Projeto para Controle e Prevenção das Doenças

BANCO INTERAMERICANO DE DESENVOLVIMENTOINSTITUTO DE MEDICINA INTEGRAL PROF. FERNANDO FIGUEIRAPREFEITURAS DO RECIFE, OLINDA E JABOATÃO DOS GUARARAPES Projeto para controle e prevenção das doenças negligenciadas nos municípios de Recife, Olinda e Jaboatão dos Guararapes: do planejamento a açãoRECIFE 2014 1

© 2014 Banco Interamericano de Desenvolvimento - Instituto de Medicina IntegralProf. Fernando Figueira - Prefeituras do Recife, Olinda e Jaboatão dos Guararapes.Coordenação e OrganizaçãoDanielle MenorDenise S. C. de OliveiraCapa: da-dpa / IMIPFotografias: Severino Ferreira de Lima Filho / Equipe PDNRevisão de texto e normalização: Daisy Maria Silva Danielle Menor Denise Oliveira Dorina P. Riccardi Tamara M. de Andrade BonillaProjeto gráfico e Diagramação: Amanda Barbosa de LimaCriação, Informação e Distribuição:Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira - IMIPRua dos Coelhos, 300, Boa VistaRecife - Pernambuco - BrasilCEP: 50070-550PABX / FAX: (81) 2122-4792Tiragem: 600 exemplaresImpressãoBrascolor Gráfica & EditoraImpresso no Brasil / Printed in Brazil FICHA CATALOGRÁFICA Preparada pela Biblioteca Ana Bove Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira - IMIPP964 Projeto para controle e prevenção das doenças negligenciadas nos municípios de Recife, Olinda e Jaboatão dos Guararapes: do planejamento a ação / coordenadoras Danielle Menor, Denise S. C. de Oliveira – Recife: Banco Interamericano de Desenvolvimento, 2014. 138 p. : il. tab. 1. Doenças negligenciadas. 2. Educação. 3. Esquistossomose. 4. Helmintíase. 5. Hanseníase. 6. Filariose. 7. Ensino-aprendizagem. I. Banco Interamericano de Desenvolvimento. II. Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira. III. Prefeitura da Cidade do Recife. IV. Prefeitura da Cidade de Olinda. V. Prefeitura da Cidade de Jaboatão dos Guararapes. VI. Título. CDD 362.10722

Agradecimentos Nossos agradecimentos aos órgãos financiadores do Projeto(Banco Interamericano de Desenvolvimento-BID, Sabin VaccineInstitute), aos articuladores (Organização Pan-Americana de Saúde),aos secretários de Saúde em exercício dos municípios de Jaboatão dosGuararapes (Dra. Gessyanne Paulino), de Olinda (Dra. Tereza Miranda)e de Recife (Dr. Gustavo Couto 2010-2012) e à Superintendência Geraldo IMIP (Dr. Gilliatt Hanois Falbo Neto) por aceitar este desafio,acollher e acreditar em um projeto demonstrativo intermunicipal einterinstitucional. Agradecemos também a toda equipe técnica e administrativaque desenvolveu o projeto demonstrativo nas escolas promovendoo cuidado e a saúde física e intelectual de nossas crianças, a fim dequebrar o ciclo de manutenção de algumas doenças negligenciadasdas quais é possível realizar o controle e a eliminação. 1

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Apresentação O desafio de um projeto integrado em saúde para doenças negligenciadas A permanência das doenças negligenciadas em populações comsituações de pobreza contribui para as desigualdades socioeconômicase representa forte entrave ao desenvolvimento dos países. O combatedessas doenças é essencial para o cumprimento dos objetivos domilênio estabelecidos pela Organização das Nações Unidas (ONU), deforma a garantir a saúde para todos. Atividades de pesquisa e intervenções relacionadas ao controlee/ou eliminação das doenças negligenciadas demandam umdesafio interdisciplinar e coletivo com o objetivo de transformar einovar a qualidade da saúde da população. Deve-se ter como foco odesenvolvimento de uma abordagem sistêmica de educação, controle,prevenção e intervenção da doença, fundamentada na disponibilidadede tecnologias de tratamento, na formação de recursos humanosqualificados que possam atuar em constante interação com a sociedaderealizando intervenções eficazes para o controle dessas doenças. Nessesentido, as parcerias institucionais têm sido de grande importânciaintegradora para a execução de programas que visem a beneficiar aspopulações mais vulneráveis. Nas doenças negligenciadas há um forte componente de subde-senvolvimento que se mostra através da miséria das populaçõesexpostas. À medida que estas populações se apropriam dos conhe-cimentos relacionados aos sintomas, prevenção e tratamento, suascondições de saúde melhoram, assim como o cenário nacional dasaúde. O investimento em ações educativas, a busca constante de novosconhecimentos e um planejamento intervencionista qualificado têmsido, nos últimos anos, grandes desafios para enfrentar as doenças 3

negligenciadas. Experiências exitosas funcionam como mecanismosde inspiração nas trocas de experiências e na criação de modelos dereferência. A implantação de novos procedimentos operacionais eestratégias de combate às doenças, através de contribuições científicase divulgação do conhecimento, são formas de instituir melhorias naassistência à população com ampliação do acesso a medicamentos,testes diagnósticos, vacinas e outras tecnologias para a prevenção econtrole das doenças nos serviços de saúde. Estudos cooperativos bem delineados em populações humanassão fundamentais para que o conhecimento científico se traduza emações efetivas para o controle de doenças negligenciadas. Este livro pretende documentar a experiência do planejamentoe da execução de ações integradas entre diferentes setores e ins-tituições para um projeto demonstrativo de intervenção em umgrupo populacional específico exposto a algumas das doençasnegligenciadas de importância para os municípios de Olinda, Jaboatãodos Guararapes e Recife. Neste sentido, o desenvolvimento do projetodemonstrativo integrado para controle e prevenção das doenças ne-gligenciadas foi realizado de 2011 a 2013, nos municípios de Recife,Jaboatão dos Guararapes e Olinda. O resultado das experiênciasvividas e lições aprendidas também está relatado, e apenas foi possívelgraças ao envolvimento efetivo de uma equipe multidisciplinar com oapoio do Banco Interamericano de Desenvolvimento, da OrganizaçãoPan-Americana de Saúde, do Instituto Sabin, da Rede Global paracombate das doenças em eliminação, do Instituto de Medicina IntegralProf. Fernando Figueira e das prefeituras dos municípios de Olinda,Jaboatão dos Guararapes e Recife. Danielle Menor Coordenação do Projeto no Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira4

SumárioAgradecimentosApresentaçãoIntrodução - A iniciativa do Banco Interamericano de Desenvolvimento e o 7combate às doenças negligenciadas na América Latina e o no CaribeCapítulo I - Combate às doenças negligenciadas: projeto demonstrativo em 11três municípios no Brasil 19Capítulo II - O projeto demonstrativo em ação 49Capítulo III - A criação de um formulário de autoimagem para a busca ativa 55de hanseníase em escolas 63Capítulo IV - A experiência da construção de ferramentas pedagógicas inte- 73gradas para motivar o ensino-aprendizagem em saúde dos escolaresCapítulo V - Um concurso de cançõesCapítulo VI - O conhecimento dos escolares sobre hanseníaseCapítulo VII - Relatos de histórias vividas durante o projeto demonstrativo 81para controle e eliminação das doenças negligenciadas 87 95Capítulo VIII - Relatos das escolas municipais sobre o benefício do projetodemonstrativoCapítulo IX - Desenhando com a SaúdeCapítulo X - A experiência administrativa e financeira de um projeto demons- 107trativo interinstitucional para o controle e prevenção de doenças negligencia-dasAnexo I - Cronograma de atividades 2011-2013 Convênio BID – IMIP - Pre- 119feituras nº ATN/CF-11752-RG-1Anexo II - Memória fotográfica do Projeto demonstrativo para o controle 135e prevenção doenças negligenciadas em Jaboatão do Guararapes, Olinda eRecife 2012-2013 5

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IntroduçãoA iniciativa do Banco Interamericano de Desenvolvimento e o combate às doenças negligenciadas na América Latina e o no Caribe Ignez Tristão * As doenças negligenciadas são enfermidades que afetam maisde 100 milhões de pessoas nas Américas, causando incapacidadesfísicas e até morte. As principais doenças negligenciadas na regiãosão a filariose linfática, a hanseníase, a doença de Chagas, o tracoma,a esquistossomose, a leishmaniose, a oncocercose e a helmintíasetransmitida pelo solo (parasitas intestinais). Todas essas doençasestão presentes no Brasil. Estas infecções bacterianas e parasitárias seconcentram em comunidades pobres, tanto rurais como urbanas, ondea maior parte da população vive com menos de R$ 2,50 por dia. Essascomunidades compartem os mesmos fatores de risco que facilitam asinfecções: condições inadequadas de saneamento, abastecimento deágua e moradia, falta de conhecimento sobre hábitos saudáveis dehigiene pessoal e de limpeza, assim como desconhecimento sobre asformas de transmissão dessas doenças. As doenças negligenciadas prejudicam o desenvolvimento físicoe cognitivo das crianças infectadas, limitando seu rendimento escolarem curto prazo e sua produtividade no trabalho em longo prazo. Alémdisso, as sequelas físicas das doenças geralmente causam estigmatizaçãoe exclusão social. Como resultado, as doenças negligenciadas causambilhões de reais em perdas de renda, mantendo as pessoas infectadas esuas famílias presas a um ciclo de pobreza e doença. Essas enfermidades podem ser tratadas de forma segura e* Especialista Sênior da Divisão de Proteção Social e Saúde, Banco Interamericano de Desenvolvi-mento (BID). 7

Tristão Imuitas delas já foram eliminadas em vários países da região. Comações coordenadas, é possível controlar e eliminá-las causando umenorme impacto sobre a saúde e o potencial econômico das famílias ecomunidades mais pobres. E é por isso que o Banco Interamericano deDesenvolvimento (BID) tem como uma de suas prioridades apoiar ospaíses para combater e eliminar essas enfermidades. A Iniciativa de Doenças Negligenciadas para a América Latinae o Caribe A Iniciativa de Doenças Negligenciadas para a América Latina eo Caribe é uma parceria entre o BID, a Organização Pan-Americana daSaúde (OPAS) e a Rede Global para Doenças Tropicais Negligenciadas/Instituto Sabin de Vacinas. Seu objetivo é combater as doençasnegligenciadas na região das Américas através do desenvolvimentode uma abordagem integrada para prevenir, controlar e eliminar essasdoenças. A Iniciativa aproveita a experiência em implementação de pro-jetos do BID, a assistência técnica da OPAS e os recursos em advocaciada Rede Global para as Doenças Tropicais Negligenciadas para ampliare coordenar esforços dentro da região a fim de acelerar o controle e aeliminação das doenças negligenciadas nas áreas afetadas. Entre estesesforços encontram-se projetos demonstrativos em vários países daregião que combinam prevenção, tratamento, controle, mobilizaçãocomunitária, educação, melhorias em habitação, saneamento eabastecimento de água. Os projetos demonstrativos buscam mostrar que é possível tra-balhar de forma coordenada com diferentes setores, tais como saúde,educação e saneamento básico, para incluir tanto ações de tratamentocomo de prevenção dessas doenças. Assim como executar, de formaconjunta, atividades para várias doenças ao mesmo tempo porque,afinal, elas compartem os mesmos fatores de risco. O projeto demonstrativo da Região Metropolitana do Recife,o qual incluiu os municípios de Olinda, Jaboatão dos Guararapes eRecife, buscou e conseguiu demonstrar esses aspectos. Além disso, ofez de forma tão inovadora e criativa (como verão neste volume) queinseriu novas estratégias na política nacional de prevenção de duas8

Do Planejamento à Açãodessas doenças, assim como está motivando outros municípios atrabalhar também de forma integrada. O BID espera que os resultados desses projetos possam motivaroutros Estados do Brasil, assim como outros países na América Latinae no Caribe, a acreditar que é possível prevenir e controlar tais doençasde forma mais rápida e sustentável através de um trabalho coordenadoe multissetorial. As doenças negligenciadas continuam sendo uma das categoriasmais subfinanciadas dentro da agenda de saúde global, apesar deseu impacto de longo prazo e da disponibilidade de tratamentosacessíveis. O BID, a OPAS e a Rede Global para Doenças TropicaisNegligenciadas/Instituto Sabin de Vacinas, através da Iniciativa deDoenças Negligenciadas na América Latina e no Caribe, estão engajan-do novos parceiros – públicos e privados, locais e internacionais,doadores e executores – para aumentar a conscientização e ocompromisso necessários para completar o trabalho de eliminar essasdoenças na América Latina e no Caribe. 9

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Capítulo ICombate às doenças negligenciadas: projeto demonstrativo em três municípios no Brasil Jarbas Barbosa da Silva Júnior *O contexto As doenças transmissíveis denominadas doenças negligenciadas(ou doenças tropicais negligenciadas) afetam mais de um bilhão de pessoasem 149 países, concentrando-se principalmente em países e populaçõespobres. A denominação desse grupo de doenças originou-se do fatode terem sido historicamente esquecidas pela indústria de fármacos,vacinas e kits de laboratório, que não desenvolveu produtos novos emais efetivos que possibilitassem uma redução mais acelerada de suacarga, embora esse panorama venha se alterando nos anos recentes.Constituem um grupo heterogêneo e muitas vezes difícil de delimitar,pois entre as 17 listadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS)encontram-se tanto doenças como a dengue, que recebe atualmentevultosos investimentos de laboratórios produtores de vacina; aleishmaniose visceral, que nitidamente carece de desenvolvimento denovas estratégias e ferramentas para alcançar seu controle; e as geo-helmintíases, para as quais já se dispõe de medicamentos e estratégiascusto-efetivas capazes de alcançar seu controle ou mesmo eliminação.1 Nas Américas, estima-se que cerca de 200 milhões depessoas possam ser acometidas de, pelo menos, uma das doençasnegligenciadas. Apesar da carga ser, relativamente, muito menor que* Médico epidemiologista, atual Secretário de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, foiGerente da Área de Vigilância, Prevenção e Controle de Doenças da Organização Pan-Americanade Saúde (OPAS - Washington) durante o período de 2007 a 2010. 11

Júnior JBSem regiões da África e da Ásia, essas doenças, em nosso continente,concentram-se de maneira focalizada, muitas vezes superpondo-se emáreas rurais, entre os indígenas e nas periferias pobres das cidades econstituem parte da agenda inconclusa da Região.2 As relações entre a pobreza e as doenças negligenciadas sãode causa e efeito. Todas as evidências apontam que os pobres sãodesproporcionalmente mais acometidos3 e, ao adoecerem, podem terreduzida sua produtividade aumentando os gastos diretos e indiretosdas suas famílias com a compra de medicamentos, deslocamentosetc. Isso resulta em um círculo vicioso em que pobreza e doençasnegligenciadas se alternam continuamente como causa e efeito. Aeliminação das doenças negligenciadas, ao menos daquelas paraas quais se dispõe de instrumentos, poderia ser, portanto, um fatorimportante para impulsionar os esforços de redução da pobreza levadosa cabo na América Latina nos últimos anos e que têm propiciadomelhoria no quadro social da Região.4O processo A partir de 2008, o enfrentamento das doenças transmissíveisrelacionadas com a pobreza, ou doenças negligenciadas, ganhou aindamais força na agenda de prioridades da Organização Pan-Americana deSaúde (OPAS). A OPAS já consolidara uma liderança importante nosvários esforços regionais para a eliminação de doenças negligenciadascomo a filariose, a doença de Chagas, a oncocercose, entre outras.Os países das Américas, por seu lado, haviam demonstrado seuscompromissos ao longo das últimas décadas por meio da aprovação,nos corpos diretivos da Organização, de várias resoluções abordandoo tema de eliminação de doenças para as quais se dispunha demecanismos e estratégias eficazes, resultando em ações e iniciativasconcretas. Em outubro de 2007, por ocasião da realização da 27ª ConferênciaSanitária Pan-Americana, os Estados membros aprovaram o PlanoEstratégico da Organização Pan-Americana de Saúde 2008-2012, no qualreconheciam que as doenças negligenciadas reduziam a capacidadede vários países de alcançarem os Objetivos de Desenvolvimentodo Milênio (ODM) e o colocavam como uma das prioridades da12

Do Planejamento à Açãoagenda inconclusa da Região na luta contra essas doenças que afetamdesproporcionalmente os mais pobres.5 Essa tomada de decisão apoiava-se na certeza de que os países dasAméricas poderiam fazer mais do que já vinham realizando em relaçãoàs doenças negligenciadas, conseguindo acelerar sua eliminação com aadoção de estratégias apropriadas; no fato de contarmos com sistemasde saúde organizados, capazes de garantir cobertura de serviços eações de saúde às populações mais vulneráveis; e nas importanteslições dos êxitos obtidos na eliminação de doenças como a varíola, apoliomielite e a transmissão autóctone do sarampo. Ainda em 2008, iniciaram as primeiras ações e iniciativasresultantes desse processo de priorização, como a produção deinformações epidemiológicas detalhadas sobre a situação e astendências das doenças negligenciadas nas Américas, procurandoinclusive localizar áreas de superposições; a adoção de uma abordagemintegrada das ações de prevenção e controle dessas doenças, buscandosinergias e maior efetividade, e inserindo-as no escopo da atençãoprimária de saúde; a busca da construção de parcerias com outrasorganizações com interesse e atuação nesse campo e o diálogo comos países para construir uma resolução a ser discutida e aprovada no49º Conselho Diretivo (CD) da OPAS, a ser realizado no ano seguinte:2009. Essas iniciativas foram se consolidando rapidamente. A equipetécnica da Área de Vigilância, Prevenção e Controle de Doenças daOPAS, que gerenciava na ocasião, realizou exaustiva revisão dosdados disponíveis sobre as doenças negligenciadas na América Latinae no Caribe, bem como sobre as evidências científicas que indicavama factibilidade de uma estratégia de eliminação e quais ações eramcusto-efetivas para alcançá-la.2,6 Os contatos com as instituições parceiras avançaram rapi-damente com base no entendimento comum sobre a urgência deacelerar a luta contra as doenças negligenciadas. Em dezembro de2008, realizou-se na sede da OPAS, em Washington, uma reunião queco-patrocinamos com o Banco Interamericano de Desenvolvimento(BID) e o Instituto de Vacinas Sabin/Rede Global para o Controle deDoenças Tropicais Negligenciadas (GNNTDC), com a participação deespecialistas, representantes de vários países da Região e instituições 13

Júnior JBScomo a Fundação Bill e Melinda Gates, o Centro Carter, os Centrosde Prevenção e Controle de Doenças (CDC) e a Agência dos EstadosUnidos para o Desenvolvimento Internacional (USAID), para discutira situação das doenças negligenciadas na América Latina e Caribe ea viabilidade da constituição de um Fundo Fiduciário que pudessereceber doações destinadas a financiar projetos de eliminação dedoenças negligenciadas. Nessa reunião, a Diretora da OPAS à época,Mirta Roses, sintetizando o pensamento comum dos participantes,afirmou ser “um imperativo ético que aumentemos o esforço paracontrolar e eliminar essas doenças infecciosas negligenciadas”.7,8 Em 2009, realizamos várias consultas e reuniões com os países,visando a elaborar uma proposta de resolução que consignasse o com-promisso político das Américas com a aceleração da eliminação dasdoenças transmissíveis relacionadas com a pobreza. Essa resolução,diferente das anteriores que eram focadas em uma única doença,propunha uma abordagem integrada com objetivo de acelerar aeliminação de todas as doenças para as quais se dispunha de estratégiase ferramentas custo-efetivas. A Resolução CD49.R19, “Eliminaçãodas Doenças Negligenciadas e Outras Infecções Relacionadas coma Pobreza”, foi aprovada consolidando o compromisso de todos ospaíses e trazendo, para cada doença, a meta a ser alcançada para aeliminação ou eliminação enquanto problema de saúde pública, e asestratégias a serem adotadas.O projeto demonstrativo em Recife, Olinda e Jaboatão dos Guararapes A OPAS, o BID e o Instituto Sabin trabalharam em conjunto paraestabelecer o Fundo Fiduciário e, com os primeiros recursos captados,consolidou-se a proposta de implantar dois projetos demons-trativos que servissem de exemplo e motivação para todos os países.Com base nos estudos realizados pela OPAS, foram propostos doislocais: Chiapas, no México, e a Região Metropolitana do Recife, emPernambuco, Brasil. A escolha desta última se deu porque, além deapresentar as demais doenças negligenciadas, também apresentava osúltimos focos de filariose no país. Mesmo com a falta de apoio da gestão do Ministério da Saúdeda época, que tinha posição contrária à estratégia de eliminação da14

Do Planejamento à Açãohanseníase enquanto problema de saúde pública e às medidas detratamento em massa ou quimioprofilaxia preventiva para as geo-helmintíases e esquistossomose, encontramos um apoio decisivopor parte das Secretarias de Saúde dos municípios de Recife, Olindae Jaboatão dos Guararapes, cujos gestores e equipes enxergaramno projeto uma oportunidade de implantar ações inovadoras debaixo custo e de alta efetividade em áreas de alta carga de doençasnegligenciadas. Contamos também com o apoio do Instituto deMedicina Integral Prof. Fernando Figueira – IMIP, que ofereceu parce-ria para a implantação do projeto, e da Secretaria Estadual de Saúdede Pernambuco. O projeto teve como foco a hanseníase, as geo-helmintíases, aesquistossomose e a filariose, em uma abordagem integrada e voltadaaos escolares, envolvendo, entre outras medidas educativas: detecçãode casos suspeitos de hanseníase para posterior encaminhamentoao serviço de saúde e investigação de contatos quando confirmados;quimioprofilaxia preventiva para geo-helmintíases; inquérito soroló-gico para filariose; e tratamento coletivo em áreas de alta prevalênciapara esquistossomose. Para atingir essa população-alvo das áreas esco-lhidas, foi realizada uma forte articulação com as equipes do Programade Saúde na Escola e com as Secretarias de Educação dos municípios. Os resultados apresentados nesta publicação demonstram osbenefícios dessas ações. Entretanto, muito além da população-alvoinicial, o projeto foi uma semente que prosperou rapidamente. Em2011, o novo Secretário de Saúde de Pernambuco, Antônio CarlosFigueira, incorporou as estratégias do projeto demonstrativo a umgrande programa de eliminação das doenças negligenciadas em todoo estado de Pernambuco, o Projeto Sanar, que tem sido modelo paraoutros estados de nossa Federação. Também, a partir de 2011, coma nova gestão do Ministério da Saúde, que fui convidado a integrarcomo Secretário de Vigilância em Saúde, elaboramos e implantamos oPlano Integrado de Enfrentamento das Doenças Negligenciadas, quehoje recebe reconhecimento internacional por seu caráter inovador, erealizamos uma grande campanha com ações educativas de detecçãode casos suspeitos de hanseníase e de quimioprofilaxia preventiva parageo-helmintíases envolvendo cerca de 3,3 milhões de escolares nos 800municípios de maior carga e/ou de maior proporção de população 15

Júnior JBSpobre do país. Essa campanha realizou a quimioprofilaxia comAlbendazol em mais de 2,5 milhões de escolares, encaminhou cercade 243 mil para avaliação de lesões suspeitas e confirmou 300 casos dehanseníase, possibilitando o tratamento precoce e a identificação, peloexame dos contatos, de focos de transmissão ainda não identificados. São resultados que demonstram o forte compromisso assumidoem 2011 pelo Governo Brasileiro no enfrentamento das doençasnegligenciadas, como parte do combate à pobreza extrema e aosdeterminantes sociais da saúde.Referências Bibliográficas1. World Health Organization. Accelerating work to overcome the global impact of neglected tropical diseases: a roadmap for implementation [Internet]. France: World Health Organization; 2012 [cited 2014 Feb 12]. 37 p. Available from: http://www.who. int/neglected_diseases/NTD_RoadMap_2012_Fullversion.pdf2. Schneider MC, Aguilera XP, Silva Junior BJ, Ault SK, Najera P, et al. Elimination of neglected diseases in Latin America and the Caribbean: a mapping of selected diseases. PLos Negl Trop Dis. 2011;5(2):e964. DOI:10.1371/journal.pntd.00009643. Hotez P. Hookworm and poverty. Ann N Y Acad Sci. 2008;1136:38- 44. DOI:10.1196/annals.1425.0000.4. United Nations, Comissión Económica para América Latina y el Caribe. Social panorama of Latin America [Internet]. [unknown place]: United Nations; 2012 [cited 2014 Feb 10]. Available from: http://www.cepal.org/publicaciones/xml/4/48454/Social Panorama2012DocI.pdf5. Organización Pan Americana de la Salud. Propuesta de plan estratégico 2008-2012 [Internet]. [lugar desconocido]: Organización Mundial de la Salud; 2007 Oct [citado en 2014 Feb 11]. Disponible en: http://www1.paho.org/portuguese/gov/ csp/od328-full-s.pdf16

Do Planejamento à Ação6. Organización Panamericana de la Salud. Eliminación de las enfermedades desatendidas y otras infecciones relacionadas con la pobreza: análisis de la situación y esbozo de estrategia. Boletim Epidemiológico OPS [Internet]. 2009 Dic [citado en 2014 Feb 12];28(4):9 p. Disponible en: file:///C:/Users/J%C3%A9ssica/ Downloads/5%20boletinepidemiologicoOPS.pdf7. Organización Panamericana de la Salud. OPS co-auspicia llamado de lucha contra enfermedades infecciosas desatendidas [Internet]. Washington: Organización Mundial de la Salud; 2008 Dic 16 [citado en 2014 Feb 11], Disponible en: http://www.paho. org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=462 &Itemid=259&lang=es8. Organización Panamericana de la Salud. OPS, BID y el Instituto Sabin se unen contra enfermedades desatendidas [Internet]. Washington: Organización Mundial de la Salud; 2008 Dic [citado en 2014 Feb 11], Disponible en: http://www.paho.org/hq/ index.php?option=com_content&view=article&id=581&Itemid =259&lang=es9. Pernambuco. Secretaria Estadual de Saúde. Projeto SANAR [Internet]. [local desconhecido]: Governo do Estado de Pernambuco; [2014] [citado em 2014 Fev 12]. Disponível em: http://portal.saude.pe.gov.br/ 17

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Capítulo II O projeto demonstrativo em ação Denise S. C. de Oliveira * Fabiana Santos ** Débora Santos *** Érika Avelar Jatobá **** Em 2010 foi elaborado um projeto demonstrativo para doençasnegligenciadas em três municípios da Região Metropolitana do Recife.Essa proposta partiu da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS)por meio do BID, com a doação de recursos do Instituto de VacinaSabin. Esta é uma região metropolitana do Brasil que possui grandesdesigualdades sociais. O Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada(IPEA) publicou um estudo em 2009 sobre desigualdade e pobreza nopaís, mostrando o percentual da população abaixo da linha da pobreza,com grandes disparidades entre as regiões metropolitanas do país.1 ARegião Metropolitana do Recife foi apresentada como uma das regiõesde maior desigualdade, com 51,1% da sua população vivendo abaixoda linha da pobreza. Esta região, também conhecida pelo acrônimo RMR ousimplesmente como Grande Recife, possui a maior aglomeração urbanado Nordeste, sendo a quinta maior no Brasil, uma das 120 maiores do* Médica Veterinária epidemiologista, atual consultora da Divisão de Proteção Social e Saúde- BID e ocupou o cargo de gerente de Epidemiologia da Secretaria de Saúde do Recife durante operíodo de 2005 a 2011;** Coordenadora do projeto demonstrativo para doenças negligenciadas na Secretaria de Saúdede Olinda - PE;*** Coordenadora do projeto demonstrativo para doenças negligenciadas na Secretaria de Saúdede Jaboatão dos Guararapes - PE;**** Coordenadora do projeto demonstrativo para doenças negligenciadas na Secretaria de Saúdedo Recife - PE. 19

Oliveira DSC, Augusto DS, Santos FM, Jatobá EAMmundo, com uma população de 3,7 milhões de habitantes, e a terceiramais densamente povoada entre as cidades do país. A RMR é compostapor 14 municípios e entre eles estão Recife, Olinda e Jaboatão dosGuararapes, aqueles que concentram a maior densidade populacionaldessa região.2 Estes três municípios foram as áreas escolhidas para oprojeto de demonstração. Este capítulo pretende narrar a execução do projeto e os resul-tados obtidos, que podem e devem ser reproduzidos em diferentesrealidades de um sistema de saúde. O objetivo do projeto demonstrativo foi contribuir para aeliminação da filariose linfática, da hanseníase, da esquistossomose epara o controle de helmintíases nestes três municípios do Estado dePernambuco, com uma abordagem integrada e multi-programática. Oprojeto apoiou os seguintes componentes: a coordenação intersetorial einterprogramática; avaliação da linha de base e de impacto; reforço dossistemas de vigilância epidemiológica; administração do medicamentoem massa e de tratamento curativo; mobilização social, participaçãoda comunidade e formação; e avaliação de monitoramento, sistemati-zação e processo. A população alvo foram estudantes entre 6 e 14 anos matricula-dos em 42 escolas da rede de ensino municipal, selecionadas de acordocom os seguintes critérios: a. Localizar-se em bairros com relevância epidemiológica para asdoenças negligenciadas citadas e com elevada vulnerabilidade social,que representem zonas cobertas pelas equipes de saúde da família;ainda, que em alguns desses bairros houvesse propostas de projetosdos municípios para saneamento (critério solicitado pela OPAS e BID). b. Situar-se perto das divisas entre os três municípios e em zonasde alta prevalência para hanseníase e filariose até o ano 2010 (ano emque foi elaborado o projeto); c. Possuir o Programa de Saúde Escolar (PSE) já implantado ouem processo de implantação; A escolha de criar critérios para eleger as áreas intraurbanase limitar o número de escolas partia do princípio de focar áreasprioritárias com superposição dessas doenças, do limite do recursopara três municípios e do tempo de execução proposto para dois anos.20

Do Planejamento à AçãoEsses elementos estabeleceram os limites do projeto. Além disso, houve a intenção de verificar o efeito demonstra-tivo em áreas prioritárias através da introdução de novas estratégiasvisando a potencializar a detecção de casos de hanseníase em me-nores de 15 anos (formulário de autoimagem), avaliar a experiênciada desparasitação em escolares (porque até o ano de 2011 o Brasilnão havia adotado a campanha nacional de tratamento massivo parahelmintíases como política nacional de saúde, que apenas em março de2013 foi introduzida no país), como também realizar uma experiênciade ação integrada com distintas doenças de maneira simultânea emum público alvo (crianças). Foram selecionadas as escolas de acordocom os critérios citados e o número variou entre os municípios. Entãofoi estabelecido um número aproximado de alunos que ficou em tornode 5.000 por município, com um total de 15.000 escolares. O efeito demonstrativo de projetos dessa natureza em áreasprioritárias permite verificar os acertos e os limites das intervençõespara posterior introdução em maior escala. Outro fator favorável à realização desse projeto nas escolas foia introdução da política nacional do Programa de Saúde nas Escolas(PSE), que estava em processo de implantação nos três municípios;porém, o seu foco eram as doenças não transmissíveis e as doençassexualmente transmitidas (DST’s e AIDS). O desenvolvimento doprojeto seria uma oportunidade de fortalecer essa política com ainclusão das doenças negligenciadas. Para cumprir os objetivos do projeto, foram desenvolvidasintervenções sistematizadas por componentes. Cada componenteteve seu objetivo e suas estratégias para contribuir com a eliminaçãoda filariose linfática, da hanseníase, da esquistossomose e com ocontrole de helmintíases nos três municípios do Grande Recife. Este capítulo descreve cada componente junto com seusobjetivos, estratégias e resultados alcançados. Componente 1: Coordenação intersetorial e interprogramática Este componente teve o objetivo de facilitar a coordenaçãointegrada dos quatro programas municipais das doenças relacionadase de promover a integração entre os setores de saúde e de educação. 21

Oliveira DSC, Augusto DS, Santos FM, Jatobá EAM Ficou definido o Instituto de Medicina Integral Prof. FernandoFigueira-IMIP como agência executora do projeto, mas com umacoordenação integrada às áreas técnicas das secretarias de saúdemunicipais. O planejamento e a execução das atividades foram realizadospelas secretarias municipais de saúde em colaboração com assecretarias de educação dos três municípios (com um acordo oficial denão objeção por parte das autoridades governamentais). O IMIP teve aatribuição de fornecer a coordenação administrativa e de execução dosrecursos. Contudo, foi acordada entre os interessados a formação deuma comissão gestora com representação técnica das três secretarias,representação administrativa do IMIP e de um consultor do BID. Todosos custos do projeto deveriam ocorrer de forma conjunta para atenderàs necessidades das atividades em cada município e para otimizar osrecursos. O material, os insumos e os contratos deveriam ser planejadosde forma conjunta para as três secretarias. Desta maneira, haveriamelhor aproveitamento dos recursos e maior agilidade, visto quehavia relato de que os processos burocráticos nas secretarias de saúdepoderiam demorar e comprometer o alcance das metas no tempo dedois anos. Durante a elaboração em 2009/2010 do projeto, foi criada umacomissão técnica com participação das coordenações dos programasmunicipais de cada doença. Em 2011/2012 essa comissão estabeleceuo desenho do projeto, formalizou as atribuições, termos de referênciaspara contratação de recursos humanos e protocolos operativos pa-dronizados para os três municípios, bem como o cronograma detrabalho. Posteriormente, essa comissão tornou-se uma comissãogestora para conduzir o projeto. Durante os dois anos, foi estabelecido um calendário dereunião mensal, além das extraordinárias, para monitoramento eavaliação das atividades e das metas. Todas as decisões técnicas eadministrativas eram discutidas e abordadas na comissão gestorae as decisões eram tomadas de forma conjunta. O trabalho envolviaa integração intersetorial e interinstitucional, sendo necessária, emalguns momentos, a participação de outros setores envolvidos comorepresentantes da educação e do Programa Saúde na Escola de cada22

Do Planejamento à Açãomunicípio para tomada de decisão. Componente 2: Monitoramento da linha de base e avaliação de impacto O objetivo deste componente foi a realização de uma linha debase e avaliações de seguimento epidemiológico a fim de determinar aprevalência atual de cada doença em 42 escolas municipais, de acordocom os critérios acima mencionados. O projeto foi executado em 12escolas de Jaboatão dos Guararapes com 6.000 escolares, 20 escolas dacidade de Olinda com 5.948 escolares e 10 escolas de Recife com 4.534escolares, obtendo um total de 16.482 crianças e famílias beneficiadas. Filariose A triagem para a filariose linfática foi realizada através do testecartão imunocromatográfico (ICT) em uma amostra de alunos dasescolas eleitas. Em Recife e Olinda, era recomendada uma amostra deaproximadamente 3.000 escolares, segundo a Organização Mundial deSaúde (OMS, 2005), para avaliação de áreas com tratamento massivo.2 Para avaliação em Jaboatão, a conduta foi diferenciada porqueo município pretendeu avaliar duas áreas distintas do município(Cavaleiro e Prazeres) onde não havia tratamento massivo, mas estudosanteriores apontavam suspeita de endemicidade da doença. Para essemunicípio, o número de amostra recomendada foi de 600 escolares,para áreas com suspeita de endemicidade da doença conforme pro-tocolo da OMS (2005). Foram avaliados 6.501 escolares de ambos ossexos, entre 6 e 14 anos em Jaboatão dos Guararapes (600), em Recife(2.938) e Olinda (2.963) ( Figura 1 a 6). Foram sorteados os alunos paraparticipar dos exames, porém nem todos aceitavam realizar e entãoeram substituídos por outros alunos da mesma escola. Os resultados mostraram uma prevalência de 0,01%, emescolares da Região Metropolitana. Esse resultado indica a interrupçãoda transmissão da doença nesses municípios. O único caso detectadofoi de um menino de 10 anos residente de área de tratamento massivoem Recife (prevalência de 0,03%), que não participou das campanhasanteriores por ser portador de uma cardiopatia. Foi feito o tratamentosupervisionado da criança e busca ativa no domicílio e na vizinhançae não foram encontrados casos novos da doença. Foi repetido o exame 23

Oliveira DSC, Augusto DS, Santos FM, Jatobá EAMseis meses depois, com resultado negativo para filariose linfática (Ta-bela 1). Esses resultados do projeto demonstrativo são compatíveiscom áreas em processo de eliminação da doença depois de vários anosde tratamento massivo e devem contribuir para Organização Mundialde Saúde na avaliação da filariose linfática nessa região do Brasil.Tabela 1. Número de escolas, exames realizados e prevalência da filarioselinfática em escolas da Região Metropolitana do Recife. Projeto demonstra-tivo 2012-2013 Município N. Escolas Exames Prevalência (%) Recife 10 2938 0,03% (1 caso*) Olinda 20 2963 0Jaboatão dos Guararapes 8 600 0 Total 38 6501 0,01% (1 caso)*Caso de um escolar de 10 anos com cardiopatia. Foi realizado o tratamento de base individual ebusca ativa no domicílio e vizinhança e todos foram negativos. Seis meses depois foi realizado oexame na criança, com resultado negativo.Figura 1. Número de escolares por escola municipal (EM) que realizaramexames para filariose linfática - ICT nos bairros de Cavaleiro e Prazeres emJaboatão dos Guararapes. Projeto demonstrativo, 2012-2013 Gildo Verissimo 200 Jesus de Nazaré 49 Maria Augusta Dutra 101 Natividade Saldanha 49Nossa Senhora de Fátima 51Nossa Senhora do Carmo 50 Porto da Cidadania 50 Vania Laranjeiras 50 0 50 100 150 200 250 N. escolares examinados24

Do Planejamento à AçãoFigura 2. Percentual de escolares por sexo e idade que realizaram os examespara filariose linfática - ICT em Jaboatão dos Guararapes. Projeto demons-trativo, 2012-2013 100 80Percentual (%) 60 40 20 0 <6a 6_9a 10_12a 13_14a >14a 0.0 55.0 0.0 Masculino 100.0 54.2 62.6 45.0 100.0 Feminino 45.8 37.4 Sexo por Grupo Etário Feminino MasculinoFigura 3. Número de escolares por escola municipal (EM) com exames parafilariose linfática - ICT em Olinda. Projeto demonstrativo, 2012-2013 Alberto Torres 187 Alto do Sol Nascente 154 Alto do Sol Nascente 270 Caic 232 Cruzada Social Dom Azeredo 18 190 Doze de Março 22 311Ma da Glória Advíncula 57 Ma José dos Prazeres 58 132 Manoel Borba 99 Margarida Alves 50 Metodysta Gladys 132 Nova Olinda 134 223 Pastor David 122 Pró-Menor 132 Profa Cleide Betânia 157 Profa Joana Sena 165 168 Profo João Francisco Sta Tereza 100 150 200 250 300 350Vereador José Mendes 0 N. de escolares examinados 25

Oliveira DSC, Augusto DS, Santos FM, Jatobá EAM Figura 4. Percentual de escolares por sexo e idade que realizaram os exames para filariose linfática - ICT em Olinda. Projeto demonstrativo, 2012-2013 Percentual (%) 100 80 60 <6a 6_9a 10_12a 13_14a >14a 40 66.7 46.7 56 52.2 48.8 20 33.3 53.3 44 47.8 51.2 0 Masculino Feminino Feminino MasculinoFigura 5. Número de escolares por escola municipal (EM) em Recife comexames para filariose linfática - ICT. Projeto demonstrativo, 2012-2013 Cícero Franklin 318 Costa Porto 254 Dos Coelhos 282 Elizabeth Sales Emídio Dantas 234 Flávio Guerra 176 Jardim Uchoa 186 Mário Melo 210 São João Batista 527 Vila Sésamo 306 0 445 100 200 300 400 500 60026

Do Planejamento à AçãoFigura 6. Percentual de escolares por sexo e idade que realizaram os examespara filariose linfática - ICT em Recife. Projeto demonstrativo, 2012-2013Percentual (%) 100 80 60 40 20 0 <6a 6_9a 10_12a 13_14a >14a 50.0 49.8 47.8 55.2 61.1 Feminino 50.0 50.2 52.2 44.8 38.9 Masculino Grupo Etário Feminino MasculinoHanseníase Referente à hanseníase, a equipe técnica do projeto elaborou umformulário de autoimagem (descrita no capítulo III) que possibilitouao escolar se autoavaliar e aprender a verificar a presença de manchas,sinais e sintomas sugestivos da doença, como também permitiu aobtenção da informação de haver ou ter havido caso da doença nafamília. Foram distribuídos esses formulários entre as escolas e, após oretorno por parte dos alunos, realizou-se leitura e separação dos rela-tos nos quais havia registro de casos em familiares e/ou demonstra-ção de sinais e sintomas sugestivos da doença para serem conduzidosao exame presencial para o diagnóstico. O exame físico foi realizado naescola ou na unidade de saúde com a autorização e presença dos paisou responsáveis pelos escolares. Após a avaliação do formulário de autoimagem aplicado nas42 escolas, foram identificados 796 casos suspeitos, sendo 70,1% dossuspeitos da cidade do Recife (Tabela 2 e Figura 7). Foram confirmados 27

Oliveira DSC, Augusto DS, Santos FM, Jatobá EAM29 casos de hanseníase em escolares menores de 15 anos em toda aárea avaliada pelo projeto, indicando alta carga da doença com umpotencial de circuito ativo da doença na Região Metropolitana. Recifeapresentou a maior proporção de detecção de casos (65,5%) entre ospositivos, seguido de Olinda (31%) (Figura 8). Os demais suspeitosapresentavam outras afecções dermatológicas de interesse sanitáriocomo escabioses, micoses cutâneas superficiais e a Pitiríase alba, sendoessa a dermatose mais comum entre os escolares examinados.Tabela 2. Número de escolas, casos suspeitos, confirmados, tratados e con-tatos examinados de hanseníase por município. Projeto demonstrativo 2012-2013Município N. Escolas Casos Casos Contatos Casos suspeitos confirmados examinados tratadosRecife 10 558 19 89 18Olinda 20 76 9 233 9Jaboatão dos 12 162 1 11GuararapesTotal RMR 42 796 29* 323 28** Dos 29 casos confirmados, um caso do Recife foi de uma menina de 12 anos usuária de drogasque abandonou a escola e não foi mais localizada em sua residência.Figura 7. Proporção de casos suspeitos de hanseníase por município avali-ados pelo formulário de autoimagem. Projeto demonstrativo 2012-2013 20.4% 9.5% 70.1% Recife Olinda Jaboatão dos Guararapes28

Do Planejamento à Ação Figura 8. Proporção de casos confirmados de hanseníase em menores de 15 anos nas escolas do projeto demonstrativo por município. 2012-2013 3.4% 31.0% 65.5% Recife Olinda Jaboatão dos Guararapes Todos os casos (28/29) foram acompanhados pela atenção àsaúde de cada município (Unidade de Saúde da Família ou unidadede referência) dentro de sua área geográfica. Foram consultadosos prontuários nas unidades de saúde para verificar o término dotratamento, o que foi confirmado para a maioria, exceto para um casodo Recife que foi considerado como abandono. Trata-se de uma escolarde 12 anos, usuária de drogas, que abandonou a escola e não foi maislocalizada no seu endereço. Essa situação tem sido observada emoutros casos na rotina dos serviços de saúde. No sentindo de avaliar o conhecimento dos alunos sobre ahanseníase, foi realizada em maio de 2013 uma pesquisa antropológi-ca para conhecimento, atitudes e práticas sobre a doença, que foiconduzida entre as crianças que pertenciam às escolas do projeto.A pesquisa só foi realizada no segundo ano do projeto devido à di-ficuldade para contratar recurso humano para realizar a pesquisa.Outro motivo foi o atraso da entrada do primeiro desembolso queforçou alteração nos cronogramas, sendo priorizados os inquéritospara linha de base no segundo semestre de 2012, considerando queas férias escolares acontecem duas vezes ao ano (dezembro - até aprimeira quinzena de fevereiro - e no mês de julho). Após a segundapublicação do edital no início de 2013, foi identificado um profissional.Os resultados dessa investigação estão descritos no capítulo VI. 29

Oliveira DSC, Augusto DS, Santos FM, Jatobá EAMHelmintíases e Esquistossomose Para helmintíase e esquistossomose, foram realizados testesparasitológicos por meio do Kato Katz em uma amostra de apro-ximadamente 500 escolares em cada município, de acordo com orecomendado pela OPAS.3 Foi feito sorteio aleatório dos alunos paraparticipação através da lista de presença e feito o preenchimento deformulários com as informações necessárias para identificação domaterial. Caso o escolar estivesse ausente, era convocado o próximoda lista. Uma das maiores dificuldades encontradas foi a entrega dasamostras de fezes. Esse trabalho foi citado pelos técnicos do projetocomo um dos maiores desafios, porque os alunos e os pais esqueciam-se das amostras, não valorizavam ou se sentiam desconfortáveis emlevar a amostra de fezes. Era difícil fazer a coleta em suas residências,devido à amplitude das cidades. O que parecia ser mais simples setornou mais desafiador que a avaliação da hanseníase e da filariose.Houve escolas onde foi necesssária a distribuição de maior númerode recipientes de fezes para garantir o retorno mínimo do número deamostras, e também houve a necessidade de realizar várias reuniõescom os pais para incentivar a coleta e a devolução das mesmas.Com isso, algumas escolas obtiveram amostras excedentes, que nãodeixaram de ser processadas pelo laboratório.Tabela 3. Número de escolas, exames de fezes realizados, prevalência para helmintíasese esquistossomose por município. Projeto demonstrativo 2012 - 2013Município N. escolas N. Exames Prevalência (variação) Prevalência do projeto realizados (Esqusitossomose) Recife 10 532 20,1% (8,5 - 55,0%) 0 Olinda 20 425 32,0% (0,0 - 83,3%) 0Jaboatão dos 12 613 21,2% (4,2 - 32,5%) 6.8% (42 casos)GuararapesTotal RMR 42 1570 23,6 % (0,0- 83,3%) 2,6% A prevalência total da Região Metropolitana para helmintíasesfoi de 23,6%, o que sugere o tratamento massivo para parasitosesintestinais duas vezes ao ano, segundo recomendação da OPAS30

Do Planejamento à Ação(CD49.R19/2009). Olinda obteve maior prevalência (32%) e a maiorheterogeneidade de prevalência entre as escolas municipais (zero até83,3%). A RMR possui diferenças intraurbanas importantes e tem acomplexidade de grandes cidades. Das 42 escolas, 64,2% (27/42)apresentaram prevalências iguais ou maiores que 20% (moderado ealto risco de infecção - OPAS CD49.R19/2009), sendo 17/20 (85%) emOlinda, 6/12 (50%) em Jaboatão e 4/10 (40%) em Recife (Tabela 5). Paraesquistossomose, a prevalência da Região Metropolitana foi de 2,6%;porém, apenas foram identificados 42 casos no município de Jaboatãodos Guararapes (Tabela 3). Das 1.673 amostras coletadas, 395 foram positivas para parasi-toses intestinais e a proporção maior de positivos esteve entre 6 e 9anos de idade, seguida pela faixa de 10 a 12 anos de idade (Figura 9).Não foram observadas diferenças da prevalência entre os sexos (Figura10). O público na rede escolar municipal é, em sua maioria, compostopor alunos entre 6 e 12 anos de idade, e o menor número de examesrealizados ocorreu entre os escolares menores de 6 anos e maiores de14 anos. As prevalências observadas por escolas estão descritas nofinal deste capítulo (Tabela 5). Figura 9. Proporção de casos positivos para parasitoses intestinais por gru- po etário. Projeto demonstrativo 2012 - 2013Percentual (%) 70 60 50 <6a 6_9a 10_12a 13_14a >14a 40 0.8 62.4 31.8 4.2 0.8 30 20 10 0 % positivos Grupo etário 31

Oliveira DSC, Augusto DS, Santos FM, Jatobá EAM Figura 10. Proporção de casos positivos de parasitoses intestinais por sexo. Projeto demonstrativo 2012 - 2013Masculino Feminino 49% 51% Feminino Masculino Considerando a espécie de parasita, foi observada, na linha debase, maior frequência dos Ascaris lumbricoides e Trichuris trichiura.Estes parasitas estão associados à falta de higiene pessoal, alimentosmal lavados e à falta de saneamento. Quanto à esquistossomose, todos os casos positivos identifica-dos na linha de base em Jaboatão dos Guararapes receberam o trata-mento com Praziquantel assim que emitido o resultado dos exames.Uma escola com casos positivos para esquistossomose (20% de pre-valência) foi priorizada no cronograma para o tratamento em massa.Além disso, um levantamento malacológico ambiental foi realizadopela Secretaria de Saúde de Jaboatão na localidade desta escola. Háum relato da diretora da escola descrito no capítulo VIII, que narrao contexto social e ambiental da mesma. Em tal relato, é possívelverificar os riscos a que essa comunidade está exposta, e se recomendaum trabalho de educação ativo com uma constante vigilância eintervenção com tratamento massivo juntamente com proposta demelhoria ambiental e de saneamento para essa localidade. O Ministério da Saúde introduziu uma campanha anual detratamento massivo para parasitoses em 2013. Compreende-se quetratar situações heterogêneas de prevalências em um vasto territórioé uma situação complexa; assim, uma campanha anual facilita aoperação e a sistematização de resultados no território nacional.Apesar do projeto demonstrativo ter menor escala, optou-se por seguir32

Do Planejamento à Açãoa dinâmica do Ministério da Saúde iniciada em 2013 para aproveitar alogística que estava sendo organizada nos municípios. Para avaliar os efeitos da primeira campanha anual de 2013nas escolas do projeto demonstrativo, foram eleitas três escolas comosentinelas segundo protocolo OPAS5 (2011) após definir que seriamaquelas com maior prevalência observada na linha de base em cadaum dos municípios. Essas escolas receberam o tratamento massivo comAlbendazol entre os meses de maio e agosto de 2013 e foram realizadasnovas coletas de fezes no mês de novembro de 2013. Todas as três escolas selecionadas - Escola Nossa Senhora deFátima (A), Escola Metodista Gladys (B) e Escola Costa Porto (C) -mostraram importante diminuição da prevalência por parasitosesintestinais após a primeira campanha do tratamento massivo. Antes dadesparasitação, essas escolas sentinelas estavam na categoria de altorisco de infecção, que corresponde a uma prevalência igual ou maiorque 50% (OPAS CD49.R19/2009) (Figura11). Contudo, após realizarexames no período pós-tratamento massivo, duas escolas migrarampara o categoria de baixo risco de infecção (prevalência menor que 20%).E a escola (C) em Recife migrou para a categoria de risco moderado(igual ou maior que 20%). Essa escola pertence ao bairro Ilha JoanaBezerra, que se encontra em uma das Zonas Especiais de Interesse Social(ZEIS) da cidade. Neste bairro está localizada a favela do Coque, que éconsiderada uma das mais pobres da Região Metropolitana do Recife.Componente 3: fortalecimento dos sistemas de informação e vigilânciaepidemiológica O objetivo deste componente foi fortalecer os sistemas devigilância epidemiológica e parasitológica com a colaboração depessoas treinadas nas escolas para reconhecer sinais das doençase encaminhar ou reportar às unidades de saúde próximas paraconfirmação do diagnóstico e tratamento. Esse componente está coordenado com o componente anteriordescrito, e os resultados obtidos estão relacionados com o sistema deinformação local e as vigilâncias. 33

Oliveira DSC, Augusto DS, Santos FM, Jatobá EAMFigura 11. Prevalências (%) das parasitoses intestinais pré-tratamento mas-sivo (1) e pós-tratamento massivo (2) em escolares de três escolas sentinelasdo projeto demonstrativo na Região Metropolitana do Recife -2013 100 Prevalência(%) 80 60 40 20 0 Escola B - Olinda Escola C - Recife Escola A - Jaboatão 83,3 55,0 Prevalência 1 32,5 6,0 20,0 Prevalência 2 14,0 Escola sentinela Durante a execução das atividades no projeto, criaram-sevínculos com a atenção primária e com a vigilância ambiental eepidemiológica de cada município. As escolas tornaram-se “vigilantes”e receberam o apoio das equipes de saúde da família. O fortalecimentoda vigilância se deu durante todo o processo de execução dasintervenções e na detecção precoce de novos casos dessas doenças naunidade escolar.Componente 4: administração de tratamento em massa (MDA) e tratamentocurativo O objetivo deste componente foi fornecer tratamento emmassa como quimioterapia preventiva para tratar todas as criançasdas escolas selecionadas, diante de resultados com elevados índicesde prevalência e transmissão e em conformidade com a CD49.R19/OPAS 2009. Para helmintíases, o tratamento em massa foi realizado com400mg de Albendazol e fornecido às crianças matriculadas nas escolasselecionadas. Contudo, foram tratadas todas as escolas mediantedecisão do Ministério da Saúde, ao introduzir uma campanha nacionalcoincidindo com o segundo ano de execução do projeto. Então, o critério34

Do Planejamento à Açãode só tratar as escolas com prevalência a partir de 20% (moderado ealto risco de infecção) não foi utilizado e todas as escolas receberamum tratamento anual para helmintíases. O projeto não comprou osmedicamentos, que foram enviados pelo Ministério da Saúde paratodos os municípios. A meta de cobertura preconizada era 75 % (OPASCD49.R19/2009), mas os três municípios obtiveram coberturas totaisentre 78% e 83%. As coberturas por escolas estão detalhadas na Figura12 e na tabela 5 no final deste capítulo. O total de alunos nas 42 escolasque receberam Albendazol foi de 13.299, com uma cobertura total de80,7%.Figura 12. Cobertura do tratamento massivo para helmintíases nas escolasprojeto demonstrativo por município. 2012 - 2013 100Percentual (%) 80 60 40 20 Olinda Recife 0 82,0 83,0 JaboatãoCobertura (%) 78,0 Para esquistossomose, foram respeitados os critérios OPAS CD49.R19/2009 para tratamento massivo apenas nas escolas com prevalênciaigual ou superior a 10%. No caso de prevalência da esquistossomoseinferior a 10% (Jaboatão encontrou prevalência de 6%), não é indicadoo tratamento massivo; contudo, uma escola apresentou elevadaprevalência e recebeu tratamento massivo para esquistossomose.Com a identificação desses casos em uma das escolas, a Secretaria deSaúde de Jaboatão incluiu a localidade na programação municipal dotratamento massivo para esquistossomose. Para filariose, o tratamento foi feito com base individual comDietilcarbamazina e Albendazol por ter sido confirmado apenas um 35

Oliveira DSC, Augusto DS, Santos FM, Jatobá EAMcaso em Recife, e não foi detectado nenhum novo caso na área deresidência da criança. Para hanseníase, todos os casos suspeitos, identificados atravésde exames, foram encaminhados para confirmação do diagnósticopela unidade da atenção à saúde. Ao confirmar o diagnóstico, opaciente recebeu tratamento com poliquimioterapia em conformidadecom as recomendações de tratamento da OMS e do Ministério daSaúde (MS), com acompanhamento médico por um período de 6 a12 meses até completar o ciclo de tratamento necessário. Todo esseprocedimento seguiu a dinâmica estabelecida nos serviços de saúde,mas com acompanhamento da equipe do projeto.Componente 5: mobilização social, participação comunitária e formação O objetivo deste componente foi melhorar as atividadeseducativas e manter as atividades de educação existentes sobre aesquistossomose, helmintíases e hanseníase destinadas a criançasem idade escolar e professores. As famílias foram informadas dasatividades planejadas a fim de obter seu apoio e consentimento, ereceberam as informações adequadas, educação e comunicação parafacilitar a realização das intervenções de saúde. As equipes de atençãoprimária vinculada à escola - professores, diretores e outras pessoasdo ambiente escolar - foram treinadas para identificar adequadamenteos casos suspeitos e encaminhá-los à rede de saúde pública paraconfirmação diagnóstica, enquanto na escola, as crianças participaramde inúmeras atividades educativas. Toda a experiência está narradaem outros capítulos deste livro. Foi realizado um nivelamento para os profissionais contratadospara apoiar o projeto, que foi liderado pelos coordenadores deprogramas dessas doenças nos municípios. Um programa com ca-pacitações foi estabelecido para o pessoal de saúde, pessoal delaboratório, professores e outros funcionários das escolas. Professoresdas escolas receberam formação sobre as doenças-alvo, com o objetivofinal de assegurar a continuidade de educação utilizando o materialeducativo desenvolvido para o projeto denominado A CaravanaPrudente, em que foram produzidos DVD, gibi e um guia para oprofessor, depois distribuídos não só para as 42 escolas, mas para36

Do Planejamento à Açãotodas as escolas municipais de saúde dos três municípios. Dentro das atividades educativas, destaca-se o concurso decanções entre as escolas como uma estratégia de consolidar osconhecimentos das crianças por meio da música (Capítulos IV e V). Aideia nasceu da visita técnica do BID em 2012, ao presenciar o progressodo projeto demonstrativo piloto em Recife, na Escola São João Batista(Capítulo VIII).Tabela 4. Número de capacitações e participantes por municípioMunicípio N. Escolas N. Capacitações N. ParticipantesRecife 10 20 360Olinda 20 17 255Jaboatão dos Guararapes 12 12 214Total RMR 42 49 829 Todas as atividades de educação e as intervenções beneficiaramos escolares e suas famílias, além dos professores e funcionáriosenvolvidos nas atividades escolares. As avaliações periódicas doprojeto mostravam a necessidade de consolidar o conhecimentodos professores e dos escolares, compreendendo que o processo deaprendizado é um processo de construção progressiva. O estudo deconhecimentos e práticas com hanseníase apontou a necessidade depermanecer com um grupo de educadores capacitados trabalhandonessas escolas.Componente 6: sistematização do monitoramento e processo de avaliação Os objetivos deste componente foram: (1) sistematizar,monitorar e avaliar as atividades técnicas e financeiras do projeto;(2) estabelecer as lições aprendidas ao longo deste processo, e (3)compartilhar experiências, especialmente entre os municípios par-ticipantes e outros municípios e estados do Brasil. A comissão gestora do projeto com a representação do IMIPe do BID, e as três secretarias, participaram de reuniões mensais deavaliação com apresentação dos resultados das atividades. Além disso,era enviado ao IMIP um relatório mensal das atividades do projeto 37

Oliveira DSC, Augusto DS, Santos FM, Jatobá EAMnas escolas de cada município. Em outubro de 2013 foi realizado umseminário de avaliação com participação das secretarias de saúde e deeducação de Olinda, Jaboatão e Recife, com representação das escolasenvolvidas no projeto demonstrativo. No capítulo VII constam depoimentos de diretores de escolasdescrevendo o que significou esse projeto no cotidiano das escolastrabalhadas, e como foi importante a integração com o Programa deSaúde na Escola que estava em processo de implantação nos municí-pios. Durante o processo de monitoramento e avaliação periódica,foram feitos julgamentos de práticas resultantes do cotidiano viven-ciado, gerando conclusões sobre as forças favoráveis e contrárias emsua execução. Na avaliação do processo, foram considerados como forçasfavoráveis os seguintes elementos: a. A integração com a coordenação do Programa Saúde na Escola(PSE), sendo este Programa o mediador entre as secretarias municipaisde saúde e educação; b. A adesão da equipe de técnicos e diretores da secretaria deeducação e da equipe do projeto; c. O curso de nivelamento para profissionais das secretarias edos contratados para apoiar o projeto; d. A presença de profissionais da unidade de saúde da família,distrito/regional ou agentes de saúde para apoiar na execução localdo projeto; e. A elaboração conjunta e execução do projeto, com os diversossegmentos das secretarias municipais de saúde; f. A integração multidisciplinar entre a coordenação do ProgramaSaúde na Escola, o laboratório municipal de saúde, as vigilâncias(epidemiológica e ambiental) e a atenção à saúde e as escolas; g. A organização e integração do laboratório municipal na elabo-ração, execução e emissão dos resultados do exame parasitológico; h. A capacitação do corpo docente das escolas; i. A inclusão da “Semana da Saúde” em muitas das escolase o desenvolvimento de atividades escolares voltadas às doençasnegligenciadas e a outros temas de saúde;38

Do Planejamento à Ação j. Escolas e unidade de saúde da família retroalimentados comresultados de exames de filariose e helmintíases em tempo oportuno; k. Treinamento em serviço das equipes de saúde da famíliano diagnóstico de hanseníase com a participação de profissionalde referência, multiplicando seu conhecimento no diagnóstico dahanseníase; l. Acordos entre secretaria de saúde e secretaria de educação paraexecução do projeto; m. Interesse da OPAS em realizar o projeto demonstrativobuscando recurso por meio do BID; n. Definição e interesse dos gestores municipais em exercício edo IMIP (2010-2013) em realizar o projeto interinstitucional; o. Material educativo produzido com uma identidade de comu-nicação; p. A motivação das escolas para ganhar prêmios no concurso decanções “Cantando pela Saúde”; q. Parceria entre o IMIP e as secretarias municipais com umaexecução financeira ágil que permitiu o cumprimento das metas dentrodo prazo do projeto; r. Apoio do BID às mudanças de orçamento segundo componente.Em relação às forças contrárias, foram observadas: a. Dificuldades de recolhimento de formulários de autoimagempara hanseníase nas escolas; b. Dificuldade de entrega, por parte dos alunos, dos potes comas fezes; c. Quantidade elevada de alunos fora da área de abrangência daUnidade de Saúde da Família; d. Mudança e transferência de alunos de escolas entre 2012 e2013. Havia uma flutuação no número de alunos a cada semestre; e. Dificuldades dos professores em trabalhar os assuntosabordados em sala de aula, devido à necessidade de atender à demandado currículo pedagógico escolar; f. Em algumas escolas, houve ausência de agentes de saúde e/ou profissional da equipe de saúde da família durante o processo deoperacionalização do projeto no período acordado; 39

Oliveira DSC, Augusto DS, Santos FM, Jatobá EAM g. Compatibilizar a agenda da Unidade de Saúde da Família comsuas diversas atividades, exigindo uma carga horária dedicada paraexecução do projeto na escola; h. Em algumas escolas houve sobrecarga de atividades paraa equipe do projeto e vigilância no recolhimento de formulários,recolhimento de exames e realização dos exames de filariose, devidoà ausência de acompanhamento por parte de um profissional doterritório e/ou distrito na operacionalização do projeto; i. Falta de estrutura física e material das escolas para realizar ostrabalhos educativos; j. Condições precárias de algumas escolas, tornando difícil oincentivo às mudanças de práticas de higiene; k. Lista de alunos na escola, desatualizada; l. Eventualidades e contextos externos que interferiram nocronograma de execução como: atraso da entrada do primeirodesembolso, demora de recebimento dos kits de ICT, paralisações dosprofessores nas escolas, mobilidade do trânsito na cidade, alto custo deserviço de transporte.Conclusões do Projeto demonstrativo Quanto aos resultados da linha de base, observa-se grandeavanço referente ao processo de eliminação da filariose. O fato deencontrar apenas um caso positivo mostra o êxito na interrupção datransmissão devido ao tratamento coletivo que ocorreu entre 2003 e2011 nessas cidades. As escolas trabalhadas estavam nas localidadesde alta vulnerabilidade para a doença. O objetivo era avaliar asituação atual, visto que esta área é a única no Brasil em que a doençapersistia, mas o resultado do projeto, juntamente com os resultados deregistros de casos nos municípios nos três últimos anos, sugerem quea interrupção da transmissão está estabelecida. Em relação às helmintíases, a prevalência mostra a necessidadede prosseguir com as campanhas anuais realizando tratamento massivocom Albendazol para redução das parasitoses intestinais. Seria melhorse acontecessem duas vezes ao ano; contudo, optou-se por seguir adinâmica do Ministério da Saúde iniciada em 2013 que adotou uma40

Do Planejamento à Açãocampanha ao ano. Os resultados da avaliação das escolas sentinelascomprovam o impacto que teve essa ação, mesmo em situações deelevado risco de infecção (prevalências maiores que 50%). Os parasitas mais frequentes encontrados (Ascaris lumbricoidese Trichuris trichiura) são os mais comuns no Brasil associados à faltade higiene, alimentos mal lavados, falta de hábitos de higiene pessoale falta de saneamento, que são situações comuns nas áreas de maiorpobreza das cidades. Outro elemento vivenciado e observado durantea execução das atividades foi a precariedade física de algumas escolas.Esse fator não torna favorável a mudança de comportamento doshábitos de higiene dos escolares. Por isso, é importante associar otratamento massivo, e insistir em mudanças estruturais físicas nasescolas. Quanto à esquistossomose, o resultado do projeto aponta anecessidade de intensificar as intervenções para eliminar a doença dacidade de Jaboatão dos Guararapes. A escola é uma fonte sentinelapara verificação de prevalência da doença na cidade, podendo tornar-se um instrumento de monitoramento e avaliação de suas localidadesendêmicas. Com a hanseníase, o formulário de autoimagem mostrou-se umimportante instrumento de triagem rápida e foi adotada pelo Ministérioda Saúde para detecção da doença nas escolas do país. Essa atividadereferencia o escolar juntamente com sua família à unidade de saúde epermite a inclusão de muitos escolares residentes em áreas descobertaspela atenção primária, possibilitando diagnóstico e tratamento precocedos casos e impedindo a continuidade da transmissão familiar. Na RMR, a doença é considerada hiperendêmica, particular-mente em Recife e Olinda. Havia uma estimativa de detecção entremenores de 15 anos em Recife de 1 a 2 casos em cada 5.000 milescolares (com base na taxa de detecção 22,0 por 100.000 habitantes,em anos anteriores); contudo, foram encontrados 18 casos e 9 casosrespectivamente, o que demonstra um circuito ativo de transmissão dadoença maior do que o esperado, sendo uma situação preocupante quenecessita de mais esforços além daqueles que já têm sido realizadosnos municípios. A realização do projeto demonstrativo revelou a escola como 41

Oliveira DSC, Augusto DS, Santos FM, Jatobá EAMum espaço importante para desenvolver ações integradas que visemà promoção, prevenção e tratamento de diversas doenças e agravosà saúde, principalmente aquelas consideradas negligenciadas. Essasações tornam-se inclusivas não apenas para os escolares, mas tambémpara suas famílias e o corpo docente, que têm a oportunidade dereceber conhecimentos e benefícios das ações do setor saúde. Em muitos momentos das capacitações, docentes e funcionáriosreferiram possuir uma das doenças, contudo ignoravam as formasde prevenção e as possibilidades de tratamento pela rede do SistemaÚnico de Saúde (SUS) e a necessidade de monitoramento da doença. Além disso, o projeto foi uma oportunidade de inclusão deterritórios não cobertos pelo programa de saúde da família, visto que alógica da educação atende a outras necessidades sociais da população,sendo possível que as crianças estudem em outra área que não seja ade suas residências. A escola tornou-se um ponto de encontro da gestão municipale dos setores internos da saúde com as famílias que residem em áreasdescobertas pela atenção básica e, neste sentido, foi positivo, aplicandoo princípio da universalidade e da integralidade. Outro fator considerado foi o exercício da integração dos setoresinternos da saúde e da educação em torno da melhoria da saúde e dodesenvolvimento social desse grupo populacional (escolares). Houveuma integração exitosa com o PSE, que incorporou dentro de suasáreas temáticas de promoção da saúde, o componente do controle dasdoenças transmissíveis (especificamente as doenças negligenciadas)além das DST´s e AIDS. Em algumas das escolas, iniciou-se o processode implantação do PSE por meio da execução deste projeto, iniciandoa integração entre a escola e as unidades de saúde da família. Houvesituações em que a unidade de saúde estava localizada na mesmarua da escola, mas nunca havia visitado essa escola ou desenvolvidoum trabalho conjunto. Essa aproximação, em alguns casos, partiu darealização do projeto, pois o PSE ainda não conseguiu alcançar todasas escolas da rede de ensino municipal por sua limitação de recursoshumanos e seu processo de implantação. O desenvolvimento das ações integradas permitiu tambémo julgamento de práticas rotineiras de trabalho dos diversos setores42

Do Planejamento à Açãoda saúde e revelou avanços, desafios e limitações das políticasimplementadas por esse setor. Tornou-se uma oportunidade de for-mação de conhecimentos em saúde e de treinamento em serviço dasequipes de saúde da família. Este projeto demonstrou o potencial de trabalhar em escolas,transformando-as em um espaço sentinela da saúde para identificaçãoprecoce de casos de hanseníase, contribuindo para interrupçãoda transmissão e das incapacidades provocadas pela doença comdiagnóstico tardio. Outra grande contribuição foi a visibilidade dada à hansenía-se, desmistificando seu estigma, permitindo o acesso da comunidadeescolar e do corpo docente ao conhecimento sobre a doença, sua cura eestimulando a adesão ao tratamento. Isso também foi observado com aesquistossomose. Todos esses resultados devem ser utilizados como substratopara planejamento e avaliação de ações em saúde em seus municípios.Foi uma oportunidade de verificação da situação dessas doenças emum grupo populacional importante para estudos epidemiológicos. Aomesmo tempo, o projeto trouxe proposições de soluções e executouintervenções para o controle e redução dessas doenças. A execuçãodo mesmo permitiu uma autoavaliação dos esforços e processos detrabalho dos diversos setores da saúde que possuem intercessão nocontrole dessas doenças; constatou as potencialidades existentes, odesempenho e as limitações do setor saúde; ampliou os espaços deatuação e revelou as necessidades de revisão contínua de processos detrabalhos no sistema de saúde. E o mais importante é que este projeto serviu como umaexperiência demonstrativa exitosa e algumas de suas proposições estãosendo adotadas pelo Ministério da Saúde em todo território brasileiro,como o formulário de autoimagem para detecção de hanseníase,juntamente com a campanha anual contra as helmintíases instituídaem 2013, além de ter sido um projeto precursor do projeto Sanar noEstado de Pernambuco. 43

Oliveira DSC, Augusto DS, Santos FM, Jatobá EAMTabela 5. Distribuição das prevalências para helmintíases e cobertura (%)do tratamento massivo por escolas municipais do projeto demonstrativo2012-2013 Olinda Escolas Escolares Exames Positivos Prevalência Escolares CoberturaMunicipais (n) (n) (n) (%) tratados (%)Metodista 247 12 10 83.3 218 88.3 Gladys Maria 201 11 6 54.5 193 96.0da GlóriaAdvíncula Alberto 354 25 13 52.0 300 84.7 Torres Antônio 592 24 12 50.0 487 82.3 CorreiaMaria José 151 17 8 47.8 115 76.2dos PrezeresProfa Cleide 134 19 9 47.4 100 74.6 BetâniaCruzada 42 12 5 42.0 21 50.0 SocialPró-Menor 250 22 9 40.9 222 88.8Nova Olinda 176 24 9 37.5 149 84.7Profa Joana 245 28 10 35.7 194 79.2 SenaCAIC Profa 624 13 4 30.8 475 76.1 Norma CoelhoSanta Tereza 283 23 7 30.4 223 78.8 Dom 309 30 7 25.9 242 78.3AzeredoDr. Manoel 214 20 5 25.0 178 83.2 BorbaProfessor 287 20 5 25.0 236 82.2 JoãoFranciscoAlto do Sol 305 32 7 21.9 205 67.2Nascente continua44

Do Planejamento à Ação continuaçãoTabela 5. Distribuição das prevalências para helmintíases e cobertura (%)do tratamento massivo por escolas municipais do projeto demonstrativo2012-2013 OlindaEscolas Escolares Exames Positivos Prevalência Escolares CoberturaMunicipais (n) (n) (n) (%) tratados (%)Vereador 401 24 5 20.8 385 96.0José MendesDoze de 698 29 3 10.3 559 80.1MarçoPastor David 409 31 3 9.7 348 85.1Margarida 26 12 0 0.0 23 88.5AlvesSub total 5948 428 137 32.0 4873 81.9 Jaboatão dos Guararapes Escolas Escolares Exames Positivos Prevalência Escolares CoberturaMunicipais (n) tratados (%) 420 (n) (n) (%) 78.3 Nossa 329Senhora de 410 77 25 32.5 95.6 140 80.0 Fátima 166 51 30.7 392 580 38 9 23.7 112 57.1 AlmiranteTamendaré 640 42 9 21.4 331 59.4 550 100.0 Maria 508 78 16 20.5 380 100.0 Augusta 340 40 8 20.0 550 73.8 35 6 17.1 508 continua Dutra 100 15 15.0 251 NossaSenhora do CarmoNatividade Saldanha Gildo Veríssimo Walfrido Coelho Porta daCidadania 45

Oliveira DSC, Augusto DS, Santos FM, Jatobá EAM conclusãoTabela 5. Distribuição das prevalências para helmintíases e cobertura (%)do tratamento massivo por escolas municipais do projeto demonstrativo2012-2013 Jaboatão dos Guararapes Escolas Escolares Exames Positivos Prevalência Escolares CoberturaMunicipais (n) (n) (n) (%) tratados (%) Jesus de 550 39 5 12.8 444 80.7 Nazaré Vania 802 27 3 11.1 523 65.2LaranjeirasVisconde 450 23 2 8.7 343 76.2Suassuna Santa 610 48 2 4.2 508 83.3EdwirgesSub total 6000 713 151 21.2 4671 77.9 Escolas Escolares Exames Recife Prevalência Escolares CoberturaMunicipais (n) (n) (%) tratados (%) 841 20 Positivos 55.0 97.9Costa Porto 628 49 (n) 823 83.7 540 46 11 42.9 79.8Mário Melo 254 47 521 83.0 21 32.6Dos Coelhos 570 75 382 70.0 240 52 15 29.8 86.3 Elizabeth 219 Sales 601 66 14 70.7Vila Sésamo 251 49 13 17.3 484 86.2 8 15.4 207 Flávio 307 69 84.9 Guerra 9 13.6 421 302 59 80.5 Cícero 5 10.2 210 Franklin 4534 532 82.8 6 8.7 247 Jardim Uchoa 5 8.5 241 São João 107 20.1 3755 Batista Emídio Dantas Sub total Total 16482 1673 395 23.6 13299 80.746

Do Planejamento à AçãoReferências Bibliográficas1. Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada. Desigualdade e pobreza no Brasil Metropolitano durante a crise internacional: primeiros resultados [Internet]. [local desconhecido]: Ipea; 2009 [citado em 2013 Ago 15]. Disponível em: http://www.ipea. gov.br/portal/images/stories/PDFs/livros/comunicado_da_ presidencia_n25_2.pdf2. Instituto Brasileiro de Geografia Estatística. Censo 2010 [Internet]. [local desconhecido]: IBGE; 2010 [citado em 2013 Ago 15]. Disponível em: http://censo2010.ibge.gov.br/3. World Health Organization. Monitoring and epidemiological assessment of mass drug administration in the global programme to eliminate lymphatic fi lariasis: a manual for national elimination programmes [Internet]. Geneva: WHO; 2011 [cited 2013 Aug 15]. Available from: http://whqlibdoc.who.int/ publications/2011/9789241501484_eng.pdf4. World Health Organization. Helminth control in school age children: a guide for managers of control programmes [Internet]. 2nd. ed. Geneva: WHO; 2011 [cited 2013 Dec 18]. Available from: http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241548267_ eng.pdf?ua=15. Organización Panamericana de la Salud. Lineamentos operativos para la implementación de actividades integradas de desparasitación: contribuyendo al control de las geohelmintiasis en Latino América y el Caribe. 2011. 47