การตรวจร่างกาย_อ.รังศิมา

ตรวจ visual eye field • ผตู้ รวจกบั ผถู้ ูกตรวจนงั่ ห่างกนั ประมาณ 2 ฟุต ใหผ้ ถู้ ูกตรวจมองท่ีปลาย จมกู ของผตู้ รวจ ผตู้ รวจยนื่ มือไปสุดแขน จากน้นั ค่อยๆกระดิกนิ้วมา จนกระทงั่ ผถู้ กู ตรวจเห็น • ถา้ ไมเ่ ห็น แสดงวา่ อาจเกิดจากความผิดปกติของเสน้ ประสาทคู่ที่ 2

ตรวจ accommodation • ผถู้ กู ตรวจจอ้ งมองที่ปลายนิ้ว หรือปลายดินสอ ห่างประมาณ 2 ฟุต จากน้นั ผตู้ รวจเคลื่อนปลายนิ้วหรือปลายดินสอเขา้ ด้งั จมกู • จะพบวา่ ตาดาํ เคล่ือนเขา้ หากนั และรูมา่ นตาหดเลก็ • ถา้ ไม่เห็น แสดงวา่ อาจเกิดจากความผิดปกติของเสน้ ประสาทคู่ที่ 3,4,6

ตรวจความสามารถในการมองเห็น (visual acuity: VA ) • ค่าปกติ 6 / 6

ตา : ดูว่ามตี าโปน (Exophthalmos) โดยดู Lid lag ดงั นี้ ให้ผู้ป่ วยมองตามนิว้ มือผู้ตรวจซ่ึงเคล่ือนช้าๆในแนวดงิ่ โดยศีรษะอยู่กบั ที่ ให้ผู้ป่ วยมองขึน้ และลง ถ้ามี Lid lag จะเห็น ส่วนของตาขาว (sclera) เหนือม่านตา (Iris) ในขณะทผี่ ู้ป่ วยมองลง ซึ่งโดยปกตจิ ะไม่เห็น เน่ืองจากหนังตาบนจะคลมุ 1-3 มม.

ตรวจหู ตรวจเฉพาะหูช้ันนอก และแก้วหู ส่วนในหูช้ันกลางและหูช้ันใน ไม่สามารถตรวจโดยตรงได้ แต่ตรวจเฉพาะการได้ยนิ และการทรงตัว –ใบหู (pinna or auricle): ดูและคลาํ ตําแหน่ง รูปร่าง และส่ิง ผดิ ปกติ เช่น ก้อนไขมัน ถุงนํา้ ฝี เป็ นต้น นอกจากนีต้ รวจกระดูก mastoid อาจมีอาการบวมแดง เจ็บ ปรากฏด้วย



ตรวจหู –รูหู (external auditory canal: EAC) ดู ปกติรูหูยาว ประมาณ 1 นิว้ ในผู้ใหญ่ จบั ใบหูดงึ ขนึ้ ข้างบนเฉียงด้านหลงั สําหรับ เดก็ ให้จับใบหูดึงลงข้างล่างเฉียงด้านหลงั เพ่ือให้ช่องหูตรง ตรวจดู ว่า มีขหี้ ู (ear wax or cerumen) มแี ผลในช่องหู ฝี หรือไม่

ตรวจหู –เย่ือแก้วหู (ear drum or tympanic membrane ) ตรวจดูเยื่อแก้วหูว่ามสี ีอะไร รอยแผล มกี ารดงึ ร้ัง รูทะลุ หรือไม่ ถ้าส่องไฟจะเห็น light reflex อยู่ทสี่ ่วนล่างของ แก้วหู

แก้วหู ทะลุ

ตรวจการได้ยนิ ตรวจเสน้ ประสาทสมองคู่ท่ี 8 ( auditory nerve ) ไดแ้ ก่ • 1. การฟังเสียงนาฬิกา วางหนา้ หู ห่าง 2 – 3 cm • 2. กระซิบหนา้ หูห่าง 1 – 2 ฟุต • 3. rinne test • 4. weber test

จมูก : ดูลกั ษณะภายนอกว่ามกี ารขยายของปี กจมูก (Ala nasi) ดูสันจมูก ดูลกั ษณะภายในโดยเปิ ดปลายจมูกด้วยนิว้ หัวแม่มือ ใช้ไฟฉายส่องดู vestibule, nasal septum, turbinate ว่า บวม แดง ซีด มรี ิดสีดวงจมูก มนี ํา้ มูก

ปาก : ดูริมฝี ปาก ว่าซีด แดง เขยี วหรือไม่ เหงือก เย่ือบุกระพุ้งแก้มมแี ผลหรือไม่ ผนังคอแดงหรือมหี นองหรือไม่ ต่อมทอนซิลโต แดงหรือไม่ Aphthous ulcer Aphthous stomatitis



การตรวจโพรงอากาศ (Sinus) : คลาํ และเคาะบริเวณ Frontal & maxillary sinus

ตรวจต่อมนํา้ เหลือง : บริเวณใบหน้าและลาํ คอกลุ่มต่างๆ

Transillumination of the right maxillary sinus

การตรวจคอ : บริเวณลาํ คอมอี วยั วะทสี่ ําคญั ได้แก่ ต่อมไทรอยด์ หลอดลม หลอดเลือดใหญ่ Carotid artery และ Jugular vein ต่อมนํา้ เหลืองบริเวณคอ และไหปลาร้า กล้ามเนื้อบริเวณลาํ คอโดยสังเกตว่า มคี อแข็ง คอ เอยี งหรือก้อนทผ่ี ดิ ปกตหิ รือไม่เช่น ต่อมนํา้ ลายโต ต่อมนํา้ เหลืองโต

การ ดูกล้ามเนื้อ Sternocleidomastoid โดยให้ผู้ป่ วย ก้มหน้า คางชิดอก เอยี งศีรษะไปด้านซ้ายและขวา หมุนศีรษะไปด้านซ้ายและขวา การคลาํ กล้ามเนื้อ Sternocleidomastoid โดยให้ ผู้ป่ วยหันศีรษะไปด้านตรงข้าม ผู้ตรวจวางมือบริเวณ คางและแก้ม จากน้ันบอกให้ผู้ป่ วยหันศีรษะกลบั ผู้ตรวจใช้มือดนั

การดูกล้ามเนื้อ Trapezius ให้ผู้ป่ วยแหงน หน้าให้ศีรษะไปด้านหลงั จนสุดยืดคอให้ เตม็ ท่ี การคลาํ กล้ามเนื้อ Trapezius ให้ผู้ตรวจ วางมือบนไหล่ท้งั 2 ข้าง จากน้ันให้ผู้ป่ วย ยกไหล่ต้านแรงผู้ตรวจ

การตรวจหลอดลม (Trachea) • ใชก้ ารคลาํ • โดยใหผ้ ปู้ ่ วยกม้ คอเลก็ นอ้ ย เพอ่ื ใหก้ ลา้ มเน้ือ Sternocleidomastoid หยอ่ นตวั จากน้นั ใหใ้ ชน้ ิ้วช้ีและนิ้วกลาง ของมือที่ถนดั แยงที่ส่วนของ suprasternal notch จะรู้สึกนุ่มอยู่ บริเวณตรงกลาง • การฟังเสียงหายใจบริเวณหลอดลม ในรายท่ีเกิด partial upper airway obstruction จะฟังไดเ้ สียง Wheeze

หลอดลมเอยี ง เรียกว่า Trachea deviated to left/ right อาจเกดิ จากมนี ํา้ ในช่องปอด (Pleural effusion) หรือลมในช่องปอด Pneumothorax ดนั หลอดลมไปด้านตรงข้าม หากเกดิ ปอดแฟบ (Atelectasis) หลอดลมจะเอยี งไปด้านทปี่ อดแฟบ

การตรวจว่ามคี อแขง็ หรือไม่ วธิ ีตรวจ นอนราบยกศีรษะให้คางชิดอก ถ้าคอแข็งจะทาํ ไม่ได้ แต่ไม่ควรตรวจในผู้ป่ วยทไ่ี ด้รับบาดเจบ็ ทค่ี อ การแปลผล ถ้าตรวจพบว่ามี Neck stiffness เป็ นอาการแสดงทพ่ี บใน ผู้ป่ วยทม่ี กี ารระคายเคืองของเยื่อหุ้มสมอง (Meningeal signs) และ / หรือSubarrachnoid space เช่น มเี ลือดออก หรือ มกี ารอกั เสบ

การตรวจต่อมไทรอยด์ ต่อมไทรอยด์ เป็ นต่อมไร้ท่อทใี่ หญ่ทส่ี ุดในร่างกายมนี ํา้ หนัก ประมาณ 15-20 กรัม อยู่ระหว่างกล้ามเนื้อ Sternocleidomastoid วธิ ีตรวจ โดยการดู : สังเกตบริเวณทเี่ ป็ นตาํ แหน่งของต่อมไทรอยด์ ว่ามขี นาดและรูปร่างอย่างไร ให้ผู้ป่ วยกลืนนํา้ ลายเพื่อจะได้ สังเกตเห็นต่อมหรือ Nodule ของต่อมได้ง่ายขึน้

ถ้าต่อมไทรอยด์โตขนาดสังเกตเห็นชัดเจนจากระยะไกล หมายถงึ มขี นาดโตกว่าปกตอิ ย่างน้อย 5 เท่า ( 75 กรัม ) ถ้าโตสังเกตเห็นระยะใกล้ หมายถงึ โตกว่าปกตปิ ระมาณ 3 เท่า หรือประมาณ 45 กรัม ถ้าโตเลก็ น้อยพอมองเห็นแต่ไม่แน่ใจว่าโต ต้องยืนยนั โดยการคลาํ หมายถงึ ขนาดโตกว่าปกตปิ ระมาณ 1.5-2 เท่า หรือ 25-30 กรัม

การคลาํ ต่อมไทรอยด์ ผู้ตรวจอยู่ด้านหน้าหรือด้านหลงั กไ็ ด้ ใช้หลกั การเดยี วกนั คือ สอดมือเข้าใต้ Sternocleidomastoid และคลาํ ขณะทผี่ ู้ป่ วย กลืนนํา้ ลาย การฟัง : ใช้ Stethoscope ฟังว่ามเี สียงฟ่ ู (Bruit) หรือไม่เกดิ จากมเี ลือด มาเลยี้ งเพมิ่ ขึน้

การตรวจหลอดเลือดดาํ Jugular vein ให้ผู้ป่ วยนอนราบ ศีรษะสูงประมาณ 45 องศาหรือ หนุนหมอน 2 ใบ สังเกตดู Internal jugular vein ซ่ึงมลี กั ษณะเป็ น เส้นเฉียงบริเวณคอด้านขวา ใช้นิว้ กดตามหลอดเลือดเบา ๆ จะ สังเกตเห็น Blood column ของ vein ได้ ในคนปกติ blood column จะสูงไม่เกนิ 4 ซม. จาก sternal angle ซึ่งอยู่เหนือ Mid point ของ right atrium ประมาณ 5 ซม. ทาํ ให้ได้ CVP ประมาณ 4 + 5 = 9 ซม.

ถ้า jugular venous blood column สูงเกนิ 4 ซม. จาก Sternal angle แสดงว่ามี ความดนั ของ right atrium สูง ซึ่งพบได้ในภาวะ Right atrium failure

Youtube PE Eyes

การตรวจเต้านมและระบบต่อมนํา้ เหลือง

การเตรียมก่อนตรวจเต้านม ซักประวตั สิ ุขภาพ การคลาํ พบก้อน อาการเจบ็ มขี องเหลว จากหัวนม ประจาํ เดือนคร้ังสุดท้าย (LMP) ประวตั อิ ดตี : การผ่าตดั ก้อนทเี่ ต้านม การรับประทานยา หรือฮอร์โมน Estrogen สถานทตี่ รวจ : มดิ ชิด มคี วามเป็ นส่วนตวั แสงสว่างเพยี งพอ

เทคนิคการตรวจ : ใช้การดูและการคลาํ การดู : ผู้ป่ วยอยู่ในท่าน่ังแขน 2 ข้างชิดลาํ ตวั สังเกตผวิ หนังบริเวณ เต้านม หัวนม ลานนม (areolar) เปรียบเทยี บกนั ท้งั 2 ข้าง ดงั นี้ 1. ยกแขน 2 ข้างเหนือศีรษะ ดูขนาดเต้านม ดูผวิ หนังมรี อยบุ๋มหรือไม่ มี nipple retraction / deviation หรือไม่

2. วางมือบริเวณสะโพกหรือบ้ันเอวแล้วกดลงด้านใน หรือประสาน มือท้งั 2 ข้างเข้าด้วยกนั 3. น่ังโน้มตวั มาข้างหน้า ท่านีจ้ ะช่วยแยกเต้านมจาก Chest wall โดยเฉพาะเต้านมใหญ่ จะเห็นชัดเจนขนึ้

การคลาํ ผู้ป่ วยนอนหงายราบมือท้งั 2 ข้างประสานกนั ไว้ใต้ศีรษะ สังเกต ผวิ หนังบริเวณเต้านม ขนาด และรูปร่าง การคลาํ ควรใช้ปลายนิว้ มือด้านฝ่ ามือ กดเบาๆทเี่ ต้านมตามวธิ ีใด วธิ ีหนึ่งดงั นี้ * คลาํ จากด้านในสุดไปด้านนอก * คลาํ จากนอกสุดเข้าด้านใน * คลาํ ด้าน medial & lateral ของเต้านม * คลาํ เป็ น Quadrant

การตรวจเต้านมและ ต่อมนํา้ เหลืองบริเวณ ไหปลาร้าและใต้รักแร้

การคลาํ nipple & areolar ดูว่ามี discharge ออกจากหัวนมหรือไม่ การตรวจเต้านมในผู้ชาย ถ้าเต้านมขนาดใหญ่ ใช้วธิ ีเดยี วกบั ผู้หญงิ ความผดิ ปกตทิ อ่ี าจตรวจพบคือ เต้านมโตในผู้ชาย เรียกว่า Gynecomastia ซ่ึงพบได้ใน * โรคตบั เรื้อรัง * ผู้ทไ่ี ด้รับ Estrogen เพ่ือการรักษา * มะเร็งต่อมลูกหมาก * ผู้ชายทอ่ี ้วนมากๆ

ความผดิ ปกตขิ องเต้านมท่ีมกั ตรวจพบ 1. การคลาํ พบก้อน : ระบุตาํ แหน่ง ขนาด และลกั ษณะทตี่ รวจพบ 2. Acute mastitis / Abscess : นมโตข้างเดยี ว กดเจบ็ ผวิ หนังแดง มไี ข้ 3. Inflammation carcinoma 4. Nipple retraction / discharge

สิ่งผดิ ปกตทิ ีส่ งสัยว่าอาจเป็ นมะเร็งเต้านม 1. พบก้อนหรือเนื้อทแี่ ขง็ เป็ นไตผดิ ปกติ 2. มนี ํา้ เหลืองหรือเลือดออกจากหัวนม 3. ผวิ หนังดงึ ร้ังจนผดิ ปกติ 4. เต้านมท้งั 2 ข้างไม่อยู่ในระดบั เดยี วกนั 5. ขนาดและรูปร่างต่างกนั ผดิ ปกติ 6. บวม แดง เจบ็ เต้านมทแ่ี ตกต่างจากการตงึ เต้านม ก่อนมปี ระจาํ เดือน *** ตรวจพบแล้วอย่านิ่งนอนใจ รีบพบแพทย์แต่เน่ินๆ ***

การตรวจเต้านมด้วยตนเอง 1. ควรทาํ เม่ือหลงั หมดประจาํ เดือน ประมาณ 7 วนั 2. ตรวจช่วงเวลาเดยี วกนั ของทกุ เดือน ในผู้ทหี่ มดประจาํ เดือนหรือตดั มดลูกแล้ว 3. ตรวจขณะอาบนํา้ ตรวจหน้ากระจก ตรวจในท่านอน

การตรวจต่อมนํา้ เหลือง ( Lymph node : LN )

ต่อมนํา้ เหลืองมขี นาดเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 0.5 ซม. กระจายทวั่ ร่างกาย ทาํ หน้าที่ 1. รับของเหลวเช่น protein, electrolyte จากเนื้อเย่ือเข้าสู่เลือด 2. ดูดซึมอาหาร ไขมนั จากทางเดนิ อาหาร 3. กรองแบคทเี รีย เมด็ เลือดแดง สารพษิ ต่าง ๆ ในต่อม 4. เป็ นระบบภูมคิ ุ้มกนั ต่อเชื้อโรคและเซลล์ทผี่ ดิ ปกติ

ก่อนการตรวจต่อมนํา้ เหลือง ประวตั สิ ุขภาพ : ประวตั ปิ ัจจุบัน ต่อมนํา้ เหลืองโตหรือไม่ อาการร่วมอ่ืน ๆ เช่น มไี ข้ กดเจบ็ แผล นํา้ หนักเพมิ่ หรือลดลงอย่างมาก การตดิ เชื้อ ประวตั อิ ดตี : Lymphoma & other cancer Chronic illness Medication – Antibiotics & Chemotherapy Recurrent infection

การตรวจต่อมนํา้ เหลือง เมื่อมโี รคหรือมกี ารอกั เสบทอ่ี วยั วะใด ต่อมนํา้ เหลืองบริเวณทอี่ ยู่ ใกล้ทสี่ ุดจะมกี ารบวมโตขนึ้ กว่าปกตจิ นคลาํ ได้ ถ้าคลาํ พบขนาด ≥ 1 cm. แสดงว่าต่อมนํา้ เหลืองโต เรียกว่า Lymphadenopathy การตรวจต่อมนํา้ เหลือง ควรต้องตรวจทุกบริเวณต้งั แต่ศีรษะจนถึง บริเวณแขนขา เทคนิคการตรวจ ดูและคลาํ ขนาด ตาํ แหน่ง ความนุ่ม / แข็ง การยดึ ตดิ กบั เนื้อเยื่อข้างเคยี ง และอาการเจบ็ ปวด

การตรวจต่อมนํา้ เหลืองบริเวณต่างๆ ต่อมนํา้ เหลืองบริเวณคอ ใช้หลกั การดูและคลาํ วธิ ีตรวจ 1. ผู้ป่ วยอยู่ในท่านั่ง เอยี งศีรษะเลก็ น้อยมาทางด้านทก่ี าํ ลงั ถูกตรวจ ทาํ ให้กล้ามเนื้อไม่เกร็ง 2. ผู้ตรวจยืนอยู่ด้านหน้าหรือด้านหลงั ใช้มือข้างหนึ่งประคอง ศีรษะบริเวณท้ายทอย 3. คลาํ โดยใช้แรงกดเบา ๆ ทปี่ ลายนิว้ ชี้และนิว้ กลาง คลาํ วน เป็ นวงกลมเลก็ ๆ เบา ๆ











ต่อมนํา้ เหลืองบริเวณรักแร้ ใช้การดูและคลาํ สังเกตสีผวิ ก้อน ควรตรวจทุกคร้ังทตี่ รวจเต้านม ประกอบด้วย 5 กลุ่มย่อย ดงั นี้ 1. Central axillary group 2. Lateral axillary group 3. Pectoral group 4. Supraclavicular group 5. Subscapular group

ต่อมนํา้ เหลืองบริเวณแขนขาและขาหนีบ อยู่ตามแนว Inguinal ligament และ femoral vessels ต่อมนํา้ เหลืองบริเวณนีค้ ลาํ ได้ ไม่ยาก และอาจคลาํ พบได้ ในคนปกติ