คู่มือปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล

คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ การปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล

คู่มือปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล จดั ทำโดย : สถาบนั บำราศนราดรู กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสขุ พมิ พค์ รง้ั ท่ี 1 : กนั ยายน 2556 จำนวนพมิ พ์ : 3,000 เลม่ พมิ พท์ ่ี : โรงพมิ พ์ ชมุ นมุ สหกรณก์ ารเกษตรแหง่ ประเทศไทย จำกดั

คำนำ การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลมีความสำคัญอย่างยิ่ง เพื่อลดความสูญเสีย ต่อชีวิต เศรษฐกิจ และชื่อเสียงของการรักษาพยาบาล ประเทศไทยไดด้ ำเนนิ การปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาลมานานและ ไดผ้ ลเปน็ ทน่ี า่ พอใจ เพื่อเป็นการพัฒนาคุณภาพของการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อใน โรงพยาบาล ชมรมควบคุมโรคติดเชื้อในโรงพยาบาลและสถาบันบำราศนราดูร จึงได้จัดทำคู่มือปฏิบัติเพื่อเป็นเกณฑ์กลางสำหรับใช้ในทุกสถานพยาบาล โดยยึดหลักการปฏิบัติที่ถูกต้องตามหลักวิชาการ อ้างอิงได้และเหมาะสมสำหรับ ประเทศไทย คณะทำงานไดค้ น้ ควา้ อภปิ ราย อยา่ งละเอยี ดกอ่ นทจ่ี ะจดั ทำคมู่ อื น้ี คณะทำงานหวงั เปน็ อยา่ งยง่ิ เอกสารนจ้ี ะเปน็ ประโยชนส์ ำหรบั ประเทศไทย ในการปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล เหมาะสมและสามารถปฏบิ ตั ิ ไดใ้ นประเทศไทย ใชเ้ ปน็ เกณฑ์ กำหนดนโยบาย การปฏบิ ตั ิ การตรวจสอบได้ ขอขอบคณุ คณะทำงานทท่ี มุ่ เทจดั ทำคมู่ อื ปฏบิ ตั นิ จ้ี นสำเรจ็ ผศ.นพ.กำธร มาลาธรรม นพ.สสุ ณั ห์ อาศนะเสน บรรณาธกิ าร สงิ หาคม 2556

สารบัญ คำนำ หนา้ บทท่ี 1 การเฝา้ ระวงั การตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล 1 บทท่ี 2 การจัดการการระบาดของโรคตดิ เชอื้ ในโรงพยาบาล 11 บทท่ี 3 การทำความสะอาดมอื สำหรบั บคุ ลากรสขุ ภาพ 15 บทท่ี 4 การปอ้ งกนั และควบคมุ การแพร่กระจายเชอ้ื 28 บทท่ี 5 เครื่องป้องกันร่างกาย 38 บทท่ี 6 การปอ้ งกันปอดอกั เสบทีส่ มั พันธ์กับการใช้เครอื่ งช่วยหายใจ 44 บทท่ี 7 การปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื ทส่ี มั พนั ธก์ บั การใสส่ ายสวนปสั สาวะ 50 บทท่ี 8 การปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื ทต่ี ำแหนง่ ผา่ ตดั 54 บทท่ี 9 การปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื ของระบบทางเดนิ อาหาร 57 บทท่ี 10 การปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื ทผ่ี วิ หนงั และเนอ้ื เยอ่ื ใตผ้ วิ หนงั 74 บทท่ี 11 การปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื ทส่ี มั พนั ธก์ บั การใสส่ ายสวนเขา้ หลอดเลอื ด 62 บทท่ี 12 การป้องกันการตดิ เชอ้ื ในห้องปฏิบัติการ 74 บทท่ี 13 การป้องกันการติดเชื้อจากศพ 79 บทท่ี 14 หนว่ ยจา่ ยกลาง 85 บทท่ี 15 การปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื ดา้ นโภชนาการ 99 บทท่ี 16 การจดั การผา้ เปอ้ื น บทท่ี 17 การจัดการมูลฝอยติดเชอื้ 106 บทท่ี 18 การจดั การนำ้ เสยี 109 ภาคผนวก 115 117

คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ 1 การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล 1บทท่ี การเฝา้ ระวงั การตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล การเฝา้ ระวงั การตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล เปน็ สง่ิ ทม่ี คี วามสำคญั เนอ่ื งจากทำใหโ้ รงพยาบาลทราบขอ้ มลู การ ติดเชื้อในโรงพยาบาล เกี่ยวกับขนาดและความสำคัญของปัญหาการติดเชื้อในโรงพยาบาล เพื่อนำข้อมูลไปใช้ ประโยชนใ์ นการแกไ้ ขปญั หาโรคตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาลนน้ั ๆ นอกจากนย้ี งั ทำใหไ้ ดข้ อ้ มลู ซง่ึ สามารถนำไปเปรยี บเทยี บ กบั โรงพยาบาลอน่ื ๆ ได้ หลกั การทว่ั ไป 1. คณะกรรมการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ต้องกำหนดเป้าหมาย วัตถุประสงค์ของโรงพยาบาล โดยนโยบายทส่ี ำคญั ทส่ี ดุ ประการหนง่ึ คอื ขอ้ มลู ของการเฝา้ ระวงั การตดิ เชอ้ื ต้องมปี ระโยชนต์ อ่ การป้องกนั และ ควบคุมการติดเชื้อของโรงพยาบาลนั้นๆ 2. เกณฑก์ ารวนิ จิ ฉยั หรอื คำจำกดั ความของการตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล ตอ้ งสอดคลอ้ งกบั เกณฑก์ ารวนิ จิ ฉยั ซึ่งเป็นที่ยอมรับในระดับสากล ทั้งนี้ต้องมีหลักการที่เหมือนกัน แต่ความหลากหลายของข้อมูลที่ต้องใช้สำหรับ การวนิ จิ ฉยั การตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาลตอ้ งปรบั ใหเ้ หมาะสมกบั บรบิ ทของโรงพยาบาลแตล่ ะแหง่ เชน่ การตรวจพเิ ศษ บางอยา่ งจะมเี ฉพาะในโรงพยาบาลขนาดใหญบ่ างแหง่ เทา่ นน้ั มอิ าจนำมาใชเ้ ปน็ เกณฑก์ ารวนิ จิ ฉยั ในโรงพยาบาลท่ี ไม่มีการตรวจพิเศษนั้นๆ อย่างไรก็ตามการวินิจฉัยต้องอาศัยข้อมูลทางคลินิก และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ บางอยา่ งทม่ี นี ำ้ หนกั สำหรบั การวนิ จิ ฉยั การตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาลมากกวา่ 3. ผู้ทำหน้าที่เฝ้าระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาล ต้องมีความรู้เรื่องการติดเชื้อในโรงพยาบาล และสถิติ เบอ้ื งตน้ พอสมควร มเี วลาเพยี งพอสำหรบั การปฏบิ ตั งิ าน และมใี จ ในการปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เชอ้ื ไมค่ วรทำ การเฝา้ ระวงั โดยคนทไ่ี มม่ คี วามรู้ ไมม่ เี วลา และไมม่ ใี จ ในการปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เชอ้ื เพราะจะนำไปสกู่ าร ไดม้ าซง่ึ ขอ้ มลู ไมค่ รบถว้ น ไมถ่ กู ตอ้ ง 4. การเฝา้ ระวงั ควรทำแบบ prospective active surveillance คอื ทำการเฝา้ ระวงั ขณะทผ่ี ปู้ ว่ ยยงั อยใู่ น โรงพยาบาล เพอ่ื จะไดข้ อ้ มลู ทจ่ี ะนำไปใชใ้ นการปอ้ งกนั ควบคมุ และแกป้ ญั หาได้ ถา้ มขี อ้ ซกั ถาม ตอ้ งการขอ้ มลู อะไร เพิ่มก็สามารถกระทำได้ ไม่ควรเฝ้าระวังโดยใช้ข้อมูลในเวชระเบียน หรือในผู้ป่วยที่จำหน่ายแล้ว (retrospective passive surveillance) 5. วิธีการเฝ้าระวังที่ได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีประโยชน์และเป็นที่ยอมรับเพื่อการป้องกันและควบคุมการ ตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล ประกอบดว้ ย 5.1 การเฝา้ ระวงั อตั ราชกุ (prevalence survey) ของการตดิ เชอ้ื เปน็ การเกบ็ รวบรวมและวเิ คราะหข์ อ้ มลู ของการเกดิ โรคตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาลอยา่ งมรี ะบบ ณ เวลาใด เวลาหนง่ึ (point prevalence survey) หรอื ชว่ งเวลาใด เวลาหนง่ึ (period prevalence survey) เพอ่ื ใหท้ ราบขนาด และชนดิ ของปญั หาของโรงพยาบาลนน้ั ๆ อนั จะนำไปสู่ การแกไ้ ขปญั หาตอ่ ไป โดยควรทำอยา่ งนอ้ ยปลี ะ 1 ครง้ั

2 คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล 5.2 การเฝา้ ระวงั แบบจำเพาะเจาะจง (targeted surveillance) เปน็ การเฝา้ ระวงั การตดิ เชอ้ื ซง่ึ เปน็ ปญั หา ที่สำคัญของหน่วยงาน หรือตำแหน่งการติดเชื้อ หรือเชื้อก่อโรค หรือปัจจัยที่เกี่ยวกับการติดเชื้อที่ได้จากข้อมูลการ เฝา้ ระวงั ความชกุ จงึ เปน็ ประโยชนใ์ นการตดิ ตามประสทิ ธผิ ลของการดำเนนิ งานเพอ่ื ปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เชอ้ื 5.3 ไมท่ ำ passive และ hospital - wide surveillance เพราะสน้ิ เปลอื งทรพั ยากรอยา่ งมากและขอ้ มลู ทไ่ี ดไ้ มม่ คี วามแมน่ ยำ จงึ ไมส่ ามารถนำไปใชป้ ระโยชนไ์ ด้ 6. ผทู้ ำหนา้ ทเ่ี ฝา้ ระวงั การตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล จะไดข้ อ้ มลู การเฝา้ ระวงั การตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาลจาก 6.1 การตรวจเยย่ี มอาการ อาการแสดงของผปู้ ว่ ย รว่ มกบั ความคดิ เหน็ ของผใู้ หก้ ารรกั ษาพยาบาล ไดแ้ ก่ แพทย์ และพยาบาล 6.2 เวชระเบียน 6.3 รายงานผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร 7. รวบรวมขอ้ มลู ทไ่ี ด้ นำมาวเิ คราะห์ แปลผล และสงั เคราะห์ เพอ่ื ประเมนิ การเปลย่ี นแปลงของขอ้ มลู จาก ปกติ และรายงานไปยงั คณะกรรมการควบคมุ การตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล เพอ่ื รบั ทราบและแกไ้ ขปญั หาตอ่ ไป ในกรณี ทพ่ี บปญั หาสำคญั และเรง่ ดว่ น ตอ้ งรายงานทนั ที เชน่ พบการระบาด การปนเปอ้ื นของยา การปนเปอ้ื นในเครอ่ื งมอื เครอ่ื งใช้ เปน็ ตน้ ขน้ั ตอนการเฝา้ ระวงั การตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล ขั้นตอนการเฝ้าระวัง 1. กำหนดเปา้ หมาย วตั ถปุ ระสงค์ 2. กำหนดแบบฟอรม์ 3. เฝา้ ระวงั - วธิ ี prospective active surveillance - Prevalence survey อยา่ งนอ้ ยปลี ะ 1 ครง้ั - Targeted surveillance เพอ่ื ตดิ ตามและแกไ้ ขปญั หา 4. รวบรวม วเิ คราะห์ แปลผล สงั เคราะห์ 5. รายงาน 6. นำขอ้ มลู ไปแกป้ ญั หาการตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล ขอ้ สำคญั - ขอ้ มลู ถกู ตอ้ ง - ขอ้ มลู สามารถนำไปใชแ้ กป้ ญั หาได้

คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ 3 การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล ลำดบั การปฏบิ ตั เิ พอ่ื เฝา้ ระวงั การตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล 1. สำรวจวา่ มกี ารตดิ เชอ้ื หรอื ไม่ โดยใชข้ อ้ มลู ตอ่ ไปน้ี - ไข้ (อณุ หภมู กิ าย 38 องศาเซลเซยี ส หรอื มากกวา่ ) - อาการอน่ื ๆ เชน่ ไอ อจุ จาระรว่ ง มหี นองไหล เปน็ ตน้ - การตดิ เชอ้ื ในเดก็ อายนุ อ้ ยกวา่ 1 ปี ประกอบดว้ ยไข้ (อณุ หภมู กิ ายวดั ทางทวารหนกั 38 องศาเซลเซยี ส หรือสูงกว่า) หรือตัวเย็น (อุณหภูมิกาย วัดทางทวารหนักต่ำกว่า 37 องศาเซลเซียส) หยุดหายใจ หวั ใจเตน้ ชา้ ซมึ อาเจยี น เปน็ ตน้ - เมด็ เลอื ดขาวสงู กวา่ ปกติ (≥ 12,000 wbc/mm3) - ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ เช่น การย้อมเชื้อ การเพาะเชื้อ ภาพถ่ายรังสีอุลตราซาวด์ การตรวจทางวทิ ยาอมิ มนู เปน็ ตน้ 2. ถา้ มกี ารตดิ เชอ้ื เปน็ การตดิ เชอ้ื ทอ่ี วยั วะใดและเชอ้ื กอ่ โรคเปน็ เชอ้ื อะไร 3. จากขอ้ 2. จะทราบระยะฟกั ตวั ของการตดิ เชอ้ื นน้ั ๆ ถา้ ผปู้ ว่ ยมอี าการภายในระยะฟกั ตวั ของการตดิ เชอ้ื (ระยะเวลาตง้ั แตเ่ ขา้ โรงพยาบาลจนถงึ มอี าการ) ใหถ้ อื วา่ เปน็ การตดิ เชอ้ื นอกโรงพยาบาล (community - acquired infection) ถา้ พน้ ระยะนแ้ี ลว้ นา่ จะเปน็ การตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล (hospital-acquired infection) ในกรณที ร่ี บั ยา้ ย ผปู้ ว่ ยจากโรงพยาบาลอน่ื ใหใ้ ชเ้ กณฑใ์ นการวนิ จิ ฉยั เชน่ เดยี วกนั คำแนะนำทว่ั ไปสำหรบั การวนิ จิ ฉยั การตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล 1. อาศัยเกณฑ์หรือคำจำกัดความของการติดเชื้อแต่ละอวัยวะของร่างกายซึ่งเป็นสากล 2. ในกรณที ม่ี ขี อ้ มลู จำกดั หรอื มคี วามขดั แยง้ กนั วา่ มกี ารตดิ เชอ้ื หรอื ไม่ แพทยผ์ รู้ กั ษาจะเปน็ ผใู้ หค้ วามเหน็ เพอ่ื เปน็ การชข้ี าดวา่ มกี ารตดิ เชอ้ื หรอื ไม่ เนอ่ื งจากบางกรณไี มม่ ขี อ้ มลู อน่ื พสิ จู นไ์ ด้ นอกจากแพทยผ์ ใู้ หก้ ารรกั ษา เชน่ ผา่ ตดั พบหนอง หรอื ฝใี นชอ่ งทอ้ ง เปน็ ตน้ 3. การแปลผลเชอ้ื ทต่ี รวจพบวา่ เปน็ เชอ้ื กอ่ โรคจรงิ หรอื ไม่ ตอ้ งอาศยั ความรเู้ รอ่ื งเชอ้ื ประจำถน่ิ การปนเปอ้ื น เชอ้ื เชอ้ื กอ่ โรคในอวยั วะตา่ งๆ พบเชอ้ื อะไรเปน็ สว่ นใหญ่ ถา้ มขี อ้ สงสยั ใหซ้ กั ถามแพทยห์ รอื หอ้ งปฏบิ ตั กิ ารจลุ ชวี วทิ ยา วา่ เชอ้ื ทพ่ี บนน้ั เปน็ เชอ้ื กอ่ โรคหรอื เปน็ เชอ้ื ทป่ี นเปอ้ื น คำจำกดั ความของการตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล การตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล ประกอบดว้ ย 1. การตดิ เชอ้ื ทผ่ี ปู้ ว่ ยไดร้ บั เชอ้ื ขณะรบั การตรวจ/รกั ษาในสถานพยาบาล ไมร่ วมถงึ การตดิ เชอ้ื ทผ่ี ปู้ ว่ ยไดร้ บั เชอ้ื มากอ่ นและเขา้ โรงพยาบาลในระยะฟกั ตวั ของโรคและ 2. การตดิ เชอ้ื ของบคุ ลากรทางการแพทย์ อนั เนอ่ื งมาจากการปฏบิ ตั งิ าน ผวู้ นิ จิ ฉยั การตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล คอื แพทยผ์ ใู้ หก้ ารรกั ษาหรอื ผเู้ ชย่ี วชาญดา้ นโรคตดิ เชอ้ื

4 คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล เกณฑก์ ารวนิ จิ ฉยั การตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล เกณฑก์ ารวนิ จิ ฉยั การตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล เรยี งลำดบั ตามขอ้ มลู ทไ่ี ดจ้ ากการสำรวจความชกุ ของการตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาลในประเทศไทย ซง่ึ พบตำแหนง่ ของการตดิ เชอ้ื จากมากไปหานอ้ ย ตามลำดบั ดงั น้ี 1. ปอด 2. ทางเดนิ ปสั สาวะ 3. ตำแหนง่ ผา่ ตดั 4. ผวิ หนงั และเนอ้ื เยอ่ื ใตผ้ วิ หนงั 5. กระแสโลหิต 6. ทางเดนิ อาหาร 7. อน่ื ๆ เชน่ หวั ใจและหลอดเลอื ด ประสาทกลาง กระดกู และขอ้ เปน็ ตน้ การตดิ เชอ้ื ทป่ี อด (pneumonia) อาการทางคลินิก - ไข้ - ไอ มเี สมหะ - หายใจหอบเหนอ่ื ย - เจบ็ หนา้ อก - การตรวจรา่ งกายพบ อาการแสดง consolidation ของปอด เชน่ เคาะทบึ พบ rale หรอื bronchial breath sound เปน็ ตน้ การตรวจทางห้องปฏิบัติการ - ภาพถา่ ยรงั สปี อด พบความผดิ ปกติ ไดแ้ ก่ เงาทบึ โพรงในเนอ้ื ปอด นำ้ ในชอ่ งเยอ่ื หมุ้ ปอด ทเ่ี กดิ ขน้ึ ใหม่ หรอื เปลย่ี นแปลงไปจากเดมิ - การตรวจอน่ื ๆ พบเชอ้ื กอ่ โรค เชน่ การเพาะเชอ้ื จากเสมหะ เลอื ด นำ้ ในชอ่ งเยอ่ื หมุ้ ปอด และการตรวจ ทางวทิ ยาอมิ มนู เปน็ ตน้ การตดิ เชอ้ื ทป่ี อดสมั พนั ธก์ บั การใชเ้ ครอ่ื งชว่ ยหายใจ (ventilator - associated pneumonia) คือ การติดเชื้อที่ปอดหลังการใช้เครื่องช่วยหายใจ 48 ชั่วโมงขึ้นไปหรือภายใน 48 ชั่วโมงหลังถอดเครื่อง ชว่ ยหายใจ การตดิ เชอ้ื ทางเดนิ ปสั สาวะ (urinary tract infection) 1. การตดิ เชอ้ื ทางเดนิ ปสั สาวะทม่ี อี าการ (symptomatic urinary tract infection) อาการทางคลนิ ิก - ไข้ อาจมอี าการหนาวสน่ั

คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ 5 การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล - ปสั สาวะบอ่ ย ปวดหวั หนา่ ว หรอื ทอ่ ปสั สาวะ ขณะหรอื หลงั ถา่ ยปสั สาวะ - กดเจบ็ เหนอื หวั หนา่ วหรอื บรเิ วณไต การตรวจทางห้องปฏิบัติการ - การตรวจปสั สาวะ : ปสั สาวะทไ่ี มป่ น่ั พบเมด็ เลอื ดขาวมากกวา่ 10 ตวั /ลบ.มม. และพบแบคทเี รยี จาก การย้อมสีแกรม : ปสั สาวะทป่ี น่ั พบเมด็ เลอื ดขาวมากกวา่ 3 ตวั /high power field - เพาะเชอ้ื จากปสั สาวะทถ่ี า่ ยออกมาใหมๆ่ พบเชอ้ื แบคทเี รยี 105/มล. หรอื มากกวา่ 2. การตดิ เชอ้ื ทางเดนิ ปสั สาวะทไ่ี มม่ อี าการ (asymptomatic urinary tract infection) - ไมม่ อี าการทางคลนิ กิ - เพาะเชอ้ื จากปสั สาวะทถ่ี า่ ยออกมาใหมๆ่ พบแบคทเี รยี 105/มล. หรอื มากกวา่ การตดิ เชอ้ื ทางเดนิ ปสั สาวะทส่ี มั พนั ธก์ บั การใสส่ ายสวนปสั สาวะ (catheter - associated urinary tract infection) การเพาะเชอ้ื จากปสั สาวะไดเ้ ชอ้ื 105/มล. หรอื มากกวา่ ในผปู้ ว่ ยทใ่ี สส่ ายสวนปสั สาวะมากกวา่ 48 ชว่ั โมง หรอื ภายใน 48 ชว่ั โมงหลงั ถอดสายสวนปสั สาวะ การตดิ เชอ้ื ทต่ี ำแหนง่ ผา่ ตดั (surgical site infection) อาการทางคลนิ ิก - ไข้ - ปวด บวม แดง รอ้ น บรเิ วณแผลผา่ ตดั - แผลผา่ ตดั แยก - มหี นองไหลออกจากแผลผา่ ตดั การตรวจทางห้องปฏิบัติการ - ยอ้ มสแี กรมหรอื เพาะเชอ้ื จากนำ้ เหลอื ง เนอ้ื เยอ่ื ทเ่ี กบ็ โดยวธิ ปี ลอดเชอ้ื ไดผ้ ลบวก การตดิ เชอ้ื ทต่ี ำแหนง่ ผา่ ตดั ใหเ้ ฝา้ ระวงั จนครบ 30 วนั ในบางหตั ถการ เชน่ การผา่ ตดั ไสต้ ง่ิ หรอื อาจนานถงึ 90 วนั ในการผา่ ตดั สมอง และเปลย่ี นขอ้ เขา่ เปน็ ตน้ การตดิ เชอ้ื ทต่ี ำแหนง่ ผา่ ตดั มปี จั จยั เสย่ี งหลายประการ แตท่ ส่ี ำคญั คอื แบคทเี รยี ประจำถน่ิ บรเิ วณผา่ ตดั ถ้าผ่าตัดผ่านผิวหนังหรือเยื่อเมือกที่มีแบคทีเรียมาก โอกาสการติดเชื้อที่ตำแหน่งผ่าตัดจะสูง ดังนั้นเพื่อเป็นการ ประเมินความเสี่ยงต่อการติดเชื้อที่ตำแหน่งผ่าตัดและเปรียบเทียบอุบัติการณ์การติดเชื้อที่ตำแหน่งผ่าตัด จึงต้อง เปรยี บเทยี บกบั การผา่ ตดั ทม่ี คี วามเสย่ี งใกลเ้ คยี งกนั คอื จำนวนแบคทเี รยี ประจำถน่ิ บรเิ วณผา่ ตดั โดยแบง่ ประเภท ของบาดแผลผา่ ตดั เปน็ 4 ประเภทดงั น้ี

6 คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล 1. บาดแผลผา่ ตดั สะอาด (clean wound) ไดแ้ ก่ 1.1 แผลผา่ ตดั ทผ่ี า่ ผา่ นเนอ้ื เยอ่ื ทไ่ี มช่ ำ้ ไมต่ ดิ เชอ้ื 1.2 แผลผา่ ตดั ทไ่ี มไ่ ดผ้ า่ ผา่ นทางเดนิ อาหาร ทางเดนิ หายใจ ทางเดนิ ปสั สาวะ และอวยั วะสบื พนั ธ์ุ 1.3 แผลผ่าตัดที่เตรียมการผ่าตัดไว้ล่วงหน้า เย็บปิดแผลทันทีหลังผ่าตัด อาจใส่ท่อระบายระบบปิด (close drain) และระหวา่ งผา่ ตดั ไมม่ เี หตกุ ารณท์ ล่ี ะเมดิ มาตรการปลอดเชอ้ื (aseptic technique) 2. บาดแผลผา่ ตดั ปนเปอ้ื นเชอ้ื โรคเลก็ นอ้ ย (clean - contaminated wound) ไดแ้ ก่ 2.1 แผลผา่ ตดั ทผ่ี า่ ผา่ นเนอ้ื เนอ้ื ทช่ี ำ้ หรอื ผา่ ผา่ นทางเดนิ อาหาร ทางเดนิ หายใจ ทางเดนิ ปสั สาวะ อวยั วะ สบื พนั ธ์ุ และ/หรอื 2.2 แผลผา่ ตดั ชนดิ แผลสะอาดทใ่ี สท่ อ่ ระบายชนดิ เปดิ สขู่ า้ งนอก (open drain) และ/หรอื 2.3 แผลผา่ ตดั ชนดิ สะอาดมกี ารละเมดิ มาตรการปลอดเชอ้ื เลก็ นอ้ ยระหวา่ งผา่ ตดั 3. บาดแผลผา่ ตดั ปนเปอ้ื น (contaminated wound) ไดแ้ ก่ 3.1 แผลผา่ ตดั ผา่ นแผลภยนั ตราย (traumatic wound) ทเ่ี กดิ ขน้ึ ใหมๆ่ ไมเ่ กนิ 4 ชว่ั โมงและ/หรอื 3.2 แผลผา่ ตดั ผา่ นเนอ้ื เยอ่ื ทม่ี กี ารอกั เสบ เชน่ ไสต้ ง่ิ อกั เสบ แตย่ งั ไมม่ หี นอง และ/หรอื 3.3 ระหวา่ งผา่ ตดั มเี หตกุ ารณท์ ล่ี ะเมดิ มาตรการปลอดเชอ้ื อยา่ งมาก ซง่ึ เหน็ การปนเปอ้ื นไดช้ ดั เจน 4. บาดแผลผา่ ตดั สกปรก (dirty wound) ไดแ้ ก่ 4.1 บาดแผลผา่ ตดั ผา่ นแผลภยนั ตรายทเ่ี กดิ ขน้ึ นานเกนิ 4 ชว่ั โมง 4.2 บาดแผลผา่ ตดั ผา่ นเนอ้ื เยอ่ื ทเ่ี ปน็ หนอง เชน่ ผา่ ตดั หนองในชอ่ งเยอ่ื หมุ้ ปอด ผา่ ฝี เปน็ ตน้ 4.3 บาดแผลผา่ ตดั ชอ่ งทอ้ งกรณอี วยั วะภายในทะลุ อตั ราการตดิ เชอ้ื ทต่ี ำแหนง่ ผา่ ตดั พบไดน้ อ้ ยในแผลผา่ ตดั ประเภทท่ี 1 และพบมากขน้ึ ในประเภทท่ี 2, 3 และ 4 ตามลำดบั การตดิ เชอ้ื ทผ่ี วิ หนงั และเนอ้ื เยอ่ื ใตผ้ วิ หนงั (skin and soft tissue infection) อาการทางคลนิ กิ - ปวด บวม แดง รอ้ นทผ่ี วิ หนงั และเนอ้ื เยอ่ื ใตผ้ วิ หนงั ประกอบดว้ ย - Cellulitis : การอกั เสบใตผ้ วิ หนงั - Necrotizing fasciitis : การอกั เสบลกึ ถงึ พงั ผดื หมุ้ กลา้ มเนอ้ื - Myositis : การอกั เสบลกึ ถงึ กลา้ มเนอ้ื - Gangrene : การเนา่ ตายของกลา้ มเนอ้ื การตดิ เชอ้ื ทแ่ี ผลกดทบั (infected decubitus ulcer) อาการทางคลินิก - ไข้ - ปวด บวม แดง รอ้ น รอบๆ แผลกดทบั หรอื มหี นองไหลจากแผลกดทบั

คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ 7 การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล การตรวจทางห้องปฏิบัติการ - พบแบคทีเรียโดยการย้อมหรือเพาะเชื้อจากการดูดสารน้ำจากเนื้อเยื่อข้างแผลหรือจากการตัดเนื้อเยื่อ ขา้ งแผล - เพาะได้เชื้อแบคทีเรียจากเลือด การตดิ เชอ้ื ทแ่ี ผลไฟไหม้ นำ้ รอ้ นลวก (infected burn wound) อาการทางคลินิก - ไข้ - แผลไฟไหม-้ นำ้ รอ้ นลวก มหี นองไหล - บวมรอบๆ แผลไฟไหม้ นำ้ รอ้ นลวก การตรวจทางห้องปฏิบัติการ - เพาะเชอ้ื ไดจ้ ากสารนำ้ ทด่ี ดู จากเนอ้ื เยอ่ื ขา้ งแผล เตา้ นมอกั เสบและฝใี นเตา้ นม (mastitis and breast abscess) อาการทางคลนิ กิ - ไข้ - ปวด บวม แดง รอ้ น ทเ่ี ตา้ นม การตรวจทางห้องปฏิบัติการ - อาจตรวจพบเชอ้ื จากหนองทไ่ี หลออกมาหรอื ทเ่ี จาะออกมาจากเตา้ นม การอกั เสบทส่ี ะดอื ทารก (omphalitis) อาการทางคลินิก - สะดอื บวม แดง มนี ำ้ เหลอื งหรอื หนองไหลออกมา การตรวจทางห้องปฏิบัติการ - เพาะเชอ้ื ไดจ้ ากนำ้ เหลอื ง หรอื หนอง - เพาะเชื้อได้จากเลือด การตดิ เชอ้ื ในกระแสโลหติ (primary bloodstream infection) อาการทางคลนิ กิ - ไข้ หนาวสน่ั ความดนั โลหติ ลดลง - ในผปู้ ว่ ยอายนุ อ้ ยกวา่ 1 ป:ี ไข้ หรอื ตวั เยน็ หยดุ หายใจ หวั ใจเตน้ ชา้

8 คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล การตรวจทางห้องปฏิบัติการ - เพาะเชอ้ื จากเลอื ดไดผ้ ลบวก (ไมม่ กี ารตดิ เชอ้ื ทส่ี ว่ นอน่ื ของรา่ งกายทเ่ี ปน็ แหลง่ ของเชอ้ื ทพ่ี บในเลอื ด) การตดิ เชอ้ื ในระบบทางเดนิ อาหาร (Alimentary system infection) ก. โรคอจุ จาระรว่ ง (gastroenteritis) อาการทางคลนิ ิก - ไข้ - อจุ จาระรว่ ง หรอื ถา่ ยเปน็ มกู เลอื ด - คลน่ื ไส้ อาเจยี น การตรวจทางห้องปฏิบัติการ - เพาะเชอ้ื กอ่ โรคไดจ้ ากอจุ จาระหรอื เลอื ด หรอื ตรวจพบเชอ้ื กอ่ โรคโดยการตรวจทางวทิ ยาอมิ มนู ข. ตบั อกั เสบ (hepatitis) อาการทางคลินกิ - ไข้ - เบอ่ื อาหาร คลน่ื ไส้ - ตวั เหลอื ง ตาเหลอื ง การตรวจทางห้องปฏิบัติการ - พบ Bilirubin, SGOT, SGPT มคี า่ สงู กวา่ ปกติ - พบเชอ้ื ไวรสั ตบั อกั เสบชนดิ เอ หรอื บี หรอื ซี ค. การตดิ เชอ้ื ในชอ่ งทอ้ ง (intra - abdominal infection) ประกอบดว้ ย การตดิ เชอ้ื ของถงุ นำ้ ดี ตบั มา้ ม ตบั ออ่ น หรอื เยอ่ื บชุ อ่ งทอ้ ง อาการทางคลินิก - ไข้ - ปวดทอ้ ง - คลน่ื ไส้ อาเจยี น - กดเจ็บบริเวณที่อักเสบ การตรวจทางห้องปฏิบัติการ - การตรวจพบตำแหนง่ การตดิ เชอ้ื ทางรงั สวี ทิ ยา อลุ ตราซาวด์ หรอื การสอ่ งกลอ้ ง - ตรวจพบเชอ้ื จากหนองโดยการเจาะดดู หนอง หรอื ปา้ ยหนองทไ่ี ดจ้ ากการผา่ ตดั

คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ 9 การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล การตดิ เชอ้ื ทว่ั รา่ งกาย (systemic infection) อาการทางคลินิก - ไข้ - อาการที่เกิดจากความผิดปกติของหลายอวัยวะ เช่น ข้อ กล้ามเนื้อ ผิวหนัง ระบบทางเดินหายใจ ระบบทางเดนิ อาหาร เปน็ ตน้ การตรวจทางห้องปฏิบัติการ - ตรวจพบสาเหตขุ องโรค เชน่ ไขห้ วดั ใหญ่ ไขส้ กุ ใส หดั หดั เยอรมนั เปน็ ตน้ หมายเหต:ุ ไมร่ วมการตดิ เชอ้ื แบคทเี รยี ทแ่ี พรก่ ระจาย เชน่ การตดิ เชอ้ื ในกระแสเลอื ด ลน้ิ หวั ใจอกั เสบ เปน็ ตน้ : ใหร้ ายงานวา่ เปน็ systemic infection แลว้ ตอ่ ดว้ ยชอ่ื โรค เชน่ chickenpox เปน็ ตน้ การตดิ เชอ้ื ทต่ี ำแหนง่ อน่ื ๆ (other infection) พบไดน้ อ้ ย ประกอบดว้ ย - การตดิ เชอ้ื ระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด (cardiovascular system) - การตดิ เชอ้ื ระบบประสาทสว่ นกลาง (central nervous system) - การตดิ เชอ้ื ท่ี หู ตา คอ จมกู (ear, eye, nose, throat) - การตดิ เชอ้ื กระดกู และขอ้ (bone and joint) - การตดิ เชอ้ื อวยั วะสบื พนั ธส์ุ ตรี (female genital system) รวมถงึ การตดิ เชอ้ื ทแ่ี ผลฝเี ยบ็ จากการคลอด (episiotomy) เกณฑ์การวินิจฉัย อาศัยอาการทางคลินิก และการตรวจพบทางห้องปฏิบัติการของแต่ละตำแหน่ง อาจ สอบถามแพทย์ผู้ให้การรักษา ถ้ามีการติดเชื้อในโรงพยาบาลให้รายงาน: other infection (ต่อด้วยตำแหน่งของ การติดเชื้อ)

10 คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล บรรณานุกรม 1. Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Am J Infect Control 2008; 36: 309 - 332. 2. สมหวัง ด่านชัยวิจิตร. (บรรณาธิการ). วิธีปฏิบัติเพื่อการป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล. (พมิ พค์ รง้ั ท่ี 2). กรงุ เทพฯ: สำนกั จดั การความรู้ กรมควบคมุ โรค, 2549. 3. Kritchevsky SB & Shorr RI. Data collection in healthcare epidemiology. In: Hospital Epidemiology and Infection Control. Mayhall CG, ed., 4th ed. Philadelphia, Baltimore, New York, London, Buernos Aires, Hong Kong, Sydney, Tokyo: Lippincott Williams and Wilkins. 2012; 87 - 94. 4. จริยา แสงสัจจา. (บรรณาธิการ). การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลชุมชน. กรุงเทพฯ: โรงพมิ พส์ ำนกั งานพระพทุ ธศาสนาแหง่ ชาต,ิ 2555. 5. CDC. CDC/NHSN surveillance definition of healthcare - associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. HAI definition. Retrived //www.cdc.gov/nhsn/pdfs/.../ 17pscnosinfdef_current.pdf; January 2013.

คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ 11 การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล 2บทท่ี การจดั การการระบาดของโรคตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล 1. วตั ถปุ ระสงค์ เพื่อหยุดยั้งการระบาดของโรคติดเชื้อในโรงพยาบาลโดยเร็วที่สุด 2. ขอบขา่ ย 1. นกั ระบาดวทิ ยา กระทรวงสาธารณสขุ 2. ผบู้ รหิ ารในโรงพยาบาล 3. ทมี ผรู้ กั ษาพยาบาลผปู้ ว่ ย 4. แพทย์โรคติดเชื้อ 5. พยาบาลควบคุมโรคติดเชื้อ 6. แพทย์ 7. เจา้ หนา้ ทห่ี อ้ งปฏบิ ตั กิ ารจลุ ชวี วทิ ยา 8. หนว่ ยงานอน่ื ๆ ทเ่ี กย่ี วขอ้ งกบั การระบาด 3. คำจำกดั ความ การระบาดของการติดเชื้อ หมายถึง การเพิ่มขึ้นของการติดเชื้อจากอัตราพื้นฐานโดยอาจเป็นการติดเชื้อ ทต่ี ำแหนง่ ใดตำแหนง่ หนง่ึ มากอยา่ งผดิ ปกตหิ รอื การตดิ เชอ้ื ทเ่ี กดิ จากเชอ้ื โรคชนดิ ใดชนดิ หนง่ึ เพม่ิ มากขน้ึ อยา่ งผดิ สงั เกต หรอื มกี ารตดิ เชอ้ื ของเชอ้ื โรคทม่ี คี วามสำคญั ทางระบาดวทิ ยา 4. การจดั การการระบาดของโรคตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล 1. เมื่อมีหรือสงสัยว่ามีการระบาดของการติดเชื้อ ให้รีบแจ้งผู้เกี่ยวข้องโดยด่วน (ทางโทรศัพท์แล้วตาม ดว้ ยเอกสาร) 2. ใหห้ นว่ ยงานและบคุ ลากรทเ่ี กย่ี วขอ้ งรว่ มมอื ในการสอบสวนการระบาดและวางแผนควบคมุ โรค 3. การรายงาน 4. การตดิ ตามและประเมนิ ผล

12 คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล การจดั การการระบาดของโรคตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล 1. การตดั สนิ วา่ มกี ารระบาดหรอื ไม่ - เมื่อมีโรคติดเชื้อหรือโรคที่เกิดจากเชื้อใดเชื้อหนึ่งเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ พยาบาลควบคุมโรคติดเชื้อ ทมี ผรู้ กั ษาพยาบาลผปู้ ว่ ย แพทยโ์ รคตดิ เชอ้ื แพทยแ์ ละเจา้ หนา้ ทห่ี อ้ งปฏบิ ตั กิ ารจลุ ชวี วทิ ยา บคุ ลากรอน่ื ๆ ทเ่ี กย่ี วขอ้ ง สงสยั วา่ มกี ารระบาดจะพจิ ารณาตดั สนิ 2. การปฏบิ ตั เิ มอ่ื สงสยั วา่ มกี ารระบาด การวนิ จิ ฉยั วา่ มกี ารตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล สอบสวนทางระบาดวทิ ยา มกี ารระบาดจรงิ ไม่มีการระบาด หาขอ้ มูลเพิ่มเติม หยดุ การดำเนนิ การ - จากผปู้ ว่ ย - จากหอ้ งปฏบิ ัติการ - จากผู้เกี่ยวข้อง แจง้ ผเู้ กย่ี วขอ้ งและผบู้ รหิ าร 3. ควบคมุ การระบาด 1. แยกผู้ป่วย 2. ใหก้ ารรกั ษา 3. ตรวจสอบและจดั การปจั จยั ทเ่ี ปน็ แหลง่ ของเชอ้ื 4. ให้แนวทางปฏบิ ตั แิ กผ่ ้เู กี่ยวขอ้ งเพ่อื ควบคุมการระบาดและปอ้ งกนั การเกดิ ซ้ำ 4. การรายงาน 1. สรปุ ผลและทำรายงานหนว่ ยงานทเ่ี กย่ี วขอ้ ง 2. แจง้ /รายงานหนว่ ยงานทเ่ี กย่ี วขอ้ ง, ผบู้ รหิ าร เปน็ ระยะๆ และเมอ่ื สน้ิ สดุ การสอบสวน 5. ตดิ ตามและประเมนิ ผล - เฝา้ ระวงั อยา่ งจำเพาะเรอ่ื งนน้ั ๆ จนกวา่ แนใ่ จวา่ การระบาดสน้ิ สดุ แลว้

คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ 13 การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล แผนภมู กิ ารควบคมุ การระบาดของโรคตดิ เชอ้ื พยาบาลควบคมุ โรคตดิ เชอ้ื แพทยโ์ รคตดิ เชอ้ื แพทย์และเจ้าหน้าที่ห้องปฏิบัติการ จลุ ชวี วทิ ยาบคุ ลากรอน่ื ๆ ทเ่ี กย่ี วขอ้ ง ทีมผู้รักษาพยาบาลผู้ป่วยห้องปฏิบัติการ สงสัยการระบาด - สงสยั วา่ จะมกี ารระบาด ยนื ยนั วา่ มกี ารตดิ เชอ้ื มีการระบาดจริง ไม่มีการระบาด ควบคมุ การระบาด แจ้งผู้บริหาร หาขอ้ มลู เพม่ิ เตมิ - แยกผู้ป่วย - จากผู้ป่วย - ให้การรักษา - จากห้องปฏิบัติการ - ตรวจสอบและจัดการปจั จยั ท่เี ปน็ แหลง่ ของเชื้อ - จากผ้เู กย่ี วข้อง - ปฏิบัติเพื่อควบคุมการระบาดและป้องกันการเกิดซ้ำ สรปุ ผล แจ้ง/รายงานหนว่ ยงานทเ่ี กีย่ วข้อง ตดิ ตาม เฝา้ ระวงั และประเมนิ ผล

14 คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล บรรณานุกรม 1. Dixon RE. Investigation of endemic and epidemic nosocomial infections. In: Bennett JV, Brachman PS eds, 3rd ed. Hospital Infections. Boston, Toronto, London: Little, Brown and Company 1995. pp. 109 - 33. 2. Martone WJ, Jarvis WR, Culver DH and Haley RW. Incidence and nature of endemic and epidemic nosocomial infections. In: Hospital Infections. Bennett JV, Brachman Ps, eds, 3rd ed. Boston, Toronto, London: Little, Brown and Company 1992 pp. 577 - 96. 3. Barbut F, Mario N, Meyohas MC, et al. Investigation of nosocomial outbreak of Clostridium difficile - associated diarrhea among AIDS patients by random amplified polymorphic DNA (RAPD) assay. J Hosp Infect 1994; 26: 181 - 9. 4. Thurm V, Gericke B. Identification of infant food as a vehicle in a nosocomial outbreak of Citrobacter freundii: epidemiological subtyping by allozyme, whole - cell protein and antibiotic resistance. J Applied Bacteriol 1994; 76: 553 - 8.

คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ 15 การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล 3บทท่ี การทำความสะอาดมอื สำหรบั บุคลากรสขุ ภาพ ผปู้ ว่ ยทเ่ี ขา้ รบั การรกั ษาในโรงพยาบาลมคี วามเสย่ี งตอ่ การตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาลได้ เนอ่ื งจากในโรงพยาบาล มีแหล่งของเชื้อจุลชีพทั้งจากตัวผู้ป่วย จากอุปกรณ์ที่ใช้กับผู้ป่วยมีการปนเปื้อนเชื้อจุลชีพ หรือจากเชื้อจุลชีพใน สง่ิ แวดลอ้ ม เชน่ นำ้ อากาศ เปน็ ตน้ เมอ่ื ปจั จยั ในตวั ผปู้ ว่ ย เชน่ ภาวะภมู คิ มุ้ กนั ลดลง จะมผี ลทำใหผ้ ปู้ ว่ ยเกดิ การตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาลขน้ึ ได้ กลไกการแพรก่ ระจายเชอ้ื ทพ่ี บบอ่ ยทส่ี ดุ คอื การแพรก่ ระจายเชอ้ื จากผปู้ ว่ ยรายหนง่ึ ไปยงั ผปู้ ว่ ย อกี รายหนง่ึ ผา่ นมอื ของบคุ ลากรสขุ ภาพ มาตรการควบคมุ การแพรก่ ระจายเชอ้ื เหลา่ นท้ี ส่ี ำคญั คอื การทำความสะอาด มือ ดังนั้นการทำความสะอาดมือจึงเป็นสิ่งสำคัญที่บุคลากรสุขภาพในโรงพยาบาลต้องปฏิบัติตามอย่างถูกต้อง เพื่อลดการตดิ เช้อื ในโรงพยาบาลลง การทำความสะอาดมือเป็นตัวชี้วัดที่สำคัญอย่างหนึ่งของความปลอดภัยของผู้ป่วย (patient safety)ในปี 2550 กระทรวงสาธารณสขุ จงึ ไดเ้ ขา้ รว่ มกบั องคก์ ารอนามยั โลกในโครงการ Global Patient Safety Challenge: Clean Care is Safer Care ซง่ึ เปน็ โครงการหลกั ภายใต้ World Alliance for Patient Safety ในการทำงานรว่ มกบั เจา้ หนา้ ท่ี สาธารณสขุ ทว่ั โลก เพอ่ื สง่ เสรมิ วธิ กี ารปฏบิ ตั ทิ เ่ี หน็ วา่ ดที ส่ี ดุ และการปรบั ปรงุ ระบบเพอ่ื เพม่ิ ความปลอดภยั ของผปู้ ว่ ย เชอ้ื จลุ ชพี บนมอื ผวิ หนงั เปน็ ปราการปอ้ งกนั รา่ งกายจากสง่ิ แวดลอ้ มภายนอก ปอ้ งกนั การสญู เสยี นำ้ และการซมึ ผา่ น สกดั กน้ั ไมใ่ หเ้ ชอ้ื จลุ ชพี เขา้ สรู่ า่ งกาย โดยการหลง่ั กรดออ่ นจากตอ่ มไขมนั ซง่ึ ไมเ่ ออ้ื ตอ่ การเจรญิ เตบิ โตของเชอ้ื จลุ ชพี ทำใหเ้ ชอ้ื จุลชีพเข้าสู่ร่างกายยากขึ้น นอกจากนี้ต่อมไขมันที่ผิวหนังยังผลิตสารที่เป็นกรดไขมันและกรดแลคติคมาต่อต้าน แบคทีเรียและเชื้อรา และไขมันยังช่วยป้องกันผิวแห้งและแตกโดยธรรมชาติ ผิวหนังที่ปกคลุมมือของคนเรา ประกอบดว้ ยเนอ้ื เยอ่ื 2 ชน้ั ไดแ้ ก่ ชน้ั หนงั กำพรา้ (Epidermis) เปน็ ชน้ั ทอ่ี ยบู่ นสดุ และชน้ั หนงั แท้ (Dermis) เปน็ ชน้ั ทอ่ี ยู่ ใตช้ น้ั หนงั กำพรา้ ใตช้ น้ั หนงั แทจ้ ะเปน็ ชน้ั Hypodermis หรอื Subcutaneous tissues ซง่ึ ประกอบดว้ ยเนอ้ื เยอ่ื เกย่ี วพนั ทอ่ี ยกู่ นั อยา่ งหลวมๆ และไขมนั ผวิ หนงั ปกตมิ เี ชอ้ื จลุ ชพี อาศยั อยโู่ ดยไมก่ อ่ ใหเ้ กดิ โรค ในแตล่ ะสว่ นของรา่ งกายมเี ชอ้ื จลุ ชพี จำนวนแตกตา่ งกนั โดยพบปรมิ าณมากในบรเิ วณอวยั วะสบื พนั ธ์ุ ขาหนบี รกั แร้ ทรวงอก และแขนรวมทง้ั มอื โดย จลุ ชพี ทพ่ี บเปน็ แบคทเี รยี ประจำถิ่นที่ไม่ก่อโรคหรือแบคทีเรียก่อโรค เช่น Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis, Klebseilla และ Acinetobacter spp. บนผวิ หนงั ทไ่ี มม่ รี อยฉกี ขาดของผปู้ ว่ ยตง้ั แต่ 100 ถงึ 1,000,000 โคโลนี ตอ่ ตารางเซนตเิ มตร จลุ ชพี ทพ่ี บบนผวิ หนงั แบง่ เปน็ 2 ประเภท ไดแ้ ก่ 1. จลุ ชีพทอ่ี ยชู่ ว่ั คราว (Transient Flora) เปน็ เชอ้ื จลุ ชพี ทอ่ี าศยั อยใู่ นผวิ หนงั ชน้ั ตน้ื เปน็ สว่ นใหญบ่ คุ ลากร สขุ ภาพมกั จะไดเ้ ชอ้ื จลุ ชพี นม้ี าจาก การสมั ผสั ตวั ผปู้ ว่ ยโดยตรงหรอื สมั ผสั กบั อปุ กรณห์ รอื สง่ิ แวดลอ้ มทม่ี กี ารปนเปอ้ื น เชื้อจุลชีพ เชื้อจุลชีพประเภทนี้มักจะอาศัยอยู่บนผิวหนังแบบไม่ติดแน่น และมักไม่มีการเจริญแบ่งตัวบนผิวหนัง จงึ สามารถกำจดั ออกไดง้ า่ ยโดยทางกายภาพเชน่ การลา้ งมอื หรอื แมแ้ ตก่ ารลา้ งแคน่ ำ้ เปลา่ อยา่ งไรกต็ ามเชอ้ื จลุ ชพี

16 คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล ประเภทนี้มักเป็นสาเหตุให้เกิดการติดเชื้อในโรงพยาบาล โอกาสของการแพร่กระจายเชื้อประเภทนี้ขึ้นกับปริมาณ เชื้อจุลชีพและความชื้นของผิวหนัง นอกจากนี้มือของบุคลากรสุขภาพบางคนยังอาจมีเชื้อจุลชีพที่ก่อให้เกิดโรค เจรญิ เตบิ โต (Pathogenic flora) อยู่ เชน่ Staphylococcus aureus, Gram - negative bacilli, หรอื ยสี ตเ์ ปน็ ตน้ 2. เชอ้ื จลุ ชพี ประจำถน่ิ (Resident flora) เปน็ เชอ้ื จลุ ชพี ทอ่ี าศยั อยใู่ นผวิ หนงั ชน้ั ทล่ี กึ ลงไปในสว่ นของหนงั แท้ จนถงึ ตอ่ มตา่ งๆ ของผวิ หนงั และสามารถเจรญิ แบง่ ตวั ได้ อยตู่ ามรอ่ งผวิ หนงั ทท่ี ำใหข้ จดั ออกไดย้ ากโดยการล้างมอื ดว้ ยนำ้ กบั สบู่ ตอ้ งใชน้ ำ้ ยาฆา่ เชอ้ื จงึ จะสามารถลดเชอ้ื จลุ ชพี ชนดิ นบ้ี นมอื ได้ เชอ้ื จลุ ชพี ประเภทนม้ี คี วามแตกตา่ งกนั ทง้ั ชนดิ และปรมิ าณในแตล่ ะบคุ คลและแตล่ ะสว่ นของรา่ งกาย โดยทว่ั ไปจะพบเชอ้ื Staphylococcus epidermidis นอกจากนย้ี งั อาจพบเชอ้ื Staphyloccocus hominis, Coagulase - negative staphylococci และ Coryneform bacteria เชน่ Propionibacteria, Corynebacteria, Dermobacteria, Micrococci สว่ นเชอ้ื ราจะพบเชอ้ื Pityrosporum (Malassezia) spp. เชอ้ื ทอ่ี ยเู่ ปน็ ประจำนท้ี ำหนา้ ทป่ี อ้ งกนั 2 อยา่ งคอื ตอ่ ตา้ นเชอ้ื จลุ ชพี (Microbial antagonism) และทำหนา้ ทแ่ี ยง่ อาหารในระบบนเิ วศน์ (competition for nutrients) เชอ้ื ประเภทนก้ี อ่ ใหเ้ กดิ โรคตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล นอ้ ย จะกอ่ ใหเ้ กดิ โรคเมอ่ื มกี ารเปลย่ี นแปลงของระบบภมู คิ มุ้ กนั หรอื เขา้ สรู่ า่ งกายเมอ่ื มกี ารสอดใสอ่ ปุ กรณเ์ ขา้ รา่ งกาย เซลล์ผิวหนังมีการสร้างใหม่และลอกหลุดประมาณ 1,000,000 เซลล์ต่อวันโดยที่ร้อยละ 10 ของเซลล์ที่ ลอกหลดุ เหลา่ นจ้ี ะมเี ชอ้ื จลุ ชพี เกาะตดิ อยดู่ ว้ ย ดงั นน้ั เสอ้ื ผา้ ผา้ ปทู น่ี อน เฟอรน์ เิ จอรข์ า้ งเตยี งและอปุ กรณร์ อบตวั ผปู้ ว่ ย จงึ อาจมกี ารปนเปอ้ื นเชอ้ื จลุ ชพี ทพ่ี บบนผวิ หนงั ของผปู้ ว่ ย ซง่ึ มกี ารศกึ ษาพบวา่ ปรมิ าณเชอ้ื จลุ ชพี บนผวิ หนงั ของผปู้ ว่ ย ทน่ี อนรกั ษาตวั ในโรงพยาบาลสงู กวา่ ของผปู้ ว่ ยนอก และผปู้ ว่ ยบางรายพบเชอ้ื จลุ ชพี ทด่ี อ้ื ยา เชน่ เชอ้ื Methicillin - Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) หรือ Vancomycin Resistant Enterococcus (VRE) ที่ผิวหนัง ในหลายสว่ นของรา่ งกายผปู้ ว่ ยดว้ ย แมว้ า่ จะไมม่ บี าดแผลหรอื รอยแยกของผวิ หนงั การปนเปอ้ื นเชอ้ื จลุ ชพี บนมอื ของบคุ ลากรสขุ ภาพ นอกจากเชอื้ จลุ ชีพประจำถิน่ แล้ว มอื ของบคุ ลากรสุขภาพอาจปนเปอื้ นเชอื้ จลุ ชพี อย่างอนื่ ขณะปฏิบตั ิงาน โดยที่พบการปนเปื้อนเชื้อจุลชีพบนมือของบุคลากรสุขภาพแม้เพียงการสัมผัสสิ่งแวดล้อมในห้องผู้ป่วย เนื่องจาก มีการปนเปื้อนเชื้อจุลชีพในสิ่งแวดล้อมและอุปกรณ์ต่างๆ เช่น เสื้อผ้า ผ้าปูเตียง ชุดเครื่องนอนผู้ป่วย เก้าอี้ผู้ป่วย ทผ่ี วิ ดา้ นนอกและดา้ นในของระบบทอ่ ของเครอ่ื งชว่ ยหายใจ เครอ่ื งทำความชน้ื ออกซเิ จน ตอู้ บเดก็ รถแจกยา ตเู้ ยน็ ปุ่มกดขอความช่วยเหลือ แฟ้มรายงานผู้ป่วย อ่างล้างมือ ก๊อกน้ำ เครื่องจ่ายสบู่เหลว ตู้ใส่ผ้าเช็ดมือ แป้นพิมพ์ คอมพวิ เตอร์ สายรดั แขนสำหรบั เจาะเลอื ด เครอ่ื งวดั ความดนั โลหติ อปุ กรณด์ จิ ติ อลสว่ นบคุ คล (personal digital assistant) และเสื้อคลุมของบุคลากรสุขภาพ นอกจากนี้ยังมีการศึกษาพบเชื้อดื้อยาได้แก่ MRSA และ VRE ใน สง่ิ แวดลอ้ มรอบตวั และอปุ กรณท์ ใ่ี ชก้ บั ผปู้ ว่ ย เชน่ ทก่ี น้ั เตยี ง เสอ้ื ผา้ ผา้ พนั สำหรบั วดั ความดนั โลหติ ปมุ่ ปรบั การให้ สารนำ้ ลกู บดิ ประตเู ปน็ ตน้ และพบวา่ มอื ของบคุ ลากรสขุ ภาพทป่ี นเปอ้ื นเชอ้ื VRE สามารถแพรก่ ระจายเชอ้ื สอู่ ปุ กรณ์ เครอ่ื งใชแ้ ละสง่ิ แวดลอ้ มรอบตวั ผปู้ ว่ ยได้ ซง่ึ หากมกี ารสมั ผสั บอ่ ยจะทำใหเ้ กดิ การปนเปอ้ื นเชอ้ื ไดม้ ากขน้ึ สง่ิ สำคญั คอื เชอ้ื จลุ ชพี สามารถมชี วี ติ อยใู่ นสง่ิ แวดลอ้ มไดเ้ ปน็ เวลานาน ซง่ึ แตกตา่ งกนั ไปตามชนดิ ของเชอ้ื เชน่ เชอ้ื Parainfluenza virus มชี วี ติ อยบู่ นพน้ื ผวิ ทไ่ี มม่ รี ไู ดน้ าน 10 ชว่ั โมง มชี วี ติ อยบู่ นเสอ้ื ผา้ ไดน้ าน 6 ชว่ั โมง เชอ้ื Noroviruses มชี วี ติ อยบู่ นพรมไดน้ านสดุ ถงึ 12 วนั เชอ้ื Hepatitis B virus มชี วี ติ อยบู่ นอเิ ลค็ โตรดสำหรบั วดั คลน่ื หวั ใจ ไดน้ าน 7 วนั เชอ้ื Clostridium difficile มชี วี ติ อยบู่ นพน้ื ไดน้ านถงึ 5 เดอื น เชอ้ื MRSA มชี วี ติ อยูบ่ นพ้นื ทแี่ หง้ ได้

คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ 17 การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล นานสดุ ถงึ 9 สปั ดาห์ และมชี วี ติ อยบู่ นพน้ื ลามเิ นทพลาสตกิ ไดน้ าน 2 วนั และ เชอ้ื VRE มชี วี ติ อยบู่ นเคานเ์ ตอรไ์ ด้ นานสดุ ประมาณ 2 เดอื น เชอ้ื Acinetobacter baumannii อยบู่ นพน้ื ผวิ ทแ่ี หง้ ไดน้ านถงึ 4 เดอื น เมื่อมีการทำกิจกรรมกับผู้ป่วยจะพบการปนเปื้อนเชื้อบนมือของบุคลากรสุขภาพมากขึ้นเนื่องจากการ สมั ผสั ตวั ผปู้ ว่ ยและสง่ิ สกปรกปนเปอ้ื นเชอ้ื จลุ ชพี ตา่ งๆ เชน่ เลอื ด สารคดั หลง่ั ของผปู้ ว่ ย สง่ิ สง่ ตรวจเปน็ ตน้ แมใ้ นการ ทำกิจกรรมที่สะอาดหรือเพียงจับต้องตัวผู้ป่วยเช่นการยกตัว การจับชีพจร วัดความดันโลหิต ซึ่งการปนเปื้อนเชื้อ จลุ ชพี จะมไี ดม้ ากขน้ึ เมอ่ื ทำกจิ กรรมทต่ี อ้ งสมั ผสั กบั สง่ิ สกปรก เชน่ การทำแผล การดแู ลสายใหส้ ารนำ้ ทางหลอดเลอื ด การดแู ลทางเดนิ หายใจและการจบั ตอ้ งเสมหะ เปน็ ตน้ กิจกรรมการรักษาพยาบาลของบุคลากรสุขภาพในโรงพยาบาลที่ต้องสัมผัสทั้งตัวผู้ป่วย อุปกรณ์และ สิ่งแวดล้อม จึงทำให้มือของบุคลากรสุขภาพมีโอกาสที่จะเกิดการปนเปื้อนเชื้อจุลชีพจากผู้ป่วยและสิ่งแวดล้อม ผลการศกึ ษาพบวา่ ปรมิ าณเชอ้ื จลุ ชพี บนมอื ของบคุ ลากรสขุ ภาพมมี ากถงึ 39,000 ถงึ 4,600,000 โคโลนตี อ่ ตาราง เซนตเิ มตร ซง่ึ มากกวา่ คนปกตทิ พ่ี บเชอ้ื จลุ ชพี เพยี ง 1,700 โคโลนตี อ่ ตารางเซนตเิ มตร ดงั นน้ั หากบคุ ลากรสขุ ภาพขาด ความระมดั ระวงั ในการจดั การกบั การปนเปอ้ื นเชอ้ื จลุ ชพี บนมอื น้ี อาจกอ่ ใหเ้ กดิ การแพรก่ ระจายเชอ้ื ในโรงพยาบาลได้ การแพรก่ ระจายเชอ้ื จลุ ชพี ผา่ นมอื ของบคุ ลากรสขุ ภาพ การแพร่กระจายเชื้อจุลชีพทางการสัมผัส (contact transmission) โดยผ่านทางมือของบุคลากรสุขภาพ เปน็ วธิ กี ารแพรก่ ระจายเชอ้ื ในโรงพยาบาลทพ่ี บไดบ้ อ่ ยกวา่ การแพรก่ ระจายโดยวถิ ที างอน่ื อาจเปน็ การสมั ผสั โดยตรง (direct contact) กบั ผปู้ ว่ ยหรอื สง่ิ แวดลอ้ มทเ่ี ปน็ แหลง่ ของเชอ้ื จลุ ชพี หรอื สมั ผสั ทางออ้ ม (indirect contact) โดยผา่ น ตวั กลาง เชน่ อปุ กรณเ์ ครอ่ื งใชท้ ป่ี นเปอ้ื นเชอ้ื กอ่ โรค เปน็ ตน้ นอกจากเชอ้ื จลุ ชพี จะสามารถมชี วี ติ อยใู่ นสง่ิ แวดลอ้ มไดด้ งั กลา่ วขา้ งตน้ แลว้ เชอ้ื จลุ ชพี ยงั สามารถมชี วี ติ อยู่ บนมอื ได้ โดยเชอ้ื จลุ ชพี แตล่ ะชนดิ จะสามารถมชี วี ติ อยบู่ นมอื ไดใ้ นระยะเวลาทแ่ี ตกตา่ งกนั เชอ้ื Escherichia coli และ Klebsiella spp. มชี วี ติ อยบู่ นมอื ไดน้ าน 6 นาที และ 2 นาที ตามลำดบั เชอ้ื VRE มชี วี ติ อยบู่ นมอื หรอื บนถงุ มอื ไดน้ าน 1 นาที Rotavirus มชี วี ติ อยบู่ นมอื ไดน้ าน 20 ถงึ 60 นาที parainfluenza และ rhinovirus จะมชี วี ติ อยนู่ านถงึ 1 ชว่ั โมง การแพร่กระจายเชื้อจุลชีพผ่านมือของบุคลากรสุขภาพจึงมีโอกาสเกิดขึ้นได้ตลอดเวลาขณะให้การดูแล รกั ษาผปู้ ว่ ย โดยมี 5 ขน้ั ตอนคอื 1. เชอ้ื จลุ ชพี อยบู่ นตวั ผปู้ ว่ ยหรอื บนผวิ หนงั ทล่ี อกหลดุ หรอื อยใู่ นสง่ิ แวดลอ้ มรอบตวั ผปู้ ว่ ย 2. เชอ้ื จลุ ชพี แพรม่ าสมู่ อื ของบคุ ลากรสขุ ภาพขณะทำกจิ กรรมการดแู ลรกั ษาผปู้ ว่ ย 3. เชอ้ื จลุ ชีพทอี่ ยู่บนมอื บคุ ลากรสุขภาพเจริญแบ่งตวั มีชีวิตอยตู่ ่อไป 4. บุคลากรสุขภาพไม่ทำความสะอาดมือหรือทำความสะอาดมือแต่ไม่มีประสิทธิภาพ หรือใช้น้ำยาทำ ความสะอาดมอื ทไ่ี มเ่ หมาะสมทำใหย้ งั มเี ชอ้ื จลุ ชพี ปนเปอ้ื นบนมอื 5. บุคลากรสุขภาพที่มีเชื้อจุลชีพบนมือไปสัมผัสโดยตรงกับผู้ป่วยหรือเครื่องมือเครื่องใช้ในการตรวจ รกั ษาผปู้ ว่ ยหรอื สง่ิ แวดลอ้ มในโรงพยาบาล ทำใหเ้ กดิ การแพรก่ ระจายเชอ้ื ในโรงพยาบาลขน้ึ ตวั อยา่ งการแพรก่ ระจายเชอ้ื ในโรงพยาบาลผา่ นมอื ของบคุ ลากรสขุ ภาพ เชน่ การแพรก่ ระจายเชอ้ื Group A streptococcus เกดิ จากการสมั ผสั ตวั ผปู้ ว่ ยโดยตรงขณะทำแผล การระบาดของเชอ้ื Acinetobacter baummanii

18 คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล ชนดิ ดอ้ื ยาหลายขนานในหอผปู้ ว่ ยไฟไหมน้ ำ้ รอ้ นลวกเกดิ จากบคุ ลากรสขุ ภาพทำความสะอาดมอื ไมม่ ปี ระสทิ ธภิ าพ การระบาดของเชื้อ Staphylococcus epidermidis ในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดหัวใจ จากการปนเปื้อนเชื้อจากมือ ศลั ยแพทย์ การระบาดของการตดิ เชอ้ื ในกระแสโลหติ จากเชอ้ื Klebsiella pneumoniae ในหออภบิ าลทารก จากการ ปนเปอ้ื นเชอ้ื จากหฟู งั (stethoscope) และมอื ของพยาบาล การระบาดของเชอ้ื Serratia marcescens ในหอผปู้ ว่ ย วิกฤตศัลยกรรมมีความสัมพันธ์กับการให้อาหารทางหลอดเลือดดำ และการใช้เครื่องช่วยหายใจ แพร่กระจายเชื้อ โดยการสมั ผสั โดยตรงจากมอื บคุ ลากรสขุ ภาพ การแพรก่ ระจายเชอ้ื กอ่ โรค มคี วามสมั พนั ธก์ บั การขาดแคลนบคุ ลากร สุขภาพ เกิดการแพร่กระจายเชื้อจากบุคลากรสุขภาพต้องดูแลผู้ป่วยมากกว่า 1 ราย และการทำความสะอาดมือ กอ่ นและหลงั ดแู ลผปู้ ว่ ยแตล่ ะรายไมม่ ปี ระสทิ ธภิ าพ การแพรก่ ระจายเชอ้ื Proteus mirabilis จากมอื บคุ ลากรสขุ ภาพ ทม่ี กี ารปนเปอ้ื นเชอ้ื ไปสสู่ ายสวนปสั สาวะ การแพรก่ ระจายเชอ้ื Novovirus จากมอื ของบคุ ลากรสขุ ภาพสสู่ ง่ิ แวดลอ้ ม เชอ้ื จลุ ชพี จากมอื ของบคุ ลากรสขุ ภาพสเู่ ครอ่ื งจา่ ยผา้ เชด็ มอื เปน็ ตน้ เชื้อจุลชีพสามารถแพร่กระจายผ่านมือของบุคลากรสุขภาพไปสู่ผู้ป่วย และสิ่งแวดล้อมได้ทั้งทางตรง และทางออ้ ม ดงั นน้ั บคุ ลากรสขุ ภาพควรทำความสะอาดมอื ใหถ้ กู ตอ้ งและมปี ระสทิ ธภิ าพ เพอ่ื ปอ้ งกนั การแพรก่ ระจาย เชอ้ื จลุ ชพี ผา่ นทางมอื การทำความสะอาดมือ การทำความสะอาดมอื หมายถงึ การขจดั สง่ิ สกปรกและเชอ้ื จลุ ชพี ออกจากมอื ไมว่ า่ จะโดยวธิ กี ารลา้ งดว้ ยนำ้ กับสบู่หรือน้ำยาฆ่าเชื้อ หรือการใช้แอลกอฮอล์ถูมือ เนื่องจากพบว่าการทำความสะอาดมือสามารถลดเชื้อจุลชีพ บนมือได้ และมีผลการวิจัยหลายรายงานที่พบว่า การที่บุคลากรสุขภาพทำความสะอาดมือเพิ่มขี้นมีผลทำให้การ ติดเชื้อในโรงพยาบาลลดลง ป้องกันการเกิดโรคท้องร่วงในเด็กและผู้ใหญ่ได้ นอกจากนี้ยังลดการแพร่กระจายเชื้อ ดอ้ื ยา MRSA จงึ เปน็ ทย่ี อมรบั กนั วา่ การทำความสะอาดมอื มปี ระสทิ ธภิ าพในการปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื และแพรก่ ระจาย เชอ้ื ทท่ี ำไดง้ า่ ยและราคาถกู ดงั นน้ั บคุ ลากรสขุ ภาพจงึ ควรทำความสะอาดมอื เมอ่ื สกปรกหรอื มกี ารปนเปอ้ื นเชอ้ื จลุ ชพี หากจะทำกิจกรรมที่คาดว่าจะมีการปนเปื้อนของเชื้อจุลชีพบนมือได้ควรใช้อุปกรณ์จับแทนการใช้มือ หรือใส่ถุงมือ เนอ่ื งจากทำความสะอาดมอื ไมส่ ามารถขจดั เชอ้ื จลุ ชพี ทป่ี นเปอ้ื นบนมอื ปรมิ าณมากไดห้ มด ขอ้ บง่ ชใ้ี นการทำความสะอาดมอื บคุ ลากรสขุ ภาพในโรงพยาบาลควรทำความสะอาดมอื เมอ่ื ทำกจิ กรรม ดงั น้ี 1. กอ่ นสมั ผสั ผปู้ ว่ ย 2. กอ่ นทำกจิ กรรมสะอาดหรอื ปราศจากเชอ้ื 3. หลงั สมั ผสั กบั Body fluids หรอื สง่ิ สกปรก 4. หลงั สมั ผสั ผปู้ ว่ ย 5. หลงั สมั ผสั สง่ิ แวดลอ้ มรอบตวั ผปู้ ว่ ย วธิ ีการทำความสะอาดมือ การทำความสะอาดมอื ทำได้ 2 วธิ ี คอื 1. การลา้ งมอื ดว้ ยนำ้ กบั สบหู่ รอื นำ้ ยาฆา่ เชอ้ื (hand washing or hand antisepsis) เมอ่ื มอื เปอ้ื นสง่ิ สกปรก อยา่ งเหน็ ไดช้ ดั การลา้ งมอื ดว้ ยนำ้ แบง่ ออกเปน็ 2 ประเภทคอื

คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ 19 การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล 1.1 การลา้ งมอื ดว้ ยนำ้ กบั สบธู่ รรมดา (Plain/ non - antimicrobial soap) ชว่ ยขจดั สง่ิ สกปรก ฝนุ่ ละออง เหงื่อไคล ไขมัน สารอินทรีย์ และเชื้อจุลชีพออกจากมือ สบู่ทำให้ผิวที่มือแห้งและระคายเคืองได้ แมจ้ ะมกี ารผสมสารเพม่ิ ความนมุ่ นอกจากนย้ี งั พบวา่ สบยู่ งั อาจมกี ารปนเปอ้ื นเชอ้ื และกอ่ ใหเ้ กดิ การ colonize ของเชอ้ื จลุ ชพี บนมอื ของบคุ ลากรสขุ ภาพ การลา้ งดว้ ยสบแู่ ละนำ้ ใชใ้ นการทำความสะอาด มอื กรณี หลงั ถอดถงุ มอื กอ่ นและหลงั สมั ผสั ผวิ หนงั ผปู้ ว่ ยปกตทิ ไ่ี มม่ กี ารปนเปอ้ื นสารทม่ี เี ชอ้ื จลุ ชพี เชน่ เลอื ด หนอง กอ่ นปฏบิ ตั กิ จิ กรรมพยาบาลทว่ั ไปทไ่ี มต่ อ้ งใชเ้ ทคนคิ ปราศจากเชอ้ื และ หลงั สมั ผสั non - infectious material ทม่ี องเหน็ เชน่ นำ้ ดม่ื อาหารสะอาด 1.2 การล้างมือด้วยน้ำกับสบู่ยาฆ่าเชื้อ (Antiseptic soaps) เช่น 7.5% Povidone iodine, 4% chlorhexidine gluconate, Triclosan,เปน็ ตน้ การลา้ งมอื ดว้ ยนำ้ กบั สบยู่ าฆา่ เชอ้ื จะขจดั สง่ิ สกปรก และเชอ้ื จลุ ชพี ออกจากมอื ซง่ึ สามารถขจดั เชอ้ื จลุ ชพี ทง้ั ทอ่ี าศยั อยชู่ ว่ั คราวและเชอ้ื จลุ ชพี ประจำถน่ิ ไดม้ ากกวา่ สบู่ จงึ ใชใ้ นกรณกี อ่ นการสอดใสอ่ ปุ กรณเ์ ขา้ รา่ งกายผปู้ ว่ ย กอ่ นการสมั ผสั หรอื ทำกจิ กรรม กบั ผปู้ ว่ ยทม่ี ภี มู คิ มุ้ กนั ตำ่ ผวิ หนงั ทม่ี บี าดแผลและหลงั สมั ผสั กบั สง่ิ สกปรกทม่ี กี ารปนเปอ้ื นเชอ้ื จลุ ชพี นำ้ ยาฆา่ เชอ้ื เหลา่ นอ้ี อกฤทธฆ์ิ า่ เชอ้ื จลุ ชพี ไดต้ า่ งกนั เชน่ แอลกอฮอลฆ์ า่ เชอ้ื ไดเ้ รว็ chlorhexidine gluconate ออกฤทธไ์ิ ดเ้ รว็ และนานกวา่ Povidone iodine ในหอผู้ป่วยควรมีอุปกรณ์ในการทำความสะอาดมือครบถ้วน ได้แก่ อ่างล้างมือ โดยก๊อกน้ำควรใช้แบบ เปดิ - ปดิ ดว้ ยขอ้ ศอกหรอื ขาเพอ่ื ปอ้ งกนั การปนเปอ้ื นเชอ้ื จลุ ชพี ของมอื สบหู่ รอื นำ้ ยาฆา่ เชอ้ื ทใ่ี ชล้ า้ งมอื ควรมไี วใ้ ชอ้ ยา่ ง เพยี งพอเสมอ สบทู่ ใ่ี ชอ้ าจใชใ้ นรปู สบเู่ หลว กอ้ น ผงหรอื เกลด็ แตส่ บกู่ อ้ นมกั มกี ารปนเปอ้ื นเชอ้ื จลุ ชพี จากผใู้ ชค้ นกอ่ น ภาชนะที่วางสบู่ก้อนอาจมีน้ำขังและกลายเป็นแหล่งเพาะเชื้อจุลชีพ จึงต้องวางสบู่ในภาชนะที่มีทางระบายน้ำ เพอ่ื ปอ้ งกนั การเปยี กแฉะ ดงั นน้ั การใชส้ บเู่ หลวนา่ จะมคี วามเหมาะสมกวา่ ผา้ เชด็ มอื ควรใชผ้ า้ ทส่ี ะอาดและแหง้ ทง้ั น้ี ควรใชเ้ ปน็ ผา้ ทเ่ี ชด็ ครง้ั เดยี วแลว้ ทง้ิ หรอื นำกลบั ไปซกั ใหม่ หรอื อาจใชก้ ระดาษเชด็ มอื แทน ซง่ึ จะสะดวกในแงท่ ไ่ี มต่ อ้ ง นำไปซกั ควรหลกี เลย่ี งการใชน้ ำ้ รอ้ นลา้ งมอื เนอ่ื งจากนำ้ รอ้ นจะทำใหผ้ วิ หนงั เกดิ การอกั เสบ กอ่ นการลา้ งมอื ใหถ้ อดแหวนหรอื เครอ่ื งประดบั อน่ื ทใ่ี สใ่ นนว้ิ มอื ออก เพอ่ื ใหท้ ำความสะอาดไดท้ ว่ั ถงึ เปดิ นำ้ ราดใหท้ ว่ั มอื แลว้ ฟอกดว้ ยสบหู่ รอื นำ้ ยาฆา่ เชอ้ื โดยใชส้ บหู่ รอื นำ้ ยาฆา่ เชอ้ื ประมาณ 3 - 5 มลิ ลลิ ติ ร เพอ่ื ใหพ้ อทำ ความสะอาดมอื ไดท้ กุ สว่ น การลา้ งมอื ดว้ ยนำ้ ควรประกอบดว้ ย 7 ขน้ั ตอน ดงั น้ี 1. ฟอกฝา่ มอื ดา้ นขา้ ง 2. ฟอกงา่ มนว้ิ มอื ดา้ นหนา้

20 คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล 3. ฟอกหลงั มอื และงา่ มนว้ิ มอื ดา้ นหลงั 4. ฟอกนว้ิ และขอ้ นว้ิ มอื ดา้ นหลงั 5. ฟอกนว้ิ หวั แมม่ อื 6. ฟอกปลายนว้ิ และเลบ็ 7. ฟอกรอบขอ้ มอื

คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ 21 การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล ลา้ งคราบสบหู่ รอื นำ้ ยาฆา่ เชอ้ื ออกหมดดว้ ยนำ้ สะอาด เชด็ มอื ใหแ้ หง้ ดว้ ยผา้ หรอื กระดาษทส่ี ะอาด แลว้ ใชผ้ า้ หรอื กระดาษเชด็ มอื ปดิ กอ๊ กนำ้ (หากตอ้ งใชม้ อื ในการปดิ ) เพอ่ื ไมใ่ หม้ อื ทส่ี ะอาดสมั ผสั กบั กอ๊ กนำ้ ทอ่ี าจมกี ารปนเปอ้ื น เช้ือจุลชีพ ขอ้ ควรระวงั ในการลา้ งมอื คอื ตอ้ งลา้ งใหท้ ว่ั ทกุ สว่ นของมอื และใชเ้ วลานานอยา่ งนอ้ ย 20 วนิ าที เพอ่ื ขจดั สง่ิ สกปรกและเชอ้ื จลุ ชพี ออกจากมอื ใหม้ ากทส่ี ดุ ถา้ ใชเ้ วลายง่ิ นานจะขจดั เชอ้ื จลุ ชพี ออกไดม้ ากขน้ึ 2. การถมู อื ดว้ ยแอลกอฮอล์ (alcohol - based hand rubs) เนอ่ื งจากการลา้ งมอื ดว้ ยนำ้ แตล่ ะครง้ั ใชเ้ วลา อยา่ งนอ้ ย 1 นาทใี นการเดนิ ไปทอ่ี า่ งลา้ งมอื และทำการลา้ งมอื หากตอ้ งลา้ งมอื ทกุ ครง้ั ตามทก่ี ำหนด พบวา่ บคุ ลากร สขุ ภาพอาจจะตอ้ งเสยี เวลา 1 ใน 5 ของเวลาทำงานในการทำความสะอาดมอื เวลาจงึ เปน็ อปุ สรรคทส่ี ำคญั ในการทำ ความสะอาดมอื จึงมกี ารนำเอานำ้ ยาทฆ่ี า่ เชอ้ื ไดเ้ รว็ มาใชใ้ นการทำความสะอาดมอื คอื แอลกอฮอลถ์ มู อื โดยไมต่ อ้ ง ใชน้ ำ้ ซง่ึ ลดเวลาลงไดม้ าก แอลกอฮอลท์ ใ่ี ชท้ ำความสะอาดมอื ตอ้ งอยใู่ นรปู สารละลายนำ้ (Hydroalcoholic liquid rubs) จงึ จะมฤี ทธ์ิ ในการฆ่าเชื้อได้ดี และควรมีความเข้มข้น 60% - 95% โดยแอลกอฮอล์มีฤทธิ์ทำให้สารโปรตีนแข็งตัวและทำลาย เยอ่ื หมุ้ เซลของเชอ้ื จลุ ชพี แอลกอฮอลท์ ใ่ี ชม้ ี 3 ชนดิ ไดแ้ ก่ Ethanol (Ethyl alcohol), propan - 1 - ol (n - propanol, n - propyl alcohol) และ propan - 2 - ol (Isopropanol, Isopropyl alcohol) แอลกอฮอลถ์ มู อื มปี ระสทิ ธผิ ลในการลด เชื้อแบคทีเรียบนมือได้เท่ากับล้างมือด้วย chlorhexidine น้ำยาผสมแอลกอฮอล์กับ chlorhexidine จะทำให้ฤทธิ์ ฆ่าเชื้อคงค้างนาน จึงเหมาะที่จะใช้ในการทำความสะอาดมือเพื่อการผ่าตัด อย่างไรก็ตามแอลกอฮอล์ไม่สามารถ ทำลายสปอรข์ องแบคทเี รยี ไวรสั แบบ non - enveloped และ Protozoan cysts ข้อเสียของแอลกอฮอล์คือ การทำให้ผิวหนังแห้ง จึงมีการผสมสารเพิ่มความชุ่มชื้นกับผิวหนัง ซึ่งจะช่วย ลดการลอกหลุดของเซลล์ผิวหนังที่อาจมีเชื้อจุลชีพเกาะติดอยู่ จึงช่วยป้องกันการแพร่กระจายเชื้อจุลชีพได้ อยา่ งไรกต็ ามพบวา่ แอลกอฮอลท์ ำใหผ้ วิ หนงั ทม่ี อื แหง้ หรอื ระคายเคอื งนอ้ ยกวา่ การลา้ งดว้ ยนำ้ กบั สบแู่ ละนำ้ ยาฆา่ เชอ้ื อน่ื นอกจากนเ้ี มอ่ื มกี ารนำเอาแอลกอฮอลม์ าใชใ้ นหนว่ ยงาน ยงั พบวา่ ชว่ ยทำใหบ้ คุ ลากรสขุ ภาพมกี ารทำความสะอาด มอื เพม่ิ ขน้ึ โดยเฉพาะในกรณเี รง่ ดว่ น และทำกจิ กรรมตอ่ เนอ่ื ง ขอ้ ดขี องการใชแ้ อลกอฮอลใ์ นการทำความสะอาดมอื คอื ออกฤทธเ์ิ รว็ ใชเ้ วลานอ้ ยกวา่ การลา้ งมอื ดว้ ยนำ้ กบั สบู่ ไมต่ อ้ งมอี า่ งลา้ งมอื และผา้ เชด็ มอื ลดความเสย่ี งจากการ ปนเปื้อนเชื้อหลังการล้างมือที่เกิดจากการใช้น้ำและผ้าเช็ดมือที่เปื้อนเชื้อจุลชีพ ขวดใส่แอลกอฮอล์สามารถวางไว้ ใชไ้ ดท้ กุ ทใ่ี นทท่ี ำงานหรอื พกตดิ ตวั การถมู อื ดว้ ยแอลกอฮอล์ ใชท้ ำความสะอาดมอื ในกรณที ม่ี อื ไมไ่ ดเ้ ปอ้ื นสง่ิ สกปรก เลอื ดหรอื สารคดั หลง่ั อยา่ ง เห็นได้ชัด เนื่องจากแอลกอฮอล์จะเสื่อมประสิทธิภาพเมื่อสัมผัสกับสิ่งสกปรก ปนเปื้อนเลือดและสารคัดหลั่ง ประสิทธิผลของแอลกอฮอล์ขึ้นกับหลายปัจจัยได้แก่ ปริมาณที่ใช้ ความเข้มข้น ระยะเวลาที่สัมผัสกับน้ำยา ชนิดของแอลกอฮอล์และใช้ในขณะที่มือเปียกหรือไม่เปียก การใช้แอลกอฮอล์ควรใช้ในปริมาณ 3 - 5 มิลลิลิตร ใสฝ่ า่ มอื แลว้ ลบู ใหท้ ว่ั ฝา่ มอื หลงั มอื และนว้ิ มอื จนกระทง่ั แอลกอฮอลร์ ะเหยจนแหง้ ซง่ึ ใชเ้ วลาประมาณ 20 - 30 วนิ าที หลงั ลบู มอื ดว้ ยแอลกอฮอล์ 5 - 10 ครง้ั แลว้ รสู้ กึ เหนยี วมอื ใหล้ า้ งออกดว้ ยนำ้ กบั สบู่ อยา่ งไรกต็ ามไมค่ วรลา้ งมอื ดว้ ยนำ้ และสบตู่ ามหลงั การถมู อื ดว้ ยแอลกอฮอลท์ กุ ครง้ั เพราะอาจทำใหผ้ วิ หนงั อกั เสบไดง้ า่ ยขน้ึ

22 คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล ปญั หาทพ่ี บในการใชแ้ อลกอฮอลค์ อื บคุ ลากรสขุ ภาพอาจใชป้ รมิ าณทน่ี อ้ ยเกนิ ไป ลบู ไมท่ ว่ั มอื แอลกอฮอล์ ยงั ไมท่ นั ระเหยกท็ ำกจิ กรรมตอ่ ทำใหก้ ารทำลายเชอ้ื จลุ ชพี บนมอื ไมม่ ปี ระสทิ ธผิ ล นอกจากนแ้ี อลกอฮอลย์ งั ตดิ ไฟได้ ดงั นน้ั ขวดใสแ่ อลกอฮอลค์ วรเกบ็ หา่ งจากบรเิ วณทม่ี อี ณุ หภมู สิ งู และมไี ฟ แอลกอฮอลม์ กี ารระเหยได้ ทำใหค้ วามเขม้ ขน้ ลดลงเมื่อเวลาผ่านไป ดังนั้นภาชนะที่ใส่แอลกอฮอล์จึงควรมีฝาปิดมิดชิด เพื่อป้องกันการระเหย อย่างไรก็ตาม แอลกอฮอล์ 70% ในภาชนะแบบกด หลังการตั้งทิ้งไว้ในห้องที่อุณหภูมิปกติ แอลกอฮอล์จะยังคงมีความเข้มข้น มากกวา่ 60% ในระยะเวลา 30 วนั ซง่ึ เปน็ ความเขม้ ขน้ ทเ่ี พยี งพอใชใ้ นการทำความสะอาดมอื ได้ กรณที ใ่ี ชแ้ อลกอฮอลถ์ ทู ำความสะอาดมอื ควรมขี วดใสแ่ อลกอฮอลว์ างไวข้ า้ งเตยี งผปู้ ว่ ยและบรเิ วณทท่ี ำงาน เช่น บริเวณเตรียมยาฉีด รถเข็นสำหรับวางอุปกรณ์ในการทำกิจกรรมกับผู้ป่วย เป็นต้น ภาชนะที่ใส่แอลกอฮอล์ ควรทำใหป้ ราศจากเชอ้ื กอ่ น เพอ่ื ปอ้ งกนั การปนเปอ้ื นเชอ้ื จลุ ชพี ไมค่ วรเตมิ นำ้ ยาใหมล่ งในภาชนะบรรจเุ ดมิ กรณีหลังการสัมผัสผู้ป่วยที่ติดเชื้อ Clostridium difficile ไม่ควรใช้แอลกอฮอล์ทำความสะอาดมือ เพราะแอลกอฮอล์ไม่สามารถทำลายสปอร์ของเชือ้ ชนิดน้ีได้ควรใช้วิธีการขจัดออกโดยทางกายภาพดว้ ยการล้างมือ ด้วยน้ำกับสบู่หรือน้ำยาฆ่าเชื้อเช่น 4% Chlorhexidine gluconate เช่นเดียวกับกรณีที่มือปนเปื้อนเชื้อไวรัสชนิด non enveloped virus ควรลา้ งมอื ดว้ ยนำ้ กบั สบู่ การทำความสะอาดมอื เพอ่ื การผา่ ตดั ก่อนการทำผ่าตัด บุคลากรควรทำความสะอาดมืออย่างถูกต้องเพื่อป้องกันผู้ป่วยติดเชื้อที่แผลผ่าตัด เนอ่ื งจากถงุ มอื ทใ่ี สข่ ณะทำผา่ ตดั อาจรว่ั ได้ ควรถอดแหวน เครอ่ื งประดบั และนาฬกิ าออก ตดั เลบ็ ใหส้ น้ั และแคะขเ้ี ลบ็ ออกให้หมดก่อน เปิดน้ำราดให้มือและแขนเปียกน้ำทั่วและชะล้างสิ่งสกปรกออก แล้วใช้น้ำยาฆ่าเชื้อเช่น 7.5% Povidone iodine, 4% Chlorhexidine gluconate เปน็ ตน้ ประมาณ 3 - 5 มลิ ลลิ ติ ร ฟอกมอื จนถงึ ขอ้ ศอกทง้ั 2 ขา้ ง จนทว่ั ถงึ นานประมาณ 2 - 5 นาที แลว้ ลา้ งนำ้ ใหส้ ะอาด จนคราบนำ้ ยาฆา่ เชอ้ื ออกหมด ปดิ กอ๊ กนำ้ ดว้ ยขอ้ ศอก เทา้ หรอื ขาแทนการใช้มือ เดินเข้าห้องผ่าตัดโดยยกมือไว้สูงเหนือข้อศอก เช็ดมือให้แห้งด้วยผ้าเช็ดมือที่ปราศจากเชื้อชนิด ใชค้ ร้ังเดียว เชด็ แบบไมซ่ ำ้ บริเวณ ไมค่ วรใชแ้ ปรงในการขัดทำความสะอาดมือ ยกเวน้ กรณีทม่ี ือเปื้อนมาก แตต่ ้อง ระวงั การทำใหเ้ กดิ บาดแผลจากขนแปรง จงึ ควรเลอื กใชแ้ ปรงทม่ี ขี นออ่ นนมุ่ และผา่ นการทำใหป้ ราศจากเชอ้ื การทำความสะอาดมอื ดว้ ยแอลกอฮอลเ์ พอ่ื การผา่ ตดั ใหใ้ ช้ 60 - 95% alcohol หรอื 50 - 95% alcohol ที่ผสมกับน้ำยาฆ่าเชื้อชนิดอื่น เช่น Chlorhexidine gluconate, Quaternary ammonium compound หรือ Hexachlorophene เพอ่ื ใหม้ ฤี ทธค์ิ งคา้ งอยเู่ ปน็ การยบั ยง้ั การเจรญิ เตบิ โตของเชอ้ื จลุ ชพี บนมอื ทใ่ี สถ่ งุ มอื ทง้ั นก้ี อ่ นใช้ แอลกอฮอลใ์ นการทำความสะอาดมอื ในครง้ั แรกใหล้ า้ งมอื ดว้ ยนำ้ กบั นำ้ ยาฆา่ เชอ้ื เพอ่ื ชะลา้ งสง่ิ สกปรกและสปอรข์ อง เชอ้ื แบคทเี รยี ออกจากมอื กอ่ น เชด็ มอื และแขนใหแ้ หง้ ปดิ กอ๊ กนำ้ ดว้ ยเทา้ หรอื ขาแทนมอื แลว้ จงึ ใช้ Alcoholic - based hand rubs ปรมิ าณ ไมน่ อ้ ยกวา่ 6 มลิ ลลิ ติ รหรอื ตามทบ่ี รษิ ทั ผผู้ ลติ กำหนดเทใสฝ่ า่ มอื ลบู แอลกอฮอลใ์ หท้ ว่ั ฝา่ มอื หลังมือ นิ้วมือ และแขน 2 ข้าง ถึงเหนือข้อศอก จนกระทั่งแอลกอฮอล์ระเหยจนแหง้ ไม่ต้องใช้ผ้าเช็ดมือ ทั้งหมด ใชเ้ วลาประมาณ 2 - 5 นาที

คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ 23 การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล ขอ้ ปฏบิ ตั อิ น่ื ๆทเ่ี กย่ี วขอ้ งกบั การทำความสะอาดมอื การลดการปนเปอ้ื นของเชอ้ื จลุ ชพี บนมอื และประสทิ ธผิ ลของการทำความสะอาดมอื ยงั ขน้ึ กบั ขอ้ ปฏบิ ตั อิ น่ื ๆ ทเ่ี กย่ี วขอ้ ง ไดแ้ ก่ การใสถ่ งุ มอื การใสแ่ หวน การทำเลบ็ และการใชโ้ ลชน่ั ทามอื ดงั น้ี การใส่ถุงมือ การใส่ถุงมือของบุคลากรสุขภาพช่วยลดการปนเปื้อนเชื้อจุลชีพจากผู้ป่วยได้ นอกจากนี้ถุงมือยังป้องกัน การแพรก่ ระจายเชอ้ื จลุ ชพี ประจำถน่ิ บนมอื ของบคุ ลากรสขุ ภาพไปสผู่ ปู้ ว่ ยและลดการปนเปอ้ื นเชอ้ื จากผปู้ ว่ ยรายหนง่ึ แล้วแพร่กระจายไปสู่ผู้ป่วยรายอื่น การใส่ถุงมือไม่สามารถป้องกันมือจากการปนเปื้อนของเชื้อจุลชีพได้ทั้งหมด เนื่องจาก ถุงมืออาจรั่วระหว่างใช้งาน นอกจากนี้อาจมีการปนเปื้อนมือขณะถอดถุงมือได้ ดังนั้นแม้ว่าจะใส่ถุงมือ ในการปฏบิ ตั กิ จิ กรรมกบั ผปู้ ว่ ย บคุ ลากรสขุ ภาพยงั ตอ้ งทำความสะอาดมอื ทง้ั กอ่ นและหลงั การถอดถงุ มอื ตอ้ งเปลย่ี น ถงุ มอื หลงั ทำกจิ กรรมเสรจ็ หา้ มใสถ่ งุ มอื คเู่ ดยี วในการทำกจิ กรรมกบั ผปู้ ว่ ยมากกวา่ 1 คน เปลย่ี นถงุ มอื หรอื ถอดถงุ มอื ระหวา่ งการทำกจิ กรรม หากเปลย่ี นจากการสมั ผสั กบั สง่ิ สกปรกไปสว่ นทส่ี ะอาดในผปู้ ว่ ยรายเดยี วกนั และเมอ่ื เปลย่ี น ผปู้ ว่ ย นอกจากนบ้ี คุ ลากรสขุ ภาพควรทำความสะอาดมอื ทกุ ครง้ั หลงั การถอดถงุ มอื เนอ่ื งจากถงุ มอื ทใ่ี ชอ้ าจรว่ั อาจมี การปนเปอ้ื นในระหวา่ งการถอดถงุ มอื ได้ และเชอ้ื จลุ ชพี ทอ่ี ยบู่ นมอื มกี ารเจรญิ แบง่ ตวั ไดต้ ลอดเวลาทใ่ี สถ่ งุ มอื การใส่ถุงมืออาจมีผลต่อการทำความสะอาดมือของบุคลากรสุขภาพ เนื่องจากความรู้สึกว่าเมื่อใส่ถุงมือ มีความปลอดภัย จึงทำให้บุคลากรสุขภาพไม่ทำความสะอาดมือหลังถอดถุงมือ หรือใส่ถุงมือทำกิจกรรมต่อเนื่อง โดยไมเ่ ปลย่ี นถงุ มอื ไมค่ วรทำความสะอาดมอื โดยลา้ งนำ้ หรอื ถดู ว้ ยแอลกอฮอลบ์ นถงุ มอื ทส่ี วมอยเู่ พอ่ื ใชถ้ งุ มอื ซำ้ อกี การใส่แหวน การใสแ่ หวนขณะปฏบิ ตั งิ าน ทำใหเ้ กดิ การปนเปอ้ื นเชอ้ื จลุ ชพี บนมอื มากขน้ึ และลา้ งออกไมห่ มด นอกจากน้ี การใสแ่ หวนยงั อาจทำใหถ้ งุ มอื รว่ั และฉกี ขาดไดง้ า่ ยขน้ึ ดงั นน้ั บคุ ลากรสขุ ภาพจงึ ไมค่ วรใสแ่ หวนขณะปฏบิ ตั งิ าน แฟชนั่ การทำเลบ็ เล็บที่ยาวจะเป็นแหล่งสะสมสิ่งสกปรกและเชื้อจุลชีพ การลอกของสีทาเล็บจะทำให้เป็นแหล่งสะสม ของเชอ้ื จลุ ชพี นอกจากนก้ี ารใสเ่ ลบ็ ปลอมยงั พบวา่ ทำใหม้ เี ชอ้ื จลุ ชพี ปนเปอ้ื นมากกวา่ เลบ็ ธรรมชาติ การใสเ่ ลบ็ ปลอม ยงั ทำใหบ้ คุ ลากรลา้ งมอื นอ้ ยลงและทำใหถ้ งุ มอื ขาดไดง้ า่ ย ดงั นน้ั บคุ ลากรสขุ ภาพจงึ ไมค่ วรใสเ่ ลบ็ ปลอมและไมค่ วร ไวเ้ ลบ็ การใช้โลชั่นทามือ ผลติ ภณั ฑท์ ใ่ี ชใ้ นการทำความสะอาดอาจมผี ลลดปรมิ าณไขมนั ในผวิ หนงั และเพม่ิ การสญู เสยี นำ้ นอกจากน้ี ยังเพิ่มการลอกหลุดของเซลล์ ทำให้ผิวแห้งและอักเสบ ดังนั้นบุคลากรที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดผิวหนังแห้ง แตก ควรใชส้ ารเพม่ิ ความชมุ่ ชน้ื แกผ่ วิ หนงั เชน่ โลชน่ั หรอื ครมี ทาผวิ โลชั่นหรือครีมที่ใช้ทาผิวหนังแต่ละชนิดมีประสิทธิภาพในการเพิ่มความชุ่มชื้นแตกต่างกัน จึงควรเลือกใช้ ผลิตภัณฑ์ที่เหมาะสม นอกจากนี้ขวดใส่โลชั่นที่ตั้งวางไว้ในหอผู้ป่วยอาจมีการปนเปื้อนเชื้อจุลชีพได้เมื่อใช้โลชั่น หมดขวดจงึ ไมค่ วรใชว้ ธิ เี ตมิ โลชน่ั ลงในขวด ควรทำความสะอาดขวดและทำใหแ้ หง้ กอ่ นนำมาเตมิ โลชน่ั ใชต้ อ่ ไป

24 คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล ปญั หาการทำความสะอาดมอื ของบคุ ลากรสขุ ภาพ แม้ว่าแนวปฏิบัติการป้องกันการติดเชื้อจะเน้นในเรื่องของการทำความสะอาดมือ แต่ผลการศึกษาหลาย รายงาน พบวา่ บคุ ลากรสขุ ภาพในโรงพยาบาลปฏบิ ตั กิ ารทำความสะอาดมอื โดยเฉลย่ี ตำ่ กวา่ 50% ปญั หาทพ่ี บในการ ล้างมือของบุคลากรสุขภาพ คือ การไม่ล้างตามข้อบ่งชี้และล้างไม่ทั่วมือ ส่วนปัญหาที่พบในการใช้แอลกอฮอล์ทำ ความสะอาดมอื คอื การใชแ้ อลกอฮอลใ์ นปรมิ าณทน่ี อ้ ยเกนิ ไป ทำใหล้ บู ไมท่ ว่ั มอื และไมร่ อใหแ้ อลกอฮอลร์ ะเหยแหง้ ก่อนปฏิบัติงานต่อไป ซึ่งการที่บุคลากรสุขภาพไม่ทำความสะอาดมือตามข้อกำหนดดังกล่าวเนื่องจากปัจจัย หลายปจั จยั พอสรปุ ไดด้ งั น้ี 1. ปจั จยั สว่ นบคุ คล ไดแ้ ก่ z ไม่มีความรู้เกี่ยวกับความสำคัญของการทำความสะอาดมือในการลดการแพร่กระจายเชื้อและ การปนเปื้อนของเช้ือจุลชีพบนมือ z ไมเ่ ขา้ ใจในวธิ กี ารทำความสะอาดมอื ทถ่ี กู ตอ้ ง z ลา้ งมอื บอ่ ยแลว้ ทำใหม้ อื แหง้ แตก z ความดอ้ื ไมย่ อมปฏบิ ตั ติ ามทก่ี ำหนด z การใสถ่ งุ มอื แลว้ ไมต่ อ้ งทำความสะอาดมอื z ประเภทบคุ ลากรโดยพบวา่ แพทยม์ กั จะทำความสะอาดมอื นอ้ ยกวา่ บคุ ลากรประเภทอน่ื 2. ปจั จยั ในหนว่ ยงาน ไดแ้ ก่ z ปญั หาเกย่ี วกบั อปุ กรณก์ ารทำความสะอาดมอื ไมเ่ พยี งพอหรอื ไมเ่ หมาะสม เชน่ อา่ งลา้ งมอื มนี อ้ ย หรอื อยไู่ กลจากบรเิ วณทป่ี ฏบิ ตั งิ าน ผา้ หรอื กระดาษเชด็ มอื สบหู่ รอื นำ้ ยาลา้ งมอื มไี มเ่ พยี งพอ สบกู่ อ้ น มีคราบสกปรกติดอยู่ ทำให้ไม่อยากใช้ต่อ ก๊อกน้ำเป็นแบบหมุนที่มีคราบสกปรกติดอยู่ ทำให้ ไม่อยากจับ z ขาดแนวปฏบิ ตั หิ รอื คมู่ อื การทำความสะอาดมอื z จำนวนบคุ ลากรสขุ ภาพในหนว่ ยงานมนี อ้ ย ทำใหม้ งี านมาก งานยงุ่ ไมม่ เี วลา z ตอ้ งรบี ชว่ ยทำกจิ กรรมกบั ผปู้ ว่ ย เชน่ ในหอผปู้ ว่ ยหนกั หอ้ งฉกุ เฉนิ เปน็ ตน้ z ไมเ่ คยมกี ารอบรมเรอ่ื งการทำความสะอาดมอื ขาดการกระตนุ้ จากผนู้ ำ z ไมม่ ตี น้ แบบในกลมุ่ เพอ่ื นรว่ มงานหรอื หวั หนา้ งาน z ไมม่ กี ารประเมนิ ผลหรอื ใหข้ อ้ มลู ยอ้ นกลบั z ไมม่ บี ทลงโทษ ในกรณที ไ่ี มท่ ำ หรอื ใหร้ างวลั ในกรณที ท่ี ำตามขอ้ กำหนด z การทำงานในบางหน่วยงานเช่น หอผู้ป่วยหนัก ห้องฉุกเฉิน พบว่าบุคลากรทำความสะอาดมือ นอ้ ยกวา่ หนว่ ยงานอน่ื เปน็ ตน้

คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ 25 การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล การสง่ เสรมิ การทำความสะอาดมอื ของบคุ ลากรสขุ ภาพ การกระตุ้นและส่งเสริมให้บุคลากรสุขภาพมีการทำความสะอาดมือเพิ่มขึ้นมีหลายวิธีการได้แก่การอบรม ให้ความรู้ การแจกแผ่นพับให้ข้อมูล การให้ข้อมูลย้อนกลับ การติดโปสเตอร์เตือน การให้ผู้ป่วยกระตุ้นเตือน การใหเ้ พอ่ื นเตอื นเพอ่ื น การเพม่ิ อปุ กรณเ์ ชน่ อา่ งลา้ งมอื ผา้ เชด็ มอื การกำหนดเปน็ นโยบาย การเปลย่ี นเปน็ การใชส้ บู่ ทม่ี สี ารเพม่ิ ความนมุ่ ของผวิ หนงั และการเพม่ิ การใชแ้ อลกอฮอล์ นอกจากนก้ี ารศกึ ษาหลายรายงานใชม้ ากกวา่ 1 วธิ ี เชน่ ใหค้ วามรรู้ ว่ มกบั การใหข้ อ้ มลู ยอ้ นกลบั เปน็ ตน้ แตอ่ ยา่ งไรกต็ ามผลของการกระตนุ้ และสง่ เสรมิ ในการศกึ ษาวจิ ยั เหลา่ นพ้ี บวา่ การเพม่ิ ของการทำความสะอาดมอื ของบคุ ลากรสขุ ภาพเกดิ ขน้ึ ในชว่ งระยะสน้ั เทา่ นน้ั โรงพยาบาลจงึ ควรดำเนนิ กลยทุ ธใ์ นการสง่ เสรมิ การทำความสะอาดของบคุ ลากรสขุ ภาพดงั ตอ่ ไปน้ี 1. การกำหนดนโยบาย วธิ กี าร มาตรการเรอ่ื งการทำความสะอาดมอื ของบคุ ลากรสขุ ภาพเปน็ ลายลกั ษณ์ อกั ษร โดยทำใหก้ ารทำความสะอาดมอื เปน็ เรอ่ื งทท่ี ำเปน็ ประจำ 2. การสนับสนุนงบประมาณวัสดุอุปกรณ์ในการทำความสะอาดมือและการจัดกิจกรรมการส่งเสริมการ ทำความสะอาดมอื ของบคุ ลากรสขุ ภาพ 3. การสรา้ งวฒั นธรรมองคก์ รทส่ี นบั สนนุ การทำความสะอาดมอื โดยการรณรงคเ์ รอ่ื งการทำความสะอาดมอื เพอ่ื เปน็ การประชาสมั พนั ธแ์ ละสรา้ งบรรยากาศใหบ้ คุ ลากรสขุ ภาพสนใจในการเขา้ รว่ มกจิ กรรมหรอื ตระหนกั ถงึ ความสำคญั ของการทำความสะอาดมอื มากขน้ึ โรงพยาบาลควรจดั กจิ กรรมรณรงคก์ ารทำความสะอาดมอื อยา่ งนอ้ ยปลี ะครง้ั และ กำหนดใหม้ บี คุ ลากรสขุ ภาพเปน็ ตวั แบบดา้ นการทำความสะอาดมอื ซง่ึ ควรเปน็ บคุ คลทม่ี อี ทิ ธพิ ลตอ่ บคุ ลากรสขุ ภาพ อื่นๆ นอกจากนี้ การให้รางวัลผู้ที่ทำความสะอาดมือได้ดีและการลงโทษผู้ที่ไม่ทำเป็นมาตรการที่ช่วยกระตุ้นให้ บคุ ลากรทำความสะอาดมอื เพม่ิ ขน้ึ ได้ 4. การอบรม เพื่อให้ความรู้ เพื่อสร้างความตระหนักถึงความสำคัญของการทำความสะอาดและเกิด ความเชื่อที่ดีต่อการทำความสะอาดมือแก่บุคลากรสุขภาพ ด้วยวิธีการอบรมแบบมีส่วนร่วมโดยให้โอกาสบุคลากร สุขภาพได้ซักถาม แลกเปลี่ยนประสบการณ์ มีการสาธิตและสาธิตย้อนกลับถึงวิธีการทำความสะอาดมือ โดยมี การใช้เครื่อง Black light หรือ Ultraviolet light ในการทดสอบให้เห็นถึงสิ่งตกค้างบนมือ หากล้างมือไม่ถูกต้อง นอกจากนค้ี วรจดั การอบรมการใชถ้ งุ มอื ทถ่ี กู ตอ้ ง รวมทง้ั จดั เตรยี มใหม้ ถี งุ มอื ไวใ้ ชอ้ ยา่ งเพยี งพอในบรเิ วณทป่ี ฏบิ ตั งิ าน โดยใหบ้ คุ ลากรตระหนกั ถงึ ความสำคญั ของการไมใ่ ชถ้ งุ มอื แทนการทำความสะอาดมอื 5. การเปลย่ี นระบบในโรงพยาบาลใหก้ ารทำความสะอาดมอื เปน็ เรอ่ื งงา่ ยโดยการจดั ใหม้ กี ารใชแ้ อลกอฮอล์ ทำความสะอาดมือในหน่วยงาน โดยเฉพาะในหน่วยงานที่ต้องทำกิจกรรมเร่งรีบ หรือทำกิจกรรมต่อเนื่อง เช่น หอ้ งฉกุ เฉนิ หอผปู้ ว่ ยหนกั เปน็ ตน้ โดยจดั วางขวดใสแ่ อลกอฮอลไ์ วบ้ รเิ วณหนา้ หอ้ ง บรเิ วณทป่ี ฏบิ ตั งิ านและขา้ งเตยี ง ผูป้ ่วย หรือใชแ้ บบพกตดิ ตวั เพ่อื ใหส้ ะดวกในการใช้ ทั้งน้ีควรใช้แบบหนีบไว้นอกกระเป๋า ไม่ควรใช้แบบท่ีต้องใชม้ ือ ล้วงออกจากกระเป๋าเพราะอาจเกิดการปนเปื้อนจากมือที่สกปรกได้ 6. การเตอื น โดยการทำเปน็ โปสเตอรเ์ ตอื น (Poster reminder) ซง่ึ เปน็ การสอ่ื สารขอ้ ความทส่ี น้ั กะทดั รดั ชกั จงู หรอื เตอื นใหบ้ คุ ลากรสขุ ภาพรว่ มมอื ในการทำความสะอาดมอื มลี กั ษณะเปน็ ขอ้ ความประกอบภาพ และทำให้ มสี สี นั สวยงาม ดงึ ดดู ใจ โดยตดิ ในบรเิ วณทบ่ี คุ ลากรสขุ ภาพปฏบิ ตั งิ าน บรเิ วณเตยี งผปู้ ว่ ยและบรเิ วณอา่ งลา้ งมอื หรอื

26 คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล การใช้อุปกรณ์ส่งเสียงเตือน (Voice reminder) โดยติดอุปกรณ์ดังกล่าวไว้บริเวณที่บุคลากรสุขภาพจะเดินผ่าน เพอ่ื เตอื นใหท้ ำความสะอาดมอื เชน่ ประตหู นา้ หอผปู้ ว่ ย หนา้ หอ้ งผปู้ ว่ ยทต่ี ดิ เชอ้ื ดอ้ื ยา เปน็ ตน้ 7. การใหข้ อ้ มลู ยอ้ นกลบั เปน็ การสอ่ื สารใหบ้ คุ ลากรทราบวา่ พฤตกิ รรมทท่ี ำไปเปน็ อยา่ งไร ทำใหท้ ราบถงึ สิ่งที่ตนกระทำอยู่ว่าถูกต้องตามข้อกำหนดหรือไม่ อย่างไร สิ่งสำคัญคือ ผู้ให้ข้อมูลย้อนกลับต้องมีอำนาจและ ความนา่ เชอ่ื ถอื การใหข้ อ้ มลู ยอ้ นกลบั ควรทำในทนั ทภี ายหลงั การเกดิ พฤตกิ รรม จงึ จะทำใหบ้ คุ ลากรสขุ ภาพยอมรบั ได้ โดยทำไดท้ ง้ั แบบเปน็ ทางการและไมเ่ ปน็ ทางการ เชน่ การทำเปน็ จดหมายถงึ แตล่ ะบคุ คล การทำเปน็ โปสเตอรแ์ จง้ ผล เปน็ ตน้ 8. การให้บุคลากรสุขภาพมีส่วนร่วมในการแก้ไขปัญหาของหน่วยงานและคิดวิธีการส่งเสริมการทำความ สะอาดมอื ทเ่ี หมาะสมกบั บรบิ ทของหนว่ ยงาน การประเมนิ ผลการทำความสะอาดมอื ของบคุ ลากรสขุ ภาพ ภายหลังการดำเนินการส่งเสริมการทำความสะอาดมือของบุคลากรสุขภาพในโรงพยาบาล ควรดำเนิน กิจกรรมการติดตามประเมนิ ผลดงั นี้ 1. การสังเกตการปฏิบัติของบุคลากรสุขภาพในการทำความสะอาดมือ โดยสังเกตพฤติกรรมการทำ ความสะอาดมอื ขณะปฏบิ ตั งิ านวา่ ทำตามขอ้ บง่ ชห้ี รอื ไมท่ ำความสะอาดไดท้ ว่ั มอื (ครบขน้ั ตอน) และใชเ้ วลานาน ตามทกี่ ำหนดหรือไม่ การสงั เกตควรทำกับบุคลากรสขุ ภาพทกุ ประเภททสี่ มั ผัสกบั ผู้ปว่ ย โดยใช้วิธีการสุม่ สงั เกตให้ ครอบคลมุ ทกุ หนว่ ยงานและรอบเวลาการทำงาน (เวร) 2. การรายงานปรมิ าณการใชแ้ อลกอฮอล์ สบู่ หรอื นำ้ ยาฆา่ เชอ้ื ทใ่ี ชท้ ำความสะอาดมอื เปน็ วธิ กี ารประเมนิ ผลทางออ้ ม 3. การรายงานจำนวนการใชผ้ า้ หรอื กระดาษเชด็ มอื ตอ่ เดอื น 4. การรายงานผลกระทบจากการทำความสะอาดมือ เช่น การลดลงของการติดเชื้อในโรงพยาบาล การลดลงของการแพร่กระจายเชื้อดื้อยา ค่าใช้จ่ายในการส่งเสริมการทำความสะอาดมือเปรียบเทียบกับค่าใช้จ่าย ในการรกั ษาการตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล เปน็ ตน้

คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ 27 การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล บรรณานุกรม 1. World Health Organization. WHO guidelines on hand hygiene in health care. Switzerland: Imprimerie Genevoise SA, 2009. 2. Sacar S, Turgut H, Kaleli I, Cevahir N, Asan A, Sacar., & et al. Poor hospital infection control practice in hand hygiene, glove utilization, and usage of tourniquets. Am J Infect Control 2006; 34(9): 606 - 609. 3. Pittet D, Dharan S, Touveneau S, & et al. Bacterial contamination on the hands of hospital staffs during routine patient cares. Arch Intern Med 1999; 159: 821 - 26. 4. Boyce JM, Pittet D. Guideline for hand hygiene in health - care settings. Am J Infect Control 2002; 30: S1 - S46. 5. Larson EL. APIC guideline for handwashing and hand antisepsis in health care settings. Am J Infect Control 1995; 23(4): 251 - 63. 6. Allegranzi A, Pittet D.Role of hand hygiene in healthcare-associated infection prevention. J Hosp Infect. 2009; 73: 305 - 315. 7. Pessoa - Silva CL, Hugonnet S, Pfister R, Touvenean S, & et al. Reduction of health care - associated infection risk in neonates by successful hand hygiene promotion. Pediatr 2007; 120(2): E382 - 386. 8. Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S, Mourouga P, Sauvan V, Touvenean S, &et al. Effectiveness of a hospital wide programme to improve compliance with hand hygiene in a teaching hospital. Lancet 2000; 356: 1307 - 12. 9. Guihermetti M, Marques Wiirzler LA, Castanheira Facio B, da Silva Furlan M, Campo Meschial W, Bronharo Tognim MC et al. Antimicrobial efficacy of alcohol - based hand gels. J Hosp Infect 2010; 74: 219 - 224. 10. Sickbert - Bennett EE, Weber DJ, Gergen - Teague MF, Sobsey MD, Samsa GP, Rutala WA. Comparative efficacy of hand hygiene agents in the reduction of bacteria and viruses. Am J Infect Control 2005; 33(2): 70 - 77. 11. Picheansathian W, Pearson A, Suchaxaya P. The effectiveness of a promotion programme on hand hygiene compliance and nosocomial infections in a neonatal intensive care unit.Int J Nurs Practice 2008; 14: 315 - 321. 12. Rosenthal VD, McCormick RD, Guzman S, Villamayor C, & Orellano PW. Effect of education and performance feedback on handwashing: the benefit of administrative support in Argentinean Hospitals. Am J Infect Control 2003; 31: 85 - 92.1

28 คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล 4บทท่ี การปอ้ งกนั และควบคมุ การแพรก่ ระจายของเชอ้ื คำจำกัดความ 1. การแยกผปู้ ว่ ย (Isolation precautions) หมายถงึ การปฏบิ ตั เิ พอ่ื ปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายเชอ้ื โรคจากผปู้ ว่ ย ผตู้ ดิ เชอ้ื หรอื ผทู้ เ่ี ปน็ พาหะไปสผู่ ปู้ ว่ ยอน่ื ญาตผิ ปู้ ว่ ย รวมถงึ บคุ ลากรในทมี สขุ ภาพโดยการแยกหอ้ งหรอื จำกดั บรเิ วณผปู้ ว่ ย หรอื การจดั ใหผ้ ปู้ ว่ ยทเ่ี ปน็ โรคหรอื มเี ชอ้ื ชนดิ เดยี วกนั อยใู่ นหอ้ งเดยี วกนั ประกอบดว้ ย 1.1 การปอ้ งกนั ทว่ั ไป (Standard precautions) 1.2 มาตรการปอ้ งกนั ตามวธิ กี ารทแ่ี พรก่ ระจายเชอ้ื (Transmission - based precautions) แบง่ ออกเปน็ 3 วธิ ี คอื 1.2.1 การปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายเชอ้ื โรคทางอากาศ Airborne precautions 1.2.2 การปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายเชอ้ื โรคจากละอองฝอย Droplet precautions 1.2.3 การปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายเชอ้ื โรคทต่ี ดิ ตอ่ ไดโ้ ดยการสมั ผสั Contact precautions 2. สารน้ำและสารคัดหลั่งจากร่างกาย หมายถงึ เลอื ดและสว่ นประกอบของเลอื ด นำ้ ไขสนั หลงั นำ้ ในชอ่ งทอ้ ง (ascitic fluid) นำ้ ในชอ่ งเยอ่ื หมุ้ ปอด (pleural fluid) นำ้ ในชอ่ งเยอ่ื หมุ้ หวั ใจ (pericardial fluid) นำ้ ครำ่ (amniotic fluid) นำ้ ในขอ้ (synovial fluid) นำ้ อสจุ ิ (semen) สารคดั หลง่ั ในชอ่ งคลอด (vaginal secretion) นำ้ ลาย หนอง เสมหะ อจุ จาระ และปสั สาวะ 3. เครอ่ื งปอ้ งกนั รา่ งกาย ไดแ้ ก่ 1. หมวก (cap) 2. แวน่ ปอ้ งกนั ตา (eyeware) 3. ผา้ ปดิ ปาก - จมกู (mask) 4. ถงุ มอื (glove) 5. เสอ้ื คลมุ (gown) 6. ผา้ กนั เปอ้ื น (apron) 7. รองเทา้ (footware)

คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ 29 การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล แผนภมู กิ ารดแู ลผปู้ ว่ ยเพอ่ื การปอ้ งกนั และควบคมุ การแพรก่ ระจายเชอ้ื ผปู้ ว่ ยทกุ ราย การปอ้ งกนั มาตรฐาน (Standard precautions) การปฏิบัติเสริมถ้ามีการแพร่เชื้อ การปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายทางอากาศ การปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายทางละอองฝอย (Airborne precautions) (Droplet precautions) การปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายทางสมั ผสั (Contact precautions) 1. การปอ้ งกนั แบบมาตรฐาน (Standard precautions) หมายถงึ การปฏบิ ตั ใิ นการดแู ลผปู้ ว่ ยทกุ รายทเ่ี ขา้ รบั การรกั ษาในโรงพยาบาลไมว่ า่ ผปู้ ว่ ยจะมอี าการตดิ เชอ้ื หรือไม่ หรือได้รับการวินิจฉัยว่า ป่วยเป็นโรคใด โดยมุ่งเน้นการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ จากเลือด สารน้ำ สารคดั หลง่ั ของรา่ งกาย (blood body fluid) เยอ่ื บเุ มอื ก (mucous membrane) ผวิ หนงั ทม่ี รี อยฉกี ขาด (non intact skin) รวมถงึ การปฏบิ ตั ติ อ่ ชน้ิ เนอ้ื หรอื สารคดั หลง่ั ทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารดว้ ย การปฏิบัติ 1. ทำความสะอาดมืออย่างถูกต้อง 2. สวมอปุ กรณป์ อ้ งกนั รา่ งกายใหเ้ หมาะสม 3. ป้องกันอุบัติเหตุจากของแหลมคมและฟุ้งกระจาย 4. จดั สง่ิ แวดลอ้ มใหป้ ลอดภยั 2. การปอ้ งกนั ตามวธิ กี ารทแ่ี พรก่ ระจายเชอ้ื (Transmission - based precautions) หมายถงึ การปฏบิ ตั ใิ นการดแู ลผปู้ ว่ ย โดยคำนงึ ถงึ วธิ กี ารแพรก่ ระจายเชอ้ื แบง่ ออกเปน็ 3 วธิ ี คอื 2.1 การปฏบิ ตั ติ อ่ ผปู้ ว่ ยทแ่ี พรก่ ระจายเชอ้ื ทางอากาศ (airborne precautions) เปน็ มาตรการเสรมิ สำหรับผู้ป่วยที่สงสัยหรือทราบว่ามีการติดเชื้อที่สามารถแพร่กระจายทางฝุ่นละอองขนาดเล็ก ที่ลอยอยู่ในอากาศ ไดน้ านและไกล หรอื จบั กบั ฝนุ่ ละออง ซง่ึ เมอ่ื สดู ดมจะเขา้ ถงึ ปอดทำใหเ้ กดิ โรคได้ เชน่ โรควณั โรค หดั สกุ ใส

30 คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล วิธีดำเนินการ การปฏิบัติต่อผู้ป่วยที่แพร่กระจายเชื้อ วิธีปฏิบัติ ทางอากาศ (airborne precautions) หอ้ งผปู้ ว่ ย z แยกผู้ป่วยไว้ในห้องแยก ปิดประตูตลอดเวลา กรณีไม่มีห้อง แยกจดั ใหผ้ ปู้ ว่ ยตดิ เชอ้ื ชนดิ เดยี วกนั อยหู่ อ้ งเดยี วกนั ได้ อปุ กรณ์ อปุ กรณป์ อ้ งกนั ร่างกาย ทใ่ี ชใ้ นหอ้ งใชเ้ ฉพาะราย การเคลอ่ื นยา้ ย z แขวนปา้ ยแจง้ เตอื น ผู้ให้การดูแล z สวมผา้ ปดิ ปาก - จมกู ชนดิ N 95เมอ่ื ใหก้ ารดแู ลผปู้ ว่ ย z สวมถงุ มอื ชนดิ ใชค้ รง้ั เดยี วทง้ิ ทกุ ครง้ั ทส่ี มั ผสั ผปู้ ว่ ย ผู้ป่วย z ผปู้ ว่ ยใชผ้ า้ หรอื กระดาษปดิ ปาก - จมกู เวลาไอ จาม และใสผ่ า้ ปดิ ปาก - จมกู ชนดิ ธรรมดาตลอดเวลา ยกเวน้ เวลารบั ประทาน อาหารและแปรงฟนั z เคลอ่ื นยา้ ยเมอ่ื จำเปน็ และใหผ้ ปู้ ว่ ยใสผ่ า้ ปดิ ปาก - จมกู ชนดิ ธรรมดา รวมทง้ั แจง้ หนว่ ยงานทร่ี บั ยา้ ยทราบถงึ การแพรก่ ระจายเชอ้ื 2.2 การปฏบิ ตั ติ อ่ ผปู้ ว่ ยทแ่ี พรก่ ระจายเชอ้ื โดยละอองฝอย (droplet precautions) เปน็ มาตรการ เสรมิ สำหรบั ผปู้ ว่ ยทส่ี งสยั หรอื ทราบวา่ มกี ารตดิ เชอ้ื ทส่ี ามารถแพรก่ ระจายไดท้ างละอองฝอย เสมหะ นำ้ มกู นำ้ ลาย ซง่ึ เกดิ จากการพดู ไอ จาม รดกนั เนอ่ื งจากละอองมขี นาดใหญจ่ งึ ลอ่ งลอยไปไดไ้ มไ่ กลเกนิ ระยะ 3 ฟตุ เชอ้ื จะเขา้ สู่ รา่ งกายทางจมกู และเยอ่ื บตุ าหรอื ผวิ หนงั วิธีดำเนินการ การปฏิบัติต่อผู้ป่วยที่แพร่กระจายเชื้อ วิธีปฏิบัติ โดยละอองฝอย (droplet precautions) หอ้ งผปู้ ว่ ย z แยกผปู้ ว่ ยไวใ้ นหอ้ งแยก ปดิ ประตตู ลอดเวลา กรณไี มม่ หี อ้ งแยก จัดให้ผู้ป่วยติดเชื้อชนิดเดียวกันอยู่ห้องเดียวกันได้/อยู่ห่างกัน อปุ กรณป์ ้องกนั รา่ งกาย เกนิ 3 ฟตุ อปุ กรณใ์ ชเ้ ฉพาะราย การเคลือ่ นยา้ ย z แขวนปา้ ยแจง้ เตอื น z สวมผา้ ปดิ ปากปดิ จมกู ชนดิ N95 เมอ่ื ใหก้ ารพยาบาลผปู้ ว่ ยระยะ ไมเ่ กนิ 3 ฟตุ z สวมถุงมือเมื่อจับต้องผู้ป่วย z เมอ่ื จำเปน็ และใหผ้ ปู้ ว่ ยใสผ่ า้ ปดิ ปาก - จมกู ชนดิ ธรรมดารวมทง้ั แจง้ หนว่ ยงานทร่ี บั ยา้ ยทราบถงึ การแพรก่ ระจายเชอ้ื

คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ 31 การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล 2.3 การฏบิ ตั ติ อ่ ผปู้ ว่ ยทแ่ี พรก่ ระจายเชอ้ื จากการสมั ผสั (contact precautions) เปน็ มาตรการเสรมิ สำหรบั ผปู้ ว่ ยทส่ี งสยั หรอื ทราบวา่ มกี ารตดิ เชอ้ื ทส่ี ามารถแพรก่ ระจายไดโ้ ดยการสมั ผสั ทางตรง (direct contact) เชน่ การสมั ผสั ผวิ หนงั ทม่ี แี ผล หรอื การตดิ ตอ่ โดยการสมั ผสั ทางออ้ ม (Indirect contact) เชน่ การ สมั ผสั เครอ่ื งมอื ทป่ี นเปอ้ื น ตลอดจนผปู้ ว่ ยทม่ี เี ชอ้ื แบคทเี รยี ดอ้ื ยาตา่ งๆ เชน่ MRSA, VRE เปน็ ตน้ วิธีดำเนินการ การปฏิบัติต่อผู้ป่วยที่แพร่กระจายเชื้อ วิธีปฏิบัติ จากการสมั ผสั (contact precautions) หอ้ งผปู้ ว่ ย z แยกผปู้ ว่ ยไวใ้ นหอ้ งแยก ปดิ ประตตู ลอดเวลา กรณไี มม่ หี อ้ งแยก จัดให้ผู้ป่วยติดเชื้อชนิดเดียวกันอยู่ห้องเดียวกันได้/อยู่ห่างกัน อปุ กรณ์ปอ้ งกนั รา่ งกาย เกนิ 3 ฟตุ อปุ กรณใ์ ชเ้ ฉพาะราย การเคลอื่ นยา้ ย z แขวนปา้ ยแจง้ เตอื น z สวมถงุ มอื ทกุ ครง้ั ทเ่ี ขา้ ใหก้ ารดแู ล หลงั ถอดถงุ มอื ลา้ งมอื ทนั ที z สวมผา้ กนั เปอ้ื น z เคลื่อนย้ายผู้ป่วยเมื่อจำเป็น กรณีเคลื่อนย้ายต้องระวังการ ปนเปื้อนสู่สิ่งแวดล้อม กรณีมีบาดแผลที่มีเชื้อโรคต้องปิดแผล ใหม้ ดิ ชดิ รวมทง้ั แจง้ หนว่ ยงานทร่ี บั ยา้ ยทราบถงึ การแพรก่ ระจาย เชื้อ และให้ทำความสะอาดพาหนะที่เคลื่อนย้ายด้วยน้ำยา ทำลายเชอ้ื ตามทน่ี โยบาย รพ.กำหนด

32 การแยกผปู้ ว่ ยและการปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายของเชอ้ื โรคโดยอาศยั การวนิ จิ ฉยั โรค คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ ชอ่ื โรค ห้องแยก ผา้ ปดิ ปาก-จมกู เสอ้ื คลมุ ถงุ มอื ระยะเวลา หมายเหตุ การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล Abscess -- + จนกวา่ หาย - Adenovirus (respiratory +- ± - จนกว่าจะออกจาก -- ± โรงพยาบาล ผู้ป่วยโรคเดียวกันอยู่ Infections in pediatrics) ±- ± ตลอดไป ห้องเดียวกันได้ AIDS +- ± ± จนกวา่ จะหาย - Amoebiasis - Dysentery ++ ± - Anthrax +- ± -± - ± จนกวา่ จะหาย - - Cutaneous -- จนกวา่ จะหาย - - Pulmonary ++ ± - จนกวา่ จะหาย - Bronchiolitis -- ± - จนกวา่ จะหาย - Bronchitis -- จนกวา่ จะหาย - Brucellosis -- - ± Burns -- จนกวา่ แผลแหง้ - - Major (> 20%) ++ ± + จนกวา่ แผลแหง้ - - Minor -- Cellulitis +- + ± - - - Intact skin จนกวา่ จะหาย - - Draining ± - - Chancroid - โรคเดียวกันอยู่ Chickenpox - ± จนกวา่ ตมุ่ นำ้ แหง้ ห้องเดียวกันได้ จนกวา่ จะหาย - Chlamydia trachomatis infection ± - จนกวา่ เชอ้ื หมด โรคเดียวกันอยู่ Cholera + ห้องเดียวกันได้ - + ± ± - ±

ชอ่ื โรค ห้องแยก ผา้ ปดิ ปาก-จมกู เสอ้ื คลมุ ถุงมือ ระยะเวลา หมายเหตุ Common cold -- - -- - - Adult +- ± จนกวา่ จะหาย - - Infant -- ± ± จนกวา่ จะหาย - Conjunctivitis +- ± 7 วนั แรก - Coxsackie virus disease -- - ± ตลอดไป - Creutzfeldt - Jakob disease +- - จนกวา่ จะหาย - Croup -- ± ± จนกวา่ จะหาย - Dengue -- -- - Dermatophytosis (ring worm) +- - ± จนกวา่ จะหาย - Diarrhoea Diphtheria ++ ± ± จนกวา่ เชอ้ื หมด โรคเดียวกันอยู่ - Pharyngeal +- - ห้องเดียวกันได้ - Cutaneous +- - Echovirus disease +- ± จนกวา่ เชอ้ื หมด - Encephalitis ±- ± Enterocolitis ++ ± 7 วนั แรก - Epiglottitis ± ++ ± 7 วนั แรก - Erythema infection +- ± Food poisoning - Salmonella ±- ± ± จนกวา่ จะหาย - Furunculosis -- ± Gangrene ±- ± - 24 ชว่ั โมงแรกของ - คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ Gastroenteritis - การใหย้ า การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล - - 7 วนั แรก - ± ± จนกวา่ จะหาย - ± ± ± จนกวา่ จะหาย - ± ± จนกวา่ จะหาย - ± จนกวา่ จะหาย - 33

34 ชอ่ื โรค ห้องแยก ผา้ ปดิ ปาก-จมกู เสอ้ื คลมุ ถุงมอื ระยะเวลา หมายเหตุ คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ Giardiasis Gonorrhoea ± - ± ± จนกวา่ จะหาย - การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล Gonococcal ophthalmia - ±- - Hand, foot and mouth disease - - - ± 24 ชว่ั โมงหลงั ใหย้ า - Hepatitis + - - ± 7 วนั แรก - Herpangina - ± จนกวา่ เชอ้ื หมด - Herpes simplex ± - ± ± 7 วนั แรก - ± - Encephalitis ± ± - Disseminated - Mucocutaneous ± - - Neonatal Herpes zoster -- ± -- - - Disseminated +- ± จนกวา่ จะหาย - - In normal patient -- - ± จนกวา่ จะหาย - Impetigo +- ± จนกวา่ จะหาย - Infectious mononucleosis ± ++ + จนกวา่ จะหาย - Influenza ±- + Lassa fever ±- - ± จนกวา่ ตมุ่ นำ้ แหง้ - Leprosy +- Leptospirosis ± ± 24 ชว่ั โมงหลงั รกั ษา - Lice - - - โรคเดียวกันอยู่ Marburg virus disease - ห้องเดียวกันได้ + ++ - - จนกวา่ จะหาย - ++ - -- + จนกวา่ จะหาย - -- ± ±- - - ± จนกวา่ จะออก - จากโรงพยาบาล ±- ± 24 ชว่ั โมงหลงั รกั ษา - ++ + จนกวา่ จะหาย -

ชอ่ื โรค ห้องแยก ผา้ ปดิ ปาก-จมกู เสอ้ื คลมุ ถงุ มือ ระยะเวลา หมายเหตุ Measles ++ + - 4 วนั หลงั ผน่ื ขน้ึ โรคเดียวกันอยู่ Meningitis - Viral ห้องเดียวกันได้ - Haemophilus influenzae - Meningococcal ±- ± ± 7 วนั แรก - ++ - 24 ชว่ั โมงหลงั ใหย้ า - Meningococcemia ++ - - 24 ชว่ั โมงหลงั ใหย้ า - Multiple resistant bacteria ++ - - 24 ชว่ั โมงหลงั ใหย้ า - - - Gastrointestinal +- ± จนกวา่ เชอ้ื หมด - - Respiratory +± ± - Skin +- ± ± จนกวา่ เชอ้ื หมด - - Urinary +- ± Mumps +± ± จนกวา่ เชอ้ื หมด - - Necrotizing enterocolitis +- - ± จนกวา่ เชอ้ื หมด - Pertussis +± ± - 9 วนั หลงั จากเรม่ิ บวม โรคเดียวกันอยู่ Pharyngitis - Children +- Plague - ห้องเดียวกันได้ -- - Bubonic ++ ± ± จนกวา่ จะหาย โรคเดียวกันอยู่ - Pneumonic +± Pneumonia - Infant ±- ± ห้องเดียวกันได้ Poliomyelitis +± Rabies + - 7 วนั หลงั รกั ษา - ± - จนกวา่ จะหาย - คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ ± ± ± 3 วนั หลงั รกั ษา - การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล + 3 วนั หลงั รกั ษา - -- - ± 7 วนั แรก - ± ตลอดไป - 35

36 ชอ่ื โรค ห้องแยก ผา้ ปดิ ปาก-จมกู เสอ้ื คลมุ ถงุ มือ ระยะเวลา หมายเหตุ คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ - - ± 24 ชว่ั โมงหลงั รกั ษา - Rat-bite fever - - - 7 วนั แรก - การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล Rubella + ± ± จนกวา่ จะหาย - Salmonellosis ± ± 24 ชว่ั โมงหลงั รกั ษา - Scabies ± - ± ± จนกวา่ เชอ้ื หมด - Shigellosis - ± + จนกวา่ จะหาย - Smallpox ± - Staphylococcal diseases + + ± จนกวา่ จะหาย - ± ± จนกวา่ จะหาย - - ± ± 48 ชว่ั โมงหลงั รกั ษา - + - ± ± 48 ชว่ั โมงหลงั รกั ษา - ± + จนกวา่ จะหาย - - Skin ± ± ± + จนกวา่ เชอ้ื หมด - - Enterocolitis ± - Pneumonia ± - ± 24 ชว่ั โมงหลงั รกั ษา - - Scalded skin syndrome - + ± 24 ชว่ั โมงหลงั รกั ษา - + - -- - + ± ± 24 ชว่ั โมงหลงั รกั ษา - - Toxic shock syndrome - - ± - 24 ชว่ั โมงหลงั รกั ษา - - MRSA, VISA, VRSA + - ± 24 ชว่ั โมงหลงั ใหย้ า - Streptococcal disease - - + จนกวา่ จะหาย - - Endometritis - Skin ± ± ± - 2 สปั ดาหห์ ลงั ใหย้ า - - Pharyngitis ± ± จนกวา่ หนองจะแหง้ - - Pneumonia - - ± จนกวา่ จะหาย - - Scarlet fever ± - - Syphilis-skin and mucous membrane - - ± ± + + - + - - + Trachoma - Tuberculosis - Pulmonary + - Extrapulmonary - Wound infections -

คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ 37 การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล บรรณานุกรม 1. Garner JS. Universal precautions and isolation precautions. In: Bennett JV, Brachman PA. eds, 3rd ed. Hospital Infections. Boston, Toronto, London: Little, Brown and Company. 1992. pp 231 - 44. 2. Edmond MB, Wenzel RP. Isolation In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practices of Infectious Diseases. New York, Edinburgh, London, Madrid, Melbourne, Milan, Tokyo: Churchill Livingstone 1995. pp 2575 - 9. 3. สมหวัง ด่านชัยวิจิตร, สุมาลี ภควรวุฒิ. การแยกผู้ป่วยและการระมัดระวังไม่ให้เชื้อแพร่กระจาย ใน สมหวัง ด่านชัยวิจิตร, ทิพวรรณ ตั้งตระกูล บรรณาธิการ. วิธีปฏิบัติเพื่อป้องกันโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล. กรุงเทพฯ โรงพมิ พเ์ รอื นแกว้ การพมิ พ์ พ.ศ. 2537 หนา้ 47 - 54. 4. Stratton CW. Tuberculosis, infection control and the microbiology laboratory. Infect Control Hosp Epidemiol 1993; 14: 481 - 7.

38 คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล 5บทท่ี เครอ่ื งปอ้ งกนั รา่ งกาย หลกั การใชเ้ ครอ่ื งปอ้ งกนั รา่ งกาย (Personal Protective Equipment - PPE.) 1. ใชเ้ มอ่ื จำเปน็ ควรใชเ้ ครอ่ื งปอ้ งกนั รา่ งกายเฉพาะในกรณที ม่ี ขี อ้ บง่ ชใ้ี หใ้ ชเ้ ทา่ นน้ั และเมอ่ื หมดกจิ กรรม นัน้ แล้วให้ถอดเครอื่ งปอ้ งกนั ร่างกายนนั้ ออก 2. เลือกใช้เครื่องป้องกันให้เหมาะแก่งาน การเลือกใช้เครื่องป้องกันร่างกายแต่ละชนิดขึ้นอยู่กับ วตั ถปุ ระสงคว์ า่ ตอ้ งการปอ้ งกนั ใครและอวยั วะสว่ นใด ผปู้ ฏบิ ตั งิ านตอ้ งมคี วามรวู้ า่ กจิ กรรมแตล่ ะอยา่ งเสย่ี งตอ่ การ สมั ผสั เช้ือโรคหรอื สารพิษหรือไม่ 3. เลอื กใชข้ นาดทพ่ี อดี ตอ้ งใชเ้ ครอ่ื งปอ้ งกนั รา่ งกายทม่ี ขี นาดเหมาะสม เพอ่ื ใหไ้ ดผ้ ลดใี นดา้ นการปอ้ งกนั และสะดวกตอ่ การปฏบิ ตั งิ าน 4. เลือกใช้ให้เหมาะกับเศรษฐานะ 5. การหมุนเวียนและกำจัดอย่างเหมาะสม การใชเ้ ครอ่ื งปอ้ งกนั รา่ งกาย เครอ่ื งปอ้ งกนั รา่ งกายทใ่ี ชท้ างการแพทยป์ ระกอบดว้ ย 1. หมวก (cap) 2. แวน่ ปอ้ งกนั ตา (eyeware) 3. ผา้ ปดิ ปาก - จมกู (mask) 4. ถงุ มอื (glove) 5. เสอ้ื คลมุ (gown) 6. ผา้ กนั เปอ้ื น (apron) 7. รองเทา้ (footware) หมวก ทำดว้ ยผา้ หรอื กระดาษ ตอ้ งมขี นาด พอดที จ่ี ะคลมุ ผมไดห้ มด ประโยชนข์ องหมวก ทส่ี ำคญั คอื ปอ้ งกนั การกระจายของขร้ี งั แค และเสน้ ผมของผสู้ วมใส่ ขอ้ บ่งช้ี 1. ผา่ ตดั หรอื ชว่ ยผา่ ตดั

คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ 39 การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล 2. ปฏบิ ตั งิ านอยใู่ นสถานทท่ี ต่ี อ้ งการความสะอาด เชน่ หอ้ งผา่ ตดั และบรเิ วณใกลเ้ คยี ง 3. ขณะปฏบิ ตั งิ านเกย่ี วกบั วสั ดปุ ราศจากเชอ้ื เชน่ เตรยี มยา สารนำ้ ทใ่ี หท้ างหลอดเลอื ด แวน่ ปอ้ งกนั ตา ตอ้ งเปน็ แวน่ ทป่ี กปดิ เพอ่ื ปอ้ งกนั สง่ิ ปนเปอ้ื นเชอ้ื โรคทเ่ี ปน็ นำ้ หรอื ละอองไมใ่ หก้ ระเดน็ หรอื ฟงุ้ เขา้ ตา ข้อบ่งชี้ 1. หตั ถการทอ่ี าจจะมเี ลอื ดกระเดน็ เขา้ ตา เชน่ การผา่ ตดั การทำคลอด 2. หตั ถการทค่ี าดวา่ อาจจะมสี ารคดั หลง่ั พงุ่ เขา้ ตา เชน่ การดดู เสมหะผปู้ ว่ ย 3. หัตถการที่อาจจะมีละอองฝอยเข้าตา เช่น การกรอฟัน การกรอหรือเลื่อยกระดูก การปฏิบัติงานใน หอ้ งปฏบิ ตั กิ าร ฯลฯ วสั ดทุ ใ่ี ชป้ อ้ งกนั ตา มี 4 ชนดิ ดงั น้ี 1. แว่นตาธรรมดา ไม่มีแผงป้องกัน สารน้ำหรือละอองจะเข้าตา ได้จากด้านข้างและด้านล่างไม่เหมาะ สำหรบั หตั ถการทม่ี คี วามเสย่ี ง 2. แวน่ ตาทม่ี แี ผงกน้ั แผงดา้ นขา้ งและดา้ นลา่ งจะกระชบั กบั ใบหนา้ ชว่ ยปอ้ งกนั สารนำ้ และละอองไดอ้ ยา่ งดี 3. แวน่ ตาสำหรบั สวมใสข่ ณะวา่ ยนำ้ จะกระชบั แนน่ กบั ใบหนา้ ปอ้ งกนั ไมใ่ หล้ ะอองเขา้ ตา 4. หนา้ กาก (face shield) อาจจะเปน็ แผงตดิ กบั กรอบ ใชส้ วม ศรี ษะ ขอ้ ดคี อื นำ้ หนกั นอ้ ย ใสส่ ะดวก แตก่ าร ปอ้ งกนั นำ้ หรอื ละอองทเ่ี ขา้ ทางดา้ นขา้ งและดา้ นลา่ งไมค่ อ่ ยดี ผา้ ปดิ ปาก - จมกู ข้อบง่ ช้ี 1. การทำหตั ถการ เชน่ ผา่ ตดั ฟอกผวิ หนงั ผปู้ ว่ ยไฟไหมน้ ำ้ รอ้ นลวก ฯลฯ 2. เมอ่ื บคุ ลากรหรอื ผเู้ ยย่ี มไขเ้ ปน็ โรคทต่ี ดิ ตอ่ ไดท้ างลมหายใจ เชน่ ไขห้ วดั วณั โรค ฯลฯ 3. การดแู ลผปู้ ว่ ยหรอื การปฏบิ ตั งิ านในหอ้ งทดลองทอ่ี าจจะมเี ลอื ด สารนำ้ หรอื ละอองของสง่ิ เหลา่ นก้ี ระเดน็ เขา้ ปาก จมกู การปฏิบัติงานที่เสี่ยงต่อการได้รับเชื้อโรคเข้าทางลมหายใจ ควรสวมหนา้ กากกรองอากาศ (high efficiency particular air - HEPA filter mask) กรณีที่จะต้องใช้หน้ากากกรองอากาศ 1. หตั ถการทเ่ี สย่ี งตอ่ การรบั เชอ้ื จากผปู้ ว่ ย ไดแ้ ก่ การสอ่ งกลอ้ งเขา้ ทางเดนิ หายใจ (bronchoscopy) การทำ กายภาพบำบดั เพอ่ื ใหผ้ ปู้ ว่ ยไอ เปน็ ตน้ 2 การปฏบิ ตั งิ านทเ่ี สย่ี งตอ่ การสดู เชอ้ื โรคเขา้ ทางเดนิ หายใจ เชน่ โรคตดิ ตอ่ ทางอากาศ, ละอองฝอย และ ในหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร

40 คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล ขน้ั ตอนการสวมหนา้ กากกรองอากาศ 1. เลอื กขนาดทเ่ี หมาะสมกบั ตนเอง 2. สวมใหค้ ลมุ จมกู ปากและคาง 3. กดแถบลวดใหแ้ นบสนทิ กบั จมกู 4. คล้องเชือกเหนือศีรษะ 5. ขยบั ใหห้ นา้ กากกระชบั พอดี 6. ตรวจสอบความแนน่ (fit check) 6.1 หายใจเขา้ - หนา้ กากควรยบุ ตวั ลงเลก็ นอ้ ย 6.2 หายใจออก - สงั เกตลมรว่ั ตามแนวสนั จมกู คาง ถุงมือ ประโยชนข์ องถงุ มอื ทใ่ี ชท้ างการแพทย์ มี 2 ประการ คอื 1. ปอ้ งกนั มอื ทอ่ี ยใู่ นถงุ มอื มใิ หส้ มั ผสั กบั สง่ิ สกปรก สารพษิ หรอื เชอ้ื โรค 2. ปอ้ งกนั สง่ิ ทจ่ี บั ตอ้ งไมใ่ หเ้ ปอ้ื นสง่ิ สกปรกหรอื เชอ้ื โรค ทอ่ี ยบู่ นมอื ประเภทของถงุ มอื ถงุ มอื ยางทใ่ี ชใ้ นสถานพยาบาล มี 2 ประเภท คอื 1. ถงุ มอื ปราศจากเชอ้ื (sterile glove) อาจจะเปน็ ถงุ มอื ทใ่ี ชค้ รง้ั เดยี ว (disposable) หรอื ถงุ มอื ทใ่ี ชแ้ ลว้ นำไป ลา้ งแลว้ อบไอนำ้ ฆา่ เชอ้ื (reusable) โดยทว่ั ไปมี 2 ขนาด คอื 1.1 ถงุ มอื ปราศจากเชอ้ื ขนาดสน้ั ใชง้ านทว่ั ไป 1.2 ถงุ มอื ปราศจากเชอ้ื ขนาดยาว ใชส้ ำหรบั การลว้ งรกหรอื ผา่ ตดั อวยั วะทอ่ี ยลู่ กึ 2. ถงุ มอื สะอาด (non - sterile glove) เปน็ ถงุ มอื ทไ่ี มไ่ ดร้ บั การทำใหป้ ราศจากเชอ้ื ประกอบดว้ ย 2.1 ถงุ มอื ทส่ี วมเพอ่ื ใชใ้ นการตรวจ (examination glove) ใชส้ วมมอื กอ่ นสมั ผสั สง่ิ ของทส่ี กปรก มพี ษิ หรือมีเชื้อโรค 2.2 ถงุ มอื ยางชนดิ หนา (heavy - duty glove) เปน็ ถงุ มอื ยางทใ่ี ชใ้ นงานซกั ลา้ ง หรอื หยบิ จบั ของหนกั ๆ ทส่ี กปรก ถงุ มอื ปราศจากเชอ้ื : ขอ้ บง่ ช้ี 1. ควรหยิบจับเครื่องมือที่ปราศจากเชื้อ 2. การทำหตั ถการ เชน่ การเจาะ การผา่ ตดั ฯลฯ วิธีการใช้ 1. ถุงมือปราศจากเชื้อ 1.1 ก่อนใส่ถุงมือให้ล้างมือให้สะอาดด้วยน้ำและน้ำยาทำลายเชื้อนาน 3 - 5 นาที (surgical hand washing) เพอ่ื ปอ้ งกนั เชอ้ื บนมอื ไมใ่ หไ้ ปปนเปอ้ื น วสั ดุ หรอื รา่ งกายของผปู้ ว่ ยทจ่ี บั ตอ้ งในกรณี

คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ 41 การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล ทถ่ี งุ มอื ขาด เนอ่ื งจากถงุ มอื ทใ่ี ชอ้ าจจะขาดกอ่ นใชห้ รอื หลงั จากการใชก้ ไ็ ด้ ในกรณเี ชน่ นม้ี อื ทส่ี ะอาด จะมีอันตรายน้อยกว่ามือที่สกปรก 1.2 เมื่อล้างมือแล้วเช็ดมือให้แห้งด้วยผ้าปราศจากเชื้อ แล้วจึงสวมถุงมืออย่างถูกวิธี โดยระวังไม่ให้ ผวิ ดา้ นนอกของถงุ มอื สมั ผสั กบั ผวิ หนงั 1.3 ถา้ ถงุ มอื รว่ั หรอื ขาดเลก็ นอ้ ยขณะใช้ ใหส้ วมถงุ มอื ปราศจากเชอ้ื คใู่ หมท่ บั ลงบนถงุ มอื เกา่ แตถ่ า้ ขาด มาก เชน่ นว้ิ ทะลถุ งุ มอื ออกมา ใหถ้ อดถงุ มอื ทง้ิ แลว้ ลา้ งมอื ดว้ ยนำ้ ยาทำลายเชอ้ื เชน่ เดยี วกบั ทก่ี ลา่ ว ขา้ งตน้ กอ่ นสวมถงุ มอื ใหม่ 1.4 เมอ่ื เสรจ็ ภารกจิ ใหเ้ ชด็ หรอื ลา้ งเลอื ดหรอื หนองออกจากถงุ มอื ใหม้ ากทส่ี ดุ แลว้ จงึ ถอดถงุ มอื ใสล่ ง ในถังที่เตรียมไว้ เพื่อนำไปซักล้างและเข้ากระบวนการทำให้ปราศจากเชื้อต่อไป ถ้าเป็นถุงมือใช้ ครง้ั เดยี ว ใหถ้ อดทง้ิ ในถงุ มลู ฝอยตดิ เชอ้ื หลงั จากใชท้ นั ทโี ดยไมต่ อ้ งเชด็ หรอื ลา้ ง 1.5 เมื่อถอดถุงมือแล้ว ให้ล้างมือด้วยน้ำและน้ำยาทำลายเชื้อนาน ประมาณ 30 วินาที (hygienic hand washing) เพอ่ื ทำลายเชอ้ื บน ผวิ หนงั ทอ่ี าจตดิ มาเนอ่ื งจากถงุ มอื รว่ั หรอื ขาดระหวา่ งใชง้ าน ถงุ มอื สะอาด: ขอ้ บง่ ช้ี 1. ควรหยบิ จบั สง่ิ ของสกปรก นา่ รงั เกยี จ มสี ารพษิ หรอื มเี ชอ้ื โรค 2. การจบั ตอ้ งผปู้ ว่ ยหรอื อวยั วะสว่ นใดสว่ นหนง่ึ ของผปู้ ว่ ย ทม่ี หี รอื คาดวา่ จะมเี ชอ้ื โรคอนั ตราย 3. การหยบิ จบั ลา้ ง วสั ดหุ รอื สถานทท่ี ส่ี กปรก หรอื มเี ชอ้ื โรค (ใชถ้ งุ มอื ยางชนดิ หนา) วิธีการใช้ 1. ถา้ มแี ผลทม่ี อื หรอื นว้ิ มอื ใหป้ ดิ แผลดว้ ยพลาสเตอรใ์ หม้ ดิ ชดิ กอ่ นสวมถงุ มอื เพอ่ื ปอ้ งกนั สง่ิ สกปรก เชอ้ื โรค หรอื สารพษิ ไมใ่ หเ้ ขา้ ทางบาดแผลในกรณที ถ่ี งุ มอื รว่ั หรอื ขาด 2. การจบั ตอ้ งผปู้ ว่ ยรายใหมใ่ หเ้ ปลย่ี นถงุ มอื คใู่ หมก่ อ่ นจบั ตอ้ งผปู้ ว่ ยรายใหม่ 3. เมอ่ื เสรจ็ ภารกจิ แลว้ ถอดถงุ มอื ทง้ิ ลงในถงั รองรบั เพอ่ื แชใ่ นนำ้ ยา ทำลายเชอ้ื กอ่ นซกั ลา้ งแลว้ นำมาใชใ้ หม่ ตอ่ ไป ถา้ เปน็ ถงุ มอื ใชค้ รง้ั เดยี ว ใหถ้ อดทง้ิ ลงในถงุ มลู ฝอยตดิ เชอ้ื 4. ลา้ งมอื ใหส้ ะอาดดว้ ยนำ้ และสบหู่ ลงั จากถอดถงุ มอื แลว้ การสวมถงุ มอื โดยไมจ่ ำเปน็ ทพ่ี บไดบ้ อ่ ย ๆ มดี งั น้ี 1. การจับต้องผู้ป่วยที่ไม่มีบาดแผล ไม่เป็นโรคติดต่อ เช่น การจับชีพจร การวัดความดันโลหิต การวัด อณุ หภมู ริ า่ งกาย ฯลฯ 2. การทำงานเอกสาร เชน่ การเขยี นรายงาน การกรอกรายงาน เชอ้ื ทต่ี ดิ บนถงุ มอื จะตดิ กบั เอกสารทส่ี มั ผสั คนที่จับต้องต่อมาจะติดเชื้อได้ 3. การจบั หโู ทรศพั ท์ เปดิ ปดิ ประตโู ดยใชม้ อื บดิ ลกู บดิ ฯลฯ

42 คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล เสื้อคลุม ข้อบ่งชี้ 1. เมอ่ื จะสมั ผสั กบั สง่ิ ทม่ี เี ชอ้ื โรค เชน่ การอมุ้ เดก็ ทม่ี แี ผลพพุ องตามตวั 2. เพอ่ื ปอ้ งกนั เชอ้ื โรคแพรส่ ผู่ ปู้ ว่ ย เชน่ การทำผา่ ตดั ทำคลอด ฯลฯ ผา้ กนั เปอ้ื น ผู้ปฏิบัติงานควรใส่ผ้ากันเปื้อนทับเสื้อผ้าที่สวมอยู่เช่น ขณะผ่าตัด สารคัดหลั่งอาจจะซึมผ่านเสื้อคลุมถูก ผวิ หนงั ใตเ้ สอ้ื คลมุ ไดห้ รอื ขณะลา้ งของสกปรก ผา้ กนั เปอ้ื นในปจั จบุ นั สว่ นใหญท่ ำดว้ ยพลาสตกิ อาจจะเปน็ ชนดิ ทใ่ี ชค้ รง้ั เดยี วทง้ิ หรอื ชนดิ ทซ่ี กั ลา้ งนำมา ใชใ้ หมไ่ ด้ การเลอื กวา่ จะใชช้ นดิ ใดกข็ น้ึ กบั เศรษฐานะ โดยทว่ั ไปชนดิ ทใ่ี ชค้ รง้ั เดยี ว จะมรี าคาสงู กวา่ รองเทา้ ชนิดและประโยชน์ของรองเท้า 1. รองเทา้ แตะ สว่ นใหญเ่ ปน็ รองเทา้ ฟองนำ้ มปี ระโยชนใ์ นการ ลดเสยี งดงั เวลาเดนิ ถา้ ลา้ งทำความสะอาด จะชว่ ยลดความสกปรกของพน้ื 2. รองเทา้ ยางหมุ้ ขอ้ (รองเทา้ บทู๊ ) ใชป้ อ้ งกนั เทา้ จากสารนำ้ ทส่ี กปรก สถานที่ที่ควรใช้รองเท้าพิเศษ 1. หอ้ งผา่ ตดั ผทู้ จ่ี ะเขา้ หอ้ งผา่ ตดั ตอ้ งสวมรองเทา้ สะอาด สว่ นใหญเ่ ปน็ รองเทา้ ฟองนำ้ 2. หนว่ ยอภบิ าลทต่ี อ้ งการความสะอาด เชน่ หอผปู้ ว่ ยไฟไหมน้ ำ้ รอ้ นลวก ผปู้ ว่ ยเปลย่ี นอวยั วะ หนว่ ยไตเทยี ม สว่ นหออภบิ าลอน่ื ๆ 3. หอ้ งคลอด ผทู้ ำคลอดควรใสร่ องเทา้ ยางหมุ้ ขอ้ เพอ่ื ปอ้ งกนั เลอื ดเปอ้ื นเทา้ ขณะทำคลอด 4. บรเิ วณพน้ื ทเ่ี ปยี ก สกปรก มเี ชอ้ื โรค เชน่ หอ้ งนำ้ เรอื นพกั ขยะ ผปู้ ฏบิ ตั งิ านควรใสร่ องเทา้ ยางหมุ้ ขอ้ การดูแลรองเท้า 1. รองเท้าที่ใส่เข้าบริเวณสะอาด ได้แก่ รองเท้าแตะฟองน้ำและ รองเท้าที่ใส่เข้าห้องผ่าตัดส่วนตัว ควรลา้ งดว้ ยนำ้ และ ผงซกั ฟอก และเชด็ ทำความสะอาดเมอ่ื สกปรก ไมใ่ สร่ องเทา้ เหลา่ นเ้ี มอ่ื เดนิ ไปบรเิ วณ ทส่ี กปรก เชน่ เขา้ หอ้ งนำ้ บนถนน 2. รองเท้ายางหุ้มข้อ เมื่อใช้แล้ว ให้ใช้น้ำราดหรือฉีดกำจัดสิ่งสกปรกที่เปรอะเปื้อนอยู่ออกแล้วขัดล้าง ดว้ ยนำ้ และ ผงซกั ฟอก นำไปผง่ึ ใหแ้ หง้

คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ 43 การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล ขน้ั ตอนการใสแ่ ละถอดเครอ่ื งปอ้ งกนั รา่ งกาย ขน้ั ตอนการใสเ่ ครอ่ื งปอ้ งกนั รา่ งกาย 1) เสอื้ คลุม 2) ผา้ ปดิ ปาก - จมกู 3) แวน่ /กระจงั หนา้ 4) หมวก 5) ถุงมือ 6) รองเท้าบู๊ต ขน้ั ตอนการถอดเครอ่ื งปอ้ งกนั รา่ งกาย 1) ถุงมือ 2) หมวก 3) แวน่ ตา 4) เสอ้ื คลมุ และรองเทา้ 5) ผา้ ปดิ ปาก - จมกู บรรณานุกรม 1. Ayliffe GAJ, Lowbury ELJ, Geddes AM, Williams JD. Prevention of infection in wards I: Ward procedures and dressing techniques. In: Ayliffe GAJ, Lowbury ELJ, Geddes AM, Williams JD (eds). Control of Hospital Infection, A practical handbook. London, Glasgow, New York, Tokyo, Melbourne, Madras: Chapman and Hall Medical 1992; pp 115 - 41. 2. Doebbling BN, Pfaller MA, Houston AC, et al. Removal of nosocomial pathogens from the contaminated glove, implication for glove reuse and handwashing. Ann Intern Med 1988; 109: 394 - 8. 3. Forfar JO, McCabe AF. Masking and gowning in nurseries for the newborn infant: Effect on staphylococcal carriage and infection. BMJ 1985; 1: 76 - 9. 4. Taylor LJ. Are masks necessary in operating theatres and wards? J Hosp Infect 1980; 1: 173. 5. Copp G, Slezak L, Dudley N, Mailhot CB. Footware practices and operating room contamination. Nurs Res 1987; 36: 366 - 9.

44 คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล 6บทท่ี การปอ้ งกนั ปอดอกั เสบทส่ี มั พนั ธก์ บั การใชเ้ ครอ่ื งชว่ ยหายใจ (Ventilator - Associated Pneumonia - VAP) วธิ กี ารปฏบิ ตั ิ การปฏบิ ตั ิ กระบวนการ z พัฒนาความรู้ของบุคลากรที่ดูแลผู้ป่วยที่ได้รับเครื่องช่วยหายใจ 1. การปฏบิ ตั ทิ ว่ั ไป อยา่ งนอ้ ยปลี ะ 1 ครง้ั 1.1 การพฒั นาบคุ ลากร z การประเมนิ ความรู้ และการปฏบิ ตั ขิ องบคุ ลากรผใู้ หก้ ารดแู ลผปู้ ว่ ยท่ี ใชเ้ ครอ่ื งชว่ ยหายใจอยา่ งนอ้ ยทกุ 6 เดอื น 1.2 จดั ระบบการเฝา้ ระวงั การ เกดิ VAP z กำหนดอัตราส่วนพยาบาลวิชาชีพที่ให้การดูแลผู้ป่วยที่ใช้เครื่อง ชว่ ยหายใจ ในหออภบิ าลอยา่ งนอ้ ย 1:2 ผปู้ ว่ ยทใ่ี ชเ้ ครอ่ื งชว่ ยหายใจ ควรอยใู่ นหออภบิ าลทกุ รายหากสามารถทำได้ ถา้ เตยี งในหออภบิ าล ไมเ่ พยี งพอ ควรจดั บคุ ลากรเพม่ิ เตมิ สำหรบั การดแู ลผปู้ ว่ ยกลมุ่ นเ้ี ปน็ ครั้งคราวตามความเหมาะสมของแต่ละโรงพยาบาลโดยให้มี สดั สว่ นพยาบาลตอ่ ผปู้ ว่ ยใกลเ้ คยี งกบั 1:2 มากทส่ี ดุ z เฝา้ ระวงั การเกดิ ปอดอกั เสบในผปู้ ว่ ยทใ่ี ชเ้ ครอ่ื งชว่ ยหายใจ เพอ่ื ให้ ทราบแนวโน้มของปอดอักเสบ ช่วยในการค้นหาการระบาดและ ปัญหาในการควบคุมการติดเชื้อ รวมทั้งข้อมูลเกี่ยวกับเชื้อที่เป็น สาเหตแุ ละการดอ้ื ยาของเชอ้ื เพอ่ื นำขอ้ มลู ทไ่ี ดม้ าใชใ้ นการปอ้ งกนั และให้ข้อมูลยอ้ นกลบั แกบ่ คุ ลากรทเี่ กยี่ วขอ้ ง z หลกี เลย่ี งการเฝา้ ระวงั โดยการเกบ็ สง่ิ สง่ ตรวจจากผปู้ ว่ ย จากอปุ กรณ์ เครอ่ื งชว่ ยหายใจ เครอ่ื งตรวจสมรรถภาพการทำงานของปอด หรอื อปุ กรณด์ มยาสลบ สง่ ตรวจเพาะเชอ้ื เปน็ ประจำ z การวนิ จิ ฉยั ปอดอกั เสบจากการใชเ้ ครอ่ื งชว่ ยหายใจ ปอดอกั เสบจากการใชเ้ ครอ่ื งชว่ ยหายใจ (Ventilator - Associated Pneumonia: VAP) หมายถงึ ปอดอกั เสบในผปู้ ว่ ยทใ่ี ชเ้ ครอ่ื งชว่ ย หายใจ โดยเกิดหลังจากผู้ป่วยใช้เครื่องช่วยหายใจนานกว่า

คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ 45 การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล กระบวนการ การปฏบิ ตั ิ 1.3 การทำความสะอาดมอื 48 ชั่วโมง หรือหลังถอดเครื่องช่วยหายใจภายใน 48 - 72 ชั่วโมง (hand hygine) ผปู้ ว่ ยอาจมภี าวะปอดอกั เสบอยแู่ ลว้ และไดร้ บั การรกั ษาจนอาการดขี น้ึ แลว้ (เชน่ ไขล้ ดลงตดิ ตอ่ กนั 24 - 48 ชว่ั โมง เสมหะนอ้ ยลงผปู้ ว่ ย 1.4 การจดั ทา่ นอน หายใจดขี น้ึ ) หากพบวา่ มอี าการของปอดอกั เสบเกดิ ขน้ึ ใหม่ ซง่ึ อาจ มสี าเหตจุ ากเชอ้ื ตวั เดมิ หรอื เชอ้ื ตวั ใหม่ ใหถ้ อื เปน็ การเกดิ ปอดอกั เสบ 2. การจดั สถานทแ่ี ละสง่ิ แวดลอ้ ม ครง้ั ใหม่ 3. การดแู ลแผลเจาะคอ z ทำความสะอาดมอื กอ่ น และหลงั การปฏบิ ตั แิ ตล่ ะกจิ กรรมกบั ผปู้ ว่ ย อยา่ งถกู ตอ้ งตามวธิ กี ารทก่ี ำหนด z จดั ใหผ้ ปู้ ว่ ยนอนศรี ษะสงู 30 - 45 องศา ในกรณที ไ่ี มไ่ ดป้ ฏบิ ตั กิ จิ กรรม ทจ่ี ำเปน็ ตอ้ งนอนราบ และไมม่ ขี อ้ หา้ มทางการแพทย์ เชน่ - hemodynamic instability - intra - aortic ballon pump - low cerebral perfusion pressure - unstable cervical spine or pelvis โดยมีการกำหนดตำแหน่งที่ถูกต้องสามารถวัดได้ชัดเจน และ ตรวจสอบได้ง่าย รวมทั้งมีการติดตามตรวจสอบและบันทึก อยา่ งนอ้ ยเวรละ 1 ครง้ั z ควรจัดเป็น 1 ห้องต่อ 1 เตียง หรือ มีการกั้นพื้นที่ให้ชัดเจน หรือ มรี ะยะหา่ งระหวา่ งเตยี งไมน่ อ้ ยกวา่ 1.2 เมตร z มอี า่ งลา้ งมอื สบู่ หรอื สบเู่ หลวฆา่ เชอ้ื และผา้ เชด็ มอื เพยี งพอ z มีแอลกอฮอล์สำหรับถูมือประจำเตียงผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ ทุกเตียง z ทำความสะอาดมอื ดว้ ยวธิ ี Hygienic hand washing กอ่ นและหลงั การดแู ลแผลเจาะคอ z สวมอปุ กรณ์ ปอ้ งกนั รา่ งกายสว่ นบคุ คลอยา่ งถกู ตอ้ งเหมาะสม z ยึดหลักเทคนิคปลอดเชื้อ (Aseptic technique) ขณะให้การดูแล ผปู้ ่วย z การดแู ลแผลเจาะคอ - ทำความสะอาดแผลเจาะคออย่างน้อยวันละ 3 ครั้ง หรือเมื่อ รอบลำคอสกปรก หรือเปื้อนเสมหะ ด้วยเทคนิคปลอดเชื้อและ รองด้วยผ้าก๊อซปราศจากเชื้อทุกครั้ง ทำความสะอาดท่อชั้นใน ของทอ่ เจาะคออยา่ งนอ้ ยทกุ 8 ชว่ั โมง

46 คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล กระบวนการ การปฏบิ ตั ิ 4. การดูดเสมหะ z ข้อบ่งชี้ 5. การดแู ลความสะอาดของชอ่ งปาก - กอ่ นพลกิ ตวั ผปู้ ว่ ยหรอื จดั ทา่ ผปู้ ว่ ยใหม่ 6. การใหอ้ าหารทางสายยาง - กอ่ นใหอ้ าหารทางสายยางเขา้ สกู่ ระเพาะอาหาร - กอ่ นดดู ลมออกจาก cuff ของทอ่ ชว่ ยหายใจ z ดูดสารคัดหลั่งในช่องปากก่อนดูดเสมหะในท่อช่วยหายใจโดยใช้ สายดดู เสมหะอกี เสน้ หนง่ึ z ใชแ้ รงดนั ในการดดู เสมหะประมาณ 80 - 120 มลิ ลเิ มตรปรอท หรอื อาจสงู กวา่ นไ้ี ดแ้ ตไ่ มค่ วรเกนิ 150 มลิ ลเิ มตรปรอทในผใู้ หญ่ และใช้ เวลาดดู เสมหะแตล่ ะครง้ั ไมเ่ กนิ 10 - 15 วนิ าที z เมื่อปลดสายต่อเข้าเครื่องช่วยหายใจออกจากท่อช่วยหายใจของ ผู้ป่วยต้องเช็ดปลายเปิดท่อช่วยหายใจและปลายข้อต่อของเครื่อง ชว่ ยหายใจ ดว้ ยแอลกอฮอล์ 70% และแขวนไว้ สำหรบั หวั ตอ่ ของ resuscitator bag ใหเ้ ชด็ ดว้ ยแอลกอฮอล์ 70% และแขวนเกบ็ เขา้ ท่ี เปลย่ี น resuscitator bag ใหมเ่ มอ่ื สกปรก z เมื่อดูดเสมหะแล้ว ปลดสายดูดเสมหะใส่ถังมูลฝอยติดเชื้อมีฝา ปดิ มดิ ชดิ และใชส้ ำลชี บุ แอลกอฮอล์ 70% เชด็ อปุ กรณต์ า่ งๆ ดงั น้ี - เชด็ รอบขอ้ ต่อดา้ นนอกท่อช่วยหายใจของผปู้ ว่ ย - เชด็ ดา้ นในขอ้ ตอ่ เครอ่ื งชว่ ยหายใจ โดยใหเ้ ปลย่ี นลำสที กุ ครง้ั เมอ่ื เปลย่ี นตำแหนง่ z ประเมนิ ความผิดปกติในช่องปากของผูป้ ่วย z ลา้ งมอื แบบ Hygienic hand washing กอ่ นและหลงั การทำความ สะอาดช่องปาก z ทำความสะอาดชอ่ งปากของผปู้ ว่ ยอยา่ งนอ้ ยวนั ละ 3 ครง้ั z ภายหลงั การทำความสะอาดในชอ่ งปาก เหงอื ก ฟนั เพดานปากและ ลน้ิ ใหป้ า้ ยดว้ ย 2% chlorhexidine solution ในผปู้ ว่ ยทใ่ี สเ่ ครอ่ื งชว่ ย หายใจทกุ ราย ยกเวน้ ผปู้ ว่ ยผา่ ตดั หวั ใจใหใ้ ช้ 0.12% chlorhexdine แทน z จดั ใหผ้ ปู้ ว่ ยนอนในทา่ ศรี ษะสงู ตะแคงหนา้ ไปดา้ นใดดา้ นหนง่ึ ขณะ ทำความสะอาดในชอ่ งปากเพอ่ื ปอ้ งกนั การสำลกั z จดั ใหผ้ ปู้ ว่ ยนอนศรี ษะสงู 30 - 45 องศา ในกรณที ไ่ี มม่ ขี อ้ หา้ มทาง การแพทย์ z ลา้ งมอื แบบ nomal hand hygiene กอ่ นและหลงั การใหอ้ าหารทาง สายยางทกุ ครง้ั