Fundamentos de la psicología clínica (9)

ÉTICA Y RAZONAMIENTO ÉTICO 87 puede llegar a pensar que los psicólogos justifican casi El comité de ética necesitará ocuparse de varios te- cualquier cosa dependiendo de la situación. En una si- mas en este caso, pero el primero es la capacidad pro- tuación dada, es a veces verdad que todas las alternati- fesional. El código de la APA establece: \"los psicólo- vas son éticamente aceptables y ninguna es puramente gos proporcionan servicios, sólo dentro de los límites ética. Sin embargo, incluso en las áreas grises, el razo- de su capacidad, basados en su instrucción profesional, namiento ético puede ayudar a los psicólogos a distin- capacitación, experiencia supervisada o experiencia guir claramente el comportamiento poco ético y a ele- profesional apropiada\" (APA, 1992, p. 1600, norma gir bien entre varias alternativas éticas. 1.04) ¿La doctora Davis actuaba de forma competente? En segundo lugar, el término psicólogo poco ético La doctora Davis puede argumentar ser un médico no aparece en este capítulo; resulta más apropiada una competente y puede ofrecer evidencia enumerando va- frase tal como \"psicólogos que presentan un comporta- rias de las maneras generales que la psicología tiene miento poco ético\". Relativamente son pocos los psicó- para reconocer la capacidad. Se graduó de una institu- logos que perjudican la imagen profesional de la psico- ción regionalmente acreditada; fue a un programa de logía. Por lo general, los psicólogos que violan las capacitación en psicología clínica y terminó un interna- normas éticas no son mal intencionados, incluso, casi do, ambos acreditados por la APA, que es la institución todos resultan buenos psicólogos, lo que pasa es que que fija las normas para los programas clínicos e inter- pueden desconocer ciertas áreas de la psicología, o nados (así como para el asesoramiento y la escuela) puede ser que estén pasando por una áspera crisis per- (Sheridan, Matarazzo y Nelson, 1995). Obtuvo una li- sonal o profesional determinada, o simplemente se da cencia como profesionista en psicología en su estado, el caso de que incurren en una equivocación que por basada en sus estudios universitarios y en su experiencia desgracia tiene determinadas consecuencias serias posdoctoral supervisada, y también al aprobar exámenes (Keith-Spiegel y Koocher, 1985). El hecho de que sean orales y escritos. Con la intención de obtener más cono- compasivos, con buenas intenciones y que se dediquen cimientos en su profesión, estudió un diplomado en la a ayudar a la gente, no significa que los psicólogos no Junta estadounidense de psicología profesional, lo que puedan ser considerados como profesionistas capaces significa que era una persona con muchos estudios que le de un comportamiento poco ético. hacían accesible la consecución de una licencia. Aun- que estos métodos de asegurar la capacidad profesional COMPETENCIA se han criticado (véase por ejemplo, Greenberg, 1978; Hogan, 1979), se reconocen por lo general como indica- Como vimos en el caso 4-1, los psicólogos deben tener ción necesaria, si no suficiente, de tener capacidad ante la capacitación, experiencia, conocimiento y habilida- el público y ante las agencias que emplean psicólogos. des necesarios para trabajar con sus pacientes. Aquí es- tá otro caso que gira en torno a los temas de capacidad: El comité de ética observará debidamente los ante- cedentes de la doctora Davis pero también reconocerá, Caso 4-3 como notan Corey, Corey y Callanan, que \"la mayor La doctora Davis, psicóloga clínica en práctica priva- parte de las licencias y de las credenciales son genéri- da de psicoterapia, ha estado trabajando con la señora cas; es decir, no especifican a qué tipo de pacientes de- Edison por casi un año en terapia individual. Han tra- ben tratar o cuáles son los problemas para los que están bajado en varios temas, y ahora la señora Edison intro- capacitados a trabajar, ni las técnicas a utilizar\" (Corey duce a la terapia algunos problemas matrimoniales. La et al., 1993, p. 182). No existe un cierto número de ex- doctora Davis ha leído algunos artículos sobre técnicas periencia o capacitación mediante la cual se logre pre- de confrontación en terapia matrimonial, así que decide parar a los psicólogos para que sean capaces de resolver hacer que la señora Edison traiga a su marido para una todos los problemas posibles, ni entender perfectamen- sesión de terapia en la cual la doctora anime a los es- te todas las modalidades de terapia que existen, o tener posos a \"dejar que todo salga\" y compartir todas las un entendimiento perfecto en cada una de las culturas. quejas de uno y otro. Después de un tiempo de terapias, Todos los psicólogos tienen límites de capacidad y, la doctora Davis consideraba que las sesiones iban aunque son gente muy brillante que goza enfrentando bastante bien, pero recibe la sorprendente noticia de desafíos, necesitan prepararse en forma adecuada, a que el señor Edison deja a su esposa y se queja ante un través de la capacitación y la experiencia supervisada, comité local de ética de que la doctora Davis ha \"arrui- para enfrentar esos desafíos. nado nuestro matrimonio con su terapia a medio cocer\".

88 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Para el comité de ética, permanece la pregunta: \"en evitar comprometerse con estos comportamientos (no este caso, la doctora Davis, tan profesional que es en lo malevolencia) y tomar medidas alternativas para ayu- general, ¿fue más allá de los límites de su capacidad?\" dar a su paciente (buena voluntad). En este caso, la Dado que los temas matrimoniales de la terapia no son doctora Davis hubiera podido referir a la señora Edison simplemente extensiones de sentido común de los te- a una persona bien capacitada para la terapia matrimo- mas individuales de la terapia, el comité deseará saber nial o, a pesar de su nivel de estudios académicos, la si ella tenía cursos en terapia matrimonial y si tenía al- doctora Davis pudo haber buscado la supervisión para guna capacitación supervisada sobre tales temas, inclu- su trabajo con la pareja. so el conocimiento de la ética en su profesión (Margo- lin, 1982; Vesper y Brock, 1991). El comité deseará Los psicólogos necesitan reconocer que sus habili- saber si ella buscó consulta cuando decidió que la tera- dades clínicas y de razonamiento ético pueden dismi- pia matrimonial podía beneficiar a la señora Edison. nuirse temporalmente debido a sus propios problemas personales (véase la norma ética 1.13 de la APA). Por Existen tres posibilidades para catalogar el compor- ejemplo, la doctora Davis pudo haber experimentado tamiento de la doctora Davis. Primero, habría podido un divorcio reciente, que nubló su juicio lo suficiente ser poco ético porque ella no era competente. Sin em- como para hacerla inadecuada para confrontar al señor bargo, supongamos que la doctora Davis buscó la con- Edison. Los psicólogos, en especial aquellos que se en- sulta de otro psicólogo con maestría en terapia matri- cuentran en la práctica privada, evitan a menudo tales monial, un psicólogo que fue informado sobre el caso lapsos en el juicio permaneciendo profesionalmente ac- y que desarrolló un tratamiento junto con la doctora tivos, participando en los talleres, las conferencias y Davis. El consultor de la doctora Davis juzgó que el otras formas de educación continua, y también llevan- plan funcionaría; desafortunadamente, no sucedió así. do a cabo sesiones regulares de consulta, así como in- En segundo lugar, existe la posibilidad de que el com- tentando estar lejos de la oficina para relajarse y para portamiento fuera evidencia de un juicio pobre de par- satisfacer sus propias necesidades personales. te de la doctora Davis y su consultor, aunque esto no significa necesariamente que los profesionales actua- Los psicólogos necesitan cerciorarse de que están ban en forma poco ética. Tercero, la doctora Davis pudo actuando según las normas validadas. Sin embargo, al- haber utilizado un buen juicio pero que no tuvo el resul- gunas veces no hay normas; en este caso, el código de tado pronosticado; la terapia, después de todo, no funcio- la APA (1992) requiere que los psicólogos \"tomen me- na todo el tiempo. La psicología, como cualquier profe- didas razonables para asegurar la competencia de su sión, no es una ciencia exacta, por lo que no siempre se trabajo y para proteger del daño a pacientes, a clientes, dan los resultados positivos. Los pacientes pueden no a estudiantes, a participantes de investigación y a otros\" mejorar, los estudiantes pueden no pasar un curso y la in- (p. 1600, norma 1.04). Los psicólogos deben actuar con vestigación puede no mostrar los resultados anticipados. precaución; su compasión por los pacientes y su deseo de intentar cualquier cosa que pudiera funcionar se debe Para tomar su decisión, el comité deberá ver los he- templar con el reconocimiento del daño que puede ha- chos del caso, incluyendo el daño que se hizo o se pu- cerse. En estas situaciones, la no malevolencia sobre- do haber hecho a la pareja Edison. Procurará determi- pasa claramente a la buena voluntad. nar si el daño debió haber sido anticipado y si la doctora Davis actuaba para evitar el daño. Puede tam- EL CONSENTIMIENTO CON INFORMACIÓN bién intentar juzgar por qué la doctora Davis pudo ha- berse comportado incompetentemente: ¿fue pereza, Todos los servicios ofrecidos por los psicólogos contie- arrogancia, descuido, ignorancia, avaricia? nen ciertos elementos de riesgo; a veces el servicio pue- de incluso no ser eficaz. Cuando los clientes entran en Si consideramos que la doctora Davis no era compe- una relación con un psicólogo como pacientes de la tera- tente para practicar la terapia matrimonial, el comité pia, pacientes de evaluación, estudiantes o participantes juzgaría sus acciones como poco éticas y tomaría algu- de la investigación, alguno de ellos puede no saber lo su- nas acciones punitivas. También la instruiría sobre cómo ficiente sobre la naturaleza de la relación, los resultados los psicólogos pueden evitar la incompetencia profe- posibles, los riesgos implícitos o las alternativas disponi- sional. A todos los psicólogos se les pide en ocasiones bles para ellos. Al mismo tiempo, los pacientes tienen el hacer cosas que están más allá de su capacidad, y ellos derecho de rechazar la participación o de consentirla. El necesitan reconocer sus áreas de incompetencia. Deben

ÉTICA Y RAZONAMIENTO ÉTICO 89 derecho de los pacientes para consentir o para rechazar del doctor si el procedimiento lo daña, aunque el proce- el tratamiento como agentes autónomos, y su derecho a dimiento en sí mismo haya sido realizado correctamen- tomar decisiones basadas en información adecuada te\" (1984, p. 4). Los médicos están legal y éticamente proporcionada por el profesional, se llama doctrina del obligados a proporcionar a los pacientes la información consentimiento con información (Appelbaum, Lidz y sobre la naturaleza y el propósito de un procedimiento, Meisel, 1987). Sobre la base de esta doctrina, los psi- los riesgos y los beneficios de éste, los procedimientos cólogos tienen dos obligaciones relacionadas: (1) pro- alternativos, sus riesgos y beneficios, así como los ries- porcionar información con la cual los pacientes puedan gos y los beneficios de no hacer nada. tomar buenas decisiones y (2) asegurar la autorización de los pacientes, su consentimiento para la participa- La doctrina del consentimiento con información tam- ción en actividades tales como la terapia, la evaluación bién se ha vuelto parte de la práctica psicológica (Haas, y la investigación. El concepto del consentimiento con 1991). El código de la APA declara: \"los psicólogos ob- información tiene componentes éticos, legales y clíni- tienen el apropiado consentimiento con información de cos. Consideraremos cada uno conforme sigamos el la terapia o de los procedimientos relacionados, usando proceso de razonamiento ético de la doctora Baker. el lenguaje que es razonablemente comprensible a los participantes. Cuando las personas son legalmente in- Caso 4-4 capaces de dar consentimiento con información, los La doctora Baker es una psicóloga joven que apenas se psicólogos obtendrán el permiso informado de una per- incorpora a la práctica privada. Uno de sus primeros sona legalmente autorizada, si tal consentimiento sus- clientes es la señorita Young, que parece no estar muy tituto es permitido por la ley\" (APA, 1992, p. 1605, convencida de incorporarse a la terapia con la doctora norma 4.02). Baker. \"Esperaba a una persona mayor\", dice la seño- rita Young. \"¿Está usted segura de que puede ayudar- La justificación para el consentimiento con informa- me?\" La doctora Baker simplemente responde, \"pare- ción, según lo observado, es la autonomía. El consenti- ce que está usted muy alterada\", y evita hablar mucho miento también es justificado por los principios de la sobre qué es la terapia o lo que puede o no puede lo- no malevolencia y de la buena voluntad. Un proceso grar. Ella sabe que está obligada éticamente a propor- eficaz de consentimiento protege contra la explotación cionar cierta información al paciente sobre la naturale- de los pacientes (Hare-Mustin, Maracek, Kaplan y Liss- za de la terapia, pero teme que si dice a la señorita Levinson, 1979) y proporciona efectos positivos poten- Young sobre algunos de los riesgos de la terapia, ésta ciales tales como facilitar la relación terapéutica, per- podría no continuar con el tratamiento. La doctora Ba- mitiendo que los pacientes se vuelvan más racionales y ker piensa para sí, \"¿le debo ocultar esta información así tomen mejores decisiones, y aumentando el cuida- para que ella pueda beneficiarse de la terapia, o le di- do que los terapeutas toman respecto al tratamiento go lo que puede esperar de la terapia y correr el riesgo (Appelbaum y colaboradores, 1987). de que no la siga?\" Una vez que la doctora Baker entienda la ley, la nor- Leyes y códigos ma de la APA sobre consentimiento con información y sus justificaciones teóricas, ella deberá formular su La primera pregunta de la doctora Baker podría ser, propia política sobre el consentimiento con informa- \"¿la doctrina ética del consentimiento con información ción para su práctica. Para aplicar la doctrina adecua- se aplica a los psicólogos practicantes?\" De hecho, es- damente, ella considerará las dos partes principales de ta doctrina no comenzó en la psicología sino en la me- la doctrina: información y consentimiento. dicina: los médicos tienen prohibido legal y éticamente tocar a los pacientes o realizar procedimientos médicos Información sin el consentimiento de los pacientes (Beauchamp y Childress, 1994; Lidz et al., 1984). Lidz y otros estable- La doctora Baker no necesita dar a su paciente un cur- cieron el requisito legal: \"a menos que un doctor divul- so de graduación en terapia, sino que ella debe propor- gue a un paciente ciertos tipos de información antes de cionar cierta información para satisfacer su obligación. emprender un procedimiento de diagnóstico, terapéuti- Ciertos lineamientos vienen de las cortes: dos normas co o de investigación, el paciente puede recibir daños jurídicas importantes se han utilizado para determinar si los psicólogos han proporcionado la información adecuada a los pacientes. La primera es la norma de la

90 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA práctica profesional, que indica que: \"la manifestación Algunos estados en la Unión Americana, incluyen- adecuada es determinada por las prácticas comunes de do Washington y Colorado, han aprobado recientemen- una comunidad profesional\" (Beauchamp y Childress, te legislaciones que requieren que los psicólogos pro- 1994, p. 147). Usando esta norma, la doctora Baker ne- porcionen cierta información específica a los pacientes cesita saber lo que los psicólogos en situaciones simi- de psicoterapia. Por ejemplo, la ley de Colorado (C. R. S. lares divulgan por lo general. Aquí, los datos empíricos 12-43-214) requiere que los psicólogos indiquen, por son desalentadores; los psicólogos parecen no tener com- escrito, las credenciales del terapeuta, la dirección y el pleta su revelación sobre la información (Handelsman, número telefónico del consejo de quejas o agravios Kemper, Kesson-Craig, McLain y Johnsrud, 1986; Som- del estado y el derecho del paciente a una segunda opi- berg, Stone y Claiborn, 1993). De este modo, la norma de nión. Además, la forma de \"revelación obligatoria\" de- la práctica profesional no hace lo suficiente para mante- be indicar que la \"intimidad sexual nunca es apropia- ner los principios de la autonomía y la buena voluntad. da\" y que los pacientes tienen el derecho a recibir información sobre los métodos y la duración de la tera- La segunda norma jurídica y la más común es la pia, de los honorarios y de la confidencialidad. norma de la persona razonable articulada en Canter- bury v s . Spence (1972). Esta norma requiere que los Comprensión psicólogos \"divulguen toda la información posible so- bre un tratamiento propuesto por ellos que cualquier La ley que se aplica en el estado de Colorado requiere persona razonable (que no está dañada de sus faculta- que los terapeutas divulguen información, pero la ley des mentales) y en calidad de paciente considere como no dice algo sobre hacer entender a los pacientes lo que material importante para tomar cierta decisión, ya sea leen en la forma. Con el fin de que la información al- para participar o para renunciar al tratamiento\" (Lidz et cance la meta de mejores decisiones de los pacientes, al., 1984, p. 14). éstos necesitan entenderla. Consistente con la norma de una persona razonable, Muchos autores han sugerido que la información la información proporcionada necesita ser relevante y importante sobre la terapia se presente en formato es- adecuada (Beauchamp y Childress, 1994). La impor- crito, por razones que incluyen la mejor comprensión tancia se refiere a la probabilidad de que la informa- de la información (Handelsman et al., 1986; Miller y ción tenga un impacto en la decisión para incorporar o Willner, 1974; Morrow, Gootnick y Schmale, 1978), la rechazar un servicio determinado. La suficiencia signi- autonomía de los pacientes (Hare-Mustin et al., 1979) e fica que el psicólogo debe proporcionar bastante infor- incluso la disminución de las demandas por negligen- mación que sea útil. La doctora Baker no puede elegir cia contra los psicólogos (Austin, Moline y Williams, la omisión arbitraria de cierta información porque pue- 1990; Kovacs, 1984). Desafortunadamente, la investi- de hacer que la señorita Young decida en forma erró- gación ha encontrado que la mayoría de la información nea. La información que se le otorgue a la señorita escrita dada a los pacientes es muy difícil de entender; Young probablemente sea lo que necesita para tomar muchas formas se escriben como si fueran un diario una decisión con toda conciencia. académico (Handelsman et al., 1986, 1995). Resulta injusto y es discriminatorio escribir formas que no pue- Existe muy poca investigación respecto a lo que la dan ser leídas por gente de bajo nivel educativo. gente razonable desea saber sobre la terapia (Braaten, Otto y Handelsman, 1993). Sin embargo, los autores La doctora Baker debe informar a sus pacientes en han sugerido que los psicólogos proporcionen informa- un lenguaje que sea claro. Por ejemplo, en vez de decir, ción sobre varios aspectos de la terapia, además de la \"las comunicaciones sobre comportamiento perjudicial naturaleza, el riesgo y los beneficios de la terapia y sus a los menores de edad rompen con los límites de la con- alternativas, incluyendo la información sobre la dura- fidencialidad\", ella podría decir, \"si usted me dice que ción, los honorarios, el archivo del expediente, el pro- ha abusado de su niño, debo remitirlo al Departamento grama, la cobertura del seguro, la confidencialidad y sus de servicios sociales\". Ella debe evitar usar jerga de la límites (véase líneas abajo), las credenciales del terapeuta materia y debe dar a los pacientes la oportunidad de ha- y hasta los procedimientos para quejarse ante las auto- cer preguntas acerca de la información que proporcio- ridades (Handelsman y Galvin, 1988; Kovacs, 1984). na. Sus respuestas deben ser pensadas para informar a Los clientes evaluados también tienen el derecho a sa- los pacientes, no para persuadirlos de incorporarse al ber los propósitos y los resultados de la evaluación. tratamiento. Si un paciente no es una persona que hable

ÉTICA Y RAZONAMIENTO ÉTICO 91 en forma fluida el idioma, necesita tener especial cuida- la señorita Young y de su derecho a rehusarse. El \"re- do en usar la expresiones coloquiales o figuras de discur- comendar un curso de acción se puede ver como pro- so, que son particularmente difíciles de entender para la mover el bienestar del paciente. Sin embargo, cuando gente de otras culturas (Sue y Sue, 1990). Si la doctora el terapeuta insiste en uno, se disminuye el derecho Baker decide presentar la información a los pacientes del paciente a tomar una decisión libre\" (Hare-Mustin por escrito, debe hacer la información legible (Sullivan, et al., 1979, p. 7). Martin y Handelsman, 1993), pero no debe sustituir la forma escrita por un proceso completo del consentimien- Competencia para el consentimiento to con información, que incluye hablar con los pacientes sobre la terapia y sobre cualquier pregunta que pudieran Para que un consentimiento sea válido, el paciente de- tener (Vaccarino, 1978). Dependiendo de la capacidad be ser competente para tomar una decisión racional. de sus pacientes para manejar el lenguaje, ella puede ne- \"La pregunta básica es, ¿puede la persona comprome- cesitar traducir cualquier información escrita al lenguaje terse a desarrollar pensamientos que sean adecuados primario de los clientes (APA, 1991). para tomar decisiones competentes sobre su vida? Se asume la capacidad de una persona a menos que se le Consentimiento haya declarado en términos legales 'mentalmente in- competente'\" (Everstine et al., 1980, p. 831). No hay Voluntariedad pruebas perfectas sobre la capacidad. Sin embargo, los psicólogos deben tener cuidado al juzgar a una persona El consentimiento a la terapia u otros servicios de ca- incompetente sólo porque no están de acuerdo con ella. rácter psicológico debe ser voluntario; un paciente Una forma de juzgar la capacidad es considerar si los obligado o una condición impuesta no pueden resultar pacientes pueden dar en forma clara las razones de sus en un consentimiento válido. \"Forzar a una persona es decisiones, teniendo presente que las opciones razona- ponerla en una posición donde no hay alternativa im- das no necesitan ser perfectas. portante, una posición en la cual la persona no pueda hacer nada sobre las opciones y es forzada a hacer una Aunque la edad específica para el consentimiento decisión fuertemente sesgada\" (Carroll et. al, 1985, varía entre diferentes estados, los menores de edad, por p. 30). Por ejemplo, hacer que dependa la calificación definición, son incompetentes para consentir el trata- de un curso en una sola fuente de investigación, sin miento. Las discapacidades de desarrollo y otros daños permitir que los estudiantes presenten otras fuentes y cognoscitivos significativos pueden también conducir alternativas, es poco ético. También es coercitivo el ca- a un juicio de incompetencia. Sin embargo, la capaci- so en el cual la alternativa a la participación en la in- dad no es siempre un juicio definitivo; incluso la gente vestigación es tan odiosa que ningún estudiante razona- con trastornos mentales severos puede tomar algunas ble la elegiría. A veces la línea entre la persuasión y la decisiones en ciertas ocasiones. coerción es difícil de trazar. En muchas situaciones fo- renses, como la evaluación y el tratamiento ordenados En casos de la incompetencia para consentir, un por la corte dentro de prisiones, el consentimiento vo- apoderado, por lo general un miembro de la familia o luntario llega a ser más complicado, y los psicólogos alguien señalado por la corte como guardián, necesita deben tener cuidado de respetar los derechos de los pa- dar consentimiento con información. Pero el consenti- cientes (Clingempeel, Mulvey y Reppucci, 1980). miento del apoderado no reduce la obligación de los psicólogos de proporcionar la información al apodera- Si la doctora Baker omite información importante do y a la persona incompetente. Según el código de la sobre riesgos o sobre fuentes alternativas, corre el ries- APA, \"los psicólogos: (1) informan a aquellas personas go de forzar a la señorita Young al tratamiento. Sin em- que sean legalmente incapaces de dar consentimiento bargo, si la doctora Baker realmente piensa que su te- con información... de una manera conmensurada con las rapia hará algún bien a la señorita Young, puede dar su capacidades psicológicas de las personas; (2) buscan su recomendación profesional; debe considerar y rechazar aprobación a esas intervenciones, y (3) consideran las la posibilidad (quizás con ayuda de un consultor) de preferencias y los mejores intereses de tales personas\" que está actuando fuera del interés propio. También ne- (APA, 1992, p. 1605, norma 4.02). La gente por lo gene- cesita enmarcar su recomendación de una manera que ral \"aprueba\" en lugar de \"consentir\" cuando entiende no sea intimidante, sino respetuosa de la autonomía de que estará implicada en una relación con un psicólogo, aunque no tenga alguna oportunidad para rehusarse.

92 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Excepciones al consentimiento con información mación se llama privilegio terapéutico. En medicina, \"un médico puede retener de forma legítima la infor- La doctrina del consentimiento con información inclu- mación, basado en un juicio médico indudable de que ye cuatro excepciones: incompetencia, emergencia, re- divulgar la información sería potencialmente dañino a nuncia y privilegio terapéutico. un paciente deprimido, agotado emocionalmente o ines- table\" (Beauchamp y Childress, 1994, p. 150). Esta ex- 1. Incompetencia: cuando la incompetencia se utili- cepción es controversial debido al potencial para el za para denotar una excepción al consentimiento con abuso; por ejemplo, la doctora Baker puede reclamar información, se refiere a la incapacidad de los pacien- que todos sus pacientes vienen a su oficina muy cons- tes para tomar una decisión razonada como resultado ternados, por lo que cualquier información sería dañina. de la edad, la crisis, la enfermedad mental o de otros Los comités de ética sospecharían de tales argumentos y factores. Sin embargo, los psicólogos no deben suponer podrían solicitar a la doctora Baker que considerara que que todos los pacientes que vienen buscando el trata- está utilizando esta excepción como cubierta para los miento están en una crisis severa suficiente para auto- motivos menos nobles, tales como el interés propio o el rizar una excepción. Si la doctora Baker sintiera que la malestar al proporcionar la información. Las decisio- señorita Young estaba en crisis y que no entendería de nes que los pacientes necesitan tomar son las importan- manera cabal la información para tomar una buena de- tes, y el proceso del consentimiento con información cisión, o necesitase la ayuda antes de explicar todos los no necesita estar libre de dolor para ser eficaz. pros y contras de la terapia, la doctora Baker podría no tener que proporcionar información para conseguir el CONFIDENCIALIDAD consentimiento. Bersoff escribió: \"a excepción del último precepto, so- 2. Emergencia: la segunda excepción son las situa- bre todo el de no hacer ningún daño, tal vez ningún va- ciones de emergencia. En medicina, los pacientes in- lor ético en psicología sea más inculcado que el de la conscientes traídos en ambulancia podrían morir antes confidencialidad\" (1995, p. 143). La primera justifica- de poder dar su consentimiento. En este caso, propor- ción teórica para la confidencialidad es la buena volun- cionar tratamiento hasta que el paciente pueda ser ca- tad; se cree de manera extensa que los pacientes ten- paz de dar consentimiento no sólo es justificable sino drán una disposición más favorable hacia la terapia, y también éticamente obligatorio. Sin embargo, en psico- hacia el descubrimiento de uno mismo implicado, si sa- terapia, pocos pacientes están inconscientes, por lo que ben que la información proporcionada se mantendrá en las situaciones de emergencia ocurren con poca fre- privado (Siegel, 1979). cuencia. Los psicólogos pueden tratar en emergencias a pacientes sin la obtención del consentimiento. La segunda justificación principal para la confiden- cialidad es el respeto de la autonomía, y se arraiga en la 3. Renuncia: la tercera excepción al consentimiento noción general en nuestra sociedad del derecho a la pri- con información es la renuncia. Los pacientes tienen el vacía. La información divulgada por los pacientes toda- derecho a rechazar la información (Cobbs vs. Grant, vía pertenece a ellos, y no a los terapeutas. Por tanto, és- 1972) y alguna investigación en medicina ha mostrado tos no están en libertad para decidir qué hacer con esa que algunos pacientes ejercitan ese derecho. Por ejem- información. Este derecho fundamental a la privada se plo, Alfidi (1975) dijo a sus pacientes del hospital que establece en el sentido común y en la ley constitucional. sus procedimientos médicos próximos tendrían algu- nos riesgos. Cuando él preguntó a los pacientes que si Con estas dos justificaciones para la confidenciali- deseaban que se les dijera cuáles eran los riesgos espe- dad en mente, considere el caso siguiente: cíficos, alrededor de 60% de ellos dijo que no. De este modo, renunciaron a sus derechos de la información Caso 4-5 sobre riesgos. Para ser válidas, las renuncias deben ser El doctor Braff está viendo a un paciente, Joe, que es- informadas y voluntarias; los pacientes deben saber que tá intentando manejar la tensión en el trabajo. Joe es un tienen un derecho a la información. paciente muy cooperativo que ha logrado cierto pro- greso en las primeras etapas de la terapia. Pero el doc- 4. Privilegio terapéutico: La cuarta y más contro- tor Braff sabe que incluso con los mejores pacientes versial de las excepciones al consentimiento con infor- pueden presentarse situaciones inesperadas sobre la con-

ÉTICA Y RAZONAMIENTO ÉTICO 93 fidencialidad. También ha leído la norma 5.02, la cual Confidencialidad y privilegio dice, en parte, \"los psicólogos tienen la obligación principal de tomar precauciones razonables para respe- Mientras que la confidencialidad es una obligación ética tar los derechos de confidencialidad de aquellos con y legal de mantener privadas las declaraciones, el privi- quienes trabaja...\" (APA, 1992, p. 1606). El doctor legio es un derecho legal más limitado de los pacientes Braff considera los siguientes escenarios, de modo que de no tener sus declaraciones reveladas en procesos jurí- tenga alguna idea de cómo actuar cuando se presentan. dicos. Los estados conceden un estatus privilegiado a las comunicaciones en varias relaciones profesionales, in- 1. Un compañero de trabajo de Joe, un tanto preocu- cluyendo abogado-cliente, doctor-paciente y psicólogo- pado por la salud de éste, le llama para preguntar paciente. En algunos estados el privilegio se amplía a la cómo está. terapia familiar y de grupo en las cuales más de un pa- ciente está presente. En otros estados, no hay comuni- 2. Joe dice al doctor Braff que se irá directo a su casa cación privilegiada bajo estas circunstancias. después de la sesión para matar a su madre con el cuchillo que trae. El privilegio pertenece a los pacientes, y sólo ellos tienen la opción de renunciar al privilegio. Si lo hacen, 3. Joe dice al doctor que él mató a su madre ayer por los psicólogos podrían atestiguar en la corte incluso si la noche, y que nadie sospecha. su juicio profesional es que tal testimonio dañaría al cliente. De nuevo, la opción de los pacientes anula el 4. Joe dice al doctor que planea desfalcar dinero de su bien posible que los terapeutas creen que pueden hacer. compañía. Límites de la confidencialidad 5. Joe dice al doctor que apenas se examinó y que es seropositivo, y que planea tener sexo sin protec- Las excepciones a la confidencialidad ocurren sólo ción con su compañera o compañeras sexuales. cuando los pacientes dan el permiso o cuando otras obligaciones éticas tienen precedencia. Los psicólogos El doctor Braff se pregunta, \"suponiendo que Joe nunca deben romper la confidencialidad simplemente no me da permiso de contarle a alguien sobre estas si- para beneficiar al paciente, incluso cuando el beneficio tuaciones, ¿bajo cuáles de estas circunstancias puedo o sea significativo. Por ejemplo, si el doctor Braff comu- debería yo violar la confidencialidad de Joe?\" nicara a un compañero de trabajo sobre el progreso de Joe, éste podría ser seleccionado para un aumento. Sin Este caso destaca algunas decisiones importantes embargo, sin su consentimiento, tal comportamiento que se harán relevantes a la confidencialidad, así como sería poco ético al violar la regla de confidencialidad y algunos elementos importantes sobre el razonamiento el principio del respeto a la autonomía. La confidencia- ético. Uno debe anticipar siempre lo inesperado para lidad es un requisito riguroso. La buena voluntad ha- estar preparado para un margen de resultados. Una for- cia el paciente no compensa la autonomía; el paterna- ma de estar preparado, y para entender la posición éti- lismo no se justifica en este caso. ca de uno, es considerar los escenarios alternativos que varían, comenzando con las situaciones en las cuales El código de la APA dice a los psicólogos que infor- las obligaciones éticas están claras en cada lado. Por men a sus pacientes acerca de los límites de la confi- ejemplo, el doctor Braff no rompería ciertamente la dencialidad. \"Los psicólogos dialogan con las personas confidencialidad en la situación 1. Según los principios y las organizaciones con quienes establecen una rela- de buena voluntad y autonomía, el doctor Braff no tie- ción científica o profesional respecto a... (1) las limitacio- ne ninguna buena razón para hablar sobre el progreso nes relevantes en confidencialidad... y (2) las aplica- de Joe en dicha situación. El doctor Braff no puede in- ciones previsibles de la información generada a través cluso divulgar si Joe es o no un paciente. Sin embargo, de sus servicios\" (APA, 1992, norma 5.01, p. 1606). él tiene un deber claro de romper la confidencialidad para proteger a la víctima en la situación 2. Una vez Renuncia que se han establecido los escenarios \"fáciles\", uno puede proceder hacia las áreas difíciles (vea líneas aba- Los clientes pueden renunciar a su derecho a la confi- jo) en las cuales los juicios son más delicados. La situa- dencialidad. De hecho, éste es un acontecimiento rela- ción 5 es una de esas áreas difíciles. Este procedimien- tivamente común, pues los pacientes desearían que sus to ayuda a definir los temas éticos de manera más exacta, define las áreas difíciles y permite la completa consideración empírica y ética.

94 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA terapeutas traspasaran la información a otros profesio- La visión que prevalece en Tarasoff es que una ame- nistas (médicos, otros terapeutas, etc.), a las compañías naza inmediata de peligro físico inminente se conside- de seguros para recibir el pago de terceras personas y ra suficiente para anular la confidencialidad. Debido a a los supervisores o a los consultores de los psicólogos. que esta excepción a la confidencialidad ocurre sólo en Si los pacientes catalogan su psicoterapia o su estado ocasiones y en circunstancias específicamente defini- mental como tema en procedimientos de la corte tales co- das, el nivel general de la confianza en el terapeuta no mo en las batallas de divorcio y de la custodia, acciones se disminuye en forma relevante. relativas al trabajo y procedimientos criminales, renun- cian automáticamente a su derecho a la confidencialidad. El lado opuesto al caso Tarasoff, argumenta que la confidencialidad era una parte necesaria de la psicote- Abuso infantil rapia; la sociedad se beneficia más a largo plazo cuan- do los pacientes no están asustados para incorporarse a Otras situaciones implican el rompimiento de la confi- la terapia. Los pacientes se sentirán más libres de divul- dencialidad sin el permiso de los pacientes. En estos gar información personal en terapia cuando pueden casos a los psicólogos se les obliga a violar la confiden- confiar en sus terapeutas para mantener la privacía. El cialidad debido a una obligación legal que la sociedad, supuesto empírico es que recibir terapia evita que la vía las cortes y legislatura, ha juzgado más importante gente cometa crímenes, lo cual representa mayor segu- que los derechos de los pacientes a la privacía. Tal situa- ridad para más gente. ción es la sospecha de abuso: todos los estados tienen le- yes que obligan a los psicólogos a señalar sus sospechas Nótese que ambas partes invocan el principio de de abuso infantil o negligencia (Kalichman, 1993). Al- buena voluntad. Éste es un ejemplo en el cual la utili- gunos estados también requieren señalar la sospecha de zación de un principio, y no tanto el riesgo de perderlo, abuso a ancianos. La teoría detrás de estas leyes es que define el aspecto central del tema ético. La resolución de el bienestar del niño (o del anciano) sobrepasa las consi- estos temas recae sobre preguntas empíricas, algunas deraciones de confidencialidad, y que los beneficios que de las cuales no se pueden contestar fácilmente, si no obtiene el niño compensan el daño potencial hecho a la es que ninguna de ellas. relación terapéutica. El que los beneficios compensen el daño sigue siendo una pregunta empírica abierta (Melton Debido a que el propósito principal de violar la con- et al., 1995), que es difícil de contestar. fidencialidad es proteger a los pacientes o a terceros, no hay obligación de señalar los crímenes pasados que los Peligrosidad para uno mismo o hacia otros: pacientes han cometido, o los hechos actuales o futu- El deber de proteger ros que no impliquen daño físico importante. El único da- ño ocurrido que debe ser señalado es el abuso infantil o Los psicólogos también deben tomar medidas para pre- del anciano si la ley del estado lo requiere. Así, el doctor venir a los pacientes del suicidio. Si éstos parecen estar Braff no debe violar la confidencialidad al reportar un en peligro inminente de suicidarse, los psicólogos de- asesinato ocurrido (punto 3) o una malversación (4). ben buscar la seguridad de los pacientes, lo que signi- fica cualquier cosa, desde contactar con los pacientes La circunstancia (5), en la cual Joe es VIH-positivo, hasta la hospitalización involuntaria (Bongar, 1991, representa un área difícil en psicología actualmente. La 1992). primera obligación del doctor Braff es atender las ne- cesidades clínicas de su paciente. La sensibilidad clíni- Muchos estados tienen leyes que obligan a los psi- ca y la confianza que se ha desarrollado entre el tera- cólogos y a otros a violar la confidencialidad cuando peuta y el paciente pueden prevenir un dilema ético si los pacientes han amenazado de daño físico inminente el doctor Braff puede convencer a Joe que informe a a una víctima o a víctimas razonablemente identifica- su(s) compañera(s) sobre su estado físico y que practi- bles, así como a tomar los pasos razonables para preve- que el sexo seguro. nir el daño a las víctimas previstas. Estas leyes fueron decretadas por el Tribunal supremo de California (Ta- Si hubiera precedentes legales claros, las decisiones rasoffvs. Board of regents of California, 1976), que en- de los terapeutas serían más fáciles. Sin embargo, en contró a un terapeuta culpable por no tomar medidas ausencia de tal dirección legal, los terapeutas deben se- apropiadas para prevenir un asesinato después de que un guir considerando sus obligaciones éticas (Knapp y paciente había amenazado con realizar esa acción. Vande-Creek, 1990). Una forma en que algunos autores han procurado hacer esto es juzgando la magnitud a la cual una situación de SIDA es similar a la situación de

ÉTICA Y RAZONAMIENTO ÉTICO 95 Tarasoff (Gray y Harding, 1988; Melton, 1988; Schloss- por tanto, privadas? ¿El publicar las calificaciones con berger y Hecker, 1996). De este modo, los terapeutas referencia a los últimos dígitos del registro de seguri- deben explorar las preguntas siguientes: ¿es el sexo sin dad social de los estudiantes es una garantía suficiente protección un \"peligro inminente\"?; ¿cuál es el riesgo de anonimato? de infección de VIH en cada caso de sexo sin protec- ción?; ¿es la infección del VIH un \"daño físico signifi- El caso siguiente ilustra algunas de las decisiones cativo\"? Finalmente, ¿qué tan identificable es la vícti- difíciles que los profesores enfrentan respecto a la in- ma? El daño, en forma de SIDA, toma tiempo para formación que reciben de los estudiantes en las discu- desarrollarse pero obviamente es importante. Si Joe es siones del salón de clase, en los artículos, y en las reunio- casado y amenaza tener sexo inseguro con su esposa, el nes de oficina: doctor Braff tiene una obligación más clara de romper la confidencialidad que si Joe no es activo sexualmente y Caso 4-6 está hablando de posibles acontecimientos futuros. En La doctora Gillespie, profesora de la universidad, se ausencia de una guía clara, los terapeutas son impulsa- está acomodando para lo que ella espera sea una tarde dos a actuar con sensibilidad y franqueza clínica, a estar tranquila calificando trabajos académicos para su cla- bien informados sobre leyes del estado, y a consultar con se de \"psicología anormal\". En el primer trabajo, un los colegas con mayor experiencia y/o con abogados estudiante menciona que ha usado drogas. En el segun- (McGuire, Nieri, Abbott, Sheridan y Fisher, 1995). do, otro estudiante parece admitir haber plagiado su trabajo para otra clase. El tercer trabajo es de un estu- La confidencialidad en otros contextos diante seriamente deprimido. Esta discusión sobre la confidencialidad se ha centrado Los estudiantes no gozan de la comunicación privile- sobre todo en situaciones de terapia, pero la confiden- giada o de la confidencialidad legal con sus instructores. cialidad también gobierna el trabajo de los psicólogos Por tanto, mantener confidencialidad en el material en la evaluación, la supervisión, la consulta y otros con- escrito es una cuestión de ética más que de ley. En los textos. Sin embargo, las consideraciones de la confi- tres casos, la primera opción de la doctora Gillespie pue- dencialidad pueden verse menos claras en varias cir- de ser reunirse con los estudiantes que escribieron los cunstancias y necesitan ser discutidas por adelantado documentos. Porque no hay amenaza inmediata de daño, con las partes implicadas. Por ejemplo, la confidencia- el impulso inicial de la doctora Gillespie a reportar a los lidad puede no existir entre los psicólogos y quienes es- primeros dos estudiantes y de alertar al centro de aseso- tán siendo evaluados, si la evaluación se hace a peti- ramiento sobre el tercero, necesita sopesarse contra los ción de terceros, como una corte o un negocio. Como derechos de los estudiantes a la privacía además de las se mencionó antes, los pacientes en la terapia de grupo y cuestiones de respeto. La doctora Gillespie puede justi- de familia pueden no estar protegidos en la misma mag- ficarse al comentar con otro profesor porque su lealtad a nitud que los pacientes individuales (Arthur y Swanson, la universidad o al bienestar de los estudiantes puede ser 1993). Cuando los menores de edad son vistos para tera- más fuerte que sus obligaciones de confidencialidad. pia o evaluación, los padres pueden tener acceso a la información revelada (Gustafson y McNamara, 1987). El dilema de la doctora Gillespie se hubiera podido evitar si hubiera razonado por anticipado a través de es- Varios temas relacionados con la confidencialidad tos escenarios, desarrollando una política que podría preocupan tanto a psicólogos como a profesores (Keith- comunicarse con los estudiantes por medio del Spiegel, Wittig, Perkins, Balogh y Whitley, 1993). Cuan- programa de estudios. Por supuesto, necesita consultar do los psicólogos utilizan ejemplos reales de casos de su con funcionarios y abogados de la universidad para ver propia práctica para ilustrar puntos en el salón de clase o si hay políticas que se relacionen con estos casos. durante talleres, están obligados éticamente a conseguir el permiso de esos pacientes, o bien de disfrazar la iden- LÍMITES PROFESIONALES tidad de éstos. Las cuestiones de confidencialidad tam- Y RELACIONES DUALES bién se presentan cuando las calificaciones finales del curso se fijan en la pared del departamento. Por ejem- La mayoría de las personas han escuchado o leído his- plo, ¿son las calificaciones propiedad del estudiante y, torias sobre terapeutas que tienen sexo con sus pacien- tes, y la mayoría de la gente está de acuerdo en que tal

96 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA comportamiento es poco ético. Los psicólogos deben té no siempre podrá proporcionar respuestas definitivas saber que las relaciones sexuales con sus pacientes, es- porque las decisiones se centran a veces en los hechos tudiantes, participantes de investigación y otros están específicos de un caso dado, como son el tipo de tera- prohibidos. Pero hay muchos otros comportamientos pia, los asuntos tratados en la terapia, el significado de que pueden o no tener lugar en una relación profesional, un comportamiento en particular para el paciente, las y los psicólogos tienen a menudo dificultad para juzgar cuestiones culturales implicadas y la situación personal cuándo puede ser que estén cruzando la línea entre la del terapeuta. El comité puede proporcionar ayuda a los conducta profesional aceptable e inaceptable. El caso si- psicólogos mientras reflexionan sobre los casos desta- guiente introduce preguntas específicas sobre el límite cando los temas éticos relevantes, incluyendo los con- que los psicólogos enfrentan en su trabajo profesional. ceptos de límites y de relaciones duales. Caso 4-7 Los límites en las relaciones El doctor Rodney es psicólogo en la práctica privada. El término límites se refiere a los parámetros que deben Hace a su comité local de ética una serie de preguntas. existir en las relaciones profesionales. Algunos com- Ha estado recibiendo, o piensa recibir, muchas clases portamientos son claramente procedimientos estánda- de invitaciones de pacientes. Quisiera saber si debe o res en los diversos tipos de relaciones profesionales. puede aceptar cualesquiera de estas invitaciones, y Por ejemplo, interpretar la transferencia, hacer hipno- cuáles son los aspectos éticos. Algunas de las invita- sis, pedir los honorarios y sugerir la terminación cuan- ciones que el doctor Rodney recibe suceden una sola do la terapia no está funcionando son todos comporta- vez; otros le invitan a que se haga participe de una cla- mientos apropiados para los psicoterapeutas. Tener se diferente de relación. Todas estas invitaciones co- horas de oficina, hacer exámenes y atender a ceremo- mienzan con \"me gustaría que... nias de graduación son comportamientos apropiados para los profesores. Por otra parte, algunos comporta- ... viniera a mi boda.\" mientos no son claramente parte de tales relaciones. ...asistiera a mi reunión familiar; todos han escuchado Por ejemplo, el ir al cine con los pacientes de la psico- acerca de usted.\" terapia o enviarles tarjetas sentimentales de cumpleaños ...me acompañara al cine la noche del viernes.\" no es un comportamiento apropiado. Otros comporta- ...me acompañara a una cena privada; sólo nosotros dos.\" mientos, tales como visitar a los pacientes en el hospi- ...viniera a una reunión con mi abogado para discutir tal, pueden ser o no apropiados. nuestro caso.\" ...me visitara en el hospital después de mi trasplante.\" Gutheil y Gabbard (1993) diferenciaron entre cru- ...viniera a una comida con barbacoa para los otros zar el límite, que sólo se refiere a los comportamientos miembros de mi grupo de ayuda contra el cáncer, don- que no se asocian con la relación en forma común, y las de estarán también algunos terapeutas.\" violaciones al límite, en las cuales se causa cierto daño. ...usara mis boletos para asistir al juego del béisbol de Las violaciones al límite afectan el principio de la no esta noche; yo no puedo ir.\" malevolencia y constituyen conflictos de interés. He- ...guardase esta tarjeta de Navidad que le compré.\" mos visto tal conflicto antes, cuando la doctora Baker ...colocase esta obra de Picasso en su oficina como (caso 4-4) consideraba retener la información para au- símbolo de mi gratitud.\" mentar la probabilidad de que un paciente permanecie- ...me prestara $1,000.\" ra en terapia. Siempre que las necesidades de los pa- ...contase algo de sus propios problemas, para variar.\" cientes, de los participantes de la investigación, de los ...me abrazara.\" estudiantes y de otros consumidores lleguen a ser su- ...hiciera una evaluación de la custodia de mi hijo; mi bordinadas a los intereses personales de los psicólogos, marido y yo nos vamos a divorciar.\" ocurre un conflicto de interés. También, satisfacer las ...se hiciera socio de mi nuevo negocio de sofás.\" necesidades de los psicólogos en vez de las de los pacien- tes es una violación a la fidelidad. Debido a que las vio- Los comités de ética están felices de responder a los laciones al límite comprometen la capacidad de los psi- psicólogos que buscan prevenir problemas éticos. Una cólogos para proporcionar un servicio eficaz, éstos consulta previa con los psicólogos puede ahorrar al co- violan el principio de la buena voluntad. Ya sean reales mité la penosa tarea de investigar el comportamiento poco ético más adelante. Desafortunadamente, el comi-

ÉTICA Y RAZONAMIENTO ÉTICO 97 o imaginarios, estos conflictos pueden disminuir la puede ser aceptable en algunas terapias humanistas ba- confianza de los psicólogos ante los ojos de los clien- jo algunas condiciones (Holub y Lee, 1990), pero cual- tes, de sus semejantes y del público. quier otra cosa que esté más allá de un apretón de ma- nos puede estar fuera de los límites en la psicoterapia Gutheil y Gabbard (1993) proporcionaron una larga psicoanalítica (Gutheil y Gabbard, 1993). lista de las violaciones y límites sobrepasados que pue- den ocurrir en la psicoterapia orientada en forma psi- El mismo comportamiento puede sobrepasar los lí- coanalítica. Muchos de los límites se refieren a los as- mites o violarlos dependiendo de lo que hace el tera- pectos estructurales de la relación: tiempo, espacio y peuta en forma clínica. \"La diferencia entre sobrepasar dinero. Comenzar o terminar sesiones temprano o tar- los límites de una forma inofensiva a una forma dañina de, tomar llamadas telefónicas en horas no apropiadas, puede estribar en si es discutida o discutible; la explo- reunirse con pacientes durante el almuerzo o en el au- ración clínica de una violación a los límites desactiva a tomóvil y dejar que el adeudo de un cliente se acumule menudo su potencial para el daño\" (Gutheil y Gabbard, demasiado se consideran actos que pueden sobrepasar 1993, p. 190). Por ejemplo, el ir a una reunión familiar los límites estructurales. puede ser aceptable si los propósitos, la naturaleza y los significados del acontecimiento fueron discutidos en Otra acción que sobrepasa los límites es dar o reci- terapia. Pero el hecho de que la sensibilidad clínica bir regalos; el significado y el valor de los regalos puede pueda disminuir el riesgo de sobrepasar los límites no determinar si constituyen una violación. Un pequeño absuelve a los psicólogos de la responsabilidad de evi- símbolo de agradecimiento puede ser aceptable, mien- tar violaciones del límite. tras que regalar una pintura invaluable no lo es. Dar re- galos como parte de una relación profesional es tam- Relaciones duales bién más característico de algunos grupos culturales que de otros. El doctor Rodney tendría que examinar Las relaciones duales son las violaciones exageradas cada uno de estos factores para determinar su política del límite que añaden por completo una nueva relación sobre aceptar regalos. a la ya establecida. La relación adicional viola los prin- cipios de la no malevolencia y la autonomía. Sonne Otro tema polémico es que los psicoterapeutas ha- (1994, p. 336) definió las relaciones duales como: blen de sí mismos. Divulgar sus credenciales profesio- nales, por supuesto, es una parte esencial de la relación. esas situaciones en las cuales el psicólogo funciona Algunos comentarios sobre la vida de los terapeutas en más de una relación profesional, como podría ser en pueden tener un impacto positivo en la terapia (Hen- un papel profesional y en otro definitivo y previsto drick, 1988). Sin embargo, los terapeutas deben exami- (en comparación con un papel limitado e inconsecuen- nar cuidadosamente sus propias motivaciones para evi- te que surge y se limita a un encuentro ocasional). tar transgredir o violar un límite. Los terapeutas que hablan de sus propias vidas pueden indicar que están El código de ética de la APA (1992) obliga a los psi- buscando \"la satisfacción personal que está más allá de cólogos a evitar las relaciones duales potencialmente la satisfacción profesional, la cual se deriva del proce- dañinas, aunque el código reconoce que esto en ocasio- so terapéutico\" (Smith y Fitzpatrick, 1995, p. 500). nes es difícil de lograr. Por ejemplo, en ciudades peque- Además, el hecho de que los psicoterapeutas hablen de ñas, un paciente puede tener pocas opciones a los ser- sí mismos es a menudo un precursor a la implicación vicios de carácter psicológico; el único psicólogo en la sexual (Simón, 1991). ciudad puede ser un comprador en la tienda del paciente. Estas situaciones exigen precaución adicional y claridad El contacto no erótico es otro tema muy polémico so- cuando los psicólogos negocian las relaciones. De hecho, bre los límites en las relaciones con los pacientes (Ker- todas las cuestiones del consentimiento con información tay y Reviere, 1993). Los apretones de manos general- llegan a ser aún más importantes (Sleek, 1994). mente se consideran una parte aceptable de una relación profesional (Pope, Tabachnick y Keith-Spiegel, 1987), El análisis que existe sobre la prohibición de las re- pero las palmaditas en el hombro, abrazos y otras formas laciones duales, como en otras violaciones al límite, es la de contacto pueden ser fácilmente mal interpretadas por no malevolencia. La objetividad necesaria para la buena los pacientes como cierta connotación sexual. Sin em- toma de decisiones en una relación profesional se pierde bargo, una vez más la orientación teórica puede ser un factor importante: tocar a los clientes de ciertas maneras

98 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA cuando está contaminada por las demandas de una se- pia (norma 4.05), reconociendo que las relaciones se- gunda relación. Por ejemplo, el paciente no puede sen- xuales en terapia son una forma muy severa de relación tirse cómodo diciéndole a un amigo, que es también su dual. Varios estados en la Unión Americana también terapeuta, que no se está beneficiando de la terapia y han establecido que la relación sexual entre el terapeu- que desea terminarla. Bajo la misma óptica, los tera- ta y el paciente sea ilegal (Strasburger, Jorgenson y peutas pueden encontrar difícil el hecho de enfrentar Randles, 1991). La investigación ha mostrado que los los comportamientos inadecuados de los pacientes en pacientes de psicoterapia implicados en relaciones se- terapia cuando dichos pacientes gozan o se benefician xuales con sus terapeutas pueden sufrir efectos negati- de esos mismos comportamientos como amigos, o vos muy severos, desde la pérdida de confianza hasta el cuando tales confrontaciones pueden comprometer la suicidio (Pope, 1988; Pope y Bouhoutsos, 1986). amistad. Incluso la objetividad en otras relaciones pro- fesionales puede verse comprometida: los terapeutas El tema de las relaciones sexuales entre el terapeuta no pueden proporcionar la mejor evaluación de la cus- y su ex paciente no fue tratada por los códigos de ética todia cuando sus pacientes están implicados. de la APA hasta que la versión actual fue publicada en 1992. El código actual prohibe las relaciones sexuales Las relaciones duales también violan el principio de con los ex clientes por dos años después de terminar la la autonomía. Cuando ocurre una relación dual, los pa- relación profesional. Incluso después de ese tiempo, es cientes ya no saben si las acciones de los terapeutas deber del psicólogo probar que la relación no es dañina están basadas en el juicio o perjuicio sexual, amistad o de explotación. El código establece, \"debido a que ta- profesional sana, dinero y cuestiones similares. Aún les intimidades minan la confianza pública en la profe- más, las obligaciones éticas de la autonomía y la fide- sión de la psicología y de tal modo disuaden al público lidad se comprometen cuando las relaciones duales lle- del uso de servicios necesarios, los psicólogos no se gan a explotar. Por ejemplo, un terapeuta que presta di- comprometerán en intimidades sexuales con los pa- nero al paciente puede estar tentado a mantener a éste cientes previos de la terapia... incluso después de un in- en terapia hasta que el préstamo sea pagado. tervalo de dos años excepto en las circunstancias más inusuales\" (APA, 1992, p. 1605, norma 4.07). Esta dis- Las relaciones duales pueden existir en forma si- posición del código es muy polémica; algunos han ar- multánea o secuencial. Por ejemplo, los conflictos de gumentado que todas las relaciones sexuales posteriores interés reales o imaginarios son igualmente significati- a la terminación deben ser prohibidas (Gabbard, 1994). vos si el doctor Rodney hace una evaluación sobre la necesidad que tiene el hijo de un paciente actual o an- La psicoterapia no es la única relación profesional terior de acudir a terapia. En otras palabras las opiniones, que es incompatible con intimidades sexuales. El códi- las expectativas, las obligaciones y el poder implicado go de APA prohibe explícitamente las relaciones sexua- en las relaciones profesionales no terminan necesaria- les con los estudiantes: \"los psicólogos no se compro- mente cuando la relación se da por concluida. meterán en relaciones sexuales con los estudiantes o los supervisados sobre quienes el psicólogo tiene auto- Kitchener (1988) exploró los factores que hacen a ridad evaluativa o directa, debido a que es muy proba- las relaciones duales tan potencialmente dañinas. Ella ble que tales relaciones deterioren el juicio o lleguen a aisló tres aspectos específicos de las relaciones, —ex- crear un fuerte conflicto\" (APA, 1992, p. 1602; norma pectativas, obligaciones y poder— y previo que cuanto 1.19b). Aunque el código de la APA calla sobre las re- mayor es la diferencia en estas tres variables entre cada laciones con los ex estudiantes, a los profesores todavía una de las relaciones, mayor es el potencial de daño. puede considerárseles como susceptibles a estar en una Por ejemplo, las diferencias en expectativas entre el pa- relación con los estudiantes incluso después del final pel del terapeuta y el del amigo son por lo regular mu- de cursos determinados o de programas de licenciatura; cho mayores que las diferencias en las expectativas por ejemplo, los estudiantes pueden pedirles que escri- entre el papel de patrón y el de supervisor de investiga- ban cartas de recomendación o que proporcionen refe- ción. Así, la relación dual previa puede ser más peligro- rencias para trabajos. sa que la última. Otras relaciones duales Relaciones sexuales Aunque las relaciones duales sexuales han recibido la El código de la APA (1992) prohibe específicamente máxima atención (Smith y Fitzpatrick, 1995) y son las las intimidades sexuales con los pacientes de psicotera-

ÉTICA Y RAZONAMIENTO ÉTICO 99 únicas mencionadas específicamente en el código de la Una forma en que el doctor Rodney puede determi- APA, otras relaciones duales, incluyendo las de amistad nar si un comportamiento constituye una violación al y las de negocios, también pueden ser dañinas. Algunos límite es hacer la pregunta siguiente: ¿es este compor- autores consideran el trueque, en que los pacientes pagan tamiento parte de la práctica profesional reconocida en la terapia con mercancías o servicios, como una relación este contexto? (Gutheil y Gabbard, 1993). Por ejemplo, dual. Incluso aceptar regalos costosos puede cambiar la los comportamientos románticos y sexuales no son par- relación a tal grado que puede ser juzgada como una re- te de la psicoterapia; la ejecución de la psicoterapia no lación dual (Keith-Spiegel y Koocher, 1985). es parte de una evaluación de custodia. Las relaciones comerciales no son parte de la relación terapéutica. A veces una relación se desarrolla y da lugar a otras. Otra pregunta que el doctor Rodney puede hacer es: Por ejemplo, cuando los estudiantes se gradúan de un \"¿este comportamiento es una excepción a mis polí- programa clínico de licenciatura en psicología, interac- ticas, a mi manera general de hacer las cosas?\" Tales túan a menudo con sus profesores anteriores como co- excepciones son siempre tema de inquietud porque legas en las reuniones profesionales, como colaborado- pueden estar basadas en sesgos más que en el juicio só- res en la investigación, y a veces como miembros de la lido. Por ejemplo, si un terapeuta psicoanalítico tiene facultad en la misma institución. Sin embargo, algunos una política que va en contra de hablar de sí mismo, pe- progresos de una relación profesional a otra no son tan ro \"comienza a condescender e incluso a contar peque- naturales y deben evitarse. Por ejemplo, los superviso- ñas intimidades de su vida, es una indicación para que res clínicos no deben convertirse en terapeutas de aque- recapacite con respecto a las motivaciones para salir de llos a quienes supervisaron anteriormente. la postura terapéutica general\" (Gutheil y Gabbard, 1993, p. 194). El manejo de potenciales violaciones a los límites y las relaciones duales La evidencia de juicios sesgados se muestra en ex- cepciones o en el comportamiento basado en factores Las preocupaciones acerca de las relaciones duales y profesionalmente irrelevantes. Si el doctor Rodney ar- otros temas sobre límites son muy comunes entre los gumentara que algunos pacientes necesitan de abrazos psicólogos (Pope y Vetter, 1992). Smith y Fitzpatrick por razones terapéuticas, él necesita cuestionar su jui- (1995) adoptan una postura conservadora: \"ante la in- cio si en la reflexión él encuentra, por ejemplo, que só- certidumbre, se aconseja a los terapeutas actuar a favor lo los pacientes femeninos atractivos parecen necesitar de la precaución y abstenerse de sobrepasar los límites de sus abrazos (Holroyd y Brodsky, 1980). cuando su comportamiento, no obstante de que sea bien intencionado, se pueda interpretar por los pacientes o Cuando los psicólogos procuran determinar y eti- los colegas como una mala conducta\" (p. 504). Por quetar las relaciones duales, encontrarán siempre áreas ejemplo, Gutheil y Gabbard (1993) observaron que los difíciles o grises. Por ejemplo, profesores y estudiantes comités de ética y otros cuerpos disciplinarios conclu- a menudo se comprometen en varios tipos de interac- yeron que el comportamiento sexual ocurre con más ciones unos con otros. Un profesor puede ser instructor frecuencia en una relación terapéutica si un psicólogo de la clase, consejero académico, supervisor de interna- programa rutinariamente al paciente para la última cita do y un colaborador en la investigación con el mismo del día. Por otro lado, sobrepasar apenas los límites estudiante. Puede ser que esto no sea muy claro ya que conduce a menudo a las relaciones duales dañinas. son papeles múltiples o aspectos simplemente múlti- Aceptar invitaciones incluso para una taza de café pue- ples del mismo papel. En cualquier caso, los profesores de ser mal interpretado tanto por el paciente como por deben tener cuidado de no llevar más allá sus relacio- el psicólogo como muestra de que la terapia puede o nes con los estudiantes violando los límites de la rela- debe convertirse en una relación amistosa o hasta ro- ción profesor-estudiante, no importa qué tan amplia- mántica. Incluso un comportamiento sutil como escri- mente sean concebidos. Sin importar la etiqueta bir una carta a favor de un cliente o vestir ropa deter- asociada a una \"relación dual\" o a una \"relación profe- minada (por ejemplo seductora o demasiado casual) se sional multifacética\", el potencial de daño existe, y se- puede considerar como una acción que sobrepasa los lí- rá todavía útil la perspectiva de Kitchener (1988) de mites, especialmente cuando se combinan varios com- buscar disparidades en las expectativas, las obligacio- portamientos conducentes (Gutheil y Gabbard, 1993). nes y el poder.

1 0 0 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA En el caso del doctor Rodney, todas las invitaciones hacerlo\", y rechaza firmar un formato de liberación de y comportamientos que él está analizando sobrepasan información o iniciar una queja contra su terapeuta an- los límites; van más allá del contrato terapéutico. Aun- terior. ¿Qué debe hacer la doctora Terry? que él no inició ninguna de las invitaciones en este ca- so, como psicólogo es siempre responsable de evitar Las opciones para la doctora Terry incluyen: (1) ha- violaciones a los límites (Smith y Fitzpatrick, 1995). Al cer el informe ella misma, indicando el nombre de la considerar si debe ir a la boda de un paciente, a la reu- paciente; (2) ir a ver al terapeuta anterior y enfrentarlo nión, al apartamento o a la oficina del abogado, su re- con los cargos de su paciente; (3) hacer un informe flexión puede incluir lo siguiente: una visita con un anónimo; (4) dejar que el paciente sepa sobre sus op- abogado se puede relacionar con la terapia; las otras vi- ciones y trabajar dentro de los límites clínicos para sitas no. La boda es un acontecimiento público y un ri- apoyar el reporte, y (5) ignorar el incidente por comple- tual reconocido que puede ser aceptable, dependiendo to. de cómo fue manejado en la terapia. La reunión y la ce- na para dos son acontecimientos personales y privados La doctora Terry primero debe buscar la orientación que serían más difíciles de justificar. en el código de la APA. En la mayor parte de los casos, los psicólogos manejan violaciones éticas de manera Gottlieb (1993) formuló una estrategia para la toma informal \"llamando la atención de ese individuo\" de decisiones con el fin de ayudar a los psicólogos a (APA, 1992, p. 1611, norma 8.04). Sin embargo, ante juzgar si la adición de una nueva relación a una exis- serias violaciones a los límites como la conducta sexual tente será problemática. Sugirió usar tres dimensiones forzada, el código requiere señalarlas a los comités de de la relación: poder, duración y fin. El primer paso en ética y/o a los consejos de licencia del estado. Estas el proceso de Gottlieb es considerar la relación existen- guías de consulta parecerían dejar fuera a la opción 2 y te; si el poder es alto, la duración larga y la terminación requerir la opción 1 o 3. Sin embargo, el código de la indefinida, ninguna otra relación debe ser considerada. APA también indica que la resolución informal o el re- Así, si el doctor Rodney hace terapia a largo plazo, de- porte puede hacerse \"a menos que tal acción esté en be tener especial cuidado de no aceptar invitaciones conflicto con los derechos de la confidencialidad, de tal personales, regalos u oportunidades de negocio. Si el modo que se afecten\" (APA, 1992, p. 1611, norma doctor Rodney estaba enseñando una sola sesión para 8.05). El derecho de la paciente a la confidencialidad, dejar de fumar a una clase de 75 personas, el poder ba- al que ella no desea renunciar, compensa la obligación jo, la duración corta y la terminación definitiva pueden del psicólogo de hacer el reporte. Recuerde que el da- significar que él podría considerar otra relación. Sin ño cometido en épocas pasadas no es una excepción embargo, si el doctor Rodney hizo una evaluación de válida para la confidencialidad. custodia, la duración es relativamente corta y la termi- nación es definitiva, pero el poder es muy alto. De es- Aunque es frustrante para la doctora Terry, debido a te modo, los psicólogos evitarán muchos resultados de- la probabilidad de que el otro terapeuta esté afectando safortunados al analizar todas las violaciones posibles a otros pacientes, su mejor línea de conducta es dejar a los límites en términos de las dimensiones de Got- que su paciente conozca las opciones. Quizás la pacien- tlieb, así como el potencial que existe para que la rela- te se sentirá más segura y más cómoda después de que ción explote, el daño que se puede ocasionar y el com- trabaje en la terapia y adquiera confianza con la docto- promiso que debe existir con la verdad. ra Terry, entonces es probable que se decida a redactar el informe. Un asunto final relevante se presenta cuando un psi- cólogo aprende de un colega que se ha comprometido TEMAS DE DIVERSIDAD CULTURAL en relaciones duales. Considere el caso siguiente: Hemos observado a través de este capítulo que las va- Caso 4-8 riables culturales afectan las decisiones que tomamos Una paciente viene a ver a la doctora Terry y le dice sobre temas éticos. La carencia de sensibilidad a la di- que tuvo sexo con su terapeuta anterior. La doctora in- versidad de las personas con las que trabajan los psicó- mediatamente dice a la paciente que este incidente ne- logos conduce a problemas éticos serios. Considérese cesita ser reportado al comité de ética del estado y al el caso siguiente: consejo de licencias. La paciente dice \"preferiría no

ÉTICA Y RAZONAMIENTO ÉTICO 101 Caso 4-9 lidad, antecedente étnico, religión, género, preferencia La señora Cheatham, una terapeuta estudiante gradua- sexual, edad, ubicación geográfica, clase social e inclu- da, bajo la supervisión del doctor Armstrong, actual- so afiliación profesional pueden ser todas dimensiones mente está viendo a dos familias en tratamiento. Por a lo largo de las cuales la gente sea clasificada como di- coincidencia, ambas familias tienen hijos que se gradua- ferente. Por ejemplo, la señora Cheatham pudo haber ron hace poco en universidades distantes, pero que se sentido diferente sobre la \"patología\", y con menos mudaron a casas vecinas a las de sus padres. Sin embar- probabilidad de oponerse, si el muchacho que alquila- go, las dos familias tienen reacciones muy diferentes. ba una casa al lado de sus padres hubiera sido una mu- La familia A, que ha vivido en esta ciudad por genera- jer en vez de un hombre, un homosexual en vez de un ciones, se presenta muy afligida a la siguiente sesión de heterosexual o un miembro de una familia rica, políti- terapia, debido a que su hijo se va a mudar muy cerca de camente bien conectada, en vez de ser de una familia po- ellos, entonces la señora Cheatham comienza a trabajar bre, de clase trabajadora. en forma entusiasta para que su hijo se sienta con la in- dependencia suficiente como para mudarse más lejos. Para los psicólogos puede ser difícil admitir actitu- Cuando la familia B, que inmigró a este país hace varios des negativas, como la aversión o el miedo, hacia los años, llega a la sesión, la señora Cheatham se sorprende miembros de otros grupos. Los comportamientos que al saber que en poco tiempo ellos terminaran el trata- demuestran estas actitudes son a menudo muy sutiles. miento y ven la mudanza de su hijo cerca de ellos como Por ejemplo, los psicólogos pueden juzgar rápidamen- la mejor solución posible a sus problemas. te si un paciente determinado no contestaría bien una prueba de inteligencia y, por tanto, podrían no esperar Durante su asesoría profesional, la señora Cheat- a ver las respuestas del paciente y en forma automática ham le cuenta al doctor Armstrong acerca de su impul- calificarlas como malas. so de hablar con la familia B respecto a convencer al matrimonio de que tener a un hijo adulto viviendo en Incluso los psicólogos bien intencionados, compasi- la casa vecina es una muestra de patología familiar. vos, pueden tener dificultad en admitir su falta de capa- Discuten el hecho de que la señora Cheatham compar- cidad para tratar o valorar a todos los pacientes. Los te los antecedentes culturales occidentales de la fami- psicólogos no pueden trabajar con toda clase de pacien- lia A y que debe darse cuenta de los valores y las acti- tes debido a que no conocen todas las culturas ni pue- tudes de la familia B. El doctor Armstrong felicita a la den ocuparse de los diversos grupos y/o de sus propias señora Cheatham por estar abierta a sus propias reac- actitudes. El trabajo con los miembros de diversos gru- ciones y valores, y por su decisión de hablar con su pos culturales es más que una simple extensión de asesor antes de imponer inadecuadamente esos valores nuestro respeto incondicional y de la falta de prejuicio en sus pacientes. (Dana, 1993; Sue, 1990). Ramírez, Wassef, Paniagua y Linskey (1996) encontraron que los psicólogos sabían El potencial para imponer los propios valores de los que era absolutamente importante reconocer las varia- psicólogos sobre los pacientes en detrimento de di- bles culturales al valorar a los pacientes, aunque no se chos pacientes existe en todas las relaciones profesio- sintieron competentes para manejar tales temas. Reco- nales (Corey et al., 1993). La posibilidad de hacer daño mendaron más educación sobre temas multiculturales, imponiendo los valores aumenta cuando muchas de las y encontraron que cuando los psicólogos aprendieron suposiciones básicas, a menudo no verbales, que los psi- más sobre diversos grupos culturales, reportaron más cólogos hacen, difieren de las de sus pacientes. Las di- disfrute en el trabajo con miembros de esos grupos. ferencias en valores pueden ser mucho más probables cuando los psicólogos tratan con pacientes de grupos cul- Conocimiento de los pacientes en su contexto turales distintos a los suyos. Sue y Sue (1990) discutieron sobre tres tipos de barre- El conocimiento de uno mismo ras para el asesoramiento intercultural eficaz; dichas barreras también existen en la evaluación, la enseñan- Los grupos de personas que pertenecen a lo que se con- za, la investigación y en otros esfuerzos profesionales. sidera diversidad cultural son diferentes para distintos El primer tipo de barrera que analizaron concierne al psicólogos, dependiendo de sus propios antecedentes, lenguaje y la comunicación. Por ejemplo, el contacto valores y tolerancia. Las variables tales como naciona- visual puede significar compromiso, interés y consuelo

102 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA en la cultura occidental, pero puede significar falta de tan peligroso como imaginarse que toda la gente es respeto en otra cultura. Si el contacto visual se utiliza igual. Por ejemplo, miembros de un grupo minoritario en forma inadecuada, en un examen sobre la mente, los que tiene un alto nivel de aculturación, es decir, que miembros de ciertos grupos culturales podrían estar han adoptado los valores de la cultura de la mayoría, sistemáticamente mal etiquetados. pueden ser más diferentes que los inmigrantes recien- tes que vienen de ese grupo minoritario que de aquellos El segundo tipo de barrera que Sue y Sue (1990) es- miembros que pertenecen al grupo mayoritario. tudiaron concierne a variables de clase. De nuevo, los rasgos tales como la apatía, la indiferencia o la depen- Las diferencias en la visión del mundo reflejan ex- dencia se podrían atribuir en forma inadecuada a ciertas periencias vivenciales de varios grupos en nuestra so- personas, ya que no se consideraron los comportamien- ciedad y conducen a los psicólogos a volver a pensar en tos que son debidos a la pobreza y al desempleo, más el papel que tiene la sociedad en la generación de la que a la psicopatología. psicopatología. La visión del mundo interno de la psi- cología y de la psicoterapia occidentales crea la supo- El tercer tipo de barrera consiste en las variables sición de que muchos síntomas son el resultado de la culturales. La psicoterapia y la evaluación tienen un al- dinámica individual y de malas opciones; de este mo- to valor cuando se trata de hablar de uno mismo, abrirse do, los cambios en los pensamientos y las emociones de a los extraños sobre problemas personales, dar respues- la persona conducirán a la mejora. Sin embargo, los te- tas directas a las preguntas, y también en los procesos rapeutas feministas y otros han explorado el papel de la analíticos o racionales. Estos valores no son comparti- sociedad en el desarrollo de problemas emocionales y dos por todas las culturas. Los valores occidentales que sobre el comportamiento (Lerman y Porter, 1990). son la base de la psicoterapia incluyen el individualis- Creen que muchos síntomas son generados no por pro- mo, la decisión libre y la autoafirmación. Los valores cesos individuales imperfectos sino por la experiencia orientales, por el contrario, incluyen la interdependen- de la socialización, que incluye aspectos opresivos. Las cia, el colectivismo y la aceptación del propio ambien- reacciones a la opresión entonces serían más comunes te (Saeki y Borow, 1985). entre mujeres y minorías, por lo que los miembros de la cultura de la mayoría pueden diagnosticar a dichas También, los objetivos de la terapia pueden variar reacciones como una \"enfermedad mental\". mucho dependiendo de los valores culturales propios. La terapia tradicional se centra en el desarrollo de la in- Parte de estar consciente culturalmente hablando es dependencia, la autonomía y el pensamiento racional. reconocer el significado del diagnóstico, la evaluación, y Estos objetivos no tienen lugar en las culturas que dan el trato que se le da a los individuos involucrados. Pero más valor a la vida colectiva, la espiritualidad y la ín- esta conciencia cultural también significa el reconoci- tima relación con el mundo. miento del significado de estas funciones profesionales en el contexto social más amplio. (Véase el capítulo 15 Sue y Sue (1990) animaron a los psicólogos a darse para una discusión completa sobre temas culturales.) cuenta de que la gente puede tener visiones del mundo bastante diferentes, basadas en sus experiencias y ante- Temas éticos y variables culturales cedentes culturales. En las culturas occidentales, mu- cha gente cree que su propio trabajo rendirá recompen- Hasta el punto en que la carencia de sensibilidad, y por sas, y si no, debe estar fallando. Pero la gente que ha consiguiente, la carencia de habilidad clínica compro- experimentado la opresión no ha visto que sus esfuer- mete la eficacia de la evaluación, de la terapia y de otro zos sean retribuidos, y ellos pueden creer que su caren- trabajo clínico, los psicólogos violan los principios de cia de recompensas se debe a las influencias de la so- la no malevolencia y de la buena voluntad. Hasta el ciedad más que a la pereza, los malos hábitos de trabajo punto de tratar a los miembros de todos los grupos por o a una enfermedad mental. igual, en detrimento de algunos individuos, se están comportando en forma injusta. Hasta el punto en que No todos los miembros de cada grupo cultural tie- los pacientes no puedan tomar buenas decisiones, los nen la misma visión del mundo. Los miembros de gru- psicólogos comprometen el principio de la autonomía. pos determinados difieren entre ellos mismos con base en variables tales como modelos culturales secunda- Los psicólogos necesitan estar conscientes de esos rios, edad, clase social, geografía y nivel de asimilación aspectos de su práctica, los cuales tienen que ver direc- cultural (aculturación) (Aponte y Bames, 1995). Supo- ner que existen diferencias entre grupos culturales es

ÉTICA Y RAZONAMIENTO ÉTICO 103 tamente con aspectos éticos. Como se mencionó con TEMAS Y TENDENCIAS EMERGENTES anterioridad, el trasfondo cultural va a influir en las percepciones del consentimiento con información, de La psicología clínica cambia rápidamente; nuevos te- los límites y de otros temas. Por ejemplo, en las cultu- mas, técnicas y descubrimientos hacen difícil predecir ras que tienen arraigados enfoques paternalistas sobre qué sucederá incluso dentro de pocos años. El razona- quién gobierna la familia, el pedir consentimiento para miento ético que los psicólogos han estado desarrollando el tratamiento familiar de un hijo y de su madre de edad necesitará ser aplicado a las áreas emergentes del invo- avanzada puede no tener sentido para los pacientes. Al lucramiento, tales como la prescripción de medicamen- discutir la confidencialidad, Arthur y Swanson alenta- tos (Buelow y Chafetz, 1996) y el trabajo con recuerdos ron a los terapeutas \"a reconocer y seguir siendo sensi- recuperados (Handelsman, Bershenyi, Whetsel, Maes- bles a las diferencias culturales acerca de la privada y tas y Boynton, 1996; Polusny y Follette, 1996). Sin em- manifestaciones que pueden afectar las expectativas, bargo, en esta sección destacaremos varias tendencias interpretaciones y comprensión del paciente con res- que representan los cambios más significativos en la pecto a la confidencialidad\" (1993, p. 41). manera en que los psicólogos requieren reflexionar acerca de la ética en su trabajo: la administración del El potencial de explotación aumenta al ocuparse de cuidado, la aplicación de los códigos de ética, y las al- los grupos diversos debido a la naturaleza de la rela- ternativas al razonamiento ético basado en principios. ción de poder. Pope y Vasquez (1991) observaron que \"el poder diferenciado entre el terapeuta y el paciente... Práctica ética y la administración puede perder su fuerza curativa o terapéutica y se con- del cuidado mental vierte en cambio en una reflexión sobre el diferencial de poder que se percibe con frecuencia entre los ricos y El contexto terapéutico en el cual los psicólogos prac- los pobres, entre la mayoría y las minorías raciales, y ticantes trabajan está cambiando en forma drástica. entre otras agrupaciones sociales, económicas o políti- Tradicionalmente, los psicólogos podían colgar su título cas\" (p. 131). Los psicólogos pueden mantener invo- y hacían que los pacientes los consultasen en confiden- luntariamente el statu quo que incluya elementos de cialidad buscando ayuda para solucionar problemas discriminación, de contraposición y de prejuicio. Sin personales. Los pacientes o sus compañías de seguros duda los terapeutas necesitan balancear la tendencia a pagaban a los psicólogos honorarios \"razonables y per- aceptar las opiniones estereotipadas de los pacientes sonalizados\". Esos días se acabaron. sin cuestionarlas, así como la tendencia a transformar la visión del mundo de los pacientes en la suya propia En los últimos veinte años, la industria de la aten- (Margolin, 1982). ción a la salud, incluyendo la salud mental, ha desarro- llado nuevos modelos sobre la manera de administrar el Por último, dado que el comportamiento de inadap- servicio en una tentativa de contener los crecientes cos- tación puede estar influenciado por factores sociales tos (Broskowski, 1991). La administración del cuidado además de individuales, la psicoterapia puede no ser la mental se refiere a una variedad de agencias y de técni- mejor manera de ayudar a los individuos que están ex- cas diseñadas para controlar los costos del tratamiento perimentando dificultades en sus vidas. En lugar de (Winegar, 1992). Las agencias para la administración eso, la acción social y política puede ser más efectiva del cuidado mental, como las organizaciones de mante- para ayudar a la gente. Los psicólogos pueden tener nimiento de la salud y las organizaciones proveedoras cierta responsabilidad ética para comprometerse en preferidas, han instituido nuevos tipos de mecanismos tales acciones sociales, por ejemplo, cabildeando u or- para la contención del costo, los cuales crean proble- ganizando a la comunidad, para satisfacer su misión mas éticos a los psicólogos. profesional de mejorar la condición de vida de las per- sonas. Quizás el cambio fundamental en dicha administra- ción sea la \"utilización de la revisión\", que se refiere a En un nivel más amplio, los psicólogos deben enten- las \"técnicas usadas para evaluar la necesidad o la con- der que algunas de sus nociones fundamentales sobre la veniencia del cuidado para los propósitos de la cober- ética basada en principios existen en un contexto cultu- tura de seguro o del reembolso al proveedor\" (Winegar, ral limitado. A continuación se analizan las alternativas 1992, p. 331). Tradicionalmente, los pacientes y los al razonamiento ético basado en principios. psicólogos decidían entre ellos mismos qué clases y cuáles eran las frecuencias necesarias de los servicios.

104 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Por lo regular, las compañías de seguros pagaban los Haas y Cummings (1991) precisaron correctamente servicios que los psicólogos juzgaban apropiados. Sin que los tratamientos a corto plazo favorecidos por las embargo, ahora las agencias para la administración del agencias para la administración del cuidado mental no cuidado mental emplean por lo regular a administrado- son necesariamente malos y proporcionan con frecuen- res encargados del caso para decidir, antes o durante el cia ayuda eficaz y eficiente. Sin embargo, el tratamien- tratamiento, si un servicio determinado es \"médicamen- to limitado no resolverá todas las necesidades de los te necesario\". Así, los encargados del caso se vuelven pacientes. De ese modo, los psicólogos en los sistemas terceras personas activas en el aprovisionamiento para el de manejo para la administración del cuidado mental se cuidado de la salud mental (Haas y Cummings, 1991). arriesgan a violar la buena voluntad por dos razones. Primero, se incrementan los riesgos cuando los psicó- La revisión de los encargados del caso presenta va- logos que firman para trabajar en las agencias para la rios problemas éticos potenciales. El primer problema administración del cuidado no son competentes para se refiere a la autonomía: la mayoría de las agencias para proporcionar tratamientos cortos. El cambiante para- la administración del cuidado mental ofrecen a los pa- digma sobre el otorgamiento del cuidado presenta los cientes una opción limitada de proveedores y menos desafíos éticos para los que capacitan a los psicólo- variedad en las clases de tratamientos disponibles. Un gos practicantes. Por ejemplo, la capacitación de los segundo problema se refiere a la confidencialidad: aho- psicólogos para hacer solamente psicoterapia a largo ra se debe revisar por terceras personas la información plazo sin un conocimiento de las corrientes demandas que comúnmente era compartida sólo entre el psicólo- para el tratamiento a corto plazo, puede conducir a la go y el paciente. idea de que los graduados son incompetentes para prac- ticar. El tercero y más importante problema ético que sur- ge al emplear la revisión se refiere a la definición sobre La segunda amenaza para la buena voluntad es que la relación de ayuda y las lealtades potenciales de los los psicólogos no son a menudo los que tienen que to- psicólogos. ¿Quiénes son los pacientes en el típico es- mar las decisiones sobre la extensión del tratamiento. cenario de la administración del cuidado mental, la Los administradores del caso ponen límites en el cuida- gente que busca terapia o las agencias para tal adminis- do por razones diferentes a la eficacia clínica. Los psi- tración, que en realidad son quienes contratan y pagan a cólogos que juzgan que la necesidad de los pacientes es los psicólogos? A menudo, el objetivo de ahorrar dinero mayor al número asignado de sesiones, deben solicitar está en conflicto con el de ayudar a los pacientes. a la agencia para la administración del cuidado mental más tiempo (Appelbaum, 1993) y apelar decisiones Aunque casi todos los psicólogos están implicados respecto a que ciertos tratamientos no son médicamente en conflictos potenciales porque ganan dinero, la admi- necesarios (Wickline vs. State of California, 1987). Es- nistración del cuidado mental remite el conflicto a un te papel de abogado para el reembolso de un paciente enfoque más nítido. \"Las entidades para la administra- es nuevo y con muchas áreas críticas (Appelbaum, ción del cuidado a menudo dan a sus proveedores par- 1993). Los comportamientos del \"abogado\" además de ticipantes incentivos financieros para mantener el costo los del \"psicoterapeuta\" pueden constituir una viola- real del cuidado\" (Newman y Bricklin, 1991, p. 26). De ción del límite o una relación dual, dependiendo de la este modo, los psicólogos pueden sentir más la tenta- naturaleza del tratamiento, la intensidad de la defensa y ción de terminar la terapia prematuramente, causando otros aspectos de la situación. de esa manera daño a los pacientes. Otra estrategia pa- ra la administración del cuidado es poner los límites en También, se presentan las aplicaciones del consen- el número de las sesiones de psicoterapia que pagarán. timiento con información cuando algunas agencias ani- Los psicólogos entonces necesitan tratar ahora con pa- man o requieren a los psicólogos que no informen a los cientes que no pueden permitirse el tratamiento tan lar- pacientes sobre ciertos arreglos, incluidos los financie- go como lo tenían bajo sistemas existentes del seguro ros (Haas y Cummings, 1991). Los psicólogos necesi- (Haas y Cummings, 1991). Sus opciones son referir al tan informar a los pacientes sobre las situaciones que paciente a otro terapeuta o considerarlo con un honora- ocurrieron de manera ocasional bajo viejos paradig- rio reducido. De hecho, el código de la APA (1992) mas: los pacientes pueden quedarse sin beneficios an- prohibe a los psicólogos abandonar a sus clientes y los tes de que la terapia termine, pueden ser remitidos a anima a que proporcionen su servicio con poca o nula otros terapeutas después de un número limitado de se- ganancia financiera.

ÉTICA Y RAZONAMIENTO ÉTICO 105 siones o bien se les puede negar el tratamiento \"médi- Alternativas del razonamiento camente innecesario\" incluso antes de que sus benefi- ético basado en principios cios se acaben (Appelbaum, 1993). Virtud ética Un paradigma en la administración del cuidado mental puede aumentar la importancia del razonamien- Una manera estándar de acercarse al razonamiento ético to ético, como manera de asegurarse de que las preocu- es aplicar principios éticos a una serie de casos y de dile- paciones por el costo no obstaculizan la misión de la mas; de hecho, este capítulo ha seguido tal enfoque. Sin profesión para rendir servicio a los pacientes. embargo, Jordan y Meara (1990) argumentaron que \"el principio ético\" es incompleto y dañino. La aplicación Hacer cumplir los códigos de ética de principios éticos corre el riesgo de convertirse en de- masiado intelectual y demasiado desconectada de los Así como la crítica a los reducidos recursos para la actores, o sea de los psicólogos que toman las decisiones. atención a la salud y otras presiones sociales hacen que la atención a la ética sea tan importante como siempre Meara y sus colegas (Jordan y Meara, 1990; Meara, (Wolf, 1994), varias tendencias han convergido para Schmidt y Day, 1996) han abogado por la introducción hacer cumplir los códigos de ética de tal forma que de la virtud ética como complemento al uso de princi- ahora es más difícil la situación para las asociaciones pios éticos en psicología. \"La virtud ética se centra en psicológicas de los estados. La sociedad se ha vuelto el ideal más que en la obligatoriedad y en el carácter más litigante; los consumidores son más propensos a del que actúa o del profesional más que en solucionar demandar a los psicólogos por negligencia, y los psicó- dilemas éticos específicos\" (Meara et al., 1996, p. 47). logos lo son para demandar a los comités de ética y a En el principio ético, la pregunta principal para definir los consejos que otorgan las licencias cuando se rinde el comportamiento ético es \"¿qué debo hacer?\" Los una decisión desfavorable. De hecho, una corte de Ca- consejeros de la virtud ética consideran esa pregunta rolina del Norte encontró que una versión anterior del incompleta y señalan que un enfoque más comprensivo código de ética de la APA era anticonstitucionalmente agrega la pregunta \"¿quién debo ser?\" Jordan y Meara vaga y no se podía utilizar como argumento para revo- postularon que, \"alcanzando la madurez profesional e car la licencia de un psicólogo (White vs. North Caro- incorporando la virtud profesional se tienen prerrequi- lina State Board of Examiners of Practicing Psycholo- sitos para la aplicación competente de los principios gists, 1990). Dado que los campos legales y éticos se éticos\" (1990, p. 109). Las virtudes se refieren a ele- han fundido más y más, los psicólogos se encuentran mentos del propio carácter. No hay un conjunto defini- con que tienen que enfrentar decisiones difíciles cuan- tivo de virtudes, pero Meara y colaboradores (1996) do simultáneamente se presentan demandas por negli- propusieron una lista de cuatro virtudes básicas para gencia y cuestiones éticas. Quisieran cooperar con sus ser consideradas. La primera es la prudencia, que in- comités locales de ética, pero tal cooperación puede au- cluye ser cauteloso, propositivo y \"saber cuándo uno mentar su responsabilidad ante la corte. no sabe\" (p. 39). La segunda virtud es la integridad, que se refiere a tener un sistema de valores estable y Varias asociaciones del estado han decidido recien- coherente a través del tiempo y que se debe actuar de temente no investigar más quejas sobre violaciones acuerdo con él (Beauchamp y Childress, 1994). La ter- de carácter ético. Seaman (1996) observó que muchos cera virtud es el respeto total de individuos y comuni- comités de ética comenzaron sus actividades investiga- dades \"en los términos en que ellos mismos (no los doras antes de que hubiera juntas estatales de licencia. profesionistas) la definen\" (Meara et al., 1996, p. 44). Éstas pueden tomar acciones más eficaces, y las aso- La cuarta virtud es la buena voluntad, el deseo de ser ciaciones del estado no tienen a menudo los recursos bueno. Hasta el punto de que éstas y otras virtudes es- financieros y legales para apoyar a sus miembros vo- tén presentes, las decisiones y los comportamientos luntarios del comité (Nagy, 1996). Estos factores, com- profesionales ganan terreno en un contexto ético sano. binados con un riesgo creciente de pleitos contra los comités de ética, han conducido a algunos comités de Meara y colaboradores (1996) reconocieron que la asociaciones éticas a elegir concentrarse exclusivamen- virtud ética no es un sustituto, pero sí un complemento te en sus funciones de educación y de consulta. del principio ético. Mientras que el principio ético so- lamente proporciona una base para una serie de reglas

106 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA a las que debe adherirse, la virtud ética desafía a los rio, muchas relaciones de ayuda son involuntarias y ba- psicólogos a explorar una idea ética a la cual puedan sadas en la vulnerabilidad más que en la igualdad. Por aspirar. Un énfasis en las virtudes e ideales también tanto, \"como marco para la decisión moral, el cuidado puede conducir al mejoramiento del comportamiento o atención se basan en el supuesto de que los demás ético en un ambiente multicultural, poniendo más énfasis y uno mismo son interdependientes\" (Gilligan, 1982, en el conocimiento propio y en el de las costumbres, los p. 24, cursivas agregadas). Esta interdependencia crea valores y las tradiciones de las comunidades que ayu- una necesidad para los psicólogos de apreciar las espe- dan a definir las virtudes deseadas. Por ejemplo, Mea- cificidades de cada relación y sus responsabilidades ha- ra y colaboradores (1996) indicaron que \"un individuo cia individuos determinados, además de las cualidades prudente se da cuenta que la definición de la situación abstractas y universales de los derechos y las obligacio- de otra persona no es necesariamente la propia\" (p. 40). nes (Carse, 1991). El concepto de virtud ética aplicado a la psicología Como la virtud ética, la ética en el cuidado estudia todavía está en su primera etapa, y sigue habiendo mu- aspectos deseables de los profesionistas, pero se centra chas preguntas para ser contestadas (Kitchener, 1996; en los rasgos o las características que ocurren sobre to- Vasquez, 1996). Este enfoque se ha criticado por ser do en lo referente a los demás; rasgos tales como la demasiado idealista e incompleto (Bersoff, 1995). Sin condolencia, la compasión y el amor. La ética en el cui- embargo, la virtud ética puede ayudar a psicólogos a dado también acentúa el papel de las emociones; el ser ampliar su capacidad para contrarrestar algunos de los un profesional responsable tiene tanto que ver con la problemas que acompañan una confianza exclusiva en experiencia emocional de la relación como las cogni- los principios. La discusión de las virtudes necesarias ciones del análisis ético imparcial. Por ejemplo, en el en los buenos psicólogos puede ayudar a que la profe- caso 4-4, en el cual la doctora Baker debatió qué decir sión articule y actualice sus valores fundamentales. a la señorita Young sobre los riesgos de la terapia, los sentimientos de la doctora Baker, incluyendo la sensa- La ética en el cuidado ción de condolencia, la preocupación y la frustración con la señorita Young, serían una parte integral para una to- La ética en el cuidado surgió a partir de la investiga- ma de decisiones ética, más que para obstáculos a ser ción de Gilligan (1982) y otros que estudiaron cómo las superados por el empleo de ciertos principios. \"Nuestra mujeres desarrollan y articulan su postura ética. En ge- experiencia moral sugiere que nuestras respuestas des- neral, las mujeres, a diferencia de muchos hombres, no cansan en nuestras emociones, nuestra capacidad para son llevadas por el análisis desapasionado de los dere- la condolencia, nuestro sentido de la amistad y nuestro chos y las obligaciones, lo que Gilligan llama la orien- conocimiento de cómo la gente se cuida y se compor- tación de la justicia. En cambio, las mujeres tienden a ta\" (Beauchamp y Childress, 1994, p. 88). concebir la ética en los términos de las relaciones en las cuales se encuentran; este concepto se llama la Los principios éticos y del cuidado no son mutua- orientación hacia el cuidado. La ética fluye de las cues- mente excluyentes. Por ejemplo, como Carse (1991) tiones internas, emocionalmente cargadas de la rela- observó, \"todavía necesitamos articular un conjunto ción, lo que lleva más peso que la simple imposición de claro de normas por las cuales podamos distinguir en- principios externos, intelectuales, teóricos. Los hom- tre una moral buena y una moral problemática (o inclu- bres y las mujeres pueden acercarse a temas éticos so una moral devaluada) para el 'cuidado' de los de- usando cualquier enfoque, pero es más probable que más\" (p. 24). Sin embargo, el peso relativo dado al los hombres tomen la orientación de la justicia, mien- cuidado en contraste con los principios sigue siendo tras las mujeres tienden a la orientación hacia el cuida- polémico. Los siguientes diez años deben considerar la do (Gilligan, Ward y Taylor, 1988). discusión creciente sobre el papel de la orientación del cuidado en psicología, las aplicaciones prácticas de di- Existen algunas diferencias fundamentales entre las cha orientación y la integración de las orientaciones del orientaciones de la justicia y el cuidado (Carse, 1991). cuidado y de la justicia. Por ejemplo, el principio o la orientación de la justicia parece tratar las relaciones profesionales como si es- Ni la ética en el cuidado ni la virtud ética por sí mis- tuvieran siempre entre iguales, como si fueran agentes mas guían las consultas concretas de los psicólogos pa- libres que eligen sus relaciones. No obstante, como ra que actúen correctamente en situaciones determina- atestiguará cualquier estudiante en un curso obligato- das. Sin embargo, estos dos enfoques pueden ser parte

ÉTICA Y RAZONAMIENTO ÉTICO 107 de un procedimiento de toma de decisiones completo, American Psychological Association. (1992). Ethical princi- que es relevante cuando los psicólogos necesitan tomar pies of psychologists and code of conduct. American Psy- decisiones del mundo real. Obligan a los psicólogos a chologists 47, 1597-1611. reflexionar desde nuevas perspectivas y a cuestionar las suposiciones que son tan fáciles de darse por asen- American Psychological Association. (1994). Guidelines for tadas. Una apertura a la sabiduría de diversos enfoques child custody evaluations in divorce proceedings. Ameri- a los temas complejos puede ayudar para no caer en la can Psychologist, 49, 677-680. miopía profesional y la arrogancia. American Psychological Association Ethics Committee. CONCLUSIÓN (1996). Rules and procedures: June 1, 1996. American Psychologist, 51, 529-548. Como cualquier profesión, la psicología evoluciona constantemente. A medida que los psicólogos conti- APA's ethics committee adopts statement on telephone the- núan enfrentando los desafíos de nuevas tecnologías, rapy. (1995, October). APA Monitor, p. 15. nuevos paradigmas y nuevas perspectivas, continuarán ciertamente cosechando recompensas maravillosas de Aponte, J. E, & Barnes, J. M. (1995). Impact of acculturation una profesión diseñada para permitir el crecimiento y and moderator variables on the intervention and treatment el desempeño óptimo de la gente. En un clima social of ethnic groups. In J. F. Aponte, R. Y. Rivers, & J. Wohl pluralista y siempre cambiante, los psicólogos tienen la (Eds.), Psychological interventions and cultural diversity certeza de continuar enfrentando regulaciones, junto (pp. 19-39). Boston: Allyn and Bacon. con apremios prácticos, legales y éticos. La clave del desempeño profesional es considerar estas reglas sola- Aponte, J. E, & Crouch, R. T. (1995). The changing ethnic mente como parte de un proceso más grande por medio profile of the United States. In J. F. Aponte, R. Y. Rivers, del cual los psicólogos se esfuerzan por perfeccionar su & J. Wohl (Eds.), Psychological interventions and cultu- arte y su ciencia. Como lo señalaron Smith y Fitzpa- ral diversity (pp. 1-18). Boston: Allyn and Bacon. trick, \"en el análisis final, la práctica ética está gober- nada menos por las proscripciones que por el juicio po- Appelbaum, D., & Lawton, S. V. (1990). Ethics and the pro- lítico cierto que concierne... las intervenciones que fessions. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall. mejorarán el bienestar del cliente\" (Smith y Fitzpa- trick, 1995, p. 505). Las decisiones éticas exigen más Appelbaum, P. S. (1993). Legal liability and managed care. que simples buenas intenciones y capacidad técnica. American Psychologist, 48, 251-257. Las capacidades para pensar, sentir, razonar, reflexio- nar y explorar serán siempre críticas para la práctica de Appelbaum, P. S., Lidz, C. W, & Meisel, A. (1987). Informed la psicología clínica. consent: Legal theory and clinical practice. New York: Oxford University Press. REFERENCIAS Arthur, G. L., Jr., & Swanson, C. D. (1993). Confidentiality Alfidi, R. J. (1975). Controversy, alternatives, and decisions and privileged communication. Alexandria, VA: Ameri- in complying with the legal doctrine of informed consent. can Counseling Association. Radiology, 114, 231-234. Austin, K. M., Moline, M. E., & Williams, G. T. (1990). American Psychological Association. (1953). Ethical stan- Confronting malpractice: Legal and ethical dilemmas in dares of psychologists. Washington, DC: Author. psychotherapy. Thousand Oaks, CA: Sage Publications. American Psychological Association. (1987). Casebook on Baumrind, D. (1985). Research using intentional deception: ethical principies of psychologists. Washington, DC: Aut- Ethical issues revisited. American Psychologist, 40, 165- hor. 174. American Psychological Association. (1991). Guidelines for Beauchamp, T. L., & Childress, J. F. (1994). Principies of providers of psychological services lo ethnic, linguistic, biomedical ethics (4th ed.). New York: Oxford University and culturally diverse populations. Washington, DC: Aut- Press. hor. Bersoff, D. N. (1995). Ethical conflicts in psychology. Was- hington, DC: American Psychological Association. Bongar, B. (1991). The suicidal patient: Clinical and legal standards of care. Washington, DC: American Psycholo- gical Association. Bongar, B. (1992). The ethical issue of competence in wor- king with the suicidal patient. Ethics and Behavior, 2, 75-89. Braaten, E. B., Otto, S., & Handelsman, M. M. (1993). What do people want to know about psychotherapy? Psycho- therapy, 30, 565-570.

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ÉTICA Y RAZONAMIENTO ÉTICO 111 Varios buenos libros tienen que ver de manera específica El mejor libro sobre la ética en la enseñanza es el de con la psicoterapia, incluyendo el de Lakin (1991) y el de Po- Keith-Spiegel et al. ( 1 9 9 3 ) . pe y Vasquez (1991). Austin y colaboradores (1990) presen- tan los asuntos desde una perspectiva legal, y Lerman y Por- Para poner en perspectiva a la ética en la psicología, los es- ter (1990) presentan perspectivas feministas. Vesper y Brock tudiantes pueden leer el texto clásico de Beauchamp y Chil- (1991) se especializan en asuntos éticos y legales pertene- dress (1994) sobre la ética biomédica. Appelbaum y Lawton cientes a la terapia familiar y matrimonial. (1990) miran la ética en una variedad de profesiones, incluyen- do la atención a la salud, los negocios y la justicia criminal.

CAPITULO 5 CÓMO EVALUAMOS LO QUE HACEMOS David L. Streiner POR Q U É DEBEMOS EVALUAR para tratar la ansiedad como terapeutas. Por ejemplo, se han utilizado terapias de inundación, de implosión, de Como se ilustra en los capítulos de este libro, la psico- desensibilización, cognoscitivas, cognoscitivo-conduc- logía clínica abarca una amplia gama de actividades, tuales, de relaciones de objeto, de desensibilización por entre las que se encuentran: llevar a cabo la terapia movimiento ocular y de orientación psicodinámica; sin individual y de grupo con personas que padecen de una mencionar la amplia variedad de fármacos recetados diversidad de problemas psicológicos; diseñar progra- por los psiquiatras y los médicos familiares. mas de rehabilitación para personas que han experi- mentado alguna lesión cerebral causada por accidentes Si nos preguntamos: \"¿ha sido bueno o malo este o embolias; implementar intervenciones que ayuden a crecimiento del número de técnicas?, tendríamos que las personas a cambiar conductas inadaptables, como contestar: \"ha sido bueno\". Por una parte, varios de es- fumar o abusar de las drogas; evaluar la vocación pro- tos novedosos procedimientos han sido más eficaces fesional de los individuos; evaluar a padres y a niños que los antiguos en términos de la cantidad de perso- para tomar decisiones en cuestiones de custodia y po- nas que pueden ser ayudadas y de la rapidez con que testad; y utilizar el bagaje de otras técnicas para una va- pueden ser tratadas. Por otra parte (siempre hay \"otra riedad diversa de propósitos. parte\"), algunos de los nuevos métodos son menos que provechosos, y algunos pueden hacer realmente más Del mismo modo que ha aumentado la gama de ac- daño que bien. La abundancia de terapias disponibles tividades en las cuales los psicólogos practicantes están pone una carga adicional a los psicólogos: ¿cómo se- comprometidos, también ha aumentado el número de leccionan las técnicas que deben utilizar y cuáles tienen técnicas terapéuticas y de evaluación disponibles. Por que evitar? En otro nivel, ¿cómo saben si una determi- ejemplo, hasta principios de los años sesenta, si un pa- nada forma de terapia, la cual funcionó en una gran ciente llegaba con un psicólogo quejándose de ansie- cantidad de pacientes estudiados, es realmente funcio- dad, era tratado con cierta técnica de psicoterapia, ba- nal cuando se aplica a los pacientes individuales que sada muy probablemente en la teoría psicoanalítica o llegan a su consulta? El psicólogo clínico más orienta- analítica del Yo. Aunque los psicólogos discutieron am- do a la investigación a menudo se hace el primer tipo pliamente los detalles de las teorías, un observador ex- de pregunta y diseña estudios que incluyen grandes terno habría tenido gran dificultad para distinguir entre grupos de pacientes, asignados de manera aleatoria pa- una forma de terapia y otra. Por otra parte, en la actua- ra recibir un tipo de terapia u otro, valiéndose de sofis- lidad, parece como si hubiese tantos tipos de terapias 112

CÓMO EVALUAMOS LO QUE HACEMOS 113 ticadas estadísticas para analizar los resultados. El psi- presentan cuando conducimos alguna forma de evalua- cólogo más orientado a lo clínico (que podría ser la ción. Se han escrito libros de texto completos sobre ca- misma persona, pero utilizando un sombrero distinto) da uno de estos temas, así que todo lo que podemos ha- está más interesado en el segundo tipo de problema: cer es examinarlos someramente y destacar los puntos evalúa si determinada terapia está funcionando apro- importantes. Para aquellos que tienen hambre de mayor piadamente en un paciente en particular. No es necesa- conocimiento, existe una sección al final de este capí- rio decir que aunque este ejemplo se ha centrado en tulo, llamada \"lecturas complementarias\", en la cual se técnicas terapéuticas, se aplican las mismas considera- enumeran algunos libros que cubren estos temas con ciones a los procedimientos de evaluación, intervencio- mayor profundidad. nes basadas en comunidades o cualquier otra cosa que se haga que esté diseñada para plantear la diferencia en CÓMO EVALUAR NUESTRAS las vidas de las personas que se atienden. INTERVENCIONES Además de esta razón altruista de evaluar lo que ha- Idealmente, antes de que cualquier técnica sea puesta cemos, para asegurarnos de que realmente estamos en práctica, ésta debe demostrar su eficacia. Esto pue- ayudando a la gente que lo solicita (y que paga por ello) de parecer tan evidente en sí, que es apenas necesario con nuestros servicios, existe otra razón importante pa- decirlo. Sin embargo, la historia de la psicología está ra evaluar. Puede sonar brusco, pero estamos en una era repleta de ejemplos de procedimientos que se emplea- en la cual los servicios de salud son vistos como mer- ron porque parecía \"lógico\" que debían funcionar, o cancía, y en la que el acceso a estos servicios viene bajo porque alguna persona respetada en el campo informó el escrutinio y control de contadores y de \"administra- sobre su impresión de que funcionaban, pero sin evi- dores de control de costos\". Las compañías de seguros dencia que respaldara sus afirmaciones. En esta sec- y otras terceras personas que pagan por los servicios no ción, consideraremos algunas de las estrategias de in- aprobarán el pago de los servicios a menos que pueda vestigación que se pueden utilizar para evaluar la probarse que las intervenciones en realidad son efecti- eficacia de intervenciones terapéuticas y de diagnósti- vas y que marcan la diferencia en las vidas de las per- co, así como las fortalezas y debilidades de esos proce- sonas que son nuestros pacientes. No basta decir: \"con- dimientos. fíen en mí, soy psicólogo\"; ahora nos tenemos que ganar esa confianza con pruebas sólidas. En los últimos Diseños adecuados para estudios años, las intervenciones médicas, como la terapia de más amplios quelación para la sobrecarga del calcio, y los procedi- mientos quirúrgicos, como la cirugía de puente extra- Fortalezas y debilidades de diversos craneal/intracraneal, han sido suprimidas de las pólizas diseños de estudio de reembolso por las compañías de seguros (y por tan- to, de forma eficaz, son eliminadas de la práctica) de- Existen varias maneras de determinar si una interven- bido a que no puede demostrarse su eficacia. Muchos ción terapéutica es eficaz y si cada uno de estos proce- terceros que pagan por los servicios también tienen dimientos cuenta con fuerzas y limitaciones. Quizá el procedimientos en los cuales peritos externos revisan tipo más fácil de estudio a realizar es uno que utiliza los registros de las psicoterapias, si piensan que se han controles históricos, en los cuales los resultados de los realizado demasiadas sesiones sin mostrar algún pro- pacientes que han recibido un cierto tipo de terapia se greso en los pacientes. Para continuar con lo que esta- compara con el pasado, cuando esa terapia no estaba mos haciendo (y esperamos seguir mejorando lo que aún disponible. Por ejemplo, con base en este tipo de hacemos), debemos estar en una posición de demostrar diseño, se concluyó que ya que el número de pacientes que nuestras técnicas funcionan en general y que son crónicos en grandes hospitales estatales y provinciales aplicadas con eficacia en nuestros casos en particular. cayó dramáticamente, justo por la época en que los me- dicamentos psicoactivos como la cloropromazina En este capítulo, cubriremos algunas de las estrate- (CPZ) fueron introducidos a mediados de los años cin- gias de investigación que pueden utilizarse tanto por el cuenta, estos medicamentos debieron ser los responsa- investigador como por el psicólogo clínico: cómo eva- bles de la dramática disminución del número de pa- luar con sentido crítico estudios de la eficacia terapéu- tica y del diagnóstico, así como los temas éticos que se

114 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA cientes. La desventaja principal de este diseño es el su- nas menos perturbadas que antes). Sin embargo, la pre- puesto de que nada más cambió durante este periodo, lo gunta es muy similar a la que se encuentra en los con- que hubiera podido afectar al fenómeno observado. De troles históricos: ¿hubiera podido mejorar la gente sin hecho, algunos investigadores han postulado que los la terapia, sólo debido a otros cambios en sus vidas o hospitales comenzaron a quedarse vacíos antes de que por la naturaleza de la condición en sí misma? Sabe- la CPZ fuera introducida en la comunidad médica, como mos que muchos trastornos, tales como las formas su- resultado de cambios en las políticas administrativas y tiles de depresión, son de tiempo limitado (Hankin y de una tendencia hacia la apertura de más hospitales Locke, 1982; Mann, Jenkins y Belsey, 1981). Si estos (Kiesler y Sibulkin, 1987; Mechanic, 1980; Warner, pacientes buscasen ayuda cuando se encuentran más al- 1994). La realidad es que no sólo es extremadamente terados, entonces la historia natural del trastorno esta- difícil asegurar que nada más ha cambiado, sino tam- blece que mejorarán con el tiempo, ya sea que la tera- bién bastante irracional hacerlo. Requeriríamos un co- pia funcione o no, y podríamos estarnos engañando a nocimiento completo sobre cuáles se consideran los nosotros mismos (y al público) atribuyendo su progre- otros factores que pueden influir en los resultados, y so a nuestra intervención. Sin embargo, este diseño qué sucedió con esos factores a lo largo de la década o pre-test/post-test puede funcionar, si sabemos de otros incluso separando los casos tratados de los no tratados. estudios en donde la historia natural del trastorno sea En su mayor parte, los estudios que usan grupos de que éste permanecerá igual o que empeorará sin el tra- control históricos pueden ser útiles para la generación tamiento. Por ejemplo, éste parece ser el caso, en algu- de hipótesis, pero rara vez pueden probar que el cambio nas formas del trastorno de ansiedad (Turner y Beidel, en el resultado se debió a la intervención en particular. 1989; Wittchen y Essau, 1993), de modo que es relati- vamente seguro concluir que, sin terapia, los pacientes Íntimamente relacionado con el diseño de control no habrían mejorado. histórico está el ensayo pre-test/post-test, también co- nocido como estudio de grupo único pre-test/post-test. Un diseño algo más sofisticado implica un grupo de Sin embargo, en el diseño pre-test/post-test cada perso- control no equivalente. Este es denominado como un na es comparada con la situación que presentaba el \"diseño cuasi experimental\" e incluye estudios \"que in- paciente antes de la terapia, según se muestra en la fi- volucran tratamientos, medidas de los resultados y uni- gura 5.1. Por ejemplo, se ha planteado la hipótesis de dades experimentales, pero no utilizan la asignación que los pacientes fóbicos están selectivamente atentos aleatoria para crear comparaciones a partir de las cua- a las señales en su ambiente que pueden significar una les se infiere el cambio inducido por el tratamiento\" amenaza. Lavy, van den Hout y Arntz (1993) aplicaron (Cook y Campbell, 1979, p. 6). En un estudio de grupo pruebas en pacientes fóbicos antes y después de la te- de control no equivalente, como el que se muestra es- rapia conductual para determinar si hubo algunos cam- quemáticamente en la figura 5.2, las personas que reci- bios en sus sesgos de atención respecto a información bieron la terapia son comparadas con otras que, por una atemorizante (sí hubo). Hay un número de ventajas de razón u otra, no la han recibido. En la investigación este diseño sobre los controles históricos; la principal es epidemiológica, esto es denominado estudio de cohorte el breve tiempo de aplicación, de modo que hay menos (Streiner y Norman, 1996). En uno de los primeros oportunidad para que otros factores influyan. Además, ejemplos de este diseño en la investigación terapéutica, la misma persona es comparada en ambas ocasiones, Eysenck (1952) comparó el resultado de pacientes neu- eliminando la posibilidad de que las características pro- róticos (quienes serían diagnosticados hoy en día con un pias de los pacientes pudieran haber cambiado a lo largo trastorno relacionado con la ansiedad) que recibieron del periodo en cuestión (por ejemplo, debido a una más psicoterapia con un grupo de personas que llenaron de- amplia disponibilidad del seguro, ahora se ven perso- mandas de discapacidad por psiconeurosis para compa- Figura 5.1 Diseño de un ensayo pre-test/post-test

CÓMO EVALUAMOS LO QUE HACEMOS 115 Figura 5.2 Diseño de un ensayo de grupo no equivalente nías de seguros, y quienes fueron atendidas \"por sus pro- que no necesitaron terapia. Así, mientras que la conclu- pios médicos con sedantes, tónicos, sugestión y reafir- sión de Eysenck resulta atractiva, no puede ser consi- mación\" (p. 320). Eysenck encontró que cerca de dos derada concluyente. tercios de cada grupo mostró mejoría sustancial después de dos años y concluyó que la psicoterapia fue ineficaz. El diseño de investigación más poderoso para eva- luar la eficacia de una intervención se denomina expe- El problema principal del diseño de grupo de con- rimento verdadero o, en epidemiología, un ensayo de trol no equivalente es asegurar que los dos grupos de asignación aleatoria controlada (EAC; Streiner y Nor- personas son similares en cuanto al resto de los aspec- man, 1996). En este tipo de estudio, ilustrado en la fi- tos que puedan afectar los resultados; es decir, que los gura 5.3, las personas son asignadas aleatoriamente factores que influyen para saber cuáles personas bus- por el experimentador a diversas condiciones. Por can terapia y cuáles no, no tienen impacto en su resul- ejemplo, para determinar si la terapia funciona del to- tado eventual. Sin embargo, hemos sabido desde hace do, las personas son asignadas ya sea al grupo de tera- un buen tiempo que los pacientes que buscan terapia se pia o a uno de control. A menudo, el grupo de control diferencian de aquellos que no lo hacen en una canti- consta de personas que reciben un tratamiento de pla- dad de variables, muchas de las cuales, como la deses- cebo, uno que no debe afectar su condición. Por ejem- peranza, el aislamiento social, la desmoralización y un plo, Kemp, Hayward, Applewhaite, Everitt y David sentimiento de fracaso y de poca valía, se relacionan (1996) quisieron determinar en todo caso si el acata- con el resultado del tratamiento (Galassi y Galassi, miento al tratamiento farmacológico podría aumentar 1973; Garfield, 1986; Kellner y Sheffield, 1973; Vai- entre pacientes psicóticos. Aleatoriamente asignaron a llant, 1972). Es posible, entonces, que los pacientes que 47 pacientes a un grupo de \"terapia de acatamiento al recibieron terapia hubieran podido estar peor desde el tratamiento\", o bien, a una condición de placebo que principio que los que no buscaron ayuda. En este caso, consistía en un consejo no específico. Ambos grupos ne- los grupos parecían similares al término de dos años cesitaron menos medicación después de la intervención, porque la terapia los elevó efectivamente al nivel de los pero el grupo experimental tomó sus medicamentos con

116 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Figura 5.3 Diseño de un ensayo de asignación aleatoria controlada mayor regularidad, mostró mayor mejoría en sus sínto- basa en el supuesto de asignación aleatoria. Por ejem- mas y tuvo menos hospitalizaciones subsecuentes. plo, a pesar de todo nuestro cuidado en asignar aleato- riamente las personas a los grupos, aún encontramos Cuando el objetivo del estudio es determinar cuál de que difieren en la línea base respecto a algunas varia- las dos formas de terapia es mejor, se asigna aleatoria- bles cruciales. Si se hubiese usado la asignación al azar, mente a la gente para que reciba un tratamiento u otro. entonces técnicas tales como el análisis de la covarianza Por ejemplo, un estudio importante comparó dos formas pueden ser utilizadas para tomar en cuenta estas dife- de psicoterapia breve (interpersonal y cognoscitivo- rencias; si la asignación no fuese al azar, entonces ha- conductual) entre sí y contra el manejo clínico con y bría muy poco que pudiéramos hacer después del he- sin el uso de medicación antidepresiva (Elkin, Parloff, cho de ajustamos a ellas. Hadley y Autry, 1985; Elkin, et al., 1989). Asignaron en forma aleatoria a un total de 250 pacientes a uno de es- Validez interna y externa del estudio tos cuatro tratamientos. Todos los pacientes mejoraron; aquellos en la condición de medicamento con manejo es- Diferencias entre la validez interna y externa. El dise- taban mejor, mientras que aquellos que recibieron sólo el ño apropiado es un ingrediente necesario para que un manejo clínico tuvieron la menor mejoría. Las otras dos estudio evalúe la eficacia terapéutica, pero no es sufi- terapias mostraron niveles intermedios dé mejoría. ciente. Un diseño sólido permite que tengamos más confianza en la validez interna del estudio (Cook y La razón de que este diseño sea preferido sobre to- Campbell, 1979), esto es, tener mayor certeza de que dos los demás es que minimiza los sesgos entre los gru- los resultados se deben a la intervención y no a otros pos. El sesgo en este contexto significa cualquier fac- factores como el sesgo en la asignación de sujetos a las tor, distinto a la intervención en sí misma, que pueda diversas condiciones de tratamiento, o a cambios en el afectar los resultados. Estos factores pueden incluir la paciente debido a factores diferentes a la intervención. severidad del trastorno, la edad, la habilidad verbal o la De igual modo, si no es que de mayor importancia, es motivación. Debido a que el grupo al que se pertenece- la validez externa del estudio: ¿a qué grado podemos rá se determina aleatoriamente y bajo control del inves- hacer generalizaciones a la vida real a partir de las con- tigador, éstos otros factores deberán, a largo plazo, ser diciones algo artificiales de un estudio experimental? equitativamente distribuidos entre los grupos. Aún Existe muy a menudo un rompimiento entre estos dos más, la mayor parte de nuestras pruebas estadísticas se

CÓMO EVALUAMOS LO QUE HACEMOS 117 tipos de validez. Para reducir al mínimo las fuentes po- reactivos cuestionaban acerca de las cosas que un tera- tenciales de error, tenemos que sacrificar la verosimili- peuta tendría que haber hecho como parte de la terapia tud. De manera inversa, cuanto más intentamos reflejar utilizada, y otros reactivos cuestionaban acerca de las la realidad del encuentro terapéutico, mayores son las cosas que el terapeuta no debió haber hecho. El propó- oportunidades de que factores fuera de nuestro control sito de esta estandardización es doble. Primero, si se (y quizá de nuestro conocimiento) puedan ser respon- encuentran diferencias entre los tratamientos, entonces sables de los resultados. La diferencia entre la \"vida es más fácil determinar qué aspectos de la terapia pu- real\" y el laboratorio fue bien documentada por Weisz, dieron haber sido responsables. Segundo, si los tera- Donenberg, Han y Weiss (1995). Combinando los re- peutas en una circunstancia determinada usan técnicas sultados de muchos estudios bien controlados de psico- de otro tipo de terapia, los efectos específicos de cada terapia infantil, se encontró que los niños en condición intervención tenderían a diluirse. La última consecuen- de tratamiento registraron cerca de 0.75 desviaciones cia de esto sería hacer a los dos grupos similares entre estándar más en varias medidas del resultado, que los del sí disminuyendo las posibilidades de encontrar diferen- grupo control, lo que resultó en una mejoría muy res- cias. La desventaja es que, en realidad, los terapeutas petable. Sin embargo, al revisar estudios que fueron no son así de rigurosos; pueden combinar técnicas, sa- conducidos en clínicas tradicionales (y que, por tanto, crificar la pureza teórica por la mejoría terapéutica, y probablemente reflejaron más de cerca lo que los te- basar sus juicios de qué hacer en cualquier caso, desde rapeutas hacen en realidad y con quién lo hacen), la los estudios empíricos hasta las \"corazonadas\" (Clarke, diferencia entre los dos grupos desapareció virtualmen- 1995; Persons, 1991). te. Así, el cuidadoso control experimental sobre lo que ocurre en la terapia y a quién le ocurre, aumenta la va- El número de sesiones. Un problema relacionado tiene lidez interna del estudio (según lo evidenciado por la que ver con el número de sesiones: ya sea que haya un gran diferencia), pero compromete la validez externa número fijo de sesiones para todos los pacientes, o si se (observada en la distinción que existe entre los estudios ve a éstos tantas veces como sea necesario. El argu- de laboratorio y los de base clínica); lo que se ha lla- mento a favor de un número fijo de sesiones es que es- mado la carencia de \"transportabilidad\" de los resulta- tamos estudiando una intervención conocida, es decir dos de la investigación al servicio (Kendall y Southam- una forma específica de terapia para un número deter- Gerow, 1995). Ahora pondremos más atención a minado de sesiones. La desventaja es, nuevamente, que algunos de los factores que pueden afectar la validez rara vez se hace así la terapia. Algunas personas pro- interna y externa de los estudios de terapia. gresan en la terapia con más rapidez que otras, ya sea porque sus problemas no son tan severos o porque rea- Control sobre los procedimientos. Con mayor frecuen- lizan cambios más rápidos, o por cualquier otra razón. In- cia al pasar de los años, los estudios de terapia han lle- cluso si el terapeuta y el paciente convienen de antemano gado a presentarse en manuales, por lo que los terapeu- con respecto a cuánto tiempo debe durar el tratamien- tas deben seguir una guía estructurada que regula lo to, pueden presentarse otros asuntos que requieran se- que pueden o no hacer o decir durante las sesiones siones adicionales. El apegarse a un número fijo de (Clarke, 1995; Luborsky y DeRubeis, 1984). A manera sesiones significa que algunos pacientes deben perma- de verificar qué tanto se lleva a cabo el tratamiento, las necer bajo terapia después de haber recibido todo el be- sesiones son a menudo grabadas de modo que un eva- neficio posible, mientras que otros pueden finalizar an- luador externo pueda determinar si el terapeuta se des- tes de haber confrontado todos los aspectos. Por otra vió del procedimiento. Por ejemplo, en un estudio com- parte, un número variable de sesiones no solamente ha- parativo de la terapia cognoscitiva-conductual con la ce que lo que se esté estudiando sea un blanco móvil, terapia expresiva de apoyo en trastornos alimenticios sino que también hace más difícil para los pacientes en (Gamer et al., 1993), cada terapeuta tenía un manual el grupo comparativo recibir la misma cantidad de del tipo de terapia que estaba aplicando. Para verificar atención. De igual manera que con las muchas decisio- aún más la conformidad al tratamiento por parte de los nes que tienen que ser tomadas en la investigación de terapeutas, se dio a los pacientes ciertos cuestionarios al la terapia, no hay respuestas correctas o incorrectas, final de la terapia para conocer sus percepciones res- solamente intercambios entre las ventajas y las des- pecto a lo que los terapeutas hicieron. Algunos de los ventajas.

118 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Selección de sujetos. Otro aspecto que afecta la validez proporciona cierta forma de actividad estructurada con- interna y externa de un estudio es el conjunto de crite- siderada inefectiva terapéuticamente para el problema rios usados para seleccionar a la gente que fungirá co- actual. El propósito de esto es el control de cualquier mo sujetos de estudio. En un intento por obtener una efecto no específico de la terapia, tal como la atención, mejor comprensión del procedimiento en estudio, y por o lo que se ha llamado el efecto Hawthorne (que pro- reducir la variabilidad dentro del grupo, los investiga- bablemente nunca existió pero que continúa como una dores intentan formar grupos homogéneos y pueden rúbrica muy práctica; Bramel y Friend, 1981; Jones, excluir, por ejemplo, a la gente que tiene dos o más 1992). A pesar de todo, existen numerosos problemas diagnósticos, que estuvo en terapia previamente o que con este tipo de grupo de control. Las personas buscan ha utilizado cualquier medicamento psicoactivo duran- el tratamiento porque necesitan (o por lo menos de- te los últimos seis meses. Estos criterios de exclusión sean) ayuda. A menudo están poco dispuestos a esperar son maneras sensibles de mejorar la validez interna del de 6 a 12 meses si las alternativas están disponibles, de estudio y de aumentar las oportunidades de encontrar modo que los que permanecen en la lista de espera es- una diferencia significativa, si es que existe. Sin em- tán menos perturbados que el grupo en su totalidad. In- bargo, al mismo tiempo, también limitan la posibilidad cluso si permanecen en la lista, la gente puede buscar de generalizar los resultados. Los terapeutas rara vez otros consejeros menos formales, como clérigos, ami- tienen la libertad de rechazar pacientes por estas razo- gos, cantineros o peluqueros. Finalmente, en realidad no nes, así que la pregunta que permanece es el grado en estamos seguros de qué es un \"placebo\" en terapia. Sim- que las conclusiones de la investigación pueden apli- plemente verá un individuo al que el paciente percibe carse a la situación clínica. La comparación de los pa- como terapeuta, o conocerá gente en un grupo; puede cientes se hace cada vez más intensa cuando los acto- proporcionar elementos que son terapéuticos, como por res no son siquiera pacientes. Es muy común en los ejemplo, tener la sensación de ser comprendido o el te- estudios de pruebas psicológicas usar a estudiantes uni- ner contacto social (Clarke, 1995; Strupp, 1977). El re- versitarios (por ejemplo, Frost, Steketee, Krause y Tre- sultado de que la gente derive beneficios no específicos panier, 1995; Roper, Ben-Porath y Butcher, 1995) y, de condiciones de placebo es para disminuir cualquier aunque es menos común, esto también sucede en la in- diferencia entre los grupos experimentales y los de vestigación de la terapia (Heller, 1971). Sin embargo, control, así como para aumentar la probabilidad de un la generalización a una población clínica de los resulta- error de tipo II (concluir erróneamente que no hay di- dos de este grupo formado en su mayoría por jóvenes de ferencia). Así, si se encuentran diferencias, podremos clase media, bien instruidos y que no son pacientes clí- estar aún más confiados de que son verdaderas. Pero si nicos, puede ser tenue en el mejor de los casos. no se encuentra alguna diferencia, no podemos saber si es porque la terapia fue ineficaz o porque había una cier- La elección de un grupo de control. Como se mencio- ta forma de cointervención en el grupo de control. Por nó con anterioridad, la característica del ensayo de otra parte, la gente más sana que renuncia a una lista de asignación aleatoria controlada (EAC) es la asignación espera daría lugar a un grupo de control más trastorna- aleatoria al tratamiento o a las condiciones de control. do que el grupo de tratamiento, lo que conduce posi- Sin embargo, el problema es: ¿a qué nos referimos por blemente a una diferencia significativa, pero falsa. De es- control? Si estamos comparando dos o más formas de te modo, las renuncias pueden: (1) hacer al grupo de terapia, la cuestión es simple: el \"control\" es sencilla- control más parecido al grupo de tratamiento; (2) hacer- mente otra forma de terapia, por lo general, la más an- lo menos parecido al grupo de tratamiento o (3) no tener tigua y más tradicional. Vimos este diseño con anterio- algún efecto. No hay solución fácil, excepto reducir al ridad en el estudio de varios tratamientos para la mínimo las renuncias y la cointervención tanto como sea depresión (Elkin, et al., 1985, 1989). Sin embargo, en posible. Los métodos para evaluar los efectos de la re- algunas situaciones, el objetivo es determinar si la tera- ducción serán estudiados más adelante en este capítulo. pia tiene algún efecto. En esta situación, el grupo de control adecuado sería uno que no reciba ninguna tera- La elección de los resultados pia (por ejemplo, la mitad de los sujetos se pone en una lista de espera para la duración del estudio), o bien, un En muchas situaciones, el resultado de un estudio es tratamiento placebo simulado. A estas personas se les dictado por la naturaleza del problema tratado. Si la te-

CÓMO EVALUAMOS LO QUE HACEMOS 119 rapia se diseña para ayudar a bulímicos, entonces las mente a los varones que interactúan con ella. En tercer medidas de los resultados se centrarían en el número lugar, el tratamiento en sí mismo implica costos. Inclu- de episodios de vómito y purga; una terapia para la so si las sesiones son cubiertas por un régimen de segu- agorafobia se centraría en la habilidad de la persona ros (y éstos rara vez cubren todos los cargos), la perso- para aventurarse fuera de casa; y las intervenciones pa- na incurre en costos indirectos, como el tiempo de ra ayudar a niños con trastorno por déficit en la concen- trabajo perdido, pagos por cuidado de los niños, cuotas tración y con hiperactividad podrían considerar el de- del transporte, etcétera. sempeño en la escuela. Sin embargo, hay muchas situaciones en las cuales los resultados conductuales no La implicación de esto es que pocas veces es sufi- están disponibles o no son suficientes. Por ejemplo, los ciente para que las medidas de los resultados se centren programas diseñados para mejorar la autoestima deben solamente en las conductas-objetivo. Los cambios ocu- basarse en gran parte en los sentimientos de valía que rren en muchos aspectos de las vidas de los pacientes y reportan los pacientes. Algunos de los criterios usados de sus familias. Algunos de estos otros cambios pueden en la evaluación de las propiedades psicométricas de ser positivos y consolidarán más la eficacia de la tera- escalas se han analizado en el capítulo 3; aquí el énfa- pia. Otros, sin embargo, pueden ser negativos y pueden sis estará en otros tres temas: la amplitud de los resul- empañar la imagen total. Por ejemplo, una reducción tados, lo que ha sido llamado el juego de la sustitución en la ansiedad fóbica puede tener la ventaja adicional y si el resultado debe ser continuo o discreto. de aumentar la autoestima de la mujer, de modo que pueda afirmarse mejor. Al mismo tiempo, esto puede con- Amplitud. Incluso cuando la terapia se dirige a conduc- ducir a un mayor desequilibrio matrimonial, porque se tas-objetivo específicas, como el aumento de peso en ha roto el equilibrio familiar. De manera ideal, los es- los anoréxicos o la reducción del miedo en los pacien- tudios de la eficacia de la terapia deben incluir la eva- tes fóbicos, por un número de razones, el cambio rara luación de tantas de las siguientes características como vez se limita únicamente a estas áreas. Primero, con ex- sea posible: cepción de los ermitaños y de los aislados sociales (quienes rara vez buscan terapia en cualquier caso), las • Disfunción (dificultades en el funcionamiento psico- personas están envueltas dentro de una matriz social: social) sus amigos, la familia, los compañeros del trabajo y otros. Los síntomas de los pacientes afectan tanto a • Discapacidad (la incapacidad de llevar a cabo las ac- ellos mismos como a aquellos que les rodean. Si una tividades diarias) mujer agorafóbica no puede salir sola de casa, entonces los otros miembros de la familia deben cambiar sus há- • Malestar (síntomas) bitos para ajustarse a esto. Deben hacer las compras o • Enfermedad (morbilidad y efectos colaterales del tra- acompañarla cuando ella sale; las visitas a la familia y a los vecinos se hacen problemáticas, y las vacaciones tamiento) se pueden acortar o eliminar totalmente. De la misma • Desequilibrio armónico (problemas en el funciona- manera, el marido puede estar secretamente tranquilo de saber que su esposa nunca se divorciará, puesto que miento matrimonial) ella encontraría casi imposible el vivir sola. En segun- • Deuda (costos indirectos y directos al paciente y a la do lugar, los trastornos se presentan a menudo reales o simulados como una reacción a las áreas de conflicto. sociedad) Por ejemplo, algunas personas han establecido la hipó- • Insatisfacción (infelicidad otorgada por la terapia tesis de que la anorexia resulta de miedos sobre la se- xualidad adulta (Crisp, 1980). Al matarse de hambre, la misma) mujer sigue siendo prepúber, con el desarrollo deteni- • Muerte (en estudios, por ejemplo, del tratamiento pa- do de sus características sexuales secundarias y ameno- rreica. Como consecuencia de ello, cualquier cambio ra la depresión o de los programas de prevención del de peso puede también afectar la percepción de la pa- suicidio) ciente sobre sí misma y cómo ve a la gente, especial- Naturalmente, ningún estudio puede examinar todos los resultados potenciales, pero deben ser tan exhausti- vos como sea posible y tomar en cuenta los efectos ne- gativos potenciales. Sustitución. Otro aspecto de la medición de resultados es lo que se mide. La gente no se incorpora a la terapia porque su calificación en una escala de depresión es demasiado alta o porque su tiempo de reacción en una

120 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA tarea de discriminación es demasiado lento. En vez de beber (resultado continuo); el número de litros de alco- eso, buscan ayuda debido a la desorganización en sus hol que consumió por semana un año después del arres- vidas causada por la depresión, o porque tienen alguna to (resultado continuo) o un sinfín de otros resultados. lesión cerebral o bien por otro factor que ha afectado la Una ventaja de los resultados discretos es que rara vez vida cotidiana. Muchas de las medidas usadas para eva- existe ambigüedad acerca de ellos (la persona fue o no luar la terapia que son sustitutas de los problemas sub- admitida, o si volvió o no a beber). Por otra parte, con yacentes se utilizan porque tienen la ventaja de estar medidas continuas, la persona puede admitir haber to- disponibles, ser manejables, consumir menos tiempo o mado algunas copas, pero puede reducir al mínimo el ser estándar. Sin embargo, estas ventajas no deben ce- reporte de su consumo, conduciendo a un cierto grado garnos al hecho de que ha ocurrido una sustitución: de error. De forma semejante, podemos saber que con- sustituimos lo que quisiéramos medir con lo que pode- denaron a la persona por conducir en estado de ebrie- mos medir. Por ejemplo, Brubaker y Wickersham dad, pero no podemos saber exactamente cuándo. Una (1990) reportaron el \"éxito\" de un programa para me- segunda ventaja de las medidas discretas es que cada jorar el autoexamen testicular para la detección tempra- persona tiene un resultado definido: sí o no, presente o na del cáncer. Sin embargo, su medida de resultados era ausente. Pero si el resultado es el tiempo de recaída, una escala que mostraba la intención de los hombres de podemos estar en una posición de tener que terminar el realizar el procedimiento; no se evaluó si ellos real- seguimiento porque el estudio ha finalizado, pero pode- mente siguieron o no el procedimiento y si realizaron mos saber solamente que la persona no había recaído el examen. Aunque la intención es un componente ne- hasta ese momento. La persona puede mantenerse so- cesario en un comportamiento que cambia, es solamen- bria por el resto de su vida o puede volver a beber al día te un primer paso de avance y no debe ser utilizado co- siguiente. Por tanto, cualquier número que registremos mo un sustituto del resultado deseado. En un ámbito para el lapso de su sobriedad (por ejemplo, el intervalo diferente, Rudd y colaboradores (1996) evaluaron un entre el arresto y el final del estudio) es arbitrario y re- programa dirigido a adultos jóvenes suicidas. Sus me- presenta solamente un límite más bajo. didas de resultados consistieron en escalas de ideación suicida, desesperación, depresión, abuso de sustancias Compensar estas ventajas de los resultados discretos y otros índices del afecto y la cognición pero no, desa- es una desventaja importante: son mucho menos pode- fortunadamente, de la conducta suicida real. rosas que las medidas continuas. Con esto queremos decir que para encontrar relevancia estadística, necesi- Es fácil ver por qué ocurrieron estas sustituciones. taríamos a muchos más sujetos con resultados discretos Es difícil medir la fidelidad del autoexamen, excepto en vez de continuos. Por ejemplo, un resultado dicotó- por el reporte personal, que en sí mismo es susceptible mico tiene, en el mejor de los casos, solamente 67% de al sesgo por aceptación social (Edwards, 1957). Afor- eficiencia en relación con el resultado continuo (Suis- tunadamente, la conducta suicida es un tanto rara, inclu- sa, 1991); si necesitamos 100 sujetos por grupo para so en los grupos de alto riesgo, por lo que sería necesa- mostrar la importancia con relación a una medida con- rio un seguimiento a largo plazo, con una muestra muy tinua, necesitaríamos por lo menos 150 sujetos si los grande de pacientes, para determinar la eficacia del resultados fueran medidos como dicotomías. Además, programa. Los puntos finales sustitutos no pueden con- cuanto más difieran los dos resultados de una división siderarse adecuados para lo que deseamos medir, a me- de 50:50 en los sujetos, tanto más poder se pierde nos que la asociación entre ellos sea muy fuerte y se ha- (Hunter y Schmidt, 1990). Un poder bajo compromete ya demostrado en estudios anteriores. la validez interna del estudio porque aumenta la proba- bilidad de un error de tipo II. La conclusión, entonces, Continuo contra discreto. En algunas situaciones pue- es utilizar medidas continuas siempre que sea posible. de haber una opción de resultados, algunos de los cuales son continuos y otros discretos. Por ejemplo, si evaluá- Manejo del agotamiento y abandono semos un programa de prevención de recaída para los en el seguimiento alcohólicos, podríamos evaluar si la persona volvió a beber o no (resultado discreto); si fue arrestada poste- Otro tema en la investigación de la terapia es cómo ma- riormente con cargos relacionados con el alcohol (re- nejar los datos de los pacientes que abandonan en for- sultado discreto); el lapso en que la persona volvió a ma prematura la terapia o de quienes se pierden en el seguimiento. Aunque recientemente se han desarrolla-

CÓMO EVALUAMOS LO QUE HACEMOS 121 do técnicas sofisticadas para manejar los problemas es- aquellos que están en el grupo de control. Sin embargo, tadísticos (que son muchos y complicados), todas asu- la dificultad con todas estas estrategias es que puede no men en un grado u otro que los pacientes se pierden al haber suficiente gente en los grupos para detectar las azar; esto es, que las razones por las que dejaron la te- diferencias importantes (por ejemplo, el problema de rapia no tienen relación con el tratamiento que recibie- un error tipo II). ron (o no recibieron, si estaban en un grupo de control en lista de espera), o a cualquier otro factor que pudie- El problema para los consumidores de la investiga- ra afectar el resultado. Sabemos que esto es poco rea- ción es determinar cuánto pudieron los abandonos ses- lista; la gente rara vez abandona por razones triviales. gar los resultados, puesto que no se tienen los datos en Por ejemplo, Hansen, Hoogduin, Schaap y de Haan bruto para hacer los análisis sugeridos por Higginbot- (1992) encontraron que, en comparación con la gente ham y colaboradores (1988). Una buena regla de los que terminó el tratamiento conductual para el trastor- tres pasos es asumir que todos los incidentes de aban- no obsesivo-compulsivo, los que abandonan indican dono constituyen fracasos del tratamiento. Si no atri- más a menudo que la terapia no cumplió sus expectati- buimos alguna mejoría a ellos, y los resultados todavía vas, que los terapeutas fueron poco o nada comprensivos parecen buenos, entonces éstos pueden ser confiables, con ellos y que fueron menos presionados por la fami- si no, tendríamos que concluir que el estudio no mostró lia para conseguir ayuda. De manera similar, Emmel- que el tratamiento fuera eficaz. kamp y van den Hout (1983) encontraron que los ago- rafóbicos que dejaron la terapia eran menos capaces de La significancia estadística y la importancia clínica permanecer en situaciones fóbicas hasta que la ansie- dad disminuía, que los pacientes que terminaron el tra- La conclusión en todos los estudios de la eficacia es el tamiento. nivel p: ¿fueron significativas o no las diferencias entre los grupos estadísticos? Si el estudio encontró que p era El problema con quienes dejan la terapia y los pa- menor que .05, entonces la conclusión es que, bajo el cientes perdidos en el seguimiento es aún más agudo supuesto de la hipótesis nula de que no hay diferencias cuando la razón del agotamiento puede estar relaciona- de grupo, es muy poco probable, menor a una posibi- da con una falla del programa de tratamiento. \"En es- lidad en 20, que estos resultados se hayan debido al pecial al ocuparse de trastornos que amenazan la vida; azar. Pero hay tres factores que afectan al nivel p: (1) la no puede suponerse que la imposibilidad de encontrar opción del nivel de error tipo I (por ejemplo, la proba- a una persona significa que simplemente se ha cambia- bilidad de encontrar una diferencia significativa cuan- do de casa; puede estar relacionado con una falla del do no hay ninguna), (2) la razón de la diferencia entre programa, que culminó en el suicidio del paciente\" las medias en relación a la variabilidad dentro de los (Streiner y Adam, 1987, pp. 98-99). grupos (que se llama tamaño del efecto [TE]) y (3) el tamaño de la muestra. Esto significa que si establece- Higginbotham, West y Forsyth (1988) delinean un mos el nivel de error tipo I en 5% acostumbrado, en- procedimiento de tres pasos que los investigadores tonces hay una relación recíproca entre el TE y el ta- pueden seguir para detectar los posibles sesgos introdu- maño de la muestra. Si éste es pequeño, entonces cidos por el agotamiento diferenciado de los diversos encontraremos la significancia estadística solamente si grupos. Primero, la tasa de abandonos se compara a tra- el TE es grande; tendríamos que encontrar una diferen- vés de los grupos. Si hay una diferencia importante, en- cia grande entre las medias respecto a cuánto difiere la tonces el agotamiento se debe quizá a los efectos de la gente en cada uno de los grupos. A la inversa, si tene- terapia o la permanencia en un grupo de control. Desa- mos un número muy grande de gente en el estudio, en- fortunadamente, cualquier otro resultado puede deber- tonces los TE muy pequeños serán estadísticamente se a un agotamiento desigual. El segundo paso es com- importantes. parar a los participantes del estudio en términos de las características de la línea de base, usando análisis don- La implicación de esta relación inversa es que es po- de la membresía al grupo es un factor, y el abandono sible tener significancia estadística, pero la magnitud contra la permanencia en el estudio es el otro. Por últi- del efecto de la intervención es muy pequeña. La pre- mo, si los datos están disponibles, las razones del aban- gunta que entonces surge es si esa diferencia de tama- dono deben ser comparadas entre aquellos que se en- ño es clínicamente importante. ¿Qué queremos decir cuentran en la condición activa del tratamiento contra con clínicamente importante? En esencia, ¿vale la pena cambiar lo que hacemos, e instrumentar el nuevo pro-

122 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA cedimiento para alcanzar esos resultados? Por ejemplo, Diseños apropiados para la práctica clínica Thompson, Nanni y Schwankovsky (1990) diseñaron un programa para animar a los pacientes a hacer pre- Como Weisz y colaboradores (1995) precisaron, los TE guntas a sus obstetras/ginecólogos con respecto a sus de los estudios hechos bajo condiciones muy controla- condiciones médicas. Al final, las mujeres en los gru- das son considerablemente más grandes que los de los pos experimentales hicieron un promedio de 5.2 pre- estudios realizados bajo condiciones más naturales. Las guntas; aquellas que estaban en la condición de control lecciones de esa revisión son tranquilizantes: puede ha- teman una media de 4.9 preguntas hechas. Aunque esta ber una marcada diferencia entre lo que una interven- diferencia era estadísticamente importante, la cuestión ción puede hacer en las circunstancias ideales (denomi- que permanece es que, en promedio, por cada 10 muje- nada eficacia) y lo que hace cuando se aplica en el res, tres hicieron una pregunta adicional a los doctores. mundo real al intervalo de los pacientes que llegan (co- nocida como efectividad). Incluso si usted busca en for- El inverso de la importancia estadística con TE muy ma diligente en la bibliografía para encontrar el trata- pequeños, es lo que se llama el problema del poder. miento más eficaz para un trastorno dado, no hay Los estudios que tienen tamaños de muestra muy pe- garantía de que funcionará cuando lo ponga en prácti- queños necesitan TE muy grandes para producir impor- ca con el paciente específico al que usted está viendo. tancia estadística, de modo que un estudio pequeño Puede ser que usted no haya tenido el mismo entrena- puede terminar con un efecto de tratamiento que apa- miento en la técnica que tuvieron los terapeutas en los renta ser importante clínicamente, pero con poder insu- estudios, o el paciente puede ser diferente de alguna ficiente para rechazar la hipótesis nula. Cohen (1962), manera a aquellos que sirvieron como sujetos, o inclu- quien desarrolló la técnica para determinar el tamaño so algunas otras razones pueden dar lugar a un resulta- de la muestra a priori para alcanzar un poder dado en do más pobre (o de mejoría) en el caso individual. La un experimento, lo hizo así porque su revisión de la bi- implicación de esto es que es necesario evaluar la pro- bliografía indicó que la media del poder para detectar pia eficacia, preferentemente con cada persona que se un TE promedio era solamente de .48; esto es, que \"la atiende o, por lo menos, cada vez que se modifica la probabilidad de obtener un resultado importante era práctica misma. Las técnicas que son apropiadas para igual a lanzar una moneda al aire\" (Cohen, 1992, p. 155). hacer estudios profundos (por ejemplo, EAC, diseños Esto era así en los estudios publicados; es imposible de cohorte) claramente no pueden ser utilizadas cuando determinar cuántos de los estudios nunca llegaron a co- sólo se está atendiendo a unas pocas personas en un nocerse porque el bajo poder condujo a resultados no momento dado. importantes, y hay un sesgo en contra de publicar los resultados nulos (Dickersin, 1990; Greenwald, 1975). Quizá la manera más simple y más extensamente Un estudio realizado 24 años más tarde encontró que la utilizada de evaluar el cambio en un paciente indivi- situación no había cambiado en absoluto (Sedlmeier y dual es el diseño pre-test/post-test: se evalúa al pacien- Gigerenzer, 1989). te al inicio de la terapia y después en la conclusión. Por razones que serán estudiadas en el capítulo 6, las eva- ¿Qué podemos concluir de los estudios que produ- luaciones se deben hacer usando un instrumento vali- cen resultados clínicos importantes pero estadística- dado en lugar de simplemente validar la declaración mente no significativos? En sentido estricto, no mucho. del paciente de que se siente mejor. Dos temas surgen Usando la lógica de significación de prueba, no podemos inmediatamente: (1) ¿cómo medir el cambio lo mejor concluir que la diferencia entre los grupos sea distinta posible? y (2) ¿cuánto cambio es clínicamente impor- a cero. De hecho, es tan probable, desde una perspecti- tante? El simple hecho de restar la calificación de una va estadística, que los grupos podrían diferenciarse por prueba y pasarla a otra no es suficiente, porque todas esta cantidad en la dirección opuesta. Pero, como vere- las calificaciones tienen cierto error de medición aso- mos en una sección más adelante sobre meta-análisis, ciado a ellas (Streiner y Norman, 1995). Para determi- los estadísticos, siempre inventivos, han encontrado nar si el cambio es mayor del que se esperaría, con ba- métodos para combinar los resultados de muchos estu- se en el error de medición, podemos utilizar la fórmula dios no significativos para determinar si, en general, la sugerida por Christensen y Mendoza (1986) para eva- intervención tiene algún efecto. luar el cambio significativo (CS):

C Ó M O EVALUAMOS LO QUE HACEMOS 123 (5.1) se dirigieron a mejorar las interacciones sociales). El diseño básico implica primero el determinar el nivel de donde X1 es la calificación de la pre-test, X2 la califica- la línea base de la conducta antes de la terapia (A); des- ción de la post-test y EED es el error estándar en la di- pués, instituir el programa para hacer surgir o para su- ferencia entre las dos puntuaciones, definido como: primir la conducta objetivo (B); y, finalmente, remover la intervención (A). Si el cambio se debió a la terapia, (5.2) entonces la conducta debe volver a la línea de base durante la tercera fase. Por supuesto, esto se puede donde EEM es el error estándar de medición de la prue- repetir varias veces, conduciendo al diseño A-B-A-B, y ba. A diferencia de otras ecuaciones, ésta no supone a cualquier número de otras variantes, tales como A-B- que la puntuación de la pre-test o de la post-test se mi- A-C-A, donde C es una intervención distinta. Un ejemplo da sin error. Si el CS excede de ±1.96, entonces el cam- de un diseño A-B-A-B usado para evaluar un programa bio en las calificaciones es más de lo que podría espe- conductual es el estudio de Dugan y colaboradores rarse simplemente sobre la base de un error de (1995), que se fijó en la capacidad de los grupos de medición. Pero, ¿es esto suficiente? Aquí, desafortuna- aprendizaje cooperativo (GAC) para integrar a niños damente, la estadística no puede ayudarnos. Una reco- autistas en clases regulares, centrándose en la cantidad mendación (Jacobson, Follette y Revenstorf, 1984) es de aprendizaje y el tiempo dedicado a la interacción decir q ue ha ocurrido el cambio clínico si (1) la puntua- con los compañeros. Los resultados de los dos niños en ción de la pre-test está en el intervalo disfuncional, el programa se muestran en la figura 5.4. Es obvio que el (2) la calificación de la post-test es similar a la de la tiempo de la interacción se incrementó en el GAC y población funcional y (3) el índice del cambio es esta- regresó a la línea base cuando sacaron a los niños de dísticamente significativo. Sin embargo, esto supone los grupos. También la carencia de cualquier análisis que existen normas para la gente que funciona correc- estadístico formal es típica de este tipo de estudio. En tamente, lo que no siempre es el caso. En estas situa- vez de eso, se centra en la lectura de la gráfica; la con- ciones, Jacobson y colaboradores recomiendan que el ducta deseada aumentó durante la intervención y alcan- segundo criterio sea sustituido usando una calificación zó un nivel juzgado como clínicamente importante. Sin que esté por lo menos dos desviaciones estándar sobre embargo, una dificultad, que puede ser clínicamente la media de los pacientes. importante para una persona puede parecer trivial a otra; la carencia de la estadística da lugar a un cierto Sin embargo, la amenaza principal para la validez de grado de subjetividad. Por tanto, se recomendaría usar ensayos previos y posteriores largos también se aplica procedimientos estadísticos; en especial pruebas alea- cuando se observan individuos en terapia: no puede eli- torias (Edgington, 1996; May y Hunter, 1993) usadas minarse el hecho de que el cambio pudo ocurrir debido en éste y otros ensayos de un solo sujeto. a factores diferentes al tratamiento, como la historia na- tural del trastorno u otros acontecimientos en la vida de El principal supuesto del diseño reversible es que el la persona. Se han propuesto otros métodos para redu- cambio de conducta no es permanente, sino que volve- cir al mínimo este sesgo (Barlow y Herson, 1984; Cook rá al nivel preterapéutico cuando se retire el reforza- y Campbell, 1979), pero aquí nos enfocaremos sólo en miento. Por tanto, no puede ser utilizado, por ejemplo, tres: el diseño reversible, las series de tiempo interrum- para evaluar la eficacia de la desensibilización para la pidas y los diseños de líneas base múltiples. agorafobia. Si la conducta de evitación vuelve cuando se detiene la terapia, entonces el paciente podría, de Estudios reversibles. Los estudios reversibles, también manera justificable, solicitar un reembolso. El diseño llamados diseños A-B-A o A-B-A-B, se utilizaron por reversible es también difícil de utilizar para evaluar la primera vez de modo sistemático para evaluar la capa- terapia que incluye medicamentos antidepresivos y an- cidad de los programas de modificación conductual pa- tipsicóticos, que tienen periodos relativamente largos ra eliminar conductas inadaptables (por ejemplo, los de vida y permanecen en el flujo sanguíneo durante niños que golpean sus cabezas), o para establecer con- días o semanas después de que se tomó la última pildo- ductas positivas (por ejemplo, las economías de fichas ra (Hardman y Limbird, 1996), aunque se han hecho usadas en las salas de los hospitales psiquiátricos, que algunos estudios en esta área (Cook, Guyatt, Davis, Willan y McIlroy, 1993). Desde una perspectiva ética,

1 2 4 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Línea base GAC Línea base GAC 5 10 15 20 25 SESIONES Figura 5.4 Ejemplo de los resultados de un diseño A-B-A-B. Fuente: De Dugan. E. y colaboradores (1995). Efectos de los grupos de aprendizaje cooperativo durante estudios sociales de estudiantes con autismo y compañeros de cuarto grado. Journal of applied behav'tor analysis, 28, 175-188.

CÓMO EVALUAMOS LO QUE HACEMOS 125 también puede ser problemático retirar el reforzamien- estadísticamente, por lo regular se requieren, cuando to si éste da lugar a un aumento en la conducta autodes- menos, 30 observaciones antes y 30 después del cam- tructiva (Barlow y Hersen, 1984). Por último, el psicó- bio (Norman y Streiner, 1997). Pero, al igual que el ca- logo clínico nunca estará seguro de que simplemente so de los diseños A-B-A, los psicólogos clínicos con- porque cambió la conducta después de la intervención; fían a menudo en pruebas de significancia a \"simple el cambio se debió a la intervención. Como se estudió vista\". Por tanto, las medidas posibles podrían incluir con anterioridad dentro del contexto de los grupos de los pesos diarios para el tratamiento de la anorexia o de control histórico y de los diseños pre-test/post-test, al- la obesidad, el número de cuadras que se aleja de su ho- gún otro acontecimiento pudo haber sucedido en para- gar cada día el paciente con problemas de agorafobia o lelo que condujo a la modificación. Sin embargo, cada las calificaciones diarias de la severidad del dolor de vez que ocurre una reversión seguida por un cambio en cabeza antes y después de recibir la retroalimentación la conducta-objetivo, es menos probable que algo más biológica de los músculos frontales. No sería posible esté afectando el resultado. En las situaciones donde utilizar series de tiempo interrumpidas para medir los los supuestos pueden cumplirse y los problemas éticos efectos de la educación temprana de la niñez sobre la pueden evitarse, el diseño reversible puede ser un mé- inteligencia, porque sería poco práctico administrar todo poderoso y cuantas más reversiones ocurran, más pruebas del CI tan a menudo a fin de conseguir estima- poderoso será. ciones estables de la pendiente. Se requeriría un diseño pre-test/post-test en este caso. Series de tiempo interrumpidas. Cuando la interven- ción da lugar a un resultado irreversible, de modo que Líneas base múltiple. Otra solución al problema de se- un diseño de reversión no sea factible, es a veces posi- parar los efectos del tratamiento de la historia natural ble utilizar series de tiempo interrumpidas. Un ejemplo es utilizar las líneas base múltiples. Como su nombre lo de éstas se muestra en la figura 5.5, donde la interven- indica, este diseño implica el conseguir medidas de dos ción fue la ley de 1974 (en EE.UU.) la cual fijaba los o más conductas, pero interviene cambiando solamen- límites de velocidad en las carreteras federales a 55 mi- te una de ellas a la vez. La lógica razonada es que si la llas por hora, y la variable dependiente (VD) es la pro- persona está mejorando por razones diferentes a la te- porción de automóviles que exceden las 65 millas por rapia, debe mostrar mejorías en todas las áreas. Por otra hora. Como puede verse, hay una serie de puntos de da- parte, si la terapia se enfoca a una conducta específi- tos de la preintervención, la intervención en sí misma ca, entonces sólo esa debe cambiar, mientras las otras y otra serie de puntos posteriores a ella. En este caso, conductas independientes deben permanecer constan- hay un cambio claro en la pendiente de la línea, desde tes. Así pues, si la terapia fuese dirigida a ayudar a una un lento incremento hasta alrededor de 50% antes de persona a superar una timidez extrema, una medida (el 1974, cayendo a 10% inmediatamente después de que objetivo o meta) podría ser contar el número de veces la ley fue aprobada, y con lo cual se quedó en ese nivel. que una persona inicia una conversación. Un segundo Sin embargo, la figura 5.6 muestra una imagen algo di- síntoma, como la ansiedad al conducir, también sería ferente. La tasa de muertes iba disminuyendo incluso evaluada, porque se espera que esta fobia no se relacio- antes de 1974, y no hay indicios de que comenzara a ne (o solamente se relacione en forma leve) con la timi- bajar con más rapidez después; en todo caso, la dismi- dez y, por tanto, debe mostrar un pequeño cambio. Sin nución en las muertes parece bajar su ritmo después de embargo, no tendría sentido seleccionar un problema 1974, pero no puede deducirse una causalidad a partir como la autoestima como segundo síntoma, puesto de esta correlación. Por los resultados puede concluir- que se supondría que mejoraría al tiempo en que se su- se que la ley fue eficaz en modificar la conducta de pera la timidez. Como muestra la figura 5.7, puede co- conducir, pero sería difícil atribuir a su aplicación cual- menzarse la terapia para el segundo problema en una quier reducción de las muertes. fecha posterior. Ahora se tiene la demostración de los datos que señalan que: (1) el tratamiento del primer Los requisitos para este diseño son una medida de síntoma fue seguido de una mejoría, (2) la terapia no resultados que se puede tomar en varias ocasiones, así afectó el segundo síntoma y (3) la terapia que tuvo como bastantes datos de pre-test/post-test para reducir como objetivo el segundo síntoma condujo a su mejo- al mínimo las variaciones y para obtener una estima- ramiento. Esto no garantiza que la terapia fuese el fac- ción estable de las pendientes. Para analizar los datos

126 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Figura 5.5 Series de tiempo interrumpidas que muestran que la ley sobre el límite de la velocidad redujo el porcentaje de quienes conducen a más de 65 mph. tor importante del cambio, pero es relativamente con- cuando no es factible el diseño reversible, las líneas ba- vincente. se múltiples proporcionan una evidencia más sólida de la eficacia que sólo medir la conducta objetivo. Como en Barlow y Hersen (1984) afirman que la técnica de lí- el diseño reversible, entre más se emplee, mejor. En es- neas base múltiples es mucho más débil que el diseño te caso, entre más áreas se midan y se traten posterior- A-B-A, porque los efectos del tratamiento se deducen mente (hasta cuatro, que es el límite de la viabilidad), de las conductas no tratadas y no se demuestran direc- se puede tener más confianza de que los cambios se de- tamente. Es decir, se supone que si la conducta-objeti- bieron a los tratamientos. vo cambió y las otras no, la historia natural o la madu- ración no habrían podido desempeñar un papel. Pero Cómo se evalúan los meta-análisis si las conductas son independientes entre sí, es muy posible que estos factores hayan podido influir en la Si algún aspecto de la psicología se puede entender co- conducta objetivo y no en las otras. La ausencia de mo una industria en crecimiento, entonces esa parte de- cambio en estas otras áreas no imposibilita que la ma- be ser los meta-análisis. Éstos son estudios de estudios, duración afecte sólo a dicha conducta. Sin embargo,

CÓMO EVALUAMOS LO QUE HACEMOS 127 Figura 5.6 Series de tiempo interrumpidas que muestran que la ley de límite de velocidad no afectó la tasa de mortalidad en los vehículos de motor. o sea, síntesis exhaustivas y sistemáticas de la investi- puede introducir un sesgo. Por ejemplo, Munsinger gación anterior. Una de las principales publicaciones (1975) y Kamin (1978) revisaron el mismo conjunto de en psicología, el Psychological Bulletin se ha conver- artículos que trataban el tema de los efectos del am- tido virtualmente en un compendio de estos análisis. biente en la inteligencia de los niños, y llegaron a con- Las razones de este relativamente reciente brote de in- clusiones diametralmente opuestas. No es de sorpren- terés son muchas y obligadas. Primero, si debe basarse der que lo que encontraron sea consistente con su cualquier cambio en lo que se hace en estudios empíri- creencia sobre este tema, que habían expresado antes cos (como se debería), entonces si un estudio propor- de sus revisiones. Tercero, simplemente el hecho de ciona buena evidencia, el peso de muchos estudios con contar el número de los artículos que reportan resulta- resultados similares daría un terreno mucho más firme dos en una dirección u otra, aunque mejora el uso de en el cual basar una decisión. Segundo, la manera tra- métodos no cuantitativos, todavía conduce a dificulta- dicional de resumir la bibliografía, con un supervi- des. Sobal y Stunkard (1989) encontraron 27 artículos sor que sólo confía en su juicio experto sobre cuáles ar- que reportaban una asociación entre la obesidad y el tículos debe incluir en un estudio y lo que concluyen, nivel socioeconómico en hombres. De ellos, 12 repor-

128 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Figura 5.7 Un ejemplo hipotético de un diseño de líneas base múltiples. taron una correlación positiva, 12 una negativa y los 3 dos: PsychInfo, que cubre la mayor parte de la biblio- restantes no encontraron asociación alguna. Además, grafía psicológica; Medline, que hace lo mismo para la este método de conteo de votos no considera la magnitud bibliografía médica y mucho para la bibliografía psico- de los resultados. Por ejemplo, es posible que todos los lógica clínica; CINAHL (Cumulative index of nursing estudios que reportaron resultados en una dirección and allied health literature), y algunas otras. Aunque hayan tenido. TE muy pequeños, mientras que aque- éstas han hecho mucho más fácil la búsqueda de artícu- llos que mostraron resultados en la dirección opuesta los para no tener que revisar cada volumen de los Psy- hayan tenido TE mucho más grandes; a todos los estu- cological Abstracts (resúmenes psicológicos) y del Index dios se les dio el mismo peso, si eran simplemente medicus a mano, no es suficiente detenerse aquí. Debi- contados. do a que la indexación de los artículos en las bases de datos por palabras claves es hecha por gente que pudo El meta-análisis trata de evitar estos problemas de haber tenido experiencia limitada en el tema de estudio, muchas de maneras. Primero, la búsqueda de los artícu- rescatar un artículo es en gran parte una propuesta de los debe ser exhaustiva y sistemática. Los puntos de ensayo y error. Algunos estudios han encontrado que partida generalmente son bases de datos computariza-

CÓMO EVALUAMOS LO QUE HACEMOS 129 solamente 20% de los artículos relevantes son encon- y la DE agrupada es: trados de esta manera, aun por la gente experta en la búsqueda en bases de datos (McKibbon, et al., 1990). D E =a g r u p a d a (5.4) Indudablemente, los usuarios inexpertos lo hacen mu- cho peor. Para aumentar la cobertura, se busca en las Hay maneras de estimar el TE sobre la base de otros listas de referencia de los artículos rescatados para los datos tales como proporciones, correlaciones, el valor estudios, los cuales pudieron haber faltado en las bús- de una prueba r, o incluso el nivel de p (Glass, Mc-Gaw quedas automatizadas. Si el campo es relativamente y Smith, 1981;Hedges, 1985). El último paso para resu- pequeño, con sólo un número limitado de personas que mir cada estudio es sopesar cada TE con el tamaño de trabajen activamente en ellas, algunos meta-analistas la muestra del estudio (Rosenthal y Rubin, 1982), de consultan a estas personas para determinar si saben de modo que los estudios más grandes contribuyan más a otros estudios en el área, o si tienen algunos manuscri- las conclusiones generales que los más pequeños. tos inéditos en un cajón de archivo. Más adelante vere- mos por qué esto puede ser importante. Estos TE ponderados ahora se pueden combinar pa- ra determinar si la evidencia combinada indica que hay A la vez que los artículos se están extrayendo de la o no un efecto. Debido a que está en unidades de DE, biblioteca, los analistas deben elaborar una lista de cri- el TE promedio también refleja el tamaño de ese efec- terios de uso, para incluir o excluir los artículos. De- to. Por ejemplo, un TE promedio de 0.5 muestra que pendiendo del tipo de meta-análisis que se haga, éstos hay una diferencia de media desviación estándar entre pueden incluir el tipo de estudio (por ejemplo, en los los grupos o las condiciones que son comparadas. Una ensayos de la terapia, revisar sólo los que utilizaron tabla de la curva normal nos dice que el área hasta 0.5 asignación aleatoria de sujetos, o que compararon el de la DE es de 0.69, así que podemos concluir que la tratamiento con una condición del placebo, o que com- mitad de la gente en un grupo tiene calificaciones más pararon dos tratamientos); qué hacer con los estudios altas que 69% del otro. Los TE de los estudios indivi- con resultados múltiples (por ejemplo, seleccionar uno duales también se pueden utilizar como variables de- solamente o utilizar un promedio de todos los resulta- pendientes, para descartar el hecho de que algunos dos); el tamaño de la muestra (por ejemplo, sólo usar estudios encontraron diferencias grandes y otros las en- los estudios que tenían cierto número mínimo de suje- contraron pequeñas o simplemente no las encontraron. tos); y los sujetos mismos (por ejemplo, pacientes Por ejemplo, Joffe, Sokolov y Streiner (1996) reporta- verdaderos contra estudios análogos, diagnósticos de ron que en estudios sobre medicamentos antidepresi- pacientes establecidos a través de entrevistas estructu- vos, los que utilizaron entrevistas estructuradas para radas). Al usar estos criterios, por lo menos dos reviso- determinar el diagnóstico tenían TE significativamente res deben evaluar un número suficiente de artículos de más grandes que los estudios que confiaron en el juicio manera independiente, para determinar la confiabilidad de los psiquiatras. de la decisión para aceptar o rechazar los estudios en- tre evaluadores. Este procedimiento, algo elaborado, Previamente, mencionamos el problema del \"cajón asegura que los artículos no se excluyen sólo porque de archivo\", en el que puede haber estudios guardados sus conclusiones no corresponden con los sesgos pre- que nadie quiere y que permanecen inéditos en los ar- concebidos de los revisores. chiveros de los investigadores. Dado que hay un sesgo en contra de publicar estudios que no muestren resulta- El paso siguiente es calcular un TE para cada estu- dos importantes (Greenwald, 1975), éstos tenderían a dio. Si las medias del grupo y las desviaciones están- aminorar la magnitud del TE final o a hacerlo desapa- dar (DE) están dadas, entonces esto es relativamente recer totalmente. Puede ser nada práctico escribir a to- simple, puesto que el TE es: dos los investigadores en el área para pedirles que re- cuperen estos manuscritos; incluso mucha gente pudo (5.3) no haber publicado en el área porque sus estudios ini- ciales eran muy decepcionantes. Sin embargo, Rosent- hal (1979) ha encontrado una manera de resolver este

1 3 0 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA problema. Derivó una ecuación para determinar cuán- cipantes. En esta sección, exploraremos algo de la his- tos estudios inéditos deben existir con TE de cero para toria de esta transformación, y cuáles son las obligacio- hacer los resultados de los meta-análisis no significati- nes del investigador. vos. Si el número es grande, entonces puede asegurar- se al revisor que sería muy improbable que muchos de El ímpetu principal para el cambio en la relación en- estos estudios existan en realidad; pero si el número es tre el investigador y los sujetos de estudio fue la Segun- pequeño, el supervisor debe preocuparse un poco. De- da guerra mundial y las revelaciones subsecuentes so- safortunadamente, nadie sabe en realidad lo que este bre los \"experimentos médicos\" espeluznantes que se número mágico \"grande\" significa. realizaron en víctimas de campos de concentración. En respuesta a esto, la comunidad médica internacional Si usted busca una manera rápida de revisar la bi- decretó el código de Nuremberg, seguido poco después bliografía respecto a la eficacia de una cierta interven- por la declaración en Helsinki para la Organización ción, un meta-análisis bien conducido puede ahorrar mundial de la salud (Levine, 1986). A pesar de revisio- tiempo considerable. Pero considere que este método nes y modificaciones posteriores, la esencia de estos no es infalible. Dado que varios revisores pueden bus- documentos sigue sin cambiar, y sirve como piedra an- car diversas bases de datos, utilizan distintos criterios gular de todos los códigos éticos: la autonomía del in- para seleccionar los artículos o combinan de diferente dividuo. Esta frase, aparentemente simple, que significa manera el TE; por lo cual no siempre coinciden. Abra- que la gente debe ser libre de decidir qué le sucede, tie- mi, Cohen y d'Apollonia (1988) revisaron seis meta- ne implicaciones importantes en la conducción de toda análisis de la validez de las evaluaciones de los estu- la investigación. Se ha manejado su significado de tal diantes respecto a la eficacia de la enseñanza y modo que todos los participantes potenciales del estu- encontraron diferencias importantes en sus conclusio- dio (con algunas excepciones que serán mencionadas nes, al igual que Chalmers y colaboradores (1987), más adelante) deben dar su consentimiento libre e in- quienes revisaron una variedad de meta-análisis en me- formado para participar en los estudios. Considere qué dicina. es lo que se quiere decir en el contexto de la investiga- ción con los términos libre e informado (que fueron ASPECTOS ÉTICOS EN LA INVESTIGACIÓN analizados más detalladamente en el capítulo 4 en lo CLÍNICA referente a la práctica clínica). Hasta principios de la década de los años setenta, reali- El consentimiento libre significa que la persona zar investigaciones en psicología clínica era relativa- puede rechazar participar o puede retirarse de un estu- mente sencillo: el investigador formulaba una idea, dio sin miedo de cualquier consecuencia negativa. quizá la discutía con algunos colegas para quitar cual- Aunque esto puede parecer tan evidente en sí que ape- quier problema en el diseño y entonces comenzaba el nas necesita mencionarse, los psicólogos lo han ignorado estudio. Si la investigación podía realizarse usando es- en una cantidad de situaciones (y nosotros esperamos tudiantes universitarios, mucho mejor, puesto que eran que solamente en el pasado). La violación más extensa una audiencia cautiva; muchas clases de introducción a de este precepto era el requisito de que los estudiantes la psicología requerían que los estudiantes participaran en cursos de introducción a la psicología tuvieran que en un número mínimo de experimentos como parte de servir como sujetos por cierto número de horas o en un los requisitos del curso (de hecho, en 1946, McNemar número mínimo de estudios. Aunque la mayor parte de llamaba a la psicología \"la ciencia del comportamiento los estudios son relativamente inofensivos, algunos de los estudiantes de segundo año\"). Incluso, investiga- pueden incluir preguntas acerca de las prácticas sexua- ciones centradas en pacientes en psicoterapia eran rea- les (por ejemplo, St. Lawrence et al., 1994), implicar el lizadas con un descuido mínimo externo y sin necesi- uso del engaño (por ejemplo, Scher y Cooper, 1989); o dad de que la gente involucrada tuviera conocimiento el uso de una descarga eléctrica como estímulo incon- de ser sujetos de un estudio (por ejemplo, Goldstein et dicionado (Cacioppo, Marshall-Goodell, Tassinary y al., 1967). El día de hoy la situación es muy diferente. Petty, 1992), así como el uso de otros procedimientos Los investigadores son responsables ante los consejos que algunas personas pueden encontrar objetables a tal externos y existen reglas estrictas con respecto a lo que grado que no participarían si tuvieran la opción. El có- se puede y no se puede hacer para estudiar a los parti- digo más reciente de ética de la Asociación estadouni- dense de psicología (APA, 1992) ahora estipula que a

CÓMO EVALUAMOS LO QUE HACEMOS 131 los estudiantes debe ofrecérseles una cierta alternativa a menudo se diferencian de quienes continúan. Una so- para la participación en la investigación, tal como es- lución más satisfactoria sería pagar a la gente en pro- cribir un artículo. porción a su tiempo de participación, y quizás con un \"bono\" por terminar el estudio. Una vez más la com- Una forma más sutil de coerción existe cuando los pensación está entre tratar con justicia a la gente, por profesores le piden a sus estudiantes de posgrado o a una parte, contra ejercer coerción sobre ella, por la otra. los asistentes de investigación actuar como sujetos de estudio. Debido a que habrá un momento en que el su- Sin embargo, el tener la libertad de participar o reti- pervisor tenga que otorgar una calificación o escribir rarse de un estudio no significa mucho si la gente no una carta de referencia, los subordinados pueden en- sabe qué está consintiendo. Por tanto, el libre consenti- contrar extremadamente difícil decir que no, incluso si miento también implica consentimiento con informa- tienen dudas sobre participar. La solución más sencilla ción. Debe informarse a los sujetos potenciales de qué es evitar por completo esta situación. Siempre que exis- trata el estudio, qué puede sucederles, cuánto tiempo ta, aunque sea la percepción de un desequilibrio de po- tomará, así como cualquier cosa que pudiera afectar su deres, aquellos que se encuentran en una posición su- decisión para participar o no. Sin embargo, como en el perior nunca deben pedir que la gente bajo sus órdenes caso de la libertad de consentimiento, lo que parece esté sujeta a un estudio. (Esta recomendación es real- simple en principio llega a ser problemático en la prác- mente más fuerte que la de la APA [1992], que sólo in- tica. Existen por lo menos tres situaciones donde no es dica que cuando haya un acercamiento a los estudian- posible el consentimiento con información: (1) cuando tes o a los subordinados, \"los psicólogos deben tener el estudio implica observaciones naturalistas de una especial cuidado en proteger a los posibles participan- gran cantidad de gente, (2) cuando se les explica a los tes contra las consecuencias adversas de declinar o de sujetos que el propósito del estudio afectaría los resul- retirar su participación\" [p. 1608].) tados y (3) con sujetos que tienen una capacidad limita- da de entendimiento. Otra situación en la cual la libertad de retirarse pue- de afectar ocurre cuando es pagada la participación de La primera situación es relativamente directa. La los sujetos; esto es especialmente verdadero si sólo se Oficina para la protección contra los riesgos de la in- les paga si completan el estudio. Aunque esto es una vestigación (OPRR, por sus siglas en inglés; 1995), que práctica menos común en psicología que en la investi- es parte de los institutos nacionales de salud, como la gación biomédica, existe, y quizá sea necesario aplicar- APA (1992), ha indicado que el consentimiento con in- la cuando los sujetos tengan que ser alejados de una co- formación no necesita obtenerse en encuestas o en es- munidad grande. Pocas personas trabajan gratis, y no tudios de observación si los sujetos individuales no puede esperarse que la gente participe en estudios sim- pueden ser identificados. De manera similar, los estu- plemente por un sentido de altruismo, de obligación o dios que utilizan expedientes hospitalarios o clínicos, por curiosidad. Lo menos que puede hacerse es reem- no necesitan este consentimiento de cada paciente o bolsar cualquier gasto, como el estacionamiento o el cliente, si no son identificados en las formas de reco- transporte; la mayoría de la gente espera una cierta re- lección de datos. muneración por su tiempo de trabajo. Lo importante es determinar cuánto debe pagarse a los participantes del La segunda situación, en la cual el participante no es estudio. Debe ser suficiente para conseguir que se invo- informado sobre el propósito del estudio o es engañado lucren, pero no tanto que los obligue a tomar riesgos o de manera deliberada, es mucho más difícil de justifi- a soportar dolor (físico o psicológico) que no soporta- car. Algunos estudios, en especial aquellos que estu- rían en forma ordinaria. Sobre todo si la investigación dian los procesos de toma de decisiones, la formación implica malestar o inconveniencia, puede también ser de opiniones o las actitudes, serían imposibles de hacer éticamente cuestionable pagar a gente sólo si ella per- si los participantes estuvieran enterados del propó- manece hasta que se termine el estudio. Es comprensi- sito de la investigación. Por ejemplo, Luchins y Lu- ble entender por qué el investigador quisiera que los chins (1961) dijeron a los sujetos que se estaba eva- participantes terminaran el estudio: si los sujetos aban- luando la agudeza visual como parte de una nueva donan temprano un experimento, esto resulta en datos prueba de la inteligencia, y que tenían que indicar cuál y tiempo perdido, así como un posible sesgo de los re- de las dos líneas era más corta. De hecho, se pudo es- sultados, puesto que quienes abandonan el estudio muy cuchar de manera casual que tres cómplices del grupo de los experimentadores daban la respuesta incorrecta,

1 3 2 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA ya que el propósito real del estudio era determinar si son limitadas debido al retraso mental, la psicosis, el los sujetos de la investigación se conformarían con dar trauma cerebral o la demencia, y (3) a las personas con la opinión (incorrecta) de la mayoría. En otro estudio diversos antecedentes lingüísticos o culturales. Una so- clásico (1963) Milgram analizó la obediencia explican- lución sería decir que esta gente nunca debe colaborar do a los sujetos que participaban en un estudio sobre en experimentos porque es imposible conseguir con- los efectos del castigo en la memoria. El trabajo del sentimiento con verdadera información de ellos. Sin participante era aumentar la intensidad de un choque embargo, quienes resultarían más dañados por esta me- eléctrico dado a otra persona (el \"aprendiz\") cada vez dida draconiana serían los mismos grupos que estamos que el aprendiz incurriera en una equivocación. A pesar intentando proteger, puesto que sería imposible estu- de las fuertes protestas y de los gritos de dolor del diar, por ejemplo, los métodos para detectar el inicio de aprendiz (quien era de hecho un cómplice del experi- la enfermedad de Alzheimer, o los problemas que los mentador, así que no recibió los choques), los sujetos inmigrantes pueden tener al adaptarse a una nueva cul- siguieron las órdenes de aumentar la intensidad del tura, o los efectos de la radioterapia en el desarrollo choque, incluso hasta los niveles marcados en rojo en cognoscitivo de los niños con leucemia. La cuestión la máquina que señalaban \"choque extremo\" y \"peli- tiene que ver con poder involucrar a estos sujetos de gro: choque severo\". manera que se proteja lo mejor posible su bienestar. Es obvio que si los sujetos no hubieran sido engaña- El procedimiento común con niños y con adultos dos deliberadamente, y si se les hubiera dicho cuál era con capacidad cognoscitiva limitada es buscar con- el verdadero propósito del estudio, los resultados no sentimiento de un sustituto, es decir una persona que mostrarían cómo se comporta la gente realmente cuan- actuaría a favor de los intereses del participante poten- do su opinión va en contra de la mayoría (Luchins y cial y que estaría en la mejor posición para saber si el Luchins, 1961) o cuando una figura de autoridad les or- sujeto desea participar. El sustituto es, por lo general, dena realizar actos desagradables (Milgram, 1963). ¿Es uno de los padres, en el caso de niños, y un cónyuge, ético cualesquiera de estos estudios? y ¿cuándo, si es un hijo o un hermano cuando el sujeto es un adulto; esto que alguna vez lo es, resulta ético hacer un estudio que no significa que no debe preguntarse a los sujetos. In- implique el engaño? cluso si no pueden dar legalmente su consentimiento, el estudio se debe explicar a los adultos y a los niños más Según los principios éticos de la APA (1992), se per- grandes (una edad que se define más en términos de la mite el engaño siempre y cuando todas las condiciones capacidad cognoscitiva que en años), de manera que siguientes se cumplan: puedan entender. Si el participante potencial y el sus- tituto convienen, entonces la persona puede ser incluida • El estudio tenga valor prospectivo científico o educa- en el estudio. Pero, si el participante potencial dice tivo; \"no\", entonces esto pasaría por encima del \"sí\" del sus- tituto. Todavía habría algunas personas que no estarían • No existan métodos alternativos factibles; protegidas por estos procedimientos, tales como los an- • No se engañe a los sujetos sobre algún aspecto del cianos que han estado en un hospital por muchos años y que no tienen familiares que quieran actuar como estudio que pudiera afectar su buena voluntad de par- sustitutos. Aquí, la solución puede variar de un estado ticipar (por ejemplo, dolor, humillación, malestar); o provincia a otro. Muchas jurisdicciones tienen aboga- • Los sujetos sean informados sobre el engaño tan dos para los pacientes o sustitutos designados por el pronto como sea posible. gobierno que pueden ser llamados para tomar la deci- sión. Sin embargo, esto sigue siendo un área de desa- Siguiendo estos lineamientos, el estudio de Luchins y rrollo con regulaciones que cambian muy rápidamente. Luchins (1961) sería considerado ético (aunque no está claro si los sujetos fueron desengañados). Sin embargo, El trabajo con gente de diversas culturas presenta es dudoso determinar si el estudio de Milgram (1963) otras cuestiones. La más obvia, el idioma, es quizás la sería juzgado ético, puesto que la naturaleza del engaño más fácil de manejar. Especialmente en ciudades gran- muy probablemente afectó su deseo de participar. des y en escenarios universitarios, es posible encontrar personas que puedan traducir formas de consentimien- La tercer área en la cual puede ser problemático ob- to con información o bien servir como entrevistadores. tener el consentimiento con información ocurre donde se compromete la capacidad de entendimiento de los participantes potenciales. Tales grupos incluirían: (1) a niños, (2) a aquellos cuyas capacidades cognoscitivas

CÓMO EVALUAMOS LO QUE HACEMOS 133 Los problemas más difíciles son las diferencias cultu- han sido criticados tanto por lo que están estudiando rales en el proceso para la obtención del consentimien- como por la metodología empleada (por ejemplo, Ra- to. Por ejemplo, en algunas culturas una mujer no daría mos, 1995). De modo similar, una conferencia pro- consentimiento sin la aprobación de su marido, o inclu- puesta sobre genética y violencia tuvo que ser cancela- so existen personas que recurrirían a un religioso o se- da debido a objeciones de algunos grupos de que las cular del grupo para guiarlos (Barry, 1988). No pueden conclusiones de la conferencia serían que los afroame- aprobarse necesariamente estas situaciones, pero sería ricanos estaban genéticamente más predispuestos al presuntuoso no hacer caso de estas normas culturales e comportamiento antisocial que otros grupos. Estos crí- imponer nuestros valores sobre los participantes poten- ticos afirman que la ciencia no es neutra en sentido éti- ciales; esto se ha llamado \"imperialismo ético\" (An- co. Los resultados del estudio tienen implicaciones que gelí, 1988). Lo que se necesita es un equilibrio, de mo- pueden afectar a la gente y, como en los dos casos ci- do tal que los valores culturales de ambos grupos, el tados aquí, pueden afectar adversamente a grupos que suyo y el nuestro, se preserven. Por ejemplo, si los ya tienen desventajas. miembros del grupo dictan que el marido dé el consen- timiento por la esposa, entonces su aprobación debe La dificultad es que no realizar investigación en obtenerse. Sin embargo, al mismo tiempo, debido a ciertas áreas tiene implicaciones éticas también. Este nuestro sistema ético, también debemos conseguir la dilema fue muy bien destacado por Rosenthal y Ros- aprobación de la esposa, incluso si esto no es requerido now (1984). Ellos trataron la cuestión de no hacer in- por las normas del grupo. vestigación anteponiendo el problema de la invasión a la privada, pero los mismos puntos son ciertos si el Con anterioridad, mencionamos algunas situaciones problema es el engaño o los asuntos tabú. en las cuales el consentimiento con información no es re- querido, por ejemplo, las encuestas o los estudios de El psicólogo cuyo estudio puede reducir la violencia, observación donde los individuos no pueden ser identi- el prejuicio o la enfermedad mental, pero que rechaza ficados; y la revisión de expedientes (otra vez, donde la hacer el estudio porque implica una invasión a la inti- gente sigue siendo anónima). Hay algunos otros tipos midad, está tomando una decisión que debe ser evalua- de estudios para los cuales la APA (1992) o la OPRR da en los terrenos éticos, tanto como la decisión de un (1995) establecen que se puede renunciar al consenti- investigador para investigar problemas psicológicos miento. Uno es la aplicación de cuestionarios, ya que la con un procedimiento que conlleve cierto costo. El gente no desea contestarlos, o bien, puede sabotear los psicólogo no ha resuelto un problema ético, sino sola- resultados de otras maneras (por ejemplo, contestando mente ha cambiado un problema por otro (p. 562.) en forma aleatoria); se supone que llenar el formulario constituye una forma de consentimiento implícito. Por Como con la mayor parte de los problemas éticos, no último, la investigación educativa se exime de los re- hay respuestas fáciles, sino únicamente conjuntos com- quisitos del consentimiento, porque se considera que petentes de demandas y principios. nada en la educación puede hacer daño (o beneficio), ¡o quizá porque los estudiantes son los servidores más La cuestión final de la que nos ocuparemos tiene obligados del mundo desarrollado! que ver con la misma definición de investigación, porque ésta influye sobre la necesidad de buscar o no el con- Una cuestión muy diferente del consentimiento con sentimiento. A primera vista, la situación parece senci- información concierne a si hay una cierta investigación lla: la investigación es lo que se hace cuando deseamos que no se debe hacer en lo absoluto, aun cuando se pue- entender o descubrir un cierto fenómeno. Sin embargo, da hacer bien. Por ejemplo, Rushton (1992) y Rushton el problema es mucho más complicado (Woodward y y Ankney (1996) han propuesto que hay diferencias ge- Streiner, 1995). Debe evaluarse lo que se hace, lo mis- néticamente determinadas entre los caucásicos, los mo como clínicos en la práctica privada, que como in- afroamericanos y los japoneses, que afectan los atribu- vestigadores en el cuidado de la salud. Si se decide to- tos, los cuales van desde la inteligencia hasta la sexua- mar los expedientes de los 50 pacientes vistos en lidad. Aunque no tan extenso en sus conclusiones, el li- consulta o en un servicio, así como determinar si la ta- bro llamado The bell curve (Hermstein y Murray, sa de terminación fue o no exitosa, ¿se tiene que con- 1994) también ha propuesto que la genética desempeña seguir el consentimiento de los pacientes? La respuesta un papel importante en la inteligencia. Estos autores es \"no\" por tres razones: (1) la revisión del expediente

134 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA se exime de los requisitos para el consentimiento con REFERENCIAS información, (2) debido a la revisión, no se está pi- diendo a los pacientes hacer cualquier cosa diferente, y Abrami, P. C, Cohen, P. A., & d'Apollonia, S. (1988). Imple- (3) evaluar lo que se hace, es decir, asegurar la calidad mentation problems in meta-analysis. Review of Educa- (AC) es una actividad que debe ser continua y, por tan- tional Research, 58, 151-179. to, eximida de la revisión. La lógica de AC es que exis- te para informar a la práctica clínica y no para producir American Psychological Association. (1992). Ethical princi- nuevo conocimiento. pies of psychologists and code of conduct. American Psy- chologist, 47, 1597-1611. Vayamos un poco más lejos. Si ahora pedimos que los pacientes llenen algunos cuestionarios para los pro- Angell, M. (1988). Ethics in international collaborative clini- pósitos de AC, entonces estamos cambiando lo que tie- cal research. New England Journal of Medicine, 319, ne que hacer el paciente, que es completar formas en 1081-1083. nuestro beneficio, no en el suyo. Además, supongamos que los resultados son tan interesantes que los envia- Barlow, D. H., & Hersen, M. (1984). Single case experimen- mos para su publicación; es decir, el resultado de AC tal designs: Strategies for studying behavior change (2nd (previsto o no) es la producción de nuevo conocimien- ed.). New York: Pergamon Press. to. En esta investigación, ¿que requeriría consentimiento con información y revisión de un comité de ética?, ¿o Barry, M. (1988). Ethical considerations of human investiga- es que el AC no requiere alguno? La respuesta está tion in developing countries. New England Journal of Me- muy definida: no sabemos. La investigación y el AC no dicine, 319, 1083-1086. son dos actividades totalmente distintas, sino extremos de un espectro, sin límites claros de demarcación entre Bramel, D., & Friend, R. (1981). Hawthorne, the myth of the ellos. Depende tanto de los procedimientos (¿tuvieron docile worker, and class bias in psychology. American los pacientes que hacer algo diferente?), como de la in- Psychologist, 36, 867-878. tención (¿se hizo el trabajo principalmente para mejo- rar el servicio clínico en cierto ambiente, o para mejorar Brubaker, R. G., & Wickersham, D. (1990). Encouraging the el conocimiento en general?). Ambos pueden cambiar du- practice of testicular self-examination: A field application rante el curso del proyecto, conforme la información se of the theory of reasoned action. Health Psychology, 9, comienza a acumular. En estas circunstancias, es me- 154-163. jor ser algo cauteloso y discutir el proyecto con el jefe del comité examinador de ética o con un colega que Cacioppo, J. T., Marshall-Goodell, B. S., Tassinary, L. G., & tenga más experiencia. Petty, R. E. (1992). Rudimentary determinants of attitu- des: Classical conditioning is more effective when prior En la mayor parte de los aspectos de la investiga- knowledge about the attitude stimulus is low than high. ción, como el diseño experimental o el análisis de da- Journal of Experimental Social Psychology, 28, 207-233. tos, el cambio ocurre lentamente y por la acumulación del nuevo conocimiento. Sin embargo, la ética es algo Chalmers, T. C, Berrier, J., Sacks, H. S., Levin, H., Reitman, diferente. Lo que se considera ético en un momento D., & Nagalingam, R. (1987). Meta-analysis of clinical (por ejemplo, el requisito de la participación de la in- trials as a scientific discipline: II. Replicate variability and vestigación para los estudiantes de introducción a la comparison of studies that agree and disagree. Statistics in psicología), puede no serlo poco tiempo después, en res- Medicine, 6, 733 - 744. puesta a los cambios de la sociedad en general. Después de dos años de la última revisión del código ético de la Christensen, L., & Mendoza, J. L. (1986). A method of asses- APA, había quienes solicitaban nuevas modificaciones. sing change in a single subject: An alteration of the RC in- Por tanto, los investigadores se deben mantener al co- dex. Behavior Therapy, 17, 305-308. rriente constantemente no sólo de las normas de la profe- sión, sino también de la legislación que determina quién Clarke, G. N. (1995). Improving the transition from basic ef- puede participar en estudios y bajo qué circunstancias. ficacy research to effectiveness studies: Methodological issues and procedures. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 718-725. Cohen, J. (1962). The statistical power of abnormal-social psychological research: A review. Journal of Abnormal and Social Psychology, 65, 145-153. Cohen, J. (1992). A power primer. Psychological Bulletin, 112, 155-159. Cook, D. J., Guyatt, G. H., Davis, C., Willan, A., & McUroy, W. (1993). 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