MedicainalCannabisBook_v4

ข้อมูลเบ้ืองต้น เกี่ยวกับกัญชา ทางการแพทย์ หนังสือแนะน�ำการใช้กญั ชาเพื่อ บ�ำบัดรักษาโรค

การเข้าถงึ ขอ้ มูลท่นี ่าเช่ือถอื และอิงตามหลักฐานทาง วชิ าการยงั คงเป็ นอุปสรรคตอ่ การจ่ายผลิตภณั ฑ์ยากญั ชา คณุ ภาพเพ่อื การบ�ำบัดรกั ษาโรค ผเู้ ขยี น Martin Woodbridge | ท่ปี รกึ ษาของ Woodbridge Research Ltd ประเทศนิวซแี ลนด์ หนังสือเลม่ นี้จดั ทำ� ขนึ้ โดยไดร้ บั การสนับสนุนจาก บรษิ ัท Bedrocan International ซึ่งเป็ นผ้ถู อื ลขิ สิทธ์ิ กติ ตกิ รรมประกาศ ผู้เขียนขอแสดงความขอบคุณต่อศาสตราจารย์ Jenny Martin ผู้ด�ำรงต�ำแหน่งประธานสาขาเภสัชกรรมคลินิก คณะแพทยศาสตร์ และสาขาสาธารณสุขศาสตร์แห่งมหาวิทยาลัยนิ วคาสเซิลท่ี ได้มี ส่วนร่วมในการตรวจสอบเนื้อหาในหนังสือเล่มนี้ ผู้เขียนขอแสดง ความขอบคุณต่อ ดร. Mikael Kowal ส�ำหรับข้อมูลเชิงลึกและการ ตรวจสอบเนื้อหา สุดท้ายนี้ขอขอบคุณ ภญ. วารุณี เศวตประวิชกุล ดร. ภญ. สุชาดา นิลก�ำแหง วลิ คนิ ส์ และ ภก. ธรรศ ธารสี ุชีวกุล ส�ำหรบั การแปลเนื้อหาของหนังสือเล่มนี้เป็ นภาษาไทย

ข้อมูลเบือ้ งตน้ เกย่ี วกบั กญั ชาทางการแพทย์ หนังสือเล่มนี้มีเนื้อหาเกี่ยวกับการใช้กัญชาเพื่อการบ�ำบัดรกั ษาโรค ซึ่งหมายความวา่ เราไม่ได้กล่าวถึงกัญชา ส�ำหรับนันทนาการที่ ใช้เสพให้เกิดการ ‘เมา’ เนื้อหาจะมุ่งเน้นไปที่กัญชาเพื่อประโยชน์ทางการแพทย์ โดยเฉพาะ โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อให้ข้อมูลเชิงลึกแก่บุคลากรทางการแพทย์ ผู้ควบคุมและผู้ป่ วยทาง การแพทย์ วิทยาศาสตร์ของ Cannabis sativa L. และแนวทางในการน� ำกัญชาไป ใช้ ในการบ�ำบัด รกั ษาโรค กัญชาเป็ นพืชท่ีซับซ้อน กัญชามีส่วนประกอบทางเคมีท่ีสามารถ ในช่วงต้นทศวรรษ ค.ศ. 1960 มีการค้นพบสารแคนนาบินอยด์ที่มี ระบุได้มากกว่า 500 ชนิด และสารเคมีท่ีพบในกัญชาแต่ละพันธ์ุก็ ฤทธ์ิทางชีวภาพหลักได้แก่ THC และ CBD ในต้นกัญชาและใน ช่วงปลายทศวรรษ ค.ศ. 1980 ถึงช่วงต้นทศวรรษ ค.ศ. 1990 มีการ แตกต่างกันออกไป มีการใช้กัญชาส�ำหรับนันทนาการท่ัวโลกมาเป็ น ค้นพบตัวรับสารแคนนาบินอยด์ ในร่างกายมนุษย์ ซ่ึงถือเป็ นช่วง เวลานานนั บรุ่นสู่รุ่นและมักมีความเช่ือมโยงกับการก่ออาชญากรรม เวลาที่ส�ำคัญในการค้นพบสารส�ำคัญของต้นกัญชาท่ีมีผลในการบ�ำบัด ซึ่งท�ำให้ภาพลักษณ์ของกัญชาทางการแพทย์ ได้รับผลกระทบด้วย รักษาโรค และเป็ นการยืนยันประสิทธิภาพทางชีวภาพของการออก นอกจากนี้สนธิสัญญาระหวา่ งประเทศท�ำให้การน�ำกัญชาไปใช้ทางการ ฤทธขิ์ องกัญชา ตัง้ แต่นั้นมาการทดลองทางคลินิกได้แสดงให้เห็นว่า แพทย์เกิดความซับซ้อนยิ่งขึน้ อย่างไรก็ตามแม้ว่าจะผิดกฎหมาย กญั ชามศี ักยภาพในการน�ำไปใช้เพอ่ื บำ� บดั รกั ษาโรคบางประเภท แต่ผู้ป่ วยจ�ำนวนมากทั่วโลกต่างใช้กัญชาในรปู แบบน�้ำมันเพื่อบรรเทา อาการ ในขณะท่ีมีผู้ป่ วยจ�ำนวนไม่มากท่ีสามารถเข้าถึงผลิตภัณฑ์ยา ด้วยการพัฒนาผลิตภัณฑ์ยากัญชาท่ีมีคุณภาพและมียากัญชาพร้อม กัญชาคุณภาพ ซ่ึงได้รับจากแพทย์หรือเภสัชกร การเข้าถึงข้อมูลท่ี ใช้งานช่วยให้มีการศึกษาทางคลินิกและข้อมูลที่น่าเชื่อถือ ซึ่งจะช่วย น่าเชื่อถอื และองิ ตามหลกั ฐานยงั คงเป็ นอปุ สรรคตอ่ การจา่ ยผลติ ภณั ฑ์ ก�ำหนดแนวทางการใช้กัญชาเพื่อประโยชน์ทางการแพทย์ และแยก ยากัญชาคุณภาพเพื่อการรักษาโรค หน่ วยงานที่ควบคุมเกี่ยวกับ กญั ชาทางการแพทยอ์ อกจากการใช้เพื่อนันทนาการ การใชย้ ามักไม่อนุญาตให้มีการใช้สารแคนนาบินอยด์ ซ่ึงเป็ นสารออก ฤทธ์ิในกญั ชาเป็ นยาที่ใช้รกั ษาไดท้ ัว่ ไป 3

4

สารบัญ 1 ยาคอื อะไรและกญั ชาใช้ประโยชน์ทางการแพทย์ ไดอ้ ย่างไร 7 2 ตน้ กญั ชา สารเคมแี ละองคป์ ระกอบ 9 3 ระบบเอ็นโดแคนนาบินอยด ์ 13 4 คณุ ภาพและมาตรฐาน 17 5 รปู แบบยาเตรยี มและการใหย้ า 23 6 สารแคนนาบนิ อยดอ์ อกฤทธิ์ในรา่ งกายไดอ้ ยา่ งไร 27 7 การสั่งจา่ ยยากญั ชาทางการแพทย์ 29 8 มุมมองของบคุ ลากรทางการแพทย์ 35 9 มุมมองของผ้ปู ่ วย 43 10 มุมมองทางกฎหมาย 49 11 อภธิ านศัพท ์ 53 12 วารสารที่แนะน�ำ 57 5

6

1 ยาคอื อะไรและกญั ชาใช้ประโยชน์ทางการแพทย์ ไดอ้ ย่างไร ยาเป็ นองค์ประกอบหลักในแนวทางปฏิบัติทางการแพทย์ทัง้ แบบดัง้ เดิมและสมัยใหม่ ยาคือเครอ่ื งมือซ่ึงใช้ เพอ่ื รกั ษาหรอื ป้ องกนั โรค รวมทงั้ ชว่ ยเสรมิ สรา้ งสุขภาพ แตถ่ า้ หากถกู น�ำไปใชอ้ ยา่ งไมถ่ กู ตอ้ ง ก็อาจทำ� ใหเ้ กดิ อนั ตรายไดเ้ ชน่ กนั แพทยจ์ งึ จำ� เป็ นตอ้ งเขา้ ถงึ ยาทมี่ คี ณุ ภาพ ความปลอดภยั มปี ระสทิ ธภิ าพ กัญชาทางการแพทย์ถือเป็ นยาประเภทใหม่ เน่ืองจากกัญชาไม่ ใช่ยา และตอ้ งมกี ารใช้ยาอยา่ งสมเหตสุ มผล แพทยต์ อ้ งตดั สินใจทกุ ครงั้ วา่ ยา ครอบจกั รวาลหรอื ยารกั ษาโรคปัจจบุ นั ทัว่ โลกไม่ไดเ้ ลอื กให้ ใชก้ ญั ชาเป็ น เหมาะสมกบั ความจำ� เป็ นของคนไขห้ รอื ไม่ และปรมิ าณยาทจ่ี า่ ยถกู ตอ้ ง การรกั ษาลำ� ดบั แรก ในทางกลบั กันผ้ปู ่ วยทม่ี ีสิทธิ์ไดร้ บั กญั ชาคอื ผูท้ ี่ไม่ ตามระยะเวลาที่เหมาะสม รวมถึงมคี า่ ใช้จ่ายที่ยอมรบั ไดห้ รอื ไม่ ตอบสนองตอ่ ยาอนื่ ๆ หรอื ไดร้ บั ผลขา้ งเคยี งจากยาที่ไมส่ ามารถยอมรบั ได้ ในขณะทม่ี ผี ลติ ภณั ฑก์ ญั ชาทางการแพทยเ์ พยี งบางส่วนเทา่ นั้นท่ีไดร้ บั แพทยเ์ องกต็ อ้ งการทางเลอื กเชน่ กนั ส�ำหรบั ผปู้ ่ วยท่ีไมต่ อบสนองตอ่ ยา การขึน้ ทะเบียนยาอย่างเป็ นทางการ แต่อย่างไรก็ดียังจ�ำเป็ นต้อง ชนิดหน่ึงเท่าท่ีควร การรกั ษาทางเลือกอาจจะเป็ นประโยชน์ต่อผู้ป่ วย เป็ นไปตามคุณภาพมาตรฐาน ด้วยเหตุนี้ผู้ควบคุมเกี่ยวกับการใช้ยา ชว่ ยใหแ้ พทยห์ าวธิ กี ารรกั ษาทเี่ หมาะสมทสี่ ุดส�ำหรบั ผปู้ ่ วยในความดแู ล ของรฐั จงึ มกั จดั การกบั ความตอ้ งการกญั ชาทางการแพทยข์ องผปู้ ่ วย และ แพทย์ตามข้อก�ำหนดดา้ นความปลอดภัย คณุ ภาพ และประสิทธิภาพ จำ� นวนผปู้ ่ วยทบี่ ริโภคกญั ชาทางการแพทย์ (สารแคนนาบนิ อยด์ THC ของผลิตภัณฑ์ ดังนั้นแม้ว่าข้อมูลทางคลินิกและแนวทางการจ่ายยา และ CBD) เพ่ิมขึน้ ตลอดช่วงทศวรรษท่ีผ่านมาพร้อมกับรายงานว่า จะมคี วามจำ� เป็ น แตข่ อ้ มลู ทนี่ ่าเชอื่ ถอื เพอ่ื สนับสนุนการพฒั นานโยบาย ผปู้ ่ วยไดร้ บั ประโยชน์จากกญั ชาในดา้ นการบรรเทาอาการตา่ ง ๆ ซงึ่ รวม และการตดั สินใจของเจา้ หน้าที่รฐั ก็ส�ำคญั ไม่แพก้ นั ถึงอาการปวดเรอื้ รงั ปลอกประสาทเส่ือม คล่ืนไส้ อาเจียน โรคลมชัก อาการวิตกกังวล และช่วยกระตุ้นความอยากอาหาร แต่ไม่ได้จ�ำกัด เพียงอาการเหล่านี้เท่านั้น อาการอื่น ๆ ยังรวมถึงความผิดปกติด้าน การนอน โรคไฟ โบรมัยอัลเจีย กลุ่มอาการทูเร็ตต์ ต้อหินที่ ไม่ กัญชาทางการแพทยถ์ อื เป็ นยา ตอบสนองต่อการรกั ษาด้วยยา โรคโครห์นและล�ำไส้อักเสบ เป็ นแผล ประเภทใหม่ เรอื้ รงั โรคพารก์ ินสัน โรคข้ออักเสบรมู าตอยด์ โรคสมาธิสัน้ (ADD) และภาวะป่ วยทางจิตจากเหตุการณ์รุนแรง (PTSD) ซึ่งแต่ละอาการ ก็มีระดบั การตอบสนองทแี่ ตกตา่ งกัน และในหลาย ๆ อาการยังจำ� เป็ น ตอ้ งไดร้ บั การยืนยันดว้ ยขอ้ มูลการศึกษาทางคลนิ ิกที่ดี 7

ประวตั ศิ าสตร์ สารสกัดจากกญั ชาซึง่ ผลิตโดยบรษิ ัทผ้ผู ลติ ยา Parke Davis & Co กัญชาเป็ นหนึ่งในพืชสมุนไพรที่เก่าแก่ที่สุดท่ีเรารจู้ ักได้ มีค�ำอธิบายถึง กัญชาในคู่มือยาสมุนไพรโบราณ และมีหลักฐานทางโบราณคดีชีว้ า่ พืช ชนิ ดนี้กระจายพันธ์ุจากบริเวณภูมิภาคเอเชียไปยังแอฟริกาจนถึง ตะวันออกกลาง และขยายไปยังยุโรป ในช่วง 500 ปี ก่อนคริสตกาล ในภายหลังมีการใช้งานกัญชาอย่างกวา้ งขวางเพื่อวตั ถุประสงค์ทางด้าน อุตสาหกรรม และเป็ นส่วนส�ำคัญของการขนส่งในระยะแรกเม่ือได้รับ การแปรรูปเป็ นใยกัญชง ประวัติศาสตร์ระบุไว้ว่าการใช้กัญชาเพื่อการ บำ� บดั โรคเกดิ ขนึ้ ทย่ี โุ รปราวปี ค.ศ. 1840 โดยนายแพทยช์ าวไอรแ์ ลนดช์ อ่ื William O’Shaughnessy เขาได้สังเกตเห็นการใช้กัญชาเพื่อการ บำ� บดั โรคอยา่ งแพรห่ ลายในอนิ เดยี ในทศวรรษถดั มากญั ชาไดร้ บั ความนิยม เป็ นเวลาสัน้ ๆ ในยุโรปและอเมริกามียาเตรียมกัญชาในรูปแบบต่าง ๆ มากกว่า 10 รูปแบบให้เลือกใช้งานในขณะนั้น ผลิตภัณฑ์กัญชา เหล่านี้ไดร้ บั การแนะน�ำส�ำหรบั อาการตา่ ง ๆ ทัง้ อาการปวดประจ�ำเดอื น หดื ไอ นอนไมห่ ลบั ปวดในระยะคลอด ไมเกรน คออกั เสบ รวมถงึ ในกรณี การหยดุ ใช้ฝ่ิ น ในช่วงเวลานั้นยงั ไมม่ เี ครอื่ งมือควบคมุ คณุ ภาพยา และ ยาเตรยี มท่ีเป็ นมาตรฐาน ผู้ป่ วยมักได้รบั ปรมิ าณยาท่ีน้อยเกินไปจนไม่ เห็นผล หรือได้รับมากเกินไปจนเกิดผลข้างเคียง ข้อบกพร่องเหล่านี้ ท�ำให้การใช้กัญชาเพื่อการบ�ำบัดรักษาโรคส่วนใหญ่ถูกทดแทนด้วยยา ทสี่ กดั จากฝิ่ น เช่น โคเดอนี และมอรฟ์ ี น กญั ชาจงึ คอ่ ย ๆ สูญหายไปจาก ตำ� รบั ยาตะวนั ตก ในช่วงปลายทศวรรษ ค.ศ. 1950 องคก์ ารอนามยั โลก (WHO) ได้ระบุว่ากัญชาและยาเตรียมจากกัญชาไม่มีประโยชน์ด้าน การแพทยอ์ ีกตอ่ ไป การใชก้ ญั ชาเพอ่ื การบำ� บดั รกั ษาโรคเกดิ ขนึ้ ทยี่ โุ รป ราวปี ค.ศ. 1840 โดยนายแพทยช์ าวไอรแ์ ลนด์ ชอ่ื William O’Shaughnessy 8

2 ตน้ กัญชา สารเคมีและองคป์ ระกอบ กัญชาก็เหมือนกับพืชชนิดอื่นท่ีมีสารประกอบทางเคมีหลายร้อยชนิด และยังแบ่งออกเป็ นหลายประเภท บางคนอาจแบง่ ประเภทออกเป็น indica sativa หรอื ruderallis แตท่ งั้ หมดตา่ งเป็ นพชื ชนิดเดยี วกนั นั่นคอื Cannabis sativa L. ซึ่งเป็ นพชื ในวงศ์ Cannabaceae ผคู้ นมากมายคนุ้ เคยกบั กัญชาในช่อื กัญชง พชื อีก ชนิดหนึ่งทม่ี คี วามสัมพนั ธ์ ใกลช้ ดิ กบั กญั ชาคอื Humulus lupulus L. หรอื ทร่ี จู้ กั กนั ในอกี ชอ่ื วา่ ฮ็อพ ซง่ึ เป็ น ส่วนประกอบส�ำคญั ของเบยี ร์ กล่าวกันวา่ กัญชามีต้นก�ำเนิดในพืน้ ท่ีแห้งแล้งของภูมิภาคเอเชียกลาง (ทรี่ าบยเู รเซีย) โดยมแี นวโน้มวา่ จะเป็ นพืน้ ท่บี รเิ วณฮินดกู ูช แนวเขา 800 กิโลเมตรทท่ี อดยาวระหวา่ งชายแดนปากสี ถาน และอฟั กานิสถาน แห่งนี้เป็ นสถานที่ส�ำคัญของเส้นทางสายไหมอันเก่าแก่ ซึ่งเป็ นเครอื - ข่ายเส้นทางการค้าซึ่งเชื่อมต่อทั่วยูเรเซีย เส้นทางการค้าทางบกและ ทางทะเลได้ช่วยขนย้ายสินค้ามากมายรวมถึงกัญชาในรูปแบบต่าง ๆ (ใยกัญชง เมล็ดทีม่ นี �้ำมัน ของมนึ เมา และยา) ไปทางตะวนั ออกจนถงึ คาบสมุทรเกาหลีและทางตะวันตกไปจนถึงทะเลเมดิเตอเรเนี ยน ในปัจจุบนั พบวา่ มกี ารปลกู กญั ชาอยู่ท่วั ทุกมุมโลก ยกเวน้ ในพนื้ ที่ป่ าฝน เขตรอ้ นทม่ี สี ภาพอากาศชืน้ ตน้ กญั ชาแบ่งออกเป็ นตน้ เพศผูแ้ ละตน้ เพศเมีย ซึ่งแตล่ ะประเภทจะ มีลักษณะการออกดอกท่ีแตกต่างกัน ต้นกัญชาเป็ นพืชปี เดียว โดย ท่ัวไปต้นกัญชาจะสูงราว 2 ถึง 3 เมตร (7 ถึง 10 ฟุต) และหลังจาก ออกดอกแลว้ จะหยดุ การเจรญิ เตบิ โตทางลำ� ตน้ หลงั จากตน้ เพศเมยี ได้ รบั การผสมพันธุ์ เมล็ดจะสุกและตน้ จะตายไป ตน้ กญั ชาเพศเมีย 9

กัญชาในช่ือเรยี กอื่น สารแคนนาบินอยด์เป็ นสารเคมีท่ีมีฤทธิ์ทางชีวภาพ ความเข้มข้น ของสารแคนนาบินอยด์แตกต่างกันไปตามส่วนของพืช (ยกเวน้ เมล็ด เชื่อกนั วา่ มีกญั ชามากกวา่ 700 สายพันธ์ทุ ีม่ ีการเพาะปลูก (พันธ์ปุ ลกู ) และราก) โดยพบความเข้มข้นของสารสูงสุดในดอกเพศเมียที่ยังไม่ได้ ความแตกต่างท่ีเห็นได้ชัดของกัญชาแต่ละพันธ์ุ ไม่ ได้ก�ำหนดจาก ผสมพนั ธ์ุ สารแคนนาบินอยด์เพียงอย่างเดียวเท่านั้น แต่ยังรวมถึงสารเทอรป์ ี น ดว้ ย องคป์ ระกอบทางเคมเี หลา่ นี้ทำ� หน้าทเ่ี ป็ นสารเคมบี ง่ ชี้และสามารถ ฤทธิ์ทางชีวภาพส่วนใหญ่เช่ือมโยงกับสารแคนนาบินอยด์หลัก ได้แก่ ใช้เพ่ือ ‘ก�ำหนดความหลากหลายทางเคมีของกัญชาในปัจจุบัน’ THC และ CBD แม้วา่ THC และ CBD จะออกฤทธ์ิแตกตา่ งกัน แต่ และจากการวเิ คราะหค์ วามเขม้ ขน้ ของสารประกอบเหลา่ นี้ ทำ� ใหน้ ักวจิ ยั ก็เริ่มเห็นได้ชัดว่าสารแคนนาบินอยด์หลายชนิ ดและองค์ประกอบ สามารถระบุกัญชาบางพันธุ์ท่ีมีคุณสมบัติทางเคมีท่ีก�ำหนดได้ เพ่ือใช้ อื่น ๆ ของต้นกัญชาอาจเก่ียวข้องกับผลด้านการบ�ำบัดโรคมากมาย ในวัตถุประสงค์ด้านการพัฒนาการแพทย์ ต้นกัญชาบางพันธุ์เหล่านี้ ของพืชชนิดนี้ สารแคนนาบินอยด์เหล่านั้นรวมถึง Cannabinoids สามารถน� ำไป ใช้ ในการทดสอบทางคลินิ กเพ่ือตรวจสอบฤทธ์ิทาง ชีวภาพบางอย่างก่อนจะน�ำเสนอเป็ นผลิตภัณฑ์ชนิดใหม่ของกลุ่ม Tetrahydrocannabivarin (THCV) Cannabichromene (CBC) ผลิตภัณฑท์ ีม่ อี ยู่ และ Cannabigerol (CBG) ซ่ึงเช่ือว่าสารแคนนาบินอยด์เหล่านี้ ข้อมูลเชิงลึกจากการวเิ คราะห์ท่ีได้จะสรา้ งความเข้าใจท่ีดีขึน้ เก่ียวกับ สามารถช่วยบรรเทาหรอื เพ่มิ ผลทางชีวภาพไดบ้ างส่วนเม่ือบริโภคเพือ่ อนุกรมวธิ านกัญชา (การจ�ำแนกพืชเชิงวทิ ยาศาสตร)์ ในอดตี การแยก การบำ� บดั โรค ผลท่ีไดร้ บั อาจเกดิ จากสารเหลา่ นั้นทำ� งานเองหรอื ทำ� งาน ความแตกต่างระหว่าง sativa และ indica มีข้อถกเถียงมากมาย รว่ มกับ THC และ CBD การจำ� แนกชนิดพชื กอ่ นหน้านี้จะองิ จากความแตกตา่ งขององคป์ ระกอบ ทางเคมี โดยเฉพาะความแตกต่างของสารเทอรป์ ี น อย่างไรก็ตามใน สารเทอรป์ ี น ปัจจุบันก็ยังไม่มีการวจิ ัยท่ีเป็ นข้อสรปุ ความแตกต่างท่ีชัดเจนระหวา่ ง Cannabis indica และ Cannabis sativa ดังนั้นแม้ว่ากัญชา สารประกอบหลักอีกประเภทหนึ่งในกญั ชาคอื สารเทอรป์ ี น ซ่ึงเป็ นสาร พันธุ์ต่าง ๆ จะแตกต่างกันอย่างเห็นได้ชัด แต่ความส�ำคัญทางด้าน ประกอบอะโรมาตกิ ทีท่ ำ� ใหก้ ญั ชาแตล่ ะพนั ธ์ุ มกี ลนิ่ และรสแตกตา่ งกนั วทิ ยาศาสตร์ ไดเ้ ปลี่ยนไปเป็ นสมมตฐิ านวา่ กญั ชาทงั้ หมดถกู จัดจ�ำแนก สารเทอร์ปี นอาจมีฤทธิ์บ�ำบัดโรคเพ่ิมเติม โดยสารเหล่านี้อาจท�ำงาน อยู่ ใน Cannabis sativa รว่ มกับสารแคนนาบินอยดเ์ พื่อเปลย่ี นหรอื เพมิ่ ฤทธทิ์ างยา ตงั้ แตอ่ ดตี จนถึงปัจจุบันเราพบสารเทอรป์ ี นมากกวา่ 120 ชนิดในกัญชา โดยสาร สารแคนนาบนิ อยด์ เทอร์ปี นแตกต่างจากสารแคนนาบินอยด์ เน่ืองจากสารเทอร์ปี นหลัก ทัง้ หมดท่พี บในกัญชา (เช่น Myrcene, Alpha-Pinene และ Beta- สารประกอบทางเคมมี ากกวา่ 500 ชนิดถกู ผลติ จากตน้ กญั ชา ในจำ� นวน Caryophyllene) สามารถพบได้ ในธรรมชาตเิ ป็ นจำ� นวนมาก เหลา่ นั้นมสี ารประกอบทางเคมีอย่างน้อย 100 ชนิดทีม่ อี ยู่ในตน้ กญั ชา เท่านั้น ซ่ึงก็คือสารแคนนาบินอยด์ สารแคนนาบินอยด์ท่ีได้จากพืช เชื่อกันว่าสารเทอร์ปี นท�ำงานร่วมกับสารแคนนาบินอยด์ เพ่ือเปลี่ยน มีช่ือเรยี กวา่ สารไฟโตแคนนาบินอยด์ สารไฟโตแคนนาบินอยด์หลัก หรอื เพมิ่ ฤทธข์ิ องสารแคนนาบนิ อยด์ ผลของการทำ� งานรว่ มกนั ของสาร และเป็ นชนิดทร่ี จู้ กั มากทส่ี ดุ คอื เดลตา้ 9 เตตรา้ ไฮโดรแคนนาบนิ อยด์ นี้มชี ่ือเรยี กทเ่ี ป็ นทรี่ จู้ กั คอื เอ็นทรู าจเอฟเฟกต์ (Entourage effect) (THC) และแคนนาบิไดออล (CBD) THC เป็ นสารออกฤทธ์ิต่อจิต ประสาท ขณะที่ CBD ไม่ออกฤทธ์ิต่อจิตประสาท (นั่นคือสารนี้จะไม่ ปรบั เปล่ยี นการรบั รแู้ ละความรสู้ ึกตวั ) 10

ขนมีตอ่ ม สารแคนนาบินอยด์ โดยส่วนใหญ่จะอยู่ ในรูปกรดท่ียังไม่ท�ำงาน ซ่ึง สารชนิดนี้ท่ีมีฤทธิ์ทางยา (เช่น THC/CBD) จะถูกสร้างขึน้ ก็ต่อเมื่อ สารแคนนาบินอยด์และเทอร์ปี นถูกผลิตขึน้ ในต่อมเรซินของกัญชา กัญชาได้รบั ความรอ้ นที่อุณหภูมิอย่างน้อย 180°C ซึ่งจะส่งผลให้เกิด ซ่ึงเรยี กวา่ ขนมตี อ่ ม ขนนี้จะอยบู่ นผวิ ของทกุ ส่วนของตน้ กญั ชาทงั้ ตน้ กระบวนการ “ดคี ารบ์ อกซิเลชั่น” เมือ่ ใช้เครอ่ื งพน่ ไอระเหย สารแคน- โดยพบวา่ จะอยู่หนาแน่นท่สี ุดในช่อดอกของตน้ กญั ชาเพศเมีย นาบินอยด์ที่ออกฤทธิ์จะถูกปล่อยออกมาจากขนมีต่อมในรูป ไอระเหย ที่อณุ หภมู ิ 230°C ซึ่งสามารถสูดเขา้ ปอดได้ ภาพขยาย: ขนมีตอ่ มทีป่ ระกอบดว้ ยสารแคนนาบินอยดแ์ ละเทอรป์ ี นพบไดบ้ นผิวของทกุ ส่วนท่วั ตน้ กญั ชา 11

12

3 ระบบเอ็นโดแคนนาบนิ อยดข์ องเรา มนุษยม์ รี ะบบตวั รบั สารแคนนาบนิ อยด์ โดยเฉพาะ เชน่ เดยี วกบั กรณีของระบบโอปิ ออยดท์ ต่ี อบสนองตอ่ สาร โอปิ ออยด์ต่าง ๆ (มอร์ฟี น โคเดอีน) ส่วนระบบเอ็นโดแคนนาบินอยด์ (ECS) ประกอบไปด้วยตัวรับ สารแคนนาบนิ อยด์ (CB) และส่งผลตอ่ กจิ กรรมของระบบรา่ งกายตา่ ง ๆ มากมาย สารไฟโตแคนนาบนิ อยด์ ในตน้ กญั ชาทำ� งานเชน่ เดยี วกบั เอน็ โดแคนนาบนิ อยดท์ ผี่ ลติ ขนึ้ เองในรา่ งกาย สมองของมนุษย์และอวยั วะอ่นื ๆ มีตวั รบั สารแคนนาบินอยด์ (CB) ท่ี การทำ� งานของสารแคนนาบนิ อยด์ เกดิ ขนึ้ เองตามธรรมชาติ และสารเคมที ีจ่ บั กับตวั รบั เหล่านั้น เราเรยี ก ระบบนี้ว่า ระบบเอ็นโดแคนนาบินอยด์ของมนุษย์ (ECS) หน้าที่ สารแคนนาบินอยด์ออกฤทธิ์ โดยการจับกับตัวรับ CB ท่ีรับสารนี้ ของ ECS คือการรักษาความสมดุลของร่างกายให้ท�ำงานเป็ นปกติ โดยเฉพาะ ตัวรับสารแคนนาบินอยด์เป็ นหน่ึงในกลุ่มตัวรับท่ีจับคู่ โดยการควบคุมการท�ำงานของระบบต่าง ๆ ระบบนี้มีหน้าท่ีส�ำคัญใน กบั จีโปรตนี (ดภู าพประกอบ) ในปัจจบุ นั พบวา่ มตี วั รบั สารแคนนาบนิ อยด์ ระบบประสาทของเรา และควบคุมหลาย ๆ กระบวนการทางกายภาพ 2 ชนิด (CB1 และ CB2) ท่สี ามารถยืนยนั ได้ ซ่ึงรวมถึงการปรับเปล่ียนอาการตอบสนองต่อความปวด ความอยาก อาหาร การย่อยอาหาร การนอน อารมณ์ การอักเสบ และการจดจ�ำ ตวั รบั CB1 ส่วนใหญ่พบได้ ในสมองและระบบประสาทส่วนกลาง และ ECS ยังช่วยลดระดับชัก (หรอื โรคลมชัก) รวมถึงส่งผลต่อการท�ำงาน ยังสามารถพบ CB1 ได้ ในเนื้อเยื่อและอวยั วะบางส่วน เช่น ปอด ตับ รว่ มกัน และกระบวนการอื่น ๆ เช่น ระบบภูมิคุ้มกัน การท�ำงานของ และไต หัวใจ ระบบประสาทสัมผัส (การสัมผัส ความสมดุล การรับรู้พืน้ ท่ี) การเจรญิ พันธ์ุ สรรี ะของกระดูก และระบบตอบสนองต่อความเครยี ด ตัวรับ CB2 ส่วนใหญ่พบได้ ในเซลล์บางชนิดของระบบภูมิคุ้มกัน ส่วนกลาง (HPAA) การพัฒนาระบบประสาท และความดนั ลกู ตา ระบบทางเดินอาหาร และในอวัยวะที่เกี่ยวข้องกับระบบภูมิคุ้มกัน เช่น ม้าม และตอ่ มทอนซิล ในร่างกายมนุษย์สามารถสร้างสารแคนนาบินอยด์เองได้ คือสาร เอ็นโดแคนนาบินอยด์ สารชนิดนี้สามารถออกฤทธิ์หรอื กระตุ้นตัวรบั สารไฟโตแคนนาบินอยด์ THC จะกระตุ้นตัวรบั CB1 และ CB2 ซึ่ง แคนนาบินอยด์ ซึ่งมีกลไกการท�ำงานเช่นเดียวกับสารไฟ โต- ส่งผลควบคุมต่อกิจกรรมในระบบกายภาพต่าง ๆ เมื่อเปรียบเทียบ แคนนาบนิ อยด์ ซึ่งจบั กับตวั รบั เหล่านั้น กับ THC แล้ว CBD จะมคี วามสามารถในการจบั กบั ตวั รบั CB น้อยกวา่ และทำ� หน้าที่ยับยัง้ กจิ กรรมของตวั รบั เป็ นหลกั สารแคนนาบินอยด์ที่ได้จากพืชมีชื่อเรยี กวา่ สารไฟโตแคนนาบินอยด์ ซ่ึงเป็ นส่วนประกอบเฉพาะทพ่ี บในตน้ กัญชา โดยมสี ารเตตรา้ ไฮโดร- แคนนาบินอล (THC) และแคนนาบิไดออล (CBD) เป็ นองคป์ ระกอบ หลกั เรายังพบสารแคนนาบินอยดช์ นิดอื่น ๆ แตย่ งั ไมม่ รี ายละเอยี ดท่ี ชัดเจนในปัจจุบัน 13

ตวั รบั สารแคนนาบนิ อยด์ ตวั รบั CB1 ตวั รบั CB2 ส่วนใหญพ่ บได้ ในสมอง ส่วนใหญพ่ บได้ ในอวยั วะ (ฮิปโปแคม ส ซีรเี บลลมั และซรี บี รมั ) (มา้ ม ตอ่ มทอนซลิ และเซลลภ์ มู คิ มุ้ กนั ) ตวั รบั ทจ่ี บั คกู่ บั จี โปรตนี CB1 และ CB2 ตวั รบั CB2 / CB1 สัญญาณ ตัวอย่างเช่น ตัวรับ CB1 มีอยู่ ในพืน้ ที่สมองหลายส่วนซ่ึงควบคุม หากมคี วามรคู้ วามเขา้ ใจเกย่ี วกบั การพฒั นาของ ECS ในมนุษยม์ ากขนึ้ การท�ำงานของสมองและพฤติกรรม สารแคนนาบินอยด์มีผลต่อการ เราก็จะสามารถท�ำความเข้าใจการท�ำงานของสารไฟ โตแคนนาบินอยด์ ตอบสนองทางประสาทสัมผสั และและการสั่งการ (การเคลอื่ นไหว) อตั รา THC, CBD และสารแคนนาบินอยด์ชนิดอื่น ๆ ได้ดีย่ิงขึน้ เช่นกัน ซึ่งความรคู้ วามเขา้ ใจนี้จะน�ำไปสู่การคดิ คน้ ยาทีด่ ขี นึ้ การเต้นของหัวใจ การตอบสนองทางอารมณ์ ความอยากอาหารและ อาการคล่ืนไส้/อาเจยี น ความไวตอ่ ความปวด การเรยี นรู้ และการจดจำ� และการตดั สินใจขัน้ สูง 14









หลักพืน้ ฐานของความน่าเชื่อถือ การเพาะปลกู ในรม่ เทยี บกบั กลางแจ้ง ยาจ�ำเป็ นต้องระบุส่วนประกอบให้ชัดเจน กัญชาทางการแพทย์ที่มี ยงั คงมกี ารถกเถยี งอยา่ งตอ่ เน่ืองในการสรา้ งมาตรฐานเกย่ี วกบั การเพาะ มาตรฐานและได้รบั การรบั รอง GMP ต้องมีส่วนประกอบของสารออก ปลูกกัญชาในร่มและกลางแจ้ง เนื่องจากองค์ประกอบทางเคมีของ ฤทธ์ิในปรมิ าณคงที่ในทกุ รอบการผลติ ซงึ่ หมายความวา่ ผปู้ ่ วยสามารถ กัญชาถูกก�ำหนดโดยพันธุกรรมของพืช และปรมิ าณสารรวมในพืชจะ บริโภคกญั ชาปรมิ าณเทา่ เดมิ ไดท้ กุ ครงั้ ทำ� ใหแ้ พทยส์ ามารถตรวจสอบ ถกู ควบคมุ โดยสภาวะการเตบิ โตของพืชเป็ นส่วนใหญ่ ปรมิ าณการรบั ยาในแต่ละครงั้ ความคืบหน้าของอาการ และลดความ เส่ียงในการได้รับยามากเกินไปรวมถึงอาการข้างเคียง ผลิตภัณฑ์ การเพาะปลกู ในรม่ ทีม่ กี ารควบคมุ ทีส่ มบรู ณ์ ทำ� ใหส้ ามารถผลติ ชอ่ ดอก เหล่านี้ควรปลอดจากจุลินทรยี ์ (รา เห็ดรา และแบคทีเรยี ) ยาฆ่าแมลง กญั ชา (ดอกเพศเมยี แหง้ ทงั้ ดอก) และสารสกัดจากพืชทงั้ ตน้ (ประกอบ และโลหะหนักเป็ นคณุ สมบตั ทิ ส่ี �ำคญั อยา่ งยง่ิ ส�ำหรบั ผทู้ ม่ี ภี มู คิ มุ้ กนั ตำ่� ดว้ ยสารแคนนาบนิ อยด์ และเทอรป์ ี น) ท่เี ป็ นไปตามมาตรฐานทงั้ หมด และท�ำให้ผลิตภัณฑ์ปลอดภัยต่อการแปลงเป็ นไอและการสูดไอระเหย ได้ตลอดปี การควบคุมสภาวะการเจรญิ เติบโต และองค์ประกอบทาง เข้าปอด ท้ายที่สุดการสร้างมาตรฐานท�ำให้สามารถเปรียบเทียบการ พันธุกรรมของพืชทัง้ หมดจึงสรา้ งผลิตภัณฑ์ส�ำเร็จรปู ท่ีปราศจากสาร ทดสอบและการศึกษาทางคลินิกต่าง ๆ เม่ือเวลาผ่านไปได้ ซ่ึงเป็ น ปนเปื้อน และมีปรมิ าณสารออกฤทธ์ิที่แน่นอน การผลิตช่อดอกกญั ชา ส่วนส�ำคญั ในการสรา้ งข้อมลู หลกั ฐานส�ำหรบั กญั ชาทางการแพทย์ ให้เป็ นไปตามมาตรฐานทางเภสัชกรรมของ GMP จะเป็ นไปได้ก็ต่อ เม่ืออยู่ ในสภาพแวดล้อมที่มีการควบคุมอย่างสมบูรณ์ และใช้พืชที่มี การท�ำให้กัญชาทุกรอบการผลิตมีคุณภาพคงที่เป็ นเรื่องท้าทาย ความคงทีข่ องพันธกุ รรม เนื่องจากตน้ กัญชามีความซับซ้อนทางเคมแี ละอาจแตกตา่ งกันมากใน แต่ละต้น การเพาะปลูกกัญชาท่ี ได้มาตรฐานหมายถึงการท�ำให้ การเพาะปลูกกลางแจ้งทัง้ ในแปลงปลูกหรอื เรอื นกระจกท�ำให้กัญชาไม่ องคป์ ระกอบของสารออกฤทธท์ิ งั้ หมดมคี วามสมดลุ อยเู่ สมอ (โดยเฉพาะ สามารถระบุพันธุกรรมได้แน่นอน และไม่มีมาตรฐานการเพาะปลูก สารแคนนาบนิ อยดแ์ ละเทอรป์ ี น) จงึ จำ� เป็ นตอ้ งตรวจสอบยนื ยนั ทกุ รอบ กลางแจ้งเหมาะส�ำหรบั การสกัดสารแคนนาบนิ อยดเ์ ดีย่ ว (ไดแ้ ก่ THC การผลติ ในหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารซึง่ จะออกใบรายงานผลการตรวจวเิ คราะห์ ให้ หรือ CBD) การเพาะปลูกกลางแจ้งจากเมล็ดท�ำให้เกิดพืชท่ีมีองค์- ประกอบทางพนั ธกุ รรมที่ไมเ่ หมอื นกนั และมปี รมิ าณสารออกฤทธท์ิ ี่ไม่ แนวทางการสรา้ งมาตรฐานท่นี ิยมกันมากท่ีสุดคือการเลือกพันธุ์กัญชา แน่นอน สภาพแวดล้อมการเจรญิ เตบิ โตท่ีไม่สามารถควบคมุ ไดส้ ่งผล ที่มีความคงที่ทางพันธุกรรมและเจริญเติบโตจากเมล็ดเดียวกัน พืช ให้มีแนวโน้มจะเกิดการถ่ายละอองเรณูข้ามดอกซึ่งจะลดปรมิ าณ และ เหล่านี้จะเติบโตโดยการเพิ่มจ�ำนวนจากวตั ถุดิบพืชตัง้ ต้น การเลียน- คณุ ภาพของสารแคนนาบนิ อยด์ ในพชื รวมถงึ ยงั เพม่ิ ความเสี่ยงในการ แบบส่วนท่ีแยกออกมาจากต้นแม่ จะช่วยป้ องกันไม่ ให้เกิด ปนเปื้อนยาฆ่าแมลง โลหะหนัก และรา แบคทีเรยี จุลินทรยี ์ ในกลุ่ม ‘ความผกผนั ดา้ นพนั ธกุ รรม’ ซงึ่ อาจทำ� ใหเ้ กดิ การเปลยี่ นแปลงอยา่ งมาก ฟังไจที่เป็ นอนั ตราย และท�ำให้พชื ออ่ นแอเมอ่ื เวลาผ่านไป การทำ� ใหพ้ ชื ในแตล่ ะรอบการผลติ มคี ณุ สมบตั คิ งทีเ่ ป็ นเรอื่ งยากลำ� บาก อย่างยิ่ง ขณะนี้มีเพียงบรษิ ัท Bedrocan ในเนเธอรแ์ ลนด์เท่านั้นที่ สามารถผลิตช่อดอกกัญชาท่ีเป็ นไปตามมาตรฐานทัง้ หมด พร้อมการ รบั รองของ GMP 19

จากการเพาะปลูกกญั ชาสู่ช่อดอกกญั ชา ภาพประกอบดา้ นลา่ งน�ำเสนอวงจรการเจรญิ เตบิ โตของพืชที่ปลกู ในรม่ และการผลิตช่อดอกกัญชาคณุ ภาพระดบั เภสัชภณั ฑท์ ี่มมี าตรฐาน และไดร้ บั การรบั รอง GMP การตดั กิ่งตอน พืชถูกน�ำไปวางในฉนวนใยหนิ พืชถูกน�ำไปวางในหอ้ งเพาะ 20

ตน้ กัญชาทเ่ี ก็บเกย่ี วไดถ้ ูกน�ำมาอบแหง้ ลำ� ตน้ และใบถกู น�ำออก ช่อดอกกญั ชาถกู บรรจลุ งในบรรจุภณั ฑ์ 21

22

5 รปู แบบยาเตรยี มและการให้ยา กญั ชาทางการแพทยก์ เ็ หมอื นกบั ยาชนิดอน่ื ๆ ทม่ี รี ปู แบบยาเตรยี มหลากหลายประเภท (เชน่ การสดู ไอระเหย การใหย้ าทางปาก การส่งยาผา่ นผวิ หนัง) เพอ่ื สนองความตอ้ งการของผปู้ ่ วยทแ่ี ตกตา่ งกนั ไป วธิ กี ารบรหิ ารยา หรอื รบั กญั ชาทางการแพทยจ์ ะขนึ้ อยกู่ บั รปู แบบยาเตรยี ม ในเนื้อหาส่วนนี้เราจะมาพูดถึงวิธีการรับกัญชาทางการแพทย์ที่เป็ นท่ี การสูดไอระเหย – ดว้ ยปอด นิยมท่ีสุดในหมู่ผู้ป่ วยท่ัวโลก และในเนื้อหาส่วนถัดไปเราจะพูดถึง กระบวนการทก่ี ัญชาถกู ดดู ซึม กระจายตวั เผาผลาญ และขับออก (น�ำ รปู แบบยาเตรยี ม ออก) จากรา่ งกายของเรา การใช้เคร่ืองพ่นไอระเหยหรือเครื่องมือสูดไอระเหยทางการ รปู แบบยาเตรยี มมีความส�ำคญั อยา่ งมาก เพราะจะส่งผลตอ่ แพทย์ ผูป้ ่ วยจะสูดดมสารแคนนาบนิ อยด์ (จากช่อดอกกัญชา) พฤตกิ รรมตา่ ง ๆ ของผู้ป่ วย ไดแ้ ก่: ในรปู แบบไอระเหยซึ่งจะดูดซึมเข้าไปในกระแสเลือดผ่านทาง • ผูป้ ่ วยรบั ยาเขา้ ไปตามปรมิ าณทีก่ ำ� หนดในแตล่ ะวนั หรอื ไม่ ปอด • พวกเขารบั ยาเม่อื ไร (ช่วงเวลาของวนั ) • พวกเขารบั ยาบอ่ ยเพียงใด (ความถี่ในการใช้) การสูดไอระเหยไดร้ บั การพสิ ูจน์วา่ เป็ นวธิ กี ารบรหิ ารยาทีม่ ปี ระสิทธภิ าพ • พวกเขาตอ้ งไดร้ บั ยาปรมิ าณเท่าไร (ปรมิ าณการรบั ยารวมใน ปอดจะดดู ซมึ ไอระเหยทสี่ ดู ดมเขา้ ไปไดอ้ ยา่ งรวดเรว็ ยาออกฤทธิ์ไดท้ นั ที จงึ ถอื วา่ เป็ นทางเลอื กทดี่ สี �ำหรบั ผปู้ ่ วย ไอระเหยจะมสี ารแคนนาบนิ อยด์ แตล่ ะวนั ) และเทอรป์ ี นในปรมิ าณทส่ี มำ�่ เสมอและวดั คา่ ไดร้ วดเรว็ ของการออกฤทธ์ิ • อาการขา้ งเคยี งที่เกิดขึน้ และจะทนอาการข้างเคยี งเหลา่ นั้น ยาท�ำให้การปรับขนาดยาท�ำได้ง่ายขึน้ หรือการรับยาในปริมาณที่ เหมาะสมโดยไม่เกิดอาการข้างเคียง และยังบรรเทาอาการได้อย่าง อยา่ งไร รวดเรว็ ปรมิ าณสารแคนนาบนิ อยดท์ ถี่ กู น�ำส่งจะขนึ้ อยกู่ บั ความลกึ ของ การสดู ลมหายใจและการกลนั้ หายใจ แมว้ า่ การสดู ไอระเหยจะทำ� ใหร้ ะดบั สารแคนนาบินอยด์ ในเลือดสูง แต่ผลที่ได้เมื่อเทียบกับการบรหิ ารยา ทางปากแลว้ จะมีระยะเวลาการออกฤทธทิ์ ีส่ ัน้ กวา่ เครอื่ งพ่นไอระเหยทางการแพทย์ เนื่ องจากการสูบกัญชายังคงมีความเสี่ยงปัจจุบันผู้ป่ วยจึงมองหา เครื่องพ่นไอระเหยหรือเคร่ืองมือสูดไอระเหยแบบพกพาท่ีน่ าเชื่อถือ และราคาไม่สูงมาก งานวจิ ัยระบุวา่ การพัฒนาเครอ่ื งพ่นไอระเหยและ เทคโนโลยีการสูดไอระเหยยาจะมีความก้าวหน้ าอย่างมากในด้าน คณุ ภาพของอปุ กรณ์ 23

เคร่ืองพ่นไอระเหยทางการแพทย์ส�ำหรับการบริหารยาโดยใช้ช่อดอก ทางปาก – ผ่านทางปาก กัญชาอาจท�ำให้เรานึกถึงบุหรี่ไฟฟ้ า ซ่ึงในความเป็ นจริงแล้วมีความ แตกต่างกันอยู่มาก โดยไอระเหยจะไม่มีส่วนประกอบของนิ โคติน รปู แบบยาเตรยี ม โพรไพลนี ไกลคอนเหลว กลเี ซอรอล และกลน่ิ รสสังเคราะห์ รวมถงึ ไมม่ ี ควนั ไอระเหยขนาดใหญท่ เ่ี ป็ นพษิ และรบกวนผอู้ นื่ เครอื่ งพน่ ไอระเหย สารแคนนาบนิ อยด์ (สารสกดั จากพชื ทงั้ ตน้ หรอื สารแคนนาบนิ อยด์ (หรอื เครอื่ งมือสูดไอระเหย) เป็ นเครอื่ งมือที่น�ำส่งยาที่มีประสิทธิภาพ สกัดแยก) ท่ีให้ทางปากโดยการกลืน (ทางปาก) หรอื ดูดซึมจาก ปลอดภยั และผปู้ ่ วยใช้งานง่าย ทางใต้ลิน้ เม่ือกลืนยาเข้าไป ยาจะเข้าสู่กระแสเลือดผ่านทาง กระเพาะอาหาร ลำ� ไส้ และตบั เมือ่ ใหย้ าดดู ซึมทางใตล้ ิน้ ยาจะ การสูบ ไม่ผา่ นตบั และเขา้ สู่กระแสเลือดโดยตรง ท้ายท่ีสุดแล้ว การสูบกัญชาทางการแพทย์จะก่อให้เกิดอันตรายต่อ ยาเตรยี มส�ำหรบั การใหท้ างปากเป็ นรปู แบบยาเตรยี มทค่ี นุ้ เคย รปู แบบ สุขภาพของผปู้ ่ วยจงึ ไมแ่ นะน�ำให้ ใช้วธิ กี ารนี้ สารประกอบไพโรไลซิสท่ี เหมือนกับยาท่ีผู้ป่ วยรบั ประทานอยู่แล้ว ช่วยให้การบรหิ ารยาท�ำได้ง่าย เป็ นพษิ จะถกู สรา้ งขนึ้ เมอ่ื มกี ารสูบ (หรอื การเผาไหม)้ โดยทวั่ ไปจะมกี าร ดว้ ยเหตผุ ลดงั กลา่ ว สารสกดั กญั ชาเขม้ ขน้ จงึ เรมิ่ ไดร้ บั ความนิยมมากขนึ้ มว้ นชอ่ ดอกกญั ชาทำ� เป็น ‘บหุ รสี่ อดไสก้ ญั ชา’ และสดู สารแคนนาบนิ อยด์ ในรปู แบบควนั เขา้ ไปยงั ปอด ยาจะดดู ซมึ เขา้ ไปในกระแสเลอื ดผา่ นทาง น�้ำมนั ปอด การสูบกัญชาทำ� ให้ยาออกฤทธิ์อยา่ งรวดเรว็ โดยจะเห็นผลภายใน ไมก่ น่ี าที แมว้ า่ การสูบจะทำ� ใหร้ ะดบั สารแคนนาบนิ อยด์ ในเลอื ดสูง แต่ ผู้ป่ วยเรม่ิ หันมาใช้สารสกัดจากช่อดอกกัญชากันมากขึน้ สารสกัดจาก ผลลัพธ์ท่ีได้เมื่อเทียบกับการให้ยาทางปากแล้ว จะมีระยะเวลาสัน้ กวา่ กัญชาทัง้ ต้นมีสารแคนนาบินอยด์ และเทอร์ปี นในรูปแบบยาเตรียม ย่ิงไปกว่านั้นหากกัญชาไม่ ได้มาตรฐาน ปริมาณ THC และ CBD ทม่ี คี วามเขม้ ข้น จึงมักถูกเรยี กวา่ “น�้ำมนั ” เน่ืองจากมีเนื้อเหนียวหนืด ในช่อดอกกัญชาอาจแตกต่างกันอย่างมากในแต่ละรอบการผลิต สีเข้ม สารสกัดจะถูกละลายในน�้ำมัน (เช่น น�้ำมันมะกอก ทานตะวนั ปริมาณ THC ท่ีถูกน�ำส่งจะขึน้ อยู่กับความลึกของการสูดลมหายใจ ถัว่ ลิสง) เพ่ือท�ำหน้าท่เี ป็ นตวั พาและช่วยใหก้ ารบรหิ ารยาท�ำไดง้ ่ายขึน้ ปรมิ าณในการสูบ และระยะเวลาการกลนั้ หายใจ การใช้ยาในแต่ละครัง้ สามารถท�ำโดยใช้หลอดหยดหยดยาไว้ ใต้ลิน้ ช่อดอกกัญชาคณุ ภาพระดบั เภสัชภัณฑ์ ยาจะถูกดูดซึมผ่านชัน้ เยื่อเมือกบุผิวในปาก (เรยี กวา่ การดูดซึมใต้ลิน้ ) และจะเข้าไปสู่กระแสเลือด เพ่ือให้ ไอระเหยสามารถน�ำส่งสารแคนนาบินอยด์และบ�ำบัด รักษาโรคในระดับคงที่ ผลิตภัณฑ์กัญชาที่ ใช้ต้องมีคุณภาพ การน�ำส่งยาใต้ลิน้ เป็ นการบริหารยาท่ีสามารถเพ่ิมปริมาณยารวมท่ี ระดบั เภสัชภัณฑ์ ช่อดอกกัญชาควรมมี าตรฐานทางพนั ธุกรรม ร่างกายรับได้ หมายความว่าผู้ป่ วยรับยาปริมาณเพียงเล็กน้อย แต่ยัง และเคมีตามมาตรฐานทางเภสัชกรรม ในมุมมองเร่ืองความ คงให้ ได้ผลการรักษาเหมือนเดิมเมื่อเทียบกับการกลืนแคปซูลหรือ ปลอดภัยต่อผู้ป่ วย ช่อดอกกัญชาควรปราศจากจุลินทรีย์ การ การดมื่ ชา รปู แบบยาเตรยี มส�ำหรบั การใหย้ าใตล้ นิ้ เป็ นยาเตรยี มรปู แบบ ปนเปื้อนยาฆา่ แมลง สง่ิ เจอื ปน และโลหะหนัก ซงึ่ เป็ นคณุ สมบตั ิ ท่ีมคี วามน่าเช่ือถอื ท่ีท�ำให้ ไอระเหยปลอดภัยส�ำหรบั การสูดเขา้ ปอด 24

สเปรย์ ยิ่งไปกวา่ นั้น ชาส่วนใหญ่มักมีความเข้มข้นของสารแคนนาบินอยด์ต่ำ� สารประกอบในชาจะเปล่ียนแปลงตามเวลาในการต้ม ปริมาณของชา สเปรย์ก็เป็ นการบรหิ ารยาใต้ลิน้ เหมือนกับการใช้น�้ำมัน ตัวอย่างเช่น ที่จัดเตรยี ม และระยะเวลาในการเก็บ ซึ่งหมายความวา่ การบรหิ ารยา Sativex™ ซ่ึงเป็ นรปู แบบยาเตรยี ม (ฉีดพน่ ในช่องปาก) ที่ไดม้ าตรฐาน ดว้ ยชาอาจทำ� ใหผ้ ลการรกั ษาโรคไมแ่ น่นอน ทางเภสัชกรรม ผลิตมาจากกัญชาสองสายพันธ์ุ โดยสายพันธ์ุหน่ึง ผลิต THC เป็ นหลัก และอีกสายพันธ์ุหน่ึ งผลิต CBD เป็ นหลัก อาหาร สารประกอบออกฤทธ์ิ THC และ CBD ในสัดส่วนท่ีแน่นอนจะถูกน�ำ ไปละลายในสารละลายแอลกอฮอล์ ก่อนจะน�ำไปบรรจุในขวดยาพ่น รปู แบบยาเตรยี มจากพชื ทงั้ ตน้ อีกประเภทหนึ่ง คอื อาหาร เช่น คกุ กี/้ แบบก�ำหนดขนาด ซึ่งใช้พ่นใตล้ ิน้ บราวนี่ การรบั ประทานอาหารเหล่านี้ยากต่อการควบคุมปรมิ าณองค์- ประกอบสารแคนนาบินอยดท์ ี่ไดร้ บั ให้คงที่ ผปู้ ่ วยอาจรบั ยาเกนิ ขนาด แคปซูล ไดง้ า่ ย เนื่องจากยาอาจออกฤทธหิ์ ลงั ผา่ นไปราว 2-3 ชั่วโมง และผปู้ ่ วย อาจรบั ประทานยาครงั้ ที่สองหากพวกเขาตอ้ งรอยาออกฤทธ์ิ รปู แบบยาเตรยี มชนิดหนึ่งส�ำหรบั การใหท้ างปาก คอื แคปซลู โดยทวั่ ไป แคปซูลจะประกอบดว้ ยสารแคนนาบินอยดเ์ ดย่ี ว (คอื THC และ CBD) ผลการรักษาโรคอาจไม่แน่ นอนนั กเม่ือเทียบกับผลิตภัณฑ์ยาให้ทาง ในปริมาณความเข้มข้นท่ีแน่ นอนละลายอยู่ ในน�้ ำมันตัวพา ปากท่ี ได้มาตรฐาน และส่วนใหญ่ต้องใช้เวลานานกว่ายาจะออกฤทธิ์ แคปซูลเมื่อถูกกลืนแล้วจะแตกตัวออก ยาจะถูกปล่อยออกมาก่อน จงึ ท�ำใหอ้ าหารไม่ถือเป็ นผลิตภณั ฑส์ �ำหรบั การบำ� บัดรกั ษาโรค ทจ่ี ะถูกดดู ซึมในกระเพาะอาหารและลำ� ไส้ อัตรา (เวลา) ในการดดู ซึม อาจไมส่ ามารถคาดการณ์ ได้ และอาจแตกตา่ งกนั ไปตามปัจจยั อืน่ ๆ เชน่ ความส�ำคญั ของการสรา้ งมาตรฐาน มีอาหารอยู่ ในระบบทางเดินอาหาร หรือผู้ป่ วยมีการเคล่ือนไหว (ออก กำ� ลงั กาย/เดนิ ) ประเด็นทีน่ ่าสนใจคอื THC มผี ลให้อตั ราความเรว็ ของ ผลิตภัณฑ์น�้ำมันมีจ�ำหน่ายอยู่มากมายในตลาด คุณภาพและ การส่งอาหารออกจากกระเพาะช้าลง (จากกระเพาะไปสู่ล�ำไส้) การ ความน่าเช่ือถือของผลิตภัณฑ์เหล่านี้ขึน้ อยู่กับคุณภาพของ บรหิ ารยาทางปาก (โดยการกลนื ) ส่งผลใหเ้ วลาการออกฤทธขิ์ องยาชา้ ลง วัตถุดิบตัง้ ต้น ซ่ึงได้แก่ช่อดอกกัญชา เนื่องจากบริษัทท่ีสกัด ความเข้มข้นของระดับยาในเลือดลดลง และระยะเวลาที่ยาออก สารสำ� คญั จากกญั ชาสว่ นใหญ่ไม่ได้ ใชช้ อ่ ดอกกญั ชาท่ีไดม้ าตรฐาน ฤทธ์นิ านขนึ้ เมื่อเทียบกบั การสูดไอระเหย ปรมิ าณสารแคนนาบนิ อยด์ ครบถว้ น ปรมิ าณสารแคนนาบนิ อยดร์ วมในสารสกดั จงึ มกั แตก รวมจะขึน้ กับกระบวนการเมแทบอลิซึมในตับและปริมาณอาหารใน ตา่ งจากปรมิ าณทีร่ ะบุไวบ้ นฉลากยา ฉลากยาของบางบรษิ ัทจะ กระเพาะอาหาร ซ่ึงเท่ากับว่าปริมาณการรับยาทางปากอาจไม่มีความ แสดงรายละเอียดความเข้มข้นของสารแคนนาบินอยด์ ‘ที่ตงั้ ไว’้ แน่นอน และไม่สามารถคาดการณ์ ได้ เนื่ องจากความเข้มข้นของสารแคนนาบินอยด์ ในกัญชาซ่ึง เป็ นวตั ถุดิบตัง้ ต้นจะแตกต่างกันในแต่ละรอบการผลิต ความ ชาหรอื สารละลาย เขม้ ขน้ ของยาที่ไมส่ ามารถคาดการณ์ ไดน้ ี้สรา้ งความกงั วลเกย่ี ว กบั ความปลอดภยั ของผปู้ ่ วย เน่ืองจากคณุ ภาพของยาจากกญั ชา ผปู้ ่ วยบางส่วนบริโภคกญั ชาทางการแพทย์ ในรปู แบบชา (ชอ่ ดอกกญั ชา ส่วนหนึ่ งถูกก�ำหนดจาก ‘ความแม่นย�ำของขนาดยา’ และ แช่ ในน�้ำร้อน) เมื่อผู้ป่ วยด่ืมชา สารแคนนาบินอยด์จะถูกดูดซึม ‘ความแม่นย�ำในการรบั ยาซ�ำ้ ’ ในกระเพาะและล�ำไส้เล็ก และเช่นเดียวกับการให้ยาทางปาก ปรมิ าณสารแคนนาบนิ อยดร์ วมจะขนึ้ กบั กระบวนการเมแทบอลซิ มึ ในตบั และปรมิ าณอาหารในกระเพาะอาหาร ซง่ึ หมายความวา่ การบรหิ ารยาดว้ ย ชาอาจไม่มีความแน่นอนและไมส่ ามารถคาดการณ์ ได้ 25

กกาารรสบ่งรยหิ าาผรา่ยนาผผา่ วิ นหทนาังงผ(Tิวrหanนsังdermal) ความส�ำคญั ของรปู แบบยาเตรยี ม รปู แบบยาเตรยี ม รูปแบบยาเตรียมของกัญชาทางการแพทย์จะเป็ นตัวก�ำหนด ช่วงเวลาท่ียาออกฤทธิ์ ความแรง และระยะเวลาท่ียาออกฤทธ์ิ Transdermal เป็ นการส่งยาผ่านผิวหนัง รปู แบบยาเตรยี มโดย ท่วั ไปไดแ้ ก่ครมี ทีท่ าลงบนผิวหนังหรอื เยือ่ เมือกบผุ วิ และแผน่ (การกระจายยาและการออกฤทธข์ิ องยาในรา่ งกายของเรา) ปัจจยั แปะผิวหนัง ซ่ึงเป็ นการแปะแผ่นติดท่ีมียาอยู่ลงบนผิวหนัง หลักท่กี �ำหนดการเลือกรปู แบบยาเตรยี มไดแ้ ก:่ โดยตรง ผปู้ ่ วยจะคอ่ ย ๆ ไดร้ บั ยาปรมิ าณทเ่ี ฉพาะเจาะจงในเวลา ท่กี ำ� หนด • ความแมน่ ยำ� ของขนาดยา – ความแมน่ ยำ� ของวธิ กี ารบรหิ าร ยาจะวดั จากการที่ไดร้ บั ยาตามปรมิ าณทีต่ อ้ งการหรอื ไม่ เพื่อ รูปแบบยาเตรียมที่ส่งผ่านทางผิวหนั งได้มีการวิจัยเกี่ยวกับการใช้งาน หลีกเลย่ี งไม่ให้ ไดร้ บั ยาตำ่� กวา่ ขนาดหรอื เกินขนาด และเกิด ทางคลินิ กและการน� ำไป ใช้งาน ปัจจุบันมีการใช้รูปแบบยานี้เพ่ือ รกั ษาอาการทางผิวหนังบางประเภทและอาการปวดกล้ามเนื้อเฉพาะท่ี อาการขา้ งเคยี ง หรอื ปวดขอ้ • ชวี ปรมิ าณออกฤทธ์ิ – ปรมิ าณยาบางสว่ นทเ่ี ขา้ สกู่ ระแสเลอื ด สารแคนนาบินอยด์ส่วนใหญ่ไม่ชอบน�้ำ (แทบไม่เกาะกับน�้ำ) จึงท�ำให้ เพ่ือให้ผลด้านการบ�ำบัดรักษาโรค โดยท่ัวไปการฉีดยาเข้า หารูปแบบยาเตรียมส�ำหรับการบริหารยาทางผิวหนั งที่น่ าเช่ือถือและ สามารถท�ำให้ระดับความเข้มข้นยาในเลือดอยู่ ในระดับท่ีเหมาะสมได้ เส้นเลือดด�ำท�ำให้ ได้รับชีวปริมาณออกฤทธ์ิ (โดยตรงเข้า ยาก อย่างไรก็ตามเทคโนโลยีนาโนรปู แบบใหม่อาจพิชิตข้อจ�ำกัดนี้ได้ กระแสเลอื ด) มากทีส่ ุด ตามมาดว้ ยรปู แบบยาเตรยี มส�ำหรบั รปู แบบยาเตรยี มแบบครมี มวี ตั ถปุ ระสงคเ์ พอ่ื ใชท้ าและออกฤทธเ์ิ ฉพาะท่ี การสูดไอระเหย การให้ยาใต้ลิน้ การให้ยาผ่านเยื่อเมือกข้าง ซึ่งไมจ่ �ำเป็ นตอ้ งมกี ารส่งผา่ นผวิ หนังไปสู่กระแสเลอื ด แก้มในปาก การให้ยาผ่านทวารหนัก ปากและผิวหนังตาม ลำ� ดบั • การเรม่ิ ออกฤทธ์ิของยา – ระยะเวลาที่ใชก้ อ่ นจะรสู้ ึกถงึ ฤทธิ์ ของยา • ระยะเวลาออกฤทธิ์ – ช่วงเวลาที่ยาออกฤทธิ์ • ความแม่นย�ำในการรบั ยาซ�ำ้ - ระดบั ปรมิ าณยาท่ีให้ผู้ป่ วย เพอ่ื ให้ ไดร้ บั ผลรกั ษาแบบเดมิ ควรจะมคี วามแม่นยำ� • ความปลอดภัย – รปู แบบยาเตรยี มท่ีใชง้ านงา่ ย มคี ณุ ภาพดี และไม่ก่อให้เกิดอันตรายและอาการข้างเคียงท่ี ไม่สามารถ ทนได้ 26

6 สารแคนนาบนิ อยดอ์ อกฤทธ์ิในรา่ งกายไดอ้ ย่างไร การก�ำหนดวา่ ยาจะท�ำงานอย่างไรในรา่ ยกายผู้ป่ วยแต่ละรายเป็ นเรอ่ื งส�ำคัญอย่างมากต่อความปลอดภัยและ ประสิทธผิ ลของยา การทสี่ ารแคนนาบนิ อยด์ THC และ CBD กระจายในรา่ งกาย (เภสัชจลนศาสตร)์ แตก ตา่ งกนั ไปโดยขนึ้ อยกู่ บั วธิ กี ารไดร้ บั ยา ระยะเวลาออกฤทธจิ์ ะขนึ้ กบั ขนาดยา รปู แบบยาเตรยี ม และวธิ กี ารใหย้ า ทงั้ ทางปอด ปาก ลำ� ไส้ หรอื ผวิ หนัง การดดู ซึมและการกระจายตวั คPlวาasมเm้ขaม ้ขdrนuขgองcยoาใnนceพลntาrสatมiาonเภสัชจลนศาสตร์ THC และ CBD ส่วนใหญท่ ีพ่ บในกญั ชามักอยู่ในรปู กรดที่ไม่ออกฤทธ์ิ เภสัชจลนศาสตรม์ ตี วั ยอ่ คอื PK เภสัชจลนศาสตรเ์ ป็ นการศกึ ษา จงึ ตอ้ งมกี ารใหค้ วามรอ้ นเพือ่ เอากลมุ่ คารบ์ อกซลิ ออกเพือ่ ให้ THC และ การเคลื่อนที่ของยาเมื่อเข้าสู่รา่ งกาย โดยมีตวั ย่อ ADME ท่ีใช้ CBD ออกฤทธ์ิได้ ในทางปฏบิ ตั ิ กระบวนการนีเ้ รยี กวา่ “ดคี ารบ์ อกซเิ ลชน่ั ” อธิบายการดดู ซึม (Absorption) การกระจายตวั (Distribution) โดยจะใหค้ วามรอ้ นชอ่ ดอกกญั ชาในเครอื่ งพน่ ไอระเหย หรอื ใหค้ วามรอ้ น กระบวนการเมแทบอลิซึม (Metabolism) และการขับออก กับสารสกดั จากช่อดอกกญั ชากอ่ นจะน�ำไปใส่ ในสารละลาย (Excretion) จากรา่ งกายในขัน้ สุดทา้ ย การดดู ซมึ สารแคนนาบนิ อยดท์ ส่ี ดู ไอระเหยเขา้ ไปจะสง่ ผลใหร้ ะดบั ความ รยะาใยdนTะrเเiumวลgลอื eาดcทสooี่คูงfnวสmcาุดมeanเxขtir้มmaขtuiน้ omขnอง เขม้ ขน้ ในเลอื ดเพม่ิ ขนึ้ มากทสี่ ดุ (จดุ สงู สดุ ) ภายในไมก่ นี่ าที (ดทู ร่ี ปู ภาพ) ควMามaเขxiม้ mขuน้ mขอ(งpยeาaมkา)ก ฤทธ์ิต่อสมองจะเริ่มแสดงผลภายในไม่ก่ีวินาทีจนถึงไม่ก่ีนาที และจะ ทdสี่ rุดug(สcูงoทn่ีสcุดe)ntration ออกฤทธ์ิสูงสุดหลังจากผ่านไป 15-30 นาที โดยฤทธ์ิจะหมดภายใน 2-3 ชั่วโมง รTะiยmะeเวลา ข้อมูลเภสัชจลนศาสตรข์ องยาเป็ นการอธิบายความเข้มขน้ ของยาใน การกลนื สารแคนนาบนิ อยดจ์ ะทำ� ใหก้ ารดดู ซมึ ชา้ ลง ความเขม้ ขน้ สงู สดุ พลาสมาเลือดในช่วงระยะเวลาตา่ ง ๆ ในเลอื ดจะมปี รมิ าณน้อยกวา่ และเกดิ ขนึ้ ชา้ ลง เมอ่ื รบั สารผา่ นการกลนื ฤทธต์ิ อ่ สมองจะแสดงผลช้าลง 30-90 นาที และจะออกฤทธส์ิ ูงสุดหลงั จากผ่านไป 2-3 ชั่วโมง ฤทธ์จิ ะมีผลอยู่ราว 4-12 ชั่วโมง ชีวปรมิ าณออกฤทธิ์เป็ นการระบุสัดส่วนยาท่ีเข้าสู่ระบบไหลเวยี นเลือด หลังจากให้ยา ชีวปรมิ าณออกฤทธ์ขิ อง THC และ CBD เม่อื ใหย้ าทาง ปากมคี า่ ตำ�่ การสดู ไอระเหยสารแคนนาบนิ อยด์ จงึ มปี ระสิทธภิ าพดกี วา่ และมคี วามน่าเชื่อถือมากกวา่ เมอ่ื เทยี บกบั การใหส้ ารผา่ นทางปาก 27

THC และ CBD เป็ นสารประกอบท่ลี ะลายได้ ในไขมัน (เกาะกับไขมัน การก�ำจัดสารแคนนาบินอยด์และเมทาบอไลท์เกิดขึน้ อย่างช้า ๆ ไดด้ )ี ซงึ่ จะถกู ดดู ซมึ อยา่ งรวดเรว็ ผา่ นปอด ซง่ึ ส่งผลใหก้ ารสูดไอระเหย เน่ื องจากสารพวกนี้เคล่ือนท่ีออกจากไขมันและเนื้อเย่ืออ่ืน ๆ ใน ท�ำได้สะดวกและเป็ นวธิ ีการบรหิ ารยาที่ออกฤทธิ์เร็ว ท�ำให้การไทเทรต รา่ งกายกลบั เขา้ ไปสู่กระแสเลอื ดอยา่ งช้า ๆ ปรับปริมาณยาท่ีต้องการง่ายขึน้ และได้รับผลทางชีวภาพท่ีต้องการ THC ท่สี ูดดมเข้าไปประมาณ 25% จะเขา้ สู่ระบบไหลเวยี นเลือด กระบวนการเมแทบอลซิ ึมในตบั และ THC การกระจายตัวของสารแคนนาบินอยด์ ในร่างกายถูกก�ำหนดจากการ เมทาบอไลทเ์ ป็ นสารทสี่ รา้ งขนึ้ ระหวา่ งกระบวนการเมแทบอลซิ มึ จับตัวกับไขมัน (การละลายในไขมันของสาร) และการจับกับโปรตีน ซึ่งเป็ นผลผลิตท่ีแยกออกมา หลังจากกลืนยาเข้าไป ยาจะถูก ในเลือด THC จะกระจายตัวไปท่ัวทัง้ ร่างกาย โดยเฉพาะในเนื้อเย่ือ ดูดซึมในล�ำไส้เล็กและถูกพาไปยังตับก่อนจะผ่านกระบวนการ ไขมัน การสะสม THC ในรา่ งกายจะเพ่ิมขึน้ ตามความถี่ ในการใช้สาร เมแทบอลิซึม ซึ่งเรียกว่ากระบวนการเมแทบอลิซึมในตับ และระยะเวลาในการใช้สารทีเ่ พ่มิ ขึน้ กระบวนการเมแทบอลิซึมในตบั จะลดความเขม้ ขน้ ของยาลงไป อย่างมาก ซ่ึงทำ� ให้ปรมิ าณยาดงั้ เดมิ เพียงส่วนหน่ึงเทา่ นั้นท่เี ขา้ กระบวนการเมแทบอลิซึมและการกำ� จัดออก สู่ระบบไหลเวียนเลือด ในบางกรณีเมทาบอไลท์อาจออกฤทธ์ิ แรงและยาวนาน ส�ำหรบั THC นั้น เมทาบอไลท์ 11-hydroxy- สารแคนาบนิ อยดส์ ว่ นใหญจ่ ะผา่ นกระบวนการเมแทบอลซิ มึ โดยใชก้ ลมุ่ THC (11-OH-THC) ออกฤทธต์ิ อ่ จติ ประสาทมากกวา่ THC เป็ น เอนไซม์ ในตับที่เรียกว่าไซโตโครม พี450 (CYP450) เช่นเดียว สองเท่า การบริหารยา THC โดยการสูดไอระเหยจะเป็ นการ กบั ยาอนื่ ๆ อกี มากมาย เอนไซมเ์ หลา่ นี้จะเปลย่ี นแปลงสารแคนาบนิ อยด์ หลีกเล่ียงกระบวนการเมแทบอลิซึมในตับและการเปล่ียนเป็ น ทางเคมเี พอ่ื น�ำสารออกจากรา่ งกาย (การขบั ออก) นอกเหนือจากตบั แลว้ 11-OH-THC อยา่ งรวดเรว็ เนื้อเยื่ออื่น ๆ เช่นหัวใจและปอดก็สามารถน� ำสารแคนาบินอยด์ ผ่านกระบวนการเมแทบอลิซึมได้แม้ว่าจะท�ำได้ ในระดับท่ีน้อยกว่า กระบวนการเมแทบอลซิ มึ ของ THC และ CBD มแี นวทางทคี่ ลา้ ยคลงึ กนั การก�ำจัดยาออกเป็ นการน� ำยาออกจากร่ายการของเราโดยสมบูรณ์ กระบวนการเมแทบอลซิ ึมเป็ นวธิ หี ลักในการน�ำ THC ออกจากรา่ งกาย ในขณะท่ี CBD จะถูกขบั ออกโดยไม่มกี ารเปลี่ยนแปลงทางเคมภี ายใน ระยะเวลา 5 วนั หลงั จากรบั ยาไปครงั้ หน่ึง THC จะถกู ขบั ออกไปประมาณ 80–90% การขบั ออกของ THC และเมทาบอไลทข์ องมนั เกดิ ขนึ้ ผ่าน ทางอจุ จาระและปัสสาวะ หลงั จากสูดไอระเหยเขา้ ไปแลว้ ปรมิ าณสารท่ี ดดู ซึมราว 25% จะถูกขบั ออกผา่ นปัสสาวะ และ 65% ถกู ขบั ออกผา่ น ทางอุจจาระ THC ปรมิ าณเพียงเล็กน้อยเท่านั้นที่ถูกขับออกโดยไม่มี การเปลย่ี นแปลงทางเคมี ยาที่ไดร้ บั ทางปากปรมิ าณน้อยกวา่ 5% ถูก พบวา่ ไมม่ ีการเปลีย่ นแปลงทางเคมีในอจุ จาระ เมทาบอไลทข์ อง THC พบได้ ในปัสสาวะและอุจจาระเป็ นระยะเวลาหลายสัปดาห์ 28

7 การส่ังจา่ ยยากัญชาทางการแพทย์ เมอ่ื มกี ารใชย้ าอยา่ งสมเหตสุ มผลและถกู ตอ้ ง ยาจะมปี ระสิทธผิ ลในการรกั ษาหรอื ป้ องกนั โรคได้ แตถ่ า้ หากถกู น�ำไปใชอ้ ยา่ งไมถ่ กู ตอ้ ง กอ็ าจทำ� ใหเ้ กดิ อนั ตรายได้ ซง่ึ รวมถงึ กรณีของกญั ชาทางการแพทย์ ในเนื้อหาส่วนนี้เรา จะพดู ถงึ การจา่ ยยากญั ชาทางการแพทย์ ยากญั ชาทางการแพทยเ์ ป็นวทิ ยาศาสตรท์ างการแพทยท์ ม่ี กี ารเปลย่ี นแปลง ส�ำหรบั ภาวะโรคอนื่ ๆ ขณะนี้ยงั คงมขี อ้ มลู ทางคลนิ ิกไมเ่ พยี งพอหรอื ผล การศึกษาออกมาในเชิงลบ ซึ่งภาวะดงั กล่าวรวมถึงโรคลมชัก (เฉพาะ ไปอยา่ งรวดเรว็ พรอ้ มกบั ผลติ ภณั ฑ์ ใหม่ ๆ รวมถงึ ขอ้ มลู ทางวทิ ยาศาสตร์ โรคลมชักในเด็กที่ดือ้ ยา) กลุ่มอาการทูเรต็ ต์ ต้อหินที่ไม่ตอบสนองต่อ และคลินิกท่ีเพิ่มขึน้ มา ในช่วงทศวรรษที่ผ่านมาการวิจัยทางคลินิก การรกั ษาด้วยยา โรคไฟโบรมัยอัลเจีย ภาวะป่ วยทางจิตจากเหตุการณ์ ส่วนใหญม่ งุ่ เน้นไปทผี่ ลดา้ นการบำ� บดั รกั ษาโรคของสารแคนนาบนิ อยด์ รุนแรง ความผิดปกติด้านการนอน ความผิดปกติในการควบคุมการ ในรปู แบบยาระงบั ปวดจากอาการปวดเรอื้ รงั จากโรคเส้นประสาท รวมถงึ ขับถ่ายปัสสาวะ อาการบางอย่างของโรคพาร์กินสัน และโรคซึมเศร้า เม่ือหลักฐานสนับสนุนทางวิทยาศาสตร์ ไม่สามารถรองรับการใช้งาน รปู แบบของยากระตุ้นความอยากอาหารในผู้ป่ วยมะเรง็ และการรกั ษา กบั ภาวะโรคบางประเภทไดอ้ ยา่ งสมบรู ณ์ การศึกษาวจิ ยั ทางคลนิ ิกเพยี ง ภาวะกลา้ มเนื้อหดเกรง็ จากโรคปลอกประสาทเส่ือม ขอ้ บง่ ใช้อืน่ ๆ ยัง ไมก่ ช่ี นิ้ งานก็ไมอ่ าจสะทอ้ นถงึ ศกั ยภาพของกญั ชาทางการแพทยต์ อ่ โรค รวมถงึ อาการวติ กกงั วล อาการทางจติ และอาการปวดกลา้ มเนื้อเรอื้ รงั ทวั่ บางชนิดในผปู้ ่ วยบางราย รา่ งกาย เป็ นตน้ และเมอื่ ไมน่ านมานี้กม็ กี ารคน้ พบสารแคนนาบิไดออล (CBD) ว่าเป็ นสารแคนนาบินอยด์เด่ียวซึ่งมีแนวโน้มจะมีฤทธิ์บ�ำบัด บทสรปุ ถัดไปจะมีเนื้อหาครอบคลุมถึงข้อมูลเชิงลึกทางคลินิกในด้าน ทผี่ อู้ า่ นใหค้ วามสนใจมากทสี่ ุด ซง่ึ ไดแ้ กอ่ าการปวดเรอื้ รงั อาการคลนื่ ไส้ รักษาโรคลมชักในเด็กได้ การทดลองทางคลินิกช่วยให้ ได้รับข้อมูล อาการอาเจยี นและความอยากอาหาร โรคปลอกประสาทเส่ือม และโรค เชิงลกึ เกย่ี วกบั ภาวะโรคทเี่ กย่ี วข้องและปรมิ าณการใหย้ า ขณะทข่ี ้อมลู ลมชัก สนับสนุนใหมท่ ต่ี พี มิ พอ์ อกมาเกยี่ วกบั สารเคมีในพชื การเพาะปลกู การ อาการปวดเรอื้ รงั วิเคราะห์ คุณภาพ และการบริหารยา ช่วยเพิ่มคุณค่าให้กับความรู้ อาการปวดเรอื้ รงั อย่างรนุ แรงถือได้วา่ เป็ นสาเหตุหลักท่ีผู้ป่ วยใช้กัญชา ความเข้าใจด้านความปลอดภัยของผลิตภัณฑ์และหลักปฏิบัติ ในการ ทางการแพทย์ อาการปวดมอี ยหู่ ลายประเภท และสารแคนนาบนิ อยด์ สั่งจ่ายยา ไมส่ ามารถสง่ ผลแบบเดยี วกนั ตอ่ อาการปวดแตล่ ะประเภทจนถงึ ปัจจบุ นั ประโยชน์ด้านการบ�ำบัดรักษาโรคของกัญชาทางการแพทย์พบได้ ใน ภาวะโรคท่มี แี นวโน้มจะใช้ประโยชน์ทางการ การศึกษาอาการปวดจากเส้นประสาทเท่านั้น ซ่ึงเป็ นอาการปวดท่เี กิด แพทย์ ได้ จากการบาดเจ็บหรอื โรคซึ่งส่งผลกระทบตอ่ เส้นประสาทการรบั รู้ เมื่อ เทียบกันแลว้ การศึกษาท่วี ดั ผลตอ่ อาการปวดรนุ แรง (เช่น อาการปวด มีการวิจัยทางคลินิกที่สนับสนุนการใช้กัญชาทางการแพทย์ ในบาง หลงั ผา่ ตดั ) มกั พบวา่ ไมม่ ผี ลประโยชน์ ในการรกั ษา ความแตกตา่ งนี้มี สภาวะ ซึ่งรวมถงึ : แนวโน้ มจะเกี่ยวข้องกับการท�ำงานของสารเอ็นโดแคนนาบินอยด์ต่อ • อาการปวดเรอื้ รงั อาการปวดบางประเภททเี่ กยี่ วขอ้ งกบั ระบบประสาท อาการปวดแตล่ ะประเภท อยา่ งไรกต็ ามกลไกเบอื้ งหลงั ความแตกตา่ งที่ เกิดขึน้ นี้ยงั ไม่มรี ายละเอยี ดขอ้ มูลทค่ี รบถว้ น ซ่ึงเกดิ จากเส้นประสาทเสียหาย ภาวะปวดหลอน และการปวดเส้น ประสาทใบหน้า • อาการคลน่ื ไส้ เบอื่ อาหาร น�้ำหนักลด และการอาเจยี นทเี่ ชอ่ื มโยงกบั เคมบี ำ� บดั และรงั สีบำ� บดั ซง่ึ ใชร้ กั ษามะเรง็ รวมถงึ โรคเบอ่ื อาหารและ ภาวะผอมหนังหมุ้ กระดกู ที่เกดิ ขนึ้ ในผู้ป่ วยเอชไอว/ี เอดส์ • อาการปวดและกล้ามเนื้อชักกระตุกหรือตะคริวท่ีเชื่อมโยงกับโรค ปลอกประสาทเสื่อมหรอื ความเสียหายที่ไขสันหลัง 29

อาการปวดเรือ้ รังจากเส้นประสาทเป็ นอาการท่ีเกิดขึน้ โดยท่ัวไปและ สารแคนนาบินอยด์จะช่วยกระตุ้นความอยากอาหาร โดยเป็ นความ ยากต่อการรักษา รวมถึงมีทางเลือกในการรักษาที่จ�ำกัด จึงท�ำให้ผล ต้องการอาหารที่มีไขมันและน�้ำตาลสูง ตัวอย่างเช่น ตัง้ แต่ทศวรรษ รกั ษาจากสารแคนนาบนิ อยดเ์ พยี งเลก็ น้อยกอ็ าจมคี วามส�ำคญั ตอ่ ผปู้ ่ วย 1980 มีการใช้ Marinol® เป็ นยากระตุ้นความอยากอาหารในผู้ป่ วย การศึกษาความต้องการของผู้ป่ วยแสดงให้เห็นวา่ ผู้ป่ วยสามารถทนต่อ เอชไอวี/เอดส์ท่ีน�้ำหนักลดลง ส�ำหรับผู้ป่ วยท่ีรู้สึกเบื่ออาหาร การ อาการข้างเคียงจากสารแคนนาบินอยด์ ได้ดีกว่าการให้ยาประเภท รบั ประทานอาหารที่ให้พลังงานสูงอาจส่งผลให้น�้ำหนักตวั เพิ่มขึน้ และ โอปิ ออยด์ที่มีฤทธ์ิรุนแรง แน่นอนว่ามีผู้ศึกษาการใช้กัญชาทางการ มผี ลตอ่ การดดู ซมึ สารอาหาร ซงึ่ บอ่ ยครงั้ กม็ คี วามสำ� คญั ตอ่ การดแู ลภาวะ แพทย์ร่วมกับยาอ่ืน ๆ มากมาย เช่น มอร์ฟี น เป็ นต้น ซ่ึงพบว่า ทางการแพทย์ เช่น โรคผอมแหง้ (ภาวะผอมหนังหมุ้ กระดกู ) สารแคนนาบนิ อยดแ์ ละโอปิ ออยดท์ ำ� งานรว่ มกันไดฤ้ ทธิ์รนุ แรง แม้วา่ จะมยี าอื่น ๆ ใหเ้ ลือกใช้เพอ่ื รกั ษาอาการคลื่นไส้ อาเจยี น หรอื การ อาการคลน่ื ไส้ อาเจียน และความอยากอาหาร ทค่ี วามอยากอาหารลดลง ผลท่ีไดร้ บั จากสารแคนนาบนิ อยดซ์ ง่ึ สามารถ รกั ษาอาการเหลา่ นี้ไดท้ งั้ หมดทำ� ใหส้ ารนี้กลายเป็ นทางเลอื กที่โดดเดน่ สารแคนนาบินอยด์ ให้ผลท่ีดีมากต่อการรักษาอาการคล่ืนไส้ และ เพอ่ื เพมิ่ คณุ ภาพชีวติ ของผู้ป่ วย อาเจียนซึ่งเป็ นผลมาจากการใช้เคมีบ�ำบัดหรือรังสีบ�ำบัดรักษามะเร็ง โรคตับอักเสบซี หรอื การรกั ษาเอชไอว/ี เอดส์ รปู แบบยาเตรยี ม THC โรคปลอกประสาทเสื่อม สังเคราะห์ (ในรูปแบบ Marinol®) มีการใช้งานท่ัวโลกเป็ นยาแก้ อาเจียนส�ำหรับผู้ป่ วยมะเร็งที่อยู่ ในระหว่างการให้เคมีบ�ำบัด โรคปลอกประสาทเสื่อม (MS) เป็ นโรคชนิดหน่ึงซ่ึงมีอาการปวดเรอื้ รงั มีงานศึกษาวจิ ัยสนับสนุนข้อมูลวา่ การให้ THC โดยตรงก่อนและหลัง รว่ มดว้ ยและมกี ารศกึ ษาอยา่ งกวา้ งขวางเกย่ี วกบั ฤทธข์ิ องสารแคนนาบนิ อยด์ การท�ำเคมีบ�ำบัดจะส่งผลดีมากกว่าการใช้ยาแก้อาเจียนแผนปัจจุบัน ในระยะยาวตอ่ โรคนี้ งานวจิ ยั แสดงใหเ้ หน็ วา่ ผปู้ ่ วยไมม่ กี ารตา้ นฤทธก์ิ าร แบบเดิม อย่างไรก็ตาม การศึกษาเหล่านี้ไม่ได้เปรยี บเทียบกับการให้ รกั ษาโรค และไม่ตอ้ งเพิ่มปรมิ าณยาเพ่อื ให้ ไดผ้ ลการรกั ษาโรคเท่าเดมิ ยาแก้อาเจียนแผนปัจจุบันล่าสุดซึ่งมีประสิทธิภาพมากกว่ายาแผน เม่ือมีการใช้ยามาเป็ นระยะเวลาหน่ึง แม้วา่ หลักฐานทางการแพทย์ที่ ปัจจบุ ันแบบเดมิ มาก สนับสนุนการใชก้ ญั ชาส�ำหรบั โรค MS ยงั คงมอี ยอู่ ยา่ งจำ� กดั แตส่ ิ่งส�ำคญั ท่ีควรรับทราบ คือ หลักฐานสนั บสนุนการรักษาโรค MS ด้วยยา แผนปัจจุบนั ส่วนใหญก่ ็มอี ยอู่ ย่างจ�ำกัดเช่นกัน ดงั นั้นผปู้ ่ วยโรค MS จงึ มีประสบการณ์รกั ษาดว้ ยทางเลือกอื่นรว่ มดว้ ย รวมถงึ การใชก้ ญั ชาเพอื่ พฒั นาคณุ ภาพชวี ติ ของตนเอง การรกั ษาแบบ มาตรฐานมกั ไมส่ ามารถบรรเทาอาการไดอ้ ยา่ งทต่ี อ้ งการ และอาจถกู จำ� กดั ดว้ ยอาการขา้ งเคยี งของยา หลกั ฐานทางวทิ ยาศาสตรท์ ม่ี อี ยตู่ า่ งสนับสนุน การใชก้ ญั ชาทางการแพทย์ ในการรกั ษาอาการปวดทเ่ี กยี่ วขอ้ งกบั โรคกลมุ่ อาการเกี่ยวกบั ทางเดนิ ปัสสาวะ อาการสั่น และภาวะกลา้ มเนื้อหดเกรง็ นอกจากนั้น ในผู้ป่ วยหลายราย สารแคนนาบินอยดย์ ังมสี ่วนช่วยในการ นอนหลบั โดยท�ำให้สามารถนอนหลบั ไดล้ ึกและนานย่ิงขึน้ 30

โรคลมชัก เกณฑ์ ในการรกั ษาจะให้คำ� แนะน�ำผู้ป่ วยเก่ยี วกบั : • ปรมิ าณยาเรมิ่ ตน้ ทีเ่ หมาะสม โรคลมชกั โดยทวั่ ไปสามารถควบคมุ อาการไดด้ ว้ ยการใหย้ า อยา่ งไรกต็ าม • วธิ ีเพม่ิ ปรมิ าณยา (ปรมิ าณยาตำ�่ สุดและสูงสุด) มผี ปู้ ่ วยโรคลมชกั จำ� นวนมากที่ไมส่ ามารถควบคมุ อาการชกั ไดด้ ี ในชว่ ง • วธิ ีหาปรมิ าณการรบั ยาตอ่ วนั ที่เหมาะสมทส่ี ุด โดยพจิ ารณาจาก ต้นปี ค.ศ. 1979 มีผลการศึกษาจากห้องปฏิบัติการยืนยัน ฤทธิ์ต้าน อาการชักของ CBD (สารบรสิ ุทธ)์ิ ในการศึกษาทางคลินิก (การศึกษา ความรนุ แรงของอาการของผ้ปู ่ วย และความเปลี่ยนแปลงทีเ่ กดิ ขนึ้ ขนาดเล็ก) และการศึกษาในสัตวท์ ดลองพบวา่ CBD สามารถลดความถี่ จากการให้ยาชนิดอืน่ และความรนุ แรงของอาการชกั ได้ เมอ่ื รวมกบั ฤทธติ์ อ่ จติ ประสาททห่ี าย • วธิ ที ำ� ใหป้ รมิ าณการรบั ยาตอ่ วนั คงที่ ไปแล้ว ผลลัพธ์ที่ได้แสดงให้เห็นถึงศักยภาพของ CBD ในการรกั ษา • อันตรกิรยิ าระหวา่ งยาและอาหาร โรคลมชักในมนุษย์ • วธิ ลี ดความเสี่ยงจากอาการข้างเคยี งหรอื อาการไมพ่ งึ ประสงคท์ ี่ เกิดขนึ้ อย่างไรก็ดีข้อมูลทางวทิ ยาศาสตรท์ ่ีรายงานออกมามีคุณภาพต่�ำ ซึ่งท�ำ • แผนการยตุ กิ ารรกั ษาในกรณีที่การตอบสนองไม่ดี ให้ไมส่ ามารถหาขอ้ สรปุ ทแ่ี น่นอนเกย่ี วกบั ศกั ยภาพของสารแคนนาบนิ อยด์ ในการรกั ษาโรคลมชกั ได้ นอกจากนั้น ขอ้ มลู ความปลอดภยั และการทน ความปลอดภยั ตอ่ ยาแคนนาบนิ อยด์ ในผูป้ ่ วยเด็กยงั ไมเ่ ป็ นทีแ่ น่ชัด แมว้ า่ CBD จะมี ประสิทธิภาพในการลดอาการชักในผูป้ ่ วยโรคลมชัก แตก่ ็ยังจำ� เป็ นตอ้ ง อนั ตรกริ ยิ าระหวา่ งยาทีอ่ าจเกดิ ขนึ้ ได้ มกี ารวจิ ยั ทม่ี กี ารควบคมุ อยา่ งรดั กมุ มากขนึ้ เพอ่ื ทำ� ความเขา้ ใจประโยชน์ ทางคลินิกของผลิตภณั ฑป์ ระเภทนี้ไดอ้ ยา่ งสมบรู ณ์ ยาแต่ละตัวอาจเกิดอันตรกิริยาระหว่างกันได้ ความเส่ียงจะเพ่ิมมาก ยง่ิ ขนึ้ ในกรณีทผี่ ปู้ ่ วยรบั ประทานยาจำ� นวนมากพรอ้ มกนั ในความเป็ น ขนาดยา รปู แบบยาเตรยี ม และการไทเทรตปรบั จรงิ แลว้ ผปู้ ่ วยที่ไดร้ บั กญั ชาทางการแพทยม์ กั จะมภี าวะทีซ่ บั ซอ้ นและ ขนาดยา รบั ประทานยาหลายชนิด ผ้ปู ่ วยแตล่ ะรายจะตอบสนองตอ่ กัญชาทางการแพทย์แตกตา่ งกนั เช่น กัญชาทางการแพทย์อาจมีอันตรกิรยิ ากับยาหลายชนิด ดังนั้นจึงควร เดยี วกบั ยาประเภทอน่ื ๆ การตอบสนองของผปู้ ่ วยขนึ้ อยกู่ บั ผลติ ภณั ฑ์ ระมัดระวังเม่ือต้องสั่งจ่ายยาร่วมกับยาท่ีมีผลข้างเคียงในลักษณะท่ี กัญชาท่ีใช้ ภาวะท่ีไดร้ บั การรกั ษา ระยะเวลาการรกั ษา วธิ กี ารให้ยา และ ระงับประสาท ซ่ึงรวมถึงการด่ืมสุราด้วยเช่นกัน การผสมผสาน พันธกุ รรม การใช้สารแคนนาบินอยดต์ า่ ง ๆ ในบางสัดส่วนจะเกิดฤทธิ์ ระหว่างสารแคนนาบินอยด์และยาระงับประสาทอาจส่งผลต่อระยะ พืน้ ฐานบางอย่าง และแสดงให้เห็นวา่ ผู้ป่ วยสามารถทนต่อฤทธิ์ของยา เวลาในการตอบสนอง การประสานงานของกล้ามเนื้อและประสาท ไดด้ กี วา่ การใชส้ ารประกอบเดย่ี ว (โดยเฉพาะการรบั THC ในปรมิ าณสูง) รวมถึงสมาธิ อีกทงั้ สารแคนนาบนิ อยดย์ ังอาจมอี นั ตรกิรยิ ากบั ยารกั ษา โรคหัวใจและหลอดเลือด (เช่น อะดรีนาลีน เบต้าบล็อกเกอร์ และ โดยปกตแิ พทยจ์ ะใหค้ ำ� แนะน�ำเกยี่ วกบั การไทเทรตปรมิ าณยา (การปรบั ยาขบั ปัสสาวะ) ไมเ่ พยี งเทา่ นั้น THC ยงั ดเู หมอื นวา่ จะเพมิ่ การออกฤทธ์ิ ขนาดยาเพ่ือให้ ได้รับผลตามท่ีต้องการ) เพื่อหาปริมาณยาต่อวันท่ี ของโอปิ ออยด์ (เช่น โคเดอนี มอรฟ์ ี น) อกี ดว้ ย เหมาะสมท่ีสุด ซ่ึงช่วยให้ผู้ป่ วยได้รับผลในการรักษาโรคท่ีดีและลด อาการไม่พงึ ประสงค์ ให้เหลือน้อยที่สุด ข้อมูลข้างต้นนี้ไม่ถือเป็ นท่ีสิน้ สุด ก่อนท่ีจะส่ังจ่ายยาร่วมกัน ซ่ึงรวม ถงึ ยาที่มีอันตรกริ ยิ ากับเมตาบอลคิ เอนไซม์ CYP-450 ควรดำ� เนินการ ตรวจสอบอยา่ งครบถ้วน 31

อาการข้างเคยี งทีอ่ าจเกิดขนึ้ ความเส่ียง โดยทวั่ ไปแลว้ ผปู้ ่ วยทนตอ่ ฤทธข์ิ องกญั ชาทางการแพทย์ ไดเ้ ป็ นอยา่ งดี แน่นอนวา่ กัญชาทางการแพทย์ย่อมมีความเสี่ยงเช่นเดียวกันกับยาตัว อาการขา้ งเคยี งตามปกตจิ ะคงอยเู่ พยี งชวั่ ครู่ อกี ทงั้ มกั จะไมเ่ ป็ นอนั ตราย อ่ืน ปัจจัยความเสี่ยงท่ีรกู้ ันท่ัวไป รวมถึงข้อควรระวงั ต่าง ๆ ได้มีการ และหายไปเมอื่ ทนตอ่ ยาไดม้ ากขนึ้ อาการขา้ งเคยี งส่วนใหญ่ จะเกดิ ขนึ้ ระบุไว้ โดยสังเขปในรายการด้านล่างนี้ อย่างไรก็ตาม ข้อมูลดังกล่าวไม่ หลังจากได้รับกัญชาทางการแพทย์ ในปริมาณมาก หรือในกรณีที่ ใช้ ถอื เป็ นท่ีสิน้ สุด รว่ มกับสารอืน่ ๆ โดยมกั จะเกดิ ขนึ้ อย่างรวดเรว็ หลังการใช้ สัญญาณที่ บ่งบอกถงึ อาการข้างเคยี งไดแ้ ก่: การจา่ ยยาส�ำหรบั ผู้สูงอายุ • ปากแหง้ ผปู้ ่ วยสูงอายนุ ั้นจะไวตอ่ ฤทธขิ์ องกญั ชาทางการแพทย์ (โดยเฉพาะอยา่ ง • ตาแดง ย่ิง THC) ในส่วนท่ีเก่ียวกับระบบประสาท จิตประสาท และความดัน • ความอยากอาหารเพมิ่ ขนึ้ (ซงึ่ อาจเป็ นอาการขา้ งเคยี งทพี่ งึ ประสงค)์ โลหิตต�่ำเมื่อเปลี่ยนท่าทาง (รสู้ ึกวงิ เวยี นหรอื มึนศีรษะ) มากกวา่ ผู้ป่ วย • ภาวะเคลมิ้ สุขอยา่ งออ่ น ๆ รายอื่น โดยเฉพาะอย่างยง่ิ ส�ำหรบั ผู้ป่ วยสูงอายุซึ่งมกั จะพลดั ตกหกล้ม • ความตนื่ ตวั ของผู้ ใชล้ ดลงโดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ ในชว่ งเวลาไมก่ ชี่ ว่ั โมง และผู้มีภาวะสมองเส่ือม หากพิจารณาแล้ววา่ เหมาะสม ผู้ป่ วยสูงอายุ ควรไดร้ บั ยาในช่วงปรมิ าณทีต่ ำ�่ ในระยะเรม่ิ ตน้ ทันทหี ลงั ไดร้ บั ยา • อตั ราการเตน้ ของหวั ใจเพมิ่ ขึน้ • ความดนั โลหิตลดตำ�่ ลง และมอี าการเวยี นศีรษะ สารแคนนาบินอยด์อาจส่ง ปกตแิ ลว้ อาการขา้ งเคยี งทงั้ หมดจะคอ่ ย ๆ ลดน้อยลงและหายไปภายใน ผ ล อ ย่ า ง มี นั ย ส� ำ คั ญ ต่ อ ไม่กช่ี ่ัวโมง ทงั้ นี้ขนึ้ อยูก่ ับปรมิ าณที่ไดร้ บั และวธิ กี ารใหย้ า อัตราการเต้นของหัวใจและ ความดนั โลหิต การใช้ยาเกินขนาด โรคจิตหรอื ภาวะทางจติ เวชอืน่ ๆ การเตรียมแนวทางเวชปฏิบัติโดยทั่วไปแล้วจะสามารถป้ องกันการใช้ ยาเกนิ ขนาดได้ ในกรณีท่ีใช้ยาทีม่ ี THC เป็ นส่วนประกอบในปรมิ าณ ผู้ป่ วยท่ีมีประวัติคนในครอบครัวหรือเคยมีประวัติอาการทางจิต มากเกินไป ผู้ป่ วยอาจประสบกับภาวะเป็ นพิษได้ ซึ่งมักจะระบุวา่ เกิด ภาวะทางจิตเวช หรือโรคซึมเศร้า ไม่ควรได้รับกัญชาทางการแพทย์ ภาวะเคลิม้ สุขอย่างอ่อน ๆ หรือส่งผลให้ผู้ป่ วยเงียบสงบหรือง่วงซึม เนื่องจาก THC อาจเป็ นเหตใุ หอ้ าการทางจติ เหล่านี้ปรากฏขึน้ ส�ำหรับบางกรณี ผู้ป่ วยอาจเผชิญกับภาวะท่ีความคิดบิดเบือนไปจาก ความเป็ นจรงิ ความวติ กกงั วลระดบั เล็กน้อย รวมถึงอัตราการเตน้ ของ โรคหัวใจและภาวะท่ีเกี่ยวกับหัวใจ/หลอดเลือด หัวใจและความดันโลหิตท่ีเปล่ียนแปลงไป ในกรณีต่าง ๆ ท่ีกล่าวถึง หัวใจ เหล่านี้ ส่วนใหญ่แล้วการให้ผู้ป่ วยน่ังลงหรือนอนลงในบริเวณท่ีสงบ และสบายนับวา่ เพยี งพอแล้ว แตถ่ ้าจะให้ดยี ิง่ ขนึ้ ควรมบี ุคคลที่ใกลช้ ิด สารแคนนาบินอยด์อาจส่งผลอย่างมีนั ยส�ำคัญต่ออัตราการเต้นของ คอยพูดคุยกับผู้ป่ วยด้วยเช่นกัน การใช้ยาเกินขนาดในปริมาณท่ีสูง หัวใจ (ความดันโลหิตสูง ภาวะหัวใจเต้นเร็วผิดปกติ) และความดัน มากอาจก่อให้เกิดสภาวะวิกลจริต หรือภาวะทางจิตเวชอ่ืน ๆ โดย โลหิต (การบีบตัวของหลอดเลือด) ซ่ึงอาจท�ำให้เกิดอาการหัวใจ เฉพาะอย่างยิ่งกับผู้ป่ วยท่ีมีความบกพร่องทางพันธุกรรมอยู่ก่อนแล้ว ขาดเลือด ผู้ป่ วยที่มีประวตั ิโรคหัวใจหรอื เคยไดร้ บั ยาส�ำหรบั โรคหัวใจ (ดทู ่ีดา้ นล่าง) ควรหลีกเลี่ยงการใช้กัญชาทางการแพทย์ หรือใช้เฉพาะภายใต้ การก�ำกบั ดแู ลดว้ ยความระมดั ระวงั จากแพทยเ์ ทา่ นั้น 32

การตงั้ ครรภแ์ ละการใหน้ มบตุ ร การขับขแ่ี ละการท�ำงานเกี่ยวกบั เครอื่ งจกั ร การใชก้ ญั ชาทางการแพทยร์ ะหวา่ งการตงั้ ครรภม์ แี นวโน้มจะสง่ ผลกระทบ ในกรณีที่ ใช้ ในปริมาณส�ำหรับการบ�ำบัดรักษาโรค กัญชาอาจก่อให้ ตอ่ พฒั นาการของทารกในครรภ์ ดงั นัน้ จงึ ไมค่ วรมกี ารสง่ั จา่ ยยา เนื่องจาก เกดิ ผลท่ีไม่พงึ ประสงค์ เช่น อาการเวยี นศีรษะและเซื่องซึม ซ่ึงอาจมี สารแคนนาบินอยด์บางประเภท ซ่ึงรวมถึง THC จะขับออกมากับ ผลต่การตัดสินใจและลดประสิทธิภาพในการท�ำงาน ผู้ป่ วยไม่ควร น�้ำนม จึงไม่แนะน�ำให้ ใช้ระหวา่ งการใหน้ มบุตรดว้ ยเช่นกัน ขับข่ีและท�ำงานเก่ียวกับเคร่ืองจักร หรือด�ำเนินกิจกรรมที่อาจเป็ น อันตรายได้ หากยังมีอาการจากการได้รับกัญชาทางการแพทย์หรือ โรคตบั ผลิตภัณฑ์สารแคนนาบินอยด์เพ่ือการบ�ำบัดโรคท่ีมี THC เป็ นส่วน ประกอบ ตบั คอื อวยั วะหลกั ทม่ี สี ่วนเกย่ี วขอ้ งกบั การปรบั เปลย่ี นทางเคมเี พอื่ ขบั แคนนาบินอยด์ออกจากรา่ งกาย (กระบวนการเมแทบอลิซึม) ดังนั้น การติดตามความปลอดภัยจากการใช้ยาคือ ผู้ป่ วยโรคตบั ควรอยู่ภายใตก้ ารควบคมุ ดแู ลเพ่อื ให้แน่ ใจวา่ ปรมิ าณยาท่ี อะไร ได้รับไม่เกินขีดความสามารถที่ตับจะขับออกได้ (ขีดความสามารถใน การเมแทบอลซิ ึม) การตดิ ตามความปลอดภยั จากการใชย้ า คอื การเก็บรวบรวมและ การประเมินข้อมูลเกี่ยวกับอาการที่ ไม่พึงประสงค์ของยา การเสพตดิ และการจ่ายยาทีผ่ ดิ ปกติ จากบุคลากรทางการแพทย์และผู้ป่ วย การเฝ้ าสังเกตการใช้ยา ในชวี ติ ประจำ� วนั จะชว่ ยใหส้ ามารถตรวจสอบอาการที่ไมพ่ งึ ประสงค์ มีหลักฐานบ่งชี้ว่าความเส่ี ยงของการเสพติดกัญชาในกรณี ซึ่งไม่เคยปรากฏมาก่อน หรืออาการไม่พึงประสงค์อ่ืน ที่ ได้รับเป็ นยาไม่ ใช่สิ่งที่พบเห็นได้ท่ัวไป อย่างไรก็ตาม หากผู้ป่ วยมี ทเ่ี ปลีย่ นแปลงได้ ประวัติการใช้สารในทางท่ีผิด ควรให้ความระมัดระวังมากเป็ นพิเศษ การไดร้ บั กญั ชาทางการแพทย์ ในปรมิ าณมากเป็ นระยะเวลานานอาจน�ำ ผู้ป่ วย ผู้ดูแลผู้ป่ วย และบุคลากรทางการแพทย์มีส่วนช่วยใน ไปสู่การเพมิ่ ปรมิ าณยา การใช้ยาอยา่ งไมเ่ หมาะสม และอนั ตรายได้ การ การตรวจสอบคณุ ภาพและความปลอดภยั ของยาดว้ ยการรายงาน ยุตกิ ารรกั ษาอย่างฉับพลนั อาจเป็ นสาเหตขุ องอาการขาดยาตา่ ง ๆ อาทิ ปัญหาเก่ียวกับยาและอุปกรณ์ ให้ยา (หลอดหยดยา กระบอก อาการกระสับกระส่าย หงดุ หงดิ ฉุนเฉียว อาการนอนไมห่ ลบั อาการฝัน ฉีดยา เคร่ืองพ่นไอระเหย แผ่นยาชนิดติดผิวหนัง) จากนั้น เห็นภาพเดน่ ชัด และความอยากอาหารทล่ี ดลง บรษิ ัทยาและหน่วยงานทมี่ อี ำ� นาจควบคมุ จงึ จะสามารถตรวจสอบ รายงาน ค้นหาสาเหตุที่เฉพาะเจาะจง และก�ำหนดการด�ำเนิน การใช้ผดิ ประเภทและการใช้อยา่ งไม่เหมาะสม การควบคมุ ใด ๆ ท่ีจำ� เป็ นเพอื่ แก้ ไขปัญหาดงั กล่าว ผลิตภัณฑ์สารแคนนาบินอยด์เพ่ือการบ�ำบัดโรคท่ีมี THC เป็ นส่วน ส่ิงส�ำคัญท่ีสุดคือการท�ำความเข้าใจถึงสาเหตุท่ียาก่อให้เกิด ประกอบมักจะได้รับการพิจารณาว่าเป็ นสารออกฤทธิ์ต่อจิตประสาท อันตราย ซึ่งอาจน�ำไปสู่การปรบั ปรงุ พัฒนาได้ โดยการด�ำเนิน แพทย์และเภสัชกรจ�ำเป็ นต้องให้ค�ำแนะน�ำและพิจารณาการใช้กัญชา การนี้เป็ นไปเพ่อื ผลประโยชน์ของตวั ผู้ป่ วยเอง ทางการแพทย์เช่นเดียวกันกับยาควบคุมตัวอื่น ๆ เพื่อจ�ำกัดการใช้ผิด ประเภทและการใช้อย่างไม่เหมาะสม 33

34

8 มมุ มองของบุคลากรทางการแพทย์ นโยบายของแตล่ ะประเทศจะกำ� หนดวา่ ผู้ ใดสามารถส่ังจา่ ยและจำ� หน่ายกญั ชาทางการแพทย์ ไดบ้ า้ ง ส่วนใหญ่ แล้วผู้ที่ควบคุมการเข้าถึงกัญชาของผู้ป่ วยจะเป็ นบุคลากรทางการแพทย์ และผู้ที่มีบทบาทส�ำคัญมากเป็ น พเิ ศษ คอื ผสู้ ่ังจา่ ยยาและเภสัชกร ในกรณีทร่ี า้ นขายยาเป็ นผสู้ ่ังจา่ ยยา (Prescriber-pharmacy model) ผปู้ ่ วย จะไดร้ บั ทราบถงึ ความเสี่ยงและประโยชน์อยา่ งไมม่ อี คตมิ ากกวา่ รวมถงึ ไดร้ บั ความปลอดภยั จากคำ� แนะน�ำของ บคุ ลากรทางการแพทย์ อยา่ งไรกต็ ามบคุ ลากรทางการแพทยจ์ ำ� นวนมากไมท่ ราบวธิ กี ารทเี่ หมาะสม ส�ำหรบั การส่ังจ่ายและจ�ำหน่ายกัญชาทางการแพทย์ ซ่ึงไม่ใช่เรอ่ื งน่า ประหลาดใจแตอ่ ยา่ งใด เน่ืองจากกญั ชาทางการแพทยถ์ อื เป็ นยาประเภท บคุ ลากรทางการแพทย์ ใหม่ และด้วยเหตุนี้ผลิตภัณฑ์ส่วนใหญ่จึงยังไม่ได้ผ่านแนวทางการ จ�ำนวนมากไมท่ ราบถงึ วธิ ี คน้ ควา้ และพฒั นายาแบบดงั้ เดมิ ซง่ึ รวมถงึ การศกึ ษาทางคลนิ ิก ปัจจบุ นั การทเ่ี หมาะสมในการสั่งจา่ ย แพทย์ก�ำลังเร่งพยายามท�ำความเข้าใจวิธีการท�ำงานของกัญชาทาง กัญชาทางการแพทย์ การแพทย์ เราได้พูดถึงความเป็ นไปได้ท่ีจะก�ำหนดให้กัญชาทางการแพทย์เป็ น ส่วนหน่ึงของยาท่ีใชส้ �ำหรบั การบำ� บดั รกั ษาโรค คำ� ถามตอ่ มาคอื ควรจะ สง่ั จา่ ยและจำ� หน่ายกญั ชาทางการแพทยอ์ ยา่ งไร เนื้อหาสว่ นนี้จะน�ำเสนอ กรณีศึกษา 2 กรณี โดยกรณีที่หน่ึงมาจากมุมมองของผูเ้ ชี่ยวชาญดา้ น อาการปวด และอกี กรณีหนึ่งมาจากเภสัชกรชมุ ชน กรณีศึกษาดงั กลา่ ว จะเน้นให้เห็นการส่ังจ่ายและจ�ำหน่ายในความเป็ นจรงิ รวมถึงกลยุทธ์ ตา่ ง ๆ เพื่อเพม่ิ ความปลอดภยั ของผู้ป่ วย อนึ่งข้อมูลทีป่ รากฏในกรณี ศึกษาเหล่านี้มีบรบิ ทเฉพาะ และไม่ไดม้ เี จตนาเพ่อื สนับสนุนกระบวน การตดั สินใจของผสู้ ่ังจ่ายยาและเภสัชกร เนือ้ หาในสว่ นนีจ้ ะมงุ่ เน้นไปทป่ี ระเทศเนเธอรแ์ ลนด์ประเทศเนเธอรแ์ ลนด์ มี โครงการกัญชาทางการแพทย์ที่ด�ำเนิ นงานมาอย่างยาวนานที่สุด (ตั้งแต่ปี 2003) ซึ่งเป็ นโครงการที่จัดเตรียมยาท่ี ได้มาตรฐาน ภายใต้ค�ำแนะน�ำของผู้ส่ังจ่ายยาและเภสัชกร ค�ำแนะน�ำท่ีว่านี้คือ คำ� แนะน�ำเดยี วกนั กบั ทผี่ ปู้ ่ วยไดร้ บั เมอื่ รบั ยาแบบดงั้ เดมิ ขอ้ มลู เชิงลกึ ดา้ นลา่ งนี้มที มี่ าจากแพทยส์ องทา่ น โดยทงั้ คมู่ ปี ระสบการณ์ชำ่� ชองเรอ่ื ง รปู แบบยาเตรยี มชนิดใหท้ างปากและชนิดสูดไอระเหย 35

การสั่งจ่ายกญั ชาทางการแพทย์ การส่ังจา่ ยยา ดร Jürgen Fleisch ไดร้ บั การฝึ กอบรมเป็ นวสิ ัญญแี พทย์ ใน คุณมีค�ำแนะน�ำใดหรอื ไม่สำ� หรบั แพทย์ที่เพ่ิงจะเรมิ่ สงั่ จ่ายยา ประเทศเยอรมัน ก่อนจะเดนิ ทางไปศึกษาตอ่ เฉพาะทางดา้ น “คำ� แนะน�ำของผมสำ� หรบั แพทยท์ เี่ พง่ิ เรม่ิ ตน้ สง่ั จา่ ยกญั ชาทางการแพทย์ ยาส�ำหรบั บรรเทาความปวด (พอรต์ แลนด,์ ออรกิ อน) ปัจจบุ นั คือ ให้ยึดถือข้อบ่งใช้เฉพาะที่มีข้อมูลหลักฐานส�ำหรับการใช้งานที่ เขาปฏบิ ตั หิ น้าท่ีในดา้ นวสิ ญั ญวี ทิ ยาและการบำ� บดั ความเจบ็ ปวด น่าเชือ่ ถือ ซึง่ จะช่วยให้เราได้เพ่ิมพูนประสบการณ์ความรเู้ กยี่ วกับผล ที่ Leiden University Medical Centre ประเทศเนเธอรแ์ ลนด์ ต่าง ๆ ของการรักษาด้วยยารูปแบบนี้ในกลุ่มผู้ป่ วยผู้ ใหญ่ที่เฉพาะ ตลอดการร่วมงานอย่างใกล้ชิดกับภาควิชามะเร็งเป็ นระยะ เจาะจง เวลากวา่ สิบปี ท่านไดม้ ีโอกาสรกั ษาอาการของผู้ป่ วยโรคมะเรง็ ดว้ ยการใชก้ ญั ชาทางการแพทยเ์ ป็ นประจำ� จากสภาพแวดลอ้ ม ในความเห็นของผมผู้ที่ใช้กัญชาเพือ่ นันทนาการนั้นไม่ใช่กลุ่มผู้ป่ วยที่ ในการท�ำงานทัง้ สองแห่ง ปกติแล้วเขาจะพบผู้ป่ วยสอง ควรจะเรม่ิ ต้นด้วย เพราะพวกเขาอาจกดดันให้แพทย์ส่ังจ่ายยาโดยใช้ ประเภท น่ันคือผู้ป่ วยมะเร็งระยะลุกลามท่ีไม่มีความอยาก ข้อบง่ ใช้ที่ไมน่ ่าเชือ่ ถือ” อาหาร รวมถึงอาจมีอาการคล่นื ไส้และอาเจียน และส่วนใหญ่ ได้ทดลองการรกั ษาด้วยยาชนิดอ่ืนมาก่อนแล้ว อีกประเภท การส่งั จ่ายกัญชาทางการแพทย์มีความแตกต่างจากการส่งั จ่ายยา หน่ึงคือผู้ป่ วยที่มีอาการปวดที่เกิดจากพยาธิสภาพของระบบ ชนิ ดอ่ืนอย่างไรบ้าง ประสาทกลางท่ี ไม่ประสบผลส�ำเร็จในการทดลองรักษา “กญั ชากเ็ หมอื นกบั ยาชนิดอนื่ ๆ กระนั้นผปู้ ่ วยจำ� นวนไมน่ ้อยตงั้ แงก่ บั ดว้ ยยาทว่ั ไป กัญชา เพราะส�ำหรบั บางคนกัญชามคี วามหมายแฝงในทางลบในฐานะ เป็ นสารเสพตดิ ” ดว้ ยการใหค้ วามส�ำคญั กบั แนวปฏบิ ตั ิในการส่ังจา่ ยทปี่ ลอดภยั ผู้ส่ังจ่ายยามีบทบาทส�ำคัญในการบรหิ ารจัดการการรกั ษาโรค ประโยชน์หลักของสารแคนนาบินอยด์ ในฐานะผลิตภัณฑ์เพื่อการ ส�ำหรับผู้ป่ วย ซึ่งมีความส�ำคัญเป็ นพิเศษในกรณีที่ผู้ป่ วยมี บ�ำบัดรกั ษาโรคคืออะไรบ้าง การใช้ยาหลายตวั “ขอ้ ดที สี่ �ำคญั สามประการทกี่ ญั ชาทางการแพทยม์ เี หนือยาชนิดอนื่ ๆ ใน กลุม่ ยาส�ำหรบั ระงบั ปวดของผมมีดงั ตอ่ ไปนี้ • กัญชาทางการแพทย์ มีฤทธิ์ระงับปวดส�ำหรับอาการปวดจากโรค เส้นประสาท นอกจากนั้นยังมีฤทธ์ิแก้อาเจียนและกระตุ้นความ อยากอาหารโดยขึน้ อยู่กับประเภทของยาอีกด้วย ซึง่ ถือว่ามีความ ส�ำคญั อยา่ งมากส�ำหรบั ผู้ป่ วยโรคมะเรง็ ทีม่ อี าการปวด • นอกจากความเสี่ยงต่อสุขภาพจิต ก็ ไม่พบว่ามีผลข้างเคียงอื่นที่ สร้างความเสียหายต่ออวัยวะในผู้ป่ วยผู้ ใหญ่ เมื่อเทียบกับอาการ ขา้ งเคยี งทีเ่ กีย่ วขอ้ งกับการใช้ยา NSAIDs อยา่ งไมเ่ หมาะสมแลว้ • ช่อดอกกัญชาบางรูปแบบจะมีฤทธ์ิผ่อนคลาย ซึ่งผู้ป่ วยบางส่วน พงึ พอใจเป็ นอยา่ งมาก” 36

คณุ คดิ วา่ แนวปฏิบัติสำ� หรบั การสงั่ จ่ายยาใดบ้างท่จี ะสง่ ผลให้อาการ ข้อดสี �ำคญั สามประการของการใหย้ าโดยการสรา้ งเป็ นไอระเหยไดแ้ ก่: ของผู้ป่ วยดียิ่งขึน้ • ช่วยให้สามารถก�ำหนดปรมิ าณยาทีแ่ ม่นย�ำได้ “ผู้ป่ วยที่ ไม่มีประสบการณ์ ในการใช้ผลิตภัณฑ์กัญชาอาจรู้สึกกังวล • เกิดผลทีร่ วดเรว็ เนื่องจากผลขา้ งเคยี งทางจติ ใจทอี่ าจเกดิ ขนึ้ ได้ และเพอื่ หลกี เลยี่ งอาการ • เป็ นการหลีกเลีย่ งข้อเสียจากการสูบ (น่ันคอื ไมม่ ีทาร์ แอมโมเนีย ขา้ งเคยี งดงั กลา่ ว เราจงึ แนะน�ำใหผ้ ปู้ ่ วยเรมิ่ ใช้ ในปรมิ าณน้อย รวมถงึ ใช้ ยาในสภาพแวดลอ้ มทสี่ งบและผอ่ นคลาย คารบ์ อนมอนอกไซด)์ ” จากประสบการณ์ของเรา การส่ังจ่ายช่อดอกกัญชาเป็ นยาสูดไอระเหย การพิจารณาผูป้ ่ วย การบรหิ ารยาโดยการสูดไอระเหยจะได้ผลดี เนื่องจากวธิ ีนี้จะออกฤทธิ์ ระงับปวดอย่างรวดเรว็ ยิ่งขึน้ อีกทัง้ ยังมีข้อมูลการดดู ซึมยาทีน่ ่าเชือ่ ถือ เม่ือนึ กถึงการให้ค�ำปรึกษากับผู้ป่ วยเป็ นครัง้ แรก คุณจะเริ่มบท มากกวา่ สนทนาเกี่ยวกับกัญชาทางการแพทย์อย่างไร “การพดู คยุ เกีย่ วกับกัญชาทางการแพทย์มีอย่ดู ว้ ยกนั สองประเภท: แพทยผ์ สู้ ่ังจา่ ยชอ่ ดอกกญั ชาจำ� เป็ นตอ้ งตระหนักวา่ ในหลาย ๆ ประเทศ มาตรฐานที่เกี่ยวข้องกับยา “ท่ัวไป” จะมีความแตกต่างกันไป ทัง้ ใน ผู้ป่ วยสูงอายทุ ี่ไมม่ ีประสบการณ์ความรเู้ กีย่ วกับกัญชา: ด้านการควบคุมคุณภาพของสารออกฤทธ์ิและการปนเปื้อนทางพิษ- ผปู้ ่ วยสูงอายซุ ึง่ ป่ วยดว้ ยโรคมะเรง็ ทีอ่ าจลงั เลทีจ่ ะใช้กญั ชาเป็ นยารกั ษา วทิ ยา การใชช้ อ่ ดอกกญั ชาซงึ่ มที มี่ าจากผผู้ ลติ ที่ไดร้ บั การควบคมุ ทำ� ให้ โรค ซงึ่ เป็ นไปไดว้ า่ จะเกยี่ วขอ้ งกบั อคตทิ วี่ า่ กญั ชาเป็ นผลติ ภณั ฑส์ ำ� หรบั ผปู้ ่ วยวางใจไดว้ า่ จะไมม่ กี ารปนเปื้อนทงั้ ทางชวี วทิ ยาและทางพษิ วทิ ยา” ใช้เพือ่ “นันทนาการ” ส�ำหรบั ผูป้ ่ วยประเภทนี้ ผมไม่คอ่ ยพดู ถึงการใช้ กญั ชาในระหวา่ งการใหค้ ำ� ปรกึ ษาครงั้ แรก หากผปู้ ่ วยมคี ณุ สมบตั เิ หมาะ นอกจากการกำ� จดั อนั ตรายทเ่ี กดิ จากการสบู แลว้ ประโยชน์ของการให้ สม และการรกั ษาโรคดว้ ยวธิ อี นื่ ๆ หลายวธิ ีไมส่ ามารถระงบั ปวดไดอ้ ยา่ ง ยาโดยการสูดไอระเหยมีอะไรบ้าง เพียงพอ ผมจึงจะหยิบยกกัญชาทางการแพทย์ขึน้ มาในเป็ นอีกทาง “การสูดไอระเหยของช่อดอกกัญชาที่เป็ นวิธีที่ผู้ป่ วยส่วนใหญ่เลือกใช้ เลอื กหนึ่งทเี่ ป็ นไปได้ วธิ นี ี้จะชว่ ยใหผ้ ปู้ ่ วยและครอบครวั ของผปู้ ่ วยได้ มากกวา่ โดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ เมอื่ เทยี บกบั การใหย้ าทางปาก เนื่องจากการ น� ำทางเลือกการรักษาดังกล่าวไป ไตร่ตรองจนกว่าจะถึงการนั ดหมาย สูดไอระเหยจะใหผ้ ลทีเ่ รว็ กวา่ ครงั้ ถดั ไป ในการทำ� ใหเ้ กดิ ไอระเหย เมอื่ ชอ่ ดอกกญั ชาถกู ใหค้ วามรอ้ นจนอณุ หภมู ิ ผปู้ ่ วยทมี่ ปี ระสบการณ์: ขนึ้ ไปถงึ จดุ ทกี่ ำ� หนดโดยยงั ไมเ่ ผาไหม้ สารแคนนาบนิ อยดแ์ ละเทอรป์ ี น ในบางครัง้ อาจมีผู้ป่ วยที่มีประสบการณ์ ช่�ำชองในการใช้กัญชาเพื่อ จะถกู ขับออกมากบั ไอระเหยให้ผู้ป่ วยสูดดมเขา้ ไปโดยตรง นันทนาการ พวกเขาอาจตอ้ งการให้ ใชก้ ญั ชาทางการแพทยเ์ ป็ นส่ิงเสรมิ ในการรกั ษาอาการปวดของตนได้ ผปู้ ่ วยกลมุ่ นี้จะเน้นยำ�้ ไปทคี่ วามไมม่ ี ประสิทธิผลหรืออาการข้างเคียงของการรักษาโรคด้วยวิธีอืน่ และอาจ กระตุ้นให้แพทย์ส่ังจ่ายผลิตภัณฑ์กัญชา ส�ำหรบั ผู้ป่ วยกลุ่มนี้จะต้อง หยบิ ยกหวั ขอ้ นีข้ นึ้ มาพดู คยุ อยา่ งเตม็ ที่ในระหวา่ งใหค้ ำ� ปรกึ ษาครงั้ แรก คำ� ถามหลกั ส�ำหรบั การใหค้ ำ� ปรกึ ษา คอื ‘พวกเขามคี ณุ สมบตั เิ หมาะสม ทีจ่ ะไดร้ บั กัญชาทางการแพทยห์ รอื ไม่’” 37

คณุ ทราบถงึ ผปู้ ่ วยทป่ี ระสบกบั อนั ตรกริ ยิ าระหวา่ งกญั ชาทางการแพทย์ คุณรับมือกับการใช้อย่างไม่เหมาะสมหรือการใช้ ในทางที่ผิด กับยาชนิดอื่น ๆ หรอื ไม่ ระหวา่ งการปฏิบัติหน้าที่ของคุณอย่างไร “ตามความเป็ นจริงแล้ว เราพบผู้ป่ วยที่ประสบกับอันตรกิริยาของยา “ผู้ป่ วยกลุ่มนี้อาจจะรบั มือค่อนข้างยาก พวกเขาอาจกดดันแพทย์ ให้ ขณะที่ใชส้ ารแคนนาบนิ อยดเ์ พอื่ การบำ� บดั โรคควบคกู่ บั ยากดประสาท ส่ังจ่ายกัญชาทางการแพทย์ว่าเป็ นวิธีการเดียวที่จะบรรเทาอาการ CNS อืน่ ๆ (เช่น โอปิ ออยด)์ ปวดของตน การเอ่ยถงึ การใช้อย่างไม่เหมาะสมและการใช้ ในทางทีผ่ ดิ อาจกระตนุ้ ใหเ้ กิดปฏกิ ิรยิ าทีผ่ ลุนผลัน ฤทธิ์ระงับประสาทอาจเพ่ิมสูงขึน้ โดยเฉพาะอย่างย่ิงในกลุ่มผู้ป่ วยสูง อายุ อกี ทัง้ อาจกระตนุ้ ให้เกดิ อาการเซือ่ งซึมและอาการประสาทหลอน แพทย์ควรมีความหนั กแน่ นในการส่ังจ่ายกัญชาทางการแพทย์เฉพาะ รนุ แรงไดด้ ว้ ยเช่นกนั ส�ำหรับข้อบ่งใช้ที่มีหลักฐานเพียงพอที่ให้เห็นถึงผลที่เป็ นประโยชน์ เท่านั้น (เช่น บรรเทาปวดส�ำหรบั อาการปวดจากโรคเส้นประสาท การ นอกจากอันตรกิริยาของยาแล้ว การสูบกัญชายังมีส่วนเกี่ยวข้องกับ กระตนุ้ ความอยากอาหาร) และควรพดู คยุ เกยี่ วกบั การใชอ้ ยา่ งไมเ่ หมาะสม ความเสี่ยงที่เพ่ิมสูงขึน้ ที่จะเกิดอาการกล้ามเนื้อหัวใจตายและโรค และการใช้ ในทางทีผ่ ิดดว้ ยความตรงไปตรงมาหากเห็นไดช้ ัดเจน” หลอดเลือดสมองเนื่องจากมีฤทธิ์กระตุ้นหัวใจซึ่งอาจเป็ นสาเหตุของ อาการขาดเลือดเฉพาะทีส่ �ำหรบั หัวใจที่ไวต่อยา จึงมีความเป็ นไปได้ที่ กญั ชาจะเป็ นตวั กระตนุ้ ใหเ้ กดิ อาการกลา้ มเนือ้ หวั ใจตาย ไมเ่ พยี งเทา่ นั้น การเกดิ คารบ์ อกซฮี่ ีโมโกลบนิ ทเี่ ป็ นผลมาจากการสบู กญั ชายงั อาจมสี ่วน ไมแ่ นะน�ำให้สูบเด็ดขาด น�ำไปสู่การขาดเลอื ดเฉพาะทดี่ ว้ ยเชน่ กนั เพราะฉะนั้นจงึ ไมแ่ นะน�ำให้ สูบเด็ดขาด” คณุ พบเหน็ การใชก้ ญั ชาอยา่ งไมเ่ หมาะสม หรอื การใชก้ ญั ชาทางการ แพทย์ ในทางท่ีผิดหรอื ไม่ คุณตรวจสอบประเด็นปัญหานี้อย่างไร ในการปฏิบัติหน้ าที่ของคุณ “ในช่วงเวลาทีผ่ ู้รับประกันภัยสุขภาพสัญชาติเนเธอร์แลนด์ช�ำระเงิน ค่ากัญชาทางการแพทย์คืนกันอย่างแพร่หลาย เราได้พูดคุยกับผู้ป่ วย ทีเ่ รียกให้เหมาะได้ว่าเป็ น ‘ผู้ ใช้เพือ่ นันทนาการ’ อยู่บ่อยครัง้ เกีย่ วกับ ความเหมาะสมทีจ่ ะไดร้ บั ยาของพวกเขา ผู้ป่ วยกลุ่มนี้ที่ใช้กัญชาในปริมาณมากอยู่แล้วพากันร้องขอการเข้าถึง กญั ชาทางการแพทย์ โดยใช้ข้อบง่ ใช้ทีค่ อ่ นขา้ งน่าสงสัย ผูป้ ่ วยบางราย มองกัญชาทางการแพทย์ว่าเป็ นวิธีที่ประหยัดเพื่อให้ ได้มาซึ่ง ‘ยาใช้ ส�ำหรบั นันทนาการ’ ทพี่ วกเขาใช้ ในทางทีผ่ ดิ อยูแ่ ลว้ ” 38

การจ�ำหน่ายกญั ชาเพอ่ื การแพทย์ การให้ยา Salma Boudhan ซงึ่ เป็ นเภสัชกรที่ Transvaal Apotheek รปู แบบยาเตรยี มชนิดให้ทางปาก (น�้ำมันสกัด ) ได้รบั ความนิยม เป็ นผู้จ�ำหน่ายช่อดอกกัญชาและน�้ำมันสกัดให้แก่ผู้ป่ วยท่ัว เพิ่มมากขึน้ เรอื่ ย ๆ คุณจะแนะน�ำอะไรแก่ผู้ป่ วยบ้างสำ� หรบั การใช้ ทงั้ ประเทศเนเธอรแ์ ลนด์ Transvaal Apotheek ทตี่ งั้ อยู่ใน อย่างปลอดภัย กรุงเฮกให้บริการผู้ป่ วยมาตัง้ แต่ปลายทศวรรษ 1800 และ “เราแนะน�ำใหผ้ ปู้ ่ วยเรม่ิ ยาในปรมิ าณทตี่ ำ่� และไมต่ อ้ งรบี รอ้ นซงึ่ สอดคลอ้ ง ไม่นานมานี้ผู้ป่ วยรายหนึ่งได้ระบุวา่ เธอ ใช้บรกิ ารที่น่ีมาเป็ น กนั กบั การส่ังจา่ ยยาจากแพทย์ ในกรณีเรมิ่ ตน้ ส�ำหรบั น�้ำมนั เราแนะน�ำ ระยะเวลายาวนานกวา่ 70 ปี Transvaal ไดจ้ �ำหน่ายกัญชา ให้ ใช้ ใต้ลิน้ 2 หยด (0.05 มล.) 3 ครงั้ ต่อวนั และเพิ่มปรมิ าณยาจน ทางการแพทย์ (ช่อดอกกัญชา) ตัง้ แต่มีสถานะถูกต้องตาม กระท่ังได้รับผลที่ต้องการ ปริมาณยาสูงสุดคือ 10 หยด (0.25 มล.) กฎหมายในปี 2003 รวมถึงจ�ำหน่ายน�้ำมันสกัดคุณภาพสูง 3 ครงั้ ตอ่ วนั จากกัญชาทัง้ ต้นส�ำหรับใช้ ใต้ลิน้ นับตัง้ แต่ปี 2015 ผู้ป่ วย ทม่ี าที่ Transvaal ตามปกตแิ ลว้ จะเป็ นผปู้ ่ วยซึง่ มอี าการปวด ความเข้มข้นแบบ ‘สภาวะคงที่’ ของ THC/CBD และเมทาบอไลท์ เนื่องจากโรคมะเร็ง อาการคล่ืนไส้และอาเจียน อาการปวด ของยาในรปู ทมี่ ฤี ทธิ์จะเกิดขนึ้ หลงั ผา่ นไป 1-2 สัปดาห์ ระยะเวลาทวี่ า่ นี้ จากโรคเส้นประสาท หรอื โรคลมชัก ควรน� ำไปพิจารณาประกอบการประเมินความมีประสิทธิภาพของยา ส�ำหรบั ผู้ป่ วย” บทบาทของเภสชั กรมคี วามสำ� คญั ไมย่ ง่ิ หยอ่ นไปกวา่ ผสู้ ง่ั จา่ ยยา เภสัชกรสนับสนุนผู้ส่ังจ่ายยาด้วยการตรวจสอบยาของผู้ป่ วย การสดู ไอระเหยเป็ นวธิ กี ารบรหิ ารยาท่ีไดร้ บั ความนิยมวธิ หี น่ึง คณุ จะ และพดู คยุ กบั ผปู้ ่ วยในเรอื่ งความเสยี่ งและคณุ ประโยชน์ของยา แนะน�ำอะไรแก่ผู้ป่ วยบ้างสำ� หรบั การใช้อย่างปลอดภัย พวกเขามีส่วนช่วยในการลดการใช้ยาอย่างไม่เหมาะสมหรือ “เราแนะน�ำให้ผู้ป่ วยสูดไอระเหย 1-2 ครงั้ ต่อวนั จนกระท่ังได้รบั ผลที่ อันตรายจากยาให้น้อยลงที่สุด รวมถึงการติดตามเก่ียวกับ ต้องการ หรอื จนกระท่ังเกิดอาการข้างเคียง (ต่อจิตประสาท) เกิดขึน้ ความปลอดภัย ประสิทธิภาพ และอาการท่ีไม่พงึ ประสงค์ ซึง่ หมายความวา่ พวกเขาได้รบั ยาในปรมิ าณมากเกินไป ส�ำหรบั การสูด ในแต่ละครัง้ เราขอแนะน�ำให้ผู้ป่ วยเว้นระยะห่างอย่างน้อย 5 นาที ระหวา่ งการสูด ผู้ป่ วยควรทราบวา่ การสูดไอระเหยของกัญชาจะส่งผลให้เกิดการดดู ซึม สงู กวา่ บรหิ ารยาวธิ อี นื่ ๆ ผปู้ ่ วยจะตอ้ งกำ� หนดปรมิ าณยาอยา่ งระมดั ระวงั ในกรณี ที่เปลี่ยนไป ใช้ชนิ ดอื่น โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากก่อนหน้ านี้ ผปู้ ่ วยใช้กญั ชาทีม่ สี าร THC/CBD น้อยกวา่ ความเข้มข้นแบบ ‘สภาวะคงที่’ ของ THC/CBD และเมทาบอไลท์ ของยาในรูปทีม่ ีฤทธ์ิจะเกิดขึน้ หลังผ่านไปหนึ่งถึงสองสัปดาห์ ระยะ เวลาทวี่ า่ นีค้ วรน�ำไปพจิ ารณาประกอบการประเมนิ ความมปี ระสิทธภิ าพ ของยาส�ำหรบั ผู้ป่ วยเช่นเดยี วกันกบั การใหย้ าทางปาก” 39

ความปลอดภัย ในมุมมองของเภสัชกร ปัญหาท่ีแท้จริงและท่ีอาจเกิดขึน้ ได้ของ กัญชาทางการแพทย์คืออะไรบ้าง คณุ แจง้ ผปู้ ่ วยเกย่ี วกบั การใชก้ ญั ชาทางการแพทยอ์ ยา่ งปลอดภยั และ “ความเสีย่ งทีส่ �ำคญั ทีส่ ุดคอื การเมาและการกระตนุ้ อาการทางจิต (โดย มีประสทิ ธิภาพวา่ อย่างไรบ้าง เฉพาะอย่างยิ่งส�ำหรับผู้ป่ วยจิตเวช) หรือส่งผลให้ภาวะซึมเศร้าแย่ลง “ล�ำดบั แรก คอื เราถามผปู้ ่ วยก่อนวา่ เขารอู้ ะไรอยูแ่ ล้วบ้างเกีย่ วกบั กัญชา กวา่ ทเี่ ป็ นอยู่ นอกจากนั้นยงั มคี วามเสีย่ งในการส่ังจา่ ยยาใหแ้ กผ่ สู้ ูงอายุ ทางการแพทย์ จากนั้นเราจึงแจ้งผู้ป่ วยเกี่ยวกับกลไกของการออก (ดทู เี่ นื้อหาส่วนการส่ังจ่ายยา) อีกทัง้ ผลระยะยาวทีอ่ าจเกิดขึน้ กับเด็กก็ ฤทธิ์ วธิ ีการใช้ข้อก�ำหนดของปรมิ าณยา อาการข้างเคียงทีอ่ าจเกิดขึน้ ยังไม่เป็ นทที่ ราบแน่ชัด” วิธีการเก็บรักษาอย่างปลอดภัย ท้ายทีส่ ุดเราจะตรวจสอบให้แน่ ใจว่า ผู้ป่ วยตระหนักถึงอันตรกิริยาทีอ่ าจเกิดขึน้ กับยาตัวอืน่ หรือข้อห้ามใช้ บทบาทของวิชาชีพเภสชั ศาสตร์ ในการรบั รองความปลอดภัยของ ตา่ ง ๆ (ภาวะบางประการที่ไม่ควรใช้กัญชาทางการแพทย)์ ผู้ป่ วยในการใช้ยาเหล่านี้คืออะไรบ้าง “การตดิ ตามความปลอดภัยจากการใช้ยาเป็ นบทบาททสี่ �ำคญั อย่างหนึ่ง สำ� หรบั การพดู คยุ เพอื่ ตดิ ตามผล เราสอบถามผปู้ ่ วยเกยี่ วกบั ประสบการณ์ ของเภสัชกร เราสอบถามผปู้ ่ วยในเรอื่ งของความปลอดภยั ประสิทธภิ าพ ในการใช้กัญชาเพื่อการแพทย์ของพวกเขา โดยให้ความสนใจเป็ น และอาการที่ไมพ่ งึ ประสงคท์ พี่ วกเขาไดร้ บั หลงั การใชย้ า ไมเ่ พยี งเทา่ นั้น พิเศษในเรอื่ งของผลข้างเคยี งและความมปี ระสิทธภิ าพ” เรายงั จำ� เป็นทจี่ ะตอ้ งใหค้ ำ� แนะน�ำทเี่ พยี งพอ และขอ้ มลู ทถี่ กู ตอ้ งเกยี่ วกบั ประโยชน์และความเสีย่ งของยาแก่ผ้ปู ่ วย” ความเสยี่ งหลักของการใช้กัญชาในฐานะผลิตภัณฑ์เพ่ือการบ�ำบัด รกั ษาโรคคืออะไรบ้าง คณุ พบเหน็ การใชอ้ ยา่ งไมเ่ หมาะสม หรอื การใชก้ ญั ชาทางการแพทย์ “ข้อห้ามใช้เท่าที่ค้นพบมีเพียงโรคจิตเภท ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ในทางที่ผิดหรอื ไม่ และภาวะอนื่ ๆ เกยี่ วกบั หวั ใจ เราทำ� งานอยา่ งใกลช้ ิดกบั แพทยผ์ สู้ ่ังจา่ ย “ไม่บ่อยนัก เราตรวจสอบประเด็นปัญหานี้โดยการเฝ้ าสังเกตปรมิ าณ อีกทัง้ ยังให้ค�ำแนะน�ำทีเ่ พียงพอเกีย่ วกับคุณประโยชน์และความเสี่ยง ยาทจี่ ำ� หน่ายไป รวมถงึ ความถขี่ องการจำ� หน่าย เรามขี อ้ ตกลงกบั ผปู้ ่ วย ของยาแกผ่ ปู้ ่ วย” เพือ่ เป็ นการหลีกเลีย่ งการใช้อย่างไม่เหมาะสมในอนาคต ในกรณีทีว่ ธิ ี นี้ไม่ไดผ้ ล เราจะปรกึ ษากบั แพทยผ์ สู้ ่ังจา่ ยและหาทางออกส�ำหรบั ปัญหา คุณทราบถึงผู้ป่ วยรายใดก็ตามที่ ได้ประสบกับอันตรกิรยิ าระหว่าง ดงั กล่าว” กัญชากับยาตัวอื่นหรอื ไม่ “เราทราบวา่ กญั ชาผา่ นกระบวนการเมแทบอลซิ มึ โดยใชเ้ อนไซม์ CYP450 คุณมีค�ำแนะน�ำดี ๆ (เคล็ดลับ) สำ� หรบั เภสชั กรที่เพ่ิงจะเรมิ่ ท�ำงาน ในกรณีที่ไดร้ บั กญั ชาพรอ้ มกบั ยาตวั อนื่ ทผี่ า่ นกระบวนการเมแทบอลซิ มึ บ้างหรอื ไม่ โดยใช้เอนไซม์ตัวเดียวกัน อาจมีความเป็ นไปได้ทีจ่ ะเกิดอันตรกิริยา “เข้ารับการฝึ กอบรมหรือศึกษาเรือ่ งดังกล่าวอย่างละเอียด เพราะโดย ระหว่างยา เราพูดคุยกับผู้ป่ วยเกี่ยวกับความเสี่ยงของการใช้ยาที่มี ท่ัวไปแล้วผู้ป่ วยจะมีความรคู้ วามเข้าใจเป็ นอย่างดี แต่บางทีก็มีความรู้ ลักษณะดงั กลา่ วรว่ มกัน หรอื แนะน�ำการรกั ษาดว้ ยยาชนิดอืน่ ” ความเขา้ ใจทผี่ ิดดว้ ยเช่นกัน” 40

41

42

9 มมุ มองของผปู้ ่ วย อนาคตของการดแู ลดา้ นสขุ ภาพขนึ้ อยกู่ บั การทำ� ความเขา้ ใจและการตอบสนองความจำ� เป็ นและความตอ้ งการ ของผปู้ ่ วย ซงึ่ เรยี กวา่ การดแู ลดา้ นสขุ ภาพโดยมผี ปู้ ่ วยเป็ นศนู ยก์ ลาง และสำ� หรบั ยารกั ษาโรคนั่นยอ่ มหมายถงึ การเรียนรู้มุมมองของผู้ป่ วยตลอดการใช้ยา โดยเฉพาะความพึงพอใจท่ีผู้ป่ วยมีต่อการใช้ยาถือว่าเป็ นสิ่งท่ี ส�ำคัญอย่างย่ิง ซ่ึงอาจรวมถึงการท�ำความเข้าใจว่ารปู แบบการให้ยาเป็ นท่ียอมรบั ได้หรอื ไม่ มีการยึดม่ันกับ การรกั ษาหรอื ไม่ และมกี ารพฒั นาคณุ ภาพชวี ติ อยา่ งแทจ้ รงิ หรอื ไม่ เราไดพ้ ดู คยุ เกย่ี วกับกัญชาทางการแพทย์ ในทุก ๆ แงม่ มุ แล้ว คำ� ถาม • ผู้ป่ วยพิจารณากัญชาว่าดีต่อสุขภาพมากกว่ายารักษาโรคชนิดอ่ืน ตอ่ มากค็ อื ทงั้ หมดนี้มคี วามหมายวา่ อยา่ งไรในมมุ มองของผปู้ ่ วย เนื้อหา เนื่องจากมีความเป็ น ‘ธรรมชาต’ิ และเพราะกัญชาเป็ นยารกั ษาโรค ส่วนนี้จะพูดถึงวา่ ใครบา้ งที่ใช้กญั ชาทางการแพทย์ เพื่อภาวะอะไร มีวธิ ี ที่เป็ น ‘สมุนไพร’ ผู้ป่ วยจึงมองวา่ เป็ นอันตรายน้อยกวา่ ยารกั ษาโรค การใชอ้ ยา่ งไร รวมถงึ ความสมั พนั ธร์ ะหวา่ งผู้ ใชก้ บั บคุ ลากรทางการแพทย์ ชนิดอน่ื ทเี่ ป็ น ‘สารเคม’ี ขอ้ มูลเชิงลึกจากผู้ป่ วย • ผปู้ ่ วยมกั จะคอยมองหาทางเลอื กอน่ื ส�ำหรบั ยารกั ษาโรคทต่ี นใชต้ าม ปกติ เน่ืองจากไมส่ ามารถทนอาการขา้ งเคยี งได้ (เชน่ ปัญหาเกย่ี วกบั Frederique Bawin นักวจิ ัยทางสังคมศาสตรซ์ ่ึงอาศัยอยู่ในประเทศ กระเพาะอาหารและลำ� ไส้ อาการงว่ งซมึ อาการชา และอาการภมู แิ พ)้ เบลเย่ียมพิจารณากัญชาทางการแพทย์จากมุมมองของผู้ป่ วย Bawin สำ� รวจการใชก้ ญั ชาทางการแพทยท์ งั้ โดยชอบและโดยมชิ อบดว้ ยกฎหมาย • ผปู้ ่ วยพจิ ารณาวา่ ยารกั ษาโรคแผนปัจจบุ นั มผี ลขา้ งเคยี งทส่ี รา้ งปัญหา ของผู้ป่ วยท่ีรายงานด้วยตนเอง แม้ว่าข้อมูลจากกลุ่มวิจัยนี้จะไม่ ใช่ เชน่ ผปู้ ่ วยไรค้ วามรสู้ ึก หดหู่ หรอื เฉื่อยชา ไดร้ บั อาการไมพ่ งึ ประสงค์ ประสบการณ์ของผู้ป่ วยทุกราย แต่ก็เป็ นข้อมูลเชิงลึกใหม่เกี่ยวกับการ ท่มี นี ัยส�ำคญั ซึ่งเป็ นผลมาจากยารกั ษาโรคแผนปัจจุบัน ใช้งาน พฤติกรรม ความสัมพันธ์ และความเส่ียงท่ีมุ่งเน้นไปยังกัญชา ทางการแพทย์ ผปู้ ่ วยสว่ นมากพบวา่ กญั ชาทางการแพทยเ์ ป็นวธิ กี ารรกั ษาทม่ี ปี ระสทิ ธภิ าพ สำ� หรบั ภาวะของตนและมกั จะระบวุ า่ ผอู้ น่ื กส็ งั เกตเหน็ ความเปลย่ี นแปลง เหตผุ ลในการใช้ ในทางทดี่ ขี ึน้ ผู้ป่ วยใช้กัญชาทางการแพทย์ดว้ ยเหตผุ ลหลายประการดว้ ยกัน ซึ่งรวม ผู้ป่ วยใช้กัญชาส�ำหรับการจัดการอาการ ซึ่งเป็ นไปเพื่อบรรเทาอาการ ถึงเหตผุ ลดงั ตอ่ ไปนี้:: ต่าง ๆ ของโรค ผู้ป่ วยระบุว่ากัญชาระงับอาการไว้ แต่ไม่ได้ส่งผลให้ อาการดงั กล่าวหายไป เพราะฉะนั้นจึงไม่ไดม้ องวา่ เป็ นทางออกส�ำหรบั • ผู้ป่ วยมองว่ากัญชามีประสิทธิภาพมากกว่ายาตัวอ่ืน หรือเป็ นยา ทกุ อยา่ ง และโดยทว่ั ไปแลว้ ก็ไมถ่ อื เป็นการรกั ษา ความเป็นจรงิ แลว้ ผปู้ ่ วย ตวั เดยี วทมี่ ปี ระสิทธภิ าพส�ำหรบั บางอาการ (เช่น ตะครวิ อาการปวด บางรายไดร้ ายงานถงึ การบำ� บดั ดว้ ยกญั ชาทางการแพทย์ ส�ำหรบั บรรเทา การอกั เสบ อาการคล่นื ไส้และอาเจียนท่มี ีสาเหตมุ าจากเคมบี �ำบัด) อาการ ซ่ึงสุดท้ายแล้วก็ไม่ประสบผลส�ำเรจ็ หรอื ประสบผลส�ำเรจ็ เพียง แค่บางส่วน (เช่น ปัญหาเก่ียวกับกระเพาะปัสสาวะเน่ืองจากโรค MS และอาการปวดศีรษะเฉียบพลนั ) 43

กัญชาทางการแพทย์ถูกน�ำไป ใช้เพ่ือการรักษาอาการปวดเป็ นหลัก ความสัมพันธก์ ับบคุ ลากรทางการแพทย์ แม้ว่าอาการปวดจะไม่ได้หายไป โดยสิน้ เชิง แต่ผลจากการใช้กัญชา ทางการแพทย์ก็ลดอาการดงั กลา่ วลงจนพอทนได้ ขณะทีผ่ ูป้ ่ วยมองวา่ แพทย์และเภสัชกรของผู้ป่ วยเข้ามามีส่วนร่วม ปริมาณยาย่ิงสูงก็ยิ่งมีประสิทธิภาพมากขึน้ ในการบรรเทาอาการปวด อยา่ งกระตอื รอื รน้ ในการรกั ษาของพวกเขาหรอื ไม่ แต่พวกเขาก็ปรบั ให้สมดุลเพ่ือป้ องกันอาการข้างเคียงท่ีอาจเกิดขึน้ ได้ ซึ่งรวมถึงภาวะเป็ นพิษไม่รนุ แรง เช่นเดียวกันนี้ แม้ยารกั ษาโรคตาม Sativex® เป็ นผลิตภัณฑ์เดียวท่ี ได้รับการขึน้ ทะเบียนในเบลเย่ียม ปกติแล้วจะมีประสิทธิภาพในการระงับปวดมากกวา่ แต่ผู้ป่ วยก็เลือก อย่างไรก็ตาม แพทย์ ได้รบั อนุญาตให้สั่งจ่ายยาที่ไม่ขึน้ ทะเบียนที่มีวาง ใช้กัญชาทางการแพทย์ เนื่องจากอาการที่ ไม่พึงประสงค์ที่เกิดจากยา จำ� หน่ายในรา้ นขายยาของเนเธอรแ์ ลนด์ ซึ่งเป็ นเหตใุ ห้แพทยต์ กทีน่ ่ัง รกั ษาอาการปวดแผนปัจจบุ ัน ล�ำบาก แพทย์ส่วนใหญ่ตอบสนองต่อคำ� ขอของผู้ป่ วยด้วยการกล่าววา่ ไม่ต้องการให้ตนเองหรือผู้ป่ วยประสบปัญหาทางกฎหมายเน่ืองจาก การตอบสนองตอ่ การรกั ษา กัญชาที่มิชอบด้วยกฎหมาย พวกเขาไม่ได้รับอนุญาตจากสมาคมการ แพทย์แห่งชาติ ให้สั่งจ่าย หรืออื่น ๆ ท�ำให้ผู้ป่ วยต้องพยายามค้นหา ผู้ป่ วยตอบสนองตอ่ การรกั ษาอย่างไรบา้ ง แพทย์ท่ยี นิ ยอมสั่งจา่ ยกัญชาทางการแพทยเ์ อง โดยรวมแลว้ ไมม่ หี รอื แทบจะไมม่ กี ารรายงานอาการขา้ งเคยี งของกญั ชา การสนับสนุนทางการแพทย์ส�ำหรบั การใช้กัญชาทางการแพทย์มีความ ทางการแพทยจ์ ากผปู้ ่ วย พวกเขามองวา่ อาการท่ีไมพ่ งึ ประสงค์ ส่วนมาก หลากหลายอยา่ งมากในกลมุ่ ผปู้ ่ วย ผปู้ ่ วยบางส่วนรายงานวา่ แพทยข์ อง ยังมีความรนุ แรงน้อยกวา่ ยารกั ษาโรคแผนปัจจุบัน อาการข้างเคียงที่ ตนยอมรบั และสนับสนุนการใช้กัญชาของตน ขณะที่อีกส่วนหนึ่งถูก ผู้ป่ วยพิจารณาว่าไม่เป็ นปัญหามากหรือเป็ นผลลบ ได้แก่ ปากแห้ง ปฏิเสธ ผู้ป่ วยจ�ำนวนมากระบุวา่ แพทย์ของตนมีข้อกังขา ไม่เห็นด้วย การหัวเราะ การรสู้ ึกมีความสุข ความอยากอาหารที่เพิ่มขึน้ อัตราการ ไม่สนใจ หรอื ไม่มคี วามคดิ เห็นใด ๆ เกี่ยวกบั เรอื่ งนี้ เต้นของหัวใจที่สูงขึน้ อาการเวียนศีรษะ และเสียสมาธิง่าย อย่างไร ก็ตามผู้ป่ วยบางส่วนรายงานวา่ ได้รบั อาการข้างเคียงที่เป็ นผลลบ เช่น ส�ำหรบั ผปู้ ่ วยที่ไดร้ บั คำ� แนะน�ำทางการแพทย์ พวกเขาพบวา่ คำ� แนะน�ำ ปากแหง้ รสู้ กึ เมา ความอยากอาหารทเี่ พม่ิ ขนึ้ ปัญหาเกยี่ วกบั ความทรงจำ� ดังกล่าวแตกต่างจากวธิ ี ใช้และค�ำแนะน�ำท่ีตนได้รบั จากยาชนิดอ่ืน ๆ การรบั รสไม่ดี การเป็ นลม ปัญหาในการปฏิบัติงานหลากหลายในเวลา อยมู่ าก ส่วนใหญแ่ ลว้ แพทยข์ องพวกเขาเขยี นใบสั่งยาและใหค้ ำ� แนะน�ำ เดยี วกัน และอัตราการเตน้ ของหวั ใจที่สูงขนึ้ ท่มี ลี กั ษณะกวา้ ง ๆ ไม่เฉพาะเจาะจง ผู้ป่ วยจงึ จำ� เป็ นตอ้ งทดลองดว้ ย รปู แบบการใช้ของตวั เอง โดยปกตแิ ล้วแพทยม์ ักไมย่ ินยอมก�ำกบั ดแู ล อาการข้างเคียงจากการใช้ยาขึน้ อยู่กับแต่ละบุคคล อาการข้างเคียงท่ี การใช้กญั ชาเนื่องจากขาดความเชี่ยวชาญ และเน่ืองจากอนั ตรายที่อาจ บคุ คลหน่ึงไดร้ บั ไมจ่ ำ� เป็ นทต่ี อ้ งถอื วา่ เป็ นผลขา้ งเคยี งส�ำหรบั อกี คนหน่ึง เกดิ ขนึ้ และผลทางกฎหมายทอี่ าจตามมาซงึ่ มสี าเหตมุ าจากการใชก้ ญั ชา ตัวอย่างเช่น ผู้ป่ วยหลายรายที่นอนไม่หลับไม่ได้มองว่าอาการง่วงซึม ทางการแพทย์ เป็ นอาการท่ีไมพ่ งึ ประสงค์ แมว้ า่ ความอยาก ‘ของหวาน’ จะเป็ นปัญหา ส�ำหรับผู้ป่ วยที่ ใส่ ใจกับการรักษาน�้ำหนักของตนให้คงที่ แต่ผู้ป่ วย ในประเทศเบลเยี่ยม แพทย์ ได้รบั อนุญาตให้สั่งจ่ายยาที่ไม่ขึน้ ทะเบียนเนื่องจากสิ่งที่ รายอ่ืนกลับมองว่าเป็ นสิ่งส�ำคัญ เน่ืองจากภาวะของพวกเขาส่งผลให้ เรียกกันว่า ‘อิสรภาพในการรักษาโรค’ ดังที่ระบุไว้ ในตัวกฎหมาย แพทย์ ไม่อาจ พวกเขาตอ้ งรบั มือกับน�้ำหนักทีล่ ดลง อยู่ภายใต้การจ�ำกัดเชิงควบคุมบังคับส�ำหรับยารักษาโรคที่เลือกใช้ ไม่ว่าจะเพ่ือการ วนิ ิจฉัย หรอื เพ่อื การเตรยี มและการดำ� เนินการรกั ษา หรอื เพ่อื ดำ� เนินการจัดเตรยี มยา ทเ่ี ป็ นตน้ ตำ� รบั ก็ตาม 44

ผปู้ ่ วยสว่ นใหญจ่ ดั หากญั ชาทางการแพทยเ์ อง และไม่ไดป้ รกึ ษากบั แพทย์ เวชปฏบิ ัตทิ ว่ั ไป (แพทย์ประจำ� บ้าน) ของตน เนื่องจากขาดความสนใจ หรอื ขาดความรู้ ดว้ ยเหตผุ ลทวี่ า่ ผปู้ ่ วยเหลา่ นี้ไม่ไดร้ บั การดแู ลโดยแพทย์ อนาคตของการดแู ลดา้ น ผู้ป่ วยจึงเลือกผลิตภัณฑ์กัญชา ปรมิ าณยา วธิ ีการให้ยา และเวลาใช้ยา สุขภาพขึน้ อยกู่ บั การทำ� ความ ดว้ ยตวั เอง เข้าใจและการตอบสนอง ความจ�ำเป็ นและความ อยา่ งไรกต็ าม ผปู้ ่ วยยงั ตอ้ งการไดร้ บั การดแู ลจากแพทยม์ ากกวา่ และรสู้ ึก ตอ้ งการของผปู้ ่ วย เสียดายทีม่ แี พทยจ์ ำ� นวนน้อยมากที่มีประสบการณ์หรอื ความรเู้ กยี่ วกบั กัญชาทางการแพทย์ บ่อยครัง้ ผู้ท่ี ให้ข้อมูลเชิงลึกและค�ำแนะน� ำ 45 คอื ตวั ผปู้ ่ วยเอง ซงึ่ เป็ นการพลกิ ความสัมพนั ธร์ ะหวา่ งแพทย์ และผปู้ ่ วย แบบกลับหัวกลับหาง ประเด็นปัญหาทางวฒั นธรรมและสังคม ครอบครวั และผทู้ ด่ี แู ลผปู้ ่ วยมคี วามคดิ เหน็ อยา่ งไร ส�ำหรับผู้ป่ วยส่วนใหญ่ ครอบครัวและผู้ดูแลของพวกเขายอมรับ และสนับสนุนการใชก้ ญั ชาทางการแพทย์ เนื่องจากพวกเขาสังเกตเหน็ ความเปล่ียนแปลงท่ีเกิดขึน้ จากการใช้กัญชาทางการแพทย์ และรูส้ ึก ดี ใจท่ีผลิตภัณฑ์กัญชาสามารถบรรเทาอาการของผู้ป่ วยได้ ผู้ป่ วยมัก จะอธิบายถึงวตั ถุประสงค์ของการใช้กัญชาทางการแพทย์วา่ เป็ นไปเพ่อื ให้ ไดร้ บั การยอมรบั แม้วา่ ผปู้ ่ วยส่วนใหญ่จะไดร้ บั การสนับสนุนจากสังคม แตบ่ างรายก็ตอ้ ง รับมือกับค�ำพูดยุแหย่ หรือการตอบสนองทางลบที่เป็ นทัศนคติทั่วไป เนื่องจากผู้อน่ื รสู้ ึกไมพ่ อใจจาก ‘การใช้กญั ชา’ ของตวั ผ้ปู ่ วย ผปู้ ่ วยบาง รายต้องเผชิญกับผลร้ายแรงที่ตามมา ซึ่งรวมถึงความขัดแย้งที่บ้าน และในสถานท่ีท�ำงาน ผู้ป่ วยส่วนมากเช่ือวา่ ผู้คนไม่ยอมรบั กัญชาเพ่ือ การแพทย์ เนื่องจากมีความเข้าใจและภาพลักษณ์ที่ผิดเกี่ยวกับกัญชา ทางการแพทย์

ขอ้ มลู เชิงลึกจากแบบส�ำรวจ ตารางดา้ นลา่ งจะเปรยี บเทียบขอ้ มลู จากผูป้ ่ วย โดยใช้แบบส�ำรวจในมุมมองทว่ั โลกและมุมมองของชาวเนเธอรแ์ ลนด์ วตั ถปุ ระสงคข์ องแบบส�ำรวจมี ความแตกตา่ งกันเล็กน้อย แตก่ ็ยังคงเป็ นขอ้ มลู เชิงลกึ ทีม่ ีประโยชน์ มมุ มองทัว่ โลก มมุ มองของชาวเนเธอรแ์ ลนด์ ทัว่ ไป ในปี 2016 แบบส�ำรวจผู้ป่ วยชาวเนเธอรแ์ ลนดช์ ิน้ หนึ่งไดก้ ลายเป็ น ข้อมูลสรปุ ครา่ ว ๆ ของกลุ่มผู้ป่ วยกลุม่ หนึ่ง โดยเป็ นการศึกษาครงั้ ใหญ่ท่ีมีผูเ้ ขา้ รว่ ม 582 ราย (17% ไดร้ บั การสั่งจา่ ยยา) ข้อมูลเหล่านี้ มคี วามเป็ นไปไดท้ จี่ ะแสดงใหเ้ ห็นถงึ จำ� นวนรวมของประชากรผปู้ ่ วย International Association for Cannabinoid Medicines (IACM) ชาวเนเธอรแ์ ลนดท์ ี่ไดร้ บั กัญชาผา่ นการส่ังจา่ ย ไดส้ ำ� รวจความคดิ เหน็ ของผปู้ ่ วยจาก 31 ประเทศในปี 2010 โดยเป็ น การศึกษาครงั้ ใหญ่ที่มีผู้เข้ารว่ ม 953 ราย ข้อมูลเหล่านี้มีความเป็ น ไปได้ท่ีจะแสดงให้เห็นถึงความหลากหลายของประชากร ผู้ป่ วยทั่ว โลกในปัจจบุ ัน ผู้ป่ วยและภาวะที่ก�ำลงั ไดร้ บั การรกั ษา ประชากรผู้ป่ วยเป็ นเพศชายโดยส่วนมาก (64%) และมีอายุเฉลี่ย ประชากรผู้ป่ วยมีส่วนแบ่งระหว่างเพศท่ีเท่า ๆ กันโดยประมาณ อยูท่ ่ี 41 ปี โดยมอี ายตุ งั้ แต่ 41-65 ปี (คา่ มธั ยฐานของอายอุ ยทู่ ี่ 54 ปี ) ผู้ป่ วยเพียงเล็กน้อยจัดหายารักษาโรคจากร้านขายยา (10%) หรือได้รับ ผู้ป่ วยได้รับการสั่งจ่ายกัญชาทางการแพทย์ส�ำหรับการรักษาภาวะ เภสัชภณั ฑ์ ซึ่งไม่ใช่เรอ่ื งน่าแปลกใจแตอ่ ยา่ งใด เนื่องจากการใช้กัญชา ต่าง ๆ ตัง้ แต่อาการปวดไปจนถึงความเจ็บป่ วยทางจิตที่ร้ายแรง ขอ้ บง่ ชี้10 อนั ดบั แรกมที งั้ สภาวะโรคทางกายและทางจติ ใจ โดยรวม ทางการแพทยถ์ อื วา่ มชิ อบดว้ ยกฎหมายในประเทศส่วนใหญ่ เพราะฉะนั้น ถึงอาการปวด อาการนอนไม่หลับ/โรคเก่ยี วกับการนอนหลับ อาการ ผลลัพธจ์ ึงมักจะแสดงใหเ้ ห็นถงึ การใช้กัญชาที่เป็ นสมนุ ไพร ปวดเส้นประสาท การชักกระตกุ ความเครยี ด โรค MS ภาวะซึมเศรา้ อาการวติ กกงั วล อาการคลื่นไส้ และโรคมะเรง็ ผู้ป่ วยใช้กัญชาทางการแพทย์ ในการรักษาภาวะหลากหลายรูปแบบ ปรมิ าณยาท่ีได้รบั โดยเฉล่ียต่อวนั มีการรายงานอยู่ท่ี 0.67 กรมั /วนั ส�ำหรบั ช่อดอกกญั ชา และ 0.3 มล./วนั ส�ำหรบั น�้ำมันสกดั ดว้ ยกนั ภาวะทพ่ี บเห็นไดท้ ว่ั ไปทส่ี ุด คอื อาการปวดหลงั ความผดิ ปกตดิ า้ นการนอนภาวะซมึ เศรา้ อาการปวดทม่ี สี าเหตมุ าจากการบาดเจบ็ หรอื อุบตั เิ หตุ และโรคปลอกประสาทเสื่อม ส�ำหรบั การสูดไอระเหยและการสูบ มีการรายงานปรมิ าณยาที่ได้รบั โดย ส�ำหรบั การใช้ยาในปรมิ าณที่วา่ นี้ ผู้ป่ วยส่วนมาก (80+ %) รายงาน เฉลี่ยตอ่ วนั อยู่ที่ 3.0 กรมั (คา่ มัธยฐานของปรมิ าณยาอยู่ที่ 2.0 กรมั /วนั ถึงความเปลี่ยนแปลงบางส่วนต่อคุณภาพชีวิตในทางที่ดีขึน้ อย่าง มาก รวมถงึ การลดลงของอาการตา่ ง ๆ ทีม่ สี าเหตมุ าจากโรคของตน และ 1.5 ตามล�ำดบั ) 46

มมุ มองทั่วโลก มมุ มองของชาวเนเธอรแ์ ลนด์ วธิ ีการให้ยา การให้กัญชาทางการแพทย์สามารถท�ำได้หลายวิธีการด้วยกัน โดยทว่ั ไปน�้ำมนั สกัดจากกญั ชาไดร้ บั การส่ังจา่ ยมากทส่ี ุด ตามมาดว้ ย รปู แบบการสูดไอระเหยและรปู แบบชาซึ่งเป็ นวธิ ีที่ไดร้ บั ความนิยม ผู้ป่ วยได้ระบุถึงข้อดีและข้อเสียของการให้ยาในรูปแบบต่าง ๆ แม้ว่าการสูบจะเป็ นที่นิยมเช่นเดียวกัน แต่ดังที่เห็นว่าผู้ป่ วยต่าง โดยอธิบายถึงประสบการณ์ ในการรับยาด้วยวิธีท่ีแตกต่างกันตาม มองหาทางเลอื กอนื่ แทนการสบู เหมอื นในประเทศอนื่ ๆ การใชน้ �้ำมนั ปริมาณยาที่ต้องใช้ เวลาที่เริ่มออกฤทธ์ิ ระยะเวลาในการออกฤทธิ์ สกัด หรอื การเปล่ยี นไปใช้วธิ ีการให้ยาโดยการสูดไอระเหยของผู้ป่ วย ความสะดวกในการเข้าถึงยา ความสะดวกในการก�ำหนดปรมิ าณยา ปรากฏให้เห็นอย่างชัดเจน ระยะเวลาในการออกฤทธ์ิยาและ ท่ีแม่นย�ำ ความสะดวกในการเตรียมและบริโภค การระคายเคือง ความสะดวกในการกำ� หนดปรมิ าณยาทร่ี ายงานโดยผตู้ อบแบบส�ำรวจ ปอด อาการข้างเคยี ง และคา่ ใช้จา่ ย เรยี งตามวธิ ีการให้ยามคี า่ เทา่ กันโดยประมาณ ผปู้ ่ วยไดร้ ายงานคะแนนความพงึ พอใจที่สูง (ยอมรบั ) ส�ำหรบั การรบั สถานะเสมือนถูกกฎหมายของกัญชาในประเทศเนเธอร์แลนด์ ยาโดยการสูดไอระเหย โดยท่ัวไปแล้วยารกั ษาโรคท่ี ใช้กัญชาทัง้ ต้น หมายความว่าอาจมีการสั่งจ่ายกัญชาบางส่วนที่ผู้ป่ วยจัดหามา จะไดร้ บั คะแนนความพงึ พอใจสงู กวา่ ผลติ ภณั ฑท์ ม่ี สี ารแคนนาบนิ อยด์ นอกเหนือจากรา้ นขายยา แยกตา่ งหากหรอื มีสารเดยี่ ว ๆ เป็ นส่วนประกอบ ข้อจำ� กัดของการศึกษา ผู้เข้าร่วมแบบส�ำรวจส่วนมากมีประสบการณ์ กับกัญชาท่ีเป็ น สมนุ ไพร และผลลพั ธอ์ าจเอนเอยี งไปทางการใชก้ ญั ชาทเี่ ป็ นสมนุ ไพร 47

48

10 มุมมองทางกฎหมาย เราไดพ้ ดู ถงึ การกำ� หนดใหก้ ญั ชาเพอื่ การแพทยเ์ ป็ นส่วนหน่ึงของยาที่ใชส้ �ำหรบั การบำ� บดั รกั ษาโรค ส่วนนี้จะ พดู ถงึ สาเหตทุ ก่ี ญั ชาไดร้ บั การปฏบิ ตั ิในลกั ษณะที่ไมเ่ หมอื นกบั ยาตวั อน่ื กัญชา (Marijuana) หรอื กัญชาทางการแพทย์ จเพากอ่ื กกญัารชรากั ทษาางบก�ำาบรแัดพโรทคย์สู่สารแคนนาบนิ อยด์ (Medicinal Cannabis) กัญชาทางการแพทย์เป็ นค�ำศัพท์เก่าที่ใช้เพ่ืออธิบายถึงการใช้กัญชาใน แนวคิดท่ีว่าอะไรคือกัญชาทางการแพทย์มีความแตกต่างกันออกไป การรกั ษาหรอื จัดการความเจ็บป่ วย ในช่วงหลายท่ปี ี ผ่านมานี้ เทคนิค ทั่วโลก จ�ำนวนของผู้ป่ วยที่สามารถเข้าถึงหรือเคยใช้ผลิตภัณฑ์ทาง ในการเพาะปลูก คุณภาพของผลิตภัณฑ์ และมาตรการควบคุม เภสัชกรรมอยู่ในระดบั ที่ตำ�่ เมอ่ื เทยี บกับกญั ชาที่ผิดกฎหมาย ลว้ นพัฒนาขึน้ อยา่ งมาก ในปัจจบุ นั ผ้มู ีอ�ำนาจควบคมุ ของรฐั เสาะหา การใช้ผลิตภัณฑ์ที่ ได้มาตรฐาน (เช่น Sativex®, Marinol®, กัญชาคือยาเสพติดเพ่ือนั นทนาการที่ ใช้กันอย่างผิดกฎหมายหรือ Bedrocan®) และวธิ ีการให้ยาที่ปลอดภัยมากยิ่งขึน้ (ใต้ลิน้ ทางปาก เสมือนถูกกฎหมายอย่างแพรห่ ลายมากท่สี ุดท่ัวโลก รายได้จากกัญชา หรอื การสูดไอระเหย) เพื่อนันทนาการนั้นมากมายมหาศาล โดยเป็ นช่องทางตอบสนอง ส�ำหรบั ผู้ป่ วยกลุ่มใหญ่ที่หากไม่เลือกใช้กัญชาเพื่อนันทนาการก็จะไม่มี การเปลย่ี นแปลงจดุ สนใจจาก‘กญั ชาทางการแพทย’์ ไปสู่‘สารแคนนาบนิ อยด์ โอกาสเข้าถึงผลิตภัณฑ์กัญชาที่มีคุณภาพระดับเภสัชภัณฑ์ ได้เลย เพื่อการบ�ำบัดรกั ษาโรค’ นี้แสดงให้เห็นถึงความรแู้ ละความเข้าใจท่เี รา อย่างไรก็ตาม คุณภาพของกัญชาเพ่ือนันทนาการมักไม่น่าเช่ือถือและ มีต่อระบบเอ็นโดแคนนาบินอยด์ ตัวรับสารแคนนาบินอยด์ สาร คาดเดาไม่ได้ กัญชาจากตลาดนี้มีฤทธ์ิที่หลากหลาย และมคี วามเส่ียง แคนนาบินอยด์ที่ผลิตขึน้ ในร่างกายของสิ่งมีชีวิต (มนุษย์) และสาร จากการเจอื ปน (ตวั อยา่ งเช่น การใส่สารแคนนาบินอยดส์ ังเคราะหห์ รอื ไฟโตแคนนาบนิ อยดท์ ผี่ ลติ ขนึ้ ภายนอก (พชื ) การใชส้ ารแคนนาบนิ อยด์ สารเสพติดผิดกฎหมายอื่น ๆ) อีกทัง้ ยังมีแนวโน้ มที่จะมีเชือ้ รา เพ่ือการบ�ำบัดรกั ษาโรคดูเหมือนจะมีความส�ำคัญในอนาคต ประเภท แบคทีเรยี และสารจลุ ินทรยี อ์ ่นื ๆ โลหะหนัก และส่ิงแปลกปลอมเป็ น ของยาที่มีสารแคนนาบินอยด์ (เช่น THC และ CBD) และ ส่วนประกอบ ความเสี่ยงที่ผู้ป่ วยต้องแบกรับอยู่ ในระดับที่สูง สารประกอบทางเคมีอื่น ๆ ที่หล่ังจากต้นกัญชา (เช่น เทอรป์ ี น) เป็ น โดยเฉพาะอย่างย่ิงผู้ป่ วยที่มีระบบภูมิต้านทานต�่ำดังที่เราเห็นได้จาก ส่วนประกอบมเี จตนาเพอื่ ใชส้ �ำหรบั วตั ถปุ ระสงค์ ในการบำ� บดั รกั ษาโรค โรคมะเรง็ รปู แบบทรี่ า้ นขายยาเป็ นผู้ส่ังจา่ ยยา ทั่วโลกในทุกวันนี้ ผู้ป่ วยจะสามารถจัดหากัญชาได้หลากหลายวิธี ด้วยกัน กล่าวง่าย ๆ ว่ามีแหล่งท่ีเด่นชัดสองแหล่งได้แก่ ตลาดผิด ผู้มีอ�ำนาจควบคุมของรัฐจะต้องท�ำการตัดสินใจที่ยากล�ำบากในการ กฎหมายอย่างไม่เป็ นทางการ/เสมือนถูกกฎหมาย และตลาดทางการ จัดการกับความต้องการสินค้าของผู้ป่ วยและบุคลากรทางการแพทย์ แพทย์อย่างเป็ นทางการซึ่งอยู่ภายใต้การควบคุมของผู้วางระเบียบ พร้อม ๆ กับความจ�ำเป็ นท่ีจะต้องรับรองความปลอดภัยและความมี เก่ียวกับยา ภายใต้รูปแบบที่เป็ นทางการ กัญชาทางการแพทย์มักจะ ประสิทธภิ าพของสินคา้ ในตลาด ซงึ่ อยภู่ ายใตก้ ารชขี้ าดของกฎระเบยี บ เป็ นยารักษาโรคซึ่งเป็ นที่พ่ึงสุดท้าย โดยแพทย์ส่ังจ่ายในกรณี ท่ี ท่เี ฉพาะเจาะจงของประเทศเกีย่ วกับยาและยารกั ษาโรคควบคมุ ตวั เลือกอ่ืน ๆ ไม่ประสบผลส�ำเรจ็ 49

โดยมีแนวทางด้วยกันทัง้ หมดสองประการ แนวทางแรกมักจะมีการ โดยทั่วไปแล้ว แต่ละประเทศจะก�ำหนดกฎหมายวา่ ด้วยยาซ่ึงสัมพันธ์ ระบุเป็ นหน่วยงานส�ำหรับกัญชาทางการแพทย์ ซึ่งจะควบคุมการเข้า กับการออกกฎหมายและข้อบังคับเกี่ยวกับยารกั ษาโรค ส�ำหรบั กัญชา ถึงผลิตภัณฑ์เก่ยี วกับกัญชาโดยแยกออกจากยารกั ษาโรคตวั อ่นื ๆ อีก ทางการแพทย์ อ�ำนาจควบคมุ ของประเทศและมาตรการควบคมุ อ่ืน ๆ แนวทางหนึ่งคือวิถี ในการควบคุมยารักษาโรค ซึ่งมองกัญชาทางการ มเี ป้ าหมายท่จี ะ: แพทย์ ในลักษณะท่ี ไม่ต่างจากยาตัวอ่ืน ๆ ทัง้ สองแนวทางต่างมี • ควบคมุ การเข้าถงึ และการใช้กญั ชาทางการแพทย์ทีช่ อบดว้ ย ความคาดหวังต่อคุณภาพผลิตภัณฑ์ ความปลอดภัย และความมี ประสิทธิภาพในระดบั สูง กฎหมาย • เปิ ดโอกาสใหส้ ามารถเขา้ ถึงกัญชาทีม่ าจากวธิ ีการทางเภสัชกรรม นโยบายและกฎระเบียบของแต่ละประเทศจะก�ำหนดว่าใครสามารถ ส่ังจ่ายและจ�ำหน่ายกัญชาเพ่ือการแพทย์ ได้บ้าง ส่วนใหญ่แล้วผู้ท่ี เพ่ือวตั ถปุ ระสงคท์ างการแพทยบ์ างกรณี ในปรมิ าณที่เพยี งพอ ควบคุมการเข้าถึงกัญชาของผู้ป่ วยจะเป็ นบุคลากรทางการแพทย์ • อนุญาตใหส้ ามารถมกี ารเพาะปลกู และผลิตกัญชาเพื่อ กล่าวคือ แพทย์ ได้รับอนุญาตให้ส่ังจ่ายกัญชาทางการแพทย์ ในการ รักษากลุ่มภาวะที่ก�ำหนดไว้ และเภสัชกรสามารถเก็บรักษาและ วตั ถปุ ระสงคด์ งั กล่าว จำ� หน่ายผลติ ภัณฑ์ทป่ี ลอดภยั และน่าเชื่อถอื ให้แก่ผปู้ ่ วย ประเทศที่ลงนามในอนุสัญญามีภาระหน้าที่ ในการควบคุมการส่งออก ส�ำหรับรูปแบบที่ร้านขายยาเป็ นผู้ส่ังจ่ายยาแล้ว โดยปกติผู้ป่ วยจะได้ น�ำเข้า และการขายส่งกัญชาและยาเตรยี มจากกัญชาอย่างระมัดระวัง รบั ทราบถึงความเส่ียงและประโยชน์ท่ีมีประสิทธิภาพมากกวา่ รวมถึง ซ่ึงส่วนมากแล้วมักจะเป็ นหน้าที่รบั ผิดชอบของกระทรวงสาธารณสุข ไดร้ บั ความปลอดภยั จากคำ� แนะน�ำของบคุ ลากรทางการแพทย์ ในบาง ของประเทศ ซง่ึ รว่ มงานอยา่ งใกลช้ ดิ กบั คณะกรรมการควบคมุ สารเสพ ประเทศ การใช้สารแคนนาบินอยด์เพื่อการบ�ำบัดรักษาโรคมี ตดิ นานาชาติ (INCB) ในกรงุ เวยี นนา ความก้าวหน้าเป็ นอย่างย่ิง อย่างไรก็ตาม ในประเทศอ่ืน ๆ กัญชา ทางการแพทยถ์ ือเป็ นยาประเภทใหม่ ในสถานการณ์ทงั้ สองรปู แบบนี้ ทุกชาติต่างจ�ำเป็ นต้องท�ำงานร่วมกันกับ INCB ซึ่งเป็ นผู้ควบคุม บคุ ลากรทางการแพทย์จะมีความรู้ ทกั ษะ ความสามารถ และทศั นคติ การหมุนเวยี นของกัญชาและยาควบคุมชนิดอื่น ๆ ที่มีเจตนาเพื่อการ ท่ีแตกตา่ งกันไป โดยมีสาเหตมุ าจากการท่หี ัวข้อดงั กล่าวนี้ไม่ไดม้ ีการ ใช้ทางการแพทยท์ ัว่ โลก แตล่ ะประเทศจะเสนอจ�ำนวนคาดการณ์ของ พูดถึงบ่อยนั กในช่วงการฝึ กอบรมทางการแพทย์ และบ่อยครัง้ ท่ี ความจ�ำเป็ นส�ำหรบั กัญชาทางการแพทย์ ในระดับชาติเป็ นรายปี การ บุคลากรทางการแพทย์ ไม่มีค�ำแนะน�ำที่อิงจากหลักฐานและใช้ ได้จรงิ คาดการณ์ดังกล่าวนี้จะจ�ำกัดปรมิ าณของกัญชาที่จะสามารถเข้าถึงได้ รวมถึงเครื่องมือการประเมินให้ ใช้สนับสนุนประกอบกระบวนการ ในแตล่ ะปี ซ่ึงเป็ นการสรา้ งความม่นั ใจวา่ การผลิต การคา้ และการใช้ ตดั สินใจ กัญชาโดยชอบด้วยกฎหมายจะเพียงพอส�ำหรับความจ�ำเป็ นทางการ แพทย์และทางวิทยาศาสตร์ของชาติ โดยไม่จ�ำเป็ นต้องหันไปอาศัย เป้ าหมายของอนุสัญญาของ UN ‘ตลาดมืด’ อนุสัญญาว่าด้วยการควบคุมยาสากลขององค์การสหประชาชาติเป็ น เหล่านี้คอื ข้อก�ำหนดที่มีผลผูกมัด โดยแนวคดิ คอื การจ�ำกัดการเข้าถึง ข้อตกลงสากลสูงสุดในเรื่องการควบคุมยาเสพติดอย่างเช่นกัญชา จะเป็ นเหตุให้การเสาะหายาควบคุมเป็ นเรอื่ งท่ียาก ดังนั้นการใช้อย่าง อนุ สัญญาดังกล่าวก�ำหนดความรับผิดชอบร่วมกันในระดับสากล ไม่เหมาะสมจึงเป็ นไปได้ยากด้วยเช่นกัน หน้าที่รับผิดชอบของผู้มี ส�ำหรบั การควบคมุ การผลติ การคา้ และการใช้ยาควบคมุ อ�ำนาจควบคุมของรฐั บุคลากรทางการแพทย์ และผู้ป่ วยคือการตรวจ สอบให้แน่ ใจว่าจะไม่มีความเส่ียงของการเบ่ียงเบนไปหาการใช้งาน อยา่ งไม่เหมาะสม 50