Fundamentos de la psicología clínica (9)

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO CLÍNICO 37 reducción marcada en la experimentación de momen- una prueba simple, deberán clasificarse, seleccionarse tos placenteros. Al final, se hace difícil disertar entre la y combinarse literalmente cientos de datos (hechos, causa y el efecto: las personas deprimidas evitan tomar impresiones, ilustraciones que presentan un determina- parte en las actividades placenteras, situación que inten- do comportamiento) conforme el profesional busca el sifica la depresión y que a su vez lleva a un mayor re- sentido lógico del comportamiento del paciente. chazo de estas actividades. Por fortuna, es posible re- vertir esta espiral descendente. Un método para simplificar los resultados de la entre- vista y la observación inicial es resumir los hallazgos en El propósito del PES es utilizar el monitoreo perso- la escala de estimación conductual o lista de control. nal de las actividades cotidianas comunes como una Las escalas de calificación requieren que el examinador base para revertir esta espiral descendente de la depre- responda a una estimación continua del comportamiento sión. En la fase de evaluación básica, los pacientes del paciente (por ejemplo, los niños no esperan su turno, usan el PES para monitorear la frecuencia y grado de clasificado en una escala desde 1 o \"casi nunca\" hasta 5 320 momentos cotidianos. Los ejemplos de las activi- o \"casi siempre\"), mientras que las listas de control es- dades calificadas incluyen: pecifican un estilo sí-no de calificación (por ejemplo, el paciente es asertivo, \"sí\" o \"no\"). Lo que estos métodos Leer revistas comparten en común es que los instrumentos propor- Salir a caminar cionan una base estructurada para que el practicante re- Estar con mascotas suma las impresiones de las entrevistas y las observacio- Escuchar la radio nes. Muchos instrumentos de estimación también les Leer poesía permiten a los padres, guardias, maestros o personal hos- Asistir a misa pitalario, realizar una función similar. Jugar a las escondidas con un amigo La importancia de las escalas de estimación y de las La frecuencia (F) de estas actividades cotidianas es listas de control es confirmada por un amplio número de calificada en una escala de tres puntos desde (0) (no ha formas actualmente disponibles. En una sola área espe- pasado en el último mes) hasta 2 (pasó frecuentemente cializada, la evaluación del retraso mental, fueron publi- en el mes pasado). En forma similar, los momentos agra- cadas más de 100 escalas de puntuación antes de 1990 dables (MA) también se clasifican desde 0 (no agrada- (Reschly, 1990). En la actualidad hay, literalmente, miles bles) hasta 2 (muy agradables). La calificación prome- de escalas para estimar, así como listas de control del dio de las actividades agradables es calculada como la comportamiento disponibles para una amplia variedad de suma de las puntuaciones FxMA. Por supuesto, el pro- aplicaciones. Aquellos que desarrollan las pruebas son en pósito de la terapia es incrementar el porcentaje prome- particular productivos en el diseño de instrumentos para dio de las actividades agradables como una base para la evaluación de los niños, las personas con retraso men- reducir la depresión. Puesto que los profesionales tam- tal, los pacientes de hospitales psiquiátricos y otros gru- bién monitorean su estado de ánimo cotidiano en una pos de pacientes que son incapaces de proporcionar in- escala simple de nueve puntos (1 = el peor, 9 = el me- formación útil por medio del reporte personal. Aquí se jor), los médicos demuestran la relación continua entre describen dos instrumentos que se usan ampliamente. un incremento en las actividades agradables monitorea- das personalmente y una reducción en la depresión. Conners (1990) publicó una serie de escalas de esti- mación que son útiles para identificar la hiperactividad y Estimaciones del comportamiento otros problemas de comportamiento en los niños. El for- y las listas de control mato de los diversos instrumentos es similar al siguiente: Un reto mayor en la evaluación es resumir enormes NADA UN BAS- DEMA- cantidades de información en una forma breve y útil. POCO TANTE SIADO Los psicólogos practicantes por lo regular consumen una o dos horas entrevistando al paciente y observando Lloran fácilmente su comportamiento. Los miembros de la familia (por Inquietos ejemplo, padres o esposo) a menudo contribuyen con información adicional útil. Aun antes de administrar y traviesos Fantasean Desobedecen a los adultos

38 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Hay dos formatos disponibles para los maestros cos. La BPRS es un ejemplo sobresaliente de un instru- (uno con 28 preguntas, y otro con 39) y también hay mentó que proporciona resultados clínicamente rele- dos formatos disponibles para los padres (uno con 48 vantes que se traducen de manera directa en recomen- preguntas y otro con 93). El que más se usa es la Esca- daciones de tratamiento específico. la de clasificación en las relaciones de parentesco-93 (CPRS-93, por sus siglas en inglés), que es adecuada LA TOMA DE DECISIONES CLÍNICA entre los 3 y los 17 años de edad. La escala produce ca- EN CONTRASTE CON LA ACTUARIAL lificaciones resumidas en ocho dimensiones: trastorno en la conducta, inquietud desorganizada, factores psi- Con frecuencia la evaluación involucra un juicio for- cosomáticos, factores antisociales, ansiedad temerosa, mal o una toma de decisiones. Los ejemplos incluyen problemas de aprendizaje —inmadurez, obsesión e in- el recomendar si se debe contratar a un candidato para madurez hiperactiva. Este instrumento ayuda a definir un trabajo, decidir si un paciente es suicida y determi- las áreas problema en las referencias provenientes de la nar si un supuesto criminal califica para ser enjuiciado. escuela y también brinda una base objetiva para moni- Los psicólogos han reconocido por algún tiempo que la torear los efectos de las intervenciones tales como tra- toma de decisiones procede en uno de dos caminos: clí- tamientos con fármacos para la hiperactividad. nico o actuarial (Meehl, 1954). En el juicio clínico, el profesional procesa la información en su cabeza para La Escala breve de clasificación psiquiátrica diagnosticar, clasificar o predecir el comportamiento. (BPRS, por sus siglas en inglés) es un instrumento sim- Dicho juicio está basado en la experiencia, la intuición ple que a menudo se utiliza para monitorear la mejora y el conocimiento de libros, o en una combinación de de los pacientes psiquiátricos hospitalizados (Overall, estos elementos. A menudo está arraigado en los cono- 1988; Overall y Gorham, 1962). La escala consiste en cimientos clínicos o en los lineamientos comúnmente siete puntos de calificación (no presente, muy ligera, aceptados. Un ejemplo del juicio clínico es un psicólo- ligera, moderada, moderadamente severa, severa y go que recomienda no contratar a un candidato a poli- extremadamente severa) para 18 categorías un tanto in- cía debido a que sus puntuaciones en la prueba de per- dependientes de comportamiento. Las categorías son sonalidad indican impulsividad, la cual se cree que es similares en lo siguiente: una cualidad negativa para la ejecución de la ley. Preocupación somática: preocupación injustificada En contraste, el juicio actuarial siempre está funda- por la salud física, miedo a las enfermedades físicas, do en las formulas derivadas empíricamente para diag- hipocondría. nosticar, clasificar o predecir el comportamiento. Di- cho juicio es objetivo y basado en reglas. Todavía más Desconfianza: dudar de todo y de todos, creencia de importante es el hecho de que el juicio actuarial siem- que otros dañarán al paciente. pre fluye del desarrollo cuidadoso y el uso de fórmulas basadas en la investigación. Entonces, la esencia del Estado de ánimo depresivo: triste, lloroso, desanimado, método actuarial es que, \"el juicio humano es elimina- pesimista. do y las conclusiones descansan sólo en las relaciones establecidas empíricamente entre los datos y la condi- Pensamiento anormal: peculiar, extravagante, extraño, ción o el hecho de interés\" (Dawes, Faust y Meehl, o pensamientos con ideas raras. 1989). Por ejemplo, un método actuarial que usa las puntuaciones de las pruebas de personalidad en la elec- Al analizar los patrones de las puntuaciones (de 1 a 7) ción de candidatos a puestos de observancia de la ley en las dieciocho subescalas para los pacientes hospita- podría consistir inicialmente en la recolección de infor- lizados, Overall y Hollister (1982) identificaron ocho mación relacionada con las puntuaciones de la prueba patrones de perfiles para la BPRS distintos que repre- y subsecuentemente del desempeño en el trabajo. Una sentan diferentes tipos fenomenológicos. Cuatro de los vez que se obtiene esta información, se pueden desarro- patrones involucraban depresión (ansiedad, inhibición, llar fórmulas objetivas para identificar la relación entre inquietud y hostilidad), y otros cuatro implicaban sín- las puntuaciones de la prueba y los aspectos del desem- dromes de trastorno del pensamiento (florido, retraído, peño laboral. Tal vez las evaluaciones del supervisor excitado, sospechoso). Estos se hicieron patrones de o la probabilidad de acciones disciplinarias podrían evaluación clínicamente significativos; en los pacientes así clasificados, se encontró que respondieron óptima- mente a los diferentes tipos de tratamientos con fárma-

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO CLÍNICO 39 factorizarse en la ecuación. Entonces, los candidatos ternos predoctorales en psicología clínica que habían futuros al trabajo eran recomendados (o no) para el em- completado un curso de evaluación a nivel graduados, pleo basándose en la puntuación general que recibieron pero que habían recibido capacitación clínica limitada. en la fórmula objetiva. Irónicamente, los estudiantes graduados inexpertos ¿Cuál es el mejor método para la toma de decisio- funcionaron mejor que los médicos experimentados, nes, el clínico o el actuarial? Basándose en más de 100 clasificaron correctamente 63% de los casos, compara- estudios comparativos en las ciencias sociales, Dawes, do con 58% de los psicólogos con licencia. Por supues- Faust y Meehl (1989) concluyeron que cuando las con- to, el desempeño de ambos grupos estuvo por debajo de diciones permiten una comparación en igualdad de cir- 83% de exactitud de la fórmula. La lección aprendida cunstancias de los dos métodos, el método actuarial es de éste y de cientos de estudios es que una buena fórmu- virtualmente superior en todos los casos. Un estudio de la casi siempre es superior al juicio humano cuando se Leli y Filskow (1984) es típico en cuanto a los hallazgos toman decisiones clínicas. que comparan la toma de decisiones clínica en contras- te con la actuarial. El material para su estudio consistió La razón de la superioridad del método actuarial en 24 protocolos de la prueba de inteligencia en adul- vierte luz en ciertas debilidades del carácter y proceso tos de Wechsler, incluyendo 12 de individuos normales de conocimiento de los humanos. Por ejemplo, es pro- y 12 de personas con daño cerebral documentado. Las bable que los profesionales noten las instancias confir- pruebas de Wechsler están circundadas por una rica sa- madoras en sus predicciones y diagnósticos, pero que biduría clínica, y se cree que ciertos patrones de las ignoren los hallazgos más numerosos que contradicen puntuaciones de las subpruebas, en especial cuando sus expectativas (Chapman y Chapman, 1967). Por con- contienen un alto grado de dispersión, indican la pre- siguiente los médicos desarrollan un falso sentido de su sencia de patología cerebral. Pero, ¿los patrones real- exactitud para predecir y es probable que continúen mente comunican imparcialidad?, y ¿el juicio puede ofreciendo juicios erróneos con altos niveles de con- descifrar con exactitud la presencia de daño cerebral a fianza. En un estudio, una muestra de 42 neuropsicólo- partir de los datos de la prueba? Usando una fórmula gos concluyeron abrumadoramente con niveles de con- empírica previamente derivada (Leli y Filskov, 1979) fianza de moderado a alto que la serie de pruebas de tres los autores fueron capaces de clasificar de manera co- niños indicaban daño cerebral. De hecho, todos los ni- rrecta 83% de los protocolos con una simple fórmula ños eran normales pero se les había instruido para que conocida como función lineal discriminante paso a paso. mintieran; un resultado que no fue detectado por ningu- En este método, es calculada la suma lineal de la carga no de los neuropsicólogos experimentados aun cuando de las puntuaciones en las subescalas (por ejemplo, se ofreció de manera explícita como una de las opciones 0.17 x información + 0.08 x conclusión de la imagen (Faust, Hart y Guilmette, 1988). \"El orgullo se pierde - 0 . 2 2 x símbolo del dígito...). Si la suma excede cierto antes de la caída\", dice el dicho: los profesionales se re- valor de recorte (por lo general 1.0), el protocolo se cla- sisten a aprender acerca de los límites del juicio clínico. sifica como un indicador de daño cerebral; de otro mo- do, se considera normal. Al usar este método simple, los Como una nota final en la discusión clínica en con- autores llegaron a una clasificación correcta en 20 de los traste con la actuarial, necesitamos reconocer que para la 24 casos, y el porcentaje de exactitud fue de 83%. mayoría de las decisiones, inferencias o juicios, todavía no están disponibles las fórmulas empíricamente confir- Basándose en los mismos protocolos de prueba, madas, y tal vez nunca lo estarán (Kleinmuntz, 1990). En ¿cómo se compara el juicio clínico con la fórmula esta- la mayor parte de las áreas de la evaluación y la práctica dística? Los investigadores usaron dos grupos de cali- clínica, el médico no tiene otra opción más que confiar en ficadores clínicos: con experiencia y sin experiencia. El su mejor juicio. Pero el mensaje claro durante décadas de grupo experimentado consistió en cinco psicólogos con investigación es que los profesionales deberán desarrollar licencia que trabajaban en ambientes clínicos. Estos in- y usar una buena fórmula siempre que sea posible. dividuos incluían tres médicos que habían obtenido una certificación del Consejo estadounidense de psicología CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA profesional (ABPP, por sus siglas en inglés), que signifi- Y EL DSM-IV ca un alto grado de experiencia clínica como jueces y colegas. El grupo sin experiencia consistió en cinco in- La clasificación de los trastornos mentales sirve para diversos propósitos, que van desde la toma de decisio-

40 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA nes acerca del tratamiento hasta una eficiente comuni- Tabla 2.4 Síntomas del diagnóstico de un déficit cación con otros profesionales. Andreasen y Black de atención/trastorno de hiperactividad (1995) han catalogado los siguientes propósitos del diagnóstico clínico: Tipo distraído (seis o más síntomas) • Reducir la complejidad del fenómeno clínico. Falta de atención a los detalles • Facilitar la comunicación entre médicos. Dificultad para mantener la atención • Predecir los resultados de los trastornos. Parece que no escucha • Decidir qué tratamiento es el adecuado. Anomalías para seguir algo hasta el final • Ayudar en la búsqueda de la etiología. Dificultad para las tareas organizadas • Monitorear el tratamiento. Evita el esfuerzo mental sostenido • Tomar decisiones acerca de la reintegración. Pierde las cosas • Jugar un rol en las discusiones por malas prácticas Se distrae fácilmente Olvidadizo en las actividades diarias y otras litigaciones. • Determinar la incidencia y el predominio de los Tipo hiperactivo-impulsivo (seis o más síntomas) trastornos mentales. Inquieto y/o se mueve mucho (se retuerce) • Ayudar en la toma de decisiones acerca de la co- Se levanta de su silla en el salón de clases Corre y trepa de forma inadecuada bertura del seguro. Difícilmente juega con tranquilidad Parece arrojado, siempre con ímpetu Para la práctica de la psicología clínica es fundamental Habla excesivamente hacer un diagnóstico cuidadoso. El método preferido Suelta en forma abrupta las respuestas para la clasificación es conocido como el Manual diag- Con dificultad espera su tumo nóstico y estadístico de los trastornos mentales, ahora Interrumpe o se entromete en asuntos de otros en su cuarta edición (DSM-IV; Asociación estadouni- dense de psiquiatría, 1994). La primera edición apare- Tipo combinado (reúne ambos criterios) ció en 1952, con revisiones en 1968 (DSM-II), 1980 (DSM-III) y 1987 (DSM-III-R). Fuente: Basado en la Asociación estadounidense de psiquiatría. Manual diagnóstico y estadístico de ios trastornos mentales, cuarta edición (Washing- Panorama del DSM-IV ton. DC: autor, 1994). El DSM-IV tiene una vasta mejoría sobre sus predece- Eje I Trastornos clínicos y condiciones relacionadas. sores. Su principal innovación es la utilización de un Eje II Trastorno de personalidad y retraso mental. criterio razonablemente objetivo para definir los tras- Eje III Condiciones médicas generales (relevantes tornos incluidos en el sistema de clasificación. El para el trastorno mental). DSM-IV especifica el tipo, número y duración de los Eje IV Problemas psicológicos y ambientales. comportamientos necesarios antes de que se pueda Eje V Valoración global del funcionamiento (VGF). aplicar a un paciente una clasificación de diagnóstico en particular. En la tabla 2.4 se muestra un ejemplo de El paciente deberá recibir un diagnóstico principal este método que lista los criterios de diagnóstico para en el eje I o en el II, pero también es posible asignar un Déficit de atención/Trastorno de hiperactividad. En más de una clasificación desde cada uno de los ejes. teoría, este método deberá mejorar la confiabilidad Las categorías principales para estos ejes se presentan (acuerdo entre estimadores) y validez (utilidad) del es- en la tabla 2.5. El eje III pertenece a un amplio margen quema de clasificación, aunque el hecho de que estas de problemas médicos que tienen un impacto en el fun- metas hayan sido logradas o no también es una cues- cionamiento psicológico (por ejemplo, enfermedades tión discutida. infecciosas, cáncer, enfermedades cardiacas, trastornos endocrinos). El eje IV es un reconocimiento directo de La clasificación dentro del DSM-IV se extiende más que los factores ambientales estresantes son muy im- allá de la mera rotulación de los pacientes e incluye mé- portantes para la comprensión de los trastornos menta- todos multiaxiales que comunican información sustan- les. Aquí se muestran los factores contribuyentes, tales cial. El paciente es evaluado de acuerdo a cinco ejes: como el divorcio, la muerte de un amigo, los problemas académicos, un programa de trabajo estresante, una si- tuación financiera no adecuada y la interacción con el

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO CLÍNICO 41 Tabla. 2 . 5 Características principales y clasificaciones específicas del DSM-IV Eje I: Trastornos clínicos Trastornos somatomorfos (por ejemplo, trastorno de cambio radi- cal, trastorno por el dolor, hipocondría) Trastornos usualmente diagnosticados por vez primera en la infan- cia, la niñez o la adolescencia Trastornos facticios [síntomas intencionalmente producidos o fin- gidos] Retraso mental (suave, moderado, severo, profundo) Trastornos de aprendizaje (lectura, matemáticas, expresión escrita) Trastornos disociados (por ejemplo, fuga disociada, trastorno de Trastornos de desarrollo severos (por ejemplo, el trastorno autista) identidad disociada) Déficit de atención/trastorno de hiperactividad Trastornos de comportamiento disruptivo (por ejemplo, trastorno Trastornos de identidad sexual y de género Trastornos alimenticios de la conducta) Trastornos del sueño Otros trastornos (desorden de ansiedad debido a la separación) Trastornos de control de impulsos (por ejemplo cleptomanía, Delirio, demencia, amnesia, y otros trastornos cognoscitivos Trastornos relacionados con las sustancias apostar patológicamente) Trastornos causados por el uso de alcohol (dependencia del alco- Trastornos de adaptación hol, abuso del alcohol) Eje II: Trastornos de personalidad Trastornos inducidos por el alcohol (por ejemplo, retiro del alcohol) Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos (por ejemplo, esquizo- Trastorno de personalidad paranoide Trastorno de personalidad esquizoide frenia, trastorno esquizoafectivo, trastornos delirantes) Trastorno de personalidad esquizotípica Trastornos por el estado anímico Trastorno de personalidad antisocial Trastornos depresivos (trastorno depresivo mayor, trastorno distí- Trastorno de personalidad indeterminada Trastorno de personalidad histriónica mico) Trastorno de personalidad narcisista Trastornos bipolares (por ejemplo, un episodio maniaco sencillo, Trastorno de personalidad evasiva Trastorno de personalidad dependiente un trastorno ciclotímico) Trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva Trastornos de ansiedad (por ejemplo, fobia social, trastorno por el estrés postraumático) Nota: De esta lista han sido omitidas algunas clasificaciones de baja frecuencia. sistema legal. El eje V es para reportar el juicio que tie- jado aquí experimentaba una depresión muy fuerte (el ne el médico respecto al nivel general de funciona- diagnóstico del eje 1 de un trastorno depresivo mayor y miento del paciente en una escala del 1 al 100. Una un VGF de 10 al momento de su admisión). Lo más puntuación baja (de 1) corresponde a una amenaza de probable es que el empobrecimiento de los recursos del suicidio inminente, mientras que una puntuación alta individuo contribuyeron a su trastorno mental (el eje II (de 100) indica muchas cualidades positivas y un fun- presenta características del trastorno de personalidad cionamiento superior. dependiente mediante el uso constante de la negación). Más aún, los factores de salud adversos (el diagnóstico Aquí se muestra un ejemplo de cómo podrían pre- del eje III de una enfermedad isquémica del corazón) y sentarse los resultados de los datos de un caso típico de un severo estrés ambiental (la amenaza de perder el tra- evaluación multiaxial DSM-IV. bajo) también contribuyeron a su depresión severa. A pesar de estos problemas, su funcionamiento fue relati- Eje I 296.23 Trastorno depresivo mayor; un vamente bueno al momento que se dio de baja (VGF 301.6 episodio sencillo; severo sin de 85). Eje II características psicóticas. Trastorno de personalidad depen- Confiabilidad y validez del DSM-IV Eje III diente; uso frecuente de la negación. Eje IV Enfermedad isquémica del corazón. La evaluación de la confiabilidad del diagnóstico DSM- Eje V Amenaza de perder el trabajo. IV consiste tan sólo en calcular el acuerdo entre esti- VGF = 10 (en la admisión) madores para la clasificación de los pacientes. En un VGF = 85 (al salir del tratamiento). estudio típico de confiabilidad, dos o más médicos entre- vistan y diagnostican de manera independiente a los mis- Usted notará que se obtiene una cantidad sustancial de mos pacientes. El investigador entonces cuenta la tasa información en esta sencilla y resumida cápsula de la promedio de acuerdo para cada categoría diagnóstica. El evaluación DSM-IV del paciente. El individuo bosque- acuerdo diagnóstico se expresa como un porcentaje, un

42 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA coeficiente de correlación o la estadística kappa, que co- Tabla 2.6 Coeficientes de acuerdo kappa para las clasificaciones rrige el acuerdo del azar. La kappa varía de 0.0 (no hay de diagnósticos eje I y eje II del DSM-lll de 670 adultos acuerdo) a 1.0 (un perfecto acuerdo). Los valores del 0.5 y por encima son considerados aceptables y del 0.8 o PROMEDIO PORCENTAJE mayores son considerados como muy buenos. KAPPA DE LA Aunque las investigaciones publicadas con el DSM- IV son escasas en este momento, basándose en su simili- MUESTRA tud con las ediciones previas, podemos esperar que algunas clasificaciones tengan una confiabilidad excelente, mien- Eje 1 0.69 4.5 tras que otras revelen niveles de acuerdo deprimentes. La confiabilidad de las categorías principales (por ejemplo, Trastornos usualmente 0.78 10.9 trastornos en el estado anímico) generalmente serán fuer- evidenciados sobre todo tes, mientras que el nivel de acuerdo para las clasificacio- en la infancia, la niñez. 0.83 21.2 nes específicas (por ejemplo, un trastorno distímico) será o la adolescencia 0.81 20.5 más débil, excediendo raras veces un 50% de acuerdo en- 0.71 tre los médicos. En la tabla 2.6 hemos reproducido los da- Trastornos mentales orgánicos 1.4 tos de un estudio de campo inicial que confirma estas ten- Trastornos por el uso 0.67 dencias (Andreasen y Black, 1995). 0.76 9.0 de sustancias 0.68 41.4 La validez del DSM-IV se vincula sustancialmente Trastornos esquizofrénicos 0.48 con el significado y utilidad de la información propor- Trastornos paranoides 0.40 9.0 cionada por las clasificaciones de su diagnóstico. Por Trastornos psicóticos que no se 0.84 3.6 ejemplo, ¿qué valor tiene el conocer que un paciente re- 0.33 cibió un diagnóstico en el eje I de un trastorno de depre- clasifican en algún otro lugar .8 sión mayor, con un solo episodio, severo y sin carac- Trastornos en el estado de ánimo 0.54 1.8 terísticas psicóticas? Es en particular importante la Trastornos de ansiedad 0.68 1.1 validez de predicción de éste o de cualquier diagnóstico. Trastornos somatoformes En especial, ¿qué indica el diagnóstico acerca del cur- Trastornos disociativos 0.53 1.8 so típico del trastorno mental? ¿Qué tipo de síntomas Trastornos psicosexuales 0.70 10.3 coexistentes (tales como una preocupación excesiva por Trastornos facticios los problemas de salud imaginarios) podría esperar el Trastornos del control 0.61 2.7 médico? ¿Qué tratamiento es probable que sea efectivo? Si el diagnóstico no proporciona otra cosa que no sea una de los impulsos que no 54.9 descripción taquigráfica de la condición actual, su valor son clasificados en otro lugar en la práctica clínica será limitado. La validez no es sólo Trastornos de adaptación un asunto teórico, también es un asunto bastante práctico. Factores psicológicos que afectan la condición física Visto desde esta perspectiva, se ha establecido la va- Kappa general para el eje I. lidez del DSM-IV para algunos trastornos, pero no pa- ra otros. La historia natural de varias clasificaciones del Eje II eje I ha sido medianamente delineada, incluyendo la probabilidad de episodios futuros y la respuesta a mo- Trastornos de personalidad dalidades de tratamientos alternativos. Considere un diagnóstico de trastorno de depresión mayor. Esta cla- Nota: El total de la columna 2 excede el 100% debido a que los sificación revela un riesgo en la vida de los hombres de pacientes podrían recibir más de un diagnóstico. 7 a 12% y de 20 a 25% para las mujeres; remite en 6 o Fuente: Basado en datos que se encuentran en N. C. Andreasen 24 meses sin tratamiento; muestra un riesgo de 50% de y D. W. Black, lntroductory textbook of psychiatry (2a ed.). recurrencia después de un episodio y un 70% de riesgo (Washington, D.C. American Psychiatric Press, 1995). después de dos episodios; responde a los medicamen- tos antidepresivos en 60% de los casos y a la psicotera- lismo y los trastornos médicos tales como ataques al pia en 50%; y por lo común ocurre junto con el alcoho- corazón, demencia, diabetes y enfermedades del cora- zón (Departamento estadounidense de servicios huma- nitarios y de salud, 1993a, 1993b). Claramente se ob- serva que la categoría de diagnóstico de un desorden depresivo mayor es tanto significativa como útil, o di- cho de otro modo, altamente válida. Sin embargo la validez práctica de muchos otros diagnósticos DSM-IV simplemente es desconocida. Esto es cierto en especial para las clasificaciones del eje II (trastornos de personalidad), para los que la evi- dencia de validez en este momento es muy pobre. Con la posible excepción del trastorno de personalidad an- tisocial (que ha sido el tema de investigaciones empí- ricas sustanciales), las características asociadas, las respuestas al tratamiento y otras características de la mayoría de las clasificaciones del eje II no han sido

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO CLÍNICO 43 identificadas. Esto se debe en parte a la baja confiabili- go supervisor no vio daño en este método positivo, a dad del diagnóstico en estas categorías, lo que significa tal grado que parecía ser lo que el paciente y sus pa- que los médicos con frecuencia no están de acuerdo en dres deseaban escuchar. El paciente dejó la oficina si el paciente reúne los criterios para determinar un después de la sesión de retroalimentación, con una al- trastorno de personalidad específico. La confiabilidad ta motivación para recuperar las diversas habilidades conlleva validez. Cuando la confiabilidad de un diag- cognoscitivas que había perdido desde que sufrió la le- nóstico es baja, es difícil demostrar su validez. sión en la cabeza. INFORME DE LOS RESULTADOS Dos años después el reporte fue citado legalmente DE EVALUACIÓN en una demanda presentada por el sujeto con la lesión de la cabeza en contra de la persona que le había cau- Aunque no hay un modo único para informar sobre los sado el daño. Aunque él ganó un buen arreglo sustan- resultados de la evaluación, vale la pena mencionar cial, parece más probable que el reporte, demasiado cierto número de lineamientos (Gregory, 1987; Tallent, optimista, únicamente confundió los asuntos de la 1993; Wolber y Carne, 1993). Tal vez el punto más im- compensación surgidos en el juicio legal. Tal vez hu- portante es que los reportes psicológicos no deberán biera servido más a sus intereses un resumen más rea- estar relegados al \"vagón de cola\" irrelevante que va lista de los resultados de su prueba. (Gregory 1987) pegado al final del tren. La evaluación es tan efectiva co- mo el informe que resume las respuestas del examina- Ahora, muchos especialistas en evaluación escriben dor a la incertidumbre presentada por la(s) cuestión(es) los reportes basándose en la posibilidad de que hay partes de referencia. Desde esta perspectiva el reporte es más externas, incluso los abogados hostiles, que finalmente bien como la \"locomotora\" que jala toda la evaluación los leerán. Ésta no es una tendencia del todo negativa, (Tallent, 1993). aunque puede llevar a reportes excesivamente cuidadosos que pasen por alto las recomendaciones creativas. Dos lineamientos generales que se aplican a todos los informes son los de responsabilidad y eficiencia. La Otro componente de la responsabilidad es asegurar responsabilidad se refiere a la variedad de preocupa- que el paciente recibe una retroalimentación precisa y ciones éticas, profesionales y legales que ejercen una constructiva acerca de los resultados de la evaluación. influencia poderosa sobre cómo son reportados los re- Esto se logra en gran medida con una atención cuidado- sultados de la evaluación. Por ejemplo, los médicos por sa al consentimiento informado, por el cual el paciente lo general son conscientes de que los reportes psicoló- acuerda, por escrito, todo el paquete de la evaluación. gicos pueden estar involucrados en procedimientos le- Como parte de este acuerdo, el psicólogo por lo regu- gales, aun cuando no fueron escritos para ese propósito lar acuerda cuándo, dónde y cómo se logrará la retroa- y a pesar de cualquier acuerdo anterior que especifique limentación del paciente. Más aún, los principios éticos que los resultados son \"confidenciales\" y que especi- de la Asociación estadounidense de psicología (APA) fique que sólo pueden ser vistos por ciertas personas. enfatizan que: Para el mejor de los intereses del paciente (¡y del psi- cólogo!) es bueno anticipar una vida futura al reporte ...los psicólogos asegurarán que la explicación de los psicológico. Considere el caso verdadero de un joven resultados sea provista utilizando un lenguaje que sea adulto con una lesión seria en la cabeza y a quien se le razonablemente entendible por la persona valorada o hicieron pruebas por parte de un aprendiz graduado: por cualquier otra persona legalmente autorizada para El estudiante graduado escribió un informe o reporte la representación del paciente. (APA, 1992.) muy optimista que ignoró y minimizó las diversas de- ficiencias reveladas por una batería de pruebas am- Pope (1992) ha bosquejado varios lineamientos úti- plias. El reporte fue exacto en el sentido de que las les para proporcionar la evaluación de la retroalimenta- puntuaciones de error fueron correctamente reporta- ción a los pacientes. Por ejemplo, el médico deberá das, pero el examinador vertió sus conclusiones en la asegurarse (ponerse a salvo) de la contratransferencia forma más positiva posible al enfocarse en numerosas en la que las reacciones personales pueden influir, dis- circunstancias atenuantes que podrían explicar el po- torsionar y echar a perder el proceso de retroalimenta- bre desempeño del sujeto. En el momento, el psicólo- ción. El profesional que está enojado con el paciente puede, inconscientemente, utilizar la sesión de retro-

44 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA alimentación como una oportunidad para enfocarse en y lo que les desagrada acerca de los reportes de eva- los aspectos negativos de la evaluación de los resulta- luación psicológica. Tallent (1993) proporciona un dos, en lugar de proporcionar una imagen exacta y ba- catálogo de respuestas de 1,400 trabajadores clínicos lanceada. Otro principio importante es el reconoci- incluyendo psiquiatras, trabajadores sociales y psicólo miento de la falibilidad (posibilidad de error): gos. Aunque muchas respuestas fueron favorables, se recibieron cientos de comentarios negativos. Las prin- El proceso de retroalimentación se enfoca mejor en las cipales críticas incluían las siguientes: hipótesis de que hay varios grados de evidencia en las conclusiones de las pruebas, en lugar de basarlo 1. Gran cantidad de datos ilegibles. Una queja muy en cualquier clase de declaraciones infalibles e indis- común es que los examinadores se refieren a las puntua- cutibles. Los médicos tienen la responsabilidad de ciones específicas y a los nombres de las escalas que tie- asegurar que el paciente no sólo entienda la falta ge- nen muy poco o ningún significado para los psicólogos. neral de infalibilidad, sino que también esté conscien- Un ejemplo típico de esta dificultad es un reporte basado te de cualquier reserva específica que tenga el médico en Rorschach que señala: \"el F+% de 40 indica que el acerca de la validez, significado e implicaciones de las paciente tiene una comprensión pobre de la realidad\". pruebas específicas, conclusiones, y así sucesivamen- Para el que desconoce el tema, la referencia enigmática te. (Pope, 1992.) \"F+%\" en el reporte ¡parece una palabra obscena colo- cada en clave acerca de los datos de la prueba! En suma, la retroalimentación deberá ocurrir en el con- texto de una comunicación clara y relativamente libre 2. Énfasis inadecuado. Otra crítica recurrente es que de las debilidades personales del médico. los reportes se enfocan a los aspectos insignificantes de los resultados de las pruebas, los cuales no tienen rela- La eficacia en el reporte tiene que ver con que pro- ción con la cuestión de referencia. Esto es muy común duzca el efecto que se pretende en la vida del paciente, en las situaciones que utilizan series de pruebas muy y que, a su vez, esté escrito de forma clara y directa. extensas. El examinador con frecuencia se siente obli- Una obra maestra de 12 páginas puede que nunca sea gado a discutir las implicaciones de cada subprueba, leída por la fuente de referencia y, por tanto, no tendrá cuando, en realidad, la información esencial a menudo impacto. Los mejores reportes tienden a ser los repor- reside en unas pocas puntuaciones globales. Por ejem- tes cortos. Pero un reporte muy breve también puede ca- plo, a un niño que se remite por una posible incapaci- recer de sentido, si contiene un pantano de especulacio- dad de aprendizaje se le pueden administrar las trece nes y términos de la jerga del tema, que dejan enfadado subpruebas de la escala Wechsler de inteligencia para y confundido al lector. En general, los reportes deberán niños (tercera edición), pero en realidad no es necesa- ser cortos, claros y directos, si es que se pretende que rio o útil proceder con un reporte de los resultados de tengan un impacto positivo en la vida del paciente. cada subprueba. No obstante, las cualidades admirables de la escritu- 3. Recomendaciones que exceden su experiencia. ra, tales como la brevedad y la claridad, no garantizan No hay nada más ofensivo para los practicantes en pro- un resultado constructivo. Las recomendaciones en el fesiones aliadas a la psicología que los psicólogos reporte también deberán incorporar la sabiduría, la deambulen por sus territorios y ofrezcan consejos más cual se obtiene mediante la capacitación, la experiencia allá del verdadero conocimiento y experiencia. Éste es y los factores adicionales que van más allá de una ex- un problema en particular con los campos médicos ta- plicación. Le recordamos que la evaluación es una les como la psiquiatría y la neurología. Los psicólogos ciencia y un arte. El elemento científico en la escritura practicantes sólo conocen lo que es peligroso en éstas de los reportes puede enseñarse directamente por me- áreas especiales. No es apropiado que un psicólogo re- dio de reglas y directivas, pero su componente creativo comiende que un paciente tome un procedimiento mé- es más difícil de comunicar. dico específico (por ejemplo, la tomografía por compu- tadora o un escaneo del cerebro) o que reciban un Dificultades que existen en el reporte fármaco en particular (por ejemplo, un antidepresivo o por escrito eficiente una droga psicotrópica). Aunque parezca obvia la nece- Un método para el estudio de los reportes escritos es sidad de un procedimiento específico o de un medica- preguntarle a los profesionales qué es lo que les agrada

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO CLÍNICO 45 mento, el curso prudente a seguir es que se recomiende a. El uso de palabras sin sentido e imprecisas, co- una consulta con un médico especialista para que reali- mo viable, entrada, interfaz, orientado, pará- ce una evaluación posterior. metro y finalizar. 4. Interpretación irresponsable. Algunos psicólogos b. Confundir afecto con efecto (por ejemplo,\"Las hacen declaraciones arrolladoras en sus reportes que no pruebas progamadas tuvieron un afecto [efecto] están apoyadas por los resultados de las pruebas o por negativo en Juan\". las impresiones de la entrevistas. Aunque es raro que es- to ocurra, siempre es desafortunado cuando el examina- c. Confiar en un lenguaje vago (por ejemplo, \"Se dor especula acerca de las tendencias homosexuales recomienda que se le vuelva a someter a la prue- latentes en un paciente o que simplemente dé el diagnós- ba después de un año, para determinar si la ma- tico equivocado debido a una teoría favorita acerca de la duración sobrepasará los insumos ambienta- psicopatología. Un error más sutil ocurre cuando el psi- les\", cuando en realidad lo que se pudo haber cólogo no considera las diferencias raciales y étnicas en dicho era: \"es recomendable probar de nuevo la interpretación de los resultados de las pruebas. Eyde, en un año a fin de evaluar los cambios desarro- Robertson, Krug y sus colaboradores (1993) describen a llados\"). (Gregory, 1987.) un médico que diagnosticó un trastorno de lenguaje en un preescolar afroamericano basándose en una prueba idea- Enfoques del reporte escrito da con asuntos predominantemente caucásicos. Las habi- lidades de lenguaje del niño se separaban del inglés es- El \"sabor\" de un informe de evaluación dependerá del tándar, no obstante eran perfectamente adecuadas. marco en que es escrito, la audiencia a la que va dirigi- do, los asuntos particulares de referencia, y la idiosin- 5. Exhibicionismo. En ocasiones, las personas que crasia de quien escribe el informe. Los informes tienen escriben los reportes intentan impresionar al lector con tantas variaciones como las recetas en un libro de coci- su erudición, más que ofrecer perspectivas útiles para na (Tallent, 1992; Wolber y Carne, 1993). Aquí resalta- el paciente. Un encuestado en Tallent (1993) se refiere mos únicamente unos cuántos métodos. La tabla 2.7 a los psicólogos cuyos reportes \"reflejan su necesidad expone los lineamientos para varios estilos comunes de brillar como si fueran el futuro faro psicoanalista ca- para escribir informes. El resto de este capítulo está de- paz de revelar los más oscuros y profundos secretos\". dicado al informe escrito de la evaluación, comentada Otros reportes son \"escritos en términos psicológicos desde una perspectiva general. muy elevados y sólo estimulan el ego del psicólogo\". INFORME DE EVALUACIÓN ANOTADA 6. Teoría y abstracción excesivas. La evaluación es- pecialista que se inclina por las fórmulas abstractas y El siguiente reporte se basa en la evaluación de una es- teóricas también ha sido objeto de críticas. Por ejem- tudiante universitaria que fue referida debido a dificul- plo, la referencia a las tendencias sádico-orales en el tades académicas. Se alteraron algunos detalles no paciente comúnmente no es útil, a menos que éste con- esenciales para proteger la privacía de la estudiante, pe- cepto se encuentre anclado a comportamientos comu- ro son auténticos los hechos esenciales del caso y los nes. Fischer (1985) ha propuesto un antídoto útil para resultados de las pruebas. El material en cursivas son la teoría y la abstracción excesivas que dice: \"¡los re- comentarios que se pusieron para la edición de este li- portes deberán escribirse de forma que puedan ser en- bro y no estaban incluidas en el informe. tendidos por un niño inteligente de 12 años!\" Evaluación intelectual y psicológica 7. Una escritura deficiente. Algunos reportes son escritos en el lenguaje de los psicólogos, en lugar de es- Fecha: 14 de octubre de 1997 cribirse en un lenguaje común y corriente. Se le dice al paciente que \"manifiesta una hostilidad agresiva abier- Información demográfica ta en una forma impulsiva\", cuando sería más exacto Paciente: Jane Edwards, mujer decir que \"tiende a golpear a la gente en la cara cuan- Edad: 19 años, 10 meses do lo provocan\". Otros ejemplos de una escritura defi- Fecha de nacimiento: 10 de diciembre de 1977 ciente incluyen los siguientes: Fecha de la prueba: 12 de octubre de 1997 La información demográfica contiene los datos su- ficientes para que los lectores verifiquen la exactitud

46 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Tabla 2 . 7 Informes de perfiles de evaluación escritos desde cuatro perspectivas (a) Tradicional B. Deficiencias I. Título y demografía C. Psicopatologías II. Fuente y razón de la referencia VI. Defensas A. Inmaduro III. Pruebas y procedimientos B. Neurótico IV. Antecedente relevante C. Maduro VII. Recomendaciones para psicoterapia A. Historia médica B. Historia educativa (c) Conductual C. Resultados de las pruebas anteriores I. Título y demografía V. Observaciones de comportamiento II. Comportamiento durante la evaluación VI. Resultados de la evaluación A. Funcionamiento intelectual III. Problema presentado B. Funcionamiento de la personalidad A. Naturaleza del problema C. Impresiones del diagnóstico B. Historia relevante VII. Resumen y recomendaciones C. Determinantes situacionales actuales D. Variables personales relevantes (b) Psicodinámica E. Extensión del problema I. Título y demografía F. Consecuencias del problema II. Razones de la evaluación IV. Valores personales III. Conflictos psicológicos V. Objetivos a modificar A. Autopercepción VI. Motivación para el tratamiento B. Percepción del ambiente VII. Métodos de tratamiento recomendados C. Relaciones interpersonales D. Impulsos y dinámica (d) Fenomenológica E. Catexis y controles emocionales I. Título y demografía II. Razón de la evaluación IV. Valor del estímulo social A. Habilidades cognoscitivas ID. Visión que tiene del problema el paciente B. Metas IV. Pruebas administradas y resultados C. Funciones sociales V. El paciente según lo reflejan los resultados de la prueba VI. Resumen e impresiones V. Funcionamiento cognoscitivo A. Virtudes de la edad, la cual es importante en el caso de las n o r - la capacidad física y mental para regresar a la univer- mas de puntuación para ciertas pruebas. Nótese que la sidad?\" La evaluación en este caso es una solución al fecha del reporte está indicada de forma separada a problema. Las mejores descripciones declaran el p r o - la fecha de las pruebas. Esta práctica promueve la efi- blema explícitamente en el inicio y luego ofrecen una ciencia por parte del examinador; ¡un retraso de s e m a - respuesta a lo largo del informe. nas o meses es desconcertante! Más aún, los lectores Antecedente relevante tienen el derecho a saber si las impresiones del diag- nóstico y otras interpretaciones están basadas en re- Cuando la señorita Edwards se graduó de la preparato- cuerdos recientes o muy antiguos. ria en 1996, estaba clasificada en el lugar 27 de un to- tal de 283 estudiantes. En el otoño de 1996 obtuvo 10 Razones para la referencia y 9 en sus primeras pruebas en la universidad, antes del La señorita Edwards fue remitida por el Centro de ase- accidente automovilístico que en octubre la retiró de los soramiento para los estudiantes para una evaluación estudios. De acuerdo con los registros médicos, con fe- intelectual y psicológica. La cuestión principal de la cha 27/10/96, del neurocirujano que la atendió, Dr. remisión es saber si en efecto ella tiene la capacidad Manfred Attela, la señorita Edwards sufrió una lesión física y mental para regresar a la universidad. Ella asis- interna en la cabeza con un pequeño hematoma subdu- tió a la universidad durante poco tiempo el año pasa- ral en el área del lóbulo frontal izquierdo. El hemato- do, pero se retiró después de un accidente automovilís- ma fue removido quirúrgicamente, pero la señorita Ed- tico el 5 de octubre de 1996. De hecho, ha regresado a wards permaneció inconsciente dos días. Desde este la universidad, pero actualmente tiene dificultad con punto de vista tuvo una excelente recuperación de sus varios cursos. funciones físicas y fue dada de alta del hospital des- pués de dos semanas. Sin embargo, sus padres reporta- Notemos que la razón de la evaluación se expresa ron que desde entonces comenzó a ser más irritable como una pregunta de pronóstico: \"¿si en efecto tiene que antes y que era propensa a arrebatos emocionales.

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO CLÍNICO 47 Aparentemente no había evaluaciones adicionales. De Pruebas administradas y resultado acuerdo con los padres, el seguimiento médico consistió en una breve examinación neurológica el 7 de enero de Escala de inteligencia para adultos de Wechsler 1997, que fue de poca importancia. Desde ese momen- (Wechsler adult intelligence scale), edición revisada to, la señorita Edwards se empleó como cajera en un (WAIS-R, por sus siglas en inglés). restaurante de comida rápida mientras espera la oportu- nidad para regresar a la universidad el próximo verano. Información 7 Completar figuras 11 Ordenamiento A menudo está disponible una gran cantidad de in- Retención de dígitos 2 de figuras 9 formación con antecedentes, la cual puede incluir cir- Diseño con cubos 4 cunstancias de nacimiento, historia del desarrollo, en- Vocabulario 10 Ensamble de objetos 9 fermedades médicas, historial académico, información Aritmética 7 Símbolos en dígitos 7 de los padres (sobre su educación y ocupación), y así Comprensión 8 sucesivamente. Sin embargo la tarea de quien escribe Similitudes 9 el informe es seleccionar la información relevante, no para reportar cada detalle extraño en forma enciclopé- CI verbal: 84 CI de ejecución: 88 dica. En el caso de la señorita Edwards, la informa- ción de antecedentes más importante tiene que ver con CI de escala completa: 86. (1)su éxito anterior, que está documentado en términos objetivos y (2) su accidente, que es descrito con los de- Prueba de categoría corta en forma de folleto: 56 erro- talles pertinentes. Por ejemplo, la duración del estado de coma es muy importante para predecir la recupera- res/100 ción del daño neurológico, así que esta información es mencionada de forma perceptible. Note también que Rastreo de la prueba está indicada la fuente que declaró los hechos (por ejemplo, reportes médicos fechados, retroalimentación Parte A 93 segundos, 0 errores que viene de los padres, etc.). Parte B 178 segundos, 2 errores. Comportamiento durante las pruebas La señorita Edwards cooperó durante las pruebas y Interpretación de los resultados de la prueba parecía muy motivada para dar lo mejor de sí misma. En la WAIS-R la señorita Edwards obtuvo un CI de Expresó la preocupación que tenía de que las puntua- escala completa de 86, que está por debajo del prome- ciones de la prueba pudieran ser bajas y, por consi- dio de 100 para la población en general y significativa- guiente, indicaran que la universidad estaba más allá mente más bajo que el promedio para los estudiantes de sus habilidades. Siempre que se equivocaba en una de universidad, el cual se encuentra más o menos en- pregunta de la prueba, se recriminaba a sí misma (\"Oh, tre 110 y 115. Dados sus niveles anteriores de logro ¡me siento tan tonta!\"). Los resultados son considera- educativo, esta puntuación representa casi con certi- dos un índice válido de su funcionamiento intelectual. dumbre una disminución significativa como conse- cuencia de su lesión en la cabeza. Aquí se mencionan todos los comportamientos que tienen relación con la validez de los resultados de las La señorita Edwars desplegó un grado inusualmen- pruebas. Además, se discute todo el comportamiento te alto de variación en las subpruebas, con puntuacio- que es relevante para el asunto de referencia. En el ca- nes escalonadas, tan bajas como un 2 y tan altas como so de la señorita Edwards, cuyos resultados de pruebas un 11 (la puntuación promedio para la población en se convirtieron en un indicador de daño cerebral (vea general para las subpruebas es de 10). La puntuación abajo), es importante enfatizar que su motivación fue relativamente alta de 10 en el vocabulario indica una muy fuerte, lo cual refuerza la validez de las conclusio- buena facilidad de palabra, y la puntuación de 11 al nes. Además, su comportamiento recriminante para su completar imágenes indica una buena capacidad para propia persona fue relevante para la impresión del los detalles visuales. Sin embargo, la puntuación baja diagnóstico, así que en esta sección se consideró que de 2 en la retención de dígitos indica un serio grado de era destacable. distracción para los estímulos verbales, y la baja ca- lificación de 4 para el diseño con cubos indica una debilidad en la solución de problemas visuales-percep- tivos. Las áreas de debilidad son especialmente pro- blemáticas para los estudiantes universitarios, que de- ben poner atención en las conferencias y también deben solucionar problemas prácticos en el curso de sus estudios.

48 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA La prueba de categoría corta en forma de folleto es en estos momentos. El personal del Centro de asesora- una medición del razonamiento abstracto que requiere miento para estudiantes ha sido informado acerca de que el examinado aprenda de la retroalimentación en esta preocupación y se han tomado las medidas pre- el curso de las respuestas anteriores. Los errores típi- ventivas. Además de su lesión interna en la cabeza, la cos para los jóvenes adultos son 19 errores de 100 es- señorita Edwars presenta el diagnóstico de un trastor- tímulos. La señorita Edwards tuvo 56 errores en el no depresivo severo. curso de la prueba, situación que indica un daño sus- tancial del razonamiento abstracto de alto nivel; lo más Los reportes psicológicos no necesitan ser formales, probable es que sea una consecuencia de su lesión in- construidos con mucho detalle, ni con términos con terna en la cabeza. una jerga técnica, como lo indica el uso de un término no oficial del diagnóstico (\"depresión risueña\"). Tam- En el rastreo de la prueba, se le solicita al examina- bién es aceptado que el examinador interprete el com- do que bajo presión de tiempo trace una línea que co- portamiento del paciente dentro de cualquier marco necte números en orden secuencial (parte A) y luego que parezca relevante. En este caso, el examinador se que conecte números y letras en orden secuencial al- ha enfocado en el análisis sociopsicológico, señalando ternado (parte B). Este instrumento de proyección es que tanto él cómo otras personas pueden ser confundi- sensitivo a las alteraciones en el proceso cognoscitivo das por las fuertes habilidades verbales del paciente. de atención, búsqueda visual y flexibilidad mental. La señorita Edwards experimentó una dificultad mayor en Resumen y recomendaciones esta prueba de proyección de los daños cerebrales. Por La señorita Jane Edwards es una estudiante universita- ejemplo, en la parte B, un tiempo mayor de 90 segun- ria de primer ingreso que tiene 19 años de edad y ex- dos se considera indicativo de deterioro en el paciente. perimentó una lesión interna en la cabeza hace un año La señorita Edwards necesitó 178 segundos para com- por un accidente automovilístico. A consecuencia de pletar esta tarea. esta lesión, ha mantenido un daño poco conciso de las funciones cerebrales. Las pruebas que se realizaron Los resultados son interpretados sin rodeos y sin aquí no están diseñadas para valorar los detalles de su términos técnicos y en forma razonable. Nótese que las daño cerebral, pero es claro que los estudios en la uni- puntuaciones de las pruebas están colocadas en el con- versidad serán muy difíciles para ella. Recomiendo texto de los promedios nacionales y los datos normati- que por el momento deje sus estudios universitarios. vos. Por supuesto, lo que fue sobresaliente para esta persona examinada fue la aparente disminución en su La señorita Edwards por el momento experimenta funcionamiento. No obstante, también se mencionan una depresión severa con reflexiones suicidas. La pri- las áreas donde tiene algunas fortalezas. Y son resalta- mera prioridad deberá ser el manejo de la crisis sui- dos los asuntos que tienen relevancia para la referencia. cida, incluyendo un tratamiento para combatir la de- presión. Es altamente recomendable consultar a un Impresiones de la entrevista psiquiatra. Como último punto podría ser conveniente En la conversación persona a persona, la señorita Ed- que la señorita Edwards obtenga una evaluación neu- wards es muy perspicaz, incluso presenta argumentos ropsicológica integral. Los resultados de tal evaluación ingeniosos. Tiene una facilidad verbal, que es tanto un podrían proporcionar una base para su planeación edu- punto favorable como desfavorable. Es favorable por- cativa y vocacional. que las habilidades verbales son importantes para ob- tener logros educativos y avances en el trabajo. Pero su Dr. Robert J. Gregory facilidad verbal también trabaja en su contra dándole a Psicólogo con licencia los demás una razón para concluir que su daño cere- bral es insignificante (o que no existe). Lo que es un El examinador va directo al punto en la última ora- hecho, es que estos resultados preliminares de las ción del primer párrafo, declarando: \"Recomiendo pruebas indican otra cosa. que por el momento deje sus estudios universitarios.\" Esta es una respuesta directa a la pregunta que se hizo Durante nuestra entrevista, la señorita Edwards al principio del caso. Además, el examinador introdu- manifestó una \"depresión risueña\" y con reflexiones ce un asunto que no fue mencionado por la fuente de suicidas. Sus planes son relativamente específicos, y referencia pero que sin embargo es crucial para el bie- deberá ser considerada con un alto riesgo de suicidio nestar del paciente, esto es, tener en cuenta una futura evaluación para su guía vocacional y educativa.

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(1988). sumarios de la construcción de pruebas, los diferentes ti- Instructional manual for the structured clinical interview pos de pruebas, entrevistas, y aplicaciones especializadas for DSM-III-R (SCID, 6/1/88 Revision). (Biometrics (por ejemplo, evaluación de minorías, evaluaciones psi- Research Department, New York State Psychiatric cológicas asistidas por computadora). Institute, 722 West 168th Street, New York, NY 10032.) Groth-Marnat, G. (1990). Manual para la evaluación psico- Steinberg, M. (1993). Interviewer's guide to the Structured lógica, 2a. edición (Handbook of psychological asses- Clinical Interview for DSM-IV Dissociative Disorders. ment). Nueva York: Wiley. Éste es el libro del profesional Washington, D.C.: American Psychiatric Press. que proporciona los lineamientos y resúmenes para la aplicación de los principales instrumentos, tales como las Tallent, N. (1992). The practice of psychological assessment. escalas Wechsler, Rorschach y MMPI-2, entre otras. 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CAPÍTULO 3 PRUEBAS EN PSICOLOGÍA CLÍNICA Robert J. Gregory La profesión de la psicología clínica adquirió su respe- ORÍGENES DE LAS PRUEBAS tabilidad primero a través de la aplicación exitosa de PSICOLÓGICAS las pruebas psicológicas en asuntos sociales apremian- tes. Un ejemplo clásico es la prueba de inteligencia in- El término prueba mental fue utilizado por primera vez dividual inventada por Alfred Binet en 1905 y usada por James McKeen Cattell (1890), un prominente psi- para identificar a los niños que tienen necesidad de es- cólogo estadounidense que estudió con Wilhelm Wundt cuelas especiales. Un ejemplo menos conocido es la en Alemania y con Francis Galton en Gran Bretaña. Hoja de datos personales diseñada por Robert Wood- Cattell fue exitoso en lo que ahora se conoce como el worth en 1917 y usada para filtrar reclutas de la armada método \"de instrumentos de bronce\" para las pruebas que eran susceptibles de padecer trastornos emociona- psicológicas, llamados así debido a su confianza en el les. Se podrían citar muchos ejemplos más para ilustrar uso del equipo de bronce para medir los umbrales sen- este punto esencial: al inicio de 1900 la psicología clí- soriales y los tiempos de reacción. Este método se ba- nica era sinónimo de psicometría aplicada. Sólo más tar- só en suposiciones razonables (pero incompletas) de de la profesión se ramificó en otras áreas tales como la que las habilidades sensoriales eran esenciales para la terapia individual, la terapia de grupo, la psicología co- inteligencia. En 1901, Clark Wissler, un estudiante de munitaria y las aplicaciones forenses. Cattell, demostró que los resultados de las pruebas sen- soriales (por ejemplo, el tiempo de reacción, el nom- Por supuesto, en la actualidad los psicólogos practi- bramiento de los colores) no conllevan relación con las cantes realizan muchas funciones además de las prue- calificaciones universitarias. Con estos resultados de- bas psicológicas. No obstante, las pruebas siguen siendo salentadores, los psicólogos abandonaron el uso del centrales en la profesión y siguen siendo clasificadas tiempo de reacción y las medidas sensoriales como in- como uno de sus más grandes logros. Las pruebas psico- dicadores de la inteligencia. lógicas ayudan en la planeación del tratamiento y pro- porcionan una base para la evaluación de la eficiencia La primera prueba moderna de inteligencia fue in- terapéutica, por citar sólo algunas de sus diversas apli- ventada por Alfred Binet (1857-1911) en 1905. La es- caciones. Aquí consideramos la naturaleza de las prue- cala Binet-Simon de 1905 (Binet y Simon, 1905) desa- bas psicológicas, sus usos y sus abusos ocasionales, los rrollada en colaboración con Theophile Simon, fue métodos para la construcción de pruebas y el valor de altamente exitosa en la identificación de niños que no las pruebas en la práctica de la psicología clínica. El se beneficiaban de una instrucción regular en el siste- punto de inicio es una breve revisión histórica. ma escolar de París. Más que confiar en los procesos 51

52 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA sensoriales elementales, su escala simple consistía en de la personalidad aún se aplica en muchos inventarios 30 reactivos de dificultad creciente que probaban los populares de respuesta de verdadero-falso, incluyendo más altos procesos mentales, tales como la abstracción la prueba más ampliamente usada de todos los tiempos: y la comprensión. La escala Binet-Simon fue revisada el Inventario multifásico de personalidad de Minneso- por primera vez en 1908 y, otra vez, en 1911. ta, ahora en su segunda versión (MMPI-2, por sus si- glas en inglés). Por supuesto, muchas pruebas que se Una nota intrigante para la historia es que la escala usan en la actualidad también se originaron en la pro- original Binet-Simon no producía una puntuación for- funda tradición psicológica contenida en la técnica de mal y ciertamente no proveía una puntuación del CI. El la mancha de tinta inventada después de la Primera concepto de CI fue un producto conjunto del psicólogo guerra mundial por Hermann Rorschach (1921). alemán Wilhelm Stern (1912/1914) y del psicólogo es- tadounidense Lewis Terman (1916). Terman era profe- La historia del inicio de las pruebas es un tema fas- sor en la Universidad de Stanford, lugar donde se tra- cinante que sigue siendo relevante para la práctica ac- dujo, revisó y volvió a normar la escala Binet-Simon tual. Es importante saber que es necesario ser cautelo- para aplicarse con sujetos estadounidenses. Esta prue- so con las aplicaciones excesivas de las pruebas. Por ba ha sobrevivido hasta la actualidad como la Stanford- ejemplo, en un triste y lamentable capítulo de la psico- Binet, que ahora se encuentra en su cuarta edición logía estadounidense, uno de los pioneros de las prue- (Thorndike, Hagen y Sattler, 1986). bas, Henry H. Goddard, fue exitoso en el uso de las pruebas individuales de inteligencia para la evaluación Además de la Binet-Simon, la otra gran influencia so- de inmigrantes (Gelb, 1986). Goddard y sus asistentes bre las pruebas modernas de inteligencia fue el progra- usaron traductores para administrar las pruebas origi- ma de pruebas de la armada encabezado por Robert Yer- nales Binet-Simon poco después de que los inmigran- kes (1919). Él y otros psicólogos reconocidos diseñaron tes habían llegado a tierra firme: dos grupos de pruebas de habilidad para filtrar y colocar a los reclutas de la armada durante la Primera guerra De este modo, una prueba diseñada en francés, luego mundial. La prueba Army alfa consistía en ocho prue- traducida al inglés, fue traducida más tarde al yiddish, bas de contenido verbal para los reclutas promedio y los húngaro, italiano y al ruso; se administró a desconcer- de alto rendimiento. La prueba Army beta consistía en tados agricultores y trabajadores que acababan de pa- un grupo de pruebas no verbales diseñadas para usarse decer el viaje a través del Atlántico; y se interpretaba de con las personas con menos educación, los analfabetas, acuerdo con las normas francesas originales. (Gregory, y los reclutas cuya lengua materna no era el inglés. 1996.) Sería difícil sobreestimar la influencia de la escala Bi- Seguramente éste deberá clasificarse como uno de los net-Simon y de las pruebas de la armada con respecto a usos más inadecuados de las pruebas psicológicas re- pruebas posteriores de inteligencia. Los reactivos en es- gistradas en toda la historia. tas pruebas inspiraron el desarrollo de prácticamente ca- da prueba de inteligencia que existe en la actualidad. En NATURALEZA Y USOS DE LAS PRUEBAS particular, las pruebas de inteligencia Wechsler (de las PSICOLÓGICAS que hablaremos posteriormente), tienen una gran deuda con estos predecesores. David Wechsler no sólo adoptó Definición de una prueba el formato, sino que también tomó muchos reactivos di- rectamente de estas primeras aportaciones. Una prueba o test psicológico es un procedimiento es- tandarizado para obtener muestras del comportamiento Las pruebas contemporáneas en la psicología clíni- y describirlo con puntuaciones o categorías. En la ma- ca también tienen sus raíces en las primeras pruebas de yor parte de los casos, una prueba es percibida como la personalidad, tales como la Hoja de datos personales una evaluación, esto es, el examinado sabe que está desarrollada por Robert Woodworth para evaluar a los siendo probado. Esto hace surgir importantes asuntos reclutas de la armada en la Primera guerra mundial, con respecto a la validez de las pruebas, en particular los cuales podían ser propensos a padecer problemas para la evaluación de la personalidad, actitudes, aspira- emocionales. Esta prueba consistía en 116 preguntas de ciones y aspectos similares. El problema esencial es el respuesta \"sí\"—\"no\", que investigaban psicopatologías de su conveniencia social, la tendencia natural de las serias (por ejemplo, \"¿le molesta el sentir que las co- sas no son reales?\"). El método sí-no para la medición

PRUEBAS EN PSICOLOGÍA CLÍNICA 53 personas a contestar las preguntas en una forma social- Las pruebas comúnmente proporcionan puntuacio- mente deseable, más que ser completamente veraces. nes o categorías que son interpretadas con referencia a Como se explica a continuación, muchas pruebas utili- una muestra estandarizada. La muestra de estandari- zan escalas de validez para determinar tales tendencias zación (también llamada grupo normativo) debe ser re- en la persona sometida a las pruebas. presentativa de la población a quien se dirige la prue- ba, de forma que sea posible evaluar los resultados de La particularidad crucial de las pruebas psicológicas la prueba de cada persona en comparación con el gru- incluye las siguientes características: po de referencia. Por ejemplo, el conocer la puntuación 137 de un examinado en las pruebas de razonamiento • El uso de procedimientos estandarizados abstracto ofrece poca información. Pero si sabemos que • El muestreo del comportamiento la puntuación promedio de los estudiantes universitarios • La producción de puntuaciones o categorías en su último año es de 103 y que únicamente el 1% de • La interpretación por medio de normas o estándares estos estudiantes tiene puntuaciones de 135 o mayores, • La predicción del comportamiento no puesto a prueba tenemos una base para hacer una predicción no basada en la prueba, de que el examinado es un buen candidato A continuación se revisan estas características. para tener éxito en la universidad. Este último punto in- Los procedimientos estandarizados son esenciales pa- dica que no es el resultado per se lo que es valioso, sino más bien, lo que significa el resultado de la prueba en re- ra asegurar que los procedimientos de prueba permanez- lación a las conductas no basadas en pruebas. can uniformes para los diferentes examinadores en las di- versas situaciones. La falta de estandarización en tales La gran mayoría de las pruebas se realizan con refe- elementos como la lectura de las instrucciones o los es- rencia a las normas, lo que significa que sus resultados tímulos presentados, pueden cambiar no sólo el carácter se interpretan en referencia a la muestra de estandariza- de la prueba sino también su nivel de dificultad, situación ción. Pero no todas las pruebas siguen este modelo. En que reduce la validez de la prueba. Por ejemplo, es mucho particular, las pruebas realizadas con referencia al crite- más fácil recordar dígitos cuando se presentan en forma rio son usadas para determinar dónde está colocado un in- oral y se dicen rápidamente. Esta es la razón por la cual dividuo con respecto a objetivos educativos definidos rí- los manuales especifican que los dígitos deben expresar- gidamente. Para estos instrumentos, las comparaciones se precisamente en un promedio de uno por segundo. son con respecto a un estándar objetivo más que con res- pecto al desempeño de otros examinados. Los resultados Una prueba psicológica también está basada en una de una prueba aritmética con referencia al criterio podrían muestra limitada del comportamiento. Por ejemplo, reportar que un estudiante suma números de tres dígitos cuando se prueba el vocabulario, no es realista determi- con 78% de exactitud, mientras que la meta para los sis- nar la totalidad del conocimiento que tiene una persona temas educativos es de 95%. Debe notarse aquí que el de- sobre las palabras. El examinador deberá establecer sempeño de otros estudiantes es irrelevante, lo que impor- una muestra de 30 o 40 palabras y predecir el promedio ta es si el estudiante corresponde a un criterio aceptado. general de palabras que conoce la persona a partir de esta pequeña (muy pequeña) muestra. La implicación Otra distinción importante está entre las pruebas de más importante del concepto prueba-muestra es que los grupo y las pruebas individuales. Se puede administrar resultados de la prueba invariablemente contienen un una prueba de grupo a muchos examinados al mismo grado de error. Por ejemplo, la totalidad del conoci- tiempo, lo que la hace económica. La desventaja es que miento de palabras que una persona tiene puede ser la persona que proporciona la prueba no tiene idea de mayor o menor de lo comunicado por una prueba de si cada persona que toma la prueba se está esforzando, vocabulario que consta de 30 palabras. Un individuo y si responde en las columnas adecuadas, etc. Una prue- con una habilidad por debajo del promedio puede obte- ba individual tiene la ventaja de que la persona que la ner una puntuación muy alta como resultado de adivi- aplica puede estar cerca del examinado y observar las nar o, por el contrario, una persona con una habilidad respuestas correctas e incorrectas y otros detalles clíni- superior puede recibir una puntuación baja debido a cos de la aplicación de la prueba. Asimismo, una prueba que la prueba incluía un número desproporcionado de individual permite tener una amplia libertad en cuanto al términos coloquiales. Aunque se puede minimizar el tipo de estímulos que se pueden presentar (por ejemplo, error de medición por medio de un diseño cuidadoso de manipulación de cubos o armado de rompecabezas). la prueba, nunca podrá eliminarse del todo.

54 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Por último, debemos distinguir entre la aplicación de te de la forma en cómo se usan. Las pruebas de habi- pruebas o test y la evaluación. La aplicación de prue- lidad o inteligencia se usan para evaluar el nivel inte- bas o tests representa una tarea muy limitada, la cual lectual general de un individuo para propósitos tales consiste en la administración, la calificación y la inter- como la identificación del origen de los problemas aca- pretación de pruebas individuales. En cambio la eva- démicos; una prueba de inteligencia deberá ser un com- luación es un término más amplio que se refiere a todo ponente esencial en el diagnóstico de un problema de el proceso de recopilación de información y su síntesis aprendizaje. En contraste, las pruebas de aptitud se para hacer predicciones acerca de la persona. La eva- usan para pronosticar el éxito futuro en la escuela, la luación se estudió en el capítulo anterior. Aquí, en este capacitación o la carrera profesional. Estas pruebas cor capítulo, restringimos el análisis a esa resolución limi- frecuencia realizan una función de guardián, incluyen- tada que son las pruebas. do la admisión a las escuelas, la entrada a la milicia y a los empleos corporativos. Finalmente, las pruebas de Tipos de pruebas logro miden las habilidades actuales con relación a las metas educativas identificadas de un programa escolar Los psicólogos practicantes tienen acceso literalmente a o de capacitación. Su función no es valorar únicamen- miles de diferentes pruebas y el número de instrumentos te el desempeño de los examinados, sino que también útiles continúa creciendo cada año. Por ejemplo, una re- evalúa el éxito de los programas educativos. ciente publicación del Mental Measurements Yearbook contiene información descriptiva y revisiones críticas Pruebas y baterías de pruebas neuropsicológicas sobre 418 pruebas nuevas o revisadas (Conoley e Impa- ra, 1995). Este libro se publica cada cierto número de Las pruebas y baterías (o series) de pruebas neuropsico- años; cada publicación inspecciona sólo una pequeña lógicas se usan para la evaluación de personas de quienes parte de los instrumentos disponibles. se sospecha o se sabe que sufren de daño cerebral causa- do por lesiones en la cabeza, embolias o trastornos neu- Aunque podría parecer que por la diversidad de las rológicos. Estos procedimientos incluyen un amplio es- pruebas es difícil hacer una clasificación simple, la ma- pectro de métodos, que van desde pruebas de monitoreo yoría de las pruebas se ajusta dentro de unas cuantas de 10 minutos hasta baterías detalladas de seis horas. Al- categorías. Las pruebas más ampliamente usadas son go común para todas las formas de evaluación neuropsi- aquellas que evalúan la inteligencia, el funcionamiento cológica es el uso de instrumentos especializados sen- neuropsicológico, la personalidad y los intereses o va- sibles a los efectos del daño cerebral. Estas pruebas lores individuales. Los instrumentos para propósitos evalúan las fortalezas y debilidades sensoriales, motoras, especializados también reciben un uso significativo por cognoscitivas y conductuales para propósitos de planea- parte de los psicólogos practicantes. A continuación se ción del tratamiento y documentación sobre la mejoría. revisarán estas categorías. Pruebas de personalidad Pruebas de inteligencia y pruebas relacionadas Las pruebas de personalidad miden los rasgos, las cua- Las pruebas de inteligencia muestran generalmente una lidades o los comportamientos que determinan la indi- amplia serie de habilidades para evaluar el nivel general vidualidad de una persona. Estos instrumentos inclu- de la habilidad mental del examinado. A menudo estos yen listados, inventarios de reporte personal y métodos resultados también proporcionan un perfil de las pun- proyectivos, tales como las técnicas para completar fra- tuaciones de las subescalas, pero generalmente la puntua- ses y pruebas de manchas de tinta. Las pruebas de per- ción general es la que tiene mayor utilidad. Las pruebas sonalidad se usan para determinar el funcionamiento de inteligencia también pueden llamarse pruebas de ha- dentro de un margen de comportamiento normal (por bilidad puesto que avalan la habilidad actual. ejemplo, clasificar la asertividad de un candidato a ven- tas) y también para evaluar comportamientos anorma- En este contexto es importante la distinción entre las les (por ejemplo, evaluar el grado de depresión de un pruebas de habilidad, aptitud y logro. En realidad, las co- paciente hospitalizado). En la mayoría de los casos, la rrelaciones entre las puntuaciones de estos tres tipos de evaluación de la personalidad ayuda en la predicción pruebas pueden ser sustanciales y los reactivos de todas del comportamiento. ellas pueden ser altamente similares en estilo y conte- nido. La diferencia entre ellas resulta en su mayor par-

PRUEBAS EN PSICOLOGÍA CLÍNICA 55 Pruebas de intereses y valores Prueba sobre la capacidad temprana para leer (en el ca- so de personas sordas o parcialmente sordas) Las pruebas de intereses y valores evalúan la preferencia de un individuo por ciertas actividades o valores. Estas Prueba sobre la exploración y atención visual pruebas están basadas en la suposición explícita de que los patrones de intereses y de los valores personales pue- Esta lista es únicamente un ejemplo para ilustrar el in- den usarse para predecir la satisfacción dentro de ocupa- creíble margen y diversidad de las pruebas o tests dis- ciones específicas. Este tipo de información tiene mu- ponibles dentro del campo de la psicología clínica. La chos usos, pero una aplicación que destaca es la de existencia de éstas y miles de otras pruebas hace surgir ayudar a las personas examinadas a encontrar una ocu- un punto importante acerca de la práctica de las prue- pación adecuada. Por ejemplo, la encuesta Campbell so- bas dentro de la psicología clínica: ¿cómo sabrá el psi- bre las habilidades e intereses (CISS, por sus siglas en cólogo si una nueva prueba es buena? Como se discu- inglés); Campbell, Hyne y Nilson, 1992) consiste en 200 tirá en la siguiente sección, el examinador psicológico reactivos sobre diversas actividades que el examinado deberá ser experto en los estándares de construcción y clasifica en una escala de seis puntos; dichos reactivos evaluación de las pruebas. van desde \"fuerte agrado\" hasta \"fuerte desagrado\". Al- gunas de las actividades son semejantes a las siguientes: Construcción y evaluación de pruebas Un piloto que pilotea aviones comerciales Las pruebas son inventadas y elaboradas por psicólo- Un biólogo que trabaja en un laboratorio de investigación gos y otros especialistas con base en una o más técni- Un detective policiaco que resuelve crímenes cas para crear pruebas. Las técnicas más comunes para la construcción de pruebas incluyen los métodos guia- La prueba también incluye 120 reactivos de habilidades dos por la teoría, los procedimientos empíricos y la que se clasifican en una escala de seis puntos y van des- aplicación del análisis factorial para los datos prelimi- de \"experto\" (reconocido ampliamente como excelente nares. A continuación se describe cada uno de estos en esta área) hasta \"ninguno\" (no tiene habilidades en métodos. Por supuesto, algunas pruebas se construyen esta área). Algunas de las habilidades son semejantes a por medio de la interacción de dos o tres métodos. las siguientes: Pruebas guiadas por la teoría Ayudar a una familia a resolver sus conflictos Hacer muebles usando herramientas de carpintería El método guiado por la teoría inicia con un listado de Escribir un artículo para una revista las cualidades que el especialista en pruebas busca me- dir. Supongamos que el diseñador de pruebas desea Las respuestas para los reactivos de habilidades e intere- construir una nueva escala de reporte personal para me- ses se comparan con aquellas que sirven para emplear dir el potencial de liderazgo. La construcción de la personal exitosamente dentro de ocupaciones específicas prueba se iniciaría con una revisión de la teoría más y determinar su capacidad en varios campos de trabajo. importante, que podría revelar que el potencial para el liderazgo está caracterizado por la confianza en uno Pruebas especializadas mismo, la resistencia ante la presión, la inteligencia a un gran nivel, la persuasión, la asertividad y la habili- Muchas pruebas están diseñadas para aplicaciones alta- dad para sentir lo que otros están pensando y sintiendo. mente especializadas o que pretenden usarse dentro de Basándose en esta lista derivada de la teoría, el que subpoblaciones específicas. Los psicólogos clínicos es- crea la prueba podría hacer una serie de preguntas cu- tudiosos pueden entonces reconocer una aplicación ya respuesta fuera verdadero-falso, la cual en una base apropiada para pruebas como las siguientes, las cuales razonable podría cubrir las siguientes cualidades fueron seleccionadas al azar por parte de Conoley e Im- (Gough y Bradley, 1992): para(1995): • Por lo general me siento seguro de mí mismo y con Batería de pruebas de Arizona para los trastornos de la confianza. (V) comunicación durante la demencia • Cuando otros están en desacuerdo conmigo, usual- Escala de depresión para los niños mente me mantengo tranquilo o cedo ante sus puntos Cuestionario multifactorial de liderazgo de vista. (F) Cuestionario sobre el abuso de sustancias (prueba para adultos)

56 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA • Creo que estoy claramente por encima del promedio mayor para que contesten los cuestionarios de res- en cuanto a la capacidad intelectual. (V) puesta verdadero-falso. 2. Para cada reactivo, se compara la frecuencia del • Con frecuencia siento que no me doy cuenta de cómo grupo de depresión con la frecuencia de la muestra reaccionan los demás ante las cosas. (F) normativa. 3. Los reactivos que muestren una diferencia grande • Mis amigos probablemente me describen como una en su frecuencia entre las muestras de depresión y persona fuerte, vigorosa. (V) las muestras normativas serán seleccionados para la escala de depresión, tendentes a la dirección favo- La V o la F después de cada afirmación muestra la di- recida por los sujetos deprimidos (verdadero o fal- rección hacia el potencial de liderazgo. Por obvias ra- so, según corresponda). zones, este método para el desarrollo de pruebas tam- 4. Entonces las puntuaciones en bruto de la escala de bién es conocido como el método de escala racional. depresión serán simplemente el número de reacti- vos contestados en la dirección específica. Una característica importante de las pruebas guiadas por la teoría es que las escalas deben poseer consisten- El ejemplo más prominente de una prueba desarrollada cia interna. La consistencia interna se refiere a la cali- por medio del método del criterio empírico es el MM- dad por la cual los reactivos de una escala individual se PI-2. Para la mayor parte de las escalas clínicas, la afi- correlacionan positivamente entre sí y también con la liación de los reactivos fue determinada al contrastar puntuación total de la escala. De hecho, esta caracterís- las frecuencias de apoyo de los grupos clínicos selec- tica necesaria puede servir para seleccionar los reacti- cionados (por ejemplo, hipocondriasis, depresión, per- vos adecuados y para eliminar los reactivos pobres al sonalidad antisocial, esquizofrenia) contra una muestra inicio del desarrollo de la prueba. Se usa el estadístico normativa de adultos. Una consecuencia inevitable de conocido como coeficiente alfa para evaluar la consis- este método de construcción de escalas es que muchos tencia interna. El coeficiente alfa se calcula a partir de reactivos de las pruebas sirven en más de una escala. los datos de pruebas de cientos de examinados y puede Por ejemplo, un reactivo que discrimina a las personas variar de casi cero a un perfecto 1.0 (nunca logrado). con depresión de los sujetos normales también podría Entre más cercana sea la puntuación a 1.0, mayor será discriminar a las personas con hipocondria de los suje- la consistencia interna de la escala. Para las pruebas tos normales y, en consecuencia, finalizará siendo asig- construidas por medio del método guiado por la teoría nado a ambas escalas. El traslape del reactivo entre las descrito aquí, el coeficiente alfa es por lo general de 0.8 escalas es una consecuencia inevitable de esta estrate- a 0.9 o mayor. Un buen ejemplo de una prueba guiada gia para desarrollar pruebas. por la teoría es el Inventario multiaxial y clínico de Mi- llón (tercera edición), discutido más adelante. Pruebas de análisis factorial Pruebas de criterio empírico El análisis factorial es una técnica estadística que es útil para resumir la interrelación entre un gran número En el método empírico, los reactivos de la prueba son se- de reactivos de prueba en una forma concisa y exacta leccionados para su inclusión basándose casi enteramen- como preludio para el desarrollo de la escala. Está más te en su capacidad para separar cierto criterio de una allá del alcance de este libro ahondar en los detalles del muestra normativa. Por consiguiente, este método es me- análisis factorial, pero se pueden usar unas pocas notas nos dependiente de consideraciones teóricas, juicio racio- y un ejemplo para ilustrar este método. Por ejemplo, el nal y de la orientación de expertos. Lo que importa es el análisis factorial puede ayudar a un diseñador de prue- desempeño en el mundo real de los reactivos individuales. bas a descubrir que la recolección de 200 preguntas de respuesta verdadero-falso representa únicamente cinco El método del criterio empírico se ilustra mejor a variables fundamentales, llamadas factores. El análisis través del ejemplo. Supóngase que el diseñador de una factorial también puede identificar los reactivos especí- prueba desea derivar una nueva escala sobre la depre- ficos que representan mejor a cada una de las cinco va- sión basada en un gran banco preexistente de reactivos riables; información que puede usarse en la construc- sobre personalidad, y que tiene una estructura de res- ción de la escala. A partir de este punto, el contenido de puesta verdadero-falso. Se podrían usar los siguientes los reactivos en cada escala podría usarse para identifi- procedimientos (Gregory, 1996): 1. Se selecciona cuidadosamente un grupo homogé- neo de personas que experimenten una depresión

PRUEBAS EN PSICOLOGÍA CLÍNICA 57 car lo que se mide. El ejemplo destacado de una prueba de la escala (por ejemplo, los reactivos nones). Esto es desarrollado por medio de un análisis factorial es la conocido como el método por mitades. Dado que la co- Prueba sobre los 16 factores de la personalidad (16PF, rrelación inicial es derivada únicamente sobre una mi- por sus siglas en inglés), que será estudiado más adelante. tad del número total de reactivos, se necesita un ajuste estadístico menor (la fórmula Spearman-Brown) para es- Por supuesto, con todas las técnicas descritas aquí, la timar la confiabilidad de toda la escala. Un método re- investigación que está en proceso necesita identificar las lacionado que se mencionó antes es el método de la propiedades psicométricas de una prueba. En particular, consistencia interna, en el que se calcula un índice es- independientemente de la forma en que se haya desarro- pecializado de confiabilidad del coeficiente alfa. El llado una prueba, se necesitará más investigación para método por mitades y el coeficiente alfa están relacio- probar su confiabilidad y validez. Trataremos la evalua- nados; de hecho, se puede mostrar que el coeficiente al- ción de las pruebas psicológicas en la siguiente sección. fa es el promedio de todos los coeficientes de confiabi- lidad posibles del método por mitades. EVALUACIÓN DE LAS PRUEBAS PSICOLÓGICAS Para las pruebas en las que se necesita el juicio del examinador para obtener las puntuaciones, también es Confiabilidad de las pruebas necesario el cálculo de la confiabilidad entre estima- dores. Este es un procedimiento directo en el que una Confiabilidad se refiere a los atributos de consistencia gran muestra de pruebas es calificada independiente- con los que una prueba se mide. Cuando todos los otros mente por dos o más examinadores y luego se correla- factores se mantienen constantes, una prueba confiable cionan las puntuaciones de los pares de examinadores. es aquella que produce resultados idénticos (o al menos La confiabilidad entre estimadores complementa otros altamente similares) en un examinado, de una ocasión estimados de confiabilidad, pero no los reemplaza. a la siguiente. Los expertos en psicometría han inven- tado varias formas para evaluar la confiabilidad de las Se necesitan observar algunas precauciones al eva- pruebas, mismas que revisaremos aquí. luar la confiabilidad de las pruebas psicológicas. La confiabilidad test-retest será falsamente baja si está ba- El método más directo para medir la confiabilidad es sada en una muestra de sujetos para los que hay una administrar una prueba dos veces al mismo grupo de su- restricción del margen sobre las características a medir. jetos y luego calcular el coeficiente de correlación entre Así, sería insensato evaluar la confiabilidad test-retest los dos grupos de puntuaciones. Esto es conocido como de una prueba de inteligencia basándose en los resulta- confiabilidad test-retest, y los resultados pueden variar dos de estudiantes en un programa para niños superdo- desde un sombrío 0.0 (con ninguna confiabilidad) a un tados y talentosos. Otra situación que llama la atención teóricamente posible 1.0 (confiabilidad perfecta). Cuan- a ser cautos es la evaluación de las pruebas de veloci- do se usan los resultados de una prueba para tomar deci- dad, ya que en ellas la puntuación está basada principal- siones acerca de los individuos, un lineamiento aceptado mente en el número de reactivos completados. En este es que su confiabilidad deberá ser de 0.90 o mayor. Guil- caso, el método par-impar para la confiabilidad del mé- ford y Fruchter (1978) ofrecen el siguiente consejo: todo por mitades producirá un resultado bastante falso para la confiabilidad de la prueba. Existe cierto consenso en que para ser muy exacto en una medición de las diferencias de un individuo en algu- Evaluación de la validez de la prueba nas características, la confiabilidad deberá estar por en- cima de 0.90. Sin embargo, lo cierto es que muchas prue- La validez de una prueba se refiere a qué tanto mide és- bas estandarizadas con confiabilidad tan baja como 0.70 ta lo que se desea medir. Aunque hasta cierto punto la han probado ser muy útiles. Y pruebas con confiabilida- validez puede evaluarse por medio de criterios estadís- des más bajas pueden ser útiles en investigación (p. 87). ticos, la validez de una prueba recae finalmente sobre la acumulación de los hallazgos de las investigaciones. Se pueden usar muchos otros métodos para evaluar Como lo expresó Anastasi (1986), \"la validez es una la confiabilidad de una prueba o escala. Un método cosa viviente; no se muere ni se embalsama cuando la popular es administrar el instrumento una sola vez a un prueba es publicada\". Por consiguiente, la validación grupo grande de sujetos y luego correlacionar las pun- de una prueba es un proceso en desarrollo que inicia tuaciones de una mitad de la escala (por ejemplo, los reactivos pares) con las puntuaciones de la otra mitad

58 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA con la construcción de la prueba y continúa a través de mo \"contaminación del criterio\". Otro ejemplo de la la vida de la misma. validez concurrente es correlacionar los resultados de una prueba nueva con una prueba existente administra- Tradicionahnente, los diferentes modos para acu- da al mismo tiempo. En este caso, la relación deberá mular la evidencia de la validez han sido catalogados ser sustancial, en el orden de r = 0.7 o más alto, para en las \"tres V\": establecer la validez concurrente del nuevo instrumento. • Validez de contenido Otro método para la validez relacionada con el cri- • Validez relacionada con el criterio terio es la validez predictiva. En este caso se obtienen • Validez de constructo los criterios de medición en el futuro; frecuentemente meses o años después de que fueron obtenidas las pun- Otro concepto que requiere una breve mención es la tuaciones de las pruebas originales. Muchas pruebas de validez nominal, que no es en realidad una forma téc- admisión a la universidad siguen este modelo, en el que nica de validez pero es, no obstante, un asunto esencial las puntuaciones obtenidas de las pruebas en la prepa- de las relaciones públicas. Una prueba posee validez ratoria se correlacionan tiempo después con el punto nominal si les parece válida a los usuarios (es decir, a promedio del grado universitario con el propósito de los que utilizan la prueba para conseguir datos sobre los validar los instrumentos. Los resultados confirmatorios resultados), a quienes la aplican, y especialmente para para la validez predictiva con frecuencia son más bajos los que la toman o la responden. La validez nominal es que para la validez concurrente, en un rango de 0.3 a 0.7. importante debido a que ayuda a asegurar que una prueba sea aceptada y usada. El último tipo de validez es la validez de constructo. Un constructo es una cualidad o rasgo teórico, intangi- La validez de contenido se refiere al grado en que ble, en el que las personas difieren (Messick, 1989). La las preguntas, reactivos o tareas que hay en una prueba mayoría de las pruebas psicológicas están diseñadas para son representativos de la clase de comportamientos que medir constructos, los ejemplos incluyen depresión, inte- el diseño de dicha prueba permite muestrear. Un méto- ligencia, capacidad de liderazgo y hostilidad sobrecontro- do para la validez de contenido es la construcción anti- lada. La validez de constructo se refiere a si los resulta- cipada de una tabla de especificación de dominio que dos de las pruebas de varias fuentes obedecen a un patrón identifique claramente las subáreas de contenido que el teóricamente sensible. No hay un método único para eva- diseñador de la prueba espera medir. Por ejemplo, en luar la validez de constructo. En lugar de eso, la eviden- el diseño de una prueba de logro sobre la historia anti- cia de este tipo de validez siempre descansa en un progra- gua estadounidense, el diseñador podría especificar ma de investigación. Aquí están algunos ejemplos de los cuatro dominios: el periodo colonial, la revolución es- tipos de hallazgos que podrían indicar que una nueva es- tadounidense, la expansión occidental y la guerra civil. cala posee validez de constructo (Gregory, 1996): La validez de contenido podría asegurarse diseñando preguntas que toquen estos cuatro dominios. Dicha va- • La escala parece ser homogénea y, por consiguiente, lidez es sobre todo un llamado al juicio del diseñador mide un constructo único. de la prueba y por lo regular no se reduce a un solo nú- mero. Frecuentemente se establece un panel de exper- • Los cambios en el desarrollo a través del tiempo o a tos para confirmar que los reactivos en efecto pertenez- través de sujetos de diferentes edades son consisten- can a los dominios predeterminados. tes con la teoría del constructo que será medido. La validez relacionada con el criterio es demostra- • Las diferencias entre los grupos bien definidos sobre da cuando una prueba es efectiva para estimar el de- la prueba son consistentes con la teoría. sempeño de un sujeto sobre la medición de un resulta- do relevante. En un método para la validez relacionada • Los efectos de la intervención producen cambios en con el criterio conocido como validez concurrente, las las puntuaciones de la prueba que son consistentes puntuaciones de las pruebas son comparadas con un con la teoría. criterio relevante externo. Por ejemplo, los resultados de una prueba de diagnóstico psiquiátrico resuelta con • La escala se correlaciona más fuertemente con los lápiz y papel se puede comparar con el diagnóstico real instrumentos relacionados que con los instrumentos recibido de los psicólogos. Por supuesto, estos profe- no relacionados. sionales no deberán tener acceso a los resultados de la prueba; de otro modo se comete un error conocido co- • El análisis factorial de las puntuaciones de la prueba produce resultados que son sensibles a la luz de la teoría para la que la escala fue producida.

PRUEBAS EN PSICOLOGÍA CLÍNICA 59 Usted notará que alguno de los criterios presentados aquí la familia de escalas relacionadas que creó ha dominado también pueden ser discutidos bajo la validez de conte- el campo de las pruebas clínicas desde los años cin- nido y la validez relacionada con el criterio. Esto se de- cuenta. Cuando comenzó a trabajar en su primer instru- be a que la validez de constructo abarca estos otros tipos mento en 1932, concibió una metodología elegantemente de validez. Dicha validez es el concepto unificado por el simple que consistía en casi una docena de subescalas que se muestra que los resultados de las pruebas son sig- divididas en secciones verbales y de ejecución. Dentro nificativos y, por tanto, es considerado el más importan- de una subescala individual, el examinador inicia con te de los métodos para la validación de las pruebas. reactivos sencillos y procede hasta un número predeter- minado de fallas y luego continúa con la siguiente su- PRUEBAS DE INTELIGENCIA bescala. Al terminar, cada prueba Wechsler ofrece una serie de puntuaciones para las subescalas, normadas Aunque existen cientos de pruebas de aplicación gru- para una media de 10 y una desviación estándar de 3, pal de inteligencia disponibles para la práctica clínica, CI verbal, CI de ejecución y CI de escala completa, ca- el número de pruebas individuales es mucho más pe- da una con la conocida media de 100 y la desviación queña (actualmente se cuenta con menos de una doce- estándar de 15. Estas características han permanecido na [véase la tabla 3.1]). De este número, los psicólogos constantes en varias ediciones de estos tres instrumen- prefieren principalmente las escalas de Wechsler y de tos (una sagaz decisión de mercadotecnia que ayuda a Stanford-Binet en su cuarta edición. Nos enfocaremos explicar su enorme popularidad). Las versiones actua- a estos instrumentos, pero también se mencionarán otras les incluyen la Escala Wechsler de inteligencia para ni- pruebas de inteligencia que son innovadoras y útiles. veles preescolar y primaria (versión revisada) (WPPSI- R, por sus siglas en inglés); la escala Wechsler de Escalas Wechsler: WPPSI-R, WISC-lll, inteligencia para niños (tercera edición) (WISC-III, y WAIS-R/lll por sus siglas en inglés), y la escala Wechsler de inteli- gencia para adultos (versión revisada) (WAIS-R, por Aunque David Wechsler no fue el primer estadouni- sus siglas en inglés), que fue publicada en una nueva dense creador de una escala para medir la inteligencia, WAIS-III Tabla 3.1 Resumen de las pruebas de inteligencia individuales que actualmente están en uso KAIT WISC-III 1997 Escala Wechsler de inteligencia para adultos-III; edades de 16 a 89 años; una ligera revisión y extensión de la altamente DTLA-3 popular WAIS-R (1981). DAS K-BIT 1992 Prueba Kaufman de inteligencia para adolescentes y adultos; edades de entre 11 años y mayores; basada en el modelo WPPSI-R Cattell-Hom de inteligencia fluida/cristalizada. SB:FE K-ABC 1991 Escala Wechsler de inteligencia para niños (tercera edición); edades de 6 a 16.5 años, estandarizada junto con la prueba SIT Wechsler de logro individual (WIAT,). WAIS-R MSCA 1991 Pruebas Detroit sobre las aptitudes para el aprendizaje, tercera edición; edades de 6 a 17 años; el número de calificaciones compuestas (16) excede el número de subescalas (11). 1990 Escalas sobre la habilidad diferencial; edades de 2.5 a 18 años; las subescalas poseen un alto grado de especificidad, el cual es inusual. 1990 Prueba breve de inteligencia de Kaufman; edades de 4 a 90 años; esta breve prueba de filtración (de 15 a 30 minutos) tiene una excelente confiabilidad y validez. 1989 Escala Wechsler de inteligencia para niveles preescolar y primaria, edición revisada; edades de 3 a 7 años 3 meses; es un excelente pronosticador a largo plazo de la inteligencia y del desempeño escolar. 1986 Stanford-Binet, cuarta edición; edades de los 2 años a la edad adulta; una medida excelente de la inteligencia general, pero su estructura factorial continúa en debate. 1983 Batería de pruebas Kaufman de evaluación para niños; edades de los 2.5 a los 12.5 años; una prueba intrigante basada en la distinción entre el procesamiento simultáneo y el sucesivo. 1983 Prueba Slosson de inteligencia; edades de los 2 años a la edad adulta; una breve prueba basada en los programas de Stanford-Binet y Gesell. 1981 Escala Wechsler de inteligencia para adultos, edición revisada; edades de los 16 años a la edad adulta; una prueba excelente de la inteligencia de los adultos que ha sido reemplazada por la WAIS-III (1997). 1972 Escalas McCarthy de habilidades para niños: edades de los 2.5 a los 8.5 años; una buena medida de la inteligencia general que necesita revisarse y volverse a estandarizar.

60 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA edición (WAIS-III) a finales de 1997. Estas pruebas comprensión verbal, organización perceptual, memoria fueron diseñadas para poblaciones preescolares y de de trabajo y velocidad de procesamiento. Las tres pun- primaria; y para poblaciones de adolescentes/adultos, tuaciones de CI tradicionales (verbal, de ejecución, es- respectivamente, con cierto traslape en los rangos de cala completa) demuestran una confiabilidad excepcio- edad entre las pruebas adyacentes. Aquí enfocamos nalmente fuerte, con coeficientes de test-retest tan altos nuestra atención en la WAIS-R y WAIS-III; y le recor- como 0.97 para el CI verbal y el CI de escala comple- damos que la WPPSI-R y la WISC-III son similares en ta. Desde un punto de vista práctico, esto significa que el método (con un nivel de dificultad apropiado a la las calificaciones de CI verbal y de escala completa se edad y pocas modificaciones en las subescalas). pueden considerar precisas dentro de un rango de más o menos 5 puntos. La confiabilidad del CI de ejecución La WAIS-R consiste en 11 subescalas, que alternan es un poco más baja, aproximadamente de 0.90, pero entre seis subescalas verbales y cinco subescalas de sigue siendo alta. De hecho, por medio del criterio psi- ejecución (véase la tabla 3.2). La WAIS-III incluye al- cométrico tradicional (consistencia interna test-retest), gunas subescalas adicionales desarrolladas para eva- la confiabilidad de los CI de la WAIS-R y la WAIS-III luar las habilidades sobre un tercer factor hipotético es tan buena como podría esperarse de un instrumento (atención/memoria de trabajo) y un cuarto factor (velo- que toma menos de 90 minutos para administrarse. cidad del procesamiento de la información). Ambas pruebas están diseñadas para edades de 16 años y más. La validez de la WAIS-R/III está fuertemente apo- Además de las puntuaciones en las 11 subescalas, la yada por su correlación sustancial con otras pruebas de WAIS-R proporciona tres puntuaciones resumidas: CI inteligencia (de 0.8 a 0.9 en muchos estudios) y por su verbal, CI de ejecución y CI de escala completa. La capacidad para predecir criterios relacionados con la WAIS-III permite un modelo alternativo en el que cua- inteligencia, tales como la clasificación en preparatoria tro puntuaciones compuestas también son informadas: y las calificaciones universitarias. Las puntuaciones de las pruebas y subescalas en varios grupos de personas SUBESCALA T a b l a 3.2 Subescalas y reactivos típicos en la WAIS-R y la WAIS-I Vocabulario Información REACTIVOS TÍPICOS Defina: verano, circunferencia, histriónico, sinónimos, ruidoso. Comprensión ¿Cuál es el elemento más común en el aire? ¿Cuál es la población del mundo? Aritmética ¿Cómo se convierte el jugo de las frutas en vino? ¿Quién escribió Madame Bovary? Semejanzas ¿Por qué la gente utiliza ropa? ¿A qué se refiere el refrán: \"más vale pájaro en mano, que un ciento volando\"? Retención de dígitos ¿Por qué se nombra en forma vitalicia a los jueces de la Suprema Corte? Diseño con cubos Si tiene quince manzanas y regala siete, ¿cuántas le quedan? Ensamble de objetos John compró un estéreo con un descuento del 15 por ciento de su precio de venta original, que era de $600. Cómo ordenar dibujos ¿Cuánto pagó John por el estéreo? Figuras incompletas ¿En qué se parecen las camisas y los calcetines? Dígito-símbolo ¿En qué se parecen un libro y un periódico? ¿En que se parecen una caja y un costal? Repetir de dos a nueve números dígitos hacia delante, y luego los mismos en orden inverso. Organizar 4 bloques para hacer coincidir patrones de 2 x 2; luego 9 bloques para patrones de 3 x 3. Ensamblar piezas para formar objetos comunes, por ejemplo, zapatos, bicicletas, gatos, rostros humanos. Organizar de cuatro a seis dibujos de manera que bosquejen en forma creciente historias complejas. Encontrar la parte faltante en figuras que van incrementando su complejidad. Copiar diseños asociados con dígitos del 1 al 9 tan rápido como sea posible. Nota: Además de las subescalas centrales presentadas aquí, la WAIS-III incluye una matriz de razonamiento y subescalas opcionales diseñadas para evaluar la atención y la velocidad de procesamiento.

PRUEBAS EN PSICOLOGÍA CLÍNICA 61 también son consistentes con las teorías predominantes ta edición consiste en 15 subescalas organizadas en de inteligencia, que apoyan la construcción de la vali- cuatro áreas: verbal, visual/abstracta, cuantitativa, y de dez del instrumento. Por ejemplo, las subescalas del memoria a corto plazo (ver tabla 3.3). La prueba está WAIS-R que confían en la recuperación de las respues- diseñada para edades de 2.5 años y mayores. No todas tas aprendidas revelan bastante menos declive en edades las subescalas son adecuadas para todos los niveles de avanzadas que las subescalas que requieren la solución edad. Como consecuencia, se le administran al exami- de problemas novedosos (Sattler, 1982). Este hallazgo nado de 8 a 10 subescalas (dependiendo de su nivel de ha sido ampliamente comprobado en las investigacio- edad). Esto hace más manejable la prueba, pero tam- nes gerontológicas y coincide con la teoría de la inteli- bién introduce un problema: la falta de una batería o se- gencia de Cattel-Horn (Horn, 1994). rie comparable a lo largo de todos los niveles de edad cubiertos por la prueba. No se les administran las mis- La WAIS-R es, con seguridad, una prueba excelente mas subescalas a los examinados jóvenes que a los exa- para la evaluación clínica de la inteligencia de adultos, minados adultos, lo que significa que la prueba mide pero no es un instrumento perfecto. Una de sus debili- distintos aspectos de inteligencia dependiendo las dife- dades notables es una anomalía extraña en las puntua- rentes edades. ciones de las pruebas para adolescentes en la muestra de estandarización, que sugiere que estos individuos no La prueba Stanford-Binet, cuarta edición (SB:FE, pueden ser representativos de la población total. La es- por sus siglas en inglés) produce hasta 10 puntuaciones tandarización de la WAIS-III, la sucesora de la WAIS-R, de subescalas, 4 puntuaciones de área y una puntuación fue planeada cuidadosamente para eliminar las preocu- compuesta (que ya no se llama CI) basadas en la prue- paciones acerca de la representatividad de la muestra ba completa. El instrumento posee cualidades psicomé- de estandarización. Esta muestra incluyó 2,450 perso- tricas muy fuertes, al menos en lo que se refiere a la nas que abarcaban edades de los 16 a los 89 años. La puntuación global. La muestra de estandarización es muestra fue estratificada en sexo, nivel educativo, ori- excelente, la confiabilidad de la puntuación compuesta gen étnico y región del país. Para estas variables, los es sustancial (con coeficientes test-retest en los 0.90 sujetos en el grupo de estandarización reflejaron estre- para la mayor parte de los grupos de edades), y la prue- chamente los censos resultantes para la población esta- ba es claramente válida como una medida de la inteli- dounidense. gencia general. Sin embargo, es cuestionable si la inte- ligencia puede ser dividida de manera tajante en las Stanford-Binet (cuarta edición) cuatro áreas pretendidas por los autores de la prueba. La mayoría de los investigadores prefieren un modelo La prueba Stanford-Binet, ahora en su cuarta edición, de dos factores (verbal, no verbal) para sujetos de has- es la prueba de inteligencia individual más antigua que ta 6 años de edad, y un modelo de tres factores (verbal, existe en la actualidad. Basada en una revisión de las no verbal y memoria) para los niños de 7 años de edad escalas originales Binet-Simon, la primera edición de y mayores (Laurent, Swerdlik y Ryburn, 1992). la prueba fue producida por Lewis Terman en la Uni- versidad de Stanford en 1916. La versión actual es sus- La SB:FE posee varias ventajas sobre las escalas tancialmente más intrincada, abarca más aspectos que Wechsler más ampliamente usadas. Por una parte, la sus predecesoras. Mientras que la primera, segunda y prueba ofrece un buen número de reactivos muy senci- tercera edición (publicadas en 1916, 1937 y 1960) in- llos en la mayoría de las subescalas, lo cual permite al cluían únicamente una puntuación de CI global, la cuar- examinador obtener una evaluación más precisa del T a b l a 3.3 Las cuatro áreas de contenido y las quince subescalas de la prueba Stanford-Binet, cuarta edición. RAZONAMIENTO RAZONAMIENTO RAZONAMIENTO MEMORIA A VERBAL CUANTITATIVO VISUAL/ABSTRACTO CORTO PLAZO Vocabulario Cuantitativo Análisis de patrones Memoria de cuentas Comprensión Series de números Copiado Memoria de oraciones Disparates Construcción de ecuaciones Matrices Memoria de dígitos Relaciones verbales Doblar/cortar papel Memoria de objetos

62 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA funcionamiento de bajo nivel en los niños y los jóvenes es que los niños la encuentran especialmente atractiva adultos. Otra ventaja es que la prueba incluye cuatro debido a sus motivaciones novedosas. subescalas que abarcan los diferentes tipos de memoria a corto plazo. Kaufman también ha diseñado una breve prueba de inteligencia adecuada para niños y adultos (Kaufman y Por consiguiente, la SB:FE es el instrumento de Kaufman, 1990; Kaufman y Wang, 1992). Como su elección cuando el motivo de la referencia incluye la nombre lo sugiere, la Prueba breve de inteligencia de sospecha de trastornos de la memoria. Kaufman (K-BIT, por sus siglas en inglés) es una pe- queña prueba de inteligencia adecuada como medida Otras pruebas de inteligencia de evaluación. La prueba incluye una sección de voca- bulario y una de matrices. La prueba de vocabulario Alan Kaufman ha diseñado varias pruebas innovadoras consiste en dos partes: vocabulario (nombrar fotos) y de inteligencia que están ganando popularidad. La ba- definiciones (decir una palabra basado en una breve tería de pruebas Kaufman de evaluación para niños frase y en su pronunciación parcial). La prueba de ma- (K-ABC, por sus siglas en inglés) fue la primera prue- trices requiere solucionar analogías 2 x 2 y 3 x 3 usan- ba de inteligencia construida dentro del enfoque de la do estímulos abstractos. La K-BIT está normada para neuropsicología moderna (Kaufman y Kaufman, sujetos de 4 a 90 años de edad y se puede administrar 1983a, 1983b). Muchas de sus subescalas son semejan- en un tiempo que va de 15 a 30 minutos. La confiabili- tes a las pruebas neuropsicológicas. Una subescala lla- dad de consistencia interna es excelente (.94 para los mada reconocimiento facial, que evalúa la habilidad de resultados compuestos en general), y la validez concu- reconocer a una persona a través de diferentes fotogra- rrente con instrumentos establecidos tales como la fías, tiene una naturaleza explícitamente neuropsico- WAIS-R y la K-ABC es muy fuerte. lógica. Una prueba muy similar se encuentra en una reciente batería de pruebas neuropsicológicas (Benton, PRUEBAS NEUROPSICOLÓGICAS Hamsher, Varney y Spreen, 1983). Otra subescala es la conocida como movimientos de mano, en la que los su- La característica distintiva de las pruebas neuropsicoló- jetos deben imitar las secuencias de los movimientos gicas es que se conoce que el desempeño que se tenga de la mano, que involucran el puño, la palma y la par- en ellas es sensible a los efectos del daño cerebral. De te lateral de la mano. hecho, el propósito original de estos instrumentos fue ayudar a diagnosticar trastornos neurológicos. Los ex- La K-ABC incluye una escala de procesamiento se- pertos, como Ralph Reitan, pueden hacer inferencias cuencial (los movimientos de la mano ilustran estas su- muy precisas como la localización, tipo y causa de las le- bescalas) y una escala de procesamiento simultáneo (el siones cerebrales. En el inicio, la evaluación neuropsi- reconocimiento facial ilustra estas subescalas). Todas cológica brindó información valiosa del diagnóstico las subescalas están ligadas en cierta forma a conceptos para los neurólogos y neurocirujanos. neuropsicológicos de procesamiento secuencial o si- multáneo y, como tales, se piensa que son más relevan- Con el advenimiento de las técnicas ultrasofistica- tes para la planeación educativa que las subescalas tra- das de imagen cerebral tales como la resonancia mag- dicionales verbales y de ejecución. Además, la prueba nética (RM) y la tomografía computarizada (TC), el incluye una escala de logro con contenido más tradicio- papel de las pruebas neuropsicológicas ha cambiado nal, como son las subescalas de vocabulario, aritmética de la perspectiva médica de diagnóstico a la perspecti- y lectura. va psicológica de evaluación y planeación del trata- miento. Ya no tiene sentido pedirle al neuropsicólogo Una característica desconcertante de la K-ABC es que localice un tumor cuando la RM puede proporcio- que la disparidad en las puntuaciones globales entre los nar mapas detallados con alta resolución del cerebro niños blancos y los niños de grupos minoritarios es mí- que revelan anormalidades más pequeñas que la goma nima, en el orden de los 5 puntos (Kaufman, Kamphaus de un lápiz. y Kaufman, 1985). Ésta es mucho más pequeña que la de pruebas tales como la WISC-III y la Stanford-Binet, Los resultados de las pruebas neuropsicológicas cuarta edición, cuyas diferencias entre puntuaciones ahora otorgan una base para la planeación, rehabilita- son por lo regular del orden de los 15 puntos, en favor ción y evaluación del tratamiento del paciente (Lezak, de los blancos. Otra característica notable de la prueba 1995). La función más importante de los resultados de

PRUEBAS EN PSICOLOGÍA CLÍNICA 63 las pruebas neuropsicológicas es que pueden identificar tas correctas en cada una de las cuatro velocidades de y medir las consecuencias del daño cerebral en el com- presentación. portamiento. Esta información, a su vez, proporciona una base para planear las intervenciones y después eva- Aunque la prueba es conceptualmente simple, los luar si éstas han surtido el efecto deseado. requerimientos de procesamiento de información son complejos. El examinado debe mantener dos números Pruebas neuropsicológicas individuales en la memoria auditiva de corto plazo, sumarlos, men- cionar la respuesta, retener el último de los dos núme- Un método para la evaluación neuropsicológica es ha- ros, mencionar la respuesta, anexar el siguiente dígito a cer baterías o series de pruebas a la medida de las ne- la memoria a corto plazo y luego iniciar el ciclo nueva- cesidades específicas del paciente individual. Para este mente. Algunas de estas actividades mentales deben método, un psicólogo puede elegir entre cinco y diez procesarse en paralelo (simultáneamente) más que en una instrumentos relevantes de cientos de pruebas disponi- secuencia simple. Las personas con funciones cerebra- bles, tales como las que se encuentran en la revisión en- les dañadas encuentran a la PASAT extremadamente ciclopédica de Lezak (1995). De hecho, el número y ti- difícil —con frecuencia, imposible. pos de pruebas neuropsicológicas es tan vasto que aquí sólo podemos proporcionar unos pocos ejemplos repre- Se utilizan extensas normas respecto a la edad para sentativos. determinar si el desempeño es el típico del funciona- miento normal o es indicativo de daño cerebral prolon- Tarea de adición serial auditiva moderada gado. La prueba PASAT es altamente sensible a los efectos de la contusión e identifica pacientes con pre- La tarea de adición serial auditiva moderada (PASAT, sencia de daño cerebral mucho mejor que otras medi- por sus siglas en inglés) fue diseñada originalmen- das neuropsicológicas (Stuss, Stethem, Hugenholtz y te como un medio para seguir la recuperación de los Richard, 1989). Debido a que el desempeño declina pacientes que habían sufrido una forma de lesión en la con la edad y mejora con la práctica, los psicólogos clí- cabeza, relativamente menor, conocida como contu- nicos deben utilizar normas de edad apropiada y ajus- sión. Ésta es una alteración transitoria de la conciencia tar las puntuaciones de la práctica al interpretar los re- debida a un golpe en la cabeza. Las consecuencias tem- sultados de la prueba PASAT. porales con frecuencia incluyen amnesia, mareos, náu- seas, pulso débil y respiración lenta. La mayoría de las Escala de memoria Wechsler (edición revisada) personas se recuperan completamente de las contusio- nes, pero el tiempo necesario para recuperarse puede Los pacientes con daño cerebral frecuentemente se variar de horas a meses. La PASAT es útil para deter- quejan de problemas de memoria, pero también las per- minar si las capacidades de atención y concentración sonas deprimidas y otros que supuestamente no deben de un paciente han regresado a la normalidad. tener dificultades memorísticas. Una prueba bien vali- dada de la memoria puede ayudar al clínico a evaluar la La prueba requiere un equipo sencillo: cinta de au- realidad sobre las sospechas de daño cerebral. La Esca- dio, reproductor de cintas y hoja de respuestas para el la de memoria Wechsler, edición revisada (WMS-R, examinador. Después de explicar cuidadosamente las por sus siglas en inglés, Wechsler, 1987) está entre las instrucciones, el examinado escucha una serie de dígi- mejores pruebas disponibles para tales propósitos (véase tos presentados en la cinta de audio y mentalmente suma la tabla 3.4). La WMS-R es una medida amplia de la cada par de dígitos de manera sucesiva. Por ejemplo, si memoria que cubre las modalidades auditivas y visua- los números presentados son \"...4...2...8...3...5...\" el les y examina tanto la memoria inmediata como la tar- examinado respondería \"...6...10...11...8...\". día. Las 13 subescalas producen puntuaciones de me- moria general (que incorporan la memoria verbal y la Después de un periodo de práctica, la prueba inicia memoria visual), atención/concentración, y los recuer- con la presentación de 61 dígitos, uno cada 2.4 segun- dos tardíos de la memoria general; las puntuaciones de dos. Ésta es la primera de cuatro series, cada una con- cada una están basadas en la media familiar de 100 y la siste en 61 estímulos que requieren 60 sumas. La velo- desviación estándar de 15. La prueba funciona bien en cidad de presentación aumenta en cada serie: 2.4, 2.0, la identificación de déficits de memoria en el alcoholis- 1.6, y 1.2 segundos entre cada dígito. La prueba PASAT mo, lesiones de cabeza y otras condiciones que afectan produce cuatro puntuaciones: el porcentaje de respues- a la memoria (Reid y Kelly, 1993).

64 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Tabla 3.4 Subescalas componentes de la escala de memoria Wechsler, edición revisada SU B ESCALA CONTENIDO Información y orientación Preguntas simples que cubren los datos biográficos, orientación e información Memoria lógica I Recordar dos breves historias leídas al examinado Asociación de pares verbales I Aprendizaje asociativo de un par de palabras Memoria de figuras Memoria de diseños abstractos Asociación de pares visuales I Aprender colores asociados con dibujos de líneas abstractas Reproducción visual Dibujar diseños geométricos simples para la memoria Control mental Material bien aprendido, como el alfabeto Intervalo de dígitos Prueba tradicional de intervalos de dígitos Memoria lógica II Recuerdo de memoria lógica I después de un lapso de 30 minutos Asociación de pares verbales II Recuerdo de la asociación de pares verbales I después de un lapso de 30 minutos Asociación de pares visuales II Recuerdo de la asociación de pares visuales I después de un lapso de 30 minutos Reproducción visual II Recuerdo de la reproducción visual I después de un lapso de 30 minutos La Batería Halstead-Reitan en los años cincuenta y luego modificadas y extendidas y otras baterías fijas por su alumno, Ralph Reitan, en los años siguientes. La batería completa consiste en estas cinco medidas junto La evaluación neuropsicológica puede proceder de dos con varias pruebas auxiliares y unas pocas mediciones maneras: una batería de pruebas flexible, centrada en el tradicionales tales como la WAIS-R (véase la tabla paciente y ajustada a aspectos específicos de la referen- 3.5). La batería completa toma aproximadamente seis cia, o una batería de pruebas fija que evalúe el mismo horas para administrarse. Una desventaja es que los ob- amplio rango de capacidades para cada paciente. Cada jetos clave de la batería no son portátiles. En particular, método tiene sus fortalezas y debilidades. La batería la prueba de categorías consiste en una caja de madera flexible parece ser más directa y relevante y evita el sumamente grande con un proyector de carrusel unido uso de pruebas innecesarias e inapropiadas; pero debi- en la parte trasera. do a que el método no es de intervalo amplio, se pue- den pasar por alto áreas de debilidades que no se sos- La Halstead-Reitan provee un caudal de datos que pechan. Una ventaja de la batería de pruebas fija es que son resumidos en 42 variables calificadas entre 0 (per- el examinador se puede hacer un experto en estas prue- fectamente normal) y 3 (severamente dañado). La su- bas y no necesita mantenerse actualizado sobre las do- ma de estas calificaciones, es decir, la Escala general cenas de pruebas que pueden constituir a una batería de déficit neurológico, tiene aproximadamente 90% de flexible. Las baterías fijas también tienden a ser de am- exactitud en la clasificación de los examinados como plio rango, de forma que la evaluación puede ser minu- normales en contraste con el daño cerebral. En manos ciosa. Sin embargo, la principal desventaja del método de un neuropsicólogo bien entrenado, la batería de fijo es que se pueden pasar por alto áreas de disfunción pruebas también brinda suficiente información para ha- aisladas que no están cubiertas por la batería. cer inferencias razonables acerca de la naturaleza de cualquier problema neurológico. Por ejemplo, aquí pre- La batería de pruebas neuropsicológicas Halstead- sentamos un comentario de Reitan sobre los resultados Reitan (Reitan y Wolfson, 1993) es tal vez la batería de de una batería de pruebas: pruebas fija más utilizada. Ciertamente hay más evi- dencia de la validez de este método que para cualquier Para muchos psicólogos, el asunto confuso sobre la in- otro. Hay tres versiones disponibles que se discuten terpretación de los resultados de W. L. podría ser el he- aquí: niños pequeños (de 5 a 8 años de edad), niños ma- cho de realizar una integración significativa de las ba- yores (de 9 a 14 años de edad) y adultos (15 años y jas y altas puntuaciones. W. L. obviamente respondió más). La parte central de la batería de adultos la cons- muy bien en muchas de las pruebas, incluyendo algu- tituyen cinco pruebas desarrolladas por Ward Halstead nas de las más sensibles para el daño y las enfermeda-

PRUEBAS EN PSICOLOGÍA CLÍNICA 65 Tabla 3.5 Pruebas y p r o c e d i m i e n t o s de la batería de pruebas neuropsicológicas Halstead-Reitan aPrueba de categoría Medición del razonamiento abstracto y la formación de conceptos que requiere que el aPrueba del desempeño táctil examinado encuentre la regla para dar una categoría a las imágenes de formas geométricas. aPrueba de percepción de los sonidos del lenguaje aPrueba Seashore de ritmo Medida de las habilidades anestésicas y sensoriomotoras; el examinado con los ojos Prueba donde se observa el golpeteo con los dedos vendados coloca con la mano con la que más fuerza tiene algunos bloques dentro de Fuerza de sujeción ciertos huecos en una tabla, luego con la otra mano, y finalmente con ambas; también Trazado de camino, partes A y B. prueba la memoria incidental con los bloques. Reconocimiento de formas por medio del tacto Examen sensoperceptual Mide la atención y la síntesis visual-auditiva; requiere que el examinado seleccione Prueba de evaluación para la afasia de cuatro opciones reproducidas en una cinta, la versión escrita de palabras que Complementarias carecen de sentido Mide la atención y la percepción auditiva; el examinado escucha una cinta de pares de ritmos musicales y responde si son \"similares\" o \"diferentes\". Medición de la velocidad motora que requiere que el examinado dé golpecitos a una tecla similar a la de un telégrafo, tan rápido como sea posible durante 10 segundos. Mide la fuerza de agarre con un dinamómetro; el examinado aprieta la manija tan fuerte como le sea posible. Se requieren ensayos separados con cada mano. Mide la habilidad para rastrear, la flexibilidad mental y la velocidad. Bajo presión de tiempo, el examinado debe conectar números (parte A) o números con letras en orden alternado (parte B) con una línea hecha con lápiz. Medición de las habilidades sensoperceptuales que requiere que el examinado reconozca formas simples (por ejemplo, un triángulo) colocadas en la palma de su mano. Medición de las habilidades sensoperceptuales que requiere que el examinado responda a simples tareas sensoriales bilaterales; por ejemplo, detectar qué dedo fue el que se tocó, con qué oído recibió un breve sonido. También evalúa los campos visuales. Mide las habilidades de expresión y recepción del lenguaje; las tareas incluyen nombrar la figura de un objeto (por ejemplo, un tenedor), repetir frases cortas, tareas de copiado (no es una medida de la afasia) incluidas aquí debido a razones históricas. WAIS-R, WRAT-R, MMPI-2, pruebas de memoria como la escala Wechsler de memoria o la prueba de aprendizaje verbal y auditivo de Rey. aMedidas centrales de la batería de pruebas neuropsicológicas Halstead-Reitan des cerebrales. Sin embargo, en otras pruebas su de- tería Halstead-Reitan y también más portátil, la LNNB sempeño fue definitivamente anormal, y fue caracte- no es tan buena en la identificación del tipo, localiza- rístico de las respuestas que se ven únicamente en per- ción y consecuencias del daño cerebral. sonas con una disfunción cerebral. En este caso, este desempeño se relacionó principalmente con el hemis- PRUEBAS DE PERSONALIDAD ferio derecho del cerebro, pero el patrón de los resul- tados de la prueba no podría sugerir la presencia de El propósito de las pruebas de personalidad es medir la una lesión cerebral específica enfocada del hemisferio consistencia y distinción de los rasgos y patrones de ac- derecho. El patrón general de los resultados es carac- ción que caracterizan a cada individuo. Esta información terístico y típico de una condición en particular: escle- es útil para una variedad de propósitos que van desde la rosis múltiple. (Reitan y Wolfson, 1993.) predicción del desempeño en el trabajo hasta el enten- dimiento de los problemas emocionales. Los psicólo- Otra batería fija muy usada es la Batería neuropsico- gos han sido inusualmente fructíferos en el diseño de lógica Luria-Nebraska (LNNB, por sus siglas en in- medios para medir la personalidad, así que no es posi- glés), que tiene la ventaja de requerir únicamente de ble inspeccionar todo el rango de métodos. En vez de dos a tres horas para administrarse (Golden, 1989). Se ello, nos enfocamos en los más importantes instrumen- encuentran disponibles formas separadas de la LNNB tos que caracterizan cada uno de las tres principales para niños y adultos. La versión de adultos viene sólo aproximaciones teóricas para la evaluación de la perso- en un maletín y consiste en 269 reactivos discretos, ca- nalidad: el reporte personal, las técnicas proyectivas y lificados con 0, 1 y 2. Aunque es más corta que la ba- los métodos conductuales.

66 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Inventarios de reporte personal de grupos clínicos homogéneos fueron contrastadas con sujetos normales para identificar reactivos relevan- En un inventario de reporte personal, el examinado res- tes de la escala. Por ejemplo, la composición de reacti- ponde a declaraciones relativamente objetivas hacien- vos de la escala de depresión original de 60 reactivos fue do una elección (verdadero-falso), asignándoles una determinada al comparar las frecuencias de respaldo calificación (nunca, ocasionalmente, frecuentemente) u (para cada reactivo) de 50 casos de una depresión rela- otras respuestas estructuradas. Por lo común, son prue- tivamente pura con frecuencias de respaldo de 724 su- bas que se responden con lápiz y papel, y son califica- jetos normales. Con la revisión y reestandarización del das e interpretadas por medio de una computadora. Los MMPI-2, se borraron tres de estos reactivos y se cambia- inventarios de reporte personal pueden proveer un vis- ron 2, resultando una escala más corta (de 57 reactivos), tazo general de muchas dimensiones de la personalidad pero con un índice más sensible de la depresión. o enfocarse en un aspecto de la personalidad, tal como la ansiedad, la autoestima o la depresión. La tabla 3.6 describe las escalas tradicionales y muestra reactivos similares a los que se encuentran en MMPI-2 el MMPI-2. Las puntuaciones en bruto de cada escala se convierten en puntuaciones T con una media de 50 y El Inventario mutifásico de personalidad de Minnesota, una desviación estándar de 10. Las puntuaciones que en su segunda edición (MMPI-2, por sus siglas en inglés) exceden una T de 65 son consideradas clínicamente in- es una revisión y reestandarización realizada en 1989 del teresantes debido a que frecuentemente significan la MMPI, publicado por vez primera en 1943 (Butcher y Wi- presencia de sintomatología psiquiátrica. lliams, 1992; Graham, 1993). La última edición es un in- ventario de 567 reactivos de respuesta verdadero-falso En la figura 3.1 se reproduce un perfil del MMPI-2. diseñado para evaluar las dimensiones clínicas de la per- Esta paciente era una mujer soltera de 37 años con una sonalidad, tales como las preocupaciones de salud, depre- historia de enfermedades mentales, incluyendo tres sión, comportamiento antisocial, esquizofrenia, inconfor- hospitalizaciones por depresión (Butcher, 1990). La midad social, abuso de drogas/alcohol y muchas otras paciente exhibió un grado serio de depresión junto con áreas discutidas más adelante. Aunque fue diseñado los estados de confusión y desorganización. Experimen- principalmente como una medida de la personalidad taba alucinaciones auditivas y mostraba alguna preocu- anormal, la prueba también provee información acerca pación suicida. Todos estos problemas son evidentes en del funcionamiento saludable y normal. Los resultados su perfil, que muestra elevaciones importantes en la es- se interpretan en relación a la última muestra normativa cala 2 (indicando una seria depresión) y en la escala 8 de 2,600 adultos que representan aproximadamente a la (señalando confusión y desorganización). El perfil tam- población general en las variables demográficas principa- bién revela elevaciones secundarias en la escala 6 (su- les (ubicación geográfica, raza, edad, nivel de ocupación giriendo la probabilidad de rasgos paranoides, que in- e ingresos). Aunque las personas con altos niveles edu- cluyen alucinaciones auditivas) y la escala 0 (indicando cativos están ligeramente sobrerrepresentadas, éstos son un grado disfuncional de introversión social). los individuos que están con mayor probabilidad de res- ponder el MMPI-2. Esta prueba está dirigida a personas De forma creciente, el MMPI-2 y otros inventarios de 18 años y mayores. Para sujetos menores de 18 años de reporte personal se están interpretando por medio de se debe usar una versión para adolescentes: el MMPI-A. computadora. Aunque siempre es posible que el psicó- logo clínico escriba un reporte individualizado, los re- El MMPI-2 puede ser calificado en cuatro escalas de portes presentados por computadora se han hecho tan validez, 10 escalas clínicas estándar y una lista (siem- sofisticados que muchos clínicos están satisfechos de pre en expansión) de escalas complementarias. La in- que la computadora haga el trabajo y luego verifican la formación más importante es provista por las escalas posibilidad de interpretaciones erróneas. Ésta es una de validez y por las escalas clínicas estándar, aunque práctica que ocasiona controversia y que también dis- los asuntos más específicos (por ejemplo, acerca del cutiremos más adelante. abuso de las drogas) se pueden verificar con una o más de las escalas suplementarias. La mayor parte de las es- NEO PI-R calas clínicas fueron diseñadas mediante el método del criterio empírico, en el que las respuestas de la prueba El MMPI-2 sobresale en la identificación de caracterís- ticas psicológicas, pero es menos útil al delinear varia- ciones en la personalidad normal. El inventario de

PRUEBAS EN PSICOLOGÍA CLÍNICA 67 Tabla 3.6 Escalas clínicas y de validez y reactivos simulados del MMPI-2 Escalas de validez Número de reactivos sin responder. 15 reactivos que indican virtudes poco probables en el sujeto tales como \"nunca ¿? (No puede decirlo) me enojo con los demás\" (verdadero). M (Mentira) 60 reactivos avalados menos de 10% de las ocasiones por sujetos normales, como F (Frecuencia) \"escucho voces que me dicen qué hacer\" (verdadero). C (Corrección) 30 reactivos que reflejan una sutil actitud de defensa y renuencia a admitir problemas, como \"ocasionalmente me siento con ganas de arrojar cosas\" (falso). Escalas clínicas 32 reactivos que indican preocupaciones anormales respecto a la propia salud y a Hi o 1 (Hipocondriasis) las funciones corporales, como \"rara vez me preocupo por mi salud\" (falso). D o 2 (Depresión) 57 reactivos que reflejan pesimismo, disforia y sentimientos de desesperanza, Ht o 3 (Histeria) como \"me siento triste y melancólico la mayor parte del tiempo\" (verdadero). Dp o 4 (Desviación psicopática) 60 reactivos que sugieren represión, negación y síntomas que pretenden evitar los conflictos interpersonales o las responsabilidades personales, tales como \"trato de Mf o 5 (Masculinidad-feminidad) ser amistoso con aquellos que me agredieron\" (verdadero). Pa o 6 (Paranoia) 50 reactivos que indican conflictos familiares, emociones superficiales, poca Ps o 7 (Psicastenia) atención de las costumbres sociales y fricciones con la ley, como \"rara vez he Es u 8 (Esquizofrenia) tenido conflictos con las autoridades\" (falso). 56 reactivos que diferencian a los hombres y a las mujeres, como \"me agrada Hm o 9 (Hipomanía) reparar cosas\" (verdadero, para la masculinidad). Is o 0 (Introversión social) 40 reactivos que reflejan la sensibilidad excesiva, suspicacia o delirios de persecución, como \"creo que la gente me persigue\" (verdadero). 48 reactivos que muestran temores inusuales, meditación, culpa e indecisión, como \"rara vez me descubro preocupándome acerca de las cosas\" (falso). 78 reactivos que indican delirios, alucinaciones, enajenación y pensamientos o conductas inusuales, como \"me siento solo la mayor parte del tiempo\" (verdadero). 46 reactivos que indican hiperactividad, excitación emocional y fuga de ideas, como \"mi conversación es más rápida de lo que solía ser\" (verdadero). 69 reactivos que reflejan si existe o no timidez e introversión, como \"me agrada ir a fiestas\" (falso). personalidad NEO (edición revisada) (NEO PI-R, por Cada una de las cinco escalas del NEO PI-R está ba- sus siglas en inglés) podría ser la mejor opción. Esta sada en seis subescalas de rasgos (ver tabla 3.7). Esta prueba incorpora décadas de investigación sobre los prueba exhibe propiedades psicométricas excelentes, análisis de factores que tienen que ver tanto con po- con confiabilidades de consistencia interna de 0.86 a blaciones de adultos normales como atendidos psicoló- 0.95 para las escalas y coeficientes de estabilidad test- gicamente. El NEO PI-R está basado en un modelo de retest de 0.51 a 0.83 en estudios longitudinales de tres cinco factores de personalidad que emergen a partir a siete años. La validez del NEO PI-R es también muy de varias líneas de investigación (Costa y McCrae, fuerte y está basada en las correlaciones con otras me- 1992). Está disponible en dos formatos paralelos de didas, la correspondencia de las calificaciones entre la 240 reactivos cada uno. A diferencia de la mayor parte del sujeto y la de su cónyuge, y la concurrencia del mo- de los inventarios de reporte personal, que usan un for- delo de cinco factores con otras líneas de investigación mato de respuesta verdadero-falso, el NEO PI-R em- (Costa y McCrae, 1992; Piedmont y Weinstein, 1993). plea una escala de calificación de cinco puntos para los Una de sus características más atractivas es que las su- reactivos: fuerte desacuerdo, desacuerdo, neutral, de bescalas de rasgos capturan aspectos de la personalidad acuerdo, fuertemente de acuerdo. Los reactivos evalúan que son fácilmente entendidos por los psicólogos y per- variables emocionales, interpersonales, de experiencias, sonas comunes. de actitudes y de motivación.

6 8 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA F i g u r a 3 . 1 . Perfil clínico del MMPI-2 de una mujer de 37 años con un historial clínico q u e manifiesta enfermedad mental. Fuente: Reproducido con permiso de Butcher, J. N. (1990). The MMPI-2 in Psychological treatment. Nueva York: Oxford University Press. Derechos reservados en ©1989 por los miembros del directorio de la Universidad de Minnesota. \"MMPI-2\" y \"Minnesota multiphasic personality inventory-2\" son marcas propiedad de la Universidad de Minnesota. Otros inventarios de reporte personal principales inventarios como el MMPI-2, y esta omi- sión es la que Millon buscó solucionar con su inventario Millón desarrolló el Inventario clínico multiaxial, aho- de 175 reactivos de respuesta verdadero-falso. Muchos ra en su tercera edición (MCMI-III, por sus siglas en clínicos consideran al MCMI-III como un suplemento inglés), para ayudar en la clasificación de los trastornos útil para el MMPI-2 debido a su capacidad para evaluar de la personalidad, tales como el de la personalidad es- las influencias que a través de la vida dan forma a los quizoide, la personalidad limítrofe, la personalidad nar- trastornos de la personalidad. cisista y otros (Millon, 1994). Los trastornos de la per- sonalidad no son evaluados explícitamente por los Otra prueba ampliamente usada es el cuestionario de los 16 factores de la personalidad (16PF, por sus

PRUEBAS EN PSICOLOGÍA CLÍNICA 69 Tabla 3.7 Escalas y subescalas de rasgos del NEO PI-R ESCALAS SUBESCALAS DE RASGOS Neurosis Ansiedad Timidez Hostilidad Impulsividad Depresión Vulnerabilidad Extroversión Calidez Actividad Aislamiento Búsqueda de emociones Asertividad Emociones positivas Apertura a la experiencia Fantasía Acciones Estética Ideas Sentimientos Valores Conformidad Confianza Obediencia Sinceridad Modestia Altruismo Inclinación a la ternura Escrupulosidad Competencia Lucha por logros Orden Autodisciplina Obligación Deliberación siglas en inglés), un inventario de respuesta verdadero- fundamentales aspectos de la personalidad (necesida- falso afirmado en una concepción analítica de factores des, motivaciones y conflictos) al pedirles que respon- de la personalidad (Cattell, Eber y Tatsuoka, 1970). Es- dan a estímulos vagos y ambiguos. Los que proponen ta prueba emplea un formato inusual de reactivos de el método proyectivo, generalmente creen que las res- elección forzada del siguiente tipo: puestas a tales estímulos representan proyecciones de los procesos mentales y emocionales inconscientes más Tomo las decisiones basado en: profundos del examinado. a. Los sentimientos b. Los sentimientos y la razón, de manera equitativa Rorschach c. La razón La prueba proyectiva más usada, en efecto, una de las En una serie de estudios, Cattell determinó que son ne- pruebas más ampliamente usadas de cualquier tipo, es cesarias 16 dimensiones de la personalidad para expli- la técnica de la mancha de tinta de Rorschach, diseñada car la estructura de las respuestas de la prueba, de allí al inicio del siglo XX por Hermann Rorschach (1921). el nombre de esta prueba. Además de las 16 escalas bi- Esta prueba consiste en 10 manchas de tinta diseñadas polares que miden atributos como calidez, imposición, al dejar caer tinta sobre una hoja de papel y plegando el impulsividad, sensibilidad e inseguridad, la prueba papel por la mitad para producir diseños más o menos también proporciona cuatro índices resumidos de ex- simétricos. Cinco de las manchas de tinta son negras o troversión, ansiedad, serenidad e independencia. Dos con tonos de grises, y cinco contienen color. La Rors- usos importantes del 16PF se dan en la selección de chach se puede administrar a niños desde 5 años, pero personal y en la orientación vocacional. se usa más comúnmente en adultos. En la figura 3.2 se muestra una mancha de tinta similar a las que se en- Técnicas y pruebas proyectivas cuentran en el Rorschach. El término método proyectivo fue inventado por La administración de la Rorschach consiste en dos Frank (1939) para describir una categoría de pruebas fases. En la fase de asociación libre, el examinador pre- que sirven para estudiar la personalidad con estímulos senta las manchas una a la vez y pregunta, \"¿qué po- determinantes no estructurados. La suposición central de dría ser esto?\" Se puede dar más de una respuesta. Es- este método es que los examinados sin saberlo revelarán ta fase es seguida por otra de preguntas, en la que el examinador determina la localización de la percepción

70 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA 3.8). Después se cotejan las calificaciones individuales para formar varios índices resumidos tales como el porcentaje F+, que es la proporción del total de las res- puestas que usan únicamente la forma como determi- nante. Entonces se usan estos índices para crear hipó- tesis con una base empírica y razonable acerca del funcionamiento de la personalidad. Por ejemplo, cuando el porcentaje F+ cae por debajo de 70% el examinador debe considerar la posibilidad de una psicopatología severa, daño cerebral o déficit intelectual en el exami- nado (Exner, 1993). Prueba de apercepción temática La Prueba de apercepción temática (TAT, por sus siglas en inglés) consta de 30 figuras que ilustran una varie- dad de temas y tópicos en fotografías y dibujos en blan- co y negro; una lámina es blanca. La mayor parte de las Tabla 3 . 8 Resumen de los principales criterios de calificación de la prueba de Rorschach. I. Localización: ¿en qué parte de la mancha está el concepto percibido? T Todo Usa toda la mancha de tinta D Detalles comunes Usa una parte bien definida Dpu Un detalle poco usual Usa una parte poco usual E Espacio Lo que percibe está definido por el espacio en blanco II. Determinantes: ¿qué característica de la mancha determinó la respuesta? F Forma Forma o contorno usado F+ Forma+ Una excelente coincidencia de lo percibido y la mancha de tinta F- Forma- Una pobre coincidencia de lo percibido y la mancha de tinta Figura 3 . 2 Una mancha de tinta similar a la utilizada en la M Movimiento Se ve o está implícito el prueba de Rorschach. movimiento en lo percibido del individuo y busca identificar aquellos aspectos de la mancha (tales como forma, color y matiz) que toma- C Color El color ayudó a determinar ron parte en la creación de la respuesta. la respuesta Aunque la interpretación del Rorschach puede pro- ceder sobre líneas clínicas (\"basado en mi entendi- T Textura El matiz involucrado en la miento sobre el proceso del inconsciente, la respuesta 'un gato mostrando sus colmillos' para la lámina podría respuesta indicar...\"), el método preferible es usar una puntuación formal y un sistema interpretativo como el provisto por III. Contenido: ¿qué fue lo percibido? John Exner (1991, 1993). En el Sistema amplio de ca- lificación de Exner, cada respuesta del individuo es cali- H Humano Se percibe una forma humana ficada según su localización, sus determinantes, su con- tenido, su originalidad y otras variables (véase la tabla completa Dh Detalle humano Una forma humana incompleta de cualquier modo Ex Explosión Se percibe una explosión Rx Rayos X Rayos X de cualquier parte humana: involucra matices IV. Popular en contraste con original P Popular Respuesta dada por 33% o más de los sujetos normales O Original Una respuesta rara y creativa Nota: Esta tabla representa un consenso de varios de los principales sistemas de calificación. La lista está incompleta y sólo es ilustrativa.

PRUEBAS EN PSICOLOGÍA CLÍNICA 71 figuras bosquejan una o más personas realizando diver- métodos de calificación de la TAT se muestran prome- sas actividades ambiguas. Algunas láminas son adecua- tedores, este instrumento necesita una reestandariza- das únicamente para adultos hombres (H) y adultos ción tanto en lo que respecta a su forma de aplicación mujeres (M), niños (N) o niñas (G); de tal forma que como a su calificación. Otra preocupación acerca de la exactamente 20 láminas son utilizadas para cada suje- TAT es que muchas de las imágenes bosquejan temas to. En la figura 3.3 se muestra una imagen similar a las oscuros y tristes, de modo que la prueba tiende a \"em- que conforman la TAT. Para cada lámina, el examina- pujar\" hacia historias infelices. Tal vez sea tiempo de dor instruye al sujeto para que invente una historia dra- que alguien proponga una versión completamente nue- mática, explicando qué provocó la escena actual, qué va de la TAT. está sucediendo en ese momento, qué están sintiendo y pensando los personajes y cómo finalizará la historia. Otros métodos proyectivos Las respuestas se graban al pie de la letra para su cali- ficación y análisis posteriores. Las pruebas de oraciones incompletas son populares debido a que frecuentemente ofrecen información útil Aunque se han propuesto muchos sistemas de cali- con una mínima inversión de tiempo de prueba. En una ficación para la TAT, el método más común de interpre- prueba de oraciones incompletas, al examinado se le tación es el clínico-cualitativo, en el que el examinador dan varias oraciones que consisten en unas primeras infiere las motivaciones, necesidades y luchas del suje- pocas palabras y se le pide que las complete con un to sobre la base del contenido de las historias. Un pos- final. Algunos ejemplos incluyen \"Mi madre tulado central de este método es la suposición del \"hé- roe\", en la que se piensa que el sujeto proyecta sus \" y \"Yo sólo deseo propias necesidades, luchas y sentimientos sobre el \". La suposición fundamental personaje central de cada lámina. Wade y Baker (1977) de esta técnica es que el examinado revelará motivacio- reportaron que 82% de los usuarios de las pruebas em- nes, actitudes, conflictos y temores subyacentes en sus plean este tipo de procedimiento \"personalizado\" para respuestas. La interpretación puede proceder a través la interpretación de la TAT. Desafortunadamente, no de líneas subjetivas-intuitivas o el examinador puede hay modo de evaluar la validez de este método debido asignar puntuaciones a cada oración completada de a que es idiosincrásico para cada examinador y no está acuerdo con un manual de la prueba. La Prueba de fra- abierto para la investigación empírica. Aunque nuevos ses incompletas de Rotter (RISB, por sus siglas en in- glés) es una técnica para completar oraciones muy po- Figura 3.3 Una imagen similar a las de la Prueba pular y ampliamente usada, ofrece un sistema de de apercepción temática. calificación objetivo por medio del cual cada oración completada recibe una puntuación ajustada de cero Fuente: Reproducido con permiso de Gregory, R. J. (1996). Psychologkal (buen ajuste) a 6 (ajuste muy pobre). La suma de todas testing: History, principies, and applications (2a. ed.). Boston: Allyn and las puntuaciones para las 40 oraciones brindan un índice Bacon. de desajuste (Lah, 1986; Rotter y Rafferty, 1950). Este sistema de calificación es altamente confiable, pero su validez como un índice de desajuste es más cuestiona- ble como resultado de los altos porcentajes de errores de clasificación. Por ejemplo, el índice de desajuste clasificó correctamente a jóvenes delincuentes en sólo 60% de las veces, mientras que identificó correctamen- te a 7 3 % de los jóvenes no delincuentes (Fuller, Parme- lee y Carroll, 1982). Estos porcentajes son mucho más bajos para la toma de decisiones individuales o un mo- nitoreo efectivo. Las técnicas expresivas tales como el dibujar una fi- gura humana constituyen otra familia de pruebas pro- yectivas ampliamente usadas. En las técnicas más co- munes de este tipo se le da al examinado una hoja en blanco de papel y se le pide que \"dibuje a una perso-

72 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA na\". La pionera de este método fue Karen Machover; Hoffart, Friis, Strand y Olsen (1994) diseñaron una su prueba, el Dibujo de la figura humana (DAP, por sus BAT estandarizada para pacientes con agorafobia, que siglas en inglés), sigue siendo popular. Su interpreta- es magnífico en su simplicidad: ción es enteramente clínica-intuitiva, con fuentes rele- vantes que proveen numerosas hipótesis basadas psicodi- Se les pidió a los pacientes que caminaran solos tan le- námicamente (Machover, 1949). Por ejemplo, se piensa jos del hospital como pudieran, a lo largo de un cami- que la omisión de rasgos faciales indica evasión de las no poco concurrido de 2 km de largo. La ruta fue divi- relaciones interpersonales altamente conflictivas; un dida en ocho intervalos de igual longitud, y los énfasis gráfico del cuello sugiere ansiedad acerca de la pacientes calificaron su nivel de ansiedad en una esca- falta de control sobre los impulsos; la boca trazada con la del 0-10 al final de cada intervalo. A los intervalos una pesada línea cortada indica agresividad verbal y una incompletos se les dio una puntuación de 10. Se calcu- persona demasiado crítica. ló una puntuación de evitación-ansiedad sumando las puntuaciones de la ansiedad de todos los intervalos. Un problema consistente en las técnicas de dibujo expresivo como el DAP es que se considera virtual- Usted notará la relación directa entre la meta principal mente inexistente un apoyo empírico para las interpre- de la terapia (incrementar la capacidad del paciente pa- taciones coloridas y plausibles. Cada psicólogo puede ra aventurarse solo en lugares abiertos) y el desempeño citar apoyo anecdótico para las hipótesis específicas, en la prueba. Es característico de las pruebas conduc- pero éstas pueden ser sólo una validación ilusoria. La tuales incluir, muy directamente, las características de- validación ilusoria es el fenómeno empíricamente de- seadas de un resultado terapéutico exitoso. mostrado en el que se toman en cuenta los aspectos que confirman lo esperado, pero son ignorados los numero- PRUEBAS PARA POBLACIONES ESPECIALES sos hallazgos que contradicen las expectativas (Chap- man y Chapman, 1967). No obstante, es posible que la Pruebas para personas con discapacidades técnica de dibujo de la figura humana posea un funda- mento empírico, como lo demostró la exitosa aplica- Las personas con discapacidades representan un reto ción de este método en la evaluación de trastornos de especial en las pruebas psicológicas debido a que el de- conducta y trastornos emocionales en niños (Naglieri y terioro en la audición, la visión, el lenguaje o el control Pfeiffer, 1992). Como sucede con todas las técnicas motor pueden invalidar los resultados tradicionales de descriptivas, la clave para justificar su uso reside en las pruebas. Se ha desarrollado cierto número de prue- el desarrollo y validación de un método objetivo de ca- bas especializadas para individuos discapacitados, y lificación. aquí discutiremos algunas de ellas. Sin embargo, como primer punto, el examinador debe reconocer que un su- Métodos conductuales jeto prospecto tiene una incapacidad (lo que no siempre se nota en forma directa). Particularmente cuando se Las pruebas conductuales incluyen una variedad de aplican pruebas en niños, puede necesitarse remitirlos métodos directos para la evaluación de la personalidad. para un examen de la vista o del oído y poder identifi- A diferencia de las técnicas de reporte personal y pro- car una incapacidad ligera, tal como una pérdida par- yectivas, que se enfocan en los rasgos subyacentes, las cial del oído debido a la acumulación periódica de flui- causas hipotéticas y las dimensiones supuestas de la dos en esa parte del cuerpo durante los periodos de personalidad, las pruebas conductuales se concentran enfermedad. En otros casos, se puede necesitar un tra- directamente en el comportamiento. Se puede encon- bajo considerable para confirmar que un adolescente trar una buena revisión de las técnicas conductuales en presenta parálisis cerebral leve, que podría invalidar el el Dictionary of Behavioral Assessment Techniques resultado de pruebas basadas en el desempeño y que re- (Hersen y Bellak, 1988). Ilustraremos esta familia de quieren destreza y velocidad motora. Hay varias prue- métodos describiendo la Prueba sobre la conducta de evi- bas disponibles cuando la incapacidad del examinado tación (BAT, por sus siglas en inglés), un método alta- puede invalidar las medidas tradicionales. No podemos mente útil para medir el progreso de un paciente en la revisar todos los instrumentos relevantes, pero unos superación de miedos, tales como el temor incapacitante pocos ejemplos ilustran su variedad. a los espacios abiertos conocido como agorafobia.

PRUEBAS EN PSICOLOGÍA CLÍNICA 73 Para niños de 3 a 17 años con deterioro en el oído, un funcionamiento intelectual significativamente por la Prueba Hiskey-Nebraska de aptitudes para el apren- debajo del promedio (CI de 70 a 75 o más bajo) y las dizaje (H-NTLA, por sus siglas en inglés) sirve como limitaciones relacionadas en dos o más áreas de habili- medida de la habilidad que se puede tener sin utilizar el dad adaptativa. El inicio debe ser antes de los 18 años lenguaje oral. Esta prueba es única, ya que puede admi- (Asociación estadounidense para el retraso mental, nistrarse enteramente a través de mímica y no requie- 1992). Con respecto a las pruebas psicológicas, el pun- re respuestas verbales por parte del examinado. La to más importante a enfatizar es que un CI bajo es una H-NTLA consiste en 12 subescalas: base insuficiente para el diagnóstico de retraso mental. Además, el examinado debe manifestar limitaciones en Patrones de cuentas Patrones de bloques dos o más de estas diez áreas de habilidades adaptativas. Memoria de colores Completar figuras Identificación de imágenes Retención de dígitos • Comunicación Asociación de imágenes Bloques de rompecabezas • Autocuidado Plegar papel Analogía de imágenes • Vida hogareña Intervalos de atención visual Razonamiento espacial • Habilidades sociales • Uso comunitario La correlación de las puntuaciones globales con el CI • Autodirección de ejecución de la WISC-R es alta (r = 0.85), lo que in- • Salud y seguridad dica que la H-NTLA es una medida excelente de la in- • Funcionamiento académico teligencia basada en la ejecución o funcionamiento • Tiempo libre (Hiskey, 1966; Phelps y Ensor, 1986). • Trabajo Una prueba que no requiere lectura y que sólo utili- Son más difíciles de evaluar las limitaciones en las za movimientos reducidos es la Prueba Peabody de vo- habilidades adaptativas que un CI bajo, pero hay varios cabulario con imágenes, edición revisada (PPVT-R, instrumentos que pueden ayudar en este proceso. Las es- por sus siglas en inglés; Dunn y Dunn, 1981). La calas Vineland de conducta adaptativa (Sparrow, Balla PPVT-R puede usarse para obtener una medición rápi- y Cicchetti, 1984) son una revisión y extensión de la da del vocabulario con personas que presentan dete- escala Vineland sobre la madurez social (Doll, 1935, rioro del lenguaje, individuos sordos y personas con 1936), el primer instrumento estandarizado para eva- problemas de control motor (por ejemplo, parálisis luar la conducta adaptativa. Otra prueba útil son las cerebral) en edades de entre 2.5 y 18 años. La prueba escalas sobre la conducta independiente (SIB, por sus consiste en una serie de 175 placas, cada una con cua- siglas en inglés; Bruininks, Woodcock, Weatherman y tro líneas de dibujos de objetos con escenas cotidianas. Hill, 1984), que aquí resaltamos. El examinador despliega una placa, dice una palabra- estímulo, y le pide al examinado que señale la imagen Las SIB consisten en una serie de 14 subescalas que que mejor describe dicha palabra. La puntuación global se completan con la ayuda de un padre, un cuidador o está normada con una media de 100 y una desviación es- un maestro. En cada subescala, el examinador lee una tándar de 15. Se debe tener cuidado con las minorías ét- serie de reactivos y muestra la ayuda del padre, del cui- nicas (especialmente con los estadounidenses nativos) y dador o del maestro, asignando una puntuación de 0 con las personas con retraso mental, para quienes las (nunca o rara vez realiza la labor) a 3 (realiza la labor puntuaciones PPVT-R pueden ser mucho más bajas que muy bien). Las 14 subescalas se clasifican en cuatro las puntuaciones CI en los instrumentos estándar, tales grupos, como los que se bosquejan en la tabla 3.9. Se como las escalas Wechsler. Aunque no es un sustituto obtiene una puntuación de amplia independencia con la para una prueba de inteligencia general, la PPVT-R es media usual de 100 (una puntuación de la función una medida útil sobre el vocabulario escuchado. adaptativa equivalente al CI) del promedio de los cua- tro grupos de puntuaciones. Las puntuaciones de las SIB Pruebas para retraso mental se correlacionan fuertemente con las puntuaciones de CI (r=0.81 a 0.88) y proveen una confirmación esencial de El retraso mental se refiere a limitaciones importantes que el examinado tiene limitaciones en el funcionamien- en el funcionamiento presente, como consecuencia de to adaptativo y no sólo una puntuación de CI baja.

74 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Tabla 3.9 Las 14 subescalas y los cuatro grupos de escalas portes como parte de sus servicios. Los psicólogos no de conducta independiente están obligados a usar estos reportes, pero muchos clí- nicos lo hacen. Es razonable preguntarse si las interpre- 1. Habilidades motoras taciones de las pruebas basadas en computadoras repre- Motoras gruesas senta un desarrollo deseable en la práctica de las Motoras finas pruebas psicológicas. 2. Habilidades sociales y de comunicación Una cuestión clave para resolver este asunto es si las Interacción social declaraciones interpretativas en un reporte por compu- Comprensión del lenguaje tadora están basadas en investigación cuantitativa (si- Expresión del lenguaje tuación deseable) o en la opinión clínica de expertos (situación menos deseable). Hace años, Meehl (1954) 3. Habilidades en la vida personal demostró que el juicio actuarial (en el que para diag- Preparación de alimentos nosticar, clasificar o predecir el comportamiento se Vestimenta usan fórmulas basadas en investigación) casi siempre Autocuidado es superior al juicio clínico (en el que los psicólogos Habilidades domésticas usan la experiencia y la intuición para diagnosticar, cla- sificar o predecir el comportamiento). Esta sencilla 4. Habilidades de la vida en comunidad verdad ha sido demostrada repetidamente en los años Tiempo y puntualidad siguientes (Dawes, Faust y Meehl, 1989; Kleinmuntz, Dinero y valor 1990; Meehl, 1965, 1986). Habilidades en el trabajo Orientación casa-comunidad Desafortunadamente, muchas de las interpretacio- nes de pruebas hechas por medio de computadora están INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS basadas en juicios clínicos, y de este modo su validez POR COMPUTADORA en gran parte no ha sido probada. Lanyon (1984) seña- la que los consumidores profesionales están predis- Ahora se usan ampliamente las computadoras en las puestos a creer en cualquier cosa que esté impresa y pruebas psicológicas. Los usos más directos y acepta- son incapaces de distinguir entre los sistemas más sa- dos incluyen la presentación de estímulos de las prue- tisfactorios de interpretación de pruebas computariza- bas (como los reactivos individuales en una prueba de das (por ejemplo, con base actuarial) y menos satisfac- la personalidad mediante un reporte personal), los re- torias (por ejemplo, con base clínica). gistros de las respuestas (incluyendo el estado latente de respuesta si es necesario), la calificación de los re- Es particularmente inquietante que la falta de validez sultados de la prueba y la impresión de los datos resu- demostrada de los programas se haya hecho ahora una midos y de los perfiles de la prueba. Por supuesto, es norma, y parece no haber revisiones sobre el desarrollo necesario demostrar que la versión computarizada de futuro de esta situación inaceptable. Tal vez ha llegado una prueba posee las mismas propiedades psicométri- el tiempo en que es necesaria la regulación federal de cas que la versión original de lápiz y papel; dicha equi- esta industria para la protección del consumidor. valencia no deberá tomarse como un hecho. Afortuna- damente, la mayoría de las pruebas confirman que se Matarazzo (1986) ha hecho sonar una alarma similar. miden las mismas propiedades, ya sea que sean admi- Ha argumentado, además, que el uso de reportes narra- nistradas en un cuestionario impreso o en una pantalla tivos hechos por computadora no debe confundirse con de computadora, de modo que las discrepancias entre una evaluación exhaustiva. En una evaluación exhausti- los dos métodos raramente son un asunto que cause va el psicólogo irá más allá de las interpretaciones de la controversias. prueba para integrar los hallazgos, como una respues- ta cohesiva a los asuntos de referencia alrededor del La controversia surge cuando se usa la computado- examinado. El peligro de las interpretaciones por compu- ra para interpretar los resultados de la prueba. Con mu- tadora es que una simple prueba reemplace a la evalua- chas pruebas, es usual que emerjan de la impresora lar- ción exhaustiva. gos reportes sin alguna intervención por parte del psicólogo. Esta es una práctica muy común en las prue- bas de personalidad. En la actualidad los editores de los principales instrumentos computacionales ofrecen re-

PRUEBAS EN PSICOLOGÍA CLÍNICA 75 SITUACIÓN ACTUAL Y ASPECTOS pruebas. Cuando las puntuaciones de las pruebas son DE LAS PRUEBAS PSICOLÓGICAS usadas para predecir criterios relevantes (por ejemplo, las puntuaciones en una prueba de aptitudes en la pre- La perdurable cuestión del sesgo en las pruebas paratoria se usan para predecir las calificaciones uni- versitarias) una prueba sin sesgo revelará ecuaciones Una cuestión perdurable en la psicología moderna es si de predicción similares e igual poder predictivo para las pruebas están sesgadas. La mayoría de la gente y los diferentes subgrupos. Otro método involucra el orden aun muchos psicólogos se apresuran a afirmar que las de clase por categoría de la dificultad de los reactivos den- pruebas individuales (particularmente las pruebas rela- tro de una prueba. Para una prueba que no presenta ses- cionadas con la habilidad) contienen sesgos culturales go, el nivel relativo de dificultad de los reactivos de las o de género y que, por consiguiente, discriminan injus- pruebas individuales (por ejemplo, el orden de clase tamente en contra de las minorías raciales y étnicas, a por categoría) será el mismo a través de subgrupos de- las mujeres o a los pobres ¿Es esta crítica justificable? finidos. Por medio de éste y otros métodos estadísticos Para contestar esta pregunta necesitamos ser objetivos para la detección del sesgo, las pruebas psicológicas respecto a qué es lo que se entiende por sesgo de las más importantes funcionan bastante bien. De hecho, el pruebas, puesto que un acuerdo sobre este concepto consenso de las principales revisiones es que la inves- está muy lejos de estar completo. Un punto de partida tigación disponible ha fallado en apoyar las hipótesis importante es enfatizar que las apariencias pueden ser en- sobre el sesgo (Gregory, 1996; Reynolds, 1994). gañosas. El hecho de que ciertos reactivos de prueba se \"vean\" como preferenciales para una raza, sexo o clase No obstante estos comentarios, es poco probable social, no comprueba que la prueba esté sesgada. El que desaparezca rápidamente la controversia acerca del sesgo de las pruebas debe definirse en términos objeti- sesgo en las pruebas. La razón de esto es que las prue- vos y empíricamente verificables, y no relegarse como bas en uso pueden producir resultados sociales que son asunto de opinión personal. percibidos como injustos y con prejuicios. Un caso en este punto es el uso de pruebas psicológicas para colo- La noción más ampliamente usada de una prueba car números desproporcionados de niños que pertenecen sesgada es la validez diferencial. De acuerdo con este a grupos minoritarios en los programas de educación método, una prueba está sesgada si la misma califica- especial, ostensiblemente para su beneficio, pero en ción de una prueba tiene un significado diferente para realidad en su detrimento. El problema aquí no tiene cualquier subgrupo relevante y definido de examina- que ver mucho con las pruebas y con su sesgo (o falta dos: \"el sesgo está presente cuando la puntuación de de los mismos) como con las buenas intenciones de las una prueba tiene significados o implicaciones para un políticas sociales que tienen consecuencias no intencio- subgrupo relevante y definido de examinados, pero di- nadas. En verdad, muchos programas compensatorios chos significados son diferentes para el resto de los exa- de educación son estigmatizados y minimizados (de minados\" (Cole y Moss, 1989). Tal vez un simple ejem- otro modo no causaría angustia el que se clasifique a plo aclare esta definición. Considérese una prueba niños de cualquier edad, sexo o clase, como poseedores relacionada con la habilidad que se emplea para predecir de la necesidad de tal colocación). Tal vez deberíamos re- el desempeño académico de niños en edad escolar. Esta ferirnos a este gran problema social como imparciali- prueba podría considerarse sesgada si una puntuación dad en la prueba, para distinguirlo del problema técni- baja predice un desempeño escolar pobre para un sub- co más restringido sobre el sesgo de las pruebas. Las grupo étnico, pero la misma puntuación baja no muestra pruebas sin sesgo quizás sigan considerándose injustas relación con el desempeño escolar en otro subgrupo. debido a las consecuencias de los prejuicios por la for- ma en que son usadas. Desde un punto de vista técnico, están disponibles varios métodos para la investigación de las pruebas Abusos de las pruebas sesgadas. Un método consiste en realizar un análisis factorial de las puntuaciones de la prueba dentro de Casi cualquier cosa que es útil también tiene el poten- subgrupos definidos. Una prueba sin sesgo mostrará cial de tener consecuencias sociales dañinas, y esto es una estructura factorial similar a través de los subgru- verdad para las pruebas psicológicas. Los efectos adver- pos. Las ecuaciones de regresión también constituyen sos demostrados de las pruebas tienden a caer en una de una buena base para la evaluación del sesgo en las

76 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA dos categorías. El primer tipo de impacto negativo de- herramienta de filtro. Desde el punto de vista de los so- riva de tomar decisiones importantes, basadas en datos licitantes, la prueba parecía arbitraria, irrelevante e in- limitados de una prueba. Un caso muy difundido a es- cluso extraña. Demandaron a la cadena de tiendas, ci- te respecto es el de Daniel Hoffman, quien fue coloca- tando la falta de evidencia de que la prueba ayude a do en una clase para personas mentalmente retrasadas identificar los altos riesgos de los bajos en el empleo. cuando tema cinco años, debido a que su CI obtenido El caso fue llevado a la corte en Estados Unidos y los en la prueba Stanford-Binet fue únicamente de 74 (Sat- oficiales corporativos acordaron no usar el instrumento tler, 1988). Lo que desconocía el examinador es que la por al menos cinco años, tiempo suficiente para descu- única desventaja de Daniel era un impedimento de len- brir si la prueba era válida para ese propósito. guaje. Sin embargo, la evaluación inicial se completó de forma apresurada, de forma que el examinador nun- El futuro de las pruebas ca supo de esta discapacidad. Para agravar los daños, no se le volvieron a hacer pruebas a Daniel durante 11 Es difícil predecir el futuro de las pruebas psicológicas años, después de los cuales recibió un CI de rango nor- debido a que su uso se ve muy afectado por la opinión mal de 94 en la escala WISC. ¡Irónicamente los resulta- pública al traducirse dentro de los mandatos legales (se dos de esa prueba se utilizaron para después negarle el les considera como elementos que son notoriamente acceso a un programa de taller especial qué él disfrutaba! caprichosos e inestables). Por ejemplo, en algún punto de los años 80 era ilegal en el estado de California usar Se cometieron al menos tres errores en el caso de las pruebas tradicionales de inteligencia con el propó- Daniel Hoffman (Gregory, 1987). Primero, las decisio- sito de colocar individuos en programas, excepto bajo nes importantes nunca deben tomarse basándose en la condiciones especiales y restringidas. Otro ejemplo es información limitada de pruebas. Como se señaló pre- que muchos estados de la Unión Americana en la ac- viamente, cuando se hacen pruebas para el retraso men- tualidad especifican exactamente qué pruebas se debe- tal, siempre es sensato obtener información acerca del rán usar para determinar quiénes son candidatos para funcionamiento de adaptación además de las puntua- programas tales como el Ingreso complementario de ciones en las pruebas de CI. Un segundo error fue no seguridad (SSI, por sus siglas en inglés), en lugar de per- aplicar pruebas nuevamente a Daniel durante un año o mitir que los psicólogos con licencia seleccionen los dos, puesto que es bien conocida la inestabilidad de los instrumentos más adecuados. Otro ejemplo es la legis- resultados del CI —al menos para los psicólogos bien lación federal que declara fuera de la ley el uso de las capacitados. Finalmente, las puntuaciones para conocer pruebas del polígrafo para la mayoría de los empleados los niveles de una prueba nunca debe usarse en forma (probablemente una buena idea). De manera creciente, rígida para incluir o excluir a alguien de programas es- la aplicación de las pruebas psicológicas está goberna- peciales. da por influencias legales y sociales, que hacen difícil predecir el futuro de las pruebas. Un segundo abuso de las pruebas, que se ha resalta- do más recientemente, es el uso de pruebas inadecua- Sin embargo, si continúa la tendencia actual, pare- das para la toma de decisiones. Su frecuencia es más cen ser seguras unas pocas predicciones generales. La probable en la selección de personal que en algún otro primera tiene que ver con el incremento del uso de las caso, debido a que los empleadores necesitan una for- computadoras para las pruebas psicológicas. No sólo se ma eficiente para identificar a \"los buenos prospectos\" están adaptando las pruebas actuales al uso de las compu- y descartar a los solicitantes inadecuados. Desafortuna- tadoras, sino que surgirán nuevas pruebas, antes impo- damente, cuando se busca ese objetivo en forma efi- sibles, a consecuencia de las mejoras dramáticas en la ciente, es fácil que se violen los derechos laborales de tecnología informática. Considérese la prueba multi- los solicitantes. Un ejemplo de esto es el empleo del in- media que está siendo desarrollada en IBM para eva- ventario sobre la personalidad, el cual consta de 704 luar a los candidatos a puestos de manufactura. Mien- reactivos de respuesta verdadero-falso, por parte de tras que las pruebas anteriores que tan sólo implicaban una cadena de tiendas de descuento, como una prueba lápiz y papel describían situaciones de trabajo y luego para la selección de los guardias de seguridad (Gre- preguntaban a los examinados cómo responderían a tal gory, 1996). El problema con el uso de este instrumen- situación, ahora es posible con las computadoras mos- to fue que su valor para predecir el desempeño en el trar situaciones reales de trabajo, incluyendo aquellas trabajo no estaba demostrado antes de usarlo como una

PRUEBAS EN PSICOLOGÍA CLÍNICA 77 que involucran interacciones entre los trabajadores. REFERENCIAS Mientras el candidato observa breves escenas de traba- jo, la pantalla se congela en puntos cruciales y la compu- American Association on Mental Retardation. (1992). Mental tadora pregunta qué es lo que el candidato haría en esa retardation: Definition, classification, and systems of sup- situación. Las escenas de trabajo tienen una apariencia ports. Washington, DC: Author. altamente realista que mejora la validez normativa de la prueba. Debido al realismo inherente a las imágenes Anastasi, A. (1986). Emerging concepts of test validation. de video, las pruebas por computadora pueden propor- Annual Review of Psychology, 37, 1-15. cionar una evaluación más válida que las pruebas he- chas con lápiz y papel sobre cómo un candidato desem- Benton, A. L., Hamsher, K., Varney, N. R., & Spreen, O. peñará su trabajo (Gregory, 1996). (1983). Contributions to neuropsychological assessment. New York: Oxford University Press. Otra tendencia probable es que cada vez menos ins- trumentos de amplio espectro, inventarios exhaustivos Binet, A., & Simon, T. (1905). Méthodes nouvelles pour le sobre la personalidad y pruebas generales de habilida- diagnostic du niveau intellectuel des anormaux. Année des, serán publicados por los editores de pruebas. En su Psychologique, II, 211-244. lugar, los editores se enfocarán en las pruebas diseña- das para evaluar áreas circunscritas de funcionamiento Bruininks, R. H., Woodcock, R. W., Weatherman, R. F., & para poblaciones muy específicas. La razón de estas Hill, B. K. (1984). Scales of Independent Behavior, Inter- tendencias complementarias tiene que ver con lo eco- viewer's Manual. Alien, TX: DLM Teaching Resources. nómico. La publicación de pruebas es un gran negocio, un medio respetable por el cual las grandes corporacio- Butcher, J. N. (1990). The MMPI-2 in psychological treat- nes obtienen ganancias. Los editores estarán renuentes ment. New York: Oxford University Press. a realizar las grandes inversiones necesarias para desa- rrollar nuevos instrumentos que tengan la gran ambi- Butcher, J. N., & Williams, C. L. (1992). Essentials of MMPI-2 ción de evaluar muchos aspectos de la personalidad o and MMPI-A interpretation. Minneapolis: University of la inteligencia para un amplio número de sujetos. El Minnesota Press. costo es muy alto, y dada la competencia, el riesgo también es grande. Campbell, D. R, Hyne, S., & Nilsen, D. (1992). Manual for the Campbell Interest and Skill Survey. Minneapolis, M N : En lugar de esto, los diseñadores y editores de las National Computer Systems. pruebas se enfocarán en formas para desarrollar prue- bas menos costosas y riesgosas. Estas podrían ser ins- Cattell, J. McK. (1890). Mental tests and measurements. trumentos que incorporen especificidad de constructo Mind, 15, 373-380. (que midan aspectos altamente específicos del funcio- namiento tales como distorsiones cognoscitivas en per- Cattell, R. B., Eber, H. W, & Tatsuoka, M. M. (1970). Hand- sonas deprimidas o conductas riesgosas en adolescentes, book for the Sixteen Personality Factor Questionnaire. o incluso el deterioro mental en la gente de edad avan- Champaign, IL: Institute for Personality and Ability Testing. zada) y poblaciones específicas objetivas (diseños de pruebas para grupos de pacientes bien demarcados ta- Chapman, L. J., & Chapman, J. P. (1967). Genesis of popular les como parejas con problemas matrimoniales, pacien- but erroneous psychodiagnostic observations. Journal of tes que sufren de dolor o personas con tendencias apa- Abnormal Psychology, 74, 271-280. rentemente suicidas). En pocas palabras, se prevé un estancamiento en la publicación de las pruebas de inte- Cole, N. S., & Moss, P. A. (1989). Bias in test use. In R. L. ligencia, personalidad, intereses y similares de amplio Linn (Ed.), Educational measurement (3rd ed., pp. 2 0 1 - espectro (con instrumentos establecidos revisados y reci- 220). New York: ACE/Macmillan. clados periódicamente) aunado a una explosión de prue- bas menores con constructos altamente enfocados para Conoley, J. C, & Impara, J. C. (Eds.). (1995). The twelfth usarse con subgrupos de examinados bien definidos. mental measurements yearbook. Lincoln: University of Nebraska Press. Costa, P. T, Jr., & McCrae, R. (1992). NEO PI-R test manual. Port Huron, MI: Sigma Assessment Systems. Dawes, R. M., Faust, D., & Meehl, P. E. (1989). Clinical ver- sus actuarial judgment. Science, 243, 1668-1674. Doll, E. A. (1935). The Vineland Social Maturity Scale. Trai- ning School Bulletin, 32, 1-7, 25-32, 48-55, 68-74. Doll, E. A. (1936). Preliminary standardizaron of the Vine- land Social Maturity Scale. American Journal of Ort- hopsychiatry, 6, 283-293. Dunn, L. M., & Dunn, L. M. (1981). 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CAPÍTULO 4 ÉTICA Y RAZONAMIENTO ÉTICO Mitchell M. Handelsman Caso 4-1 de su trato profesional para evitar actuar en forma po- El doctor Newman tiene poco tiempo de haber empeza- co ética? Este capítulo explora las posibles respuestas a do como psicoterapeuta. Ha comprado una casa nueva estas preguntas y después aplica el razonamiento y (con una gran hipoteca), un automóvil nuevo (con altas principios éticos a varios asuntos importantes. mensualidades) y tiene una oficina también nueva (con la renta mensual elevada). Una de sus primeras citas es ¿QUÉ ES LA ÉTICA? con una mujer atractiva, la señora Eldridge, que está in- decisa en cuanto a consultar al psicoterapeuta. Indica Si el doctor Newman vendiera zapatos y cobrara de que ha experimentado ataques de pánico desde que he- más a un cliente, no juzgaríamos su comportamiento redó una inmensa fortuna de un pariente rico. como poco ético. En la mayor parte de las transaccio- nes diarias de negocios, el principio tradicional es ca- El doctor Newman tiene poca experiencia con tras- veat emptor, que significa \"deje que el comprador se tornos de pánico y conoce a un colega que podría tra- cuide\". Sin embargo, cuando los clientes compran los tar a esta paciente mucho mejor que él. Sin embargo, servicios de los psicólogos, tales como la psicoterapia, mientras mira a través de la ventana a su automóvil y no tienen toda la información que necesitan para deter- luego a su lujosa oficina, el doctor Newman decide no minar si el servicio es apropiado, si el psicólogo está sólo tratar a la señora Eldridge, sino también cobrarle bien calificado o si el servicio beneficia al cliente, co- el doble de sus honorarios normales. Además, él le in- mo debe ser, o si sólo sirve para beneficio del psicólo- dica a la paciente que necesita tener dos sesiones a la go. Así, la ética profesional se define como \"los están- semana. La señora Eldridge no sabe cuánto cobran es- dares de comportamiento profesional correcto\"; estos tos profesionistas, por lo general, pero ha oído que al- estándares existen para servir bien a los pacientes, los es- gunos pacientes necesitan más de una sesión a la se- tudiantes, los participantes de la investigación y otros mana. Entonces, decide seguir al tratamiento con el (véase la tabla 4.1 para otros términos clave). Los es- doctor Newman. Después de varias semanas de terapia tándares éticos son necesarios en la psicología clínica la condición de la paciente empeora al punto que re- porque las relaciones profesionales en la psicología se quiere ser hospitalizada. basan en la confianza. Los psicólogos tienen conoci- mientos mucho más técnicos con los cuales hacer jui- El doctor Newman tuvo un comportamiento poco ético. cios; por tanto, los pacientes deben juzgar bien a los ¿A qué nos referimos con comportamiento poco ético?, psicólogos para confiar en ellos. ¿qué sucede cuando los psicólogos se comportan de es- ta manera? y ¿cómo reflexionan los psicólogos acerca 80

ÉTICA Y RAZONAMIENTO ÉTICO 81 Tabla 4.1 Algunos términos clave en ética y falta de respeto; en muchos casos estos tres peligros (con definiciones breves) se correlacionan. Por ejemplo, aunque la falta de respe- to ocurre sin la explotación o el daño, la explotación de Principios éticos pacientes se considera irrespetuosa y hasta dañina. Autonomía: Respeto al derecho de la gente para tomar sus propias El primer peligro, daño, ocurre porque los pacientes decisiones. no evalúan en forma definitiva la naturaleza y la efica- cia del servicio proporcionado. Por ejemplo, la señora Buena voluntad: Hacer el bien, evitar el daño, eliminar el daño. Eldridge no había tomado un curso a nivel licenciatu- Justicia: Tratar a las personas en forma justa. ra en trastornos de ansiedad, así que ella no tenía nin- No malevolencia: No causar daño. guna forma de saber que el doctor Newman no hizo una evaluación adecuada de su condición y no era ex- Reglas éticas perto en el tratamiento. Así, ella hubiera sufrido menos de lo que sufrió si el doctor Newman la hubiera referido Confidencialidad: Mantener en privado lo que los pacientes dicen. a un terapeuta más apropiado. Fidelidad: Mantener sus promesas. Veracidad: Decir la verdad. El segundo peligro del comportamiento poco ético es la explotación. El hecho de que los pacientes deben Otros términos confiar en los psicólogos, unido al hecho de que los psicólogos merecen remuneración por sus actividades, Relación fiduciaria: Una relación basada en la confianza en un psi- produce una tensión inevitable entre los aspectos \"pro- cólogo. fesional\" y de \"negocio\" de la psicología. La explota- ción puede tomar la forma de utilizar a los pacientes Consentimiento con información: Los pacientes tienen la opción para satisfacer necesidades financieras, emocionales, para aceptar o rechazar los servicios, y tienen el derecho a to- sexuales, neuróticas, profesionales o de otra índole. En mar esa decisión basados en información adecuada. el caso 4-1, el doctor Newman claramente dejó que su interés propio sobrepasara su juicio profesional y ex- Patemalismo: Reemplazar la autonomía de una persona por razo- plotó a la señora Eldridge. nes benéficas. El tercer peligro del comportamiento poco ético es Una relación profesional se construye con base en la la falta de respeto, la cual devalúa al cliente como in- confianza que debe existir entre el cliente y el presta- dividuo. La señora Eldridge fue devaluada debido al dor de servicios, ya que el mayor conocimiento del pro- daño causado. Pero incluso si su condición no hubiese fesional se llama relación fiduciaria. Las relaciones de empeorado, habría sufrido una pérdida de dignidad todo profesional se caracterizan de manera virtual co- porque el doctor Newman le hizo creer que era el me- mo fiduciarias, incluyendo las relaciones médico-pa- jor terapeuta para ella. ciente, abogado-cliente y psicólogo-paciente. Los psi- cólogos practicantes desempeñan una variedad de ¿Qué sucede cuando los psicólogos papeles que incluyen al terapeuta, consultor, profesor, se comportan en forma poco ética? investigador, evaluador y administrador, los cuales im- plican elementos de confianza. En estos papeles, los Los comités y los códigos de ética psicólogos están ligados por algo más que el principio del caveat emptor, porque la responsabilidad de tomar La Asociación estadounidense de psicología (APA, por decisiones es compartida tanto por ellos como por los sus siglas en inglés) y la mayor parte de las asociaciones consumidores. psicológicas estatales de Estados Unidos tienen comi- tés de ética que juzgan las quejas hechas contra los psicó- Una situación determinada tiene un componente éti- logos. El comité de la APA recibe quejas por escrito co cuando algo importante está implícito y cuando el contra psicólogos emitidas por los pacientes, por otros bienestar de otras personas está en riesgo. Así, las preo- psicólogos o por cualquier persona con conocimiento cupaciones éticas se distinguen de las cuestiones de eti- de un posible comportamiento poco ético. El comité queta. Por ejemplo, es cortés desear a un paciente feliz también puede iniciar una investigación por su cuenta, navidad o un feliz cumpleaños, pero no hacerlo no es ni si se enteran de tal comportamiento por medio de los ético ni poco ético. Un sello de las situaciones éticas es diarios o de otros registros públicos. que éstas implican potencial para un impacto significa- tivo en la gente, en vez de simples modales o preferen- cias personales (Carroll, Schneider y Wesley, 1985). La ética se ha convertido en una parte cada vez más importante de la capacitación de los psicólogos debido al inherente peligro del comportamiento poco ético pa- ra pacientes, estudiantes y quienes participan de la in- vestigación. Tales peligros incluyen daño, explotación

82 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA La profesión de la psicología, al igual que la medi- (Comité de ética de la APA, 1996). Una simple carta cina, la enfermería, la ingeniería y otras profesiones parece ser demasiado suave para el doctor Newman, (Appelbaum y Lawton, 1990), tiene un código ético pero la expulsión sería algo muy severo. La sanción que establece requisitos básicos. El código original pa- más probable podría ser una carta de reprimenda, junto ra los psicólogos fue publicado en 1953 por la APA y con un requerimiento de que el doctor Newman tome ha sido revisado varias veces. En la actualidad, los las medidas necesarias para evitar problemas futuros. Ethical Principies of Psichologists and Code of Con- Así, el doctor podría ser supervisado por varios años, duct de la APA (1992) abarcan dos secciones impor- obtener información sobre temas éticos y/o recibir una tantes, \"un conjunto de principios que representan las terapia personal. aspiraciones e ideales profesionales, y un conjunto de normas obligatorias pensadas para ser muy específicas, Requisitos legales a fin de ser utilizadas como reglas, dando por resultado sanciones si éstas se rompen\" (Keith-Spiegel, 1994, Debido a que los psicólogos proporcionan servicios va- p. 315). Hay seis principios que representan las aspira- liosos, pero potencialmente dañinos al público, todos ciones y 101 normas específicas. los estados requieren que los psicólogos adquieran y mantengan una licencia para ejercer tal profesión en Después de que la señora Eldridge hable con el nue- Estados Unidos. Esta licencia provee a los psicólogos vo terapeuta acerca de sus experiencias con el doctor de una situación de reconocimiento entre los pacientes, Newman, ella decidirá si debe quejarse de manera for- pero también exige requisitos legales incorporados en mal por el comportamiento del doctor, para que se le leyes y regulaciones estatales. Muchas de estas leyes castigue por sus actos y evitar que siga dañando a otros son nuevas exposiciones de las normas éticas de la pacientes en el futuro. La señora Eldridge tiene tres op- APA, junto con reglas sobre temas como la informa- ciones: quejarse con los comités de ética profesional ción confidencial y el contacto sexual con los pacientes. estatales y nacionales, puede pedir que se suspenda la licencia del doctor Newman y puede iniciar una de- Si la señora Eldridge decide apelar contra la licencia manda por negligencia. Exploraremos cada una de es- del doctor Newman, ella enviaría su queja al consejo tas opciones. disciplinario del estado para que investiguen la queja. El consejo del estado tiene el poder, similar al del Co- Si la señora Eldridge decide quejarse ante el comité mité de ética, para reprender al doctor Newman, y re- de ética de la APA, éste daría al doctor Newman la quiere la solución por medio de la supervisión, la oportunidad de responder por escrito, y obtendría cual- práctica monitoreada y la terapia personal. A diferen- quier otra evidencia que pudiese servirle. Los miem- cia de los comités de ética, el consejo también puede bros del comité entonces determinarían si el comporta- revocar la licencia del doctor Newman y prohibirle miento del doctor violó una o más de las normas de la practicar. ética profesional. En este caso, el doctor parece haber violado la norma 1.04 referente a la práctica competen- El código de la APA (1992) establece que los psicó- te (véase la sección de Competencia para una discusión logos deben obedecer la ley. Pero el comportarse de completa sobre este tema) y la norma 1.25, que indica manera legal no siempre es igual que comportarse en que \"los psicólogos no explotarán a quienes reciben los forma ética. Como indicaron Keith-Spiegel y Koocher, servicios... con respecto a sus honorarios\" (APA, \"las normas profesionales éticas también esperan un 1992, p. 1602). comportamiento más correcto o más riguroso del que es requerido por la ley\" (1985, p. 7). Enumeran muchos En respuesta al comportamiento poco ético del doc- ejemplos de comportamiento que serían juzgados como tor Newman, el comité de la APA ha tomado varias me- poco éticos pero que no serían ilegales, incluyendo \"la didas, dependiendo del nivel de daño que se hizo o que administración de técnicas de evaluación psicológica pudo haberse hecho, sobre el expediente del doctor sin la capacitación adecuada, no dar retroalimentación Newman de las anteriores violaciones de ética y \"con requerida u oportuna a los supervisados o diagnosticar base en las circunstancias que agravan o atenúan la cul- a la gente que llama a un programa de entrevistas y de- pabilidad del miembro\" (Comité de ética de la APA, bates en vivo (talk show) de radio\" (p. 7). Tal vez la 1996, p. 537). Las penas menos severas serían cartas de mayoría de la gente en nuestra sociedad convendría en reprimenda o de censura. La pena más severa disponi- que ser una persona moral es más importante que no ble para el comité de ética es la expulsión de la APA violar alguna ley.

ÉTICA Y RAZONAMIENTO ÉTICO 83 Negligencia sentarían nuevas decisiones y dilemas éticos. La profe- sión se hace más compleja cada vez: los papeles de los La tercera opción que tiene la señora Eldridge es iniciar psicólogos practicantes se han ampliado respecto a los del una demanda por negligencia contra el doctor New- investigador (Rosenthal, 1994; véase cap. 5), psicotera- man. Para probar su caso y cobrar los daños materiales, peuta, asesor psicoeducativo (Lakin, 1991; véase caps. 2 ella tendría que demostrar cuatro cosas: (1) que llevaba y 3), terapeuta familiar (Vesper y Brock, 1991), consul- una relación profesional con el doctor Newman, (2) que tor, testigo experto (Golding, 1990), psicólogo policia- él actuaba en forma negligente, (3) que la dañaron y co (Monahan, 1980), evaluador de custodia (APA, (4) que el daño fue causado por la negligencia del doc- 1994) y líder de grupo (Gumaer y Scott, 1985; véase tor Newman. Debido a estos criterios legales, aun cap. 7). Además, la creciente diversidad cultural de los cuando el doctor fuera culpable de un comportamiento psicólogos y sus pacientes presenta nuevos desafíos éti- poco ético, podría no ser culpable por negligencia. cos (Aponte y Crouch, 1995; Sue, 1983). El clima fi- nanciero en el cual trabajan los psicólogos clínicos, ¿Cómo toman los psicólogos buenas también está llegando a ser más complejo, conforme se decisiones éticas?: con razonamiento ético ponen en ejecución las reformas de cuidado de la salud (Dougherty, 1992; Haas y Cummings, 1991). Por últi- El agravio del doctor Newman fue una clara violación mo, las nuevas tecnologías presentan temas que necesitan al código de ética de la APA, que él debió haber cono- ser tratados. Por ejemplo, los psicólogos están discu- cido mejor. Pero a veces conocer todos los códigos, las tiendo ahora la ética de las varias clases de psicoterapia leyes y las guías no es suficiente para tomar buenas de- conducidas por vía telefónica (Comité de ética de la cisiones. Los códigos éticos y las guías de consulta tie- APA, 1995; Haas, Benedict y Kobos, 1996), por vía fax, nen varios defectos: primero, no han sido diseñados pa- por e-mail, con grupos de noticias, y en la WWW. Es- ra proporcionar respuestas a todas las situaciones éticas tas preguntas no se habían anticipado sino hasta hace en todas las circunstancias. Ningún código abarca to- sólo algunos años. das las decisiones difíciles que los psicólogos practi- cantes tienen que tomar; en el mejor de los casos, el có- Estas desventajas hacen difícil confiar exclusiva- digo proporciona algunas reglas específicas, pero mente en los códigos y las leyes de ética para propor- proporcionará más a menudo las instrucciones más ge- cionar una guía en todos los casos. Muchos autores han nerales que dejan espacio para el juicio (Welfel y Lip- desarrollado estrategias éticas para la toma de decisio- sitz, 1984). Las estipulaciones de los códigos de ética nes, y así poder ayudar a los psicólogos a explorar las necesitan ser bastante específicas para ser obligatorias, trampas éticas obvias y sutiles en sus actividades pro- pero lo suficientemente amplias como para aplicarse a fesionales (Carroll et al., 1985; Handelsman, 1991; un rango de situaciones. Por esta razón, son a veces va- Kitchener, 1984; Tymchuk, 1981). Un ejemplo se mues- gas y, por tanto, no muy útiles (Keith-Spiegel, 1994). tra en la tabla 4.2. Un segundo problema con los códigos de ética es Considere el caso siguiente: que los psicólogos se encuentran a menudo en situacio- nes en las que tienen dos obligaciones en conflicto, ca- Caso 4-2 da una de las cuales se justifica en forma ética. Por El doctor Anderson enseña psicología clínica en un ejemplo, las decisiones para hospitalizar a pacientes en programa a nivel licenciatura. Para su curso de \"Méto- forma involuntaria implican casi siempre un conflicto dos de manejo del estrés\", desea intentar algo innovador entre el requisito para respetar la dignidad y el valor de para conseguir que los estudiantes sientan lo que es es- los individuos y el requisito de contribuir al bienestar tar estresado. Planea entrar un día a la clase y anunciar de los mismos (Carroll et al., 1985). En estos casos, el que la mitad de los alumnos ha fallado en la última tema no es sólo lo correcto contra lo incorrecto, sino prueba a tal grado que les pedirá que abandonen el una decisión entre opciones que parecen igualmente programa al final del semestre. Pero después de un correctas, pero que son exclusivas mutuamente. Esta tiempo, el doctor Anderson les pediría que reflexiona- opción se llama un dilema ético. sen sobre su reacción ante esta noticia que, por cierto, es falsa. El doctor Anderson anticipa una vivida discu- Tercero, incluso si los códigos profesionales res- sión acerca de las reacciones físicas, emocionales y pondieran a todas nuestras necesidades actuales, se pre- cognoscitivas que tuvo cada estudiante.

84 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Tabla 4.2 Procedimiento ético para la toma de decisiones cado los hechos tan claramente como sea posible, los psicólogos deben aclarar sus propios valores y los po- I. Tentativamente declara el problema o la política que se desa- tenciales conflictos de interés, considerar un margen de rrollará. decisiones alternativas, ponderar la naturaleza y la pro- babilidad de las consecuencias de las alternativas y II. ¿Cuáles son los hechos relevantes del caso? aplicar las leyes relevantes, los códigos éticos y los A. ¿Qué preguntas empíricas están implicadas? principios a cada alternativa. También, una buena estra- B. ¿Qué hechos pueden no ser relevantes? tegia puede ser consultar con los colegas de mayor ex- periencia o con los comités de ética (Corey, Corey y III. ¿Con quién estamos obligados (incluyendo el público en gene- Callanan, 1993), como lo hizo el doctor Anderson. Es- ral, las instituciones, la profesión)? ¿Quién es nuestro paciente? tos pasos ayudan a los psicólogos a clarificar la natura- leza y extensión de sus obligaciones para con sus pa- IV. ¿Qué fuentes de dirección están disponibles? cientes, su profesión, el público y con ellos mismos. A. Códigos profesionales de ética. B. Leyes y reglamentos. El doctor Anderson sentía, de manera intuitiva, que su plan para la clase podría resultar absolutamente efi- V. ¿De qué modo son relevantes los principios éticos generales? caz, pero estaba consciente de que podían surgir algunos A. Sin malevolencia, con buena voluntad, autonomía y justicia. problemas éticos. Sin embargo, Kitchener (1984) plan- B. Confidencialidad, fidelidad, veracidad. teó que los psicólogos no deben confiar en su intuición C. ¿Cuáles son los derechos de las partes implicadas? para tomar decisiones éticas. Ella sugirió que un proce- so comprensivo de razonamiento ético hace uso de los VI. Exponer el problema en términos de los temas éticos implicados. principios generales que se emplean tradicionalmente VII. ¿Cuáles son las líneas de conducta alternativas, o las políticas en la filosofía y la medicina (Beauchamp y Childress, 1994). Estos principios incluyen no malevolencia, bue- alternativas? na voluntad, autonomía y justicia; cada uno de estos VIII. ¿Cuáles son las consecuencias de cada una de estas alternativas? principios se analiza en la sección siguiente. A. Consecuencias a largo y a corto plazos. Beneficios y riesgos. La incorporación de principios y reglas B. ¿Cuáles son las probabilidades de estas consecuencias? éticas generales IX. ¿Tiene cada una de estas posibles acciones consistencia moral? A. ¿Elegiríamos esta opción si las posiciones fuesen invertidas? No malevolencia B. ¿Cuál sería la decisión si no hubiera leyes? C. ¿Qué pasaría si todas las acciones condujeran a resultados Lo primero que aprenden en su formación académica los médicos, psicólogos y otros profesionistas es, \"sobre to- igualmente buenos? do, a no tener la intención de hacer algún daño a sus pa- X. ¿Qué hechos tendrían que cambiar para que nuestra decisión cientes\". Esto indica el principio ético de la no malevo- lencia. Las discusiones recientes sobre el suicidio se modifique? asistido médicamente se centran en este principio cuan- XI. ¿Cómo pueden nuestros valores influir en nuestras delibera- do los opositores arguyen que los médicos no deben ma- tar gente, ya que eso es dañino. Los autores no discuten ciones? que los doctores deban dañar a los pacientes, sino que A. ¿Se pueden valorar de manera diferente las consecuencias? hay daños peores que la muerte. El principio de la no B. ¿Qué hechos del caso pueden ser valores disfrazados? malevolencia prohibe a los psicólogos comportamientos, C. ¿Cuáles son mis motivaciones personales? como actuar de forma incompetente y obtener un benefi- D. ¿Cómo podría beneficiarme, de manera personal o profe- cio monetario de sus clientes, como vimos en el caso 4-1. sional, de las líneas de conducta alternativas? Buena voluntad Fuente: Basado en Handelsman (1991). Mientras que la no malevolencia nos ayuda a decidir qué comportamientos se deben evitar, el principio de El doctor Anderson consulta el código de ética de buena voluntad obliga a los psicólogos a llevar a cabo la APA y no encuentra algo que de manera específica prohiba esta actividad, pero siente cierto malestar con aplicarla. Decide consultar a varios colegas de la facul- tad, les menciona su idea antes de preguntarles, \"¿creen que es ético mi plan?\" ¿Qué aconsejaría usted al doc- tor Anderson? Los pasos en el razonamiento ético Aunque diversos autores han acentuado ciertos aspec- tos del razonamiento ético, conviene que los psicólo- gos sigan algunos pasos para reflexionar a través de sus decisiones. Inicialmente, los psicólogos deben determi- nar los hechos del caso. A menudo los desacuerdos so- bre líneas de conducta éticas parecen estar basados en argumentos sobre los méritos de principios éticos cuan- do, de hecho, provienen del conocimiento incompleto de todos los hechos relevantes. Una vez que han mar-

ÉTICA Y RAZONAMIENTO ÉTICO 85 comportamientos que: (1) eviten el daño, (2) eliminen personales que previenen la decisión significativa, co- el daño y (3) proporcionen beneficio. La mayoría de los mo la comprensión inadecuada\" (1994, p. 121). Debi- psicólogos practicantes se incorporan a este campo de- do a que las personas merecen respeto y a que tienen bido a motivos benévolos; se supone que ellos tienen los razones para sus acciones, los psicólogos están obliga- más grandes deseos de aliviar el sufrimiento para ayudar dos a considerarlas como agentes libres, sin interferir a que la gente se enfrente a la vida, y así contribuir al en sus decisiones y acciones excepto bajo circunstan- bienestar de la humanidad, creando e impartiendo sus cias inusuales. Entrar a una relación profesional no eli- servicios. Así, la buena voluntad es a menudo el primer mina la dignidad o la autonomía de las personas. principio usado para justificar sus acciones; realizan te- rapia porque hace que la gente se sienta mejor; enseñan El principio de la autonomía protege el derecho de para que los estudiantes puedan tener vidas mejores; re- la gente de tomar las decisiones que otros consideran portan sus sospechas de abuso de la profesión para pre- absurdas. Por ejemplo, uno puede creer que esquiar en venir daño a los niños. El principio de la buena voluntad montaña es imprudente y autodestructivo: las probabi- justifica virtualmente cada actividad profesional. lidades de lesión son muy altas. Sin embargo, los jui- cios de las personas sobre los riesgos implicados no Tomados juntos, los principios de no malevolencia y justifican la acción de poner barricadas para evitar que de buena voluntad se pueden utilizar para realizar \"un entren los esquiadores. Las personas que esquían lo ha- análisis de costo-beneficio\" de un comportamiento o de cen por sus propias razones, y esas razones y acciones una política propuesta. Pocos beneficios vienen sin un deben ser respetadas. cierto riesgo: los pacientes de la terapia pueden presio- narse; los estudiantes necesitan cursar las materias y Cuando la gente no es capaz de tomar sus propias responder a los exámenes. El doctor Anderson desea decisiones, los profesionales necesitan intervenir por el que sus estudiantes se beneficien de su curso y también bien de los pacientes. Cuando se arreglan los compro- desea evitar el daño. Él debe preguntarse a sí mismo, misos involuntarios, el principio de autonomía, debido \"¿qué riesgo de daño existe en mi plan de enseñanza? y a la competencia limitada, es reemplazado por el prin- ¿los beneficios a los estudiantes compensan los riesgos?\" cipio de buena voluntad. Los psicólogos sobrepasan al- Algunos colegas del doctor Anderson le dicen que los es- gunas veces la autonomía de la gente, por razones be- tudiantes se sobrepondrán a su \"aviso\" propuesto sin da- névolas, incluso cuando esa gente es competente. Por ño duradero, y que lo que aprenderán \"en carne propia\" ejemplo, un psicólogo puede sugerir a un paciente que valdrá la pena. Otros colegas le dicen al doctor Anderson deje su matrimonio porque hacerlo sería \"mentalmente que incluso si un estudiante sufre por más de algunos mi- sano\". De hecho, cualquier opción, mantenerlo o dejar- nutos, el beneficio del aprendizaje no vale la pena. lo, tiene beneficios y riesgos potenciales, y el paciente debe ser el que decide finalmente; claro, teniendo de El respeto a la autonomía por medio las sugerencias profesionales del terapeuta. Desafortunadamente, por varias razones, los terapeutas La no malevolencia y la buena voluntad son siempre pueden intentar tomar las decisiones por los pacientes. importantes, pero los psicólogos deben considerar Quizá el terapeuta se esté enfrentando contra su propio otros principios antes de hacer juicios finales. Los jui- matrimonio en forma indirecta a través del paciente; él cios sobre riesgos y beneficios no suceden en un vacío; puede creer que los beneficios de dejarlo compensan los psicólogos siempre están actuando en nombre de los sacrificios y por tanto apresura al paciente. O qui- sus consumidores: estudiantes, clientes, pacientes. Ya zás un terapeuta tenga ideas políticas sobre lo que es el que estos consumidores son participantes activos en la matrimonio y entonces desee ponerlas en práctica. Nin- relación profesional, uno puede argumentar que la pro- guna de estas razones son éticamente justificables. fesión entera de la psicología proviene de la dignidad y el valor inherentes de los individuos a quienes los psi- El peso relativo dado a los principios de la buena cólogos están ayudando. voluntad y de la autonomía cuenta para muchas de las decisiones más difíciles del razonamiento ético profe- El supuesto de que la gente es intrínsecamente dig- sional. El conflicto entre la autonomía y la buena vo- na de respeto conduce al principio ético de la autono- luntad conduce a preocupaciones de paternalismo, que mía. Beauchamp y Childress definieron la autonomía se pueden definir como un juicio en el que la buena vo- como \"regla personal de uno mismo que está libre de luntad reemplaza a la autonomía. Las acciones paterna- interferencias de control por otros y de las limitaciones listas pueden ser justificadas o injustificadas, depen-

86 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA diendo de factores tales como el grado de información en dimensiones éticas relevantes; si no, el resultado es disponible para los pacientes, su nivel de capacidad pa- un comportamiento poco ético que se puede llamar in- ra entender y para utilizar esa información para la toma justo o discriminatorio. Los profesores que califican el de decisiones, así como los posibles intereses persona- curso en funcionamiento de la examinación, ganancia les del psicólogo. Por ejemplo, en el caso 4-2, el doctor en conocimiento y habilidad intelectual, así como otros Anderson hace un juicio paternalista al considerar que indicadores de aprendizaje, se están comportando de el aprendizaje de los estudiantes compensa el engaño manera justa. Los profesores que basan la calificación que sufren de manera temporal. en el género, los antecedentes étnicos o el atractivo fí- sico no se están comportando de manera justa porque Una forma de concebir el respeto a la autonomía por toman como relevante algo sin importancia para el co- parte de los psicólogos es facilitar y no inhibir las capa- nocimiento de la materia. Terapeutas como el doctor cidades y las oportunidades de los pacientes al tomar Newman, que basan la frecuencia de las sesiones en la las mejores decisiones posibles. Los psicólogos deben riqueza de los clientes, más que en la necesidad del tra- reconocer que pueden no convenir siempre con esas de- tamiento, están violando el principio de la justicia. cisiones. Las decisiones de los clientes son autónomas cuando están libres de las restricciones inadecuadas pues- El razonamiento ético en la práctica tas en ellos por los psicólogos. En el caso 4-1, el doctor Newman violó la autonomía de la señora Eldridge pro- El razonamiento ético implica el hecho de poner en porcionando información incompleta y engañosa sobre práctica los principios y las reglas generales preceden- sus capacidades, de tal modo que restringía su decisión. tes, así como conocer los códigos profesionales rele- vantes y los requisitos legales. Sin embargo, aun cuando La obligación de respetar la autonomía conduce a se tenga el completo conocimiento de estos principios, tres reglas éticas específicas (Beauchamp y Childress, los psicólogos que presentan este razonamiento ético 1994). (Por supuesto, estas reglas también sirven para pueden encontrarse en discrepancia unos con otros acer- promover el bien y para prevenir el daño; así, la buena ca de qué principio o principios son primarios. También voluntad y la no malevolencia también pueden justifi- pueden sostener valores diferentes que pueden afectar carlas.) Una regla es Infidelidad, o el cumplimiento de sus decisiones. Por ejemplo, muchos psicólogos valoran las promesas. Si los pacientes toman las decisiones ba- los resultados de la investigación psicológica lo bastante sadas en promesas de los psicólogos, las decisiones se- como para justificar el engaño a voluntarios en aras de la rán buenas solamente si se mantienen dichas promesas. investigación. Otros creen que los resultados de la in- Por ejemplo, si los estudiantes se inscriben en un curso vestigación no son tan importantes (Baumrind, 1985). que promete ser sobre estadística, necesitan que se les Asimismo, los pacientes y los terapeutas de diversos enseñe estadística y no psicopatología, historia del arte grupos culturales pueden sostener valores diferentes que o el más reciente pasatiempo del profesor. conducen a diversas metas y estrategias psicoterapéuti- cas. Por ejemplo, los terapeutas y los pacientes pueden Una segunda regla ética que proviene directamente discrepar en el hecho de que un individuo de 20 años de del principio de la autonomía es la veracidad, o el de- edad que todavía esté viviendo con sus padres, muestre cir la verdad: la información en la cual los pacientes dificultad para emanciparse o que simplemente mani- basan sus decisiones necesita ser exacta. El plan del fieste una necesidad poco saludable de la compañía fa- doctor Anderson para desconcertar a sus alumnos lleva miliar (McGoldrick, Pearce y Giordano, 1982). a preguntas importantes en esta cuestión. Una regla fi- nal es la de la confidencialidad (a ser discutida), que se A través de este capítulo exploraremos varios temas refiere a la obligación de los psicólogos de guardar las éticos importantes, para lo cual consideraremos varios declaraciones en privado de sus pacientes. casos adicionales. Los casos se centran sobre todo en la psicoterapia, pero el proceso de razonamiento se aplica Justicia también en el diagnóstico, evaluación, investigación, consulta, enseñanza y los demás papeles profesionales El cuarto principio ético general es la justicia. Aunque de los psicólogos. Dos puntos necesitan ser reforzados: hay varios significados de justicia, el más importante en primer lugar, usted puede sentirse frustrado porque para los psicólogos practicantes es la imparcialidad, es algunos de los casos no presentan respuestas claras; decir, la obligación de tratar por igual la igualdad y de manera desigual la desigualdad (Beauchamp y Chil- dress, 1994). El tratamiento diferenciado se debe basar