การพยาบาลผู้ป่วยออสโตมีและแผล

รูปภาพท่ี 55แสดงวธิ กี ารลบคมของขอบแปน้ 8) กรณีมีการมีระคายเคืองรอบ ๆ stoma หรือมีความเสี่ยงต่อการ เกิดการระคายเคืองสามารถใช้ผลติ ภัณฑ์เพ่ือลดการระคายเคืองได้ ตามขน้ั ตอนดงั นี้ (1) ใช้ผลิตภัณฑ์ปกป้องผิวหนังชนิดผง (skin barrier powder) โรยแผลบาง ๆ ปดั ส่วนเกนิ ออก (2) ใช้ผลิตภัณฑ์ปกป้องผิวหนังชนิดสเปรย์พ่นทับผงแป้ง และเคลือบบรเิ วณผวิ หนงั ขอบแผล (3) ใช้ผลิตภัณฑ์ปกป้องผิวหนังชนิดข้ีผ้ึงป้ายลงบนสาลีหรือ สาลพี นั ปลายไม้ทชี่ บุ น้า ทาบาง ๆ บรเิ วณผิวหนังทมี่ ีการระคายเคอื ง บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 125

(4) รอให้ผลิตภณั ฑป์ กป้องผิวหนงั ชนดิ ขผี้ ึ้งปา้ ยแห้งหมาด ๆ รูปภาพท่ี 56แสดงการใช้ผลิตภณั ฑ์ลดการระคายเคืองของผิวหนังรอบ stoma บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 126

8) ลอกกระดาษกาวใตแ้ ป้นหรอื ใต้ถุงออก รูปภาพท่ี 57แสดงลอกกระดาษกาว 9) ครอบถุงรองรับอุจจาระ (colostomy bag) ลงบน stoma โดย เริ่มปิดจากด้านล่างของ stoma ก่อน เพื่อป้องกันกรณีที่มีอุจจาระไหลออก ระหว่าง ครอบ colostomy bag กดแป้นใหแ้ นบกบั ผิวหนังเริ่มจากดา้ นลา่ งจนรอบ stoma บทที่ 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 127

รูปภาพท่ี 58แสดงการลอกแผน่ กาวบริเวณแปน้ รูปภาพท่ี 59แสดงการกดส่วนแป้นเขา้ กับผิวหนงั ผ้ปู ่วย บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 128

รูปภาพท่ี 60แสดงลกั ษณะของ stoma ภายหลงั ครอบ colostomy bag 10) กรณเี ป็นถงุ รองรับอุจจาระชนิด 2 ชิ้น (two piece colostomy bag) ให้นาแป้นมาครอบ stoma ก่อน แล้วลูบแป้นให้แนบสนิทกับผิวหนัง แล้วจึงนา สว่ นของถุงรองรบั อุจจาระมาประกบกบั แปน้ แลว้ กดเบา ๆ แตใ่ หแ้ นบสนทิ กนั ดี 11) ปิดรูปลายถุงรองรับอุจจาระ โดยพับปลายถุงออกด้านนอก อุปกรณป์ ดิ ปลายถุงมี 2 แบบ แต่ละแบบมวี ิธกี ารปิดดงั นี้ บทที่ 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 129

(1) แบบขดลวด จะมีแถบกาวติดอยู่ จึงต้องลอกกระดาษ กาวออกก่อนติดที่ปลายปากถุง เม่ือติดแล้วให้แล้วม้วนปลายปากถุงออกด้านนอก ประมาณ 2-3 รอบแลว้ หักพับขดลวดออกดา้ นนอกเพื่อล็อคปลายถุงไว้ เหตุผลของการ หักขดลวดออกด้านนอกเพ่ือป้องกนั ไม่ให้ปลายขดลวดกดทับผิวหนังผู้ป่วยซึ่งอาจทาให้ เกิดแผลได้ (2) แบบพลาสติกลอ็ คให้นาอปุ กรณเ์ สยี บท่ีส่วนปลายปากถุง แลว้ กดส่วนปลายเขา้ หากนั จะล็อคท่ีปลายปากถงุ ไดเ้ ลย ให้แกะ เพื่อป้องกันการเสียดสี ระคายเคืองกับผิวหนัง ปิดปลายถุงให้สนิท รายละเอียดดังแสดงในรูปภาพที่ 5-25 ถึง 5 - 26 รูปภาพท่ี 61แสดงวิธกี ารปิดปลายถุงด้วยอปุ กรณ์ปดิ ปลายถงุ แบบพลาสติก บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 130

รูปภาพท่ี 62แสดงวธิ กี ารปิดปลายถงุ ด้วยอุปกรณ์ปิดปลายถุงแบบพลาสติก 12) ภายหลังติดถุงรองรับอุจจาระแล้วพักไว้สักครู่ ตรวจสอบการร่ัว ของแป้น หากเรยี บรอ้ ยดีจึงสวมเสื้อผา้ 3. ติดตามผลการปฏบิ ัติของผปู้ ่วยและผู้ดูแลหากไม่สามารถปฏิบัติได้ต้องสอน สาธติ ซ้าจนกวา่ จะสามารถเปล่ยี นถงุ รองรับอุจจาระได้อย่างถูกต้องและมีความม่ันใจใน การเปล่ียนถุงรองรบั อุจจาระ 4. ให้กาลังใจผู้ป่วย ผู้ดูแลและครอบครัว เสริมสร้างความมั่นใจในการ ปฏิบัติการเปลยี่ นถงุ รองรบั อจุ จาระ การประเมินผล - ประเมินผลการปฏบิ ัติภายหลงั การสอนสาธติ ทุกคร้งั บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 131

ขอ้ วนิ จิ ฉัยทางการพยาบาลท่ี 2 เสี่ยงต่อการเกิดการระคายเคืองของผิวหนังรอบ stoma เนือ่ งจากพร่องความร้ใู นการปฏิบตั ติ ัว เป้าหมาย ผิวหนังบริเวณรอบ stoma ดี ไม่มีการระคายเคอื ง เกณฑ์การประเมนิ 1. ผิวหนงั รอบ stoma ไม่มีรอยแดง ถลอกหรอื เป็นแผล 2. ผวิ หนังทช่ี ดิ ขอบ stoma ไมม่ ีรอยแยก กจิ กรรมการพยาบาล 1. ใหค้ วามรูเ้ รื่องหลักการป้องกนั การระคายเคืองรอบ stoma ดงั นี้ 1) ตัดขนาดของรูแป้นให้พอดี ไม่แน่นเกนิ ไป เพราะอาจทาให้เกิดการ เสียดสีเม่ือมีการเคล่ือนไหวร่างกาย และไม่ตัดรูแป้นให้กว้างมากเกิดไป เน่ืองจากอาจ ทาให้เกิดการระคายเคืองเน่ืองจากอุจจาระที่ออกมาทาลายผิวรอบ stoma ได้ ดังนั้น การตัดรูแป้นท่ีเหมาะสม คอื หา่ งจากขอบ stoma ไมเ่ กิน 2 มลิ ลิเมตร 2) กรณีที่ลาไส้บวม (edematous stoma) สามารถใช้เทคนิคการตัด รแู ปน้ แบบเปน็ รอยแฉก ชอื่ วา่ “Radial slit technique” (พิกลุ , 2562) เนื่องจากช่วย ให้สามารถใส่ไดง้ า่ ยโดยทรี่ ูไมก่ ว้างจนเกินไป บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 132

รูปภาพท่ี 63แสดงการตัดรูแป้นแบบ Radial slit technique บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 133

3) ปกป้องลาไส้หน้าท้องจากการบาดเจ็บ ลาไส้หน้าท้องจะไม่มี เส้นประสาทมาเลี้ยง จึงทาให้ไม่มีความรู้สึกเจ็บหรือความรู้สึกจากการสัมผัส ดังนั้นจึง ต้องทาความสะอาด stoma อย่างเบามือ ด้วยความระมัดระวัง หากเกิดอุบัติเหตุ stoma ถูกกระทบกระเทอื น มีเลือดออกควรรบี แจง้ พยาบาล 4) เปลี่ยนถุงรองรับส่ิงขับถ่ายทันทีเมื่อสังเกตพบการร่ัวซึมของถุง รองรับอุจจาระ หรอื มีการระคายเคอื ง มรี อยแดง 5) การปกป้องผิวหนงั จากการแพผ้ ลติ ภัณฑท์ มี่ ีส่วนผสมของกาว หรือ แอลกอฮอล์ ดังน้ันจึงควรมีการทดสอบการแพ้ผลิตภัณฑ์ด้วยวิธีการ (พิกุล, 2562) ดงั น้ี (1) ทดสอบแผ่นผลิตภัณฑ์บริเวณผิวหนังที่อ่อน เช่น ท้องแขน หลงั โดยตดิ แป้นไว้ 48 ช่วั โมง (2) เม่ือครบ 48 ช่ัวโมงให้ลอกผลิตภัณฑ์ออกแล้ว แล้ว ทดสอบใหมอ่ กั คร้งั ใน 2 วนั ถดั ไป (3) หากกรณีมีอาการแพ้ ผื่นคัน ถุงน้า ต้องรีบลอก ผลิตภณั ฑ์ออกแลว้ ปรกึ ษาแพทย์ 6) การใช้ผลิตภัณฑ์เพื่อช่วยปกป้องผิว (skin barrier) รอบๆ stoma โดยเฉพาะในผปู้ ว่ ยที่มี ileostomy เนื่องจากส่วนประกอบของส่ิงขับถ่ายเป็นน้า และมี สว่ นประกอบของเอนไซมช์ ่วยย่อย ซ่งึ จะทาลายผวิ หนงั ได้ บทที่ 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 134

2. แนะนาการรับประทานอาหารท่ีป้องกันท้องเสีย (diarrhea) เนื่องจาก อุจจาระท่ีเหลวมากหรือเป็นน้าจะระคายเคืองผิวหนังรอบ stoma มาก ดังนั้นผู้ป่วย ควรรับประทานอาหารท่ีสะอาด ปรุงสุกใหม่ รสไม่จัดหรือไม่เผ็ดเกินไป เฝ้าระวังการ เกิดอาการท้องเสยี หากผู้ป่วยมีอาการถ่ายเหลวเป็นน้าจานวนมาก ควรรายงานแพทย์ เพื่อพจิ ารณารักษาอาการท้องเสยี ต่อไป 3. ติดตามประเมินการระคายเคืองรอบ stoma ทุก 8 ช่ัวโมงในระยะที่ยัง รักษาในโรงพยาบาล หากผู้ป่วยกลับบ้าน แนะนาวิธีการสังเกตอาการระคายเคือง ให้ ตดิ ตอ่ พยาบาลเพอ่ื วางแผนการพยาบาลตอ่ ไป การประเมินผล - ติดตามประเมินการระคายเคืองของผิวหนังรอบ stoma และการปฏิบัติตัว ของผู้ป่วยตามระยะเวลาทเ่ี หมาะสม บทที่ 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 135

ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 3 จาเป็นต้องได้รับการวางแผนจาหน่าย เนอ่ื งจากพร่องความรู้ในการดแู ลตนเองเม่ือกลับบา้ น เปา้ หมาย มคี วามรใู้ นการดูแลตนเองเม่อื มีรเู ปิดทางหนา้ ท้อง เกณฑก์ ารประเมิน 1. สามารถเทอจุ จาระได้อยา่ งถูกต้อง 2. เปลย่ี นถุงรองรับอจุ จาระอยา่ งถกู ต้อง 3. บอกหลักการดสู ุขภาพตนเองไดอ้ ยา่ งถูกต้อง กจิ กรรมการพยาบาล 1. สอนสาธิตการเทอุจจาระ โดยควรเทอุจจาระเมื่อมีปริมาณอุจจาระ ประมาณ 1 ใน 3 ส่วน ของ colostomy bag เน่ืองจากหากมีปริมาณอุจจาระมากจะ ทาใหเ้ กิดการดึงรง้ั เกิดรรู ัว่ ไดง้ ่าย ข้ันตอนการเทอุจจาระ ดงั น้ี 1) เทอุจจาระในหอ้ งน้าทชี่ ักโครก โดยกดน้าขณะทาเพื่อป้องกันไม่ให้ อุจจาระกระจายเป้ือน หากกรณีไม่สะดวกเทในห้องน้า เช่น การออกนอกบ้าน ผู้ป่วย นอนติดเตยี ง สามารถเทใส่ถุงพลาสติกได้แล้วจงึ คอ่ ยนาไปท้ิงในห้องน้า 2) ล้างบรเิ วณปลายถุงหรือใส่น้าเข้าไปล้างในถุงเล็กน้อย เสร็จแล้วใช้ สาลีหรอื ผ้านมุ่ ๆ เช็ดปลายถงุ ใหส้ ะอาด 3) ปิดปลายถุงด้วยอุปกรณ์ปิดปลายถุงตามวิธีการใช้อุปกรณ์นั้น ๆ โดยทุกครั้งของการปิดปลายถุงต้องม้วนออกด้านนอกเพื่อป้องกันอุปกรณ์กดผิวหนัง ผปู้ ่วย จนอาจกลายเป็นแผลได้ *เทคนิค: การใช้น้ามันทาผิว หยดใส่ในถุงรองรับอุจจาระแล้ว เกล่ียให้ทั่ว จะช่วยให้ อุจจาระไม่ตดิ ถงุ ทาให้เทอจุ จาระคร้ังต่อไปไดง้ ่ายข้ึน บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 136

2. แนะนาการปฏิบัติตัวเม่ือมีแก๊สภายในถุงจนทาให้ถุงโป่งพอง ควรเปิดถุง ระบายแกส๊ ออกเพอ่ื ป้องกนั ไม่ใหเ้ กดิ แรงดันจนทาให้เกดิ การรัว่ ของถุง 3. สอนสาธิตการเปล่ียนถุงรองรับอุจจาระอย่างถูกต้อง พร้อมทั้งประเมินผล การปฏบิ ตั แิ ละสอนสาธิตจนกว่าผปู้ ่วยหรอื ผ้ดู แู ลจะสามารถปฏิบตั ิได้อยา่ งถกู ต้อง 4. ให้ความรู้การปฏิบัติตัวอ่ืน ๆ ท่ีเก่ียวข้องเพื่อให้ผู้ป่วยมีภาวะสุขภาพที่ดี ดังนี้ 1) การดูแลสุขวิทยาส่วนบุคคล ผู้ป่วยควรดูแลความสะอาดร่างกาย เพือ่ ปอ้ งกันการติดเช้ือในอวัยวะต่าง ๆ ของร่างกาย สามารถอาบน้าได้ตามปกติ ซ่ึงมีวี การปฏบิ ตั ิดงั น้ี (1) กรณีถุงรองรับอุจจาระ (colostomy bag) ยังติดดี ไม่มี รูรั่ว ให้ใชถ้ งุ พลาสติก มาปดิ ครอบ colostomy bag ไว้แล้วใช้พลาสเตอร์ปิดรอบท้ัง 4 ด้าน เพ่ือป้องกนั ไม่ใหน้ ้าเข้าไปเซาะกาวที่ติดขอบถุง แล้วอาบน้าตามปกติ ระมัดระวัง การขัดถูด้วยแรงบริเวณทคี่ รอบไว้ บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 137

รูปภาพท่ี 64แสดงการใชถ้ งุ พลาสติกครอบ colostomy bag กอ่ นอาบน้า บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 138

(2) กรณีขอบ colostomy bag มีรอยลอก มีรูร่ัวหรือ ต้องการเปลี่ยน colostomy bag ใหม่ สามารถลอกถุงออกแล้วอาบน้าตามปกติ แล้ว จึงค่อยใส่ colostomy bag ชิ้นใหม่ แต่ให้ระมัดระวังบริเวณ stoma ให้ทาความ สะอาดด้วยน้าเปล่าหรือหากต้องการใช้สบู่ทาความสะอาดต้องเป็นสบู่ที่เป็นกลางค่า pH ประมาณ 5.5 2) การแต่งกายที่เหมาะสม ผู้ป่วยควรสวมเส้ือผ้าที่ไม่รัดหรือกด บริเวณ stoma เสอ้ื ผ้าควรมกี ารระบายอากาศดี สวมใส่สขุ สบาย 3) การออกกาลังกาย ผู้ป่วยสามารถออกกาลังกายเบา ๆ ได้ เช่น การบริหารแขน ขา และลาตัว หลีกเล่ียงการเล่นกีฬาท่ีต้องปะทะ หลีกเล่ียงการออก กาลังกายหรือการทากิจกรรมที่มีการเคลื่อนไหวมากหรือมีเหงื่อออกมากเน่ืองจากอาจ ทาใหแ้ ถบกาวของถงุ รองรบั อุจจาระหลุดลอกไดง้ า่ ย 4) การรับประทานอาหาร ภายหลังการผ่าตัด 1 – 2 สัปดาห์ ผู้ป่วย ควรเป็นอาหารที่ย่อยง่าย สามารถรับประทานอาหารได้ทุกชนิดตามความต้องการ แต่ ควรเค้ียวอาหารให้ละเอียด เพื่อให้อาหารย่อยง่าย ด่ืมน้าอย่างเพียงพอ หลีกเล่ียงมีผล ต่อภาวะสุขภาพ โดยการรับประทานอาหารเพ่ือป้องกันภาวะท้องผูก ท้องเสียท่ี เหมาะสมมีดังนี้ (1) การรับประทานอาหารเพื่อป้องกันภาวะท้องผูก (constipation) เนื่องจากอาการท้องผูกจะทาให้ผู้ป่วยเกิดความไม่สุขสบาย โดยสาเหตุของการเกิดภาวะท้องผูกของผู้ป่วยที่มีรูเปิดทางหน้าท้อง เช่น การ รับประทานอาหารที่มีกากใยน้อย ด่ืมน้าไม่เพียงพอ ยาบางประเภทท่ีมีผลข้างเคียงให้ เกิดภาวะท้องผูก ความเครียด การพักผ่อนไม่เพียงพอ ดังน้ันผู้ป่วยควรรับประทาน อาหารที่มีกากใยสูง เช่น ผัก ผลไม้ สามารถดื่มน้าผลไม้ที่สามารถแก้ปัญหาท้องผูกได้ เช่น น้าลูกพรุน นาสับปะรด ด่ืมน้าประมาณ 2,000 – 3,000 มิลลิลิตรต่อวัน แนะนา บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 139

ให้มีการเคล่ือนไหวร่างกายเพ่ือให้ลาไส้มีการเคลื่อนไหว หลีกเลี่ยงการรับประทาน อาหารย่อยยาก เช่น เนือ้ สัตว์ อาหารปรุงแต่ง (2) การรับประทานอาหารเพ่ือป้องกันภาวะท้องเสีย (diarrhea) อาการท้องเสียอาจเกิดได้ในผู้ป่วยที่มีการผ่าตัดในส่วนลาไส้เล็กเน่ืองจาก เก่ียวข้องกับการดูดซึม ร่างกายต้องใช้เวลาในการปรับตัวเพ่ือให้ลาไส้มีการดูดซึม ใกล้เคียงกับปกติ นอกจากนี้อาการท้องเสียยังอาจเกิดจากการรับประทานอาหารที่ไม่ เหมาะสม ดังนั้นควรแนะนาการรับประทานอาหาร ดังนี้ อาหารท่ีสะอาด ปรุงสุกใหม่ รสไม่จัดหรือไมเ่ ผ็ดเกินไป หลกี เลยี่ งอาหารหมักดอง (3) หลักการรับประทานอาหารที่ช่วยลดการเกิดกลิ่น / แก๊ส ดังนี้ จากัดอาหารประเภทปลา หัวหอม กระเทียม กะหล่าปลี หลีกเล่ียงการเคี้ยว หมากฝรั่ง สูบบุหร่ี การด่ืมเครื่องด่ืมแอลกอฮอล์ การรับประทานโยเกิร์ต สามารถช่วย ลดการเกิดแกส๊ 5) การพักผ่อนอย่างเพียงพอ 6 – 8 ช่ัวโมงเพื่อให้ร่างกายแข็งแรง การทางานของระบบตา่ ง ๆ ในรา่ งกายดขี ึ้น 5. แนะนาการเตรียมตัวก่อนก่อนออกจากบ้านเพื่อให้ผู้ป่วยสามารถใช้ ชีวิตประจาวันหรือทางานได้ตามปกติ พยาบาลต้องให้คาแนะนาการเตรียมตัวของ ผู้ป่วยก่อนออกจากบา้ น ดงั นี้ 1) การเตรียมอุปกรณ์ของใช้ท่ีเก่ียวข้องกับการเปลี่ยนถุงรองรับ อุจจาระ การเทอุจจาระ ควรเตรียมให้พร้อมตลอดเวลา มีถุงรองรับอุจจาระสารองไว้ กรณีเกิดเหตุการณ์ถุงรองรับอุจจาระมีรอยร่ัว เล่ือนหลุด เตรียมอุปกรณ์สาหรับทา ความสะอาด เช่น กระดาษเปียกเช็ดทาความสะอาดสามารถนาแทนสาลีชุบน้าในกรณี ทไ่ี ม่สะดวก 2) เตรียมอุปกรณ์ดังกล่าวขอ้ งตน้ ใหส้ ามารถหยิบได้สะดวก อาจใส่ใน กล่องหรอื กระเปา๋ ทงั้ นเ้ี พอื่ ให้สามารถหยิบใชไ้ ด้ทนั ที โดยเฉพาะในกรณีฉกุ เฉนิ บทที่ 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 140

3) ไมท่ ิ้งอุปกรณ์ดังกลา่ วไว้ในรถ เน่ืองจากสภาพอากาศที่ร้อนอาจทา ใหแ้ ป้นของ ถุงรองรับอุจจาระและอุปกรณ์เสรมิ ตา่ ง ๆ เสื่อมสภาพหรอื เสยี ได้ 6. แนะนาการสงั เกตอาการผดิ ปกติที่ต้องปรึกษาพยาบาลหรือแพทย์ ดงั นี้ 1) ผิวหนังรอบ ๆ stoma มีอาการระคายเคือง เป็นผ่ืนแดง หรือเป็น แผล อาการคัน ผิวหนังอักเสบ หรือติดแป้นแล้วหลุดก่อนเวลา หรือมีการร่ัวซึมของ อจุ จาระท่ที า ใหต้ อ้ งเปล่ยี นแปน้ บอ่ ยขึ้น 2) stoma ยุบตัวลงไปต่ากว่าระดับผิวหนัง ผิวหนังรอบ ๆ stoma บวมนูนหรอื โป่งออกเม่ือนอนราบไม่กลบั คืน 3) stoma มีความผิดปกติ มีเลือดสดๆ ออกไม่หยุดเม่ือทาการห้าม เลือดท่ี stoma หรือมีลา ไส้ยื่นยาว stoma ตีบตัน หรือมีถ่ายเป็นเลือดออกมาจากลา ไส้ 4) ปวดท้อง หน้าท้องแขง็ ตงึ อุจจาระออกน้อยกว่าปกติลา เล็กลง ไม่ ผายลม คลื่นไสอ้ าเจยี น ควรงดน้า และอาหารไว้ก่อน เนื่องจากอาจมีการอุดตันของลา ไส้เกดิ ข้ึนแลว้ รีบมาโรงพยาบาล การประเมนิ ผล - ตดิ ตามประเมนิ ผลการให้ขอ้ มูลตามระยะเวลาท่เี หมาะสม บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 141

ข้อวินิจฉัยการพยาบาลท่ี 4 เส่ียงต่อการสูญเสียภาพลักษณ์ / มีความวิตก กงั วลเน่ืองจากการมถี งุ อุจจาระหนา้ ท้อง เปา้ หมาย ยอมรับการมีถุงรองรับอจุ จาระหน้าทอ้ ง / ความวิตกกังวลลดลง เกณฑก์ ารประเมิน 1. สามารถมองถุงรองรับอุจาระได้ 2. สามารถปฏิบัติตามคาแนะนาไดต้ ามลาดบั 3. สีหนา้ ย้มิ แยม้ แจ่มใส 4. พักผอ่ นได้ กิจกรรมการพยาบาล 1. สังเกตอาการท่ีบ่งบอกถึงความวิตกกังวล การไม่สามารถยอมรับการมีถุง รองรับอุจจาระหน้าท้องได้ เช่น พยายามไม่มองถุงอุจจาระหน้าท้อง พูดคุยน้อยลง ไม่ สามารถเปล่ียนถงุ อุจจาระได้ นอนไม่หลับ เป็นต้น อาจใช้แบบประเมินความวิตกกังวล มาประเมนิ ผูป้ ่วยได้ 2. สรา้ งสมั พนั ธภาพทีด่ กี ับผปู้ ว่ ยและครอบครัว 3.เปิดโอกาสใหผ้ ู้ปว่ ยระบายความรสู้ ึกเก่ยี วกับความวติ กกังวล การมีถุงรองรับ อุจจาระหน้าทอ้ ง ความวิตกกังวลเร่ืองอื่น ๆ 4. คน้ หาผ้ดู แู ลหลกั (care giver) หรือผูท้ ี่มีผลกับความรู้สึกของผู้ป่วย ผู้ท่ีเป็น กาลังใจสาคญั ของผปู้ ่วย เพื่อให้ข้อมูลการดูแลผู้ป่วยในระยะท่ีผู้ป่วยยังไม่สามารถดูแล ตนเองหรือยังไม่สามารถยอมรบั การมถี ุงรองรบั อุจจาระหน้าทอ้ งได้ 5. ให้ความรู้การปฏิบัติตัวที่เหมาะสมกับผู้ป่วยและผู้ดูแลด้วยคาพูดท่ีเข้าใจ ง่าย การให้ข้อมูลในแต่ละครั้งต้องไม่นานเกินไป ไม่เร่งรัด และให้ข้อมูลเร่ืองน้ันซ้าจน ผู้ปว่ ยและผดู้ แู ลเขา้ ใจ การใหข้ อ้ มลู ครอบคลุมขอ้ มลู ดงั ตอ่ ไปนี้ 1) ความสาคัญของการผ่าตัดเปดิ ลาไสห้ นา้ ทอ้ ง บทที่ 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 142

2) การดูแลถุงรองรับอุจจาระหน้าท้อง การเทอุจาระ การเปลี่ยนถุง รองรับอจุ จาระหน้าท้อง 3) การเลอื กใช้ถุงรองรับอุจจาระและผลิตภัณฑ์เสริมท่ีเหมาะสม เช่น ผลิตภัณฑ์ปกป้องผิวหนัง ผลิตภัณฑ์ดูดกล่ิน เข็มขัดสาหรับพยุงถุงรองรับอุจจาระ โดย พยาบาลเป็นผ้ใู หข้ ้อมลู ของผลติ ภณั ฑ์แต่ละชนดิ เพ่ือให้ผูปว่ ยหรอื ผูด้ ูแลเปน็ ผูต้ ัดสนิ ใจ 4) การรับประทานอาหารที่สามารถช่วยลดกล่ินหรือแก็ซเพ่ือช่วยลด กล่ินไม่พึงประสงค์ ผู้ป่วยสามารถใช้ชีวิตประจาวันได้ตามปกติ เช่น จากัดอาหาร ประเภทปลา หัวหอม กระเทียม กะหล่าปลี หลกี เลย่ี งการเค้ียวหมากฝรั่ง สูบบุหรี่ การ ดื่มเครอื่ งดม่ื แอลกอฮอล์ การรบั ประทานโยเกิรต์ สามารถช่วยลดการเกดิ แกส๊ 5) การพกั ผ่อนอยา่ งเพยี งพออย่างน้อย 6 – 8 ชว่ั โมงตอ่ คืน 6) การออกกาลังกายท่ีเหมาะสม หลีกเล่ียงการทากิจกกรมท่ีต้องมี การปะทะ หรือ กจิ กรรมทท่ี าให้มีเหง่อื อกจากรา่ งกายมาก 7) การมีเพศสัมพันธ์อาจถูกกระทบได้จากการผ่าตัด การมีความวิตก กังวล อาจทาให้อวัยวะเพศชายแข็งตัวได้น้อย การหลง่ั อสุจิลดลง ในเพศหญงิ การผ่าตัด อาจทาให้ช่องคลอดสั้นและแคบกว่าเดิม การหล่ังเย่ือเมือกลดลง จึงมีผลให้เจ็บขณะมี เพศสัมพันธ์ แนะนาให้ผู้ป่วยกับคู่สมรสได้พูดคุยกัน ปัญหาต่าง ๆ เหล่าน้ีสามารถ ปรกึ ษาแพทยเ์ ฉพาทางเพื่อการแก้ปญั หาต่อไป 8) การสังเกตอาการผิดปกติต่าง ๆ ท่ีต้องแจ้งพยาบาล เช่น stoma โป่งตงึ ยื่นออกมาหรือหดต่าลงไปจากเดิม stoma สีคล้าลง อาการปวดท้องผิดปกติ มี อาการผิวหนังรอบ ๆ stoma มผี ่ืน แดง คนั เปน็ แผล 6. ให้ผู้ป่วยค่อย ๆ ฝึกการดูแลถุงรองรับอุจจาระหน้าท้อง โดยเร่ิมจากผู้ป่วย สมั ผสั ถงุ รองรับอุจจาระหน้าท้อง เป็นผู้ช่วยเหลือพยาบาลและผู้ดูแลในการเทอุจจาระ การทาความสะอาด stoma การเปลยี่ นถงุ รองรบั อจุ จาระ 7. พดู คุยซักถาม สงั เกตพฤติกรรมเมือ่ กลา่ วถงุ รองรบั อจุ จาระหนา้ ท้อง 8. กลา่ วช่ืนชมเมื่อผูป้ ่วยปฏบิ ัตไิ ด้ถูกต้องตามคาแนะนา 9. ประเมินผลความวิตกกังวลเปน็ ระยะเพ่อื ใหค้ าแนะนาที่เหมาะสมต่อไป บทที่ 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 143

สรปุ ผปู้ ว่ ยทไ่ี ด้รบั การผา่ ตัดมีรูเปิดของลาไส้ทางหน้าทอ้ ง ส่งผลกระทบต่อผู้ป่วยทั้ง ทางด้านร่างกาย จิตใจ สังคม และด้านเศรษฐกิจ พยาบาลจาเป็นต้องวางแผนการ พยาบาลผู้ป่วยอย่างครอบคลุม มุ่งเน้นการป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนของรู เปิดทางหนา้ ทอ้ ง การเลอื กถุงรองรับอุจจาระและผลิตภัณฑ์ต่าง ๆ อย่างเหมาะสมตาม ลักษณะของ stoma ท้ังนี้การพยาบาลควรมุ่งเน้นการมีส่วนร่วมของผู้ป่วยและ ครอบครัวเปน็ สาคญั เอกสารอา้ งองิ จิตติมา พีรชัยเดโช และ ยุภาวดี วงศ์หวุน. (2562). การเลือกใช้ผลิตภัณฑ์และ อุปกรณ์เสริมสาหรับผู้ป่วยท่ีมีลาไส้เปิดทางหน้าท้อง. ใน จุฬาพร ประสัง สิต, กาญจนา รุ่งแสงจันทร์, และยุวรัตน์ ม่วงเงิน (บรรณาธิการ), การ พยาบาลผู้ป่วยที่มีลาไส้และรูเปิดทางหน้าท้อง ประสบการณ์จาก ผู้เชี่ยวชาญ (ฉบับปรับปรุงครั้งท่ี 2, หน้า 185 - 195) . กรุงเทพฯ: พี.เอ. ลฟี ว่งิ จากดั . บศุ รา ชยั ทศั น.์ (2559). การดูแลผู้ป่วยมะเรง็ ลาไสใ้ หญ่และทวารหนักท่ผี ่าตดั เปดิ ทวาร ใหม่: บทบาทพยาบาลเฉพาะทางบาดแผล ออสโตมี และการควบคุมขับถา่ ย ไม่ได.้ วารสารพยาบาลสภากาชาดไทย, 9(1). 19-33. นิศรา จีนอยู่. (2562). การพยาบาลผู้ป่วยก่อนและหลังผ่าตัดลาไส้เปิดทางหน้าท้องใน ผูใ้ หญ่. ใน จุฬาพร ประสังสิต, กาญจนา รุ่งแสงจันทร์, และยุวรัตน์ ม่วงเงิน (บรรณาธิการ), การพยาบาลผู้ป่วยท่ีมีลาไส้และรูเปิดทางหน้าท้อง ประสบการณ์จากผู้เชี่ยวชาญ (ฉบับปรับปรุงครั้งท่ี 2, หน้า 35 - 49) . กรุงเทพฯ: พี.เอ.ลีฟว่ิง จากัด. บทที่ 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 144

พิกลุ ยอดรัก. (2562). การพยาบาลผปู้ ่วยก่อนและหลังผ่าตดั ลาไส้เปดิ ทางหน้าท้องใน ผใู้ หญ.่ ใน จุฬาพร ประสังสติ , กาญจนา รุง่ แสงจนั ทร์, และยุวรตั น์ ม่วงเงนิ (บรรณาธกิ าร), การพยาบาลผ้ปู ว่ ยท่มี ลี าไสแ้ ละรูเปดิ ทางหน้าทอ้ ง ประสบการณจ์ ากผเู้ ชีย่ วชาญ (ฉบบั ปรบั ปรุงครั้งที่ 2, หนา้ 61 -70) . กรุงเทพฯ: พี.เอ.ลฟี ว่งิ จากดั . ยภุ าวดี วงศห์ วุน. (2561). การดูแลแผลลาไส้ใหญ่เปิดทางหน้าทอ้ ง. แผน่ พับสุขภาพ คลนิ ิกออสโตมแี ละแผล ฝ่ายการพยาบาลโรงพยาบาลศริ ิราช.หน่วยพิมพ์ โรงพยาบาลศริ ริ าช. SIPI NS2024161. วาริดา จงธรรม และพิกุล ยอดรัก. (กรกฎาคม 2563). Stoma care. เอกสาร นาเสนอในการประชุมเชิงปฏิบัติการ เรื่อง การพยาบาลออกโตมีและแผล Ostomy and Wound Management. คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยราชภัฏเพชรบุร.ี วันดี สาราญราษฎร์. (2561). กรณีศึกษา การพยาบาลผปู้ ่วยมะเร็งลาไส้ใหญ่และทวาร หนกั ท่ีผ่าตัดเปิดทวารเทยี ม. วารสารวทิ ยาลยั พยาบาลพระจอมเกล้า จังหวดั เพชรบรุ ี. 1(2), 96 -111. สถาบันมะเร็งแห่งชาติ. (2562). ทะเบียนมะเร็งระดับโรงพยาบาล 2561 HOSPITAL- BASED CANCER REGISTRY 2018. กรุงเทพฯ:นวิ ธรรมดาการพมิ พ์. เอมปภา ปรีชาธีรศาสตร์. (2560). บทบาทพยาบาลเฉพาะทางดูแลบาดแผล ออสโตมี และ ควบคุมการขับถ่ายไม่ได้ กรณีศึกษา การพยาบาลผู้ป่วยมะเร็งลา ไส้ ตรง. วารสารพยาบาลสภากาชาดไทย. 10 (1), 22-34. World Cancer Research Fund. (2018). Colorectal cancer statistics. [internet]. [cited 2020 August 12] บทที่ 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 145

https://www.wcrf.org/dietandcancer/cancer-trends/colorectal- cancer-statistics. บทท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีลาไสเ้ ปิ ดทางหนา้ ทอ้ ง หนา้ 146



กรณีศึกษา กรณศี กึ ษาท่ี 1 จิตรรดา พงศธราธิก เบญจมาศ พน้ ภยั มนชยา สมจริต สชิ ล ทองมา ขอ้ มูลสว่ นบุคคล ผ้ปู ่วยหญงิ ไทย อายุ 75 ปี มีประวตั ิเดิมเปน็ โรคเบาหวาน เขา้ รับการรกั ษาคร้ัง แรก วนั ท่ี 15 เมษายน พ.ศ. 2563 อาการสา้ คญั : ปวดทอ้ งมาก อาเจยี น 1 วันกอ่ นมาโรงพยาบาล ประวตั กิ ารเจบ็ ป่วยปัจจุบัน: - 3 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล การปวดท้องหลังรับประทานอาหารมีอาการ คลื่นไส้เป็นบางครั้ง ถ่ายอุจจาระ 2-3 วันครั้ง บางคร้ังถ้ารู้สึกปวดท้องจะซื้อ ยาระบายจากรา้ นขายยามารบั ประทาน อาการทเุ ลาลง - 10 วันก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการปวดท้องเป็นๆ หายๆ คลื่นไส้ ไม่ถ่าย อุจจาระ ไม่ผายลม รบั ประทานยาแกป้ วดทอ้ ง อาการทเุ ลาลง - 2 วันก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการปวดท้องร่วมกับจุกแน่นท้องมากข้ึน มี อาเจียน 2 คร้งั เปน็ เศษอาหารทร่ี บั ประทานไป รับประทานอาหารได้น้อยลง ประมาณ 1-2 ช้อนโต๊ะต่อม้ือ ไม่ถ่ายอุจจาระมา 8 วัน ไปซ้ือยาที่ร้านขายยา อาการปวดท้องไม่ดขี ึน้ กรณีศึกษา หนา้ 147

- 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการปวดท้องมากขึ้น รับประทานอาหารไม่ได้ ออ่ นเพลียมาก อาเจยี น 3-4 ครงั้ ออกมาเป็นน้าสีเหลือง ประมาณ ครึ่งแก้วต่อ ครง้ั ไมถ่ ่ายอจุ จาระมา 10 วนั ญาตินาสง่ โรงพยาบาล ประวตั กิ ารเจบ็ ป่วยในอดีต - 10 ปีกอ่ นมาโรงพยาบาล ผปู้ ่วยมอี าการปัสสาวะบ่อย ร่วมกับมนี า้ หนัก ตัวลดลง เขา้ รบั การรักษาทโ่ี รงพยาบาล แพทยว์ ินจิ ฉยั วา่ เป็น โรคเบาหวาน รกั ษาอยา่ งตอ่ เนื่องท่โี รงพยาบาลพระจอมเกล้า จงั หวดั เพชรบุรี ปัจจบุ นั รักษาโดยการรับประทานยาควบคมุ ระดับนา้ ตาล 2 ชนิด คือ 1. metformin 1*3 tab ๏ oral t.i.d pc. 2. Glipizide 1*1 tab ๏ oral ac. เชา้ ไมเ่ คยขาดยา - ปฏิเสธการผ่าตัดในอดตี ปฏเิ สธการแพย้ า สารเคมแี ละอาหารทกุ ชนิด สถานการณ์ท่ี 1 ผู้ป่วยต้องเข้ารับการผ่าตัด Explor. Lap. Under General anesthesia emergency แรกรับท่ีห้องฉุกเฉิน V/S แรกรับ Temperate = 37.6 oC, Pulse rate = 80 beat /minute, Respiration Rate = 24 breath /minute, Blood Pressure = 147/88 mmHg, SpO2 = 89 %, DTX stat = 82 mg/dl, Pain score = 8 ระดับ ความร้สู ึกตวั E4V5M6 ผูป้ ่วยมอี าการอ่อนเพลยี มาก พดู คยุ รู้เรื่อง สามารถตอบคาถาม ได้ หายใจเหน่อื ย on oxygen cannula 3 LPM กรณีศึกษา หนา้ 148

Diagnosis: Gut obstruction (ล้าไส้อดุ ตนั สมบรู ณ)์ ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่ 1 ไมส่ ุขสบายเน่ืองจากอาการปวดท้อง ขอ้ มูลสนับสนุน - บน่ ปวดท้องมาก Pain score = 8 - หนา้ นว่ิ คิ้วขมวด เป้าหมายการพยาบาล อาการปวดทุเลาลง เกณฑ์การประเมิน 1. Pain score < 3 2. สีหนา้ แจ่มใส 3. พกั ผอ่ นได้ กจิ กรรมการพยาบาล 1. ดูแลให้ยาแก้ปวดชนิดฉีดตามแผนการรักษา สังเกตอาการผิดปกติและ ภาวะแทรกซ้อนท่เี กดิ จากยา 2. จัดท่าที่สุขสบาย นอนศรี ษะสูง ใหห้ น้าท้องหย่อนเพือ่ บรรเทาอาการปวด 3. แนะนาบรกิ ารการหายใจเพ่อื บรรเทาความปวด 4. ช่วยเหลือกิจกรรม ความสุขสบายทัว่ ไป 5. ดูแลใหพ้ ักผ่อน กรณีศึกษา หนา้ 149

ประเมนิ ผล - อาการปวดทเุ ลาลงเล็กน้อย pain score = 5 - นอนหลบั ได้ ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่ 2 เส่ียงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนระหว่าง ผา่ ตัดเนอ่ื งจากพร่องความรู้ในการปฏิบัติตัวทีถ่ กู ต้อง ข้อมูลสนับสนุน - ผู้ป่วยเตรียมผ่าตัด Explor. Lap. Under General anesthesia emergency - ไมเ่ คยผ่าตดั มากอ่ น - บอกไมก่ ลัวการผา่ ตัด อยากหายจากอาการปวดมากว่า เปา้ หมาย ไดร้ บั การผา่ ตดั อย่างปลอดภัย เกณฑ์การประเมิน 3. งดน้างดอาหารไดต้ ามแผนการรักษา 4. ได้รบั การผ่าตดั ตามเวลา กจิ กรรมการพยาบาล 1. แนะนาการปฏบิ ัติตัวกอ่ นและหลงั ผ่าตดั ดว้ ยถ้อยคาทเ่ี ข้าใจง่าย 2. ดูแลให้งดอาหารและน้าดื่มทันทีตามแผนการรักษา สอบถามการ รบั ประทานอาหารครั้งล่าสุด ช้ีแจงเหตุผลของการงดอาหารและน้าด่ืมเพื่อป้องกันการ สูดสาลกั อาหารเข้าปอด ให้สารนา้ ตามแผนการรักษา กรณีศึกษา หนา้ 150

3. สอนสาธติ การบรหิ ารการหายใจและการไออย่างมีประสิทธิภาพเพื่อช่วยลด ภาวะพร่องออกซิเจนภายหลังการผา่ ตัด 4.ดูแลความสะอาดร่างกายให้ผู้ป่วย ดูแลให้ถอดฟันปลอม ไม่ใส่ชุดช้ันใน การเกงใน ใหฝ้ ากของมีค่าไวก้ บั ญาติ 5. แนะนาการประเมินความปวดเป็น Pain score วิธีการบรรเทาความปวดท่ี ผู้ป่วยจะได้รับ รวมทง้ั วธิ กี ารขอยาแก้ปวด 6. ประเมนิ สญั ญาณชีพผูป้ ่วยก่อนไปห้องผ่าตัด การประเมนิ ผล - ผูป้ ว่ ยสามารถงดน้า งดอาหารไดต้ ามแผนการรกั ษา - เขา้ รบั การผา่ ตัดตามแผนการรักษา สถานการณ์ท่ี 2 ผูป้ ว่ ยได้รบั การผา่ ตดั Explore Lap with Tumor Removal with Transvers Colostomy bag at right Quadrant เข้ารับการสงั เกตอาการหลงั ผ่าตดั ที่ ICU มีปัญหาผวิ หนงั อกั เสบจากอุจจาระบรเิ วณ stoma และเกดิ แผลกดทับ อาการแรกรับไว้ในความดแู ลตกึ ศลั ยกรรมหญิง วันท่ี 8 พฤษภาคม พ.ศ. 2563 เวลา 13.30 น. รับย้ายจาก ICU ผปู้ ว่ ยรู้สึกตัวดี พูดคยุ รเู้ ร่ือง สามารถทาตามทบี่ อกได้บางครั้ง ช่วยเหลือตัวเองบนเตียงได้บ้างเล็กน้อย รับประทานอาหารอ่อน on Foley catheter และ on Colostomy bag ที่บริเวณหน้าทอ้ ง ตาแหนง่ RLQ ผิวหนังบริเวณ stoma มี กรณีศึกษา หนา้ 151

รอยแดงและมีรอยถลอก ประเมินระดับความรุนแรงของผิวหนังอักเสบอยู่ในระดับ 2 ผิวหนงั บรเิ วณก้นกบพบว่าผู้ป่วยเร่ิมมีแผลถลอกแดงขนาด 3 x 4 เซนติเมตร ประเมิน ระดบั แผลกดทับอยใู่ นระดบั 2 V/S แรกรับที่ตึกศัลยกรรมหญิง Temperature = 37.7oC, Pulse Rate. = 90 beat /minute., Respiration Rate = 20 breath/minute., BP= 147/80 mmHg นา้ หนกั 40กก. สว่ นสูง 155 ซม. BMI 16.6 ข้อวินจิ ฉัยทางการพยาบาลท่ี 1 เสี่ยงตอ่ การลุกลามของการเกิดแผลกดทับ ขอ้ มูลสนับสนุน - มีแผลกดทับระดับ 2 ขนาด 3x4 เซนตเิ มตรทบ่ี ริเวณกน้ กบ - มคี ะแนนความเสยี่ ง Braden score 14 คะแนน คือ เสยี่ งปานกลาง - มภี าวะโภชนาการพรอ่ ง MUST 3 คะแนน คือ เส่ยี งสงู เป้าหมาย ไมม่ ีการลุกลามของแผลกดทบั เปน็ ระยะท่ี 3 หนา้ 152 เกณฑ์การประเมนิ 1. ไม่มีการสูญเสียผิวหนังจนเหน็ ช้ันไขมัน 2. ไม่มีแผลกดทับเพ่ิมขึ้น 3. แผลกดทับมีขนาดลดลงและตื้นขนึ้ กรณีศึกษา

กิจกรรมการพยาบาล 1. จัดทาตารางเวลาในการพลิกตะแคงตัวผู้ป่วยทุก 2 ช่ัวโมง เพื่อกระจาย แรงกดทบั โดยใชค้ นช่วยยก 2-4 คนทกุ คร้ังในการพลิกตะแคงตัว สาหรับ ท่านอนหงายใหป้ รับศรี ษะสงู ประมาณ 30 องศา 2. ดูแลผ้าปูท่นี อน ปลอกหมอน ผ้าขวางเตียง เส้ือผา้ ผูป้ ว่ ยให้เรยี บตงึ เสมอ 3. เปลย่ี นผา้ ใหผ้ ู้ปว่ ยทุกครัง้ เม่ือเกดิ ความเปยี กช้ืนของผิวหนัง 4. ดูแลผิวหนังผู้ป่วยให้ชุ่มช่ืนด้วยการทาโลชั่น หลังการอาบน้าทาความ สะอาดผิวหนัง 5. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับน้าและสารอาหารท่ีเพียงพอต่อความต้องการของ ร่างกาย แนะนาให้ญาติจัดอาหารท่ีมีโปรตีนสูง ประมาณ 1 กรัมต่อ นา้ หนักตัว 1 กิโลกรมั อาหารท่ีมีวติ ามนิ ซี 6. ให้ผู้ป่วยนอนบนที่นอนลม เพ่ือกระจายแรงกดทับตรวจสอบการทางาน ของทนี่ อนลมทกุ 2 ช่ัวโมง 7. ทาความสะอาดแผลด้วย 0.9% NSS และใช้ Polyurethane foam ปิด ทบั ทแี่ ผลกดทับบริเวณก้นกบ ประเมนิ แผลกดทับทุก 4 ชั่วโมง 8. ประเมนิ ความเสี่ยของการเกิดแผลกดทบั ดว้ ยแบบประเมินของบราเดน ทุก 4 ชัว่ โมง ประเมินผล - ภายหลังใหก้ ารพยาบาล 2 สัปดาหแ์ ผลกดทับหาย ไม่มีแผลกดทับใน บรเิ วณปมุ่ กระดูกอื่น ๆ ของร่างกาย ผู้ปว่ ยสามารถลกุ เดินไดภ้ ายในหอ ผู้ป่วย ขอ้ วนิ ิจฉัยทางการพยาบาลท่ี 2 มกี ารติดเชอ้ื เน่ืองจากเกิดภาวะผิวหนัง อกั เสบรอบ stoma กรณีศึกษา หนา้ 153

ข้อมูลสนับสนุน - ผู้ป่วย on Colostomy bag ทีบ่ ริเวณหนา้ ท้อง ตาแหนง่ RLQ ผิวหนงั บรเิ วณ Colostomy bag มีรอยแดงและมีรอยถลอก ประเมนิ ระดับความ รนุ แรงของผวิ หนังอักเสบอยู่ในระดบั 2 - มไี ข้ T= 37.7 oC เกณฑก์ ารประเมนิ 1. ไม่เกิดภาวะผิวหนังอกั เสบเพ่ิมขนึ้ 2. ไม่มีไข้ กิจกรรมการพยาบาล 1. ประเมนิ สภาพผิวหนงั และความอบั ชื้นใหผ้ ปู้ ว่ ยลาไส้เปิดทางหน้าท้องและ ผิวหนังรอบ ๆ ทกุ 2 ชั่วโมงหรอื เม่อื ขบั ถ่ายทุกครงั้ โดยบันทึกระดับความ รุนแรง และบรเิ วณของการเกดิ ภาวะผวิ หนังอักเสบ 2. การทาความสะอาดลาไส้เปิดทางหน้าท้องและผิวหนังรอบ ๆ เพื่อป้องกัน ผิวหนับรอบลาไส้เปิดทางหน้าท้อง ไม่ให้ระคายเคืองจากการสัมผัสกับ อุจจาระที่ออกมาจนเกิดแผล เช็ดทาความสะอาดด้วยน้าสะอาด โดยไม่ ขัดถู ควรใช้สบู่เหลวสาหรับทารกซึ่งมีค่าความเป็นกรด-ด่างอยู่ในช่วง 5.2–5.5 ซึ่งมีค่าความเป็นกรดเล็กน้อยมีผลดีต่อการกาจัดเชื้อแบคทีเรีย บริเวณผวิ หนงั ซับด้วยสาลหี มาดหรือผ้าขนนุ่มให้แห้ง 3. ปกปอ้ งผวิ โดย ใหท้ าผวิ หนังบรเิ วณทเ่ี กดิ ภาวะผิวหนงั อกั เสบตามแผนการ รักษา โดยทั่วไปในภาวะผิวหนังอักเสบ Stage 2 ผิวหนังมีรอยถลอก กรณีศึกษา หนา้ 154

สามารถใช้ผลิตภัณฑ์การดูแลแผล คือ skin barrier cream ชนิดไม่มี alcohol ทาเช้า-เย็น หรือทุกครั้งท่ีมีการขับถ่าย ที่บริเวณรอบ ๆผิวหนัง อักเสบ และรอบ ๆลาไส้เปิดทางหน้าท้อง เพ่ือป้องกันการระคายเคือง จากอุจจาระ 4. ประเมิน สัญญาณชีพ ทุก 4 ชั่วโมงโดยเฉพาะ อุณหภูมิร่างกาย เพื่อเฝ้า ระวังการติดเชื้อ 5. ใหค้ วามร้เู รือ่ งหลักการป้องกันการระคายเคอื งรอบ stoma ดังนี้ 1) ตัดขนาดของรแู ปน้ ให้พอดี ไม่แน่นเกนิ ไป เพราะอาจทาให้เกดิ การเสยี ดสเี มอ่ื มกี ารเคลอื่ นไหวรา่ งกาย และไม่ตัดรแู ปน้ ให้กว้าง มากเกิดไป เน่ืองจากอาจทาให้เกดิ การระคายเคืองเนือ่ งจาก อจุ จาระที่ออกมาทาลายผิวรอบ stoma ได้ ดงั นั้นการตดั รแู ป้นที่ เหมาะสม คือ หา่ งจากขอบ stoma ไมเ่ กนิ 2 มลิ ลิเมตร 2) ปกปอ้ งลาไส้หนา้ ท้องจากการบาดเจ็บ ลาไสห้ นา้ ท้องจะไม่มี เสน้ ประสาทมาเล้ยี ง จึงทาให้ไมม่ ีความรสู้ กึ เจบ็ หรือความรู้สกึ จากการสมั ผัส ดังนั้นจึงต้องทาความสะอาด stoma อยา่ งเบามอื ด้วยความระมัดระวงั หากเกดิ อุบัติเหตุ stoma ถกู กระทบกระเทอื น มเี ลือดออกควรรีบแจ้งพยาบาล 3) เปลยี่ นถุงรองรบั ส่งิ ขับถ่ายทนั ทีเมือ่ สังเกตพบการร่ัวซึมของถงุ รองรับอุจจาระ หรอื มกี ารระคายเคือง มีรอยแดง 6. แนะนาการรับประทานอาหารที่ป้องกันท้องเสีย (diarrhea) เนื่องจาก อุจจาระท่ีเหลวมากหรือเป็นน้าจะระคายเคืองผิวหนังรอบ stoma มาก ดังน้ันผู้ป่วยควรรับประทานอาหารท่ีสะอาด ปรุงสุกใหม่ รสไม่จัดหรือไม่ เผ็ดเกินไป เฝ้าระวังการเกิดอาการท้องเสีย หากผู้ป่วยมีอาการถ่ายเหลว เป็นน้าจานวนมาก ควรรายงานแพทย์เพื่อพิจารณารักษาอาการท้องเสีย ตอ่ ไป กรณีศึกษา หนา้ 155

7. ติดตามประเมินภาวะการระคายเคืองรอบ stoma ทุก 8 ชั่วโมงในระยะ ท่ียังรกั ษาในโรงพยาบาล หากผ้ปู ่วยกลับบ้าน แนะนาวิธีการสังเกตอาการ ระคายเคอื ง ใหต้ ิดต่อพยาบาลเพ่อื วางแผนการพยาบาลตอ่ ไป การประเมินผล - ภายหลงั ใหก้ ารพยาบาลเป็นเวลา 2 วนั อาการผิวหนังอกั เสบรอบ ๆ stoma อาการแดงทุเลาลง แต่ยงั คงมีอาการคนั อยู่ - ภายหลงั ให้การพยาบาลเป็นเวลา 1 สปั ดาห์ อาการผิวหนงั อกั เสบรอบ ๆ stoma หายดี ไมม่ ีอาการคนั ผู้ป่วยสหี น้าแจม่ ใส - ผู้ป่วยบอกว่าสขุ สบายขึน้ ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่ 3. เสี่ยงต่อการเปล่ียนถุงรอบรับอุจจาระ ไมถ่ กู ตอ้ งเนอ่ื งพรอ่ งความรู้ ขอ้ มูลสนับสนนุ - ผู้ปว่ ยบอกวา่ อาจเปล่ียนถุงรองรับอุจจาระด้วยตัวเองไม่ได้ เพราะมองไม่ ค่อยเหน็ - ผดู้ แู ลผปู้ ว่ ยเป็นสามี อายปุ ระมาณ 77 ปี เดนิ คอ่ นขา้ งลาบาก - บุตรสาวผู้ป่วยอยู่บ้านติดกัน อยู่ในบริเวณเดียวกัน ทางานเช้า มาเยี่ยม ตอนเยน็ ทกุ วัน มีหลานสาวเรียนชน้ั มัธยมปลาย มาเยีย่ มทุกเย็น เป้าหมาย ผู้ดแู ลสามารถเปลย่ี นถงุ รองรับอุจจาระได้ถกู ต้อง กรณีศึกษา หนา้ 156

เกณฑ์การประเมนิ 4. ผู้ดูแล (บุตรสาวและหลานสาว) เตรียมอุปกรณ์การเปล่ียนถุงรองรับอุจจาระ ได้ครบถ้วน ตัดแป้นได้เหมาะสมกับ stoma เปล่ียนถุงรองรับอุจจาระได้ ถูกตอ้ ง 5. ผู้ป่วยสามารถช่วยหยิบจับ สง่ อุปกรณ์ในการเปล่ยี นถุงรองรับอุจจาระได้ กจิ กรรมการพยาบาล 1. ให้ความรเู้ กยี่ วกบั การเปลี่ยนถุงรองรับอุจาระ ดังน้ี 1) ผู้ป่วยหรือผู้ดูแลควรเปลี่ยนถุงรอบรับอุจจาระเมื่อมีอุจจาระรั่วซึม หรอื แถบกาวรน่ ถึงแม้วา่ โดยปกติถงุ รองรับอุจจาระจะสามารถใช้งาน ได้นาน 3- 7 วัน เพื่อป้องกันอุจจาระที่รั่วซึมออกมาทาลายผิวหนัง รอบ stoma จนเกดิ เป็นแผลได้ 2) ช่วงเวลาท่ีควรเหมาะสมในการเปลี่ยนถุงรองรับอุจจาระใบใหม่ ควร เป็นเวลาท่ีลาไส้เคล่ือนไหวน้อย เช่น ช่วงเวลาเช้า ก่อนการ รับประทานอาหาร ท้ังนี้ผู้ป่วยควรสังเกตตนเองว่าช่วงใดของวันที่ ลาไส้เคลื่อนไหวน้อย มีอุจจาระออกมาน้อย เพื่อวางแผนกานเปล่ียน ถุงรองรับอุจจาระใบใหม่ นอกจากน้ีอาจเปล่ียนภายหลังอาบน้าได้ โดยผ้ปู ว่ ยลอกถุงอจุ จาระใบเดิมออกแลว้ อาบน้า ทาความสะอาดรอบ ๆ stoma ด้วยสบู่อ่อน ๆ ภายหลังอาบน้าเสร็จ ซับรอบ ๆ stoma ให้แห้งแล้วจงึ ครอบถุงรองรับอุจจาระใบใหม่ 2. สอนสาธติ การเปล่ียนถุงรองรับอุจจาระ (Pouching) ดงั นี้ 1) เตรียมอุปกรณ์สาหรับเปล่ียนถุงรองรับอุจจาระให้พร้อม ได้แก่ สาลี น้าสะอาด แผ่นพลาสติกใส หรือแผ่นวัดขนาดลาไส้หรือถุงพลาสติก สะอาด (ใชส้ าหรับลอกลาย) ปากกาเคมี กรรไกร ถุงขยะ ถุงสาหรับ รอบรับอุจจาระ ผลิตภัณฑ์ปกป้องผิวหนังหรือรักษาผิวหนัง (ตาม ความจาเป็น) เช่น ผลิตภัณฑ์ปกป้องผิวหนังชนิดผงแป้ง (skin กรณีศึกษา หนา้ 157

barrier powder) ผลิตภัณฑ์ปกป้องผิวหนังชนิดชนิดสเปรย์(skin barrier spray) ผลิตภัณฑ์ปกป้องผิวหนังชนิดครีม (skin barrier cream) ผลิตภัณฑ์ปกป้องผิวหนังชนิดครีมป้าย (skin barrier cream paste) หากมีอุปกรณ์สาหรับลอกถุง (adhesive remover) สามารถนามาใช้ได้ 2) ล้างมือให้สะอาด 7 ขั้นตอนซึ่งสามารถล้างด้วยสบู่และน้าหรือการ ล้างมือด้วยแอลกอฮอล์เจล (alcohol gel or alcohol based hand rub) ก็ได้ใชเ้ วลาในการฟอกมือนานประมาณ 15 - 20 วินาที 3) ให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าท่ีสุขสบาย โดยให้ผิวหนังบริเวณหน้าท้อง รอบ ๆ stoma ไม่มีรอยย่น เพื่อความสะดวกในการเปลี่ยนถุงรองรับ อจุ จาระ 4) ลอกถุงรองรับอุจจาระอันเดิมออกโดยลอกจากด้านบนลงมาด้านล้าง เน่ืองจากขณะเปล่ียนถุงรองรับอุจจารระ อาจมีอุจจาระออกมาได้ ใช้เทคนิค 2 finger technique ในการลอกถุงรองรับอุจจาระหน้า ท้อง ใช้มือข้างไม่ถนัดกดผิวหนังไว้ ใช้มือข้างที่ถนัดค่อย ๆ ลอกถุง ออกเบา 5) ในระหว่างท่ีมีผิวหนังอักเสบมากควรใช้ผลิตภัณฑ์สาหรับลอกแถบ กาว (adhesive remover) ช่วยลอกถุงรองรับอุจจาระ ภายหลัง จากลอกถุงรองรับอุจจาระใบเดิมออกมาเรียบร้อยแล้ว ท้ิงลงในถัง ขยะ 6) ทาความสะอาดรอบ ๆ stoma ด้วยสาลีชุบน้าสะอาด ซับเบา ๆ เน่ืองจาก stoma ไม่มีเส้นประสาทมาเลี้ยงผู้ป่วยจึงไม่รู้สึกเจ็บ ไม่ รับรู้แรงกด หากเช็ดด้วยแรงอาจทาให้ stoma บาดเจ็บมีเลือดซึม ออกมาได้ หากต้องการใช้สบู่ต้องเป็นสบู่อ่อน ๆ ที่มีความเป็นกลาง (pH ประมาณ 5.5) เท่าน้ันท่ีสามารถนามาทาความสะอาดรอบ stoma ได้ กรณีศึกษา หนา้ 158

7) วัดขนาด stoma โดยกรณี stoma มลี กั ษณะกลม สามารถใช้แผ่นวัด ขนาดลาไส้ (stoma guide) ได้ แต่หากลาไส้มีลักษณะรีหรือมี รูปร่างไม่แน่นอนหรือ stoma บวม ต้องใช้วิธีการวัดขนาด stoma ด้วยการลอกลาย ดังน้ี (1) ใช้แผ่นพลาสติกใส หรือ ถุงสะอาดทาบลงบน stoma แล้วใช้ ปากกาเคมีลอกลาย กาหนังฝั่งท่ีเป็นศีรษะหรือทาเครื่องหมายด้าน ศีรษะไว้ ป้องกนั ความผิดพลาดใสการลอกลาย (2) นาแผ่นพลาสติกท่ีลอกลายไว้มาตัดตามรอยปากกกาท่ีวาดไว้ แล้วนามาทาบกับแป้นถุงรองรองอุจจาระอันใหม่ แล้วลอกลายจาก แผ่นพลาสตกิ ลงไป 8) ใช้กรรไกรตัดแป้นของถุงรองรับอุจจาระ (flange of colostomy bag) ตามท่ีวาดไว้ โดยขนาดความกว้างของแป้นถุงรองรับอุจจาระ ต้องมีขนาดไม่เกิน 2 มิลลิเมตรจากขอบของ stoma ใช้มือลูบตาม ขอบของแปน้ ทตี่ ัดไว้ เพ่อื ลบคมของขอบแป้น 9) การใชผ้ ลิตภัณฑ์เพอื่ ลดการระคายเคอื งได้ ตามขัน้ ตอนดังน้ี (1) ใชผ้ ลิตภณั ฑ์ปกปอ้ งผวิ หนังชนิดผง (skin barrier powder) โรย แผลบาง ๆ ปัดส่วนเกนิ ออก (2) ใช้ผลิตภัณฑ์ปกป้องผิวหนังชนิดสเปรย์พ่นทับผงแป้งและเคลือบ บริเวณผวิ หนังขอบแผล (3) ใช้ผลิตภัณฑ์ปกป้องผิวหนังชนิดขี้ผึ้งป้ายลงบนสาลีหรือสาลีพัน ปลายไมท้ ชี่ ุบน้า ทาบาง ๆ บริเวณผิวหนงั ทีม่ กี ารระคายเคอื ง (4) รอให้ผลติ ภัณฑป์ กปอ้ งผวิ หนังชนิดขผ้ี ง้ึ ปา้ ยแหง้ หมาด ๆ 10) ลอกกระดาษกาวใต้แป้นหรือใต้ถุงออก กรณีศึกษา หนา้ 159

11) ครอบถุงรองรับอุจจาระ (colostomy bag) ลงบน stoma โดยเร่ิม ปิดจากด้านล่างของ stoma ก่อน เพ่ือป้องกันกรณีที่มีอุจจาระไหล ออก ระหว่างครอบ colostomy bag กดแป้นให้แนบกับผิวหนัง เริม่ จากดา้ นลา่ งจนรอบ stoma 12) กรณีเป็นถุงรองรับอุจจาระชนิด 2 ช้ิน (two piece colostomy bag) ให้นาแป้นมาครอบ stoma ก่อน แล้วลูบแป้นให้แนบสนิทกับ ผิวหนัง แล้วจึงนาส่วนของถุงรองรับอุจจาระมาประกบกับแป้นแล้ว กดเบา ๆ แตใ่ หแ้ นบสนทิ กันดี 13) ปิดรูปลายถุงรองรับอุจจาระ โดยพับปลายถุงออกด้านนอก อปุ กรณ์ปิดปลายถงุ มี 2 แบบ แตล่ ะแบบมวี ธิ กี ารปิดดงั นี้ (1) แบบขดลวด จะมีแถบกาวติดอยู่ จึงต้องลอกกระดาษกาวออก ก่อนตดิ ท่ีปลายปากถงุ เมื่อติดแล้วใหแ้ ล้วม้วนปลายปากถุงออกด้าน นอกประมาณ 2-3 รอบแล้วหักพับขดลวดออกด้านนอกเพื่อล็อค ปลายถงุ ไว้ เหตุผลของการหกั ขดลวดออกด้านนอกเพ่ือป้องกันไม่ให้ ปลายขดลวดกดทบั ผิวหนงั ผู้ป่วยซง่ึ อาจทาใหเ้ กดิ แผลได้ (2) แบบพลาสติกล็อคให้นาอุปกรณ์เสียบที่ส่วนปลายปากถุงแล้วกด ส่วนปลายเข้าหากันจะล็อคที่ปลายปากถุงได้เลย ให้แกะ เพ่ือ ป้องกันการเสียดสีระคายเคืองกับผิวหนัง ปิดปลายถุงให้สนิท รายละเอียดดังแสดงในรูปภาพที่ 5-25 12) ภายหลังติดถุงรองรับอุจจาระแล้วพักไว้สักครู่ ตรวจสอบการรั่ว ของแปน้ หากเรยี บร้อยดีจึงสวมเสอื้ ผา้ 3. ติดตามผลการปฏิบัติของผู้ป่วยและผู้ดูแลหากไม่สามารถปฏิบัติได้ต้องสอน สาธติ ซา้ จนกว่าจะสามารถเปลยี่ นถงุ รองรบั อุจจาระได้อยา่ งถูกต้องและมีความ มัน่ ใจในการเปลีย่ นถุงรองรบั อุจจาระ กรณีศึกษา หนา้ 160

4. ให้กาลงั ใจผปู้ ว่ ย ผดู้ ูแลและครอบครัว เสริมสร้างความมั่นใจในการปฏิบัติการ เปล่ียนถุงรองรับอจุ จาระ การประเมินผล - ภายหลังการสอนสาธิต ครั้งท่ี 3 บุตรสาวผู้ป่วยสามารถปฏิบัติได้อย่าง คล่องแคลว่ มากข้นึ - ผู้ป่วยให้ความรว่ มมือในการเปลย่ี นถุงรองรบั อจุ จาระ ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 4. จาเป็นต้องได้รับการวางแผนจาหน่าย เน่ืองจากพร่องความรู้ในการดแู ลตนเองเมื่อกลบั บ้าน เปา้ หมาย มีความรูใ้ นการดแู ลตนเองเมอื่ มรี ูเปิดทางหน้าท้อง เกณฑ์การประเมนิ 1. ผปู้ ่วยหรือผู้ดแู ลสามารถเทอุจจาระไดอ้ ยา่ งถูกต้อง 2. เปล่ียนถุงรองรบั อจุ จาระอย่างถกู ตอ้ ง 3. บอกหลักการดูสขุ ภาพตนเองได้อยา่ งถูกตอ้ ง กจิ กรรมการพยาบาล 1. สอนสาธติ การเทอุจจาระ โดยควรเทอจุ จาระเมื่อมีปริมาณอุจจาระประมาณ 1 ใน 3 ส่วน ของ colostomy bag เนื่องจากหากมีปริมาณอุจจาระมากจะทา ให้เกดิ การดึงรง้ั เกิดรรู ่ัวได้ง่าย ข้นั ตอนการเทอจุ จาระ ดงั น้ี 1) เทอุจจาระในห้องน้าที่ชักโครก โดยกดน้าขณะทาเพื่อป้องกันไม่ให้อุจจาระ กระจายเป้ือน หากกรณีไม่สะดวกเทในห้องน้า เช่น การออกนอกบ้าน ผู้ป่วย นอนติดเตยี ง สามารถเทใสถ่ งุ พลาสติกไดแ้ ลว้ จึงค่อยนาไปท้ิงในหอ้ งน้า 2) ลา้ งบรเิ วณปลายถงุ หรือใสน่ ้าเข้าไปล้างในถุงเล็กน้อย เสร็จแล้วใช้สาลีหรือ ผา้ นมุ่ ๆ เช็ดปลายถงุ ใหส้ ะอาด กรณีศึกษา หนา้ 161

3) ปดิ ปลายถุงด้วยอปุ กรณป์ ิดปลายถุงตามวิธกี ารใช้อปุ กรณน์ นั้ ๆ โดยทุกครั้ง ของการปิดปลายถุงต้องม้วนออกด้านนอกเพื่อป้องกันอุปกรณ์กดผิวหนัง ผู้ป่วย จนอาจกลายเป็นแผลได้ สามารถใช้น้ามันทาผิว หยดใส่ในถุงรองรับ อุจจาระแล้ว เกล่ียให้ทั่ว จะช่วยให้อุจจาระไม่ติดถุง ทาให้เทอุจจาระครั้ง ต่อไปได้ง่ายขนึ้ 2. แนะนาการปฏิบัติตัวเมื่อมีแก๊สภายในถุงจนทาให้ถุงโป่งพอง ควรเปิดถุง ระบายแกส๊ ออกเพื่อปอ้ งกันไม่ใหเ้ กดิ แรงดนั จนทาให้เกดิ การรวั่ ของถงุ 3. สอนสาธิตการเปล่ียนถุงรองรับอุจจาระอย่างถูกต้อง พร้อมท้ังประเมินผลการ ปฏิบตั ิและสอนสาธติ จนกวา่ ผปู้ ว่ ยหรือผู้ดแู ลจะสามารถปฏิบัติได้อย่างถูกตอ้ ง 4. ให้ความร้กู ารปฏบิ ตั ิตัวอื่น ๆ ท่เี กีย่ วขอ้ งเพอ่ื ใหผ้ ู้ปว่ ยมีภาวะสุขภาพท่ดี ี ดงั นี้ 1) การดูแลสุขวิทยาส่วนบุคคล ผู้ป่วยควรดูแลความสะอาดร่างกายเพื่อ ป้องกันการติดเชื้อในอวัยวะต่าง ๆ ของร่างกาย สามารถอาบน้าได้ตามปกติ ซง่ึ มวี ีการปฏบิ ตั ดิ ังน้ี (1) กรณถี ุงรองรับอจุ จาระ (colostomy bag) ยงั ติดดี ไม่มีรูร่ัว ให้ใช้ ถุงพลาสติก มาปิดครอบ colostomy bag ไว้แล้วใช้พลาสเตอร์ปิด รอบทงั้ 4 ดา้ น เพ่ือป้องกันไม่ให้น้าเข้าไปเซาะกาวท่ีติดขอบถุง แล้ว อาบนา้ ตามปกติ ระมดั ระวงั การขดั ถดู ว้ ยแรงบรเิ วณท่ีครอบไว้ (2) กรณีขอบ colostomy bag มีรอยลอก มีรูร่ัวหรือต้องการเปล่ียน colostomy bag ใหม่ สามารถลอกถุงออกแล้วอาบน้าตามปกติ แล้ว จึงค่อยใส่ colostomy bag ช้ินใหม่ แต่ให้ระมัดระวังบริเวณ stoma ให้ทาความสะอาดด้วยน้าเปล่าหรือหากต้องการใช้สบู่ทา ความสะอาดคตอ้ งเป็นสบ่ทู เ่ี ป็นกลางค่า pH ประมาณ 5.5 2) การแต่งกายที่เหมาะสม ผู้ป่วยควรสวมเส้ือผ้าที่ไม่รัดหรือกดบริเวณ stoma เสือ้ ผ้าควรมีการระบายอากาศดี สวมใส่สขุ สบาย 3) การออกกาลังกาย ผู้ป่วยสามารถออกกาลังกายเบา ๆ ได้ เช่น การบริหาร แขน ขา และลาตัว หลีกเลี่ยงการเล่นกีฬาท่ีต้องปะทะ หลีกเล่ียงการออก กรณีศึกษา หนา้ 162

กาลังกายหรือการทากิจกรรมท่ีมีการเคลื่อนไหวมากหรือมีเหง่ือออกมาก เนอ่ื งจากอาจทาให้แถบกาวของถุงรองรับอจุ จาระหลุกลอกไดง้ า่ ย 4) การรับประทานอาหาร ภายหลังการผ่าตัด 1 – 2 สัปดาห์ ผู้ป่วยควรเป็น อาหารที่ยอ่ ยง่าย สามารถรับประทานอาหารได้ทุกชนิดตามความต้องการ แต่ ควรเค้ียวอาหารให้ละเอียด เพื่อให้อาหารย่อยง่าย ดื่มน้าอย่างเพียงพอ หลีกเลี่ยงมีผลต่อภาวะสุขภาพ โดยการรับประทานอาหารเพ่ือป้องกันภาว ทอ้ งผกู ท้องเสียท่ีเหมาะสมมดี ังน้ี (1) การรับประทานอาหารเพ่ือป้องกันภาวะท้องผูก (constipation) เ นื่ อ ง จ า ก อ า ก า ร ท้ อ ง ผู ก จ ะ ท า ใ ห้ ผู้ ป่ ว ย เ กิ ด ค ว า ม ไ ม่ สุ ข ส บ า ย โดยสาเหตุของการเกิดภาวะท้องผูกของผู้ป่วยท่ีมีรูเปิดทางหน้าท้อง เช่น การรับประทานอาหารท่ีมีกากใยน้อย ด่ืมน้าไม่เพียงพอ ยาบาง ประเภททีม่ ีผลข้างเคียงใหเ้ กิดภาวะท้องผูก ความเครียด การพักผ่อน ไม่เพียงพอ ดังนั้นผู้ป่วยควรรับประทานอาหารท่ีมีกากใยสูง เช่น ผัก ผลไม้ สามารถดื่มน้าผลไม้ท่ีสามารถแก้ปัญหาท้องผูกได้ เช่น น้าลูก พรุน นาสับปะรด ดื่มน้าประมาณ 2,000 – 3,000 มิลลิลิตรต่อวัน แนะนาให้มีการเคล่ือนไหวร่างกายเพื่อให้ลาไส้มีการเคลื่อนไหว หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารย่อยยาก เช่น เน้ือสัตว์ อาหารปรุง แต่ง (2) การรับประทานอาหารเพ่ือป้องกันภาวะท้องเสีย (diarrhea) อาการท้องเสียอาจเกิดได้ในผู้ป่วยท่ีมีการผ่าตัดในส่วนลาไส้เล็ก เน่ืองจากเกี่ยวข้องกับการดูดซึม ร่างกายต้องใช้เวลาในการปรับตัว เพื่อใหล้ าไสม้ ีการดูดซึมใกล้เคยี งกับปกติ นอกจากนี้อาการท้องเสียยัง อาจเกิดจากการรับประทานอาหารที่ไม่เหมาะสม ดังนั้นควรแนะนา การรับประทานอาหาร ดังน้ี อาหารที่สะอาด ปรุงสุกใหม่ รสไม่จัด หรอื ไม่เผด็ เกินไป หลกี เลี่ยงอาหารหมักดอง กรณีศึกษา หนา้ 163

(3) หลักการรับประทานอาหารท่ีช่วยลดการเกิดกล่ิน / แก๊ส ดังนี้ จากัดอาหารประเภทปลา หัวหอม กระเทียม กะหล่าปลี หลีกเล่ียง การเค้ียวหมากฝรั่ง สูบบุหรี่ การด่ืมเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ การ รับประทานโยเกิร์ต สามารถชว่ ยลดการเกิดแกส๊ 5) การพักผอ่ นอยา่ งเพยี งพอ 6 – 8 ชั่วโมงเพื่อให้ร่างกายแข็งแรง การทางาน ของระบบตา่ ง ๆ ในร่างกายดขี ้ึน 5. แนะนาการเตรียมตัวก่อนก่อนออกจากบ้านเพื่อให้ผู้ป่วยสามารถใช้ชีวิตประจาวัน หรอื ทางานไดต้ ามปกติ พยาบาลตอ้ งใหค้ าแนะนาการเตรียมตัวของผู้ป่วยก่อนออกจาก บา้ น ดงั นี้ 1) การเตรียมอุปกรณ์ของใช้ที่เกี่ยวข้องกับการเปล่ียนถุงรองรับอุจจาระ การ เทอุจจาระ ควรเตรียมให้พร้อมตลอดเวลา มีถุงรองรับอุจจาระสารองไว้กรณี เกดิ เหตกุ ารณถ์ ุงรองรับอุจจาระมีรอยรั่ว เล่ือนหลุด เตรียมอุปกรณ์สาหรับทา ความสะอาด เช่น กระดาษเปียกเช็ดทาความสะอาดสามารถนาแทนสาลีชุบ นา้ ในกรณีทไ่ี มส่ ะดวก 2) เตรียมอุปกรณ์ดังกลา่ วข้องต้นให้สามารถหยิบได้สะดวก อาจใส่ในกล่องกรื อกระเป๋า ทัง้ นเ้ี พื่อให้สามารถหยบิ ใช้ได้ทนั ที โดยเฉพาะในกรณีฉุกเฉิน 3) ไม่ทิ้งอุปกรณ์ดังกล่าวไว้ในรถ เน่ืองจากสภาพอากาศท่ีร้อนอาจทาให้แป้น ของ ถุงรองรบั อจุ จาระและอุปกรณ์เสริมตา่ ง ๆ เสอื่ มสภาพหรอื เสียได้ 6. แนะนาการสงั เกตอาการผิดปกติท่ีต้องปรึกษาพยาบาลหรือแพทย์ ดงั นี้ 1) ผิวหนังรอบ ๆ stoma มีอาการระคายเคือง เป็นผ่ืนแดง หรือเป็นแผล อาการคนั ผวิ หนังอักเสบ หรือตดิ แป้นแล้วหลุดก่อนเวลา หรือมีการร่ัวซึมของ อุจจาระทีท่ า ใหต้ ้องเปล่ียนแป้นบ่อยขนึ้ 2) stoma ยุบตัวลงไปต่ากว่าระดับผิวหนัง ผิวหนังรอบ ๆ stoma บวมนูน หรอื โป่งออกเมอ่ื นอนราบไม่กลับคนื กรณีศึกษา หนา้ 164

3) stoma มีความผิดปกติ มีเลือดสดๆ ออกไม่หยุดเมื่อทาการห้ามเลือดที่ stoma หรอื มีลา ไส้ยนื่ ยาว stoma ตีบตัน หรือมีถ่ายเป็นเลือดออกมาจากลา ไส้ 4) ปวดท้อง หน้าท้องแข็งตึง อุจจาระออกน้อยกว่าปกติลา เล็กลง ไม่ผายลม คลื่นไส้อาเจียน ควรงดน้า และอาหารไวก้ อ่ น เนื่องจากอาจมีการอุดตันของลา ไส้เกิดขึน้ แลว้ รีบมาโรงพยาบาล 7. ประเมินผลการให้ความรู้ และให้คาแนะนาซา้ เปน็ ระยะ การประเมนิ ผล - ผู้ป่วยสามารถเทอุจจาระได้แต่ยังไม่ค่อยถนัด บุตรสาวและหลานสาวผู้ป่วย สามารถช่วยเทอุจจาระได้ - บุตรสาวผู้ปว่ ยสามารถช่วยเปลี่ยนถงุ รองรบั อุจจาระอย่างถกู ตอ้ ง - ผู้ป่วยบอกหลักการดูสุขภาพตนเองได้แต่ยังไม่ครบถ้วนทุกข้อ ติดตาม ประเมนิ ผลในการมาพบแพทยใ์ นคร้ังต่อไป สรปุ กรณศี กึ ษา ผู้ป่วย Gut obstruction ภายหลังทาผ่าตัด Explore Lap with Tumor Removal with Transvers Colostomy bag at right Quadrant ปัญหาทางการพยาบาลดังน้ี 1. มีแผลกดทับระดบั 2 ขนาด 3x4 เซนตเิ มตรทบ่ี รเิ วณกน้ กบ 2. มผี วิ หนงั อกั เสบจากการระคายเคืองรอบ stoma 3. ไม่สามารถเปล่ียนถุงรองรบั อุจจาระหนา้ ทอ้ งได้ 4. พร่องความรใู้ นการปฏบิ ตั ติ วั เมอื่ มถี ุงรองรับอุจจาระหนา้ ท้อง ภายหลังใหก้ ารพยาบาล แผลกดทับหาย ไม่มีแผลกดทับในตาแหน่งอ่ืน ๆ ของร่างกาย อาการอกั เสบรอบ ๆ stoma หายดี ไม่มีอาการอกั เสบ ไมค่ ัน ผู้ป่วยสามารถเทอุจจาระ กรณีศึกษา หนา้ 165

ได้แต่ยังไม่คล่องแคล่ว มีผู้ดูแลหลักเป็นบุตรสาวและหลานสาวซ่ึงช่วยเหลือผู้ป่วยใน การเปล่ียนถุงรองรับอจุ จาระได้เป็นอย่างดี กรณีศึกษา หนา้ 166

กรณีศึกษา กรณศี กึ ษาที่ 2 จิตรรดา พงศธราธกิ มนชยา สมจรติ สชิ ล ทองมา สนุ ันทา มากมูล ข้อมูลส่วนบคุ คล ผปู้ ่วยชายไทย อายุ 25 ปี ไมม่ ีโรคประจาตัว เขา้ รบั การรักษาครั้งแรก วนั ท่ี 22 พฤษภาคม พ.ศ. 2563 อาการส้าคัญ: ปวดหนว่ งท้อง ถ่ายเป็นเลอื ดสด 1 วนั ก่อนมาโรงพยาบาล ประวตั ิการเจ็บป่วยปจั จุบัน: - 1 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล การปวดท้องหลงั รบั ประทานอาหารมีอาการ คลนื่ ไส้เปน็ บางครงั้ ถา่ ยอจุ จาระ 2-3 วันครั้ง ถ่ายเปน็ เลอื ดสดกะปรบิ กะ ปรอย ซอ้ื ยาจากร้านขายยามารับประทาน อาการทุเลาลง กรณีศึกษา หนา้ 167

- 7 วนั ก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการปวดทอ้ งเปน็ ๆ หายๆ คลื่นไส้ ถ่ายเปน็ เลือด สด ไปหาแพทยท์ ีค่ ลนิ ิกอาการทุเลา - 1 วันกอ่ นมาโรงพยาบาล มีอาการปวดทอ้ งมากข้นึ อ่อนเพลยี มาก อาเจียน 3- 4 ครั้งถา่ ยเปน็ เลือดสดประมาณ 3-4 ซีซี ญาตนิ าสง่ โรงพยาบาล ประวัติการเจ็บป่วยในอดตี ปฏิเสธการเจบ็ ป่วยในอดีต ปฏิเสธการผา่ ตดั ในอดตี ปฏเิ สธการแพย้ า สารเคมแี ละ อาหารทุกชนิด สถานการณ์ ผปู้ ว่ ยตอ้ งเข้ารบั การผ่าตดั Tumor removal with Transvers Colostomy bag at right Quadrant แรกรับทีศ่ ลั ยกรรมชาย Temperate = 37.4 oC, Pulse rate = 80 beat /minute, Respiration Rate = 20 breath /minute, Blood Pressure = 132/82 mmHg, SpO2= 98 %, DTX stat = 82 mg/dl, ระดบั ความรสู้ กึ ตัว E4V5M6 ผปู้ ่วยมอี าการอ่อนเพลีย ไม่พดู คุย จะพดู คยุ แต่กบั ภรรยา เท่าน้นั รอ้ งไหต้ ลอดเวลา เนือ่ งจากรับไม่ได้กบั การที่มี Colostomy ที่หน้าท้อง ไมย่ อม จับเหลอื เปลยี่ น Colostomy bag ดว้ ยตนเอง CT Whole abdomen : 6.8x6.8x7.1 cm intraluminal mass at upper to mid rectum Colonoscopy with biopsy : poorly differentiated squamous cell CA (malignant lesion) ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ระดับ CEA = 1.6 ng/ml กรณีศึกษา หนา้ 168

Diagnosis: CA Rectum ขอ้ วนิ ิจฉัยการพยาบาลที่ 1 มีปัญหาสญู เสียภาพลกั ษณ์เน่ืองจากการมีถุง อุจจาระหน้าทอ้ ง เป้าหมาย ยอมรบั การมถี ุงรองรับอุจจาระหนา้ ทอ้ ง เกณฑ์การประเมนิ 5. สามารถมองถงุ รองรบั อจุ าระได้ 6. สามารถปฏิบตั ิตามคาแนะนาไดต้ ามลาดับ 7. สหี นา้ ยิม้ แย้มแจม่ ใส 8. พักผ่อนได้ กิจกรรมการพยาบาล 1. ค้นหาสาเหตทุ ่แี ท้จรงิ ของปัญหาผปู้ ว่ ย 2. รายงานแพทย์เจา้ ของไขเ้ พือ่ ปรึกษาจติ แพทย์ตอ่ ไป 3. สรา้ งสมั พนั ธภาพที่ดกี ับผ้ปู ่วยและครอบครวั 4. เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยระบายความรู้สึกเก่ียวกับความวิตกกังวล การมีถุงรองรับ อุจจาระหนา้ ทอ้ ง ความวิตกกังวลเรือ่ งอ่ืน ๆ 5. ให้ความรกู้ ารปฏิบตั ิตัวที่เหมาะสมกับภรรยาผู้ป่วยด้วยคาพูดที่เข้าใจง่าย การ ให้ข้อมูลในแต่ละคร้ังต้องไม่นานเกินไป ไม่เร่งรัด และให้ข้อมูลเร่ืองน้ันซ้าจน ผปู้ ่วยและผดู้ แู ลเข้าใจ การให้ขอ้ มูลครอบคลมุ ข้อมูลดังต่อไปน้ี 1) ความสาคญั ของการผา่ ตัดเปิดลาไสห้ นา้ ทอ้ ง 2) การดูแลถุงรองรับอุจจาระหน้าท้อง การเทอุจาระ การเปลี่ยนถุง รองรับอุจจาระหน้าท้อง 3) การเลอื กใช้ถุงรองรับอุจจาระและผลิตภัณฑ์เสริมท่ีเหมาะสม เช่น ผลิตภัณฑ์ปกป้องผิวหนัง ผลิตภัณฑ์ดูดกล่ิน เข็มขัดสาหรับพยุงถุง กรณีศึกษา หนา้ 169

รองรับอุจจาระ โดยพยาบาลเป็นผู้ให้ข้อมูลของผลิตภัณฑ์แต่ละชนิด เพื่อใหผ้ ูป่วยหรอื ผูด้ ูแลเป็นผตู้ ดั สนิ ใจ 4) การรับประทานอาหารที่สามารถช่วยลดกลิ่นหรือแก็ซเพื่อช่วยลด กล่ินไม่พึงประสงค์ ผู้ป่วยสามารถใช้ชีวิตประจาวันได้ตามปกติ เช่น จากัดอาหารประเภทปลา หัวหอม กระเทียม กะหล่าปลี หลีกเลี่ยง การเค้ียวหมากฝร่ัง สูบบุหร่ี การดื่มเคร่ืองด่ืมแอลกอฮอล์ การ รับประทานโยเกิร์ต สามารถช่วยลดการเกิดแกส๊ 5) การพักผอ่ นอยา่ งเพยี งพออยา่ งน้อย 6 – 8 ชัว่ โมงต่อคนื 6) การออกกาลังกายท่ีเหมาะสม หลีกเล่ียงการทากิจกกรมท่ีต้องมี การปะทะ หรือ กิจกรรมทท่ี าให้มีเหง่ืออกจากรา่ งกายมาก 7) การมีเพศสัมพันธ์อาจถูกกระทบได้จากการผ่าตัด การมีความวิตก กังวล อาจทาให้อวัยวะเพศชายแข็งตัวได้น้อย การหลั่งอสุจิลดลงได้ โดยปัญหาต่าง ๆ เหล่านี้สามารถปรึกษาแพทย์เฉพาทางเพื่อการ แก้ปญั หาตอ่ ไป 8) การสังเกตอาการผิดปกติต่าง ๆ ที่ต้องแจ้งพยาบาล เช่น stoma โป่งตึง ยื่นออกมาหรือหดต่าลงไปจากเดิม stoma สีคล้าลง อาการ ปวดท้องผิดปกติ มีอาการผิวหนังรอบ ๆ stoma มีผ่ืน แดง คัน เป็น แผล 6. ให้ผู้ป่วยค่อย ๆ ฝึกการดูแลถุงรองรับอุจจาระหน้าท้อง โดยเร่ิมจากผู้ป่วย สมั ผสั ถุงรองรับอจุ จาระหนา้ ทอ้ ง เป็นผู้ช่วยเหลือพยาบาลและผู้ดูแลในการเท อุจจาระ การทาความสะอาด stoma การเปลี่ยนถงุ รองรับอุจจาระ 7. พดู คยุ ซักถาม สงั เกตพฤติกรรมเม่ือกล่าวถงุ รองรบั อุจจาระหน้าท้อง 8. กล่าวชนื่ ชมเมื่อผูป้ ่วยปฏิบัตไิ ดถ้ กู ต้องตามคาแนะนา 9. ประเมนิ ผลความวติ กกังวลเปน็ ระยะเพ่ือให้คาแนะนาที่เหมาะสมต่อไป กรณีศึกษา หนา้ 170

ประเมินผล - ภายหลังการสร้างสัมพนั ธภาพท่ีดีกบั ผู้ป่วยเป็นเวลาประมาณ 1 สัปดาห์ผู้ป่วย เล่าให้ฟังว่า อยากมีลูก กลัวจะมีลูกไม่ได้ แต่ภายหลังได้คาแนะนาให้พูดคุย กับภรรยา ทาความเข้าใจถึงความต้องการของผู้ป่วย วางแผนให้ผู้ป่วย สามารถปพบลูกท่ีอยู่กับภรรยาเก่าได้ ผู้ป่วยและภรรยาก็มีความรู้สึกที่ดีต่อ กัน ถึงแม้อาจจะไม่สามารถมีลกู ได้ กจ็ ะอยู่ด้วยกนั ไปตลอด - ผู้ป่วยมีสีหน้ายิ้มแย้มแจ่มใส ให้ความร่วมมือในการรักษา ปฏิบัติตาม คาแนะนาเปน็ อยา่ งดี ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่ 2. เส่ียงต่อการเปลี่ยนถุงรอบรับอุจจาระไม่ ถูกตอ้ งเนอื่ งพร่องความรู้ เปา้ หมาย สามารถเปลย่ี นถงุ รองรบั อจุ จาระไดถ้ กู ต้อง เกณฑ์การประเมิน 6. เตรยี มอุปกรณ์การเปล่ยี นถุงรองรับอุจจาระได้ครบถว้ น 7. ตัดแปน้ ได้เหมาะสมกับ stoma 8. เปลี่ยนถุงรองรับอุจจาระได้ถูกต้อง กจิ กรรมการพยาบาล 1. ใหค้ วามร้เู ก่ียวกับการเปล่ียนถุงรองรับอจุ าระ ดงั น้ี 1) ผปู้ ว่ ยหรือผู้ดูแลควรเปล่ียนถุงรอบรับอุจจาระเมื่อมีอุจจาระร่ัวซึม หรอื แถบกาวร่น ถึงแม้ว่าโดยปกติถงุ รองรบั อุจจาระจะสามารถใช้งาน ได้นาน 3- 7 วัน เพ่ือป้องกันอุจจาระที่ร่ัวซึมออกมาทาลายผิวหนัง รอบ stoma จนเกดิ เป็นแผลได้ กรณีศึกษา หนา้ 171

2) ช่วงเวลาท่ีควรเหมาะสมในการเปลี่ยนถุงรองรับอุจจาระใบใหม่ ควรเป็นเวลาที่ลาไส้เคล่ือนไหวน้อย เช่น ช่วงเวลาเช้า ก่อนการ รับประทานอาหาร ท้ังน้ีผู้ป่วยควรสังเกตตนเองว่าช่วงใดของวันท่ี ลาไส้เคลื่อนไหวน้อย มีอุจจาระออกมาน้อย เพื่อวางแผนกานเปลี่ยน ถุงรองรับอุจจาระใบใหม่ นอกจากน้ีอาจเปลี่ยนภายหลังอาบน้าได้ โดยผปู้ ่วยลอกถงุ อุจจาระใบเดิมออกแล้วอาบน้า ทาความสะอาดรอบ ๆ stoma ด้วยสบู่อ่อน ๆ ภายหลังอาบน้าเสร็จ ซับรอบ ๆ stoma ให้แหง้ แลว้ จึงครอบถงุ รองรบั อุจจาระใบใหม่ 2. สอนสาธิตการเปลย่ี นถุงรองรับอจุ จาระ (Pouching) ดงั น้ี 1) เตรียมอุปกรณ์สาหรับเปล่ียนถุงรองรับอุจจาระให้พร้อม ได้แก่ สาลี น้าสะอาด แผ่นพลาสติกใส หรือแผ่นวัดขนาดลาไส้หรือ ถุงพลาสติกสะอาด (ใช้สาหรับลอกลาย) ปากกาเคมี กรรไกร ถุงขยะ ถุงสาหรับรอบรบั อจุ จาระ ผลิตภัณฑป์ กปอ้ งผิวหนังหรือรักษาผิวหนัง (ตามความจาเป็น) เช่น ผลิตภัณฑ์ปกป้องผิวหนังชนิดผงแป้ง (skin barrier powder) ผลิตภัณฑ์ปกป้องผิวหนังชนิดชนิดสเปรย์(skin barrier spray) ผลิตภัณฑ์ปกป้องผิวหนังชนิดครีม (skin barrier cream) ผลิตภัณฑ์ปกป้องผิวหนังชนิดครีมป้าย (skin barrier cream paste) หากมีอปุ กรณ์สาหรับลอกถุง (adhesive remover) สามารถนามาใชไ้ ด้ 2) ล้างมือใหส้ ะอาด 7 ขนั้ ตอนซ่ึงสามารถล้างด้วยสบู่และน้าหรือการ ล้างมือด้วยแอลกอฮอล์เจล (alcohol gel or alcohol based hand rub) กไ็ ด้ใช้เวลาในการฟอกมือนานประมาณ 15 - 20 วนิ าที กรณีศึกษา หนา้ 172

3) แนะนาใหผ้ ู้ป่วยอยใู่ นท่าทีส่ ุขสบาย โดยให้ผิวหนังบริเวณหน้าท้อง รอบ ๆ stoma ไม่มีรอยย่น เพ่ือความสะดวกในการเปล่ียนถุงรองรับ อุจจาระ กรณีศึกษา 4) ลอกถุงรองรับอุจจาระอันเดิมออกโดยลอกจากด้านบนลงมาด้าน ล้าง เน่ืองจากขณะเปล่ียนถุงรองรับอุจจารระ อาจมีอุจจาระออกมา ได้ 5) ทาความสะอาดรอบ ๆ stoma ด้วยสาลีชุบน้าสะอาด ซับเบา ๆ เน่ืองจาก stoma ไม่มีเส้นประสาทมาเล้ียงผู้ป่วยจึงไม่รู้สึกเจ็บ ไม่ รับรู้แรงกด หากเช็ดด้วยแรงอาจทาให้ stoma บาดเจ็บมีเลือดซึม ออกมาได้ หากต้องการใช้สบู่ต้องเป็นสบู่อ่อน ๆ ท่ีมีความเป็นกลาง (pH ประมาณ 5.5) เท่านั้นที่สามารถนามาทาความสะอาดรอบ stoma ได้ ภายหลังทาความสะอาดให้ซับเบา ๆ ให้แห้ง หากบริเวณ stoma มีขนต้องโกนหรือขลิบให้สั้นเสมอเพ่ือป้องกันการเกิดรูขุมขน อักเสบ 6) วัดขนาด stoma โดยกรณี stoma มลี ักษณะกลม สามารถใช้แผ่น วัดขนาดลาไส้ (stoma guide) ได้ แต่หากลาไส้มีลักษณะรีหรือมี รูปร่างไม่แน่นอนหรือ stoma บวม ต้องใช้วิธีการวัดขนาด stoma ดว้ ยการลอกลาย ดังน้ี (1) ใช้แผ่นพลาสติกใส หรือ ถุงสะอาดทาบลงบน stoma แล้วใช้ปากกาเคมีลอกลาย กาหนังฝั่งท่ีเป็นศีรษะหรือทา เคร่ืองหมายด้านศีรษะไว้ ป้องกันความผิดพลาดใสการลอก ลาย หนา้ 173