การพยาบาลผู้ป่วยออสโตมีและแผล

มากกวา่ • ผิวหนังเปียกชนื้ บ่อยๆจากเหง่ือ ปัสสาวะหรอื อุจจาระ ต้องเปลยี่ นผ้าวนั ละ 3 – 5 ครงั้ 2 • ผิวหนงั เปยี กช้ืนนานๆครัง้ จากเหง่ือ ปสั สาวะหรืออจุ จาระต้องเปลีย่ นผ้าเพมิ่ จากเดมิ วนั ละ 1-2 ครง้ั 3 • ผวิ หนังไม่เปยี กช้นื เปล่ียนผ้าตามปกติ ถา้ อจุ จาระหรอื ปสั สาวะสามารถกลน้ั ไดบ้ อกไดท้ ัน 4 กิจกรรม • นอนติดเตียงตลอด 24 ช่วั โมง 1 • ไม่สามารถทรงตวั ยนื หรอื เดนิ ได้ ตอ้ งเคลือ่ นย้ายโดยใชร้ ถนั่ง รถนอน 2 • เดินในระยะใกลๆ้ ได้ สว่ นใหญอ่ ยู่กบั เตยี งหรือรถน่ัง 3 • เคล่อื นไหวร่างกายและเปล่ยี นทา่ ได้ดี 4 การเคลื่อนไหว • ไมส่ ามารถเคลอื่ นไหวรา่ งกายหรือเปลี่ยนทา่ ไดเ้ องแม้แต่นอ้ ย 1 เคลอ่ื นไหวรา่ งกายไดเ้ ล็กน้อย แตเ่ ปล่ียนท่าเองไม่ได้ 2 • เคลื่อนไหวรา่ งกายและเปลีย่ นท่าได้เล็กนอ้ ย ตอ้ งมีคนชว่ ยจงึ จะเปล่ียนได้ 3 • เคลื่อนไหวร่างกายและเปลยี่ นท่าไดด้ ี 4 ภาวะโภชนาการ • รับประทานอาหารและด่ืมน้าเองไม่ได้ NPO หรือได้รับ clear liquid หรือ IV Fuid ( ยกเว้น TPN , 1 PPN) มากกว่า 3 วัน • รับประทานอาหารได้ 4 ถาด หรอื Liquid diet หรอื NG Feeding นอ้ ยกว่าท่กี าหนด 2 • รบั ประทานอาหารได้มากกว่า 2 ถาดหรอื ไดร้ ับ NG Feeding หรือ TPN ได้ตามทีก่ าหนด 3 • รบั ประทานอาหารได้มากกวา่ 4 ถาด หรอื รบั ประทานหมดทกุ มอ้ื 4 การเสียดสีและแรงเสียดทาน บทท่ี2 การพยาบาลเพ่ือป้องกนั แผลกดทบั หนา้ 28

• ต้องการความชว่ ยเหลือในการยกหรอื เลอ่ื นตวั มักมลี กั ษณะเกรง็ ข้อตดิ มกี ารเล่ือนไหลในทา่ ศรี ษะสูง 1 • ต้องการความช่วยเหลือในการยกหรือเล่ือนตัวเล็กน้อย ผู้ป่วยช่วยตัวเองในการพยุงตัวได้บ้าง มีการ 2 เล่อื นไหลเลก็ นอ้ ยในทา่ ศีรษะสูง • ยกหรือเลือ่ นตวั ไดเ้ อง ไมต่ ้องการความชว่ ยเหลอื 3 เสีย่ งต่อการเกดิ แผลกดทบั (คะแนน < 18 ) คะแนน 15-18 เส่ียง (เหลือง) , คะแนน 13 - 14 เสี่ยงปานกลาง (สม้ ), คะแนน 10-12 เสีย่ งสูง (แดง) คะแนน 6-9 เสี่ยงสูงมาก (มว่ ง) ไม่เสยี่ งตอ่ การเกดิ แผลกดทบั ( คะแนน > 18 ) การป้องกนั การเกดิ แผลกดทับ 1. ควรมีการดูแลจัดท่านอนผู้ป่วย โดยการพลิกตะแคงตัวผู้ป่วยทุก 1-2 ช่ัวโมง เพ่ือกระจายแรงกดทับ ไม่ให้เน้ือเยื่อและผิวหนังบริเวณปุ่มกระดูกเกิดการกด ทับตาแหน่งเดิมเป็นเวลานาน การพลิกตะแคงตัวผู้ป่วยควรใช้บุคลากรในการพลิก ตะแคงตัวมากกว่า 1คนเสมอ เพ่ือไม่ให้เกิดแรงไถลรุนแรงจนทาให้เน้ือเยื่อผิวหนัง เสียหาย ในกรณีท่ีต้องพลิกตะแคงตัวในผู้ป่วยท่ีไม่รู้สึกตัว ควรใช้อุปกรณ์ในการช่วย พลิกตะแคงตวั เช่น ผา้ ขวางเตยี ง เปน็ ต้น 2. ดูแลผา้ ปูท่ีนอน ปลอกหมอน ผ้าขวางเตียง ให้เรียบตึงเสมอ และดูแล เสื้อผ้าผู้ป่วยไม่ให้พับย่นจนเกินไป เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดการกดทับผิวหนังจากรอยย่น ของผ้า 3.ลดการเปียกช้ืนของผิวหนังจากเหง่ือ อุจจาระ หรือปัสสาวะ โดยการ เปลี่ยนผ้าผู้ป่วยเม่ือชื้นแฉะ และไม่ใช้ผ้าอ้อมสาเร็จรูปในรายที่ไม่จาเป็น เพราะจะทา ให้ผิวหนังอบชื้น เพ่มิ ภาวะเสยี่ งในการเกดิ แผลกดทบั มากข้นึ 4.ดูแลผิวหนงั ให้ชมุ่ ชื่น เชน่ การทาโลชน่ั ครมี บารุงผวิ เบบอ้ี อยล์ หลงั การอาบน้าทาความสะอาดผิวหนงั บทที่2 การพยาบาลเพื่อป้องกนั แผลกดทบั หนา้ 29

5.ดแู ลดา้ นโภชนาการ ให้ผู้ปว่ ยได้รบั น้า และสารอาหารอย่างเพียงพอ ตามความต้องการของร่างกายในแตล่ ะชว่ งวัย และมีความเหมาะสมกบั โรค โดยเฉพาะ อาหารประเภทโปรตีน 6.ป้องกันการเกิดแผลกดทับจากอุปกรณ์ทางการแพทย์โดยการจัดงวาง อุปกรณ์ใหไหลีกเล่ืยงการกดทับเป็นเวลานาน เช่น การใช้ผ้าม้วนรองท่อช่วยหายใจ การจัดวางและยึดติดสายสวนคาปัสสาวะด้วยพลาสเตอร์โดยเลือกชนิด ขนาด และ ตาแหน่งอย่างเหมาะสม การใช้เทคนิคการลอกพลาสเตอร์ท่ีนุ่มนวลไม่ให้เกิดการ ทาลายเนื้อเยอื่ ผิวหนงั เป็นต้น 7.ใช้อุปกรณร์ องรับเพ่ือกระจายแรงกด เช่นที่นอนลมปรับแรงดัน ที่นอน โฟม อปุ กรณ์รองรับชนดิ หมุนดา้ นข้าง 8.ในกรณีท่ีต้องจาหน่ายผู้ป่วยกลับบ้าน ต้องให้สุขศึกษาแก่ญาติหรือ ผ้ดู แู ล เพอื่ ป้องกนั การเกดิ แผลกดทับทอี่ าจเกิดขึน้ เมอื่ ผปู้ ว่ ยอย่ทู ี่บา้ น และทาการส่งต่อ ข้อมูลการดูแลพยาบาลให้แก่ศูนย์บริการสุขภาพชุมชน โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ ใกล้บา้ น การดูแลผปู้ ่วยเมอื่ เกดิ แผลกดทบั แผลกดทับระดับ 1: ผิวหนังยังไม่เกิดการฉีกขาดมีรอยแดง และรอยแดงยังคงอยู่ เมอ่ื ใชน้ ิวมือกดบรเิ วณ ผวิ หนงั ท่ีเป็นรอยแดง ควรให้การดูแลในการพลิกตัวผู้ป่วยทุก 1-2 ช่ัวโมงเพื่อกระจายแรงกด ทับ และระวงั อย่าใหผ้ วิ หนังเปียกชน้ื ไม่ขดั ถูผิวหนงั ในระยะน้ีผ้ปู ่วยยังไม่เกิดแผล อาจ เลือกใชผ้ ลติ ภัณฑ์เพอ่ื สร้างเกราะป้องกันให้ผวิ หนัง ดังนี้ 1) การใช้ปโิ ตเลียมเจลล่ี (Vaseline) ทาบางๆบริเวณทเ่ี กิดแผลกดทับ 2) การใช้ Zinc Paste ผสมกับปิโตเลียมเจลลี่ (Vaseline) ในอัตราส่วน 1:1 (Zinc Paste: Vaseline) ทาบางๆบรเิ วณท่ีเกดิ แผลกดทบั 3) การใช้ Skin barrier cream ทาบางๆบริเวณที่เกิดแผลกดทับ Skin barrier cream จะมีคุณสมบัติในการเป็นเกราะป้องกันผิวหนัง และทนต่อ การชะลา้ งไดป้ ระมาณ 7 คร้ัง แตจ่ ะมีราคาคอ่ นขา้ งสูง บทท่ี2 การพยาบาลเพื่อป้องกนั แผลกดทบั หนา้ 30

4) การทา Foams dressing โดยใช้ Polyurethane foam ปิดทับเพื่อ กระจายแรงกด แผลกดทบั ระดบั 2: สญู เสียผวิ หนังบางส่วน มองเห็นชันหนังแท้ ควรให้การดูแลในการพลิกตัวผู้ป่วยทุก 1-2 ช่ัวโมงเพื่อกระจายแรงกด ทับ ระวังอย่าให้ผิวหนังเปียกชื้น และส่งเสริมภาวะโภชนาการ การดูแลแผลในระยะน่ี ควรทาความสะอาดแผลด้วยน้าปะปาท่ีสะอาด หรือน้าเกลือ 0.9% NSS ห้ามขัดถู ห้ามใช้น้ายา Betadine Solution เช็ดทาความสะอาดแผล เพราะจะทาให้เกิดการ ตายชองเน้ือเย่ือผิวหนังเพิ่มมากข้ึน และขัดขวางการหายของแผล ควรเลือกใช้ ผลติ ภณั ฑเ์ พอื่ ป้องกันผวิ หนงั ไม่ใหเ้ กดิ การลกุ ลามของแผลมากขึ้น ดงั นี้ แผลกดทับระดบั 2 1) การใช้ Zinc Paste ผสมกับปิโตเลียมเจลล่ี (Vaseline) ในอัตราส่วน 2:1 (Zinc Paste: Vaseline) ทาบางๆบริเวณท่ีเกิดแผลกดทบั 2) การใช้แป้ง Hydrocolliod powder โรยบางๆบริเวณแผล และทาทับ ด้วย Zinc Paste: Vaseline ในอตั ราส่วน 2:1 3) การใช้แป้ง Hydrocolliod powder โรยบางๆบริเวณแผล และพ่น Skin barrier film ทับสลบั กบั การใชแ้ ป้ง โดยทาซ้า 2-3 รอบ 4) การทา Foams dressing โดยใช้ Polyurethane foam ปิดทับเพ่ือ กระจายแรงกดและส่งเสรมิ การหายของแผล ส้าหรับการดูแผลกดทับระดับ 3 และ 4: สญู เสียชั้นผวิ หนังทงั้ หมด และช้ันเน้ือเยื่อใต้ผวิ หนัง จะอธบิ ายในบทถดั ไป Foams Dressing บทที่2 การพยาบาลเพ่อื ป้องกนั แผลกดทบั หนา้ 31

จุฬาพร ประสังสิต (2559: 71. ใน จุฬาพร ประสังสิต กาญจนา รุ่งแสง จันทร์ และยุวรัตน์ม่วงเงิน บ.ก.) ได้อธิบายถึงลักษณะ และรายละเอียดของ Foams Dressing ไว้ดงั น้ี Foams dressings ทาจาก polyurethane foam และเคลือบด้าน นอกด้วย polyurethane film ด้านท่ีสัมผัสกับแผลจะไม่ทาอันตรายต่อเนื้อเย่ือใหม่ polyurethane มีความสามารถในการดูดซับสูง ด้านในท่ีใช้ติดกับพ้ืนผิวของแผลเป็น สารประเภท Hydrophilic สามารถดูดซับสิ่งขับหลั่งได้ดี ไม่ไหลย้อนกลับ การดูดซึม เป็นในแนวต้ัง (vertical absorption) ช่วยกระตุ้นกระบวนการ autolytic debridement ควบคมุ อุณหภูมไิ ด้ ลดการเป่อื ยยยุ่ ของขอบแผล ส่วนด้านนอกเป็นสาร ประเภท Hydrophobic สามารถให้ก๊าซผ่านได้ กันํน้า และแบคทีเรียไม่สามารถผ่าน ได้ เหมาะใช้กับแผลที่มีปริมาณส่ิงขับหลังปานกลางถึงปริมาณมาก มีคุณสมบัติในการ กันกระแทก สามารถนามาใช้เพ่ือป้องกันการเกิดแผลกดทับ โดยลดการเกิดแรงไถล และแรงเสียดสีบริเวณปุ่มกระดูกได้ ตัวอย่างผลิตภัณฑ์เช่น Allevyn, Urgocell Betaplast, Askina foam Foams dressings ในปัจจุบันมีหลากหลายชนิด รายละเอยี ด ดังน้ี 1) Foams dressings บางชนิดด้านล่างที่สัมผัสกับพ้ืนผิวของแผล เป็น Hydrogel sheet ชนิดแผ่นบางๆ ส่วนด้านบนเป็น polyurethane foam สาหรับดูด ซับส่ิงขับหลัง ควบคุมความช้ืนและกระตุ้นกระบวนการ autolytic debridement ควบคุมอุณหภูมิได้เช่นเดียวกัน ตัวอย่างผลิตภัณฑ์ Askina Transorbent และบาง ชนิดด้านล่างท่ีสัมผัสกับพ้ืนผิวของแผลเป็นซิลิโคน Safetac ช่วยลดการเกิดอันตราย trauma บริเวณพื้นผิวของแผล และผิวหนัง รอบแผลถูกทาลายจากแรงดึงตัวอย่าง ผลิตภณั ฑ์ Mepilex 2) Foams dressings บางชนิดด้านล่างท่ีสัมผัสกับพ้ืนผิวของแผล เป็น hydrofiber และมีขอบเป็น ซิลิโคน ช่วยเร่ืองการดูดซับสิ่งขับหลังได้มากข้ึน ช่วยลด การเกิดอันตรายของผิวหนังรอบแผลถูกทาลายจากแรงดึง ตัวอย่างผลิตภัณฑ์ Aquacel Foam บทท่ี2 การพยาบาลเพือ่ ป้องกนั แผลกดทบั หนา้ 32

3) Foams dressings บางชนิด ผสมสาร Nano Oligo Saccharide Factor (NOSF) เพ่ือไปทาปฏิกิริยากับ matrix metalloproteinase (MMPs) ส่วนเกินในแผลเร้ือรังให้อยู่ในระดับท่ีสมดุล ทาให้แผลหายเร็วขึ้น ตัวอย่างผลิตภัณฑ์ Urgostart 4) Foams dressings บางชนิดสร้างข้ึนจากโครงสร้าง 5 ชั้น เพ่ือช่วย กระจาย แรงกด ลดแรงไถล และแรงเสียดสีได้ ใช้ปิดปุ่มกระดูกเพ่ือป้องกันการเกิด แผลกดทับ ตัวอย่างลิตภัณฑ์ Maplilex Border โภชนาการในผูป้ ว่ ยมแี ผลกดทบั โภชนาการเป็นสิ่งสาคัญประการหน่ึงของมนุษย์ หากร่างกายมีภาวะ โภชนาการพร่อง หรอื ได้รับสารอาหารไม่เพียงพอ ก็จะทาให้ร่างกายมีปัญหาด้านภาวะ สขุ ภาพ มคี ุณภาพชีวติ ท่ีไมด่ ี โดยเฉพาะผ้ทู ่ีตอ้ งนอนรกั ษาตวั ในโรงพยาบาลนาน ผู้ป่วย ท่ีมีข้อจากัดในการเคลื่อนไหว หรือผู้ป่วยติดเตียงในชุมชน ผู้ป่วยกลุ่มน้ีก็จะมีภาวะ เส่ยี งต่อการเกดิ แผลได้เพ่มิ ข้ึน การประเมนิ ภาวะโภชนาการ 1. การประเมินภาวะโภชนาการในเด็กและวัยรุ่น (แรกเกิด-18 ปี) จะ ใช้การประเมินภาวะโภชนาการด้วยกราฟการประเมินการเจริญเติบโต โดยจะมี กราฟในการประเมิน 3 ลักษณะคือ การประเมินน้าหนักตามเกณฑ์อายุ การประเมิน ส่วนสูงตามเกณฑ์อายุ และการประเมินน้าหนักตามเกณฑ์ส่วนสูง โดยจะมีกราฟแยก ตามเพศชายและเพศหญงิ บทที่2 การพยาบาลเพื่อป้องกนั แผลกดทบั หนา้ 33

รูปภาพท่ี 9แสดงตัวอย่างกราฟประเมนิ ภาวะโภชนาการของเด็กผู้ชาย (ทีม่ า:เอกสารเผยแพรข่ องกรมอนามัย สานักโภชนาการ) บทท่ี2 การพยาบาลเพอ่ื ป้องกนั แผลกดทบั หนา้ 34

รูปภาพท่ี 10แสดงตวั อย่างกราฟประเมินภาวะโภชนาการของเด็กผู้หญิง (ที่มา:เอกสารเผยแพรข่ องกรมอนามัย สานักโภชนาการ) 2. การประเมินภาวะโภชนาการในวัยผู้ใหญ่และวัยสูงอาย (ตังแต่19 ปขี นึ ไป) จะประเมินโดยใช้คา่ ดัชนีมวลกาย (ค่า BMI ) ซง่ึ คานวณไดจ้ าก น้าหนัก(ก.ก.) / ส่วนสงู 2(ม.) บทท่ี2 การพยาบาลเพอ่ื ป้องกนั แผลกดทบั หนา้ 35

ตารางท่ี 2เกณฑก์ ารประเมินค่าดชั นีมวลกาย (ค่า BMI ) ของคนเอเชยี เกณฑก์ ารประเมินคา่ ดัชนีมวลกาย (ค่า BMI ) ของคนเอเชยี Body Mass Index (BMI) การแปลผล น้อยกวา่ 16 น้าหนักตวั น้อยระดับ 3 16.0-16.9 น้าหนักตวั นอ้ ยระดบั 2 17.0-18.5 นา้ หนักตวั นอ้ ยระดับ 1 18.5-22.9 สมสว่ น 23.0-24.9 นา้ หนกั เกนิ 25.0-29.9 โรคอ้วนระดบั 1 มากกวา่ 30 โรคอว้ นระดับ 2 ภาวะทุพโภชนการและภาวะโภชนาการพร่อง ภาวะทุพโภชนการ เป็นภาวะที่รา่ งกายขาดสมดุลในการรับประทาน อาหาร เกดิ จากการรับประทานอาหารทีผ่ ดิ สัดสว่ น ทาใหไ้ ด้รับสารอาหารบางอย่าง มากหรอื น้อยเกนิ ไป หรือรบั ประทานผิดสัดสว่ น กรมอนามัย สานักโภชนาการจึงได้ กาหนดธงโภชนาการขนึ้ มา เพ่ือให้แตล่ ะชว่ งวัย รบั ประทานอาหารได้ถกู สัดสว่ น ไม่ ขาดสารอาหารและไม่เกิดภาวะทุพโภชนาการ บทท่ี2 การพยาบาลเพื่อป้องกนั แผลกดทบั หนา้ 36

รูปภาพท่ี 11แสดงตวั อยา่ งธงโภชนาการวยั ผใู้ หญ่และวัยสงู อายุ บทที่2 การพยาบาลเพื่อป้องกนั แผลกดทบั หนา้ 37

(ที่มา:เอกสารเผยแพรข่ องกรมอนามัย สานักโภชนาการ) ภาวะโภชนาการพร่อง หมายถึง การขาดสารอาหารอย่างใดอย่างหน่ึง หรือมากกว่า 1 อย่างทีมีความจาเป็นต่อภาวะสุขภาพ ซ่ึงอาจเกิดจากปัจจัยทางด้าน ร่างกาย ปจั จยั ดา้ นเศรษฐานะ หรอื ปจั จยั ทางดา้ นวฒั นธรรม ดงั ต่อไปน้ี ปัจจัยท่ีเก่ียวข้องต่อการเกิดภาวะโภชนาการพรอ่ ง 1.ปัจจัยด้านร่างกาย ได้แก่ การป่วยเป็นโรคเร้ือรัง และกระบวนการชรา ภาพ 1) การป่วยเป็นโรคเร้ือรัง เช่นการป่วยเป็นโรคเร่ือรังที่เกี่ยวข้องกับ ระบบทางเดินอาหาร การย่อย การดูดซึมของอาหาร ข้อจากัดหรือ ข้อห้ามในการรับประทานอาหารต่างๆ ส่งผลให้ร่างกายได้รับ สารอาหารไมเ่ พยี งพอ 2) กระบวนการชราภาพ ส่งผลให้ร่างกายเส่ือมถอย ไม่มีฟันสาหรับบด เค้ียวอาหาร ระบบย่อยและการดูดซึมสารอาหารไม่สามารถทางาน ไดด้ ีเหมือนเดมิ 2. ปัจจัยด้านเศรษฐานะ ซ่ึงจะส่งผลต่อวิถีการดาเนินชีวิต ความสามารถ ในการเลอื กซื้ออาหาร คณุ ภาพของอาหารหรอื ปรมิ าณทไี่ ด้รับ 3.ปัจจัยทางด้านวัฒนธรรม มีอิทธิพลต่อแบบแผนในการเลือกหรือการ ปรุงของอาหาร เช่น รสชาตขิ องการปรุงอาหารทม่ี ีความแตกต่างกนั ในแตล่ ะภาค ความ เชอ่ื ทางศาสนาในการรบั ประทานอาหารท่แี ตกต่างกัน เปน็ ตน้ บทที่2 การพยาบาลเพือ่ ป้องกนั แผลกดทบั หนา้ 38

ตารางท่ี 3การประเมินภาวะโภชนาการพร่องโดยใช้ MalnutritionUniversal ScreeningTool หวั ข้อประเมิน 0 คะแนน 1 คะแนน 2 คะแนน < 20 18.5 - 20 < 18.5 1.ดัชนีมวลกาย ร้อยละ 5-10 > ร้อยละ10 < รอ้ ยละ 5 2.ร้อยละของนา้ หนักท่ีลดลงภายใน 3 - มี ถึง 6 เดือน ไม่มี 3. เปน็ โรคทม่ี ผี ลตอ่ ภาวะโภชนาการท่ี ทาให้ไมส่ ามารถทานอาหารได้ตามปกติ หรือไม่ไดร้ บั สารอาหารมากกว่า 5 วนั คะแนนรวม สามารถแปรผลการคัดกรองภาวะโภชนาการพรอ่ ง MUST ได้ ดงั นี้ คะแนนรวมเทา่ กับ 0 คะแนน หมายถงึ ความเสย่ี งต่า คะแนนรวมเทา่ กบั 1 คะแนน หมายถงึ ความเสย่ี งปานกลาง คะแนนรวมเทา่ กับหรือมากกวา่ 2 คะแนน หมายถึง ความเสย่ี งสงู ผลกระทบของภาวะโภชนาการพรอ่ งต่อการหายของแผล ภาวะโภชนาการพร่องจะสง่ ผลกระทบต่อการหายของแผลท้ังทางตรงและ ทางอ้อม เมื่อรา่ งกายขาดสารอาหารที่จาเปน็ ต่อการหายของแผล จะทาให้ กระบวนการหายของแผลชา้ ลง ระบบภมู ิคมุ้ กนั ของรา่ งกายทางานลดลง และอาจเกิด ภาวะแทรกซ้อนทัง้ จากทางรา่ งกายและภาวะจิตใจ บทที่2 การพยาบาลเพอ่ื ป้องกนั แผลกดทบั หนา้ 39

สารอาหาท่จี า้ เป็นส้าหรบั ผู้ป่วยท่ีมแี ผล นภาพร อภิรดีวจีเศรษฐ์ (2559 :147-148. ใน จฬุ าพร ประสังสิต กาญจนา รุ่งแสงจันทร์ และยุวรัตนม์ ว่ งเงนิ บ.ก.) ไดก้ ลา่ วถึงสารอาหารทมี่ ผี ลต่อการ หายของแผล มีดังน้ี 1. คาร์โบไฮเดรต จะชว่ ยเพ่มิ พลังงานให้ร่างกาย เพ่อื ใช้ในกระบวนการ หายของแผลและการลดการอักเสบติดเชอื้ เพราะช่วยในการทางานของเม็ดเลือดขาว และเซลลไ์ ฟโบรบลาสท์ (fibroblast) สารอาหารนี้อยู่ในอาหารประเภท ขา้ ว แป้ง และ น้าตาล แตค่ วรบรโิ ภคอย่างเหมาะ กลูโคส เปน็ สารท่ใี ห้พลังงาน ถ้าขาดพลังงานจาก กลโู คส รา่ งกายจะดึงเอาพลังงานจากสารอาหารอนื่ มาใช้ โดยเฉพาะโปรตีน ทาให้ได้ ประโยชน์จากสารอาหารโปรตนี ลดลง 2 .ไขมัน เปน็ ส่วนประกอบที่สาคัญท่ชี ว่ ยในการสงั เคราะห์กรดไขมนั (fatty acid) และไตรกลเี ซอไรด์ (triglycerides) ซ่งึ เปน็ ส่วนประกอบของผนังเซลล์ กรดไขมัน omega-3 ๆ ควบคุมสมดลุ การเกดิ การอักเสบภายในรา่ งกาย อาหารท่ีมี ไขมัน ไดแ้ ก่ น้ามันจากพืชและสัตว์ 3. โปรตีน พบมากในอาหารประเภทเนอ้ื สัตว์ นมและผลิตภณั ฑจ์ ากนม ถ่ัวเมลด็ แห้ง และไข่ กรดอะมิโนจากโปรตีนจะใช้ในการสรา้ งหลอดเลอื ดฝอยใหม่ เซลล์เม็ดเลอื ดขาวและไฟโบรบลาสท์ ช่วยในการสังเคราะห์เสน้ ใยคลอลาเจน และทา ใหผ้ วิ หนังที่สรา้ งขน้ึ ใหม่มีความแข็งแรง หากขาดโปรตนี ร่างกายจะติดเชอ้ื โรคไดง้ ่าย และแผลหายช้า นอกจากนย้ี งั พบ กรดอะมโิ น arginine และ glutamine ช่วยเพิม่ ภมู ิคมุ้ กันโรค 4.วิตามนิ ท่มี ีผลต่อการหายของแผล ได้แก่ 1) วติ ามินเอ จะช่วยสง่ เสริมการเจรญิ เตบิ โตหรือการงอกใหม่ของ เย่อื บุผวิ ใหม่ทข่ี ึ้นมาปกคลมุ แผล และชว่ ยในการสังเคราะห์เส้น ใยคลอลาเจน และควบคมุ สมดุลการเกิดการเกิดการอกั เสบใน รา่ งกาย พบมากในผักผลไม้ท่ีมีสเี หลือง ส้ม แดง และเขยี วเขม้ เช่น แครอท ฟักทอง บร็อคโคลี่ เป็นตน้ บทท่ี2 การพยาบาลเพ่อื ป้องกนั แผลกดทบั หนา้ 40

2) วติ ามนิ ซี ช่วยในการสังเคราะห์เสน้ ใยคลอลาเจน และหลอด เลือดฝอยใหม่ ทาใหห้ ลอดเลือดแข็งแรง ช่วยกระตุ้นการทางาน ของเซลล์ไฟโบรบลาสท์ และยงั ช่วยป้องกันการติดเช้ือ ช่วยใน การดูดซมึ ธาตุเหล็ก พบมากในฝรั่ง สม้ มะขามป้อม เปน็ ต้น 3) วติ ามนิ บี ชว่ ยลดการตดิ เชอ้ื ของแผล พบมากใน ขา้ วซ้อมมือ ข้าวโอต๊ ตบั เนอื้ หมู เป็นตน้ 4) วติ ามนิ อี ชว่ ยชะลอการเสื่อมของเซลล์ เพ่มิ ภมู คิ ุ้มกนั โรค พบ มากในไข่ จมูกข้าวสาลี ขนมปังโฮลวีต เป็นตน้ 5. เกลอื แร่ ท่มี ีผลตอ่ การหายของแผลไดแ้ ก่ 1) สังกะสี มีสว่ นชว่ ยในการงอกใหม่ของเยือ่ บผุ ิวที่ข้นึ มาปกคลมุ แผล ช่วยทาให้ผนงั เซลลม์ คี วามแขง็ แรง พบมากในเนื้อปลา ไข่ ตับ ขา้ วโพด เปน็ ตน้ 2) เหล็ก มสี ่วนช่วยในการสงั เคราะหเ์ ส้นใยคอลลาเจน ช่วยให้ เซลลเ์ มด็ เลือดขาวกาจดั แบคทีเรยี ได้ดีข้ึน พบมากในเคร่อื งใน สตั ว์ ผกั ใบเขยี ว เป็นตน้ 3) ทองแดง ช่วยในการสงั เคราะห์เสน้ ใยคอลลาเจน พบมากในถ่วั เมล็ดแห้ง เครื่องในสัตว์ ลกู พรุน เปน็ ตน้ 6. นา้ เปน็ องค์ประกอบหลกั ของอวัยวะในร่างกาย ชว่ ยในการสมานแผล ในสภาวะท่ีมีปริมาณนา้ เหมาะสม ความชุม่ ช้ืนพอเหมาะ จะทาใหเ้ ซลลผ์ ิวหนังสามารถ เคลอ่ื นทจ่ี ากขอบแผลมาปดิ คลมุ แผลไดด้ ี บทท่ี2 การพยาบาลเพอื่ ป้องกนั แผลกดทบั หนา้ 41

การพยาบาลผู้ป่วยที่มแี ผลกดทับ ขอ้ วนิ จิ ฉัยทางการพยาบาลขอ้ ที่ 1 เสย่ี งต่อการเกดิ แผลกดทับ เน่ืองจากถกู จากดั การเคลอื่ นไหว เปา้ หมาย ไมเ่ กดิ แผลกดทับ เกณฑก์ ารประเมิน 1.ไมเ่ กิดแผลกดทับที่ผิวหนงั บริเวณปุม่ กระดูก 2. Braden score › 18 คะแนน กจิ กรรมการพยาบาล 1.พลิกตะแคงตัวผู้ป่วยทุก 2 ชั่วโมง เพ่ือกระจายแรงกดทับ โดยใช้คนช่วย ยก 2-4 คน ในการพลิกตะแคงตัว สาหรับท่านอนหงายให้ปรับศีรษะสูง ประมาณ 30 องศาและควรจัดทาตารางเวลาในการพลกิ ตะแคงตวั 2. ดูแลผ้าปูทน่ี อน ปลอกหมอน ผา้ ขวางเตียง ใหเ้ รยี บตงึ เสมอ 3.เปล่ียนผ้าให้ผู้ป่วยทุกคร้ังเม่ือเกิดความเปียกช้ืนของผิวหนัง จากเหง่ือ อจุ จาระ หรอื ปัสสาวะ 4.ดูแลผิวหนังผู้ป่วยให้ชุ่มชื่นด้วยการทาโลชั่น ครีมบารุงผิว เบบ้ีออยล์ หลงั การอาบน้าทาความสะอาดผวิ หนงั 5. ประเมินภาวะโภชนาการ ด้วยแบบประเมิน MUST และดูแลให้ผู้ป่วย ได้รับน้าและสารอาหารท่ีเพยี งพอตอ่ ความต้องการของร่างกาย 6. ในกรณีท่ีมีอุปกรณ์เพียงพอ แนะนาให้ใช้อุปกรณ์รองรับที่สามารถ กระจายแรงกด เชน่ ท่นี อนลมปรับแรงดนั 7. ประเมนิ ความเส่ยี ของการเกิดแผลกดทับด้วยแบบประเมินของบราเดน ทุก 8 ช่ัวโมง 8.ในกรณีที่ต้องจาหน่ายผู้ป่วยกลับบ้าน ต้องให้สุขศึกษาแก่ญาติหรือ ผู้ดูแล เพอ่ื ป้องกันการเกดิ แผลกดทบั ทอี่ าจเกดิ ข้นึ เมือ่ ผู้ปว่ ยอย่ทู บี่ า้ น และทาการส่งต่อ บทท่ี2 การพยาบาลเพอ่ื ป้องกนั แผลกดทบั หนา้ 42

ข้อมูลการดูแลพยาบาลให้แก่ศูนย์บริการสุขภาพชุมชน โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ ใกล้บ้าน ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลขอ้ ท่ี 2 เป็นแผลกดทับระยะท่ี 1 เนื่องจากนอนในทา่ เดิมเป็นเวลานาน เป้าหมาย ไมม่ ีการลกุ ลามของแผลกดทบั เปน็ ระยะที่ 2 เกณฑ์การประเมิน 1. ไมม่ ีการสูญเสียผวิ หนงั จนเห็นชั้นหนังแท้ 2. ไมม่ แี ผลกดทับเพม่ิ ขึ้น กิจกรรมการพยาบาล 1.พลิกตะแคงตัวผู้ป่วยทุก 1-2 ชั่วโมง เพ่ือกระจายแรงกดทับ โดยใช้คน ช่วยยก 2-4 คน ในการพลิกตะแคงตัว สาหรับท่านอนหงายให้ปรับศีรษะสูง ประมาณ 30 องศาและควรจัดทาตารางเวลาในการพลิกตะแคงตวั 2. ดแู ลผ้าปูท่นี อน ปลอกหมอน ผา้ ขวางเตียง ใหเ้ รียบตึงเสมอ 3.เปล่ียนผ้าให้ผู้ป่วยทุกครั้งเมื่อเกิดความเปียกช้ืนของผิวหนัง จากเหง่ือ อุจจาระ หรอื ปัสสาวะ 4.ดูแลผิวหนังผู้ป่วยให้ชุ่มช่ืนด้วยการทาโลช่ัน ครีมบารุงผิว เบบี้ออยล์ หลงั การอาบนา้ ทาความสะอาดผิวหนัง 5. ประเมินภาวะโภชนาการ ด้วยแบบประเมิน MUST และดูแลให้ผู้ป่วย ไดร้ ับนา้ และสารอาหารทเ่ี พยี งพอตอ่ ความต้องการของร่างกาย 6. ใช้อปุ กรณ์รองรบั ท่ีสามารถกระจายแรงกด เช่นที่นอนลมปรบั แรงดัน 7. พิจาณาเลอื กใชผ้ ลติ ภัณฑ์ทาบางๆบรเิ วณทเ่ี กิดแผลกดทับ ดงั น้ี 1) ใช้ปโิ ตเลียมเจลล่ี (Vaseline) 2) ใช้ Zinc Paste: Vaseline ในอตั ราสว่ น 1:1 บทท่ี2 การพยาบาลเพื่อป้องกนั แผลกดทบั หนา้ 43

3) การใช้ Skin barrier cream 8. ใช้ Polyurethane foam ปดิ ทบั เพอ่ื กระจายแรงกดของผิวหนงั 9. ประเมนิ ความเสย่ี ของการเกิดแผลกดทับด้วยแบบประเมินของบราเดน ทุก 4 ชวั่ โมง 10. ในกรณีท่ีต้องจาหน่ายผู้ป่วยกลับบ้าน ต้องให้สุขศึกษาแก่ญาติหรือ ผู้ดแู ล เพือ่ ปอ้ งกนั การเกดิ แผลกดทับทอี่ าจเกิดขึ้นเมอ่ื ผู้ปว่ ยอยทู่ บ่ี า้ น และทาการส่งต่อ ข้อมูลการดูแลพยาบาลให้แก่ศูนย์บริการสุขภาพชุมชน โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ ใกล้บา้ น สรุป แผลกดทับ เป็นภาวะแทรกซ้อนที่มักเกิดข้ึนในผู้ป่วยท่ีนอนติดเตียง หรือ ถูกจากัดการเคลื่นไหวการที่พยาบาลหรือผู้ดูแลมีความเข้าใจในพยาธิสภาพ สาเหตุ ปจั จยั ของการเกิดแผล จะทาใหส้ ามารถดแู ลผู้ป่วยไมใ่ หม้ ีการลุกลามของแผลมากขึ้น รายการอ้างอิง กรมอนามัย สานกั โภชนาการ.(2557). กราฟแสดงเกณฑอ์ า้ งองิ การเจริญเติบโตเดก็ . สบื ค้น 28 เมษายน 2558,จาก http://nutrition.anamai.moph.go.th/temp /main/ view.php?group=1&id=625 กรมอนามยั สานกั โภชนาการ.(2557). ธงโภชนาการ. สบื คน้ 15 สิงหาคม 2563,จาก http://nutrition.anamai.moph.go.th/ewt_news.php?nid=496 จุฬาพร ประสงั สิต, กาญจนา รุ่งแสงจนั ทร์, ยุวรัตน์ มว่ งเงิน.(2559). การดแู ลแผล หลักฐานเชงิ ประจกั ษแ์ ละประสบการณ์จากผู้เชีย่ วชาญ. พี.เอ.ลฟี วงิ่ จากัด: กรงุ เทพ. จฬุ าลกั ษณ์ บารมี ศริ ิพร ขมั ภลิขติ .(2555). คู่มือการสอน การสร้างเสริมสุขภาพใน บทท่ี2 การพยาบาลเพื่อป้องกนั แผลกดทบั หนา้ 44

หลกั สูตรพยาบาลศาสตร์. ขอนแก่น. เพลนิ พศิ ฐานิวฒั นานนท์.(2559). การดแู ลสู่ความเปน็ เลิศทางการพยาบาล ตามกลมุ่ อาการท่ีพบบ่อยในผสู้ งู อาย.ุ ชานเมอื งการพมิ พ์: สงขลา. วรี ะชน หนองชา้ ง ศณิ พี ร จติ ตมิ ณี และ จุฬาพร ประสังสิต.(2560, กุมภาพันธ์16-17). แผล กดทบั : ความหมาย และการแบ่งระดบั ของแผลกดทับ. ใน ฝา่ ยการพยาบาล โรงพยาบาลศริ ริ าช คณะแพทยศาสตรศ์ ริ ริ าชพยาบาล, โครงการอบรม : Skincare Awareness in Ostomy and Wound Patients, การประชุมจัด โดย มหาวิทยาลยั มหิดล. หอ้ งประชุมจุฬาภรณ์ โรงพยาบาลศริ ิราช. บทที่2 การพยาบาลเพอื่ ป้องกนั แผลกดทบั หนา้ 45



บทท่ี 3 บทท่ี 3 การพยาบาลผปู้ ว่ ยทม่ี แี ผลกดทบั ระดบั 3 - 4 Nursing care for patient with Pressure injury stage 3 - 4 จิตรรดา พงศธราธิก ความเปน็ มาและความส้าคัญของปญั หา แผลกดทับระดับ 3 และระดับ 4 เป็นแผลกดทับท่ีมีการลุกลามของแผลไปถึง ชั้นใตผ้ วิ หนัง ส่งผลกระทบต่อหลอดเลือด เส้นประสาท ดังน้ันจึงพบภาวะแทรกซ้อนที่ เป็นอันตรายของร่างกายได้ เช่น การติดเช้ือท่ีแผลกดทับ จนอาจลุกลามไปถึงการติด เช้ือเข้ากระแสเลือด จนอาจทาให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้ ดังนั้นการพยาบาลท่ีสาคัญคือการ ทาแผลและการป้องกันการติดเชื้อในผู้ป่วยท่ีมีแผลกดทับระดับ 3 – 4 ดังจะกล่าว รายละเอียดต่อไป นิยามศัพท์ แผลกดทับระดับ 3 ปนัดดา เสอื หร่นุ กลา่ วถึง แผลกดทบั ระดบั 3 (pressure injury Stage 3) วา่ “สูญเสียชั้นผิวหนังท้ังหมด (Full-thickness skin loss) มองเห็นช้ันไขมันในแผล มี เนื้อเยื่อใหม่สีแดง และหรือลักษณะขอบแผลม้วน อาจพบเนื้อตายเป่ือยยุ่ยและหรือ เนื้อตายแห้งแข็ง ระดับความลึกของเน้ือเย่ือที่เสียหายแตกต่างกันตาม ตาแหน่งทาง กายวิภาคบรเิ วณทมี่ ไี ขมันมากมักจะเกิดเป็นแผลลึกอาจพบโพรงใต้ขอบแผลและ/หรือ โพรงแผล” (ปนัดดา เสือหรุ่น, 2563) บทท่ี 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 46

George P. Yang กล่าวถึง pressure injury Stage 3 ว่า “ Subcutaneous fat exposed and Full-thickness skin loss” (Tatiana V. Boyko, Michael T. Longaker, George P. Yang., 2018) ดังนั้นจึงสรุปได้ว่า แผลกดทับระดับ 3 หมายถึง การสูญเสียผิวหนังทั้งหมด รวมถึงช้ันไขมัน อาจพบแผลเปื่อย ยุ่ย หรือเน้ือตายได้ รายละเอียดดังแสดงในรูปภาพ ท่ี 3-1 รูปภาพท่ี 12แสดงแผลกดทับระดบั 3 บทที่ 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 47

แผลกดทับระดับ 4 ปนัดดา เสอื หรุ่น กลา่ วถงึ แผลกดทับระดับ 4 (pressure injury stage 4) ว่า “การสญู เสียช้ันผิวหนังท้ังหมดและชั้นเน้ือเย่ือใต้ผิวหนังมองเห็นหรือสัมผัสชั้นเน้ือเย่ือ พังผืด กล้ามเนื้อ เส้นเอ็น กระดูกหรือกระดูกอ่อน ในบริเวณพ้ืนแผลได้ อาจพบเน้ือ ตายเปื่อยยุ่ยและหรือเน้ือตายแห้งแข็ง มักพบขอบแผลมีลักษณะม้วน มีโพรงใต้ขอบ แผลและ/หรือโพรงแผล ระดับความลกึ แตกต่างกนั ตามตาแหน่งทางกายวิภาคศาสตร์” (ปนดั ดา เสือหรนุ่ , 2563) George P. Yang กล่าวถึง pressure injury Stage 4 ว่า “Exposed muscles, bones, tendons, or vital organs Skin, subcutaneous and possibly more tissue loss” (Tatiana V. Boyko, Michael T. Longaker, George P. Yang., 2018) ดังนั้นจึงสรุปได้ว่า แผลกดทับระดับ 4 หมายถึง แผลกดทับที่มีการลุกลามถึง ช้นั ของกล้ามเน้ือ เส้นเอน็ อาจลกึ ถึงกระดกู ออ่ นและกระดูกได้ รายละเอียดดังแสดงใน รูปภาพที่ 3-2 บทท่ี 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 48

รูปภาพท่ี 13แสดงแผลกดทับระดบั 4 ดัดแปลงจาก freepik.com หลักการทา้ แผลกดทับระดบั 3 และระดับ 4 การทาแผลกดทับระดับ 3 และระดับ 4 มีจุดมุ่งหมายเพ่ือป้องกันการติดเชื้อ การทาความสะอาดพื้นแผล กระตุ้นให้เกิดการสร้างเนื้อเยื่อใหม่ (granulation) ให้ได้ มากท่ีสุด โดย การศึกษาของ Wound Healing Society America. ได้กล่าวถึงการ เลอื กวธิ ีการทาแผลกดทับโดยพิจารณาจากการติดเช้ือ (infected) และปริมาณสารคัด หล่ังออกจากแผล (exudate) (Tatiana V. Boyko, Michael T. Longaker, George P. Yang., 2018) รายละเอียดดังนี้ บทที่ 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 49

ปริมาณ ไม่มี ติดเชื้อ ไม่ตดิ เชอื้ exudate Silver Hydrogel นา้ ผงึ้ Transparent ปานกลาง Foam film Alginate มาก NPWT Alginate Silver hydrocolloid Gauze NPWT foam Gauze Alginate foam NPWT Alginate Gauze hydrocolloid foam NPWT Gauze foam ตารางท่ี 4แสดงการพิจารณาวิธที า้ แผลตาม หนา้ 50 ลกั ษณะของการติดเชอ้ื ของแผลและ exudate บทท่ี 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีแผลกดทบั ระดบั 3-4

NPWT: Negative pressure wound therapy การทาแผลด้วยแรงดนั ลบ ดดั แปลงจาก Algorithm for help in choosing an appropriate class of dressings for pressure ulcer management. (Tatiana V. Boyko, Michael T. Longaker, George P. Yang., 2018). วิธกี ารท้าความสะอาดแผลกดทบั ระดับ 3 และ 4 การทา้ ความสะอาดพนื แผล (wound bed dressing) การทาความสะอาดพนื้ แผลมกี รอบแนวคิดการทาความสะอาดหรือการเตรียม พื้นแผลท่ีเรียกว่า T.I.M.E (A. S. Halim, T. L. Khoo, and A. Z. Mat Saad, 2012) ซ่ึงเก่ยี วขอ้ งกบั วิธีการเตรียมแผลทงั้ 4 ด้าน ดงั นี้ 1. Tissue management (T) เป็นการทาความสะอาด การนาเอาเนื้อตาย (necrotic or devitalized tissue) รวมถึงเช้ือแบคทีเรียและกลุ่มของ biofilms ซึ่ง เกิดจากการเจริญเติบโตของแบคทีเรีย ท่ีปลุกคลุมแผลอยู่ ซ่ึงกลุ่มของ biofilms เหลา่ น้ที าให้เน้ือเยื่อไม่สามารถงอกใหม่ได้ 2. Inflammation and infection control (I) เป็นการควบคุมการติดเชื้อซึ่ง หมายถึง การให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดาเป็นส่วนใหญ่เน่ืองจากการใช้น้ายาท่ีมี ฤทธิเ์ ป็นยาปฏิชีวนะส่วนใหญ่จะทาลายเน้ือเย่ือท่ีกาลังงอกใหม่ (granulation tissue) ทง้ั น้ตี ้องพิจารณาในผู้ปว่ ยแต่ละรายร่วมตวั 3. Moisture balance (M) หมายถึงการคงสภาพความชุ่มชื้นของแผล ซึ่ง สามารถใช้วัสดุปดิ แผลทม่ี สี ่วนประกอบของ hydrocolloid ได้ รวมถึงการทาแผลแบบ Negative Pressure Wound Therapy จะช่วยในการกาจัด exudate โดยท่ียังคง ความชุมชื่นให้แผลได้ นอกจากนี้การดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารน้า สารอาหารอย่าง เพียงพอกจ็ ะชว่ ยในการใหค้ วามชมุ ช่ืนแก่พน้ื แผลไดเ้ ชน่ กนั บทที่ 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 51

4. Epithelial (edge) advancement. (E) เป็นการจัดการกับขอบแผลการ ตกขอบของแผลไม่ให้เกิดการดึงร้ัง เพ่ือให้ขอบแผลเจริญเติบโตแบบการสร้างเน้ือเยื่อ งอกใหม่ (granulation tissue) อยา่ งมปี ระสิทธภิ าพ หลักการ T.I.M.E สามารถนาแผลใช้กับการเตรียมพ้ืนแผลอ่ืน ๆ ที่ นอกเหนอื จากแผลกดทับได้ เชน่ แผลเรื้อรัง แผลเบาหวาน วธิ ีการท้าความสะอาดแผล 1. การทาความสะอาดแผลด้วยวิธีการ wet dressingโดยใช้ 0.9% Normal saline วิธีการทาแผลทาได้ 2 วิธดี งั น้ี 1) การเช็ด ใชส้ าลีชุบ 0.9% Normal Saline เช็ดตรงพ้ืนแผล บริเวณที่มีเน้ือ ตายหรือมี slough คลุม หลีกเล่ียงบริเวณท่ีมีการสร้างเน้ือเย่ือใหม่ (granulation tissue) ควรเช็ดดว้ ยความเบามือ 2) ฉีดล้าง (Irrigation) เป็นการฉีดล้างด้วยแรงดันสามารถทาได้โดยการ กระบอกฉีดยาขนาด 20 มิลลิลิตรและเข็มฉีดยาเบอร์ 18 บรรจุ 0.9% Normal Saline โดยถือกระบอกฉีดยาท่ีบรรจุน้ายาทาความสะอาดให้อยู่เหนือแผลประมาณ 2 เซนติเมตรทามุม 45 องศาฉีดล้างแผล 2-3 คร้ังหรือจนกระทั่งน้ายาทาความสะอาดท่ี ฉีดลงบนแผลใส นอกจากนี้ยังสามารถใช้วิธีกสารการฉีดล้างด้วยความดันต่าโดยใช้ กระบอกฉีดยาบรรจุน้ายาทาความสะอาดโดยไม่ต้องเข็ม แล้วฉีดล้าง 2-3 ครั้งหรือ จนกระทงั่ นา้ ยาทาความสะอาด บทท่ี 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 52

การเตรยี มพืนแผลดว้ ยการก้าจดั เนือตาย (debridement) การกาจัดเนื้อตาย (debridement) เป็นการนาเอาเนื้อเย่ือส่วนที่ขาดเลือก เป็นผิวหนังท่ีไม่สามารถเจริญเติยโตได้ต่อไป มีลักษณะเป็นสีเหลือง มัน เป่ือยยุ่ย ซึ่ง เป็นการชว่ ยเปิดใหเ้ ห็นพ้นื แผล รวมทั้งกาจดั เชื้อโรคออกไปได้ด้วย ภายหลังการนาเนื้อ ตายท่ีปกคลุมพื้นผิวออกไปแล้ว เน้ือเย่ือที่กาลังงอกใหม่ (granulate tissue) สามารถ เจริญเติบโตได้ การเตรียมพ้ืนแผลด้วยวิธีการกาจัดเน้ือตาย (debridement) น้ีผู้ปฏิบัติ จาเป็นต้องเปน็ ผู้เช่ยี วชาญได้รับการอบรมความรู้ความชานาญมีประสบการณ์ที่ถูกต้อง เหมาะสมอุปกรณ์ท่ีใช้ในการกาจัดเนื้อตายเป็นอุปกรณ์ที่ปลอดเชื้อ ในแผลกดทับ จาเป็นต้องกาจดั เนอื้ ตายจนกว่าพ้นื แผลจะมีเนื้อเย่ือที่เกิดข้ึนใหม่ granulation tissue วธิ ีการกาจัดเนื้อตายสามารถทาได้ดังนี้ 1. การกาจัดเน้ือตายด้วยวีการตัดออก (surgical debridement) เป็นการตัด เนอ้ื ตายออกจากเน้ือดีทาในกรณีที่แผลมีการลุกลาม หรือมีการติดเชื้อ หรือเนื้อตายอยู่ ในส่วนของอวัยวะสาคัญ การเอาเนื้อตายออกให้ได้มากท่ีสุดอาจทาให้เกิดความ เจ็บปวดการสูญเสียเลือด การทาอันตรายกับเนื้อเยื่อ เส้นประสาทได้ดังนั้นควร หลีกเล่ียงในผู้ป่วยท่ีมีเกล็ดเลือด ได้รับยาละลายล่ิมๆในกรณีที่มีขนาดใหญ่ควรทาใน ห้องผ่าตัดเพื่อป้องกันการติดเชื้อ การสูญเสียเลือดและมีการระงับความปวดด้วยยา ระงับความรู้สึกแบบต่าง ๆ ได้ อุปกรณ์ที่ใช้ในการตัดเน้ือตาย เช่น กรรไกรปลอดเช้ือ อุปกรณ์ขูดแผลต่าง ๆ ทั้งนี้การตัดเนื้อตายท่ีหอผู้ป่วยสามารถทาให้แต่ต้องเฝ้าระวัง ภาวะแทรกซ้อน รวมทั้งตอ้ งทาด้วยเทคนิคปลอดเชอ้ื 2. การกาจัดเนื้อตายด้วยวิธีการเช็ดออก (scrubbing) โดยใช้สาลีชุบ 0.9% Normal saline เช็ดตรงพื้นแผลท่ีมีเน้ือตายด้วยแรงท่ีเช็ดพอควรหรืออาจใช้วิธีใดเป็น การใช้ผ้าก๊อตชุบ 0.9% Normal saline ใส่ไว้ในแผลท่ีมีเน้ือตาย (wet to dry บทที่ 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 53

dressing) เพื่อให้ 0.9 % Normal saline ดูดซับเน้ือตายออกมาจากแผลแต่วิธีนี้อาจ ทาให้สญู เสยี ต่อ granulation tissue ดว้ ย 3. การกาจัดเนื้อตายด้วยวิธีการทางเคมี (chemical debridement) เป็น การใช้สารเคมีย่อยสลายเนื้อตาย ตัวอย่างของน้ายาท่ีใช้บ่อย ได้แก่ Sodium hypochlorite (Dakin, solution) (อันธิกา, 2562) อย่างไรก็ตามการกาจัดเน้ือตาย ดว้ ยวิธที างเคมนี ้คี วรใชเ้ พียงระยะสั้น ๆ เทา่ นั้นเน่อื งจากอาจส่งผลต่อกระบวนการหาย ของแผลได้ (Tatiana V. Boyko et al., 2018) ท่มี า https://www.scottsdental.com/ รูปภาพท่ี 14แสดงตัวอยา่ งของ Sodium hypochlorite 4. การกาจดั เนื้อตายโดยใช้เอนไซม์ย่อยสลาย เช่นเอนไซม์สาหรับย่อยโปรตีน เอนไซมส์ าหรับยอ่ ยไฟเบอร์ หรือเอนไซม์สาหรับย่อยคอลลาเจน(อนั ธกิ า, 2562) 5. การกาจัดเน้ือตายโดยการนาวัสดุปิด มีคลุมบริเวณเน้ือตายเพื่อให้พ้ืนผิว ของแท้มีความชุ่มช้ืนซึมซับส่ิงคัดหล่ังออกจากแผลเป็นการทาให้เน้ือตายหลุดออกมา บทท่ี 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 54

จากการชุ่มนา้ จนเกดิ การเป่ือยยุ่ยและขจัดออกได้ง่ายเป็นวิธีท่ีปลอดภัยมีประสิทธิภาพ เกิด แต่ใช้เวลานานกว่าวิธีการอื่น ๆ แต่อาจทาให้เกิดการติดเช้ือบริเวณขอบแผลได้ เนื่องจากได้รับความชมุ่ ช้นื น้นั (อนั ธิกา, 2562) 6. การกาจัดเน้ือตายโดยวิธีทางชีวภาพ (biotherapy) โดยการใช้หนอน แมลงวนั สายพนั ธุ์ Lucilla sericata ทผี่ า่ นการเพาะเลี้ยงในห้องปฏิบัติการที่ปลอดเช้ือ ทาให้ได้หนอนแมลงวันท่ีไม่มีการปนเปื้อนเช้ือโรค (อันธิกา, 2562) น้าลายท่ีออกมา จากหนอนแมลงวันจะมีฤทธ์ิในการฆ่าเช้ือแบคทีเรียทาให้แผลสะอาดได้ลดจานวนของ ของเหลวได้แต่เป็นวิธีที่มีราคาค่อนข้างแพง ผู้ใช้งานต้องสามารถสังเกตอาการผิดปกติ ได้ และผูป้ ว่ ยอาจเกิดความรู้สึกกลัวหรือขยะแขยงได้ การทา้ แผลด้วยอปุ กรณป์ ิดแผล (tropical agent) ภายหลงั การเตรียมพน้ื ผิวของแผลเรยี บรอ้ ยแล้ว ข้นั ตอนต่อไปของการทาแผล กดทับระดับ 3 – 4 จะเป็นการใช้วัสดุปิดแผล หรือใช้วิธีการทาแผลแบบต่าง ๆ หลักการทาแผลกดทบั ระดับ 3 และระดับ 4 ที่กล่าวไปแล้วข้องต้น โดยวัสดุปิดแผลจะ เป็นมี 2 สว่ น คือ ส่วนของ contact layer ซง่ึ เปน็ วัสดปุ ดิ แผลที่ติดอยู่กับพ้ืนแผล และ วัสดุปิดแผลแบบ secondary dressing ซึ่งปิดทับบน contact layer อีกครั้ง โดย คณุ สมบัตขิ องวัสดปุ ดิ แผลแต่ละชนิด มีดังนี้ 1. Gauze dressings เป็นการทาแผลดว้ ยวิธีแบบดั้งเดิม คือ wet-to-dry ซึ่ง มขี ้อจากดั ค่อนข้างมากในการนามาใช้ทาแผลกดทับ เนื่องจากการใช้ 0. 9 % Normal saline ชุบ gauze อาจทาให้เกิด biofilm และเมื่อ gauze แห้ง การลอกออกเพื่อทา แผลใหม่อาจทาให้เกิดอันตรายกับเนื้อเย่ือท่ีกาลังเกิดใหม่ (granulation tissue) ได้ แตข่ อ้ ดีของวิธนี ีค้ อื ราคาถูก ใชง้ านได้งา่ ยกวา่ วิธอี ื่น ๆ 2. Alginate dressing ผลิตมาจากกลุ่มของสาหร่ายทะเลสีน้าตาล เป็น ผลิตภัณฑ์ที่สามารถใช้ในแผลกดทับระดับ 3 และ 4 ได้ดี เนื่องมาจากสามารถช่วยดูด บทที่ 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 55

ซับ exudate ได้ดีมาก จึงเหมาะสมสาหรับแผลกดทับที่มี exudate ในระดับปาน กลางถึงมาก และแผลท่ีมีลักษณะเป็นรูลึกหรือเป็นโพรง ส่วนประกอบของ Alginate dressing ส่วนใหญ่มาจาก polysaccharide จึงมีลักษณะเป็นใย ค่อนข้างอ่อนนุ่ม สามารถปรับรูปร่างไปตามลักษณะของแผลได้ อาจมีส่วนประกอบของแร่ธาตุเพื่อช่วย ให้เกิดการแลกเปลีย่ นระหว่างเซลล์ช่วยกระตุ้นให้เกิด granulation tissue ได้ เม่ือดูด ซับ exudate ไว้ก็จะเกิดลักษณะอุ้มน้า ตัวอย่างของ Alginate dressing ดังแสดงใน ภาพ รูปภาพท่ี 15แสดงตวั อย่างของ Alginate dressing 3. Foam dressings เปน็ กลุ่มของวสั ดปุ ดิ แผลทที่ ามาจาก polyurethane มี ความสามารถในการยอมให้ก๊าซซมึ ผ่านได้คอ่ นข้างดี กนั น้า โดยแบคทเี รียไมส่ ามารถ ผ่านได้ พื้นผวิ สมั ผัสไม่ทาอันตรายกับ granulation tissue รวมทงั้ ช่วยปกป้องพ้ืนแผล จากการถูกทาลายจากการกระแทก ใช้กับแผลกดทับท่ีมีการตดิ เชือ้ และไมม่ ีการติดเชื้อ สามารถดดู ซับสงิ่ คัดหลง่ั ได้ดีโดยที่ไม่ไหลยอ้ นกลับ เปน็ การดูดซบั ในแนวตงั้ (vertical absorption) (จฬุ าพร, 2559) ชว่ ยกระตนุ้ กระบวนการ Autolytic debridement ปัจจุบนั มผี ลิตภณั ฑก์ ลมุ่ ทเี่ ป็น Foam dressing จานวนหลากหลาย สามารถเลือกใช้ งานไดต้ ามความเหมาะสม ตัวอยา่ งเช่น บทท่ี 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 56

1) Foam dressing ทมี่ ผี ิวสมั ผสั เปน็ hydrogel Sheet ชนดิ แผน่ บาง ๆ สว่ นด้านบนเปน็ polyurethane Foam สาหรับดดู ซบั สิง่ คดั หลง่ั ควบคุม ความชน้ื ตวั อยา่ งผลติ ภัณฑ์ เชน่ askina transorbent รูปภาพท่ี 16แสดงตวั อยา่ ง Foam dressing ผิวสัมผสั เปน็ hydrogel Sheet ที่มา https://www.bbraun.com/ 2) Foam dressing ชนิดทีผ่ วิ สัมผัสเป็น Hydro fiber ส่วนขอบเป็น ซลิ ิโคนชว่ ยดูดซับสิ่งคัดหล่ังได้มากขึ้นลดการเกิดอันตรายของผิวหนังรอบแผลจากการ ถูกทาลายดว้ ยแรงดึงตัวอยา่ งผลิตภัณฑเ์ ช่น meplilex บทท่ี 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 57

รูปภาพท่ี 17แสดงตัวอยา่ ง Foam dressing ทีผ่ วิ สัมผัสเป็น Hydro fiber ทม่ี า https://www.healthproductsforyou.com/ 3) Foam dressing ชนิดผสมสาร Nano oligo Saccharide ช่วย รักษาสมดลุ ของแผลทาให้แผลหายเร็วขน้ึ ตวั อย่างผลติ ภัณฑ์เชน่ ตวั อย่างผลติ ภัณฑ์เช่น Urgostart บทท่ี 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 58

รูปภาพท่ี 18แสดงตวั อยา่ ง Foam dressing ชนิดผสมสาร Nano oligo Saccharide ท่มี า https://vascularnews.com/ 4. Hydrocolloid dressings. เป็นผลิตภัณฑ์ปิดแผลท่ีสร้างมาจาก foam หรือ film polyurethane มีส่วนผสมของ gelatin หรือสารท่ีมีส่วนประกอบของ sodium carboxymethylcellulose มีความสามารถในการดูดซับ exudate ได้ พอสมควร สว่ นใหญ่ใช้กับแผลกดทบั ระดับ 2 -3 บทท่ี 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 59

รูปภาพท่ี 19แสดงตวั อยา่ งของ Hydrocolloid dressings ทม่ี า https://woundcare.healthcaresupplypros.com/ 5. Hydrogel dressings. มีสว่ นประกอบมาจากน้าเป็นส่วนใหญ่ (ร้อยละ 90) มกั ใช้ในแผลที่คอ่ ยห้างแห้ง แผลท่ีขาดน้า หรือแผลที่มีเน้ือเย่ืองอกใหม่ หรือแผลท่ีไม่มี การติดเชอื้ บทท่ี 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 60

รูปภาพท่ี 20แสดง ตัวอย่างของ Hydrogel dressings ที่มา http://www.healioswoundsolutions.com/ 6. Silver-containing dressings. เป็นวัสดุทาแผลท่ีมสี ว่ นประกอบของ Silver ซึ่งมคี ุณสมบัติในการฆ่าเชอื้ แบคทเี รยี ได้ มักเป็นสว่ นประกอบของ impregnated gauze ต่าง ๆ ใชใ้ นกรณที ่ีแผลมีการติดเชื้อ สามารถชว่ ยทาลายสารท่ี ทาใหก้ ารหายของแผลล่าช้า เชน่ keratinocytes และ fibroblasts ทั้งนี้ Silver- containing dressings มักเป็นส่วนประกอบของ foam และ alginate Dressings มที งั้ รปู แบบเปน็ แผ่นหรือเป็นเส้นยาว ตวั อยา่ งของ Silver-containing dressings ดงั แสดงในรปู ภาพ บทที่ 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 61

รูปภาพท่ี 21แสดง Silver-containing dressings 7. Honey-containing dressings เป็นผลิตภณั ฑ์ปิดแผลที่ผสมกับน้าผึ้ง ซ่ึงมี คณุ สมบตั ิในการทาลายเช้ือแบคทเี รยี โดยใช้หลกั การ osmosis Pressure ความเข้มข้น ของน้าผึ้งทาให้เซลล์ของเชื้อแบคทีเรียเกิดปฏิกิริยากับสิ่งคัดหล่ังนอกจากนี้น้าผึ้งยัง ช่วยป้องกันการเจริญเติบโตของแบคทีเรียได้ด้วย ปัจจุบันความนิยมของการใช้น้าผึง ลดลง มักไม่ได้ใช้ในรูปแบบเดี่ยวแต่เป็นส่วนประกอบของ impregnated gauze หรือ เปน็ ส่วนประกอบของ alginate หรือ hydrocolloid บทที่ 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 62

รูปภาพท่ี 22แสดง Honey-containing dressings ท่ีมา https://www.rehabmart.com จากทีก่ ลา่ วมาข้างต้นการปิดแผลด้วยอปุ กรณต์ า่ ง ๆ ซ่ึงมีให้เลือกใชจ้ านวน มาก ควรเลอื กใหเ้ หมาะสมกับลักษณะของแผลในผู้ป่วยแตล่ ะราย ควรมีการประเมนิ แผลทุกคร้งั ก่อนทจ่ี ะเตรยี มอุปกรณ์ทาแผล เพอื่ ป้องกนั การใช้อปุ กรณ์ทาแผลท่ีไม่ เหมาะสมกับลักษณะของแผล ท้งั น้ีหลกั การในการพจิ ารณา คอื การติดเชื้อของแผล และปรมิ าณของ exudate การทา้ แผลดว้ ยวธิ ี Negative pressure wound therapy (NPWT) การทาแผลดว้ ยวิธกี ารใชแ้ รงดันลบส่งผลใหเกิดการหายของแผลได้จากการดึง ส่ิงคัดหลั่ง (exudate) ของแผล การทาแผลด้วยวิธีนี้จะเปลี่ยนแผลทุก 48 -72 ชั่วโมง ดังน้ันสิ่งแวดล้อมท่ีเป็นระบบปิดช่วยลดการสัมผัสกับเช้ือโรคได้ แรงดันที่ใช้ในการดูด บทท่ี 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 63

ประมาณ 80 mmHg ช่วยกระตุ้นให้เกิดการทางานของ growth factor และ cytokines ช่วยกระตุ้นให้เกดิ การงอกขยายและสร้างเส้นเลอื ดใหม่ (angiogenesis) ข้อหา้ มของการทา้ แผลกดทับระดับ 3 และ 4 ด้วยวธิ ี NPWT 1. แผลทย่ี งั มีเนื้อตายจานวนมาก 2. มีการตดิ เชอ้ื ท่รี นุ แรง เช่น osteomyelitis 3. ผปู้ ว่ ยที่มคี วามผดิ ปกตขิ องการแข็งตัวของเลือด การเตรยี มอปุ กรณส์ า้ หรบั ท้าแผล ดังน้ี 1. เครอ่ื งดูดเสมหะชนิดแรงดันลบ อาจเปน็ เครื่องดดู เสมหะแบบชนดิ ตดิ ผนัง (suction wall) หรอื แบบเคลื่อนย้ายได้ (suction portable) หรอื เครือ่ งปัม๊ แรงกชดนั ลบสาเร็จรูปสาหรบั การทาแผลดว้ ยวิธี NPWT รูปภาพท่ี 23แสดงเคร่อื งดูดเสมหะแบบชนิดติดผนงั (suction wall) บทท่ี 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 64

รูปภาพท่ี 24แสดงเคร่อื งดูดเสมหะแบบแบบเคลือ่ นย้ายได้ (suction portable) 2. วสั ดปุ ิดแผลที่เปน็ contact layer dressing ใช้อปุ กรณ์กล่มุ impregnate gauze dressing เพื่อชว่ ยรองพน้ื ผิวของแผล ป้องกนั ไม่ให้ granulation tissue หลุด ออกมา บทท่ี 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 65

รูปภาพท่ี 25แสดงตัวอย่างของ impregnate gauze dressing ทม่ี า https://www.ahns.com. 3. polyurethane foam ปลอดเชอ้ื ใช้สาหรับเป็นฟองน้าเพอ่ื ดดู ซับสารคัด หล่งั (exudate) บทที่ 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 66

รูปภาพท่ี 26แสดง polyurethane foam 4. ผลติ ภณั ฑ์ปกปอ้ งผวิ หนงั ใชส้ าหรับปกปอ้ งผวิ หนงั ส่วนของของแผล ทัง้ น้ี ควรเลอื กใช้ใหเ้ หมาะสมกบั ลักษณะของขอบแผล 5. สายสาหรับระบายสงิ่ คัดหลง่ั สามารถใชส้ ายดดู เสมหะ (suction catheter) หรือสายยางให้อาหารทางจมูกถงึ กระเพาะอาหาร (nasogastric tube) เป็นสว่ นทีต่ ่อ จาก polyurethane foam บทที่ 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 67

รูปภาพท่ี 27แสดงสายดดู เสมหะ (suction catheter) รูปภาพท่ี 28แสดงสายยางใหอ้ าหารทางจมกู ถึงกระเพาะอาหาร (nasogastric tube) 6. แผน่ สาหรบั ปดิ แผลด้านบน ใช้แผ่นใสสาหรบั ปิดแผล (transparent film) เพื่อช่วยให้สามารถสงั เกตการทางานของ NPWT บทที่ 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 68

รูปภาพท่ี 29แสดง transparent film ทีม่ า https://www.3m.com/ วิธกี ารทา้ แผลดว้ ยแรงดนั ลบ 1. ทาความสะอาดแผล wet dressing with 0.9 % NSS ควรมีการกาจัดเนื้อ ตาม เตรยี มพืน้ แผลให้เหมาะสม 2. ทาความสะอาดขอบแผล สามารถทาหรือพ่นผลิตภัณฑ์ปกป้องผิวหนัง บริเวณขอบแผลได้ 3. ปกป้องพ้ืนแผลด้วยอุปกรณ์กลุ่ม impregnate gauze โดยควรวางให้พอดี กับขนาดของแผลและมีการสัมผสั พ้ืนผิวของแผล 4. ตัดแผ่น Polyurethane foam กว้างกว่าขนาดของแผลประมาณ 1-2 มลิ ลิเมตร บทท่ี 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 69

5. กรีดแผ่น Polyurethane foam ต้ังแต่ตรงกลางของแผ่นมาด้านขอบ สาหรบั วางท่อระบาย (NG tube, suction catheter) 6. นาท่อระบายมาใส่ในแผ่น polyurethane โดยให้รูระบายของท่อระบาย อย่ภู ายใน polyurethane 7. นาสว่ นของ Polyurethane foam และท่อระบายวางลงไปในพนื้ แผล 8. ผ้ชู ่วยทาแผล ชว่ ยปดิ แผลดว้ ย transparent film ตรวจสอบใหแ้ ผน่ ฟิลม์ คลมุ ตลอดแผลควรห่างจากขอบแผลประมาณ 2 นวิ้ 9. ต่อสายท่อระบายเขา้ กับอุปกรณด์ ดู เสมหะ 10. ปรบั แรงดันลบทีเ่ หมาะสม โดยค่าความดนั ลบท่เี หมาะสมกบั แผลกดทับ ระดบั 3-4 ประมาณ 80 -125 mmHg หมายเหตุ ควรมผี ู้ช่วยทาแผลอยา่ งน้อย 1 คน ผ้ทู าแผลใส่ถุงมือปลอดเชอื้ การพยาบาลผูป้ ่วยท่ีไดร้ ับการท้าแผลดว้ ยวธิ ี Negative pressure wound therapy (NPWT) ดังน้ี 1. ดแู ลให้ระดบั แรงดนั ลบคงท่ตี ามแผนการรักษา กรณผี ปู้ ่วยใช้อุปกรณ์ดูด เสมหะแบบ suction wall อาจพบปญั หาการควบคุมแรงดันได้ ดังน้ันควรตรวจสอบ อยา่ งน้อยทุก 4 ช่วั โมง 2. ปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลผปู้ ่วยเชน่ เดียวกบั การพยางานพยาบาลเชน่ เดยี วกบั ผูป้ ว่ ยรายอนื่ ทม่ี แี ผลกดทบั เช่นการพลกิ ตะแคงตวั ทุก 2 ชั่วโมง 3. วสั ดุปิดแผลทุก 48 ถึง 72 ช่ัวโมงหรอื แผลมีสารคัดหล่งั ซึม แผลไมเ่ ป็น ระบบปิด บทที่ 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 70

4. การทาแผลครงั้ ต่อไปต้องปิดแรงดนั ก่อนทจี่ ะลอกแผ่น Polyurethane foam และ impregnate Gauze เพื่อปอ้ งกันการลอกของผวิ บรเิ วณขอบแผลและ ป้องกนั การเจบ็ ปวดของผ้ปู ่วย รูปภาพท่ี 30แสดงการท้าแผลด้วยวธิ ี Negative pressure wound therapy (NPWT) ทมี่ า Tatiana V. Boyko, Michael T. Longaker, George P. Yang., 2018 บทท่ี 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 71

การพยาบาลผปู้ ่วยทมี่ แี ผลกดทบั ระดับ 3 และ 4 ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลท่ี 1. เสี่ยงต่อการติดเชื้อท่ีแผลกดทับเนื่องจาก ผิวหนงั ถกู ทาลาย เป้าหมาย ไม่เกิดการตดิ เชือ้ เกณฑก์ ารประเมนิ 1. แผลไม่มี discharge ซมึ 2. ไมม่ ไี ข้ กจิ กรรมการพยาบาล 1. เตรียมความพร้อมของพื้นแผลด้วยวิธีการท่ีเหมาะสมกับแผล เช่น การเช็ด หรอื ฉดี ล้างแผลด้วย 0.9 % Normal saline หากกรณีท่ีแผลมีเน้ือตายมาก มี slough หรือมี exudate เป็นจานวนมากรายงานแพทย์เพ่ือพิจารณาทาการตัดเน้ือตายท่ี เหมาะสมกบั ผู้ป่วย เช่น การฉีดล้างดว้ ยแรงดัน หรอื การผา่ ตัดเนอ้ื ตายออก 2. ทาแผลด้วยวิธีการทาแผลที่เหมาะสมโดยพิจารณาตามความเส่ียงของการ ติดเชื้อ และปริมาณ exudate โดยหากเป็นแผลท่ีมี exudate จานวนมากอาจ พจิ ารณาใชว้ ัสดุปิดแผลทเ่ี ป็นกล่มุ Alginate, Silver, impregnate gauze หรืออาจทา แผลดว้ ยวิธี Negative Pressure Wound Therapy (NPWT) 3. ให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากยาและ ผลข้างเคียงของยา หากประเมินพบอาการแสดงที่สงสัยถึงการแพ้ยาให้รีบรายงาน แพทย์ 4. ดูแลความสะอาดร่างกายของผู้ป่วย ส่ิงแวดล้อมข้างเตียง เพ่ือช่วยป้องกัน การตดิ เชอ้ื ของผู้ป่วย แนะนาญาตผิ ปู้ ่วยลา้ งมือใหส้ ะอาดก่อนและหลงั สัมผัสผปู้ ่วย บทท่ี 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 72

5. ประเมินแผลกดทับทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินการติดเช้ือของแผล รวมท้ัง การมี discharge ซมึ ออกมา หากแผลมี discharge ซึม ควรทาแผลใหม่ 6. วัดสญั ญาณชีพเพือ่ ประเมินภาวะไขซ้ ง่ึ บ่งบอกถงึ การตดิ เช้อื ในร่างกาย 7. แนะนาหรือจัดอาหารท่ีมีส่วนประกอบของโปรตีนคุณภาพดี เช่น ไข่ขาว นม เพ่ือชว่ ยกระตุ้นการหายของแผล และมสี ว่ นช่วยในระบบภูมคิ ้มุ กนั ของรา่ งกาย 8. แนะนาผู้ป่วยพักผ่อนให้เพียงพออย่างน้อย 6 – 8 ชั่วโมงต่อคืน หลีกเล่ียง ความเครยี ดเพือ่ ช่วยใหร้ ะบบภูมิคมุ กนั ทางานได้อยา่ งเป็นปกติ การประเมนิ ผล ติดตามประเมินผลการติดเช้ือท่ีแผลกดทับทุก 4 ชั่วโมงเพื่อปรับเปลี่ยน กจิ กรรมการพยาบาลใหเ้ หมาะสมกบั ลักษณะของแผลกดทับระดบั 3 – 4 ข้อวนิ จิ ฉยั ทางการพยาบาลที่ 2. การหายของแผลล่าช้าเนื่องจากส่ิงแวดล้อม ของแผลไมเ่ หมาะสมกับการสร้างเนอ้ื เย่ือใหม่ เป้าหมาย แผลการสรา้ งเนอื้ เยอ่ื ใหม่ (granulation tissue) เกณฑก์ ารประเมิน 1. มี granulation เกดิ ขนึ้ ประมาณร้อยละ 15 2. พน้ื แผลแดงดี ไม่มีลักษณะซดี 3. ขอบแผลไม่ซีด กจิ กรรมการพยาบาล 1. เตรยี มความพร้อมของพ้ืนแผลด้วยวิธีการที่เหมาะสมกับแผล เช่น การเช็ด หรือฉีดล้างแผลดว้ ย 0.9 % Normal saline หากกรณีที่แผลมีเน้ือตายมาก มี slough บทที่ 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 73

หรือมี exudate เป็นจานวนมากรายงานแพทย์เพื่อพิจารณาทาการตัดเน้ือตายที่ เหมาะสมกับผู้ปว่ ย เชน่ การฉีดลา้ งดว้ ยแรงดัน หรอื การผา่ ตัดเนือ้ ตายออก 2. ทาแผลด้วยหลักการ T.I.M.E วิธีการทาแผลท่ีเหมาะสมโดยพิจารณาตาม ความเส่ียงของการติดเชื้อ และปริมาณ exudate โดยหากเป็นแผลท่ีมี exudate จานวนมากอาจพิจารณาใช้วัสดุปิดแผลที่เป็นกลุ่ม Alginate, Silver, impregnate gauze หรอื อาจทาแผลด้วยวิธี Negative Pressure Wound Therapy (NPWT) ดูแล ทาขอบแผล หลีกเลี่ยงความเปียกชื้นบริเวณของแผล 3. แนะนากิจกรรมส่งเสรมิ การสรา้ ง granulation tissue ดังนี้ 1) แนะนาหรือจัดอาหารที่มีส่วนประกอบของโปรตีนคุณภาพดี เช่น ไข่ขาว นม เพื่อช่วยกระตุ้นการหายของแผล และมีส่วนช่วยในระบบภูมิคุ้มกันของ รา่ งกาย 2) แนะนาผู้ป่วยพักผ่อนให้เพียงพออย่างน้อย 6 – 8 ชั่วโมงต่อคืน หลีกเลีย่ งความเครียดเพือ่ ช่วยใหร้ ะบบภูมคิ มุ กนั ทางานได้อย่างเปน็ ปกติ 3) พลิกตะแคงตัวอย่างนอ้ ยทกุ 2 ช่วั โมง เพอื่ ลดแรงที่เกิดจากการกด ทับ ช่วยให้เลือดมีการไหลเวยี นดี ชว่ ยนาพาออกซิเจน สารนา้ สารอาหารมาเล้ยี งแผล 4. ตดิ ตามประเมินการสร้างเนอื้ เยื่อใหม่ (granulation tissue) หากแผลมีการ สรา้ งเนอ้ื เยอ่ื ใหมไ่ ดด้ ี รายงานแพทยเ์ พอื่ พิจารณาทาผา่ ตดั เพอื่ ปิดแผล ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลท่ี 3. เตรียมความพร้อมก่อนการผ่าตัดเน้ือตาย (debridement) เป้าหมาย ได้รบั การผ่าตัดอยา่ งปลอดภยั บทท่ี 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยที่มีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 74

เกณฑก์ ารประเมิน 1. งดน้างดอาหารไดต้ ามแผนการรกั ษา 2. ได้รับการผา่ ตัดตามเวลา กิจกรรมการพยาบาล 1. แนะนาการปฏบิ ตั ิตวั ก่อนและหลงั ผา่ ตัด ด้วยถอ้ ยคาทีเ่ ข้าใจง่าย 2. ดูแลให้งดอาหารและน้าด่ืมหลัง 24. 00 น. ตามแผนการรักษา ช้ีแจง เหตผุ ลของการงดอาหารและนา้ ดม่ื เพื่อป้องกันการสูดสาลักอาหารเข้าปอด 3. สอนสาธิตการบรหิ ารการหายใจและการไออย่างมีประสิทธิภาพเพื่อช่วยลด ภาวะพร่องออกซิเจนภายหลงั การผา่ ตดั 4. ดูแลให้ถอดฟันปลอม (กรณีมีฟันปลอม) ไม่ใส่ชุดชั้นใน การเกงใน ไม่นา ของมีค่าไปห้องผ่าตดั 5. แนะนาการประเมินความปวดเป็น Pain score วิธีการบรรเทาความปวดที่ ผูป้ ว่ ยจะได้รับ รวมท้ังวธิ ีการขอยาแก้ปวด 6. ดแู ลความสะอาดร่างกายของผปู้ ่วยให้ผปู้ ่วย 7. ประเมินสญั ญาณชีพผปู้ ่วยกอ่ นไปห้องผ่าตัด การประเมินผล - ประเมนิ ความพร้อมผู้ป่วยก่อนไปห้องผา่ ตัด เอกสารอา้ งองิ จุฬาพร ประสังสิต. จุฬาพร ประสังสิต(2559). วัสดุปิดแผล. ใน จุฬาพร ประสังสิต, กาญจนา รุ่งแสงจันทร์, ยุวรัตน์ ม่วงเงิน (บรรณาธิการ). การดูแลบาดแผล บทท่ี 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 75

หลักฐานเชิงประจักษ์และประสบการณ์จากผู้เช่ียวชาญ (หน้า 68 - 74) . กรงุ เทพ: พ.ี เอ.ลีฟวงิ่ จากดั . อันธิกา วุฒดิ ิลกประพันธ์. (2559). การทาความสะอาดแผลและการกาจัดเน้ือตาย. ใน จฬุ าพร ประสงั สติ , กาญจนา รงุ่ แสงจนั ทร์, ยุวรัตน์ ม่วงเงิน (บรรณาธิการ). การดูแลบาดแผล หลักฐานเชิงประจักษ์และประสบการณ์จากผู้เช่ียวชาญ (หนา้ 47 -65) .กรงุ เทพ: พ.ี เอ.ลีฟวิง่ จากัด. A. S. Halim, T. L. Khoo, and A. Z. Mat Saad. (2012). Wound bed preparation from a clinical perspective. Indian J Plas Sur, 45(2). 193-202. Tatiana V. Boyko, Michael T. Longaker, George P. Yang. (2018). Review of the Current Management of Pressure Ulcers. ADVANCES IN WOUND CARE,7(2). 57-67. DOI: 10.1089/wound.2016.0697 บทที่ 3 การพยาบาลผปู้ ่ วยท่ีมีแผลกดทบั ระดบั 3-4 หนา้ 76