ประเมิน QA ใน รพ.

การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข กองการพยาบาล สำ�นักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข

การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข ผู้เรียบเรียง นางสาวชุติกาญจน์ หฤทัย ดร.อรุณี ไพศาลพาณิชย์กุล ดร.พัชรี เนียมศรี ดร.ธีรพร สถิรอังกูร นางสาวชุติกาญจน์ หฤทัย บรรณาธิการ ดร.อรุณี ไพศาลพาณิชย์กุล นางศิริมา ลีละวงศ์ ดร.พัชรี เนียมศรี นางสาวจุฬามณี คุณวุฒิ นางกนกอร บุญมาก จัดรูปเล่ม จัดพิมพ์โดย กองการพยาบาล สำ�นักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข พิมพ์ครั้งที่ 1 สิงหาคม พ.ศ. 2562 จำ�นวน 1,000 เล่ม พิมพ์ที่ บริษัท สำ�นักพิมพ์สื่อตะวัน จำ�กัด จังหวัดปทุมธานี ข้อมูลทางบรรณานุกรมของสำ�นักหอสมุดแห่งชาติ National Library of Thailand Cataloging in Publication Data ชุติกาญจน์ หฤทัย การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข.— นนทบุรี : กองการพยาบาล สำ�นักงานปลัดกระทรวง กระทรวงสาธารณสุข, 2561 136 หน้า 1. การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข.— ชุติกาญจน์ หฤทัย, ผู้แต่งร่วม II อรุณี ไพศาลพาณิชย์กุล, III พัชรี เนียมศรี, บรรณาธิการ ISBN 978-616-8245-03-3

คำ�นำ� การประเมินคุณภาพการพยาบาล เป็นกลไกสำ�คัญที่สนับสนุนให้เกิดพัฒนาคุณภาพบริการพยาบาล อยา่ งตอ่ เนอ่ื ง ชว่ ยยกระดบั คณุ ภาพบรกิ ารใหส้ งู ขน้ึ รวมทง้ั สง่ เสรมิ ใหก้ ระบวนการพฒั นาคณุ ภาพบรกิ ารพยาบาล อยา่ งตอ่ เนอ่ื งอนั จะน�ำ ไปสเู่ ปา้ หมายผลลพั ธร์ ะบบบรกิ ารพยาบาลทพ่ี งึ ประสงค์ สามารถตอบสนองตอ่ ความตอ้ งการ และความคาดหวงั ของประชาชนผูใ้ ช้บรกิ าร กองการพยาบาล ส�ำ นกั งานปลดั กระทรวงสาธารณสขุ ไดพ้ ฒั นาระบบการประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาล ภายนอก ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2546 และได้มีการปรับปรุงให้มีความเป็นสากลมากขึ้น โดยใช้กรอบแนวคิดเกณฑ์ รางวลั คณุ ภาพแหง่ ชาติ (TQA) ในปี พ.ศ. 2552 คอื “การประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาลภายนอกเพอ่ื มงุ่ สคู่ วามเปน็ เลศิ ” โดยกำ�หนดระดับการประเมินคุณภาพเป็น 3 ระดับ และใช้ค่าฐานนิยมในการตัดสินระดับคุณภาพขององค์กร พยาบาล การประเมินคุณภาพการพยาบาลภายนอกเพื่อมุ่งสู่ความเป็นเลิศ ดังกล่าวนั้น ได้ใช้เป็นเกณฑ์และ เครื่องมือการประเมินคุณภาพการพยาบาลในสถานบริการ กระทรวงสาธารณสุข ตั้งแต่ ปี พ.ศ. 2552 จนถึงปี พ.ศ. 2561 ประกอบกบั กระแสเรอ่ื งคณุ ภาพและการเทยี บเคยี งคณุ ภาพมกี ารเตบิ โตแบบกา้ วกระโดด สถานการณ์ ภายนอกดา้ นระบบคณุ ภาพมกี ารพฒั นาขน้ึ ทง้ั ในดา้ นเนอ้ื หาสาระและรปู แบบการประเมนิ ดงั นน้ั กองการพยาบาล จงึ ไดพ้ ฒั นาเกณฑแ์ ละเครอ่ื งมอื การประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาลในโรงพยาบาลขน้ึ ใหม่ ใหม้ คี วามทนั สมยั ทนั การณ์ มีความเชื่อมโยงและสอดคล้องครอบคลุมกับโครงสร้างของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลศูนย์/ โรงพยาบาลท่วั ไป สังกัดกระทรวงสาธารณสุขที่มีการปรับเปลี่ยนในปี พ.ศ. 2560 และก�ำ หนดเกณฑ์การประเมนิ คุณภาพการพยาบาลที่เฉพาะเจาะจงมากขึ้น คือ งานป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล งานวิจัย และพฒั นาการพยาบาล รวมทง้ั ปรบั ระบบการใหค้ ะแนนเปน็ ตวั เลขเชงิ ปรมิ าณ เปน็ รายหมวด/หวั ขอ้ และขอ้ ก�ำ หนด ตามล�ำ ดบั โดยใชช้ อ่ื เกณฑแ์ ละเครอ่ื งมอื การประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาลในโรงพยาบาลทพ่ี ฒั นาขน้ึ ใหม่ ฉบบั น้ี วา่ “การประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสขุ ” ตลอดจนก�ำ หนดชอ่ื รางวลั เพอ่ื มอบใหก้ บั องค์กรพยาบาลท่ีขอรบั การประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาลตามเกณฑ์และเครอ่ื งมอื ประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาล ดังกล่าว คือ “รางวลั Nursing Quality Assessment (NQA)” ไดแ้ ก่ รางวลั NQA Class และ NQA Award กองการพยาบาล สำ�นักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข หวังเป็นอย่างยิ่งว่า “การประเมินคุณภาพ การพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสขุ ” ฉบบั น้ี จะเปน็ ประโยชนต์ อ่ การพฒั นาคณุ ภาพบรกิ ารพยาบาล ของสถานบรกิ ารสขุ ภาพ ใหส้ ามารถยกระดบั คณุ ภาพบรกิ ารพยาบาลทเ่ี หนอื กวา่ ความตอ้ งการ และความคาดหวงั ของผู้ใช้บริการ ครอบครัวและญาติ ชุมชน และสังคม อันจะส่งผลต่อศรัทธาของประชาชน ต่อบริการสุขภาพ ของภาครัฐ และคณุ ภาพชีวิตทดี่ ขี องประชาชนต่อไป กองการพยาบาล สิงหาคม 2562



สารบัญ หน้า คำ�นำ� (1) สารบัญ (2) บทที่ 1 บทนำ� 1.1 ความสำ�คัญและความเป็นมาของการประเมินคุณภาพการพยาบาล 3 ในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข 1.2 คุณค่าของการประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข 5 1.3 นิยามศัพท์ 6 บทที่ 2 หลักการและกลไกการประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข 2.1 หลักการสำ�คัญของการประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล 11 กระทรวงสาธารณสุข 2.2 องค์ประกอบสำ�คัญของการประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล 13 กระทรวงสาธารณสุข 2.3 ความสัมพันธ์ระหว่างการประกันคุณภาพการพยาบาล และการประเมิน 15 คุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข บทที่ 3 เกณฑ์การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข โครงร่างองค์กรพยาบาล 25 หมวด 1 การนำ�องค์กร 30 หมวด 2 กลยุทธ์ 32 หมวด 3 ผู้ใช้บริการ 34 หมวด 4 การวัด การวิเคราะห์และการจัดการความรู้ 37 หมวด 5 บุคลากร 39 หมวด 6 การปฏิบัติการพยาบาล 42 การปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล 45 การปฏิบัติการวิจัยและพัฒนาการพยาบาล 49 หมวด 7 ผลลัพธ์ทางการพยาบาล 50

สารบัญ (ต่อ) 57 บทที่ 4 การประเมินตนเองตามเกณฑ์การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล 59 กระทรวงสาธารณสุข 63 4.1 แนวทางการประเมินตนเองตามเกณฑ์การประเมินคุณภาพการพยาบาล 63 ในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข 4.2 การจดั ท�ำ รายงานการประเมนิ ตนเอง ตามเกณฑก์ ารประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาล ในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข 4.3 การขอรบั ประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสขุ 4.4 กระบวนการประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข สารบัญตาราง 18 ตารางที่ 2-1 ความแตกต่างที่สำ�คัญของการประเมินคุณภาพการบริการพยาบาลภายใน และการประเมนิ คณุ ภาพการบรกิ ารพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสขุ 27 ตารางที่ 2-2 การเปลี่ยนแปลงจากเกณฑ์การประเมินคุณภาพการพยาบาลภายนอก 67 เพอ่ื มงุ่ สคู่ วามเปน็ เลศิ สเู่ กณฑก์ ารประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสขุ ตารางที่ 3-1 โครงสร้างของเกณฑ์การประเมินสู่คุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข ตารางที่ 4-1 การจัดทีมคณะกรรมการตามประเภท/ระดับโรงพยาบาล สารบัญแผนภาพ 13 แผนภาพที่ 2-1 กรอบแนวคิดเกณฑ์การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล 54 กระทรวงสาธารณสุข สารบัญแผนภูมิ แผนภูมิที่ 4-1 ขั้นตอนการประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล ในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข บรรณานุกรม 131 ภาคผนวก 71 ภาคผนวก ก แบบประเมินตนเอง ตามเกณฑ์การประเมินคุณภาพการพยาบาล ในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข ภาคผนวก ข แบบรายงานการประเมินตนเอง ตามเกณฑ์การประเมินคุณภาพ 107 การพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข ภาคผนวก ค รายนามคณะกรรมการวิชาการ กองการพยาบาล 125 ภาคผนวก ง รายชื่อผู้เข้าประชุมเชิงปฏิบัติการประชาพิจารณ์แนวทางและเครื่องมือ 127 การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

บทท่ี 1 บทนำ� 1การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

2 การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

บทที่ 1 บทนำ� 1.1 ความส�ำ คญั และความเปน็ มาของการประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาล ในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสขุ การบรกิ ารพยาบาล เปน็ บรกิ ารหลกั ทส่ี �ำ คญั ของระบบบรกิ ารสขุ ภาพในทกุ ๆ สถานบรกิ ารทางการแพทย์ และสาธารณสขุ และจดั เปน็ บรกิ ารเชงิ วชิ าชพี ทม่ี ที ฤษฎี หลกั การ และองคค์ วามรเู้ ทคโนโลยใี หมๆ่ ทเ่ี ปลย่ี นแปลง ไปตลอดเวลา การบริการพยาบาลจึงต้องปรับตัว และพัฒนาอย่างต่อเนื่องเพื่อให้ทันกับปัญหาด้านสุขภาพ ของประชาชน และความกา้ วหนา้ ของเทคโนโลยที างการแพทยแ์ ละการสาธารณสขุ ทท่ี นั สมยั ซง่ึ นอกจากจะดแู ล ปัญหาสุขภาพของประชาชนผู้ใช้บริการให้ทุเลาเบาบางจากอาการเจ็บป่วยอย่างครอบคลุมองค์รวมทั้งกาย จิต สังคม และจิตวิญญาณแล้ว ยังจำ�เป็นต้องพัฒนางานบริการพยาบาล ให้มีคุณภาพได้มาตรฐานอย่างต่อเนื่อง ทัง้ น้ีเพ่อื ประโยชน์สงู สดุ ของประชาชนผู้ใชบ้ รกิ าร อันจะสง่ ผลให้ประชาชาติมคี ณุ ภาพชวี ิตที่ดอี ยา่ งยัง่ ยนื พยาบาล คือ บคุ ลากรท่ีเปน็ ฐานรากของโรงพยาบาล และเป็นก�ำ ลังหลักทสี่ �ำ คัญในการขับเคลื่อนระบบ สุขภาพให้บรรลุเป้าหมายตามนโยบายสุขภาพแห่งชาติได้อย่างมีประสิทธิภาพ เช่นเดียวกับการบริการพยาบาล ทเ่ี ปน็ บรกิ ารสขุ ภาพส�ำ คญั ของระบบบรกิ ารสขุ ภาพของประเทศ เปน็ การดแู ลชว่ ยเหลอื บคุ คลครอบคลมุ ทง้ั ๔ มติ ิ ตั้งแต่ การส่งเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค การดูแลรักษาพยาบาล ตลอดจนการฟื้นฟูสุขภาพ เพื่อให้ประชาชน สามารถดแู ลสขุ ภาพตนเองได้ ทง้ั ในภาวะสขุ ภาพดี ภาวะเสย่ี งตอ่ การเจบ็ ปว่ ย และเมอ่ื มภี าวะเจบ็ ปว่ ย การบรกิ าร พยาบาลจึงต้องมีคุณภาพ ได้มาตรฐาน ไม่เกิดความผิดพลาด จากการปฏิบัติการพยาบาล และตอบสนอง ความคาดหวังของผู้ใช้บริการอย่างมีคุณภาพ มีประสิทธิภาพ (Efficiency) และประสิทธิผล (Effectiveness) (สำ�นักการพยาบาล สำ�นักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข, 2555) กองการพยาบาล ได้ดำ�เนินการสนับสนุนการพัฒนาคุณภาพบริการพยาบาลของสถานบริการ สาธารณสุขทุกระดับอย่างต่อเนื่อง ตั้งแต่ปี พ.ศ 2521 จนถึงปัจจุบัน โดยได้เริ่มกำ�หนดมาตรฐานการบริการ พยาบาล ฉบับแรกเผยแพร่ในปี พ.ศ. 2528 และมีการปรับปรุงให้ทันสมัยเป็นระยะๆ ในปี พ.ศ. 2535, 2542 และ 2550 โดยกองการพยาบาลได้ถ่ายทอดสู่การปฏิบัติ เผยแพร่เอกสารอย่างครอบคลุม พร้อมทั้ง กำ�กับติดตามสนับสนุนให้สถานบริการสาธารณสุขทุกระดับ ในทุกๆ ภูมิภาค ดำ�เนินการพัฒนาคุณภาพบริการ พยาบาลอยา่ งตอ่ เนอ่ื ง นอกจากน้ี ไดน้ �ำ แนวคดิ การประกนั คณุ ภาพการพยาบาล มาประยกุ ตใ์ ช้ ภายใตอ้ งคป์ ระกอบ ส�ำ คญั 4 ประการ คอื การก�ำ หนดมาตรฐาน การปฏบิ ตั ติ ามมาตรฐาน การวดั และประเมนิ คณุ ภาพ และการปรบั ปรงุ คณุ ภาพอยา่ งตอ่ เนอ่ื ง ตง้ั แตป่ ี พ.ศ. 2546 และปรบั ปรงุ ใหส้ อดคลอ้ งกบั มาตรฐานการบรกิ ารพยาบาลในโรงพยาบาล ที่ปรับปรุงใหม่ ในปี 2552 โดยมีการจัดทำ�เอกสาร “การประกันคุณภาพการพยาบาล : การประเมินคุณภาพ” 3การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

ของงานบริการพยาบาล 1 ชุด มีจำ�นวน 11 เล่ม ครอบคลุมการบริหารการพยาบาล และงานบริการพยาบาล 10 งาน เพอ่ื น�ำ มาใชเ้ ปน็ แนวทางในการประกนั คณุ ภาพบรกิ ารพยาบาล เพอ่ื สง่ เสรมิ ใหเ้ กดิ การพฒั นาอยา่ งตอ่ เนอ่ื ง สำ�หรับการประเมินคุณภาพการบริการพยาบาล องค์กรพยาบาล และหน่วยงานบริการพยาบาลของ สถานบรกิ ารสาธารณสขุ มขี น้ั ตอนการด�ำ เนนิ การเรม่ิ ตน้ จากการมรี ะบบการประกนั คณุ ภาพภายในองคก์ รพยาบาล ดำ�เนนิ การตามเครอ่ื งมือการประเมนิ คุณภาพการบรกิ ารพยาบาล และวางแผนพัฒนาบรกิ ารพยาบาล ปรบั ปรงุ ผลการดำ�เนินการ วิเคราะห์ระบบงานเพื่อหาโอกาสในการพัฒนาหรือออกแบบระบบการปฏิบัติงาน หรือ แนวทางปฏิบัติงานระดับหน่วยงานให้สอดคล้องตามโครงสร้างของมาตรฐานการพยาบาลในโรงพยาบาล ซง่ึ ประกอบดว้ ย มาตรฐานการบรหิ ารการพยาบาล มาตรฐานการบรกิ ารพยาบาล และตวั ชว้ี ดั คณุ ภาพการพยาบาล ทงั้ น้ี หากองค์กรพยาบาลใดต้องการใหอ้ งคก์ รภายนอกมาทวนสอบกระบวนการ ผลลพั ธ์ทางการพยาบาล และ ระดับคุณภาพการพยาบาลเพื่อให้เกิดความมั่นใจ สามารถขอรับการประเมินคุณภาพภาพการพยาบาล จาก กองการพยาบาล กระทรวงสาธารณสขุ เพอ่ื เปน็ หลกั ประกนั และสรา้ งความนา่ เชอ่ื ถอื ตอ่ สาธารณชนวา่ องคก์ รพยาบาล แห่งนี้มีในกระบวนการที่เป็นระบบในการบริหารจัดการ และการดำ�เนินการพัฒนาคุณภาพการพยาบาล ได้ตามมาตรฐานหรือเหนือกว่ามาตรฐาน โดยมีผลลัพธ์ทางการพยาบาลที่ดี และเหนือกว่าองค์กรเทียบเคียง เปน็ หลกั ฐานเชิงประจกั ษ์ การประเมินคุณภาพ เป็นกลไกสำ�คัญในการยกระดับคุณภาพขององค์กร อันนำ�ไปสู่ความมีมาตรฐาน และเป็นที่ยอมรับในระดับสากล กองการพยาบาลตระหนักถึงความสำ�คัญของการประเมินคุณภาพ จึงได้สร้าง ระบบการประเมินคุณภาพการพยาบาลภายนอกขึ้นมาตั้งแต่ ปี พ.ศ. 2546 พร้อมทั้งได้ยกระดับกระบวนการ ดำ�เนินการสู่การประเมินภายนอกเพื่อมุ่งสู่ความเป็นเลิศ ในปี พ.ศ. 2552 โดยประยุกต์กรอบแนวคิดของ เกณฑร์ างวลั คณุ ภาพแหง่ ชาติ (Thailand Quality Award: TQA) และมาตรฐานโรงพยาบาลและบรกิ ารสขุ ภาพ ฉบบั เฉลมิ พระเกยี รติ ฉลองสริ ริ าชสมบตั ิ ครบ 60 ปี (Hospital Accreditation: HA) มาเปน็ กรอบในการก�ำ หนด เกณฑ์การประเมิน ซึ่งได้ดำ�เนินการต่อเนื่องมาจนถึงปัจจุบัน โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อ ส่งเสริม กระตุ้น และ สนับสนุนให้หน่วยงานบริการพยาบาลของสถานบริการสุขภาพทุกระดับมีการพัฒนาคุณภาพบริการพยาบาล อยา่ งตอ่ เนอ่ื ง เปน็ การตอ่ ยอดการพฒั นา อกี ทง้ั ยงั ธ�ำ รงไวซ้ ง่ึ ผลของการพฒั นาเชงิ ประจกั ษ์ และเตรยี มความพรอ้ ม ให้สถานบริการสุขภาพนั้นๆ ผ่านการรับรองคุณภาพบริการโดยรวมจากองค์กรภายนอก ซึ่งตลอดระยะเวลา ทผ่ี า่ นมา สถานบรกิ ารสขุ ภาพ ใหค้ วามสนใจและสมคั รเขา้ รบั การประเมนิ เปน็ จ�ำ นวนมาก และมแี นวโนม้ เพม่ิ ขน้ึ ในทุกๆ ปีทีผ่ า่ นมา จากสถานการณภ์ ายในดา้ นโครงสร้างขององค์กรพยาบาลมกี ารเปลี่ยนแปลง และสถานการณ์ภายนอก ด้านระบบคุณภาพมีการพัฒนาขึ้นทั้งในด้านเนื้อหาสาระและรูปแบบการประเมิน ประกอบกับองค์กรพยาบาล ของสถานบริการสาธารณสุขที่ขอรับการประเมินจากกองการพยาบาลมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นทุกปี กองการพยาบาล สำ�นักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข ในฐานะหน่วยงานส่วนกลางของกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งมีหน้าที่กำ�หนด นโยบาย ยุทธศาสตร์ ทิศทางการพัฒนาคุณภาพบริการพยาบาล ตระหนัก ถึงความสำ�คัญของการพัฒนางาน บริการพยาบาลของสถานบริการสาธารณสุขทุกระดับ ดังนั้นในปีงบประมาณ 2562 นี้ กองการพยาบาล ส�ำ นกั งานปลดั กระทรวงสาธารณสขุ ไดป้ รบั ปรงุ รปู แบบและกระบวนการประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาลภายนอก เพื่อมุ่งสู่ความเป็นเลิศ ให้มีความสอดคล้องกับ การดำ�เนินการพัฒนาคุณภาพบริการพยาบาล และโครงสร้าง ของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป ซึ่งประกอบด้วย 16 กลุ่มงาน การพยาบาล และโครงสรา้ งของกลมุ่ งานการพยาบาล โรงพยาบาลชมุ ชน ซง่ึ ประกอบดว้ ย 8 งาน (ปรบั ตามหนงั สอื 4 การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

สำ�นักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข ด่วนที่สุด ที่ สธ 0201/ว 1707 ลงวันที่ 14 มิถุนายน 2560) โดยใช้ชื่อว่า “การประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสขุ ” โดยมงุ่ หวงั ใหเ้ ปน็ ระบบประเมนิ คณุ ภาพ การพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุข ที่เกิดจากความร่วมมือของภาคีเครือข่ายการพยาบาล ทั้งในส่วนกลาง และส่วนภูมิภาค เพื่อให้การพัฒนาคุณภาพการบริการพยาบาล สอดคล้องกับลักษณะงานตามโครงสร้างใหม่ ของกลมุ่ ภารกจิ /กลมุ่ งานการพยาบาลในโรงพยาบาลแตล่ ะระดบั โดยสอดรบั กบั แผนยทุ ธศาสตรช์ าติ ระยะ 20 ปี (ด้านสาธารณสุข) ในมิติ Service Excellence แผนงานที่ 2 การพัฒนาระบบบริการสุขภาพ ส่งเสริม การด�ำ เนนิ การในมติ ิ Governance Excellence แผนงานท่ี 1 การพฒั นาระบบธรรมาภบิ าลและองคก์ รคณุ ภาพ โครงการท่ี 2 พฒั นาองคก์ รคณุ ภาพ การพฒั นาระบบประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล ทง้ั น้ี โดยยดึ หลกั ความเที่ยงตรง เป็นธรรม โปร่งใส มีหลักฐานข้อมูลตามสภาพความเป็นจริง มุ่งเน้นการส่งเสริม สนับสนุนและ ยกระดับการพัฒนาในลักษณะกัลยาณมิตร และส่งเสริมการมีส่วนร่วมพร้อมกันนี้ ได้พัฒนาหลักสูตรการ ฝึกอบรมผู้ตรวจประเมินคุณภาพกรพยาบาล เพื่อให้มีจำ�นวนเพียงพอต่อความต้องการขององค์กรพยาบาลที่ ขอรับการประเมินในอนาคตต่อไป วตั ถปุ ระสงคข์ องการประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข การประเมินคณุ ภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข มีวตั ถุประสงค์ เพ่อื 1) ติดตาม สนับสนุน ความก้าวหน้าและความต่อเนื่องของการพัฒนาคุณภาพขององค์กรพยาบาล ท่ีขอรบั การประเมนิ 2) วิเคราะห์ จุดแข็งและโอกาสพัฒนาขององค์กรพยาบาล เพื่อเป็นข้อมูลพื้นฐานในการวางแผน พัฒนาคณุ ภาพบริการพยาบาลอยา่ งต่อเนอื่ ง 3) ยกระดับคณุ ภาพการพยาบาลขององค์กรพยาบาลทข่ี อรบั การประเมนิ ใหม้ มี าตรฐานทีส่ ูงขนึ้ โดยนำ� ผลการประเมินคุณภาพการพยาบาลมากำ�หนดเป็นข้อเสนอแนะในการพัฒนาคุณภาพการพยาบาลของแต่ละ กลมุ่ งาน/งานและภาพรวมองคก์ รพยาบาล ใหม้ ีคณุ ภาพและประสิทธิภาพยิ่งขน้ึ 4) ค้นหาองค์กรพยาบาลต้นแบบที่มีผลการดำ�เนินการที่เป็นเลิศในด้านต่างๆ เพื่อประโยชน์ ในการ แลกเปลยี่ นเรยี นรใู้ นแวดวงวิชาชพี การพยาบาลในวงกวา้ งต่อไป 1.2 คณุ คา่ ของการประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวง สาธารณสขุ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล/กลุ่มงานการพยาบาล ที่นำ�เกณฑ์การประเมินคุณภาพการพยาบาล ในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสขุ ไปใชใ้ นการประเมนิ ตนเองเพอ่ื พฒั นาคณุ ภาพการบรกิ ารพยาบาล จะไดร้ บั ประโยชน์โดยตรงหลายประการ อาทิ เป็นการกระตุ้น ส่งเสริมให้เกิดการคิดค้น พัฒนานวัตกรรมการพยาบาล ทำ�ให้เกิดองค์ความรู้ด้านการพยาบาลที่หลากหลาย เกิดการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ซึ่งกันและกัน เกี่ยวกับวิธีการ/ กระบวนการบริหารจดั การและการปฏิบัติการพยาบาลที่เปน็ ขั้นเป็นตอน ในแตล่ ะเรื่องทศ่ี ึกษา ซึ่งเป็นประโยชน์ ต่อทั้งบุคลากรพยาบาลผู้ปฏิบัติงาน และประชาชนผู้ใช้บริการ ในกรณีที่องค์กรพยาบาลนำ�เกณฑ์ไปใช้แล้ว 5การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

จัดทำ�รายงานการประเมินตนเอง (Self- Assessment Report: SAR) ส่งมาขอรับการประเมินจาก กองการพยาบาล จะไดร้ บั การประเมนิ ดว้ ยกระบวนการทม่ี ปี ระสทิ ธผิ ล และเมอ่ื เสรจ็ สน้ิ กระบวนการประเมนิ คณุ ภาพ การพยาบาลฯและผลการพจิ ารณาตดั สนิ ผา่ นเกณฑต์ ามระบบการใหค้ ะแนน จะไดร้ บั รายงานปอ้ นกลบั ซง่ึ เปน็ ประโยชน์ ตอ่ การน�ำ ไปสแู่ ผนปรบั ปรงุ กระบวนการท�ำ งานและพฒั นา นอกจากน้ี องค์กรพยาบาลได้รับรางวลั จะกอ่ ใหเ้ กิดคุณประโยชนต์ อ่ ตนเองและสงั คม ดงั น้ี 1. เปน็ การกระตนุ้ ใหบ้ ุคลากรทางการพยาบาลเกิดการต่ืนตัว และแลกเปลยี่ นการบริหารจัดการองคก์ ร พฒั นาองคค์ วามรู้ นวัตกรรมเกีย่ วกบั การพยาบาล 2. องค์กรพยาบาลได้มีการพัฒนาคุณภาพการพยาบาลอย่างต่อเนื่อง และสามารถกำ�หนดแนวทาง ในการพัฒนาหรือยกระดบั คณุ ภาพไปสูเ่ ปา้ ประสงค์ขององค์กร 3. องค์กรพยาบาลได้ข้อมลู ท่สี ะทอ้ นจดุ แข็ง โอกาสพฒั นา ตลอดจนขอ้ เสนอแนะในการพฒั นาคณุ ภาพ บริการพยาบาล เพือ่ ปรับปรงุ อย่างต่อเนอ่ื ง เป็นการยกระดับคุณภาพบริการพยาบาล 4. เพื่อเป็นข้อมูลที่แสดงความรับผิดชอบของวิชาชีพการพยาบาล ทำ�ให้มั่นใจว่า บริการพยาบาล สามารถวัดผล ตรวจสอบได้และให้หลกั ประกันความม่นั ใจการบริการพยาบาลต่อสังคม 5. เปน็ ข้อมลู พ้ืนฐานในการส่งเสรมิ สนับสนุนการพัฒนาคณุ ภาพการพยาบาล 6. องค์กรพยาบาลที่ผ่านการประเมินคณุ ภาพการพยาบาลฯ ได้รับโล่รางวัลและการประกาศเกียรติคุณ ต่อหน้าสาธารณชนในแวดวงวิชาชีพการพยาบาล รวมถึงประกาศผลรางวัลทางเว็บไซต์ของกองการพยาบาล (https//:www. nursing.go.th) 7. เปน็ แหลง่ ประโยชน/์ แหลง่ อา้ งองิ ทม่ี คี วามนา่ เชอ่ื ถอื ในแวดวงวชิ าชพี การพยาบาลและสหสาขาวชิ าชพี เง่ือนไข/ขอ้ ตกลง ในกรณีทไ่ี ด้รับรางวลั กลมุ่ ภารกจิ ดา้ นการพยาบาล/กลมุ่ งานการพยาบาล ของสถานบรกิ ารสขุ ภาพทไ่ี ดร้ บั รางวลั มพี นั ธะสญั ญา กับกองการพยาบาล ดงั นี้ 1. ยินดีที่จะเปิดเผยและให้ข้อมูลสำ�คัญและจำ�เป็นเกี่ยวกับการดำ�เนินงานพัฒนาคุณภาพการบริการ พยาบาลเพือ่ น�ำ ไปเผยแพรใ่ ห้เกิดประโยชนต์ อ่ วชิ าชีพ และบคุ คลทว่ั ไป 2. พร้อมทจี่ ะเป็นแหล่งศึกษาดงู านดา้ นการพัฒนาคุณภาพการบริการพยาบาล 3. ยินดีที่จะแนะนำ�วิธีการบริหารจัดการ การพัฒนาคุณภาพการบริการพยาบาล หรือทำ�หน้าที่เป็น ทป่ี รกึ ษาแกก่ ลมุ่ ภารกจิ ดา้ นการพยาบาล/กลมุ่ งานการพยาบาลอน่ื ๆ เพอ่ื ใหเ้ กดิ ประโยชนใ์ นวงกวา้ งตอ่ ผใู้ หบ้ รกิ าร และประชาชนผูใ้ ชบ้ รกิ าร 1.3 นยิ ามศัพท์ การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข หมายถึง การให้คุณค่าหรือ การตดั สนิ คณุ คา่ ทางการพยาบาล ดว้ ยวธิ กี ารทเ่ี ปน็ ไปตามหลกั การ ทส่ี ามารถอธบิ ายเรอ่ื งหรอื ประเดน็ และบรบิ ท ขององค์กรพยาบาล รวมถึงระบบ หรือกระบวนการทำ�งาน/การปฏิบัติการพยาบาล ตลอดจนผลลัพธ์ทางการ 6 การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

พยาบาล อันนำ�ไปสู่ข้อสรุปความคาดหวังที่เป็นประโยชน์ต่อการพัฒนาและปรับปรุงคุณภาพการพยาบาล ทั้งนี้ การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข ดำ�เนินการโดยกองการพยาบาล ส�ำ นักงานปลัดกระทรวงสาธารณสขุ ผใู้ ชบ้ รกิ าร หมายถงึ บคุ คลหรอื ประชาชนทว่ั ไป ทเ่ี ขา้ มารบั บรกิ ารสขุ ภาพจากทมี สขุ ภาพ ในโรงพยาบาล ครอบคลุมทุกมิติสุขภาพ ได้แก่ การสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกัน การดูแลรักษา การฟื้นฟูสุขภาพ ทั้งนี้รวมถึง ครอบครวั และญาติทเี่ กยี่ วข้องกับผ้ใู ช้บรกิ ารด้วย ผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย หมายถึง กลุ่มทุกกลุ่มที่ได้รับผลกระทบหรืออาจได้รับผลกระทบ จากการบริการ/ ปฏิบัติการพยาบาล และความสำ�เร็จขององค์กร/หน่วยงานบริการพยาบาล ตัวอย่างของ ผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย ทส่ี �ำ คญั เชน่ ผใู้ ชบ้ รกิ าร บคุ ลากร สหสาขาวชิ าชพี คคู่ วามรว่ มมอื อยา่ งเปน็ ทางการ คคู่ วามรว่ มมอื อยา่ งไมเ่ ปน็ ทางการ คณะกรรมการกำ�กับดูแล ผู้ถือหุ้น ผู้ส่งมอบ ผู้เสียภาษี องค์กรที่ดูแล กฎระเบียบข้อบังคับ ผู้กำ�หนดนโยบาย ผใู้ ห้ทุนดำ�เนนิ งาน ชมุ ชน วดั โรงเรียน และองคก์ รท้องถนิ่ รวมถึง สมาคมวิชาชพี ต่าง ๆ ทเี่ ก่ียวขอ้ ง เป็นตน้ สมรรถนะหลักขององค์กร หมายถึง เรื่องที่องค์กรมีความเชี่ยวชาญที่สุด เป็นขีดความสามารถพิเศษ ที่ทำ�ให้องค์กรบรรลุพนั ธกิจ เป้าประสงค์ หมายถึง สภาพในอนาคตหรอื ระดับของผลของการด�ำ เนนิ การท่ีองค์กรพยาบาลต้องการ ท่ีจะบรรลุหรอื ประสบความสำ�เร็จ เป็นจดุ หมายปลายทางทชี่ ี้นำ�การบริหารจัดการ และการปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล วัตถุประสงคเ์ ชิงกลยุทธ์ หมายถึง จดุ มุ่งหมายขององค์กร หรือการตอบสนองต่อการเปล่ยี นแปลงหรือ การปรับปรุงท่สี �ำ คญั ขององคก์ ร โดยวตั ถปุ ระสงค์เชงิ กลยทุ ธ์จะมีความสอดคล้องกบั แผนกลยทุ ธข์ ององค์กร แผนปฏิบัติการ หมายถึง แผนการดำ�เนินการที่เฉพาะเจาะจงซึ่งองค์กรใช้ในการบรรลุวัตถุประสงค์ เชงิ กลยทุ ธท์ ง้ั ระยะสน้ั และระยะยาว แผนปฏบิ ตั กิ าร เปน็ แผนทถ่ี า่ ยทอดแผนกลยทุ ธล์ งสกู่ ารปฏบิ ตั ิ ประกอบดว้ ย โครงการ หรือ กิจกรรมต่างๆ ที่จะต้องดำ�เนินการ เพื่อให้บรรลุเป้าหมาย ตามกลยุทธ์ ตัวบ่งชี้ความสำ�เร็จของ โครงการหรือกิจกรรม ค่าเป้าหมายของตัวบ่งชี้เหล่านั้น รวมทั้งมีการระบุผู้รับผิดชอบหลักหรือหัวหน้าโครงการ งบประมาณในการดำ�เนนิ การท่ชี ัดเจน การถ่ายทอดสู่การปฏิบัติ หมายถึง ความครอบคลุมและทั่วถึงของการนำ�แนวทางไปดำ�เนินการเพื่อ ตอบสนองข้อกำ�หนดของเกณฑ์การประเมินคณุ ภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล ระบบ หมายถึง ขั้นตอนการปฏิบัติงานที่มีการกำ�หนดอย่างชัดเจนว่าต้องทำ�อะไรบ้าง เพื่อให้ได้ ผลออกมา ตามทต่ี อ้ งการ ขน้ั ตอนการปฏบิ ตั งิ านจะตอ้ งปรากฏใหท้ ราบโดยทว่ั กนั ไมว่ า่ จะอยใู่ นรปู ของเอกสารหรอื สือ่ อิเลก็ ทรอนกิ ส์หรอื โดยวธิ ีการอ่นื ๆ องคป์ ระกอบของระบบ ประกอบด้วย ปัจจยั นำ�เข้า กระบวนการ ผลผลติ และข้อมลู ปอ้ นกลับ ซงึ่ มีความสมั พนั ธเ์ ช่อื มโยงกนั กลไก หมายถึง สิ่งทที่ �ำ ให้ระบบมกี ารขบั เคล่ือนหรอื ด�ำ เนนิ อยไู่ ด้ โดยมีการจดั สรรทรพั ยากร มีการจัด องคก์ าร หนว่ ยงาน หรือกลุ่มบุคคลเปน็ ผู้ดำ�เนินงาน 7การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

8 การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

บทท่ี 2 หลักการและกลไกการประเมินคุณภาพการพยาบาล ในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข 9การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

10 การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

บทที่ 2 หลักการและกลไกการประเมินคุณภาพการพยาบาล ในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข 2.1 หลกั การส�ำ คญั ของการประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสขุ การประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสขุ เปน็ กระบวนการทป่ี ระเมนิ คณุ ภาพ งานบริการพยาบาลร่วมกับการเยี่ยมตรวจจากทีมคณะกรรมการผู้ประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุขซึ่งการประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาลฯ นับว่าเป็นเครื่องมือสำ�คัญ ที่ช่วยให้ องค์กรพยาบาลมีการพัฒนาคุณภาพการบริการพยาบาลอย่างมีมาตรฐานและต่อเนื่อง สามารถสะท้อนคุณภาพ บริการพยาบาลของหน่วยงานท่รี บั การประเมนิ (กองการพยาบาล, 2547) การประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาลในโรงพยาบาลฯ ไดป้ ระยกุ ตแ์ นวคดิ ของเกณฑร์ างวลั คณุ ภาพแหง่ ชาติ (Thailand Quality Award: TQA) และมาตรฐานการพยาบาลในโรงพยาบาล ส�ำ นกั การพยาบาล มาบูรณาการ เพื่อจัดทำ�เกณฑ์การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข โดยเนื้อหาส่วนใหญ่ ของเกณฑฯ์ ปรบั ปรงุ มาจาก “แนวทางการประเมนิ คณุ ภาพการบรกิ ารพยาบาลภายนอกเพอ่ื มงุ่ สคู่ วามเปน็ เลศิ ” ของกองการพยาบาล (สำ�นกั การพยาบาล, 2552) เกณฑร์ างวลั คณุ ภาพแหง่ ชาติ (Thailand Quality Award : TQA) ประกอบดว้ ย โครงรา่ งองคก์ ร ซง่ึ เปน็ คำ�ถามให้องค์กรอธิบายว่าอะไรเป็นสิ่งสำ�คัญต่อองค์กร และคำ�ถามการประเมินที่ครอบคลุม 7 ด้านที่สำ�คัญ ในการจัดการและการดำ�เนินการขององค์กร (แบ่งออกเป็นหมวดกระบวนการ 6 หมวด ที่มีความสัมพันธ์ เกี่ยวเนื่องกัน และหมวดผลลัพธ์ 1 หมวด) ไดแ้ ก่ หมวด 1 การน�ำ องคก์ ร (Leadership) หมวด 2 กลยทุ ธ์ (Strategy) หมวด 3 ลกู คา้ (Customers) หมวด 4 การวัด การวเิ คราะห์และการจัดการความรู้ (Measurement, Analysis, and Knowledge Management) หมวด 5 บุคลากร (Workforce) หมวด 6 การปฏบิ ตั กิ าร (Operations) หมวด 7 ผลลัพธ์ (Results) 11การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

ระบบการพฒั นาคุณภาพ ภายใต้กรอบแนวคิดของเกณฑ์รางวลั คุณภาพแหง่ ชาติ (Thailand Quality Award : TQA) เป็นการมองภาพองค์กรแบบเปน็ องค์รวม ประกอบดว้ ย การนำ�องค์กร การวางแผนเชิงกลยทุ ธ์ การมุ่งเน้นผู้ใช้บริการ การวัดการวิเคราะห์และการจัดการความรู้ การมุ่งเน้นบุคลากร การจัดการกระบวนการ ใหบ้ รกิ ารพยาบาล และผลลพั ธก์ ารใหบ้ รกิ ารพยาบาล โดยมงุ่ วเิ คราะห์ จดุ แขง็ ปจั จยั ส�ำ คญั ทส่ี ง่ ผลตอ่ ความส�ำ เรจ็ และโอกาสพัฒนา เพื่อนำ�ไปสู่การปรับปรุงแก้ไขและพัฒนาต่อเนื่อง ก้าวไปสู่องค์กรที่มีบริการพยาบาลที่ เป็นเลิศอยา่ งย่ังยนื กรอบแนวคิดของเกณฑ์การประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสขุ กองการพยาบาล หรอื ส�ำ นกั การพยาบาล (เดมิ ) ไดน้ �ำ กรอบกรอบแนวคดิ ของเกณฑร์ างวลั คณุ ภาพแหง่ ชาติ (Thailand Quality Award : TQA) มาประยกุ ตใ์ ชใ้ นการก�ำ หนดเกณฑก์ ารประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาลภายนอก เพื่อมุ่งสู่ความเป็นเลิศ ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2552 (สำ�นักการพยาบาล, 2552) และในการกำ�หนดเกณฑ์การประเมิน คุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. 2562 ในครั้งนี้ ยังคงใช้กรอบแนวคิดเดิม แต่เนื่องจากเกณฑ์รางวัลคุณภาพแห่งชาติได้ปรับกรอบแนวคิด ให้ทันสมัยขึ้นทุกๆ ปี เพื่อสื่อความเข้าใจในการ นำ�เกณฑ์ฯ ดังกล่าวไปพัฒนาคุณภาพงานขององค์กรทุกประเภท ซึ่งเกณฑ์รางวัลคุณภาพแห่งชาติ (สำ�นักงาน รางวัลคุณภาพแห่งชาติ, 2560) ส่งเสริมให้เกิดมุมมองเชิงระบบ ซึ่งหมายถึง การบริหารจัดการองค์ประกอบ ทั้งหมดขององค์กรให้เป็นหนึ่งเดียว เพื่อให้เกิดความสำ�เร็จอย่างต่อเนื่อง โครงสร้างและกลไกการบูรณาการ ของระบบ ได้แก่ ค่านิยม แนวคิดหลัก และเกณฑ์ 7 หมวดที่มีความสัมพันธ์เกี่ยวเนื่องกัน โดยมีพื้นฐานมาจาก ค่านิยมและแนวคิดหลัก 11 ประการ ซึ่งเป็นรากฐานสำ�หรับการบูรณาการผลการดำ�เนินการที่สำ�คัญและ ข้อกำ�หนดการปฏิบัติการภายใต้กรอบที่มุ่งเน้นผลลัพธ์ ซึ่งจะสร้างพื้นฐานสำ�หรับการปฏิบัติ ข้อมูลป้อนกลับ และความส�ำ เรจ็ อย่างตอ่ เน่ือง ดงั ต่อไปน้ี มุมมองเชงิ ระบบ (Systems perspective) การนำ�องคก์ รอยา่ งมวี ิสัยทศั น์ (Visionary leadership) ความเป็นเลศิ ที่มุ่งเนน้ ลูกคา้ (Customer-focused excellence) การให้ความส�ำ คัญกับบคุ ลากร (Valuing people) การเรยี นรู้ระดบั องคก์ รและความคลอ่ งตวั (Organizational learning and agility) การม่งุ เนน้ ความส�ำ เรจ็ (Focus on success) การจัดการเพ่อื นวตั กรรม (Managing for innovation) การจัดการโดยใช้ขอ้ มลู จรงิ (Management by fact) ความรับผิดชอบต่อสงั คม (Societal responsibility) จรยิ ธรรมและความโปรง่ ใส (Ethics and transparency) การส่งมอบคุณค่าและผลลัพธ์ (Delivering value and results) กองการพยาบาล สำ�นักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข จึงได้ประยุกต์กรอบแนวคิดตามเกณฑ์รางวัล คณุ ภาพแหง่ ชาติ พ.ศ. 2561 - 2562 ซึ่งสื่อให้เห็นถงึ กระบวนการพัฒนาองค์กรท่ตี ้องบูรณาการ ตง้ั แตโ่ ครงร่าง องคก์ ร จนถงึ หมวดการด�ำ เนนิ การ ทง้ั 7 หมวด โดยมี “หลักคิดและคา่ นยิ มคุณภาพ” เป็นรากฐานทีส่ �ำ คัญของ ระบบ ดงั แผนภาพที่ 2-1 12 การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

แผนภาพท่ี 2-1 กรอบแนวคิดเกณฑ์การประเมนิ คุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสขุ (ประยุกต์จากเกณฑ์รางวัลคุณภาพแหง่ ชาติ พ.ศ. 2561 - 2562) ผลลพั ธ์ ทางการ การพยาบาล การปฏบิ ตั ิ การพยาบาล 2.2 องคป์ ระกอบส�ำ คญั ของการประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข เพื่อให้การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข ตามระบบนี้ดำ�เนินการ ไปอยา่ งมีประสิทธิภาพ บรรลผุ ลสมั ฤทธ์ิ ตอ้ งมีองคป์ ระกอบที่สำ�คญั ดงั นี้ 1. ผูป้ ระเมนิ คุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข 2. เคร่ืองมอื การประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข 3. การรวบรวมข้อมูลเพื่อการประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข องคป์ ระกอบท่ี 1 ผ้ปู ระเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล ผู้ประเมินคุณภาพการบริการพยาบาลของกองการพยาบาล เป็นผู้ทรงคุณวุฒิ ผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพ การบริการพยาบาล ที่กองการพยาบาล สำ�นักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข แต่งตั้งให้เป็นคณะกรรมการ ผู้ประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข มีหน้าที่ในการวิเคราะห์ ประเมินคุณภาพ การบริการพยาบาล ตามเคร่อื งมือประเมินคณุ ภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสขุ ผู้ประเมินคุณภาพการพยาบาล มีบทบาทสำ�คัญในการรวบรวมข้อมูลจากหลักฐานข้อเท็จจริงต่างๆ สะท้อนให้เห็นถึงกระบวนการดำ�เนินการและผลการปฏิบัติงานขององค์กรพยาบาล โดยการให้ข้อมูล/ข้อเสนอ แนะเพอ่ื ปรบั ปรงุ คณุ ภาพงานบรกิ ารพยาบาลของหนว่ ยงานทป่ี ระเมนิ ทง้ั นผ้ี ปู้ ระเมนิ คณุ ภาพการพยาบาล ตอ้ งมคี วามรู้ เปน็ อยา่ งดใี นระบบการประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาล และการใชเ้ ครอ่ื งมอื ประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาล มาตรฐาน การบรกิ ารพยาบาลมีความร้คู วามสามารถในงานการพยาบาลท่ีประเมิน มีมนษุ ยส์ มั พันธท์ ด่ี ี มภี าวะผนู้ ำ� มีทักษะ ในการสื่อสารทดี่ ี และสามารถเสรมิ พลงั อ�ำ นาจให้แก่ผูร้ บั การประเมนิ คณะกรรมการประเมินคุณภาพการพยาบาล เป็นทีมผู้ทรงคุณวุฒิ ผู้เชี่ยวชาญด้านคุณภาพการบริการ พยาบาล ที่ได้รับการแต่งตั้งจากกองการพยาบาล สำ�นักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข ให้เป็นคณะกรรมการ ผปู้ ระเมนิ คุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสขุ จำ�นวน 8 คน ประกอบด้วย 13การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

1) ประธานกรรมการประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาล เปน็ ผปู้ ระเมนิ จากภายนอกองคก์ รพยาบาล มคี ณุ สมบตั ิ เปน็ หรอื เคยเปน็ ผบู้ รหิ ารของกองการพยาบาล หรอื มปี ระสบการณเ์ ปน็ ผปู้ ระเมนิ คณุ ภาพการพยาบาล ในโรงพยาบาล 2) กรรมการ เป็นผู้ประเมินจากภายนอกองค์กรพยาบาลที่ขอรับการประเมินฯ ที่ผ่านการอบรม หลกั สูตรผูป้ ระเมนิ คณุ ภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข และคณะกรรมการ จากกองการ พยาบาล กระทรวงสาธารณสุข 3) เลขานุการคณะกรรมการประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาลฯ คอื นกั วิชาการพยาบาล กองการพยาบาล ที่ผ่านการอบรมหลักสูตรผู้ประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข ซึ่งเป็นผู้นิเทศ งานบริการพยาบาลประจำ�เขตสขุ ภาพน้นั ๆ องคป์ ระกอบท่ี 2 เครอ่ื งมือการประเมนิ คุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล เครอ่ื งมอื การประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสขุ ปรบั ปรงุ มาจากเกณฑ์ การประเมินคุณภาพการพยาบาลภายนอกเพื่อมุ่งสู่ความเป็นเลิศ (สำ�นักการพยาบาล, 2552) ซึ่งรายละเอียด เนื้อหาส่วนใหญ่ยังคงเดิม แต่ได้ปรับระบบให้คะแนนให้สามารถเทียบเคียงระดับคุณภาพ และจัดอันดับของ รางวัลได้ โดยกระบวนการตรวจประเมินฯ เป็นการประเมินผลการปฏิบัติงาน ที่สอดคล้องตามมาตรฐานการ พยาบาลในโรงพยาบาล เครื่องมือที่ใช้ในการประเมินฯ นี้คือ “เกณฑ์การประเมินคุณภาพการพยาบาล ในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข” มจี �ำ นวน 7 หมวด 48 หวั ข้อ และ 144 ขอ้ ก�ำ หนด องคป์ ระกอบท่ี 3 การรวบรวมขอ้ มลู เพอื่ การประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล การเกบ็ รวบรวมขอ้ มลู ซง่ึ เปน็ ขอ้ มลู ในกระบวนการประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล ไดม้ าจาก หลักฐานเชงิ ประจกั ษ์ (Evidence based) ซึง่ ผู้ประเมินฯ ต้องเกบ็ รวบรวมขอ้ มลู จากแหล่งข้อมูลและวธิ ีการเก็บ รวบรวมข้อมูลทนี่ า่ เชอื่ ถือ ดงั น้ี แหล่งขอ้ มูล 1) แหล่งข้อมูลปฐมภูมิ ได้แก่ ข้อมูลโดยตรงที่ได้จากบุคลากรทางการพยาบาล หรือบุคลากรอื่นๆ ที่เกย่ี วขอ้ งในโรงพยาบาล และผปู้ ่วย/ผ้ใู ชบ้ รกิ าร/ญาติผูป้ ่วย รวมทงั้ สถานการณ์ หรอื เหตกุ ารณใ์ นพน้ื ท่ีทีต่ รวจ ประเมินคุณภาพการบรกิ ารพยาบาล 2) แหลง่ ขอ้ มูลทุตยิ ภูมิ ได้แก่ เอกสารหรอื รายงานต่างๆ อาทิเชน่ นโยบาย กฎระเบียบปฏิบัติต่างๆ คูม่ ือหรอื แนวทางการปฏิบตั ิงาน แผนยุทธศาสตร์ แผนงาน/โครงการพฒั นา และผลลพั ธ์ของการพฒั นาคุณภาพ การบริการพยาบาล ท้ังนี้ ในการประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสขุ นนั้ ผ้ปู ระเมินฯ จะตอ้ ง ประเมนิ ตามความเปน็ จรงิ ปราศจากอคตหิ รอื ล�ำ เอยี ง มกี ารตดั สนิ ใจใหค้ ะแนน การประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาล โดยผา่ นกระบวนการวเิ คราะหข์ อ้ มูลจากแหล่งขอ้ มลู ท่ถี กู ต้อง และเชื่อถือได้ วธิ ีการรวบรวมขอ้ มลู ดำ�เนินการ ดงั น้ี 1) การทบทวนและวิเคราะห์เอกสาร ผู้ประเมินจะต้องทบทวนและวิเคราะห์เอกสาร โดยศึกษาทำ� ความเขา้ ใจจากรายงานการประเมนิ ตนเอง (Self Assessment Report : SAR) ขององคก์ รพยาบาล โรงพยาบาล ท่ีขอรับการประเมนิ ฯ โดยพจิ ารณาหมวดกระบวนการ (หมวด 1 – 6) ด้วยมติ ิ การประเมิน ADLI (Approach, Deployment, Learning, Integration) และพิจารณาหมวดผลลัพธ์ (หมวด 7) ด้วยมิติการประเมิน LeTCLi 14 การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

(Level, Trend, Comparison, Linkage) วิเคราะห์จุดแข็งและโอกาสพัฒนาในแต่ละข้อกำ�หนด พร้อมทั้ง พิจารณาดูความสมบูรณ์สอดคลอ้ ง เช่ือมโยงกนั ของเอกสารต่าง ๆ ระบบ และกลไกการด�ำ เนินงานต่างๆ ในขณะ ตรวจเยี่ยมในพืน้ ท่ี 2) การสัมภาษณ์/การสนทนาในระหว่างการตรวจเยย่ี มในพนื้ ที่ เช่น การซกั ถามโดยใช้การตง้ั คำ�ถามท่ี กระตุ้นให้เกิดการค้นหาปัญหา การสะท้อนข้อคิดเห็น และโอกาสของการพัฒนา ระมัดระวังการใช้คำ�ถามที่ ก่อให้เกิดความอึดอัดและความขัดแย้ง ใช้ทักษะการฟังโดยฟังอย่างตั้งใจ ไม่อคติหรือตีความ การให้กำ�ลังใจ รวมถงึ การเสริมสร้างพลังอำ�นาจอย่างเหมาะสม 3) การสงั เกตในระหวา่ งการตรวจเยย่ี มในพน้ื ท่ี โดยสงั เกตสภาพแวดลอ้ ม เชน่ การจดั การสถานทอ่ี าคาร สิ่งแวดล้อม ความพร้อมของอุปกรณ์เครื่องมือเครื่องใช้ ความปลอดภัย วิธีการปฏิบัติงานของบุคลากร รวมถึง บรรยากาศในการปฏบิ ัติงานในหน่วยงานบริการพยาบาลต่างๆ ทง้ั น้ี ผู้ประเมนิ จะตอ้ งเช่ือมโยงผล และบรู ณการจากการสัมภาษณ/์ การสนทนา การสงั เกต การทบทวน และวเิ คราะหเ์ อกสารเพอ่ื ให้ขอ้ มูลท่ไี ด้มีความสมบรู ณ์ ถูกต้อง และเชือ่ ถอื ได้ 2.3 ความสัมพันธ์ระหว่างการประกันคุณภาพการบริการพยาบาล และการประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสขุ การประเมินคุณภาพการบริการพยาบาล โดยบุคลากรพยาบาลของหน่วยงานนั้นๆ ประเมินตนเอง เป็นกระบวนการที่เป็นระบบ เพื่อติดตาม ตรวจประเมินคุณภาพภายในองค์กรพยาบาล สะท้อนให้องค์กร/ หนว่ ยงานบรกิ ารพยาบาลทราบระดบั ความกา้ วหนา้ ของการพฒั นา อกี ทง้ั โอกาสในการพฒั นาปรบั ปรงุ งานใหด้ ขี น้ึ ซง่ึ สนบั สนุนให้เกิดความตอ่ เนือ่ งของวงจรการประกันคณุ ภาพการบรกิ ารพยาบาลอกี ดว้ ย การประเมนิ คุณภาพการบริการพยาบาล ด�ำ เนนิ การตามระบบการประกันคณุ ภาพการบริการพยาบาล ซึ่งเป็นกระบวนการดำ�เนินงานอย่างมีแบบแผนและมีกิจกรรมที่เป็นขั้นตอน ต่อเนื่อง เป็นระบบในการวัดและ ประเมินคุณภาพการบริการพยาบาล โดยบุคลากรที่อยู่ภายในหน่วยงาน/สถานบริการสาธารณสุขนั้น ทั้งด้าน โครงสร้าง กระบวนการ และผลลัพธ์ เพื่อให้เป็นหลักประกันว่า หน่วยงานบริการพยาบาลและผู้ปฏิบัติการ พยาบาลมกี ารปฏบิ ตั หิ รอื จดั บรกิ ารพยาบาลตามมาตรฐานอยา่ งสมา่ํ เสมอ มกี ารแกไ้ ขขอ้ บกพรอ่ งและการปรบั ปรงุ คุณภาพอย่างต่อเน่ือง ท้ังนเ้ี พ่อื รักษาไวซ้ ่งึ ระดบั คุณภาพตามท่ีองค์กรหรือหนว่ ยงานคาดหวงั (กองการพยาบาล, 2543) ทง้ั น้ี การประกนั คณุ ภาพการบรกิ ารพยาบาล เปน็ การปรบั ปรงุ คณุ ภาพอยา่ งตอ่ เนอ่ื ง ตามวงลอ้ คณุ ภาพ ดงั นี้ 1. การกำ�หนดมาตรฐาน/ระบบ/แนวทาง (Plan) 2. การปฏิบัติตามมาตรฐาน (Do) 3. การวดั และประเมนิ (Check/Study) 4. การแกไ้ ขปญั หา/ข้อบกพรอ่ ง (Act) และการปรับปรุงคุณภาพอยา่ งตอ่ เน่อื ง (Continuous Quality Improvement) มรี ายละเอยี ดโดยสังเขป ดังน้ี 15การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

1. การกำ�หนดมาตรฐาน/ ระบบ/ แนวทาง (Plan) กองการพยาบาล สำ�นักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข เป็นหน่วยงานกลางของกระทรวงสาธารณสุข ที่ได้กำ�หนดมาตรฐานการบริการพยาบาลในโรงพยาบาล พร้อมทั้งถ่ายทอดสู่การปฏิบัติ ผ่านองค์กรพยาบาล ของสถานบริการสาธารณสุขทุกแห่งนำ�ไปประยุกต์ใช้เป็นแนวทางในการพัฒนาคุณภาพบริการพยาบาล โดย กองการพยาบาลได้พัฒนาและปรับปรุงมาตรฐานดังกล่าวให้ทันสมัย สอดคล้องกับการเปลี่ยนแปลงของระบบ สุขภาพ การเปลย่ี นแปลงของเทคโนโลยที างการแพทย์ และระบบคณุ ภาพสากลมาโดยตลอดอยา่ งต่อเนื่อง ทั้งนี้ หน่วยงานบริการพยาบาล ของสถานบริการสาธารณสุข ได้นำ�มาตรฐานการบริการพยาบาลใน โรงพยาบาล ไปใช้เป็นแนวทางในการวิเคราะห์ระบบงานเพื่อหาโอกาสในการพัฒนา โดยการปรับปรุงหรือ ออกแบบระบบการจัดบริการพยาบาล หรือแนวทางปฏิบัติงานระดับหน่วยงานให้สอดคล้องกับมาตรฐานฯ ซง่ึ อาจตอ้ งมกี ารฝกึ อบรมเจา้ หนา้ ท่ี สอ่ื สารภายในองคก์ รเพอ่ื ใหท้ กุ คนเขา้ ใจระบบหรอื แนวทางปฏบิ ตั งิ านทป่ี รบั ปรงุ หรือออกแบบใหม่ ระบบการปฏิบัติงานหรือแนวทางปฏิบัติงาน อาจได้แก่ นโยบาย ระบบงาน เช่น ระบบ การประกันคุณภาพการบริการพยาบาล ระบบการดูแลผู้ป่วยรายกรณี ระบบการบันทึก ระบบสารสนเทศ ทางการพยาบาล ระบบการบริหารความเสี่ยง รปู แบบการดูแลคุณภาพ คูม่ ือตา่ งๆ ท้งั ค่มู อื การบรหิ ารงาน และ คู่มือการปฏบิ ตั ิงาน แนวทางและมาตรฐานการจดั ระบบบรกิ ารและปฏบิ ตั ิการพยาบาล 2. การปฏบิ ัตติ ามมาตรฐาน (Do) หลงั จากทอ่ี งคก์ รพยาบาลไดก้ �ำ หนดมาตรฐาน แนวทาง/ระบบการปฏบิ ตั งิ านตามผล การวเิ คราะหใ์ นระดบั องค์กรและหน่วยงานบริการพยาบาลแล้ว จะต้องมีการนำ�มาตรฐานดังกล่าวสู่ การปฏิบัติ โดยมีการถ่ายทอด ในรูปแบบต่างๆ แก่กลุ่มเป้าหมายที่เกี่ยวข้อง เช่น การประชุมเชิงปฏิบัติการ การประชุมชี้แจง การฝึกอบรม การสอนงาน และการนิเทศติดตามงาน เป็นต้น ทั้งนี้ หากพยาบาลภายในองค์กรมีความเข้าใจหลักการและ ความสำ�คญั ของการประกนั คุณภาพการบริการพยาบาล และสามารถปฏบิ ัติตามมาตรฐานแล้ว จะช่วยสนับสนนุ ให้การน�ำ มาตรฐานสกู่ ารปฏิบัตมิ ปี ระสิทธผิ ล สง่ ผลให้องค์กรพยาบาลในภาพรวมยกมีการระดับคณุ ภาพบรกิ าร พยาบาลอย่างตอ่ เนือ่ ง 3. การวดั และประเมนิ (Check/Study) การวัดและประเมินคุณภาพเป็นกระบวนการสำ�คัญ ที่สะท้อนผลการปฏิบัติว่าเป็นไปตามมาตรฐาน หรือไม่ ผลการปฏิบัติดีเพียงใด และส่วนใดที่สามารถทำ�ให้ดีขึ้นกว่าเดิมได้ โดยใช้ตัวชี้วัดคุณภาพเป็นเกณฑ์ การพิจารณา ทั้งนี้องค์กรพยาบาลและหน่วยงานบริการพยาบาลต่างๆ สามารถกำ�หนดตัวชี้วัดคุณภาพบริการ พยาบาลของหน่วยงานให้สอดคล้องกับทิศทาง หรือเข็มมุ่งของแต่ละโรงพยาบาล และเลือกใช้ตัวชี้วัดคุณภาพ การบริการพยาบาลที่กองการพยาบาลกำ�หนดในหนังสือมาตรฐานการบริการพยาบาลในโรงพยาบาล ซึ่งเป็น ตัวชี้วัดสำ�คัญของงานบริการพยาบาลทุกงาน (กองการพยาบาล, 2550) ซึ่งแบ่งออกเป็นตัวชี้วัดผลลัพธ์ 4 มิติ คือ มติ ทิ ่ี 1 ด้านประสิทธิผลตามพันธกจิ มิตทิ ี่ 2 ด้านคณุ ภาพการใหบ้ ริการพยาบาล มิตทิ ี่ 3 ด้าน ประสทิ ธภิ าพ ของการปฏิบัตกิ ารพยาบาล มิตทิ ่ี 4 ด้านการพฒั นาองค์กรพยาบาล (กองการพยาบาล, 2550) 16 การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

4. การแก้ไขปัญหา/ข้อบกพร่อง (Act) และการปรับปรุงคุณภาพอย่างต่อเนื่อง (Continuous Quality Improvement) หลงั จากสรปุ ผลการประเมนิ คณุ ภาพขององคก์ ร/หนว่ ยงานบรกิ ารพยาบาลแลว้ ทมี งานประกนั คณุ ภาพ การบริการพยาบาล และบุคลากรพยาบาลในหน่วยงานจะต้องนำ�ผลการประเมินดังกล่าว มาประชุมร่วมกัน วิเคราะห์หาโอกาสพัฒนา แก้ไขปัญหา/ข้อบกพร่องของระบบ/กระบวนการปฏิบัติงาน เพื่อยกระดับคุณภาพ และมาตรฐานบรกิ ารพยาบาลใหด้ ยี ง่ิ ขน้ึ และมงุ่ สคู่ วามเปน็ เลศิ โดยน�ำ ตวั ชว้ี ดั ผลลพั ธค์ ณุ ภาพการบรกิ ารพยาบาล มาเปรียบเทียบกับผลลัพธ์ในช่วงเวลาที่ผ่านมาเพื่อศึกษาว่า องค์กร/หน่วยงานทำ�ได้ดีขึ้นแล้วหรือยัง นอกจาก นย้ี งั ใชว้ ธิ กี ารเทยี บเคยี งคุณภาพ (Benchmarking) โดยเทียบเคยี งใน 2 ลกั ษณะ คอื 1) การเทียบเคยี งคณุ ภาพ ภายในโรงพยาบาล โดยตัวชี้วัดเป็นตัวชี้วัดเดียวกัน แต่ผลลัพธ์ตัวชี้วัดนั้นมาจากหน่วยงานบริการพยาบาลที่มี ลักษณะคล้ายกัน ซึ่งคณะกรรมการประกันคุณภาพการบริการพยาบาลจะเป็นผู้กำ�หนดตัวชี้วัด และคู่เทียบ 2) การเทียบเคียงคุณภาพที่กำ�หนดโดยภายนอกหรือบุคคลที่สาม สำ�หรับการเทียบเคียงคุณภาพการบริการ พยาบาลนั้น กองการพยาบาลเป็นองค์กรที่รวบรวมผลการดำ�เนินการและจัดระบบให้มีการเทียบเคียงคุณภาพ ขององค์กร/หน่วยงานบรกิ ารพยาบาล โดยออกแบบการเทียบเคียงไวเ้ ปน็ 2 ส่วน คือ เทียบเคียงระดับคุณภาพ หรือระดบั ความสำ�เร็จ และเทยี บเคียงผลลพั ธ์ ซ่ึงกำ�หนดเปน็ ตวั ชี้วดั คณุ ภาพการบริการพยาบาลในโรงพยาบาล ระดบั ประเทศ สามารถค้นหาไดจ้ ากระบบขอ้ มูลสำ�คัญในเวป็ ไซต์ของกองการพยาบาล (https//:www.nurs- ing.go.th) เมื่อองค์กรพยาบาลและหน่วยงานบริการพยาบาล ได้มีการประเมินคุณภาพบริการพยาบาลตนเอง ตามระบบการประกันคุณภาพการบริการพยาบาลภายใน เสร็จเรียบร้อยครบทุกงานแล้ว องค์กรพยาบาล ผู้บริหารการพยาบาล และคณะกรรมการบริหารองค์กรพยาบาล จำ�เป็นต้องให้ความสำ�คัญกับการพิจารณา ผลการประเมินของทุกงาน/หน่วยงานบริการพยาบาล เพื่อการปรับปรุง/ พัฒนาคุณภาพบริการพยาบาล ในภาพรวมของทงั้ องค์กร ทั้งนี้ การประเมินคุณภาพการบริการพยาบาล ในที่นี้มี 2 ระบบ คือ การประเมินคุณภาพตนเองหรือ การประกนั คณุ ภาพ/การประเมนิ คณุ ภาพการบรกิ ารพยาบาลภายใน และการประเมนิ คณุ ภาพการบรกิ ารพยาบาล ในโรงพยาบาล ทั้ง 2 ระบบนี้ มีเป้าหมายเดียวกัน คือ มุ่งเน้นการประเมินระบบงาน และนำ�ผลการประเมิน มาปรบั ปรุงแก้ไขเพือ่ พัฒนางานบริการพยาบาลใหม้ ีคุณภาพดขี ึน้ ต่อไป สรุปความแตกต่างท่ีสำ�คัญของการประเมินคุณภาพการบริการพยาบาลภายในและการประเมิน คณุ ภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล ดงั ตารางที่ 2-1 17การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

ตารางที่ 2-1 ความแตกต่างที่สำ�คัญของการประเมินคุณภาพการบริการพยาบาลภายในและการประเมิน คณุ ภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข รายการ การประเมนิ คณุ ภาพการ การประเมนิ คุณภาพการ ผู้ประเมนิ บรกิ ารพยาบาลภายใน พยาบาลในโรงพยาบาล เคร่อื งมือ เปน็ บคุ ลากรภายในหนว่ ยงาน/องคก์ ร เป็นผู้ทรงคุณวุฒิจากหน่วยงานนอก กลวิธกี ารประเมนิ องค์กร น�ำ มาจากมาตรฐานการบรกิ ารพยาบาล เกณฑก์ ารประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาลฯ ในโรงพยาบาล 14 มาตรฐาน ซึ่งมี เป็นภาพรวม 7 หมวด48 หวั ขอ้ รายการประเมิน ในแต่ละงาน 24 – 32 ขอ้ ประเมินรายข้อ ด้วยมิติ ADLI และ ประเมินหมวด 1 - 6 (หมวดกระบวน ประเมินผลลัพธ์ (4 ข้อสุดท้าย) การ) ดว้ ยมติ ิ ADLI และประเมินหมวด ดว้ ยมติ ิ LeTCLi และคิดคะแนนเป็น ผลลพั ธ์ (หมวด 7) ดว้ ยมติ ิ LeTCLi ภาพรวมของแต่ละงาน และก�ำ หนดคะแนนรายหวั ขอ้ /หมวด การเปล่ยี นแปลงของเกณฑ์การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล เกณฑ์การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข ได้นำ�เนื้อหาส่วนใหญ่ มาจากเกณฑก์ ารประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาลภายนอกเพอ่ื มงุ่ สคู่ วามเปน็ เลศิ พ.ศ. 2552 โดยมกี ารปรบั เปลย่ี น เพ่มิ เติม ดงั ตารางท่ี 2-2 ตารางที่ 2-2 การเปลี่ยนแปลงจากเกณฑ์การประเมินคุณภาพการพยาบาลภายนอกเพื่อมุ่งสู่ความเป็นเลิศ ส่เู กณฑก์ ารประเมนิ คุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสขุ รายการเปลี่ยนแปลง เกณฑ์การประเมนิ คุณภาพ เกณฑ์การประเมินคุณภาพ การพยาบาลภายนอก การพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. 2562 เพ่อื มงุ่ สคู่ วามเปน็ เลศิ พ.ศ. 2552 7 หมวด หมวด 7 หมวด หมวด ช่ือเรียกหมวด/หัวข้อและ หมวด หวั ข้อ รายการประเมนิ ประเด็นพิจารณา ข้อก�ำ หนด เกณฑ์/ระดับการประเมนิ 18 การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

รายการเปล่ียนแปลง เกณฑก์ ารประเมนิ คณุ ภาพ เกณฑก์ ารประเมินคณุ ภาพ จำ�นวนหมวด/ การพยาบาลภายนอก การพยาบาลในโรงพยาบาล หวั ขอ้ กระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. 2562 วธิ กี ารประเมิน เพ่ือมุ่งสคู่ วามเป็นเลศิ พ.ศ. 2552 ระบบการใหค้ ะแนน 7 หมวด 7 หมวด และการวิเคราะห์ขอ้ มูล 29 ประเดน็ พิจารณา การตดั สิน 36 เกณฑ/์ ระดบั การประเมิน 48 หวั ข้อ แบ่งออกเปน็ 3 ระดบั การประเมิน 144 ข้อกำ�หนด ใช้ค่าฐานนิยม เนื่องจากระดับ การประเมนิ เปน็ แบบ Ordinal scale กำ�หนดคะแนนรายหมวด และราย ไมส่ ามารถคำ�นวณคะแนนได้ หัวข้อ คิดคะแนนแยกกันทีละหัวข้อ แล้วรวมคะแนนเป็นรายหมวด และ ภาพรวม คำ�นวณคะแนน ค่าเฉล่ยี และผลรวม คะแนนท้ังหมด โดยมคี ะแนนรวม เท่ากับ 1,000 คะแนน การตดั สนิ มี 3 ระดับ ดงั นี้ ตัดสินดว้ ยผลคะแนนรวม เทยี บกับ ระดบั 3 = ผา่ นการประเมนิ ฯ ระดบั ดี เกณฑก์ ารใหร้ างวัล ดังน้ี ระดบั 2 = ผา่ นการประเมิน ระดบั > 700 คะแนน : NQA Award พอใช้ 550 – 699 คะแนน : NQA Class ระดบั 1 = ไมผ่ ่านการประเมนิ > 549 คะแนน : NQA Certificate ขอบเขตของการประเมนิ ประเมินทุกกลุ่มงาน/หน่วยงาน ประเมนิ องคก์ รพยาบาล ดว้ ยหมวด 1 – บรกิ ารพยาบาล ครบทุกหมวด และ หมวด 5 และหมวด 7 ผลลัพธ์ใน ทุกประเด็นพิจารณา ภาพรวมขององค์กรพยาบาลประเมิน กลมุ่ งาน/งานบรกิ ารพยาบาล/หนว่ ยงาน/ หอผู้ป่วยตามโครงสร้าง (รพศ./รพท. 16 กลมุ่ งาน รพช. 8 งาน) ดว้ ยหมวด 6 และหมวด 7 ผลลัพธ์ ของหน่วยงาน บรกิ ารพยาบาลนั้นๆ 19การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

รายการเปลี่ยนแปลง เกณฑ์การประเมินคณุ ภาพ เกณฑ์การประเมินคณุ ภาพ หมวด 1 การพยาบาลภายนอก การพยาบาลในโรงพยาบาล การน�ำ องคก์ ร กระทรวงสาธารณสขุ พ.ศ. 2562 เพอื่ มงุ่ สคู่ วามเปน็ เลิศ พ.ศ. 2552 ประกอบดว้ ย 5 ประเด็นพิจารณา ประกอบด้วย 5 หวั ข้อ 15 ข้อก�ำ หนด 15 เกณฑ/์ ระดบั การประเมิน โดยมีรายละเอียดเนื้อหาเหมือนเดิม หมวด 2 ประกอบด้วย 4 ประเด็นพจิ ารณา ประกอบดว้ ย 5 หัวข้อ 15 ขอ้ ก�ำ หนด กลยุทธ์ 12 เกณฑ/์ ระดับการประเมนิ ประเดน็ พจิ ารณาที่ 2.3 แบง่ ออกเป็น หมวด 3 2 หัวข้อ คือ 2.3 และ 2.4 โดยแยก ผู้ใชบ้ ริการ เรอ่ื งแผนดา้ นทรพั ยากรบคุ คลทส่ี �ำ คญั ออกมากำ�หนดเป็นหัวข้อ 2.4 การ สนับสนุนการดำ�เนินการตามแผน ปฏบิ ตั กิ าร และเพม่ิ ขอ้ ก�ำ หนดส�ำ หรบั หัวขอ้ น้ี 3 ขอ้ ก�ำ หนด ประกอบด้วย 5 ประเด็นพจิ ารณา ประกอบดว้ ย 7 หวั ขอ้ 21 ขอ้ ก�ำ หนด 15 เกณฑ์/ระดบั การประเมิน 3.1 การรับฟังผู้ใช้บริการ มี 3 ข้อ ก�ำ หนดเน้ือหาคงเดมิ 3.2 การจัดการ ความสัมพันธ์กับผู้ใช้บริการ มี 3 ข้อ กำ�หนดเนื้อหาคงเดิมเพิ่มหัวข้อ 3.3 การจดั การขอ้ รอ้ งเรยี นของผใู้ ชบ้ รกิ าร และเพม่ิ หวั ขอ้ 3.5 การสรา้ งความผกู พนั กบั ผใู้ ช้บริการ หมวด 4 ประกอบดว้ ย 5 ประเด็นพจิ ารณา ประกอบดว้ ย 6 หวั ขอ้ 18 ขอ้ ก�ำ หนด การวดั การวิเคราะห์ 15 เกณฑ/์ ระดบั การประเมิน โดยเพิ่มหัวข้อ 4.5 ความพร้อมต่อ และการจัดการความรู้ ภาวะฉุกเฉิน โดยย้ายมาจากหมวด 6 เดิม (ประเดน็ พิจารณาท่ี 6.3) 20 การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

รายการเปล่ยี นแปลง เกณฑ์การประเมนิ คณุ ภาพ เกณฑก์ ารประเมินคุณภาพ การพยาบาลภายนอก การพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. 2562 เพอ่ื มุง่ สู่ความเปน็ เลศิ พ.ศ. 2552 หมวด 5 ประกอบดว้ ย 6 ประเดน็ พจิ ารณา ประกอบดว้ ย 7 หัวขอ้ 21 ข้อก�ำ หนด บคุ ลากร 18 เกณฑ์/ระดับการประเมิน เพิ่มหัวข้อ 5.1 ขีดความสามารถและ เปล่ียนศัพท์ในประเด็นพิจารณาท่ี อตั ราก�ำ ลงั ของบคุ ลากร เปลย่ี นประเดน็ 5.1 จากเดมิ “การเพม่ิ คุณคา่ ของ พิจารณาที่ 5.1 เป็นหัวข้อ 5.2 บคุ ลากร” เปน็ “วฒั นธรรมองคก์ ร วัฒนธรรมองค์กรและการขับเคลื่อน และการขับเคลื่อนความผูกพัน” ความผูกพนั โดยเน้อื หาของขอ้ ก�ำ หนด และย้ายไปเปน็ หวั ขอ้ 5.2 เหมือนประเด็นพิจารณาที่ 5.2 (เดิม) และตัดเรื่องระบบประเมินผลงาน บุคลากรย้ายออกไปไว้ในหัวข้อ 5.5 การจดั การผลการปฏบิ ตั ิงาน หมวด 6 ประกอบด้วย 5 ประเดน็ พิจารณา ประกอบดว้ ย 12 หวั ขอ้ 36 ขอ้ ก�ำ หนด การปฏิบตั ิการพยาบาล โดยประเดน็ พิจารณาท่ี 6.2 แบง่ โดยน�ำ ขอ้ ยอ่ ย 7 ขอ้ ในประเดน็ พจิ ารณา เปน็ ข้อยอ่ ย 7 ขอ้ มที ัง้ หมด 36 ที่ 6.2 เดิม มากำ�หนดเป็นหัวข้อ เกณฑ์/ระดับการพจิ ารณา เรียงลำ�ดับใหม่รายละเอยี ดของเนอ้ื หา ในข้อกำ�หนดของหัวข้อ 6.1 - 6.4 ยังคงเหมอื นเดมิ 6.1 เปลี่ยนศัพท์จากเดิม “ความ เชย่ี วชาญพเิ ศษขององคก์ ร” เปน็ “ระบบ งานและสมรรถนะหลักขององค์กร” ปรับข้อกำ�หนดและตัดข้อความ “นวตั กรรม” ออกและตดั 6.3 เดมิ ออก ย้ายไปไว้หมวด 4 เพิ่มหัวข้อ 6.5 การจดั การนวตั กรรมโดยเพม่ิ ขอ้ ก�ำ หนด 3 ขอ้ 21การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

รายการเปลีย่ นแปลง เกณฑ์การประเมินคุณภาพ เกณฑก์ ารประเมินคุณภาพ หมวด 6 การพยาบาลภายนอก การพยาบาลในโรงพยาบาล การป้องกันและควบคุม กระทรวงสาธารณสขุ พ.ศ. 2562 การตดิ เชือ้ ในโรงพยาบาล เพ่ือมงุ่ สู่ความเป็นเลศิ พ.ศ. 2552 เพ่มิ ใหม่ หมวด 6 การปอ้ งกนั และ ไม่มี ควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล ประกอบด้วย 9 หัวข้อ 27 ข้อ กำ�หนดซง่ึ รายละเอยี ดเนอ้ื หาหัวขอ้ 6.1 – 6.5 เหมอื นกันกับหมวด 6 (งานกลาง) เพิ่มหัวข้อ 6.6 – 6.9 กำ�หนดเนื้อหาของข้อกำ�หนดให้ ครอบคลุมขอบเขตของงานป้องกัน และควบคมุ การ ตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล หมวด 6 ไมม่ ี เพิ่มใหม่ หมวด 6 การปฏิบัติการ การปฏิบัติการวิจัยและ วิจัยและพัฒนาทางการพยาบาล พัฒนาทางการพยาบาล (เฉพาะกลุ่มงานวิจัยและพัฒนาการ พยาบาล)ประกอบด้วย 5 หัวข้อ 15 ข้อกำ�หนด โดยรายละเอียด เนื้อหา 6.1 – 6.5 เหมือนกันกับ หมวด 6 (งานกลาง) หมวด 7 ประกอบดว้ ย 6 ประเดน็ พิจารณา ประกอบดว้ ย 6 หวั ขอ้ 18 ขอ้ ก�ำ หนด ผลลัพธ์ทางการพยาบาล 18 เกณฑ/์ ระดับการประเมนิ รายละเอียดเนือ้ หาเหมอื นเดมิ 22 การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

บทที่ 3 เกณฑ์การประเมินคุณภาพการพยาบาล ในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข 23การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

24 การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

บทที่ 3 เกณฑ์การประเมินคุณภาพการพยาบาล ในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข เกณฑ์การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข ประยุกต์กรอบแนวคิด ของเกณฑร์ างวัลคุณภาพแห่งชาติ (Thailand Quality Award : TQA) ท้งั 7 หมวด และมาตรฐานการพยาบาล ในโรงพยาบาล กองการพยาบาล มาบรู ณาการ เพ่ือจดั ทำ�เกณฑ์การประเมนิ คุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข โดยเนื้อหาส่วนใหญ่ของเกณฑ์ฯ พัฒนามาจากแนวทางการประเมินคุณภาพการพยาบาล ภายนอก เพื่อมุ่งสู่ความเป็นเลิศ ของสำ�นักการพยาบาล (สำ�นักการพยาบาล, 2552) ประกอบด้วย โครงร่างองค์กร เป็นสิ่งที่กำ�หนดบริบท และทำ�ให้องค์กรสามารถระบุลักษณะที่เฉพาะเจาะจง ขององค์กร เพื่อประโยชน์ในการประเมินคุณภาพตามข้อกำ�หนดของเกณฑ์ในหมวด 1.7 เป็นการทบทวน ภาพรวมของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล/กลุ่มงานการพยาบาลของสถานบริการสุขภาพที่สมัครขอรับ การประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาลฯ ซง่ึ ชว่ ยใหอ้ งคก์ รสามารถระบสุ ารสนเทศส�ำ คญั ทอ่ี าจขาดหายไป และชว่ ยใหอ้ งคก์ ร เนน้ ทข่ี อ้ ก�ำ หนดและผลลพั ธก์ ารด�ำ เนนิ การทส่ี �ำ คญั องคก์ รสามารถใชโ้ ครงรา่ งองคก์ รเพอ่ื การประเมนิ ตนเองเบอ้ื งตน้ หากพบว่าประเด็นใดมีความขัดแย้ง หรือข้อมูลน้อย หรือไม่มีเลย ให้ใช้ประเด็นเหล่านี้ ในการวางแผนเพื่อให้ เกิดการปฏิบัติ ประกอบด้วยหัวข้อ ต่อไปนี้ 1) ประวัติ/ความเป็นมาขององค์กร 2) วิสัยทัศน์ พันธกิจ สมรรถนะหลัก ค่านิยม และวัฒนธรรมองค์กร 3) โครงสร้างการบริหาร และขอบเขตความรับผิดชอบขององค์กรพยาบาล 4) ลักษณะโดยรวมของบุคลากรพยาบาล 5) ผู้ใช้บริการและผู้มีส่วนได้ส่วนเสียขององค์กรพยาบาล 6) เป้าประสงค์ในการประกันคุณภาพการพยาบาล (เชิงปริมาณ และเชิงคุณภาพ) 7) บริบทเชิงกลยุทธ์ (ความท้าทายเชิงกลยุทธ์และความได้เปรียบเชิงกลยุทธ์ที่สำ�คัญ) 8) ระบบการปรับปรุงผลการดำ�เนินการขององค์กร 9) สถิติการให้บริการที่สำ�คัญขององค์กร 25การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

หมวด 1 การนำ�องคก์ ร เป็นการประเมินวา่ ผบู้ รหิ ารการพยาบาลด�ำ เนนิ การหรอื แสดงบทบาทอย่างไร ในการกำ�หนดทิศทางการนำ�องค์กร สื่อสาร และส่งเสริมให้เกิดผลการดำ�เนินงานที่ดี ดำ�เนินการอย่างไรเพื่อให้ เกิดความมั่นใจในคุณภาพและความปลอดภัยในการดูแลผู้ใช้บริการ ดำ�เนินการอย่างไรให้องค์กรพยาบาลมีการ พัฒนาอย่างต่อเนื่องและยั่งยืน รวมถึงการดำ�เนินการให้เป็นไปตามหลักธรรมาภิบาลขององค์กร จริยธรรม จรรยาบรรณวชิ าชีพ และความรบั ผดิ ชอบต่อสงั คมและชุมชน หมวด 2 กลยทุ ธ์ เปน็ การประเมนิ วา่ กลมุ่ ภารกจิ ดา้ นการพยาบาล/กลมุ่ งานการพยาบาลก�ำ หนดกลยุทธ์ และวัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์อย่างไร เพื่อให้ตอบสนองความท้าทายขององค์กรและสร้างความเข้มแข็งให้กับการ ดำ�เนินงานขององค์กร รวมถึงมีวิธีการอย่างไรในการถ่ายทอดวัตถุประสงค์ เชิงกลยุทธ์ไปสู่การปฏิบัติ และ ตดิ ตามความกา้ วหนา้ เพ่อื ใหม้ ั่นใจว่าการดำ�เนนิ การสามารถบรรลเุ ป้าประสงค์ได้อยา่ งมปี ระสิทธิภาพ หมวด 3 ผู้ใช้บริการ เป็นการประเมินว่ากลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล/กลุ่มงาน การพยาบาลมีวิธีการ อยา่ งไรในการเรยี นรคู้ วามตอ้ งการ และความคาดหวงั ทส่ี �ำ คญั ของผใู้ ชบ้ รกิ าร และผมู้ สี ว่ นไดส้ ว่ นเสยี เพอ่ื ใหม้ น่ั ใจ วา่ บรกิ ารทจ่ี ดั ใหส้ อดคลอ้ งกบั ความตอ้ งการและความคาดหวงั ดงั กลา่ ว รวมถงึ วธิ กี ารด�ำ เนนิ การเพอ่ื ใหผ้ ใู้ ชบ้ รกิ าร มีความผูกพัน และพงึ พอใจต่อการบริการพยาบาล หมวด 4 การวดั การวเิ คราะหแ์ ละการจดั การความรู้ เปน็ การประเมนิ วา่ กลมุ่ ภารกจิ ดา้ นการพยาบาล/ กลุ่มงานการพยาบาลดำ�เนินการอย่างไรในด้านการวัด การวิเคราะห์ การทบทวน และการปรับปรุงผลการ ด�ำ เนนิ งาน โดยใชข้ อ้ มลู สารสารเทศ ซอฟทแ์ วร์ และฮารด์ แวรท์ จ่ี �ำ เปน็ มคี ณุ ภาพ พรอ้ มใชง้ าน ส�ำ หรบั ผใู้ ชบ้ รกิ าร ผู้มีสว่ นได้สว่ นเสยี รวมถงึ มีการจัดการความรู้อยา่ งเปน็ ระบบ หมวด 5 บุคลากร เป็นการประเมินว่ากลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล/กลุ่มงานการพยาบาลดำ�เนินการ อยา่ งไรในการสรา้ งความผกู พนั กบั บคุ ลากร จดั ระบบการเพม่ิ คณุ คา่ บคุ ลากรและแรงจงู ใจ เพอ่ื บรรลคุ วามส�ำ เรจ็ ในระดบั องคก์ รและระดบั บคุ คล บคุ ลากรและผบู้ รหิ ารการพยาบาลไดร้ บั การพฒั นาอยา่ งไร เพอ่ื ใหส้ รา้ งผลงานทด่ี ี องค์กรมีวิธีการบริหารขีดความสามารถและอัตรากำ�ลังอย่างไร เพื่อให้งานบริการพยาบาลบรรลุผลสำ�เร็จ เสรมิ สร้างสภาพแวดลอ้ มในการทำ�งาน และบรรยากาศทสี่ นับสนุนใหบ้ ุคลากรมีสุขภาพดี และมคี วามปลอดภยั หมวด 6 การปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล เปน็ การประเมนิ วา่ กลมุ่ ภารกจิ ดา้ นการพยาบาล/กลมุ่ งานการพยาบาล ดำ�เนินการอย่างไรในการกำ�หนดความเชี่ยวชาญพิเศษขององค์กร/หน่วยงาน ออกแบบระบบงานและ กระบวนการสำ�คัญ เตรียมความพรอ้ มสำ�หรับภาวะฉุกเฉนิ รวมท้งั มีวธิ ีการอย่างไรในการนำ�กระบวนการทำ�งาน ทส่ี ำ�คัญไปปฏิบัติ บริหารจัดการ และปรบั ปรงุ กระบวนการท�ำ งานเพือ่ ส่งมอบคณุ ค่าให้แกผ่ ใู้ ช้บริการ และบรรลุ ความสำ�เรจ็ ขององคก์ ร หมวด 7 ผลลพั ธท์ างการพยาบาล เปน็ การน�ำ เสนอผลลพั ธข์ องกลมุ่ ภารกจิ ดา้ นการพยาบาล/กลมุ่ งาน การพยาบาลโดยแสดงผลลัพธ์ให้เห็นชัดเจนทั้งระดับปัจจุบัน และแนวโน้มของตัวชี้วัดที่สำ�คัญครบถ้วน ทง้ั ดา้ นการใหบ้ รกิ ารพยาบาล ดา้ นการมงุ่ เนน้ ผใู้ ชบ้ รกิ าร ดา้ นประสทิ ธภิ าพ ดา้ นการมงุ่ เนน้ บคุ ลากรดา้ นระบบงาน และกระบวนการทส่ี �ำ คญั และด้านการนำ�องคก์ ร ซ่งึ ควรนำ�เสนอในรปู กราฟ/ตาราง เพือ่ ความชัดเจน 26 การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

เกณฑก์ ารประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสขุ ทง้ั 7 หมวด ก�ำ หนดคะแนน รายหมวดตามลำ�ดับความสำ�คัญของการพัฒนาองค์กร คะแนนรวมของทั้ง 7 หมวด เท่ากับ 1,000 คะแนน โดยหมวดผลลัพธม์ คี ะแนนมากทีส่ ุด คือ 400 คะแนน รองลงมาคอื หมวด 6 มีคะแนน 200 คะแนน หมวด 3 และหมวด 5 มีคะแนนเท่ากัน คือ 100 คะแนน หมวด 1 และหมวด 2 มีคะแนนเท่ากัน คือ 60 คะแนน โดยมีโครงสร้างของเกณฑ์ดงั ตารางที่ 3-1 ตารางที่ 3-1 โครงสร้างของเกณฑ์การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข หมวด จำ�นวน หวั ขอ้ คะแนน 1. การนำ�องค์กร (หัวขอ้ ) 12 2. กลยุทธ์ 5 1.1 วสิ ัยทัศน์ พนั ธกจิ และคา่ นยิ ม 12 12 3. ผูใ้ ช้บรกิ าร 1.2 การส่ือสารและผลการดำ�เนนิ การ 1.3 การก�ำ กบั ดแู ลองค์กรพยาบาล 12 1.4 พฤตกิ รรมที่ปฏิบัตติ ามกฎหมาย 12 การรกั ษาจรยิ ธรรมและจรรยาบรรณวิชาชีพ 60 1.5 ความรับผดิ ชอบต่อสังคมและชุมชน 12 12 รวม 5 2.1 การจัดทำ�กลยุทธ์ 12 2.2 วตั ถปุ ระสงค์เชิงกลยุทธ์ 12 2.3 การจัดท�ำ แผนปฏิบัติการและการถา่ ยทอด 12 สกู่ ารปฏิบตั ิ 60 2.4 การสนับสนุนการด�ำ เนินการตามแผน 15 ปฏิบัติการ 15 2.5 การคาดการณแ์ ละเปรยี บเทยี บผล 14 การด�ำ เนินงาน 14 รวม 14 7 3.1 การรับฟงั ผใู้ ชบ้ ริการ 14 14 3.2 การจัดการความสมั พันธ์กบั ผู้ใชบ้ รกิ าร 100 3.3 การจดั การขอ้ รอ้ งเรียนของผ้ใู ช้บรกิ าร 3.4 การประเมนิ ความพึงพอใจของผใู้ ชบ้ ริการ 3.5 การสรา้ งความผูกพันกับผใู้ ช้บรกิ าร 3.6 การพทิ ักษส์ ิทธผิ ูป้ ่วย 3.7 การพทิ กั ษส์ ทิ ธผิ ปู้ ว่ ยทม่ี คี วามตอ้ งการเฉพาะ รวม 27การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

ตารางที่ 3-1 โครงสร้างของเกณฑก์ ารประเมนิ คุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข (ต่อ) หมวด จ�ำ นวน หัวข้อ คะแนน 4. การวดั การวเิ คราะห์ (หวั ข้อ) และการจดั การความรู้ 13 5. บคุ ลากร 6 4.1 การวดั ผลการดำ�เนินงาน 13 4.2 การวิเคราะห์ ทบทวน และปรับปรุงผลการ 6. การปฏิบตั กิ าร ด�ำ เนนิ งาน 13 พยาบาล 4.3 การจดั การแหลง่ สารสนเทศทางการพยาบาล 13 (ประเมินทุกกลุ่มงาน/ 13 งานที่มีการปฏิบัติการ 4.4 ระบบสารสนเทศทางการพยาบาล 15 พยาบาล ยกเว้นการ 4.5 ความพร้อมต่อภาวะฉุกเฉิน 80 ปฏบิ ตั กิ ารปอ้ งกนั และ 4.6 การจัดการความรู้ 15 ควบคุมการติดเชื้อ รวม ในโรงพยาบาล และ 15 การปฏบิ ตั กิ ารวจิ ยั และ 7 5.1 ขดี ความสามารถและอตั ราก�ำ ลงั ของบคุ ลากร พฒั นาทางการพยาบาล) 14 5.2 วัฒนธรรมองค์กรและการขับเคลื่อน 14 ความผูกพนั 14 5.3 การประเมนิ ความผูกพันของบุคลากร 14 14 5.4 การจดั การผลการปฏิบัติงาน 100 5.5 การพัฒนาบุคลากรพยาบาลและผู้บริหาร 17 การพยาบาล 17 5.6 บรรยากาศในการท�ำ งาน 16 16 5.7 สุขภาพของบคุ ลากร 20 รวม 17 12 6.1 ระบบงานและสมรรถนะหลกั ขององคก์ ร 17 6.2 การออกแบบกระบวนการท�ำ งาน 6.3 การจดั การกระบวนการทำ�งาน 6.4 การปรบั ปรุงกระบวนการทำ�งาน 6.5 การจดั การนวัตกรรม 6.6 การยึดหลักการพยาบาลองค์รวมและ กระบวนการพยาบาลในการปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล 6.7 การจดั การอาการรบกวน การชว่ ยให้ผ้ปู ่วย บรรเทาจากความเจ็บปวด/ความทุกข์ทรมาน ทั้งด้านร่างกายจิตใจ สังคม และจิตวิญญาณ 28 การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

ตารางท่ี 3-1 โครงสรา้ งของเกณฑก์ ารประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสขุ (ต่อ) หมวด จำ�นวน หวั ขอ้ คะแนน (หวั ขอ้ ) 6.8 การจดั บริการพยาบาลทม่ี ีความปลอดภัย 6. การปฏบิ ตั กิ ารปอ้ งกนั ปราศจากภาวะแทรกซ้อนท่ีป้องกันได้ท้ังด้าน 16 และควบคุมการติดเช้ือ รา่ งกายจิตใจ สังคมและจิตวญิ ญาณ ในโรงพยาบาล 16 (เฉพาะกลุ่มงาน/ 6.9 การทบทวนกระบวนการดแู ลผใู้ ชบ้ ริการ 16 งานการป้องกันและ ควบคุมการตดิ เชอ้ื 6.10 การดูแลตอ่ เนอื่ ง 16 ในโรงพยาบาล) 6.11 การสง่ เสรมิ ความสามารถในการดแู ลสขุ ภาพ 6. การปฏิบัติการวิจัย ตนเองของผ้ใู ชบ้ ริการ 16 และพฒั นาการพยาบาล 6.12 การบนั ทึกการพยาบาล 200 (เฉพาะกลุ่มงานวิจัย รวม 22 และพฒั นาการพยาบาล) 9 6.1 ระบบงานและความเชี่ยวชาญพเิ ศษ 22 6.2 การออกแบบกระบวนการทำ�งาน 22 22 6.3 การจัดการกระบวนการทำ�งาน 24 6.4 การปรับปรงุ กระบวนการทำ�งาน 22 6.5 การจดั การนวัตกรรม 6.6 การลดความเสี่ยงในการแพรก่ ระจายและ 22 การปนเปื้อนในสง่ิ แวดล้อม 6.7 การลดความเสีย่ งของการติดเช้ือในองค์กร 22 6.8 การเฝ้าระวัง ติดตามกำ�กับ และควบคุม การระบาด 22 200 6.9 การปฏบิ ตั ิการในหนว่ ยจ่ายกลาง 40 รวม 40 35 5 6.1 ระบบงานและความเชี่ยวชาญพิเศษ 35 6.2 การออกแบบกระบวนการท�ำ งาน 50 200 6.3 การจดั การกระบวนการท�ำ งาน 6.4 การปรับปรงุ กระบวนการท�ำ งาน 6.5 การจัดการนวตั กรรม รวม 29การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

ตารางท่ี ๓-๑ โครงสร้างของเกณฑก์ ารประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสขุ (ต่อ) หมวด จำ�นวน หวั ขอ้ คะแนน (หวั ข้อ) 7. ผลลพั ธ์ทางการ 6 7.1 ผลลพั ธ์ดา้ นการบริการพยาบาล 80 พยาบาล 7.2 ผลลพั ธ์ดา้ นผ้ใู ชบ้ รกิ าร 70 7.3 ผลลพั ธด์ า้ นประสิทธภิ าพ 60 7.4 ผลลัพธด์ ้านบุคลากร 70 7.5 ผลลพั ธด์ า้ นระบบงานและกระบวนการส�ำ คญั 60 7.6 ผลลพั ธด์ า้ นการน�ำ องคก์ ร 60 รวม 400 รายละเอยี ดของเกณฑก์ ารประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสขุ แตล่ ะหมวดมดี งั น้ี หมวด 1 การน�ำ องค์กร (60 คะแนน) ประกอบดว้ ย 5 หัวข้อ 15 ข้อก�ำ หนด ดงั น้ี หวั ขอ้ ข้อก�ำ หนด คะแนน 1.1 วิสัยทัศน์ พันธกิจ และ 1) ผบู้ รหิ ารการพยาบาลทกุ ระดบั รว่ มกนั ก�ำ หนดวสิ ยั ทศั น์ 4 ค่านิยม (12 คะแนน) พันธกิจ ค่านิยม และถ่ายทอดไปยังบุคลากรพยาบาล ทุกระดับ เพื่อนำ�ไปปฏิบัติ รวมถึงปฏิบัติตนอันเป็น แบบอย่างที่ดี ซึ่งสะท้อนถึงความมุ่งมั่นต่อค่านิยมของ องค์กร และเอกสทิ ธ์แิ ห่งวชิ าชีพ 2) ผบู้ รหิ ารการพยาบาลทกุ ระดบั แสดงใหเ้ หน็ ถงึ ความมงุ่ มน่ั 4 ตอ่ การประพฤตปิ ฏบิ ตั ติ ามกฎหมายและการประพฤตปิ ฏบิ ตั ิ อย่างมีจริยธรรม รวมถึงสร้างสภาพแวดล้อมในองค์กร ที่ส่งเสริมกำ�หนด และส่งผลให้มี การปฏิบัติตามเอกสิทธิ์ แหง่ วิชาชีพ กฎหมาย จริยธรรม และจรรยาบรรณวชิ าชพี 3) ผูบ้ ริหารการพยาบาลทกุ ระดับสร้างบรรยากาศองค์กร 4 ทีเ่ อื้อต่อการปรบั ปรงุ ผลงาน การบรรลวุ ิสัยทัศน์ พนั ธกจิ และเป้าประสงค์ขององค์กร การสร้าง นวัตกรรม ความคล่องตัวขององค์กร การเรียนรู้ใน ระดับองค์กร และระดับบคุ คล การสร้างสมั พันธภาพ ท่ดี ใี นการทำ�งาน ความรว่ มมอื และการประสานงาน 30 การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

หวั ข้อ ข้อกำ�หนด คะแนน 1.2 การสื่อสารและผลการ 1) ผู้บริหารการพยาบาลทุกระดับสื่อสาร ให้อำ�นาจ 4 ดำ�เนินการ (12 คะแนน) การตดั สนิ ใจ และจงู ใจบคุ ลากรทกุ คนในองคก์ ร/หนว่ ยงาน พร้อมทั้งกระตุ้นให้เกิดการสื่อสารสองทาง ที่ตรงไปตรงมา 4 ทว่ั ทง้ั องคก์ ร และประยกุ ตใ์ ชส้ อ่ื สงั คม ออนไลน์ เพอ่ื มงุ่ เนน้ 4 ใหเ้ กิดผลงานที่ดี 4 2) ผู้บริหารการพยาบาลทุกระดับมีบทบาทเชิงรุกในการ 4 ใหร้ างวลั และยกยอ่ งชมเชย เพอ่ื สนบั สนนุ การบรกิ าร ทม่ี งุ่ เนน้ 4 ผู้ป่วย/ผู้ใช้บริการ คุณภาพและความ ปลอดภัยในการให้ 4 บริการพยาบาล 4 3) ผู้บริหารการพยาบาลกำ�หนดจุดเน้นที่การปฏิบัติการ เพื่อปรับปรุงผลงาน การบรรลุวิสัยทัศน์และเป้าประสงค์ ขององค์กร รวมทั้งทบทวนตัวชี้วัด ผลการ ดำ�เนินการ อยา่ งสมา่ํ เสมอ และสอ่ื สารใหท้ ราบถงึ การ ตดั สนิ ใจทส่ี �ำ คญั และความจำ�เป็นต่อการปรับเปลี่ยนการดำ�เนินการ (กรณมี กี ารเปลย่ี นแปลงในองคก์ รพยาบาล) 1.3 การกำ�กับดูแลองค์กร 1) มีระบบการกำ�กับดูแลที่ดีในด้านความรับผิดชอบต่อ พยาบาล (12 คะแนน) การกระทำ�ของผู้บริหาร ความรับผิดชอบด้าน การเงิน ความโปร่งใสในการดำ�เนินการ และความรับผิดชอบต่อ แผนกลยทุ ธ์ 2) มีการทบทวนระบบการกำ�กับและประเมินผลงาน ของผบู้ รหิ ารการพยาบาลทกุ ระดบั 3) ผู้บริหารการพยาบาลระดับสูงใช้ผลการทบทวนการ ประเมินผลดังกล่าวไปปรับปรุงประสิทธิผลของผู้บริหาร การพยาบาลแตล่ ะระดบั และประสทิ ธผิ ลของการน�ำ องคก์ ร 1.4 พฤติกรรมที่ปฏิบัติตาม 1) คาดการณ์ถึงความเสี่ยง ผลกระทบด้านลบต่อสังคม กฎหมายการรักษาจริยธรรม และความกังวลสาธารณะ เนื่องมาจากบริการ/การดำ�เนิน และจรรยาบรรณวิชาชีพ การขององค์กร (12 คะแนน) 2) มกี ารเตรยี มการเชงิ รกุ รวมถงึ กระบวนการทใ่ี ชท้ รพั ยากร อยา่ งคมุ้ คา่ และรกั ษาสง่ิ แวดลอ้ ม มกี ารก�ำ หนดกระบวนการ ตวั ชว้ี ดั และเปา้ หมายส�ำ คญั เพอ่ื ใหม้ กี ารปฏบิ ตั ติ ามขอ้ บงั คบั และกฎหมาย รวมทั้งลดความเสี่ยง/ผลกระทบด้านลบ ท่อี าจเกดิ ข้ึน 31การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

หวั ข้อ ขอ้ ก�ำ หนด คะแนน 3) ส่งเสริมและสร้างความมั่นใจว่า บุคลากรมีจริยธรรม 4 ในปฏิสัมพันธ์กับผู้ใช้บริการ/ผู้รับผลงานในทุกกรณีมีการ ติดตาม กำ�กับ และดำ�เนินการต่อพฤติกรรมที่ฝ่าฝืน 4 หลักจริยธรรม รวมถึงมีกลไกการรับรู้และการ จัดการกับ ประเดน็ ทางจริยธรรมทอ่ี อ่ นไหวและยากต่อการตัดสินใจ 1.5 ความรับผิดชอบต่อสงั คม 1) แสดงความมุ่งมั่นต่อการคำ�นึงถึงความผาสุกและ และชุมชน (12 คะแนน) ผลประโยชนข์ องสงั คมในการเปน็ สว่ นหนง่ึ ในแผนกลยทุ ธ์ 2) กำ�หนดชุมชนสำ�คัญ และแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม 4 สนบั สนนุ และสรา้ งความเขม้ แข็งแกช่ ุมชน 4 3) สนับสนุนสุขภาพของชุมชน ประสานงาน และ สรา้ งความรว่ มมอื กบั องคก์ รอน่ื ๆ เพอ่ื จดั ใหม้ บี รกิ ารทป่ี ระสาน กันและใช้ทรพั ยากรร่วมกัน หมวด 2 กลยุทธ์ (60 คะแนน) ประกอบด้วย 5 หัวข้อ 15 ข้อกำ�หนด ดังนี้ หวั ขอ้ ข้อกำ�หนด คะแนน 2.1 การจัดทำ�กลยุทธ์ 1) มกี ระบวนการวางแผนเชงิ กลยทุ ธต์ ามหลกั การ ทเ่ี หมาะสม 4 (12 คะแนน) ซึ่งสามารถระบุถึงขั้นตอน ผู้เกี่ยวข้องที่สำ�คัญ กรอบเวลา ของการวางแผนระยะสั้นและ ระยะยาว โดยกระบวนการ วางแผนเชิงกลยทุ ธม์ ีความ สอดคลอ้ งกับกรอบเวลา 2) ในการวางแผนเชิงกลยุทธ์ มีการวิเคราะห์ และกำ�หนด 4 ความทา้ ทายเชงิ กลยทุ ธ์ และความไดเ้ ปรยี บ เชงิ กลยทุ ธข์ อง องคก์ ร รวมถงึ มกี ระบวนการ/วธิ กี ารท่ี ชว่ ยใหอ้ งคก์ รทราบถงึ จดุ ออ่ นหรอื จดุ บอดทอ่ี าจมองขา้ ม 3) ในกระบวนการวางแผนเชิงกลยุทธ์ มีการวิเคราะห์ 4 ปัญหา ความต้องการด้านสุขภาพของผู้ใช้บริการ/ชุมชน ที่รับผิดชอบ จุดแข็ง จุดอ่อน โอกาส ภัยคุกคาม รวมทั้ง ปจั จัยส�ำ คญั อ่ืนๆ และความสามารถในการน�ำ แผนกลยุทธ์ ไปปฏิบตั ิ 32 การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

หัวขอ้ ข้อกำ�หนด คะแนน 4 2.2 วัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ 1) จัดทำ�วัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ที่สำ�คัญ และกำ�หนด (12 คะแนน) กรอบเวลาทจี่ ะบรรลุวัตถปุ ระสงคเ์ ชิงกลยทุ ธ์ 2) วตั ถปุ ระสงคเ์ ชงิ กลยทุ ธต์ อบสนองความทา้ ทายเชงิ กลยทุ ธ์ 4 ใชส้ มรรถนะหลกั และความไดเ้ ปรียบ เชงิ กลยทุ ธต์ อบสนอง 4 ตอ่ สถานะสขุ ภาพและความ ตอ้ งการดา้ นสขุ ภาพของชุมชน/ 4 ประชาชน หรือกลุ่มผู้ใช้บริการ และมีส่วนต่อผลลัพธ์ 4 สุขภาพทีด่ ีขึ้น 3) มีวตั ถุประสงคเ์ ชงิ กลยทุ ธ์เกย่ี วกบั การสรา้ งเสริมสุขภาพ 4 มุง่ ที่ผลลพั ธส์ ุขภาพทีด่ ขี ึ้นของผู้ใชบ้ ริการครอบครัว ชมุ ชน 4 บคุ ลากร และส่ิงแวดลอ้ มท่ีเอื้อตอ่ การมีสขุ ภาพดี 2.3 การจัดทำ�แผนปฏบิ ัตกิ าร 1) มีการจัดทำ�แผนปฏบิ ัติการด้านการพฒั นาคณุ ภาพ และ และการถ่ายทอดสู่การปฏิบัติ บคุ ลากร และถ่ายทอดแผนไปสูก่ ารปฏิบัติ และสรา้ งความ (12 คะแนน) ตระหนกั ให้บุคลากรมีบทบาท และมีสว่ นร่วมในการปฏิบตั ิ เพ่ือบรรลวุ ัตถุประสงคเ์ ชงิ กลยทุ ธท์ ่ีสำ�คญั 2) มรี ะบบการวดั ผลโดยรวมของแผนปฏบิ ตั กิ ารทเ่ี สรมิ สรา้ ง ให้องค์กรพยาบาลดำ�เนินการสอดคล้องไปในแนวทาง เดียวกัน อาทิ การจัดทำ�ตัวชี้วัดสำ�คัญ เพื่อติดตามความ กา้ วหนา้ ในการปฏิบัตติ ามแผน ระบบการวดั ผล ครอบคลมุ ประเด็นสำ�คัญ/ผมู้ ีสว่ นได ้ สว่ นเสยี ทงั้ หมด 3) มกี ารทบทวน ปรบั เปลย่ี นแผนปฏบิ ตั กิ าร และน�ำ แผนท่ี ปรับเปลี่ยนไปสู่การปฏิบัติ รวมทั้งสร้าง ความมั่นใจว่า การเปลี่ยนแปลงสำ�คัญที่เป็นผลจาก แผนปฏิบัติการ มีความยั่งยนื 2.4 การสนบั สนุนการดำ�เนนิ 1) มีการจัดทำ�แผนด้านทรัพยากรบุคคลที่สำ�คัญ เพื่อให้ การตามแผนปฏิบตั กิ าร สามารถปฏบิ ตั ติ ามวตั ถปุ ระสงคเ์ ชงิ กลยทุ ธแ์ ละ แผนปฏบิ ตั ิ (12 คะแนน) การที่กำ�หนดไว้ โดยระบุผลกระทบที่มี โอกาสเกิดขึ้น ต่อบคุ ลากรและโอกาสของการ เปลย่ี นแปลงความตอ้ งการ ด้านขีดความสามารถของบุคลากร และระดับกำ�ลังคน ที่ตอ้ งการ 33การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

หัวขอ้ ข้อก�ำ หนด คะแนน 2) มีการสร้างความมั่นใจเกี่ยวกับทรัพยากรด้านการเงิน 4 และด้านอื่น ๆ ให้มีความพร้อมใช้ในการสนับสนุน แผนปฏบิ ตั กิ ารจนประสบความสำ�เร็จ 3) มกี ารทบทวนแผนดา้ นทรพั ยากรบคุ คลทส่ี �ำ คญั แผนการ 4 ใช้ทรพั ยากรดา้ นการเงินและดา้ นอ่ืน ๆ เพ่ือ ความคล่องตัว ตอ่ การปฏิบตั แิ ละการปรบั เปลี่ยน แผนปฏิบัติการ 2.5 การคาดการณ์และเปรียบ 1) มีการคาดการณ์ผลการดำ�เนินงานตามแผนปฏิบัติการ 4 เทยี บผลการด�ำ เนินงาน ตามกรอบเวลาที่กำ�หนด โดยพิจารณาจากเป้าประสงค์ (12 คะแนน) ผลการดำ�เนินการที่ผ่านมา และข้อมูลเชิงเปรียบเทียบ 4 ทเี่ หมาะสม 4 2) มีการตดิ ตามก�ำ กบั ความกา้ วหน้าของผลการดำ�เนนิ การ ตามที่คาดการณ์ไว้ 3) มีการกำ�หนดวิธีการตอบสนองต่อความแตกต่างของผล การด�ำ เนนิ งาน เมอ่ื เทยี บกบั องคก์ รทม่ี ลี กั ษณะของกจิ กรรม ภาระงาน และขนาดใกล้กันทั้งความ แตกต่าง ในปัจจุบัน และความแตกต่างท่ไี ดจ้ ากการ คาดการณใ์ นอนาคต หมวด 3 ผู้ใช้บริการ (100 คะแนน) ประกอบด้วย 7หัวข้อ 21 ข้อกำ�หนด ดังนี้ หวั ข้อ ขอ้ ก�ำ หนด คะแนน 3.1 การรบั ฟังผใู้ ช้บริการ 1) ระบุวิธีการจำ�แนกกลุ่มของผู้ใช้บริการ และผู้รับผลงาน 5 (15 คะแนน) อื่นที่เกี่ยวข้อง และกำ�หนดขอบเขตของบริการพยาบาล ส�ำ หรบั กลมุ่ ผู้ใชบ้ ริการและผู้รบั ผลงานอน่ื ที่เกยี่ วขอ้ ง 2) กำ�หนดวิธีการที่เหมาะสมในการรับฟัง และเรียนรู้ 5 ความต้องการและความคาดหวังของผู้ใช้บริการและผู้รับ ผลงานอื่น มีการนำ�ผลการรับฟัง และเรียนรู้ไปใช้ในการ วางแผนจัดบริการพยาบาล และปรับปรุง กระบวนการ ท�ำ งาน รวมทง้ั ใชเ้ สยี งสะทอ้ นของ ผใู้ ชบ้ รกิ าร มาตอบสนอง ความต้องการและ ความคาดหวังเพื่อทำ�ให้ผู้ใช้บริการ พึงพอใจมากขนึ้ 34 การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

หวั ขอ้ ขอ้ ก�ำ หนด คะแนน 3) ปรับปรุงวิธีการรับฟังและเรียนรู้ให้ทันกับความต้องการ 5 ของผู้ใช้บริการและผู้รับผลงานอื่น 3.2 การจดั การความสมั พนั ธ์ 1) มวี ธิ กี ารสรา้ งความสมั พนั ธก์ บั ผใู้ ชบ้ รกิ ารและผรู้ บั ผลงานอน่ื 5 กบั ผูใ้ ชบ้ ริการ (15 คะแนน) เพื่อตอบสนองความต้องการ เพื่อสร้างความเชื่อมั่นศรัทธา และเพื่อใช้ได้รับความร่วมมือในการจัดบริการพยาบาล และ/หรอื การดำ�เนนิ การอน่ื ๆ ในเรื่องท่เี กยี่ วข้อง 2) มชี อ่ งทางส�ำ หรบั ผใู้ ชบ้ รกิ าร และผรู้ บั ผลงานอน่ื ทเ่ี กย่ี วขอ้ ง 5 เพอ่ื คน้ หาขอ้ มลู สารสนเทศเสนอขอ้ คดิ เหน็ และขอ้ รอ้ งเรยี น รวมถึงมีการกำ�หนดวิธีปฏิบัติสำ�หรับช่องทางการติดต่อ แตล่ ะรูปแบบ 3) มีวิธีการให้การสนับสนุนผู้ใช้บริการในการค้นหาข้อมูล 5 สารสนเทศ การเข้ารับบริการ การดูแลตนเองหลังการ จำ�หนา่ ย เพอ่ื สร้างความสัมพนั ธ์กับผู้ใชบ้ ริการ 3.3 การจัดการข้อรอ้ งเรยี น 1) มีการจัดการข้อร้องเรียน และข้อคิดเห็น/ข้อเสนอแนะ 5 ของผใู้ ชบ้ รกิ าร (14 คะแนน) โดยสามารถแก้ไขปญั หาอยา่ งไดผ้ ลและทนั ท่วงที 5 2) มีวิธีการในการรวบรวมและวิเคราะหข์ ้อมูล ขอ้ ร้องเรยี น 4 และขอ้ คดิ เหน็ /ขอ้ เสนอแนะ เพอ่ื ใชใ้ นการปรบั ปรงุ คณุ ภาพ 5 บรกิ ารพยาบาล รวมถงึ คน้ หา ขอ้ มลู ปอ้ นกลบั จากผใู้ ชบ้ รกิ าร อย่างทันท่วงที และสามารถนำ�ไปใช้ในการพัฒนาคุณภาพ บริการพยาบาล 3) มีการทบทวนและปรับปรุงวิธีการจัดการข้อร้องเรียน ให้มีประสิทธิผลมากขึ้น 3.4 การประเมนิ ความพึงพอใจ 1) มีการประเมินความพึงพอใจ และความไม่พึงพอใจของ ของผใู้ ชบ้ ริการ ผใู้ ชบ้ รกิ าร และผรู้ บั ผลงานอน่ื โดยใชว้ ธิ กี ารประเมนิ ทเ่ี หมาะสม (14 คะแนน) ในแต่ละกลุ่ม และใช้ผลการประเมินนี้ไปปรับปรุง การด�ำ เนนิ งาน 2) มีการติดตามผลหลังการเข้ารับบริการจากผู้ใช้บริการ 5 เพื่อให้ได้ข้อมูลป้อนกลับที่เป็นประโยชน์ในการปรับปรุง คุณภาพบรกิ ารพยาบาล 35การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

หัวขอ้ ขอ้ กำ�หนด คะแนน 3) มีการพัฒนา/ปรับปรุงวิธีการประเมินความพึงพอใจ 4 ให้ทันสมัยและเหมาะสมกับผู้ใช้บริการและผู้มีส่วนได้ ส่วนเสียแต่ละกลุ่ม 3.5 การสรา้ งความผกู พนั กบั 1) นำ�ความต้องการและความคาดหวังของผู้ใช้บริการ 5 ผู้ใชบ้ รกิ าร (14 คะแนน) มาออกแบบระบบ/กระบวนการบริการพยาบาล 5 2) มกี ารปรบั ปรงุ /พฒั นาระบบ/กระบวนการบรกิ ารพยาบาล เพอ่ื ตอบสนองความตอ้ งการและท�ำ ให้ เหนอื กวา่ ความคาดหวงั 4 ของผ้ใู ชบ้ รกิ าร 5 3) มีวิธีการในการใช้ประโยชน์จากสื่อสังคมออนไลน์เพื่อ เสรมิ สรา้ งความผกู พนั ของผใู้ ชบ้ รกิ าร หรอื ท�ำ ให้ ผใู้ ชบ้ รกิ าร กลา่ วถึงในทางท่ีดี 3.6การพิทักษ์สทิ ธผิ ปู้ ว่ ย 1) สร้างหลักประกันว่าผู้ปฏิบัติงานมีความตระหนัก (14 คะแนน) และทราบบทบาทของตนในการพิทักษ์สิทธิผู้ป่วย รวมถึง มรี ะบบและการด�ำ เนินงานพิทกั ษส์ ทิ ธิผปู้ ว่ ยตามมาตรฐาน 2) มีการควบคุมกำ�กับ ติดตามการดำ�เนินงานเพื่อพิทักษ ์ 5 สิทธผิ ูป้ ่วยทกุ รายตามมาตรฐานหรือแนวทางทกี่ �ำ หนด 4 3) มีระบบการจัดการข้อร้องเรียนเกี่ยวกับการละเมิดสิทธิ ผู้ป่วยพร้อมทั้งนำ�ผลไปพัฒนาแนวทางการปฏิบัติงาน และดำ�เนินการพิทักษส์ ิทธิผ้ปู ่วยอยา่ งตอ่ เน่ือง 3.7 การพิทกั ษส์ ทิ ธิผปู้ ่วยท่ีมี 1) มีนโยบายที่ชัดเจนในการให้บริการพยาบาลผู้ป่วยที่มี 5 ความตอ้ งการเฉพาะ ความต้องการเฉพาะด้วยความเคารพในสิทธิและศักดิ์ศรี (14 คะแนน) ของความเปน็ มนษุ ย์ โดยสอดคลอ้ งกบั ขอ้ บงั คบั หรอื กฎหมาย ความเชื่อ และวัฒนธรรม ด้วยการมีส่วนร่วมของผู้ป่วย และครอบครัว (ผู้ป่วยทม่ี คี วามต้องการเฉพาะ อาทิ ผปู้ ว่ ย ระยะสดุ ทา้ ย เดก็ คนพกิ าร ผู้ป่วย 2) มีแนวทางปฏิบัติในการให้บริการพยาบาลผู้ป่วยที่มี 5 ความต้องการเฉพาะตามนโยบายทอี่ งค์กรพยาบาลก�ำ หนด 4 และมีการปฏิบัติตามแนวทางด้วยความเคารพในสิทธิ และศักด์ิศรคี วามเป็นมนษุ ย์ 3) มีการกำ�กับ ติดตาม ประเมินผลการดำ�เนินงาน และ พฒั นาอยา่ งตอ่ เนอื่ ง 36 การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

หมวด 4 การวัด การวิเคราะห์และการจดั การความรู้ (80 คะแนน) ประกอบดว้ ย 6 หัวข้อ 18 ขอ้ ก�ำ หนด ดังน้ี หวั ข้อ ขอ้ ก�ำ หนด คะแนน 4.1 การวัดผลการดำ�เนินงาน 1) เลือก รวบรวม และเชื่อมโยงข้อมูลสารสนเทศและ 5 (13 คะแนน) ตัวช้วี ดั ทีส่ อดคล้องไปในแนวทางเดยี วกนั รวมถงึ เลือกและ ใช้ข้อมูลสารสนเทศจากเสียงของผู้ใช้บริการ (Voice of Customer) เพื่อใช้ติดตามผลการปฏิบัติ งานประจำ�วัน ผลการดำ�เนินการขององค์กรพยาบาล และติดตามความ ก้าวหน้าตามวัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ และแผนปฏิบัติการ รวมถงึ สนบั สนนุ การสรา้ งนวตั กรรม 2) เลอื กขอ้ มลู และสารสนเทศเชงิ เปรยี บเทยี บทส่ี �ำ คญั และ 4 ทำ�ให้มั่นใจว่ามีการนำ�ไปใช้สนับสนุนการตัดสินใจอย่างมี ประสิทธผิ ลในระดับกลยทุ ธ์ และระดับปฏิบตั ิการ 3) ปรับปรุงระบบการวัดผลการดำ�เนินการให้ทันกับ 4 ความต้องการของผู้ใช้บริการ ผู้รับผลงานอื่น และ ทิศทางของระบบบรกิ ารสขุ ภาพ 4.2 การวิเคราะห์ ทบทวน 1) มีการทบทวนผลการดำ�เนินงาน และขีดความสามารถ 5 และปรบั ปรงุ ผลการด�ำ เนนิ งาน ขององค์กรพยาบาล และใช้ผลการทบทวนนี้เพื่อประเมิน (13 คะแนน) ความก้าวหน้าตามวัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์แผนปฏิบัติการ รวมถงึ และความส�ำ เร็จในการสรา้ งนวตั กรรม 2) น�ำ ผลการทบทวนการด�ำ เนนิ การไปจดั ล�ำ ดบั ความส�ำ คญั 4 ในเรอ่ื งท่ตี ้องปรับปรุงหาโอกาสในการสร้างนวัตกรรม และ ถ่ายทอดสู่การปฏิบัตภิ ายในองคก์ ร พยาบาล 3) นำ�ผลการทบทวนการดำ�เนินการไปใช้ในการประเมิน 4 และปรบั ปรงุ กระบวนการส�ำ คญั อยา่ งเปน็ ระบบ 37การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

หวั ข้อ ขอ้ ก�ำ หนด คะแนน 4.3 การจดั การแหลง่ สารสนเทศ 1) มรี ะบบการจดั การใหข้ อ้ มลู และสารสนเทศทจ่ี �ำ เปน็ ส�ำ หรบั 5 ทางการพยาบาล บุคลากรพยาบาล มคี วามพรอ้ มใช้งาน และ ทำ�ให้บคุ ลากร (13 คะแนน) พยาบาลสามารถเข้าถึงข้อมลู และสารสนเทศดงั กลา่ ว 2) สรา้ งความมน่ั ใจวา่ ขอ้ มลู และสารสนเทศ รวมทง้ั ฮารด์ แวร์ 4 ซอฟท์แวร์ มีความน่าเชอื่ ถอื 4 3) มีการรักษากลไกที่ทำ�ให้ข้อมูลและสารสนเทศรวมทั้ง 5 ระบบฮาร์ดแวร์ ซอฟทแ์ วร์ มีความพร้อมใช้งาน และทันกับ 4 ความตอ้ งการของบคุ ลากร 4 5 4.4 ระบบสารสนเทศทางการ 1) มีวิธีการสร้างความมั่นใจว่าข้อมูลและสารสนเทศ พยาบาล (13 คะแนน) ทางการพยาบาลมคี วามถกู ตอ้ ง เชอ่ื ถอื ได้ และทนั เหตกุ ารณ์ 4 4 2) มีกลไกการเชื่อมโยงระบบข้อมูลและสารสนเทศ ทางการพยาบาล มาใชป้ ระโยชน์ในการบริหารจดั การ และ พฒั นาคณุ ภาพการพยาบาล 3) มีวธิ ีการรกั ษาความปลอดภัยและล�ำ ดับชนั้ ความลับของ ข้อมูล และสารสนเทศทางการพยาบาล 4.5 ความพรอ้ มตอ่ ภาวะฉกุ เฉนิ 1) มีการเตรียมความพร้อมของระบบงาน สถานที่ทำ�งาน (13 คะแนน) วัสดุ ครุภัณฑ์ อุปกรณ์ เครื่องมือ รวมถึงระบบสารสนเทศ เพื่อรองรับภัยพิบัติหรือภาวะฉุกเฉิน (ความพร้อมของ ระบบงาน เชน่ ระบบไฟฟา้ สำ�รอง ระบบการสง่ั การ) 2) มีระบบการป้องกันภัยพิบัติที่สามารถป้องกันได้ โดย ดำ�เนินการตรวจสอบ เฝ้าระวังอย่างต่อเนื่อง (ภัยพิบัติที่ สามารถปอ้ งกนั ได้ เชน่ อคั คภี ยั จากระบบไฟฟา้ ภายในอาคาร) 3) มกี ารเตรยี มความพรอ้ มดา้ นการบรหิ ารจดั การ ทค่ี ลอ่ งตวั และความตอ่ เนือ่ งของการดำ�เนนิ งาน 4.6 การจัดการความรู้ 1) มวี ธิ กี าร/กระบวนการจดั การความรขู้ ององคก์ รพยาบาล 5 (15 คะแนน) ทค่ี รอบคลมุ ถงึ การระบคุ วามรทู้ จ่ี �ำ เปน็ การสรา้ ง/แสวงหา ความรู้ด้านการพยาบาลและอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องการจัดเก็บ ความรู้ การถา่ ยโอน/แลกเปล่ยี นความรู้ 2) มีการรวบรวมและถ่ายทอดความรู้ที่เกี่ยวข้องเพื่อใช้ 5 ในการสร้างนวัตกรรมและใช้ในการวางแผนเชงิ กลยุทธ์ 38 การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

หัวข้อ ข้อกำ�หนด คะแนน 3) มีการประเมินผลระบบ/กระบวนการจัดการความรู้ 5 ขององค์กรพยาบาล และปรับปรุงให้สอดคล้องกับ สมรรถนะขององคก์ ร หมวด 5 บุคลากร (100 คะแนน) ประกอบด้วย 7 หัวข้อ 21 ข้อกำ�หนด ดังนี้ หัวข้อ ขอ้ ก�ำ หนด คะแนน 5.1 ขีดความสามารถและ 1) มกี ารประเมนิ ขดี ความสามารถของบคุ ลากร (การประเมนิ 5 อตั รากำ�ลงั ของบุคลากร ทักษะ สมรรถนะบุคลากร) และระดับกำ�ลังคนที่ต้องการ (15 คะแนน) มีการก�ำ หนดหน้าที่รบั ผดิ ชอบของบคุ ลากร แต่ละต�ำ แหนง่ และมอบหมายหน้าท่ีรับผิดชอบตามความรู้ความสามารถ ของบคุ ลากรและข้อกำ�หนดในกฎหมาย 2) มกี ระบวนการทม่ี ปี ระสทิ ธภิ าพในการสรรหาวา่ จา้ งบรรจุ 5 ลงตำ�แหน่ง และธำ�รงรักษาบุคลากรใหม่ มีการรวบรวม 5 ตรวจสอบและประเมินคุณสมบัติ ของบุคลากรในด้าน ใบประกอบวชิ าชพี การศกึ ษา การฝกึ อบรม และประสบการณ์ 3) มกี ารเตรยี มบคุ ลากรพยาบาลใหพ้ รอ้ มรบั การเปลย่ี นแปลง ความต้องการด้านขีดความสามารถ และอัตรากำ�ลัง ความต้องการของบุคลากรและ ความต้องการขององค์กร เพอ่ื ใหบ้ รรลเุ ปา้ หมายของ องค์กร และท�ำ ใหบ้ ุคลากรม่ันใจ ในการดำ�เนินการได้อย่างต่อเนื่อง และลดผลกระทบจาก การขาดแคลนอัตราก�ำ ลงั 5.2 วัฒนธรรมองค์กร และ 1) กำ�หนดปัจจัยที่มีผลต่อความผูกพัน และความพึงพอใจ 5 การขบั เคลอ่ื นความผูกพัน ของบุคลากรแตล่ ะกลุ่ม และแต่ละระดับ 5 (15 คะแนน) 2) มีการดำ�เนินการเพื่อตอบสนองต่อปัจจัยที่มีผลต่อ ความผูกพันและความพึงพอใจของบุคลากรแต่ละกลุ่ม 5 และแต่ละระดบั 3) มกี ารเสริมสร้างวฒั นธรรมองค์กรทท่ี ำ�ให้เกิดการสอ่ื สาร ที่เปิดกว้าง ร่วมแสดงความคิดเห็น พร้อมทั้งกระตุ้นการ สร้างผลงาน 39การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

หวั ขอ้ ขอ้ ก�ำ หนด คะแนน 5 5.3 การประเมินความผกู พนั 1) มกี ารประเมนิ ความผกู พนั และความพงึ พอใจของบคุ ลากร 5 ของบุคลากร (14 คะแนน) ดว้ ยวธิ กี ารทเ่ี ปน็ ทางการและไมเ่ ปน็ ทางการ ทเ่ี หมาะสมกบั 4 5 บคุ ลากรพยาบาลแตล่ ะกลมุ่ 5 2) นำ�ผลการประเมินความผูกพันและความพึงพอใจของ 4 บุคลากรพยาบาล ไปใช้ในการปรับปรุงความผูกพัน 5 ของบุคลากร 5 3) นำ�ผลการประเมินความผูกพันของบุคลากรพยาบาล ไปเชื่อมโยงกับผลลัพธ์ของการบริการพยาบาล เพื่อค้นหา โอกาสในการปรับปรุงท้งั ความผูกพันของบุคลากรพยาบาล และผลลพั ธ์ของการบรกิ ารพยาบาล 5.4 การจดั การผลการปฏบิ ัติ 1) มีระบบประเมินผลงานบุคลากรพยาบาลที่สนับสนุนให้ งาน (14 คะแนน) เกิดการทำ�งานที่ให้ผลการดำ�เนินการที่ดี บุคลากรมีความ ผกู พนั และสนบั สนุนการมุ่งเน้นผู้ใช้บรกิ าร (ระบบดังกล่าวนำ�ประเด็นเรื่องการบริหารค่าตอบแทน การให้รางวัล การยกย่องชมเชย และการสร้าง แรงจูงใจ มาพิจารณาด้วย) 2) มีการจัดระบบการทำ�งานเพื่อให้งานขององค์กรบรรลุ ผลสำ�เร็จ และใช้ประโยชน์อย่างเต็มที่จากสมรรถนะ หลักขององคก์ ร 3) มีการนำ�ผลการประเมินผลงานของบุคลากรพยาบาล มาพิจารณา เพื่อวิเคราะห์หาโอกาสในการเพิ่มขีดความ สามารถขององคก์ รพยาบาลและบุคลากรพยาบาล 5.5 การพัฒนาบุคลากร 1) มีระบบการพัฒนาและเรียนรู้สำ�หรับบุคลากรพยาบาล พยาบาลและผู้บริหาร ทุกระดับ ทั้งระดับบริหารและระดับปฏิบัติการครอบคลุม การพยาบาล (14 คะแนน) ความจำ�เป็น และความต้องการในการเรียนรู้ และพัฒนา ในระดบั องคก์ รพยาบาลและระดบั บคุ คล โดยพจิ ารณาถงึ สมรรถนะหลกั ขององคก์ ร ความทา้ ทายเชงิ กลยทุ ธ์ การบรรลุ แผนปฏิบัติการ การปรับปรุงผลงานขององค์กร การเปล่ยี นแปลง และนวตั กรรม 2) มีการประเมินประสิทธิผลของระบบการพัฒนาและ เรียนรู้สำ�หรับบุคลากรทางการพยาบาลและผู้นำ�โดย พิจารณาผลการปฏิบัติงานของแต่ละบุคคลและ ผลงาน ขององค์กร 40 การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

หวั ขอ้ ข้อกำ�หนด คะแนน 3) มีการจัดการเรื่องความก้าวหน้าในอาชีพของบุคลากร 4 พยาบาลทุกคนอย่างมีประสิทธิผลมีการวางแผนสร้าง ผบู้ รหิ ารและผนู้ �ำ เพอ่ื การสบื ทอดต�ำ แหนง่ อยา่ งมปี ระสทิ ธผิ ล 5.6 บรรยากาศในการท�ำ งาน 1) สรา้ งความมัน่ ใจ และด�ำ เนนิ การปรบั ปรงุ เพอ่ื ให้สถานท่ี 5 (14 คะแนน) ท�ำ งานเออ้ื ตอ่ การมสี ขุ ภาพดี ปลอดภยั และ มกี ารปอ้ งกนั ภยั 5 4 2) มีการกำ�หนดตัววัดผลงานและเป้าหมายการปรับปรุง สำ�หรบั การสรา้ งบรรยากาศท่ดี ใี นการทำ�งาน 3) ให้การดูแลและเกื้อหนุนบุคลากรด้วยนโยบาย การจัด บริการ และสิทธิประโยชน์ซึ่งปรับให้เหมาะสมกับ ความตอ้ งการของบคุ ลากรทีม่ คี วามหลากหลายในทุกกลมุ่ 5.7 สุขภาพของบุคลากร 1) มีนโยบายและวิธีปฏิบัติในการคุ้มครองสุขภาพ และ 5 (14 คะแนน) ความปลอดภัยของบุคลากร มีการประเมิน และจัดการ ความเส่ียงตอ่ สุขภาพที่สำ�คัญอย่างเป็นระบบ และตอ่ เนือ่ ง (ความเสี่ยงต่อสุขภาพ อาทิ การติดเชื้อวัณโรค ไวรัสตับ อกั เสบบี และ HIV การเจบ็ ปว่ ย หรอื บาดเจบ็ จากการท�ำ งาน ความรนุ แรงกา้ วรา้ ว และการคกุ คามทง้ั ทางรา่ งกาย และจติ ใจ) 2) บุคลากรพยาบาลทุกคนมีส่วนร่วม เรียนรู้ ตัดสินใจ 5 และปฏิบัตใิ นการดแู ลสุขภาพของตนเอง รวมทั้งมขี อ้ ตกลง 4 ร่วมกันในการเป็นแบบอย่างพฤติกรรมสุขภาพที่ดี และมี วฒั นธรรมองค์กรในการสร้างเสริมสขุ ภาพ 3) บคุ ลากรพยาบาลทกุ คนไดร้ บั การประเมนิ สขุ ภาพแรกเขา้ ทำ�งานและมีข้อมูลสุขภาพพื้นฐาน รวมทั้งมีการจัดระบบ การตรวจสุขภาพบุคลากรเป็นระยะๆ เพื่อประเมินการ เจบ็ ปว่ ยอนั เนอ่ื งมาจากการท�ำ งาน รวมทง้ั การตดิ เชอ้ื ซง่ึ อาจ มผี ลตอ่ การดูแลผู้ป่วย และบคุ ลากรอ่ืนๆ ตามลักษณะงาน ทีร่ บั ผิดชอบ 41การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

หมวด 6 การปฏิบัติการพยาบาล (200 คะแนน) ประกอบด้วย 12 หัวข้อ 36 ข้อกำ�หนด (ประเมินทุกกลุ่มงาน/งานที่มีการปฏิบัติการพยาบาล) หวั ข้อ ข้อกำ�หนด คะแนน 6.1 ระบบงานและสมรรถนะ 1) มีการกำ�หนดระบบงานที่ใช้สมรรถนะหลักขององค์กร 6 หลกั ขององค์กร (17 คะแนน) ซง่ึ มคี วามสมั พนั ธก์ บั พนั ธกจิ และแผนปฏบิ ตั กิ ารขององคก์ ร พยาบาล (ระบบงาน หมายถึง วิธีการที่องค์กรใช้ในการ ทำ�งานให้สำ�เร็จ ประกอบด้วยกระบวนการทำ�งานภายใน และแหล่งทรัพยากรต่าง ๆ จากภายนอก ที่จำ�เป็นต่อ การผลิตหรือพัฒนาผลงาน และการส่งมอบผลงานให้แก่ ผูใ้ ชบ้ รกิ าร/ผรู้ ับผลงาน) 2) มกี ารออกแบบระบบงานทม่ี กี ระบวนการท�ำ งานทเ่ี ชอ่ื มโยง 6 สัมพันธ์กัน โดยมีเป้าหมายของระบบงานที่ชัดเจน รวมทั้ง มีการป้อนกลับ (แสดงกระบวนการทำ�งานที่สำ�คัญของ แต่ละระบบงาน และความเชื่อมโยงระหว่างกระบวนการ ท�ำ งานเหล่านน้ั กับระบบงาน) 3) วิธีการในการตัดสินใจเรื่องระบบงานของกลุ่มงาน/งาน 5 เพื่อช่วยให้องค์กรพยาบาลบรรลุพันธกิจ (การตัดสินใจ เรื่องระบบงานเป็นการตัดสินใจระดับกลยุทธ์ซึ่งเกี่ยวข้อง 6 กับการปกป้องทรัพย์สินทางปัญญา การใช้ประโยชน์จาก 6 ความเชี่ยวชาญพิเศษของกลุ่มงาน/ องค์กรพยาบาล 5 การปอ้ งกนั ความเสย่ี ง 6 6.2 การออกแบบกระบวน 1) มกี ารกำ�หนดกระบวนการท�ำ งานทส่ี ำ�คญั ซง่ึ สัมพันธ์กับ การท�ำ งาน (17 คะแนน) สมรรถนะหลักองค์กรพยาบาล 2) มีการระบุข้อกำ�หนดที่สำ�คัญของกระบวนการทำ�งาน ที่สำ�คัญ 3) มีความสัมพันธ์ระหว่างกระบวนการทำ�งานที่สำ�คัญ กับการส่งมอบคุณค่าแก่ผู้ใช้บริการ/ผู้รับผลงาน และความสำ�เร็จขององค์กรพยาบาล 6.3 การจัดการกระบวนการ 1) วิธีการติดตามกำ�กับการปฏิบัติงานตามกระบวนการ ทำ�งาน (16 คะแนน) ทำ�งานที่สำ�คัญให้เป็นไปตามข้อกำ�หนดที่สำ�คัญของ กระบวนการ 42 การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

หัวขอ้ ขอ้ กำ�หนด คะแนน 2) มีการกำ�หนดตัวชี้วัดผลการดำ�เนินการที่สำ�คัญเพื่อ 5 ควบคุม และปรับปรุงกระบวนการท�ำ งานเหลา่ น้ี 3) มีความเชื่อมโยงระหว่างตัวชี้วัดผลการดำ�เนินการ 5 ที่สำ�คัญกับคุณภาพของผลงาน 6.4 การปรบั ปรงุ กระบวนการ 1) มกี ารก�ำ หนดแผนและแนวทางการปรบั ปรงุ กระบวนการ 6 ทำ�งาน (16 คะแนน) ท�ำ งานเพอ่ื ปรบั ปรงุ ผลงาน ผลการด�ำ เนนิ การ และเสรมิ สรา้ ง ความแขง็ แกรง่ ของสมรรถนะหลักขององค์กรพยาบาล 2) มีการทบทวนตัวชี้วัดผลการดำ�เนินการเพื่อยกระดับ 5 ผลงาน ผลการดำ�เนินการ และเสริมสร้างความแข็งแกร่ง 5 ของความเช่ยี วชาญพเิ ศษของกลุม่ งาน 3) มกี ารทบทวนและปรบั ปรงุ กระบวนการท�ำ งานอยา่ งตอ่ เนอ่ื ง เพอื่ ใหบ้ รรลุเป้าหมายความส�ำ เร็จขององคก์ รพยาบาล 6.5 การจดั การนวัตกรรม 1) มีการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ผลการปรับปรุงการทำ�งานและ 7 (20 คะแนน) บทเรียนทไี่ ดร้ ับระหวา่ งหนว่ ยงาน เพอ่ื ขับเคล่ือนการ เรียน 7 รูแ้ ละนวัตกรรมในองค์กร 2) มีการสร้างนวัตกรรมทางการพยาบาล โดยใช้ทรัพยากร อย่างเหมาะสม 6.6 การยดึ หลกั การพยาบาล 3) มีการส่งเสริม/สนับสนุนทรัพยากรด้านการเงินและ 6 องค์รวมและกระบวนการ ด้านอื่นๆ ในการสร้างนวัตกรรมขององค์กร 6 พยาบาลในการปฏิบัติการ 1) มีการประเมินสภาพ รวบรวมข้อมูลวิเคราะห์ วินิจฉัย พยาบาล (17 คะแนน) วางแผนปฏิบัติการพยาบาล และประเมินผลการปฏิบัติ การพยาบาล โดยครอบคลุมองค์รวมทั้งในระดับบุคคล ครอบครัว และชุมชน 2) ปฏบิ ัตกิ ารพยาบาลอย่างถกู ตอ้ ง โดยใช้ศาสตร์และศลิ ป์ 6 แห่งวชิ าชพี ตามมาตรฐานการพยาบาล ตอบสนองปญั หา/ ความตอ้ งการของผใู้ ช้บรกิ าร 3) ปฏิบัติการพยาบาลโดยมีการประสานความร่วมมือ 5 ในทีมการพยาบาลและทีมสหสาขาวชิ าชพี 43การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข