E-Book -Ostomy Complete 100 percent (2)

ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลขอ้ ที่ 2 เป็นแผลกดทบั ระยะท่ี 1 เน่อื งจากนอนในทา่ เดิมเป็นเวลานาน เป้าหมาย ไม่มีการลุกลามของแผลกดทับเป็นระยะท่ี 2 เกณฑก์ ารประเมนิ 1. ไมม่ กี ารสญู เสียผวิ หนังจนเห็นชนั้ หนังแท้ 2. ไม่มแี ผลกดทบั เพ่ิมขน้ึ กจิ กรรมการพยาบาล 1.พลิกตะแคงตัวผู้ป่วยทุก 1-2 ช่ัวโมง เพื่อกระจายแรงกดทับ โดยใช้คน ช่วยยก 2-4 คน ในการพลิกตะแคงตัว สาหรับท่านอนหงายให้ปรับศีรษะสูง ประมาณ 30 องศาและควรจัดทาตารางเวลาในการพลิกตะแคงตวั 2. ดูแลผ้าปูทนี่ อน ปลอกหมอน ผ้าขวางเตยี ง ใหเ้ รียบตงึ เสมอ 3.เปล่ียนผ้าให้ผู้ป่วยทุกคร้ังเม่ือเกิดความเปียกช้ืนของผิวหนัง จากเหงื่อ อจุ จาระ หรือปสั สาวะ 4.ดูแลผิวหนังผู้ป่วยให้ชุ่มช่ืนด้วยการทาโลชั่น ครีมบารุงผิว เบบี้ออยล์ หลังการอาบนา้ ทาความสะอาดผิวหนงั 5. ประเมินภาวะโภชนาการ ด้วยแบบประเมิน MUST และดูแลให้ผู้ป่วย ได้รับน้าและสารอาหารท่ีเพียงพอต่อความตอ้ งการของร่างกาย 6. ใช้อุปกรณร์ องรบั ที่สามารถกระจายแรงกด เช่นท่ีนอนลมปรบั แรงดนั 7. พิจาณาเลอื กใชผ้ ลิตภณั ฑ์ทาบางๆบรเิ วณทเ่ี กดิ แผลกดทับ ดงั นี้ 1) ใช้ปิโตเลยี มเจลล่ี (Vaseline) 2) ใช้ Zinc Paste: Vaseline ในอตั ราสว่ น 1:1 3) การใช้ Skin barrier cream 8. ใช้ Polyurethane foam ปดิ ทบั เพ่อื กระจายแรงกดของผิวหนัง บทท่ี2 การพยาบาลเพ่ือป้องกนั แผลกดทบั หนา้ 38

9. ประเมนิ ความเสี่ยของการเกิดแผลกดทับด้วยแบบประเมินของบราเดน ทกุ 4 ชั่วโมง 10. ในกรณีที่ต้องจาหน่ายผู้ป่วยกลับบ้าน ต้องให้สุขศึกษาแก่ญาติหรือ ผู้ดแู ล เพอ่ื ป้องกนั การเกิดแผลกดทบั ท่ีอาจเกดิ ขึน้ เม่อื ผู้ป่วยอยู่ทบี่ ้าน และทาการส่งต่อ ข้อมูลการดูแลพยาบาลให้แก่ศูนย์บริการสุขภาพชุมชน โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ ใกล้บา้ น สรุป แผลกดทับ เป็นภาวะแทรกซ้อนที่มักเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่นอนติดเตียง หรือ ถูกจากัดการเคล่ืนไหวการที่พยาบาลหรือผู้ดูแลมีความเข้าใจในพยาธิสภาพ สาเหตุ ปัจจัยของการเกิดแผล จะทาให้สามารถดแู ลผู้ป่วยไม่ให้มกี ารลุกลามของแผลมากข้นึ รายการอา้ งองิ กรมอนามยั สานักโภชนาการ.(2557). กราฟแสดงเกณฑอ์ ้างองิ การเจริญเตบิ โตเดก็ . สื บ ค้ น 28 เ ม ษ า ย น 2558,จ า ก http://nutrition.anamai.moph.go.th/temp /main/ view.php?group=1&id=625 กรมอนามัย สานักโภชนาการ.(2557). ธงโภชนาการ. สบื คน้ 15 สงิ หาคม 2563,จาก http://nutrition.anamai.moph.go.th/ewt_news.php?nid=496 จฬุ าพร ประสงั สิต, กาญจนา รงุ่ แสงจนั ทร์, ยวุ รัตน์ มว่ งเงนิ .(2559). การดูแลแผล หลกั ฐานเชงิ ประจกั ษ์และประสบการณ์จากผูเ้ ชย่ี วชาญ. พี.เอ.ลีฟวิง่ จากดั : กรงุ เทพ. จฬุ าลักษณ์ บารมี ศิริพร ขัมภลิขติ .(2555). คู่มอื การสอน การสรา้ งเสรมิ สุขภาพใน หลักสูตรพยาบาลศาสตร.์ ขอนแก่น. เพลินพศิ ฐานวิ ฒั นานนท.์ (2559). การดแู ลสคู่ วามเปน็ เลศิ ทางการพยาบาล ตามกลมุ่ อาการทพ่ี บบ่อยในผู้สูงอายุ. ชานเมืองการพิมพ์: สงขลา. บทท่ี2 การพยาบาลเพ่ือป้องกนั แผลกดทบั หนา้ 39

วรี ะชน หนองช้าง ศณิ พี ร จติ ตมิ ณี และ จุฬาพร ประสังสิต.(2560, กุมภาพันธ์16-17). แผล กดทับ: ความหมาย และการแบง่ ระดบั ของแผลกดทับ. ใน ฝา่ ยการพยาบาล โรงพยาบาลศริ ริ าช คณะแพทยศาสตรศ์ ิรริ าชพยาบาล, โครงการอบรม : Skincare Awareness in Ostomy and Wound Patients, การประชุมจัด โดย มหาวทิ ยาลัยมหดิ ล. หอ้ งประชุมจุฬาภรณ์ โรงพยาบาลศิรริ าช. บทที่2 การพยาบาลเพื่อป้องกนั แผลกดทบั หนา้ 40



การพยาบาลผู้ปว่ ยทมี่ ีแผลกดทบั ระดับ 3 - 4 Nursing care for patient with Pressure injury stage 3 - 4 จิตรรดา พงศธราธิก ความเปน็ มาและความส้าคัญของปญั หา แผลกดทับระดับ 3 และระดับ 4 เป็นแผลกดทับท่ีมีการลุกลามของแผลไปถึง ชั้นใต้ผิวหนงั ส่งผลกระทบต่อหลอดเลือด เส้นประสาท ดังนั้นจึงพบภาวะแทรกซ้อนท่ี เป็นอันตรายของร่างกายได้ เช่น การติดเช้ือท่ีแผลกดทับ จนอาจลุกลามไปถึงการติด เช้ือเข้ากระแสเลือด จนอาจทาให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้ ดังนั้นการพยาบาลท่ีสาคัญคือการ ทาแผลและการป้องกันการติดเช้ือในผู้ป่วยที่มีแผลกดทับระดับ 3 – 4 ดังจะกล่าว รายละเอยี ดตอ่ ไป นิยามศัพท์ แผลกดทบั ระดบั 3 ปนดั ดา เสอื หรุน่ กล่าวถึง แผลกดทับระดบั 3 (pressure injury Stage 3) วา่ “สูญเสียชั้นผิวหนังท้ังหมด (Full-thickness skin loss) มองเห็นชั้นไขมันในแผล มี เน้ือเย่ือใหม่สีแดง และหรือลักษณะขอบแผลม้วน อาจพบเนื้อตายเป่ือยยุ่ยและหรือ เน้ือตายแห้งแข็ง ระดับความลึกของเน้ือเย่ือท่ีเสียหายแตกต่างกันตาม ตาแหน่งทาง กายวิภาคบริเวณทม่ี ีไขมันมากมักจะเกิดเป็นแผลลึกอาจพบโพรงใต้ขอบแผลและ/หรือ โพรงแผล” (ปนัดดา เสอื หรุ่น, 2563) บทที่ 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 41

George P. Yang กล่าวถึง pressure injury Stage 3 ว่า “ Subcutaneous fat exposed and Full-thickness skin loss” (Tatiana V. Boyko, Michael T. Longaker, George P. Yang., 2018) ดังนั้นจึงสรุปได้ว่า แผลกดทับระดับ 3 หมายถึง การสูญเสียผิวหนังท้ังหมด รวมถึงชั้นไขมัน อาจพบแผลเปื่อย ยุ่ย หรือเนื้อตายได้ รายละเอียดดังแสดงในรูปภาพ ท่ี 3-1 รูปภาพท่ี 3-1 แสดงแผลกดทับระดบั 3 บทที่ 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 42

แผลกดทับระดบั ปนดั ดา เสือหรุ่น กล่าวถงึ แผลกดทบั ระดับ 4 (pressure injury stage 4) ว่า “การสญู เสียช้ันผิวหนังท้ังหมดและช้ันเน้ือเยื่อใต้ผิวหนังมองเห็นหรือสัมผัสช้ันเน้ือเยื่อ พังผืด กล้ามเนื้อ เส้นเอ็น กระดูกหรือกระดูกอ่อน ในบริเวณพื้นแผลได้ อาจพบเนื้อ ตายเป่ือยยุ่ยและหรือเน้ือตายแห้งแข็ง มักพบขอบแผลมีลักษณะม้วน มีโพรงใต้ขอบ แผลและ/หรือโพรงแผล ระดับความลึกแตกต่างกนั ตามตาแหน่งทางกายวิภาคศาสตร์” (ปนดั ดา เสือหรนุ่ , 2563) George P. Yang กล่าวถึง pressure injury Stage 4 ว่า “Exposed muscles, bones, tendons, or vital organs Skin, subcutaneous and possibly more tissue loss” (Tatiana V. Boyko, Michael T. Longaker, George P. Yang., 2018) ดังนั้นจึงสรุปได้ว่า แผลกดทับระดับ 4 หมายถึง แผลกดทับที่มีการลุกลามถึง ชัน้ ของกลา้ มเน้ือ เส้นเอ็น อาจลึกถงึ กระดกู อ่อนและกระดูกได้ รายละเอียดดังแสดงใน รูปภาพที่ 3-2 บทท่ี 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 43

รปู ภาพท่ี 3 -2 แสดงแผลกดทบั ระดับ 4 ดัดแปลงจาก freepik.com หลักการทา้ แผลกดทบั ระดบั 3 และระดบั 4 การทาแผลกดทับระดับ 3 และระดับ 4 มีจุดมุ่งหมายเพ่ือป้องกันการติดเช้ือ การทาความสะอาดพื้นแผล กระตุ้นให้เกิดการสร้างเนื้อเยื่อใหม่ (granulation) ให้ได้ มากที่สุด โดย การศึกษาของ Wound Healing Society America. ได้กล่าวถึงการ เลือกวิธกี ารทาแผลกดทับโดยพิจารณาจากการติดเช้ือ (infected) และปริมาณสารคัด หลั่งออกจากแผล (exudate) (Tatiana V. Boyko, Michael T. Longaker, George P. Yang., 2018) รายละเอยี ดดงั นี้ บทที่ 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 44

ปริมาณ ไม่มี ตดิ เชือ้ ไมต่ ดิ เชือ้ exudate Silver Hydrogel นา้ ผ้ึง Transparent ปานกลาง Foam film Alginate มาก NPWT Alginate Silver hydrocolloid Gauze NPWT foam Gauze Alginate foam NPWT Alginate Gauze hydrocolloid foam NPWT Gauze foam ตารางที่ 3-1 แสดงการพจิ ารณาวธิ ที าแผลตาม หนา้ 45 ลกั ษณะของการติดเช้ือของแผลและ exudate บทที่ 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีแผลกดทบั ระดบั 3-4

NPWT: Negative pressure wound therapy การทาแผลดว้ ยแรงดนั ลบ ดัดแปลงจาก Algorithm for help in choosing an appropriate class of dressings for pressure ulcer management. (Tatiana V. Boyko, Michael T. Longaker, George P. Yang., 2018). วธิ กี ารทา้ ความสะอาดแผลกดทับระดับ 3 และ 4 การทา้ ความสะอาดพืนแผล (wound bed dressing) การทาความสะอาดพ้ืนแผลมีกรอบแนวคิดการทาความสะอาดหรือการเตรียม พ้ืนแผลท่ีเรียกว่า T.I.M.E (A. S. Halim, T. L. Khoo, and A. Z. Mat Saad, 2012) ซึ่งเกี่ยวข้องกบั วธิ กี ารเตรียมแผลทงั้ 4 ดา้ น ดังน้ี 1. Tissue management (T) เป็นการทาความสะอาด การนาเอาเน้ือตาย (necrotic or devitalized tissue) รวมถึงเชื้อแบคทีเรียและกลุ่มของ biofilms ซึ่ง เกิดจากการเจริญเติบโตของแบคทีเรีย ท่ีปลุกคลุมแผลอยู่ ซ่ึงกลุ่มของ biofilms เหลา่ น้ีทาใหเ้ น้อื เยื่อไมส่ ามารถงอกใหม่ได้ 2. Inflammation and infection control (I) เป็นการควบคุมการติดเชื้อซึ่ง หมายถึง การให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดาเป็นส่วนใหญ่เนื่องจากการใช้น้ายาที่มี ฤทธ์ิเป็นยาปฏิชีวนะส่วนใหญ่จะทาลายเนื้อเย่ือที่กาลังงอกใหม่ (granulation tissue) ทั้งน้ตี ้องพจิ ารณาในผู้ปว่ ยแตล่ ะรายรว่ มตวั 3. Moisture balance (M) หมายถึงการคงสภาพความชุ่มชื้นของแผล ซึ่ง สามารถใชว้ สั ดุปดิ แผลที่มีสว่ นประกอบของ hydrocolloid ได้ รวมถึงการทาแผลแบบ Negative Pressure Wound Therapy จะช่วยในการกาจัด exudate โดยท่ียังคง บทที่ 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 46

ความชุมช่ืนให้แผลได้ นอกจากนี้การดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารน้า สารอาหารอย่าง เพยี งพอก็จะช่วยในการให้ความชมุ ชนื่ แกพ่ ื้นแผลได้เช่นกนั 4. Epithelial (edge) advancement. (E) เป็นการจัดการกับขอบแผลการ ตกขอบของแผลไม่ให้เกิดการดึงร้ัง เพื่อให้ขอบแผลเจริญเติบโตแบบการสร้างเนื้อเย่ือ งอกใหม่ (granulation tissue) อยา่ งมปี ระสิทธิภาพ หลักการ T.I.M.E สามารถนาแผลใช้กับการเตรียมพ้ืนแผลอ่ืน ๆ ท่ี นอกเหนอื จากแผลกดทับได้ เชน่ แผลเรอ้ื รงั แผลเบาหวาน วิธกี ารท้าความสะอาดแผล 1. การทาความสะอาดแผลด้วยวิธีการ wet dressingโดยใช้ 0.9% Normal saline วธิ กี ารทาแผลทาได้ 2 วิธีดังน้ี 1) การเช็ด ใช้สาลีชุบ 0.9% Normal Saline เช็ดตรงพ้ืนแผล บริเวณที่มีเนื้อ ตายหรือมี slough คลุม หลีกเล่ียงบริเวณท่ีมีการสร้างเน้ือเย่ือใหม่ (granulation tissue) ควรเชด็ ด้วยความเบามือ 2) ฉีดล้าง (Irrigation) เป็นการฉีดล้างด้วยแรงดันสามารถทาได้โดยการ กระบอกฉีดยาขนาด 20 มิลลิลิตรและเข็มฉีดยาเบอร์ 18 บรรจุ 0.9% Normal Saline โดยถือกระบอกฉีดยาที่บรรจุน้ายาทาความสะอาดให้อยู่เหนือแผลประมาณ 2 เซนติเมตรทามุม 45 องศาฉีดล้างแผล 2-3 ครั้งหรือจนกระทั่งน้ายาทาความสะอาดที่ ฉีดลงบนแผลใส นอกจากนี้ยังสามารถใช้วิธีกสารการฉีดล้างด้วยความดันต่าโดยใช้ กระบอกฉีดยาบรรจุน้ายาทาความสะอาดโดยไม่ต้องเข็ม แล้วฉีดล้าง 2-3 คร้ังหรือ จนกระทงั่ น้ายาทาความสะอาด บทท่ี 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 47

การเตรียมพนื แผลด้วยการก้าจัดเนอื ตาย (debridement) การกาจัดเน้ือตาย (debridement) เป็นการนาเอาเน้ือเย่ือส่วนที่ขาดเลือก เป็นผิวหนังที่ไม่สามารถเจริญเติยโตได้ต่อไป มีลักษณะเป็นสีเหลือง มัน เป่ือยยุ่ย ซ่ึง เปน็ การช่วยเปิดใหเ้ หน็ พน้ื แผล รวมท้งั กาจดั เชือ้ โรคออกไปได้ด้วย ภายหลังการนาเน้ือ ตายท่ีปกคลุมพ้ืนผิวออกไปแล้ว เน้ือเย่ือที่กาลังงอกใหม่ (granulate tissue) สามารถ เจริญเตบิ โตได้ การเตรียมพ้ืนแผลด้วยวิธีการกาจัดเน้ือตาย (debridement) นี้ผู้ปฏิบัติ จาเป็นต้องเป็นผู้เชี่ยวชาญได้รบั การอบรมความรู้ความชานาญมีประสบการณ์ท่ีถูกต้อง เหมาะสมอุปกรณ์ที่ใช้ในการกาจัดเนื้อตายเป็นอุปกรณ์ที่ปลอดเชื้อ ในแผลกดทับ จาเป็นตอ้ งกาจัดเนอื้ ตายจนกวา่ พืน้ แผลจะมีเน้ือเยื่อท่ีเกิดข้ึนใหม่ granulation tissue วธิ กี ารกาจดั เนอ้ื ตายสามารถทาไดด้ งั นี้ 1. การกาจัดเนื้อตายด้วยวีการตัดออก (surgical debridement) เป็นการตัด เนือ้ ตายออกจากเนื้อดที าในกรณีที่แผลมีการลุกลาม หรือมีการติดเช้ือ หรือเนื้อตายอยู่ ในส่วนของอวัยวะสาคัญ การเอาเนื้อตายออกให้ได้มากที่สุดอาจทาให้เกิดความ เจ็บปวดการสูญเสียเลือด การทาอันตรายกับเนื้อเยื่อ เส้นประสาทได้ดังนั้นควร หลีกเลี่ยงในผู้ป่วยที่มีเกล็ดเลือด ได้รับยาละลายลิ่มๆในกรณีท่ีมีขนาดใหญ่ควรทาใน ห้องผ่าตัดเพื่อป้องกันการติดเช้ือ การสูญเสียเลือดและมีการระงับความปวดด้วยยา ระงับความรู้สึกแบบต่าง ๆ ได้ อุปกรณ์ที่ใช้ในการตัดเน้ือตาย เช่น กรรไกรปลอดเชื้อ อุปกรณ์ขูดแผลต่าง ๆ ทั้งนี้การตัดเนื้อตายท่ีหอผู้ป่วยสามารถทาให้แต่ต้องเฝ้าระวัง ภาวะแทรกซอ้ น รวมทง้ั ตอ้ งทาด้วยเทคนคิ ปลอดเช้ือ 2. การกาจัดเนื้อตายด้วยวิธีการเช็ดออก (scrubbing) โดยใช้สาลีชุบ 0.9% Normal saline เช็ดตรงพื้นแผลที่มีเน้ือตายด้วยแรงท่ีเช็ดพอควรหรืออาจใช้วิธีใดเป็น การใช้ผ้าก๊อตชุบ 0.9% Normal saline ใส่ไว้ในแผลท่ีมีเน้ือตาย (wet to dry บทที่ 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 48

dressing) เพ่ือให้ 0.9 % Normal saline ดูดซับเนื้อตายออกมาจากแผลแต่วิธีน้ีอาจ ทาให้สูญเสยี ต่อ granulation tissue ดว้ ย 3. การกาจัดเน้ือตายด้วยวิธีการทางเคมี (chemical debridement) เป็น การใช้สารเคมีย่อยสลายเนื้อตาย ตัวอย่างของน้ายาท่ีใช้บ่อย ได้แก่ Sodium hypochlorite (Dakin, solution) (อันธิกา, 2562) อย่างไรก็ตามการกาจัดเนื้อตาย ดว้ ยวิธที างเคมนี ี้ควรใชเ้ พยี งระยะสนั้ ๆ เท่านน้ั เนื่องจากอาจส่งผลต่อกระบวนการหาย ของแผลได้ (Tatiana V. Boyko et al., 2018) ทม่ี า https://www.scottsdental.com/ รปู ภาพที่ 3 -3 แสดงตวั อยา่ งของ Sodium hypochlorite 4. การกาจัดเน้อื ตายโดยใช้เอนไซม์ย่อยสลาย เช่นเอนไซม์สาหรับย่อยโปรตีน เอนไซมส์ าหรับยอ่ ยไฟเบอร์ หรือเอนไซม์สาหรบั ยอ่ ยคอลลาเจน(อันธิกา, 2562) 5. การกาจัดเนื้อตายโดยการนาวัสดุปิด มีคลุมบริเวณเน้ือตายเพ่ือให้พ้ืนผิว ของแท้มีความชุ่มช้ืนซึมซับส่ิงคัดหลั่งออกจากแผลเป็นการทาให้เนื้อตายหลุดออกมา บทที่ 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 49

จากการชุ่มน้าจนเกดิ การเป่ือยยุ่ยและขจัดออกได้ง่ายเป็นวิธีที่ปลอดภัยมีประสิทธิภาพ เกิด แต่ใช้เวลานานกว่าวิธีการอ่ืน ๆ แต่อาจทาให้เกิดการติดเชื้อบริเวณขอบแผลได้ เน่ืองจากได้รบั ความช่มุ ชน้ื น้ัน (อนั ธิกา, 2562) 6. การกาจัดเน้ือตายโดยวิธีทางชีวภาพ (biotherapy) โดยการใช้หนอน แมลงวนั สายพนั ธุ์ Lucilla sericata ท่ผี า่ นการเพาะเลี้ยงในห้องปฏิบัติการที่ปลอดเชื้อ ทาให้ได้หนอนแมลงวันที่ไม่มีการปนเป้ือนเชื้อโรค (อันธิกา, 2562) น้าลายที่ออกมา จากหนอนแมลงวันจะมีฤทธ์ิในการฆ่าเช้ือแบคทีเรียทาให้แผลสะอาดได้ลดจานวนของ ของเหลวได้แต่เป็นวิธีที่มีราคาค่อนข้างแพง ผู้ใช้งานต้องสามารถสังเกตอาการผิดปกติ ได้ และผ้ปู ว่ ยอาจเกดิ ความรู้สกึ กลวั หรือขยะแขยงได้ การทา้ แผลดว้ ยอปุ กรณ์ปดิ แผล (tropical agent) ภายหลงั การเตรยี มพ้นื ผิวของแผลเรียบร้อยแล้ว ขนั้ ตอนต่อไปของการทาแผล กดทับระดับ 3 – 4 จะเป็นการใช้วัสดุปิดแผล หรือใช้วิธีการทาแผลแบบต่าง ๆ หลกั การทาแผลกดทับระดบั 3 และระดับ 4 ที่กล่าวไปแล้วข้องต้น โดยวัสดุปิดแผลจะ เป็นมี 2 สว่ น คอื สว่ นของ contact layer ซึ่งเป็นวสั ดุปดิ แผลท่ีตดิ อยู่กับพื้นแผล และ วัสดุปิดแผลแบบ secondary dressing ซึ่งปิดทับบน contact layer อีกคร้ัง โดย คุณสมบัตขิ องวัสดุปิดแผลแตล่ ะชนิด มีดงั นี้ 1. Gauze dressings เปน็ การทาแผลดว้ ยวิธีแบบด้ังเดิม คือ wet-to-dry ซึ่ง มีข้อจากดั ค่อนขา้ งมากในการนามาใช้ทาแผลกดทับ เน่ืองจากการใช้ 0. 9 % Normal saline ชุบ gauze อาจทาให้เกิด biofilm และเม่ือ gauze แห้ง การลอกออกเพื่อทา แผลใหม่อาจทาให้เกิดอันตรายกับเนื้อเย่ือท่ีกาลังเกิดใหม่ (granulation tissue) ได้ แตข่ อ้ ดขี องวิธนี ้ีคือราคาถกู ใชง้ านไดง้ า่ ยกว่าวธิ ีอ่นื ๆ 2. Alginate dressing ผลิตมาจากกลุ่มของสาหร่ายทะเลสีน้าตาล เป็น ผลิตภัณฑ์ท่ีสามารถใช้ในแผลกดทับระดับ 3 และ 4 ได้ดี เนื่องมาจากสามารถช่วยดูด บทท่ี 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 50

ซับ exudate ได้ดีมาก จึงเหมาะสมสาหรับแผลกดทับที่มี exudate ในระดับปาน กลางถึงมาก และแผลท่ีมีลักษณะเป็นรูลึกหรือเป็นโพรง ส่วนประกอบของ Alginate dressing ส่วนใหญ่มาจาก polysaccharide จึงมีลักษณะเป็นใย ค่อนข้างอ่อนนุ่ม สามารถปรับรูปร่างไปตามลักษณะของแผลได้ อาจมีส่วนประกอบของแร่ธาตุเพื่อช่วย ให้เกดิ การแลกเปลย่ี นระหว่างเซลล์ช่วยกระตุ้นให้เกิด granulation tissue ได้ เมื่อดูด ซับ exudate ไว้ก็จะเกิดลักษณะอุ้มน้า ตัวอย่างของ Alginate dressing ดังแสดงใน ภาพ รปู ภาพที่ 3-4 แสดงตัวอยา่ งของ Alginate dressing 3. Foam dressings เป็นกลุ่มของวัสดุปดิ แผลทีท่ ามาจาก polyurethane มี ความสามารถในการยอมให้ก๊าซซมึ ผ่านได้คอ่ นข้างดี กนั นา้ โดยแบคทีเรียไมส่ ามารถ ผ่านได้ พืน้ ผวิ สัมผสั ไมท่ าอันตรายกบั granulation tissue รวมทัง้ ช่วยปกปอ้ งพืน้ แผล จากการถูกทาลายจากการกระแทก ใช้กบั แผลกดทบั ที่มีการตดิ เช้ือและไม่มีการติดเชื้อ สามารถดดู ซับส่งิ คัดหลงั่ ได้ดโี ดยที่ไม่ไหลย้อนกลับ เป็นการดูดซับในแนวต้งั (vertical absorption) (จฬุ าพร, 2559) ชว่ ยกระตุน้ กระบวนการ Autolytic debridement ปจั จบุ นั มผี ลติ ภณั ฑก์ ลุม่ ทีเ่ ปน็ Foam dressing จานวนหลากหลาย สามารถเลือกใช้ งานไดต้ ามความเหมาะสม ตัวอยา่ งเช่น บทที่ 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 51

1) Foam dressing ทม่ี ผี ิวสัมผสั เป็น hydrogel Sheet ชนดิ แผน่ บาง ๆ ส่วนดา้ นบนเป็น polyurethane Foam สาหรบั ดดู ซับสิ่งคัดหลั่งควบคุม ความชื้นตวั อยา่ งผลิตภณั ฑ์ เชน่ askina transorbent รปู ภาพที่ 3- 5 แสดงตัวอย่าง Foam dressing ผิวสัมผัสเป็น hydrogel Sheet ที่มา https://www.bbraun.com/ 2) Foam dressing ชนิดท่ีผวิ สัมผัสเปน็ Hydro fiber ส่วนขอบเป็น ซลิ ิโคนชว่ ยดดู ซับสิ่งคัดหล่ังได้มากข้ึนลดการเกิดอันตรายของผิวหนังรอบแผลจากการ ถูกทาลายด้วยแรงดงึ ตวั อยา่ งผลิตภณั ฑ์เชน่ meplilex บทที่ 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 52

รปู ภาพท่ี 3- 6 แสดงตัวอย่าง Foam dressing ท่ีผิวสมั ผสั เป็น Hydro fiber ท่มี า https://www.healthproductsforyou.com/ 3) Foam dressing ชนดิ ผสมสาร Nano oligo Saccharide ช่วย รักษาสมดุลของแผลทาใหแ้ ผลหายเรว็ ขึ้นตวั อย่างผลิตภัณฑ์เช่น ตวั อย่างผลติ ภัณฑ์เช่น Urgostart บทท่ี 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 53

รปู ภาพท่ี 3- 7 แสดงตัวอย่าง Foam dressing ชนิดผสมสาร Nano oligo Saccharide ที่มา https://vascularnews.com/ 4. Hydrocolloid dressings. เป็นผลิตภัณฑ์ปิดแผลท่ีสร้างมาจาก foam หรือ film polyurethane มีส่วนผสมของ gelatin หรือสารท่ีมีส่วนประกอบของ sodium carboxymethylcellulose มีความสามารถในการดูดซับ exudate ได้ พอสมควร สว่ นใหญใ่ ชก้ บั แผลกดทบั ระดับ 2 -3 บทท่ี 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 54

รูปภาพที่ 3- 8 แสดงตวั อยา่ งของ Hydrocolloid dressings ทม่ี า https://woundcare.healthcaresupplypros.com/ 5. Hydrogel dressings. มีสว่ นประกอบมาจากน้าเป็นส่วนใหญ่ (ร้อยละ 90) มกั ใช้ในแผลท่คี อ่ ยห้างแหง้ แผลท่ีขาดน้า หรือแผลที่มีเน้ือเย่ืองอกใหม่ หรือแผลท่ีไม่มี การติดเชอื้ บทท่ี 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 55

รปู ภาพที่ 3- 9 แสดง ตัวอยา่ งของ Hydrogel dressings ทีม่ า http://www.healioswoundsolutions.com/ 6. Silver-containing dressings. เป็นวัสดุทาแผลท่มี ีส่วนประกอบของ Silver ซึง่ มคี ุณสมบตั ิในการฆ่าเชอ้ื แบคทีเรยี ได้ มักเป็นส่วนประกอบของ impregnated gauze ต่าง ๆ ใช้ในกรณีท่แี ผลมีการตดิ เชื้อ สามารถช่วยทาลายสารท่ี ทาใหก้ ารหายของแผลล่าช้า เช่น keratinocytes และ fibroblasts ท้ังน้ี Silver- containing dressings มักเป็นส่วนประกอบของ foam และ alginate Dressings มที ้ังรูปแบบเป็นแผน่ หรือเป็นเส้นยาว ตวั อย่างของ Silver-containing dressings ดงั แสดงในรูปภาพ บทท่ี 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 56

รปู ภาพท่ี 3 - 10 แสดง Silver-containing dressings 7. Honey-containing dressings เปน็ ผลติ ภณั ฑ์ปิดแผลท่ีผสมกับน้าผ้ึง ซึ่งมี คุณสมบัตใิ นการทาลายเชอื้ แบคทีเรยี โดยใช้หลักการ osmosis Pressure ความเข้มข้น ของน้าผ้ึงทาให้เซลล์ของเช้ือแบคทีเรียเกิดปฏิกิริยากับส่ิงคัดหลั่งนอกจากน้ีน้าผ้ึงยัง ช่วยป้องกันการเจริญเติบโตของแบคทีเรียได้ด้วย ปัจจุบันความนิยมของการใช้น้าผึง ลดลง มักไม่ได้ใช้ในรูปแบบเด่ียวแต่เป็นส่วนประกอบของ impregnated gauze หรือ เปน็ ส่วนประกอบของ alginate หรอื hydrocolloid บทที่ 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 57

รูปภาพที่ 3 - 11 แสดง Honey-containing dressings ทีม่ า https://www.rehabmart.com จากท่ีกลา่ วมาขา้ งต้นการปิดแผลด้วยอุปกรณต์ า่ ง ๆ ซ่ึงมใี ห้เลือกใช้จานวน มาก ควรเลอื กใหเ้ หมาะสมกับลักษณะของแผลในผูป้ ่วยแต่ละราย ควรมกี ารประเมิน แผลทุกครัง้ ก่อนท่จี ะเตรยี มอุปกรณ์ทาแผล เพอ่ื ป้องกันการใชอ้ ุปกรณ์ทาแผลท่ีไม่ เหมาะสมกบั ลักษณะของแผล ท้ังนหี้ ลักการในการพจิ ารณา คือ การตดิ เชื้อของแผล และปรมิ าณของ exudate การท้าแผลด้วยวิธี Negative pressure wound therapy (NPWT) การทาแผลดว้ ยวธิ กี ารใชแ้ รงดันลบส่งผลใหเกิดการหายของแผลได้จากการดึง ส่ิงคัดหล่ัง (exudate) ของแผล การทาแผลด้วยวิธีน้ีจะเปล่ียนแผลทุก 48 -72 ชั่วโมง ดังน้ันส่ิงแวดล้อมท่ีเป็นระบบปิดช่วยลดการสัมผัสกับเชื้อโรคได้ แรงดันท่ีใช้ในการดูด บทที่ 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 58

ประมาณ 80 mmHg ช่วยกระตุ้นให้เกิดการทางานของ growth factor และ cytokines ชว่ ยกระต้นุ ใหเ้ กดิ การงอกขยายและสร้างเส้นเลือดใหม่ (angiogenesis) ข้อห้ามของการทาแผลกดทับระดบั 3 และ 4 ด้วยวธิ ี NPWT 1. แผลท่ยี ังมีเนื้อตายจานวนมาก 2. มีการติดเชอื้ ที่รนุ แรง เชน่ osteomyelitis 3. ผู้ป่วยทม่ี คี วามผิดปกตขิ องการแข็งตวั ของเลือด การเตรียมอุปกรณ์สาหรบั ทาแผล ดงั นี้ 1. เครือ่ งดูดเสมหะชนดิ แรงดันลบ อาจเป็นเครื่องดดู เสมหะแบบชนิดติดผนัง (suction wall) หรอื แบบเคลื่อนยา้ ยได้ (suction portable) หรือเครอื่ งปั๊มแรงกชดัน ลบสาเร็จรูปสาหรับการทาแผลด้วยวธิ ี NPWT รูปภาพท่ี 3 -12 แสดงเคร่ืองดูดเสมหะแบบชนดิ ติดผนงั (suction wall) บทที่ 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 59

รูปภาพที่ 3-13 แสดงเคร่ืองดูดเสมหะแบบแบบเคลื่อนย้ายได้ (suction portable) 2. วสั ดุปดิ แผลที่เปน็ contact layer dressing ใชอ้ ปุ กรณ์กลุ่ม impregnate gauze dressing เพื่อชว่ ยรองพืน้ ผวิ ของแผล ป้องกันไม่ให้ granulation tissue หลดุ ออกมา บทท่ี 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 60

รปู ภาพที่ 3-14 แสดงตัวอย่างของ impregnate gauze dressing ที่มา https://www.ahns.com. 3. polyurethane foam ปลอดเชือ้ ใชส้ าหรบั เป็นฟองนา้ เพ่ือดูดซบั สารคดั หล่ัง (exudate) บทที่ 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 61

รูปภาพท่ี 3-15 แสดง polyurethane foam 4. ผลติ ภณั ฑป์ กปอ้ งผวิ หนังใชส้ าหรับปกปอ้ งผวิ หนงั ส่วนของของแผล ทั้งนี้ ควรเลอื กใช้ให้เหมาะสมกับลักษณะของขอบแผล 5. สายสาหรับระบายสิง่ คดั หล่ังสามารถใช้สายดูดเสมหะ (suction catheter) หรือสายยางให้อาหารทางจมูกถึงกระเพาะอาหาร (nasogastric tube) เป็นส่วนทีต่ อ่ จาก polyurethane foam บทที่ 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 62

รปู ภาพท่ี 3-16 แสดงสายดูดเสมหะ (suction catheter) รูปภาพท่ี 3 – 17 แสดงสายยางใหอ้ าหารทางจมูกถงึ กระเพาะอาหาร (nasogastric tube) 6. แผ่นสาหรับปิดแผลดา้ นบน ใชแ้ ผน่ ใสสาหรับปิดแผล (transparent film) เพ่ือช่วยให้สามารถสงั เกตการทางานของ NPWT บทที่ 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 63

รูปภาพที่ 3 -18 แสดง transparent film ที่มา https://www.3m.com/ วิธกี ารท้าแผลดว้ ยแรงดันลบ 1. ทาความสะอาดแผล wet dressing with 0.9 % NSS ควรมีการกาจัดเนื้อ ตาม เตรยี มพื้นแผลใหเ้ หมาะสม 2. ทาความสะอาดขอบแผล สามารถทาหรือพ่นผลิตภัณฑ์ปกป้องผิวหนัง บรเิ วณขอบแผลได้ 3. ปกป้องพื้นแผลด้วยอุปกรณ์กลุ่ม impregnate gauze โดยควรวางให้พอดี กบั ขนาดของแผลและมีการสมั ผัสพ้นื ผวิ ของแผล 4. ตัดแผ่น Polyurethane foam กว้างกว่าขนาดของแผลประมาณ 1-2 มลิ ลเิ มตร 5. กรีดแผ่น Polyurethane foam ตั้งแต่ตรงกลางของแผ่นมาด้านขอบ สาหรับวางท่อระบาย (NG tube, suction catheter) 6. นาท่อระบายมาใส่ในแผ่น polyurethane โดยให้รูระบายของท่อระบาย อย่ภู ายใน polyurethane 7. นาส่วนของ Polyurethane foam และท่อระบายวางลงไปในพืน้ แผล 8. ผู้ชว่ ยทาแผล ชว่ ยปิดแผลด้วย transparent film ตรวจสอบให้แผน่ ฟิลม์ คลมุ ตลอดแผลควรห่างจากขอบแผลประมาณ 2 นิ้ว 9. ตอ่ สายทอ่ ระบายเข้ากบั อุปกรณด์ ดู เสมหะ บทที่ 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 64

10. ปรบั แรงดนั ลบทเี่ หมาะสม โดยค่าความดนั ลบทเ่ี หมาะสมกบั แผลกดทับ ระดบั 3-4 ประมาณ 80 -125 mmHg หมายเหตุ ควรมีผ้ชู ว่ ยทาแผลอยา่ งน้อย 1 คน ผ้ทู าแผลใสถ่ ุงมอื ปลอดเช้ือ การพยาบาลผปู้ ว่ ยท่ีได้รับการทาแผลดว้ ยวิธี Negative pressure wound therapy (NPWT) ดงั น้ี 1. ดแู ลให้ระดบั แรงดันลบคงทตี่ ามแผนการรกั ษา กรณผี ูป้ ่วยใชอ้ ุปกรณด์ ูด เสมหะแบบ suction wall อาจพบปัญหาการควบคุมแรงดันได้ ดังนน้ั ควรตรวจสอบ อยา่ งน้อยทุก 4 ชั่วโมง 2. ปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลผู้ป่วยเช่นเดยี วกบั การพยางานพยาบาลเช่นเดยี วกบั ผปู้ ่วยรายอืน่ ที่มแี ผลกดทบั เช่นการพลกิ ตะแคงตวั ทุก 2 ช่ัวโมง 3. วัสดปุ ิดแผลทุก 48 ถงึ 72 ชัว่ โมงหรือแผลมสี ารคดั หลง่ั ซึม แผลไมเ่ ปน็ ระบบปดิ 4. การทาแผลครงั้ ต่อไปตอ้ งปิดแรงดันก่อนทีจ่ ะลอกแผ่น Polyurethane foam และ impregnate Gauze เพื่อป้องกนั การลอกของผวิ บรเิ วณขอบแผลและ ปอ้ งกันการเจ็บปวดของผู้ป่วย บทที่ 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 65

รปู ภาพที่ 3 -19 แสดงการทาแผลด้วยวิธี Negative pressure wound therapy (NPWT) ที่มา Tatiana V. Boyko, Michael T. Longaker, George P. Yang., 2018 การพยาบาลผูป้ ่วยทม่ี ีแผลกดทบั ระดบั 3 และ 4 ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลท่ี 1. เสี่ยงต่อการติดเช้ือที่แผลกดทับเน่ืองจากผิวหนังถูก ทาลาย เป้าหมาย ไม่เกดิ การติดเช้อื บทท่ี 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 66

เกณฑก์ ารประเมนิ 1. แผลไม่มี discharge ซมึ 2. ไมม่ ีไข้ กิจกรรมการพยาบาล 1. เตรียมความพร้อมของพื้นแผลด้วยวิธีการที่เหมาะสมกับแผล เช่น การเช็ด หรอื ฉีดลา้ งแผลดว้ ย 0.9 % Normal saline หากกรณีที่แผลมีเน้ือตายมาก มี slough หรือมี exudate เป็นจานวนมากรายงานแพทย์เพื่อพิจารณาทาการตัดเนื้อตายที่ เหมาะสมกบั ผู้ป่วย เช่น การฉีดลา้ งดว้ ยแรงดนั หรือการผ่าตัดเนอ้ื ตายออก 2. ทาแผลด้วยวิธีการทาแผลที่เหมาะสมโดยพิจารณาตามความเสี่ยงของการ ติดเชื้อ และปริมาณ exudate โดยหากเป็นแผลที่มี exudate จานวนมากอาจ พิจารณาใชว้ ัสดุปิดแผลท่เี ปน็ กลุ่ม Alginate, Silver, impregnate gauze หรืออาจทา แผลด้วยวิธี Negative Pressure Wound Therapy (NPWT) 3. ให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากยาและ ผลข้างเคียงของยา หากประเมินพบอาการแสดงท่ีสงสัยถึงการแพ้ยาให้รีบรายงาน แพทย์ 4. ดูแลความสะอาดร่างกายของผู้ป่วย ส่ิงแวดล้อมข้างเตียง เพ่ือช่วยป้องกัน การตดิ เชื้อของผู้ปว่ ย แนะนาญาติผู้ป่วยลา้ งมอื ใหส้ ะอาดกอ่ นและหลงั สัมผัสผูป้ ว่ ย 5. ประเมินแผลกดทับทุก 4 ชั่วโมง เพ่ือประเมินการติดเช้ือของแผล รวมทั้ง การมี discharge ซมึ ออกมา หากแผลมี discharge ซมึ ควรทาแผลใหม่ 6. วัดสญั ญาณชพี เพอ่ื ประเมินภาวะไขซ้ ึ่งบ่งบอกถงึ การติดเช้อื ในร่างกาย บทที่ 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 67

7. แนะนาหรือจัดอาหารท่ีมีส่วนประกอบของโปรตีนคุณภาพดี เช่น ไข่ขาว นม เพ่อื ช่วยกระตุ้นการหายของแผล และมสี ว่ นช่วยในระบบภมู ิคุ้มกนั ของร่างกาย 8. แนะนาผู้ป่วยพักผ่อนให้เพียงพออย่างน้อย 6 – 8 ช่ัวโมงต่อคืน หลีกเลี่ยง ความเครยี ดเพ่อื ช่วยให้ระบบภูมิคุมกันทางานได้อย่างเปน็ ปกติ การประเมินผล ติดตามประเมินผลการติดเชื้อท่ีแผลกดทับทุก 4 ชั่วโมงเพื่อปรับเปล่ียน กจิ กรรมการพยาบาลใหเ้ หมาะสมกบั ลักษณะของแผลกดทับระดบั 3 – 4 ข้อวินิจฉยั ทางการพยาบาลท่ี 2. การหายของแผลล่าช้าเนื่องจากส่ิงแวดล้อมของแผล ไม่เหมาะสมกบั การสรา้ งเนือ้ เยอื่ ใหม่ เปา้ หมาย แผลการสร้างเนือ้ เยื่อใหม่ (granulation tissue) เกณฑ์การประเมิน 1. มี granulation เกิดขึน้ ประมาณร้อยละ 15 2. พ้ืนแผลแดงดี ไมม่ ีลักษณะซีด 3. ขอบแผลไม่ซีด กิจกรรมการพยาบาล 1. เตรยี มความพร้อมของพ้ืนแผลด้วยวิธีการท่ีเหมาะสมกับแผล เช่น การเช็ด หรือฉีดลา้ งแผลด้วย 0.9 % Normal saline หากกรณีที่แผลมีเน้ือตายมาก มี slough หรือมี exudate เป็นจานวนมากรายงานแพทย์เพื่อพิจารณาทาการตัดเน้ือตายท่ี เหมาะสมกบั ผู้ปว่ ย เชน่ การฉดี ลา้ งด้วยแรงดัน หรือการผ่าตดั เนอื้ ตายออก 2. ทาแผลด้วยหลักการ T.I.M.E วิธีการทาแผลที่เหมาะสมโดยพิจารณาตาม ความเสี่ยงของการติดเช้ือ และปริมาณ exudate โดยหากเป็นแผลที่มี exudate บทที่ 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 68

จานวนมากอาจพิจารณาใช้วัสดุปิดแผลที่เป็นกลุ่ม Alginate, Silver, impregnate gauze หรอื อาจทาแผลดว้ ยวิธี Negative Pressure Wound Therapy (NPWT) ดูแล ทาขอบแผล หลกี เลยี่ งความเปียกชนื้ บรเิ วณของแผล 3. แนะนากิจกรรมสง่ เสรมิ การสร้าง granulation tissue ดังนี้ 1) แนะนาหรือจัดอาหารที่มีส่วนประกอบของโปรตีนคุณภาพดี เช่น ไข่ขาว นม เพ่ือช่วยกระตุ้นการหายของแผล และมีส่วนช่วยในระบบภูมิคุ้มกันของ รา่ งกาย 2) แนะนาผู้ป่วยพักผ่อนให้เพียงพออย่างน้อย 6 – 8 ช่ัวโมงต่อคืน หลีกเลยี่ งความเครยี ดเพอื่ ชว่ ยใหร้ ะบบภมู ิคมุ กันทางานได้อย่างเปน็ ปกติ 3) พลิกตะแคงตวั อยา่ งนอ้ ยทกุ 2 ชั่วโมง เพือ่ ลดแรงท่ีเกิดจากการกด ทับ ช่วยให้เลือดมีการไหลเวยี นดี ชว่ ยนาพาออกซิเจน สารน้า สารอาหารมาเลีย้ งแผล 4. ติดตามประเมนิ การสร้างเนื้อเยอ่ื ใหม่ (granulation tissue) หากแผลมีการ สรา้ งเนอื้ เยือ่ ใหมไ่ ดด้ ี รายงานแพทยเ์ พื่อพจิ ารณาทาผา่ ตัดเพ่ือปิดแผล ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลท่ี 3. เตรียมความพร้อมก่อนการผ่าตัดเนื้อตาย (debridement) เปา้ หมาย ไดร้ บั การผา่ ตดั อยา่ งปลอดภยั เกณฑก์ ารประเมนิ 1. งดนา้ งดอาหารไดต้ ามแผนการรักษา 2. ได้รับการผ่าตดั ตามเวลา บทที่ 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 69

กจิ กรรมการพยาบาล 1. แนะนาการปฏิบัติตัวก่อนและหลังผ่าตัด ดว้ ยถอ้ ยคาที่เขา้ ใจงา่ ย 2. ดูแลให้งดอาหารและน้าดื่มหลัง 24. 00 น. ตามแผนการรักษา ช้ีแจง เหตผุ ลของการงดอาหารและนา้ ดืม่ เพื่อป้องกนั การสูดสาลกั อาหารเขา้ ปอด 3. สอนสาธติ การบริหารการหายใจและการไออย่างมีประสิทธิภาพเพื่อช่วยลด ภาวะพรอ่ งออกซเิ จนภายหลังการผ่าตดั 4. ดูแลให้ถอดฟันปลอม (กรณีมีฟันปลอม) ไม่ใส่ชุดช้ันใน การเกงใน ไม่นา ของมคี ่าไปห้องผ่าตัด 5. แนะนาการประเมินความปวดเป็น Pain score วิธีการบรรเทาความปวดท่ี ผ้ปู ่วยจะได้รบั รวมทั้งวิธีการขอยาแกป้ วด 6. ดแู ลความสะอาดรา่ งกายของผู้ป่วยใหผ้ ู้ปว่ ย 7. ประเมนิ สญั ญาณชพี ผปู้ ่วยกอ่ นไปหอ้ งผา่ ตดั การประเมินผล - ประเมินความพร้อมผูป้ ่วยก่อนไปหอ้ งผ่าตดั เอกสารอ้างอิง จุฬาพร ประสังสิต. จุฬาพร ประสังสิต(2559). วัสดุปิดแผล. ใน จุฬาพร ประสังสิต, กาญจนา รุ่งแสงจันทร์, ยุวรัตน์ ม่วงเงิน (บรรณาธิการ). การดูแลบาดแผล หลักฐานเชิงประจักษ์และประสบการณ์จากผู้เช่ียวชาญ (หน้า 68 - 74) . กรงุ เทพ: พ.ี เอ.ลฟี ว่ิง จากัด. บทท่ี 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 70

อนั ธกิ า วุฒิดลิ กประพนั ธ์. (2559). การทาความสะอาดแผลและการกาจัดเน้ือตาย. ใน จฬุ าพร ประสงั สติ , กาญจนา รุ่งแสงจนั ทร์, ยุวรตั น์ ม่วงเงิน (บรรณาธิการ). การดูแลบาดแผล หลักฐานเชิงประจักษ์และประสบการณ์จากผู้เชี่ยวชาญ (หนา้ 47 -65) .กรุงเทพ: พี.เอ.ลีฟวง่ิ จากัด. A. S. Halim, T. L. Khoo, and A. Z. Mat Saad. (2012). Wound bed preparation from a clinical perspective. Indian J Plas Sur, 45(2). 193-202. Tatiana V. Boyko, Michael T. Longaker, George P. Yang. (2018). Review of the Current Management of Pressure Ulcers. ADVANCES IN WOUND CARE,7(2). 57-67. DOI: 10.1089/wound.2016.0697 บทที่ 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 71



การพยาบาลผู้ปว่ ยทม่ี ีภาวะผวิ หนงั อักเสบ เนือ่ งจากการควบคุมการขบั ถา่ ยไมไ่ ด้ (nursing care for patient with incontinence associated dermatitis) สิชล ทองมา คา้ จ้ากดั ความ ภาวะผิวหนังอักเสบเนื่องจากการควบคุมการขับถ่ายไม่ได้ (Incontinence Associated Dermatitis: IAD) เป็นภาวะท่ีพบได้บ่อยในผู้ป่วยสูงอายุ หรือผู้ป่วยที่อยู่ ในภาวะวกิ ฤติ ผปู้ ว่ ยท่ีมีปัญหาด้านการเคล่ือนไหวร่างกาย และผู้ป่วยท่ีมีความผิดปกติ ทางการรู้คิด โดยภาวะน้ีเกิดจากการอักเสบหรือมีการระคายเคืองของผิวหนัง เนื่องจากการสัมผสั กับปสั สาวะและ/หรืออุจจาระอยา่ งต่อเนื่องที่บริเวณรอบทวารหนัก ฝีเย็บ อวยั วะสืบพนั ธุ์ แก้มก้น ก้นกบ และบรเิ วณตน้ ขา จนทาให้ผิวหนังที่ถูกสัมผัสเกิด การเปลี่ยนแปลง คือ มีผิวหนังแดง ถลอก มีการสูญเสียผิวหนังบางส่วน รวมท้ังมี อาการปวด คัน แสบรอ้ น และอาจมกี ารตดิ เชอ้ื ร่วมดว้ ย ซึ่งอาการเหล่าน้ีจะสัมพันธ์กับ การสัมผัสของผิวหนังกับปัสสาวะและ/หรืออุจจาระเป็นเวลานานเน่ืองจากภาวะกลั้น ปสั สาวะหรอื อุจจาระไมไ่ ด้ กลไกและพยาธิสภาพการเกดิ ภาวะผิวหนังอกั เสบจากการควบคุมการ ขับถ่ายไม่ได้ ในภาวะกลั้นปัสสาวะและ/หรืออุจจาระไม่ได้ ซึ่งเป็นปัญหาที่ไม่สามารถ หลีกเลี่ยงได้ใน ผู้ป่วยสูงอายุ หรือผู้ป่วยท่ีอยู่ในภาวะวิกฤติ ผู้ป่วยท่ีมีปัญหาด้านการ เคล่ือนไหวร่างกาย และผู้ป่วยที่มีความผิดปกติทางการรู้คิด มักพบว่าเกิดการอักเสบ ของผวิ หนงั (incontinence dermatitis) ซ่งึ อาจนาไปส่กู ารตดิ เช้ือ ซง่ึ ส่งผลกระทบต่อ บทท่ี 4 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะผิวหนงั อกั เสบเน่ืองจากการควบคุมการขบั ถ่ายไมไ่ ด้ หนา้ 72

คณุ ภาพชีวติ ของผ้ปู ่วยอกี ทงั้ ยังส่งผลใหเ้ กิดภาวะแทรกซ้อนท่ีรุนแรงทส่ี ่งผลต่อชีวิตของ ผปู้ ว่ ยได้ โดยเฉพาะในผปู้ ว่ ยสงู อายทุ ่มี ีภมู ิต้านทานต่า ซงึ่ กลไกการเกิดอาจแบ่งได้ดังนี้ 1. ความเปียกแฉะ (moisture) ความเปียกแฉะที่มากเกินไปจะส่งผลทาให้ ความแข็งแรงของผิวหนังลดลงเกิดการถลอก หรือบาดแผลได้ง่าย (Geraldine, 2013) นอกจากนีผ้ วิ หนงั ทเ่ี ปียกแฉะเป็นเวลานานจะเป็นภาวะท่ีเหมาะสมกับการเจริญเติบโต ของแบคทีเรียและเชื้อราโดยเฉพาะอย่างยิ่ง บริเวณผิวหนังส่วนอัณฑะ บริเวณรอบๆ ทวารหนัก และตน้ ขาด้านใน ซง่ึ ภาวะปกติผวิ หนังชั้นหนังกาพร้าช้ันนอกสุด คือช้ัน stratum corneum ซึ่ง เซลล์ในชั้นน้ีจะเรียงตัวเป็นแผ่นและอัดแน่น เคลือบด้วยไขมัน (sebum) ซึ่งเป็นกรด อ่อนๆ สามารถยับยั้งการเจริญเติบโตของแบคทีเรียท่ีผิวหนังได้ ในผู้ป่วยท่ีมีปัญหาใน การกลนั้ ปสั สาวะและอุจจาระไม่ได้ จะมีการสะสมของน้าจากปัสสาวะและอุจจาระบน ผิวหนังในบริเวณท่ีสัมผัสจะทาให้เซลล์ในชั้น stratum corneum เป่ือย ประกอบกับ ผปู้ ่วยไดร้ ับการล้างทาความสะอาดบอ่ ยครงั้ ทาให้ชั้นไขมัน (sebum) สูญเสียไป ส่งผล ให้ความสามารถในการป้องกันของผิวหนัง ทาให้เชื้อโรคและสารระคายเคืองต่างๆ สามารถเข้าสชู่ นั้ ของผิวหนังได้ บทท่ี 4 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะผิวหนงั อกั เสบเน่ืองจากการควบคุมการขบั ถ่ายไมไ่ ด้ หนา้ 73

ภาพท่ี 1 ภาพของชั้นผิวหนงั (ทีม่ า https://www.heimat-ltd.com ) 2. ความเป็นด่างของผิวหนังเพ่ิมขึ้น ผิวหนังท่ีสัมผัสกับปัสสาวะและ/หรือ อุจจาระเป็นเวลานาน ทาให้มีการเปล่ียนแปลงของความเป็นกรดด่างที่ผิวหนัง ซ่ึงใน ภาวะปกติผิวหนังจะมีค่าความเป็นกรด-ด่าง (pH) อยู่ในช่วงระหว่าง 5.4-5.9 (Geraldine, 2013) ซง่ึ จะมคี ่าเป็นกรดอ่อนๆ มีคุณสมบัติในการยับยั้งการเจริญเติบโต ของเช้อื แบคทีเรียได้ เม่ือมีการรวมกันของปัสสาวะและอุจจาระ H. pylori ในอุจจาระ ซึ่งสามารถสร้าง urease ซ่ึงจะเปล่ียนยูเรียในปัสสาวะให้เป็นแอมโมเนียจะทาให้ ค่า ความเป็นกรด-ด่าง ของผิวหนังกลายเป็นด่างมากขึ้น (Oakley, 2020) และในภาวะ ท้องเสีย ในภาวะปกติอุจจาระของคนเราจะมีค่าความเป็นกรด-ด่างอยู่ในช่วงระหว่าง 5-6 (พัฒนา พ่งึ ศิร,ิ 2559) แต่ในภาวะท้องเสียมีค่าความเป็นกรด-ด่าง ของอุจจาระจะ มีค่าเป็นด่างเพ่ิมข้ึน เน่ืองจากมีเอนไซม์และเกลือน้าดีจากลาไส้เล็กส่วนปลายซึ่งเป็น ด่างอ่อนๆออกมากับอุจจาระมาก ค่าความเป็นกรด-ด่าง ท่ีเป็นด่างจะช่วยเร่งการ บทที่ 4 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะผิวหนงั อกั เสบเนื่องจากการควบคุมการขบั ถา่ ยไมไ่ ด้ หนา้ 74

ทางานของเอนไซม์ protease และ lipase ที่ออกมากับอุจจาระในการย่อยโปรตีน และไขมันท่ีหนังกาพร้าชั้นนอกสุดเมื่อรวมกับที่ไขมันท่ีเคลือบผิวหนัง (sebum) ถูก ทาลายจากน้าดีในอุจจาระซึ่งมีคุณสมบัติเป็นตัวละลายไขมันหน้าที่ในการป้องกันของ ผิวหนังจึงเสียไปทาให้ แบคทีเรีย และสารระคายเคืองต่างๆ ในอุจจาระและปัสสาวะ เข้าสู่ชั้นผิวหนัง ทาให้ผิวหนังอักเสบ จากการท่ีเอนไซม์เป็นโปรตีนและมีความเข้มข้น สูงเม่ือเข้าไปสู่ชั้นหนังกาพร้าจะทาให้มีการดึงน้าจากในช้ันหนังแท้เข้ามาในชั้นหนัง กาพร้าทาให้เกิดการบวมน้าระหว่างเซลล์ในช้ันของหนังกาพร้า ทาให้เกิดการบวมแดง (spongiosis) 3. การระคายเคืองจากการได้รับสารเคมี พบว่าจากการท่ีใช้น้าและสบู่ในการ ทาความสะอาดบ่อยครั้งจะส่งผลให้ผิวแห้งแตก เน่ืองจากสบู่ที่มีฤทธ์ิเป็นด่าง โดยสบู่ ปกติจะมีค่าความเป็นกรด-ด่าง (pH) อยู่ในช่วงระหว่าง 9.08-9.34 จะทาให้ผิวหนัง ช้นั นอกสุดเรียกว่า acid mantle ประกอบด้วยเซลล์ไขมันและเซลล์ผิวหนังท่ีตายแล้ว ทีท่ าหน้าท่เี ปน็ เกราะค้มุ กนั ผิวตามธรรมชาติ (Skin Barrier) ของผวิ หนังเสยี ไป 4. การเสียดสีหรือการเช็ดถู ผิวหนังที่มีความเปียกช้ืนจะมีแรงเสียดทานสูงซ่ึง ทาใหเ้ กิดการถลอกหรือฉีกขาดของผิวหนังได้ง่ายกว่าผิวหนังท่ีแห้ง โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ในผู้ป่วยท่ีต้องสวมใส่ผ้าอ้อมสาเร็จรูป จากการท่ีผิวหนังต้องสัมผัสกับผิวของผ้าอ้อม สาเร็จรูปตลอดเวลา อาจทาให้เกิดเสียดสีทาให้เกิดการถลอกของผิวหนังโดยเฉพาะ ผ้าอ้อมสาเร็จรูปท่ีมีความเปียกชื้นอยู่ตลอดเวลา จะทาให้มีแรงเสียดทานมากกว่า ผา้ ออ้ มสาเร็จรปู ท่แี หง้ นอกจากนี้การเชด็ ทาความสะอาด การขัดถกู ็ส่งผลทาให้ผิวหนัง ช้นั นอกสว่ นของ stratum corneum เกดิ การถลอกได้ บทท่ี 4 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะผวิ หนงั อกั เสบเนื่องจากการควบคุมการขบั ถ่ายไม่ได้ หนา้ 75

สาเหตุและปัจจยั อายุ การเปล่ียนแปลงตามวัยของผิวหนังในผู้สูงอายุ เป็นปัจจัยที่สาคัญต่อการเกิด ภาวะผิวหนังอักเสบได้ เน่ืองจากผู้สูงอายุมีผิวหนังที่บางลง ผิวหนังแห้งลง เนื่องจาก ปริมาณเลือดไปเล้ียงผิวหนังลดลง การทางานช้ันใต้ผิวหนังและต่อมเหง่ือทางานลดลง เหงื่อออกน้อยลงความสามารถในการปรับตัวต่ออุณหภูมิลดลงเนื่องจากการลดลงท้ัง จานวนและขนาดของต่อมเหง่ือ ไขมันชั้นใต้ผิวหนังลดลง มีริ้วรอยเพิ่มขึ้นและผิวหนัง แห้ง คันเนือ่ งจากตอ่ มไขมันที่ผิวหนังเสื่อมลง มีความยืดหยุ่นของผิวหนังลดลง ร่วมกับ มคี วามหนาช้ันผวิ หนงั ด้านนอกลดลง ทาให้ความไวตอ่ การบาดเจบ็ เพ่ิมข้ึนและการหาย ของบาดแผลลดลงใช้เวลานานในการหายของแผล และหลอดเลือดฝอยเปราะบางง่าย เพิ่มขึ้นสง่ ผลให้เกิดรอยฟกช้าได้งา่ ย (Mauk, 2006) ภาวะกลนั ปสั สาวะไมไ่ ด้ (incontinence of urine) การสญู เสียการควบคมุ การขบั ถา่ ยปัสสาวะให้มีปัสสาวะเล็ดราดออกมาโดยไม่ สามารถควบคมุ ได้ ซึ่งเป็นปญั หาที่สง่ ผลทัง้ ทางด้านรา่ งกาย จิตใจ สังคม ซ่งึ เป็นภาวะที่ ร่างกายสูญเสียการควบคุมการขับถ่ายปัสสาวะให้มีปัสสาวะเล็ดราดออกมาโดย ไม่ สามารถควบคุมได้ (สมาคมศัลยแพทย์ระบบปัสสาวะแห่งประเทศไทย ในพระบรม ราชูปถัมภ์, 2563) ซ่ึงเป็นปัญหาที่ส่งผลทาให้เกิดภาวะผิวหนังอักเสบจากการควบคุม การขบั ถ่ายไมไ่ ด้ ลกั ษณะของการกลน้ั ปสั สาวะไม่ไดแ้ บ่งเปน็ 5 ชนดิ ไดแ้ ก่ 1. กล้ันปัสสาวะไม่ได้แบบปัสสาวะราด (urge incontinence) ผู้ป่วยไม่ สามารถกลั้นปัสสาวะได้นานพอ เม่ือรู้สึกปวดปัสสาวะจะถ่ายทันทีทาให้เข้าห้องน้าไม่ ทัน จากกล้ามเนอื้ ของกระเพาะปัสสาวะมี การหดตัวอย่างแรงนอกอานาจจิตใจ อาการ ทพี่ บ ปสั สาวะบอ่ ย ปรมิ าณมปี านกลางหรือมาก บทที่ 4 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีภาวะผวิ หนงั อกั เสบเนื่องจากการควบคุมการขบั ถ่ายไมไ่ ด้ หนา้ 76

2. กล้ันปัสสาวะไม่ได้แบบปัสสาวะเล็ด (stress incontinence) เป็นภาวะ กลั้นปัสสาวะไม่อยู่ที่เก่ียวข้องกับกิจกรรมท่ีทาให้เกิดแรงดันในกระเพาะปัสสาวะ เพ่ิมข้นึ อาการทีพ่ บ มกี ารไหลออกของปัสสาวะในปริมาณน้อยๆ ขณะมีกิจกรรมที่เพิ่ม แรงดนั ในกระเพาะปัสสาวะ เช่น ไอ จาม หวั เราะหรอื กิจกรรมทีเ่ พิ่มความ ดันหน้าท้อง เชน่ การเปา่ ลกู โป่ง 3. กลัน้ ปัสสาวะไม่ได้แบบปัสสาวะเล็ดและราด (mixed incontinence) เป็น ภาวะเกดิ รว่ มท้งั สอง อย่างคือ stress incontinence และ urge incontinence 4. กล้ันปัสสาวะไม่ได้แบบปัสสาวะไหลท้น (overflow incontinence) เป็น ภาวะท่ีมีปัสสาวะเล็ดลอดออกมาร่วมกับมีการยืดขยายตัวของกระเพาะปัสสาวะมาก ผดิ ปกติ อาจเกิดภาวะกลา้ มเนือ้ ของกระเพาะปัสสาวะไม่บีบตัวหรืออุดกั้นทางออกของ ปัสสาวะทาให้กระเพาะปัสสาวะขยายตัวมากจนปัสสาวะไหลท้นกลับ อาการที่พบ ปัสสาวะเป็นหยด ปัสสาวะคั่งค้าง ปัสสาวะไหลออกมาโดยไม่มีอาการปวด เช่น โรค ต่อมลกู หมากโต เป็นตน้ 5. กล้ันปัสสาวะไม่ได้จากขีดจากัดของร่างกาย (functional incontinence) ภาวะกล้ันปัสสาวะไม่ได้ที่เกิดจากภาวะหรือโรคทางกายท่ีไม่ใช่ ความผิดปกติของ ทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง (functional incontinence) เกิดจากความบกพร่องด้าน รา่ งกายหรือสติปัญญาทาให้ไมส่ ามารถขับถา่ ยไดเ้ องหรอื มปี ัญหาในการขับถ่าย ภาวะกลันอจุ จาระไมไ่ ด้ (fecal incontinence) การถ่ายอุจจาระโดยไม่รู้สึกตัวหรือ ไม่สามารถควบคุมการขับถ่ายได้ จะส่งผล ให้เกิดภาวะผิวหนังอักเสบจากการควบคุมการขับถ่ายไม่ได้ ซ่ึงจากการทบทวนพบว่า ผู้ป่วยท่ีมีปัญหาเรื่องระดับความรู้สึกตัวลดลงร่วมกับการถ่ายอุจจาระเหลวตลอดเวลา จากการทบทวนพบว่าผู้ป่วยท่ีถ่ายอุจจาระเหลวมีความเสี่ยงต่อการเกิดผิวหนังอักเสบ บทท่ี 4 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีภาวะผิวหนงั อกั เสบเนื่องจากการควบคุมการขบั ถา่ ยไมไ่ ด้ หนา้ 77

จากการควบคุมการขับถ่ายไม่ได้ 4.69 เท่าของผู้ป่วยปกติ (Van ed. al., 2018) แบ่ง ภาวะกล้นั อจุ จาระออกเป็น 2 ชนดิ คือ 1. ภาวะกลั้นอุจจาระไม่ได้แบบช่ัวคราว (transient fecal incontinence) พบมากใน ผู้ป่วยท่ีอยู่ในภาวะวิกฤต หรือผู้สูงอายุ สาเหตุที่พบได้มากที่สุดคือเกิดจาก ท้องเสยี ไมว่ ่าจะเกดิ จากการติดเช้อื การได้รับยาระบาย รองมาคือการมีอุจจาระแข็งอุด ตันทาให้มีการร่ัว-เล็ดของอุจจาระที่เป็นน้า นอกจากนั้นภาวะบางอย่างของผู้ป่วยใน ภาวะวิกฤตก็อาจทาให้เกิดการกลั้นอุจจาระไม่ได้ เช่น การได้รับยานอนหลับ (sedation) อาการสับสน (confusion) การไม่ได้เคลื่อนไหว (immobility) หรือภาวะ ที่ผู้ป่วยไม่สามารถสื่อสารได้ตามปกติทาให้ไม่สามารถบอกได้ถึงความต้องการในการ ถ่ายอจุ จาระ ได้แก่ การใส่ทอ่ ช่วยหายใจ เป็นต้น 2. ภาวะกลั้นอุจจาระไม่ได้แบบเร้ือรัง (chronic fecal incontinence) เกิด จากการทาหน้าท่ีของหูรูดเสีย ความยืดหยุ่นของทวารหนักไม่ดี มีพยาธิสภาพที่ กล้ามเนื้อในช่องเชิงกราน ระบบประสาทหรือโครงกระดูกที่เก่ียวข้องกับการขับถ่าย และการมีพฤติกรรมที่ผิดปกติ นอกจากน้ี โรคทางระบบประสาทบางชนิดยังมีผลต่อ ความรู้สึกอยากขับถ่ายอุจจาระน้อยลง ทาให้ไม่สามารถควบคุมการขับถ่ายได้ เช่น CVA, brain tumors, dementia และ spinal cord injury เปน็ ต้น การประเมินระดับความรุนแรงของภาวะผิวหนังอักเสบจากการควบคุม การขับถ่ายไม่ได้ การประเมินระดับความรุนแรงของภาวะผิวหนังอักเสบจากการควบคุมการ ขับถ่ายไม่ได้อย่างถูกต้อง จะช่วยทาให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลและรักษาที่ได้รับมาตรฐาน และเป็นประโยชน์ต่อการติดตามความก้าวหน้าของการรักษาของแผล ซ่ึงสามารถแบ่ง ออกตามระดับความรนุ แรงของภาวะผวิ หนังอักเสบได้ 3 ระดับ ดังนี้ บทที่ 4 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะผวิ หนงั อกั เสบเนื่องจากการควบคุมการขบั ถ่ายไมไ่ ด้ หนา้ 78

Stage 0 ผิวหนังปกติ หมายถึง ผิวหนังไม่มีการแปลงแปลงสีผิว ลักษณะ อณุ หภมู ิ เม่อื เทยี บกบั สว่ นอ่นื ของรา่ งกาย Stage 1 ผิวหนังเปล่ียนสี แดงหรือเป็นผื่น หมายถึง ผิวหนังมีรอยแดง หรือ มีการแปลงแปลงสีผิว อาจมีอาการบวมร่วมด้วย แต่ยังไม่มีรอยถลอกหรือรอยฉีกขาด ของผิวหนัง ไม่มีตุ่มน้าใส จะพบว่าบริเวณน้ีมีอุณหภูมิท่ีอุ่นหรือร้อนข้ึน เมื่อเทียบกับ สว่ นอน่ื ของรา่ งกาย พบรว่ มกบั อาการปวดแสบร้อน (ดงั รปู ที่ 2) Stage 2 ผิวหนังมีรอยถลอก หมายถึง ผิวหนังช้ัน dermis หรือ epidermis ถลอก หรือพบรอยฉีกขาดของผิวหนังบางส่วนหรือท้ังหมด อาจมีเลือดซึม อาจพบตุ่ม นา้ จะพบว่าบรเิ วณน้ีมีอุณหภูมิที่อุ่นหรือร้อนข้ึน เม่ือเทียบกับส่วนอื่นของร่างกาย พบ ร่วมกับอาการปวดแสบร้อน และมีอาการและอาการแสดงของภาวะติดเช้ือร่วมด้วย (ดงั รปู ที่ 3) บทที่ 4 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะผวิ หนงั อกั เสบเนื่องจากการควบคุมการขบั ถ่ายไม่ได้ หนา้ 79

รปู ท่ี 2 Stage 1 ผิวหนงั เปลย่ี นสี แดงหรอื เปน็ ผ่นื (ทมี่ า: http://www.med.swu.ac.th/msmc/w12-2/images/k.pdf รูปที่ 3 Stage 2 ผิวหนงั มรี อยถลอก (ท่มี า: http://www.med.swu.ac.th/msmc/w12-2/images/k.pdf) อาการและอาการแสดง ภาวะผิวหนังอักเสบจากการควบคุมการขับถ่ายไม่ได้ เป็นการเป็นการอักเสบ ของผิวหนัง ที่มีลักษณะแดง บวม อาจมีตุ่มพองน้า (blister, vesicles) และผิวหนัง เป็นแผลต้ืนๆจากการที่หนักกาพร้าหลุดออก (erosion) เร่ิมจากผิวหนังมีลักษณะซีด เป่ือย (maceration) ตอ่ มาผิวหนังแขง็ ข้นึ มอี าการ คัน เจ็บ แสบ คล้ายกับแผลกดทับ ระดับที่ 1 หรือระดับ ท่ี 2 แต่สามารถแยกความแตกต่างของภาวะผิวหนังอักเสบจาก การควบคุมการขับถา่ ยไม่ได้ กบั แผลกดทบั ไดด้ ังในตารางท่ี 1 บทที่ 4 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะผิวหนงั อกั เสบเนื่องจากการควบคุมการขบั ถ่ายไม่ได้ หนา้ 80

ตารางที่ 1 แสดงความแตกต่างของภาวะผิวหนังอักเสบจากการควบคุมการขับถ่าย ไม่ได้ (incontinence associated dermatitis: IAD) กับแผลกดทับ (pressure ulcer) (อศิ รา คานึงสทิ ธิ, 2559) ต้าแหน่ง/ลกั ษณะ IAD pressure ulcer สาเหตุ มี ก า ร สั ม ผั ส กั บ ได้รับแรงกด แรงเสยี ดสี ปั ส ส า ว ะ แ ล ะ / ห รื อ อุ จ จ า ร ะ อ ย่ า ง ต่อเน่ือง ตาแหน่งของการ บ ริ เ ว ณ ร อ บ ท ว า ร ต า แ ห น่ ง บ ริ เ ว ณ ปุ่ ม เกดิ โรค หนักฝีเย็บ อวัยวะ กระดูกต่างๆทั่วร่างกาย สืบพันธ์ุ แก้มก้น ก้น หรือ ตาแหน่งท่ีมีการ กบ และบรเิ วณต้นขา สอดใส่อุปกรณ์ทางการ แพทย์ อาการและอาการ มี อ า ก า ร ป ว ด คั น ปวด / ไม่มีอาการปวด แสดง แสบร้อน รูปร่างขอบเขตของ ไ ม่ มี รู ป ร่ า ง แ ล ะ มีรูปร่างและขอบเขต แผลลกั ษณะแผล ขอบเขตแผลท่ีชัดเจน แผลชัดเจนสามารถระบุ ลักษณะผิวหนังจะ ได้ ลักษณ ะของแผ ล แ ด ง มี ร อ ย ถ ล อ ก สามารถแบ่งระดับของ อ า จ มี ก า ร สู ญ เ สี ย แผลกดทับได้ 4 ระดับ ผิวหนังบางส่วนหรือ คอื ท้งั หมด 1.ผวิ หนงั ไมเ่ ปน็ แผลแต่มี บทที่ 4 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะผวิ หนงั อกั เสบเน่ืองจากการควบคุมการขบั ถ่ายไมไ่ ด้ หนา้ 81

ต้าแหนง่ /ลกั ษณะ IAD pressure ulcer รอยแดงชา้ 2.มีการสูญเสียหนังแท้ บางสว่ น มแี ผลเปดิ 3.สูญเสียผิวหนังทั้งหมด เห็นช้ันไขมัน แต่ยังไม่ เห็นชั้นกล้ามเน้ือ เอน็ 4. สญู เสยี ผิวหนงั ท้งั หมด เ ห็ น เ ห็ น ชั้ น ก ล้ า ม เ นื้ อ เอ็น กระดูก (NPUAP, 2020) เน้ือตาย ไมม่ ีเน้ือตาย มีเน้ือตาย อาจพบเนื้อ ตายสีเหลือง หรอื สีดาได้ สารคดั หลัง่ พบ discharge เป็น อาจจะพบน้าใสๆ หรือ น้าใส ทาให้ผิวเห็น พบ discharge สีเหลือง เปน็ เงา ข้นจานวนมากในกรณี แผลมีการตดิ เชอื้ อนื่ ๆที่พบ อาจพบการติดเช้ือท่ี อาจพบการติดเช้ืออื่นๆ ผิวหนังอื่นๆร่วมด้วย รว่ มด้วย เช่น เช้ือรา จะพบว่า มีผ่ืนแดงรว่ มดว้ ย บทที่ 4 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะผิวหนงั อกั เสบเน่ืองจากการควบคุมการขบั ถา่ ยไมไ่ ด้ หนา้ 82

การพยาบาล การพยาบาลเพ่อื ป้องกนั ภาวะผวิ หนังอกั เสบจากการควบคมุ การขบั ถา่ ยไมไ่ ด้ 1. ประเมินสภาพผู้ป่วยและสาเหตุของการควบคุมการขับถ่ายไม่ได้ของผู้ป่วย เช่น การได้รบั การจากดั การเคลื่อนไหวร่างกาย โดยประเมินลักษณะของการกลั้นไม่ได้ เพือ่ จดั วสั ดรุ องรบั หรือสง่ิ ห่อหุ้มให้เหมาะสม 1.1 หากผ้ปู ว่ ยมภี าวะกลั้นปัสสาวะและอุจจาระไม่ได้ โดยท่ีลักษณะอุจจาระ ปกติ สวมใส่ผ้าอ้อมสาเร็จรูปและเปลี่ยนทุก 2 ช่ัวโมงหรือเม่ือขับถ่ายทุกคร้ัง เพ่ือลด การอับชื้น ควรหลีกเลย่ี งใช้ผ้าอ้อมสาเร็จรูปหากผ้ปู ่วยติดเตยี ง 1.2 หากผู้ปว่ ยมีภาวะกลั้นอุจจาระและปสั สาวะกะปรบิ กะปรอยหรอื ผปู้ ว่ ยมี ภาวะตดิ เตยี ง ควรใชแ้ ผ่นรองซบั ชนดิ หนา วางรองโดยไมต่ ้องห่อใหต้ ดิ ร่างกาย เพื่อลด การอบั ช้นื ควรเปลีย่ นทุก 2 ช่วั โมงหรอื เมอ่ื ขบั ถ่ายทุกครัง้ และควรผึ่งก้นใหผ้ ูป้ ว่ ยวัน ละ 2 ครงั้ ครั้งละ 30 นาที ต่อวนั 2. ดูแลทาความสะอาดผิวหนัง โดยการล้างทาความสะอาดบริเวณ ขาหนีบ ตน้ ขาด้านใน 2 ข้าง ก้นกบ ก้นย้อย รอบๆทวารหนัก อวัยวะเพศและบริเวณฝีเย็บ ทุก วันและทุกครั้งหลังมีการขับถ่าย โดยไม่ขัดถูหรือใช้สบู่ท่ัวไปท่ีมีท้ังชนิดก้อนหรือชนิดท่ี เป็นสบู่เหลว มีค่าความเป็นกรด-ด่างอยู่ในช่วง 9.08-9.34 ซ่ึงมีค่าค่อนไปทางด่าง ส่งผลให้ความสามารถในการยับยั้งเช้ือแบคทีเรียลดลงทาให้ผิวหนังอ่อนแอได้ง่ายข้ึน ควรใช้สบเู่ หลวสาหรับทารกซ่ึงมีค่าความเป็นกรด-ด่างอยู่ในช่วง 5.2–5.5 ซ่ึงมีค่าความ เปน็ กรดเล็กนอ้ ยมผี ลดีตอ่ การกาจดั เชอื้ แบคทเี รียบริเวณผิวหนงั ซับดว้ ยสาลหี มาดหรือ ผ้าขนนุ่มให้แห้ง 3. ปกป้องผิวโดยให้ทาผิวหนังบริเวณขาหนีบ ต้นขาด้านใน 2 ข้าง ก้นกบ ก้น ย้อย รอบๆทวารหนัก อวัยวะเพศและบริเวณฝีเย็บด้วย ปิโตรเล่ียมเจล (วาสลีน) หรือ บทท่ี 4 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะผิวหนงั อกั เสบเนื่องจากการควบคุมการขบั ถา่ ยไมไ่ ด้ หนา้ 83

ผลิตภัณฑ์ป้องกันผิวหนัง (skin barrier cream, moisture barrier ointment) ทุก 12 ชั่วโมงหรือทุกคร้ังท่ีมีการขับถ่าย เพื่อปกป้องผิวไม่ให้เสียความชุ่มช้ืนและไม่ให้มี ความชมุ่ ช้นื มากเกนิ ไป 4. ประเมินสภาพผิวหนงั และความอับช้ืนให้ผู้ป่วย บริเวณ ขาหนีบ ต้นขาด้าน ใน 2 ข้าง ก้นกบ ก้นย้อย รอบๆทวารหนัก อวัยวะเพศและบริเวณฝีเย็บ ทุก 2 ช่ัวโมง หรือเม่ือขับถ่ายทุกคร้ัง ในผู้ป่วยท่ีมีการจากัดการเคล่ือนไหวหรือผู้ป่วยที่มีความเสี่ยง ต่อการเกดิ แผลอักเสบ การพยาบาลเพื่อดแู ลภาวะผิวหนงั อักเสบจากการควบคุมการขบั ถา่ ยไม่ได้ 1. ประเมนิ สภาพผวิ หนงั และความอบั ชื้นให้ผู้ป่วย บริเวณ ขาหนีบ ต้นขาด้าน ใน 2 ข้าง ก้นกบ ก้นย้อย รอบๆทวารหนัก อวัยวะเพศและบริเวณฝีเย็บ ทุก 2 ช่ัวโมง หรือเม่ือขับถ่ายทุกคร้ัง โดยระบุระดับความรุนแรง และบริเวณของการเกิดภาวะ ผิวหนังอักเสบ 2. ดูแลทาความสะอาดผิวหนัง โดยการล้างทาความสะอาดบริเวณ ขาหนีบ ต้นขาดา้ นใน 2 ขา้ ง ก้นกบ ก้นย้อย รอบๆทวารหนัก อวัยวะเพศและบริเวณฝีเย็บ ทุก วันและทุกคร้ังหลังมีการขับถ่าย โดยไม่ขัดถู ควรใช้สบู่เหลวสาหรับทารกซึ่งมีค่าความ เป็นกรด-ด่างอยู่ในช่วง 5.2–5.5 ซ่ึงมีค่าความเป็นกรดเล็กน้อยมีผลดีต่อการกาจัดเชื้อ แบคทเี รียบริเวณผวิ หนัง ซับด้วยสาลีหมาดหรือผา้ ขนนุม่ ให้แหง้ บทท่ี 4 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีภาวะผิวหนงั อกั เสบเน่ืองจากการควบคุมการขบั ถา่ ยไม่ได้ หนา้ 84

3. ปกปอ้ งผวิ โดย ให้ทาผิวหนงั บรเิ วณขาหนีบ ต้นขาด้านใน 2 ข้าง ก้นกบ ก้น ย้อย รอบๆทวารหนัก อวัยวะเพศและบริเวณฝีเย็บ ซึ่งผลิตภัณฑ์การดูแลแผลจะแบ่ง ระดับความรุนแรงของภาวะผิวหนังอักเสบจากการควบคุมการขับถ่ายไม่ได้ (อิศรา คานึงสิทธิ, 2559) ดงั น้ี 3.1 Stage 0 ผิวหนังปกติและ Stage 1 ผิวหนังเปลี่ยนสี แดงหรือเป็นผื่น สามารถใช้ผลติ ภัณฑ์การดแู ลแผล คอื ปิโตรเล่ียมเจล (วาสลีน) หรือ ผลิตภัณฑ์ป้องกัน ผิวหนัง (skin barrier cream, moisture barrier ointment) ทุก 12 ช่ัวโมงหรือทุก ครงั้ ที่มกี ารขบั ถา่ ย 3.2 Stage 2 ผิวหนงั มรี อยถลอก สามารถใช้ผลิตภัณฑ์การดูแลแผล คือ skin barrier cream ชนิดไม่มี alcohol หรือทาผิวหนังด้วย Zine paste : Vaseline (1:1) หรือใช้ Hydrocolloid powder สลับกับการพ่นด้วย skin sealant จานวน 3 ช้ัน เช้า-เยน็ หรอื ทุกครัง้ ที่มีการขบั ถ่าย 3.3 ในรายที่มีการติดเช้ือแทรกซ้อน โดยส่วนมาจะเกิดการติดเชื้อในกลุ่ม Candida species ควรใช้ผลิตภัณฑ์การดูแลแผลท่ีมีส่วนผสมของยารักษาเชื้อรา (clotrimazole cream or powder) บทท่ี 4 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีภาวะผวิ หนงั อกั เสบเนื่องจากการควบคุมการขบั ถา่ ยไมไ่ ด้ หนา้ 85