epilepsy

แโนรวทคางลการ ัรมชกัษา ก สำหรับแพท ์ย Clinical Practice Guidelines for epilepsy แนวทางการรกั ษา โรคลมชกั Clinical Practice Guidelines for epilepsy สำหรับแพทย ์

2 แนวทางการรักษาโรคลมชัก

โรคลมชกั แนวทางการรักษา สำหรบั แพทย์ Clinical Practice Guidelines for epilepsy

แนวทางเวชปฏบิ ตั โิ รคลมชกั สำหรบั แพทยท์ วั่ ประเทศเลม่ นี้ เปน็ เครอ่ื งมอื สง่ เสรมิ คุณภาพของการบริการด้านสุขภาพท่ีเหมาะสมกับทรัพยากรและเงื่อนไขสังคมไทย โดยหวงั ผลในการสรา้ งเสริมและแก้ไขปัญหาสุขภาพของคนไทยอยา่ งมีประสิทธภิ าพและ คุม้ คา่ ข้อแนะนำตา่ งๆ ในแนวทางการรักษาน้ีไม่ใชข่ อ้ บังคบั ของการปฏบิ ตั ิ ผู้ใช้สามารถ ปฏิบัติแตกต่างไปจากข้อแนะนำได้ ในกรณีที่สถานการณ์แตกต่างออกไปหรือมีเหตุผล ท่สี มควร

คำนยิ ม โรคลมชักเป็นปัญหาสาธารณสุขท่ีสำคัญ ซ่ึงก่อให้เกิดความพิการทางสมองอันเป็นผลท้ังต่อตัวผู้ป่วย และ เป็นภาระของครอบครวั และสงั คม ก่อใหเ้ กิดความสูญเสยี ต่อประเทศชาติ ทัง้ ดา้ นทรพั ยากรมนุษย์และเศรษฐกจิ ซึ่ง ในความเปน็ จริงแลว้ โรคน้สี ามารถปอ้ งกนั และรกั ษาได้ หากไดร้ ับการวนิ จิ ฉยั และรักษาแต่เนนิ่ ๆ สำหรับประเทศไทย มีรายงานการสำรวจความชุกของโรคลมชักหลายคร้ัง พ.ศ.2534 – พ.ศ.2535 มีการสำรวจทั่วประเทศ พ.ศ.2541 สำรวจในกรุงเทพฯ และ พ.ศ.2543 สำรวจท่จี ังหวดั นครราชสมี า พบความชุกในอัตรา 5.9 – 7.2 ตอ่ ประชากร 1,000 คน ประเทศไทยมีประชากร 65 ล้านคน จะมีผู้ป่วยโรคลมชักประมาณ 3.8 – 4.7 แสนคน ปัจจุบันได้มี แนวทางการรกั ษาโรคลมชักออกมาบา้ ง แตย่ ังไม่เปน็ ทยี่ อมรบั และถอื ปฏิบตั เิ ป็นแนวทางเดียวกนั ทวั่ ประเทศ สถาบันประสาทวิทยา ในฐานะเป็นสถาบันวิชาการเฉพาะทางด้านระบบประสาทในระดับสูงกว่าตติยภูมิ ไดต้ ระหนักถึงปัญหาดังกล่าว จงึ ไดจ้ ดั ทำแนวทางการรกั ษาโรคลมชกั ในระดบั ประเทศ โดยร่วมกับผทู้ รงคุณวฒุ แิ ละ ผู้เชี่ยวชาญด้านการรักษาโรคลมชักท่ัวประเทศ เพื่อหวังให้เกิดประโยชน์แก่แพทย์และบุคลากรผู้เกี่ยวข้องอย่าง แท้จริง ในการท่ีจะนำความรู้ท่ีได้รับไปปฏิบัติได้ถูกต้องและเป็นมาตรฐานเดียวกันทั่วประเทศ โดยมีการดำเนินการ ดงั น ี้ 1. ประชุมคณะทำงานผู้ทรงคณุ วฒุ ิและผู้เชี่ยวชาญ ในวันท่ี 8 ธนั วาคม 2552 – 21 มิถุนายน 2553 2. จดั สง่ แนวทางการรักษาโรคลมชกั สำหรับแพทย์ (ฉบบั รา่ ง) พรอ้ มแบบประเมนิ ใหแ้ พทยท์ ่ัวประเทศ โดย ผ่านทางคณะแพทยศาสตร์ของมหาวิทยาลัยต่าง ๆ โรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไป และสำนักงานสาธารณสุข จังหวัด ในวนั ท่ี 28 มิถนุ ายน 2553 3. เชญิ แพทยท์ วั่ ประเทศเขา้ รว่ มประชมุ /สมั มนา ปรบั ปรงุ แนวทางฯ (ฉบบั รา่ ง) ในวนั ท่ี 10-11 สงิ หาคม 2553 อย่างไรกต็ าม แนวทางการรักษาโรคลมชกั ฉบบั นี้ เป็นคำแนะนำในส่ิงท่คี วรแก่การปฏบิ ัตเิ ทา่ น้ัน ทง้ั นีใ้ นการ ปฏิบตั จิ ริงขน้ึ กบั ดุลยพนิ ิจของแพทย์ผู้ดูแลผูป้ ่วยขณะน้ันเป็นสำคญั ท้ายที่สุดนี้ สถาบันประสาทวิทยาหวังเป็นอย่างยิ่งว่า แนวทางการรักษาโรคลมชักฉบับนี้ จักเกิดประโยชน์ สำหรบั แพทยท์ จี่ ะนำไปประยกุ ตใ์ ช้ เพอื่ ให้ประชาชนมีคณุ ภาพชีวิตทดี่ ี ในโอกาสน้ี ใคร่ขอขอบคุณสมาคมโรคลมชัก แหง่ ประเทศไทย สมาคมประสาทศลั ยศาสตรแ์ หง่ ประเทศไทย ราชวทิ ยาลยั อายรุ แพทยแ์ หง่ ประเทศไทย ราชวทิ ยาลยั ศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย คณะแพทยศาสตร์จากมหาวิทยาลัยต่าง ๆ ท่ีไดใ้ หค้ วามร่วมมืออยา่ งดใี นการจดั ทำ รวมทัง้ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข ทส่ี นบั สนนุ การดำเนนิ งานครัง้ นี้อย่างดีย่งิ (นายมัยธชั สามเสน) ผู้อำนวยการสถาบนั ประสาทวทิ ยา แนวทางการรักษาโรคลมชัก ก

คำนำ โรคลมชักเป็นปัญหาสาธารณสุขท่ีสำคัญ และก่อให้เกิดความพิการตามมาได้ ซ่ึงมีผลต่อการดำรงชีวิตของ ผู้ป่วยและยังเป็นภาระต่อครอบครัวและสังคมได้เกิดความสูญเสียทั้งด้านทรัพยากรมนุษย์ และเศรษฐกิจของ ประเทศได้ โรคน้สี ามารถปอ้ งกนั และรักษาไดห้ ากไดร้ ับการวินิจฉยั อยา่ งถูกตอ้ งและได้รบั การรักษาแตเ่ น่นิ ๆ สมาคมโรคลมชักแห่งประเทศไทยได้จัดทำแนวทางการรักษาโรคลมชัก สำหรับแพทย์ คร้ังแรก ในปี พ.ศ. 2545 หลังจากนั้น สมาคมยังได้ร่วมกับสถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี จัดประชุมแก้ไขและได้จัดพิมพ์ใช้อีก 2 คร้ัง ในปี พ.ศ. 2546 และ พ.ศ. 2548 พ.ศ. 2549 สถาบันประสาทวทิ ยาเลง็ เหน็ วา่ แนวทางการรกั ษาโรคลมชัก มีประโยชน์สำหรับแพทย์ จึงได้ขอ งบประมาณในการปรับปรุง โดยได้ร่วมกับสมาคมโรคลมชักแห่งประเทศไทยและองค์กรวิชาชีพอ่ืนๆ ได้แก่ สมาคม ประสาทวทิ ยาแหง่ ประเทศไทย สมาคมประสาทศลั ยศาสตรแ์ หง่ ประเทศไทย ราชวทิ ยาลยั อายแุ พทยแ์ หง่ ประเทศไทย ราชวิทยาลัยศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย คณะแพทยศาสตร์ของ มหาวทิ ยาลยั ตา่ งๆ ในสำนกั งานคณะกรรมการอดุ มศกึ ษากระทรวงศกึ ษาธกิ าร กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ กรมแพทย์ทหารบก กรมแพทย์ทหารอากาศ และจัดพิมพ์อีกคร้ังในปี พ.ศ. 2549 ครั้งนี้นับเป็นการปรับปรุง ครั้งที่ 3 และจะจัดพิมพ์ในปี พ.ศ.2554 ซ่ึงเนื้อหาจะทำให้เข้าใจง่ายขึ้น ส่วนรายละเอียดของยาและภาคผนวก กม็ ีส่วนเก่ียวข้องเพิ่มข้ึน ผลการสำรวจศักยภาพการบริการโรคลมชักของโรงพยาบาล ของรัฐเม่ือ พ.ศ. 2551 ของสมาคมโรคลมชัก แหง่ ประเทศไทย พบวา่ การตรวจเพมิ่ เตมิ ช่วยในการวนิ ิจฉัยโรคลมชกั ไดแ้ ก่ MRI CT และ EEG สามารถสง่ ตรวจได้ เพิม่ ขึ้น ยากนั ชักหลกั 4 ชนิด ได้แก่ Phenobarbital phenytoin Carbamazepine sodium valproate มีใน โรงพยาบาลเพิ่มข้ึน โดยเฉพาะยา Sodium valproate จากการสำรวจปี พ.ศ. 2543 ในโรงพยาบาลชุมชนมีใช ้ เพียงร้อยละ 8.2 แต่การสำรวจปี พ.ศ. 2551 มกี ารนำเขา้ มาใชม้ ากขึ้นเป็นรอ้ ยละ 45.1 ปัจจุบันเทคโนโลยีในด้านการวินิจฉัยได้พัฒนาก้าวหน้าข้ึนอีก ยากันชักใหม่หลายตัวได้นำเข้ามาใช้ใน ประเทศไทยมากกว่า 10 ปี มีความปลอดภัยในการใช้ และช่วยควบคุมอาการชักของผู้ป่วยท่ีใช้ ยาหลักเกินไม่ได้ เพ่ิมข้ึน เพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยเหล่าน้ี นอกจากน้ียังมีแพทย์ทำการผ่าตัดโรคลมชักเพ่ิมมากข้ึน ดังนั้นสถาบัน ประสาทวิทยาในฐานะสถาบันช้ันนำด้านวิชาการโรคระบบประสาท จึงเห็นสมควรที่จะปรับปรุงแนวทางรักษา โรคลมชัก สำหรับแพทย์ ขึ้นอีกครั้ง โดยได้รับความร่วมมือ จากสถาบันทางการแพทย์และองค์กรวิชาชีพทาง การแพทย์ดังกล่าวข้างต้น เพ่ือดำเนินการปรับปรุงแนวทางรักษาโรคลมชักอีกคร้ัง โดยในครั้งน้ีได้ประชุมย่อย จำนวน 5 คร้ัง ครั้งสุดท้ายได้เชิญแพทย์ จากต่างจังหวัดมาร่วมกันออกความเห็นแก้ไข และคณะทำงานได้สรุป และจดั พมิ พฉ์ บับสมบรู ณ์ เพอื่ นำไปเผยแพรแ่ กแ่ พทย์ท่วั ประเทศต่อไป แนวทางเวชปฏิบัตินี้เป็นเคร่ืองมือส่งเสริมคุณภาพการบริการด้านสาธารณสุขท่ีเหมาะสม กับทรัพยากรและ เงื่อนไขของสังคม โดยหวังผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปัญหาสุขภาพของคนไทย อย่างมีประสิทธิภาพ ซ่ึงข้อ แนะนำต่างๆ ในแนวทางเวชปฏิบัตินี้ไม่ใช่ข้อบังคับ ผู้ใช้สามารถดัดแปลงหรือปฏิบัติแตกต่างได้แล้วแต่สถานการณ์ และเหตุผลอนั สมควร หากท่านคิดว่ารูปแบบหรือบทความใดท่ีไม่เหมาะกับการใช้งานจริง ท่านสามารถติดต่อมายังผู้จัดทำ เพื่อนำ ขอ้ เสนอแนะไปใช้แกไ้ ขในฉบบั ตอ่ ไปตามความต้องการจรงิ ได้ ข แนวทางการรักษาโรคลมชัก

คณะทำงานโครงการจดั ทำแนวทางการรกั ษาโรคลมชกั สำหรบั แพทย์ทว่ั ประเทศ 1. นพ.มัยธชั สามเสน ท่ีปรึกษา 2. ศ.นพ.พงษศ์ ักด์ิ วิสุทธพิ นั ธ ์ ที่ปรึกษา 3. พญ.กัลยาณ์ ธีระวิบลู ย์ ที่ปรกึ ษา 4. ร.ศ.นพ.ชยั ชน โลว์เจริญกูล ทป่ี รึกษา 5. นพ.สมชาย โตวณะบุตร ประธานโครงการ 6. ศ.พญ.สรุ างค ์ เจียมจรรยา คณะทำงาน 7. ผ.ศ.นพ.รังสรรค ์ ชัยเสวกิ ลุ คณะทำงาน 8. ร.ศ.นพ.สมศักด์ิ เทยี มเกา่ คณะทำงาน 9. ร.ศ.พญ.สุวรรณี พนั เจรญิ คณะทำงาน 10. ร.ศ.พญ.กนกวรรณ บุญญพสิ ฎิ ฐ์ คณะทำงาน 11. ผ.ศ.นพ.สรุ ชยั ลขิ สทิ ธว์ิ ัฒนกลุ คณะทำงาน 12. ผ.ศ.นพ.พรชยั สถริ ปัญญา คณะทำงาน 13. ผ.ศ.พญ.สุวรรณา เศรษฐวัชราวนชิ คณะทำงาน 14. นพ.กุลพฒั น ์ วรี สาร คณะทำงาน 15. อ.พญ.นันทพร ตียะพนั ธ ์ คณะทำงาน 16. อ.พญ.กมรวรรณ กตัญญุวงศ ์ คณะทำงาน 17. นพ.อนนั นิตย์ วสิ ทุ ธิพนั ธ ์ คณะทำงาน 18. นพ.ธนนิ ทร ์ อัศววเิ ชยี รจนิ ดา คณะทำงาน 19. นพ.พงษเ์ กษม ไขม่ ุก คณะทำงาน 20. พอ.นพ.โยธนิ ชนิ วลญั ช์ คณะทำงาน 21. พท.นพ.ชาครนิ ทร ์ ณ บางชา้ ง คณะทำงาน 22. พอ.นพ.สิรรุจน์ สกลุ ณะมรรคา คณะทำงาน 23. พญ.ศิรพิ ร ป่นิ เจริญ คณะทำงาน 24. พญ.อารยา จารุวณชิ คณะทำงาน 25. พญ.เพญ็ จันทร ์ สายพนั ธ ์ คณะทำงาน 26. พญ.อาภาศรี ลสุ วัสด์ ิ คณะทำงาน 27. พญ.สุธดิ า เย็นจนั ทร์ คณะทำงาน 28. นพ.อาคม อารยาวิชานนท ์ คณะทำงาน 29. นพ.สมชัย ตง้ั บำเพ็ญสนุ ทร คณะทำงาน 30. นพ.อรรถพร บญุ เกดิ คณะทำงาน 31. นพ.วฑิ ูรย์ จันทรโรทยั คณะทำงาน 32. พญ.พรรณี วาสกิ นานนท์ เลขานุการ แนวทางการรักษาโรคลมชัก ค

ขอ้ แนะนำการใช ้ แนวทางการรักษาโรคลมชักเล่มน้ีเป็นเพียงแนวทางหรือทางเลือก เพื่อให้แพทย์เวชปฏิบัติสามารถ เลือกใช้ให้เหมาะสมกับทรัพยากรทางการแพทย์ของแต่ละสถานพยาบาล โดยมีเป้าหมายหลักให้แพทย์เวชปฏิบัติ สามารถวินจิ ฉยั สบื ค้นและใหก้ ารรักษาผู้ปว่ ยโรคลมชกั ในสภาวะต่างๆ โดยมีการนำขอ้ มลู เท่าทม่ี รี ายงานในวารสาร ตลอดจนแหล่งข้อมลู ต่าง ๆ มาประกอบ แนวทางการรกั ษานป้ี ระกอบด้วย 3 สว่ นใหญ่ ๆ สว่ นท่ี 1 เป็นแผนภูมิและตารางสำคัญ สว่ นที่ 2 เป็นเน้ือหาวิชาการเสริมแผนภมู ิ 12 บท ส่วนที่ 3 เปน็ ภาคผนวกและบรรณานุกรม ข้ันตอนทีแ่ นะนำการใช ้ 1. ให้ดูคำย่อ คำอธิบายศัพท์ และศัพท์เฉพาะของอาการชักโดยราชบัณฑิตสภาท่ีผนวกก่อนเพ่ือความ เขา้ ใจ 2. พิจารณาแผนภูมทิ ี่ 1 กอ่ นวา่ ผูป้ ว่ ยสัมพนั ธ์กับแผนภูมิใด 3. จากแผนภูมิท่ี 1 ทำให้เราสามารถพิจารณาต่อไปยังแผนภูมิที่เกี่ยวข้อง เช่น อาการชักคร้ังแรก ดูแผนภมู ทิ ี่ 2 และบทที่ 5 ประกอบ 4. ในกรณตี อ้ งการดเู ฉพาะตารางทเี่ ก่ียวข้องสามารถดูได้จากสารบญั ตาราง 5. เม่ือใช้แนวทางการศึกษาเล่มนี้ ตอนใดท่ีเหนือขีดความสามารถของสถานพยาบาลของท่าน ขอให้ ดำเนินการปฐมพยาบาลเตรียมผู้ป่วยให้พร้อมและส่งต่อยังสถานพยาบาลท่ีมีขีดความสามารถสูงกว่า และเมื่อได้รับ การวินิจฉัยและควบคุมอาการชักได้แล้ว หากมีการส่งต่อกลับมา ทางสถานพยาบาลของท่านก็สามารถติดตามและ ใหก้ ารรักษาต่อไปได้ เพือ่ เปน็ การลดภาระของผูป้ ่วยและโรงพยาบาล ง แนวทางการรักษาโรคลมชัก

สารบัญ หนา้ ก ข คำนิยม ค คำนำ ง รายนามคณะทำงาน 1 ข้อแนะนำการใช้ 10 บทนำ 14 บทที ่ 1 การวินิจฉยั อาการชัก : การซกั ประวตั ิและการตรวจร่างกาย 21 บทที่ 2 การจัดจำแนกประเภทของอาการชักและโรคลมชัก 24 บทท่ี 3 แนวทางการสบื ค้นในผปู้ ่วยทีม่ อี าการชักและโรคลมชกั 31 บทท่ี 4 การวินจิ ฉยั แยกอาการชักและโรคลมชกั จากภาวะอ่นื ๆ 34 บทท่ี 5 แนวทางการรกั ษาผู้ป่วยชกั ครง้ั แรกและชกั ซำ้ 44 บทที่ 6 แนวทางการบริหารยากันชกั 48 บทท่ี 7 แนวทางการดแู ลผ้ปู ว่ ยโรคลมชักชนดิ ไมต่ อบสนองต่อการรกั ษา 58 บทที่ 8 การดูแลรกั ษาภาวะชกั ต่อเน่อื ง (Status epilepticus) 63 บทท่ี 9 แนวทางการปฏบิ ตั ใิ นการดูแลเดก็ ท่มี ีอาการชักจากไข ้ (Febrile seizure) 66 บทที่ 10 Infantile spasms & West syndrome 69 บทท่ี 11 การผา่ ตัดรกั ษาผ้ปู ่วยโรคลมชกั (Epileptic surgery) 78 บทที่ 12 อาการชักจากภาวะความผดิ ปกตหิ รอื โรคของระบบตา่ งๆ ทางอายุรกรรม 79 ภาคผนวก 81 ภาคผนวกที่ 1 การปฐมพยาบาลเบ้ืองต้น 82 ภาคผนวกที่ 2 การใหค้ วามรู้แกผ่ ปู้ ่วยและผู้ปกครอง 84 ภาคผนวกที่ 3 การลดไขใ้ นเด็ก 85 ภาคผนวกท่ี 4 การให้ความรู้เร่ืองพนั ธุกรรมของโรคลมชกั 87 ภาคผนวกที่ 5 การส่งตอ่ ผปู้ ว่ ยเพ่อื การรักษา 88 ภาคผนวกที่ 6 โรคลมชกั ในผู้หญิง 90 ภาคผนวกที่ 7 โรคลมชักในผู้สงู อาย ุ 92 ภาคผนวกท่ี 8 โรคลมชักในเด็ก ภาคผนวกท่ี 9 Ketogenic diet ภาคผนวกที่ 10 บญั ชียาหลักแหง่ ชาต ิ

สารบัญตาราง หนา้ ตารางท ่ี 1 International classification of epilepsies and epileptic syndromes 17 (commission on classification and terminology of the ILAE, 1989) 24 ตารางที่ 2 อาการท่คี ลา้ ยชกั จำแนกตามลักษณะชนิดของอาการชกั และกลมุ่ อายทุ ี่พบบอ่ ย 35 ตารางท่ี 3 การเลือกใช้ยากนั ชักตามชนดิ ของอาการชกั 36 ตารางที่ 4 ขอ้ มูลแสดงขนาดของยากันชกั ท่ีใชก้ นั บอ่ ย ๆ 37 ตารางที่ 5 อาการไม่พึงประสงคจ์ ากยา (adverse reaction) 38 ตารางที่ 6 ข้อมลู ทางเภสชั จลนศาสตร์ของยากนั ชกั 39 ตารางที่ 7 ขอ้ บ่งช้ขี องการส่งตรวจระดับยากันชกั ในเลอื ด 41 ตารางที่ 8 ปฏิกริ ยิ าระหว่างยากนั ชักกับยาอนื่ ๆ 42 ตารางท่ี 9 ปฏิกริ ิยาระหวา่ งยากนั ชัก (AED interaction) 52 ตารางท ่ี 10 การปฏิบตั ิในการให้การรกั ษาภาวะชักต่อเนื่องแบบ convulsive status epilepticus 53 ในโรงพยาบาล 71 ตารางท่ี 11 ยากนั ชักทีใ่ ชใ้ นการรกั ษาภาวะอาการชักต่อเนอ่ื งและวธิ ีใช ้ 72 ตารางท่ี 12 การปรบั ขนาดยากันชกั ในผปู้ ่วยโรคไต ตารางที่ 13 การปรบั ขนาดยากันชกั ในผปู้ ่วยทีม่ ีการทำงานของตับหรอื ไตบกพร่อง สารบัญแผนภูม ิ หนา้ 3 4 แผนภมู ิที่ 1 ผู้ป่วยท่ีสงสยั ว่ามีอาการชกั 5 แผนภูมทิ ี่ 2 แนวทางการรักษาผูป้ ว่ ยชักครงั้ แรก 6 แผนภมู ทิ ี่ 3 ภาวะชักซำ้ โดยไมม่ ปี จั จยั กระตนุ้ 7 แผนภมู ทิ ่ี 4 แนวทางการเลอื กและปรบั ยากนั ชัก 8 แผนภูมิที่ 5 โรคลมชกั ทีไ่ มต่ อบสนองตอ่ การรกั ษา 9 แผนภมู ิที่ 6 การปฏิบัตใิ นการดแู ลเดก็ ทีม่ อี าการไข้และชกั แผนภมู ทิ ี่ 7 การผา่ ตดั รกั ษาโรคลมชัก

บทนำ โรคลมชกั เป็นปัญหาสาธารณสุขทสี่ ำคญั และก่อให้เกดิ ความพิการตามมาได้ ซึง่ มีผลตอ่ การดำรงชีวิตของ ผู้ป่วยและยังเป็นภาระต่อครอบครัวและสังคมได้เกิดความสูญเสียท้ังด้านทรัพยากรมนุษย์ และเศรษฐกิจของ ประเทศได้ โรคนส้ี ามารถปอ้ งกัน และรักษาไดห้ ากไดร้ ับการวินิจฉยั อย่างถูกตอ้ งและไดร้ ับการรกั ษาแต่เนิ่นๆ สมาคมโรคลมชักแหง่ ประเทศไทยได้จัดทำแนวทางการรกั ษาโรคลมชัก สำหรับแพทย์ ครั้งแรก ในปี พ.ศ. 2545 หลังจากนั้น สมาคมยังได้ร่วมกับสถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี จัดประชุมแก้ไขและได้จัดพิมพ์ใช้อีก 2 ครงั้ ในปี พ.ศ. 2546 และ พ.ศ. 2548 พ.ศ. 2549 สถาบันประสาทวทิ ยาเลง็ เห็นวา่ แนวทางการรกั ษาโรคลมชกั มปี ระโยชนส์ ำหรับแพทย์ จึงได้ ของบประมาณในการปรบั ปรุงฉบับ พ.ศ. 2547 โดยไดร้ ว่ มกับสมาคมโรคลมชกั แหง่ ประเทศไทยและองคก์ รวิชาชีพ อ่ืนๆ ได้แก่ สมาคมประสาทวิทยาแห่งประเทศไทย สมาคมประสาทศัลยศาสตร์แห่งประเทศไทย ราชวิทยาลัยอายุ แพทย์แห่งประเทศไทย ราชวิทยาลัยศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย ราชวิทยาลัย กุมารแพทย์แห่งประเทศไทย คณะ แพทยศาสตร์ของมหาวิทยาลัยต่างๆ ในสำนักงานคณะกรรมการอุดมศึกษากระทรวงศึกษาธิการ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ กรมแพทยท์ หารบก กรมแพทยท์ หารอากาศ และจดั พมิ พ์อีกครงั้ ในปี พ.ศ. 2549 สมาคมโรคลมชักแห่งประเทศไทย ไดท้ ำการสำรวจศักยภาพการบรกิ ารโรคลมชักของโรงพยาบาล ของรัฐ เมือ่ พ.ศ. 2551 พบวา่ การตรวจเพ่ิมเตมิ ช่วยในการวินจิ ฉัยโรคลมชกั ไดแ้ ก่ MRI CT และ EEG สามารถสง่ ตรวจได้ เพิ่มขึน้ ยากนั ชกั หลกั 4 ชนดิ ไดแ้ ก่ Phenobarbital phenytoin Carbamazepine sodium valproate มีใน โรงพยาบาลเพ่มิ ข้ึน โดยเฉพาะยา Sodium valproate จากการสำรวจปี พ.ศ. 2543 ในโรงพยาบาลชมุ ชนมีใช้เพยี ง ร้อยละ 8.2 แตก่ ารสำรวจปี พ.ศ. 2551 มีการนำเข้ามาใช้มากขนึ้ เปน็ ร้อยละ 45.1 ปัจจุบันเทคโนโลยีในด้านการวินิจฉัยได้พัฒนาก้าวหน้าขึ้นอีก ยากันชักใหม่หลายตัวได้นำเข้ามาใช้ใน ประเทศไทยมากกว่า 10 ปี มีความปลอดภัยในการใช้ และช่วยควบคุมอาการชักของผู้ป่วยท่ีใช้ยาหลักไม่ได้ เพิ่มขึน้ แต่เพิ่มคณุ ภาพชวี ติ ของผู้ปว่ ยเหล่านี้ นอกจากนี้ยังมแี พทยท์ ำการผ่าตดั โรคลมชักเพิม่ มากขึ้น ดังนน้ั สถาบัน ประสาทวิทยาในฐานะสถาบันช้ันนำด้านวิชาการโรคระบบประสาท จึงเห็นสมควรท่ีจะปรับปรุงแนวทางรักษาโรค ลมชัก สำหรับแพทย์ข้ึนอีกครั้ง โดยได้รับความร่วมมือ จากสถาบันทางการแพทย์และองค์กรวิชาชีพทางการแพทย์ ดังกล่าวข้างต้น โดยในครั้งนี้ได้ประชุมย่อยจำนวน 5 ครั้ง ครั้งสุดท้ายได้เชิญแพทย์ จากหลายจังหวัดมาร่วมกัน ออกความเห็นแก้ไข และคณะทำงานได้สรุปและจัดพิมพ์ฉบับสมบูรณ์ เพื่อนำไปเผยแพร่แก่แพทย์ทั่วประเทศต่อไป แนวทางเวชปฏิบัติน้ีเป็นเคร่ืองมือส่งเสริมคุณภาพการบริการด้านสาธารณสุขที่เหมาะสมกับทรัพยากร และเงื่อนไขของสังคม โดยหวังผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปัญหาสุขภาพของคนไทย อย่างมีประสิทธิภาพ ซ่ึงข้อ แนะนำต่างๆ ในแนวทางเวชปฏิบัติน้ีไม่ใช่ข้อบังคับ ผู้ใช้สามารถดัดแปลงหรือปฏิบัติแตกต่างได้แล้วแต่สถานการณ์ และเหตผุ ลอนั สมควร คณะผู้จัดทำ แนวทางการรักษาโรคลมชัก 1

2 แนวทางการรักษาโรคลมชัก

แผนภูมทิ ี่ 1 ผปู้ ่วยท่สี งสยั ว่ามอี าการชัก ผปู้ ว่ ยทส่ี งสัยวา่ มีอาการชัก ซักประวตั ิ ตรวจร่างกาย และพิจารณา ส่งตรวจเพม่ิ เตมิ (บทท่ี 1,2,3,4) ไม่แน่ใจ ชัก ไม่ใชช่ ัก ช ักคร้ังแรก ชกั กลับเป็นซำ้ ภาว ะชักต่อเนือ่ ง แผนภมู ทิ ่ี 2 แผนภมู ทิ ่ี 3 ตารางที่ 10,11 (บทท่ี 5) (บทที่ 5) รกั ษาตามสาเหตุ ส่งตอ่ เพอ่ื วินิจฉัย (บทที่ 8) (บทท่ี 4) (บทที่ 3) ให้การรกั ษา ตารางที่ 3,4 (บทที่ 6) ตอบสนองตอ่ การรักษา ไมม่ ีอาการชกั เกนิ 2-5 ปี ชักไมต่ อบสนองตอ่ การรกั ษา พจิ ารณาหยุดยากนั ชัก แผนภูมทิ ่ี 5 (บทที่ 7) (บทที่ 6 หนา้ 35.) แนวทางการรักษาโรคลมชัก 3

แผนภูมิที่ 2 แนวทางการรกั ษาผู้ปว่ ยชักคร้งั แรก อาการชกั คร้ังแรก - มอี ย่างน้อย 1 ปัจจัยเสยี่ งดงั ต่อไปนี ้ Neurological deficit Remote symptomatic Partial Seizure Abnormal EEG* FHx of epilepsy** หรอื ไมม่ ี - พิจารณาถงึ ผลกระทบของการชกั ครัง้ ตอ่ ไปของผู้ปว่ ย*** มี - Reassure - Inform risk of seizure recurrence - Advice seizure precaution, - May consider AEDs (บทที่ 5,6) seizure first aid, avoidance of - Advice seizure precaution, seizure provoking factors of seizure first aid, avoidance of provoking - Advice risk of seizure recurrence factors of seizure - Follow up - Inform potential side effect of medicine - May consider neuro imaging (บทที่ 3) * ยกเวน้ BECT ** เปน็ การชักชนิด idiopathic epilepsy ของคนในครอบครัวสายเลือดเดียวกนั *** ผลกระทบของการชกั ตอ่ ผปู้ ่วย เชน่ ตอ่ หนา้ ท่กี ารงาน การเขา้ สังคม ความเส่ียงอนั ตราย เป็นตน้ การวินิจฉัยอาการชักและการจำแนกประเภทของอาการชักมีความสำคัญมากเป็นส่ิงท่ีนำไปสู่ การเลือก แนวทางการรกั ษาทเี่ หมาะสม และยงั สามารถพยากรณ์โรคไดอ้ ยา่ งแมน่ ยำยง่ิ ข้ึน (แผนภูมิท่ี 1) 4 แนวทางการรักษาโรคลมชัก

แผนภูมิที่ 3 ภาวะชักซำ้ โดยไม่มีปัจจัยกระตนุ้ ผปู้ ว่ ยชกั ชำ้ โดยไมม่ ีปจั จยั กระต้นุ ทบทวนการวนิ จิ ยั * (แผนภูมทิ ่ี 1,2 บทท่ี 1,2) ได้ ไดร้ ับยากันชกั ไม่ได้ พ จิ ารณาความเหมาะสมของขนาดและชนดิ พจิ ารณาความจำเป็นการใชย้ ากันชกั ของยากันชักกับชนดิ ของอาการชกั และ (บทท่ี 5) ระวงั ผลข้างเคยี งของยา หรอื พจิ ารณา ส่งต่อ จำเปน็ ไมจ่ ำเปน็ (แผนภูมทิ ี่ 4, บทท่ี 8, ภาคผนวก) จำแ นกชนิดของอาการชัก คำ แนะนำ (บทท่ี 2) - หลีกเล่ยี งปัจจัยกระตุ้นให้เกิด อาการชัก ให้ยากนั ชัก (บทที่ 6, ภาคผนวกท่ี 2) (แผนภมู ิท่ี 4, บทท่ี 6) - การปฐมพยาบาลเบื้องต้น (บทที่ 7, ภาคผนวกท่ี 2) * กรณชี กั แบบ Infantile spasm ควรพจิ ารณาส่งต่อ แนวทางการรักษาโรคลมชัก 5

แผนภมู ทิ ่ี 4 แนวทางการเลอื กและปรับยากนั ชัก ผู้ปว่ ยโรคลมชกั พิจารณาชนดิ ของอาการชัก (บทท่ี 2) • Absence seizure • Generalized clonic seizure • Myoclonic seizure • Generalized tonic-clonic seizure • Atonic seizure • Simple / complex partial seizure • Tonic seizure ยา ทีค่ วรใช้ PB, PHT, CBZ หรอื VPA บทที่ 6, ตารางที่ 3 • Unclassified seizure type ยา ทคี่ วรใช้ VPA บทท่ี 6, ตารางที่ 3 คมุ การชกั คมุ การชัก ได้ ไม่ได้ ได ้ ไม่ได ้ ให้การรักษา เปลยี่ นยากันชกั ใหก้ ารรักษา เปลย่ี นยากนั ชัก เช่นเดิมตอ่ ไป (บทที่ 8) เชน่ เดมิ ตอ่ ไป (บทท่ี 8) คุมการชัก คุมการชัก ได ้ ไม่ได ้ ได ้ ไม่ได ้ ให ก้ ารรกั ษา โ รคลมชักที่ไม่ตอบ ให ก้ ารรกั ษา โร คลมชกั ท่ีไมต่ อบ เช่นเดิมต่อไป สนองต่อการรักษา เช่นเดิมต่อไป สนองต่อการรักษา (แผนภมู ทิ ่ี 5 บทที่ 7) (แผนภูมิที่ 5 บทท่ี 7) 6 แนวทางการรักษาโรคลมชัก

แผนภมู ทิ ี่ 5 โรคลมชักที่ไมต่ อบสนองตอ่ การรักษา ผ ูป้ ว่ ยโรคลมชกั ที่รกั ษายา (บทท่ี 6) (Difficult to treat) ควบคมุ อาการชักได ้ ทบทวนการวินิจฉัย แก้ปจั จัยและสาเหต ุ ควบคุมอาการชักไม่ได ้ ให ้การรักษาเชน่ เดมิ ต่อไป โร คลมชักท่ีไม่ตอบสนองตอ่ การรกั ษา (Intractable Epilepsy) ควบคมุ อาการชักได ้ ให้ยากันชักรนุ่ ใหมเ่ สรมิ /สง่ ประเมนิ * บทที่ 6,8 และตารางท่ี 5 ควบคมุ อาการชกั ไม่ได้ ให้การรักษาเชน่ เดิมตอ่ ไป โร คลมชักที่ไมต่ อบสนองต่อการ รกั ษาดว้ ยยา (Medical refractory) พจิ ารณาสง่ ตอ่ (ภาคผนวก) หรอื ประเมินเพ่อื ผา่ ตัดรักษา (แผนภูมิที่ 7) * ประเมนิ MRI ตาม epilepsy protocol * ประเมนิ ความพร้อมทาง psycho-social * หรือส่งตอ่ ผเู้ ช่ียวชาญท่มี ีความสามารถในการประเมนิ ผู้ป่วยโรคลมชักที่ไม่ตอบสนองต่อการรกั ษา * ในกรณีถ้าชัก focal และ MRI เขา้ ได้กับ Mesial temporal sclerosis อาจจะพจิ ารณาสง่ ผา่ ตดั แต่เนิน่ ๆ แนวทางการรักษาโรคลมชัก 7

แผนภูมิที่ 6 การปฏิบตั ิในการดูแลเด็กที่มอี าการไข้และชัก ผู้ปว่ ยเดก็ ที่มีไข้และชัก* (บทที่ 9 ภาคผนวกที่ 1 หนา้ 84) ใหก้ ารบำบดั เบือ้ งต้น (บทท่ี 9) หาสาเหตุ** อ าการชกั จากไข้ - ก ารติดเชอ้ื ในสมอง Febrile seizure - ความไมส่ มดุลของเกลือแร่ - รักษาสาเหตุของไข้ - โรคลมชักท่ีมีไข้เปน็ ปจั จยั กระตุ้น - ให้ความมนั่ ใจและให้คำแนะนำการดูแลเรอื่ งไข้ (บทท่ี 2) ฯลฯ - แนะนำวิธีปฐมพยาบาลเบือ้ งต้น - ไมต่ ้องให้ยากันชักตอ่ เนอ่ื ง รกั ษาตามสาเหต ุ - แนะนำความเสี่ยงในการชกั คร้ังต่อไป * มไี ข้และชกั ทุกครัง้ ใหป้ ฏิบตั ิแบบเดยี วกนั ** 1. แนะนำให้ตรวจน้ำไขสันหลัง เมือ่ มขี ้อบ่งชด้ี งั นี้ 1) อายุน้อยกว่า 12 เดือน แนะนำให้ตรวจทุกราย เมื่อมีอาการชักจากไข้คร้ังแรก ในอายุ 12-18 เดือน แนะนำให้ตรวจ ถ้าไมส่ ามารถตรวจน้ำไขสันหลังได้ควรติดตามอาการอยา่ งใกล้ชดิ 2) เม่ือมคี วามผดิ ปกตอิ ย่างใดอยา่ งหนึง่ ดงั ตอ่ ไปนี้ - ซึม อาเจยี น ไมด่ ดู นม งอแงไม่เล่นเป็นปกติ - มีอาการชักซำ้ หรอื ชกั นานกวา่ 5 นาที - ตรวจรา่ งกายมคี วามผดิ ปกตขิ องระบบประสาทเกดิ ขนึ้ เพมิ่ เตมิ จากเดมิ หรอื มี anterior fontanel โปง่ 2. ตรวจหาสมดลุ ของเกลือแรแ่ ละอน่ื ๆ ตามความเหมาะสม 8 แนวทางการรักษาโรคลมชัก

แผนภมู ิที่ 7 การผ่าตัดรกั ษาโรคลมชกั ผ ปู้ ่วยโรคลมชกั ที่ไมต่ อบสนองต่อการรักษาดว้ ยยา ประเมนิ ผู้ปว่ ยเพอ่ื เขา้ รบั การผา่ ตดั (บทที่ 11) เหมาะสมสำหรบั การผา่ ตดั ไม เ่ หมาะสมสำหรับการผ่าตดั (บทที่ 11) (บทที่ 6) รักษาโดยการผา่ ตดั (ตารางท่ี 12) หายขาดหรอื ดีข้นึ มีอาการชักซ้ำ พ จิ ารณาลดยากนั ชัก ประเมินผู้ปว่ ยซ้ำ รกั ษาตอ่ ด้วยยา หมายเหตุ : 1) กรณีของผู้ป่วยโรคลมชักท่ีไม่ใช่ชักแบบเฉพาะที่และไม่ตอบสนองต่อยากันชักต้ังแต่ 2 ชนิดขึ้นไป, ผู้ป่วย ท่ี MRI ตรวจพบพยาธิสภาพ hippocampal sclerosis, malformation of cortical development ควร พจิ ารณาสง่ ต่อประสาทแพทยผ์ ู้เชี่ยวชาญทางการรักษาโรคลมชักทนั ท ี 2) MRI Brain with contrast ช่วยทำให้เห็นขอบเขตของพยาธิสภาพในกลุ่ม brain tumor, vascular malformation บางชนดิ ไดด้ ียิ่งขน้ึ แนวทางการรักษาโรคลมชัก 9

บทท่ี 1 การวนิ จิ ฉัยอาการชกั : การซกั ประวัติและการตรวจร่างกาย การจำแนกประเภทของอาการชักอาศัยลักษณะทางคลินิกและลักษณะของคล่ืนไฟฟ้าสมองเป็นหลัก แพทย์ ควรจะถามรายละเอียดของอาการชักท้ังจากผู้ป่วยและผู้พบเห็นเหตุการณ์ประกอบกันเสมอ เน่ืองจากผู้ป่วยบางคน อาจจะหมดสติหรอื สูญเสียความจำขณะชกั ผูป้ ่วยบางคนอาจมีอาการชกั ได้หลายชนิด รายละเอียดของอาการชักที่ควรถาม ได้แก่ 1. อาการก่อนเกิดอาการชัก (preictal symptoms) อาการนำ (prodromes) อาจเกิดข้ึนเป็นเวลานานหลายนาทีถึงหลายชั่วโมงก่อนมีอาการชัก และมักเป็น อาการท่ไี ม่มีลักษณะจำเพาะ เช่น ความรูส้ ึกไมค่ ่อยสบาย กระสบั กระสา่ ย ปวดศรี ษะ เป็นต้น อาการเตือน (aura) เป็นอาการแรกของอาการชัก ซ่ึงผู้ป่วยสามารถบอกถึงอาการเหล่าน้ีได้ (simple partial seizure) ลกั ษณะของอาการเตอื นแตกตา่ งกนั ตามตำแหน่งของสมองทก่ี อ่ ใหเ้ กดิ อาการชกั เช่น ท่ตี ำแหนง่ รับความรสู้ กึ ผู้ป่วยจะมีอาการปวดหรอื ชาในบางสว่ นของร่างกาย อาการหลอนตา่ งๆ ได้แก่ ภาพ เสียง กลิ่น และ รส อาการเวียนศีรษะ อาการทางระบบประสาทอัตโนมัติ เช่น จุกแน่นท้อง คล่ืนไส้ อาเจียน หน้าซีด หน้าแดง เหงอ่ื แตก ขนลุก ความผดิ ปกตทิ างอารมณ์ เชน่ รู้สึกกลัว อาการผิดปกติของ cognitive function เชน่ พดู ไมไ่ ด้ ส่วนใหญ่ผู้ป่วยมักจะมีอาการเหมือนเดิมทุกครั้ง ในบางคนอาจจะมีอาการเตือนได้หลายชนิด บางคนไม่สามารถ บรรยายลักษณะของอาการเตือนได้ชัดเจน ขณะที่เกิดอาการเตือนผู้ป่วยจะรู้สึกตัวดี บางครั้งอาการชักอาจจะ ดำเนินต่อไปจนเกิดเป็นอาการชักท้ังตัวได้ หรือเปลี่ยนเป็นอาการชักแบบอ่ืนๆ เช่น เหม่อลอย ทำอะไรไม่รู้ตัว (complex partial seizure) 2. อาการชัก (seizure symptoms) แพทย์ควรจะซักประวัติโดยละเอียดจากผู้ป่วยและผู้เห็นเหตุการณ์ต้ังแต่อาการแรกที่เห็นผู้ป่วยชัก เช่น เริ่ม ต้นจากใบหนา้ ดา้ นซา้ ย ตามมาดว้ ยกระตุกท้ังตวั เปน็ ต้น การชกั เกดิ ขึ้นขณะทำกิจกรรมใดอยู่ ระยะเวลาของการชกั เกิดช่วงไหนของวัน มีอาการร่วม (associated symptom) เช่น ริมฝีปากเขียว กัดล้ิน ปัสสาวะ อุจจาระไม่รู้ตัว หรือการบาดเจ็บจากอาการชักหรือไม่ ควรซักจำนวนครั้งและความถี่ของอาการชัก เพ่ือจะได้จำแนกประเภทของ ของการชัก เพราะมีความสำคญั ในการวางแผนการรกั ษาผปู้ ว่ ย ดังนน้ั การซักประวัตขิ ณะมอี าการชกั ควรประกอบด้วย • ระดับความรู้สึกตัวขณะมีอาการชักว่าดีอยู่หรือไม่ เช่น สามารถจดจำเหตุการณ์ท่ีเกิดขึ้นได้ดีหรือไม่ หรือมีการสูญเสยี ความสามารถในการพูดหรือเข้าใจภาษา หรอื จดจำเหตุการณไ์ มไ่ ด้เลย 10 แนวทางการรักษาโรคลมชัก

• การเคลื่อนไหวตา่ ง ๆ เช่น ศีรษะ ตา หรือ คอ เอียงไปดา้ นใดด้านหน่ึงหรือไม่ มกี ารกระตกุ หรือเกร็ง ของแขนและขาขา้ งเดยี วหรือสองขา้ งพรอ้ ม ๆ กัน • การเคล่ือนไหวซ้ำ ๆ (automatism) มีหรือไม่ ผู้ป่วยบางรายอาจจะมีอาการเคล่ือนไหว ซ้ำๆ เช่น กระพริบตาถ่ี ๆ เคี้ยวปาก หรือหยิบจับส่ิงของ ถ้ามีอาการเหล่าน้ีมักพบในผู้ป่วยท่ีมี complex partial seizure หรือ absence seizure • การเปลยี่ นแปลงทางการหายใจ เชน่ หยดุ หายใจ หายใจในลกั ษณะที่เปลี่ยนไป หรอื มอี าการตัวเขยี ว • ความผิดปกตทิ างดา้ นการออกเสยี ง เช่น พดู ไม่ชดั พูดไม่ได้ หรอื มีเสยี งร้องผดิ ปกติ • ความผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมตั ิ (autonomic nervous system) เชน่ เหงือ่ ออกมาก หายใจ ผดิ ปกติ หวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะ ปสั สาวะ และหรอื อจุ จาระราด ซดี หรอื อาเจยี น ลกั ษณะของอาการชกั โดยทัว่ ไป ไดแ้ ก ่ 1) เกดิ ข้นึ ทันทที นั ใด (sudden onset, paroxysm) 2) เกิดขึน้ เป็นระยะเวลาสั้นๆ ไม่เกนิ 5 นาที และหยุดเอง มีเพยี งสว่ นนอ้ ยที่อาการชักจะดำเนนิ ตอ่ เนื่อง เปน็ status epilepticus 3) สว่ นใหญจ่ ะเกดิ ข้นึ เอง แตบ่ างครงั้ อาจจะมีปจั จยั กระตนุ้ ใหเ้ กดิ (precipitating factor) 4) ส่วนใหญ่จะมลี กั ษณะเหมือนหรอื คลา้ ยกนั ทกุ คร้งั (stereotype) 3. อาการหลังชัก (postictal symptoms) ในกรณีท่ีผู้ป่วยหมดสติหรืออาจดูเหมือนรู้ตัวแต่ไม่สามารถตอบสนองต่อคำถามได้เป็นปกติใน complex partial และ generalized seizure ผปู้ ่วยมกั จะมีอาการหลงั ชกั ดงั ตอ่ ไปนี้ ได้แก่ ปวดศรี ษะ ซมึ หลับ สับสน หรือ มีอาการทางจิต เช่น หูแว่ว เห็นภาพหลอน ในผู้ป่วยบางคนอาจมีอาการแขนขาอ่อนแรงเฉพาะส่วนหลังการชัก (Todd’s paralysis) ซึง่ ช่วยบ่งช้ีว่าการชักนั้นเรมิ่ ตน้ จากสมองด้านตรงข้าม อาการหลังชกั จะเกดิ เปน็ ระยะเวลานาน เป็นนาทีหรอื ชวั่ โมง ส่วนใหญ่ไม่เกนิ 24 ช่ัวโมง 4. ปัจจยั กระตุ้นอาการชัก (precipitating or trigger factors) ได้แก่ ไข้ อดนอน การด่ืมหรือหยุดแอลกอฮอล์ แสงกระพริบ เสียงดัง ความเครียดทางร่างกายหรือจิตใจท่ี รุนแรง การมีรอบเดอื น 5. การเจบ็ ป่วยปจั จบุ นั ท่อี าจเปน็ สาเหตุของอาการชกั เช่น การติดเชือ้ ในสมอง อบุ ตั เิ หตุตอ่ สมองระยะเฉยี บพลนั โรคหลอดเลอื ดสมองระยะเฉียบพลัน ความผดิ ปก ตทิ างเมตาโบลิก หรือมีไขส้ งู ในเด็ก เปน็ ต้น 6. โรคทางสมองในอดตี เช่น ประวัตอิ บุ ตั ิเหตตุ ่อสมอง การผา่ ตัดสมอง โรคหลอดเลอื ดสมอง การตดิ เช้อื เนือ้ งอกสมอง การฉายรงั สีท่ี สมองในอดีต ถ้าเป็นผู้ป่วยเด็กควรซักประวัติตั้งแต่การตั้งครรภ์ของมารดาและการคลอดที่มีภยันตรายต่อสมอง ตลอดจนการพัฒนาการของเด็กด้วย แนวทางการรักษาโรคลมชัก 11

7. ประวตั ิโรคลมชัก โรคประจำตวั และการเจ็บป่วยในอดีต เช่น อายุทชี่ ักคร้ังแรก เบาหวาน ความดนั โลหติ สูง โรคไต โรคตับ โรคมะเรง็ เป็นต้น 8. ประวัติทางดา้ นจติ ใจและสงั คม (psychosocial history) ได้แก่ กิจวัตรประจำวัน การศึกษา อาชีพ การขับรถ บุคลิกภาพ ความผิดปกติทางอารมณ์และโรคจิต เป็นต้น มีความสำคัญในการวางแผนการรักษาและการฟื้นฟสู มรรถภาพในผปู้ ่วยโรคลมชกั 9. ประวตั โิ รคลมชกั และโรคทางพันธุกรรมตา่ งๆ ในครอบครวั ท่ที ำให้ผู้ป่วยมีอาการชกั ได้ เช่น tuberous sclerosis, neurofibromatosis เปน็ ตน้ การตรวจร่างกาย 1. การตรวจร่างกายทัว่ ไปอย่างละเอยี ด เพือ่ หาความผดิ ปกตหิ รือโรคทีอ่ าจเปน็ สาเหตขุ องอาการชักได้ • สญั ญาณชพี : อาจตรวจพบไข้, atrial fibrillation , hypertension • การตรวจศีรษะ : อาจจะพบรูปศีรษะไมส่ มดุล รอยแผลจากการผา่ ตัด หลักฐานของการมภี ยนั ตรายตอ่ ศรี ษะ ในเด็กทารก วัดรอบศีรษะ ฟงั cranial bruit • การตรวจผวิ หนัง เชน่ - Axillary freckling, cafe-au-lait spots ใน neurofibromatosis - Port wine stain ใน Sturge-Weber syndrome - Facial sebaceous adenoma, ash leaf spots, shagreen patch ใน tuberous sclerosis - Spider nevi, palmar erythema ใน chronic liver disease - Pallor, ecchymoses and hematomas, pruritus, excoriations, poor skin turgor, dry mucous membranes ใน chronic renal failure - Signs of needle marks ใน intravenous drug abuse เปน็ ตน้ • การตรวจร่างกายระบบอืน่ ๆ 2. การตรวจร่างกายทางระบบประสาทอย่างละเอียดเพื่อหาตำแหน่งความผิดปกติของสมองซึ่งอาจเป็นสาเหตุ ใหเ้ กดิ อาการชัก 12 แนวทางการรักษาโรคลมชัก

บรรณานกุ รม 1. Hirtz D, Ashwal S, Berg A, et al. Practice parameter: evaluating a first nonfebrile seizure in children: report of the quality standards subcommittee of the American Academy of Neurology, The Child Neurology Society, and The American Epilepsy Society. Neurology 2000;55:616-23. 2. Krumholz A, Wiebe S, Gronseth G, et al. Practice Parameter: evaluating an apparent unprovoked first seizure in adults (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Neurology 2007;69:1996-2007. 3. Aicardi J. Epilepsy and other seizure disorders. In: Diseases of the nervous system in chidlhood. Oxford : Blackwell Scientific Publications, 1992:991-1000. 4. Annegers JF, Hauser WA, Beghi E, Nicolosi A, Kurland LT. The risk of unprovoked seizures after encephalitis and meningitis. Neurology. 1988; 38:1407-10. 5. Prego-Lopez M, Devinsky O. Evaluation of a first seizure. Is it epilepsy? Postgrad Med 2002; 111:34-6, 43-8. 6. Prego-Lopez M, Devinsky O. Evaluation of a first seizure. Is it epilepsy? Postgrad Med 2002; 111:34-6, 43-8. แนวทางการรักษาโรคลมชัก 13

บทที่ 2 การจดั จำแนกประเภทของอาการชกั และโรคลมชกั อาการชกั (seizure) คอื อาการที่เกิดจากภาวะทีม่ ีการเปลีย่ นแปลงอยา่ งเฉยี บพลันของการทำงานของเซลลส์ มอง โดยมีการปลดปล่อยคลื่นไฟฟ้าท่ีผิดปกติ (epileptiform activity) ออกมาจากเซลล์สมองจำนวนมากพร้อมๆ กัน จากสมองจุดใดจดุ หนึง่ หรอื ท้ังหมด อาการชักเกิดได้จากหลายสาเหตุ ผู้ป่วยท่ีมีอาการชักไม่จำเป็นต้องเป็นโรคลมชักเสมอไปแต่อาจเป็นอาการ ชกั เพียงครั้งแรกท่เี กิดจากปัจจยั กระตุ้น (provoked seizure) (บทที่ 5) ประเภทของอาการชัก จำแนกตาม International League Against Epilepsy (ILAE) classification 1981 ได้เป็น 3 ประเภท ไดแ้ ก่ 1. Partial seizure เป็นการชักซ่ึงเกิดจากการเปลี่ยนแปลงของคล่ืนไฟฟ้าสมองจาก cortical area ส่วนใดส่วน หนึ่ง ลักษณะอาการชักจะขึ้นอยู่กับบริเวณของสมองที่มีการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าสมอง ถ้าผู้ป่วยยังมีสติและ สามารถตอบสนองอยา่ งเหมาะสมระหว่างมีอาการชัก เรียกวา่ simple partial seizure (อาการชกั เฉพาะที่แบบ มีสติ) แต่ถ้ามีการเปล่ียนแปลงการรับรู้และไม่สามารถตอบสนองอย่างเหมาะสม เรียกว่า complex partial seizure (อาการชักเฉพาะท่แี บบขาดสติ) 1.1 Simple partial seizure (อาการชักเฉพาะที่แบบมีสติ) ลักษณะอาการชักข้ึนอยู่กับตำแหน่งของ สมองที่เกิดการชัก เช่น การชักที่เกิดจากสมองส่วน occipital ผู้ป่วยอาจเห็นแสงวูบวาบ การชักจากสมองส่วน motor cortex อาจมีอาการกระตุกและ/หรือเกร็งของส่วนของร่างกายด้านตรงข้าม ส่วนการชักท่ีเกิดจากสมอง ส่วน sensory cortex ผู้ปว่ ยจะมีความรูส้ กึ ผิดปกติของร่างกายด้านตรงข้ามเปน็ ชว่ งสัน้ ๆ 1.2 Complex partial seizure (อาการชักเฉพาะที่แบบขาดสติ) ผู้ป่วยอาจมีอาการเหม่อลอย บางครั้งอาจดูเหมือนรู้ตัวแต่ไม่สามารถตอบสนองต่อคำถามได้เป็นปกติ หรืออาจจะแสดงพฤติกรรมผิดปกติซึ่ง เรียกว่า automatism เช่น ทำปากขมุบขมิบ ทำท่าทางแปลกๆ เคี้ยวปาก เลียริมฝีปาก ดีดนิ้ว พูดซ้ำๆ เดิน ว่ิง หรือดงึ ถอดเสื้อผ้า อาการชักเหลา่ นมี้ ักจะนานเป็นนาที สว่ นใหญไ่ มเ่ กิน 2-3 นาที แต่บางรายอาจนานกว่านี้ หลัง จากนน้ั จะเข้าสู่ postictal phase โดยมักจะเซอ่ื งซมึ สับสน ปวดศรี ษะหรอื นอนหลบั ซงึ่ อาจจะเป็นอยู่นานหลาย นาทีถึงหลายชว่ั โมง เมอ่ื รสู้ ึกตัวดีแล้วมักจะจำเหตุการณท์ เ่ี กิดข้นึ ไม่ได ้ 1.3 Partial seizure evolving to secondarily generalized tonic clonic seizure ลักษณะ อาการ เริ่มจากอาการชกั เฉพาะที่และดำเนินตอ่ ไปเป็นการชักเกรง็ กระตกุ ท้ังตวั 2. Generalized seizure เป็นอาการชกั ทเี่ กิดจากความผิดปกตขิ องคลนื่ ไฟฟ้าสมองพรอ้ มกนั ทงั้ 2 ขา้ ง ต้งั แตเ่ ร่มิ 14 แนวทางการรักษาโรคลมชัก

ต้นชัก โดยอาการทเ่ี กิดขึ้นมหี ลายชนิด ได้แก่ 2.1 Absence seizure (ชกั เหม่อ) สว่ นใหญ่เรมิ่ เป็นในเดก็ จำแนกเปน็ 2.1.1 Typical absence การชกั เปน็ ลักษณะเหม่อไม่รู้ตัว เป็นประมาณ 4-20 วินาที ถา้ ชกั นานกว่า 10 วนิ าที อาจมี automatism เช่น ตากระพรบิ เลยี ริมฝปี ากรว่ มด้วย หลังชักผู้ป่วยจะรู้ตวั ทันที ไมม่ ี postictal phase แต่จำเหตุการณ์ระหว่างชักไม่ได้ ในบางคนอาจชักได้บ่อยมากถึงวันละกว่า 100 ครั้ง พบในเด็กที่มี พฒั นาการปกต ิ 2.1.2 Atypical absence การชักเป็นลกั ษณะเหม่อไม่รู้ตัวแตร่ ะยะเวลาทีม่ ีอาการนานกวา่ typical absence อาการชกั ชนิดนมี้ กั เกดิ รว่ มกับอาการชักชนดิ อนื่ พบในเดก็ ท่ีมีพัฒนาการช้า 2.2 Generalized tonic-clonic seizure (ชักเกร็งกระตุกทั้งตัว) ผู้ป่วยจะหมดสติร่วมกับมีอาการ เกร็ง ตามดว้ ยกลา้ มเนื้อกระตกุ เป็นจงั หวะ และอาจมีอาการรว่ ม เชน่ กัดลิ้น ปสั สาวะราด เปน็ ตน้ โดยทั่วไปการชัก จะมรี ะยะเวลารวมไม่เกิน 5 นาที หลังหยุดชักผู้ปว่ ยมกั มี postictal phase เช่น สับสน หรอื หลบั ไปสักระยะหนึ่ง เมือ่ รสู้ กึ ตวั แล้ว อาจมีอาการปวดศรี ษะ ปวดเมือ่ ยกล้ามเน้อื 2.3 Generalized clonic seizure (ชักกระตุกทัง้ ตวั ) ผ้ปู ่วยหมดสตริ ว่ มกับมีการชกั ที่มกี ลา้ มเน้ือทงั้ ตัว กระตกุ เป็นจงั หวะโดยไมม่ เี กร็ง 2.4 Generalized tonic seizure (ชักเกรง็ ทัง้ ตวั ) ผปู้ ว่ ยหมดสติรว่ มกับมีการชกั ทม่ี กี ลา้ มเนื้อเกรง็ ท้ัง ตวั โดยไม่มีการกระตกุ 2.5 Atonic seizure (ชักตัวอ่อน) เป็นการชักท่ีมีกล้ามเน้ืออ่อนเปลี้ยท้ังตัวทันที ทำให้ผู้ป่วยล้มลงแล้ว สามารถลกุ ขึน้ ได้ทันที อาการชักมีระยะเวลาสน้ั มาก ส่วนใหญ่มกั จะพบในผู้ป่วยทม่ี ีพฒั นาการชา้ 2.6 Myoclonic seizure (ชักสะดุ้ง) เป็นการชักท่ีมีกล้ามเนื้อกระตุกคล้ายสะดุ้ง มักกระตุกที่แขนสอง ข้าง อาจจะกระตุกคร้ังเดียวหรือเป็นช่วงส้ันๆ ไม่ก่ีครั้งแต่ไม่เป็นจังหวะ อาการกระตุกแต่ละคร้ัง นานเพียงเส้ียว วนิ าที 3. Unclassified seizure เปน็ อาการชักท่ีไมส่ ามารถจำแนกชนดิ ของการชกั ได้ โรคลมชกั (epilepsy) คือ โรคที่ผปู้ ่วยมีอาการชักซ้ำโดยทีไ่ มม่ ปี ัจจัยกระตนุ้ (provoking factor) ชัดเจน อาจจะ พบพยาธิสภาพในสมองหรอื ไมก่ ็ได้ ในกรณีผู้ป่วยชักครั้งแรกร่วมกับมีคล่ืนไฟฟ้าสมองผิดปกติแบบ epileptiform discharge หรือมีรอยโรคใน สมอง จะมีโอกาสชกั ซำ้ สงู ผู้ป่วยที่มีอาการชักจากความเจ็บป่วยปัจจุบัน เช่น ความผิดปกติทางเมตาโบลิก จากยา หรือ ไข้สูงในเด็ก โดยท่ีไม่ได้มีพยาธิสภาพท่ีสมองชัดเจน จัดเป็นการชักที่มีปัจจัยชักนำ (provoked seizure) จึงไม่ถือว่าเป็นโรค ลมชัก ประเภทของโรคลมชัก การจำแนกประเภทโรคลมชักตาม International League Against Epilepsy classification of epilepsies and epileptic syndromes ปี 1989 เป็นการจำแนกโรคลมชกั ตามลกั ษณะของการชกั และความผดิ ปกติของคลื่นไฟฟ้าสมองเป็นหลัก ร่วมกับลักษณะทางคลินิกอ่ืนๆ เช่น อายุที่เร่ิมเกิดการชัก สติปัญญาของผู้ป่วย แนวทางการรักษาโรคลมชัก 15

การตรวจร่างกายทางระบบประสาท และสาเหตุของโรคลมชักในผู้ป่วยมาช่วยประกอบ สามารถจำแนกเป็น 4 ประเภท (รายละเอยี ดตามตารางท่ี 1) ได้แก่ 1. Localization related (focal) epilepsy ได้แก่ กลุ่มโรคลมชักท่ีมีอาการชักเป็นแบบ partial seizure และมกี ารเปล่ยี นแปลงของคล่นื ไฟฟ้าสมองเฉพาะทีใ่ นขณะมีอาการชกั 2. Generalized epilepsy ไดแ้ ก่ กลมุ่ โรคลมชักทมี่ ีอาการชกั เป็นแบบ generalized seizure และมีการ เปล่ยี นแปลงของคล่ืนไฟฟา้ สมองจาก cortical area ทั้ง 2 ซกี ของสมองพรอ้ มกันตั้งแตเ่ รมิ่ แรกขณะทีม่ อี าการชกั 3. Undetermined epilepsy ได้แก่ กลุ่มโรคลมชักท่ียังไม่สามารถจำแนกได้ชัดเจนว่าอยู่ในกลุ่ม localization related epilepsy หรือ generalized epilepsy 4. Special syndrome ได้แก่ กลุ่มโรคลมชักอื่นๆ ท่ีมีลักษณะและการพยากรณ์โรคท่ีจำเพาะกับกลุ่มอา การนนั้ ๆ นอกจากนี้ยังมีการจำแนกกลุ่มโรคลมชักแต่ละประเภท ตามสาเหตุของการชักและพยาธิสภาพในสมองได้ เปน็ 3 ประเภท ดงั น ี้ 1. Idiopathic หมายถึง กลุ่มโรคลมชักที่ผู้ป่วยไม่ได้มีพยาธิสภาพในสมองและน่าจะมีสาเหตุมาจากปัจจัย ทางพนั ธกุ รรม 2. Symptomatic หมายถงึ กลุ่มโรคลมชกั ที่ผปู้ ว่ ยมพี ยาธิสภาพในสมองซ่งึ ทำใหเ้ กดิ อาการชักในผปู้ ว่ ยราย นั้น เช่น เนอ้ื งอกในสมอง 3. Cryptogenic หมายถงึ กล่มุ โรคลมชกั ทน่ี ่าจะมพี ยาธิสภาพในสมองแต่การตรวจเพมิ่ เตมิ ทางหอ้ งปฏบิ ัติ การดว้ ยวิทยาการในปจั จุบันยงั ไมส่ ามารถตรวจพบพยาธสิ ภาพได้ การพิจารณาให้การรักษาโรคลมชักในเวชปฏิบัติท่ัวไป สามารถพิจารณาเลือกใช้ยาโดยอาศัยการจำแนก อาการชักของผู้ป่วยตาม ILAE ปี ค.ศ. 1981 เป็นหลัก ส่วนการจำแนกประเภทโรคลมชักโดยละเอียดตาม ILAE classification of epilepsies and epileptic syndromes ปี ค.ศ. 1989 นัน้ นอกจากมีประโยชนใ์ นการพจิ ารณา เลอื กชนดิ ยากนั ชักแล้ว ยงั มีประโยชนใ์ นการทราบสาเหตุ การดำเนนิ โรคและพยากรณโ์ รค 16 แนวทางการรักษาโรคลมชัก

ตารางท่ี 1 International Classification of Epilepsies and Epileptic Syndromes (Commission on Classification and Terminology of the ILAE, 1989) 1. Localization-related (focal, local, partial) epilepsies and syndromes 1.1 Idiopathic (with age-related onset) Benign childhood epilepsy with centrotemporal spikes Childhood epilepsy with occipital paroxysms Primary reading epilepsy 1.2 Symptomatic Chronic progressive epilepsia partialis continua of childhood (Kojewnikow’s syndrome) Syndromes characterized by seizure with specific modes of precipitation (i.e. reflex epilepsy) Temporal lobe epilepsy (amygdalohippocampal, lateral) Frontal lobe epilepsies (supplementary motor, cingulate, anterior frontopolar, orbitofrontal, dorsolateral, opercular, motor cortex) Parietal lobe epilepsies Occipital lobe epilepsies 1.3 Cryptogenic 2. Generalized epilepsies and syndromes 2.1 Idiopathic (with age-related onset) Benign neonatal familial convulsions Benign neonatal convulsions Benign myoclonic epilepsy in infancy Childhood absence epilepsy Juvenile absence epilepsy (pyknolepsy) Juvenile myoclonic epilepsy (impulsive petit mal) Epilepsy with grand mal seizures (generalized tonic-clonic seizures) on awakening Other generalized idiopathic epilepsies not defined above Epilepsies with seizures precipitated by specific modes of activation 2.2 Cryptogenic or symptomatic West syndrome (infantile spasms, Blitz-Nick-Salaam Krampfe) Lennox-Gastaut syndrome Epilepsy with myoclonic-astatic seizures Epilepsy with myoclonic absences 2.3 Symptomatic 2.3.1 Nonspecific cause Early myoclonic encephalopathy Early infantile epileptic encephalopathy with suppression-burst Other symptomatic generalized epilepsies not defined above 2.3.2 Specific syndromes Epileptic seizures complicating disease states 3. Epilepsies and syndromes undetermined whether focal or generalized 3.1 With both generalized and focal seizures Neonatal seizures Severe myoclonic epilepsy in infancy Epilepsy with continuous spike-wave activity during slow-wave sleep Acquired epileptic aphasia (Landau-Kleffner syndrome) Other undetermined epilepsies not defined above 3.2 Without unequivocal generalized or focal features 4. Special syndromes 4.1 Situation-related seizures Febrile convulsions Isolated seizures or isolated status epilepticus Seizures occurring only with acute metabolic or toxic event แนวทางการรักษาโรคลมชัก 17

ตวั อย่างลักษณะทางคลนิ ิกของกลมุ่ โรคลมชักชนดิ ต่างๆ ที่ควรทราบ Benign childhood epilepsy with centrotemporal spikes (Benign rolandic epilepsy) เป็นโรคลมชักท่ีพบได้ในเด็กช่วงอายุ 3-15 ปี อาการชักมักเป็นการกระตุกของใบหน้าและปาก ชาบริเวณ ใบหนา้ หรือในบางคร้ังผปู้ ่วยอาจจะมอี าการคล้ายสำลกั หรืออาเจียน และอาจลกุ ลามเปน็ ชักแบบเกรง็ กระตุกท้ังตัว ได้ อาการชักมักเกิดขึ้นในขณะนอนหลับ ไม่รุนแรงและเกิดไม่บ่อย จึงอาจไม่ต้องการการรักษา และการชักจะหาย ได้เองหลังเข้าสู่วัยรุ่น การตรวจคล่ืนไฟฟ้าสมองจะช่วยในการวินิจฉัย ในกรณีท่ีมีการชักบ่อยมากหรือรุนแรงอาจ พจิ ารณาใหย้ ากันชกั ได ้ Frontal lobe epilepsy เปน็ โรคลมชกั ทเี่ กดิ จากความผิดปกตขิ องคลื่นไฟฟา้ สมองเร่ิมจากสว่ น frontal lobe อาการชัก มกั เป็นแบบ simple, complex partial seizure ซึง่ อาจลุกลามกลายเปน็ การชักทง้ั ตัว (secondarily generalized seizure) โดยทีร่ ะยะเวลาของการชักแบบ complex partial seizure ใน frontal lobe epilepsy จะค่อนข้างสน้ั ระหวา่ ง การชักผู้ปว่ ยอาจมอี าการขยับตัวไปมา (hyperkinetic movement) การเปล่งเสยี ง (vocalization) อาการชักชนิด ทศี่ ีรษะหนั ไปด้านใดดา้ นหนึ่ง (versive seizure) หรือมีพฤติกรรมผิดปกตโิ ดยไมร่ ู้สกึ ตวั (automatism) เชน่ ทำท่า ถีบจักรยาน (bipedal) ทำท่ายกสะโพกขึ้นลง (pelvic thrust) หรือมีการจับต้องอวัยวะเพศ (sexual automatism) ผูป้ ว่ ยอาจลม้ ได้บ่อยถา้ มอี าการชักชนดิ เกร็ง หรืออาการชักท่กี ลา้ มเนอื้ ออ่ นเปลย้ี ทันที อาการชักเกิด ได้บ่อยขณะหลับ ผู้ป่วยอาจมี postictal aphasia หรือ Todd’s paralysis ภายหลังจากการชัก ในบางรายการ ตรวจคลน่ื ไฟฟา้ สมองขณะมอี าการชักอาจไมพ่ บความผดิ ปกตชิ ดั เจนหรอื ถกู บดบงั ด้วย artifact จากการเคลอ่ื นไหว การตรวจ MRI ของสมองอาจมีประโยชน์ในการหารอยโรคที่เป็นสาเหตุของการชัก การผ่าตัดรักษาในผู้ป่วยท่ีไม่ ตอบสนองต่อการรักษาดว้ ยยากันชักได้ผลนอ้ ยกว่าผู้ป่วยกลมุ่ temporal lobe epilepsy Temporal lobe epilepsy เป็นโรคลมชักที่เกิดจากความผิดปกติของคล่ืนไฟฟ้าสมองจากส่วน temporal lobe มักเร่ิมมีอาการชักใน ช่วงวยั รุ่นและรอ้ ยละ 30 ของผปู้ ่วยอาจมีประวัติ febrile seizure โดยเฉพาะ complex febrile seizure อาการ ชักมีไดท้ ้ัง simple, complex partial seizure และ secondarily generalized seizure ส่วนอาการเตอื นทีพ่ บ บ่อย ได้แก่ อาการจุกแน่นลิ้นปี่ (epigastric sensation) อาการทางระบบประสาทอัตโนมัติ (autonomic features) อาการทางจิตประสาท (psychic symptoms) เช่น ความรูส้ กึ กลัว ความรู้สกึ คนุ้ เคยกับเหตกุ ารณห์ รอื สถานที่ที่ไม่เคยพบมาก่อน (déjà vu) ความรู้สึกไม่คุ้นเคยกับเหตุการณ์หรือสถานท่ีที่เคยประสบมา (jamai vu) เป็นต้น การได้กล่ินหรือรสผิดปกติ (olfactory/gustatory symptoms) หรือเห็นภาพหลอน (visual phenomenon) อาการชักท่ีพบบ่อยใน temporal lobe epilepsy ได้แก่ อาการตาค้าง เหม่อลอย ร่วมกับ automatism เช่น อาการเค้ียวปาก (oroalimentary) การขยับมือท้ังสองข้างไปมาโดยไม่มีจุดมุ่งหมาย (bimanual) ท่าทางแปลกๆ (gestural) หลังการชักผู้ป่วยมักจะมีอาการสับสน การตรวจ MRI ของสมอง มี ประโยชน์ในการหารอยโรคท่ีเปน็ สาเหตขุ องการชกั การผ่าตัดรกั ษาในผปู้ ่วยที่ไม่ตอบสนองต่อยากนั ชกั ได้ผลด ี 18 แนวทางการรักษาโรคลมชัก

Parietal lobe epilepsy เป็นโรคลมชักท่ีเกิดจากความผิดปกติของคล่ืนไฟฟ้าสมองเร่ิมจากส่วน parietal lobe อาการชัก เริ่มด้วย อาการเตือน เช่น อาการชาที่ส่วนใดส่วนหนึ่งของร่างกาย แล้วตามมาด้วยอาการชักแบบ complex partial seizure หรอื secondarily generalized seizure Occipital lobe epilepsy เป็นโรคลมชักที่เกิดจากความผิดปกติของคลื่นไฟฟ้าสมองเร่ิมจากส่วน occipital lobe อาการชักเริ่มด้วย อาการเตอื น เชน่ visual hallucination ซึง่ อาจเปน็ แบบ positive phenomenon (เชน่ การเห็นแสงสตี า่ งๆ) หรอื negative phenomenon (เช่น การมองไม่เห็นภาพ) ก็ได้ หรือ visual illusion (เห็นภาพบิดเบือนไปจากความ จรงิ ) หลงั จากนนั้ มกั ตามด้วยอาการชกั แบบ complex partial seizure หรอื secondarily generalized seizure Childhood absence epilepsy โรคลมชักในกลุ่มนี้เกิดในเด็กอายุ 4-10 ปีโดยพบบ่อยในช่วงอายุ 5-7 ปี เด็กจะมีพัฒนาการปกติ ขณะชัก มีอาการเหม่อลอย อาจมตี ากระพริบเป็นระยะเวลาสั้นๆ 4-20 วนิ าที หลงั ชักมักไมม่ ีอาการสับสน หากชกั นานอาจมี automatism ร่วมดว้ ย อาการชักเกิดได้บอ่ ย (มากกว่า 10 คร้ัง/วนั ) อาการชกั สามารถถูกกระตุ้นให้เกดิ ได้โดยการ ทำ hyperventilation การตรวจคลนื่ ไฟฟ้าสมองจะพบลกั ษณะจำเพาะคอื 3 Hz generalized spike and wave complexes พยากรณโ์ รคดีและอาการชกั อาจหายไปได้เองเม่อื เขา้ สู่ชว่ งวัยรนุ่ Juvenile absence epilepsy ผู้ป่วยมักเริ่มมีอาการชักในช่วงอายุ 7-16 ปี และพบได้บ่อยในช่วงอายุ 10-12 ปี ลักษณะ อาการชักคล้าย childhood absence epilepsy อาการชักอาจเป็นตลอดชีวิตแต่ความถี่จะลดลงเม่ืออายุมากขึ้น การตรวจคลื่น ไฟฟ้าสมองพบลักษณะเปน็ 3.5-4.0 Hz generalized spike and wave complexes Juvenile myoclonic epilepsy (JME) เป็นโรคลมชักทีพ่ บได้บอ่ ยในอายรุ ะหวา่ ง 12-30 ปี ผปู้ ่วยไม่มีความผิดปกติของระบบประสาท ลักษณะการ ชกั มีหลายรปู แบบ ได้แก่ myoclonic seizure, absence หรอื generalized tonic-clonic seizure การตรวจ คลื่นไฟฟา้ สมองพบลักษณะเป็น generalized polyspike and wave-complexes ความถ่ี 3.5-4.5 Hz เกิดเปน็ ชุด เห็นชัดบริเวณ frontal การอดนอนและแสงกระพริบจะกระตุ้นให้เกิดอาการชักได้มากข้ึน ผู้ป่วยมักมีประวัติ ทางพันธุกรรมในครอบครัวเป็นโรคลมชักท่ีตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาได้ดี แต่มักจะต้องรับประทานยากันชัก เป็นระยะเวลานานโดยมักไม่สามารถหยดุ ยากันชกั ได้ West syndrome (infantile spasms, Blitz-Nick-Salaam Krampfe) ดรู ายละเอยี ดในบทท่ี 9 Lennox-Gastaut syndrome อาการชักเร่ิมเกิดในช่วงอายุ 1-10 ปี ผู้ป่วยมักมีพัฒนาการผิดปกติหรือมีสติปัญญาเส่ือมลง ลักษณะอาการ ชกั มหี ลายแบบ เช่น atypical absence, generalized tonic clonic seizure, atonic seizure (drop attack), แนวทางการรักษาโรคลมชัก 19

focal motor seizure เป็นต้น การตรวจคล่ืนไฟฟ้าสมองพบลักษณะจำเพาะคือ 1-2.5 Hz slow spike and wave complexes ในขณะตนื่ หรอื run of rapid spikes ในขณะนอนหลบั เป็นโรคลมชกั ท่คี วบคุมอาการชกั ได้ ยากและมกี ารพยากรณ์ของโรคไม่ด ี Acquired epileptic aphasia (Landau-Kleffner syndrome) พบได้ในเด็กอายุ 4-8 ปี โดยผู้ป่วยท่ีเดิมเคยมีพัฒนาการทางภาษาปกติ จะเริ่มมีความผิดปกติของการพูด และภาษาท่ีเป็นมากข้ึนเร่ือยๆโดยท่ีการได้ยินเสียงเป็นปกติ อาการชักเกิดข้ึนไม่บ่อยและไม่ชัดเจน ส่วนมากเป็น ขณะหลบั การตรวจคลนื่ ไฟฟา้ สมองอาจพบลกั ษณะ spikes บรเิ วณ centrotemporal area บรรณานุกรม 1. Bendadis SR. Epileptic seizures and syndrome. Neurol Clinic 2001; 19: 251-70. 2. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1985; 26:268-78. 3. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1989; 30:389-99. 4. Commission on Classification and Termionology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised clinical and eletro-encephalographic classification of epileptic seizures. Epilepsia 1981; 22:489-501. 5. Commission on Pediatric Epilepsy of the International League Against Epilepsy. Workshop on infantile spasms. Epilepsia 1992; 33:195. 20 แนวทางการรักษาโรคลมชัก

บทที่ 3 แนวทางการสืบค้นในผ้ปู ่วยท่มี อี าการชกั และโรคลมชัก การวินจิ ฉัย การจำแนกประเภท และการหาสาเหตุ ของอาการชักและโรคลมชัก ส่วนใหญอ่ าศยั ประวัตแิ ละ การตรวจรา่ งกายเป็นสำคัญ แต่บางคร้งั อาจไมเ่ พยี งพอจงึ มีความจำเปน็ ตอ้ งอาศัยการสบื ค้นด้วยวธิ ที ีเ่ หมาะสม ส่วน การแปลผลการสืบค้น ต้องพิจารณาร่วมกบั อาการทางคลินิกดว้ ยเสมอ ความเร่งด่วนในการสืบค้นขึ้นอยู่กับอาการทางคลินิกของผู้ป่วยเป็นหลัก ผู้ป่วยที่ชักครั้งแรกควรได้รับการส่ง ตรวจเพ่ือหาสาเหตุ เนื่องจากการชักครั้งแรกอาจเป็นอาการของโรคชนิดเฉียบพลัน (acute symptomatic seizure) ซ่ึงจำเป็นต้องให้การรักษาสาเหตุอย่างเร่งด่วน ในกรณีท่ีประวัติไม่ชัดเจนว่าเคยเป็นโรคลมชักมาก่อน หรอื ไม่ ใหถ้ ือเสมือนเป็นชกั ครัง้ แรก วัตถปุ ระสงค์ในการสบื คน้ เพอ่ื 1. ช่วยการวนิ จิ ฉัยอาการชักและโรคลมชัก 2. ช่วยจำแนกชนิดของอาการชกั และชนดิ ของโรคลมชกั (seizure type and epileptic syndrome) รวม ถึงการบอกจุดกำเนดิ ของการชัก (seizure focus) 3. สบื ค้นหาสาเหตุของอาการชกั 4. ติดตามการดำเนินโรคและผลการรักษา การสืบคน้ จำแนกเป็น 3 ประเภท ได้แก่ 1. การตรวจทางหอ้ งปฏิบัติการ เช่น การวิเคราะห์เลือด และนำ้ ไขสันหลัง 2. การตรวจการทำงานของสมอง เช่น electroencephalography (EEG), single photon emission computerized tomography (SPECT), positron emission tomography (PET) เปน็ ต้น 3. การตรวจกายภาพของสมอง เชน่ computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI) การตรวจทางห้องปฏิบตั กิ าร การวิเคราะห์เลือด การส่งตรวจคัดกรองทางห้องปฏิบัติการสำหรับผู้ป่วยท่ีมีอาการชักควรพิจารณาส่งตรวจตามความเหมาะสม แลว้ แตก่ รณี การคัดกรองประกอบดว้ ย CBC, blood sugar, serum electrolytes, BUN, creatinine, LFT และ calcium ในบางกรณอี าจส่งตรวจ serum magnesium, toxicology screening, metabolic screening ในเด็ก เล็ก และอื่นๆ ตามความเหมาะสม แนวทางการรักษาโรคลมชัก 21

การตรวจนำ้ ไขสันหลงั มีขอ้ บง่ ชีเ้ มอ่ื สงสยั 1. ภาวะติดเชอื้ หรือการอักเสบของสมอง 2. ภาวะเลือดออกในชอ่ งเยอ่ื หุม้ สมอง 3. ภาวะมะเร็งกระจายเข้าสู่ชอ่ งเยอ่ื หุ้มสมอง ในเด็กที่อายุน้อยกว่า 18 เดือน ท่ีมีไข้หรือผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่อง ท่ีหาสาเหตุของการชักไม่พบ ควร พิจารณาตรวจน้ำไขสันหลัง เนอ่ื งจากอาการทางคลนิ กิ มักไมช่ ดั เจนในระยะแรกของการติดเช้ือของระบบประสาท การตรวจการทำงานของสมอง การตรวจคลืน่ ไฟฟ้าสมอง (Electroencephalography, EEG) ประโยชนข์ องการตรวจคลื่นไฟฟ้าสมองในการวนิ จิ ฉยั อาการชักและโรคลมชกั ได้แก ่ 1. สนบั สนนุ การวนิ จิ ฉยั โรคลมชกั เมอื่ พบความผดิ ปกตขิ องคลนื่ ไฟฟา้ สมองแบบ epileptiform discharges 2. จำแนกประเภทของอาการชัก และกลุ่มโรคลมชัก 3. ระบุตำแหน่งจุดเริ่มต้นของอาการชัก การตรวจคล่ืนไฟฟ้าสมองเพียงครั้งเดียวมีโอกาสพบ epileptiform discharges ได้ไม่เกินร้อยละ 50 หาก ตรวจ 3-4 ครั้งจะมีโอกาสพบความผิดปกติเพ่ิมข้ึน การตรวจคล่ืนไฟฟ้าสมองหลังการชักไม่นาน โดยเฉพาะในช่วง 24 ชั่วโมงแรกหลังการชัก จะมีโอกาสพบความผิดปกติมากข้ึน ดังน้ันในผู้ป่วยที่มีประวัติการชักซ้ำโดยไม่มีปัจจัย กระตุ้นท่ีชัดเจน สามารถให้การวินิจฉัยโรคลมชักจากอาการทางคลินิกได้ ถึงแม้การตรวจคลื่นไฟฟ้าสมองจะไม่ พบความผิดปกติ เนื่องจากการตรวจคลื่นไฟฟ้าสมองนั้นมีความไวของการตรวจไม่มาก การวินิจฉัยโรคลมชักจึง อาศยั อาการทางคลินกิ เปน็ สำคัญ การตรวจภาพถ่ายกายภาพของสมอง (neuroimaging) จดุ ประสงคเ์ พือ่ คน้ หาสาเหตุของอาการชกั หรอื โรคลมชัก MRI จะมีความไวและความจำเพาะในการตรวจคน้ มากกว่า CT scan โดยเฉพาะรอยโรคที่มีขนาดเล็กบางชนิด บางตำแหน่ง เช่น mesial temporal sclerosis, cortical dysplasia และ เนอ้ื งอกใน temporal lobe การส่งตรวจใหพ้ ิจารณาแลว้ แต่กรณี ขอ้ แนะนำในการส่งตรวจภาพถา่ ยกายภาพของสมอง (neuroimaging) 1. โรคลมชกั ชนิด localization related 2. อาการชักเริ่มในวยั ผูใ้ หญ่ 3. ผู้ปว่ ยทมี่ คี วามผิดปกตทิ างระบบประสาททย่ี งั ไมท่ ราบสาเหตุ 4. โรคลมชักท่ีไม่ตอบสนองตอ่ การรักษา (intractable epilepsy) 5. ตรวจประเมินเพ่ือเตรยี มการผ่าตดั ข้อดีของการส่งตรวจ CT scan เมอื่ เทยี บกบั MRI 1. สามารถส่งตรวจไดท้ ัว่ ไป 2. ราคาถูกกวา่ และรวดเรว็ กวา่ 3. ใช้ตรวจรอยโรคทม่ี หี นิ ปูนเกาะได้ดี 22 แนวทางการรักษาโรคลมชัก

4. มีความไวในการตรวจภาวะเลือดออกเฉยี บพลนั ขอ้ ดขี องการส่งตรวจ MRI เม่อื เทยี บกับ CT scan 1. ตรวจหารอยโรคขนาดเล็ก 2. ตรวจหารอยโรคในตำแหนง่ temporal lobe 3. ตรวจหาความผดิ ปกตแิ ตก่ ำเนดิ เช่น cortical dysplasiaได้ดกี ว่า 4. ตรวจหาความผดิ ปกติของหลอดเลือดสมองได้ดกี ว่า การส่งตรวจเพ่ิมเติมทาง neuroimaging อาจจะไม่มีความจำเป็นในการชักคร้ังแรก แต่ต้องมีการตรวจ ติดตามผ้ปู ว่ ย ในกรณีตอ่ ไปน้ี 1. ผ้ปู ว่ ยท่ีมีอาการชกั แบบ generalized tonic clonic และตรวจร่างกายระบบประสาทปกติ 2. ผู้ป่วยมีอาการชักแบบ partial ท่ีมีความผิดปกติของการตรวจร่างกายระบบประสาทซ่ึงเกิดจากรอยโรค หรือพยาธิสภาพเก่าที่สมองซ่ึงผู้ป่วยเคยได้รับการวินิจฉัยมาก่อน ท้ังน้ีความผิดปกติดังกล่าวต้องไม่เป็นมากขึ้น (non-progressive brain lesion) 3. ผปู้ ่วยเด็กท่มี อี าการชกั แบบ partial ครั้งแรกมีพฒั นาการและตรวจรา่ งกายปกติ บรรณานุกรม 1. Cascino GD. Use of routine and video electroencephalography. Neurol Clinic 2001; 19: 271-87. 2. Chiran C.ILAE Imaging Commission. Recommendations for neuroimaging of patients with epilepsy. In: The use of neuroimaging techiques in the diagnosis and treatment of epilepsy. Second Europian Epileptology Congress Education Course. The Hage, Netherlands : September 1,1996:1-7. 3. Fabinyi G. Operative Diagnostic Methods in the Treatment of Epilepsy. In: Kaye AH, Black PMcL, eds. Operative Neurosurgery. London: Churchill Livington 2000, p1251-58. 4. King MA, Newton MR, Jackson GD, Fitt GJ, Mitchell LA, Silvapulle MJ, Berkovic SF. Epileptology of the first-seizure presentation: a clinical, electroencephalographic, and magnetic resonance imaging study of 300 consecutive patients. Lancet 1998; 352 :1007-11. 5. Kuzniecky RI. Neuroimaging in pediatric epilepsy. Epilepsia 1996; 37 (Suppl 1):S10-S21. 6. Neufeld MY, Chistik V, Vishne TH, Korczyn AD. The diagnostic aid of routine EEG findings in patients presenting with a presumed first-ever unprovoked seizure. Epilepsy Res 2000; 42:197-202. 7. Ramirez-Lassepas M, Cipolle RJ, Morillo LR, Gumnit RJ. Value of computed tomographic scan in the evaluation of adult patients after their first seizure. Ann Neurol 1984; 15:536-43. 8. Schreiner A, Pohlmann-Eden B. Value of the early electroencephalogram after a first unprovoked seizure. Clin Electroencephalogr 2003; 34:140-4. แนวทางการรักษาโรคลมชัก 23

บทที่ 4 การวนิ ิจฉัยแยกอาการชักและโรคลมชักจากภาวะอน่ื ๆ การวินิจฉัยอาการชักและโรคลมชัก ขึ้นอยู่กับประวัติและลักษณะอาการทางคลินิกจากผู้ป่วยและผู้พบเห็น ซ่ึงต้องแยกจากอาการอื่นๆ ที่มีลักษณะคล้ายอาการชักซึ่งจำแนกตามชนิดของอาการชักท่ีคล้ายและตามกลุ่มอายุ (ตารางท่ี 2) ตารางท่ี 2 อาการท่คี ล้ายชักจำแนกตามลักษณะชนดิ ของอาการชักและกลุม่ อายุท่ีพบบ่อย ชนิดของ Newborn Infancy-early childhood Late childhood – Adult อาการชัก adolescent-adult Generalized • Breath holding • Syncope tonic-clonic • Benign paroxysmal torticollis • Psychogenic • Sandifer syndrome non-epileptic attack - panic attack - hyperventilation syndrome Complex • Night terrors • Migraine • Transient global partial • Sleep walking • Sleep disorders amnesia seizure (somnambulism) • REM sleep behavior disorder Myoclonic • Benign • Benign paroxysmal • Tics / tourette • Physiologic or neonatal sleep myoclonus of early infancy myoclonus • Opsoclonus/myoclonus nocturnal • Hypnagogic myoclonic jerk myoclonus (sleep startles) Atonic • Syncope • Brainstem CVA • Cataplexy • Narcolepsy Absence • Daydreaming อน่ื ๆ • Jitteriness • Stereotyped movement • Movement disorders • Periodic limb • Non - Shuddering • Metabolic disorders movement in convulsive - Spasmus nutans • Psychogenic sleep apnea • Self-stimulation (gratification) disorders • Recurrent TIA • Self-stimulation activities (transient • Benign paroxysmal vertigo of ischemic attack) childhood • Cyclic vomiting syndrome 24 แนวทางการรักษาโรคลมชัก

กล่มุ อายทุ ารกแรกเกิด (Newborn) อาการสัน่ (Jitteriness) พบในทารกแรกเกิด ลักษณะมีอาการสั่นของแขนขาเม่ือมีปัจจัยกระตุ้น เช่น เสียงดัง อาการสั่นสามารถ หยุดได้เม่ือจับให้หยุด พบได้ท้ังในทารกปกติหรือผิดปกติจากสาเหตุอ่ืนๆ ได้แก่ ภาวะ hypoxic-ischemic encephalopathy แคลเซยี มในเลือดต่ำ นำ้ ตาลในเลอื ดต่ำและทารกที่คลอดจากมารดาที่ ตดิ ยาเสพติด เปน็ ตน้ Non convulsive apnea มอี าการหายใจไมส่ ม่ำเสมอ หยุดหายใจเป็นระยะ (irregular respiratory pattern) พบในทารกคลอดก่อน กำหนดมากกว่าทารกที่คลอดครบกำหนด เด็กมีการหยุดหายใจนาน 3-6 วินาที สลับกับหายใจเร็ว 1-10 วินาที ขณะหยดุ หายใจไม่มกี ารเปล่ียนแปลงจงั หวะการเตน้ ของหวั ใจยกเวน้ ถา้ มีอาการนาน Benign neonatal sleep myoclonus พบในทารกแรกเกิดที่มีอายุ 1-2 สัปดาห์ จะมีอาการในขณะที่เริ่มหลับและอาจจะมีอาการติดต่อกันนาน ประมาณ 1-2 นาที หรอื นานกวา่ การกระตกุ มกั จะเกิดข้นึ เป็นคร้งั ๆ นาน 1-2 วินาที และอาจจะเกดิ ทแ่ี ขนหรอื ขา ข้างใดข้างหน่ึงหรือท้ังสองข้างก็ได้ อาการนี้เกิดข้ึนในขณะที่ทารกหลับในช่วง rapid eye movements (REM) และหายไปเม่ือทารกตน่ื ข้ึนมา อาการเหล่านีจ้ ะหายไปเมื่อทารกอายุได้ประมาณ 3-4 เดอื น กลุ่มอายุเดก็ เล็ก (Infancy-early childhood) ภาวะกลนั้ หายใจในเด็ก (Breath holding spell) ส่วนใหญ่เกิดในเดก็ อายุ 6 เดือนถงึ 5 ปี จำแนกเปน็ 2 ประเภท ดังนี้ 1. Cyanotic breath holding spell เกิดเมื่อเด็กถูกขัดใจหรือเกิดตามหลังถูกดุหรือมีอารมณ์โกรธ เด็กจะร้องไห้มากและกล้ันหายใจจนตัวเขียว เกร็ง อาจมีอาการกระตุกด้วย บางคนอาจหมดสตชิ ัว่ ครู่ หลงั จากน้ันจะกลบั มาหายใจปกติ 2. Pallid breath holding spell มักเกดิ ขนึ้ เมื่อเด็กไดร้ บั ความเจบ็ ปวดอย่างเฉียบพลนั หรอื ตกใจเดก็ มักจะไม่รอ้ งไห้แต่จะหนา้ ซดี กล้ันหายใจ และตวั อ่อน นิ่ง เรียกไม่ตอบสนอง อาจมหี วั ใจหยุดเต้นนานไมก่ ว่ี ินาที (หากเกนิ 8 วนิ าทีจะมีอาการเกร็งกระตุกได้) จากน้ันจะกลบั มาเปน็ ปกติ Benign paroxysmal torticollis เปน็ กลุ่มอาการที่พบไดไ้ ม่บอ่ ยในเด็กทารกจนถึง 2 หรอื 3 ปี และไม่ทราบสาเหตแุ น่ชดั เด็กจะมอี าการเกร็ง ของกล้ามเนื้อบริเวณคอ และหันไปด้านใดด้านหนึ่งอย่างรุนแรงและเฉียบพลัน มีอาการอยู่ชั่วครู่และหายไปได้เอง เกิดข้ึนซ้ำๆได้ เด็กจะมีอาการร้องไห้ หงุดหงิด อาเจียนก่อนเกิดอาการดังกล่าว ตรวจร่างกายท่ัวไปและทางระบบ ประสาทเป็นปกติ ภาวะนหี้ ายไปได้เองโดยทไ่ี มต่ อ้ งไดร้ บั การบำบัด แนวทางการรักษาโรคลมชัก 25

Sandifer syndrome เปน็ กลุม่ อาการท่ผี ู้ปว่ ยมอี าการเหยียดกล้ามเนื้อบริเวณคอ และลำตัว หรือบางคร้ังมีการเอียงศีรษะไปดา้ นใด ด้านหน่ึง อาการเหล่าน้ีมักจะเกิดข้ึนระหว่างการรับประทานนมหรืออาหาร เด็กจะมีอาการอาเจียนบ่อยๆ น้ำหนัก ไม่ขึ้น เจริญเติบโตช้า อาการต่างๆท่ีเกิดขึ้นน้ีเกิดจากการท่ีมีกรดไหลย้อนมาที่หลอดอาหาร ควรบำบัดภาวะกรด ไหลย้อน Self-gratification disorders เป็นภาวะท่ีพบได้ในเด็กอายุ 3 เดือนถึง 5 ปี เกิดได้ท้ังเด็กผู้ชายและหญิง อาการท่ีพามาพบแพทย์ คือ อาการบิดเกร็ง (dystonia) อาการร้องคราง (moaning, grunting) ตาปรือ ร่วมกับการที่มีอาการเหงื่อออกท้ังตัว หัวใจเต้นเร็ว พบว่าเด็กมีการกระตุ้นบริเวณอวัยวะเพศ เช่น ถูอวัยวะเพศกับหมอน ยกขาสองขา ถูกันขณะท่ีมี อาการผู้ปว่ ยจะรู้สึกตวั แต่จะหงุดหงิดถา้ ไปเรยี กหรือหยุดกิจกรรมที่กำลังกระทำอย ู่ Self-stimulation activities หรอื Stereotyped movement เป็นอาการที่พบได้บ่อยในเด็กเล็กโดยเฉพาะในเด็กท่ีพัฒนาการช้า อาการจะแตกต่างกันไปในแต่ละคน บางคนมีการโยกตัวไปมา เหวี่ยงศีรษะไปมา ทำอะไรซ้ำๆ บางคนอาจมีอาการหลายๆอย่างร่วมกัน ขณะที่มีอาการ เด็กสามารถหยดุ กิจกรรมเหลา่ นนั้ ไดถ้ า้ มกี ารเบ่ียงเบนความสนใจไปยังจดุ อ่ืน Shuddering เป็นอาการที่พบในเด็กเล็ก เร่ิมต้นด้วยอาการสั่นอย่างรวดเร็วประมาณ 8-10 คร้ัง/วินาที ในบริเวณ ศีรษะ ลำตัวส่วนบน และแขน ขณะมีอาการจะรู้สึกตัวดี ตอบสนองต่อการกระตุ้น ระยะเวลาที่มีอาการอยู่นานประมาณ 2−10 วินาที เด็กอาจมีอาการบ่อยคร้ังในแต่ละวันทำให้ผู้ปกครองอาจกังวลว่าเป็นอาการของโรคลมชักได้ ปัจจัย กระตุ้นที่ทำให้มีอาการเหล่าน้ีขึ้นมาคือ อาการกลัว ตกใจ โกรธ หรืออาจเกิดข้ึนเองก็ได้ อาการเหล่านี้มักหายไป เม่อื โตข้นึ Cyclic vomiting syndrome เป็นกลุ่มอาการทพี่ บได้ในเดก็ อายปุ ระมาณ 3−9 ปี ผ้ปู ่วยมักมอี าการในขณะหลับ และมีอาการอาเจยี นซำ้ ๆ โดยไม่ทราบสาเหตุ ในขณะท่ีมีอาการผู้ป่วยรู้สึกตัวดี การตรวจ EEG ขณะมีอาการอาจจะพบ slow wave หรือ spikes ได้ทำให้สับสนกับภาวะโรคลมชัก ผู้ป่วยในกลุ่มอาการน้ีจำเป็นต้องได้รับการตรวจอย่างละเอียดเนื่องจาก อาการดังกล่าวอาจจะมีสาเหตุได้จากโรคทางร่างกายได้หลายระบบ เช่น โรคทางระบบประสาท ทางเดินอาหาร ทางระบบต่อมไร้ท่อ หลังจากหาสาเหตุไม่พบจึงจะสรุปว่าผู้ป่วยมีอาการของกลุ่มอาการน้ี อาการ benign paroxysmal vertigo of childhood และ cyclic vomiting syndrome นีเ้ ชื่อวา่ เปน็ precursor ของ migraine Benign non-epileptic myoclonus of early infancy เปน็ กลุ่มอาการทีพ่ บได้ค่อนขา้ งนอ้ ย อายทุ ี่เร่ิมมอี าการคอื 6−12 เดอื น ผปู้ ่วยจะมีอาการเกร็งของกลา้ มเนอ้ื อย่างรวดเร็วมักเกิดขน้ึ ท่ลี ำตวั หรอื ศรี ษะ ซึ่งมักจะจำกัดอยู่ทด่ี ้านใดดา้ นหนึ่ง อาการอาจเกิดข้ึนเปน็ ชุดๆ แต่มีระยะ เวลาในการเกิดสั้นๆ ประมาณ 1−2 วินาที ขณะมีอาการผู้ป่วยรู้สึกตัวดี และอาจกระตุ้นให้มีอาการดังกล่าวได้ถ้า 26 แนวทางการรักษาโรคลมชัก

ผู้ป่วยตกใจ กลัว หรือโกรธ การตรวจร่างกายทั่วไปรวมทั้งระบบประสาทปกติ การตรวจคลื่นไฟฟ้าสมองในขณะท่ ี มีอาการไม่พบความผิดปกติท่ีบ่งว่าเป็นอาการของโรคลมชัก อาการนี้มักจะหายไปเองเม่ือผู้ป่วยโตขึ้นโดยไม่ต้อง ไดร้ บั การบำบดั Opsoclonus-myoclonus ผู้ป่วยที่มีภาวะนี้จะมีอาการของตากระตุกไปมาร่วมกับอาการส่ันหรือกระตุกของลำตัว แขนหรือ ขา (dancing eyes, dancing feet) ผู้ป่วยจะมีอาการเช่นน้ีตลอดเวลาท่ีตื่น และทำให้ทรงตัวหรือยืนไม่ได้ ภาวะน้ีมี ความเก่ียวข้องกับ neuroblastoma หรือ ganglioneuroblastoma จึงจำเป็นต้องทำการตรวจเพิ่มเติมเพ่ือหา ก้อนเนื้องอกดังกล่าว นอกจากน้ี อาจจะสัมพันธ์กับการติดเช้ือไวรัสบางอย่าง เช่น CMV, EBV ซ่ึงเชื่อว่าเกิดจาก autoimmune Sleep disorders 1. Non-REM parasomnias (Night terrors and sleep walking) มักพบในเด็ก และอาจมีประวัติอาการดังกล่าวในครอบครัว โดยที่เด็กจะมีอาการละเมอ ตื่นขึ้นมาร้องไห้ สับสน ลุกขึ้นเดินแล้วกลับไปนอนใหม่ อาการจะเกิดในช่วง slow wave sleep โดยมักจะเป็นนานหลายนาที มี ปจั จยั ชักนำได้แก่ ความเครยี ดหรอื การเปลี่ยนสถานท่ีนอน กลมุ่ อาการดังกลา่ วควรแยกจาก partial seizure เช่น nocturnal frontal lobe epilepsy Hypnagogic myoclonic jerks (sleep startles) เป็นอาการกระตุกของแขนหรือขาท่ีมักเกิดขึ้นในขณะเร่ิมหลับ อาการกระตุกมักเกิดที่บริเวณขามากกว่าแขน ในบางรายอาจรุนแรงทำให้ผู้ป่วยต่ืนขึ้นมาได้ ในบางรายอาจมีความรู้สึกต่างๆในบริเวณที่กระตุกหรือมีความรู้สึก เหมือนกำลังจะตกจากท่ีสูง แล้วสะดุ้งตื่นขึ้นมาพร้อมๆกับอาการกระตุกของขาหรือแขน อาการดังกล่าวอาจเป็น มากขึ้นถ้าเด็กมีอาการอ่อนเพลีย อยู่ในความเครียด ภาวะนอนไม่พอ อาการต่างๆเหล่านี้เป็นภาวะปกติที่ไม่ต้อง ไดร้ บั การบำบัด Benign paroxysmal vertigo of childhood พบได้ในเด็กปกติ อายุระหว่าง 1 ถึง 5 ปี อาการเกิดข้ึนทันทีทันใด โดยไม่มีอาการเตือน เด็กจะมีอาการ เดนิ เซ หรอื หกลม้ ได้ แตไ่ ม่หมดสติ อาจตรวจพบว่ามีตากระตุกได้ (nystagmus) อาการมกั เปน็ ไมน่ าน นอ้ ยกว่า 1 นาที จะหายไปเมอ่ื อายมุ ากขึ้น กลมุ่ อายุเด็กโต วัยรุ่น และผใู้ หญ่ ( Late childhood – adolescent-adult ) Psychogenic non-epileptic seizure เป็นอาการคล้ายอาการชักซ่ึงเกิดจากสาเหตุทางจิตใจ โดยไม่ได้เกิดจากโรคลมชัก อาจเกิดในconversion disorder ในผู้ป่วยที่มีความเครียดและมีปัญหาในการปรับตัว หรือเกิดใน malingering ในผู้ป่วยโรคลมชัก ก็ สามารถพบ pseudoseizure รว่ มกับ epileptic seizure ได้ อาการเกร็งกระตุก ใน pseudoseizure มีความแตกต่างจากอาการชักคือ ลักษณะอาการมักค่อยๆ เป็น แนวทางการรักษาโรคลมชัก 27

อาการเป็นๆ หายๆ อาการเกรง็ กระตกุ แต่ละครัง้ อาจไม่เหมอื นกนั (non-stereotyped) อาจมอี าการเกร็งท้งั ตัวได้ นานๆโดยไม่มีอาการตวั เขยี ว และขณะเกรง็ ทงั้ ตวั สามารถสอื่ สารได้ มักไม่มอี ันตรายหรือบาดเจ็บจากการเกร็งและ ไมม่ ีอาการสบั สนตามมา ตรวจรา่ งกายทางระบบประสาทและการตรวจคลน่ื ไฟฟา้ สมองไม่พบความผิดปกติ บางรายอาจมลี กั ษณะนอนน่งิ ไมต่ อบสนอง โดยทีย่ งั รู้สติ ต้องจำแนกจาก complex partial seizure หรอื ภาวะหลังชัก (postictal phase) การปวดศีรษะแบบไมเกรน (Migraine) การปวดศีรษะแบบไมเกรนบางชนิด อาจแสดงอาการคล้ายอาการชัก ได้แก่ classical migraine ผู้ป่วย มักจะมีอาการผิดปกติทางระบบประสาทนำมาก่อนอาการปวดศีรษะ เช่น เห็นจุดแสงสว่าง หรือแสงวูบวาบ (scintillation) เหน็ แสงสเี ป็นเสน้ ๆ (fortification spectra) หรือตาพรา่ ตามัว ตามองไมช่ ัดเฉพาะท่ี (scotoma) ซ่ึงอาการนำเหล่านี้ต้องจำแนกจากอาการชักชนิด partial seizure ถ้ามีประวัติครอบครัวเป็น migraine จะช่วย สนับสนุนในการวนิ จิ ฉัย Sleep disorders 1. Obstructive sleep apnea ผู้ป่วยจะหยุดหายใจเป็นช่วงๆ ระหว่างการนอนหลับและอาจมีการกระสับกระส่ายร่วมด้วย ต้องแยกจาก nocturnal epilepsy 2. Periodic limb movement in sleep พบไดใ้ นคนปกติโดยเฉพาะผู้สงู อายจุ ะมีอาการขยับขาหรือแขนเป็นจงั หวะขณะหลับ ในกรณี ทเี่ ป็น restless leg syndrome จะพบในผ้ปู ว่ ยเช่นใน โรคไต โรคปลายประสาทเสอื่ ม (peripheral neuropathy) โดยผู้ป่วยจะมี ความรู้สึกผิดปกติท่ีขาเหมือนมีแมลงไต่ ทำให้ต้องขยับขาหรือเคลื่อนไหวอยู่ตลอดเวลาซึ่งทำให้มีความรู้สึกดีข้ึน เวลาอยนู่ ง่ิ จะมีอาการมากขนึ้ 3. Narcolepsy ผู้ป่วยมีอาการง่วงมากผิดปกติในช่วงกลางวัน บางครั้งหลับทันทีทันใด โดยไม่มีอาการเตือน และไม่สามารถ ระงับได้ (sleep attack) บางครั้งอาจมีอาการอ่อนแรงท้ังตัวหรืออาจมีเพียงแค่ศีรษะผงกหรือเข่าอ่อน บังคับไม่ได้ โดยยังรู้ตัวดี (cataplexy) ซึ่งถูกกระตุ้นโดยอารมณ์ท่ีเปล่ียนแปลงรุนแรง เช่น หัวเราะ โกรธหรือตกใจ ซึ่งอาการ เหล่านอ้ี าจมลี ักษณะคล้าย atonic seizure อาการเป็นลม (Syncope) เป็นภาวะที่พบบ่อย เกิดจากเลือดไปเล้ียงสมองไม่พอ ผู้ป่วยมักมีอาการขณะเปลี่ยนท่าอย่างรวดเร็วหรือ ยืนนานๆ โดยเฉพาะในภาวะท่ีมีการขยายตัวของหลอดเลือดส่วนปลายร่วมด้วย เช่น อยู่ในที่อากาศร้อน เกิดความ เจ็บปวดหรือความเครียดทางอารมณ์ การใช้แอลกอฮอล์หรือการใช้ยาที่มีฤทธิ์ขยายหลอดเลือดส่วนปลาย ผู้ป่วย อาจมอี าการนำกอ่ นอาการเป็นลม เช่น วงิ เวียน หน้ามดื ใจสัน่ หนา้ ซดี เหง่อื แตก (autonomic symptoms) บาง รายอาจหมดสติและมีอาการเกร็งกระตุกได้ (convulsive syncope) ต้องวินิจฉัยแยกจากอาการชักชนิด tonic clonic seizure 28 แนวทางการรักษาโรคลมชัก

Hyperventilation syndrome ผูป้ ว่ ยรู้สกึ หายใจไม่อมิ่ วงิ เวยี นศีรษะ กระวนกระวาย ชาตามมือ เทา้ หอบหายใจเร็ว แรง มอื จบี เกร็ง ผปู้ ว่ ย รู้สกึ ตวั ดีสามารถรบั รเู้ หตกุ ารณ์ได้ แต่อาจไม่ตอบสนองต่อสง่ิ เรา้ มกั พบมีปัจจยั กระตุ้นทางอารมณแ์ ละจิตใจ Movement disorders ผู้ป่วยท่ีมาด้วยอาการเคล่ือนไหวผิดปกติ ต้องจำแนกจากอาการชัก ได้แก่ hemi-facial spasm, tics, Tourette’s syndrome, chorea, dystonia, tonic spasms of multiple sclerosis, subcortical myoclonus อาการเหล่านี้ มักไม่พบขณะหลับ การซักประวัติโดยละเอียด การสังเกตลักษณะการเคล่ือนไหวท่ีผิดปกต ิ อาการอ่ืนๆที่เป็นลักษณะเฉพาะของโรค และประวัติทางพันธุกรรมจะช่วยในการวินิจฉัย คลื่นไฟฟ้าสมองปกติขณะ มีอาการ ภาวะเลอื ดไปเล้ียงสมองไมพ่ อชัว่ ขณะ (Transient ischemic attack, TIA) ผู้ป่วยมักมีอาการแขนขาอ่อนแรง ชา หรือวิงเวียนศีรษะ เป็นๆหายๆ นานไม่เกิน 24 ช่ัวโมงในแต่ละครั้ง สว่ นใหญ่อาการเป็นสัน้ ๆ ผ้ปู ่วยมักมปี ัจจยั เส่ียงของโรคหลอดเลือดสมองร่วมด้วย Transient global amnesia เป็นภาวะที่ผู้ป่วยมีอาการสูญเสียความจำระยะส้ัน (recent memory) ทันที เป็นนานหลายช่ัวโมง หรือ เป็นวัน โดยไม่พบความผิดปกติทางระบบประสาทอย่างอื่นร่วมด้วย กลุ่มอาการนี้มักพบในผู้สูงอายุการตรวจคลื่น ไฟฟ้าสมองปกติ ต้องจำแนกจากอาการชักชนิด non-convulsive ซ่ึงตรวจพบคล่ืนไฟฟ้าสมอง epileptiform discharge Metabolic disorders ความผิดปกติทางเมตาบอลิกหลายชนิดมีอาการคล้ายชักได้หลายรูปแบบ ได้แก่ hypoglycemia, hyperglycemia, hyponatremia / hypernatremia, hypocalcemia, hypomagnesemia Psychogenic disorders 1. Panic attacks ขณะเกิดอาการผู้ป่วยมักจะมีอารมณ์กลัว หวาดวิตก ใจสั่น หายใจขัดและอาจมี hyperventilation ร่วมด้วย อาการเกิดซ้ำๆได้โดยที่บางคร้ังอาจไม่มีปัจจัยกระตุ้นชัดเจน ผู้ป่วยรู้สึกตัวดีขณะเกิดอาการ ต้องจำแนก จาก simple partial sensory seizure 2. Psychosis ผูป้ ่วยมีอาการ hallucination และ delusion ต้องจำแนกจาก complex partial seizure อาการ ดังกล่าวมักจะมีลักษณะซับซ้อน ดำเนนิ เร่ืองราวต่อเนอ่ื ง และเปน็ ระยะเวลานาน ผ้ปู ว่ ยมกั มีอาการหวาดระแวงหรือ มอี ารมณผ์ ิดปกติเด่นชดั อยู่ตลอดเวลา แนวทางการรักษาโรคลมชัก 29

Benign paroxysmal positional vertigo เปน็ กล่มุ อาการทท่ี ำให้ผู้ป่วยซงึ่ มกั จะเปน็ ผปู้ ว่ ยผู้ใหญ่มีอาการเวยี นศรี ษะ รู้สึกว่าบ้านหมุน (vertigo) ร่วมกับ อาการคล่ืนไส้ อาเจียน หรือ มีตากระตุก อาการมักจะเกิดข้ึนจากการเปล่ียนตำแหน่งของศีรษะหรือหันศีรษะ ไปด้านใดด้านหนึ่ง ระยะเวลาที่เป็นไม่นานอาจจะเป็นวินาทีหรือไม่ก่ีนาที อาการอาจดีข้ึนเอง และจะหายได้จาก การทำ repositioning exercise Physiologic or nocturnal myoclonus เปน็ ภาวะปกติที่เกิดขณะเคล้มิ หลับหรอื หลับชว่ งตน้ มกี ารกระตกุ ของแขนหรอื ขา พบได้ทกุ อายุ บรรณานกุ รม 1. สุรชัย ลขิ สทิ ธิว์ ฒั นกุล Paroxsymal / Non-epileptic events. ใน: Epilepsy digest กรุงเทพ : สมาคม โรคลมชกั แหง่ ประเทศไทย 2002 ;1 : 4-9. 2. Bruni J.Episodic impairment of consciousness. In: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Marsden CD, eds. Neurology in clinical practice, principles of diagnosis and management. 3rd ed. Boston:Butterworth-Heinemann, 2000. 3. Chadwick D, Smith D. The misdiagnosis of epilepsy. BMJ 2002; 324:495-6. 30 แนวทางการรักษาโรคลมชัก

บทที่ 5 แนวทางการรกั ษาผู้ปว่ ยชกั คร้ังแรกและชกั ซ้ำ อาการชกั จำแนกไดเ้ ป็น 2 กลุ่ม ดังน้ี (แผนภมู ิท่ี 2) 1. Provoked seizure หมายถึง อาการชักที่เกิดจากมปี ัจจยั ทำให้ seizure threshold ลดลงชัว่ คราว โดยอาการ ชักจะไม่เกิดข้ึนซำ้ อีก ถ้าปจั จัยกระตุน้ นัน้ หมดไป ไดแ้ ก ่ - alcohol หรือ drug withdrawal เช่น ยากล่มุ benzodiazepine - การเปลยี่ นแปลงทางเมตาบอลกิ เชน่ hypoglycemia, hyperglycemia, hyponatremia, hypocalcemia - สารเสพติดและ CNS stimulant อน่ื ๆ เช่น amphetamine - Eclampsia - การบาดเจบ็ ของศีรษะ - การติดเชอ้ื ในสมองและเยือ่ หุ้มสมอง - ไขส้ งู ในเดก็ การรกั ษา Provoked seizure เน้นท่ีการแก้ไขปจั จัยทม่ี ผี ลต่อ seizure threshold เป็นหลัก อาจใชย้ า กันชกั ชว่ งสัน้ ๆ เน่อื งจากอัตราการชักซ้ำค่อนขา้ งตำ่ 2. Unprovoked seizure หมายถึง อาการชักที่เกิดข้ึนโดยไม่มีปัจจัยกระตุ้นมาเกี่ยวข้อง ซ่ึงการชักในกลุ่มน้ี ส่วนหน่ึงจะเป็นการชักครั้งแรกของผู้ป่วยท่ีเป็นโรคลมชัก โอกาสการเกิดการชักซ้ำภายหลังชักครั้งแรกในผู้ป่วย กลุ่มน้ีมีประมาณรอ้ ยละ 25-50 แลว้ แตป่ จั จยั เส่ียง การจำแนกผปู้ ว่ ยทง้ั สองกลมุ่ นี้ อาศยั ประวตั กิ ารตรวจรา่ งกายเปน็ หลกั และการตรวจเพม่ิ เตมิ (บทท่ี 1, 3) อาการชักครง้ั แรก (first unprovoked seizure) อาการชักคร้ังแรกในที่น้ีหมายถึง อาการชักครั้งแรกในชีวิตโดยท่ีลักษณะของอาการชักเป็นแบบใดก็ได้ จำนวนครั้งของอาการชัก อาจมีคร้ังเดียวหรือหลายคร้ังในช่วงเวลาเดียวกันก็ได้ จำเป็นต้องวินิจฉัยแยกโรคจาก ภาวะคล้ายชักอืน่ ๆ เพ่ือให้แน่ใจว่าเป็นอาการชักจรงิ (บทท่ี 4) การพจิ ารณาเริ่มยากนั ชกั ในผปู้ ว่ ยท่ีมีอาการชกั คร้งั แรก หลักการคือต้องพิจารณาถึงประโยชน์ที่ได้ในการควบคุมการชักโดยเปรียบเทียบผลได้และผลเสีย ระหว่าง ผลข้างเคียงท่ีอาจเกิดข้ึนได้จากยากันชักนั้น ๆ กับโอกาสท่ีผู้ป่วยจะมีอาการชักซ้ำหรือผลกระทบของการชักซ้ำ ต่อคุณภาพชีวิต โดยทั่วไปโอกาสชักซ้ำหลังจากการชักคร้ังแรกมีประมาณร้อยละ 25-50 และประมาณร้อยละ 80 ถ้ามีอาการชักครั้งที่ 2 แพทย์ควรเริ่มยากันชักหลังอาการชักครั้งที่ 2 อย่างไรก็ตามในบางสถานการณ์ เช่น ใน idiopathic partial epilepsy ในเดก็ อาจไมจ่ ำเป็นต้องเริ่มยากันชักหลังการชกั คร้ังท่ี 2 แนวทางการรักษาโรคลมชัก 31

การเริ่มยากนั ชักต้ังแตก่ ารชกั คร้งั แรกอาจจะพิจารณาในกรณดี ังตอ่ ไปนี ้ - ผู้ป่วยที่มีประวัติของโรคหรือความผิดปกติทางสมอง เช่น มีประวัติการติดเชื้อในสมอง การมีรอยโรคใน สมองจากการบาดเจบ็ ทางศีรษะ เปน็ ต้น - ผูป้ ว่ ยท่ตี รวจร่างกายพบรอ่ งรอยของความผิดปกติทางระบบประสาท - ผู้ป่วยท่ีมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดอุบัติเหตุหรืออันตรายจากการชัก หรือมีผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตของ ผ้ปู ว่ ยอย่างมาก - ผปู้ ว่ ยท่ีมอี าการชกั แบบ partial ยกเวน้ idiopathic partial epilepsy (บทท่ี 2) - ผู้ป่วยที่ตรวจพบคลืน่ ไฟฟ้าสมองผดิ ปกติแบบ epileptiform discharge ผูป้ ว่ ยทุกรายควรจะต้องได้รบั คำแนะนำเก่ยี วกับวธิ กี ารปฐมพยาบาล (ภาคผนวกท่ี 1 หนา้ 84) ขณะเกิดอาการชัก (บทท่ี 8) วิธีการหลีกเล่ียงปัจจัยที่ทำให้ seizure threshold ลดลงและข้อควรระวังเพื่อหลีกเลี่ยงอันตรายที่อาจ เกดิ จากการชัก (ภาคผนวกท่ี 2 หน้า 85) อาการชักซำ้ (แผนภูมทิ ่ี 3) อาการชักซ้ำ หมายถึง อาการชักซ้ำมากกว่า 1 คร้ังที่ไม่ได้เกิดในช่วงเวลาเดียวกัน ถ้าอาการชักซ้ำ เกดิ ข้ึนโดยไมม่ ปี ัจจยั ชกั นำ (unprovoked seizure) ของการชักอยา่ งชดั เจน เรยี กวา่ โรคลมชกั (epilepsy) การพจิ ารณาเรมิ่ ยากนั ชกั (แผนภูมิที่ 4) พิจารณาเริ่มยากันชักเม่ือวินิจฉัยว่าเป็นโรคลมชัก ยกเว้นโรคลมชักบางชนิด เช่น benign rolandic epilepsy (benign childhood epilepsy with centro-temporal spike, BECT) ท่ีมีอาการชักเกิดข้ึนไม่บ่อย อาการชักชนดิ น้ีมกั จะหายเองได้เม่ือเดก็ เขา้ สู่วยั ร่นุ หลักการเรมิ่ ยากนั ชกั และรายละเอยี ดของยากันชักชนดิ ตา่ ง ๆ (บทที่ 6) บรรณานกุ รม 1. Berg AT, Levy SR, Testa FM, Shinnar S. Treatment of newly diagnosed pediatric epilepsy: a community-based study. Arch Pediatr Adolesc Med 1999 ;153:1267-71. 2. Carpio A, Hauser WA. Prognosis for seizure recurrence in patients with newly diagnosed neurocysticercosis.Neurology 2002 ; 59:1730-4. 3. Cutting S, Lauchheimer A, Barr W, Devinsky O. Adult-onset idiopathic generalized epilepsy: clinical and behavioral features. Epilepsia 2001; 42:1395-8. 4. Glauser T, Ben-Meachem E, ILAE treatment guidelines: evidence-based analysis of antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizures and syndromes. Epilepsia 2006; 47:1094-120. 5. Guerrini R, Arzimanoglou A, Brouwer O. Rationale for treating epilepsy in children. 32 แนวทางการรักษาโรคลมชัก

Epileptic disord 2002;4 (suppl 2) : S9-S21. 6. Hauser WA, Anderson VE, Loewenson RB, McRoberts SM. Seizure recurrence after a first unprovoked seizure. N Engl J Med 1982; 307:522-8. 7. Hauser WA, Annegers. JF, Kurdland LT. The incidence of epilepsy and unprovoked seizure in Rochester, Minnesota. Epilepsia 1993; 34:453-68. 8. Herman ST. Single Unprovoked Seizures. Curr Treat Options Neurol. 2004; 6:243-255. 9. Hirtz D, Berg A, Bettis D, Camfield C, Camfield P, Crumrine P, Gaillard WD, Schneider S, Shinnar S; Quality Subcommittee of the American Academy of Neurology: Practice Committee of the Child Neurology Society. Practice parameter: treatment of the child with a first unprovoked seizure: Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology. Neurology 2003; 60:166-75. 10. Iudice A, Murri L. Pharmacological prophylaxis of post-traumatic epilepsy. Drugs 2000; 59:1091-9. 11. Lindsten H, Stenlund H, Forsgren L. Seizure recurrence in adults after a newly diagnosed unprovoked epileptic seizure. Acta Neurol Scand. 2001; 104:202-7. 12. Musicco M, Beghi E, Solari A, Viani F. Treatment of first tonic-clonic seizure does not improve the prognosis of epilepsy. First Seizure Trial Group (FIRST Group). Neurology 1997; 49:991-8. 13. Rennie JM, Boylan GB. Neonatal seizures and their treatment. Curr Opin Neurol 2003; 16:177-81. 14. Sankar R. Initial treatment of epilepsy with antiepileptic drugs: pediatric issues 2004; 63 (10 suppl 4): S 30-9. 15. Schierhout G, Roberts I.Anti-epileptic drugs for preventing seizures following acute t raumatic brain injury. Cochrane Database Syst Rev 2001; (4):CD000173 . 16. Shinnar S, Berg AT, O’Dell C, Newstein D, Moshe SL, Hauser WA. Predictors of multiple seizures in a cohort of children prospectively followed from the time of their first unprovoked seizure. Ann Neurol 2000; 48:140-7. 17. Shorvon SD. Medical assessment and treatment of epilepsy. Br Med J 1991; 302;363-6. แนวทางการรักษาโรคลมชัก 33

บทที่ 6 แนวทางการบริหารยากนั ชกั แนวทางการบรหิ ารยากันชกั มีหลักการดังน้ ี 1. เร่มิ ยาเมือ่ แน่ใจวา่ ผูป้ ่วยเป็นโรคลมชกั จริง ผปู้ ว่ ยทีม่ ีอาการเกรง็ กระตุก ตวั เขยี วหรือมอี จุ จาระปัสสาวะ ราด มีอาการซำ้ ๆ กันหลายครั้ง มกั ไม่มปี ัญหาในการวนิ จิ ฉัย แตใ่ นบางรายทีแ่ พทย์ยังไมม่ น่ั ใจวา่ อาการที่ผู้ป่วยเล่า มาน้ันเป็นอาการของโรคลมชัก ควรพิจารณาอย่างรอบคอบก่อนที่จะเริ่มให้ยากันชักกับผู้ป่วย (ดูบทท่ี 5 และ แผนภูมทิ ี่ 2, 3) 2. เลือกใช้ให้เหมาะสมกับชนิดของอาการชัก (ตารางที่ 3) โดยเลือกกลุ่มยาหลักก่อนท่ีจะใช้กลุ่มยารอง หรือยาเสริม ถ้าผู้ป่วยมีอาการชักหลายชนิดร่วมกันให้เลือกใช้ยาที่ออกฤทธิ์ครอบคลุมได้กว้าง (broad spectrum AEDs) 3. การเริ่มใหย้ ากนั ชกั 3.1 เริ่มต้นด้วยการใช้ยากันชักชนิดเดียว (monotherapy) ผู้ป่วยร้อยละ 60−70 จะตอบสนองดีต่อ การใช้ยากันชักเพียงชนิดเดียว ประโยชน์ของการรักษาด้วยยาชนิดเดียวนั้น นอกจากจะมีอาการข้างเคียงและ ปฏิกิริยาระหว่างยา (drug interaction) น้อยกว่าการรับประทานยาหลายชนิดพร้อมกันแล้ว ผู้ป่วยยังสามารถรับ ประทานยากนั ชักได้ต่อเนือ่ งและสมำ่ เสมอดีกวา่ และเสยี ค่าใชจ้ ่ายนอ้ ยกว่า 3.2 ในผปู้ ว่ ยทป่ี ระเมนิ แลว้ มโี อกาสชกั ซำ้ เรมิ่ ใหย้ ากนั ชกั ดว้ ยขนาดการรกั ษาขนั้ ตำ่ (low maintenance dose) ยาบางชนิดเช่น carbamazepine, topiramate, lamotrigine อาจต้องเริ่มด้วยขนาดน้อยกว่าขนาด การรักษาข้ันต่ำเพ่ือให้ผู้ป่วยปรับสภาพร่างกายเพ่ือทนต่อผลข้างเคียงท่ีพบได้ในยากันชักท่ัวไป เช่น อาการง่วงซึม เดินเซ หลังจากน้ันค่อยๆ เพิ่มขนาดของยากันชักขึ้นจนได้ low maintenance dose ขนาดของยากันชักพ้ืนฐาน แสดงในตารางที่ 6 3.3 ผปู้ ว่ ยทช่ี กั ครง้ั แรกและประเมนิ แลว้ มโี อกาสเกดิ อาการชกั ซำ้ สงู หรอื ชกั ตอ่ เนอ่ื ง (status epilepticus) ใหใ้ ช้ยากนั ชกั เรม่ิ ตน้ ทางหลอดเลือดดำ (บทท่ี 7) แล้วต่อด้วยยากนั ชักตอ่ เน่อื ง ไมค่ วรเริ่มใหย้ ากันชกั ทางปากขนาด สงู (oral loading dose) เพราะมีหลักฐานทางวชิ าการว่าไมม่ ีประโยชน์ 4. การปรับยากันชัก ถ้าผู้ป่วยยังคงมีอาการชักซ้ำหลังจากให้ยากันชักด้วยขนาดการรักษาขั้นต่ำ แล้วให ้ เพ่ิมขนาดยากันชักจนกระทั่งควบคุมอาการชักได้ในขนาดยาท่ีผู้ป่วยทนอาการข้างเคียงได้ (maximal tolerated dose) หรอื เพมิ่ เป็นขนาดยารักษาขน้ั สูงสดุ (maximal maintenance dose) การรบั ประทานยากันชกั ทั้งในเดก็ และผใู้ หญค่ วรจะมีความต่อเน่ืองและสมำ่ เสมอ ใหย้ ากันชกั ขนาดที่ควบคมุ ได้อย่างน้อย 2 ปีติดต่อกันหลังจากมีอาการชักครั้งสุดท้ายให้ประเมินความพร้อมในการปรับลดเพ่ือหยุดยา (ดูแนวทางการหยุดยากนั ชกั หนา้ 44) 5. ควรอธบิ ายแนวทางการรักษา เชน่ วธิ ีการกนิ ยา ขนาดของยา ผลขา้ งเคยี งของยา (ตารางท่ี 5) วธิ กี าร 34 แนวทางการรักษาโรคลมชัก

ปฏิบัติเม่ือมีผลข้างเคียง การปฏิบัติตนในระหว่างการรักษา การดูแลผู้ป่วยระหว่างชัก (ดูภาคผนวกท่ี 2 การให้ ความรู้แก่ผู้ปว่ ยและผู้ปกครอง (หน้า 85) ระยะเวลาท่ีรกั ษา ควรใหผ้ ้ปู ว่ ยปรกึ ษาแพทยเ์ ม่อื มคี วามผิดปกติเกิดขน้ึ ตารางท่ี 3 การเลอื กใชย้ ากนั ชักตามชนิดของอาการชกั ยาท่เี ลือกใช้ ชนดิ ของอาการชัก บญั ชยี า ก ยาหลกั ไม่อย่ใู นบญั ชี ยารอง (ยาเสริม) บัญชยี า ง ยาหลักแหง่ ชาติ Clonazepamข Absence Sodium valproate Lamotrigine Topiramate*ง Lamotrigine*ง Myoclonic, atonic, tonic Sodium valproate Clonazepamข Nitrazepamง Generalized tonic clonic Phenobarbital Lamotrigine Oxcarbazepine Levetiracetamง Sodium valproate Topiramate Oxcarbazepine Levetiracetamง Phenytoin Clonazepamข Carbamazepine Clobazam Partial Carbamazepine Lamotrigine Gabapentinง Phenytoin Topiramate Clonazepamข Sodium valproate Levetiracetam Clobazam Phenobarbital Pregabalin Sodium valproate Infantile spasms Vigabatrin Nitrazepamง Clonazepamข Clobazam Topiramateง * ใชส้ ำหรบั รักษา Lennox-Gastaut Syndrome ในเดก็ บญั ชียอ่ ย ก ข ค ง และ จ ตามบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาติ (ดูภาคผนวกท่ี 10 หน้า 98) แนวทางการรักษาโรคลมชัก 35

36 แนวทางการรักษาโรคลมชัก ตารางท่ี 4 ข้อมลู แสดงขนาดของยากนั ชกั ทีใ่ ชก้ ันบอ่ ย ๆ Drug Dosing regimen Ped initial dose Ped escalation Ped usual dose Adult initial dose Adult escalation Adult usual dose Time to steady (mg/kg/day) (mg/kg/day) (mg/day) (mg/day) state (day) Carbamazepine bid-tid 10-15 5 mg/kg/wk 10-30 200 200 mg/wk 600-1200 3-4 300 mg/day 900-3600 1-2 Gabapentin tid-qid 10 300 mg/d 30-100 300 *** & 3-10 500 mg/wk 1000-3000 2 Lamotrigine bid ** **** && * 300 mg/wk 600-2400 2 30 mg/4wk 90-120 15-20 Levetiracetam bid 10 10 mg/kg/wk 20-80 500 50-100 mg/wk 300-500 15-20 75 mg/wk 150-600 < 2 Oxcarbazepine bid 10 10 mg/kg/wk 20-50 150-300 200-250 mg/wk 1000-3000 2 25 mg/wk 200-400 3-5 Phenobarbital od-bid 4-6 1-2 mg/kg/2wk 3-5 60-90 500 mg/wk 2000-4000 2 Phenytoin od-bid 5 1-2 mg/kg/2 wk 5-8 200-300 Pregabalin bid NA NA NA 75-150 Sodium valproate bid-tid 10-15 5-10 mg/kg/wk 20-60 500-1000 Topiramate bid 1 1 mg/kg/wk 5-9 25-50 Vigabatrin bid 40-50 10-20 mg/kg/wk 100-150 500-1000 * 25 mg/day monotherapy, 25 mg/alternate day with VPA, 50 mg/day with inducer ** 0.5 mg/kg/day monotherapy, 0.1-0.3 mg/kg/day with VPA, 1 mg/kg/day with inducer *** 25 mg/wk monotherapy, slowly titration with VPA, 50 mg/wk with inducer **** 0.5 mg/kg/2 wk monotherpy, 0.1-0.3 mg/kg/2 wk with VPA, 1 mg/kg/d with inducer & 150-400 mg/day monotherapy, 100-300 mg/kg/day with VPA, 200-800 mg/kg/day with inducer && 10 mg/kg/day monotherapy, 5 mg/kg/day with VPA, 15 mg/kg/day with inducer

ตารางท่ี 5 อาการไมพ่ งึ ประสงค์จากยา (adverse reaction) ชือ่ ยา ผลขา้ งเคียงทพี่ บบอ่ ย ผลข้างเคียงทพ่ี บไมบ่ อ่ ยแตอ่ าจรุนแรง Carbamazepine คล่นื ไส้ ซมึ เดินเซ เหน็ ภาพซอ้ น ผ่ืน Stevens – Johnson syndrome*, SIADH, aplastic anemia ตับอกั เสบ เมด็ เลือดขาวต่ำ Clonazepam ออ่ นเพลีย งว่ ง hypotonia พฤตกิ รรมเปล่ยี นแปลง กดการหายใจ (ถ้าใชย้ าฉดี ) นำ้ ลายและเสมหะมาก Gabapentin ง่วงนอน ซมึ เวียนศรี ษะ มกั ไม่คอ่ ยพบ Lamotrigine มึนงง เหน็ ภาพซ้อน เดนิ เซ ผื่น Stevens-Johnson syndrome Levetiracetam ซมึ มึนงง มักไมค่ ่อยมี Nitrazepam Hypotonia ง่วงซึม เสมหะ น้ำลายมาก ออ่ นเพลีย Oxcarbazepine มนึ งง งว่ งซมึ เดนิ เซ Hyponatremia Phenobarbital เดก็ : ซกุ ซนไม่อย่สู ุข พฤติกรรมเปลี่ยนแปลง ผ่ืน Stevens-Johnson syndrome, serum กา้ วรา้ ว sickness ผใู้ หญ:่ ง่วงซึม ออ่ นเพลยี บคุ ลกิ ภาพเปลยี่ นแปลง เครียด Phenytoin ตากระตกุ (nystagmus) เวยี นศรี ษะ เห็นภาพซ้อน ผนื่ Stevens-Johnson syndrome ตบั อกั เสบ ซมึ เดินเซ คล่ืนไส้ อาเจยี น เหงอื กบวม หนา้ หยาบ แคลเซียมตำ่ choreo-athetosis ไขแ้ ละ hirsutism สวิ เพิม่ ขึน้ ต่อมน้ำเหลืองโตท่วั ไป เสน้ ประสาทอักเสบ megaloblastic anemia (folate deficiency) Pregabalin งว่ งนอน ซึม เวยี นศรี ษะ มกั ไมค่ ่อยพบ Sodium valproate มอื ส่ัน คลน่ื ไส้ อาเจยี น hyperammonemia ตบั อักเสบ ตับอ่อนอกั เสบ ปวดทอ้ ง ผมรว่ ง นำ้ หนักเพ่ิม hyperammonemia Topiramate มนึ งง เดนิ เซ ความคดิ เชือ่ งชา้ การพดู ผิดปกติ นิ่วในไต ต้อหิน เหงือ่ ออกนอ้ ย นำ้ หนักลด Vigabatrin มึนงง งว่ งซมึ ความผิดปกตขิ องลานสายตา * พบความสัมพันธข์ องโรคน้ใี นผู้ป่วยท่มี ี HLA B-1502* แนวทางการรักษาโรคลมชัก 37

ตารางที่ 6 ข้อมลู ทางเภสชั จลนศาสตรข์ องยากนั ชัก Drug Route of Half life (hr) Half life (hr) Therapeutic Protein Elimination (adult) (hr) (ped) (hr) range (µg/ml) binding (%) 75 Carbamazepine Hepatic 14-27 14-27 (children) 4-12 5-7 8-28 (neonates) 0 55 Gabapentin Renal แปรตามอาย ุ ** <10 40 Lamotrigine Hepatic 15-30 แปรตามอายุ ** 40-60 Levetiracetam Renal 7-8 แปรตามอายุ ** 69-96 Oxcarbazepine Hepatic 8-10 แปรตามอายุ ** 0 Phenobarbital Hepatic (MHD*) 37-73 10-40 80-95 40-136 15 0 Phenytoin Hepatic 12-36 5-14 (children) 10-20 10-60 (neonates) Pregabalin Renal 5-7 NA ** 6-15 Sodium valproate Hepatic 20-30 8-15 50-150 Topiramate Renal (70%) แปรตามอายุ ** Vigabatrin Renal 5-7 แปรตามอาย ุ ** * MHD : monohydroxy derivative ** ไม่มคี วามจำเปน็ ทางคลินิก ยังไมส่ ามารถตรวจไดใ้ นประเทศไทย 6. บริหารยากันชักตามคณุ สมบตั ทิ างเภสัชวทิ ยา (ตารางท่ี 6) 6.1 คา่ ครึ่งชีวติ ยา (half life, T ½ ) ยาที่มี T ½ สั้น ไดแ้ ก่ carbamazepine, Sodium valproate ควรให้วนั ละ 2-3 ครัง้ ถ้า T ½ นานตงั้ แต่ 24 ช่ัวโมงขน้ึ ไป ไดแ้ ก่ phenytoin, phenobarbital สามารถใหไ้ ด้วนั ละ 1 ครง้ั ในผู้ใหญ่ เป็นต้น 6.2 Steady state คอื ระยะเวลาทยี่ าได้ระดับคงที่ในเลือด หลังจากไดร้ บั ยาเข้าสู่ร่างกาย ในการบริหาร ยาทางปากระยะเวลาถงึ steady state จะนานประมาณ 5 เท่าของ T ½ การประเมนิ ผลการควบคมุ อาการชกั รวม ท้งั การตรวจระดับยาในเลอื ด ควรกระทำเม่ือยาถงึ steady state แลว้ การท่ีจะประเมินว่ายากันชักชนิดใดชนิดหน่ึงได้ผลหรือไม่ จำเป็นต้องให้ยากันชักชนิดนั้นในขนาดท่ี เหมาะสมเป็นระยะเวลาทนี่ านเพยี งพอ 7. การเลือกรปู แบบของยากนั ชัก (preparation) ยาแต่ละรูปแบบ เช่น ยาเมด็ ยาน้ำ ยาแคปซลู หรอื ยา ชนิดเดียวกันแต่ต่างบริษัทต้องคำนึงถึง bioavailability ที่อาจจะแตกต่างกันได้มาก การเปลี่ยนชนิด รูปแบบของ ยาชนิดเดียวกันในผู้ป่วยที่ควบคุมอาการชักได้แล้วอาจทำให้ควบคุมอาการชักไม่ได้ หรือเกิดผลข้างเคียงมากข้ึนกว่า เดิม ถ้าจำเป็นตอ้ งเปลีย่ นรปู แบบของยาอาจต้องปรบั ขนาดและวธิ ีใช้ อยา่ งไรกต็ ามไมค่ วรเปล่ยี นกลบั ไปมา ขอ้ ควรระวังสำหรบั การให้ phenytoin คือ ถ้าจำเป็นตอ้ งให้ยาทางสายให้อาหาร (nasogastric tube) ควร 38 แนวทางการรักษาโรคลมชัก

ให้ยาในรูปแบบเม็ด (infatab) ไม่ควรใช้ในรูปแบบแคปซูลหรือแคปซีล ซึ่งจะให้ระดับยาต่ำกว่ารูปแบบแรก และ ควรแบ่งให้เปน็ 3 เวลา หา่ งจากอาหาร 2 ชั่วโมง ยากนั ชักท่อี ย่ใู นรปู แบบ controlled or sustained release ไม่ควรนำมาบด เพราะจะทำใหเ้ สยี คุณสมบตั ิ การ release ของยา และจะออกฤทธิใ์ นรปู แบบของยาปกต ิ 8. การตรวจระดับยากันชักในเลือด ทำเม่ือมขี ้อบง่ ชี้ (ตารางท่ี 7) ตารางที่ 7 ข้อบ่งช้ขี องการสง่ ตรวจระดบั ยากนั ชกั ในเลอื ด 1. เมื่อแพทย์พิจารณาว่ายาท่ีใหเ้ หมาะสมทง้ั ขนาดและปรมิ าณแตย่ ังควบคุมอาการชกั ไม่ได ้ 2. เพอ่ื ใช้ประกอบกบั อาการผิดปกติทางคลนิ กิ ท่อี าจจะเกดิ จากระดับยากันชกั สงู เกนิ หรือม ี อาการของผลข้างเคียง ท้ัง ๆ ที่ ได้รับยาในขนาดมาตรฐาน 3. เฝ้าระวังระดับยาในผปู้ ่วยท่ีได้รับยาหลายชนิด ที่อาจจะเกิดปฏกิ ิรยิ าระหวา่ งยา 4. เฝา้ ระวังระดบั ยากันชกั ในภาวะท่ีมีการเปลยี่ นแปลงระดบั โปรตนี ในเลือด เชน่ การตง้ั ครรภ์ โรคตบั โรคไต เปน็ ตน้ 5. เพอ่ื ประเมินดูความสมำ่ เสมอในการรบั ประทานยาของผปู้ ่วย ยากันชักเกือบทุกชนิดมี dose-response relationship นั่นคือระดับยายิ่งสูง ประสิทธิภาพในการป้องกัน อาการชักย่ิงดี ถ้าผู้ป่วยยังมีอาการชักซ้ำโดยผู้ป่วยได้ปฏิบัติตามที่แพทย์สั่งอย่างดีแล้วควรเพ่ิมขนาดของยาจนได้ ระดบั ยาใน upper level หรือ sub-toxic level ใน therapeutic range ของยากนั ชักน้นั Therapeutic range (ตารางที่ 6) หมายถงึ ช่วงของระดับยาที่มีผู้ศึกษาไว้แลว้ วา่ สามารถควบคมุ อาการชัก ได้ และถ้าสงู กว่านจี้ ะทำใหเ้ กดิ อาการข้างเคียงอนั ไม่พึงประสงค์หรอื มีพิษจากยา ระดับยาที่ควบคุมอาการชักได้ มีความแตกต่างกันมากในแต่ละคน ผู้ป่วยท่ีมีระดับยาสูงกว่าระดับ upper limit ของ therapeutic range อาจไม่มีผลข้างเคียงหรืออาการเป็นพิษ และไม่จำเป็นต้องลดขนาดยาลงถ้ายา ควบคุมอาการชักได้ดี ขณะเดียวกนั ผปู้ ่วยท่ีมรี ะดบั ยาตำ่ กวา่ lower limit ของ therapeutic range อาจสามารถ ควบคุมอาการชักได้โดยไม่จำเป็นต้องเพ่ิมยา การรักษาควรอาศัยอาการทางคลินิกในการตอบสนองต่อยาเป็นหลัก โดยดจู ากอาการชกั และเฝ้าระวังอาการเป็นพิษจากยา และใหค้ วามสำคัญกบั คา่ ระดบั ยาในเลือดเปน็ รอง การวัดระดับยากันชกั ในเลือด ปกติจะวดั เปน็ total level ซึ่งจะรวมท้งั ส่วนยากนั ชกั ท่ีจับกบั โปรตีนและยาท่ี เป็นอสิ ระ การเจาะเลือดเพือ่ ตรวจระดับยาควรทำกอ่ นผู้ปว่ ยไดร้ ับยาม้ือตอ่ ไป (trough level) และเจาะเลอื ดเมอื่ คาดว่าระดับยาถึง steady state แล้วในกรณีที่เกิดภาวะที่ทำให้มีการเปลี่ยนแปลงระดับโปรตีนในเลือดหรือมีการ ให้ยาท่ีมีปฏิกิริยาระหว่างยา (drug interaction) ท่ีเกิดการแย่งจับโปรตีน จำเป็นต้องเจาะเลือดตรวจ free drug level การวัดระดับยานอกจากจะช่วยในการปรับขนาดของยาแล้วยังช่วยบอกถึงความสม่ำเสมอในการรับประทาน ยาของผ้ปู ่วย (compliance) 9. การประเมนิ ประสทิ ธภิ าพของยา (efficacy) ประเมินไดจ้ าก การตอบสนองตอ่ ยากนั ชกั ของผู้ป่วย ในผู้ ป่วยท่ีชักบ่อยแพทย์ควรแนะนำให้ผู้ป่วยบันทึก จำนวนครั้ง ความรุนแรง ระยะเวลา และรูปแบบของการชักเพ่ือ ประกอบการรักษา โดยท่วั ไปเปา้ หมายของการรักษา คือควบคมุ ให้ผูป้ ว่ ยไร้อาการชกั (seizure free) โดยเร็วทส่ี ดุ แนวทางการรักษาโรคลมชัก 39

การประเมินความรุนแรงของอาการชักให้ประเมินจากข้อมูลต่อไปน้ี เช่น ความถ่ีของการชัก ระยะเวลาของ อาการชกั ระยะเวลาไม่รู้สึกตวั หลังชกั ความถีแ่ ละความรุนแรงของอบุ ัตเิ หตจุ ากการชกั ในกรณีที่พยายามปรับยาควบคุมแล้วผู้ป่วยมีเพียง aura โดยไม่มีอาการทาง motor อาจไม่จำเป็นต้องปรับ ขนาดยาต่อไป เพราะ aura มักจะไม่ค่อยตอบสนองต่อยากนั ชัก นอกจากน้ีควรมีการประเมินผลการรักษาโดยรวม (global assessment) เป็นการดูประสิทธิผล (effectiveness) ของยาระหว่างการควบคุมอาการชักกับอาการข้างเคียงที่เกิดข้ึนต่อคุณภาพชีวิตและสภาวะทาง จิตสังคม (psychosocial) ของผู้ป่วย ตลอดจนค่ารักษาและเศรษฐานะ ซ่ึงประเมินโดยผู้รักษาร่วมกับผู้ป่วยและ ครอบครัวของผ้ปู ว่ ย 10. การเฝ้าระวังอาการไม่พึงประสงค์จากยา (adverse reaction) (ตารางท่ี 5) ซึ่งอาจจำแนกได้เป็น 3 ประเภท คือ ก. ความเป็นพิษจากยา (toxicity) เกิดขึ้นในผู้ป่วยทุกคนหากได้รับยาในขนาดที่สูงเกิน ความไวของ การเกดิ อาการแตกต่างกันไปในแตล่ ะบุคคล อาการจะหายไปได้เม่อื ลดยาลง ข. ภาวะไวผิดเพ้ียนจากยา (idiosyncrasy) ไม่สามารถคาดการณ์ได้ว่าจะเกิดกับผู้ใด ตัวอย่างเช่น ผน่ื Stevens-Johnson syndrome มกั เกดิ ใน 1-3 สปั ดาห์แรก แต่ไม่เกนิ 2 เดือน เมอ่ื เกดิ ข้นึ แลว้ ต้องหยดุ ยาทนั ที และไม่ควรเร่ิมยากันชักชนิดใหม่จนกว่าผื่นหายยกเว้นผู้ป่วยมีความเส่ียงสูงที่จะเกิดอาการชักซ้ำ ในกรณีท่ีเกิด Stevens-Johnson syndrome จากยากันชักชนิดใดชนิดหนึ่งดังต่อไปน้ี phenobarbital, phenytoin, carbamazepine, oxcarbazepine, lamotrigine ผู้ป่วยอาจจะแพ้ยาชนิดอ่ืนในกลุ่มน้ีได้ หากมีอาการชักซ้ำ ระหวา่ งนค้ี วรพิจารณาการใช้ยากล่มุ benzodiazepine เปน็ การชวั่ คราว ค. ความเป็นพิษของยาต่อทารกในครรภ์ (teratogenicity) เกิดได้ในทารกท่ีมารดาใช้ยากันชักบาง ชนดิ หรือมีภาวะขาดสารโฟเลต (ภาคผนวกท่ี 5 หน้า 90) 11. การเปล่ียนชนิดของยากันชัก เมื่อให้การรักษาด้วยยากันชักชนิดแรกไประยะหนึ่งแล้ว ผู้ป่วยยังคงมี อาการชักอยู่ควรคำนงึ ถงึ สาเหตแุ ละปัจจัยตา่ งๆ ทที่ ำใหค้ วบคมุ อาการชกั ไมไ่ ด้ ได้แก่ − การวนิ จิ ฉยั ผดิ โดยเฉพาะอาการผดิ ปกตทิ เี่ กดิ เปน็ พกั ๆ (paroxysmal disorders) เชน่ syncope, tics, abnormal movements, breath holding spell, hyperventilation syndrome เปน็ ต้น (ดูบทท่ี 4) - ผู้ป่วยมีสาเหตุท่ียังไม่ได้รับการรักษา เช่น มีก้อนเน้ืองอก หรือ มีรอยโรคของสมองซึ่งมักไม่ค่อย ตอบสนองตอ่ การใชย้ า - ผู้ปว่ ยไดร้ บั ยาท่ไี ม่เหมาะสมกบั อาการชัก เชน่ ผปู้ ่วยทีม่ ีอาการชกั แบบเหม่อท่ีเปน็ ชนิด absence seizure แตใ่ หย้ ากนั ชกั carbamazepine หรอื phenytoin ซงึ่ ยาทง้ั สองชนดิ นไี้ มส่ ามารถควบคมุ อาการชกั ชนดิ นไ้ี ด้ - ผปู้ ว่ ยกินยาไมส่ ม่ำเสมอ ทำใหร้ ะดบั ยากนั ชกั ไมเ่ พียงพอต่อการป้องกันอาการชัก - ผู้ป่วยได้รับขนาดยาที่ไม่เพียงพอ ถ้าผู้ป่วยยังไม่มีอาการข้างเคียงจากยา ควรจะเพ่ิมขนาดของ ยาจนถึงขนาดมาตรฐานท่ีแนะนำ หรือจนเร่ิมมีอาการข้างเคียงเกิดข้ึน ถ้าอยู่ในสถานท่ี ที่สามารถตรวจระดับยาได้ ควรตรวจระดับยาใหแ้ นใ่ จวา่ ระดับยาในเลอื ดเพยี งพอแลว้ กอ่ นตดั สินว่ายานนั้ ไมไ่ ดผ้ ลและพิจารณาเปลยี่ นชนดิ ยา - ปัจจัยกระตุ้นให้เกิดอาการชัก เช่น การอดนอน ภาวะเครียด ซึ่งผู้ป่วยบางรายถ้าไม่หลีกเล่ียง ปัจจยั กระตนุ้ เหลา่ นี้ ถึงแมจ้ ะกนิ ยากนั ชกั สม่ำเสมอกย็ ังมอี าการชกั เกดิ ขึน้ ได้ - ผู้ป่วยอาจมีการเจ็บป่วยอื่นร่วม มีอาการอาเจียน การขับถ่ายผิดปกติอาจทำให้ร่างกายดูดซึมยา ผิดปกต ิ 40 แนวทางการรักษาโรคลมชัก