การตรวจร่างกาย_อ.รังศิมา

การเคาะ เพ่ือตรวจหาสารนํา้ ในช่องท้อง อากาศ ตรวจขนาดของตบั ม้าม และก้อนในท้องร่วมกบั การคลาํ วธิ ีตรวจ : ใช้ปลายนิว้ กลางข้างขวาเคาะเบาๆลงบนนิว้ มือซ้าย ของผู้ตรวจ ซ่ึงวางแนบบนหน้าท้องผู้ป่ วย โดยเคาะจากส่วนทโ่ี ปร่ง ไปยงั ส่วนทเ่ี คาะทบึ การตรวจอวยั วะทอ่ี ยู่ลกึ ให้เคาะแรงขึน้

การเคาะเพื่อตรวจหาสารนํา้ ในช่องท้อง มี 3 วธิ ี 1. การตรวจการเปลยี่ นทข่ี องเสียงเคาะทบึ (Shifting dullness) หลกั การ : สารนํา้ จะเปลย่ี นทไ่ี ปอยู่ส่วนทต่ี าํ่ สุดเสมอตามแรง โน้มถ่วง วธิ ีตรวจ : ผู้ป่ วยนอนหงาย เร่ิมเคาะจากสะดือไปด้านข้างท้งั ซ้าย และขวา จนถึงแนวเส้นกลางรักแร้ ในคนปกตจิ ะเคาะได้เสียงโปร่ง ถ้ามนี ํา้ ในช่องท้องจะได้เสียงทบึ จากน้ันให้ผู้ป่ วยพลกิ ตวั บริเวณทมี่ ี สารนํา้ จะเปลยี่ นทม่ี าอยู่ข้าง ล่าง ดงั น้ันบริเวณเอวข้างบน ทเ่ี คยเคาะทบึ จะเปลย่ี นเป็ น โปร่ง เพราะนํา้ มาอยู่ข้างล่าง





2. การตรวจการสั่นสะเทือนของสารนํา้ (Fluid thrill) หลกั การ : สารนํา้ ในช่องท้องจะเป็ นตวั นําให้เกดิ การส่ันสะเทือน วธิ ีตรวจ : ผู้ป่ วยนอนหงาย ผู้ตรวจวางมือซ้ายขนานกบั หน้าท้อง ด้านขวาของผู้ป่ วย แล้วใช้มือขวาของผู้ตรวจเคาะเบา ๆ ทท่ี ้องด้านซ้าย ถ้ามนี ํา้ ในช่องท้อง ผู้ตรวจจะรู้สึกถงึ การสั่นสะเทือนทฝ่ี ่ ามือซ้าย



3. การตรวจอาการแสดงแบบหลุมบ่อ (Puddle sign) เป็ นการตรวจหาสารนํา้ ในช่องท้อง โดยเฉพาะทจ่ี าํ นวนน้อย เช่น 200 มล. ซึ่งวธิ ีนีไ้ ม่นิยมใช้เน่ืองจากเป็ นท่าทไ่ี ม่สะดวก สําหรับผู้ป่ วย การเคาะตบั เพ่ือหาขนาดของตบั วธิ ีตรวจ : ให้เคาะในแนวเส้นกลาง MCL. โดยเริ่มจากหน้าท้องด้านล่างตาํ่ กว่าสะดือซึ่งมเี สียงโปร่ง ค่อย ๆ เคาะขึน้ บนจนได้ขอบล่างของตบั ซ่ึงมี เสียงทบึ แล้วเคาะจากบริเวณหน้าอกซึ่งมเี สียงโปร่ง ค่อย ๆ เคาะตาํ่ ลงจน พบขอบบนของตบั จากน้ันจงึ วดั ความสูงของตบั (Liver span)

ขนาดของตบั ปกติ = 6 – 12 ซม. แนว Midclavicular line และ = 4 – 8 ซม. แนว Midsternal line

การคลาํ 1. หลกั ในการคลาํ ใช้ฝ่ ามือและนิว้ 2. มือผู้ตรวจไม่ร้อนหรือเยน็ เกนิ ไปและควรวางในแนวราบ 3. เร่ิมด้วยการคลาํ เบา ๆ ก่อน พร้อมสังเกตสีหน้าผู้ถูกตรวจ 4. ควรตรวจบริเวณทคี่ ดิ ว่าผดิ ปกตหิ รือเจบ็ ปวดเป็ นส่วนสุดท้าย 5. เพ่ือให้ตรวจง่าย อาจให้ผู้ป่ วยหายใจเข้าออกทางปากลกึ ๆ และซํ้า ๆ หรือชันเข่าท้งั 2 ข้าง

วธิ ีการคลาํ 1. การคลาํ เบาๆหรือตืน้ ๆ (Light palpation) โดยใช้ปลายนิว้ มือวาง ชิดกนั กดค่อยๆตามบริเวณต่างๆของหน้าท้อง และสังเกตสีหน้าผู้ป่ วย เป็ นการคลาํ เพื่อหาอาการแสดงทผ่ี ดิ ปกติ ดงั นี้ 1.1 Tenderness : กดเจบ็ เฉพาะทหี่ รือทวั่ ไป แสดงว่ามี พยาธิสภาพของอวยั วะตาํ แหน่งทก่ี ดเจบ็ กดเจบ็ ทว่ั ไปในช่องท้อง เรียกว่า Generalized tenderness 1.2 Rebound tenderness : รู้สึกเจบ็ เม่ือผู้ตรวจเอามือกด ลกึ ๆ และปล่อยโดยเร็ว แสดงว่ามกี ารอกั เสบของ Parietal peritoneum บริเวณน้ันเช่น Appendicitis, Peritonitis (ตอนกดกเ็ จบ็ แต่ตอนปล่อยจะเจบ็ มากกว่าตอนกด)

1.3 Rigidity : เป็ นการแขง็ เกร็งของกล้ามเนื้อหน้าท้อง ตลอดเวลาเมื่อถูกกด แสดงว่ามกี ารอกั เสบที่ Parietal peritoneum (แข็งเกร็งเหมือนไม้กระดาน board-like-rigidity พบใน PU perforate 1.4 Guarding หรือ Spasm : เป็ นการแขง็ เกร็งของ กล้ามเนื้อหน้าท้อง * ถ้าเกดิ โดยไม่จงใจ แสดงว่ามกี ารอกั เสบของ Visceral peritoneum เมื่อถูกกดบริเวณน้ัน กล้ามเนื้อหน้าท้องจงึ หดตวั 1.5 Murphy’s sign : ตรวจในรายทสี่ งสัยว่ามถี ุงนํา้ ดี อกั เสบเฉียบพลนั (Ac. Cholecystitis) โดยใช้มือซ้ายวางบนชายโครงขวา ให้นิว้ หัวแม่มือกดลงบริเวณถุงนํา้ ดี ให้ผู้ป่ วยหายใจเข้า-ออก ผู้ป่ วยจะ รู้สึกเจบ็ อาจสะดุ้งหรือกล้นั หายใจไว้เพื่อไม่ให้ถุงนํา้ ดเี คล่ือนลงมากระทบ ทนี่ ิว้ มือ แสดงว่ามกี ารอกั เสบเรียกว่า Murphy’s sign positive

2. การคลาํ ลกึ ๆ หรือการคลาํ โดยใช้สองมือ (Deep / bimanual Palpation) เป็ นวธิ ีการทใ่ี ช้ตรวจอวยั วะทโ่ี ตกว่าปกตแิ ละคลาํ หาก้อน ในช่องท้อง ดงั นี้

Physical examination: Appendicitis Rovsing’s sign & Tender at Mc Burney’s point

การคลาํ ตบั วธิ ีตรวจ : ใช้มือซ้ายรองรับทางด้านหลงั ผู้ป่ วย มือขวาวางราบบน ผนังหน้าท้อง ให้ปลายนิว้ ชี้ไปทางศีรษะผู้ป่ วย ให้ผู้ป่ วยงอเข่าขวาเลก็ น้อย และหายใจเข้า-ออกลกึ ๆ ช้า ๆ ทางปาก เร่ิมคลาํ จากหน้าท้องด้านขวาล่าง แล้วค่อย ๆ เคล่ือนขึน้ ข้างบน เข้าหาชายโครงจนนิว้ คลาํ พบขอบตบั

การคลาํ โดยวธิ ีเกย่ี ว (Hooking technique) วธิ ีตรวจ : ผู้ตรวจยืนทางขวาและหันหน้าไปทางปลายเท้าผู้ป่ วย ใช้นิว้ กดลงบริเวณใต้ชายโครงขวา แล้วดงึ เข้าหา ชายโครง ขณะทผ่ี ู้ป่ วยหายใจเข้าลกึ ๆ

ลกั ษณะของตบั มคี วามสําคญั ในการบ่งชี้ถึงพยาธิสภาพของโรค จงึ ต้องตรวจ ให้ได้ข้อมูลทถี่ ูกต้อง ดงั นี้ 1. ขนาด (size) นิยมวดั จากชายโครงขวาถึงขอบล่างของตบั เป็ น เซนตเิ มตร หรือความกว้างของนิว้ มือ (Finger breadth, FB) 2. ผวิ (surface) เรียบ(smooth) หรือ ขรุขระ (nodular) 3. ขอบ (edge) บาง (thin) มน (blunt) หรือคมเรียบ (sharp) 4. ความนุ่มแขง็ (consistency) นุ่ม(soft) แน่น (firm) หรือแขง็ (hard) 5. การกดเจบ็ (tenderness) กดเจบ็ หรือไม่

Stages of Liver Damage https://www.google.co.th/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwiA7rO- yoPdAhWDeysKHRIMAWoQjRx6BAgBEAU&url=http%3A%2F%2Fwww.miotinternational.com%2Fprogrammes-education%2Fprogrammes%2Fmiot- liver-gym%2F&psig=AOvVaw0Ykz4LbFc2CvNcUZVkNnxg&ust=1535127695743131

การคลาํ ม้าม วธิ ีตรวจ : ใช้มือซ้ายดนั จากด้านหลงั ของผู้ป่ วยในระดบั ชายโครงซ้าย มือขวาวางบนหน้าท้องให้นิว้ ต้งั ฉากกบั ชายโครงด้านซ้าย เร่ิมคลาํ ทหี่ น้าท้องด้านล่างซ้าย เพื่อป้องกนั การผดิ พลาดในรายทมี่ ้าม โตมาก ๆ แล้วค่อย ๆเลื่อนขึน้ ข้างบนจนปลายนิว้ พบขอบม้ามซ่ึงยื่น ออกมาใต้ชายโครงซ้าย จะสามารถคลาํ พบม้ามได้เมื่อม้ามโตกว่าปกตอิ ย่างน้อย 3 เท่า ซ่ึงพบได้ในผู้ป่ วยทมี่ ี Portal hypertension, Polycythemia, Thalassemia



เม่ือคลาํ พบก้อนในท้อง ต้องบรรยายลกั ษณะของก้อน ดงั นี้ 1. ขนาด (Size) 2. ตาํ แหน่ง (Location) 3. รูปร่าง (Shape) 4. ผวิ (Surface) 5. ขอบ (Edge) 6. ความนุ่มแขง็ (Consistency) 7. การกดเจบ็ (Tenderness) 8. การเคลื่อนไหว (Mobility) 9. การสั่นสะเทือน (Pulsation)