การพยาบาลผู้ป่วยออสโตมีและแผล

บทที่ 4 บทที่ 4 การพยาบาลผปู้ ว่ ยท่มี ีภาวะผิวหนงั อกั เสบเนอ่ื งจากการ ควบคุมการขับถ่ายไม่ได้ (nursing care for patient with incontinence associated dermatitis) สิชล ทองมา คา้ จา้ กัดความ ภาวะผิวหนังอักเสบเน่ืองจากการควบคุมการขับถ่ายไม่ได้ (Incontinence Associated Dermatitis: IAD) เป็นภาวะที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยสูงอายุ หรือผู้ป่วยที่อยู่ ในภาวะวกิ ฤติ ผูป้ ว่ ยที่มีปัญหาด้านการเคลื่อนไหวร่างกาย และผู้ป่วยที่มีความผิดปกติ ทางการรู้คิด โดยภาวะน้ีเกิดจากการอักเสบหรือมีการระคายเคืองของผิวหนัง เน่ืองจากการสมั ผัสกับปัสสาวะและ/หรืออุจจาระอยา่ งต่อเนื่องท่ีบริเวณรอบทวารหนัก ฝเี ย็บ อวยั วะสืบพนั ธ์ุ แกม้ ก้น กน้ กบ และบรเิ วณต้นขา จนทาให้ผิวหนังท่ีถูกสัมผัสเกิด การเปลี่ยนแปลง คือ มีผิวหนังแดง ถลอก มีการสูญเสียผิวหนังบางส่วน รวมทั้งมี อาการปวด คนั แสบรอ้ น และอาจมกี ารติดเช้ือร่วมดว้ ย ซ่ึงอาการเหล่าน้ีจะสัมพันธ์กับ การสัมผัสของผิวหนังกับปัสสาวะและ/หรืออุจจาระเป็นเวลานานเนื่องจากภาวะกล้ัน ปัสสาวะหรืออุจจาระไมไ่ ด้ กลไกและพยาธิสภาพการเกิดภาวะผิวหนังอกั เสบจากการควบคุมการขับถ่ายไม่ได้ ในภาวะกล้ันปัสสาวะและ/หรืออุจจาระไม่ได้ ซ่ึงเป็นปัญหาที่ไม่สามารถ หลีกเลี่ยงได้ใน ผู้ป่วยสูงอายุ หรือผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะวิกฤติ ผู้ป่วยที่มีปัญหาด้านการ บทท่ี 4 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีภาวะผวิ หนงั อกั เสบเน่ืองจากการควบคุมการขบั ถ่ายไมไ่ ด้ หนา้ 77

เคล่ือนไหวร่างกาย และผู้ป่วยท่ีมีความผิดปกติทางการรู้คิด มักพบว่าเกิดการอักเสบ ของผิวหนงั (incontinence dermatitis) ซง่ึ อาจนาไปสู่การติดเชือ้ ซ่งึ ส่งผลกระทบต่อ คุณภาพชีวิตของผู้ปว่ ยอกี ท้ังยังส่งผลให้เกดิ ภาวะแทรกซ้อนทรี่ นุ แรงที่ส่งผลต่อชีวิตของ ผูป้ ว่ ยได้ โดยเฉพาะในผปู้ ว่ ยสงู อายุทม่ี ภี ูมติ า้ นทานต่า ซ่ึงกลไกการเกดิ อาจแบง่ ได้ดงั นี้ 1. ความเปียกแฉะ (moisture) ความเปียกแฉะที่มากเกินไปจะส่งผลทาให้ ความแข็งแรงของผิวหนังลดลงเกิดการถลอก หรือบาดแผลได้ง่าย (Geraldine, 2013) นอกจากนี้ผิวหนังที่เปยี กแฉะเป็นเวลานานจะเป็นภาวะท่ีเหมาะสมกับการเจริญเติบโต ของแบคทีเรียและเช้ือราโดยเฉพาะอย่างยิ่ง บริเวณผิวหนังส่วนอัณฑะ บริเวณรอบๆ ทวารหนกั และต้นขาด้านใน ซง่ึ ภาวะปกตผิ วิ หนังชน้ั หนงั กาพร้าชั้นนอกสุด คือชั้น stratum corneum ซ่ึง เซลล์ในชั้นน้ีจะเรียงตัวเป็นแผ่นและอัดแน่น เคลือบด้วยไขมัน (sebum) ซึ่งเป็นกรด อ่อนๆ สามารถยับย้ังการเจริญเติบโตของแบคทีเรียท่ีผิวหนังได้ ในผู้ป่วยที่มีปัญหาใน การกล้นั ปสั สาวะและอจุ จาระไม่ได้ จะมีการสะสมของน้าจากปัสสาวะและอุจจาระบน ผิวหนังในบริเวณท่ีสัมผัสจะทาให้เซลล์ในช้ัน stratum corneum เปื่อย ประกอบกับ ผู้ป่วยไดร้ ับการล้างทาความสะอาดบ่อยครัง้ ทาให้ชั้นไขมัน (sebum) สูญเสียไป ส่งผล ให้ความสามารถในการป้องกันของผิวหนัง ทาให้เช้ือโรคและสารระคายเคืองต่างๆ สามารถเข้าส่ชู น้ั ของผวิ หนังได้ บทที่ 4 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีภาวะผิวหนงั อกั เสบเน่ืองจากการควบคุมการขบั ถา่ ยไมไ่ ด้ หนา้ 78

รูปภาพท่ี 31ภาพของชันผิวหนงั (ทมี่ า https://www.heimat-ltd.com ) 2. ความเป็นด่างของผิวหนังเพ่ิมขึ้น ผิวหนังท่ีสัมผัสกับปัสสาวะและ/หรือ อุจจาระเป็นเวลานาน ทาให้มีการเปลี่ยนแปลงของความเป็นกรดด่างท่ีผิวหนัง ซ่ึงใน ภาวะปกติผิวหนังจะมีค่าความเป็นกรด-ด่าง (pH) อยู่ในช่วงระหว่าง 5.4-5.9 (Geraldine, 2013) ซง่ึ จะมีค่าเป็นกรดอ่อนๆ มีคุณสมบัติในการยับยั้งการเจริญเติบโต ของเชอ้ื แบคทีเรียได้ เม่ือมีการรวมกันของปัสสาวะและอุจจาระ H. pylori ในอุจจาระ ซึ่งสามารถสร้าง urease ซ่ึงจะเปล่ียนยูเรียในปัสสาวะให้เป็นแอมโมเนียจะทาให้ ค่า ความเป็นกรด-ด่าง ของผิวหนังกลายเป็นด่างมากขึ้น (Oakley, 2020) และในภาวะ ท้องเสีย ในภาวะปกติอุจจาระของคนเราจะมีค่าความเป็นกรด-ด่างอยู่ในช่วงระหว่าง 5-6 (พัฒนา พึง่ ศริ ิ, 2559) แต่ในภาวะท้องเสียมีค่าความเป็นกรด-ด่าง ของอุจจาระจะ บทที่ 4 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะผิวหนงั อกั เสบเน่ืองจากการควบคุมการขบั ถ่ายไม่ได้ หนา้ 79

มีค่าเป็นด่างเพ่ิมข้ึน เน่ืองจากมีเอนไซม์และเกลือน้าดีจากลาไส้เล็กส่วนปลายซึ่งเป็น ด่างอ่อนๆออกมากับอุจจาระมาก ค่าความเป็นกรด-ด่าง ท่ีเป็นด่างจะช่วยเร่งการ ทางานของเอนไซม์ protease และ lipase ที่ออกมากับอุจจาระในการย่อยโปรตีน และไขมันที่หนังกาพร้าช้ันนอกสุดเม่ือรวมกับท่ีไขมันที่เคลือบผิวหนัง (sebum) ถูก ทาลายจากน้าดีในอุจจาระซ่ึงมีคุณสมบัติเป็นตัวละลายไขมันหน้าท่ีในการป้องกันของ ผิวหนังจึงเสียไปทาให้ แบคทีเรีย และสารระคายเคืองต่างๆ ในอุจจาระและปัสสาวะ เข้าสู่ชั้นผิวหนัง ทาให้ผิวหนังอักเสบ จากการที่เอนไซม์เป็นโปรตีนและมีความเข้มข้น สูงเมื่อเข้าไปสู่ช้ันหนังกาพร้าจะทาให้มีการดึงน้าจากในชั้นหนังแท้เข้ามาในช้ันหนัง กาพรา้ ทาให้เกิดการบวมน้าระหว่างเซลล์ในชั้นของหนังกาพร้า ทาให้เกิดการบวมแดง (spongiosis) 3. การระคายเคืองจากการได้รับสารเคมี พบว่าจากการที่ใช้น้าและสบู่ในการ ทาความสะอาดบ่อยครั้งจะส่งผลให้ผิวแห้งแตก เนื่องจากสบู่ที่มีฤทธิ์เป็นด่าง โดยสบู่ ปกติจะมีค่าความเป็นกรด-ด่าง (pH) อยู่ในช่วงระหว่าง 9.08-9.34 จะทาให้ผิวหนัง ชั้นนอกสุดเรียกว่า acid mantle ประกอบด้วยเซลล์ไขมันและเซลล์ผิวหนังท่ีตายแล้ว ทีท่ าหนา้ ทเี่ ปน็ เกราะคุ้มกนั ผิวตามธรรมชาติ (Skin Barrier) ของผวิ หนงั เสยี ไป 4. การเสียดสีหรือการเช็ดถู ผิวหนังที่มีความเปียกช้ืนจะมีแรงเสียดทานสูงซึ่ง ทาให้เกิดการถลอกหรือฉีกขาดของผิวหนังได้ง่ายกว่าผิวหนังที่แห้ง โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ในผู้ป่วยที่ต้องสวมใส่ผ้าอ้อมสาเร็จรูป จากการที่ผิวหนังต้องสัมผัสกับผิวของผ้าอ้อม สาเร็จรูปตลอดเวลา อาจทาให้เกิดเสียดสีทาให้เกิดการถลอกของผิวหนังโดยเฉพาะ ผ้าอ้อมสาเร็จรูปที่มีความเปียกช้ืนอยู่ตลอดเวลา จะทาให้มีแรงเสียดทานมากกว่า ผา้ อ้อมสาเร็จรปู ทีแ่ ห้ง นอกจากนี้การเช็ดทาความสะอาด การขัดถกู ็ส่งผลทาให้ผิวหนัง ช้ันนอกสว่ นของ stratum corneum เกดิ การถลอกได้ บทที่ 4 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีภาวะผวิ หนงั อกั เสบเนื่องจากการควบคุมการขบั ถา่ ยไม่ได้ หนา้ 80

สาเหตุและปัจจยั อายุ การเปลี่ยนแปลงตามวัยของผิวหนังในผู้สูงอายุ เป็นปัจจัยที่สาคัญต่อการเกิด ภาวะผิวหนังอักเสบได้ เนื่องจากผู้สูงอายุมีผิวหนังที่บางลง ผิวหนังแห้งลง เน่ืองจาก ปริมาณเลือดไปเลี้ยงผิวหนังลดลง การทางานชั้นใต้ผิวหนังและต่อมเหงื่อทางานลดลง เหง่ือออกน้อยลงความสามารถในการปรับตัวต่ออุณหภูมิลดลงเน่ืองจากการลดลงทั้ง จานวนและขนาดของต่อมเหงื่อ ไขมันช้ันใต้ผิวหนังลดลง มีริ้วรอยเพ่ิมขึ้นและผิวหนัง แหง้ คนั เน่ืองจากตอ่ มไขมันทีผ่ ิวหนังเสื่อมลง มีความยืดหยุ่นของผิวหนังลดลง ร่วมกับ มคี วามหนาชนั้ ผวิ หนงั ดา้ นนอกลดลง ทาให้ความไวต่อการบาดเจ็บเพ่ิมข้ึนและการหาย ของบาดแผลลดลงใช้เวลานานในการหายของแผล และหลอดเลือดฝอยเปราะบางง่าย เพิ่มข้ึนสง่ ผลให้เกดิ รอยฟกช้าได้ง่าย (Mauk, 2006) ภาวะกลันปสั สาวะไม่ได้ (incontinence of urine) การสูญเสียการควบคมุ การขบั ถ่ายปัสสาวะให้มีปัสสาวะเล็ดราดออกมาโดยไม่ สามารถควบคมุ ได้ ซ่ึงเปน็ ปัญหาทสี่ ง่ ผลทงั้ ทางด้านรา่ งกาย จติ ใจ สงั คม ซึ่งเป็นภาวะที่ ร่างกายสูญเสียการควบคุมการขับถ่ายปัสสาวะให้มีปัสสาวะเล็ดราดออกมาโดยไม่ สามารถควบคุมได้ (สมาคมศัลยแพทย์ระบบปัสสาวะแห่งประเทศไทย ในพระบรม ราชูปถัมภ์, 2563) ซ่ึงเป็นปัญหาที่ส่งผลทาให้เกิดภาวะผิวหนังอักเสบจากการควบคุม การขับถ่ายไม่ได้ ลักษณะของการกล้ันปสั สาวะไม่ได้แบ่งเปน็ 5 ชนดิ ไดแ้ ก่ บทท่ี 4 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะผวิ หนงั อกั เสบเนื่องจากการควบคุมการขบั ถ่ายไมไ่ ด้ หนา้ 81

1. กลั้นปัสสาวะไม่ได้แบบปัสสาวะราด (urge incontinence) ผู้ป่วยไม่ สามารถกล้ันปัสสาวะได้นานพอ เม่ือรู้สึกปวดปัสสาวะจะถ่ายทันทีทาให้เข้าห้องน้าไม่ ทัน จากกล้ามเน้ือของกระเพาะปสั สาวะมี การหดตวั อยา่ งแรงนอกอานาจจิตใจ อาการ ทพี่ บ ปัสสาวะบ่อย ปรมิ าณมีปานกลางหรือมาก 2. กล้ันปัสสาวะไม่ได้แบบปัสสาวะเล็ด (stress incontinence) เป็นภาวะ กล้ันปัสสาวะไม่อยู่ท่ีเก่ียวข้องกับกิจกรรมท่ีทาให้เกิดแรงดันในกระเพาะปัสสาวะ เพ่มิ ขึ้น อาการทีพ่ บ มกี ารไหลออกของปัสสาวะในปริมาณน้อยๆ ขณะมีกิจกรรมที่เพ่ิม แรงดนั ในกระเพาะปสั สาวะ เช่น ไอ จาม หวั เราะหรอื กิจกรรมท่เี พิ่มความ ดันหน้าท้อง เชน่ การเปา่ ลกู โปง่ 3. กลัน้ ปัสสาวะไม่ได้แบบปัสสาวะเล็ดและราด (mixed incontinence) เป็น ภาวะเกดิ ร่วมทั้งสอง อย่างคอื stress incontinence และ urge incontinence 4. กลั้นปัสสาวะไม่ได้แบบปัสสาวะไหลท้น (overflow incontinence) เป็น ภาวะท่ีมีปัสสาวะเล็ดลอดออกมาร่วมกับมีการยืดขยายตัวของกระเพาะปัสสาวะมาก ผดิ ปกติ อาจเกิดภาวะกล้ามเนือ้ ของกระเพาะปัสสาวะไม่บีบตัวหรืออุดก้ันทางออกของ ปัสสาวะทาให้กระเพาะปัสสาวะขยายตัวมากจนปัสสาวะไหลท้นกลับ อาการที่พบ ปัสสาวะเป็นหยด ปัสสาวะค่ังค้าง ปัสสาวะไหลออกมาโดยไม่มีอาการปวด เช่น โรค ตอ่ มลกู หมากโต เปน็ ต้น 5. กล้ันปัสสาวะไม่ได้จากขีดจากัดของร่างกาย (functional incontinence) ภาวะกล้ันปัสสาวะไม่ได้ท่ีเกิดจากภาวะหรือโรคทางกายที่ไม่ใช่ ความผิดปกติของ ทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง (functional incontinence) เกิดจากความบกพร่องด้าน รา่ งกายหรือสตปิ ัญญาทาให้ไม่สามารถขบั ถา่ ยได้เองหรือมีปัญหาในการขับถ่าย บทที่ 4 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะผวิ หนงั อกั เสบเนื่องจากการควบคุมการขบั ถา่ ยไม่ได้ หนา้ 82

ภาวะกลนั อจุ จาระไม่ได้ (fecal incontinence) การถ่ายอุจจาระโดยไม่รู้สึกตัวหรือ ไม่สามารถควบคุมการขับถ่ายได้ จะส่งผล ให้เกิดภาวะผิวหนังอักเสบจากการควบคุมการขับถ่ายไม่ได้ ซ่ึงจากการทบทวนพบว่า ผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่องระดับความรู้สึกตัวลดลงร่วมกับการถ่ายอุจจาระเหลวตลอดเวลา จากการทบทวนพบว่าผู้ป่วยที่ถ่ายอุจจาระเหลวมีความเส่ียงต่อการเกิดผิวหนังอักเสบ จากการควบคุมการขับถ่ายไม่ได้ 4.69 เท่าของผู้ป่วยปกติ (Van ed. al., 2018) แบ่ง ภาวะกล้ันอจุ จาระออกเป็น 2 ชนดิ คอื 1. ภาวะกล้ันอุจจาระไม่ได้แบบชั่วคราว (transient fecal incontinence) พบมากใน ผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะวิกฤต หรือผู้สูงอายุ สาเหตุท่ีพบได้มากท่ีสุดคือเกิดจาก ท้องเสยี ไมว่ า่ จะเกิดจากการตดิ เชอื้ การไดร้ บั ยาระบาย รองมาคือการมีอุจจาระแข็งอุด ตันทาให้มีการรั่ว-เล็ดของอุจจาระท่ีเป็นน้า นอกจากน้ันภาวะบางอย่างของผู้ป่วยใน ภาวะวิกฤตก็อาจทาให้เกิดการกล้ันอุจจาระไม่ได้ เช่น การได้รับยานอนหลับ (sedation) อาการสับสน (confusion) การไม่ได้เคลื่อนไหว (immobility) หรือภาวะ ที่ผู้ป่วยไม่สามารถส่ือสารได้ตามปกติทาให้ไม่สามารถบอกได้ถึงความต้องการในการ ถา่ ยอุจจาระ ไดแ้ ก่ การใสท่ ่อชว่ ยหายใจ เป็นต้น 2. ภาวะกลั้นอุจจาระไม่ได้แบบเร้ือรัง (chronic fecal incontinence) เกิด จากการทาหน้าที่ของหูรูดเสีย ความยืดหยุ่นของทวารหนักไม่ดี มีพยาธิสภาพท่ี กล้ามเน้ือในช่องเชิงกราน ระบบประสาทหรือโครงกระดูกท่ีเกี่ยวข้องกับการขับถ่าย และการมีพฤติกรรมท่ีผิดปกติ นอกจากน้ี โรคทางระบบประสาทบางชนิดยังมีผลต่อ ความรู้สึกอยากขับถ่ายอุจจาระน้อยลง ทาให้ไม่สามารถควบคุมการขับถ่ายได้ เช่น CVA, brain tumors, dementia และ spinal cord injury เปน็ ต้น บทท่ี 4 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะผิวหนงั อกั เสบเน่ืองจากการควบคุมการขบั ถา่ ยไม่ได้ หนา้ 83

การประเมินระดบั ความรุนแรงของภาวะผิวหนงั อกั เสบจากการควบคุมการขบั ถา่ ย ไม่ได้ การประเมินระดับความรุนแรงของภาวะผิวหนังอักเสบจากการควบคุมการ ขับถ่ายไม่ได้อย่างถูกต้อง จะช่วยทาให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลและรักษาที่ได้รับมาตรฐาน และเปน็ ประโยชน์ต่อการติดตามความก้าวหน้าของการรักษาของแผล ซ่ึงสามารถแบ่ง ออกตามระดับความรุนแรงของภาวะผวิ หนงั อักเสบได้ 3 ระดบั ดังนี้ Stage 0 ผิวหนังปกติ หมายถึง ผิวหนังไม่มีการแปลงแปลงสีผิว ลักษณะ อุณหภมู ิ เมอ่ื เทียบกบั สว่ นอ่ืนของร่างกาย Stage 1 ผิวหนังเปลี่ยนสี แดงหรือเป็นผื่น หมายถึง ผิวหนังมีรอยแดง หรือ มีการแปลงแปลงสีผิว อาจมีอาการบวมร่วมด้วย แต่ยังไม่มีรอยถลอกหรือรอยฉีกขาด ของผิวหนัง ไม่มีตุ่มน้าใส จะพบว่าบริเวณน้ีมีอุณหภูมิท่ีอุ่นหรือร้อนขึ้น เมื่อเทียบกับ สว่ นอนื่ ของรา่ งกาย พบรว่ มกบั อาการปวดแสบรอ้ น (ดงั รูปที่ 2) Stage 2 ผิวหนังมีรอยถลอก หมายถึง ผิวหนังชั้น dermis หรือ epidermis ถลอก หรือพบรอยฉีกขาดของผิวหนังบางส่วนหรือท้ังหมด อาจมีเลือดซึม อาจพบตุ่ม นา้ จะพบว่าบริเวณน้ีมีอุณหภูมิท่ีอุ่นหรือร้อนขึ้น เม่ือเทียบกับส่วนอ่ืนของร่างกาย พบ ร่วมกับอาการปวดแสบร้อน และมีอาการและอาการแสดงของภาวะติดเช้ือร่วมด้วย (ดังรปู ที่ 3) บทท่ี 4 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีภาวะผิวหนงั อกั เสบเน่ืองจากการควบคุมการขบั ถา่ ยไมไ่ ด้ หนา้ 84

รูปภาพท่ี 32Stage 1 ผวิ หนังเปลีย่ นสี แดงหรือเป็นผนื่ (ท่มี า: http://www.med.swu.ac.th/msmc/w12-2/images/k.pdf รูปภาพท่ี 33Stage 2 ผวิ หนังมรี อยถลอก บทท่ี 4 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะผวิ หนงั อกั เสบเนื่องจากการควบคุมการขบั ถ่ายไม่ได้ หนา้ 85

(ท่ีมา: http://www.med.swu.ac.th/msmc/w12-2/images/k.pdf) อาการและอาการแสดง ภาวะผิวหนังอักเสบจากการควบคุมการขับถ่ายไม่ได้ เป็นการเป็นการอักเสบ ของผิวหนัง ท่ีมีลักษณะแดง บวม อาจมีตุ่มพองน้า (blister, vesicles) และผิวหนัง เป็นแผลตื้นๆจากการท่ีหนักกาพร้าหลุดออก (erosion) เร่ิมจากผิวหนังมีลักษณะซีด เป่อื ย (maceration) ตอ่ มาผวิ หนงั แขง็ ข้นึ มอี าการ คัน เจ็บ แสบ คล้ายกับแผลกดทับ ระดับท่ี 1 หรือระดับ ที่ 2 แต่สามารถแยกความแตกต่างของภาวะผิวหนังอักเสบจาก การควบคมุ การขับถ่ายไม่ได้ กับแผลกดทับไดด้ งั ในตาราง ตารางท่ี 5แสดงความแตกต่างของภาวะผิวหนังอักเสบจากการควบคมุ การขับถา่ ย ไม่ได้ (incontinence associated dermatitis: IAD) กบั แผลกดทับ (pressure ulcer) (อิศรา ค้านึงสทิ ธิ, 2559) ตา้ แหน่ง/ลกั ษณะ IAD pressure ulcer สาเหตุ มี ก า ร สั ม ผั ส กั บ ไดร้ บั แรงกด แรงเสียดสี ปั ส ส า ว ะ แ ล ะ / ห รื อ อุ จ จ า ร ะ อ ย่ า ง ตอ่ เนือ่ ง ตาแหน่งของการ บ ริ เ ว ณ ร อ บ ท ว า ร ต า แ ห น่ ง บ ริ เ ว ณ ปุ่ ม เกิดโรค หนักฝีเย็บ อวัยวะ กระดูกต่างๆทั่วร่างกาย สืบพันธุ์ แก้มก้น ก้น หรือ ตาแหน่งท่ีมีการ กบ และบริเวณต้นขา สอดใส่อุปกรณ์ทางการ แพทย์ บทที่ 4 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีภาวะผิวหนงั อกั เสบเนื่องจากการควบคุมการขบั ถา่ ยไม่ได้ หนา้ 86

ต้าแหน่ง/ลกั ษณะ IAD pressure ulcer อาการและอาการ มี อ า ก า ร ป ว ด คั น ปวด / ไม่มีอาการปวด แสดง แสบร้อน รูปร่างขอบเขตของ ไ ม่ มี รู ป ร่ า ง แ ล ะ มีรูปร่างและขอบเขต แผลลักษณะแผล ขอบเขตแผลท่ีชัดเจน แผลชัดเจนสามารถระบุ ลักษณะผิวหนังจะ ได้ ลักษณ ะของแผ ล แ ด ง มี ร อ ย ถ ล อ ก สามารถแบ่งระดับของ อ า จ มี ก า ร สู ญ เ สี ย แผลกดทับได้ 4 ระดับ ผิวหนังบางส่วนหรือ คอื ทั้งหมด 1.ผวิ หนงั ไมเ่ ปน็ แผลแต่มี รอยแดงชา้ 2.มีการสูญเสียหนังแท้ บางสว่ น มีแผลเปดิ 3.สูญเสียผิวหนังทั้งหมด เห็นชั้นไขมัน แต่ยังไม่ เหน็ ช้ันกล้ามเน้อื เอ็น 4. สูญเสียผวิ หนงั ท้ังหมด เ ห็ น เ ห็ น ชั้ น ก ล้ า ม เ นื้ อ เอ็น กระดูก (NPUAP, 2020) เนอ้ื ตาย ไม่มเี น้อื ตาย มีเน้ือตาย อาจพบเนื้อ บทที่ 4 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะผิวหนงั อกั เสบเนื่องจากการควบคุมการขบั ถา่ ยไม่ได้ หนา้ 87

ตา้ แหน่ง/ลกั ษณะ IAD pressure ulcer ตายสีเหลอื ง หรอื สดี าได้ สารคัดหลั่ง พบ discharge เป็น อาจจะพบน้าใสๆ หรือ น้าใส ทาให้ผิวเห็น พบ discharge สีเหลือง เปน็ เงา ข้นจานวนมากในกรณี แผลมีการติดเช้อื อื่นๆทีพ่ บ อาจพบการติดเชื้อท่ี อาจพบการติดเชื้ออื่นๆ ผิวหนังอื่นๆร่วมด้วย ร่วมด้วย เช่น เชื้อรา จะพบว่า มีผน่ื แดงรว่ มดว้ ย การพยาบาล การพยาบาลเพอื่ ป้องกันภาวะผวิ หนังอักเสบจากการควบคมุ การขบั ถ่ายไม่ได้ 1. ประเมินสภาพผู้ป่วยและสาเหตุของการควบคุมการขับถ่ายไม่ได้ของผู้ป่วย เชน่ การไดร้ ับการจากดั การเคล่ือนไหวร่างกาย โดยประเมินลักษณะของการกลั้นไม่ได้ เพ่อื จดั วสั ดรุ องรับหรือส่งิ หอ่ ห้มุ ใหเ้ หมาะสม 1.1 หากผู้ปว่ ยมีภาวะกลั้นปัสสาวะและอุจจาระไม่ได้ โดยท่ีลักษณะอุจจาระ ปกติ สวมใส่ผ้าอ้อมสาเร็จรูปและเปลี่ยนทุก 2 ชั่วโมงหรือเมื่อขับถ่ายทุกครั้ง เพ่ือลด การอับช้ืน ควรหลกี เลี่ยงใช้ผ้าอ้อมสาเร็จรปู หากผปู้ ่วยติดเตียง บทท่ี 4 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีภาวะผิวหนงั อกั เสบเน่ืองจากการควบคุมการขบั ถา่ ยไม่ได้ หนา้ 88

1.2 หากผู้ป่วยมีภาวะกล้ันอุจจาระและปัสสาวะกะปริบกะปรอยหรอื ผู้ป่วยมี ภาวะติดเตยี ง ควรใชแ้ ผ่นรองซบั ชนดิ หนา วางรองโดยไมต่ ้องหอ่ ให้ติดร่างกาย เพื่อลด การอับชืน้ ควรเปลย่ี นทุก 2 ชวั่ โมงหรือเมื่อขบั ถ่ายทุกครงั้ และควรผ่ึงก้นให้ผ้ปู ่วยวนั ละ 2 ครัง้ คร้ังละ 30 นาที ต่อวนั 2. ดูแลทาความสะอาดผิวหนัง โดยการล้างทาความสะอาดบริเวณ ขาหนีบ ต้นขาดา้ นใน 2 ขา้ ง ก้นกบ ก้นย้อย รอบๆทวารหนัก อวัยวะเพศและบริเวณฝีเย็บ ทุก วันและทุกครั้งหลังมีการขับถ่าย โดยไม่ขัดถูหรือใช้สบู่ท่ัวไปท่ีมีท้ังชนิดก้อนหรือชนิดที่ เป็นสบู่เหลว มีค่าความเป็นกรด-ด่างอยู่ในช่วง 9.08-9.34 ซ่ึงมีค่าค่อนไปทางด่าง ส่งผลให้ความสามารถในการยับย้ังเช้ือแบคทีเรียลดลงทาให้ผิวหนังอ่อนแอได้ง่ายข้ึน ควรใช้สบเู่ หลวสาหรับทารกซึง่ มีค่าความเป็นกรด-ด่างอยู่ในช่วง 5.2–5.5 ซ่ึงมีค่าความ เปน็ กรดเลก็ นอ้ ยมผี ลดตี อ่ การกาจดั เชื้อแบคทเี รยี บริเวณผวิ หนัง ซบั ด้วยสาลหี มาดหรือ ผา้ ขนนุ่มให้แหง้ 3. ปกปอ้ งผิวโดยให้ทาผิวหนังบริเวณขาหนีบ ต้นขาด้านใน 2 ข้าง ก้นกบ ก้น ย้อย รอบๆทวารหนัก อวัยวะเพศและบริเวณฝีเย็บด้วย ปิโตรเลี่ยมเจล (วาสลีน) หรือ ผลิตภัณฑ์ป้องกันผิวหนัง (skin barrier cream, moisture barrier ointment) ทุก 12 ช่ัวโมงหรือทุกครั้งท่ีมีการขับถ่าย เพ่ือปกป้องผิวไม่ให้เสียความชุ่มช้ืนและไม่ให้มี ความชมุ่ ช้ืนมากเกินไป 4. ประเมนิ สภาพผิวหนงั และความอับช้ืนให้ผู้ป่วย บริเวณ ขาหนีบ ต้นขาด้าน ใน 2 ข้าง ก้นกบ ก้นย้อย รอบๆทวารหนัก อวัยวะเพศและบริเวณฝีเย็บ ทุก 2 ชั่วโมง หรือเม่ือขับถ่ายทุกคร้ัง ในผู้ป่วยท่ีมีการจากัดการเคล่ือนไหวหรือผู้ป่วยท่ีมีความเส่ียง ต่อการเกิดแผลอักเสบ บทท่ี 4 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีภาวะผวิ หนงั อกั เสบเนื่องจากการควบคุมการขบั ถ่ายไม่ได้ หนา้ 89

การพยาบาลเพอ่ื ดูแลภาวะผิวหนงั อกั เสบจากการควบคุมการขบั ถ่ายไมไ่ ด้ 1. ประเมินสภาพผวิ หนงั และความอบั ช้ืนให้ผู้ป่วย บริเวณ ขาหนีบ ต้นขาด้าน ใน 2 ข้าง ก้นกบ ก้นย้อย รอบๆทวารหนัก อวัยวะเพศและบริเวณฝีเย็บ ทุก 2 ชั่วโมง หรือเม่ือขับถ่ายทุกครั้ง โดยระบุระดับความรุนแรง และบริเวณของการเกิดภาวะ ผวิ หนังอักเสบ 2. ดูแลทาความสะอาดผิวหนัง โดยการล้างทาความสะอาดบริเวณ ขาหนีบ ตน้ ขาด้านใน 2 ขา้ ง ก้นกบ ก้นย้อย รอบๆทวารหนัก อวัยวะเพศและบริเวณฝีเย็บ ทุก วันและทุกคร้ังหลังมีการขับถ่าย โดยไม่ขัดถู ควรใช้สบู่เหลวสาหรับทารกซึ่งมีค่าความ เป็นกรด-ด่างอยู่ในช่วง 5.2–5.5 ซึ่งมีค่าความเป็นกรดเล็กน้อยมีผลดีต่อการกาจัดเช้ือ แบคทีเรยี บริเวณผิวหนัง ซับด้วยสาลหี มาดหรอื ผ้าขนนมุ่ ใหแ้ ห้ง 3. ปกปอ้ งผวิ โดย ใหท้ าผวิ หนังบรเิ วณขาหนีบ ตน้ ขาด้านใน 2 ข้าง ก้นกบ ก้น ย้อย รอบๆทวารหนัก อวัยวะเพศและบริเวณฝีเย็บ ซึ่งผลิตภัณฑ์การดูแลแผลจะแบ่ง ระดับความรุนแรงของภาวะผิวหนังอักเสบจากการควบคุมการขับถ่ายไม่ได้ (อิศรา คานงึ สทิ ธิ, 2559) ดงั นี้ 3.1 Stage 0 ผิวหนังปกติและ Stage 1 ผิวหนังเปล่ียนสี แดงหรือเป็นผื่น สามารถใช้ผลติ ภัณฑ์การดแู ลแผล คอื ปิโตรเล่ียมเจล (วาสลีน) หรือ ผลิตภัณฑ์ป้องกัน ผิวหนัง (skin barrier cream, moisture barrier ointment) ทุก 12 ชั่วโมงหรือทุก ครง้ั ที่มีการขับถ่าย 3.2 Stage 2 ผวิ หนังมีรอยถลอก สามารถใช้ผลิตภัณฑ์การดูแลแผล คือ skin barrier cream ชนิดไม่มี alcohol หรือทาผิวหนังด้วย Zine paste : Vaseline (1:1) บทที่ 4 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีภาวะผิวหนงั อกั เสบเนื่องจากการควบคุมการขบั ถา่ ยไมไ่ ด้ หนา้ 90

หรือใช้ Hydrocolloid powder สลับกับการพ่นด้วย skin sealant จานวน 3 ช้ัน เช้า-เยน็ หรอื ทุกครั้งทม่ี กี ารขบั ถ่าย 3.3 ในรายท่ีมีการติดเช้ือแทรกซ้อน โดยส่วนมาจะเกิดการติดเช้ือในกลุ่ม Candida species ควรใช้ผลิตภัณฑ์การดูแลแผลที่มีส่วนผสมของยารักษาเช้ือรา (clotrimazole cream or powder) สรปุ ภาวะผิวหนังอักเสบจากการควบคุมการขับถ่ายไม่ได้เป็นภาวะที่พบได้บ่อย มากข้ึนในปัจจุบัน หากผู้ป่วยไม่ได้รับการรักษาท่ีถูกต้องและรวดเร็วจะส่งผลให้เกิด แผลและเกดิ การตดิ เชอ้ื ตามมา ส่งผลกระทบต่อสุขภาพของผู้ป่วยทาให้เกิดความไม่สุข สบายและเกิดความทุกข์ทรมานจากการเกิดแผล ส่งผลให้เกิดการรักษาที่ยาวนานข้ึน ผูป้ ่วยและญาติต้องรับภาระจากค่าใช้จ่ายที่มากข้ึน ซ่ึงจากที่กล่าวมาน้ีจะส่งผลท้ังด้าน จิตใจ อารมณแ์ ละสังคมของผู้ปว่ ยอีกดว้ ย ดังนั้นพยาบาลจึงมีส่วนสาคัญในการป้องกัน และประเมินเพื่อไม่ให้เกิดภาวะผิวหนังอักเสบจากการควบคุมการขับถ่ายไม่ได้เพ่ือทา ให้คณุ ภาพชวี ติ ของผปู้ ่วยดีขึน้ อกี ท้ังยงั ปอ้ งกนั การเกิดภาวะแทรกซ้อนท่ีรุนแรงท่ีส่งผล อันตรายต่อชวี ติ ของผู้ป่วยได้อกี ดว้ ย บทท่ี 4 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะผิวหนงั อกั เสบเน่ืองจากการควบคุมการขบั ถา่ ยไม่ได้ หนา้ 91

อา้ งอิง พฒั นา พึ่งศิริ. (2559). ผลของการใชแ้ นวทางปฏบิ ัติการดแู ล ผิวหนังผ้ปู ่วยทมี่ ีปญั หาการควบคมุ การขับถา่ ย ในผปู้ ่วยท่ี เสยี่ งต่อภาวะผิวหนังอักเสบจากการสมั ผสั อจุ จาระ/ ปสั สาวะ. วารสารวิชาการแพทย์เขต 11. 30(1). 59-67. สมาคมศลั ยแพทยร์ ะบบปัสสาวะแหง่ ประเทศไทย ในพระบรม ราชปู ถัมภ์. (2563). ภาวะกลนั้ ปสั สาวะไม่ได้. วันที่สบื คน้ ขอ้ มลู 30 กรกฎาคม 2563, เข้าถึงได้จาก http://tuanet.org/urinary_radford/. อศิ รา คานงึ สิทธิ. (2559). การดแู ลแผล หลกั ฐานเชิงประจกั ษ์ และ ประสบการณ์จากผู้เช่ียวชาญ. กรุงเทพฯ: พี.เอ.ลีฟวง่ิ . Burnard, P., Morrison, P., & Gluyas, H. (2011). Nursing research in action (3rded.). England: Palgrave. Ersser, S. J., Getliffe, K., Voegeli, D, & Regan, S. (2005). A critical review of the inter-relationship between skin vulner-ability and urinary incontinence and related nursing intervention. International Journal of Nursing Studies, 42(7): 823-835. Geraldine, M. C., & Joanne, M. S. (2013). Clinical Guidelines for Advanced Practice Nursing (2nd ed.). Burlington: Courier Kendallville. Mauk, K. L. (2006). Gerontological Nursing Competencies for Care. Massachusette: Jones and Bartlett Publishers. Oakley A. Soaps & Cleansers. (2020). [cited 2020 July 30]. บทที่ 4 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะผวิ หนงั อกั เสบเนื่องจากการควบคุมการขบั ถ่ายไม่ได้ หนา้ 92

Available from: http://www.dermtnz.org/ treatments/cleansers.html. Van Damme. N., Clays E., Verhaeghe S., Van Hecke. A., & Beeckman D. (2018).Independent risk factors for the development of incontinence associated dermatitis (category 2) in critically ill patients with fecal incontinence: A cross sectional observation study in 48 ICU units. International Journal of Nursing Studies, 81: 30-39. บทท่ี 4 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะผิวหนงั อกั เสบเน่ืองจากการควบคุมการขบั ถา่ ยไมไ่ ด้ หนา้ 93



บทที่ 5 บทที่ 5 การพยาบาลผูป้ ่วยทม่ี ลี า้ ไสเ้ ปิดทางหน้าทอ้ ง Nursing care for patient with Stoma จติ รรดา พงศธราธิก ความเป็นมาและความส้าคัญของปัญหา การผ่าตัดเปิดทวารเทียมเพ่ือขับถ่ายอุจจาระทางหน้าท้อง (Colostomy) ใน ปัจจุบันมีแนวโน้มสูงมากข้ึนอันเนื่องมาจากเป็นหัตถการที่สาคัญในผู้ป่วยโรคมะเร็ ง ลาไส้ ทั้งน้ีสถานการณ์โรคมะเร็งลาไส้ยังคงเป็นปัญหาสาคัญทั้งในระดับประเทศและ ระดับโลก จากข้อมูลสถิติของ World Cancer Research Fund พบว่า มะเร็งลาไส้ เป็นสาเหตุการณ์ตายอันดับ 3 รองจากมะเร็งปอดและมะเร็งเต้านม สถิติผู้ป่วยมะเร็ง ลาไส้รายใหม่ท่ัวโลกในปี 2018 เท่ากับ 1.8 ล้านคน (World Cancer Research Fund, 2018) สอดคล้องกับปัญหามะเร็งลาไส้ในประเทศไทย จากผลข้อมูลสถิติผู้ป่วย รายใหม่ของสถาบันมะเร็งแห่งชาติ พบว่าในเพศชายเป็นมะเร็งลาไส้มากเป็นอันดับ หนึ่ง และพบมากเป็นอันดบั สามในเพศหญงิ รองจากมะเรง็ เต้านมและมะเร็งปากมดลูก (สถาบนั มะเร็งแห่งชาต,ิ 2562) การผ่าตัดเปิดลาไส้ทางหน้าท้องเพื่อทาทวารใหม่นั้นพบได้ในผู้ป่วย ที่มีความ ผิดปกติของลาไส้ โดยเฉพาะอย่างย่ิงโรคมะเร็งลาไส้ใหญ่และทวารหนัก (CA colon and rectum) ดังได้กล่าวไปแล้วข้างต้น นอกจากนี้ยังเป็นหัตถการสาหรับการรักษา ความผดิ ปกตขิ องลาไสแ้ บบอื่น ๆ อีก เช่น ลาไส้มีความผิดปกติแต่กาเนิด (Congenital anomalies) ลาไสใ้ หญม่ ีการอดุ ตัน ลาไส้ใหญ่มกี ารทะลุหรอื ติดเชอ้ื บทที่ 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 94

ลา้ ไส้ขาดเลือดไปเลยี งหรือได้รบั การบาดเจ็บ ผลกระทบของการทาผ่าตัดเปิดทวารเทียม (Colostomy) นั้นทาให้ผู้ป่วยมี การเปลยี่ นแปลงทางด้านรา่ งกาย จติ ใจ ภาพลักษณ์ วิถีชีวิตท่ีเปล่ียนแปลงไป รวมท้ังมี ผลกระทบตอ่ เศรษฐกจิ ของผู้ป่วยด้วย พยาบาลจาเป็นต้องพัฒนาตนเองเพื่อให้มีความรู้ ความสามารถในการดูแลผู้ป่วย รวมทั้งการให้คาแนะนา การสอนสาธิตผู้ป่วยให้ สามารถดแู ลทวารเทียมได้ด้วยตนเอง สร้างความม่ันใจแก่ผู้ป่วยในการดูแลทวารเทียม มีทักษะในการเปลี่ยนถุงรองรับอุจจาระ ทักษะในการดูแลรูเปิดทางหน้าท้อง (stoma) สามารป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนได้เป็นอย่างดี บทนี้มีความมุ่งหมายในการให้ ความร้เู กีย่ วกบั การพยาบาล การนากระบวนการพยาบาลมาใช้ในการพยาบาลผู้ป่วยที่ มีรูเปิดหน้าท้องทาทวารใหม่ในระยะหลังผ่าตัดเท่านั้น ไม่ได้รวมข้อมูลท่ีเกี่ยวข้องกับ การพยาบาลในระยะก่อนผ่าตดั และระยะผา่ ตัด คา้ จา้ กดั ความของรูเปดิ หน้าทอ้ ง (stoma) บุศรา ชัยทัศน์ ให้คาจากัดความ Stoma หมายถึง “แผลท่ีเกิดจากการผ่าตัด เปิดสว่ นของลาไส้ สว่ นทโ่ี ผลพ่ น้ ผิวหนังออกมา” (บุศรา ชยั ทศั น์, 2559) วาริดา จงธรรม และพิกุล ยอดรัก กล่าวว่า Stoma หมายถึง “บริเวณลาไส้ เปิดทางหน้าท้องมลี ักษณะกลมหรือรี มีสชี มพู” (วาริดา และพิกุล, 2563) สรุป รูเปิดหน้าท้อง (stoma) หมายถึง แผลบริเวณหน้าท้องท่ีเกิดจากการนา ลาไสม้ าเปดิ ทางหน้าทอ้ ง เพอ่ื แก้ไขปญั หาสุขภาพ บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 95

รูปภาพท่ี 34แสดงลักษณะของรูเปิดทางหน้าท้อง (stoma) ชนิดของรเู ปดิ หน้าทอ้ ง (Stoma type) รูเปิดหน้าท้อง (Stoma) มีทั้งการเปิดส่วนของลาไส้และการเปิดระบบ ทางเดินปัสสาวะ แต่ท่ีนี้จะขอกล่าวถึงเฉพาะการผ่าตัดเปิดลาไส้เปิดหน้าท้องเท่าน้ัน โดยการผ่าตัดทารูเปิดลาไส้ทางหน้าท้องมีหลายรูปแบบข้ึนอยู่กับตาแหน่งของรอยโรค ซ่ึงผู้ป่วยต้องได้รับการวางแผนเลือกตาแหน่งของรูเปิดหน้าท้อง (site marked)อย่าง บทที่ 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 96

เหมาะสมต้ังแต่ในระยะก่อนผ่าตัด โดยรายละเอียดของชนิดแผลรูเปิดลาไส้ทางหน้า ท้องมดี ังต่อไปนี้ 1. Jejunostomy เป็นการผ่าตัดนาลาไส้เล็กส่วน jejunum มาเปิดหน้าท้อง โดยตาแหน่งของการเปดิ จะอยบู่ รเิ วณทอ้ งนอ้ ยด้านขวา (right lower quadrant) ตาม ลักษณะทางกายวิวาคศาสตร์ โดยลักษณะของสิ่งขับหลั่ง (effluent) ท่ีออกมาจะ ค่อนข้างเหลว ภายใน 48 -72 ชั่วโมงหลังผ่าตัดลาไส้เล็กส่วน Ileostomy จะเร่ิม ทางาน ลักษณะของ effluent ท่ีพบจะเป็นลักษณะเหนียว ใส สีเขียว เน่ืองจากมี สว่ นประกอบของสารอาหาร สารนา้ และเกลอื แร่ 2. Ileostomy เป็นการผ่าตัดนาลาไส้เล็กส่วน ileum มาเปิดหน้าท้อง โดย ตาแหน่งของการเปดิ จะอยู่บริเวณทอ้ งน้อยด้านขวา (right lower quadrant) ลักษณะ ของสิ่งขับหลั่ง (effluent) จะค่อนข้างเหลวเช่นเดียวกับ Jejunostomy โดย Ileostomy จะเร่ิมทางานภายใน 48 -72 ชั่วโมงหลังผ่าตัด ลักษณะของ effluent จะ มีลักษณะเหนียว ใส สีเขียว เนื่องจากมีส่วนประกอบของสารอาหาร สารน้าและเกลือ แร่ เมื่อลาไส้เริ่มดูดซึมได้ดี ประมาณวันที่ 4 หลังการผ่าตัด ลักษณะของ effluent จะ เป็นสีน้าตาลและข้นมากขึ้น (นิศรา, 2562) ลักษณะเช่นนี้เนื่องจาก effluent มี ส่วนประกอบของสารอาหาร สารน้าและเกลือแร่อยู่ ซึ่งส่งผลให้เกิดการระคายเคือง ผิวหนงั รอบ ๆ รูเปิดไดม้ ากกว่ารูเปดิ ทางหน้าท้องทต่ี าแหนง่ อืน่ (บศุ รา, 2559) 3. Transverse colostomy เป็นการผ่าตัดนาลาไส้ใหญ่ส่วนแนวขวาง (transverse colon) มาเปิดหน้าท้อง ตาแหน่งของการเปิดส่วนใหญ่จะอยู่บริเวณ ด้านขวาบน (Right upper quadrant) ตามแนวของกล้ามเน้ือ Rectus ลักษณะของ effluent ท่ีออกมาจะมีลักษะท่ีน่ิม ใกล้เคียงกับอุจจาระปกติ โดยจะเร่ิมทางาน ภายหลงั การผา่ ตัด 3 -4 วนั (นิศรา, 2562) บทที่ 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 97

4. Sigmoid colostomy เป็นการผ่าตัดนาลาไส้ลาไส้ใหญ่ส่วน sigmoid มา เปิดหน้าท้องโดยตาแหน่งของการเปิดที่ด้านซ้ายของท้องน้อย (Left Lower quadrant) ตามแนวของกล้ามเน้ือ Rectus ลักษณะของ อุจจาระท่ีออกมาจะมีลักษะ ท่ีน่ิม ใกล้เคียงกับปกติเช่นเดียวกันกับ Transverse colostomy แต่อาจมีปัญหาเรื่อง กลิ่นและแกส๊ ได้มาก (บศุ รา, 2559) รูปภาพท่ี 35ชนิดของล้าไส้เปดิ ทางหนา้ ท้อง หนา้ 98 ดดั แปลงจาก https://www.freepik.com/ บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง

รปู แบบของรูเปิดทางหน้าท้อง (Stoma construction) 1. Single barrel colostomy หรือ end colostomy คือ เป็นการตัดลาไส้ และยกส่วนปลายสุด (proximal) มาเปิดทางหน้าท้อง ลักษณะท่ีสังเกตเห็นได้จาก ภายนอกคือ stoma จะมีรูเปดิ 1 ตาแหนง่ ดงั แสดงในภาพท่ี 5-3 รูปภาพท่ี 36แสดงลกั ษณะของ end colostomy ดัดแปลงจาก https://www.freepik.com/ บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 99

2. Double barrel colostomy เป็นการผ่าตัดยกลาไส้ขึ้นมาเปิดทางหน้า ทอ้ ง แล้วตัดออกเป็น 2 ช่องแยกออกจากกัน ดังนั้นจึงจะสังเกตเห็นได้ว่า stoma จะมี รเู ปิดออกมา 2 รู โดยที่มลี ักษณะของลาไสท้ ี่แยกออกจากกัน ดงั แสดงในภาพท่ี 5-4 รูปภาพท่ี 37แสดงลักษณะของ Double barrel colostomy ดดั แปลงจาก https://www.freepik.com/ บทที่ 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 100

3. Loop colostomy เป็นการผ่าตัดยกลาไส้มาเปิดทางหน้าท้องแล้วกรีด ลาไส้ให้มีช่องเปิดทั้งส่วนต้นและส่วนปลาย โดยท่ีลาไส้ไม่ขาดจากกัน ดังน้ันจึงสังเกตุ เหน็ ได้ว่าลักษณะของ stoma จะเป็นส่วนของลาไส้ช้ินเดียวแต่มีรูเปิด 2 รู ดังแสดงใน ภาพที่ 5-5 รูปภาพท่ี 38แสดงลักษณะของ Loop colostomy ดัดแปลงจาก https://www.freepik.com/ บทที่ 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 101

การประเมินรเู ปดิ ทางหนา้ ท้อง (stoma assessment) การประเมินรูเปิดทางหน้าท้องควรประเมินลักษณะของ stoma และผิวหนัง รอบ stoma ดว้ ย โดยลกั ษณะท่ีดีของรเู ปดิ ทางหน้าทอ้ งควรมลี ักษณะ ดังนี้ 1) สี (color) มีลักษณะเป็นสีชมพูแดง (pink) มีความชุ่มช่ืนดี ซึ่งบ่งบอกถึง การมีเลือดไหลเวียนมาเลี้ยงอย่างเหมาะสม หาก stoma เปลี่ยนเป็นสีแดงเข้ม (dark red) บง่ บอกถึงเรม่ิ มกี ารขาดเลอื ดมาเลยี้ งต้องรบี รายงานแพทย์ทันที เพ่ือป้องกันภาวะ stoma ขาดเลอื ด ซงึ่ จะพบ stoma เป็นสีดาคลา้ 2) รูปรา่ ง (shape) ลกั ษณะของ stoma ท่ีดีควรเป็นวงกลม (round shape) ซ่ึงส่งผลต่อครอบถุงรองรับอุจจาระได้ง่าย อย่างไรก็ตามการประเมิน stoma ใน ระยะแรกหลงั ผา่ ตัดอาจพบว่า stoma บวม (edematous stoma) ได้แต่จะกลับเข้าสู่ ภาวะปกติได้ภายหลังซึ่งส่วนใหญ่ใช้เวลาประมาณ 6 – 8 สัปดาห์ (นิศรา, 2562) ภายหลังการผ่าตัด หาก stoma มีลักษณะรูปร่างอ่ืน ๆ เช่น เป็นวงรี (oval stoma) หรือมีรูปร่างที่ไม่แน่นอน (irregular stoma) จาเป็นต้องใช้การแป้นของถุงรองรับ อจุ จาระทเ่ี หมาะสมดงั จะกลา่ วในส่วนต่อไป 3) ความสูง (high) ความสูงของ stoma มีผลต่อการดูแลตนเองของผู้ป่วยใน ระยะหลังผา่ ตดั โดยพบว่าหาก stoma ทสี่ งู มากเกินไปจะมผี ลต่อการรระคายเคืองของ stoma กับ colostomy bag และหาก stoma พ้นจากผิวหนังน้อยเกินไปจะมีผลให้ effluence ไหลออกมาการระคายเคืองกับผิวหนังรอบ ๆ stoma ได้ โดยการวัดความ สงู ของ stoma สามารถทาไดโ้ ดยใชไ้ มบ้ รรทดั วดั จากผิวหนังซงึ่ ความสูงท่ีเหมาะสมของ stoma คอื ประมาณ 1 เซนติเมตร - 1.5 เซนตเิ มตร (จติ ตมิ า และ ยุภาวดี, 2562) บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 102

4) ขอบของรอยเย็บ stoma กับผิวหนังหน้าท้อง (mucocutaneous suture line) ควรติดสนทิ ดี ไมม่ ีรอยแยก หรอื มสี ารคัดหล่งั ไหลออกมา โดยหากพบรอยแยก มี สารคัดหลั่งอาจเกิดจากการติดเช้ือซึ่งหากไม่รีบแก้ไขอาจทาให้การติดเช้ือลุกลาม รวมท้งั ทาให้เกิด effluence ที่ไหลออกมากดั เซาะผิวหนงั รอบ ๆ stoma ได้ 5) ผิวหนังหน้าท้องรอบ stoma (peri stoma area) ควรมีสีเช่นเดียวกับ ผิวหนังของหน้าท้องส่วนอ่ืน ๆ ไม่มีรอยแดง (redness) เป็นแผลที่เกิดจากการระคาย เคอื งจาก effluence ซ่ึงส่งผลต่อความไม่สขุ สบายของผู้ป่วยได้ การประเมินรูเปิดทางหน้าท้องที่ดีจะช่วยป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ได้ ท้ังนี้พยาบาลควรให้ความรู้ผู้ป่วย ผู้ดูแล หรือครอบครัวในการประเมินความ ผดิ ปกติของรูเปิดทางหน้าท้องด้วย เพ่ือให้สามารถสังเกตภาวะผิดปกติได้อย่างรวดเร็ว ปอ้ งกันการเกดิ ภาวะแทรกซ้อนตง้ั แต่ระยะแรก อุปกรณ์สา้ หรบั รูเปดิ ลา้ ไสห้ นา้ ทอ้ ง (stoma equipment) อุ ป ก ร ณ์ ส า ห รั บ รู เ ปิ ด ล า ไ ส้ ห น้ า ท้ อ ง ป ร ะ ก อ บ ไ ป ด้ ว ย ถุ ง ร อ ง รั บ อุ จ จ า ร ะ (colostomy bag) และอุปกรณ์เพ่ิมเติมอื่น ๆ ตามความจาเป็นเพ่ือป้องกันการเกิด ภาวะแทรกซ้อนต่อ stoma และผิวหนังรอบ ๆ stoma รายละเอียดอุปกรณ์ท่ี เก่ยี วขอ้ งมดี งั ต่อไปนี้ 1. ถุงสาหรับครอบลาไส้เกิดทางหน้าท้อง ใช้สาหรับรองรับ effluent ท่ี ออกมาจากลาไส้หรือเรียกว่า “ถุงรองรับอุจจาระทางหน้าท้อง (colostomy bag)” โดยส่วนประกอบของถุงรองรับอุจจาระทางหน้าท้องจะประกอบไปด้วย ส่วนแป้นรอง (flange) และสว่ นถงุ (bag, pouch) (จติ ติมาและยุภาวดี, 2562) ซึ่ง 2 ประเภท ดงั น้ี บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 103

1) ถุงรองรับอุจจาระแบบช้ินเดียว (one-piece colostomy bag) ลักษณะเป็นชิ้นเดียวส่วนแป้นรอง (flange) และส่วนถุงติดกัน (bag, pouch) ติดกัน ไม่สามารถถอดออกจากกันได้ ถุงรองรับอุจจาระชนิดนี้ไม่สามารถนากลับมาใช้ใหม่ได้ ส่วนใหญ่จะใช้ในผู้ป่วยช่วงแรกหลังจากผ่าตัด เพ่ือสังเกตลักษณะของ stoma ดู ลักษณะ สังเกตสีของลาไส้ การมีเลือดออก รวมทั้งลักษณะของ effluent ท่ีออกมา โดยถุงรองรับอุจจาระแบบช้ินเดียวมีทั้งรูปแบบใสและขุ่นการเลือกใช้ขึ้นอยู่กับ วัตถปุ ระสงค์ เชน่ กรณีหลงั ผ่าตัด 24 ช่ัวโมงแรกควรใช้ถุงรองรับอุจจาระแบบชิ้นเดียว ชนิดใส เพื่อจะได้สังเกตลักษณะของส่ิงคัดหลั่งที่ออกมาจากลาไส้ได้สะดวก ประเมิน ภาวะเลือดออกและประเมินการเร่ิมทางานของลาไส้ได้ แต่หากพ้นระยะ 24 ชั่วโมง แรกแล้วสามารถเปล่ียนเป็นถงุ รองรบั อจุ จาระชนิดขนุ่ ได้ ซึ่งถุงรองรับอจุ จาระชนิดขุ่นนี้ ชว่ ยลดปัญหาด้านภาพลกั ษณ์ไดข้ องผปู้ ่วยได้ ถุงรองรับอุจจาระแบบชิ้นเดียวประกอบด้วยส่วนของแถบเทปกาว (tape collar) สาหรับติดกับผิวหนัง มีแป้นท่ีมีส่วนประกอบของ skin barrier มีแถบ stoma guide สาหรับเป็นแนวทางในการตัดแป้นให้เหมาะสมกับ stoma หรืออาจ เรียกวา่ “cut to fit” ได้ สว่ นปลายถงุ อาจมีทั้งที่ไม่มรี ูเปิด (closed bag) และแบบท่ีมี รูเปิด (open bag) สาหรับเทอุจจาระออกได้ โดยชนิดที่มีรูเปิดจะมีอุปกรณ์เป็นตัว หนบี (clip) สาหรับปิดถงุ บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 104

รูปภาพท่ี 39แสดงส่วนประกอบของถุงรองรบั อจุ จาระแบบชนิ เดียว (one piece colostomy bag) ดัดแปลงจาก https://www.freepik.com/ 2) ถุงรองรับอุจจาระแบบสองชิ้น (two-piece colostomy bag) เป็นถุง รองรับรองรับอุจจาระที่มีส่วนของแป้นรอง(flange) และส่วนถุงติดกัน (bag, pouch) ท่ีสามารถแยกออกจากกันได้ โดยส่วนแป้นจะมีด้านท่ีติดไว้ท่ีผิวหนังผู้ป่วยและด้านที่ ตดิ กับส่วนถงุ สาหรับสว่ นถุงจะสามารถถอดออกมาล้างทาความสะอาดแล้วนากลับมา ใช้ใหม่ได้จนกว่าจะเสื่อมสภาพ การใช้ถุงชนิดถุงรองรับอุจจาระชนิดน้ีเหมาะสมกับ บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 105

ผปู้ ว่ ยในระยะท่กี ลับไปอย่บู ้านเน่ืองจากมคี วามสะดวก ไม่ต้องเปล่ียนส่วนแป้นบ่อย ดัง แสดงในรปู ภาพท่ี 5-7 รูปภาพท่ี 40แสดงสว่ นประกอบของถุงรองรบั อจุ จาระแบบสองชนิ (two piece colostomy bag) ดัดแปลงจาก https://www.freepik.com/ บทที่ 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 106

ถงุ รองรับอุจจาระแบบสองชิ้นประกอบด้วยส่วนของแป้น (flag) ซ่ึงมี แถบเทปกาว (tape collar) สาหรับติดกับผิวหนัง มีส่วนประกอบของ skin barrier เชน่ เดียวกันกบั ถุงรองรบั อุจจาระแบบช้ินเดียว และมีแผ่นพลาสติดส่วนท่ีจะล็อคกับถุง รองรบั อจุ จาระ ส่วนปลายของถงุ มีทัง้ แบบเปิด (open bag) และแบบปิด (close bag) เช่นเดยี วกันกับถุงรองรบั อุจจาระชนิดหนง่ึ ชน้ิ อุปกรณ์สาหรับปิดปลายถุง (tail clip) โดยส่วนใหญ่จะมี 2 ลักษณะ ได้แก่ แบบขดลวดและแบบพลาสติกล็อค โดยแบบขดลวดต้องลอกกระดาษกาวออกก่อนติด ทป่ี ลายปากถงุ เมอ่ื ติดแล้วใหแ้ ล้วม้วนปลายปากถงุ เข้าแล้วหักพับขดลวดออกด้านนอก เพื่อล็อคปลายถุงไว้ สาหรับอุปกรณ์ปิดปลายถุงชนิดพลาสติกจะมี 2 ปลายแยกออก จากกัน วิธีใช้ คือนาอุปกรณ์เสียบท่ีส่วนปลายปากถุงแล้วกดส่วนปลายเข้าหากันจะ ลอ็ คทป่ี ลายปากถงุ ไดเ้ ลย ดงั แสดงในรปู ภาพท่ี 5-8 บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 107

รูปภาพท่ี 41แสดงลกั ษณะของอุปกรณ์ปดิ ปลายถุง ดดั แปลงจาก https://imall.com 2. ผลิตภัณฑ์ปกป้องผิวหนัง (skin barrier) เป็นผลิตภัณฑ์ที่ช่วยปกป้อง ผิวหนังจากความชื้นและแรงกดต่าง ๆ มีทั้งชนิดที่เป็นน้าใส เป็นผงและแบบเป็นครีม เพื่อให้สามารถเลือกใช้ได้อย่างเหมาะสมกับผิวหนังผู้ป่วย อย่างไรก็ตาม ผลิตภัณฑ์ ปกป้องผิวหนัง (skin barrier) มีบริษัทผู้ผลิตหลายบริษัท มีรายละอียดด้านคุณสมบัติ เฉพาะที่แตกต่างกันออกไป ซ่ึงจะไม่กล่าวในรายละเอียดส่วนน้ัน ท้ังนี้พยาบาลเป็น เพียงผู้ให้ข้อมูลด้านคุณสมบัติและราคาเท่าน้ัน การตัดสินใจเลือกต้องเป็นหน้าท่ีของ ผปู้ ่วย รายละเอียดของผลติ ภณั ฑ์ปกปอ้ งผิวหนัง (skin barrier) มีดงั น้ี 1) ผลิตภัณฑ์ปกป้องผิวหนังชนิดฟิล์ม (skin barrier firm) เป็น ผลิตภณั ฑ์ท่มี สี ารประกอบด้วย isopropyl alcohol มีลักษณะเป็นน้าใส เม่ือพ่นลงบน ผิวจะแหง้ เรว็ เป็นฟลิ ์มบาง ชว่ ยปกป้องผิวจากความชน้ื ได้ ดังแสดงในรูปภาพที่ 5-9 บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 108

รูปภาพท่ี 42แสดงผลิตภณั ฑป์ กป้องผวิ หนังชนิดฟลิ ์ม 2) ผลิตภัณฑ์ปกป้องผิวหนังครีม (skin barrier cream) มีลักษณะ และส่วนประกอบคล้ายคลึงกับชนิดฟิล์มแต่เนื้อจะมีความข้นมากกว่า มีลักษณะเป็น ครีมสาหรับทา โดยขอยกตัวอย่างผลิตภัณฑ์ปกป้องผิวหนังครีม (skin barrier cream) ดงั แสดงในรปู ภาพที่ 5-10 บทที่ 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 109

รูปภาพท่ี 43แสดงผลติ ภณั ฑป์ กป้องผวิ หนังครมี 3) ผลิตภัณฑ์ปกป้องผิวหนังชนิดผง (skin barrier powder) ท่ีช่วย ดูดซึมความชื้น ประกอบด้วยสาร pectin, gelatin และ carboxymethylcellulose ขอยกตัวอย่างผลติ ภณั ฑป์ กปอ้ งผิวหนงั ชนดิ ผง ดงั แสดงในรปู ภาพที่ 5-11 บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 110

รูปภาพท่ี 44แสดงผลติ ภัณฑป์ กป้องผวิ หนังชนิดผง 4) ผลิตภัณฑ์ปกป้องผิวหนังชนิดครีมป้าย (skin barrier paste) ลักษณะเป็นครีมเหนียวข้น ประกอบด้วยสาร pectin, gelatin และอาจมี ส่วนประกอบของ carboxymethylcellulose propyl alcohol ช่วยปกป้องผิวได้ดี ในกรณีที่ effluent ท่ีมีลักษณะเป็นน้าหรือเหลว นอกจากปกป้องผิวแล้วยังช่วย ป้องกันการระคายได้ แต่มีข้อควรระวังคือการมีแอลกอฮอล์เป็นส่วนประกอบ อาจทา ใหเ้ กดิ ระคายเคืองในผู้ท่ีแพ้แอลกอฮอล์ได้ ดังแสดงในรูปภาพท่ี 5-12 บทที่ 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 111

รูปภาพท่ี 45แสดงผลิตภณั ฑป์ กป้องผวิ หนังชนิดครมี ปา้ ย 3. ผลติ ภัณฑ์เสริมอนื่ ๆ ตามความจาเปน็ 1) ผลิตภัณฑ์สาหรับลอกแถบกาว (adhesive remover) ใช้สาหรับ พ่นหรือทาเพ่ือป้องกันผิวหนังลอกขณะลอกแถบกาว พลาสเตอร์หรืออุปกรณ์ปกป้อง ผวิ ให้สามารถลอกได้ง่ายขึ้น ป้องกันผิวหนังลอกขณะเปล่ียนถุงรองรับอุจจาระ ลดการ ขัดถผู ิวหนัง ดงั แสดงในรปู ภาพท่ี 5-13 บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 112

รูปภาพท่ี 46แสดงผลิตภณั ฑส์ า้ หรับลอกแถบกาว (adhesive remover) ดัดแปลงจาก https://www.coloplast.ca/ 2) ผลิตภัณฑ์ดูดกลิ่น ช่วยลดกลิ่นไม่พึงประสงค์ส่งเสริมภาพลักษณ์ ให้แกผ่ ู้ป่วยได้ 3) เข็มขัดสาหรับกระชับถุงรองรับอุจจาระ (colostomy belt) เพ่ือ ช่วยให้ผู้ป่วยมีความม่ันใจในการเคลื่อนไหวร่างกาย การทากิจกรรมต่าง ๆ ใน ชวี ติ ประจาวนั การทางาน นอกจากน้ียังช่วยส่งเสริมภาพลักษณ์ผู้ป่วยได้ด้วย ดังแสดง ในรปู ภาพที่ 5-14 บทที่ 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 113

รูปภาพท่ี 47แสดงลักษณะของเข็มขัดส้าหรบั กระชับถงุ รองรบั อุจจาระ (colostomy belt) ดดั แปลงจาก https://comfizz.com บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 114

การเลือกใชถ้ ุงรองรับอจุ จาระผลิตภณั ฑ์และอปุ กรณเ์ สริม การเลือกใช้ถุงรองรับอุจจาระผลิตภัณฑ์และอุปกรณ์เสริมมีปัจจัยท่ีเกี่ยวข้อง หลายอยา่ งท้ังทางด้านภายภาพของผู้ป่วย ความสามารถของผู้ป่วยและเศรษฐานะของ ผู้ป่วย ทั้งน้ีการเลือกเลือกใช้ถุงรองรับอุจจาระผลิตภัณฑ์และอุปกรณ์เสริมต่าง ๆ นั้น เป็นหน้าที่ของผู้ป่วย ผู้ดูแล ครอบครัวของผู้ป่วยเป็นสาคัญ พยาบาลมีบทบาทในการ ใหข้ อ้ มูลท่ถี ูกตอ้ งเทา่ นั้น รายละเอยี ดของคาแนะนาควรครอบคลุมข้อมลู ดงั ตอ่ ไปนี้ 1. ปัจจัยดา้ นร่างกายของผปู้ ่วย ลกั ษณะของผิวหนงั หนา้ ทอ้ ง หากผิวหนังหน้า ท้องผู้ป่วยไม่เรียบ มีรอยย่น มีน้าหนักตัวมาก stoma อยู่บริเวณรอบพับ อาจ จาเป็นตอ้ งใช้อปุ กรณเ์ สริมเพื่อให้ส่วนแป้นของถุงรองรบั อุจจาระตดิ กบั ผิวหนังได้ดี เช่น กลุ่มทีเ่ ป็นครีมปา้ ย หรอื แปน้ ทมี่ ีลกั ษณะเฉพาะ 2. ปจั จยั ดา้ นลักษณะของ stoma และสภาพของผิวหนงั รอบ ๆ stoma 1) กรณีที่ stoma มีลักษณะกลม (round shape) จะสามารถ เลือกใช้ถุงรองรบั อจุ จาระไดด้ ี สามารถใช้แผน่ วัดขนาดลาไส้ (stoma guide) ในการใน การตดั แปน้ ได้ แตห่ ากมีรูปรา่ งไมแ่ น่นอนอาจตอ้ งใช้การลอกลายเพอื่ การให้สามารถตัด แป้นไดอ้ ยา่ งเหมาะสมนอกจากนีห้ ากผวิ หนังรอบ ๆ 2) กรณีที่ stoma มีความสูงเมื่อวัดจากระดับผิวหนังแล้วมากกว่า 1.5 น้ิว อาจมีปัญหา stoma สัมผัสกับถุงแล้วทาให้เกิดแผลท่ี stoma ได้ ดังนั้นจึง จาเป็นต้องเลือกถุงที่มีขนาดใหญ่กว่าปกติ กรณีที่ stoma มีความสูงน้อยกว่า 1 น้ิว หรืออยู่ในระดับเดียวกับผิวหนัง หรือระดับใต้ผิวหนังจาเป็นต้องใช้แป้น ชนิด convexity (จิตติมาและยุภาวดี, 2562) เน่ืองจากขอบในของแป้นจะช่วยกดผิวหนัง รอบ stoma ลง ทาให้ stoma นนู ข้ึน 3) กรณีทม่ี ีการระคายเคืองของผวิ หนัง (irritant dermatitis) จนอาจ ทาให้เกิดการอักเสบ บวม แดง (excoriation) รอบ ๆ stoma อาจจาเป็นต้องใช้ บทที่ 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 115

ผลติ ภัณฑ์ปกป้องผิวหนงั ร่วมด้วย การเลือกผลิตภัณฑ์ปกป้องผิวหนังขึ้นอยู่กับลักษณะ ของการระคายเคือง (รายละเอยี ดดใู นบทที่ 4) 3. ปัจจัยด้านความสามารถของผู้ป่วยในการดูแลตนเองของผู้ป่วย เนื่องการ การดูแล stoma การเปล่ียนถุงรองรับอุจจาระ การเทอุจจาระ การทาความสะอาด รา่ งกายดว้ ยตนเองนน้ั ผ้ปู ่วยตอ้ งสามารถดแู ลตนเองไดส้ ามารถปฏิบัตกิ ิจวัตรประจาวัน (activity daily living) มคี วามแขง็ แรงของกล้ามเนื้อ สามารถใช้มือหยิบจับสิ่งของได้ดี การมองเห็นที่ชัดเจนหรือใกล้เคียงกับภาวะปกติ ท้ังน้ีพยาบาลควรประเมิน ความสามารถผู้ป่วยตั้งแต่ระยะก่อนผ่าตัด เพ่ือสามารถวางแผนจาหน่ายได้อย่าง เหมาะสม หากผู้ป่วยไม่สามารถดูแลตนเองได้ ควรค้นหาผู้ดูแล (care giver) และให้ ความร้ตู ั้งแตร่ ะยะแรกหลงั ผา่ ตดั 4. ปัจจัยด้านจิตใจของผู้ป่วย การยอมรับการมีถุงรองรับอุจจาระที่หน้าท้อง หากผปู้ ่วยมีปัญหายงั ไมส่ ามารถยอมรบั ได้ ควรใชถ้ ุงรองรับอุจจาระแบบขุ่น ค่อย ๆ ให้ ผู้ป่วยปรับตัว การให้กาลังใจ เสริมพลังผู้ป่วย หากผู้ป่วยจาเป็นต้องทางาน มีการ พบปะผู้คน และผปู้ ่วยมีปัญหาด้านภาพลกั ษณอ์ าจแนะนาให้ใช้ ผลิตภัณฑ์ดูดกลิ่น การ ใ ช้ เ ข็ ม ขั ด ส า ห รั บ ก ร ะ ชั บ ถุ ง ร อ ง รั บ อุ จ จ า ร ะ เ พ่ื อ ใ ห้ ผู้ ป่ ว ย มี ค ว า ม มั่ น ใ จ ใ น ก า ร ใ ช้ ชีวติ ประจาวนั ได้ 5. ปัจจัยเศรษฐานะของผู้ป่วย ผลิตภัณฑ์แต่ละชนิดน้ันมีราคาที่แตกต่างกัน หากผู้ป่วยมีปัญหาด้านค่าใช้จ่าย พยาบาลควรให้ข้อมูลด้านราคา ความเหมาะสมของ ผลิตภัณฑ์กับลักษณะของผู้ป่วยรายนั้น ๆ เพื่อให้ผู้ป่วยตัดสินใจด้วยตนเอง ท้ังนี้หาก ผู้ป่วยไม่สามารถรับผิดชอบค่าใช้จ่ายต่าง ๆ ได้ พยาบาลอาจประสานความช่วยเหลือ หนว่ ยงานที่เกีย่ วข้องต่อไป บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 116

การพยาบาลผู้ป่วยที่มรี ูเปิดทางหนา้ ทอ้ ง (Nursing care for patient with Stoma) ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่ 1. เส่ียงต่อการเปลี่ยนถุงรอบรับอุจจาระไม่ ถกู ตอ้ งเนื่องพรอ่ งความรู้ เป้าหมาย สามารถเปล่ยี นถุงรองรับอจุ จาระไดถ้ ูกต้อง เกณฑก์ ารประเมิน 1. เตรียมอุปกรณก์ ารเปลีย่ นถงุ รองรบั อจุ จาระได้ครบถ้วน 2. ตัดแปน้ ได้เหมาะสมกับ stoma 3. เปลี่ยนถุงรองรับอจุ จาระได้ถกู ตอ้ ง กิจกรรมการพยาบาล 1. ให้ความรูเ้ กย่ี วกบั การเปล่ยี นถุงรองรับอุจาระ ดงั นี้ 1) ผู้ป่วยหรอื ผู้ดูแลควรเปลี่ยนถุงรอบรับอุจจาระเม่ือมีอุจจาระร่ัวซึม หรือแถบกาวร่น ถึงแม้ว่าโดยปกติถุงรองรับอุจจาระจะสามารถใช้งานได้นาน 3- 7 วัน เพือ่ ป้องกนั อุจจาระที่รั่วซึมออกมาทาลายผิวหนงั รอบ stoma จนเกดิ เปน็ แผลได้ 2) ช่วงเวลาที่ควรเหมาะสมในการเปล่ียนถุงรองรับอุจจาระใบใหม่ ควรเป็นเวลาท่ีลาไส้เคลื่อนไหวน้อย เช่น ช่วงเวลาเช้า ก่อนการรับประทานอาหาร ท้ังนี้ผู้ป่วยควรสังเกตตนเองว่าช่วงใดของวันที่ลาไส้เคล่ือนไหวน้อย มีอุจจาระออกมา น้อย เพ่ือวางแผนกานเปล่ียนถุงรองรับอุจจาระใบใหม่ นอกจากนี้อาจเปลี่ยนภายหลัง อาบน้าได้ โดยผู้ป่วยลอกถุงอุจจาระใบเดิมออกแล้วอาบน้า ทาความสะอาดรอบ ๆ stoma ด้วยสบู่ออ่ น ๆ ภายหลงั อาบนา้ เสรจ็ ซบั รอบ ๆ stoma ให้แห้งแลว้ จงึ ครอบถุง รองรับอจุ จาระใบใหม่ 2. สอนสาธิตการเปล่ยี นถุงรองรบั อจุ จาระ (Pouching) ดังนี้ บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 117

1) เตรียมอุปกรณ์สาหรับเปลี่ยนถุงรองรับอุจจาระให้พร้อม ได้แก่ สาลี น้าสะอาด แผ่นพลาสติกใส หรือแผ่นวัดขนาดลาไส้หรือถุงพลาสติกสะอาด (ใช้ สาหรับลอกลาย) ปากกาเคมี กรรไกร ถุงขยะ ถุงสาหรับรอบรับอุจจาระ ผลิตภัณฑ์ ปกป้องผวิ หนังหรือรักษาผวิ หนงั (ตามความจาเป็น) เช่น ผลติ ภัณฑ์ปกป้องผิวหนังชนิด ผงแป้ง (skin barrier powder) ผลิตภัณฑ์ปกป้องผิวหนังชนิดชนิดสเปรย์(skin barrier spray) ผลิตภัณฑ์ปกป้องผิวหนังชนิดครีม (skin barrier cream) ผลิตภัณฑ์ ปกปอ้ งผวิ หนงั ชนิดครีมป้าย (skin barrier cream paste) หากมีอุปกรณ์สาหรับลอก ถงุ (adhesive remover) สามารถนามาใชไ้ ด้ รูปภาพท่ี 48แสดงอุปกรณ์ส้าหรับเปลี่ยน colostomy bag บทที่ 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 118

2) ลา้ งมอื ให้สะอาด 7 ขัน้ ตอนซ่ึงสามารถล้างด้วยสบู่และน้าหรือการ ล้างมือด้วยแอลกอฮอล์เจล (alcohol gel or alcohol based hand rub) ก็ได้ใช้ เวลาในการฟอกมือนานประมาณ 15 - 20 วินาที ขั้นตอนการล้างมือ 7 ข้ันตอนด้วย สบู่ รายละเอยี ด ดงั แสดงในรูปภาพท่ี รปู ภาพท่ี 5-16 รูปภาพท่ี 49แสดงการล้างมอื 7 ขันตอน ดัดแปลงจาก VDO สอ่ื การสอน Standard precaution คณะพยาบาลศาตร์และ วทิ ยาการสุขภาพ มหาวทิ ยาลยั ราชภฎั เพชรบรุ ี บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 119

3) แนะนาให้ผู้ปว่ ยอยู่ในทา่ ทสี่ ขุ สบาย โดยให้ผิวหนังบริเวณหน้าท้อง รอบ ๆ stoma ไม่มรี อยย่น เพ่อื ความสะดวกในการเปลย่ี นถุงรองรับอุจจาระ 4) ลอกถุงรองรับอุจจาระอันเดิมออกโดยลอกจากด้านบนลงมาด้าน ลา้ ง เนอื่ งจากขณะเปลี่ยนถุงรองรบั อุจจารระ อาจมีอุจจาระออกมาได้ * เทคนิคการลอกถุง: ใช้มือข้างไม่ถนัดกดผิวหนังไว้ ใช้มือข้างที่ถนัดค่อย ๆ ลอกถุง ออกเบา ๆ (2 finger technique) ดงั แสดงในรปู ภาพท่ี 5-17 รูปภาพท่ี 50แสดงเทคนคิ การลอกถงุ แบบ 2 finger technique บทที่ 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 120

สามารถใช้ผลิตภัณฑ์สาหรับลอกแถบกาว (adhesive remover) ช่วยลอกถุง ในกรณีที่ถุงติดแน่นหรือผู้ป่วยมีผิวค่อนข้างบอบบาง ซ่ึงอาจเกิดแผลถลอกได้ง่าย ภายหลงั จากลอกถุงรองรบั อุจจาระใบเดิมออกมาเรยี บร้อยแล้ว ท้ิงลงในถงั ขยะ 5) ทาความสะอาดรอบ ๆ stoma ด้วยสาลีชุบน้าสะอาด ซับเบา ๆ เนอื่ งจาก stoma ไม่มีเส้นประสาทมาเล้ียงผู้ป่วยจึงไม่รู้สึกเจ็บ ไม่รับรู้แรงกด หากเช็ด ด้วยแรงอาจทาให้ stoma บาดเจ็บมีเลือดซึมออกมาได้ หากต้องการใช้สบู่ต้องเป็นสบู่ อ่อน ๆ ทม่ี คี วามเป็นกลาง (pH ประมาณ 5.5) เท่าน้ันที่สามารถนามาทาความสะอาด รอบ stoma ได้ ภายหลังทาความสะอาดให้ซับเบา ๆ ให้แห้ง หากบริเวณ stoma มี ขนตอ้ งโกนหรอื ขลบิ ใหส้ ้นั เสมอเพอ่ื ป้องกันการเกดิ รูขุมขนอักเสบ ดังแสดงในรูปภาพท่ี 5-18 รูปภาพท่ี 51แสดงการทา้ ความสะอาดรอบ ๆ stoma หนา้ 121 บทที่ 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง

6) วดั ขนาด stoma โดยกรณี stoma มีลักษณะกลม สามารถใช้แผ่น วดั ขนาดลาไส้ (stoma guide) ได้ แต่หากลาไส้มีลักษณะรีหรือมีรูปร่างไม่แน่นอนหรือ stoma บวม ตอ้ งใช้วิธีการวดั ขนาด stoma ดว้ ยการลอกลาย ดังนี้ (1) ใช้แผ่นพลาสติกใส หรือ ถุงสะอาดทาบลงบน stoma แล้วใช้ปากกาเคมีลอกลาย กาหนังฝ่ังที่เป็นศีรษะหรือทาเครื่องหมายด้านศีรษะไว้ ป้องกันความผดิ พลาดใสการลอกลาย ดงั แสดงในรปู ภาพท่ี 5-19 รูปภาพท่ี 52แสดงวิธกี ารลอกลาย stoma บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 122

(2) นาแผ่นพลาสติกท่ีลอกลายไว้มาตัดตามรอยปากกกาท่ี วาดไว้ แล้วนามาทาบกับแป้นถุงรองรองอุจจาระอันใหม่ แล้วลอกลายจากแผ่น พลาสตกิ ลงไป รูปภาพท่ี 53แสดงวิธกี ารลอกลายก่อนตดั รูแปน้ ถุงรองรับอุจจาระ 7) ใช้กรรไกรตัดแป้นของถุงรองรับอุจจาระ (flange of colostomy bag) ตามท่ีวาดไว้ โดยขนาดความกวา้ งของแปน้ ถงุ รองรับอจุ จาระต้องมีขนาดไมเกิน 2 มลิ ลเิ มตรจากขอบของ stoma * เทคนิค: ตัดขอบในของ colostomy bag ก่อนแล้วนามาทาบกับ stoma หากแน่น เกินไป สามารถตัดขอบนอกได้ แต่หากตัดขอบนอกก่อนอาจทาให้ขนาดกว้างมาก เกินไป ควรใช้มอื ลบู ตามขอบของแป้นที่ตดั ไว้ เพอ่ื ลบคมของขอบแปน้ บทที่ 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 123

รูปภาพท่ี 54แสดงวิธีการตัดแป้น colostomy bag บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 124