9786161144500-tha(1)

คมู่ อื การดแู ลรกั ษา mhGAP ฉบบั ท่ี 2.0 ส�ำ หรับโรคจิตเวช โรคระบบประสาท และ ความผดิ ปกติพฤติกรรมดืม่ สรุ าและใชส้ ารเสพติด ในสถานบรกิ ารสขุ ภาพทั่วไป mhGAP Intervention Guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings Version 2.0 ESSENTIAL CARE & PRACTICE 11

ตีพมิ พแ์ ละเผยแพร่โดย องค์การอนามยั โลก ค.ศ. 2016 ภายใต้ชอ่ื เรือ่ ง mhGAP intervention guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings: mental health Gap Action Programme (mhGAP) – version 2.0 © World Health Organization 2016 องคก์ ารอนามัยโลกได้อนุญาตสิทธใ์ิ นการแปลและตีพิมพ์เป็นฉบบั ภาษาไทยแกก่ รมสขุ ภาพจิต ซึง่ เป็นผูร้ บั ผดิ ชอบคุณภาพและความถูกต้องในฉบบั ภาษาไทยแต่เพยี งผ้เู ดยี ว ความไมส่ อดคลอ้ งใด ๆ ทเ่ี กิดขึ้นระหวา่ งฉบับภาษาองั กฤษและฉบบั ภาษาไทยน้ัน ใหย้ ึดตน้ ฉบับภาษาองั กฤษเป็นหลัก คู่มอื การดแู ลรักษา mhGAP สำ�หรับโรคจิตเวช โรคระบบประสาท และความผดิ ปกตพิ ฤติกรรมด่มื สรุ าและใช้สารเสพตดิ ในสถานบรกิ ารสุขภาพทั่วไป ฉบบั ท่ี 2.0 © กรมสขุ ภาพจติ พ.ศ. 2563 บรรณาธกิ าร : แพทยห์ ญงิ พนั ธ์นุ ภา กิตติรตั นไพบูลย์ นายแพทยศ์ ภุ เสก วิโรจนาภา จัดทำ�โดย : สถาบันฝกึ อบรมแพทย์ประจ�ำ บา้ น สาขาเวชศาสตร์ป้องกัน แขนงสุขภาพจติ ชุมชน ส�ำ นักวชิ าการสุขภาพจติ กรมสุขภาพจติ กระทรวงสาธารณสขุ พมิ พค์ ร้งั ที่ 1 : กนั ยายน 2563 จำ�นวน : 170 หนา้ จำ�นวนทีพ่ มิ พ ์ : 1,100 เล่ม พมิ พ์ท่ี : บริษัท บียอนด์พบั ลสิ ชิง่ จำ�กัด ISBN: 978-616-11-4450-0

คมู่ อื การดแู ลรกั ษา mhGAP ฉบบั ท่ี 2.0 สำ�หรับโรคจติ เวช โรคระบบประสาท และ ความผิดปกติพฤตกิ รรมด่ืมสรุ าและใชส้ ารเสพติด ในสถานบริการสุขภาพทวั่ ไป mhGAP Intervention Guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings Version 2.0

สารบัญ คู่มอื การดูแลรักษา mhGAP ฉบับที่ 2.0 ค�ำ นำ� ค ECP การดแู ลรกั ษาและเวชปฏิบตั ทิ ีส่ �ำ คัญ 5 กิตตกิ รรมประกาศ ง MC แผนภมู ิหลกั 15 บทนำ� 1 DEP โรคซมึ เศร้า 19 วธิ กี ารใชค้ ่มู อื การดูแลรักษา mhGAP ฉบับที่ 2 PSY โรคจติ 33 EPI โรคลมชกั 51 CMH ความผดิ ปกติทางจิตใจและพฤตกิ รรมในเดก็ และวยั รนุ่ 69 DEM โรคสมองเสือ่ ม 93 SUB ความผิดปกติพฤติกรรมดื่มสุราและใช้สารเสพตดิ 105 SUI การทำ�ร้ายตนเอง/การฆา่ ตวั ตาย 131 OTH ปัญหาสขุ ภาพจติ ทีส่ �ำ คัญอื่น ๆ 141 การน�ำ mhGAP-IG ไปใช้ 151 อภธิ านศัพท ์ 159   ข

คำ�น�ำ โรคจิตเวช โรคระบบประสาท และความผิดปกติพฤติกรรมด่ืมสุราและใช้สารเสพติด (mental, ท่ีไม่ถูกต้องในวงกว้างว่า วิธีการดูแลรักษาปัญหาสุขภาพจิตทุกรูปแบบน้ันยุ่งยาก ซับซ้อน และต้องให้ neurological and substance use disorders; MNS) นั้น มีความชุกสูง ก่อให้เกิดภาระโรคและ บริการโดยบุคลากรเชี่ยวชาญเฉพาะทางเท่านั้น ข้อมูลงานวิจัยล่าสุดได้แสดงถึงความเป็นไปได้ในการจัด ความบกพร่องทางสุขภาพทั่วโลก และยังคงมีช่องว่างท่ีกว้างมากระหว่างศักยภาพและทรัพยากรของ บริการบ�ำบัดรักษาด้วยยาและจิตสังคมบ�ำบัดในสถานบริการสุขภาพทั่วไปท่ีไม่เฉพาะทาง mhGAP-IG ระบบบรกิ ารสขุ ภาพทมี่ อี ยู่ อะไรคอื ความจ�ำเปน็ เรง่ ดว่ น และทรพั ยากรทม่ี อี ยสู่ ามารถลดภาระดงั กลา่ วได้ ไดร้ บั การน�ำไปใชอ้ ยา่ งอยา่ งกวา้ งขวางหลงั การเผยแพร่ ใน ค.ศ. 2010 โดยผมู้ สี ว่ นไดส้ ว่ นเสยี ทหี่ ลากหลาย อยา่ งไร ประชากรกวา่ 1 ใน 10 คน มีปญั หาสุขภาพจิต แตบ่ คุ ลากรสขุ ภาพมีเพียงรอ้ ยละ 1 ทใ่ี หบ้ รกิ าร เชน่ กระทรวงสาธารณสุข สถาบนั การศกึ ษา องค์กร NGOs มูลนธิ สิ าธารณกุศล และนักวจิ ัยเพอื่ ขยาย ด้านสุขภาพจิต ภาวะ MNS น้ีส่งผลกระทบท่ีส�ำคัญต่อความสามารถในการเรียนรู้ของเด็กและ บริการสุขภาพจิต mhGAP-IG ฉบับท่ี 1.0 ได้รับการน�ำไปใช้ในประเทศต่าง ๆ มากกว่า 90 ประเทศ ความสามารถของผู้ใหญ่ในการท�ำหนา้ ท่ีตอ่ ครอบครวั การท�ำงาน และสงั คมอย่างมาก ในทุกภูมิภาคขององค์การอนามัยโลก และเอกสาร mhGAP ต่าง ๆ ได้รับการแปลมากกว่า 20 ภาษา แผนกสุขภาพจิตและสารเสพติดขององค์การอนามัยโลก (WHO Department of Mental Health รวมทัง้ ภาษาทางการขององค์การสหประชาชาตทิ ้งั หกภาษาดว้ ย and Substance Abuse) ได้ตระหนักถึงความจ�ำเป็นในการจัดบริการส�ำหรับผู้ที่มีภาวะ MNS รวมถึง หลังจากเผยแพร่คู่มือชุดแรกแล้วห้าปี ได้มีการปรับปรุงคู่มือ mhGAP-IG ให้ทันสมัยข้ึนตามหลักฐาน ผดู้ แู ล และเพอื่ ปดิ ชอ่ งวา่ งระหวา่ งทรพั ยากรทมี่ อี ยกู่ บั ความตอ้ งการทสี่ งู มากตอ่ บรกิ ารเหลา่ น้ี จงึ ไดเ้ สนอ วิชาการใหม่ และตีพิมพ์ mhGAP-IG ฉบับปรับปรุงใน ค.ศ. 2015 ขณะนี้เรามีความยินดีที่จะน�ำเสนอ โปรแกรมปฏบิ ตั ิการเพื่อลดชอ่ งว่างทางสขุ ภาพจิต (Mental Health Gap Action Program; mhGAP) mhGAP-IG ฉบบั ที่ 2 ทไ่ี มเ่ พยี งแตท่ นั สมยั ขน้ึ แตย่ งั ไดร้ บั ขอ้ เสนอแนะมากมายจากพน้ื ทด่ี �ำเนนิ การภาคสนาม ใน ค.ศ. 2008 โดยมวี ตั ถปุ ระสงคห์ ลกั เพอ่ื สนบั สนนุ ขอ ตกลงรว่ มเชงิ นโยบายของรฐั องคก ารระหวา่ งประเทศ เพื่อปรับปรงุ คมู่ อื ใหม้ ีความชดั เจนและใช้งานได้ดขี น้ึ และผู้มสี ว นไดเ้ สียต่าง ๆ ให้เพิ่มการจดั สรรงบประมาณและบคุ ลากรเพือ่ การดแู ลภาวะ MNS และเพอ่ื ให้ เราหวังว่า แนวปฏิบัติน้ีจะยังคงเป็นเครื่องมือทางเทคนิคหลักเพื่อให้การดูแลและจัดบริการส�ำหรับ วิธีการดูแลช่วยเหลือที่จ�ำเป็นหลักครอบคลุมมากข้ึนในกลุ่มประเทศท่ีมีรายได้ต�่ำและรายได้ปานกลาง ผทู้ ีม่ ภี าวะ MNS ท่วั โลก และท�ำใหเ้ ราเข้าใกล้เป้าหมายหลกั ประกนั สุขภาพถว้ นหนา้ (universal health ด้วยวัตถุประสงค์เหล่านี้ mhGAP จึงได้เสนอแนวทางและเครื่องมือท่ีมีหลักฐานเชิงประจักษ์เพื่อก้าวไป coverage) ไดใ้ นทีส่ ดุ สู่เปา้ หมายของแผนปฏิบตั ิการสุขภาพจิต พ.ศ. 2556-2563 ขององค์การอนามัยโลก (Comprehensive Mental Health Action Plan 2013 – 2020) Shekhar Saxena คู่มือการดูแลรักษา mhGAP-IG ส�ำหรับภาวะ MNS ในสถานบริการสุขภาพท่ัวไป (ไม่เฉพาะทาง) ผอู้ �ำนวยการ ไดพ้ ฒั นาขนึ้ ใน ค.ศ. 2010 เพอ่ื สนบั สนนุ การด�ำเนนิ การตามโปรแกรมปฏบิ ตั กิ ารลดชอ่ งวา่ งทางสขุ ภาพจติ แผนกสุขภาพจติ และสารเสพติด องค์การอนามัยโลก (mhGAP) โดย mhGAP-IG เป็นเครื่องมือทางเทคนิคอย่างง่ายเพื่อให้เกิดการดูแลรักษาแบบบูรณาการ ส�ำหรบั ภาวะ MNS ท่สี �ำคญั โดยใชแ้ นวปฏิบตั ิเพ่อื การตดั สนิ ใจทางคลนิ กิ เนอ่ื งจากมีการเผยแพรแ่ นวคดิ ค

กิตตกิ รรมประกาศ Vision and Conceptualization WHO Liberia; Salma Tlili, WHO Guinea; Xiangdong Wang, Regional Michigan, USA; Anja Busse, United Nations Office on Drugs and Crime, Office for Western Pacific; Eyad Yanes, WHO Syria. Vienna, Austria; Vladimir Carli*, National Centre for Suicide Research Shekhar Saxena, Director, Department of Mental Health and Key International Experts and Prevention of Mental Ill-Health (NASP), Karolinska Institute, Substance Abuse, WHO. Lindsey America-Simms, Kenneth Carswell, Elizabeth Centeno Stockholm, Sweden; Sudipto Chatterjee*, Parivartan Trust and Tablante, Melissa Harper, Sutapa Howlader, Kavitha Kolappa, Laura Sangath, India; Dixon Chibanda, University of Zimbabwe, Friendship Project Coordination and Editing Pacione, Archana A. Patel, Allie Sharma, Marieke van Regteren Altena. Bench Project, Harare, Zimbabwe; Janice Cooper, Carter Center, Administrative Support Liberia; Wihelmus (Pim) Cuijpers*, Vrije University, Amsterdam, Tarun Dua, Nicolas Clark, Neerja Chowdhary, Alexandra Fleischmann, Adeline Loo, Cecilia Ophelia Riano. Netherlands; Gauri Divan, Sangath, Goa, India; Christopher Dowrick*, Fahmy Hanna, Chiara Servili, Mark van Ommeren. Interns Institute of Psychology, Health and Society, University of Liverpool, Farnoosh Ali, Lakshmi Chandrasekaran, Paul Christiansen, Anais Liverpool, UK; Joshua Duncan, Building Back better Project, CBM, Contribution Collin, Aislinne Freeman, Anna Fruehauf, Ali Haidar, Huw Jarvis, Sierra Leone; Julian Eaton*, CBM International, Togo and London Steven Ma, Emma Mew, Elise Paul, Charlotte Phillips, Pooja Pradeeb, School of Hygiene and Tropical Medicine, UK; Rabih El Chammay, Valuable material, help and advice was received from technical Matthew Schreiber. Ministry of Health, staff at WHO headquarters, staff from WHO regional and country Technical Reviewers Beirut, Lebanon; Peter Hughes, Royal College of Psychiatrists, UK; offices and many international experts. These contributions have Inputs and feedback were received from the following international Asma Humayun*, Meditrina Health Care, Islamabad, Pakistan; Gabriel been vital to the update of mhGAP Guidelines and/or development experts for the development of updated mhGAP Guidelines Ivbijaro*, Wood Street Medical Centre, London, UK; Nathalie Jette*, of the mhGAP-IG Version 2.0. and/or mhGAP-IG Version 2.0. Hotchkiss Brain Institute and O’Brien Institute for Public Health, WHO Headquarters Albert Akpalu, College of Health Sciences, University of Ghana University of Calgary, Canada; Lynne Jones, National Health Service, Valentina Baltag, John Beard, Alexander Butchart, Dan Chisholm, and Epilepsy Society of Ghana, Ghana; Sophia Achab*, WHO UK; Marc Laporta, Department of Psychiatry, McGill Montreal, WHO Nathalie Drew, Jane Ferguson, Berit Kieselbach, Nicola Magrini, Collaborating Centre, University of Geneva/Hôpitaux Universitaires PAHO Collaborating Center for Research and Douglas Mental Health Chris Mikton, Eyerusalem Kebede Negussie, Alana Officer, Anne de Genève (HUG), Geneva, Switzerland; Emiliano Albanese*, University Institute, Montreal, Canada; Anita Marini, Cittadinanza Margriet Pot, Vladimir Poznyak, Geoffrey Reed, Dag Rekve, David Ross, WHO Collaborating Centre, University of Geneva/HUG, Geneva, NGO, Rimini, Italy; Farrah Mateen, Massachusetts General Hospital, Jotheeswaran Amuthavalli Thiyagarajan, Wilson Were. Switzerland; Robert Ali*, Drug and Alcohol Services South Australia Harvard Medical School, USA; Zhao Min, Shanghai* Drug Abuse WHO Regional and Country Offices (DASSA), WHO Collaborating Centre for the Treatment of Drug and Treatment Centre, Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Nazneen Anwar, Regional Office for South East Asia; Florence Alcohol Problems, University of Adelaide, Australia; Fredrick Altice, Shanghai, China; Charles Newton*, Kenya Medical Research Institute, Baingana, WHO Sierra Leone; Andrea Bruni, Regional Office for Yale University School of Medicine and School of Public Health, New Kilifi, Kenya; Olayinka Omigbodun*, Centre for Child and Adolescent Americas; Anderson Chimusoro, WHO Zimbabwe; Manuel de Lara, Haven, USA; José Ayuso-Mateos, Universidad Autonoma de Madrid Mental Health (CCAMH), University College Hospital, Ibadan, Nigeria; WHO Turkey; Bahtygul Karriyeva, WHO Turkmenistan; R Kesavan, and CIBER, Spain; Corrado Barbui*, WHO Collaborating Centre for Akwasi Osei*, Ministry of Health, Accra, Ghana; Amrita Parekh, Dasra, WHO Liberia; Devora Kestel, Regional Office for Americas; Lars Research and Training in Mental Health and Service Evaluation, Mumbai, India; Alfredo Pemjean*, Departamento de Salud Mental, Foddgard Moller, Regional Office for Europe; Maristela Goldnadel University of Verona, Italy; Gretchen Birbeck, Michigan State University, Ministerio de Salud, Santiago, Chile; Hemamali Perera, Faculty of Monteiro, Regional Office for Americas; Matthijs Muijen, Regional Medicine, University of Colombo, Sri Lanka; Michael Phillips, Suicide Office for Europe; Julius Muron, WHO Liberia; Sebastiana Da ง Research and Prevention Center and Research Methods Consulting Gama Nkomo, Regional Office for Africa; Jorge Jacinto Rodriguez, Center, Shanghai Mental Health Center, Shanghai Jiaotong University Regional Office for Americas; Khalid Saeed, Regional Office for Eastern School of Medicine and WHO Collaborating Center for Research Mediterranean; Caroline Saye, WHO Liberia; Yutaro Setoya, WHO and Training in Suicide Prevention, Beijing Huilongguan Hospital, Fiji; Xiao Sobel, Regional Office for Western Pacific; Saydah Taylor,

Beijing, China; Martin Prince*, Institute of Psychiatry, Psychology and Additional inputs were provided by following reviewers through Samnieng Thammavong, Laos; Manivone Thikeo, Laos; Joshua Neuroscience, King’s College, London, UK; Atif Rahman,* Institute contributing to pilot testing, feedback or focus group discussions: Tusaba, Uganda; Chanthala Vinthasai, Laos; Anna Walder, Sierra of Psychology, Health & Society, University of Liverpool, Liverpool, Helal Uddin Ahmed, Bangladesh; Suzan Akwii Otto, Uganda; Robinah Leone; Abdulwas Yusufi, Ethiopia. UK; Richard Rawson*, University of California at Los Angeles Alambuya, Uganda; Latifa Saleh Al Harbi, Saudi Arabia; Alaa Iddin The following experts contributed to reviewing the updated Integrated Substance Abuse Programs, California, USA; Tahilia Al Masri, Jordan; Laila Alnawaz, Turkey; Ebtisam Al Rowdhan, Saudi mhGAP guidelines as external reviewers: Rebello, Columbia University, USA; Rajesh Sagar, All India institute Arabia; Roseline Aposu, Nigeria; Manar Awwad, Jordan; Raul Ayala, Atalay Alem, Addis Ababa University, Ethiopia; Laura Amato, of Medical Sciences, New Delhi, India; Ley Sander, UCL Institute Mexico; Namsenmoh Aymar, Central African Republic; Madhur Cochrane Collaborative Drugs and Alcohol Review Group, Italy; of Neurology, London, UK; Alison Schafer, World Vision, Nairobi, Basnet, Nepal; Gertrude Bayona, Uganda; Rose Beaugrand, Sierra Satinder Aneja, Lady Hardinge Medical College, India; Pierre Bastin, Kenya; Kunnukattil S Shaji, Government Medical College, Thrissur, Leone; Tadu Bezu, Ethiopia; Gaurav Bhattarai, Nepal; Jihane Bou Clinique Beaulieu, Switzerland; Gayle Bell, Institute of Neurology, India; Pratap Sharan*, All India Institute of Medical Sciences, New Sleiman, Lebanon; Brian Byekwaso, Uganda; Jules Claude Casumba, University College London, UK; Donna Bergen, Rush University Delhi, India; Vandad Sharifi Senejani, Tehran University of Medical South Sudan; Alice Clement, Nigeria; Gretel Acevedo de Pinzon, Medical Centre, Illinois, USA; José Bertolote, Botucatu Medical Sciences, Tehran, Islamic Republic of Iran; Kolou Simliwa Dassa*, Panama; Barkon Dwah, Liberia; Mufumba Emmanuel, Uganda; Olivia School, Brazil; Irene Bighelli, Verona University, Italy; Stephanie Ministry of Health, Lome, Togo; Leslie Snider, Peace in Practice, Gabula, Uganda; Kamal Gautam, Nepal; Renee Gerritzen, Nepal; Burrows, Centre hospitalier de l’université de Montréal, Canada; Amsterdam, Netherlands; Chhit Sophal, Ministry of Health, Shree Ram Ghimire, Nepal; Sudip Ghimre, Nepal; Ijeh Ter Godwin, Erico Castro-Costa, FIOCRUZ (Oswaldo Cruz Foundation), Brazil; Tony Cambodia; Jessica Maria-Violanda Spagnolo, School of Public Health, Nigeria; Kebeh Selma Gorpudolo, Liberia; Teen K. Grace, Nigeria; Charman, Institute of Psychiatry Psychology and Neuroscience King’s University of Montreal, Montreal, Canada; Emmanuel Streel, Public Georgina Grundy-Campbell, UK and Turkey; Esubalew Haile, South College, UK; Marek Chawarski, Yale School of Medicine, USA; Vera da Mental Health and Substance Use Consultant, Belgium; Scott Sudan; Tayseer Hassoon, Syria; Mahmoud Hegazy, Turkey; Zeinab Ros, Rede Brasileira de Redução de Danos e Direitos Humanos, Brazil; Stroup, Columbia University College of Physicians and Surgeons, Hijazi, Lebanon; Fred Kangawo, Uganda; Sylvester Katontoka, Carlos Felipe D´Oliveira, National Association for Suicide Prevention, New York State Psychiatric Institute, New York, USA; Athula Zambia; Fred Kiyuba, Uganda; Humphrey Kofie, Ghana; Moussa Kolie, Brazil; Kieren Egan, WHO Collaborating Centre for Mental Health, Sumathipala, Keele University, UK; Kiran Thakur, Johns Hopkins Hospital, Guinea; Samer Laila, Turkey; Richard Luvaluka, Uganda; Paul Lwevola, HUG, Switzerland; Eric Emerson, Centre for Disability Research and Baltimore, USA; Rangaswamy Thara, Schizophrenia Research Uganda; Scovia Makoma, Uganda; João Marçal-Grilo, UK; Soo Cecilia Policy, University of Sydney, Australia; Saeed Farooq, Department Foundation, India; Graham Thornicroft* Institute of Psychiatry, Mbaidoove, Nigeria; Colette McInerney, Laos; Saeed Nadia, UK; Ruth of Psychiatry, Lady Reading Hospital, Pakistan; Melissa Gladstone, Psychology and Neuroscience, King’s College London, UK; Mark Nakachwa, Uganda; Juliet Namuganza, Uganda; Emily Namulondo, University of Liverpool, UK; Charlotte Hanlon, Addis Ababa University, Tomlinson, Stellenbosch University, South Africa; Nyan Tun, Yangon Uganda; Margaret Namusobya, Uganda; Amada N. Ndorbor, Liberia; Ethiopia; Angelina Kakooza, Makerere University, Uganda; Rajesh General Hospital, Myanmar; Carmen Valle, CBM, Freetown, Sierra Sheila Ndyanabangi, Uganda; Joel Ngbede, Nigeria; Fred Nkotami, Kalaria, University of Newcastle, UK; Eirini Karyotaki, Vrije University, Leone; Pieter Ventevogel, United Nations High Commissioner for Uganda; Zacharia Nongo, Nigeria; Emeka Nwefoh, Nigeria; Philip Ode, Netherlands; Mark Keezer, University College London, UK; Nicole Refugees, Geneva, Switzerland; Inka Weissbecker*, International Nigeria; Mary Ogezi, Nigeria; Martha Okpoto, Nigeria; Sagun Ballav Lee, Turning Point, Australia; Valentina Lemmi, London School of Medical Corps, Washington, USA; Mohammad Taghi Yasamy, Geneva, Pant, Nepal; Monica Peverga, Nigeria; Mapa H Puloka, Kingdom of Economics, UK; Harriet MacMillan, McMaster University, Canada; Switzerland; Lakshmi Vijayakumar*, SNEHA, Suicide Prevention Tonga; Muhannad Ramadan, Jordan; Nick Rose, UK; Brigid Ryan, Carlos Martinez, Ministry of Health, Argentina; Daniel Maggin, Centre, Chennai, India; Abe Wassie, Department of Psychiatry, Faculty Australia; Joseph s. Quoi, Liberia; Nidhal Saadoon, Turkey; Latifa University of Illinois, USA; Silvia Minozzi, Cochrane Collaborative of Medicine Addis Ababa University and Amanuel Hospital, Ethiopia. Saleh, Kingdom of Saudi Arabia; Dawda Samba, Gambia; Nseizere Drugs and Alcohol Review Group, Italy; Zuzana Mitrova, Cochrane * mhGAP Guideline Update Development Group Members Mitala Shem, Uganda; Michel Soufia, Lebanon; Shadrach J. Suborzu Collaborative Drugs and Alcohol Review Group, Italy; James II, Liberia; Wafika Tafran, Syria; Angie Tarr Nyankoon, Liberia; Lilas Mugisha, National Association for Suicide Prevention, Uganda; Adesola Taqi, Turkey; Yanibo Terhemen C., Nigeria; Nongo Terseer, Nigeria; จ

Ogunniy, University College Hospital, Nigeria; Denis Padruchny, คณะผู้จัดทำ�ภาษาไทย Information and Training Centre of Psychiatry and Narcology, Belarus; Amrita Parekh, Public Health Foundation of India; Khara ส�ำ นักวชิ าการสขุ ภาพจิต กิตตริ ตั นไพบลู ย ์ ผู้ทรงคุณวฒุ ิ กรมสขุ ภาพจติ Sauro, University of Calgary, Canada; Shoba Raja, Basic Needs, India; 1. แพทยห์ ญงิ พนั ธ์ุนภา ค�ำเกลีย้ ง รองผอู้ �ำนวยการส�ำนักวชิ าการสขุ ภาพจิต Brian Reichow, Child Study Centre, Yale School of Medicine, USA; 2. แพทยห์ ญิงกสุ ุมาวด ี สาครเสถียร นกั กจิ กรรมบ�ำบดั Maria Luisa Scattoni, Istituto Superiore di Sanità, Italy; Suvasini 3. นางสชุ าดา จฑุ า นักวิชาการสาธารณสุขช�ำนาญการพเิ ศษ Sharma, Lady Hardinge Medical College and associated Kalawati 4. นางวรวรรณ อินทสทิ ธ์ิ นกั วิชาการสาธารณสุขช�ำนาญการ Saran Children’s Hospital, India; Pratibha Singhi, Post Graduate 5. ดร.โสฬวรรณ นวลมณ ี นกั จิตวทิ ยาคลินกิ Institute of Medical Education and Research, India; Lorenzo Tarsitani, 6. นางสภุ าวดี ธนภควัต นกั วิชาการสาธารณสขุ ช�ำนาญการ Policlinico Umberto Sapienza University of Rome, Italy; Wietse Tol, 7. นางลอื จรรยา อินทร์เชอื้ นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบตั กิ าร Peter Alderman Foundation, Uganda; Sarah Skeen, Stellenbosch 8. นางสาวสุวมิ ล บตุ รชุมแสง นกั วชิ าการสาธารณสขุ University, South Africa; Manjari Tripathi, All India Institute of 9. นายอรรถกร พรมสดี า นักวชิ าการศึกษาพเิ ศษ Medical Sciences, India; Ambros Uchtenhagen, University of Zurich, วฒุ ิหาร นักสังคมสงเคราะห์ Switzerland; Chris Underhill, Basic Needs, UK; Anna Williams, Institute 10. นายจาฏุพจน์ of Psychiatry, Psychology and Neuroscience King’s College, UK. 11. นายภพธร Production Team โรงพยาบาลศรธี ญั ญา แพทยป์ ระจ�ำบา้ น สาขาเวชศาสตรป์ ้องกนั แขนงสุขภาพจิตชมุ ชน Graphic design and layout: Erica Lefstad 1. นายแพทยศ์ ุภเสก วโิ รจนาภา นายแพทย์ปฏิบตั ิการ Printing Coordination: Pascale Broisin, Frédérique Claudie Rodin, 2. นายแพทยธ์ ัชกฤษฎ์ิ อมรชวี นิ นายแพทย์ปฏิบตั ิการ WHO, Geneva. 3. นายแพทยธ์ ุวชติ เกรียงตนั ตวิ งศ์ นายแพทย์ปฏบิ ัติการ 4. แพทยห์ ญงิ อภิชญา พลรักษ ์ นายแพทยป์ ฏิบตั กิ าร Financial support The following organizations contributed financially to the development and production of the Intervention Guide: Autism Speaks, USA; CBM; Fountain House Inc.; Government of Japan; Government of the Republic of Korea; Government of Switzerland; National Institute of Mental Health, USA; Syngenta. และแพทย์ผู้สอบหนังสืออนุมัติความรู้ความช�ำนาญในการประกอบวิชาชีพเวชกรรม สาขาเวชศาสตร์ป้องกัน แขนงสขุ ภาพจิตชมุ ชน ปี 2563 ทกุ ทา่ น ฉ

บทน�ำ (INTRODUCTION) 1

ความเปน็ มาของโปรแกรมปฏบิ ตั กิ ารเพอ่ื ลดชอ่ งวา่ ง การพฒั นาคมู่ อื การดแู ลรกั ษา mhGAP ฉบบั ที่ 2.0 นอกจากนี้ ผู้ใช้คู่มือ mhGAP-IG หลายท่าน ได้เน้นย�้ำถึงข้อจ�ำกัดการใช้งาน ทางสขุ ภาพจติ (Mental Health Gap Action (mhGAP-IG 2.0) ในรปู แบบกระดาษและแนะน�ำใหม้ กี ารจดั ท�ำคมู่ อื ฯในรปู แบบโตต้ อบอเิ ลก็ โทรนคิ Program; mhGAP) หรอื ผา่ นระบบอนิ เตอรเ์ นต็ หรอื โทรศพั ทเ์ คลอ่ื นท่ี เพอ่ื เพม่ิ ความสะดวกการใชง้ าน โปรแกรม mhGAP ฉบับปรับปรุงและข้อเสนอแนะรวมท้ังผลการประเมินจาก ประหยัดเวลาและค่าใช้จ่าย ดังน้ันคู่มือ mhGAP-IG 2.0 จึงได้ออกแบบและ จากข้อมูล Mental Health Atlas ขององค์การอนามัยโลก พ.ศ. 2557 ผู้ใช้คู่มือ mhGAP-IG 1.0 ได้น�ำมาทบทวนและพัฒนาคู่มือ mhGAP-IG จดั ท�ำเปน็ ชดุ ใหส้ ามารถใชง้ านไดห้ ลายชอ่ งทาง ทงั้ แบบกระดาษ แบบอเิ ลก็ ทรอนกิ ส์ ระบุว่าประชากรโลกมากกว่าร้อยละ 45 อยู่ในประเทศท่ีมีจิตแพทย์น้อยกว่า ฉบับปรับปรุงใหม่น้ี โดยแนวทางโปรแกรม mhGAP ฉบับปรับปรุงเป็นตาม และแบบโทรศัพท์เคล่ือนที่ โดย e-mhGAP-IG อยู่ในระหว่างการพัฒนาและ 1 คน ต่อแสนประชากร สว่ นอายุรแพทย์ประสาทวทิ ยามีจ�ำนวนนอ้ ยกวา่ นี้มาก ข้ันตอนระเบียบวิธีการพัฒนาแนวปฏิบัติขององค์การอนามัยโลก ได้แก่ จะมกี ารเผยแพรใ่ นเรว็ ๆ นี้ แสดงให้เห็นว่า หากการจัดบริการส�ำหรับผู้ท่ีมีโรคจิตเวช โรคระบบประสาท การทบทวนหลกั ฐานเชงิ ประจักษ์ การสงั เคราะห์ และพัฒนาขอ้ เสนอแนะผ่าน เม่ือได้รวมข้อเสนอแนะท่ีหลากหลายในโปรแกรม mhGAP ค.ศ. 2015 และความผิดปกตพิ ฤตกิ รรมด่ืมสุราและใชส้ ารเสพติด (mental, neurological การมีส่วนร่วมของกลุ่มผู้เชี่ยวชาญนานาประเทศ ทั้งในฐานะผู้เชี่ยวชาญหรือ ฉบับปรับปรุง และโอกาสใหม่ในรูปแบบอิเล็กทรอนิกส์ ประเด็นส�ำคัญในการ and substance use disorders; MNS) ตอ้ งอาศัยแพทย์ผู้เชย่ี วชาญเท่าน้ัน ฐานะองคก์ ร/สถาบันตามประสบการณ์พืน้ ฐานท่ีเก่ียวขอ้ ง เชน่ แพทย์ นักวิจยั ปรบั ปรงุ ค่มู ือ mhGAP-IG 2.0 ไดแ้ ก่ จะส่งผลให้ประชากรนับล้านคนไม่สามารถเข้าถึงบริการท่ีจ�ำเป็นได้ หรือแม้ ผู้จัดการโครงการ ผู้ก�ำหนดนโยบาย และผู้ใช้บริการ ได้จัดท�ำและเผยแพร่ มีการจัดบริการ แต่วิธีการดูแลรักษายังไม่เป็นไปตามหลักฐานวิชาการ หรือ ใน ค.ศ. 2015 รายละเอียดระเบียบวิธีการและข้อเสนอแนะท่ีปรับปรุงศึกษา ปรับปรุงเนื้อหาในหลายบทตามหลักฐานวิชาการใหม่ ข้อเสนอแนะ คุณภาพบริการยังไม่ดีพอ ดังนั้น โปรแกรมปฏิบัติการเพื่อลดช่องว่างทาง ได้ใน mhGAP Evidence Resource Centre http://www.who.int/ และขอ้ คิดเห็นจากผใู้ ช้โปรแกรม mhGAP สุขภาพจิต (mhGAP) จึงได้รับการพัฒนาข้ึน โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อขยาย mental_health/mhgap/evidence/en/ ใช้รูปแบบอัลกอริทึมแนวต้ัง (vertical algorithm model) เพื่อให้ การดูแลรักษาภาวะ MNS การประเมนิ ทางคลินิกสะดวกและง่ายขนึ้ โปรแกรม mhGAP ประกอบดว้ ย วธิ กี ารเพอื่ ปอ้ งกนั และดูแลรกั ษาภาวะ MNS ข้อเสนอแนะได้รับจากผู้เชี่ยวชาญท่ัวทุกภูมิภาคขององค์การอนามัยโลก เพมิ่ อัลกอรทิ ึมใหมเ่ รื่องการติดตามการรกั ษาในทุกบท ที่ส�ำคัญล�ำดับต้น โดยพิจารณาจากหลักฐานประสิทธิผลและความเป็นไปได้ ทม่ี ปี ระสบการณช์ ว่ งสามปที ผี่ า่ นมา ในการใชช้ ดุ คมู่ อื mhGAP-IG เพอื่ ฝกึ อบรม เพ่มิ บทใหม่ 2 บท ไดแ้ ก่ 1) การดูแลและเวชปฏบิ ตั ิท่สี �ำคัญ (Essential ในการขยายระบบการดูแลน้ีในประเทศทม่ี ีรายได้ต่�ำและปานกลาง โรคทส่ี �ำคญั บุคลากรสุขภาพทั่วไป (ที่ไม่เชี่ยวชาญเฉพาะทาง) และเพื่อจัดบริการภาวะ care & practice) โดยเป็นการปรับปรุงจากฉบับที่ 1 ในบทหลักการ คัดเลือกจากโรคที่แสดงภาระโรคในระดับสูง (ทั้งความเจ็บป่วย การเสียชีวิต MNS ในหลายพื้นท่ี โดยร่างแรกของคู่มือ mhGAP-IG 2.0 ตามความเห็น ทัว่ ไปในการดแู ล (General Principles of Care) และ 2) การน�ำคมู่ ือไปใช้ และความพิการ) ก่อให้เกิดค่าใช้จ่ายทางเศรษฐศาสตร์สูง หรือเก่ียวข้องกับ ผู้เชี่ยวชาญและพื้นที่นี้ ได้ส่งเวียนให้กลุ่มผู้ทบทวนในวงกว้างทั่วโลก เพื่อให้ (Implementation module) การละเมิดสิทธิมนุษยชน โรคที่ส�ำคัญเป็นล�ำดับต้น ได้แก่ โรคซึมเศร้า โรคจิต ได้ความคิดเห็นที่แตกต่างผ่านกระบวนการทบทวนท่ีเข้มข้นน้ี กระบวนการ ปรบั ปรงุ บทโรคจติ (เปน็ การรวมทง้ั โรคจติ และโรคอารมณส์ องขว้ั ) ความผดิ โรคลมชัก โรคสมองเสื่อม ความผิดปกติพฤติกรรมด่ืมสุราและใช้สารเสพติด น้ีได้ผนวกรวมข้อคิดเห็นที่หลากหลายจากผู้ใช้งานปลายทาง ท้ังบุคลากร ปกติทางจิตใจและพฤติกรรมของเด็กและวัยรุ่น (ครอบคลุมความผิดปกติ ความผิดปกติทางจิตใจและพฤติกรรมในเด็กและวัยรุ่น คู่มือ mhGAP-IG สุขภาพทั่วไปและผู้ท่ีมีภาวะ MNS จากทุกภูมิภาคขององค์การอนามัยโลก ด้านพัฒนาการ พฤติกรรม และอารมณ์) และความผิดปกติจากการใช้ (mhGAP-Intervention Guide) นี้จัดเป็นแหล่งข้อมูลเพื่อสนับสนุนแนวทาง ข้อเสนอแนะจากผู้ใช้งานปลายทางรวบรวมผ่านแบบสอบถามและการสนทนา สารเสพตดิ (รวมทงั้ ความผดิ ปกตทิ งั้ จากการดม่ื สรุ าและการใชส้ ารเสพตดิ ) การด�ำเนนิ งานตามโปรแกรมปฏบิ ตั กิ ารเพอ่ื ลดชอ่ งวา่ งทางสขุ ภาพจติ (mhGAP) กลุ่มในพื้นที่ ซ่ึงประสานงานโดยองค์การอนามัยโลก ข้อมูลจากกลุ่มผู้ทบทวน   ท่มี ีหลกั ฐานเชิงประจกั ษ์ส�ำหรบั สถานบริการสขุ ภาพทว่ั ไปที่ไมเ่ ฉพาะทาง คู่มอื ในกระบวนการนไ้ี ดน้ �ำมาผนวกรวมไว้ในคมู่ อื mhGAP-IG 2.0 ฉบับน้ี การน�ำคู่มือ mhGAP-IG ฉบบั ที่ 1 (mhGAP-IG 1.0) ไปใชโ้ ดยประเทศสมาชกิ ขององค์การอนามัยโลกและผู้มีส่วนได้เสียอื่น ๆ แสดงให้เห็นความต้องการ เครื่องมือน้ีอย่างชัดเจน คู่มือฉบับน้ีได้น�ำไปใช้ในระดับประเทศผ่านช่องทาง ทห่ี ลากหลาย ทพ่ี บบอ่ ยทส่ี ดุ คอื ใชเ้ ปน็ เครอ่ื งมอื หลกั ในกระบวนการขยายบรกิ าร สขุ ภาพจติ ระดบั ภมู ภิ าค ระดบั ประเทศ และระดบั นานาชาติ หรอื ใชเ้ ปน็ เครอ่ื งมอื ในการพัฒนาศักยภาพบุคลากรสุขภาพและบุคลากรที่เกี่ยวข้อง หรือใช้เป็น เอกสารอ้างอิงในการพัฒนาหรือปรับปรุงหลักสูตรระดับปริญญาตรี และหลัง ปริญญาตรสี �ำหรบั บคุ ลากรสขุ ภาพให้ทันสมยั ขนึ้

การใช้คมู่ ือ mhGAP-IG ฉบับที่ 2.0 วิธีการใช้คู่มอื mhGAP-IG ฉบับที่ 2.0 การประเมนิ (The Assessment section) จะน�ำเสนอในรปู แบบ คู่มือ mhGAP-IG เปน็ แนวทางแบบจ�ำลอง ที่ส�ำคัญคอื จะต้องได้รบั การปรบั ให้ คู่มือ mhGAP-IG เป็นแนวทางแบบจ�ำลองตัวอย่าง ที่ส�ำคัญคือจะต้องได้รับ กรอบแผนผัง ท่ีแสดงประเด็นในการประเมินเชิงคลินิกหลายประเด็น เฉพาะกับสถานการณ์ของประเทศหรือพื้นท่ีนั้น ๆ ผู้ใช้อาจเลือกเพียงบางโรค การปรับให้เฉพาะกับสถานการณ์ของประเทศหรือพ้ืนที่นั้น ๆ ผู้ใช้อาจเลือก โดยในแต่ละบทจะเร่ิมด้วยลักษณะอาการน�ำมาที่พบบ่อยท่ีน่าสงสัยว่า ที่ส�ำคัญหรือบางวิธีการดูแลรักษาเพ่ือปรับและน�ำไปใช้ ท้ังนี้ข้ึนอยู่กับบริบท เพียงบางโรคที่ส�ำคัญหรือบางวิธีการดูแลรักษา เพื่อปรับและน�ำไปใช้ ท้ังน้ี จะเกี่ยวข้องกับโรค/ภาวะนี้ และตามด้วยชุดค�ำถามเพื่อการประเมิน ทแ่ี ตกตา่ งในดา้ นความชกุ ของปญั หาและทรพั ยากรทมี่ อี ยู่ การประยกุ ตค์ มู่ อื เปน็ ขน้ึ อยกู่ ับบริบทของตน ทางคลินิก ท่ตี ้องการค�ำตอบว่า “ใช่” หรือ “ไม่ใช่” เรยี งล�ำดบั ลงมา ซึ่งจะ สง่ิ ส�ำคญั ทงั้ นเี้ พอื่ ใหม้ นั่ ใจวา่ ไดค้ รอบคลมุ โรคตา่ ง ๆ ทก่ี อ่ ใหเ้ กดิ ภาระโรคสงู ทส่ี ดุ ชว่ ยชนี้ �ำใหผ้ ใู้ ชค้ มู่ อื ไปยงั ค�ำแนะน�ำเพม่ิ เตมิ จนไปถงึ การประเมนิ ทางคลนิ กิ ในประเทศ และคมู่ อื mhGAP-IG 2.0 เหมาะกบั สภาพทอ้ งถนิ่ ทมี่ ผี ลตอ่ การรกั ษา คมู่ อื mhGAP-IG 2.0 เรมิ่ ตน้ ดว้ ยบท “การดแู ลรกั ษาและเวชปฏบิ ตั ทิ ส่ี �ำคญั ขน้ั สดุ ทา้ ย หลกั ส�ำคญั คอื ผใู้ ชค้ มู่ อื mhGAP-IG จะตอ้ งเรมิ่ ตน้ ตงั้ แตข่ น้ั ตอน ผู้ท่ีมีภาวะ MNS ในสถานพยาบาล กระบวนการประยุกต์น้ีควรใช้เป็นโอกาส (Essential Care & Practice)” เปน็ บทท่ีวา่ ด้วยแนวปฏิบตั ิทีด่ ีเชิงคลินกิ การประเมินด้านบนสุดและลงมาทีละขั้นตอนผ่านจุดตัดสินใจท้ังหมด พฒั นาขอ้ ตกลงรว่ มในประเดน็ ทางเทคนคิ ของโรคตา่ ง ๆ ทตี่ อ้ งการการมสี ว่ นรว่ ม และแนวปฏิบัติท่ัวไป เพ่ือสร้างปฏิสัมพันธ์ระหว่างผู้ให้บริการและ และไปยงั การประเมนิ ทางคลนิ กิ แบบครอบคลมุ และแผนวธิ กี ารดแู ลรกั ษา ของผู้มีส่วนได้เสียหลักระดับประเทศ การประยุกต์หมายรวมถึงการแปลภาษา ผู้รับบริการด้านสุขภาพจิต ผู้ใช้คู่มือ mhGAP-IG ทุกคนควรท�ำความ ในทีส่ ุด และการตรวจสอบให้แน่ใจว่าวิธีการดูแลรักษานั้นได้รับการยอมรับตามบริบท คนุ้ เคยกบั หลักการเหลา่ นี้และปฏิบตั ติ ามให้ได้มากท่ีสุดเท่าท่จี ะท�ำได้ สงั คมวฒั นธรรม และเหมาะสมกับระบบสุขภาพในพ้นื ท่ี คู่มือ mhGAP-IG ได้รวม “แผนภูมิหลัก (Master Chart)” ที่ให้ข้อมูล การดูแลรักษา (The Management section) ประกอบดว้ ย กลมุ่ เปา้ หมายผใู้ ชง้ านคมู่ อื mhGAP–IG คอื บคุ ลากรสขุ ภาพทวั่ ไป (ทไ่ี มเ่ ชย่ี วชาญ ลักษณะอาการท่ีพบบ่อยของโรคท่ีส�ำคัญ ซ่ึงจะเป็นแนวทางให้แพทย์ เฉพาะทาง) ปฏบิ ตั งิ านในหนว่ ยบรกิ ารสขุ ภาพปฐมภมู หิ รอื ทตุ ยิ ภมู ิ โดยผใู้ หบ้ รกิ าร ไปยังบทท่ีเก่ียวข้อง โดยสภาวะที่รุนแรงท่ีสุดควรจะได้รับการดูแล รายละเอียดวิธีการดูแลรักษาที่จะให้ข้อมูลวิธีการดูแลรักษาในแต่ละ ได้แก่ แพทย์ทั่วไป พยาบาล และบุคลากรสุขภาพอ่ืน ๆ อย่างไรก็ตาม แม้ว่า ช่วยเหลือเป็นล�ำดับแรก นอกจากน้ี คู่มือ mhGAP-IG 2.0 ยังได้เพิ่ม สภาวะท่ีประเมินได้ โดยจะรวมทั้งวิธีการดูแลช่วยเหลือทางจิตสังคมและ คู่มือ mhGAP–IG 2.0 จะใช้ส�ำหรับบุคลากรสุขภาพท่ัวไป (ที่ไม่เชี่ยวชาญ แผนภูมิหลัก–อาการฉุกเฉินของภาวะ MNS ซึ่งในบทนี้ได้เพ่ิมวิธีการ การรกั ษาด้วยยาตามความเหมาะสม เฉพาะทาง) เป็นหลัก แต่บุคลากรเฉพาะทางสุขภาพจิตสามารถน�ำไปใช้ บง่ ช้วี า่ เป็นสถานการณฉ์ ุกเฉินและทศิ ทางแนวทางการดูแลรกั ษา ในการท�ำงานได้เช่นกนั นอกจากน้ัน บุคลากรเฉพาะทางสุขภาพจติ ยังมบี ทบาท คู่มือน้ีจัดเรียงเป็นบทตามรายโรคท่ีส�ำคัญ เป็นเคร่ืองมือเพื่อการตัดสินใจ การติดตามการรักษา (The Follow-up section) เป็น ทสี่ �ำคญั และมบี ทบาทในการฝกึ อบรม สนบั สนนุ และดแู ลใหค้ �ำปรกึ ษา และคมู่ อื ทางคลินิกและการดแู ลรักษา ในแตล่ ะบทจะแยกออกเป็นสตี า่ ง ๆ เพอ่ื ให้ mhGAP–IG 2.0 น้ี จะมขี อ้ บง่ ชวี้ า่ เมอ่ื ใดจ�ำเปน็ ตอ้ งปรกึ ษาหรอื สง่ ตอ่ ใหบ้ คุ ลากร แยกแยะไดง้ า่ ย ในแตล่ ะบทจะมบี ทน�ำในตอนตน้ ทจี่ ะอธบิ ายโรคหรอื ภาวะ การให้ข้อมูลเก่ียวกับวิธีการคงความสัมพันธ์ทางคลินิกอย่างต่อเนื่อง เฉพาะทางสุขภาพจิตเพื่อเพิ่มการใช้ทรัพยากรที่ขาดแคลนให้เป็นประโยชน์ ท่ีครอบคลุมในบทนั้น และสรุปภาพรวมสั้น ๆ ถึงข้ันตอนการประเมิน และค�ำแนะน�ำโดยละเอียดในการนัดหมายตดิ ตาม จิตแพทย์และบุคลากรสุขภาพจิตยังได้ประโยชน์จากการฝึกอบรมโปรแกรม และการดแู ลรักษาหลกั คู่มือ mhGAP-IG 2.0 ใช้ชดุ ของสญั ลักษณ์เพ่ือเนน้ ประเด็นตา่ ง ๆ ในบท ในแง่มุมด้านสาธารณสุขและการจัดระบบบริการอีกด้วย ตามหลักคิดแล้ว ในแต่ละบท ประกอบด้วย 3 สว่ น คอื รายการและค�ำอธิบายสัญลักษณ์จะน�ำเสนอในหน้าถัดไป ตลอดท้ังบทจะ การน�ำคมู่ ือ mhGAP-IG ไปใช้จะตอ้ งมกี ารประสานความร่วมมือกับผู้เชีย่ วชาญ มกี ารเน้นค�ำแนะน�ำทางคลินกิ ทส่ี �ำคัญ (key clinical tips) ดา้ นสาธารณสขุ และผบู้ รหิ ารโครงการ และท�ำใหจ้ ติ แพทยแ์ ละบคุ ลากรสขุ ภาพจติ การประเมนิ (Assessment) ในบทการน�ำคูม่ อื mhGAP-IG ไปใช้ (Implementation of mhGAP-IG) มีพื้นฐานด้านสาธารณสุขด้วย ดังนั้น การฝึกอบรมเพื่อใช้คู่มือ mhGAP–IG การดูแลรักษา (Management) จะมกี ารสรปุ ข้ันตอนวิธีการน�ำค่มู อื ไปใช้ จะด�ำเนินการได้ดีท่ีสุด หากผนวกเป็นส่วนหน่ึงของกระบวนการเชิงระบบ การตดิ ตามการรักษา (Follow-up) ค�ำอภิธานศัพท์ (glossary) ท่ีใช้ในคู่มือ mhGAP-IG 2.0 อยู่ในส่วนท้าย ทปี่ ระกอบด้วยผวู้ างแผนด้านสขุ ภาพ ผ้บู รหิ ารโครงการ และผูก้ �ำหนดนโยบาย ของคมู่ อื เพอื่ ใหก้ ารดแู ลรกั ษาตามคมู่ อื นไ้ี ดร้ บั การสนบั สนนุ โดยโครงสรา้ งและทรพั ยากร ที่จ�ำเป็น เช่น มบี ัญชยี าหลกั พร้อมใช้ นอกจากนี้ การฝกึ อบรมคมู่ ือ mhGAP–IG จ�ำเปน็ ตอ้ งมกี ารท�ำงานรว่ มกนั ไปกบั กลไกทมี่ อี ยแู่ ลว้ อยา่ งตอ่ เนอื่ ง เพอ่ื ใหม้ น่ั ใจวา่ ผู้ให้บริการสุขภาพจะได้รับการสนับสนุน ดูแลให้ค�ำปรึกษา และอบรมฟื้นฟู วิชาการ

สัญลกั ษณแ์ ละองคป์ ระกอบทแ่ี สดงด้วยภาพ การประเมนิ เด็ก/วัยร่นุ การดูแลรกั ษา หญิงวัยเจรญิ พันธุ์ ต้งั ครรภ์ ขน้ั ตอนการประเมนิ การตดิ ตามการรักษา หรอื ใหน้ มบตุ ร ผใู้ หญ่ 1 ส่งตอ่ ไปโรงพยาบาล ผู้สงู อายุ ยา ขอ้ ควรระวัง NO YES การดูแลช่วยเหลอื ทางจติ สังคม หา้ ม ปรึกษาผ้เู ชี่ยวชาญ ขอ้ มูลเพิม่ เติม เสร็จส้นิ จบบทนี้ ไปที่ PROTOCOL 1 หกลลังจับาไ(กปaททlg�ำข่ี oตัน้ rาiตtมhอขmน้อว)แิธนีกะานร�ำ ไปท่หี ัวข้ออ่นื ในบทน้ี ค�ำแนะน�ำทางคลินิก

ก(าEรsดseแู nลtรiaกั lษCาaแrลeะ&เวPชrปaฏctิบicัตeิท; ี่สE�CำคPญั) บทนี้แสดงให้เห็นถึงหลักการดูแลรักษาที่ส�ำคัญส�ำหรับผู้เข้ารับ ก. หลักการท่วั ไป บรกิ ารสขุ ภาพทกุ คน รวมถงึ ผู้ที่มภี าวะ MNS และผดู้ แู ลรกั ษา – ใช้ทกั ษะการส่ือสารที่มปี ระสิทธภิ าพ ทางคลินิก ส่วนแรกประกอบด้วยหลักการทั่วไปของการดูแล – ใหเ้ กียรติและความเคารพ ที่มีจุดประสงค์เพื่อเคารพความเป็นส่วนตัวของผู้เข้ารับบริการ ข. แนวปฏิบตั ิทสี่ �ำคัญทางสขุ ภาพจติ สรา้ งสัมพนั ธภาพทด่ี รี ะหว่างผใู้ หบ้ ริการ ผรู้ ับบริการ และผ้ดู ูแล – ประเมินสุขภาพกาย และสร้างความม่ันใจว่าการให้บริการจะปราศจากการตัดสิน – ประเมินภาวะ MNS ตีตรา และมีบรรยากาศที่เกื้อกูล ส่วนท่ีสองครอบคลุมถึง – การดแู ลรกั ษาภาวะ MNS แนวปฏิบัติท่ีส�ำคัญทางสุขภาพจิตและมีเป้าหมายเพ่ือให้ องคค์ วามรเู้ บอ้ื งตน้ แกผ่ ใู้ หบ้ รกิ าร ในการประเมนิ และดแู ลรกั ษา ภาวะ MNS ในสถานบรกิ ารสขุ ภาพทว่ั ไปทีไ่ มเ่ ฉพาะทาง ESSENTIAL CARE & PRACTICE 55

ESSENTIAL CARE & PRACTICE 6 ECP ก. หลกั การทัว่ ไป 1. ใชท้ กั ษะการสอ่ื สารทม่ี ปี ระสิทธิภาพ การสอ่ื สารทมี่ ปี ระสทิ ธภิ าพจะชว่ ยใหบ้ คุ ลากรสขุ ภาพใหก้ ารบรกิ ารทมี่ คี ณุ ภาพ หลกั การสือ่ สารที่ 2 หลกั การส่อื สารที่ 5 แก่ผู้ใหญ่ เด็ก และวัยรุ่นท่ีมีภาวะ MNS ได้ โดยค�ำนึงถึงทักษะและหลักการ สร้างความมสี ่วนรว่ ม ใช้ทกั ษะการส่อื สารทีด่ ี ต่าง ๆ ต่อไปน้ี ใหผ้ รู้ บั บรกิ าร (หรอื ครอบครวั และผดู้ แู ลภายใตก้ ารยนิ ยอมของผรู้ บั บรกิ าร) ใช้ภาษาทงี่ า่ ย ชัดเจน และกระชับ หลักการส่อื สารท่ี 1 มีส่วนร่วมในการประเมินและการดูแลรักษาให้มากที่สุดเท่าที่เป็นไปได้ ใช้ค�ำถามปลายเปิด สรุปความ และถามใหเ้ กดิ ความกระจา่ ง สรา้ งบรรยากาศทส่ี นบั สนุนการส่ือสารแบบเปดิ ไมว่ า่ จะเป็นเดก็ วยั ร่นุ หรือผูส้ ูงอายุ สรุปและยำ้� ประเด็นส�ำคัญ อนญุ าตให้ผรู้ ับบรกิ ารถามเกี่ยวกบั ข้อมูลทีใ่ ห้ พบผู้รับบริการในสถานทที่ ่ีเปน็ ส่วนตัว หลกั การสอ่ื สารที่ 3 ใหก้ ารต้อนรับและแนะน�ำตวั อย่างเหมาะสมตามบริบทวฒั นธรรม เรม่ิ จากการฟัง หลักการส่อื สารท่ี 6 สบตา ใช้ภาษากาย และแสดงออกทางสีหนา้ เพื่อสร้างความไวว้ างใจ ตอบสนองตอ่ ปฏกิ ริ ยิ าทางอารมณท์ อ่ี อ่ นไหว เมอื่ ผรู้ บั บรกิ าร ชแ้ี จงวา่ สงิ่ ทพ่ี ดู คยุ กนั จะถกู เกบ็ ไวเ้ ปน็ ความลบั และไมเ่ ปดิ เผยกอ่ นจะไดร้ บั ฟงั อยา่ งตง้ั ใจ เอาใสใ่ จ และเขา้ ใจ เปิดเผยประสบการณ์ที่ยากล�ำบาก เช่น การล่วงละเมิด อนญุ าต ไม่ขัดเวลาพูด ทางเพศ ความรนุ แรง หรอื การท�ำรา้ ยตวั เอง สมั ภาษณผ์ มู้ ารบั บรกิ ารดว้ ยความเปน็ สว่ นตวั แมจ้ ะมผี ดู้ แู ลมาดว้ ย ยกเวน้ ถ้าประวัติไม่ชัดเจน ใหอ้ ดทนรอถามเพอื่ ความกระจา่ ง เด็กเล็ก และตอ้ งได้รบั อนุญาตกอ่ นจะบอกข้อมูลแกผ่ ู้ดแู ล ใชภ้ าษาทเี่ ขา้ ใจงา่ ยเมอ่ื สอื่ สารกบั เดก็ และถามเกยี่ วกบั ความสนใจของเดก็ แสดงให้เห็นถึงการรับรู้ปฏิกิริยาอารมณ์ท่ีอ่อนไหวอย่างมากในประเด็น ขอเจา้ หนา้ ทผี่ หู้ ญงิ หรอื ผดู้ แู ลอยดู่ ว้ ย หากตอ้ งสมั ภาษณผ์ รู้ บั บรกิ ารทเี่ ปน็ เชน่ ของเลน่ เพือ่ น โรงเรียน เปน็ ตน้ ที่ยากล�ำบากนี้ เพศหญงิ ที่อายุน้อย แสดงความเขา้ ใจความรสู้ กึ และสถานการณ์เมื่อตอ้ งสื่อสารกับวัยรนุ่ ยืนยันการรักษาความลบั ในประเดน็ ทผ่ี ้รู ับบรกิ ารเลา่ ใหฟ้ งั แสดงความเข้าใจวา่ เป็นเรื่องยากที่ผรู้ บั บริการจะเปิดเผยข้อมูลเหลา่ นั้น หลกั การสือ่ สารที่ 4 แสดงท่าทีเปน็ มิตร เคารพ และไมต่ ัดสิน ตลอดการสมั ภาษณ์ แสดงความเคารพ อย่าตัดสินจากพฤตกิ รรมและรปู ลกั ษณ์ภายนอก แสดงท่าทีสงบและอดทน

2. ให้เกยี รติ และความเคารพ ผรู้ บั บรกิ ารควรไดร้ บั การใหเ้ กยี รตแิ ละความเคารพตามบรบิ ทวฒั นธรรมทเี่ หมาะสม ท�ำ ไมท่ �ำ ผู้ให้บริการควรตอบสนองและสนับสนุนความต้องการและทางเลือกของผู้รับ บริการ และสนับสนุนให้ผู้รับการและผู้ดูแลมีส่วนร่วมให้มากที่สุด ผู้ท่ีมีภาวะ รักษาผู้ทมี่ ภี าวะ MNS อยา่ งใหเ้ กยี รติและความเคารพ ไม่ดถู กู แบ่งแยก กดี กนั ผทู้ ีม่ ภี าวะ MNS MNS มักเสี่ยงต่อการล่วงละเมิดสิทธิมนุษยชน ดังน้ัน ในสถานบริการสุขภาพ ปกป้องความลบั ผู้ทมี่ ภี าวะ MNS ไมเ่ พกิ เฉยตอ่ การใหค้ วามส�ำคัญและความต้องการของ ผู้ให้บริการสุขภาพจ�ำเป็นต้องส่งเสริมสิทธิของผู้ท่ีมีภาวะ MNS ให้เป็นไปตาม ใหค้ วามเป็นสว่ นตวั ในสถานทใ่ี หบ้ รกิ ารทางคลินิก ผู้ท่ีมภี าวะ MNS มาตรฐานสิทธิมนุษยชนนานาชาติ ตามอนุสัญญาว่าด้วยสิทธิคนพิการของ แนะน�ำช่องทางการเข้าถึงข้อมูลและอธิบายความเส่ียง และ ไม่ตัดสนิ ใจแทนผทู้ ีม่ ภี าวะ MNS สหประชาชาติ (UN Convention on the Rights of Persons with ประโยชน์ของการรักษาท่ีอาจเกิดข้ึนอย่างเป็นลายลักษณ์อักษร ไม่ใช้ศพั ทเ์ ฉพาะทางการแพทยม์ ากเกนิ ไปในการสื่อสาร Disability; CRPD) หากเปน็ ไปได้ เพื่ออธิบายวธิ กี ารรักษา ศกึ ษา CRPD เพมิ่ เตมิ ได้ที่ ตอ้ งได้รับการยินยอมจากผปู้ ่วยกอ่ นให้การรักษา https://www.un.org/development/desa/disabilities/convention-on- สนบั สนนุ การมสี ทิ ธใิ นตัวเองและการพ่งึ พาตนเองในชมุ ชน the-rights-of-persons-with-disabilities.html ให้ผู้ท่ีมีภาวะ MNS ได้รับการช่วยเหลือ เพื่อตัดสินใจทางเลือก ตา่ ง ๆ ESSENTIAL CARE & PRACTICE 77

ESSENTIAL CARE & PRACTICE 8 ECP ข. แนวปฏิบตั ิท่ีส�ำคญั ทางสุขภาพจิต 1. (ปAรsะsเeมsนิ sสPขุ hภyาsพicกaาlยHealth) การประเมินโรคทางกาย การดูแลรักษาโรคทางกาย ผทู้ ม่ี ภี าวะ MNS มคี วามเสย่ี งทจ่ี ะเสยี ชวี ติ กอ่ นวยั อนั ควรจากโรคทสี่ ามารถ ซักประวตั ิอย่างละเอยี ด และถามถงึ ปัจจัยเสย่ี งต่าง ๆ รกั ษาโรครว่ มไปพรอ้ ม ๆ กบั ภาวะ MNS ใหป้ รกึ ษาหรอื สง่ ตอ่ แพทยเ์ ฉพาะทาง ป้องกันได้ จึงควรได้รับการประเมินสุขภาพกายอย่างถ่ีถ้วน ซักประวัติ หากมีความจ�ำเปน็ ทง้ั โรคทางกายและกลมุ่ โรค MNS ทกุ ครง้ั ตามดว้ ยการตรวจรา่ งกายเพอ่ื คน้ หา การออกก�ำลงั กาย การกินอาหารทไี่ ม่ถกู สุขลักษณะ บุหร่ี สรุ า สารเสพติด ภาวะโรครว่ ม พรอ้ มใหค้ �ำแนะน�ำการรกั ษาสขุ ภาพเพอ่ื การปอ้ งกนั โรค ทง้ั นี้ พฤติกรรมเสี่ยงตา่ ง ๆ และโรคเร้ือรัง ให้ความรู้ในการจัดการความเส่ียงเพื่อการป้องกันโรคและสนับสนุน ตอ้ งท�ำภายใต้การยนิ ยอมของผูม้ ารับบริการ พฤตกิ รรมการมสี ขุ ภาพดี ตรวจร่างกาย ค�ำนึงถงึ การวินจิ ฉยั แยกโรค ผู้ให้บริการควรให้การสนับสนุนดังต่อไปน้ี เพ่ือการดูแลสุขภาพของผู้ท่ีมี ภาวะ MNS แยกโรคทางกายอ่ืน ๆ และโรคทอี่ าจเปน็ สาเหตขุ องภาวะ MNS จากการ – ใหค้ �ำแนะน�ำเกยี่ วกบั ความส�ำคญั ของการออกก�ำลงั กายและการรบั ประทาน ซักประวัติ ตรวจร่างกาย และการตรวจทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้น อาหารที่ดีต่อสขุ ภาพ (หากจ�ำเป็นและสามารถท�ำได้) – ให้ความรูเ้ ก่ียวกบั อันตรายจากการดืม่ สุรา – สนับสนุนการหยุดสูบบหุ รี่ และสารเสพตดิ อน่ื ๆ ค้นหาโรครว่ มอ่นื ๆ – ใหค้ วามรเู้ กยี่ วกบั พฤตกิ รรมเสยี่ งอน่ื ๆ เชน่ การมเี พศสมั พนั ธแ์ บบไมไ่ ด้ ป้องกัน บ่อยคร้ังที่ผู้มารับบริการอาจมีภาวะทาง MNS มากกว่าหนึ่งโรคในเวลา – ตรวจสุขภาพและให้วคั ซนี เปน็ ประจ�ำ เดียวกัน จงึ ต้องประเมินและใหก้ ารดูแลรักษาหากตรวจพบ – เตรยี มความพรอ้ มส�ำหรบั การเปลยี่ นแปลงของชวี ติ ตามวยั เชน่ ชว่ งวยั รนุ่ หรือช่วงหมดประจ�ำเดอื น และใหก้ ารชว่ ยเหลอื ทจี่ �ำเปน็ ค�ำแนะน�ำทางคลนิ ิก : – วางแผนการตง้ั ครรภ์และคุมก�ำเนดิ ในผูห้ ญงิ วัยเจรญิ พันธุ์ ผปู้ ว่ ยจติ เวชรนุ แรงมคี วามเสยี่ งเสยี ชวี ติ จากสาเหตทุ ป่ี อ้ งกนั ได้2-3เทา่ เช่น โรคติดเชื้อ โรคหลอดเลือดหัวใจ จึงควรเน้นการลดความเสี่ยง ดว้ ยการใหค้ วามรแู้ ละติดตามอาการ

2. ประเมินภาวะทาง MNS (Conduct a MNS Assessment) การประเมินภาวะ MNS ประกอบไปดว้ ยขนั้ ตอนตา่ ง ๆ ดงั นี้ ซักประวัตอิ าการน�ำ ตามดว้ ยการซกั ประวัติภาวะ MNS ครั้งกอ่ น ๆ ปัญหาสขุ ภาพทว่ั ไป ประวัติภาวะ MNS ในครอบครัว และประวตั ิสังคมจติ ใจ รวมทัง้ สังเกตผรู้ บั บรกิ าร (ตรวจสภาพจิต) วินจิ ฉยั แยกโรค และวนิ จิ ฉัยภาวะ MNS ส่วนหนง่ึ ของการประเมนิ คือ ตรวจรา่ งกายและตรวจทางหอ้ งปฏิบตั กิ ารพ้ืนฐานตามความจ�ำเป็น การประเมินควรท�ำภายใตก้ ารยินยอมของผู้รับบรกิ าร 1 อาการน�ำ การซักประวตั ิ อาการหลกั และสาเหตุท่มี ารับบริการ อาการเรมิ่ ต้นเม่ือไหร่ ท�ำไม และอยา่ งไร 4 ประวัตภิ าวะ MNS ในครอบครัว ในระยะนี้เป็นช่วงส�ำคัญท่ีควรจะรวบรวมข้อมูลให้ได้มากที่สุด ซกั ประวตั ภิ าวะ MNS ในครอบครวั หรอื คนในครอบครวั ทมี่ อี าการทค่ี ลา้ ยคลงึ กนั รวมทงั้ ประวตั กิ าร ทั้งอาการและเหตุการณท์ เ่ี กดิ ขึ้น รกั ษาภาวะ MNS 2 ประวตั ิภาวะ MNS ในอดีต 5 ประวตั สิ ังคม ถามเกย่ี วกบั ปญั หาทค่ี ลา้ ยคลงึ ในอดตี ประวตั กิ ารนอนโรงพยาบาล ถามเกี่ยวกับความเครียดปจั จบุ นั การจัดการกบั ปัญหา และการสนับสนนุ จากสงั คม ด้วยปัญหาสุขภาพจิตหรือยาท่ีได้รับเพ่ือรักษาภาวะ MNS และ ถามเกี่ยวกับความสามารถในการท�ำหน้าท่ีด้านอาชีพและสังคม ท้ังที่บ้าน ที่ท�ำงาน และ ประวตั ิการท�ำรา้ ยตวั เอง ความสมั พนั ธ์ ซักประวัติการใช้บหุ ร่ี สุรา และสารเสพตดิ อ่ืน ๆ รวบรวมข้อมูลพ้ืนฐานเกี่ยวกับการใช้ชีวิต ระดับการศึกษา ประวัติการท�ำงาน สถานะสมรส บุตร (จ�ำนวน อายุ) รายได้ และสถานะความเป็นอยู่/ลักษณะของบ้าน 3 ประวตั ิสุขภาพทว่ั ไป ในเดก็ และวยั รนุ่ ถามวา่ มผี ดู้ แู ล/ผปู้ กครองหรอื ไม่ และลกั ษณะและคณุ ภาพของความสมั พนั ธร์ ะหวา่ งกนั ถามเกีย่ วกบั โรคทางกายและยาทใี่ ช้ เปน็ อยา่ งไร รวบรวมรายช่อื ยาทใ่ี ชท้ ้งั หมดในขณะน้ี ถามเร่อื งการแพ้ยา ESSENTIAL CARE & PRACTICE 99

ESSENTIAL CARE & PRACTICE 10 ECP ถ้าสงสัยภาวะทาง MNS ไปท่บี ททีเ่ กย่ี วข้องเพอ่ื การประเมนิ การประเมินภาวะ MNS 1 การตรวจรา่ งกาย 4 การตรวจทางห้องปฏบิ ัติการเบื้องตน้ ตรวจร่างกายที่เนน้ ตามขอ้ มลู ทพ่ี บระหวา่ งการประเมิน MNS สง่ ตรวจทางห้องปฏิบัตกิ ารเม่อื มีขอ้ บง่ ชี้และสามารถตรวจได้เพอื่ แยกโรคทางกายออก 2 การตรวจสภาพจติ (MSE*) 5 ระบปุ ญั หาทาง MNS ถามและสงั เกตลกั ษณะทวั่ ไป (appearance) พฤตกิ รรม (behaviour) อารมณ์ (mood) การแสดง ประเมนิ ภาวะ MNS โดยใชบ้ ททเี่ หมาะสม อารมณ์ (affect) เนอ้ื หาความคดิ (content of thought) และการรู้คดิ (cognition) การรับรู้ ประเมนิ อาการและภาวะ MNS ท่ีส�ำคัญอน่ื ๆ ตาม MC ผดิ ปกติ (perceptual disturbance) โดยดเู พมิ่ เตมิ ไดท้ บี่ ทแผนภูมหิ ลกั (Master Chart; MC) ด�ำเนนิ การตามขนั้ ตอนวิธีการดแู ลรกั ษา (management algorithm) และชุดการรกั ษา (treatment protocols) ท่เี หมาะสม 3 วนิ จิ ฉัยแยกโรค วินจิ ฉัยแยกโรคและภาวะอ่ืน ๆ ทม่ี อี าการคล้ายคลงึ กันออก ค�ำแนะน�ำทางคลนิ กิ : เมื่อสงสยั ภาวะ MNS ใหป้ ระเมนิ ความเสย่ี งฆ่าตัวตายเสมอ ไปท่ี SUI *การตรวจสภาพจติ (Mental Status Examination; MSE) ส�ำหรบั บคุ ลากรสขุ ภาพทว่ั ไป : พฤตกิ รรมและลกั ษณะทวั่ ไป (behaviour and appearance) = อาการและอาการแสดงทผ่ี รู้ บั บรกิ ารแสดงหรอื กระท�ำออกมา ; อารมณแ์ ละการแสดงอารมณ์ (mood and affect) = อาการและอาการแสดงที่เก่ยี วกับการควบคุม และการแสดงออกของอารมณ์ หรือสภาวะความรสู้ กึ ; เนื้อหาความคดิ (content of thought) = อาการและอาการแสดงเกยี่ วกบั ความหลงผิด ระแวง ไมไ่ ว้ใจ หรือความคิดฆา่ ตวั ตาย ; การรับรู้ผดิ ปกติ (perceptual disturbance) = ประสาทสมั ผัสทเ่ี กิดข้นึ แม้ไมม่ ีตัวกระตุ้นภายนอก เช่น หแู วว่ หรือภาพหลอน โดยผ้ปู ว่ ยอาจรับรู้ว่าไมใ่ ช่เร่อื งจริงหรืออาจไมร่ บั รู้ก็ได้ ; การรูค้ ิด (cognition) = อาการ อาการแสดง หรือการตรวจทางคลนิ กิ ตา่ ง ๆ ทบ่ี ง่ บอกถึงความบกพร่องของความสามารถและกระบวนการทางจติ ใจ สมั พนั ธ์กับสมาธิ ความจ�ำ วิจารณญาณ การใช้เหตุผล การแก้ปญั หา การตดั สนิ ใจ ความเขา้ ใจและการผสานหนา้ ทกี่ ารรคู้ ิดทัง้ หมด

3. การดแู ลรกั ษาภาวะ MNS (Manage MNS Conditions) หลงั การประเมนิ ใหด้ �ำเนนิ การตามขั้นตอนวธิ กี ารดแู ลรกั ษา (management algorithm) ในค่มู อื mhGAP-IG เพ่อื ให้การดูแลรักษาภาวะ MNS ตามขนั้ ตอนหลัก (key step) ในการดแู ลรักษาดังกลอ่ งด้านล่างน้ี ข้นั ตอนการดแู ลรักษาภาวะทาง MNS ภาวะ MNS หลายโรคเปน็ ภาวะเร้ือรังและตอ้ งได้รับการติดตามอาการระยะยาว การดูแลรักษาภาวะทาง MNS มีขั้นตอนตา่ ง ๆ ตอ่ ไปนี้ 1 พฒั นาแผนการรกั ษาอยา่ งมสี ่วนร่วมกับท้งั ผ้รู บั บริการและผดู้ ูแล 4 ส่งตอ่ บุคลากรเฉพาะทางสขุ ภาพจติ หรือส่งตอ่ โรงพยาบาล เม่อื มขี อ้ บง่ ช้ี ค�ำแนะน�ำทางคลนิ ิก : 5 มนั่ ใจวา่ มแี ผนการติดตามการรกั ษาท่พี รอ้ มใช้ 6 ท�ำงานร่วมกบั ครอบครัวและผู้ดแู ล ในการช่วยเหลอื ผูท้ ่มี ีภาวะ MNS แผนการรกั ษาควรเปน็ ลายลักษณอ์ กั ษรท่ีครอบคลมุ ประเด็นตา่ ง ๆ ต่อไปนี้ 7 ส่งเสรมิ การเชอื่ มโยงทเี่ ขม้ แข็ง กับหน่วยงานต่าง ๆ ทเี่ ก่ยี วขอ้ ง เช่น การจ้างงาน การศกึ ษา – การรักษาดว้ ยยา (ถา้ ม)ี – การดแู ลช่วยเหลอื ทางจติ สังคม สงั คมสงเคราะห์ต่าง ๆ (ท่ีอยู่อาศยั ) และอื่น ๆ – การสง่ ต่อ – แผนการติดตามการรกั ษา – การดูแลรักษาโรคร่วมทางกายและ/หรอื ภาวะ MNS อื่น ๆ 2 ให้การดูแลช่วยเหลอื ทางจิตสังคม ต่อผรู้ ับบริการและผ้ดู แู ลเสมอ 8 ปรบั แผนการรักษาให้เหมาะสมกับประชากรกลุ่มเฉพาะ/กลุม่ เปราะบาง 3 ใหก้ ารรักษาดว้ ยยาในกลมุ่ โรค MNS เม่อื มีขอ้ บ่งช้ี ESSENTIAL CARE & PRACTICE 1111

ESSENTIAL CARE & PRACTICE 12 ECP 1 แผนการรกั ษา ข. การจดั การความเครยี ด และการเสรมิ สรา้ งการชว่ ยเหลอื ง. การบ�ำบดั ทางจติ ใจ (Psychological Treatment) จากสงั คม พูดคุยและตกลงเป้าหมายการรักษา โดยเคารพความสมัครใจและ การบ�ำบัดทางจิตใจ เป็นวิธีการรักษาท่ีต้องทุ่มเทใช้เวลามากและให้บริการ ความพงึ พอใจในทางเลือกการดแู ล คน้ หาตัวกระตุ้นความเครยี ดดา้ นจิตสังคมในขณะนี้ โดยบคุ ลากรสขุ ภาพเฉพาะทางท่ผี ่านการอบรม อยา่ งไรกต็ าม บุคลากรสุขภาพ ให้ผดู้ ูแลมีสว่ นร่วมในการรกั ษา หลงั ไดร้ บั อนุญาตจากผรู้ บั บรกิ าร ค้นหาและพูดคุยถึงปัญหาต่าง ๆ ที่เก่ียวข้อง ที่ท�ำให้ผู้รับบริการเกิด ทั่วไปท่ีได้รับการอบรมและได้รับการปรึกษาแนะน�ำก็สามารถให้การรักษาได้ สนบั สนุนใหด้ ูและติดตามอาการดว้ ยตนเอง และอธิบายใหเ้ ขา้ ใจว่าเมื่อใด ความเครียด และ/หรือส่งผลกระทบต่อชีวิต ไม่ว่าจะเป็นเรื่องครอบครัว หรอื อาจปฏบิ ัติคมู่ อื การดูแลดว้ ยตนเอง (self-help) ท่ตี อ้ งรับการชว่ ยเหลอื อยา่ งเรง่ ดว่ น ความสัมพันธ์ การงาน อาชีพ การใช้ชีวิต เศรษฐกิจ ตราบาป และ การถูกแบ่งแยกกดี กัน เป็นต้น ตวั อย่างวิธกี ารบ�ำบัดทางจติ ใจ ไดอ้ ธบิ ายสัน้ ๆ ในบทอภิธานศพั ท์ 2 การดแู ลช่วยเหลือทางจติ สังคม ให้ความช่วยเหลือเพอื่ จดั การความเครียด โดยพดู คยุ ถงึ วธิ กี ารตา่ ง ๆ เช่น เทคนคิ การแกไ้ ขปญั หา ตวั อย่างวิธีการบ�ำบัดรักษา เหมาะกบั ก. การใหส้ ขุ ภาพจิตศกึ ษา (psychoeducation) ประเมินและจัดการสถานการณท์ ่ีถกู กระท�ำทารณุ กรรม การละเมิด (เชน่ ความรุนแรงในครอบครัว) การทอดทิ้ง (ในเด็กหรือผู้สูงอายุ) พูดคุยถึง Behavioral Activation DEP ให้ขอ้ มลู เกี่ยวกบั ภาวะ MNS แกผ่ รู้ ับบริการ ดงั น้ี ความเปน็ ไปไดใ้ นการสง่ ตอ่ ไปยงั หนว่ ยงานพทิ กั ษส์ ทิ ธทิ์ เ่ี ชอื่ ถอื ได้ ทงั้ แบบ Relaxation Training DEP ภาวะนัน้ เปน็ ยงั ไง การด�ำเนนิ โรคและการพยากรณ์โรค เป็นอยา่ งไร เป็นทางการ และไม่เป็นทางการ ติดต่อหน่วยงานทางกฎหมายหรือ Problem Solving Treatment DEP มีวิธีการรกั ษาอะไรบ้างและประโยชนท์ ่ีคาดหวังของแต่ละวธิ ี หน่วยงานภายในชมุ ชนเองตามความเหมาะสม Cognitive Behavioural Therapy (CBT) DEP, CMH, SUB, PSY ระยะเวลาการรกั ษา หาสมาชิกครอบครัวท่ีสามารถให้การสนับสนุนได้ รวมถึงให้เข้ามามี Contingency Management Therapy SUB ความส�ำคญั ของความตอ่ เนอ่ื งของการรกั ษา รวมถงึ สง่ิ ทผ่ี รู้ บั บรกิ ารสามารถ ส่วนรว่ มให้มากทีส่ ุด Family Counseling or Therapy PSY, SUB ท�ำได้ (เชน่ การกนิ ยาสมำ่� เสมอ หรอื ฝกึ การดแู ลจติ ใจ เชน่ การฝกึ ผอ่ นคลาย) สร้างความเข้มแข็งของเครือข่ายการสนับสนุนในชุมชนและกระตุ้น Interpersonal Therapy (IPT) DEP และวธิ ีที่ผ้ดู แู ลสามารถชว่ ยใหผ้ รู้ บั บรกิ ารคงการรกั ษาต่อเน่อื ง เครอื ข่ายทางสังคมของผรู้ ับบริการเอง Motivational Enhancement Therapy SUB ผลขา้ งเคยี งจากยาทอ่ี าจเกดิ ขนึ้ ได้ ทงั้ ระยะสน้ั และระยะยาวทผ่ี รู้ บั บรกิ าร หากิจกรรมทางสังคมท่ีเคยท�ำมาก่อนที่จะเกิดประโยชน์ในการสนับสนุน Parent Skills Training CMH และผู้ดแู ลควรเฝ้าระวัง ทางสงั คม ทงั้ ทางตรงและทางออ้ ม (เชน่ การพบปะกนั ของสมาชกิ ครอบครวั อาจมีสหวชิ าชพี อื่น ๆ เขา้ มาให้ความชว่ ยเหลอื เชน่ นักสงั คมสงเคราะห์ การเยย่ี มเยียนเพ่ือนบา้ น กจิ กรรมในชมุ ชน หรอื กจิ กรรมทางศาสนา) เจ้าหน้าท่ีสาธารณสุขในชุมชน อาสาสมัครสาธารณสุขประจ�ำหมู่บ้าน สอนเทคนคิ การจดั การความเครียดตา่ ง ๆ เชน่ relaxation technique (อสม.) หรือบคุ ลากรอน่ื ๆ ท่ไี วใ้ จได้ในชมุ ชน ดูรายละเอียดการรกั ษาเพมิ่ เติมได้ตามบทตา่ ง ๆ ท่ีจ�ำเพาะต่อภาวะนั้น ๆ ค. ส่งเสรมิ การท�ำกิจกรรมในชวี ิตประจ�ำวัน ให้การสนบั สนนุ เพ่ือคงการเข้าสังคม การศึกษา และการฝึกอาชพี ตา่ ง ๆ อย่างสม�่ำเสมอให้มากทีส่ ดุ เทา่ ทเ่ี ปน็ ไปได้ สนบั สนนุ ใหท้ �ำกิจกรรมทช่ี ว่ ยด้านเศรษฐกิจ แนะน�ำการฝึกทกั ษะชีวติ และทกั ษะสงั คมตามตอ้ งการ

3 การรักษาดว้ ยยา 5 การติดตามการรกั ษา ดแู นวทางการใช้ยาในแต่ละบท วางแผนการติดตามการรักษาตงั้ แตก่ ารประเมนิ ครัง้ แรก ระหว่างการตดิ ตามการรกั ษา ใชย้ าเมื่อมีขอ้ บง่ ช้ี ตามข้ันตอนวิธีการดูแลรักษาและตารางทีก่ �ำหนดให้ – แจ้งความคืบหน้าของการรักษาตามเป้าหมายและสนับสนุนการรักษา พิจารณาผลขา้ งเคยี งท้งั ระยะสน้ั และระยะยาว ประสทิ ธิผลของการรกั ษา ระบุวันนัดหมายและย�้ำถึงการรักษาต่อเนื่องในทุกคร้ังท่ีรับบริการ ในอดตี ปฏิกิรยิ าระหวา่ งยาและปฏกิ ิรยิ าระหวา่ งยากับโรค โดยพจิ ารณาจากความสะดวกของทงั้ ผ้ใู หแ้ ละผรู้ บั บริการ ตอ่ เนอ่ื ง ทบทวนต�ำรายาท่กี ระทรวงสาธารณสุขประกาศรบั รอง (ฉบับลา่ สดุ ) – ตดิ ตอ่ สมำ�่ เสมอกบั ผรู้ บั บรกิ าร (และผดู้ แู ลตามความเหมาะสม) โดยอาจ ให้ความรู้ถึงความเส่ียงและประโยชน์ของการรักษา ผลข้างเคียงท่ีอาจ ในช่วงแรกควรจะนัดบ่อย ๆ จนอาการเริ่มตอบสนองต่อการรักษา เกดิ ขน้ึ ระยะเวลาท่ตี อ้ งรักษา และความส�ำคัญของการรักษาต่อเนอ่ื ง เม่อื อาการดีขึน้ จงึ นัดหา่ งลง แตค่ งการนดั ตอ่ เนอื่ ง มอบหมายให้บุคลากรในชุมชนที่ไว้ใจได้ที่พร้อมให้การช่วยเหลือ เช่น ระมัดระวงั การใหย้ าในกลุม่ เฉพาะ ได้แก่ ผู้สงู อายุ ผมู้ โี รคเร้อื รัง หญงิ ตงั้ ในการตดิ ตามแตล่ ะครั้งให้ประเมินประเดน็ ต่าง ๆ เหลา่ น้ี ครอบครัว หรือ อสม. ครรภ์หรือให้นมบุตร เด็ก และวัยรุ่น โดยปรึกษาแพทย์เฉพาะทางเม่ือมี – การตอบสนองต่อการรักษา ผลข้างเคียงของยา ความต่อเนื่องของ – แจ้งว่าผู้รับบริการสามารถมารับบริการก่อนนัดได้ ถ้าเกิดปัญหาใด ๆ ความจ�ำเป็น (เชน่ ผลขา้ งเคยี งของยา) การใชย้ า และการดูแลช่วยเหลอื ทางจิตสังคม – มแี ผนในการด�ำเนนิ การ หากผูร้ บั บริการไม่มาตามนัด 4 ส่งต่อแพทย์เฉพาะทางหรือโรงพยาบาลเมื่อมี – สขุ ภาพโดยรวม (ตอ้ งมกี ารตดิ ตามเฝา้ ระวงั สขุ ภาพกายอยา่ งสมำ่� เสมอ) – ให้ครอบครัวและชุมชน ช่วยในการติดตามผู้ท่ีไม่มาตามนัดอย่าง – การดูแลตนเอง (เช่น อาหาร สุขอนามัย เส้ือผ้า) และความสามารถ สมำ�่ เสมอ ความจ�ำเป็น – ปรึกษาบุคลากรเฉพาะทางสขุ ภาพจิต เมื่ออาการไม่ดีขึน้ หรือแยล่ ง หนา้ ทีภ่ ายใต้ส่งิ แวดลอ้ มของผ้รู บั บริการ – บนั ทึกประเด็นต่าง ๆ ท่ีส่ือสารกับผู้รบั บริการและครอบครัว ควรส่งต่อไปพบแพทย์เฉพาะทางหรือโรงพยาบาล เมื่อไม่ตอบสนองต่อ – ประเดน็ ทางจติ สงั คมและ/หรอื ความเปลยี่ นแปลงในสภาพความเปน็ อยู่ การรักษา เกิดผลข้างเคียงรุนแรงจากยา มีโรคร่วมทางกาย หรือโรคร่วม ไปทห่ี วั ขอ้ การดแู ลรกั ษาในบททเี่ กย่ี วขอ้ ง ส�ำหรบั ขอ้ มลู การตดิ ตาม ภาวะ MNS อนื่ ๆ หรือมคี วามเส่ยี งในการท�ำรา้ ยตัวเอง หรือฆ่าตวั ตาย ที่อาจมผี ลตอ่ การรกั ษา การรกั ษาในแตล่ ะโรค/ภาวะเฉพาะนั้น ๆ – ความเขา้ ใจและความคาดหวงั ของการรกั ษาของผรู้ บั บรกิ ารและผดู้ แู ล และปรบั ใหถ้ ูกตอ้ ง ESSENTIAL CARE & PRACTICE 1133

ESSENTIAL CARE & PRACTICE 14 ECP 6 ใหผ้ ดู้ แู ลมีสว่ นร่วม 8 ประชากรกลุม่ เฉพาะ ให้ผู้ดูแลมีส่วนร่วมในการดูแลตามความเหมาะสม ภายใต้การยินยอม เด็กและวยั รุ่น ผ้สู งู อายุ ของผู้รบั บริการ ใหผ้ ูด้ ูแลเขา้ ใจว่าการดแู ลผู้ปว่ ยทม่ี ภี าวะ MNS เป็นเร่อื งท่คี อ่ นข้างยาก ค้นหาประเด็นการเผชิญกับเหตุไม่พึงประสงค์ต่าง ๆ เช่น ความรุนแรง หาตัวกระตุ้นความเครียดที่เฉพาะเจาะจงของผู้รับบริการ และเคารพ อธิบายให้ผู้ดูแลเข้าใจถึงการให้เกียรติและเคารพสิทธิมนุษยชนของ และการทอดทง้ิ ทส่ี ่งผลกระทบต่อสขุ ภาพจิตและสภาวะสุขภาพ ความต้องการเปน็ อิสระในการตัดสินใจของผูร้ บั บรกิ าร ผู้รับบรกิ าร ประเมินความตอ้ งการของผดู้ แู ล รกั ษาโรคร่วมทางกายและจัดการปญั หาความบกพร่องทางการรบั รู้สัมผสั ส�ำรวจผลกระทบทางจิตสังคมของผดู้ แู ล ใหก้ ารรกั ษาวยั รนุ่ แมจ้ ะมาคนเดยี ว โดยไมม่ ผี ปู้ กครองมาดว้ ย โดยใหว้ ยั รนุ่ เช่น การมองเหน็ การฟงั ดว้ ยอุปกรณ์ท่เี หมาะสม (เชน่ แว่นสายตายาว ประเมินความต้องการของผู้ดูแล เพื่อความมั่นใจในการสนับสนุนต่าง ๆ ลงนามในใบยนิ ยอม เครอ่ื งชว่ ยฟงั ) เช่น ครอบครัว การงาน กิจกรรมเข้าสงั คม และสุขภาพ เปดิ โอกาสให้เดก็ และวัยรนุ่ ไดแ้ สดงความร้สู กึ ในสถานทีท่ ่ีเปน็ สว่ นตวั เรม่ิ ให้ยาในขนาดต�่ำ สนับสนุนให้เกิดกลุ่มช่วยเหลือกันเอง (self-help groups) และกลุ่ม ปรับระดบั ภาษาให้เดก็ และวัยรุ่นเข้าใจได้ ระวังความเสี่ยงปฏิกิรยิ าระหวา่ งยาทีเ่ พิ่มขน้ึ ครอบครัวชว่ ยเหลอื กนั เอง (family support group) เสาะหาแหลง่ สนับสนนุ ต่าง ๆ ที่มี เชน่ ครอบครวั โรงเรยี น ชมุ ชน ประเมินความต้องการของผ้ดู แู ล ให้ข้อมูลผู้ดูแลเกี่ยวกับสุขภาพของผู้รับบริการอย่างสม่�ำเสมอ รวมถึง แผนการรกั ษา การตดิ ตาม และผลขา้ งเคยี งทอ่ี าจเกดิ ขน้ึ (ภายใตก้ ารยนิ ยอม หญงิ ต้ังครรภ์ หรอื ใหน้ มบุตร ของผูร้ ับบริการ) ถามประเดน็ เหล่านใ้ี นหญิงวัยเจรญิ พนั ธุ์ 7 เชอ่ื มกับหน่วยงานอืน่ – การใหน้ มบตุ ร – ความเปน็ ไปไดข้ องการต้งั ครรภ์ ควรมกี ารเชอื่ มโยงกบั หนว่ ยงานอนื่ ๆ ทสี่ ามารถใหค้ วามชว่ ยเหลอื ดา้ นอาชพี – ประจ�ำเดอื นครงั้ สุดท้าย (กรณตี ง้ั ครรภ์) การเรียน ที่อยู่อาศัย ตั้งแต่การประเมินครั้งแรก เพ่ือให้ม่ันใจได้ว่า มีการดูแลแบบองค์รวม ติดตอ่ ประสานกับสตู นิ รแี พทย์ เพือ่ วางแผนการรกั ษา พจิ ารณาปรกึ ษาจติ แพทย์ หากสามารถท�ำได้ ระมัดระวังในการรักษาด้วยยา - ตรวจสอบพิษของยาต่อทารก และยา ทีผ่ า่ นจากการให้นม ปรกึ ษาผ้เู ชี่ยวชาญ หากจ�ำเป็น

แผนภูมิหลัก (MASTER CHART) ESSENTIAL CARE & PRACTICE 1155

ภาพรวมภาวะ MNS ทส่ี �ำคัญ ภาวะท่ีควรคิดถึง 1. อาการน�ำเหล่านีบ้ ่งชี้ว่าควรได้รับการประเมนิ DโรEคPซRมึ EเSศSรI้าON (DEP) 2. หากมีอาการแสดงมากกว่าหนึง่ ภาวะ ต้องประเมินทกุ ภาวะทเ่ี กีย่ วข้อง 3. สามารถใชไ้ ดก้ ับทกุ ชว่ งอายุ ยกเวน้ มีการระบุไวเ้ ฉพาะ 4. อาการฉกุ เฉนิ ใหด้ ูตารางในหนา้ ท่ี 18 อาการน�ำทพี่ บบอ่ ย มอี าการทางกายหลายอาการท่ีคงอยนู่ านโดยไมม่ ีสาเหตชุ ดั เจน ร้สู กึ ไมม่ ีเรย่ี วแรง เหน่อื ยเพลีย มีปัญหาการนอน รู้สึกหดหหู่ รือซมึ เศรา้ วติ กกังวล ทค่ี งอย่เู ปน็ เวลานาน หมดความสนใจหรือไมร่ สู้ ึกเป็นสุขในกจิ กรรมท่เี คยท�ำแล้วมคี วามสุข มกี ารเปลยี่ นแปลงของพฤติกรรมอยา่ งชัดเจน ขาดความรับผิดชอบในการท�ำงาน การเรียน งานบ้าน โPรSคYจCิตHOSES (PSY) หรือกิจกรรมทางสังคม กระสบั กระสา่ ย พฤตกิ รรมก้าวรา้ ว มีการท�ำกจิ กรรมลดลงหรอื เพิ่มขึ้น มีความเช่ือทไ่ี ม่เปน็ จรงิ ทีไ่ ม่สามารถเปลยี่ นแปลงได้ โดยไมส่ อดคลอ้ งกับวฒั นธรรมของผปู้ ว่ ย ได้ยินเสียงหรอื เหน็ ภาพท่ีไมม่ ีอยู่จริง ขาดความตระหนกั วา่ ตนเองมีปญั หาสขุ ภาพจติ มีการเคล่ือนไหวแบบกระตุกหรอื ชัก EโรPคILลEมPชSักY (EPI) ในระหวา่ งการชัก : หมดสตหิ รือระดับการรสู้ กึ ตัวผิดปกติ ตัวแขง็ ตวั เกร็ง กดั ลิ้น มีการบาดเจบ็ ปัสสาวะหรืออจุ จาระราด หลังการชัก : อ่อนเพลยี ซึม ดงู ว่ ง สบั สน มพี ฤตกิ รรมท่ผี ดิ ปกติ ปวดศีรษะ ปวดกลา้ มเน้อื อ่อนแรงซีกใดซีกหน่งึ ของร่างกาย

เด็กหรือวัยรุ่นที่มารับบริการด้วยอาการทางกาย หรือตรวจสุขภาพทั่วไป ปัญหาพฤติกรรม เช่น ซนเกินไป กา้ วร้าว พฤติกรรมอารมณร์ ุนแรง CHILD & ADOLESCENT ท่มี ี : แบบควบคมุ ตวั เองไมไ่ ด้ (tantrums) อยูบ่ ่อย ๆ ต้องการอยคู่ นเดยี ว MENTAL & BEHAVIOURAL มากเกินไป ปฏิเสธทีจ่ ะท�ำ กิจวัตรปกติ หรอื ไม่ยอมไปโรงเรยี น DISORDERS (CMH) ปัญหาพัฒนาการ อารมณ์ หรือพฤติกรรม (เช่น ไม่มีสมาธิ ซนอยู่ไม่นิ่ง ความกังวลของครู พฤตกิ รรมตอ่ ตา้ น ดื้อไมเ่ ชื่อฟัง และก้าวร้าวซ�ำ้ ๆ) วอกแวกง่าย รบกวนเพือ่ นในชน้ั เรีน มักกอ่ ปัญหาพฤติกรรมตา่ ง ๆ แคลวาะมพผฤิดตปิกกรรตมทิ ใานงเจดติ ก็ ใแจละวัยรนุ่ ท�ำ งานหรือการบ้านไมเ่ สรจ็ มปี จั จยั เสยี่ ง เชน่ ขาดสารอาหาร ถกู ทารณุ กรรม ถกู ทอดทงิ้ เจบ็ ปว่ ยบอ่ ย ๆ ความกังวลของบุคลากรสขุ ภาพชุมชนหรอื นักสงั คมสงเคราะห์ มโี รคเรื้อรงั (เชน่ HIV/AIDs หรอื ประวตั กิ ารคลอดยาก) พฤติกรรมทำ�ผดิ กฎหรือละเมิดกฎหมาย การใชค้ วามรนุ แรงในบา้ น ความกังวลของผูด้ ูแลหรอื ผู้ปกครอง หรือชุมชน ไมส่ ามารถเขา้ กับเพอื่ นไดห้ รือไม่สามารถท�ำกิจวัตรประจ�ำวันทีถ่ อื ว่า เปน็ ปกตใิ นช่วงอายุนน้ั ๆ หลงลืมบอ่ ย มีปัญหาความจำ� และการรบั รูว้ ัน เวลา สถานท่ี บคุ คลบกพร่อง DEMENTIA (DEM) มปี ัญหาอารมณแ์ ละพฤติกรรม เช่น น่ิงเฉย (apathy - ไมส่ นใจรับร้)ู หรือหงุดหงดิ สูญเสียการควบคมุ อารมณ์ เช่น อารมณเ์ สียงา่ ย หงดุ หงดิ รอ้ งไหง้ ่าย โรคสมองเส่อื ม มปี ัญหาในการท�ำ งาน การทำ�กจิ กรรมในบ้าน และกจิ กรรมทางสงั คม มีลักษณะท่ีเปน็ ผลจากการดม่ื สุราหรอื ใช้สารเสพติด ผลการตรวจ : macrocytic เช่น มีกลิ่นติดตวั พูดไมช่ ดั ง่วงซึม พฤติกรรมคาดเดาไมไ่ ด้ มอี าการและอาการแสดงของพฤติกรรมเปลีย่ นแปลงเฉยี บพลัน DISORDERS DUEanaemia ระดับเกลด็ เลอื ดตำ�่ และมีคา่ MCV สูงข้ึน อาการถอนพษิ หรอื ผลจากการใชส้ ารเสพตดิ เป็นเวลานาน TO SUBSTANCEอาการฉกุ เฉนิ จาก ภาวะถอนพษิ ใชย้ าเกนิ ขนาด หรอื เมา ความสามารถในการท�ำหน้าที่ทางสังคมลดลง เช่น มปี ญั หาที่บ้าน USE (SUB)ผูป้ ว่ ยอาจมีอาการซึมลง หรอื ตนื่ เตน้ ตอ่ ส่ิงเร้า อยู่ไม่นงิ่ หรือทที่ �ำงาน แต่งตวั รุงรัง สกปรก มีอาการแสดงของโรคตบั เรือ้ รัง เช่น ความผดิ ปกติของเอนไซมต์ ับ กระสบั กระส่าย วิตกกงั วล หรอื สับสน ตวั เหลืองตาเหลือง คล�ำขอบตบั ได้ และกดเจบ็ (โรคตบั ระยะแรก) นำ้� ในชอ่ งทอ้ ง (ascites) มี spider-naevi และสภาพจติ เปลยี่ นไป พควฤาตมกิ ผรดิรมปดกมื่ตสิ รุ าผทู้ ่ีมีความผิดปกตพิ ฤติกรรมใชส้ ารเสพติด (hepatic encephalopathy) และใชส้ ารเสพติดอาจไม่รายงานเกี่ยวกับการใชส้ ารเสพติดของตน มีปญั หาการเดิน การทรงตวั การประสานการเคลื่อนไหว และ ใหร้ ะวงั ในกลุ่มคนตอ่ ไปนี้ nystagmus - ขอรับยาท่ีออกฤทธ์ิต่อจติ ประสาทบ่อย ๆ ผู้รับบริการทุกคนควรได้รับ เชน่ ยาแกป้ วด การประเมินการใช้บุหร่ี - มีการบาดเจ็บ และสรุ า - มกี ารติดเช้อื จากการใชเ้ ขม็ ฉีดยาร่วมกัน (IVDU) เช่น HIV/AIDS และ Hepatitis C ทอ้ แท้ สน้ิ หวงั อยา่ งรนุ แรง SELF-HARM/SUICIDE (SUI)มคี วามคดิ วางแผน หรอื กระท�ำ การฆา่ ตวั ตายในขณะน้ี หรอื มปี ระวตั ดิ งั กลา่ ว การท�ำรา้ ยตวั เอง/ฆา่ ตวั ตาย มภี าวะ MNS อน่ื ๆ มอี าการปวดเรอ้ื รงั หรอื มปี ญั หาทางอารมณท์ ร่ี นุ แรงมาก

MASTER CHART 18 EMERGENCY อาการน�ำฉกุ เฉนิ ของภาวะ MNS ทีส่ �ำคญั อาการฉุกเฉิน ภาวะทตี่ ้องคิดถงึ ไปท่ี MEDICALLY SERIOUS ACT OF SELF-HARM กระท�ำการท�ำรา้ ยตนเองโดยมีอาการแสดงของการถกู สารพษิ (poisoining) SUI หรอื เมายา (intoxication) หรอื แผลเลือดออกจากการท�ำร้ายตนเอง หมดสติ IMMINENT RISK OF SELF-HARM/SUICIDE และ/หรือ ซึมอยา่ งมาก EPI, SUB มคี วามคิด วางแผน หรอื กระท�ำการท�ำร้ายตนเองหรอื ฆ่าตัวตายในชว่ งนี้ หรือ SEAPTLAICLTOEUPHSSOYELPOILREPOTTICHUESR SEDATIVE WITHDRAWAL DEM, PSY, SUB ผู้ที่มปี ระวตั เิ คยมคี วามคดิ วางแผน กระท�ำการท�ำรา้ ยตนเอง หรือฆา่ ตัวตาย มากอ่ น และตอนน้ีมีอาการกระสบั กระส่ายอยา่ งมาก ก้าวรา้ ว เครยี ด และ ACUTE ALCOHOL INTOXICATION SUB ไมย่ อมสื่อสารกบั ใคร ภาวะชกั หมดสติ หรือระดบั ความรสู้ ึกตัวผิดปกติ AALLCCOOHHOOLL WWIITTHHDDRRAAWWAALL DELIRIUM ชกั อยา่ งตอ่ เน่ือง SEDATIVE OVERDOSE OR INTOXICATION กระสบั กระสา่ ย และ/หรือ พฤติกรรมกา้ วร้าว ACUTE STIMULANT INTOXICATION OR OVERDOSE ลมหายใจมีกลน่ิ แอลกอฮอล์ พูดไม่ชดั ไมส่ ามารถควบคุมตนเองได้ มคี วามผดิ ปกตขิ องระดบั ความรู้สึกตัว การร้คู ิด การรบั รู้ อารมณ์ และพฤติกรรม มือสัน่ เหงื่อออก คลืน่ ไส้ อาเจยี น ชีพจรเต้นเร็ว ความดันเลอื ดสงู กระสบั กระส่าย ปวดศรี ษะ วติ กกังวล ในรายทร่ี ุนแรงอาจมชี ักและสับสนได้ ไมต่ อบสนองหรอื ตอบสนองเล็กน้อยต่อการกระตนุ้ อตั ราการหายใจชา้ รมู า่ นตาเลก็ รูม่านตาขยาย ต่ืนเต้น ความคิดแลน่ เร็ว ความคดิ สับสน พฤตกิ รรมแปลก มปี ระวตั ใิ ช้โคเคนหรือสารกระต้นุ ประสาท ชพี จรเตน้ เรว็ ความดนั เลอื ดสูง พฤติกรรมก้าวร้าว ไม่สามารถคาดเดาได้ หรอื รนุ แรง

(DโEรPคRซEมึ SเSศIรO้าN) ผู้ที่เป็นโรคซึมเศร้าจะมีอาการได้หลากหลาย ได้แก่ อารมณ์ ผู้ท่ีเป็นโรคซึมเศร้าหลายรายจะมีอาการวิตกกังวลและอาการ ซมึ เศรา้ อยา่ งตอ่ เนอื่ ง หรอื หมดความสนใจและความรสู้ กึ เปน็ สขุ ทางรา่ งกายที่ไม่สามารถอธบิ ายไดท้ างการแพทย์ เป็นเวลานานอยา่ งน้อย 2 สัปดาห์ โรคซมึ เศรา้ มกั เกดิ ขน้ึ รว่ มกบั ภาวะ MNS อน่ื ๆ และโรคทางกาย ผู้ท่ีเป็นโรคซึมเศร้าตามท่ีกล่าวไว้ในบทนี้จะมีปัญหาอย่างมาก การดูแลรักษาผู้ท่ีมีอาการซึมเศร้าแต่ไม่ครบตามเกณฑ์ ในการทำ�หน้าท่ีแต่ละวันท้ังด้านส่วนบุคคล ครอบครัว สังคม การวินิจฉัยโรคซึมเศร้าสามารถดูเพิ่มเติมได้ในบทปัญหา การศกึ ษา อาชพี หรือด้านอ่นื ๆ สุขภาพจิตที่สำ�คัญอื่น ๆ (Other Significant Mental Health Complaints) ไปที่ OTH หมายเหตุ (ผู้แปล) : หนังสอื แนะนำ� 1. กรมสขุ ภาพจติ , แนวทางการจดั การโรคซมึ เศรา้ ส�ำ หรบั แพทยเ์ วชปฏบิ ตั ทิ วั่ ไปในสถานบรกิ ารระดบั ปฐมภมู ิ และทตุ ยิ ภมู ิ [Clinical practice guideline of major depressive disorder for general practitioner: CPG-MDD-GP]. อบุ ลราชธานี : โรงพยาบาลพระศรมี หาโพธ์ิ ; 2553. 2. ราชวทิ ยาลัยกุมารแพทยแ์ หง่ ประเทศไทย, ชมรมจิตแพทยเ์ ด็กและวัยรนุ่ แห่งประเทศไทย, สถาบนั สขุ ภาพจิตเดก็ และวยั รุน่ ราชนครนิ ทร์ กรมสขุ ภาพจติ . แนวทางการดูแล วยั รนุ่ ทีม่ ีภาวะซึมเศร้า [Clinical practice guideline for adolescents with depression]. กรงุ เทพมหานคร : สถาบันสขุ ภาพจิตเดก็ และวยั รนุ่ ราชนครินทร์ ; 2560. DEPRESSION 1199

DEDPEPRREESSSSIIOONN 20 DEP DEP Quick Overview การดูแลรักษา การประเมนิ (MANAGEMENT) มาตรการการดแู ลรกั ษา (Management Protocol) (ASSESSMENT) 1. โรคซึมเศร้า ผู้รับบรกิ ารมีอาการซึมเศรา้ หรือไม่ 2. ภาวะซมึ เศร้าในโรคอารมณ์สองขว้ั อาการเหล่านี้ อธิบายได้ดว้ ยสาเหตอุ ืน่ หรอื ไม่ 3. ประชากรกลุม่ เฉพาะ – ปญั หาสุขภาพกาย การดูแลชว่ ยเหลอื ทางจติ สังคม (Psychosocial Intervention) – ประวัติแมเนีย (mania) การรักษาดว้ ยยา (Pharmacological Intervention) – เปน็ ปฏิกริ ยิ าปกตติ ่อการสญู เสียที่ส�ำ คัญ ประเมนิ ภาวะ MNS ทสี่ �ำ คัญอน่ื ๆ การตดิ ตามการรักษา (FOLLOW-UP)

DEP 1 การประเมิน (ASSESSMENT) อาการนำ�ทีพ่ บไดบ้ ่อยในโรคซมึ เศรา้  มอี าการทางกายหลายอาการทีค่ งอยู่นานโดยไม่มสี าเหตทุ ีช่ ดั เจน  รู้สึกไมม่ เี รยี่ วแรง เหนอ่ื ยเพลยี มปี ญั หาการนอน  ร้สู กึ หดหู่ หรอื ซึมเศร้า วิตกกงั วลทค่ี งอยู่เปน็ เวลานาน  หมดความสนใจ หรอื ไมร่ ู้สกึ เป็นสุขในกิจกรรมท่เี คยท�ำ แล้วมคี วามสุข ไม่ใชโ่ รคซมึ เศร้า 11 ไปที่ OTH ผู้รับบริการมีอาการซมึ เศร้า หรือไม่ อาการหลกั ของโรคซึมเศรา้ เปน็ อย่างนอ้ ยหนึง่ อาการในช่วง 2 สัปดาห์ ที่ผา่ นมา หรอื ไม่ - มอี ารมณ์ซมึ เศรา้ ท่ีคงอยเู่ ปน็ เวลานาน - ความสนใจหรือความรู้สกึ เป็นสขุ ในการทำ�กจิ กรรมตา่ ง ๆ ลดลงอย่างมาก NO YES DEPRESSION 21

DEPRESSION การประเมนิ (Assessment) 22 DEP 1 อาการเหลา่ น้เี ปน็ ร่วมดว้ ยเปน็ เวลานานอยา่ งนอ้ ย 2 สปั ดาห์หรอื ไม่ : – นอนไมห่ ลับหรือนอนหลับมากเกนิ ไป – ไม่กล้าตดั สินใจ – ความอยากอาหาร หรอื นำ้� หนักเปลยี่ นแปลงอย่างเหน็ ไดช้ ัด – กระสับกระสา่ ยหรืออย่ไู มน่ ่ิงจนสงั เกตได้ (เพ่ิมขน้ึ หรือ ลดลง) – พูดหรอื เคล่อื นไหวชา้ ลงกว่าเดิม – รู้สึกว่าตนเองไม่มคี ณุ คา่ หรือรู้สกึ ผิดมากเกนิ ไป – รูส้ ึกหมดหวัง – ออ่ นเพลียหรือรสู้ ึกว่าไมม่ เี ร่ียวแรง – มคี วามคิดหรือพยายามฆ่าตวั ตาย – สมาธลิ ดลง เข้าไมไ่ ด้กับโรคซมึ เศรา้ NO YES ไปท่ี OTH มีปญั หาอยา่ งมากในการท�ำหน้าทแี่ ต่ละวนั ทั้งด้านส่วนบุคคล ครอบครัว สงั คม การศึกษา อาชพี หรอื ดา้ นอื่น ๆ หรือไม่ เขา้ ไมไ่ ดก้ ับโรคซึมเศร้า NO YES ค�ำแนะน�ำทางคลินิก : ไปท่ี OTH คดิ ถงึ โรคซึมเศรา้ ผทู้ เ่ี ปน็ โรคซมึ เศรา้ อาจมอี าการโรคจติ ได้ เชน่ อาการหลงผดิ ประสาทหลอน หากพบวา่ มอี าการโรคจติ ตอ้ งปรบั การรกั ษา ใหเ้ หมาะสม ให้ปรึกษาจติ แพทย์

2 อาการเหลา่ นี้สามารถอธิบายได้ด้วยสาเหตอุ ่ืน หรอื ไม่ โรคทางกายใดที่มอี าการคล้ายคลงึ โรคซึมเศรา้ หรอื ท�ำใหอ้ าการโรคซึมเศร้าก�ำเริบ มอี าการหรืออาการแสดงของภาวะโลหิตจาง ขาดสารอาหาร ระดับฮอร์โมนไทรอยดต์ ำ่� อารมณเ์ ปลีย่ นแปลงจากการใชส้ ารเสพติดหรือผลข้างเคียงของยา (เชน่ อารมณเ์ ปลย่ี นแปลงจากการใช้ steroid) หรอื ไม่ ใหก้ ารรกั ษาโรคทางกาย YES NO ยงั มอี าการของโรคซมึ เศร้า หลงั ให้การรักษาโรคทางกายไปแล้วอยู่ หรอื ไม่ ไมต่ อ้ งรักษา NO YES ภาวะซมึ เศร้า DEPRESSION 23

DEPRESSION การประเมิน (Assessment) 24 DEP 1 มีประวตั ิของแมเนยี หรือไม่ มีอาการตอ่ ไปน้ี เกดิ ขนึ้ พร้อมกนั เปน็ เวลานานอยา่ งนอ้ ย 1 สปั ดาห์ และรุนแรงมากพอทีส่ ง่ ผลรบกวน ท้งั เรอื่ งงานและกจิ กรรมทางสังคม หรอื จ�ำเปน็ ตอ้ งได้รบั การรักษาในโรงพยาบาลหรือควบคมุ ตวั หรอื ไม่ - มอี ารมณค์ รน้ื เครงมาก และ/หรือ หงุดหงิดง่าย - ไม่สามารถยับย้ังพฤตกิ รรมทางสังคมตามปกติไดส้ ง่ ผลใหท้ �ำพฤติกรรมไมเ่ หมาะสม - มคี วามต้องการนอนน้อยลง ท�ำกิจกรรมมากขนึ้ รูส้ กึ วา่ มีเร่ยี วแรง - วอกแวกไดง้ ่าย พูดมากหรือพูดเรว็ ขึน้ - มคี วามม่ันใจในตนเองทสี่ ูงเกินจริง - มีพฤตกิ รรมหุนหันพลนั แล่น หรือกล้าเสี่ยง เช่น ใช้จ่ายเงนิ มากเกนิ ไป ตัดสินใจในส่ิงทส่ี �ำคัญโดยไม่ไดว้ างแผนกอ่ น หรอื มีเพศสมั พันธโ์ ดยไม่ระมัดระวัง NO YES ในโรภคาอวเขาะ้ารซไมดมึ ก้ณเับศ์สรอา้ งข้วั ค�ำแนะน�ำทางคลินกิ : ผู้ท่ีมีภาวะซึมเศร้าในโรคอารมณ์สองข้ัว มคี วามเส่ียงท่ีจะมภี าวะแมเนีย การรักษาจะแตกตา่ งจากโรคซึมเศรา้ ดูท่ี PROTOCOL 2 ไป STEP 3 ดทู ี่ PROTOCOL 2 มีการสญู เสียท่สี �ำคัญ (เชน่ การสูญเสยี ญาติหรอื เพ่อื นสนิท) ในชว่ ง 6 เดือนท่ผี า่ นมา หรือไม่ YES NO เขา้ ไดก้ ับ โรคซมึ เศรา้ ไป STEP 3 ดูที่ PROTOCOL 1

มอี าการตอ่ ไปนอี้ าการใดอาการหนึง่ หรอื ไม่ - ความคดิ อยากฆา่ ตัวตาย - พดู หรือเคล่อื นไหวช้ากวา่ ปกติ - คดิ วา่ ตนเองไรค้ า่ - มอี าการโรคจติ NO YES มปี ระวตั เิ ป็นโรคซมึ เศรา้ มากอ่ น หรือไม่ NO YES เข้าไดก้ ับ โรคซมึ เศรา้ ไมต่ อ้ งให้การรักษาโรคซึมเศร้า 3 ไปท่ี OTH มภี าวะ MNS ทสี่ �ำคัญอืน่ รว่ มดว้ ย หรือไม่ หากมคี วามเสี่ยงในการฆ่าตวั ตายสงู ประเมินภาวะ MNS ทีพ่ บร่วม ตามแผนภูมหิ ลกั ของ mhGAP-IG ให้ประเมนิ และดแู ลชว่ ยเหลอื กอ่ น ไปท่ี MC ไปที่ SUI ผู้ท่เี ป็นโรคซมึ เศรา้ มคี วามเสย่ี งมากกว่าภาวะ MNS ทส่ี �ำคัญกลมุ่ อ่นื ไปท่ี PROTOCOL 1 ใหป้ ระเมนิ ความผดิ ปกตทิ เ่ี กดิ จากการใช้สารเสพตดิ DEPRESSION 25

DEPRESSION การดูแลรกั ษา (Management) 26 DEP 2 DEP 2 การดูแลรกั ษา (Management) ประชากรกลมุ่ เฉพาะ PROTOCOL PROTOCOL การดูแลในประชากรกลุม่ นจี้ ะแตกต่างออกไป 1 2 เด็ก/วัยรนุ่ โDรeคpซreึมsเsศioรn้า ภาDวeะpซreมึ sเsศioรnา้ ใinนBโรipคoอlาaรrมDณisoส์ rอdงeขr้วั การดแู ลรกั ษาโรคซึมเศรา้ ในเด็ก/วยั รุน่ ไปท่ี CMH สขุ ภาพจติ ศึกษา (psychoeducation) แก่ผปู้ ว่ ยและผ้ดู ูแล ปรกึ ษาจติ แพทย์ ถ้าหากไม่มีจิตแพทย์ท่ีสามารถให้คำ�ปรึกษาได้ในขณะน้ัน หญงิ ต้งั ครรภ์หรอื ใหน้ มบุตร (2.1) ให้ทำ�ตามแนวทางการรักษาโรคซึมเศร้า (PROTOCOL 1) อย่างไรก็ตาม ห้ามให้ยาต้านซึมเศร้า (antidepressants) ท�ำ ตามแนวทางการดแู ลโรคซมึ เศรา้ (PROTOCOL 1) ลดความเครียดและเสรมิ สร้างการชว่ ยเหลอื ทางสังคม (2.2) โดยไมไ่ ดใ้ หย้ าควบคมุ อารมณ์ (mood stabilizer) รว่ มดว้ ย เชน่ แต่หลีกเลี่ยงการให้ยาต้านซึมเศร้า ถ้าหากเป็นไปได้ สง่ เสริมการท�ำ กิจกรรมในชวี ิตประจ�ำ วันและการใชช้ ีวิตในชุมชน lithium, carbamazepine หรอื valproate เพราะยาตา้ น โดยเฉพาะในชว่ ง 3 เดอื นแรกของการตั้งครรภ์ (2.3) ซึมเศร้าอาจทำ�ให้เกิดอาการแมเนียในคนท่ีเป็นโรคอารมณ์ ถ้าไมต่ อบสนองต่อการบ�ำบดั ทางจิตใจ ให้พจิ ารณา พจิ ารณาใหย้ าต้านซึมเศร้า (antidepressants) (2.5) สองขั้วได้ ไปที่ PSY การให้ยาต้านซมึ เศร้าในขนาดตำ่� อยา่ งระมัดระวงั หากเปน็ ไปได้ ใหพ้ จิ ารณาสง่ ตอ่ เพอ่ื ท�ำ การบ�ำ บดั ทางจติ ใจแบบสน้ั ถ้าหากเกิดอาการแมเนีย บอกให้ผู้ป่วยและผู้ดูแลหยุด ถ้าอยู่ในระหว่างให้นมบตุ ร ให้หลีกเลีย่ งยาที่ ตอ่ ไปนี้ : interpersonal therapy (IPT), cognitive behavioural ยาต้านซมึ เศรา้ ทันทีและกลบั มาพบแพทย์เพอ่ื ปรับการรกั ษา ออกฤทธนิ์ าน เชน่ fluoxetine therapy (CBT), behaviour activation and problem solving ปรกึ ษาจิตแพทย์ ถ้าสามารถท�ำ ได้ counselling (2.4) หา้ ม รกั ษาอาการโรคซึมเศร้าด้วยวธิ ีการรักษาที่ไมม่ ี ประสทิ ธิภาพ เช่น การฉีดวติ ามนิ ให้ติดตามการรกั ษาอย่างต่อเน่อื ง

การดูแลชว่ ยเหลอื ทางจติ สงั คม (PSYCHOSOCIAL INTERVENTION) 2.1 การใหส้ ขุ ภาพจติ ศกึ ษา (Psychoeducation): 2.2 ลดความเครยี ดและเสรมิ สรา้ งการช่วยเหลือ 2.4 การบ�ำบดั ทางจติ ใจแบบสนั้ ส�ำหรบั โรคซมึ เศรา้ ข้อความส�ำคัญส�ำหรับผ้ปู ว่ ยและผู้ดแู ล ทางสงั คม คมู่ อื แนะน�ำนไี้ มม่ รี ายละเอยี ดมาตรการเฉพาะส�ำหรบั การบ�ำบดั โรคซึมเศร้าเป็นโรคทพี่ บบอ่ ยมาก สามารถเกดิ ข้นึ ได้กับทกุ คน ประเมนิ และพยายามลดตัวกระตุ้นความเครียด (ไปที่ ECP) ทางจิตใจแบบส้ัน องค์การอนามัยโลก และหน่วยงานอ่ืน ๆ การเปน็ โรคซมึ เศรา้ ไมไ่ ดห้ มายความวา่ บคุ คลนน้ั ออ่ นแอ หรอื ขเี้ กยี จ กระตุ้นให้ผู้ป่วยสามารถกลับมาใช้ชีวิตในสังคมเดิม หากต้อง ไดพ้ ฒั นาคมู่ อื การบ�ำบดั ทางจติ ใจส�ำหรบั โรคซมึ เศรา้ ตวั อยา่ งเชน่ ทัศนคติทางลบของผู้อื่น (“เช่น คุณควรจะเข้มแข็งกว่าน้ี” เริม่ ตน้ ใหมอ่ ีกครัง้ กจิ กรรมทางสังคมที่เคยมีอยูเ่ ดิมจะช่วยเหลอื Problem Management Plus (http://www.who.int/ “สงบจิตสงบใจไว้”) อาจเป็นเพราะโรคซึมเศร้าไม่สามารถ สนบั สนนุ ดา้ นจติ สงั คมทงั้ ทางตรงและทางออ้ ม เชน่ การรวมญาติ mental_health/emergencies/problem_management_ มองเห็นได้ด้วยตา เหมือนกระดูกหักหรือการเป็นแผล จึงเกิด การเยย่ี มเพอื่ นบ้าน และกจิ กรรมในชุมชน plus/en/) ทอ่ี ธบิ ายถงึ การกระตนุ้ พฤตกิ รรม การฝกึ การผอ่ นคลาย ความเข้าใจผิดว่า ผู้ท่ีเป็นโรคซึมเศร้าจะมีอาการดีข้ึนได้ การบ�ำบัดแบบแก้ไขปัญหา และการเสริมสร้างการช่วยเหลือ ด้วยการใหก้ �ำลังใจ 2.3 ส่งเสรมิ การท�ำกจิ กรรมในชวี ิตประจ�ำวันและ ทางสงั คม นอกจากนน้ั ยงั มคี มู่ อื Group Interpersonal Therapy ผู้ที่เป็นโรคซึมเศร้ามีแนวโน้มที่จะมีความคิดท่ีไม่สมเหตุสมผล การใช้ชีวติ ในชมุ ชน (IPT) ส�ำหรบั การบ�ำบดั รกั ษาผปู้ ว่ ยโรคซมึ เศรา้ แบบกลมุ่ (http:// ไปในทางลบเก่ียวกับตัวเอง ชีวิต และอนาคตของตนเอง www.who.int/mental_health/mhgap/interpersonal_ สถานการณ์ในขณะนี้อาจมีปัญหา แต่โรคซึมเศร้าสามารถเป็น สนบั สนนุ ใหผ้ ปู้ ว่ ยพยายามท�ำสง่ิ ตา่ ง ๆ ตอ่ ไปนเี้ ทา่ ทจ่ี ะเปน็ ไปได้ therapy/en) และ Thinking Healthy (http://www. เหตุให้เกิดความคิดส้ินหวังและไร้ค่าอย่างไม่สมเหตุผล มุมมอง แมจ้ ะเปน็ เรื่องทีย่ าก who.int /mental_health/maternal-child/thinking_ เหลา่ น้มี แี นวโนม้ จะดขี น้ึ ถา้ หากอาการซึมเศร้าดีขึ้น – พยายามเร่ิมต้นใหม่ (หรือท�ำต่อจากเดิม) กับกิจกรรมท่ีเคย healthy/en) ท่ีอธิบายถึงการใช้ cognitive-behavioural ความคิดอยากท�ำรา้ ยตนเองหรอื ฆา่ ตัวตาย พบได้บ่อย ถา้ หาก therapy ส�ำหรับผู้ท่ีมีภาวะซึมเศร้าระหว่างต้ังครรภ์หรือ มีความคิดเช่นนี้เกิดข้ึน ไม่ควรท�ำตามความคิด แต่ควรบอกกับ ท�ำแล้วรูส้ ึกเป็นสุข หลงั คลอดบตุ ร (perinatal depression) คนท่ไี ว้ใจ และกลับมาพบแพทย์ทนั ที – พยายามควบคุมการนอนและตื่นให้เป็นเวลาสม่ำ� เสมอ – พยายามท�ำกจิ กรรมเคลื่อนไหวรา่ งกายเท่าทีจ่ ะท�ำได้ DEPRESSION – พยายามรบั ประทานอาหารอย่างสม่�ำเสมอ แมว้ า่ ความอยาก อาหารจะเปลีย่ นไป – พยายามใชเ้ วลากบั เพ่ือนที่ไวใ้ จหรือกบั ครอบครัว – พยายามมสี ว่ นรว่ มกบั กจิ กรรมของชมุ ชนหรอื ทางสงั คมเทา่ ท่ี จะเปน็ ไปได้ อธิบายให้ผปู้ ว่ ยและผดู้ ูแลเข้าใจว่าการท�ำกิจกรรมตา่ ง ๆ เหล่านี้ สามารถช่วยให้อารมณด์ ีข้นึ ได้ 27

DEPRESSION การดแู ลรกั ษา (Management) 28 DEP 2 การรักษาด้วยยา (PHARMACOLOGICAL INTERVENTION) 2.5 การใหย้ าตา้ นซมึ เศรา้ (Antidepressants) ขอ้ ควรระวงั หญิงตง้ั ครรภห์ รอื ใหน้ มบตุ ร หลีกเล่ียงการใช้ยาต้านซมึ เศรา้ ถา้ เป็นไปได้ พูดคุยกับผู้ป่วยและตัดสินใจร่วมกันในการใช้ยาต้านซึมเศร้า หากผปู้ ว่ ยเรมิ่ มอี าการแมเนยี ใหห้ ยดุ ยาตา้ นซมึ เศรา้ ทนั ที เนอ่ื งจาก หากไม่ตอบสนองต่อการดูแลช่วยเหลือทางจิตสังคม พิจารณา อธิบายใหผ้ ปู้ ่วยเข้าใจว่า : อาจกระตุ้นอาการแมเนียในโรคอารมณ์สองข้วั ท่ไี มไ่ ด้รักษา ให้ยาต้านซึมเศรา้ ในขนาดทีต่ �่ำทส่ี ดุ ท่มี ฤี ทธิ์ในการรักษา – ยาตา้ นซมึ เศรา้ ไมเ่ สพติด ห้ามใช้ยาต้านซึมเศร้าหลายชนิดร่วมกัน เพราะอาจท�ำให้เกิด หากก�ำลังให้นมบุตรหลีกเลี่ยงยาต้านซึมเศร้าที่ออกฤทธิ์นาน – การกินยาทุกวันอย่างสม่�ำเสมอตามท่ีแพทย์ส่ังเป็นเร่ือง ภาวะ serotonin syndrome ได้ เชน่ fluoxetine ยาต้านซึมเศร้าอาจเพิ่มความคิดอยากฆ่าตัวตายได้ โดยเฉพาะ ปรกึ ษาจติ แพทย์ถา้ เปน็ ไปได้ ส�ำคัญมาก วยั รุ่นและวยั หนุ่มสาว – ผลข้างเคียงของยาอาจเกิดข้ึนได้ในช่วงแรกของการกินยา ผูส้ ูงอายุ การใชย้ าต้านซมึ เศร้า ในประชากรกล่มุ เฉพาะ หลีกเลย่ี งการใชย้ าในกลุ่ม amitriptyline ถา้ เป็นไปได้ แตว่ ่าอาการเหลา่ นี้มักจะหายไปในทีส่ ดุ – โดยทั่วไปจะใช้เวลาหลายสัปดาห์ก่อนท่ีอารมณ์ ความสนใจ วยั รุ่นอายุมากกวา่ หรือเทา่ กบั 12 ปี ผ้ทู มี่ ีโรคหวั ใจและหลอดเลือด หากอาการยังคงอยู่หรือแย่ลงแม้ให้การดูแลช่วยเหลือทาง ห้ามใชย้ าในกลุม่ amitriptyline และเรี่ยวแรงจะดีข้ึนจนรู้สึกได้ จิตสังคมแล้วพิจารณาให้ fluoxetine (แต่ไม่ให้ selective ค�ำนึงถึงอายุผู้ป่วย ยารักษาโรคทางกายท่ีใช้อยู่ปัจจุบัน และ serotonin reuptake inhibitor (SSRI) ตวั อ่นื หรือ tricyclic วยั ผใู้ หญท่ ม่ี ีความคิดหรอื วางแผนฆ่าตวั ตาย ผลขา้ งเคยี งของยา antidepressants (TCAs)) ยากลุ่ม SSRIs เป็นทางเลือกแรกในการรักษา ยากลุ่ม TCAs เร่มิ ตน้ ด้วยยาเพยี งหนึ่งตัว ด้วยขนาดยาท่ตี ำ�่ ท่สี ดุ ในการรักษา หากจ่ายยา fluoxetine ให้ผู้ป่วยกลับมาพบทุกสัปดาห์ในช่วง เชน่ amitriptyline เกนิ ขนาด อาจท�ำใหเ้ สยี ชวี ติ ได้ ควรหลกี เลยี่ ง โดยทั่วไปยาต้านซึมเศร้าต้องใช้นานต่อเนื่องอย่างน้อย 9-12 4 สัปดาห์แรก เพื่อติดตามเฝ้าระวังความคิดหรือการวางแผน ในผูป้ ่วยกลมุ่ นี้ เดือน กว่าทอี่ าการท้งั หมดจะดขี ้ึน ฆ่าตวั ตาย หากมีความเสยี่ งท่ีจะท�ำรา้ ยตนเองหรือฆ่าตัวตาย (ไปที่ SUI) ห้ามหยุดยาเพียงเพราะว่ารู้สึกว่าอาการดีข้ึนบ้าง ให้ความรู้แก่ ให้ยาต้านซึมเศร้าในปริมาณที่จ�ำกัด (เช่น จ�ำนวนหน่ึงสัปดาห์ ผปู้ ว่ ยถงึ ระยะเวลาทแี่ นะน�ำให้กนิ ยาตอ่ เนือ่ ง ต่อครงั้ ) ให้ผดู้ แู ลเกบ็ ยาและติดตามการใชย้ า นัดหมายตดิ ตามการรักษา ให้บ่อยขึ้น เพือ่ ป้องกนั การใช้ยาเกนิ ขนาด

ตารางท่ี 1 : ยาต้านซึมเศร้า (Antidepressants) ยา ขนาดยา ผลข้างเคยี ง ข้อหา้ มในการใช้ยา/ขอ้ ควรระวัง AMITRIPTYLINE เริ่มท่ี 25 mg ก่อนนอน ผลข้างเคียงท่ีพบได้ : ง่วง ความดันต่�ำขณะเปลี่ยนท่า หลีกเลี่ยงการใช้ยาในผู้ที่มีโรคหัวใจ ประวัติการชัก ระดับฮอร์โมน (tricyclic antidepressants เพมิ่ ขนาด 25-50 mg ตอ่ สปั ดาห์ จนถงึ 100-150 (orthostatic hypotension) (เส่ียงในการพลัดตก ไทรอยด์ในเลือดสูง ปัสสาวะไม่ออก หรือต้อหินแบบ narrow (TCAs)) mg ต่อวัน (สงู สดุ ที่ 300 mg) หกลม้ ) มองภาพไมช่ ดั ปสั สาวะล�ำบากคลน่ื ไส้นำ้� หนกั เพมิ่ angle-closure glaucoma และโรคอารมณส์ องขั้ว (สามารถกระตุ้น หมายเหตุ : ขนาดต่�ำสุดที่มีประสิทธิผลในการ เส่ือมสมรรถภาพทางเพศ ใหเ้ กิดอาการแมเนยี ในผทู้ ีเ่ ป็นโรคอารมณส์ องขวั้ ที่ไมไ่ ดร้ กั ษา) รักษาผู้ใหญ่คือ 75 mg อาการง่วงซึมสามารถ พบไดใ้ นขนาดตำ�่ กวา่ นี้ ผลข้างเคียงท่ีรุนแรง : คลื่นไฟฟ้าหัวใจเปล่ียนแปลง ยาเกนิ ขนาดอาจท�ำใหช้ กั หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ ความดนั เลอื ดตำ่� โคมา่ (เช่น QTc prolongation) หัวใจเต้นผิดจังหวะ เพิ่ม หรือเสยี ชวี ิต ผู้สูงอายุ/ผู้ที่มีโรคทางกาย : เร่ิมที่ 25 mg ความเสี่ยงในการชัก ก่อนนอน ถึง 50-75 mg ถึง (สูงสุดท่ี 100 mg) ระดบั ของยา amitriptyline สามารถเพมิ่ ไดด้ ้วยยารักษามาเลเรีย เช่น quinine เดก็ /วยั รุ่น : หา้ มใช้ FLUOXETINE เริม่ ที่ 10 mg ต่อวัน เปน็ เวลาหนงึ่ สปั ดาห์ หลงั ผลข้างเคียงที่พบได้ : ง่วง นอนไม่หลับ ปวดศีรษะ ระวังการใชย้ าในผ้ปู ว่ ยท่มี ีประวัตชิ ัก (selective serotonin จากนั้นปรับเปน็ 20 mg ต่อวนั ถ้าไมต่ อบสนอง เวียนศีรษะ ความผิดปกติของระบบทางเดินอาหาร reuptake inhibitor ภายใน 6 สปั ดาห์ เพมิ่ ขนาดเปน็ 40 mg (สูงสุด ความอยากอาหารเปลย่ี น และเสื่อมสมรรถภาพทางเพศ Drug-Drug interactions: หลีกเล่ียงการใช้ยาร่วมกับ warfarin (SSRI)) ท่ี 80 mg) ผลข้างเคียงที่รุนแรง : เลือดออกผิดปกติในผู้ป่วยท่ีใช้ (อาจเพิ่มความเสี่ยงในการเลือดออก) อาจท�ำให้ระดับของยา TCAs, antipsychotics และ beta-blockers เพ่มิ ขึ้นได้ ผสู้ งู อาย/ุ ผทู้ มี่ โี รคทางกาย : เริ่มที่ 10 mg ต่อ ยา aspirin หรือ ยาอ่ืนในกลุ่ม non-steroidal anti- วนั หลงั จากนนั้ เพิม่ ขนาดเปน็ 20 mg (สงู สดุ ท่ี inflammatory drugs หรอื ระดบั โซเดียมในเลอื ดตำ่� ระวังในการใช้ยาร่วมกับ tamoxifen, codeine และ tramadol 40 mg) (ลดผลของยาเหล่าน้ี) วยั รนุ่ เรมิ่ ที่ 10 mg ตอ่ วนั เพมิ่ ขนึ้ ถงึ 20 mg ตอ่ วนั ถ้าไม่ตอบสนองภายใน 6 สัปดาห์ (สูงสุดท่ี 40 mg) DEPRESSION 29

DEPRESSION การตดิ ตามการรักษา (Follow-up) 30 DEP 3 DEP 3 การตดิ ตามการรักษา (Follow-up) ค�ำแนะน�ำเร่อื งความถี่ในการตดิ ตาม การรกั ษา 1 ติดตามการรักษาครงั้ ที่สอง ประเมินการตอบสนองต่อการรกั ษา ภายใน 1 สัปดาห์ ผู้ป่วยดีข้นึ หรือไม่ ในระยะแรกใหต้ ดิ ตามผปู้ ว่ ยอย่าง ตอ่ เนอ่ื งผา่ นทางโทรศพั ท์ การเยยี่ มบา้ น จดหมาย หรอื ใบนัด ให้บ่อยครงั้ เช่น ทกุ เดือนในชว่ ง 3 เดือนแรก NO YES หากยังไม่ได้รบั การบ�ำบดั ทางจิตใจ พิจารณาใหก้ ารบ�ำบัดทางจิตใจ ให้ก�ำลังใจผู้ป่วยในการรักษาต่อเน่ืองตามแผนการรักษา หากได้รบั การบ�ำบัดทางจติ ใจ ให้ประเมินความรว่ มมอื และประสบการณท์ ีไ่ ดร้ บั จาก จนกระท่งั ไม่มอี าการเลย เปน็ เวลา 9-12 เดอื น การบ�ำบัดทางจิตใจน้ี นัดตดิ ตามการรักษาใน 1-2 สัปดาห์ หากไม่ได้รบั ยาต้านซึมเศรา้ พจิ ารณาให้ยาต้านซึมเศรา้ ลดการติดตามการรักษาเม่ืออาการผู้ป่วยดีข้ึน เช่น นัดทุก หากไดร้ ับยาต้านซึมเศร้า ให้ประเมิน 3 เดอื น หลงั รกั ษาไดส้ ามเดอื น – ผู้ปว่ ยไดก้ นิ ยาตามที่แพทย์สง่ั หรอื ไม่ หากไม่ ใหถ้ ามถงึ เหตุผล และสนบั สนนุ ให้กินยาต่อเนอื่ ง หมายเหตุ : การตดิ ตามการรกั ษาควรท�ำตอ่ เนอ่ื ง จนกระทง่ั ผปู้ ว่ ย – มผี ลข้างเคียงของยาหรอื ไม่ ไม่มอี าการของโรคซึมเศรา้ มี ประเมินและช่ังน�้ำหนักประโยชน์ทไี่ ด้รับจากการใชย้ า ไมม่ ี ผลข้างเคียงจากการใช้ยาตา้ นซมึ เศร้า พิจารณาเพ่ิมขนาดยา (ตารางที่ 1) ตดิ ตามการรกั ษาใน 1-2 สปั ดาห์ ขอ้ ควรระวังในการเพ่มิ ขนาดยา ตดิ ตามการรักษาอย่างใกล้ชิดเพราะเพม่ิ โอกาสในการเกดิ ผลข้างเคียงของยา

มอี าการแมเนยี หรอื ไม่ YES NO หยดุ ยาตา้ นซึมเศร้า 2 รกั ษาอาการแมเนยี และปรกึ ษาจติ แพทย์ ไปที่ PSY การติดตามการรักษา ทุกครั้งทม่ี าตดิ ตามการรกั ษา : ใหส้ ขุ ภาพจติ ศกึ ษา ลดความเครยี ดและสร้างความเขม้ แขง็ การชว่ ยเหลือทางสงั คม ส่งเสริมการท�ำกจิ กรรมในชีวติ ประจ�ำวัน และการใช้ชีวติ ในชุมชน ทบทวนการใชย้ าตา้ นซมึ เศรา้ และการบ�ำบัดทางจติ ใจ ผปู้ ว่ ยมอี าการทนี่ า่ เปน็ หว่ งเกดิ ขนึ้ ใหมห่ รอื ไม่ ทบทวนภาวะ MNS และโรคทางกายทพี่ บรว่ ม หากผู้ปว่ ยเปน็ หญิงวยั เจริญพันธแุ์ ละวางแผนจะตั้งครรภ์ ให้ปรกึ ษาจติ แพทย์ หากประเมินแล้วมีความเสี่ยงในการฆา่ ตัวตายสูง (ไปท่ี SUI) 3 ปรกึ ษากบั ผปู้ ว่ ยถงึ ความเสย่ี งและประโยชน์ ของการหยดุ การรกั ษาดว้ ยยา ปรับการรักษาตามความเหมาะสม ลดขนาดยาลงอยา่ งชา้ ๆ อย่างน้อยในเวลา 4 สัปดาห์ เฝ้าระวังอาการกลบั มาเป็นซ�้ำ ผู้ปว่ ยไมม่ ีอาการโรคซมึ เศร้าเป็นเวลา 9-12 เดอื น ใชห่ รอื ไม่ ใหย้ าอยา่ งตอ่ เนอ่ื งจนกระทง่ั ผปู้ ว่ ยไมม่ อี าการ NO YES โรคซมึ เศร้าเป็นเวลา 9-12 เดือน 31 DEPRESSION

DEPRESSION 32

(PSYโCรคHจOิตSES) ในบทโรคจิตน้ี จะกล่าวถึงการดูแลรักษาปัญหาสุขภาพจิตที่รุนแรง กระสับกระส่าย (agitation) ตื่นเต้นมากกว่าปกติ (excitement) สองโรคหลัก คือ โรคจิต (psychosis) และโรคอารมณ์สองขั้ว ขยันมากกวา่ ปกติ (hyperactivity) หรือน้อยกวา่ ปกติ (inactivity) (bipolar disorder) ซ่ึงมีความเสี่ยงสูงที่จะเผชิญกับการถูกตีตรา ความผิดปกติด้านอารมณ์เฉยชาไม่แสดงสีหน้าหรืออารมณ์ใดๆ (stigma) การแบ่งแยกกีดกัน (discrimination) และการละเมิด (apathy) หรืออารมณ์ท่ีรู้สึกไม่ตรงกับอารมณ์ท่ีแสดงออกโดยสังเกต สทิ ธใิ นการใชช้ วี ิตอยา่ งมศี ักด์ิศรี (dignity) ไดจ้ ากสีหน้าและท่าทาง โรคจติ (psychosis) มลี กั ษณะคอื มคี วามคดิ และการรบั รทู้ ผ่ี ดิ แปลกไป โรคอารมณ์สองขั้ว (bipolar disorder) มีลักษณะความผิดปกติ (distorted thoughts and perceptions) ร่วมกบั มคี วามผดิ ปกติ ของระดับอารมณ์และพฤติกรรมของบุคคลนั้นที่เปลี่ยนไปอย่างมาก ของอารมณแ์ ละพฤตกิ รรม อาจมอี าการพดู ไมต่ อ่ เนอ่ื งหรอื พดู ไมต่ รงกบั เป็นครง้ั ๆ ความผดิ ปกติน้จี ะมีครงั้ ท่เี ปน็ แมเนีย (mania) ทม่ี อี ารมณ์ เรอื่ งราวทสี่ นทนาหรอื ตอบไมต่ รงค�ำ ถาม (incoherent or irrelevant คร้ืนเครงมากกว่าปกติและมีเรี่ยวแรงหรือทำ�กิจกรรมต่าง ๆ มากข้ึน speech) อาการท่ีพบ ได้แก่ ประสาทหลอน (hallucinations) และครั้งที่เป็นซึมเศร้า (depression) ท่ีอารมณ์หดหู่ ไม่มีเร่ียวแรง ได้ยินเสียงหรือเห็นส่ิงท่ีไม่มีอยู่จริง อาการหลงผิด (delusions) และทำ�กิจกรรมต่าง ๆ ลดลง ทั้งนี้ในระหว่างท่ีมีอาการแต่ละคร้ัง มคี วามเชอ่ื ทไ่ี มเ่ ปน็ จรงิ ทไ่ี มส่ ามารถเปลย่ี นแปลงได้ พฤตกิ รรมผดิ ปกติ จะกลับมาเป็นปกติ แม้ผู้ป่วยท่ีมีเฉพาะช่วงแมเนียเพียงอย่างเดียว ไปจากเดมิ อยา่ งมาก พฤตกิ รรมสบั สน (disorganised behaviour) จะยังคงจดั อยู่ในโรคอารมณส์ องข้ัวนี้ หมายเหตุ (ผแู้ ปล) : หนงั สือแนะนำ� 1. มนั ฑนา กิตติพรี ชล, ปัทมา ศริ เิ วช, บุรนิ ทร์ สุรอรุณสัมฤทธ,ิ์ วรี ์ เมฆวิลยั , บรรณาธิการ. คูม่ ือการดแู ลผู้ปว่ ยโรคจติ สำ�หรบั โรงพยาบาลในเขตสุขภาพ (ฉบับแพทย)์ . นนทบรุ ี : สำ�นกั บริหารระบบบรกิ ารสุขภาพจติ กรมสขุ ภาพจติ ; 2560. 2. ขจรี ตั น์ ปรักเอโก, เบญ็ จมาส พฤกษกานนท์, บุรนิ ทร์ สรุ อรณุ สัมฤทธ์,ิ ชาลีมาศ ตันสเุ ทพวีรวงศ์, ปราณตี ช่มุ พทุ ธา, บรรณาธิการ. คู่มือการดแู ลผ้ปู ว่ ยจิตเวชเรือ้ รังในชุมชน สำ�หรับบคุ ลากรของหนว่ ยบรกิ ารปฐมภมู ิ [Management of chronic psychotic patients in community: guideline of primary health care]. กรงุ เทพ : สำ�นกั งาน หลักประกันสุขภาพแหง่ ชาติ ; 2559 PSYCHOSES 3333

PSYCHOSES 34 PSY 1 PSY Quick Overview การประเมนิ การดแู ลรักษา (ASSESSMENT) (MANAGEMENT) อาการเหล่านอ้ี ธบิ ายไดด้ ้วยสาเหตุอืน่ หรือไม่ มาตรการดูแลรักษา (Management Protocol) – ประเมินภาวะทางดา้ นร่างกาย 1. ภาวะแมเนยี ในโรคอารมณส์ องขั้ว (Bipolar disorder – manic episode) เชน่ ภาวะเพอ้ (delirium) ยาทใ่ี ชอ้ ยู่ หรอื ความผดิ ปกติ 2. โรคจิต (Psychosis) ทางเมตาโบลกิ 3. ประชากรกล่มุ เฉพาะ : หญิงตง้ั ครรภห์ รือใหน้ มบุตร วยั รุ่น วยั สูงอายุ – ประเมนิ ภาวะ MNS อื่นที่เกี่ยวข้อง การดแู ลชว่ ยเหลอื ทางจติ สงั คม (Psychosocial Intervention) ประเมินภาวะแมเนียเฉยี บพลัน (acute manic episode) การรักษาด้วยยา (Pharmacological Intervention) ประเมนิ วา่ ผู้ป่วยเปน็ โรคจติ (psychosis) หรอื ไม่ 1. Psychosis: เร่มิ ใหย้ ารักษาโรคจิต (antipsychotics) 2. Manic episode: เร่ิมให้ยาควบคมุ อารมณ์ (mood stabilizer) หรือยารกั ษาโรคจติ หลีกเล่ียงการให้ยาตา้ นซมึ เศร้า การติดตามการรักษา (FOLLOW-UP)

PSY 1 การประเมิน (Assessment) อาการนำ�ทพี่ บบอ่ ยของโรคจิต  มีการเปล่ียนแปลงของพฤติกรรมอย่างชัดเจน  มีความเช่ือทีไ่ ม่เปน็ จรงิ ท่ไี ม่สามารถเปลี่ยนแปลงได้ ขาดความรับผิดชอบในการท�ำงาน การเรียน โดยไม่ใชค่ วามเชอื่ ปกติตามวฒั นธรรมของผู้ป่วย งานบา้ น หรอื กิจกรรมทางสงั คม  ได้ยินเสียง หรอื เห็นสงิ่ ท่ไี มม่ อี ยจู่ รงิ  ขาดความตระหนักว่าตนเองมีปัญหาสขุ ภาพจิต  กระสับกระส่าย พฤติกรรมก้าวร้าว มีการท�ำ กจิ กรรมลดลงหรอื เพม่ิ ขึน้ ประเมินและดูแลรักษาภาวะทางกาย 1 เฉยี บพลนั ส่งต่อแผนกฉุกเฉนิ หรอื แพทยเ์ ฉพาะทางตามความจ�ำเป็น อาการเหล่าน้ีสามารถอธิบายได้ดว้ ยสาเหตุอนื่ หรือไม่ หากอาการยงั คงอยู่หลังจากทรี่ ักษาโรค ประเมินภาวะทางด้านรา่ งกาย ทางกายเฉียบพลนั แล้ว ไปท่ี STEP 2 จากประวัติ การตรวจร่างกาย หรือผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ มีอาการหรืออาการแสดงที่เข้าได้กับ ภาวะเพ้อ (delirium) ท่มี สี าเหตจุ ากโรคทางกายเฉยี บพลัน เชน่ การติดเชอื้ มาเลเรียขึ้นสมอง (cerebral malaria) ภาวะขาดนำ�้ ความผดิ ปกตทิ างเมตาโบลกิ (เชน่ ระดบั นำ้� ตาลในเลอื ดตำ่� หรอื ระดบั โซเดยี มในเลอื ดตำ่� ) หรือเปน็ ผลขา้ งเคียงจากยา เช่น จากยารักษามาเลเรยี หรือสเตอรอยด์ หรอื ไม่ YES NO PSYCHOSES 35

PSYCHOSES การประเมิน (Assessment) 36 PSY 1 ภปารวะเะมเมนิ าภสารุวาะ/สสามรอเสงเพสตอ่ื ดิม ((IDNETMOEXNICTAIAT)IOโรNค)ซภมึ าเวศะรถา้ อ(นDพEPิษRสEุรSาS/สIOาNรเ)สพติด (WITHDRAWAL) ปรกึ ษาจติ แพทย์ เพอื่ ใหก้ ารรกั ษาภาวะโรครว่ ม YES NO การดูแลรักษาอาการกระสับกระส่าย ทเ่ี กิดข้ึน (agitation) และ/หรอื กา้ วรา้ ว (agression) เฉียบพลัน ให้การดแู ลรกั ษาภาวะโรคร่วมทเ่ี กิดขึน้ (ไปยังบทที่เกย่ี วขอ้ ง) หากผู้ป่วยมีอาการกระสับกระส่าย และ/หรือ ก้าวรา้ วเฉียบพลัน 2 ไปท่ี “การดแู ลรกั ษาผปู้ ว่ ยท่ีมพี ฤตกิ รรม ผู้ป่วยมีภาวะแมเนียเฉียบพลัน (acute manic episode) หรอื ไม่ กระสบั กระสา่ ย และ/หรอื ก้าวรา้ ว” (ตารางท่ี 5) ในบทน้ี ก่อนประเมนิ ถัดไป อาการต่อไปนี้เกิดขึ้นพร้อมกัน เป็นเวลานานอย่างน้อย 1 สัปดาห์ และรุนแรงมากจนส่งผลรบกวนการท�ำงานและกิจกรรม ทางสังคม หรอื จ�ำเปน็ ต้องได้รับการรกั ษาในโรงพยาบาล หรอื อยู่ในการควบคมุ – มอี ารมณค์ ร้ืนเครงมาก หรือหงดุ หงิด – มพี ฤตกิ รรมหุนหนั พลันแลน่ หรือกลา้ เส่ียง เชน่ ใชจ้ า่ ยเงินมากเกินไป – ความต้องการในการนอนน้อยลง ตัดสนิ ใจในสิ่งส�ำคญั โดยไม่ได้วางแผนลว่ งหน้า – ท�ำกิจกรรมมากขน้ึ รูส้ กึ ว่ามเี รีย่ วแรง พูดมากหรือพูดเร็วขึ้น – วอกแวกได้ง่าย – ขาดการยับย้งั ชง่ั ใจทางสังคมตามปกติ เช่น – มีความเชอ่ื มัน่ ในตนเองสงู เกนิ จริง มีเพศสมั พันธโ์ ดยไม่ระมัดระวงั ค�ำแนะน�ำทางคลินิก NO YES BIPOLAR DISOเRข้าDไEดRก้ ับManic Episode ผู้ปว่ ยโรค bipolar disorder อาจมีเฉพาะ manic episodes หากพบว่ามีความเส่ียงในการฆา่ ตวั ตายสูง ไปท่ี PROTOCOL 1 เพยี งอยา่ งเดยี ว หรอื มที งั้ manic และ depressive episode ได้ ใหป้ ระเมินและดแู ลรกั ษาก่อน ไปท่ี SUI การประเมนิ และการดแู ลรักษา depressive episode ใน bipolar disorder ไปท่ี DEP

3 ผปู้ ว่ ยมอี าการโรคจิต (Psychosis) หรือไม่ ผู้ปว่ ยมอี าการตอ่ ไปน้อี ย่างน้อยสองข้อ หรอื ไม่ – อาการหลงผิด (delusions) มีความเชื่อที่ไม่เป็นจริงที่ไม่สามารถเปลี่ยนแปลงได้ โดยไม่ใช่ความเช่ือปกติ ตามวัฒนธรรมของผปู้ ว่ ย – ประสาทหลอน (hallucinations) ไดย้ นิ เสียง หรอื เห็นสิ่งที่ไม่มอี ยจู่ รงิ – พฤตกิ รรม และ/หรอื การพดู สบั สน (disorganized speech and/or behaviour) เชน่ พดู พมึ พ�ำ หวั เราะคนเดยี ว ท�ำท่าทางแปลก ๆ ไมส่ นใจตนเอง แต่งกายสกปรก พิจารณาปรึกษาจติ แพทย์เพอ่ื ทบทวน NO YES PSเYขา้CไHดO้กบั SIS สาเหตอุ ่นื ที่อาจท�ำใหเ้ กิดอาการโรคจิตได้ ไปท่ี PROTOCOL 2 หากพบวา่ มคี วามเสย่ี งในการ ฆ่าตวั ตายสงู ใหป้ ระเมินและ ดูแลรักษากอ่ น ไปท่ี SUI PSYCHOSES 37

PSYCHOSES การดแู ลรกั ษา (Management) 38 PSY 2 PSY 2 การดแู ลรกั ษา (Management) PROTOCOL PROTOCOL 2 1 Psychosis (โรคจติ ) Manic Episode in Bipolar Disorder (ภาวะแมเนียในโรคอารมณ์สองขั้ว) ให้สขุ ภาพจติ ศกึ ษา (psychoeducation) แกผ่ ู้ป่วยและผดู้ แู ล (2.1) ให้สุขภาพจติ ศึกษา (psychoeducation) แกผ่ ปู้ ่วยและผู้ดแู ล (2.1) ให้การรกั ษาด้วยยา (2.6) เริม่ การรกั ษาดว้ ยยารักษาโรคจิต (antipsychotic) (2.5) หากผู้ป่วยใช้ยาต้านซึมเศร้าอยู่ ให้หยุดยา เพ่ือป้องกันความเสี่ยงการเกิด เร่ิมด้วยยาในขนาดต่ำ� ท่มี ีฤทธิ์ในการรกั ษา หลงั จากนัน้ เพม่ิ ขนาดยาอย่างช้า ๆ ภาวะแมเนีย จนถึงขนาดต�่ำสุดที่มีประสิทธิผล (effective dose) เพ่ือลดความเส่ียง – เริ่มการรักษาด้วย lithium, valproate, carbamazepine หรือ ในการเกิดผลข้างเคียง ส่งเสรมิ การทำ�กิจกรรมในชีวิตประจ�ำ วนั (2.3) antipsychotics พิจารณาใหย้ ากลมุ่ benzodiazepine เปน็ ระยะเวลาสัน้ ๆ ตรวจสอบความปลอดภยั ตอ่ ผปู้ ว่ ยและความปลอดภยั ของคนรอบขา้ ง (สงู สดุ 2-4 สปั ดาห)์ เพอื่ ควบคมุ ปญั หาพฤตกิ รรม หรอื อาการกระสบั กระสา่ ย ตดิ ตามการรกั ษาอย่างสมำ�่ เสมอ สง่ เสริมการทำ�กิจกรรมในชีวิตประจำ�วนั (2.3) สนบั สนนุ การฟนื้ ฟผู ้ปู ว่ ยในชุมชน ตรวจสอบความปลอดภัยตอ่ ผ้ปู ่วยและความปลอดภัยตอ่ ผู้อนื่ ลดความเครยี ดและเสรมิ สรา้ งการสนบั สนนุ ทางสงั คม (2.2) ตดิ ตามการรักษาอยา่ งสมำ่� เสมอ สนบั สนุนการฟนื้ ฟผู ปู้ ่วยในชุมชน ลดความเครยี ดและเสรมิ สร้างการสนบั สนุนทางสังคม (2.2)

ประชากรกล่มุ เฉพาะ วิธกี ารดแู ลรกั ษาโรคจติ ในประชากรกลมุ่ นี้อาจแตกต่างออกไป หญงิ ต้ังครรภ์หรือให้นมบุตร วัยรุ่น ปรกึ ษาสูตนิ ารีแพทยเ์ พือ่ วางแผนการรักษา พิจารณาปรกึ ษาจติ แพทย์ พจิ ารณาปรึกษาจติ แพทย์ (ถ้าเป็นไปได)้ วัยรุ่นท่ีป่วยเป็นโรคจิต หรือ bipolar disorder อธบิ ายถงึ ความเสย่ี งของผลขา้ งเคยี งทอี่ าจเกดิ แก่มารดาและบุตร รวมถึงภาวะแทรกซอ้ นทางสูติกรรม การใหย้ า risperidone เปน็ ทางเลอื กหนง่ึ ในการ และความเสยี่ งการกลับปว่ ยซำ้� ของโรคจิตโดยเฉพาะเม่ือหยดุ ยา รักษาภายใต้การแนะน�ำปรึกษา (supervision) พิจารณาใหก้ ารรักษาดว้ ยยา ตามความเหมาะสม และชนดิ ของยาท่มี พี ร้อมใช้ดังรายละเอียดตอ่ ไปน้ี โดยจติ แพทยเ์ ทา่ น้ัน หากไมส่ ามารถใหก้ ารรกั ษาดว้ ยยา risperidone ได้ การรักษาดว้ ยยา (Pharmacological Interventions) อาจพิจารณาให้ยา haloperidol หรือ chlorpromazine ภายใต้การแนะน�ำปรึกษา PSYCHOSIS MANIC EPISODE IN BIPOLAR DISORDER (supervision) โดยจิตแพทยเ์ ทา่ นัน้ (โรคจิต) (ภาวะแมเนียในโรคอารมณส์ องข้ัว) วยั สูงอายุ ผู้ป่วยโรคจิตหญิงที่วางแผนต้ังครรภ์ ก�ำลังต้ังครรภ์ หลกี เล่ียงการใชย้ ากลุ่ม VALPROATE, LITHIUM หรือให้นมบุตร พิจารณาให้ยา haloperidol หรือ และ CARBAMAZEPINE ในหญงิ ตงั้ ครรภแ์ ละใหน้ มบตุ ร ใช้ยาในขนาดตำ่� กว่าปกติ chlorpromazine ชนิดกินในขนาดตำ่� เพราะมีความเส่ียงตอ่ ความพิการแต่ก�ำเนดิ ให้ระวังความเส่ียงของการเกิดปฏิกิริยาระหว่างยา ยา Anticholinergics หา้ มใชใ้ นหญงิ ตงั้ ครรภท์ เ่ี กดิ พจิ ารณาให้ haloperidol ในขนาดตำ่� ดว้ ยความระมดั ระวงั (drug-drug interactions) ท่เี พ่มิ ข้นึ extrapyramidal side-effects จากการใช้ยารักษา และปรึกษาจิตแพทย์ (ถ้าเป็นไปได)้ ข้อควรระวัง โรคจิต ยกเวน้ กรณเี รง่ ดว่ น และใชร้ ะยะส้ัน ประเมนิ ความเสี่ยงและข้อดขี องการรกั ษาดว้ ยยาในหญงิ ยารกั ษาโรคจติ เพม่ิ ความเสย่ี งของการเกดิ ความผดิ ปกติ ยารกั ษาโรคจติ ชนดิ ฉดี ระยะยาว (depot antipsychotics) วยั เจรญิ พันธุ์ ของเส้นเลือดในสมองและเสียชีวิตในผู้สูงอายุท่ีมี ไม่ควรให้ในผู้ป่วยโรคจิตหญิงที่วางแผนตั้งครรภ์ ก�ำลัง หากหญิงต้ังครรภ์มีอาการแมเนียขณะได้รับยากลุ่ม ภาวะโรคจิตจากสมองเส่ือม (dementia - related ตั้งครรภ์ หรอื ให้นมบตุ ร เหมอื นในกรณีท่ัวไป เน่ืองจาก ควบคุมอารมณ์ (mood stabilizers) ควรพิจารณา psychosis) ยังมีข้อมูลน้อยเกี่ยวกับความปลอดภัยในการใช้ส�ำหรับ เปลยี่ นยาเปน็ haloperidol ในขนาดตำ่� ประชากรกลมุ่ น้ี PSYCHOSES 39

PSYCHOSES การดแู ลรักษา (Management) 40 PSY 2 การดแู ลชว่ ยเหลือทางจติ สงั คม (PSYCHOSOCIAL INTERVENTION) 2.3 ส่งเสรมิ การท�ำกจิ กรรมในชวี ติ ประจ�ำวัน 2.1 การให้สุขภาพจิตศึกษา ใหค้ �ำแนะน�ำในการรกั ษาสุขภาพ เชน่ กินอาหารใหค้ รบ 5 หมู่ สนับสนุนให้คงด�ำเนินกิจกรรมทางสังคม การเรียน และอาชีพ ออกก�ำลังกาย นอนหลับให้เพียงพอ ดูแลสุขอนามัยส่วนตัว ตามปกติเท่าท่ีสามารถท�ำได้ ซ่ึงจะเป็นประโยชน์กับผู้ป่วยที่มี ขอ้ มูลส�ำคญั ส�ำหรบั ผปู้ ่วยและญาติ และลดความเครียด ความเครียดสามารถท�ำให้อาการโรคจิต งานท�ำ หรือไดท้ �ำในสง่ิ ที่มีความหมาย อธิบายให้เข้าใจว่าอาการเหล่านี้ เป็นความเจ็บป่วยทางจิตเวช แย่ลงได้ ช่วยสนับสนุนให้ท�ำกิจกรรมที่ช่วยด้านเศรษฐกิจ รวมถึง สามารถรักษาได้และผู้ป่วยสามารถดีข้ึนได้ สร้างความเข้าใจ หมายเหตุ : การปรบั เปลย่ี นวธิ ีการใช้ชวี ติ สามารถท�ำไดต้ อ่ เน่อื ง การสนบั สนนุ การจ้างงานที่เหมาะสมตามวัฒนธรรม เก่ยี วกบั ความเช่อื ทผ่ี ดิ ทเ่ี กี่ยวกบั โรคจติ และโรคอารมณส์ องข้วั ไมม่ รี ะยะเวลาก�ำหนด ควรวางแผนและปรบั เปลย่ี นอยา่ งถาวร เสนอการฝึกทักษะชีวิตและ/หรือทักษะทางสังคมเพื่อเพิ่มทกั ษะ ไม่โทษผู้ป่วยหรือครอบครัวหรือกล่าวหาว่าเป็นสาเหตุของ การใชช้ วี ติ อยา่ งไมพ่ งึ่ พงิ ส�ำหรบั ผปู้ ว่ ยโรคจติ และโรคอารมณส์ องขวั้ อาการเจบ็ ปว่ ย 2.2 ลดความเครียดและเสริมสร้างการสนับสนุน และส�ำหรบั ครอบครวั และ/หรือญาติ ให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและญาติว่าผู้ป่วยต้องกินยาตามท่ีแพทย์ส่ัง ทางสงั คม ช่วยสนับสนุนให้ใช้ชีวิตอย่างไม่พ่ึงพิงและสนับสนุนที่พักอาศัย และกลบั ไปพบตามนดั หมายอย่างสมำ�่ เสมอ ท่ีเหมาะสมกับบริบททางวัฒนธรรมและบริบทในชุมชน อธิบายให้ทราบว่าอาการกลับเป็นซ้�ำและ/หรือแย่ลงพบได้บ่อย ประสานกบั ทรพั ยากรสาธารณสขุ และสงั คมทมี่ อี ยู่ เพอ่ื ตอบสนอง (หากจ�ำเป็นและสามารถท�ำได้) สง่ิ ทสี่ �ำคญั คอื ตอ้ งตระหนกั ถงึ อาการเหลา่ นตี้ งั้ แตเ่ นนิ่ ๆ และเขา้ รบั ความต้องการด้านสุขภาพ ด้านสังคม และด้านจิตใจของ การรักษาใหเ้ ร็วทสี่ ดุ ครอบครวั 2.4 ค�ำแนะน�ำส�ำหรับผู้ดแู ล/ญาติ วางแผนตารางการท�ำงานหรือการเรียน หลีกเล่ียงการอดนอน ค้นหากิจกรรมทางสังคมที่ผู้ป่วยเคยท�ำมาก่อน หากกลับไปท�ำ และความเครยี ดทง้ั ผปู้ ว่ ยและญาติสนบั สนนุ ใหผ้ ปู้ ว่ ยขอค�ำแนะน�ำ กิจกรรมใหม่อีกคร้ัง จะช่วยสนับสนุนด้านจิตใจและสังคม ไม่จ�ำเป็นต้องโน้มน้าวผู้ป่วยว่าสิ่งที่ผู้ป่วยเช่ือเป็นเร่ืองที่ผิด เกี่ยวกับการตัดสินใจที่ส�ำคัญโดยเฉพาะอย่างย่ิงเรื่องท่ีเก่ียวข้อง ทั้งทางตรงและทางอ้อม เช่น การพบปะกับสมาชิกครอบครัว และไม่เป็นความจริง พยายามไม่ขัดแย้งและยังคงให้การดูแล กับการเงินหรือภาระผกู พันท่ีส�ำคัญ ออกไปข้างนอกกับเพื่อน เย่ียมเพ่ือนบ้าน มีกิจกรรมทางสังคม ชว่ ยเหลือ แมว้ ่าผู้ปว่ ยจะแสดงพฤติกรรมท่ีไมป่ กติ แนะน�ำให้หลีกเลี่ยง แอลกอฮอล์ กัญชา หรือยาอื่นนอกจาก ในท่ีท�ำงาน เล่นกีฬา และร่วมกิจกรรมในชุมชน สนับสนุนให้ ทแี่ พทยส์ ง่ั เพราะอาจท�ำใหอ้ าการโรคจติ หรอื โรคอารมณส์ องขว้ั ผู้ป่วยกลับไปท�ำกิจกรรมทางสังคมและให้ค�ำแนะน�ำกับสมาชิก หลีกเล่ียงการแสดงความเห็น หรือต่อต้านผู้ป่วยโรคจิต แยล่ ง ครอบครวั เกีย่ วกับเร่อื งนี้ อยา่ งรนุ แรงอยตู่ ลอดเวลา ส่งเสริมให้ผู้ป่วยและญาติสร้างระบบการสนับสนุนทางสังคม ใหอ้ สิ ระแกผ่ ปู้ ว่ ยในการเคลอื่ นไหว หลกี เลย่ี งการผกู มดั หรอื จ�ำกดั ใหม้ ากขน้ึ พ้ืนท่ีผู้ป่วย ท้ังนี้ต้องค�ำนึงถึงความปลอดภัยพ้ืนฐานของผู้ป่วย และผู้อ่นื ด้วย ค�ำแนะน�ำทางคลนิ ิก ค�ำแนะน�ำทางคลนิ กิ โดยท่ัวไปแล้ว หากได้อาศัยอยู่กับครอบครัวและชุมชนใน สภาพแวดล้อมท่ีเกื้อกูลนอกโรงพยาบาลจะดีต่อผู้ป่วยมากกว่า สรา้ งความสัมพันธ์ท่ดี กี ับผู้ป่วย ตรวจสอบใหแ้ น่ใจวา่ ผ้ปู ว่ ยโรคจิตไดร้ ับ หลกี เลย่ี งการใหผ้ ูป้ ่วยรักษาอยู่ในโรงพยาบาลระยะยาว ความเชือ่ ใจระหว่างผู้ป่วยและผู้ให้บริการเปน็ ส่งิ ส�ำคัญ การปฏิบตั ิอยา่ งใหเ้ กยี รตแิ ละมีศักดิ์ศรี ทีจ่ ะคงการรกั ษาต่อเน่อื ง และผลลพั ธ์ในระยะยาว ข้อมูลเพ่มิ เติมไปท่ี ECP

การรักษาดว้ ยยา (PHARMACOLOGICAL INTERVENTIONS) ประชากรกลุ่มเฉพาะ (หญิงต้ังครรภ์หรือให้นมบุตร เด็กและ วัยรนุ่ และผู้สูงอาย)ุ ใหด้ ูค�ำแนะน�ำเพ่มิ เตมิ 2.5 โรคจติ (Psychosis) 2.6 Manic Episode in Bipolar Disorder ข้อควรระวัง (ภาวะแมเนยี ในโรคอารมณ์สองขว้ั ) ยารกั ษาโรคจติ (antipsychotics) ควรให้ในผปู้ ว่ ยโรคจติ ส�ำหรับหญิงตั้งครรภ์หรือให้นมบุตร หลีกเล่ียงการใช้ เรม่ิ ใหย้ า antipsychotic ทันที ดทู ่ี ตารางท่ี 1 หากผปู้ ่วยไดร้ ับยาต้านซึมเศร้า (antidepressants) อยู่ : ยา valproate, lithium และ carbamazepine แนะน�ำ ให้ยา antipsychotic เพยี งชนิดเดียวในแต่ละครั้ง หยดุ ยาตา้ นซึมเศร้า เพอื่ ป้องการความเสย่ี งในการเกิดอาการแมเนยี ให้รักษาด้วย haloperidol ในขนาดต�่ำและอยู่ภายใต้ เรมิ่ ใหย้ าขนาดตำ�่ และเพมิ่ ขนาดอยา่ งชา้ ๆ เพอ่ื ลดโอกาสการเกดิ ครั้งตอ่ ไป การดูแลของจิตแพทย์ (หากเปน็ ไปได้) ผลขา้ งเคยี งจากยา เริ่มรักษาด้วย lithium, valproate, carbamazepine หรือ พิจารณาให้ยากลุ่ม benzodiazepine ในระยะสั้น พยายามใช้ยาในขนาดท่ีมีประสิทธิผล (effective dose) ยา antipsychotics (ดทู ่ี ตารางท่ี 3) (ไม่เกนิ 2-4 สปั ดาห์) เพอ่ื ควบคุมปญั หาพฤติกรรมหรอื อยา่ งตำ่� 4-6 สปั ดาห์ ก่อนตัดสนิ ใจว่าไม่ได้ผล อาการกระสบั กระส่าย : ตดิ ตามการใหย้ าในขนาดดงั กลา่ วใหบ้ อ่ ยเทา่ ทจ่ี �ำเปน็ อยา่ งตอ่ เนอื่ ง Lithium: พจิ ารณาใชย้ า lithium เปน็ ตวั แรกในการรกั ษาโรคอารมณ์ ในช่วง 4-6 สัปดาห์แรกของการรักษา หากอาการไม่ดีขึ้น สองข้ัว (bipolar disorder) เฉพาะในกรณีท่ีสามารถติดตามอาการ – ผปู้ ว่ ยแมเนยี ทม่ี อี าการกระสบั กระสา่ ยอาจไดผ้ ลดจี าก ดูเพ่ิมเตมิ ท่ี การตดิ ตามการรกั ษา และ ตารางที่ 4 และตรวจทางห้องปฏิบัติการได้เท่านั้น การใช้ยาอยู่ภายใต้ค�ำแนะน�ำ การได้รบั ยากล่มุ benzodiazepine เชน่ diazepam ติดตามน�้ำหนัก ความดันโลหิต ระดับน�้ำตาลในเลือด (fasting ของจติ แพทย์ หากไมส่ ามารถตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารไดใ้ หห้ ลกี เลยี่ ง ในระยะส้ัน (ไมเ่ กิน 2-4 สปั ดาห)์ sugar) คลอเลสเตอรอล และตรวจคลื่นหัวใจ (ECG) ในผู้ป่วย การใชย้ าlithium และพจิ ารณาใชย้ า valproate หรอื carbamazepine ทีไ่ ดร้ ับยา antipsychotics หากสามารถท�ำได้ (ดูด้านลา่ ง) แทน การกินยา lithium อย่างไม่สม่�ำเสมอหรือหยุดยากะทันหัน – ยากลมุ่ benzodiazepines ควรคอ่ ย ๆ ลดและหยดุ ยา อาจเพมิ่ ความเสยี่ งในการกลบั เปน็ ซำ้� อยา่ ใชย้ า lithium หากไมส่ ามารถ เมอ่ื อาการดขี นึ้ เพื่อป้องกนั การดือ้ ยา ข้อควรระวงั ! จ่ายยาให้ผู้ป่วยได้อย่างต่อเนื่อง ตรวจการท�ำงานของไตและไทรอยด์ (thyroid function), CBC, ECG และตรวจการต้งั ครรภ์กอ่ นทีจ่ ะเริม่ ให้การรักษาต่อเน่ืองอย่างน้อย 2 ปีหลังจากที่มี bipolar ผลขา้ งเคียงของยาทต่ี ้องเฝา้ ระวัง : รักษา หากสามารถท�ำได้ episode คร้งั สุดท้าย – Extrapyramidal side effects (EPS): akathisia, acute dystonic – Lithium หรอื valproate สามารถใชเ้ พอื่ การรกั ษาระยะ Valproate และ Carbamazepine: พิจารณาให้ยาเหล่าน้ีเม่ือ reactions, tremor, cog-wheeling, muscular rigidity และ tardive ไม่สามารถติดตามอาการหรือตรวจทางห้องปฏิบัติการส�ำหรับยา คงสภาพ (maintenance treatment) ส�ำหรับ dyskinesia ใหก้ ารรกั ษาดว้ ยยา anticholinergic เมอ่ื มขี อ้ บง่ ช้ี (ดทู ี่ตารางที่ 2) lithium ได้หรอื ไมม่ ีจิตแพทย์ให้ค�ำแนะน�ำในการใช้ยา lithium bipolar disorder ได้ หากไม่มียาดังกล่าวสามารถ – Metabolic changes: นำ้� หนกั เพม่ิ ความดนั เลอื ดสงู ระดบั นำ�้ ตาลในเลอื ด ใช้ยา haloperidol, chloropromazine หรือ และคลอเลสเตอรอลสงู ขนึ้ Haloperidol และ Risperidone: พิจารณาให้ยา haloperidol carbamazepine แทนได้ แนะน�ำให้รักษาในระยะ – ECG changes (prolonged QT interval): ตรวจ ECG หากสามารถท�ำได้ และ risperidone เม่ือไม่สามารถติดตามอาการหรือตรวจทาง คงสภาพ (maintenance treatment) ทสี่ ถานบรกิ าร – Neuroleptic malignant syndrome (NMS): พบไดน้ อ้ ย เปน็ ภาวะ ห้องปฏิบัติการส�ำหรับยา lithium หรือ valproate ได้ โดยยา ปฐมภมู ไิ ดภ้ ายใตก้ ารแนะน�ำปรกึ ษา (supervision) ทอี่ นั ตรายถงึ ชวี ติ อาการแสดงคอื กลา้ มเนอ้ื แขง็ เกรง็ (muscular rigidity) risperidone สามารถใชแ้ ทน haloperidol ไดใ้ นการรกั ษาโรคอารมณ์ โดยจติ แพทย์ อณุ หภมู ริ า่ งกายเพมิ่ ขนึ้ ความดนั เลอื ดสงู สองข้วั ในภาวะแมเนยี หากไมม่ ีข้อจ�ำกัดดา้ นค่าใชจ้ า่ ย PSYCHOSES 41

PSYCHOSES การดูแลรักษา (Management) 42 PSY 2 ตารางที่ 1 : Antipsychotic medications (ยารักษาโรคจิต) ชอื่ ยา ขนาดยา ผลข้างเคียง ข้อหา้ มใช/้ ข้อควรระวงั HALOPERIDOL เรมิ่ ที่ 1.5-3 mg ต่อวนั พบไดบ้ ่อย : ง่วงนอน เวียนศรี ษะ มองเห็นไมช่ ัดเจน ปากแห้ง ระวงั การใช้ยาในผู้ปว่ ย : โรคไต โรคตับ โรคหวั ใจ กลมุ่ อาการ long QT หรอื RISPERIDONE เพิม่ ขนาดได้ เทา่ ทีจ่ �ำเปน็ ปัสสาวะไมอ่ อก ท้องผกู ไดร้ บั ยาทีท่ �ำให้ QT-prolonging ให้ตรวจตดิ ตามคลนื่ หวั ใจ (ECG) CHLORPROMAZINE (สงู สุด 20 mg ต่อวัน) ผลข้างเคียงท่รี นุ แรง : น�้ำหนกั ขนึ้ น้�ำนมไหล ประจ�ำเดือนขาด หากสามารถท�ำได้ การใช้ยา : แบบกิน (p.o.) orthostatic hypotension, extrapyramidal side effects หรอื แบบฉดี เขา้ กลา้ ม (i.m.) (EPS), ECG changes (prolonged QT interval), ระวังการใช้ยาในผู้ป่วย : โรคหวั ใจ Neuroleptic malignant syndrome (NMS) การเกิดปฏกิ ิริยาระหวา่ งยา : carbamazepine สามารถลดระดับของยา เริ่มท่ี 1 mg ต่อวัน พบไดบ้ อ่ ย : งว่ งนอน เวียนศรี ษะ หวั ใจเต้นเรว็ risperidone และเพ่มิ ระดับของยา fluoxetine เพ่ิมขนาดได้ถึง 2-6 mg ตอ่ วัน ผลขา้ งเคยี งทีร่ ุนแรง : metabolic effects (ไขมันสูงข้นึ ด้อื ต่อ (สูงสุดท่ี 10 mg) อินซลู ิน น�ำ้ หนักขึน้ ) โปรแลคตินสงู หย่อนสมรรถภาพทางเพศ หา้ มใช้ในผ้ปู ว่ ย : ระดบั การรู้สกึ ตัวผิดปกติ (impaired consciousness), การใช้ยา : แบบกนิ (p.o.) orthostatic hypotension, EPS, NMS ภาวะการกดไขกระดกู (bone marrow depression) เนือ้ งอกตอ่ มหมวกไต เร่มิ ที่ 25-50 mg ต่อวนั พบไดบ้ อ่ ย : งว่ งนอน เวียนศีรษะ มองเหน็ ไม่ชดั เจน ปากแห้ง ชนิด pheochromocytoma เพ่มิ ขนาดได้ถึง 75-300 mg ตอ่ วัน ปสั สาวะไม่ออก ทอ้ งผูก หัวใจเตน้ เรว็ ระวงั การใชย้ าในผปู้ ่วย : โรคระบบทางเดินหายใจ โรคไต โรคตบั ต้อหนิ (สงู สดุ 1000 mg หากจ�ำเป็นในผปู้ ว่ ย ปสั สาวะล�ำบาก โรคหวั ใจ กลุ่มอาการ long QT หรอื ไดร้ บั ยาทที่ �ำให้ ท่ีมอี าการรนุ แรง) ผลขา้ งเคียงที่รนุ แรง : นำ้� หนักข้นึ น�ำ้ นมไหล ประจ�ำเดอื นขาด QT-prolonging ใหต้ รวจ ติดตามคล่นื หัวใจ (ECG) หากสามารถท�ำได้ การใชย้ า : แบบกิน (p.o.) หย่อนสมรรถภาพทางเพศ ตวั เหลอื ง หน้ามืดเปน็ ลม ไวตอ่ แสง การเกดิ ปฏิกริ ิยาระหว่างยา : orthostatic hypotension, EPS, priapism, NMS, – เพิ่มฤทธข์ิ องยาลดความดันเลือด agranulocytosis – ความดันเลือดต�่ำลงหากใชร้ ่วมกบั ยา epinephrine – ระดับของยาอาจเพ่ิมขนึ้ หากใชค้ ู่กบั ยารักษามาเลเรยี เชน่ quinine FLUPHENAZINE เรม่ิ ที่ 12.5 mg พบไดบ้ ่อย : ง่วงนอน เวียนศีรษะ มองเห็นไมช่ ดั เจน ปากแห้ง ห้ามใชใ้ นผู้ปว่ ย : ระดับการรสู้ ึกตวั ผดิ ปกติ (impaired consciousness) depot/long-acting ใช้ 12.5-50 mg ทกุ 2-4 สัปดาห์ ปัสสาวะไมอ่ อก ทอ้ งผกู หัวใจเต้นเรว็ ผู้ปว่ ยโรคพาร์คนิ สัน การใช้ยา : ฉดี เขา้ กลา้ ม (i.m.) บริเวณ ผลข้างเคียงที่รนุ แรง : น้ำ� หนักข้นึ น�ำ้ นมไหล หย่อนสมรรถภาพ ระวังการใชย้ าในผปู้ ว่ ย : โรคหัวใจ โรคไต โรคตับ ควรระมัดระวงั การใชย้ า gluteal region ทางเพศ ตวั เหลือง หน้ามดื เป็นลม ไวตอ่ แสง orthostatic ในผู้สงู อายุ hypotension, EPS, priapism, NMS, agranulocytosis การเกิดปฏิกิริยาระหว่างยา : หลีกเลย่ี งในหญิงตั้งครรภห์ รือ – เพมิ่ ฤทธิ์ของยาลดความดนั เลือด ให้นมบุตร – ความดันเลอื ดต่�ำลงหากใช้ร่วมกับยา epinephrine หา้ มใช้ในเด็กและวยั รนุ่