Fundamentos de la psicología clínica (9)

MEDICINA CONDUCTUAL/PSICOLOGÍA DE LA SALUD 337 y ataques al corazón. Como una conducta observable, plicaciones durante el embarazo (Dwaber, 1980). Para el tabaquismo es adecuado para una evaluación e tratar efectivamente el trastorno obstinado de la obesi- intervención conductuales. El análisis conductual del dad, Brownell (1982) sugiere que la fortaleza fija de la tabaquismo considera a éste como un fenómeno dieta deberá tratarse. Los porcentajes de desgaste para los complejo pero modificable por medio de técnicas de tratamientos tradicionales van de 20 a 80% (Stunkard, manejo de contingencias. Estas técnicas son aplicables 1975), con los programas de pérdida de peso se estiman a través de las fases del fumador (esto es, avisos en el en un 20% de margen de desgaste con la terapia conduc- ambiente para fumar, consecuencias inmediatas y posi- tual. Los porcentajes de desgaste son más altos para los tivas). Las conclusiones de las investigaciones genera- grupos que realizan entrenamiento o ejercicio físico. das por Lichtenstein (1982) indican el valor de la va- riedad de los métodos que tratan la compleja naturaleza Los trastornos de dolores de cabeza son predomi- de los fumadores, tales como las estrategias de aver- nantes. En la investigación de los problemas reportados sión, el desvanecimiento de la nicotina, el uso de la por un plan de administración del cuidado de la salud, goma de mascar con nicotina y el fumar de forma el dolor de cabeza fue la tercer queja que más se pre- controlada. Klesges, Benowitz y Meyers (1991) exami- sentó. Se cree que los dolores de cabeza son causados naron las cualidades del refuerzo de los fumadores des- por cambios en el flujo vascular cerebral debido a un de ambas perspectivas conductuales y biológicas. Ocu- realce en la actividad cognoscitiva (por ejemplo, la preo- rren cambios en la proporción metabólica cada vez que cupación) y a la tensión muscular sostenida (Haynes et una persona fuma; consecuentemente, el dejar de fumar al., 1983). Los estudios identifican a los que sufren de precipita un ganancia de peso a causa del aumento de dolores de cabeza con sucesos más estresantes. Los tra- energía experimentado después de que deja de fumar. La tamientos conductuales de relajación y biorretroali- conducta combinada (incremento de energía) y los mentación (Blanchard y Andrasik, 1982) son efectivos. cambios biológicos (porcentaje metabólico) resultan de Específicamente, la biorretroalimentación termal es dejar de fumar y apuntan a una necesidad para combi- efectiva con los dolores de migraña y la biorretroali- nar las estrategias de terapia conductual con el trata- mentación EMG (electromiografía) con los dolores de miento farmacológico. Jason et al. (1995) de forma in- cabeza más comunes del tipo tensión (Budzynski, novadora estudiaron varios tipos de tratamiento para Stoyva, Adler y Mullaney, 1973; Blanchard, Theobald, dejar de fumar. Los manuales de autoayuda, los incen- Williamson, Silver y Brown, 1978). tivos monetarios y las reuniones mensuales de grupos de apoyo y fomento se utilizan en las intervenciones del De los trastornos del sueño, el insomnio es el que tratamiento. Las conclusiones de las intervenciones de tra- más se reporta. Este es activado por cierto número de tamiento, las conclusiones de estudios previos y la bi- sucesos, incluidos los biológicos (por ejemplo, la reac- bliografía existente concluyen que estas intervenciones ción a los medicamentos, los síntomas psiquiátricos), son efectivas. Los porcentajes para dejar el cigarro fue- psicológicos (por ejemplo, la angustia, la ansiedad y ron más altos para los individuos que recibieron los tres los ataques de pánico) y los sociales (por ejemplo, la tratamientos al compararlos con los grupos que sólo agenda de trabajo, los desvelos inducidos por cuidar a un usaron los manuales de autoayuda o los grupos de apo- recién nacido; Haynes, Adams y Franzen, 1981). La re- yo. (Es importante saber que los grupos de apoyo se lajación y los tratamientos más específicos, como el llevan a cabo en el lugar de trabajo de los sujetos.) control de estímulos (Borkovec, 1982) y la restricción del sueño (Sexton-Radek y Overton, 1996) proveen los Brownell (1982) sugiere la fuerza fundamental de la medios para ayudar a que los pacientes consoliden el dieta para tratar efectivamente el trastorno obstinado de sueño y reduzcan la ansiedad previa al mismo. En estu- la obesidad. Con las estimaciones de que 30% de los dios realizados en laboratorios del sueño, los indivi- estadounidenses reúnen el criterio para la obesidad, la duos con insomnio secundario a dolor crónico también efectividad del tratamiento es un componente esencial se beneficiaron de la restricción del sueño (Morin, Ko- de éste para cambiar la conducta. Se ha reportado que watch y Wade, 1989). El despertar fisiológico precipi- la obesidad está asociada con la hipertensión, la hiper- tado por la actividad cognoscitiva (por ejemplo, preocu- lipidemia, la diabetes mellitus, la intolerancia a los car- paciones) y la tensión muscular fueron identificados por bohidratos, los riesgos quirúrgicos, los riesgos con la vez primera en los estudios creativos de Monroe (1967) anestesia, los problemas pulmonares y renales, y las com- de los que duermen bien y los que duermen mal, en donde los que sufren de insomnio desplegaron niveles de

3 3 8 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA activación fisiológica más grandes que los que duer- tos de relajación con el método cognoscitivo mejora la men bien. Los niveles de activación fisiológica tienen utilidad de este tratamiento. La técnica de Meichen sus raíces en la creciente actividad mental (por ejem- baum (1983) de la inoculación del estrés también es plo, preocupaciones) y podrían ser bien contrarrestados útil para aliviar el dolor. Es superior para esta área el por los buenos hábitos de salud, colectivamente titula- condicionamiento operante de Fordyceres de las re- dos \"higiene para dormir\" (Lacks, 1987). Sexton-Ra- puestas al dolor a través del reforzamiento de las con- dek, Carter, Netz, Heinz y Adams (1997) reportaron el tingencias de conducta adecuadas (Fordyce, 1976). uso de los hábitos de higiene para dormir para mejorar la calidad del sueño al ayudar a los sujetos a hacerse Las enfermedades del corazón han sido una causa más \"buenos durmientes\" que \"malos durmientes\". que lleva a la muerte. En 1974, Friedman y Rosenman identificaron la personalidad de un individuo tipo A Rachman y Hodgson (1974) indican que los patro- que incluyó patrones de comportamientos de urgencia nes desincrónicos de comportamiento tales como las al tiempo, la tensión competitiva y la hostilidad que respuestas al dolor alertan al cuerpo para la activación puede estar ligada a las deficiencias cardiovasculares. que a su vez mantiene la respuesta a dicho síntoma. El La evaluación conductual que incluye una entrevista dolor es una organización compleja y multifacética de estandarizada ha sido instrumental en la identificación respuestas con dimensiones psicológicas, sociales y de estos patrones de conducta en los individuos. Ches- biológicas. Los psicólogos clínicos que trabajan en el ney y Rosenman (1985) después añadieron la hostili- área de la medicina conductual es probable que traba- dad como una característica clínica clave en las conse- jen con pacientes que tienen un dolor crónico, donde el cuencias de salud del comportamiento tipo A. Se enfoque se centra en la reducción de las percepciones concluyó que la hostilidad representa la ira reprimida y relacionadas con el estrés (Caudill et al., 1991). Las res- que el tipo de comportamiento A es una expresión de puestas de dolor están bastante limitadas a la informa- esta condición. La relajación y el contra condiciona- ción sensorial. Keefe (1982) aconseja el uso de una en- miento son útiles para reducir la ira. Nakano (1990) re- trevista conductual, la recolección de datos objetivos porta una disminución estadísticamente significativa en que usan cuestionarios y la observación conductual. la velocidad y en las conductas impacientes de los in- Turk, Meichenbaum y Genest (1983) clasifican el do- dividuos diagnosticados como del tipo A después del lor de la siguiente forma: (1) el dolor agudo tal como el tratamiento conductual. El automonitoreo de las activi- dolor dental, (2) el dolor periódico como la migraña, dades cotidianas identificó la variable dependiente de (3) el dolor crónico, intratable, benigno, como el dolor la conducta (esto es, la presencia o ausencia de la veloci- de la espalda baja, (4) el dolor progresivo crónico, co- dad/impaciencia en lugar de la medición más tradicio- mo el dolor por cáncer y (5) el dolor inducido experi- nalmente usada de las calificaciones de la escala de la mentalmente, como los choques eléctricos. El dolor es actividad de Jenkins. El registro de las conductas de considerado como algo que involucra la percepción del velocidad/impaciencia junto con los pensamientos y individuo al dolor, la historia pasada de la persona, la sentimientos tiene un impacto sobre otros comporta- habilidad para entender la naturaleza del dolor, los fac- mientos desplegados tipo A, tales como poner palabras tores psicológicos y la información sensorial biológica en la boca del orador y ser desatentos a los comentarios (Turk, Wack y Kerns, 1985). Melzack y Wall (1988) extensos (Nakano, 1990). También, un método de inocu- adicionalmente concluyen que la entrada de datos sen- lación de tensión para la regulación de la ira/hostilidad soriales está muy influenciada por la motivación y por ha sido útil en el tratamiento de las conductas tipo A. los componentes afectivos y cognoscitivos del individuo, con mecanismos neurales abriendo y cerrando la infor- Epstein y Masek (1978) han producido una cantidad mación neural. Barber (1984) fue citado al declarar que de estudios que acentúan la importancia del cumpli- la distracción de la atención es \"el camino final común\" miento con el tratamiento. Los porcentajes medios pa- de todas las estrategias cognoscitivas. Aunque las técnicas ra los tratamientos con medicamentos a largo plazo son de distracción son útiles en la reducción del dolor, tam- de 54%; sin embargo, hay una escasez de bibliografía bién se cree que las estrategias cognoscitivas de lucha, en esta área con una mayoría de estudios en el nivel que implican una mentalización más amplia de las dis- descriptivo/estudio de caso. El autorreporte y la medi- tracciones a una imaginación enfocada, incrementan la ción de los resultados terapéuticos han proporcionado efectividad. Más aún, la germinación de los tratamien- alguna promesa como medio de mejorar el porcentaje

MEDICINA CONDUCTUAL/PSICOLOGÍA DE LA SALUD 339 de adherencia al tratamiento (Epstein y Wing, 1979; PSICOLOGÍA DE LA SALUD Martin y Dubbert, 1984). Winett, King y Altmann (1989) aseveraron que el co- Existe una considerable especulación acerca de los nocimiento de la salud está positivamente correlaciona- efectos psicológicos y conductuales del ejercicio. Mar- do con las conductas de la misma. Psicólogos como G. tin y Dubbert (1982) reportaron beneficios del ejercicio Stanley Hall y William James presentaron temas en esa a la salud para el control metabólico, una creciente efi- área del conocimiento en sus escritos. El artículo clási- ciencia cardiaca y la reducción posible en la presión co de Schofield (1969) fue el semillero del movimien- sanguínea. Se han sugerido el control de estímulos y las to psicológico de la salud con sus conclusiones de un estrategias de reforzamiento como medios para incre- análisis de contenido de las publicaciones de psicología mentar la adherencia al ejercicio. Es probable que la que informaban que los psicólogos no estaban estu- adherencia al ejercicio se incremente cuando las ins- diando la salud ni las enfermedades psicológicas. En trucciones sean específicas y los individuos entiendan 1979, Stone, Choen y Adler publicaron uno de los pri- la necesidad del cambio en la conducta (Carmen Lucia- meros libros sobre psicología de la salud y fundaron la no y Herruzo, 1992). revista Health Psychology (Psicología de la salud). La psicología de la salud es consonante con el trabajo de Levy (1987) concluye que hay cierto número de ra- Engel (1977) de la teoría integradora (conclusiones li- zones para no cumplir con el tratamiento. Para evitar el teralmente de laboratorio) con las aplicaciones de cam- incumplimiento, los psicólogos clínicos necesitan tratar po y la retroalimentación recíproca de las de campo a lo siguiente: insuficientes habilidades o insuficiente co- la teoría (Feurstein, Labbé y Kuczmierczyk, 1987). nocimiento necesario para realizar las asignaciones, ni Matarazzo (1980) definió la psicología de la salud co- las creencias del paciente no respaldadas por la confor- mo el agregado de las contribuciones específicas edu- midad, ni el entorno del paciente respalda o interfiere cativas, científicas y profesionales de la disciplina de la con las quejas. Levy (1987) declara que los psicólogos psicología a la promoción y mantenimiento de la salud, clínicos necesitan estructurar la sesión de la terapia pa- así como también a la prevención y tratamiento de las ra introducir, revisar y proveer el entrenamiento nece- enfermedades. Similar a la medicina conductual, la psi- sario en las habilidades. Por último, es este reforza- cología de la salud es una investigación e intervención miento por parte del terapeuta de este entrenamiento lo de campo multidisciplinaria. que lleva al cumplimiento del tratamiento. La perspec- tiva cognoscitiva-conductual es dominante en este tipo Prácticas de investigación en la psicología de enfoque, con una creciente autoeficiencia, autocon- de la salud trol y fortalece las metas del tratamiento. Como en to- dos los diseños experimentales usados por los psicólo- Además de los métodos tradicionales empleados en la gos clínicos, es necesaria una buena toma de decisiones investigación, los psicólogos de la salud emplean estu- clínicas, así como también las realidades clínicas y las dios epidemiológicos para investigar los temas (Palin- suposiciones y los pasos lógicos del procedimiento cien- kas y Hoiberg, 1982; Singer, 1987). Congruente con el tífico (Hayes, 1981). (Véase el capítulo 10 para un aná- concepto de Bandura de la construcción de la autoefi- lisis más profundo de la adherencia al tratamiento.) ciencia, las intervenciones de la psicología de la salud representan esfuerzos para promover la prevención de Belar (1988) describe el entrenamiento a nivel li- las enfermedades y el comportamiento saludable (Tul- cenciatura de los psicólogos para trabajar en el área de kin, 1987). La tabla 13.1 lista los tipos de incentivos a la medicina conductual/psicología de la salud. Se reco- considerar cuando se implementa una estrategia de pre- mendó que el punto central del entrenamiento se en- vención tanto para programas como para individuos. cuentra en las bases sociales de la salud y la enferme- dad, así como también el entrenamiento continuo en el Temas representativos en la psicología modelo científico-profesional siempre y cuando fuera de la salud requerido para la práctica del psicólogo clínico. Se an- ticipan lineamientos formales para el campo especiali- Anderson y Masur (1983) revisaron la bibliografía en zado y popular de la medicina conductual/psicológica términos de resultados de los estudios que usan técni- de la salud (Belar, 1988; Boíl et al, 1983; Sheridan et cas terapéuticas para aliviar las respuestas ansiosas. al, 1988).

3 4 0 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Tabla 13.1 Tipos de incentivos. Las repuestas se caracterizaron por la ansiedad emocio- delo) fue exitosa en la moderación de la tensión (An- nal, la confusión, la respiración rápida y/o la hiperven- derson y Masur, 1983). tilación, los movimientos nerviosos y el vómito antes de los procedimientos dentales y médicos. Este estudio Booth-Kewley y Friedman (1987) ampliaron la meta-analítico indicó efectos positivos en general, aun- perspectiva de las características tipo A. Su meta-análi- que la heterogeneidad de los métodos hace adverten- sis identificó por vez primera las variables de persona- cias con respecto a las conclusiones definitivas. Las lidad adicionales de las emociones negativas. Éstas se intervenciones en la revisión fueron amplias en su al- agregaron a la imagen clínica de esfuerzo competitivo/ cance y fueron clasificadas desde la restauración dental logro, a la urgencia de tiempo y a la impaciencia. En la hasta el desbridamiento (corte de las bridas o adheren- psicología de la salud, el enfoque preventivo aplicado cias que taponean una cavidad infectada o inmovilizan al asunto de la personalidad de tipo A toma la forma de la un órgano) de las quemaduras para el análisis renal. El detección. Una temprana detección de las respuestas de alivio del temor incluido el miedo al dolor y la incomo- los individuos y de los grupos proveen a los psicólogos didad, lo desconocido, el uso de instrumentos, el san- de la salud información para la planeación de la inter- grado, la destrucción de la imagen corporal, la interrup- vención (Taylor, 1979, 1991). McMurray, Hardy, Ro- ción de los planes de vida, la pérdida del control y la berts, Forsythe y Mar (1989) reportaron una respuesta muerte. Los primeros trabajos de Janis (1958) identifi- neuroendocrina más alta (mayores niveles de norepine- caron que los individuos con un miedo anticipado en frina y de beta-endorfina) por parte del tipo A que por un nivel moderado fueron menos vulnerables a la ten- los tipos de personalidad tipo B. Un ejemplo de ello es sión emocional posoperatoria. De forma importante se la medición de la \"conveniencia\" del ejercicio prece- ve que este trabajo generó métodos informativos para dente a la intervención. Sin embargo, estos niveles ele- preparar a los individuos, un tipo de inoculación emo- vados pueden reflejar una mayor reactivación permiti- cional. También se determinó que en la observación de da para la supresión de la fatiga más que una creciente tales métodos (esto es, la información recibida del mo- activación (McMurray et al, 1989).

MEDICINA CONDUCTUAL/PSICOLOCÍA DE LA SALUD 341 Flor, Turk y Birbaumer (1985) condujeron una eva- cación de lo que un individuo piensa y de los patrones luación psicofisiológica que midió la tensión de los de comportamiento que residen en él. Marcus, Rossi, músculos, la velocidad del corazón y la resistencia de Selby, Niaura y Abrams (1992) reportaron una crecien- la piel, cuando los sujetos descansaban, describían su te adherencia al ejercicio entre los individuos que están dolor y descansaban nuevamente. De manera adicional, más comprometidos con el cambio en el comporta- las mediciones de la depresión y el control percibido se miento que en los \"precontempladores\". hicieron con mediciones estándar en el campo, como el Inventario de la Depresión de Beck (Beck Depression Con aproximadamente 50 y 90% de los pacientes Inventory) y el Inventario del Estado-Rasgo de Ansie- del cáncer que experimentan dolor, se realizaron las in- dad (State-Trait Anxiety Inventory). Las respuestas al tervenciones que complementaron el tratamiento médi- dolor como fueron detectadas por los niveles elevados de co para reducir el dolor cuando se esperaba que fueran reactivación muscular fueron predecidos por los por- esenciales (Bonica, 1987). Tales intervenciones apun- centajes de depresión. El apoyo para el rol de la medi- taron hacia el alivio del dolor que tradicionalmente in- ción y el trato de los factores psicológicos que viene de volucraba a la relajación, a la relajación con la imagi- estos resultados, resaltan la importancia de la evalua- nación mental que conlleva al modelo cognoscitivo, o ción de las respuestas relacionadas con la tensión. Mo- al entrenamiento de la distracción y la biorretroalimen- ses, Steptoe, Mathews y Edwards (1989) compararon tación. Gil, Williams, Keefe y Beckham (1990) inves- los efectos de dos programas de entrenamiento aeróbi- tigaron el autorreporte a través de los patrones de dolor co sobre el estado de ánimo y el bienestar mental com- de los pacientes durante la etapa de dolor usando prue- parados con el placebo. Se encontraron diferencias sig- bas de medición de los patrones de pensamiento y las nificativas entre la fecha inicial y final de las dos estrategias para luchar. También se dio una lista de semanas del grupo de ejercicio en una medición co- comprobación de los síntomas de la tensión psicológica múnmente usada llamada el Perfil de los Estados de (por ejemplo, depresión, ansiedad, ira). Las conclusiones Ánimo (Profile of Mood States)(POMS). indican que los sujetos con un dolor más severo tam- bién tienen más altos niveles de angustia psicológica. Los individuos físicamente ajustados reaccionan a la carga física y tal vez a la tensión con una respuesta Keefe, Dunsmore y Burnett (1992) identificaron las compasiva más pequeña que la de los sujetos menos mediciones de las variables cognoscitivas. De esto, se ajustados (van Doornen y deGeus, 1989). Doyne, cree que las condiciones que influyen las respuestas de Chambless y Beutler (1983) reportaron ganancias posi- dolor se pueden encontrar y con ellas hacer un trata- tivas sustentadas en el estado de ánimo y en la función miento adecuado que se ajuste a las necesidades de los cognoscitiva con cuatro mujeres deprimidas quienes pacientes. Las variables cognoscitivas como la creen- practicaron el ejercicio aeróbico. Los diseños de las cia de la persona para controlar un suceso son relevan- cuatro mujeres en forma separada permitieron la colo- tes para una ganancia terapéutica. La autoimagen nega- cación de las bases para las mediciones del tratamiento tiva y la depresión son otras variables cognoscitivas y del postratamiento que facilitaron el rastreo del alivio que influyen las respuestas de dolor. El tratamiento de la depresión que sintieron estas mujeres. Se ha repor- cognoscitivo-conductual conlleva una combinación de tado una ventaja adicional del ejercicio para el alivio del la relajación, del ejercicio, de los paseos y de las inter- dolor de la menstruación y del síndrome premenstrual venciones cognoscitivas (por ejemplo, la distracción). (Gannon 1988; Gannon, Luchetta, Pardie y Rhodes, Aunque los mecanismos e ingredientes \"potentes\" no 1989). La adherencia al ejercicio se ha logrado con el están identificados en esta combinación, los resultados uso de contracciones. Wysocki, Hall, Iwata y Riordan de los estudios indican el éxito de tales métodos en la (1979) reportaron incrementos en el número de puntos reducción del dolor. aeróbicos ganados para cada semana en un programa de ejercicios para 7 u 8 participantes que usaron contingen- Diversos estudios han relacionado a la tensión con cias de contracciones. Véase a Martin y Dubbert (1984) el dolor de cabeza. Andrasik (1990) identificó un dolor y a Dishman (1982) para revisiones completas de los de cabeza tipo tensional recurrente como algo asociado métodos de cambio de comportamiento aplicados a los re- con el estrés y como parte de los acontecimientos estre- gímenes de ejercicio para incrementar la adherencia. La santes. Sexton-Radek (1994) concluyó de una investi- adherencia al ejercicio se puede mejorar con la identifi- gación de los nuevos y recurrentes dolores de cabeza, que la experiencia de padecer dolores de cabeza era su- ficiente para inducir una respuesta a la tensión y conse-

3 4 2 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA cuentemente sufrir un dolor de cabeza. Los estresantes programas. Con el incremento de los casos de SIDA en psicosociales precipitan el dolor de cabeza, como se las mujeres, son de vital importancia las intervenciones mide por el flujo sanguineocefálico en la migraña y los de la psicología de la salud para evitar la expansión de dolores de cabeza tipo tensional (Haynes, Gannon, la enfermedad. Galavotti et al. (1995) reportaron un Bank, Shelton y Goodwin, 1990; Haynes et al., 1983). cambio al creciente uso de condones en las mujeres en alto riesgo de contagio y transmisión del VIH que co- La instrumentación de la biorretroalimentación tam- rresponden con el creciente nivel de autorreporte y au- bién asiste al psicólogo clínico en la identificación de toeficiencia. Se supone que algunos individuos pueden los síntomas de excitación característicos de una res- presentarse a sí mismos de tal manera que se logren las puesta del estrés (esto es, activación del sistema nervio- metas sociales. La presentación del ego puede incluir so simpático). Blanchard et al. (1983) diseñaron una peligrosos comportamientos de salud, como tomar una evaluación psicofisiológica de la tensión muscular, de precaución inadecuada contra la expansión del SIDA. la temperatura de la piel y de la velocidad del corazón Siendo los estudiantes universitarios el grupo más que correctamente pronosticó (de 31.5% a 70.2%) la grande de activos sexualmente, pero usuarios irregula- variación en la actividad del dolor de cabeza postrata- res del condón, es evidente la importancia de negociar miento. Véase una revisión de Haynes, Falkin y Sex- este comportamiento (Leary, Tchividjian y Kraxberger, ton-Radek (1988) para más información sobre la eva- 1994). Algunos investigadores han especulado que la luación psicofisiológica. La biorretroalimentación modula vergüenza excesiva y la preocupación en los encuen- exitosamente la intensidad y duración del dolor de ca- tros sexuales pueden descender de una percepción de beza en los que sufren de migraña (dolor de cabeza) que el comportamiento fue programado. Esta percep- (Price y Tursky, 1976). Blanchard y Andrasik (1989) ción de falta de espontaneidad en los encuentros sexua- han declarado que la biorretroalimentación está en se- les puede contribuir al comportamiento del uso irregu- gundo lugar con respecto a la relajación en la reducción lar del condón. De este modo, las intervenciones de la de los dolores de cabeza. La respuesta fisiológica espe- psicología de la salud, mientras que están apropiada- cífica (por ejemplo, tensión de los músculos frontales) mente enfocadas en insistir en el uso del condón, nece- que es alterada en la biorretroalimentación se conside- sitan expandirse al dominio de las relaciones interper- ra como la parte efectiva del proceso. En general, los sonales para tener éxito en esta meta. Gartner, Gartner resultados de los estudios de biorretroalimentación de y Ouellette Kabasa (1988) mantienen que el amplio al- estos autores concluyen que la reducción en la activi- cance y el gran volumen de los materiales y los grupos dad de los dolores de cabeza ocurre con el uso del tra- de autoayuda proveen a las mujeres los medios efecti- tamiento de la biorretroalimentación. La confianza de vos para la promoción de la salud. Parece que la sobre- estas conclusiones es resaltada por el hecho de que los saliente característica del movimiento de autoayuda es tratamientos de biorretroalimentación fueron compara- la variable de control. La comprensión y el conoci- dos con condiciones de no tratamiento y de placebo. miento logrado por la información de autoayuda que está ampliamente diseminada facilita los métodos de Baltimore y Wolff (1986) publicaron un estudio pa- salud y prevención. La experiencia de un individuo con ra identificar asuntos y preocupaciones con el SIDA el autocontrol se mejora por los esfuerzos de autoayu- epidémico en Estados Unidos. Este trabajo ampliamen- da que proporcionan oportunidades para comprometerse te revisado identifica el asunto de \"modos de transmi- con la salud de uno y a retarse a sí mismo con nuevas sión\" y \"la exactitud del conocimiento y grupos en ries- perspectivas adicionales (Maddi & Kabasa, 1984). go\" como las preocupaciones correspondientes. Fue comentado que los modelos de salud pública que prue- Los métodos de investigación en el campo de la psi- ban los comportamientos de alto riesgo y la filtración cología de la salud implican el uso de diseños tradicio- pueden tratar estos asuntos como también otros relacio- nales, diseños cuasi-experimentales y en alguna exten- nados con el SIDA epidémico. Los esfuerzos actuales sión diseños de un solo tema. Los métodos aplicados de la psicología de la salud están apuntados a las accio- conllevan el uso de valoraciones de encuestas y progra- nes preventivas, tales como programas explícitos de mas de evaluación. Los estudios epidemiológicos y educación, disponibilidad de condones y pruebas vo- otras técnicas de encuestas y censos en una base amplia luntarias. Las estrategias de autocontrol, como el auto- se utilizan para identificar la incidencia y prevalencia monitoreo, se usan tanto para las metas educativas como de un comportamiento objetivo (Winett, King y Alt- para las metas de adhesión al tratamiento de dichos

MEDICINA CONDUCTUAL/PSICOLOCÍA DE LA SALUD 343 man, 1989). Belar (1988) ha contribuido en el diseño Anderson, K. O., & Masur, F. T. (1983). Psychological pre- de los programas de capacitación a nivel licenciatura paration for invasive medical and dental procedures. en la psicología de la salud. Bresler (1988) describió la Journal of Behavioral Medicine, 6(1), 1-40. expansión de la capacitación predoctorado en la psico- logía clínica para incluir la teoría y la práctica de la Andrasik, F. (1990). Psychologic and behavioral aspects of promoción de la salud en la comunidad. Se pensó que chronic headache. Neurologic Clinics, 3(4), 961-975. el enfoque de la comunidad en el entrenamiento estaba más en línea con las intenciones de financiar los pro- Agras, W. S., Taylor, C. B., Kraemer, H. C, Alien, R. A., & gramas de prevención de las enfermedades cardiovas- Schneider, J. A. (1980). Relaxation training. Archives of culares por parte de los Institutos Nacionales de Salud General Psychiatry, 37, 859-863. (National Institutes of Health). De este modo, los estu- diantes fueron expuestos a la promoción de la salud y a Bakal, D. A. (1979). Psychology and medicine psychobiolo- la práctica en comunidad como alternativas a las inter- gical dimensions of health and illness. New York: Sprin- venciones costosas basadas en la hospitalización o en ger. las visitas al consultorio. Baltimore, D., & Wolff, S. M. (1986). Confronting AIDS: Di- DIRECCIONES FUTURAS rections for public health, health care, and research. Was- hington, DC: National Academy Press. En el mercado actual de los presupuestos en el cuidado de la salud, la capacitación y la práctica de los psicólo- Bandura, A. (1977). Self-efficacy: Toward a unifying theory gos clínicos que trabajan en las áreas de la medicina of behavioral change. Psychological Review, 84, 191-215. conductual y de la psicología de la salud, cambiarán más su enfoque al tratamiento-resultado. El incremen- Barber, T. X. (1984). Hypnosis, deep relaxation, and active to del cuidado clínico con la estructura actual del cui- relaxation: Data, theory, and clinical application. In R. L. dado de la salud es uno de los retos para los futuros psi- Woolfolk & P. M. Lerner (Eds.), Principles and practice cólogos clínicos interesados en trabajar en estas áreas of stress management (pp. 1-23). New York: Guilford (Friedman, Sobel, Myers, Caudill y Benson, 1995; Ya- Press. tes, 1995). Winett (1995) propuso futuras direcciones en la psicología de la salud que utilizarán mejor los da- Barlow, D. H., Hayes, S. C, & Nelson, R. O. (1984). The tos epidemiológicos, formularán mejores programas de scientist practitioner: Research and accountability in cli- prevención que estarán muy ligados al tiempo de cam- nical and educational settings. New York: Pergamon bio del paciente, y se enfocarán en los métodos para co- Press. mercializar con los programas. Existe la evidencia de comportamientos de alto riesgo entre ciertos grupos Barlow, D. H., & Hersen, M. (1984). Single case experimen- étnicos minoritarios, afroamericanos, isleños asiáticos/ tal designs strategies for studying behavioral change (2nd del Pacífico, latinos y estadounidenses nativos (Myers, ed.). New York: Pergamon Press. Kagawa-Singer, Kumanyika, Lex y Markides, 1995). Los fumadores, los que llevan dietas con exceso de Belar, C. (1988). Education in behavioral medicine: Perspec- grasas, los que hacen poco ejercicio y que tienen sobre- tives from psychology. Annals of Behavioral Medicine, peso y quienes consumen alcohol, todos ellos apuntan 14, 11-14. a una necesidad sustancial de un tratamiento de medi- cina conductual/psicología de la salud. Bengen-Seltzer, B. (1997). HMO case study demonstrates value of integrating behavioral health, primary care. Be- REFERENCIAS havioral Health Outcomes, 7(12), 1-3. Agras, W. S. (1982). Behavioral medicine in the 1980s: Non- Benson, H. (1975). The relaxation response. New York: Wi- random connections. Journal of Consulting and Clinical lliam Morrow. Psychology, 50, 797-803. Bernstein, D. A., & Borkovec, T. D. (1973). Progressive re- Alexander, F. (1950). Psychosomatic medicine. New York: laxation training: A manual for the helping professions. Norton Press. Champaign, IL: Research Press. Blanchard, E. B. (1982). Behavioral medicine: Past, present, and future. Journal of Consulting and Clinical Psycho- logy, 50(6), 795-796. Blanchard, E. B. (1987). Long-term effects of behavioral treatment of chronic headache. Behavior Therapy, 18, 375-385. Blanchard, E. B., & Andrasik, F. (1982). Psychological as- sessment and treatment of headache: Recent develop- ments and emerging issues. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 50(6), 795-796.

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CAPÍTULO 14 PSICOLOGÍA COMUNITARIA Karen Grover Duffy Si el mundo ya tiene a la psicología clínica, ¿por qué es meta principal de optimizar el bienestar de las comu- necesaria una psicología comunitaria? La respuesta, di- nidades y de sus ciudadanos con intervenciones inno- cha de una forma simple, es que no hay suficientes psi- vadoras y alternativas (Duffy y Wong 1996). cólogos para intervenciones uno a uno con todos los in- dividuos en el mundo que no tienen libertad y están Esta definición amerita examinarse más a fondo. El insatisfechos. La Asociación estadounidense de asunto social crucial para este libro es el trastorno men- psicología (American Psychological Association) tal. Al igual que los psicólogos clínicos, los psicólogos (APA) tiene casi 80,000 miembros (APA, 1995), pero comunitarios están extremadamente interesados en es- estas cantidades son insuficientes, dado que uno de cada te asunto. Los psicólogos comunitarios tienen también tres o cuatro estadounidenses pueden tener un trastorno mucho interés en otros grupos carentes de afecto tales diagnosticable (Regier et al, 1993). Los psicólogos co- como los indigentes, las personas que abandonaron la munitarios difieren bastante de los psicólogos clínicos escuela, los delincuentes juveniles y los ancianos, debi- debido a que trabajan a gran escala y a que siempre que do a que ellos, a pesar de todo, son miembros de la es posible enfatizan la prevención. Al mismo tiempo, comunidad. Los psicólogos comunitarios utilizan mu- tanto los psicólogos clínicos como los psicólogos comu- chas intervenciones innovadoras que van más allá de la nitarios pueden hacer su trabajo en forma conjunta. psicoterapia y de los medicamentos psicoactivos. Por ejemplo, un psicólogo comunitario podría intentar ma- Se han dado varias definiciones del campo de ac- nejar la delincuencia no solamente brindando consejos ción desde que fue fundada la psicología comunitaria a los jóvenes, sino también por medio de la educación a en Swampscott, Massachusetts, en 1965. La siguiente los padres. De hecho, muchos de los métodos e inter- definición incorpora la mayor parte de los aspectos en venciones que los psicólogos comunitarios tradicio- los que los psicólogos comunitarios están de acuerdo nalmente listan no son aplicados por los psicólogos clí- en que son cruciales para la psicología comunitaria: la nicos. Al examinar algunas de las metas de la psicología psicología comunitaria se enfoca en asuntos sociales, comunitaria, se aclaran las razones por las que los instituciones sociales y en otros escenarios que influ- psicólogos comunitarios aplican intervenciones alter- yen, tanto en los grupos como en las organizaciones, nativas. así como en los individuos que los conforman, con la 348

PSICOLOGÍA COMUNITARIA 349 METAS DE LA PSICOLOGÍA COMUNITARIA el estrés. Entonces, los psicólogos comunitarios con- fían en las intervenciones a nivel de la comunidad, ta- Como se mencionó en la definición, la meta principal les como la educación y la alteración del ambiente, pa- de la psicología comunitaria es mejorar el bienestar de ra reducir la probabilidad de un trastorno mental. los individuos, los grupos, las organizaciones y las co- munidades. El mejorar el bienestar es otra meta de la ¿Cómo logran los psicólogos comunitarios la noble, psicología clínica. Sin embargo, más allá de esto, la psi- pero enorme tarea de cambiar a grandes cantidades de cología comunitaria y la clínica van en la misma direc- personas a la vez? Un método para lograr esto es la ción. Otras metas de la psicología comunitaria incluyen educación en salud mental. En este tipo de educación, más la prevención que el tratamiento de los problemas la persona adquiere el conocimiento, las habilidades sociales; el examen de las causas extrapersonales (por y las actitudes que contribuyen directamente a su salud ejemplo, ambientales y sociales) de un comportamien- mental y a sus efectos sobre la salud mental de los de- to con trastornos; un énfasis en el fortalecimiento; la más. El propósito de la educación en salud mental es elección entre las intervenciones y los tratamientos dis- enseñarle a la gente cómo pensar, en lugar de sólo en- ponibles; así como el desarrollo de un sentido comuni- señarle qué pensar (Cowen, 1980). De este modo, la tario. gente aprende a elegir, a tomar decisiones razonables y a tener un sentido de responsabilidad para su propio Prevención bienestar. En otras palabras, la educación en salud mental asegura la habilidad para pensar bien, lo que ali- Como se mencionó al inicio de este capítulo, simple- gera el camino para el alivio emocional, que a su vez mente no hay los suficientes psicólogos y terapeutas evita la disfunción (Shure y Spivack, 1988). para todos los individuos que pueden necesitarlos. Cuando Estados Unidos era una sociedad agraria y ru- Muñoz, Glish, Soo-Hoo y Robertson (1992) diseña- ral, los miembros de las familias y vecinos acostumbra- ron un programa de educación en salud mental para ban cuidarse los unos a los otros; sin embargo, con la mejorar el conocimiento y la competencia de los ciuda- urbanización y la industrialización, la sociedad en la danos de San Francisco, al transmitir por televisión una actualidad parece ser más fría y violenta. Los indivi- serie de segmentos acerca de la depresión, el autocon- duos tienen menos confianza en sí mismos y, por con- trol y otros aspectos de la salud mental. Un segmento siguiente, son más dependientes del gobierno y de una incluía información sobre la importancia de la relaja- variedad de profesionales para satisfacer sus necesida- ción y de la importancia de encontrar un tiempo para des (Duffy y Wong, 1996). No obstante, la implicación relajarse. Otro segmento resaltaba cómo identificar los lógica es que no todos los que presentan un trastorno pensamientos de autoderrota y cómo detener tales pen- mental u otra condición serán capaces de recibir un tra- samientos. Muñoz y sus colaboradores utilizaron, para tamiento por parte de profesionales, como serían los recolectar datos, entrevistas telefónicas de individuos servicios que ofrecen los psicólogos clínicos y los psi- seleccionados al azar. Para los individuos que reportaron quiatras. De forma similar, es probable que los trastor- sentimientos de depresión, Muñoz y sus colaboradores nos mentales nunca se eliminen totalmente con terapias demostraron una disminución en la depresión desde el de uno a uno. Los psicólogos comunitarios, en gran pretest hasta el postest. Los participantes también nota- parte debido a las limitaciones que tiene la psicología ron un incremento en el uso de técnicas televisadas clínica en el manejo de grandes cantidades de indivi- comparadas con el tiempo anterior a las transmisiones. duos que requieren tratamiento, han determinado que la intervención en masa puede ser un mejor vehículo Los resultados de los estudios de Muñoz demostra- para superar algunos trastornos mentales. El propósito ron que los individuos deprimidos experimentaron al- de tales intervenciones en masa o en comunidad es pre- gún alivio de su depresión vía la educación en salud venir los trastornos mentales de manera conjunta en mental. Cuando ya existe un trastorno tal como la de- donde sea y cuando sea posible. Es cierto que algunos presión u otro problema, y es aliviado, ha ocurrido una trastornos tal vez son determinados genética y bioquí- prevención secundaria. En aquellos televidentes que micamente. Sin embargo, otros trastornos se pueden ya estaban mentalmente saludables y que usaron la re- prevenir si reducimos los estímulos instigadores, como lajación con más frecuencia después de las transmisio- nes, ocurrió una prevención primaria. La prevención primaria intenta prevenir que ocurra un problema. Di- cha prevención se refiere a las actividades que pueden

350 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA tomarse en una población saludable para mantener o Por ejemplo, el maestro ayudó a los estudiantes de pri- mejorar su salud, tanto física como emocional (Bloom mer año para que se enfrentaran mejor con la transición y Hodges, 1988). de secundaria a bachillerato. Al mismo tiempo, se redu- jo la complejidad de la escuela. Los participantes toma- La perspectiva ecológica ron clases únicamente en un ala de la escuela grande y compartieron clases unos con otros, de forma que pu- Los psicólogos comunitarios están muy interesados en dieron percibir a la escuela de forma más amigable y el ajuste de la persona al ambiente, esto es, la conve- más pequeña. Simplemente al reestructurar la escuela niencia de la persona con el ambiente y viceversa. Pa- de ese modo, Felner y sus colegas incrementaron la ra asegurar tal ajuste, es extremadamente importante asistencia de los estudiantes y los promedios de califi- una perspectiva ecológica. Esta perspectiva reconoce caciones. Los estudiantes también reportaron autocon- que existe una transacción entre la gente y el ambien- ceptos más estables al compararlos con los que no par- te. Los individuos influyen el ambiente en el que se en.- ticiparon en estas actividades. cuentran; éste influye a los individuos que están en él (Seidman, 1990). Para encontrar el mejor ajuste de per- Habilitación sona-ambiente, uno necesita examinar ambas entida- des, así como la relación entre ellas. Una meta de la Otra suposición en la psicología comunitaria es que los psicología comunitaria es establecer un ajuste óptimo individuos que viven en ambientes y circunstancias entre el individuo y el ambiente. De este modo, los psi- particulares, conocen mejor las ramificaciones de la vi- cólogos comunitarios se abstienen de etiquetar como da en esos entornos. Entonces, el paciente, es tan im- \"inadaptados\" a los individuos que no se ajustan bien portante como el profesional, o aún más. en un ambiente en particular. De manera similar, los psicólogos comunitarios evitan tradicionalmente con- La habilitación es el proceso de mejorar la posibili- trolar el ambiente sólo para controlar a los individuos dad de que la gente pueda controlar más activamente que se encuentran en él. sus propias vidas (Rappaport, 1987). En otras palabras, los psicólogos comunitarios esperan alejar a las personas Nuevamente, un programa de muestra puede pro- de los sentimientos de imposibilidad. La habilitación les porcionar un esclarecimiento. Abandonar la escuela es proporciona a los individuos un control y dominio sobre común en Estados Unidos; se estima que el porcentaje sus propias vidas y una participación democrática en nacional es de 20%. Debido a que los requerimientos sus comunidades. La habilitación significa entonces educativos para la mayoría de los trabajos se incremen- hacer (Swift y Levin, 1987). Sin embargo, el servicio tarán en el futuro (Rumberger, 1987), se necesita redu- para los individuos es indirecto. Mejor dicho, los psicó- cir el abandono de los estudios. Muchos factores han logos comunitarios proporcionan las herramientas, los sido considerados como razones para que los jóvenes ambientes y la información que crea la colaboración, abandonen la escuela. Puede ser fácil culparlos de que de forma que los individuos afectados puedan hacer las algunos de ellos tienen una baja autoestima o fracasos cosas por sí mismos. Por ejemplo, los psicólogos co- en la escuela. Sin embargo, el concepto de enajenación munitarios no necesariamente otorgarían donaciones de la escuela (Bronfenbrenner, 1986; Sarason, 1983), para organizaciones de salud mental comunitaria. En que significa falta de un sentido de pertenencia a ella, lugar de ello, podrían educar a los organismos de la co- también cuenta en un número significativo de desercio- munidad acerca de cómo otorgar donaciones y dónde nes. El concepto de enajenación de la escuela ayuda a obtener el dinero, de forma que después de que se reti- los psicólogos a entender que con frecuencia es el cli- ren los psicólogos, la organización pueda continuar ma que prevalece en ella, y no el joven, el responsable de buscando sus propios fondos. que éste la abandone. Este enfoque ecológico sugiere que el cambiar la personalidad del joven o su capacidad Examinemos un programa relacionado con la salud para estudiar no evitará la deserción escolar. Algo en la mental que utiliza la habilitación. Tal vez el programa escuela debe cambiar. más clásico y citado más a menudo incumbe a las so- ciedades de alojamiento tales como las desarrolladas Felner, Ginter y Primavera (1982) diseñaron una es- por George Fairweather y sus colegas (Fairweather, cuela con un rol mejorado para el maestro, quien se Sanders, Maynard y Cressler, 1969). Las sociedades de convirtió en un consejero y guía para los estudiantes. alojamiento están a medio camino entre las casas o son

PSICOLOGÍA COMUNITARIA 351 grupos de casas para los mentalmente trastornados, que conociendo la diversidad en las nuestras (EE.UU.). Co- enfatizan las habilidades para construir y, de mayor im- mo parte de esta diversidad de poblaciones y servicios portancia para la presente discusión, comparten la res- los psicólogos comunitarios también conciden en que la ponsabilidad y la toma de decisiones. En otras pala- accesibilidad es de mucha importancia. Un servicio que bras, los residentes en los grupos de casas deciden sus no está disponible fácilmente no tiene una base de clien- propias agendas de trabajo, sus políticas y así sucesiva- tes. Nuevamente, un modelo de programa puede de- mente. Los residentes son habilitadas gradualmente pa- mostrar este concepto. ra que tengan más control sobre sus propias vidas, so- bre todo en comparación con su nivel de control en los Estados Unidos tiene el mayor porcentaje de adoles- ambientes institucionales. En las instituciones, el per- centes embarazadas que cualquier otra sociedad indus- sonal y la administración por lo general ejercen mucho trializada (Lawson y Rhode, 1993). La relevancia de control sobre los residentes. El alojamiento fue diseña- las adolescentes embarazadas con la psicología clínica do para incrementar la libertad y disminuir el estigma no es necesariamente evidente. Valga decir que las ma- vinculado al trastorno mental. dres jóvenes representan uno de los grupos de mayor riesgo para el maltrato a los niños (Patteson y Barnard, El grupo Fairweather fue capaz de documentar que, 1990). Aunque existen programas de prevención (por comparado con los grupos de control, los participantes ejemplo, la educación sexual), aun así los porcentajes del alojamiento fueron capaces de funcionar más tiem- de embarazo en adolescentes siguen siendo elevados. po en la comunidad y de ser miembros más productivos Por consiguiente, se necesitan programas secundarios en la sociedad, por ejemplo, teniendo trabajos remune- de prevención. Uno de tales programas permite a las rados. De una manera interesante, los participantes de adolescentes embarazadas seguir asistiendo a la escue- control reportaron que cuando regresaron a la institu- la, tanto durante el embarazo como después de que dan ción, fue debido a la presión de otra persona significa- a luz (Seitz, Apfel y Rosenbaum, 1991). El programa tiva. Esta razón casi nunca fue citada por los partici- les facilita a las adolescentes terminar su educación y pantes del alojamiento. También, estas personas fueron les provee guarderías durante el día, así como consejos, más capaces de tolerar el comportamiento de los demás. cuidado para la salud y clases para padres. Este progra- Por consiguiente, los resultados de Fairweather y sus ma reconoce que las necesidades de los padres adoles- colegas demostraron la importancia de la ecología o del centes algunas veces son bastante diferentes que las de ambiente social para aquellos que se enfrentan con un otros adolescentes y de las de otros padres. En otras pa- trastorno mental. labras, se ofrece para las adolescentes embarazadas un programa alternativo al programa tradicional de las pre- Elección entre intervenciones alternativas paratorias. Estas adolescentes parecen completar el pro- grama con un buen éxito académico y se convierten en Parte de la filosofía del fortalecimiento es que cada in- mejores madres de lo que hubieran sido en otras cir- dividuo es único y, por consiguiente, debe tener control cunstancias. sobre su vida, debido a que el individuo conoce mejor sus circunstancias. La diversidad de los grupos en Es- Un sentido comunitario tados Unidos, en términos de raza, pertenencia a gru- pos étnicos, edad, estatus socioeconómico, religión y Las investigaciones han demostrado que el sentido sub- necesidades especiales hablan de la necesidad de desa- jetivo de bienestar a menudo está positivamente rela- rrollar una variedad de programas, más que desarrollar cionado con el sentido comunitario o con el sentido de un solo programa para todos. Los psicólogos comuni- pertenencia a la comunidad (Davidson y Cotter, 1989). tarios, de hecho la mayoría de los psicólogos, respetan El sentido comunitario es el sentimiento de relación la diversidad entre la gente. Como parte del reconoci- que un individuo tiene con su comunidad (Heller, Pri- miento de las cualidades únicas y de la diversidad, los ce, Reinharz, Riger y Wandersman, 1984). Específica- psicólogos comunitarios reconocen que una interven- mente, el sentido comunitario incluye una percepción ción o un servicio a la comunidad probablemente no de similitud con los demás en la comunidad, un deseo ayudarán por igual a todos los individuos. Consecuen- por mantener y reconocer interdependencia con los de- temente, estos psicólogos buscan establecer una canti- más, así como el sentimiento de que uno es parte de una dad de servicios alternativos en varias comunidades re- gran estructura confiable y estable (Sarason, 1974).

352 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA La comunidad y el sentido comunitario están rela- para la ubicación de los previamente hospitalizados. cionados con la salud mental en un cierto número de Por ejemplo, Kruzich (1985) encontró que las pequeñas formas, algunas de las cuales pueden detallarse aquí. El ciudades pueden ser amigables y personalizadas, pero ca- cuidado alternativo para los que tienen trastornos men- recen de los servicios necesarios. Por otra parte, las ciu- tales tradicionalmente involucra ambientes en los que dades de entre 10,000 y 100,000 residentes tienen los un pequeño número de pacientes que son atendidos se suficientes recursos en la comunidad para los pacien- comparan con un mayor número que son atendidos en tes, pero siguen creyendo que no son todavía tan gran- un hospital psiquiátrico. Uno podría concluir que tales des como para que los residentes se sientan perdidos o des- ambientes pequeños dan como resultado un mayor sen- personalizados en ellas. Aunque las agencias de ayuda tido comunitario y/o un mayor sentido de autoeficien- pueden ser abundantes, las ciudades con más de 100,000 cia. Éste es de hecho el caso; Kiesler (1982a, 1982b) habitantes son tan grandes que los trastornados mental- examinó 10 diferentes programas alternativos y encon- mente sienten la despersonalización como un problema. tró que los individuos tratados en ambientes alternativos mejoraron más y había en ellos menos probabilidad de LA IMPORTANCIA DEL CAMBIO SOCIAL una rehospitalización que en aquellos que fueron tratados en las instalaciones hospitalarias. Este descubrimiento La anterior discusión de la aceptación de los trastorna- ofrece un vivo ejemplo de cómo el público en general dos mentalmente en los diferentes tipos comunitarios puede estar mal informado acerca de esto y mantener es- provee una transición suave para el siguiente tema, el tereotipos negativos de las enfermedades mentales. cambio social. Este es importante para los psicólogos comunitarios debido a que ven la causa de muchos tras- Una segunda forma en la que el sentido comunitario tornos como algo que se encuentra en el ambiente y en se relaciona con las intervenciones con trastornos men- la sociedad. Si ésta ocasiona angustias, entonces debe- tales es que algunas comunidades no desean ambientes rá cambiarse. alternos en sus vecindarios (Miller, 1982). Los residen- tes de las comunidades dan muchas razones para recha- Los cambios sociales surgen de prisa todos los días. zar los servicios alternos tales como los centros de reu- Desafortunadamente la mayor parte de ellos, es al azar. nión psicosociales y las casas de grupo (que serán Guerras internacionales, desastres naturales, oscilacio- descritas a continuación). Debido a que los residentes nes en la población, epidemias, avances tecnológicos y por lo general tienen poca información acerca de las otras transformaciones mayores son a menudo incon- enfermedades mentales y, por consiguiente, estereoti- trolables e impredecibles; todo esto tiene influencia en pan o estigmatizan a la enfermedad mental como peli- cada uno de nosotros. Sin embargo, los psicólogos co- grosa, algunos residentes temen que los pacientes come- munitarios aprecian los cambios sociales planificados, tan crímenes o que sean inadecuadamente supervisados debido a que pueden formarse y manejarse de manera por el personal. Otros residentes sienten que si aceptan positiva. El cambio social planificado es intencional; uno de esos servicios, otros los seguirán y de este mo- también se planifica con anticipación con relación a do disminuirán los valores de la propiedad (Arce, 1978; los problemas, por lo que es bastante diferente de los Johnson y Beditz, 1981). cambios al azar y que no se planifican. El cambio social planificado o inducido también se distingue del cambio Davidson (1981) realizó investigaciones sobre los no planificado en tres formas. El cambio social planifi- centros de tratamiento basados en comunidades para cado siempre es un medio para mejorar el bienestar, es determinar en qué difieren los vecindarios con baja re- limitado en su alcance con ciertas comunidades y/o gru- sistencia de los vecindarios con alta resistencia. Encon- pos afectados y provee un rol para aquellos influencia- tró que a menudo los vecindarios con baja resistencia dos por el cambio (por ejemplo, habilitación). son tipificados por la pobreza. Sin embargo, Davidson también documentó que las comunidades de clase me- MÉTODOS DEL CAMBIO SOCIAL dia aceptaban preferentemente a los pacientes con un PLANIFICADO bajo estigma, como los niños maltratados, sobre los adultos con trastornos mentales que habían sido hospi- Educación y diseminación de la información talizados anteriormente. A menudo los psicólogos comunitarios emplean de ma- Otras investigaciones sugieren que las comunidades nera simultánea algunas de las siguientes técnicas para de diversos tamaños pueden o no pueden ser adecuadas

PSICOLOGÍA COMUNITARIA 353 tener una mejor socialización. Ya se mencionó que la viduos por lo general inician con el tabaco y alcohol, educación en salud mental y la diseminación de infor- luego siguen con la mariguana y luego con otras sus- mación es una técnica del cambio extremadamente im- tancias ilícitas. Algunos individuos finalmente llegan a portante. Abordémosla con más detalle. los opiáceos y a otras sustancias adictivas. Los factores psicológicos, como una baja autoestima, la depresión y La educación es venerada en Estados Unidos. Se las escasas habilidades para enfrentarse a los retos, son pueden usar las estrategias educativas para promover el significativos para predecir la progresión subsecuente a cambio a gran escala, en especial dado el advenimien- formas problemáticas del abuso de las sustancias (Bot- to de las tecnologías de aprendizaje a larga distancia vin y Tortu, 1988). La experimentación por lo general tales como la televisión, la radio, la internet y las co- comienza durante la preadolescencia o la adolescencia municaciones vía satélite. Ya se ha mencionado la in- (Millman y Botvin, 1983). vestigación de Muñoz y sus colaboradores que ha pro- movido la adopción de estrategias diseñadas para En el programa LTS, los estudiantes de nuevo ingre- optimizar la salud mental en los ciudadanos de San so a secundaria fueron abastecidos con las habilidades Francisco. Además de este programa de muestra, ¿de necesarias, vía la educación, para resistirse a las presio- qué modo pueden la educación y la diseminación de in- nes sociales de fumar, beber alcohol o usar mariguana. formación crear otros cambios sociales positivos plani- Para permitir a los estudiantes resistir las presiones so- ficados? Como se mencionó previamente, existen mu- ciales indirectas de usar varias sustancias, se les ayuda chas investigaciones que demuestran que el público en a desarrollar una mayor autonomía, autoestima, auto- general rechaza a la gente con incapacidades mentales dominio y autoconfianza. El conocimiento que los es- (Duffy y Wong, 1996). Morrison (1980) proclama que tudiantes tengan de las consecuencias inmediatas de fu- la educación en salud mental puede ser en especial va- mar y del uso de las sustancias ilícitas, también se liosa en la \"desmitificación\" de las percepciones que mejora al proporcionarles información exacta acerca de tiene el público acerca de las enfermedades mentales. los porcentajes predominantes de su uso. En el LTS, la Los miembros de la comunidad a menudo ven a los que educación se usó para evitar la experimentación y el tienen trastornos mentales como personas peligrosas, o uso de las drogas ilícitas y de las sustancias peligrosas. bien, como a personas que tienen una enfermedad. De Los resultados demostraron que, comparados con los acuerdo con Morrison, la educación en salud mental estudiantes de control, poco menos de 75% de los es- puede alterar esta perspectiva. Después de la educación tudiantes del programa comenzaron a fumar, poco me- del público acerca de las enfermedades mentales, los nos de 54% de estos mismos estudiantes reportaron be- miembros de la comunidad llegan a ver a los indivi- ber alcohol y poco menos de 79% de ellos reportaron duos con un trastorno mental como menos peligrosos y haberse emborrachado. Basándose en este programa de más con una necesidad de habilidades para enfrentarse muestra, podemos concluir tentativamente que los pro- a los problemas de la vida. Esto hace que sea más pro- gramas educativos diseñados para promover la salud fí- bable que los miembros de la comunidad acepten a es- sica y mental son efectivos. tos individuos como vecinos. Participación de los ciudadanos ¿Funcionan la educación y la diseminación de la in- y esfuerzos de la población rural formación? La respuesta es un rotundo \"sí\". Un maravi- lloso libro publicado por la Asociación estadounidense Otra técnica de cambio planificado es la participación de psicología (American Psychological Association), de los ciudadanos o los esfuerzos de la población rural. catorce onzas de prevención (Fourteen ounces of pre- La participación de los ciudadanos implica habilitación. vention), detalla diversos programas donde se usó la Entonces, el cambio llega desde el fondo de la comuni- educación para reducir un problema social o personal. dad, desde los ciudadanos, en lugar de que venga de la Aquí sólo se resaltará un programa, el de Capacitación parte superior o del gobierno. Los ciudadanos que vi- para las habilidades de la vida (Life skills training; ven en las comunidades saben mejor que los psicólogos LST) diseñado para estudiantes de secundaria como un cuáles son los problemas de su comunidad y qué méto- programa de prevención en el abuso de drogas. dos para solucionarlos serán más aceptados por los demás miembros de la comunidad. Otra ventaja del La experimentación con una sustancia psicoactiva a cambio planificado por los ciudadanos es que los indi- menudo precede el uso de otras drogas en una secuen- cia relativamente predecible y bien definida. Los indi-

3 5 4 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA viduos que participan en las decisiones del cambio es- el aporte de los residentes de la comunidad en su toma tán más motivados para tolerar las decisiones y vivir de decisiones, así como en los diseños de programas confortablemente con los cambios. sugeridos, y así sucesivamente. El resultado deberá ser que los miembros de la comunidad sean habilitados pa- Un ejemplo concreto de la participación de los ciu- ra continuar con el cambio positivo planificado, aun dadanos o del esfuerzo de la gente común es la Alian- después de que el consultor se retire de la comunidad. za nacional contra la enfermedad mental (National alliance for the mentally Ill) (NAMI). La NAMI es una Nuevamente, es adecuado dar un ejemplo. Suponga organización de apoyo y consejo de autoayuda y de de- se que en un campus universitario de tamaño medio en fensa de la gente común, familiar y de consumidores, el suroeste de Estados Unidos ha habido muchos recor- dedicada a mejorar las vidas de la gente con enferme- tes de presupuesto y de personal, de hecho, son tantos los dades mentales graves. La NAMI publica su propio bo- recortes que los profesores y el personal de oficina SE letín, el Defensor NAMI (NAMI Advocate); dicho boletín sienten explotados. Al mismo tiempo, debido a la publi- apoya la necesidad de realizar investigaciones continuas; cidad dada a los despidos, están disminuyendo las soli- lleva a cabo cabildeos para mejorar la legislación para la citudes de los aspirantes, por lo que el personal restante enfermedad mental; educa al público, en parte, al proveer teme que también ellos puedan perder su empleo. No es gran cantidad de información; y busca otros caminos que necesario decir que los niveles de tensión son muy altos. mejorarán la vida de los que tienen trastornos mentales, así como la de sus familiares y amigos. Se les puede pedir a los consultores que desarrollen programas para manejar la tensión, diseñados para ayu- No debe olvidarse una de las más antiguas formas dar a la gente que está en el campus a enfrentarse mejor de cambio planificado y de la participación de los ciu- con la angustia. Si los consultores no toman en consi- dadanos: los votos o la participación electoral. Cada deración que ellos dejarán el campus cuando el entre- ciudadano puede usar su voto para cambiar la política namiento esté terminado y que los miembros del perso- pública o para elegir a los funcionarios que sean más nal necesitan continuar practicando con el manejo de favorables a solucionar los diversos problemas de la la tensión, las visitas del consultor no tendrán sentido. comunidad. Por ejemplo, las familias que tienen un Los entrenadores en el manejo de la tensión necesitan miembro con algún trastorno mental, pueden votar a fa- fortalecer en las mentes de los participantes que ellos vor de los candidatos que apoyan una reforma a la po- pueden continuar con los componentes del manejo de lítica de la salud mental, con el fin de incrementar los la tensión sin la presencia del consultor. Por ejemplo, fondos para los programas, o para las investigaciones los miembros de la universidad deberán continuar mo- de la enfermedad como la de su familiar. Un ciudadano nitoreando sus dietas y ejercicios aun después de que de la comunidad podría buscar participar en un comité los psicólogos los dejen, debido a que se ha demostra- en una comunidad que prohibe los grupos de casas pa- do que ambas prácticas mejoran el sentido de bienestar ra personas con trastornos mentales, de forma que los de los individuos (Brown, 1991; Sime, 1984). Sime en- miembros de la familia con este tipo de trastornos de- contró que no sólo el ejercicio ayuda a disminuir la berán vivir muy lejos de la familia. depresión de suave y moderada, sino que también los que practican ejercicio ávidamente a menudo reportan Consultores y agentes de cambio un sentido creciente de logro, crecimiento y bienestar, profesionales así como sentimientos de relajación, euforia y júbilo durante y después del ejercicio. Algunas veces los ciudadanos no saben por dónde co- menzar el cambio en sus comunidades, y pueden llamar Los psicólogos comunitarios ahora entienden que a los psicólogos comunitarios para que actúen como muchos programas del manejo de estrés, tales como los consultores o agentes de cambio profesionales. En esta programas de ejercicios, se mantienen después del en- condición, los psicólogos comunitarios siempre debe- trenamiento únicamente si hay apoyo social en el lugar. rán tener en mente el concepto de la habilitación. Si los El apoyo social es un intercambio de recursos entre miembros de la comunidad se hacen demasiado depen- dos individuos, tal como lo percibe el proveedor o el dientes de la consultoría de los psicólogos, el esfuerzo receptor que busca mejorar su bienestar (Shumaker y del cambio puede colapsarse cuando el psicólogo se re- Brownell, 1984). Por ejemplo, si los individuos que tira. Entonces, los consultores siempre deberán incluir comparten el mismo problema llegan juntos para alen- tarse el uno al otro para comunicar estrategias a fin de

PSICOLOGÍA COMUNITARIA 355 enfrentarse a las situaciones; éste es un ejemplo de apo- ra recursos como el dinero, y que las agencias miem- yo social. Los consultores podrían tratar de construir bros se conozcan y que colaboren unas con otras. De apoyo social en los programas del manejo del estrés. este modo, los pacientes son mejor atendidos y la salud En relación a éste y el ejercicio, los investigadores han y longevidad de cada organización está asegurada. descubierto que si se realiza el ejercicio en grupos (por ejemplo, en grupos de otros miembros de la facultad o Política de la ciencia y política pública miembros de la familia), es más probable que los pro- gramas se mantengan (Bloom, 1988). Por consiguien- La política de la ciencia o de investigación y la políti- te, es de incumbencia para los psicólogos comunitarios ca pública son dos técnicas interrelacionadas del cam- educar a los participantes acerca del mantenimiento del bio planificado extremadamente importantes. La políti- bienestar después del entrenamiento. En este caso, el ca de la ciencia es la ciencia de hacer hallazgos a apoyo social optimiza la probabilidad de que los parti- partir de la ciencia (incluyendo la psicología comuni- cipantes en los seminarios de manejo de la tensión con- taria) disponible y relevante para la política (pública) tinuarán con las técnicas aplicadas cuando viven un gubernamental, comunitaria y organizacional. La polí- sentido comunitario con otros que desean tanto el mis- tica pública, por supuesto, se refiere a la política a ni- mo resultado como también una disminución en la ten- veles comunitarios o gubernamentales que influyen so- sión debido al ejercicio y a otras técnicas de manejo de bre qué recursos son colocados y en dónde, de modo la tensión. Se discutirá a detalle el apoyo social. tal que la calidad de la vida se mejora. Los psicólogos comunitarios creen firmemente que la política de la Aquí es necesaria una advertencia. Los consultores ciencia o las acciones de la investigación deberían diri- usualmente se vuelven expertos en el diseño e imple- gir la política pública. mentación de programas. Es fácil para ellos trasplantar un programa de una comunidad a otra. Sin embargo, al- En efecto, los psicólogos comunitarios tienen en tan gunas veces los programas no se trasplantan bien debi- alta consideración a esta técnica de cambio que algunos do a la idiosincrasia de cada comunidad o cada pobla- de ellos han estudiado las formas para incrementar el ción. Aunque a menudo es importante la fidelidad al registro de votantes y la participación electoral. Es me- diseño original, también es muy importante la conside- nos probable que algunos de los individuos más priva- ración de las cualidades únicas de cada ambiente (Bla- dos de derechos en nuestra sociedad participen en una kely et al., 1987). elección. Mucha gente de color se encuentra en las cla- ses socioeconómicas más bajas, al tiempo que se les Sistema de redes de las agencias diagnostica con enfermedades mentales. Son estos comunitarias individuos los que necesitan expresar más ruidosa y claramente qué políticas creen que mejorarán sus vi- Así como los miembros de la comunidad necesitan apo- das. Tristemente, las investigaciones demuestran que es yarse unos a otros de manera que se desarrolle el senti- menos probable que estos individuos estén registrados do comunitario y de forma que puedan alentarse entre para votar o que voten. sí para vivir sus vidas más satisfactoriamente, también las organizaciones de las comunidades deberán estar co- Fawcett, Seekins y Silber (1988) deseaban alentar nectadas. Los sistemas de redes son confederaciones de más el registro de los votantes entre las clases pobres, organizaciones con intereses comunes que comparten para que en una verdadera forma de psicología comu- recursos e información entre sí. Los sistemas de redes nitaria ellos llevaran los servicios a la gente en lugar de aseguran que los miembros de las organizaciones siguen hacer que la gente llegue a los servicios. Los investiga- fuertes a través de la unidad y que los pacientes no caen dores instituyeron registros para votantes en lugares a través de los resquicios del servicio. Una red que ya se frecuentados por tales individuos. Por ejemplo, cuando mencionó fue la Alianza nacional contra la enfermedad los individuos pobres llegaban a recoger sus asignacio- mental (NAMI). Otra red bien conocida u organización nes de queso y otros productos alimenticios, estaba dis- global es Camino unido (United way). Dicha organiza- ponible la información para el registro de votantes, al ción no sólo provee fondos a las organizaciones miem- tiempo que los ciudadanos eran alentados a registrarse bros; también asegura que no compitan dos agencias por para votar. Fawcett y sus colaboradores encontraron un los mismos clientes, que se reduzca la competencia pa- sorprendente incremento de 100% en los registros y un 5 1 % de aumento en la votación real.

3 5 6 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Otro ejemplo se relaciona más con la salud mental. ocurre un cabildeo. Cabildeo significa que ciertas co- Tanto los psicólogos como los líderes de gobierno han lectividades de individuos promueven sus propias causas notado que las personas con trastornos mentales algu- políticas. A menudo estos grupos de cabildeo trabajar nas veces han sido internadas contra su voluntad, luego con propósitos cruzados entre sí. Por ejemplo, mientras se les administran muchos medicamentos, son repren- un grupo (la Asociación estadounidense de psiquiatría) didos y algunas veces maltratados por el sistema de cabildea para incrementar los fondos para la investiga- cuidado de salud mental (por ejemplo, Rosenhan, ción acerca de los fármacos psicotrópicos para dar asis- 1973). El regreso de los individuos a sus comunidades tencia a los que tienen trastornos mentales, otro grupo (la llamada desinstitucionalización) tanto por razones (manejado por las organizaciones de salud) cabildea humanitarias como económicas resultó de la aproba- por una legislación que pudiera controlar o limitar las ción de la ley de los Centros comunitarios de salud men- prescripciones para ahorrar dinero. tal (Community mental health centers act) de 1963. Esta ley estableció los centros comunitarios de salud mental Otra razón muy importante por la que la política pú- en todo Estados Unidos. Los centros debían proporcio- blica a menudo falla en solucionar las necesidades rea- nar a los pacientes externos, servicios de urgencias y de les en formas significativas es debido a que el cambio educación, entre otros. Se requirieron cinco servicios en la política y la investigación comunitaria es extre- generales para calificar a fin de obtener los fondos fe- madamente difícil, incluso más difícil que la investiga- derales. Los grupos locales teman que demostrar su ca- ción que tiene lugar en el laboratorio. En la psicología pacidad de proveer servicios a los pacientes internos, a comunitaria, la comunidad se convierte en el laborato- los pacientes externos servicios de hospitalización par- rio. Dependiendo del diseño, el número de individuos cial (por ejemplo, los pacientes reciben tratamiento du- puede aumentar; la falta de control sobre el diseño de rante el día y regresan a sus casas en la noche), un ser- la investigación y las variables externas aumentan, y vicio de urgencias de 24 horas, así como programas de los métodos de correlación donde la causa y el efecto educación y de consulta. Tal vez el cambio más radical son más difíciles de averiguar sobre los métodos expe- provisto por esta ley fue el otorgamiento del servicio de rimentales (Duffy y Wong, 1996; Speer et al., 1992). urgencias las 24 horas (Heller, et al., 1984). Esta prác- tica dio un empujón a las profesiones de la salud men- Ya se han examinado los propósitos, las metas y la tal, debido a que la mayor parte de las psicoterapias no historia de la psicología comunitaria. Aunque podría- estaban preparadas para tratar con las crisis reales y, de mos enfocarnos en una variedad de grupos en nuestras hecho, se creía que para hacerlo se debería alentar a comunidades, como los niños maltratados, los indigen- que \"actuasen\" los neuróticos (Heller et al., 1984). tes, los ancianos, los delincuentes juveniles y quienes dependen de sustancias químicas, en lugar de eso dedica- El uso de todos los servicios de salud mental, que remos nuestra atención a quienes tienen trastornos men- incluyen los servicios a pacientes externos, por todos tales dentro de dichas comunidades. El enfoque de este li- los segmentos de la población, se incrementó inicial- bro es la psicología clínica, y las poblaciones con las que mente como resultado de esta legislación para los cen- es más probable que trabajen los psicólogos clínicos es tros comunitarios (Veroff, Douvan y Kulka, 1981). Se esta población clínica. Los psicólogos comunitarios tam- desconoce, sin embargo, si el incremento fue causado bién están interesados en esta población debido a que por la disponibilidad de los centros o por otros factores ellos también son ciudadanos de nuestras comunidades. que intervinieron, tales como el aumento en el número En una breve historia exploraremos primero cómo llega- de representaciones en la televisión de la psicoterapia y del ron a nuestras modernas comunidades los que sufren tras- trastorno mental que ocurrieron casi al mismo tiempo. tornos mentales, desde los antiguos asilos y hospitales. Como sería deseable, la política de la ciencia y el LOS MENTALMENTE TRASTORNADOS cambio político no siempre son fáciles. Una razón es que EN NUESTRAS COMUNIDADES muchos individuos se resisten al cambio de cualquier tipo. A menudo el statu quo es más confortable, mien- En la década de los años sesenta, se hizo predominante tras que lo desconocido es incómodo. Otra razón por la la prescripción de fármacos psicoactivos. Los medica- que hay resistencia a los cambios arrolladores en la po- mentos psicofarmacológicos incluían antidepresivos, an- lítica es debido a que los grupos que compiten entre sí siolíticos, estabilizadores del estado de ánimo, neurolép- buscan diferentes resultados legislativos, por lo que ticos (o antipsicóticos), psicoestimulantes y otros, como

PSICOLOGÍA COMUNITARIA 357 se describió en el capítulo 12. El uso de estos medica- buida a la pobreza. Por consiguiente, justo cuando la mentos significaba que algunos individuos formalmente economía se encuentra en su peor momento y las insti- internados podrían ser regresados a la comunidad para tuciones están siendo cerradas, del mismo modo los su tratamiento y cuidado. Los años sesenta también vie- ciudadanos están bajo coacción y la mayoría de ellos ron la aprobación de la ley de los Centros comunitarios están necesitando servicios de salud mental adiciona- de salud mental (Community mental health centers act), les. Debido a los recortes de presupuesto, es probable que buscaba asegurar que, cuando los pacientes regresa- que no se presten estos servicios. ran a sus comunidades, estuvieran disponibles para ellos los centros comunitarios de salud mental con el fin de MEDICIÓN DEL ÉXITO DE LA VIDA tratar sus necesidades diarias y de emergencia. De este COMUNITARIA PARA LOS modo, muchos pacientes se movieron de un tratamiento TRASTORNADOS MENTALMENTE para pacientes internos en hospitales e instituciones a un estatus de pacientes externos en nuestras comunidades. De acuerdo con los psicólogos comunitarios, el am- biente ideal para los trastornados mentalmente es uno El proceso de mudar a los que tienen trastornos que mejore el bienestar y provea un óptimo ajuste en- mentales de las instituciones y hospitales a la comuni- tre las capacidades del individuo y la cantidad de apo- dad se llama desinstitucionalización. Sin embargo, al- yo provisto en el ambiente. Si un individuo vive exito- gunos autores sienten que debido a que en verdad los samente en una comunidad, los psicólogos deberán ser que tienen trastornos mentales realmente se mudaron capaces de medir el éxito del individuo. de una \"institución individual piojosa a muchas institu- ciones despreciables\" (Talbott, 1975, p. 530), un mejor Algunos psicólogos clínicos y psicólogos comunita- término podría ser la transinstitucionalización. La trans- rios han sugerido que se pueden emplear varias escalas institucionalización se refiere a la noción de que un in- para evitar colocar prematuramente en la comunidad a dividuo dedica su vida a mudarse de una institución a individuos que pueden tener dificultades para ajustarse. otra (aunque no todas las instituciones sean hospita- Una de tales escalas es la Escala de competencia comu- les). Hemos de ver dentro de poco en dónde se encuen- nitaria (Community competence scale) desarrollada tran los trastornados mentalmente desintitucionaliza- por Searight, Oliver y Grisso (1986). Esta escala tiene dos en las comunidades estadounidenses. Otra razón para múltiples subescalas que miden la habilidad que tiene un la desinstitucionalización en muchos estados ha sido una individuo para resolver problemas, lo adecuado de su disminución económica general desde la década de los juicio social, así como otros factores relacionados con años sesenta. A menudo los recortes presupuestales se la competencia social. Searight y colaboradores también traducen en reducciones drásticas a los presupuestos de encontraron que la escala discrimina efectivamente en- salud mental (Dumont, 1982). Si no existen los suficien- tre los grupos de pacientes en la comunidad que requie- tes fondos para alojar en hospitales a los que tienen tras- ren de diferentes niveles de guía. tornos mentales, probablemente no hay el suficiente di- nero para apoyarlos en la comunidad. A esta situación de Cuando un individuo es liberado en la comunidad, financiamiento pobre se le debe agregar el hecho de que ¿qué es lo que se entiende exactamente por éxito? y los trastornados mentalmente desinstitucionalizados no ¿cómo se puede medir éste? Las medidas típicas del son bienvenidos en las calles de muchas comunidades. El éxito de la vida en comunidad son la integración social resultado es un infeliz estado de acontecimientos. y la reincidencia. La integración social se define como el compromiso del individuo en las instituciones for- Más aún, hay un fuerte vínculo causal entre el tras- males de la comunidad (tales como las organizaciones torno mental y la pobreza. Bruce, Takeuchi y Leaf de trabajo) así como su participación en la vida infor- (1991) examinaron patrones de nuevos trastornos que mal de la comunidad. La reincidencia significa la re- se desarrollaron en un periodo de más de 6 meses en un caída o el regreso a la institución a alguna forma de estudio epidemiológico de varios grupos étnicos y ra- cuidado o tratamiento intensivo. El primer término es ciales. La epidemiología examina la ocurrencia y dis- de gran interés para los psicólogos, en especial para los tribución de condiciones relacionadas con la salud en psicólogos comunitarios. Estar socialmente integrado las poblaciones (Duffy y Wong, 1996). Los investiga- significa que un individuo está conectado de manera dores encontraron que una porción significativa de los confiable con los demás en la comunidad. Los demás nuevos episodios de trastornos mentales podría ser atri- en la comunidad, tales como familia y amigos, pueden

358 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA funcionar como consejeros informales y como admi- ban que los individuos podrían ser readmitidos en una nistradores del caso en alguna extensión para los indi- institución dentro de los dos años siguientes a su libe- viduos trastornados mentalmente y que pueden no te- ración. Los juicios de los psicólogos clínicos fueron ner la iniciativa o los recursos para seguir a través de su predispuestos con relación a los grupos étnicos de los propio cuidado una vez que salen de la institución (Bel- pacientes. Esto es, se juzgó que era más probable que cher, 1988). El segundo término, reincidencia, es de in- los afroamericanos se rehospitalizaran más que los terés principalmente para los funcionarios de gobierno blancos. Un segundo hallazgo fue que los psicólogos que esperan mantener las hospitalizaciones al mínimo clínicos fueron indebidamente influenciados en sus debido a que son muy costosas. percepciones, por la severidad del trastorno del pacien- te en lugar de otros factores más favorables, como la Algunos psicólogos han examinado la reincidencia. falta de una hospitalización anterior, la juventud del in- Maier, Morrow y Miller (1989) desarrollaron un pro- dividuo bajo consideración y las circunstancias de la grama de preliberación para los individuos forenses vida en vecindarios estables. Los psicólogos clínicos, trastornados mentalmente. (Para mayor información entonces, necesitan poner atención a todo lo que repre- sobre la medicina forense, véase el capítulo 16 sobre senta el paciente y a su ambiente, no sólo a las caracte- psicología clínica forense.) Los individuos no sólo tie- rísticas seleccionadas y probablemente prejuiciadas. nen un trastorno mental diagnosticado, sino que tam- bién han cometido un crimen, de ahí el término foren- LAS REALIDADES DE LA VIDA se. La liberación de estos individuos en la comunidad COMUNITARIA PARA LOS es problemática debido a que sufren de un estigma TRASTORNADOS MENTALMENTE dual, el de ser criminales y el de estar emocionalmente perturbados. El programa de Morrow y Miller contenía Personas sin hogar módulos que reorientan a los participantes hacia la co- munidad y hacia las habilidades sociales, pero también Nadie conoce el número exacto de los indigentes en Es- contienen estipulaciones para un sistema de amigos, tados Unidos. Se estima un intervalo que va de 200,000 breves visitas a la comunidad antes de la liberación fi- hasta más de 3 millones (Coalición nacional para los nal, así como reuniones con los líderes de la comuni- indigentes) (National coalition for the homeless, 1988). dad. Los psicólogos alientan a los participantes para Los estadounidenses son un poco insensibles a las cifras que tomen pasos pequeños, uno a la vez, antes de la li- elevadas, pero no ignoran esta última cifra. La pobla- beración, en lugar de lanzarlos abruptamente a la socie- ción de una ciudad grande son 3 millones de indivi- dad. Durante un periodo de 24 meses sólo se cometió duos; de hecho, esta cifra sobrepasa la población de un crimen, mientras que los participantes hicieron más Wyoming, Vermont o Alaska (Kuhlman, 1994). Nadie de 11,000 excursiones en la comunidad. está seguro de cuántos de estos indigentes también es- tán trastornados mentalmente. Muchos estudios han en- Otras medidas del éxito de la vida comunitaria va- contrado que los que tienen trastornos mentales en gran rían de acuerdo con quién se pide que proporcione una parte son indigentes (por ejemplo, Morse, Calsyn y definición. El personal de los servicios en comunidad y Burger, 1992; Mowbray, Bybee y Cohen, 1993). Rossi los miembros de la familia del trastornado mentalmen- (1989) administró una escala de síntomas a un grupo te a menudo citan la calidad de vida como un criterio participante de indigentes y encontró evidencia de de- importante del éxito de la vida comunitaria. La calidad presión clínica o de pensamientos psicóticos en una de vida a menudo se describe como el tener ropa lim- cantidad que va de un 20 a un 30% de ellos. El grupo pia, un lugar aseado donde vivir, actividades útiles pa- de indigentes de Rossi probó estar significativamente ra ocupar el tiempo, alimentos nutritivos, un sentido de más dañado en estas escalas que los que estuvieron en felicidad y así sucesivamente. Los psiquiatras y algu- su grupo de control de personas pobres con hogar. La nos otros psicólogos clínicos también pueden citar la vida en las calles sin un techo, o bien, vivir esporádica- falta de síntomas como otra medida deseable de la efi- mente en refugios para indigentes, es una desafortuna- ciencia de la vida en comunidad. da opción de la comunidad para los trastornados men- talmente desinstitucionalizados. También se ha interrogado a los psicólogos clínicos sobre si los pacientes tendrán éxito y por qué cuando se coloquen en la comunidad. Stack, Lannon y Miley (1983) pidieron a los psicólogos clínicos que si pensa-

PSICOLOGÍA COMUNITARIA 359 Cárceles y prisiones lud pública de Estados Unidos) (U.S. Public health servi- ce, 1980). Aunque estas casas pueden ser más pequeñas Parece que las cárceles y prisiones se usan demasiado y más íntimas que las casas de atención, algunos de estos a menudo para alojar a las personas trastornadas men- albergues siguen sin estar regulados en varios estados. talmente. Diamond y Schnee (1990) rastrearon a los trastornados mentalmente crónicos y encontraron que Segal, Silverman y Baumohl (1989) examinaron y estuvieron internados en las cárceles. Durante un perio- describieron estas instalaciones en California. La casa do de dos años y medio, los hombres recurrieron a 11 familiar de atención es tradicionalmente pequeña, tiene diferentes sistemas de servicios. Los servicios de justicia una atmósfera y un estilo familiar y por lo regular es criminal fueron los que más se usaron. Desafortunada- ocupada por el propietario. Por lo común, proveen poco mente, el mismo estudio demostró que los servicios del con respecto a la supervisión terapéutica o médica. Tam- cuidado de salud mental que dichos hombres recibieron bién es poco probable que estas casas conduzcan progra- fueron sólo servicios de cuidado en crisis de corto pla- mas diseñados para hacer a los residentes más indepen- zo. (La intervención en crisis es tratada después.) dientes o para mejorar su bienestar como residentes. La mayoría de los psicólogos está de acuerdo en que Las casas de grupo comúnmente son un poco más las cárceles y prisiones están mal equipadas para pro- grandes que las casas familiares de atención. De acuerdo porcionar servicios terapéuticos para quienes presentan con el grupo Segal, estas casas atienden a la población de trastornos mentales (Freeman y Roesch, 1989). Las pri- edad avanzada y tradicionalmente no controlan a los re- siones por lo general toman un método retributivo para sidentes tanto como las casas familiares. En la mayor par- la criminalidad más que un método de rehabilitación. te de estas casas de grupo hay pocas reglas, programas u Más aún, la mayoría del personal de las instalaciones horas de dormir. Algunas de las casas más grandes (de correccionales no tiene capacitación en salud mental, más de 30 camas) proveen programas diseñados para me- por lo que están más interesados con los asuntos de jorar las habilidades sociales. Entre más grande es la ca- custodia. Tal vez si las prisiones alojasen a las personas sa tiende a ejercerse más control sobre los residentes que trastornadas mentalmente, el sistema de justicia y los el que ejercen las casas de los grupos pequeños. profesionales de la salud mental necesitarían tener un enfoque más creativo e integrador para su cuidado (Po- INTERVENCIONES COMUNITARIAS CON grebin y Regoli, 1985). LOS TRASTORNADOS MENTALMENTE Casas de atención Cuando los psicólogos comunitarios critican a otros profesionales debido a los tratamientos inadecuados a Es irónico que la mayoría de los individuos que fueron los trastornados mentalmente, es de incumbencia de los sacados de los hospitales psiquiátricos (desinstitucio- psicólogos que están en la comunidad diseñar e imple- nalizados) sigan viviendo en instituciones. Aproxima- mentar intervenciones alternativas. Es justamente lo damente 1.15 millones de pacientes antiguamente hos- que hacen los psicólogos comunitarios. Esta sección pitalizados viven en casas de atención (Bootzin, Shadish está dedicada a revisar las ubicaciones alternativas en y McSweeney, 1989). La industria de las casas de aten- la comunidad y las intervenciones para esta población. ción es actualmente el sistema más grande de cuidado En la actualidad hay varios programas alternativos; in- a largo plazo para los trastornados mentalmente seve- cluyen grupos de apoyo, intervenciones en crisis, clu- ros o persistentes (Bootzin et. al., 1989). Tal vez debido bes psicosociales y manejo agresivo de los casos. a que las casas de atención se benefician financiera- mente, estas casas a menudo no regresan a los pacien- ¿Qué características de las intervenciones y progra- tes que antes estaban hospitalizados a los hospitales o a mas comunitarios hacen de tales programas algo exito- las comunidades. so? Price, Cowen, Lorion y Ramos-McKay (1988) ofrecen algunos lineamientos. Primero, los programas modelo Casas de cuidado y de albergue tienen objetivos centrales, esto es, están enfocados a grupos específicos cuyas fortalezas y riesgos son bien Estos albergues con base en las comunidades incluyen conocidos por quienes desarrollan el programa. Segun- casas de grupo y casas familiares de cuidado. Aproxima- do, los programas están diseñados para alterar la tra- damente 500,000 individuos con trastornos mentales yectoria de la vida de las personas que participan en crónicos residen en estas instalaciones (Servicio de sa- ellos. En otras palabras, se pretende que los programas

3 6 0 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA apunten a un cambio a largo plazo en lugar de a uno a do que el apoyo social no necesita tener lugar en un corto plazo. Los programas exitosos brindan a los par- grupo de apoyo formal; los amigos y los familiares tam- ticipantes nuevas habilidades para enfrentar de manera bién pueden proporcionar un apoyo informal, que a más eficiente los problemas cotidianos. Los programas menudo es tan útil como los grupos de apoyo formales también proveen apoyo social de forma que los indivi- y algunas veces tan útil como la psicoterapia a largo duos puedan hacer una transición de un suceso de la vi- plazo con un psicólogo o un psiquiatra. Al igual que la da al siguiente. Las transiciones de la vida, tales como psicoterapia, el apoyo social es reconocido como algo la transición entre la escuela secundaria y el bachillera- que es de naturaleza transaccional. Esto es, el apoyo es to, o entre la hospitalización y la dada de alta para ir a un fenómeno de dos sentidos, en el que el apoyo pro- la comunidad, son acontecimientos memorables o cam- visto afecta tanto el funcionamiento del individuo, co- bios que producen estrés y, por consiguiente, pueden mo éste influye tanto en el apoyo como en la atención ocasionar que la trayectoria de una persona se frene o que reciben (Shumaker y Brownell, 1984). se mueva en forma descendente (Duffy y Wong, 1996). De hecho, los programas modelo aprovechan los apo- Se considera en general que el apoyo social mejora yos naturales (por ejemplo, la familia) que ya están en el bienestar de los individuos involucrados y provee el lugar y que fortalecen estos apoyos. Los programas varios beneficios. Shumaker y Brownell (1984) revisa- exitosos son constantemente monitoreados y evaluados ron varios de estos beneficios. El primero y más impor- de forma que puedan evidenciar su éxito. Dichos pro- tante en relación con lo que se está discutiendo es el gramas se pueden transportar completamente o en parte apoyo social que por lo general sirve para mejorar la a otras comunidades y a otros grupos, por lo que es im- autoidentidad y la autoestima. El apoyo social también portante que la información acerca de estos programas sirve para reducir la tensión, probablemente al ampliar sea compartida no sólo en publicaciones psicológicas, y aclarar la comprensión de los acontecimientos estre- sino también con los profesionales en el campo. santes por parte del individuo afectado. Grupos de apoyo El concepto de apoyo social incluye varios subcon- ceptos. La implantación social es el número o cantidad El apoyo social y los grupos de apoyo no son ideas nue- de conexiones que un individuo tiene con personas que vas. Alcohólicos Anónimos (AA) fue una de las prime- le importan que puedan ofrecer asistencia. Un indivi- ras redes de apoyo formadas en Estados Unidos. Los duo bien relacionado tiene muchos amigos, miembros miembros de AA, o los alcohólicos recuperados, se familiares y otros asociados de los cuales probablemen- juntan una o dos veces al día para dar apoyo a los de- te obtendrá apoyo. El apoyo decretado es la disponibi- más y para darles consejos sobre cómo enfrentar el al- lidad del apoyo real. Se refiere a las acciones concre- coholismo. Los miembros se ayudan entre sí a recono- tas que otros realizan cuando prestan asistencia. Este cer que son alcohólicos, a recuperarse del alcoholismo tipo de apoyo va más allá de tener meramente amigos; y a prevenir la reincidencia. A partir de AA, se han for- es más conductista en el sentido de los amigos que real- mando otros grupos reconocidos de apoyo. Otro grupo mente proveen apoyo. El apoyo social percibido se re- muy conocido es Alanon, que proporciona apoyo a las fiere a otra percepción relacionada Éste es el concepto familias y a los amigos de los alcohólicos. Otro es Dro- que más se investiga en la bibliografía y se refiere a la gadictos anónimos, que hace lo mismo para los que se apreciación de uno de estar confiadamente conectado están recobrando de las adicciones a otras sustancias, con los demás. En otras palabras, es la percepción de como la heroína. qué tan disponible y qué tan adecuado es el apoyo so- cial que lo hace valioso (Duffy y Wong, 1996). Tales grupos de autoayuda proveen apoyo social. John Cassel (1974) y Gerald Caplan (1974) identifica- Un segundo tema en la bibliografía del apoyo social ron y describieron el apoyo social. Los grupos de apo- es cómo o por qué es efectivo el apoyo social, si es que yo, también conocidos como grupos de autoayuda o acaso lo es. Brownell y Shumaker (1984) proveen una grupos de ayuda mutua, incluyen a individuos en con- buena revisión de los modos por los que el apoyo so- diciones similares que se juntan para proporcionar cial puede operar. En un principio parece que el apoyo asistencia y apoyo emocional y de otros tipos a los de- social tiene efectos directos. Esto es, puede tener el más. Los investigadores contemporáneos han reconoci- efecto de incrementar directamente la salud o los com- portamientos para enfrentarse mejor a la vida en los re- ceptores del apoyo. Por ejemplo, cuando los miembros

PSICOLOGÍA COMUNITARIA 361 de la familia alientan a los individuos trastornados men- apoyo social. Debido a que hay ciertas disputas sobre talmente a seguir con su régimen de medicamentos de- cómo medirlo, no sorprende que haya un desacuerdo bido a que así funcionarán mejor, están proporcionan- acerca de su medición. Se han desarrollado una variedad do apoyo social directo. de medidas, pero las propiedades psicométricas siguen siendo examinadas (Fiore, Coppel, Becker y Cox, El apoyo social también puede proporcionar efectos 1986). El inventario de las conductas socialmente res- indirectos. Éste puede funcionar para ayudar a los re- paldadas (The inventory of socially supportive beha- ceptores a sentir menos tensión o a percibir de modo viors), o ISSB (Barrera, Sandler y Ramsey, 1981), es menos severo los sucesos estresantes. Por ejemplo, una escala de 40 reactivos sobre la que los encuestados cuando una persona trastornada mentalmente desea con- reportan la frecuencia con la que recibieron las accio- sultar a su psicólogo, pero éste se encuentra de vacacio- nes de apoyo en una escala de cinco puntos. Los auto- nes, un amigo le puede hacer recordar al paciente que res reportaron una confiabilidad test-retest y una con- en alguna otra ocasión cuando el psicólogo no estaba sistencia interna adecuadas. Entre otras, los reactivos disponible, logró salir adelante de esa experiencia. de la muestra incluían: \"estuvo bien para usted (física- mente) en una situación estresante\" y \"le asistieron pa- Otro efecto del apoyo social es el de amortiguador o ra establecer una meta para usted\". de mejora. El apoyo es amortiguador debido a que un amigo o miembro de la familia nota que el individuo Una segunda escala es la Escala de conductas de afligido se está enfrentando a la vida tan bien o mejor apoyo social (Social support behaviors scale) (Vaux, que otros individuos que se encuentran en la misma si- Riedel y Stewart, 1987). Esta escala de 45 reactivos tuación. Por ejemplo, a una persona con un diagnóstico toca cinco modos de apoyo: apoyo emocional, sociali- dual (depresión y alcoholismo) sus amigos en AA le zación, asistencia práctica, apoyo financiero y conse- pueden hacer recordar que muchos otros han tenido re- jos. Los encuestados reportaron en forma separada caídas alcohólicas y que él no es una mala persona, sino acerca de la familia y los amigos. El SS-B difiere del que sólo tuvo un momento de aparente debilidad. ISSB en que éste pregunta acerca de los comporta- mientos de apoyo promulgados o existentes, mientras Un último efecto del apoyo social es el de acelera- que aquél cuestiona acerca de la probabilidad de apoyo dor. El apoyo social algunas veces puede convertir las o la disponibilidad de éste. experiencias positivas en más positivas o más alegres. Por ejemplo, cuando un individuo que ha sido sacado Otro asunto relacionado con el apoyo social es que del internado y tiene éxito durante el primer mes de su no siempre es útil para la persona que lo recibe. Las in- vida independiente, los amigos pueden hacer comenta- vestigaciones han demostrado que cuando se da en un rios positivos y hacer que este éxito sea más feliz para el momento equivocado o cuando se percibe como algo individuo que recientemente recobró su independencia. que amenaza la autoestima, puede tener efectos noci- vos. Más aún, cuando la persona que proporciona el Ningún estudio ha demostrado con exactitud los apoyo insinúa que el que lo recibe debe admitir un de- efectos del apoyo social o de los grupos de autoayuda. terioro, entonces el apoyo social es algo que actúa en En otras palabras, los psicólogos todavía no saben cuá- detrimento (Shinn, Lehmann y Wong, 1984). Shinn y les, si acaso hay alguno, de estos efectos son el vehículo sus colaboradores también nos recuerdan que en Esta- particular más importante por el cual el apoyo funcio- dos Unidos existe una norma de reciprocidad por la na o si todos combinados son efectivos. Mientras que cual, cuando se brinda ayuda, hay una expectativa de los investigadores continúan explorando este tema fér- que ésta será reembolsada. Esta situación algunas ve- til y popular, por ahora es suficiente reconocer que todos ces coloca a la persona que la recibe en una posición de los estudios disponibles usan diferentes poblaciones, estatus más bajo hasta que ocurra el reembolso. Shinn así como también diferentes metodologías y estadísti- y sus colaboradores sugieren que bajo circunstancias cas, por lo que las interpretaciones de los estudios no se en las que la reciprocidad es imposible, por ejemplo, pueden comparar. Tebes y Kraemer (1991) exploraron cuando quien tiene un trastorno mental no puede por con más detalle esta complejidad de las investigacio- diversas razones retribuir al que le proporciona el apo- nes del apoyo social para los lectores interesados. yo, le puede servir mejor al individuo la ayuda profe- sional (esto es, no amenazar la autoestima), puesto que El concepto del apoyo social siempre tiene contro- no se espera una reciprocidad. versias en la bibliografía. Examinemos más sobre los temas relacionados con el apoyo social y los grupos de autoayuda. Otro asunto relevante es la medición del

3 6 2 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Un asunto final es el de la persona que proporciona Clubes psicosociales el cuidado, ya sea miembro de la familia o un amigo. Para ellos, el dar apoyo social intenso y continuo pue- Otra forma de intervención para los trastornados men- de convertirse en algo angustiante, debido a la deman- talmente que está basada en la comunidad es un club. Los da de cuidado por parte de una persona mentalmente clubes psicosociales o las casas club son organizacio- enferma en condiciones graves, así como por el estig- nes comunitarias diseñadas para mejorar la calidad de ma adherido a los trastornos mentales. Ningún estudio la vida diaria de los miembros, quienes comúnmente reciente demuestra esta situación mejor que el de son personas con trastornos mentales que fueron reti- Rauktis, Koeske y Tershko (1995). Este grupo investi- rados de un internado. Esto se logra al ofrecer un am- gó tanto las interacciones sociales positivas como las biente de apoyo protector (usualmente) de día y a que negativas y sus efectos sobre la salud mental de los in- provee a menudo actividades prevocacionales. Su dividuos que cuidan de un miembro de la familia con membresía también les da a los individuos que estuvie- un trastorno mental grave. Aunque en general las inves- ron hospitalizados una red de personal de apoyo social tigaciones apoyan los efectos benéficos directos del y de otros miembros, así como actividades estructuradas apoyo social, una relación muy cercana también puede que pueden incluir, pero que no se limitan al entrena- ser una fuente de frustración y de conflicto. La investi- miento en el manejo de la vida y de habilidades inter- gación muestra tradicionalmente que los cuidadores personales (Mastboom, 1992). Los programas intentan tienen una salud física deficiente, una salud mental ma- proveer una intervención basada en la comunidad para la y una calidad de vida más baja que la población en ge- los individuos trastornados mentalmente con el fin de neral. Las conclusiones principales de Rauktis, Koeske y reintegrarlos exitosamente en la comunidad. La mayor Tershko son que las interacciones sociales negativas con- parte de los clubes operan democráticamente puesto tribuyen significativamente a la explicación de los sen- que sus miembros toman la mayor parte de las decisio- timientos de angustia y depresión de las personas que nes. De este modo, los programas reúnen algunas de las proveen los cuidados, pero las interacciones sociales metas de la psicología en comunitaria. positivas no tienen una contribución significativa a los sentimientos de la salud mental. Tales organizaciones han atestiguado un crecimien- to fenomenal durante las últimas dos décadas. Nadie Los resultados de este estudio tienen implicaciones sabe cuántas existen, pero en algunas localidades hay tanto para los psicólogos clínicos como para los comu- una extensa red de casas club. Por ejemplo, Massachu- nitarios. Una de las implicaciones clínicas es que cuan- setts estableció un programa inicial de 18 casas club en do se trabaja con miembros de familias que son los que todo el estado (Dudek y Stein, 1992). Las casas club de proporcionan los cuidados a los trastornados mental- Massachussetts no sólo proveen apoyo social y capaci- mente, el psicólogo clínico puede preparar al miembro tación a los miembros, sino también educación acerca de la familia para que enfrente la posibilidad de que se den de las casas club para los profesionales en salud men- interacciones sociales negativas, como las críticas y el tal y para los miembros de la familia de un trastornado distanciamiento de los amigos. La preparación puede mentalmente. De hecho, hay tantas casas club disponi- ayudar a los cuidadores para que prevean qué indivi- bles en Estados Unidos que hay una organización na- duos pueden ser más bien una fuente de interacción so- cional, el Programa Nacional de Expansión de Casas cial positiva que negativa. También se puede enseñar a Club (National Clubhouse Expansion Program), y se los cuidadores la manera de solicitar cambios en el han desarrollado estándares para el establecimiento de comportamiento de otros, así como de indicar la nece- esas casas (Propst, 1992), que tienen que ver con la sidad de una escucha empática. elección de miembros, espacio, actividades típicas, em- pleo, fondos y autoridad, entre otros asuntos. Por ejemplo, En un nivel comunitario, es importante educar a la con relación a las políticas, Glickman (1992) sugiere red de cuidadores de apoyo. Los amigos y familiares que la elección en los programas diarios es esencial de- necesitan estar informados acerca de los síntomas, cau- bido a que algunos miembros están tan deshabilitados sas y tratamientos de los trastornos mentales graves. Tal por sus enfermedades que son incapaces de participar educación antiestigmas es importante en la humaniza- activamente en todas las actividades de la casa club. ción de los trastornos mentales, no sólo para el indivi- Por consiguiente, como concluye Glickman, es mejor duo que los padece, sino también para los cuidadores no hacer obligatoria la participación en las actividades. (Rauktis et al., 1995).

PSICOLOGÍA COMUNITARIA 363 Debido a que estos clubes han proliferado reciente- 36.8% continuó después de 18 meses con una califica- mente, algunos de ellos han sido capaces de volverse ción media promedio de 3.0 (calificación en EE.UU.) más especializados o de ofrecer programas especializa- (Doughtery et al., 1992). Corrigan y colaboradores dos. Schartzer (1992) describe un club psicosocial que (1992) también encontraron que en un club que enfati- se especializó en el abuso de sustancias entre los miem- zó las habilidades para encontrar trabajo, los miembros bros. El diagnóstico dual es algo común entre los tras- del club crearon habilidades significativamente mejo- tornados mentalmente. (Los individuos con el diagnós- radas para las entrevistas de trabajo y mejoraron su ca- tico dual de un trastorno mental y de abuso de sustancias lidad de vida anterior, después de su participación. De químicas a menudo es etiquetado como MICA.) Schartzer este modo, de esta evidencia inicial, las casas club pa- describe un programa llamado \"Make life count\" (\"Hacer recen ser bastante efectivas. que la vida cuente\"), en el que se discute abiertamente el abuso de las sustancias, y los nuevos miembros son Intervención en crisis cuestionados sobre dicho abuso en su valoración y pro- yección iniciales. Se establecen coberturas semanales En muchas comunidades estadounidenses, cuando un sobre drogas para los miembros que desean mantener- individuo se encuentra en estado de crisis, no se llama se sin drogas. También se ofrecen contactos con otros al profesional en salud mental, sino que se llama a la programas de tratamiento, que incluyen a los Droga- policía (Baumann, Schultz, Brown, Paredes y Hepe- dictos Anónimos y a los Alcohólicos Anónimos. worth, 1987). A menudo la policía no está capacitada para enfrentar las situaciones relacionadas con la salud Otras casas club se especializan en el adiestramien- mental y domésticas; esto no es un buen uso del tiem- to para el trabajo (Vorspan, 1992). A menudo el adies- po de la policía dado que su finalidad principal es tramiento tiene lugar en un día laborable normal, cuan- combatir la delincuencia. En un programa innovador, do se establece un programa de trabajo y se ofrece Bauma y colaboradores adiestraron a voluntarios de la adiestramiento prevocacional. A menudo hay algún ti- comunidad en técnicas de seguridad e intervención en po de situación de empleo de transición que consiste en crisis. Cuando la policía era requerida para un caso trabajo de medio tiempo pagado, ya sea dentro o fuera de crisis doméstica o de salud mental, un oficial llama- del club. El empleo de transición ayuda a los miembros ba al equipo de voluntarios adiestrados para que les a ser admitidos lentamente de nuevo a una sociedad ayudaran en la crisis. El programa por lo general dio que alguna vez los rechazó (Bilby, 1992). Tal forma de como resultado la utilización de menos tiempo de los empleo no está exenta de controversias, por una diver- policías en cada caso. El resultado también indicó que sidad de razones. Algunos han argumentado que la la gente adiestrada podía resultar eficiente en una va- transición a un empleo de tiempo completo se hace más riedad de crisis. Olivero y Hanson (1994) sugieren que difícil en lugar de menos difícil, debido a los empleos la policía puede y debe llamar a los profesionales en sa- de transición (Bilby, 1992). Algunos clubes enfatizan la lud mental y que, en forma colectiva, deberán desarro- educación universitaria y postécnica (Dougherty, Has- llar acuerdos acerca de cómo operará cada uno de ellos tie, Bernard y Broadhurst, 1992). en situaciones de crisis. ¿Son efectivos tales clubes psicológicos? Un estu- La meta principal de las intervenciones psicológicas dio examinó los efectos de los miembros de la casa en crisis es ayudar a la gente con estados agudos de an- club sobre los participantes desde antes de que fueran gustia y brindarles el apoyo suficiente para evitar que miembros hasta después de serlo. Los resultados mos- desarrollen un estado de angustia crónico (Slaikeu, traron que los participantes fueron hospitalizados por 1984). Esto es consistente en parte con uno de los man- razones psiquiátricas cinco veces más, antes de ser datos de la ley de los Centros de salud mental comuni- miembros que después de serlo. El investigador (Wil- taria (Community mental healfh centers act), que no kinson, 1992) sugiere que esto acentúa el costo-eficien- significa más que el cuidado de emergencia esté dispo- cia de los programas de las casas club, ya que la hos- nible 24 horas para los trastornados mentalmente. De- pitalización es muy costosa. Los datos de otros bido a la urgencia de las crisis y a que el responder a estudios de los clubes que proveen oportunidades edu- ellas requiere flexibilidad y versatilidad, este tipo de in- cativas demostraron que después de 6 meses, 74% de tervención es bastante diferente de las intervenciones los participantes siguieron enrolados en los progra- clínicas tradicionales como la psicoterapia. Los prime- mas educativos (universitarios y postécnicos), y que

3 6 4 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA ros programas de intervención en crisis fueron tradicio- Los servicios de crisis han crecido más allá de su nalmente servicios telefónicos de 24 horas o \"líneas de modelo inicial. No sólo se trata de que estos servicios auxilio\". Las 24 horas del día había en las líneas tele- ya no se realicen exclusivamente por teléfono, sino que fónicas personal voluntario, capacitado para intervenir también estos servicios están diseñados para intervenir en los casos de crisis. Muchas de estas líneas de auxi- en una variedad de situaciones, no únicamente en los lio fueron establecidas con el único y principal propó- suicidios potenciales. Ahora, gran parte del trabajo en sito de la prevención del suicidio. los casos de crisis se realiza cara a cara. Un ejemplo de esto es el método del equipo de salud mental móvil. Es- ¿Son efectivos estos esfuerzos para la prevención tos equipos a menudo van a la escena de la crisis para del suicidio? Aquí es necesario ser cautos debido a que realizar una intervención inmediata. En las grandes es difícil llevar a cabo esta investigación. Por ejemplo, es ciudades, algunos equipos se especializan en los ser- difícil encontrar grupos de control para los estudios de vicios de salud mental para niños y adolescentes, algu- las intervenciones en crisis. Algunos estudios utilizan nos otros en el abuso del alcohol y otras sustancias o en pacientes en lista de espera; sin embargo, podría ser po- la violencia doméstica y así sucesivamente. Un recien- co ético tener en lista de espera a los individuos con te estudio ha examinado la efectividad de la interven- tendencias suicidas. Estos individuos simplemente no ción psiquiátrica móvil de 24 horas. Reding y Raphel- pueden esperar, debido a que sus crisis a menudo son son (1995) evaluaron el efecto de un equipo de agudas y muy dolorosas. Un estudio usó un diseño intervención en crisis de 24 horas con relación al núme- anterior-posterior (pre-post) y una gran cantidad de ro de admisiones psiquiátricas en los hospitales. Exami- participantes para compensar los problemas del diseño. naron específicamente si era útil para el equipo añadir Leenaars y Lester (1995) realizaron estudios a gran es- psiquiatras (quienes, por ejemplo, podrían proveer me- cala en todo Canadá para determinar si la presencia de dicamentos). Los resultados indicaron que el número los centros de crisis han cambiado las tasas de suicidios de admisiones a los hospitales durante el periodo del en ese país. Las correlaciones fueron calculadas entre programa (seis meses) fue significativamente menor la presencia de los servicios de crisis en 1985 y 1991 que las admisiones durante el mismo periodo durante y los cambios en las tasas de suicidio durante ese tiem- los dos años previos. Al abandonar el equipo el psiquia- po. Las correlaciones indicaron que entre más servicios tra, se incrementó nuevamente el número de admisiones. de crisis estaban presentes en una región, era más pro- bable que diminuyeran las tasas de suicidios durante Un segundo estudio también ha demostrado que los los seis años en cuestión. programas de intervención en crisis, aunque pueden ser caros, realmente son de costo-efectivo. Bengelsdorf, También se ha estudiado si el sistema de interven- Church, Kaye y Orlowski (1993) examinaron si un ser- ciones telefónicas es tan efectivo como el cómo y el vicio profesional de intervención móvil en crisis fue cuándo. Echtering y Hartsough (1989) monitorearon efectivo para alejar a los pacientes de las admisiones 59 llamadas en una línea con personal voluntario para hospitalarias y acercarlos a tratamientos basados en la los casos de crisis. Fueron grabadas y codificadas las comunidad. Por lo general, se sabe que la hospitaliza- conversaciones de los voluntarios para determinar la ción es más cara que los tratamientos para los pacien- secuencia y utilidad de los pasos en el proceso. Parecía tes externos. Fueron rastreados durante seis meses 50 haber tres fases importantes en este tipo de intervencio- adultos con trastornos mentales. Aunque sus servicios nes de crisis a corto plazo: en crisis costaron más de $54,000.00 (USD), las admi- siones en hospitales pudieron haber costado al menos, 1. Valoración o evaluación de la naturaleza e intensi- aparte de esta cantidad, otros $43,000 (USD). dad de la crisis. Como se mencionó anteriormente, los servicios de 2. Integración emocional (respuesta a las emociones crisis ayudan a la gente a enfrentarse a más cosas que de la persona que llama). las tendencias suicidas. Varios tipos de intervenciones para las crisis han ayudado a los individuos en las co- 3. Solución de problemas o enfocarse en las acciones munidades a enfrentarse con los accidentes mayores específicas a tomarse. de escuela (Weinberg, 1990), desastres militares (Mc- Caughey, 1987), terrorismo internacional (Lanza, Estos tres pasos, en este orden fueron los que proba- 1986) y desastres aéreos (Kroon y Overdijk, 1993), por blemente terminaron en éxito, esto es, en el aligera- miento de la angustia de la persona que llamó.

PSICOLOGÍA COMUNITARIA 365 mencionar unas cuantas situaciones de crisis. Tal vez nas de las principales doctrinas de la psicología comu- otra gran área de expansión es la de los asuntos de mu- nitaria. Por una parte, el TAC utiliza el tratamiento de jeres. Han proliferado, desde el inicio de la década de tomar la delantera, así como los tratamientos en vivo, los años setenta, la intervención en las crisis por viola- por lo que adopta un método ecológico. Más aún, la ba- ción y los refugios temporales para las víctimas de vio- ja relación (en porcentaje) de personal-paciente, asegu- lencia doméstica, que a menudo proveen consejos in- ra que cada miembro del equipo está bien familiariza- mediatos. do con cada paciente y sus circunstancias únicas. Los lineamientos TAC también incluyen la capitalización Manejo asertivo del caso de las fortalezas de los pacientes en lugar de las debili- dades. Aunque el TAC no es un programa principal- Muchas intervenciones basadas en la comunidad para mente preventivo, fue en su origen diseñado como al- los trastornados mentalmente involucran el manejo del ternativo a la hospitalización. Debido a que trabajan caso, donde quien lo maneja, por ejemplo un trabajador muy de cerca con los pacientes, los miembros del per- social, mantiene contacto con el paciente o cliente. Es- sonal del TAC pueden detectar las primeras señales de tos manejadores a menudo actúan como consejeros del alerta de la tensión del paciente o de las fases agudas paciente, como intermediarios para conseguir ayuda de los trastornos. De este modo, el programa provee para el paciente en otros servicios de la comunidad, una prevención secundaria. Debido a que el TAC enfa- realizan el seguimiento de sus regímenes de medica- tiza la integración de los servicios para el paciente, y mentos, les enseñan las habilidades de la vida cotidia- debido a que se requiere un método integral para iden- na, tales como las compras en la tienda de comestibles tificar las necesidades del paciente, el TAC también es y así sucesivamente. semejante a la psicología comunitaria. Recientemente, la bibliografía en la materia le ha Las investigaciones preliminares sugieren que el puesto atención al manejo asertivo del caso, también TAC es efectivo. Bond y asociados (1990) encontraron conocido como manejo intensivo del caso o trata- que, en general, después de un año, 76% de los pacien- miento asertivo comunitario (TAC), donde la carga tes TAC siguieron involucrados con dicho tratamiento, de trabajo del caso es lo suficientemente pequeña de en comparación con 7% de pacientes que siguieron in- forma que quien maneja el caso pueda proveer un apo- volucrados en un centro de entrada por salida. Los pa- yo intensivo al paciente. Esta técnica de manejo del ca- cientes TAC promediaron significativamente menos so es similar a otras formas de manejo, pero ésta es más hospitalizaciones y menos días de estadía en el hospi- intensa y la carga de trabajo del caso tradicionalmente tal. Los pacientes mismos reportaron una mayor satis- es más pequeña, 10 pacientes para un manejador. El facción con el programa TAC, menos contactos con la primer programa de tratamiento asertivo comunitario policía y situaciones de alojamiento más estables, que fue desarrollado hace más de veinte años en Madison, los pacientes de un centro de entrada por salida. Wisconsin, por Stein y Test (1980). El TAC ha surgido ahora como uno de los principales tratamientos y mé- En un estudio más reciente, Neale y Rosenbeck todos de rehabilitación reconocidos para individuos (1995) encontraron que una fuerte alianza entre los ma- gravemente enfermos mentalmente (Bond, Witheridge, nejadores de casos y los pacientes fue asociada con una Dincin y Wasmer, 1991; Mowbray, 1990). El TAC es gravedad reducida en los síntomas y una mejora global bastante diferente de otras intervenciones, especial- del funcionamiento tal como fueron calificadas por mente en que los profesionales de la salud mental no asesores independientes. Las fuertes alianzas maneja- sólo \"están autorizados, sino que se requiere que dejen dor-paciente también dieron como resultado altas cali- el medio confortable de sus hospitales y clínicas, y ha- ficaciones en los pacientes por sus habilidades para vi- gan la mayor parte de su trabajo en las casas y vecinda- vir en comunidad. Essock y Kontos (1995) también rios de sus pacientes\" (Bond et. al., 1991, p. 42). En la encontraron que los pacientes TAC fueron hospitaliza- mayor parte de los programas TAC también se desea dos aproximadamente a la mitad de lo acostumbrado y incluir a los pacientes más difíciles. fue menos probable que estuvieran sin una residencia permanente al compararlos con los pacientes en los ser- Mowbray (1990) expresó su sorpresa de que el TAC vicios estándar. Finalmente, Dvoskin y Steadman no haya sido reconocido de manera más completa por (1994) encontraron que los pacientes TAC pasan me- los psicólogos comunitarios debido a que apoya algu- nos días en prisión o cárceles que los miembros de un

366 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA grupo comparativo. Entonces, en primera instancia, el mentales severos, con el fin de reducir su dependencia TAC parece ser altamente exitoso. de los profesionales de la salud mental. Los manejado- res de casos, enfocados en la resolución de problemas, Sin embargo, este tratamiento no ha estado libre de enseñan a los pacientes cómo identificar y resolver por las críticas. Toro (1990) criticó la forma en que se rea- sí mismos los predicamentos basados en la comunidad, lizan las investigaciones del TAC. Hace notar que se de forma que se hagan más independientes del sistema necesitan periodos de seguimiento más largos después de salud mental. de que se utiliza el TAC. En otras palabras, necesita- mos examinar los efectos a largo plazo de las diversas En resumen, los tratamientos asertivos comunitarios intervenciones, seguir las rehospitalizaciones como TAC ofrecen una gran esperanza para los enfermos una medida del éxito o del fracaso y examinar otras mentales que son retirados de los hospitales, pero se medidas de los resultados tales como las tasas de em- necesita continuar afinando los programas. pleo y la estabilidad en el alojamiento. PROGRAMAS ESPECIALES PARA Otras críticas incluyen a las de Solomon y Draine EL FUTURO DE LAS COMUNIDADES: (1995), quienes encontraron que los manejadores de LOS NIÑOS los casos pueden estar sirviendo a algunas de las mis- mas funciones que tradicionalmente eran proporciona- La mayor parte de los programas discutidos hasta aho- das por las familias de los trastornados mentalmente y ra son para adultos. Sin embargo, los niños constituyen de este modo el TAC puede tener un efecto adverso o un gran componente de las poblaciones de nuestras co- desalentador en las relaciones familiares. Botterbusch munidades, y que casi todo el mundo está de acuerdo (1994), en un estudio donde obtuvo datos de 107 pa- en que los niños tienen en sus manos la clave de nues- cientes TAC y 25 manejadores de casos, encontró que tras comunidades futuras. Brevemente cambiaremos el consumidor del TAC sigue teniendo poco apoyo de nuestra atención al rol de la psicología comunitaria con las comunidades grandes y sigue estando socialmente relación a los niños. aislado. También encontró que los manejadores de los casos interactuaron más con otros profesionales que Un programa para padres con otros miembros de la comunidad. Mowbray (1990) también comentó que el TAC podría no ser habilitador; Cuando los niños son agresivos, hiperactivos o temero- esto es, los programas TAC pueden no apoyar lo sufi- sos, y/o no prestan atención a sus padres, otros respon- ciente la independencia y crecimiento de los pacientes. den a estos niños en formas represivas o disfunciona- De hecho, la dependencia de los pacientes en el hospital les. De este modo, se desarrolla un círculo vicioso de puede ser meramente reemplazada por la dependen- comportamiento antisocial y de rechazo social. Existe cia en el manejador de casos TAC; de ser así, puede ser en el Centro de desarrollo de la relación padre-hijo de que en realidad los pacientes no estén siendo fortaleci- Houston (Houston parent-child development center) un dos por el TAC. programa para prevenir el inicio de este ciclo (Johnson, 1988). El programa, presentado en el libro mencionado Para corregir el aislamiento social de las personas anteriormente, catorce libras de prevención (Fourteen con trastornos mentales, aun con el TAC, algunos pro- ounces of prevention), es realmente un programa de fesionales de la salud mental han sugerido combinar el prevención primaria, ya que comienza con los niños al TAC con los esfuerzos de rehabilitación psicosocial co- año de edad y con sus padres. Las familias méxico-es- mo las casas club. En efecto, Macias, Kinney, Farley y tadounidenses que participaron fueron consideradas Jackson (1994) encontraron que los manejadores de ca- como que estaban en riesgo por el ciclo de comporta- sos integrados con la rehabilitación psicosocial dieron miento antisocial de los niños y por el rechazo social de como resultado un funcionamiento más alto en el pa- los demás hacia los niños. Los factores de riesgo fue- ciente y menos sintomatología que la encontrada en los ron la pobreza y el estatus de minoría. pacientes que recibieron únicamente rehabilitación psi- cosocial. Bond (1994) ha pedido más investigaciones Una característica importante del programa, además sobre esta sugerencia. Corrigan y Kayton-Weinberg de ser consistente con la psicología comunitaria, es que (1993) también han apoyado que se pase de un manejo éste fue diseñado para este grupo específico de fami- de casos agresivo o asertivo a un manejo de casos en- lias. Por ejemplo, el programa fue realizado principal- focado a los problemas para quienes tienen trastornos

PSICOLOGÍA COMUNITARIA 367 mente en español. En segundo lugar, una investigación que fueron menos impulsivos y destructivos, y que es- en estas familias reveló que era poco probable que las tuvieron involucrados en menos peleas. Los niños de mujeres méxico-estadounidenses dejaran sus casas y control fueron más hostiles, más dependientes, y me- que las interacciones sociales de las madres con gente nos considerados con los demás. Usando una medida que no fueran allegados inmediatos eran consideradas estandarizada de la necesidad de una remisión para indeseables. Otra característica esencial del programa asistencia clínica, los investigadores encontraron que es que la transportación fue provista para los viajes de era más probable que los niños de control fueran refe- las madres al centro y para las visitas a la clínica de sa- ridos para asistencia. lud de la comunidad. Aun otra característica es que, además de las madres y los niños, se incluían más par- El Centro de desarrollo de la relación padre-hijo de ticipantes del programa; los padres y otros miembros Houston (Houston parent-child development center), de la familia fueron incluidos tan a menudo como fue diseñado para reducir los problemas de comportamien- posible, aunque esto significara realizar algunas de las to en niños, lo hizo a través de sus padres. ¿Hay progra- actividades programadas en los fines de semana. El mas que se enfocan principalmente en el niño para evi- programa también fue muy intensivo. Los padres tuvie- tar que se desarrollen problemas de comportamiento? ron que participar durante 550 horas, el equivalente a Por supuesto. tres semestres de trabajo universitario. Un programa para niños El programa tuvo lugar en dos etapas. En la prime- ra, cuando el niño tenía un año de edad, los miembros Varias habilidades parecen distinguir a los niños de una del personal visitaron las casas. Estas sesiones se en- edad tan temprana como los cuatro años, entre los que focaron en el entendimiento de la madre y del padre tienen problemas de comportamiento y de los que no del progreso en el desarrollo del niño y del impacto que los tiene. Una habilidad es el pensamiento de solución los padres podían tener sobre su desarrollo. Se enseñó alterna: la habilidad para pensar en múltiples medios a los padres acerca de aspectos del desarrollo, como el para resolver un problema interpersonal, como puede desarrollo del lenguaje, los juguetes y juegos que enri- ser el que dos niños pueden jugar con un solo juguete. quecen el desarrollo, y el crecimiento físico. De forma Los niños que no pueden pensar en más de una o dos interesante, los miembros del personal no fueron profe- formas para resolver estos problemas a menudo son sionales, sino que más bien, fueron otras mujeres del impacientes, sobreemocionales, agresivos, retraídos o barrio. no les interesan los sentimientos de los demás (Shure y Spivack, 1988). Tales niños a menudo no pueden sope- En el segundo año del programa, las familias llega- sar los efectos de sus acciones sobre los demás. El he- ron al centro, donde interactuaron en grupos. Los par- cho de atenerse a una solución parece ser más crucial ticipantes de dos años de edad participaron dentro de que el contenido de la solución en la determinación de guarderías mientras que las madres acudieron a clases si el comportamiento del niño es problemático. Shure y sobre el manejo de la casa, cooperativas de consumido- Spivack preguntan: al mejorar estas habilidades para res y cosas por el estilo. Los padres fueron educados solucionar los problemas de los niños, ¿se reduciría su acerca del trato con los problemas de comportamiento, impulsividad y otros comportamientos disfuncionales? tales como berrinches. También se invitó a los padres para que sugiriesen módulos del programa. Shure y Spivack desarrollaron la Resolución de pro- blemas cognoscitivos interpersonales (Interpersonal Son notables los resultados a corto y largo plazos. cognitive problem-solving) (ICPS) para hacer que los Primero, los investigadores grabaron en video las inter- niños no se enfoquen sólo en una solución a un proce- acciones de madre-hijo y encontraron que las madres so en el que desarrollen cierto número de soluciones y en el programa, comparadas con las madres de control, sopesen los pros y contras de cada una. La ICPS se afir- fueron más cariñosas, usaron más las alabanzas, menos ma partiendo de la premisa de que una persona que es- la crítica, fueron menos rígidas y alentaron más las ver- tá preocupada con la meta final más que con el modo balizaciones de sus hijos. Las casas de las madres del de obtenerla es probable que cometa errores por la im- programa también fueron educativamente más enrique- pulsividad, se frustre, muestre un comportamiento cedoras. Los niños también fueron evaluados entre se- agresivo o se retraiga de la situación. La ICPS también gundo y quinto grado. Se encontró que los niños del programa expresaron menos sus impulsos reprimidos,

3 6 8 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA asume que este tipo de pensamiento más productivo fa- prevención (en lugar de tratamiento), así como a las in- cilita el ajuste interpersonal y la salud psicológica. tervenciones a gran escala en lugar de a las intervencio- nes de uno a uno. Todos estos programas fueron efecti- Shure y Spivack encontraron que los cuatro años era vos a su modo, ya sea que hayan sido diseñados para la edad más temprana en la que el lenguaje era sufi- niños o para adultos, o según si sus efectos se dirigían ciente para enseñar la ICPS. Tanto los maestros como a una prevención primaria o secundaria. ¿Qué más se las madres actuaban como adiestradores del niño. Los puede decir colectivamente de estos programas? elementos específicos del programa incluyen la prime- ra negociación de enseñanza: ayudar al niño a que en- Primero, los programas aplicados por psicólogos co- tienda algunas palabras clave tales como la diferencia munitarios a menudo están diseñados o hechos a la me- entre algunos y todos y de palabras condicionantes, ta- dida de las necesidades de sus pacientes. Esto mismo es les como si... entonces, identificar y luego ser sensible a cierto, por lo general, para las intervenciones clínicas. La los sentimientos de los demás; influir en los demás; y diferencia es que en la psicología clínica la interven- así sucesivamente. Los niños después dominan las habi- ción tradicionalmente es diseñada para una persona, lidades interpersonales para resolver problemas al estar mientras que en la psicología comunitaria la población determinando historias y jugando roles. Los adiestrado- meta son grupos tan grandes como toda una comuni- res de los niños también son adiestrados para manejar dad. Una segunda característica de las intervenciones los problemas de comportamiento durante el programa, de la psicología comunitaria es que ésta reconoce la por ejemplo, un niño que es destructivo o dominante. originalidad o diversidad en la población. En la psico- logía clínica el psicólogo a menudo está capacitado en Los resultados del programa indican que al compa- uno o dos paradigmas o en uno o dos modelos de psi- rar a los niños adiestrados con los niños del grupo de coterapia; de este modo, el psicólogo clínico a menudo control, los niños del programa dieron soluciones más supone que mucha gente puede beneficiarse de la mis- relevantes y consecuencias potenciales de los problemas ma intervención; no siempre se apoya esta misma su- hipotéticos. En los niños del programa son significativa- posición para la psicología comunitaria. mente mejorados los comportamientos prosociales, al igual que se reducen los comportamientos problemáti- Otra característica de los programas de psicología cos. En los seguimientos de uno y dos años se mantu- comunitaria es que éstos usan un programa multienfo- vieron las ganancias obtenidas. Por ejemplo, era proba- cado. Por lo general un solo método de intervención es ble que los niños del programa fueran los que menos inadecuado. Usualmente se emplean varios métodos mostraron comportamientos problemáticos. Lo más juntos, situación que parece ser más efectiva que un so- importante de esto es que las conductas que se apren- lo método. Por ejemplo, en la resolución del problema dieron durante la ICPS parecen generalizarse de la casa cognoscitivo interpersonal, los niños no sólo aprenden a la escuela y viceversa. Por consiguiente, estos resulta- a diferenciar palabras tales como algunos y todos, sino dos positivos se mantienen sin importar quién sea el que aprenden una infinidad de habilidades para ayudar- adiestrador, ya sea la madre o el maestro. Este hallazgo los a enfrentarse con los demás. Sin embargo, una limi- es importante en particular para los psicólogos comuni- tación es que al combinar las modalidades de trata- tarios debido a que éste demuestra que el programa pro- miento en la psicología comunitaria, durante la bablemente puede ser transportado a otras comunidades. evaluación del programa se hace difícil determinar qué componentes causan la eficiencia. Esto es menos pro- Estos dos programas resaltan que al trabajar los padres bable que suceda en la psicología clínica. De forma si- e hijos en comunidades, los psicólogos comunitarios pue- milar, en la psicología comunitaria cierto número de den evitar problemas de largo alcance en los niños que personas, no sólo los individuos en riesgo, tradicional- necesitan ser los adultos mentalmente sanos del mañana. mente participan en el programa. Por ejemplo, en el caso de las adolescentes embarazadas, los psicólogos ¿QUÉ ES LO QUE SE PUEDE APRENDER comunitarios esperan involucrar a los padres de la ado- DE LA PSICOLOGÍA COMUNITARIA? lescente, como también al padre de la criatura, en todas las intervenciones. A menos que los psicólogos clínicos Ya se han revisado diversas intervenciones y progra- practiquen la terapia familiar, de entorno o de grupo, mas comunitarios. La mayor parte de ellos incorpora usualmente sus intervenciones están enfocadas a un in- cierta variedad de principios de la psicología comunita- dividuo. ria, incluyendo, pero no limitando a la habilitación, la

PSICOLOGÍA COMUNITARIA 369 Otra característica de los programas comunitarios es venciones comunitarias necesitan estar completamente que por lo general las intervenciones son realizadas en integradas tanto dentro de la comunidad como entre sí. el ambiente ecológico del paciente. Por ejemplo, los programas para combatir el abandono de los estudios PSICOLOGÍA COMUNITARIA: se llevan a cabo en las escuelas y los programas para HACIA EL FUTURO que las madres hispanas los realicen en sus casas y ve- cindarios. En contraste, en la psicología clínica tradi- La psicología comunitaria parece ser un campo energé- cionalmente el paciente es el que tiene que reunirse con tico y prometedor. Hemos visto dónde se encuentra pe- el médico en los territorios de éste. ro, ¿hacia dónde va? Los atisbos de cambio en la meto- dología de investigación de campo, las oportunidades Otra propiedad importante de los programas comu- de empleo y las oportunidades educativas podrían pro- nitarios es que reconocen la importancia de la asisten- veer algo revelador. cia y el apoyo de los no profesionales. Ningún concep- to ilustra mejor esta idea que la noción del apoyo Metodología de investigación social. Éste puede provenir de los amigos, familiares y aun de otros individuos faltos de afecto de la sociedad. Lounsbury y colaboradores (Lounsbury, Leader, Mea- No siempre es necesario un profesional, como sería un res y Cook, 1980), así como Speer y sus colegas inves- psicólogo clínico. El concepto de apoyo social también tigadores (1992) examinaron los temas, las poblaciones insinúa que un profesional no siempre sabe lo que es y las medidas específicas y las metodologías de inves- mejor, una circunstancia que apunta hacia la capacita- tigación usadas en la psicología comunitaria durante ción intensiva y a las licencias requeridas de los psicó- dos décadas diferentes. Descubrieron que el número de logos clínicos. experimentos en los que las variables fueron activa- mente manipuladas disminuyeron con los años, mien- La mayor parte de los programas de psicología co- tras que el número de estudios de campo en realidad se munitaria también son innovadores y creativos. Esta incrementaron. En los estudios de campo por lo gene- novedad algunas veces puede ser problemática. George ral no hay manipulación de variables. De este modo, a lo Fairweather y Bill Davison (1986) les recuerdan a sus largo de los años hubo una disminución en el uso de los lectores que los individuos embarcados en los esfuer- grupos de control y un incremento en los análisis corre- zos del cambio social necesitan ser realistas. Aunque lacionales. De hecho, algunos análisis muy sofisticados los programas pueden ser innovadores y creativos, los y no experimentales están capturando en la actualidad programadores también pueden experimentar mucha la atención del campo. Éstos incluyen el meta-análisis, resistencia, del mismo modo que la resistencia que en- una revisión estadística de la bibliografía existente en cuentran los psicólogos clínicos en un paciente que la materia para determinar la fuerza de las tendencias está pasando a través del cambio. En el caso de la psi- en ella. Para los lectores que buscan más información, cología comunitaria, la resistencia algunas veces pro- el meta-análisis es descrito con más detalle en el capí- viene de grupos grandes de ciudadanos. A menudo, en- tulo sobre investigación. tre más novedoso es el programa, cambiará más el statu quo. Entre más se cambie éste, es más probable que ha- Segundo, los mismos autores notan que en la actua- ya resistencia (Duffy y Wong, 1996). lidad existen pocos estudios en la bibliografía de la psi- cología comunitaria acerca de los trastornados mental- Probablemente la lección más importante de la psi- mente. Este cambio indica una tendencia hacia trabajar cología comunitaria es que las intervenciones y servi- con poblaciones más diversas, tales como delincuentes cios comunitarios necesitan estar coordinados. Bastan- juveniles, adolescentes embarazadas y padres que mal- tes pacientes resbalan a través de las fallas en los tratan a los hijos. Ciertamente, la psicología comunita- servicios o reciben únicamente asistencia parcial. ria está superando sus raíces en la salud mental. Cuando las agencias se mantienen aisladas o no traba- jan en red, no sólo las agencias encuentran dificultades Los psicólogos comunitarios también adoptan inclu- para mantenerse viables, también los pacientes encuen- siones de una amplia diversidad de grupos en sus in- tran dificultades al no recibir baterías de servicios vestigaciones. Loo, Fong e Iwamasca (1988) revisaron completas, o al recibir servicios por duplicado o inne- las principales publicaciones de psicología comunitaria cesarios, o al no recibir el servicio. Entonces, las inter- y encontraron que antes de 1988 únicamente cerca de

3 7 0 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA 11% de los artículos pertenecieron a las minorías étni- universidades y las instalaciones de cuidados a la salud. cas. Mi propio análisis rápido de los artículos de los Hoffnung, Morris y Jex (1986) realizaron una investi- años noventa indicó que 35% de los artículos incluían gación similar entre graduados a nivel maestría y en- a gente de color y a otros grupos diversos (Duffy y contraron resultados igualmente favorables. Las perso- Wong, 1996). Parece haber un incremento en el tipo de nas encuestadas también reportaron altas tasas de individuos a ser estudiados en la psicología comunita- empleo (90%), con la mayoría de los individuos em- ria, lo que significa que el campo está practicando lo pleados en servicios humanos o sociales. Estos mismos que predica. Puede concluirse, entonces, que la investi- investigadores también incluyeron medidas de la sa- gación en la psicología comunitaria continúa evolucio- tisfacción en los empleos y encontraron que eran mo- nando en caminos interesantes que a menudo son di- deradamente altas. vergentes del resto del campo de la psicología. El futuro de este campo Oportunidades educativas La mayoría de los psicólogos comunitarios podrían La capacitación más concentrada o especializada en la sentir agrado de no tener mucho trabajo. Esto es, la ma- psicología comunitaria ocurre a nivel de licenciatura. yoría de los individuos en el campo estarían muy con- Hay sólo algunos programas, que además son únicos, tentos si hubiesen pocos o ningún problema social y no de graduación de psicología comunitaria a niveles de hubiera grupos carentes de afecto. Pero probablemente maestría y doctorado. Muchos programas de licencia- esto nunca será una realidad, debido a que cuando ha tura combinan la psicología comunitaria y la psicología sido erradicado un problema social, parece surgir uno clínica. Sin embargo, un capítulo en un texto para uni- nuevo para tomar su lugar. Véanse, por ejemplo, nues- versitarios como éste, es un buen inicio. Varias universi- tras mayores epidemias. La viruela fue erradicada a dades ofrecen un curso en psicología comunitaria, inter- tiempo, pero luego tenemos un encuentro reciente y de- nados comunitarios o trabajo voluntario de pasantes, y sastroso con el SIDA. tal vez, uno o dos cursos. Nadie puede predecir con seguridad hacia dónde Es en el nivel de licenciatura donde tiene lugar la es- van las sociedades o qué futuro tiene una disciplina en pecialización en psicología comunitaria. En este nivel, particular. Dado que es probable que las comunidades la mayor parte de las universidades utilizan el modelo continúen diversificándose y que quizá los ciudadanos científico-practicante (el modelo Boulder) consistente siempre deseen mejorar sus comunidades y que necesi- con la capacitación en psicología clínica. Los estudian- ten una mano guía para hacerlo, es probable que los tes son adiestrados para realizar investigaciones y prac- psicólogos comunitarios continúen floreciendo. Sin ticar la disciplina basándose en fundamentos científi- embargo, lo que puede cambiar esta imagen es el cam- cos. Algunos programas de psicología comunitaria se bio continuo en la obtención de fondos y, por consi- establecen libremente, aunque muchos están combinan- guiente, la disponibilidad de diversos programas comu- do los programas de psicología comunitaria y clínica. En nitarios. Algunos autores argumentan que hay un 1970 había muy pocos programas a nivel licenciatura cambio de responsabilidad de los gobiernos federales a para la psicología comunitaria. El número creció en la los gobiernos estatales (Linney, 1990), que hace el fu- década de los ochenta y se ha mantenido estable en los turo de las comunidades y de la psicología comunitaria años noventa. algo poco claro y con menos certidumbre. Sin embar- go, son los psicólogos comunitarios, no los psicólogos Oportunidades de empleo clínicos, quienes saben mejor cómo relacionarse con los legisladores y con otros que influyen la política pú- Walfish, Polifka y Stenmark (1986) encuestaron a li- blica. Dada esta tendencia, parece segura la salud de la cenciados con capacitación en psicología comunitaria y psicología comunitaria. encontraron que de los estudiantes doctorados encues- tados, 83% reportó que obtuvo trabajo en su solicitud REFERENCIAS de primera elección. El principal ambiente de empleo fueron los centros comunitarios de salud mental, las es- American Psychological Association. (1995). APA member- cuelas de medicina, las empresas de consultoría, las ship directory. Washington, DC: Author.

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CAPÍTULO 15 LA PSICOLOGÍA TRANSCULTURAL Y LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS CLÍNICOS DE PSICOLOGÍA Juris G. Draguns INTRODUCCIÓN: LA CULTURA anormal. En la tercera, investigaré el impacto de las ca- EN LOS SERVICIOS CLÍNICOS racterísticas culturales para todo el rango de los servi- cios psicológicos clínicos, dándoles un seguimiento Los servicios clínicos en la psicología invariablemente desde su inicio hasta su término. Y finalmente en cuar- se dan en un contexto social. En las interacciones entre un to lugar, trataré de bosquejar el estado ideal de la capa- psicólogo clínico y un paciente, la cultura siempre es citación para lograr la implementación de los servicios un participante implícito y silencioso (Draguns, 1975). efectivos y sensibles a la cultura en la psicología clínica. En las sociedades contemporáneas culturalmente diver- sas como las de Estados Unidos y Canadá, con frecuen- Cultura: Un concepto difícil de definir cia los contactos se realizan a través de divisiones o barreras culturales. Para poner esto de otro modo, el La cultura es un concepto en la ciencia social que es psicólogo clínico y sus pacientes traen a esta transac- implícita y aproximadamente entendido por la gran ción expectativas sutiles o rigurosamente diferentes ba- mayoría de la gente. Las dificultades surgen cuando se sadas en sus respectivas vidas de aprendizaje social y intentan extraer las múltiples y complejas característi- experiencia. Más aún, estas diferencias en las expecta- cas de este concepto para colocarlas en una definición tivas tal vez produzcan malos entendidos que pueden, sucinta. Esta dificultad no angustia sólo a los novatos, de acuerdo con los grados de variación, interferir con o a los estudiantes y a las personas no profesionales. Los complicar los efectos benéficos deseados de tales con- expertos han buscado en vano llegar a una definición tactos. Por esta razón, es esencial discutir el rol de la universalmente aceptable e integral de la cultura. La fa- cultura en la implementación de los servicios clínicos. lla de su búsqueda es certificada por Kroeber y Kluck- hohn (1952), quienes dedicaron una monografía entera En este capítulo abordaré cuatro tareas principales. a la clasificación y análisis estudioso de las definicio- La primera consiste en introducir y explicar el concepto nes de la cultura que existen: ¡más de 100 de ellas! de cultura, por lo que describiré los métodos disponi- Mientras tanto, sin duda, esta cantidad ha crecido. bles para su investigación científica y empírica. En la segunda, presentaré algunas de las conclusiones sobre En lugar de agregar la complejidad y frustración que el rol de la cultura en la producción de una conducta esto podría generar inevitablemente, permítanos limi- 375

376 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA tamos a la declaración concisa hecha por Herskovits gente, y una gran cantidad de actividades significativas (1948, p. 17), quien definió la cultura como la parte del y/o sociales. ambiente hecha por el hombre. Esta definición abarca, primero que nada, los miles de artefactos creados por Entonces, la cultura es en especial relevante para el los seres humanos, desde las más simples herramientas comportamiento social. Todos los grupos humanos pre- hasta las computadoras más complejas, desde las caba- sentan, y regulan, interacciones entre sus miembros. nas improvisadas hasta las construcciones de tipo ras- Los patrones específicos de comportamiento social son cacielos, desde las sencillas hondas hasta los misiles di- dictados por la cultura y transmitidos a través de la so- rigidos. Al mismo tiempo, Herskovits pretendió de cialización. manera enfática incluir los productos socialmente com- partidos de las mentes humanas: los idiomas que se ha- De la cultura a las culturas blan alrededor del mundo; las ideas expresadas y com- prendidas; las reglas, valores y creencias por los cuales En la definición de la cultura, los científicos sociales se vive la gente; y la experiencia acumulada de los grupos refieren a ésta en singular. Sin embargo, al describir a humanos durante siglos y miles de años. Una de las ca- las tribus específicas u otras agrupaciones, inevitable- racterísticas distintivas de la especie humana es que los mente llegan a conclusiones que destacan una multitud seres humanos crean, usan y toman muy en serio los sím- de culturas humanas. Esta es la variedad de culturas bolos; en forma social acuerdan con respecto a los símbo- que es de gran importancia en el diseño e implementa- los que tienen un impacto potencialmente profundo sobre ción de servicios psicológicos clínicos. Sin duda, las la experiencia y el comportamiento. culturas difieren a lo largo de las distancias y las barre- ras sociales y geográficas; nadie podría asegurar que Triandis (1972) introdujo el concepto de cultura las culturas contemporáneas de Estados Unidos, Japón subjetiva, que se refiere a la forma en que, dentro de un y Etiopía son idénticas. Como resultado de los cambios grupo humano específico, los sucesos son catalogados en la población y las migraciones de los cuatro últimos y etiquetados a través del lenguaje y por medio de al- siglos, y en especial las de las últimas décadas, las per- guna de estas categorías, normas, roles y valores están sonas de una variedad de culturas de origen se encuen- interrelacionados y agrupados. Es muy importante tran lanzadas juntas al mismo sitio y en el mismo habi- anotar que la cultura subjetiva incluye las especifica- tat. Esto sucede en especial en el caso de Estados ciones sobre cómo los diversos conceptos enumerados Unidos y Canadá, que fueron concebidas como nacio- con anterioridad se ligaron al comportamiento. nes de inmigrantes y continúan experimentando un in- flujo de recién llegados de todas o de casi todas las Otra característica de la cultura que deberá enfati- regiones del mundo. No sólo los inmigrantes, sino tam- zarse es que la cultura constituye un puente a través del bién sus descendientes, algunas veces durante muchas tiempo. La cultura no es creada nuevamente por cada generaciones, continúan abrigando atributos superfi- generación. En lugar de eso, es continua y acumulati- ciales, profundos y procesales de sus cutaras traídas va. La cultura puede considerarse como la experiencia desde sus países de origen. acumulada por un grupo durante el tiempo y, tal vez, con la sabiduría compartida del grupo. No debe olvidarse que los sitios donde arribaron los nuevos colonos estaban habitados por pueblos que po- En líneas similares, Stewart (1995) ha distinguido seían sus propias culturas distintivas. Cientos de años las culturas superficiales, profundas y procesales. La después, los descendientes de estos habitantes autócto- cultura superficial se expresa a través del comporta- nos se aferraron a ciertas partes de sus culturas ancestra- miento observable, en el habla, los gestos y acciones, les o, en algunos casos, están en el proceso de revivir- así como también en cosas tales como el alimento, el las y reafirmarlas. Entonces, la cultura es un concepto vestido, las construcciones y las herramientas. La cul- que es útil para entender a la gente que vive en lugares tura profunda se refiere a los pensamientos, sentimien- remotos y exóticos, pero ésta es tan relevante alrededor tos y autoexperiencia en el tiempo y el espacio. La cul- de la cuadra en la que uno vive como alrededor del tura procesal se manifiesta en el desempeño y la mundo. En particular, los profesionales de la salud comunicación por la búsqueda de metas a través de ac- mental, en Norteamérica y en otras partes, se enfrentan ciones, la formulación e implementación de decisiones, inevitablemente a la diversidad cultural de los pacien- la experimentación y resolución de conflictos entre la tes. La Asociación estadounidense de psicología ha he-

LA PSICOLOGÍA TRANSCULTURAL Y LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS CLÍNICOS DE PSICOLOGÍA 377 cho una solicitud oficial para que los psicólogos clíni- propios términos. Históricamente, los antropólogos cos conozcan las características culturales de sus pacien- culturales en forma tradicional adoptan una posición tes y que las tomen en cuenta en la interpretación de sus emic, mientras que los psiquiatras con frecuencia gra- servicios (Korman, 1974). La suposición sobre la que vitan hacia la perspectiva etic. Una expresión pura y descansa esta solicitud es que los servicios clínicos de- clásica de la orientación emic fue dada por la eminente berán ser sensibles y apropiados a la cultura para que antropóloga Ruth Benedict (1934), quien se impresio- sean efectivos y benéficos para quienes los reciben. nó con la plasticidad de los trastornos psicológicos a través de las culturas. Las características que, en una Emic y Etic: Dos perspectivas contrastantes cultura, pueden ser atribuidas a la locura, en otras po- en la conceptualización drían ser premiadas como marcas de liderazgo, creati- y en las investigaciones vidad o poderes de curación. Entonces, cada cultura podría crear sus propias y reconocidas categorías de los Independientemente del tema de estudio, los científicos trastornos psicológicos. sociales tienden a proceder con el estudio de la cultura desde uno de dos puntos de vista contrastantes. La po- Expresiones más francas de la perspectiva etic son sición emic con frecuencia es articulada por los teóri- más difíciles de precisar. Eric Berne (1956, 1959), un cos e investigadores que se concentran en el estudio del prominente psiquiatra y fundador del análisis transac- fenómeno social, incluyendo aquellos de los disturbios cional, sostiene que los trastornos mentales graves, co- psicológicos, dentro de su contexto cultural específico mo la esquizofrenia, son básicamente similares en en que ocurren. Lo que precede a este acontecimiento, cualquier lugar que ocurran. Desde este punto de vista, es lo que lo acompaña, y lo que le sigue es buscar den- la cultura no provee más que atavíos externos y mati- tro del contexto de la cultura en la que el fenómeno ces menores o acentos para este transtorno, y presumi- ocurrió. Por ejemplo, en el caso de una reacción extre- blemente para muchos otros. ma de miedo, el observador podría notar cuándo y cómo ocurre este patrón de comportamiento, qué significado se Los investigadores contemporáneos raramente se le atribuyó, cómo fue contrarrestado y tratado, y qué con- involucran en la defensa de, o acometen cualesquiera secuencias conlleva éste con el tiempo, todo dentro del de estas dos posiciones extremas. En vez de ello, es ambiente de la cultura específica. Un investigador emic probable que cambien de un modo de operación emic a podría no estar interesado en las reacciones de miedo a uno etic, empírica y teóricamente, y que estén cons- través de las culturas, ni dicho investigador podría estar cientes de la posibilidad de combinar e integrar estos inclinado a generalizar observaciones en un tiempo y lu- puntos de vista. gar específicos de algunas o todas las demás culturas. EL ESTADO ACTUAL DEL CONOCIMIENTO Contrasta esta orientación con el modo de operación de un investigador que procede desde la suposición de Orígenes históricos que la respuesta de miedo observada en un tiempo y lugar específicos es solamente la variante local de un Kraepelin (1904), con frecuencia considerado como el fenómeno universal. Dicho investigador podría rápida- fundador de la psiquiatría científica, persiguió como mente aplicar calificaciones cuantitativas y comparar- pasatiempo la observación de los pacientes psiquiátri- las a través de las demás culturas. Este modo de opera- cos de las tierras remotas y exóticas. Viajó a Argelia y ción se designa como etic. Un científico orientado según Java (ahora Indonesia) y sacó por conclusión que la de- la perspectiva etic podría no negar o pasar por alto presión, por ejemplo, fue expresada y experimentada las características culturalmente distintivas de un pa- de manera diferente en estos dos países que en su nativa trón de comportamiento. Sin embargo, en un contexto Alemania. Sus observaciones, aunque percibidas co- etic, tales características locales podrían estar subordi- rrectamente por sus colegas y contemporáneos, no lle- nadas a las características transculturalmente compara- varon al desarrollo de un programa sistemático, conti- bles. En general, los investigadores etic asumen que las nuo y amplio de investigaciones, sino hasta muchos diferencias culturales son cuantitativas. Los investigado- años después, en las décadas de los sesentas y los se- res emic impresionan con la inutilidad del conteo y com- tentas. En la actualidad, los estudios de los comporta- paración de qué únicamente puede describirse en sus mientos anormales a través y dentro de las culturas, es- tán siendo seguidos rigurosamente, y el alcance de tales

3 7 8 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA investigaciones está diseminándose mientras que su pa- Ideas de incompetencia so se acelera. Ahora es posible ofrecer una cantidad li- Ideas de falta de valor mitada de conclusiones basadas en la investigación sis- temática y en consonancia con varias revisiones de La expectación es justificada, aunque hasta ahora no bibliografías (Al Issa, 1995; Draguns, 1995; Pfeiffer, hay pruebas, que otras categorías principales de afec- 1994; Tanaka-Matsumi y Draguns, 1977): ciones e incapacidades humanas también pueden pro- vocar un conjunto de síntomas similares que tienden 1. Los dos transtornos mentales más graves, la es- hacia una universalidad. Sin embargo, tales estudios, quizofrenia y la depresión mayor, se han encontrado y por ejemplo en el caso de la ansiedad o el control de los descrito en una amplia gama de culturas, en todas las impulsos, están en espera de iniciarse (Tanaka-Matsu- regiones del mundo. Puede ser precipitado y prematuro mi y Draguns, 1997). en este momento decir que la esquizofrenia y/o la de- presión incapacitante grave se encuentran en cada una 2. Las conclusiones anteriores permiten un amplio de las culturas del mundo. Tal aseveración podría estar alcance para la variación cultural en los síntomas y sujeta a una refutación por un ejemplo negativo. Hasta otras variables a través de las culturas. Basándose en ahora, no hay una descripción actual de una cultura en los estudios de la OMS, por ejemplo, la esquizofrenia la que se haya encontrado que no hay casos de esquizo- exhibe un curso más benigno en los países en desarro- frenia y/o depresión. Sin embargo sigue la posibilidad, llo que en los desarrollados. Las ramificaciones de es- aunque no la probabilidad, de que tal cultura sea iden- te resultado están lejos de ser exploradas, pero una po- tificada en algún momento y lugar. Entre tanto, una sible explicación (Cooper y Sartorius, 1985) apuntan a declaración absoluta sería algo prematuro. que el ritmo de vida más lento en las zonas rurales, la liga a la tradición, los ambientes de baja tecnología condu- Los investigadores han ido más allá y han determi- cen al menos a una aceptación pasiva de los indivi- nado una cantidad limitada de síntomas que para la es- duos con serios trastornos. En contraste, en los ambien- quizofrenia parecen ser una constante transcultural. tes modernos, dinámicos, avanzados en tecnología y Basándose en las comparaciones de la Organización económicamente desarrollados, la vida es regulada por Mundial de la Salud (OMS) de 10 naciones ampliamen- el auto, el reloj y la computadora, y el margen de tole- te diferentes en características económicas, históricas y rancia es en extremo estrecho para escapar de la reali- políticas de todas las regiones principales del mundo, dad y para que los deseos y el pensamiento mágico es- se encontró que los siguientes síntomas tenían mínimas tén divorciados de los hechos y la lógica. variaciones en las diferentes culturas (OMS, 1973, 1979; Jablensky et al, 1992): En el caso de la depresión, las variaciones culturales pertenecen a la experiencia de culpa (Marsella, Sarto- Afecto restringido rius, Jablensky y Frenton, 1985). Ahora se sabe que la Pobre entendimiento autocondenación o la automortificación basada en la mo- Pensamiento en voz alta ral no es una característica fundamental de la depresión Pobre entendimiento mutuo en cierta variedad de culturas (OMS, 1983). Al mismo Habla incoherente tiempo, los resultados de las investigaciones han de- Información no realista mostrado que los síntomas vegetativos de la depresión son Ilusiones extravagantes/nihilistas más constantes a través de las culturas que los relacio- nados con la culpa y los psicológicos (Murphy, Wittko- Para la depresión, identificó una lista análoga de sínto- wer y Chance, 1967). Las aseveraciones apresuradas mas basándose en la comparación de cuatro países hecha de los primeros observadores (por ejemplo, Carothers, por la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1983; 1953) de que la depresión virtualmente es desconocida Jablensky, Sartorius, Gulbinat y Ernberg, 1981). en África han sido refutadas por investigaciones más sistemáticas y contundentes (Prince, 1968). Sin embar- Tristeza go, los índices de depresión varían en una mayor exten- Pérdida del disfrute sión a través de las culturas, y posiblemente de grupos Incapacidad para concentrarse étnicos, que los de la esquizofrenia. Ideas de deficiencias

LA PSICOLOGÍA TRANSCULTURAL Y LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS CLÍNICOS DE PSICOLOGÍA 379 Las comparaciones conclusivas internacionales o miento o comprensión. En lugar de eso, las quejas so- transculturales acerca de la incidencia de la depresión máticas se deberán de tomar en serio y se les deberá están obstaculizadas por las dificultades de la identifi- responder en forma sensitiva. Pueden ser solicitudes de cación de casos. En la ausencia de un conocimiento in- ayuda sancionadas culturalmente. Aun en forma más terno de una cultura, las sutiles, discretas y cultural- específica, puede operar un código culturalmente espe- mente específicas señales de depresión son fácilmente cífico. En la medicina tradicional China, el hígado fue descartados por un observador externo (DeHoyos y ligado a la ira, y el corazón a la ansiedad, y el bazo a la DeHoyos, 1965; López, 1989;Tanaka-Matsumi, 1992). depresión. Marcadamente, algunas de estas conexiones También se ha formulado una hipótesis, pero no se ha fueron discernibles en los reportes de los síntomas cor- comprobado (Draguns, 1996c) que la empatia puede porales y la experiencia de los modos de angustia psi- facilitar, y los estereotipos y la distancia social pueden cológica de los pacientes contemporáneos chinos (Ots, impedir el reconocimiento de la depresión. Si esta ex- 1990). La lección para un psicólogo clínico contempo- pectativa es apoyada, puede explicar por qué los que ráneo es que tales síntomas no deberán ser descartados diagnostican pueden subdiagnosticar la depresión a tra- como indicativos de falta de sofisticación o sensibili- vés de las culturas, puesto que pueden carecer de em- dad psicológica. Esta precaución aplica en especial a la patia para sentir más distancia de ella, y es más proba- comunicación de la angustia de los pacientes cultural- ble que estereotipen a los individuos dentro y a partir mente distintos. de otra cultura. 4. Durante los cien años después del estudio clásico 3. Hay evidencia sólida de que la experiencia y los sociológico de Durkheim (1951/1897) sobre el suici- reportes de la angustia material es una avenida promi- dio, se ha aprendido bastante acerca del estrés de la vi- nente de comunicación psicológica negativa de las ex- da, la desesperación personal y la desintegración social periencias (Kirmayer, 1984). Más aún, los datos epide- como determinantes de los actos autodestructivos. Pa- miológicos y comparativos sugieren que tal tendencia rís (1991) ha concluido que la desintegración social es para somatizar es variable a través del tiempo y la cul- un pronosticador poderoso de los suicidios a lo largo de tura. Históricamente, ésta incrementa en su predominio las naciones, culturas y grupos étnicos. La hipótesis al- e intensidad en tiempos de incertidumbre social y polí- terna, enraizada en el psicoanálisis, es que el suicidio tica (Starcevic, 1991), como un resultado de una pér- es principalmente ira autodirigida que ha recibido mu- dida de estatus traumático y humillante (Kleinman y cho menos apoyo. El reto sigue siendo integrar la enaje- Kleinman, 1995), o en periodos de desilusiones y de- nación social, los fracasos de las relaciones personales sesperanza (Skultans, 1995) como una expresión de un y la soledad con otras influencias importantes en un sentido de apatía personal y desesperación. En referen- modelo pronosticador del suicidio que sea transcultu- cia a la cultura, la experiencia de una disconformidad ralmente válido y práctico. corporal, dolor y pena han sido investigados intensiva- mente en varios ambientes chinos: en el continente 5. Los primeros reportes de campo estuvieron enfo- (Kleinman, 1982), en Hong Kong (Cheung, 1986), en cados en la descripción de los patrones exóticos de los Taiwan (Cheng, 1995) y por americanos chinos (Sue y disturbios en sitios geográficamente remotos y en am- Morishima, 1982). Más aún, la somatización es un ca- bientes culturalmente diferentes. Para este tiempo, tér- nal prominente de experimentación de la angustia per- minos como amok (un estado de frenesí destructivo, sonal en varios hispanos (Koss, 1990), africanos (Pelt- pero de tiempo limitado observado en el sudoeste de zer, 1995) y otros grupos. Estos datos culturales alertan Asia), susto (una combinación de sobreeexcitación fi- a los psicólogos clínicos sobre la importancia de la in- siológica, pérdida de apetito y motivación sexual, y una conformidad física en una variedad de situaciones es- respuesta generalizada de miedo encontrado en Amé- tresantes de personalidad y/o sociales. Estas observa- rica Central y Sudamérica) y latah (imitación automá- ciones argumentan poderosamente en contra de la tica e incontrolable de los gestos, movimientos y accio- práctica equivocada de algunos psicólogos clínicos es- nes en estados de ansiedad e inseguridad, en Malasia) tadounidenses de descartar estas quejas como psicoló- han entrado al moderno vocabulario psiquiátrico. En gicamente triviales o explicarlas de forma separada como efecto, una lista de tales síndromes ligados a la cultu- señales de resistencia contra un genuino autoentendi- ra han sido incorporados en un apéndice oficial para

3 8 0 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos décadas, simplemente no había conclusiones transcul- mentales (Diagnostic and statistical manual of mental turales establecidas en la psicopatología. Ahora hay, y disorders) (DSM-IV) (Asociación estadounidense de la sección previa ha proporcionado una muestra selec- psiquiatría, 1994). No es probable que un psicólogo clí- tiva de ellas. nico que practica en Canadá o en Estados Unidos en- cuentre muchos de estos trastornos en su práctica, aun- ¿Qué es lo que no sabemos? que las excepciones pueden ocurrir con los inmigrantes recientemente llegados o los residentes temporales que Como se indicó antes, la investigación cultural de los experimentan temor extremo o tensión. Un trastorno li- trastornos mentales tiene una cantidad de logros para gado a la cultura visto con más frecuencia en Estados su crédito. No obstante aún hay muchas preguntas im- Unidos es el ataque de nervios, algunas veces referido portantes sin respuesta. Aquí hay una muestra de ellas: como el \"síndrome de Puerto Rico\", un estado similar a un trance acompañado por sobreexcitaciones fisioló- 1. ¿Tienen diferente distribución los trastornos psi- gicas, episodios similares a un arrebato y alucinacio- cológicos a través de las culturas y los grupos étnicos? nes. Por lo general, ocurren al hacerse conscientes de la La solución de este asunto podría requerir la realiza- pérdida o terminación de una relación humana impor- ción de investigaciones epidemiológicas comparativas tante (Lewis-Fernández, 1994). Cuando se enfrentan a través de las culturas. Ésta es una tarea extremada- con los síntomas de este trastorno, el reto para los tra- mente atractiva que conlleva el uso consistente de re- bajadores clínicos es responder con realismo clínico, glas de diagnóstico en varios ambientes diferentes en sensibilidad personal y sofisticación cultural. Las difi- costumbres, lenguaje y límites del comportamiento so- cultades a ser evitadas son el sobreestimar el grado de cialmente aceptado. Tales estudios han empezado a ser los disturbios, instituir inapropiadamente un tratamien- implementados, por ejemplo, por Compton et al. (1991) to restrictivo y, por consiguiente, iniciar al paciente en en Taiwan y en Estados Unidos, y es prematuro bos- el camino de la cronicidad. Sin embargo, igualmente quejar cualquier conclusión definitiva. Aun en ambientes anónima, es la tendencia a atribuir toda la secuencia de multiétnicos de Canadá y Estados Unidos, \"los con- respuestas a la cultura y asumir que ésta es benigna y teos\" como el censo de investigación psiquiátrica de las autocorrectiva. En las instalaciones clínicas donde tales personas con trastornos mentales casi no han tomado síntomas ya han sido vistos antes, se conmina a los psi- en cuenta el origen étnico o cultural. Los pocos estu- cólogos clínicos a estar informados por adelantado de dios que lo han hecho (por ejemplo, Srole, Langner, sus síntomas y a iniciar intervenciones realizables, Michael, Opler y Rennie, 1962) no son suficientes pa- sensibles y apropiadas. ra permitirnos hacer generalizaciones más allá de sus respectivos sitios en espacio y tiempo. 6. Las conclusiones anteriores no validan ninguna de las posiciones teóricas externas que fueron intro- 2. ¿En qué forma la cultura ejerce su influencia so- ducidas al inicio de este capítulo. En lugar de eso, se bre el trastorno mental? ¿Cómo son transformadas las propone una perspectiva intermedia: el disturbio psico- experiencias culturalmente medidas en angustia e inca- lógico es una variable transcultural, a pesar de eso, pacidad personal? De ser necesario, la respuesta a esta comparable. No es cierto que en cada cultura o sociedad pregunta es compleja. Es mucho más fácil describir y los comportamientos anormales se corten de diferentes comparar las manifestaciones de los trastornos en di- telas, a pesar de los relativamente pocos síndromes li- versas culturas de lo que es observar el proceso de su gados a la cultura. Al mismo tiempo, la noción de que surgimiento. el disturbio psicológico es esencialmente idéntico en todos los puntos del mundo y en todos los grupos so- 3. ¿Cuáles son las influencias culturales específicas ciales no ha recibido apoyo. que son responsables de los síntomas característicos? Para intentar contestar a esta pregunta, será necesario Por supuesto, no deberá asumirse que todas las con- dividir la cultura en sus componentes cruciales o acti- clusiones existentes han sido cubiertas en los seis pun- vos. Hasta ahora, no se ha intentado realizar esta tarea, tos anteriores. Sin embargo, estos seis han recibido una mucho menos completarla. Éste es un paso esencial justificación relativamente sólida. Hace tres o cuatro que pueden tomar las futuras investigaciones, para que

LA PSICOLOGÍA TRANSCULTURAL Y LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS CLÍNICOS DE PSICOLOGÍA 381 no continuemos invocando el concepto de cultura co- les fundamentales que siguen constantes a través del mo una entidad amorfa que hace que esto suceda. tiempo y del espacio. De manera bastante diferente, en la cultura del este y sur de Asia, aquellas de América La- 4. ¿Cómo pueden interactuar los factores biológicos tina, y alrededor del Mediterráneo, prevalece una orien- y culturales en la producción de un trastorno mental es- tación sociocéntrica que promueve una mayor flexibi- pecífico? El campo del estudio cultural de los trastor- lidad y permeabilidad de la autoexperiencia. Un ego nos mentales es confrontado con una paradoja. Por un sociocéntrico está prominentemente compuesto de re- lado, las últimas décadas han sido marcadas por avan- laciones con otras personas y de roles sociales en inter- ces espectaculares en la comprensión de la neuropsico- acción con ellas. Hay menos énfasis sobre un núcleo de logía y de la bioquímica de las enfermedades mentales, rasgos personales inmutables. Como lo apunta Chang en especial en el caso de la esquizofrenia, la depresión (1988), el ego sociocéntrico de China y Japón princi- mayor, el trastorno del estado de ánimo bipolar y el palmente une y junta a una persona con otra; el ego in- trastorno de pánico. Por otro lado, al mismo tiempo, se dividualista prevaleciente en Europa y Norteamérica ha desarrollado una creciente conciencia de la promi- principalmente distingue y separa a un individuo de los nencia de las influencias culturales y sociales en el de- demás. Sin embargo, no deberemos caer en el error de sarrollo de patrones de comportamiento anormales. ¿Se pensar que todos los egos sociocéntricos son similares pueden reconciliar estas dos tendencias? O mejor aún, o que no hay distinciones cualitativas o cuantitativas ¿se pueden integrar? Y si es así, ¿cómo? Tal vez los es- entre los autoconceptos individualistas o en la autoex- tudios futuros de la angustia somática, experimentada periencia individualista. Roland (1988) descubrió las por el cuerpo pero conformada por la cultura, pueden sutiles, pero significativas, distinciones entre la autoex- proveer el prospecto de tal integración. periencia de los pacientes japoneses e indios como fue- ron observadas por él en el curso del psicoanálisis, aun- 5. Hasta ahora, el enfoque ha estado en el rol de la que ambos, por lo general comparten una perspectiva cultura en la configuración de la experiencia de los sociocéntrica. Entre las culturas individualistas, Mc- trastornos y la angustia, en lugar de contribuir más fun- Clelland, Sturr, Knapp y Wendt (1958) fueron capaces de damentalmente hacia su causa. De manera virtual nada identificar una diferencia compleja en la naturaleza y el se sabe acerca de este potencialmente importante y com- balance de las obligaciones para el ego y la sociedad plejo, y también controversial y quizá explosivo tema. entre sujetos alemanes y estadounidenses, aunque en ambos países prevaleció un autocontrol y un sentido ar- ASUNTOS Y CONCEPTOS CENTRALES ticulado del ego. Más aún, los egos sociocéntricos en contraste con los individualistas varían continuamente. El ego como un concepto esencial Tal variación se encuentra en los contactos clínicos con en la interfase de la cultura la diversidad cultural de la población de estadouniden- y la psicología anormal ses, aunque la medición y autodeterminación de estas dos autoorientaciones siguen en su etapa inicial. Por Para parafrasear a William James (1952/1891), el ego tanto, los estudiantes de psicología clínica deberán estar se refiere a todo lo que una persona puede decir que atentos a la importancia potencial de estos aspectos de posee, el cuerpo, pero también las características perso- la autoexperiencia, tanto en la evaluación como en la nales, los valores sociales estimulantes, los productos intervención. creativos, las relaciones, las asociaciones y posesiones. Diversas formulaciones (Chang, 1988; Kimura, 1972, Dimensiones sociales y personales 1995; Landrine, 1992; Markus y Kitayama, 1991; relevantes para la autoexperiencia Triandis, 1989) han llegado al mismo punto al sugerir que la autoexperiencia está formada sutilmente, aun en Hofstede (1980, 1991) emprendió una investigación lo profundo, por la cultura. En las culturas centradas en el sobre las actitudes relacionadas con el trabajo en 53 individuo como aquellas del noreste de Europa y de países y tres regiones, con una participación total de Norteamérica, el ego es experimentado como una es- más de 100,000 personas. Basándose en el factor de aná- tructura autónoma, en lugar de una \"divina\" (Landrine, lisis de esta gigantesca recolección de datos, fueron 1992). Esto constituye un agregado de rasgos persona- identificadas cuatro dimensiones por medio de las cua-

3 8 2 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA les pueden compararse las muestras transculturales: in- clínicos. Los límites de su utilidad práctica en el am- dividualismo-colectivismo, poder-distancia, incerti- biente clínico han sido establecidos por las investiga- dumbre-evasión y masculinidad-feminidad. Hofstede ciones, desde estudios de casos hasta investigaciones (1980,1986, 1991) ha descrito las propiedades que de- sistemáticas multidimensionales. finen estos factores y especificó sus manifestaciones en el proceso de la socialización, escuela e interacciones No confundir disturbio y desviación con el lugar de trabajo. La importancia del individua- lismo-colectivismo para la autoexperiencia ha sido Una trampa mayor de la práctica de la psicología clíni- específicamente resaltada por muchos autores (por ca en un ambiente multicultural es igualar los distur- ejemplo, Triandis, 1989, 1994), pero las otras tres di- bios sociales con la desviación psicológica. En su forma mensiones son potencialmente relevantes. Las tablas más evidente, este error ocurre cuando a una persona 15.1 y 15.2 tomadas de Draguns (1996f), resumen esta normal de una cultura diferente se le asigna un diag- información y son traídas para apoyar las preocupacio- nóstico psiquiátrico basándose en su comportamiento nes de la evaluación e intervención de los psicólogos aparentemente extravagante e inapropiado. Es una pena que tales diagnósticos penosos y malos hayan ocurrido, Tabla 15.1 D i m e n s i o n e s y términos r e l a c i o n a d o s c o n la personalidad provistas por Hofstede DIMENSIONES DE HOFSTEDE TÉRMINOS RELACIONADOS Individualismo-colectivismo Alocentrismo en contraste con el idiocentrismo. La dependencia de campo en contraste con la independencia \"El individualismo pertenece a las sociedades en las que las de campo ataduras entre los individuos están flojas; se espera que todos los individuos cuiden de sí mismos y de su familia inmediata. Autoritarismo en contraste con el igualitarismo. El colectivismo pertenece a las sociedades en las que la gente desde su nacimiento está integrada a grupos homogéneos cohesivos y fuertes, que a lo largo de la vida de las personas continúa protegiéndolos a cambio de incuestionable lealtad\" (Hofstede, 1992. p. 51). Poder de la distancia \"La extensión en la que los miembros menos poderosos de las instituciones y organizaciones dentro de un país esperan y aceptan que el poder está distribuido desigualmente\" (Hofstede, 1992, p. 28). Evitación de la incertidumbre Intolerancia de la ambigüedad en contraste con la tolerancia de la ambigüedad \"La extensión en la que la gente dentro de una cultura se pone Rigidez en contraste con la flexibilidad nerviosa por situaciones que ellos perciben como no estructuradas, Complejidad cognoscitiva no claras o impredecibles, situaciones que por consiguiente ellos tratan de evitar al mantener códigos estrictos de comportamiento Mentalidad obstinada en contraste con la mentalidad tierna. y una creencia en las verdades absolutas\" (Hofstede, 1986 p. 308). Masculinidad-feminidad \"La masculinidad pertenece a las sociedades en las que los roles de los géneros sociales son claramente distintos (es decir, se supone que los hombres sean agresivos, duros y enfocados al éxito material, mientras que se supone que las mujeres sean modestas, tiernas y preocupadas con la calidad de vida), femineidad pertenece a las sociedades en las que los roles de los géneros sociales están traslapados (esto es, se supone que los hombres y mujeres sean modestos, tiernos y preocupados con la calidad de vida)\" (Hofstede, 1991, pp. 82-83).

LA PSICOLOGÍA TRANSCULTURAL Y LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS CLÍNICOS DE PSICOLOGÍA 383 Tabla 15.2 Las cuatro dimensiones en relación con el Ego y los demás de Hofstede INDIVIDUALISMO-COLECTIVISMO Ego: INDIVIDUALISMO COLECTIVISMO Autónomo Contextual Socialización: Privado, diferenciado Público, vago, \"fronteras borrosas\" entre el ego Relaciones: Inmutable, permanente y los demás Ego: Intensa, pocas relaciones Cambiante Socialización: De larga duración, algunas Menos intensa, múltiples relaciones Relaciones: Muchas, algunos cambios con las circunstancias Ego: y situaciones Socialización: Relaciones: DISTANCIA DEL PODER BAJA Permeable Ego: ALTA Amistades importantes Socialización: Encapsulado Indulgente Relaciones: Estatus y riqueza importantes Igualitarias Áspera Jerárquicas EVITACIÓN DE LA INCERTIDUMBRE ALTA BAJA Articulado, consistente Parcialmente no verbalizada, algo inconsistente Preparación intencionada para la escuela, Oportunidad para la exploración y la fantasía trabajo y vida Espontáneas y no estructuradas, pocos rituales Apretadamente categorízadas, ritualizadas, o formalidad formales MASCULINIDAD-FEMINIDAD MASCULINIDAD FEMINIDAD Pragmático Demandante Altruista Instrumentales Relajada Expresivas y deberá consultar al lector interesado los documentos Los profesionales locales de salud mental ninguno responsabilidad de Jewel (1952) y Sue (1996). Uno po- fue Amish por afiliación o por antecedentes tradicio- dría esperar que tales incidentes trágicos nunca ocurran nalmente y asignaron el diagnóstico de esquizofrenia a nuevamente, dada la mejorada objetividad y sofistica- los pacientes Amish hiperactivos y agudamente pertur- ción cultural del sistema actual de diagnóstico, como es bados. Se encontró que estos diagnósticos fueron erró- incorporado en el DSM-IV (Asociación estadounidense neos en las tres cuartas partes de los casos en virtud de de psiquiatría, 1994). 1Los Amish son cristianos protestantes fundamentalistas que recha- Sin embargo, en una manera más sutil, el confundir zan los estilos de vida modernos y adoptan el pacifismo. Escaparon los disturbios con la desviación puede manifestarse a de la persecución religiosa en Suiza y Alemania y han formado co- través de la inclinación del psicólogo clínico a diagnos- munidades en Ohio, Pennsylvania, Virginia (EE.UU.) y en otros si- ticar un grado más severo de desviación fuera de su tios. Para información sobre sus patrones de comportamiento, cos- grupo cultural familiar. Un ejemplo de esta tendencia tumbres, valores e historia, véase Hostetler (1980). fue documentado entre los Amish del sureste de Pennsylvania1.

3 8 4 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA los procedimientos de diagnóstico objetivos basados en patia puede estar negativamente relacionada con la las reglas. Por medio de las mismas prácticas de diag- asignación de estereotipos, mientras que se espera una nóstico, la fase maníaca del trastorno bipolar del esta- correlación positiva entre la distancia social y la asig- do de ánimo fue establecida como los diagnósticos vá- nación de estereotipos. Entre menos sepa el psicólogo lidos y correctos en estos casos (Egeland, Hofsteter y clínico acerca del grupo cultural del paciente, él podrá Eshleman, 1983). Han ocurrido diagnósticos similares estar más inclinado a llenar las brechas con su conoci- mal atribuidos con miembros de otros grupos cultural- miento a través de la asignación de estereotipos. mente distintos (López, 1989). Tradicionalmente fue diagnosticado un trastorno más serio, crónico o menos Esté consciente de los estereotipos, pero reversible. Sin embargo, hay al menos un descubri- no pase por alto las diferencias culturales miento documentado de un diagnóstico plantado con un relativismo cultural equivocadamente \"excusando\" Basándose en los puntos adelantados hasta aquí, un psi- la presencia de un trastorno genuino y que asignó diag- cólogo clínico podría ser bien aconsejado en aclarar la nósticos de pequeñas alteraciones y disturbios para los asignación de estereotipos. La confianza en los estereo- miembros de los grupos minoritarios, a pesar de lo gra- tipos en la interacción social o en la actividad clínica ves de sus síntomas (López y Hernández, 1992). Este interfiere poderosamente con las operaciones cognosci- ejemplo, entonces, representa la tendencia opuesta ob- tivas de una persona en la evaluación de otro individuo servada con frecuencia: en lugar de confundir la des- en sus cualidades únicas y en su individualidad. Más viación por disturbio, éste fue descartado como anor- aún, las etiquetas estereotípicas anexadas a otro indivi- malidad. duo tienen una cualidad \"pegajosa\". Como lo han de- mostrado ampliamente los psicólogos sociales, tales Empatia, estereotipo y distancia social etiquetas son fáciles de aplicar pero difíciles de remo- ver, aun con el hecho de que exista una evidencia ma- La empatia, por definición, mejora la sensibilidad del siva que las invalide. Y los estereotipos, como se mos- psicólogo clínico con el paciente al reconocer con sen- tró nuevamente en estudios de laboratorio clínicos y timiento: \"allí voy con la gracia de Dios.\" La empatia psicosociales, se determinan por el color y la distorsión tiene dos aspectos distintos: cognoscitivo, por medio de la percepción, la recolección y la interpretación de del cual los psicólogos clínicos experimentan la reali- una gran cantidad de actos y sucesos. Una vez que se dad desde el punto de vista del paciente, y afectivo, que ha aplicado un estereotipo, éste sirve como un filtro a le permite sintonizarse con, y compartir el estado emo- través del cual la información entrante es procesada. cional del paciente. Ridley y Lingle (1996) han recono- Por consiguiente, una obligación virtual para un psicó- cido la dificultad implícita en el tener afinidad con un logo clínico, en especial si está trabajando en un am- paciente culturalmente diferente. Las pistas sutiles en biente con diversidad cultural, es concientizarse de los tal comunicación del paciente y la conducta pueden ser estereotipos, reconocer sus limitaciones y reducir su mal entendidas, mal percibidas o simplemente no no- rol, en especial como activadores automáticos de senti- tarse. Más aún, a través de las fronteras culturales el mientos, actitudes y expectativas. psicólogo clínico puede ver al paciente como si fuera distante; las reacciones personales sutiles pueden pa- Sin embargo, permítanos no sucumbir en el extremo sarse por alto y sólo las acciones realmente visibles pue- opuesto. Algunas personas en su afán por contrarrestar den notarse. Bajo estas circunstancias, es probable que los estereotipos, niegan cualquier diferencia cultural en los disturbios conspicuos de comportamiento se coro- las características psicológicas. El resultado es una en- nen como señales de una angustia más subjetiva y per- trega de servicios con una \"ceguera cultural\". Tales sonal, como las de la depresión. métodos pasan por alto la realidad social de las influen- cias culturales sobre todos los aspectos del comporta- La falta de experiencia o de familiaridad con la cul- miento, incluyendo las experiencias de angustia e inca- tura del paciente puede promover los estereotipos y bo- pacidad que constituyen el principal criterio de la rrar la percepción de los aspectos personales y únicos anormalidad psicológica. Entonces, en todas las opera- de la experiencia. En el proceso, el paciente puede co- ciones clínicas, es aconsejable estar informado de las rrer el riesgo de ser desindividualizado y ser visto como características y experiencias culturales justificadas ba- un miembro \"típico\" de su grupo. De este modo la em- sándose en investigaciones. Esta concientización debe-

LA PSICOLOGÍA TRANSCULTURAL Y LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS CLÍNICOS DE PSICOLOGÍA 385 rá estar unida con la comprensión de que las tenden- Estas conclusiones se reproducen por completo debido cias, correlaciones y diferencias significativas entre las a que representan una combinación de realismo y pre- muestras que no predicen el desempeño, calificación o caución digna de elogio. El reconocimiento de estas diagnóstico de un miembro de un grupo específico. Las conclusiones es relevante y aplicable para las operacio- revisiones integradoras de los hallazgos pertinentes es- nes de los psicólogos clínicos en el nivel del caso, a tán disponibles, por ejemplo, para China (Draguns, condición de que se ejerza la precaución y se evite el 1996a; Lin, Tseng y Yeh, 1995) y Japón (Caudill, 1973; saltar de una tendencia a un tipo. Lebra, 1976). Se ha acumulado información útil acerca de los patrones característicos de los disturbios sobre ACTIVIDADES CULTURALES Y CLÍNICAS los mayores grupos minoritarios oficialmente reconoci- DEL PSICÓLOGO dos en Estados Unidos: Adebimpe (1981) para los I. VALORACIÓN afroamericanos; Casas y Vázquez (1996) para los his- panos; Sue y Morishima (1982) para los asiático-ame- Introducción ricanos; y Trimble, Fleming, Beauvais y Jumper-Thur- man (1996) para los estadounidenses nativos. La Los psicólogos clínicos dedican una cantidad considera- bibliografía es escasa y/o dispersa acerca de los diver- ble de su tiempo profesional, compartido en entrevistas, sos grupos étnicos descendientes de europeos que vi- observaciones y pruebas a sus pacientes. El propósito ven en Norteamérica. Una tarea difícil y compleja se general de estas actividades es obtener la información encontró en la investigación de las conclusiones acumu- que se necesita para determinar los tratamientos e inter- ladas sobre los trastornos mentales de los judíos, dada la venciones apropiados. En el proceso, puede fomentar- variedad de la información disponible y de la heteroge- se el entendimiento del paciente dentro del contexto de neidad de los grupos incluidos en sólo una clase en su la experiencia de su vida y del diagnóstico del trastor- categoría cultural inclusiva. A pesar de eso, Sanua no de éste si se puede lograr algo. Todas estas operacio- (1992, p. 228) fue capaz de concluir que: nes pueden verse afectadas por el entorno cultural del paciente y del psicólogo clínico y por cualquier discre- pancia entre ellos. Parecen ser consistentes cierto número de conclusio- Un esquema comprensivo nes. Hay un alto porcentaje de judíos que están yendo para la evaluación cultural a la psicoterapia, principalmente de naturaleza psico- analítica. Parece que sufren más de depresión y de psi- Kleinman (1992) (como es citado por Castillo, 1996) coneurosis y tienden a tener bajos porcentajes de es- ha propuesto un modelo elaborado para la evaluación quizofrenia (excepto por dos estudios realizados en cultural que aparentemente incorpora todos los aspec- Europa y estos porcentajes pueden ser consecuencias tos de la experiencia del paciente. Los pasos implica- de la ocupación alemana). Parece que tienen menos dos en este procedimiento son los siguientes: sintomatología paranoica, tal vez debido a que tienden a internalizar su agresión. Esto es algo sorprendente, 1. La identidad cultural del paciente deberá estar de- en virtud del estatus minoritario de los judíos y de sus terminada. ¿Cómo se describe el paciente a sí mis- experiencias de discriminación. A pesar de esta inter- mo o en términos culturales? ¿Cuál es la autode- nalización de la agresión, el porcentaje de suicido en- signación o etiqueta del paciente? ¿Hay una sola tre los judíos es bajo. Los estudios han revelado que el autodesignación o hay varias? Si las identidades alcohol y las drogas los usan escasamente. Hay alguna del paciente son múltiples, ¿cuáles son sus relacio- evidencia de que las fuertes uniones familiares, la nes? ¿Cuáles son los sentimientos del paciente identidad étnica y religiosa tienen un efecto positivo acerca de su identidad étnica? ¿Cómo afecta ésta a sobre la salud mental de los judíos. Con el debilita- su comportamiento, al autoconcepto e interacción miento del grupo, el uso de las drogas y del alcohol con los miembros dentro y fuera del grupo? ahora va en aumento. Puede ser que los judíos alcohó- licos, los drogadictos y los criminales se parezcan a 2. Hasta este punto, el psicólogo clínico es alentado otros grupos étnicos que están sufriendo de problemas para que entienda más acerca del grupo con el que psiquiátricos. el paciente se identifica basándose en las referen- cias y en los recursos disponibles de las personas.

386 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA 3. ¿Cuál es el significado cultural de las principales guntas cerradas (por ejemplo, sí/no) o alentar la auto- quejas del paciente, la expresión de sus angustias y exploración por medio de preguntas abiertas (por ejem- los patrones de sus disturbios formados cultural- plo, \"hábleme de su matrimonio\"). En este punto no se mente? puede proporcionar una respuesta inequívoca. Sin em- bargo, con frecuencia deberá reconocerse la urgencia 4. ¿Cómo explican el paciente y/o su familia la expe- por la necesidad de ayuda del paciente (por ejemplo, riencia de las enfermedades y qué significado les \"primero ayúdeme, haga las preguntas después\"). El imponen? idioma de la angustia del paciente, las palabras y con- ceptos usados en el acto de su sufrimiento, deberá res- 5. ¿Cuál es el efecto emocional de la familia, el tra- petarse, y se deberán evitar las interpretaciones apresu- bajo y la comunidad del paciente sobre la expe- radas (por ejemplo, \"¿cuando usted me dice que su riencia de su enfermedad? corazón está herido, me está diciendo qué tan triste y lastimado se siente?\"), aunque puede necesitar comuni- 6. ¿Cuál es la respuesta social a la enfermedad del pa- carse la empatia del psicólogo clínico, tal vez ni verbal ciente, incluyendo cualquier forma significativa de ni discretamente. estima social? Es difícil proveer sugerencias genéricas para las en- 7. ¿Hay algún prejuicio etnocéntrico por parte del trevistas transculturales para que no se vuelvan estereo- psicólogo clínico, y cuál es su efecto potencial so- típicas. Las preferencias estilísticas culturales del pa- bre el tratamiento? ciente y sus aversiones pueden necesitar averiguarse e incorporarse en la técnica del entrevistado. Dos fuentes 8. Finalmente, se deberá desarrollar, negociar y acor- culturales de variación vienen a la mente en esta cone- dar un plan de tratamiento con el paciente, o su fa- xión. En algunas culturas, el estilo de respuesta ac- milia, y el psicólogo clínico. quiescente es una marca de cortesía y deferencia, en es- pecial con una persona profesional de un estatus Es poco probable que todos estos pasos necesiten rea- prominente percibido. Si se formula una hipótesis de lizarse en cada encuentro entre pacientes culturalmente tal posibilidad, puede ser aconsejable variar el formato distintos y el psicólogo clínico. Sin embargo, los diver- de las preguntas (por ejemplo \"aquí hay una lista de va- sos componentes de esta secuencia se pueden mantener rios síntomas que usted puede o no puede tener. Por fa- en mente y se examinarán para ver su aplicabilidad, en vor elija los que usted ha experimentado en las últimas especial en los casos del contraste cultural entre el pa- dos semanas, si es que hay alguno\"). Las culturas tam- ciente y el psicólogo clínico. bién pueden variar en la cantidad de intrusiones que es- tán preparadas a tolerar. Si los límites de tal tolerancia Entrevistas están en peligro de ser golpeados, el entrevistador pue- de ponderar las ventajas y desventajas de perseguir los Al igual que en las otras operaciones de evaluación, temas en particular sensibles. Se puede hacer la pre- una entrevista necesita tener sentido para el paciente y gunta si la explicación de tales temas es indispensable deberá estar relacionada con las metas del contacto clí- en la situación específica del paciente. Otro aspecto del nico. Para llegar a este fin, necesita proporcionarse la mismo problema pertenece a la buena disposición para información y la estructura, y las expectativas y el pun- el autodescubrimiento como una variable cultural. Se to de vista del paciente necesitan adaptarse. Entre ma- ha sugerido (Partridge, 1987) que el autodescubrimien- yor sea el abismo cultural, será mayor la necesidad de to da más fácilmente en aquellas culturas donde el ego modificaciones e improvisación. Los psicólogos clíni- es experimentado como autocontrolado y autónomo. cos que trabajan con inmigrantes y residentes tempora- De manera inversa, donde las fronteras del ego están les que vienen de África (por ejemplo, Nathan, 1994) menos delineadas y donde éste está más sujeto a la han encontrado necesario recurrir a la comunicación fluctuación a lo largo de situaciones y tiempo, se pue- metafórica, indirecta y simbólica para hacer de la entre- den experimentar dificultades genuinas cuando se le pi- vista una experiencia más significativa para sus pacien- de al entrevistado que describa como es él. Si es nece- tes. En general, el contacto a través de las líneas cultu- sario, se le deberá permitir tiempo adicional, de forma rales es obstruido por la ambigüedad y por la falta de que se pueda desarrollar la confianza y se pueda cons- dirección y estructura. Bajo tales condiciones, es pro- bable que ocurra un incremento de la ansiedad, y se puede dañar la espontaneidad y la franqueza de la co- municación. Es mejor para el entrevistador hacer pre-