Fundamentos de la psicología clínica (9)

FUNDAMENTOS BIOLÓGICOS DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 287 dos mejor estudiados son la beta endorfina, una molécu- be como sinapsis eléctrica y realmente pasan iones de la opiácea natural, y la sustancia P, que parecen ser im- ida y vuelta directamente en sus citoplasmas (Kandel, portantes en la transmisión de las sensaciones de dolor. Schwartz y Jessell, 1991). Aunque se ha aclarado bas- Se cree que muchos de los transmisores péptidos actúan tante que la sinapsis eléctrica juega muchos papeles como neuromoduladores o neurorreguladores al modu- importantes en la neurofisiología, el hablar más de és- lar o regular la unión de otros transmisores, tales como las tos se encuentra más allá del alcance de este capítulo. monoaminas y los amino- ácidos, en sus receptores. Los lectores interesados pueden leer con más detalle a También se piensa que ejercen influencias postsinápti- Kandel, Schwartz y Jessel (1991). Para nuestros propó- cas de mayor duración que los transmisores de molécu- sitos, nos limitaremos a enfocamos únicamente en la las pequeñas (Carlson, 1994). comunicación neurosináptica por transmisión química. Por mucho, los neurotransmisores más estudiados Las neuronas por sí mismas no son especialmente son los transmisores aminobiogénicos de moléculas pe- inteligentes. Como lo hemos descrito, pueden realizar queñas, especialmente la acetilcolina y la norepinefri- muy pocas cosas, como disparar o no disparar, y comu- na, dado que están presentes en altas concentraciones nicarse con un limitado vocabulario de únicamente en el sistema nervioso periférico y, por consiguiente, unos cuantos tipos de sustancias químicas. Pero ponga son más accesibles y están más segregadas que los 100 mil millones de ellas juntas en una pequeña área y transmisores que se presentan a nivel central. Irónica- déjelas \"conversar\" con otros miles de neuronas en for- mente, a pesar de ser los más estudiados, en compara- mas precisas y específicas, y literalmente se realizará ción con otros neurotransmisores, las aminas biogéni- una lluvia de actividad, dando como resultado la infini- cas en forma colectiva participan en sólo 5% o 10% de ta diversidad de la experiencia consciente humana. Ya las sinapsis en el cerebro humano, mientras que los que se han delineado los fundamentos de la neurofisio- transmisores de aminoácidos participan en más de 60% logía y la transmisión nerviosa, hablaremos acerca del de la sinapsis del SNC (Kaplan y Sadock, 1991). Mien- desarrollo del cerebro que se inicia en el útero y sigue tras que, a la fecha, únicamente un puñado de neuro- hasta la edad adulta. transmisores ha sido clasificado de forma confiable, se cree que existen varios cientos por identificar. Para Desarrollo del cerebro humano en el útero: complicar aún más las cosas, en la actualidad se sabe neurogénesis y neuromigración que la mayor parte de las neuronas tienen neurotrans- misores colocalizados (Hyman y Nestler, 1993); esto Muy al principio del desarrollo prenatal comienza el es, una sola neurona puede liberar y producir más de un proceso de la organogénesis, la formación de los órga- neurotransmisor. Este reciente descubrimiento se en- nos durante el crecimiento embrionario y fetal en el frenta a la hipótesis largamente apoyada de Dales, que útero. Como hemos descrito, el cerebro es por mucho declara \"una neurona, un neurotransmisor\". De hecho, la el órgano más complejo del organismo, de modo que norma parece ser que ciertas neuronas pueden liberar no es sorprendente que el sistema nervioso central algo así como tres neurotransmisores en forma simultá- (SNC) sea el primer sistema orgánico a ser desarrolla- nea; por lo regular uno de cada uno de los tres tipos do, ya que éste necesita encabezar el proceso (sin jue- principales, una amina biogénica junto con un aminoá- go de palabras) para asegurar un funcionamiento y ta- cido y un neuropéptido. Para complicar más las cosas, maño adecuados al nacimiento. De hecho, dentro de las hay numerosas permutaciones de conexiones sinápticas primeras tres semanas de desarrollo, el SNC se mues- (Hyman y Nestler, 1993). La mayor parte de las sinap- tra como una tira de tejido, la placa neural, que corre a sis son axodendríticas; esto es, el axón de una neurona lo largo de la espalda del embrión. Para el décimo oc- hace sinapsis con la dendrita de otra. Pero también hay tavo día de gestación, la placa neural se pliega sobre sí sinapsis axosomáticas (axón a cuerpo celular) y sinap- misma, formando un surco neural que se cierra al final sis axoaxónicas (un axón de una neurona hace sinapsis del primer mes para formar el tubo neural. Al mismo con el axón de otra neurona), y las dendritas también tiempo que la formación del SNC, también se desarro- pueden hacer contacto entre sí en conexiones dendro- llan todos los demás sistemas de órganos del cuerpo, dentríticas. Para introducir otra capa de complejidad, pero el proceso de la neurogénesis es incomparable en no todas las neuronas se comunican en sinapsis químicas. la medida en que su rapidez de formación celular es Algunas neuronas se interconectan en lo que se descri- simplemente asombrosa.

2 8 8 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Al nacer un bebé, tiene más de 100 mil millones de de forma exacta cada uno de sus miles de elementos si- neuronas (por razones que describiremos más adelante, nápticos específicos, un trabajo de realambrado que pa- muchas más de las que necesita) ¡lo que significa que rece demasiado intrincado para que el cerebro lo reali- en promedio su desarrollo es de más de 4,000 neuronas ce con éxito. cada segundo de su vida prenatal! (por supuesto, esta cifra promedio sugiere un patrón lineal de neurogéne- Así que, en lugar de reemplazar las células, el cere- sis. La realidad es que en el útero la proliferación neu- bro inicia con más células de las que ordinariamente ral sucede de forma exponencial). Añádase a esto el he- necesita en toda su vida y espera que el organismo que cho de que el cerebro no es una masa homogénea de lo aloja no haga algo tan enormemente estúpido como materia celular como un nabo, sino que más bien es un conducir una bicicleta sin un casco, conducir un auto intrincado ensamblado de docenas de diferentes tejidos sin el cinturón de seguridad o meterse a un cuadriláte- neurales. Más aún, cada tipo de célula cerebral tiene una ro de boxeo. Pero, ¿cómo decide el cerebro qué neuro- ubicación genéticamente predeterminada a la que debe- nas mantener y de qué otras prescindir? La respuesta, rá emigrar para que el producto final funcione bien. en pocas palabras es experiencia. Un neonato sale a un (Como una nota aparte, el síndrome alcohólico fetal pa- mundo de estimulación constante. Cantidades descon- rece producir sus efectos devastadores al interferir con certantes de imágenes, sonidos, olores, sabores y textu- el proceso de neurogénesis y neuromigración. Parece ras que son conducidas hacia dentro del SNC, donde que el alcohol y muchas otras drogas distorsionan los los datos sensoriales activan enormes cantidades de destinos de la migración de las neuronas, de forma que neuronas en regiones específicas del cerebro. Al mismo llegan a lugares equivocados, dando como resultado tiempo, el recién nacido comienza a mover sus múscu- malformaciones físicas e intelectuales que son los se- los al respirar, llorar, alimentarse y en general al mo- llos distintivos del síndrome alcohólico fetal.) verse, lo que envía mayor información a los centros motores. Este bombardeo continuo de estímulos que Desarrollo posnatal del cerebro humano: entran al SNC inicia un proceso conocido como proli- proliferación de dendritas y plasticidad feración dendrítica. Aunque puede ser cierto que el ce- rebro no produce más neuronas, per se, no obstante es- El neurodesarrollo en el útero es un fenómeno maravi- ta temprana estimulación fomenta un crecimiento lloso. Durante los primeros años de vida, ocurren los increíble de dendritas, que se ramifican para formar igualmente espectaculares procesos de neuromadura- vastos bosques de conexiones con otras neuronas. De ción de la proliferación de dendritas, la reducción neu- hecho, la palabra dendrita deriva del griego dendron ral y la plasticidad funcional. Como se mencionó con que significa \"árbol\", debido a que bajo el microscopio anterioridad, el neonato tiene muchas más neuronas de semejan árboles con muchas ramas. A mayor estimula- las que necesita. Parece que el cerebro produce una ción saludable que reciba un recién nacido, mayor será cantidad enorme de neuronas extras debido a que, a di- la proliferación de dendritas que tendrá y más inrrinca- ferencia de la mayor parte de los otros tejidos del orga- damente interconectado estará su cerebro. nismo, el cerebro no reemplaza las células gastadas o dañadas. La razón de que esto suceda es un misterio Cuando las interconexiones entre las neuronas son muy mal comprendido de la neurobiología, aunque tal estimuladas con frecuencia, éstas forman redes estables vez tenga que ver con la persistencia de la memoria. Si y rutas de comunicación que pueden perdurar durante el cerebro estuviese reemplazando constantemente las toda la vida del individuo. De forma alterna, cuando las células, podría no ser capaz de mantener recuerdos redes y las vías de formación neurales no son lo sufi- puesto que éstos tal vez dependan de relaciones mi- cientemente reforzadas, decaen. Este proceso se llama croestructurales y neuroquímicas muy específicas entre reducción neural debido a que muchas de las elabora- vastos racimos de neuronas. Reemplace una o más de das ramas de los árboles de dendritas verdaderamente las neuronas en un racimo, y toda la configuración de la disminuyen cuando no son fertilizadas con la estimula- sinapsis puede cambiar, puesto que cada célula está in- ción suficiente. Únicamente aquellas interconexiones terconectada con algo así como 10,000 células distintas. y vías que son utilizadas constantemente se fortalecen y Así que, no sólo las células cerebrales tendrían que ser tienen probabilidades de persistir. Como dice literal- reemplazadas, sino que también se tendría que duplicar mente el dicho popular: \"lo que no se usa se atrofia\". El proceso de proliferación dendrítica y de reducción neu- ral ocurre a lo largo de toda la vida, pero son más acti-

FUNDAMENTOS BIOLÓGICOS DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 289 vos durante los primeros cinco años de vida. A partir de donde está asentada nuestra conciencia, habilidades in- esa edad, se forman muy pocas conexiones nuevas en telectuales y comportamiento voluntario. Consulte la el cerebro, a pesar del hecho de que el fenómeno de re- figura 11.9 para ver una ilustración de la organización ducción continúa como resultado del deterioro y de la estructural, así como algunos puntos de referencia neu- inevitable muerte de las células. De hecho, la prolifera- roanatómicos importantes. ción de las dendritas en cerebros muy jóvenes es tan impresionante que presentan un sorprendente potencial El tallo cerebral es la porción del SNC que se en- para la plasticidad, esto es, la capacidad de adaptarse a cuentra en la parte más alta de la médula espinal, en la las circunstancias cambiantes, tales como la pérdida de base del encéfalo. Éste consiste en dos partes principa- tejido debida a lesiones o a enfermedades. Si un adulto les: la médula oblonga (frecuentemente llamada sólo maduro sufre de una lesión cerebral catastrófica, de- médula) y el puente, así como también una estructura pendiendo de las regiones del cerebro que estén afec- adyacente llamada cerebelo. La médula oblonga se en- tadas, es probable que nunca recupere alguna canti- cuentra cerca de la médula espinal y contiene centros dad significativa de la función perdida. Por ejemplo, si para la regulación de la frecuencia cardiaca, la respira- un derrame daña algunos de los centros del lenguaje ción, la presión sanguínea y el tono muscular. También en un cerebro adulto, es probable que la víctima tenga un aloja importantes centros reflejos del vómito, del toser, déficit significativo del lenguaje durante el resto de su estornudar, tragar y del hipo. Además, de la médula vida, debido a que el cerebro de un adulto no es lo oblonga surge la formación reticular, una de las estruc- suficientemente flexible como para compensar el daño turas más antiguas del encéfalo, un descendiente directo al asignar nuevas funciones a las áreas intactas. Pero en de las redes nerviosas primitivas (recuerde que reticu- el cerebro de un niño pequeño, una pérdida de tejido si- lar significa \"similar a una red\"), la cual aún funciona milar puede no tener consecuencias graves, debido a como el sistema nervioso de criaturas como la hidra. La que su cerebro, que se encuentra en medio de la proli- formación reticular recibe información sensorial de va- feración de dendritas, tiene una amplia oportunidad de rias vías y las retransmite a la médula espinal, al siste- reenrutar las conexiones vitales y de encargar a otras ma límbico y a la corteza. Juega papeles importantes en regiones la función del lenguaje. En esencia, con esta el sueño, en la activación, la atención selectiva y al breve descripción de la proliferación dendrítica, la re- controlar muchos de los reflejos mencionados anterior- ducción neuronal y de la plasticidad, podemos ver que mente. existe una relación recíproca notoria entre el cerebro y el ambiente. La estructura y función de nuestro cerebro El puente es una protuberancia grande en el tallo ce- determina nuestra experiencia, y viceversa. Ahora des- rebral, que se encuentra por encima de la médula, di- viaremos nuestra atención a la estructura y funciona- rectamente enfrente del cerebelo. Al igual que la médu- miento del cerebro humano adulto completamente de- la, contiene una parte de la formación reticular y es sarrollado. igualmente importante en el sueño y en la activación. Detrás del puente está situado el cerebelo (\"pequeño Estructura y funcionamiento del encéfalo cerebro\") que, como su nombre lo indica, asemeja un ce- humano adulto rebro en miniatura. Está cubierto por una corteza cere- bral y posee un racimo de núcleos cerebrales profundos Debido a que un atlas extenso de la neuroanatomía es- que se proyectan hacia su corteza, tal como el cerebro tructural y funcional podría ocupar mucho más espacio tiene un conjunto de núcleos internos que se proyectan que todo este libro, en su lugar proporcionaremos un hacia él. (En neuroanatomía, los núcleos son esencial- repaso general sobre algunas de las características más mente grupos homogéneos de células nerviosas en el obvias del cerebro. Reiterando un punto importante, cerebro o médula espinal, que pueden demarcarse cla- nuestro encéfalo realmente son tres cerebros en uno: un ramente de sus grupos celulares vecinos.) El cerebelo tallo cerebral primitivo responsable del soporte básico hace posible que nos pongamos de pie, caminemos y de la vida y de algunos aspectos de la integración mo- realicemos movimientos altamente coordinados. Este tora; un cerebro reptiliano o sistema límbico responsa- recibe la información de la corteza acerca de la visión, el ble de gran parte de nuestra motivación, experiencia oído, el equilibrio y las acciones de los músculos indi- emocional e impulsos biológicos, y un cerebro, que es viduales, la cual integra posteriormente para producir un efecto de balance y coordinación de los movimien- tos. De hecho, un daño en el cerebelo da como resulta-

2 9 0 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Figura 11.9 Encéfalo humano que ilustra el tallo cerebral, las estructuras límbicas/subcorticales y la corteza cerebral. do patrones anormales de movimiento, tales como movi- algunas partes del sistema límbico están integralmente mientos espasmódicos o pobremente coordinados. involucradas con el aprendizaje y la memoria. La siguiente parte del encéfalo que comentaremos La porción más grande del encéfalo humano es el es el sistema límbico, un conjunto de estructuras inter- cerebro, que es responsable de la experiencia consciente conectadas que se encuentran en la profundidad del en- y del comportamiento voluntario. El cerebro está divi- céfalo. Parece que el sistema límbico originalmente dido en dos mitades por un profundo surco longitudinal, formaba la mayor parte de la superficie cortical del resultando en los hemisferios cerebrales derecho e iz- SNC, pero que con el paso del tiempo fue ocultado por quierdo, que están unidos por un puente masivo de fibras la neocorteza (\"corteza nueva\") que se abultó para for- nerviosas llamado cuerpo calloso (véase la figura 11.10). mar los modernos hemisferios cerebrales, cubriendo completamente las viejas estructuras límbicas de forma Los hemisferios cerebrales están dramáticamente que ahora aparecen como un borde curvado (de ahí el circunvolucionados, lo que incrementa en gran medida nombre de limbus que significa un borde o eje circular) su área superficial con relación a las divisiones en un en el interior profundo del encéfalo. Las funciones del cerebro liso del mismo tamaño. Las circunvoluciones sistema límbico son muy diversas y complejas; gran consisten en grandes canales llamados fisuras o cisuras, parte de él parece estar dedicado a gobernar las emo- pequeños canales llamados sulcos o surcos y giros o ciones y las motivaciones. Posee núcleos que son impor- circunvoluciones que son protuberancias claramente tantes en la regulación del ambiente interno del cuerpo visibles entre los canales adyacentes. En términos ge- (por ejemplo, el control de la temperatura) e impulsos nerales, todo el cerebro puede ser mapeado de acuerdo biológicos como el hambre, la sed y el sexo. Además, con sus tres funciones principales. En primer lugar, hay áreas de asociación que se cree producen y controlan

FUNDAMENTOS BIOLÓGICOS DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 291 Frente Atrás Figura 11.10 Vista superior del cerebro que ilustra la división longitudinal de los hemisferios derecho e izquierdo y muestra el cuerpo calloso. los procesos intelectuales, creativos y artísticos, de músculos esqueléticos. Algunas personas han sugerido aprendizaje y de memoria. En segundo lugar, hay áreas una dicotomía frente a frente de las diferentes funcio- sensoriales, que reciben impulsos nerviosos aferentes nes de los lóbulos frontales derecho e izquierdo: el lóbu- (dirigidos hacia un órgano o sección central, tales co- lo izquierdo piensa en palabras y media las operaciones mo el SNC) de los órganos sensoriales para producir racionales, lógicas y analíticas; mientras que el lóbulo experiencia sensorial. En tercer lugar, las áreas moto- derecho piensa espacialmente y gobierna procesos tales ras del cerebro inician los movimientos voluntarios por como la creatividad, la intuición y los aspectos artísticos. medio de impulsos nerviosos eferentes que envían se- Aunque algunos datos apoyan este modelo de división ñales desde el SNC a efectores como los músculos. de labores del cerebro (por ejemplo, Gazzaniga y Le- Doux, 1978), por lo general se ha acordado que los he- Como se muestra en la figura 11.11 cada hemisferio misferios comparten información en virtud de su inter- cerebral está dividido, a su vez, en cuatro lóbulos, el conexión por medio del cuerpo calloso, y de este modo frontal, el parietal, el temporal y el occipital; cada uno piensan holísticamente. Sin embargo, un aspecto dico- gobierna aspectos específicos de las funciones cog- tómico verdadero del cerebro es el hecho de que, en lo noscitivas, sensoriales y motoras. Los lóbulos frontales que se refiere a las funciones motoras y sensoriales, el son responsables de gran parte de los más altos proce- hemisferio izquierdo controla la mayor parte del lado sos intelectuales, que incluyen la planeación, la con- derecho del cuerpo y el hemisferio derecho controla la centración, la producción del lenguaje, la solución de mayor parte del lado izquierdo de éste (véanse más problemas complejos y el juicio. Además, la región adelante los comentarios sobre la decusación o entre- posterior del lóbulo frontal es la corteza motora prima- cruzamiento). ria, que nos permite mover voluntariamente nuestros

2 9 2 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Motor Sensorial Figura 11.11 Vista lateral de un hemisferio cerebral que indica sus cuatro lóbulos. Los lóbulos parietales, que están situados entre los Otra función crucial del encéfalo es la iniciación, lóbulos frontal y occipital en la parte superior del cere- coordinación e integración de los movimientos volun- bro, contienen las cortezas somatosensoriales que nos tarios. Este aspecto del comportamiento es llevado a permiten percibir las sensaciones de nuestro cuerpo y cabo por los sistemas motores del encéfalo, de algunos piel, tales como el contacto, temperatura, presión y do- de los cuales ya hemos hablado, pero vale la pena ha- lor. También tienen áreas de asociación que funcionan cer algunos comentarios adicionales debido a que algu- para la comprensión del lenguaje, la interpretación de nas terapias con fármacos utilizadas en el tratamiento sensaciones y el uso de las palabras para expresar pen- de diversos trastornos clínicos pueden tener un dramá- samientos y sentimientos. Debajo de los lóbulos parie- tico impacto en el funcionamiento motor. Los movi- tales parcialmente por debajo y detrás de los lóbulos mientos voluntarios son el producto final de una se- frontales están los lóbulos temporales que poseen áreas cuencia compleja de sucesos neuronales y musculares sensoriales responsables de la audición y del olfato. que involucran a los tres componentes principales del Sus áreas de asociación, como son las parietales, ayu- sistema motor: los tractos corticoespinales, los gan- dan a la interpretación de experiencias sensoriales, pa- glios basales y el cerebelo. Las fibras nerviosas corti- trones sensoriales especialmente complejos, tales como coespinales se originan en los cuerpos celulares que es- la memoria visual y musical. Los lóbulos occipitales tán en la corteza motora del lóbulo frontal y pasan a son los lóbulos ubicados en la parte más posterior del través de estructuras profundas en el tallo cerebral, an- cerebro y contienen las cortezas visuales primarias. tes de continuar a lo largo de la médula espinal, de aquí Aquí es donde se realiza el fenómeno neurofisiológico el nombre corticoespinal, y finalmente a sus objetivos que da lugar a la experiencia consciente de la visión. en las placas neuromusculares. Las áreas de asociación de los lóbulos occipitales fun- cionan en la interpretación visual y combinan imágenes Los tractos nerviosos corticoespinales se decusan visuales con otras experiencias sensoriales. (se cruzan entre sí al igual que los brazos de una X, la X es el símbolo para el número romano 10, que deriva

FUNDAMENTOS BIOLÓGICOS DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 293 de la palabra en latín decussis), pasando a través de es- gía, nuestra tecnología actual puede proveemos con tructuras claramente visibles con forma piramidal en la únicamente una ojeada a través de la cerradura del ma- médula, llamadas pirámides medulares. Por esta razón, ravilloso territorio del cerebro viviente. No obstante, los tractos corticoespinales son conocidos con frecuen- algunas de las técnicas que serán descritas han comen- cia como tractos piramidales o como el sistema motor zado una revolución en nuestro entendimiento de las piramidal. Una lesión en estas fibras da como resulta- relaciones estructurales y funcionales entre los tejidos do una debilidad o parálisis total de la mayor parte de del encéfalo y cómo éstos procesos pueden relacionar- los movimientos voluntarios. La decusación de las fi- se con la experiencia consciente. bras nerviosas también explica por qué muchas funcio- nes sensoriales y motoras son controladas por los lados Electroencefalografía opuestos del cerebro. Las fibras motoras y sensoriales originadas en el hemisferio cerebral izquierdo se cru- Uno de los métodos no agresivos más antiguos y que zan para enervar los tejidos correspondientes del lado siguen en uso en las neurociencias es el de la electroen- derecho del cuerpo y viceversa. De este modo, un daño cefalografía (EEG), que utiliza electrodos colocados en en el tejido sensoriomotor del lado izquierdo del cere- el cuero cabelludo para medir la actividad eléctrica ge- bro dará como resultado deficiencias en el lado derecho neral del cerebro. El instrumento real es el electroence- del cuerpo, y un daño en el hemisferio derecho dará co- falógrafo y las gráficas de los trazos de las ondas cere- mo resultado una deficiencia en el lado izquierdo. brales que éste produce son el electroencefalograma. De acuerdo con Kaplan y Sadock (1991), las formas de las Otro sistema motor importante está compuesto de ondas EEG están clasificadas de la siguiente forma: los ganglios basales, un grupo de estructuras interrela- las ondas delta son menores de 4 ciclos por segundo cionadas que se encuentran en el fondo del encéfalo an- (hertz o Hz) y por lo general sólo están presentes du- terior. A diferencia de los tractos corticoespinales o pi- rante el sueño profundo. Las ondas teta caen entre los ramidales, las salidas motoras de los ganglios basales 4 y 8 Hz y también son características del sueño. Las no pasan a través de las pirámides medulares y, por tan- ondas alfa son iguales a un margen entre 8 y 13 Hz y to, se les llama sistemas extrapiramidales. Las lesiones normalmente están presentes en los adultos despiertos de este sistema ocasionan movimientos involuntarios cuyos ojos están cerrados. Las ondas beta son mayores como los vistos en los pacientes con la enfermedad de de 13 Hz y, por lo regular, reemplazan la actividad alfa Parkinson. De hecho, algunos medicamentos psicotró- cuando una persona abre los ojos o es estimulada men- picos, principalmente los agentes antipsicóticos típi- talmente. La interpretación del EEG involucra una ins- cos, producen efectos secundarios similares a los de la pección visual de la frecuencia (velocidad) y amplitud enfermedad de Parkinson y otros, los llamados sínto- (tamaño o altura) de los diversos trazos de las ondas y mas extrapiramidales (SEP), al interferir con la trans- de una inspección para encontrar picos o irrupciones misión de la dopamina en los ganglios basales. inusuales en la actividad, que pueden indicar episodios epilépticos o ataques. El último de los principales sistemas motores es el cerebelo, del que ya hemos hablado. Los trastornos Tomografía computarizada del cerebelo están asociados con anormalidades en la rapidez, intervalo y fuerza de los movimientos. En un La tomografía se refiere a cualesquiera de las diversas individuo sano, los tres sistemas motores trabajan en técnicas de tomas de imágenes de rayos X de secciones conjunto para producir, integrar, refinar, coordinar y por planos de dos dimensiones de un objeto tridimen- ejecutar todo el comportamiento motor voluntario. sional al desenfocar las imágenes de todos los demás planos. La tomografía computarizada (TC), también MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN Y DE conocida como tomografía axial computarizada (TAC), DIAGNÓSTICO EN LAS NEUROCIENCIAS es una técnica que utiliza computadoras para generar imágenes de cortes anatómicos o reconstrucciones tri- En la actualidad existe cierta diversidad de métodos y dimensionales de un órgano entero. Entre más radia- procedimientos que les permiten a los psicólogos clíni- ción absorba un tejido, aparecerá más claro; entre me- cos y a los investigadores visualizar al cerebro huma- nos radiación absorba un tejido, aparecerá más oscuro no. Mientras que se están desarrollando constantemente nuevas y más sofisticadas herramientas de imagenolo-

2 9 4 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA en la imagen computarizada. En el cerebro, las lesiones cientes con implantes quirúrgicos de metal, con placas de 0.5 centímetros (0.39 pulgadas) por lo general se de metal en el cráneo y marcapasos. Aunque no tiene par muestran bien en imágenes de secciones cruzadas de la alguno que provea imágenes con tan buena resolución de TC. La TC es útil en una variedad de consideraciones la anatomía del cerebro, los procedimientos IRM están- diagnósticas, que incluyen la evaluación de pacientes dar no pueden decirnos mucho acerca de lo que está su- con trastornos dramáticos o agudos, tales como apople- cediendo metabólicamente en el cerebro. Para esto, el jías, traumas y tumores. También es útil para la evalua- TEP es actualmente el procedimiento de elección. ción de algunos pacientes psiquiátricos que presentan demencia, confusión o trastornos afectivos, del movi- Tomografía por emisión de positrones miento o del pensamiento, de causa desconocida. Aun- que la TC es una excelente herramienta para examinar A diferencia de la TC y la IRM, la tomografía por emi- las estructuras óseas y calcificaciones, para determinar la sión de positrones (TEP) permite a los neurocientíficos presencia o ausencia de masas o lesiones, y para eva- evaluar la actividad metabólica real en proceso, en las luar la arquitectura general del cerebro, la TC está limi- regiones corticales y subcorticales del cerebro. La TEP tada en la medida en que no puede discriminar la materia es una herramienta asombrosa que literalmente ha abier- gris (cuerpos celulares) de la materia blanca (axones) y to nuevas ventanas en el panorama de la neurofisiolo- revela muy poco acerca del metabolismo cerebral. Para gía y está ayudando al avance de nuestra comprensión estos propósitos, los estudios IRM y TEP, respectivamen- acerca del funcionamiento normal y anormal del cere- te, son mucho mejores. bro, como nunca antes nadie lo había imaginado. Para los estudios TEP, se administran a los pacientes o suje- Formación de imágenes por medio tos moléculas orgánicas, por lo general glucosa, que de resonancia magnética han sido marcados con átomos emisores de positrones (un positrón es una partícula subatómica de la misma Previamente llamada resonancia magnética espectros- masa que un electrón, pero con una carga positiva). cópica nuclear (RME), y usada durante muchos años co- Cuando la glucosa radiactiva llega al cerebro, ésta es mo herramienta en la química orgánica para la identifi- capturada por las neuronas, donde los positrones son cación de moléculas orgánicas, la formación de emitidos, mismos que chocan con los electrones que imágenes por medio de resonancia magnética (IRM) normalmente están presentes en el tejido celular, pro- recientemente se ha convertido en una de las herra- duciendo fotones que son detectados por la cámara mientas de diagnóstico no agresivas más ampliamente TEP y ensamblados por una computadora en una ima- usadas en medicina y en las neurociencias. Cuando se gen de color compuesto. Los diferentes colores de la aplica un poderoso campo magnético al cerebro o a imagen reflejan los grados de metabolismo en los teji- cualquier tejido blando, los núcleos de hidrógeno en las dos del cerebro. Puesto que la utilización de glucosa moléculas de agua del tejido se alinean en una forma por parte de la neurona es directamente proporcional a muy precisa y resuenan a una frecuencia específica. su actividad metabólica, entre mayor sea la cantidad de Cuando son expuestos a pulsos electromagnéticos, los glucosa radiactiva que capturan, mayor será la cantidad núcleos resonantes de hidrógeno emiten patrones de de fotones que emitirán y mayor será la brillantez con energía característicos que son analizados por una que aparecerán en el compuesto generado por compu- computadora para producir la imagen final. Las imáge- tadora. De este modo, en un escaneo TEP, los colores nes producidas por la IRM son tal vez las técnicas con brillantes (rojo, naranja y amarillo) indican las regio- más alta resolución y detalle de la formación de imáge- nes con la mayor actividad metabólica, y los colores oscu- nes del cerebro. A diferencia de la TC, la IRM puede ros (verde, azul y violeta) corresponden a las áreas me- delimitar claramente la materia gris de la materia blan- nos activas metabólicamente. A partir de los datos de la ca y, por consiguiente, es excelente para determinar las TEP podemos hacer inferencias acerca de qué regiones lesiones desmielinizantes como en la esclerosis múlti- del cerebro parecen controlar, mediar o gobernar las ple y otras enfermedades desmielinizantes. Otra venta- experiencias fenomenológicas y conscientes. ja de la IRM sobre la TC es que no expone al paciente a los rayos X. Sin embargo, debido al fuerte campo IRM funcional magnético que usa, la IRM está contraindicada en pa- La IRM funcional es un nuevo método que combina la excelente resolución anatómica de las imágenes IRM

FUNDAMENTOS BIOLÓGICOS DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 295 con la información acerca del metabolismo cerebral enzimática se llaman metabolitos e incluyen sustancias por regiones, similar a la producida con los escaneos químicas que son específicas para un neurotransmisor TEP. Esto se logra por medio de instrumentos de IRM determinado. Por ejemplo, los metabolitos primarios de que hacen imágenes de elementos distintos del hidró- la dopamina son el DOPAC (ácido dihidroxifenilacéti- geno, tales como núcleos de fósforo, que tienen una co) y el HVA (ácidohomovanílico); el principal meta- importancia funcional y metabólica (Kaplan y Sadock, bolito de la norepinefrina es el MHPG (3-metoxi-4-hi- 1991). Otra metodología de la IRM funcional mide los droxifenilglicoaldehído); y el principal metabolito de cambios en el nivel de oxígeno en la sangre cerebral, la serotonina es el 5HIAA (ácido 5-hidroxindoleacéti- que ocurren cuando la actividad neuronal induce peque- co). Al evaluar las concentraciones de los metabolitos ños cambios en el microsistema sanguíneo del cerebro de los neurotransmisores en el LCR, uno puede hacer (Fogel y Schiffer, 1996). Hasta ahora, la IRM funcional inferencias acerca de la cantidad de actividad de los ha medido exitosamente el metabolismo en la corteza transmisores en el cerebro. Sin embargo, en la forma en visual y en la corteza motora primaria. que son practicados en la actualidad, los análisis de me- tabolitos de los neurotransmisores en el LCR no son Análisis de metabolitos de neurotransmisores muy útiles en el diagnóstico de las psicopatologías de- del líquido cefalorraquídeo bido a que los metabolitos de la médula espinal pueden contribuir significativamente al LCR, y los metabolitos Además de la materia gris y blanca cortical y subcorti- de los transmisores de las estructuras cerebrales pro- cal, el cerebro contiene otro aspecto importante, los fundas no lo pueden alcanzar eficientemente (Kaplan y ventrículos llenos de fluidos. Los ventrículos son una Sadock, 1991). serie de cámaras huecas interconectadas dentro del ce- rebro que están llenas de un líquido llamado líquido Evaluación neuropsicológica cefalorraquídeo (LCR). El LCR es producido en el ce- rebro a partir de la sangre por medio de una estructura A pesar de su gran valor en la investigación y en el vascular especial llamada plexo coroideo. El cerebro diagnóstico, las técnicas de formación de imágenes del está produciendo continuamente LCR, el cual circula a cerebro, las electrofisiológicas y los análisis de fluidos, lo largo de los ventrículos, así como también alrededor que bosquejamos anteriormente, a menudo son inade- de la parte exterior del cerebro y en el canal central de cuados para las tareas de evaluación psicológica clíni- la médula espinal. Después de circular por varias horas, ca. Algunos fenómenos neurofisiológicos que tienen el LCR es reabsorbido por el flujo sanguíneo. Una de importantes manifestaciones clínicas simplemente no las funciones de este líquido es bañar al cerebro con un pueden ser detectados, medidos o resueltos aun cuando cojín protector de líquido, que reduce las presiones se cuente con el más sofisticado equipo para la genera- ejercidas sobre éste por la gravedad y la inercia, espe- ción de neuroimágenes. En estos casos, cuando parece cialmente en su base. Conforme el LCR circula alrede- probable que un paciente esté sufriendo algún daño en dor y dentro del SNC, recolecta varias sustancias, que el funcionamiento cerebral, pero no se descubre nada a incluyen neurotransmisores metabólicos. través de los exámenes médicos o neurológicos, las pruebas neuropsicológicas pueden ser extremadamente Después de participar en la transmisión nerviosa, útiles. Puesto que ya hemos introducido los principales muchos neurotransmisores son transformados bioquí- aspectos de la neuropsicología en el capítulo 3, aquí micamente (metabolizados) por enzimas específicas. simplemente reiteraremos que la tarea de la neuropsi- (Como lo describiremos en el siguiente capítulo sobre cología es comprender a los pacientes cuyas dificulta- psicofarmacología, algunas de estas enzimas metaboli- des conductuales, cognoscitivas, emocionales o per- zadoras de neurotransmisores pueden ser paralizadas ceptuales son, o pueden ser, ocasionadas por una dis- intencionalmente para producir una mejoría clínica. Por función cerebral. Esto se determina al examinar al pa- ejemplo, los inhibidores de la monoaminaoxidasa, ciente con una variedad de métodos e instrumentos, en MAO, bloquean la actividad de la enzima monoami- su mayor parte de preguntas y respuestas, de lápiz y pa- naoxidasa, que por lo general rompe los neurotransmi- pel, y con pruebas de manipulación de objetos, cada sores monoamina como la dopamina, la norepinefrina y una de las cuales mide una dimensión específica y di- la serotonina; y son fármacos efectivos para las enfer- ferente del funcionamiento psicológico (Lezak, 1983). medades depresivas.) Los productos de esta degradación

2 9 6 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Se puede inferir la localización del daño, el cual puede los dos lados se intersecan al nivel del funcionamiento deberse a una lesión o anormalidad que no fue detecta- psicológico, donde ocurren influencias extraordinarias y da con la formación de imágenes neurales, dependien- recíprocas. De este modo, mientras que las teorías etioló- do de los resultados de la evaluación. Entonces se pue- gicas de la psicopatología a ser discutidas son decidida- de diseñar un plan para ayudar a que los pacientes mente biológicas, confiamos en que nuestros lectores sa- compensen o recuperen los déficits o funcionamientos brán que estamos presentando únicamente un lado de la perdidos. Algunas de las pruebas más frecuentemente moneda, y es comprensible que esta inclinación reduc- usadas en la neuropsicología son las baterías Halstead- cionista sea únicamente una hebra heurística a ser tejida Reitan y Luria-Nebraska, así como también muchas de en la configuración total del tapiz biopsicosocial. Dada la las escalas de inteligencia y memoria Wechsler. grandeza del campo y los límites de este capítulo, aquí se presentarán sólo algunos ejemplos representativos. ALTERACIÓN DE LA REGULACIÓN BIOLÓGICA Y PSICOPATOLOGÍA Depresión mayor Con base en nuestra exposición acerca del cerebro, sus Hay muchas fuentes de información que apoyan una orígenes, evolución, desarrollo, arquitectura y función, teoría biológica como causa de la depresión. Estas inclu- es fácil ver por qué lo hemos descrito como tal vez la yen datos genéticos, específicamente estudios de mo- estructura más intrincada sobre el planeta y evidente- nocigóticos adoptados (gemelos idénticos separados al mente el órgano más complejo del cuerpo. Por mucho momento de su nacimiento y educados en diferentes fa- que parezca que sepamos acerca del maravilloso asun- milias), que sugieren la existencia de una profunda car- to de la conciencia, nuestro entendimiento parece abso- ga genética en las enfermedades. Los estudios TEP han lutamente insignificante cuando se compara con la gran indicado niveles bajos de actividad metabólica en las cantidad que aún tenemos que aprender acerca del ce- partes de la corteza prefrontal en los pacientes deprimi- rebro. De hecho, a pesar de los asombrosos avances en dos (Baxter, 1991). Los análisis del LCR de pacientes de- la tecnología, estamos a la mitad de la diversión; la em- primidos han encontrado niveles anormalmente bajos de presa de las neurociencias sigue en pañales. No obstan- metabolitos de serotonina y norepinefrina. Los estudios te, a pesar de nuestra reconocida ignorancia, en los re- EEG del sueño han indicado patrones de sueño anor- cientes años hemos sido capaces de recabar los suficientes males en pacientes con depresión, especialmente con datos confiables para hacer ciertas suposiciones e infe- una tendencia a entrar en sueño MOR demasiado pron- rencias acerca del funcionamiento normal y anormal to en el ciclo del sueño. Pero tal vez la evidencia más del cerebro. Una cosa es muy clara: el funcionamiento fuerte en el apoyo de la etiología biológica de las enfer- normal del cerebro depende de un balance bioquímico medades depresivas es la notable eficacia de los medi- extremadamente delicado. Incluso un leve cambio en la camentos antidepresivos. Estos datos, en conjunto, han concentración o actividad de un solo neurotransmisor conducido al desarrollo de la teoría de la amina o monoa- puede causar una reacción fisiológica en cadena, dando mina biogénica de la depresión, que postula que los sínto- como resultado repercusiones fisiológicas profundas y mas depresivos se deben a una deficiencia en la serotonina de gran alcance. o en la norepinefrina, o de ambas, en estructuras cruciales del sistema límbico, en especial en el hipotálamo. Hay abundancia de material que trata la etiología psicosocial (la ciencia y estudio de las causas y cursos Recuerde que el sistema límbico parece gobernar de las enfermedades) de la psicopatología, que data desde aspectos importantes del estado de ánimo, la memoria, hace más de un siglo, a los tiempos de Freud. Última- y la motivación, que el hipotálamo parece controlar mente, un creciente volumen similar de bibliografía se muchos estados físicos básicos e impulsos biológicos ha enfocado en las teorías biológicas de los trastornos tales como los ciclos de sueño, la energía, el apetito, la psicológicos. Es interesante ver que algunos de los es- libido y el placer. De forma interesante, cuando la gen- tudios biológicos más recientes han dado luz en qué tan te se deprime, los síntomas típicos que experimenta son falsa es la dicotomía de mente contra cuerpo, o psico- cambios en sus patrones afectivos, de memoria, de mo- lógico contra fisiológico. De hecho, como lo trata de tivación, de sueño, de energía, de apetito, de la libido y enfatizar este capítulo, la mente y el cuerpo son lados de placer. Claramente, la patofisiología (alteración en diferentes de la misma moneda y, como exploraremos, el funcionamiento normal en oposición a los defectos

FUNDAMENTOS BIOLÓGICOS DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 297 estructurales) de la depresión involucra los procesos aun más convincente es que en los estudios de investi- del sistema límbico y sus relaciones con otros sistemas gación doble ciego de fármacos con controles de place- cerebrales y corporales. Como exploraremos en el si- bo, muy pocos pacientes con TOC mejoran con el pla- guiente capítulo, el mecanismo de acción (MDA) de cebo, mientras que una considerable proporción de los mejores medicamentos antidepresivos disponibles in- pacientes depresivos, de pacientes que sufren de ata- volucra incrementar las cantidades de monoaminas tales ques de pánico y pacientes con ansiedad generalizada como la serotonina y la norepinefrina en las sinapsis cen- sí mejoraron. Datos aun más sólidos son los de los es- trales. De este modo, cuando las vías serotoninérgicas y tudios de neuroimágenes tales como el TEP, que han noradrenérgicas del cerebro obtienen un \"estímulo\", con revelado un circuito metabólico anormalmente activo frecuencia los síntomas de la depresión lo remiten. en el cerebro de quienes padecen del TOC, circuito que no parece estar presente en el cerebro de la población Sin embargo, todavía sigue sin aclararse lo que cau- que no tiene problemas psiquiátricos. Este circuito hi- sa en primer lugar las deficiencias neuroquímicas. Más peractivo parece involucrar el lóbulo prefrontal su- aún, es posible que los síntomas de la depresión se de- praorbital (directamente por encima de la cuenca del ban a alteraciones en el funcionamiento de los recepto- ojo), así como también estructuras límbicas como el res o enzimas más que a cambios en las concentracio- núcleo caudado y el tálamo. Más aún, se ha demostra- nes de los neurotransmisores per se. Por ejemplo, tal do que cuando los pacientes con TOC son tratados exi- vez hay muy pocos o demasiados receptores específi- tosamente, ya sea con antidepresivos serotoninérgicos cos para la monoamina, o demasiada actividad enzimá- o terapia conductual, la actividad hipermetabólica se tica de metabolización de neurotranmisores. De hecho, normaliza (Baxter et al, 1992). la observación de que los efectos sinápticos (mayor cantidad de neurotransmisores en la sinapsis) de los an- Estas observaciones y datos han conducido a una tidepresivos se alcanzan después de algunas horas de la teoría biológica del TOC con dos vertientes (Preston administración del fármaco, mientras que los efectos et al., 1994). La primera parte es que los lóbulos fron- terapéuticos (mejorías en los síntomas) por lo regular tales normalmente actúan para inhibir el surgimiento toman semanas de uso continuo del fármaco, sugiere de conductas primitivas o de necesidades instintivas re- que existe algo más en la patofisiología de la depre- lacionadas con el aseo, la construcción de nidos y el ron- sión que meras deficiencias de las monoaminas. dar las fronteras territoriales. Estas rutinas conductuales instintivas y primitivas son comunes a muchas espe- Trastorno obsesivo compulsivo cies y deben conferirles ventajas de supervivencia y adaptación. En los humanos con TOC, estos rituales pro- Alguna vez considerado un trastorno poco común, el bablemente tienen sus raíces en una actividad neuronal trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es ahora recono- anormal en ciertos núcleos límbicos que no son exitosa- cido como más frecuente, afectando entre un 2 y un 3% mente controlados por los lóbulos frontales. Por tanto, la de la población de Estados Unidos (Preston, O'Neal y conducta de bañarse, limpiarse y revisarse puede reflejar Talaga, 1994). Las principales características del TOC la penetración excesiva de los impulsos primitivos, que son las obsesiones recurrentes (pensamientos intrusos alguna vez fueron adaptables y que están profundamen- persistentes, pensamientos que provocan ansiedad, te enraizados en los tejidos primitivos del cerebro. imágenes o impulsos que los pacientes reconocen que no tienen sentido) y compulsiones (comportamientos o El segundo aspecto del modelo afirma que existen rituales repetitivos que son realizados como respuesta a antiguos mecanismos neuronales y de adaptación simi- una obsesión, en un esfuerzo por neutralizar la ansie- lares que les sirven a los animales en momentos de peli- dad, tales como verificaciones, baños, recuentos o con- gro potencial. Este modelo sugiere que cuando el peligro tacto excesivos). En los años recientes, cierto número amenaza, los lóbulos frontales guían y dirigen el enfo- de hallazgos de la neurobiología, la investigación far- que y la atención mental sostenidos al activar las es- macológica y la práctica clínica han proporcionado evi- tructuras límbicas, las cuales retroalimentan a los lóbu- dencia convincente para un fundamento fisiológico del los frontales para mantenerlos alertas y vigilantes. De TOC. Algunos de estos datos se basan en el hecho de que este modo, los lóbulos frontales funcionan como un el TOC tiende a presentarse en familias y, por tanto, pa- colchón de lanzamiento para la preocupación, lo que rece tener una carga genética. Sin embargo, un hecho moviliza el sistema límbico, que a su vez ayuda al or- ganismo a permanecer alerta hasta que haya pasado el

2 9 8 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA peligro o se haya combatido, momento en el cual el re- sito de movilizar al animal para que tome una acción verberante circuito de preocupación se apaga. En el rápida y vigorosa. Esto involucra la activación de la TOC se presume que el apagador automático de la respuesta al estrés, la cual apaga los sistemas fisiológi- preocupación falla y no detiene el circuito nervioso, de cos no esenciales (procesos mediados parasimpática- modo que el cerebro continúa visceral y emocional- mente como la digestión, la eliminación y la reproduc- mente sintiendo el peligro aun cuando exista evidencia ción) y estimula más las funciones simpáticas como la cognoscitiva de que la amenaza terminó. Esto ocasiona frecuencia cardiaca, la presión sanguínea y el consumo que la persona trate de detener la preocupación de for- de oxígeno, que preparan al organismo para una acción ma manual involucrándose en rituales que representan que potencialmente pueda salvar la vida (esto es, pelear esfuerzos desadaptativos para neutralizar la ansiedad. para ser el comensal en lugar de la comida, o huir para Evidentemente, la activación de vías serotoninérgicas estar a salvo, si es posible). Parece ser que en el trastor- en las estructuras límbicas sobreactivas tienen un efec- no de pánico esta reacción de alarma normalmente to inhibidor sobre el circuito hiperactivo de la preocu- adaptativa es en extremo sensible y, en consecuencia, pación, lo cual conduce a una mejoría de los síntomas. dispara falsas alarmas en momentos inapropiados. Esto explica por qué los antidepresivos serotoninérgi- cos son un tratamiento efectivo para el TOC, mientras Una de las estructuras del cerebro que parece jugar que otros tipos de medicamentos que tienen efectos un papel importante en la patofisiología del trastorno más limitados sobre la transmisión de serotonina no lo de pánico es un pequeño racimo de células que contie- son. Aparentemente la terapia conductual produce nen norepinefrina en el fondo del tallo cerebral llama- efectos similares en el circuito talámico caudado fron- do locus ceruleus (del latín para \"lugar azul\", debido a tal, como lo evidencia su gran proporción de éxito y que luce como un área pequeña azulada). Sorprenden- los datos de los estudios TEP (Baxter et al., 1992). temente, el locus ceruleus (LC) contiene sólo unas 20,000 neuronas, pero sus axones tienen una distribu- Trastorno de pánico ción extraordinariamente amplia a través de gran parte de la corteza y del sistema límbico. Cuando la corteza Imagine que se siente bien, ocupado en sus propios percibe el peligro, ésta envía señales al LC para que ac- asuntos, cuando de repente y sin razón aparente se ve tive la respuesta de pelear o huir. Por esta razón, al LC atrapado por un sentimiento abrumador de intenso te- lo describen algunos como la glándula suprarrenal del mor. Súbitamente se siente mareado, su pecho se tensa cerebro (por ejemplo, Preston et al., 1994). Si, por y tiene problemas para respirar. Su corazón late con cualquier razón, el LC está funcionando como un \"ga- fuerza; tiembla, siente escozor, siente náuseas y co- tillo demasiado sensible\", disparará excesivas e inade- mienza a tener un sudor frío. cuadas reacciones de pelea o de huida. Parece que se trata de un ataque al corazón, ¿cierto?, Otra contribución hipotética del LC al trastorno de ¡falso! Tan sorprendente como suena, sólo hemos des- pánico tiene que ver con la autoinhibición. Además de su crito un clásico ataque de pánico. A menudo, los ataques amplia proyección a través de todo el cerebro, el LC de pánico son impredecibles, inician repentinamente, tiene axones que hacen sinapsis con sus propios cuer- por lo regular son periodos breves de intenso temor pos celulares. En estos autorreceptores (alfa-2 noradre- asociados con una variedad de síntomas físicos aterra- nérgicos), la norepinefrina produce PPI que reducen la dores. Y muchas personas que padecen ataques de pá- excitabilidad de los cuerpos celulares del LC. Sin em- nico se presentan en las salas de urgencias convencidas bargo, en los trastornos de pánico, se piensa que estos de que tienen una afección en las coronarias o que su- mecanismos inhibitorios autorreceptores son disfun- fren un ataque cardiaco. cionales, de forma que, una vez estimulados, el LC continúa disparando señales de alarma [falsas] al siste- Tal vez el modelo biológico más reciente y elegante ma límbico y a la corteza, desinhibido por la función de del trastorno de pánico está basado en la activación freno normal de su estimulación autorreceptora. inadecuada de las \"concurridas\" vías neuroendocrinas responsables de producir la respuesta de pelear o huir. Los medicamentos psicotrópicos que funcionan Cuando se presentan situaciones de peligro real o per- bien en el tratamiento de los trastornos de pánico inclu- cibido, el cerebro dispara una reacción neuroquímica y yen a los antidepresivos y a las benzodiazepinas (dro- hormonal compleja a varios niveles con el único propó- gas como el Klonopin, Valium y Xanax). Se piensa que el mecanismo de acción (MDA) de los antidepresivos

FUNDAMENTOS BIOLÓGICOS DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 299 noradrenérgicos (por ejemplo, Tofranil) está mediado queñas y los análisis del LCR han encontrado una co- por su capacidad para incrementar la cantidad de nore- rrelación positiva entre los niveles del HVA (un meta- pinefrina en la sinapsis autorreceptora inhibitoria del bolito de la dopamina) y la severidad de las manifesta- LC, incrementando así la habilidad de frenado de este ciones clínicas (Preston et al., 1994). Más aún, como en mecanismo para reducir la excitación del LC. De forma el caso del TOC, los esquizofrénicos no mejoran con similar, se cree que los antidepresivos serotoninérgicos placebos. La pieza final de la evidencia biológica que (por ejemplo, Prozac) ejercen efectos terapéuticos al apoya una etiología neurobiológica de la esquizofrenia estimular los receptores inhibidores de serotonina en es la eficacia de los medicamentos antipsicóticos, que ha las dendritas y cuerpos celulares del LC. Los efectos conducido al surgimiento de la hipótesis de la dopamina. antipánico de las benzodiazepinas son causados por la ac- tividad de estas drogas GABAnérgicas. Recuerde que el La hipótesis de la dopamina postula que los sínto- GABA es un neurotransmisor aminoácido predominante- mas de la esquizofrenia son causados por una actividad mente inhibidor que hiperpolariza muchas neuronas al excesiva de la dopamina en una cantidad de regiones unirse y abrir los canales del ion cloro en la membrana de diferentes del cerebro. Por ejemplo, en los ganglios ba- la célula, permitiendo que se realice un influjo de iones sales, la dopamina es crucial para la regulación del fun- de cloro. Puesto que el cloro es un ion negativo, cuando cionamiento motor. En las áreas límbicas y del tallo ce- entra en la célula se evita que ésta se dispare (debido a la rebral juega un papel vital en el control emocional y en hiperpolarización). Las benzodiazepinas se unen a los la filtración de estímulos. En la corteza, probablemen- mismos canales del ion cloro a los que se une el GA- te la dopamina está involucrada en una variedad de BA, potenciando de este modo los efectos del GABA en procesos cognoscitivos y perceptuales. Por tanto, una sus receptores. Probablemente estos fármacos estabilizan actividad dopaminérgica excesiva puede conducir a la excitación del LC al facilitar las acciones inhibidoras una agitación conductual (por medio de los ganglios del GABA en sus cuerpos celulares. basales), a una falla al proyectar los estímulos adecua- damente (por medio del tallo cerebral y núcleos del tá- Esquizofrenia lamo), a estados emocionales inadecuados (por medio de varias estructuras límbicas) y a la desorganización de Reconocido durante miles de años como un síndrome clí- la percepción y el pensamiento (por medio de áreas nico, la esquizofrenia fue descrita por la escuela hipocrá- corticales). Esta teoría está apoyada por dos líneas prin- tica como \"demencia\", diferente a la \"manía\" y a la \"me- cipales de evidencia. Primero, como se mencionó con lancolía\". A finales de la década de 1800, Kraepelin anterioridad, hay medicamentos muy efectivos para la describió un síndrome que él llamó dementia praecox esquizofrenia. Todos ellos, a la fecha, bloquean los re- (\"demencia precoz\"). Al paso de los siglos han existido ceptores a la dopamina en partes del sistema límbico y numerosas teorías etiológicas acerca de esta enfermedad la corteza. Segundo, los fármacos que aumentan o po- trágica y debilitante, que incluyen explicaciones religio- tencializan la actividad de la dopamina (como las anfe- sas, sociales y psicológicas. Sin embargo, entre todos los taminas) pueden inducir una reacción psicótica que es trastornos psicológicos comúnmente atendidos por los esencialmente indistinguible de la esquizofrenia para- psicólogos clínicos, tal vez ninguno tenga un fundamen- noide y, si se les administran a los esquizofrénicos, los to biológico tan sólido como la esquizofrenia. fármacos dopaminérgicos pueden intensificar los sínto- mas psicóticos. La primera evidencia del origen biológico de la es- quizofrenia proviene de estudios de familias y de ge- Aunque la teoría de la dopamina tiene mucho méri- melos, los cuales indicaron un fuerte componente ge- to, es incompleta al grado de que no explica por qué ca- nético de la enfermedad. La evidencia más reciente si 30% de los pacientes esquizofrénicos no se benefi- proviene de estudios de neuroimágenes como la TC cian de los fármacos antipsicóticos tradicionales. De que revelan anormalidades estructurales como ventrícu- hecho, recientemente se han incrementado las caracte- los alargados y surcos corticales más amplios en el ce- rísticas de la esquizofrenia (por ejemplo, Preston et al., rebro de los esquizofrénicos. Los estudios TEP con es- 1994) y ahora incluyen al menos tres constelaciones de te tipo de enfermos han demostrado una actividad síntomas que sugieren que se trata de un trastorno he- disminuida en la corteza frontal, los escaneos IRM han terogéneo. Existen los síntomas positivos, constituidos mostrado estructuras hipocámpicas anormalmente pe- por excesos como las alucinaciones, delirios, agitación y conducta extraña. Existen síntomas negativos o défi-

3 0 0 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA cits, tales como falta de placer (anhedonia), apatía, ran- compleja en existencia (al menos en nuestro planeta go emocional reducido, pobreza de pensamiento y mo- hasta donde sabemos). Tal vez la única cosa aún más tivación limitada. El tercer grupo, descrito como sínto- elaborada que el cerebro es el organismo humano como mas \"caracterológicos\", incluyen aislamiento social, un todo. De hecho, el cerebro existe en el ecosistema sentimientos de inadecuación y habilidades sociales del cuerpo y participa en una multitud de relaciones re- pobres. Aunque los síntomas positivos responden bien cíprocas con todos los demás sistemas de órganos. Así a los fármacos antipsicóticos típicos bloqueadores de como el cerebro controla e influye en los otros teji- dopamina, no sucede así con los síntomas negativos y ca- dos corporales, los otros órganos del cuerpo pueden in- racterológicos. En el siguiente capítulo diremos más fluir y afectar al cerebro. Puesto que el cerebro es el acerca de las terapias farmacológicas para la esquizo- asiento de la experiencia consciente y da origen a los frenia y acerca de la psicofarmacología en general. pensamientos, sentimientos y acciones, cualquier cosa que afecte el cerebro puede tener profundos efectos so- A pesar de lo contundente de algunos de estos datos bre el funcionamiento psicológico. De este modo, no es biológicos, es muy importante considerar que las corre- de sorprender el conocer que hay una gran cantidad de laciones no implican causalidad. Sólo porque sabemos enfermedades y condiciones médicas que pueden pre- que los bloqueadores de los receptores de dopamina re- sentarse como perturbaciones psicológicas. Evidente- ducen algunos de los síntomas de la esquizofrenia, no mente, antes de que uno pueda tratar un problema, éste podemos declarar enfáticamente que la esquizofrenia debe estar primero identificado por completo, puesto esté causada por un exceso de este fármaco. Todo lo que el fundamento de una terapia efectiva es un diag- que podemos decir, con cierto nivel de confianza, es que nóstico exacto. Por consiguiente, todos los psicólogos una pieza del rompecabezas de la esquizofrenia parece clínicos competentes deberán ser buenos diagnostica- involucrar una actividad dopaminérgica excesiva en el dores que estén bien educados en la ciencia y el arte del SNC. Pero sea ésta o no una relación causa-efecto o diagnóstico diferencial, esto es, en la diferenciación en- apenas el hallazgo de una correlación, será un asunto a tre un rango de condiciones posibles y excluirlas siste- determinarse. Es posible que alguna otra variable sea el máticamente de una en una hasta que se haya hecho el agente causal responsable de los síntomas de la esqui- diagnóstico más probable. De nueva cuenta, debido a zofrenia, por ejemplo, un virus que da como resultado que muchas enfermedades y condiciones pueden pre- una síntesis excesiva de dopamina o receptores hiper- sentarse como aparentes trastornos psicológicos, el tra- activos de dopamina. De forma similar, cuando se ex- bajo de los promotores de la salud mental es identificar plican los fundamentos biológicos de la depresión, del la verdadera naturaleza del problema, de forma que TOC, del trastorno de pánico o de cualquier condición puedan tratarlo adecuadamente con intervenciones psi- clínica, debemos ser cuidadosos en no asumir de forma cológicas o, si es necesario, referir al paciente con un prematura que tenemos la respuesta. Recuerde que médico especialista. aunque hemos acumulado un impresionante volumen de datos científicos, la disciplina de las neurociencias Good y Nelson (1991) han sugerido el útil anagrama sigue en la edad de piedra. Cuando intentamos com- MED'CL para ayudar en la categorización de muchas de prender el cerebro humano, es como si fuésemos si- las condiciones médicas que se presentan como o con mios razonablemente inteligentes que intentan sondear síntomas psicológicos. M es por el envenenamiento cómo trabaja una computadora al insertar agujas en ella con Metales; E se refiere a un mal funcionamiento del y luego medir sus voltajes o al pasar corrientes eléctricas sistema Endocrino; D se refiere a las diversas reacciones a través de ésta y ver como reacciona (o al observar có- de las Drogas y fármacos, tales como los efectos colate- mo cambia su funcionamiento cuando golpeamos las pie- rales y la toxicidad que puede ocurrir; C se refiere al zas de ésta con un martillo, o cuando llenamos sus piezas Cáncer y enfermedades malignas que producen síntomas internas con barro, goma o arena). psicológicos; y L por Los muchos otros trastornos médi- cos importantes que semejan psicopatologías. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Algunos de los envenenamientos por metales más DE CONDICIONES MÉDICAS COMUNES comunes incluyen plomo (más común en niños que vi- ven en casas viejas que contienen pintura con plomo), Varias veces a lo largo de este capítulo nos hemos refe- mercurio (en gente que trabaja en la fabricación de rido al cerebro humano como la entidad única más bombas al vacío y de termómetros), aluminio (presen-

FUNDAMENTOS BIOLÓGICOS DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 301 te en muchos antiácidos), manganeso (usado en la in- den evaluarse fácilmente usando valoraciones médicas dustria de la fabricación de baterías), arsénico (que se estándar, que incluyen pruebas de sangre que miden la encuentra en algunos pesticidas) y bromuros (presen- cantidad de hormonas circulantes y los factores de libe- tes en algunas preparaciones médicas antiguas). Todos ración o estimulación hormonal. estos metales pueden afectar el SNC al unirse a enzi- mas metabólicas cruciales, provocando, de este modo, Otra endocrinopatía que vale la pena mencionar es una gran cantidad de síntomas físicos, psicológicos y una condición llamada feocromocitoma. Como se men- neurológicos. Con frecuencia una prueba de sangre cionó antes, la corteza suprarrenal produce y libera hor- sencilla ordenada por un médico puede indicar si hay monas esteroides como el cortisol. La porción interna envenenamiento o intoxicación por metal. En algunos de la glándula suprarrenal es conocida como médula casos, como con el plomo y el mercurio, el tratamiento suprarrenal y produce y libera las catecolaminas, la involucra una terapia de quelación (tratamiento de una epinefrina y la norepinefrina, las mismas sustancias intoxicación de un determinado ion metálico mediante químicas que funcionan como neurotransmisores en el un quelante). Esto ocurre cuando las sustancias llama- cerebro, que son importantes hormonas en la periferia. das agentes de quelación, como el EDTA y el dimerca- Cuando un tumor en la médula suprarrenal ocasiona prol, son administrados a pacientes. En el organismo, los que grandes cantidades de epinefrina y norepinefrina quelatores empujan al metal fuera de la circulación, o entren al torrente sanguíneo, el paciente puede experi- lo alejan de las enzimas al unirse a ellos, dando como mentar un ataque de pánico. Además de semejar ata- resultado un complejo metal-quelato que puede elimi- ques de pánico, los feocromocitomas causan episodios narse en la orina. discretos de hipertensión (presión arterial elevada), que puede ayudar en su diagnóstico. Además del monitoreo Existe una variedad de endocrinopatías (patologías de la presión sanguínea, una prueba de una muestra de del sistema endocrino) que son confundidas con psico- orina de 24 horas puede determinar la presencia o au- patologías, en especial en los trastornos de la tiroides y sencia de niveles anormales de metabolitos de las cate- suprarrenales. La glándula tiroides, localizada al frente colaminas, que funcionan como una \"brújula\" muy útil del cuello, es responsable de regular el metabolismo para quien hace el diagnóstico. general a través de su hormona principal, la tiroxina. Si la tiroides produce muy poca tiroxina, da como resulta- Ciertos medicamentos, incluyendo los de prescrip- do un hipotiroidismo y puede presentarse casi de forma ción médica, los que se surten sin receta (SR) y las dro- idéntica a las enfermedades depresivas. En otros casos, gas de \"esparcimiento\", son notables por causar pertur- la producción excesiva de tiroxina, el hipertiroidismo, baciones psicológicas. Algunos de los culpables más puede tener síntomas similares a los trastornos de an- comunes son los antiguos antihipertensivos (por ejem- siedad. De forma similar, la hipo o hiperfunción de las plo, reserpina y propanolol), que se sabe que causan glándulas suprarrenales (las glándulas con forma de pi- depresión. Como se mencionó al inicio del tema de la rámide que están situadas por encima de los ríñones) esquizofrenia, las anfetaminas pueden conducir a reac- pueden provocar una gran cantidad de síntomas psico- ciones psicóticas, como también otras drogas ilícitas lógicos. La capa exterior de las glándulas suprarrenales como la PCR Es interesante observar que mucha gente (llamada corteza suprarrenal) produce una variedad de piensa que sólo porque un fármaco está disponible sin hormonas esteroides que participan en muchos proce- receta médica es seguro su uso. Lo cierto es que mu- sos fisiológicos. Una de ellas es el cortisol, que actúa so- chas preparaciones sin receta pueden ser extremada- bre el metabolismo de los carbohidratos e influye en la mente peligrosas. Por ejemplo, muchas pildoras dieté- nutrición y el crecimiento de diversos tejidos. Cuando ticas que se venden sin receta pueden ocasionar insomnio las glándulas suprarrenales producen demasiado corti- y nerviosismo severos, y aun elevación peligrosa de la sol esto puede dar como resultado una condición llamada presión sanguínea. Incluso las sustancias aparentemen- enfermedad de Cushing, que puede producir síntomas te inofensivas tales como los antiácidos pueden provo- psicológicos semejantes a los de la manía y la depre- car desequilibrios metabólicos severos si se utilizan sión. En la condición opuesta, una hipofunción adreno- con demasiada frecuencia. En lo que se refiere al uso cortical puede dar como resultado una condición llama- de las drogas de tipo social, el alcohol contribuye de da enfermedad de Addison, que también puede imitar a manera muy importante a la incidencia de la depresión, la depresión. Las funciones suprarrenal y tiroidea pue- y el uso de la cafeína está ligado a la ansiedad crónica y a los ataques agudos de pánico. La lista es casi intermi-

3 0 2 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA nable. Casi cualquier droga, o cualquier sustancia, si es logía (PNI) ha demostrado que los fenómenos psicoló usada en forma inadecuada, puede provocar una toxici- gicos pueden afectar varios procesos del sistema ner- dad que puede afectar dramáticamente el funciona- vioso que finalmente pueden tener un impacto sobre la miento psicológico. función inmune. En otras palabras, como lo hemos su- brayado varias veces en este capítulo, en los humanos Las enfermedades malignas también pueden causar la psicología y la biología son dos lados de una misma cambios en el estado mental, en la personalidad y en el moneda, que son inseparables y que están inextrica- funcionamiento psicológico. El cáncer de páncreas con blemente entretejidos en el tapete completo de nuestro frecuencia causa depresión severa, la cual puede ser la ser. De hecho, la mente y el cuerpo se influyen y deter- causa de una consulta. Los tumores pulmonares pueden minan entre sí en formas que apenas estamos comen- tener un impacto dramático en el SNC y producir sínto- zando a entender. Este entendimiento, que se encuentra mas psicológicos como la demencia. Y, como se mencio- bastante lejos de estar completo, de la naturaleza inte- nó antes, los feocromocitomas pueden producir un cuadro ractiva y mutuamente determinista de los aspectos clínico similar al observado en los trastornos de pánico. mentales y físicos del organismo humano, ha abierto puertas y ventanas a nuevos territorios en la ciencia de Una combinación de otras condiciones médicas pue- la salud y en la práctica clínica. de producir o presentarse como problemas psicológicos. Estos incluyen trastornos metabólicos como la enferme- Un excelente ejemplo de este determinismo recípro- dad de Wilson (un trastorno del metabolismo del cobre) co fisiológico/psicológico viene del trabajo de Baxter, y porfiria intermitente aguda (la locura del rey Jorge III) et al. (1992), como se señaló con anterioridad en la sec- por nombrar únicamente dos. También hay enfermeda- ción sobre el TOC. Recuerde los datos del escaneo TEP des hereditarias como la enfermedad de Huntington, de- de Baxter, que revelaron un circuito metabólico anor- ficiencias vitamínicas, desequilibrios electrolíticos y malmente activo en el cerebro de las personas que su- fenómenos de ataques difíciles de detectar que pueden fren del TOC que parece no estar presente en otras per- retar a los diagnosticadores más hábiles. sonas. Más aún, cuando los pacientes con TOC son tratados exitosamente con antidepresivos serotoninér- Aquí el resultado es simple: mucha gente que busca gicos, se normaliza su actividad hipermetabólica. Pero atención profesional debido a una queja psicológica de- lo sorprendente es que cuando los pacientes con TOC be ser sometida a una evaluación médica antes de ser son tratados exitosamente con terapia conductual, tratada con intervenciones psicosociales o psicotrópi- ¡también resulta normal el escaneo del cerebro! De es- cas. Por supuesto, esto no significa que todos los pa- te modo, independientemente de la modalidad del tra- cientes con quejas moderadas de la vida diaria, o pro- tamiento, terapia con fármacos o conductal, se pueden blemas de relaciones, deban ser sometidos a una lograr cambios curativos neurobiológicos (o al menos evaluación médica completa antes de iniciar psicotera- paliativos) similares o iguales. Esto significa que con pia. Sin embargo, esto significa que los psicólogos y muchas condiciones psicológicas, aun con las que tie- otros proveedores de salud mental que no sean médicos nen profundos argumentos biológicos como el TOC, el necesitan estar conscientes de las innumerables causas tratamiento puede involucrar el tomar algo para la con- orgánicas de las psicopatologías. Sólo entonces pueden dición actual (por ejemplo, psicotrópicos) o el hacer al- referirlos inteligentemente a otros médicos para mayo- go al respecto (por ejemplo, terapia conductal). En res pruebas o tratamientos, y trabajar en forma conjun- algunos casos, tanto los fármacos como la terapia psi- ta con los médicos del cuidado de la salud primaria, pa- cológica pueden aplicarse al mismo tiempo, ya que con ra que los pacientes puedan recibir los servicios más frecuencia producen un efecto sinérgico deseable adecuados y extensos que puedan necesitar. (\"1+1=3\"). PSICOLOGÍA DE LA SALUD Y MEDICINA En general, podemos conceptualizar a la psicología CONDUCTUAL de la salud como un campo emergente que se capitali- za con las influencias mutuas de los procesos psicoló- Uno de los más recientes y excitantes desarrollos de la gicos y biológicos, promoviendo de este modo el bie- ciencia psicológica moderna involucra el reconoci- nestar físico y mental a través de métodos que miento de su creciente confluencia con las disciplinas involucren cultivar patrones saludables de vida saluda- de la medicina, las neurociencias y la biología. Por ble. De forma similar, la medicina conductual puede ejemplo, el campo emergente de la psiconeuroinmuno-

FUNDAMENTOS BIOLÓGICOS DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 303 considerarse como cualquier cantidad de intervencio- ción se presenta un ejemplo que puede ayudar a ilustrar nes que promueven la salud, sin basarse en el uso de la esta idea. Henry y Harry son gemelos idénticos y, por medicina física. Por ejemplo, considere el tratamiento consiguiente, son esencialmente clones desde un punto de la hipertensión esencial (alta presión sanguínea sin de vista genético. Ambos hombres heredaron genes que una causa aparente). El doctor le dice a la persona que dieron como resultado el desarrollo de una capa muco- tiene hipertensión, y que puede tratarse con alguno de sa anormalmente delgada en sus estómagos. Así, como varios medicamentos antihipertensivos. O, se le dice resultado de sus factores genéticos, tanto Henry co- que un programa de cambio en su estilo de vida que in- mo Harry han tenido menos protección contra los áci- volucra el perder 5 kg, eliminar el exceso de sal y gra- dos estomacales de la que tiene la mayoría de la gente. sas de su dieta, hacer ejercicio cardiovascular frecuen- Ésta es la parte diatésica de la ecuación. Henry es un te y la práctica regular de la relajación también puede profesor de inglés que disfruta mucho de su trabajo y lograr los efectos deseados. Algunas personas pueden tiene hábitos de salud excelentes tales como hacer ejer- elegir el segundo método para evitar los gastos y los cicio regularmente, ingerir alimentos bajos en grasa, efectos secundarios de los antihipertensivos. Sin em- evitar el alcohol y usar medicamentos tales como las bargo, otros pueden optar por el seductor tratamiento aspirinas en pocas ocasiones. Harry es un controlador pasivo de acción rápida con medicamentos. O, como lo aéreo que encuentra su trabajo muy extenuante, come sugerimos al inicio, se pueden aplicar simultáneamen- grandes cantidades de comida rápida, bebe alcohol con te ambos métodos, los medicamentos para producir frecuencia y consume a menudo aspirinas. Esta es, co- mejoría rápida en los síntomas y los cambios en el es- mo usted pudo haber adivinado, la parte estresante de tilo de vida para permitir la reducción o eliminación de la fórmula. Bien, no es sorprendente que Harry haya los fármacos con un mínimo potencial de recaída. En desarrollado úlceras estomacales, mientras que su ge- cualquier caso, los resultados saludables se pueden lo- melo genéticamente idéntico, Henry, no tiene proble- grar al tomar algo para la situación o al hacer algo al mas gastrointestinales. respecto, o al hacer ambas cosas (tomar y hacer algo). Este mismo modelo se puede aplicar a trastornos Como lo ilustran los comentarios anteriores, es ina- psicológicos como la depresión, los ataques de pánico, propiado dicotomizar la mente y el cuerpo. Relaciona- el TOC y aun la esquizofrenia. Esto es, la gente proba- do con esto está otra dicotomía que mucha gente tien- blemente hereda diversas predisposiciones genéticas de a apoyar, la de la naturaleza contra la crianza. ¿Las hacia un desequilibrio neuroquímico en particular. Si dificultades psicológicas como la ansiedad y la de- se experimentan circunstancias ambientales específica- presión son condiciones hereditarias que tienen sus raí- mente estresantes, estas circunstancias pueden activar ces en determinantes genéticos?, ¿o se deben en gran el proceso de la enfermedad, que darán como resultado parte a factores ambientales tales como la niñez tem- manifestaciones de la condición. De forma alterna, a prana u otras experiencias significativas? La respuesta pesar de tener una propensión genética a las enferme- a esta pregunta es: probablemente ambas. Así como la dades, si una persona puede \"esquivar la bala\" del acti- mente y el cuerpo son diferentes facetas de una misma vador ambiental, es probable que nunca desarrolle al- entidad total, la naturaleza y la crianza, o las cuestiones gún síntoma de consecuencias graves. El papel de los genéticas y ambientales, también están inextricable- psicólogos de la salud es ayudar a que la gente identi- mente relacionadas, y ambas parecen jugar papeles ne- fique si ellos pueden estar en riesgo (por medio de es- cesarios en el desarrollo de las perturbaciones psicoló- tudios detallados de la historia personal y familiar) y gicas y también de la mayor parte de las enfermedades luego equiparlos con el armamento psicológico ade- médicas (por ejemplo, Gould, 1995). cuado (cambios en su estilo de vida, habilidades para manejar el estrés, etc.) para reducir la probabilidad o El paradigma que parece ofrecer la explicación más severidad de los problemas de salud. Esto requiere de elegante de este asunto es el modelo de diátesis-estrés una amplia comprensión de los factores biopsicológi- de las enfermedades. Una diátesis es una predisposi- cos interdependientes involucrados en la salud, la en- ción genéticamente basada a desarrollar una enferme- fermedad y la práctica psicológica. Esperamos que este dad o trastorno en particular. El estrés se refiere a cual- capítulo le haya proporcionado fundamentos profundos quier factor o circunstancia ambiental que pueda tener de algunos de los procesos biológicos importantes que un impacto negativo sobre el propio cuerpo y de este forman parte del cuadro clínico completo. modo dispara el proceso de la enfermedad. A continua-

3 0 4 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA REFERENCIAS LECTURAS ADICIONALES Baxter, L. R. (1991). PET studies of cerebral dysfunction in Carlson, N.R. (1994). Physiology of behavior (5a ed.). Bos- major depression and obsessive-compulsive disorder: The ton: Allyn and Bacon. Actualmente en su quinta edición. emerging prefrontal cortex consensus. Annals of Clinical La Fisiología del comportamiento de Neil Carlson se ha Psychiatry, 3, 103-109. distinguido consistentemente como uno de los textos más importantes y recomendables sobre el tema. Este libro es Baxter, L. R., Schwartz, J. M., Bergman, K. S., Szuba, M. P., adecuado tanto para estudiantes de licenciatura como pa- Guze, B. H., Marriotta, J. C, Alazvaki, A., Selin, C. E., ra estudiantes de posgrado y debe encontrar lugar en Feung, H. K., Munford, R, & Phelps, M. E. (1992). Cau- la biblioteca de cualquiera que considere seriamente a la date glucose metabolic rate changes with both drug and biopsicología. behavior therapy for obsessive-compulsive disorder. Ar- chives of General Psychiatry, 49, 681-689. Hyman, S. E. y Nestler, E.J. (1993). The molecular founda- tions of psychiatry. Washington DC: American Psychiatric Carlson, N. R. (1994). Physiology of behavior (5th ed.). Bos- Press. El libro de Hyman y Nestler es un pequeño texto ton: Allyn and Bacon. (239 páginas) de neurociencia y psiquiatría. Aunque mu- chos de sus conceptos son para estudiantes avanzados y Carpenter, R. H. S. (1996). Neurophysiology (3rd ed.). New para psicólogos o clínicos orientados académicamente, York: Oxford University Press. está escrito de forma que los conceptos avanzados, defi- nidos por reglas verticales en el margen izquierdo, se pue- Craig, C. R, & Stitzel, R. E. (1994). Modern pharmacology den omitir sin perder el mensaje general de los capítulos (4th ed.). Boston: Little, Brown. o del libro. Curtis, H. (1979). Biology (3rd ed.). New York: Worth. Kandel, E.R., Schwartz, J. H. y Jessell, T.M. (1991). Princi- Fogel, B. S., & Schiffer, R. B. (Eds.). (1996). Neuropsy- pies of neural science ( 3 a ed.) Norwalk: Appleton Lange. Tal vez el texto definitivo sobre el tema de las neurocien- chiatry. Baltimore: Williams & Wilkins. cias. Aunque puede estar más allá del alcance de la ma- Gazzaniga, M. S., & LeDoux, J. E. (1978). The integrated yoría de los universitarios que carecen de bases sólidas en la ciencia, para el lector serio o avanzado es una fuen- mind. New York: Plenum Press. te de referencia extremadamente valiosa. Good, W. V., & Nelson, S. E. (1991). Psychiatry made ridi- Sherwood, L. (1993). Human physiology: From cells to sys- culously simple. Miami, FL: MedMaster. tems ( 2 a ed.). St. Paul, MN: West. Un libro de texto bási- Gould, S. J. (1995). Dinosaur in a haystack: Reflections in co excelente sobre la fisiología humana que cubre la ga- ma desde la anatomía celular hasta la fisiología natural history. New York: Harmony Books. orgánica. Reforzado con cientos de diagramas e ilustra- Hawking, S. W. (1988). A brief history of time: From the Big ciones útiles. El libro de Sherwood es un gran recurso para cualquier estudiante de las ciencias biológicas. Busque la Bang to black holes. New York: Bantam. tercera edición, que fue publicada en 1997. Hyman, S. E., & Nestler, E. J. (1993). The molecular founda- Stahl, S. M. (1996). Essential psychopharmacology: Neuros- tions of psychiatry. Washington, DC: American Psychia- cientific basis and practical applications. Nueva York: tric Press. Cambridge University Press. Éste es un texto claramente Kandel, E. R., Schwartz, J. H., & Jessell, T. M. (1991). Prin- escrito, complementado con un gran acervo de gráficas a cipies of neural science (3rd ed.). Norwalk: Appleton & color de alta calidad que son tanto instructivas como en- Lange. tretenidas. Este libro, que explica los conceptos neurobio- Kaplan, H. I., & Sadock, B. J. (1991). Synopsis of psychiatry: lógicos que subyacen al tratamiento farmacológico de los Behavioral sciences clinical psychiatry (6th ed.). Balti- trastornos psiquiátricos es, de hecho, un texto esencial more: Williams & Wilkins. para los estudiantes, científicos, psiquiatras, psicólogos y Krauss, L. M. (1995). The physics of star trek. New York: Ba- otros profesionales de la salud mental. sic Books. Lezak, M. D. (1983). Neuropsychological assesment. New York: Oxford University Press. Postlethwait, J. H., & Hopson, J. L. (1995). The nature of li- fe (3rd ed.). New York: McGraw-Hill. Preston, J., O'Neal, J. H., & Talaga, M. (1994). Handbook of clinical psychopharmacology for therapists. Oakland, CA: New Harbinger. Sherwood, L. (1993). Human physiology: From cells to sys- tems (2nd ed.). St. Paul, MN: West. Swonger, A. K., & Constantine, L. L. (1983). Drugs and therapy: A handbook of psychotropic drugs (2nd ed.). Boston: Little, Brown.

CAPÍTULO 12 PSICOFARMACOLOGIA PARA PSICÓLOGOS CLÍNICOS Dan Egli INTRODUCCIÓN picos como no psicotrópicos; así como tratar con otros factores que pueden alterar la farmacocinética, como La psicofarmacología está interesada, sobre todo, en el son la edad u otros estados de enfermedad (Baldessari- desarrollo de nuevos fármacos psicoactivos o psicotró- ni, 1985). picos que mejoren los trastornos psicológicos o psi- quiátricos. Este capítulo analizará las principales clases En general, los psicólogos han tenido relativamente de fármacos psicoactivos para los trastornos psicológi- muy poca capacitación en psicofarmacología, ya sea en cos y psiquiátricos más importantes. su nivel pre o posdoctoral. La capacitación en psicofar- macología para los psicólogos se ha dado por lo gene- Dentro de la psicofarmacología, dos de los princi- ral a través de la supervisión y educación continua, una pios generales más importantes tienen que ver con la vez que el psicólogo ha salido de la escuela, y es sólo farmacocinética y la farmacodinámica (Benet, Mitchell recientemente cuando las escuelas de posgrado en psico- y Sherner, 1990). Este capítulo no contempla abarcar logía clínica están considerando de manera más activa un comentario amplio de estos dos principios, simple- cómo integrar el trabajo de los cursos de psicofarmaco- mente establece que la farmacocinética describe lo que logía en la capacitación predoctoral. Con los recientes el organismo hace a un fármaco, mientras que la farma- desarrollos dentro de la Asociación estadounidense de codinámica describe lo que un fármaco le causa al or- psicología, que se enfocan en parte en el desarrollo de ganismo (Hansten y Hom, 1990). Las principales cuatro los módulos de capacitación psicofarmacológica para fases de la farmacocinética son absorción, distribución, varios niveles de exposición y experiencia para la psi- metabolismo y eliminación (Winter, 1988). La farma- cofarmacología, cada vez más escuelas de posgrado es- codinámica de un fármaco depende de las concentra- tán considerando incorporar la psicofarmacología al ciones de éste en los sitios de acción e incluye elemen- plan de estudios, al igual que cada vez más estados y tos tales como enzimas y receptores. El conocimiento asociaciones provinciales en Estados Unidos están bus- de los diversos componentes de la psicofarmacología cando incorporar la educación continua (EC) en el área permite a las personas que recetan ser más efectivas en de la psicofarmacología. la elección de un agente de primera línea para un tras- torno específico, a fin de prescribir con mayor eficacia En muchas instalaciones rurales en toda la Unión en la presencia de otros medicamentos, tanto psicotró- Americana, la mayor parte de las prescripciones de psi- 305

3 0 6 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA cotrópicos las hacen médicos que no son psiquiatras, tornos en un intento por lograr tratamientos más espe- quienes con frecuencia admiten estar mal preparados cíficos, tanto de manera farmacológica como no farma- para manejar la complejidad de la prescripción de los cológica. Los ejemplos pueden incluir al tratamiento psicotrópicos (Beardsley, Gardocki, Larsen e Hidalgo, del trastorno de pánico, las fobias sociales y la depre- 1988). Está aumentando la disponibilidad de psicólo- sión mayor. gos debidamente capacitados para colaborar con las personas que recetan para ayudarles a hacer diagnósti- En este capítulo se comentarán las principales clases cos diferenciales exactos y hacer recomendaciones o de fármacos psicotrópicos, y en orden de presentación, sugerencias acerca de añadir, disminuir o descontinuar se incluirán los siguientes: un agente psicotrópico específico (véase la tabla 12.1 para una lista de las abreviaturas que más se usan en la 1. Neurolépticos psicofarmacología). 2. Ansiolíticos 3. Hipnóticos Los diversos trastornos que los psicólogos tratan se 4. Estabilizadores del estado de ánimo están definiendo mejor en términos de los criterios de 5. Antidepresivos diagnósticos y de tratamiento, tanto desde un enfoque 6. Psicoestimulantes psicoterapéutico como farmacológico (Watsky y Salz- man, 1991). Tal vez uno de los mejores ejemplos de es- FÁRMACOS NEUROLÉPTICOS to es el trastorno obsesivo compulsivo (TOC), donde hay un cúmulo importante de bibliografía homogénea Los neurolépticos pueden considerarse como sinónimo que respalda las intervenciones conductuales específi- de los fármacos antipsicóticos, que también se llaman cas de exposición in vivo (EIV) y de prevención de res- tranquilizantes mayores. La indicación más importante puesta (PR). Además, con el énfasis en el neurotrans- de estos agentes es en el tratamiento de la psicosis agu- misor serotonina (5-HT), se han desarrollado agentes da y crónica, como también en el tratamiento profilác- antiobsesivos que tienen como objetivo la sintomatolo- tico de la esquizofrenia. Otras condiciones indicadas gía del TOC. El combinar estos métodos para los pa- incluyen el trastorno bipolar, el síndrome de Tourette y cientes con TOC que tienen síntomas de, por lo menos el síndrome agresivo orgánico (SAO). Los neurolépti- severidad moderada, con frecuencia tiene un efecto ex- cos fueron desarrollados en la década de 1950, cuando tremadamente sinérgico. Se están realizando más estu- se comenzó a desplegar la torazina en el contexto de la dios e investigaciones con una variedad de otros tras- cirugía y el tratamiento de la anestesia. En ese enton- Tabla 12.1 Abreviaturas c o m u n e s en psicofarmacología ac antes de la comida qod cada tercer día aq agua qid cuatro veces al día bid dos veces al día tid tres veces al día d día(s) IM intramuscular Dx diagnóstico SNC sistema nervioso central EPS efectos extrapiramidales colaterales FDA Administración de alimentos y medicamentos (Food and drug administration) hs antes de acostarse/en la noche h hora(s) nanogramo mEq/L miliequivalentes por litro ng mililitro mg miligramos ml antidepresivo tricíclico 5-HT serotonina ATC inhibidor de la monoaminooxidasa ISRS inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina IMAO antidepresivo heterocíclico IRSN inhibidor de la recaptura de serotonina y norepinefrina AHC discinesia tardía IRDN inhibidor de la recaptura de dopamina y norepinefrina DT síndrome neuroléptico maligno TDA trastorno por déficit de atención SNM trastorno obsesivo compulsivo TDAH trastorno por déficit de atención con hiperactividad TOC trastorno de ansiedad generalizada BZ benzodiazepinas TAG después de los alimentos pm por razón necesaria pc cada vez GABA ácido gamma-aminobutírico una vez al día; diario Tx tratamiento q qp

PSICOFARMACOLOGÍA PARA PSICÓLOGOS CLÍNICOS 307 ces, Delay y Deniker demostraron su eficacia en la psi- o únicamente parcial a otros procedimientos adecuados cosis aguda. Desde ese momento, numerosos estudios (cantidad y duración apropiada de la dosis) de los neu- doble ciego han objetado la efectividad de este agente rolépticos más comunes (Lieberman, Kane y Johns, (Carpenter, Hanlon, Heinrichs, Summerfelt, Kirkpa- 1989; Lieberman, 1996). Algunas investigaciones trick, Levine y Buchanan, 1990). sugieren que los síntomas más negativos de la esquizo- frenia (por ejemplo, daño cognoscitivo, empobreci- Actualmente los neurolépticos pueden dividirse en miento del lenguaje y anhedonia) pueden responder los siguientes tipos (véanse las tablas 12.2 y 12.3: feno- mejor a los neurolépticos atípicos. Hay diferentes tipos tiazinas, derivados tioxanténicos, dibenzacepínicos, di- de receptores dopaminérgicos, con frecuencia categori- benzoxacepónicos, butirofenonas, difenilbutirilpiperi- zados como D1, D2, D3, D4 y D5. La mayoría de los far- dinas, alcaloides rauwolfianos y en cierto número de macólogos consideran que los fármacos antipsicóticos agentes en investigación/experimentación. El tema típicos producen sus efectos principalmente al bloquear fundamental en términos de mecanismos de acción en- el subtipo D2, y es menos probable que los nuevos neu- tre los neurolépticos es su habilidad para bloquear los rolépticos atípicos involucren el bloqueo del subtipo receptores de dopamina (Davis, Kahn, Ko y Davidson, D2 y pueden, en cambio, ejercer un mayor bloqueo en 1991). La preocupación principal en el uso de estos el 5-HT2 (receptor de serotonina). Esto puede explicar agentes son los síntomas extrapiramidales (SEP) y los sín- la menor incidencia de EPS con estos agentes. tomas parkinsonianos (Carpenter y Heinrichs, 1983). Algunos de los nuevos neurolépticos atípicos tienen Los neurolépticos poseen diversos efectos colatera- menor probabilidad de causar SEP; éstos incluyen al les (Pisciotta, 1969), aunque la proporción riesgo-bene- clozaril y al risperdal. Una cantidad de nuevos fárma- ficio siempre deberá considerarse. Los efectos colate- cos en investigación que están cerca de ser aprobados rales de los neurolépticos pueden dividirse en las también estarán disponibles en forma de depósito (IM). siguientes categorías: regulación de la temperatura; hi- Éstos, por lo general, duran aproximadamente de 2 a 4 persensibilidad (por ejemplo, fotosensibilidad, salpulli- semanas y son usados como un tipo de terapia de man- do); cambios oculares; efectos endocrinos; gastrointes- tenimiento (Comaty y Janicak, 1987). La principal ven- tinales (GI); anticolinérgicos; del sistema nervioso central taja de ellos para el paciente que no cumple, es que los (SNC), cognoscitivos y neurológicos; colaterales en la neurolépticos de depósito garantizan que el medicamen- sexualidad; así como cardiovasculares. to esté en el sistema del paciente y que se logra un nivel mínimo en la sangre durante un periodo prolongado. La reacción de hipersensibilidad del síndrome neu- roléptico maligno (SNM) es un efecto colateral poten- Por lo general, los nuevos neurolépticos atípicos son cialmente fatal a menos que sea reconocido en una eta- considerados como reservados para usarse con pacien- pa temprana del tratamiento y que el agente ofensivo tes que padecen un tipo de esquizofrenia más resisten- sea suspendido de inmediato (Levenson, 1985). La te- te al tratamiento y donde ha habido una mala respuesta rapia de apoyo necesita ser implantada de inmediato (por lo general en fluidos y en electrolitos), así como Tabla 12.2 Tipos de fármacos neurolépticos añadir ciertos medicamentos. El SNM se caracteriza por un latido rápido del corazón, hipertermia, concien- TIPO NOMBRE DEL FÁRMACO cia alterada y rigidez muscular. Parece ser más común en los casos de neuroleptización rápida, donde de in- mediato se administran antipsicóticos a un paciente que presenta un episodio psicótico o maniaco agudo, y quienes recetan los fármacos están tratando de lograr un rápido incremento en el nivel plasmático del neuro- léptico. Se estima que el SNM afecta a aproximada- mente entre 0.5 y 2.4% de los pacientes tratados con neurolépticos y es más común en pacientes que sobre- pasan los 60 años de edad. Como se indicó, se necesi- tan aplicar de inmediato las medidas de apoyo y sus- pender el agente ofensivo, hidratar al paciente, corregir cualquier anormalidad en los electrolitos y enfriar el

3 0 8 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Tabla 12.3 Antipsicóticos convencionales NOMBRE GENÉRICO NOMBRE COMERCIAL EQUIVALENTES RANGO DE POTENCIAL TRADICIONALES DOSIS (mg/d) d e SEP (1-5) Clorpromazina Tiorídazina Thorazine 100 30-2,000 2 Mezoridazina Mellaril 100 50-800 1 Flufenazina Serentil 50 30-400 1 Perfenazina Prolixin 4 Trifluoperazina Trilafon 2 0.5-40 3 Tiotixena Stelazine 8 12-64 3 Haloperidol Navane 5 2-40 3 Loxapina Haldol 4 6-60 4 Molindona Loxitane 2 1-100 3 Moban 10 20-250 3 Clozapina 10 15-225 Risperidona 0 Olanzapina Clozaril ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS 12.5-900 0-3 Risperdal 1-16 0-1 Experimentales Zyprexa 50 N/A 7.5-20 Sertindola N/A Quetíapina Serlect N/A 4-24 0-1 Seroquel N/A 100-600 0-1 cuerpo. El restaurar la administración del fármaco, pero Los neurolépticos usados con frecuencia en el trata- en una dosis inicial más baja, deberá hacerse con cui- miento del síndrome de Tourette son la pimozida dado. Los dos medicamentos usados con más frecuen- (Orap) y el haloperidol (Haldol). Otras indicaciones de cia para tratar el SNM son dos agentes anticolinérgi- los neurolépticos, además del síndrome de Tourette y cos: la bromocriptina y el dantroleno. de la esquizofrenia incluyen el TOC, presente junto con el síndrome de Tourette y el TOC con diagnóstico de tras- Otra preocupación con los neurolépticos es el desa- tomo de personalidad esquizotípica (TPE) en el eje II. rrollo de discinesia tardía (DT). Este síndrome que con- siste en movimientos involuntarios de cara, extremida- Con el agente nuevo atípico clozapina (Clozaril), des y tronco, con frecuencia surge después de largos una de las principales preocupaciones es una incidencia periodos de tratamiento (entre 6 y 24 meses). Con fre- mayor de agranulocitosis (una disminución en la canti- cuencia ocurre cuando se disminuye o detiene la admi- dad de glóbulos blancos en la sangre). La incidencia de nistración de neurolépticos. Aproximadamente una este efecto colateral es aproximadamente entre el 1 y el cuarta parte de los pacientes desarrollan DT después de 2% de todos los pacientes tratados. Debido a esto, no es haber tomado un neuroléptico durante más de dos años. considerado como el agente de primera opción para tra- tar la esquizofrenia u otros trastornos psicóticos. Se re- Además de la DT, se puede desarrollar un síndrome quieren pruebas semanales de conteo de glóbulos blan- pseudoparkinsoniano. Por consiguiente, con frecuencia cos para intentar detectar, desde su inicio, el desarrollo se usan agentes antiparkinsonianos de manera conco- de este potencialmente grave trastorno de la sangre. Es- mitante cuando se administran neurolépticos. Los dos te sistema de manejo del paciente fue instrumentado principales tipos de agentes antiparkinsonianos que se por los fabricantes del medicamento como un intento usan son los anticolinérgicos y los dopaminérgicos. Es- para mejorar la seguridad a través del monitoreo ini- tos agentes antiparkinsonianos son usados de manera cial. Los pacientes deben también reportar cualquier tradicional para tratar efectos colaterales inducidos por signo de aletargamiento, debilidad, dolor de garganta, medicamentos tales como la acatisia (inquietud, impo- infección o fiebre. Asimismo, hay un riesgo creciente sibilidad de dirigirse a algún sitio específico), peque- de convulsiones durante el tratamiento, que puede estar ños temblores y rigidez muscular, distoma (contracción relacionado con la dosis. Sin embargo, la DT parece ser breve o prolongada de los músculos) y acinesia (movi- un riesgo menos importante con el Clozaril que con mientos reducidos o apatía). otros neurolépticos.

PSICOFARMACOLOCÍA PARA PSICÓLOGOS CLÍNICOS 309 Otro medicamento antipsicótico es la risperidona, guiente año o los siguientes dos. Más recientemente fue que pertenece a una nueva clase química conocida co- aprobada la olanzapina (Zyprexa). mo benzisoxazoles. Su mecanismo de acción no es completamente conocido, pero puede tener un efecto ANSIOLÍTICOS dopaminérgico (D2) y serotoninérgico (5-HT2) mez- clado. También produce pocos SEP, al menos en las dosis Los ansiolíticos son un grupo de medicamentos que pue- usuales, pero puede producir un efecto sedante. Aunque den ser considerados también como agentes contra la an- puede ocurrir DT con este agente en cualquier edad, las siedad o tranquilizantes menores. La forma más común personas de edad avanzada son las de más alto riesgo. de los ansiolíticos incluye los barbitúricos, los carbama- El SNM también puede ocurrir con este agente. Aun- tos, los agentes noradrenérgicos y los antihistamínicos. que la risperidona no ha sido rigurosamente estudiada en pacientes con esquizofrenia resistente al tratamiento, Por lo general, los barbitúricos y los carbamatos (es- parece jugar un papel terapéutico en esta población de pa- pecíficamente el meprobamato) son anticuados y ya no cientes. No se han hecho estudios que comparen en for- se utilizan. Si alguien llega con un terapeuta y está uti- ma directa la risperidona con la clozapina en pacientes lizando barbitúricos, se podría sospechar que presenta cuidadosamente seleccionados con resistencia al trata- un problema de adicción. De forma similar, la mayoría miento. La risperidona puede usarse antes de la clozapi- de los psicólogos clínicos consideran que el meproba- na, en vista de que ésta no causa agranulocitosis. mato no tiene ningún uso en la actualidad en las inter- venciones psicofarmacológicas. Los agentes noradre- Se ha utilizado un amplio margen de tratamientos nérgicos están representados básicamente por la alternativos para la psicosis y la esquizofrenia. Éstos clonidina que es un bloqueador de los canales de calcio incluyen, aunque no se limitan a ellos, el uso de benzo- (Catapres) y el propranolol (Inderal), que es un bloqueador diazepinas, de estabilizadores del estado de ánimo, de beta. Este bloqueador beta lo usan principalmente los bloqueadores beta (Koch-Weser, 1981), de bloqueado- médicos no cardiólogos para tratar la ansiedad que re- res de canales de calcio, así como un amplio intervalo sulta al desempeñar cierta actividad. Ejemplos especí- de reportes anecdóticos que no han logrado la aproba- ficos podrían ser los pianistas que sienten ansiedad al ción formal de la FDA (Administración de alimentos y tocar en un concierto; los cantantes; la gente aficiona- medicamentos Food and drug administration). Debe da a la arquería, y quienes usan pistolas o rifles a nivel de enfatizarse que los neurolépticos no causan adicción ni competencia. El otro agente noradrenérgico menciona- síntomas indeseables al dejar de tomarlos. Además, los do, la clonidina, ha dejado de utilizarse como ansiolíti- neurolépticos no son mortales en sobredosis y, en efec- co y tiende a ser empleada con más frecuencia como un to, son menos peligrosos que algunos antidepresivos. agente complementario en el Trastorno por déficit de atención y el trastorno por déficit de atención con En general, si un paciente necesita medicamentos hiperactividad TDA/TDAH resistente al tratamiento. neurolépticos, esto implica, de manera usual, el cuida- Los antihistamínicos se usan en raras ocasiones en psi- do psiquiátrico, pues la mayoría de los médicos que no quiatría biológica, aunque es evidente que tienen algún son psiquiatras son muy cautelosos y renuentes a usar efecto ansiolítico. estos agentes debido a los efectos colaterales proble- máticos como la posibilidad del desarrollo del SNM o La mayor parte de los tratamientos ansiolíticos giran DT, y a su preocupación acerca de las interacciones en- en tomo al uso de las benzodiazepinas (BZ). Además tre los fármacos. Algunas veces también se puede usar de estar indicadas para la ansiedad, se emplean en pro- un neuroléptico juntamente con un antidepresivo o un blemas como el insomnio (Halción), la anestesia preo- estabilizador del estado de ánimo en las condiciones peratoria, así como en los síntomas que aparecen al de- comórbidas del trastorno esquizoafectivo, trastorno de- jar el alcohol. Uno de los subtipos de las BZ es la lirante y esquizofrenia con trastorno bipolar (Donald- triazol-BZ alprazolam (Xanax), que fue el primer me- son, Glenberg y Baldessarini, 1983). En estos trastornos dicamento formalmente aprobado como panicolítico con frecuencia se usa un agente para tratar únicamente (contra el pánico) en Estados Unidos. Este fármaco es- un síndrome clínico, y se indica otro, tanto para el tras- tá actualmente sin patente y por ello está disponible en tomo del estado de ánimo/afectivo como para el trastor- forma genérica, pero tiene un potencial adictivo (Ba- no del pensamiento. Uno puede esperar la aprobación llenger, Burrows y DuPont, 1988). Las nuevas estrate- formal de varios nuevos antipsicóticos dentro del si- gias para tratar los trastornos de pánico marcados por

3 1 0 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA ataques de pánico con o sin agorafobia, han hecho que vez más pronto y de forma más severa (Ulenhuth, De- los médicos ya no usen los ansiolíticos BZ; en su lugar Wit, Balter, Johanson y Mellinger, 1988). Los pacien- utilizan antidepresivos que tienen una eficacia ansiolí- tes que tratan de abandonar las BZ de vida media corta tica simultánea. De hecho, algunos de los nuevos anti- son con frecuencia incapaces de mantenerse sin el fár- depresivos, tales como la paroxetina (Paxil) y la fluo- maco durante mucho tiempo y con frecuencia tienen xetina (Prozac), están aprobados para tratar el trastorno dificultades para dejarlo del todo. Además de la adic- de pánico. Es muy probable que dentro de los dos años ción, otras preocupaciones relacionadas con el uso de siguientes, otros inhibidores selectivos de la recaptura las BZ incluyen el fenómeno de la abstinencia, las con- de serotonina (ISRS) también sean aprobados para tra- vulsiones (especialmente después de descontinuar de tar estos trastornos. Esos ISRS incluyen la sertralina manera abrupta su uso), el daño cognoscitivo, el apren- (Zoloft) y la fluvoxamina (Luvox). Hay más comenta- dizaje dependiente del estado, los daños psicomotores rios sobre estos agentes en la sección de antidepresivos. y el fenómeno de desinhibición, que se manifiestan en aspectos tales como irritabilidad o agresividad (Kales, Los receptores de las benzodiazepinas se identifica- 1990). ron por primera vez a finales de la década de los años setenta, cuando fue posible \"trazar un mapa\" de su lo- Las sobredosis que resultan en la muerte son más calización dentro del SNC. Se encontró que estos re- bien extrañas con el uso de este grupo de agentes. Las ceptores estaban relacionados con un sistema inhibitorio BZ que tienen una vida media más larga, por lo gene- de neurotransmisores conocido como ácido Gamma- ral incrementan la probabilidad de \"resaca\" durante el aminobutírico (mejor conocido como GABA). La prin- día, y esto ha estado, algunas veces, implícito en caídas cipal preocupación relacionada con el uso de estos que han ocurrido en personas de edad avanzada y que agentes es la habituación y la adicción (Smith y Wes- dan como resultado fracturas de cadera y sus diversas son, 1983). Por lo anterior, la mayoría de los médicos secuelas médicas (Greenblatt, Shader y Abernethy, comúnmente evitan usar estos agentes, pero cuando los 1983). Algunas de las diferencias farmacológicas de usan, la regla general es prescribir la dosis más baja los ansiolíticos, así como los intervalos comunes de do- efectiva durante el tiempo más corto posible. sificación se listan en la tabla 12.4. Las diferencias primarias de las BZ ansiolíticas tie- En general, como se indicó antes, los barbitúricos y nen que ver con la naturaleza de su metabolismo y las los carbamatos deben evitarse debido a su alto riesgo diferencias en su vida media (Kales, 1982). Sobre ésta, de adicción, comparados con los BZ, y debido a que las BZ pueden dividirse como de acción corta, de ac- tienen un potencial más serio de sobredosis. Una nue- ción corta a intermedia y de acción prolongada. Una va clase de ansiolíticos, conocida como azaprionas, tiene preocupación con las BZ de acción corta es la aparición un agente representativo en Estados Unidos, que es la (o recurrencia) de los síntomas entre dosis. Asimismo, buspirona (BuSpar) (Erickson, Bergman, Schneeweiss el síndrome de abstinencia tiende a presentarse cada et al., 1980). Éste es un ansiolítico no-BZ que difiere Tabla 12.4 Ansiolíticos *BZ anticonvulsiva

PSICOFARMACOLOGÍA PARA PSICÓLOGOS CLÍNICOS 311 de las BZ en que actúa más como antidepresivo en su sivo-afectivo claro. Los únicos casos, a este respecto, latencia de inicio de acción y con frecuencia toma de en los que yo considero que las BZ podrían usarse, dos a cuatro semanas lograr el efecto terapéutico com- tienden a ser situaciones de estrés situacional agudo y pleto. Además, por lo general no tiene un efecto sedan- en trastornos de ansiedad, automáticamente, pero en te, no afecta la coordinación motora, no potencializa el dosis muy bajas y con frecuencia p.r.n (por razones ne- efecto del alcohol y sí produce dependencia/adicción. cesarias). Otro uso posible sería para contrarrestar la No es efectivo para la ansiedad que requiere un efecto activación (insomnio, agitación, inquietud y ansiedad) inmediato, no evita la abstinencia de las BZ y es indi- que es inducida temporalmente por el uso de los fárma- cado como un medicamento panicolítico (contra el pá- cos inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina nico). Probablemente el BuSpar es más útil en pacien- (ISRS). Aun otro uso puede ser el efecto tranquilizante tes con una ansiedad aguda y/o crónica y en quienes no rápido que uno puede desear obtener en una institución han tenido una exposición previa a las BZ. Los pacien- psiquiátrica de pacientes internos o en una sala de ur- tes que están acostumbrados a los efectos de las BZ por gencias para controlar la agitación relacionada con un lo regular estarán renuentes a cualquier intento por cam- episodio maníaco/psicótico. Por esto, la benzodiazepi- biar a la buspirona. Asimismo, los pacientes necesitan na se usa junto con uno de los neurolépticos (fármacos tomar BuSpar diariamente por lo menos de 2 a 4 sema- antipsicóticos) o con uno de los estabilizadores del es- nas antes de que se vea algún efecto terapéutico. tado de ánimo como el litio o el ácido valproico (Depa- kote). Cuando se usa juntamente con uno de los nuevos Otros usos no autorizados (no aprobados por la ISRS, uno debe preocuparse acerca de algunas de las FDA) de estos ansiolíticos incluyen su utilización co- interacciones farmacocinéticas que pueden disminuir mo un agente potencializador en el trastorno obsesivo el metabolismo e incrementar la vida media del medi- compulsivo (TOC) resistente al tratamiento. Existen camento. De forma más simple, esta combinación pue- datos combinados que sugieren que puede haber un de dar como resultado efectos colaterales adicionales subconjunto de pacientes que responden sólo de mane- y/o toxicidad. En este caso, las dosis típicas de BZ pue- ra parcial a un agente antiobsesivo; cuando se añade a den necesitar ser reducidas por no menos de la mitad de ese régimen la buspirona, obtienen un efecto antiobse- lo que normalmente se indica. sivo más robusto. Además, cierto número de psicólo- gos clínicos está usando la buspirona en dosis más altas En resumen, yo encuentro una tendencia nacional en para pacientes que son irritables, coléricos o descritos quienes recetan para dejar de usar estos agentes o a uti- por los demás como \"excéntricos\". En estos casos pa- lizarlos únicamente por breves periodos y en las dosis rece tener un efecto antiagresivo/antiimpulsivo, aunque más bajas posibles. Debido a que los nuevos agentes no hay mucha bibliografía que apoye esto, más allá de lo tienen una eficacia de amplio espectro en condiciones que ha sido reportado de forma anecdótica. comórbidas, más psicólogos clínicos están recurriendo al uso de los ISRS, que parecen ser capaces de \"matar tres Otro agente que los psicólogos necesitan conocer es pájaros de un solo tiro\". Esto es, que por lo regular tie- el clonazepam anticonvulsivo (Klonopin) (Pollack, Te- nen una muy clara y obvia eficacia antidepresiva, pero sar, Rosenbaum et al., 1986). Aunque lo usan los neu- simultáneamente tienen una eficacia ansiolítica y an- rólogos principalmente para las crisis convulsivas, ha tiobsesiva (con la cuarta posibilidad de ser anticonvul- sido utilizado como un medicamento antipánico. Debi- sivos). Además, debido a que no crean hábito y no son do a que tiene un fuerte efecto sedante, la mayoría de depresivos del SNC, por lo general constituyen el tra- los médicos lo indican para antes de acostarse, con pe- tamiento de primera línea para la ansiedad crónica. Es- queñas dosis al inicio del día. Como sucede con todas ta es una estrategia mucho más segura y, además, más las BZ, el clonazepam es un agente depresor del SNC efectiva en condiciones comórbidas, además de evitar el y puede inducir síntomas depresivos. potencial adictivo. Para los pacientes que solicitan es- pecíficamente BZ o que presentan ansiedad como un Existían pocos reportes iniciales que sugerían que síntoma, los psicólogos clínicos necesitan estar cons- algunas de las BZ pueden tener beneficios antidepresi- cientes del posible uso y abuso de estos agentes y de la vos, pero pocos psicólogos clínicos han encontrado que tendencia por parte de algunos pacientes de manipular éste sea el caso; y por lo general uno no podría esperar a los médicos para que les prescriban estos fármacos. una respuesta antidepresiva de un medicamento que tiene efectos depresivos en el SNC. Rara vez, o nunca, una BZ podría ser usada para tratar un síndrome depre-

312 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Los psicólogos clínicos también necesitan estar merosos síntomas de una depresión clínica mayor sub conscientes de que muchos pacientes se sienten más yacente. La estrategia farmacológica empleada puede cómodos describiendo los síntomas subjetivos de la an- ayudar con estos síntomas de alteración del sueño, pe siedad, o bien, sus manifestaciones somáticas, y uno ro no trata el trastorno afectivo subyacente. De hecho puede fácilmente ser engañado y pensar que se trata de dependiendo de la dosis y duración del uso de la BZ un trastorno primario del eje I, cuando de hecho la an- realmente puede exacerbar el trastorno del estado de siedad y sus síntomas cognoscitivos, emocionales y fí- ánimo (Langtry y Benfield, 1990). sicos acompañantes con frecuencia son los precursores de un episodio depresivo mayor posterior (EDM). Por En otra situación muy común, un paciente se queja consiguiente, con frecuencia es difícil en las primeras de alteraciones de sueño como parte de un trastorno por etapas de diagnóstico/evaluación determinar si se reú- abuso de sustancias y como parte del síndrome de abs- nen los criterios de un trastorno del estado de ánimo o tinencia. Con frecuencia, estos pacientes están buscan- de la ansiedad. En estas situaciones a muchos pacientes do continuar con su adicción asegurando la benzodia- se les da erróneamente un ansiolítico para lo que pare- zepina de varias personas que la recetan. Para este ce ser un síndrome de ansiedad, cuando de hecho la de- grupo deberá evitarse la prescripción de cualquiera y presión que se avecina no responde, o aún es exacerba- todas las BZ (tanto agentes antiansiedad como hipnóti- da, por el uso del ansiolítico. En estos casos, sería cos). Una vez que el paciente esté sobrio, el psicólogo bueno usar un antidepresivo con eficacia de amplio es- clínico puede sugerir con cuidado el uso de un agente pectro que tenga simultáneamente propiedades ansiolí- no-BZ. En el mercado de Estados Unidos, el zolpidem ticas sin todas las complicaciones relacionadas con el (Ambien) es el único hipnótico no-BZ que en la actuali- uso de los ansiolíticos BZ. dad está disponible. A diferencia de las BZ, el zolpidem tiene muy pocas propiedades ansiolíticas o anticon- HIPNÓTICOS vulsivas. Sin embargo, el fabricante de este fármaco aconseja que el agente no debe usarse en conjunto con El uso de los hipnóticos en este punto de la práctica de el alcohol u otros depresores del SNC, y que se debe la psicofarmacología tiende a ser más limitado en vista tener precaución cuando se realicen actividades que re- de las preocupaciones de quienes los recetan respecto a quieren que la persona esté alerta y que tenga coordina- problemas de la dependencia hacia estos agentes. Co- ción, debido a que este fármaco puede causar somno- mo resultado de ello, aunque se están desarrollando lencia. La clase química a la que pertenece el zolpidem nuevos agentes, y se promueve el uso de productos que es conocida como imidazopiridina. En la actualidad, la se venden sin receta (SR), la tendencia general es ale- tendencia general entre las personas que recetan es usar jarse del uso de estos agentes y comenzar a usar otras los hipnóticos para el insomnio únicamente, durante \"estrategias hipnóticas\". El ejemplo más común de es- periodos breves (menos de una semana) o \"conforme ta afirmación es una tendencia nacional a hacer uso del se necesite\" (p.r.n.) en el insomnio pasajero, causado ya antidepresivo trazodona (Desyrel) en dosis no antide- sea por factores estresantes agudos de la vida, o bien, por presivas de forma que se tome ventaja de sus propiedades cambios mayores en el ritmo diurno tales como la sensa- sedantes (pero relativamente no anticolinérgicas). De es- ción producida al viajar y cambiar de horario. te modo, un individuo puede dormir mejor sin ningún efecto depresivo del SNC ni riesgo de habituación. Actualmente, las principales clases de hipnóticos in- cluyen a las benzodiazepinas, de las que hay cinco cla- Asumiendo que las alteraciones del sueño no se de- ses (véase la tabla 12.5), los barbitúricos, los compuestos ben a una condición médica, éstos pueden estar relacio- similares a éstos, los derivados clorales, los antihista- nados con una situación específica en la vida de la per- mínicos y los hipnóticos no benzodiazepínicos antes sona, o bien, puede reunir los criterios de un trastorno mencionados (zolpidem). primario del sueño. En un escenario muy común, un paciente acudirá al médico familiar describiendo pro- Aunque todas las BZ producen un efecto sedante o blemas de insomnio (ya sea insomnio inicial, insomnio de somnolencia, únicamente los listados aquí tienen intermedio o insomnio terminal) y se le recetará un hip- una indicación formal por parte de la FDA para el in- nótico benzodiazepínico (BZ), cuando en realidad el somnio. Las demás benzodiazepinas tienen una indica- problema de insomnio es simplemente uno de los nu- ción formal sólo para el tratamiento de la ansiedad. Con el advenimiento de nuevos antidepresivos, me- nos sedantes y más activadores (por ejemplo, los ISRS),

PSICOFARMACOLOGÍA PARA PSICÓLOGOS CLÍNICOS 313 Tabla 12.5 Hipnóticos un subconjunto de pacientes experimenta insomnio co- etapa 1 del sueño; la duración de la etapa 2 tiende a au- mo un efecto activador colateral de estos agentes. Esto mentar, mientras que las etapas 3 y 4 son reducidas y la no deberá confundirse con un trastorno de sueño ines- etapa 4 del sueño con frecuencia es acompañada por perado, sino más bien deberá verse como un efecto co- una reducción de las pesadillas. Con frecuencia se lateral breve (comúnmente) del antidepresivo, que por acorta el sueño MOR, con el efecto resultante de un in- lo general disminuye y/o desaparece. Si no disminuye cremento general en el tiempo total del sueño. Los pa- o desaparece, simplemente reduzca la dosis del antide- cientes que han estado bajo el efecto de hipnóticos BZ presivo; espere a que pasen, si las alteraciones del sue- durante un largo tiempo deben ser informados de que ño no son muy severas, o bien, añada una dosis baja del discontinúen su uso. Sin embargo, debido a los efectos antidepresivo sedante trazodone. Debido a los proble- de rebote y de eliminación del medicamento, que se mas de contaminación, la FDA retiró del mercado el originan al manipular estos medicamentos, este agente aminoácido L triptofano, de modo que este agente que se debe ir eliminando muy lentamente de los pacientes. se vendía sin receta ya no está disponible. Los pacientes que han estado usando estos agentes du- rante largos periodos son muy difíciles de convencer de En mi práctica clínica, el uso de hipnóticos BZ está la necesidad de discontinuar su uso. Aun cuando la re- limitado a un plazo extremadamente corto, p.r.n. (por ducción se hace muy lentamente, en el momento en que razones necesarias), en circunstancias donde hay un es- presentan cualquier tipo de síntomas de abstinencia o tresor situacional agudo o donde hay una severa activa- de rebote incrementarán de modo unilateral la dosis sin ción debida al uso de un ISRS. Con frecuencia se pres- consultar al médico y con frecuencia cambiarán de un cribe un número muy limitado de pildoras, de forma médico a otro hasta que encuentren a alguien que favo- que se evite el potencial de adicción. En general, al tra- rezca su dependencia de estos agentes. tar las alteraciones del sueño se debe hacer uso de to- das las estrategias no farmacológicas antes de usar los ESTABILIZADORES DEL ESTADO agentes que tengan propiedades depresoras del SNC o DE ÁNIMO/ANTIMANIACOS de habituación. El término estabilizador del estado de ánimo estuvo de Cualquier paciente que se presenta utilizando o so- moda luego de que se descubrió que las sales de litio licitando un barbitúrico probablemente es alguien con eran efectivas para tratar tanto los episodios maniacos un problema de adicción que está buscando a una per- extremos como los depresivos graves. Claramente, el sona que le recete o a un terapeuta que le permita con- fármaco de elección durante cierto número de décadas tinuar con su hábito. Además, una de las estrategias en el tratamiento del trastorno bipolar (previamente co- más comunes en los productos que se venden sin rece- nocido como enfermedad maníaco depresiva) ha sido ta (SR) es usar el sedante antihistamínico difenhidrami- el litio (Carlson y Goodwin, 1973). Nuevas opciones na (Benadryl). están disponibles para los psicólogos clínicos, con la puesta en uso de algunos de los nuevos anticonvulsi- En general, el uso de los hipnóticos BZ cambia el vos, uno de los cuales ha sido recientemente aprobado patrón de la arquitectura del sueño. Específicamente, hay una disminución en la actividad alfa y una reduc- ción en la latencia del sueño. Por lo general decae la

3 1 4 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA por la FDA para el tratamiento del trastorno bipolar. Los gundo o tercer episodio de manía que previamente res- tres agentes principales usados en el tratamiento del tras- pondió al litio, la mayoría de quienes lo recetan podríar torno bipolar son el litio (en sus diversas formas), el áci- continuar con ese antimaniaco en particular. Sin em- do valproico (AV; el Depakene o la forma de liberación bargo, en los pacientes que pueden tener \"ciclos rápi- lenta llamada Depakote) y la carbamazepina (Tegretol) dos\", se está usando el AV como el tratamiento de pri- (Ballenger y Post, 1980). Sólo este último agente no es- mera línea debido a su habilidad para lograr niveles tá aprobado de manera formal para el tratamiento del terapéuticos rápidamente y debido a su mejor perfil de trastorno bipolar. El Depakote fue apenas aprobado por efectos colaterales. Una ventaja citada para el uso del la FDA para el tratamiento del trastorno bipolar después AV es que sus niveles terapéuticos se pueden lograr de pruebas cuidadosamente controladas que demostra- más rápidamente que con el litio, con frecuencia en un ron la efectividad del AV en la manía aguda. día. Estos nuevos agentes y los agentes alternativos son importantes en virtud de que aproximadamente 40% de En general, el diagnóstico del trastorno bipolar ha los pacientes a los que se les administró litio sufrieron logrado una mayor aceptación en virtud del hecho de una recaída durante el seguimiento de un año. Aproxi- que mucha gente famosa ha escrito libros o ha viajado madamente dos terceras partes de los pacientes que su- por Estados Unidos dirigiéndose a las audiencias tele- fren de un episodio maniaco o depresivo, dentro de los visivas, discutiendo su trastorno bipolar y recomendan- dos años posteriores al comienzo del uso del litio, aun do tratamientos farmacológicos. Además, el Centro de cuando sus niveles de esta sustancia se encuentren den- información del litio (Lithium information center) en la tro del rango terapéutico. Universidad de Wisconsin, en Madison, tiene disponi- bles algunos materiales excelentes no sólo para pacien- Los anticonvulsivos tales como el AV y la carbama- tes bipolares, sino también para los familiares y médi- zepina (Tegretol) han incrementado su uso (Post, Ballen- cos de tales pacientes. ger, Uhde y Bunney, 1984), especialmente desde la apro- bación formal del AV para el trastorno bipolar por parte El trastorno bipolar del tipo I se ha definido de ma- de la FDA. La razón de usar algunos de estos anticonvul- nera clásica como una serie de episodios de manía y sivos en el tratamiento del trastorno bipolar está en fun- depresión, mientras que el trastorno bipolar del tipo II ción de: (1) el hecho de que la combinación de estos me- es visto como episodios de hipomanía entremezclados dicamentos puede tener efectos benéficos en pacientes con episodios clásicos de depresión mayor. El trastor- seleccionados y (2) una posible eficacia mejorada para no bipolar del tipo III se considera relacionado con la los subtipos específicos de bipolaridad. Algunos de los personalidad ciclotímica o ciclotimia, mientras que el estudios que se correlacionan con una baja respuesta al trastorno bipolar del tipo IV es la hipomanía o manía litio incluyen la comorbilidad (trastorno de personalidad iatrogénica (precipitada por medicamentos). Un ejem- del eje II), manía disfórica o mezclada, ciclos rápidos y plo de ésta es cuando un paciente va a ver al médico una secuencia episódica de depresión-manía-eutimia. con signos de depresión y le administra un antidepresi- vo. Poco tiempo después, el paciente \"se pone en onda\" Un factor significativo que afecta los porcentajes de y el diagnóstico es corregido como diagnóstico bipolar. cumplimiento en el uso de litio es el perfil de efectos Lo que evidentemente parece ser un síndrome afectivo colaterales (Vestergaard, Amdisen y Schow, 1980). El unipolar de manera latente se desarrolla en un trastor- riesgo de muchos de los efectos colaterales se incre- no afectivo bipolar. En estos casos, el antidepresivo es menta en relación directa con los niveles séricos del li- rápidamente retirado, y se inicia la aplicación del esta- tio (Gelenberg y Schoonover, 1991). La reducción de la bilizador del estado de ánimo de elección (Weber, Sa- dosis siempre es una consideración del tratamiento, ldad y Kastenholz, 1992). realizando cambios muy cautelosamente al tiempo que se observa cualquier señal de recaída. Los diversos Estudios que se llevan a cabo en la actualidad están efectos colaterales del litio se pueden clasificar como comparando el litio, que ha sido la terapia estándar pa- efectos neurológicos (por ejemplo el temblor), hipoti- ra la manía aguda durante más de dos décadas y media, roidismo (que ocurre aproximadamente en 10% de los con el ácido valproico (AV). Algunas personas que lo pacientes), diarrea, efectos renales y otros (incluyendo recetan han encontrado que el AV no sólo es igualmen- un amplio margen de efectos colaterales menos fre- te eficaz sino que puede ser mejor tolerado, así como cuentes pero que no son extraños, tales como la pérdi- que es capaz de lograr la estabilización rápida de epi- da de cabello). sodios maniacos agudos. Si alguien experimenta un se-

PSICOFARMACOLOCÍA PARA PSICÓLOGOS CLÍNICOS 315 Debido a que tanto el litio como el AV tienen venta- cos a ser cautelosos al prescribirlo. Sin embargo, la in- nas terapéuticas muy claras, los niveles de sangre se cidencia parece ser menor a la originalmente estimada. usan rutinariamente con ambos agentes. Esto asegura Una preocupación quizás más significativa respecto a que el paciente maximice la probabilidad de eficacia al la CBZ son sus numerosas interacciones con otros fár- monitorear los niveles de plasma sanguíneo en una macos. Debido a la farmacocinética involucrada, la CBZ \"ventana terapéutica\". Con bajos niveles en la sangre, puede acelerar el metabolismo de varios fármacos y, es probable que ocurra una respuesta parcial o que no por consiguiente, bajar los niveles neurolépticos plas- ocurra respuesta alguna, mientras que por encima del máticos. De forma similar, otros agentes pueden bajar tope establecido es probable que ocurra una toxicidad. los niveles CBZ y, por tanto, reducir la eficacia e incre- En general, el litio tiene un principio de acción relativa- mentar la probabilidad de la aparición de un conjunto mente lento y le puede tomar hasta tres semanas o más de síntomas maniacos. lograr una respuesta terapéutica (Jefferson y Greist, 1977). Con frecuencia, debido a que el paciente no es- Una clave para cumplir con la administración de los tá educado acerca de la latencia de respuesta o de la ac- estabilizadores del estado de ánimo, y tal vez con todos ción del litio, pueden dejar de usar prematuramente el los psicotrópicos, es la educación que se les da a los pa- fármaco, aduciendo que éste no fue útil, cuando en rea- cientes antes de iniciar la terapia farmacológica. Esto lidad lo que sucede es que son personas con respuesta puede mejorar significativamente los porcentajes de lenta. Este mismo principio se encuentra con frecuen- conformidad debido a que los efectos colaterales no cia cuando se trata la depresión unipolar con antidepre- son algo inesperado, y se les puede informar a los pa- sivos. Una prueba adecuada para un agente es mejor cientes acerca de cómo funcionan los medicamentos. definida al asegurarse que hubo una dosis apropiada Por ejemplo, los estabilizadores del estado de ánimo no con una duración adecuada (Jefferson, Greist, Acker- son adictivos, y los pacientes necesitan ser instruidos man et al., 1986). Muchos pacientes referidos a mí por de que hay una tasa alta de reincidencia si el paciente la así llamada depresión resistente al tratamiento o por el deja estos fármacos. Muchos pacientes terminan nece- trastorno bipolar resistente al tratamiento son regresa- sitando una dosis de mantenimiento indefinida o para dos de nuevo a la fuente de referencia con una reco- toda su vida (Post, Weiss y Chuang, 1992). mendación de elevar la dosis a niveles más cercanos a un nivel terapéutico. La razón principal para usar estabilizadores del es- tado de ánimo, en particular el litio, en pacientes que no Por ejemplo, durante el año pasado, un paciente fue tienen un trastorno bipolar, es que el individuo reúne los referido a mí con un diagnóstico de depresión clínica y criterios de una depresión mayor resistente al trata- con la administración de 20 mg de fluoxetina (Prozac). miento/refractaria al tratamiento, o bien, de un trastor- El médico que lo refirió consideraba que el paciente no no obsesivo compulsivo resistente al tratamiento respondía al Prozac debido al largo tiempo en que el (TOC). Con frecuencia, el litio es el agente de elección paciente había estado consumiendo el fármaco, y de- potencializador al añadirse al medicamento principal, seaba saber qué antidepresivo podría probar más ade- para su uso ya sea en la depresión o en el TOC. La ta- lante. En lugar de considerar al paciente como realmente bla 12.6 lista algunas de las características de los diver- \"refractario al tratamiento\", encontré que con el simple sos estabilizadores del estado de ánimo. incremento de la dosis a 30 mg y finalmente a 40 mg se logró una reducción completa de los síntomas. ANTIDEPRESIVOS Otra terapia experimental en el tratamiento del tras- En esta sección nos enfocaremos en los principales tomo bipolar incluye el uso del agente noradrenérgico grupos de antidepresivos. Desde la aparición de la fluo- clonidina, de psicoestimulantes, de los antipsicóticos xetina (Prozac), introducida en 1988, ha habido un fre- atípicos y de los bloqueadores de los canales de calcio nesí por la actividad de los antidepresivos que ha dado tales como el verapamil. Aunque estas alternativas pa- como resultado ocho nuevos componentes antidepresi- recen interesantes, no se usan de forma rutinaria y no vos. Uno puede distinguir los antidepresivos actual- están formalmente aprobadas para usarse en el trastor- mente disponibles (aproximadamente 20) de estos ocho no bipolar. Las preocupaciones iniciales acerca del nuevos y del resto. La indicación principal para el uso efecto colateral del trastorno sanguíneo de la carbama- de estos agentes son los episodios de depresión mayor de zepina (CBZ) han llevado a algunos psicólogos clíni- moderados a severos (EDM). Ésta es probablemente

FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Tabla 12.6 Estabilizadores del estado de ánimo NOMBRE DOSIS USUAL PARA NIVELES VIDA PLASMÁTICOS MEDIA (h) NOMBRE GENÉRICO COMERCIAL ADULTO (mg/d) INDICACIÓN(ES) Aprobados Litio 600-1,800 0.6-1.2 mEq/L 24 Bipolar Depakote 750-4,200 50-100 mg/ml 16-16 Crisis convulsivas/Bipolar Carbonato de litio Ácido valproico Tegretol 400-1,600 4-12 mg/ml 25-65 Crisis convulsivas/Bipolar Experimentales Carbamazepina una de las condiciones vistas con más frecuencia en la ren un beneficio significativo hasta por lo menos un práctica clínica (Prien, Kupfer, Mansky et al, 1984). mes después de iniciar su consumo (Cole y Bodkin, Es muy común que estos agentes se usen en conjunto con 1990). Aunque puede haber respuestas idiosincrásicas las terapias interpersonal, cognoscitiva, o cognoscitiva- individuales a agentes específicos, por lo general uno conductual para crear un efecto sinérgico para el pacien- no espera esto. Muchos pacientes que vienen en busca te, especialmente quien sufre de un EDM. En la déca- de tratamiento, y que indican que han sido tratados an- da de los años noventa se ha hecho un énfasis creciente teriormente con un antidepresivo en particular y que sobre los neurotransmisores específicos y las etiologías éste no funcionó, de hecho no han tenido una prueba biológicas de la depresión, así como también en las adecuada. Han tenido, ya sea una dosis inadecuada o escuelas interpersonales y cognoscitivas del pensa- una duración inadecuada del antidepresivo. Por lo ge- miento. Gran parte del énfasis en los neurotransmisores neral, no tienen una buena educación acerca de los ha estado en la serotonina, lo que se ha reflejado en el de- efectos colaterales que deben esperar y han desconti- sarrollo de cuatro agentes similares conocidos como inhi- nuado el uso del fármaco. Entonces el paciente señala bidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS). que ha tratado con este agente en particular, cuando de hecho si lo hubiera tomado por un tiempo más largo o Dos de los grupos de antidepresivos, los antidepre- comenzado con una dosis más baja, el paciente hubie- sivos tricíclicos (ATC) y los inhibidores de la monoa- ra sido capaz de seguir con esa dosis y tolerar al anti- minooxidasa (IMAO) fueron introducidos inicialmente depresivo. La regla de oro farmacológica general entre para el tratamiento de la depresión, a finales de la dé- quienes recetan los antidepresivos es \"iniciar bajo, ir cada de los cincuenta (Bielski y Friedel, 1976). Las despacio, trabajar alto\", esto es, iniciar con una dosis lo mejoras en los modelos psicofarmacológicos para los suficientemente baja de forma que no se afecte mucho trastornos del estado de ánimo han representado un a la persona con los efectos colaterales, para luego co- avance importante y se han convertido en piedra angu- menzar a subirla a niveles terapéuticos donde pueda lar del tratamiento de esta clase de trastornos. Ninguno comenzar a funcionar. de los antidepresivos son adictivos o formadores de há- bito. Cada uno de éstos, como también cada clase de La primera clase de antidepresivos que se comenta- ellos, tiene la misma eficacia, tanto intra como intercla- rá son los antidepresivos tricíclicos, mejor conocidos se. Es así que, hasta este momento, ningún agente pue- como los ATC. Como se indicó, estos agentes fueron de pretender tener una superioridad sobre los otros desarrollados hace casi cuarenta años y apenas ahora agentes en términos de mejoría o alivio de los síntomas están empezando a dejar de ser favorecidos. Entre los de depresión mayor (Stewart, Quitkin y Klein, 1992). ATC hay dos grupos básicos, las aminas terciarias y las Además, se considera que todos los antidepresivos tie- aminas secundarias (Coccaro y Siever, 1985), diferen- nen una latencia igual o inicio de acción. En otras pala- ciadas por el número de grupos de metilos en cada una. bras, el tiempo que les toma a cada uno de estos agentes Las aminas terciarias se desarrollaron primero, pero de- comenzar a funcionar es equivalente y es aproximada- bido a sus efectos colaterales se introdujeron las aminas mente de tres a seis semanas. Este marco de tiempo pue- secundarias. En general, las aminas terciarias han sido de ser diferente en poblaciones especiales (geriátricas) descritas como medicamentos \"sucios\" debido a que o en trastornos especiales (por ejemplo, TOC) pero, por son muy difíciles de tolerar, aun en niveles subterapéu- lo general, la mayoría de los médicos alertarán a los pa- ticos. Como se ve en la figura 12.1, están incluidos cin- cientes que inician con los antidepresivos que no espe- co medicamentos en este grupo y, cómo puede verse en

PSICOFARMACOLOCÍA PARA PSICÓLOGOS CLÍNICOS © Dr. Dan Egli, Ph.D., 1995, 1996 Figura 12.1 M e d i c a m e n t o s antidepresivos

3 1 8 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA la cuarta y quinta columna, sus efectos colaterales anti- gunas situaciones podría ser su costo. Debido a que con colinérgicos y sedantes (en una escala de 0-5) son por frecuencia vienen en formulaciones genéricas, los cos- lo general muy altos. Esto es, incluso a niveles subtera- tos mensuales pueden ser significativamente menores péuticos, los pacientes con frecuencia se quejan de que los de los nuevos agentes, y esto puede ser una de efectos colaterales como estreñimiento, boca seca, ga- las bases para seleccionar uno de ellos como el agente nancia de peso e hipotensión postural u ortostática. Ade- de primera línea para algunos pacientes. más, debido a sus propiedades sedantes, los pacientes pueden quejarse de adormecimiento o de fatiga. Los heterocíclicos o AHC es un término dado a al- gunos de los antiguos antidepresivos que no son anti- Los cinco agentes representados en este grupo de depresivos tricíclicos, pero que pueden ser ya sea bicí- tricíclicos terciarios tienen algún uso actual tanto den- clicos o tetracíclicos. Un ejemplo del único tetracíclico tro como fuera de la psiquiatría. El Elavil es recetado actualmente disponible en Estados Unidos es la mapro- con frecuencia por los neurólogos para los síndromes tilina (Ludiomil). Otro tetracíclico, que todavía no está de dolor. Hubo un tiempo en los años recientes donde disponible en ese país, es la mianserina. Se argumenta el Tofranil estuvo en uso como un medicamento pani- algunas veces que la maprotilina (Ludiomil) no es un colítico (contra el pánico) como un sustituto para las tricíclico, sino que más bien es un tricíclico con un puen- benzodiazepinas que forman hábito, y el Anafranil fue te que cruza uno de los anillos centrales tricíclicos. De- el primer agente aprobado en Estados Unidos para el bido a esto, tiene muchos de los efectos colaterales de tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo (TOC). los ATC. Aunque éste puede tener efectos de seque- dad levemente menores que algunos ATC, es letal en Una preocupación significativa con todos los ATC una sobredosis y puede disminuir el umbral convulsi- es su efecto letal en sobredosis, así como su cardiotoxi- vo, incrementando, por consiguiente, el riesgo de que cidad. En este punto, debido a su perfil de efectos co- ocurran las convulsiones. laterales, el Anafranil ha dejado de ser favorecido para el tratamiento del TOC. Actualmente hay cuatro agen- Otro antiguo agente que resulta algo atípico es la tes adicionales, todos ISRS, formalmente aprobados amoxapina (Asendin). Resulta raro en el sentido de que para el tratamiento del TOC (Baxter et al., 1992). no sólo tiene algunas propiedades antidepresivas, sino Aprobados en Estados Unidos, están la fluoxetina (Pro- que también puede tener algunas propiedades bloquea- zac), la sertralina (Zoloft), la fluvoxamina (Luvox) y la doras de dopamina y, por ende, posiblemente sea efec- paroxetina (Paxil). Aunque la figura 12.1 indica la do- tivo en la depresión psicótica. Sin embargo, debido a sis usual de inicio y el rango terapéutico común para sus propiedades dopaminérgicas, uno debe preocupar- estos medicamentos, estas cifras pueden necesitar re- se acerca de algunos de sus efectos colaterales usuales ducirse en niños, adolescentes y ancianos, así como en de los neurolépticos, como la discinesia tardía (DT). En ciertos adultos sensibles a los efectos colaterales. este punto, con antidepresivos y el desarrollo de nuevos neurolépticos que han sido aprobados recientemente Los tricíclicos secundarios fueron desarrollados co- (por ejemplo, el Clozaril y el Risperdal), así como otros mo resultado de los problemas de los efectos colatera- neurolépticos que están en el nivel de desarrollo fase les con las aminas tricíclicas terciarias (DeVeaugh- III o más allá (lo que significa que pronto serán apro- Geiss, Landau y Katz, 1989). Como se puede ver en la bados por la FDA), este agente ha caído, en esencia, en figura 12.1, este grupo de antidepresivos comprende desuso. tres agentes. Estos por lo general se toleran mejor y tie- nen propiedades anticolinérgicas y sedantes mucho Un último agente más antiguo que es algo atípico es más bajas. Sin embargo, aun estos tres agentes han de- la trazodona (Desyrel). En la actualidad ha caído en un jado de ser favorecidos y, por lo regular, han sido reem- desuso relativo como antidepresivo aunque tiene me- plazados por alguno de los nuevos agentes con eficacia nos efectos colaterales anticolinérgicos que los otros de amplio espectro. Si la historia de un paciente indica antidepresivos mencionados. Debido a que tiene algu- que un miembro de la familia previamente ha tenido nas propiedades sedantes, se ha convertido en uno de una buena respuesta a los tricíclicos, entonces es posi- los agentes más ampliamente prescritos para los sínto- ble que quien los receta pueda considerar usar ATC, mas del insomnio. Aunque no está aprobado de mane- puesto que puede haber una predisposición genética a ra formal como hipnótico por la FDA. muchas personas tener una respuesta preferencial a un agente específico. que recetan están usando dosis muy bajas de trazodona Un beneficio o ventaja potencial de los tricíclicos en al- para aprovechar sus propiedades sedantes para ayudar

PSICOFARMACOLOCÍA PARA PSICÓLOGOS CLÍNICOS 319 al paciente a tener un buen descanso en la noche, sin re- mercado de Estados Unidos que, a manera de introduc- saca en la mañana, sin riesgo de crear hábito y sin nin- ción, incluyen a la fluoxetina (Prozac), la sertralina gún efecto colateral depresor del SNC. Como se puede (Zoloft), la paroxetina (Paxil) y la fluvoxamina (Lu- ver en la figura, la trazodona no es ni ATC ni AHC, si- vox). Tanto el Prozac como el Zoloft están actualmen- no más bien un derivado de la triazolopiridina. Ha sur- te aprobados en ese país para tratar la depresión mayor gido cierta preocupación respecto al uso de la trazodo- y el TOC (Rapoport, 1991). El Paxil fue aprobado ini- na a niveles terapéuticos debido al priapismo (erección cialmente sólo para la depresión mayor, pero en meses prolongada y dolorosa) en el hombre. Aunque es rara, recientes recibió aprobación adicional para el TOC y esta condición en casos aislados requiere de interven- los trastornos de pánico. El Luvox acaba de ser aproba- ciones quirúrgicas y puede dar como resultado una im- do por la FDA como tratamiento para el TOC en niños. potencia permanente. Estos cuatro agentes tienden a ser más similares que Otro beneficio de estos antidepresivos antiguos es el diferentes. Como lo muestra la figura 12.1, estos fár- hecho de que se ha desarrollado el monitoreo de drogas macos tienen menos efectos colaterales anticolinérgicos terapéuticas (MDT) para permitir a los médicos evaluar (por ejemplo, visión borrosa, boca seca, estreñimiento) a través de los niveles de plasma sanguíneo si la canti- y sedantes que los agentes antiguos. En general, los dad de medicamento que el paciente está tomando ha efectos colaterales más prominentes que ocurren con los alcanzado los \"niveles terapéuticos\" (Goodwin, Pran- ISRS incluyen dolores de cabeza suaves que no son mi- ge, Post, Muscettola y Lipton, 1982). Para cada uno de grañas, estrés GI y activación. El estrés GI puede presen- los agentes que tiene una base en la bibliografía del tarse en forma de malestar estomacal, náusea o diarrea, y MDT relativamente bien desarrollada, los psicólogos la activación tiende a presentarse como nerviosismo, agi- clínicos pueden hacer un análisis del nivel de plasma tación, ansiedad o insomnio. Por lo general, estos agen- sanguíneo para valorar si el paciente no está tomando tes son prescritos en la mañana más que en la noche, de el medicamento o para prevenir una toxicidad poten- forma que sea menos probable que los pacientes tengan cial. Tales medicamentos incluyen la imipramina, la problemas con alteraciones del sueño. amitriptilina, la desipramina, la doxepina y la nortripti- lina. De estos cinco compuestos, el MDT que ha resul- Otros de los efectos colaterales más comunes de los tado más confiable y más específico es el realizado con ISRS es la disfunción sexual, que puede presentarse como la nortriptilina. Con los agentes más nuevos, los fabri- una libido disminuida, orgasmos retardados o anorgas- cantes no recomiendan el realizar un MDT, ni se han mia (incapacidad para llegar al orgasmo) tanto en hom- desarrollado procedimientos a un nivel de costo efi- bres como en mujeres (Cooper, 1988). Este es uno de ciente o tan exactos como se requiere que sean. los efectos colaterales más comunes que pueden ocurrir con esta clase de antidepresivos. Esto puede afectar de En resumen, los antiguos agentes por lo general han 15 a 30% de los pacientes. Sin embargo, la ventaja más caído en desuso y rara vez, o nunca, son usados como los grande de los ISRS es el hecho de que el perfil de sus agentes de primera opción. Tienen la misma eficacia que efectos colaterales, en general, es mucho más favorable los agentes más nuevos, tienen una latencia igual de ini- que el de los antiguos agentes, y que muchos pacien- cio de acción, son menos costosos, pero son muy letales tes reportan una notable mejoría sin efectos colatera- en sobredosis, son cardiotóxicos y, por lo común, tienen les significativos. Con frecuencia, los efectos colaterales un perfil de efectos colaterales mucho más grave. iniciales que ocurren disminuyen y/o desaparecen com- pletamente dentro de un periodo corto. Sin embargo, si INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA los efectos colaterales son intolerables o no disminu- RECAPTURA DE SEROTONINA (ISRS) yen, entonces el cambiar a otro ISRS puede reducir el problema. En los últimos años ha habido una creciente evidencia que sugiere que la neurotransmisión de serotonina dis- En contraste con los antiguos agentes, los ISRS son minuye durante un episodio de depresión mayor (Ri- extremadamente seguros en las sobredosis y no son car- chelson, 1988). La zimelidina fue el primer ISRS dis- diotóxicos. El costo de estos agentes es mucho mayor ponible para usarse a nivel mundial, en 1982, pero fue que el de los antiguos agentes, puesto que no están dis- retirado debido a los problemas asociados con su uso. ponibles en la actualidad en forma genérica. Sin embar- Desde entonces, han sido introducidos cuatro ISRS al go, cuando se considera la eficacia general y la rapidez de mejoría, algunos estudios están comenzando a suge-

3 2 0 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA rir que aun cuando el desembolso inicial de dinero por significativa para las poblaciones geriátricas que con estos medicamentos puede ser mayor, al final pueden frecuencia toman muchos otros medicamentos psico- llevar a costos de salud más bajos cuando se comparan trópicos y no psicotrópicos (con frecuencia hasta diez). con los agentes antiguos. La vida media de un fármaco es una medida del Varias de las diferencias entre los ISRS tienen que tiempo requerida para que el nivel sérico del fármaco ver con: (1) teratogenicidad (efectos fetales adversos), disminuya a 50%, suponiendo que no se está adminis- (2) interacciones entre fármacos y (3) vida media. El trando más fármaco. La vida media de la sertralina (Zo- sistema de calificación teratogénico incluye las catego- loft) y la paroxetina (Paxil) es de aproximadamente un rías A (riesgo muy bajo), B (mediano), C (moderado), día, mientras que la vida media de la fluvoxamina (Lu- D (severo) y X (extremo y contraindicado). De los vox) es mucho más corta, necesitando dosis múltiples ISRS, el único fármaco con categoría teratogénica B es por día. La vida media de la fluoxetina (Prozac) y su la fluoxetina, y los demás tienen una calificación me- metabolito activo (no inerte) es muy larga (aproxima- nos benigna de categoría C. damente 168 horas o más). Esto lo mismo es una ven- taja que una desventaja, como lo es una corta vida me- En términos de interacciones entre fármacos, hay un dia. Este tipo de vida es una ventaja cuando se cambia número creciente de preocupaciones y en algunos ca- de un fármaco a otro; mientras que una larga vida media sos contradicciones categóricas entre los ISRS y otras es una ventaja si el paciente decide unilateralmente no clases de fármacos que son metabolizados por isoenzi- tomar el medicamento en un día en particular. Con el mas en el hígado, conocidas como isoenzimas hepáti- agente de vida larga, es menos probable que fluctúen cas P450. En la actualidad hay un frenesí por las inves- los niveles sanguíneos, dando como resultando una tigaciones en esta área, y parece que cada semana los probabilidad menor de cualquier cambio en el estado fabricantes de los ISRS respectivos añaden nuevas ad- de ánimo o del resurgimiento de los síntomas. En con- vertencias de interacciones con otros fármacos o con- traste, la larga vida media de la fluoxetina y su metabo- traindicaciones. Por ejemplo, el fabricante de la fluvo- lito (norfluoxetina) es problemática cuando uno debe xamina (Luvox) ahora marca como contraindicación a estar cambiando de un ISRS a un IMAO debido a que los fármacos de las isoenzimas específicas P450 sub- el periodo de desintoxicación (el tiempo en el que ya clase 3A4. Estos medicamentos incluyen cierta canti- no hay fármaco en el organismo) puede estar en el ran- dad de antihistamínicos (Seldane e Hismanal), así como go de 5 a 6 semanas (Feighner, Herbstein y Damlouji, un medicamento usado con frecuencia por los gas- 1985). Sin embargo, cuando se cambia de un ISRS de troenterólogos (Prepulsid) y la triazolbenzodiazepina corta vida media a un IMAO, el periodo de desintoxi- triazolam (Halción). Esto significa que si un ISRS en cación, por lo general, es considerado mucho más cor- particular es suministrado en conjunto con cualesquie- to, específicamente de dos semanas. Una desventaja de la ra de estos cuatro medicamentos, es probable que la in- corta vida media es que si los pacientes deciden de ma- teracción farmacocinética de estos agentes resulte en nera unilateral omitir o descontinuar una dosis, con fre- una elevación significativa de los niveles sanguíneos cuencia pueden experimentar un resurgimiento bastan- del otro fármaco, dando como resultado síntomas de to- te rápido de los síntomas depresivos. Además, la xicidad por fármaco u otras complicaciones físicas ta- disminución de los medicamentos de corta vida media les como arritmias cardiacas. Otro fármaco ISRS, la es más probable que induzcan un síndrome similar al sertralina (Zoloft), también tiene señaladas algunas ad- de la abstinencia si la disminución de la dosis es dema- vertencias con respecto a la isoenzima P450 3A4; y la siado grande o demasiado rápida. fluoxetina (Prozac) tiene algunas advertencias relacio- nadas con las isoenzimas P450 2D6 (Hirschfeld y En este momento, los ISRS son claramente los Goodwin, 1988). agentes de elección de primera línea para el tratamien- to de la depresión mayor. Son bien tolerados por mucha Éste es un asunto bastante complicado, pero hace gente y no son letales en una sobredosis, no son cardio- surgir importantes consideraciones acerca de las inte- tóxicos y tienen un amplio margen de eficacia. Especí- racciones entre fármacos, y es de utilidad que los psi- ficamente, éste incluye al menos tres o cuatro benefi- cólogos clínicos se vuelvan más astutos y capaces de cios. Los tres beneficios claros para cada uno de los seleccionar un ISRS específico dependiendo de qué otros ISRS incluyen el hecho de que son antidepresivos efec- medicamentos puede estar tomando el individuo (Beas- tivos, buenos agentes ansiolíticos (antiansiedad), así ley y Domseif, 1991). Este asunto tiene una relevancia

PSICOFARMACOLOGÍA PARA PSICÓLOGOS CLÍNICOS 321 como excelentes agentes antiobsesivos. Un cuarto be- mente bien tolerado por muchos pacientes y es una op- neficio posible es que pueden, además de su eficacia ción a considerar si la disfunción sexual es preocupan- antiobsesiva, tener una eficacia anticompulsiva. Es por te. En las pruebas clínicas, aproximadamente 10% de esto que los cuatro fármacos ISRS (Prozac, Luvox, Zo- los pacientes discontinuaron el tratamiento debido a los loft y Paxil) están formalmente aprobados en la actua- efectos colaterales. Los efectos colaterales comunes lidad para el tratamiento de TOC. (aquellos que ocurrieron con una incidencia mayor de 20% en las pruebas clínicas) incluyen temblor (21.1%), Antes de revisar los IMAO, debemos verificar los mareos (22.3%), incremento en la transpiración otros cuatro nuevos agentes que están disponibles en (22.3%), náusea (22.9%), pérdida de peso (23.2%), do- Estados Unidos, además de los cuatro ISRS que acaba- lor de cabeza/migraña (25.7%), estreñimiento (26.0%), mos de ver. Estos cuatro agentes, a fin de introducirse en boca seca (27.6%) y agitación (31.9%). Otra contrain- dicho país, incluyen el bupropion (Wellbutrin), la ven- dicación podría encontrarse en alguien que tiene una lafaxina (Effexor), la nefazodona (Serzone) y la mirta- alergia conocida o hipersensibilidad al fármaco o que zapina (Remeron). está en terapia IMAO concomitante. ANTIDEPRESIVOS ATÍPICOS: VENLAFAXINA (EFFEXOR) BUPROPION (WELLBUTRIN) Este nuevo antidepresivo por lo general es considerado Este nuevo agente es comercializado principalmente como un inhibidor de la recaptura de serotonina y nor- como un antidepresivo \"atípico\", así nombrado debido epinefrina (IRSN). Como tal, tiene las ventajas y des- a que su mecanismo de acción sigue sin aclararse. Algu- ventajas de la serotonina pero sin todos los efectos nos investigadores consideran que este es un IRDN, un colaterales de los primeros y más antiguos antidepresi- inhibidor de la recaptura de dopamina y norepinefrina, vos. En las pruebas clínicas, la principal preocupación debido a algunos reportes anecdóticos de los efectos fue un incremento sostenido en la presión arterial dias- colaterales del SEP similares a los de los neurolépti- tólica supina (PADS). Sin embargo, por lo regular es- cos. La principal forma en la que los fabricantes de este te efecto secundario resulta dependiente de la dosis, agente tienden a comercializar el fármaco es enfatizan- con aproximadamente entre 1 y 2% de pacientes que do el hecho de que éste tiene muy pocas probabilidades lo experimentan en dosis entre los 100 y 150 mg; de 3 de causar una disfunción sexual. En las pruebas clíni- a 4% en dosis de 200 a 300 mg; y aproximadamente cas, la incidencia de la impotencia y del libido dismi- 6% de los pacientes lo experimentan en dosis más altas nuida no fue estadísticamente muy diferente a la del de 300 mg. El fármaco tiene una propensión relativa- placebo (Gardner, 1983). mente baja a inducir convulsiones, y la inhibición eyacu- latoria fue observada en aproximadamente 10% de los La principal preocupación del fabricante y de quie- casos en las pruebas clínicas. Una posible desventaja nes la prescriben es el hecho de que es levemente más de este agente, que lo convertiría en un agente de se- epileptogénica (produce convulsiones) que otros anti- gunda opción, más que uno de primera, es el hecho de depresivos, específicamente con una incidencia aproxi- que requiere dosis bid (dos veces al día), o bien, tid mada de 0.4% (4/1,000). En una observación más deta- (tres veces al día). Si el medicamento es efectivo pero llada de los experimentos clínicos, aquellos que al mismo tiempo produce un incremento en la presión tuvieron convulsiones tendieron a ser los individuos sanguínea, el paciente con frecuencia podrá ser mante- cuya dosis fue elevada por encima de 450 mg por día nido en la dosis terapéutica del fármaco, junto con un y cuyo porcentaje de incremento del medicamento fue tratamiento antihipertensivo estándar (inhibidores mayor que el recomendado de 150 mg, por cada incre- ACE, bloqueadores beta, vasodilatadores, bloqueado- mento en la dosis. El bupropion está contraindicado en res de los canales de calcio, etc.). tres situaciones específicas: (1) cualquier historial de convulsiones o trauma craneoencefálico previo, (2) Aproximadamente 19% de los participantes en las tumor en el SNC y (3) cualquier medicamento o régi- pruebas clínicas discontinuaron el uso del tratamiento men de tratamiento concomitante que disminuya el debido a los efectos colaterales. Los más comunes in- umbral de las convulsiones (por ejemplo, antipsicóti- cluyeron boca seca (22%), somnolencia (23%), dolores cos, otros antidepresivos o el retiro abrupto de benzo- de cabeza (25%) y náusea (37%). diazepina). En general, este medicamento es relativa-

322 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA NEFAZODONA (SERZONE) En general, los nuevos agentes antidepresivos son por lo regular mejor tolerados que los antiguos agentes La nefazodona es análoga a la trazodona. Por lo gene- En mi experiencia, los ISRS tienden a ser elegidos co- ral es considerada como un inhibidor de la recaptura de mo agentes de primera línea, con los otros cuatro nue- serotonina y norepinefrina a nivel presináptico y un an- vos medicamentos como agentes de segunda línea. Los tagonista del subreceptor-2 de serotonina (5-HT) a ni- agentes más antiguos están siendo relegados al \"Museo vel postsináptico. Su mecanismo de acción por lo regu- Smithsoniano de Psicofarrnacología\", excepto en raras lar es indicado como IRSN-5HT2. Es considerada por ocasiones (por ejemplo, aumento del periodo refractario muchos como un inhibidor \"mixto\" de la recaptura en del tratamiento, historia familiar de una especificidad de el sentido que éste tiene acción en ambos lados de la si- respuesta a un agente antiguo o haber agotado las prue- napsis. Aunque esto hace a la nefazodona única, no su- bas clínicas adecuadas de todos los agentes nuevos). giere ninguna eficacia mayor o alguna disminución de la latencia de su inicio de acción. La principal preocu- INHIBIDORES DE LA pación que deben tener los psicólogos clínicos tiene MONOAMINOOXIDASA (IMAO) que ver con su perfil de efectos colaterales que se com- para con los de otros agentes nuevos. Los efectos colate- Uno de los primeros IMAO que fue ampliamente rece- rales más significativos experimentados en las pruebas tado era conocido como iproniazida (Marsilid) (Quit- clínicas incluyen: náusea (22%), somnolencia (25%), kin, Rifkin y Klein, 1979). Cuando se descubrió que és- boca seca (26%) y dolores de cabeza (36%). Su vida te podía causar toxicidad en el hígado, esto condujo al media es aproximadamente de dos a cuatro horas, de desarrollo de los tres inhibidores de la MAO actual- forma que se necesitan múltiples dosis al día. Al igual mente disponibles, que incluyen a los IMAO no hidra- que todos los demás antidepresivos nuevos, tiene un cínicos como la tranilcipromina (Parnate); los IMA de riesgo letal relativamente bajo por sobredosis y está la hidrazina como la isocarboxazida (Marplan), y la fe- asociado con una baja incidencia de disfunción sexual nelzina (Nardil). Sin embargo, el Marplan por lo gene- inducida por el fármaco, tanto en hombres como en ral no se utiliza y en la actualidad existe únicamente un mujeres. Otros riesgos siguen siendo algo desconoci- suministro de uno o dos años que está disponible sólo dos debido a lo nuevo del agente. con base en su uso compasivo. MIRTAZAPINA (REMERON) En general, los IMAO no son agentes de primera opción para la depresión, debido a restricciones dietéti- Al igual que la nefazodona, la mirtazapina es un inhi- cas y contraindicaciones con otras prescripciones y con bidor \"mixto\" de recaptura debido a que éste también medicamentos sin receta (SR) (McGrath, Quitkin, Ha- ejerce acción sobre ambos lados de la sinapsis. Es aná- rrison y Stewart, 1984). Sin embargo, una vez que los logo a otro antidepresivo disponible en Europa, cono- pacientes se aprenden la dieta, estos fármacos son mu- cido como Mianserin, y en realidad es un antidepresivo cho mejor tolerados de lo que piensa la mayoría de la tetracíclico. Su mecanismo dual de acción consiste en gente que podrían ser. Algunos grupos de investigado- que éste es (a nivel presináptico) un bloqueador del auto- res y psicólogos clínicos creen que los IMAO, como rreceptor alfa 2 adrenérgico, y un antagonista 3 de 5-HT una clase, pueden ser el tratamiento de elección para la (serotonina) a nivel postsináptico. El \"fondo\" de este llamada depresión mayor atípica, que podría incluir mecanismo de acción dual es que tampoco tiene una síntomas como el dormir demasiado (hipersomnia), co- mayor eficacia, o una latencia del inicio de acción más mer en exceso (hiperfagia) con ganancia de peso, sen- corta. En este caso, la principal preocupación clínica sibilidad al rechazo, ansiedad de pánico y variación podría ser la de su perfil de efectos colaterales, compa- diurna invertida del estado de ánimo (el estado de áni- rada con la de otros agentes nuevos. Hasta el momento mo empeora conforme avanza el día, en lugar de mejo- en que se escribió este capítulo, la mirtazapina ha sido rar). Además, los IMAO están por lo general reservados aprobada por corto tiempo, de forma que faltan datos para casos de depresión mayor resistente al tratamiento tanto de sus efectos a largo plazo como de su eficacia. (Rabkin, Quitkin, McGrath, Harrison y Tricamo, 1985). Se necesitan más estudios doble ciego y de placebo En casos donde se usan otros antidepresivos, se necesi- controlado para una evaluación mayor. ta un periodo de \"limpieza\" antes de cambiar al IMAO. Por ejemplo, con tres de los cuatro ISRS nuevos (Zo-

PSICOFARMACOLOCÍA PARA PSICÓLOGOS CLÍNICOS 323 loft, Paxil y Luvox), por lo general se recomienda un pero siguen siendo, con una buena educación del pa- periodo de desintoxicación de dos semanas, mientras ciente, un tratamiento efectivo de elección. que con la fluoxetina (Prozac) se recomienda uno de cinco a seis semanas debido a la larga vida media de la PSICOESTIMULANTES norfluoxetina, un metabolito no inerte del compuesto original (Lemberger, Bergstrom, Wolen, Farid, Enas y Este grupo de agentes ha sido estudiado en el trata- Aronoff, 1985). miento de la hiperactividad desde finales de la década de 1930. Los tres agentes que están aprobados por la Como se indicó antes, la principal preocupación con Administración de Alimentos y Medicinas (Food and esta clase de antidepresivos es la dieta restringida y el Drug Administration) (FDA) para tratar TDAH en ni- tener que evitar medicamentos que contengan aminas ños y adolescentes son la dextroanfetamina (Dexedri- simpaticomiméticas (Shulman, Walker, MacKenzie y na, Adderall), la pemolina de magnesio (Cylert) y el Knowles, 1989). Aunque las reacciones tóxicas a esta metilfenidato (Ritalin). El término usado para describir clase son poco comunes, requieren de una discontinua- a estos medicamentos, psicoestimulantes, se deriva de ción inmediata, así como del tratamiento de los sínto- su tendencia a incrementar la actividad del SNC en al- mas de las crisis hipertensivas, que pueden presentar gunas regiones del cerebro (Chiarello y Cole, 1987). una situación severa y potencialmente fatal. Cuando Aunque también están formalmente aprobados para los IMAO se toman con alimentos o medicamentos que usarse en la narcolepsia, estos tres agentes se usan prin- contienen tiramina, se necesitan tratar los síntomas de cipalmente para el tratamiento del TDA/TDAH en ni- manera inmediata y agresiva al tiempo que el uso del ños y adolescentes. fármaco se discontinúa rápidamente. Los ejemplos de alimentos con alto contenido de tiramina que deberán En años recientes, con el aumento del conocimiento evitarse son el chucrut, los ejotes, la carne seca, los del TDA/TDAH, se ha diagnosticado y tratado a más arenques en conserva y el queso añejo. La principal preo- adultos con los mismos agentes usados en las poblacio- cupación que resulta del uso de estos agentes y los pro- nes de niños y adolescentes (Rickels, Gordon, Gans- ductos que contienen tiramina y/o fármacos simpati- man et al., 1970). En general estos tres agentes se usan comiméticos es una crisis hipertensiva que en el peor para tratar tales síntomas cognoscitivos y conductuales de los casos podría dar como resultado un serio ataque como la falta de atención, la dificultad para concentrar- al corazón. La hepatoxicidad ocurre en casos raros con se, el funcionamiento cognoscitivo general, la irritabi- los IMAO de hidrozina actualmente disponibles; asi- lidad y la impulsividad. mismo, un síndrome central de serotonina (caracteriza- do por severa agitación) también puede ocurrir algunas Algunas de las estrategias típicas de dosificación y veces con los IMAO cuando son combinados con los las diversas propiedades farmacológicas de estos tres ISRS más nuevos. agentes están listadas en la tabla 12.7. Debe notarse que el metilfenidato (MF) también se presenta en una En general, los IMAO son relegados para su uso en fórmula de liberación prolongada (LP) en virtud de que la depresión atípica que no ha respondido a otros anti- tiene una vida media relativamente corta de 2 a 4 ho- depresivos nuevos y/o en la depresión mayor refracta- ras. Los padres y maestros con frecuencia notarán un ria al tratamiento. Debido a las restricciones de dieta y efecto similar al rebote al final del periodo de adminis- a las contraindicaciones de uso con otros fármacos, los tración de la dosis, cuando comienzan a surgir algunos inhibidores de la MAO no son tan ampliamente usados de los síntomas del TDA/TDAH (Wender, Reimherr, como los otros inhibidores antidepresivos no MAO, Wood et al., 1985). De los tres agentes disponibles, el Tabla 12.7 Psicoestimulantes NOMBRE GENÉRICO NOMBRE RANGO VIDA MEDIA FORMULACIÓN DURACIÓN COMERCIAL DE DOSIS LP DEL EFECTO Dextroanfetamina 6-9 h Metilfenidato Dexedrine 5-60 2-4 h N 3-5 h Pemolina Ritalin 5-80 8-12 h S 2-4 h Cylert 18.75-112.5 N 5-8 h

3 2 4 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA MF es probablemente el que más se usa a nivel mun- bastante rápida de si el paciente responderá al medica dial. Una preocupación especial relacionada con el uso mento o no. de la dextroanfetamina es el hecho que es una sustan- cia controlada del esquema II. Como tal, hace surgir El uso de los psicoestimulantes en el TDA/TDAH se implicaciones acerca de los asuntos de adicción/depen- complica con la comorbilidad. Por ejemplo, muchos ni- dencia y, por esta razón, se usa con menos frecuencia ños con TDA tienen un trastorno desafiante oposicio- que los otros medicamentos. nista (TDO) comórbido o un trastorno de conducta, Otras condiciones comórbidas que pueden ocurrir con Un uso menos común de los psicoestimulantes es en frecuencia son los trastornos del estado de ánimo y de el episodio de depresión mayor refractario/resistente al ansiedad, así como los problemas de aprendizaje. Estos tratamiento, aunque ésta es una indicación no autoriza- ejemplos de comorbilidad pueden afectar tanto a las in- da para su uso. Esta estrategia algunas veces se emplea tervenciones de tratamiento farmacológicas como a las como una estrategia de aumento o de potenciación jun- psicosociales. También deberá notarse que es extraño to con un antidepresivo administrado concurrentemente que el uso de estos agentes se haga fuera del contexto en la depresión mayor que no responde al tratamiento o del empleo simultáneo de estrategias psicoeducativas y que sólo responde en forma parcial a los agentes típicos. cognoscitivas-conductuales. Con frecuencia, a través del uso de numerosas escalas de calificación por parte de Algunos de los efectos colaterales más comunes re- padres y de maestros del TDA/TDAH, se puede hacer portados contienen un síndrome de activación, que in- una evaluación pretest y postest de los efectos del me- cluye nerviosismo e insomnio. Puede haber dolores de dicamento. Esto puede proporcionar una ayuda valiosa cabeza, así como molestias estomacales y pérdida del al psicólogo clínico para que se dé cuenta si el psicoes- apetito, situación que se relaciona con la pérdida de pe- timulante es efectivo. so. Estos efectos colaterales con frecuencia disminuyen o desaparecen después de las primeras semanas de tra- Por una razón u otra, aproximadamente de 5 a 20% tamiento. Otros efectos colaterales menos comunes pe- de los pacientes no responde bien a los medicamentos ro más serios que pueden ocurrir con el uso de los psi- estimulantes y termina tratando con otro tipo de medi- coestimulantes incluyen un incremento en la presión camento por sus posibles efectos anti-TDA. Ejemplos sanguínea, pesadillas, salpullido, latidos rápidos del de algunos de estos agentes incluyen a varios de los an- corazón (taquicardia) y funcionamiento alterado del hí- tidepresivos tricíclicos, clonidina y buproprion. El uso gado (en especial con la pemolina). de algunos de estos nuevos antidepresivos en el trata- miento del TDA/TDAH no es bien conocido, y los es- Algunos reportes iniciales sugirieron que el uso de tudios son limitados. estos agentes podía impedir el crecimiento si eran usa- dos por largos periodos, aunque investigaciones poste- En general, el riesgo de efectos colaterales a largo riores a estos estudios iniciales tienen resultados mix- plazo sigue siendo bajo y de este modo la razón gene- tos. Lo que parece estar desarrollándose como parte de ral beneficio entre riesgo de este grupo de medicamen- una bibliografía y el consenso médico es que una vez tos sigue siendo muy buena. El establecer días de des- que se discontinúa el uso de los psicoestimulantes en la canso del fármaco, así como hacer uso de las diversas adolescencia, el brote de crecimiento que con frecuen- escalas de calificación en forma serial le ayudará al psi- cia ocurre en este momento es probable que pueda cólogo clínico a saber cómo aumentar la dosis del fár- compensar cualquier impedimento en el crecimiento maco para lograr niveles terapéuticos, así como tam- que haya ocurrido al inicio. La altura final en general bién para saber cuándo comenzar a disminuir y no está comprometida. descontinuar el medicamento. También debe señalarse que estos agentes no están aprobados para su uso en ni- Con frecuencia un factor interesante a notar al usar ños menores de 6 años de edad. estos agentes, es que los psicólogos clínicos pueden es- perar lograr un inicio de acción mucho más rápido, al ¿EL PSICÓLOGO COMO UNA PERSONA primer o segundo día de alcanzar los niveles terapéuti- QUE RECETA? cos. Esto contrasta con algunos de los agentes más tra- dicionalmente usados en la psicofarmacología, como En años recientes ha habido un creciente interés por los antidepresivos, que con frecuencia tienen una laten- parte de ciertos psicólogos, principalmente clínicos, en cia de inicio de acción de aproximadamente un mes. obtener privilegios para recetar. Este ha sido un tema Los que lo prescriben pueden obtener una percepción

PSICOFARMACOLOGÍA PARA PSICÓLOGOS CLÍNICOS 325 sujeto a un acalorado debate dentro de los círculos psi- programa DSM esencialmente tomaron cursos simila- cológicos. En la convención anual de 1996 en Toronto, res a la residencia psiquiátrica y se graduaron con este el Consejo de representantes (Council of representati- grado único, pero nunca terminaron prescribiendo for- ves) aprobó dos documentos que tenían que ver con un malmente. Al final, el programa se canceló. modelo de curriculum y un modelo de legislación desa- rrollado por la Fuerza de tarea sobre los privilegios de Los desarrollos más recientes al inicio de la década prescripción del comité para el avance de la psicología de 1990 ocurrieron cuando el Departamento de la De- profesional de la APA (CAPP), que yo presidía. Esta fensa, a solicitud del senador Daniel Inouye (demócra- fuerza de tarea propuso sus conclusiones al CAPP, que ta de Hawaii) recomendó un Proyecto de Demostración entonces tomó las recomendaciones relativas al mode- Psicofarmacológico (PDP), que ahora está en su cuarta lo de curriculum y modelo de legislación para un gru- generación. La primera generación del PDP tiene gra- po compuesto por tres direcciones que incluyeron el duados, dos de los cuales prescriben medicamentos Consejo de asuntos educativos (Board of educational dentro de una instalación hospitalaria militar con un affairs, BEA), el Consejo de asuntos profesionales (Board formato limitado. Sus prescripciones son firmadas por of professional affairs, BPA), y el Consejo de asuntos un médico supervisor de éstas. científicos (Board of scientific affairs, BSA). Este últi- mo grupo revisó los documentos e hizo recomendacio- Este programa ha sido objeto de un intenso escruti- nes a la junta de directores y al consejo, y fue finalmen- nio y de oposición por parte de la ApA, y el costo-efec- te adoptado en la anteriormente mencionada reunión en tividad del programa será evaluado por el Colegio na- Toronto y en Ontario, Canadá. De este modo, por vez cional de neuropsicofarmacología (National college of primera, la APA hizo una declaración formal para neuropsychopharmacology). La primera generación aquellos dentro de la organización indicándoles que les del programa asemejó mucho a un programa de capaci- daba su \"bendición\" para proceder con el desarrollo de tación médico escolar, pero las generaciones/versiones estas dos áreas para quienes tenían un interés en el lo- más recientes del PDP han sido acortadas principal- gro formal de los privilegios de la prescripción. mente eliminando algunos de los trabajos más técnicos en clase y enfatizando más la práctica clínica con su- Históricamente había algunos desarrollos iniciales e pervisión. Quienes se capacitaron inicialmente en el interesantes relacionados con los privilegios de pres- programa y que ahora están prescribiendo medicamen- cripción. Dentro del Indian health service (IHS), había tos sienten que muchos de los cursos que tomaron an- cierto número de psicólogos que prescribían usualmen- tes de la práctica fueron totalmente irrelevantes para su te a partir de una lista limitada (una lista de agentes que práctica actual de prescripción. Los nuevos graduados se les permitía usar) y en forma dependiente. Es decir, de la tercera y cuarta generación del programa se gra- ellos escribían la prescripción y ésta era firmada tam- duarán en poco tiempo, pero el programa continúa bién por un médico supervisor. Obviamente, había psi- siendo un objetivo para la Asociación psiquiátrica cólogos que estaban en asentamientos extremadamente estadounidense. Constantemente atacan a este progra- rurales, donde la cobertura psiquiátrica para la pres- ma con recortes de fondos y finalmente para disconti- cripción de los psicotrópicos era limitada, o inexistente. nuarlo se basan en la premisa de que, desde su perspec- No fue sino hasta los años recientes cuando la Asocia- tiva, es peligroso para los pacientes que los psicólogos ción psiquiátrica estadounidense (ApA) se dio cuenta prescriban. que esto estaba ocurriendo y, a través de presión legisla- tiva y política, forzó a que esta práctica se discontinua- A principios de la década de 1990, el Consejo de se. Sin embargo, este desarrollo no era más que el inicio asuntos profesionales (CAP) patrocinó un retiro de oto- de otro ataque que la ApA estaba lanzando en contra de ño en el que se enfocó la posibilidad de que los psicó- la Asociación estadounidense de psicología (APA) con logos prescribieran medicamentos. De esta reunión relación a otro programa dentro de la milicia. surgió un consenso general de que sería razonable y factible lograr los privilegios de la prescripción. Su tra- Otro desarrollo temprano que inició en California bajo fue finalmente turnado a varias facciones dentro fue un grado académico, en la década de 1970, llama- de la administración y el gobierno de la APA; al año si- do Doctorado en salud mental (DSM), en el que se in- guiente fue creada la fuerza de tarea de la APA sobre tentó mezclar la capacitación en psicología clínica con los privilegios de prescripción, citada anteriormente. la de la psiquiatría. Aquellos pocos aprendices de este En esta fuerza de tarea se incluían principalmente aca- démicos y un psicólogo clínico de tiempo completo (yo

326 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA mismo). A partir de esta fuerza de tarea, que principal- mo integrar la práctica psicofarmacológica en la prác- mente se enfocó a la posibilidad y conveniencia de que tica clínica. Como un ejemplo de esto, la División 16 los psicólogos prescriban medicamentos, surgió la aho- (Psicología escolar) desarrolló una fuerza de tarea para ra infame diferenciación entre nivel I, nivel II y nivel atender los asuntos de la psicofarmacología. Esto se de- III. El nivel I simplemente tiene que ver con la exposi- bió a que muchos de sus miembros están trabajando en ción a la psicofarmacología; el nivel II por lo general ambientes educativos donde un gran porcentaje de niños tiene que ver con las experiencias que llevan a una co- están diagnosticados con TDA/TDAH y están tomando laboración más activa con los médicos en la prescrip- psicoestimulantes. Estos psicólogos con frecuencia se ción de los psicotrópicos; el nivel III fue considerado encuentran en la posición de hacer recomendaciones como una representación ilimitada, independiente de (informalmente) acerca de los psicoestimulantes para privilegios de prescripción para los psicólogos. Las re- los psicólogos practicantes en general/familiares. Ade- comendaciones de la Fuerza de tarea de la APA sobre más, la División 39 (Psicoanálisis) también comenzó a los Privilegios de prescripción fueron enviados al con- ser más receptiva de las formas en que puede integrar sejo de directores; varios líderes dentro de las autorida- la psicofarmacología con el psicoanálisis. En la deci- des de la APA comenzaron a definir qué plan de estu- sión de la junta del Consejo de 1994 de la División 39, dios y modelos legislativos podrían ser necesarios para hubo un voto afirmativo en la dirección del apoyo a poder establecer los privilegios de la prescripción. aquellos psicólogos que están inclinados a buscar una recapacitación que finalmente pudiera llevarlos a los Poco tiempo antes del desarrollo de la Fuerza de ta- privilegios de la prescripción. rea CAPP anteriormente mencionada, fue establecido un panel especial en el estado de California, que tam- Además de las diversas actividades de las divisio- bién, a través de un consenso de grupo, desarrolló un nes, un creciente número de asociaciones estatales y modelo de plan de estudios para los psicólogos que po- provinciales de psicólogos ha desarrollado sus propias drían estar interesados en el desarrollo de esta subespe- fuerzas de tarea para los privilegios de prescripción cialidad. Este panel especial comprendía tanto a perso- dentro de sus respectivos estados o provincias. Hasta nas que prescriben como a personas que no prescriben, este momento, cierto número de estados ha intentado y los casi 30 miembros del panel desarrollaron su con- introducir una legislación con respecto a los privilegios junto de recomendaciones para el plan de estudios. Po- de la prescripción. La mayor parte de los estados que co tiempo después, se le encomendó a la Fuerza de ta- han hecho esto son en gran parte rurales y se han en- rea del CAPP sobre los privilegios de prescripción contrado con una enorme oposición de la comunidad desarrollar su propio modelo de legislación y plan de médica (específicamente de la comunidad psiquiátri- estudios. Como parte de su trabajo, revisaron el modelo ca). Dos estados que han sido muy agresivos al tratar del plan de estudios del panel especial y adoptaron mu- de obtener una ley en sus legislaturas son Hawaii y Ca- chas de sus recomendaciones con algunas revisiones. lifornia. Hasta el momento en que se escribió este ar- tículo, se estima que entre cinco y diez estados iniciarán Junto con el creciente interés entre los psicólogos en breve un esfuerzo coordinado (con contribuciones clínicos para apoyar los privilegios de prescripción pa- de datos legales y consejos del directorio de la prácti- ra los psicólogos, hay cierto número de fuerzas de com- ca) por introducir una declaración sobre los privilegios petencia dentro de la profesión que se oponen activa- de la prescripción en la legislación. Hasta este momen- mente a esta tarea. Han aparecido muchos artículos to, el modelo de legislación y el modelo del plan de es- críticos de este movimiento en la revista mensual para tudios desarrollado por la Fuerza de tarea de CAPP psicólogos, el Monitor APA (APA Monitor), y hay una sobre los Privilegios de la prescripción es considerado, o dos organizaciones específicas que se están publici- por lo general, como la base sobre la que la mayor par- tando como opositoras activas a los privilegios de pres- te, si no todas, las asociaciones estatales y provinciales cripción. Sin embargo, la mayor parte de estas organi- psicológicas deberán proceder. zaciones fueron formadas y sostenidas por psicólogos académicos en lugar de psicólogos clínicos de tiempo Otro desarrollo dentro de la APA, como una función completo. del énfasis mayor sobre la psicofarmacología y la sub- especialización, es la posibilidad de que el Colegio na- Al mismo tiempo que este grupo de oposición cre- cional les ofrezca el crédito de un área formal de subes- ció y comenzó a movilizarse, más y más divisiones pecialidad. Esto le podría permitir a los miembros que dentro de la APA comenzaron a buscar seriamente có-

PSICOFARMACOLOGÍA PARA PSICÓLOGOS CLÍNICOS 327 están buscando obtener reentrenamiento comercializar búsqueda de los privilegios de la prescripción sólo con- su subespecialidad con el público. El Colegio nacional vertiría a los psicólogos en \"psiquiatras junior\" Obvia- ya ha desarrollado un examen para probar la competen- mente, aquellos que están a favor de esta meta pueden cia en el área de adicciones y abuso de sustancias, y es- ofrecer muchas razones por las cuales estos argumen- tá contemplando desarrollar un módulo en el área de tos no son válidos. En este punto, parecería que cierto psicofarmacología. número de estados rurales tal vez desarrollen una legis- lación que lleve a un proyecto de ley exitoso antes de Aun otro desarrollo que surgió de la primera Fuerza que se resuelvan los jaloneos políticos de guerra dentro de tarea sobre psicofarmacología es el Consejo de de la Asociación estadounidense de psicología. Esto for- asuntos educativos (CAE) que trabaja en la especifica- zará a que se desarrolle un módulo de capacitación en ción de cómo funcionaría la capacitación a niveles tan- cualesquiera de dichos estados y, una vez que esto ocurra, to de licenciatura como de posgrado en el nivel I. Esta es probable que otros estados sigan el mismo proceso. Fuerza de tarea del nivel I está presidida por el doctor Marlyne Kilbey, un académico/investigador en Michi- La psicología también está legítimamente preocupa- gan. Su meta es desarrollar un modelo de plan de estu- da en lo relativo a la interfase tanto con los Consejos de dios que podría ser consistente con la capacitación del enfermeras y los denominados Consejos farmacológi- nivel I (exposición). Además, más compañías farma- cos en cada uno de los respectivos estados, de modo tal céuticas parecen acudir a las reuniones anuales de la que cuando los psicólogos obtengan los privilegios de APA, estableciendo cubículos y distribuyendo biblio- prescripción, dichos esfuerzos se puedan coordinar pa- grafía, mientras que más firmas de EC (Educación ra que puedan prescribir y/o dispensar los medicamen- continua) están comercializando talleres de psicofar- tos. Aun si la psiquiatría tiene éxito inicialmente al \"eli- macología, cursos para estudiar en casa, así como cer- minar\" la PDP a través de medios políticos, es probable tificaciones de especialidad basadas en los diversos nú- que el ímpetu dentro de la psicología sea lo suficiente- meros de horas de capacitación. mente grande de forma que de manera eventual un es- tado puede tener éxito. Es probable que siga el desarro- Parece que la mayoría de los psicólogos clínicos llo dentro de otros campos tales como la optometría, la (aproximadamente dos terceras partes) favorecen y enfermería, la farmacología, y así sucesivamente, don- apoyan los privilegios de prescripción, mientras que el de cada uno de estos grupos ha desarrollado exitosa- apoyo de los académicos/investigadores por lo general mente una legislación relacionada con los privilegios no es tan fuerte. Un creciente número de asociaciones de prescripción dentro del campo de su práctica. Estos de psicología provinciales y estatales están solicitando han sido capaces de convencer a los legisladores y a los módulos de educación continua psicofarmacológica en consumidores de que ellos pueden recetar medicamentos sus reuniones anuales. El Instituto de posdoctorado de forma segura relacionados con el campo de su prácti- (IPD) de la División 12, en su reunión anual, siempre ca y que el poder hacerlo así únicamente amplía su habi- tiene al menos un programa sobre psicofarmacología. lidad para ser efectivos. Esta idea es atractiva para mu- Actualmente, la tendencia se dirige claramente hacia chos consumidores. Al mismo tiempo, sería bienvenida tratar de proporcionar apoyo a aquellos que tienen inte- por muchos consumidores de los servicios psicológicos rés en obtener recapacitación en esta área de subespe- la oportunidad de recibir en un solo lugar y por un solo cialidad. Esto será mucho más fácil si es apoyado por proveedor psicoterapia y farmacoterapia efectivas. la profesión en su conjunto. El reciente reconocimien- to formal del modelo de legislación y el modelo de pla- TENDENCIAS FUTURAS nes de estudios, piezas que fueron enviadas al Consejo de representantes (Council of representatives) y apro- El campo de la psicofarmacología continúa cambiando badas en la reunión anual de 1996 en Toronto, son un rápidamente. Los medicamentos recién introducidos se gran paso en esta dirección. vuelven \"anticuados\" con rapidez con el advenimiento de agentes aun más nuevos con una eficacia igual o Sin embargo, la oposición a esta subespecialidad mayor, con pocos y menos graves efectos colaterales, y continuará. Las principales razones dadas por quienes con mejores perfiles de interacción entre fármacos. Los se oponen a ella tienen que ver con la creencia de que siguientes avances importantes podrían ocurrir en el esto incrementará dramáticamente las tasas de los se- área que se encarga de encontrar mejores antidepresi- guros por errores en la práctica y que esto cambiará de hecho la identidad de los psicólogos, por ejemplo, la

3 2 8 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA vos con una latencia de inicio más corta, así como de behavior therapy for obsessive-compulsive disorder. Ar- encontrar fármacos neurolépticos/antipsicóticos que no chives of General Psychiatry, 49, 6 8 1 - 689. tengan los efectos colaterales indeseables a largo plazo Beardsley, R. S., Gardocki, G. J., Larsen, D. B., & Hidalgo, que tienen algunos de los medicamentos actuales. Por J. (1988). Prescribing of psychotropic medication by pri- supuesto, la meta final es encontrar una cura para una mary care physicians and psychiatrists. Archives of Gene- o más de las enfermedades mentales graves. ral Psychiatry, 45, 1117-1119. Beasley, C. M., & Dornseif, B. E. (1991). Fluoxetine and sui- Otro campo floreciente es el del trazado de mapas cide: A meta-analysis of controlled trials of treatment of del cerebro y las técnicas de formación de neuroimáge- depression. British Medical Journal, 303, 685-692 nes (por ejemplo, las denominadas TEP, Tomografía Benet, L. Z, Mitchell, J. R., & Shemer, L. B. (1990). Phar- computarizada por emisión de un solo fotón SPECT, por macokinetics: The dynamics of drug absorption, distribu- sus siglas en inglés, IRMf). Mucho del interés reciente tion and elimination. In A. G. Gilman, T. W. Rail, A. S. se ha enfocado en la estimulación magnética repetiti- Nies, & P. Taylor fEds.), Goodman & Gilman's: The va transcraneal (EMRT) a fin de ayudar a hacer mapas pharmacological basis of therapeutics (pp. 1 -32). New y a modificar las relaciones entre cerebro y comporta- York: Pergamon Press. miento. A través de estos nuevos métodos, los inves- tigadores pueden ser capaces de probar los modelos Bielski, R. J., Friedel, R. O. (1976). Prediction of tricyclic an- largamente apoyados de la etiología de diversos tras- tidepressant response: A critical review. Archives of Gene- tornos (por ejemplo, el TOC o depresión mayor). Co- ral Psychiatry, 33, 1479-1489. mo resultado de esto, en el futuro los psicólogos clíni- cos podrán ser capaces de ser más específicos en los Carlson, G.A., & Goodwin, F. K. (1973). The stages of ma- tratamientos con fármacos. Esto es, tendrán acceso a nía. Archives of General Psychiatry, 28, 221-228. tecnologías y medicamentos que les ayuden a conocer más rápidamente qué parte del cerebro o qué sistema- Carpenter, W., Heinrichs, D. (1983). Early intervention, time- /subsistema de neurotransmisores está involucrado, y limited targeted pharmacotherapy of schizophrenia. Schi- qué tratamiento será el más eficiente y el más eficaz. zophrenia Bulletin, 9, 533-542. Por último, los psicólogos tendrán éxito en el desa- Carpenter, W. T., Hanlon, T. E., Heinrichs, D. W., Summer- rrollo del plan de estudios y de los modelos legislativos felt, A. T., Kirkpatrick, B., Levine, J., & Buchanan, R. W. para comenzar a prescribir. Como muchos otros grupos (1990). Continuous versus targeted medication in schi- de profesionales actuales (practicantes de enfermería, zophrenic out-patients: Outcome results. American Jour- optometristas, etc.) serán capaces de ofrecer interven- nal of Psychiatry, 747,1138-1148. ciones farmacológicas consistentes con el alcance y práctica del tratamiento de enfermedades mentales. Chiarello, R. J., & Cole, J. O. (1987). The use of psychosti- mulants in general psychiatry: A reconsideration. Archives REFERENCIAS of General Psychiatry, 44, 286-295. Baldessarini, R. J. (1985). Chemotherapy in psychiatry (2nd Coccaro, E. E, & Siever, L. J. (1985). Second generation an- ed.). Cambridge, MA: Harvard University Press. tidepressants: A comparative review. Journal of Clinical Pharmacology, 25, 241. Ballenger, J. C, Burrows, G. D., DuPont, R. L., Lesser, I. M., Noyes, R., Pecknold, J. C, Rifkin, A., & Swinson, R. P. Cole, J. O., & Bodkin, J. A. (1990). Antidepressant drug side (1988). 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PSICOFARMACOLOGÍA PARA PSICÓLOGOS CLÍNICOS 329 Erickson, S. H., Bergman, J. J., Schneeweiss, R., & Smith- Levenson, J. (1985). Neuroleptic malignant syndrome. Ame- son, E. (1980). The use of drugs for unlabeled indications. rican Journal of Psychiatry, 142, 1137-1145. Journal of the American Medical Association, 243, 1543- 1546. Lieberman, J., Kane, J., & Johns, C. (1989). Clozapine gui- delines for clinical management. Journal of Clinical Psy- Feighner, J.P., Herbstein J., Damlouji, N. (1985). Combined chopharmacology, 50, 329-338. MAOI, TCA, and direct stimulant therapy of treatment- resistant depression. Journal of Clinical Psychiatry, 46, Lieberman, J. (1996). Atypical antipsychotic drugs as a first- 206-209. line treatment of schizophrenia: A rationale and hypothe- sis. Journal of Clinical Psychiatry, 57, 68-71. Gardner, E. (1983). Long-term preventive care in depression: The use of bupropion in patients intolerant of other anti- McGrath, P. J., Quitkin, F. 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3 3 0 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Smith, D. E., & Wesson, D. R. (1983). Benzodiazepine de- visar textos para principiantes, J. Preston, J.H. O'Neal pendency syndromes. Journal of Psychoactive Drugs, 15, y M.C. Talaga (1994) tienen un manual dirigido espe- 85-95. cíficamente \"para terapeutas\". Es el llamado Manual de farmacología clínica para terapeutas (Handbook of Stewart, J. W., Quitkin, F. J., & Klein, D. F. (1992). The phar- clinical pharmacology for therapists). Cubre las inter- macotherapy of minor depression. American Journal of venciones farmacológicas por medio del diagnóstico y Psychotherapy, 46, 23-36. las clases de fármacos. Un breve manuscrito anterior de J. Preston y J. Jonson (1993) intitulado La psicofarma- Ulenhuth, E. H., DeWit, H., Balter, M. B., Johanson, C. E., & cología clínica ridículamente sencilla (Clinical psy- Mellinger, G. D. (1988). Risks and benefits of long term chofarmacology made ridiculously simple) es lo que benzodiazepine use. Journal of Clinical Psychopharma- indica el título y ofrece una buena revisión de los psi- cology, 8, 161-167. cotrópicos basados en los diversos síndromes clínicos (depresión, psicosis, etc.). El libro de Gelenberg y Vestergaard, R, Amdisen, A., & Schow, M. (1980). Clinically Schoonover (1991) se dirige al psicoterapeuta que no significant side effects of lithium treatment. Acta Psychia- prescribe medicamentos y proporciona una revisión ba- trica Scandinavica, 62, 193-200. sada en las principales clases de fármacos psicotrópicos (véase la lista de referencia). El libro de J. S. Maxmen Watsky, E. J., & Salzam, C. (1991). Psychotropic drug inte- y N. G. Ward (1995) Fármacos psicotrópicos: hechos ractions. Hospital and Community Psychiatry, 42, 247- rápidos (Psychotropic drugs: Fastfacts), que fue escri- 256. to para el público lego, provee un sumario de psicofar- macología fácil de usar para el estudiante, basado en Weber, S. S., Saklad, S. R., & Kastenholz, K.V. (1992). Bipo- nueve categorías de medicamentos, que son las más re- lar affective disorders. In M. A. Koda-Kimble, L. Y. levantes para la práctica de la salud mental. Young, W. A. Kradjan, & B. J. Guglielmo (Eds.), Applied therapeutics: The clinical use of drugs (5th ed., 201-233). Los diversos boletines de noticias son excelentes Vancouver, WA: Applied Therapeutics. fuentes para el estudiante que quiere mantenerse al tan- to en el siempre cambiante campo de la psicofarmaco- Wender, P. H., Reimherr, F. W., Wood, D., & Ward, M. logía (por ejemplo, Noticias sobre psicofarmacología (1985). A controlled study of methylphenidate in the treat- de niños y adolescentes (Child and adolescent psy- ment of attention deficit disorder, residual type in adults. chopharmacology news), publicado por Guilford American Journal of Psychiatry, 142, 547- 552. Press) y las revistas (por ejemplo, CNS Spectrums, pu- Winter, M. E. (1988). Basic clinical pharmacokinetics. blicado por MBL Communications). Vancouver, WA: Applied Therapeutics. LECTURAS ADICIONALES Para los estudiantes de psicología que estén interesados en aprender más sobre psicofarmacología y quieran re-

CAPÍTULO 13 MEDICINA CONDUCTUAL/PSICOLOGÍA DE LA SALUD Kathy Sexton-Radek INTRODUCCIÓN tomas físicos o afecciones en la ausencia de patología física fueron diseñadas como trastornos somatoformes La medicina conductual y la psicología de la salud co- (por ejemplo, trastornos de conversión e histéricos), mienzan a existir como áreas de especialización a fina- mientras que los síntomas físicos observables resultan- les de la década de los años setenta. La revolución de tes de un proceso de una enfermedad medible fueron la salud pública durante esos años acentuó el enfoque clasificados como trastornos psicofisiológicos y fueron sobre los factores psicológicos que contribuyen a las en- listados en la taxonomía del eje III del Diagnostic and fermedades y a las afecciones. Históricamente, los fac- Statistical Manual (DSM Manual diagnóstico y tores psicológicos fueron considerados como incon- estadístico de los trastornos mentales). El nuevo DSM- mensurables en las enfermedades y en las afecciones IV (1994) considera tales condiciones en varios lugares físicas y, por consiguiente, se infirió que estaban invo- a través de su sistema de clasificación. lucrados. Freud (1940) propuso en un principio el tér- mino neurosis para describir tales condiciones. El fa- Blanchard (1982) identificó el surgimiento de la me- moso caso de Anna O. tratada por Freud implicaba su dicina conductual como resultante de tres fuentes: (1) conversión de sus sentimientos de ansiedad en sínto- aplicación de la tecnología de cambio conductual a los mas físicos de mutismo, entre otras cosas. Esta prime- problemas de salud mental, (2) desarrollo del campo de ra práctica histórica contrasta con los trabajos de la ac- la biorretroalimentación, y (3) la mortandad creciente tualidad que han identificado los síntomas físicos, por en la década de 1960 causada por las enfermedades lo general medidos por instrumentos/pruebas médicas, cardiovasculares. así como por una clara comprensión de las posibles co- nexiones psicológicas/biológicas en la queja presenta- Dada la premisa del intercambio entre los factores da. Alexander (1950) fue el primero en usar el término psicológicos y el proceso de las enfermedades, no se medicina psicosomática para referirse a estas condicio- percibe con facilidad una clara demarcación de los nes. Con los consiguientes avances en la ciencia médi- componentes físicos y psicológicos de un trastorno. ca, la temprana detección y diagnóstico llevan a la cla- Bakal (1979) postuló su modelo psicosocial para expli- sificación de los tratamientos de las enfermedades car esta interdependencia de los factores biológicos, físicas. En un principio, las quejas del paciente de sín- psicológicos y sociales en el proceso de afecciones/en- fermedades. Este modelo identificó la relación recípro- 331

3 3 2 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA ca, interdependiente entre los factores biológicos, psi- Los conceptos de la afección y la enfermedad han cológicos y sociales (Meyers, 1991). Las recientes in- sido derivados de aplicaciones de los modelos psicoló vestigaciones en los individuos con el virus del SIDA gicos de tensión. Hans Selye realizó hipótesis a partir han identificado la asociación entre los niveles de ten- de estudios con animales que los organismos responden sión y las condiciones ambientales en la exacerbación con etapas de estados de alarma psicológicos, resistencia del proceso de esta enfermedad. También se sabe que y adaptación después de la inyección de toxinas. Aun- otras infecciones virales, tales como el herpes simple, que cada estado se refiere a cambios fisiológicos, estos se agravan en condiciones estresantes. conceptos comúnmente son ampliados para abarcar una dimensión psicológica. Por lo general, se ha formulado MEDICINA CONDUCTUAL la hipótesis de trabajo de Selye de que los síntomas fí- sicos pueden resultar de una prolongada exposición al La medicina conductual se define como la aplicación estrés. Aunque el estrés de este investigador fue físico, de la ciencia conductual para prevenir, diagnosticar se ha pensado que las reacciones psicológicas al estrés y tratar las enfermedades y las afecciones. Schwartz y (esto es, respuestas emocionales y conductuales) tam- Weiss (1978) indican que la medicina conductual es \"el bién son suficientes para precipitar una queja de un sín- campo interesado en el desarrollo del conocimiento y toma físico. De este modo, la tensión psicológica es de las técnicas relevantes de la ciencia conductual para parte del proceso y es resultado de la tensión. Adicio- la comprensión de la salud y de la enfermedad física, nalmente, Sarason (1980) formuló la hipótesis de que así como la aplicación de este conocimiento y de estas las respuestas al estrés junto con los niveles de vulne- técnicas a la prevención, diagnóstico, tratamiento y re- rabilidad emocional o física reducen la habilidad del habilitación\". La psicosis, la neurosis y el abuso de sus- organismo para luchar. Se supone que el comporta- tancias están incluidos únicamente en cuanto contribu- miento de desadaptación resulta de una cantidad des- yen a los trastornos físicos como un punto final proporcionada de estrés, de una vulnerabilidad a éste y (Schwartz y Weiss, 1978). La presencia de cualesquie- de una inadecuada forma de luchar (Sarason, 1980). La ra de los síntomas (físicos o psicológicos) no excluye al figura 13.1 ilustra el detalle de este modelo referente a otro. Esto quiere decir que el cambio físico no excluye las interrelaciones del estrés, la vulnerabilidad al mis- la necesidad de examinar las variables psicológicas. El mo, los acontecimientos de la vida y la forma de luchar. campo es interdisciplinario, con los psicólogos clínicos trabajando profesionalmente con otros profesionales de A manera de respuesta, la enfermedad conductual la medicina, tales como médicos, enfermeras, terapeu- ocurre cuando un proceso de enfermedad está presente, tas físicos y terapeutas profesionales. La principal res- aunque los individuos pueden o no manifestar sintoma- ponsabilidad de los psicólogos clínicos en la medicina tología (Mechanic y Volkart, 1961). Las respuestas conductual es similar a la de aquéllos en otras áreas de sintomáticas extremas y la conducta patológica de la en- especialización (Gentry, Street, Masur y Asken, 1981). fermedad son características de la hipocondría. Si los El diagnóstico, evaluación y práctica del tratamiento profesionales en este campo trabajan en una instalación sirven para detectar y facilitar la restauración del fun- médica, pueden encontrar individuos con esta condición. cionamiento. Miller (1983) identificó la simbiosis entre Tales individuos, por lo regular, van de compras al doctor la ciencia básica y la aplicada y al hacerlo así forjó el y obtienen muchos tratamientos y prescripciones debido alcance del campo de la medicina conductual. Descri- a que no están satisfechos o son incapaces de aceptar que bió la sinergia entre las conclusiones de laboratorio y están sanos y que no necesitan atención médica. del ambiente de campo como esenciales para enrique- cer el entendimiento de cómo se comportan las enfer- Los profesionales médicos y los psicólogos clínicos medades. La extensión de las conclusiones de los estu- usan el término agudo en contraste con el crónico para dios experimentales de laboratorio a las prácticas en el describir la intensidad o la severidad de los síntomas y campo y la reciprocidad resultante, han llevado a téc- la adaptación/desadaptación para describir las conduc- nicas de intervención bien investigadas que se utilizan tas. Algo esencial para la comprensión que tiene un psi- en el campo de la medicina conductual/psicología de la cólogo clínico de la respuesta de un individuo, es la salud (Miller, 1983). comprensión del estado mental del paciente cuando se le diagnostica una enfermedad o una afección. Selig- man (1975) propuso un modelo por medio del cual las enfermedades del paciente precipitan una percepción

MEDICINA CONDUCTUAL/PSICOLOCÍA DE LA SALUD 333 Figura 13.1 Tensión, acontecimientos de la vida y lucha por la misma. Fuente: De Eldon Tunks y Anthony Belissimo. Behavioral Medicine: Concepts and Procedures, p. 6, Figura 1.1. Copyright © 1991 por Allyn and Bacon. Reimpreso bajo permiso. de la pérdida que integra déficits motivacionales, emo- • El despertar de conflictos, simbólica o conductual- cionales, cognoscitivos y conductuales. Por consiguien- mente. te, este modelo basado en la conducta presume que la respuesta del individuo se generaliza a través de situa- • El uso inadecuado de la información. ciones, interpretando una autopercepción de la enfer- • Conducta de indefensión que confirma la actitud ori- medad como la identidad de la persona. Realmente, puede ocurrir lo contrario: cuando mi hijo se descala- ginal de pérdida de control. bró, el personal médico se refirió a él como el \"cabeza cortada\" para propósitos de taquigrafía. Este comenta- Los temas prevalecientes referentes a la generaliza- rio tiene la buena intención de resaltar el ajuste de la ción de la pérdida de control del paciente y a otras ca- identidad personal y la condición médica. racterísticas de las enfermedades sirven como guía para el psicólogo clínico. El rol de los psicólogos clínicos La generalización de una actitud de pérdida de con- es, en efecto, impartir estos importantes temas al pa- trol se cree que impulsa al individuo a un comporta- ciente. La restauración de la salud, el reestablecimien- miento sintomático. Tunks y Belissimo (1991) indican to del autocontrol, el desarrollo de la autoeficiencia y que lo siguiente es un indicativo de la generalización el desarrollo de un comportamiento dirigido a la meta de la pérdida de control. son la clave para asistir al paciente (para un ejemplo, véase a Manning y Wright, 1983). Los métodos de eva- • La superexcitación psicológica da surgimiento a los luación y las técnicas de tratamiento que son elegidos síntomas. con cuidado y establecidos con habilidad después de un diagnóstico exacto sirven como un medio para lograr • La interferencia con las capacidades de atención. esta tarea. La evaluación y el tratamiento, puestos en • Sobrecarga del funcionamiento de la memoria y los perspectiva, son tradicionalmente conductuales o cog- problemas de recuperación de información.

3 3 4 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA noscitivos-conductuales. Los psicólogos clínicos en es- Los psicólogos clínicos usan las técnicas de relaja- ta área se esfuerzan para dar como resultado medicio- ción para inducir una disminución en la velocidad del nes tales como la remisión de síntomas y la reducción sistema nervioso autónomo y, a su vez, un incremento en la severidad o en la duración de los síntomas. El mé- en el sentido de autocontrol y autorregulación. Benson todo característico de educación y/o demostración que (1975) inicialmente propuso el uso de las técnicas de se usa en estos métodos provee un medio de alterar las relajación para el efecto de cambio de conducta. En la creencias y para guiar al individuo para que logre el au- década de los años sesenta, la relajación progresiva fue tocontrol. Varios teóricos han postulado que éste es un apoyada con respecto a esto. En la actualidad, métodos factor curativo esencial en el proceso terapéutico. El más cognoscitivamente orientados implican que el uso de desarrollo de un sentido de competencia (Erickson, la imaginación o las autodeclaraciones (Everly, 1989) 1950), autoeficiencia (Bandura, 1977) y la instalación tiene un mayor apoyo en la comunidad científica. La de una expectativa o esperanza positiva (Frank, 1973) modulación de la división del sistema nervioso autó- están todos involucrados en el proceso terapéutico. En nomo-simpático del sistema nervioso periférico ocurre efecto, estos factores son necesarios para impartir el por la concentración voluntaria sobre la alteración del cambio. Congruente con el enfoque conductual, tam- comportamiento de excitación. Clásicamente, se redu- bién puede ser identificado un patrón de aprendizaje fa- ce la tensión muscular y el ritmo de la respiración. El llido como un factor que contribuye a la ocurrencia de entrenamiento de relajación como el desarrollado por la enfermedad o afección. Por ejemplo, un individuo Jacobson fue adelantado por Bernstein y Borkovec puede tener dolores de cabeza por la tensión, en parte (1973). La secuencia de la relajación de los grupos de debido a una incapacidad para manejar su agenda o in- músculos, el criterio usado para detectar la relajación y teractuar con la gente. El resultado a menudo es un es- el autorreporte antes y después de la relajación son las tilo de vida sobrecomprometido y caótico con poco claves para la efectividad clínica. Nótese que se pueden tiempo para la relajación. Esto puede resultar posible- encontrar muestras de las instrucciones de relajación en mente de la necesidad de luchar o de sostener una pos- la sección de lecturas complementarias. tura defensiva, que por lo general toma la forma de una tensión muscular sostenida. Este patrón de comporta- La biorretroalimentación es el monitoreo electrónico miento se arraiga rápidamente. y el registro de las respuestas psicológicas dentro del cuerpo, \"reinsertar en el sistema los resultados del de- En la práctica clínica, un diagnóstico se determina sempeño anterior\" (Norbert Weiner, matemático). La de una evaluación psicológica, que por lo regular inclu- meta de dicha biorretroalimentación es incrementar ye fuentes de entrevistas, observación y pruebas psi- la conciencia de los sucesos internos, para establecer el cológicas. Además, un análisis funcional (Haynes y control sobre éstos, y generalizar el control del labora- Wilson, 1979), que es una herramienta de evaluación torio a otras áreas de la vida de uno (Budzynski, 1973). conductual/cognoscitiva-conductual, puede ser usada La eficacia del tratamiento muestra resultados mezcla- por el piscólogo clínico para identificar conductas an- dos, en gran parte debido a la incapacidad para medir si teriores y consecuencias relacionadas con las conduc- ocurre el control de las variables fisiológicas (Budzyns- tas actuales. El resultado de esta evaluación es un mar- ki, 1973). Jessup, Neufeld y Merskey (1979) reportaron co de trabajo para la planificación del tratamiento. Esta que la eficiencia de la biorretroalimentación es equiva- metodología utiliza los métodos clínicos para el esta- lente a la de las técnicas de relajación. Los músculos blecimiento de una relación cooperativa con el paciente comúnmente usados para el electromiograma (EMG) para instalar el cumplimiento del tratamiento. La soli- de la biorretoralimentación son identificados y se com- citud para registrar las conductas seguida por el auto- paran con la queja presentada. De este modo, los que monitoreo provee una rica información acerca de la in- sufren de dolor de cabeza tipo tensional reciben biorre- tensidad de los síntomas base, de la duración y de la troalimentación de los músculos frontales o del cuello. severidad que se pueden usar para determinar la meta Los resultados de los estudios de la biorretroalimenta- del tratamiento. La figura 13.2 proporciona una fórmu- ción con los dolores de cabeza tipo tensional reportan la para la medicina conductual y sugiere que las quejas reducciones en la cantidad de dolores de cabeza en dos presentadas por el paciente son el punto central de su o tres años de seguimiento (Blanchard, 1987). conducta de enfermedad. Meichenbaum (1976) estableció que la integración de una expansión conductual del método cognoscitivo de

MEDICINA CONDUCTUAL/PSICOLOCÍA DE LA SALUD 335 Medicina conductual: conceptos y procedimientos Figura 13.2 Algoritmo de la medicina c o n d u c t u a l . Fuente: De Eldon Tunks y Anthony Belissimo, Behavioral Medicine: Concepts and Procedures, p. 54, figura A. Copyright © 1991 por Allyn and Bacon. Reimpreso bajo permiso. la terapia racional emotiva puede explicar la conducta la parte efectiva del proceso. Esto es. los resultados de de enfermedad. Específicamente, la alteración del diá- los estudios de la bioretroalimentación por estos auto- logo interno de uno en conjunto con la relajación lleva- res concluyen que hay una reducción en la actividad de rá a un cambio de comportamiento. El describió este los dolores de cabeza, como se compara con los dolo- uso de diálogos de \"autoplática positiva\" como ratifica- res que no son tratados y con los factores plausibles. Se dores de las metas para la lucha de una persona. Las ha demostrado que la relajación es bastante efectiva. técnicas de inoculación de la tensión implican el uso de Argas, Taylor, Kraemer, Allen y Schneider (1980) re- un análisis funcional para identificar una conducta ob- portaron diferencias en las mediciones de la presión jetiva y sus antecedentes y consecuencias correspon- sanguínea sistólica y diastólica después del entrena- dientes. Esta modificación de las reacciones de estrés miento de relajación en quienes tenían diagnosticada rompe el pensamiento automático que es característico hipertensión. La relajación progresiva de los músculos, a través de una fase educativa en la que los activadores la respiración profunda y la imaginación de un lugar para el comportamiento problemático son identificados placentero se utilizaron en combinación para cada en- y luego una segunda fase en la que se hace una \"prác- trenamiento de relajación. Es interesante hacer ver que tica\" de comportamiento usando las nuevas habilidades se les pidió a los sujetos que detuvieran la práctica de de reducción. La instrucción y práctica de la relajación la relajación por los requerimientos de inversión del di- le enseñan al individuo a relajarse; la relajación es un seño, y se encontraron mediciones bajas de la presión tratamiento muy efectivo. Blanchard y Andrasik (1989) sanguínea. Los autores concluyen que los sujetos pue- declaran que la biorretroalimentación está en segundo den haber generalizado el entrenamiento de relajación. lugar con respecto a la relajación en la reducción de los dolores de cabeza. La respuesta fisiológica específica Las técnicas de adquisición de habilidades usadas (por ejemplo, la tensión de los músculos frontales) que por los psicólogos clínicos globalmente se refieren a la es alterada en la biorretroalimentación es considerada educación de los pacientes y del desarrollo eventual de sus habilidades. Las habilidades de aserción y autocon-

3 3 6 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA trol (por ejemplo, el control del peso, las rutinas de ción en los ambientes aplicados para los psicólogos clí- ejercicios, la relajación, el automonitoreo) y otras que nicos, dadas las restricciones del rol, las dificultades de representan habilidades generales enseñadas a los pa- programación y el entrenamiento (Haynes, Lemsky y cientes con propósitos terapéuticos. Las técnicas clíni- Sexton-Radek, 1987), existen varias alternativas para cas para la reestructuración cognoscitiva también se diseños plausibles tales como el diseño de un solo tema usan a menudo en la medicina conductual para proveer (Kazdin, 1996). alivio de un enfoque en los síntomas. La distracción de la atención externa se logra con el conocimiento de la Los métodos alternativos de diseño utilizados en la autoplática negativa y la práctica de declaraciones investigación de la medicina conductual incluyen los constructivas (esto es, reestructuración cognoscitiva). diseños cuasi-experimentales y los modelos de investiga- En un estudio reciente, se encontró que las prácticas de ción aplicada (Campbell y Stanley, 1963; Monette, Su- intervención en la medicina conductual que tienen que llivan y Dejong, 1994). Los métodos como la obser- ver con el entrenamiento de la relajación y la reestruc- vación, evaluación, investigación por encuesta y el turación cognoscitiva, resultaron útiles en la reducción diseño de un solo tema están representados en el cam- de los niveles de inconformidad física y de la angustia po de la medicina conductual. Véase a Kazdin (1996) psicológica, comparados con los niveles de pretrata- para un estudio completo de los métodos de investiga- miento. De forma impresionante, los pacientes en el es- ción aplicables en la psicología clínica. La obra de tudio redujeron el número de visitas al servicio de 5.7 Haynes y Wilson (1979) es un recurso completo sobre a 1.8 en seis meses (Bengen-Seltzer, 1997). Caudill, la metodología del estudio de la observación y los tra- Schnable, Zuttermeister, Benson y Friedman (1991) re- bajos de Barlow y Hersen (1984) y Kazdin (1982) ana- portaron una reducción de 36% en las visitas clínicas al lizan el diseño de un solo tema. año de seguimiento del tratamiento cognoscitivo-conduc- tual (esto es, educación, entrenamiento de relajación, Estudios representativos programación de actividades, ejercicio, educación en en la medicina conductual nutrición). La preparación para las posibles recurren- cias de los comportamientos también es planeada a tra- En el campo de la medicina conductual han sido iden- vés de las técnicas de prevención de recaídas (Brow- tificadas conclusiones notables de las investigaciones nell, Marlatt, Lichtenstein y Wilson, 1986). de la relajación con los pacientes que tienen enferme- dades severas como cáncer de mama. Spiegel y Bloom PRÁCTICAS DE INVESTIGACIÓN (1991) reportaron los hallazgos en 86 mujeres con cán- DE LA MEDICINA CONDUCTUAL cer de mama que ya tenían un tumor maligno, y una ex- pectativa de vida de dos años. La investigación estuvo La investigación en la medicina conductual tradicional- enfocada en ayudar a estos sujetos a luchar con su po- mente usa la aplicación de análisis estadísticos des- bre diagnóstico. Las conclusiones indicaron que los su- criptivos y de estadísticos inferenciales sobre los datos jetos en el grupo de tratamiento que incluía la relaja- generados de diseños controlados. Son comunes las ción (además de la autohipnosis, que demanda la investigaciones de los resultados del tratamiento con- inducción de relajación que algunas veces se enseña en ducidas con mediciones repetidas y, en alguna amplia- un formato de terapia en grupo) sobrevivieron más que el ción, los procedimientos meta-analíticos. Dada la ca- grupo de control que sólo recibió tratamiento médico. pacitación de la mayoría de los psicólogos clínicos como profesionales científicos, se realizan estudios sis- Lynch, Thomas, Mills, Malinow y Katcher (1974) temáticos de intervención (vía medicina conductual o reportaron evidencia empírica de los factores psicoso- de otra forma). Barlow, Hayes y Nelson (1984) apun- ciales que afectan el funcionamiento biológico. Basán- tan que la metodología tradicional de investigación ha dose en el caso de diseño de un estudio de caso/un so- hecho una contribución considerable al cambio de la lo tema, fue reducido el ritmo cardiaco irregular de una conducta en la investigación clínica. Estos autores re- mujer de 72 años de edad durante el tiempo que la en- saltan el tema de la aclaración de la cuestión de la in- fermera le tomó el pulso, aparentemente como resultado vestigación para seleccionar el diseño de investigación del enfoque de la atención que recibió de la enfermera. más adecuado. Aunque es difícil realizar la investiga- Lichtenstein (1982) identificó a los fumadores como un factor de riesgo en las tres causas principales de muerte: enfermedades del corazón, neoplasma maligno