E-Book -Ostomy Complete 100 percent (2)

สรุป ภาวะผิวหนังอักเสบจากการควบคุมการขับถ่ายไม่ได้เป็นภาวะที่พบได้บ่อย มากขึ้นในปัจจุบัน หากผู้ป่วยไม่ได้รับการรักษาที่ถูกต้องและรวดเร็วจะส่งผลให้เกิด แผลและเกดิ การตดิ เช้ือตามมา ส่งผลกระทบต่อสุขภาพของผู้ป่วยทาให้เกิดความไม่สุข สบายและเกิดความทุกข์ทรมานจากการเกิดแผล ส่งผลให้เกิดการรักษาที่ยาวนานข้ึน ผปู้ ว่ ยและญาติต้องรับภาระจากค่าใช้จ่ายที่มากขึ้น ซ่ึงจากท่ีกล่าวมานี้จะส่งผลท้ังด้าน จติ ใจ อารมณ์และสงั คมของผ้ปู ่วยอีกด้วย ดังนั้นพยาบาลจึงมีส่วนสาคัญในการป้องกัน และประเมินเพื่อไม่ให้เกิดภาวะผิวหนังอักเสบจากการควบคุมการขับถ่ายไม่ได้เพื่อทา ให้คณุ ภาพชวี ิตของผูป้ ่วยดขี ้นึ อกี ท้ังยังป้องกนั การเกดิ ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงที่ส่งผล อันตรายต่อชีวติ ของผูป้ ว่ ยได้อกี ด้วย บทท่ี 4 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะผิวหนงั อกั เสบเน่ืองจากการควบคุมการขบั ถ่ายไม่ได้ หนา้ 86

อ้างองิ พัฒนา พึ่งศิริ. (2559). ผลของการใชแ้ นวทางปฏบิ ัติการดแู ล ผิวหนังผ้ปู ่วยทมี่ ีปญั หาการควบคมุ การขบั ถา่ ย ในผปู้ ่วยท่ี เสยี่ งต่อภาวะผิวหนังอักเสบจากการสัมผสั อจุ จาระ/ ปสั สาวะ. วารสารวิชาการแพทย์เขต 11. 30(1). 59-67. สมาคมศลั ยแพทยร์ ะบบปัสสาวะแหง่ ประเทศไทย ในพระบรม ราชปู ถัมภ์. (2563). ภาวะกลนั้ ปสั สาวะไม่ได้. วันที่สบื คน้ ขอ้ มลู 30 กรกฎาคม 2563, เข้าถึงได้จาก http://tuanet.org/urinary_radford/. อศิ รา คานงึ สิทธิ. (2559). การดแู ลแผล หลกั ฐานเชิงประจกั ษ์ และ ประสบการณ์จากผู้เช่ียวชาญ. กรุงเทพฯ: พี.เอ.ลีฟวง่ิ . Burnard, P., Morrison, P., & Gluyas, H. (2011). Nursing research in action (3rded.). England: Palgrave. Ersser, S. J., Getliffe, K., Voegeli, D, & Regan, S. (2005). A critical review of the inter-relationship between skin vulner-ability and urinary incontinence and related nursing intervention. International Journal of Nursing Studies, 42(7): 823-835. Geraldine, M. C., & Joanne, M. S. (2013). Clinical Guidelines for Advanced Practice Nursing (2nd ed.). Burlington: Courier Kendallville. Mauk, K. L. (2006). Gerontological Nursing Competencies for Care. Massachusette: Jones and Bartlett Publishers. Oakley A. Soaps & Cleansers. (2020). [cited 2020 July 30]. บทที่ 4 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะผวิ หนงั อกั เสบเนื่องจากการควบคุมการขบั ถ่ายไม่ได้ หนา้ 87

Available from: http://www.dermtnz.org/ treatments/cleansers.html. Van Damme. N., Clays E., Verhaeghe S., Van Hecke. A., & Beeckman D. (2018).Independent risk factors for the development of incontinence associated dermatitis (category 2) in critically ill patients with fecal incontinence: A cross sectional observation study in 48 ICU units. International Journal of Nursing Studies, 81: 30-39. บทท่ี 4 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะผิวหนงั อกั เสบเน่ืองจากการควบคุมการขบั ถา่ ยไมไ่ ด้ หนา้ 88



บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่วยทม่ี ีลา้ ไสเ้ ปดิ ทางหน้าท้อง Nursing care for patient with Stoma จติ รรดา พงศธราธกิ ความเปน็ มาและความสา้ คญั ของปญั หา การผ่าตัดเปิดทวารเทียมเพ่ือขับถ่ายอุจจาระทางหน้าท้อง (Colostomy) ใน ปัจจุบันมีแนวโน้มสูงมากข้ึนอันเน่ืองมาจากเป็นหัตถการท่ีสาคัญในผู้ป่วยโรคมะเร็ง ลาไส้ ท้ังน้ีสถานการณ์โรคมะเร็งลาไส้ยังคงเป็นปัญหาสาคัญท้ังในระดับประเทศและ ระดับโลก จากข้อมูลสถิติของ World Cancer Research Fund พบว่า มะเร็งลาไส้ เป็นสาเหตุการณ์ตายอันดับ 3 รองจากมะเร็งปอดและมะเร็งเต้านม สถิติผู้ป่วยมะเร็ง ลาไส้รายใหม่ท่ัวโลกในปี 2018 เท่ากับ 1.8 ล้านคน (World Cancer Research Fund, 2018) สอดคล้องกับปัญหามะเร็งลาไส้ในประเทศไทย จากผลข้อมูลสถิติผู้ป่วย รายใหม่ของสถาบันมะเร็งแห่งชาติ พบว่าในเพศชายเป็นมะเร็งลาไส้มากเป็นอันดับ หนง่ึ และพบมากเปน็ อนั ดับสามในเพศหญิง รองจากมะเร็งเตา้ นมและมะเร็งปากมดลูก (สถาบนั มะเร็งแหง่ ชาต,ิ 2562) การผ่าตัดเปิดลาไส้ทางหน้าท้องเพื่อทาทวารใหม่น้ันพบได้ในผู้ป่วย ที่มีความ ผิดปกติของลาไส้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งโรคมะเร็งลาไส้ใหญ่และทวารหนัก (CA colon and rectum) ดังได้กล่าวไปแล้วข้างต้น นอกจากน้ียังเป็นหัตถการสาหรับการรักษา ความผดิ ปกตขิ องลาไส้แบบอ่ืน ๆ อีก เชน่ ลาไสม้ คี วามผิดปกติแต่กาเนิด (Congenital anomalies) ลาไสใ้ หญม่ ีการอุดตัน ลาไส้ใหญ่มีการทะลหุ รือติดเชอื้ ลาไสข้ าดเลอื ดไปเลี้ยงหรือได้รบั การบาดเจบ็ บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 89

ผลกระทบของการทาผ่าตัดเปิดทวารเทียม (Colostomy) นั้นทาให้ผู้ป่วยมี การเปลย่ี นแปลงทางด้านรา่ งกาย จติ ใจ ภาพลกั ษณ์ วิถีชีวิตที่เปล่ียนแปลงไป รวมท้ังมี ผลกระทบตอ่ เศรษฐกจิ ของผปู้ ว่ ยด้วย พยาบาลจาเปน็ ต้องพัฒนาตนเองเพื่อให้มีความรู้ ความสามารถในการดูแลผู้ป่วย รวมทั้งการให้คาแนะนา การสอนสาธิตผู้ป่วยให้ สามารถดแู ลทวารเทียมได้ด้วยตนเอง สร้างความม่ันใจแก่ผู้ป่วยในการดูแลทวารเทียม มีทักษะในการเปล่ียนถุงรองรับอุจจาระ ทักษะในการดูแลรูเปิดทางหน้าท้อง (stoma) สามารป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนได้เป็นอย่างดี บทนี้มีความมุ่งหมายในการให้ ความรเู้ ก่ยี วกับการพยาบาล การนากระบวนการพยาบาลมาใช้ในการพยาบาลผู้ป่วยท่ี มีรูเปิดหน้าท้องทาทวารใหม่ในระยะหลังผ่าตัดเท่านั้น ไม่ได้รวมข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับ การพยาบาลในระยะกอ่ นผา่ ตดั และระยะผ่าตดั ค้าจ้ากดั ความของรเู ปดิ หน้าท้อง (stoma) บุศรา ชัยทัศน์ ให้คาจากัดความ Stoma หมายถึง “แผลที่เกิดจากการผ่าตัด เปิดสว่ นของลาไส้ ส่วนท่ีโผล่พน้ ผิวหนงั ออกมา” (บศุ รา ชัยทัศน,์ 2559) วาริดา จงธรรม และพิกุล ยอดรัก กล่าวว่า Stoma หมายถึง “บริเวณลาไส้ เปิดทางหน้าทอ้ งมีลักษณะกลมหรือรี มีสีชมพู” (วาริดา และพกิ ุล, 2563) สรุป รูเปิดหน้าท้อง (stoma) หมายถึง แผลบริเวณหน้าท้องที่เกิดจากการนา ลาไส้มาเปิดทางหนา้ ทอ้ ง เพ่อื แก้ไขปัญหาสุขภาพ บทที่ 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 90

รปู ภาพที่ 5-1 แสดงลกั ษณะของรเู ปดิ ทางหน้าท้อง (stoma) ชนิดของรูเปิดหนา้ ทอ้ ง (Stoma type) รูเปิดหน้าท้อง (Stoma) มีท้ังการเปิดส่วนของลาไส้และการเปิดระบบ ทางเดินปัสสาวะ แต่ท่ีนี้จะขอกล่าวถึงเฉพาะการผ่าตัดเปิดลาไส้เปิดหน้าท้องเท่าน้ัน โดยการผ่าตัดทารูเปิดลาไส้ทางหน้าท้องมีหลายรูปแบบข้ึนอยู่กับตาแหน่งของรอยโรค ซ่ึงผู้ป่วยต้องได้รับการวางแผนเลือกตาแหน่งของรูเปิดหน้าท้อง (site marked)อย่าง บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 91

เหมาะสมต้ังแต่ในระยะก่อนผ่าตัด โดยรายละเอียดของชนิดแผลรูเปิดลาไส้ทางหน้า ท้องมดี ังต่อไปนี้ 1. Jejunostomy เป็นการผ่าตัดนาลาไส้เล็กส่วน jejunum มาเปิดหน้าท้อง โดยตาแหน่งของการเปดิ จะอยบู่ รเิ วณทอ้ งนอ้ ยด้านขวา (right lower quadrant) ตาม ลักษณะทางกายวิวาคศาสตร์ โดยลักษณะของส่ิงขับหล่ัง (effluent) ท่ีออกมาจะ ค่อนข้างเหลว ภายใน 48 -72 ชั่วโมงหลังผ่าตัดลาไส้เล็กส่วน Ileostomy จะเร่ิม ทางาน ลักษณะของ effluent ที่พบจะเป็นลักษณะเหนียว ใส สีเขียว เน่ืองจากมี สว่ นประกอบของสารอาหาร สารนา้ และเกลอื แร่ 2. Ileostomy เป็นการผ่าตัดนาลาไส้เล็กส่วน ileum มาเปิดหน้าท้อง โดย ตาแหน่งของการเปดิ จะอยบู่ ริเวณทอ้ งน้อยดา้ นขวา (right lower quadrant) ลักษณะ ของสิ่งขับหลั่ง (effluent) จะค่อนข้างเหลวเช่นเดียวกับ Jejunostomy โดย Ileostomy จะเริ่มทางานภายใน 48 -72 ชั่วโมงหลังผ่าตัด ลักษณะของ effluent จะ มีลักษณะเหนียว ใส สีเขียว เนื่องจากมีส่วนประกอบของสารอาหาร สารน้าและเกลือ แร่ เมื่อลาไส้เริ่มดูดซึมได้ดี ประมาณวันที่ 4 หลังการผ่าตัด ลักษณะของ effluent จะ เป็นสีน้าตาลและข้นมากขึ้น (นิศรา, 2562) ลักษณะเช่นนี้เน่ืองจาก effluent มี ส่วนประกอบของสารอาหาร สารน้าและเกลือแร่อยู่ ซ่ึงส่งผลให้เกิดการระคายเคือง ผิวหนงั รอบ ๆ รเู ปิดไดม้ ากกว่ารูเปดิ ทางหน้าทอ้ งทต่ี าแหนง่ อื่น (บศุ รา, 2559) 3. Transverse colostomy เป็นการผ่าตัดนาลาไส้ใหญ่ส่วนแนวขวาง (transverse colon) มาเปิดหน้าท้อง ตาแหน่งของการเปิดส่วนใหญ่จะอยู่บริเวณ ด้านขวาบน (Right upper quadrant) ตามแนวของกล้ามเนื้อ Rectus ลักษณะของ effluent ท่ีออกมาจะมีลักษะท่ีน่ิม ใกล้เคียงกับอุจจาระปกติ โดยจะเร่ิมทางาน ภายหลงั การผา่ ตัด 3 -4 วนั (นิศรา, 2562) บทที่ 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 92

4. Sigmoid colostomy เป็นการผ่าตัดนาลาไส้ลาไส้ใหญ่ส่วน sigmoid มา เปิดหน้าท้องโดยตาแหน่งของการเปิดที่ด้านซ้ายของท้องน้อย (Left Lower quadrant) ตามแนวของกล้ามเน้ือ Rectus ลักษณะของ อุจจาระท่ีออกมาจะมีลักษะ ที่น่ิม ใกล้เคียงกับปกติเช่นเดียวกันกับ Transverse colostomy แต่อาจมีปัญหาเรื่อง กลน่ิ และแกส๊ ได้มาก (บศุ รา, 2559) รูปภาพท่ี 5-2 ชนดิ ของลาไส้เปดิ ทางหนา้ ท้อง หนา้ 93 ดัดแปลงจาก https://www.freepik.com/ บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง

รปู แบบของรเู ปิดทางหนา้ ท้อง (Stoma construction) 1. Single barrel colostomy หรือ end colostomy คือ เป็นการตัดลาไส้ และยกส่วนปลายสุด (proximal) มาเปิดทางหน้าท้อง ลักษณะท่ีสังเกตเห็นได้จาก ภายนอกคือ stoma จะมีรเู ปดิ 1 ตาแหนง่ ดังแสดงในภาพท่ี 5-3 รูปภาพที่ 5-3 แสดงลกั ษณะของ end colostomy ดัดแปลงจาก https://www.freepik.com/ บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 94

2. Double barrel colostomy เป็นการผ่าตัดยกลาไส้ข้ึนมาเปิดทางหน้า ทอ้ ง แล้วตดั ออกเป็น 2 ชอ่ งแยกออกจากกัน ดังนั้นจึงจะสังเกตเห็นได้ว่า stoma จะมี รูเปดิ ออกมา 2 รู โดยที่มีลักษณะของลาไสท้ ี่แยกออกจากกัน ดังแสดงในภาพท่ี 5-4 รูปภาพท่ี 5-4 แสดงลกั ษณะของ Double barrel colostomy ดดั แปลงจาก https://www.freepik.com/ บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 95

3. Loop colostomy เป็นการผ่าตัดยกลาไส้มาเปิดทางหน้าท้องแล้วกรีด ลาไส้ให้มีช่องเปิดทั้งส่วนต้นและส่วนปลาย โดยท่ีลาไส้ไม่ขาดจากกัน ดังนั้นจึงสังเกตุ เห็นได้ว่าลักษณะของ stoma จะเป็นส่วนของลาไส้ชิ้นเดียวแต่มีรูเปิด 2 รู ดังแสดงใน ภาพท่ี 5-5 รูปภาพท่ี 5-5 แสดงลักษณะของ Loop colostomy ดดั แปลงจาก https://www.freepik.com/ บทที่ 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 96

การประเมินรเู ปิดทางหนา้ ท้อง (stoma assessment) การประเมินรูเปิดทางหน้าท้องควรประเมินลักษณะของ stoma และผิวหนัง รอบ stoma ด้วย โดยลักษณะทดี่ ีของรูเปิดทางหนา้ ทอ้ งควรมลี ักษณะ ดังนี้ 1) สี (color) มีลักษณะเป็นสีชมพูแดง (pink) มีความชุ่มช่ืนดี ซึ่งบ่งบอกถึง การมีเลือดไหลเวียนมาเล้ียงอย่างเหมาะสม หาก stoma เปล่ียนเป็นสีแดงเข้ม (dark red) บง่ บอกถึงเรม่ิ มกี ารขาดเลือดมาเล้ยี งตอ้ งรบี รายงานแพทย์ทันที เพื่อป้องกันภาวะ stoma ขาดเลือด ซง่ึ จะพบ stoma เป็นสีดาคล้า 2) รปู รา่ ง (shape) ลกั ษณะของ stoma ท่ีดีควรเป็นวงกลม (round shape) ซ่ึงส่งผลต่อครอบถุงรองรับอุจจาระได้ง่าย อย่างไรก็ตามการประเมิน stoma ใน ระยะแรกหลงั ผา่ ตดั อาจพบว่า stoma บวม (edematous stoma) ได้แต่จะกลับเข้าสู่ ภาวะปกติได้ภายหลังซึ่งส่วนใหญ่ใช้เวลาประมาณ 6 – 8 สัปดาห์ (นิศรา, 2562) ภายหลังการผ่าตัด หาก stoma มีลักษณะรูปร่างอ่ืน ๆ เช่น เป็นวงรี (oval stoma) หรือมีรูปร่างท่ีไม่แน่นอน (irregular stoma) จาเป็นต้องใช้การแป้นของถุงรองรับ อุจจาระทเ่ี หมาะสมดงั จะกลา่ วในส่วนต่อไป 3) ความสูง (high) ความสูงของ stoma มีผลต่อการดูแลตนเองของผู้ป่วยใน ระยะหลงั ผา่ ตัด โดยพบวา่ หาก stoma ทส่ี งู มากเกนิ ไปจะมผี ลต่อการรระคายเคืองของ stoma กับ colostomy bag และหาก stoma พ้นจากผิวหนังน้อยเกินไปจะมีผลให้ effluence ไหลออกมาการระคายเคืองกับผิวหนังรอบ ๆ stoma ได้ โดยการวัดความ สงู ของ stoma สามารถทาได้โดยใช้ไม้บรรทดั วดั จากผิวหนังซึ่งความสูงท่ีเหมาะสมของ stoma คือ ประมาณ 1 เซนตเิ มตร - 1.5 เซนตเิ มตร (จิตติมา และ ยุภาวดี, 2562) บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 97

4) ขอบของรอยเย็บ stoma กับผิวหนังหน้าท้อง (mucocutaneous suture line) ควรติดสนิทดี ไมม่ ีรอยแยก หรือมสี ารคัดหลัง่ ไหลออกมา โดยหากพบรอยแยก มี สารคัดหลั่งอาจเกิดจากการติดเช้ือซึ่งหากไม่รีบแก้ไขอาจทาให้การติดเช้ือลุกลาม รวมทงั้ ทาใหเ้ กดิ effluence ทไี่ หลออกมากัดเซาะผิวหนังรอบ ๆ stoma ได้ 5) ผิวหนังหน้าท้องรอบ stoma (peri stoma area) ควรมีสีเช่นเดียวกับ ผิวหนังของหน้าท้องส่วนอื่น ๆ ไม่มีรอยแดง (redness) เป็นแผลที่เกิดจากการระคาย เคืองจาก effluence ซงึ่ สง่ ผลตอ่ ความไม่สุขสบายของผปู้ ่วยได้ การประเมินรูเปิดทางหน้าท้องที่ดีจะช่วยป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ได้ ท้ังนี้พยาบาลควรให้ความรู้ผู้ป่วย ผู้ดูแล หรือครอบครัวในการประเมินความ ผิดปกติของรูเปิดทางหน้าท้องด้วย เพื่อให้สามารถสังเกตภาวะผิดปกติได้อย่างรวดเร็ว ป้องกนั การเกดิ ภาวะแทรกซ้อนต้งั แต่ระยะแรก อปุ กรณ์ส้าหรับรเู ปิดลา้ ไส้หนา้ ท้อง (stoma equipment) อุ ป ก ร ณ์ ส า ห รั บ รู เ ปิ ด ล า ไ ส้ ห น้ า ท้ อ ง ป ร ะ ก อ บ ไ ป ด้ ว ย ถุ ง ร อ ง รั บ อุ จ จ า ร ะ (colostomy bag) และอุปกรณ์เพ่ิมเติมอื่น ๆ ตามความจาเป็นเพื่อป้องกันการเกิด ภาวะแทรกซ้อนต่อ stoma และผิวหนังรอบ ๆ stoma รายละเอียดอุปกรณ์ท่ี เก่ยี วขอ้ งมดี ังตอ่ ไปนี้ 1. ถุงสาหรับครอบลาไส้เกิดทางหน้าท้อง ใช้สาหรับรองรับ effluent ท่ี ออกมาจากลาไส้หรือเรียกว่า “ถุงรองรับอุจจาระทางหน้าท้อง (colostomy bag)” โดยส่วนประกอบของถุงรองรับอุจจาระทางหน้าท้องจะประกอบไปด้วย ส่วนแป้นรอง (flange) และส่วนถงุ (bag, pouch) (จิตตมิ าและยุภาวดี, 2562) ซงึ่ 2 ประเภท ดังนี้ บทที่ 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 98

1) ถุงรองรับอุจจาระแบบชิ้นเดียว (one-piece colostomy bag) ลักษณะเป็นช้ินเดียวส่วนแป้นรอง (flange) และส่วนถุงติดกัน (bag, pouch) ติดกัน ไม่สามารถถอดออกจากกันได้ ถุงรองรับอุจจาระชนิดนี้ไม่สามารถนากลับมาใช้ใหม่ได้ ส่วนใหญ่จะใช้ในผู้ป่วยช่วงแรกหลังจากผ่าตัด เพื่อสังเกตลักษณะของ stoma ดู ลักษณะ สังเกตสีของลาไส้ การมีเลือดออก รวมทั้งลักษณะของ effluent ท่ีออกมา โดยถุงรองรับอุจจาระแบบช้ินเดียวมีท้ังรูปแบบใสและขุ่นการเลือกใช้ขึ้นอยู่กับ วัตถปุ ระสงค์ เช่น กรณหี ลงั ผา่ ตดั 24 ช่ัวโมงแรกควรใช้ถุงรองรับอุจจาระแบบช้ินเดียว ชนิดใส เพื่อจะได้สังเกตลักษณะของสิ่งคัดหลั่งที่ออกมาจากลาไส้ได้สะดวก ประเมิน ภาวะเลือดออกและประเมินการเริ่มทางานของลาไส้ได้ แต่หากพ้นระยะ 24 ชั่วโมง แรกแล้วสามารถเปล่ยี นเปน็ ถงุ รองรบั อุจจาระชนดิ ขนุ่ ได้ ซึ่งถุงรองรับอุจจาระชนิดขุ่นนี้ ชว่ ยลดปัญหาด้านภาพลกั ษณไ์ ดข้ องผ้ปู ว่ ยได้ ถุงรองรับอุจจาระแบบชิ้นเดียวประกอบด้วยส่วนของแถบเทปกาว (tape collar) สาหรับติดกับผิวหนัง มีแป้นท่ีมีส่วนประกอบของ skin barrier มีแถบ stoma guide สาหรับเป็นแนวทางในการตัดแป้นให้เหมาะสมกับ stoma หรืออาจ เรยี กวา่ “cut to fit” ได้ สว่ นปลายถุงอาจมที ้งั ท่ไี มม่ ีรเู ปิด (closed bag) และแบบท่ีมี รูเปิด (open bag) สาหรับเทอุจจาระออกได้ โดยชนิดท่ีมีรูเปิดจะมีอุปกรณ์เป็นตัว หนีบ (clip) สาหรับปดิ ถุง บทที่ 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 99

รปู ภาพท่ี 5-6 แสดงสว่ นประกอบของถงุ รองรบั อุจจาระแบบช้ินเดียว (one piece colostomy bag) ดดั แปลงจาก https://www.freepik.com/ 2) ถุงรองรับอุจจาระแบบสองช้ิน (two-piece colostomy bag) เป็นถุง รองรับรองรับอุจจาระที่มีส่วนของแป้นรอง(flange) และส่วนถุงติดกัน (bag, pouch) ที่สามารถแยกออกจากกันได้ โดยส่วนแป้นจะมีด้านท่ีติดไว้ท่ีผิวหนังผู้ป่วยและด้านที่ ตดิ กับสว่ นถงุ สาหรับสว่ นถุงจะสามารถถอดออกมาล้างทาความสะอาดแล้วนากลับมา ใช้ใหม่ได้จนกว่าจะเสื่อมสภาพ การใช้ถุงชนิดถุงรองรับอุจจาระชนิดน้ีเหมาะสมกับ บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 100

ผูป้ ว่ ยในระยะท่ีกลบั ไปอยู่บา้ นเน่ืองจากมคี วามสะดวก ไม่ต้องเปล่ียนส่วนแป้นบ่อย ดัง แสดงในรปู ภาพท่ี 5-7 รูปภาพที่ 5-7 แสดงส่วนประกอบของถงุ รองรับอจุ จาระแบบสองชิน้ (two piece colostomy bag) ดดั แปลงจาก https://www.freepik.com/ บทที่ 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 101

ถงุ รองรับอุจจาระแบบสองชิ้นประกอบด้วยส่วนของแป้น (flag) ซ่ึงมี แถบเทปกาว (tape collar) สาหรับติดกับผิวหนัง มีส่วนประกอบของ skin barrier เชน่ เดียวกันกบั ถุงรองรับอุจจาระแบบช้ินเดียว และมีแผ่นพลาสติดส่วนท่ีจะล็อคกับถุง รองรบั อจุ จาระ สว่ นปลายของถุงมีทง้ั แบบเปิด (open bag) และแบบปิด (close bag) เช่นเดยี วกันกับถุงรองรบั อุจจาระชนดิ หนงึ่ ช้นิ อุปกรณ์สาหรับปิดปลายถุง (tail clip) โดยส่วนใหญ่จะมี 2 ลักษณะ ได้แก่ แบบขดลวดและแบบพลาสติกล็อค โดยแบบขดลวดต้องลอกกระดาษกาวออกก่อนติด ทป่ี ลายปากถงุ เมอื่ ติดแล้วให้แลว้ มว้ นปลายปากถงุ เข้าแล้วหักพับขดลวดออกด้านนอก เพื่อล็อคปลายถุงไว้ สาหรับอุปกรณ์ปิดปลายถุงชนิดพลาสติกจะมี 2 ปลายแยกออก จากกัน วิธีใช้ คือนาอุปกรณ์เสียบท่ีส่วนปลายปากถุงแล้วกดส่วนปลายเข้าหากันจะ ลอ็ คทป่ี ลายปากถุงไดเ้ ลย ดงั แสดงในรปู ภาพที่ 5-8 บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 102

รปู ภาพที่ 5-8 แสดงลกั ษณะของอปุ กรณป์ ิดปลายถุง ดดั แปลงจาก https://imall.com 2. ผลิตภัณฑ์ปกป้องผิวหนัง (skin barrier) เป็นผลิตภัณฑ์ท่ีช่วยปกป้อง ผิวหนังจากความช้ืนและแรงกดต่าง ๆ มีท้ังชนิดท่ีเป็นน้าใส เป็นผงและแบบเป็นครีม เพื่อให้สามารถเลือกใช้ได้อย่างเหมาะสมกับผิวหนังผู้ป่วย อย่างไรก็ตาม ผลิตภัณฑ์ ปกป้องผิวหนัง (skin barrier) มีบริษัทผู้ผลิตหลายบริษัท มีรายละอียดด้านคุณสมบัติ เฉพาะที่แตกต่างกันออกไป ซึ่งจะไม่กล่าวในรายละเอียดส่วนนั้น ทั้งน้ีพยาบาลเป็น เพียงผู้ให้ข้อมูลด้านคุณสมบัติและราคาเท่าน้ัน การตัดสินใจเลือกต้องเป็นหน้าท่ีของ ผปู้ ่วย รายละเอียดของผลิตภัณฑป์ กปอ้ งผิวหนงั (skin barrier) มีดังนี้ 1) ผลิตภัณฑ์ปกป้องผิวหนังชนิดฟิล์ม (skin barrier firm) เป็น ผลิตภณั ฑท์ ม่ี สี ารประกอบด้วย isopropyl alcohol มีลักษณะเป็นน้าใส เม่ือพ่นลงบน ผิวจะแหง้ เร็ว เปน็ ฟิล์มบาง ชว่ ยปกปอ้ งผิวจากความช้ืนได้ ดังแสดงในรูปภาพที่ 5-9 บทที่ 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 103

รูปภาพท่ี 5-9 แสดงผลิตภัณฑ์ปกป้องผวิ หนงั ชนดิ ฟลิ ม์ 2) ผลิตภัณฑ์ปกป้องผิวหนังครีม (skin barrier cream) มีลักษณะ และส่วนประกอบคล้ายคลึงกับชนิดฟิล์มแต่เนื้อจะมีความข้นมากกว่า มีลักษณะเป็น ครีมสาหรับทา โดยขอยกตัวอย่างผลิตภัณฑ์ปกป้องผิวหนังครีม (skin barrier cream) ดงั แสดงในรปู ภาพท่ี 5-10 บทที่ 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 104

รูปภาพที่ 5-10 แสดงผลติ ภณั ฑ์ปกป้องผิวหนงั ครีม 3) ผลิตภัณฑ์ปกป้องผิวหนังชนิดผง (skin barrier powder) ท่ีช่วย ดูดซึมความชื้น ประกอบด้วยสาร pectin, gelatin และ carboxymethylcellulose ขอยกตัวอย่างผลติ ภณั ฑ์ปกป้องผวิ หนงั ชนดิ ผง ดังแสดงในรปู ภาพที่ 5-11 บทที่ 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 105

รปู ภาพที่ 5-11 แสดงผลติ ภณั ฑป์ กป้องผวิ หนงั ชนิดผง 4) ผลิตภัณฑ์ปกป้องผิวหนังชนิดครีมป้าย (skin barrier paste) ลักษณะเป็นครีมเหนียวข้น ประกอบด้วยสาร pectin, gelatin และอาจมี ส่วนประกอบของ carboxymethylcellulose propyl alcohol ช่วยปกป้องผิวได้ดี ในกรณีที่ effluent ท่ีมีลักษณะเป็นน้าหรือเหลว นอกจากปกป้องผิวแล้วยังช่วย ป้องกันการระคายได้ แต่มีข้อควรระวังคือการมีแอลกอฮอล์เป็นส่วนประกอบ อาจทา ให้เกิดระคายเคืองในผทู้ ีแ่ พ้แอลกอฮอล์ได้ ดงั แสดงในรปู ภาพที่ 5-12 บทที่ 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 106

รูปภาพท่ี 5-12 แสดงผลติ ภณั ฑ์ปกป้องผวิ หนังชนดิ ครีมปา้ ย 3. ผลิตภณั ฑเ์ สริมอื่น ๆ ตามความจาเป็น 1) ผลิตภัณฑ์สาหรับลอกแถบกาว (adhesive remover) ใช้สาหรับ พ่นหรือทาเพื่อป้องกันผิวหนังลอกขณะลอกแถบกาว พลาสเตอร์หรืออุปกรณ์ปกป้อง ผิวใหส้ ามารถลอกได้ง่ายข้ึน ป้องกันผิวหนังลอกขณะเปลี่ยนถุงรองรับอุจจาระ ลดการ ขัดถผู ิวหนงั ดงั แสดงในรูปภาพที่ 5-13 บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 107

รปู ภาพที่ 5-13 แสดงผลิตภัณฑ์สาหรบั ลอกแถบกาว (adhesive remover) ดดั แปลงจาก https://www.coloplast.ca/ 2) ผลิตภัณฑ์ดูดกลิ่น ช่วยลดกลิ่นไม่พึงประสงค์ส่งเสริมภาพลักษณ์ ให้แก่ผ้ปู ว่ ยได้ 3) เข็มขัดสาหรับกระชับถุงรองรับอุจจาระ (colostomy belt) เพื่อ ช่วยให้ผู้ป่วยมีความม่ันใจในการเคล่ือนไหวร่างกาย การทากิจกรรมต่าง ๆ ใน ชีวิตประจาวนั การทางาน นอกจากน้ียังช่วยส่งเสริมภาพลักษณ์ผู้ป่วยได้ด้วย ดังแสดง ในรูปภาพท่ี 5-14 บทที่ 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 108

รูปภาพที่ 5-14 แสดงลกั ษณะของเข็มขดั สาหรบั กระชบั ถงุ รองรับอุจจาระ (colostomy belt) ดัดแปลงจาก https://comfizz.com บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 109

การเลอื กใช้ถงุ รองรบั อจุ จาระผลติ ภัณฑ์และอปุ กรณเ์ สริม การเลือกใช้ถุงรองรับอุจจาระผลิตภัณฑ์และอุปกรณ์เสริมมีปัจจัยท่ีเก่ียวข้อง หลายอยา่ งท้ังทางดา้ นภายภาพของผู้ป่วย ความสามารถของผู้ป่วยและเศรษฐานะของ ผู้ป่วย ท้ังน้ีการเลือกเลือกใช้ถุงรองรับอุจจาระผลิตภัณฑ์และอุปกรณ์เสริมต่าง ๆ น้ัน เป็นหน้าท่ีของผู้ป่วย ผู้ดูแล ครอบครัวของผู้ป่วยเป็นสาคัญ พยาบาลมีบทบาทในการ ใหข้ ้อมลู ที่ถูกต้องเท่านน้ั รายละเอียดของคาแนะนาควรครอบคลุมขอ้ มลู ดงั ต่อไปนี้ 1. ปัจจัยด้านรา่ งกายของผู้ป่วย ลกั ษณะของผวิ หนงั หนา้ ท้อง หากผิวหนังหน้า ท้องผู้ป่วยไม่เรียบ มีรอยย่น มีน้าหนักตัวมาก stoma อยู่บริเวณรอบพับ อาจ จาเป็นต้องใชอ้ ุปกรณเ์ สรมิ เพอ่ื ใหส้ ว่ นแปน้ ของถงุ รองรบั อจุ จาระตดิ กบั ผิวหนังได้ดี เช่น กลมุ่ ท่ีเปน็ ครีมป้าย หรือแป้นท่ีมีลกั ษณะเฉพาะ 2. ปจั จัยด้านลกั ษณะของ stoma และสภาพของผิวหนงั รอบ ๆ stoma 1) กรณีที่ stoma มีลักษณะกลม (round shape) จะสามารถ เลอื กใชถ้ งุ รองรับอุจจาระไดด้ ี สามารถใช้แผ่นวัดขนาดลาไส้ (stoma guide) ในการใน การตัดแปน้ ได้ แต่หากมรี ูปรา่ งไมแ่ นน่ อนอาจตอ้ งใชก้ ารลอกลายเพอ่ื การให้สามารถตัด แปน้ ได้อย่างเหมาะสมนอกจากน้หี ากผิวหนงั รอบ ๆ 2) กรณีท่ี stoma มีความสูงเม่ือวัดจากระดับผิวหนังแล้วมากกว่า 1.5 นิ้ว อาจมีปัญหา stoma สัมผัสกับถุงแล้วทาให้เกิดแผลที่ stoma ได้ ดังนั้นจึง จาเป็นต้องเลือกถุงท่ีมีขนาดใหญ่กว่าปกติ กรณีท่ี stoma มีความสูงน้อยกว่า 1 น้ิว หรืออยู่ในระดับเดียวกับผิวหนัง หรือระดับใต้ผิวหนังจาเป็นต้องใช้แป้น ชนิด convexity (จิตติมาและยุภาวดี, 2562) เนื่องจากขอบในของแป้นจะช่วยกดผิวหนัง รอบ stoma ลง ทาให้ stoma นูนขึ้น 3) กรณีทมี่ กี ารระคายเคอื งของผวิ หนัง (irritant dermatitis) จนอาจ ทาให้เกิดการอักเสบ บวม แดง (excoriation) รอบ ๆ stoma อาจจาเป็นต้องใช้ บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 110

ผลติ ภัณฑ์ปกป้องผิวหนงั รว่ มด้วย การเลือกผลิตภัณฑ์ปกป้องผิวหนังขึ้นอยู่กับลักษณะ ของการระคายเคอื ง (รายละเอยี ดดใู นบทที่ 4) 3. ปัจจัยด้านความสามารถของผู้ป่วยในการดูแลตนเองของผู้ป่วย เน่ืองการ การดูแล stoma การเปล่ียนถุงรองรับอุจจาระ การเทอุจจาระ การทาความสะอาด รา่ งกายดว้ ยตนเองนน้ั ผู้ป่วยตอ้ งสามารถดแู ลตนเองไดส้ ามารถปฏบิ ัติกจิ วตั รประจาวัน (activity daily living) มคี วามแขง็ แรงของกล้ามเนื้อ สามารถใช้มือหยิบจับส่ิงของได้ดี การมองเห็นที่ชัดเจนหรือใกล้เคียงกับภาวะปกติ ทั้งนี้พยาบาลควรประเมิน ความสามารถผู้ป่วยต้ังแต่ระยะก่อนผ่าตัด เพ่ือสามารถวางแผนจาหน่ายได้อย่าง เหมาะสม หากผู้ป่วยไม่สามารถดูแลตนเองได้ ควรค้นหาผู้ดูแล (care giver) และให้ ความร้ตู ั้งแตร่ ะยะแรกหลงั ผา่ ตดั 4. ปัจจัยด้านจิตใจของผู้ป่วย การยอมรับการมีถุงรองรับอุจจาระที่หน้าท้อง หากผปู้ ่วยมีปัญหายงั ไมส่ ามารถยอมรับได้ ควรใช้ถุงรองรับอุจจาระแบบขุ่น ค่อย ๆ ให้ ผู้ป่วยปรับตัว การให้กาลังใจ เสริมพลังผู้ป่วย หากผู้ป่วยจาเป็นต้องทางาน มีการ พบปะผู้คน และผปู้ ่วยมีปัญหาด้านภาพลักษณ์อาจแนะนาให้ใช้ ผลิตภัณฑ์ดูดกลิ่น การ ใ ช้ เ ข็ ม ขั ด ส า ห รั บ ก ร ะ ชั บ ถุ ง ร อ ง รั บ อุ จ จ า ร ะ เ พ่ื อ ใ ห้ ผู้ ป่ ว ย มี ค ว า ม มั่ น ใ จ ใ น ก า ร ใ ช้ ชีวติ ประจาวนั ได้ 5. ปัจจัยเศรษฐานะของผู้ป่วย ผลิตภัณฑ์แต่ละชนิดน้ันมีราคาที่แตกต่างกัน หากผู้ป่วยมีปัญหาด้านค่าใช้จ่าย พยาบาลควรให้ข้อมูลด้านราคา ความเหมาะสมของ ผลิตภัณฑ์กับลักษณะของผู้ป่วยรายนั้น ๆ เพ่ือให้ผู้ป่วยตัดสินใจด้วยตนเอง ท้ังนี้หาก ผู้ป่วยไม่สามารถรับผิดชอบค่าใช้จ่ายต่าง ๆ ได้ พยาบาลอาจประสานความช่วยเหลือ หนว่ ยงานที่เกีย่ วข้องต่อไป บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 111

การพยาบาลผ้ปู ่วยทมี่ ีรเู ปดิ ทางหน้าทอ้ ง (Nursing care for patient with Stoma) ขอ้ วนิ ิจฉยั ทางการพยาบาลที่ 1. เสยี่ งตอ่ การเปลีย่ นถุงรอบรับอุจจาระไม่ถูกต้องเนื่อง พร่องความรู้ เปา้ หมาย สามารถเปลย่ี นถงุ รองรับอุจจาระไดถ้ กู ต้อง เกณฑ์การประเมนิ 1. เตรียมอปุ กรณก์ ารเปลยี่ นถุงรองรบั อจุ จาระได้ครบถ้วน 2. ตัดแปน้ ไดเ้ หมาะสมกับ stoma 3. เปลย่ี นถงุ รองรบั อจุ จาระไดถ้ ูกต้อง กจิ กรรมการพยาบาล 1. ใหค้ วามรเู้ กย่ี วกบั การเปล่ียนถุงรองรบั อุจาระ ดังน้ี 1) ผูป้ ่วยหรอื ผู้ดูแลควรเปล่ียนถุงรอบรับอุจจาระเม่ือมีอุจจาระร่ัวซึม หรือแถบกาวร่น ถึงแม้ว่าโดยปกติถุงรองรับอุจจาระจะสามารถใช้งานได้นาน 3- 7 วัน เพอื่ ปอ้ งกนั อุจจาระทรี่ ่วั ซึมออกมาทาลายผวิ หนงั รอบ stoma จนเกดิ เป็นแผลได้ 2) ช่วงเวลาที่ควรเหมาะสมในการเปล่ียนถุงรองรับอุจจาระใบใหม่ ควรเป็นเวลาที่ลาไส้เคลื่อนไหวน้อย เช่น ช่วงเวลาเช้า ก่อนการรับประทานอาหาร ทั้งน้ีผู้ป่วยควรสังเกตตนเองว่าช่วงใดของวันที่ลาไส้เคล่ือนไหวน้อย มีอุจจาระออกมา น้อย เพ่ือวางแผนกานเปลี่ยนถุงรองรับอุจจาระใบใหม่ นอกจากน้ีอาจเปลี่ยนภายหลัง อาบน้าได้ โดยผู้ป่วยลอกถุงอุจจาระใบเดิมออกแล้วอาบน้า ทาความสะอาดรอบ ๆ stoma ด้วยสบู่อ่อน ๆ ภายหลังอาบนา้ เสรจ็ ซบั รอบ ๆ stoma ใหแ้ ห้งแลว้ จึงครอบถุง รองรบั อจุ จาระใบใหม่ บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 112

2. สอนสาธติ การเปล่ียนถงุ รองรบั อจุ จาระ (Pouching) ดังนี้ 1) เตรียมอุปกรณ์สาหรับเปลี่ยนถุงรองรับอุจจาระให้พร้อม ได้แก่ สาลี น้าสะอาด แผ่นพลาสติกใส หรือแผ่นวัดขนาดลาไส้หรือถุงพลาสติกสะอาด (ใช้ สาหรับลอกลาย) ปากกาเคมี กรรไกร ถุงขยะ ถุงสาหรับรอบรับอุจจาระ ผลิตภัณฑ์ ปกปอ้ งผิวหนงั หรอื รกั ษาผิวหนัง (ตามความจาเปน็ ) เชน่ ผลติ ภณั ฑ์ปกป้องผิวหนังชนิด ผงแป้ง (skin barrier powder) ผลิตภัณฑ์ปกป้องผิวหนังชนิดชนิดสเปรย์(skin barrier spray) ผลิตภัณฑ์ปกป้องผิวหนังชนิดครีม (skin barrier cream) ผลิตภัณฑ์ ปกป้องผิวหนงั ชนิดครมี ปา้ ย (skin barrier cream paste) หากมีอุปกรณ์สาหรับลอก ถงุ (adhesive remover) สามารถนามาใชไ้ ด้ รูปภาพที่ 5-15 แสดงอุปกรณ์สาหรับเปลยี่ น colostomy bag บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 113

2) ลา้ งมอื ให้สะอาด 7 ขนั้ ตอนซึง่ สามารถล้างด้วยสบู่และน้าหรือการ ล้างมือด้วยแอลกอฮอล์เจล (alcohol gel or alcohol based hand rub) ก็ได้ใช้ เวลาในการฟอกมือนานประมาณ 15 - 20 วินาที ขั้นตอนการล้างมือ 7 ข้ันตอนด้วย สบู่ รายละเอียด ดงั แสดงในรูปภาพท่ี รูปภาพที่ 5-16 รูปภาพท่ี 5-16 แสดงการลา้ งมือ 7 ขน้ั ตอน ดดั แปลงจาก VDO ส่อื การสอน Standard precaution คณะพยาบาลศาตร์และ วทิ ยาการสุขภาพ มหาวิทยาลยั ราชภฎั เพชรบุรี บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 114

3) แนะนาให้ผปู้ ่วยอยใู่ นทา่ ที่สุขสบาย โดยให้ผิวหนังบริเวณหน้าท้อง รอบ ๆ stoma ไมม่ รี อยย่น เพ่อื ความสะดวกในการเปลี่ยนถงุ รองรบั อจุ จาระ 4) ลอกถุงรองรับอุจจาระอันเดิมออกโดยลอกจากด้านบนลงมาด้าน ล้าง เนอ่ื งจากขณะเปลีย่ นถุงรองรับอุจจารระ อาจมีอุจจาระออกมาได้ * เทคนิคการลอกถุง: ใช้มือข้างไม่ถนัดกดผิวหนังไว้ ใช้มือข้างท่ีถนัดค่อย ๆ ลอกถุง ออกเบา ๆ (2 finger technique) ดงั แสดงในรูปภาพที่ 5-17 รปู ภาพที่ 5-17 แสดงเทคนิคการลอกถุง แบบ 2 finger technique บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 115

สามารถใช้ผลิตภัณฑ์สาหรับลอกแถบกาว (adhesive remover) ช่วยลอกถุง ในกรณีที่ถุงติดแน่นหรือผู้ป่วยมีผิวค่อนข้างบอบบาง ซึ่งอาจเกิดแผลถลอกได้ง่าย ภายหลังจากลอกถงุ รองรบั อจุ จาระใบเดมิ ออกมาเรยี บรอ้ ยแล้ว ทง้ิ ลงในถงั ขยะ 5) ทาความสะอาดรอบ ๆ stoma ด้วยสาลีชุบน้าสะอาด ซับเบา ๆ เนื่องจาก stoma ไม่มีเส้นประสาทมาเล้ียงผู้ป่วยจึงไม่รู้สึกเจ็บ ไม่รับรู้แรงกด หากเช็ด ด้วยแรงอาจทาให้ stoma บาดเจ็บมีเลือดซึมออกมาได้ หากต้องการใช้สบู่ต้องเป็นสบู่ ออ่ น ๆ ท่ีมคี วามเป็นกลาง (pH ประมาณ 5.5) เท่าน้ันท่ีสามารถนามาทาความสะอาด รอบ stoma ได้ ภายหลังทาความสะอาดให้ซับเบา ๆ ให้แห้ง หากบริเวณ stoma มี ขนต้องโกนหรือขลบิ ให้สน้ั เสมอเพือ่ ป้องกันการเกดิ รูขุมขนอักเสบ ดังแสดงในรูปภาพท่ี 5-18 รูปภาพท่ี 5-18 แสดงการทาความสะอาดรอบ ๆ stoma หนา้ 116 บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง

6) วดั ขนาด stoma โดยกรณี stoma มีลกั ษณะกลม สามารถใช้แผ่น วดั ขนาดลาไส้ (stoma guide) ได้ แต่หากลาไส้มีลักษณะรีหรือมีรูปร่างไม่แน่นอนหรือ stoma บวม ต้องใช้วธิ ีการวดั ขนาด stoma ด้วยการลอกลาย ดงั นี้ (1) ใช้แผ่นพลาสติกใส หรือ ถุงสะอาดทาบลงบน stoma แล้วใช้ปากกาเคมีลอกลาย กาหนังฝั่งท่ีเป็นศีรษะหรือทาเคร่ืองหมายด้านศีรษะไว้ ป้องกันความผดิ พลาดใสการลอกลาย ดังแสดงในรูปภาพท่ี 5-19 รปู ภาพที่ 5-19 แสดงวธิ ีการลอกลาย stoma บทที่ 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 117

(2) นาแผ่นพลาสติกที่ลอกลายไว้มาตัดตามรอยปากกกาที่ วาดไว้ แล้วนามาทาบกับแป้นถุงรองรองอุจจาระอันใหม่ แล้วลอกลายจากแผ่น พลาสตกิ ลงไป รูปภาพที่ 5-20 แสดงวิธกี ารลอกลายก่อนตดั รูแปน้ ถุงรองรับอุจจาระ 7) ใช้กรรไกรตัดแป้นของถุงรองรับอุจจาระ (flange of colostomy bag) ตามท่วี าดไว้ โดยขนาดความกว้างของแปน้ ถงุ รองรบั อจุ จาระต้องมีขนาดไมเกิน 2 มิลลเิ มตรจากขอบของ stoma * เทคนิค: ตัดขอบในของ colostomy bag ก่อนแล้วนามาทาบกับ stoma หากแน่น เกินไป สามารถตัดขอบนอกได้ แต่หากตัดขอบนอกก่อนอาจทาให้ขนาดกว้างมาก เกินไป ควรใชม้ ือลบู ตามขอบของแปน้ ท่ตี ดั ไว้ เพือ่ ลบคมของขอบแป้น บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 118

รูปภาพที่ 5-20 แสดงวิธกี ารตดั แป้น colostomy bag บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 119

รปู ภาพท่ี 5-20 แสดงวธิ ีการลบคมของขอบแปน้ 8) กรณีมีการมีระคายเคืองรอบ ๆ stoma หรือมีความเส่ียงต่อการ เกิดการระคายเคอื งสามารถใชผ้ ลิตภัณฑเ์ พื่อลดการระคายเคืองได้ ตามขน้ั ตอนดงั นี้ (1) ใช้ผลิตภัณฑ์ปกป้องผิวหนังชนิดผง (skin barrier powder) โรยแผลบาง ๆ ปัดส่วนเกนิ ออก (2) ใช้ผลิตภัณฑ์ปกป้องผิวหนังชนิดสเปรย์พ่นทับผงแป้ง และเคลือบบริเวณผิวหนงั ขอบแผล (3) ใช้ผลิตภัณฑ์ปกป้องผิวหนังชนิดข้ีผ้ึงป้ายลงบนสาลีหรือ สาลีพนั ปลายไมท้ ชี่ ุบน้า ทาบาง ๆ บริเวณผิวหนังท่มี ีการระคายเคอื ง บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 120

(4) รอให้ผลิตภัณฑ์ปกป้องผวิ หนังชนิดขี้ผึง้ ปา้ ยแหง้ หมาด ๆ รปู ภาพท่ี 5-21 แสดงการใชผ้ ลิตภณั ฑ์ลดการระคายเคอื งของผวิ หนังรอบ stoma บทที่ 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 121

8) ลอกกระดาษกาวใต้แปน้ หรือใตถ้ ุงออก รูปภาพท่ี 5-22 แสดงลอกกระดาษกาว 9) ครอบถุงรองรับอุจจาระ (colostomy bag) ลงบน stoma โดย เร่ิมปิดจากด้านล่างของ stoma ก่อน เพ่ือป้องกันกรณีท่ีมีอุจจาระไหลออก ระหว่าง ครอบ colostomy bag กดแปน้ ใหแ้ นบกับผวิ หนงั เร่มิ จากดา้ นล่างจนรอบ stoma บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 122

รปู ภาพที่ 5-22 แสดงการลอกแผน่ กาวบริเวณแป้น รปู ภาพที่ 5-23 แสดงการกดส่วนแป้นเขา้ กบั ผิวหนังผ้ปู ่วย หนา้ 123 บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง

รปู ภาพที่ 5-24 แสดงลักษณะของ stoma ภายหลงั ครอบ colostomy bag 10) กรณเี ปน็ ถุงรองรับอุจจาระชนิด 2 ช้ิน (two piece colostomy bag) ให้นาแป้นมาครอบ stoma ก่อน แล้วลูบแป้นให้แนบสนิทกับผิวหนัง แล้วจึงนา ส่วนของถุงรองรับอุจจาระมาประกบกับแป้นแล้วกดเบา ๆ แตใ่ ห้แนบสนทิ กันดี 11) ปิดรูปลายถุงรองรับอุจจาระ โดยพับปลายถุงออกด้านนอก อปุ กรณป์ ิดปลายถงุ มี 2 แบบ แตล่ ะแบบมวี ธิ ีการปดิ ดังน้ี บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 124

(1) แบบขดลวด จะมีแถบกาวติดอยู่ จึงต้องลอกกระดาษ กาวออกก่อนติดท่ีปลายปากถุง เม่ือติดแล้วให้แล้วม้วนปลายปากถุงออกด้านนอก ประมาณ 2-3 รอบแลว้ หักพบั ขดลวดออกด้านนอกเพ่ือล็อคปลายถุงไว้ เหตุผลของการ หักขดลวดออกด้านนอกเพอื่ ปอ้ งกนั ไม่ให้ปลายขดลวดกดทับผิวหนังผู้ป่วยซึ่งอาจทาให้ เกดิ แผลได้ (2) แบบพลาสติกล็อคให้นาอุปกรณ์เสียบที่ส่วนปลายปากถุง แลว้ กดสว่ นปลายเขา้ หากันจะลอ็ คทีป่ ลายปากถุงไดเ้ ลย ให้แกะ เพ่ือป้องกันการเสียดสี ระคายเคืองกับผิวหนัง ปิดปลายถุงให้สนิท รายละเอียดดังแสดงในรูปภาพท่ี 5-25 ถึง 5 - 26 รูปภาพท่ี 5-25 แสดงวธิ ีการปิดปลายถงุ ด้วยอปุ กรณ์ปดิ ปลายถงุ แบบพลาสติก บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 125

รปู ภาพที่ 5-26 แสดงวธิ กี ารปิดปลายถุงด้วยอปุ กรณป์ ิดปลายถงุ แบบพลาสติก 12) ภายหลังติดถุงรองรับอุจจาระแล้วพักไว้สักครู่ ตรวจสอบการร่ัว ของแป้น หากเรยี บรอ้ ยดจี งึ สวมเสื้อผา้ 3. ตดิ ตามผลการปฏบิ ัตขิ องผ้ปู ว่ ยและผู้ดูแลหากไม่สามารถปฏิบัติได้ต้องสอน สาธติ ซา้ จนกวา่ จะสามารถเปลีย่ นถงุ รองรับอุจจาระได้อย่างถูกต้องและมีความมั่นใจใน การเปลยี่ นถุงรองรับอจุ จาระ 4. ให้กาลังใจผู้ป่วย ผู้ดูแลและครอบครัว เสริมสร้างความมั่นใจในการ ปฏบิ ตั ิการเปล่ยี นถงุ รองรับอุจจาระ การประเมนิ ผล - ประเมนิ ผลการปฏิบตั ิภายหลงั การสอนสาธติ ทกุ คร้งั บทที่ 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 126

ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่ 2 เส่ียงต่อการเกิดการระคายเคืองของผิวหนังรอบ stoma เน่ืองจากพรอ่ งความรูใ้ นการปฏบิ ตั ติ ัว เป้าหมาย ผิวหนงั บริเวณรอบ stoma ดี ไม่มกี ารระคายเคอื ง เกณฑก์ ารประเมิน 1. ผิวหนงั รอบ stoma ไม่มรี อยแดง ถลอกหรือเปน็ แผล 2. ผวิ หนงั ท่ีชดิ ขอบ stoma ไม่มรี อยแยก กิจกรรมการพยาบาล 1. ใหค้ วามรเู้ รอื่ งหลักการปอ้ งกันการระคายเคืองรอบ stoma ดงั น้ี 1) ตดั ขนาดของรแู ปน้ ให้พอดี ไม่แน่นเกินไป เพราะอาจทาให้เกิดการ เสียดสีเม่ือมีการเคล่ือนไหวร่างกาย และไม่ตัดรูแป้นให้กว้างมากเกิดไป เน่ืองจากอาจ ทาให้เกิดการระคายเคืองเน่ืองจากอุจจาระท่ีออกมาทาลายผิวรอบ stoma ได้ ดังน้ัน การตดั รแู ปน้ ที่เหมาะสม คือ หา่ งจากขอบ stoma ไม่เกนิ 2 มลิ ลิเมตร 2) กรณที ล่ี าไสบ้ วม (edematous stoma) สามารถใช้เทคนิคการตัด รูแป้นแบบเป็นรอยแฉก ช่ือวา่ “Radial slit technique” (พิกลุ , 2562) เน่ืองจากช่วย ใหส้ ามารถใส่ไดง้ า่ ยโดยท่รี ไู ม่กว้างจนเกินไป บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 127

รปู ภาพท่ี 5-26 แสดงการตดั รูแป้นแบบ Radial slit technique บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 128

3) ปกป้องลาไส้หน้าท้องจากการบาดเจ็บ ลาไส้หน้าท้องจะไม่มี เส้นประสาทมาเลี้ยง จึงทาให้ไม่มีความรู้สึกเจ็บหรือความรู้สึกจากการสัมผัส ดังนั้นจึง ต้องทาความสะอาด stoma อย่างเบามือ ด้วยความระมัดระวัง หากเกิดอุบัติเหตุ stoma ถูกกระทบกระเทอื น มีเลือดออกควรรบี แจง้ พยาบาล 4) เปลี่ยนถุงรองรับส่ิงขับถ่ายทันทีเมื่อสังเกตพบการร่ัวซึมของถุง รองรับอุจจาระ หรอื มีการระคายเคอื ง มรี อยแดง 5) การปกปอ้ งผิวหนงั จากการแพผ้ ลติ ภัณฑท์ มี่ ีส่วนผสมของกาว หรือ แอลกอฮอล์ ดังน้ันจึงควรมีการทดสอบการแพ้ผลิตภัณฑ์ด้วยวิธีการ (พิกุล, 2562) ดงั น้ี (1) ทดสอบแผ่นผลิตภัณฑ์บริเวณผิวหนังที่อ่อน เช่น ท้องแขน หลงั โดยตดิ แป้นไว้ 48 ช่วั โมง (2) เม่ือครบ 48 ช่ัวโมงให้ลอกผลิตภัณฑ์ออกแล้ว แล้ว ทดสอบใหมอ่ กั คร้งั ใน 2 วนั ถดั ไป (3) หากกรณีมีอาการแพ้ ผื่นคัน ถุงน้า ต้องรีบลอก ผลิตภณั ฑ์ออกแลว้ ปรกึ ษาแพทย์ 6) การใช้ผลิตภัณฑ์เพื่อช่วยปกป้องผิว (skin barrier) รอบๆ stoma โดยเฉพาะในผปู้ ว่ ยที่มี ileostomy เนื่องจากส่วนประกอบของส่ิงขับถ่ายเป็นน้า และมี สว่ นประกอบของเอนไซมช์ ่วยยอ่ ย ซ่งึ จะทาลายผวิ หนงั ได้ บทที่ 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 129

2. แนะนาการรับประทานอาหารท่ีป้องกันท้องเสีย (diarrhea) เนื่องจาก อุจจาระท่ีเหลวมากหรือเป็นน้าจะระคายเคืองผิวหนังรอบ stoma มาก ดังนั้นผู้ป่วย ควรรับประทานอาหารท่ีสะอาด ปรุงสุกใหม่ รสไม่จัดหรือไม่เผ็ดเกินไป เฝ้าระวังการ เกิดอาการท้องเสยี หากผู้ป่วยมีอาการถ่ายเหลวเป็นน้าจานวนมาก ควรรายงานแพทย์ เพื่อพจิ ารณารักษาอาการท้องเสยี ต่อไป 3. ติดตามประเมินการระคายเคืองรอบ stoma ทุก 8 ช่ัวโมงในระยะที่ยัง รักษาในโรงพยาบาล หากผู้ป่วยกลับบ้าน แนะนาวิธีการสังเกตอาการระคายเคือง ให้ ตดิ ตอ่ พยาบาลเพอ่ื วางแผนการพยาบาลตอ่ ไป การประเมินผล - ติดตามประเมินการระคายเคืองของผิวหนังรอบ stoma และการปฏิบัติตัว ของผู้ป่วยตามระยะเวลาทเ่ี หมาะสม บทที่ 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 130

ข้อวินิจฉัยการพยาบาลท่ี 3 จาเป็นต้องได้รับการวางแผนจาหน่ายเน่ืองจากพร่อง ความรใู้ นการดแู ลตนเองเม่อื กลบั บา้ น เป้าหมาย มีความรใู้ นการดูแลตนเองเมอ่ื มีรูเปดิ ทางหน้าท้อง เกณฑ์การประเมนิ 1. สามารถเทอุจจาระได้อยา่ งถกู ต้อง 2. เปล่ียนถงุ รองรับอุจจาระอย่างถกู ต้อง 3. บอกหลกั การดูสขุ ภาพตนเองได้อยา่ งถูกต้อง กจิ กรรมการพยาบาล 1. สอนสาธิตการเทอุจจาระ โดยควรเทอุจจาระเม่ือมีปริมาณอุจจาระ ประมาณ 1 ใน 3 ส่วน ของ colostomy bag เน่ืองจากหากมีปริมาณอุจจาระมากจะ ทาใหเ้ กิดการดึงรงั้ เกดิ รรู ว่ั ได้ง่าย ขนั้ ตอนการเทอจุ จาระ ดงั น้ี 1) เทอุจจาระในหอ้ งน้าที่ชักโครก โดยกดน้าขณะทาเพ่ือป้องกันไม่ให้ อุจจาระกระจายเป้ือน หากกรณีไม่สะดวกเทในห้องน้า เช่น การออกนอกบ้าน ผู้ป่วย นอนตดิ เตียง สามารถเทใสถ่ งุ พลาสติกได้แลว้ จงึ คอ่ ยนาไปทิ้งในหอ้ งน้า 2) ล้างบรเิ วณปลายถงุ หรอื ใส่น้าเข้าไปล้างในถุงเล็กน้อย เสร็จแล้วใช้ สาลีหรอื ผ้านุ่ม ๆ เชด็ ปลายถุงให้สะอาด 3) ปิดปลายถุงด้วยอุปกรณ์ปิดปลายถุงตามวิธีการใช้อุปกรณ์น้ัน ๆ โดยทุกคร้ังของการปิดปลายถุงต้องม้วนออกด้านนอกเพ่ือป้องกันอุปกรณ์กดผิวหนัง ผปู้ ่วย จนอาจกลายเป็นแผลได้ *เทคนิค: การใช้น้ามันทาผิว หยดใส่ในถุงรองรับอุจจาระแล้ว เกลี่ยให้ทั่ว จะช่วยให้ อุจจาระไมต่ ดิ ถุง ทาให้เทอุจจาระครง้ั ตอ่ ไปไดง้ า่ ยขนึ้ บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 131

2. แนะนาการปฏิบัติตัวเม่ือมีแก๊สภายในถุงจนทาให้ถุงโป่งพอง ควรเปิดถุง ระบายแกส๊ ออกเพอ่ื ป้องกนั ไม่ใหเ้ กดิ แรงดันจนทาให้เกดิ การรัว่ ของถุง 3. สอนสาธิตการเปล่ียนถุงรองรับอุจจาระอย่างถูกต้อง พร้อมทั้งประเมินผล การปฏบิ ตั แิ ละสอนสาธิตจนกว่าผปู้ ่วยหรอื ผ้ดู แู ลจะสามารถปฏิบตั ิได้อยา่ งถกู ต้อง 4. ให้ความรู้การปฏิบัติตัวอ่ืน ๆ ท่ีเก่ียวข้องเพื่อให้ผู้ป่วยมีภาวะสุขภาพที่ดี ดังนี้ 1) การดูแลสุขวิทยาส่วนบุคคล ผู้ป่วยควรดูแลความสะอาดร่างกาย เพือ่ ปอ้ งกันการติดเช้ือในอวัยวะต่าง ๆ ของร่างกาย สามารถอาบน้าได้ตามปกติ ซ่ึงมีวี การปฏบิ ตั ิดงั น้ี (1) กรณีถุงรองรับอุจจาระ (colostomy bag) ยังติดดี ไม่มี รูรั่ว ให้ใชถ้ งุ พลาสติก มาปดิ ครอบ colostomy bag ไว้แล้วใช้พลาสเตอร์ปิดรอบท้ัง 4 ด้าน เพ่ือป้องกนั ไม่ใหน้ ้าเข้าไปเซาะกาวที่ติดขอบถุง แล้วอาบน้าตามปกติ ระมัดระวัง การขัดถูด้วยแรงบริเวณทคี่ รอบไว้ บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 132

รูปภาพท่ี 5-27 แสดงการใชถ้ ุงพลาสตกิ ครอบ colostomy bag กอ่ นอาบน้า บทที่ 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 133

(2) กรณีขอบ colostomy bag มีรอยลอก มีรูร่ัวหรือ ต้องการเปล่ียน colostomy bag ใหม่ สามารถลอกถุงออกแล้วอาบน้าตามปกติ แล้ว จึงค่อยใส่ colostomy bag ชิ้นใหม่ แต่ให้ระมัดระวังบริเวณ stoma ให้ทาความ สะอาดด้วยน้าเปล่าหรือหากต้องการใช้สบู่ทาความสะอาดต้องเป็นสบู่ที่เป็นกลางค่า pH ประมาณ 5.5 2) การแต่งกายท่ีเหมาะสม ผู้ป่วยควรสวมเสื้อผ้าท่ีไม่รัดหรือกด บริเวณ stoma เสอื้ ผ้าควรมีการระบายอากาศดี สวมใส่สุขสบาย 3) การออกกาลังกาย ผู้ป่วยสามารถออกกาลังกายเบา ๆ ได้ เช่น การบริหารแขน ขา และลาตัว หลีกเล่ียงการเล่นกีฬาที่ต้องปะทะ หลีกเล่ียงการออก กาลังกายหรือการทากิจกรรมท่ีมีการเคลื่อนไหวมากหรือมีเหง่ือออกมากเนื่องจากอาจ ทาให้แถบกาวของถงุ รองรบั อจุ จาระหลุดลอกไดง้ า่ ย 4) การรับประทานอาหาร ภายหลังการผ่าตัด 1 – 2 สัปดาห์ ผู้ป่วย ควรเป็นอาหารที่ย่อยง่าย สามารถรับประทานอาหารได้ทุกชนิดตามความต้องการ แต่ ควรเคี้ยวอาหารให้ละเอียด เพ่ือให้อาหารย่อยง่าย ดื่มน้าอย่างเพียงพอ หลีกเลี่ยงมีผล ต่อภาวะสุขภาพ โดยการรับประทานอาหารเพื่อป้องกันภาวะท้องผูก ท้องเสียท่ี เหมาะสมมีดังนี้ (1) การรับประทานอาหารเพื่อป้องกันภาวะท้องผูก (constipation) เนื่องจากอาการท้องผูกจะทาให้ผู้ป่วยเกิดความไม่ สุขสบาย โดยสาเหตุของการเกิดภาวะท้องผูกของผู้ป่วยที่มีรูเปิดทางหน้าท้อง เช่น การ รับประทานอาหารที่มีกากใยน้อย ดื่มน้าไม่เพียงพอ ยาบางประเภทท่ีมีผลข้างเคียงให้ เกิดภาวะท้องผูก ความเครียด การพักผ่อนไม่เพียงพอ ดังน้ันผู้ป่วยควรรับประทาน อาหารที่มีกากใยสูง เช่น ผัก ผลไม้ สามารถด่ืมน้าผลไม้ท่ีสามารถแก้ปัญหาท้องผูกได้ เช่น น้าลูกพรุน นาสับปะรด ด่ืมน้าประมาณ 2,000 – 3,000 มิลลิลิตรต่อวัน แนะนา บทที่ 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 134