การตรวจร่างกาย_อ.รังศิมา

การตรวจทรวงอกและปอด Thorax / Chest & Lung

การตรวจทรวงอกและปอด เป็ นการตรวจเพื่อประเมนิ การทาํ หน้าทข่ี องอวยั วะและ ส่วนประกอบของทรวงอก ได้แก่ 1. ผวิ หนัง เต้านม กล้ามเนื้อ กระดูกหน้าอก และกระดูกซี่โครง 2. อวยั วะทเ่ี กย่ี วข้องกบั ระบบหายใจได้แก่ หลอดลม ปอด 3. หัวใจและระบบไหลเวยี นโลหิต

ตาํ แหน่งทสี่ ําคญั บริเวณทรวงอก ได้แก่ *** Angle of Louis หรือ Sternal angle หรือ Manubriosternal junction*** เป็ นส่วนต่อระหว่าง Manubrium sterni กบั sternum ซ่ึงเป็ นมุมทค่ี ลาํ ได้ชัดเจนมาก และอยู่ตรงกบั กระดูกซ่ีโครงท่ี 2 ทางด้านหน้า เป็ นประโยชน์ในการนับกระดูกซ่ีโครง (Rib) และช่องว่างระหว่างกระดูกซี่โครง (Intercostal space: ICS)





*** Spinous process of T1 *** ให้ผู้ป่ วยก้มคอเตม็ ทจี่ ะคลาํ ได้ป่ มุ นูนของกระดูก spine ทโี่ ปนทสี่ ุด 2 ป่ มุ คือ ป่ มุ บน คือ Spinous process ของ C7 และ ป่ มุ ใลช่า้สงําคหือรับsนpiับnกoรuะsดpูกroซcี่โeคsรsงขแอลงะTกร1ะดูกสันหลงั

*** Inferior angle of scapula *** เป็ นตาํ แหน่งทต่ี รงกบั กระดูกซี่โครงที่ 7 ด้านหลงั เม่ือผู้ป่ วย น่ังตวั ตรง ปล่อยแขนข้างลาํ ตวั ตามสบาย

เส้นสมมติ (Imagination line) เป็ นเส้นทใี่ ช้เปรียบเทยี บ บอกตาํ แหน่งของ ส่ิงทต่ี รวจพบ บนทรวงอก ได้แก่



วธิ ีตรวจโดยการดู : 1. ลกั ษณะผวิ หนังทรวงอก มผี ่ืน แผล มี spider nevi หรือ spider angioma หรือไม่ 2. ขนาดและรูปร่างทรวงอก ปกตเิ ส้นผ่าศูนย์กลางจากด้านหน้า ไปด้านหลงั จะแคบกว่าด้านข้าง ประมาณ 5 : 7 ** Barrel shape พบใน COPD ** AP : Transverse (Lateral) diameter = 1 : 1 3. ลกั ษณะเต้านม หัวนม 4. การเคล่ือนไหวของทรวงอก สังเกตอตั ราการหายใจ ความลกึ จงั หวะ ใช้กล้ามเนื้อหน้าอกช่วยหายใจ หรือมี Sternal retraction หรือไม่

Pigeon chest อกไก่ Funnel chest อกบุ๋ม

การคลาํ 1. ตาํ แหน่งของหลอดลมทาํ ได้ 2 วธิ ีดงั นี้ 1.1 ผู้ป่ วยน่ังหรือนอนก้มคอมาข้างหน้าเลก็ น้อย เพ่ือให้กล้ามเนื้อ Sternocleidomastoid หย่อน ผู้ตรวจใช้ปลายนิว้ ชี้และนิว้ กลางกดไปบน suprasternal notch โดยให้นิว้ อยู่แต่ละข้างของหลอดลม เปรียบเทยี บความรู้สึกว่าช่องว่าง ระหว่างหลอดลมกบั Sternocleidomastoid ท้งั 2 ข้างเท่ากนั หรือไม่ 1.2 ผู้ป่ วยนั่งหน้าตรง ผู้ตรวจใช้นิว้ คลาํ หาจุดกง่ึ กลางของ Suprasternal notch และเคลื่อนนิว้ เข้าหา Trachea สังเกตว่า สัมผสั ได้ทจ่ี ดุ กงึ่ กลางหรือไม่



2. การขยายตวั ของปอด (Lung expansion) สามารถตรวจได้ท้งั ด้านหน้าและด้านหลงั ดงั นี้ วางฝ่ ามือท้งั 2 ข้างทาบทรวงอกด้านหลงั ให้นิว้ หัวแม่มือวางขนาน กบั กระดูกซี่โครงคู่ที่ 10 ฝ่ ามือโอบด้านข้างของทรวงอก ปลาย นิว้ หัวแม่มือ 2 ข้าง อยู่ใกล้กนั บริเวณแนวกระดูกสันหลงั โดยมี ระยะห่างเท่ากนั ให้ผู้ป่ วยหายใจเข้าออกลกึ ๆ สังเกตความแตกต่างของ การเคล่ือนทขี่ องนิว้ หัวแม่มือ ท้งั 2 ข้าง

ตรวจด้านหน้า ดูการเคลื่อนไหว ของ upper และ middle lobe วธิ ีตรวจคล้ายกบั ทตี่ รวจด้านหลงั โดย วางมือบริเวณชายโครงตามแนวกระดูก ซี่โครงที่ 6 โดยนิว้ หัวแม่มืออยู่ที่ Xiphoid process ฝ่ ามือโอบด้านข้าง ของทรวงอก บอกให้ผู้ป่ วยหายใจ เข้าออกลกึ ๆ สังเกตการเคลื่อนทอ่ี อกจาก จุดกงึ่ กลางของนิว้ หัวแม่มือและ การขยายของฝ่ ามือท้งั 2 ข้าง

การคลาํ Lung expansion

3. การคลาํ เสียงสะท้อน (Tactile fremitus or Vocal fremitus) วธิ ีตรวจ : ใช้ฝ่ ามือหรือสันมือวางบนผนังอกด้านหลงั ใน ตาํ แหน่งทต่ี รงกนั ท้งั 2 ข้าง จากบนลงล่างหรือล่างขึน้ บนกไ็ ด้ แล้วให้ ผู้ป่ วยนับ 1-2-3 จะสัมผสั ถงึ ความรู้สึกส่ันสะเทือนทเ่ี กดิ จากเสียง เปรียบเทยี บกนั ท้งั 2 ข้าง ถ้าคลาํ เสียงสะท้อนได้เบากว่าอกี ข้างหนึ่ง แสดงว่า ปอดข้าง น้ันแฟบหรือมสี ิ่งอุดก้นั ในหลอดลมข้างน้ัน เช่น นํา้ หนอง หรือลมใน โพรงเย่ือหุ้มปอดข้างน้ัน

4. การคลาํ ตาํ แหน่งทก่ี ดเจบ็ เช่น Costochondral junction และตาํ แหน่งอื่นๆ

การเคกาาระเคาะทถ่ี ูกต้องในคนทถ่ี นัดขวา : ให้นิว้ มือซ้ายเหยยี ดตรง วางแนบบริเวณทจ่ี ะตรวจ ใช้นิว้ กลางมือขวาเคาะลงบนนิว้ กลางมือซ้าย บริเวณ Distal interphalangeal joint ในแนวดงิ่ โดยใช้การเคล่ือนไหว ของข้อมือขวา เคาะเปรียบเทยี บกนั ข้างซ้ายและขวา ไล่จากบนลงล่าง ขณะเคาะให้กดนิว้ น้ันให้ แนบกบั ผวิ หนัง และยกนิว้ อื่นขนึ้ การเคาะจะสามารถบอกความผดิ ปกติ ทล่ี กึ ไม่เกนิ 5-7 ซม.

การเคาะเคาะปอด โดยเร่ิมจากกระดูกไหปลาร้าแต่ละข้าง ไล่ลงมาทลี ะช่อง ของกระดูกซ่ีโครงท้งั 2 ข้าง ปกตเิ สียงก้อง (Resonance) ทม่ี า: http://quizlet.com/3316288/thorax-and-lungs-flash-cards/

Sequence of tactile fremitus examination ท่ีมา: http://biology- forums.com/index.php?action=gallery;sa=view;id=8034

ลาํ ดบั การเคาะ เริ่มดงั นี้ เคาะปอด โดยเร่ิมจากกระดูกไหปลาร้าแต่ละข้าง ไล่ลงมาทลี ะช่อง ของกระดูกซี่โครงท้งั 2 ข้าง ปกตจิ ะได้ยนิ เสียงก้อง (Resonance)

เคาะบริเวณยอดปอด โดยให้ผู้ป่ วยนั่ง ผู้ตรวจหันหน้าเข้าหาผู้ป่ วย เคาะลงบน Supraclavicular fossa ท้งั ข้างซ้ายและขวา เคาะปอดด้านหลงั เร่ิมเคาะจาก ด้านบน ลงมาด้านล่างทลี ะช่อง ซี่โครง ปกตเิ สียง Resonance จะเริ่มสิ้นสุด ราวระดบั Left rib 9th และ Right rib 8th

การแปลผล Flatness พบใน Hydrothorax, Pleural effusion ลกั ษณะเหมือนเสียงทเ่ี กดิ จากเคาะบริเวณต้นขา Dullness พบใน Pneumonia, Pul. TB, Atelectasis ลกั ษณะเหมือนเสียงทเี่ กดิ จากการเคาะตบั หรือเสียงทบึ Tympany พบใน Pneumothorax เป็ นเสียงโปร่ง เหมือนเสียงทเ่ี กดิ จากการเคาะหน้าท้องทม่ี แี ก๊สมาก Resonance เป็ นเสียงทเี่ กดิ จากการเคาะปอดทปี่ กติ หรือ เสียงก้อง Hyper – resonance เสียงก้องมาก พบในภาวะ Emphysema

เคาะดูบริเวณทบึ ของตบั จะเร่ิมมเี สียงทบึ (Dullness) ที่ ICS 4th และทบึ ชัดเจนที่ ICS 6th ในแนว Mid-clavicular line

การฟัง หลกั การตรวจ : ให้ผู้ป่ วยอ้าปากเลก็ น้อย หายใจเข้าออกลกึ ๆ แล้วฟังทผี่ นังทรวงอกด้วยด้าน diaphragm ของ stethoscope แต่ละตาํ แหน่งควรฟังอย่างน้อย 1 รอบของการหายใจเข้า – ออก โดยเปรียบเทยี บกบั อกี ด้านหน่ึงในตาํ แหน่งเดยี วกนั ไล่เป็ นลาํ ดบั

เสียงท่ฟี ังประกอบด้วย 1. การฟังเสียงหายใจปกติ ( Normal breath sound ) ประกอบด้วย * Tracheal / Bronchial breath sound บริเวณคอ ตาํ แหน่งของ Trachea และ bronchus (หายใจเข้าส้ัน – ออกยาว) * Bronchovesicular breath sound บริเวณรอบ manubrium 1st., 2nd. Intercostal space ด้านหน้า และ interscapula area ด้านหลงั (หายใจเข้า – ออก เท่า ๆ กนั ) * Vesicular breath sound บริเวณชายปอดท้งั 2 ข้าง (หายใจเข้ายาว – ออกส้ัน)





2. การฟังเสียงพูด ให้ผู้ป่ วยนับ 1-2-3 สังเกตการเปลย่ี นแปลงของเสียง กรณีทมี่ สี ่ิงมาก้นั ระหว่างเนื้อปอดกบั ผนังทรวงอก เช่น Pleural effusion, pneumothorax, pleural mass, atelectasis เสียงพูดจะเบาลง 3. การฟังเสียงผดิ ปกติ ( Adventitious sound ) แบ่งเป็ น Crepitation or crackle เป็ นเสียงทไี่ ม่ต่อเน่ือง เกดิ จากลมหายใจ ผ่าน secretion ที่ Terminal bronchiole และ alveoli ได้ยนิ ชัดช่วงหายใจ เข้า มี 3 ระดบั คือ Fine, medium, coarse Rhonchi and Wheezing เป็ นเสียงทเี่ กดิ จากการสั่นของหลอดลม ในขณะทม่ี ลี มวง่ิ ผ่านหลอดลมทต่ี บี แคบ พบใน Asthma, COPD, CHF

Rhonchi เป็ นเสียงทมี่ ลี กั ษณะใหญ่และทุ้ม แสดงถึงหลอดลม ขนาดใหญ่ในทรวงอกทตี่ บี แคบ Wheezing เป็ นเสียงทมี่ ลี กั ษณะแหลมกว่า rhonchi ซ่ึงความ แหลมของเสียงขนึ้ กบั ความเร็วของลมทวี่ งิ่ ผ่าน Stridor เป็ นเสียงทเี่ กดิ จากการตบี แคบของหลอดลมขนาดใหญ่ มลี กั ษณะเป็ นเสียงหวืดทไี่ ด้ยนิ ชัดในช่วงหายใจเข้า มกั จะได้ยนิ โดยไม่ ต้องใช้ stethoscope ความผดิ ปกตอิ ่ืนทต่ี รวจพบได้แก่ เสียงหายใจเบากว่าปกติ เรียกว่า Decrease breath sound หรือ Deminished breath sound พบ ในภาวะทมี่ ลี มหรือของเหลวในช่องเย่ือหุ้มปอด เสียง Pleural friction rub เกดิ จากการเสียดสีของเยื่อหุ้มปอดทอี่ กั เสบ พบใน Pleuritis



การตรวจหัวใจและระบบไหลเวยี นโลหิต Cardiovascular

ในการตรวจหัวใจและระบบไหลเวยี นโลหิตมคี วามสัมพนั ธ์ กบั การตรวจร่างกายส่วนอื่นๆทสี่ ําคญั ดงั นี้ 1. การตรวจทวั่ ไป ได้แก่ การหายใจ สีผวิ และอาการบวมตาม ส่ วนต่างๆ 2. การตรวจชีพจรในตาํ แหน่งต่างๆ การเต้นของเส้นเลือดดาํ ว่ามกี ารโป่ งพองหรือไม่ 3. การวดั ความดนั โลหิต 4. การตรวจหัวใจ

ตาํ แหน่งของลนิ้ หัวใจ A.V.A (Aortic valvular area) Rt. ICS 2nd ชิดกบั sternum P.V.A. (Pulmonic valvular area) Lt. ICS 2nd ชิดกบั sternum T.V.A. (Tricuspid valvular area) Lt. ICS 5th ชิดกบั sternum M.V.A. (Mitral valvular area หรือ Apex) Lt. ICS 5th ตดั กบั MCL.

การดู 1. ดูลกั ษณะผนังทรวงอกว่าเหมือนกนั ท้งั 2 ข้าง หรือมกี าร โป่ งนูน (Bulging) ของผนังทรวงอกหรือไม่ ถ้ามี bulging ด้านซ้ายของกระดูก sternum แสดงว่ามี Right ventricular hypertrophy 2. ดู Apical impulse หรือ Apical beat คือตาํ แหน่งทมี่ กี ารเต้น ของหัวใจแรงทสี่ ุด เรียกว่า Point of maximum impulse : PMI บางรายอาจมองไม่เห็นเน่ืองจากผนังทรวงอกหนา ต้องใช้วธิ ีคลาํ 3. Abnormal pulsation อื่น ๆ ในบริเวณ Precordial area และ บริเวณคอท้งั 2 ข้างเช่น Impulse จาก Aneurysm

การคลาํ 1. คลาํ ตาํ แหน่งของ PMI. : ใช้ปลายนิว้ มือท้งั 4 นิว้ ตาํ แหน่งทคี่ ลาํ พบว่าหัวใจเต้นแรงทส่ี ุด จะมแี รงกระแทกถูกนิว้ มือเพยี งจุดเดยี ว หรือเป็ นบริเวณเลก็ ๆ ไม่เกนิ 2-3 ซม. คนปกตจิ ะอยู่ทช่ี ่องซ่ีโครงท่ี 5 ตรงกบั MCL ซึ่งเป็ นตาํ แหน่ง ของ Apex

2. การคลาํ เพ่ือตรวจอาการแสดงของหัวใจโต เรียกว่า Ventricular heave แรงขนึ้ เพราะ Left ventricular hypertrophy , contractility เปลยี่ นไปทางซ้ายเนื่องจาก : Rt. Pneumothorax , Lt. Atelectasis , Cardiac dilatation เปลย่ี นไปทางขวาเน่ืองจาก : Lt.Pneumothorax , Rt. Atelectasis

3. การคลาํ Thrill Thrill คือปรากฏการณ์ของ Murmurs ทด่ี งั มาก จนเกดิ การสั่นสะเทือน ของ Ches wall จะรู้สึกเหมือนมคี ลื่นมากระทบ (Vibration sensation) ถูกทฝ่ี ่ ามือ ต้องคลาํ ให้ทว่ั ท้งั Precordial area ได้แก่ บริเวณลนิ้ หัวใจท้งั 4 โดยวางฝ่ ามือบริเวณทจ่ี ะตรวจ Systolic thrills Diastolic thrills

การฟัง ควรฟังบริเวณ Precordial area ท้งั หมด โดยฟังตาํ แหน่งลนิ้ หัวใจท้งั 4 แห่ง ใช้ Stethoscope ด้าน Bell – ฟังเสียงตาํ่ (low pitch) โดยไม่ควรกดแน่น ด้าน Diaphragm – ฟังเสียงสูง (high pitch) โดยกดให้แน่น

ขณะฟังเสียงหัวใจต้องสังเกตส่ิงต่อไปนี้ 1. ลกั ษณะของเสียง : เบา แรง พอดี 2. ความสมา่ํ เสมอ จงั หวะการเต้น 3. ความถ่ขี องเสียง : ช้าหรือเร็ว อตั ราการเต้น นับเตม็ นาที การฟังเสียงหัวใจปกติ Normal heart sound S1 เป็ นเสียงทเ่ี กดิ จากการปิ ดของ mitral & tricuspid valve เกดิ ใน ช่วงหัวใจบบี ตวั ฟังชัดทส่ี ุดบริเวณ Apex S2 เป็ นเสียงทเ่ี กดิ จากการปิ ดของ pulmonic & aortic valve เกดิ ใน ช่วงหัวใจคลายตวั ฟังชัดบริเวณ pulmonic & aortic valve

การฟังเสียงฟ่ ู (Cardiac murmur) เป็ นเสียงทเี่ กดิ จากการส่ันสะเทือนขณะมกี ารไหลของเลือด ผ่านรูเปิ ดของลนิ้ หัวใจ หรือเส้นเลือดทมี่ คี วามผดิ ปกติ Systolic murmur : เโกดดิ ยรเกะดิหพว่ารง้อเมสียกงบั กSา1รแเลตะ้นเสขียองงชSีพ2 จรทค่ี อ Diastolic murmur : เโกดดิ ยรเกะหดิ หว่าลงงั เกสาียรงเตS้น2 แขลอะงเชสีพียจงรSท1ค่ี อ

ความดงั ของ murmur และตาํ แหน่งทไ่ี ด้ยนิ เสียงชัดทส่ี ุด จะบอกได้ว่าพยาธิสภาพอยู่ทบ่ี ริเวณใด แต่ไม่ได้บอกความรุนแรง โดยความดงั ของ murmur แบ่งเป็ น 6 ระดบั ดงั นี้ Grade 1 : เสียงเบามาก ฟังยาก ต้องต้งั ใจฟัง อาจพลาดได้ Grade 2 : เสียงเบา แต่ฟังได้ยนิ ทนั ทที แี่ ตะหูฟังบนผนังทรวงอก Grade 3 : เสียงดงั ปานกลาง แต่ยงั คลาํ ไม่ได้ thrill Grade 4 : เสียงดงั มากขึน้ และเริ่มคลาํ thrill ได้ Grade 5 : เสียงดงั มาก แตะหูฟังไม่สนิทกไ็ ด้ยนิ และคลาํ ได้ thrill และ heaving Grade 6 : เสียงดงั มากทส่ี ุด อาจฟังได้ โดยไม่ต้องใช้ Stethoscope

การตรวจบริเวณช่องท้อง

การตรวจบริเวณช่องท้อง ในการตรวจบริเวณช่องท้อง ผู้ตรวจต้องรู้จกั เส้นสมมตทิ ใี่ ช้ แบ่งช่องท้องเป็ นส่วนๆ เพื่อประโยชน์ในการอธิบายพยาธิสภาพท่ี ตรวจพบ โดยนิยมแบ่งเป็ น 4 ส่วนหรือ 9 ส่วน ดงั นี้



วธิ ีตรวจ ใช้หลกั การดู การฟัง การเคาะ และการคลาํ ตามลาํ ดบั เน่ืองจาก การคลาํ อาจมผี ลรบกวน การเคาะและการเคล่ือนไหวของลาํ ไส้ นําไปสู่การแปลผลทผี่ ดิ ได้ การดู : ส่ิงทคี่ วรสังเกตได้แก่ 1. รูปร่างลกั ษณะของท้อง ท้องโตกว่าปกตหิ รือไม่ 2. บริเวณทนี่ ูนหรือโป่ งพองเฉพาะที่



3. แผลเป็ น (Scars) รอยแผลผ่าตดั หรือลายทผี่ นังหน้าท้อง (Striae) 4. หลอดเลือดดาํ ทโ่ี ป่ งพอง (Superficial vein dilatation) 5. สะดือ มกี ารดงึ ร้ังหรือไม่ ในผู้ทม่ี กี ารอกั เสบหรือไส้เล่ือน (Umbilical hernia) 6. การเคล่ือนไหวของกระเพาะอาหารหรือลาํ ไส้ (visible peristalsis) แสดงถงึ การอดุ ตนั ในทางเดนิ อาหาร 7. การเคลื่อนไหวของผนังหน้าท้องขณะทผ่ี ู้ป่ วยหายใจเข้าและออก

การฟัง การฟังเสียงในช่องท้องโดยใช้ Stethoscope ด้าน bell ฟังแต่ละคร้ัง ควรฟังให้ทว่ั ท้งั 4 Quadrants และฟังอย่างน้อย 3 นาที เสียงทตี่ ้องฟัง 1. เสียงการเคล่ือนไหวของลาํ ไส้ (Bowel sound) ปกตไิ ด้ยนิ 6 – 12 คร้ัง/นาที (Hypoactive / Hyperactive / Normoactive / Absent bowel sound) 2. เสียงผดิ ปกตเิ ช่น เสียงฟ่ ู (Bruit) เกดิ จากความผดิ ปกติ ของหลอดเลือดแดง