ภาวะสมองเส่ือม (DEMENTIA) ภาวะสมองเส่ือม (dementia) เป็นกลุ่มอาการของโรคเร้ือรัง ผทู้ ม่ี ภี าวะสมองเสอ่ื ม อาจไมต่ ระหนกั ถงึ ความเปลย่ี นแปลงเหลา่ นเี้ ลย ท่ีพยาธิสภาพจะเพิ่มมากข้ึนเรื่อย ๆ เกิดจากการเปล่ียนแปลง และไม่เข้ารับการรักษา ครอบครัวอาจสังเกตเห็นปัญหาความจ�ำ ภายในสมอง แม้ว่าจะสามารถเกิดได้ในทุกอายุ แต่พบได้บ่อยกว่า บุคลิกภาพหรือพฤติกรรมที่เปลี่ยนไป สับสน เดินเร่ือยเปื่อย หรือ ในผู้สูงอายุ ภาวะสมองเส่ือมเป็นสาเหตุส�ำคัญของความพิการ กล้ันอุจจาระปัสสาวะไม่ได้ อย่างไรก็ตาม ผู้ที่มีภาวะสมองเส่ือมและ และภาวะพ่ึงพิงในผู้สูงอายุท่ัวโลก ส่งผลกระทบต่อสุขภาพกาย ญาติบางราย อาจไม่คิดว่าเป็นปัญหาหรือคิดว่าเป็นปัญหาความจ�ำ สุขภาพจิต สังคม และเศรษฐกิจของผู้ดูแล ครอบครัว และสังคม หรือปัญหาอื่น ๆ ที่เป็นเพียงเล็กน้อย ภาวะสมองเสื่อมท�ำให้ความ ในวงกว้าง สามารถการรคู้ ดิ (cognitivefunction)ถดถอยและมกั รบกวนกจิ กรรม ภาวะสมองเส่อื ม ท�ำให้เกดิ การเปล่ยี นแปลงความสามารถทางจติ ใจ ในชวี ิตประจ�ำวัน เชน่ อาบน�ำ้ แตง่ ตวั รบั ประทานอาหาร การดูแล บคุ ลกิ ภาพ และพฤตกิ รรมของบคุ คล ผทู้ ม่ี ภี าวะสมองเสอื่ มมกั ประสบ สขุ อนามยั สว่ นตวั และการเขา้ หอ้ งนำ้� แมจ้ ะยงั ไมม่ วี ธิ กี ารรกั ษาใหห้ าย ปัญหาความจ�ำ และทักษะท่ีใช้ในชีวิตประจ�ำวัน ภาวะสมองเสื่อม แต่การตรวจพบตั้งแต่ระยะแรก และให้การดูแลช่วยเหลือประคับ ไม่ถือเปน็ ความปกตขิ องการชราภาพ โรคอัลไซเมอร์ (Alzheimer’s ประคอง จะช่วยให้ชีวิตของผู้ป่วยและญาติดีข้ึนอย่างมาก อีกทั้ง disease) เป็นสาเหตุของภาวะสมองเส่ือมท่ีพบบ่อยที่สุด อย่างไร สุขภาพกาย การรู้คิด กิจกรรม และความเป็นอยู่ของผู้ท่ีมีภาวะ ก็ตาม ภาวะสมองเส่ือมอาจเกิดได้จากโรคและการบาดเจ็บอ่ืน ๆ สมองเสอ่ื ม สามารถปรบั ใหด้ ที ี่สุดตามศกั ยภาพได้ หลากหลาย ผู้ที่มีภาวะสมองเสื่อมมักมาด้วยอาการหลงลืมบ่อย หรอื รสู้ กึ เศรา้ อาการอน่ื ทอ่ี าจพบได้ เชน่ ความสามารถในการควบคมุ อารมณ์ พฤตกิ รรมทางสังคม และแรงจงู ใจเส่ือมถอยลง DEMENTIA 9933
DEMENTIA 94 DEM DEM Quick Overview การประเมิน การดูแลรักษา (ASSESSMENT) (MANAGEMENT) ประเมินอาการแสดงของสมองเสือ่ ม มาตรการดูแลรักษา (Management protocol) อาการเหล่าน้ี สามารถอธบิ ายไดด้ ้วยสาเหตุอืน่ หรอื ไม่ 1. ภาวะสมองเสอ่ื ม ที่ไมม่ ีอาการทางพฤตกิ รรม หรืออาการทางจิตใจ – ภาวะเพอ้ (delirium) 2. ภาวะสมองเสอ่ื ม ที่มอี าการทางพฤตกิ รรม หรอื อาการทางจิตใจ – ภาวะซมึ เศรา้ (pseudodementia) การดแู ลช่วยเหลือทางจติ สงั คม (Psychosocial Interventions) ประเมนิ โรคทางกายอ่ืน ๆ การรกั ษาด้วยยา (Pharmacological Interventions) ประเมินอาการทางพฤตกิ รรม และจติ ใจ ประเมินภาวะ MNS อ่นื ๆ การติดตามการรกั ษา ประเมนิ ความตอ้ งการของผูด้ ูแล/ญาติ (FOLLOW-UP)
DEM 1 การประเมิน (ASSESSMENT) ค�ำแนะน�ำทางคลนิ กิ ค�ำแนะน�ำทางคลนิ ิก อาการน�ำท่ีพบบอ่ ยของภาวะสมองเสื่อม สัมภาษณ์ผู้ดูแลหลัก (คนที่รู้จัก ผู้ป่วยมากที่สุด) และถามถึงความ ประเมินโดยตรงด้วยการทดสอบ ความจ�ำลดลง หรอื มปี ัญหาความจำ� (หลงลืมมาก) และการรบั รู้เวลา สถานที่ และบุคคลบกพร่อง เปลย่ี นแปลงในชว่ งนเ้ี กย่ี วกบั การคดิ ความจ�ำ การรับรู้วัน/เวลา/สถานที่ มปี ัญหาทางอารมณ์หรอื พฤติกรรม เช่น น่ิงเฉย (apathy-ไม่สนใจรบั ร)ู้ หงุดหงดิ และใช้เหตุผล ความจ�ำ และการ ทกั ษะการใชภ้ าษา ด้วยวธิ กี ารประเมนิ สญู เสียการควบคมุ อารมณ์ อารมณเ์ สยี งา่ ย หงดุ หงิด รอ้ งไห้งา่ ย รบั รวู้ นั /เวลา/สถานที่ ปญั หาความจ�ำ ร ะ บ บ ป ร ะ ส า ท พื้ น ฐ า น แ ล ะ ด ้ ว ย มีปญั หาในการทำ� งาน การทำ� กจิ กรรมในบา้ นและกจิ กรรมทางสงั คม เป็นครั้งคราวพบได้บ่อยในผู้สูงอายุ เครื่องมืออื่น ตามท่ีมีในพ้ืนท่ีให้ดูท่ีบท แต่บางครั้งอาจมีความส�ำคัญมาก การดูแลรักษาและเวชปฏิบัติที่ส�ำคัญ 1 แมว้ า่ จะไม่ไดเ้ กดิ ขน้ึ บอ่ ย ๆ ( ECP) ตวั อยา่ งค�ำถาม เชน่ ผปู้ ว่ ยมกั ลมื วา่ ประเมนิ อาการแสดงของภาวะสมองเสือ่ ม เอาของวางไวท้ ไ่ี หนอยบู่ อ่ ยครง้ั หรอื ไม่ บางครง้ั ลมื เหตกุ ารณท์ เี่ กดิ ขน้ึ เมอื่ วาน มีปญั หาความจ�ำ และ/หรือ อาการสบั สนไม่รวู้ นั /เวลา/สถานที่ หรือไม่ หรอื บางครัง้ ลมื ว่าตนเองอยทู่ ่ไี หน ถามข้อมูลว่าปัญหาเหล่านี้เริ่มเป็น (เช่น ลมื วา่ เม่ือวานเกดิ อะไรขนึ้ หรอื สบั สนว่าตอนนี้ตัวเองอยทู่ ่ีไหน) ต้ังแต่เม่ือไหร่ และในช่วงท่ีผ่านมา อาการแย่ลงหรือไม่ เข้าไมไ่ ด้กบั ภาวะสมองเสอ่ื ม คัดกรองภาวะ MNS อน่ื ผู้ป่วยล�ำบากในการท�ำหน้าทหี่ รอื กิจกรรมหลักต่าง ๆ หรือไม่ (กจิ กรรมประจ�ำวนั เชน่ ซอื้ ของ ท�ำอาหาร จา่ ยบิลเรยี กเก็บประจ�ำเดอื นตา่ ง ๆ) เขา้ ไม่ไดก้ ับ ภาวะสมองเสื่อม คดั กรองภาวะ MNS อื่น DEMENTIA 95
DEMENTIA การประเมนิ (Assessment) 96 DEM 1 ค�ำแนะน�ำทางคลินกิ 2 อาการมีลักษณะตอ่ ไปน้ี ข้อใดขอ้ หน่งึ หรือไม่ Delirium (ภาวะเพ้อ) : เป็นสภาวะทาง อาการเหลา่ นี้สามารถอธิบายไดด้ ว้ ยสาเหตอุ น่ื หรอื ไม่ จิตใจท่ีเป็นแบบชั่วคราวท่ีเป็น ๆ หาย ๆ – เปน็ ทันที มีลักษณะคือ สมาธิเสียไป เกิดข้ึนในช่วง อาการค่อย ๆ เป็นมากข้นึ เรอ่ื ย ๆ – เปน็ ช่วงสนั้ ๆ (วนั ถงึ สปั ดาห)์ เวลาสั้น ๆ และอาการจะเป็น ๆ หาย ๆ ใน ใช้เวลานานอยา่ งนอ้ ย 6 เดอื น หรือไม่ – เป็นตอนกลางคืน และสัมพันธก์ บั ระดบั ความ วนั เดยี วกนั อาจเกดิ จากสาเหตทุ างกายแบบ เฉยี บพลัน เช่น การติดเชอื้ ยา ความผดิ ปกติ รสู้ กึ ตวั ทเี่ สียไป ของเมตาบอลิซมึ ภาวะเมาสารเสพติด หรือ – การรับร้วู ัน เวลา สถานที่ หรือ บคุ คลที่เสยี ไป ภาวะถอนพิษสารเสพติด คำ�แนะนำ�ทางคลนิ ิก ผูป้ ่วยมี โรคซมึ เศร้า ความบกพร่องการรู้คิด (cognitive impairment) ระดบั ปานกลางถึงรนุ แรง หรอื ไม่ ไปท่ี DEP อาจเป็นผลจากโรคซมึ เศร้าได้เรยี กวา่ “Pseudodementia” เขา้ ได้กบั DELIRIUM รักษาโรคซมึ เศรา้ ไปที่ DEP DเEขM้าไEดNก้ TับIA ประเมินหาสาเหตทุ างกายอ่นื ๆ (สารพษิ /เมตาบอลิก/การติดเชื้อ) เมื่อรักษาโรคซึมเศรา้ แล้ว ทบทวนเกณฑ์การวินจิ ฉยั ภาวะสมองเสอื่ มอกี ครัง้ ไปที่ STEP 1 – ตรวจปัสสาวะเพอ่ื หาการติดเช้อื – ตรวจสอบยาทีใ่ ช้ท้ังหมด โดยเฉพาะยาท่มี ีผลข้างเคยี ง anti-cholinergic เชน่ ยาตา้ นซึมเศรา้ ยาแกแ้ พ้ และยารกั ษาโรคจติ – ประเมนิ อาการปวด – ประเมนิ สภาวะโภชนาการ เชน่ การขาดวิตามนิ และความผดิ ปกติ ของ electrolyte
3 ประเมนิ โรคทางกายอ่ืน ๆ ผู้ปว่ ยมลี ักษณะตอ่ ไปนขี้ อ้ ใดข้อหนึ่งหรือไม่ มีประวตั คิ อพอก ชีพจรชา้ ผิวแหง้ (hypothyroidism) อาการเร่มิ เปน็ กอ่ นอายุ 60 ปี อาการเริ่มเปน็ สมั พันธ์กับการบาดเจบ็ ทางศีรษะ มีประวตั ิการตดิ เช้ือทางเพศสมั พนั ธ์ เช่น HIV/AID เสน้ เลอื ดแตก/ตบี ในสมอง หรือการไม่รู้สึกตัว/การรูส้ กึ ตวั เสียไป ลักษณะไม่ปกติ ผู้ป่วยมกี ารบรโิ ภคอาหารที่ไม่ครบหมู่ สง่ ตอ่ แพทย์เฉพาะทาง ขาดสารอาหาร หรอื ซดี หรือไม่ DEMENTIA เสรมิ สารอาหาร และติดตามน้�ำหนัก ผปู้ ่วยมคี วามเส่ยี งโรคหวั ใจและหลอดเลอื ด หรอื ไม่ – ความดันเลือดสงู – สบู บหุ รี่ – เคยมสี มองขาดเลอื ด (stroke) – คอเลสเตอรอลสูง – โรคอ้วน หรือสมองขาดเลอื ดชั่วคราว (TIA) – เบาหวาน – โรคหวั ใจ (เจบ็ หนา้ อก หัวใจวาย) ส่งตอ่ แพทยเ์ ฉพาะทางทเ่ี หมาะสม ลดความเสยี่ งโรคหลอดเลอื ดหัวใจ : – แนะน�ำใหเ้ ลกิ สบู บหุ รี่ – แนะน�ำใหป้ รบั อาหารเพอ่ื ลดนำ้� หนกั – รกั ษาความดันเลือดสงู – รกั ษาโรคเบาหวาน 97
DEMENTIA การประเมนิ (Assessment) 98 DEM 1 4 ค�ำแนะน�ำทางคลนิ ิก ประเมนิ ความตอ้ งการของผดู้ แู ล/ญาติ ระบุ – ใครคอื ผดู้ แู ลหลัก ผูด้ แู ล/ญาติมปี ัญหาในการรับมอื กบั ปัญหา หรือมคี วามเครยี ดหรือไม่ – ใครคอื ผู้ดแู ลอื่น ๆ และจะชว่ ย ดูแลอะไรได้บ้าง – ปญั หาในการดูแลคอื อะไร ผู้ดแู ล/ญาติมอี ารมณซ์ มึ เศรา้ หรือไม่ ค้นหาการดูแลชว่ ยเหลอื ทางจิตสงั คม เช่น บริการดูแลช่ัวคราว (respite care) กระตุ้นเครือข่าย การดูแลช่วยเหลือในชุมชน การบ�ำบัดครอบครัว หรือบุคคล หากมกี ารจัดบรกิ าร ประเมินภาวะซึมเศรา้ เพือ่ ใหก้ ารดแู ลชว่ ยเหลอื ไปที่ DEP ใหค้ วามช่วยเหลือการจดั การความเครียดและให้สขุ ภาพจติ ศึกษา การให้ค�ำปรึกษาชนิดแก้ปัญหา (problem-solving counselling) หรือ การบ�ำบัดเพื่อปรับเปล่ียนความคิดและพฤติกรรม (cognitive behavioural therapy) ผู้ดแู ล/ญาตปิ ระสบปญั หาสูญเสียรายได้ และ/หรือมคี า่ ใชจ้ า่ ยเพมิ่ เพื่อการดูแล หรอื ไม่ หาทางเลอื กการช่วยเหลือการเงนิ ในพืน้ ที่ เช่น บริการส�ำหรับ ผพู้ ิการ สิทธ์ลิ ดหยอ่ นภาษี ในการดแู ลผูพ้ ิการ หรอื เบย้ี ยงั ชพี ผพู้ ิการหรือผสู้ งู อายุ
5 ผปู้ ว่ ยมปี ัญหาตอ่ ไปนข้ี อ้ ใดข้อหนง่ึ หรือไม่ ดา้ นพฤติกรรม หรือจิตใจ ของภาวะสมองเส่ือม อาการทางพฤตกิ รรม เชน่ อาการทางจิตใจ เช่น เดนิ เรื่อยเปอื่ ย ประสาทหลอน ความผิดปกตเิ ปน็ เวลากลางคนื หลงผิด กระสบั กระส่าย (agitation) วิตกกงั วล ก้าวร้าว (aggression) ระเบิดอารมณค์ วบคุมไม่ได้ ไปที่ PROTOCOL 1 ไปท่ี PROTOCOL 2 หากพบวา่ มีความเสี่ยงฆา่ ตวั ตายสงู มาก ประเมินและให้การดูแลช่วยเหลอื ก่อน ไปท่ี SUI หากมภี าวะ MNS อน่ื เกดิ ข้นึ ร่วมดว้ ย ประเมินและใหก้ ารดูแลชว่ ยเหลือ ก่อนไปที่ protocol DEMENTIA 99
DEMENTIA การดูแลชว่ ยเหลือ (Management) 100 DEM 2 DEM 2 การดูแลช่วยเหลือ (Management) PROTOCOL PROTOCOL 1 2 สมองเส่อื มทไี่ มม่ อี าการทางพฤติกรรม สมองเส่ือมท่มี ีอาการทางพฤตกิ รรม และ/หรืออาการทางจติ ใจ และ/หรอื อาการทางจติ ใจ ให้สุขภาพจติ ศึกษาแกผ่ ู้ป่วยและผู้ดแู ล/ญาติ (2.1) ด�ำเนนิ การตาม PROTOCOL 1 ส่งเสรมิ ใหผ้ ูด้ แู ล/ญาติทำ�กิจกรรมเพ่อื เพม่ิ ความสามารถการรคู้ ดิ (cognitive function) (2.4) ดูแลรักษาอาการทางพฤตกิ รรม และอาการทางจติ ใจ (2.2) ส่งเสริมการพง่ึ พาตวั เอง การท�ำ งาน และการเคลอื่ นไหว (2.3) ใหก้ ารสนับสนนุ ช่วยเหลอื ผู้ดูแล/ญาติ (2.5) ถา้ มคี วามเส่ยี งตอ่ ผปู้ ่วยหรอื ผู้ดูแล/ญาติ พจิ ารณาให้ยาตอ่ เมื่อสามารถใหก้ ารวนิ ิจฉยั โรคอัลไซเมอรแ์ ละมีการดแู ล ชว่ ยเหลอื อย่างเหมาะสม ภายใต้การดแู ลโดยแพทย์เฉพาะทางและมี พิจารณาใหย้ ารกั ษาโรคจติ (antipsychotic) หากอาการยังคงอยู่ ผู้ดูแล/ญาติสามารถติดตามผลข้างเคยี งได้ (2.6) หรอื หากมีความเสี่ยงจะเกิดอันตราย (2.7) สง่ ตอ่ จติ แพทยห์ รอื ประสาทแพทย์ หากสามารถท�ำได้
การดแู ลช่วยเหลอื ทางจิตสงั คม (PSYCHOSOCIAL INTERVENTION) 2.1 การให้สขุ ภาพจิตศึกษา ส่งเสริมเทคนิคการผ่อนคลาย ท�ำให้สงบ หรือเบ่ียงเบนความ – แนะน�ำใหอ้ อกก�ำลงั กายหรอื กจิ กรรมเคลอ่ื นไหว เพอ่ื คงความ สนใจ แนะน�ำใหท้ �ำกจิ กรรมทชี่ อบ (ไปเดนิ เลน่ ฟงั เพลง ชวนพดู คยุ ) สามารถการเคลอ่ื นที่ และลดความเส่ียงการหกลม้ ถามผู้รับการประเมินภาวะสมองเส่ือมว่าต้องการทราบวินิจฉัย โดยเฉพาะเมื่อผู้ปว่ ยรู้สึกกระสบั กระสา่ ย หรอื ไม่และใหแ้ จง้ ข้อมลู กบั ใครบ้าง – สนับสนุนกิจกรรมสร้างสรรค์ พักผ่อน (ปรับตามระยะและ – ปรบั ค�ำอธบิ ายใหเ้ หมาะสมกบั บุคคลนั้น ๆ เพือ่ ให้เข้าใจและ 2.3 สง่ เสรมิ การท�ำกจิ กรรมในชวี ติ ประจ�ำวนั (ADLs) ความรนุ แรงของโรค) และการใชช้ วี ติ ในชมุ ชน เพยี งพอท่จี ะจ�ำขอ้ มลู ได้ – จดั การปญั หาประสาทสมั ผัสต่าง ๆ (เชน่ การไดย้ นิ และการ – ใหข้ อ้ มูลเบื้องตน้ (อย่าใหข้ ้อมูลมากเกนิ ไป) วธิ กี ารเพอ่ื สง่ เสรมิ การท�ำกจิ กรรม ADLs และการใชช้ วี ติ ในชมุ ชน มองเห็นไม่ชัด) ด้วยอุปกรณ์ท่ีเหมาะสม เช่น เครื่องช่วยฟัง ไปท่ี ECP และแวน่ ขยาย ขอ้ ความส�ำคญั วางแผนการท�ำ ADLs ด้วยกิจกรรมท่ีพึ่งตัวเองได้มากที่สุด – ภาวะสมองเสือ่ ม เป็นความเจ็บปว่ ยของสมอง และมแี นวโนม้ เสริมความสามารถหน้าท่ี ช่วยปรับและพัฒนาทักษะ และลด – ส่งตอ่ นักกิจกรรมบ�ำบดั หากมบี รกิ าร ความต้องการดูแลช่วยเหลือ การกระตุ้นความสามารถหน้าท่ี จะเปน็ มากขึ้นเรือ่ ย ๆ และการมีส่วนร่วมในชุมชนของผู้ป่วยและผู้ดูแล/ญาติในด้าน 2.4 การดูแลช่วยเหลือเพ่ือเพิ่มความสามารถการ – แมว้ า่ จะไมม่ วี ธิ รี กั ษาใหห้ ายขาด แตม่ วี ธิ มี ากมายทจ่ี ะชว่ ยเหลอื การวางแผน และน�ำวิธีการเหล่าน้ีไปใช้ สนับสนุนการให้ รู้คดิ (cognitive function) ค�ำปรึกษา หากมที รพั ยากรสงั คมดังกลา่ ว และให้การสนับสนุนดแู ลผู้ปว่ ย และครอบครัวได้ – ให้ค�ำแนะน�ำเพื่อสนับสนุนการเข้าห้องน้�ำได้ด้วยตนเอง เช่น สนบั สนุนผูด้ แู ล : – อาการและพฤตกิ รรมหลายอยา่ งสามารถจดั การได้ มหี ลากหลาย ใหบ้ อกวนั เวลา สถานที่ ช่ือคนอย่างสม�่ำเสมอ เพ่อื ให้ผู้ป่วยคง เข้าห้องน�้ำให้ทันเวลา และควบคุมการดื่มน�้ำ (หากมีปัญหา การรับรู้ ไมส่ บั สน วิธีท่ีจะช่วยให้ผู้ป่วยสะดวกสบายขึ้น และให้การช่วยเหลือ การกลั้นปัสสาวะและอุจจาระ จะต้องประเมินและทดลอง เพอ่ื ลดความเครยี ดของผูด้ แู ล/ญาติ รักษาก่อนจะสรุปวา่ แก้ไขไมไ่ ด)้ ใชส้ อ่ื ตา่ ง ๆ เพอ่ื ชว่ ยการสอ่ื สาร เช่น หนงั สอื พมิ พ์ วทิ ยุ อัลบั้ม – ท�ำใหส้ ง่ิ แวดลอ้ มทบ่ี า้ นปลอดภยั เพอ่ื ลดความเสยี่ งการหกลม้ รูปเก่า ๆ และข้าวของใช้ในบ้าน เพ่ือให้ผู้ป่วยรับรู้เหตุการณ์ 2.2 ดูแลรักษาอาการทางพฤติกรรม และอาการ และการบาดเจบ็ ปัจจุบัน กระตุ้นเตือนความจ�ำและสนับสนุนให้ผู้ป่วยเล่าเรื่อง ทางจติ ใจ – แจง้ ครอบครวั ใหค้ วามส�ำคญั ในการดแู ลพน้ื บา้ น ใหป้ ราศจาก ประสบการณท์ ี่มคี ณุ คา่ ในอดีต ส่งิ ของรกรุงรัง เพ่อื ปอ้ งกันการหกลม้ ค้นหาและรักษาปัญหาสุขภาพกาย ท่ีอาจมีผลต่อพฤติกรรม – แนะน�ำการปรับปรุงบ้าน เช่น การติดราวจับ การติดป้าย ใชป้ ระโยคสั้น ๆ ชัดเจนในการส่ือสาร ลดเสยี งรบกวนอนื่ ๆ เชน่ ให้ตรวจร่างกายเพ่ือหาความเจ็บปวด การติดเช้ือ ฯลฯ (เชน่ หอ้ งนำ้� หอ้ งนอน) เพอื่ ปอ้ งกนั การหลงและสบั สนทศิ ทาง เสยี งวทิ ยุ โทรทศั น์ หรือเสยี งคยุ กัน และตงั้ ใจฟังว่าผ้ปู ว่ ยพูดว่า (ไปที่ ECP) และส่งต่อแพทยเ์ ฉพาะทางเมอ่ื มีความจ�ำเปน็ ในบา้ น อะไร ค้นหาเหตุการณ์ (เชน่ ซื้อของในตลาดทว่ี นุ่ วาย) หรอื ปัจจยั (เชน่ ออกไปขา้ งนอกคนเดยี ว) ที่อาจชักน�ำ กระตนุ้ หรอื เสริมปญั หา ท�ำกจิ กรรมให้เรยี บงา่ ย หลีกเลี่ยงการท�ำต่างไปจากกิจวัตร และ พฤตกิ รรม และใหก้ ารดแู ลชว่ ยเหลอื ปรบั แกป้ จั จยั กระตนุ้ เหลา่ นน้ั พยายามหลกี เลยี่ งการพาไปในสถานท่ีใหม่ ๆ ที่ไมค่ ุ้นเคย ถา้ สามารถท�ำได้ พิจารณาปรับปรุงสิ่งแวดล้อม เช่น ที่น่ังท่ีเหมาะสม บริเวณท่ี ปลอดภยั ตอ่ การเดินเร่ือยเปือ่ ย มปี า้ ยสญั ลกั ษณ์ (เชน่ หา้ มออก ที่ประตถู นนใหญ่ หรอื ทางไปห้องน�้ำ) DEMENTIA 101
DEMENTIA การดูแลช่วยเหลอื (Management) 102 DEM 2 ก(ตา่อร)ดแู ลชว่ ยเหลือทางจติ สังคม (กPาHรรAกั RษMาAดCว้ ยOยLาOGICAL INTERVENTIONS) 2.5 การสนบั สนนุ ผดู้ ูแล/ญาติ 2.6 ภาวะสมองเสื่อมที่ไม่มีอาการทางพฤติกรรม 2.7 ยารักษาโรคจิต (antipsychotic) ส�ำหรับ และ/หรืออาการทางจิต อาการทางพฤตกิ รรม และ/หรอื อาการทางจติ ประเมนิ ผลกระทบตอ่ ผดู้ แู ล และความตอ้ งการของผดู้ แู ล เพอ่ื ให้ มั่นใจว่าได้รับการดูแลช่วยเหลือและทรัพยากรที่จ�ำเป็นส�ำหรับ ไมม่ คี วามจ�ำเป็นทจ่ี ะตอ้ งใหย้ า cholinesterase inhibitors ใหก้ ารดแู ลช่วยเหลือด้านจิตสงั คมก่อน ชีวิตครอบครัว การจ้างงาน กิจกรรมทางสังคม และสุขภาพ (เช่น donepezil, galantamine และ rivastigmine) หรือ หากมคี วามเสีย่ งตอ่ ผปู้ ่วยหรอื ผู้ดแู ล พิจารณาใหย้ ารกั ษาโรคจติ (ดู DEM 1) memantine ในผทู้ ีม่ ภี าวะสมองเสื่อมทกุ ราย ไปท่ี PSY 2 การดูแลรักษา (management) ในรายละเอียด แสดงความเขา้ ใจวา่ การดูแลผู้ป่วยสมองเสอ่ื ม อาจท�ำให้เหนื่อย การใชย้ า และเครียดมาก ผูด้ แู ลจ�ำเป็นตอ้ งได้รบั การสนบั สนุนให้เคารพ พิจารณาให้ยาต่อเมื่อสามารถให้การวินิจฉัยโรคอัลไซเมอร์ได้ ยึดหลกั วา่ ศกั ดศิ์ รขี องผปู้ ว่ ยสมองเสอ่ื ม หลกี เลยี่ งการคกุ คาม หรอื ละเลย และมแี พทยเ์ ฉพาะทางใหก้ ารดแู ลรกั ษาและใหค้ �ำปรกึ ษาและ – “เริ่มยาขนาดต�่ำ ปรับยาช้า ๆ” (Start low, go slow) ผู้ปว่ ย มีการติดตามผลข้างเคียงและแก้ไขไดโ้ ดยผู้ดแู ล/ญาติ สนบั สนนุ ผดู้ แู ลใหแ้ สวงหาความชว่ ยเหลอื หากมปี ญั หาหรอื เครยี ด และทบทวนความจ�ำเป็นของยาอย่างสม�่ำเสมอ (อย่างน้อย ในการดแู ลญาตผิ ใู้ หญท่ ร่ี กั หากสามารถท�ำได้ : เดือนละคร้งั ) ให้ข้อมูลเกี่ยวกับภาวะสมองเสื่อม ให้คิดถึงจิตใจของผู้ป่วย – ใชข้ นาดยาทีต่ ำ�่ ทส่ี ุดทไี่ ด้ผล สมองเส่อื ม ภาวะสมองเส่ือมท่ีสงสัยโรคอัลไซเมอร์ และสามารถติดตาม – ติดตามอาการข้างเคียง extrapyramidal symptoms (EPS) ฝึกหรือสนับสนุนทักษะเฉพาะ เช่น การจัดการพฤติกรรม หาก อาการอย่างใกล้ชิดได้ พิจารณาให้ยา cholinesterase จ�ำเป็น วิธีที่ดีที่สุดคือ กระตุ้นให้ท�ำไปพร้อมกัน เช่น บทบาท inhibitors (เช่น donepezil, galantamine, rivastigmine) หลกี เลย่ี ง haloperidol แบบฉดี เขา้ เส้น สมมติ หรอื memantine สนบั สนนุ ใหก้ ารชว่ ยเหลือที่เปน็ ไปได้ (เชน่ บริการดูแลช่ัวคราว หลีกเล่ยี ง diazepam ท่ีบ้าน) หาสมาชิกครอบครัวหรือคนที่เหมาะสมผลัดกันดูแล ส�ำหรับภาวะสมองเสื่อมท่ีเกิดจากโรคหลอดเลือด พิจารณาให้ ผู้ป่วย เพ่ือให้ผู้ดูแลหลักได้มีช่วงพักผ่อน และท�ำกิจกรรม memantine ส่วนตวั อื่น ๆ ตรวจสอบสิทธิประโยชน์ต่าง ๆ ของผู้ป่วย เช่น สิทธ์ิผู้พิการ สทิ ธผ์ิ สู้ งู อายุ สทิ ธย์ิ กเวน้ ภาษี หรอื สทิ ธกิ ารชว่ ยเหลอื ทางการเงนิ และสังคมอ่นื ๆ (ทั้งจากภาครัฐ และนอกภาครฐั )
DEM 3 การตดิ ตามการรักษา (Follow - up) ขอ้ แนะน�ำความถขี่ องการตดิ ตาม 1 ตดิ ตามอาการอยา่ งนอ้ ย ทกุ 3 เดอื น หากมีการใช้ยา ติดตามอาการ ประเมินการตอบสนองต่อการรักษา ทุกเดือน อาการผู้ป่วยคงที่ หรอื ไม่ (อาการไม่แย่ลง หรือความสามารถหนา้ ท่ีลดลง อาการทางพฤติกรรมและอาการทางจติ ใจดีข้ึน) ให้คงตามแผนการรกั ษา หากยงั ไม่ไดร้ บั การรักษาด้วยยา ติดตามอาการอย่างน้อย เร่ิมใหก้ ารรกั ษาด้วยยา ตามความเหมาะสม ทุก 3 เดือน หากไดร้ บั การรกั ษาด้วยยาอยู่ ทบทวนความตอ่ เนอ่ื งการกินยา ผลขา้ งเคยี ง และขนาดยา ปรับขนาดยา หรือพิจารณาเปล่ยี น ตามความเหมาะสม ทบทวนการดแู ลช่วยเหลือทางจิตสงั คม ประเมนิ ปญั หาสขุ ภาพกาย DEMENTIA 103
DEMENTIA การติดตามการรกั ษา (Follow - up) 104 DEM 3 2 การประเมินเปน็ ประจ�ำ ในทุกคร้ังทม่ี าตรวจ ให้ประเมินและถามส่ิงต่อไปนี้ ความเสย่ี งตอ่ ความปลอดภยั และแนะน�ำใหม้ กี ารปรบั พฤตกิ รรม ให้เหมาะสม หากอาการของโรคเป็นมากข้ึน (เช่น จ�ำกัด อาการข้างเคียงของยา หากผู้ป่วยใช้ยารักษาโรคจิต การขับรถ การท�ำอาหาร ฯลฯ) ให้ประเมนิ อาการ extrapyramidal (EPS) (ไปที่ PSY) หากมอี าการให้ลดหรอื หยุดยา อาการทางพฤติกรรม และอาการทางจิตใจที่เกิดขึน้ ใหมอ่ น่ื ๆ อาการของโรคซมึ เศร้า (ไปท่ี DEP) โรครว่ มทางกาย หรอื โรครว่ ม MNS หรอื ความเสยี่ งสงู ตอ่ การฆา่ ตวั ตาย/ท�ำรา้ ยตวั เอง (ไปท่ี SUI) ความสามารถในการท�ำกิจกรรมในชีวิตประจ�ำวัน และ ความตอ้ งการของผดู้ ูแล ความต้องการการดแู ลใด ๆ 3 ให้การดแู ลชว่ ยเหลอื ดา้ นจิตสังคม สง่ เสรมิ ความสามารถในการท�ำหนา้ ทีต่ อ่ เนอื่ ง และให้สขุ ภาพจิตศึกษา ดูรายละเอยี ดท่ี DEM 2.1-2.5 และ ECP
ความผดิ ปกติพฤติกรรมดืม่ สุราและใชส้ ารเสพตดิ (DISORDERS DUE TO SUBSTANCE USE) ความผิดพฤติกรรมใช้สารเสพติดน้ีหมายรวมถึง ความผิดปกติ คืออาการถอนพิษจะตรงข้ามกับอาการท่ีเกิดจากการใช้สารออกฤทธิ์ พฤตกิ รรมดมื่ สุราและใชส้ ารเสพตดิ และภาวะเฉพาะ เช่น ภาวะเมา ตอ่ จติ ประสาทนั้น ๆ (intoxication) ภาวะใชเ้ กนิ ขนาด (overdose) และภาวะถอนพษิ (withdrawal) การใช้แบบอันตราย (HARMFUL USE) คือรูปแบบการใช้ ภาวะเมา (ACUTE INTOXICATION) คอื ภาวะทเ่ี กดิ ขน้ึ ชว่ั คราว สารออกฤทธต์ิ อ่ จติ ประสาททท่ี �ำลายสขุ ภาพของผใู้ ช้ ซง่ึ ผลกระทบมไี ด้ ทงั้ ทางด้านรา่ งกาย เช่น โรคตบั และทางด้านจิตใจ เชน่ โรคซึมเศรา้ หลังได้รับสารท่ีออกฤทธ์ิต่อจิตประสาท ส่งผลให้ระดับความรู้สึกตัว และมักจะมปี ญั หาทางสังคมตามมา เช่น ปัญหาครอบครวั หรือปัญหา การรู้คิด การรบั รู้ อารมณ์ หรอื พฤติกรรมเปลี่ยนแปลงไป การท�ำงาน ภาวะใชย้ าเกนิ ขนาด (OVERDOSE) คอื การใชย้ าใดๆในปรมิ าณ การเสพติด (DEPENDENCE) เป็นกลุ่มลักษณะทางสรีรวิทยา ทม่ี ากจนเกดิ ผลเสยี ทางกายหรือจิตใจอยา่ งเฉยี บพลัน พฤติกรรม และการรู้คิดท่ีผู้ใช้สารออกฤทธ์ิต่อจิตประสาทให้ความ ส�ำคญั ของการใชส้ ารฯ เป็นล�ำดับแรก แสดงออกโดยมคี วามต้องการ ภาวะถอนพษิ (WITHDRAWAL) คอื ลกั ษณะอาการทไ่ี มพ่ งึ ประสงค์ ใช้สารอย่างมาก (craving) และไม่สามารถควบคุมการใช้ของ ตนเองได้ ผู้ท่ีอยู่ในภาวะน้ีมักจะมีการใช้สารเสพติดปริมาณสูง ทเ่ี กดิ จากการลดหรือหยุดใชส้ ารออกฤทธ์ิตอ่ จติ ประสาทโดยฉับพลัน และมอี าการถอนพษิ ได้หากหยดุ ใช้ ซง่ึ ผใู้ ชส้ ารดงั กลา่ วตอ้ งใชม้ านานในระยะเวลาหนง่ึ และใชใ้ นปรมิ าณ มากพอท่ีจะท�ำให้เกิดการเสพติดทางร่างกาย หรือจิตใจได้ ท่ีส�ำคัญ หมายเหตุ (ผแู้ ปล) : หนงั สอื แนะน�ำ 1. พนั ธน์ุ ภา กติ ตริ ตั นไพบลู ย.์ บรรณาธกิ าร. แนวปฏบิ ตั กิ ารคดั กรองและบ�ำบดั รกั ษาฟน้ื ฟสู ภาพผมู้ ปี ญั หาการดมื่ สรุ า [Practice guideline for alcohol screening and treatment for people with alcohol problems]. นนทบรุ ี : คณะอนกุ รรมการพจิ ารณาดา้ นการบ�ำบดั ฟน้ื ฟสู ภาพผตู้ ดิ เครอื่ งดมื่ แอลกอฮอล์ ; 2561. 2. สาวติ รี อษั ณางคก์ รชยั , สวุ รรณา อรณุ พงคไ์ พศาล, พนั ธน์ุ ภา กติ ตริ ตั นไพบลู ย,์ ผแู้ ปล. การบ�ำบดั แบบสนั้ ตามผลการคดั กรอง ASSIST ส�ำหรบั การใชส้ ารเสพตดิ แบบเสย่ี ง และแบบอนั ตราย : คมู่ อื เพอื่ ใชใ้ นสถานพยาบาลปฐมภมู .ิ นนทบรุ ี : แผนงานวชิ าการพฒั นารปู แบบการดแู ลผเู้ สพสารเสพตดิ ในชมุ ชน, 2554. DISORDERS DUE TO SUBSTANCE USE 110055
DISORDERS DUE TO SUBSTANCE USE 106 SUB หัวข้อ Quick Overview การประเมนิ การดูแลรักษา (ASSESSMENT) (MANAGEMENT) การประเมนิ ในภาวะฉุกเฉิน มาตรการดูแลรกั ษา (Management Protocols) สงสัยภาวะเมา (intoxication) หรือภาวะถอนพิษ (withdrawal) หรือไม่ 1. การใช้แบบอันตราย (Harmful use) 2. ภาวะเสพติด (Dependence) – ผู้ป่วยมีอาการงว่ งซมึ หรอื ไม่ 3. ภาวะถอนพิษสรุ า (Alcohol withdrawal) – ผปู้ ว่ ยมอี าการตนื่ ตัวง่าย (overstimulate) วิตกกังวล กระสบั กระสา่ ย อยูไ่ มน่ ิ่ง หรือไม่ 4. ภาวะถอนพิษโอปิออยด์ (Opioid withdrawal) – ผปู้ ่วยมีอาการสบั สน หรือไม่ 5. การรักษาโดยใช้ opioid agonist ระยะยาว (Opioid agonist maintenance treatment) ผปู้ ่วยใชส้ ารทีอ่ อกฤทธ์ิต่อจติ ประสาท หรือไม่ 6. ภาวะถอนพษิ เบนโซไดอะซีปีน (Benzodiazepine withdrawal) ผู้ปว่ ยใชส้ ารฯ แบบอนั ตราย (harmful use) หรือไม่ การดูแลชว่ ยเหลือทางจติ สังคม ผู้ปว่ ยมีการเสพติด (dependence) หรือไม่ การรักษาดว้ ยยา การตดิ ตามการรักษา (FOLLOW-UP)
หัวข้อ ภาวะฉุกเฉิน (EMERGENCY) ถ้าไม่มภี าวะฉกุ เฉิน ไปที่ SUB 1 การประเมิน อาการน�ำของผู้ปว่ ยที่มาโรงพยาบาลในภาวะฉกุ เฉิน ภาวะเมาสุรา (Alcohol intoxication): ได้กล่ินแอลกอฮอล์จาก ภาวะเมาสารกระตุ้นประสาท (Stimulant intoxication): ลมหายใจ พูดจาอ้อแอ้ แสดงพฤติกรรมท่ีไม่ยับย้ังชั่งใจ ระดับความรู้สึกตัว รมู า่ นตาขยาย (dilated pupils) ตน่ื ตวั มคี วามคดิ ผดิ ปกติ ความคิดแลน่ เร็ว การรู้คิด การรับรู้ อารมณ์ และพฤตกิ รรมเปลีย่ นแปลงไป พฤตกิ รรมแปลกจากปกติ มปี ระวตั เิ พง่ิ ใชส้ ารกระตนุ้ ประสาท ความดนั เลอื ดสงู ชีพจรเร็ว พฤตกิ รรมกา้ วร้าว คาดเดาไม่ได้ หรอื รนุ แรง โอปิออยด์เกนิ ขนาด (Opioid overdose): มีการตอบสนองน้อยลง อาการเพ้อจากการใช้สารเสพติด (Delirium associated หรอื ไมต่ อบสนองเลย หายใจช้า รูม่านตาหด (pinpoint pupils) with substance use): สับสน ประสาทหลอน ความคิดแล่นเร็ว ภาวะถอนพษิ สรุ าหรอื สารกดประสาทอนื่ ๆ (Alcohol or other วิตกกังวล กระสับกระส่าย สับสน (การรับรู้วันเวลา-สถานที่-บุคคลเสียไป) sedative withdrawal): มือส่ัน เหง่ือออก อาเจียน ชีพจรเร็ว ส่วนมากภาวะน้ีมักพบร่วมกับภาวะเมาสารกระตุ้นประสาทหรือภาวะ ถอนพษิ สุราหรอื สารกดประสาทอ่ืน ๆ ความดันเลือดสงู กระสับกระส่าย (agitation) ปวดศีรษะ คลื่นไส้ วิตกกงั วล ในรายทรี่ นุ แรงมีอาการชกั และสบั สนได้ DISORDERS DUE TO SUBSTANCE USE 107
DISORDERS DUE TO SUBSTANCE USE 108 SUB 1 ข้อแนะน�ำ ทางคลินิก ใหส้ งสัยวา่ ภาวะเมาหรอื ภาวะ ผู้ป่วยมอี าการง่วงซมึ (sedated) หรือไม่ ใชย้ าเกนิ ขนาดในคนท่ีซึมลงหรือ หายใจช้าลงโดยหาสาเหตไุ ม่ได้ ขา้ มไป STEP 2 (คSิดEถDึงAภTาIวVะEเมINาสTาOรXกIดCปAรTะIสOาNท) (แอลกอฮอล์ โอปิออยด์ หรือสารกดประสาทอ่นื ๆ) ตรวจสอบทางเดนิ หายใจ (AIRWAY) การหายใจ (Bฺ REATHING) การหมนุ เวียนของเลือด (CIRCULATION); ABC ใหก้ ารชว่ ยเหลือการหายใจเบ้อื งตน้ ให้ออกซิเจน ผูป้ ว่ ยมีการตอบสนองนอ้ ยลง หรอื ไมต่ อบสนองเลย หรือระบบการหายใจลม้ เหลว หรอื ไม่ ใหก้ ารชว่ ยเหลอื เบ้ืองต้น ติดตามสญั ญาณชพี ให้ผปู้ ่วยนอนตะแคงเพื่อปอ้ งกันการส�ำลกั ให้ออกซเิ จน ถ้าสามารถท�ำได้ พิจารณาใหส้ ารน�้ำทางเสน้ เลอื ด เพอ่ื ทดแทนการขาดน้�ำ แต่งดใหน้ ำ�้ ทางปากขณะท่ยี ังซมึ อยู่ สงั เกตอาการผู้ป่วยจนฟ้ืนตัวเต็มทห่ี รือได้รับการสง่ ตัวโรงพยาบาล
ตรวจรมู า่ นตา ขนาดปกติ ขนาดเลก็ เข้าไม่ได้กับโอปิออยด์เกินขนาด (opioid overdose) โอปิออยสดงส์เกัย ินขนาด คิดถึงการใช้สุราหรือสารกดประสาทอื่น ๆ เกิน (OPIOID OVERDOSE) ขนาด หรือสาเหตทุ างกาย (เช่น การบาดเจ็บท่ศี ีรษะ ระดับน�ำ้ ตาลในเลอื ดตำ่� การตดิ เชื้อ) ให้ naloxone ครั้งทส่ี อง (2nd dose) ให้ naloxone 0.4-2 mg ทาง IV, IM, Intranasal หรอื ทาง subcutaneouse สังเกตอาการจนผ้ปู ่วยฟืน้ ตวั เตม็ ที่ ชว่ ยเหลอื ระบบทางเดนิ หายใจต่อไป หรือไดร้ บั การส่งตวั ไปโรงพยาบาล ผู้ป่วยตอบสนองตอ่ naloxone ภายใน 2 นาทีหรอื ไม่ สงั เกตอาการไป 1-2 ชวั่ โมง และให้ naloxone ซำ้� ไดถ้ า้ จ�ำเปน็ ใหก้ ารกชู้ พี (resuscitate) ตอ่ เนอื่ ง และสงั เกตอาการจนผปู้ ว่ ย ฟื้นตัวเตม็ ที่ หรอื ไดร้ ับการสง่ ตัวไปโรงพยาบาล DISORDERS DUE TO SUBSTANCE USE 109
DISORDERS DUE TO SUBSTANCE USE 110 SUB 1 ผูป้ ่วยมีอาการตืน่ ตวั งา่ ย วิตกกงั วล หรือกระสบั กระส่าย หรือไม่ การประเมนิ และการรกั ษา A - D ข้ามไป STEP 3 A ผู้ปว่ ยเพ่งิ หยุดด่มื สุราหรอื หยดุ ใช้ BเบEสONนาภWTรZโาซ(กHIOวATไดEะดDHLปRถอCIDสรAอะSOงะRนZสซEสHAัยพEDิปาWOPิษทนิAIALสTสอN,Lุร่นื์IEVหา)EๆOรอื R การรักษาภาวะถอนพษิ สารกดประสาทในเรว็ ๆ นี้ และตอนน้ี มอี าการตอ่ ไปนี้ - ถา้ ผปู้ ่วยมีอาการส่ัน เหง่ือออก หรือสญั ญาณชีพเปลีย่ นแปลง ให้ diazepam 10-20 mg ตวั สน่ั เหงอ่ื ออก อาเจยี น ความดนั เลอื ดสงู ด้วยวธิ กี ิน แล้วส่งต่อไปโรงพยาบาลหรอื สถานบ�ำบดั หากสามารถท�ำได้ หวั ใจเต้นเร็ว กระสบั กระสา่ ย - สังเกตอาการ และสามารถให้ diazepam ซ�้ำไดต้ ามความจ�ำเป็น หากยงั คงมีอาการ ถอนพษิ คอื เหง่ือออก ตัวสั่น หวั ใจเตน้ เรว็ ความดันเลือดสงู - ส�ำหรบั การถอนพษิ สุราเท่าน้นั : ให้ thiamine 100 mg วนั ละครง้ั เปน็ เวลา 5 วนั ส่งตัวไปโรงพยาบาลทันที ถ้ามีอาการตอ่ ไปน้ี - อาการทางกายอ่ืนที่รุนแรง เชน่ มีอาการสับสนจากคา่ ตบั ผิดปกติ (hepatic encephalopathy) เลือดออกทางเดินอาหาร หรือการบาดเจบ็ ทางศีรษะ - อาการชัก (seizures): ให้ diazepam 10-20 mg ด้วยการกิน (p.o.) หรือ ฉีดทางเสน้ เลือด (i.v.) หรือทางทวารหนกั (p.r.) ได้ทันที - อาการเพอ้ (delirium): ให้ diazepam 10-20 mg p.o., i.v., หรอื p.r. ไดท้ นั ที หากรนุ แรง หรอื อาการไมด่ ขี น้ึ หลงั ได้ diazepam แลว้ ใหย้ ารกั ษาโรคจติ (antipsychotic) เชน่ haloperidol 1-2.5 mg p.o. หรือ i.m. และยังคงรักษาอาการถอนพิษอน่ื ๆ ต่อเนอ่ื ง (อาการส่นั เหงอื่ ออก หรือสัญญาณชีพเปลี่ยนแปลง) ด้วย diazepam p.o., i.v., หรือ p.r.
B ผปู้ ่วยเพ่งิ ใช้สารกระตุ้นประสาท (โคเคน ภปารวะะสเมาทาสสงเฉสาัยียรบกรพะลตนั นุ้ ให้ diazepam 5-10 mg p.o., i.v., หรือ p.r. โดยคอ่ ย ๆ เพ่ิมขนาดยาจนผู้ป่วยสงบ สารในกลุม่ แอมเฟตามนี หรือสารกระตุน้ และพักหลักได้ อ่ืนๆ) และมอี าการดังต่อไปน้ี : (ACINUTTOEXSICTAIMTUIOLNA)NT ถา้ อาการโรคจิตไม่ตอบสนองต่อยา diazepam พจิ ารณาใหก้ ารรกั ษาดว้ ยยารกั ษา รมู ่านตาขยาย วิตกกังวล กระสับกระส่าย ตน่ื ตวั โรคจิต เชน่ haloperidol 1-2.5 mg p.o. หรอื i.m. ตอ่ ส่งิ เร้า มีความคดิ แล่นเร็ว ความดนั เลือดสงู รักษาจนกว่าอาการจะดขี ึน้ ถ้าอาการโรคจิตยังคงอยู่ ไปท่ี PSY ชีพจรเตน้ เรว็ การดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีพฤติกรรมก้าวร้าวและ/หรือกระสับกระส่าย ไปท่ี PSY ตารางที่ 5 C ผูป้ ่วยเพ่ิงหยุดใชส้ ารโอปิออยด์ ภา(วWAะCIถTเUอฉHนTียDสพEบงRสษิพOAัยโลWอPันปIAOอิ LIอD)ยด์ ถา้ คนไขม้ อี าการเจบ็ หนา้ อก หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ หรอื อาการทางระบบประสาทอน่ื ๆ และมีอาการดังต่อไปนี้ ใหส้ ง่ คนไขไ้ ปทโ่ี รงพยาบาล รมู ่านตาขยาย ปวดกลา้ มเน้อื ปวดเกรง็ ท้อง ในช่วงหลังภาวะเมาสารกระตุ้นประสาท ให้ระวังความคิดหรือการกระท�ำ ปวดหัว คลนื่ ไส้ อาเจยี น ทอ้ งเสยี การฆา่ ตวั ตาย หากผู้ป่วยมคี วามคิดฆ่าตวั ตาย ไปที่ SUI นำ�้ มูกน้ำ� ตาไหล วติ กกังวล อยู่ไม่นง่ิ การรักษาภาวะถอนพิษโอปอิ อยด์ D วนิ จิ ฉยั แยกโรคทม่ี สี าเหตทุ างกายอ่ืนๆ รวมถงึ กลุ่มโรค MNS ท่สี ำ�คญั - methadone 20 mg และใหซ้ �ำ้ ได้ 5-10 mg ใน 4 ชั่วโมงตอ่ มา หากจ�ำเปน็ - buprenorphine 4-8 mg ใหซ้ ำ้� ไดใ้ น 12 ชัว่ โมงต่อมา หากจ�ำเปน็ - ถ้าไม่มี methadone หรอื buprenorphine สามารถใชโ้ อปอิ อยดช์ นิดอน่ื ในการรกั ษาช่วั คราวได้ เช่น morphine sulfate 10-20 mg ในครง้ั แรกและ เพ่มิ ไดอ้ ีก 10 mg หากจ�ำเป็น หรอื พิจารณาให้ยา alpha adrenergic agonist เชน่ clonidine หรอื lofexidine เม่อื อาการคงทแ่ี ล้ว ไปท่ี SUB 2 DISORDERS DUE TO SUBSTANCE USE 111
DISORDERS DUE TO SUBSTANCE USE 112 SUB 3 ขา้ มไปที่ SUB 1 การประเมิน (Assessment) ผู้ปว่ ยมีอาการสับสน หรอื ไม่ มีโรคทางกายอ่นื ที่อาจอธิบายอาการสับสนได้หรอื ไม่ เช่น - การบาดเจ็บที่ศีรษะ - hepatic encephalopathy - ระดบั น�้ำตาลในเลอื ดตำ่� - โรคหลอดเลอื ดสมอง (CVA) - ปอดบวม หลังการตดิ เชอ้ื อื่น ๆ การประเมนิ และการรักษา A - C ใหก้ ารดูแลรักษาโรคทางกาย และสง่ ตวั ไปโรงพยาบาล A ผูป้ ว่ ยเพิ่งหยดุ ด่ืมสุราในสปั ดาห์ทีผ่ า่ นมา : สภาารวกะดถปอรนะสพสงสาิษัยทสแุรบาบหเรพอื ้อ ถ้าผูป้ ่วยมอี าการอ่นื ๆ ของภาวะถอนพษิ สรุ าหรือสารกดประสาทอน่ื ๆ สบั สน ประสาทหลอน ความคดิ แลน่ เรว็ วิตกกงั วล (ALCOHOL OR SEDATIVE (ส่นั เหงื่อออก สัญญาณชพี เปลี่ยนแปลง) กระสบั กระส่าย เสียการรับรู้เวลา-สถานท-่ี บคุ คล - ให้ diazepam 10-20 mg p.o. ตามจ�ำเปน็ มักสัมพันธก์ บั การเมาสารกระตุ้นประสาท - สง่ ตัวไปโรงพยาบาล หรือภาวะถอนพษิ สรุ า (หรอื สารกดประสาทอืน่ ) WITHDRAWAL DELIRIUM) รกั ษาภาวะเพอ้ (delirium) ใหย้ ารักษาโรคจติ เช่น haloperidol 1-2.5 mg p.o. หรือ i.m.
B ผปู้ ่วยดืม่ หนกั ในชว่ งหลายวนั ที่ผา่ นมา ENCWEPERHสNAงIสLCยั OKPEA’STHY รกั ษาโดยให้ thiamine 100-500 mg 2-3 คร่งึ ต่อวัน i.v. หรือ i.m. เปน็ เวลา 3-5 วนั และพิจารณาดังตอ่ ไปนี้ ส่งตวั ไปโรงพยาบาล - nystagmus (ตาเคล่อื นไหวกระตกุ อย่าง รวดเรว็ ซ�้ำ ๆ โดยไม่สามารถควบคมุ ได้) รกั ษาโดยให้ diazepam 5-10 mg p.o., i.v., หรอื p.r. จนกวา่ ผปู้ ่วยจะพักหลับได้ - ophthamoplegla (กล้ามเนือ้ ตาออ่ นแรง หากอาการโรคจติ ไม่ตอบสนองต่อ diazepam พจิ ารณาให้ยารักษาโรคจิต เช่น หรอื เปน็ อัมพาต หนา้ มืดหรือมากกว่า haloperidol 1-2.5 mg p.o. หรือ i.m. ได้ ท�ำให้ไม่สามารถควบคมุ การกลอกตาได)้ ถา้ อาการโรคจิตยงั คงอยู่ ไปที่ PSY - ataxla (เดนิ เซ การเคลอื่ นไหวไมป่ ระสานกัน) C ผ้ปู ว่ ยเคยใช้สารกระต้นุ ประสาทใน (HIกSNATภรTLIะาOMLตวUXU้นุะสICเLงCปมสIAANรัยาNTะOสTสIOาGารOENทNR) ชว่ งหลายวันทผี่ า่ นมาและมีอาการ ดงั นี้ : รูมา่ นตาขยาย ตื่นเตน้ ความคดิ แลน่ เรว็ ความคดิ สับสน พฤติกรรมแปลก ความดัน เลอื ดสูง ชีพจรเต้นเรว็ พฤตกิ รรมกา้ วรา้ ว ไม่สามารถคาดเดาได้ หรือพฤติกรรมรุนแรง ค�ำแนะน�ำทางคลนิ กิ ตดิ ตามการดูแลรกั ษาอาการฉกุ เฉิน ไปท่ี SUB 1 การประเมิน และ SUB 2 มาตรการดแู ลรกั ษาขอ้ 1-6 ตามความเหมาะสม DISORDERS DUE TO SUBSTANCE USE 113
DISORDERS DUETO SUBSTANCE USE การประเมิน (ASSESSMENT) 114 SUB 1 DEP 1 การประเมิน (ASSESSMENT) อาการน�ำทีพ่ บบ่อยของความผดิ ปกตพิ ฤตกิ รรมด่ืมสรุ าและใชส้ ารเสพติด มลี กั ษณะทเ่ี ป็นผลมาจากการดมื่ สุราหรือใชส้ ารเสพติด (เช่น มีกลิน่ สุรา พูดไม่ชัด งว่ งซมึ พฤตกิ รรมคาดเดาไม่ได้) มีอาการแสดงของการเพิง่ ใชส้ ารเสพติด (เช่น รอยเขม็ ฉดี ยาใหม่ การตดิ เชือ้ ของผิวหนงั ) อาการและอาการแสดงของพฤตกิ รรมเปล่ยี นแปลงฉับพลัน อาการถอนพิษ หรือผลจากการใช้สารเสพตดิ เปน็ เวลานาน (ดูกล่องที่ 1) ความสามารถหนา้ ท่ีในสงั คมถดถอย (เชน่ มปี ัญหาที่บ้านหรือท่ที �ำงาน แตง่ ตวั รงุ รัง สกปรก) อาการแสดงของโรคตบั เรือ้ รัง (ความผดิ ปกติของเอนไซม์ตบั ) ตัวเหลอื งตาเหลอื ง คลำ� ขอบตับได้ และกดเจ็บ (โรคตบั ระยะแรก) นำ้� ในช่องทอ้ ง (ascites - หนา้ ทอ้ งขยายและเตม็ ไปด้วยน�ำ้ ) มี spider naevi (ลกั ษณะเสน้ เลอื ดท่ีมองเหน็ คล้ายใยแมงมุมตามผวิ หนังร่างกาย) และ อาการสับสน (hepatic encephalopathy) มปี ญั หาการทรงตัว การเดิน การประสานการเคลอื่ นไหว และ nystagmus ผลการตรวจโดยบงั เอญิ (incidental finding) เช่น macrocytic anemia ระดับเกลด็ เลือดตำ่� และมคี า่ MCV สูงขนึ้ อาการฉุกเฉนิ จากภาวะเมา ภาวะใช้เกินขนาด หรือภาวะถอนพษิ สารเสพติด ผปู้ ว่ ยอาจมีอาการซึมลง หรือต่นื เต้นตอ่ ส่งิ เรา้ อยู่ไม่น่ิง กระสับกระส่าย วิตกกังวล หรอื สับสน ผู้ปว่ ยท่มี คี วามผิดปกตพิ ฤตกิ รรมใชส้ ารเสพติดอาจไม่รายงานปญั หาเกย่ี วกบั การใช้สารเสพตดิ ของตน ใหม้ องหา o การขอรับยาออกฤทธ์ิตอ่ จติ ประสาทซำ้� ๆ เช่น ยาแกป้ วด o มีการบาดเจบ็ o มกี ารติดเชอื้ ที่สัมพันธก์ ับการใชเ้ ขม็ ฉีดยา เชน่ HIV/AIDS หรือ Hepatitis C ค�ำแนะน�ำทางคลนิ ิก ปรับวิธีการตรวจผปู้ ่วยแบบเดิม : ผู้ปว่ ยทุกคน ท่ีมาโรงพยาบาลควรได้รับการถามเก่ียวกับ การใชบ้ หุ รี่และสรุ าของตน
ตารางที่ 1 : สารออกฤทธ์ติ อ่ จิตประสาท : ผลต่อพฤติกรรมเฉียบพลัน อาการถอนพษิ และผลจากการใชเ้ ปน็ เวลานาน สารเสพติด (ผAลCตU่อTพEฤBตEิกHรAรVมIOเฉRียAบLพEFลFนั E CTS) (ภWาIวTะHถDอRนAพWิษA L FEATURES) (ผEลFจFEาCกTกSารOใFชเ้PปRน็OเLวOลNาGนEาDน USE) (เคสรุร่อืางเดบ่ืมยี แรอ์ ไลวกนอ)์ ฮอล์ ลมหายใจมีกล่ินแอลกอฮอล์ พูดอ้อแอ้ ไม่ชดั พฤตกิ รรมไม่สามารถยบั ย้ัง มอื สนั่ ตวั ส่นั คลื่นไส้อาเจยี น หัวใจเต้นเร็ว คสวาามมาดรันถเเลสอืียดชสีวูงติ ได้ ขนาดสมองเลก็ ลง ความสามารถในการคดิ อา่ นลดลง ชัง่ ใจ กระสับกระส่าย (agitation) อาเจยี น สูญเสยี การประสานกนั ของท่า ชกั กระสบั กระส่าย สบั สน ประสาทหลอน การตดั สินใจแยล่ ง สูญเสียการทรงตัว ผังพดื ในตบั /ตบั แขง็ เดิน หรือเดนิ ไมต่ รงทาง (unsteady gait) กระเพาะอกั เสบ เลือดจาง เพ่ิมความเสี่ยงมะเรง็ บางชนดิ และก่อใหเ้ กดิ โรคทางกายทห่ี ลากหลาย กเdชลiน่aมุ่ zเleบopนraaโzmซeไ,ดpaอalะmpซr,ีปaczนี looสln์ aamzepam, พูดออ้ แอ้ไม่ชดั พฤติกรรมไม่สามารถยบั ยัง้ ชั่งใจ สูญเสยี วติ กกงั วล นอนไมห่ ลับ มือส่นั ตัวสัน่ คลน่ื ไสอ้ าเจยี น ความจ�ำบกพรอ่ ง เพ่ือความเสีย่ งการล้มในผ้สู ูงอายุ การประสานกนั ของท่าเดนิ (unsteady gait) หัวใจเต้นเรว็ ความดันเลือดสงู กระสบั กระสา่ ย สบั สน และความเสยี่ งการเสียชีวติ จากยาเกนิ ขนาด ประสาทหลอน สามารถเสียชีวิตได้ กเโมคลทดุ่มิอาโโึนอดปนเอิฟอมนยอทดรา์ฟ์ นเชีนลิ น่ เพฝท่ินิดเีนฮโรอีน รูม่านตาหด มนึ งง หรือง่วงหลับ การรับร้ตู วั เองลดลง พูดช้า รปูมว่าดนกตลาา้ ขมยเนาย้อื วปติ วกดกศังีรวษละคหลาน่ื วไบส่อ้ อยานเจ้�ำยี มนูกนท้ำ� อ้ ตงาเสไหียลปขวนดลทกุ้อง เทก้อนิ งขผนกู าคดวฮาอมรเสโ์ มีย่ นงทเพาศรกชแารยกตเำ�่ กลดิ งได(h้รyับpยoาgกoดnปaรdะiสsmาท) บรเิ วณแขน หัวใจเตน้ เร็ว ความดันเลือดสูง มีการเปลี่ยนแปลงการตอบสนองตอ่ รางวลั การเรียนรู้ และความเครยี ด บหุ ร/ี่ ยาเส้น ตน่ื ตัวมาก เพม่ิ ความใสใ่ จ สมาธิ และความจ�ำ ลดความวิตกกังวลและ อารมณ์แปรปรวน ไมเ่ ปน็ มติ ร วิตกกงั วล ซมึ เศร้า หวั ใจเตน้ เรว็ โรคปอด (ในผ้สู ูบบหุ ร)ี่ โรคหัวใจ เพ่มิ ความเส่ยี งต่อ ความอยากอาหาร มีฤทธิเ์ หมอื นกระตนุ้ ประสาท เพ่มิ ความอยากอาหาร มะเร็งและปญั หาสุขภาพอืน่ เ(สโชAคาเ่นmรคกนpยรhะาเตมบeนุ้ทtา้ aกแmยลอาุ่มมinไแเอฟeอซตมt์าyเสฟมpปนีตeีดาsมtยนีimาลuดlaคnวtาsม) อว้ น รูม่านตาขยาย หัวใจเตน้ เร็ว ความดันเลอื ดสูง มคี วามตื่นตวั อ่อนเพลีย อยากอาหาร อารมณ์ซมึ เศรา้ ความดันเลอื ดสูง เพมิ่ ความเส่ยี งโรคหลอดเลอื ดสมอง (CVA) ร่าเรงิ เกินปกติ อยูไ่ ม่นิง่ พูดเร็ว ความคิดแลน่ เร็ว ความคดิ ผิดปกติ ระแวง อารมณ์หงดุ หงิด ระวงั อาจมีความคิดฆ่าตวั ตาย หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ โรคหวั ใจ วติ กกงั วล โรคซมึ เศรา้ ก้าวร้าว คาดเดาไมไ่ ด้ ใชค้ วามรนุ แรง ง่วงซมึ อารมณ์ซึมเศร้า อารมณห์ งดุ หงิด ผูใ้ ช้ Khats มักใชส้ ่ิงนมี้ ักใชเ้ วลาเกอื บท้งั วันในการเคย้ี ว Khat มคี วามตืน่ ตวั รา่ เรงิ เกินปกติ ต่ืนเต้นเล็กน้อย อารมณซ์ มึ เศรา้ หรอื แปรปรวน วติ กกงั วล หงดุ หงดิ ท�ำให้มอี าการทอ้ งผูก เสย่ี งตอ่ ปัญหาสุขภาพจติ เช่น โรคจิต ปญั หาการนอน (อาจไมม่ ลี กั ษณะทสี่ งั เกตไดช้ ดั เจน) เสย่ี งต่อปญั หาสขุ ภาพจิต เช่น วิตกกงั วล หวาดระแวง และ กญั ชา (Cannabis) รูม่านตาปกติ ตาแดง ตอบสนองช้า รา่ เรงิ เกนิ ปกติ ผอ่ นคลาย อาการโรคจิต ไม่มแี รงจงู ใจในชีวติ ไม่มสี มาธิ เพม่ิ ความเสีย่ ง อาการของภาวะถอนพษิ opioid รว่ มกบั อารมณซ์ มึ เศรา้ ของหลอดเลือดหดตัว (vasospasm) น�ำไปสูโ่ รคหลอดเลอื ด Tramadol มกั น�ำมาผสมแอลกอฮอล์ ผขอลจงสาากรโอกประอิ ตอุ้นยด(ต์ (นื่งว่ตงวั รแ่าลเระิงเเกกิดนิ อปากกตาริ ฯชลักฯได) ้ตหาามกดใชว้ ยข้ ฤนทาดธิ์สงู ) เชอื่ งชา้ จากอาการถอน serotonin norepinephrine สมองหรอื เพมิ่ ความเส่ยี งของโรคหวั ใจขาดเลอื ด หรอื เครือ่ งดม่ื บ�ำรุงก�ำลงั reuptake inhibitors (snri) เสพตดิ โอปิออยด์ เพมิ่ ความเส่ียง เกดิ อาการชัก สกาาวรรทะเนิ หเยนอ(Vร์oเบlaนtiซleิน sไoนlเvตeรnสts) เชน่ เวียนหัว สับสนเวลา-สถานท่ี-บุคคล ร่าเริงเกนิ ปกติ มอี าการชกั ไดง้ ่าย มีปญั หาการนอน ปวดศีรษะเล็กนอ้ ย อารมณ์ดขี ึ้น ประสาทหลอน หลงผดิ ยเชาน่ หลLอSนDปเรหะ็ดสเามทา (พHีซaพี llี uยcาiเnคogen) กล้ามเนือ้ ท�ำงานไม่ประสานกนั (incoordination) ไมม่ ขี ้อมลู ความสามารถการคิดอ่านลดลงและสมองเส่อื ม ยMาDอMี ยAาเลฟิ Ecstasy การมองเห็นผดิ ปกติ คลายวิตกกงั วล งว่ งซึม คปลาก่ืนแไสห้ ง้ กลน้าอมนเไนม้อื ห่ แลขบั ็งเกซรึม็งเศปรว้าดวศติ ีรกษกะงั วลลดคอว่อานมเอพยลาียกอไมา่มหสีามราตธาิ มวั ปลายประสาทอักเสบและผลตามมาทางระบบประสาทอ่นื ๆ หวั ใจเต้นเรว็ ความดนั เลือดสูง อณุ หภมู ิร่างกายสูงข้ึน เพ่ิมความเสีย่ งหวั ใจเต้นผิดจังหวะเปน็ เหตุให้ ความอยากอาหารลดลง คล่ืนไส้อาเจียน กล้ามเน้ือท�ำงาน เสยี ชวี ติ เฉยี บพลนั (sudden death) ไมป่ ระสานกนั (incoordination) รูม่านตาขยาย ประสาทหลอน โรคจิตแบบเฉยี บพลันหรอื เร้อื รงั เหน็ ภาพหลอน ผมูกคี พวาันมใมก่นัล้ชใจดิ ใน(sตeัวnเอsaงtสioงู nมคีoวfาinมtเหim็นaใจcyเ)ขพา้ ใูดจคมยุ าสก่ือขสน้ึ ารรู้สมกึากขึน้ แบบ flash หรือย้อนร�ำลกึ ถงึ (re-experience) เกินปกติ รสู้ ึกมพี ลงั ถงึ ชว่ งที่ใชส้ าร แมห้ ยดุ ใช้สารนานแลว้ เปน็ พิษตอ่ ระบบประสาท (neurotoxicity) น�ำไปสู่ การเปล่ียนแปลงพฤตกิ รรมและจติ ใจ โรคซมึ เศร้า ใยบากโปรระท4่อxม100 ท�ำงานไดม้ ากขนึ้ ไม่รูส้ ึกเมอ่ื ยลา้ เบอื่ อาหาร มึนงง ปากแห้ง ปวดเมอ่ื ยกลา้ มเน้อื กระดกู และข้อ เผสวิ ่ียแงหตง้ อ่ ปโารกคแหหวั ใ้งจกแดลกะาหรลทอ�ดำงเาลนือขดองระบบประสาท ทอ้ งผกู นอนไม่หลับ สับสน ประสาทหลอน นอนไม่หลับ หงดุ หงิด เบ่ือหนา่ ย DISORDERS DUE TO SUBSTANCE USE 115
DISORDERS DUETO SUBSTANCE USE การประเมนิ (ASSESSMENT) 116 SUB 1 1 ค�ำแนะน�ำทางคลนิ กิ ผูป้ ่วยใช้สารเสพตดิ หรอื ไม่ ระหว่างการซักประวัติ เรมิ่ ใชส้ ารเสพตดิ อยา่ งไร ถามถงึ การใช้บหุ ร่ี สรุ า สารทอ่ี อกฤทธติ์ ่อจิตประสาทท่แี พทย์สัง่ เริ่มใชเ้ ม่ือไร ทง้ั นขี้ น้ึ อยกู่ บั บรบิ ทของพนื้ ทแ่ี ละอาการทน่ี �ำมา พจิ ารณาถามการใชก้ ญั ชา และสารเสพตดิ อนื่ ๆ ตอนเริ่มใชเ้ กดิ อะไรข้นึ ในชีวติ มคี นใกลต้ วั ใชส้ ารเสพตดิ หรอื ไม่ ชืน่ ชมเน้นใหเ้ ห็นถึงประโยชนต์ ่อสขุ ภาพ ถ้าเคยพยายามลดหรือเลิกใช้ หากไม่ใช้สารเสพตดิ มาก่อน เพราะอะไร แล้วเกิด เสรจ็ ส้ิน ออกจากบทน้ี อะไรขึ้น 2 ลกั ษณะการใชส้ ารเสพติดเปน็ อันตราย หรอื ไม่ โดยประเมินแต่ละสารดังนี้ A ความถ่แี ละปริมาณทใี่ ช้ (ตัวอย่างคำ�ถาม “ในช่วงหนง่ึ สัปดาหท์ ่ผี ่านมา คณุ ใชส้ ารเสพติดน้ีกว่ี นั ” “ในแตล่ ะวนั คุณใช้ขนาดไหน”) B พฤตกิ รรมอันตราย (ตัวอย่างคำ�ถาม “การใชส้ ารเสพตดิ ทำ�ให้คุณมปี ญั หาใด ๆ หรอื ไม่”) - การบาดเจ็บหรืออุบัตเิ หตุ - ขบั รถขณะมนึ เมา - การมีเพศสัมพนั ธแ์ บบมคี วามเสยี่ งระหวา่ งมนึ เมาหรอื - มพี ฤตกิ รรมรนุ แรงกับบคุ คลอนื่ ท�ำให้เสยี ใจภายหลงั - ประสิทธิภาพในการเรยี นหรอื การท�ำงานตำ�่ - ใช้เข็มฉดี ยารว่ มกนั ใชเ้ ขม็ ฉีดยาซ้ำ� - ปญั หาทางกฎหมายหรือการเงนิ - ขาดประสิทธิภาพในการท�ำหน้าท่ีทางสงั คม - ปัญหาความสัมพันธจ์ ากการใชส้ ารเสพตดิ - ไม่สามารถเลยี้ งดบู ตุ รในความรับผิดชอบได้ ตามทค่ี าดหวงั ได้ เช่น หนา้ ท่ขี องพ่อแม่ จำ�คำ�ตอบไว้ เพือ่ ใช้ตอนประเมนิ ภายหลัง
3 มีการเสพตดิ (DEPENDENCE) หรอื ไม่ ใหถ้ ามลกั ษณะอาการเสพตดิ ตอ่ ไปนี้ ส�ำหรบั สารเสพตดิ แต่ละชนดิ – ความถ่ีในการใช้สารเสพตดิ บอ่ ยแคไ่ หน – ควบคุมการใช้สาร (self regulating) ไม่ได้ แม้ว่าจะเกิดความเส่ียง – มีความต้องการใชส้ ารอยา่ งมาก (strong craving) หรืออันตรายตามมา หรือไม่สามารถควบคุมการใชส้ ารเสพตดิ ได้ – เพมิ่ ปริมาณการใช้สารมากข้นึ จนมีภาวะด้อื ยา (tolerance) และมี ภาวะถอนพิษ (withdrawal) เมือ่ หยดุ ใช้ ค�ำแนะน�ำทางคลินกิ ไปท่ี PROTOCOL 2 แบบแผนการใช้สารท่คี วรคดิ ถึงการเสพตดิ (dependence) หากพบว่ามีความเสีย่ งต่อการฆา่ ตวั ตายสงู TOBACCO: ใช้วันละหลายครงั้ มักเรม่ิ ใชต้ ง้ั แต่เชา้ ใหป้ ระเมนิ และดแู ลรกั ษาก่อนไปท่ี ALCOHOL: ดื่มมากกว่า 6 ด่มื มาตรฐานตอ่ ครัง้ และใชท้ กุ วัน Protocol ต่อไป (ไปท่ี SUI) PRESCRIPTION PILLS: ใชข้ นาดยามากกวา่ ทแ่ี พทยส์ งั่ และโกหก เพอ่ื ขอรบั ยาเพม่ิ CANNABIS: ใช้วนั ละ 1 กรมั ทุกวนั ใช้ส(ดาูครำ�เสตพอบตดิในแบSTบEอPนั ต2รดา้ายนหบรนอื )ไม่ ใหส้ ุขภาพจติ ศึกษาเก่ยี วกับความเส่ียงในแต่ละ ไปที่ PROTOCOL 1 ระดับของการใชส้ ารเสพตดิ แตล่ ะชนิด เสรจ็ ส้ิน ออกจากบทน้ี หากพบวา่ มีความเส่ยี งตอ่ การฆา่ ตัวตายสงู ให้ประเมินและดแู ลรกั ษากอ่ นไปที่ DISORDERS DUE TO SUBSTANCE USE Protocol ต่อไป (ไปท่ี SUI) 117
DISORDERS DUETO SUBSTANCE USE การดแู ลรกั ษา (Management) 118 SUB 2 SUB 2 การดูแลรกั ษา (Management) PROTOCOL 1 การใช้แบบอันตราย (Harmful Use) ให้สขุ ภาพจติ ศกึ ษา และเนน้ ถงึ ระดับ/แบบแผนการใช้สารเสพตดิ ท่ีเปน็ เหตใุ ห้เกดิ อนั ตรายตอ่ สขุ ภาพได้ ใชห้ ลกั การสมั ภาษณเ์ พอ่ื สรา้ งแรงจงู ใจ (motivational interviewing) เพ่ือประเมินแรงจูงใจในการใช้สารเสพติด ดู การดูแลรกั ษาทางจิตสงั คมแบบสน้ั - การบ�ำบดั แบบเสรมิ สร้างแรงจงู ใจ (2.2) แนะน�ำใหห้ ยุดการใช้สารเสพตดิ โดยเด็ดขาดหรอื ใหใ้ ช้ในปริมาณที่ไม่ถงึ ระดบั ทเ่ี ป็นอนั ตราย หากผู้ปว่ ยมคี วามคิดเชน่ น้นั ให้พดู แสดงถงึ ความต้ังใจท่จี ะช่วยเหลอื ให้ผูป้ ่วยท�ำไดด้ ังท่ตี ัง้ ใจ และถามผู้ป่วยถึงความพร้อมที่จะปรบั เปล่ียนพฤติกรรม ดู วิธีการลดหรอื หยุดใชส้ ารเสพติด (2.3) และวธิ ีการลดอันตรายจากการใช้สารเสพตดิ (2.5) จดั หาอาหาร ที่อยู่ และการจา้ งงานตามความจ�ำเปน็ นดั หมายติดตามการรักษา ผ้ปู ว่ ยวยั รุ่น หญิงวยั เจริญพนั ธ์ุ หญงิ ตงั้ ครรภ์ หรอื หญิงท่ใี หน้ มบตุ ร ดทู ่ี ประชากรกลมุ่ เฉพาะ
PROTOCOL 2 ภาวะเสพตดิ (Dependence) ถ้าผู้ปว่ ยเสพตดิ สารกลมุ่ โอปิออยด์ ส�ำหรับสารเสพตดิ อ่นื ๆ โดยท่ัวไปแลว้ การรักษาแบบตอ่ เนอ่ื ง (maintenance therapy) มีประสิทธิภาพมากกว่า แนะน�ำใหห้ ยุดใชส้ ารเสพตดิ โดยเดด็ ขาด และพดู แสดงถึงความตง้ั ใจของพวกเราทจี่ ะช่วยเหลือ การรกั ษาเพอ่ื ถอนพิษเท่านน้ั (detoxification) ใหผ้ ู้ปว่ ยท�ำไดใ้ นท่สี ดุ ถามผปู้ ว่ ยถงึ ความพร้อมทจ่ี ะเริ่มปรับเปลีย่ นพฤติกรรม ประเมนิ ความรุนแรงของการเสพตดิ และถา้ เปน็ ไปได้ ให้แนะน�ำหรอื ส่งตอ่ ผู้ปว่ ยไปท่ี ดเู พมิ่ เตมิ ท่ี วิธกี ารลดหรือหยุดใชส้ ารเสพตดิ และ วิธีการลดอันตรายจากการใชส้ ารเสพติด ศนู ย์บ�ำบดั ทม่ี ีการให้ opioid agonist ระยะยาว ท่ีเรยี กวา่ การบ�ำบดั ทดแทนดว้ ย พจิ ารณาส่งตวั ผู้ป่วยไปเข้ากลมุ่ บ�ำบัดเพอื่ นช่วยเพือ่ น (peer help group) หรอื การบ�ำบัดฟ้นื ฟู สารโอปอิ อยด์ (Opioid Substitution Therapy; OST) ภายหลงั จากท่ถี อนพษิ เรียบร้อยแลว้ ในชมุ ชน (rehabilitation/residential therapeutic community) หากมบี รกิ ารในพืน้ ที่ ไปที่ PROTOCOL 5 (Opioid Agonist Maintenance Treatment) จดั หาอาหาร ทอ่ี ยู่ และการจา้ งงานตามความจ�ำเป็น เตรียมวางแผนการบ�ำบัดถอนพิษ หากมีความจ�ำเป็นไปท่ี PROTOCOL 4 ประเมินและรักษาโรคทางกายและโรคจติ เวชร่วมอ่นื ๆ โดยทว่ั ไปมกั พบหลงั จากหยุดสารเสพติด (Opioid Withdrawal) 2-3 สัปดาห์ แตบ่ างปัญหาไดร้ บั การแกไ้ ขแลว้ เมื่อหยดุ เสพ ถา้ ผูป้ ่วยเสพตดิ สารกลมุ่ เบนโซไดอะซปิ นิ ส์ (BENZODIAZEPINES) ในผู้ป่วยทกุ ราย การหยดุ ใชท้ ันทที �ำใหเ้ กิดอาการชักและเพอ้ คล่ังได้ พิจารณาคอ่ ย ๆ ลดขนาดของ เบนโซไดอะซิปนิ ส์ลงภายใต้การดแู ลใกล้ชิด หรอื ลดเร็วกวา่ นั้นหากรกั ษาแบบผู้ปว่ ยใน ให้สขุ ภาพจติ ศึกษา จัดหาบริการบ�ำบดั ถอนพิษ หากมีความจ�ำเป็น หรือการรกั ษาแบบผูป้ ่วยใน หากมีบรกิ ารในพน้ื ที่ ไปที่ PROTOCOL 6 (Benzodiazepine Withdrawal) ใหก้ ารรักษาอาการถอนพิษตามความจ�ำเปน็ ถา้ ผปู้ ว่ ยเสพตดิ สุรา : ให้การบ�ำบดั แบบสัน้ (brief intervention) โดยวิธีการสมั ภาษณ์เพ่ือเสรมิ สรา้ งแรงจงู ใจ (motivational interview) เพอ่ื สนับสนนุ ให้ผ้ปู ่วยเขา้ รว่ มการรักษาภาวะเสพตดิ ของตน การหยุดดมื่ สรุ าทันทีท�ำให้เกิดอาการชกั หรือเพอ้ คล่งั ได้ อย่างไรก็ตาม หากผ้ปู ว่ ยอยากทจ่ี ะ หากผปู้ ่วยไมต่ อบสนองตอ่ การบ�ำบัดแบบส้นั ในเบ้อื งตน้ พจิ ารณาใหก้ ารดแู ลชว่ ยเหลอื ทางจิตใจ หยดุ ดม่ื พยายามให้การสนบั สนุนช่วยเหลือ จดั หาสถานบรกิ ารท่ีเหมาะสมกบั การหยดุ ดมื่ ระยะยาวในผ้ปู ่วยทยี่ ังคงมปี ญั หาต่อเนือ่ งจากการใชส้ ารเสพตดิ ของตน หลกั ฐานการบ�ำบดั ทาง และอาจจัดบรกิ ารถอนพษิ แบบผูป้ ว่ ยใน หากมคี วามจ�ำเปน็ ไปท่ี PROTOCOL 3 จติ ใจของความผดิ ปกตพิ ฤติกรรมดม่ื สรุ าและใชส้ ารเสพตดิ ที่ได้ผล เป็นโปรแกรมบ�ำบัด (Alcohol Withdrawal) แบบมโี ครงสร้างรายบคุ คลหรือรายกล่มุ ท่ีนานกวา่ 6-12 สัปดาห์ โดยใชว้ ิธีการต่าง ๆ เช่น แนะน�ำให้ใช้ thiamine 100 mg/day p.o. cognitive behavioural therapy (CBT), motivational enhancement therapy (MET), พิจารณาการใช้ยาเพ่ือปอ้ งกันการกลับมาติดสุราซำ้� ยาท่นี ิยมใชค้ อื acamprosate, contingency management therapy การให้ชุมชนมีสว่ นรว่ มกบั การรักษา และครอบครัว naltrexone และ disulfiram สว่ น baclofen อาจสามารถใชไ้ ด้ แตเ่ นือ่ งจากมีฤทธ์ิท�ำให้ บ�ำบดั นอกจากน้ี ยงั มหี ลักฐานการดแู ลชว่ ยเหลอื ของสังคม (social support) เชน่ ง่วงและเสีย่ งตอ่ การใช้ในทางที่ผดิ จงึ ควรใช้ในสถานบรกิ ารเฉพาะทางเทา่ นัน้ ประสทิ ธิผลใน การชว่ ยเหลอื การจา้ งงาน และการจัดหาทีอ่ ยู่อาศัย เป็นตน้ การตอบสนองการรกั ษาจากยาเหลา่ นี้ อาจช่วยใหล้ ดปรมิ าณและความถี่ในการดมื่ สุราลงได้ หากไม่สามารถหยดุ ดม่ื โดยเด็ดขาดได้ ไปที่ ตารางที่ 1 DISORDERS DUE TO SUBSTANCE USE 119
DISORDERS DUE TO SUBSTANCE USE การดแู ลรกั ษา (Management) 120 SUB 2 PROTOCOL 3 (Alcภoาhวoะlถwอนitพhิษdสraรุ wา al) พยายามจัดสงิ่ แวดล้อมทีส่ งบและไม่มสี ง่ิ กระตนุ้ เทา่ ทจี่ ะท�ำได้ มแี สงสวา่ งในหอ้ งเวลากลางวนั และ การปอ้ งกันและรกั ษา WERNICKE’S ENCEPHALOPATHY: แสงสว่างเลก็ นอ้ ยตอนกลางคืนเพอ่ื ปอ้ งกนั หกลม้ ถ้าตน่ื นอนมาตอนกลางคืน ให้ดื่มน�้ำอย่างเพียงพอและให้แร่ธาตุที่จ�ำเป็นตามความต้องการ โดยเฉพาะโปแตสเซียมและ ผู้ท่ีดื่มสุราเรื้อรังมีความเสี่ยงต่อ Wernicke’s encephalopathy เป็นกลุ่ม แมกนีเซยี ม อาการขาด thiamine ลักษณะคือ มีอาการสับสน ตากระตุกแบบควบคุมไม่ได้ เฝ้าระวังการขาดนำ้� ใหค้ งสารน้�ำอย่างพอเพยี ง เช่น ให้ทางเสน้ เลอื ดหากจ�ำเป็น หรอื พยายามให้ (nystagmus) กลอกตาล�ำบาก (opthalmoplegia) และความผิดปกติในการเดิน ดืม่ นำ้� บ่อย ๆ และตอ้ งแนใ่ จวา่ ได้ให้ thiamine ก่อนให้กลูโคสเพอ่ื หลกี เลย่ี งการเกดิ Wernicke’s (ataxia) encephalopathy เพอื่ ป้องกันอาการเหลา่ น้ี ผู้มีประวัติดมื่ สุราเรือ้ รังควรไดร้ ับ thiamine 100 mg/ การรักษาดว้ ยยา day โดยการกิน ให้ thiamine ก่อนให้ glucose เพ่อื หลีกเลี่ยงการกระต้นุ ใหเ้ กดิ ให้รักษาอาการขาดสุราตามความเหมาะสม ในรายท่ีวางแผนการบ�ำบัดถอนพิษ ให้ป้องกันอาการ Wernicke’s encephalopathy ขาดสรุ าโดยใช้ diazepam ขนาดและระยะเวลาในการให้ diazepam ขน้ึ กบั ความรนุ แรงของอาการ ขาดสุรา ค�ำแนะน�ำทางคลนิ กิ – ให้ diazepam ขนาดเริม่ ตน้ 40 mg/วัน (คร้งั ละ 10 mg วนั ละ 4 คร้งั หรือ 20 mg วนั ละ 2 ครั้ง) เป็นเวลา 3-7 วันโดยการกิน และค่อย ๆ ปรับลดขนาดและ/หรือความถ่ีลงเร่ือย ๆ การวางแผนหยุดดม่ื สรุ า ต้องมกี ารประเมนิ ความเสย่ี งภาวะถอนพษิ สุรารุนแรง ตามอาการที่ดีขึ้น ติดตามประเมินผู้ป่วยบ่อย ๆ เน่ืองจากผู้ป่วยเแต่ละคนอาจตอบสนองต่อ โดยใช้ค�ำถามดงั นี้ การรักษาด้วยยาตา่ งกนั – ในโรงพยาบาลสามารถให้ยา diazepam ได้บ่อยขึ้น (เช่น ทุกช่ัวโมง) และให้ขนาดต่อวันได้ เคยมอี าการถอนพษิ สรุ ารนุ แรงมากอ่ น หรอื ไม่ เชน่ มอี าการชกั หรอื เพอ้ คลง่ั หรอื ไม่ มปี ัญหาโรคทางกายหรือโรคทางจิตเวชทสี่ �ำคัญใด ๆ หรือไม่ สูงข้นึ อาจสงู ถงึ 120 mg/วนั ในช่วง 3 วนั แรก โดยการกิน (หากมคี วามจ�ำเป็น) ข้นึ กบั ความถี่ มอี าการถอนพษิ สรุ าทชี่ ดั เจน เกดิ ขนึ้ ภายใน 6 ชว่ั โมง หลงั จากการดม่ื ครงั้ สดุ ทา้ ย ในการประเมนิ อาการขาดสุรา และการตรวจสภาพจิตของผู้ปว่ ย หรือไม่ – ในผู้ป่วยท่ีมีความผิดปกติเมทตาโบลิซึมของตับ (เช่น มีอาการแสดงของโรคตับเรื้อรังหรือ เคยพยายามเลกิ ดมื่ แบบผ้ปู ว่ ยนอกมาก่อนแตท่ �ำไม่ส�ำเรจ็ หรอื ไม่ ในผู้สูงอายุ) ควรเร่ิมให้ยาขนาดต่�ำครั้งเดียวก่อน 5-10 mg/คร้ัง โดยการกิน เนื่องจากยามัก ผู้ปว่ ยเร่รอ่ น หรือไมไ่ ดร้ บั การดูแลสนับสนนุ ทางสงั คมใด ๆ หรือไม่ ออกฤทธไิ์ ดน้ านขนึ้ ในผปู้ ว่ ยกลมุ่ น้ี อกี ทางเลอื กคอื ใหใ้ ชย้ ากลมุ่ เบนโซไดอะซปิ นิ สท์ อี่ อกฤทธส์ิ นั้ หากมีความเสี่ยงสงู ควรรบั การบ�ำบัดถอนพิษแบบผปู้ ว่ ยในมากกว่าผปู้ ว่ ยนอก เชน่ oxazepam หรอื lorazepam แทน diazepam ไปที่ ตารางที่ 1 – ขอ้ ควรระวัง เมื่อเริ่มใช้ยาหรือเพ่ิมขนาดยากลุ่ม benzodiazepine ควรท�ำด้วยความระมัดระวัง เน่ืองจากเป็นเหตใุ หก้ ดการหายใจได้ ระมดั ระวงั การใชใ้ นผปู้ ว่ ยทมี่ โี รคปอด และ/หรอื hepatic encephalopathy
ค�ำแนะน�ำทางคลินิก : หลักการทวั่ ไปท่ปี รับใชใ้ นการดูแลรักษาภาวะถอนพษิ ใด ๆ ใหส้ ารน้�ำอย่างเพียงพอ ให้การรักษาและดูแลช่วยเหลอื ตอ่ เน่อื ง หลังการบ�ำบัดถอนพิษเสร็จส้ินลง ดแู ลรักษาอาการถอนพิษเฉพาะอาการทเี่ กิดขน้ึ เช่น รกั ษาอาเจยี น อาการซึมเศรา้ อาจเกดิ ได้ชว่ งหลงั ภาวะเมา ระหว่าง หรอื ระยะทมี่ อี าการถอนพษิ ด้วยยาแกอ้ าเจียน รกั ษาอาการปวดด้วยยาแก้ปวด และรกั ษาอาการ ตอ้ งเฝ้าระวงั ความเสี่ยงการฆ่าตัวตายด้วย นอนไมห่ ลบั ด้วยยานอนหลับอ่อน ๆ แนะน�ำใหผ้ ปู้ ว่ ยทกุ คนตดิ ตามการรกั ษาอยา่ งตอ่ เนอื่ ง ใหก้ ารดแู ลชว่ ยเหลอื และเฝา้ ระวงั ยอมใหผ้ ้ปู ่วยหยุดรับการรกั ษาได้ หากผู้ปว่ ยไม่ตอ้ งการรักษาต่อ ตดิ ตามหลงั บ�ำบดั ถอนพษิ แลว้ เสรจ็ ไมว่ า่ จะเปน็ การบ�ำบดั ถอนพษิ ในรปู แบบใดกต็ าม PROTOCOL 4 ภ(Oาpวiะoถidอนwพiิษthโอdปraิอwอaยlด)์ ข้อควรระวัง ใหค้ �ำแนะน�ำก่อนเริม่ ท�ำการถอนพษิ จากโอปิออยด์ โดยเฉพาะผู้ท่ีใช้แบบฉีด Methadone: เปน็ ยาทใี่ หโ้ ดยการกิน ขนาดแรกเรมิ่ 15-20 mg เพมิ่ ได้มากสุดถงึ 30 mg/วัน เมื่อผู้ป่วยตัดสินใจเริ่มหยุดเสพ ให้แจ้งผู้ป่วยถึงอาการและระยะเวลาถอนพิษท่ีคาดว่าจะเกิด (หากจ�ำเป็น) หลงั จากน้นั คอ่ ย ๆ ลดยาลงจนกระทง่ั หยุดเด็ดขาดภายใน 3-10 วัน เช่นเดยี วกบั ตัวอย่างเช่น ภาวะถอนพิษนี้จะท�ำให้ระดับความทน (tolerance) ต่อโอปิออยด์ลดต�่ำลง buprenorphine ควรมกี ารดแู ลผ้ปู ่วยเป็นพิเศษในรายทีใ่ ช้ยากล่อมประสาทอ่นื ด้วย หมายความวา่ หากกลบั ไปใชโ้ อปอิ อยดใ์ นขนาดทเ่ี คยใชแ้ ตเ่ ดมิ อาจเสย่ี งตอ่ การใชเ้ กนิ ขนาดได้ Clonidine or Lofexidine: หากไม่มียากลุ่ม opioid ทดแทน ยา 2 ตัวน้ีสามารถใช้ (overdose) ดว้ ยความเสย่ี งเชน่ นี้ การถอนพษิ จะตอ้ งมกี ารวางแผนอยา่ งดี โดยการรกั ษาตวั ใน เพ่ือรักษาอาการถอนพิษบางอาการได้ เช่น ภาวะตื่นตัวสูง โดยให้ยาขนาด 0.1-0.15 mg สถานบ�ำบดั ฟน้ื ฟู (residential rehabilitation) หรอื โปรแกรมดแู ลชว่ ยเหลอื ทางจติ สงั คมอนื่ ๆ โดยการกิน วันละ 3 คร้ัง และขนาดยาข้ึนกับขนาดน้�ำหนักตัว ผู้ป่วยอาจมีอาการเวียนศีรษะ (psychosocial support program) อกี ทางเลือกหนงึ่ คอื ผปู้ ่วยอาจใช้วิธกี ารบ�ำบัดทดแทน หรือง่วงได้ ตรวจติดตามความดันเลือดอย่างใกล้ชิด อาการถอนพิษอ่ืน ๆ ควรได้รับการรักษา ดว้ ยโอปิออยด์ (opioid substitution therapy) ดว้ ย methadone หรอื buprenorphine ตามอาการ เชน่ อาการคลื่นไส้ให้ยาแก้อาเจียน อาการปวดให้ยาแกป้ วดพืน้ ฐาน นอนไมห่ ลบั ตวั ใดตวั หนงึ่ ดรู ายละเอยี ดเพม่ิ เตมิ ไดท้ ่ี Opioid agonist maintenance treatment section ให้ยานอนหลับออ่ น ๆ (Protocol 5) และเลือกการรักษาดว้ ยยาตอ่ ไปน้ี Morphine sulphate: 10-20 mg ในขนาดเร่ิมต้น และเพ่ิมได้อีก 10 mg (หากจ�ำเป็น) Buprenorphine: เปน็ ยาทใ่ี ช้อมใตล้ น้ิ ขนาด 4-16 mg/วัน ใชเ้ วลา 3-14 วนั เพื่อรักษา อาการง่วงซึมและกดการหายใจอาจเป็นอันตรายถึงชีวิตได้ การใช้ต่อเนื่องเป็นเวลานานท�ำให้ ภาวะถอนพิษ โดยก่อนเริ่มใช้ยาชนิดน้ี ต้องรอให้มีอาการและอาการแสดงของภาวะถอนพิษ เสพติดได้ รายละเอียดเพิม่ เตมิ ดูที่ ตารางท่ี 1 ที่ชัดเจนก่อน (อย่างน้อย 8 ช่ัวโมงหลังใช้เฮโรอีนครั้งสุดท้าย และ 24-48 ช่ัวโมงหลังได้รับ methadone ครงั้ สดุ ทา้ ย) มเิ ชน่ นนั้ จะเกดิ ความเสย่ี งที่ buprenorphine เอง จะเปน็ ตวั กระตนุ้ ให้เกดิ อาการถอนพษิ ควรมีการดูแลผ้ปู ่วยเปน็ พเิ ศษในรายทีใ่ ชย้ ากลอ่ มประสาทอ่ืนด้วย DISORDERS DUE TO SUBSTANCE USE 121
DISORDERS DUETO SUBSTANCE USE การดแู ลรักษา (Management) 122 SUB 2 PROTOCOL PROTOCOL 5 6 (OpioiกdารAใgชo้ onpisitoMidaaingtoenniastncรeะยTrะeยaาtวment) (Bภeาnวzะoถdอiนaพzeษิ pเiบnนeโซwไiดtอhะdซraปิ wินaสl์ ) การรักษาแบบ opioid agonist maintenance treatment น้ี จะตอ้ งมีการ อาการถอนพิษ benzodiazepine รักษาได้โดยเปล่ียนเป็นใช้ยา สรา้ งเกณฑก์ ารใชแ้ ละการควบคมุ ระดบั ชาติ เปน็ การสงั่ จา่ ยยา opioid agonist benzodiazepine ที่ออกฤทธิ์นานขึ้น (long-acting) และค่อย ๆ ลด ทอ่ี อกฤทธร์ิ ะยะยาว (หรอื partial agonist) ตามใบสงั่ แพทย์ เชน่ methadone ขนาดยาลงจนหยดุ ยาในเวลา 8-12 สัปดาห์ รว่ มกบั การดูแลช่วยเหลอื ทาง หรือ buprenorphine ปกตใิ ชว้ นั ละคร้ังภายใต้ค�ำแนะน�ำ หลกั ฐานวชิ าการ จิตสังคม หากผู้ป่วยรับการรักษาแบบผู้ป่วยในของโรงพยาบาลหรือ ยืนยันว่าการรักษาด้วยวิธีนี้จะมีประสิทธิผลในการลดการใช้ยาผิดกฎหมาย สถานบ�ำบัดถอนพิษ จึงจะสามารถลดยาได้เรว็ กว่าน้ี การแพร่เชื้อ HIV การเสียชีวิต และอาชญากรรม และยังท�ำให้สุขภาพกาย หากเกิดอาการถอนพษิ เบนโซไดอะซิปินสร์ ุนแรงและควบคุมไมไ่ ด้ หรือเกิด สุขภาพจติ และความสามารถหนา้ ท่ที างสงั คมดีข้นึ จากหยดุ ยาทนั ที หรอื ไมไ่ ดว้ างแผนหยดุ ยามากอ่ น ใหป้ รกึ ษาแพทยเ์ ฉพาะทาง การตดิ ตาม : การใชย้ า opioid agonist ระยะยาวนเี้ ปดิ ช่องทางให้น�ำไปใช้ หรือผู้ท่ีสามารถให้ยา benzodiazepine ขนาดสูงเพ่ือช่วยให้สงบ ในทางท่ีผิดหรือใช้เพื่อวัตถุประสงค์อื่นได้ ดังนั้น โปรแกรมควรจะมีวิธีการที่ (high-dose benzodiazepine sedation regime) และรับผู้ป่วยไว้รกั ษา หลากหลาย เพอ่ื จ�ำกดั ความเส่ียงเหล่าน้ี รวมถึงการควบคมุ ก�ำกบั ผใู้ ช้ยาดว้ ย ในโรงพยาบาล ระวงั การจา่ ยยากลมุ่ นโ้ี ดยไมม่ กี ารก�ำกบั ควบคมุ ใหก้ บั ผปู้ ว่ ย รายละเอยี ดเพิม่ เติม ดูท่ี ตารางที่ 1 ท่ีไมท่ ราบประวัติดว้ ย
การดแู ลชว่ ยเหลือทางจิตสงั คม (PSYCHOSOCIAL INTERVENTION) 2.1 การให้สุขภาพจิตศึกษา ในระหวา่ งทม่ี กี ารพดู คยุ น้ี จะตอ้ งใชว้ ธิ กี ารหลายอยา่ งเขา้ ดว้ ยกนั 5. ถามถึงเป้าหมายในชีวิตของผู้ป่วย และการใช้สารเสพติดช่วย ได้แก่ แสดงความเห็นอกเห็นใจ สร้างบรรยากาศให้น่าไว้ใจ หรอื ยบั ย้ังใหไ้ ปถงึ เปา้ หมายของตนหรือไม่ ความผดิ ปกตพิ ฤตกิ รรมดม่ื สรุ าและใชส้ ารเสพตดิ สามารถรกั ษาได้ ในขณะเดยี วกนั กช็ ใ้ี หเ้ หน็ ความขดั แยง้ ในค�ำพดู ของผปู้ ว่ ยเอง และ และผปู้ ว่ ยสามารถดีขน้ึ ได้ ทดสอบความเชือ่ ท่ีผิด หลีกเลีย่ งการโตเ้ ถียง ท�ำให้ผู้ป่วยรู้สกึ ว่า 6. พดู คยุ เกย่ี วกบั การใชส้ ารเสพตดิ สาเหตุผลทตี่ ามมาและเปา้ หมาย การพูดคุยเก่ียวกับการใช้สารเสพติดอาจท�ำให้คนส่วนใหญ่รู้สึก เราพร้อมให้การชว่ ยเหลือและไม่ต�ำหนิ หากผปู้ ่วยยงั ไม่สามารถ ของชีวิต ถามเพ่ิมถึงความไม่สอดคล้องระหว่างผลจากการใช้ อายและขายหน้าได้ ดังน้ัน เมื่อคุยกับผู้ป่วยเก่ียวกับการใช้ ตัดสินใจเลิกใช้สารเสพติดแบบเสี่ยงหรืออันตรายได้ในขณะน้ี สารเสพติดกับเปา้ หมายชีวติ สารเสพติด ต้องใช้วิธีที่ไม่ตัดสินผิดถูก (non-judgmental ให้คุยต่อว่าเป็นเพราะเหตุใด แทนที่จะเน้นให้ผู้ป่วยพูดว่าควร approach) เพราะเม่ือผู้ป่วยรู้สึกถูกตัดสินไปแล้วมักจะไม่ค่อย จะคิดอยา่ งไร 7. พดู คยุ ทางเลอื กในการเปลย่ี นแปลงโดยพจิ ารณาทางเลอื กทเี่ ปน็ เปิดใจที่จะพูดคุยด้วย พยายามไม่แสดงความตกใจกับค�ำตอบ จรงิ และเพอ่ื หาทางออกร่วมกันเพื่อใหส้ ามารถท�ำได้จรงิ ใด ๆ ของผูป้ ว่ ย เทคนคิ เพ่ือการพูดคยุ เชิงลึก สื่อสารด้วยความม่ันใจ ว่าการหยุดหรือลดการด่ืมแบบเส่ียง 1. ใช้ข้อมูลสะท้อนกลับ (feedback) รายบุคคล ถึงความเส่ียง 8. สนับสนุนให้ผู้ป่วยเปลี่ยนแปลง ส่ือสารให้เห็นว่าเราเชื่อมั่น หรืออันตรายเป็นไปได้ และชักชวนให้ผู้ป่วยกลับมาพูดคุย ในตัวผู้ป่วยท่ีจะสร้างการเปลี่ยนแปลงที่ดีส�ำหรับชีวิตตัวเองได้ ประเด็นนีต้ อ่ ได้ หากต้องการ ที่สัมพันธ์กับแบบแผนการใช้สารเสพติดในปัจจุบัน ไม่ว่าจะเป็น และให้ข้อมูลทีละข้ันตอนตามความจ�ำเป็น (การซักประวัติ คนเรามักจะลดหรือเลิกใช้สารเสพติดได้ หากได้ตัดสินใจด้วย การใช้แบบอันตราย (harmful use) หรือแบบเสพติด การบ�ำบัดถอนพิษได้ การดูแลช่วยเหลือทางจิตสังคม) และให้ ตนเอง (dependence) ท้ังโทษต่อตนเองและตอ่ คนอ่ืน เอกสารต่าง ๆ แก่ผู้ป่วยกลบั บา้ น 2. สนับสนุนให้ผู้ป่วยมีความรับผิดชอบต่อผลท่ีจะตามมาของ 2.2 การสัมภาษณเ์ พอื่ เสริมสร้างแรงจูงใจ การตัดสินใจใช้สารเสพติด และการตัดสินใจเข้าหรือไม่เข้ารับ ตวั อยา่ งของค�ำถามเพอ่ื การซกั ถาม ดว้ ยวธิ ที ไ่ี มต่ ดั สนิ ถกู ผดิ ใน (Motivational Interviewing) การรักษา โดยการถามผู้ป่วยว่าคิดอย่างไรเก่ียวกับการใช้ ผปู้ ว่ ยทม่ี คี วามคิดเกย่ี วกับการใช้สารเสพตดิ ของตน ด้วยค�ำถาม สารเสพติดของตน ตอ่ ไปน้ี (การบ�ำบัดแบบสน้ั ; Brief Intervention) 3. ถาม เหตุผลในการใช้สารเสพติด เช่น ปัญหาสุขภาพจิต หรือ 1. เหตุผลของการใช้สารเสพติด (“คุณเคยคดิ ไหมว่าท�ำไมคณุ ถึงใช้ มีตัวกระตุ้นเฉพาะใด หรือได้ประโยชน์อะไรจากการใช้ [สารเสพตดิ ]”) การบ�ำบดั แบบสน้ั ใชเ้ ทคนคิ การสมั ภาษณเ์ พอ่ื เสรมิ สรา้ งแรงจงู ใจ สารเสพติด แมเ้ ป็นเพยี งระยะส้ันก็ตาม 2. ประโยชน์ท่ีได้จากการใช้สารเสพติด (“[สารเสพติด] ท�ำให้ เพื่อพูดคุยเกี่ยวกับการใช้สารเสพติดด้วยวิธีที่ไม่ตัดสินผิดถูก 4. ถามการรับรู้ผลท่ีตามมาจากการใช้สารเสพติด ท้ังผลดีและ คณุ เป็นอยา่ งไร เคยสร้างปญั หาให้คณุ หรอื ไม”่ ) (non-judgmental way) เปน็ การสนบั สนนุ ใหผ้ ปู้ ว่ ยแสดงทางเลอื ก ผลเสยี และทา้ ทายในสงิ่ ทเี่ หน็ วา่ มปี ระโยชนเ์ กนิ จรงิ และผลเสยี / 3. ถามการรบั รอู้ นั ตรายของสารเสพติดทัง้ ทเี่ กิดขน้ึ จริง และโอกาส การใชส้ ารเสพตดิ ดว้ ยตวั เอง สามารถใชเ้ ปน็ สว่ นหนงึ่ ของการสะทอ้ น อันตรายน้อยกวา่ เปน็ จริง ที่จะเกดิ (“[สารเสพติด] เคยเป็นเหตุให้คุณเกิดอนั ตรายหรอื ไม่ สน้ั ๆ ถงึ ความเสย่ี งหรอื อนั ตรายจากการใชส้ ารเสพตดิ หรอื อาจใช้ คุณเห็นว่า [สารเสพติด] จะเป็นเหตุให้เกิดอันตรายกับคุณ ในการพูดคุยทย่ี าวข้นึ เป็นเวลาหลาย ๆ ครั้ง เพอื่ แก้ไขแบบแผน 123 ในอนาคตหรอื ไม”่ ) พฤติกรรมใช้สารเสพติด เรียกอีกช่ือหนึ่งว่า การบ�ำบัดเพ่ือ 4. ถามถึงส่ิงท่ีส�ำคัญที่สุดในชีวิต (“อะไรคือสิ่งท่ีส�ำคัญที่สุดในชีวิต เสรมิ สรา้ งแรงจูงใจ (Motivational Enhancement Therapy) ของคุณ”) DISORDERS DUE TO SUBSTANCE USE
DISORDERS DUETO SUBSTANCE USE การดูแลรกั ษา (Management) 124 SUB 2 2.3 วิธีการลดและเลกิ ใชส้ ารเสพตดิ ถ้าผปู้ ่วยใชส้ ารเสพตดิ แบบฉดี ใหข้ อ้ มลู และความรเู้ กยี่ วกบั ความผดิ ปกตพิ ฤตกิ รรมใชส้ ารเสพตดิ แจง้ ใหผ้ ปู้ ว่ ยทราบถงึ ความเสย่ี งของการใชส้ ารเสพตดิ แบบฉดี แนะน�ำการประเมนิ ความตอ้ งการดา้ นบคุ คล ดา้ นสงั คม และดา้ น ขนั้ ตอนการลดและเลกิ ใชส้ ารเสพติดทุกชนิด เช่น ความเสี่ยงการติดเชื้อเพ่ิมข้ึน (HIV/AIDS ตับอักเสบ B สขุ ภาพจติ และแนะน�ำการรกั ษาโรคจติ เวชหลกั ถา้ ผปู้ ว่ ยมคี วามตอ้ งการทจ่ี ะลดหรอื เลกิ การใชส้ ารเสพตดิ ใหท้ �ำตาม และ C) การติดเช้ือท่ีผิวหนังท่ีเป็นสาเหตุให้มีการติดเช้ือ ให้ข้อมูลผู้ดูแล/ญาติ และช่วยให้สามารถเข้าถึงกลุ่มช่วยเหลือ ขั้นตอนตอ่ ไปนี้ ในกระแสเลือด (septicaemia) การติดเช้ือของเยื่อบุหัวใจ กันเองส�ำหรับครอบครวั และผู้ดูแล (หากม)ี และแหล่งสนับสนุน (endocarditis) ฝีในโพรงไขสันหลัง (spinal abscesses) ทางสังคมอนื่ ๆ หาสิ่งกระตุ้นให้ใช้ และหาวิธีหลีกเลี่ยงการใช้สารเสพติด เช่น เยือ่ หุ้มสมองอักเสบ (meningitis) และจนถงึ ขัน้ เสยี ชวี ิต รา้ นเหลา้ ทม่ี คี นก�ำลงั นงั่ ดม่ื หรอื สถานทท่ี ผ่ี ปู้ ว่ ยเคยเสพยา เปน็ ตน้ ถ้าผู้ป่วยไม่คิดจะเลิกใช้สารเสพติดในทันที ให้ข้อมูลเทคนิค ค�ำแนะน�ำทางคลนิ กิ : หาอารมณ์ตน้ เหตุ (emotional cues) ทน่ี �ำไปสกู่ ารใชแ้ ละหาวิธี ลดความเสย่ี งจากการฉีด เน้นความส�ำคัญของการใชเ้ ขม็ และ การใช้สารเสพตดิ กบั HIV วณั โรค และตับอกั เสบ จัดการ (เช่น ปญั หาสมั พนั ธภาพ ปัญหาท่ที �ำงาน เปน็ ต้น) หลอดฉีดยาท่ีสเตอร์ไรด์ทุกคร้ัง และงดใช้เข็มฉีดยาร่วมกัน แนะน�ำไมใ่ หผ้ ปู้ ว่ ยเกบ็ สารเสพตดิ ไว้ท่บี ้าน กบั ผู้อ่ืน ผู้ท่ีใช้สารเสพติดโดยการฉีดเพ่ิมความเสี่ยงต่อ HIV/ ให้ข้อมูลการเข้าถึงโปรแกรมแลกเข็มฉีดยา/หรือแหล่งอ่ืนที่ AIDS และตับอักเสบ โดยเฉพาะเมื่อมีการใช้เข็มร่วมกับ 2.4 กลมุ่ เพอื่ นชว่ ยเพอื่ น (Mutual Help Groups) สามารถหาเขม็ สะอาดปลอดเชอ้ื ได้ หรอื แหลง่ อน่ื ท่ีมอี ุปกรณ์ ผู้อ่ืนหรือมีเพศสัมพันธ์แบบไม่ปลอดภัยเพื่อแลกกับ ฉดี ยาทีส่ เตอรไ์ รด์ ยาเสพตดิ และเมอื่ ตดิ เชอ้ื แลว้ คนกลมุ่ นจ้ี ะมพี ยากรณโ์ รคไมด่ ี กลุ่มเพ่ือนช่วยเพ่ือน เช่น กลุ่มผู้ติดสุรานิรนาม (Alcoholics แนะน�ำให้มีการตรวจโรคประจ�ำปีอย่างน้อยปีละคร้ังในกลุ่ม นอกจากน้ี HIV/AIDS ยังเพิ่มความเส่ียงติดเชื้อวัณโรค Anonymous) กลุม่ ผู้เสพตดิ นริ นาม (Narcotic Anonymous) โรคท่ีติดต่อทางเลือดได้ เช่น HIV/AIDS และตับอักเสบ B และวัณโรคเป็นสาเหตุหลักของการเสียชีวิตในผู้ติดเชื้อ สามารถช่วยผู้มีความผิดปกติพฤติกรรมใช้สารเสพติด/สุราได้ และ C HIV/AIDS ผู้ท่ีด่ืมสุราและใช้สารเสพติดอย่างหนักยังเพ่ิม กลมุ่ จะใหข้ อ้ มลู มกี จิ กรรมทมี่ โี ครงสรา้ งชดั เจนและใหก้ ารชว่ ยเหลอื ความเส่ียงต่อวัณโรคมากขึ้น ดังน้ัน อาการน�ำที่พบบ่อย ซ่ึงกันและกันในบรรยากาศท่ีไม่ตัดสินถูกผิด ให้หาข้อมูลกลุ่ม - แนะน�ำให้ฉดี วคั ซนี ปอ้ งกนั ตับอักเสบ บี คือ ผู้ป่วยมีการใช้สารเสพติด (โดยเฉพาะเฮโรอีนแบบฉีด) เพ่ือนช่วยเพ่อื นในแตล่ ะพน้ื ท่ี - มีถงุ ยางพรอ้ มใช้ ร่วมกับการติดเช้ือวัณโรค HIV/AIDS และตับอักเสบในเวลา - มกี ารใหก้ ารรกั ษาในผปู้ ว่ ยทมี่ ี HIV/AIDS หรือตบั อักเสบ เดยี วกันได้ 2.5 วธิ ปี ้องกนั อันตรายจากการใช้สารเสพติดและ การรกั ษาโรครว่ ม หน่วยบริการท่ีรักษาผู้ใช้สุราและสารเสพติดควรมีการตรวจ ปอ้ งกันปญั หาอ่นื ๆ ทอี่ าจตามมา หา HIV/AIDS และตับอักเสบเสมอในทุกคนท่ีใช้แบบฉีด ตรวจหาวัณโรคในผู้ทม่ี ีปัญหาจากการใชส้ ารเสพติด และควรเฝ้าระวังวัณโรคในผู้ที่มีอาการไข้ ไอ น้�ำหนักลด แนะน�ำไม่ใหผ้ ปู้ ่วยท�ำพฤติกรรมเส่ยี งอันตราย มกี ารตรวจหาและรักษาโรคติดตอ่ ทางเพศสัมพนั ธ์ เหงือ่ ออกกลางคนื – แนะน�ำห้ามขับรถตอนเมา การรักษาผู้ป่วย HIV/AIDS และวัณโรคต้องกินยาทุกวัน – ถ้าผู้ป่วยใช้สารกลุ่มโอปิออยด์ ให้สมาชิกครอบครัวมียา 2.4 การช่วยเหลือผ้ดู ูแล/ญาติ ซงึ่ ยาในทุก ๆ วนั ถือวา่ ส�ำคญั มาก การให้ผูป้ ่วยกนิ ยาต่อหนา้ ทุกวัน สามารถเพ่ิมความร่วมมือในการรักษา หากผู้ป่วย naloxoneแบบฉดี เขา้ กลา้ มหรอื ใหท้ างจมกู ทคี่ นในครอบครวั ให้การช่วยเหลอื ครอบครัวและผูด้ แู ล/ญาติ เสพติดโอปิออยด์ การติดตามการรักษาด้วย methadone สามารถเก็บยาไว้ และน�ำมาใช้หากผู้ป่วยใช้ยาเกินขนาด พดู คยุ ถงึ ผลกระทบจากปญั หาการใชส้ ารเสพตดิ ตอ่ สมาชกิ ใน หรือ buprenorphine ณ สถานที่และเวลาเดียวกันทุกวัน ระหว่างท่ีรอการช่วยเหลือหรือระหว่างทางไปโรงพยาบาล ครอบครวั เช่น เด็ก จะช่วยเสรมิ ความรว่ มมือในการรกั ษา การรักษาภาวะตับอักเสบ อาจให้ทุกวันหรือทุกสัปดาห์ ผู้ป่วยทีเ่ ป็นโรคตับอกั เสบ B หรอื C ร่วมดว้ ยควรงดการดมื่ สรุ าอยา่ งเดด็ ขาด
ประชากรกลุ่มเฉพาะ วัยรุ่น หญงิ วยั เจรญิ พันธุ์ ต้งั ครรภ์ หรือให้นมบตุ ร การใช้สารเสพติด วิธกี ารประเมนิ วยั รุ่น การด่ืมสรุ า สอบถามรอบประจ�ำเดอื น และใหข้ อ้ มลู วา่ การใชส้ ารเสพตดิ อาจ รบกวนการมปี ระจ�ำเดอื นและอาจท�ำใหเ้ ขา้ ใจผดิ วา่ ตงั้ ครรภไ์ มไ่ ด้ ช้ีแจงประเด็นการรักษาความลับของข้อมูลสุขภาพท่ีพูดคุยกัน แนะน�ำผหู้ ญิงที่ตั้งครรภ์หรือคดิ ว่าจะต้ังครรภ์ ให้หลกี เลี่ยงการ แจง้ ใหท้ ราบถงึ โทษของสารเสพตดิ ตอ่ พฒั นาการของเดก็ ในครรภ์ และกรณใี ดบ้างทพี่ อ่ แม่หรือผปู้ กครองจะไดร้ บั ขอ้ มูลใด ดื่มสรุ าโดยเด็ดขาด และม่ันใจว่าไดค้ ุมก�ำเนดิ ดว้ ยวิธีทมี่ ีประสิทธิผล ให้ถามถึงปัญหาอ่ืนที่เกิดข้ึนในชีวิต ค้นหาปัญหาพื้นฐานหลัก ให้ความรู้กับผู้หญิงว่าการดื่มแอลกอฮอล์แม้เพียงเล็กน้อยใน แนะน�ำให้ผู้หญิงที่ต้ังครรภ์หยุดการใช้ยาเสพติด หญิงต้ังครรภ์ ทส่ี �ำคัญท่สี ดุ ของวัยรุ่น โดยต้องคดิ เสมอวา่ วัยรุ่นอาจไม่สามารถ ช่วงต้ังครรภ์ระยะแรกส่งผลอันตรายต่อพัฒนาการของทารก ท่ีเสพติดสารกลุ่มโอปิออยด์ ควรได้รับ opioid agonist เช่น อธิบายปัญหาท่รี บกวนตนเองไดเ้ หมือนผใู้ หญ่ ในครรภ์ได้ และแอลกอฮอล์ปริมาณมากสามารถท�ำให้เกิดกลุ่ม methadone การถามค�ำถามปลายเปดิ ท�ำใหไ้ ดข้ อ้ มลู ทด่ี กี วา่ ในหลาย ๆ แงม่ มุ โรคปัญหาพัฒนาการเด็กแบบรุนแรงได้ คือ Fetal alcohol คัดกรองอาการถอนพิษในเด็กแรกเกิดท่ีแม่ใช้ยาเสพติดทุกคน เชน่ ทบ่ี า้ น การท�ำงาน การศกึ ษา การกนิ กจิ กรรมตา่ ง ๆ ยาเสพตดิ syndrome neonatal abstinence syndrome เกดิ จากแม่ท่ีใช้โอปอิ อยด์ และสุรา เพศสัมพันธ์ ความปลอดภัย ภาวะซึมเศร้าและ แนะน�ำผหู้ ญิงทใี่ หน้ มบุตร หลกี เล่ียงการดม่ื สุราโดยเด็ดขาด ควรได้รับการรักษาด้วยโอปิออยด์ขนาดต�่ำ (เช่น morphine) ความคิดฆ่าตัวตาย พยายามให้เวลาอย่างเพียงพอในการพูดคุย ชใ้ี หเ้ หน็ ถึงประโยชนข์ องนมแม่อยา่ งเดียว (exclusive breast- หรือ barbiturate รายละเอียดเพิ่มเติมเก่ียวกับแม่ต้ังครรภ์ กับวัยรุ่นและคน้ หาปญั หาอนื่ ๆ ทอ่ี าจมรี ่วมดว้ ย ดทู ี่ CMH feeding) โดยเฉพาะในช่วง 6 เดือนแรก แต่หากแม่ยังคง ทใ่ี ชส้ ารเสพตดิ ดไู ดท้ ่ี แนวปฏบิ ตั กิ ารตรวจคน้ หา ด่ืมสุราต่อไป ควรให้ค�ำแนะน�ำให้จ�ำกัดปริมาณการด่ืม และ และดูแลรักษาหญิงตั้งครรภ์ท่ีใช้สารเสพติดหรือ การใหส้ ุขภาพจติ ศึกษากบั วยั รุน่ ลดปรมิ าณแอลกอฮอลใ์ นน�้ำนมลงให้เหลอื นอ้ ยทส่ี ุด เชน่ ใหน้ ม มคี วามผิดปกตพิ ฤตกิ รรมใชส้ ารเสพตดิ ลูกก่อนดื่มสุรา และให้นมลูกได้อีกคร้ังเม่ือระดับแอลกอฮอล์ แนะน�ำและช่วยเหลอื แม่ท่ีใหน้ มลกู ทุกคน ไม่ให้ใชส้ ารเสพติด ใหค้ วามรวู้ ยั รนุ่ และผปู้ กครองถงึ ผลจากการดม่ื สรุ าและใชส้ ารเสพตดิ ใกลศ้ นู ย์ (เวน้ ระยะประมาณ 2 ชวั่ โมง/1 ดมื่ มาตรฐาน เชน่ ถา้ แนะน�ำและชว่ ยเหลอื แมท่ มี่ ปี ญั หาจากการใชส้ ารเสพตดิ สามารถ ท่มี ตี อ่ สุขภาพตนเอง และความสามารถหนา้ ทท่ี างสงั คม 2 ดื่มมาตรฐาน คือเวน้ ไป 4 ชว่ั โมง) หรือใชน้ มแม่จากแหล่งอน่ื ให้นมลูกอย่างเดียวได้ อย่างน้อยในช่วง 6 เดือนแรก ยกเว้น สนับสนนุ ใหม้ กี ารปรับส่ิงแวดลอ้ มและกจิ กรรมต่าง ๆ ของวัยรุ่น แพทย์เฉพาะทางแนะน�ำ ห้ามการใหน้ มลูก มากกวา่ เนน้ วา่ พฤตกิ รรมของวยั รนุ่ “มปี ญั หา” กระตนุ้ การมสี ว่ น ค�ำเตอื น รว่ มในโรงเรยี น และทที่ �ำงานเพอื่ ใหว้ ยั รนุ่ ไมม่ เี วลาวา่ ง แนะน�ำให้ แม่ทุกคนท่ีมีใช้สารเสพติดแบบอันตรายและเด็กเล็ก ควรได้รับ เข้าร่วมกิจกรรมที่ปลอดภัย และสนับสนุนให้มีการสร้างทักษะ บริการช่วยเหลือทางสังคม (หากมีบริการ) เช่น การเยี่ยมบ้าน และสรา้ งสรรใหก้ บั ชมุ ชนของตน การทวี่ ยั รนุ่ ไดม้ สี ว่ นในกจิ กรรม หลังคลอด การสอนวิธีการเลี้ยงลูก และบริการช่วยเล้ียงเด็ก ที่ตนสนใจน้ันมีความส�ำคัญอยา่ งมาก เม่อื แม่ไปโรงพยาบาล สนบั สนนุ ใหพ้ อ่ แมห่ รือผู้ปกครองทราบว่าลกู อยูท่ ไี่ หน ไปกับใคร ไปท�ำอะไร จะกลบั บา้ นกี่โมง และใหว้ ยั ร่นุ มคี วามรบั ผิดชอบตอ่ กิจกรรมของตน DISORDERS DUE TO SUBSTANCE USE 125
DISORDERS DUETO SUBSTANCE USE การดแู ลรกั ษา (Management) 126 SUB 2 การรักษาดว้ ยยา (PHARMACOLOGICAL INTERVENTION) ตารางที่ 1 : ตารางการใชย้ า กลมุ่ ยา/ขอ้ บ่งช้ี ชอ่ื ยา ขนาดยา ผลขา้ งเคียง ขอ้ ห้ามใช/้ ขอ้ ควรระวงั BENZODIAZEPINES Diazepam 10-20 mg ในผ้ทู ี่สังเกตเหน็ วา่ มอี าการของภาวะถอนพิษสุรา งว่ งซมึ และกดการหายใจจนถงึ ขน้ั เสยี ชวี ติ ได้ ห้ามใช้ในคนท่ีมีอาการง่วงซึมอยู่แล้ว ระวังการใช้ร่วมกับยา เพื่อรกั ษาภาวะถอนพิษสรุ า (alcohol หรือเมาสารกระตุ้นประสาท ให้ซ�้ำได้ทุก 2 ช่ัวโมง จนกว่า การใชต้ ่อเน่ืองระยะยาวท�ำให้มเี สพตดิ ได้ ตัวอื่นท่ีท�ำให้ง่วง ผู้ป่วยไม่ควรขับรถ ระวังเวลาในการออกฤทธ์ิ withdrawal) ภาวะเมาสารกระตุ้น อาการจะหายหรือผู้ป่วยง่วง/หลับ ในกรณีท่ีรักษาภาวะ อาจนานกวา่ ปกตไิ ดใ้ นผทู้ เี่ ปน็ โรคตบั รนุ แรง ควบคมุ ก�ำกบั ขนาดของยา ประสาท (stimulant intoxication) ถอนพิษสุราแบบผู้ป่วยนอกควรให้ขนาดยาท่ีต่�ำลง (10 mg เพ่ือลดความเส่ียงการน�ำไปใช้เพ่ือประโยชน์อ่ืน เช่น เอายาไปขาย และโรคจิต (psychosis) วันละ 4 ครั้ง) ผูอ้ ืน่ OPIOID ANTAGONISTS Naloxone 0.4-2 mg ทางเส้นเลอื ดด�ำ ฉดี เขา้ กล้าม ฉีดใตผ้ วิ หนงั หรือ ร้สู ึกไม่สบายตวั หรอื มภี าวะถอนพษิ ได้ รักษาภาวะโอปิออยดเ์ กินขนาด ใหท้ างจมูก ให้ซ้ำ� ไดถ้ า้ อาการไมด่ ีขน้ึ (opioid overdose) VITAMINS Thiamine 100 mg โดยการกิน วนั ละครงั้ เป็นเวลา 5 วัน เพื่อป้องกัน เพื่อปอ้ งกันและรักษาภาวะ (Vitamin B1) ภาวะ Wernicke’s encephalopathy Wernicke’s encephalopathy 100-500 mg ทางเส้นเลือดด�ำหรือฉีดเข้ากล้ามวันละ 2-3 คร้ัง เป็นเวลา 3-5 วัน เพื่อรักษาภาวะ Wernicke’s encephalopathy OPIOID AGONISTS Methadone ภาวะถอนพิษโอปิออยด์ : ให้เมธาโดนเร่ิมต้น 20 mg ง่วงซึม สับสน คลื่นไส้ อาเจียน ท้องผูก ระวงั การใช้ในผทู้ ีเ่ ปน็ โรคหัวใจหรือโรคระบบทางเดินหายใจ รักษาภาวะถอนพิษ และการเสพติด หลังจากน้นั ใหซ้ ำ้� อีก 5-10 mg ใน 4 ช่วั โมงต่อมา ถ้าอาการ ฮอร์โมนเปล่ียนแปลง ลดความต้องการ โอปิออยด์ (opioid withdrawal and ไมด่ ขี ึ้น ทางเพศ มีคล่ืนไฟฟ้าหัวใจผิดปกติ เช่น dependence) การให้โอปิออยด์แบบระยะยาว : ให้เมธาโดนเริ่มต้น Prolong QT หรือหวั ใจเตน้ ชา้ ลง ความดนั 10-20 mg และเพม่ิ ได้อีก 10 mg หากจ�ำเป็นเพิม่ ได้ 5-10 mg เลือดต่ำ� กดการหายใจ ต่อวัน ทกุ ๆ 2-3 วัน หากจ�ำเปน็ จนกวา่ ผูป้ ่วยจะไม่มีอาการ ถอนพิษโอปิออยด์ และไม่ได้ใช้โอปิออยด์ผิดกฎหมายอ่ืน ๆ หลงั จากน้นั ให้คงขนาดเดมิ จนกวา่ พรอ้ มท่จี ะหยุดการรกั ษา Buprenorphine ขนาดเรมิ่ ตน้ 4-8 mg เพมิ่ ขนาดวนั ละ 4-8 mg ตามความจ�ำเปน็ ง่วงซมึ เวียนศรี ษะ เดนิ เซ คลนื่ ไส้ อาเจียน - ระวงั การใชใ้ นผทู้ ม่ี ภี าวะหวั ใจลม้ เหลว (congestive heart failure) จนผู้ป่วยไม่มีอาการถอนพิษโอปิออยด์และไม่ได้ใช้โอปิออยด์ ทอ้ งผูก กดการหายใจ โรคระบบทางเดนิ หายใจ หรือโรคตับ ผดิ กฎหมายอ่นื หลังจากน้ันใหค้ งขนาดเดมิ จนกว่าพรอ้ มทจ่ี ะ - มีโอกาสใชย้ าในทางทผี่ ิดได้ (abuse) หยุดการรักษา - การหยดุ ยาทันทีท�ำให้เกดิ อาการถอนพิษได้ Morphine sulphate ขนาดเร่มิ ตน้ 10-20 mg และเพ่มิ ได้อีก 10 mg หากจ�ำเป็น งว่ งซมึ และกดการหายใจจนถงึ ขนั้ เสยี ชวี ติ ได้ ห้ามให้ในคนท่ีง่วงซึมอยู่แล้ว ระวังการใช้ร่วมกับยาตัวอื่นที่ การใชต้ อ่ เนอื่ งระยะยาวท�ำใหเ้ กดิ การเสพตดิ ได้ ท�ำให้ง่วง ผู้ป่วยไม่ควรขับรถ ควบคุมก�ำกับขนาดการใช้ยาเพ่ือลด ความเส่ียงการน�ำไปใช้เพื่อประโยชน์อ่ืน ให้ยาโอปิออยด์ท่ีออกฤทธ์ิ ระยะยาว เช่น methadone หรอื buprenorphine วันละคร้งั แบบ ผู้ป่วยนอก (หากสามารถท�ำได)้
กลุ่มยา/ข้อบ่งชี้ ชอื่ ยา ขนาดยา ผลข้างเคยี ง ข้อหา้ มใช้/ข้อควรระวงั ALPHA ADRENERGIC AGONISTS Clonidine ขนาดเร่ิมตน้ 0.1 mg วนั ละ 2-3 คร้งั เพ่มิ ขึ้นเท่าทส่ี ามารถ งว่ งซมึ มนึ ศรี ษะ เวยี นศรี ษะ ปวดหวั คลน่ื ไส้ ระวังการใช้ในผทู้ ม่ี โี รคหวั ใจ โรคหลอดเลอื ดสมอง โรคตบั ใช้ขนาด รักษาภาวะถอนพษิ โอปิออยด์ ทนผลข้างเคียงได้ แบ่งให้หลายคร้ังต่อวนั เพอ่ื ควบคมุ อาการ อาเจยี น ปวดหวั ปากแหง้ ทอ้ งผกู สมรรถภาพ ต�่ำลงในผู้ท่ีมีโรคไต ระวังโอกาสน�ำยาไปใช้ในทางท่ีผิด (abuse) (opioid withdrawal) ถอนพษิ โดยขนาดสงู สดุ คือ 1 mg/วัน ทางเพศเสอื่ ม อารมณซ์ มึ เศรา้ กระสบั กระสา่ ย ตดิ ตามสญั ญาณชพี อยา่ งใกลช้ ิด ความดันเลือดต่�ำ หัวใจเต้นเร็ว sinus อย่าหยุดยาทันที ภาวะถอนพิษท�ำให้มีความดันเลือดกลับ bradycardia และ AV Block สงู ขึ้นได้ หลีกเล่ยี งการใช้ในหญงิ ตงั้ ครรภ์หรือให้นมบตุ ร Lofexidine ขนาดเร่ิมต้น 0.4-0.6 mg วันละ 2 ครั้ง เพิ่มได้ 0.4-0.8 งว่ งซมึ มนึ ศรี ษะ ความดนั เลอื ดตำ่� คลน่ื ไฟฟา้ ระวงั การใช้ในผู้ทม่ี โี รคหัวใจ โรคหลอดเลอื ดสมอง และโรคไต mg/วัน ตามความจ�ำเป็น ขนาดสูงสุดต่อครั้ง คือ 0.8 mg หวั ใจผดิ ปกติ เชน่ prolong QT และ sinus หลกี เลย่ี งการใชใ้ นผทู้ มี่ ี prolong QT ปญั หาเกยี่ วกบั ระบบเผาผลาญ ขนาดสูงสุดต่อวนั คือ 2.4 mg (แบ่งใหไ้ ด้ 2-4 คร้งั /วัน) bradycardia หรอื กนิ ยาทท่ี �ำให้มี prolong QT ตดิ ตามสัญญาณชีพอยา่ งใกล้ชิด อยา่ หยดุ ยาทนั ที ภาวะถอนพษิ ท�ำใหม้ คี วามดนั เลอื ดกลบั สงู ขนึ้ ได้ MEDICATIONS TO PREVENT Acamprosate ขนาดเรมิ่ ต้น 333 mg ทางการกิน คร้ังละ 2 เม็ด วนั ละ 3 คร้งั ทอ้ งเสีย ท้องอืด คลน่ื ไส้ อาเจียน ปวดท้อง ในผู้ที่มีโรคไตระดบั ปานกลาง ให้ยาขนาดต�่ำลง คือ 333 mg 1 เม็ด RELAPSE IN ALCOHOL เปน็ เวลา 12 เดอื น ถ้าผ้ปู ว่ ยนำ�้ หนกั นอ้ ยกว่า 60 กก ให้คร้งั ละ อารมณ์ซึมเศร้า วิตกกังวล คิดฆ่าตัวตาย วันละ 3 คร้ัง DEPENDENCE 2 เมด็ วนั ละ 2 ครัง้ เป็นเวลา 12 เดอื น คัน บางคร้ังมีผื่นแดง (maculopapular หา้ มใชใ้ นผู้ปว่ ยโรคไตและโรคตบั ระดบั รนุ แรง เพอ่ื ลดความอยาก (crave) ด่ืมสุรา rash) ข้ึน สว่ นปฏิกิริยาตมุ่ นำ�้ ข้ึน (bullous skin reactions) พบไดน้ อ้ ย Naltrexone ขนาดเรม่ิ ต้น 50 mg/วนั เปน็ เวลานาน 6 เดือน-1 ปี ในผทู้ ่ี งว่ งซมึ เวยี นศรี ษะ คลน่ื ไส้ อาเจยี น ปวดทอ้ ง ในผปู้ ว่ ยทใ่ี ชโ้ อปอิ อยดม์ ากกวา่ 24 ชว่ั โมง หลงั ไดร้ บั ยา naltrexone เสพตดิ โอปอิ อยด์ ตอ้ งมนั่ ใจวา่ ไมม่ กี ารใชส้ ารกลมุ่ โอปอิ อยด์ ใน นอนไม่หลับ วติ กกังวล ไมม่ ีแรง ปวดกลา้ ม คร้ังสุดท้ายมีความเส่ียงต่อการเสียชีวิตจากยาเกินขนาด (FATAL เวลา 7 วันทผ่ี ่านมา (ตวั อยา่ งเช่น การให้ naloxone) เน้ือและข้อต่อ ตรวจติดตามค่าตับ เพราะมี OVERDOSE) เนอ่ื งจากมสี ญู เสยี antagonistic effect เรว็ เกนิ ไป ความเสยี่ งพษิ ต่อตบั ได้ ห้ามใช้ในผู้ป่วยตับวาย (liver failure) หรือโรคตับอักเสบ เฉียบพลัน (acute hepatitis) Disulfiram ขนาดเรม่ิ ตน้ 200-400 mg/วัน ง่วงซึม เวียนศีรษะ ปวดหวั หน้าแดง เหงอ่ื ยาในกลุ่ม tricyclic antidepressants (TCAs), monamine ออก ปากแหง้ คลนื่ ไส้ อาเจยี น ตวั สน่ั กลนิ่ ตวั oxidase inhibitors (MAOIs), ยารักษาโรคจติ (antipsychotics), เหมน็ เสอ่ื มสมรรถภาพทางเพศ vasodilators, and alpha or beta adrenergic antagonists สว่ นนอ้ ยทีพ่ บไดค้ ือ มอี าการ โรคจิต ผนื่ แพ้ ท�ำให้ยา disulfiram ท�ำปฏิกิริยากับแอลกอฮอล์อันตรายมากข้ึน ท่ีผิวหนัง (allergic dermatitis) ปฏกิ ิรยิ าน้ียังคงมีอยู่นาน 6-14 วนั หลังจากกิน disulfiram แม้ใน ปลายประสาทอักเสบ (peripheral ปรมิ าณเล็กนอ้ ย neuritis) หรอื เซลตบั ถกู ท�ำลาย ห้ามใชร้ ่วมกับแอลกอฮอล์ อาจเป็นอันตรายถงึ ชีวติ หรือท�ำให้ อาการรุนแรงท่ีพบได้คือ สับสน เส้นเลือด เสียชวี ิตได้ ระบบเส้นเลือดและหัวใจล้มเหลว ห้ามใชใ้ นหญิงตงั้ ครรภห์ รือใหน้ มลกู (cardiovascular collapse) และเสยี ชวี ติ ห้ามใชใ้ นผทู้ ่ีมคี วามดันเลอื ดสูง โรคหวั ใจ โรคไตหรือโรคตบั ผู้มีประวัติโรคหลอดเลือดสมอง โรคจิต พฤติกรรมขาดความยับยั้ง ช่ังใจ หรือผู้ท่ีเสยี่ งต่อการฆา่ ตวั ตาย DISORDERS DUE TO SUBSTANCE USE 127
DISORDERS DUETO SUBSTANCE USE การติดตามการรักษา (Follow - up) 128 SUB 3 SUB 3 การตดิ ตามการรกั ษา (Follow - up) ข้อแนะน�ำความถี่ในการนัดหมาย การใชแ้ บบอันตราย (Harmful use): PROTOCOL ควรนดั ทกุ 1 เดอื น และหลงั จากน้นั นดั หมายตามความจ�ำเป็น 1 การใช้แบบเสพตดิ : นดั หลายครง้ั ต่อสปั ดาห์ ในชว่ งสองสปั ดาห์แรก ประเมนิ การตอบสนองต่อการรกั ษา หลังจากนั้นสปั ดาหล์ ะครัง้ ในชว่ ง หนึง่ เดือนแรก เมอื่ อาการดขี น้ึ ทุกครง้ั ทผ่ี ู้ปว่ ยมาตรวจ ต้องประเมนิ ลดความถ่ีเหลือเดอื นละครั้ง และ หลงั จากนัน้ นัดตามความจ�ำเป็น ปรมิ าณและความถีใ่ นการใชส้ ารเสพติด สขุ ภาพกาย สุขภาพจิต ปจั จยั ปอ้ งกันและปจั จยั เสย่ี งต่าง ๆ เชน่ สัมพนั ธภาพ ทอ่ี ยู่อาศยั การจา้ งงาน ถามถึงปจั จยั ท่ีน�ำไปสู่การใชส้ ารเสพติด และผลทตี่ ามมาจากการใชส้ ารเสพตดิ ยังคงใชส้ ารเสพติดอยู่ เพ่ิงหยุดใช้หรอื ไม่ใช้แบบอนั ตราย หยดุ ใชร้ ะยะยาวหรอื ไมใ่ ชแ้ บบอนั ตราย หาวิธลี ดอันตรายทจี่ ะเกิดข้นึ ตรวจปัสสาวะเพื่อยนื ยนั การหยุดเสพ พิจารณาใหม้ กี ารตรวจปสั สาวะเป็นคร้งั คราวเพอ่ื ยนื ยนั รกั ษาปญั หาสขุ ภาพกาย ใหก้ �ำลงั ใจสะท้อนกลบั เพอื่ สนับสนนุ ใหค้ งการหยุดใชห้ รอื ลด การหยุดเสพ หาวิธกี ารลดการใช้สารเสพติดลง การใช้ลงเป็นแบบไมอ่ นั ตราย ใหก้ �ำลงั ใจสะทอ้ นกลบั ดา้ นบวก จัดหาการบ�ำบัดถอนพิษ หรอื การบ�ำบดั ทดแทนระยะยาว รักษาปัญหาสขุ ภาพกายอ่นื ๆ ให้การสนับสนนุ ปจั จัยตา่ ง ๆ ที่ชว่ ยลดความเสยี่ งของ (maintenance treatment) หากผู้ป่วยยนิ ยอม พิจารณาให้ยาป้องกนั การกลับเสพซ้�ำ (relapse prevention) การกลับเสพซำ�้ เช่น ท่ีอยอู่ าศยั และการจา้ งงาน นัดหมายให้บอ่ ยครัง้ และออกติดตามเยยี่ มในชมุ ชน ส�ำหรบั ผเู้ สพติดสรุ าและเสพติดโอปอิ อยด์ รกั ษาปญั หาสุขภาพกายอ่ืน ๆ พิจารณาใหก้ ารบ�ำบัดทางจติ สงั คมเพอื่ ป้องกันการกลบั เสพซ้ำ� แนะน�ำใหเ้ ขา้ ร่วมกลุม่ บ�ำบดั ชว่ ยเหลือกันเอง (mutual และรว่ มกลมุ่ บ�ำบัดชว่ ยเหลือกันเอง (mutual help group) help groups) ใหก้ ารสนบั สนุนปจั จัยต่าง ๆ ท่ชี ่วยลดความเสี่ยงของการกลบั นดั หมายใหห้ า่ งข้ึน เสพซ�้ำ เชน่ ทอี่ ยูอ่ าศัย และการจ้างงาน
กล่องที่ 2 อาการแสดงของการใชส้ ารเสพตดิ แบบเรอ้ื รงั และการส่งตรวจทางหอ้ งปฏิบัติการทค่ี วรท�ำ อาการแสดงของผูท้ ี่ดื่มสรุ าหนักและเร้อื รัง อาการแสดงของการใช้สารเสพติดเรื้อรัง โรคตับ : ดีซ่าน (ตัวและตาเหลือง) คล�ำตับได้ และกดเจ็บ (โรคตับระยะแรก) การดูแลสุขอนามัยไม่ดี สุขภาพฟันไม่ดี มีร่องรอยการติดเช้ือที่ผิวหนังจากเหาหรือหิด ทอ้ งมานนำ�้ (มนี ำ�้ ในชอ่ งทอ้ ง) spider naevi (ทผ่ี วิ หนงั มองเหน็ เสน้ เลอื ดคลา้ ยใยแมงมมุ ) และภาวะทุพโภชนาการ สภาพจติ เปล่ียนแปลง (hepatic encephalopathy) อาการแสดงจากการใช้เข็มฉีดยา : รอ่ งรอยฉีดยาตามแขนและขา ทั้งรอยเกา่ และรอยใหม่ การท�ำงานสมองส่วนการเคล่ือนไหวถูกท�ำลาย (Cerebellar damage): มีปัญหา ถามผูป้ ่วยวา่ ฉดี ต�ำแหน่งไหน และตรวจบริเวณดงั กล่าวเพอ่ื ดูว่าไม่มีการตดิ เชือ้ การทรงตัว การเดิน การเคล่อื นไหวประสานกนั ไมด่ ี และมี nystagmus ภาวะแทรกซอ้ นทางสขุ ภาพทพี่ บไดบ้ อ่ ยจากการใชย้ าฉดี คอื มคี วามเสย่ี งสงู ตอ่ การตดิ เชอ้ื การสง่ ตรวจทางหอ้ งปฏิบัติการที่ควรพจิ ารณา : เช่น HIV/AIDS ไวรัสตับอักเสบบีและซี และวัณโรค และยังเพ่ิมความเสี่ยงการติดเชื้อ – LFT: เอนไซมต์ บั และระดบั แอมโมเนยี ในเลอื ดทเี่ พมิ่ สูงข้นึ บง่ ช้ีถงึ โรคตับ ท่ีผิวหนังบริเวณที่ฉีดยา ในบางรายอาจท�ำให้เช้ือแพร่เข้าสู่เส้นเลือด และท�ำให้เกิด – CBC: ดู macrocytic anemia และเกล็ดเลือดตำ�่ การติดเชื้อในกระแสเลือด (septicaemia) การตดิ เชือ้ ที่เย่อื บหุ ัวใจ (endocarditis) ฝีใน โพรงไขสนั หลงั (spinal abscess) เยอ่ื หมุ้ สมองอกั เสบ (meningitis) หรอื ท�ำใหเ้ สยี ชวี ติ ได้ การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการทตี่ อ้ งพิจารณา – การตรวจคัดกรองสารเสพติดในปัสสาวะ : ในผู้ป่วยฉุกเฉินควรท�ำในทุกรายท่ีสงสัย ภาวะเมา (intoxication) ถอนพิษ (withdrawal) หรือใช้ยาเกนิ ขนาด (overdose) โดยเฉพาะในรายทไี่ ม่สามารถบอกไดว้ า่ ตัวเองใช้สารเสพติดอะไร – ถ้าผู้ป่วยใช้ยาเสพติดแบบฉีด แนะน�ำให้ตรวจซีรั่มเพื่อหาไวรัสที่ติดต่อทางเลือด เช่น HIV/AIDS และไวรัสตบั อักเสบบแี ละซี – ถา้ ผปู้ ว่ ยมเี พศสมั พนั ธแ์ บบไมป่ ลอดภยั แนะน�ำใหต้ รวจการตดิ เชอื้ ทางเพศสมั พนั ธ์ เชน่ HIV ซิฟลิ ิส หนองในแท้ (gonorrhoea) หนองในเทียม (chlamydia) และ human papilloma virus (HPV) – หากสงสัยวัณโรค ให้ตรวจ tuberculosis test ตรวจเสมหะ และฟิล์มปอด (CXR) ตรวจหาอาการและอาการแสดงของวณั โรค เชน่ ไอมเี สมหะเรือ้ รัง ไข้ หนาวสั่น และ น�้ำหนักลด DISORDERS DUE TO SUBSTANCE USE 129
DISORDERS DUE TO SUBSTANCE USE 130
การท�ำรา้ ยตัวเอง / การฆา่ ตัวตาย (SELF-HARM / SUICIDE) การฆ่าตวั ตาย (suicide) คือ การกระท�ำท่ีมีเจตนาท�ำใหต้ ัวเองเสียชวี ิต ใหป้ ระเมนิ ความคดิ การวางแผน และการกระท�ำทท่ี �ำรา้ ยตวั เอง ในการประเมนิ การท�ำรา้ ยตัวเอง (Self-harm) เป็นค�ำทีก่ วา้ ง หมายถึงการตงั้ ใจท�ำร้าย ครงั้ แรก และประเมนิ ครงั้ ตอ่ มาเปน็ ระยะตามความเหมาะสม ตรวจสภาพจติ ตัวเองด้วยสารพิษหรือท�ำให้บาดเจ็บ ท่ีอาจจะหรืออาจจะไม่ต้ังใจหรือ และปญั หาทางอารมณข์ องผูถ้ กู ประเมนิ ต้องการให้เกิดการเสียชีวิต บุคคลท่ีอายุมากกว่า 10 ปีที่มีอาการข้อใด ค�ำแนะน�ำทางคลนิ ิก ขอ้ หนงึ่ ตอ่ ไปน้ี ควรไดร้ บั การถามเกยี่ วกบั ความคดิ หรอื การวางแผนท�ำรา้ ย ตัวเองในช่วง 1 เดือนที่ผ่านมา และถามถึงการกระท�ำกับตัวเองในช่วง การถามเกี่ยวกับการท�ำร้ายตัวเอง ไม่เป็นการกระตุ้นให้เกิดการลงมือท�ำร้ายตัวเอง 1 ปที ี่ผา่ นมา แต่จะช่วยลดความกังวลที่เกี่ยวกับการท�ำร้ายตัวเอง และจะช่วยให้ผู้ถูกประเมิน กลุ่มโรคจิตเวช โรคทางระบบประสาท และความผิดปกติพฤติกรรม รู้สึกว่ามีคนเข้าใจตัวเอง อย่างไรก็ตาม ควรสร้างสัมพันธภาพก่อนการถามค�ำถาม ด่มื สรุ า และใช้สารเสพติด (MNS) ท่ีส�ำคัญ เกี่ยวกบั การท�ำรา้ ยตวั เอง ใหผ้ ถู้ กู ประเมนิ ไดอ้ ธิบายเหตุผลทีต่ ้องการท�ำร้ายตัวเอง มีอาการปวดเร้อื รัง ปญั หาทางอารมณเ์ ฉียบพลนั (emotional distress) SELF HARM / SUICIDE 113311
SELF HARM / SUICIDE 132 SUI SUI Quick Overview การประเมนิ การดแู ลรักษา (ASSESSMENT) (MANAGEMENT) ประเมินวา่ มีการพยายามทำ�ร้ายตวั เองจนเกดิ อนั ตรายอย่างรา้ ยแรง มาตรการดูแลรกั ษา (Management Protocols) ทางการแพทย์ ประเมนิ ความเสยี่ งการทำ�รา้ ยตัวเอง/การฆา่ ตัวตายสงู 1. การท�ำรา้ ยตัวเองอยา่ งร้ายแรงทางการแพทย์ 2. ความเสี่ยงการท�ำรา้ ยตวั เอง/ฆ่าตวั ตายสงู ประเมนิ กลุ่มโรค MNS ทีส่ ำ�คญั อ่ืน ๆ 3. มคี วามเส่ยี งการท�ำรา้ ยตัวเอง/ฆ่าตัวตาย ประเมินอาการปวดเรื้อรัง การจัดการทัว่ ไป และการดูแลชว่ ยเหลอื ทางจิตสังคม ประเมนิ ความรุนแรงของอาการทางอารมณ์ การตดิ ตามการรกั ษา (FOLLOW-UP)
SUI 1 การประเมนิ (Assessment) ประเมินการท�ำรา้ ยตวั เอง/ฆา่ ตัวตาย ในผูท้ ่มี ขี อ้ ใดข้อหนงึ่ ตอ่ ไปน้ี ส้ินหวังและหมดหวังอย่างมาก มีความคิด/แผนการกระท�ำการท�ำร้ายตัวเองในขณะนี้ หรือมีประวัติดังกล่าว กระทำ� การท�ำรา้ ยตวั เองโดยมีอาการแสดงของภาวะเกดิ พิษ (poisoning)/เมา (intoxication) มเี ลือดออกจาก แผลทำ� รา้ ยตัวเอง ไมร่ สู้ กึ ตวั และ/หรืองว่ งซมึ มาก มโี รคจติ เวช โรคทางระบบประสาท หรอื ความผดิ ปกตพิ ฤตกิ รรมดม่ื สรุ าหรอื ใชส้ ารเสพตดิ ใด ๆ มอี าการปวดเรอื้ รงั หรือ ปัญหาทางอารมณ์ท่รี นุ แรงมาก 1 การพยายามท�ำร้ายตวั เองจนเกิดอันตรายรา้ ยแรงทางการแพทย์ หรอื ไม่ ประเมินว่ามหี ลักฐานการท�ำร้ายจติ ใจ และ/หรอื มอี าการหรืออาการแสดงที่จ�ำเป็น ต้องรบั การรกั ษาเร่งด่วน หรอื ไม่ – อาการแสดงของภาวะเกิดพษิ (poisoning)/เมา (intoxication) – หมดสติ ไม่ร้สู ึกตัว – เลือดออกจากแผลท�ำร้ายตัวเอง – ง่วงซึมมาก ค�ำแนะน�ำทางคลินิก การดูแลรักษาการท�ำรา้ ยตวั เองจนเกิดอนั ตราย ร้ายแรงทางการแพทย์ หากอาการทางกายคงท่ี ให้การดูแล รกั ษาอยา่ งเหมาะสมตามความจ�ำเปน็ ไปท่ี PROTOCOL 1 กลบั ไปท่ี STEP 2 เมื่ออาการทางกายคงท่ี SELF HARM / SUICIDE 133
SELF HARM / SUICIDE การประเมนิ (Assessment) 134 SUI 1 2 ความเสย่ี งการท�ำรา้ ยตวั เรา/ฆา่ ตัวตายสูง หรือไม่ ถามผู้ป่วยและผู้ดูแล/ญาติวา่ มขี ้อใดข้อหนงึ่ ต่อไปนห้ี รอื ไม่ – มคี วามคดิ หรือวางแผนการฆา่ ตัวตายในขณะนี้ – มีประวตั ิว่ามคี วามคิดหรอื วางแผนฆา่ ตัวตายในชว่ ง 1 เดอื นทีผ่ า่ นมา หรอื ไดก้ ระท�ำการท�ำรา้ ยตวั เอง ในชว่ ง 1 ปีท่ีผ่านมา ในผู้ป่วยทขี่ ณะน้ีกระสับกระสา่ ยมาก ก้าวร้าวรนุ แรง เครยี ด และไมย่ อมส่อื สารกบั ใคร การท�ำร้ายมตีควัวเาอมงเ/สฆี่ย่างตวั ตายสูง ไปที่ PROTOCOL 2 ให้การดูแลรักษา และไปท่ี STEP 3 มีประวตั ิมคี วามคิดหรือวางแผนท�ำร้ายตวั เองในช่วง 1 เดอื นท่ผี า่ นมา หรอื กระท�ำการท�ำรา้ ยตวั เองในชว่ ง 1 ปีท่ีผ่านมา หรอื ไม่ ความเส่ยี งการท�ำร้ายตวั เอง/ฆ่าตัวตาย ไมร่ ุนแรง แต่ยังคงมีความเสย่ี งอยู่ ความเสี่ยงการท�ำรา้ ยตวั เอง/ฆ่าตัวตายตำ�่ ไปที่ PROTOCOL 3 จดั การและไปที่ STEP 3
3 ผู้ปว่ ยมีโรพคฤจตติ ิกเวรชรมโดรคมื่ ทสุราางรหะรบือบใชปส้ ราะรสเาสทพหตริดือคหวรือามไมผ่ ิดปกติ – โรคซึมเศร้า – ความผดิ ปกติจากการดืม่ สุรา หรอื ใชส้ ารเสพติด – โรคจิต – ความผิดปกตทิ างจติ ใจหรอื พฤตกิ รรมในเดก็ และวยั รุน่ – โรคลมชกั ดแู ลรักษาภาวะโรครว่ มดงั กล่าว ใหด้ ใู นบททเ่ี กยี่ วขอ้ ง 4 ผปู้ ว่ ยมอี าการปวดเรือ้ รัง หรือไม่ ดูแลรักษาอาการปวด และรกั ษาปญั หาสขุ ภาพกายท่เี กย่ี วข้อง 5 ผู้ป่วยมอี าการทางอารมณร์ ุนแรงมากจนจ�ำเปน็ ต้องไดร้ บั การรักษาทางคลินกิ หรือไม่ – มีปัญหาในการท�ำงาน ไปโรงเรยี น – ใชย้ าเพอ่ื รกั ษาอาการทางอารมณด์ ว้ ยตนเองซ�ำ้ ๆ – เครยี ดอยา่ งมาก หรอื ขอรบั ความชว่ ยเหลอื อย่บู ่อย ๆ การท�ำกิจกรรมในบา้ น หรือกิจกรรมทางสังคม หรือมีอาการทางกายที่ไม่สามารถอธบิ ายได ้ ให้การดูแลรกั ษาอาการทางอารมณ์ ไปที่ SUI 3 (การตดิ ตามการรกั ษา) ไปท่ี OTH SELF HARM / SUICIDE 135
SELF HARM / SUICIDE การดแู ลช่วยเหลือ (Management) 136 SUI 2 SUI 2 การดแู ลชว่ ยเหลอื (Management) PROTOCOL PROTOCOL PROTOCOL 3 1 2 มคี วามเส่ียงการท�ำร้ายตัวเอง/ฆ่าตวั ตาย ท่ีเกดิ อันตกราารยทร�ำา้ รยา้แยรตงทวั เาองงการแพทย์ ความเสยี่ งการทำ�รา้ ยตวั เอง/ฆ่าตัวตายสงู แนะน�ำและกระตนุ้ การดูแลการช่วยเหลือทางจติ สังคม (2.3) ทกุ ราย : ใหผ้ ปู้ ว่ ยอยใู่ นสถานทป่ี ลอดภยั และสง่ิ แวดลอ้ ม น�ำวสั ดุ หรอื อปุ กรณท์ ส่ี ามารถใชท้ �ำรา้ ยตวั เอง/ฆา่ ตวั ตาย ปรึกษาจิตแพทย์ หรือบุคลากรสขุ ภาพจติ หากเปน็ ไปได้ ทชี่ ว่ ยเหลอื สนบั สนนุ ในสถานพยาบาล ไดอ้ อกให้หมด คงการติดตามอย่างสม่�ำเสมอ และนัดหมายติดตาม ห้ามปล่อยใหผ้ ้ปู ่วยอย่คู นเดียว ให้อยู่ในสิ่งแวดล้อมที่ปลอดภัยและช่วยเหลือสนับสนุน การรักษา รักษาการบาดเจบ็ หรือการเกดิ พษิ หากเปน็ ไปได้ แนะน�ำใหแ้ ยกอยู่ในหอ้ งทสี่ งบ ขณะรอรบั หากเกดิ พษิ จากยาฆา่ แมลง (pesticide intoxication) การรักษา ดหู วั ขอ้ “การดแู ลรกั ษาภาวะพษิ จากยาฆา่ แมลง” (2.1) ห้ามปลอ่ ยให้ผู้ปว่ ยอยู่คนเดียว หากจ�ำเปน็ ตอ้ งนอนโรงพยาบาล ให้เฝ้าระวังผปู้ ่วย ดูแลก�ำกับและมอบหมาย เจ้าหน้าท่ีหรือญาติที่ระบุคน อยา่ งใกล้ชดิ เพื่อปอ้ งกนั การฆ่าตัวตาย ชัดเจน เพอื่ ใหม้ ่นั ใจว่าผู้ป่วยปลอดภยั ตลอดเวลา ใหก้ ารดแู ลผู้ท่ีท�ำรา้ ยตวั เอง (2.2) ประเมนิ สภาพจติ และความทกุ ข์ใจท่ีเกดิ ขน้ึ แนะน�ำและกระตนุ้ การดแู ลชว่ ยเหลอื ทางจติ สงั คม (2.3) ใหส้ ุขภาพจิตศึกษากับผู้ปว่ ย และผู้ดแู ล/ญาติ (2.5) แนะน�ำให้การดแู ลช่วยเหลอื ผ้ดู แู ล/ญาติ (2.4) แนะน�ำและกระตนุ้ การดแู ลชว่ ยเหลอื ทางจติ สงั คม (2.3) ปรึกษาจติ แพทย์ หรอื บุคลากรสุขภาพจติ แนะน�ำให้การดูแลชว่ ยเหลือผู้ดแู ล/ญาติ (2.4) หากเปน็ ไปได้ ปรกึ ษาจติ แพทย์ หรือบุคลากรสุขภาพจติ หากเป็นไปได้ คงการติดตามอย่างสม่�ำเสมอ และนัดหมายติดตาม คงการติดตามอย่างสม�่ำเสมอ และนัดหมายติดตาม การรกั ษา การรักษา
2.1 การรกั ษาภาวะพิษจากยาฆา่ แมลง 2.2 การดูแลผทู้ ่ที �ำร้ายตัวเอง ใหก้ ารดูแลช่วยเหลอื ดา้ นจิตใจ แกผ่ ้ดู ูแล และสมาชกิ ครอบครัว (pesticide intoxication) หากต้องการ (2.4) ใหผ้ ปู้ ว่ ยอยใู่ นสง่ิ แวดลอ้ มทปี่ ลอดภยั และชว่ ยเหลอื สนบั สนนุ ใน ถ้าสถานพยาบาลมีทรัพยากรและทักษะจ�ำกัด ให้การรักษาโดย สถานพยาบาล ( หา้ มปลอ่ ยใหผ้ ปู้ ว่ ยอยคู่ นเดยี ว) หากผปู้ ว่ ย ตรวจสอบให้ม่นั ใจวา่ ไดร้ บั การดูแลรกั ษาตอ่ เนือ่ ง อ้างองิ เอกสารขององคก์ ารอนามัยโลก “Clinical Management ต้องอยู่รอการรักษา จัดให้อยู่ในส่ิงแวดล้อมท่ีลดความเครียด of Acute Pesticide Intoxication” (http://www.who.int/ หากเปน็ ไปได้ ใหแ้ ยกอยใู่ นหอ้ งทสี่ งบ ทม่ี กี ารก�ำกบั ดแู ลตลอด และ ไมแ่ นะน�ำใหน้ อนโรงพยาบาลทวั่ ไปทไ่ี มม่ บี รกิ ารเฉพาะทางจติ เวช mental_health/publications/9789241596732/en) มเี จา้ หนา้ ทหี่ รอื ญาตทิ ไี่ ดร้ บั มอบหมายอยดู่ ว้ ย เพอ่ื ใหม้ น่ั ใจวา่ ผปู้ ว่ ย เพอื่ ปอ้ งกนั การท�ำรา้ ยตนเอง อยา่ งไรกต็ าม หากจ�ำเปน็ ตอ้ งนอน หรอื สง่ ตอ่ ผ้ปู ่วยทันทีไปยังสถานพยาบาลทม่ี ีศกั ยภาพตอ่ ไปนี้ ปลอดภยั ตลอดเวลา โรงพยาบาลทว่ั ไปทไี่ มม่ บี รกิ ารเฉพาะทางจติ เวช เพอื่ รกั ษาอาการ – มที กั ษะและความรใู้ นการกชู้ พี และประเมนิ อาการทางคลนิ กิ น�ำวสั ดุ หรืออปุ กรณ์ทใี่ ชท้ �ำร้ายตวั เองได้ออกใหห้ มด ทางกายจากการท�ำร้ายตัวเอง ต้องเฝ้าระวังดูแลผู้ป่วยอย่าง ปรกึ ษาจิตแพทย์ หรอื บคุ ลากรสขุ ภาพจติ หากเปน็ ไปได้ ใกล้ชิดเพื่อปอ้ งกันการท�ำร้ายตวั เองซ้ำ� ในโรงพยาบาล ของพิษจากยาฆา่ แมลง จดั หาสมาชกิ ครอบครวั เพอ่ื นหรอื คนทห่ี ว่ งใยผปู้ ว่ ยหรอื ทรพั ยากร – มีทักษะและความรู้ในการจัดการทางเดินหายใจ โดยเฉพาะ ในชุมชนมาช่วยเฝ้าระวัง และใหก้ ารดูแลชว่ ยเหลือผ้ปู ว่ ยในชว่ ง ถ้ามกี ารส่งั จ่ายยา ที่ความเสี่ยงฆ่าตัวตายสูง ดูหัวข้อแนะน�ำและกระตุ้นการดูแล การใส่ท่อช่วยหายใจและช่วยเหลือการหายใจ จนสามารถ ช่วยเหลอื ทางจติ สงั คม (2.3) – ให้ดูในบทท่ีเก่ียวข้องของ mhGAP-IG ในหัวข้อการรักษา ตอ่ เครื่องช่วยหายใจได้ ใหก้ ารรกั ษาผทู้ ที่ �ำรา้ ยตวั เองเหมอื นผปู้ ว่ ยคนอนื่ ใหค้ วามเคารพ ด้วยยา เพ่อื ดแู ลรกั ษาภาวะโรครว่ ม – Atropine ใหท้ างเสน้ เลอื ด ถา้ มอี าการแสดงของ cholinergic และความเป็นส่วนตัวและให้ความสนใจความทุกข์ใจท่ีเก่ียวกับ poisoning การท�ำร้ายตนเอง – ใหย้ าทอ่ี นั ตรายน้อยท่สี ดุ หากผู้ป่วยตัง้ ใจกินยาเกนิ ขนาด – Diazepam ใหท้ างเส้นเลือด ถ้ามีอาการชกั ให้ผู้ดูแล/ญาติเข้ามามีส่วนร่วม หากผู้ป่วยต้องการการดูแล – จา่ ยยาใหร้ ะยะสนั้ ๆ (เช่น 1 สปั ดาห์ในแตล่ ะครง้ั ) พจิ ารณาให้ activated charcoal ถา้ ผปู้ ว่ ยรสู้ กึ ตวั ใหก้ ารยนิ ยอม สนับสนุนจากผู้ดูแล/ญาติ ในระหว่างการประเมินและรักษา รบั การรักษา และมารบั บรกิ ารภายใน 1 ชัว่ โมงของการเกิดพษิ หากเปน็ ไปได้ การประเมนิ ทางจติ สงั คมในระหวา่ งการสมั ภาษณ์ ไมแ่ นะน�ำใหก้ ระตนุ้ การอาเจียน ควรท�ำตัวต่อตัวระหว่างผู้ปว่ ย และบคุ ลากรทางการแพทย์ เพ่อื ไม่ควรใหส้ ารน้�ำโดยการดืม่ ประเมินประเดน็ ท่เี ฉพาะส่วนตัว SELF HARM / SUICIDE 137
SELF HARM / SUICIDE การดแู ลช่วยเหลอื (Management) 138 SUI 2 การดูแลช่วยเหลอื ทางสงั คมและจิตใจ 2.3 แนะน�ำและกระต้นุ การดูแลช่วยเหลอื ทาง 2.4 การให้การดูแลชว่ ยเหลอื ผดู้ แู ล/ญาติ 2.5 การใหส้ ขุ ภาพจติ ศกึ ษา (psychoeducation) จติ สงั คม แจ้งผู้ดูแลและสมาชิกครอบครัวว่า การถามเก่ียวกับการฆ่าตัว ค�ำส�ำคญั ส�ำหรับผ้ปู ว่ ย และผดู้ แู ล/ญาติ แนะน�ำการดแู ลชว่ ยเหลือผปู้ ว่ ย ตาย มกั ช่วยให้ผ้ปู ่วยร้สู กึ ดขี ึ้น กงั วลน้อยลง และรู้สึกมคี นเขา้ ใจ – หากมีความคิดฆ่าตัวตาย ให้หาความช่วยเหลือทันที จาก – ค้นหาเหตผุ ลและวิธที ี่จะมีชีวิตต่อไป มากขึ้น – ใหค้ วามส�ำคญั กบั จดุ แขง็ ของผปู้ ว่ ย โดยกระตนุ้ ใหผ้ ปู้ ว่ ยพดู ถงึ ผดู้ แู ลและสมาชกิ ครอบครวั ของผทู้ ม่ี คี วามเสยี่ งการท�ำรา้ ยตวั เอง สมาชิกครอบครัว เพอื่ น หรือบคุ ลากรสาธารณสุขทไ่ี วใ้ จได้ มักมีความเครียดมาก จึงควรได้รับการดูแลช่วยเหลือทางจิตใจ – เรื่องฆ่าตัวตายสามารถพูดคุยกันได้ การพูดคุยเร่ืองการ วธิ ีการแก้ปญั หาท่ีผ่านมาในอดตี ด้วยเชน่ กนั หากตอ้ งการ – พิจารณาการบ�ำบัดแบบแก้ปัญหา (problem-solving แจ้งผู้ดูแลและสมาชิกครอบครัวว่า แม้จะรู้สึกโกรธ หงุดหงิด ฆ่าตวั ตายไม่กระตนุ้ ใหเ้ กิดการกระท�ำการฆา่ ตวั ตาย กับผู้ป่วย แต่ควรหลีกเลี่ยงการต่อต้าน การวิจารณ์อย่างรุนแรง – การฆา่ ตัวตายเปน็ เรอ่ื งที่ป้องกันได้ therapy) เพ่ือช่วยผู้ป่วยท่ีกระท�ำการท�ำร้ายตัวเองในช่วง ผ้เู ปราะบางทมี่ คี วามเสยี่ งท�ำร้ายตวั เอง/ฆ่าตวั ตาย – การเกิดการท�ำร้ายตัวเอง/ฆ่าตัวตาย เป็นสัญญานบ่งชี้ถึง หนง่ึ ปที ผี่ า่ นมา หากมที รพั ยากรเพยี งพอ ไปที่ การดแู ลรกั ษา และเวชปฏิบตั ทิ ่สี �ำคญั ECP ความทุกข์ทางจิตใจรุนแรง ผู้ป่วยมักไม่เห็นทางออกอ่ืน ในการแก้ปัญหา ดังน้ัน จึงเป็นเรื่องเร่งด่วนที่จะให้การดูแล กระตุ้นการใหก้ ารดแู ลชว่ ยเหลอื ทางจิตสังคม ช่วยเหลือทันทีกับปัญหาทางอารมณ์ และตัวกระตุ้นความ – จัดหาสมาชิกครอบครัว เพื่อน หรือคนท่ีห่วงใย และแหล่ง เครยี ดนัน้ – ควรก�ำจัดการเข้าถึงวิธีการท�ำร้ายตัวเองออกจากบ้าน (เช่น ทรัพยากรอ่ืนท่ีมี เพ่ือให้มั่นใจในการดูแลผู้ป่วยใกล้ชิดตราบ ยาฆา่ แมลง อาวธุ ปนื ยาตา่ ง ๆ) เทา่ ทคี่ วามเสยี่ งการท�ำร้ายตวั เอง/ฆา่ ตวั ตายยังคงอยู่ – เครือข่ายชุมชน รวมถึงครอบครัว และบุคคลอ่ืนที่เกี่ยวข้อง – แนะน�ำใหผ้ ปู้ ว่ ยและผดู้ แู ลควบคมุ การเขา้ ถงึ วธิ กี ารท�ำรา้ ยตวั เอง/ ถอื เปน็ สงิ่ ส�ำคัญต่อการใหก้ ารสนับสนุนทางสังคม ฆ่าตวั ตายได้ (เชน่ ยาฆา่ แมลง สารพษิ ยาต่าง ๆ อาวธุ ปนื ) หากผปู้ ว่ ยยงั มคี วามคดิ /วางแผนการท�ำรา้ ยตวั เอง/ฆา่ ตวั ตายอยู่ – เพิ่มการสนับสนนุ จากชุมชน หมายรวมถงึ ทรัพยากรทีไ่ ม่เปน็ ทางการ เช่น ญาตพิ ี่นอ้ ง เพ่ือน คนรูจ้ กั เพอื่ นร่วมงาน และ ผู้น�ำศาสนา หรือทรพั ยากรท่เี ป็นทางการ เชน่ บ้านพักฉุกเฉนิ หรือศูนยบ์ รกิ ารสขุ ภาพจิตในพน้ื ที่
SUI 3 การตดิ ตามการรักษา (Follow - up) ข้อแนะน�ำความถี่ของการติดตามอาการ ให้การติดตามสม่�ำเสมอ (โดยการโทรศัพท์ 1 เย่ียมบ้าน จดหมาย หรือใบนัด) ให้บ่อยครั้ง (เชน่ ทกุ วนั หรอื ทกุ สปั ดาห)์ ในชว่ ง 2 เดอื นแรก การประเมินอาการทดี่ ขี ึ้น ตดิ ตามตราบเทา่ ทคี่ วามเสยี่ งการท�ำรา้ ยตวั เอง/ ฆา่ ตัวตายยงั คงอยู่ ผู้ป่วยอาการดีขนึ้ หรือไม่ ลดความถีก่ ารติดตามอาการ หากผ้ปู ่วยอาการดขี นึ้ เพ่มิ ความเขม้ ขน้ และระยะเวลาในการติดตาม ตามความจ�ำเป็น ตดิ ตามอย่างน้อย 2 ปี คอ่ ย ๆ ลดความถกี่ ารนดั หมาย สง่ ต่อจิตแพทย์ หรอื บุคลากรสุขภาพจิต หากจ�ำเปน็ ตามอาการท่ดี ขี น้ึ (เชน่ อย่างน้อยทกุ 2-4 สัปดาห์ ในชว่ ง 2 เดือนแรก และอย่างน้อย 2 คร้งั ในปีหลัง) SELF HARM / SUICIDE 2 ประเมินความคดิ และการวางแผนฆา่ ตัวตายอย่างสม่ำ� เสมอ ในทกุ คร้ังท่มี าตามนดั ให้ประเมนิ ความคดิ และการวางแผนการฆา่ ตัวตายอย่างสม�่ำเสมอ ความเสย่ี งการท�ำรา้ ยตัวเอง/ฆ่าตัวตายสูง หรอื ไม่ (ดู SUI 1 การประเมิน) 139
SELF HARM / SUICIDE 140
ปัญหาสุขภาพจติ ทีส่ �ำคัญอน่ื ๆ (OTHER SIGNIFICANT MENTAL HEALTH COMPLAINTS) บทนี้จะกล่าวถึงแนวทางเบื้องต้นในการดูแลรักษาปัญหาทาง ปัญหาทางสุขภาพจิตอ่ืน ๆ จะถือว่ามีความส�ำคัญก็ต่อเม่ือรบกวน สุขภาพจิตอื่น ๆ ที่ยังไม่ได้กล่าวถึงในคู่มือชุดนี้ บางปัญหาอาจจะ ความสามารถหน้าที่ในการใช้ชีวิตประจ�ำวันหรือเมื่อผู้ป่วยต้องการรับ คลา้ ยกบั โรคซมึ เศรา้ แตห่ ากตรวจอยา่ งละเอยี ดแลว้ จะพบวา่ แตกตา่ ง ความชว่ ยเหลือ ปัญหาดังกลา่ วอาจเกดิ จากความเครียดได้ จากโรค/ภาวะอื่น ๆ ของชุดคมู่ ือน้ี บทนไี้ ม่ใช้ในผู้ป่วยท่ีเข้าเกณฑ์การวินิจฉัยโรค MNS ทสี่ �ำคญั ใด ๆ ยกเวน้ บทการท�ำร้ายตวั เอง บทนีใ้ ชไ้ ดก้ ็ตอ่ เม่อื ผปู้ ่วยไม่ไดเ้ ป็นโรคซึมเศรา้ บทนีใ้ ชไ้ ดส้ �ำหรบั ผ้ใู หญเ่ ท่าน้นั ในส่วนของเด็กหรือวัยรุน่ ดูที่ CMH OTHER SIGNIFICANT MENTAL HEALTH COMPLAINTS 114411
OTHER SIGNIFICANT MENTAL HEALTH COMPLAINTS 142 OTH OTH Quick Overview การดแู ลรกั ษา การประเมิน (MANAGEMENT) มาตรการดแู ลรักษา (Management Protocols) (ASSESSMENT) คน้ หาสาเหตุทางกายท่ีสามารถอธิบายอาการแสดงได้ทั้งหมด 1. ปัญหาสุขภาพจิตทส่ี �ำคัญอ่ืน ๆ ประเมินโรคซึมเศรา้ หรือกล่มุ โรค MNS อืน่ ๆ 2. ปญั หาสขุ ภาพจิตทส่ี �ำคัญอ่ืน ๆ ในผู้ทีเ่ ผชญิ ความเครียดรนุ แรง ประเมินว่าผปู้ ว่ ยต้องการรักษาเพือ่ บรรเทาอาการ หรอื อาการ รบกวนหน้าทใี่ นชวี ิตประจ�ำ วัน หรอื ไม่ การตดิ ตามการรักษา ประเมนิ วา่ ผูป้ ว่ ยเผชิญกบั ความเครยี ดทรี่ ุนแรงมาก หรือไม่ ประเมินวา่ ผปู้ ่วยมีความเส่ยี งตอ่ การท�ำ ร้ายตนเองหรือ (FOLLOW-UP) ฆ่าตวั ตายสงู หรือไม่
Search
Read the Text Version
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
- 11
- 12
- 13
- 14
- 15
- 16
- 17
- 18
- 19
- 20
- 21
- 22
- 23
- 24
- 25
- 26
- 27
- 28
- 29
- 30
- 31
- 32
- 33
- 34
- 35
- 36
- 37
- 38
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
- 45
- 46
- 47
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
- 63
- 64
- 65
- 66
- 67
- 68
- 69
- 70
- 71
- 72
- 73
- 74
- 75
- 76
- 77
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
- 83
- 84
- 85
- 86
- 87
- 88
- 89
- 90
- 91
- 92
- 93
- 94
- 95
- 96
- 97
- 98
- 99
- 100
- 101
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
- 108
- 109
- 110
- 111
- 112
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
- 118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
- 129
- 130
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
- 136
- 137
- 138
- 139
- 140
- 141
- 142
- 143
- 144
- 145
- 146
- 147
- 148
- 149
- 150
- 151
- 152
- 153
- 154
- 155
- 156
- 157
- 158
- 159
- 160
- 161
- 162
- 163
- 164
- 165
- 166
- 167
- 168
- 169
- 170
- 171
- 172
- 173
- 174
- 175
