HA Standard 4th Edition 2562

มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบบั ท่ี 4 ขอ้ มลู ทางบรรณานกุ รมของหอสมดุ แหง่ ชาติ สถาบันรบั รองคุณภาพสถานพยาบาล (องคก์ ารมหาชน). จดั พิมพโ์ ดย มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบับที่ 4. สถาบันรบั รองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องคก์ ารมหาชน) --นนทบรุ :ี สถาบนั รบั รองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องคก์ าร เลขท่ี 88/39 อาคารสุขภาพแหง่ ชาติ ชน้ั 5 มหาชน), 2561. กระทรวงสาธารณสุข ซอย 6 ถ.ติวานนท์ 224 หน้า. ต.ตลาดขวญั อ.เมือง จ.นนทบุรี 11000 1. โรงพยาบาล--การบรหิ าร. I. ชอื่ เรอ่ื ง. โทร. 0-2832-9400 โทรสาร 0-2832-9540 362.11068 www.ha.or.th ISBN 978-616-8024-15-7 สงวนลขิ สิทธติ์ ามพระราชบญั ญัติ ออกแบบ, พิมพ:์ บรษิ ทั หนังสือดวี นั จ�ำกดั ฉบบั พมิ พ์ครง้ั แรก: มกราคม 2561 ([email protected]) ฉบับพมิ พ์คร้ังที่สอง: มกราคม 2562 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

ค�ำนำ� ตามท่สี ถาบันพัฒนาและรับรองคณุ ภาพโรงพยาบาล (พรพ.) ได้ประกาศใช้มาตรฐานโรงพยาบาลและ บริการสุขภาพฉบับเฉลิมพระเกียรติฉลองสิริราชสมบัติครบ 60 ปี (ฉบับท่ี 3) เพ่ือการประเมินและรับรอง โรงพยาบาล มาตง้ั แตป่ ี 2549 และยงั คงใชต้ อ่ มา เมอื่ พรพ. ปรบั เปน็ สถาบนั รบั รองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องคก์ าร มหาชน) ในปี 2552 มาตรฐานฉบับดังกลา่ วไดร้ บั การรับรองจากองค์กรสากลคือ The International Society for Quality in Health Care (ISQua) มาตง้ั แต่เดอื นมีนาคม 2553 และมีการปรบั ปรงุ มาเป็นลำ� ดับ เพอื่ ใหส้ อดคลอ้ งกบั ความกา้ วหนา้ ทางวชิ าการและเทคโนโลยที างการแพทย์ รวมทง้ั แนวคดิ ในการบรหิ าร องคก์ ร การบรหิ ารคุณภาพและความปลอดภัย สถาบนั จึงปรับปรุงมาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพขึ้น เป็นมาตรฐานฉบับท่ี 4 มกี ารเรยี บเรียงเนื้อหาให้มคี วามกระชบั โดยยงั คงสาระหลกั เดมิ ไว้ ขณะเดียวกัน ก็ไดม้ ี การยกร่างเน้อื หาใหม่ขึน้ อีกจ�ำนวนหน่งึ เพือ่ ส่งเสรมิ การพฒั นาคณุ ภาพโรงพยาบาลใหก้ ้าวทันการเปลยี่ นแปลงที่ เกิดข้นึ ในยคุ ปัจจบุ ัน หวังว่ามาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพฉบับน้ีจะช่วยชี้น�ำการพัฒนาระบบงานและการดูแล ผู้ป่วย เพ่ือให้สามารถส่งมอบคุณค่าท่ีผู้รับบริการต้องการ ภายใต้บริบทของตนเอง เกิดวัฒนธรรมคุณภาพ วัฒนธรรมความปลอดภัย และวฒั นธรรมการเรียนรใู้ นองคก์ ร นำ� ไปสู่องค์กรท่ีประสบความสำ� เร็จอย่างยั่งยนื มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 4 สถาบนั รับรองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) กรกฎาคม 2560 III

สารบญั คำ� น�ำ III แนวทางการใชม้ าตรฐาน 1 ตอนที่ I ภาพรวมของการบรหิ ารองค์กร 9 I-1 การนำ� (LED) 10 I-2 กลยทุ ธ์ (STG) 17 I-3 ผูป้ ว่ ย/ผูร้ บั ผลงาน (PCM) 22 I-4 การวัด การวิเคราะห์ และการจดั การความรู้ (MAK) 29 I-5 กำ� ลงั คน (WKF) 35 I-6 การปฏิบตั ิการ (OPT) 43 ตอนที่ II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล 51 II-1 การบรหิ ารความเสย่ี ง ความปลอดภยั และคุณภาพ (RSQ) 52 II-2 การก�ำกบั ดูแลดา้ นวิชาชีพ (PFG) 65 II-3 ส่งิ แวดล้อมในการดูแลผู้ปว่ ย (ENV) 72 II-4 การปอ้ งกันและควบคมุ การติดเชอ้ื (IC) 84 II-5 ระบบเวชระเบียน (MRS) 93 IV มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ท่ี 4

II-6 ระบบการจัดการด้านยา (MMS) 99 II-7 การตรวจทดสอบเพอ่ื การวินจิ ฉัยโรค และบรกิ ารท่ีเกย่ี วข้อง (DIN) 111 II–8 การเฝ้าระวงั โรคและภยั สขุ ภาพ (DHS) 125 II–9 การทำ� งานกบั ชุมชน (COM) 129 ตอนที่ III กระบวนการดแู ลผปู้ ่วย 133 III–1 การเข้าถึงและเขา้ รับบริการ (ACN) 134 III-2 การประเมนิ ผ้ปู ว่ ย (ASM) 137 III-3 การวางแผน (PLN) 141 III-4 การดแู ลผปู้ ว่ ย (PCD) 145 III-5 การให้ข้อมลู และเสรมิ พลังแก่ผู้ปว่ ย/ครอบครวั (IMP) 157 III-6 การดูแลตอ่ เนื่อง (COC) 160 ตอนท่ี IV ผลลัพธ ์ 163 IV-1 ผลด้านการดแู ลสุขภาพ (HCR) 164 IV-2 ผลด้านการมุ่งเนน้ ผปู้ ว่ ยและผู้รบั ผลงานอื่น (CFR) 164 IV-3 ผลด้านกำ� ลงั คน (WFR) 165 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบบั ท่ี 4 V

IV-4 ผลดา้ นการน�ำ (LDR) 165 IV-5 ผลด้านประสิทธิผลของกระบวนการท�ำงานสำ� คญั (WPR) 166 IV-6 ผลดา้ นการเงนิ (FNR) 166 ภาคผนวก 1 Scoring Guideline 167 ภาคผนวก 2 Core Values and Concepts of Hospital Accreditation 169 ภาคผนวก 3 ตารางแสดงการเปรยี บเทียบรหัสอา้ งอิงตามมาตรฐานฉบบั ที่ 4 เทียบกับฉบบั ท่ี 3 189 ภาคผนวก 4 ข้อก�ำหนดท่ีมกี ารจดั ทำ� ข้ึนมาใหมห่ รอื มกี ารเปลยี่ นแปลงในสาระสำ� คญั 197 VI มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 4

แนวทางการใช้มาตรฐาน เปา้ หมายของการใช้มาตรฐาน เพ่ือเป็นแนวทางในการออกแบบระบบงานที่เหมาะสม และส่งเสริมการพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเน่ือง จนองค์กรสามารถแสดงผลการด�ำเนนิ งานในระดับทีเ่ ปน็ ทีย่ อมรบั มีระบบจดั การความเสีย่ งทด่ี ี และเหน็ โอกาส พฒั นาไปสรู่ ะดบั ท่ีเป็นเลิศ ขอบเขตและเนอ้ื หาของมาตรฐาน มาตรฐานนีใ้ ชส้ �ำหรบั การพัฒนาและการประเมนิ โรงพยาบาลทง้ั องคก์ ร ซ่ึงสามารถใชไ้ ด้กับโรงพยาบาล ทกุ ระดับ โดยเนอ้ื หาในมาตรฐานครอบคลมุ การบรหิ ารโรงพยาบาล การจัดการระบบงานส�ำคัญ กระบวนการ ดูแลผ้ปู ว่ ย รวมถึงผลลัพธ์ทเ่ี กดิ ข้นึ เนอื้ หาในมาตรฐานทง้ั 4 ตอนไดม้ ีการแบง่ เปน็ บท โดยในหนา้ แรกของ แตล่ ะบท ไดม้ กี ารสรปุ เนอื้ หาจดั ทำ� เปน็ แผนภาพไว้ เพอื่ ใหเ้ หน็ ความสมั พนั ธแ์ ละความเชอื่ มโยงของเนอ้ื หาภายใน บทน้ันๆ นอกจากนี้ ยังได้มีการจัดหมวดหมู่ของทุกส่วนในมาตรฐานโดยมีการก�ำหนดและเรียงล�ำดับรหัสของ แต่ละตอน บท และข้อก�ำหนด เพอื่ ให้สะดวกต่อการสบื คน้ เนอ้ื หาของเกณฑใ์ นมาตรฐานฉบับท่ี 4 ได้มกี ารปรับเปลี่ยนจากฉบบั ท่ี 3 ในหลายประเด็นโดยเนื้อหาท่ี ปรบั เปลย่ี นหรอื เพม่ิ เตมิ จะแสดงดว้ ยตวั อกั ษรสฟี า้ ผใู้ ชม้ าตรฐานสามารถดรู หสั ของเกณฑใ์ นมาตรฐานฉบบั ท่ี 4 เทียบกับฉบับที่ 3 ได้จากตารางเปรยี บเทยี บในภาคผนวก มาตรฐานฉบบั นสี้ ามารถใชก้ บั สถานพยาบาลอนื่ ๆ นอกเหนอื จากโรงพยาบาลได้ โดยเนน้ การนำ� ขอ้ กำ� หนด ในตอนท่ี 1 และตอนที่ 4 มาใช้ และเลอื กข้อก�ำหนดในตอนท่ี 2 และตอนที่ 3 เทา่ ท่เี ก่ียวข้องมาใช้ มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบบั ที่ 4 1

แนวทางการใช้มาตรฐาน สงิ่ ท่ีตอ้ งใชค้ วบคกู่ บั มาตรฐาน 1) การพิจารณาบริบทขององค์กรและหน่วยงาน โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ปัญหา ความท้าทาย และความเสี่ยง ท่ีส�ำคญั 2) การใชค้ า่ นยิ มและแนวคดิ หลกั (core values & concepts) ของการพฒั นาคุณภาพและการสร้างเสรมิ สุขภาพ l ทศิ ทางนำ� : visionary leadership, system perspective, agility l ผรู้ ับผล: patient & customer focus, focus on health, community responsibility l คนทำ� งาน: value on staff, individual commitment, teamwork, ethic & professional standard l การพฒั นา: creativity & innovation, management by fact, continuous process improvement, focus on results, evidence-based approach l พาเรยี นร้:ู learning, empowerment 3) วงล้อการพัฒนาคณุ ภาพและการเรียนรู้ (Plan-Do-Study-Act หรอื Purpose-Process-Performance) 4) แนวทางการประเมนิ ระดับการปฏบิ ตั ิตามมาตรฐาน (Scoring Guideline) 2 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบับท่ี 4

แนวทางการใชม้ าตรฐาน การใช้มาตรฐานทกี่ อ่ ให้เกดิ คุณค่า 1) ท�ำความเข้าใจเปา้ หมายและค�ำส�ำคัญ (key words) ของมาตรฐานใหก้ ระจา่ งชัด สำ� หรับขอ้ ความหรือศัพท์ ท่ีเข้าใจได้ยากหรือนึกถึงวิธีน�ำไปปฏิบัติไม่ออก จะมีค�ำอธิบายหรือตัวอย่างการปฏิบัติเขียนไว้ท่ีเชิงอรรถ (footnote) 2) เนน้ การใชเ้ พื่อการเรยี นรู้และยกระดับผลการดำ� เนนิ งาน 3) เนน้ ความเชอ่ื มโยงขององคป์ ระกอบตา่ งๆ ในแตล่ ะระบบ (ศกึ ษาและทำ� ความเขา้ ใจเสน้ ทเี่ ชอ่ื มตอ่ องคป์ ระกอบ ตา่ งๆ ในแผนภูม)ิ และการเช่ือมโยงระหวา่ งระบบงานต่างๆ 4) เน้นการนำ� มาตรฐานไปเรียนรู้และทบทวนการปฏบิ ตั ิในสถานการณ์จรงิ ในท่ีทำ� งาน หรอื ทขี่ า้ งเตียงผูป้ ว่ ย 5) เนน้ การพัฒนาทีค่ รอบคลมุ ทกุ พืน้ ที่ (ระบบงาน กล่มุ ผ้ปู ่วย หน่วยงาน) อยา่ งเชือ่ มโยง 6) ประยุกตใ์ ช้มาตรฐานอย่างเหมาะสม เช่น ประยุกตใ์ ชม้ าตรฐานตอนที่ 1 กับระดับหนว่ ยงานดว้ ย ประยกุ ต์ มาตรฐานว่าดว้ ยการจัดการกระบวนการในทุกเรอ่ื ง 7) เน้นการทบทวนประเมนิ ผลในระดบั ภาพรวม และการบรรลุเป้าหมายของแตล่ ะระบบ มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับท่ี 4 3

แนวทางการใชม้ าตรฐาน การประยุกตแ์ นวคดิ 3C-PDSA/DALI ในการนำ� มาตรฐานสกู่ ารปฏบิ ตั ิ 1 Concepts 7 8 Trace รูห้ ลกั CoIEmnfdmoIurEumcnaCaitctioiaontnion Action Measure 2 Context 4 6 Learning 3 รโู้ จทย์ Purpose Design 59 1 Cรเู้ rกitณerฑia์ Improve 10 4 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั ที่ 4

แนวทางการใชม้ าตรฐาน 1. ถอดรหสั มาตรฐาน อะไรคือเปา้ หมายและคณุ ค่าของมาตรฐาน ใครได้ ใครทำ� ต้องทำ� อะไร 2. รบั รู้ รู้สถานการณจ์ ากของจรงิ (ตามรอย) จากคำ� พูดของผู้ปว่ ย (ตามเงา สมั ภาษณเ์ ชิงลกึ ) 3. วิเคราะห์ เกบ็ ขอ้ มูล ใช้ขอ้ มลู ท่มี ีอยู่ หาความหมายจากขอ้ มลู จัดลำ� ดับความส�ำคัญของส่ิงทตี่ อ้ งท�ำ 4. ตงั้ เป้า วาดภาพใหช้ ัดว่าอยากเห็นอะไร เปลี่ยน concept เปน็ ตวั ชวี้ ัด 5. เฝา้ ดู หา baseline ของตวั ชีว้ ดั ที่กำ� หนด แล้วตดิ ตามตอ่ เน่ือง 6. ออกแบบ ใชแ้ นวคดิ human-centered design, human factor engineering รว่ มกับการจัดทำ� ค่มู ือ อยา่ งงา่ ย มีมาตรฐานคูก่ บั ความยดื หยุ่น 7. สอ่ื สาร ใช้การสือ่ สารทกุ รปู แบบเพอ่ื ให้ม่นั ใจว่าผู้ปฏบิ ัตริ ใู้ นส่ิงท่ีตอ้ งรู้ ณ จดุ ปฏิบัติ 8. ปฏิบัติ สนับสนุนและทำ� ใหม้ ั่นใจวา่ มีการปฏิบัติตามระบบท่อี อกแบบ กระต้นุ ใหเ้ กิดต่อมเอะ๊ ในผูป้ ฏบิ ตั ิงาน 9. ติดตาม/เรียนรู้ มีผูร้ บั ผดิ ชอบ เก็บขอ้ มลู ตามรอย เฝา้ ระวงั ประมวลผล สร้างการเรยี นร้ดู ้วยกจิ กรรมท่ี หลากหลาย 10. ปรับปรุง ตามโอกาสท่ีพบ เพอื่ บรรลุเปา้ หมายและผลงานที่ดขี ้นึ มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 4 5

แนวทางการใช้มาตรฐาน กจิ กรรมการเรยี นรูค้ ่กู บั มาตรฐาน HA การเรยี นรู้ (Study หรอื Learning) เปน็ สงิ่ ทจี่ ะชว่ ยขบั เคลอื่ นการพฒั นา การเรยี นรใู้ นทนี่ คี้ รอบคลมุ การทบทวนและตดิ ตามประเมนิ ผลในทกุ รปู แบบ ซงึ่ มีวิธกี ารมากมาย เชน่ 1) การแลกเปลยี่ นเรยี นรู้ (knowledge sharing) โดยเฉพาะอยา่ งยงิ่ ความรทู้ เ่ี กดิ จากการปฏบิ ตั ซิ งึ่ จะให้ คำ� ตอบวา่ ทำ� อยา่ งไรใหค้ วามรใู้ นตำ� รามาสกู่ ารปฏบิ ตั ไิ ดจ้ รงิ และในกรณที ไี่ มส่ ามารถทำ� ตามแนวทางท่ี ควรจะเปน็ ได้ จะทำ� อยา่ งไรใหป้ ลอดภยั ทสี่ ดุ 2) การอภปิ รายกลมุ่ (group discussion & learning) เมอื่ มเี รอื่ งใหมเ่ ขา้ มาซงึ่ ยงั ไมเ่ ปน็ ทเ่ี ขา้ ใจกนั อยา่ ง กวา้ งขวาง การมอบหมายใหม้ ผี ไู้ ปศกึ ษาและนำ� มาอภปิ รายในกลมุ่ จะทำ� ใหเ้ กดิ การเรยี นรใู้ นสงิ่ เหลา่ นนั้ และเปน็ การจดุ ประกายใหน้ ำ� ไปปฏบิ ตั ิ 3) สนุ ทรยี สนทนา (dialogue) เปน็ การเรยี นรขู้ องกลมุ่ ทไ่ี ดผ้ ลทงั้ ในดา้ นความเขา้ ใจผอู้ น่ื ความเขา้ ใจตนเอง กอ่ ใหเ้ กดิ ความสขุ และมพี ลงั ในการทจ่ี ะกา้ วตอ่ ไปขา้ งหนา้ 4) การนำ� เสนอเพอ่ื รบั ฟงั ขอ้ คดิ เหน็ หรอื ขอ้ วพิ ากษ์ (presentation) เมอื่ มบี างหนว่ ยงานไดท้ ดลองปฏบิ ตั ิ บางส่งิ บางอยา่ งแลว้ อาจจะจัดเวทใี หท้ มี งานได้นำ� เสนอ เพ่อื รับฟังขอ้ คิดเห็นหรอื ขอ้ วพิ ากษ์ อนั จะ นำ� ไปสู่การตอ่ ยอดความคดิ หรอื การปรบั ทิศทางการท�ำงานใหเ้ หมาะสมยิ่งขึ้น 5) การเขียนบันทึกความก้าวหน้า (portfolio) จะท�ำให้ผู้เขียนได้ตกผลึกความคิดให้ชัดเจนย่ิงข้ึน การเขียนบันทึกอาจจะเป็นการเขียนอย่างอิสระ ไม่ต้องมีรูปแบบ หรืออาจจะเป็นการเขียนตาม ประเด็นท่กี �ำหนดไว้ เชน่ service profile, CQI story 6 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับที่ 4

แนวทางการใชม้ าตรฐาน 6) การใชต้ วั ตามรอย (tracer) เปน็ การตดิ ตามสงิ่ ทเ่ี ราคนุ้ เคย สามารถสงั เกตเหน็ และตดิ ตามไปตาม ขน้ั ตอนหรอื กระบวนการตา่ งๆ ไดง้ า่ ย ตวั ตามรอยอาจจะเปน็ ผปู้ ว่ ย กลมุ่ ผปู้ ว่ ยหรอื กลมุ่ โรค ขอ้ มลู ขา่ วสาร ยา สงิ่ สง่ ตรวจ ฯลฯ การตามรอยชว่ ยใหเ้ ราเขา้ ไปทำ� ความเขา้ ใจในสถานการณจ์ รงิ ชว่ ยให้ เราเหน็ ความเชอื่ มโยงของระบบทเี่ กย่ี วขอ้ งกนั 7) การเยยี่ มสำ� รวจ/ตรวจสอบภายใน (internal survey/audit) เปน็ การประเมนิ ดว้ ยคนภายในกนั เอง โดยเขา้ ไปดใู นสถานทจี่ รงิ เจตคตขิ องการเขา้ ไปควรเพอื่ เขา้ ไปใหค้ วามชว่ ยเหลอื มากกวา่ เพอ่ื การประเมนิ เสมอื นผเู้ ยย่ี มสำ� รวจภายนอก การเขา้ ไปพรอ้ มๆ กนั จากผเู้ กย่ี วขอ้ งหลายฝา่ ยจะใหผ้ ลไดด้ กี วา่ 8) การทบทวนหลงั ทำ� กจิ กรรม (after action review) ทกุ ครงั้ หลงั จากทำ� กจิ กรรม ไมว่ า่ จะเปน็ กจิ กรรม เลก็ หรอื ใหญ่ ทมี งานทรี่ ว่ มกจิ กรรมมาทบทวนรว่ มกนั วา่ สงิ่ ทที่ ำ� ลงไปนนั้ บรรลเุ ปา้ หมายทต่ี ง้ั ไวแ้ ตแ่ รก หรอื ไม่ อะไรคอื ความสำ� เรจ็ หรอื คณุ คา่ ทคี่ วรรกั ษา อะไรคอื จดุ ออ่ นทคี่ วรปรบั ปรงุ ในโอกาสตอ่ ไป 9) การตดิ ตามตวั ชว้ี ดั การวเิ คราะหข์ อ้ มลู และการประเมนิ การบรรลเุ ปา้ หมาย (indicator monitoring, data analysis, & goal achievement assessment) เปน็ การเรยี นรจู้ ากขอ้ มลู เชงิ ปรมิ าณ ซง่ึ จะ ทำ� ใหท้ ราบแนวโนม้ ของการเปลย่ี นแปลง และระดบั การปฏบิ ตั ทิ แี่ ตกตา่ งจากเปา้ หมาย ควรใหค้ วาม สำ� คญั ใหม้ ากกบั การวเิ คราะหแ์ ละการเชอ่ื มโยงขอ้ มลู ขณะเดยี วกนั พงึ ระวงั ขอ้ จำ� กดั หรอื ผลเสยี ของการ วดั และการประเมนิ เชงิ ปรมิ าณ ซง่ึ จะตอ้ งนำ� เอาการประเมนิ ดา้ นอน่ื ๆ มาประกอบดว้ ย 10) การทำ� กจิ กรรมทบทวนคณุ ภาพ (quality review activities) เปน็ การเรยี นรจู้ ากจดุ ออ่ น ความเสยี่ ง เหตกุ ารณท์ ไ่ี มพ่ งึ ประสงค์ และเสยี งสะทอ้ นตา่ งๆ เพอื่ นำ� ไปสกู่ ารปรบั ปรงุ ระบบใหม้ คี วามรดั กมุ ยง่ิ ขนึ้ มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับที่ 4 7

แนวทางการใช้มาตรฐาน พงึ ระวงั วา่ จะไมใ่ ชก่ ารทบทวนเพอ่ื เปน็ การจบั ผดิ ตวั บคุ คลเปน็ เปา้ หมายแรก แตม่ งุ่ เรยี นรสู้ ถานการณ์ เพ่ือช่วยเหลือบุคคล การเปิดโอกาสให้ผู้เกี่ยวข้องในเหตุการณ์ได้ย้อนรอยบอกเล่าความรู้สึกและ ความคิดทเ่ี กิดขน้ึ ในช่วงเวลากอ่ นทจ่ี ะเกดิ เหตกุ ารณ์ จะชว่ ยให้เห็นโอกาสพฒั นาในเรอ่ื งเลก็ ๆ น้อยๆ ทจ่ี ะช่วยใหผ้ ้ปู ฏิบตั ิงานทำ� งานได้งา่ ยขนึ้ 11) การประเมนิ ตนเองตามมาตรฐานและประเมนิ ระดบั การปฏบิ ตั ติ ามมาตรฐาน (self assessment of standard compliance) มาตรฐานเป็นเครื่องมือช่วยให้เราได้มองเห็นว่าระบบงานท่ีวางไว้นั้นมี ความรดั กมุ เหมาะสมดแี ลว้ หรอื ไม่ มกี ารนำ� วงลอ้ PDSA มาปฏบิ ตั อิ ยา่ งไร สามารถบอกถงึ การบรรลุ เปา้ หมายในแตล่ ะระบบหรอื กระบวนการไดเ้ พียงใด 12) การทบทวนเวชระเบยี น (medical record review) การทบทวนเวชระเบยี นในขนั้ พน้ื ฐานคอื การทบทวน ความสมบรู ณข์ องการบนั ทกึ หากจะใหก้ ารทบทวนนน้ั มผี ลถงึ คณุ ภาพการดแู ลผปู้ ว่ ย ควรจะทบทวนให้ เหน็ ถงึ คณุ ภาพของการปฏบิ ตั ใิ นขน้ั ตอนตา่ งๆ ของกระบวนการดแู ลผปู้ ว่ ย และทบทวนวา่ เกดิ เหตกุ ารณ์ ทไี่ มพ่ งึ ประสงคอ์ ะไรบา้ งจากการดแู ลนนั้ โดยมเี ปา้ หมายเพอื่ การปรบั ปรงุ มใิ ชก่ ารกลา่ วโทษหรอื หา ผกู้ ระทำ� ผดิ 8 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับที่ 4

µÍ¹·Õè I ÀÒ¾ÃÇÁ¢Í§¡ÒúÃÔËÒÃͧ¤¡ì à ตอนที่ I ภาพรวมของการบรหิ ารองค์กร ตอนที่ IV ผลลัพธ์ Organization Profile IV-1 ผลดา้ นการดแู ลสขุ ภาพ กำ� ลI-ัง5คน IV-2 ผลด้านการมุ่งเนน้ ผู้ป่วย กาI-ร1นำ� กลI-ย2ุทธ์ การปฏI-บิ6ตั กิ าร ผลIลVัพธ์ และผู้รับผลงาน ผI-ูร้ 3ับผผปู้ล่วงายน/ IV-3 ผลดา้ นกำ� ลังคน IV-4 ผลด้านการนำ� I-4 การวดั วเิ คราะห์ และจัดการความรู้ IV-5 ผลดา้ นประสทิ ธผิ ลของ กระบวนการท�ำงานส�ำคัญ IV-6 ผลด้านการเงนิ ตอนท่ี II ระบบงานส�ำคญั ของโรงพยาบาล กระบวนตอกานรทดี่ แูIIลI ผู้ปว่ ย II-1 การบริหารความเส่ยี ง ความปลอดภัย คณุ ภาพ III-1 การเขา้ ถงึ และเข้ารบั บริการ II-2 การกำ� กับดูแลดา้ นวิชาชีพ III-2 การประเมนิ ผูป้ ่วย II-3 สง่ิ แวดลอ้ มในการดแู ลผ้ปู ว่ ย III-3 การวางแผน II-4 การปอ้ งกันและควบคุมการติดเชอ้ื III-4 การดแู ลผู้ปว่ ย II-5 ระบบเวชระเบยี น III-5 การให้ข้อมลู และเสริมพลงั II-6 ระบบการจัดการด้านยา III-6 การดแู ลต่อเนือ่ ง II-7 การตรวจทดสอบเพื่อการวนิ ิจฉัยโรคฯ II-8 การเฝา้ ระวงั โรคและภยั สขุ ภาพ II-9 การท�ำงานกับชมุ ชน กระบวนการดแู ลผู้ป่วย มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั ที่ 4 9

ตอนที่ I ภาพรวมของการบริหารองค์กร I-1 ¡ÒÃ¹Ó (LED) I-1.1 การนำ� องค์กรโดยผูน้ ำ� ระดบั สูง (Senior Leadership) การกระท�ำของผู้นำ� ระดับสูง ช้ีน�ำและท�ำให้องค์กรย่ังยืน ผ่านวิสัยทัศน์และคา่ นิยม การสือ่ สารที่ได้ผลกับบุคลากร การสรา้ งสิง่ แวดล้อมเพื่อความส�ำเร็จและการก�ำหนดจุดเน้นท่ีการปฏบิ ัติ. ก. วิสยั ทัศน์ พนั ธกจิ คา่ นยิ ม และจริยธรรม ค. ผลการดำ� เนินงานขององค์กร 1 ผ้นู ำ� สร้างส่งิ แวดล้อมทที่ ำ� ให้ ผ้นู �ำกำ� หนดจุดเนน้ 2 วสิ ยั ทศั น์ พันธกิจ ค่านยิ ม องค์กรประสบความสำ� เรจ็ ทกี่ ารปฏิบตั ิ 1 กำ� หนดเปน็ ลายลักษณ์อักษร ถ่ายทอด บรรลุพันธกจิ คลอ่ งตวั ระบุการปฏิบตั ิที่จ�ำเปน็ เปน็ แบบอย่างทด่ี ีในการปฏบิ ตั ิ 2 หลักจริยธรรม & แนวปฏบิ ตั ิทีพ่ ึงประสงค์ มีวฒั นธรรมความปลอดภยั กำ� หนดความคาดหวงั ใน มีการเรียนรู้ สรา้ งนวตั กรรม การสร้างคุณค่า ก�ำหนด ชน้ี �ำการตดั สนิ ใจ/ปฏิสัมพนั ธ์ ผูกพันกับผูร้ ับบริการ 3 การปฏิบัตติ ามกฎสห่งมเสารยิมและหลักจริยธรรม เพ่อื บรรลพุ นั ธกิจและการปรับปรุง ผลการด�ำเนนิ การขององค์กร ข. การสอ่ื สาร นำ� ไปปฏบิ ตั ิ สื่อสาร สรา้ งสครว้าางมแผรูกงพจูงนั ใจกับใหบบุ้คลุคาลการกแรละผู้รับบรกิ าร องค์กรยงั่ ยืน 10 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบับท่ี 4

ตอนท่ี I ภาพรวมของการบริหารองคก์ ร I-1.2 การก�ำกบั ดแู ลองค์กรและความรบั ผดิ ชอบต่อสังคม (Governance and Societal Responsibility) องคก์ รทำ� ใหม้ น่ั ใจในระบบการกำ� กบั ดแู ลกจิ การทม่ี คี วามรบั ผดิ ชอบ ปฏบิ ตั ติ ามกฎหมาย มจี รยิ ธรรม มคี วามรบั ผดิ ชอบตอ่ สงั คม. ก. การกำ� กับดแู ลองค์กร ข. กฎหมายและจรยิ ธรรม 1 เตรยี มกปาฏรบิเชตั งิ ติรกาุ มตกอ่ ฎผลหกมราะยทขบอ้ เบชงังิ คลบับตคอ่าดสกงั คารมณคแ์ วลาะมกงั วล ระบบกำ� กบั ดแู ลองคก์ ร 1 การกระทำ� ของผนู้ ำ� ระดบั สงู แผนกลยทุ ธ์ การเงนิ ของสาธารณะ อนรุ กั ษท์ รพั ยากรธรรมชาติ ความโปรง่ ใส การตรวจสอบ ผลประโยชนข์ องผมู้ สี ว่ นไดเ้ สยี ประเมนิ ผลการด�ำเนินการ 2 ปรับปรงุ ส่งเสรมิ ตดิ ตามก�ำกับ ประสทิ ธผิ ลของ 2 พฤติกรรมทม่ี ี ด�ำเนินการ ผนู้ ำ� ระดบั สงู ระบบการน�ำ การน�ำ จรยิ ธรรม ต่อการฝ่าฝืน ระบบกำ� กับดแู ลองคก์ ร 3 ระบบก�ำกบั ดแู ลทางคลนิ ิก สร้างหลกั ประกนั ผลลพั ธท์ างคลินิกทมี่ คี ุณภาพสงู กลไกการรับรู้และจัดการ ประเดน็ ทาง จรยิ ธรรมท่ยี ากในการตัดสนิ ใจ 3 ค. ความรบั ผิดชอบตอ่ สังคม องค์กรมกี ารก�ำกับดแู ลท่ีดีและ ความผาสุกของสังคม มีความรับผดิ ชอบตอ่ สงั คม สงิ่ แวดล้อม สงั คม เศรษฐกิจ มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 4 11

ตอนท่ี I ภาพรวมของการบริหารองค์กร I-1.1 การนำ� องคก์ รโดยผนู้ ำ� ระดบั สูง (LED.1) การกระท�ำของผนู้ ำ� ระดับสงู ชนี้ ำ� และท�ำให้องคก์ รยั่งยืน ผา่ นวสิ ัยทัศนแ์ ละคา่ นิยม การส่อื สารทีไ่ ดผ้ ลกบั บคุ ลากร การสรา้ งสิง่ แวดลอ้ มเพือ่ ความสำ� เร็จ และการก�ำหนดจุดเน้นทกี่ ารปฏบิ ัติ. ก. วิสัยทัศน์ พันธกิจ ค่านยิ ม และจรยิ ธรรม (1) ผนู้ �ำระดับสูงช้นี ำ� องคก์ รด้วยการก�ำหนดวสิ ยั ทัศน์ พนั ธกจิ และค่านิยม เปน็ ลายลักษณ์อกั ษร และถ่ายทอด ส่ิงเหล่าน้ลี งส่กู ารปฏิบัติ รวมทง้ั เป็นแบบอยา่ งทีด่ ใี นการปฏบิ ัตติ ามคา่ นิยมขององค์กร. (2) ผนู้ ำ� ระดบั สงู กำ� หนดหลกั จรยิ ธรรมและแนวปฏบิ ตั ทิ พ่ี งึ ประสงคเ์ ปน็ ลายลกั ษณอ์ กั ษร ทชี่ ว่ ยชน้ี ำ� การตดั สนิ ใจ และปฏิสัมพันธ์ระหวา่ งเจา้ หน้าท่ี ผูป้ ่วย/ผรู้ ับบรกิ าร ผูม้ สี ่วนเกย่ี วขอ้ ง และสังคมโดยรวม. (3) ผู้น�ำระดบั สงู สง่ เสรมิ ใหม้ กี ารปฏบิ ตั ติ ามกฎหมายและหลักจรยิ ธรรม. 12 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับท่ี 4

ตอนที่ I ภาพรวมของการบรหิ ารองคก์ ร ข. การสอ่ื สาร (1) ผู้น�ำระดับสูงใช้การสื่อสารอย่างได้ผลและสร้างความผูกพันกับก�ำลังคนท้ังองค์กรและผู้รับบริการท่ีส�ำคัญ สอ่ื สารการตดั สนิ ใจทส่ี ำ� คญั และความจำ� เปน็ ในการเปลยี่ นแปลง จงู ใจกำ� ลงั คนเพอื่ ใหม้ ผี ลการดำ� เนนิ การทด่ี .ี ค. ผลการดำ� เนินงานขององคก์ ร (1) ผู้น�ำระดับสูงสร้างสิ่งแวดล้อมท่ีท�ำให้องค์กรประสบความส�ำเร็จ บรรลุพันธกิจ เป็นองค์กรท่ีคล่องตัว มีวัฒนธรรมความปลอดภยั มีการเรียนรู้ มกี ารสร้างนวัตกรรม และสรา้ งความผกู พนั กับผู้รบั บรกิ าร. (2) ผนู้ ำ� ระดบั สงู กำ� หนดจดุ เนน้ ทกี่ ารปฏบิ ตั เิ พอื่ บรรลพุ นั ธกจิ และการปรบั ปรงุ ผลการดำ� เนนิ การขององคก์ ร ระบุ การปฏิบัติที่จ�ำเปน็ และกำ� หนดความคาดหวังในการสรา้ งคุณคา่ ให้แกผ่ ู้ปว่ ย/ผู้รบั ผลงานอืน่ . มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับท่ี 4 13

ตอนท่ี I ภาพรวมของการบริหารองค์กร I-1.2 การก�ำกบั ดูแลองค์กรและความรับผิดชอบตอ่ สังคม (LED.2) องคก์ รทำ� ให้มั่นในใจระบบการก�ำกบั ดแู ลกิจการทม่ี ีความรับผิดชอบ ปฏิบตั ติ ามกฎหมาย มจี ริยธรรม มี ความรบั ผดิ ชอบต่อสังคม. ก. การกำ� กบั ดแู ลองคก์ ร (1) ระบบกำ� กบั ดูแลองคก์ ร ทบทวนและประสบความสำ� เร็จในประเด็นตอ่ ไปน:้ี l ความรบั ผดิ ชอบในการกระท�ำของผนู้ �ำระดับสงู ; l ความรับผดิ ชอบต่อแผนกลยุทธ์; l ความรบั ผิดชอบด้านการเงนิ ; l ความโปรง่ ใสในการด�ำเนนิ การ; l การตรวจสอบภายในและภายนอกท่ีเปน็ อสิ ระและมีประสทิ ธผิ ล; l การพทิ ักษ์ผลประโยชน์ของผู้มสี ่วนไดส้ ่วนเสีย. (2) องค์กรประเมินผลการด�ำเนินการของผู้น�ำระดับสูง ระบบการน�ำ ระบบก�ำกับดูแลองค์กร และน�ำ ผลการประเมินมาใชป้ รบั ปรงุ ผนู้ ำ� และระบบการน�ำ. 14 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 4

ตอนท่ี I ภาพรวมของการบรหิ ารองค์กร (3) องค์กรวางระบบก�ำกับดูแลทางคลินิก1 เพ่ือก�ำกับดูแลองค์ประกอบส�ำคัญได้แก่ การศึกษาและฝึกอบรม ต่อเนื่องของผู้ประกอบวิชาชีพ การผลิต/ร่วมผลิตบุคลากร การทบทวนการดูแลผู้ป่วยหรือการตรวจสอบ ทางคลนิ กิ ผลสมั ฤทธิ์ของการดูแลผปู้ ว่ ย การวิจัยและพฒั นา การเปดิ เผยข้อมูล2 การบรหิ ารความเส่ียง การจดั การสารสนเทศ และประสบการณข์ องผปู้ ว่ ย. คณะผกู้ ำ� กบั ดแู ลทางคลนิ กิ ไดร้ บั รายงานอยา่ งสมำ่� เสมอ และแสดงความรับผิดชอบในการสรา้ งหลักประกนั ผลลพั ธก์ ารดแู ลผ้ปู ว่ ยท่มี คี ุณภาพสูง. 1 การกำ� กบั ดแู ลทางคลนิ กิ (clinical governance) เปน็ กรอบทสี่ ถานพยาบาลใชเ้ พอ่ื แสดงความรบั ผดิ ชอบในการธำ� รงคณุ ภาพและมาตรฐาน ในงานบริการ ตลอดจนยกระดับคุณภาพงานบริการอย่างต่อเน่ือง โดยใช้การจัดการงานคลินิกบริการอย่างเหมาะสมและการสร้างสภาพ แวดลอ้ มท่ีชว่ ยเสรมิ สรา้ งงานบรกิ ารทีเ่ ปน็ เลิศ 2 การเปดิ เผยขอ้ มลู (openness) เชน่ การเปดิ เผยหรือแสดงขอ้ มูลด้านการรักษาพยาบาลแกผ่ ปู้ ว่ ยและญาติ เพื่อส่งเสรมิ ให้ผ้ปู ว่ ยและญาติ มสี ่วนร่วมในกระบวนการดูแลรักษา ตลอดจนการจดั ให้มชี อ่ งทางทจี่ ะรับฟงั ความคดิ เหน็ หรือเรือ่ งรอ้ งเรียน มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับท่ี 4 15

ตอนที่ I ภาพรวมของการบรหิ ารองค์กร ข. การปฏบิ ตั ิตามกฎหมายและพฤติกรรมท่มี ีจริยธรรม (1) องค์กรปฏิบัติตามกฎหมายและกฎระเบียบ คาดการณ์และเตรียมการเชิงรุกต่อผลกระทบเชิงลบต่อสังคม ความกังวลของสาธารณะ3 และอนุรกั ษท์ รพั ยากรธรรมชาติ. (2) องคก์ รสง่ เสรมิ และสรา้ งความมนั่ ใจวา่ จะมพี ฤตกิ รรมทม่ี จี รยิ ธรรมในปฏสิ มั พนั ธท์ กุ กรณ.ี มกี ารตดิ ตามกำ� กบั และดำ� เนนิ การต่อพฤตกิ รรมที่ฝ่าฝืนหลกั จริยธรรม. (3) องค์กรจัดให้มีกลไกเพ่ือการรับรู้และจัดการกับประเด็นทางจริยธรรมที่ยากล�ำบากในการตัดสินใจ4 ด้วยวิธี การและระยะเวลาท่เี หมาะสม. ค. ความรับผดิ ชอบต่อสังคม (1) องค์กรมีส่วนรบั ผิดชอบตอ่ ความผาสุกของสังคม ทั้งในด้านสิ่งแวดลอ้ ม สังคม และเศรษฐกิจ. 3 ความกังวลของสาธารณะ (public concerns) อาจรวมถึงความปลอดภัยของผู้ป่วย ค่าใช้จ่าย การเข้าถึงที่เท่าเทียมและทันการณ์ ส่งิ คุกคามใหม่ๆ ที่เกดิ ข้นึ และการจัดการกบั ของเสยี จากการให้บริการทางการแพทย์ (medical waste) 4 ประเดน็ ทางจรยิ ธรรมทยี่ ากลำ� บากในการตดั สนิ ใจ (ethical dilemma) เชน่ การตดั สนิ ใจไมใ่ หก้ ารรกั ษาหรอื ยตุ กิ ารรกั ษา การใหก้ ารรกั ษา ทจ่ี ำ� เปน็ แตข่ ดั กบั ความประสงคข์ องผปู้ ว่ ย การรบั ผปู้ ว่ ยหนกั รายใหมเ่ ขา้ ไปในหอผปู้ ว่ ยหนกั ซงึ่ จำ� เปน็ ตอ้ งยา้ ยผปู้ ว่ ยหนกั ทอ่ี ยเู่ ดมิ ออกหนง่ึ ราย 16 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบับที่ 4

ตอนท่ี I ภาพรวมของการบริหารองคก์ ร I-2 กลยุทธ์ (STG) I-2.1 การจัดท�ำกลยุทธ์ (Strategy Development) องค์กรวางแผนเชิงกลยุทธ์ เพือ่ ตอบสนองความตอ้ งการบรกิ ารสุขภาพ ตอบสนองความทา้ ทาย และสร้างความเขม้ แข็งให้กับ การด�ำเนินงานขององค์กร. ก. กระบวนการจัดท�ำกลยุทธ์ ข. วตั ถปุ ระสงคเ์ ชิงกลยุทธ์ 1 กระบวนการวางแผนกลยุทธ์ 1 ระบุวตั ถุประสงคเ์ ชิงกลยุทธ์ กรอบเวลา กรอบเวลา ขนั้ ตอน ผมู้ สี ว่ นรว่ ม ความจำ� เปน็ ในการเปลยี่ นแปลง ความยดื หยนุ่ คณุ ลกั ษณะของวตั ถุประสงค์เชงิ กลยุทธ์ 2 โอกาสเชิงกลยุทธ์ 2 ตอบสนองความทา้ ทายเชงิ กลยทุ ธ์ ใชส้ มรรถนะหลกั ความไดเ้ ปรยี บ และโอกาสเชงิ กลยทุ ธข์ ององคก์ ร กำ� หนด พจิ ารณาผลได/้ ความเสยี่ ง ตดั สนิ ใจเลอื ก สะทอ้ นสมดลุ ระหวา่ งความตอ้ งการดา้ นตา่ งๆ วเิ คราะหข์ อ้ มลู ที่จำ�เปน็ ตอบสนองความตอ้ งการบริการสขุ ภาพ 3 ปญั หาสขุ ภาพและความตอ้ งการบรกิ ารสขุ ภาพ ความทา้ ทาย ความไดเ้ ปรยี บ สง่ิ คกุ คาม 3 ของชมุ ชน/กลมุ่ ผรู้ บั บรกิ าร ครอบคลมุ การสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพ สภาพแวดลอ้ มทเี่ ปลยี่ นแปลง จดุ บอด ความสามารถในการนำ� แผนไปปฏบิ ตั ิ ของผปู้ ว่ ย ครอบครวั ชมุ ชน บคุ ลากร และสงิ่ แวดลอ้ ม 4 สมรรถนะหลักขององคก์ ร กำ� หนดสมรรถนะหลกั ทจี่ ะทำ� ใหบ้ รรลพุ นั ธกจิ 5 การตดั สินใจเกย่ี วกบั ระบบงาน นำ�กลยทุ ธ์ไปปฏิบัติ (I-2.2) ผลดำ�เนนิ งานทดี่ ีขององคก์ ร พจิ ารณาสมรรถนะหลกั วตั ถปุ ระสงคเ์ ชงิ กลยทุ ธ์ การใชท้ รพั ยากรอยา่ งเหมาะะสม ความรว่ มมอื ความยง่ั ยนื ประสทิ ธภิ าพ มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับที่ 4 17

ตอนท่ี I ภาพรวมของการบริหารองค์กร I-2.2 การนำ� กลยุทธไ์ ปปฏิบตั ิ (Strategy Implementation) องค์กรถา่ ยทอดแผนกลยุทธ์ไปสู่การปฏิบตั ิ และติดตามความกา้ วหนา้ เพ่อื ให้มั่นใจว่าบรรลเุ ป้าประสงค์. ก. การจดั ท�ำแผนปฏิบตั ิการและถ่ายทอดสู่การปฏบิ ตั ิ วตั ถปุ ระสงคเ์ ชงิ กลยทุ ธ์ (I-2.1) 1 แผนปฏบิ ัตกิ าร ข. การปรบั เปลย่ี นแผนปฏบิ ตั ิการ ระยะส้ัน ระยะยาว ปรบั เปลีย่ น ถ่ายทอดสกู่ ารปฏบิ ตั ิ 3 ทรัพยากร 4 แผนก�ำลังคน ด้านการเงินและดา้ นอื่นๆ บรรลเุ ปา้ ประสงค์ 2 ถา่ ยทอดแผนส่กู ารปฏบิ ตั ิ ผลการดำ� เนินงานทีด่ ีขององค์กร ในองคก์ ร ผู้ส่งมอบ พันธมิตร ตัวชีว้ ดั ส�ำคัญ 5 ตดิ ตาม ความกา้ วหนา้ ความสำ� เร็จ 18 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ท่ี 4

ตอนท่ี I ภาพรวมของการบรหิ ารองคก์ ร I-2.1 การจดั ท�ำกลยทุ ธ์ (STG.1) องคก์ รวางแผนเชงิ กลยทุ ธ์ เพอ่ื ตอบสนองความตอ้ งการบรกิ ารสขุ ภาพ ตอบสนองความทา้ ทาย และสรา้ ง ความเข้มแข็งใหก้ ับการดำ� เนนิ งานขององค์กร. ก. กระบวนการจัดท�ำกลยุทธ์ (1) องคก์ รมกี ารวางแผนกลยทุ ธท์ เ่ี หมาะสม ในดา้ นกรอบเวลา ขน้ั ตอน ผมู้ สี ว่ นรว่ ม. มกี ารพจิ ารณาความจำ� เปน็ ในการเปลี่ยนแปลงแบบพลกิ โฉม และความคลอ่ งตวั ขององคก์ ร. (2) องคก์ รก�ำหนดโอกาสเชงิ กลยทุ ธ์ ตัดสนิ ใจเลือกโอกาสพัฒนาและความเสย่ี งส�ำคญั ทจี่ ะด�ำเนนิ การให้สำ� เรจ็ และสง่ เสรมิ นวัตกรรมในเร่อื งดงั กล่าว. (3) องค์กรวิเคราะห์ข้อมูลต่อไปน้ีในการจัดทำ� กลยุทธ์: ปัญหาและความต้องการด้านสุขภาพของผู้รับบริการ/ ชุมชนทร่ี บั ผดิ ชอบ ความทา้ ทายเชิงกลยทุ ธ์ ความไดเ้ ปรยี บเชิงกลยุทธ์ ส่ิงทค่ี กุ คามความสำ� เร็จ โอกาส เปลยี่ นแปลงในส่ิงแวดลอ้ ม จดุ บอดทเ่ี ปน็ ไปไดใ้ นการวางแผน ความสามารถในการนำ� แผนไปปฏิบัต.ิ (4) องคก์ รก�ำหนดสมรรถนะหลักขององค์กรที่จะท�ำให้บรรลุพันธกิจขององคก์ ร. (5) องค์กรตัดสินใจเรื่องกระบวนการท�ำงานขององค์กรว่ากระบวนการท�ำงานใดท่ีจะด�ำเนินการเอง และ กระบวนการทำ� งานใดทจี่ ะใหผ้ สู้ ง่ มอบหรอื พนั ธมติ รทำ� โดยพจิ ารณาสมรรถนะหลกั ขององคก์ รเองและองคก์ ร ภายนอก การบรรลุวัตถปุ ระสงค์เชงิ กลยุทธ์ การใช้ทรัพยากรอย่างเหมาะสม และความรว่ มมือกบั องคก์ ร ภายนอกเพือ่ ความยง่ั ยืนและประสทิ ธิภาพขององคก์ ร. มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ท่ี 4 19

ตอนท่ี I ภาพรวมของการบริหารองค์กร ข. วตั ถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ (1) องคก์ รระบุวตั ถุประสงคเ์ ชิงกลยทุ ธ์ท่สี ำ� คัญ คา่ เป้าหมายและกำ� หนดเวลาที่จะบรรลุ. (2) วัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ ตอบสนองความท้าทายเชิงกลยุทธ์ ใช้ประโยชน์จากสมรรถนะหลักขององค์กร ความได้เปรียบเชิงกลยุทธ์ และโอกาสเชิงกลยุทธ์. วัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์สะท้อนสมดุลระหว่างความ ต้องการด้านตา่ งๆ ขององคก์ ร. (3) วตั ถปุ ระสงคเ์ ชงิ กลยทุ ธ์ ตอบสนองตอ่ ความตอ้ งการบรกิ ารสขุ ภาพของชมุ ชนหรอื กลมุ่ ผรู้ บั บรกิ าร ครอบคลมุ การสร้างเสรมิ สุขภาพของผ้ปู ว่ ย ครอบครวั ชมุ ชน บุคลากร และสงิ่ แวดล้อม. 20 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบับท่ี 4

ตอนที่ I ภาพรวมของการบรหิ ารองค์กร I-2.2 การน�ำกลยทุ ธไ์ ปปฏบิ ตั ิ (STG.2) องค์กรถ่ายทอดแผนกลยทุ ธ์ไปสกู่ ารปฏบิ ัติ และตดิ ตามความกา้ วหนา้ เพอื่ ให้มั่นใจวา่ บรรลุเปา้ ประสงค.์ ก. การจัดทำ� แผนปฏบิ ัตกิ ารและถา่ ยทอดสูก่ ารปฏบิ ตั ิ (1) องคก์ รจัดทำ� แผนปฏบิ ัติการระยะสั้นและระยะยาว เพ่อื บรรลวุ ัตถุประสงค์เชิงกลยทุ ธ.์ (2) องค์กรถา่ ยทอดแผนปฏิบัติการไปสู่การปฏิบัติ ทั้งในองค์กร ผูส้ ง่ มอบและพันธมิตรท่ีรว่ มในการขับเคล่ือน ยทุ ธศาสตร์. บุคลากรตระหนกั ในบทบาทและการมสี ว่ นรว่ มตอ่ การบรรลวุ ัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์. (3) องค์กรจดั สรรทรพั ยากรดา้ นการเงนิ และดา้ นอน่ื ๆ อย่างเพยี งพอเพือ่ ใหแ้ ผนปฏบิ ตั ิการประสบความส�ำเรจ็ . (4) องคก์ รจดั ท�ำแผนดา้ นก�ำลังคนที่สำ� คญั เพ่อื สนับสนนุ วตั ถปุ ระสงคเ์ ชิงกลยุทธแ์ ละแผนปฏิบัตกิ าร. (5) องคก์ รกำ� หนดตวั ชวี้ ดั สำ� คญั เพอื่ ใชต้ ดิ ตามความกา้ วหนา้ และความสำ� เรจ็ ของการนำ� นโยบาย ระเบยี บปฏบิ ตั ิ และแผนปฏิบตั กิ ารสูก่ ารปฏบิ ัต.ิ ข. การปรบั เปลยี่ นแผนปฏบิ ัติการ องค์กรปรบั เปลี่ยนแผนปฏบิ ตั กิ ารเมื่อมคี วามจ�ำเปน็ และนำ� แผนท่ีปรบั เปล่ียนไปสู่การปฏิบตั .ิ มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบับท่ี 4 21

ตอนที่ I ภาพรวมของการบริหารองค์กร I-3 ผปู้ ว่ ย / ผู้รับผลงาน (PCM) I-3.1 เสยี งของผ้ปู ว่ ย / ผูร้ ับผลงาน (Voice of Patient / Customer) องคก์ รรบั ฟงั และเรยี นรจู้ ากผปู้ ว่ ย / ผรู้ บั ผลงานอน่ื เพอ่ื ใหไ้ ดข้ อ้ มลู ทนี่ ำ� ไปใชป้ ระโยชนใ์ นการตอบสนองความตอ้ งการ / ความคาดหวงั . ก. การรบั ฟังผปู้ ว่ ยและผรู้ บั ผลงานอื่น 1 การรบั ฟังผูป้ ว่ ย/ผูร้ บั ผลงานอน่ื ในปจั จุบนั ข้อมูลที่ น�ำไปใชป้ ระโยชน์ได้ ความตอ้ งการ ความคาดหวงั ข้อมลู ปอ้ นกลบั 2 การรับฟงั กล่มุ ท่ีน่าจะเป็นผปู้ ว่ ย/ ขอ้ มลู ท่ี การออกแบบบรกิ าร (I-3.2 ก.) ผรู้ บั ผลงานอนื่ ในอนาคต น�ำไปใช้ประโยชน์ได้ และการปรบั ปรุงกระบวนการ ข. การประเมนิ ความพงึ พอใจและความผกู พนั (I-6, II, III) บรกิ ารตอบสนอง ระบุกลมุ่ ของผปู้ ว่ ย/ พจิ ารณาวิธกี ารท่ีเหมาะสม ความพึงพอใจ ความต้องการ ผูร้ ับผลงานอนื่ ความไมพ่ งึ พอใจ และความคาดหวัง สำ� หรับแต่ละกลุ่ม ความผูกพนั 22 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั ท่ี 4

ตอนท่ี I ภาพรวมของการบรหิ ารองคก์ ร I-3.2 ความผูกพันของผู้ปว่ ย / ผรู้ ับผลงานอ่นื (Patient / Other Customer Engagement) องค์กรสรา้ งความผูกพันกบั ผู้ป่วย / ผ้รู ับผลงานอน่ื ด้วยการตอบสนองความตอ้ งการและสรา้ งความสมั พันธ์. ความต้องการและ ก. การใชข้ อ้ มูลเพือ่ จัดบรกิ ารและ ความคาดหวงั ของ อำ� นวยความสะดวกแก่ผ้ปู ว่ ย/ผู้รบั ผลงานอน่ื ผู้ป่วย/ผ้รู บั ผลงานอื่น 1 กำ� หนดคณุ ลกั ษณะของบริการสุขภาพท่ีจะจดั ให้ (I-3.1) 2 เกือ้ หนนุ ผปู้ ว่ ย/ผรู้ ับผลงานอ่นื คน้ หาข้อมลู ข่าวสาร การเขา้ รบั บรกิ าร และรับการชว่ ยเหลอื 3 จ�ำแนกกลุม่ ผูป้ ว่ ย/ กำ� หนดกลุ่มทีจ่ ะให้ความ ผู้รับผลงานอน่ื สำ� คญั ในการจดั บรกิ าร ข. ความสมั พันธก์ บั ผูป้ ่วย/ผรู้ ับผลงานอน่ื ตอบสนองความตอ้ งการ 1 สร้างและจดั การความสัมพนั ธ์ และความคาดหวังของ ผปู้ ว่ ย/ผรู้ บั ผลงานอ่ืน 2 จดั การคำ� รอ้ งเรยี น เรียกความเชอ่ื มน่ั กลบั คนื ป้องกันการเกดิ ซ�ำ้ สร้างความผกู พนั กับผู้ปว่ ย/ รวบรวมและวิเคราะห์ ผรู้ ับผลงานอนื่ ใชใ้ นการปรับปรงุ ทัว่ ทั้งองค์กร (I-6.1, II-1) 23 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบบั ท่ี 4

ตอนที่ I ภาพรวมของการบริหารองคก์ ร I-3.3 สทิ ธผิ ูป้ ่วย (Patient’s Rights) องคก์ รตระหนักและให้การคุ้มครองสทิ ธิผูป้ ว่ ย ก. คำ� ประกาศสทิ ธิผู้ปว่ ย ข. กระบวนการคมุ้ ครอง ค. ผ้ปู ว่ ยที่มคี วามต้องการเฉพาะ สทิ ธพิ นื้ ฐานตามรัฐธรรมนูญ & ผปู้ ว่ ยระยะสุดท้าย ไมเ่ ลอื กปฏบิ ัติ องคก์ ร ไดร้ ับขอ้ มลู เพียงพอ ชดั เจน 1 ผปู้ ฏิบตั ิงานตระหนกั ทราบบทบาท สทิ ธิ ศักด์ิศรี ได้รบั การช่วยเหลือทันทีเม่อื เส่ยี ง ทราบช่ือผู้ใหบ้ รกิ าร ระบบพรอ้ มตอบสนอง 1 ขอ้ บังคบั กฎหมาย ขอความเหน็ ที่สอง ปกปดิ ขอ้ มลู 2 ผ้รู ับบริการ ความเชือ่ วัฒนธรรม การเข้าร่วมวจิ ัย การมีส่วนรว่ ม ขอ้ มูลในเวชระเบยี น ไดร้ ับขอ้ มูลสิทธแิ ละหนา้ ที่ การใชส้ ทิ ธแิ ทน ผทู้ ี่ช่วยเหลือตนเองไมไ่ ด้ ลกั ษณะการค้มุ ครอง 2 เดก็ ผพู้ กิ าร ผ้สู งู อายุ 3 ทุกกิจกรรมการดแู ล 4 สวัสดิภาพและความปลอดภยั ผทู้ ่ีมีปัญหาสุขภาพจิต 5 ความเปน็ สว่ นตวั ศักด์ิศรี คา่ นยิ ม 6 เท่าเทยี มตามปญั หาและความรนุ แรง 3 ผทู้ ีต่ อ้ งแยก หรอื ผกู ยดึ 7 การเข้าร่วมงานวิจยั ทางคลนิ กิ ผปู้ ่วยได้รบั การคมุ้ ครอง สทิ ธิและศักดิ์ศรี 24 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับที่ 4

ตอนที่ I ภาพรวมของการบรหิ ารองคก์ ร I-3.1 เสียงของผ้ปู ว่ ย/ผู้รับผลงาน (PCM.1) องค์กรรับฟังและเรียนรู้จากผู้ป่วย/ผู้รับผลงานอ่ืน เพ่ือให้ได้ข้อมูลท่ีนำ� ไปใช้ประโยชน์ในการตอบสนอง ความตอ้ งการ/ความคาดหวงั . ก. การรบั ฟังผปู้ ว่ ยและผรู้ บั ผลงานอ่นื (1) องคก์ รรบั ฟังเสยี งจากผปู้ ่วย/ผรู้ บั ผลงานอน่ื ในปจั จบุ นั เรยี นรคู้ วามต้องการและความคาดหวังด้วยวธิ ีการที่ เหมาะสมกับกลุ่มต่างๆ รวมท้ังการรับฟังข้อมูลป้อนกลับทันทีหลังเข้ารับบริการ เพ่ือให้ได้ข้อมูลที่น�ำไปใช้ ประโยชนใ์ นการวางแผนจดั บริการและปรับปรงุ กระบวนการทำ� งาน. (2) องค์กรรบั ฟังเสียงจากกลมุ่ ท่นี า่ จะเป็นผูป้ ว่ ย/ผูร้ ับผลงานอน่ื ในอนาคต เพอื่ ให้ไดข้ อ้ มูลทน่ี ำ� ไปใช้ประโยชน.์ ข. การประเมินความพึงพอใจและความผูกพนั ของผปู้ ว่ ย/ผรู้ ับผลงานอ่นื (1) องคก์ รประเมนิ ความพึงพอใจ ความไม่พงึ พอใจ และความผูกพันของผู้ป่วย/ผูร้ บั ผลงานอน่ื ดว้ ยวิธกี ารที่ เหมาะสมกับกลมุ่ ต่างๆ. มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับท่ี 4 25

ตอนท่ี I ภาพรวมของการบริหารองคก์ ร I-3.2 ความผกู พันของผปู้ ว่ ย/ผรู้ ับผลงานอน่ื (PCM.2) องคก์ รสรา้ งความผกู พนั กบั ผปู้ ว่ ย/ผรู้ บั ผลงานอนื่ ดว้ ยการตอบสนองความตอ้ งการและสรา้ งความสมั พนั ธ.์ ก. การใช้ขอ้ มลู เพือ่ จดั บรกิ ารและอำ� นวยความสะดวกแก่ผู้ปว่ ย/ผูร้ บั ผลงานอ่ืน (1) องค์กรน�ำความตอ้ งการและความคาดหวังของผู้ป่วย/ผูร้ บั ผลงานอ่นื มากำ� หนดคณุ ลักษณะของบรกิ าร. (2) องค์กรเกื้อหนนุ ผ้ปู ่วย/ผ้รู ับผลงานอื่น ในการคน้ หาข้อมลู ข่าวสาร การเขา้ รับบรกิ าร และรบั การช่วยเหลือ. (ดู II-1.1 ก.(10) ร่วมด้วย) (3) องคก์ รจำ� แนกกลมุ่ ผูป้ ว่ ย/ผูร้ บั ผลงานอ่นื และก�ำหนดกลุ่มทีจ่ ะให้ความส�ำคัญในการจัดบริการสุขภาพ. ข. ความสัมพนั ธ์กบั ผูป้ ่วย/ผรู้ ับผลงานอ่ืน (1) องค์กรสร้างและจดั การความสมั พันธ์กบั ผปู้ ่วย/ผรู้ ับผลงานอื่น เพอ่ื ตอบสนองความคาดหวังและเพ่ิมความ ผกู พันกับองค์กร. (2) องคก์ รจัดการคำ� ร้องเรียนของผู้ปว่ ย/ผรู้ ับผลงานอื่น อยา่ งทันทว่ งทแี ละได้ผล เพ่ือเรียกความเช่ือมน่ั กลับ คนื มา และปอ้ งกันการเกิดซ�้ำ. มีการรวบรวมและวิเคราะหค์ ำ� ร้องเรยี นเพ่อื ใชใ้ นการปรับปรงุ ท่วั ทง้ั องคก์ ร. 26 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 4

ตอนท่ี I ภาพรวมของการบรหิ ารองค์กร I-3.3 สิทธิผู้ปว่ ย (PCM.3) องคก์ รตระหนักและใหก้ ารคมุ้ ครองสิทธผิ ู้ป่วย. ก. คำ� ประกาศสทิ ธผิ ู้ปว่ ย (1) ผูป้ ่วยได้รบั การคุม้ ครองตามค�ำประกาศสิทธผิ ู้ป่วยขององคก์ รวชิ าชพี และกระทรวงสาธารณสขุ 5. ข. กระบวนการคมุ้ ครองสทิ ธิผู้ป่วย (1) องค์กรสร้างหลักประกันว่าผู้ปฏิบัติงานมีความตระหนักและทราบบทบาทของตนในการคุ้มครองสิทธิผู้ป่วย และมีระบบพรอ้ มท่ีจะตอบสนองเมือ่ ผ้ปู ่วยขอใชส้ ทิ ธ.ิ 5 ค�ำประกาศสทิ ธผิ ู้ปว่ ย ได้แก่ 1. สิทธิพน้ื ฐานที่จะได้รบั การรักษาพยาบาลและการดแู ลดา้ นสขุ ภาพโดยไมม่ ีการเลอื กปฏบิ ัติตามท่บี ัญญตั ไิ ว้ใน รัฐธรรมนูญ, 2. สิทธิที่จะรับทราบข้อมูลอย่างเพียงพอและเข้าใจชัดเจนเพื่อให้สามารถตัดสินใจในการยินยอมหรือไม่ยินยอมให้ผู้ประกอบ วชิ าชพี ดา้ นสขุ ภาพปฏิบัตติ ่อตน, 3. สทิ ธทิ จี่ ะได้รับการชว่ ยเหลอื โดยทนั ทีเม่ืออยใู่ นภาวะเส่ียงอนั ตรายถึงชีวติ , 4. สิทธิทจ่ี ะทราบชือ่ สกลุ และประเภท ของผู้ประกอบวชิ าชีพด้านสขุ ภาพทใี่ ห้บรกิ ารแก่ตน, 5. สิทธิทจี่ ะขอความเหน็ จากผปู้ ระกอบวชิ าชพี ด้านสขุ ภาพอืน่ ที่มิได้เป็น ผใู้ หบ้ ริการแกต่ น และสิทธใิ นการขอเปลยี่ นตวั ผใู้ ห้บรกิ ารหรือสถานบรกิ าร, 6. สิทธิทีจ่ ะไดร้ ับการปกปดิ ข้อมลู เกย่ี วกบั ตนเองโดยเครง่ ครัด, 7. สทิ ธิทจ่ี ะไดร้ ับทราบข้อมูลอย่างครบถ้วนในการตัดสนิ ใจเขา้ ร่วมหรอื ถอนตัวจากการเปน็ ผูถ้ กู ทดลองในการท�ำวจิ ัย, 8. สทิ ธทิ จ่ี ะได้รับทราบ ขอ้ มลู เกยี่ วกบั การรกั ษาพยาบาลเฉพาะของตนทปี่ รากฏในเวชระเบยี นเมอื่ รอ้ งขอ, 9. บดิ า มารดา หรอื ผแู้ ทนโดยชอบธรรม อาจใชส้ ทิ ธแิ ทน ผู้ปว่ ยที่เปน็ เดก็ อายุยงั ไม่เกินสิบแปดปบี รบิ ูรณ์ ผบู้ กพรอ่ งทางกายหรือจิต ซ่ึงไม่สามารถใช้สทิ ธิดว้ ยตนเองได้ มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 4 27

ตอนที่ I ภาพรวมของการบริหารองค์กร (2) ผูป้ ว่ ยได้รับขอ้ มลู เก่ยี วกบั สทิ ธิและหน้าที่ในลักษณะทเี่ ข้าใจได้ง่าย. (3) มกี ารคำ� นงึ ถึงสิทธผิ ปู้ ว่ ยในทุกกจิ กรรมของการดูแลผปู้ ่วย. (4) มีการจัดการเพ่ือให้เกิดสวัสดิภาพและความปลอดภัยแก่ผู้ป่วย/ผู้รับบริการ. ผู้ป่วย/ผู้รับบริการได้รับการ ปกป้องจากการถูกท�ำรา้ ยด้านร่างกาย จิตใจ และสังคม. (5) ผ้ปู ว่ ยได้รบั การดแู ลด้วยความเคารพความเปน็ ส่วนตัว ศักด์ิศรีของความเป็นมนุษย์ ค่านิยมและความเชื่อ สว่ นบคุ คล. (6) องค์กรสรา้ งหลกั ประกนั วา่ ผู้ป่วยที่มีปญั หาและความรุนแรงเหมือนกันจะไดร้ บั การดูแลในลักษณะเดียวกนั . (7) ผู้ปว่ ยที่เขา้ รว่ มงานวิจยั ทางคลินิกได้รบั การคุม้ ครองสทิ ธิ. ค. การดแู ลผ้ปู ่วยท่ีมคี วามต้องการเฉพาะ (1) ผ้ปู ว่ ยระยะสุดทา้ ยได้รับการดูแลดว้ ยความเคารพในสิทธิและศกั ดศ์ิ รขี องความเปน็ มนุษย์ และการตัดสินใจ เกยี่ วกบั การให้ การคงไว้ หรอื การยตุ กิ ารรกั ษาเพอื่ ยดื ชวี ติ เปน็ ไปอยา่ งสอดคลอ้ งกบั ขอ้ บงั คบั หรอื กฎหมาย ความเช่อื และวฒั นธรรม ดว้ ยการมสี ว่ นรว่ มของผูป้ ว่ ยและครอบครวั . (2) ผรู้ บั บรกิ ารทเ่ี ปน็ เดก็ ผพู้ กิ าร ผสู้ งู อายุ ผปู้ ว่ ยทมี่ ปี ญั หาสขุ ภาพจติ ทชี่ ว่ ยเหลอื ตนเองไมไ่ ด้ ไดร้ บั การคมุ้ ครอง สิทธิอยา่ งเหมาะสม. (3) มีการปฏบิ ตั ติ อ่ ผูป้ ่วยทจี่ ำ� เป็นตอ้ งแยก หรอื ผูกยดึ อยา่ งเหมาะสม. 28 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั ที่ 4

ตอนที่ I ภาพรวมของการบรหิ ารองค์กร I-4 การวดั วิเคราะห์ และจดั การความรู้ (MAK) I-4.1 การวัด การวิเคราะห์ และใชข้ อ้ มลู เพ่อื ปรับปรุงผลงานขององคก์ ร (Measurement, Analysis and Improvement of Organizational Performance) องค์กรเลอื ก รวบรวม และวเิ คราะหข์ ้อมลู ทเ่ี หมาะสม ใชผ้ ลการทบทวนเพ่อื ปรบั ปรุงผลงานขององคก์ รและส่งเสริมการเรยี นร.ู้ ก. การวดั ผลการดำ� เนินการ ข. การวเิ คราะห์และทบทวนผลการดำ� เนนิ การ ขอ้ มลู & ตวั ชี้วดั (KPI) 1 ใช้ในการตดิ ตาม วิเคราะหแ์ ละทบทวนผลการดำ� เนินการ ก�ำหนด รวบรวม งานประจำ� วนั ผลงาน แนวโน้ม คาดการณ์ เปรียบเทยี บ ความสมั พนั ธ์เชิงเหตุและผล ปรับทิศ เช่ือมโยง โดยรวม ความกา้ วหน้า ตามวตั ถปุ ระสงค์และแผน 1 ประเมิน ข้อมลู เชิงเปรยี บเทยี บ 2 สนบั สนุน ความส�ำเรจ็ ขององคก์ ร ความกา้ วหน้าในการบรรลวุ ัตถปุ ระสงค์ การตัดสินใจ เชิงกลยทุ ธแ์ ละแผนปฏิบัตกิ าร การตอบสนองตอ่ ความเปลี่ยนแปลง เลือกและใช้ เสยี งของผู้ป่วย/ 3 มุ่งควนัฒเปน็นธศรรูนมยท์กล่ี าง ค. การใช้ข้อมูลเพือ่ ปรับปรงุ ผลงาน ผู้รับผลงานอ่ืน จัดลำ� ดบั ความสำ� คัญ 1 ถ่ายทอดสกู่ ารปฏบิ ตั ิ เลือกและใช้ การพฒั นา การสรา้ งนวตั กรรม ทว่ั ท้ังองคก์ ร 4 ระบบการวดั ผลการดำ� เนนิ การ การปรบั ปรุง/พัฒนา และสรา้ งนวตั กรรม (I-6.1, II, III) คล่องตวั ตอบสนองต่อการเปล่ยี นแปลง การเรยี นรู้ มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั ท่ี 4 29

ตอนที่ I ภาพรวมของการบริหารองค์กร I-4.2 การจัดการความรู้และสารสนเทศ (Information and Knowledge Management) องคก์ รมขี อ้ มลู สารสนเทศ สนิ ทรพั ยค์ วามรู้ ทจี่ ำ� เปน็ ทมี่ คี ณุ ภาพ และพรอ้ มใชง้ าน และมกี ารจดั การความรทู้ ด่ี ี มกี ารปลกู ฝงั การ เรยี นรเู้ ขา้ ไปในงานประจำ� . ก. ข้อมูลและสารสนเทศ ข. การจดั การระบบสารสนเทศ 1 คณุ ภาพของขอ้ มลู และสารสนเทศ 1 ความเชื่อถอื ได้ของระบบสารสนเทศ ตรวจสอบและท�ำให้ม่นั ใจในความ: ความมนั่ คงปลอดภัยของข้อมูลและสารสนเทศ แม่นย�ำถูกตอ้ ง คงสภาพเชอื่ ถือได้ และเปน็ ปจั จุบนั 2 การรักษาความลับ จ�ำกัดการเข้าถึง มีขอ้ มูลและสารสนเทศทีจ่ ำ� เป็นพร้อมใช้ การปอ้ งกัน ตรวจจบั ตอบสนอง และฟื้นฟูระบบ สารสนเทศจากการถกู โจมตจี าก cyber-attacks 2 ส�ำหรบั บคุ ลากร ผ้บู รหิ าร ผปู้ ่วย/ผู้รับผลงานอ่นื และหน่วยงานภายนอก 3 สอ่ื สังคมออนไลนแ์ ละสารสนเทศผู้ปว่ ย ในรปู แบบทงี่ ่ายต่อการใชง้ านและทันตอ่ เหตุการณ์ การรักษาความลบั โดยยงั คงระบุตัวผปู้ ่วยถกู ตอ้ ง ค. ความรู้ขององค์กร 1 ข้อมูลหลักฐานวิชาการ ความรู้จากการปฏิบัติของคนท�ำงาน สร้างความร้ใู หม่ ใชค้ วามรู้ น�ำมาปรับใช้ รวบรวมและถา่ ยทอด จากแหลง่ ต่างๆ สร้างนวตั กรรม วางแผนกลยุทธ์ 2 แนวทางปฏบิ ัติที่ดี 3 ใช้ความรแู้ ละทรัพยากร ทำ� ให้การเรยี นรู้ฝังลกึ ในวถิ ีการปฏบิ ัตงิ าน ระบุ แลกเปลย่ี น น�ำไปปฏิบัติในสว่ นอ่ืน 30 มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 4

ตอนที่ I ภาพรวมของการบริหารองค์กร I-4.1 การวดั การวิเคราะห์ และใช้ข้อมลู เพอ่ื ปรับปรุงผลงานขององค์กร (MAK.1) องค์กรเลอื ก รวบรวม และวิเคราะห์ขอ้ มูลทเี่ หมาะสม ใชผ้ ลการทบทวนเพ่ือปรับปรงุ ผลงานขององคก์ ร และส่งเสริมการเรียนรู้. ก. การวัดผลการดำ� เนนิ การ (1) องคก์ รกำ� หนด รวบรวม เชอ่ื มโยงขอ้ มลู /ตวั ชว้ี ดั สำ� คญั ทสี่ อดคลอ้ งไปในทศิ ทางเดยี วกนั เพอื่ ใชต้ ดิ ตามการ ปฏบิ ตั งิ านประจำ� วนั ผลการดำ� เนนิ การขององคก์ ร และความกา้ วหนา้ ตามวตั ถปุ ระสงคเ์ ชงิ กลยทุ ธแ์ ละแผน ปฏิบัติการ. (ดู II-1.1 ก.(6) ร่วมด้วย) (2) องคก์ รเลอื กและใชข้ อ้ มลู เชงิ เปรียบเทียบ6 ทีเ่ หมาะสม เพือ่ สนบั สนุนการตดั สนิ ใจโดยอิงข้อเทจ็ จรงิ . (3) องค์กรเลือกและใช้ข้อมูลจากเสียงของผู้ป่วย/ผู้รับผลงานอ่ืน เพื่อสร้างวัฒนธรรมที่มุ่งคนเป็นศูนย์กลาง. (ดู I-3.2 ก.(1) ร่วมด้วย) (4) ระบบการวดั ผลการดำ� เนนิ การขององคก์ รมคี วามคลอ่ งตวั ตอบสนองตอ่ การเปลย่ี นแปลงทอ่ี าจเกดิ ขน้ึ อยา่ ง รวดเร็วหรอื ไม่คาดคดิ . 6 แหลง่ ขอ้ มลู และสารสนเทศเชงิ เปรยี บเทยี บอาจมาจากระดบั ผลงานทเี่ ปน็ เลศิ , ระดบั ผลงานเฉลย่ี ในกจิ การบรกิ ารสขุ ภาพ, ผลงานของคแู่ ขง่ , ผลงานขององค์กรที่มลี ักษณะงานใกล้เคียงกนั มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสขุ ภาพ ฉบบั ท่ี 4 31

ตอนท่ี I ภาพรวมของการบรหิ ารองคก์ ร ข. การวเิ คราะหแ์ ละทบทวนผลการด�ำเนินการ (1) องค์กรวิเคราะห์และทบทวนผลการด�ำเนินการ เพื่อประเมินความส�ำเร็จขององค์กร ความก้าวหน้าในการ บรรลุวัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์และแผนปฏิบัติการ รวมถึงการตอบสนองต่อความต้องการขององค์กรและ สงิ่ แวดล้อมท่เี ปลี่ยนแปลงไป. ค. การใช้ขอ้ มูลเพ่อื ปรับปรุงผลงาน (1) องคก์ รนำ� ผลการทบทวนผลการดำ� เนนิ การมาใชจ้ ดั ลำ� ดบั ความสำ� คญั ของการพฒั นาอยา่ งตอ่ เนอื่ งและโอกาส สร้างนวตั กรรม และถา่ ยทอดสกู่ ารปฏบิ ัตทิ ว่ั ทัง้ องค์กร. (ดู II-1.1ก.(7) ร่วมด้วย) 32 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับที่ 4

ตอนท่ี I ภาพรวมของการบรหิ ารองคก์ ร I-4.2 การจัดการความร้แู ละสารสนเทศ (MAK.2) องค์กรมขี อ้ มูล สารสนเทศ สนิ ทรพั ยค์ วามรู้ ท่ีจ�ำเป็น ทม่ี ีคุณภาพและพร้อมใช้งาน และมกี ารจัดการ ความร้ทู ี่ดี มกี ารปลูกฝงั การเรียนรเู้ ข้าไปในงานประจำ� . ก. ข้อมลู และสารสนเทศ (1) องคก์ รตรวจสอบขอ้ มลู และทำ� ใหม้ น่ั ใจในคณุ ภาพของขอ้ มลู และสารสนเทศวา่ มคี วามแมน่ ยำ� ถกู ตอ้ ง คงสภาพ เชอ่ื ถอื ได้ และเปน็ ปัจจุบนั (accuracy & validity, integrity & reliability, currency). (2) องคก์ รทำ� ใหม้ ั่นใจวา่ ขอ้ มลู และสารสนเทศท่จี �ำเปน็ สำ� หรับบคุ ลากร ผบู้ ริหาร ผู้ป่วย/ผู้รบั ผลงานอืน่ และ หน่วยงานภายนอก มีความพร้อมใช้ ในรูปแบบท่ีงา่ ยตอ่ การใช้งานและทันตอ่ เหตกุ ารณ.์ ข. การจัดการระบบสารสนเทศ (1) องค์กรทำ� ใหม้ น่ั ใจในความเชอ่ื ถอื ได้ (reliability) ของระบบสารสนเทศ. (2) องค์กรท�ำให้ม่ันใจในความม่ันคงปลอดภัยของข้อมูลส่วนบุคคลหรือข้อมูล/สารสนเทศที่ถ้ารั่วไหลแล้วจะเกิด ผลกระทบไดม้ าก มกี ารรกั ษาความลบั และการเขา้ ถงึ ตามสทิ ธทิ เ่ี หมาะสม มกี ารปอ้ งกนั ตรวจจบั ตอบสนอง และฟน้ื ฟรู ะบบสารสนเทศจากการถูกโจมตจี ากภายนอก. (3) ในกรณีท่มี กี ารส่งข้อมูลของผู้ป่วยโดยใชส้ ่ือสังคมออนไลน์ เพ่อื ประโยชน์ในการดแู ลรักษาผู้ปว่ ย องคก์ รพงึ กำ� หนดแนวปฏิบัตทิ ีเ่ ป็นการรกั ษาความลบั ของผปู้ ่วยโดยยงั คงการระบตุ วั ผู้ปว่ ยอย่างถูกตอ้ งไว.้ มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับท่ี 4 33

ตอนที่ I ภาพรวมของการบรหิ ารองคก์ ร ค. ความรู้ขององค์กร (1) องคก์ รสรา้ งและจดั การความรขู้ ององคก์ ร. มกี ารรวบรวมและถา่ ยทอดความรจู้ ากการปฏบิ ตั ิ ประมวลขอ้ มลู จากแหล่งต่างๆ เพื่อสร้างความรู้ใหม่ ใช้ความรู้ท่ีเก่ียวข้องในการสร้างนวัตกรรมและวางแผนกลยุทธ์. มกี ารนำ� หลกั ฐานทางวิทยาศาสตร์เกยี่ วกับประสทิ ธิผลของ healthcare intervention & technology มา ประยกุ ต์ใช้. (2) องค์กรระบหุ น่วยงานหรอื หน่วยปฏิบตั ิการทม่ี ผี ลงานดี ระบแุ นวทางการปฏบิ ัติทด่ี ีเพือ่ แลกเปลี่ยนและนำ� ไป ปฏิบตั ใิ นสว่ นอน่ื ๆ ขององค์กร. (3) องคก์ รใช้ความรูแ้ ละทรพั ยากรขององคก์ ร ทำ� ใหก้ ารเรียนรู้ฝังลกึ ไปในวิถีการปฏบิ ัตงิ านขององคก์ ร. 34 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับท่ี 4

ตอนท่ี I ภาพรวมของการบรหิ ารองคก์ ร I-5 กำ� ลงั คน (WKF) I-5.1 สภาพแวดลอ้ มของกำ� ลังคน (Workforce Environment) องคก์ รบรหิ ารขดี ความสามารถและอตั รากำ� ลงั เพอื่ ใหง้ านขององคก์ รบรรลผุ ลสำ� เรจ็ องคก์ รจดั ใหม้ สี ภาพแวดลอ้ มในการทำ� งาน และบรรยากาศท่ีเอ้อื ให้กำ� ลังคนมสี ุขภาพดแี ละมคี วามปลอดภัย. ก. ขีดความสามารถและความเพียงพอของกำ� ลงั คน ค. สขุ ภาพและความปลอดภัยของก�ำลังคน 1 แผนบริหารกำ� ลังคน โปรแกรมสขุ ภาพและความปลอดภยั 1 ประเมนิ ความเส่ยี ง ปอ้ งกัน PPE ภาระงาน ภูมคิ ุ้มกนั การหยบิ จับ อนั ตรายจากการปฏิบัติงาน ขีดความสามารถและอตั ราก�ำลงั ท่ีต้องการ หน้าท่ีรบั ผิดชอบและการมอบหมายหนา้ ท่ี ความรนุ แรง การปฏิบัตติ ามกฎหมาย ผปู้ ฏิบตั ิงานใหม่ การปฐมนิเทศ 2 การสรรหา ว่าจา้ ง บรรจุ รักษา ทบทวนขอบเขต 2 การสร้างเสรมิ สุขภาพ การปฏิบัติงาน การตรวจสอบและประเมินคุณสมบัติ เปน็ แบบอยา่ ง ทง้ั ในระดบั องค์กรและบุคคล การเรยี นรู้และดแู ลสุขภาพกาย ใจ สงั คมของตน 3 เตรยี มกำ� ลงั คนใหพ้ รอ้ มรับการเปลย่ี นแปลง 3 การประเมนิ สุขภาพ ม่ันใจว่าดำ� เนนิ การไดต้ ่อเน่ือง ป้องกันการลดก�ำลังคน ลดผลกระทบจากคนไมพ่ อ เมื่อแรกเขา้ ทำ� งาน  ขอ้ มลู พืน้ ฐาน ตรวจสขุ ภาพเป็นระยะตามลกั ษณะงาน • งานขององคก์ รบรรลุผลสำ� เรจ็ 4 การดูแลสุขภาพของกำ� ลงั คน • ใช้ประโยชนอ์ ย่างเต็มท่ีจาก สมรรถนะหลกั ขององคก์ ร ประเมินและดูแลผู้ที่เจบ็ ป่วยหรือบาดเจ็บจากงาน ดแู ลผทู้ ีส่ ัมผัสเชื้อ ประเมนิ โอกาสแพรก่ ระจายเชื้อ • สนบั สนุนการม่งุ เน้นผ้ปู ่วย 4 จดั ระบบการท�ำงานและบริหารกำ� ลังคน งานขององคก์ ร บรรลผุ ลส�ำเร็จ ข. บรรยากาศการท�ำงานของก�ำลงั คน สขุ ภาพดแี ละ ปลอดภยั 1 สถานทที่ �ำงาน 2 การดแู ลและเกื้อหนุนกำ� ลงั คน สุขภาพ ความปลอดภยั การรกั ษาความปลอดภัย การเข้าถึง นโยบาย บริการ สิทธิประโยชน์ มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับที่ 4 35

ตอนที่ I ภาพรวมของการบริหารองคก์ ร I-5.2 ความผูกพนั ของกำ� ลังคน (Workforce Engagement) องค์กรสร้างความผูกพันกับก�ำลังคน มีระบบจัดการผลการปฏิบัติงาน ส่งเสริมการเรียนรู้และพัฒนาเพื่อให้ก�ำลังคนมี ผลการด�ำเนินการทด่ี ี. ก. ความผกู พนั และผลการปฏบิ ัติงานของกำ� ลงั คน ข. การพฒั นากำ� ลังคนและผ้นู �ำ ระบบการเรยี นรูแ้ ละพัฒนา 1 วฒั นธรรมองค์กร พจิ ารณาสมรรถนะหลกั ขององค์กร การสอ่ื สารทเี่ ปดิ กว้าง มุง่ เน้นผลลัพธท์ ดี่ ี เสรมิ พลัง มีความผกู พนั ความท้าทายเชงิ กลยุทธ์ แผนปฏบิ ัติการ 2 ปจั จัยทีส่ ง่ ผลต่อความผกู พนั ของก�ำลังคน 1 การพัฒนาคุณภาพ นวตั กรรม จริยธรรม ในแต่ละกลมุ่ ของก�ำลังคน การมุ่งเน้นผ้ปู ่วย มติ ิจติ วญิ ญาณ การสร้างเสรมิ สขุ ภาพ ความร้แู ละทักษะใหม่ 3 ประเมนิ ความผกู พนั ปรับปรงุ ความผูกพนั การศกึ ษาต่อเนื่องของผปู้ ระกอบวิชาชพี ระบบการจัดการผลการปฏบิ ตั งิ าน 2 ประเมินประสทิ ธผิ ลและประสทิ ธภิ าพ พิจารณาความผูกพนั และผลการปฏิบัติงานของก�ำลงั คน และผลการด�ำเนนิ การขององค์กร 4 ประเมนิ จดั การ สร้างผลงานทด่ี ี หนนุ เสริมการมงุ่ เนน้ ผู้ป่วย 3 ความกา้ วหนา้ ในอาชพี การงาน การสรา้ ง อยา่ งน้อยปลี ะครงั้ บริหารค่าตอบแทน น�ำแผนไปปฏบิ ตั ใิ ห้ ผูบ้ ริหารและผ้นู �ำเพื่อสบื ทอดการด�ำเนินงาน ใหร้ างวลั ยกย่องชมเชย ส�ำเร็จผล สร้างแรงจูงใจ ก�ำลงั คนทผี่ กู พันและมแี รงจงู ใจ กำ� ลงั คนทีม่ คี วามสามารถ กำ� ลังคนมีผลการดำ� เนนิ การทีด่ ี 36 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับท่ี 4

ตอนที่ I ภาพรวมของการบรหิ ารองค์กร I-5.1 สภาพแวดล้อมของก�ำลังคน7 (WKF.1) องค์กรบริหารขีดความสามารถและอัตราก�ำลังเพ่ือให้งานขององค์กรบรรลุผลส�ำเร็จ องค์กรจัดให้มี สภาพแวดล้อมในการท�ำงานและบรรยากาศทเ่ี อื้อใหก้ �ำลงั คนมีสุขภาพดแี ละมคี วามปลอดภยั . ก. ขีดความสามารถ8 และความเพยี งพอของก�ำลังคน9 (1) องค์กรจัดท�ำแผนบริหารก�ำลังคนท่ีค�ำนึงถึงข้อก�ำหนดของสภาวิชาชีพร่วมกับบริบทขององค์กร. แผนระบุขีดความสามารถและก�ำลังคนท่ีต้องการในแต่ละส่วนงานเพ่ือให้สามารถจัดบริการท่ีต้องการได้. มกี ารกำ� หนดหน้าท่รี ับผิดชอบของแต่ละต�ำแหน่ง และมอบหมายหนา้ ทรี่ บั ผิดชอบตามความรคู้ วามสามารถ และข้อก�ำหนดในกฎหมาย. ขอบเขตการปฏิบัติงาน ผลการปฏิบัติงาน และสมรรถนะ ของบุคลากร 7 ก�ำลงั คน รวมถงึ บุคลากร ผปู้ ระกอบวิชาชพี อิสระ และอาสาสมคั ร 8 ขดี ความสามารถของกำ� ลงั คน (workforce capability) หมายถงึ ความสามารถขององคก์ รในการบรรลผุ ลสำ� เรจ็ ของงานดว้ ยความรู้ ทกั ษะ ความสามารถ และความเช่ียวชาญของก�ำลังคน ขีดความสามารถอาจรวมถึงความสามารถในการสร้างและรักษาความสัมพันธ์กับผู้ป่วย/ ผรู้ บั ผลงานอน่ื การสรา้ งนวตั กรรมและปรบั เปลย่ี นสเู่ ทคโนโลยใี หม่ การพฒั นาผลติ ภณั ฑ์ บรกิ าร และกระบวนการทำ� งานใหม่ และความสามารถ ในการตอบสนองต่อการเปล่ยี นแปลงต่างๆ 9 ความเพยี งพอของกำ� ลังคน (workforce capacity) หมายถงึ ความสามารถขององค์กรท่ที �ำให้มน่ั ใจวา่ มีระดับของก�ำลงั คนเพียงพอในการ บรรลุผลส�ำเร็จของงาน และส่งมอบผลิตภัณฑ์และบริการให้ผู้ป่วย/ผู้รับผลงานอ่ืนได้ รวมทั้งความสามารถในการตอบสนองต่อระดับความ ต้องการตามฤดูกาลและตามความผันแปรของความต้องการ มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบับท่ี 4 37

ตอนที่ I ภาพรวมของการบริหารองค์กร ผปู้ ระกอบวชิ าชีพอสิ ระ และรวมถงึ อาสาสมคั ร (ถา้ มีข้อบง่ ชกี้ รณอี าสาสมคั ร) เป็นไปตามตำ� แหน่งงานของ บุคคลเหล่าน้นั . (2) องคก์ รมีวิธกี ารทีม่ ปี ระสิทธิผล ในการสรรหา ว่าจ้าง บรรจุ และรักษาก�ำลงั คน. มีการรวบรวม ตรวจสอบ และประเมินคุณสมบัตขิ องผู้ประกอบวชิ าชพี ในดา้ นต่างๆ เช่น ใบประกอบวิชาชีพ การศึกษา การฝกึ อบรม และประสบการณ.์ บคุ ลากร ผปู้ ระกอบวชิ าชพี อสิ ระ และอาสาสมคั รทมี่ าปฏบิ ตั งิ านใหม่ ไดร้ บั การปฐมนเิ ทศ อย่างเปน็ ทางการ ได้รับการฝึกอบรมและแลกเปลยี่ นเรียนรใู้ นส่งิ ทเ่ี ป็นประโยชนต์ ่อการปฏิบัตงิ าน. มกี าร ทบทวนใบอนุญาตการประกอบวิชาชีพ คุณสมบัติ และขอบเขตการปฏิบัติงานที่ได้รับอนุญาตให้ท�ำอย่าง สมำ�่ เสมออย่างน้อยทกุ 3 ปี. (3) องคก์ รเตรยี มกำ� ลงั คนใหพ้ รอ้ มตอ่ ความตอ้ งการขององคก์ รทเ่ี ปลย่ี นแปลงไป เพอื่ ใหม้ นั่ ใจวา่ สามารถดำ� เนนิ การได้อยา่ งต่อเนอ่ื ง ปอ้ งกนั การลดกำ� ลังคนและผลกระทบทีเ่ กิดจากกำ� ลงั คนไม่เพยี งพอ. (4) องคก์ รจดั ระบบการท�ำงานและบรหิ ารก�ำลงั คนเพ่อื ให้งานขององค์กรบรรลผุ ลสำ� เร็จ ใช้ประโยชน์อย่างเต็ม ทีจ่ ากสมรรถนะหลกั ขององคก์ ร และสนบั สนุนการดูแลท่ีมุง่ เนน้ ผ้ปู ว่ ย. 38 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบับท่ี 4

ตอนท่ี I ภาพรวมของการบรหิ ารองคก์ ร ข. บรรยากาศการท�ำงานของก�ำลังคน (1) องคก์ รสรา้ งความมัน่ ใจและดำ� เนนิ การปรบั ปรงุ เพ่อื ให้สถานที่ทำ� งานเอื้อตอ่ สุขภาพ ความปลอดภยั มกี าร ป้องกนั ภัย และสะดวกในการเขา้ ถึง. (2) องคก์ รให้การดแู ลและเกื้อหนุนกำ� ลังคนด้วยนโยบาย การจัดบริการ และสิทธิประโยชน์ เหมาะสมกับกำ� ลงั คนแต่ละกลุ่ม. ค. สุขภาพและความปลอดภยั ของก�ำลังคน (1) องค์กรจัดให้มีโปรแกรมสุขภาพและความปลอดภัยเพ่ือคุ้มครองสุขภาพและความปลอดภัยของก�ำลังคน ประกอบดว้ ย: l การจัดให้มเี สื้อผา้ และอปุ กรณป์ ้องกนั ตวั ส�ำหรับกำ� ลงั คน; l การประเมินสถานทที่ �ำงาน ในประเดน็ ความเสย่ี งต่อสขุ ภาพและความปลอดภยั ของก�ำลังคน; l การติดตามวัดระดับภาระงานและการจัดการความเครยี ด; l การใหภ้ ูมคิ ุม้ กนั แก่กำ� ลงั คน; l การป้องกันอนั ตรายจากการหยิบ จบั ยก ด้วยมือ; l การปอ้ งกนั อนั ตรายจากการถกู เข็มทิม่ ต�ำ; l การป้องกันอันตรายจากการปฏิบตั ิงาน เช่น รังสี ก๊าซ สารเคมี สารอ่ืนๆ และการตดิ เชื้อ; มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบบั ท่ี 4 39

ตอนที่ I ภาพรวมของการบริหารองค์กร l การจดั การกับความรนุ แรง ความก้าวรา้ ว และการคกุ คาม; l การปฏบิ ัติตามกฎหมายและกฎระเบยี บท่ีเก่ียวข้อง. (2) องค์กรเป็นแบบอย่างในการสร้างเสริมสุขภาพ ท้ังในด้านวิถีปฏิบัติขององค์กร และพฤติกรรมสุขภาพ ของก�ำลังคนแต่ละคน. ก�ำลังคนมสี ่วนรว่ ม เรียนรู้ ตัดสนิ ใจ และปฏบิ ัติ ในการดแู ลสุขภาพกาย ใจ สงั คม ของตน. (3) บคุ ลากรทกุ คนไดร้ บั การประเมนิ สขุ ภาพแรกเขา้ ทำ� งานและมขี อ้ มลู สขุ ภาพพนื้ ฐาน. บคุ ลากรไดร้ บั การตรวจ สขุ ภาพเปน็ ระยะเพอ่ื ประเมนิ การเจบ็ ปว่ ยและการตดิ เชอื้ เนอื่ งจากการทำ� งาน ตามลกั ษณะงานทร่ี บั ผดิ ชอบ. (4) ก�ำลังคนที่เจ็บป่วยหรือบาดเจ็บจากการทำ� งาน ได้รับการประเมินและดูแลอย่างเหมาะสม. องค์กรจัดท�ำ แนวปฏบิ ตั ิสำ� หรบั การประเมนิ โอกาสแพรก่ ระจายเชอ้ื การจำ� กดั การปฏบิ ตั หิ นา้ ที่ และการดแู ลกำ� ลังคนที่ สมั ผสั เชอื้ . 40 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบับท่ี 4

ตอนที่ I ภาพรวมของการบรหิ ารองคก์ ร I-5.2 ความผูกพันของกำ� ลงั คน (WKF.2) องคก์ รสรา้ งความผกู พนั กบั กำ� ลงั คน10 มรี ะบบจดั การผลการปฏบิ ตั งิ าน สง่ เสรมิ การเรยี นรแู้ ละพฒั นาเพอื่ ใหก้ ำ� ลังคนมีผลการด�ำเนินการทด่ี ี. ก. ความผูกพนั และผลการปฏิบัตงิ านของกำ� ลงั คน (1) องคก์ รเสรมิ สร้างวัฒนธรรมองคก์ ร ให้เกดิ การสอื่ สารที่เปดิ กวา้ ง การท�ำงานทีม่ ุง่ เนน้ ผลลัพธ์ท่ีดี การเสรมิ พลังของก�ำลงั คน และก�ำลงั คนมคี วามผูกพนั . (2) องคก์ รระบุปัจจยั ทส่ี ่งผลต่อความผูกพนั ของก�ำลังคน ในแตล่ ะกลุ่มของกำ� ลงั คน. (3) องคก์ รประเมนิ และปรับปรงุ ความผกู พนั ของก�ำลังคน. (4) ระบบการจดั การผลการปฏบิ ตั งิ าน (performance management system) ของกำ� ลงั คนสง่ เสรมิ ใหบ้ คุ ลากร ผ้ปู ระกอบวิชาชพี อสิ ระ และรวมถงึ อาสาสมคั ร (ถ้ามีข้อบ่งช้กี รณอี าสาสมคั ร) สร้างผลงานที่ดี หนนุ เสริม การมุ่งเนน้ ผปู้ ว่ ย และการน�ำแผนไปปฏบิ ัติให้สำ� เร็จผล โดยนำ� เรอ่ื งการบริหารค่าตอบแทน การใหร้ างวัล การยกยอ่ งชมเชย และการสร้างแรงจงู ใจมาพิจารณาด้วย. มกี ารประเมินผลการปฏิบตั ิงานและสมรรถนะ เป็นประจ�ำอย่างน้อยปีละครั้ง. 10 ความผกู พันของก�ำลังคน หมายถงึ ระดับของมุ่งม่นั ท้งั ทางอารมณแ์ ละสติปญั ญา เพอ่ื ใหง้ าน พนั ธกิจ และวสิ ยั ทัศนข์ ององคก์ รบรรลุผล มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับท่ี 4 41

ตอนท่ี I ภาพรวมของการบรหิ ารองคก์ ร ข. การพัฒนากำ� ลังคนและผูน้ �ำ (1) ระบบการเรยี นรแู้ ละพฒั นา สนบั สนนุ ความตอ้ งการขององคก์ รและการพฒั นาตนเองของบคุ ลากร ผปู้ ระกอบ วชิ าชพี อสิ ระ อาสาสมัคร ผบู้ ริหาร และผนู้ �ำ โดยพจิ ารณาประเด็นต่อไปน้:ี l สมรรถนะหลักขององคก์ ร ความทา้ ทายเชงิ กลยุทธ์ การบรรลผุ ลสำ� เรจ็ ของแผนปฏบิ ัตกิ าร; l การปรบั ปรงุ ผลการดำ� เนนิ การ/การพฒั นาคณุ ภาพขององคก์ ร ความปลอดภยั ของผปู้ ว่ ย การเปลย่ี นแปลง ขององคก์ ร และนวตั กรรม; l จรยิ ธรรมในการให้บริการสขุ ภาพ และจรยิ ธรรมในการประกอบกจิ การ; l การมุง่ เนน้ ผปู้ ว่ ย/ผรู้ ับผลงานอน่ื มติ ทิ างจิตวิญญาณในการดูแลผปู้ ่วย และการสร้างเสริมสขุ ภาพ; l การใชค้ วามรู้และทักษะใหม่ในการปฏบิ ตั ิงาน; l ความจ�ำเป็นและความต้องการในการศึกษาต่อเนื่องของผู้ประกอบวิชาชีพ และสิ่งท่ีหัวหน้างานและ ผู้บรหิ ารระบ.ุ (2) องค์กรประเมนิ ประสทิ ธิผลและประสทิ ธิภาพของระบบการเรยี นร้แู ละพฒั นา โดยพจิ ารณาความผกู พนั ของ กำ� ลังคน ผลการปฏบิ ตั งิ านของก�ำลงั คน และผลการด�ำเนนิ การขององค์กรร่วมด้วย. (3) องค์กรจัดการเรื่องความก้าวหน้าในอาชีพการงานของก�ำลังคน วางแผนการสร้างผู้บริหารและผู้น�ำเพ่ือ สืบทอดการด�ำเนินงาน. 42 มาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสุขภาพ ฉบับที่ 4