VSPdJ5XrzXpRolFXBRTSNGFdrI

ชอื่ หนังสือ : ค่มู อื การดูแลผู้ป่วยโรคจติ เภท สำ�หรบั โรงพยาบาลในเขตสขุ ภาพ (ฉบบั พยาบาล/นักวิชาการสาธารณสุข) บรรณาธิการ : นางเสาวลกั ษณ ์ สุวรรณไมตรี นางสาวอนงคน์ ชุ ศาโศรก นางสาวธนเนตร ฉนั ทลกั ษณ์วงศ์ นางสาวชรุ ภี รณ ์ เสียงลา้ํ นายวีร ์ เมฆวลิ ยั จัดพิมพโ์ ดย : กรมสุขภาพจติ กระทรวงสาธารณสุข ถนนตวิ านนท์ อำ�เภอเมือง จังหวดั นนทบรุ ี 11000 พิมพค์ ร้ังท่ี 1 : สงิ หาคม 2559 จำ�นวน 2,000 เลม่ พมิ พค์ รง้ั ที่ 2 : กันยายน 2560 จำ�นวน 2,000 เลม่ พิมพท์ ี่ : บริษัท วิคทอเรียอิมเมจ จำ�กดั ISBN : 978-616-11-3122-7

คำ�น�ำ การเปลี่ยนแปลงด้านเศรษฐกิจ สังคม และส่ิงแวดล้อมอย่างรวดเร็วก่อให้เกิดปัญหาสุขภาพต่าง ๆ ปัญหา สุขภาพจิตและจิตเวชเป็นปญั หาสําคัญปญั หาหน่ึงของระบบสขุ ภาพประเทศไทย โดยประมาณการวา่ ประชากร 1 ใน 5 มปี ญั หาสขุ ภาพจติ จากรายงานสถติ ขิ องกรมสขุ ภาพจติ กระทรวงสาธารณสขุ พบวา่ ประเทศไทยมผี ปู้ ว่ ยจติ เวชทม่ี อี าการ เร่ิมต้นถึงรุนแรง ร้อยละ 14.3 หรือ 7 ล้านคน โดยเป็นผู้ป่วยโรคจิตเภทประมาณร้อยละ 0.8 หรือ 400,000 คน ในปี พ.ศ. 2558 และ 2559 พบว่าอตั ราการเข้าถงึ บริการผปู้ ่วยโรคจติ มีเพยี งรอ้ ยละ 61 และ 64.87 ยิง่ ไปกวา่ นน้ั การเข้าถึงบริการจิตเวชเพ่ือรักษาและฟื้นฟูสมรรถภาพต่อเน่ืองในระบบบริการสุขภาพยังต่ํากว่าท่ีควรจะเป็น ถึงแม้ว่า จะมคี วามกา้ วหนา้ ในการใหบ้ รกิ ารสขุ ภาพจติ มากขนึ้ มยี าทม่ี ปี ระสทิ ธภิ าพมากขนึ้ กต็ าม ปญั หาสขุ ภาพจติ สง่ ผลกระทบ ต่อผู้ป่วย ญาติ/ผู้ดูแลและบุคคลในสังคม โดยเฉพาะโรคจิตเภทก่อให้เกิดการตีตรา ความทุกข์ทรมาน สูญเสียความ สามารถของผู้ป่วย รวมท้งั ก่อใหเ้ กดิ ภาวะอันตรายต่อชุมชนและสังคม จากการศึกษาในประเทศไทย พบว่า ผู้รับบริการในโรงพยาบาลชุมชนมีปัญหาทางจิตเวชสูงถึงร้อยละ 45 แพทย์และพยาบาล/นักวิชาการสาธารณสุขมีความต้องการคู่มือทางวิชาการที่มีเนื้อหาเข้าใจง่าย ส้ัน กระชับ เพื่อการ วินจิ ฉัย ดูแล และชว่ ยเหลอื ผูม้ ีปัญหาสขุ ภาพจติ และจติ เวช กรมสุขภาพจติ โดยสาํ นกั บรหิ ารระบบบริการสุขภาพจิต ได้จัดทาํ คู่มือการดูแลผู้ป่วยโรคจติ เภท สาํ หรบั โรงพยาบาลในเขตสุขภาพทมี่ เี นอื้ หากระชับ ง่าย และมคี วามถูกตอ้ ง ตามหลักวิชาการ โดยม่งุ หวังใหโ้ รงพยาบาลในเขตสุขภาพสามารถดแู ลผู้ปว่ ยในกลมุ่ น้ีได้อยา่ งถกู ตอ้ ง เหมาะสม เนอื้ หา ประกอบดว้ ย แนวทางการวนิ จิ ฉยั การรกั ษาดว้ ยยา และจติ สงั คมบาํ บดั เพอ่ื เปน็ แนวทางในการใหบ้ รกิ ารจติ เวชในสถาน บรกิ ารสาธารณสขุ ทวั่ ไปและการใชเ้ ปน็ เคร่อื งมือประเมินปญั หาจิตเวชและสขุ ภาพจิต คู่มอื การดูแลผู้ปว่ ยโรคจติ เภท สําหรับโรงพยาบาลในเขตสุขภาพน้ี สําเรจ็ ลลุ ่วงด้วยการระดมความคิดและ ประสบการณจ์ ากคณะผพู้ ฒั นา ตลอดจนการรวบรวมและสงั เคราะหค์ วามรจู้ ากตาํ ราวชิ าการตา่ งๆ ทง้ั ในและตา่ งประเทศ อีกทั้งได้รับการตรวจสอบความถูกต้องและข้อเสนอแนะท่ีเป็นประโยชน์จากคณะผู้เช่ียวชาญหลากหลายหน่วยงานทั้ง ภายในกรมสุขภาพจิต สาํ นักงานปลดั กระทรวงสาธารณสขุ และมหาวทิ ยาลยั กรมสุขภาพจติ จึงขอขอบคุณในความร่วมมอื มา ณ โอกาสน้ี อนึง่ คณะผ้จู ัดทําหวงั เปน็ อยา่ งยิง่ ว่า คูม่ อื เลม่ น้ี จะเป็นประโยชนต์ อ่ การให้บริการผ้ปู ่วยโรคจิตเภท เพื่อให้เขาเหลา่ น้ันได้รับบรกิ ารท่ดี ี มีมาตรฐานเดยี วกันทัว่ ประเทศ น.ต. (บญุ เรอื ง ไตรเรืองวรวัฒน์) อธิบดกี รมสุขภาพจิต คมู่ อื การดูแลผู้ป่วยโรคจิตเภท สำ�หรับโรงพยาบาลในเขตสขุ ภาพ (ฉบับพยาบาล/นักวชิ าการสาธารณสขุ ) ก

ข ค่มู ือการดูแลผู้ปว่ ยโรคจติ เภท ส�ำ หรบั โรงพยาบาลในเขตสขุ ภาพ (ฉบบั พยาบาล/นกั วิชาการสาธารณสขุ )

สารบัญ หน้า ขอ้ แนะน�ำการใชค้ ่มู อื การดแู ลผ้ปู ่วยโรคจติ เภท ส�ำหรบั โรงพยาบาลในเขตสขุ ภาพ 1 (ฉบับพยาบาล/นกั วิชาการสาธารณสขุ ) กรอบการจัดระดบั สถานบริการสาธารณสุข 2 บทท่ี 1 บทน�ำ 3 1.1 ระบาดวทิ ยาและความส�ำคญั ของโรคจติ เภท 3 1.2 อาการของผูป้ ่วยโรคจิตเภท 4 1.3 เกณฑก์ ารวินจิ ฉัยผู้ปว่ ยโรคจติ เภท 5 บทที่ 2 การประเมินทางการพยาบาล 7 2.1 การสมั ภาษณ/์ ซักประวัติ เพ่ือประเมนิ อาการ 7 2.2 การตรวจสภาพจติ เพ่อื วางแผนการพยาบาลผู้ป่วยโรคจิตเภท 8 2.3 ภาวะแทรกซอ้ นทางกายท่คี วรได้รับการแกไ้ ขกอ่ นสง่ ต่อ 10 2.4 การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ 11 2.5 การใชแ้ บบประเมนิ เพ่ือวางแผนการรักษาผ้ปู ่วยโรคจติ เภท 12 บทท่ี 3 การรกั ษาและการฟื้นฟสู มรรถภาพผ้ปู ว่ ยโรคจติ เภท 15 3.1 การรกั ษาโดยใชย้ า (pharmacological) 15 3.2 การบ�ำบัดทางสังคมจติ ใจ (Psychosocial Intervention) 16 บทที่ 4 การพยาบาลผู้ป่วยโรคจิตเภท 21 4.1 การพยาบาลผูป้ ่วยโรคจติ เภท ระยะ Acute 22 4.1.1 การพยาบาลผู้ปว่ ยโรคจติ เภททีม่ ีพฤติกรรมก้าวรา้ วรุนแรง 22 4.1.2 การพยาบาลผู้ป่วยโรคจติ เภททมี่ คี วามเส่ียงตอ่ การฆา่ ตวั ตาย 25 4.1.3 การพยาบาลผ้ปู ว่ ยโรคจิตเภทท่ีมภี าวะถอนพษิ สรุ า 28 4.1.4 การพยาบาลผ้ปู ่วยโรคจิตเภทท่มี ีผลข้างเคียงจากการใชย้ าจติ เวช 32 4.2 การพยาบาลผูป้ ่วยโรคจติ เภท ระยะ Stabilization และ Maintenance 33 4.2.1 การพยาบาลผูป้ ว่ ยโรคจิตเภท ระยะ Stabilization 34 4.2.2 การพยาบาลผปู้ ่วยโรคจติ เภท ระยะ Maintenance 34 4.3 การพยาบาลเพ่ือการฟ้ืนฟสู มรรถภาพผูป้ ่วยโรคจติ เภท 36 4.3.1 กระบวนการฟืน้ ฟูสมรรถภาพ 36 4.3.2 การประเมนิ ความพิการทางจติ ใจหรือพฤติกรรมเพ่ือให้การฟนื้ ฟสู มรรถภาพทางจิตสงั คม 37 4.3.3 กิจกรรมเพือ่ การฟน้ื ฟสู มรรถภาพทางจิตเวช 37 4.4 การพยาบาลผู้ปว่ ยโรคจติ เภทท่ีเกย่ี วขอ้ งปญั หาทางกฎหมาย 40 ค่มู ือการดูแลผู้ปว่ ยโรคจิตเภท สำ�หรบั โรงพยาบาลในเขตสขุ ภาพ (ฉบับพยาบาล/นักวิชาการสาธารณสขุ ) ค

หนา้ บทที่ 5 การพยาบาลเพ่ือการดูแลตอ่ เน่อื งและป้องกันการกลบั เปน็ ซ�ำ้ 41 5.1 การติดตามดแู ลผู้ปว่ ยต่อเน่อื งในชมุ ชน 41 5.2 บทบาทพยาบาลในการตดิ ตามเย่ยี มผู้ป่วย (Home Health Care) 44 5.3 การฟื้นฟูผปู้ ว่ ยโรคจิตเภทตามแนวคดิ การคืนสู่สุขภาวะ (Recovery Model) 50 เอกสารอา้ งอิง 52 สารบญั แผนภมู ิ แผนภูมิท่ ี 1. การพยาบาลผปู้ ่วยโรคจิตเภท 6 2. อาการของโรคจติ เภท (Symptoms of Schizophrenia) 22 3. การพยาบาลผปู้ ่วยโรคจิตเภทระยะอาการสงบ 34 (Stabilization phase and Maintenance phase) 4. การพยาบาลเพอ่ื การฟนื้ ฟูสมรรถภาพผู้ปว่ ยโรคจิตเภท 35 5. เครอื ขา่ ยสขุ ภาพจิตในชมุ ชน 41 6. การติดตามผ้ปู ว่ ยโรคจิตเภทในชุมชน 43 7. แนวทางดูแลผปู้ ว่ ยโรคจติ เภทเร้ือรังในชุมชน 45 สารบัญตาราง ตารางที ่ 1. หวั ข้อทใี่ ช้สมั ภาษณ์ เพื่อประเมินอาการผปู้ ่วย 7 2. การตรวจสภาพจติ 9 3. ภาวะแทรกซอ้ นทางกายทคี่ วรได้รบั การแก้ไขกอ่ นสง่ ต่อโรงพยาบาลจติ เวช 10 4. การตรวจทางหอ้ งปฏิบัตกิ ารเพอ่ื การวนิ ิจฉยั แยกโรค 11 5. เครอ่ื งมือทใ่ี ชใ้ นการประเมนิ 12 6. การเปรียบเทียบอาการทางคลินิกระหวา่ ง Schizophrenia, Depression และ Delirium 14 7. รปู แบบการบ�ำบดั ทางสงั คมจติ ใจผปู้ ว่ ยโรคจิตเภท 17 8. แบบประเมนิ พฤติกรรมก้าวรา้ วรนุ แรง (OAS) 23 9. แบบประเมนิ การฆ่าตัวตาย (8Q) 26 ง ค่มู อื การดแู ลผปู้ ่วยโรคจติ เภท ส�ำ หรบั โรงพยาบาลในเขตสุขภาพ (ฉบับพยาบาล/นักวิชาการสาธารณสุข)

หน้า 10. แบบประเมนิ Alcohol Withdrawal Scale (AWS) 29 11. แบบประเมิน The Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol (CIWA-Ar) 30 12. การพยาบาลส�ำหรับผ้มู ีปัญหาการดื่มสรุ าตามระดับการประเมินอาการถอนพิษสรุ า 31 13. แนวทางการให้ค�ำแนะน�ำการจัดการเบ้ืองต้นผลขา้ งเคยี งจากการใช้ยาจิตเวช 32 14. บทบาทหนา้ ทขี่ องบคุ ลากรตามแบบตดิ ตามเย่ยี มในชุมชน 47 15. แนวปฏิบัตกิ ารติดตามเยย่ี มในชุมชน 49 สารบญั ภาคผนวก ภาคผนวกที ่ 56 1. กรอบแนวคิดการดแู ลผูป้ ่วยโรคจิตเภท ส�ำหรบั พยาบาล/นักวิชาการสาธารณสุข 57 2. การวนิ จิ ฉัยโรคจิตเภท 58 3. แนวทางการดูแลรักษาผูป้ ่วยโรคจติ เภท 59 4. แบบคัดกรองโรคซึมเศร้าดว้ ย 2 คําถาม (2Q) 60 5. แบบคดั กรองโรคซึมเศร้าด้วย 9 ค�ำถาม (9Q) 61 6. แบบประเมนิ การฆ่าตวั ตาย (8Q) 62 7. แบบประเมนิ พฤตกิ รรมก้าวรา้ วรุนแรง 64 (Overt Aggression Scale for objective rating of verbal and physical aggression : OAS) 65 8. แบบบนั ทกึ ติดตามอาการถอนพิษสรุ า AWS 66 9. แบบบันทกึ ตดิ ตามอาการถอนพิษสุรารายบุคคลดว้ ยเครอ่ื ง CIWA - Ar 69 10. แบบประเมินภาวะแทรกซอ้ นทางกาย 71 11. แบบประเมินความพิการทางจิต กรมสขุ ภาพจิต 83 12. แบบประเมินความสามารถตามประเภทความพิการและให้รหสั ICF 84 13. แบบประเมินอาการเตอื น 93 14. แบบประเมนิ ความสามารถในการท�ำหนา้ ที่ (Basic ADL) 96 15. การพยาบาลผู้ปว่ ยท่ไี ดร้ ับยาจิตเวชทต่ี ้องเฝ้าระวงั เปน็ พิเศษตามระดับความรนุ แรงของผลขา้ งเคยี ง 16. แบบติดตามผู้ป่วยจิตเวชในชุมชน คมู่ ือการดูแลผปู้ ว่ ยโรคจิตเภท สำ�หรับโรงพยาบาลในเขตสุขภาพ (ฉบบั พยาบาล/นกั วชิ าการสาธารณสุข) จ

ฉ ค่มู ือการดูแลผู้ปว่ ยโรคจติ เภท ส�ำ หรบั โรงพยาบาลในเขตสขุ ภาพ (ฉบบั พยาบาล/นกั วิชาการสาธารณสขุ )

ขอ้ แนะน�ำ การใช้คู่มือ การดูแลผู้ป่วยโรคจติ เภท สำ�หรบั โรงพยาบาลในเขตสขุ ภาพ (ฉบบั พยาบาล/นักวชิ าการสาธารณสุข) ในระยะแรก ถ้าท่านใช้คู่มือฯ เล่มนี้ให้ถูกต้องตามค�ำแนะน�ำ ท่านจะได้องค์ความรู้เร่ืองโรคจิตเภทและ ความช�ำนาญในการใช้คู่มือฯ แบบสะสมท่ีเพิ่มพูนข้ึนเร่ือยๆจากเดิมท่ีท่านต้องพ่ึงพาแนวทางฯเกือบ 100% เป็นการ พิจารณาเพียงแผนภูมิ ท่านจะเข้าใจแนวปฏบิ ตั ิเลม่ นี้ได้ทัง้ หมด คมู่ อื ฯ เลม่ นี้ เหมอื นแผนทหี่ รอื คมู่ อื การเดนิ ทาง เปา้ หมายหลกั คอื การประเมนิ และการดแู ลผปู้ ว่ ยโรคจติ เภท ทถ่ี กู ตอ้ ง เหมอื นการใชแ้ ผนท่ี เมอ่ื หลงทางหรอื ตดิ ขดั ณ จดุ ใดกเ็ ปดิ ดรู ายละเอยี ดศกึ ษาข้อมูล ณ จดุ นนั้ อาจเป็นตาราง ภาคผนวก รวมท้ังเอกสารท้ายเล่ม เช่น ค�ำจ�ำกัดความของโรคจิตเภท ศัพท์เฉพาะ เช่น prodromal state, acute phase, stabilization phase, maintenance phase, delusions, unusual thought content, hallucinatory behavior, Blunted affect, conceptual disorganization/ และเอกสารอา้ งองิ ส�ำหรับการค้นควา้ ทล่ี ึกลงไปในเรื่อง น้ันๆ คมู่ ือฯ มโี ครงสร้างหลกั 4 ส่วน ไดแ้ ก่ 1) การประเมนิ ทางการพยาบาล (แผนภูมิที่ 1 และแผนภูมิท่ี 2) 2) การรักษาและการฟืน้ ฟูสมรรถภาพผปู้ ว่ ยโรคจติ เภท (ภาคผนวกท่ี 2 และ 3) 3) การพยาบาลผู้ปว่ ยโรคจติ เภท (แผนภมู ิที่ 3 และ 4) 4) การพยาบาลเพ่ือการดูแลต่อเนื่องและป้องกันการกลับเป็นซ�้ำ (แผนภูมิท่ี 5 และแผนภูมิที่ 6-7) เป็นแผนแมบ่ ท แตล่ ะแผนภมู จิ ะมีแนวทางการปฏบิ ัติหลายขัน้ ตอนพร้อมด้วยตารางประกอบ และภาคผนวกเพ่อื ความ กระจา่ งชดั เมอ่ื ขัดข้องหรอื มปี ัญหา ข้ันตอนทีแ่ นะน�ำ ขนั้ ตอนท่ี 1 ศกึ ษาโครงสรา้ งของคมู่ อื ฯ เลม่ น้ี โดยเปดิ ดตู ง้ั แตห่ นา้ แรกถงึ หนา้ สดุ ทา้ ย พจิ ารณาเนอื้ หา เอกสาร ในภาพรวมทั้งเลม่ วา่ มีเร่ืองอะไรและอยู่ท่ใี ดบ้าง ขั้นตอนท่ี 2 ศึกษาแผนภูมหิ ลกั ท่ี 1-7 และภาคผนวก 2 และ 3 ใหเ้ ข้าใจ เพราะเปน็ ท้งั แม่บทและตัวก�ำกบั เนอ้ื หา เมอ่ื เข้าใจแผนภูมชิ ัดเจนดแี ล้วจะท�ำใหเ้ ข้าใจเนอ้ื หาท้งั เลม่ ไดง้ ่ายข้ึน ขน้ั ตอนที่ 3 ถ้าต้องการทราบรายละเอียดแบบเจาะลึกให้ไปเปิดรายละเอียดในบทท่ี 1-5 และภาคผนวก ประกอบการปฎิบัติ ขน้ั ตอนที่ 4 เมอ่ื ใชค้ ูม่ ือฯ ฉบบั น้ีบ่อยๆ และในทีส่ ดุ อาจปฏบิ ัตโิ ดยไม่ตอ้ งใชแ้ ผนภูมเิ หลา่ น้เี ลย คูม่ ือการดูแลผ้ปู ว่ ยโรคจิตเภท ส�ำ หรบั โรงพยาบาลในเขตสุขภาพ (ฉบับพยาบาล/นกั วิชาการสาธารณสขุ ) 1

กรอบการจดั ระดับสถานบริการสาธารณสขุ ระดบั ระบบบริการ สถานบรกิ ารสาธารณสุข ระดับบรกิ ารระดับปฐมภมู ิ 1. โรงพยาบาลสง่ เสริมสขุ ภาพต�ำบล ระดับบรกิ ารระดับทตุ ยิ ภมู ิ 2. ศนู ยส์ ขุ ภาพชุมชนเมืองทมี่ ีแพทย์ปฏบิ ตั เิ ป็นประจ�ำ 1. โรงพยาบาลชมุ ชนแมข่ ่าย (M2) ระดับบรกิ ารระดับตติยภมู ิ 2. โรงพยาบาลชมุ ชนขนาดใหญ่ (F1) 3. โรงพยาบาลชมุ ชน (F2) 4. โรงพยาบาลชุมชนขนาดเลก็ (F3) 5. โรงพยาบาลชมุ ชนสร้างใหม่ 1. โรงพยาบาลศูนย์ (A) 2. โรงพยาบาลทวั่ ไป ระดับจังหวดั (S) 3. โรงพยาบาลทั่วไป ขนาดเลก็ (M1) หมายเหตุ : อา้ งถึง ค�ำสง่ั กระทรวงสาธารณสขุ ท่ี 209/2555 เรือ่ ง การบริหารจัดการเครอื ขา่ ยบรกิ ารสขุ ภาพ ส�ำนกั การบริหารสาธารณสุข กระทรวงสาธารณสุข ปี พ.ศ 2555 2 คมู่ ือการดแู ลผปู้ ่วยโรคจติ เภท ส�ำ หรบั โรงพยาบาลในเขตสขุ ภาพ (ฉบับพยาบาล/นักวชิ าการสาธารณสุข)

บทที่ 1 บทน�ำ 1.1 ระบาดวิทยาและความส�ำคญั ของโรคจิตเภท โรคจิตเภท หมายถึง โรคทางจิตเวชท่ีมีความผิดปกติของสมอง แสดงออกทางความคิด ความรู้สึก และ พฤติกรรม ท่ีมีระดับความรุนแรงที่หลากหลาย และมีแนวโน้มที่จะมีอาการต่อเนื่องระยะยาว โดยอาจมีช่วงท่ีอาการ ดีขึ้นเป็นระยะ โรคจิตเภทเป็นปัญหาส�ำคัญในทางจิตเวชและทางสาธารณสุข เน่ืองจากโรคน้ีพบได้บ่อย มีความชุกชั่วชีวิต (lifetime prevalence) ประมาณร้อยละ 0.5 - 1.0 ของประชากรท่ัวไป ในประเทศไทย มีการส�ำรวจ ความชุกของโรคทางจิตเวชในเขตกรุงเทพมหานคร พบความชุกชั่วชีวิตของโรคจิตเภทร้อยละ 1.311 และการส�ำรวจ ระบาดวิทยาของความผิดปกติทางจิตของประชากรทุกภาคพบความชุกช่ัวชีวิตของโรคจิตเภทร้อยละ 0.172 การป่วย ดว้ ยโรคนี้มีผลกระทบอยา่ งมากตอ่ ร่างกาย จติ ใจ และสงั คมของผปู้ ว่ ย ท�ำให้ไม่สามารถท�ำหนา้ ทีต่ า่ งๆ ได้ เช่น การดูแล ตนเอง การประกอบอาชีพ การเข้าสังคม เป็นต้น นอกจากนี้ ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีการเร่ิมป่วยตั้งแต่ระยะวัยรุ่น ตอนปลายถึงวัยผู้ใหญ่ตอนต้น และมีการด�ำเนินโรคแบบเรื้อรัง จากการศึกษาของ Thara R. ในประเทศอินเดีย พบรูปแบบการด�ำเนินโรค 4 แบบ รูปแบบแรกเป็นแค่คร้ังเดียวแล้วไม่กลับเป็นอีกเลย พบร้อยละ 8 รูปแบบที่สอง คอื เปน็ หลายครั้งแตเ่ มื่ออาการสงบ สามารถกลบั ไปใช้ชวี ิตตามปกตเิ หมอื นกอ่ นป่วย พบร้อยละ 39 รูปแบบทส่ี ามคอื เป็นหลายครั้งแต่เมื่ออาการสงบ ยังมีอาการโรคจิตหลงเหลือ มีความบกพร่องในการใช้ชีวิตไม่เหมือนก่อนป่วย พบร้อยละ 44 และรูปแบบท่ีส่ีคือเป็นครั้งเดียว ยังมีอาการโรคจิตหลงเหลือ มีความบกพร่องในการใช้ชีวิตไม่เหมือน กอ่ นป่วย พบร้อยละ 83 โรคจิตเภทส่วนใหญ่เป็นโรคเรื้อรัง จึงก่อให้เกิดภาระโรค จากการส�ำรวจขององค์การอนามัยโลกพบว่า โรคจติ เภทอยใู่ นอนั ดบั ที่ 16 ของโรคทงั้ หมดทที่ �ำใหเ้ กดิ ปญั หาในการใชช้ วี ติ และอนั ดบั ท่ี 3 ของโรคจติ และโรคทางระบบ ประสาท4 ซึ่งองค์การอนามัยโลกได้เปรียบเทียบการสูญเสียความสามารถของผู้ป่วยโรคจิตเภทเรื้อรังกับผู้ป่วย โรคทางกาย พบว่าเทยี บเท่าผปู้ ่วยทีเ่ ปน็ อัมพาตท้ังตวั ตัง้ แตค่ อลงมา (quadriplegia) ความสญู เสียมีค่าประมาณ 0.7-1 เทา่ ของการสญู เสยี ความสามารถอันมคี ่า 1 ป5ี เนอื่ งจากผปู้ ว่ ยโรคจติ เภท เปน็ โรคเรอ้ื รงั ทม่ี กี ารกลบั เปน็ ซำ�้ ไดบ้ อ่ ย โดยปจั จยั ทส่ี �ำคญั คอื ขาดการรบั การรกั ษา ต่อเนือ่ ง แมว้ า่ จะไดร้ ับการรกั ษากพ็ บว่าหลงั จาก 18 สัปดาห์ผา่ นไปมีแคเ่ พยี งร้อยละ 266 เทา่ นนั้ ท่สี ามารถกินยาครบ ที่พบอัตราการรกั ษาผู้ปว่ ยซ�ำ้ ในโรงพยาบาลภายในระยะเวลา 1 ปี มีถงึ ร้อยละ 307 ดังนน้ั หากผู้รกั ษาสามารถวนิ จิ ฉัย และใหก้ ารดูแลเบ้อื งตน้ ดว้ ยยาและการดูแลทางจติ สังคมรว่ มกับญาติ มีการติดตามดูแลตอ่ เน่อื งเพ่ือป้องกันการขาดยา จะสามารถช่วยลดความรุนแรงและช่วยให้ผู้ป่วยกลับมาใช้ชีวิตได้อย่างปกติหรือใกล้เคียงปกติรวมถึงการส่งต่อเพ่ือ คู่มอื การดูแลผูป้ ว่ ยโรคจิตเภท ส�ำ หรบั โรงพยาบาลในเขตสขุ ภาพ (ฉบับพยาบาล/นกั วชิ าการสาธารณสขุ ) 3

การฟื้นฟูสมรรถภาพที่เหมาะสม จะช่วยให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตท่ีดีในสังคมและเปล่ียนภาระให้เป็นพลังของชาติ สว่ นในผปู้ ว่ ยโรคจติ เภททเ่ี รอ้ื รงั และมคี วามบกพรอ่ งในการใชช้ วี ติ ควรมกี ารออกเอกสารรบั รองความพกิ ารเพอ่ื จดทะเบยี น คนพกิ ารทางจิตจะช่วยเพิ่มโอกาสในการดูแลและฟน้ื ฟผู ูป้ ว่ ยอยา่ งเหมาะสม 1.2 อาการของโรคจติ เภท ประกอบดว้ ย 1) อาการดา้ นบวก (positive symptoms) ได้แก่ 1. อาการหลงผิด (delusion) คือ การมคี วามคิดหรอื ความเช่อื ท่ีไมต่ รงกบั ความเปน็ จริง ซึง่ ไม่สามารถ เปลีย่ นแปลงได้ เช่น การหลงผดิ วา่ มคี นจะมาท�ำร้าย การหลงผิดว่าตนเองย่ิงใหญ่ มีความสามารถพเิ ศษ เปน็ ต้น 2. อาการประสาทหลอนอย่างชัดเจน (prominent hallucination) คือ การก�ำหนดรู้ท่ีเกิดขึ้น โดยไม่มีสิ่งเร้าภายนอก เช่น หูแว่วได้ยินเสียงคนพูดด้วยโดยที่มองไม่เห็นตัว เห็นภาพคน สัตว์ หรือส่ิงของโดยไม่มี สิง่ เหล่านั้นอยจู่ ริง เปน็ ตน้ โดยความเชอ่ื ดงั กลา่ วตอ้ งไมใ่ ช่ความเชอื่ ทีพ่ บไดต้ ามปกติในสงั คมหรอื วัฒนธรรมของผูป้ ่วย 3. การพดู แบบไมม่ รี ะเบยี บแบบแผน (disorganized speech) คอื การพดู ในลกั ษณะทหี่ วั ขอ้ วลี หรอื ประโยคทก่ี ลา่ วออกมาไมส่ มั พนั ธก์ นั เชน่ การเปลย่ี นเรอ่ื งทพี่ ดู จากเรอ่ื งหนง่ึ ไปสอู่ กี เรอ่ื งหนงึ่ ซงึ่ ไมม่ คี วามสมั พนั ธก์ นั เลย เปน็ ตน้ 4. พฤติกรรมแบบไมม่ ีระเบียบแบบแผน (disorganized behavior) คือ พฤตกิ รรมทีผ่ ิดแปลกไปอย่าง มากจากธรรมเนยี มปฏบิ ตั ิของคนทั่วไปในสงั คม เช่น ไม่ใสเ่ ส้อื ผ้า การเล่นอุจจาระ ปัสสาวะ เป็นตน้ 5. พฤตกิ รรมเคลอื่ นไหวผดิ แปลกไปจากปกติ (catatonic behavior) เชน่ การเคลอ่ื นไหวมากเกินไป นอ้ ยเกนิ ไป หรือน่งิ แข็งอยู่กับที่ 2) อาการด้านลบ (negative symptoms) ไดแ้ ก่ 1. อารมณท์ ่ือ (blunted affect) และเฉยเมย 2. ความคิดอ่านและการพดู ลดลง 3. ขาดความสนใจในการเขา้ สงั คมและกิจกรรมที่เคยสนใจ 4. ไม่ดแู ลสุขภาพอนามัยสว่ นตัว 3) อาการดา้ นการรคู้ ิด (cognitive symptoms) 1. ความสามารถในการจัดการ การตดั สนิ ใจ การวางแผน (executive function) ลดลง 2. ความสามารถในการคงความใส่ใจ (attention) ลดลง 3. ความจ�ำเพอื่ ใชง้ าน (working memory) บกพรอ่ ง คอื ความสามารถในการจดจ�ำขอ้ มลู เฉพาะหนา้ ลดลง 4 คู่มือการดแู ลผู้ป่วยโรคจิตเภท ส�ำ หรับโรงพยาบาลในเขตสุขภาพ (ฉบับพยาบาล/นักวชิ าการสาธารณสขุ )

1.3 เกณฑก์ ารวนิ จิ ฉัยผปู้ ว่ ยโรคจติ เภท ในปัจจุบันมีเกณฑ์การวินิจฉัยทั้งขององค์การอนามัยโลก (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision: ICD-10) และของสมาคมจิตแพทย์อเมริกัน (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder 5th ed.: DSM-5) โรคจติ เภท (schizophrenia) ตามเกณฑ์วินิจฉยั ICD-108 โรคจิตเภท มีลักษณะทั่วไป คือ มีความผิดปกติทางความคิดและการรับรู้ มีอารมณ์ไม่เหมาะสมหรือ เฉยเมย โดยระดับความรู้สกึ ตัวและสตปิ ัญญามกั ยงั ปกติอยู่ อย่างไรก็ตาม การสูญเสยี ดา้ นการรู้คดิ จะคอ่ ยๆ ปรากฏข้นึ เมื่อเวลาผ่านไป ปรากฏการณ์ทางจิตพยาธิสภาพที่ส�ำคัญที่สุด ได้แก่ ความคิดแพร่กระจาย การหลงผิดในการรับรู้ หลงผดิ ว่าถกู ควบคุม หูแว่ว ได้ยนิ คนอืน่ นินทาผ้ปู ่วย มคี วามคิดที่ผดิ ปกติและมีอาการดา้ นลบ การด�ำเนินโรคของโรคจติ เภท อาจเปน็ แบบตอ่ เน่ืองหรอื มีอาการเปน็ พกั ๆแล้วด�ำเนนิ ต่อ หรอื เป็นตลอดเวลา หรือเป็นครั้งสองคร้ังแล้วหายสมบูรณ์หรือไม่ก็ได้ ไม่ควรวินิจฉัยว่าเป็นโรคจิตเภท ถ้ามีความผิดปกติทางอารมณ์ แบบอารมณ์เศร้ามากหรือ mania ยกเว้นทราบชัดเจนว่า อาการทางอารมณ์เกิดภายหลังอาการของโรคจิตเภท และ จะไม่วินิจฉัยว่าเป็นโรคจิตเภท ถ้ามีอาการทางสมองชัดเจน หรือเกิดจากภาวะเป็นพิษจากยาหรือภาวะถอนยา และ ต้องไม่เกิดจากโรคลมชกั หรอื โรคอ่นื ทางสมอง โรคจติ เภท (schizophrenia) ตามเกณฑว์ ินิจฉัย DSM-59 A. มอี าการต่อไปน้ีตัง้ แต่ 2 อาการข้นึ ไปนาน 1 เดอื น โดยอย่างนอ้ ยตอ้ งมีอาการในขอ้ 1-3 อยู่ 1 อาการ (1) อาการหลงผิด (2) อาการประสาทหลอน (3) การพูดอย่างไม่มีระเบียบแบบแผน (การพูดในลักษณะท่ีหัวข้อ วลี หรือประโยคที่กล่าวออกมา ไมส่ ัมพันธก์ ัน) (4) พฤติกรรมที่ไม่มีระเบียบแบบแผนที่คนในสังคมหรือวัฒนธรรมของผู้ป่วยไม่ท�ำกัน พฤติกรรมการ เคลอ่ื นไหวมากเกนิ ไป นอ้ ยเกินไป หรอื แปลกประหลาด (catatonic behavior) (5) อาการด้านลบ เช่น สหี น้าทอื่ เฉยเมย แยกตัวจากคนอ่ืน B. ระดับความสามารถในดา้ นส�ำคัญๆ เชน่ ดา้ นการท�ำงาน การมีสัมพนั ธภาพกบั ผู้อืน่ หรอื การดูแลตนเอง ลดลงไปจากเดิมอยา่ งชดั เจนอย่างนอ้ ยหนง่ึ ด้าน C. มีอาการต่อเน่ืองกนั นาน 6 เดือนขึน้ ไป โดยตอ้ งมี active phase (ตามขอ้ A) อยา่ งน้อยนาน 1 เดือน (อาจน้อยกว่าน้ีหากรักษาได้ผล) และรวมช่วงเวลาท่ีมีอาการในระยะ prodromal หรือ residual phase โดยใน ช่วง prodromal หรอื residual phase อาการทีพ่ บอาจเปน็ เพยี งอาการด้านลบ หรืออาการตามขอ้ A ตั้งแต่ 2 อาการ ขึน้ ไป แตแ่ สดงออกแบบเลก็ นอ้ ย (เช่น คดิ แปลกๆ หรอื มอี าการรับรู้ท่ไี มป่ กตแิ ต่ไม่ถงึ ขัน้ ประสาทหลอน) D. ต้องแยก โรคจติ อารมณ์ โรคซึมเศรา้ โรคอารมณส์ องข้วั ออก E. ตอ้ งแยกอาการโรคจิตทเ่ี กดิ จากโรคทางกายและสารเสพตดิ ออก F. ผู้ป่วยที่มีประวัติกลุ่มโรคออทิสติก หรือโรคเก่ียวกับการสื่อสารต้ังแต่วัยเด็ก จะวินิจฉัยโรคจิตเภท ก็ตอ่ เมือ่ มีอาการหลงผิดหรืออาการประสาทหลอนทเี่ ด่นชดั เปน็ เวลาอยา่ งนอ้ ย 1 เดอื น ร่วมดว้ ย คู่มือการดแู ลผู้ปว่ ยโรคจติ เภท ส�ำ หรับโรงพยาบาลในเขตสขุ ภาพ (ฉบับพยาบาล/นกั วิชาการสาธารณสขุ ) 5

แผนภูมิท่ี 1 การพยาบาลผ้ปู ว่ ยโรคจิตเภท 6 ค่มู อื การดูแลผปู้ ว่ ยโรคจิตเภท สำ�หรบั โรงพยาบาลในเขตสขุ ภาพ (ฉบบั พยาบาล/นกั วิชาการสาธารณสขุ )

บทท่ี 2 การประเมนิ ทางการพยาบาล (Nursing Assessment) 2.1 การสมั ภาษณ์/ซักประวตั เิ พื่อประเมินอาการ10, 11 การสมั ภาษณ/์ ซกั ประวตั เิ พอ่ื ประเมนิ อาการผปู้ ว่ ยเปน็ เรอื่ งส�ำคญั ทส่ี ดุ ถอื เปน็ หลกั ใหญใ่ นการวนิ จิ ฉยั ทางการ พยาบาล โดยการพูดคุยกับผู้ป่วย ญาติ ผู้ดูแลหรือผู้ใกล้ชิดโดยตรง ท�ำให้ทราบว่าผู้ป่วยรายน้ีมีอาการผิดปกติหรือไม่ และความรนุ แรงอยใู่ นระยะใด โดยเฉพาะการรวบรวมขอ้ มลู ความผดิ ปกตเิ กย่ี วกบั ความคดิ การรบั รู้ พฤตกิ รรม อารมณ์ การสอ่ื สาร การตดั สนิ ใจ ความจ�ำ รวมถงึ ความสามารถในการปฏิบตั ิกจิ วตั รประจ�ำวนั ของผู้ป่วยโรคจติ เภท ซึง่ มีหวั ข้อ ดงั ต่อไปน้ี (ตามตารางที่ 1) ตารางท่ี 1 หัวขอ้ ที่ใชส้ มั ภาษณ์เพอื่ ประเมินอาการผูป้ ว่ ย หวั ข้อสัมภาษณ์ ประเด็นในการสัมภาษณ์ 1. อาการส�ำคัญ  ผ้ปู ่วยโรคจิตเภท สว่ นใหญ่ จะพบกล่มุ อาการ (chief complain) ด้านบวก ท่ีมีความผิดปกติด้านความคิด การรับรู้ การส่ือสาร การแสดง พฤติกรรม เช่น ประสาทหลอน หลงผิด และแสดงพฤติกรรมก้าวร้าวรนุ แรง ด้านลบ แสดงออกทางสหี นา้ และอารมณ์ เฉยเมย ไมพ่ ดู แยกตัว สมั พนั ธภาพ ไมด่ ี ขาดความกระตือรือรน้ สมาธแิ ย่ลง การตอบสนองบกพร่อง การคิดไมเ่ ปน็ เหตเุ ปน็ ผล  อาการส�ำคัญต้องแยกจากภาวะ Delirium ท่มี ีลกั ษณะส�ำคัญ ดงั น้ี  เพอ้ สบั สนเร่อื ง เวลา สถานที่ บคุ คล  มีอาการเปลี่ยนแปลง ข้ึนๆ ลงๆ ในระยะก�ำเรบิ  ถา้ พบวา่ มปี ระวตั ิการใชส้ รุ า ใชแ้ บบประเมนิ AWS หรือ CIWA-Ar คู่มือการดแู ลผู้ปว่ ยโรคจติ เภท สำ�หรับโรงพยาบาลในเขตสขุ ภาพ (ฉบับพยาบาล/นกั วิชาการสาธารณสุข) 7

หวั ขอ้ สมั ภาษณ์ ประเด็นในการสัมภาษณ์ 2. ลกั ษณะการด�ำเนินโรค  ถ้าระยะการดาํ เนินโรคเรว็ (วันหรือสัปดาห)์ ให้นึกถงึ โรคทางกายหรือการใช้ (course) และระยะเวลาที่ สารเสพตดิ ผิดปกติ (duration)  ถ้าตรวจพบ disorientation, clouding of consciousness, cognitive impairment, vital signs ผดิ ปกต,ิ focal neurological signs ต้องค�ำนึง ถงึ organic causes  ระยะเวลาท่ปี ่วย ถ้ามอี าการ > 1 วนั แต่ < 1 เดือน แพทยว์ นิ ิจฉัยวา่ เปน็ Brief Psychotic Disorder หรอื ถา้ มีอาการ > 1เดอื น < 6 เดือน วินิจฉยั ว่าเปน็ Schizophrenifrom Disorder หรือ ถ้ามีอาการ ≥ 6 เดือน วนิ ิจฉัย วา่ เปน็ Schizophrenia 3. ประวัติในครอบครัวและ  ครอบครัวมปี ระวตั กิ ารเจ็บปว่ ยทางกาย/ทางจิต การเจบ็ ปว่ ยทางกายทางจติ  ประวัติการเจ็บป่วยของผปู้ ่วย/อุบตั ิเหตุ 4. ประวัติการใช้ยา (drug)  การใชย้ า เชน่ ยาลดความอว้ น ยา/เครอื่ งดม่ื กระตนุ้ ระบบประสาทตา่ งๆ หรอื และสารเสพตดิ สารเสพตดิ ชนิดของยา/สารเสพติด ความถ่ี ปริมาณ ระยะเวลาท่ใี ช้ ระยะ เวลาที่หยุดใช้ (ผู้ป่วยโรคจิตเภทท่ีใช้สารเสพติดจะท�ำให้ brain reward circuitry ท�ำงานผิดปกติให้มีระดับ dopamine และ norepinephrine เพม่ิ ขน้ึ ทาํ ใหเ้ กิดอาการทางจติ และอาการเกดิ เปน็ ซำ�้ ) 5. ความผิดปกตขิ อง Activity  ความสามารถในการดูแลตนเอง ท�ำกิจวัตรประจ�ำวันขั้นพ้ืนฐาน หน้าที่/ of Daily Living (ADL) งานประจ�ำ การเรยี น การสอื่ สาร การผอ่ นคลายและการปรบั ตวั อยู่รว่ มกบั ครอบครัวและชุมชน (ผู้ป่วยโรคจิตเภทด้านลบท่ีพฤติกรรมค่อยๆ เป็น ขาดความกระตือรือร้น สัมพันธภาพบกพร่อง ตั้งแต่ระยะแรกของโรค ไม่สนใจตัวเอง ไมแ่ ปรงฟัน) 2.2 การตรวจสภาพจิตเพ่ือวางแผนการพยาบาลผปู้ ่วยโรคจติ เภท11 นอกจากการสมั ภาษณ/์ ซกั ประวตั ิ ตรวจรา่ งกายแลว้ การตรวจสภาพจติ กเ็ ปน็ สง่ิ ส�ำคญั และเปน็ การชว่ ยประเมนิ หรอื วินจิ ฉัยความผิดปกตทิ างจิต เพื่อวางแผนใหก้ ารพยาบาลผู้ปว่ ยไดต้ รงตามประเดน็ ปัญหา นอกจากนี้ ยังเป็นข้อมลู ที่ใช้ในการติดตามดูแลผู้ป่วยโรคจิตเภทและยังสามารถเป็นหลักฐานทางกฎหมายในการยืนยันสภาพความเจ็บป่วยของ ผปู้ ่วยเมอื่ เกิดคดีได้ ซึ่งการตรวจสภาพจิตตามตารางที่ 2 8 ค่มู อื การดูแลผปู้ ว่ ยโรคจิตเภท ส�ำ หรับโรงพยาบาลในเขตสขุ ภาพ (ฉบบั พยาบาล/นกั วชิ าการสาธารณสุข)

ตารางท่ี 2 การตรวจสภาพจติ การประเมนิ แนวทางประเมนิ /สมั ภาษณ์ ลักษณะท่ัวไปของผู้ป่วย สรุปลกั ษณะโดยทัว่ ไปของผ้ปู ว่ ยเมอื่ แรกพบ เชน่ ความร้สู กึ ตวั ลักษณะรปู ร่าง หนา้ ตา (general appearance) ทา่ ทาง การแตง่ กาย การดูแลสุขภาพรา่ งกายโดยทวั่ ๆไป ความสะอาด ความเรียบรอ้ ย บาดแผล ผิวหนังพุพอง พฤติกรรมที่สังเกตได้ชัด ความพิการทางกาย การเคล่ือนไหว การใชส้ ายตา ฯลฯ อารมณแ์ ละความรสู้ กึ ให้สังเกตสีหน้า ท่าทางผู้ป่วยขณะพูดคุย การแสดงอารมณ์สอดคล้องกับเน้ือหาที่พูด ทแ่ี สดงออก หรอื ไม่ อาจใชค้ �ำถาม เช่น “ขณะน้ีคุณรูส้ กึ อย่างไรบา้ ง” (mood and affect) ลกั ษณะของค�ำพดู ใหส้ งั เกตลกั ษณะการพูด ความเร็ว น้�ำเสียง ความต่อเน่ืองของเน้ือหา (pattern of speech) การรบั รแู้ ละประสาทหลอน ประเมินประสาทสัมผัสท้ัง 5 ของผู้ป่วย ว่ามีการรับรู้ตรงตามสภาพท่ีเป็นจริงหรือไม่ (perception and ผู้ปว่ ยอาจมีประสาทหลอน เชน่ หแู ว่ว เหน็ ภาพหลอน อาจใช้ค�ำถามวา่ “ได้ยนิ เสียงคน hallucination) มาพูดคุยแต่ไม่เห็นตัวคนพูดบ้างหรือไม่” “ได้ยินเสียงคนมาพูดหรือส่ังให้ท�ำอะไรบ้าง หรอื ไม่” หรือประสาทหลอนชนิดอ่นื อาจแปลสงิ่ เรา้ ผิด เชน่ เห็นเชือกเปน็ งู ได้ยนิ เสียง ใบไม้ไหวเปน็ เสียงเพลง เปน็ ต้น ความคดิ หลงผดิ ประเมนิ จากลักษณะวธิ ีตอบค�ำถามของผ้ปู ่วยในขณะสนทนา วา่ มีความตอ่ เนอ่ื ง หลงผดิ (delusion) หรือหวาดระแวงมากน้อยเพียงใด - ผปู้ ว่ ยท่ีมีความผดิ ปกติใน รปู แบบของความคิด ประเมนิ ได้จากการพูดจาไมต่ ่อเนือ่ ง หยดุ ชะงัก พดู ซ�ำ้ ๆ พูดอ้อมคอ้ ม เป็นตน้ - ผปู้ ่วยทมี่ คี วามผิดปกตใิ น เนือ้ หาของความคิด เช่น คดิ ว่ามีคนคอยติดตามจะท�ำร้าย คดิ ว่าตนเองเปน็ คนส�ำคญั มอี �ำนาจพเิ ศษเหนอื ธรรมดา อาจต้งั ค�ำถามเชน่ \"คณุ คดิ วา่ มสี ง่ิ ศกั ด์สิ ิทธหิ์ รอื อ�ำนาจเร้นลับบางอยา่ งคุ้มครองคุณเปน็ พิเศษบา้ งไหม?\" ความสามารถในการควบคมุ ความสามารถในการควบคมุ การแสดงอารมณ์ ไดแ้ ก่ อารมณไ์ มพ่ อใจ โกรธ กลัว ฟุ้งซ่าน ตนเอง (impulsive อารมณร์ กั อารมณท์ างเพศ โดยสามารถแสดงออกทางค�ำพูดหรือการกระท�ำท่เี หมาะสม control) และเปน็ ที่ยอมรบั ของสังคม ความสามารถในการรับรู้ ประเมินความสามารถของผู้ป่วยในการระบุเวลา สถานที่และบุคคล เช่น อาจถามว่า กาลเวลา สถานที่ บุคคล “เวลาน้ีเป็นเวลาอะไร กลางวันหรือกลางคืน วันน้ีวันที่/เดือน/ปี ทราบหรือไม่ว่าตนพัก (orientation) รกั ษาตวั อยู่ทไี่ หน ใครมาสง่ ” ฯลฯ คูม่ อื การดูแลผู้ป่วยโรคจติ เภท ส�ำ หรบั โรงพยาบาลในเขตสขุ ภาพ (ฉบับพยาบาล/นักวิชาการสาธารณสขุ ) 9

การประเมนิ แนวทางประเมิน/สัมภาษณ์ ความคดิ และพฤตกิ รรม ประเมินได้จากค�ำพูดผู้ป่วย อาจจะพูดในท�ำนองน้อยใจว่าตนเองไม่มีใครรัก ตนเองไม่มี พยายามฆา่ ตวั ตาย คณุ คา่ ตนเองเปน็ ภาระผอู้ น่ื หรอื อาจพดู วา่ หากตนเองไมอ่ ยแู่ ลว้ คนอน่ื คงมคี วามสขุ หรอื (attempted suicide) บอกว่าอยากฆา่ ตัวตาย เขียนจดหมายลาตาย  ดา้ นอารมณ์ จะมอี ารมณเ์ ศรา้ ดเู หงาๆซมึ ๆ แยกตวั บางครง้ั อาจจะหงดุ หงดิ โมโหงา่ ย เจ้าอารมณ์ ออนไหวง่าย อาจแสดงพฤติกรรมพยายามฆา่ ตวั ตาย เพ่ือขูคนใกล้ชดิ ในการ ตอ่ รอง หรือเรียกรอ้ งความสนใจ  ด้านพฤติกรรม เช่น มีประวตั พิ ยายามฆ่าตัวตายก่อนมาโรงพยาบาล นอนไมค่ ่อยหลับ หลบั ๆต่นื ๆ หรือนอนมาก ทานอาหารไดม้ าก/น้อยลง หรอื น้�ำหนักตัวเพิ่ม/ลดลง อาจจะ บน่ ว่าไม่สบาย ไม่คอ่ ยมแี รง กรณีท่ีมีบุคลิกภาพลักษณะเจ้าอารมณ์ อ่อนไหวง่าย อาจแสดงพฤติกรรมพยายาม ฆา่ ตัวตาย เพอื่ ขูค่ นใกลช้ ดิ ในการต่อรอง หรอื เรยี กรอ้ งความสนใจ ค�ำถามเก่ียวกับการฆ่าตัวตายเป็นส่ิงที่จ�ำเป็น เพื่อประเมินความเส่ียงและ การป้องกันการฆ่าตัวตาย (ทั้งนี้ค�ำถามไม่ได้เป็นการกระตุ้นให้ผู้ป่วยฆ่าตัวตาย เนอื่ งจากการถามจะท�ำใหเ้ ขา้ ใจสถานการณ์ และน�ำไปสกู่ ารชว่ ยเหลอื ผปู้ ว่ ยแตผ่ บู้ �ำบดั ตอ้ งมีทกั ษะในการตัง้ ค�ำถาม และเขา้ ใจความร้สู ึกของผ้ปู ่วย) จากการสัมภาษณ์/ซักประวัติและตรวจสภาพจิต พยาบาลต้องน�ำข้อมูลมาวิเคราะห์ เพื่อวินิจฉัยทางการ พยาบาล จดั ล�ำดบั ความส�ำคญั ของปญั หา และความเสย่ี งทอ่ี าจเกดิ ขนึ้ รว่ มกบั อาการทางจติ เชน่ เกดิ จากภาวะแทรกซอ้ น ทางกาย (ตามตารางที่ 3) ท้ังน้ี สามารถส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ (ตามตารางที่ 4) เพ่ือวินิจฉัยแยกสาเหตุจาก โรคทางกาย และสามารถใช้แบบประเมินเพ่ิมเติม (ตามตารางที่ 5) เพ่ือช่วยในการวินิจฉัยและให้การช่วยเหลือตาม สภาพปญั หา เชน่ แบบประเมนิ ฆา่ ตวั ตาย (8Q) แบบประเมนิ พฤตกิ รรมกา้ วรา้ วรนุ แรง (OAS) แบบบนั ทกึ ตดิ ตามอาการ ถอนพษิ สุรา (AWS) เปน็ ตน้ 2.3 ภาวะแทรกซ้อนทางกายท่ีควรได้รับการแก้ไขกอ่ นสง่ ต่อ12 หากพบประวัติ ตรวจร่างกาย หรือผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ที่น่าสงสัยว่าอาจมีภาวะอันตรายทางกาย ตอ้ งใหแ้ พทยท์ �ำการตรวจรกั ษาโรคทางกายใหป้ ลอดภยั กอ่ นส่งตอ่ ผ้ปู ่วย (ตามตารางท่ี 3) ตารางท่ี 3 ภาวะแทรกซอ้ นทางกายท่ีควรได้รบั การแกไ้ ขก่อนสง่ ตอ่ โรงพยาบาลจิตเวช ประเด็น ข้อบง่ ชี้ vital signs T > 38 ํC/ PR > 100/ min หรือ < 60/ min/ RR > 24/ min/ BP > 160/ general appearance 100 mmHg หรอื < 90/ 60 mmHg ลกั ษณะรา่ งกายผิดปกตอิ ยา่ งเห็นไดช้ ัด เช่น รา่ งกายทรุดโทรมมาก อ่อนเพลยี ซดี เหลือง หรือมี deformity 10 คมู่ อื การดแู ลผปู้ ว่ ยโรคจติ เภท ส�ำ หรบั โรงพยาบาลในเขตสขุ ภาพ (ฉบับพยาบาล/นกั วชิ าการสาธารณสขุ )

ประเด็น ข้อบ่งช้ี บาดแผล มี active bleeding หรอื แผลติดเชื้อ heart and lungs พบ acute cardiovascular problems หรือ acute respiratory problem (status asthmaticus) abdomen พบภาวะ acute abdomen alteration of consciousness เชน่ coma score < 9 เรยี กไม่ตอบสนอง งุนงง disorientation เช่น หลงเวลา ไมร่ สู้ ถานท่ี หรือจ�ำคนรจู้ กั ไมไ่ ด้ abnormal neurological signs ataxia, nystagmus, paralysis, status epilepticus, NMS 2.4 การตรวจทางห้องปฏิบัตกิ าร การตรวจพืน้ ฐานทางหอ้ งปฏิบตั ิการประกอบด้วย drug screening (โดยเฉพาะ Urine Amphetamine), CBC, FBS, BUN, Creatinine, Electrolytes, Liver Function Test, Urine Analysis ส่วนการตรวจทางห้องปฏิบตั ิ การอน่ื ๆ ควรท�ำตามความจ�ำเป็น หรือเม่อื มขี ้อบ่งช้ี (ตามตารางที่ 4) ตารางที่ 4 การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัติการเพื่อการวนิ ิจฉัยแยกโรค13 ชนิดของการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการ วตั ถุประสงค์ CBC เพอ่ื หาความผดิ ปกตขิ องเลือด เช่น ภาวะติดเชื้อ และ severe anemia FBS (DTX) hypoglycemia และ hyperglycemia electrolytes เพื่อตรวจหาระดบั เกลอื แรผ่ ิดปกติในเลือด โดยเฉพาะ hyponatremia, hypernatremia, hypokalemia, hyperkalemia BUN/ creatinine เพื่อแยก uremia, acute renal failure liver enzyme เพ่อื แยก hepatitis, hepatic failure urine substance เพ่ือตรวจหาสารเสพติด เช่น ยาบ้า กญั ชา serum VDRL กรณี first episode psychosis เพอื่ แยก neurosyphilis anti HIV เพอ่ื ชว่ ยในการวินิจฉยั HIV-associated neurocognitive disorder และช่วยในการวางแผนการรักษา สว่ นการตรวจทางห้องปฏิบตั อิ ืน่ ๆ thyroid function test, CT brain ควรท�ำตามความจ�ำเปน็ หรอื เม่ือมีข้อบ่งช้ี คมู่ อื การดแู ลผู้ปว่ ยโรคจติ เภท สำ�หรบั โรงพยาบาลในเขตสุขภาพ (ฉบับพยาบาล/นกั วชิ าการสาธารณสุข) 11

2.5 การใชแ้ บบประเมนิ เพือ่ วางแผนการรกั ษาผู้ปว่ ยโรคจิตเภท ผู้ป่วยโรคจิตเภทจ�ำเป็นต้องได้รับการวินิจฉัยแยกจากโรคท่ีเกิดจากอารมณ์ ภาวะถอนพิษสุรา ความเสี่ยง ทอี่ าจเปน็ อนั ตราย การประเมนิ ความพกิ าร และการดแู ลตอ่ เนอื่ ง ซง่ึ ผบู้ �ำบดั สามารถใชแ้ บบประเมนิ เพอ่ื ชว่ ยการวนิ จิ ฉยั และวางแผนทางการพยาบาล ตามตารางที่ 5 ตารางที่ 5 เคร่อื งมอื ท่ีใช้ในการประเมิน หัวข้อประเด็น แบบประเมนิ ขอ้ บง่ ใช้ Violence แบบประเมินพฤติกรรมก้าวร้าว  เพ่ือประเมินลักษณะพฤติกรรมก้าวร้าวรุนแรงของ Depress /Suicide รนุ แรง (Overt Aggression Scale ผปู้ ว่ ย ตอ่ ตนเอง ตอ่ ผอู้ น่ื หรอื ตอ่ ทรพั ยส์ นิ ทแ่ี สดงออก for objective rating of verbal ท้ังทางค�ำพูดและการกระท�ำ โดยประเมินพฤติกรรม Delirium/ and physical aggression : OAS) ของผปู้ ว่ ยทแ่ี สดงออกขณะปัจจุบนั Withdrawal ตามภาคผนวกหน้า 62-63 ภาวะแทรกซอ้ น  แบบคัดกรองโรคซึมเศร้าด้วย  เพื่อคัดกรองโรคซึมเศร้า ถ้าตอบ \"มี\" ข้อใดข้อหนึ่ง ทางกาย 2 ค�ำถาม (2Q) ตามภาคผนวก หรือทั้ง 2 ข้อ หมายถึง เป็นผู้มีความเส่ียงหรือมี การประเมนิ ความ หน้า 59 แนวโนม้ ทจี่ ะเปน็ โรคซึมเศร้า ใหป้ ระเมนิ ระดับความ พิการและความ  แบบประเมินโรคซึมเศร้าด้วย รนุ แรงของโรคซมึ เศรา้ ตอ่ ดว้ ยแบบคดั กรองโรคซมึ เศรา้ สามารถ 9 ค�ำถาม (9Q) ตามภาคผนวก (9Q) หนา้ 60  เพ่ือประเมินแนวโน้มท่ีจะฆา่ ตัวตาย กรณีท่พี บผลคัด  แบบประเมินการฆา่ ตวั ตาย (8Q) กรอง 9Q > 7 คะแนน ตามภาคผนวกหน้า 61  แบบบนั ทกึ ตดิ ตามอาการถอนพษิ  เพือ่ ประเมินตดิ ตามอาการถอนพษิ สุรา สุรา AWS/แบบบันทึกติดตาม อาการถอนพษิ สรุ ารายบคุ คลดว้ ย เครอ่ื งมอื CIWA-Ar ตามภาคผนวก หนา้ 64-65  แบบประเมนิ ภาวะแทรกซ้อน  เพื่อประเมินความผดิ ปกต/ิ โรคแทรกซอ้ นทางกาย ทางกาย (ภาคผนวกหนา้ 66-68)  แบบประเมินความพิการทางจิต  แบบประเมินนี้ใช้หลังจากผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่า กรมสุขภาพจติ เป็นโรคทางจติ เวชแลว้ เป็นการประเมินเฉพาะความ (ภาคผนวกหน้า 69-70) พกิ ารทางจติ ใจหรอื พฤตกิ รรมหรอื ออทสิ ตกิ และความ พกิ ารทางสตปิ ญั ญา ใชไ้ ดท้ งั้ เดก็ และผใู้ หญ่ ไมใ่ ชแ่ บบ ประเมินอาการทางจิต (Symptoms Checklist) 12 คูม่ ือการดูแลผปู้ ว่ ยโรคจิตเภท สำ�หรับโรงพยาบาลในเขตสขุ ภาพ (ฉบบั พยาบาล/นกั วิชาการสาธารณสขุ )

หวั ขอ้ ประเดน็ แบบประเมิน ขอ้ บง่ ใช้ การดูแลต่อเนอื่ ง  แบบประเมินความสามารถตาม  กอ่ นใชแ้ บบประเมนิ ICF ผปู้ ว่ ยตอ้ งผา่ นการประเมนิ ประเภทความพิการและการให้ ผู้พิการทางจติ มาก่อน รหัส ICF (International  เพ่ือประเมนิ ความพกิ ารกลมุ่ โรคทางจติ เวชตาม Classification of Functioning, หลกั เกณฑ์การวนิ จิ ฉยั ในระบบ ICD-10-TM Disability and Health) ตาม (The International Statistical Classification of ภาคผนวกหนา้ 71-82 Diseases and Related Health Problems, 10th Revision, Thai Modification) ซ่ึงส่งผลให้เกิด ข้อจ�ำกดั ในการปฏบิ ตั ิกิจกรรมในชีวิตประจ�ำวัน หรือ การเข้าไปมีส่วนร่วมในกิจกรรมทางสังคม ทั้งนี้โรค ทางจติ เวชนนั้ ตอ้ งไม่ใชโ่ รคในระยะเฉียบพลนั  ส�ำหรบั คนพกิ ารทมี่ ารบั บรกิ ารรบั รองความพกิ ารเพอื่ จดทะเบยี นคนพกิ ารตาม พรบ.สง่ เสรมิ และพฒั นาชวี ติ คนพิการ พ.ศ.2550  แบบประเมินความสามารถใน  เพื่อประเมินความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตร การท�ำหน้าที่ (Basic ADL) ประจ�ำวันข้ันพื้นฐาน และคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย ตามภาคผนวกหน้า 84-92 โรคจติ เภท  แบบตดิ ตามผปู้ ว่ ยจติ เวชในชมุ ชน  เพอ่ื วางแผนใหก้ ารดแู ลผปู้ ว่ ยโรคจติ เภทในชมุ ชนตาม ตามภาคผนวกหนา้ 96-98 ผลคะแนนท่ไี ด้  แบบประเมนิ อาการเตอื น  เพอ่ื ประเมินอาการเตือนก่อนการปว่ ยซำ�้ ชว่ ยในการ ตามภาคผนวกหนา้ 83 สงั เกตอาการ ความรนุ แรงของโรคจติ เภท และตดิ ตาม ผลการรักษา จากการรวบรวมขอ้ มลู ทไ่ี ดท้ งั้ จากการสมั ภาษณ์ ตรวจรา่ งกาย ตรวจสภาพจติ และการใชแ้ บบประเมนิ จะพบวา่ ผู้ปว่ ยโรคจิตเภทมอี าการทางคลินิกทแ่ี ตกต่างกับโรคซึมเศรา้ และภาวะเพ้อสบั สน ตามตารางที่ 6 ค่มู ือการดแู ลผู้ป่วยโรคจติ เภท ส�ำ หรบั โรงพยาบาลในเขตสุขภาพ (ฉบบั พยาบาล/นกั วิชาการสาธารณสขุ ) 13

ตารางที่ 6 การเปรยี บเทยี บอาการทางคลนิ กิ ระหว่าง Schizophrenia, Depression และ Delirium Feature Schizophrenia Depression Delirium Awareness ไมด่ ี ดี ลดลง Alertness ปกติ ปกติ เปลี่ยนแปลงมากขึ้นหรอื น้อยลงใน Attention แตล่ ะวนั บางคร้ัง งว่ งซึม บางคร้งั ตื่น Orientation ดี Memory Thinking เสีย เสียเพียงเลก็ นอ้ ย เสีย Perception เสียบางสว่ น เสียบางสว่ น โดยทว่ั ไปจะเสีย Onset เสียความจ�ำบางสว่ น เสยี ความจ�ำบางสว่ น (selective เสยี ทง้ั immediate และ recent Course or patchy impairment) Progression ผดิ ปกติ ปกติดี แต่จะมีความคิดท้อแท้ Disorganized, distorted, สิ้นหวงั หมดหนทาง fragmented, slow หรือ accelerated ผดิ ปกตมิ ี delusion, ปกติ แต่ถา้ เปน็ ระดับรนุ แรง Illusion, delusion และ hallucination มักจะมี delusion, hallucination hallucination วยั ร่นุ ตอนต้น สมั พันธ์กับเหตุการณใ์ นชวี ติ ท่ี Acute หรอื subacute เปล่ยี นไปมักเกิดข้นึ เร็ว ข้นึ อยู่กับสาเหตุ อาการจะคอ่ ยๆเปน็ อาการจะเปน็ มากข้นึ เป็นไม่นาน อาการจะเปน็ มากขึ้น และคงอยรู่ ะยะนาน และน้อยลงในช่วงของวนั หรือนอ้ ยลงในช่วงเวลาของวัน โดยมากมกั จะเป็นเวลาเชา้ มักเป็นมากในชว่ งมืดค่ำ� ไมด่ ี บางคร้งั ชา้ เรว็ ช้าไม่แน่นอน 14 คมู่ ือการดแู ลผู้ปว่ ยโรคจิตเภท ส�ำ หรบั โรงพยาบาลในเขตสขุ ภาพ (ฉบับพยาบาล/นกั วิชาการสาธารณสุข)

บทท่ี 3 การรักษาและการฟน้ื ฟูสมรรถภาพ ผู้ป่วยโรคจิตเภท 3.1 การรักษาโดยใชย้ า (pharmacological) ส�ำหรับผูป้ ่วยโรคจติ เภท14,15 ระยะ Acute 1. ประเมินอาการทางจิต (ดูในภาคผนวกที่ 2 การวินจิ ฉัยโรคจิตเภทส�ำหรบั แพทย์และภาคผนวกท่ี 3 แนวทางการดแู ลรกั ษา ผปู้ ว่ ยโรคจติ เภท ส�ำหรบั แพทย์) 2. ขอ้ บ่งชี้ส�ำหรับรบั ผู้ปว่ ยไว้รักษาในโรงพยาบาลหรือการส่งต่อ คือ - ความเสย่ี งทีจ่ ะท�ำร้ายผูอ้ ่นื - ความเสีย่ งต่อการท�ำร้ายตนเองหรอื พยายามฆ่าตวั ตาย - ความเสย่ี งตอ่ การท�ำลายทรัพยส์ ิน - ผู้ปว่ ยไม่สามารถดูแลตนเองได้หรือมี Severely disorganized behavior - มีโรคทางกายหรอื ทางจติ ซงึ่ ไมป่ ลอดภยั หากรกั ษาแบบผู้ปว่ ยนอก - อาการโรคจติ เกดิ ขึน้ แบบเฉยี บพลัน - เสยี่ งตอ่ การได้รับบาดเจ็บจากอุบัตเิ หตุ 3. การเลอื กใชย้ ารกั ษาโรคจติ ยาทใ่ี ชเ้ ปน็ ตวั แรกในผปู้ ว่ ยโรคจติ เภททว่ั ไป คอื ยารกั ษาโรคจติ เภทกลมุ่ ดง้ั เดมิ (conventional antipsychotic drug) การสง่ั จา่ ยยาควรค�ำนงึ ถงึ การยอมรบั การใชย้ าของผปู้ ว่ ย ประวตั กิ ารตอบสนอง ตอ่ การรักษาในอดีต ลักษณะผลข้างเคยี งของยาและแผนการรกั ษาในระยะยาว ขนาดยาท่ีเหมาะสมส�ำหรับผปู้ ่วย เชน่ Haloperidol ขนาด 5 – 20 มลิ ลิกรัมตอ่ วัน Perphenazine ขนาด 16 – 64 มิลลิกรัมต่อวนั หรอื Chlorpromazine ขนาด 200 – 600 มิลลิกรัมตอ่ วัน 4. การปว่ ยเปน็ โรคจติ ครง้ั แรก ผปู้ ว่ ยควรได้รับยารักษาโรคจติ กลมุ่ ด้งั เดิม เช่น Haloperidol ขนาด 5 - 20 มิลลกิ รัมตอ่ วัน หากผู้ปว่ ยไมม่ ปี ัญหาเร่ืองผลข้างเคียงของยามาก ควรคงขนาดยาไวอ้ ย่างน้อย 3 สัปดาห์ ก่อนท่จี ะประเมนิ ประสทิ ธผิ ลของยาอีกครง้ั เมือ่ ปรบั ยาให้ขนาดทเ่ี หมาะสมเปน็ เวลา 4 – 6 สปั ดาหแ์ ล้ว อาการผปู้ ่วยยังไมด่ ขี ึ้น แพทย์อาจเปลยี่ นไปใชย้ า รักษาโรคจติ กลมุ่ เดิมขนานอืน่ ทม่ี ีโครงสรา้ งตา่ งจากยาขนานแรก คมู่ อื การดูแลผู้ป่วยโรคจิตเภท ส�ำ หรับโรงพยาบาลในเขตสุขภาพ (ฉบับพยาบาล/นกั วิชาการสาธารณสขุ ) 15

กรณีที่ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อยารักษาโรคจิตกลุ่มดั้งเดิมอย่างน้อยสองขนาน หรือ เกิดผลข้างเคียงมากจน ผู้ปว่ ยไม่สามารถทนได้ ใหพ้ ิจารณาเปลีย่ นไปใช้ยารักษาโรคจิตกลุ่มใหม่ เช่น Risperidone, Clozapine การให้ยารักษาอาการข้างเคียงทางระบบประสาทที่เกิดจากยารักษาโรคจิตกลุ่มด้ังเดิมโดยเฉพาะกลุ่มที่มี high potency เชน่ Haloperidol อาจใชย้ ากล่มุ anti cholinergic เช่น Trihexyphenidyl วันละ 4 – 10 มลิ ลกิ รัม พร้อมกบั ให้ค�ำแนะน�ำเร่อื งผลข้างเคียงของยารักษาโรคจิตและยาทใ่ี ชแ้ ก้ให้ผู้ป่วยและญาติทราบ ระยะ Stabilization การใช้ยา ควรให้ยาขนานเดิมตอ่ อีก 6 เดอื น ระยะ Maintenance การใช้ยา ในกรณีที่เป็นครั้งแรกควรให้ยาในขนาดเดิมเป็นเวลา 6 เดือน หลังจากนั้นแพทย์ควรพิจารณา ปรับลดขนาดยาลงอยา่ งชา้ ๆ เช่น ลดลงรอ้ ยละ 10 ทุก 6 สปั ดาห์ และผปู้ ่วยที่ไม่มีอาการเปน็ เวลา 12 – 24 เดอื น แพทย์สามารถทดลองหยดุ ยาได้ ทงั้ น้ี ต้องใชด้ ุลพินิจเปน็ รายกรณีถึงความเสีย่ งในการกลบั ไปเปน็ ซำ�้ อกี ในกรณที เ่ี ปน็ มากกวา่ 1 ครงั้ แพทยค์ วรใหก้ ารรกั ษาแบบตอ่ เนอ่ื งเปน็ เวลาอยา่ งนอ้ ย 5 ปหี รอื ใหย้ าตลอดชวี ติ ผลข้างเคียงของยาจิตเวชที่อาจพบ ได้แก่ Acute dystonia, Akathisia, Parkinsonism, Tardive dyskinesia, Neuroleptic Malignant Syndrome (NMS), Anticholinergic side effect เป็นตน้ (ดูรายละเอียดการพยาบาลผลขา้ งเคยี งจากการใช้ยาจิตเวช ในบทท่ี 4) 3.2 การบําบัดทางสงั คมจิตใจ (Psychosocial Intervention) สําหรับผูป้ ่วย โรคจิตเภท15 การบาํ บดั ทางสงั คมจติ ใจ เปน็ สงิ่ ส�ำคญั ในการน�ำมาใชร้ ว่ มกบั การรกั ษาดว้ ยยา เนน้ การฟน้ื ฟสู มรรถภาพผปู้ ว่ ย เพ่ือให้สามารถด�ำรงชีวิตได้อย่างเป็นอิสระและอยู่ร่วมกับครอบครัว ชุมชนได้ ตามศักยภาพของแต่ละบุคคล รวมถึง การใหค้ รอบครวั และชมุ ชนมสี ว่ นรว่ มในการดแู ลผปู้ ว่ ย การบ�ำบดั มอี ยหู่ ลายรปู แบบ ดงั นน้ั ควรเลอื กวธิ กี ารใหเ้ หมาะสม ตามปัญหาของผู้ป่วยและครอบครวั ตามตารางที่ 7 โดยในแตล่ ะระยะ คือ Acute Phase / Stabilization Phase และ Maintenance Phase ให้ความส�ำคญั กบั การบ�ำบดั ทางสังคมจติ ใจ ตามรายละเอยี ดดงั นี้ 1. Acute Phase - ให้ความรูผ้ ู้ปว่ ย ญาต/ิ ผ้ดู แู ลเรอื่ งสาเหตุ อาการ การด�ำเนนิ โรค การรกั ษาและผลขา้ งเคยี งจากการใช้ ยาจิตเวช - ท�ำจิตบําบัดรายบุคคล/แบบกลุ่มแก่ผู้ป่วยเพ่ือช่วยให้ผู้ป่วยกลับคืนสู่สภาพความเป็นจริง (reality) และยอมรบั การเจบ็ ปว่ ย (insight) โดยเร็วที่สุด - ท�ำจติ บาํ บดั ครอบครวั เพอ่ื ใหเ้ ขา้ ใจปญั หา สาเหตกุ ารเจบ็ ปว่ ยของผปู้ ว่ ย และเพอื่ เสรมิ สรา้ งความเขา้ ใจ การยอมรบั และสร้างสมั พนั ธภาพทด่ี ใี นครอบครัวของผปู้ ว่ ย 2. Stabilization Phase - ใหก้ ารบาํ บดั ทางจติ สงั คม ใน Acute phase ต่อเนือ่ ง - ให้ความรู้เก่ียวกับโรคจิตเภท ประโยชน์ของการรับประทานยา ผลข้างเคียงและการจัดการกับ ผลข้างเคียงของการกนิ ยา - การเตรยี มผ้ปู ว่ ยให้สามารถปรบั ตัวและกลับไปใชช้ วี ิตในชมุ ชนไดต้ ามความเหมาะสม 16 คู่มือการดูแลผปู้ ว่ ยโรคจติ เภท สำ�หรับโรงพยาบาลในเขตสุขภาพ (ฉบับพยาบาล/นกั วิชาการสาธารณสุข)

3. Maintenance Phase - ใหก้ ารบาํ บัดทางสงั คมจิตใจ ใน Acute Phase ตอ่ เน่อื ง - ฟื้นฟูผู้ป่วยด้านทักษะการใช้ชีวิตเบื้องต้น (basic living skills) ฟื้นฟูด้านการรู้คิด (cognitive rehabilitation) และการฟนื้ ฟูด้านอาชพี (vocational rehabilitation) ตารางท่ี 7 รูปแบบการบ�ำบดั ทางสงั คมจติ ใจผูป้ ่วยโรคจติ เภท16-21 รูปแบบการบ�ำบัด วตั ถุประสงค์ 1. สุขภาพจติ ศกึ ษา - เพือ่ ให้ผู้ปว่ ยและครอบครวั มคี วามเข้าใจเร่อื ง โรคจติ เภท การรกั ษา การ (Psychoeducation) 2. การบ�ำบดั ทเ่ี น้น cognitive สังเกตอาการเตือน การดูแลตนเองเพ่ือป้องกนั อาการก�ำเริบของโรค และ (cognitive - oriented) การจัดการความเครยี ด - เพื่อใหค้ รอบครัวปรบั ทศั นคตแิ ละความคาดหวัง การสอื่ สาร และบทบาท ของญาต/ิ ผดู้ ูแลในการดแู ลผ้ปู ่วยโรคจติ เภท ส�ำหรับผู้ป่วยโรคจิตเภทระยะเฉียบพลันเจ็บป่วยครั้งแรกหรือคร้ังที่สอง ซ่งึ มีระยะเวลาป่วยไมเ่ กิน 2 ปี - เพอื่ ใหผ้ ปู้ ว่ ยโรคจติ เภท สามารถลดอาการทางบวก การบ�ำบดั มคี วามเฉพาะ กบั ผปู้ ว่ ยแตล่ ะราย โดยเชอ่ื วา่ แตล่ ะบคุ คลมคี วามคดิ ความเชอื่ ทตี่ า่ งกนั - การบ�ำบดั มงุ่ เนน้ ในการปรบั ความคดิ อตั โนมตั ทิ างลบ (negative automatic thoughts) และความเช่ือที่ผิดปกติท่ีส่งผลให้เกิดอาการทางบวก หรือ ความทกุ ขท์ รมานจากอาการทางบวก โดยมเี ปา้ หมายใหอ้ าการของโรคสงบ ลงเร็วขนึ้ ส�ำหรบั ผูป้ ว่ ยโรคจติ เภทระยะเรือ้ รงั ระยะเวลาป่วยมากกว่า 2 ปี - เพื่อให้ผู้ป่วยโรคจิตเภท ลดอาการหูแว่วและหลงผิด เน้นการบ�ำบัดเป็น รายบคุ คล ผปู้ ว่ ยในระยะนจี้ ะมคี วามกงั วลใจ ทกุ ขใ์ จกบั การเจบ็ ปว่ ยทเ่ี รอ้ื รงั ส่งผลให้ความรู้สึกความมีคุณค่าในตนเองลดลง มองตนเองในทางลบ การบ�ำบัดจะช่วยให้ผู้ป่วยมีแนวทาง/วิธีการในการเผชิญกับอาการและ สามารถแก้ไขปัญหาที่เกิดข้ึนได้ เพ่ิมความรู้สึกมีคุณค่าในตนเองและ ป้องกันการกลบั เป็นซ้�ำ ส�ำหรบั ผูป้ ่วยโรคจติ เภทระยะเรื้อรังทมี่ ีอาการหแู วว่ - เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถประเมินประสบการณ์อาการหูแว่ว และความเชื่อ เก่ียวกับหูแว่วท่ีผิดปกติ ท�ำให้ผู้ป่วยมีแนวทาง/วิธีการในการเผชิญกับ อาการหแู วว่ ท�ำใหห้ แู ว่วลดลงได้ คู่มือการดูแลผู้ป่วยโรคจติ เภท ส�ำ หรบั โรงพยาบาลในเขตสขุ ภาพ (ฉบบั พยาบาล/นกั วิชาการสาธารณสุข) 17

รปู แบบการบ�ำบดั วตั ถุประสงค์ 3. การบ�ำบดั ที่เนน้ การฝึกแก้ปญั หา - เพื่อให้ผู้ป่วยโรคจิตเภทเพิ่มพูนความสามารถในการแก้ปัญหาอย่างเป็น (training in problem solving ระบบและสามารถวางแผนการแก้ปญั หาและประเมินผลการแกป้ ญั หาได้ intensive) - เพอื่ ใหผ้ ปู้ ว่ ยโรคจติ เภทระบทุ ศิ ทางการเดนิ หมากซงึ่ เปรยี บเสมอื นทางเลอื ก 3.1 อธบิ ายเหตผุ ลกบั ผปู้ ว่ ยวา่ การเจบ็ ปว่ ย ในการแก้ปัญหาว่าวิธีการเดินหมากวิธีใดจะเป็นวิธีที่ดีท่ีสุด และประเมิน ดว้ ยโรคจติ เภทจะท�ำใหค้ วามสามารถ ผลการเดินหมากแต่ละคร้ัง ระยะแรกผู้บ�ำบัดจะแสดงวิธีการแก้ปัญหา ในการแก้ปัญหาในชีวิตของผู้ป่วย ใหด้ ู และกระตุ้นให้ผ้ปู ว่ ยมสี ่วนร่วมมากข้ึน บกพร่องไปเน่ืองจากความสามารถ ในการจดั ระเบยี บความคดิ มจี �ำกดั 3.2 ให้ผู้ป่วยบันทึกสถานการณ์ท่ีเป็น อุปสรรคและสาเหตุที่ท�ำให้รู้สึกยุ่ง ยากใจและความไม่พึงพอใจเพ่ือน�ำ รายละเอียดไปวิเคราะห์ในการ ด�ำเนนิ การบ�ำบัดครัง้ ต่อไป - ตัดสินใจเลือกทางเลือกในการแก้ ปญั หาทเ่ี หมาะสมทส่ี ุด 3.3 อธิบายขั้นตอนการแก้ปัญหาซึ่ง ประกอบด้วย - การระบปุ ญั หาใหเ้ ฉพาะเจาะจงและ ชัดเจน - ค้นหาทางเลือกในการแก้ปัญหาให้ ครอบคลมุ และกว้างขวาง - ประเมนิ ความเปน็ ไปได้ และผลลพั ธ์ ของแตล่ ะทางเลอื ก - ปฏิบัติตามวิธีการแก้ปัญหาท่ีได้ เลือกไว้ - ประเมินผลลัพธ์ ถ้าผลลัพธ์ไม่เป็นท่ี พอใจ ใหพ้ จิ ารณาทางเลอื กในการแก้ ปญั หาใหมแ่ ละปฏบิ ัติตาม ให้รางวลั แกต่ นเองในการใชก้ ลวธิ แี กป้ ญั หาได้ ส�ำเรจ็ 3.4 ประยุกต์กลวิธีการแก้ปัญหาใน สถานการณท์ เี่ ปน็ นามธรรม (abstract) เช่น การเลน่ หมากฮอส เกมตา่ งๆ 18 คมู่ อื การดูแลผูป้ ว่ ยโรคจิตเภท ส�ำ หรับโรงพยาบาลในเขตสุขภาพ (ฉบบั พยาบาล/นกั วิชาการสาธารณสขุ )

รูปแบบการบ�ำบัด วัตถปุ ระสงค์ 3.5 ให้ผู้ป่วยประยุกต์วิธีการแก้ปัญหา ไปใช้ในสถานการณ์จริง เช่น การ สมัครงาน การหาที่อยู่ใหม่ การท�ำ ความรู้จักกับเพือ่ นใหม่ 3.6 ใหผ้ ปู้ ว่ ยน�ำวธิ กี ารแกป้ ญั หาไปใชใ้ น ชวี ติ จรงิ โดยน�ำอปุ สรรคทผี่ ปู้ ว่ ยพบใน ขอ้ 3.2 มาวเิ คราะหร์ ายละเอยี ดของ ปัญหา อภิปรายเก่ียวกับทางเลือก และซกั ซอ้ มการปฏบิ ตั ิ ตอ่ จากนนั้ ให้ ผู้ป่วยก�ำหนดพฤติกรรมเป้าหมายที่ ต้องการปฏิบัติ และผลลัพธ์ผู้บ�ำบัด จะเปน็ ผใู้ หข้ อ้ มลู ทถ่ี กู ตอ้ ง 4. การบ�ำบดั ทเี่ นน้ การฝกึ ทกั ษะ (Skill - เพ่อื ใหผ้ ปู้ ่วยโรคจติ เภทมกี ารใชท้ ักษะจ�ำเป็นพ้ืนฐานในการด�ำเนนิ ชวี ิต training) โดยการเรียนรู้และฝึก 6 ด้าน ทกั ษะ ด้วยวธิ กี าร ท่งี ่ายๆ เช่น - ทักษะการดแู ลตนเอง (Personal life Skills) - ทกั ษะการอย่รู ว่ มกันภายในบา้ น (Domestic Skills) - ทกั ษะทางสงั คม (Social Skills) - ทักษะการท�ำงาน (Work Skills) - ทกั ษะการพักผอ่ น(Leisure Skills) - ทักษะการใช้ชีวิตในชุมชน (Community Living Skills) (เทคโนโลยีส�ำหรบั ผปู้ ว่ ยจิตเภท เร้ือรัง กรมสขุ ภาพจิต) 5. การบ�ำบดั ทเี่ น้นเรอ่ื งอารมณ์ - เพอ่ื ให้ผูป้ ่วยโรคจิตเภทรับรู้วา่ ตนเองมคี วามสัมพนั ธ์กับส่ิงทมี่ ากระตนุ้ (emotion-oriented) สงิ่ แวดล้อม เปน็ การช่วยปรบั พฤติกรรม และอารมณ์ใหด้ ขี นึ้ - การสร้างสัมพันธภาพเพ่ือการบ�ำบัด (Therapeutic Relationship) - การท�ำจติ บ�ำบดั ประคับประคอง (supportive psychotherapy) คมู่ ือการดแู ลผปู้ ว่ ยโรคจิตเภท สำ�หรับโรงพยาบาลในเขตสุขภาพ (ฉบบั พยาบาล/นกั วิชาการสาธารณสุข) 19

รูปแบบการบ�ำบัด วัตถปุ ระสงค์ 6. การใชส้ มั พนั ธภาพและสงิ่ แวดลอ้ ม - เพื่อให้ผู้ป่วยโรคจิตเภทรับรู้การส่ือสารเชิงบ�ำบัด เป็นการพัฒนาความ เพื่อการบ�ำบัด (Relationship and สามารถในการปรบั ตัวรายบุคคล Milieu Therapy) - เนน้ ท่กี ารตดิ ต่อส่อื สาร การใชส้ มั พนั ธภาพ และจัดสิง่ แวดล้อมท่เี หมาะสม ลดภาวะเครยี ด และพัฒนาความสามารถในการปรับตัวรายบคุ คล 7. การบ�ำบัดที่เน้นเรื่องการกระตุ้น - เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยโรคจิตเภท เข้าใจบทบาทหน้าที่และช่วยให้อารมณ์ (Stimulation-0riented) และ ผอ่ นคลาย การใช้สันทนาการ (Recreation therapy) เชน่ - การเลน่ เกม/เกมคอมพิวเตอร/์ เกมไพ่ /เกมกระดาน เชน่ หมากรกุ - ศลิ ปะบ�ำบัด - ดนตรีบ�ำบดั 8. การบ�ำบัดทเ่ี น้นพฤติกรรม - เพื่อให้ผู้ปว่ ยโรคจติ เภทได้ปรบั เปลย่ี นพฤตกิ รรมใหอ้ ยูร่ ่วมกบั ผอู้ ่นื ได ้ (Bฺ ehavior-0riented) - เพ่ือท�ำให้พฤติกรรมหรือทักษะท่ีหายไปกลับคืนมา และลดพฤติกรรม การท�ำให้ดูเป็นตัวอย่าง การให้แรง ทเี่ ป็นปัญหา เช่น พฤตกิ รรมก้าวรา้ ว ตะโกน เอะอะโวยวาย จงู ใจ การให้รางวลั การช่ืนชม เชน่ - ชื่นชมผู้ป่วยหรือให้รางวัลเมื่อผู้ป่วย ท�ำพฤติกรรมท่เี หมาะสม - เบี่ยงเบนความสนใจของผู้ป่วยเมื่อมี พฤติกรรมกา้ วรา้ ว 9. การบ�ำบัดที่เนน้ ผดู้ แู ล - เพ่อื ชว่ ยเหลือผ้ดู ูแลให้มีสขุ ภาพจิตที่ดแี ละสามารถดแู ลผ้ปู ว่ ยได้ (Caregiver-oriented) - การท�ำจิตบ�ำบดั ประคับประคอง (Supportive psychotherapy) - การท�ำกลมุ่ สุขภาพจิตศกึ ษา (Group psychoeducation) - ใหก้ �ำลังใจ (Emotional support) 10. การปอ้ งกนั การเกิดอาการก�ำเรบิ - เพอ่ื ให้ผู้ป่วยโรคจิตเภทและครอบครวั มคี วามร้คู วามเข้าใจเรอื่ งโรค การปฏบิ ัติตามแผนการรักษาและการดูแลตนเองทถ่ี ูกตอ้ ง - เพ่ือให้ผู้ป่วยโรคจิตเภททบทวนสิ่งที่ได้เรียนรู้มาและมองอนาคต ความ เขา้ ใจของผปู้ ว่ ยทม่ี ตี อ่ อาการทางจติ ในมมุ มองใหมจ่ ะชว่ ยใหผ้ ปู้ ว่ ยมาตรวจ ตามนดั และมที ศั นะทดี่ ตี อ่ การกินยา 20 คมู่ อื การดูแลผู้ปว่ ยโรคจิตเภท สำ�หรบั โรงพยาบาลในเขตสขุ ภาพ (ฉบบั พยาบาล/นักวชิ าการสาธารณสุข)

บทที่ 4 การพยาบาล ผู้ป่วยโรคจติ เภท โรคจิตเภทมีการด�ำเนินโรค แบ่งเป็น 3 ระยะ ได้แก่ ระยะ Acute ระยะ Stabilization และ ระยะ Maintenance ดงั นนั้ การวางแผนดแู ลข้นึ อยู่กับความรนุ แรงของโรค รวมท้งั ปญั หาของผูป้ ว่ ยและครอบครวั โดยแตล่ ะ ระยะมีอาการและความรุนแรงของโรคดงั นี้ 17 1. ระยะ Acute เป็นระยะที่ผู้ป่วยมีอาการทางจิตปรากฏชัดเจน รุนแรง อาจเป็นอันตรายต่อตัวผู้ป่วย ผอู้ นื่ และ/หรอื ทรัพยส์ นิ เปน็ ช่วงทผี่ ้ปู ่วยมีอาการทางจติ ก�ำเริบ เช่น หลงผดิ ประสาทหลอน ความคิด อารมณ์ การรับรู้ และพฤติกรรมผดิ ปกติ (disorganized) ส่งผลให้ผปู้ ่วยไมส่ ามารถดูแลตัวเองไดอ้ ย่างเหมาะสม 2. ระยะ Stabilization เป็นระยะท่ีอาการของโรคลดความรุนแรงลงอยู่ในช่วง 6 เดือน หรือมากกว่า หลงั จากการรักษาใน Acute phase ผ้ปู ่วยอาการสงบลงแตย่ งั ต้องไดร้ ับยาต่อเนื่องเพื่อปอ้ งกันการปว่ ยซ้�ำ 3. ระยะ Maintenance หมายถงึ ระยะท่อี าการผปู้ ่วยคงท่ี อาการด้านลบหรืออาการดา้ นบวกท่เี หลืออยู่ ไมเ่ ป็นอนั ตรายตอ่ ตนเองหรอื ผู้อน่ื ความรุนแรงของอาการน้อยกว่า Stabilization phase การดแู ลผปู้ ว่ ยโรคจิตเภททางจิตสงั คม ส่วนใหญจ่ ะเกดิ ชว่ งหลังจากท่ีอาการทุเลาลง แตผ่ ู้ป่วยยังคงมีอาการ หลงเหลอื อยู่ (Incomplete remission) และอาจมีอาการก�ำเรบิ เปน็ ช่วงๆ ประกอบกบั การเจบ็ ป่วยบอ่ ยคร้งั ย่งิ ท�ำใหม้ ี อาการหลงเหลือมากขึ้นหรือเส่ือมลงเร่อื ยๆ และมผี ลกระทบกับผู้ปว่ ย (ตามแผนภูมทิ ่ี 2) อาการของโรคจิตเภท คู่มอื การดูแลผปู้ ่วยโรคจติ เภท ส�ำ หรบั โรงพยาบาลในเขตสุขภาพ (ฉบับพยาบาล/นักวชิ าการสาธารณสุข) 21

แผนภมู ทิ ่ี 2 อาการของโรคจิตเภท (Symptoms of Schizophrenia) Disorganized of Symptoms - Unusual Speech - Unusual behavior Positive symptoms: - Hallucination Negative symptoms: - Flat Affect - Delusions - Social withdrawal Mood Disturbance: - Dysphoria - Emotional withdrawal - Depression Cognitive Change: - Attention - Memory - Exclusive Functioning - Decision Making Social and FunctionImpairment Admission and readmission 4.1 การพยาบาลผปู้ ่วยโรคจติ เภท ระยะ Acute21-26 การพยาบาลในระยะนี้ต้องเน้นในเร่ืองความปลอดภัย ป้องกันพฤติกรรมก้าวร้าว หรือความเสี่ยงที่อาจเป็น อันตรายตอ่ ตนเอง หรือผอู้ ื่น มแี นวทางการพยาบาลเพือ่ ปอ้ งกันดังต่อไปน้ี 4.1.1 การพยาบาลผู้ปว่ ยโรคจติ เภทท่มี พี ฤตกิ รรมก้าวรา้ วรนุ แรง ในกรณผี ปู้ ว่ ยทเ่ี สย่ี งตอ่ การเกดิ พฤตกิ รรมกา้ วรา้ วรนุ แรงตอ่ ตนเองหรอื ตอ่ ผอู้ น่ื ทแี่ สดงออกมาทงั้ ทางค�ำพดู และ การกระท�ำหรือต่อทรัพย์สิน จะต้องประเมินด้วยแบบประเมินพฤติกรรมก้าวร้าวรุนแรงตามแบบประเมินพฤติกรรม ก้าวร้าวรุนแรง (OAS : Overt Aggression Scale for objective rating of verbal and physical aggression) เพ่ือจ�ำแนกระดับความรุนแรงและให้การพยาบาลผู้ป่วยท่ีมีพฤติกรรมก้าวร้าวรุนแรง (ตามตารางท่ี 8) แบบประเมิน พฤติกรรมก้าวรา้ ว OAS 22 คมู่ ือการดแู ลผปู้ ่วยโรคจิตเภท ส�ำ หรบั โรงพยาบาลในเขตสุขภาพ (ฉบับพยาบาล/นกั วชิ าการสาธารณสขุ )

ตารางที่ 8 แบบประเมนิ พฤตกิ รรมกา้ วรา้ วรนุ แรง (OAS) (OAS : Overt Aggression Scale for objective rating of verbal and physical aggression) ลกั ษณะ พฤติกรรม/ระดบั ความกา้ วร้าวรุนแรง คะแนน พฤติกรรม ระดบั 0 ทป่ี ระเมนิ ได้ กา้ วร้าวรุนแรง ระดับ 3 ระดบั 2 ระดับ 1 1. พฤติกรรมก้าวร้าว ท�ำรา้ ยตนเองรนุ แรง ขีดข่วนผิวหนัง - ไม่พบ ...................... รุนแรงตอ่ ตนเอง เชน่ มรี อยชำ้� มรี อยกรดี ตีตนเอง ดึงผม ลกึ เลอื ดออกหรอื โขกศรี ษะ กรีดตัวเอง มกี ารบาดเจบ็ ของ เป็นรอยขนาดเล็ก อวยั วะภายในหรอื หมดสติ ฯลฯ 2. พฤติกรรมก้าวร้าว พูดขม่ ขู่ จะท�ำร้าย ด่าค�ำหยาบคาย หงุดหงิด ส่งเสยี ง ไมพ่ บ ...................... รุนแรงตอ่ ผู้อ่ืน ผอู้ ื่นชัดเจน เช่น ใช้ค�ำสกปรก รนุ แรง ดังตะโกนดว้ ย ทั้งทางค�ำพดู และ ฉันจะฆ่าแก ฯลฯ ความโกรธหรือ การแสดงออก ตะโกนด่าผอู้ นื่ ดว้ ยถอ้ ยค�ำ ไม่รุนแรง ท�ำรา้ ยผ้อู ืน่ จนไดร้ บั แสดงท่าทางคกุ คาม บาดเจ็บ เชน่ ช�ำ้ เช่น ถลกเสือ้ ผ้า เคล็ด บวม เกิด ท�ำท่าต่อยลม บาดแผลกระดูกหกั หรือกระชาก หรือเกิดการบาดเจบ็ คอเสอื้ ผอู้ ื่น ของอวยั วะภายใน พงุ่ ชน เตะ ผลัก หมดสติ ตาย ฯลฯ หรือดึงผมผู้อ่ืนแต่ไม่ ได้รบั บาดเจ็บ 3. พฤติกรรมก้าวร้าว ท�ำสง่ิ ของแตกหกั ขว้างปา /เตะ / ปิดประตูเสยี งดงั ไม่พบ ..................... รุนแรงตอ่ ทรพั ยส์ นิ กระจัดกระจาย ทุบวตั ถหุ รอื รือ้ ขา้ วของ เชน่ ทุบกระจก ส่ิงของ กระจัดกระจาย ขว้างแกว้ จาน มดี หรอื สิง่ ของที่เปน็ อันตราย หรือ จดุ ไฟ เผา ฯลฯ คู่มอื การดูแลผ้ปู ว่ ยโรคจติ เภท ส�ำ หรับโรงพยาบาลในเขตสุขภาพ (ฉบบั พยาบาล/นักวิชาการสาธารณสุข) 23

ค�ำแนะน�ำ : แบบประเมินชุดนี้ใช้ส�ำหรับการประเมินลักษณะพฤติกรรมก้าวร้าวรุนแรงของผู้ป่วยต่อตนเองหรือต่อผู้อ่ืน ทแ่ี สดงออกมาทง้ั ทางค�ำพดู และการกระท�ำหรอื ตอ่ ทรพั ยส์ นิ โดยพยาบาลท�ำการประเมนิ พฤตกิ รรมของผปู้ ว่ ยทแี่ สดงออก ขณะปจั จุบันตามรายการที่ระบไุ วใ้ นแบบประเมินและใหค้ ะแนนตามระดับท่ปี ระเมนิ ได้ การแปลผลคะแนน : การตัดสินระดับความก้าวร้าวรุนแรงจะพิจารณาใช้คะแนนสูงสุดตามท่ีประเมินได้ตามลักษณะพฤติกรรม เพียงค�ำเดยี วเท่าน้นั และคะแนนระดบั ความรนุ แรงทปี่ ระเมนิ ได้มคี วามหมายดังน้ี คะแนน 0 หมายถึง ไม่มีพฤติกรรมก้าวร้าวรุนแรง แสดงว่าผู้ป่วยท่ีมีคะแนนในระดับนี้จะถูกจัดอยู่ในกลุ่ม ฟ้นื ฟู (convalescent) ตามเกณฑก์ ารจ�ำแนกผู้ปว่ ยจิตเวช คะแนน 1 หมายถงึ ผู้ป่วยมีพฤติกรรมก้าวร้าวรุนแรง ที่ยังสามารถรับฟังค�ำเตือนแล้วสงบลงได้ ซ่ึงจะถูก จัดอยใู่ นกลุม่ ปานกลาง(Moderate) ตามเกณฑ์การจ�ำแนกผปู้ ว่ ยจติ เวช คะแนน 2 หมายถงึ ผู้ป่วยมีพฤติกรรมก้าวร้าวรุนแรงที่เริ่มควบคุมตัวเองไม่ได้ มีท่าทีท่ีอาจเกิดอันตราย ตอ่ ตนเอง ผอู้ ่นื และทรพั ย์สนิ ซึง่ จะถูกจัดอยูใ่ นกลมุ่ หนัก (semi-critical) ตามเกณฑ์ การจ�ำแนกประเภทผู้ป่วยจิตเวช คะแนน 3 หมายถงึ ผปู้ ว่ ยมพี ฤตกิ รรมกา้ วรา้ วรนุ แรงทไ่ี มส่ ามารถควบคมุ ตวั เองได้ จนเกดิ อนั ตรายตอ่ ตนเอง หรอื ผูอ้ ่นื หรอื ทรัพย์สิน ซึง่ จะจดั อยู่ในกลมุ่ หนกั มาก (critical) ตามเกณฑ์ การจ�ำแนก ประเภทผปู้ ว่ ยจติ เวช แนวทางการจดั การพฤติกรรมรนุ แรงตามระดับคะแนน ระดบั คะแนน 0-1 เฝา้ ระวัง สังเกตอาการอย่างใกลช้ ิด ระดับคะแนน 2 ให้การพยาบาลตามแนวทางการจัดการเบ้ืองต้น เมื่อผู้ป่วยมีพฤติกรรมก้าวร้าว หรือ ปรึกษาโรงพยาบาลแมข่ ่าย ระดบั คะแนน 3 รับไว้รกั ษา หรอื พจิ ารณาสง่ ตอ่ ทกั ษะการจดั การเบอื้ งต้นเม่ือผู้ป่วยมีพฤติกรรมกา้ วร้าว 1. เรียกชอื่ ผูป้ ่วยใหช้ ดั เจนดว้ ยนำ้� เสียงนมุ่ นวล ใหผ้ ู้ปว่ ยได้รู้สึกตวั ไดส้ ติ 2. ท่าทางการแสดงออกของผู้ดูแล ไมค่ วรลว้ งกระเปา๋ หรอื เอามือไขวห้ ลงั ขณะพดู คุยกบั ผู้ป่วย 3. หากผปู้ ว่ ยสามารถควบคมุ อารมณต์ ัวเองได้บ้าง พูดคุยให้ผปู้ ว่ ยไดฉ้ กุ คิด เตอื นสติ โดยเนน้ ใหผ้ ปู้ ่วย - ผ่อนคลายอารมณ์ “ใจเยน็ ๆ มีอะไรก็คุยกนั ได้” - บอกความต้องการ “ต้องการอะไร จะให้ชว่ ยเหลอื อะไรบา้ ง” - มีทางเลือก ไม่ไดถ้ ูกบบี บงั คับให้จนมุม “อยากจะเล่าอะไรใหใ้ ครฟงั กบ็ อกได้นะ” “ถ้าไมอ่ ยาก ฉีดยา ลองปรึกษากบั หมอดีไหม เผอื่ หมอจะมีวิธอี ่นื ๆทเ่ี หมาะกับเรามากกวา่ ” - วางอาวธุ “วางมีดก่อนดีไหม คนอน่ื ๆ กไ็ มม่ ใี ครถือมดี ทกุ คนจะไดป้ ลอดภยั ” 4. อยใู่ นระยะที่ปลอดภัย ไม่เขา้ ใกลผ้ ู้ปว่ ย เฝ้าสังเกตพฤตกิ รรมผปู้ ว่ ย 24 คู่มอื การดแู ลผู้ป่วยโรคจติ เภท ส�ำ หรับโรงพยาบาลในเขตสุขภาพ (ฉบบั พยาบาล/นกั วิชาการสาธารณสขุ )

5. การจับผูป้ ่วยอย่างปลอดภัย (กรณผี ู้ปว่ ยมภี าวะอันตราย ไม่ร่วมมอื ) - หลกี เลยี่ งการจอ้ งมองผปู้ ว่ ยดว้ ยทา่ ทขี งึ ขงั เพราะจะกระตนุ้ ใหผ้ ปู้ ว่ ยกา้ วรา้ วมากขน้ึ บอกผปู้ ว่ ยวา่ “ไม่ ไดท้ �ำร้าย แต่จะมาช่วยกันอยู่เปน็ เพือ่ น ใหค้ วบคุมตวั เองไดด้ ีขึน้ ” - จ�ำกดั ผปู้ ว่ ยใหอ้ ยใู่ นพน้ื ทท่ี สี่ ามารถประชดิ และจบั ไดง้ า่ ย ไมค่ วรชดิ ผนงั เพราะผจู้ บั จะเคลอื่ นไหวยาก - ทมี เขา้ จบั ควรมอี ยา่ งนอ้ ย 4 - 6 คน - คนท่ี 1 หัวหนา้ ทีมท�ำหนา้ ทเี่ จรจาต่อรองสอบถามความต้องการของผ้ปู ว่ ยประเมนิ อาการของผ้ปู ่วย ดว้ ยว่าพฤติกรรมก้าวร้าวรุนแรงอยู่ในระดับใดและสัง่ การในกรณที จ่ี ะจับผ้ปู ว่ ย - คนท่ี 2 – 3 จะจับแขนขวาของผ้ปู ว่ ยและจับแขนซ้ายของผปู้ ว่ ย - คนที่ 4 – 5 จบั ขาข้างขวาของผู้ปว่ ยและข้างซ้ายของผู้ปว่ ย - คนที่ 6 (ถา้ มี) เปน็ คนสนับสนุนอปุ กรณ์ เช่น เชอื ก ผ้าจ�ำกัดพฤตกิ รรมหรอื ท�ำหนา้ ทท่ี ดแทน เมอ่ื มี เพื่อนรว่ มทีมท�ำหน้าท่ีไม่ได้ เทคนคิ ท่ีส�ำคัญในการจบั ลอ็ คผู้ปว่ ย - ท�ำงานเปน็ ทมี ใหส้ �ำเร็จในครงั้ เดยี ว “พร้อมเพรียง ฉับไว แตไ่ ม่ลนลาน” - ระมัดระวงั ผูป้ ว่ ยได้รบั บาดเจบ็ ห้ามล็อคคอผู้ปว่ ยเพราะอาจกดการหายใจ - ไม่ควรปลอ่ ยมือจากผู้ปว่ ยโดยไมใ่ หส้ ญั ญาณเพอื่ นรว่ มทีมโดยเด็ดขาด 6. การผกู มัดผูป้ ว่ ยไม่ควรแนน่ หรือหลวมเกินไป ใชน้ ิ้วสอดเชอื กท่ีผูกมัดได้ เพ่ือใหเ้ ลอื ดไหลเวยี นสะดวก 7. หลังการผูกมัดควรพูดคุยสอบถามอารมณ์กับผู้ป่วย บอกเหตุผลการผูกมัดว่า “ไม่ได้เป็นการลงโทษ เป็นการชว่ ยเหลอื ใหผ้ ้ปู ว่ ยและผู้อนื่ ปลอดภยั และจะยุติการผกู มดั เม่ือผู้ปว่ ยสามารถควบคุมพฤติกรรมได้” 8. ในระหวา่ งการผกู มดั ใหป้ ระเมนิ ผปู้ ว่ ยเปน็ ระยะ ทกุ 15 – 30 นาที และเปลย่ี นทา่ ใหผ้ ปู้ ว่ ย และสอบถาม ความตอ้ งการ เช่น ต้องการดม่ื น้ำ� ปวดปสั สาวะอุจจาระหรอื ความตอ้ งการทางร่างกายด้านอ่ืนๆ 9. หากอาการยังไม่สงบ พิจารณารายงานแพทย์ 10. ดูแลใหผ้ ปู้ ่วยไดร้ ับยาตามแผนการรักษาและเฝา้ ระวงั อาการข้างเคยี งของยา 11. ให้ความรู้แก่ญาติให้เข้าใจในความเจ็บป่วย ช่วยประคับประคองด้านอารมณ์ และเพ่ือการมีส่วนร่วมใน การรกั ษา 12. จดั สงิ่ แวดล้อมในหอผ้ปู ว่ ยให้อย่ใู นสภาพที่สงบ 13. พดู คยุ ดว้ ยนำ�้ เสยี งทดี่ งั พอควร ชดั เจน และปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลดว้ ยความนมุ่ นวล เพอื่ สรา้ งความไวว้ างใจ ถ้าผู้ปว่ ยมีท่าทางหวาดระแวงไมค่ วรใช้เสยี งหรือท�ำทา่ ทางกระซบิ กระซาบ 4.1.2 การพยาบาลผปู้ ่วยโรคจติ เภททีม่ ีความเสี่ยงต่อการฆ่าตวั ตาย ผู้ป่วยโรคจิตเภทที่มีภาวะซึมเศร้าทุกราย ต้องประเมินระดับความรุนแรง หากพบว่าผู้ป่วยมีภาวะเส่ียง ต่อการฆา่ ตวั ตาย ใหใ้ ช้แบบประเมิน 9Q และตามดว้ ยแบบประเมนิ 8Q ทุกครั้งเพอื่ ปอ้ งกันการฆา่ ตัวตาย (ตามตาราง ที่ 9) แบบประเมินการฆ่าตัวตาย (8Q) ค่มู ือการดูแลผู้ป่วยโรคจิตเภท ส�ำ หรับโรงพยาบาลในเขตสขุ ภาพ (ฉบับพยาบาล/นกั วิชาการสาธารณสุข) 25

ตารางท่ี 9 แบบประเมนิ การฆ่าตวั ตาย (8Q) ค�ำชี้แจง : โปรดเลอื กค�ำตอบท่ตี รง/ใกล้เคียงกับความรูส้ กึ จรงิ ของท่านมากทส่ี ุด (โปรดตอบให้ครบทกุ ขอ้ ) ในชว่ ง 2 สัปดาห์ทีผ่ ่านมา ทา่ นมีอาการหรอื ความร้สู ึกนกึ คิด ดงั ขอ้ ค�ำถามต่อไปนีห้ รือไม่ ค�ำถาม ไมใ่ ช่ ใช่ 1. ในเดอื นทผ่ี า่ นมารวมทง้ั วนั น้ีคดิ อยากตายหรอื คิดว่าตายไปจะดีกวา่ 01 2. ต้ังแตเ่ ดือนก่อนจนถงึ วนั น้ีอยากท�ำรา้ ยตวั เองหรอื ท�ำให้ตวั เองบาดเจบ็ 02 3. ตั้งแต่เดอื นก่อนจนถงึ วันน้คี ิดเกีย่ วกับการฆา่ ตัวตาย 06 (ถา้ ตอบวา่ คิดเกี่ยวกับการฆ่าตวั ตายใหถ้ ามต่อ....) - ท่านสามารถควบคมุ ความอยากฆา่ ตัวตายทท่ี า่ นคิดอยนู่ ้ันไดห้ รอื ไม่ ได้ ไมไ่ ด้ - บอกไม่ได้วา่ คงจะไม่ท�ำตามความคดิ น้ัน ในขณะนี้ 08 4. ตงั้ แตเ่ ดือนก่อนจนถงึ วันนม้ี แี ผนการท่จี ะฆา่ ตัวตาย 08 5. ตั้งแต่เดือนก่อนจนถึงวันน้ีได้เตรียมการท่จี ะท�ำร้ายตวั เองหรอื เตรยี มการจะฆ่าตัวตาย 0 9 โดยต้ังใจวา่ จะให้ตายจริงๆ 6. ตง้ั แตเ่ ดอื นกอ่ นจนถึงวนั นไ้ี ดท้ �ำให้ตนเองบาดเจ็บแตไ่ ม่ตงั้ ใจท่ที �ำใหเ้ สยี ชวี ติ 04 7. ตง้ั แตเ่ ดอื นกอ่ นจนถงึ วันนี้ ไดพ้ ยายามฆา่ ตวั ตาย โดยคาดหวงั /ต้ังใจทจ่ี ะให้ตาย 0 10 8. ตลอดชวี ิตทผี่ า่ นมาท่านเคยพยายามฆ่าตวั ตาย 04 รวมคะแนน หมายเหตุ ตง้ั แต่ 1 คะแนนขน้ึ ไป ถือวา่ มีแนวโน้มท่ีจะฆ่าตวั ตายในปจั จบุ นั ควรได้รบั การบ�ำบดั รกั ษาและดแู ลตาม ระดับความรนุ แรง ซง่ึ แบ่งได้ ดังน้ี คะแนน 1-8 คะแนน หมายถงึ แนวโน้มทจ่ี ะฆ่าตวั ตายระดับนอ้ ย คะแนน 9-16 คะแนน หมายถึง แนวโนม้ ทจ่ี ะฆ่าตวั ตายระดับปานกลาง คะแนน ≥ 17 คะแนน หมายถงึ แนวโน้มที่จะฆา่ ตัวตายระดับรุนแรง การดูแลช่วยเหลอื ผู้ป่วยโรคจติ เภทท่มี ีความเสยี่ งฆ่าตัวตาย แนวทางการจัดการตามระดบั ค่าคะแนน ดงั นี้ คะแนน 8Q = 1- 8 คะแนน 1. ประเมินอาการทางจติ เวชที่ส�ำคัญไดแ้ ก่ หลงผดิ หวาดระแวง หแู วว่ 2. ติดตามเฝา้ ระวงั พฤติกรรมท�ำรา้ ยตนเองโดยแนะน�ำให้ญาตดิ แู ลใกลช้ ิด คะแนน 8Q = 9 -16 คะแนน 1. ประเมินอาการทางจิตเวชท่สี �ำคัญได้แก่ หลงผดิ หวาดระแวง หูแว่ว 2. ให้การช่วยเหลอื ทางสังคมจติ ใจช่วยแก้ไขปญั หาทกุ ขใ์ จท่ีเรง่ ด่วน 3. แนะน�ำให้ญาตดิ ูแลใกล้ชิดและใหค้ วามรู้แกญ่ าติเรอ่ื งวิธีการชว่ ยเหลือและเฝ้าระวังท่ถี กู ตอ้ ง 4. ตดิ ตามประเมนิ อาการทกุ สัปดาห์ หากมอี าการรุนแรงมากขน้ึ ใหป้ รึกษาโรงพยาบาลเครือขา่ ย 26 คู่มือการดูแลผูป้ ว่ ยโรคจติ เภท สำ�หรบั โรงพยาบาลในเขตสุขภาพ (ฉบับพยาบาล/นกั วชิ าการสาธารณสขุ )

คะแนน 8Q > 17 คะแนน 1. ควรรับไวร้ กั ษาในโรงพยาบาล และเฝ้าระวงั อาการอย่างใกล้ชดิ ตลอด 24 ชั่วโมง 2. ประเมินอาการทางจติ เวชท่สี �ำคญั ไดแ้ ก่ หลงผดิ หวาดระแวง หูแว่ว 3. ให้การช่วยเหลอื ทางสงั คมจติ ใจชว่ ยแก้ไขปญั หาทกุ ขใ์ จท่ีเรง่ ด่วน 4. หากมคี วามเสี่ยงต่อการฆ่าตวั ตายไมล่ ดลง พิจารณาปรึกษาหรือสง่ ต่อโรงพยาบาลจิตเวช หมายเหตุ : ผปู้ ว่ ยทกุ รายทมี่ คี วามเสย่ี งฆา่ ตวั ตาย ควรไดร้ บั การตดิ ตามประเมนิ การฆา่ ตวั ตายดว้ ย 8Q และไดร้ บั การ ดแู ลช่วยเหลอื ตามสภาพปัญหาทุกเดือน การพยาบาลผปู้ ่วยโรคจิตเภททีม่ ีความเสีย่ งตอ่ การฆา่ ตัวตาย23-24 1. สรา้ งสมั พันธภาพด้วยการพูดคุยท่ีน่มุ นวล เปน็ มติ รและอบอนุ่ แสดงการยอมรบั ผู้ปว่ ย มีความอดทนใน การรับฟัง เพอ่ื สรา้ งความไวว้ างใจ ให้ความรว่ มมอื และยอมรับการเจ็บป่วย 2. ใหค้ วามส�ำคญั กบั การแก้ปญั หาของผู้ป่วย ประเมินหาสาเหตุทที่ �ำให้ผูป้ ่วยพยายามฆ่าตัวตาย เช่น การ สญู เสยี บคุ คลอนั เป็นที่รัก เจบ็ ป่วยด้วยโรคร้ายแรง/เร้ือรัง สญู เสียอวยั วะ/พกิ ารกระทนั หนั มปี ัญหาเศรษฐกจิ มีปัญหา ครอบครัว เปน็ ต้น 3. ประเมนิ ระดบั ความเสย่ี งตอ่ การฆา่ ตวั ตายจากภาวะซมึ เศรา้ หรอื อาการทางจติ เชน่ หลงผดิ หวาดระแวง หูแวว่ เห็นภาพหลอนถา้ พบความเส่ียงตอ้ งมอบหมายเจ้าหนา้ ทด่ี แู ลใกลช้ ดิ (ตวั อย่างสญั ญาณเตอื นการใช้ค�ำพูดสง่ั เสยี สั่งลา หรอื การบริหารจัดการ เชน่ การจดั การแบง่ ทรัพย์สินมรดกเรยี บร้อยแล้ว การวางแผน เชน่ มพี ฤตกิ รรมซอ้ื ยามา สะสมไว้ และ/หรอื การมปี ระวตั ิ เชน่ การมบี าดแผลจากการท�ำร้ายตัวเอง 4. จัดส่งิ แวดลอ้ มให้เหมาะสม บรเิ วณที่พยาบาลสามารถเฝา้ สงั เกตอาการไดอ้ ย่างใกลช้ ิดตลอดเวลา มีบรรยากาศผ่อนคลาย อากาศถ่ายเทสะดวก ไมเ่ ปน็ มุมอับเพ่อื ชว่ ยลดภาวะเครียดของผ้ปู ว่ ยลง 5. ใชเ้ ทคนคิ การสนทนาเพอื่ กระตนุ้ ใหผ้ ปู้ ว่ ยไดร้ ะบายความรสู้ กึ ออกมา ขอ้ ดี ขอ้ เสยี จากการฆา่ ตวั ตาย ใสใ่ จ รบั ฟงั เรอื่ งราว กระตนุ้ ใหห้ าแนวทางแกไ้ ขปญั หา โดยจดั สถานทใ่ี หม้ คี วามเปน็ สว่ นตวั ท�ำใหผ้ ปู้ ว่ ยรสู้ กึ วา่ มคี นหว่ งใยและ การมชี วี ติ อยมู่ คี ณุ คา่ เชน่ การท�ำสญั ญากบั ผปู้ ว่ ยวา่ จะไมท่ �ำรา้ ยตนเองซำ้� อกี และใหบ้ อกพยาบาลทกุ ครงั้ ทมี่ คี วามคดิ จะ ท�ำร้ายตนเอง 6. ให้ก�ำลงั ใจ ชว่ ยใหผ้ ูป้ ่วยมองเหน็ ความหวังของการทมี่ ีชีวิตอยู่ พดู ถึงแบบแผนการด�ำเนินชีวิตในอนาคต มองหาสิง่ ทีเ่ ปน็ ทีย่ ดึ เหน่ียวทางจติ ใจของผปู้ ว่ ย เชน่ ครอบครัว ศาสนา ความเช่ือ และคอยเสริมใหผ้ ปู้ ว่ ยมีความรูส้ กึ ท่ดี ี ต่อตนเอง เหน็ ความสามารถและศักยภาพในการพ่ึงตนเอง 7. กระตนุ้ ใหผ้ ปู้ ว่ ยมปี ฏสิ มั พนั ธก์ บั ผอู้ นื่ เขา้ รว่ มกจิ กรรมตา่ งๆ กลมุ่ บ�ำบดั เพอื่ สนบั สนนุ การคดิ เชงิ บวก ลด อาการซมึ เศรา้ /แยกตวั เอง 8. ดแู ลใหผ้ ปู้ ว่ ยไดร้ บั ยาตามแผนการรกั ษาและเฝา้ ระวงั อาการขา้ งเคยี งของยา ในรายทมี่ คี วามเสยี่ งรนุ แรง มากแพทย์อาจพิจารณารักษาดว้ ยไฟฟา้ 9. ให้ค�ำแนะน�ำแก่ญาติ/ผู้ดูแลในการดูแลอย่างใกล้ชิด และประเมินสัมพันธภาพของญาติและครอบครัว ตามแนวทางการดูแลผู้ปว่ ยเสี่ยงต่อการฆา่ ตัวตาย คู่มือการดูแลผปู้ ว่ ยโรคจติ เภท ส�ำ หรับโรงพยาบาลในเขตสุขภาพ (ฉบบั พยาบาล/นกั วิชาการสาธารณสุข) 27

ข้อควรระวังในการดูแลผปู้ ว่ ยโรคจติ เภททีม่ ีความเสีย่ งต่อการฆ่าตัวตาย  ระวงั ความรู้สกึ ลบตอ่ ผ้ปู ่วย หากแก้ไขไมไ่ ดต้ อ้ งให้คนอนื่ ในทมี มารบั ผดิ ชอบดแู ลแทน  ตอบสนองความต้องการของผู้ป่วยตามสมควร ไม่มากจนเกินไป โดยเน้นให้ผู้ป่วยช่วยเหลือตนเองให้ มากท่สี ดุ 4.1.3 การพยาบาลผปู้ ว่ ยโรคจติ เภททมี่ ภี าวะถอนพิษสรุ า ผ้ทู มี่ ีปญั หาการดมื่ สุราแบง่ เปน็ 4 ระยะดังนี้ 1. ระยะก่อนการรกั ษา หรือระยะกอ่ นถอนพิษสุรา (Before care or Pre - Alcohol Detoxification) 2. ระยะถอนพษิ สุรา (Alcohol - Detoxification) 3. ระยะฟืน้ ฟสู ภาพจิตใจและสังคม (Rehabilitation) 4. ระยะดูแลหลงั การรกั ษา (After care) ส่วนใหญ่มักพบผู้ป่วยในระยะถอนพิษสุรา ซ่ึงอาจมีภาวะ Delirium เกิดขึ้นได้ ดังนั้นการพยาบาลผู้ป่วย โรคจิตเภทที่มีภาวะถอนพิษสุราทุกรายต้องประเมินติดตามระดับความรุนแรง เพ่ือหาภาวะเส่ียงต่อการเกิดอาการ ถอนพิษสุรา โดยใช้แบบประเมิน AWS หรือแบบประเมิน CIWA-Arทุกครั้ง (ตามตารางที่ 10 หรือตารางที่ 11) และให้การพยาบาลตามระดับความรุนแรงของอาการถอนพษิ สุราที่ประเมินได้ (ตามตารางท่ี 12) 28 คูม่ อื การดูแลผูป้ ่วยโรคจิตเภท ส�ำ หรบั โรงพยาบาลในเขตสุขภาพ (ฉบบั พยาบาล/นักวิชาการสาธารณสุข)

ตารางท่ี 10 แบบประเมิน Alcohol Withdrawal Scale (AWS) AD 2-1: แบบบันทกึ ตดิ ตามอาการถอนพิษสรุ ารายบุคคลดว้ ยเคร่ืองมอื AWS คู่มอื การดแู ลผ้ปู ว่ ยโรคจิตเภท สำ�หรับโรงพยาบาลในเขตสขุ ภาพ (ฉบบั พยาบาล/นกั วิชาการสาธารณสขุ ) 29

ตารางที่ 11 แบบประเมิน The Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol(CIWA-Ar) AD 2-2: แบบบันทกึ ตดิ ตามอาการถอนพษิ สุรารายบคุ คลด้วยเครือ่ งมอื CIWA-Ar 30 คมู่ อื การดูแลผปู้ ว่ ยโรคจิตเภท ส�ำ หรับโรงพยาบาลในเขตสขุ ภาพ (ฉบบั พยาบาล/นักวชิ าการสาธารณสุข)

ตารางท่ี 12 การพยาบาลส�ำหรบั ผมู้ ปี ญั หาการดม่ื สรุ าตามระดบั การประเมนิ อาการถอนพษิ สรุ า ระดับความรุนแรง (Severity) สูง ปานกลางคอ่ นขา้ งต่ำ� ปานกลางคอ่ นข้างสงู (severe) ต่�ำ (Mild) (Mild to Moderate) (Moderate to Severe) คะแนน AWS = 1-4 5-9 10-14 >15 คะแนน CIWA – Ar = 1–7 8–14 15–19 ≥ 20 1. ประเมนิ สญั ญาณชพี 1. ประเมนิ สญั ญาณชพี 1. ประเมนิ สญั ญาณชีพทกุ , 1. ประเมนิ สญั ญาณชพี , ทุก 4 ช่วั โมง ทกุ 4 ชว่ั โมง neuro sign ทุก 2 ชัว่ โมง neuro sign ทกุ 1 ชั่วโมง 2. ประเมนิ ติดตาม 2. ประเมนิ ตดิ ตาม 2. ประเมินตดิ ตามความ 2. ประเมนิ ตดิ ตามความรนุ แรง ความรุนแรงของ ความรุนแรงของ รนุ แรงของอาการถอนพษิ ของอาการถอนพษิ สรุ า อาการถอนพษิ สรุ า อาการถอนพษิ สรุ า สุราโดยใช้ แบบประเมนิ โดยใช้ แบบประเมิน AWS โดยใช้ แบบประเมนิ โดยใช้ แบบประเมนิ AWS หรอื แบบประเมิน หรือแบบประเมนิ CIWA-Ar AWS หรอื แบบ AWS หรือแบบ CIWA- Ar ทกุ 1 ชวั่ โมง ทุก ½ - 1 ชว่ั โมง ประเมนิ CIWA-Ar ประเมิน CIWA-Ar - เฝา้ ระวงั ความเสยี่ งตา่ งๆ เชน่ - เฝา้ ระวงั ความเสย่ี งตา่ งๆ เชน่ ทุก 4 ชั่วโมง ทกุ 2 ชวั่ โมง การเกดิ อบุ ตั เิ หตกุ ารหกลม้ การเกดิ อบุ ตั เิ หตกุ ารหกลม้ - เฝา้ ระวงั ความเสีย่ ง - การเกดิ ภาวะแทรกซ้อน - การเกิดภาวะแทรกซอ้ น ตา่ งๆ เช่น การเกิด จากการจ�ำกดั พฤติกรรม จากการจ�ำกัดพฤตกิ รรม อบุ ตั ิเหตกุ ารหกลม้ หรือการผูกยดึ เพื่อป้องกัน หรือการผกู ยดึ เพ่อื ป้องกนั การเกิดอุบตั ิเหตุ เช่น การเกดิ อบุ ัตเิ หตุ เชน่ มอี ุปกรณ์ผูกมัดทีป่ ลอดภยั มีอุปกรณ์ผูกมดั ที่ปลอดภัย มแี นวทางในการผกู มัด มแี นวทางในการผูกมดั และ ตรวจเยย่ี ม 3. ประเมินติดตาม 3. ประเมนิ ตดิ ตาม 3. ประเมินตดิ ตามอาการ 3. ประเมินตดิ ตามอาการ อาการเปลี่ยนแปลง อาการเปล่ียนแปลง เปลีย่ นแปลงอยา่ งต่อเนือ่ ง เปลีย่ นแปลงอยา่ งต่อเนือ่ ง อย่างตอ่ เนอื่ งและ อยา่ งต่อเนือ่ งและ และบันทกึ อย่างครอบคลุม และบนั ทึกอย่างครอบคลมุ บนั ทกึ อยา่ งครอบคลมุ บนั ทกึ อยา่ งครอบคลมุ 4. ประเมินภาวะขาดน�ำ้ 4. ประเมินภาวะขาดน�้ำ 4. ประเมนิ ภาวะขาดน�้ำและ 4. ประเมนิ ภาวะขาดน�ำ้ และ และสารอาหาร และสารอาหาร สารอาหาร สารอาหาร 5. ดแู ลการนอนหลบั 5. ดแู ลการนอนหลบั 5. ดแู ลการนอนหลบั พักผ่อน 5. ดแู ลการนอนหลับพักผอ่ น พกั ผอ่ นใหเ้ พยี งพอ พกั ผอ่ นใหเ้ พยี งพอ ให้เพยี งพออยา่ งน้อย ให้เพยี งพออย่างนอ้ ย อยา่ งนอ้ ย 6 – 8 อยา่ งนอ้ ย 6 – 8 6 – 8 ช่วั โมง 6 – 8 ช่ัวโมง ชว่ั โมง ชวั่ โมง 6. แนะน�ำญาตเิ รื่องการ 6. ดแู ลใหไ้ ดร้ บั อาหาร 6. ดูแลใหไ้ ดร้ ับอาหาร 6. ดูแลใหไ้ ด้รบั อาหาร ใหผ้ ้ปู ว่ ยได้รับอาหาร และนำ้� ใหเ้ พยี งพอ และนำ�้ ให้เพียงพอกับ และนำ้� ให้เพียงพอกับ และนำ�้ อยา่ งเพียงพอ กบั ความต้องการ ความต้องการของร่างกาย ความตอ้ งการของรา่ งกาย ของร่างกาย 7. ชงั่ นำ�้ หนกั 1ครง้ั /สปั ดาห์ 7. ชง่ั นำ้� หนกั 1ครง้ั /สปั ดาห์ 7. ชัง่ นำ�้ หนัก 1 คร้งั /สปั ดาห์ 7. ช่ังนำ�้ หนกั 1 ครง้ั /สปั ดาห์ หมายเหตุ : ศกึ ษารายละเอยี ดการดูแลผปู้ ่วยสรุ าท่ีมีปญั หาด้านจติ เวช ในคมู่ ือผเู้ ข้าอบรมหลกั สตู รการอบรม การดแู ลผปู้ ว่ ยสุราทมี่ ีปญั หาด้านจิตเวช ส�ำหรบั พยาบาล พ.ศ 2558) คมู่ อื การดูแลผู้ป่วยโรคจิตเภท สำ�หรับโรงพยาบาลในเขตสขุ ภาพ (ฉบับพยาบาล/นักวชิ าการสาธารณสขุ ) 31

4.1.4 การพยาบาลผูป้ ว่ ยโรคจิตเภททมี่ ีผลข้างเคียงจากการใช้ยาจิตเวช23-24 การรกั ษาดว้ ยยารกั ษาโรคจติ เปน็ การรกั ษาทม่ี คี วามส�ำคญั มากและเปน็ การรกั ษาโดยสว่ นใหญข่ องการ รกั ษาโรคทางจติ เวช ซงึ่ เปน็ ยากลมุ่ ทพ่ี บผลขา้ งเคยี งจากยาไดม้ าก และเกดิ ขน้ึ กบั ระบบทสี่ �ำคญั ของรา่ งกายหลายระบบ คือ อาการทางระบบประสาท เช่น ปากแห้ง คอแห้ง ตาพร่า ท้องผูก บางรายมีอาการส่ัน ตัวแข็ง อาการทางระบบ ตอ่ มไรท้ อ่ อาการทพี่ บบอ่ ย ไดแ้ ก่ อาการคดั ตงึ เตา้ นม นำ�้ นมไหล ประจ�ำเดอื นขาด อาการตอ่ ผวิ หนงั เปน็ อาการแพแ้ สงแดด และการด่ืมน�้ำมากผิดปกติ คือมากกว่า 3 ลิตรต่อวัน อาการเหล่าน้ีท�ำให้ผู้ป่วยรู้สึกไม่สบายและส่งผลต่อการให้ความ รว่ มมอื ในการรกั ษา ถา้ ผดู้ แู ลสามารถประเมนิ อาการไดก้ อ่ นเกดิ อาการกจ็ ะสามารถใหค้ วามชว่ ยเหลอื ผปู้ ว่ ยไดท้ นั ทว่ งที ไม่ท�ำใหผ้ ปู้ ่วยเกิดความทกุ ข์ทรมานตอ่ อาการดงั กลา่ วและผู้ป่วยสามารถดูแลตนเองอยู่ในชมุ ชนได้ ดังนั้นการจัดการอาการจากผลข้างเคียงของยารักษาโรคจิตจึงมีความส�ำคัญมากต่อการดูแลผู้ป่วย โรคจติ เภท เพอื่ ใหผ้ ปู้ ว่ ยรว่ มมอื ในการรกั ษา ลดการปว่ ยซำ้� และสามารถด�ำเนนิ ชวี ติ อยใู่ นชมุ ชนไดต้ ามปกติ โดยมแี นวทาง การใหค้ �ำแนะน�ำ การจัดการเบ้ืองต้น ผลขา้ งเคยี งจากการใชย้ าจิตเวช (ตามตารางที่ 13) นอกจากนก้ี ารรกั ษาดว้ ยยา รักษาโรคจิต ยังมียากลุ่มที่ต้องให้ความส�ำคัญในการเฝ้าระวังอาการไม่พึงประสงค์ท่ีอาจเกิดข้ึน (Advers Drugs Reaction : ADR) เน่ืองจากเปน็ ยาทม่ี ชี ว่ งในการรกั ษาแคบ (Narrow therapeutic index) มผี ลขา้ งเคยี งจากการใช้ยา รนุ แรง (Serious ADR) ซึง่ แตล่ ะชนดิ จะมกี ารเฝ้าระวังที่ต่างกนั และแนวทางการจัดการ (ภาคผนวกท่ี 15) ตารางที่ 13 แนวทางการให้ค�ำแนะน�ำการจดั การเบอ้ื งตน้ ผลขา้ งเคียงจากการใชย้ าจติ เวช19 อาการข้างเคยี ง แนวทางการให้ค�ำแนะน�ำ 1. ปากแหง้ / คอแหง้ / ทอ้ งผกู “ใหจ้ บิ นำ�้ เปลา่ บอ่ ยๆหรอื อมลกู อม จะชว่ ยใหด้ ขี นึ้ ได้ ไมค่ วรดมื่ นำ้� หวาน เพราะจะ ท�ำใหอ้ ว้ น/นำ้� หนกั เพมิ่ ขน้ึ ได้ ถา้ มอี าการทอ้ งผกู ใหก้ นิ อาหารทมี่ กี ากใยเพม่ิ ขนึ้ โดย เฉพาะผกั ผลไม”้ 2. ตาพรา่ “ช่วงทเ่ี ร่มิ กนิ ยา บางครง้ั อาจจะรู้สกึ ตาพรา่ มัว มองไมช่ ดั บา้ ง ให้ระวงั เรือ่ งหกลม้ / อุบัติเหตุ อาการพวกน้ีจะคอ่ ยๆดขี ้ึนภายในหนึ่งสัปดาห”์ 3. มือสนั่ แขนขาเกรง็ อาการจะเปน็ ในชว่ ง 1-5 วันแรก ส่วนมากอาการจะค่อย ๆ หายไปเองถ้าอาการ การเคล่อื นไหวชา้ ดังกลา่ วไม่ดีขึ้น/หายไปแนะน�ำใหม้ าพบแพทย์ 4. กินเก่ง/ น้ำ� หนกั เพิม่ “ตอ้ งระวงั /ควบคมุ อาหาร หลกี เลยี่ งอาหารทมี่ ไี ขมนั หรอื แปง้ สงู เชน่ ของทอด ของ หวาน และออกก�ำลังกายเพ่มิ ข้ึน อย่างน้อยสัปดาห์ละ 3-4 วัน” 5. งว่ งนอน/ อ่อนเพลีย “หลีกเลี่ยงการขับรถหรือท�ำงานกับเครื่องจักร แต่ถ้าง่วงหรืออ่อนเพลียมากจน ท�ำงานไมไ่ หว ใหก้ ลับมาปรึกษา” 6. ปวดเมือ่ ยกลา้ มเน้อื แขนขา • อาการจะเกิดในชว่ ง 1-2 เดอื น หลังได้รบั ยา ส่วนมากอาการจะค่อย ๆ ดีขน้ึ เซอ่ื งซมึ 7. กระวนกระวาย อยู่น่ิงไม่ได้ • “อาการนไ้ี มใ่ ช่อาการแพย้ า แตเ่ ป็นผลขา้ งเคียงจากยา ซงึ่ มกั จะพบในชว่ งเริม่ ยา ต้องเคล่ือนไหวอยู่ตลอดเวลา หรอื เพมิ่ ยา” ควบคมุ ไม่ได้ • หากมอี าการควรไปพบแพทย์ เพือ่ ปรับยา • อาการเหล่านจ้ี ะลดลงได้ โดยท�ำกิจกรรม หรอื ออกก�ำลังกาย 32 คมู่ อื การดูแลผูป้ ่วยโรคจติ เภท สำ�หรบั โรงพยาบาลในเขตสขุ ภาพ (ฉบับพยาบาล/นักวิชาการสาธารณสขุ )

อาการขา้ งเคยี ง แนวทางการให้ค�ำแนะน�ำ 8. อาการขมุบขมิบ หรือดดู ปาก การเคลอื่ นไหวผิดปกติ เช่น เคย้ี วปาก แลบล้นิ ขยับแขน/ขาโดยไมไ่ ด้ต้ังใจ พบได้ คอบดิ เอียง ขยบั นิ้วมอื ในผู้ปว่ ยท่ไี ด้ยาต้านโรคจติ เปน็ ระยะเวลานาน หรือผู้สงู อายุ อาการจะเกดิ ขึ้นชา้ ๆ นบั นว้ิ มือ และมกั ไมห่ ายขาด ตอ้ งใชย้ าลดอาการตวั เกรง็ ในการบรรเทาอาการ หากสงั เกตพบ อาการเหลา่ น้ี ควรปรึกษาหรอื สง่ ตอ่ พบจติ แพทยเ์ พอื่ ปรบั ลดยาตา้ นโรคจติ หรอื ให้ ยาบรรเทาอาการ 9. คอแข็ง/ล้ินแขง็ /มือส่ัน/ “มักจะเป็นมากในช่วงสัปดาห์แรก ให้กินยาลดตัวเกร็งอย่างสม�่ำเสมอ อาการจะ ตัวเกรง็ /พดู ไม่ชดั ค่อยๆดขี น้ึ แตถ่ า้ ยังมีอาการมากใหก้ ลับมาพบแพทย”์ 10. หนา้ มืดขณะเปล่ียนทา่ “อาจจะรสู้ กึ หนา้ มดื โดยเฉพาะในชว่ งเปลย่ี นทา่ เรว็ ๆอาการพวกนแี้ กไ้ ขไดโ้ ดยคอ่ ยๆ เปลีย่ นทา่ เชน่ จากท่านอน ให้ลกุ นง่ั สกั ครู่ แลว้ จงึ คอ่ ยยืนและเดิน” 4.2 การพยาบาลผูป้ ่วยโรคจิตเภท ระยะStabilization และ Maintenance23-24 Stabilization phase เป็นระยะที่อาการของโรคสงบลง ความรุนแรงลดลง อยู่ในช่วง 6 เดือนหรือ มากกว่าหลงั ผา่ นการรักษาในระยะ Acute แต่ผู้ปว่ ยยังคงต้องไดร้ ับยาต่อเน่อื งเพ่อื ปอ้ งกนั การปว่ ยซ�้ำ Maintenance phase เปน็ ระยะทอ่ี าการผปู้ ว่ ยคงที่ ยงั คงมอี าการดา้ นบวกหายไปหรอื ลดลง แตอ่ าการ ด้านลบจะเด่นกว่าและยังมีอยู่แต่ไม่เป็นอันตรายต่อตนเองหรือผู้อ่ืน ในระยะนี้ผู้ป่วยยังคงมีอาการหลงเหลืออยู่ (Incomplete remission) และอาจมอี าการก�ำเรบิ เปน็ ชว่ งๆ ซงึ่ การเจบ็ ปว่ ยบอ่ ยครง้ั ยง่ิ ท�ำใหม้ อี าการหลงเหลอื มากขนึ้ และมอี าการเสอื่ มถอยลงท�ำใหเ้ กดิ ผลกระทบตอ่ ผปู้ ว่ ย โดยใหก้ ารพยาบาลตามแผนภมู ทิ ่ี 3 และใหก้ ารฟน้ื ฟสู มรรถภาพ ผปู้ ว่ ยตามแผนภมู ทิ ี่ 4 คู่มอื การดแู ลผปู้ ่วยโรคจติ เภท สำ�หรับโรงพยาบาลในเขตสุขภาพ (ฉบับพยาบาล/นกั วชิ าการสาธารณสขุ ) 33

แผนภมู ิท่ี 3 การพยาบาลผปู้ ่วยโรคจติ เภทระยะอาการสงบ (Stabilization phase and Maintenance phase) การพยาบาลผูป ว ยโรคจิตเภท ระยะอาการสงบ (Stabilization phase and Maintenance phase) การพยาบาลเพ�อการฟน ฟู การพยาบาลเพ�อการติดตาม สมรรถภาพของผูป วย และปอ งกันการปว ยซ้ำ ประเมนิ ICF (9 ดาน) แบบประเมิน Psycho อาการเตือน education Warning sign เยี่ยมบาน การฟน ฟทู กั ษะทางสงั คม การฟน ฟทู ักษะทางอาชพี (Social (Vocational Rehabilitation) Rehabilitation) 4.2.1 การพยาบาลผปู้ ่วยโรคจิตเภท เมอื่ เข้าสรู่ ะยะ Stabilization23-24 ในระยะ Stabilization การดแู ลเนน้ แก้ไขอาการทางจิต โดยเนน้ ให้ผ้ปู ่วยเขา้ ใจเกีย่ วกับโรค การรักษา การจดั การกับความเครยี ดทเี่ หมาะสม การดูแลตนเอง เพือ่ เตรียมตวั ผู้ปว่ ยให้กลบั ไปอยู่ในชมุ ชนและระยะน้คี รอบครวั ควรมสี ่วนร่วมในการรักษา ดงั นี้  ส่งเสรมิ ให้ผ้ปู ่วยสามารถปรับตัวใชช้ วี ิตประจ�ำวนั ในสังคม  เตรยี มการสนับสนุนชว่ ยเหลือ  ลดความตงึ เครียด  สง่ เสริมการใช้กระบวนการ Recovery  ควบคมุ อาการของโรคอยา่ งตอ่ เน่ือง ลดความเสยี่ งของการป่วยซำ้�  ส่งเสรมิ ความร่วมมอื ในการรบั ประทานยา ติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากยา 4.2.2 การพยาบาลผู้ป่วยโรคจิตเภท เมื่อเข้าสู่ Maintenance phase จะเน้นการดูแลเพื่อป้องกัน การป่วยซำ�้ ลดอาการทางลบและสง่ เสรมิ ทกั ษะทางสังคม ดงั นี้  พัฒนาการท�ำหน้าท่ีด้านตา่ งๆ  พัฒนาคณุ ภาพชวี ติ ตดิ ตามอาการไมพ่ ึงประสงคจ์ ากยา  ตดิ ตามอาการของผูป้ ่วย ลดความเสีย่ งการป่วยซ้�ำ 34 คมู่ อื การดูแลผู้ปว่ ยโรคจติ เภท ส�ำ หรับโรงพยาบาลในเขตสขุ ภาพ (ฉบับพยาบาล/นักวิชาการสาธารณสขุ )

แผนภมู ทิ ่ี 4 การพยาบาลเพ่ือการฟ้ืนฟสู มรรถภาพผู้ปว่ ยโรคจติ เภท หมายเหตุ * การดูแลปกติ หมายถึง การเยี่ยมบ้านและ Psycho Education ** คือ การฟน้ื ฟทู ักษะทางสงั คม *** คือ การฟ้นื ฟทู ักษะทางอาชีพ คมู่ ือการดแู ลผปู้ ว่ ยโรคจิตเภท สำ�หรับโรงพยาบาลในเขตสุขภาพ (ฉบบั พยาบาล/นกั วิชาการสาธารณสขุ ) 35

4.3 การพยาบาลเพอื่ การฟืน้ ฟูสมรรถภาพผู้ป่วยโรคจิตเภท การพยาบาลเพ่ือการฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วยโรคจิตเภท เพื่อช่วยให้คงสภาพไม่เสื่อมหรือพร่องลงไป จากเดิมทั้งในด้านกิจวัตรประจ�ำวัน บทบาทหน้าที่ทางสังคมและอาชีพ ส่งผลให้ผู้ป่วยโรคจิตเภทมีคุณภาพชีวิตท่ีดี (ตามแผนภมู ทิ ี่ 4) การฟื้นฟูสมรรถภาพทางจิตเวช หมายถึง การให้บริการด้านการฟื้นฟูสมรรถภาพทางจิตเวชเพ่ือ ให้ผู้ป่วยสามารถด�ำรงชีวิตอิสระได้ตามเป้าหมายที่ต้องการและอยู่ในสังคมได้ตามศักยภาพที่ปกติหรือใกล้เคียงปกติ ได้มากทสี่ ุด ภายใตก้ ารท�ำงานของทีมสหวิชาชพี และความรว่ มมือจากครอบครวั ชมุ ชนและองค์กรที่เก่ยี วขอ้ ง27 แนวคิดการฟนื้ ฟูสมรรถภาพผปู้ ว่ ยโรคจิตเภท 1. มงุ่ เนน้ การใหค้ วามรเู้ กย่ี วกบั ธรรมชาตขิ องโรค โดยเฉพาะสาเหตคุ วามผดิ ปกตขิ องการท�ำงานของสมอง 2. การสรา้ งความจริงใจ สมั พันธภาพ และความเห็นอกเห็นใจ 3. การบ�ำบัดมุ่งเน้นการปรับตัวต่อความเจ็บป่วย และการสามารถท�ำหน้าที่/มีคุณค่าในการด�ำรงชีวิต ประจ�ำวัน 4. การคน้ หาและเสรมิ ศักยภาพที่เปน็ กลไกแกไ้ ขปญั หาทเ่ี ปน็ ธรรมชาติของผู้ป่วยโรคจิตเภท 5. ค�ำนงึ แหลง่ สนบั สนนุ หรอื การประคบั ประคองทกุ รปู แบบทมี่ คี วามยดื หยนุ่ และเหมาะสมกบั ผปู้ ว่ ยโรคจติ เภท 6. การใหค้ วามส�ำคัญกับครอบครัวในการเข้าร่วมกระบวนการรักษา 7. การฟื้นฟูสมรรถภาพทางจติ สังคมมีความเหมาะสมส�ำหรับผปู้ ว่ ยโรคจติ เภทแต่ละราย 8. สามารถประยุกตใ์ ช้กบั ผ้ปู ว่ ยโรคจิตเภทชนดิ ต่างๆ 9. กระตุน้ และส่งเสริมพลงั อ�ำนาจ การมีส่วนรว่ มของผปู้ ว่ ยโรคจิตเภท ครอบครัวและชมุ ชน 4.3.1 กระบวนการฟ้นื ฟสู มรรถภาพ28-29 1. ต้องเรียนรูค้ วามคดิ ความรูส้ ึก พฤตกิ รรมการส่อื สารของผปู้ ่วยโรคจติ เภทดว้ ยความเขา้ ใจ 2. การสร้างความสัมพันธ์ให้ผู้ป่วยโรคจิตเภทไว้วางใจเจ้าหน้าท่ี เพ่ือความสะดวกในการวางแผนและ กระตุน้ ให้เขาร่วมมอื ในการดูแลตนเอง การรับประทานยา หรอื การยอมรับความช่วยเหลอื และการสนบั สนนุ ต่างๆ เชน่ การเยย่ี มบา้ น การฝกึ อาชพี ตามสภาพทอ้ งถนิ่ ทถ่ี อื เปน็ การเปดิ ประตใู จยอมรบั การเปลย่ี นแปลงอาการทเ่ี กดิ ขน้ึ ในตนเอง และการปรับตัวอยรู่ ่วมกับคนอนื่ 3. การดแู ลตอ่ เนอื่ งโดยรปู แบบการเยยี่ มบา้ นผปู้ ว่ ยโรคจติ เภทเปน็ การใหบ้ รกิ ารผสมผสานหลายประเดน็ ตามความต้องการของผปู้ ว่ ยโรคจิตเภทและผูด้ ูแล เช่น การจดั การความเครียดแบบง่ายๆของกรมสุขภาพจิต การใหส้ ขุ ภาพจติ ศกึ ษาการฝึกทักษะพืน้ ฐาน ได้แก่ การดูแลตนเองการช่วยงานบ้าน การฝึกอาชีพในทอ้ งถนิ่ เปน็ ตน้ 4. การสรา้ งเสริมครอบครัวใหม้ ีส่วนรว่ มในการดูแลผ้ปู ่วยโรคจิตเภท โดยพยายามกระตุ้นให้ครอบครวั และคนรอบข้างให้ก�ำลังใจเพื่อเขาจะได้กลับคืนบทบาทตนเองในครอบครัวโดยเฉพาะการมีงานท�ำสร้างรายได้ให้กับ ครอบครัว 5. การสร้างเสรมิ ความรคู้ วามเข้าใจในชุมชน เรือ่ งโรคจิต การลดอคติ การเขา้ ใจ การยอมรบั การมีสว่ น ร่วมในการฟน้ื ฟผู ู้ป่วยโรคจิตเภท จนถึงการกระตนุ้ ให้เกิดชมรมญาติ/จิตอาสาในพื้นท่ี 6. การทราบแหล่งความช่วยเหลือ ที่ให้การดูแลเป็นองค์รวมในทุกด้านของผู้ป่วยโรคจิตเภท หากเกิน ความสามารถ เจ้าหน้าท่ีจะประสานงานไปยังวิชาชีพ/หน่วยงานท่ีเก่ียวข้องเพื่อจัดการปัญหานั้นๆ ซึ่งส่งผลให้ผู้ป่วย โรคจิตเภทสามารถใชช้ ีวติ อย่างเปน็ ปกติได้ 36 คู่มือการดูแลผปู้ ่วยโรคจติ เภท สำ�หรบั โรงพยาบาลในเขตสขุ ภาพ (ฉบับพยาบาล/นักวชิ าการสาธารณสุข)

4.3.2 การประเมินความพกิ ารทางจติ ใจหรือพฤติกรรมเพอื่ ให้การฟ้ืนฟูสมรรถภาพทางจติ สังคม30 เมอ่ื ผปู้ ว่ ยโรคจติ เภทรกั ษาตอ่ เนอื่ งอยา่ งนอ้ ย 6 เดอื น ตอ้ งไดร้ บั การประเมนิ ความพกิ ารและความสามารถ เพ่ือเขา้ ถงึ สิทธิประโยชนข์ องคนพิการทางจติ โดยใช้แบบประเมินความพกิ ารทางจิตหรือพฤติกรรมของ กรมสุขภาพจติ (ภาคผนวกที่ 11) หากมีความพกิ ารทางจติ ตอ้ งประเมินความสามารถ 9 ดา้ น ตามคมู่ อื มาตราฐานกลางประเมนิ ความ สามารถตามประเภทความพกิ ารและให้รหัส ICF (ภาคผนวกที่ 12) (รายละเอยี ดตามแผนภูมิท่ี 4) 4.3.3 กจิ กรรมเพ่อื การฟนื้ ฟูสมรรถภาพทางจิตเวช27-30 การดูแลด้านกิจวัตรประจ�ำวัน (Activity of daily living : ADL) เปน็ กิจกรรมทชี่ ่วยเหลอื ส่งเสริมหรือกระตุน้ การท�ำกจิ วัตรประจ�ำวันของผู้ป่วยโดยมีแนวทาง ดงั นี้  ประเมินสาเหตุของการไม่สนใจท�ำกิจวัตรประจ�ำวันของผู้ป่วย ว่าเกิดจากอาการเรื้อรังของผู้ป่วย หรอื เกดิ จากฤทธ์ิขา้ งเคยี งของยา  กระตนุ้ หรอื ชว่ ยเหลือการดูแลสุขอนามยั สว่ นบคุ คล ไดแ้ ก่ อาบนำ�้ แตง่ ตัว ตดั เล็บ ลา้ งมือ การรบั ประทานอาหาร  การท�ำงานบ้าน ไดแ้ ก่ การจัดเกบ็ ทนี่ อน การกวาดบา้ น ถบู ้าน และท�ำความสะอาดห้องน้�ำ การลา้ งจาน การซักเสื้อผา้ การทิ้งขยะ  สง่ เสรมิ ให้ผปู้ ่วยรวู้ ธิ ีการพักผอ่ นหย่อนใจ มีวิธผี ่อนคลาย  สนบั สนุนใหม้ ีกจิ กรรมในการใช้เวลาวา่ งใหเ้ ป็นประโยชน์ โดยมเี ทคนคิ ในการกระตนุ้ ผปู้ ่วยให้ท�ำกิจวตั รประจ�ำวันตา่ งๆ ดงั น้ี  สื่อสารทางบวกกับผู้ป่วย ไม่ต�ำหนิ  มอบหมายกิจกรรมให้ผู้ป่วยรบั ผดิ ชอบ ให้โอกาสและอิสระกบั ผูป้ ่วยในการเลอื กกจิ กรรม  ชมเชยและให้ก�ำลังใจผูป้ ่วย  สง่ เสรมิ การมีสว่ นรว่ มกจิ กรรมในชมุ ชนตามโอกาสและเทศกาล การดูแลด้านกิจวัตรประจ�ำวัน ประกอบด้วยทักษะต่างๆซ่ึงการฟื้นฟูผู้ป่วยโรคจิตเภท จะเน้นการฝึก ทกั ษะจ�ำเปน็ พน้ื ฐาน 6 ทกั ษะ ดังนี้ 1. ทกั ษะการดแู ลตนเอง เปน็ การฝกึ ใหผ้ ปู้ ว่ ยรจู้ กั ท�ำกจิ วตั รประจ�ำวนั ตา่ งๆ เชน่ รจู้ กั รกั ษาความสะอาด ของร่างกายต้ังแต่ศีรษะถึงปลายเท้า รู้จักรับประทานยาด้วยตนเองอย่างถูกต้องทุกมื้อ รู้จักขับถ่ายเป็นเวลาและ ถกู สขุ ลกั ษณะ มีพฤติกรรมการรบั ประทานอาหารอยา่ งเหมาะสม รจู้ ักเขา้ นอนเปน็ เวลาทุกวนั เป็นตน้ เนื่องจากผู้ปว่ ย จติ เวชจ�ำนวนมากทมี่ ปี ญั หาดา้ นการรกั ษาความสะอาด โดยผปู้ ว่ ยมกั จะไมเ่ หน็ ความแตกตา่ งของการท�ำความสะอาดกบั การไมท่ �ำ ทรงผมยงุ่ เหยงิ มกี ลน่ิ ตวั ไมย่ อมสระผม แตง่ ตวั แปลกๆ ไมเ่ หมาะสมกบั กาลเทศะ ส�ำหรบั ผปู้ ว่ ยทมี่ ที กั ษะดา้ น การท�ำความสะอาดท่เี พียงพอแล้ว อาจมปี ญั หากจิ วตั รประจ�ำวนั อนื่ ๆ เชน่ นิสัยการกินทไี่ ม่เหมาะสม สบู บุหร่ี ดืม่ สุรา เปน็ ต้น 2. ทักษะการอยู่ร่วมกนั ภายในบา้ น ฝกึ ให้ผู้ป่วยรจู้ กั รักษาความสะอาดเสื้อผ้าเครอ่ื งนุ่งห่มเคร่ืองนอน การจดั เกบ็ ของใชภ้ ายในบา้ นใหเ้ ปน็ ระเบยี บ รจู้ กั ใชข้ องใชต้ า่ งๆ ภายในบา้ นใหถ้ กู ประเภทรกั ษาความสะอาดทอี่ ยอู่ าศยั (ปัด กวาด เชด็ ถ)ู การประกอบอาหาร เป็นต้น คู่มอื การดแู ลผปู้ ว่ ยโรคจติ เภท สำ�หรบั โรงพยาบาลในเขตสขุ ภาพ (ฉบบั พยาบาล/นกั วิชาการสาธารณสขุ ) 37

3. ทกั ษะทางสงั คม ฝกึ ใหผ้ ปู้ ว่ ยรจู้ กั มารยาทของการเขา้ สงั คมและการอยรู่ ว่ มกนั กบั บคุ คลอน่ื ๆ ในสงั คม เช่น การมีสัมพันธภาพกับบุคคลอ่ืนๆ รู้จักสนใจตนเอง สนใจส่ิงแวดล้อม รู้จักใช้ภาษาพูด ภาษาท่าทางท่ีเหมาะสม กบั เหตกุ ารณ์ สามารถท�ำกจิ กรรมรว่ มกบั บคุ คลอนื่ ๆ ไดอ้ ยา่ งเหมาะสม รจู้ กั บทบาท สทิ ธแิ ละหนา้ ทข่ี องตนเองและผอู้ นื่ มกี ารตัดสนิ ใจอยา่ งมีเหตผุ ล รจู้ ักแกไ้ ขปัญหาที่เกิดขึ้นอยา่ งมเี หตผุ ล รจู้ ักปรบั ตัวให้เหมาะสมตามสภาพแวดล้อม รู้จกั การรบั และการใหท้ ่เี หมาะสม และการให้ความชว่ ยเหลือผ้อู ่นื ตามความสามารถ เป็นตน้ 4. ทักษะการท�ำงาน ฝึกให้ผู้ป่วยมีความรับผิดชอบในการท�ำงานหรือท�ำงานท่ีได้รับมอบหมายและ มีความร่วมมือในการท�ำงานกับผู้อื่น ให้มีสมาธิ มีความอดทนในการท�ำงาน รู้จักสร้างสัมพันธภาพกับเพ่ือนร่วมงาน และมกี ารปรับตัวให้เหมาะสมกับสภาพของงาน เป็นตน้ 5. ทักษะการใช้เวลาว่างและการพักผ่อน ฝึกให้ผู้ป่วยรู้จักใช้เวลาว่างให้เป็นประโยชน์ด้วยการ ออกก�ำลังกาย เช่น การเล่นกฬี าในรม่ กฬี ากลางแจง้ การเขา้ ร่วมกิจกรรมสงั สรรค์ การอ่านหนงั สือ ฟงั วทิ ยุ ดูโทรทัศน์ การพูดคยุ เพอื่ ผอ่ นคลาย เป็นตน้ 6. ทักษะการใช้ชีวิตในชุมชน ฝึกให้ผู้ป่วยรู้จักการใช้สาธารณูปโภคต่างๆ ในชุมชนอย่างถูกต้อง เช่น การใช้เงินอย่างถูกต้องและเหมาะสม ห้องน�้ำสาธารณะ รวมทั้งการรู้ใช้แหล่งอ�ำนวยความสะดวกในชุมชน การขอ ความช่วยเหลือจากผู้อื่นเม่ือจ�ำเป็น การร่วมกิจกรรมต่างๆ ในชุมชน เช่น กิจกรรมตามประเพณีและศาสนา มีความ สามารถในการเดินทาง เป็นต้น การปฏบิ ตั ติ ัวของญาติ/ผ้ดู ูแลผู้ป่วยโรคจติ เภท ในการฟน้ื ฟผู ปู้ ว่ ยโรคจติ เภท มปี จั จยั ทส่ี �ำคญั คอื ญาต/ิ ผดู้ แู ล ถา้ ญาต/ิ ผดู้ แู ลมคี วามเขา้ ใจผปู้ ว่ ยมสี มั พนั ธภาพ ทดี่ ตี อ่ ผปู้ ว่ ย กจ็ ะสง่ ผลใหไ้ ดร้ บั ความรว่ มมอื จากผปู้ ว่ ย เมอื่ ผปู้ ว่ ยสามารถดแู ลตนเองได้ ภาระของญาต/ิ ผดู้ แู ลกจ็ ะลดลง และผปู้ ่วยก็สามารถอย่ใู นชุมชนได้ ดงั นัน้ ญาต/ิ ผู้ดแู ลต้องเรยี นรแู้ ละปรบั ทัศนคติในเร่อื งตอ่ ไปนี้ 1. ด้านความคิด - ญาตติ ้องท�ำใจยอมรับว่าผปู้ ว่ ยไม่สบาย และพาผปู้ ว่ ยไปหาแพทยอ์ ยา่ งตอ่ เนอ่ื งและสม่�ำเสมอ - จัดยาใสก่ ระปุก หรือมีตลบั แบ่งยาในแตล่ ะวัน ใสย่ า ตามจ�ำนวนมอื้ - ญาติต้องรกั ผปู้ ว่ ยอยา่ งจริงใจ 2. ด้านการจัดการกบั อาการผิดปกติ - ใหส้ งั เกตอาการของผปู้ ว่ ยเมอ่ื พบวา่ ผปู้ ว่ ยทมี่ อี าการทผี่ ดิ ปกติ ตอ้ งใหค้ วามส�ำคญั และพาผปู้ ว่ ยไปพบ แพทยแ์ ละถ้าไมส่ ามารถจดั การไดใ้ หข้ อความร่วมมอื จากต�ำรวจ - เม่ือผ้ปู ่วยมีหแู ว่ว ให้บอกผู้ปว่ ยว่าเปน็ เสียงที่ไมร่ จู้ ักอยา่ ไปสนใจ - เมอื่ เขาเครียด พูดสิง่ ดๆี ให้ฟังเขา 3. ด้านการจัดฝึกทักษะทางสังคม เม่ือญาติพิจารณาแล้วว่าผู้ป่วยสามารถควบคุมพฤติกรรมได้อย่าง เหมาะสมแลว้ สามารถพาผปู้ ว่ ยเข้าสังคมโดยชักจูงผูป้ ว่ ยออกไปนอกบา้ นด้วย เช่น ถา้ ไปไหนพยายาม พาผ้ปู ่วยไปด้วยใหไ้ ปรบั ยาโดยญาติสอน 38 คูม่ อื การดูแลผูป้ ่วยโรคจิตเภท ส�ำ หรับโรงพยาบาลในเขตสขุ ภาพ (ฉบบั พยาบาล/นกั วิชาการสาธารณสุข)

4. ดา้ นการหาความรเู้ พมิ่ เตมิ ญาตสิ ามารถดแู ลผปู้ ว่ ยโดยการหาความรเู้ รอื่ งโรคจติ เภทเพอ่ื ใหผ้ ปู้ ว่ ยเขา้ ใจ ความเปน็ ไปของอาการ 5. ด้านการสนบั สนุนเปน็ ก�ำลังใจให้ผู้ปว่ ย - สนับสนุนและให้ก�ำลังใจในการท�ำกิจวตั รประจ�ำวันตา่ งๆ - ช่วยเปน็ ก�ำลังใจใหผ้ ้ปู ว่ ยพยายามลืมสิง่ ท่ผี ่านมาใหผ้ ้ปู ่วยเร่มิ ต้นชีวิตใหม่ - พยายามพาผปู้ ่วย ออกจากเหตุการณบ์ าดเจบ็ ทางใจต่างๆ - จัดยาให้ผู้ป่วยรับประทานตอ่ หน้าญาติ 6. ด้านการพฒั นาอาชพี - ใหผ้ ู้ป่วยท�ำงานงา่ ยๆ - ใช้วิธกี ารสอนผู้ปว่ ยเกย่ี วกับอาชพี ในครอบครวั เชน่ การชั่งของขาย การปลูกผกั สวนครวั การเลี้ยงววั ใหอ้ าหารหมู - ใหผ้ ปู้ ่วย ชว่ ยงานที่บ้าน เชน่ ยกของ ล้างจาน - ตัวอย่างของงานท่ผี ปู้ ว่ ยสามารถท�ำไดเ้ ชน่ แบง่ ของขาย ให้น�ำเงินไปฝากธนาคาร ชว่ ยท�ำงาน ในห้างร้าน แผนกที่ไม่ยุ่งยาก เชน่ จัดเรียงสนิ ค้า 7. ด้านการสื่อสาร โดยพูดกบั ผูป้ ่วยอยา่ งไพเราะ ไม่ต�ำหนิ ไมข่ ู่ ตัวอย่างค�ำถาม เชน่ - นอนหลับมั้ย/ เครียดมยั้ / อยวู่ ่างๆ เบ่อื มย้ั /ลูกตนื่ ไดแ้ ล้ว สายแล้ว - จะเอาอะไร ใหบ้ อก สอบถามให้ผู้ปว่ ยพูดปญั หา - คนปว่ ยท�ำผิดอยา่ ต�ำหนิ น่ิงเสยี หายโมโหคอ่ ยบอก - เตือนผู้ป่วยใหก้ นิ ยา โดยใช้ค�ำพูดวา่ กินยาหรอื ยงั ลูก - เวลาลูกไม่อาบน้ำ� บอกวา่ ใครมาบา้ นจะเหมน็ สาบ - ฝกึ การสอ่ื สารเพือ่ รับยา - การตอบสนองตอ่ ท่าทางของผู้ปว่ ยอย่างเหมาะสม - ถา้ ลูกฮึดฮดั โต้เถยี ง แม่บอกว่า ขอโทษ - เอาใจใสซ่ ่ึงกันและกนั เอ้ืออาทร - ขอสญั ญาวา่ ต่อไป จะปฏบิ ัตติ วั อยา่ งไรแทนการต�ำหนผิ ้ปู ่วย - ใหข้ อความช่วยเหลือ โดยการเสนอตัวใหค้ วามชว่ ยเหลอื สมำ�่ เสมอ 8. ดา้ นการผ่อนคลายความเครยี ดของตนเอง - เมอ่ื ญาตมิ ีความเครยี ด ควรหาวิธีคลายเครียดหรอื พบจติ แพทย์ - ควรเปล่ยี นบรรยากาศ คลายเครียด - มคี วามคิดว่า ท�ำวันน้ีใหด้ ที สี่ ุด อยกู่ ับปจั จบุ ัน ยดึ ธรรมมะ คมู่ ือการดแู ลผู้ปว่ ยโรคจติ เภท สำ�หรับโรงพยาบาลในเขตสุขภาพ (ฉบบั พยาบาล/นกั วิชาการสาธารณสขุ ) 39

4.4 การพยาบาลผปู้ ่วยโรคจิตเภททเ่ี กยี่ วข้องปัญหาทางกฎหมาย31 ผลกระทบท่ีเกิดตามมาจากการเจ็บป่วยด้วยโรคจิตเภท ท�ำให้ผู้ป่วยโรคจิตเภท สูญเสียสิทธิที่ควรพึงมี พึงได้ ผู้ป่วย ญาติและผู้เก่ียวข้องควรต้องมีความรู้ความเข้าใจเพื่อการปฏิบัติท่ีเป็นแนวทางเดียวกัน โดยยึดถือ พระราชบัญญัติสุขภาพจิต พ.ศ. 2551 ซึ่งมีวัตถุประสงค์เพ่ือคุ้มครองผู้ท่ีมีความผิดปกติทางจิต และคุ้มครองสังคม จากผู้มีความผิดปกติทางจิต มุ้งเน้นการปกป้องสิทธิของผู้ป่วยจิตเวชท้ังผู้ป่วยจิตเวชทั่วไปและผู้ป่วยนิติจิตเวช (ผู้ป่วยคดี) ให้ได้รับการบ�ำบัดรักษา และการคุ้มครอง โดยมีกระบวนการบ�ำบัดรักษาให้เป็นแนวทางเดียวกัน และ ผู้ปฏิบัติงานท่ีดูแลรักษาผู้ป่วยก็ได้รับการคุ้มครองด้วย(ดูรายละเอียดพระราชบัญญัติสุขภาพจิต พ.ศ.2551 ในคู่มือ ผู้เข้าอบรมหลักสูตรการเข้าถึงบริการและดูแลผู้ป่วยโรคจิต ส�ำหรับพยาบาล/นักวิชาการสาธารณสุข ฉบับปรับปรุง ปี 2558) 40 ค่มู อื การดูแลผู้ปว่ ยโรคจิตเภท ส�ำ หรับโรงพยาบาลในเขตสุขภาพ (ฉบบั พยาบาล/นักวชิ าการสาธารณสขุ )

บทท่ี 5 การพยาบาลเพ่อื การดแู ลต่อเนื่อง และปอ้ งกนั การกลับเปน็ ซำ้� การดูแลต่อเน่ืองเป็นหัวใจส�ำคัญของการลดการกลับเป็นซ้ําและเพ่ิมผลลัพธ์ในการใช้ชีวิตตามปกติของผู้ป่วย ให้ดที ี่สุด จะเหน็ ว่าการดูแลผ้ปู ว่ ยโรคจติ จะมรี ะดบั การดูแลซง่ึ มีทั้งผู้ปว่ ย คนในครอบครวั และชุมชน เข้ามามสี ่วนรว่ ม โดยมีหนว่ ยงานสาธารณสุขมีบทบาทในการรักษา รว่ มกบั หน่วยงานท่เี กี่ยวข้อง ไดแ้ ก่ ต�ำรวจ โรงเรียน วดั หนว่ ยงาน พฒั นาสงั คมและสวสั ดกิ ารอน่ื ๆ การดแู ลจงึ เปน็ การท�ำงานรว่ มกนั หลายภาคสว่ น และการดแู ลทส่ี �ำคญั เกดิ ในระดบั ของ ชมุ ชน มากกวา่ สว่ นอืน่ ๆ การดูแลผู้ป่วยจิตเภทต่อเน่ือง หมายถึง การเฝ้าระวัง ดูแลทางสุขภาพจิตและจิตเวชภายใต้ส่ิงแวดล้อม ของตนเอง โดยมที ีมสุขภาพในชุมชน ได้แก่ เจ้าหนา้ ท่ี รพ.สต.ร่วมกบั อสม. ดแู ลผู้ป่วยอยา่ งต่อเน่อื งทั้งนเ้ี พือ่ - ปอ้ งกันอาการทางจิตก�ำเริบซาํ้ - ประเมนิ ปญั หาทอี่ าจท�ำให้อาการก�ำเริบซ้�ำหรือขดั ขวางคุณภาพชวี ติ ของผปู้ ว่ ย - การสง่ เสริมการดแู ลตนเองของผปู้ ่วยและญาติ 5.1 การตดิ ตามดูแลผ้ปู ว่ ยตอ่ เนอื่ งในชุมชน31 (ตามแผนภูมิที่ 5) แผนภูมิที่ 5 เครือข่ายสุขภาพจติ ในชุมชน เครือขายสขุ ภาพจิตในชุมชน โรงพยาบาล/สถาบนั จิตเวช กรมประชาสงเคราะห : บานก่งึ วิถี โรงพยาบาลศูนย โรงพยาบาลท่ัวไป ศสมช บุคคล โรงเรียน โรงพยาบาลชุมชน ครอบครัว สถานีตำรวจ ศูนยส ขุ ภาพชุมชน ชุมชน วัด สถานอี นามยั NGO โรงพยาบาลสงเสริมตำบล ครอบครัวและเครือขา ยญาติ สมาคม/ชมรมผูบ กพรอ งทางจิต ระบบสุขภาพ ระบบเครือขา ย คูม่ ือการดูแลผู้ปว่ ยโรคจติ เภท สำ�หรับโรงพยาบาลในเขตสุขภาพ (ฉบบั พยาบาล/นักวชิ าการสาธารณสุข) 41