ค่มู อื ปพรฤบั ตเปกิ ลรรี่ยมน ในคลนิ ิก NCD คุณภาพ
¤‹ÙÁ×Í » à Ѻ à »ÅÕè  ¹ ¾Äµ¡Ô ÃÃÁ 㹤ÅÔ¹¡Ô NCD ¤³Ø ÀÒ¾
คมู่ อื ปรบั เปลย่ี นพฤตกิ รรมในคลนิ กิ NCD คณุ ภาพ ทป่ี รึกษา นายแพทยโ์ สภณ เมฆธน แพทยห์ ญิงสุพัตรา ศรวี นิชชากร นายแพทย์วศิ ิษฎ์ ประสทิ ธศิ ิรกิ ลุ ดร.นายแพทยภ์ านวุ ัฒน์ ปานเกตุ บรรณาธกิ าร แพทย์หญิงจรุ พี ร คงประเสรฐิ นางสาวธิดารตั น์ อภิญญา คณะผนู้ พิ นธ์ บทน�ำ : ความส�ำ คัญของการปรบั เปลย่ี นพฤตกิ รรมสขุ ภาพในคลินกิ แพทย์หญงิ จรุ ีพร คงประเสริฐ ส�ำ นกั โรคไมต่ ิดตอ่ กรมควบคมุ โรค บทท่ี 1 : คลินกิ NCD คณุ ภาพตอ่ การปรบั เปล่ยี นพฤติกรรม ดร.นายแพทยภ์ านุวัฒน์ ปานเกตุ ส�ำ นักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค บทท่ี 2 : แนวคิดการปรบั เปลย่ี นพฤตกิ รรมสุขภาพ นายแพทย์ประเวช ตันติพิวัฒนกลุ กรมสุขภาพจติ บทท่ี 3 : การปรบั พฤตกิ รรมการบรโิ ภคและการออกก�ำ ลงั กายเชอ่ื มโยงกบั คลนิ กิ ไรพ้ งุ (DPAC) กองออกก�ำ ลังกายเพือ่ สขุ ภาพ กรมอนามัย บทท่ี 4 : การปรับพฤติกรรม เพ่ือลดการบรโิ ภคเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ สิรกิ ุล วงษส์ ิริโสภาคย์และคณะ กลุ่มยทุ ธศาสตร์และพัฒนาองค์กร สำ�นักงานคณะกรรมการควบคมุ เครื่องดม่ื แอลกอฮอล ์ กรมควบคุมโรค บทท่ี 5 : การปรับพฤตกิ รรม เพ่ือลดการบรโิ ภคผลติ ภณั ฑ์ยาสูบ ฐติ พิ ร กันวิหคและคณะ ส�ำ นกั ควบคุมการบรโิ ภคยาสบู กรมควบคมุ โรค บทท่ี 6 : การปรบั พฤตกิ รรม เพ่ือลดภาวะเครยี ดและซมึ เศร้า คณุ อรวรรณ ดวงจนั ทรแ์ ละคณะ ส�ำ นกั สง่ แสรมิ และพฒั นาสขุ ภาพจติ กรมสขุ ภาพจติ บทท่ี 7 : แบบอย่างความส�ำ เรจ็ ในการดำ�เนนิ งาน นางสาวธิดารตั น์ อภิญญา ส�ำ นักโรคไมต่ ดิ ต่อ กรมควบคุมโรค สำ�นักโรคไม่ติดตอ่ กรมควบคุมโรค แพทยห์ ญิงสมุ ณี วัชรสินธุ์ นางอจั ฉรา ภกั ดีพินิจ นางสาวนชุ รี อาบสวุ รรณ จัดทำ�โดย กลมุ่ โรคไม่ตดิ ตอ่ เรื้อรัง สำ�นกั โรคไมต่ ิดต่อ กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสุข โทรศัพท์ 02-5903987 โทรสาร 02-590-3988 พมิ พค์ รงั้ ที่ 1 มีนาคม 2558 25,000 เลม่ พิมพ์ท่ี โรงพิมพช์ มุ นุมสหกรณก์ ารเกษตรแห่งประเทศไทย จำ�กัด
กิตติกรรมประกาศ คูม่ อื ปรับเปลยี่ นพฤตกิ รรมในคลนิ กิ NCD คุณภาพฉบบั นี้ กรมควบคมุ โรค ไดพ้ ัฒนาข้ึน โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อให้บุคลากรทางด้านสุขภาพที่ปฏิบัติงานการ ดําเนิน ณ หนว่ ยบรกิ าร ใช้เปน็ แนวปฏบิ ัตใิ นการสง่ เสริมการปรับเปล่ียนพฤตกิ รรม เพอ่ื ป้องกันโรค ไม่ติดตอ่ เรอื้ รัง ในผู้ใชบ้ รกิ ารท้งั กลมุ่ เสย่ี งและกลุ่มป่วยที่ชัดเจน และ เปน็ มาตรฐานเดียวกัน สำ�เรจ็ ลงได้ด้วยความกรณุ าของคณะผนู้ พิ นธ์ คณะท่ีปรึกษา และ เจ้าหนา้ ที่ จากโรงพยาบาลส่งเสรมิ สุขภาพต�ำ บล ดังรายนามตอ่ ไปน้ี ๑. นางกฤษณา ฤทธิศร พยาบาลวิชาชีพชำ�นาญการ โรงพยาบาลเสนา จงั หวัดพระนครศรอี ยุธยา ๒. นางอาภสั รา เอย่ี มส�ำ อาง พยาบาลวชิ าชพี ช�ำ นาญการ รพ.สต.วงั ไกเ่ ถอ่ื น จังหวดั ชยั นาท ๓. นางอรณุ ก�ำ เนดิ มณี พยาบาลวชิ าชพี ช�ำ นาญการ โรงพยาบาลพระนง่ั เกลา้ จงั หวดั นนทบรุ ี ๔. นางสาวน้ำ�ผึ้ง ด้วงทอง นักวิชาการสาธารณสุข รพ.สต. จังหวัดชัยนาท จังหวดั สมทุ รปราการ ๕. นางสาวบุญทวี บุญไทย นักวชิ าการสาธารณสขุ รพ.สต. จังหวดั ชยั นาท จงั หวัดสมุทรปราการ บรรณาธิการและคณะหวังว่า คมู่ ือปรับเปลยี่ นพฤตกิ รรมในคลินิก NCD คณุ ภาพ จะเปน็ ประโยชน์ต่อบุคลากรสาธารณสขุ ในสถานบริการทกุ ระดบั เพ่อื ใช้ใน การปรบั เปลี่ยนพฤตกิ รรมเสย่ี ง คอื บหุ ร่,ี สรุ า, การออกกำ�ลังกาย, การบริโภค และ เครียด ซึมเศรา้ ของผูม้ ารบั บรกิ ารในสถานบรกิ ารใหบ้ คุ ลากรสาธารณสุข ต่อไป คณะผจู้ ัดทำ�
คำ�น�ำ ปัจจุบันทั่วโลกให้ความสำ�คัญกับการจัดการโรคไม่ติดต่อเรื้อรังมากขึ้น เนอ่ื งจากสภาวะความเปน็ อยแู่ ละวถิ ชี วี ติ ทเ่ี ปลย่ี นไป ท�ำ ใหผ้ ปู้ ว่ ยกลมุ่ นม้ี จี �ำ นวนเพม่ิ มาก โดยเฉพาะใน4 โรคส�ำ คัญคือโรคหัวใจและหลอดเลอื ด (CVD), โรคเบาหวาน, โรคมะเร็ง และโรคทางเดนิ หายใจเรอ้ื รงั เปน็ 4 โรคไมต่ ดิ ตอ่ ส�ำ คญั ทเ่ี ปน็ ภยั เงยี บครา่ ชวี ติ ประชากร ทว่ั โลกถึงรอ้ ยละ 85 ของการเสยี ชวี ติ จากกลุ่มโรคไมต่ ดิ ตอ่ ทงั้ หมด โดยเฉพาะภาวะความดันโลหิตสูงนั้น ไม่เพียงแต่นำ�ไปสู่ทั้ง 4 โรคไม่ติดต่อ ที่กล่าวมานั้น แต่ยังเป็นสาเหตุสำ�คัญของการเกิดโรคไตเรื้อรัง (Chronic kidney disease: CKD) โดยร้อยละ 40 ของผู้ป่วยเบาหวาน และ ร้อยละ 20 ของผู้ป่วย ความดันโลหติ สูง มโี อกาสเกิดไตเรื้อรงั ได้ในอนาคตต่อไป และยงั มรี ายงานวา่ ทวั่ โลก มีผู้ที่มีความดันโลหิตสูงมากถึงกว่า 1,000 ล้านคนโดย 2 ใน 3 เป็นประชากร ในประเทศกำ�ลังพัฒนาและได้คาดการณว์ ่าในปพี .ศ.2568 (ค.ศ. 2025) ประชากรวัย ผูใ้ หญท่ วั่ ทงั้ โลกจะปว่ ยเปน็ โรคความดันโลหติ สงู 1.56 พนั ล้านคน เบาหวาน เป็นโรคเรอ้ื รังทเ่ี ป็นปัญหาสาธารณสขุ ทวั่ โลก รวมท้ังประเทศไทย เนื่องจากมคี วามชุกและอุบตั ิการณข์ องโรคเพิ่มสูงขน้ึ อยา่ งตอ่ เนอ่ื ง จากการประเมนิ สถานการณผ์ ปู้ ว่ ยเบาหวานของ สหพนั ธเ์ บาหวานนานาชาติ (International Diabetes Federation: IDF, 2011) พบว่า มีผปู้ ว่ ยเบาหวานทัว่ โลกในปี พ.ศ. 2553 จํานวน 366 ลา้ นคน หรือประมาณ ร้อยละ 8.3 ของประชากรวยั ผ้ใู หญท่ ัว่ โลก มผี ู้เสียชีวติ จากโรคเบาหวานถึง 4.6 ล้านคน และคาดว่าจะมีผปู้ ว่ ยเพิ่มขึน้ เป็น 552 ล้านคนใน ปี พ.ศ. 2573 ซึง่ หมายถึง มมี ากกว่า 3 คน ทถี่ กู วนิ จิ ฉยั ว่า เป็นโรคเบาหวานในทุกๆ 10 วินาที สาํ หรับประเทศไทยพบว่า อตั ราป่วยด้วยโรคเบาหวานได้เพ่มิ ขึน้ จาก 277.7 ตอ่ ประชากรแสนคนในปี พ.ศ. 2544 เปน็ 954.2 ต่อประชากรแสนคนในปี พ.ศ. 2553 หรอื เพิม่ ขน้ึ ประมาณ 3.4 เทา่ และโรคเบาหวานและความดนั โลหิตสงู นอกจากเป็นสาเหตกุ ารตายที่สำ�คัญ ยงั เป็นสาเหตุในการเกดิ ภาวะแทรกซ้อนท่ีเกิดขน้ึ ตามระบบตา่ งๆ ของรา่ งกายที่สำ�คัญ ไดแ้ กห่ ลอดเลอื ดสมองและหวั ใจตาไตและเท้า
การดําเนินการป้องกันจึงเป็นสิ่งสําคัญที่ทุกคนต้องตระหนัก โดยเฉพาะ บคุ ลากรทาง ดา้ นสขุ ภาพทป่ี ฏบิ ตั งิ านการดาํ เนนิ ณ หนว่ ยบรกิ าร ทจ่ี ะตอ้ งดาํ เนนิ การ ป้องกนั โรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ด้วยการปรับเปลีย่ นใหม้ พี ฤตกิ รรมทเ่ี หมาะสม แต่จาก การดาํ เนนิ งานทผ่ี า่ นมาพบวา่ รปู แบบการสง่ เสรมิ การปรบั เปลย่ี นพฤตกิ รรมสว่ นใหญ่ เปน็ เพยี งการใหส้ ขุ ศกึ ษาหรอื คาํ แนะนาํ และการจดั บรกิ ารใหเ้ หมาะสมกบั แตล่ ะบคุ คล รวมท้ังยังไม่มีคู่มือแนวปฏิบัติในการส่งเสริมการปรับเปล่ียนพฤติกรรมเพ่ือป้องกัน โรคไมต่ ดิ ต่อเรอ้ื รงั ในผใู้ ช้บรกิ ารทง้ั กลมุ่ เส่ียงและกลมุ่ ปว่ ยท่ีชดั เจน และเป็นมาตรฐาน เดียวกัน จึงทําให้ผู้ใช้บริการทั้งกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วยยังคงมีพฤติกรรมที่เสี่ยงต่อ การเกดิ ตอ่ โรคไมต่ ดิ ตอ่ เรอ้ื รงั การปอ้ งกนั ดว้ ยการปรบั เปลย่ี นใหม้ พี ฤตกิ รรมทเ่ี หมาะสม จึงเปน็ สง่ิ สาํ คญั ทีบ่ ุคลากรทางดา้ นสุขภาพตอ้ งตระหนกั และใหค้ วามสำ�คัญ “คมู่ อื ปรบั เปลย่ี นพฤตกิ รรมในคลนิ กิ NCD คณุ ภาพ”ฉบบั น้ี กระทรวงสาธารณสขุ โดยกรมควบคุมโรค กรมอนามัย และ กรมสุขภาพจิต ได้บูรณาการงานป้องกัน ควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรังเพื่อกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วย เพื่อบุคลากรสาธารณสุขใน สถานบรกิ ารทกุ ระดบั ใชใ้ นการปรบั เปลย่ี นพฤตกิ รรมเสย่ี ง คอื บหุ ร,่ี สรุ า, การออกก�ำ ลงั กาย, การบรโิ ภคเครยี ดและซมึ เศรา้ ของผมู้ ารบั บรกิ ารในสถานบรกิ ารใหบ้ คุ ลากรสาธารณสขุ ต่อไป คณะผู้จดั ทำ� กุมภาพันธ์ 2558
สารบญั บทนำ� ความสำ�คัญของการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพในคลินิก 10 • พฤติกรรมสุขภาพกับโรคไม่ติดต่อ 10 • คนไทย พฤติกรรมเสี่ยงสุขภาพ มากน้อยแค่ไหน 11 • ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ ความยากที่ต้องเร่งปฏิบัติ 13 บทที่ 1 คลินิก NCD คุณภาพต่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 14 • องค์ประกอบของคลินิก NCD คุณภาพ 14 • การปรับระบบบริการในคลินิก NCD คุณภาพ 15 • แนวทางการพัฒนาเพื่อสนับสนุนการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 2 0 ในคลินิก NCD คุณภาพ บทที่ 2 แนวคิดการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ 2 2 • ธรรมชาติของคนส่งผลต่อพฤติกรรมสุขภาพ 22 • ธรรมชาติพฤติกรรมคน 2 2 • ธรรมชาติของแรงจูงใจ 2 5 • การควบคุมตัวเอง 26 • ข้อคิดเกี่ยวกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพของคน 2 6 • ตัวอย่างข้อคำ�ถามในการประเมินเพื่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 2 8 และขั้นตอนในการบริหาร • ข้อคิดการให้คำ�ปรึกษาเพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ 29 บทที่ 3 การปรับพฤติกรรมการบริโภคและการออกกำ�ลังกาย เชื่อมโยงกับ 3 4 คลินิกไร้พุง (DPAC) • ขั้นตอนการดำ�เนินงานคลินิกไร้พุง (DPAC) 34 • เครื่องมือและอุปกรณ์สนับสนุนในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 3 7 การบริโภคและการออกกำ�ลังกาย
บทที่ 4 การปรับพฤติกรรม เพื่อลดการบริโภคเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ 39 • ขั้นตอนการดำ�เนินงานเพื่อลดการบริโภคเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ 3 9 • กลุ่มเป้าหมายหลักในการประเมินเพื่อลดการบริโภคเครื่องดื่ม 4 0 แอลกอฮอล์ บทที่ 5 การปรับพฤติกรรม เพื่อลดการบริโภคผลิตภัณฑ์ยาสูบ 43 • รายละเอียดขั้นตอนการปฏิบัติงาน 44 • เทคนิคการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมด้วย 5A 45 บทที่ 6 การปรับพฤติกรรม เพื่อลดภาวะเครียดและซึมเศร้า 47 • การปรับพฤติกรรมลดภาวะเครียด และซึมเศร้า 47 • เครื่องมือทางด้านสุขภาพจิต เพื่อใช้ให้บริการในคลินิกโรคเรื้อรัง 47 • คำ�แนะนำ�หลังการประเมินความเครียด (ST-5) 50 • คำ�แนะนำ�หลังการประเมินความรุนแรงของโรคซึมเศร้า 51 ด้วยแบบประเมินโรคซึมเศร้า 9 คำ�ถาม (9Q) บทที่ 7 แบบอย่างความสำ�เร็จในการดำ�เนินการปรับพฤติกรรมรายบุคคล 5 3 • การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการบริโภค “เมื่อพ่อครัว จอมเค็ม 5 3 ลดเค็มและความดัน สำ�เร็จ” • การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการเลิกบุหรี่ 55 ภาคผนวก • ตัวอย่างขั้นตอนบริการเพื่อปรับพฤติกรรมสุขภาพ การจัดบริการ 5 7 รายบุคคลและรายกลุ่มในกรณีศึกษาโรคเบาหวาน • แบบประเมิน ในการดำ�เนินงานคลินิก DPAC 68 • แบบประเมินภาวะโภชนาการ กองโภชนาการ กรมอนามัย 71 • แบบประเมิน ในการดำ�เนินงานเพื่อบำ�บัดการติดสุรา 72 • แบบประเมิน ในการดำ�เนินงานคลินิกอดบุหรี่ 75 • เครื่องมือทางด้านสุขภาพจิตเพื่อใช้ในคลินิกโรคเรื้อรัง 77
สารบัญแผนภาพ หนา้ แผนภาพที่ 1 แสดงความสมั พนั ธ์การเปลยี่ นแปลงตามรูปแบบ 4 x 4 x 4 10 Model ธรรมชาติของโรคไม่ตดิ ต่อ แผนภาพท่ี 2 กรอบแนวคดิ การพัฒนาคลนิ กิ NCD คณุ ภาพ 14 แผนภาพที่ 3 แสดงความเชอื่ มโยงของคลนิ ิกบริการในการปรับระบบและ 15 กระบวนการบริการ แผนภาพท่ี 4 แสดงความสมั พันธ์ระหวา่ ง ธรรมชาตพิ ฤติกรรมคนกบั วงจร 24 ความเคยชิน แผนภาพที่ 5 แสดงขั้นตอนการการใหค้ �ำ ปรึกษาด้านอาหารและโภชนาการ 35 แผนภาพท่ี 6 แสดงขัน้ ตอนการการใหค้ �ำ ปรกึ ษาด้านการออกกำ�ลังกาย 38 แผนภาพที่ 7 แสดงแนวทางการประเมินและให้บริการผู้มีปัญหาการดม่ื 40 แอลกอฮอล์ แผนภาพที่ 8 แสดงแนวทางประเมินปัญหาสุขภาพจิตในผู้มารับบรกิ าร 48 คลินกิ โรคไมต่ ดิ ตอ่ แบบท่ี 1 แผนภาพที่ 9 แสดงแนวทางประเมินปัญหาสขุ ภาพจิตในผู้มารับบรกิ าร 49 คลินิกโรคไม่ตดิ ต่อ แบบที่ 2
สารบญั ตาราง หนา้ ตารางท่ี 1 แสดงระดับความเสี่ยง จากการประเมินด้วย 41 แบบประเมินปญั หาการดื่มสรุ า AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) ตารางท่ี 2 แสดงกรอบแนวทางการปฏิบัติงานการใหบ้ รกิ ารบำ�บัดผ้เู สพยาสบู 43 ตารางท่ี 3 แนวทางการด�ำ เนนิ การดว้ ยเทคนิด 5A (A1-A5) 45
บทนำ ความสำ�คัญของการปรับเปลย่ี นพฤตกิ รรม สุขภาพในคลนิ ิก พฤติกรรมสุขภาพกับโรคไม่ติดต่อ โรคไม่ติดต่อท่ีส�ำคัญ 4 กลุ่มหลัก ได้แก่ โรคเบาหวาน โรคหัวใจ และหลอดเลือด โรคมะเร็ง และโรคปอดเร้ือรัง เป็นปัญหาวิกฤตของสังคมโลก และประเทศไทย ท้ังปัญหาสุขภาพ ปัญหาเศรษฐกิจและสังคม ส่งผลกระทบ ตอ่ คณุ ภาพชวี ติ ของผปู้ ว่ ย ครอบครวั และสงั คม กลมุ่ โรคหลกั ดงั กลา่ วเปน็ ผลมาจาก “4 พฤตกิ รรมเสย่ี งหลกั ”ไดแ้ ก่ การสบู บหุ ร่ี การบรโิ ภคเครอื่ งดมื่ ทมี่ แี อลกอฮอล์ การมกี จิ กรรมทางกายทไ่ี มเ่ พยี งพอ และ พฤตกิ รรมการบรโิ ภคอาหารทไ่ี มเ่ หมาะสม และ “4 การเปล่ยี นแปลงทางสรีรวิทยา” ไดแ้ ก่ ภาวะความดันโลหิตสูง ภาวะ น้�ำตาลในเลือดสูง ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ และภาวะน�้ำหนักเกิน/โรคอ้วน แผนภาพที่ 1 แผนภาพท่ี 1 แสดงความสมั พนั ธก์ ารเปลีย่ นแปลง ตามรูปแบบ 4 x 4 x 4 พฤตกิ รรมทส่ี ำ� คญั 4ปจั จยั การเปลี่ยนแปลงทีส่ �ำคัญ 4 อยา่ ง โรคไม่ติดตอ่ สำ� คัญ 4โรค 1. การสบู บหุ รี่ 1. ภาวะความดันโลหติ สูง 1. โรคหัวใจและหลอดเลอื ด 2. การด่ืมเครื่องด่ืมแอลกอฮอล์ 2. ภาวะน�้ำหนักเกนิ /โรคอว้ น 2. โรคมะเรง็ 3. พฤตกิ รรมการบริโภคอาหารท่ี 3. ภาวะน้�ำตาลในเลอื ดสงู 3. โรคเบาหวาน 4. ภาวะไขมนั ในเลือดสงู 4. โรคปอดอุดก้นั เรอ้ื รัง ไมเ่ หมาะสม 4. การมีกิจกรรมทางกายทไี่ ม่ เพียงพอ ขอ้ มูลจากองค์การอนามัยโลก พบว่า 80% ของโรคหวั ใจ โรคเบาหวาน ประเภทที่ 2 และมากกว่า 40% ของโรคมะเร็งสามารถปอ้ งกนั ได้ดว้ ยการปรับ เปล่ียนพฤติกรรมสุขภาพ เช่น การเลิกสูบบุหร่ี การไม่ดื่มแอลกอฮอล์ การมี กิจกรรมทางกายที่เพียงพอ และการรับประทานอาหารอยา่ งเหมาะสม การศกึ ษาของ UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) ในปคี .ศ.2000 ถงึ ผลประโยชนท์ ไ่ี ดร้ บั จากการปรบั พฤตกิ รรมรายบคุ คลตอ่ การควบคมุ โรค พบวา่ 10 คู่มือปรบั เปลย่ี นพฤตกิ รรมในคลินิก NCD คุณภาพ
บทน�ำ สามารถลดการเกดิ โรคเบาหวานในกลมุ่ ผทู้ ม่ี คี วามเสยี่ งสงู ไดถ้ งึ รอ้ ยละ 35-58 ซง่ึ ลดไดด้ ีกว่าเมือ่ เทยี บกับการใชย้ า metformin ส่งผลใหผ้ ปู้ ว่ ยเบาหวาน ควบคมุ ค่าระดบั นำ�้ ตาลในเลือดและค่าความ ดนั โลหิตได้ดขี นึ้ หทลุกอด1เลHอื bดAแด1Cงเลทก็ ี่ล(ดเชลน่ง ท�ำให้ลดภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นต่อ ตา ไต) ลงรอ้ ยละ 37 ลดการเกดิ โรคหวั ใจ ขาดเลือดและหลอดเลือดสมองถงึ ร้อยละ 14 และ 12 ตามลำ� ดบั ผู้ทมี่ คี วามดันโลหิตสงู มากกวา่ 130/80 มม.ปรอทรว่ มด้วย พบว่า ความดนั โลหิตท่ลี ดลง 10 มม.ปรอท สง่ ผลใหล้ ดภาวะแทรกซ้อน ทั้งหลอดเลอื ดแดงใหญแ่ ละเลก็ รอ้ ยละ 35 คนไทย พฤติกรรมเสี่ยงสขุ ภาพ มากน้อยแคไ่ หน - การบรโิ ภคอาหารไมเ่ หมาะสม มพี ฤตกิ รรมทนี่ ยิ มทานอาหารนอกบา้ น การบรโิ ภคอาหารทม่ี พี ลงั งานสงู อาหารจานดว่ น อาหารสำ� เรจ็ รปู ขนมกรบุ กรอบ เครอ่ื งดื่มท่มี ีรสหวานและน�ำ้ อดั ลมมากขนึ้ คนไทยบรโิ ภคน้ำ� ตาลโดยเฉล่ยี เพิม่ จาก 12.7 กิโลกรัมต่อคนตอ่ ปี ในพ.ศ. 2526 เปน็ 29.6 กิโลกรัมตอ่ คนตอ่ ปี ในพ.ศ. 2556 คนไทยบริโภคเกลือ/โซเดียมเฉลี่ยสูงเกินเกณฑ์ท่ีควรบริโภคถึง สองเทา่ สว่ นหนงึ่ มาจากการกนิ อาหารทมี่ องไมเ่ หน็ วา่ มสี ว่ นของโซเดยี ม ผสมอยู่ เชน่ เครอื่ งปรงุ รส ผงฟู ขนมกรบุ กรอบ อาหารกง่ึ สำ� เรจ็ รปู คนไทยกวา่ ครงึ่ กนิ ผกั และผลไมไ้ มเ่ พยี งพอ ทงั้ ทปี่ ระเทศไทยเปน็ แหลง่ ผลติ ผักผลไม้สำ� คัญ - การออกกำ� ลงั กาย คนไทยมกี ารออกกำ� ลงั กายเปน็ ประจำ� มากกวา่ 5 ครงั้ ต่อสปั ดาห์ เพียงรอ้ ยละ 25.7 ในปี 2554 มีการเคลื่อนไหวรา่ งกายเพียงพอใน กลมุ่ คนท�ำงานทใ่ี ชแ้ รงกาย แต่ในกลุ่มคนทำ� งานออฟฟศิ กลมุ่ เด็กและเยาวชนมี พฤตกิ รรมการขยบั รา่ งกายนอ้ ยลง เชน่ การใชห้ รอื เลน่ คอมพวิ เตอร์ การดโู ทรทศั น์ การประชมุ เปน็ ตน้ คมู่ ือปรบั เปล่ียนพฤตกิ รรมในคลินิก NCD คุณภาพ 11
สูบบหุ ร่ี และบริโภคเครอ่ื งดม่ื ทม่ี แี อลกอฮอล์ ปี พ.ศ. 2555 มีคนไทยสูบบหุ รี่ มากกว่ารอ้ ยละ 20 ในกลุ่มอายุ 19-60 ปี ปพี .ศ. 2554 คนไทยดม่ื เครอื่ งดมื่ แอลกอฮอล์ มากทส่ี ดุ ในชว่ งอายุ 25-49 ปีรอ้ ยละ 37.3 รองลงมาช่วงอายุ 15-24 ปรี อ้ ยละ 23.7 และกลุ่มอายุ 60 ปีขนึ้ ไปรอ้ ยละ 16.6 อย่างไรก็ตามพบว่านักสูบและนักด่ืมเพ่ิมขึ้นในกลุ่มเยาวชนและเพศหญิง อายุ ของการเร่มิ ดื่มและสูบลดลง ความเครียด สถานการณค์ วามเครยี ดคนไทยลดลงอย่างตอ่ เนือ่ งในชว่ งปี 2548 ถึง 2553 แต่มีแนวโน้มสูงข้ึนร้อยละ 9.2 ในปี 2554 ข้อมูลปี 2555 จาก Hotline 1323 กลมุ่ วัยท�ำงาน อายุ 25-59 ปี มีความเครียดสูงสุดเป็น ร้อยละ 85 รองลงมาเป็นกลุ่มวัยรุ่น ร้อยละ 35 และกลุ่มผสู้ ูงอายุ รอ้ ยละ 3 นอกจากนั้นจากการส�ำรวจสุขภาพประชากรไทยโดยการตรวจร่างกาย พบวา่ คนไทยมีการเปล่ียนแปลงทางสรรี วิทยาเพิ่มข้นึ ไดแ้ ก่ อ้วนขึ้นเมื่อเทียบกับอดีตโดยในปี 2551 ผู้ชายอ้วนร้อยละ 28.3 และ ผูห้ ญงิ อ้วนถงึ รอ้ ยละ 40 มีภาวะความดันโลหิตสงู ถึงร้อยละ 21.4 หรือกว่า 10 ล้านคน ระดบั น้�ำตาลในเลอื ดเฉล่ียเพิม่ ข้ึน ระดับไขมันคอเลสเตอรอลเพมิ่ ขึน้ และคนไทยทปี่ ว่ ยดว้ ยโรคไมต่ ดิ ตอ่ แลว้ จำ� นวนมากไมร่ วู้ า่ ตนเองปว่ ยเปน็ โรคแลว้ ไมไ่ ดร้ บั บรกิ ารทเ่ี หมาะสม ขาดโอกาสแมแ้ ตร่ บั ทราบถงึ ความสำ� คญั ของการปรบั เปลย่ี นพฤตกิ รรม ขาดทกั ษะสง่ ผลใหก้ ารจดั การตนเองตามสภาวะของโรคไดไ้ มด่ ี เร่งใหเ้ ขา้ สู่ระยะการเปน็ โรค และการมภี าวะแทรกซอ้ น รวดเรว็ ยงิ่ ข้นึ “ซึ่งสถานการณ์ความเสี่ยงดังกล่าว เปรียบเหมือนระเบิดเวลาของทั้ง การป่วยใหม่ ความพิการ และการตายกอ่ นวัยอนั ควรดว้ ยโรคไมต่ ิดตอ่ ” 12 ค่มู อื ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลนิ ิก NCD คุณภาพ
บทน�ำ ปรบั เปลีย่ นพฤติกรรมสขุ ภาพ ความยากท่ีต้องเร่งปฏบิ ตั ิ ถึงแม้คนส่วนใหญ่จะรู้ ตระหนัก เข้าใจถึงพิษภัยของพฤติกรรมสุขภาพ ที่เสี่ยงอันตรายต่อโรค แต่การก้าวข้ามความเคยชินของพฤติกรรมเดิมๆ ไม่ใช่ เรอ่ื งงา่ ยนกั ตอ้ งใชท้ ง้ั ความมงุ่ มน่ั ความมนั่ ใจวา่ ปฏบิ ตั ไิ ด้ ความเขา้ ใจถงึ อปุ สรรค หรือขีดข้อจ�ำกัด เคล็ดลับสู่การเปลี่ยนแปลง ก�ำลังใจและความช่วยเหลือของ เพอื่ นและคนรอบขา้ ง การจัดการตนเอง (Self management) และสง่ิ แวดล้อม (Environmental management)เพื่อให้เกิดการดูแลตนเอง (Self care) จนเปน็ นิสัย เอกสารอ้างองิ เพมิ่ เตมิ 1) ทักษพล ธรรมรงั สี (บรรณาธกิ าร). รายงานสถานการณ์โรค NCDs วกิ ฤติ สุขภาพ วิกฤติสงั คม. พิมพค์ รัง้ ท่ี 2. มปท. 2557. 2) ส�ำนักงานคณะกรรมการพัฒนาการเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ, 2557. 3) ส�ำนักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสุข. คู่มอื จดั บริการ สขุ ภาพ “กลมุ่ วัยท�ำงาน” แบบบรู ณาการ 2558. กรงุ เทพฯ : ส�ำนกั งาน กิจการโรงพมิ พ์องคก์ ารสงเคราะหท์ หาร ผา่ นศึก. 2557 4) ศรเี พ็ญ สวัสดมิ งคล (บรรณาธกิ าร). รายงานประจำ� ปี 2557. กรุงเทพฯ: ส�ำนกั งานกจิ การโรงพิมพอ์ งคก์ ารสงเคราะหท์ หารผ่านศกึ ในพระบรมราชปู ถมั ภ์. 2557. คูม่ อื ปรบั เปลีย่ นพฤติกรรมในคลนิ ิก NCD คุณภาพ 13
บ บทททที่่ ี 11 : พคคพลฤลฤินตินติกิกิกกิ รNรNรรCมCมDD คณุคณุ ภำภพาตพ่อตกอ่ ำกรปารรบัปเรปบั ลเี่ยปนลย่ี น คคลลินนิกกิ NNCCDDคคณุ ณุ ภภาพาพ หหมมำยายถถึง งึ คคลลินนิกกิหหรอืรอืศศนู ูนยย/์ เ/์ คเครอืรือขข่ำย่ายขขอองคงคลลนิ นิกกิหหรือรือ ศศนู ูนยยใ์ นใ์ นสสถถำนานบบรกิรกิำรา รททม่ี มี่กีกำราเรชเช่อื ่อืมมโยโยงแงแลละะเพเพิม่ ่ิมคคณุ ณุ ภภำพาพในในกกำราบรบรหิริหำราจรจดั ดักกำราแรแลละะ ดด�ำเ�ำนเนิ ินกกำราทรทำงาคงคลลินินกิก ใหให้เก้เกิดิดกกระระบบวนวนกกำราปรป้อ้องกงกันัน คควบวบคคุมุม แแลละะดดูแูแลลรักรักษษำหาหรือรือ จจัดดักกำราโรรโครค แแกก่บ่บคุ คุ คลลททเ่ี ขี่เข้ำมา้ มำราบัรบักกำราวรนิวนิจิจฉฉัยยัโรโครค กกลลุ่มมุ่ททีป่ ่ปีวย่วยเปเปน็ ็นโรโครคแแลลว้ ้วรวรมวมทท้งั งั้ กกลลมุ่ มุ่เสเสยี่ ีย่งสงสงู ตงู ตอ่ ่อกกำราเรกเกิดดิโรโครคไมไมต่ ่ตดิ ิดตตอ่ อ่เรเือ้ร้อืรังร/งั ก/กลลุ่มุ่มโรโครค NNCCDDs.s. อองคงคป์ ป์ระรกะกออบบขขอองคงคลลนิ นิกกิ NNCCDDคคณุ ณุ ภภาพาพ มม ี 6ี 6 อองคงคป์ ป์ระระกกออบบเพเพอ่ื อ่ืกกำราพรพฒั ฒั นนำา ระรบะบบ ปประรยะกยุ กุตตจ์ ำจ์ กากรปูรปูแแบบบกกำราจรดัจดักกำราโรรโครคเรเอื้รอื้รงัร งั(W(Wagangnere’rs’ schcrhoroninci cacraer emmooddele)l) รำรยายลละะเอเอียียดดดงั แงั แผผนนภภำพาพทที่ 2ี่ 2 แแผผนนภภาพาพทที่ 2่ี 2แแสสดดงกงกรอรอบบแแนนววคคดิ ดิกการาพรพัฒัฒนนาคาคลลนิ ินกกิ NNCCDDคคณุ ุณภภาพาพ** องคป์ ระกอบ ผลผลิต/ผลลัพธ์ ทิศทางและนโยบาย กระบวนการหลัก 1. ประชำชนในพ้ืนท่ีรับผิดชอบมีพฤติกรรม ระบบสารสนเทศ กิจกรรมหลัก4C: สุขภำพทีด่ ี (ตำมหลกั 3อ 2ส) Comprehensive care 2. กลุ่มปัจจัยเสียง DM/HT/CVD มีพฤติกรรม Coordination of care เสย่ี งลดลง Continuity of care 3. อัตรำผู้ป่วยรำยใหม่ DM/HT/CVD จำกปีที่ Community participation ผำ่ นมำ ไมเ่ พม่ิ ขึน้ 4. อตั รำผปู้ ว่ ย DM/HTควบคมุ ระดบั นำ�้ ตำลและ การปรับระบบและกระบวนการ P D BPได้ดตี ำมเกณฑ ์ เพมิ่ ขนึ้ บรกิ าร A CQI 5. อตั รำผูป้ ว่ ย DM/HTไดร้ บั กำรคัดกรองภำวะ ระบบสนบั สนนุ การจดั การตนเอง แทรกซอ้ นและประเมนิ CVD risk เพ่ิมขน้ึ ระบบสนบั สนุนการตดั สนิ ใจ C 6. อตั รำผปู้ ว่ ย DM/HT มภี ำวะแทรกซอ้ น ตำ ไต เท้ำ หลอดเลือดหวั ใจ หลอดเลือดสมอง ลดลง 7. มแี ผนงำนโครงกำรของชุมชนทส่ี อดคลอ้ งกับ กำรลดปัจจัยเส่ียงในชุมชน เพื่อป้องกันควบคุม DM/HT เพิม่ ขนึ้ ผลกระทบ การมีสว่ นร่วมของชุมชน 1. กำร admit โดยไม่ได้นัดหรือคำดกำรณ์ ล่วงหนำ้ ลดลง 2. อตั รำตำยจำก NCD ในชว่ งอำย ุ 30-70 ปลี ดลง * ประยุกต์จำกแนวพัฒนำกำรด�ำเนนิ งำนคลินกิ NCD คุณภำพ (โรคเบำหวำนและควำมดนั โลหิตสงู ) ในรพ.สต. 2558 14 ค่มู ือปรบั เปลี่ยนพฤตกิ รรมในคคลู่มินือกิ ปNรCับDเปลค่ยี ณุ นภพาฤพติกรรมในคลนิ ิก NCD คุณภาพ 5
การปรบั ระบบบรกิ ารและกระบวนการบริการ ในคลนิ กิ NCD คณุ ภาพ บทท่ี 1 ระบบบริการหลักของคลินิก NCD คุณภาพ ในการดูแลผู้มารับบริการ ประกอบด้วยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมตามความเส่ียงและโรค, การรักษาด้วย ยาตาม CPG และการคัดกรองรักษาตามภาวะแทรกซ้อน ควรมีการออกแบบ ระบบ/กระบวนการบรกิ ารให้เหมาะสม เชือ่ มโยงคลนิ กิ บรกิ ารตา่ งๆ เพอื่ เอือ้ ต่อ การดำ� เนนิ งาน ดังแผนภาพท่ี 3 แผนภาพท่ี 3 แสดงความเชอ่ื มโยงระหวา่ งคลนิ กิ บรกิ ารในการปรบั ระบบและ กระบวนการบรกิ าร การปรบั ระบบบริการ +ระบบสนบั สนุนการจดั การตนเองในคลินิก NCD คณุ ภาพ เปา้ หมาย - ปรับเปลยี่ นพฤตกิ รรม ผู้มารบั บริการในคลินกิ ไดร้ ับการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาตามมาตรฐานวิชาชีพ และ Service plan - จัดการตนเอง - ควบคมุ สภาวะของโรคได้ 1.การปรบั เปลี่ยนพฤติกรรม ตามความเสี่ยงและโรค 2.การรกั ษาด้วยยา ตาม CPG 3.การคัดกรองรักษาภาวะแทรกซ้อน ประเมนิ ปจั จัยเสยี่ ง (อ้วน CVD risk สขุ ภาพจติ บุหร่ี สรุ า สุขภาพช่องปาก) รพศ./รพท. DPAC Psychosocial clinic / สรุ า เลิกบหุ รี่ โภชนบำ� บัด (อาหารเฉพาะโรค) รพช./รพ.สต บรู ณาการคลนิ กิ บริการตา่ งๆ/ One stop service 1. การปรบั เปลยี่ นพฤตกิ รรมตามความเสยี่ งและโรคของผมู้ ารบั บรกิ าร การปรบั เปลยี่ นพฤตกิ รรม เปน็ การเพมิ่ ความสามารถในการจดั การตนเอง ของผู้รับบริการ ซึงเป็นปัจจัยส�ำคัญย่ิงต่อการลดการเพ่ิมผู้ป่วยใหม่ในกลุ่มเส่ียง และการควบคุมสภาวะของโรคไดใ้ นกลุม่ ผู้ปว่ ย ทง้ั นผี้ ูป้ ว่ ยและครอบครวั ตอ้ งเปน็ ผจู้ ดั การสขุ ภาพดว้ ยตนเอง เปน็ สว่ นหนงึ่ ในการรกั ษาของทมี และในขณะเดยี วกนั ผู้ให้บริการในคลินิกNCDคุณภาพมีความจ�ำเป็นต้อง เพิ่มการดูแลโดยไม่ต้อง ใชย้ าหรอื การปรับเปลยี่ นพฤติกรรม ควบค่ไู ปกบั การรักษา โดยจัดบรกิ ารราย บคุ คล รายกลมุ่ สนับสนุนเครอื่ งมือ ค่มู ือ เพื่อให้เกิดทกั ษะในการจดั การตนเอง มกี ารสนบั สนนุ กลมุ่ เพอื่ นชว่ ยเพอ่ื น ชมรม เพอ่ื เออ้ื ตอ่ การจดั การตนเองของผรู้ บั บริการและครอบครัว คมู่ อื ปรับเปล่ียนพฤตกิ รรมในคลินกิ NCD คณุ ภาพ 15
ขนั้ ตอนการดแู ลโดยไมต่ อ้ งใชย้ าหรอื การปรบั เปลย่ี นพฤตกิ รรม เปน็ การ สนบั สนนุ ใหผ้ รู้ ับบริการสามารถจัดการตนเองได้ เกิดการปรับเปลย่ี นพฤติกรรม ตามความเส่ียงและโรค ประเมนิ ความเสยี่ ง/ปจั จยั เสยี่ ง พรอ้ มทง้ั ใหบ้ รกิ ารจดั การลดเสยี่ ง ดงั นี้ - ภาวะอว้ นหรอื นำ้� หนกั เกนิ : โดยการคำ� นวณ BMI และวดั รอบเอว แลว้ ให้การแนะน�ำพฤตกิ รรมการบริโภคอาหารทเ่ี หมาะสมและเพ่มิ กจิ กรรมทางกาย หรอื จัดบริการลดเส่ยี งโดยใชอ้ งคค์ วามรขู้ องคลนิ ิกไรพ้ งุ (DPAC) - โอกาสเสยี่ งตอ่ การเกดิ โรคหวั ใจและหลอดเลอื ด (CVD risk) : เปน็ การ น�ำเอาปจั จัยเส่ียง เพศ อายุ มภี าวะเบาหวาน ระดบั ความดันโลหิต ระดับไขมัน คลอเลสเตอรอล (ถ้ามี) และการสูบบุหรี่ของผู้รับบริการในกลุ่มป่วยโรคเบาหวาน และความดันโลหิตสูง มาประเมินโอกาสเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด โดย ใช้ตารางสี (Color Chart) ขององค์การอนามัยโลก รวมท้ังจัดการลดเสี่ยง ตามแนวทางการประเมินโอกาสเส่ียงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด (Guidelines for Assessment of Cardiovascular Risk) ของกรมควบคมุ โรค - สุขภาพจิต : โดยใช้แบบประเมินความเครียด และแบบคัดกรอง โรคซึมเศร้า 2 ค�ำถามของกรมสุขภาพจิต หากพบผิดปกติก็จะให้ค�ำปรึกษา/ คำ� แนะนำ� ตามคมู่ อื การใหค้ ำ� ปรกึ ษา เพอ่ื สรา้ งแรงจงู ใจในการปรบั เปลย่ี นพฤตกิ รรม สุขภาพส�ำหรับผู้ให้ค�ำปรึกษาในระบบสาธารณสุขและแนวทางการด�ำเนินงาน psychosocial Clinic ของกรมสุขภาพจิต - การสูบบุหรี่ : ผู้รับบริการกลุ่มเส่ียง/กลุ่มป่วยทุกคนที่เข้ารับบริการ ในสถานบริการสาธารณสุข ควรมีการสอบถามสถานะการเสพยาสูบตามแบบคัด กรองส�ำหรับสถานบริการสุขภาพหากเป็นผู้เสพหรือติดยาสูบให้ค�ำแนะน�ำ เลิกเสพ ตามแนวทางการบำ� บัดโรคเสพยาสูบ 5A และคลนิ ิกอดบหุ รี่ - การบรโิ ภคเครื่องดม่ื แอลกอฮอล์ : ใช้แบบประเมิน AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) หากดม่ื แบบเสยี่ ง (Hazardous Drinker) ให้ค�ำแนะน�ำแบบสั้น (Brief Advice) ดื่มแบบอันตราย (Harmful Drinker) ใหค้ ำ� แนะนำ� แบบสนั้ และการใหค้ ำ� ปรกึ ษาแบบสนั้ (Brief Counseling) และถา้ สงสยั ภาวะติดสรุ าใหส้ ง่ ไปพบแพทย์เพอ่ื การวนิ จิ ฉัยและรักษา 16 คูม่ อื ปรบั เปลีย่ นพฤตกิ รรมในคลินกิ NCD คณุ ภาพ
- สขุ ภาพชอ่ งปาก : ใชแ้ บบฟอรม์ การสมั ภาษณส์ ภาวะชอ่ งปากดว้ ยวาจา บทท่ี 1 และแบบฟอร์มการตรวจสภาวะช่องปากโดยทันตบุคลากรในกลุ่มผู้ป่วย DM/ HT ท่ีควบคุมระดับน้�ำตาลในเลือดและความดันโลหิตได้ตามค่าเป้าหมาย หาก พบปัญหาจะส่งตรวจช่องปาก เพื่อการรักษาเพ่ือลดแหล่งสะสมเชื้อโรคในปาก และวางแผนการส่งเสรมิ ป้องกันดูแลตอ่ เนอ่ื งเป็นระยะทกุ 3 เดอื นและ 6 เดือน และหากพบปัญหารุนแรง ส่งต่อรกั ษาทนั ตกรรมเฉพาะทาง 2. การรกั ษาดว้ ยยาหรอื เทคโนโลยตี ามมาตรฐานวชิ าชพี และแนวทาง เวชปฏบิ ัติ (Clinical Practice Guideline: CPG) ซึง่ การจดั บริการจะเป็นไป ตาม Service plan สาขา NCDs แตห่ นว่ ยงานตอ้ งเพ่มิ คณุ ภาพการบรกิ ารด้วย การจดั ทำ� แนวทางปฏบิ ตั ิ เพอ่ื สนบั สนนุ การตดั สนิ ใจใหบ้ รกิ ารแกบ่ คุ ลากรทางการ แพทยแ์ ละสาธารณสุขใหเ้ ป็นไปในทิศทางเดยี วกันทั้งในหน่วยงานและเครือข่าย มีการพัฒนาศักยภาพของผู้ให้บริการ มีระบบการประสานงานให้ค�ำปรึกษา ระหวา่ งทมี ผใู้ หบ้ รกิ าร ผเู้ ชย่ี วชาญ และผจู้ ดั การระบบ มกี ารทำ� Case conference/ KM เพื่อแลกเปล่ยี นเรยี นรกู้ ารดแู ลและจดั การโรค และจัดใหม้ รี ะบบส่งตอ่ การ ดแู ลรกั ษาทง้ั ไปและกลบั ทท่ี ำ� ใหผ้ รู้ บั บรกิ ารเขา้ ถงึ บรกิ ารไดส้ ะดวกและไดร้ บั บรกิ าร อยา่ งต่อเน่ือง 3. การคดั กรองรกั ษาภาวะแทรกซอ้ น ไดแ้ ก่ การคดั กรองภาวะแทรกซอ้ น ในผปู้ ว่ ยเบาหวาน (ตา ไต เทา้ ) ,ผปู้ ว่ ยความดนั โลหติ สงู (ไต) ,การประเมนิ โอกาส เสย่ี งตอ่ โรคหวั ใจและหลอดเลอื ด สามารถศกึ ษารายละเอยี ดเปา้ หมายการบรกิ าร ตามศกั ยภาพของสถานบรกิ ารในแตล่ ะระดบั ไดจ้ ากเอกสาร Service plan สาขา NCDs (เบาหวาน ความดนั โลหติ สงู หลอดเลอื ดสมอง ปอดอดุ กนั้ เรอ้ื รงั ) สาขาตา สาขาไต สาขาหวั ใจและหลอดเลือด ดังน้ี 3.1 เฝ้าระวงั ภาวะแทรกซ้อนทางตาในผู้ป่วย DM 1) เพม่ิ การประชาสมั พนั ธใ์ หป้ ระชาชนมคี วามรแู้ ละตระหนกั ในการ ส่งเสริมสขุ ภาพตา คูม่ ือปรบั เปลี่ยนพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ 17
2) ลงทะเบียนกลุ่มป่วยDM เพ่ือคัดกรองภาวะเบาหวานเข้า จอประสาทตา (Diabetic Retinopalty: DR) ปีละคร้งั 3) ส่ือสารเตือนภัยและให้ค�ำแนะน�ำดูแลรักษาผู้ป่วยDM เพ่ือลด โอกาสเส่ยี งเบาหวานเข้าจอประสาทตา 4) สนบั สนุนทมี คัดกรองภาวะเบาหวานเข้าจอประสาทตา โดย - มรี ะบบยืม Fundus camera ไปแต่ละอำ� เภอ - อบรมพยาบาล เจ้าหน้าท่ีรพช.ทุกแห่งให้สามารถถ่ายภาพ จอประสาทตาได้ - จัดระบบใหจ้ ักษแุ พทยอ์ ่านภาพจอตาผ่านอินเตอร์เน็ต - รวบรวมขอ้ มูลและภาพถ่ายจอประสาทตาในรายทตี่ อ้ งตรวจ ติดตามหรือส่งต่อใหผ้ ูเ้ ชีย่ วชาญ 5) สง่ ตอ่ ผูป้ ่วยท่ีคัดกรองพบความผดิ ปกติ 6) รับกลบั เพอื่ ตดิ ตามสนบั สนนุ การดูแลตนเอง 7) จดั บรกิ ารรกั ษา DR ดว้ ย laser photocoagulation (โรงพยาบาล ระดับ M ขน้ึ ไป) 8) ผา่ ตดั รักษาผปู้ ว่ ย DR ที่มภี าวะแทรกซ้อน เช่น จอตาฉีกขาด มี พังผืดท่จี อตา จดุ รับภาพบวม เลอื ดออกในนำ�้ ว้นุ ตา (โรงพยาบาลระดับ A) 3.2 เฝา้ ระวงั ภาวะแทรกซ้อนทางเทา้ ในผปู้ ว่ ย DM 1) ให้ความรู้ผปู้ ่วย DM ใหส้ ามารถตรวจและดูแลเท้าดว้ ยตนเอง 2) ประเมินและตดิ ตามพฤติกรรมการดูแลเทา้ ของผปู้ ว่ ย 3) นัดตรวจเท้าอยา่ งละเอยี ดตามความเหมาะสม เชน่ ปีละครั้งใน กลมุ่ เสี่ยงต่อการเกดิ แผลต่�ำ ทกุ 6 หรอื 3 เดอื นในกลุ่มเสย่ี งปานกลางและสงู 4) ส่งต่อตามเกณฑ/์ รักษารอยโรคของเท้าที่ไม่ใช่แผล 5) รกั ษาหรอื ส่งต่อแผลทกุ ระดับความรุนแรง 6) สง่ ตอ่ เพ่ือสงั่ อปุ กรณ์เสริมรองเท้า/รองเท้าพเิ ศษ 7) ส่งตอ่ หรอื ผา่ ตดั รกั ษาเท้าผิดรูป 8) บริการอปุ กรณ์เสริมรองเทา้ /รองเท้าพิเศษกายอุปกรณ์ทีจ่ �ำเป็น 9) สง่ ต่อหรือผ่าตัดรกั ษาโรคหลอดเลือดส่วนปลายตีบ 18 คมู่ อื ปรบั เปล่ยี นพฤติกรรมในคลนิ กิ NCD คณุ ภาพ
3.3 เฝ้าระวังภาวะแทรกซอ้ นทางไตในผ้ปู ่วย DM และ HT บทท่ี 1 1) การคัดกรองประเมินภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วย DM ด้วย microalbuminuria หรือ eGFR และในผปู้ ว่ ย HT ดว้ ย eGFR ปลี ะคร้ัง โดยเครอื ข่ายบริการ 2) วนิ จิ ฉยั รกั ษา ฟน้ื ฟู ปอ้ งกนั ปรบั เปลย่ี นพฤตกิ รรม ตามแนวทาง เวชปฏบิ ัติและแผนการจดั การโรค 3) การดูแลผู้ป่วยโรคไตเร้ือรังก่อนบ�ำบัดทดแทนไต เพ่ือชะลอการ เสอ่ื มของไตและใหก้ ารดแู ลรักษาไดเ้ หมาะสมถกู ต้องตามระยะของโรค 4) Vascular access 5) CAPD 6) Hemodialysis 7) การบำ� บัดทดแทนทางไต 3.4 เฝา้ ระวังภาวะแทรกซ้อนทางหวั ใจและหลอดเลือด ในผู้ปว่ ย DM และ HT ดังน้ี 1) ประเมินโอกาสเสยี่ งโรคหัวใจและหลอดเลือดในผปู้ ่วย DM และ HT ปลี ะครั้ง 2) แจ้งโอกาสเส่ียงและปรับเปล่ียนพฤติกรรมตามความเสี่ยงเพื่อ ปอ้ งกนั การเกดิ โรคหวั ใจขาดเลอื ดและหลอดเลอื ดสมอง (primary prevention) ในรูปแบบต่างๆ ตามความเหมาะสม เชน่ class group และรายบุคคล 3) ลงทะเบยี นผทู้ ม่ี ี CVD Risk>30 % ใน 10 ปี ขา้ งหนา้ และตดิ ตาม ผลการปรับเปลี่ยนพฤตกิ รรม 4) สง่ ตอ่ ผทู้ มี่ อี าการโรคหวั ใจขาดเลอื ด หรอื หลอดเลอื ดสมอง เพอ่ื การวนิ ิจฉยั 5) รณรงค์สื่อสารสัญญาณเตือนของโรคหัวใจขาดเลือดและโรค หลอดเลอื ดสมอง 6) รณรงคส์ ง่ เสรมิ การปรบั เปลย่ี นพฤตกิ รรมระดบั บคุ คลและชมุ ชน 7) ใหก้ ารวนิ จิ ฉยั และรกั ษา ฟน้ื ฟู ผปู้ ว่ ยโรคหวั ใจขาดเลอื ด หรอื โรค หลอดเลือดสมอง ตามแนวทางเวชปฏบิ ตั ิและแผนการจัดการโรค คมู่ อื ปรบั เปล่ียนพฤตกิ รรมในคลนิ ิก NCD คณุ ภาพ 19
แนวทางการพฒั นาเพอ่ื สนับสนุนการปรบั เปล่ยี นพฤติกรรมในคลินกิ NCD คุณภาพ 1) มกี ารบรู ณาการทเ่ี ชอื่ มโยงระหวา่ งเครอื ขา่ ยของคลนิ กิ ในสถานบรกิ าร ต่างๆ เช่น คลินิก DPAC คลนิ กิ Psychosocial สุรา คลินกิ เลกิ บุหร่ี และ คลินกิ โภชนบ�ำบัด 2) การจัดต้ังทีมงาน ควรประกอบด้วยบุคลากรทางการแพทย์จาก สหวชิ าชพี เชน่ System manager (SM), Case manager (CM), โภชนาการ, กายภาพบ�ำบัด/นักเวชศาสตร์การกีฬา, นักจิตวิทยา/นักปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เป็นต้น เพ่ือให้เกิดการบูรณาการ การท�ำงานปรับเปล่ียนพฤติกรรมและการมี สว่ นรว่ มของสหวชิ าชพี 3) ส่งเสริมการท�ำงานในการปรับเปล่ียนพฤติกรรมรายบุคคล ควบคู่กับ การรักษา และ ขยายให้ครอบคลุมไปสู่การดำ� เนินงานเชงิ รุกในชุมชน เน่ืองจาก ผู้รับบริการต้องได้รับการดูแลต่อเนื่อง ตามสภาวะสุขภาพและปัจจัยที่มีผลต่อ สุขภาพ เช่น สถานะทางสังคม เศรษฐกิจ สิ่งแวดล้อม การด�ำรงชีวิตในชุมชน เป็นต้น 4) เนน้ การเพมิ่ คณุ ภาพของการปรบั เปลย่ี นพฤตกิ รรม เพอ่ื ใหผ้ รู้ บั บรกิ าร มคี วามตระหนกั มงุ่ มน่ั มแี รงจงู ใจ และเชอื่ มน่ั วา่ สามารถปรบั พฤตกิ รรมได้ โดย ทมี งานสหวชิ าชีพ มคี วามพร้อมในการเปน็ ผใู้ ห้ค�ำแนะน�ำ/พีเ่ ล้ียง และ มคี วามรู้ ความช�ำนาญ ทกั ษะ ด้านเทคนิคบริการของการปรบั เปล่ยี นพฤตกิ รรม 5) มรี ะบบขอ้ มลู เพอื่ การจำ� แนกกลมุ่ พฤตกิ รรมเสย่ี ง นอกเหนอื จากระยะ ของโรคมาวิเคราะห์ เพื่อสนับสนุนการบรกิ ารปรบั เปลย่ี นพฤติกรรม 6) มรี ะบบเตอื น/ตดิ ตามผรู้ บั บรกิ าร ในประเดน็ การปรบั เปลย่ี นพฤตกิ รรม เพอ่ื ความต่อเนือ่ งในการดูแล นอกจากนใี้ นการจดั บรกิ ารในคลนิ กิ นน้ั หนว่ ยงานควรมกี ารสรา้ งเครอื ขา่ ย การดูแลรักษาและเช่ือมโยงไปสู่ชุมชน มีการติดตามเย่ียมบ้านโดยทีมสหสาขา สนับสนุนการจัดกจิ กรรม เพ่อื สขุ ภาพอยา่ งต่อเน่อื งโดยกลมุ่ หรือชมรมในชุมชน เสริมทักษะให้ชุมชนสามารถจัดการลดเสี่ยงในชุมชนได้เอง สนับสนุนนโยบาย 20 คูม่ ือปรบั เปล่ียนพฤติกรรมในคลนิ กิ NCD คุณภาพ
หรือแผนการด�ำเนินงานปรับสภาพแวดล้อมในชุมชนให้เอ้ือต่อการมีสุขภาพดี บทท่ี 1 (เชน่ มสี ถานทอ่ี อกกำ� ลงั กาย) ตลอดจนสง่ เสรมิ สนบั สนนุ การดแู ล ตดิ ตามระดบั นำ้� ตาลในเลอื ด ความดนั โลหติ และปจั จยั เสย่ี งตา่ งๆ ดว้ ยตนเองทงั้ ในผปู้ ว่ ย กลมุ่ เสยี่ งสูง และประชาชนท่ัวไป โดยการมสี ว่ นร่วมของ อสม. ศึกษาเอกสารเพม่ิ เตมิ 1. คมู่ ือประเมินการด�ำเนินงานคลินกิ NCD คุณภาพ ส�ำนกั โรคไมต่ ดิ ต่อ กรมควบคมุ โรค 2. คู่มือการจดั บริการสขุ ภาพ “วยั ท�ำงาน” แบบบูรณาการ 2558 3. คมู่ อื การปฏบิ ตั งิ านปอ้ งกนั ควบคมุ โรคไมต่ ดิ ตอ่ เรอ้ื รงั ของโรงพยาบาล ส่งเสริมสุขภาพตำ� บล (รพ.สต.) 4. เอกสาร Service plan สาขา NCDs. (เบาหวาน ความดันโลหิตสงู หลอดเลอื ดสมอง ปอดอดุ กนั้ เรอ้ื รงั ) สาขาตา สาขาไต สาขาหวั ใจและหลอดเลอื ด คู่มอื ปรับเปลยี่ นพฤติกรรมในคลินิก NCD คณุ ภาพ 21
บทท่ี 2 แนวคิดการปรับเปลีย่ นพฤตกิ รรมสขุ ภาพ ธรรมชาตขิ องคนส่งผลต่อพฤตกิ รรมสขุ ภาพ การปรับเปล่ยี นพฤติกรรมของคนจากสิ่งที่เคยทำ� เคยชนิ มาสู่ พฤติกรรมใหม่ ผู้ให้ค�ำปรึกษา/ทีมสหวิชาชีพต้องมีความเข้าใจในธรรมชาติของคนที่ซ่อนเร้น ปลกู ฝงั แนวคดิ ความเชอื่ แรงจงู ใจ ทจี่ ะนำ� ไปสกู่ ารมพี ฤตกิ รรมสขุ ภาพทดี่ ี ตลอด จนกระบวนการ เทคนคิ เคลด็ ลบั ตา่ งๆ ทจ่ี ะนำ� ไปสกู่ ารใหค้ วามชว่ ยเหลอื ใหผ้ รู้ บั บริการกา้ วขา้ มผ่านอปุ สรรคตา่ งๆ ทีเ่ ปน็ ข้อจ�ำกัด ตลอดจนเสรมิ สมรรถนะและ ทักษะที่จ�ำเป็นแก่ผู้รบั บรกิ าร ธรรมชาติพฤตกิ รรมคน พฤติกรรมต่างๆ ท่ีคนเราท�ำล้วนมีจุดหมาย เพื่อตอบสนองความ ตอ้ งการบางอย่างภายในจิตใจและรา่ งกายไมว่ ่าเราจะร้ตู ัวหรอื ไมก่ ต็ าม ตวั อยา่ ง - การดมื่ สรุ า เพอื่ ความผอ่ นคลายชว่ ยใหก้ ลา้ พดู คยุ สรา้ งความสนกุ สนาน ด่ืมแก้เหงาแก้ความรู้สึกเบื่อหรือเศร้าดื่มประชด หรือเพ่ือระบาย ความโกรธดม่ื เพอื่ ชว่ ยใหห้ ลบั ดดี ม่ื เพราะเกรงใจเพอื่ น กลวั ทำ� ใหเ้ พอ่ื น เสยี ความรสู้ กึ หรอื ดมื่ เพราะเสพตดิ สรุ ามอี าการถอนพษิ จนหยดุ ดม่ื ไมไ่ ด้ - การสบู บหุ ร่ี เพอ่ื สรา้ งความรสู้ กึ ผอ่ นคลายแกเ้ ครยี ดแกเ้ บอื่ เพม่ิ สมาธิ ชว่ ยความคดิ ลน่ื ไหลแกค้ วามรสู้ กึ เขนิ อายสบู เพอ่ื แสดงความเชอ่ื มนั่ แสดงความเป็นตัวตนที่ไม่ปฏิบัติตามกฎเกณฑ์ของโรงเรียน หรือ ค�ำสอนของพ่อแมส่ บู ประชดคนใกลต้ วั - รบั ประทานของหวาน เพราะความอรอ่ ยตดิ ในรสชาตใิ หค้ วามรสู้ กึ สดชื่นช่ืนใจแก้เบ่ือแก้เครียด หรือ มีระดับน้�ำตาลในเลือดต่�ำจาก สาเหตตุ า่ งๆ เชน่ กนิ ของหวานทำ� ใหร้ ะดบั นำ�้ ตาลแกวง่ ขนึ้ แลว้ ลงเลย อยากของหวานเพม่ิ อกี 22 คูม่ ือปรบั เปล่ยี นพฤติกรรมในคลินกิ NCD คณุ ภาพ
- น่ังดูทวี หี ลงั เลิกงาน (ท้ังท่คี วรเคลอื่ นไหวหรอื ออกกำ� ลังกาย) เพื่อ บทท่ี 2 ผ่อนคลายจากความเหนื่อยล้าเรื่องราวในทีวีช่วยให้ลืมปัญหา คลายเครยี ดแกเ้ บอ่ื เพอื่ ความบนั เทงิ เพลดิ เพลนิ เพอ่ื ความสขุ ในชวี ติ ในกลับพบงานวจิ ยั ยืนยนั ว่าการดทู วี ีทำ� ให้ความสขุ ลดนอ้ ยลง - เล่นเกมส์หรือใช้เวลากับโซเชียลมีเดียนานเกิน เพื่อแก้เบ่ือแก้เซ็ง แก้เหงา คลายเครียด หาอะไรท�ำเพราะว่างอยู่กับตัวเองไม่เป็น หาความสนกุ ตน่ื เตน้ เรา้ ใจ ใหค้ วามรสู้ กึ วา่ ไดต้ ดิ ตอ่ กบั ผคู้ น หรอื การ ไดแ้ สดงตวั ตนผา่ นการโพสตภ์ าพหนจี ากปญั หารบกวนใจบางอยา่ ง พฤตกิ รรมตา่ งๆ ทค่ี นเราทำ� สว่ นใหญเ่ กดิ จากความเคยชนิ คอื เปน็ การ ทำ� โดยไมต่ ้องใช้ความคดิ ท�ำโดยไมค่ ่อยรตู้ ัว ท�ำอยา่ งเปน็ อตั โนมัติ แมว้ ่าในระยะ แรกของการทำ� สิ่งน้ันเราจะท�ำโดยตัง้ ใจหรอื รตู้ วั กต็ าม ตวั อย่าง - เมอื่ เราหดั ขจ่ี กั รยานใหมๆ่ จะทำ� อยา่ งตง้ั ใจและรตู้ วั เมอ่ื ทำ� ไปสกั ระยะ ก็จะท�ำได้โดยไมต่ ้องพยายาม ทำ� เปน็ อตั โนมัติ - พฤตกิ รรมตา่ งๆ เชน่ การซอ้ื อาหารและขนมเขา้ บา้ น เลอื กสง่ั อาหาร และเครือ่ งดมื่ การใชเ้ วลาในแตล่ ะวนั การหยิบจบั สง่ิ ของเปดิ ตเู้ ยน็ ทา่ ทางในการใชค้ อมพวิ เตอรพ์ ฤตกิ รรมตา่ งๆลว้ นเปน็ ความเคยชนิ ขอ้ ดขี องความเคยชนิ คอื เราไมต่ อ้ งใสใ่ จกบั สง่ิ ทที่ ำ� มากนกั เราจงึ สามารถ ใสใ่ จกบั เรอื่ งอนื่ ๆ โดยเฉพาะเรอ่ื งแปลกใหม่ หรอื สงิ่ ทอี่ าจเปน็ อนั ตราย เปน็ ภยั คกุ คาม แตค่ วามเคยชนิ กส็ ามารถปญั หาได้ เพราะเปน็ เหมอื นรอ่ งความคดิ และการกระทำ� ทเี่ ราจะทำ� ซำ้� ทงั้ ทอ่ี าจไมเ่ กดิ ประโยชนห์ รอื สรา้ งโทษใหแ้ ลว้ เชน่ เราเคยชนิ กบั การ กินอาหารแต่เม่ืออายุมากข้ึน ร่างกายท�ำงานต่างไปจากเดิมอาหารที่เคยกินและ มปี รมิ าณพลังงานเหมาะกบั ร่างกายกก็ ลายเป็นมพี ลงั งานมากเกินจนเกิดปญั หา นำ้� หนักเกินได้ พฤตกิ รรมทเ่ี ราทำ� ซำ้� เปน็ ประจำ� อาจเปน็ การเสพตดิ เชน่ การเลน่ เกมส์ โซเชยี ลมเี ดยี เลน่ การพนนั ทานของหวาน มนั เคม็ โดยมงี านวจิ ยั พบวา่ สมองของ คมู่ ือปรับเปลยี่ นพฤติกรรมในคลนิ กิ NCD คณุ ภาพ 23
คนท่ีมพี ฤติกรรมเหล่าน้มี ีลกั ษณะการท�ำงานคล้ายกับกรณีเสพสารเสพติดอ่นื ๆ เชน่ สุรา ยาเสพติด โดยเป็นการทำ� งานของระบบสารโดปามีนและบริเวณสมอง ที่ท�ำหนา้ ทีเ่ ป็นศนู ย์รางวัล (Reward center) สงิ่ แวดลอ้ มคนรอบขา้ งและสภาพจติ ใจสง่ ผลตอ่ พฤตกิ รรมทค่ี นเราทำ� - คนเราตกอยใู่ ตอ้ ทิ ธพิ ลของสง่ิ แวดลอ้ มและคนรอบขา้ ง เชน่ เมอื่ เรา เดินผ่านร้านเบเกอร์ร่ีที่ส่งกล่ินหอมกรุ่นมาแต่ไกล เราน้�ำลายไหล คดิ อยากรบั ประทานของในรา้ น จนอาจควบคมุ ตวั เองไมไ่ ด้ หรอื เมอ่ื เพอื่ นชวนเราไปเขา้ กลมุ่ นงั่ ดม่ื กนิ เรามแี นวโนม้ ดม่ื กนิ ตามทถี่ กู ชวน หากเรารบั ประทานของขบเคย้ี วระหวา่ งการชมภาพยนตรเ์ รามแี นวโนม้ จะรับประทานเกินปริมาณ - สภาพจติ ใจของคนเราสง่ ผลตอ่ พฤตกิ รรมไดด้ ว้ ย เชน่ เวลาทเี่ ราเหงา เบอ่ื เศรา้ หรอื เครยี ด เรามแี นวโนม้ จะควบคมุ ตวั เองไดน้ อ้ ยลง ทำ� อะไร โดยไม่ย้ังคิด เสี่ยงต่อการรับประทานอาหารเกิน ไม่ออกก�ำลังกาย รบั ประทานของหวานสบู บหุ รี่ดมื่ แอลกอฮอล์ตลอดจนเลน่ การพนนั เพือ่ กลบอารมณ์ความรูส้ ึกของตนเอง ตัวอย่าง พยาบาลต่างจังหวัดท่านหนึ่ง เล่าให้ฟังถึงส่ิงท่ีเธอท�ำว่า ตอนเย็น พระอาทิตย์ตกดิน ท้องฟ้าเริ่มมืด ผู้คนเลิกงานกลับบ้านกันหมดรู้สึกเหงาๆ จึง ชวนเพ่ือนมานงั่ ต้ังวงด่ืมเหล้ากันสนกุ สนานเฮฮา ท้ังท่ีเธอรู้ดีว่าไมค่ วรท�ำ แผนภาพท่ี 4 แสดงความสัมพันธ์ระหว่าง ธรรมชาติพฤติกรรมคนกับวงจร ความเคยชนิ พฤติกรรมอตั โนมตั ิ สิ่งท่ีเราทำ� โดยไมค่ ดิ ทำ� โดยไมค่ อ่ ย รตู้ ัว ทำ� อย่างเปน็ อตั โนมัติ บางกรณี เป็นพฤติกรรมท่ีเสพตดิ สงิ่ แวดลอ้ ม ได้แก่ สิง่ กระตุ้น สิ่งทเ่ี ราไดร้ บั เมื่อเราท�ำพฤติกรรมน้ัน สถานท่ี บุคคล เวลา รางวลั เช่น แก้เครยี ด แกเ้ บอื่ ใหค้ วามตนื่ เต้น สภาพจิตใจ ได้แก่ อารมณ์ความรสู้ ึก เร้าใจ รู้สกึ สดชนื่ ไดร้ บั การยอมรับ ความนกึ คิด ส่งิ ทเ่ี พ่ิงทำ� สะใจ ประชด เป็นตน้ 24 ค่มู อื ปรบั เปล่ยี นพฤติกรรมในคลินกิ NCD คุณภาพ
ธรรมชาติของแรงจงู ใจ บทท่ี 2 แรงจูงใจ มีขึ้น มีลง ขณะท่ีเราตระหนักในปัญหาเรามีแรงจูงใจในการ เปล่ียนแปลง แต่เม่ือเวลาผ่านไปใจของเราปิดการรับรู้ในปัญหาลง แรงจูงใจใน การเปลี่ยนแปลงกล็ ดนอ้ ยลง หรือหายไป เวลาทีเ่ ราทำ� ส�ำเรจ็ เราฮกึ เหิมเชอ่ื มัน่ มีก�ำลงั ใจ แตเ่ วลาท่เี ราล้มเหลวเราทอ้ แทห้ มดก�ำลังใจ แรงจงู ใจแบ่งง่ายๆ เปน็ สองประเภทคือ - แรงจงู ใจเชงิ บวกคอื ความอยาก เชน่ อยากมสี ขุ ภาพแขง็ แรง อยาก หนุ่ ดี อยากอยดู่ ลู กู รบั ปรญิ ญา อยากมผี วิ สวย อยากรสู้ กึ ดกี บั ตวั เอง อยากได้รับความรักและการยอมรับ - แรงจงู ใจเชงิ ลบคอื ความกลวั เชน่ กลวั พกิ าร กลวั เปน็ ภาระชว่ ยเหลอื ตัวเองไม่ได้ กลัวเจ็บปวดทุกข์ทรมาน กลัวแก่เร็วเห่ียวย่น กลัวคน รังเกยี จไม่ยอมรบั เราควรใชป้ ระโยชนจ์ ากแรงจงู ใจทงั้ 2 ประเภท ในการสรา้ งการเปลย่ี นแปลง โดย เฉพาะการชวนผูร้ ับบริการมองเหน็ เป้าหมายระยะยาวในชวี ิตของเขา อารมณค์ วามรสู้ กึ เปน็ สว่ นสำ� คญั ของแรงจงู ใจ การสรา้ งแรงจงู ใจ จงึ ตอ้ ง เขา้ ถงึ อารมณ์ ความรสู้ กึ ของผรู้ บั บรกิ าร มวี ธิ จี ดั การอารมณค์ วามรสู้ กึ ทัง้ บวกและลบที่ดี หวั ใจสำ� คญั ของการสรา้ งแรงจงู ใจ คอื การชว่ ยใหเ้ ขาตระหนกั ในปญั หา แล้วร่วมกันต้ังเป้าหมายท่ีสามารถไปถึงได้ความส�ำเร็จในก้าวเล็กๆ ชว่ ยใหม้ กี ำ� ลงั ใจในการกา้ วตอ่ ไป และเปา้ หมายทดี่ คี วรมคี วามทา้ ทาย กำ� ลงั ดไี มย่ ากเกนิ ไปและไมง่ า่ ยเกนิ ไป เพราะยากไปกท็ อ้ งา่ ยไปกน็ า่ เบอ่ื การมีแผนการลงมือท�ำท่ีชัดเจน ช่วยเพิ่มโอกาสความส�ำเร็จและเม่ือ ประสบความส�ำเร็จเรื่องหน่ึงก็จะเกิดความเชื่อม่ันในการลงมือทำ� ใน เร่อื งอน่ื ๆ ตอ่ ไป ค่มู อื ปรบั เปล่ยี นพฤติกรรมในคลินิก NCD คณุ ภาพ 25
การควบคมุ ตัวเอง ในแตล่ ะชว่ งเวลา เรามคี วามสามารถในการควบคมุ ตวั เอง เพอื่ ทำ� ในสงิ่ ทรี่ ู้ วา่ ดีหรือเลย่ี งจากการไมท่ �ำ ในสงิ่ ทรี่ ู้ว่าไมด่ ีไดไ้ มเ่ ทา่ กนั ตอนเช้าหลังจากได้หลับ พกั เตม็ อมิ่ เราควบคมุ ตวั เองไดด้ กี วา่ ตอนเยน็ หรอื เวลาเครยี ดเบอื่ เศรา้ เราควบคมุ ตัวเองได้น้อยลงเวลาผ่อนคลายเราควบคุมตวั เองได้ดีขนึ้ เราเพมิ่ ความสามารถในการควบคุมตัวเองได้ดว้ ยวธิ กี ารง่ายๆ 3 วธิ ี 1) หายใจดว้ ยทอ้ ง การหายใจลกึ ๆ ช้าๆ ช่วยใหจ้ ิตใจและรา่ งกายสงบลงควบคุมตัวเองได้ ดีข้นึ สามารถจัดการกับสงิ่ ย่วั ใจไดด้ ีขนึ้ 2) ออกก�ำลังกายเคลื่อนไหวรา่ งกาย การออกกำ� ลงั กายชว่ ยใหเ้ ราควบคมุ ตวั เองไดด้ ขี นึ้ เพมิ่ สมาธไิ มว่ อกแวก มพี ฤตกิ รรมสขุ ภาพทดี่ ี ไดแ้ ก่ รบั ประทานอาหารทดี่ ตี อ่ สขุ ภาพ ใชเ้ วลาดทู วี นี อ้ ย ลงใชเ้ งนิ ซอ้ื สง่ิ ไมจ่ ำ� เปน็ นอ้ ยลง ควบคมุ อารมณต์ วั เองไดด้ ขี น้ึ อา่ นหนงั สอื มากขน้ึ ท่ีสำ� คัญออกก�ำลังกายเพียง 5 นาทีก็ใหป้ ระโยชนแ์ ลว้ 3) นอนพกั ใหเ้ พยี งพอ การอดนอนท�ำให้เราควบคุมตัวเองได้น้อยลง จัดการกับสิ่งย่ัวใจ และ ควบคุมอารมณ์ได้น้อยลง ไม่มีสมาธิกินมากข้ึน เพราะการท�ำงานของสมองส่วน ควบคมุ ตวั เอง จะเสยี ไปเมอื่ นอนพกั ไมพ่ อ หากมเี หตใุ หน้ อนนอ้ ย การนอนชดเชย ชว่ งวนั หยดุ หรอื การนอนตนุ เกบ็ ไวล้ ว่ งหนา้ หรอื การนอนงบี พกั เอาแรง ในระหวา่ ง วนั มีสว่ นช่วยชดเชยได้ ข้อคิดเกี่ยวกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพของคน 1) ความรู้และคำ� แนะนำ� มกั ไมส่ ามารถเปล่ียนพฤติกรรมคนได้ ตัวอย่างท่ีเห็นได้ชัด คือ บุคลากรสุขภาพซ่ึงมีความรู้สุขภาพมากมาย ก็ยังมีพฤติกรรมสุขภาพท่ีไม่เหมาะสม หลายคนท�ำส่ิงท่ีเป็นผลเสียต่อสุขภาพ ตนเองทง้ั ทร่ี ดู้ วี า่ ไมค่ วรทำ� เราจงึ พบบคุ ลากรดา้ นสขุ ภาพจำ� นวนมากทมี่ นี ำ�้ หนกั เกิน เจ็บป่วยด้วยโรคที่ป้องกันได้เช่นเดียวกับกับผู้ป่วยด้วยโรคต่างๆ ท่ีแพทย์ 26 คมู่ ือปรบั เปลย่ี นพฤตกิ รรมในคลนิ ิก NCD คณุ ภาพ
แนะน�ำให้ปรับพฤติกรรม ส่วนใหญ่จะไม่เปล่ียนพฤติกรรมของตนเอง แม้แต่ บทท่ี 2 ผู้ป่วยที่เพิ่งมีอาการหวั ใจขาดเลอื ด กม็ งี านวจิ ยั พบวา่ สว่ นใหญไ่ มป่ รบั พฤตกิ รรม ตามคำ� แนะน�ำ 2. จุดเริ่มต้นของการปรับพฤติกรรมสุขภาพเกิดข้ึน เม่ือคนเราเกิด ความตระหนักในปัญหา อาจเปน็ การรับรูส้ ัญญาณเตอื นของร่างกาย หรอื ตรวจ พบปัญหาสุขภาพบางอย่างที่เขาเห็นว่าจะส่งผลต่อเป้าหมายในชีวิตท่ีเขาให้ คุณค่าและมีความเส่ียงหากไม่ท�ำอะไรบางอย่างให้ดีข้ึน เช่น รู้สึกเหนื่อย เมื่อ เดินข้ึนบันไดเพียงคร่ึงช้ันน้�ำหนักข้ึนจนใส่เส้ือผ้าท่ีมีอยู่ไม่ได้ ตรวจพบว่าตัวเอง ป่วยเป็นโรคเบาหวานความดันโลหิตสูงหรือมะเร็ง ซ่ึงเป็นโรคร้ายท�ำให้ต้องหัน กลบั มาดแู ลตวั เอง ขนั้ ตอนแรกทสี่ ำ� คญั ในการเปลย่ี นพฤตกิ รรม จงึ เปน็ การประเมนิ และสรา้ ง ความตระหนักในปัญหา ซ่ึงอาจเป็นการให้ข้อมูล การตั้งค�ำถามที่ช่วยให้ฉุกคิด ไดห้ ันมามองดูตวั เอง เหน็ ภาพความเคยชินของตนเอง จนเกดิ ความตระหนักใน ปัญหาและเกิดแรงจูงใจในการเปล่ียนแปลง 3. แตล่ ะคนมรี ะดับความพร้อมในการเปลีย่ นแปลงไมเ่ ทา่ กนั บางคนอาจไมค่ ดิ วา่ เปน็ ปญั หาเลย (ทงั้ ทญี่ าตพิ น่ี อ้ งพยาบาลและแพทย์ คิดว่าเป็นปัญหาส�ำคัญ) บางคนอาจเห็นว่าเป็นปัญหาแต่ลังเลที่จะเปลี่ยนแปลง บางคนต้องการเปลี่ยนแปลงแต่ยังไม่ได้เร่ิมต้นลงมือท�ำ ขณะที่บางคนอาจ พยายามเปล่ียนแปลง แต่ยังท�ำได้ไม่สม่�ำเสมอ ท�ำได้บ้างไม่ได้บ้างและบางคน เปลี่ยนแปลงได้อยา่ งตอ่ เนอื่ งเป็นประโยชนต์ ่อสุขภาพและความสุขในชีวิต 4. ปัจจัยท่ีจะช่วยให้คนเราเปล่ียนพฤติกรรมได้ส�ำเร็จแตกต่างกันไป ในแต่ละบคุ คล บางคนขาดความรู้และข้อมูลท่ีถูกต้อง เม่ือได้ข้อมูลความรู้ท่ีตรงกับ สว่ นทีข่ าดก็อาจช่วยใหเ้ กดิ การเปล่ยี นแปลงได้ เชน่ เมอ่ื รวู้ า่ น�้ำผลไมแ้ ละนมเปรย้ี ว มนี ำ�้ ตาลสงู มากไมค่ วรดมื่ กอ็ าจหยดุ ดม่ื ได้ หรอื เมอื่ รวู้ า่ อาหารสำ� เรจ็ รปู มเี กลอื สงู ก็ อาจรบั ประทานนอ้ ยลงได้ เราจงึ จำ� เปน็ ตอ้ งประเมนิ ความรคู้ วามเขา้ ใจผรู้ บั บรกิ าร กอ่ นเพ่อื เลือกข้อมูลทตี่ รงจุด อย่างไรก็ตามโดยทวั่ ไปแลว้ ความรู้เพยี งอย่างเดยี ว มกั ไม่เพียงพอกับการเปลี่ยนแปลง คมู่ ือปรับเปล่ยี นพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ 27
บางคนไม่ตระหนักในปัญหาขาดแรงจูงใจในการเปล่ียนแปลงจ�ำเป็น ต้องมีกระบวนการช่วยให้เห็นปัญหาเกิดแรงจูงใจ และมีความพร้อมในการ เปลยี่ นแปลง บางคนตระหนักในปัญหามีแรงจูงใจแล้วในระดับหน่ึง แต่ยังติดกับ ความเคยชนิ ไมร่ วู้ ธิ ปี รบั พฤตกิ รรม หรอื ลองแลว้ แตไ่ มส่ ำ� เรจ็ เกดิ ความทอ้ ใจ หรอื เชอ่ื วา่ ตวั เองไมม่ ที างทำ� ได้ หากไดร้ บั ความชว่ ยเหลอื ปรบั พฤตกิ รรมอยา่ งเปน็ ขนั้ ตอน จนมคี วามสำ� เรจ็ ในกา้ วเลก็ ๆจะเกดิ กำ� ลงั ใจในการเปลย่ี นแปลงตอ่ ไป จนมพี ฤตกิ รรม สุขภาพทดี่ ไี ด้ ตัวอย่างข้อค�ำถามในการประเมินเพื่อการปรับเปล่ียนพฤติกรรม และ ขั้นตอนในการบริการ 1) ข้อค�ำถามในการประเมนิ - ความตระหนักและแรงจูงใจในปัญหา: การให้ข้อมูลและการ ต้ังค�ำถาม เช่น ที่เป็นอยู่เป็นปัญหาอย่างไร? ถ้าปล่อยไว้เช่นนี้ จะมีผลตามมา อย่างไร? ถา้ เปลย่ี นใหม่ได้อยา่ งท่ีตอ้ งการ จะมอี ะไรดๆี เกิดขึน้ ในชีวิตบ้าง? - ระดบั ความพรอ้ มในการเปลยี่ นแปลง: ทเี่ ปน็ อยเู่ หน็ วา่ เปน็ ปญั หา หรอื ไม่ ถา้ เหน็ เคยลงมอื ทำ� หรอื ยงั ? ทำ� แลว้ ไดผ้ ลอยา่ งไร?เคยทำ� ไดอ้ ยา่ งตอ่ เนอื่ ง หรือไม่? - ความสามารถในการเปลี่ยนแปลง: ความรู้ความเข้าใจว่าต้อง เปล่ยี นแปลงอะไร ? และเปลี่ยนแปลงอย่างไร? สามารถท�ำได้หรือไม่ ? ตัวชว่ ย ? 2) ข้นั ตอนบรกิ ารเพ่ือปรับพฤติกรรมสุขภาพ การประเมนิ และทบทวน การสรา้ งแรงจงู ใจ การจดั ทำ� แผนการปลย่ี นแปลง การติดตาม ประเมนิ ผล * ศึกษาตวั อย่างข้นั ตอนบรกิ ารเพ่อื ปรับพฤติกรรมสุขภาพ การจดั บรกิ ารรายบคุ คลและรายกลุ่ม ในกรณศี ึกษาโรคเบาหวานจากภาคผนวก 28 คูม่ อื ปรบั เปลี่ยนพฤติกรรมในคลินกิ NCD คุณภาพ
ขอ้ คดิ การให้คำ� ปรึกษาเพื่อปรบั เปลย่ี นพฤตกิ รรมสขุ ภาพ บทท่ี 2 1.) การปรกึ ษา เปน็ การสอื่ สารสองทาง (2 way communication) ไมใ่ ช่ การพดู สอนชี้แนะ ต�ำหนิ ข่ใู หก้ ลัว แตเ่ ป็นการรับฟงั ตงั้ คำ� ถามสรา้ งความรว่ มมอื เนน้ ผ้รู ับบรกิ ารเป็นศนู ย์กลางดงึ ความตอ้ งการและแรงจงู ใจจากภายในตวั ผูร้ บั บรกิ ารสร้างความรสู้ ึกเชื่อม่ันวา่ เราท�ำได้ 2.) แตล่ ะคนมรี ะดบั ความพรอ้ มตอ่ การเปลย่ี นแปลงไมเ่ ทา่ กนั โดยแตล่ ะ คนที่มองไม่เห็นปัญหามักไม่พร้อมต่อการเปลี่ยนแปลง เราควรสร้างสัมพันธ์ กระตนุ้ ใหเ้ ขาเหน็ ปญั หาดว้ ยการใหข้ อ้ มลู ตงั้ คำ� ถามทต่ี รงประเดน็ กบั ปญั หาสขุ ภาพ ของเขาหากเขายังไมส่ นใจให้รกั ษาความสัมพันธ์ไวร้ อเวลาที่เขาพรอ้ ม คนทเ่ี รม่ิ เหน็ ปญั หาอาจมคี วามลงั เลใจ เราชว่ ยเขาไดด้ ว้ ยการเปรยี บเทยี บ ข้อดี-ข้อเสียช่วยเขาชั่งน�้ำหนักระหว่างการใช้ชีวิตในแบบเดิมและการสร้าง พฤตกิ รรมใหมท่ ด่ี กี วา่ ชว่ ยใหเ้ หน็ ความเสยี่ งของตนเอง ตระหนกั ในผลเสยี ทอ่ี าจ จะตามมาและส่งิ ดๆี ทจ่ี ะเกดิ ขน้ึ หากเปลี่ยนแปลงได้ คนท่ีพร้อมต่อการเปล่ียนแปลง อาจไม่รู้วิธีเพราะติดในความเคยชินของ ตนเองหรอื ไมเ่ ขา้ ใจธรรมชาตขิ องพฤตกิ รรมตนเอง เขาอาจพยายามลงมอื ทำ� แลว้ แต่ยังไม่ประสบความส�ำเร็จ เราช่วยเขาได้ด้วยการน�ำปัจจัยความส�ำเร็จต่างๆ มาจัดท�ำแผนการเปล่ียนแปลงท่ีเป็นรูปธรรม คอยสนับสนุนให้ก�ำลังใจ ให้ ข้อมูลฝึกทักษะที่จ�ำเป็น ช่วยเขาดึงความช่วยเหลือจากรอบตัวมาช่วยในการ เปล่ียนแปลง 3.) การปรับพฤติกรรมให้ได้ผลดีต้องอาศัยกระบวนการที่ดี คือการ ปรึกษาที่เป็นการส่ือสารสองทาง และเน้ือหาท่ีชัดเจนคือมีความรู้เก่ียวกับเรื่องท่ี เกี่ยวขอ้ งเช่น รวู้ ธิ ีคำ� นวณปรมิ าณพลงั งานในอาหารแตล่ ะประเภท รู้ว่าการออกก�ำลังกายท�ำได้เท่าไรให้ท�ำ ค่อยๆท�ำ ดีกว่าการรอให้มีเวลา ท�ำเต็มท่ี (30 นาที)แล้วจงึ ทำ� รู้วิธีน�ำปัจจัยความส�ำเร็จมาจัดท�ำแผนการเปลี่ยนแปลงท่ีชัดเจน ได้แก่ การมีเป้าหมายท่ีดี การจัดส่ิงแวดล้อมหาคนช่วยเติมความรู้และทักษะที่จ�ำเป็น เลือกค�ำพูดสร้างพลังและให้รางวลั ตวั เอง คู่มือปรบั เปล่ียนพฤตกิ รรมในคลินิก NCD คุณภาพ 29
ปรบั พฤติกรรมการกนิ หัวใจสำ� คัญคอื การฝกึ กนิ โดยรตู้ ัว เพื่อควบคมุ สง่ิ ทีเ่ ราจะหยิบเข้าปาก เลอื กกินสิ่งทีม่ ปี ระโยชนซ์ ่งึ เราอาจไมช่ อบรสชาตแิ ละจำ� กดั ปริมาณการกินของ ทไ่ี มม่ ีประโยชน์ ซ่งึ เราอาจตดิ ในรสชาติและมแี นวโน้มกนิ มากเกนิ รับประทานอาหารเช้าเป็นประจ�ำ เพื่อเพิ่มพลังงานให้ร่างกายและ ลดความเส่ียงในการกินของขบเคย้ี ว หรอื อาหารไม่มปี ระโยชน์เมือ่ หวิ ในชว่ งสายของวนั ด่ืมนำ�้ เปลา่ ใหเ้ พยี งพอเป็นนสิ ัย เรยี นรกู้ ารคำ� นวณปรมิ าณพลงั งานของอาหารแตล่ ะประเภท โดยเฉพาะ อาหารท่ีทานประจ�ำหากอาหารท่ีชอบมีพลังงานสูง ให้เรียนรู้วิธีการ ปรุงอาหารที่ชว่ ยลดปริมาณพลังงานลง ฝกึ ทำ� อาหารด้วยตนเอง เพ่อื ควบคมุ สว่ นผสมและวธิ ีปรุง จัดบรรยากาศการรับประทานอาหารที่สงบไม่วุ่นวาย หรือมีส่ิงเร้าอ่ืน ทท่ี ำ� ใหก้ นิ โดยขาดสตเิ ชน่ ไมท่ านไปดทู วี ไี ป หรอื ทานไปคยุ ไปหรอื ทานไป ท�ำงานหรอื ดหู นา้ จอคอมพวิ เตอรห์ รอื คุยโทรศัพท์ไป ฝึกรับประทานของท่ีไม่ชอบให้รู้สึกอร่อยได้ เช่น ฝึกรับประทานผัก ค�ำเล็กๆ ชา้ ๆ ให้รับรรู้ สชาตโิ ดยไมด่ ่วนปฏิเสธในใจ แล้วจึงคอ่ ยๆ เพม่ิ ปริมาณเม่อื คุ้นกบั รสชาตมิ ากขนึ้ ฝึกรับประทานของทชี่ อบ แตม่ ผี ลเสียตอ่ สขุ ภาพในปริมาณน้อย เช่น ตกั ขนมเคก้ คำ� เลก็ รบั รรู้ สชาตอิ าหารในปากใหน้ านกลนื ชา้ ๆ และทาน ในปรมิ าณทนี่ อ้ ยควรตกั แบง่ สว่ นทจี่ ะรบั ประทานใหพ้ อเหมาะตง้ั แตต่ น้ กอ่ นเรม่ิ รับประทาน สร้างนิสัยการไม่รับประทานอาหารระหว่างม้ือ โดยเฉพาะขนมหวาน น้ำ� หวาน หากเขา้ รว่ มประชมุ ทมี่ บี รกิ ารอาหารวา่ ง ควรตดั สนิ ใจลว่ งหนา้ ทจ่ี ะไม่ รบั ประทานอาหารวา่ งท่ีเป็นขนมหวาน หรอื เคก้ หรอื นำ้� หวาน 30 คมู่ อื ปรบั เปลย่ี นพฤตกิ รรมในคลินกิ NCD คุณภาพ
ไม่ควรปล่อยให้ตัวเองหิว เพราะจะควบคุมตัวเองได้น้อยลงหากรู้ว่า บทท่ี 2 ตวั เอง อาจอยใู่ นสถานการณท์ ร่ี สู้ กึ หวิ ควรเตรยี มอาหารวา่ งทม่ี ปี ระโยชน์ ไวร้ บั ประทานกอ่ นจะรูส้ ึกหวิ มากจนควบคุมตัวเองไมไ่ ด้ ปรับพฤติกรรมการออกกำ� ลงั กาย หวั ใจส�ำคัญคือการวางแผนจัดเวลา เพื่อการออกก�ำลังกายและการฝนื ความรสู้ กึ ขเี้ กยี จ ใหล้ กุ ขน้ึ มาเคลอื่ นไหวใหน้ านพอเมอ่ื ไดอ้ อกกำ� ลงั กายไปสกั พกั จะเรมิ่ สดชื่นมีพลังมากขน้ึ อยา่ รอจนกวา่ จะพรอ้ มจงึ คอ่ ยลงมอื ทำ� ใหถ้ อื หลกั “ทำ� ไดแ้ คไ่ หนใหท้ ำ� แค่น้นั ” เรมิ่ ตน้ งา่ ยๆ ดว้ ยการเดินเร็วเพยี งวนั ละไม่ก่ีนาที แลว้ คอ่ ยๆ เพิ่มเวลาและระยะทางจนครบตามกำ� หนดการรอจนกวา่ จะพร้อมน้ัน มักท�ำให้ไม่ได้เรม่ิ ต้น เลอื กกจิ กรรมการออกกำ� ลงั กายทร่ี สู้ กึ สนกุ สนาน เพลดิ เพลนิ และมคี วาม หลากหลายทงั้ ทเี่ ปน็ การออกกำ� ลงั กายในรม่ และกลางแจง้ ทงั้ ทเี่ ปน็ การ ออกกำ� ลงั กายกบั เพอื่ น และทท่ี ำ� เองคนเดยี วเพอื่ จะไดย้ ดื หยนุ่ ทำ� ไดใ้ น ทุกสถานการณ์ เขา้ รว่ มกลุม่ ออกกำ� ลงั กายชวนกันทำ� เปน็ ประจำ� เพม่ิ กจิ กรรมการเคลอื่ นไหวทกุ ครงั้ ทม่ี โี อกาส เชน่ เดนิ ขน้ึ ลงบนั ไดแทน การขน้ึ ลฟิ ท์ ทำ� งานบา้ น จอดรถไวไ้ กลตกึ เพอ่ื จะไดม้ โี อกาสเดนิ มากขนึ้ เป็นต้น เลอื กวธิ กี ารออกกำ� ลงั กายทเี่ หมาะสมกบั เพศวยั และสภาพรา่ งกายของตน อยา่ ออกกำ� ลงั กายเกนิ ตวั หรอื ฝนื สภาพรา่ งกาย เพราะอาจทำ� ใหบ้ าดเจบ็ ปวดเมื่อยกลบั เปน็ การทำ� โทษตัวเองทำ� ให้ไมอ่ ยากท�ำอกี ในครง้ั หนา้ การมีสตั วเ์ ลี้ยงโดยเฉพาะสนุ ขั ช่วยเพมิ่ โอกาสในการออกก�ำลังกาย คมู่ อื ปรับเปลีย่ นพฤติกรรมในคลินิก NCD คุณภาพ 31
ปรบั อารมณ์สรา้ งสขุ หวั ใจสำ� คญั คอื การมสี ติ รทู้ นั ความรสู้ กึ นกึ คดิ และอาการทางกายทเี่ กดิ ขนึ้ ใน แต่ละขณะโดยเฉพาะเมื่อมีความเครียดเกิดขึ้นและมีวิธีสร้างความสุขข้ึนในชีวิต เมื่อพบกับปัญหาท่ีท�ำให้เครียดเรามีโจทย์สองด้าน (1) คืออารมณ์ ความเครียดซึ่งเป็นเรื่องภายใน และ (2) คือปัญหาท่ีท�ำให้เครียด ซงึ่ เป็นเรอ่ื งภายนอก หมน่ั สงั เกตและเรยี นรตู้ วั เอง วา่ อะไรทท่ี ำ� ใหเ้ ครยี ดเวลาทเ่ี ครยี ด มอี าการ อย่างไรตนเอง มแี นวโน้มใช้วิธีอะไรในการจัดการความเครียด และวธิ ี ท่ีใชใ้ ห้ผลอยา่ งไร เคลด็ ลบั สำ� คญั ในการจดั การอารมณ์ คอื การตระหนกั วา่ อารมณท์ กุ ชนดิ เมอ่ื เกดิ ขน้ึ แลว้ ยอ่ มคลายลงไปตามเวลา การพยายามปฏเิ สธ หรอื กำ� จดั อารมณค์ วามรสู้ กึ ของตนเอง กลบั ทำ� ใหเ้ ราตดิ กบั อารมณน์ น้ั มากยงิ่ ขนึ้ ทกั ษะการผอ่ นคลายตา่ งๆเชน่ การหายใจคลายเครยี ดชว่ ยคลายอารมณ์ ใหส้ งบลง ช่วยเราคิดแก้ปัญหา หรอื ทำ� ใจยอมรบั สภาพปัญหาได้ดีข้นึ การแก้ปัญหาที่ท�ำให้เครียด เป็นส่วนหน่ึงของการจัดการความเครียด ปัญหาบางอย่าง เราควบคุมแก้ไขได้ควรลงมือท�ำ ปัญหาบางอย่างเรา ควบคุมไมไ่ ดค้ วรทำ� ใจยอมรบั การมคี วามชดั เจนในจดุ หมายของชวี ติ ชว่ ยใหเ้ ราอดทน และฝา่ ฟนั ความ ยากลำ� บากในชวี ติ ไดด้ ขี น้ึ เชน่ เดยี วกบั การมสี ายสมั พนั ธท์ เ่ี กอ้ื หนนุ และ มีความภาคภมู ิใจในตนเอง เรยี นรกู้ ารสรา้ งสขุ ในชวี ติ ตามบญั ญตั สิ ขุ 10 ประการ ไดแ้ ก่ ออกกำ� ลงั กาย ประจำ� คน้ หาจดุ แขง็ ความถนดั และศกั ยภาพ ฝกึ หายใจคลายเครยี ดและ ทกั ษะผอ่ นคลาย คดิ ทบทวนสงิ่ ดๆี ในชวี ติ บรหิ ารเวลาใหส้ มดลุ ระหวา่ ง การงานสขุ ภาพและครอบครวั คดิ และจดั การปญั หาเชงิ รกุ มองหาโอกาส ในการมอบสงิ่ ดๆี ใหก้ บั ผอู้ นื่ ศกึ ษา และปฏบิ ตั ติ ามหลกั คำ� สอนทางศาสนา ใหเ้ วลา และ ทำ� กจิ กรรมทม่ี คี วามสขุ รว่ มกนั ในครอบครวั ชน่ื ชมคนรอบขา้ ง อยา่ งจรงิ ใจ 32 ค่มู อื ปรับเปล่ยี นพฤติกรรมในคลินกิ NCD คุณภาพ
ม อง 3 อ. 2 ส.อย่างเช่ือมโยง บทท่ี 2 เมอ่ื ตอ้ งการลดนำ้� หนกั การควบคมุ อาหารใหผ้ ลดกี วา่ การออกกำ� ลงั กาย แต่การออกก�ำลังกายจะช่วยสร้างความรู้สึกเป็นสุข ช่วยให้เราควบคุม ตวั เองไดด้ ขี น้ึ มวี นิ ยั ในการลงมอื ทำ� ในสง่ิ ทดี่ ไี ดม้ ากขนึ้ คนทมี่ นี ำ�้ หนกั เกนิ จึงควรเริ่มต้นด้วยการออกก�ำลังกายเบาๆ ขณะท่ีเน้นการควบคุมอาหาร โดยเฉพาะของหวาน ของทอด ของมนั ความเครยี ดและอารมณเ์ ศรา้ บนั่ ทอนความสามารถ ในการควบคมุ ตนเอง การปรบั พฤตกิ รรมใดๆ จงึ จำ� เปน็ ตอ้ งประเมนิ และดแู ลความเครยี ดและ อารมณ์เศร้าควบคู่กนั ไป การนอนหลับอย่างเพียงพอหายใจด้วยท้อง การออกก�ำลังกายเบาๆ เพ่ิมความสามารถในการควบคุมตนเองจึงเป็นก้าวแรกของการปรับ พฤตกิ รรมทกุ เรอื่ ง รวมถงึ ผมู้ ปี ญั หาการดมื่ สรุ าสบู บหุ ร่ี หรอื ใชส้ ารเสพตดิ ดว้ ย ความเครยี ดโดยเฉพาะความเครยี ดเรอ้ื รงั ทำ� ใหร้ า่ งกายเรง่ การทำ� งาน เพิ่มโอกาสเจ็บปว่ ยดว้ ยโรคตา่ งๆ เชน่ โรคหัวใจ โรคเบาหวาน อาการ ปวดหลงั เปน็ หมนั และยงั ทำ� ใหป้ ว่ ยเปน็ หวดั ไดง้ า่ ย ความเครยี ดจงึ แทรกอยู่ ในการดแู ลสขุ ภาพและเปลยี่ นพฤติกรรมทกุ เรือ่ ง การดูแล 3 อ.จึงควรท�ำไปพร้อมกันแต่อาจให้น้�ำหนักแตกต่างกัน ในผรู้ บั บรกิ ารใแตล่ ะคน และในแตล่ ะชว่ งเวลาของการปรบั พฤตกิ รรม โดยให้ผู้รบั บรกิ ารมีสว่ นร่วมในการตัง้ เป้าหมายทเ่ี หมาะสม สำ� หรับผมู้ ีปญั หาการดื่มสรุ า สูบบหุ รี่ ใช้สารเสพติด ควรเริ่มต้นดว้ ยการ เพมิ่ ความสามารถในการควบคมุ ตนเองใหม้ ากขน้ึ พรอ้ มกบั การจดั การการเสพตดิ ของระบบรา่ งกายตามขนั้ ตอน คมู่ ือปรับเปลยี่ นพฤตกิ รรมในคลนิ ิก NCD คณุ ภาพ 33
บทท่ี 3 การปรับพฤติกรรมการบริโภคและการ ออกก�ำ ลงั กาย เชอ่ื มโยงกบั คลนิ กิ ไรพ้ งุ (DPAC) ขั้นตอนการดำ� เนินงานคลินกิ ไรพ้ งุ (DPAC) มรี ายละเอียด ดงั น้ี 1. ประเมินความเส่ียงพฤติกรรมสุขภาพการกินและการออกแรง/ออก ก�ำลังกาย ในผู้มารับบริการทุกราย โดยใช้แบบประเมินสุขภาพพฤติกรรมและ ความพรอ้ มของผรู้ บั บรกิ าร และแบบประเมนิ พฤตกิ รรมการเคลอื่ นไหวออกแรง/ ออกก�ำลังกาย 2. ประเมินภาวะสุขภาพ/ ทดสอบสมรรถภาพทางกายโดยวัดวัดชีพจร หรอื อตั ราการเต้นของหัวใจขณะพกั วัดองคป์ ระกอบร่างกาย ไดแ้ ก่ น้�ำหนัก, ส่วน สูง, รอบเอวและวัดสมรรถภาพความอดทนของระบบหายใจและไหลเวียน โลหิต (เลอื กอยา่ งใดอยา่ งหนง่ึ หรอื เลอื กใชว้ ธิ กี ารทดสอบอนื่ ๆ ไดจ้ าก “คมู่ อื การ ทดสอบสมรรถภาพทางกายสำ� หรบั เจ้าหนา้ ที่สาธารณสขุ ”) 3. ประเมนิ ความพรอ้ มของการเปลยี่ นแปลงพฤตกิ รรม (State of change) ในผรู้ บั บรกิ ารรายใหมแ่ ละรายเกา่ ตามความเหมาะสม ในรายทไ่ี มพ่ รอ้ ม/ขาดแรง จงู ใจในการปรบั พฤตกิ รรมโดยใช้ หลกั 5 R’s approach คอื ชแ้ี จงสำ� คญั และความ จำ� เปน็ ของการปรบั เปลยี่ นพฤตกิ รรม รวมทงั้ ประโยชนท์ จ่ี ะไดร้ บั สรา้ งแรงจงู ใจ/ ความตระหนักรู้ ให้องค์ความรู้ใช้ส่ือ เอกสารและนัดประเมินภาวะสุขภาพ เป็นระยะ 2 - 3 เดือน 4. ในรายที่พร้อมเปลีย่ นแปลง/มีแรงจูงใจให้ ใช้ หลกั 5 A’s approach 1) ใหค้ วามรู้ สอนหลกั การ/ทักษะการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 3 อ. 2) หาแนวทางทดี่ ีที่สุดสำ� หรบั ในการปรับเปล่ยี นพฤตกิ รรม 3) ต้ังเป้าหมายนำ�้ หนักทจี่ ะลด และพฤติกรรมทีค่ วรปรับเปล่ยี น หลกั การการตง้ั เปา้ หมาย ควรตง้ั เปา้ หมายทสี่ ามารถทำ� ไดแ้ ละตง้ั เปา้ หมาย ระยะๆ ทลี ะขน้ั ประกอบดว้ ย เปา้ หมายระยะสนั้ 1 เดอื นและ ระยะยาว 3 - 6 เดอื น ตวั อยา่ งในการตงั้ เปา้ หมายเพื่อการปรับเปล่ยี นพฤติกรรม - ด้านการลดนำ�้ หนกั เช่น จะลด 5 กโิ ลกรัมภายใน 6 เดือน (5-10% ของน�้ำหนักตวั ) 34 ค่มู อื ปรบั เปลีย่ นพฤตกิ รรมในคลินกิ NCD คณุ ภาพ
- ดา้ นอาหาร/โภชนาการเชน่ ลดข้าวมอื เยน็ เหลอื ทพั พคี ร่ึง ลดการดม่ื บทท่ี 3 กาแฟเยน็ ไดแ้ ค่ 3 แก้วต่อสัปดาห์ หรือไมก่ นิ หรอื หลีกเลย่ี งอาหารประเภททอด - ด้านออกกำ� ลังกาย/เพ่ิมการเคลอ่ื นไหวออกแรงในชวี ิตประจำ� วนั เช่น จะออกกำ� ลังกายโดยการเดนิ เร็ว 20-30 นาที 3 วันตอ่ สัปดาห์ หลงั เลกิ งานจะ ป่นั จักรยานมาท�ำงาน แทนการนัง่ รถมอเตอรไ์ ซด์ 4) สอนการบันทึกพฤติกรรมการบริโภคอาหาร และการเพิ่มการ เคล่ือนไหว/การออกก�ำลังกาย ตามเป้าหมายการปรับเปล่ียนพฤติกรรมและใน การตดิ ตามทกุ ครงั้ สอบถาม/ทบทวน/สรปุ ผลการปรบั เปลย่ี นพฤตกิ รรมอาหาร/ โภชนาการออกก�ำลังกาย และอารมณ์ 5) แจกส่ือ/เอกสารองคค์ วามรทู้ ี่เกีย่ วขอ้ ง 5. ตดิ ตาม/ประเมนิ ผล(6เดอื น)ทกุ 1-2สปั ดาหใ์ นเดอื นแรกและทกุ 1-2เดอื น ในระเวลา 5 เดอื น แผนผงั ที่ 5 แสดงขัน้ ตอนการการให้คำ� ปรึกษาดา้ นอาหารและโภชนาการ ขน้ั ตอน รายละเอยี ด 1. ประเมนิ การบรโิ ภคอาหาร ซักประวัติและอธิบายผลประเมินพฤติกรรมการกิน ในอดตี และปจั จุบันทบ่ี ริโภค หมวด ก คอื อาหารท่คี วรกนิ ทุกวัน หมวด ข คอื อาหาร ที่ไม่ควรกินบ่อย เสี่ยงต่อการเป็นโรคอ้วน เบาหวาน 2. ใหค้ วามรหู้ ลกั การการ และความดัน เช่น นำ้� ตาล/น�ำ้ หวาน, อาการมัน/ทอด, บรโิ ภคอาหารเพอ่ื ลดนำ้� หนกั อาหารเค็ม รับทราบพฤติกรรมการกินท่ีเป็นสาเหตุก่อให้เกิดภาวะ อว้ น หลกั การกนิ พอดี คอื 1) มพี ลังงานพอเหมาะในแต่ละวนั , 2) มีความสมดุลปรมิ าณของอาหารแต่ละกล่มุ , ธงโภชนาการ 3) มีความหลากหลายของอาหาร และ 4) มีปรมิ าณ การใชน้ �้ำมัน น�้ำตาล และเกลอื หรอื นำ�้ ปลา ไมม่ าก คูม่ อื ปรับเปลย่ี นพฤตกิ รรมในคลนิ ิก NCD คณุ ภาพ 35
3. อธบิ าย/สอนสาธติ ขน้ั ตอน จดบันทึกอาหารบรโิ ภคอาหารภายใน 1วัน ปรบั เปลยี่ นพฤตกิ รรมการ ปริมาณ/แคลอรี่อาหารในแต่ละหมวดที่ต้องการลด บรโิ ภคอาหารเพอ่ื ลดนำ�้ หนกั น้�ำหนัก วธิ ีการเลอื กอาหารโซนสเี พอ่ื ลดน�้ำหนกั คือโซนสีเขียว 4. ก�ำหนดเป้าหมายและ สีเหลอื ง และ สแี ดง วางแผนการบริโภคเพอ่ื เทคนิคการลด หวาน มนั เคม็ ลดน�้ำหนกั ตัวอย่างอาหารท่ีบริโภคท่ัวไปตามกลุ่มอาหาร และ 5. ติดตามผล พลังงาน ก�ำหนดเปา้ หมายในการปรับเปลี่ยนการบรโิ ภคอาหาร เหมาะสม ก�ำหนดปริมาณอาหารลดการบริโภคอาหารที่เป็น สาเหตุก่อให้เกิดภาวะอ้วน สอน/ให้แบบบันทึกการ บรโิ ภคอาหาร แจกเอกสารและข้อมูลท่ีจ�ำเป็น นัดหมาย/โทรศัพท์ แผนผังท่ี 6 แสดงขน้ั ตอนการการให้ค�ำปรึกษาดา้ นการออกก�ำลังกาย ขั้นตอน รายละเอยี ด 1. การประเมนิ ภาวะ ซักประวัติและประเมินความเส่ียงของพฤติกรรมการ สุขภาพ เคลื่อนไหว/ออกกำ� ลงั กาย ประโยชนแ์ ละสง่ิ ทเี่ กดิ ขน้ึ จากการเพมิ่ การเคลอ่ื นไหว/ออก 2. แนะนำ� หลกั การเพ่ิม กำ� ลังกาย การเคล่ือนไหว/ออกก�ำลังกาย สอบถามทศั นคติ : คณุ อยากออกก�ำลงั กายหรอื ไม่? แนะนำ� การเพมิ่ การเคลอื่ นไหวออกแรงในชวี ติ ประจำ� วนั / พลงั งานท่ใี ช้ไป ประเภทของการออกก�ำลังกาย(แอโรบิก,แรงต้าน และ ยืดเหยยี ด) หลกั ของการออกกำ� ลงั กาย (FITT ความบอ่ ย,ความหนกั / เหนื่อย, ความนาน และชนดิ /ประเภทกิจกรรม) ขั้นตอนการออกก�ำลังกาย 3 ขั้นตอน ได้แก่1.อบอุ่น ร่างกาย 2.ออกกำ� ลงั กาย และ 3.การคลายอุน่ /คูลดาวน์ 36 คูม่ ือปรบั เปลยี่ นพฤตกิ รรมในคลนิ ิก NCD คุณภาพ
3. สาธิตการออกก�ำลังกาย สาธิตการออกกำ� ลงั กายทีเ่ หมาะสมกบั ตนเอง บทท่ี 3 1. การออกกำ� ลังกายแบบแอโรบกิ 4. หาแนวทางเพิ่มการ เคลอ่ื นไหว /ออกก�ำลงั กาย - การเดินเรว็ วิ่งเหยาะ เคลอ่ื นท่ีบนตาราง 9 ช่อง และฝึกปฏิบัติ หรอื เตน้ แอโรบิก 5. หาแนวทางเพ่มิ การ 2. ออกกำ� ลงั กายแบบแรงตา้ น เคลอ่ื นไหว /ออกกำ� ลงั กาย - ดงึ ยางยดื ยกขวดนำ้� ดนั พนื้ นงั่ งอตวั บรหิ ารขอ้ เขา่ และฝกึ ปฏบิ ัติ 3. ยืดเหยียดกล้ามเน้อื 6. นัดตดิ ตามผล 4. ความหนกั /ระดบั เหนอ่ื ยในการออกกำ� ลงั กายทเี่ หมาะสม สอบถามความเปน็ ไปได้ : คณุ คิดว่าสามารถท�ำกจิ กรรม อะไรไดบ้ า้ ง? หาแนวทางและสนบั สนุนการเพิ่มการเคล่อื นไหว/ ออก กำ� ลงั กายทถ่ี กู ตอ้ ง - ฝึกปฏบิ ัติการออกก�ำลงั กายท่สี ามารถน�ำไปใชไ้ ด้ จริงและสอดคล้องกบั ชวี ติ ประจ�ำวัน - กำ� หนดเปา้ หมายในการเพมิ่ การเคลอ่ื นไหว/ ออกกำ� ลงั กายท่เี หมาะสม - ก�ำหนดระยะเวลาและความถี่(ครั้งต่อสัปดาห์)ใน การออกกำ� ลังกาย - สอน/ให้แบบบันทกึ การออกก�ำลงั กาย - แจกเอกสารและขอ้ มูลทีจ่ �ำเปน็ - นัดหมาย/โทรศพั ท์ เคร่อื งมือและอุปกรณส์ นบั สนนุ ในการดำ� เนินงานคลินิกไรพ้ งุ 1. เครื่องช่ังน�้ำหนัก(แบบวัดเปอร์เซ็นต์ไขมัน) /เคร่ืองตรวจวัดวิเคราะห์ องค์ประกอบร่างกาย (ถา้ ม)ี 2. เครื่องมอื วัดสว่ นสงู 3. สายวัดรอบเอว 4. อปุ กรณอ์ อกก�ำลงั กาย (Fitness)/สวนสขุ ภาพ (ถา้ มี) 1) อุปกรณ์ออกก�ำลังกายเพ่ือพัฒนาระบบหัวใจและไหลเวียนเลือด ได้แก่ จักรยาน, ลู่ว่ิง(Treadmill) และ เครื่องว่ิงไรแ้ รงกระแทก (Elliptical) คมู่ ือปรับเปลีย่ นพฤตกิ รรมในคลินกิ NCD คณุ ภาพ 37
2) อปุ กรณอ์ อกกำ� ลงั กายเพอื่ พฒั นาความแขง็ แรงและความอดทนของ กล้ามเนื้อได้แก่ อปุ กรณ์ยกนำ้� หนกั , ดรมั เบล, ยางยดื และ ขวดนำ้� เปน็ ตน้ 3) พ้ืนทส่ี �ำหรับยืดเหยียดกลา้ มเน้ือ 5. อปุ กรณ์ทดสอบสมรรถภาพทางกาย(ถ้าม)ี 1) จกั รยานวดั งาน/ Step test box (ทดสอบความอดทนระบบหายใจ และไหลเวยี นเลอื ด)** 2) Sit and Reach Box (ทดสอบความออ่ นตัว) ** หมายเหตุ : การทดสอบความอดทนระบบหายใจและไหลเวียนเลอื ด สามารถใชว้ ิธกี ารเดิน 6 นาทไี ด้ 6. แบบจ�ำลองธงโภชนาการ / แบบจำ� ลองอาหาร (Food model) 7. ชดุ นิทรรศการ/ส่อื ความรู้ เรื่องอาหาร และการออกก�ำลังกาย ศึกษาเอกสารเพ่ิมเติม : คู่มือการทดสอบสมรรถภาพทางกายส�ำหรับ เจ้าหนา้ ท่สี าธารณสุข 38 คมู่ อื ปรบั เปล่ียนพฤตกิ รรมในคลนิ กิ NCD คุณภาพ
บทที่ 4 การปรบั พฤตกิ รรม เพือ่ ลดการบรโิ ภค บทท่ี 4 เครอื่ งด่มื แอลกอฮอล์ ขัน้ ตอนการดำ� เนินงานเพอ่ื ลดการบริโภคเครอ่ื งดืม่ แอลกอฮอล์ 1. การประเมนิ ความรนุ แรงของการดม่ื เครอื่ งดม่ื แอลกอฮอล์ ในสถานบรกิ าร สาธารณสขุ ระดบั ปฐมภูมิ เชน่ สถานีอนามัย ศูนยส์ ุขภาพชมุ ชน ศูนยก์ ารแพทย์ ชุมชน ศูนย์บริการสาธารณสุข (กทม.) โดยใช้แบบประเมินปัญหาการดื่มสุรา Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT)หรอื Cut Annoyed Guilty Eye (CAGE) หรอื Michigan Alcoholism Screening Test (MAST) 2. จัดโปรแกรมหลังการประเมิน เช่น การให้ความรู้ ค�ำแนะนำ� เอกสาร ความรสู้ ำ� หรบั ผทู้ ไ่ี มม่ ปี ญั หา การบำ� บดั แบบสน้ั สำ� หรบั ผทู้ จ่ี ดั วา่ ดม่ื แบบเสยี่ งหรอื แบบอนั ตราย หรอื การสง่ ตอ่ ทผี่ ตู้ ดิ สรุ าไปรบั การรกั ษาเฉพาะอยา่ งเหมาะสมตอ่ ไป ดงั แผนภาพที่ 7และตารางท่ี 1 3. ติดตามดแู ล เพ่อื ติดตามพฤติกรรมดม่ื แกไ้ ขปญั หาอุปสรรค ก�ำหนด วิธกี ารแกไ้ ขอย่างชัดเจน 4. การพัฒนารูปแบบการดูแลผู้เป็นโรคติดสุราหลังจ�ำหน่าย นับว่าเป็น หัวใจส�ำคัญในการหาแนวทางเพ่ือประคับประคองให้ผู้เป็นโรคติดสุราสามารถ ลด ละ เลิก ดม่ื สรุ า และลดการกลับไปปว่ ยซำ้� ไดเ้ ชน่ โปรแกรมใกลบ้ ้านสมาน ใจ, การบ�ำบัดดูแลเชิงรุกในชุมชนส�ำหรับผู้ติดสุรา (Program of Assertive Community Treatment: PACT), การสร้างเครือข่ายผู้มีปัญหาการด่ืมสุรา ในชุมชน, กลมุ่ ช่วยเหลอื กนั เอง (Self help group) เชน่ กลุ่มผตู้ ดิ สรุ านริ นาม (Alcoholic Anonymous: AA), การบำ� บดั รกั ษาและฟน้ื ฟสู มรรถภาพผมู้ ปี ญั หา การด่มื สรุ าแนวพุทธ คู่มอื ปรับเปลี่ยนพฤตกิ รรมในคลนิ กิ NCD คณุ ภาพ 39
กลมุ่ เปา้ หมายหลกั ในการประเมนิ คอื ผทู้ ม่ี ปี ญั หาสขุ ภาพทอ่ี าจสมั ผสั กับการดื่มสุรา ไดแ้ ก่ ผูป้ ว่ ยโรคไม่ตดิ ต่อ, ผูป้ ว่ ยทม่ี าหอ้ งฉกุ เฉนิ ของโรงพยาบาลทมี่ ปี ญั หาจาก การดม่ื สรุ า, ผปู้ ว่ ยในทมี่ คี วามเสย่ี งในการเกดิ ภาวะถอนพษิ สรุ า, ผปู้ ว่ ยนอกคลนิ กิ เวชปฏิบตั ิท่ัวไป และ ผู้หญิงตง้ั ครรภ์ที่ดืม่ สรุ า แผนภาพที่ 7 แสดงแนวทางการประเมินและให้บริการผู้มีปัญหาการด่ืม แอลกอฮอล์ กระบวนการคัดกรองตามแบบ คะแนน 0-7 ใหค้ วามรู้ ประเมนิ AUDIT เรื่องการด่มื สรุ า คะแนน 8-15 ด่มื แบบเสี่ยง คะแนน 16-19 ด่ืมแบบอันตราย คะแนน 20-40 สงสัยภาวะติดสุรา Hazardous Drinker Harmful Drinker Alcohol Dependence ให้คำ� แนะนำ� แบบสัน้ การให้ค�ำแนะนำ� แบบส้ัน สง่ พบแพทยเ์ พ่ือการวนิ จิ ฉัยและรักษา Brief Advice (Brief Advice) รพ.ศนู ย์/รพ.ชุมชน/คลินิกบ�ำบดั รักษา ผู้มีปญั หาการดม่ื เครอื่ งดื่มแอลกอฮอล์ และการใหค้ �ำปรกึ ษาแบบสน้ั (Brief Counseling) 40 คูม่ อื ปรบั เปลีย่ นพฤติกรรมในคลนิ ิก NCD คุณภาพ
ตารางท่ี 1 แสดงระดบั ความเสี่ยง จากการประเมนิ ดว้ ย แบบประเมนิ ปญั หาการดม่ื สุรา AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) ระดับความเสี่ยง แนวทางการดแู ลและการจัดการ 0-7 ผดู้ มื่ แบบเส่ียงตำ่� Alcohol Education: ให้ความร้เู กย่ี วกับการดม่ื สรุ า และอันตราย Low risk drinker ทอ่ี าจเกดิ ขนึ้ หากดมื่ มากกวา่ น้ี และชนื่ ชมพฤตกิ รรมการดม่ื ทเ่ี สยี่ งตำ่� ใชเ้ วลาไมม่ ากกว่าหนง่ึ นาที ตัวอย่างการให้ความรู้ : “ถ้าจะดื่มก็ไม่ควรดื่มเกินวันละ 2 ดื่ม มาตรฐาน (เหล้า 4 ฝา หรือเบียร์ 1.5 กระปอ๋ ง หรอื ไวน์ 2 แกว้ ) และตอ้ งหยดุ ด่มื อยา่ งน้อยสัปดาหล์ ะสองวัน แม้วา่ จะด่ืมในปริมาณ ทนี่ ้อยแค่ไหนก็ตาม คณุ ควรใสใ่ จปรมิ าณการด่ืม โปรดจำ� ไวว้ า่ เบยี รห์ นงึ่ ขวด ไวนห์ นง่ึ แกว้ และเหลา้ หนงึ่ กง๊ มปี รมิ าณ แอลกอฮอลเ์ ทา่ กนั คอื 1 ดมื่ มาตรฐาน การดม่ื สรุ าแมจ้ ะเพยี งนอ้ ยนดิ กม็ ีความเส่ียงเสมอตอ่ สุขภาพและเสย่ี งต่อการเกดิ อบุ ัติเหตุ และไม่ ควรดื่มหรือดืม่ นอ้ ยกว่าน้ี หากตอ้ งขับขีย่ านพาหนะ หรือทำ� งานกบั บทท่ี 4 เครอ่ื งจกั ร (ผหู้ ญงิ : ตงั้ ครรภ์ วางแผนตงั้ ครรภ์ หรอื ใหน้ มบตุ ร) กำ� ลงั รบั ประทานยาบางชนดิ ทอี่ าจมปี ฏกิ ริ ยิ ากบั แอลกอฮอล์ อายมุ ากกวา่ 65 ปี หรอื ผทู้ เ่ี จบ็ ปว่ ยดว้ ยโรคทางกาย เชน่ เบาหวาน ความดนั โรคตบั โรคทางจิตเวช หรอื โรคอน่ื ๆ ควรปรกึ ษาแพทย์ ” ตวั อย่างการชืน่ ชม : “คณุ ทำ� ได้ดแี ล้วและพยายามรักษาระดับการ ดืม่ ของคณุ ให้ตำ�่ กว่าหรอื ไมเ่ กินระดับท่ีเสยี่ งต่�ำ” 8-15 ผู้ด่ืมแบบเส่ียง Brief Advice or Simple Advice: การให้ค�ำแนะน�ำแบบส้ัน Hazardous drinker สามารถปฏิบตั ไิ ด้โดยเจ้าหนา้ ที่ทกุ ระดับ หมายถงึ ลักษณะการด่ืมสรุ าท่เี พ่ิม 1.การใหข้ ้อมลู สะทอ้ นกลับ ความเสยี่ งตอ่ ผลเสยี หายตามมาทงั้ ตัวอยา่ ง “ผลการประเมินปัญหาการด่มื สุราพบว่าคณุ ด่ืมแบบเสี่ยง ต่อตวั ผู้ดมื่ เองหรือผู้อน่ื พฤติกรรม เน่อื งจากคณุ ดืม่ ..(ปรมิ าณ/ความถี่/รปู แบบ)....” การดืม่ แบบเส่ยี งน้ถี ือว่ามีความ 2.การให้ข้อมูลผลกระทบจากความเส่ียงสูง ส�ำคัญในเชิงสาธารณสุข แม้ว่า ตวั อยา่ ง “แมว้ า่ ในขณะนค้ี ณุ ยงั ไมพ่ บปญั หาอะไรชดั เจน แตล่ กั ษณะ ขณะน้ี ผู้ด่ืมจะยังไม่เกิดความเจ็บ การดื่มแบบน้ีเป็นการเพ่ิมความเสี่ยงต่อสุขภาพ เช่น โรคกระเพาะ ปว่ ยใดๆ กต็ าม โรคตับ เส่ียงต่อการเกิดอุบัติเหตุหรือเสียชีวิตจากอุบัติเหตุบนท้องถนน ขณะเมาสรุ าหรอื เสยี่ งตอ่ ปญั หาครอบครวั ปญั หาอาชพี หรอื ปญั หา การเงนิ ได”้ 3.การกำ� หนดเปา้ หมายและใหค้ ำ� แนะนำ� การดมื่ แบบมคี วามเสย่ี งตำ�่ ตัวอย่าง “หากเปน็ ไปได้ คุณควรเลือกท่จี ะหยุดดื่ม หรอื ถา้ ยังจะดื่ม อยคู่ วรดมื่ แบบมคี วามเสยี่ งตำ�่ โดยดมื่ ไมเ่ กนิ วนั ละสองดม่ื มาตรฐาน (เหลา้ 4 ฝา หรอื เบยี ร์ 1.5 กระปอ๋ ง หรอื ไวน์ 2 แกว้ ) และตอ้ งหยดุ ดม่ื อยา่ งนอ้ ยสปั ดาหล์ ะสองวนั คณุ คดิ วา่ คณุ จะเลอื กวธิ ไี หนดคี ะ/ครบั ” ค่มู อื ปรับเปล่ียนพฤตกิ รรมในคลินกิ NCD คุณภาพ 41
ระดบั ความเส่ยี ง แนวทางการดูแลและการจดั การ 4.เสริมแรงกระตุ้น ตวั อย่าง “จรงิ ๆ แลว้ มันอำจไม่งำ่ ยหรอกท่คี ณุ จะลดกำรด่ืมลงให้ อยภู่ ำยในขดี จำ� กดั แตห่ ำกคณุ เผลอดม่ื เกนิ ขดี จำ� กดั ใหพ้ ยำยำมเรยี น รวู้ ่ำเพรำะอะไรจงึ เปน็ เชน่ น้นั และวำงแผนปอ้ งกนั ไม่ใหเ้ กิดขนึ้ อีก หำกคุณระลึกเสมอถึงควำมส�ำคัญของกำรลดควำมเสย่ี งจำกกำรดืม่ ลงคณุ ก็จะสำมำรถทำ� ได”้ 16-19 ผดู้ ืม่ แบบอนั ตราย Brief Intervention/Brief Counseling: การใหก้ ารบา� บดั แบบสน้ั Harmful use สำมำรถปฏบิ ตั ไิ ดโ้ ดยเจำ้ หนำ้ ทท่ี ไ่ี ดร้ บั กำรฝกึ อบรมกำรใหค้ ำ� ปรกึ ษำ หมำยถึงกำรดมื่ สรุ ำจนเกิดผลเสีย กำรรบั ฟงั อย่ำงเหน็ อกเหน็ ใจและกำรเสรมิ สร้ำงแรงจงู ใจ ตำมมำตอ่ สขุ ภำพกำยหรอื สขุ ภำพจติ 1.กำรให้ค�ำแนะน�ำแบบส้ัน โดยกำรคัดกรองปัญหำกำรด่ืมสุรำ รวมถงึ ผลเสยี ทำงสงั คมจำกกำรดม่ื ประเมนิ ปญั หำกำรดม่ื และปญั หำทเ่ี กยี่ วขอ้ งสะทอ้ นปญั หำและใหค้ ำ� แนะนำ� วำ่ อยใู่ นกลมุ่ ดมื่ แบบเสยี่ งสงู ควรบนั ทกึ ผลหรอื สถำนกำรณท์ ี่ เปน็ ผลจำกกำรด่มื 2.ประเมินแรงจูงใจ ควำมพร้อมในกำรปรับเปลี่ยนพฤติกรรม และ ให้ค�ำแนะนำ� ที่เหมำะสมตำมระดบั 3.ตงั้ เป้ำหมำย ในกำรลด/ละ/เลกิ หรือปรบั เปลยี่ นพฤติกรรม 4.ติดตำมดูแล เพื่อติดตำมพฤติกรรมดื่ม แก้ไขปัญหำอุปสรรค ก�ำหนดวธิ กี ำรแกไ้ ขอยำ่ งชัดเจน >20 ผดู้ ม่ื แบบติด ควรได้รับกำรส่งต่อพบแพทย์ เพื่อกำรตรวจวินิจฉัยและวำงแผน Alcohol dependence กำรบำ� บดั รกั ษำ 42 คมู่ อื ปรับเปล่ยี นพฤติกรรมในคลคินมู่ ิกือปNรCับDเปคลณุ ีย่ นภพาพฤตกิ รรมในคลินกิ NCD คุณภาพ 33
บบทททที่ ่ ี55 : กำารปรบั บพพฤฤตติกิกรรมรมเพ เ่ือพล่ือดลกดารกบำรริโภบคริโภค บทท่ี 5 ผผลลติ ิตภภณั ณั ฑฑ์ย์ยำาสสูบูบ กำรจัดกำรควำมเส่ียงและปรับเปล่ียนพฤติกรรมกำรสูบยำสูบในผู้รับ บรกิ ำรนน้ั ตอ้ งอำศยั ควำมรว่ มมอื จำกสหวชิ ำชพี ในกำรชว่ ยเหลอื และสนบั สนนุ ให้ ผรู้ บั บรกิ ำรเลกิ ยำสบู ไดผ้ ำ่ นกำรใหค้ วำมรโู้ ทษพษิ ภยั รวมถงึ คำ� แนะนำ� ตลอดจนกำร ด�ำเนินกำรบ�ำบัดรักษำ สิ่งเหล่ำนี้เป็นปัจจัยส�ำคัญที่จะท�ำให้ผู้ติดยำสูบสำมำรถ เลิกยำสูบได้ส�ำเร็จโดยกำรให้บริกำรบ�ำบัดผู้ติดยำสูบที่มีประสิทธิภำพน้ันต้อง มีกรอบแนวทำงกำรปฏิบตั งิ ำนดงั แสดงในตำรำงด้ำนล่ำง ตารางที่ 2 แสดงกรอบแนวทางการปฏบิ ตั งิ านการใหบ้ รกิ ารบา� บดั ผเู้ สพยาสบู ผงั กระบวนการ กรอบแนวทางการปฏิบัติงานการใหบ้ รกิ ารบ�าบดั ผ้เู สพยาสบู ในชมุ ชน กระบวนกำรค้นหำ (คัดกรอง/จ�ำแนก) กระบวนกำรบำ� บดั กระบวนกำรตดิ ตำมผล (หลังกำรบำ� บดั ) 4 กล่มุ - สถำนบรกิ ำรสำธำรณสุข 4 กลุ่ม - แกนน�ำชมุ ชน/หม่บู ้ำน/อสม./กรรมกำรชมุ ชน/ - ชุมชนบำ� บัด - แกนน�ำชมุ ชน/หมูบ่ ำ้ น/อสม./กรรมกำรชุมชน/ โรงเรยี น/วดั /สถำนประกอบกำร ฯลฯ - 1600 สำยด่วนเลิกบุหร่ี โรงเรียน/วดั /สถำนประกอบกำร ฯลฯ - เจ้ำหน้ำท่ใี น รพสต./สถำนบรกิ ำรสุขภำพ กทม. - เจ้ำหน้ำที่ใน รพสต./สถำนบริกำรสุขภำพ กทม. - เจ้ำหน้ำทใี่ นสถำนบริกำรอื่นๆ ที่เกีย่ วข้อง - เจำ้ หนำ้ ทีใ่ นสถำนบรกิ ำรอืน่ ๆ ท่เี กยี่ วขอ้ ง - เครอื ข่ำยวชิ ำชพี ฯ - เครอื ขำ่ ยวิชำชีพฯ Campaign (มาตรการทางสงั คม) คูม่ ือปรบั เปลย่ี นพฤติกรรมในคลนิ กิ NCD คุณภาพ 43 34 คู่มือปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในคลนิ ิก NCD คณุ ภาพ
รายละเอยี ดขนั้ ตอนการปฏบิ ตั ิงาน กระบวนการคน้ หาผสู้ ูบยาสบู จำ� เปน็ ต้องมีความรว่ มมอื จาก เจา้ หน้าท่ีใน รพ.สต./สถานบริการสขุ ภาพ กทม. 1.1 เจา้ หนา้ ที่สถานบริการสขุ ภาพอ่ืนท่ีเกยี่ วขอ้ ง ทกุ ระดบั 1.2 แกนนำ� ชมุ ชน/หมบู่ า้ น/ อสม./กรรมการชมุ ชน/ วดั / สถานประกอบ การ / พระสงฆ์/ครู /โรงเรียน/ผู้น�ำนักเรยี น / อสม.ฯลฯ 1.3 เครอื ขา่ ยวชิ าชพี ฯ ดำ� เนนิ การคน้ หาผสู้ บู ยา อาจมกี ารคน้ หาไดท้ งั้ เชงิ รกุ การประชาคม การเยยี่ มบา้ น สำ� รวจและผสู้ บู ยาสมคั รใจแสดงความจำ� นงเขา้ รบั การบำ� บดั เลิกยาสบู 1) ใหผ้ ทู้ เ่ี กย่ี วขอ้ งดำ� เนนิ การคดั กรองจำ� แนกผสู้ บู ยาตามแบบคดั กรอง ส�ำหรับชมุ ชนของชุมชน/หมู่บา้ น/ สถานประกอบการ/ โรงเรยี นฯ และชุมชนมี การรวบรวมรายชอ่ื ผู้สบู ส่งใหส้ ถานบรกิ ารใกล้บ้าน - การคัดกรองควรเป็นเจ้าหน้าท่ีของสถานบริการท่ีรับผิดชอบ ในพื้นที่นั้นๆ ท่ีได้รับการพัฒนาองค์ความรู้มีประสบการณ์ และความสามารถ ดา้ นการบ�ำบัด และสามารถให้ค�ำปรึกษาเบือ้ งตน้ ในการเลกิ สูบยาได้จำ� แนกเปน็ 2 กลมุ่ 1) กลุ่มผู้สูบยาสูบมีโรคเรื้อรัง แนะน�ำให้เข้าไปรับการบ�ำบัด ยาสูบในสถานบริการได้ทุกระดับ และหากไม่สามารถบ�ำบัดได้ให้มีการส่งต่อไป สถานบรกิ ารอื่นทบี่ ำ� บัดไดโ้ ดยแนบเอกสารท่จี �ำเป็นใหผ้ ู้ป่วยไปรายงานท่ใี หม่ 2) กลุ่มผู้สูบยาสูบไม่มีโรคเรื้อรัง จะแบ่งเป็น 2 ประเภท คือ บคุ คลท่วั ไปและกลุม่ วัยรนุ่ และให้พิจารณาเขา้ รับการบ�ำบดั ดังนี้ - กล่มุ บคุ คลทว่ั ไป ให้สง่ เข้ารับการบำ� บดั ในสถานบริการได้ ทุกระดบั หรอื ชมุ ชนบำ� บดั - กลมุ่ วยั รนุ่ แนะนำ� ใหเ้ ขา้ ไปรบั การบำ� บดั ยาสบู แบบชมุ ชน บ�ำบัดในการบ�ำบัดทั้งกลุ่มบุคลทั่วไปและวัยรุ่น ถ้าให้การบ�ำบัดตามมาตรฐาน ชมุ ชนบำ� บัดแล้ว เลิกไม่ได/้ สบู ซำ�้ ให้พิจารณาส่งตอ่ ไปบำ� บัดที่สถานบริการอืน่ ไดห้ รอื เปลยี่ นวธิ กี ารบ�ำบดั แบบใหม่หรอื ส่งต่อ 1600 สายด่วนเลิกบุหรี่ หรือเขา้ 44 คมู่ อื ปรับเปลี่ยนพฤตกิ รรมในคลินกิ NCD คุณภาพ
ระบบตามแนวทางข้อ (1.1) แนบเอกสารประกอบท่ีจ�ำเป็นให้ผู้ป่วยไปรายงาน ตัวเขา้ รับการรักษาทใ่ี หม่ 2) เมอื่ สถานบรกิ ารใหก้ ารบำ� บดั ไดค้ รบตามมาตรฐานการบำ� บดั แลว้ ผู้ปว่ ยเลกิ สบู ส�ำเร็จจึงทำ� การจ�ำหน่าย 3) ดำ� เนนิ การตดิ ตามหลงั การจำ� หนา่ ยอยา่ งนอ้ ย 6 เดอื น มคี มู่ อื การติดตามและแบบรายงานการติดตาม 4) สรุปผลเพื่อหยุดการติดตามและหยุดสูบส�ำเร็จ ควรจัดท�ำ ประกาศตอ่ สงั คม/ชมุ ชน/ยกย่องบคุ คลต้นแบบ 5) ชมุ ชน/ครอบครวั /เครอื ขา่ ย ดำ� เนนิ การเฝา้ ระวงั การกลบั ไปสบู ซำ้� 6) ชุมชนทำ� แผนเฝ้าระวัง เพอ่ื ปอ้ งกันกลุม่ เสย่ี งอยา่ งต่อเนือ่ ง เทคนิคการปรบั เปลย่ี นพฤติกรรมด้วย 5A บทท่ี 5 การใชม้ าตรการ 5A ในการคน้ หาผเู้ สพยาสบู และการดำ� เนนิ การบำ� บดั ให้ ผู้เสพยาสูบเลกิ เสพไดส้ �ำเรจ็ ประกอบด้วย ตารางท่ี 3 แนวทางการดำ� เนินการด้วยเทคนคิ 5A (A1-A5) ขั้นตอน แนวทางการปฏบิ ตั ิงาน A1 - Ask สอบถามสถานการณ์สูบบุหรี่ของผู้รับบริการทุกราย และทุกครั้ง สอบถามประวตั ิการ ท่ีมารบั บริการ ตามแบบสอบถามประวตั กิ ารเสพยาสบู เสพผลติ ภัณฑย์ าสูบ ทกุ ชนดิ A2 - Advise ใหค้ ำ� แนะนำ� ในการเลกิ บหุ รแ่ี บบสน้ั ความยาว 1 นาที ประกอบดว้ ย แนะนำ� ใหผ้ เู้ สพเลกิ 1. เหตุผลทางสุขภาพท่ีเก่ียวข้องโดยตรงกับผู้ป่วยท่ีท�ำให้ผู้ป่วย เสพยาสบู ทกุ ชนดิ โดย ตอ้ งเลิกบุหร่ีทันที เด็ดขาด 2. กำ� หนดวันเลกิ บุหรที่ ่ชี ดั เจน 3. นัดวนั Follow up ภายใน 2 – 4 สปั ดาห์ คู่มือปรบั เปล่ยี นพฤตกิ รรมในคลินกิ NCD คุณภาพ 45
ขัน้ ตอน แนวทางการปฏบิ ตั ิงาน A3 - Assess สอบถามถงึ ความรนุ แรงในการตดิ บหุ ร่ี โดยสอบถามพฤตกิ รรมการ ประเมนิ ความรนุ แรง สูบบุหร่ี 2 ขอ้ ไดแ้ ก่ ในการเสพติด และ 1. จ�ำนวนมวนท่สี บู ตอ่ วัน (1 ซองตอ่ วนั ข้ึนไป ตดิ รนุ แรง) ความต้งั ใจในการเลิก 2. ระยะเวลาหลงั ตน่ื นอนทเ่ี ร่ิมสูบมวนแรก (30 นาทีขนึ้ ไป เสพ ตดิ รุนแรง) ทงั้ น้ี ให้ถามพรอ้ มไปกบั การสอบถาม A1 - Ask A4 - Assist ใหค้ ำ� แนะนำ� ปรกึ ษาในการชว่ ยเลกิ บหุ รแ่ี บบรายตวั (15 – 20 นาที บำ� บดั อยา่ งเหมาะ ตอ่ ราย) โดยมี Counselor หรอื ทมี จติ อาสา หมนุ เวยี นไปตามคลนิ กิ สมเพอ่ื ใหเ้ ลกิ เสพได้ โรคเรอ้ื รงั และ OPD สำ� คญั ตา่ งๆ ของโรงพยาบาล และใหค้ ำ� ปรกึ ษา สำ� เรจ็ แบบกลุ่ม โดย ตง้ั กลมุ่ จิตอาสา ให้ผู้ป่วยทเ่ี ลิกบุหร่แี ลว้ ช่วยใหค้ �ำ ปรึกษาต่อไป และส่งเสริมผู้เลิกบุหร่ีส�ำเร็จ และผู้ที่ไม่เคยสูบบุหรี่ เป็น role model ในการรกั ษาสขุ ภาพ A5 – Arrange ติดตามผลการบ�ำบัดอย่างต่อเนื่อง และใกล้ชิดท่ีสุดเท่าท่ีจะท�ำได้ ตดิ ตามผลการบ�ำบดั โดยประสานงานกับ รพ.สต. และ อสม. เพื่อติดตามผู้ป่วยต่อไป ของผเู้ สพทุกราย เมอ่ื ผู้ปว่ ยกลับเข้าสูช่ มุ ชน (Follow up) 46 คมู่ อื ปรบั เปลยี่ นพฤตกิ รรมในคลินกิ NCD คณุ ภาพ
บทที่ 6 การปรับพฤตกิ รรม เพือ่ ลดภาวะเครยี ด บทท่ี 6 และซึมเศร้า การปรับพฤติกรรมลดภาวะเครียดและซึมเศร้า ความเครียดและภาวะซึมเศร้า มีผลเก่ียวเนื่องต่อการเจ็บป่วยด้วยโรค ไม่ติดตอ่ ตวั อยา่ ง เช่น - อาการซึมเศร้าเป็นปัจจัยเส่ียงส�ำคัญต่อการเกิดโรคไม่ติดต่อท้ัง โรค เบาหวาน โรคหลอดเลอื ดหวั ใจ โรคอว้ น และยงั มผี ลตอ่ พฤตกิ รรมเสย่ี งตอ่ สขุ ภาพ เช่น การไม่เคล่ือนไหว สูบบุหรี่และดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ ซ่ึงส่งผลต่อภาวะ ความดนั โลหิตสูงอกี ด้วย - ความเครียด ส่งผลตอ่ การเกดิ ภาวะซึมเศร้าและความดนั โลหิตสงู - ผู้ป่วยโรคเบาหวาน มีโอกาสมีภาวะซึมเศร้าประมาณสองเท่าของคน ทว่ั ไป - ผู้ป่วยเบาหวานที่มีความเครียดและภาวะซึมเศร้า จะควบคุมระดับ นำ�้ ตาลในเลือดได้ไมด่ ี การประเมินความเครียดและภาวะซึมเศรา้ เปน็ วธิ ีการ เพ่อื ปอ้ งกนั ปัญหา สุขภาพจิตในกลุ่มเส่ียงและผู้ป่วยโรคเรื้อรัง การประเมินในสถานบริการระดับ ปฐมภูมิ ช่วยเพ่ิมอัตราการค้นพบผู้ป่วย ดูแลช่วยเหลือในเบ้ืองต้น ท�ำให้เกิด บริการแบบองค์รวมท่ีครอบคลุมมากข้ึนท้ังทางด้านร่างกาย จิตใจ และสังคม เชื่อมโยงน�ำไปสกู่ ารรกั ษาและติดตามดูแลอย่างต่อเนอ่ื ง เครื่องมือทางด้านสุขภาพจิต เพ่ือใช้ให้บริการในคลินิกโรคเร้ือรัง ประกอบดว้ ย (แบบประเมินต่างๆ ศกึ ษาเพ่มิ เติม ในภาคผนวก) แบบประเมินความเครยี ด (ST-5) แบบคดั กรองโรคซึมเศรา้ 2 ค�ำถาม (2Q) แบบประเมนิ โรคซึมเศร้า 9 คำ� ถาม (9Q) แนวทางการประเมนิ ปญั หาสขุ ภาพจติ ในผมู้ ารบั บรกิ าร คลนิ กิ โรคไมต่ ดิ ตอ่ โดยสามารถดำ� เนินงาน ตามแผนผัง ดังน้ี ค่มู ือปรับเปล่ียนพฤตกิ รรมในคลินกิ NCD คณุ ภาพ 47
แผนผังที่ 8 แสดงแนวทางประเมนิ ปัญหาสุขภาพจิตในผู้มารบั บรกิ าร คลินิก โรคไมต่ ิดตอ่ แบบท่ี 1 คลินิก NCD คุณภาพ ผปู้ ่วยโรคเบาหวาน/ความดันโลหิตสงู ทมี่ ารบั บริการ ท่มี ีภาวะเครยี ด ประเมนิ ความเครียด (ST-5) คะแนน < 8 - แจง้ ผล - ใหค้ ำ� ปรกึ ษา/ค�ำแนะนำ� การจดั การความเครียด - ฝึกทักษะการคลายเครยี ด ผลรวมคะแนน 8 คะแนนขึน้ ไป คดั กรองโรคซึมเศรา้ ดว้ ยแบบ คำ� ตอบไมม่ ที ัง้ สองขอ้ - แจง้ ผลและใหค้ �ำปรกึ ษา คัดกรอง 2Q - ใหค้ ำ� แนะน�ำการจัดการความเครยี ด - ให้ส�ำรวจ/แนะนำ� ประเมินโรคซึมเศรา้ ด้วย คำ� ตอบมตี ้ังแต่ แบบคดั กรอง 2Q 1 ขอ้ ข้ึนไป ประเมินความรนุ แรงดว้ ยแบบ คะแนน < 7 - แจ้งผล ประเมินโรคซึมเศร้า 9Q - ประเมนิ ปญั หาด้านสังคมจิตใจ/ให้การปรกึ ษา/แนะน�ำ - ใหส้ ำ� รวจ/ประเมนิ โรคซึมเศร้าดว้ ยแบบคดั กรอง 2Q ผลรวมคะแนน≥7 คะแนนขนึ้ ไป - แจง้ ผล/ใหค้ ำ� แนะน�ำ - คน้ หาและประเมนิ ด้านสังคมจติ ใจและใหค้ ำ� ปรึกษา - ติดตามประเมนิ ผล/ส่งต่อ 48 คมู่ อื ปรบั เปล่ยี นพฤติกรรมในคลินิก NCD คณุ ภาพ
แผนผงั ที่ 9 แสดงแนวทางประเมินปัญหาสขุ ภาพจิตในผู้มารบั บริการ คลนิ กิ โรคไมต่ ิดต่อ แบบที่ 2 คลนิ ิก NCD คณุ ภาพ ผู้ปว่ ยโรคเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง ท่ีมารบั บริการ ทีม่ ภี าวะซมึ เศร้า คดั กรองโรคซมึ เศร้าดว้ ยแบบคัดกรอง 2Q คำ� ตอบไม่มีทัง้ สองข้อ ค�ำตอบมีต้ังแต่ 1 ข้อข้ึนไป - แจง้ ผล สงั เกตอาการ/พฤตกิ รรม - ประเมนิ ปญั หา ประเมินความรุนแรงด้วย คะแนน < 7 ดา้ นสังคมจติ ใจ/ ผดิ ปกติรว่ มด้วย แบบประเมินโรคซมึ เศรา้ 9Q ใหก้ ารปรึกษา/แนะนำ� - ใหส้ �ำรวจ/ประเมนิ ผลรวมคะแนน≥7 โรคซมึ เศรา้ ด้วย คะแนนข้นึ ไป แบบคดั กรอง 2Q ด้วยตนเอง - แจ้งผล/ให้ค�ำแนะน�ำ ประเมินความเครียด - แจ้งผล - ค้นหาและประเมินด้านสงั คมจิตใจ (ST-5) - ให้คำ� แนะน�ำ และให้ค�ำปรึกษา - ตดิ ตามประเมินผล/สง่ ต่อ บทท่ี 6 ผลรวมคะแนน ผลรวมคะแนน นอ้ ยกวา่ 8 คะแนน ต้ังแต่ 8 คะแนนขน้ึ ไป - แจ้งผล - แจ้งผลและให้คำ� ปรึกษา - ให้คำ� ปรึกษา/ค�ำแนะน�ำ - ใหค้ ำ� แนะน�ำการจัดการ การจัดการความเครียด ความเครยี ด - ฝึกทักษะการคลายเครยี ด - ให้สำ� รวจ/แนะนำ� ประเมิน โรคซึมเศรา้ ด้วยแบบคดั กรอง การประเมนิ ผล บันทึกคะแนนที่ได้ในแต่ละคร้ังและการช่วยเหลือ เพ่ือวางแผนการดูแล ตอ่ เนื่องในคร้ังต่อไป คมู่ อื ปรบั เปลี่ยนพฤตกิ รรมในคลนิ ิก NCD คุณภาพ 49
Search
