manual_y61

คู่มือ บริหารกองทุนหลักประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ ปี 2561

คู่มอื บริหารกองทนุ หลักประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ ปี 2561 ISBN 978-616-7859-84-2 พิมพ์คร้งั ที่ 1 จ�ำนวน 16,000 เลม่ จัดพิมพ์โดย ส�ำนกั งานหลักประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ เลขท่ี 120 หมู่ 3 ชัน้ 2, 3, 4 อาคารรฐั ประศาสนภกั ดี “ศนู ย์ราชการเฉลิมพระเกียรติ 80 พรรษา 5 ธนั วาคม 2550” ถนนแจ้งวฒั นะ แขวงทุ่งสองห้อง เขตหลักสี่ กรุงเทพมหานคร 10210 โทรศัพท์ 0 2141 4000 โทรสาร 0 2143 9730 www.nhso.go.th ออกแบบที ่ นายวัฒนสนิ ธ์ุ สุวรตั นานนท์ พิมพ์ท ่ี ห้างหุ้นสว่ นจ�ำกดั แสงจันทร์การพมิ พ์ 188/4-5 ซอยแสงจนั ทร ์ ถนนเจริญกรุง แขวงยานนาวา เขตสาธร กรงุ เทพมหานคร 10120 โทรศัพท์ 0 2211 4058 โทรสาร 0 2212 3054

คำ� นำ� การมีหลกั ประกนั สขุ ภาพถ้วนหน้า (Universal Health care Coverage: UHC) เปน็ เป้าหมายหนงึ่ ของ การพัฒนาทยี่ ง่ั ยืนเพือ่ บรรลุเป้าหมายใน พ.ศ. 2573 ทกี่ �ำหนดโดยสหประชาชาติ โดยประเทศไทยไดร้ บั การ ยอมรับว่ามีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าให้แก่ประชาชนไทยมาต้ังแต่ในปี 2545 และถือว่าเป็นการลงทุนท่ี ชว่ ยสนับสนุนการพัฒนาประเทศทย่ี ัง่ ยนื กระบวนการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (Universal Health care Scheme: UCS) ซง่ึ ครอบคลมุ ประชาชนกวา่ 48 ลา้ นคน เปน็ สว่ นหนงึ่ ของระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพถว้ นหนา้ ทเี่ ปน็ กลไกสำ� คญั ในการพลักดันให้ประชาชนเข้าถึงบริการสาธารณสุขที่มีคุณภาพและมาตรฐานอย่างท่ัวถึง และประชาชน ไม่ล้มละลายหรือยากจนลงจากภาระค่ารักษาพยาบาล โดยการมีส่วนร่วมจากทุกภาคส่วน ในปีงบประมาณ 2561 การก�ำหนดหลักเกณฑ์การด�ำเนินงานและการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ส่วนใหญ่มีแนวทางเหมือนปีท่ีผ่านมา มีการปรับปรุงเฉพาะบางประเด็นให้สอดคล้องกับนโยบายของรัฐบาล และการเพิ่มประสิทธิภาพในการบริหารจัดการ และการจัดท�ำเป็นคู่มือบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพ แหง่ ชาติ ได้ปรับรปู แบบการน�ำเสนอเน้ือหาเปน็ เอกสารจ�ำนวน 2 เล่ม ประกอบด้วย 1) คูม่ อื บรหิ ารกองทนุ หลกั ประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ ปี 2561 2) รวบรวมกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และเอกสารส�ำคัญประกอบการด�ำเนินงานบริหารจัดการกองทุน หลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาติ ส�ำนกั งานหลกั ประกันสุขภาพแห่งชาติ หวงั เปน็ อย่างยง่ิ ว่าเอกสารท้ัง 2 เล่มน้ี จะเป็นประโยชน์ส�ำหรับ ทุกภาคส่วน ในการรว่ มกันผลักดันใหเ้ กิดระบบหลกั ประกันสุขภาพถว้ นหนา้ ท่ีมีความยัง่ ยนื ประชาชนเข้าถึง ดว้ ยความมนั่ ใจ ผใู้ หบ้ รกิ ารมคี วามสขุ และกอ่ ใหเ้ กดิ ความเปน็ ธรรมทปี่ ระชาชนพงึ ไดร้ บั จากระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ สำ� นกั งานหลักประกนั สุขภาพแห่งชาติ ตลุ าคม 2560

สารบญั บทที่ 1 การบรหิ ารจัดการกองทนุ หลกั ประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติภาพรวม 5 บทที่ 2 การบริหารงบบรกิ ารทางการแพทยเ์ หมาจ่ายรายหัว ปีงบประมาณ 2561 15 1. การบรหิ ารจัดการค่าใชจ้ า่ ยผู้ป่วยนอกทวั่ ไป 15 2. การบริหารจดั การค่าใช้จา่ ยผูป้ ว่ ยในทั่วไป 18 3. การบรหิ ารจัดการค่าใชจ้ า่ ยบริการกรณเี ฉพาะ 21 4. การบริหารจัดการคา่ ใช้จา่ ยบริการสรา้ งเสรมิ สุขภาพ และปอ้ งกนั โรค 45 5. การบริหารคา่ ใชจ้ ่ายบริการฟืน้ ฟสู มรรถภาพด้านการแพทย์ 52 6. การบรหิ ารค่าใชจ้ ่ายบรกิ ารการแพทยแ์ ผนไทย 56 7. การบรหิ ารคา่ บรกิ ารทางการแพทยท์ ่เี บกิ จ่ายในลักษณะงบลงทนุ 59 8. การบรหิ ารเงินชว่ ยเหลือเบื้องต้น กรณผี ูร้ บั บริการไดร้ ับความเสยี หาย 63 จากการรักษาพยาบาลและผใู้ หบ้ ริการได้รับความเสยี หาย จากการใหบ้ ริการสาธารณสุข 9. การบริหารจัดการการจา่ ยตามเกณฑ์คณุ ภาพผลงานบรกิ าร 64 10. การจัดสรรเงินเหมาจา่ ยรายหวั สำ� หรับหนว่ ยบรกิ ารภาครัฐ 67 สังกัดส�ำนกั งานปลัดกระทรวงสาธารณสุข 11. การจัดสรรเงินเหมาจา่ ยรายหัวส�ำหรบั หนว่ ยบริการภาครฐั 73 นอกสงั กัดส�ำนกั งานปลัดกระทรวงสาธารณสขุ และหนว่ ยบรกิ ารเอกชน บทที่ 3 การบริหารงบบริการผตู้ ดิ เช้ือเอชไอวแี ละผปู้ ว่ ยเอดสแ์ ละการบรหิ ารงบบรกิ ารผูป้ ่วยวัณโรค 77 1. งบบรกิ ารผ้ตู ิดเชือ้ เอชไอวีและผู้ปว่ ยเอดส ์ 77 2. งบบรกิ ารดแู ลผูป้ ่วยวณั โรค 85 บทที่ 4 การบริหารงบบริการผ้ปู ่วยไตวายเรอื้ รงั 91 บทที่ 5 การบรหิ ารงบบรกิ ารควบคุม ปอ้ งกัน และรักษาโรคเร้ือรัง 99 1. บรกิ ารควบคุมปอ้ งกัน และรกั ษาผู้ปว่ ยเบาหวานและความดนั โลหติ สูง 99 2. บริการดูแลผู้ปว่ ยจติ เวชเรอื้ รังในชมุ ชน 102 บทที่ 6 การบริหารคา่ บรกิ ารสาธารณสขุ ส�ำหรับผสู้ ูงอายุทมี่ ภี าวะพ่งึ พงิ 107 บทที่ 7 การบริหารคา่ บริการสาธารณสขุ เพิ่มเตมิ ส�ำหรบั การบริการระดับปฐมภูม ิ 113 ทมี่ แี พทยป์ ระจ�ำครอบครัว บทท่ี 8 บทบาทหนา้ ท่ีของส�ำนกั งานหลักประกันสุขภาพแห่งชาตแิ ละหนว่ ยบริการ 117 ในการบริหารจดั การกองทนุ หลักประกนั สุขภาพแห่งชาต ิ

บท ่ีท 1 บทที่ 1 กหลารกั บปรรหิ ะากรนั จสัดขุ กภาารพกอแหงท่งชุนาตภิ าพรวม 1. แนวคดิ การบรหิ ารจดั การกองทุนหลักประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2561 กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ได้รับงบประมาณเพิ่มเติม 1 รายการ คือ ค่าบริการสาธารณสุขเพ่ิมเติมสำ� หรับการบรกิ ารระดับปฐมภมู ิท่ีมแี พทย์ประจ�ำครอบครัว ดังนนั้ สรปุ รายการ งบประมาณที่ได้รับในปี 2561 จ�ำนวน 7 รายการ ประกอบด้วย 1) บริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว 2) บรกิ ารผู้ติดเช้ือเอชไอวแี ละผู้ปว่ ยเอดส์ 3) บริการผ้ปู ่วยไตวายเร้อื รงั 4) บริการควบคมุ ป้องกัน และรกั ษา โรคเรื้อรัง 5) ค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมส�ำหรับหน่วยบริการในพื้นที่กันดารพ้ืนที่เส่ียงภัย และพ้ืนท่ีจังหวัดชายแดน ภาคใต้ 6) คา่ บรกิ ารสาธารณสุขส�ำหรับผสู้ งู อายุทมี่ ีภาวะพง่ึ พงิ และ 7) คา่ บริการสาธารณสขุ เพิม่ เติมส�ำหรบั การบรกิ ารระดบั ปฐมภมู ทิ ม่ี แี พทยป์ ระจำ� ครอบครวั โดยการกำ� หนดหลกั เกณฑก์ ารดำ� เนนิ งานและการบรหิ าร จดั การกองทนุ หลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ เปน็ ไปตามพระราชบญั ญตั หิ ลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ พ.ศ. 2545 มาตรา 7 มาตรา 8 มาตรา 18(4) มาตรา 38 มาตรา 41 มาตรา 45 มาตรา 46 มาตรา 47 และคำ� สง่ั หัวหนา้ รกั ษาความสงบแหง่ ชาติ ท่ี 37/2559 (ค�ำส่ัง คสช. ที่ 37/2559) ลงวันท่ี 5 กรกฎาคม 2559 และสอดคลอ้ ง กบั รัฐธรรมนญู แห่งราชอาณาจกั รไทย พ.ศ. 2560 แผนยุทธศาสตรค์ ณะกรรมการหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาต ิ พ.ศ. 2561-2564 และแผนแมบ่ ทบรู ณาการการพฒั นาระบบประกนั สขุ ภาพ พ.ศ. 2561-2564 ภายใตแ้ นวคดิ หลกั ดังนี้ 1.1 การสร้างความเปน็ ธรรมต่อประชาชนและผปู้ ่วยที่จะไดร้ บั บริการสาธารณสขุ 1.2 การเพม่ิ ประสทิ ธผิ ลและคุณภาพผลงานบริการสาธารณสขุ 1.3 การมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วนในการร่วมด�ำเนินงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและการบริการ สาธารณสขุ 1.4 การเพิ่มประสิทธภิ าพการบรหิ ารเงินกองทุน โดย 1.4.1 ให้มีการบริหารเป็นวงเงินแบบมีเพดานระดับเขตตามเขตความรับผิดชอบของส�ำนักงาน หลักประกันสุขภาพแห่งชาติเขต (Global budget ระดับเขต) ภายใต้ความเห็นชอบของคณะอนุกรรมการ หลกั ประกนั สขุ ภาพระดบั เขต (อปสข.) เพอ่ื เปน็ การสง่ เสรมิ ใหบ้ คุ คลสามารถเขา้ ถงึ บรกิ ารสาธารณสขุ ไดอ้ ยา่ ง ทวั่ ถงึ และมปี ระสทิ ธภิ าพ โดยคำ� นงึ ถงึ การพฒั นาบรกิ ารสาธารณสขุ ในเขตพนื้ ทที่ ไ่ี มม่ หี นว่ ยบรกิ ารเพยี งพอหรอื มกี ารกระจายหน่วยบรกิ ารอยา่ งไมเ่ หมาะสม บทท่ี 1 การบริหารจดั การกองทนุ หลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาตภิ าพรวม | 5

1.4.2 แนวทางการจ่ายค่าใช้จ่ายเงินกองทุน เป็นการจ่ายส�ำหรับการบริการสาธารณสุขและ การสนบั สนนุ และสง่ เสรมิ การจดั บรกิ ารสาธารณสขุ ทงั้ นก้ี ารจา่ ยเปน็ เงนิ จะจา่ ยแบบเหมาจา่ ยตามหลกั เกณฑ์ ทกี่ ำ� หนด จา่ ยตามปรมิ าณงานท่เี รยี กเกบ็ ภายหลังการใหบ้ รกิ าร และจา่ ยตามโครงการทก่ี ำ� หนดวัตถปุ ระสงค์ เฉพาะ โดยมอบให้ สปสช.กำ� หนด การกำ� กับ การตรวจสอบและประเมนิ ผล เงนิ ทไี่ ด้รับจากกองทนุ เพอ่ื ให้ สอดคล้องกับขอ้ เสนอแนะของหน่วยตรวจสอบ 1.4.3 เพื่อเป็นการส่งเสริมให้บุคคลสามารถเข้าถึงบริการสาธารณสุขได้อย่างท่ัวถึงและมี ประสิทธภิ าพ จึงก�ำหนดให้มเี ครือขา่ ยหนว่ ยบริการดา้ นยาและเวชภัณฑ์ เพอื่ ใหห้ น่วยบรกิ ารที่เป็นแกนกลาง หรือเปน็ แมข่ า่ ย ดำ� เนินการจดั หาและสนับสนนุ ยา วัคซีน เวชภณั ฑ์ อวัยวะเทียม และอุปกรณ์ทางการแพทย์ ที่จ�ำเป็นตามโครงการพิเศษ ให้แก่หน่วยบริการอ่ืนในเครือข่ายได้ ตามแผนและวงเงินการจัดหายา วัคซีน เวชภณั ฑ์ อวัยวะเทยี ม และอุปกรณท์ างการแพทย์ทจี่ ำ� เป็นตามโครงการพิเศษ ที่คณะกรรมการหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาตเิ หน็ ชอบ (แผนและวงเงนิ การจดั หาฯ) โดยใหเ้ ครอื ขา่ ยหนว่ ยบรกิ ารดา้ นยาและเวชภณั ฑม์ สี ทิ ธิ ไดร้ บั คา่ ใชจ้ า่ ยจากกองทุน 1.4.4 การจา่ ยคา่ ใชจ้ า่ ยเงนิ กองทนุ ตามปรมิ าณงานทเ่ี รยี กเกบ็ ภายหลงั การใหบ้ รกิ าร ใหเ้ ปน็ ไปตาม มาตรการเพอ่ื รกั ษาวนิ ยั การเรยี กเกบ็ คา่ บรกิ ารในระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพถว้ นหนา้ ทค่ี ณะกรรมการหลกั ประกนั สขุ ภาพแห่งชาติกำ� หนด และตามขอ้ มลู ทส่ี ง่ มาในปงี บประมาณ 1.4.5 การให้บริการสาธารณสุขที่เป็นโครงการเฉพาะหรือโครงการพิเศษ อาจให้หน่วยบริการ เครอื ขา่ ยหนว่ ยบรกิ าร หน่วยบริการทร่ี ับการส่งตอ่ ผูร้ ับบริการ องค์กรชุมชน องค์กรเอกชนและภาคเอกชนที่ ไมม่ วี ตั ถปุ ระสงคเ์ พอื่ ดำ� เนนิ การแสวงหาผลกำ� ไร องคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถนิ่ และหนว่ ยงานของรฐั ทไ่ี ดร้ บั มอบ หมายใหท้ ำ� กจิ การในอำ� นาจหน้าทขี่ องสำ� นักงานหลักประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ ตามแนวทางที่ สปสช.กำ� หนด โดยให้ทำ� สัญญาหรอื ข้อตกลงหรือโครงการด�ำเนินงาน และผลผลิตหรือผลลัพธ์ทจี่ ะส่งมอบกับ สปสช. 1.4.6 ใหม้ มี าตรการกำ� กบั และเรง่ รดั การใชเ้ งนิ กองทนุ หลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาตทิ กุ ระดบั รวมทง้ั กองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถ่ินหรือพ้ืนท่ีและกองทุนฟื้นฟูสมรรถภาพท่ีจ�ำเป็นต่อสุขภาพระดับ จงั หวัด 1.4.7 ส�ำหรับรายการบริการท่ีมกี ารจ่ายแบบระบบปลายเปดิ ได้แก่ รายการบริการทางการแพทย์ เหมาจา่ ยรายหวั (เฉพาะประเภทบรกิ ารกรณีเฉพาะ และบริการเจบ็ ป่วยฉกุ เฉนิ วิกฤต มีสิทธทิ ุกท่ี (Universal Coverage for Emergency Patients: UCEP) และรายการคา่ บริการผปู้ ่วยไตวายเรื้อรงั ให้ สปสช.ตดิ ตาม กำ� กบั และควบคมุ ประสทิ ธภิ าพการดำ� เนนิ งาน และหากมผี ลงานบรกิ ารมากกวา่ เปา้ หมายทไี่ ดร้ บั งบประมาณ หรอื เงนิ งบประมาณทไ่ี ดร้ บั ในปงี บประมาณ 2561 ไมเ่ พยี งพอ ภายหลงั จากปรบั ประสทิ ธภิ าพอยา่ งเตม็ ทแี่ ลว้ ให้ สปสช.รวบรวมข้อมูลเพอื่ เสนอของบประมาณเพิ่มเตมิ ตามความเหมาะสมตอ่ ไป 1.4.8 ในระหว่างปีงบประมาณ หากเงินที่ก�ำหนดในรายการและประเภทบริการใดไม่เพียงพอ เนอื่ งจากผลงานบรกิ ารมากกวา่ เปา้ หมายทไ่ี ดร้ บั งบประมาณหรอื กรณจี ำ� เปน็ อนื่ ให้ สปสช. ใชเ้ งนิ กองทนุ จาก รายการและประเภทบรกิ ารอนื่ จา่ ยไปกอ่ น และในชว่ งปลายปงี บประมาณ หากจา่ ย หรอื ประมาณการจา่ ยตาม 6 | คู่มือบรหิ ารกองทนุ หลกั ประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ ปี 2561

หลักเกณฑ์ วธิ กี ารและเง่อื นไข ตามประกาศคณะกรรมการหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ เรือ่ ง หลักเกณฑก์ าร บท ่ีท 1 ดำ� เนนิ งานและบรหิ ารจดั การกองทนุ ฯ ปงี บประมาณ 2561 ในหมวด 2 ถงึ หมวด 8 เสรจ็ สนิ้ ตามเปา้ หมายของ ปีงบประมาณ 2561 แล้ว ให้ สปสช.จ่ายเงินท่ีอาจเหลือในภาพรวมทุกรายการและประเภทบริการ คืนเข้า รายการและประเภทบริการอื่นที่ยืมจ่ายในระหว่างปีงบประมาณก่อนและหากไม่เพียงพอให้ของบประมาณ ทดแทนในปถี ัดไป หากมีเงินเหลือจงึ จา่ ยตามผลงานการใชบ้ ริการหรือตามจ�ำนวนประชากรให้หน่วยบรกิ าร 2. กรอบงบประมาณกองทุนหลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติ 2.1 บรกิ ารทางการแพทยเ์ หมาจา่ ยรายหวั ค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขรายการบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว เป็นงบประมาณ สำ� หรบั การบรกิ ารตามประเภทและขอบเขตบรกิ าร (สทิ ธปิ ระโยชน)์ ดา้ นการรกั ษาพยาบาลผปู้ ว่ ยนอก/ผปู้ ว่ ยใน การสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรครายบุคคลและครอบครัว การบริการกรณีเฉพาะ การฟื้นฟูสมรรถภาพ ดา้ นการแพทย์ การบรกิ ารการแพทยแ์ ผนไทย คา่ บรกิ ารทางการแพทยท์ เี่ บกิ จา่ ยในลกั ษณะงบลงทนุ (คา่ บรกิ าร ทางการแพทยส์ ำ� หรบั หน่วยบริการในระบบหลกั ประกันสุขภาพแหง่ ชาติ เพ่ือสนับสนนุ เปน็ คา่ เส่ือมราคาของ หน่วยบรกิ าร) เงนิ ชว่ ยเหลอื เบอ้ื งตน้ กรณผี รู้ บั บรกิ ารได้รบั ความเสยี หายจากการรกั ษาพยาบาล เงนิ ช่วยเหลอื เบือ้ งตน้ กรณีผใู้ ห้บรกิ ารไดร้ บั ความเสยี หายจากการให้บรกิ ารสาธารณสขุ และบรกิ ารจ่ายตามเกณฑ์คุณภาพ ผลงานบริการ ซ่ึงเป็นสิทธิประโยชน์ภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มาต้ังแต่เร่ิมการด�ำเนินงาน หลกั ประกนั สขุ ภาพถ้วนหนา้ ให้กบั คนไทยทัง้ ประเทศ โดยในปงี บประมาณ 2561 ได้รับการจัดสรรเงินบริการ ทางการแพทยเ์ หมาจา่ ยรายหัว ในอัตราเหมาจา่ ย 3,197.32 บาทตอ่ ผู้มสี ทิ ธิตามกฎหมายว่าด้วยหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ (ผูม้ ีสิทธิ) ส�ำหรับผมู้ สี ิทธิ จำ� นวน 48,797,000 คน การบรหิ ารจดั การเงนิ บรกิ ารทางการแพทยเ์ หมาจา่ ยรายหัว ปีงบประมาณ 2561 แบง่ เปน็ ประเภท บรกิ าร 9 บรกิ าร โดยจดั สรรเปน็ คา่ ใชจ้ า่ ย หรอื เงนิ ตา่ งๆ เพอื่ สง่ เสรมิ ใหบ้ คุ คลสามารถเขา้ ถงึ บรกิ ารสาธารณสขุ ไดอ้ ยา่ งท่วั ถงึ และมปี ระสิทธิภาพ ดังน้ี ประเภทบรกิ าร จำ� นวนบาท/ผูม้ สี ทิ ธิ 1. บรกิ ารผ้ปู ว่ ยนอกท่ัวไป 1,167.41 2. บรกิ ารผูป้ ่วยในทว่ั ไป 1,113.93 3. บรกิ ารกรณีเฉพาะ 337.08 4. บริการสรา้ งเสริมสขุ ภาพและป้องกันโรค 415.55 5. บรกิ ารฟ้นื ฟสู มรรถภาพดา้ นการแพทย์ 16.13 6. บรกิ ารการแพทยแ์ ผนไทย 11.61 บทท่ี 1 การบริหารจัดการกองทุนหลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติภาพรวม | 7

ประเภทบริการ จ�ำนวนบาท/ผู้มีสิทธิ 7. ค่าบรกิ ารทางการแพทย์ทีเ่ บกิ จ่ายในลกั ษณะงบลงทุน (ค่าบรกิ ารทางการแพทย์ 128.69 สำ� หรับผู้มีสทิ ธใิ นระบบหลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาติ เพื่อสนบั สนุนเปน็ ค่าเสื่อมราคา ของหน่วยบรกิ าร) 8. เงินช่วยเหลือเบอ้ื งตน้ กรณผี รู้ ับบริการและผใู้ ห้บริการ 4.92 9. บริการจา่ ยตามเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการ 2.00 รวม (บาทต่อผมู้ ีสทิ ธ)ิ 3,197.32 หมายเหตุ : - ประเภทบรกิ ารที่ 4 จ�ำนวนเงนิ จะครอบคลมุ คา่ ใชจ้ ่ายสำ� หรบั ประชาชนคนไทยทุกคน 2.2 บรกิ ารผตู้ ดิ เชอื้ เอชไอวีและผ้ปู ว่ ยเอดส์ คา่ ใชจ้ า่ ยเพอ่ื บรกิ ารสาธารณสขุ รายการบรกิ ารผตู้ ดิ เชอื้ เอชไอวแี ละผปู้ ว่ ยเอดส์ เปน็ งบประมาณทเ่ี พม่ิ เตมิ จากเงนิ บรกิ ารทางการแพทยเ์ หมาจา่ ยรายหวั สำ� หรบั ผมู้ สี ทิ ธหิ ลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ และประชาชนกลมุ่ เฉพาะตามท่คี ณะกรรมการหลักประกนั สขุ ภาพแห่งชาติก�ำหนด ครอบคลมุ บริการดแู ลรักษาดว้ ยยาตา้ นไวรัส และบรกิ ารทเี่ กย่ี วขอ้ งบรกิ ารปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื เอชไอวี รวมถงึ การสนบั สนนุ และสง่ เสรมิ การจดั บรกิ ารสำ� หรบั ผตู้ ดิ เชื้อเอชไอวี และผู้ปว่ ยเอดส์ ในปงี บประมาณ 2561 จัดสรรเปน็ ประเภทบริการต่างๆ ดังน้ี ประเภทบรกิ าร เป้าหมาย (ราย) จำ� นวนเงิน (ล้านบาท) 1. บริการดูแลรักษาด้วยยาต้านไวรัสและบริการท่เี ก่ยี วข้อง 224,400 2,952.2496 2. บรกิ ารป้องกันการติดเชือ้ เอชไอวี 72,500 200.0000 3. การสนับสนนุ และสง่ เสรมิ การจัดบรกิ าร 66.0000 ส�ำหรบั ผตู้ ิดเช้อื เอชไอวแี ละผปู้ ่วยเอดส์ รวม 296,900 3,218.2496 ท้งั น้ี ให้ สปสช.สามารถเกลีย่ เงนิ ระหวา่ งประเภทบริการได้ตามศกั ยภาพของระบบบริการ 2.3 บริการผู้ปว่ ยไตวายเร้ือรงั ค่าใช้จ่ายเพอ่ื บริการสาธารณสุขรายการบริการผปู้ ว่ ยไตวายเรื้อรัง เปน็ งบประมาณเพ่มิ เตมิ จากเงิน บรกิ ารทางการแพทยเ์ หมาจา่ ยรายหวั สำ� หรับผู้มสี ิทธหิ ลักประกันสุขภาพแหง่ ชาติ ครอบคลมุ คา่ ใช้จา่ ย คา่ ยา และบริการที่เกยี่ วขอ้ งในการลา้ งไตผา่ นทางช่องทอ้ งอย่างตอ่ เน่อื ง การฟอกเลอื ดดว้ ยเคร่ืองไตเทียม และการ ปลูกถ่ายไตสำ� หรับผปู้ ่วยไตวายเรอื้ รัง ในปีงบประมาณ 2561 จัดสรรเป็น ประเภทบริการตา่ งๆ ดังน้ี 8 | ค่มู ือบริหารกองทุนหลกั ประกันสุขภาพแห่งชาติ ปี 2561

ประเภทบรกิ าร เป้าหมาย (ราย) จำ� นวนเงิน (ล้านบาท) บท ่ีท 1 1. บรกิ ารล้างไตผ่านทางช่องท้องอย่างต่อเนือ่ ง (CAPD) 26,570 4,243.6145 2. บรกิ ารฟอกเลอื ดด้วยเคร่อื งไตเทยี ม (HD) 19,110 3,417.8287 3. บรกิ ารฟอกเลอื ดดว้ ยเครอ่ื งไตเทยี มรายใหมร่ บั ยา EPO (HD 5,320 73.4720 SelfPay) 4. บริการผา่ ตดั ปลูกถ่ายไต 172 58.2667 - ผ่าตดั (KT) 1,804 372.4251 - รับยากดภูมิ (KTI) 52,976 8,165.6070 รวม ท้ังน้ี ให้ สปสช.สามารถเกลี่ยเงินระหว่างประเภทบริการได้ตามศักยภาพของระบบบรกิ าร 2.4 บรกิ ารควบคมุ ป้องกัน และรกั ษาโรคเรอ้ื รัง คา่ ใชจ้ า่ ยเพอ่ื บรกิ ารสาธารณสขุ รายการบรกิ ารควบคมุ ปอ้ งกนั และรกั ษาโรคเรอื้ รงั เปน็ งบประมาณ ทเี่ พม่ิ เติมจากเงนิ บริการทางการแพทยเ์ หมาจ่ายรายหัว ส�ำหรบั ผมู้ สี ทิ ธิหลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติ เพอ่ื การ เขา้ ถงึ บรกิ ารควบคมุ ปอ้ งกนั ความรนุ แรงของโรคเบาหวานและความดนั โลหติ สงู ตามมาตรฐาน และ ครอบคลมุ บริการผู้ป่วยจิตเวชเรื้อรังในชุมชนท่ีเป็นผู้ป่วยโรคจิตเภท (Schizophrenia) โดยมีเป้าหมายในการเพ่ิมการ เข้าถึงบริการให้ได้รับการดูแลต่อเนื่องในชุมชน ซ่ึงในปีงบประมาณ 2561 จัดสรรเป็นประเภทบริการต่างๆ ดงั น้ี ประเภทบรกิ าร เป้าหมาย (ราย) จ�ำนวนเงิน (ล้านบาท) 1,019.2033 1. การบรกิ ารควบคมุ ปอ้ งกนั และรกั ษาผปู้ ว่ ยโรคเบาหวานและ 2,907,200 ความดันโลหิตสูง โดยเน้นการควบคุมป้องกันระดับทุติยภูมิ 61.5000 (Secondary prevention) 1,080.7033 2. การบริการผปู้ ว่ ยจิตเวชเร้ือรงั ในชุมชน 10,250 รวม 2,917,450 2.5 คา่ ใชจ้ า่ ยเพมิ่ เตมิ สำ� หรบั หนว่ ยบรกิ ารในพน้ื ทก่ี นั ดาร พน้ื ทเ่ี สย่ี งภยั และพน้ื ทจี่ งั หวดั ชายแดน ภาคใต้ เปน็ คา่ ใชจ้ า่ ยเพอื่ เพม่ิ เตมิ สำ� หรบั หนว่ ยบรกิ ารในพนื้ ทกี่ นั ดาร พน้ื ทเี่ สยี่ งภยั และพนื้ ทจี่ งั หวดั ชายแดน ภาคใต้ เปน็ งบประมาณท่ีเพมิ่ เติมจากเงนิ บริการทางการแพทยเ์ หมาจา่ ยรายหัว ส�ำหรับเปน็ คา่ ใชจ้ า่ ยบริการ สาธารณสขุ เพม่ิ เตมิ สำ� หรบั หนว่ ยบรกิ ารทจี่ ำ� เปน็ ตอ้ งใหบ้ รกิ ารประชาชนในพน้ื ทก่ี นั ดาร พน้ื ทเี่ สยี่ งภยั และพน้ื ท่ี จงั หวดั ชายแดนภาคใต้ ทเี่ ปน็ หนว่ ยบรกิ ารสงั กดั สำ� นกั งานปลดั กระทรวงสาธารณสขุ (สป.สธ.) ในปงี บประมาณ 2561 ไดร้ ับงบประมาณจ�ำนวน 1,490.2880 ล้านบาท บทท่ี 1 การบรหิ ารจัดการกองทุนหลกั ประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติภาพรวม | 9

2.6 คา่ บริการสาธารณสขุ สำ� หรบั ผสู้ ูงอายุท่ีมีภาวะพึ่งพิง เปน็ งบประมาณทเ่ี พมิ่ เตมิ จากเงนิ บรกิ ารทางการแพทยเ์ หมาจา่ ยรายหวั สำ� หรบั เปน็ คา่ ใชจ้ า่ ยในการ ดูแลสุขภาพผู้สูงอายุท่ีมีภาวะพ่ึงพิงส�ำหรับผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งมีเป้าหมายให้ผู้สูงอายุที่มี ภาวะพ่ึงพิงสามารถเข้าถึงด้านสาธารณสุขท่ีเช่ือมโยงบริการทางสังคม โดยการมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วน รวมถงึ การเชือ่ มตอ่ ระหวา่ งบา้ น ชุมชน สถานพยาบาล/หน่วยบรกิ าร อยา่ งเปน็ ระบบ ในปีงบประมาณ 2561 ได้รับงบประมาณจ�ำนวน 1,159.2000 ลา้ นบาท 2.7 ค่าบริการสาธารณสขุ เพ่ิมเติมสำ� หรับการบรกิ ารระดับปฐมภูมิท่ีมีแพทยป์ ระจ�ำครอบครวั เป็นค่าบริการเพ่ิมเติมส�ำหรับการบริการระดับปฐมภูมิที่มีแพทย์ประจ�ำครอบครัว ซึ่งจะเป็น การสนับสนนุ ใหม้ ีการด�ำเนินการตามรฐั ธรรมนญู แห่งราชอาณาจกั รไทย พ.ศ. 2560 มาตรา 258 ข้อ ช. (5) “ให้มีระบบการแพทย์ปฐมภูมิที่มีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวดูแลประชาชนในสัดส่วนท่ีเหมาะสม” ในปีงบประมาณ 2561 ได้รับงบประมาณจ�ำนวน 240 ล้านบาท โดยจะท�ำให้เกิดการเข้าถึงบริการระดับ ปฐมภูมิเพิม่ มากขึน้ ทั้งบริการในหน่วยบริการและบริการในชุมชน ในเขตและนอกเขตกรงุ เทพมหานคร 3. เปรียบเทียบหลักเกณฑ์และแนวทางบริหารจัดการกองทุนปีงบประมาณ 2560 และ ปงี บประมาณ 2561 เฉพาะประเด็นทีเ่ ปลย่ี นแปลง หลกั เกณฑแ์ ละแนวทางบรหิ ารจดั การกองทนุ ปงี บประมาณ 2561 มกี ารเปลยี่ นแปลง ในประเดน็ ทส่ี ำ� คญั โดยสรุป ดังน้ี รายการบรกิ าร รายละเอยี ดการเปล่ยี นแปลงของแตล่ ะรายการ 1. บริการผู้ปว่ ยนอก 1.1 ส�ำหรับหนว่ ยบรกิ ารส�ำนกั งานปลัดกระทรวงสาธารณสุข (สป.สธ.) ใชจ้ �ำนวน 2. บรกิ ารผ้ปู ่วยในท่วั ไป ผมู้ ิสิทธิท่สี งทะเบียน ณ วันท่ี 1 เมษายน 2560 เป็นตัวแทนในการจัดสรร 1.2 รวมบรกิ ารตรวจคดั กรองและตรวจยืนยันมะเร็งลำ� ไส้ใหญ่ ซึ่งได้งบเพิ่มในปี 2561 จ�ำนวน 2.28 บาทตอ่ ผู้มสี ทิ ธิ 2.1 การกำ� หนดเงอื่ นไขบริการและอัตราจา่ ยสำ� หรับบางบรกิ ารเฉพาะเขตสำ� หรบั บรกิ ารผปู้ ่วยใน ต้องผ่านความเหน็ ชอบจากคณะอนกุ รรมการหลักประกัน สขุ ภาพระดบั เขต (อปสข.) ภายใน 30 กนั ยายน 2560 (ไม่ใหม้ ีการก�ำหนด ระหว่างปงี บประมาณ) และหากเปน็ รายการบริการท่ีกำ� หนดใหมเ่ พิ่มเติม รวมถึงรายการบริการที่มกี ารปรบั เงอื่ นไขการจา่ ยจากปงี บประมาณ 2560 ให้เร่ิมการจา่ ยคา่ ใช้จ่ายตั้งแต่ 1 เมษายน 2561 ทงั้ นี้หากทุกรายการบริการ ท่กี ำ� หนดไวแ้ ล้วจะดำ� เนินการตอ่ ในปงี บประมาณ 2562 จะต้องมผี ลการ ประเมนิ วา่ เปน็ ไปตามวัตถปุ ระสงค์ทีม่ กี ารกำ� หนดเง่ือนไขบรกิ ารและอัตรา จา่ ยสำ� หรับบางบริการเฉพาะเขต 10 | คมู่ ือบรหิ ารกองทุนหลักประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ ปี 2561

รายการบรกิ าร รายละเอียดการเปลย่ี นแปลงของแต่ละรายการ บท ่ีท 1 3. บรกิ ารกรณเี ฉพาะ (CR) 3.1 ย้ายงบประมาณรายการบริการกรณเี ฉพาะ (CR) เข้า OP-ทั่วไป/IP-ทว่ั ไป จำ� นวน 3 รายการ ได้แก่ 1) บรกิ ารล้างไต/ฟอกเลือดล้างไตกรณผี ูป้ ว่ ยไตวายเฉยี บพลัน 2) บริการผู้ป่วยเอดส์ทมี่ ีภาวะตดิ เชอื้ ฉวยโอกาส (การใหย้ ารกั ษาเย่อื หุ้ม สมองอกั เสบจากเชอื้ รา และการใหย้ ารกั ษาโรคตดิ เชอ้ื ไวรสั ทจี่ อประสาทตา) 3) การรักษาผูป้ ่วยเบาหวานข้นึ จอประสาทตาด้วยวิธเี ลเซอร์ ตามยอดวงเงิน งบประมาณทไ่ี ดร้ ับ 4. บริการสร้างเสรมิ 4.1 สำ� หรับฝา่ ยบริการสงั กดั สป.สธ. ใชจ้ �ำนวนผู้มิสิทธิท่ีลงทะเบยี น ณ วนั ที่ สุขภาพและป้องกนั 1 เมษายน 2560 เป็นตวั แทนในการจ่ายคา่ ใชจ้ า่ ยท้งั ปี และบรกิ ารสรา้ งเสริม โรค สุขภาพและป้องกันโรคที่เปน็ ปญั หาพืน้ ทีร่ ะดับเชต/จังหวดั (PPA) ใช้ ประชากรไทย ณ 1 เมษายน 2560 เพอ่ื จดั แบ่งวงเงนิ ระดับเขต 4.2 ค่าบรกิ ารสรา้ งเสริมสขุ ภาพและปอ้ งกนั โรคท่เี ปน็ ปญั หาพนื้ ทรี่ ะดบั เขต/ จังหวดั (PPA) การด�ำเนนิ งานจดั บรกิ ารใหค้ �ำนึงถงึ การบูรณาการกับ คณะกรรมการพฒั นาคณุ ภาพชีวิตระดับอำ� เภอ (District health board: DHB) และหากมเี งินเหลอื ใหจ้ า่ ยเป็นคา่ ใช้จ่ายบริการสร้างเสริมสขุ ภาพ และปอ้ งกันโรคส�ำหรับบริการพนื้ ฐาน ใหก้ บั หน่วยบริการประจำ� ตามจ�ำนวน ผู้ลงทะเบยี นสิทธิ โดยผา่ นความเหน็ ชอบจาก อปสข. 5. บริการการแพทย์ 5.1 ปรับเง่อื นไขการจา่ ย ใหจ้ า่ ยแบบเหมาจา่ ยให้หน่วยบริการประจ�ำและหรือ แผนไทย หน่วยบริการรว่ มใหบ้ รกิ าร ดงั นี้ • ไม่เกนิ รอ้ ยละ 10 ใหห้ น่วยบริการทีม่ ศี กั ยภาพและการบริการท่เี ปน็ ต้นแบบการบริการแพทยแ์ ผนไทยทค่ี รอบคลุมทุกมิติ • ไมเ่ กนิ ร้อยละ 40 ตามศกั ยภาพการบริการแพทยแ์ ผนไทย ยกเว้น หน่วยบรกิ ารที่เปน็ ต้นแบบ • ไม่นอ้ ยกว่ารอ้ ยละ 50 ตามจ�ำนวนผลงานบริการแพทย์แผนไทย ยกเวน้ หน่วยบริการทเี่ ปน็ ต้นแบบ 6. การจา่ ยตามเกณฑ์ 6.1 บูรณาการจา่ ยตามเกณฑค์ ุณภาพผลงานบรกิ าร ท่อี ย่ใู นรายการต่างๆ คณุ ภาพผลงานบริการ [OP-ทั่วไป 9 บาทตอ่ ผู้มีสทิ ธิ PPB 9 บาทตอ่ คนไทย รายการค่าบรกิ ารจา่ ย ตามเกณฑ์คณุ ภาพผลงานบริการ 2 บาทตอ่ ผู้มีสทิ ธ]ิ บทท่ี 1 การบรหิ ารจดั การกองทนุ หลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาตภิ าพรวม | 11

รายการบรกิ าร รายละเอยี ดการเปลี่ยนแปลงของแตล่ ะรายการ 7. คา่ บริการทางการ 7.1 ค่าบริการทางการแพทยท์ ี่เบิกจา่ ยในลักษณะงบลงทุน (งบคา่ เสอ่ื ม) กรณี แพทยท์ เี่ บกิ จ่ายใน ผปู้ ว่ ยนอก และบรกิ ารสร้างเสรมิ สขุ ภาพและปอ้ งกันโรค ลักษณะงบลงทุน • กรณหี น่วยบรกิ ารสังกดั สป.สธ. ใช้ขอ้ มูลจ�ำนวนประชากร (งบคา่ เสอื่ ม) ณ 1 เมษายน 2560 ในการจดั สรรเงิน • กรณหี น่วยบริการสังกัดนอก สป.สธ. ใช้ขอ้ มลู จ�ำนวนประชากร ณ 1 พฤศจกิ ายน 2560 ในการจดั สรรเงิน 7.2 ส�ำหรับกรณีบริการผ้ปู ่วยในใชข้ ้อมลู ผลงานบรกิ ารผูป้ ว่ ยในท่สี ่งมา ระหวา่ ง ตุลาคม 2559- มีนาคม 2560 ในการจัดสรรเงิน 7.3 สำ� หรับหน่วยบริการสังกดั สป.สธ. ปรบั สัดสว่ นการจัดสรรเพอ่ื การบริการใน แต่ละระดบั ดังน้ี • ไม่น้อยกว่า 70% จ่ายตรงให้หน่วยบรกิ าร • ไมเ่ กนิ 20% ส�ำหรบั การบริหารระดับจังหวดั • ไม่เกนิ 10% สำ� หรับการบรหิ ารระดับเขต 8. บรกิ ารสขุ ภาพผู้ตดิ 8.1 เพ่ิมการตรวจคดั กรองและตรวจยนื ยนั ไวรัสตับอกั เสบซี ในผตู้ ิดเช้ือเอชไอวี เชื้อเอชไอวี และ และผ้ปู ่วยเอดส์ และกลุ่มเสีย่ งการตดิ เชื้อเอชไอวี ผ้ปู ว่ ยเอดส์ 9. บรกิ ารควบคุมปอ้ งกัน 9.1 เพมิ่ สดั สว่ นการจ่ายตามคณุ ภาพผลงานบริการ 2nd Prevention จากรอ้ ยละ และรักษาผปู้ ว่ ยโรค 40 เปน็ 60 โดยกำ� หนดใหม้ ตี วั ชวี้ ดั เกี่ยวกบั การรกั ษาผปู้ ่วยเบาหวานขึน้ จอ เบาหวานและ ประสาทตาดว้ ยวธิ ีเลเซอร์ (Laser project for diabetic retinopathy) ความดนั โลหติ สูง 10. บริการสาธารณสขุ เพ่ิมรายการบรกิ ารสาธารณสขุ เพมิ่ เติมส�ำหรับการบรกิ ารระดับปฐมภูมทิ ม่ี ีแพทย์ เพ่มิ เตมิ สำ� หรบั การ ประจำ� ครอบครัว ซึง่ มเี ป้าหมายท�ำใหเ้ กิดการเขา้ ถึงบริการเพมิ่ มากขึ้นท้งั บริการ บรกิ ารระดับปฐมภูมิ ในหน่วยบริการและบริการในชมุ ชน ภายใต้รูปแบบที่สนับสนุนการบริการระดับ ที่มีแพทยป์ ระจำ� ปฐมภมู ิท่ีมีแพทย์ประจำ� ครอบครัว ครอบครวั 12 | คมู่ ือบริหารกองทนุ หลักประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ ปี 2561

4. การด�ำเนนิ งานในปี 2561 บท ่ีท 1 ในการดำ� เนนิ การบริหารกองทนุ หลกั ประกนั สขุ ภาพในปี 2561 นน้ั จะคำ� นึงถงึ การใชย้ า วคั ซีน เวชภัณฑ์ อุปกรณ์และอวัยวะเทียมในการบ�ำบัดโรค ท่ีเป็นรายการเพ่ือสนับสนุนการใช้ผลิตภัณฑ์ และการบริการทาง การแพทย์ และสาธารณสุขในบัญชนี วัตกรรมไทย ตามแนวทางท่กี ระทรวงการคลงั กำ� หนด 5. การกำ� หนดทิศทางการพฒั นาและปรับปรงุ ในปงี บประมาณ 2562 เพื่อใหแ้ นวทางการบริหารกองทนุ หลักประกนั สุขภาพแหง่ ชาตมิ ปี ระสทิ ธภิ าพ จึงมีการกำ� หนดทิศทางใน การพจิ ารณาและปรับปรงุ โดยแตล่ ะประเด็นจะมีการวางแผน การวิเคราะห์ขอ้ มูลผลกระทบตอ่ หน่วยบรกิ าร และผบู้ รกิ าร รวมทง้ั มกี ารหารอื กบั หนว่ ยงานทเ่ี กย่ี วขอ้ งเพอ่ื การเตรยี มระบบการจา่ ยคา่ ใชจ้ า่ ยกอ่ นทจ่ี ะมกี าร ด�ำเนนิ การ ทิศทางการพฒั นาทเ่ี กย่ี วข้องกับการบริหารกองทุน มีดังน้ี 1. การปรับปรุง DRGs สำ� หรับจา่ ยค่าบริการผ้ปู ว่ ยในท่วั ไป 2. การปรบั ปรงุ การจา่ ยคา่ ใชจ้ า่ ยสำ� หรบั บรกิ ารการผา่ ตดั แบบไมค่ า้ งคนื (One day surgery) ตอ่ เนอื่ งจาก ปี 2561 3. การปรบั บรกิ ารกรณเี ฉพาะบางรายการเข้าระบบปกตผิ ู้ป่วยนอกทัว่ ไป/ ผู้ปว่ ยในท่วั ไป รวมทง้ั การจา่ ย อปุ กรณแ์ ละอวยั วะเทยี มฯ อาจไปรวมในคา่ ใชจ้ า่ ยในผปู้ ว่ ยในทว่ั ไป โดยเฉพาะขอ้ เขา่ เทยี มและสว่ นทเ่ี กยี่ วกบั หัตถการรกั ษาโรคหลอดเลอื ดโคโรนารผี่ า่ นสายสวน (PCI) 4. การปรับรูปแบบการจัดหาบริการและแนวทางจ่ายงบสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค เพื่อเพิ่ม การเข้าถึงบรกิ ารผูม้ สี ิทธิอ่นื ๆ มากขึ้น 5. พฒั นารูปแบบการให้บริการในหน่วยบริการและหรือในชุมชนรปู แบบใหม่ เพื่อรองรับผ้ปู ่วยท่ีต้องการ ฟ้ืนฟูสมรรถภาพด้านการแพทย์ในระยะหลังเฉียบพลนั (Sub-acute care) 6. ปรับสัดส่วนการจัดสรรตามคุณภาพผลงานบริการควบคุมป้องกันและรักษาผู้ป่วยโรคเบาหวานและ ความดันโลหิตสูง (DM/HT) เพ่ิมข้ึน โดยจะประมวลผลข้อมูลจากฐานข้อมูลบริการต่างๆ จากระบบข้อมูล ผปู้ ว่ ยนอกรายบุคคล (OP/PP individual records) 7. ศกึ ษาความเปน็ ไปไดข้ องบรู ณาการงบประมาณเพอ่ื สนบั สนนุ คณะกรรมการ พฒั นาคณุ ภาพชวี ติ ระดบั อำ� เภอ (District Health Board: DHB) และบรกิ าร PCC (ตามมติ ครม. เรอื่ งการปฏริ ปู ระบบสาธารณสขุ ) 8. ศกึ ษากลวธิ ที เ่ี หมาะสมในการผา่ ตดั ตอ้ กระจกทมี่ งุ่ เปา้ การแกป้ ญั หาตาบอดและสายตาเลอื นลางรนุ แรง จากตอ้ กระจก (Blinding cataract & Severe cataract) บทท่ี 1 การบริหารจัดการกองทนุ หลกั ประกันสุขภาพแหง่ ชาติภาพรวม | 13

14 | คมู่ อื บริหารกองทนุ หลกั ประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ ปี 2561

บทที่ 2 ปกทงีาารงบบกปรารรหิ ะแมาพรางณทบยบ2เ์ หร5กิ ม6า1ารจา่ ยรายหวั บทท่ี 2 บท ่ีท 2 1. การบริหารจัดการค่าใช้จา่ ยผปู้ ่วยนอกทว่ั ไป ก. วตั ถุประสงค์ เปน็ ค่าใช้จา่ ยส�ำหรบั ผมู้ ีสิทธิหลักประกันสขุ ภาพแห่งชาติ กรณีบรกิ ารผปู้ ่วยนอกทว่ั ไปทุกรายการ ยกเว้น ที่ก�ำหนดใหจ้ า่ ยจากประเภทบริการอืน่ ข. วงเงินงบท่ีได้รบั เงนิ ค่าบริการผู้ป่วยนอกทวั่ ไป ไดร้ บั จ�ำนวน 1,167.41 บาทตอ่ ผ้มู ีสิทธิ ส�ำหรบั ผู้มสี ทิ ธิ 48.797 ล้านคน โดยในปีงบประมาณ 2561 รวมบริการล้างไต/ฟอกเลือดล้างไตกรณีผู้ป่วยไตวายเฉียบพลัน (Peritoneal dialysis and Hemodialysis for acute renal failure) บรกิ ารผู้ป่วยเอดสท์ ีม่ ีภาวะตดิ เชอื้ ฉวยโอกาส การ ใหย้ ารกั ษาเยื่อหุ้มสมองอกั เสบจากเช้ือรา (Cryptococcal meningitis) การใหย้ ารักษาโรคตดิ เชือ้ ไวรัสท่ีจอ ประสาทตา (Cytomegalovirus retinitis) การรักษาผปู้ ว่ ยเบาหวานขน้ึ จอประสาทตาดว้ ยวิธีเลเซอร์ (Laser project for diabetic retinopathy) และบริการตรวจคัดกรองและตรวจยนื ยนั มะเร็งลำ� ไสใ้ หญ่ โดยแบ่งการ บริหารจดั การเปน็ ประเภทบริการย่อย 3 รายการ ได้แก่ 1) บรกิ ารทจ่ี ่ายแบบเหมาจ่ายตอ่ ผู้มีสิทธิ จำ� นวน 1,156.13 บาทตอ่ ผมู้ สี ทิ ธิ 2) บรกิ ารท่จี ่ายตามเกณฑ์คณุ ภาพผลงานบรกิ าร จำ� นวน 9 บาทต่อผูม้ ีสทิ ธิ 3) บรกิ ารตรวจคดั กรองและตรวจยนื ยันมะเร็งลำ� ไส้ใหญ่ จำ� นวน 2.28 บาทตอ่ ผมู้ สี ิทธิ ค. แนวทาง เงื่อนไข และหลักเกณฑ์การจา่ ยค่าใชจ้ ่าย 1. บริการท่ีจ่ายแบบเหมาจ่ายต่อผู้มีสิทธิ จ่ายให้กับหน่วยบริการประจ�ำแบบเหมาจ่ายรายหัวตาม จ�ำนวนผู้มีสิทธิที่ลงทะเบียนในแต่ละหน่วยบริการประจ�ำ ด้วยอัตราเหมาจ่ายต่อผู้มีสิทธิที่ค�ำนวณตาม หลกั เกณฑ์เปน็ อัตราระดับจงั หวัด และมแี นวทางการจ่ายให้กับหนว่ ยบรกิ ารดังนี้ 1.1. เกณฑ์การจา่ ยสำ� หรบั หน่วยบริการแต่ละสงั กัด 1.1.1. หน่วยบริการสังกัด สป.สธ. ใช้จ�ำนวนผู้มีสิทธิท่ีลงทะเบียน ณ 1 เมษายน 2560 เป็น ตวั แทนในการจา่ ยคา่ ใชจ้ า่ ยแบบเหมาจา่ ยทงั้ ปี สำ� หรบั กรณหี นว่ ยบรกิ ารทจี่ ะขนึ้ ทะเบยี นใหมใ่ นปงี บประมาณ บทท่ี 2 การบริหารงบบริการทางการแพทย์เหมาจา่ ยรายหัว | 15

2561 หรอื กรณที ่จี ะมีการโอนยา้ ยประชากร ให้ปรบั ขอ้ มูลจ�ำนวนผมู้ สี ิทธิตามที่ สปสช.เขตแจง้ โดยให้อยใู่ น กรอบของผมู้ สี ิทธิท่ีลงทะเบียน ณ 1 เมษายน 2560 1.1.2. หน่วยบริการสังกัดอ่ืน (รัฐนอกสังกัดฯ/เอกชน) จัดสรรตาม Point การลงทะเบียน ประชากรผู้มสี ิทธริ ายเดอื นของปงี บประมาณ 2561 1.1.3. ส�ำหรบั หนว่ ยบริการในเขตพ้ืนท่ี สปสช. เขต 13 กรุงเทพมหานคร อาจปรบั อตั ราจา่ ยได้ ในระดบั หนว่ ยบรกิ ารประจำ� (CUP) ตามโครงสรา้ งอายแุ ละหรอื ปจั จยั อนื่ ๆ รวมทง้ั กำ� หนดการจา่ ยตามรายการ บรกิ ารและหรอื ตามผลงานบรกิ ารได้ และอาจกนั เงนิ คา่ บรกิ ารผปู้ ว่ ยนอกทว่ั ไปไวจ้ ำ� นวนหนงึ่ แบบบญั ชเี สมอื น (Virtual account) ส�ำหรับหน่วยบริการร่วมให้บริการ เพ่ือเพิ่มการเข้าถึงบริการผู้ป่วยนอกทั่วไปโดยผ่าน ความเห็นชอบจาก อปสข. และให้ สปสช.เขต 13 กรุงเทพมหานคร ท�ำหน้าท่ีหักช�ำระบัญชีระหว่างกัน (Clearing house) แทนหนว่ ยบริการประจ�ำ 1.2. ส�ำหรับงวดการโอนเงนิ ของหนว่ ยบรกิ ารแต่ละสงั กดั สามารถดรู ายละเอยี ดในหัวข้อการจัดสรร เงนิ เหมาจา่ ยรายหวั สำ� หรบั หนว่ ยบรกิ ารภาครฐั สงั กดั สำ� นกั งานปลดั กระทรวงสาธารณสขุ และหวั ขอ้ การจดั สรร เงนิ เหมาจา่ ยรายหวั สำ� หรบั หนว่ ยบรกิ ารภาครฐั นอกสงั กดั สำ� นกั งานปลดั กระทรวงสาธารณสขุ และหนว่ ยบรกิ าร เอกชน 1.3. สำ� หรบั บริการผู้ป่วยนอกรบั ส่งตอ่ ในและนอกจังหวดั และบริการผปู้ ่วยนอกกรณีอุบัติเหตุ และ เจ็บปว่ ยฉุกเฉนิ ในจงั หวดั ให้หนว่ ยบริการเรยี กเกบ็ จากหน่วยบริการประจ�ำตามอัตราทมี่ กี ารเหน็ ชอบร่วมกนั ระหวา่ งหนว่ ยบรกิ ารทใ่ี หบ้ รกิ ารกบั หนว่ ยบรกิ ารประจำ� หรอื หากจงั หวดั ใดมคี วามประสงคท์ จ่ี ะกนั เงนิ ไวแ้ บบ บญั ชีเสมือนระดบั จงั หวดั (Virtual account) สำ� หรับการหักช�ำระบญั ชรี ะหว่างกนั (Clearing house) เพ่ือ ลดภาระในการตามจา่ ยของหนว่ ยบรกิ ารและเปน็ การกระจายความเสย่ี ง (Risk Sharing) เพอ่ื ไมใ่ หห้ นว่ ยบรกิ าร ไดร้ บั ผลกระทบในการตามจา่ ย ใหจ้ งั หวดั หารอื รว่ มกบั สปสช.เขตจดั ทำ� ขอ้ เสนอกนั เงนิ Virtual account โดย ผ่านความเห็นชอบจาก อปสข. 2. บริการที่จ่ายตามเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการ ให้จ่ายให้หน่วยบริการ/สถานบริการท้ังในสังกัด ภาครัฐ องคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถิ่น และภาคเอกชน ดงั นี้ 2.1. บรหิ ารจัดการเป็นระดับเขต โดยจดั สรรเงินเปน็ Global budget ระดบั เขต (รวมทงั้ ผูม้ สี ทิ ธิท่ี ลงทะเบยี นกบั กรมแพทยท์ หารเรอื และกรมแพทยท์ หารอากาศ) ตามจำ� นวนผมู้ สี ทิ ธทิ ล่ี งทะเบยี น ณ 1 เมษายน 2560 2.2. สำ� หรบั หลกั เกณฑก์ ารจา่ ยคา่ ใชจ้ า่ ยใหเ้ ปน็ ไปตามหวั ขอ้ การการบรหิ ารจดั การการจา่ ยตามเกณฑ์ คุณภาพผลงานบริการ 16 | คมู่ ือบรหิ ารกองทุนหลักประกนั สุขภาพแห่งชาติ ปี 2561

3. บรกิ ารตรวจคดั กรอง และตรวจยนื ยนั มะเรง็ ลำ� ไสใ้ หญ่ ใหจ้ า่ ยในลกั ษณะโครงการใหห้ นว่ ยบรกิ าร บทท่ี 2 บท ่ีท 2 ดงั นี้ 3.1. บรหิ ารจดั การเป็นระดบั เขต โดยจัดสรรเงนิ เปน็ Global budget ระดบั เขต ตามจำ� นวนผู้มีสทิ ธิ ทล่ี งทะเบียนที่อายุ 50-70 ปี ยกเวน้ ผมู้ สี ิทธิทล่ี งทะเบยี นกับกรมแพทย์ทหารเรอื และกรมแพทยท์ หารอากาศ ซ่ึงเป็นกลุ่มผู้มีสิทธิที่ไม่ได้อยู่ในเป้าหมาย ให้ปรับเกล่ียค่าใช้จ่ายให้กับ Global budget ระดับเขตของ เขต 1 - เขต 13 ตามจำ� นวนผมู้ ีสทิ ธทิ ีล่ งทะเบียนท่ีอายุ 50-70 ปีของแตล่ ะเขต 3.2. หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่าย ให้ผ่านความเห็นชอบจาก อปสข. โดยรูปแบบระบบบริการหรือ เงื่อนไขบริการ ให้เป็นไปตามท่ีคณะอนุกรรมการก�ำหนดประเภทและขอบเขตในการให้บริการสาธารณสุขท่ี จ�ำเปน็ ต่อสขุ ภาพและการด�ำรงชีวิต ภายใตค้ ณะกรรมการหลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาติก�ำหนด บทท่ี 2 การบริหารงบบริการทางการแพทย์เหมาจา่ ยรายหวั | 17

2. การบรหิ ารจดั การค่าใช้จ่ายผ้ปู ว่ ยในท่ัวไป ก. วตั ถปุ ระสงค์ เป็นค่าใช้จ่ายบริการสาธารณสุขส�ำหรับประชากรสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ท่ีเข้ารับบริการกรณี บริการผปู้ ่วยในทกุ รายการ ยกเวน้ ท่ีกำ� หนดให้จา่ ยจากประเภทบรกิ ารอ่นื ข. วงเงนิ งบท่ีได้รับ เงนิ ค่าบรกิ ารผปู้ ว่ ยในทัว่ ไป ได้รับจ�ำนวน 1,113.93 บาทตอ่ ผู้มีสิทธิ ส�ำหรบั ผ้มู สี ิทธิ 48.797 ลา้ นคน โดย ในปงี บประมาณ 2561 รวมบรกิ ารลา้ งไต/ฟอกเลอื ดลา้ งไตกรณผี ปู้ ว่ ยไตวายเฉยี บพลนั (Peritoneal dialysis and Hemodialysis for acute renal failure) และบรกิ ารผู้ป่วยเอดสท์ ม่ี ีภาวะติดเชื้อฉวยโอกาส การให้ยา รักษาเย่ือหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อรา (Cryptococcal meningitis) และการให้ยารักษาโรคติดเช้ือไวรัสที่จอ ประสาทตา (Cytomegalovirus retinitis) ก�ำหนดใหม้ ีการบริหารจดั การเป็นระดับเขต โดยจัดสรรเงินเป็น Global budget ระดบั เขต (รวมท้ังผู้มี สทิ ธทิ ล่ี งทะเบยี นกบั กรมแพทยท์ หารเรอื และกรมแพทยท์ หารอากาศ) เปน็ คา่ ใชจ้ า่ ยเพอื่ บรกิ ารผปู้ ว่ ยในทวั่ ไป สำ� หรับผู้มสี ทิ ธิหลกั ประกันสขุ ภาพแหง่ ชาตทิ ลี่ งทะเบียนกบั หน่วยบรกิ ารประจำ� ทตี่ ้ังอยใู่ นแตล่ ะเขตพ้ืนทขี่ อง สปสช.เขต ค. แนวทาง เงื่อนไข และหลกั เกณฑก์ ารจ่ายค่าใช้จ่าย 1. ค่าใช้จ่ายบริการผู้ป่วยในท่ัวไป บริหารจัดการเป็นระดับเขต โดยจัดสรรเงินเป็น Global budget ระดับเขต การบริหารการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการผู้ป่วยในทั่วไป บริหารเป็น Global budget ระดับเขต รายเดือน โดยจ่ายค่าใช้จ่ายตามข้อมูลทสี่ ่งมาในแตล่ ะเดอื น 2. หลกั เกณฑ์การจ่ายคา่ ใชจ้ ่ายเพอื่ บรกิ ารผู้ปว่ ยในท่วั ไปจาก Global budget ระดับเขต จา่ ยด้วยระบบ DRGs version 5 และตามเงื่อนไขบรกิ ารและไม่เกินอัตรากลางทก่ี ำ� หนด ดงั น้ี 2.1. การใช้บริการนอกเขต จ่ายท่ีอัตรา 9,600 บาทต่อ adjRW ส�ำหรับหน่วยบริการทุกระดับโดย ไมป่ รบั ลดคา่ แรงสำ� หรบั หนว่ ยบรกิ ารของรฐั และสำ� หรบั หนว่ ยบรกิ ารสงั กดั สป.สธ.ทม่ี ที ต่ี งั้ อยใู่ นจงั หวดั ทใ่ี กล้ กบั จงั หวดั ของพน้ื ที่ สปสช.เขตอนื่ ใหส้ ามารถกำ� หนดอตั ราตามขอ้ ตกลงระหวา่ งหนว่ ยบรกิ ารได้ แตอ่ ตั ราจา่ ย ต้องไม่เกิน 9,600 บาทตอ่ adjRW 2.2. การใช้บริการกรณสี ำ� รองเตยี งตามเงอื่ นไขที่ สปสช.ก�ำหนด ให้เปน็ ไปตามอัตราทีม่ ีการเหน็ ชอบ ร่วมกนั ระหวา่ งสถานบรกิ ารอ่นื กับ สปสช.เขตแต่ละเขต โดยก�ำหนดอตั ราจ่ายไมเ่ กิน 15,000 บาทต่อ adjRW 2.3. การใชบ้ รกิ ารกรณมี าตรา 7 ทสี่ ถานบรกิ ารอนื่ ใหเ้ ปน็ ไปตามทคี่ ณะกรรมการหลกั ประกนั สขุ ภาพ แหง่ ชาตกิ ำ� หนด ทง้ั นก้ี รณที ม่ี เี หตสุ มควร ตอ้ งมขี อ้ บง่ ชท้ี างการแพทยซ์ งึ่ เกนิ ศกั ยภาพหนว่ ยบรกิ ารประจำ� หรอื หน่วยบริการทีท่ �ำการรักษาและจ�ำเปน็ ต้องส่งตอ่ ไปยังสถานบรกิ ารอน่ื ท่ีหน่วยบริการประจำ� หรอื สปสช.และ 18 | คู่มอื บริหารกองทุนหลกั ประกันสุขภาพแห่งชาติ ปี 2561

ผู้มีสิทธิเห็นชอบร่วมกันในการเข้ารับบริการที่สถานบริการอื่น โดยหน่วยบริการประจ�ำหรือ สปสช.ต้อง บทท่ี 2 บท ่ีท 2 รับผิดชอบค่าใช้จ่ายเพ่ือบริการสาธารณสุขตามอัตราท่ีตกลงกับ สถานบริการอ่ืน หรือตามจ�ำนวนที่จ่ายจริง และใหห้ นว่ ยบรกิ ารประจำ� ไดร้ บั การชดเชยคา่ ใชจ้ า่ ยเสมอื นหนว่ ยบรกิ ารประจำ� ใหก้ ารรกั ษาเอง จาก Global budget ระดบั เขต 2.4. การใช้บริการรักษาผู้ป่วยโรคนิ่วเพื่อน�ำน่ิวออกจากระบบทางเดินปัสสาวะด้วยเครื่องสลายน่ิว ท้ังกรณผี ปู้ ว่ ยในและผู้ป่วยนอก ให้เป็นไปตามแนวทาง/เง่อื นไขบริการ/อัตราท่ี สปสช.กำ� หนด 2.5. กรณเี ดก็ แรกเกดิ ทน่ี ำ้� หนกั นอ้ ยกวา่ 1,500 กรมั หรอื เดก็ แรกเกดิ ทป่ี ว่ ย จา่ ยในอตั รา 9,000 บาท ตอ่ adjRW 2.6. จ่ายกรณีท่ีก�ำหนดเง่ือนไขบริการและอัตราจ่ายส�ำหรับบางบริการเฉพาะเขต เพ่ือสนับสนุน สง่ เสรมิ การจัดบริการสาธารณสขุ ของหนว่ ยบรกิ ารคณุ ภาพบรกิ าร ตามท่ผี ่านความเหน็ ชอบจาก อปสข. 2.7. การใชบ้ รกิ ารผปู้ ว่ ยภายในเขต นอกเหนอื จากขอ้ 2.1 ถงึ 2.6 จา่ ยอตั ราภายในเขต โดยอตั ราจา่ ย ข้ึนอยู่กับจ�ำนวนเงิน Global budget ระดับเขตในแต่ละเดือนที่เหลือจากการจ่ายด้วยราคากลางท่ีก�ำหนด ในแตล่ ะเดอื น หารด้วยจำ� นวนผลงานบริการรวมของ adjRW ภายในเขต 2.8. ส�ำหรับหน่วยบริการภาครฐั จะมีการปรับลดค่าแรงตามท่ีกำ� หนด 3. สปสช. จะจา่ ยชดเชยคา่ ใชจ้ า่ ยบรกิ ารผปู้ ว่ ยในทว่ั ไปตามขอ้ มลู ทหี่ นว่ ยบรกิ ารทรี่ กั ษาสง่ ขอ้ มลู ในแตล่ ะ เดือน โดยแบ่งการจ่ายเป็นรายเดือนจ�ำนวน 12 งวด ดงั น้ี เดอื นทสี่ ่งข้อมลู กำ� หนดวนั ตดั ขอ้ มลู เพ่ือประมวลผลจา่ ยชดเชย ก�ำหนดวนั โอนเงิน ตุลาคม 2560 31 ตลุ าคม 2560 30 พฤศจกิ ายน 2560 พฤศจกิ ายน 2560 30 พฤศจิกายน 2560 29 ธันวาคม 2560 ธันวาคม 2560 31 ธันวาคม 2560 31 มกราคม 2561 มกราคม 2561 31 มกราคม 2561 28 กมุ ภาพันธ์ 2561 30 มนี าคม 2561 กุมภาพนั ธ์ 2561 28 กมุ ภาพันธ์ 2561 30 เมษายน 2561 มีนาคม 2561 31 มีนาคม 2561 31 พฤษภาคม 2561 เมษายน 2561 30 เมษายน 2561 29 มถิ ุนายน 2561 31 กรกฎาคม 2561 พฤษภาคม 2561 31 พฤษภาคม 2561 31 สงิ หาคม 2561 มิถุนายน 2561 30 มิถุนายน 2561 28 กนั ยายน 2561 กรกฎาคม 2561 31 กรกฎาคม 2561 31 ตุลาคม 2561 สิงหาคม 2561 31 สิงหาคม 2561 กันยายน 2561 25 กนั ยายน 2561 บทท่ี 2 การบริหารงบบริการทางการแพทยเ์ หมาจ่ายรายหัว | 19

4. การกำ� กบั ตดิ ตามและประเมนิ ผลการจัดสรร 1. จะมีการติดตามตรวจสอบการเรียกเก็บคา่ บริการก่อนการจ่ายค่าบริการให้หน่วยบริการ (Pre-audit) ในบางบรกิ ารทพ่ี บวา่ ในปที ผี่ า่ นมามกี ารเรยี กเกบ็ คา่ บรกิ ารมแี นวโนม้ ไมเ่ ปน็ ไปตามขอ้ บง่ ชที้ างการแพทย์ หรอื ตามแนวทางเวชปฏบิ ตั ิ หรอื คณุ ภาพการรกั ษา หรอื เงอื่ นไขบรกิ ารทกี่ ำ� หนดในการจา่ ยคา่ ใชจ้ า่ ย โดย สปสช.เขต และผา่ นความเหน็ ชอบจาก อปสข. 2. สปสช.เขต จดั ใหม้ ีกลไกทีห่ นว่ ยบริการทุกสังกัดมาร่วมกันกำ� กับ ตดิ ตาม ตรวจสอบ พฒั นาระบบการ จดั บริการ และพฒั นาการใหม้ ตี ้นทนุ บรกิ ารท่เี หมาะสม โดยทคี่ ำ� นงึ ถึงประสทิ ธภิ าพการใช้ทรพั ยากร คณุ ภาพ ผลงานบริการ และการเขา้ ถึงบรกิ ารของประชาชน 3. สปสช.ได้จัดท�ำชุดขอ้ มูลบรกิ ารผปู้ ว่ ยใน เพอ่ื ให้หน่วยบริการใช้ในการกำ� กับ ติดตาม ตรวจสอบ และ พัฒนาระบบการจัดบริการภายในเขตร่วมกัน โดยหน่วยบริการสามารถ Download ชุดข้อมูลได้ท่ีเว็บไซต์ eclaim.nhso.go.th โดยใช้ Username และ Password ทใ่ี ช้ Login เขา้ ระบบ E-claim หลงั จากน้ันใหเ้ ลอื ก ทเ่ี มนู “ชุดขอ้ มูลเพ่อื การกำ� กบั ในระดับเขตพนื้ ท่”ี และท�ำการ Download ข้อมลู ตอ่ ไป 20 | คมู่ ือบรหิ ารกองทนุ หลักประกันสุขภาพแหง่ ชาติ ปี 2561

3. การบรหิ ารจัดการกรณีบรกิ ารกรณเี ฉพาะ บทท่ี 2 บท ่ีท 2 ก. วัตถุประสงค์ เป็นค่าใช้จ่ายส�ำหรับผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เป็นการบริหารจัดการเป็นการเฉพาะภาพรวม ระดับประเทศ ภายใต้หลักการ “เป็นบริการที่การจ่ายค่าใช้จ่ายในระบบปกติจะท�ำให้เกิดผลกระทบที่ส�ำคัญ ต่อผ้รู ับบรกิ าร (ไมส่ ามารถเข้าถงึ บริการท่มี คี ุณภาพ) และผู้ใหบ้ ริการ (ต้องรับภาระค่าใช้จา่ ยสูง) รวมท้งั ความ เป็นธรรมและประสทิ ธิภาพของระบบหลักประกนั สุขภาพแหง่ ชาต”ิ โดยมหี ลกั เกณฑ์ 4 ข้อ ไดแ้ ก่ 1. การรวมความเสี่ยง (Risk pooling) เพ่ือประกันการเข้าถึงบริการที่มีคุณภาพ โดยเฉพาะโรคท่ีมี ค่าใชจ้ ่ายสูง และหรอื มีผปู้ ่วยไมม่ าก 2. ประสทิ ธภิ าพในการจัดการทรพั ยากร (Central bargaining and/or central procurement) 3. ประกนั การได้รับบริการบางรายการทีม่ คี วามจำ� เป็น เช่น บริการเจบ็ ปว่ ยฉุกเฉนิ นอกเครอื ขา่ ย บรกิ าร ท่ีเปน็ นโยบายส�ำคญั 4. การคำ� นงึ ถึงความแตกตา่ งของปัญหาระดับพืน้ ที่ ข. วงเงินงบที่ได้รับ ตามมติคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติครั้งท่ี 8/2559 วันท่ี 1 สิงหาคม 2559 ก�ำหนด หลกั เกณฑแ์ ละวงเงนิ ทจ่ี ะบรหิ ารแบบ “บรกิ ารกรณเี ฉพาะ” ไมเ่ กนิ รอ้ ยละ 12 ของงบคา่ บรกิ ารทางการแพทย์ เหมาจ่ายรายหัว โดยในปีงบประมาณ 2561 จัดสรรเป็นประเภทบริการกรณีเฉพาะ จ�ำนวน 337.08 บาท ต่อผู้มีสิทธิ รายละเอียดการบริหารจัดการเป็นไปตามคู่มือแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อ บรกิ ารสาธารณสุข ปีงบประมาณ 2561 ค. แนวทาง เงื่อนไข และหลักเกณฑ์การจ่ายคา่ ใชจ้ า่ ย ปีงบประมาณ 2561 บรกิ ารกรณเี ฉพาะ จดั เป็น 5 กล่มุ ไดแ้ ก่ 1. กรณปี กปอ้ งการไดร้ ับบริการนอกเครอื ข่ายกรณจี �ำเป็น 2. กรณีเพอื่ เพ่มิ ความมัน่ ใจเร่อื งคณุ ภาพบรกิ าร 3. กรณเี พ่ือลดความเส่ียงดา้ นการเงินของหนว่ ยบริการ 4. กรณีที่จ�ำเปน็ ตอ้ งก�ำกบั การใช้บริการอยา่ งใกล้ชิด 5. กรณีโรคทต่ี ้องบรหิ ารแบบเฉพาะโรค ทั้งนี้ มกี รอบแนวทางการบรหิ ารจัดการดังนี้ บทที่ 2 การบริหารงบบริการทางการแพทยเ์ หมาจ่ายรายหวั | 21

1. หลกั เกณฑก์ ารจา่ ยกรณปี กปอ้ งการไดร้ บั บรกิ ารนอกเครอื ขา่ ยกรณจี ำ� เปน็ เปน็ การจา่ ยเพมิ่ เตมิ ส�ำหรบั 1.1. การบริการผูป้ ว่ ยนอกกรณอี ุบัติเหตหุ รือเจ็บป่วยฉุกเฉินข้ามจงั หวัด 1.1.1. เป็นการเข้ารับบริการด้วยอบุ ัติเหตหุ รอื เจบ็ ป่วยฉกุ เฉินขา้ มจังหวัดทีผ่ ้มู สี ทิ ธิลงทะเบียน เลือกหน่วยบริการประจ�ำ ทั้งนี้การวินิจฉัยอาการแรกรับฉุกเฉิน ให้เป็นไปตามค�ำนิยามกรณีอุบัติเหตุ หรือ เจบ็ ป่วยฉุกเฉินของสถาบนั การแพทย์ฉกุ เฉนิ 1.1.2. ในกรณีที่เป็นการเข้ารับบริการของคนพิการ ทหารผ่านศึก สามารถเข้ารับบริการตาม ความจำ� เป็นทางการแพทยจ์ ากหน่วยบริการของรฐั 1.1.3. วิธีการจ่ายเงิน จ่ายตามระบบ Point system ของราคาเรียกเก็บหรือราคาที่ก�ำหนด ทม่ี ีการกำ� หนดวงเงนิ รวมไว้ต้งั แตต่ ้นปี 1.2. การใช้บริการผู้ป่วยนอกกรณีมาตรา 7 ท่ีสถานบริการอื่น เป็นค่าใช้จ่ายบริการสาธารณสุข ส�ำหรับผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ท่ีเข้ารับบริการกรณีอุบัติเหตุ เจ็บป่วยฉุกเฉินทุกกรณี ยกเว้น การเข้ารับบริการตามขอ้ บงั คบั ฯ มาตรา 7 กรณที ่มี เี หตุอันสมควร 1.3. การบริการผู้ป่วยนอกรับส่งต่อข้ามจังหวัด และบริการผู้ป่วยนอกรับส่งต่อภายในจังหวัด ท่ีอยใู่ นพน้ื ท่ี สปสช.เขต 1-12 เฉพาะกรณีจำ� เป็นต้องสง่ ตอ่ จากโรงพยาบาลทว่ั ไป/โรงพยาบาลศูนยไ์ ปรบั บรกิ ารทีโ่ รงพยาบาลมหาวทิ ยาลยั (UHOSNET) ทต่ี ง้ั อย่ใู นจงั หวัด ใหจ้ า่ ยแบบร่วมจา่ ยกับ หน่วยบรกิ าร ประจ�ำ โดยหน่วยบริการประจ�ำจ่ายตามจริงไม่เกินเพดานที่ สปสช.ก�ำหนดต่อคร้ังบริการ ส่วนเกินเพดาน ท่ีก�ำหนดจ่ายจากกองทุนกลาง และให้ สปสช.ท�ำหน้าท่ีในการหักช�ำระบัญชีระหว่างกัน (Clearing house) แทนหน่วยบรกิ ารประจำ� 1.4. คา่ พาหนะรบั สง่ ตอ่ ระหวา่ งหนว่ ยบรกิ าร สำ� หรบั การสง่ ตอ่ ผปู้ ว่ ยทจี่ ำ� เปน็ ตอ้ ง ไปรบั บรกิ ารท่ี หนว่ ยบรกิ ารอืน่ เป็นการเบกิ ค่าใช้จ่ายค่าพาหนะในการรับ-ส่งตอ่ ผู้ปว่ ย อนั ประกอบดว้ ย รถยนต์ เรอื และ อากาศยานปีกหมุน (เฮลิคอปเตอร์) ที่เคล่ือนย้ายหรือการส่งต่อผู้มีสิทธิจากหน่วยบริการเพ่ือไปรับบริการ ยังหน่วยบริการท่ีมีศักยภาพสูงกว่า รวมถึงการส่งผู้ป่วยกลับไปรักษาต่อที่หน่วยบริการประจ�ำในกรณีดูแล รกั ษาต่อเน่อื งด้วย ท้ังนีไ้ มน่ ับรวมการส่งตอ่ ไปตรวจพเิ ศษระหวา่ งนอนพักรักษาเปน็ ผู้ป่วยใน 1.5. กรณีผู้มีสทิ ธทิ ่ียงั ไมไ่ ดล้ งทะเบยี นเลือกหน่วยบรกิ ารประจ�ำ (ยกเว้นเดก็ แรกเกดิ ) เม่ือเข้ารับ บรกิ ารครง้ั แรก จนกวา่ จะปรากฏสทิ ธิ ใหห้ นว่ ยบรกิ ารทใ่ี หบ้ รกิ ารแกบ่ คุ คลดงั กลา่ วมสี ทิ ธเิ บกิ คา่ ใชจ้ า่ ยในการ บรกิ าร โดยอตั ราการจา่ ยสำ� หรบั บรกิ ารผปู้ ว่ ยใน ใหจ้ า่ ยตามระบบ DRGs ดว้ ยอตั ราจา่ ยตอ่ adjRW ตามเงอื่ นไข บริการที่ก�ำหนด และอัตราการจ่ายส�ำหรับบริการผู้ป่วยนอกให้จ่ายด้วยระบบ Point system ของราคา เรียกเก็บหรอื ราคาท่ีกำ� หนด โดย 1.5.1. กรณีผู้มีสิทธิที่ยังไม่ได้ลงทะเบียนเลือกหน่วยบริการประจ�ำ (ยกเว้นเด็กแรกเกิด) เป็น การเข้ารับบริการคร้ังแรกจนกว่าจะปรากฎสิทธิของผู้ที่ยังไม่ได้ลงทะเบียนเลือกหน่วยบริการประจ�ำ ตามมาตรา 8 แหง่ พระราชบัญญตั ิหลกั ประกันสุขภาพแหง่ ชาติ พ.ศ. 2545 หน่วยบริการทใ่ี ห้บรกิ ารสามารถ 22 | คมู่ อื บรหิ ารกองทุนหลักประกันสุขภาพแหง่ ชาติ ปี 2561

ขอรับค่าใช้จ่ายได้ ทั้งกรณีผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยทั้งนี้หน่วยบริการต้องด�ำเนินการลงทะเบียนให้เป็นผู้มีสิทธิ บทท่ี 2 บท ่ีท 2 ให้เสร็จสน้ิ 1.5.2. กรณศี นู ยป์ ระสานการส่งตอ่ (ส�ำรองเตียง) ส�ำหรับสิทธวิ ่าง เปน็ การจ่ายคา่ ใชจ้ ่ายใหแ้ ก่ สถานบริการส�ำรองเตียงที่ให้บริการแก่ผู้ป่วยสิทธิว่าง ซ่ึงหน่วยบริการในระบบไม่สามารถให้บริการได้ เช่น ผ่าตดั สมอง การใชเ้ ครอ่ื งชว่ ยหายใจ เด็กแรกเกิดน�้ำหนกั ตัวน้อยกว่า 1,500 กรมั เป็นต้น 1.6. บริการกรณผี ูป้ ระกันตนทยี่ ังไมไ่ ด้รับสทิ ธิจากกองทุนประกันสังคม เป็นการจ่ายค่าใช้จา่ ยเพ่อื บรกิ ารให้แก่หน่วยบริการทใี่ ห้บริการแกผ่ ู้ประกันตนท่ยี ังไม่ไดร้ บั สิทธิจากกองทนุ ประกันสงั คม ประกอบดว้ ย กรณสี ง่ เงนิ สมทบไมค่ รบ 3 เดอื นมาใชบ้ รกิ ารทางการแพทย์ และกรณสี ง่ เงนิ สมทบไมค่ รบ 5 เดอื นมาใชบ้ รกิ าร คลอด 1.6.1. กรณผี ้ปู ่วยนอก จ่ายตามระบบ Point system ของราคาเรยี กเกบ็ หรือราคาทก่ี �ำหนด ท่ี มีการกำ� หนดวงเงนิ รวมไวต้ ้ังแตต่ น้ ปี 1.6.2. กรณผี ู้ปว่ ยใน จา่ ยตามระบบกลุ่มวนิ จิ ฉยั โรครว่ ม (DRGs) ดว้ ยอตั ราจ่ายต่อ adjRW ตาม เงื่อนไขบริการทกี่ ำ� หนด 1.7. บริการกรณีผู้ป่วยในท่ีผู้รับบริการที่เสียชีวิตก่อนลงทะเบียนสิทธิ เป็นการให้บริการแก่ผู้รับ บริการท่ีเสยี ชีวติ กอ่ นลงทะเบียนสทิ ธิ จ่ายคา่ ชดเชยตามระบบกลมุ่ วินจิ ฉยั โรครว่ ม (DRGs) ด้วยอัตราจ่ายตอ่ adjRW ตามเงอ่ื นไขบรกิ ารท่ีกำ� หนด 2. หลกั เกณฑก์ ารจา่ ย กรณีเพ่มิ ความม่นั ใจเรอ่ื งคุณภาพบรกิ าร เป็นการจา่ ยเพ่ิมเติมส�ำหรับ 2.1. โรคหลอดเลอื ดสมองตบี หรอื อุดตนั (Stroke Fast Track) และโรคกล้ามเน้อื หัวใจขาดเลอื ด เฉียบพลันชนดิ ทมี่ กี ารยกขน้ึ ของคล่ืนไฟฟ้าหัวใจส่วน ST (ST-Elevated Myocardial Infarction Fast Track) 2.1.1. วตั ถปุ ระสงค์ ใหผ้ ปู้ ว่ ยสทิ ธหิ ลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาตสิ ามารถเขา้ ถงึ บรกิ ารทมี่ คี ณุ ภาพ และมาตรฐาน ลดอตั ราการเกดิ ภาวะแทรกซ้อน ลดอัตราการเกดิ ภาวะทุพพลภาพ และลดอัตราการเสียชีวิต และเพม่ิ ประสทิ ธภิ าพและประสิทธผิ ลในการจดั เครือขา่ ยบริการสุขภาพ 2.1.2. แนวทาง เง่ือนไข และหลกั เกณฑ์การจา่ ย 1) คุณสมบัติหน่วยบริการท่ีจะได้รับค่าชดเชย เป็นหน่วยบริการท่ีขึ้นทะเบียนเป็น หน่วยบริการรับส่งต่อทั่วไป ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ท้ังภาครัฐและเอกชน ที่แสดงความจ�ำนง พรอ้ มกบั ประเมนิ ศกั ยภาพหนว่ ยบรกิ าร (Self Assessment) เพอื่ เขา้ รว่ มเครอื ขา่ ยบรกิ ารใหย้ าละลายลม่ิ เลอื ด ในการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันอย่างเร่งด่วน หรือเครือข่ายบริการให้ยาละลายล่ิมเลือด เพ่ือการรักษาโรคกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันชนิดท่ีมีการยกข้ึนของคลื่นไฟฟ้าส่วน ST ตามเกณฑ์ท่ี สปสช.ก�ำหนด โดยสง่ ไปที่ สปสช.เขต และผา่ นการพจิ ารณาจาก สปสช.ส่วนกลาง 2) การจ่ายส�ำหรับบริการโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน (Stroke fast track) เป็นการชดเชยคา่ ใชจ้ า่ ยเพิ่มจากระบบ DRGs ปกติ ให้กับหนว่ ยบรกิ ารเปน็ คา่ ยาละลายลมิ่ เลอื ด (rt-PA) โดย บทท่ี 2 การบริหารงบบริการทางการแพทยเ์ หมาจ่ายรายหัว | 23

ต้องท�ำเอ็กซเรย์สมอง ทั้งก่อนและหลังการฉีดยาละลายลิ่มเลือด (rt-PA) และ/หรือมีการท�ำกายภาพบ�ำบัด และ/หรอื ให้บริการฟ้ืนฟูสมรรถภาพตามแนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรอื อุดตนั ส�ำหรับแพทย์ คร้ังที่ 2 พ.ศ. 2555 ในอัตราเหมาจ่ายรายละ 49,000 บาท (สี่หมื่นเก้าพันบาทถ้วน) โดยวิธีการเบิกจ่าย เป็นไปตามแนวทางปฏิบตั ใิ นการขอรบั ค่าใชจ้ ่ายเพ่ือบรกิ ารสาธารณสขุ ปงี บประมาณ 2561 3) การจ่ายส�ำหรับบริการโรคกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันชนิดที่มีการยกข้ึน ของคล่นื ไฟฟา้ หวั ใจสว่ น ST (Acute ST - elevated myocardial infarction fast track) โดยการชดเชย คา่ ใชจ้ ่ายเพิ่มจากระบบ DRGs ปกติ ใหก้ ับหนว่ ยบรกิ ารเปน็ ค่ายาละลายล่ิมเลือดทใ่ี ห้การรกั ษาตามแนวทาง เวชปฏบิ ตั ใิ นการดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลอื ดในประเทศไทย ปี 2557 ดงั น้ี 3.1) ค่ายาละลายล่ิมเลือด Streptokinase รวมคา่ ฉีดยา เหมาจ่ายรายละ 10,000 บาท (หนง่ึ หมน่ื บาทถ้วน) 3.2) คา่ ยาละลายลม่ิ เลอื ด Recombinant-tissue Plasminogen Activator (rt-PA) รวมค่าฉีดยา เหมาจ่ายรายละ 49,000 บาท (สีห่ ม่ืนเก้าพนั บาทถ้วน) 2.2. การบริการให้เคมีบ�ำบัดหรือฮอร์โมนหรือรังสีรักษาส�ำหรับผู้ป่วยโรคมะเร็ง เป็นการให้เคมี บำ� บดั หรอื ฮอรโ์ มนหรอื รงั สรี กั ษาสำ� หรบั ผปู้ ว่ ยมะเรง็ ในระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ ปงี บประมาณ 2561 แบ่งเป็น 11 กลุ่มโรค 20 โปรโตคอล (จากเดิม 8 กล่มุ โรค 11 โปรโตคอล) 2.2.1. วัตถุประสงค์ ให้ผู้ป่วยโรคมะเร็งเข้าถึงบริการรักษาตามมาตรฐานและมีคุณภาพและ สง่ เสรมิ สนับสนุนการบริหารจัดการเครือขา่ ยบรกิ ารดูแลรักษาและระบบส่งต่อระดับเขต ให้มีประสทิ ธภิ าพ 2.2.2. แนวทาง เง่ือนไข และหลกั เกณฑก์ ารจา่ ยค่าใชจ้ า่ ย 1) หนว่ ยบรกิ ารทส่ี ามารถขอรบั คา่ ใชจ้ า่ ยตอ้ งเปน็ หนว่ ยบรกิ ารทมี่ คี ณุ สมบตั ติ ามที่ สปสช. ก�ำหนด ได้แก่ 1.1) บรกิ ารโรคมะเรง็ โลหติ วทิ ยา ตอ้ งเปน็ หนว่ ยบรกิ ารทขี่ น้ึ ทะเบยี นเปน็ หนว่ ยบรกิ าร ทร่ี บั การสง่ ต่อเฉพาะดา้ นโรคมะเร็งโลหติ วิทยา 1.2) หน่วยบริการรังสีรกั ษา ตอ้ งเป็นหนว่ ยบรกิ ารทีข่ น้ึ ทะเบยี นเปน็ หนว่ ยบริการที่ รับการส่งตอ่ เฉพาะดา้ นรังสรี ักษา 1.3) หนว่ ยทใ่ี ห้บรกิ ารเคมีบ�ำบัดตอ้ งผา่ นเกณฑศ์ ักยภาพตามที่ สปสช. กำ� หนด 2) หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่าย จ�ำแนกเป็นการจ่ายชดเชยกรณีการรักษาโรคมะเร็ง ตามโปรโตคอลที่ก�ำหนด การจ่ายชดเชยกรณีไม่ได้รักษาโรคมะเร็งตามโปรโตคอลที่ก�ำหนด และจ่ายชดเชย กรณรี กั ษาโรคมะเรง็ ทยี่ งั ไมม่ โี ปรโตคอล รายละเอยี ดตามคมู่ อื แนวทางปฏบิ ตั ใิ นการขอรบั คา่ ใชจ้ า่ ยเพอื่ บรกิ าร สาธารณสุข ปงี บประมาณ 2561 2.3. การบริการรกั ษาผา่ ตดั ตอ้ กระจก เปน็ บริการผ่าตัดต้อกระจกแก่ผปู้ ว่ ยสทิ ธหิ ลกั ประกันสุขภาพ แห่งชาติ 24 | ค่มู อื บรหิ ารกองทนุ หลกั ประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ ปี 2561

2.3.1. วัตถุประสงค์ บทท่ี 2 บท ่ีท 2 1) เพมิ่ อตั ราการเข้าถงึ บรกิ ารผ่าตัดต้อกระจกของผูป้ ่วยต้อกระจกชนิดบอด (Blinding cataract) และชนดิ สายตาเลอื นรางระดบั รนุ แรง (Severe low vision) ในผปู้ ว่ ยโรคตอ้ กระจกสงู อายุ (Senile cataract) 2) ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดต้อกระจกที่มีคุณภาพและมาตรฐาน ท่ีสอดคล้องกับแนวทาง เวชปฏิบัตกิ ารผา่ ตัดต้อกระจกของราชวทิ ยาลยั จักษุแพทย์แหง่ ประเทศไทย 3) ส่งเสรมิ และสนับสนุนการตรวจคัดกรองสายตาผปู้ ่วย เพอ่ื จดั ลำ� ดับความสำ� คัญตาม ความจำ� เป็นและเหมาะสม 4) ส่งเสริมการจัดระบบบริหารจัดการผ่าตัดต้อกระจกในระดับเขต โดยมีกลไกการมี ส่วนรว่ มจากทกุ ภาคส่วน 2.3.2. แนวทาง เง่ือนไข และหลกั เกณฑก์ ารจา่ ยค่าใชจ้ ่าย 1) กลุ่มเปา้ หมาย ผู้ปว่ ยโรคต้อกระจกในผู้สูงอายุ (Senile cataract) สิทธหิ ลักประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ โดยมุ่งเน้นในผูป้ ว่ ยตอ้ กระจกชนิดบอด และชนิดสายตาเลอื นรางระดบั รนุ แรง และผู้ปว่ ยทมี่ ี ความจ�ำเปน็ ดว้ ยปจั จัยอน่ื ๆ ทม่ี ผี ลต่อคุณภาพชีวิต 2) เปา้ หมายการบรกิ ารผา่ ตดั ตอ้ กระจกในผปู้ ว่ ย ปงี บประมาณ 2561 จำ� นวน 120,000 ดวงตา โดยมีแนวทางการจัดสรร ดงั น้ี 2.1) จัดสรรจ�ำนวนเป้าหมายให้ สปสช.เขต โดยใช้หลักเกณฑ์อ้างอิงตามอัตรา ความชกุ (Prevalence rate) ต่อประชากรผู้สงู อายุและผลการดำ� เนนิ งานทผ่ี า่ นมา 3 ปี ย้อนหลัง ตอ่ ข้อมูล ผปู้ ว่ ยทไี่ ดก้ ารคดั กรอง และขนึ้ ทะเบยี นในระบบ Vision2020thailand ตามแนวทางของกระทรวงสาธารณสขุ 2.2) กนั เปา้ หมายไวท้ ส่ี ว่ นกลางจำ� นวนหนง่ึ เพอ่ื จดั สรรเพมิ่ กลางปี โดยพจิ ารณาจาก ผลการดำ� เนินงานและการเขา้ ถึงบรกิ าร 2 ไตรมาส ปีงบประมาณ 2561 โดยมีคณะกรรมการหรือคณะทำ� งาน รว่ มจากทุกภาคส่วนในส่วนกลางพจิ ารณา 2.3) สปสช.เขต จัดสรรเปา้ หมายการผ่าตัดทไ่ี ด้รับใหแ้ ก่หนว่ ยบริการในพน้ื ท่ี โดยมี กลไกระดับเขต ร่วมก�ำหนดหลักเกณฑ์/เง่ือนไขการจัดสรรและจัดสรรเป้าหมาย โดยผ่านความเห็นชอบ จาก อปสข. ทงั้ นี้ สามารถปรับเกลีย่ เป้าหมายในระหว่างปไี ด้ตามความเหมาะสมภายใต้เปา้ หมายท่เี ขตได้รับ การจดั สรร 2.4) กรณีเขตพื้นที่ ที่มีความจ�ำเป็นต้องจัดบริการผ่าตัดต้อกระจกมากกว่าจ�ำนวน เป้าหมายท่ีก�ำหนด ให้อุทธรณ์ขออนุมัติเพ่ิมเป้าหมายสว่ นทีเ่ กนิ ภายใต้การพิจารณาของกลไกระดับเขต โดย ผา่ นความเหน็ ชอบจาก อปสข. มายัง สปสช.ส่วนกลาง ภายในเดอื นเมษายน 2561 3) หลักเกณฑ์การจ่ายคา่ ใช้จ่าย 3.1) จา่ ยคา่ ใชจ้ า่ ยในการผา่ ตดั ตอ้ กระจกและคา่ เลนสแ์ กว้ ตาเทยี ม ใหก้ บั หนว่ ยบรกิ าร เฉพาะการบรกิ ารผา่ ตดั ตอ้ กระจกในผปู้ ว่ ยทแ่ี พทยว์ นิ จิ ฉยั เปน็ โรคตอ้ กระจกสงู อายุ (Senile cataract) เทา่ นนั้ บทท่ี 2 การบริหารงบบรกิ ารทางการแพทย์เหมาจา่ ยรายหัว | 25

ผปู้ ว่ ยโรคต้อกระจกอ่นื ๆ หรอื ผทู้ ีจ่ �ำเปน็ ต้องไดร้ บั การเปล่ียนเลนสแ์ กว้ ตาเทยี มด้วยสาเหตุอ่นื ให้สามารถรบั ชดเชยคา่ บรกิ ารตามหลกั เกณฑท์ ีก่ ำ� หนดในระบบ DRGs ปกติ 3.2) ค่าชดเชยการบริการครอบคลุมถึงค่าผ่าตัดต้อกระจก ค่าตรวจประเมินสภาพ ร่างกายผู้ป่วย ค่าวัสดุอุปกรณ์ ค่ายาและ ค่าตรวจชันสูตรที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดต้อกระจกโดยตรง คา่ ตอบแทนภาระงาน คา่ รกั ษาภาวะแทรกซอ้ นทเี่ กดิ ขน้ึ โดยตรงจากการผา่ ตดั ตอ้ กระจก และคา่ ใชจ้ า่ ยในการ ติดตามดูแลผปู้ ว่ ยหลงั การผ่าตดั ในช่วงระยะเวลาการติดตามผลการรักษา (1, 7, 30 วนั ในกรณปี กติ และ 90 วนั ในกรณเี กิดภาวะแทรกซ้อน) 3.3) อัตราการจา่ ยชดเชยค่าบรกิ ารผา่ ตดั 3.3.1) การผ่าตัดต้อกระจกในรายกรณปี กติ ทไ่ี มม่ ีภาวะแทรกซ้อน ตามรหสั DRGs และ ICD 9, ICD 10 ที่ สปสช.กำ� หนด ซง่ึ เปน็ กลุ่มผู้ป่วยท่มี รี ะดับสายตา (VA) แย่กวา่ 20/200 จ่าย ชดเชยค่าบรกิ าร ในอัตราข้างละ 7,000 บาท 3.3.2) การผ่าตัดต้อกระจกกรณีมีภาวะแทรกซ้อนจากกการผ่าตัด (Com- plication) ตามรหัส DRGs และ ICD 9, ICD 10 ท่ี สปสช.ก�ำหนด จ่ายชดเชยค่าบริการ ในอัตรา ข้างละ 9,000 บาท 3.3.3) การผา่ ตดั ตอ้ กระจกในผปู้ ว่ ยทมี่ รี ะดบั สายตา (VA) 20/200 ถงึ 20/100 ทม่ี คี วามจ�ำเป็นต้องรับการผ่าตดั จา่ ยชดเชยค่าบริการในอตั ราข้างละ 5,000 บาท 3.3.4) ทงั้ นี้ ในกลุม่ ท่มี รี ะดบั สายตา (VA) ดกี วา่ 20/100 ให้พิจารณาผ่าตดั ตามความจำ� เปน็ ทีเ่ กีย่ วกบั ปญั หาดา้ นสุขภาพของสายตา การดำ� รงชพี หรือคณุ ภาพชีวิตของผ้ปู ่วยจา่ ยชดเชย คา่ บรกิ ารในอัตราข้างละ 5,000 บาท 3.4) อตั ราการจา่ ยชดเชยคา่ เลนสแ์ กว้ ตาเทยี ม สปสช.จะชดเชยคา่ เลนสใ์ หก้ บั หนว่ ย บรกิ ารทใี่ หบ้ รกิ ารผา่ ตดั เฉพาะเลนสต์ ามบญั ชที คี่ ณะทำ� งานพจิ ารณาและคดั เลอื กเลนสแ์ กว้ ตาเทยี มเหน็ ชอบ และ สปสช.ประกาศเทา่ นัน้ โดยกำ� หนดอัตราการจ่ายชดเชยค่าเลนส์ ดังน้ี 3.4.1) กรณเี ลนสแ์ ขง็ พบั ไมไ่ ด้ จา่ ยชดเชยคา่ บรกิ ารในอตั รา 700 บาทตอ่ เลนส์ 3.4.2) กรณีเลนสพ์ ับได้ จ่ายชดเชยคา่ บรกิ ารในอตั รา 2,800 บาทตอ่ เลนส์ 3.4.3) ทั้งนี้ จะจ่ายชดเชยเม่ือหน่วยบริการได้ผ่าตัดต้อกระจกเสร็จสิ้น และ เก็บหลกั ฐานข้อมลู Serial number ของเลนสไ์ วใ้ นแฟ้มประวัตผิ ู้ป่วยส�ำหรับการตรวจสอบข้อมูลกบั เลนสท์ ่ี สปสช.ก�ำหนด 4) แนวทางการใหบ้ ริการผ่าตดั ตอ้ กระจก 4.1) หน่วยบริการท่ีจะให้บริการหรือจัดให้มีบริการผ่าตัดต้อกระจก แก่ผู้มีสิทธิ หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ต้องเป็นหน่วยบริการท่ีรับส่งต่อในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และมี คณุ สมบตั แิ ละศกั ยภาพการใหบ้ รกิ ารตามท่ี สปสช.กำ� หนด (รายละเอยี ดตามรวบรวมกฎ ระเบยี บ ขอ้ บงั คบั ฯ) 26 | คมู่ ือบรหิ ารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปี 2561

4.2) หน่วยบริการต้องแจ้งความประสงค์และประเมินศักยภาพพร้อมแนบหลักฐาน บทท่ี 2 บท ่ีท 2 ตามทก่ี ำ� หนดสง่ ไปยัง สปสช.เขต กอ่ นเรมิ่ ปงี บประมาณใหม่ หรือกอ่ นใหบ้ ริการผ่าตัดต้อกระจกในระบบหลัก ประกันสุขภาพแห่งชาติ ทั้งน้ี สปสช.จะประกาศรายชื่อหน่วยบริการท่ีมีคุณสมบัติและศักยภาพการผ่าตัด ต้อกระจกในระบบหลักประกันสขุ ภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2561 4.3) หน่วยบริการท่ีได้รับการประกาศรายชื่อตามข้อ 4.2) ให้บริการตามประกาศ แนวทางการใหบ้ รกิ ารผา่ ตดั ตอ้ กระจกในระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ ตงั้ แต่ 1 ตลุ าคม 2560 เปน็ ตน้ ไป 4.4) ส�ำหรับกรณีการให้บริการผู้ป่วยที่ผ่านการตรวจคัดกรองสายตาตามแนวทาง ด�ำเนินการในพื้นที่ ให้หน่วยบริการท่ีด�ำเนินการคัดกรอง ส่งต่อผู้ป่วยไปยังหน่วยบริการที่ได้รับการประกาศ รายช่อื ตามขอ้ 4.2) เพือ่ เขา้ รับการผา่ ตัดตามความจำ� เปน็ และความเรง่ ด่วน 5) แนวทางพัฒนาระบบบรกิ ารผ่าตดั ต้อกระจก 5.1) ส่งเสริมและสนับสนุนกลไกการพัฒนาระบบบริการด้านจักษุในระดับเขต โดย มีกลไกคณะทำ� งานท่มี สี ่วนร่วมจากทุกภาคสว่ น เพ่ือเพ่มิ ประสิทธภิ าพการบริหารจัดบริการผ่าตดั ตอ้ กระจกท่ี สอดคลอ้ งกับบรบิ ทในพน้ื ท่ี 5.2) ส่งเสริมและสนับสนุนการพัฒนาเครือข่ายการให้บริการด้านจักษุในระดับเขต เพือ่ ให้เกิดระบบบรกิ ารคน้ หาและคดั กรองผู้ป่วยที่มปี ัญหาดา้ นสายตา รวมถึงการส่งต่อเข้ารับการรักษา 5.3) สนับสนุนการค้นหาและคัดกรองผู้ป่วยโรคต้อกระจกในผู้สูงอายุ โดยเฉพาะ ผู้ป่วยต้อกระจกชนิดบอด และชนิดสายตาเลือนรางระดับรุนแรง ควบคู่ไปกับการค้นหาและคัดกรองภาวะ ผิดปกติทางสายตาด้านอ่ืนๆ โดยบูรณาการความร่วมมือระหว่างเครือข่ายหน่วยบริการและคณะกรรมการ บริหารกองทนุ หลกั ประกันสขุ ภาพระดับท้องถิ่น/พนื้ ที่ 5.4) สนับสนุนการบูรณาการงบประมาณด้านการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค และการบริการระดับปฐมภูมิ เพ่ือส่งเสริมการด�ำเนินการคัดกรองภาวะผิดปกติทางสายตาในผู้สูงอายุ หรือ สนบั สนนุ งบประมาณตามผลลพั ธก์ ารใหบ้ รกิ ารผา่ ตดั ตอ้ กระจกชนดิ บอดในผสู้ งู อายุ ตามความจำ� เปน็ ในแตล่ ะ เขตพน้ื ที่ 2.4. บริการทันตกรรมจัดฟันและฝึกพูด ส�ำหรับผู้ป่วยท่ีผ่าตัดเพ่ือรักษาปากแหว่ง/เพดานโหว่ ส�ำหรับผู้ป่วยที่ผ่าตัดเพื่อรักษาปากแหว่ง/เพดานโหว่และต้องได้รับการฟื้นฟูดูแลต่อเน่ืองในการแก้ไขด้าน ทนั ตกรรมจดั ฟนั และแกไ้ ขการพดู โดยจา่ ยใหแ้ กห่ นว่ ยบรกิ ารทแ่ี จง้ ความประสงคเ์ ขา้ รว่ มใหบ้ รกิ ารและบนั ทกึ ขอ้ มลู เพอื่ ขอรบั คา่ ใชจ้ า่ ยมาในโปรแกรมทก่ี ำ� หนดซงึ่ ครอบคลมุ คา่ บรกิ ารทนั ตกรรมจดั ฟนั และอปุ กรณใ์ นบรกิ าร ทนั ตกรรมจดั ฟัน และค่าอรรถบำ� บดั /แก้ไขการพูด โดยมอี ตั ราการจา่ ยชดเชยใหแ้ ก่หนว่ ยบริการ ดังน้ี 2.4.1. การฟนื้ ฟดู า้ นทันตกรรมจัดฟัน จา่ ย 48,000 บาทต่อราย (ตลอดชีวิต) 2.4.2. การแก้ไขการพดู และการได้ยิน จ่าย 3,850 บาทต่อรายตอ่ ปี ทงั้ น้ี รายละเอยี ดการบรหิ ารจดั การเปน็ ไปตามคมู่ อื แนวทางปฏบิ ตั ใิ นการขอรบั คา่ ใชจ้ า่ ยเพอื่ บรกิ ารสาธารณสขุ ปงี บประมาณ 2561 บทท่ี 2 การบรหิ ารงบบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว | 27

3. หลกั เกณฑ์การจา่ ย กรณีเพื่อลดความเสี่ยงด้านการเงนิ ของหน่วยบริการ เป็นการจ่ายเพ่มิ เตมิ สำ� หรบั 3.1. รายการอุปกรณแ์ ละอวยั วะเทียมในการบำ� บัดโรค (Instruments) เป็นการจา่ ยเพมิ่ เติมตาม ระบบ Point system with ceiling ส�ำหรับบริการผู้ป่วยนอกและบริการผู้ป่วยใน ที่หน่วยบริการใช้ตาม ข้อบ่งชี้ที่ สปสช.ก�ำหนดหรือพิจารณาเป็นกรณี หรือขอท�ำความตกลงกับ สปสช. เป็นการเฉพาะตาม ความจำ� เป็น จา่ ยตามหลกั เกณฑ์ วิธีการและเงื่อนไข ดังนี้ 3.1.1. จา่ ยตามราคาท่หี น่วยบรกิ ารซื้อหรือจดั หาได้จรงิ บวกคา่ ด�ำเนนิ การตามควรแกก่ รณีและ ไมเ่ กนิ เพดานราคาชดเชยของรายการอปุ กรณแ์ ละอวยั วะเทยี มในการบำ� บดั โรคตามที่ สปสช. ประกาศกำ� หนด ซ่งึ เปน็ ราคาชดเชยทกี่ ำ� หนดภายใตเ้ ง่อื นไขเกณฑค์ ณุ ภาพของอุปกรณ์และอวยั วะเทยี มนนั้ ๆ 3.1.2. แนวทางการรบั อวยั วะเทยี มและอปุ กรณท์ างการแพทยก์ รณรี ายการทกี่ ำ� หนดอยใู่ นแผน และวงเงนิ การจดั หาฯ ใหห้ นว่ ยบรกิ ารไดร้ บั จากเครอื ขา่ ยหนว่ ยบรกิ ารดา้ นยาและเวชภณั ฑ์ ยกเวน้ หนว่ ยบรกิ าร ท่ีไม่อยู่ในเครือข่ายหน่วยบริการด้านยาและเวชภัณฑ์ ได้รับเป็นค่าชดเชยอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ทางการ แพทย์ ตามอัตราจา่ ยที่ สปสช. ก�ำหนด 3.1.3 การจ่ายสำ� หรบั การบรกิ ารรักษาโรคหลอดเลือดโคโรนารีผา่ นสายสวน (Percutaneous Coronary Intervention: PCI) และการรกั ษาโรคหวั ใจและหลอดเลอื ดดว้ ยวธิ กี ารผา่ ตดั (ทงั้ คา่ บรกิ ารผปู้ ว่ ยใน ทั่วไป และ Instruments) มแี นวทางการจ่ายคา่ ใช้จา่ ย ดังนี้ 1) หนว่ ยบรกิ ารทจ่ี ะไดร้ บั คา่ ชดเชย ตอ้ งเปน็ หนว่ ยบรกิ ารทขี่ นึ้ ทะเบยี นเปน็ หนว่ ยบรกิ าร ที่รับการส่งต่อเฉพาะด้านการท�ำหัตถการรักษาโรคหลอดเลือดโคโรนารีผ่านสายสวน ในระบบหลักประกัน สุขภาพแห่งชาติ ตามประกาศส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เร่ืองเกณฑ์การตรวจประเมินเพ่ือ ขน้ึ ทะเบยี นเปน็ หนว่ ยบรกิ ารทรี่ บั การสง่ ตอ่ เฉพาะดา้ นการทำ� หตั ถการรกั ษาโรคหลอดเลอื ดโคโรนารผี า่ นสายสวน ในระบบหลักประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2559 (รายละเอียดตามรวบรวมกฎ ระเบยี บ ขอ้ บงั คบั ฯ) 2) การจ่ายชดเชยค่าบริการท�ำหัตถการรักษาโรคหลอดเลือดโคโรนาร่ีผ่านสายสวน (Percutaneous Coronary Intervention: PCI) และการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดด้วยวิธีการผ่าตัด จะจ่ายจากค่าบรกิ ารผู้ป่วยในทว่ั ไปตาม DRGs 3) รายการอุปกรณ์และอวัยวะเทียมในการบ�ำบัดโรค (Instrument) จ่ายเพ่ิมเติมตาม ระบบ Point system with ceiling ส�ำหรับบริการผู้ป่วยใน ท่ีหน่วยบริการใช้ตามประกาศส�ำนักงาน หลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ เรอื่ ง เกณฑก์ ารพจิ ารณาจา่ ยคา่ ใชจ้ า่ ยเพอ่ื บรกิ ารสาธารณสขุ สำ� หรบั บรกิ ารรกั ษา โรคหลอดเลอื ดโคโรนารผี ่านสายสวนในระบบหลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2559 4) ใหม้ กี ลไกคณะทำ� งานเพอื่ พฒั นาแนวทางการบรหิ ารจดั การ การตรวจประเมนิ หนว่ ย บริการเพื่อข้นึ ทะเบยี น และการพัฒนาแนวทางการจ่ายชดเชยในสว่ นกลาง และการก�ำหนดเครือขา่ ยบรกิ าร ในระดบั เขตเพ่อื การสง่ ตอ่ และส่งกลับ 5) ไม่มีการค้นหาผปู้ ว่ ยเชิงรกุ ที่ไม่ไดล้ งทะเบยี นกับหน่วยบริการ PCI 28 | คมู่ ือบรหิ ารกองทนุ หลักประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ ปี 2561

3.1.4. การจา่ ยสำ� หรบั บรกิ ารผา่ ตดั ขอ้ เขา่ เทยี ม (ทง้ั คา่ บรกิ ารผปู้ ว่ ยในทว่ั ไป และ Instruments) บทท่ี 2 บท ่ีท 2 ใหจ้ า่ ยเฉพาะหนว่ ยบรกิ ารทแี่ จง้ ความประสงคใ์ หบ้ รกิ ารและไดป้ ระกาศเปน็ หนว่ ยบรกิ ารรบั สง่ ตอ่ ทม่ี ศี กั ยภาพ การใหบ้ ริการผา่ ตดั ขอ้ เขา่ เทยี มในระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ 1) กลุ่มเป้าหมาย เป็นผู้ป่วยข้อเข่าเสื่อมสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ท่ีมีข้อบ่งช้ี ตามประกาศส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง แนวทางปฏิบัติส�ำหรับการให้บริการผ่าตัดรักษา ขอ้ เข่าเส่อื มของหนว่ ยบรกิ ารในระบบหลกั ประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2559 ขนั้ ตอนการด�ำเนนิ งานฯ และ แบบฟอร์มที่เก่ียวข้อง (รายละเอยี ดตามรวบรวมกฎ ระเบียบ ขอ้ บงั คบั ฯ) 2) เปา้ หมายการใหบ้ รกิ ารผา่ ตดั ขอ้ เขา่ เทยี ม ปงี บประมาณ 2561 ระดบั ประเทศ จำ� นวน 12,000 ขอ้ จดั สรรเป้าหมายระดับเขตตามอัตราความชุกของผ้ปู ่วย ข้อเข่าเสอ่ื มที่จ�ำเป็นตอ้ งได้รับการผา่ ตัด (Demand) ต่อศักยภาพการให้บริการผ่าตัดข้อเข่าเทียมเฉล่ีย 3 ปีที่ผ่านมา (ปีงบประมาณ 2558-2560) (Supply) และปรับเกล่ียเป้าหมายในต้นไตรมาส 3 และให้ สปสช.เขตทุกเขตสร้างกลไกให้หน่วยบริการ ทุกสังกัดร่วมกันวางแผนการให้บริการอยู่ในเป้าหมายที่ก�ำหนด รวมทั้งการก�ำกับ ติดตาม ตรวจสอบการให้ บริการ และพัฒนาคณุ ภาพการบรกิ าร และสนบั สนนุ ระบบการคดั กรองเพอ่ื วางแผนการใหบ้ ริการ 3) หน่วยบริการที่จะได้รับค่าชดเชย ต้องเป็นหน่วยบริการท่ีรับการส่งต่อในระบบหลัก ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ และมคี ณุ สมบตั ศิ กั ยภาพการใหบ้ รกิ ารตามท่ี สปสช. กำ� หนดในประกาศแนวทางปฏบิ ตั ิ การใหบ้ รกิ ารผา่ ตดั รกั ษาขอ้ เขา่ เสอ่ื ม พ.ศ.2559 หรอื ทม่ี ปี ระกาศเพม่ิ เตมิ โดยแสดงความประสงคแ์ ละประเมนิ ศกั ยภาพของหนว่ ยบรกิ าร (รายละเอยี ดตามรวบรวมกฎ ระเบยี บ ขอ้ บงั คบั ฯ) พรอ้ มแนบหลกั ฐานตามทก่ี ำ� หนด แจ้งไปยัง สปสช. เขต ก่อนให้บริการ เพื่อ สปสช. จะได้ประกาศรายช่ือหน่วยบริการให้บริการผ่าตัดรักษา ขอ้ เข่าเส่ือมในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ประจ�ำปงี บประมาณ 2561 4) เป็นการใช้บริการภายในเขตเป็นหลัก และหากจ�ำเป็นต้องส่งต่อข้ามเขตหรือจัดหา หนว่ ยบรกิ ารนอกเขตมาดำ� เนนิ การ ใหเ้ ปน็ ไปตามขอ้ ตกลงระหวา่ ง สปสช.เขตและหนว่ ยบรกิ าร โดยผา่ นความ เห็นชอบจาก อปสข. 5) หนว่ ยบรกิ ารตอ้ งขออนมุ ตั กิ อ่ นผา่ ตดั ตามทกี่ ำ� หนด (Pre Authorized) ตอ่ คณะทำ� งาน บรหิ ารจัดการบริการผา่ ตดั รกั ษาข้อเขา่ เสื่อมระดับเขต ในกรณดี งั ตอ่ ไปนี้ 5.1) การใหบ้ รกิ ารผา่ ตดั เปลย่ี นขอ้ เขา่ เทยี มทง้ั ขอ้ (Total Knee Arthroplasty: TKA) ในผู้ป่วยข้อเข่าเส่ือมท่ีอายุน้อยกว่าหรือเท่ากับ 55 ปี ที่ได้รับการวินิจฉัยเป็นข้อเข่าเสื่อมปฐมภูมิหรือ ขอ้ เข่าเสอื่ มไมท่ ราบสาเหตุ (Primary or Unspecified Knee OA) 5.2) กรณีเกนิ เป้าหมายทหี่ นว่ ยบรกิ าร ไดร้ ับการจัดสรร โดยมขี น้ั ตอนการขออนมุ ตั ิ และแบบฟอรม์ ทเี่ กย่ี วข้อง (รายละเอยี ดตามรวบรวมกฎ ระเบยี บ ขอ้ บงั คบั ฯ) 6) การจ่ายชดเชยค่าบริการผ่าตัดข้อเข่าเทียม จะจ่ายจากค่าบริการผู้ป่วยในทั่วไปตาม DRGs 7) ค่าอปุ กรณ์ข้อเข่าเทยี มและอปุ กรณอ์ ่นื บทท่ี 2 การบริหารงบบรกิ ารทางการแพทยเ์ หมาจา่ ยรายหัว | 29

7.1) ยกเลิกการสนับสนุนเป็นอุปกรณ์ข้อเข่าเทียม ตามระบบ VMI (Vender Management Inventory) โดยจา่ ยชดเชยเป็นเงินไมเ่ กินเพดานชดเชยของรายการอุปกรณแ์ ละอวัยวะเทียม ในการบ�ำบัดโรคตามท่ี สปสช. ประกาศ ก�ำหนด โดยอุปกรณ์ข้อเข่าเทียมท่ีใช้ต้องได้รับการรับรองประกอบ การนำ� เข้าเคร่อื งมอื แพทย์ และผู้จดั จำ� หน่ายได้จดทะเบียนสถานประกอบการผลติ หรอื นำ� เข้าเครื่องมอื แพทย์ จากสำ� นกั งานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) กระทรวงสาธารณสขุ 7.2) หน่วยบริการบันทึกข้อมูลอุปกรณ์ข้อเข่าเทียมและอุปกรณ์อ่ืนๆ ท่ีใช้ในระบบ E-Claim และใหม้ กี ารจัดเกบ็ หลกั ฐานการใชอ้ ุปกรณ์ขอ้ เข่าเทียม (สติกเกอร)์ ในเวชระเบียน โดยในปี 2561 มกี ารปรบั แยกรหสั เบกิ ชดเชยคา่ อปุ กรณข์ อ้ เขา่ เทยี มสำ� หรบั การผา่ ตดั เปลย่ี นขอ้ เขา่ เทยี มทง้ั ขอ้ (Total Knee Arthroplasty: TKA) และการผา่ ตดั เปลย่ี นขอ้ เขา่ เทยี มบางสว่ น (Unicompartmental Knee Arthroplasty: UKA) ดงั น้ี การผ่าตดั อปุ กรณ์ทีใ่ ช้ รหัสอุปกรณ์ 7004A การผ่าตดั เปล่ยี นขอ้ เขา่ เทยี มทั้ง - ข้อเขา่ เทยี มชนิดท่ีสว่ นรบั น้ำ� หนกั เคล่ือนไหวได้ 7005A ข้อ (Total Knee Arthroplasty: - ข้อเข่าเทียมชนิดทส่ี ว่ นรบั น้ำ� หนกั ไม่สามารถ TKA) เคล่อื นไหวได้ 7004B 7005B การผ่าตัดเปล่ียนขอ้ เข่าเทียมบาง - ขอ้ เข่าเทยี มชนดิ ท่สี ว่ นรับน�้ำหนกั เคลือ่ นไหวได้ สว่ น (Unicompartmental - ขอ้ เขา่ เทียมชนดิ ทีส่ ว่ นรับน�้ำหนักไม่สามารถ Knee Arthroplast: UKA) เคล่ือนไหวได้ 3.2. การรักษาดว้ ยออกซเิ จนความกดดันสูง (Hyperbaric oxygen therapy) เป็นการจ่ายส�ำหรับการรักษาเฉพาะโรคที่เกิดจากการด�ำน�้ำ (Decompression sickness) ครอบคลมุ ทงั้ บรกิ ารผปู้ ว่ ยนอกและผปู้ ว่ ยใน โดยจา่ ยตามจรงิ ตามทค่ี ำ� นวณไดแ้ ตไ่ มเ่ กนิ ชว่ั โมงละ 12,000 บาท ทั้งนี้รายละเอียดการบริหารจัดการเป็นไปตามตามคู่มือแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการ สาธารณสุข ปีงบประมาณ 2561 3.3. การจดั หาดวงตาสำ� หรบั ผ้ปู ว่ ยผา่ ตดั เปล่ยี นกระจกตา 3.3.1. กลมุ่ เปา้ หมาย เปน็ ผปู้ ว่ ยโรคกระจกตาสทิ ธริ ะบบหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ ทไ่ี ดร้ บั การ บรจิ าคดวงตาเพอ่ื ใชใ้ นการผา่ ตดั เปลยี่ นกระจกตา ณ หนว่ ยบรกิ ารในเครอื ขา่ ยของศนู ยด์ วงตาสภากาชาดไทย จ�ำนวน 591 ดวงตา 3.3.2. การจดั การหาดวงตาสำ� หรบั ผปู้ ว่ ยผา่ ตดั เปลยี่ นกระจกตา เปน็ การจดั หาและบรกิ ารดวงตา ของหนว่ ยงานทเี่ กยี่ วขอ้ งภายใตก้ ารบรหิ ารจดั การของศนู ยด์ วงตาสภากาชาดไทย สปสช.จา่ ยชดเชยคา่ บรกิ าร ในอตั ราดวงตาละ 15,000 บาท ใหห้ นว่ ยบรกิ ารทดี่ ำ� เนนิ การผา่ ตดั และหนว่ ยบรกิ ารจา่ ยตอ่ ใหก้ บั ศนู ยด์ วงตา สภากาชาดไทย 30 | คู่มือบรหิ ารกองทนุ หลักประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ ปี 2561

3.3.3. ส�ำหรับค่าบริการรักษาผ่าตัดเปลี่ยนกระจกตาท่ีด�ำเนินการโดยหน่วยบริการที่เข้าร่วมใน บทท่ี 2 บท ่ีท 2 เครอื ขา่ ยบรกิ ารดวงตารว่ มกบั ศนู ยด์ วงตา สภากาชาดไทย กำ� หนดใหเ้ บกิ จา่ ยชดเชยคา่ บรกิ ารผา่ ตดั จาก สปสช. ในระบบ DRGs โดยการบันทึกข้อมูลผ่านระบบ E-Claim (รายละเอียดตามคู่มือแนวปฏิบัติในการขอรับ คา่ ใช้จา่ ยเพ่ือบริการสาธารณสุข ปงี บประมาณ 2561) 3.4. การผา่ ตดั ปลกู ถา่ ย/เปลี่ยนอวยั วะ ส�ำหรับแนวทางการให้บริการผ่าตัดเปลี่ยนหัวใจ การปลูกถ่ายตับในเด็ก และเกณฑ์มาตรฐาน หนว่ ยบรกิ ารฯ เปน็ ไปตามประกาศฯ พ.ศ. 2559 หรอื ทมี่ ปี ระกาศเพมิ่ เตมิ (รายละเอยี ดตามรวบรวมกฎ ระเบยี บ ขอ้ บงั คบั ฯ) 3.4.1. ผา่ ตัดเปลย่ี นหัวใจ (Heart Transplantation) 1) หนว่ ยบรกิ ารทจ่ี ะให้บรกิ าร ต้องแสดงความจ�ำนงเข้ารว่ มบริการโดยตอ้ งมคี ุณสมบัติ ตามเกณฑ์และผ่านการรับรองของศูนย์รับบริจาคอวัยวะสภากาชาดไทย และสมาคมปลูกถ่ายอวัยวะแห่ง ประเทศไทย สปสช.จึงจะด�ำเนินการขึ้นทะเบียนโดยจะมีการประเมินความพร้อมในการให้บริการทุกปี ตามหลกั เกณฑ์ท่ี สปสช.ก�ำหนด โดยมหี น่วยบรกิ ารทขี่ ้ึนทะเบยี นและแสดงความจ�ำนง คอื 1.1) โรงพยาบาลจฬุ าลงกรณ์ กรงุ เทพมหานคร 1.2) โรงพยาบาลศิริราช กรุงเทพมหานคร 1.3) โรงพยาบาลราชวิถี กรุงเทพมหานคร 1.4) โรงพยาบาลรามาธบิ ด ี กรุงเทพมหานคร 2) ผู้มีสิทธิ ได้แก่ ผู้ป่วยท่ีมีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ รวมท้ังสิทธิว่าง และ ผ่านเกณฑ์การคัดเลอื กผ้ปู ่วยเข้ารว่ มโครงการ ส่วนผบู้ รจิ าค (Donor) อาจเป็นผมู้ สี ทิ ธอิ ื่นได้ 3) การลงทะเบียนผู้ป่วยให้หน่วยบริการท่ีเข้าร่วมโครงการลงทะเบียนส่งแบบฟอร์ม ลงทะเบยี นผปู้ ว่ ยตามที่ สปสช.กำ� หนดเพอื่ ขอรบั การพจิ ารณา และลงทะเบยี น ทง้ั นหี้ นว่ ยบรกิ ารจะตอ้ งตรวจ สอบสทิ ธกิ อ่ นการใหบ้ รกิ ารทกุ ครง้ั วา่ ณ วนั ทผี่ ปู้ ว่ ยรบั บรกิ ารเปน็ ผมู้ สี ทิ ธใิ นระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ 4) การจดั สรรอวยั วะ (Organ Allocation) ใหเ้ ปน็ ไปตามประกาศของศนู ย์รบั บรจิ าค อวัยวะสภากาชาดไทย เรื่อง เกณฑก์ ารจัดสรรอวยั วะ 5) แนวทางการผ่าตัด และการใช้ยากดภูมิคุ้มกันให้เป็นไปตามแนวทางการรักษาของ สมาคมปลูกถ่ายอวัยวะแหง่ ประเทศไทย 3.4.2. การผา่ ตดั ปลกู ถ่ายตบั ในเด็ก (Pediatric Liver Transplantation) เป็นวิธีการรักษาที่ จำ� เปน็ โดยการผา่ ตดั ปลกู ถา่ ยตบั ในเดก็ (อายไุ มเ่ กนิ 18 ป)ี สำ� หรบั ผปู้ ว่ ยเดก็ ทเี่ ปน็ โรคทอ่ นำ�้ ดตี บี ตนั แตก่ ำ� เนดิ และโรคอื่นๆ ที่ทำ� ใหเ้ กิดภาวะตบั วาย โดยการปลูกถา่ ยทงั้ จากผ้บู ริจาคทย่ี งั มีชีวติ และจากผูเ้ สียชวี ติ 1) หน่วยบริการที่จะใหบ้ ริการ ต้องแสดงความจำ� นงเข้ารว่ มบรกิ ารโดยตอ้ งมคี ณุ สมบัติ ตามเกณฑ์และผ่านการรับรองของศูนย์รับบริจาคอวัยวะสภากาชาดไทย และสมาคมปลูกถ่ายอวัยวะ บทที่ 2 การบรหิ ารงบบรกิ ารทางการแพทย์เหมาจา่ ยรายหัว | 31

แห่งประเทศไทย สปสช.จึงจะด�ำเนินการข้ึนทะเบียนโดยจะมีการประเมินความพร้อมในการให้บริการทุกปี ตามหลกั เกณฑ์ที่ สปสช.กำ� หนด โดยมหี น่วยบริการท่ขี น้ึ ทะเบียนและแสดงความจ�ำนง คือ 1.1) โรงพยาบาลจฬุ าลงกรณ ์ กรงุ เทพมหานคร 1.2) โรงพยาบาลศริ ริ าช กรุงเทพมหานคร 1.3) โรงพยาบาลราชวถิ ี กรงุ เทพมหานคร 1.4) โรงพยาบาลรามาธิบดี กรงุ เทพมหานคร 1.5) โรงพยาบาลศรนี ครินทร์ ขอนแก่น 1.6) โรงพยาบาลมหาราชนครเชยี งใหม่ เชียงใหม่ 2) ผู้มีสิทธิ ได้แก่ ผปู้ ่วยทีม่ ีสิทธิหลกั ประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ รวมทงั้ สิทธิว่าง และผ่าน เกณฑ์การคดั เลอื กผู้ป่วยเขา้ รว่ มโครงการ ส่วนผูบ้ รจิ าค (Donor) อาจเป็นผมู้ สี ิทธอิ นื่ ได้ 3) การลงทะเบียนผู้ป่วยให้หน่วยบริการท่ีเข้าร่วมโครงการลงทะเบียนส่งแบบฟอร์ม ลงทะเบยี นผปู้ ว่ ยตามท่ี สปสช.กำ� หนดเพอื่ ขอรบั การพจิ ารณา และลงทะเบยี น ทง้ั นห้ี นว่ ยบรกิ ารจะตอ้ งตรวจสอบ สิทธิกอ่ นการใหบ้ ริการทกุ คร้งั ว่า ณ วันที่ผูป้ ่วยรบั บริการเป็นผ้มู สี ิทธใิ นระบบหลักประกนั สุขภาพแห่งชาติ 4) การจดั สรรอวยั วะ (Organ Allocation) ใหเ้ ป็นไปตามประกาศของศนู ยร์ ับบรจิ าค อวยั วะสภากาชาดไทย เรอื่ ง เกณฑก์ ารจัดสรรอวยั วะ 5) แนวทางการผ่าตัด และการใช้ยากดภูมิคุ้มกันให้เป็นไปตามแนวทางการรักษาของ สมาคมปลกู ถา่ ยอวยั วะแหง่ ประเทศไทย 3.4.3. การรกั ษาผปู้ ่วยด้วยวธิ กี ารปลูกถา่ ยต้นก�ำเนดิ เมด็ โลหติ (Hematopoietic Stem Cell Transplantation: HSCT) โดยในปีงบประมาณ 2561 มีเปา้ หมายจ�ำนวน 62 ราย 1) ขอบเขตบรกิ าร ผปู้ ว่ ยสทิ ธริ ะบบหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ ทมี่ ขี อ้ บง่ ชแ้ี ละเงอื่ นไข บริการ ตามท่ี สปสช.กำ� หนด ดงั นี้ 32 | คู่มอื บรหิ ารกองทุนหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ ปี 2561

ผู้ปว่ ยเดก็ ผู้ปว่ ยผู้ใหญ่ 1. Acute myeloid leukemia in remission 1. มะเรง็ เมด็ เลือดขาวชนิดเฉียบพลนั (Acute 2. Acute lymphoblastic leukemia (ALL) ในระยะ leukemia) ในระยะทโ่ี รคสงบโดยสมบรู ณ์ 2.1. First Complete remission (CR): Philadelphia (Complete remission) chromosome, T cell ทมี่ เี มด็ เลอื ดขาวแรกรับ 2. มะเรง็ เม็ดเลือดขาวมยั อีลอยด์ชนดิ เรื้อรงั มากกว่า 100,000/ไมโครลติ ร, Hypodiploidy (Chronic myeloid leukemia: CML) บทท่ี 2 บท ่ีท 2 chromosome, Induction failure, Infant ALL 2.1. ระยะ Chronic phase ท่ีไมส่ ามารถเขา้ with age less than 6 months or initial ถึงยาหรือไม่ตอบสนองต่อยา tyrosine white count more than 300,000/cumm to kinase inhibitor หรือ Intermediate and High Risk Infant ALL 2.2. ระยะ Accelerated phase หรือ Blast 2.2. Second Complete remission crisis ทเ่ี ข้าส่รู ะยะ Chronic phase 3. Lymphoma หรือได้ Complete remission 3.1. First Complete remission (CR) Non- 3. มะเรง็ ต่อมน้�ำเหลอื ง (Lymphoma) Hodgkin’s Lymphoma (NHL) ชนิด High risk 3.1. ในรายที่กลับเปน็ อกี (relapse) หรือไม่ ท่ีเป็น Stage 3 หรือ 4 NHL Burkitt ตอบสนอง (Refractory) ตอ่ การใหย้ า lymphoma, Stage 3 หรอื 4 DLBCL, Stage 3 เคมบี ำ� บัดตามมาตรฐานขน้ั ต้น (First หรอื 4 T cell ALCL (ALK -), Advanced stage line chemotherapy) ** PTCL (NOS) ในรายท่มี คี วามเสี่ยงสงู (ผู้ปว่ ย B-cell 3.2. Hodgkin’s disease (HD) ชนดิ high risk; Bulky aggressive lymphoma ที่ High risk, disease และ stage 4 High-intermediate risk 3.3. Relapse ทงั้ NHL และ HD ที่เป็น international prognostic index Chemosensitive disease (IPI), T-cell lymphoma หรอื Mantle 4. Chronic myeloid leukemia ในทุกระยะ cell lymphoma) ** 5. Myelodysplastic syndrome ไขกระดกู ผิดปกตริ ะยะ ** หมายเหตุ: ข้อ 3.1 และ 3.2 ควรท�ำในระยะ กอ่ นเป็นมะเรง็ ที่โรคสงบโดยสมบูรณ์ (Complete 6. Non malignant diseases remission) หรือระยะที่โรคเขา้ สรู่ ะยะสงบ 6.1. Inborn error of metabolisms ไดแ้ ก่ (Partial remission) 6.1.1. Lysosomal storage diseases ได้แก่ 4. มะเร็ง Multiple myeloma • Gaucher disease 5. ไขกระดูกผดิ ปกตชิ นิด Myelodysplastic • Mucopolysaccharidosis ได้แก่ Type syndrome ในระยะท่มี บี ลาสเซลล์มาก หรอื I (Hurler), Type II (Hunter), Type VII Chronic myelomonocytic leukemia (Sly) 6. ไขกระดกู ผิดปกติชนดิ เป็นพังผืด 6.1.2. X-linked adrenoleukodystrophy (Myelofibrosis) 6.1.3. Osteopetrosis บทท่ี 2 การบรหิ ารงบบริการทางการแพทยเ์ หมาจ่ายรายหวั | 33

ผ้ปู ่วยเด็ก ผปู้ ่วยผู้ใหญ่ 6.2. Primary immune deficiencies ไดแ้ ก่ Severe 7. ไขกระดูกฝอ่ ชนิดรุนแรง (Severe aplastic combined immunodeficiency (SCID), Hyper anemia) หรือไขกระดูกฝอ่ ชนดิ ท่เี ป็นร่วมกบั IgM syndrome, Wiskott-Aldrich syndrome, ภาวะ Paroxysmal nocturnal Chronic granulomatous disease hemoglobinuria (Hypoplastic PNH) 6.3. Severe aplastic anemia 2) หนว่ ยบรกิ ารทจี่ ะใหบ้ รกิ ารตอ้ งแจง้ ความจำ� นงและผา่ นการตรวจประเมนิ ตามเกณฑ์ ข้ึนทะเบียนเป็นหน่วยบริการที่รับการส่งต่อเฉพาะด้านบริการปลูกถ่ายเซลล์ต้นก�ำเนิดเม็ดโลหิต ในระบบ หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ตามประกาศส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง เกณฑ์การตรวจ ประเมินฯ (รายละเอยี ดตามรวบรวมกฎ ระเบียบ ข้อบังคับฯ) 3) หลักเกณฑก์ ารจา่ ยค่าใช้จา่ ย 3.1) จา่ ยชดเชยแบบเหมาจา่ ยคา่ ใชจ้ า่ ยเพอ่ื บรกิ าร รายละ 800,000 บาท (ครอบคลมุ ระยะ Pre-transplant, Transplant และ Post-transplant) โดยจะจ่ายเป็น 2 งวด 3.2) คา่ ใช้จ่ายเพ่อื บรกิ ารดงั กล่าวประกอบไปด้วย ค่า HLA matching ค่าท�ำการ ปลกู ถา่ ยไขกระดกู คา่ ยากดภมู คิ มุ้ กนั เคมบี ำ� บดั รงั สรี กั ษา คา่ ยารกั ษาโรคตดิ เชอื้ /อาการแทรกซอ้ นในระหวา่ ง การดูแลผู้ป่วย รวมถึงค่าติดตามดูแลผู้ป่วยเป็นระยะเวลา 1 ปี นับต้ังแต่มีการจ�ำหน่ายผู้ป่วยออกจาก โรงพยาบาล (ทั้งน้หี นว่ ยบริการไมส่ ามารถเรียกเกบ็ เงินเพมิ่ เติมจากผูป้ ่วยไดอ้ กี ) 4. หลักเกณฑ์การจ่าย กรณีท่ีจ�ำเป็นต้องก�ำกับการใช้บริการอย่างใกล้ชิด เป็นการจ่ายเพ่ิมเติม ส�ำหรบั 4.1. คา่ บรกิ ารสารเมทาโดนระยะยาว (Methadone Maintenance Treatment) 4.1.1. ส�ำหรับผู้ป่วยสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ที่เป็นผู้ติดสารเสพติดในกลุ่มฝิ่นและ อนพุ ันธ์ของฝิน่ ทสี่ มคั รใจเข้าถึงบริการให้สารเมทาโดนระยะยาว ตามมาตรฐานการบำ� บัดด้วยเมทาโดนระยะ ยาวของกระทรวงสาธารณสขุ 4.1.2. การจ่ายค่าใช้จ่าย เป็นค่าสารเมทาโดนโดยจ่ายตามจริงตามที่ค�ำนวณได้ไม่เกิน คร้ังละ 35 บาท ดังน้ี 1) จ่ายให้หน่วยบริการท่ีรับการส่งต่อ หน่วยบริการประจ�ำ หรือ หน่วยบริการร่วมให้ บริการ ทขี่ ึ้นทะเบยี นเป็นสถานพยาบาลตามพระราชบญั ญตั ิยาเสพติดใหโ้ ทษ พ.ศ. 2522 และผ่านเกณฑ์การ ใหบ้ รกิ ารใช้สารเมทาโดนระยะยาว ท่กี รมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ ก�ำหนด 2) หน่วยบริการส่งข้อมลู ในระบบ E-Claim ตามเงือ่ นไขท่ี สปสช.กำ� หนด และสามารถ ตดิ ตาม ตรวจสอบ อุทธรณ์ แกไ้ ขขอ้ มูลผลงานการใหบ้ รกิ ารตามเงือ่ นไข ระยะเวลา 34 | คมู่ อื บรหิ ารกองทุนหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ ปี 2561

4.2. ยาทจ่ี �ำเปน็ และยาที่มีปญั หาการเข้าถึง บทท่ี 2 บท ่ีท 2 ได้แก่ ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ บัญชี จ (2) ยา Clopidogrel และยาท่ีมีปัญหาการเข้าถึง รวมยาก�ำพร้า โดยในปงี บประมาณ 2561 อาจเปน็ การสนบั สนนุ ในรปู แบบของยารายการต่างๆ หรือจ่ายเป็น คา่ ชดเชยค่ายาและหรือค่าตรวจทางห้องปฏบิ ัติการทีเ่ กีย่ วกบั การวนิ จิ ฉัยเพื่อใชย้ านนั้ ๆ แนวทางการรบั ยาและเวชภณั ฑ์ กรณรี ายการทก่ี ำ� หนดอยใู่ นแผนและวงเงนิ การจดั หาฯ ใหห้ นว่ ย บริการได้รับจากเครือข่ายหน่วยบริการด้านยาและเวชภัณฑ์ ยกเว้นหน่วยบริการท่ีไม่อยู่ในเครือข่ายหน่วย บรกิ ารด้านยาและเวชภัณฑ์ ได้รบั เปน็ ค่าชดเชยค่ายาและเวชภัณฑ์ ตามอตั ราจ่ายที่ สปสช. กำ� หนด 4.2.1. ยาในบญั ชียาหลักแห่งชาติ บญั ชี จ (2) 1) ยาบญั ชี จ (2) ในบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาติ พ.ศ. 2560 สำ� หรบั ผมู้ สี ทิ ธหิ ลกั ประกนั สขุ ภาพ แหง่ ชาติ มีจำ� นวน 19 รายการ ได้แก่ ยาบญั ชี จ (2) ข้อบง่ ใช้ 1) Botulinum toxin type A inj. - โรคคอบิดชนิดไมท่ ราบสาเหตุ (Cervical dystonia) ขนาด 100 iu/vial และ 500 - โรคใบหนา้ กระตกุ ครง่ึ ซกี ชนดิ ไม่ทราบสาเหตุ (Hemifacial spasm) iu/vial - โรค Spasmodic dysphonia 2) Leuprorelin inj. ขนาด 3.75 - ภาวะ Central precocious puberty mg/syringe 3) Immunoglobulin G - โรคคาวาซากริ ะยะเฉียบพลนั (Acute phase of Kawasaki Intravenus (IVIG) ขนาด 2.5 disease) g/vial และ 5.0 g/vial - โรคภมู คิ ุ้มกนั บกพร่องปฐมภูมิ (Primary immunodeficiency diseases) - โรค Idiopathic Thrombocypenic Purpura (ITP) ชนิดรุนแรง - โรค Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) ทไี่ มต่ อบสนองต่อ การรักษาตามขั้นตอนของมาตรฐานการรักษาและมีอาการรุนแรงท่ี อาจเป็นอนั ตรายถงึ แกช่ วี ติ - โรค Guillain-Barre syndrome ท่ีมีอาการรุนแรง - โรค กล้ามเนอ้ื ออ่ นแรงชนดิ ร้ายระยะวกิ ฤต (Myasthenia Gravis, Acute Exacerbation หรือ Myasthenic Crisis) - โรค Pemphigus vulgaris ทีม่ ีอาการรุนแรงและไมต่ อบสนองตอ่ การ รักษาดว้ ยยามาตรฐาน - โรค Hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH) - โรค Dermatomyositis (กรณี Secondary treatment) บทท่ี 2 การบรหิ ารงบบริการทางการแพทย์เหมาจา่ ยรายหัว | 35

ยาบัญชี จ (2) ข้อบ่งใช้ 4) Docetaxel inj. ขนาด 20 mg/ - มะเร็งเต้านมระยะเร่ิมต้นหรือลุกลาม ทม่ี ีปญั หาโรคหวั ใจ vial และ 80 mg/vial - มะเรง็ ตอ่ มลูกหมากระยะแพรก่ ระจาย - ใชเ้ ป็น Second-line drug สำ� หรับโรคมะเรง็ ปอด ชนิด Non-small cell ระยะลุกลาม 5) Letrozole tab ขนาด 2.5 mg - มะเร็งเตา้ นมทีม่ ี HER 2 Receptor เป็นบวก 6) Liposomal amphotericin B - โรค Invasive fungal infections (ท่ไี ม่ใช่ Aspergillosis) ในผ้ปู ว่ ยท่ี inj. ขนาด 50 mg/vial ไมส่ ามารถทนตอ่ ยา Conventional amphotericin B inj 7) Bevacizumab inj - Age-related macular degeneration (AMD) - โรคจุดภาพชัดจอตาบวมจากเบาหวาน (Diabetic Macular Edema) 8) Voriconazole tab, inj - โรค Invasive fungal infection จากเชื้อรา Aspergillus 9) Thyrothropin alfa inj - Well differentiated thyroid cancer 10) Peginterferon inj. ท้ังรปู - การติดเช้ือไวรัสตบั อักเสบซีเร้อื รัง (Genotype 1, 2, 3, 6) แบบ Alpha 2a และ Alpha 2b 11) Ribavirin tab - ใชร้ ว่ มกับ preginterferon ในการรกั ษาภาวการณ์ตดิ เช้ือไวรัสตับ อกั เสบซเี รื้อรงั (Genotype 1, 2, 3, 6) 12) Antithymocyte globulin - ภาวะไขกระดกู ฝอ่ รนุ แรง (Severe aplastic anemia) inj. ชนดิ rabbit - ภาวการณ์ตดิ เช้ือ Methicillin Resistant Staphylococcus aureus 13) Linezolid tab (MRSA) 14) Imiglucerase inj - Gaucher syndrome ชนิดที่ 1 15) Trastuzumab inj - มะเรง็ เตา้ นมระยะเริม่ ตน้ ท่มี ี HER2 receptor เป็นบวก โดยเปน็ การ รกั ษา เสรมิ (Adjuvant therapy) ร่วมกับยา Paclitaxel 16) Nilotinib - เปน็ Second-line ในผปู้ ว่ ย Chronic myeloid leukemia (CML) 17) Dasatinib ทไี่ มส่ ามารถใชย้ า Imatinib ได้ 18) Factor VIII - เปน็ Third-line ในผู้ปว่ ย Chronic myeloid leukemia (CML) ท่ี ไมส่ ามารถใช้ยา Nilotinib ได้ - โรคเลือดออกงา่ ย (Hemophilia) 19) Factor IX - โรคเลือดออกง่าย (Hemophilia) 36 | ค่มู ือบริหารกองทุนหลกั ประกันสุขภาพแห่งชาติ ปี 2561

2) ทั้งนี้ ต้องมีเงื่อนไขการส่ังใช้ยาตามข้อบ่งใช้ คุณสมบัติของแพทย์ผู้สั่งใช้ยาและ บทท่ี 2 บท ่ีท 2 หน่วยบริการ ตามแนวทางการก�ำกบั การใชย้ าในบัญชี จ (2) ของบัญชยี าหลกั แห่งชาติ (สามารถ Download แนวทางก�ำกบั การใชย้ าในบัญชี จ (2) ไดท้ ่ี Website บญั ชียาหลกั แห่งชาติ http://www.nlem.in.th) หรอื เปน็ ไปตามประกาศของสำ� นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ ยกเวน้ กรณยี า Docetaxel และยา Letrozole ซ่ึงเดิม สปสช.มีการก�ำหนดแนวทางการจ่ายชดเชยให้กับหน่วยบริการเพ่ือเพ่ิมการเข้าถึงของผู้ป่วยโรคมะเร็ง จึงก�ำหนดให้ หน่วยบริการที่จะขอเบิกชดเชยยา Docetaxel และ Letrozole สามารถใช้เงื่อนไขของ หน่วยบริการ และเงื่อนไขคุณสมบัติแพทย์ตามข้อก�ำหนดของ ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเร่ือง แนวทางปฏิบัตใิ นการขอรบั คา่ ใช้จา่ ยเพอ่ื บรกิ ารสาธารณสขุ กรณกี ารรักษาโรคมะเร็งตามโปรโตคอล ได้ 3) สำ� หรบั รายการยาในบญั ชี จ (2) 2 รายการ ท่ี สำ� นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ ไม่ไดด้ �ำเนินการชดเชยให้กับหนว่ ยบรกิ ารตามระบบบรหิ ารจัดการยาบญั ชี จ (2) ไดแ้ ก่ 3.1) Erythropoietin injection ส�ำหรับผู้ป่วยไตวายเร้ือรงั ระยะสดุ ทา้ ยทไ่ี ดม้ สี ทิ ธิ รับบริการล้างไตทางชอ่ งทอ้ ง (CAPD) และฟอกเลอื ดดว้ ยเคร่อื งไตเทียม (Hemodialysis) 3.2) Imatinib mesilate tablet ซึง่ เป็นรายการยาท่ปี ระกาศใช้สิทธิตามสิทธิบตั ร โดยรฐั ตามเงอื่ นไขขอ้ เสนอการสนบั สนนุ ยา ภายใตโ้ ครงการ GIPAP (Glivec International Patient Assistant Program) ผู้ป่วยสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติท่ีป่วยเป็นโรค GIST และ CML ท่ีต้องใช้ยา Imatinib mesilate ตามเงือ่ นไขการสง่ั ใชย้ าในบัญชี จ (2) ที่มีรายได้ครวั เรือนไม่เกิน 1,700,000 บาท หน่วยบริการ สามารถเบกิ ยาใหผ้ ปู้ ว่ ยจากโครงการ GIPAP สำ� หรบั ผปู้ ว่ ยสทิ ธหิ ลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาตทิ ม่ี คี ณุ สมบตั เิ รอ่ื ง รายไดค้ รัวเรอื นไมต่ รงตามที่ GIPAP ก�ำหนด สามารถเบกิ ได้ตามหลกั เกณฑท์ ่ี สำ� นกั งานหลักประกนั สุขภาพ แห่งชาตกิ ำ� หนด หมายเหต ุ 1. กรณที มี่ กี ารปรบั เปลยี่ นรายการยาหรอื เงอื่ นไขและแนวทางกำ� กบั การสง่ั ใชย้ าบญั ชี จ (2) ในบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาติ ส�ำนักงานหลกั ประกนั สุขภาพแหง่ ชาติจะดำ� เนนิ การกำ� หนดสทิ ธิประโยชน์ และแจง้ รายละเอยี ดให้หน่วยบริการรับทราบ เพ่ือถือเป็นแนวทางปฏิบัติต่อไป ส�ำหรับรายการยาบัญชี จ(2) ที่มีการปรับออกจากบัญชียาหลักแห่งชาติ ระหว่าง ปีงบประมาณ แต่มีผู้ป่วยท่ียังคงมีความจ�ำเป็นที่จะต้องได้รับยาจนครบการรักษา (เฉพาะการสั่งใช้ต่อเน่ืองในผู้ป่วย รายเดิม) ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจะเป็นผู้รับผิดชอบจัดหาให้ผู้ป่วยจนครบการรักษาตามที่บัญชียา หลักแหง่ ชาติก�ำหนดไวเ้ ดิม 2. แนวทางการจา่ ยชดเชยคา่ ตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารทเ่ี กย่ี วกบั การวนิ จิ ฉยั เพอ่ื ใชย้ าบญั ชี จ (2) บางรายการ ใหเ้ ปน็ ไปตามหลกั เกณฑ์ วธิ กี าร เงื่อนไขและอตั ราท่ี สำ� นกั งานหลกั ประกันสุขภาพแห่งชาตกิ �ำหนด 4) หลกั เกณฑแ์ ละเง่อื นไขการชดเชยยาในบญั ชยี าหลักแห่งชาติ บญั ชี จ (2) ตามบัญชี บทที่ 2 การบรหิ ารงบบรกิ ารทางการแพทยเ์ หมาจา่ ยรายหัว | 37

ยาหลักแหง่ ชาติ พ.ศ. 2560 5) เงื่อนไขการรับบริการ รายการยา หลกั เกณฑ์และเง่ือนไขการชดเชยยา Botulinum toxin type A inj ตามแนวทางกำ� กับการใชย้ าทีไ่ ดร้ ะบไุ ว้ในบญั ชียาหลักแหง่ ชาติ Leuprorelin inj. บัญชี จ (2) Immunoglobulin G Intravenus (IVIG) inj. Liposomal amphotericin B inj Bevacizumab inj Voriconazole (tab, inj) Thyrotropin alfa inj. Peginterferon inj. Ribavirin tab Antithymocyte immunoglobulin, rabbit inj Linezolid tab Imiglucerase inj Trastuzumab inj. Nilotinib Dasatinib Factor VIII ตามแนวทางการดูแลรกั ษาโรคเลอื ดออกง่าย (Hemophillia) Factor IX Docetaxel inj. ตามแนวทางก�ำกบั การใช้ยาทไี่ ดร้ ะบไุ วใ้ นบญั ชียาหลกั แหง่ ชาติ บญั ชี Letrozole tab จ (2) หรอื ตามแนวทางปฏบิ ัตใิ นการขอรับคา่ ใช้จา่ ยเพอื่ บริการ สาธารณสุขกรณกี ารรกั ษาโรคมะเรง็ ตามโปรโตคอล Erythropoietin inj. ตามแนวทางการบรหิ ารงบบริการสขุ ภาพผู้ป่วยไตวายเร้อื รงั Imatinib mesilate tab. ตามเงื่อนไขโครงการ GIPAP 38 | คู่มือบริหารกองทนุ หลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติ ปี 2561

5.1) ผปู้ ว่ ยสทิ ธหิ ลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาตหิ รอื สทิ ธวิ า่ ง ทเ่ี ขา้ รบั การรกั ษาพยาบาล บทท่ี 2 บท ่ีท 2 ในหนว่ ยบริการภายใตร้ ะบบหลกั ประกันสุขภาพแหง่ ชาติ 5.2) มีผลการวินิจฉัย/การรักษา ตรงตามข้อบ่งใช้หรือเข้าเกณฑ์การสั่งใช้ยาตาม เง่อื นไขทกี่ �ำหนดในบัญชยี าหลกั แหง่ ชาตฉิ บับปัจจบุ นั 6) คณุ สมบตั ขิ องแพทย์ และหน่วยบรกิ ารที่เข้ารว่ มโครงการ 6.1) เปน็ หน่วยบริการในระบบหลักประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ 6.2) มีคุณสมบัติตามเง่ือนไขท่ีก�ำหนดในบัญชียาหลักแห่งชาติ และคู่มือแนวทาง ปฏบิ ตั ใิ นการขอรบั คา่ ใชจ้ า่ ยเพอื่ บรกิ ารสาธารณสขุ กรณกี ารรกั ษาโรคมะเรง็ ตามโปรโตคอลการชดเชยคา่ รกั ษา โรคมะเรง็ ที่สำ� นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแห่งชาตกิ ำ� หนด 7) การเบิกชดเชยค่าตรวจทางห้องปฎิบัติการท่ีเก่ียวข้องใช้ระบบการขอชดเชย รายละเอียดตามคู่มอื แนวทางปฏบิ ัตใิ นการขอรับคา่ ใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ปงี บประมาณ 2561 และ อา้ งองิ แนวทางการก�ำกับการสั่งใช้ยาบัญชี จ(2) ของบัญชยี าหลกั แห่งชาติ 7.1) การเบิกยา หน่วยบริการสั่งใช้ยาตามแนวทางการก�ำกับการใช้ยาบัญชี จ (2) ในบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาติ ต้องผา่ นกระบวนการอนุมัตกิ ่อนการใช้ยา (Pre-Authorization) โดยเป็นอ�ำนาจของ ผู้อ�ำนวยการโรงพยาบาล หรือบุคคล/คณะกรรมการที่ผู้อ�ำนวยการมอบหมาย และหน่วยบริการต้องมีการ บนั ทึกขอ้ มูลในแบบฟอรม์ กำ� กบั การใช้ยาตามแนวทางกำ� กับการใชย้ า จ (2) ที่ บัญชยี าหลักแห่งชาตกิ ำ� หนด และเตรียมพรอ้ มสำ� หรับการตรวจสอบในภายหลงั 7.2) การเบกิ ยากรณพี เิ ศษสำ� หรบั รายการยาทผ่ี ปู้ ว่ ยตอ้ งไดร้ บั การรกั ษาตอ่ เนอื่ งเปน็ ระยะเวลานานๆ หรอื ตลอดชีวิต 7.2.1) สปสช.จัดระบบบริหารจัดการส�ำหรับการเบิกยา ค่ายาส�ำหรับกรณี ดงั กลา่ วนี้ ได้แก่ (1) ยาท่ีก�ำหนดไว้ในระบบ ได้แก่ ยา Immunoglobulin G (IVIG) สำ� หรบั ผปู้ ่วยโรค Primary Immunodeficiency Disease (PID) ซึ่งจ�ำเปน็ ตอ้ งได้รับยา Immunoglobulin G (IVIG) ตลอดชีวติ (2) ยา Leuprorelin ส�ำหรบั ผ้ปู ว่ ย Central precocious puberty ซงึ่ ผปู้ ว่ ยจำ� เปน็ ตอ้ งไดร้ บั ยาทกุ เดอื นตอ่ กนั จนกวา่ ผปู้ ว่ ยมอี ายคุ รบ ตามเกณฑท์ กี่ �ำหนด (3) หรอื ยาอ่ืนตามท่ี สปสช.กำ� หนด 7.2.2) เม่อื หนว่ ยบรกิ ารทีร่ บั การสง่ ต่อซง่ึ เปน็ โรงพยาบาลระดบั ตติยภูมิ และ มแี พทยท์ อี่ ยใู่ นเงอ่ื นไขตามหลกั เกณฑ์ ไดว้ นิ จิ ฉยั วา่ ผปู้ ว่ ยเปน็ โรค 2 โรคขา้ งตน้ พจิ ารณาลงความเหน็ วา่ สามารถ สง่ ตวั ผปู้ ว่ ยกลบั ไปรบั ยาตอ่ ทโ่ี รงพยาบาลระดบั ทตุ ยิ ภมู ไิ ด้ ใหห้ นว่ ยบรกิ ารทรี่ บั การสง่ ตอ่ สง่ ตวั ผปู้ ว่ ยกลบั พรอ้ ม บทท่ี 2 การบรหิ ารงบบรกิ ารทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว | 39

ส�ำเนาแบบฟอร์มก�ำกับการใช้ยาและหนังสือส่งตัวที่ระบุรายการยา ปริมาณที่ต้องใช้ ระยะเวลาใช้ยาไปยัง โรงพยาบาลระดับทุติยภูมิใกล้บ้าน เม่ือโรงพยาบาลระดับทุติยภูมิได้รับผู้ป่วยแล้ว ให้ท�ำหนังสือขออนุมัติ เบิกยาเป็นกรณีพิเศษ โดยกรอกแบบฟอร์มการขออนุมัติยาเป็นกรณีพิเศษ ตามเอกสารแนบ รวมทั้งส�ำเนา หนงั สือสง่ ตัวกลับจากหนว่ ยบริการรับสง่ ตอ่ ทร่ี ะบรุ ายการยาข้างตน้ ส่งมายัง สปสช.เขต 7.2.3) สปสช.เขต ด�ำเนนิ การตรวจสอบและแจง้ ผลการอนมุ ัตใิ หโ้ รงพยาบาล ทราบ และประสานกับผู้ประสานงานของโรงพยาบาลเพ่ือด�ำเนินการให้หน่วยบริการได้รับชดเชยยาดังกล่าว อนง่ึ การสง่ ตวั ผปู้ ว่ ยเพอื่ ใหผ้ ปู้ ว่ ยสามารถไปรบั ยาเปน็ กรณพี เิ ศษทหี่ นว่ ยบรกิ ารทตุ ยิ ภมู ใิ กลบ้ า้ นนี้ หนว่ ยบรกิ าร ด�ำเนินการส่งแบบฟอร์มการขออนุมัติเป็นกรณีพิเศษนี้เฉพาะครั้งแรกที่ด�ำเนินการเบิกยาให้ผู้ป่วยแต่ละ รายเทา่ น้ัน หมายเหต:ุ ส�ำนกั งานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และ ส�ำนกั งานประกนั สงั คม มขี ้อตกลงความรว่ มมือระหวา่ งกนั เพอื่ พฒั นาระบบโครงสรา้ งพนื้ ฐานของขอ้ มลู และการบรหิ ารจดั การสารสนเทศในระบบบรกิ ารสขุ ภาพรว่ มกนั เพอ่ื ลดความ ซำ�้ ซอ้ นและสรา้ งระบบทม่ี มี าตรฐานเดยี วกนั ในการบรหิ ารจดั การอนั จะนำ� ไปสกู่ ารมรี ะบบบรหิ ารจดั การทมี่ ปี ระสทิ ธภิ าพ มากขนึ้ ในทส่ี ดุ จงึ เปน็ เหตใุ หท้ างสำ� นกั งานประกนั สงั คมใชร้ ะบบการเบกิ ชดเชยยา บญั ชี จ (2) ของ สำ� นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติรว่ มกนั ตง้ั แตป่ งี บประมาณ 2556 แผนภาพแสดงแนวทางบรหิ ารจัดการยาบัญชี จ (2) ร่วมกัน แพทยผ์ ู้เชย่ี วชาญ หนว่ ยบริการ ได้รับยา สั่งใช้ยา จ (2) กรอกแบบฟอร์ม องค์การเภสัชกรรม ขออนุมัตใิ ชย้ า จ (2) - รับขอ้ มูล Authorized โดย ผอ. - จดั สง่ ยาใหห้ น่วยบริการ หรอื ผทู้ ี่ ผอ.มอบหมาย ภายใน 5-7 วนั (VMI) จา่ ยยาให้ผ้ปู ่วย ระบบ ตัดขอ้ มลู ทกุ เทย่ี งคนื เพ่ือ Key เบิกชดเชยยาของผู้ป่วย เPลOข - ตรวจสอบสทิ ธิ ผู้ปว่ ย - รายงานขอ้ มูลปรมิ าณยา สปสช. สปส. แยกตามสทิ ธิ ราย รพ. 40 | คู่มอื บรหิ ารกองทนุ หลักประกันสขุ ภาพแห่งชาติ ปี 2561

4.2.2. ยา Clopidogrel บทท่ี 2 บท ่ีท 2 เปน็ การสนบั สนนุ ยา Clopidogrel ใหแ้ กห่ นว่ ยบรกิ ารภายใตใ้ นระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพ แห่งชาติ ตามหลักเกณฑ์และเงือ่ นไขที่ก�ำหนดไว้ในบญั ชยี าหลักแห่งชาติ ดังนี้ 1) ยาเม็ด Clopidogrel bisulfate 75 mg ซง่ึ จดั หาโดยมาตรการประกาศใช้สิทธติ าม สิทธบิ ัตรโดยรฐั 2) เงื่อนไขการรบั บรกิ าร 2.1) ผปู้ ว่ ยสทิ ธหิ ลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาตหิ รอื สทิ ธวิ า่ ง ทเ่ี ขา้ รบั การรกั ษาพยาบาล ในหน่วยบรกิ ารภายใต้ระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ หรอื เป็นหน่วยบรกิ ารที่เขา้ ร่วมโครงการผ่าตัดหัวใจ กบั ส�ำนกั งานหลกั ประกันสุขภาพแห่งชาติ 2.2) แพทย์ผู้ท�ำการรักษาส่ังจ่ายภายใต้เง่ือนไขที่ก�ำหนดไว้ในบัญชียาหลักแห่งชาติ คือ 2.2.1) ใช้กับผปู้ ่วยทมี่ ีข้อห้ามใช้หรอื แพ้ Aspirin 2.2.2) ให้ระยะสัน้ ในการสอดฝังขดลวดค�้ำยันผนังหลอดเลอื ด (Stent) 2.2.3) ใชใ้ นกรณีทใี่ ช้ Aspirin แลว้ ยงั มี Recurrent thrombotic events 2.2.4) ใช้ในกรณีพิเศษ เช่น Atrial fibrillation หรือ Antiphospholipid syndrome ซงึ่ ยังอาจไมจ่ ำ� เป็นตอ้ งใช้ หรอื ไมส่ ามารถใช้ Anticoagulant ได้ 2.2.5) ใชก้ บั ผ้ปู ่วยท่มี ี Multiple thrombotic risk factors ซึ่งไมส่ ามารถ ควบคมุ ไดใ้ นระยะสนั้ 3) คณุ สมบตั ขิ องหนว่ ยบรกิ ารทเี่ ขา้ รว่ มโครงการ เปน็ หนว่ ยบรกิ ารประจำ� หนว่ ยบรกิ าร ท่รี บั การสง่ ตอ่ หรือเปน็ หนว่ ยบริการที่เข้าร่วมโครงการผ่าตดั หวั ใจ ในระบบหลักประกนั สุขภาพแห่งชาติ 4) การเบิกยา ใช้ระบบการเบิกยา Clopidogrel bisulfate 75 mg tablet ตาม รายละเอยี ดตามคู่มอื แนวทางปฏิบัตใิ นการขอรบั คา่ ใชจ้ ่ายเพอื่ บริการสาธารณสขุ ปีงบประมาณ 2561 4.2.3. ยาทีม่ ปี ญั หาการเขา้ ถึงรวมยาก�ำพรา้ 1) ยาท่ีมีปญั หาการเขา้ ถึงรวมยาก�ำพรา้ มีจำ� นวน 16 รายการ คือ หมายเหตุ ล�ำดับที่ รายการยา ข้อบ่งช้ี ใช้รกั ษาพิษจากโลหะหนกั ไดแ้ ก่ Arsenic, Gold, Mercury, 1 Dimercaprol inj. Lead, Copper Cyanide poisoning, Hydrogen sulfide 2 Sodium nitrite inj. Cyanide poisoning 3 Sodium thiosulfate inj. บทท่ี 2 การบรหิ ารงบบริการทางการแพทย์เหมาจา่ ยรายหวั | 41

ล�ำดบั ที่ รายการยา ข้อบง่ ช้ี 4 Methylene blue inj. Methemoglobinaemia, Toxic encephalopathy จาก ยา Ifosfamide 5 Botulinum antitoxin inj. รกั ษาพิษจาก Botulinum toxin 6 Diphtheria antitoxin inj. รักษาโรคคอตีบ จาก Diphtheria toxin 7 Succimer cap. ภาวะพิษจากตะกั่ว 8 Calcium disodium edentate inj. ใช้รักษาพษิ จากโลหะหนกั 9 Diphenhydramine inj. ใชบ้ ำ� บัดภาวะ Dystonia เนื่องจากยา 10 เซรมุ่ ตา้ นพษิ งเู ห่า แก้พิษงูเหา่ 11 เซรมุ่ ตา้ นพษิ งเู ขียวหางไหม้ แกพ้ ิษงูเขียวหางไหม้ 12 เซรุม่ ต้านพิษงกู ะปะ แก้พษิ งูกะปะ 13 เซรุ่มต้านพษิ งแู มวเซา แกพ้ ษิ งแู มวเซา 14 เซรมุ่ ต้านพิษงูทับสมิงคลา แกพ้ ิษงทู บั สมิงคลา 15 เซรมุ่ ต้านพิษงูรวมระบบเลือด แกพ้ ิษงทู ี่มพี ษิ ต่อระบบเลอื ด 16 เซรมุ่ ต้านพษิ งรู วมระบบประสาท แกพ้ ษิ งูทีม่ พี ษิ ต่อระบบประสาท 1. เงอ่ื นไขการสงั่ ใชย้ า เป็นไปตามทบี่ ัญชยี าหลกั แหง่ ชาตกิ ำ� หนด 2. กรณีผู้ป่วยจ�ำเป็นต้องได้รับเซรุ่มต้านพิษงูจงอาง และเซรุ่มต้านพิษงูสามเหลี่ยม ให้เบิกเซรุ่มต้านพิษงูรวมระบบ ประสาท (Polyvalent antivenom for neurotoxin) ทดแทน 3. คณะอนกุ รรมการยาก�ำพร้าฯ พจิ ารณาตดั ยา Esmolol inj. ออกจากรายการยากำ� พร้า เนอื่ งจากมวี ิธกี ารรกั ษา อืน่ ทไี่ ด้ผลทดแทน ในปีงบประมาณ 2559 สำ� นกั งานหลักประกนั สขุ ภาพแห่งชาติจึงตัดรายการยาดังกลา่ ว ออกจากชดุ สิทธิประโยชน์ อย่างไรก็ตาม หน่วยบริการยังสามารถเบิกยาเดิมที่มีอยู่ในระบบได้จนยาหมด หรือหมดอายุ ทั้งน้ีหากมี ผู้ป่วยจ�ำเป็นต้องใช้ยาดังกล่าวหน่วยบริการสามารถประสานศูนย์พิษวิทยารามาธิบดีหรือศูนย์พิษวิทยา รพ.ศิริราช เพ่ือ รบั คำ� แนะน�ำในการดแู ลผ้ปู ว่ ยได้ 2) เงือ่ นไขการรบั บริการ กรณสี นบั สนุนเปน็ ยา 2.1) ผปู้ ว่ ยทไี่ ดร้ บั การวนิ จิ ฉยั วา่ มคี วามจำ� เปน็ ตอ้ งไดร้ บั ยากำ� พรา้ และยาทมี่ ปี ญั หา การเขา้ ถึงตามชดุ สทิ ธปิ ระโยชน์ และเข้ารบั บรกิ ารในหนว่ ยบรกิ ารในระบบหลกั ประกันสุขภาพแห่งชาติ 2.2) ผปู้ ว่ ยจำ� เปน็ ตอ้ งไดร้ บั การรกั ษาดว้ ยกำ� พรา้ และยาทม่ี ปี ญั หาการเขา้ ถงึ เปน็ การ เรง่ ด่วนฉกุ เฉนิ ตามประกาศประกาศคณะกรรมการการแพทยฉ์ กุ เฉิน 42 | คู่มือบรหิ ารกองทุนหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ ปี 2561

2.3) ทง้ั นย้ี าในโครงการสามารถใชไ้ ดก้ บั ผปู้ ว่ ยคนไทยทกุ สทิ ธกิ ารรกั ษาพยาบาล โดย บทท่ี 2 บท ่ีท 2 สปสช.จะด�ำเนินการหักยอดทางบัญชีกับหน่วยงานต้นสังกัด (กรมบัญชีกลาง และส�ำนักงานประกันสังคม) ในภายหลัง 3) คณุ สมบตั ขิ องหน่วยบริการท่เี ขา้ ร่วมโครงการ 3.1) เปน็ หนว่ ยบรกิ ารทขี่ นึ้ ทะเบยี นในระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ โดย สปสช. จะแจง้ รายชอ่ื หนว่ ยบรกิ าร/หนว่ ยงานทเี่ ปน็ แหลง่ สำ� รองยา พรอ้ มรายชอื่ และชอ่ งทางตดิ ตอ่ ผปู้ ระสานงานของ ยาแตล่ ะรายการใหห้ น่วยบริการ/หน่วยงานท่เี ข้ารว่ มโครงการทราบ และด�ำเนินการเชอ่ื มต่อข้อมลู ปริมาณยา คงคลงั ของหนว่ ยบรกิ าร/หนว่ ยงานทเ่ี ปน็ แหลง่ สำ� รองยาในระบบออนไลนก์ บั ระบบ Geographic Information System (GIS) ให้หน่วยบรกิ ารทเี่ ข้าร่วมโครงการสามารถสบื คน้ ไดจ้ ากหนา้ เวบไซดข์ อง สปสช http://drug. nhso.go.th/Antidotes/ 3.2) เป็นหน่วยบรกิ ารเอกชนท่ีรบั ผปู้ ่วยทีม่ คี วามจำ� เปน็ ตอ้ งไดร้ บั กำ� พร้าและยาท่ีมี ปญั หาการเขา้ ถงึ เปน็ การเรง่ ดว่ น ตามคำ� นยิ ามในประกาศคณะกรรมการการแพทยฉ์ กุ เฉนิ โดยหนว่ ยบรกิ ารท่ี ต้องการเบิกยากรณีเร่งด่วนฉุกเฉิน 3 กองทุนต้องด�ำเนินการแนวทางการเบิกชดเชยยาก�ำพร้าและยาจ�ำเป็น กรณีเร่งด่วนฉุกเฉิน 3 กองทนุ (รายละเอยี ดตามรวบรวมกฎ ระเบียบ ข้อบงั คับฯ) 4) การเบิกยา ใช้ระบบการเบกิ ยากำ� พรา้ และยาตา้ นพิษ รายละเอียดตามคู่มือแนวทาง ปฏิบัตใิ นการขอรับค่าใช้จ่ายเพ่ือบรกิ ารสาธารณสุข ปงี บประมาณ 2561 4.1) จ่ายชดเชยในรูปแบบของการชดเชยเป็นตามเงื่อนไขที่ส�ำนักงานหลักประกัน สุขภาพแหง่ ชาติก�ำหนดใหก้ ับหน่วยบรกิ ารทมี่ ีการสั่งใชย้ าตามแนวทางบัญชยี าหลักแห่งชาติ 4.2) กรณมี กี ารใชย้ า Diphtheria antitoxin inj หรือ Botulinum antitoxin inj ให้หน่วยบริการด�ำเนินการตามแนวทางการบริการจัดการยา Diphtheria antitoxin และ Botulinum antitoxin 4.3) การจัดการยาก�ำพร้าและยาต้านพิษท่ีหมดอายุ รายละเอียดตามคู่มือแนวทาง ปฏิบตั ิในการขอรบั คา่ ใชจ้ า่ ยเพอ่ื บรกิ ารสาธารณสุข ปีงบประมาณ 2561 5. หลักเกณฑก์ ารจ่ายกรณโี รคทตี่ ้องบรหิ ารจดั การเฉพาะโรค เป็นการจ่ายเพ่มิ เติมสำ� หรบั 5.1. การดูแลรกั ษาผู้ป่วยโรคธาลสั ซเี มยี 5.1.1. ส�ำหรับผู้ป่วยโรคโลหิตจางธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงได้รับเลือดและหรือยาขับเหล็กตาม ความจ�ำเป็นอย่างตอ่ เน่อื ง และได้รบั การดูแลอย่างเปน็ องคร์ วม 5.1.2. หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่าย เป็นการเหมาจ่ายเพ่ิมเติม เพ่ือสนับสนุนและส่งเสริมการ จดั บรกิ าร ของหนว่ ยบรกิ ารประจำ� หรอื หนว่ ยบรกิ ารทร่ี บั การสง่ ตอ่ ทดี่ แู ลผปู้ ว่ ยโรคโลหติ จางธาลสั ซเี มยี ชนดิ รนุ แรง สทิ ธหิ ลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาตทิ กุ กลมุ่ อายุ ทเ่ี ปน็ ผปู้ ว่ ยกลมุ่ ทพ่ี งึ่ พาเลอื ด (Transfusion dependent thalassemia: TDT) หรือ มีความจ�ำเป็นต้องได้รับเลือดเป็นการประจ�ำ ให้ได้รับเลือดและหรือยาขับเหล็ก ตามแนวทางเวชปฏบิ ตั ิ (Deferoxamine, Deferiprone & Deferasirox) หรือการผ่าตัดหรือบริการอน่ื อย่าง บทท่ี 2 การบรหิ ารงบบรกิ ารทางการแพทยเ์ หมาจา่ ยรายหัว | 43

เหมาะสม รวมถงึ การดูแลรกั ษาอย่างเป็นองคร์ วม เพือ่ ปอ้ งกันภาวะแทรกซ้อน ผูป้ ว่ ยมกี ารเติบโต พัฒนาการ สมวัยและมีคุณภาพชวี ิตทดี่ ี ตามแนวทางท่ีคณะทำ� งานจดั ท�ำแนวทางการวินิจฉัยและการรักษาโรคโลหติ จาง ธาลสั ซีเมยี กำ� หนด 5.2. การดแู ลผปู้ ว่ ยวณั โรค รายละเอยี ดการบรหิ ารจดั การตามบทที่ 3 สว่ นที่ 2 งบบรกิ ารดแู ลผปู้ ว่ ย วณั โรค 5.3. การบรกิ ารแบบประคบั ประคอง (Palliative care) ส�ำหรบั ผูป้ ว่ ยระยะสุดท้ายท่ีบา้ น 5.3.1. เป็นการจ่ายเพ่ิมเติมส�ำหรับหน่วยบริการ ท่ีจัดบริการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบ ประคับประคองท่ีบ้าน โดยทีมสหสาขาวิชาชีพ ร่วมกับครอบครัวและภาคีเครือข่ายท่ีเก่ียวข้อง ในช่วงวันท่ี 1 เมษายน 2560 ถงึ วนั ที่ 30 กันยายน 2561 และ เสียชีวติ ในเดือนตุลาคม 2560 – กันยายน 2561 5.3.2. ครอบคลุมผู้ป่วยสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติทุกกลุ่มโรค ที่ได้รับการวินิจฉัยเป็น ผู้ป่วยระยะสดุ ท้าย ตามเกณฑ์แนวทางท่ีกรมการแพทยก์ ำ� หนด 5.3.3. หลกั เกณฑก์ ารจา่ ยคา่ ใชจ้ า่ ย เปน็ การเหมาจา่ ยตอ่ ราย ตามระยะเวลาทผ่ี ปู้ ว่ ยระยะสดุ ทา้ ย ได้รับการดูแลที่บ้าน โดยประมวลผล จากวันท่ีเร่ิมให้บริการท่ีบ้านครั้งแรก จนถึงวันที่ผู้ป่วยเสียชีวิต เมื่อ ตรวจสอบกบั ฐานทะเบียนราษฎร์ ซ่งึ ก�ำหนดอตั ราจา่ ยดังน้ี ระยะเวลาการดแู ลทบี่ า้ น (วนั ) อัตราจา่ ย (บาท) น้อยกวา่ 30 4,000 31- 60 5,000 61 - 90 6,000 91 – 120 7,000 121 -150 8,000 151 วันข้นึ ไป 9,000 44 | คู่มือบริหารกองทุนหลักประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ ปี 2561

4. การบริหารจดั การคา่ ใช้จ่ายบรกิ ารสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพและปอ้ งกนั โรค บทท่ี 2 บท ่ีท 2 ก. วตั ถุประสงค์ 1. เพ่ิมการเข้าถึงบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคของแต่ละกลุ่มวัยตามประกาศคณะกรรมการ หลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติ เรือ่ ง ประเภทและขอบเขตบรกิ ารสาธารณสขุ ฉบับท่ี 10 และ 11 และเอกสาร แนบท้ายประกาศ 2. การปอ้ งกนั หรือลดทอนปัญหาสาธารณสุขหรอื ภาระโรคทส่ี �ำคัญของประเทศ 3. สนับสนนุ ความเข้มแขง็ กลไกการสรา้ งเสริมสขุ ภาพและป้องกันโรคระดบั พ้ืนที่ ข. วงเงินงบที่ไดร้ บั ปีงบประมาณ 2561 สปสช.ไดร้ ับจัดสรร จำ� นวน 415.55 บาทต่อผมู้ ีสิทธิ 48.797 ลา้ นคน หรอื เท่ากับ 308.64 บาทตอ่ คน (จำ� นวนบาทตอ่ ประชาชนไทยทกุ คน) เพอ่ื เป็นค่าใช้จา่ ยบรกิ ารใหแ้ กป่ ระชาชนไทยทกุ คน จ�ำนวน 65.700 ล้านคน โดยแบ่งการบริหารจัดการเป็นประเภทบรกิ ารยอ่ ย 5 รายการ ได้แก่ 1. บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคระดับประเทศ (P&P National priority program and central procurement) 2. บริการสร้างเสรมิ สขุ ภาพและป้องกันโรคท่ีดำ� เนนิ การในชุมชน (P&P community) 3. บริการสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพและป้องกนั โรคทเี่ ปน็ ปัญหาพ้นื ทีร่ ะดบั เขต/จงั หวัด (P&P Area based) 4. บรกิ ารสร้างเสรมิ สุขภาพและป้องกันโรคส�ำหรบั บรกิ ารพืน้ ฐาน (P&P basic services) 5. บริการทจ่ี ่ายตามเกณฑค์ ุณภาพผลงานบริการ ท้ังนี้ สปสช.สามารถปรับเกลี่ยเงินท่ีเหลือระหว่างประเภทบริการย่อยได้ตามจ�ำนวนประชากรไทย หรือ ผลงานบริการท่เี กิดข้ึนจรงิ ค. แนวทาง เงอื่ นไข และหลักเกณฑ์การจ่ายคา่ ใช้จ่าย 1. บรกิ ารสร้างเสรมิ สุขภาพและปอ้ งกันโรคระดับประเทศ การจา่ ยคา่ ใชจ้ า่ ยบรกิ ารสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพและปอ้ งกนั โรคระดบั ประเทศ จำ� นวน 33.69 บาทตอ่ คน มี แนวทางบริหารจัดการดงั น้ี 1.1. ค่าวัคซีนป้องกันโรค เป็นการสนับสนุนในรูปแบบวัคซีน กรณีรายการที่ก�ำหนดอยู่ในแผนและ วงเงนิ การจดั หาฯ ใหห้ นว่ ยบรกิ ารไดร้ บั จากเครอื ขา่ ยหนว่ ยบรกิ ารดา้ นยาและเวชภณั ฑ์ ยกเวน้ หนว่ ยบรกิ ารที่ ไม่อยู่ในเครือข่ายบรกิ ารด้านยาและเวชภณั ฑ ์ จะไดร้ บั ชดเชยเปน็ คา่ วัคซีน ตามอัตราจ่ายที่ สปสช. กำ� หนด โดยความครอบคลมุ ประเภทวคั ซนี ต่างๆ ไดแ้ ก่ 1.1.1. วัคซีนป้องกันโรคพื้นฐานตามแผนการให้วัคซีนของประเทศ (Expanded Program Immunization: EPI) เพอื่ ใหป้ ระชากรกลมุ่ เปา้ หมายมภี มู คิ มุ้ กนั ตอ่ โรคตดิ ตอ่ ตา่ งๆ อยใู่ นระดบั ทสี่ งู พอตอ่ การ ป้องกันโรค ได้แก่ โรควัณโรค ตบั อกั เสบบี คอตีบ บาดทะยกั ไอกรน โปลิโอ หัด หดั เยอรมัน คางทูม และ บทท่ี 2 การบริหารงบบริการทางการแพทยเ์ หมาจ่ายรายหัว | 45

ไข้สมองอักเสบเจอี วัคซีนที่สนับสนุนมี ดังน้ี BCG, HB, DTP-HB, OPV, IPV, JE, MMR/MR ,DTP, dT (รายละเอียดตามรวบรวมกฎ ระเบียบ ข้อบงั คบั ฯ) 1.1.2. วคั ซนี ปอ้ งกนั มะเรง็ ปากมดลกู (HPV) ครอบคลมุ กลมุ่ เปา้ หมาย คอื เดก็ นกั เรยี นหญงิ ไทย ชน้ั ประถมศกึ ษาปีที่ 5 และเดก็ หญงิ ไทย อายุ 11-12 ปี ในพืน้ ท่รี ับผดิ ชอบทีไ่ ม่ไดอ้ ยใู่ นระบบการศกึ ษา เช่น เด็กหญิงไทยในสถานเลี้ยงเดก็ ก�ำพร้าที่ไมไ่ ดเ้ รยี นหนงั สอื หรือเด็กหญงิ ไทยที่มีความพกิ ารทางสมอง เปน็ ต้น 1.1.3. วัคซีนปอ้ งกันโรคไข้หวัดใหญต่ ามฤดกู าล กลมุ่ เปา้ หมาย ได้แก่ 1) หญิงต้ังครรภท์ ีม่ ีอายุ ครรภ์ 4 เดอื น ขน้ึ ไป ตลอดปี 2) เด็กอายุ 6 เดอื นถงึ 2 ปี 3) ผูท้ มี่ โี รคเรอ้ื รังทกุ กลุ่มอายุ (หืด ปอดอุดกนั้ เร้อื รัง ไตวายเร้อื รัง หัวใจ เบาหวาน หลอดเลือดสมอง และผู้ปว่ ยมะเร็งท่ีไดร้ ับการรกั ษาดว้ ยเคมีบำ� บัด) 4) ผ้ทู ่มี อี ายุ 65 ปีขน้ึ ไป และกลมุ่ เป้าหมายเพ่มิ เตมิ ที่ผ่านความเหน็ ชอบจากคณะกรรมการหลักประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ 1.2. ค่าสมดุ บันทกึ สุขภาพ ค่มู ือเฝ้าระวังประเมินและส่งเสริมพฒั นาการเด็ก จา่ ยใหห้ น่วยบรกิ าร/ หนว่ ยงาน ทก่ี รมอนามยั หรอื กรมสุขภาพจิตมอบหมาย ให้ดำ� เนินการจัดพมิ พ์/จดั หา เพือ่ จ่ายใหห้ นว่ ยบริการ ทุกสงั กดั ตามจ�ำนวนที่มกี ารใหบ้ ริการ 1.3. การป้องกนั และควบคุมความผดิ ปกติแตก่ �ำเนดิ จ่ายใหห้ นว่ ยบริการประจำ� หน่วยบริการที่รบั การสง่ ตอ่ หรอื หน่วยบริการที่รบั ส่งต่อเฉพาะด้านเทคนิคการแพทย์ ทมี่ ศี ักยภาพตามที่ สปสช.ก�ำหนด ดงั น้ี 1.3.1. การปอ้ งกนั และควบคมุ โรคโลหติ จางธาลสั ซเี มยี ในหญงิ ตง้ั ครรภ์ จา่ ยคา่ ตรวจยนื ยนั ชนดิ ของฮโี มโกลบนิ ในหญงิ ตงั้ ครรภแ์ ละสามที ม่ี ผี ลการตรวจคดั กรองเปน็ บวก ตามจำ� นวนการใหบ้ รกิ ารตรวจยนื ยนั ทางห้องปฏบิ ตั กิ าร การตรวจวินจิ ฉยั ทารกในครรภ์ (การท�ำหัตถการและการตรวจยืนยนั ทางห้องปฏบิ ตั ิการ) และการยุติการต้ังครรภ์ โดยกำ� หนดอัตราจ่าย ดงั นี้ - Hemoglobin typing รายละ 270 บาท - Alpha – thalassemia รายละ 500 บาท - Beta – thalassemia รายละ 1,200 บาท - การตัดชิ้นเน้ือรก (Chorionic villus sampling: CVS) หรือ การเจาะน้�ำคร�่ำ (Amniocentesis) หรือ การเจาะเลอื ดทารกจากสายสะดือ (Cordocentesis) รายละ 2,500 บาท - การยุติการตงั้ ครรภ ์ รายละ 3,000 บาท 1.3.2. การปอ้ งกนั และควบคมุ กลมุ่ อาการดาวนใ์ นหญงิ ตง้ั ครรภ์ จา่ ยคา่ ตรวจคดั กรองกลมุ่ อาการ ดาวน์ในหญิงต้ังครรภ์ ตามจ�ำนวนการให้บริการตรวจคัดกรองทางห้องปฏิบัติการ การตรวจวินิจฉัยทารกใน ครรภ์ (การทำ� หตั ถการและการตรวจยนื ยนั ทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร) และการยตุ กิ ารตงั้ ครรภ์ ในกลมุ่ เปา้ หมาย ดงั นี้ 1) การปอ้ งกนั และควบคมุ กลมุ่ อาการดาวนใ์ นหญงิ ตง้ั ครรภท์ กุ กลมุ่ อายุ ในพน้ื ทด่ี ำ� เนนิ งานโครงการนำ� รอ่ งการปอ้ งกนั และควบคมุ กลมุ่ อาการดาวนใ์ นหญงิ ตง้ั ครรภ์ 6 จงั หวดั ไดแ้ ก่ เชยี งใหม่ ลำ� พนู นครสวรรค์ ขอนแกน่ สงขลา ยะลา 46 | คมู่ อื บรหิ ารกองทุนหลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติ ปี 2561

2) การป้องกันและควบคุมกลุ่มอาการดาวน์ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีอายุ 35 ปีข้ึนไป ท่ีอยู่ บทท่ี 2 บท ่ีท 2 นอกพ้ืนที่ด�ำเนินงานโครงการน�ำร่องการป้องกันและควบคุมกลุ่มอาการดาวน์ในหญิงต้ังครรภ์ โดยก�ำหนด อัตราจา่ ย ดงั นี้ - การตรวจคดั กรอง ดว้ ยวธิ ี Quadruple test (Beta-hCG, Unconjugated estriol, Alpha fetoprotein (AFP), Inhibin A) รายละ 1,200 บาท - การเจาะน้ำ� ครำ่� หรือการเจาะเลอื ดทารกจากสายสะดือ รายละ 2,500 บาท - การตรวจโครโมโซมยืนยันทารกในครรภ์ รายละ 2,500 บาท - การยตุ ิการตงั้ ครรภ์ รายละ 3,000 บาท 3) การป้องกันและควบคุมภาวะพร่องฮอร์โมนไทรอยด์ในเด็กแรกเกิด จ่ายค่าตรวจ คัดกรองภาวะพรอ่ งฮอร์โมนไทรอยด์ในเด็กแรกเกิด ตามจำ� นวนการใหบ้ ริการ โดยจา่ ยส�ำหรับการตรวจ TSH ทางห้องปฏบิ ัตกิ าร ครงั้ ละ 123.80 บาท ในกลุ่มเปา้ หมาย ดงั นี้ - เด็กไทยคลอดครบก�ำหนด น�้ำหนกั มากกวา่ 2,500 กรัม อยา่ งน้อย 1 ครง้ั - เดก็ เกิดก่อนกำ� หนด (อายุครรภ์นอ้ ยกวา่ 36 สปั ดาห์) หรอื มนี ำ้� หนกั แรกเกดิ นอ้ ย กว่า 2,500 กรัมหรอื ทารกแฝดท่ีเปน็ Monozygotic twin ตรวจคดั กรอง 2 ครง้ั เมื่อแรกเกิด และเมือ่ อายุ 2-3 สัปดาห์ 1.4. การป้องกันและควบคุมการต้งั ครรภใ์ นวยั รุ่น และการตั้งครรภไ์ ม่พงึ ประสงค์ 1.4.1. การป้องกันและควบคุมการตง้ั ครรภใ์ นวยั รนุ่ จ่ายเปน็ คา่ บรกิ ารคุมก�ำเนดิ ก่งึ ถาวร ไดแ้ ก่ บริการยาฝังคุมก�ำเนดิ บริการห่วงอนามัย แกห่ ญงิ ไทยท่มี อี ายตุ ำ่� กวา่ 20 ปี ท่ีอยใู่ นภาวะหลงั คลอดหรอื แท้ง หรอื ตอ้ งการคุมกำ� เนดิ โดยมีอัตราการจ่าย ดังนี้ - กรณบี ริการห่วงอนามยั จา่ ยในอตั รา 800 บาทต่อราย - กรณบี ริการยาฝังคมุ ก�ำเนดิ จ่ายในอตั รา 2,500 บาทต่อราย 1.4.2. การป้องกันการยุติการตั้งครรภ์ท่ีไม่ปลอดภัย การยุติการตั้งครรภ์ตามกฎหมายหรือ ขอ้ บงั คบั ทแี่ พทยสภากำ� หนด เปน็ การสนบั สนนุ ในรปู แบบยา Medabon ทจ่ี ดั หาโดยกรมอนามยั หรอื องคก์ าร เภสัชกรรมฯ และหรือจา่ ยเป็นคา่ ชดเชยบริการยุตกิ ารตัง้ ครรภ์ จ่ายใหห้ น่วยบริการประจำ� หรือหนว่ ยบริการ ทรี่ บั การสง่ ตอ่ หรอื หนว่ ยบรกิ ารรว่ มใหบ้ รกิ ารดา้ นสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพและปอ้ งกนั โรค ทส่ี มคั รใจและขน้ึ ทะเบยี น เปน็ หนว่ ยบรกิ ารทมี่ ศี กั ยภาพใหบ้ รกิ ารยตุ กิ ารตง้ั ครรภก์ บั กรมอนามยั โดยหนว่ ยบรกิ ารสามารถเบกิ เปน็ ยาให้ บริการแก่กลุ่มเป้าหมาย ตามจ�ำนวนท่ีตกลง และหรือค่าชดเชยบริการยุติการตั้งครรภ์ ทุกวิธี ไม่เกินรายละ 3,000 บาท 1.5. บรกิ ารตรวจยนื ยนั ปญั หาสายตาและคา่ แวน่ ตาสำ� หรบั เดก็ สปสช.รว่ มกบั กรมอนามยั กรมการ แพทย์ และหนว่ ยงานทเี่ กย่ี วขอ้ ง บรหิ ารจดั การเพอื่ จดั หาแวน่ ตาสำ� หรบั เดก็ นกั เรยี นชนั้ ประถมปที ่ี 1 ทม่ี ปี ญั หา สายตาและแก้ไขได้ดว้ ยแว่นตา โดยมีข้ันตอน และเงือ่ นไข การจ่ายเงนิ ดงั นี้ บทที่ 2 การบรหิ ารงบบรกิ ารทางการแพทยเ์ หมาจ่ายรายหวั | 47

1.5.1. หน่วยบริการประจ�ำ/ปฐมภูมิ ร่วมกับโรงเรียน โดยครู/เจ้าหน้าที่ตรวจคัดกรองสายตา เดก็ ช้ันประถมปีท่ี 1 และสง่ ตอ่ เดก็ ท่ีพบความผดิ ปกติ เพื่อตรวจยืนยัน โดยใชง้ บบริการสร้างเสรมิ สุขภาพและ ป้องกันโรคส�ำหรับบรกิ ารพืน้ ฐาน 1.5.2. หน่วยบริการที่รับการส่งต่อ ท่ีมีจักษุแพทย์ และ มีศักยภาพในการตรวจยืนยันปัญหา สายตาและวดั ขนาดเลนส์ (Reflection clinic) ใหบ้ รกิ ารตรวจยนื ยนั สายตาเดก็ สง่ ขอ้ มลู เลนสเ์ พอื่ การประกอบ แว่น ส่งมอบแว่นตา และติดตามการใช้แว่นตาของเด็ก โดยหน่วยบริการท่ีมีศักยภาพ และสมัครใจเข้าร่วม โครงการ สามารถรับตัวอย่างกรอบแว่นตาเดก็ และรบั คา่ บริการได้ จากสถาบันสขุ ภาพเด็กแหง่ ชาตมิ หาราชินี หรือหน่วยงานที่กรมการแพทยม์ อบหมาย 1.6. สำ� หรบั บรกิ ารเพม่ิ เตมิ อนื่ ใหส้ ำ� นกั งานรว่ มกบั หนว่ ยงานทเี่ กย่ี วขอ้ งพจิ ารณากำ� หนดหลกั เกณฑ์ และเงอื่ นไข โดยตอ้ งค�ำนึงถงึ ความพรอ้ มของการจดั บรกิ าร 2. บรกิ ารสรา้ งเสรมิ สุขภาพและปอ้ งกนั โรคทด่ี ำ� เนินการในชุมชน 2.1. เปน็ คา่ ใชจ้ า่ ยสำ� หรบั การดำ� เนนิ งานสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพและปอ้ งกนั โรคในรปู แบบความรว่ มมอื กบั องคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถนิ่ ตามประกาศของคณะกรรมการหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ โดยจา่ ยใหก้ องทนุ หลักประกันสขุ ภาพในระดับท้องถ่ินหรือพืน้ ท่ที ่มี คี วามพรอ้ มในการเข้าร่วมด�ำเนินงาน โดยเน้นการบูรณาการ รว่ มกบั กลไกต่างๆ ในพนื้ ที่ เช่น คณะกรรมการพัฒนาคณุ ภาพชีวติ และระบบสขุ ภาพอำ� เภอ (District Health Board) เปน็ ตน้ เพอ่ื ขบั เคลอื่ นการพฒั นาคณุ ภาพชวี ติ และการดแู ลสขุ ภาพของประชาชนในพนื้ ทตี่ ามประเดน็ สขุ ภาพ/กลมุ่ เนน้ หนกั เชน่ เดก็ ปฐมวยั ผสู้ งู อายุ คนพกิ าร และกลมุ่ ทม่ี ภี าวะเสยี่ งและปว่ ยในโรคไมต่ ดิ ตอ่ เรอ้ื รงั โดยกองทนุ หลักประกันสุขภาพในระดบั ทอ้ งถิน่ หรอื พื้นท่ี 2.2. หลกั เกณฑ์การจ่ายคา่ ใช้จา่ ย 2.2.1. ปงี บประมาณ 2561 ไดร้ บั คา่ ใชจ้ า่ ยบรกิ ารสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพและปอ้ งกนั โรคทด่ี ำ� เนนิ การ ในชุมชน เทา่ กับ 45 บาทต่อผู้มีสทิ ธิ โดย 1) พื้นที่ สปสช.เขต 1-12 เป็นคา่ ใช้จ่ายสำ� หรับดำ� เนินการงานสร้างเสริมสุขภาพ และ ปอ้ งกนั โรค ในรปู แบบความรว่ มมอื กบั องคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถน่ิ ตามประกาศของคณะกรรมการหลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติ โดยจ่ายให้กองทนุ หลกั ประกันสุขภาพในระดบั ทอ้ งถนิ่ หรอื พืน้ ท่ี ทเ่ี ขา้ ร่วมด�ำเนนิ งาน หากมี เงินเหลือให้ สปสช.จัดสรรเปน็ ค่าใช้จา่ ยบรกิ ารสร้างเสรมิ สขุ ภาพ และป้องกันโรคสำ� หรับบริการพน้ื ฐาน 2) พน้ื ท่ี สปสช.เขต 13 กรงุ เทพมหานคร หากยงั ไมม่ กี องทนุ หลกั ประกนั สขุ ภาพในระดบั ทอ้ งถนิ่ ให้ สปสช.จดั สรรเปน็ คา่ ใชจ้ า่ ยบรกิ ารสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพและปอ้ งกนั โรคสำ� หรบั บรกิ ารพนื้ ฐาน แตห่ าก มีความประสงค์จะดำ� เนินการ ใหเ้ ป็นไปตามประกาศของสำ� นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ 2.2.2. แนวทางการด�ำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถ่ิน หรือพื้นท่ี เป็นไปตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เร่ือง การก�ำหนดหลักเกณฑ์ เพอ่ื สนบั สนนุ ใหอ้ งคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถน่ิ ดำ� เนนิ งานและบรหิ ารจดั การกองทนุ หลกั ประกนั สขุ ภาพในระดบั ท้องถนิ่ หรอื พน้ื ท่ี พ.ศ. 2557 และเพิ่มเตมิ (ฉบับท่ี 2) พ.ศ. 2559 หรือที่มีประกาศเพิม่ เติม รวมถึงประกาศ 48 | คู่มือบริหารกองทนุ หลักประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ ปี 2561

คณะอนุกรรมการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคภายใต้คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เร่ือง บทท่ี 2 บท ่ีท 2 การจดั บรกิ ารสาธารณสขุ ของกองทนุ หลกั ประกนั สขุ ภาพในระดบั ทอ้ งถนิ่ หรอื พน้ื ที่ พ.ศ. 2557 โดยเงนิ กองทนุ หลักประกนั สขุ ภาพในระดบั ท้องถ่นิ หรือพืน้ ที่ ใหใ้ ช้จ่ายเพ่ือสนับสนุนหรือส่งเสรมิ เปน็ คา่ ใช้จ่าย ตามแผนงาน หรือโครงการหรือกิจกรรมท่ีคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพ้ืนที่อนุมัติหรือ ที่มีประกาศเพิ่มเตมิ 2.3 การก�ำกับติดตามผลการด�ำเนินงาน ให้องค์กรปกครองส่วนท้องถ่ินบันทึกข้อมูลพื้นฐาน รายงานกิจกรรม รายงานด้านการเงิน รายงานการประเมินตนเอง ผ่านระบบโปรแกรมออนไลน์ทางเวบไซต์ http://obt.nhso.go.th ครบถ้วน และเปน็ ปัจจุบนั 3. บรกิ ารสรา้ งเสริมสขุ ภาพและปอ้ งกนั โรคที่เปน็ ปัญหาพนื้ ทร่ี ะดบั เขต/จงั หวัด 3.1. เป็นค่าใชจ้ ่ายบรกิ ารสรา้ งเสริมสขุ ภาพและป้องกันโรคทตี่ อ้ งการเรง่ รดั การเขา้ ถึงบรกิ ารตาม นโยบายหรอื แกไ้ ขปญั หาพนื้ ทรี่ ะดบั เขต/จงั หวดั ตามความจำ� เปน็ ทางสขุ ภาพ (Health needs) ภายใตป้ ระเภท และขอบเขตบริการฯ ท้ังนี้การด�ำเนินงานจัดบริการให้ค�ำนึงถึง การเพิ่มการเข้าถึงบริการของประชาชนไทย ทุกกลุ่ม โดยเฉพาะกลุ่มผู้ต้องขังหรือกลุ่มเปราะบางอ่ืน และการบูรณาการกับคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพ ชวี ติ และระบบสุขภาพอำ� เภอ 3.2. หลกั เกณฑ์การจา่ ยคา่ ใช้จ่าย 3.2.1. บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคท่ีเป็นปัญหาพื้นที่ระดับเขต/จังหวัด จ�ำนวน 4 บาทตอ่ คน บรหิ ารเปน็ Global budget ระดับเขตตามจำ� นวนประชากรไทย ณ 1 เมษายน 2560 และให้ ค�ำนวณก�ำหนดเป็น Global budget ระดับเขตแตล่ ะเขตประจำ� ปที ้ังปีตัง้ แต่เรม่ิ ตน้ ปงี บประมาณ 3.2.2. หลักเกณฑก์ ารจา่ ยจาก Global budget ระดับเขต มีดังน้ี 1) แนวทางและหลักเกณฑ์การจ่ายให้ผ่านความเห็นชอบจาก อปสข. โดยจ่ายเป็น ค่าบริการใหห้ นว่ ยบรกิ าร และหนว่ ยบรกิ ารจ่ายได้ตามประกาศกระทรวงสาธารณสขุ ท่อี อกตามคำ� สงั่ หัวหน้า คณะรกั ษาความสงบแหง่ ชาติ ท่ี 37/2559 เรือ่ ง คา่ ใช้จ่ายทเี่ กี่ยวขอ้ งและจำ� เปน็ ตอ่ การสนับสนุนและส่งเสริม การจัดบริการสาธารณสุขและค่าใช้จ่ายอื่นตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ลงวันท่ี 5 กรกฎาคม พ.ศ. 2559 (ประกาศกระทรวงสาธารณสุขท่ีออกตามคำ� สัง่ คสช.ที่ 37/2559) 2) หากมีเงินเหลือให้จ่ายเป็นค่าใช้จ่ายบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคส�ำหรับ บรกิ ารพน้ื ฐานใหก้ ับหน่วยบรกิ ารประจ�ำตามจำ� นวนผู้ลงทะเบียนสิทธิ โดยผา่ นความเห็นชอบจาก อปสข. 4. บรกิ ารสร้างเสรมิ สขุ ภาพและป้องกันโรคสำ� หรับบรกิ ารพน้ื ฐาน 4.1. เป็นค่าใช้จ่ายเพ่ือจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคภายใต้ประเภทและขอบเขต บริการฯ แก่ประชาชนไทยทุกคนท่ีใช้บริการที่หน่วยบริการ สถานบริการ หรือในชุมชน โดยบริหารจัดการ เป็นวงเงินระดับประเทศ บทที่ 2 การบริหารงบบริการทางการแพทย์เหมาจา่ ยรายหวั | 49