E-Book -Ostomy Complete 100 percent (2)

ให้มีการเคล่ือนไหวร่างกายเพ่ือให้ลาไส้มีการเคล่ือนไหว หลีกเล่ียงการรับประทาน อาหารย่อยยาก เช่น เนือ้ สัตว์ อาหารปรงุ แต่ง (2) การรับประทานอาหารเพ่ือป้องกันภาวะท้องเสีย (diarrhea) อาการท้องเสียอาจเกิดได้ในผู้ป่วยที่มีการผ่าตัดในส่วนลาไส้เล็กเน่ืองจาก เก่ียวข้องกับการดูดซึม ร่างกายต้องใช้เวลาในการปรับตัวเพื่อให้ลาไส้มีการดูดซึม ใกล้เคียงกับปกติ นอกจากนี้อาการท้องเสียยังอาจเกิดจากการรับประทานอาหารที่ไม่ เหมาะสม ดังนั้นควรแนะนาการรับประทานอาหาร ดังนี้ อาหารท่ีสะอาด ปรุงสุกใหม่ รสไม่จัดหรือไมเ่ ผ็ดเกินไป หลกี เลยี่ งอาหารหมักดอง (3) หลักการรบั ประทานอาหารที่ช่วยลดการเกิดกล่ิน / แก๊ส ดังนี้ จากัดอาหารประเภทปลา หัวหอม กระเทียม กะหล่าปลี หลีกเล่ียงการเค้ียว หมากฝรั่ง สูบบุหร่ี การด่ืมเครื่องด่ืมแอลกอฮอล์ การรับประทานโยเกิร์ต สามารถช่วย ลดการเกิดแกส๊ 5) การพักผ่อนอย่างเพียงพอ 6 – 8 ชั่วโมงเพ่ือให้ร่างกายแข็งแรง การทางานของระบบตา่ ง ๆ ในรา่ งกายดีข้ึน 5. แนะนาการเตรียมตัวก่อนก่อนออกจากบ้านเพื่อให้ผู้ป่วยสามารถใช้ ชีวิตประจาวันหรือทางานได้ตามปกติ พยาบาลต้องให้คาแนะนาการเตรียมตัวของ ผู้ป่วยก่อนออกจากบา้ น ดงั นี้ 1) การเตรียมอุปกรณ์ของใช้ท่ีเกี่ยวข้องกับการเปล่ียนถุงรองรับ อุจจาระ การเทอุจจาระ ควรเตรียมให้พร้อมตลอดเวลา มีถุงรองรับอุจจาระสารองไว้ กรณีเกิดเหตุการณ์ถุงรองรับอุจจาระมีรอยร่ัว เลื่อนหลุด เตรียมอุปกรณ์สาหรับทา ความสะอาด เช่น กระดาษเปียกเช็ดทาความสะอาดสามารถนาแทนสาลีชุบน้าในกรณี ทไ่ี ม่สะดวก 2) เตรียมอุปกรณ์ดังกล่าวข้องต้นใหส้ ามารถหยิบได้สะดวก อาจใส่ใน กล่องหรอื กระเปา๋ ทงั้ นเ้ี พอื่ ให้สามารถหยบิ ใช้ได้ทนั ที โดยเฉพาะในกรณฉี กุ เฉนิ บทที่ 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 135

3) ไมท่ งิ้ อปุ กรณ์ดังกลา่ วไว้ในรถ เน่ืองจากสภาพอากาศที่ร้อนอาจทา ใหแ้ ป้นของ ถุงรองรับอุจจาระและอปุ กรณ์เสริมตา่ ง ๆ เส่ือมสภาพหรือเสียได้ 6. แนะนาการสังเกตอาการผิดปกติทตี่ อ้ งปรึกษาพยาบาลหรือแพทย์ ดงั นี้ 1) ผิวหนังรอบ ๆ stoma มีอาการระคายเคือง เป็นผ่ืนแดง หรือเป็น แผล อาการคัน ผิวหนังอักเสบ หรือติดแป้นแล้วหลุดก่อนเวลา หรือมีการร่ัวซึมของ อจุ จาระท่ที า ใหต้ อ้ งเปล่ียนแป้นบอ่ ยขึ้น 2) stoma ยุบตัวลงไปต่ากว่าระดับผิวหนัง ผิวหนังรอบ ๆ stoma บวมนูนหรอื โป่งออกเม่ือนอนราบไม่กลับคนื 3) stoma มีความผิดปกติ มีเลือดสดๆ ออกไม่หยุดเมื่อทาการห้าม เลือดท่ี stoma หรือมีลา ไส้ย่ืนยาว stoma ตีบตัน หรือมีถ่ายเป็นเลือดออกมาจากลา ไส้ 4) ปวดทอ้ ง หน้าทอ้ งแขง็ ตงึ อุจจาระออกน้อยกว่าปกติลา เล็กลง ไม่ ผายลม คลื่นไสอ้ าเจยี น ควรงดน้า และอาหารไว้ก่อน เนื่องจากอาจมีการอุดตันของลา ไส้เกดิ ข้ึนแลว้ รีบมาโรงพยาบาล การประเมนิ ผล - ตดิ ตามประเมนิ ผลการให้ขอ้ มลู ตามระยะเวลาท่เี หมาะสม บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 136

ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 4 เสี่ยงต่อการสูญเสียภาพลักษณ์ / มีความวิตกกังวล เน่อื งจากการมถี งุ อจุ จาระหนา้ ท้อง เป้าหมาย ยอมรับการมถี งุ รองรับอจุ จาระหนา้ ทอ้ ง / ความวติ กกงั วลลดลง เกณฑ์การประเมนิ 1. สามารถมองถุงรองรบั อจุ าระได้ 2. สามารถปฏบิ ตั ติ ามคาแนะนาไดต้ ามลาดบั 3. สีหนา้ ย้มิ แยม้ แจม่ ใส 4. พกั ผอ่ นได้ กจิ กรรมการพยาบาล 1. สังเกตอาการท่ีบ่งบอกถึงความวิตกกังวล การไม่สามารถยอมรับการมีถุง รองรับอุจจาระหน้าท้องได้ เช่น พยายามไม่มองถุงอุจจาระหน้าท้อง พูดคุยน้อยลง ไม่ สามารถเปล่ยี นถงุ อุจจาระได้ นอนไม่หลับ เป็นต้น อาจใช้แบบประเมินความวิตกกังวล มาประเมินผปู้ ่วยได้ 2. สรา้ งสมั พันธภาพท่ดี ีกบั ผู้ปว่ ยและครอบครัว 3.เปดิ โอกาสให้ผ้ปู ว่ ยระบายความรู้สึกเกีย่ วกบั ความวิตกกังวล การมีถุงรองรับ อจุ จาระหน้าทอ้ ง ความวติ กกังวลเรือ่ งอน่ื ๆ 4. ค้นหาผดู้ แู ลหลกั (care giver) หรือผู้ท่ีมีผลกบั ความรู้สึกของผู้ป่วย ผู้ที่เป็น กาลงั ใจสาคญั ของผู้ป่วย เพ่ือให้ข้อมูลการดูแลผู้ป่วยในระยะที่ผู้ป่วยยังไม่สามารถดูแล ตนเองหรอื ยงั ไม่สามารถยอมรบั การมถี ุงรองรับอจุ จาระหน้าทอ้ งได้ 5. ให้ความรู้การปฏิบัติตัวที่เหมาะสมกับผู้ป่วยและผู้ดูแลด้วยคาพูดท่ีเข้าใจ ง่าย การให้ข้อมูลในแต่ละครั้งต้องไม่นานเกินไป ไม่เร่งรัด และให้ข้อมูลเรื่องนั้นซ้าจน ผ้ปู ว่ ยและผูด้ แู ลเข้าใจ การใหข้ ้อมูลครอบคลมุ ข้อมลู ดงั ตอ่ ไปนี้ 1) ความสาคัญของการผา่ ตัดเปิดลาไสห้ นา้ ท้อง บทที่ 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 137

2) การดูแลถุงรองรับอุจจาระหน้าท้อง การเทอุจาระ การเปลี่ยนถุง รองรับอจุ จาระหน้าท้อง 3) การเลอื กใชถ้ ุงรองรับอุจจาระและผลิตภัณฑ์เสริมที่เหมาะสม เช่น ผลิตภัณฑ์ปกป้องผิวหนัง ผลิตภัณฑ์ดูดกลิ่น เข็มขัดสาหรับพยุงถุงรองรับอุจจาระ โดย พยาบาลเป็นผู้ใหข้ ้อมลู ของผลติ ภณั ฑ์แต่ละชนดิ เพ่ือให้ผูป่วยหรอื ผูด้ ูแลเป็นผูต้ ัดสนิ ใจ 4) การรับประทานอาหารท่ีสามารถช่วยลดกลิ่นหรือแก็ซเพ่ือช่วยลด กล่ินไม่พึงประสงค์ ผู้ป่วยสามารถใช้ชีวิตประจาวันได้ตามปกติ เช่น จากัดอาหาร ประเภทปลา หัวหอม กระเทียม กะหล่าปลี หลกี เลี่ยงการเค้ียวหมากฝรั่ง สูบบุหร่ี การ ดื่มเครอื่ งดม่ื แอลกอฮอล์ การรบั ประทานโยเกิรต์ สามารถชว่ ยลดการเกดิ แกส๊ 5) การพกั ผ่อนอยา่ งเพียงพออย่างน้อย 6 – 8 ชว่ั โมงต่อคืน 6) การออกกาลังกายท่ีเหมาะสม หลีกเล่ียงการทากิจกกรมท่ีต้องมี การปะทะ หรือ กจิ กรรมทท่ี าให้มีเหง่อื อกจากร่างกายมาก 7) การมีเพศสัมพันธ์อาจถูกกระทบได้จากการผ่าตัด การมีความวิตก กังวล อาจทาให้อวัยวะเพศชายแขง็ ตัวไดน้ อ้ ย การหลง่ั อสุจลิ ดลง ในเพศหญงิ การผ่าตัด อาจทาให้ช่องคลอดสั้นและแคบกว่าเดิม การหล่ังเย่ือเมือกลดลง จึงมีผลให้เจ็บขณะมี เพศสัมพันธ์ แนะนาให้ผู้ป่วยกับคู่สมรสได้พูดคุยกัน ปัญหาต่าง ๆ เหล่าน้ีสามารถ ปรกึ ษาแพทยเ์ ฉพาทางเพื่อการแก้ปญั หาต่อไป 8) การสังเกตอาการผิดปกติต่าง ๆ ที่ต้องแจ้งพยาบาล เช่น stoma โป่งตงึ ยื่นออกมาหรือหดต่าลงไปจากเดิม stoma สีคล้าลง อาการปวดท้องผิดปกติ มี อาการผิวหนังรอบ ๆ stoma มผี ่ืน แดง คนั เปน็ แผล 6. ให้ผู้ป่วยค่อย ๆ ฝึกการดูแลถุงรองรับอุจจาระหน้าท้อง โดยเร่ิมจากผู้ป่วย สมั ผสั ถงุ รองรับอุจจาระหน้าท้อง เป็นผู้ช่วยเหลือพยาบาลและผู้ดูแลในการเทอุจจาระ การทาความสะอาด stoma การเปลยี่ นถุงรองรบั อจุ จาระ 7. พดู คุยซักถาม สังเกตพฤติกรรมเม่อื กลา่ วถุงรองรบั อจุ จาระหนา้ ท้อง 8. กลา่ วช่ืนชมเมื่อผูป้ ่วยปฏบิ ัตไิ ดถ้ กู ตอ้ งตามคาแนะนา 9. ประเมินผลความวิตกกังวลเปน็ ระยะเพ่อื ใหค้ าแนะนาที่เหมาะสมต่อไป บทที่ 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 138

สรปุ ผปู้ ว่ ยทไ่ี ด้รบั การผา่ ตัดมีรูเปิดของลาไส้ทางหนา้ ทอ้ ง ส่งผลกระทบต่อผู้ป่วยทั้ง ทางด้านร่างกาย จิตใจ สังคม และด้านเศรษฐกิจ พยาบาลจาเป็นต้องวางแผนการ พยาบาลผู้ป่วยอย่างครอบคลุม มุ่งเน้นการป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนของรู เปิดทางหนา้ ทอ้ ง การเลอื กถุงรองรับอุจจาระและผลิตภัณฑ์ต่าง ๆ อย่างเหมาะสมตาม ลักษณะของ stoma ท้ังนี้การพยาบาลควรมุ่งเน้นการมีส่วนร่วมของผู้ป่วยและ ครอบครัวเปน็ สาคัญ เอกสารอา้ งองิ จิตติมา พีรชัยเดโช และ ยุภาวดี วงศ์หวุน. (2562). การเลือกใช้ผลิตภัณฑ์และ อุปกรณ์เสริมสาหรับผู้ป่วยท่ีมีลาไส้เปิดทางหน้าท้อง. ใน จุฬาพร ประสัง สิต, กาญจนา รุ่งแสงจันทร์, และยุวรัตน์ ม่วงเงิน (บรรณาธิการ), การ พยาบาลผู้ป่วยที่มีลาไส้และรูเปดดทางหน้าท้อง ประสบการณ์จาก ผู้เชี่ยวชาญ (ฉบับปรับปรุงคร้ังท่ี 2, หน้า 185 - 195) . กรุงเทพฯ: พี.เอ. ลฟี ว่งิ จากดั . บศุ รา ชยั ทศั น.์ (2559). การดูแลผู้ป่วยมะเรง็ ลาไสใ้ หญ่และทวารหนักท่ีผ่าตดั เปิดทวาร ใหม่: บทบาทพยาบาลเฉพาะทางบาดแผล ออสโตมี และการควบคุมขบั ถ่าย ไม่ได.้ วารสารพยาบาลสภากาชาดไทย, 9(1). 19-33. นิศรา จีนอยู่. (2562). การพยาบาลผู้ป่วยก่อนและหลังผ่าตัดลาไส้เปิดทางหน้าท้องใน ผูใ้ หญ่. ใน จุฬาพร ประสังสิต, กาญจนา รุ่งแสงจันทร์, และยุวรัตน์ ม่วงเงิน (บรรณาธิการ), การพยาบาลผู้ป่วยที่มีลาไส้และรูเปดดทางหน้าท้อง ประสบการณ์จากผู้เชี่ยวชาญ (ฉบับปรับปรุงครั้งท่ี 2, หน้า 35 - 49) . กรุงเทพฯ: พี.เอ.ลีฟว่ิง จากัด. บทที่ 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 139

พิกลุ ยอดรัก. (2562). การพยาบาลผปู้ ่วยกอ่ นและหลังผ่าตดั ลาไสเ้ ปดิ ทางหน้าท้องใน ผใู้ หญ.่ ใน จุฬาพร ประสังสติ , กาญจนา รุง่ แสงจนั ทร์, และยุวรตั น์ ม่วงเงิน (บรรณาธกิ าร), การพยาบาลผ้ปู ว่ ยท่มี ลี าไสแ้ ละรูเปดด ทางหน้าทอ้ ง ประสบการณจ์ ากผเู้ ชีย่ วชาญ (ฉบบั ปรบั ปรุงครั้งที่ 2, หนา้ 61 -70) . กรุงเทพฯ: พี.เอ.ลฟี ว่งิ จากดั . ยภุ าวดี วงศห์ วุน. (2561). การดูแลแผลลาไส้ใหญ่เปดดทางหน้าทอ้ ง. แผน่ พับสุขภาพ คลนิ ิกออสโตมแี ละแผล ฝ่ายการพยาบาลโรงพยาบาลศิรริ าช.หน่วยพิมพ์ โรงพยาบาลศริ ริ าช. SIPI NS2024161. วาริดา จงธรรม และพิกุล ยอดรัก. (กรกฎาคม 2563). Stoma care. เอกสาร นาเสนอในการประชุมเชิงปฏิบัติการ เรื่อง การพยาบาลออกโตมีและแผล Ostomy and Wound Management. คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยราชภัฏเพชรบุร.ี วันดี สาราญราษฎร์. (2561). กรณีศึกษา การพยาบาลผปู้ ่วยมะเร็งลาไส้ใหญ่และทวาร หนกั ท่ีผ่าตัดเปิดทวารเทยี ม. วารสารวทิ ยาลยั พยาบาลพระจอมเกลา้ จังหวดั เพชรบรุ ี. 1(2), 96 -111. สถาบันมะเร็งแห่งชาติ. (2562). ทะเบียนมะเร็งระดับโรงพยาบาล 2561 HOSPITAL- BASED CANCER REGISTRY 2018. กรุงเทพฯ:นวิ ธรรมดาการพมิ พ์. เอมปภา ปรีชาธีรศาสตร์. (2560). บทบาทพยาบาลเฉพาะทางดูแลบาดแผล ออสโตมี และ ควบคุมการขับถ่ายไม่ได้ กรณีศึกษา การพยาบาลผู้ป่วยมะเร็งลา ไส้ ตรง. วารสารพยาบาลสภากาชาดไทย. 10 (1), 22-34. World Cancer Research Fund. (2018). Colorectal cancer statistics. [internet]. [cited 2020 August 12] บทที่ 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 140

https://www.wcrf.org/dietandcancer/cancer-trends/colorectal- cancer-statistics. บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 141



กรณศี กึ ษาที่ 1 จติ รรดา พงศธราธิก เบญจมาศ พ้นภัย มนชยา สมจริต สิชล ทองมา ขอ้ มูลส่วนบุคคล ผปู้ ่วยหญิงไทย อายุ 75 ปี มีประวัตเิ ดิมเป็นโรคเบาหวาน เขา้ รับการรักษาคร้ัง แรก วันท่ี 15 เมษายน พ.ศ. 2563 อาการส้าคญั : ปวดท้องมาก อาเจยี น 1 วนั กอ่ นมาโรงพยาบาล ประวัตกิ ารเจ็บป่วยปัจจุบนั : - 3 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล การปวดท้องหลังรับประทานอาหารมีอาการ คลื่นไส้เป็นบางคร้ัง ถ่ายอุจจาระ 2-3 วันคร้ัง บางคร้ังถ้ารู้สึกปวดท้องจะซื้อ ยาระบายจากรา้ นขายยามารบั ประทาน อาการทเุ ลาลง - 10 วันก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการปวดท้องเป็นๆ หายๆ คล่ืนไส้ ไม่ถ่าย อจุ จาระ ไม่ผายลม รบั ประทานยาแก้ปวดท้อง อาการทเุ ลาลง - 2 วันก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการปวดท้องร่วมกับจุกแน่นท้องมากขึ้น มี อาเจยี น 2 ครั้ง เปน็ เศษอาหารทรี่ บั ประทานไป รับประทานอาหารได้น้อยลง ประมาณ 1-2 ช้อนโต๊ะต่อมื้อ ไม่ถ่ายอุจจาระมา 8 วัน ไปซื้อยาที่ร้านขายยา อาการปวดท้องไม่ดขี น้ึ - 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการปวดท้องมากขึ้น รับประทานอาหารไม่ได้ อ่อนเพลียมาก อาเจยี น 3-4 ครงั้ ออกมาเป็นน้าสีเหลือง ประมาณ คร่ึงแก้วต่อ ครง้ั ไมถ่ า่ ยอจุ จาระมา 10 วนั ญาตินาสง่ โรงพยาบาล กรณีศึกษา หนา้ 142

ประวตั ิการเจบ็ ปว่ ยในอดตี - 10 ปีกอ่ นมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมอี าการปัสสาวะบ่อย รว่ มกับมนี ้าหนัก ตวั ลดลง เขา้ รบั การรกั ษาทีโ่ รงพยาบาล แพทย์วนิ ิจฉยั วา่ เป็น โรคเบาหวาน รกั ษาอยา่ งต่อเนือ่ งทีโ่ รงพยาบาลพระจอมเกลา้ จงั หวัด เพชรบุรี ปจั จุบันรกั ษาโดยการรับประทานยาควบคุมระดับน้าตาล 2 ชนดิ คอื 1. metformin 1*3 tab ๏ oral t.i.d pc. 2. Glipizide 1*1 tab ๏ oral ac. เช้า ไม่เคยขาดยา - ปฏิเสธการผ่าตัดในอดีต ปฏเิ สธการแพย้ า สารเคมแี ละอาหารทุกชนิด สถานการณท์ ่ี 1 ผู้ป่วยต้องเข้ารับการผ่าตัด Explor. Lap. Under General anesthesia emergency แรกรับที่ห้องฉุกเฉิน V/S แรกรับ Temperate = 37.6 oC, Pulse rate = 80 beat /minute, Respiration Rate = 24 breath /minute, Blood Pressure = 147/88 mmHg, SpO2 = 89 %, DTX stat = 82 mg/dl, Pain score = 8 ระดับ ความร้สู กึ ตวั E4V5M6 ผปู้ ว่ ยมีอาการออ่ นเพลียมาก พูดคยุ รู้เรื่อง สามารถตอบคาถาม ได้ หายใจเหนื่อย on oxygen cannula 3 LPM Diagnosis: Gut obstruction (ลาไส้อดุ ตนั สมบรู ณ์) ข้อวนิ ิจฉยั ทางการพยาบาลที่ 1 ไมส่ ุขสบายเนอ่ื งจากอาการปวดทอ้ ง ขอ้ มูลสนับสนนุ - บน่ ปวดท้องมาก Pain score = 8 - หนา้ นิว่ ค้วิ ขมวด กรณีศึกษา หนา้ 143

เปา้ หมายการพยาบาล อาการปวดทุเลาลง เกณฑ์การประเมนิ 1. Pain score < 3 2. สีหนา้ แจ่มใส 3. พักผ่อนได้ กจิ กรรมการพยาบาล 1. ดูแลให้ยาแก้ปวดชนิดฉีดตามแผนการรักษา สังเกตอาการผิดปกติและ ภาวะแทรกซ้อนท่เี กิดจากยา 2. จดั ทา่ ท่สี ุขสบาย นอนศีรษะสงู ใหห้ นา้ ทอ้ งหยอ่ นเพ่ือบรรเทาอาการปวด 3. แนะนาบรกิ ารการหายใจเพ่ือบรรเทาความปวด 4. ช่วยเหลอื กจิ กรรม ความสุขสบายทว่ั ไป 5. ดแู ลให้พักผ่อน ประเมินผล - อาการปวดทุเลาลงเลก็ นอ้ ย pain score = 5 - นอนหลบั ได้ ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่ 2 เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนระหว่างผ่าตัด เนื่องจากพร่องความรใู้ นการปฏิบตั ิตัวทถ่ี กู ต้อง ข้อมลู สนับสนุน - ผู้ป่วยเตรียมผ่าตัด Explor. Lap. Under General anesthesia emergency กรณีศึกษา หนา้ 144

- ไม่เคยผ่าตัดมากอ่ น - บอกไมก่ ลวั การผา่ ตดั อยากหายจากอาการปวดมากว่า เปา้ หมาย ไดร้ บั การผ่าตัดอยา่ งปลอดภยั เกณฑ์การประเมิน 3. งดน้างดอาหารไดต้ ามแผนการรักษา 4. ไดร้ ับการผ่าตัดตามเวลา กิจกรรมการพยาบาล 1. แนะนาการปฏิบัตติ วั ก่อนและหลงั ผ่าตดั ด้วยถ้อยคาทีเ่ ข้าใจงา่ ย 2. ดูแลให้งดอาหารและน้าดื่มทันทีตามแผนการรักษา สอบถามการ รับประทานอาหารคร้ังล่าสุด ช้ีแจงเหตุผลของการงดอาหารและน้าดื่มเพ่ือป้องกันการ สูดสาลักอาหารเขา้ ปอด ให้สารน้าตามแผนการรกั ษา 3. สอนสาธติ การบริหารการหายใจและการไออย่างมีประสิทธิภาพเพื่อช่วยลด ภาวะพร่องออกซิเจนภายหลงั การผา่ ตัด 4.ดูแลความสะอาดร่างกายให้ผู้ป่วย ดูแลให้ถอดฟันปลอม ไม่ใส่ชุดชั้นใน การเกงใน ให้ฝากของมคี ่าไวก้ ับญาติ 5. แนะนาการประเมินความปวดเป็น Pain score วิธีการบรรเทาความปวดท่ี ผู้ปว่ ยจะได้รบั รวมทงั้ วธิ ีการขอยาแก้ปวด 6. ประเมินสญั ญาณชีพผปู้ ว่ ยก่อนไปห้องผ่าตัด กรณีศึกษา หนา้ 145

การประเมนิ ผล - ผปู้ ว่ ยสามารถงดน้า งดอาหารได้ตามแผนการรักษา - เข้ารบั การผา่ ตัดตามแผนการรักษา สถานการณท์ ี่ 2 ผปู้ ่วยไดร้ ับการผา่ ตัด Explore Lap with Tumor Removal with Transvers Colostomy bag at right Quadrant เข้ารบั การสังเกตอาการหลงั ผ่าตดั ที่ ICU มปี ญั หาผวิ หนงั อกั เสบจากอุจจาระบรเิ วณ stoma และเกดิ แผลกดทับ อาการแรกรับไว้ในความดูแลตกึ ศลั ยกรรมหญิง วันที่ 8 พฤษภาคม พ.ศ. 2563 เวลา 13.30 น. รับยา้ ยจาก ICU ผู้ป่วยร้สู ึกตัวดี พูดคุยรู้เรอ่ื ง สามารถทาตามท่ีบอกได้บางคร้ัง ช่วยเหลือตัวเองบนเตียงได้บ้างเล็กน้อย รับประทานอาหารอ่อน on Foley catheter และ on Colostomy bag ที่บริเวณหน้าท้อง ตาแหนง่ RLQ ผิวหนังบริเวณ stoma มี รอยแดงและมีรอยถลอก ประเมินระดับความรุนแรงของผิวหนังอักเสบอยู่ในระดับ 2 ผวิ หนังบริเวณก้นกบพบว่าผู้ป่วยเร่ิมมีแผลถลอกแดงขนาด 3 x 4 เซนติเมตร ประเมิน ระดบั แผลกดทับอยใู่ นระดับ 2 V/S แรกรับที่ตึกศัลยกรรมหญิง Temperature = 37.7oC, Pulse Rate. = 90 beat /minute., Respiration Rate = 20 breath/minute., BP= 147/80 mmHg น้าหนัก 40กก. สว่ นสูง 155 ซม. BMI 16.6 กรณีศึกษา หนา้ 146

ขอ้ วินจิ ฉัยทางการพยาบาลท่ี 1 เส่ียงต่อการลุกลามของการเกดิ แผลกดทบั ข้อมูลสนบั สนนุ - มีแผลกดทับระดบั 2 ขนาด 3x4 เซนตเิ มตรท่ีบริเวณก้นกบ - มีคะแนนความเสี่ยง Braden score 14 คะแนน คือ เสย่ี งปานกลาง - มีภาวะโภชนาการพร่อง MUST 3 คะแนน คือ เสยี่ งสงู เป้าหมาย ไมม่ ีการลกุ ลามของแผลกดทับเปน็ ระยะที่ 3 เกณฑก์ ารประเมนิ 1. ไมม่ ีการสญู เสยี ผวิ หนงั จนเหน็ ช้ันไขมนั 2. ไมม่ ีแผลกดทบั เพ่ิมขนึ้ 3. แผลกดทับมีขนาดลดลงและต้ืนขึ้น กจิ กรรมการพยาบาล 1. จดั ทาตารางเวลาในการพลกิ ตะแคงตัวผู้ป่วยทุก 2 ช่ัวโมง เพื่อกระจายแรงกด ทับ โดยใช้คนช่วยยก 2-4 คนทุกคร้ังในการพลิกตะแคงตัว สาหรับท่านอน หงายใหป้ รบั ศีรษะสงู ประมาณ 30 องศา 2. ดแู ลผ้าปทู นี่ อน ปลอกหมอน ผ้าขวางเตียง เสอ้ื ผ้าผปู้ ว่ ยใหเ้ รยี บตงึ เสมอ 3. เปลี่ยนผา้ ให้ผปู้ ว่ ยทกุ ครัง้ เมอื่ เกิดความเปียกช้นื ของผวิ หนัง 4. ดูแลผิวหนังผู้ป่วยให้ชุ่มช่ืนด้วยการทาโลช่ัน หลังการอาบน้าทาความสะอาด ผิวหนงั 5. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับน้าและสารอาหารที่เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย แนะนาให้ญาติจัดอาหารท่ีมีโปรตีนสูง ประมาณ 1 กรัมต่อน้าหนักตัว 1 กโิ ลกรมั อาหารท่ีมีวติ ามนิ ซี กรณีศึกษา หนา้ 147

6. ให้ผู้ป่วยนอนบนที่นอนลม เพื่อกระจายแรงกดทับตรวจสอบการทางานของท่ี นอนลมทกุ 2 ชัว่ โมง 7. ทาความสะอาดแผลด้วย 0.9% NSS และใช้ Polyurethane foam ปิดทับที่ แผลกดทบั บริเวณก้นกบ ประเมินแผลกดทบั ทกุ 4 ชวั่ โมง 8. ประเมนิ ความเสย่ี ของการเกดิ แผลกดทับดว้ ยแบบประเมนิ ของบราเดน ทุก 4 ชัว่ โมง ประเมินผล - ภายหลงั ให้การพยาบาล 2 สัปดาหแ์ ผลกดทบั หาย ไม่มีแผลกดทับใน บรเิ วณปมุ่ กระดกู อน่ื ๆ ของร่างกาย ผ้ปู ่วยสามารถลุกเดนิ ไดภ้ ายในหอ ผู้ปว่ ย ขอ้ วินิจฉัยทางการพยาบาลท่ี 2 มีการติดเช้ือเนอ่ื งจากเกิดภาวะผิวหนงั อักเสบรอบ stoma ขอ้ มูลสนบั สนุน - ผปู้ ่วย on Colostomy bag ทีบ่ ริเวณหนา้ ท้อง ตาแหนง่ RLQ ผวิ หนงั บรเิ วณ Colostomy bag มีรอยแดงและมรี อยถลอก ประเมนิ ระดบั ความรุนแรงของ ผวิ หนังอกั เสบอยู่ในระดับ 2 - มีไข้ T= 37.7 oC เกณฑก์ ารประเมิน 1. ไมเ่ กิดภาวะผิวหนังอกั เสบเพิ่มข้นึ 2. ไมม่ ีไข้ กรณีศึกษา หนา้ 148

กจิ กรรมการพยาบาล 1. ประเมินสภาพผิวหนังและความอับช้ืนให้ผู้ป่วยลาไส้เปิดทางหน้าท้องและ ผิวหนังรอบ ๆ ทุก 2 ช่ัวโมงหรือเมื่อขับถ่ายทุกครั้ง โดยบันทึกระดับความ รุนแรง และบริเวณของการเกิดภาวะผวิ หนงั อักเสบ 2. การทาความสะอาดลาไส้เปิดทางหน้าท้องและผิวหนังรอบ ๆ เพ่ือป้องกันผิว หนบั รอบลาไส้เปิดทางหน้าท้อง ไม่ให้ระคายเคืองจากการสัมผัสกับอุจจาระท่ี ออกมาจนเกิดแผล เช็ดทาความสะอาดด้วยน้าสะอาด โดยไม่ขัดถู ควรใช้สบู่ เหลวสาหรับทารกซึ่งมีค่าความเป็นกรด-ด่างอยู่ในช่วง 5.2–5.5 ซึ่งมีค่าความ เป็นกรดเล็กน้อยมีผลดีต่อการกาจัดเช้ือแบคทีเรียบริเวณผิวหนัง ซับด้วยสาลี หมาดหรอื ผ้าขนน่มุ ให้แหง้ 3. ปกป้องผิวโดย ให้ทาผิวหนังบริเวณที่เกิดภาวะผิวหนังอักเสบตามแผนการ รักษา โดยทว่ั ไปในภาวะผิวหนังอักเสบ Stage 2 ผิวหนังมีรอยถลอก สามารถ ใช้ผลิตภัณฑ์การดูแลแผล คือ skin barrier cream ชนิดไม่มี alcohol ทา เช้า-เย็น หรือทุกคร้ังท่ีมีการขับถ่าย ที่บริเวณรอบ ๆผิวหนังอักเสบ และรอบ ๆลาไสเ้ ปดิ ทางหน้าท้อง เพอื่ ปอ้ งกันการระคายเคืองจากอุจจาระ 4. ประเมิน สัญญาณชีพ ทุก 4 ชั่วโมงโดยเฉพาะ อุณหภูมิร่างกาย เพ่ือเฝ้าระวัง การติดเช้อื 5. ใหค้ วามรเู้ ร่ืองหลักการปอ้ งกันการระคายเคืองรอบ stoma ดังน้ี 1) ตัดขนาดของรูแปน้ ใหพ้ อดี ไม่แนน่ เกินไป เพราะอาจทาใหเ้ กดิ การเสยี ดสีเมื่อมกี ารเคล่อื นไหวรา่ งกาย และไม่ตัดรแู ป้นให้กวา้ ง มากเกิดไป เนื่องจากอาจทาให้เกิดการระคายเคืองเน่ืองจาก อจุ จาระที่ออกมาทาลายผวิ รอบ stoma ได้ ดงั นัน้ การตดั รแู ปน้ ท่ี เหมาะสม คือ หา่ งจากขอบ stoma ไม่เกนิ 2 มลิ ลิเมตร 2) ปกปอ้ งลาไสห้ น้าท้องจากการบาดเจบ็ ลาไสห้ น้าท้องจะไม่มี เส้นประสาทมาเลี้ยง จึงทาให้ไม่มีความร้สู ึกเจ็บหรือความรู้สึก จากการสมั ผสั ดังนนั้ จงึ ต้องทาความสะอาด stoma อยา่ งเบามอื กรณีศึกษา หนา้ 149

ด้วยความระมดั ระวัง หากเกดิ อบุ ตั เิ หตุ stoma ถกู กระทบกระเทอื น มเี ลือดออกควรรีบแจ้งพยาบาล 3) เปลย่ี นถุงรองรบั ส่งิ ขบั ถา่ ยทันทีเมอ่ื สงั เกตพบการรั่วซึมของถงุ รองรับอุจจาระ หรือมกี ารระคายเคือง มีรอยแดง 6. แนะนาการรับประทานอาหารที่ปอ้ งกนั ท้องเสีย (diarrhea) เนื่องจากอุจจาระ ท่ีเหลวมากหรือเป็นน้าจะระคายเคืองผิวหนังรอบ stoma มาก ดังน้ันผู้ป่วย ควรรับประทานอาหารที่สะอาด ปรุงสุกใหม่ รสไม่จัดหรือไม่เผ็ดเกินไป เฝ้า ระวังการเกิดอาการท้องเสีย หากผู้ป่วยมีอาการถ่ายเหลวเป็นน้าจานวนมาก ควรรายงานแพทยเ์ พอ่ื พจิ ารณารกั ษาอาการทอ้ งเสยี ต่อไป 7. ติดตามประเมินภาวะการระคายเคืองรอบ stoma ทุก 8 ช่ัวโมงในระยะที่ยัง รักษาในโรงพยาบาล หากผู้ป่วยกลับบ้าน แนะนาวิธีการสังเกตอาการระคาย เคอื ง ให้ติดตอ่ พยาบาลเพื่อวางแผนการพยาบาลตอ่ ไป การประเมินผล - ภายหลังให้การพยาบาลเปน็ เวลา 2 วัน อาการผิวหนงั อักเสบรอบ ๆ stoma อาการแดงทุเลาลง แต่ยังคงมีอาการคันอยู่ - ภายหลังให้การพยาบาลเป็นเวลา 1 สปั ดาห์ อาการผิวหนังอักเสบรอบ ๆ stoma หายดี ไมม่ ีอาการคนั ผ้ปู ว่ ยสีหน้าแจม่ ใส - ผ้ปู ว่ ยบอกว่าสขุ สบายข้นึ ขอ้ วินจิ ฉยั ทางการพยาบาลท่ี 3. เส่ยี งตอ่ การเปล่ยี นถงุ รอบรับอุจจาระไม่ถูกต้องเนื่อง พร่องความรู้ กรณีศึกษา หนา้ 150

ข้อมูลสนบั สนนุ - ผู้ปว่ ยบอกวา่ อาจเปลี่ยนถงุ รองรับอุจจาระด้วยตัวเองไม่ได้ เพราะมองไม่ค่อย เหน็ - ผ้ดู ูแลผปู้ ว่ ยเป็นสามี อายุประมาณ 77 ปี เดนิ คอ่ นข้างลาบาก - บุตรสาวผู้ป่วยอยู่บ้านติดกัน อยู่ในบริเวณเดียวกัน ทางานเช้า มาเย่ียมตอน เยน็ ทกุ วนั มหี ลานสาวเรยี นชั้นมัธยมปลาย มาเย่ยี มทกุ เยน็ เปา้ หมาย ผ้ดู แู ลสามารถเปลี่ยนถุงรองรับอุจจาระได้ถกู ต้อง เกณฑ์การประเมนิ 4. ผู้ดูแล (บุตรสาวและหลานสาว) เตรียมอุปกรณ์การเปล่ียนถุงรองรับอุจจาระ ได้ครบถ้วน ตัดแป้นได้เหมาะสมกับ stoma เปลี่ยนถุงรองรับอุจจาระได้ ถูกต้อง 5. ผปู้ ่วยสามารถช่วยหยบิ จับ สง่ อุปกรณ์ในการเปลยี่ นถงุ รองรับอุจจาระได้ กจิ กรรมการพยาบาล 1. ใหค้ วามรเู้ ก่ยี วกับการเปลีย่ นถงุ รองรับอจุ าระ ดงั น้ี 1) ผู้ป่วยหรือผู้ดูแลควรเปลี่ยนถุงรอบรับอุจจาระเม่ือมีอุจจาระรั่วซึม หรอื แถบกาวรน่ ถงึ แม้ว่าโดยปกติถงุ รองรับอุจจาระจะสามารถใช้งาน ได้นาน 3- 7 วัน เพ่ือป้องกันอุจจาระท่ีรั่วซึมออกมาทาลายผิวหนัง รอบ stoma จนเกดิ เป็นแผลได้ 2) ช่วงเวลาที่ควรเหมาะสมในการเปล่ียนถุงรองรับอุจจาระใบใหม่ ควร เป็นเวลาที่ลาไส้เคลื่อนไหวน้อย เช่น ช่วงเวลาเช้า ก่อนการ รับประทานอาหาร ท้ังน้ีผู้ป่วยควรสังเกตตนเองว่าช่วงใดของวันท่ี ลาไส้เคลื่อนไหวน้อย มีอุจจาระออกมาน้อย เพ่ือวางแผนกานเปลี่ยน กรณีศึกษา หนา้ 151

ถุงรองรับอุจจาระใบใหม่ นอกจากนี้อาจเปลี่ยนภายหลังอาบน้าได้ โดยผปู้ ว่ ยลอกถงุ อจุ จาระใบเดมิ ออกแลว้ อาบนา้ ทาความสะอาดรอบ ๆ stoma ด้วยสบู่อ่อน ๆ ภายหลังอาบน้าเสร็จ ซับรอบ ๆ stoma ใหแ้ หง้ แล้วจึงครอบถุงรองรับอจุ จาระใบใหม่ 2. สอนสาธติ การเปล่ยี นถุงรองรับอุจจาระ (Pouching) ดังน้ี 1) เตรียมอุปกรณ์สาหรับเปล่ียนถุงรองรับอุจจาระให้พร้อม ได้แก่ สาลี น้าสะอาด แผ่นพลาสติกใส หรือแผ่นวัดขนาดลาไส้หรือถุงพลาสติก สะอาด (ใชส้ าหรับลอกลาย) ปากกาเคมี กรรไกร ถุงขยะ ถุงสาหรับ รอบรับอุจจาระ ผลิตภัณฑ์ปกป้องผิวหนังหรือรักษาผิวหนัง (ตาม ความจาเป็น) เช่น ผลิตภัณฑ์ปกป้องผิวหนังชนิดผงแป้ง (skin barrier powder) ผลิตภัณฑ์ปกป้องผิวหนังชนิดชนิดสเปรย์(skin barrier spray) ผลิตภัณฑ์ปกป้องผิวหนังชนิดครีม (skin barrier cream) ผลิตภัณฑ์ปกป้องผิวหนังชนิดครีมป้าย (skin barrier cream paste) หากมีอุปกรณ์สาหรับลอกถุง (adhesive remover) สามารถนามาใชไ้ ด้ 2) ล้างมือให้สะอาด 7 ขั้นตอนซึ่งสามารถล้างด้วยสบู่และน้าหรือการ ล้างมือด้วยแอลกอฮอล์เจล (alcohol gel or alcohol based hand rub) กไ็ ด้ใชเ้ วลาในการฟอกมอื นานประมาณ 15 - 20 วนิ าที 3) ให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าท่ีสุขสบาย โดยให้ผิวหนังบริเวณหน้าท้อง รอบ ๆ stoma ไม่มีรอยย่น เพ่ือความสะดวกในการเปล่ียนถุงรองรับ อุจจาระ 4) ลอกถุงรองรับอุจจาระอันเดิมออกโดยลอกจากด้านบนลงมาด้านล้าง เน่ืองจากขณะเปลี่ยนถุงรองรับอุจจารระ อาจมีอุจจาระออกมาได้ ใช้เทคนิค 2 finger technique ในการลอกถุงรองรับอุจจาระหน้า ท้อง ใช้มือข้างไม่ถนัดกดผิวหนังไว้ ใช้มือข้างที่ถนัดค่อย ๆ ลอกถุง ออกเบา กรณีศึกษา หนา้ 152

5) ในระหว่างท่ีมีผิวหนังอักเสบมากควรใช้ผลิตภัณฑ์สาหรับลอกแถบ กาว (adhesive remover) ช่วยลอกถุงรองรับอุจจาระ ภายหลัง จากลอกถุงรองรับอุจจาระใบเดิมออกมาเรียบร้อยแล้ว ท้ิงลงในถัง ขยะ 6) ทาความสะอาดรอบ ๆ stoma ด้วยสาลีชุบน้าสะอาด ซับเบา ๆ เนื่องจาก stoma ไม่มีเส้นประสาทมาเล้ียงผู้ป่วยจึงไม่รู้สึกเจ็บ ไม่ รับรู้แรงกด หากเช็ดด้วยแรงอาจทาให้ stoma บาดเจ็บมีเลือดซึม ออกมาได้ หากต้องการใช้สบู่ต้องเป็นสบู่อ่อน ๆ ท่ีมีความเป็นกลาง (pH ประมาณ 5.5) เท่าน้ันที่สามารถนามาทาความสะอาดรอบ stoma ได้ 7) วดั ขนาด stoma โดยกรณี stoma มลี ักษณะกลม สามารถใช้แผ่นวัด ขนาดลาไส้ (stoma guide) ได้ แต่หากลาไส้มีลักษณะรีหรือมี รูปร่างไม่แน่นอนหรือ stoma บวม ต้องใช้วิธีการวัดขนาด stoma ด้วยการลอกลาย ดงั นี้ (1) ใช้แผ่นพลาสติกใส หรือ ถุงสะอาดทาบลงบน stoma แล้วใช้ ปากกาเคมีลอกลาย กาหนังฝ่ังท่ีเป็นศีรษะหรือทาเคร่ืองหมายด้าน ศีรษะไว้ ป้องกันความผดิ พลาดใสการลอกลาย (2) นาแผ่นพลาสติกที่ลอกลายไว้มาตัดตามรอยปากกกาท่ีวาดไว้ แล้วนามาทาบกับแป้นถุงรองรองอุจจาระอันใหม่ แล้วลอกลายจาก แผ่นพลาสติกลงไป 8) ใช้กรรไกรตัดแป้นของถุงรองรับอุจจาระ (flange of colostomy bag) ตามท่ีวาดไว้ โดยขนาดความกว้างของแป้นถุงรองรับอุจจาระ ต้องมีขนาดไม่เกิน 2 มิลลิเมตรจากขอบของ stoma ใช้มือลูบตาม ขอบของแป้นท่ีตัดไว้ เพ่อื ลบคมของขอบแปน้ 9) การใช้ผลติ ภณั ฑ์เพอื่ ลดการระคายเคอื งได้ ตามข้ันตอนดงั น้ี กรณีศึกษา หนา้ 153

(1) ใช้ผลิตภัณฑป์ กปอ้ งผวิ หนงั ชนิดผง (skin barrier powder) โรย แผลบาง ๆ ปัดส่วนเกนิ ออก (2) ใช้ผลิตภัณฑ์ปกป้องผิวหนังชนิดสเปรย์พ่นทับผงแป้งและเคลือบ บริเวณผวิ หนงั ขอบแผล (3) ใช้ผลิตภัณฑ์ปกป้องผิวหนังชนิดขี้ผึ้งป้ายลงบนสาลีหรือสาลีพัน ปลายไมท้ ี่ชุบน้า ทาบาง ๆ บรเิ วณผวิ หนงั ที่มกี ารระคายเคอื ง (4) รอให้ผลิตภัณฑ์ปกปอ้ งผิวหนงั ชนิดขี้ผึง้ ปา้ ยแหง้ หมาด ๆ 10) ลอกกระดาษกาวใต้แปน้ หรอื ใตถ้ ุงออก 11) ครอบถุงรองรับอุจจาระ (colostomy bag) ลงบน stoma โดยเริ่ม ปิดจากด้านล่างของ stoma ก่อน เพื่อป้องกันกรณีที่มีอุจจาระไหล ออก ระหว่างครอบ colostomy bag กดแป้นให้แนบกับผิวหนัง เริ่มจากดา้ นล่างจนรอบ stoma 12) กรณีเป็นถุงรองรับอุจจาระชนิด 2 ช้ิน (two piece colostomy bag) ให้นาแป้นมาครอบ stoma ก่อน แล้วลูบแป้นให้แนบสนิทกับ ผิวหนัง แล้วจึงนาส่วนของถุงรองรับอุจจาระมาประกบกับแป้นแล้ว กดเบา ๆ แต่ใหแ้ นบสนทิ กันดี 13) ปิดรูปลายถุงรองรับอุจจาระ โดยพับปลายถุงออกด้านนอก อปุ กรณ์ปดิ ปลายถงุ มี 2 แบบ แต่ละแบบมีวธิ ีการปิดดังน้ี (1) แบบขดลวด จะมีแถบกาวติดอยู่ จึงต้องลอกกระดาษกาวออก กอ่ นติดท่ปี ลายปากถุง เมือ่ ตดิ แล้วให้แล้วม้วนปลายปากถุงออกด้าน นอกประมาณ 2-3 รอบแล้วหักพับขดลวดออกด้านนอกเพ่ือล็อค ปลายถงุ ไว้ เหตผุ ลของการหักขดลวดออกด้านนอกเพื่อป้องกันไม่ให้ ปลายขดลวดกดทับผวิ หนงั ผู้ป่วยซงึ่ อาจทาให้เกดิ แผลได้ กรณีศึกษา หนา้ 154

(2) แบบพลาสติกล็อคให้นาอุปกรณ์เสียบท่ีส่วนปลายปากถุงแล้วกด ส่วนปลายเข้าหากันจะล็อคท่ีปลายปากถุงได้เลย ให้แกะ เพื่อ ป้องกันการเสียดสีระคายเคืองกับผิวหนัง ปิดปลายถุงให้สนิท รายละเอียดดังแสดงในรูปภาพท่ี 5-25 12) ภายหลังติดถุงรองรับอุจจาระแล้วพักไว้สักครู่ ตรวจสอบการร่ัว ของแปน้ หากเรียบร้อยดีจึงสวมเส้ือผ้า 3. ติดตามผลการปฏิบัติของผู้ป่วยและผู้ดูแลหากไม่สามารถปฏิบัติได้ต้องสอน สาธิตซา้ จนกวา่ จะสามารถเปล่ียนถงุ รองรบั อจุ จาระไดอ้ ยา่ งถกู ต้องและมีความ ม่ันใจในการเปลีย่ นถงุ รองรบั อจุ จาระ 4. ให้กาลงั ใจผู้ปว่ ย ผ้ดู ูแลและครอบครัว เสริมสร้างความมั่นใจในการปฏิบัติการ เปลย่ี นถุงรองรบั อุจจาระ การประเมนิ ผล - ภายหลังการสอนสาธิต ครั้งท่ี 3 บุตรสาวผู้ป่วยสามารถปฏิบัติได้อย่าง คล่องแคล่วมากขึ้น - ผ้ปู ว่ ยให้ความร่วมมอื ในการเปล่ยี นถงุ รองรับอจุ จาระ ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 4. จาเป็นต้องได้รับการวางแผนจาหน่ายเน่ืองจากพร่อง ความรใู้ นการดูแลตนเองเม่อื กลับบ้าน เปา้ หมาย มคี วามร้ใู นการดูแลตนเองเมือ่ มีรเู ปิดทางหนา้ ท้อง เกณฑ์การประเมิน 1. ผปู้ ่วยหรือผูด้ แู ลสามารถเทอุจจาระไดอ้ ย่างถูกตอ้ ง 2. เปลย่ี นถงุ รองรับอุจจาระอยา่ งถูกตอ้ ง 3. บอกหลักการดูสุขภาพตนเองได้อยา่ งถูกตอ้ ง กรณีศึกษา หนา้ 155

กจิ กรรมการพยาบาล 1. สอนสาธิตการเทอุจจาระ โดยควรเทอจุ จาระเมอื่ มีปริมาณอุจจาระประมาณ 1 ใน 3 ส่วน ของ colostomy bag เน่ืองจากหากมีปริมาณอุจจาระมากจะทา ให้เกดิ การดึงร้งั เกิดรูรว่ั ไดง้ า่ ย ข้นั ตอนการเทอจุ จาระ ดังน้ี 1) เทอุจจาระในห้องน้าที่ชักโครก โดยกดน้าขณะทาเพื่อป้องกันไม่ให้อุจจาระ กระจายเปื้อน หากกรณีไม่สะดวกเทในห้องน้า เช่น การออกนอกบ้าน ผู้ป่วย นอนตดิ เตียง สามารถเทใสถ่ งุ พลาสตกิ ได้แล้วจงึ ค่อยนาไปท้ิงในห้องน้า 2) ลา้ งบรเิ วณปลายถงุ หรอื ใส่นา้ เข้าไปล้างในถุงเล็กน้อย เสร็จแล้วใช้สาลีหรือ ผ้าน่มุ ๆ เช็ดปลายถงุ ให้สะอาด 3) ปิดปลายถุงดว้ ยอปุ กรณ์ปิดปลายถุงตามวิธกี ารใช้อปุ กรณ์น้นั ๆ โดยทุกครั้ง ของการปิดปลายถุงต้องม้วนออกด้านนอกเพ่ือป้องกันอุปกรณ์กดผิวหนัง ผู้ป่วย จนอาจกลายเป็นแผลได้ สามารถใช้น้ามันทาผิว หยดใส่ในถุงรองรับ อุจจาระแล้ว เกล่ียให้ท่ัว จะช่วยให้อุจจาระไม่ติดถุง ทาให้เทอุจจาระคร้ัง ต่อไปไดง้ า่ ยข้นึ 2. แนะนาการปฏิบัติตัวเม่ือมีแก๊สภายในถุงจนทาให้ถุงโป่งพอง ควรเปิดถุง ระบายแกส๊ ออกเพอ่ื ปอ้ งกันไม่ใหเ้ กดิ แรงดนั จนทาให้เกดิ การรัว่ ของถงุ 3. สอนสาธิตการเปลี่ยนถุงรองรับอุจจาระอย่างถูกต้อง พร้อมทั้งประเมินผลการ ปฏิบตั ิและสอนสาธติ จนกวา่ ผู้ปว่ ยหรือผู้ดแู ลจะสามารถปฏบิ ตั ไิ ดอ้ ยา่ งถกู ตอ้ ง 4. ใหค้ วามร้กู ารปฏบิ ตั ติ ัวอ่ืน ๆ ท่เี กย่ี วขอ้ งเพอ่ื ให้ผูป้ ่วยมภี าวะสขุ ภาพทด่ี ี ดงั นี้ 1) การดูแลสุขวิทยาส่วนบุคคล ผู้ป่วยควรดูแลความสะอาดร่างกายเพื่อ ป้องกันการติดเช้ือในอวัยวะต่าง ๆ ของร่างกาย สามารถอาบน้าได้ตามปกติ ซ่งึ มวี กี ารปฏิบัตดิ ังน้ี (1) กรณถี งุ รองรับอจุ จาระ (colostomy bag) ยงั ติดดี ไม่มีรูร่ัว ให้ใช้ ถุงพลาสติก มาปิดครอบ colostomy bag ไว้แล้วใช้พลาสเตอร์ปิด รอบทง้ั 4 ด้าน เพื่อป้องกันไม่ให้น้าเข้าไปเซาะกาวท่ีติดขอบถุง แล้ว อาบน้าตามปกติ ระมัดระวังการขัดถดู ว้ ยแรงบริเวณทคี่ รอบไว้ กรณีศึกษา หนา้ 156

(2) กรณีขอบ colostomy bag มรี อยลอก มีรูรั่วหรือต้องการเปล่ียน colostomy bag ใหม่ สามารถลอกถงุ ออกแล้วอาบน้าตามปกติ แล้ว จึงค่อยใส่ colostomy bag ชิ้นใหม่ แต่ให้ระมัดระวังบริเวณ stoma ให้ทาความสะอาดด้วยน้าเปล่าหรือหากต้องการใช้สบู่ทา ความสะอาดคตอ้ งเปน็ สบู่ท่ีเป็นกลางค่า pH ประมาณ 5.5 2) การแต่งกายท่ีเหมาะสม ผู้ป่วยควรสวมเสื้อผ้าที่ไม่รัดหรือกดบริเวณ stoma เสื้อผ้าควรมกี ารระบายอากาศดี สวมใสส่ ขุ สบาย 3) การออกกาลังกาย ผู้ป่วยสามารถออกกาลังกายเบา ๆ ได้ เช่น การบริหาร แขน ขา และลาตัว หลีกเลี่ยงการเล่นกีฬาท่ีต้องปะทะ หลีกเลี่ยงการออก กาลังกายหรือการทากิจกรรมที่มีการเคลื่อนไหวมากหรือมีเหงื่อออกมาก เน่อื งจากอาจทาใหแ้ ถบกาวของถุงรองรับอุจจาระหลุกลอกได้ง่าย 4) การรับประทานอาหาร ภายหลังการผ่าตัด 1 – 2 สัปดาห์ ผู้ป่วยควรเป็น อาหารท่ยี อ่ ยง่าย สามารถรับประทานอาหารได้ทุกชนิดตามความต้องการ แต่ ควรเคี้ยวอาหารให้ละเอียด เพื่อให้อาหารย่อยง่าย ดื่มน้าอย่างเพียงพอ หลีกเลี่ยงมีผลต่อภาวะสุขภาพ โดยการรับประทานอาหารเพื่อป้องกันภาว ท้องผกู ท้องเสียท่เี หมาะสมมีดงั นี้ (1) การรับประทานอาหารเพ่ือป้องกันภาวะท้องผูก (constipation) เ นื่ อ ง จ า ก อ า ก า ร ท้ อ ง ผู ก จ ะ ท า ใ ห้ ผู้ ป่ ว ย เ กิ ด ค ว า ม ไ ม่ สุ ข ส บ า ย โดยสาเหตุของการเกิดภาวะท้องผูกของผู้ป่วยที่มีรูเปิดทางหน้าท้อง เช่น การรับประทานอาหารท่ีมีกากใยน้อย ดื่มน้าไม่เพียงพอ ยาบาง ประเภททมี่ ีผลขา้ งเคียงใหเ้ กดิ ภาวะทอ้ งผูก ความเครียด การพักผ่อน ไม่เพียงพอ ดังน้ันผู้ป่วยควรรับประทานอาหารที่มีกากใยสูง เช่น ผัก ผลไม้ สามารถดื่มน้าผลไม้ที่สามารถแก้ปัญหาท้องผูกได้ เช่น น้าลูก พรุน นาสับปะรด ดื่มน้าประมาณ 2,000 – 3,000 มิลลิลิตรต่อวัน แนะนาให้มีการเคลื่อนไหวร่างกายเพื่อให้ลาไส้มีการเคล่ือนไหว กรณีศึกษา หนา้ 157

หลีกเล่ียงการรับประทานอาหารย่อยยาก เช่น เนื้อสัตว์ อาหารปรุง แต่ง (2) การรับประทานอาหารเพื่อป้องกันภาวะท้องเสีย (diarrhea) อาการท้องเสียอาจเกิดได้ในผู้ป่วยที่มีการผ่าตัดในส่วนลาไส้เล็ก เนื่องจากเก่ียวข้องกับการดูดซึม ร่างกายต้องใช้เวลาในการปรับตัว เพอื่ ให้ลาไสม้ ีการดดู ซมึ ใกล้เคียงกับปกติ นอกจากนอี้ าการท้องเสียยัง อาจเกิดจากการรับประทานอาหารที่ไม่เหมาะสม ดังน้ันควรแนะนา การรับประทานอาหาร ดังน้ี อาหารท่ีสะอาด ปรุงสุกใหม่ รสไม่จัด หรอื ไม่เผด็ เกินไป หลกี เลยี่ งอาหารหมกั ดอง (3) หลักการรับประทานอาหารท่ีช่วยลดการเกิดกล่ิน / แก๊ส ดังนี้ จากัดอาหารประเภทปลา หัวหอม กระเทียม กะหล่าปลี หลีกเล่ียง การเค้ียวหมากฝรั่ง สูบบุหรี่ การด่ืมเคร่ืองด่ืมแอลกอฮอล์ การ รับประทานโยเกริ ์ต สามารถช่วยลดการเกิดแก๊ส 5) การพกั ผ่อนอยา่ งเพียงพอ 6 – 8 ช่ัวโมงเพื่อให้ร่างกายแข็งแรง การทางาน ของระบบต่าง ๆ ในร่างกายดขี น้ึ 5. แนะนาการเตรียมตัวก่อนก่อนออกจากบ้านเพ่ือให้ผู้ป่วยสามารถใช้ชีวิตประจาวัน หรอื ทางานไดต้ ามปกติ พยาบาลต้องใหค้ าแนะนาการเตรียมตัวของผู้ป่วยก่อนออกจาก บ้าน ดังนี้ 1) การเตรียมอุปกรณ์ของใช้ท่ีเก่ียวข้องกับการเปลี่ยนถุงรองรับอุจจาระ การ เทอุจจาระ ควรเตรียมให้พร้อมตลอดเวลา มีถุงรองรับอุจจาระสารองไว้กรณี เกดิ เหตกุ ารณ์ถุงรองรับอุจจาระมีรอยรั่ว เลื่อนหลุด เตรียมอุปกรณ์สาหรับทา ความสะอาด เช่น กระดาษเปียกเช็ดทาความสะอาดสามารถนาแทนสาลีชุบ น้าในกรณีท่ไี มส่ ะดวก 2) เตรยี มอปุ กรณ์ดงั กล่าวข้องต้นให้สามารถหยิบได้สะดวก อาจใส่ในกล่องกรื อกระเปา๋ ทงั้ น้เี พ่ือให้สามารถหยิบใช้ได้ทันที โดยเฉพาะในกรณีฉุกเฉนิ กรณีศึกษา หนา้ 158

3) ไม่ทิ้งอุปกรณ์ดังกล่าวไว้ในรถ เน่ืองจากสภาพอากาศที่ร้อนอาจทาให้แป้น ของ ถงุ รองรบั อุจจาระและอุปกรณ์เสริมตา่ ง ๆ เสอ่ื มสภาพหรอื เสียได้ 6. แนะนาการสังเกตอาการผิดปกตทิ ีต่ ้องปรกึ ษาพยาบาลหรอื แพทย์ ดังน้ี 1) ผิวหนังรอบ ๆ stoma มีอาการระคายเคือง เป็นผ่ืนแดง หรือเป็นแผล อาการคัน ผวิ หนังอกั เสบ หรือตดิ แป้นแล้วหลุดก่อนเวลา หรือมีการรั่วซึมของ อุจจาระท่ที า ให้ตอ้ งเปลีย่ นแป้นบอ่ ยขึน้ 2) stoma ยุบตัวลงไปต่ากว่าระดับผิวหนัง ผิวหนังรอบ ๆ stoma บวมนูน หรอื โป่งออกเมอื่ นอนราบไมก่ ลบั คืน 3) stoma มีความผิดปกติ มีเลือดสดๆ ออกไม่หยุดเมื่อทาการห้ามเลือดท่ี stoma หรือมีลา ไส้ยนื่ ยาว stoma ตบี ตนั หรือมีถ่ายเป็นเลือดออกมาจากลา ไส้ 4) ปวดท้อง หน้าท้องแข็งตึง อุจจาระออกน้อยกว่าปกติลา เล็กลง ไม่ผายลม คลน่ื ไสอ้ าเจยี น ควรงดน้า และอาหารไว้ก่อน เนอ่ื งจากอาจมีการอุดตันของลา ไส้เกดิ ขน้ึ แลว้ รบี มาโรงพยาบาล 7. ประเมนิ ผลการใหค้ วามรู้ และให้คาแนะนาซ้าเป็นระยะ การประเมินผล - ผู้ป่วยสามารถเทอุจจาระได้แต่ยังไม่ค่อยถนัด บุตรสาวและหลานสาวผู้ป่วย สามารถชว่ ยเทอุจจาระได้ - บุตรสาวผปู้ ่วยสามารถช่วยเปล่ียนถุงรองรับอุจจาระอยา่ งถูกตอ้ ง - ผู้ป่วยบอกหลักการดูสุขภาพตนเองได้แต่ยังไม่ครบถ้วนทุกข้อ ติดตาม ประเมนิ ผลในการมาพบแพทย์ในครง้ั ต่อไป สรุปกรณีศึกษา ผู้ป่วย Gut obstruction ภายหลังทาผ่าตัด Explore Lap with Tumor Removal with Transvers Colostomy bag at right Quadrant ปญั หาทางการพยาบาลดังนี้ กรณีศึกษา หนา้ 159

1. มแี ผลกดทบั ระดบั 2 ขนาด 3x4 เซนติเมตรท่บี รเิ วณก้นกบ 2. มีผวิ หนังอักเสบจากการระคายเคืองรอบ stoma 3. ไมส่ ามารถเปลี่ยนถุงรองรับอุจจาระหนา้ ท้องได้ 4. พร่องความรู้ในการปฏบิ ัติตัวเมื่อมีถงุ รองรับอุจจาระหน้าท้อง ภายหลงั ให้การพยาบาล แผลกดทับหาย ไม่มีแผลกดทับในตาแหน่งอื่น ๆ ของร่างกาย อาการอักเสบรอบ ๆ stoma หายดี ไม่มอี าการอกั เสบ ไม่คนั ผู้ป่วยสามารถเทอุจจาระ ได้แต่ยังไม่คล่องแคล่ว มีผู้ดูแลหลักเป็นบุตรสาวและหลานสาวซึ่งช่วยเหลือผู้ป่วยใน การเปลีย่ นถงุ รองรับอจุ จาระได้เปน็ อยา่ งดี กรณีศึกษา หนา้ 160

กรณศี ึกษาท่ี 2 จิตรรดา พงศธราธิก มนชยา สมจริต สิชล ทองมา สนุ ันทา มากมลู ข้อมลู ส่วนบคุ คล ผูป้ ว่ ยชายไทย อายุ 25 ปี ไมม่ ีโรคประจาตวั เขา้ รับการรักษาครั้งแรก วันท่ี 22 พฤษภาคม พ.ศ. 2563 อาการส้าคญั : ปวดหน่วงทอ้ ง ถา่ ยเปน็ เลือดสด 1 วนั กอ่ นมาโรงพยาบาล ประวตั กิ ารเจบ็ ป่วยปัจจบุ ัน: - 1 เดอื นก่อนมาโรงพยาบาล การปวดท้องหลงั รบั ประทานอาหารมีอาการ คลื่นไส้เป็นบางครั้ง ถา่ ยอจุ จาระ 2-3 วันครั้ง ถ่ายเป็นเลอื ดสดกะปริบกะ ปรอย ซ้ือยาจากรา้ นขายยามารบั ประทาน อาการทเุ ลาลง - 7 วนั กอ่ นมาโรงพยาบาล มีอาการปวดทอ้ งเป็นๆ หายๆ คล่นื ไส้ ถา่ ยเปน็ เลือด สด ไปหาแพทย์ทคี่ ลินิกอาการทเุ ลา - 1 วันกอ่ นมาโรงพยาบาล มีอาการปวดทอ้ งมากข้นึ อ่อนเพลียมาก อาเจียน 3- 4 คร้ังถา่ ยเป็นเลือดสดประมาณ 3-4 ซีซี ญาตนิ าส่งโรงพยาบาล ประวตั กิ ารเจบ็ ป่วยในอดีต ปฏิเสธการเจบ็ ปว่ ยในอดตี ปฏิเสธการผา่ ตดั ในอดตี ปฏิเสธการแพ้ยา สารเคมแี ละ อาหารทุกชนิด กรณีศึกษา หนา้ 161

สถานการณ์ ผ้ปู ่วยต้องเข้ารับการผา่ ตดั Tumor removal with Transvers Colostomy bag at right Quadrant แรกรบั ที่ศลั ยกรรมชาย Temperate = 37.4 oC, Pulse rate = 80 beat /minute, Respiration Rate = 20 breath /minute, Blood Pressure = 132/82 mmHg, SpO2= 98 %, DTX stat = 82 mg/dl, ระดบั ความร้สู ึกตวั E4V5M6 ผู้ป่วยมอี าการออ่ นเพลีย ไม่พูดคุย จะพูดคุยแต่กับภรรยา เทา่ นนั้ ร้องไหต้ ลอดเวลา เนอื่ งจากรับไม่ได้กับการที่มี Colostomy ทหี่ นา้ ท้อง ไม่ยอม จับเหลือเปลยี่ น Colostomy bag ดว้ ยตนเอง CT Whole abdomen : 6.8x6.8x7.1 cm intraluminal mass at upper to mid rectum Colonoscopy with biopsy : poorly differentiated squamous cell CA (malignant lesion) ผลตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร ระดับ CEA = 1.6 ng/ml Diagnosis: CA Rectum ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 1 มีปัญหาสญู เสยี ภาพลกั ษณ์เน่ืองจากการมีถงุ อุจจาระ หนา้ ทอ้ ง เปา้ หมาย ยอมรับการมีถุงรองรบั อุจจาระหน้าท้อง เกณฑก์ ารประเมิน 5. สามารถมองถุงรองรบั อุจาระได้ 6. สามารถปฏบิ ตั ิตามคาแนะนาได้ตามลาดับ 7. สหี น้ายมิ้ แย้มแจม่ ใส กรณีศึกษา หนา้ 162

8. พักผ่อนได้ กิจกรรมการพยาบาล 1. คน้ หาสาเหตทุ ่ีแทจ้ ริงของปัญหาผู้ปว่ ย 2. รายงานแพทย์เจา้ ของไข้เพอ่ื ปรึกษาจิตแพทย์ต่อไป 3. สร้างสัมพนั ธภาพที่ดีกบั ผ้ปู ่วยและครอบครวั 4. เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยระบายความรู้สึกเกี่ยวกับความวิตกกังวล การมีถุงรองรับ อจุ จาระหนา้ ทอ้ ง ความวิตกกงั วลเรอื่ งอน่ื ๆ 5. ใหค้ วามรู้การปฏบิ ตั ติ ัวท่ีเหมาะสมกับภรรยาผู้ป่วยด้วยคาพูดที่เข้าใจง่าย การ ให้ข้อมูลในแต่ละครั้งต้องไม่นานเกินไป ไม่เร่งรัด และให้ข้อมูลเร่ืองนั้นซ้าจน ผปู้ ่วยและผูด้ ูแลเข้าใจ การให้ข้อมลู ครอบคลุมข้อมูลดังตอ่ ไปน้ี 1) ความสาคัญของการผ่าตดั เปิดลาไสห้ น้าท้อง 2) การดูแลถุงรองรับอุจจาระหน้าท้อง การเทอุจาระ การเปลี่ยนถุง รองรับอจุ จาระหน้าท้อง 3) การเลือกใช้ถุงรองรับอุจจาระและผลิตภัณฑ์เสริมท่ีเหมาะสม เช่น ผลิตภัณฑ์ปกป้องผิวหนัง ผลิตภัณฑ์ดูดกลิ่น เข็มขัดสาหรับพยุงถุง รองรับอุจจาระ โดยพยาบาลเป็นผู้ให้ข้อมูลของผลิตภัณฑ์แต่ละชนิด เพอื่ ให้ผปู ว่ ยหรือผู้ดูแลเปน็ ผู้ตดั สนิ ใจ 4) การรับประทานอาหารท่ีสามารถช่วยลดกล่ินหรือแก็ซเพื่อช่วยลด กล่ินไม่พึงประสงค์ ผู้ป่วยสามารถใช้ชีวิตประจาวันได้ตามปกติ เช่น จากัดอาหารประเภทปลา หัวหอม กระเทียม กะหล่าปลี หลีกเลี่ยง การเค้ียวหมากฝรั่ง สูบบุหรี่ การดื่มเครื่องด่ืมแอลกอฮอล์ การ รับประทานโยเกิร์ต สามารถชว่ ยลดการเกดิ แก๊ส 5) การพกั ผ่อนอย่างเพียงพออย่างน้อย 6 – 8 ชว่ั โมงตอ่ คนื 6) การออกกาลังกายท่ีเหมาะสม หลีกเลี่ยงการทากิจกกรมท่ีต้องมี การปะทะ หรือ กิจกรรมทีท่ าใหม้ เี หง่ืออกจากรา่ งกายมาก กรณีศึกษา หนา้ 163

7) การมีเพศสัมพันธ์อาจถูกกระทบได้จากการผ่าตัด การมีความวิตก กังวล อาจทาให้อวัยวะเพศชายแข็งตัวได้น้อย การหล่ังอสุจิลดลงได้ โดยปัญหาต่าง ๆ เหล่าน้ีสามารถปรึกษาแพทย์เฉพาทางเพ่ือการ แกป้ ัญหาต่อไป 8) การสังเกตอาการผิดปกติต่าง ๆ ท่ีต้องแจ้งพยาบาล เช่น stoma โป่งตึง ย่ืนออกมาหรือหดต่าลงไปจากเดิม stoma สีคล้าลง อาการ ปวดท้องผิดปกติ มีอาการผิวหนังรอบ ๆ stoma มีผ่ืน แดง คัน เป็น แผล 6. ให้ผู้ป่วยค่อย ๆ ฝึกการดูแลถุงรองรับอุจจาระหน้าท้อง โดยเริ่มจากผู้ป่วย สมั ผสั ถงุ รองรับอจุ จาระหนา้ ท้อง เป็นผู้ช่วยเหลือพยาบาลและผู้ดูแลในการเท อจุ จาระ การทาความสะอาด stoma การเปลยี่ นถุงรองรบั อจุ จาระ 7. พูดคยุ ซกั ถาม สงั เกตพฤตกิ รรมเมอ่ื กล่าวถุงรองรบั อุจจาระหนา้ ทอ้ ง 8. กล่าวชนื่ ชมเมอ่ื ผู้ป่วยปฏิบตั ไิ ดถ้ กู ตอ้ งตามคาแนะนา 9. ประเมนิ ผลความวติ กกงั วลเป็นระยะเพ่อื ใหค้ าแนะนาท่ีเหมาะสมต่อไป ประเมินผล - ภายหลังการสรา้ งสัมพนั ธภาพท่ดี กี ับผูป้ ว่ ยเปน็ เวลาประมาณ 1 สัปดาห์ผู้ป่วย เล่าให้ฟังว่า อยากมีลูก กลัวจะมีลูกไม่ได้ แต่ภายหลังได้คาแนะนาให้พูดคุย กับภรรยา ทาความเข้าใจถึงความต้องการของผู้ป่วย วางแผนให้ผู้ป่วย สามารถปพบลูกท่ีอยู่กับภรรยาเก่าได้ ผู้ป่วยและภรรยาก็มีความรู้สึกที่ดีต่อ กัน ถึงแม้อาจจะไมส่ ามารถมลี ูกได้ ก็จะอยู่ด้วยกนั ไปตลอด - ผู้ป่วยมีสีหน้ายิ้มแย้มแจ่มใส ให้ความร่วมมือในการรักษา ปฏิบัติตาม คาแนะนาเปน็ อยา่ งดี กรณีศึกษา หนา้ 164

ข้อวินจิ ฉัยทางการพยาบาลที่ 2. เสย่ี งตอ่ การเปลยี่ นถงุ รอบรับอุจจาระไม่ถูกต้องเนื่อง พรอ่ งความรู้ เป้าหมาย สามารถเปล่ียนถุงรองรบั อจุ จาระไดถ้ ูกต้อง เกณฑ์การประเมิน 6. เตรียมอุปกรณ์การเปลยี่ นถงุ รองรับอุจจาระได้ครบถ้วน 7. ตัดแป้นได้เหมาะสมกับ stoma 8. เปลยี่ นถงุ รองรบั อุจจาระไดถ้ กู ตอ้ ง กจิ กรรมการพยาบาล 1. ให้ความรเู้ กย่ี วกบั การเปลีย่ นถุงรองรับอุจาระ ดงั นี้ 1) ผ้ปู ว่ ยหรือผู้ดูแลควรเปลี่ยนถุงรอบรับอุจจาระเมื่อมีอุจจาระรั่วซึม หรือแถบกาวร่น ถึงแมว้ า่ โดยปกตถิ ุงรองรับอุจจาระจะสามารถใช้งาน ได้นาน 3- 7 วัน เพ่ือป้องกันอุจจาระท่ีร่ัวซึมออกมาทาลายผิวหนัง รอบ stoma จนเกิดเป็นแผลได้ 2) ช่วงเวลาท่ีควรเหมาะสมในการเปลี่ยนถุงรองรับอุจจาระใบใหม่ ควรเป็นเวลาท่ีลาไส้เคลื่อนไหวน้อย เช่น ช่วงเวลาเช้า ก่อนการ รับประทานอาหาร ท้ังน้ีผู้ป่วยควรสังเกตตนเองว่าช่วงใดของวันท่ี ลาไส้เคล่ือนไหวน้อย มีอุจจาระออกมาน้อย เพ่ือวางแผนกานเปลี่ยน ถุงรองรับอุจจาระใบใหม่ นอกจากนี้อาจเปล่ียนภายหลังอาบน้าได้ โดยผปู้ ่วยลอกถุงอจุ จาระใบเดิมออกแล้วอาบนา้ ทาความสะอาดรอบ ๆ stoma ด้วยสบู่อ่อน ๆ ภายหลังอาบน้าเสร็จ ซับรอบ ๆ stoma ใหแ้ หง้ แลว้ จึงครอบถุงรองรบั อุจจาระใบใหม่ กรณีศึกษา หนา้ 165

2. สอนสาธิตการเปลยี่ นถงุ รองรบั อจุ จาระ (Pouching) ดังนี้ 1) เตรียมอุปกรณ์สาหรับเปลี่ยนถุงรองรับอุจจาระให้พร้อม ได้แก่ สาลี น้าสะอาด แผ่นพลาสติกใส หรือแผ่นวัดขนาดลาไส้หรือ ถุงพลาสติกสะอาด (ใช้สาหรับลอกลาย) ปากกาเคมี กรรไกร ถุงขยะ ถุงสาหรับรอบรบั อจุ จาระ ผลิตภณั ฑ์ปกปอ้ งผิวหนังหรือรักษาผิวหนัง (ตามความจาเป็น) เช่น ผลิตภัณฑ์ปกป้องผิวหนังชนิดผงแป้ง (skin barrier powder) ผลิตภัณฑ์ปกป้องผิวหนังชนิดชนิดสเปรย์(skin barrier spray) ผลิตภัณฑ์ปกป้องผิวหนังชนิดครีม (skin barrier cream) ผลิตภัณฑ์ปกป้องผิวหนังชนิดครีมป้าย (skin barrier cream paste) หากมอี ุปกรณ์สาหรับลอกถุง (adhesive remover) สามารถนามาใชไ้ ด้ 2) ลา้ งมือให้สะอาด 7 ขั้นตอนซง่ึ สามารถล้างด้วยสบู่และน้าหรือการ ล้างมือด้วยแอลกอฮอล์เจล (alcohol gel or alcohol based hand rub) กไ็ ด้ใชเ้ วลาในการฟอกมอื นานประมาณ 15 - 20 วนิ าที 3) แนะนาให้ผ้ปู ่วยอยู่ในทา่ ที่สขุ สบาย โดยให้ผิวหนังบริเวณหน้าท้อง รอบ ๆ stoma ไม่มีรอยย่น เพื่อความสะดวกในการเปลี่ยนถุงรองรับ อจุ จาระ กรณีศึกษา 4) ลอกถุงรองรับอุจจาระอันเดิมออกโดยลอกจากด้านบนลงมาด้าน ล้าง เน่ืองจากขณะเปลี่ยนถุงรองรับอุจจารระ อาจมีอุจจาระออกมา ได้ 5) ทาความสะอาดรอบ ๆ stoma ด้วยสาลีชุบน้าสะอาด ซับเบา ๆ เนื่องจาก stoma ไม่มีเส้นประสาทมาเล้ียงผู้ป่วยจึงไม่รู้สึกเจ็บ ไม่ หนา้ 166

รับรู้แรงกด หากเช็ดด้วยแรงอาจทาให้ stoma บาดเจ็บมีเลือดซึม ออกมาได้ หากต้องการใช้สบู่ต้องเป็นสบู่อ่อน ๆ ที่มีความเป็นกลาง (pH ประมาณ 5.5) เท่าน้ันที่สามารถนามาทาความสะอาดรอบ stoma ได้ ภายหลังทาความสะอาดให้ซับเบา ๆ ให้แห้ง หากบริเวณ stoma มีขนต้องโกนหรือขลิบให้ส้ันเสมอเพ่ือป้องกันการเกิดรูขุมขน อักเสบ 6) วัดขนาด stoma โดยกรณี stoma มีลกั ษณะกลม สามารถใช้แผ่น วัดขนาดลาไส้ (stoma guide) ได้ แต่หากลาไส้มีลักษณะรีหรือมี รูปร่างไม่แน่นอนหรือ stoma บวม ต้องใช้วิธีการวัดขนาด stoma ด้วยการลอกลาย ดงั น้ี (1) ใช้แผ่นพลาสติกใส หรือ ถุงสะอาดทาบลงบน stoma แล้วใช้ปากกาเคมีลอกลาย กาหนังฝั่งที่เป็นศีรษะหรือทา เคร่ืองหมายด้านศีรษะไว้ ป้องกันความผิดพลาดใสการลอก ลาย (2) นาแผ่นพลาสติกท่ีลอกลายไว้มาตัดตามรอยปากกกาท่ี วาดไว้ แล้วนามาทาบกับแป้นถุงรองรองอุจจาระอันใหม่ แลว้ ลอกลายจากแผ่นพลาสตกิ ลงไป 7) ใช้กรรไกรตัดแป้นของถุงรองรับอุจจาระ (flange of colostomy bag) ตามท่ีวาดไว้ โดยขนาดความกว้างของแป้นถุงรองรับอุจจาระ ต้องมขี นาดไม่เกิน 2 มลิ ลเิ มตรจากขอบของ stoma 8) กรณีมีการมีระคายเคืองรอบ ๆ stoma หรือมีความเส่ียงต่อการ เกิดการระคายเคืองสามารถใช้ผลิตภัณฑ์เพื่อลดการระคายเคืองได้ ตามขนั้ ตอนดังน้ี กรณีศึกษา หนา้ 167

(1) ใช้ผลิตภัณฑ์ปกป้องผิวหนังชนิดผง (skin barrier powder) โรยแผลบาง ๆ ปดั ส่วนเกนิ ออก (2) ใช้ผลิตภัณฑ์ปกป้องผิวหนังชนิดสเปรย์พ่นทับผงแป้ง และเคลือบบรเิ วณผวิ หนังขอบแผล (3) ใช้ผลิตภัณฑ์ปกป้องผิวหนังชนิดข้ีผ้ึงป้ายลงบนสาลีหรือ สาลีพันปลายไม้ที่ชุบน้า ทาบาง ๆ บริเวณผิวหนังท่ีมีการ ระคายเคอื ง (4) รอให้ผลติ ภัณฑ์ปกปอ้ งผวิ หนงั ชนิดข้ผี ง้ึ ป้ายแหง้ หมาด ๆ 8) ลอกกระดาษกาวใต้แปน้ หรอื ใตถ้ งุ ออก 9) ครอบถุงรองรับอุจจาระ (colostomy bag) ลงบน stoma โดย เริ่มปิดจากด้านล่างของ stoma ก่อน เพ่ือป้องกันกรณีท่ีมีอุจจาระไหลออก ระหวา่ งครอบ colostomy bag กดแป้นให้แนบกับผิวหนังเริ่มจากด้านล่าง จนรอบ stoma 10) กรณเี ปน็ ถงุ รองรับอุจจาระชนิด 2 ช้ิน (two piece colostomy bag) ให้นาแป้นมาครอบ stoma ก่อน แล้วลูบแป้นให้แนบสนิทกับ ผิวหนัง แล้วจึงนาส่วนของถุงรองรับอุจจาระมาประกบกับแป้นแล้ว กดเบา ๆ แต่ใหแ้ นบสนทิ กันดี 11) ปิดรูปลายถุงรองรับอุจจาระ โดยพับปลายถุงออกด้านนอก อปุ กรณป์ ดิ ปลายถงุ มี 2 แบบ แตล่ ะแบบมีวธิ กี ารปดิ ดงั น้ี กรณีศึกษา (1) แบบขดลวด จะมีแถบกาวติดอยู่ จึงต้องลอกกระดาษ กาวออกกอ่ นตดิ ทป่ี ลายปากถุง เม่ือติดแล้วให้แล้วม้วนปลาย ปากถุงออกด้านนอกประมาณ 2-3 รอบแล้วหักพับขดลวด หนา้ 168

ออกด้านนอกเพื่อล็อคปลายถุงไว้ เหตุผลของการหักขดลวด ออกด้านนอกเพ่ือป้องกันไม่ให้ปลายขดลวดกดทับผิวหนัง ผู้ป่วยซึ่งอาจทาใหเ้ กิดแผลได้ (2) แบบพลาสตกิ ล็อคให้นาอปุ กรณ์เสียบท่ีส่วนปลายปากถุง แล้วกดส่วนปลายเข้าหากันจะล็อคที่ปลายปากถุงได้เลย ให้ แกะ เพ่อื ปอ้ งกนั การเสยี ดสีระคายเคืองกับผิวหนัง ปิดปลาย ถุงใหส้ นทิ 12) ภายหลังติดถุงรองรับอุจจาระแล้วพักไว้สักครู่ ตรวจสอบการรั่ว ของแปน้ หากเรียบร้อยดจี งึ สวมเสอื้ ผ้า 3. ติดตามผลการปฏิบตั ขิ องผู้ปว่ ยและผู้ดูแลหากไม่สามารถปฏิบัติได้ต้องสอน สาธิตซา้ จนกว่าจะสามารถเปลย่ี นถุงรองรบั อุจจาระไดอ้ ย่างถูกต้องและมีความ ม่นั ใจในการเปลยี่ นถงุ รองรบั อุจจาระ 4. ให้กาลังใจผู้ป่วย ผู้ดูแลและครอบครัว เสริมสร้างความม่ันใจในการ ปฏบิ ัตกิ ารเปล่ยี นถงุ รองรับอุจจาระ การประเมินผล - ผปู้ ว่ ยสามารถเปลี่ยนถงุ รองรบั อุจจาระทางหน้าท้องได้ถกู ต้องตามคาแนะนา ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลท่ี 3 เสี่ยงต่อการเกิดการระคายเคืองของผิวหนังรอบ stoma เนื่องจากพรอ่ งความร้ใู นการปฏบิ ตั ติ วั เป้าหมาย ผิวหนังบรเิ วณรอบ stoma ดี ไม่มีการระคายเคอื ง กรณีศึกษา หนา้ 169

เกณฑก์ ารประเมนิ 3. ผิวหนงั รอบ stoma ไม่มีรอยแดง ถลอกหรือเป็นแผล 4. ผิวหนงั ทชี่ ดิ ขอบ stoma ไมม่ ีรอยแยก กิจกรรมการพยาบาล 1. ใหค้ วามรู้เร่ืองหลกั การปอ้ งกันการระคายเคืองรอบ stoma ดังน้ี 1) ตดั ขนาดของรแู ปน้ ใหพ้ อดี ไม่แน่นเกินไป เพราะอาจทาให้เกิดการ เสียดสีเม่ือมีการเคล่ือนไหวร่างกาย และไม่ตัดรูแป้นให้กว้างมากเกิด ไป เน่อื งจากอาจทาใหเ้ กดิ การระคายเคืองเนื่องจากอุจจาระท่ีออกมา ทาลายผิวรอบ stoma ได้ ดังนั้นการตัดรูแป้นที่เหมาะสม คือ ห่าง จากขอบ stoma ไมเ่ กิน 2 มลิ ลเิ มตร 2) กรณที ี่ลาไส้บวม (edematous stoma) สามารถใช้เทคนิคการตัด รูแป้นแบบเป็นรอยแฉก ชื่อว่า “Radial slit technique” (พิกุล, 2562) เนอ่ื งจากชว่ ยให้สามารถใส่ไดง้ า่ ยโดยท่ีรไู มก่ ว้างจนเกนิ ไป 3) ปกป้องลาไส้หน้าท้องจากการบาดเจ็บ ลาไส้หน้าท้องจะไม่มี เส้นประสาทมาเลี้ยง จึงทาให้ไม่มีความรู้สึกเจ็บหรือความรู้สึกจาก การสัมผัส ดังน้ันจึงต้องทาความสะอาด stoma อย่างเบามือ ด้วย ความระมัดระวัง หากเกิดอุบัติเหตุ stoma ถูกกระทบกระเทือน มี เลอื ดออกควรรบี แจง้ พยาบาล 4) เปล่ียนถุงรองรับส่ิงขับถ่ายทันทีเมื่อสังเกตพบการรั่วซึมของถุง รองรบั อุจจาระ หรอื มีการระคายเคอื ง มีรอยแดง กรณีศึกษา หนา้ 170

5) การปกป้องผวิ หนงั จากการแพ้ผลติ ภัณฑ์ที่มสี ว่ นผสมของกาว หรือ แอลกอฮอล์ ดังน้ันจึงควรมีการทดสอบการแพ้ผลิตภัณฑ์ด้วยวิธีการ (พิกุล, 2562) ดังนี้ (1) ทดสอบแผ่นผลิตภัณฑ์บริเวณผิวหนังที่อ่อน เช่น ท้องแขน หลัง โดยตดิ แป้นไว้ 48 ช่วั โมง (2) เมื่อครบ 48 ช่ัวโมงให้ลอกผลิตภัณฑ์ออกแล้ว แล้ว ทดสอบใหม่อักคร้งั ใน 2 วัน ถดั ไป (3) หากกรณีมีอาการแพ้ ผื่นคัน ถุงน้า ต้องรีบลอก ผลติ ภัณฑอ์ อกแล้วปรึกษาแพทย์ 6) การใช้ผลิตภัณฑ์เพื่อช่วยปกป้องผิว (skin barrier) รอบๆ stoma โดยเฉพาะในผู้ป่วยท่ีมี ileostomy เน่ืองจากส่วนประกอบของส่ิง ขบั ถา่ ยเป็นน้า และมีส่วนประกอบของเอนไซม์ช่วยย่อย ซึ่งจะทาลาย ผิวหนังได้ 2. แนะนาการรับประทานอาหารที่ป้องกันท้องเสีย (diarrhea) เน่ืองจาก อุจจาระทีเ่ หลวมากหรอื เป็นน้าจะระคายเคืองผิวหนังรอบ stoma มาก ดังนั้น ผู้ป่วยควรรับประทานอาหารท่ีสะอาด ปรุงสุกใหม่ รสไม่จัดหรือไม่เผ็ดเกินไป เฝ้าระวังการเกิดอาการท้องเสีย หากผู้ป่วยมีอาการถ่ายเหลวเป็นน้าจานวน มาก ควรรายงานแพทย์เพอ่ื พิจารณารักษาอาการท้องเสยี ต่อไป 3. ติดตามประเมินภาวะการระคายเคืองรอบ stoma ทุก 8 ชั่วโมงในระยะที่ ยังรักษาในโรงพยาบาล หากผู้ป่วยกลับบ้าน แนะนาวิธีการสังเกตอาการ ระคายเคอื ง ใหต้ ิดต่อพยาบาลเพ่อื วางแผนการพยาบาลตอ่ ไป กรณีศึกษา หนา้ 171

การประเมนิ ผล 1. - ผวิ หนงั รอบ stoma ไม่มรี อยแดง ถลอกหรือเป็นแผล 2. ผิวหนังที่ชิดขอบ stoma ไมม่ ีรอยแยก ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 4 จาเป็นต้องได้รับการวางแผนจาหน่ายเน่ืองจากพร่อง ความรู้ในการดูแลตนเองเม่อื กลับบา้ น เป้าหมาย มคี วามรู้ในการดูแลตนเองเมอ่ื มีรเู ปิดทางหน้าท้อง เกณฑ์การประเมนิ 1. สามารถเทอุจจาระได้อยา่ งถูกตอ้ ง 2. เปลยี่ นถุงรองรบั อุจจาระอย่างถูกต้อง 3. บอกหลกั การดูสุขภาพตนเองไดอ้ ย่างถูกต้อง กจิ กรรมการพยาบาล 1. สอนสาธิตการเทอุจจาระ โดยควรเทอุจจาระเมื่อมีปริมาณอุจจาระ ประมาณ 1 ใน 3 ส่วน ของ colostomy bag เน่ืองจากหากมีปริมาณ อุจจาระมากจะทาให้เกดิ การดึงร้งั เกดิ รูรวั่ ไดง้ ่าย ข้ันตอนการเทอุจจาระ ดงั นี้ 1) เทอจุ จาระในหอ้ งน้าทชี่ กั โครก โดยกดน้าขณะทาเพื่อป้องกันไม่ให้ อุจจาระกระจายเปอ้ื น หากกรณีไม่สะดวกเทในห้องน้า เช่น การออก นอกบ้าน ผปู้ ่วยนอนติดเตียง สามารถเทใส่ถุงพลาสติกได้แล้วจึงค่อย นาไปท้งิ ในห้องน้า กรณีศึกษา หนา้ 172

2) ล้างบรเิ วณปลายถุงหรอื ใสน่ ้าเข้าไปล้างในถุงเล็กน้อย เสร็จแล้วใช้ สาลีหรอื ผ้านุ่ม ๆ เชด็ ปลายถงุ ใหส้ ะอาด 3) ปิดปลายถุงด้วยอุปกรณ์ปิดปลายถุงตามวิธีการใช้อุปกรณ์นั้น ๆ โดยทุกคร้ังของการปิดปลายถุงต้องม้วนออกด้านนอกเพ่ือป้องกัน อุปกรณ์กดผิวหนงั ผูป้ ่วย จนอาจกลายเปน็ แผลได้ 2. แนะนาการปฏิบัติตัวเม่ือมีแก๊สภายในถุงจนทาให้ถุงโป่งพอง ควรเปิดถุง ระบายแก๊สออกเพื่อปอ้ งกนั ไม่ให้เกดิ แรงดันจนทาให้เกิดการรวั่ ของถุง 3. สอนสาธิตการเปลี่ยนถุงรองรับอุจจาระอย่างถูกต้อง พร้อมท้ังประเมินผล การปฏิบัติและสอนสาธิตจนกว่าผู้ป่วยหรือผู้ดูแลจะสามารถปฏิบัติได้อย่าง ถกู ตอ้ ง 4. ให้ความรู้การปฏิบัติตัวอ่ืน ๆ ท่ีเกี่ยวข้องเพ่ือให้ผู้ป่วยมีภาวะสุขภาพท่ีดี ดงั น้ี 1) การดูแลสุขวิทยาส่วนบุคคล ผู้ป่วยควรดูแลความสะอาดร่างกาย เพื่อป้องกันการติดเชื้อในอวัยวะต่าง ๆ ของร่างกาย สามารถอาบน้า ได้ตามปกติ ซึง่ มีวกี ารปฏบิ ัตดิ งั น้ี (1) กรณีถุงรองรับอุจจาระ (colostomy bag) ยังติดดี ไม่มี รรู ่วั ให้ใช้ถงุ พลาสติก มาปิดครอบ colostomy bag ไว้แล้ว ใช้พลาสเตอร์ปิดรอบท้ัง 4 ด้าน เพื่อป้องกันไม่ให้น้าเข้าไป เซาะกาวที่ติดขอบถุง แล้วอาบน้าตามปกติ ระมัดระวังการ ขดั ถูด้วยแรงบรเิ วณท่ีครอบไว้ (2) กรณีขอบ colostomy bag มีรอยลอก มีรูรั่วหรือ ต้องการเปลี่ยน colostomy bag ใหม่ สามารถลอกถุงออก กรณีศึกษา หนา้ 173

กรณีศึกษา แล้วอาบน้าตามปกติ แล้วจึงค่อยใส่ colostomy bag ชิ้น ใหม่ แต่ให้ระมัดระวังบริเวณ stoma ให้ทาความสะอาด ด้วยน้าเปล่าหรือหากต้องการใช้สบู่ทาความสะอาดคต้อง เป็นสบูท่ เ่ี ปน็ กลางค่า pH ประมาณ 5.5 2) การแต่งกายที่เหมาะสม ผู้ป่วยควรสวมเส้ือผ้าที่ไม่รัดหรือกด บริเวณ stoma เสือ้ ผา้ ควรมีการระบายอากาศดี สวมใส่สขุ สบาย 3) การออกกาลังกาย ผู้ป่วยสามารถออกกาลังกายเบา ๆ ได้ เช่น การบริหารแขน ขา และลาตัว หลีกเลี่ยงการเล่นกีฬาที่ต้องปะทะ หลีกเลี่ยงการออกกาลังกายหรือการทากิจกรรมที่มีการเคลื่อนไหว มากหรือมีเหง่ือออกมากเนื่องจากอาจทาให้แถบกาวของถุงรองรับ อุจจาระหลกุ ลอกไดง้ ่าย 4) การรับประทานอาหาร ภายหลังการผ่าตัด 1 – 2 สัปดาห์ ผู้ป่วย ควรเป็นอาหารท่ีย่อยง่าย สามารถรับประทานอาหารได้ทุกชนิดตาม ความต้องการ แต่ควรเค้ียวอาหารให้ละเอียด เพื่อให้อาหารย่อยง่าย ด่ืมน้าอย่างเพียงพอ หลีกเลี่ยงมีผลต่อภาวะสุขภาพ โดยการ รบั ประทานอาหารเพือ่ ปอ้ งกันภาวท้องผกู ทอ้ งเสยี ทเ่ี หมาะสมมีดงั นี้ (1) การรับประทานอาหารเพื่อป้องกันภาวะท้องผูก (constipation) เนื่องจากอาการท้องผูกจะทาให้ผู้ป่วยเกิด ความไม่สุขสบายโดยสาเหตุของการเกิดภาวะท้องผูกของ ผู้ป่วยท่ีมีรูเปิดทางหน้าท้อง เช่น การรับประทานอาหารท่ีมี กากใยน้อย ด่ืมน้าไม่เพียงพอ ยาบางประเภทที่มีผลข้างเคียง ให้เกิดภาวะท้องผูก ความเครียด การพักผ่อนไม่เพียงพอ ดังนั้นผู้ป่วยควรรับประทานอาหารท่ีมีกากใยสูง เช่น ผัก ผลไม้ สามารถดมื่ น้าผลไม้ท่สี ามารถแก้ปญั หาท้องผูกได้ เช่น หนา้ 174

น้าลูกพรุน นาสับปะรด ด่ืมน้าประมาณ 2,000 – 3,000 มิลลิลิตรต่อวัน แนะนาให้มีการเคลื่อนไหวร่างกายเพ่ือให้ ลาไส้มีการเคล่ือนไหว หลีกเล่ียงการรับประทานอาหารย่อย ยาก เชน่ เนอื้ สัตว์ อาหารปรงุ แตง่ (2) การรับประทานอาหารเพื่อป้องกันภาวะท้องเสีย (diarrhea) อาการท้องเสียอาจเกิดได้ในผู้ป่วยท่ีมีการผ่าตัด ในส่วนลาไส้เล็กเน่ืองจากเกี่ยวข้องกับการดูดซึม ร่างกาย ต้องใช้เวลาในการปรับตัวเพ่ือให้ลาไส้มีการดูดซึมใกล้เคียง กับปกติ นอกจากนี้อาการท้องเสียยังอาจเกิดจากการ รับประทานอาหารที่ไม่เหมาะสม ดังน้ันควรแนะนาการ รับประทานอาหาร ดังน้ี อาหารท่ีสะอาด ปรุงสุกใหม่ รสไม่ จัดหรอื ไม่เผด็ เกินไป หลีกเลี่ยงอาหารหมกั ดอง (3) หลกั การรบั ประทานอาหารที่ช่วยลดการเกิดกลิ่น / แก๊ส ดังนี้ จากัดอาหารประเภทปล า หัวหอม กระเทียม กะหล่าปลี หลีกเล่ียงการเคี้ยวหมากฝรั่ง สูบบุหรี่ การด่ืม เครื่องดื่มแอลกอฮอล์ การรับประทานโยเกิร์ต สามารถช่วย ลดการเกิดแกส๊ 5) การพักผ่อนอย่างเพียงพอ 6 – 8 ชั่วโมงเพื่อให้ร่างกายแข็งแรง การทางานของระบบต่าง ๆ ในร่างกายดขี น้ึ 5. แนะนาการเตรียมตัวก่อนก่อนออกจากบ้านเพื่อให้ผู้ป่วยสามารถใช้ ชวี ิตประจาวันหรือทางานไดต้ ามปกติ พยาบาลต้องให้คาแนะนาการเตรียมตัว ของผ้ปู ่วยกอ่ นออกจากบ้าน ดังนี้ 1) การเตรียมอุปกรณ์ของใช้ที่เกี่ยวข้องกับการเปล่ียนถุงรองรับ อุจจาระ การเทอุจจาระ ควรเตรียมให้พร้อมตลอดเวลา มีถุงรองรับ กรณีศึกษา หนา้ 175

อุจจาระสารองไว้กรณีเกิดเหตุการณ์ถุงรองรับอุจจาระมีรอยรั่ว เล่ือน หลุด เตรียมอุปกรณ์สาหรับทาความสะอาด เช่น กระดาษเปียกเช็ด ทาความสะอาดสามารถนาแทนสาลชี บุ นา้ ในกรณที ไี่ มส่ ะดวก 2) เตรยี มอุปกรณ์ดังกลา่ วข้องต้นใหส้ ามารถหยิบได้สะดวก อาจใส่ใน กล่องกรือกระเป๋า ท้ังนี้เพ่ือให้สามารถหยิบใช้ได้ทันที โดยเฉพาะใน กรณีฉุกเฉนิ 3) ไม่ท้งิ อปุ กรณด์ งั กล่าวไวใ้ นรถ เน่ืองจากสภาพอากาศท่ีร้อนอาจทา ให้แป้นของ ถุงรองรับอุจจาระและอุปกรณ์เสริมต่าง ๆ เส่ือมสภาพ หรอื เสียได้ 6. แนะนาการสงั เกตอาการผิดปกติทีต่ ้องปรึกษาพยาบาลหรอื แพทย์ ดังน้ี 1) ผิวหนังรอบ ๆ stoma มีอาการระคายเคือง เป็นผื่นแดง หรือเป็น แผล อาการคนั ผิวหนังอักเสบ หรือตดิ แปน้ แล้วหลุดก่อนเวลา หรือมี การร่วั ซมึ ของอจุ จาระท่ีทา ใหต้ ้องเปลีย่ นแปน้ บอ่ ยข้ึน 3) stoma ยุบตัวลงไปต่ากว่าระดับผิวหนัง ผิวหนังรอบ ๆ stoma บวมนนู หรือโป่งออกเมอ่ื นอนราบไมก่ ลับคนื 4) stoma มีความผิดปกติ มีเลือดสดๆ ออกไม่หยุดเมื่อทาการห้าม เลือดท่ี stoma หรือมีลา ไส้ยื่นยาว stoma ตีบตัน หรือมีถ่ายเป็น เลือดออกมาจากลา ไส้ 5) ปวดทอ้ ง หนา้ ท้องแข็งตงึ อจุ จาระออกน้อยกว่าปกติลา เล็กลง ไม่ ผายลม คลนื่ ไส้อาเจียน ควรงดน้า และอาหารไว้ก่อน เน่ืองจากอาจมี การอดุ ตนั ของลา ไส้เกิดขนึ้ แล้วรีบมาโรงพยาบาล การประเมนิ ผล - สามารถเทอจุ จาระได้อย่างถูกต้อง - เปลยี่ นถุงรองรบั อจุ จาระอย่างถกู ตอ้ ง - บอกหลกั การดสู ุขภาพตนเองไดอ้ ย่างถูกตอ้ ง ครบถ้วน กรณีศึกษา หนา้ 176

สรปุ กรณีศกึ ษา ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัด Tumor removal with Transvers Colostomy bag at right Quadrant มีปัญหาดงั นี้ 1. การสูญเสยี ภาพลกั ษณ์ 2. ไม่สามารถเปล่ยี นถุงรองรับอจุ จาระทางหนา้ ท้องได้ 3. ขาดความรเู้ กี่ยวกบั การปฏบิ ัติตัวท่เี หมาะสมเมอ่ื มีถุงอจุ จาระทางหนา้ ทอ้ ง ภายหลังให้การพยาบาล ผู้ป่วยยอมรับการเจ็บป่วยได้ สามารถเปล่ียนถุงรองรับ อุจจาระไดถ้ กู ตอ้ ง บอกการปฏิบัติตัวทถี่ ูกต้องได้ กรณีศึกษา หนา้ 177



ดัชนี กระบวนการหายของแผล 7 กายวภิ าคศาสตร์ของผวิ หนัง 1 การเปล่ยี นถงุ รองรบั อุจจาระ 113 การทาความสะอาดพ้ืนแผล 46 การประเมินภาวะโภชนาการ 28 95 การประเมินรเู ปดิ หนา้ ท้อง 24 การป้องกันแผลกดทับ 37 การพยาบาลผ้ปู ่วยที่มีแผลกดทบั 8 ปจั จยั ท่ีมีอิทธิพลตอ่ การหายของแผล 5 แผล 12 แผลกดทับ 25 แผลกดทบั ระดับ 1 แผลกดทับระดบั 2 26 แผลกดทับระดับ 3 41 แผลกดทับระดบั 4 43 ผวิ หนังอักเสบจากการควบคุมการขบั ถา่ ยไมไ่ ด้ 72,78 โภชนาการในผปู้ ว่ ยมแี ผลกดทบั ผลิตภณั ฑป์ กป้องผิว 28 ผวิ หนงั อกั เสบจากการควบคุมการขับถา่ ยไม่ได้ 103 72, 78 ดชั นี หนา้ 178

ภาวะโภชนาการพรอ่ ง 33 ภาวะกลน้ั ปสั สาวะไม่ได้ 76 ภาวะกลนั้ อุจจาระไม่ได้ 77 รเู ปดิ หน้าท้อง 90 วิธที าความสะอาดแผล 47 อุปกรณ์สาหรับรเู ปิดหน้าท้อง 98 ดชั นี หนา้ 179

Index alginate dressing 50 colostomy 99,100 fecal incontinence 77 Foam dressing 26, 27, 51,52,53 gauze dressing 50 honey - containing dressing 57 hydrocolloid dressing 54 hydrogel dressing 55 incontinence associated dermatitis 72, 81 incontinence of urine 76 negative pressure wound therapy 58 pouching 113 Process of wound healing 7 silver-containing dressing 56 skin barrier 98, 103 stoma 90 stoma assessment 97 stoma equipment 98 topical agent 50 wound 5 wound bed dressing 46 ดชั นี หนา้ 180