่ีรักษาเฉพาะโรค การอา่ น Arterial Blood gas (ABG) พบวา่ ผปู้ ่ วยมีภาวะหายใจวายเฉียบพลนั จะมีคา่ ความดนั ยอ่ ยออกซิเจนในเลือดแดงต่ากวา่ ปกติ (ปกติ 80-100 mmHg) และค่าความดนั ยอ่ ยคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดแดงสูงกวา่ ปกติ (ปกติ 38-50 mmHg) ในขณะที่หายใจในอากาศธรรมดา การประเมินภาวะขาดออกซิเจนในเลือดแดงมกั จะประเมินไป พร้อมกบั ความสมดุลกรดด่างใน ร่างกายคือ ค่า pH (ปกติ 7.35-7.45) ถา้ นอ้ ยกวา่ 7.35 แสดงวา่ มีภาวะเป็น กรดในร่างกาย ซ่ึงจะทราบวา่ มี สาเหตจุ ากการหายใจหรือขบวนการเมตา บอลิซึม จากคา่ ของไบคาร์บอเนต และคาร์บอนไดออกไซดใ์ น เลือด คือ ก. ค่าความดนั ยอ่ ยคาร์บอนไดออกไซดใ์ นเลือดแดง มากกวา่ 45 mmHg แสดงวา่ ร่างกายมีภาวะ กรดจากการหายใจ (respiratory acidosis)

ข. ค่าของไบคารบอ์ เนตในเลือดแดง (ปกติ 22-26 mEq) นอ้ ยกวา่ 22 mEq แสดงวา่ ร่างกายมีภาวะ กรดจากเมตาบอลิค (metabolic acidosis) ค่า pH มากกวา่ 7.45 แสดงวา่ มีภาวะเป็นด่างในร่างกาย ซ่ึงจะทราบวา่ มีสาเหตุจากการหายใจ หรือ ขบวนการ เมตา บอลิซึมจากค่าของไบคาร์บอเนต และคาร์บอนไดออกไซดใ์ นเลือด คอื ก. คา่ ความดนั ยอ่ ยคาร์บอนไดออกไซดใ์ นเลือดนอ้ ยกวา่ 35 mmHg แสดงวา่ มีภาวะด่างจากการหายใจ ข. ค่าไบคาร์บอเนต ในเลือดมากกวา่ 26 mEq แสดงวา่ ร่างกายมีภาวะด่างจากเมตาบอลิซึม ค่าปกติของBlood Gas 7.35-7.45 pH PaO2 80-100 mmHg PaCO2 35-45 mmHg HCO3- 22-26 mmHg BE +- 2.5 mEq/L O2sat 95-99%

การพยาบาลผ้ปู ่ วยทใ่ี ช้เครือ่ งช่วยหายใจ เครื่องชว่ ยหายใจเป็นอปุ กรณ์ทางการแพทยซ์ ่งึ ใชก้ ารชว่ ยกายใจทาใหเ้ กดิ การไหลของอากาศเขา้ และออกจากปอดใชส้ าหรบั ผูป้ ่วยท่ไี มส่ ามารถหายใจเองไดห้ รือหายใจเองไดแ้ ตไ่ มเ่ พียงพอตอ่ ความ ตอ้ งการของรา่ งกาย หลักการทางานของเครื่องช่วยหายใจ การทางานของเครื่องชว่ ยหายใจ เป็นขบวนการดนั อากาศเขา้ สปู่ อดโดยอาศยั ความดนั บวก มหี ลกั การเชน่ เดียวกบั การเป่าปาก หรือเป่า อากาศเขา้ ไปในปอดของผูป้ ่วยเมอ่ื ปอดขยายตวั ไดร้ ะดบั หน่งึ แลว้ จงึ ปลอ่ ยใหอ้ ากาศระบายออก วงจรการทางานของเครอ่ื งช่วยหายใจ แบง่ เป็น 4 ระยะ (phase) 1. Trigger คอื กลไกกระตนุ้ แหลง่ จา่ ยกา๊ ซทาใหเ้ กดิ การหายใจเขา้ เกดิ ไดจ้ าก ความดนั ปริมาตร การ ไหล และเวลา 2. Limit คือ กลไกทดี่ ารงไว้โดยเครื่องมกี ารจากดั คา่ ความดนั ปริมาตร การไหล ไมใ่ หเ้ กดิ อนั ตราย ตอ่ ปอดของผูป้ ่วย 3. Cycle คือ กลไกท่เี ปลย่ี นจากระยะหายใจเขา้ เป็นหายใจออก อาจกาหนดดว้ ยความดนั (pressure cycle) หรือปริมาตร (volume cycle) 4. baseline คือ กลไกทีใ่ ชใ้ นการหยดุ จา่ ยกา๊ ซ ไมว่ า่ จะกาหนดดว้ ยความดนั ปริมาตร หรือเวลา เมื่อ สิน้ สดุ การหายใจเขา้ การหายใจออกจะเร่ิมตน้ จนสิน้ สุดการหายใจออก baseline จึงมคี า่ เป็น 0 (ศนู ย)์ ชนดิ การทางานของเครอ่ื งช่วยหายใจ จาแนกตามตวั ควบคมุ การหายใจเขา้ (control variable) แบง่ เป็น 4 ชนดิ 1. เครื่องกาหนดอตั ราการไหลตามท่กี าหนด(flow control variable) 2. เครื่องกาหนดปริมาตรตามทีก่ าหนด (Volume control variable) 3. เครื่องกาหนดความดนั ถึงจดุ ทก่ี าหนด (Pressure control variable) 4. เคร่ืองกาหนดเวลาในการหายใจเขา้ (Time control variable) ข้อบ่งช้ีในการใช้เครอ่ื งช่วยหายใจ 1. ปัญหาระบบหายใจ เชน่  ผูป้ ่วยมภี าวะหายใจชา้ (bradypnea ) ภาวะหยุดหายใจ (apnea)

 มีโรค asthma หรือ COPD ทีม่ ีอาการรุนแรง  มภี าวะหายใจลม้ เหลว (respiratory failure) จากพยาธิสภาพของปอด/ หลอดลม หรือปอดไดร้ ับ บาดเจ็บรุนแรงเชน่ มเี ลือดออกที่ชอ่ งเยอ่ื หมุ้ ปอด เลือดออกในทรวงอก ซีโ่ ครงหกั 3-4 ซ่ี ท้งั 2 ขา้ ง เกดิ ภาวะ flail chest (อกรวน)  มีการอุดกน้ั ของทางเดินหายใจสว่ นบน จากการบาดเจ็บ/ เนือ้ งอก/ มะเร็ง 2. ผูป้ ่วยมีปัญหาระบบไหลเวยี น  มภี าวะชอ็ ครุนแรง เชน่ BP 70/50 – 80/60 mmHg หรือสญั ญาณชีพไมค่ งที่ (vital signs unstable) และตอ้ งใชย้ าชว่ ยเพิม่ ความดนั โลหติ (vasopressure )  มีภาวะหวั ใจหยดุ เตน้ (cardiac arrest) 3. ผูป้ ่วยบาดเจบ็ ศีรษะมเี ลอื ดออกในสมอง มีพยาธสิ ภาพในสมองรุนแรง หรือผูป้ ่วยมคี า่ GCS ≤ 8 คะแนน 4. ผูป้ ่วยหลงั ผา่ ตดั ใหญแ่ ละไดร้ บั ยาระงบั ความรู้สึกนาน เชน่ ผา่ ตดั ปอด /หวั ใจ /ผา่ ตดั ทรวงอก หรือผา่ ตดั ชอ่ งทอ้ ง ซ่งึ ผูป้ ่วยอาจหายใจเองไดไ้ มเ่ พยี งพอ 5. ผูป้ ่วยท่ีมภี าวะกรด ดา่ งของรา่ งกายผดิ ปกติมีคา่ arterial blood gas ผิดปกติ เชน่ - PaO2 (with supplement FiO2)< 55 mmHg - PaCO2 >50 mmHg , arterial pH < 7.25 ส่วนประกอบของเครอ่ื งช่วยหายใจ สว่ นท่ี 1 เมอื่ เปิดเครื่องชว่ ยหายใจในสว่ นที่ 1 เป็นระบบการควบคมุ ของเครื่องชว่ ยหายใจ(Ventilation control system) มีปุ่มปรับตง้ั คา่ Mode ชว่ ยหายใจชนิดตา่ งๆ ใหก้ ดเลือก เชน่ CMV / SIMV/ SPONT (spontaneous)เป็นระบบการควบคมุ ของเคร่ืองชว่ ยหายใจ(Ventilation controlsystem) เม่อื ปรับเลอื ก mode ชว่ ยหายใจแลว้ สว่ นตอ่ ไปอยทู่ ี่แถบลา่ งในกรอบเสน้ สีเหลอื งของหนา้ จอ ventilator เป็นสว่ นที่ สามารถกดปุ่มเพือ่ ตง้ั คา่ (setting) ใหเ้ หมาะสมกบั สภาพผูป้ ่วย เร่ิมจากทางซา้ ย มี FiO2 rate Ti (เวลาชว่ ง หายใจเขา้ ) , PEEP, Pressure control และtrigger (sensitivity) สว่ นท่ี 2 เป็นระบบการทางานของผูป้ ่วย (Patient monitor system ) อยทู่ แี่ ถบดา้ นบนของหนา้ จอในขอบเสน้ สเี หลอื ง เป็นสว่ นทแี่ สดงคา่ ตา่ งๆ สามารถวดั ไดจ้ ากผูป้ ่วยและจาก เคร่ืองชว่ ยหายใจ เริ่มจากทางซา้ ยประกอบดว้ ยคา่ P peak (คา่ ความดนั สูงสดุ ) , PEEP (positive end expiratory pressure) , Vte (tidal volume ชว่ งหายใจออก) คา่ VE (minute volume) และ rate (อตั ราการ หายใจ)

สว่ นท่ี 3 เป็นระบบสญั ญาณเตือนท้งั การทางานของเคร่ือง(Alarm system) ประกอบดว้ ย Alarm system เป็นระบบสญั ญาณเตอื นท้งั การทางานของเครื่อง และของผูป้ ่วยทไี่ มไ่ ดอ้ ยูใ่ นขอบเขตท่ี เคร่ืองตง้ั คา่ ไว้เชน่ - high pressure alarm มเี สยี งเตือนเมอ่ื ความดนั ในทางเดินหายใจผูป้ ่วยสงู กวา่ คา่ ที่กาหนดไว้ - low pressure alarm มเี สียงเตือนเมื่อความดนั ในทางเดินหายใจผูป้ ่วยตา่ กวา่ คา่ ทีก่ าหนดไว้ - Tidal volume หรือ minute volume จะมเี สยี งเตอื นดงั ข้ึนถา้ ปริมาตรกา๊ ซที่จา่ ยใหผ้ ูป้ ่วยตา่ หรือสูง เกนิ คา่ ท่ีต้งั ไว้ - apnea มีเสยี งเตือนเมือ่ ผูป้ ่วยหยุดหายใจนานเกนิ 15-20 วินาที - Inoperative alarm มเี สยี งเตือนเม่อื เกดิ ความผดิ ปกตภิ ายในเครื่องเชน่ ไฟฟ้ าดบั ความดนั กา๊ ซตา่ มาก สว่ นที่ 4 เป็นสว่ นทใี่ หค้ วามชมุ่ ชืน้ แกท่ างเดินหายใจ ประกอบดว้ ย Nebulizer or humidifier มรี ะบบพน่ ละอองฝอย โดยทาใหน้ ้าระเหยเป็นไอไปกบั กา๊ ซในภาพ หนา้ จอ แสดงสว่ นทีท่ าหนา้ ทก่ี ารพน่ ยา โดยใชก้ า๊ ซจากในเคร่ืองชว่ ยหายใจทาใหเ้ กดิ ละอองฝอยของยา ขยายหลอดลม เชน่ Beradual , Ventolin มีระบบพน่ ละอองฝอย โดยทาใหน้ ้าระเหยเป็นไอไปกบั กา๊ ซ ซ่งึ จะตอ้ งเตมิ น้ากลนั่ ในกระบอกใสน่ ้า ตรวจสอบระดบั น้าในกระบอกใหอ้ ยใู่ นระดบั ท่ีเหมาะสม และคอย ตรวจดูน้าจากการระเหยเขา้ ไปอยใู่ นกะเปาะขอ้ ตอ่ watertrap และในทอ่ วงจรชว่ ยหายใจ จะตอ้ งหมนั่ เทท้งิ อณุ หภมู ิในหมอ้ น้าทเี่ หมาะสมประมาณ 37 องศาเซลเซยี ส คาศัพท์หรือความหมายของแต่ละพารามเิ ตอร์ (parameter) ทีใ่ ช้ในการต้งั คา่ เคร่ืองช่วยหายใจ 1. F หรือ rate หมายถงึ คา่ อตั ราการหายใจ ควรต้งั อตั ราการหายใจประมาณ 12-20 คร้งั / นาที ในภาพดา้ นซา้ ยมือ เคร่ือง ventilator ยี่หอ้ Benett อตั ราการหายใจคือ f ในภาพดา้ นขวามอื เป็นเคร่ืองยห่ี อ้ eVent อตั ราการหายใจคือ rate 2. Vt : tidal volume เป็นคา่ ปริมาตรอากาศทไี่ หลเขา้ หรือออกจากปอดผูป้ ่วยหรือคา่ ปริมาตรการหายใจเขา้ หรือออกใน 1 คร้งั ของการหายใจปกติ มีหนว่ ยเป็นมลิ ลลิ ิตร คา่ ปกติประมาณ 7-10 มิลลลิ ติ ร/ กโิ ลกรัม เชน่ ถา้ ผูป้ ่วยน้าหนกั 50 กก. = 50 kg. x 7 ml. = 350 ml. = 50 kg. x 10 ml. = 500 ml. คาตอบ Tidal volume = 350-500 ml. 3. Sensitivity หรือ trigger effort เป็นคา่ ความไวของเครื่องทต่ี ง้ั ไว้เพื่อใหผ้ ูป้ ่วยออกแรงนอ้ ยทสี่ ดุ ในการ กระตุน้ เคร่ืองชว่ ยหายใจ ตง้ั คา่ ประมาณ 2 lit/min

4. . FiO2 (fraction of inspired oxygen)เป็นคา่ เปอร์เซ็นต์ออกซิเจนที่เปิดใหผ้ ูป้ ่วย ต้งั คา่ ประมาณ 0.4-0.5 หรือ 40-50 % แตถ่ า้ ผูป้ ่วยมีพยาธสิ ภาพรุนแรง เชน่ ภาวะปอดอกั เสบรุนแรง ปอดไดร้ บั บาดเจ็บจนมีภาวะ ขาดออกซิเจนรุนแรง (severe hypoxia) ภาวะหลงั จากหวั ใจหยุดเตน้ (post cardiac arrest) จะตง้ั คา่ ออกซเิ จน1 หรือ 100 % เมอ่ื อาการดีข้นึ จงึ คอ่ ยๆ ปรับลดลงมา 5. PEEP (Positive End Expiratory Pressure) เป็นคา่ ท่ีทาใหค้ วามดนั ในชว่ งหายใจออกสุดทา้ ยมแี รงดนั บวกคา้ งไวใ้ นถงุ ลมปอดตลอดเวลา ชว่ ยลดแรง ในการหายใจ ป้ องกนั ปอดแฟบ และเพม่ิ พ้นื ทีแ่ ลกเปลยี่ นกา๊ ซ ปกตจิ ะตง้ั 3-5 เซนติเมตรน้า ถา้ ผูป้ ่วยปอดมี พยาธสิ ภาพรุนแรงแพทย์อาจปรบั ตง้ั คา่ PEEP มากกวา่ 5 เซนติเมตรน้า 6. Peak Inspiratory Flow (PIF) หมายถึงอตั ราการไหลของอากาศเขา้ สปู่ อดของผูป้ ่วยสูงสดุ ในการหายใจ เขา้ แตล่ ะคร้ังมหี นว่ ยเป็นลติ ร/ นาที 7. I:E (inspiration : expiration)อตั ราสว่ นระหวา่ งเวลาท่ใี ชใ้ นการหายใจเขา้ ตอ่ เวลาทใ่ี ชใ้ นการหายใจออก ในผูใ้ หญต่ ง้ั 1:2,1:3 8. Minute volume (MV) ในภาพหนา้ จอเคร่ืองventilator ใชต้ วั ยอ่ VE เป็นปริมาตรอากาศทีห่ ายใจเขา้ / ออก ท้งั หมดใน 1 นาที มคี า่ เทา่ กบั tidal volume x อตั ราการหายใจ หลักการต้งั เคร่อื งช่วยหายใจ แบง่ เป็น 2 ชนดิ หลกั ๆ คอื 1. ชนิดชว่ ยหายใจ (full support mode) 1.1 continuousMandatory Ventilation: CMV คอื เครื่องชว่ ยหายใจจะควบคมุ การหายใจหรือชว่ ย หายใจเองท้งั หมดตามท่ถี ูกกาหนด ใชส้ าหรบั ผูป้ ่วยทีม่ ภี าวะวิกฤต เชน่ มภี าวะช็อครุนแรง และ สญั ญาณชพี ไมค่ งที่ (vital signs unstable) ไมร่ ู้สกึ ตวั สมองบาดเจ็บรุนแรง GCS ≤ 8 คะแนน ปอดมี พยาธิสภาพรุนแรง หรือหลงั ผา่ ตดั ใหญแ่ ละผูป้ ่วยยงั หายใจไมเ่ พยี งพอ นิยมใชบ้ อ่ ย 2 วิธี คือ 1) การควบคมุ ดว้ ยปริมาตร (Volume Control: V- CMV Mode) 2) การควบคมุ ดว้ ยความดนั (Pressure Control : P-CMV Mode) 1.2 Assisted /Control ventilation: A/C เป็นวธิ ีที่ใหผ้ ูป้ ่วยหายใจกระตนุ้ เครื่อง (patient trigger) เครื่อง จึงจะเริ่มชว่ ยหายใจ โดยกาหนดเป็นความดนั หรือปริมาตรตามทไ่ี ดก้ าหนดไว้ แตอ่ ตั ราการหายใจจะ กาหนดโดยผูป้ ่วย ถา้ ผูป้ ่วยไมห่ ายใจ เครื่องจะชว่ ยหายใจตามอตั ราการหายใจที่ต้งั คา่ ไว้ใชใ้ นกรณี เชน่ ผูป้ ่วยรูส้ กึ ตวั สญั ญาณชีพคงท่ี และเริ่มหายใจเองไดบ้ า้ ง 2. ชนดิ หยา่ เคร่ืองชว่ ยหายใจ (weaning mode) ใชส้ าหรับผูป้ ่วยทห่ี ายใจเองไดแ้ ลว้ เชน่ ผูป้ ่วยรู้สึกตวั ดี สญั ญาณชพี คงที่ มีพยาธสิ ภาพของโรคดขี ้นึ แบง่ เป็น

2.1 mode SIMV : synchronized intermittent mandatory ventilation คือ เครื่องชว่ ยหายใจตามปริมาตร (V-SIMV) หรือความดนั (P-SIMV) ท่ีต้งั คา่ ไว้และตามเวลาท่ีกาหนด ไมว่ า่ ผูป้ ่วยหายใจเองหรือไม่ เชน่ ถา้ ผูป้ ่วยไมห่ ายใจใน 1 นาที เคร่ืองจะชว่ ยหายใจ ในลกั ษณะ time trigger การต้งั คา่ จงึ มี Tidal volume ใน V- SIMV และมี pressure control ร่วมกบั inspiratory time ใน P-SIMV และตอ้ งต้งั คา่ FiO2 , rate (อตั ราการ หายใจ) อาจมี PEEP 3-5 cmH2O 2.2 mode PSV: Pressure support ventilation คอื เคร่ืองชว่ ยเพิ่มแรงดนั บวก เพอ่ื ชว่ ยเพม่ิ ปริมาตรอากาศ ขณะผูป้ ่วยหายใจเอง ซ่งึ จะชว่ ยลดการทางานของกลา้ มเนอ้ื หายใจการต้งั คา่ (setting) จงึ ไมก่ าหนด rate (อตั ราการหายใจ) แตต่ อ้ งตง้ั FiO2 และ PEEP ร่วมดว้ ย 2.3 Mode CPAP: ContinuousPositive Airway Pressure / Sponstaneous คอื ผูป้ ่วยกาหนดการหายใจเอง โดยเครื่องไมต่ ้งั คา่ (setting) rate (อตั ราการหายใจ) และเคร่ืองชว่ ยเพิ่มแรงดนั บวกตอ่ เน่อื งตลอดเวลา เพ่อื ใหม้ แี รงดนั บวกคา้ งในปอด ชว่ ยเพ่มิ ปริมาตรของปอด การต้งั CPAP หนา้ จอจะกาหนดใหต้ ้งั PEEP สรปุ setting ต่างๆ ใน Mode full support  เครื่อง ventilator ย่ีหอ้ Bennet มี mode AC- PC , AC-VC  เคร่ือง ventilator ยห่ี อ้ มี mode P-CMV,V-CMV ถา้ ใชร้ ูปแบบควบคมุ ดว้ ยความดนั (pressure control : P-CMV, AC/PC ) ตวั อยา่ งการกาหนด Setting - คา่ ความดนั pressure control: PI เชน่ PI 16 cmH2O - เวลาในการหายใจเขา้ (Ti: time inspiration) เชน่ Ti 0.90 วนิ าที - อตั ราการหายใจ(rate) เชน่ กาหนด rate 16/min - FiO2 ปกติ ต้งั 0.4-0.6 ถา้ ผูป้ ่วยไมม่ ปี ัญหา hypoxia - PEEP ปกติ ตง้ั ไว้ 5 cm/H2O - Trigger (sensitivity) เชน่ 2 lit/min *** Mode pressure control จะไม่ set คา่ tidal volume ในการชว่ ยหายใจ ถา้ ใชร้ ูปแบบควบคมุ ดว้ ยปริมาตร (Volume control: V-CMV, AC/VC) ตวั อยา่ งการกาหนด Setting - คา่ ปริมาตร tidal volume : TV/ vT คา่ ปกติ 7-10 ml/kg. เชน่ นน. 50 kgs. ต้งั 500 ml. - V max ตง้ั ประมาณ 50 lit/ min - อตั ราการหายใจ(rate) เชน่ กาหนด 16/min - FiO2 ปกตติ ้งั 0.4-0.6 หรือใหอ้ อกซิเจน 40-60% - PEEP ปกติ ตง้ั ไว้ 5 cm/H2O - Trigger (sensitivity) เชน่ 2 lit/min

การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีคาท่อช่วยหายใจและใช้เครือ่ งช่วยหายใจ 1. การพยาบาลขณะคาทอ่ ชว่ ยหายใจ 1. 1 ตรวจวดั สญั ญาณชพี ติดตามคลน่ื ไฟฟ้ าหวั ใจ และคา่ ความอมิ่ ตวั ของออกซเิ จน (oxygen saturation) ควรตรวจวดั สญั ญาณชพี และบนั ทกึ ทุก 1-2 ชว่ั โมง หรือข้นึ กบั สภาพผูป้ ่วย 1.2 จดั ทา่ นอนศรี ษะสูง 45- 60 องศา เพื่อใหป้ อดขยายตวั ดี 1.3 ดขู นาดทอ่ ชว่ ยหายใจเบอร์อะไร และขีดตาแหนง่ ความลกึ ทีเ่ ทา่ ไหรแ่ ละลงบนั ทึกทกุ วนั -ดกู ารผูกยึดทอ่ ชว่ ยหายใจดว้ ยพลาสเตอร์ใหแ้ นน่ เพ่ือไมใ่ หเ้ ลอื่ นหลุด 1.4 ฟังเสียงปอด (Breath sound )เพือ่ ประเมินวา่ มเี สยี งผดิ ปกตหิ รือไม่ เชน่ wheezing , crepitation -ประเมินลกั ษณะการหายใจ และดวู า่ มีภาวะขาดออกซิเจนหรือไมเ่ ชน่ ริมฝีปากเขียว กระสบั กระสา่ ย 1.5 ตดิ ตามผลเอกซเรย์ปอดขณะถา่ ยภาพหนา้ ตรงไมก่ ม้ หรือแหงนหนา้ เพอ่ื ดูความผดิ ปกติของ ปอดและดูตาแหนง่ ความลกึ ของทอ่ ชว่ ยหายใจท่เี หมาะสม ปกติปลายทอ่ อยเู่ หนอื carina 3-4 cms. (ระดบั Thoracic 2) ถา้ ทอ่ ชว่ ยหายใจลกึ ลงในหลอดลมขา้ งเดยี ว (one lung) จะทาใหป้ อดอกี ขา้ งไม่ มลี มเขา้ และเกดิ ภาวะปอดแฟบ 1.6 เคาะปอด และดดู เสมหะดว้ ยหลกั ปลอดเช้ือ เพอื่ ใหท้ างเดนิ หายใจโลง่ ประเมนิ การหายใจและ ฟังเสยี งปอดหลงั การดดู เสมหะแตล่ ะคร้งั 1.7 ทาความสะอาดชอ่ งปาก ดว้ ยน้ายา 0.12 % Chlorhexidine ทุก 8 ชม หรืออยา่ งนอ้ ยวนั ละ 2 คร้ัง เพอ่ื ลดจานวนเชอ้ื โรคในปากและลาคอ ป้ องกนั การเกดิ ปอดอกั เสบ 2. การพยาบาลขณะใชเ้ คร่ืองชว่ ยหายใจ 2.1 ดแู ลสายทอ่ วงจรเครื่องชว่ ยหายใจไมห่ กั พบั หรือหลุด และหมน่ั เติมน้าในหมอ้ น้าเคร่ืองชว่ ย หายใจใหม้ ีความชืน้ เสมอ อณุ หภูมิในหมอ้ น้าที่เหมาะสมประมาณ 37 องศาเซลเซยี สเพอื่ ให้ ทางเดนิ หายใจมีความชน้ื พอ เสมหะไมเ่ หนยี ว 2.2.ดูแลใหอ้ าหารทางสายยาง (nasogastric tube)อยา่ งเพียงพอ 2.3 ตดิ ตามคา่ อลั บมู นิ คา่ ปกติ 3.5-5 gm/dL. 2.4 ดูแลใหผ้ ูป้ ่วยไดร้ บั สารน้าและอิเลคโตรไลต์ทางหลอดเลือดดา และตดิ ตามคา่ CVP ปกติ 6-12 cmH2O 2.5 ตดิ ตาม urine out put คา่ ปกติ 0.5-1 cc./kg/hr.และบนั ทกึ Intake/output 2.6 ติดตามผล aterial blood gas ในหลอดเลือดแดง เพื่อดคู า่ ความผิดปกตขิ องกรดดา่ งในร่างกาย 2.7 การดูแลดา้ นจิตใจ ผูป้ ่วยท่ีใชเ้ ครื่องชว่ ยหายใจและอยใู่ นไอซยี ู มกั จะพบปัญหามคี วามกลวั วติ กกงั วล เครียดรู้สึกเป็นบคุ คลไรค้ า่ เหมอื นโดนทอดทงิ้ ไมส่ ามารถตดิ ตอ่ กบั บคุ คลภายนอก หรือไมส่ ามารถพดู คยุ ส่ือสาร แพทย/์ พยาบาลควรพดู คยุ ใหก้ าลงั ใจตอบขอ้ สงสยั

ภาวะแทรกซ้อนจากการคาท่อช่วยหายใจ และการใช้เครือ่ งช่วยหายใจ 1. ผลตอ่ ระบบหวั ใจและการไหลเวยี นเลอื ดอาจทาใหค้ วามดนั เลอื ดตา่ เนื่องจากให้positive pressure สงู เชน่ ต้งั คา่ TV หรือ PEEP สูง จงึ ทาใหเ้ ลอื ดไหลกลบั สูห่ วั ใจนอ้ ยลง 2. ผลตอ่ ระบบหายใจ 2.1 อาจเกดิ การบาดเจ็บกลอ่ งเสยี งหลอดลมบวม (laryngeal edema) เยอ่ื บุหลอดลมคอขาดเลือดไป เล้ยี ง เกดิ แผลและทาใหห้ ลอดลมตีบแคบ จากคา่ cuff pressure ท่สี งู กวา่ ปกติ 2.2 ภาวะถุงลมปอดแตก (pulmonary barotrauma) จากการต้งั tidal volume มากเกนิ ไป หรือต้งั คา่ PEEP สงู กวา่ 10 cmH2O 2.3 ภาวะปอดแฟบ (atelectasis) เกดิ ข้ึนไดจ้ ากการตง้ั ปริมาตรการหายใจต่า หรือจากการดดู เสมหะใน ทอ่ ชว่ ยหายใจนาน จงึ ตอ้ งใหอ้ อกซเิ จนดว้ ยการบบี ปอดชว่ ยหายใจหลงั จากการดดู เสมหะ 2.4 ภาวะพษิ จากออกซิเจน(oxygen toxicity) เกดิ จากผูป้ ่วยไดร้ บั ความเขม้ ขน้ ของออกซเิ จน FiO2 มากกวา่ 0.5 (50%) หรือ 100 % ติดตอ่ นาน 24- 48 ช.ม จะเกดิ การทาลายเน้อื ปอดถงุ ลมขาดกา๊ ซ ไนโตรเจน จงึ มีโอกาสเกดิ พษิ ของออกซิเจน ถา้ พยาธิสภาพดขี ้ึน จะตอ้ งคอ่ ยๆ ปรับ FiO2 ลดลง 2.5 ภาวะเลือดไมส่ มดลุ ของกรด (respiratory acidosis) หรือดา่ ง (respiratory alkalosis) จงึ ตอ้ งปรบั ปริมาตรลมหายใจ หรืออตั ราการหายใจใหเ้ หมาะสม และตดิ ตามผล arterial blood gas เป็นระยะ 2.6 ภาวะปอดอกั เสบจากการใชเ้ คร่ืองชว่ ยหายใจ(ventilator associated pneumonia : VAP) มกั พบ ในผูป้ ่วยท่ีใสท่ อ่ ชว่ ยหายใจ และใชเ้ คร่ืองชว่ ยหายใจ ชว่ ง 4 วนั หรือนานกวา่ ซ่งึ อาจเกดิ จากเชือ้ แบคทีเรียในชอ่ งปาก บคุ ลากรจึงควรใชแ้ นวปฏบิ ตั เิ พื่อป้ องกนั ภาวะปอดอกั เสบจากการใช้ เคร่ืองชว่ ยหายใจ 3. ผลกระทบตอ่ ระบบทางเดินอาหาร ผูป้ ่วยทีใ่ ชเ้ คร่ืองชว่ ยหายใจ อาจมีแผล หรือเลอื ดออกใน ทางเดินอาหาร จากภาวะเครียดหรือขาดออกซเิ จน 4. ผลตอ่ ระบบประสาท เน่อื งจากเครื่องชว่ ยหายใจใหแ้ รงดนั บวก ทาใหเ้ ลอื ดดาไหลกลบั จากสมอง นอ้ ยลง อาจทาใหผ้ ูป้ ่วยมคี วามดนั ในกะโหลกศรี ษะสงู (increase intracranial pressure) จงึ ควรจดั ทา่ ศรี ษะสงู 30-45 องศา ระวงั ไมใ่ หค้ อพบั และป้ องกนั การไอและตา้ นเครื่อง 5. ผลกระทบดา้ นจิตใจ ผูป้ ่วยอาจมีความเครียด กลวั วติ กกงั วล คบั ขอ้ งใจทีต่ อ้ งพ่งึ พาผูอ้ ืน่ ถูกจากดั การเคล่อื นไหว

แนวปฏิบตั ิในการป้ องกนั การเกิดภาวะปอดอกั เสบจากการใช้เคร่ืองช่วยหายใจ (VAP : ventilation associated pneumonia) 1) จดั ทา่ ผูป้ ่วยใหศ้ ีรษะสูง 30-45 องศา 2) ทาความสะอาดชอ่ งปาก (mouth care) อยา่ งนอ้ ยวนั ละ 2 คร้งั ดว้ ยการแปรงฟันหรือใช้ antiseptic agent ใช้ น้ายา 0.12 % Chlorhexidine และรักษาความชมุ่ ช้ืนในชอ่ งปาก 3) ลา้ งมือกอ่ นและหลงั สมั ผสั ผูป้ ่วยทกุ คร้งั และสวมถงุ มอื กอ่ นสมั ผสั เสมหะจากทางเดนิ หายใจ 4) ดูแลใหย้ าป้ องกนั การเกดิ แผลในทางเดินอาหาร และดแู ลไมใ่ หท้ อ้ งอดื แนน่ ตงึ 5) กระตนุ้ ใหผ้ ูป้ ่วยขยบั ตวั พลกิ ตะแคงตวั ทกุ 2 ช.ม และกระตนุ้ การไอ เพื่อลดการคงั่ ของเสมหะ 6) ดูดเสมหะในชอ่ งปากบอ่ ยๆ และดดู เสมหะในทอ่ ทางเดินหายใจดว้ ยหลกั aseptic technique 7) ลดระยะเวลาการใชเ้ ครื่องชว่ ยหายใจมีการประเมนิ การหยา่ เคร่ืองชว่ ยหายใจทุกวนั เพื่อเลิกใชเ้ ครื่องชว่ ย หายใจใหเ้ ร็วทส่ี ดุ

การพยาบาลผ้ปู ่ วยท่หี ย่าเครือ่ งช่วยหายใจ (Weaning) หมายถึง กระบวนการลด และเลิกใชเ้ ครื่องชว่ ยหายใจหรือใหผ้ ูป้ ่วยหายใจเอง ทาง T- piece หรือ หายใจเองโดยไมพ่ ่งึ พาเครื่องชว่ ยหายใจ หลักการหย่าเครอื่ งช่วยหายใจ 1. พยาธสิ ภาพของโรคหมดไปหรือดขี ้นึ เชน่ ภาวะปอดอกั เสบ มนี ้าในเย่ือหุม้ ปอด 2. กาลงั สารองของปอดเพยี งพอ (adequate pulmonary reserve) เชน่ คา่ Tidal volume > 5 ml./kg. คา่ RSBI < 105 breath/min/lit 3. ผูป้ ่วยมีภาวะหายใจไดเ้ องอยา่ งปลอดภยั และไมม่ กี ารทางานของระบบอ่ืนๆ ลม้ เหลว เชน่ หวั ใจเตน้ ผิด จงั หวะ ไตวาย ภาวะซดี ความผดิ ปกตขิ องกรดดา่ ง ข้อบ่งช้ที ต่ี ้องยุตกิ ารหย่าเคร่อื งช่วยหายใจ 1.ระดบั ความรู้สึกตวั ลดลงหรือเปลีย่ นแปลง เชน่ เหงื่อออก ซมึ สบั สน กระสบั กระสา่ ย 2. อตั ราการหายใจ RR >35 คร้ัง/ นาที และใชก้ ลา้ มเน้อื ชว่ ยในการหายใจหายใจเหนื่อย หายใจลาบาก 3. ความดนั โลหติ คา่ diastolic เพ่มิ หรือลดจากเดมิ > 20 mmHg 4. HR เพ่ิมหรือลดจากเดมิ > 20 คร้งั / นาที หรือ > 120 คร้งั / นาทหี รือหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะ 5. มีการเปลีย่ นแปลง tidal volume < 200 ml. 6.O2 saturation < 90 % , คา่ arterial blood gas PaO2 < 60 mmHg 7.ถา้ ผูป้ ่วยไมผ่ า่ นการ wean ใหด้ สู าเหตุ เชน่ เสมหะมากหรือเสมหะอดุ ตนั ให้ suction และชว่ ยหายใจโดย ให้ positive pressure ดว้ ย self inflating bag (ambu bag) ถา้ ยงั หายใจเหนอ่ื ย ใหก้ ลบั ไปใชเ้ ครื่องชว่ ยหายใจ ใน mode ventilator เดมิ ท่ใี ชก้ อ่ น wean หรือตามสภาพอาการผูป้ ่วย วธิ กี ารหย่าเคร่ืองช่วยหายใจ (Weaning Methods) แบง่ เป็น 3 วธิ ี  วิธที ่ี 1 และวิธีที่ 2 เป็นการหยา่ เครื่องชว่ ยหายใจขณะยงั ใชเ้ คร่ืองชว่ ยหายใจ  วิธที ี่ 3 เป็นการหยา่ เครื่องชว่ ยหายใจดว้ ยอปุ กรณ์ oxygen T-piece วธิ ีท่ี 1 การใช้ pressure support ventilation (PSV) นิยมใชร้ ว่ มกบั CPAP (PSV+ CPAP) เรียกวา่ Mode pressure support / CPAP/ Spontaneous ซ่งึ เป็นmode wean ทผี่ ูป้ ่วยหายใจเอง หลกั ของ PSV คือเคร่ืองชว่ ยหายใจจะชว่ ยใหม้ ีแรงดนั บวกเทา่ ทกี่ าหนดตลอดชว่ งเวลาหายใจเขา้

** การต้งั คา่ แรงดนั บวก (pressure support)อาจจะเริ่มจาก 14-16 ซม.น้า แลว้ คอ่ ยๆ ปรบั ลด ถา้ ใช้ 6-8 ซม. น้า แสดงวา่ ผูป้ ่วยหายใจไดด้ ี สามารถหยา่ เคร่ืองชว่ ยหายใจได้ วธิ ที ่ี 2 การใช้ Synchronize Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV) นิยมใชร้ ่วมกบั pressure support (SIMV+ PSV) หลกั การคอื ผูป้ ่วยหายใจเองบางสว่ น โดยทางานประสานกนั กบั การชว่ ยหายใจของเคร่ืองชว่ ยหายใจ ซ่งึ เคร่ืองจะชว่ ยหายใจเทา่ กบั อตั ราทีก่ าหนดไว้ เชน่ ต้งั คา่ RR 10-12 คร้ัง/ นาที แลว้ คอ่ ยๆ ปรบั ลดจนเหลือ 5 คร้งั / นาที และกาหนดคา่ แรงดนั บวก (pressure support)ไมค่ วรเกนิ 10 ซม.น้า วธิ ที ่ี 3 โดยใช้ O2 T-pieceการเตรียมอปุ กรณ์ให้O2 T-piece 1. ชดุ อุปกรณ์ใหอ้ อกซเิ จน 2. น้ากลนั่ (sterile water) และกระบอกใสน่ ้ากลน่ั ชนดิ ใหค้ วามชนื้ สูง (nebulizer) T- piece มีทอ่ ยาว 1 อนั และ ทอ่ ส้นั 1 อนั ประกอบเขา้ กบั ขอ้ ตอ่ รูปตวั T โดยใช้ T-piece แบง่ เป็น 2 ชนิด ชนิดท่ี 1 ทดลองใหผ้ ูป้ ่วยหายใจเอง ทาง T-piece หรือ (SpontaneousBreathing Trial : SBT) ถา้ หายใจเองไดน้ าน มากกวา่ 30 นาที จะมีโอกาสถอดทอ่ หายใจออกได้ ** ถา้ หายใจเหนือ่ ย ใหห้ าสาเหตุ เชน่ ถา้ เสมหะอุดตนั ใหด้ ดู เสมหะใหท้ างเดนิ หายใจโลง่ และชว่ ยหายใจ ดว้ ย ambu bag with 100 % oxygen ถา้ หายใจไมเ่ หนอ่ื ยให้ on T-piece ตอ่ แตถ่ า้ หายใจเหนือ่ ย ใหก้ ลบั ไปใช้ ventilator mode control(CMV) / Assisted control ชนดิ ที่ 2 ใหผ้ ูป้ ่วยฝึกหายใจเอง ทาง T-piece ( traditional T-piece weaning) หลกั การคือ ใหผ้ ูป้ ่วยหายใจเองเทา่ ท่ีทาได้แตไ่ มค่ วรเหนอื่ ย สลบั กบั การพกั โดยใชเ้ ครื่องชว่ ยหายใจ เชน่ ใหผ้ ูป้ ่วยหายใจเอง 5-30 นาที สลบั กบั ใหเ้ คร่ืองชว่ ยหายใจ 1 ชม. (full support)ถา้ หายใจไดไ้ มเ่ หนื่อยนาน กวา่ 30- 120 นาที แสดงวา่ สามารถหยุดใชเ้ ครื่องชว่ ยหายใจได้ การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีหยา่ เครื่องช่วยหายใจ แบง่ เป็น 4 ระยะ คอื - ระยะกอ่ นหยา่ เครื่องชว่ ยหายใจ กอ่ นหยา่ เครื่องชว่ ยหายใจ ควรมกี ารประเมนิ ความพรอ้ ม ดงั น้ี 1. ประเมินสภาพทว่ั ไป ผูป้ ่วยควรจะรู้สกึ ตวั พยาธสิ ภาพผูป้ ่วยดีข้นึ 2. ผูป้ ่วยมสี ญั ญาณชพี คงท่ี

- อตั ราการเตน้ ของหวั ใจ 50-120 คร้ัง/นาที หวั ใจเตน้ ไมผ่ ดิ จงั หวะ - ความดนั โลหิต systolic 90-120 diastolic 60-90 mmHg และไมใ่ ชย้ ากระตนุ้ ความดนั โลหิต เชน่ ยา Dopamine, Levophed 3. PEEP ไมเ่ กนิ 5-8 cmH2O , FiO2 ≥ 40-50%, O2 Sat ≥ 90% 4. ผูป้ ่วยหายใจไดเ้ อง (spontaneoustidal volume > 5 CC./kg.) Minute volume > 5-6 lit/ min 5. คา่ RSBI < 105 breaths/min/L (Rapid shallow breathing index) คือ ความสามารถในการหายใจเอง ของผูป้ ่วย คานวณไดจ้ ากอตั ราการหายใจหนว่ ยคร้ัง/นาทีหารดว้ ย spontaneoustidalvolume หนว่ ยเป็น ลิตร (RR/TV) 6. คา่ อเิ ลคโตรไลท์ Potassium > 3 mmol/L 7. ผูป้ ่วยมี metabolic status ปกติ PaO2 > 60 mmHg O2 saturation > 90% ในขณะท่ีต้งั คา่ FiO2≤ 0.4 (40%) PH 7.35- 7.45, PaCO2 ปกติ 8. albumin > 2.5 gm/dL 9. ไมม่ ภี าวะซีด Hematocrit > 30% 10. ไมใ่ ชย้ านอนหลบั (sedative) หรือยาคลายกลา้ มเน้อื (muscle relaxant) 11. ประเมิน cuff leak test ผา่ นหรือมเี สียงลมร่ัวท่ีคอ (cuff leak test positive) แสดงวา่ กลอ่ งเสียง (larynx) ไมบ่ วม 12. ผูป้ ่วยควรนอนหลบั ติดตอ่ กนั อยา่ งนอ้ ย 2-4 ชวั่ โมง หรือ 6-8 ชว่ั โมง /วนั 13. ประเมนิ ความพร้อมดา้ นจติ ใจ เชน่ ผูป้ ่วยกงั วลหรือกลวั หายใจเองไมไ่ ด้ ควรอธบิ ายใหเ้ ขา้ ใจ เพอ่ื ใหเ้ กดิ ความมน่ั ใจ ซ่ึงจะมีโอกาสหยา่ ไดส้ าเร็จ การพยาบาล วดั ปริมาตรลมหายใจออก spontaneoustidal volume > 5 cc./kg - ระยะหยา่ เคร่ืองชว่ ยหายใจ - ระยะกอ่ นถอดทอ่ ชว่ ยหายใจ เม่ือผูป้ ่วยหยา่ เครื่องชว่ ยหายใจหรือหายใจเองไดโ้ ดยไมใ่ ชเ้ ครื่องชว่ ยหายใจ 30-120 นาที และ แพทยต์ รวจดูอาการแลว้ ข้นั ตอนตอ่ ไปจะถอดทอ่ ชว่ ยหายใจใหผ้ ูป้ ่วย จึงควรมีการประเมนิ และ เตรียมอุปกรณ์กอ่ นถอดทอ่ ชว่ ยหายใจ ไดแ้ ก ่ 1. ประเมินวา่ ผูป้ ่วยความรู้สกึ ตวั ดี มี reflex การกลืนการไอดี 2. ประเมนิ ปริมาณเสมหะผูป้ ่วย เสมหะไมเ่ หนยี วขน้ และการดูดเสมหะแตล่ ะคร้ัง หา่ งกนั > 2 ชว่ั โมง 3.วดั cuff leak test มเี สยี งลมรวั่ (cuff leak test positive) 4. ใหผ้ ูป้ ่วยงดน้าและอาหาร 4 ชม. เพอ่ื ป้ องกนั การสาลกั เขา้ หลอดลม และปอดถา้ ตอ้ งใสท่ อ่ ชว่ ย หายใจใหม่