9786161144500-tha(1)

ตารางท่ี 2 : Anticholinergic medications ส�ำหรบั รักษา extrapyramidal side effects (EPS) หลกี เลยี่ งในหญงิ ตั้งครรภห์ รือใหน้ มบตุ ร (หากสามารถท�ำได)้ ชื่อยา ขนาดยา ผลขา้ งเคียง ข้อหา้ มใช/้ ขอ้ ควรระวัง BIPERIDEN เริ่มท่ี 1 mg สองครงั้ ตอ่ วัน พบไดบ้ อ่ ย : งว่ งนอน สบั สน มปี ญั หาเรอื่ งความจ�ำ (โดยเฉพาะ ระวังการใช้ยาในผู้ปว่ ย : โรคหวั ใจ โรคไต โรคตบั TRIHEXYPHENIDYL เพิ่มขนาดได้ถงึ 3-12 mg ต่อวนั ผสู้ งู อายุ) หัวใจเตน้ เร็ว ปากแห้ง ปัสสาวะไมอ่ อก ทอ้ งผูก (Benzhexol) การใชย้ า : แบบกนิ (p.o.) หรอื ฉดี เขา้ เสน้ เลอื ดด�ำ (i.v.) การเกดิ ปฏกิ ริ ยิ าระหวา่ งยา : ระวังในการใช้ยารว่ มกับ พบไดไ้ มบ่ อ่ ย : ตอ้ หนิ เฉยี บพลนั (angle-closure glaucoma) ยา anticholinergic อื่น เริ่มท่ี 1 mg ตอ่ วัน กล้ามเน้ือออ่ นแรง myasthenia gravis และล�ำไสอ้ ุดตนั เพม่ิ ขนาดไดถ้ ึง 4-12 mg ต่อวนั แบง่ ให้ 3-4 ครงั้ (สูงสุด 20 mg ตอ่ วนั ) การใช้ยา : แบบกิน (p.o.) ตารางท่ี 3 : Mood stabilizers (ยาควบคุมอารมณ)์ หลกี เล่ียงในหญงิ ต้ังครรภ์หรือให้นมบตุ ร ชอ่ื ยา ขนาดยา ผลข้างเคียง ข้อห้ามใช/้ ข้อควรระวงั LITHIUM เรม่ิ ที่ 300 mg ตอ่ วนั เพม่ิ ขนาดชา้ ๆ ทุก 7 วัน พบไดบ้ อ่ ย : งว่ ง ปญั หาความจ�ำ การคดิ อา่ น มอื สนั่ การทรงตวั ห้ามใชใ้ นผปู้ ว่ ย : โรคหวั ใจหรือโรคไตรุนแรง จนกระทั่งระดบั ยาในเลือดถงึ เปา้ หมาย ไมด่ ี ใช้เม่ือสามารถติดตามอาการ (สูงสดุ 600-1200 mg ตอ่ วนั ) ตรวจระดับยา ความดนั เลือดต�่ำ เม็ดเลือดขาวสงู ด่มื น�ำ้ บ่อย ปัสสาวะบ่อย ภาวะขาดนำ�้ สามารถเพมิ่ ระดบั lithium ได้ และตรวจทางห้องปฏิบัติการได้ ในเลอื ดทุก 2-3 เดอื น คล่ืนไส้ อาเจียน น�ำ้ หนักลด ผมรว่ ง มผี ่ืน การเกิดปฏกิ ิรยิ าระหวา่ งยา : ยาทสี่ ามารถเพม่ิ ระดบั lithium ได้ เทา่ นนั้ การใชย้ า : แบบกิน (p.o.) ผลขา้ งเคยี งท่ีรนุ แรง : โรคเบาจืด (diabetes insipidus) เชน่ nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), ระดับยาในเลือดเปา้ หมาย : 0.6-1.0 mEq/liter ภาวะขาดไทรอยด์ (hypothyroidism) คลืน่ หัวใจผดิ ปกติ angiotensin-converting-enzyme inhibitor (ACE inhibitor), – In acute manic episode: 0.8-1.0 mEq/liter (arrhythmia, sick sinus syndrome, T-wave changes) thiazide diuretics, metronidazole และ tetracycline – For maintenance treatment: 0.6-0.8 Lithium toxicity สามารถท�ำใหเ้ กดิ อาการชกั เพ้อ (delirium) mEq/liter โคมา่ และเสยี ชวี ติ ได้ ควรให้การรักษาดว้ ยยาเป็นเวลา 6 เดือน เพื่อใหก้ าร รกั ษาป้องกนั อาการมีประสทิ ธภิ าพสงู สดุ SODIUM VALPROATE เรม่ิ ที่ 500 mg ตอ่ วัน พบไดบ้ อ่ ย : งว่ ง ปวดหวั มอื สนั่ เดนิ เซ คลน่ื ไส้ อาเจยี น ทอ้ งเสยี ระวงั การใชย้ าในผู้ป่วย : ทเ่ี ป็นหรือสงสยั วา่ เปน็ โรคตบั หากสามารถ เพิม่ ขนาดอย่างช้า ๆ ถึง 1000-2000 mg ตอ่ วนั น�ำ้ หนักขึ้น ผมร่วงชั่วคราว ท�ำไดค้ วรตดิ ตามการท�ำงานของตบั (liver function tests) และ (สูงสุดท่ี 60 mg/kg/day) ผลขา้ งเคยี งทร่ี นุ แรง : การท�ำงานของตบั ผดิ ปกติ เกลด็ เลอื ดตำ่� เกล็ดเลอื ด (platelets) การใช้ยา : แบบกิน (p.o.) (thrombocytopenia)เมด็ เลอื ดขาวตำ่� (leucopenia)งว่ งนอน/ การเกิดปฏิกิริยาระหวา่ งยา : ระดับยา valproate ลดลงได้จาก HIV เป็นยาทางเลือกทีเ่ หมาะกับผปู้ ่วย HIV/AIDS สับสน (drowsiness/confusion) ตับวาย (liver failure) ยา carbamazepine และระดบั ยาเพิม่ ขน้ึ ไดจ้ ากยา aspirin เนอื่ งจากปฏิกิริยาระหว่างยาต�่ำ ตบั ออ่ นอกั เสบแบบมเี ลอื ดออก (hemorrhagic pancreatitis) PSYCHOSES 43

PSYCHOSES การดแู ลรักษา (Management) 44 PSY 2 ชือ่ ยา ขนาดยา ผลข้างเคยี ง ข้อหา้ มใช้/ขอ้ ควรระวงั CARBAMAZEPINE เริ่มท่ี 200 mg ตอ่ วนั พบไดบ้ ่อย : งว่ ง สับสน มึน เดนิ เซ ตาลาย คลนื่ ไส้ อาเจียน หา้ มใช้ในผู้ป่วย : ประวัติโรคเลือด โรคไต โรคตบั หรอื โรคหวั ใจ เพิ่มได้ถงึ 200 mg ตอ่ สัปดาห์ ถึง 400-600 mg ทอ้ งเสีย และเมด็ เลือดขาวตำ�่ แบบไมร่ า้ ยแรง ต่อวัน แบง่ ให้สองคร้งั ตอ่ วัน (สงู สุด 1200 mg (benign leucopenia) การเกดิ ปฏกิ ริ ิยาระหวา่ งยา : ต่อวนั ) – อาจลดผลของฮอรโ์ มนในยาคมุ ก�ำเนดิ ยากดภมู คิ ุ้มกัน ยากนั ชัก การใช้ยา : แบบกิน (p.o.) ผลขา้ งเคยี งทร่ี นุ แรง : พิษตอ่ ตบั การน�ำคลืน่ ไฟฟา้ หัวใจชา้ ลง ยารกั ษาโรคจิต เมธาโดน และยาต้านไวรัสบางชนดิ (cardiac conduction delay) ระดบั โซเดยี มตำ่� ผน่ื แบบรนุ แรง – ระดับของยาเพม่ิ ขึน้ ไดจ้ ากยา antifungals และ antibiotics หมายเหตุ : อาจตอ้ งมกี ารปรบั ขนาดยาหลงั จากใชย้ า บางชนิด ได้ 2 สัปดาห์ เน่ืองจากตัวยามีการปรับเปล่ียนการ เผาผลาญ (metabolism) ของตัวยาเอง ตารางที่ 4 : ทบทวนการกินยาต่อเนื่อง ผลข้างเคียง และการปรบั ขนาดยาตามอาการ/อาการแสดง ลกั ษณะทางคลินิก ขอ้ แนะน�ำปฏิบตั ิ ผู้ป่วยไมส่ ามารถทนการใช้ยา antipsychotic ได้ เชน่ ลดขนาดยา antipsychotic ลง ผูป้ ่วยมีอาการ extrapyramidal symptoms (EPS) หากยงั มีผลขา้ งเคียงยงั มีอยู่ พิจารณาเปลีย่ นยา antipsychotic ชนดิ อ่นื หรือผลข้างเคยี งท่รี นุ แรงอนื่ ๆ พจิ ารณาเพ่มิ ยา anticholinergic ในระยะสั้นเพื่อรักษาอาการ EPS หากวธิ ีการข้างต้นไม่ได้ผลหรือผ้ปู ว่ ยมีอาการรนุ แรง (ดทู ี่ ตารางที่ 2) กนิ ยาไม่สม�ำ่ เสมอ พูดคุยกับผู้ปว่ ยและญาติถึงเหตผุ ลในการกินยาไมส่ มำ่� เสมอ ไมต่ อบสนองตอ่ การรกั ษา (อาการคงทหี่ รอื แยล่ ง) ใหข้ อ้ มูลถึงความส�ำคญั ในการรกั ษาด้วยยา แม้จะกินยาอยา่ งสมำ�่ เสมอ พจิ ารณาทางเลอื กการใช้ยารกั ษาโรคจติ แบบฉีด (depot/long-acting injectable antipsychotic) หลักจากทไี่ ด้อธบิ ายถึงความเสี่ยงทีอ่ าจเกดิ ผลขา้ งเคียงของยา ในรปู แบบกนิ เทียบกับยาในรูปแบบฉดี ตรวจสอบวา่ ผู้ป่วยไดร้ บั ยาในขนาดท่มี ปี ระสทิ ธผิ ลต่อการรักษา หากขนาดยาต่�ำไป ให้เพิม่ ขนาดยาอย่างชา้ ๆ ใหถ้ งึ ระดบั ตำ่� สุดที่มปี ระสทิ ธผิ ลในการรักษาเพอ่ื ลด ความเส่ียงในการเกดิ ผลข้างเคยี ง สอบถามเกี่ยวกบั การใช้แอลกอฮอลห์ รือสารเสพติด และหาวิธลี ดการใชแ้ อลกอฮอล์ และสารเสพติด ไปท่ี SUB สอบถามเกยี่ วกบั เหตุการณ์ที่ตึงเครยี ดในช่วงท่ผี ่านมาซึ่งสามารถท�ำใหอ้ าการแยล่ ง และหาวิธีลดความเครยี ด ตรวจสอบอาการอกี คร้ังเพือ่ หาสาเหตทุ างดา้ นรา่ งกายหรือโรค MNS อื่น ๆ ไปท่ี PSY 1 ดทู ี่ STEP 1 พิจารณาให้ risperidone แทน haloperidol หรือ chlorpromazine หากไม่มีขอ้ จ�ำกดั ค่าใชจ้ ่าย หากผปู้ ่วยไมต่ อบสนองตอ่ การรักษาในขนาดยาและระยะเวลาการใช้ยาที่เหมาะสม ในการใชย้ าแล้วมากกว่าหนึง่ ชนดิ โดยใช้ยาในแต่ละคร้งั เพียงหนึ่งชนิด จงึ จะพิจารณาให้ยา antipsychotic พรอ้ มกนั สองชนดิ แนะน�ำให้อยูภ่ ายใต้ค�ำแนะน�ำปรึกษาของจิตแพทย์ และการตดิ ตามอาการอยา่ งใกล้ชิด พิจารณาปรึกษาจิตแพทย์ในการใช้ยา clozapine ในผู้ปว่ ยท่ีไม่ตอบสนองต่อการรักษาดว้ ยยา antipsychotic ใด ๆ ในขนาดและระยะเวลาทีเ่ หมาะสม โดยใหย้ า clozapine ภายใตค้ �ำแนะน�ำปรกึ ษาของจติ แพทยเ์ ทา่ นน้ั และตอ้ งสามารถตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารไดเ้ ปน็ ประจ�ำ เพราะมคี วามเสย่ี งในการเกดิ อนั ตราย ถงึ ชวี ติ ไดจ้ ากภาวะเมด็ เลอื ดขาวตำ�่ ชนดิ agranulocytosis

ตารางที่ 5 : การดแู ลรักษาผปู้ ว่ ยที่มีอาการ กระสับกระสา่ ย และ/หรือ มพี ฤติกรรมก้าวร้าว (กAาSรปSEรSะSเมMินE NT) (กCาOรสMื่อMสาUรN ICATION) (กSาEรDทA�ำ ใTหIOส้ งNบAแNลDะกUาSรEใชOย้ าF MEDICATION) พยายามสือ่ สารกับผู้ปว่ ย ความปลอดภัยตอ้ งมาก่อน! ท�ำให้ผูป้ ่วยสงบเพ่ือป้องกันการบาดเจบ็ ประเมินเพ่ือหาสาเหตุ : อยใู่ นความสงบและชักชวนให้ผ้ปู ่วยไดพ้ ูดเกีย่ วกับขอ้ กงั วล อาการกระสับกระส่ายจากโรคจิตหรือแมเนีย พิจารณาใช้ – ตรวจระดับนำ้� ตาลในเลอื ด หากพบวา่ น�้ำตาลต่ำ� ใหก้ ลูโคส ของตน haloperidol 2 mg ชนิดกนิ /ชนิดฉดี เข้ากล้าม ทกุ ชว่ั โมง ได้ถงึ – ตรวจสัญญาณชพี เชน่ ไข้ และความเขม้ ข้นของออกซิเจน ใช้น�้ำเสยี งท่ีสงบและพยายามแกไ้ ขขอ้ กังวลของผู้ป่วย 5 ครัง้ (สงู สุด 10 mg) ในเลอื ด (oxygen saturation) หากจ�ำเปน็ ให้ออกซเิ จน ถ้าเปน็ ไปได้ ขอ้ ควรระวงั : haloperidol ในขนาดสงู ท�ำใหเ้ กดิ ภาวะกลา้ มเนอ้ื – ประเมนิ ภาวะเพ้อ (delirium) และสาเหตทุ างกายอน่ื ฟังอยา่ งตัง้ ใจ และให้เวลาแกผ่ ปู้ ่วย บิดเกร็ง (dystonic reactions) ได้ หากเกิดขึ้นให้ใช้ยา เช่น การถูกสารพษิ หา้ มหัวเราะใส่ผู้ป่วย trihexyphenidyl เพอื่ รกั ษาปฏิกิรยิ าเฉยี บพลันดงั กล่าว – ประเมนิ การดืม่ สรุ าและใช้สารเสพตดิ ไมแ่ สดงความก้าวรา้ วกลบั อาการกระสับกระส่ายจากการใช้สารเสพติด เช่น จากภาวะ พจิ ารณาวา่ เกดิ จากภาวะเมาสารกระตุน้ ประสาท พยายามหาสาเหตขุ องปญั หาและหาทางแก้ไขใหแ้ กผ่ ปู้ ่วย ถอนพิษแอลกอฮอล์/สารกดประสาท (alcohol/sedative (stimulant intoxication) และ/หรือภาวะถอนพษิ ใหญ้ าติและเจา้ หนา้ ท่อี ่ืน ๆ มีส่วนร่วม withdrawal) หรือภาวะเมาสารกระตุ้นประสาท (stimulant แอลกอฮอล/์ สารกดประสาท (alcohol/sedative แยกผทู้ ี่อาจกระตนุ้ ให้เกิดอาการก้าวร้าวใหอ้ อกจากสถานการณ์ intoxication) ใหใ้ ช้ diazepam 10-20 mg ชนิดกินและใหซ้ ้�ำ withdrawal) ไปท่ี SUB หากได้ลองแก้ไขด้วยวิธีการต่าง ๆ ที่เป็นไปได้แล้ว ผู้ป่วยยังคงมี หากจ�ำเป็น ไปท่ี SUB – ประเมินว่าเกิดจาก psychosis หรือ manic episode พฤติกรรมก้าวร้าว อาจมีความจ�ำเป็นต้องใช้ยาเพ่ือป้องกัน in bipolar disorder ไปท่ี Assessment PSY 1 การบาดเจ็บ (ถา้ มียา) ในกรณที ีก่ า้ วร้าวรุนแรงมาก (extreme violence) – ขอความชว่ ยเหลอื จากต�ำรวจหรอื เจ้าหน้าที่ – ให้ haloperidol 5 mg ชนิดฉีดเข้ากล้าม และให้ซ้�ำได้ใน 15-30 นาที (สงู สุด 15 mg) – ปรึกษาจติ แพทย์ หากผปู้ ว่ ยยงั คงมอี าการกระสบั กระสา่ ย ตรวจสอบความเขม้ ขน้ ของออกซิเจน (oxygen saturation) สัญญาณชีพ และระดับ กลูโคสอีกครั้ง ค�ำนึงถึงสาเหตุจากการปวด ส่งต่อไปรักษา ที่โรงพยาบาล เมื่ออาการกระสับกระส่ายดีข้ึน ตรวจดูตามบทแผนภูมิหลัก (Master Chart; MC) และเลอื กบทท่ีเกย่ี วขอ้ งในการประเมิน ประชากรกลุ่มเฉพาะ ปรกึ ษาจติ แพทยเ์ พื่อให้การรกั ษา PSYCHOSES 45

PSYCHOSES การตดิ ตามการรกั ษา (Follow-up) 46 PSY 3 PSY 3 การติดตามการรักษา (Follow-up) ค�ำแนะน�ำเร่อื งความถี่ ในการนัดตดิ ตามการรักษา PSYCHOSIS 1 (โรคจติ ) การตดิ ตามอาการ ควรท�ำตอ่ เนอื่ ง ประเมนิ การตอบสนองต่อการรกั ษา ให้บอ่ ยทส่ี ดุ เทา่ ทีเ่ ป็นไปได้ อาจบอ่ ยทกุ วนั จนอาการเฉียบพลัน ผูป้ ่วยอาการดีขน้ึ หรือไม่ เร่มิ ตอบสนองตอ่ การรักษา รกั ษาตอ่ เนือ่ งตามแผนการรักษา YES NO การตดิ ตามต่อเนื่องเป็นสิ่งส�ำคญั ลดความถ่ีในการนัดติดตามการรักษา เม่ืออาการดีขึน้ สามารถติดตาม หากอาการของโรคสงบ ผปู้ ว่ ยไดร้ ับการรักษาดว้ ยยา หรอื ไม่ ทุก 1–3 เดอื น ตามความเหมาะสม นัดติดตามการรักษาตามความจ�ำเปน็ ทั้งน้ีข้ึนอยู่กับความจ�ำเป็นทางคลินิก และ YES NO ปจั จยั อนื่ ๆ ทเี่ หมาะสม เชน่ บคุ ลากรเพยี งพอ ขา้ ม ไปที่ STEP 2 หรือระยะทาง/การเดนิ ทาง ตรวจสอบวา่ ผปู้ ว่ ยกนิ ยาในขนาดยาทเ่ี หมาะสมเปน็ เร่ิมยา ANTIPSYCHOTIC ระยะเวลาอยา่ งนอ้ ย 4-6 สปั ดาห์ (ไปที่ ตารางที่ 1) นัดติดตามการรักษาอย่างใกล้ชิดจนกว่าอาการเริ่ม ตอบสนองต่อการรักษา นดั ติดตามการรักษาอยา่ งใกลช้ ิดจนกว่าอาการเร่มิ ตอบสนอง ให้ผู้ป่วยและญาติมีส่วนร่วมในการตัดสินใจและ ต่อการรกั ษา วางแผนในการรกั ษา ใหผ้ ้ปู ่วยและญาติมีสว่ นรว่ มในการตดั สนิ ใจและวางแผน ในการรกั ษา

2 การตดิ ตามการรักษาเปน็ ประจ�ำ ทบทวนการดแู ลช่วยเหลือทางจติ สงั คม หากกนิ ยาอยู่ ทบทวนความสม�่ำเสมอในการกนิ ยา ผลข้างเคยี งของยา และขนาดยา (ตารางท่ี 4) ตรวจวัดนำ้� หนัก ความดนั เลอื ด และระดบั น�ำ้ ตาลในเลอื ด หากผู้ป่วยเร่ิมใช้ยาตัวอื่นให้ตรวจสอบโอกาสเกิดปฏิกิริยาระหว่างยา (drug-drug interactions) และให้ทบทวนการปรบั ขนาดยา สอบถามอาการที่เร่ิมเกิดข้ึนในคร้ังนี้ คร้ังที่เป็นก่อนหน้าน้ี และรายละเอียดข้อมูล การรักษาทีผ่ า่ นมาและการรกั ษาปจั จุบนั 3 การพจิ ารณาหยุดยา ผปู้ ว่ ยมอี าการโรคจติ ครง้ั แรกหรอื ผปู้ ว่ ยทกี่ ลบั มาเปน็ ซำ้� ผู้ป่วยทมี่ อี าการโรคจิตอยา่ งต่อเนอ่ื ง หรือผู้ป่วยทมี่ ีอาการโรคจติ แยล่ ง มากกวา่ 3 เดือน พิจารณาหยดุ ยา พจิ ารณาหยุดยา เมื่อผูป้ ว่ ยอาการสงบ (Full Remission) หลงั จากท่ีอาการหายสนทิ แล้วเป็น 12 เดือน เปน็ เวลานานหลายปี PSYCHOSES พูดคุยกับผู้ป่วยและครอบครัว ถึงความเส่ียงในการกลับป่วยซ�้ำ (relapse) และความเสี่ยงในการเกิด ผลข้างเคยี งจากการใชย้ าในระยะยาว หากเปน็ ไปได้ใหป้ รกึ ษาจติ แพทย์ คอ่ ย ๆ ลดขนาดยาอยา่ งช้า ๆ เมอ่ื ต้องหยดุ ยา ให้ความรแู้ ก่ผปู้ ว่ ยและสมาชิกครอบครัว ถงึ การสงั เกตอาการเบือ้ งตน้ ก่อนท่จี ะกลบั ปว่ ยซ�ำ้ แนะน�ำใหต้ ดิ ตามทางคลนิ กิ อย่างใกลช้ ดิ 47

PSYCHOSES การติดตามการรักษา (Follow-up) 48 PSY 3 PSY 3 การติดตามการรักษา (Follow-up) ค�ำแนะน�ำเรอื่ งความถใี่ นการตดิ ตาม MANIC EPISODE IN BIPOLAR DISORDER การรักษา (ภาวะแมเนียในโรคอารมณส์ องขวั้ ) 1 ส�ำหรับผ้ปู ่วยท่ีมีอาการแมเนยี ใหเ้ รมิ่ ติดตามการรักษาบ่อยที่สุดเท่าท่ีจะ ประเมนิ การตอบสนองต่อการรกั ษา เป็นไปได้ จนกระทั่งอาการตอบสนอง ตอ่ การรกั ษา เมอ่ื ตอบสนองตอ่ การรกั ษา นดั ติดตามจนกระทงั่ อาการสงบ ผปู้ ่วยอาการดขี ้นึ หรือไม่ ใหต้ ิดตามการรกั ษาทกุ 1-3 เดอื น ให้การรกั ษาด้วยยาตอ่ เนอ่ื งอยา่ งน้อย 2 ปี ส�ำหรบั ผปู้ ว่ ยทไ่ี มไ่ ดอ้ ยใู่ นภาวะแมเนยี YES NO หรอื ซมึ เศรา้ ตดิ ตามการรกั ษาอยา่ งนอ้ ย ทุก 3 เดือน ปรบั นัดหมายให้บอ่ ยขน้ึ ข้าม ไปท่ี STEP 2 ผปู้ ่วยได้รบั การรกั ษาด้วยยา หรือไม่ หากจ�ำเป็น เฝ้าระวังการกลับป่วยซ�้ำ ค�ำแนะน�ำทางคลินกิ อย่างใกลช้ ิด YES NO หากมีการเปลี่ยนยา ให้คงยาตัวแรก หากเหมาะสมพจิ ารณาเรม่ิ ใหก้ ารรกั ษาดว้ ยยา และให้รว่ มกับยาตัวท่ีสอง เป็นเวลา ตรวจสอบขนาดยาและผลข้างเคยี ง ไปที่ ตารางที่ 1 หรือ ตารางที่ 3 ทบทวนการดแู ลชว่ ยเหลอื ทางจติ สงั คม 2 สปั ดาห์ หลังจากน้ันคอ่ ย ๆ ลดยา ตรวจสอบว่าผู้ป่วยกินยาในขนาดยาท่ีมีประสิทธิผลเป็นระยะเวลา ประเมินปัญหาจากภาวะทางกายอืน่ ตวั แรกจนกระท่ังหยดุ ยา อย่างนอ้ ย 4-6 สัปดาห์ หากผู้ป่วยได้รับยาในขนาดท่ีมีประสิทธิผลเป็นเวลานาน 4-6 สัปดาห์ แล้วอาการยังไม่ดขี ้ึน พจิ ารณาเปลีย่ นเปน็ ยาชนดิ อ่นื ดูที่ ตารางท่ี 3 หากการตอบสนองต่อการรักษายังไม่ดี ใหป้ รกึ ษาจิตแพทย์

2 การติดตามการรกั ษาเปน็ ประจ�ำ ทบทวนและใหก้ ารดแู ลช่วยเหลอื ทางจิตสังคม หากกนิ ยาอยู่ ใหท้ บทวนความสมำ่� เสมอในการกนิ ยา ผลขา้ งเคยี ง และขนาดของยา ดทู ่ี ตารางท่ี 4 ตรวจวดั นำ�้ หนกั ความดนั เลอื ด และระดับน้ำ� ตาลในเลอื ด หากผปู้ ว่ ยเริ่มใชย้ าตัวอ่ืนให้ตรวจสอบโอกาสเกิดปฏิกิริยาระหวา่ งยา (drug-drug interactions) และพิจารณาทบทวนปรับขนาดยา 3 การพิจารณาหยดุ ยา ผ้ปู ่วยไมม่ อี าการของ bipolar disorder (full remission) อยา่ งน้อยสองปี หรอื ไม่ พิจารณาหยดุ ยา YES NO ติดตามและประเมนิ การรักษาเปน็ ประจ�ำ – พูดคุยกับผู้ปว่ ย/ญาตถิ งึ ความเสย่ี งของการหยุดยา – ปรกึ ษาจติ แพทยใ์ นการตดั สนิ ใจหยดุ ยาหลงั จากทร่ี กั ษาในระยะ 49 คงสภาพ (maintenance treatment) มาเป็นเวลานาน 2 ปี – คอ่ ย ๆ ลดขนาดยาแต่ละระยะนานเป็นสปั ดาหห์ รอื เดือน PSYCHOSES

PSYCHOSES 50

(EโรPคILลEมPชSกั Y) โรคลมชักเป็นโรคไม่ติดต่อเร้ือรังของสมอง มีลักษณะคือมีอาการชัก อาการชักมีสาเหตุมาจากความผิดปกติของกระแสไฟฟ้าในสมอง ที่ไม่มีเหตุนำ� (unprovoked seizures) โรคลมชักเป็นหน่ึงในโรค แบ่งเป็น 2 ชนิด ได้แก่ ชักแบบมีเกร็งกระตุก (convulsive) และ ที่พบบ่อยที่สุดของโรคทางระบบประสาท ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่ได้รับ ชักแบบไม่มีเกร็งกระตุก (non-convulsive) โรคลมชักแบบไม่มีเกร็ง การรักษาอย่างเหมาะสม สามารถควบคุมอาการได้ดี กระตกุ (non-convulsive epilepsy) แสดงออกโดยมกี ารเปลย่ี นแปลง โรคลมชักเกิดได้จากหลายสาเหตุ อาจเป็นจากพันธุกรรม อาจเกิด สติรับรู้ ส่วนโรคลมชักแบบมีเกร็งกระตุก (convulsive epilepsy) ในผู้ป่วยท่ีมีประวัติได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะขณะคลอด หรือได้รับ แสดงออกโดยมีการเคล่ือนไหวที่ผิดปกติ เช่น ร่างกายเกร็งและส่ัน บาดเจ็บทางสมอง (รวมไปถึงอุบัติเหตุท่ีศีรษะหรือโรคเส้นเลือด ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักจะถูกตีตรา และมีความเส่ียงการเจ็บป่วย และเสียชีวิต ในสมอง) หรือการติดเช้ือในสมอง แต่ในบางรายอาจไม่สามารถระบุ สูงกว่า ในบทนี้ขอกล่าวเฉพาะในส่วนของโรคลมชักแบบเกร็งกระตุก สาเหตุที่ชดั เจนได้ (convulsive epilepsy) เทา่ น้นั หมายเหตุ (ผแู้ ปล) : หนงั สือแนะน�ำ กาญจนา อ๋ันวงศ์. บรรณาธิการ. แนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชัก สำ�หรับแพทย์. [Clinical Practice Guideline of Epilepsy]. กรุงเทพ : สถาบัน ประสาทวทิ ยา ; 2559. EPILEPSY 5511

EPILEPSY 52 EPI EPI Quick Overview การเกิดอาการชักเฉยี บพลนั จะต้องไดร้ ับการรกั ษาและดแู ลช่วยเหลอื อยา่ งฉุกเฉิน การประเมนิ การดแู ลรกั ษา (ASSESSMENT) (MANAGEMENT) ภาวะฉกุ เฉิน : มาตรฐานการดแู ลรกั ษา (Management Protocol) และประชากรกล่มุ เฉพาะ ประเมินและดแู ลรกั ษาภาวะชกั เฉยี บพลนั (acute convulsion) 1. โรคลมชัก (Epilepsy) 2. ประชากรกลุม่ เฉพาะ (หญิงวยั เจรญิ พันธุ์ เดก็ และวยั รนุ่ และผู้ทต่ี ดิ เชื้อ HIV) ประเมินว่าผูป้ ่วยมีการชักแบบเกรง็ กระตกุ (convulsive seizures) หรือไม่ ประเมินหาสาเหตเุ ฉยี บพลัน (acute cause) การดแู ลชว่ ยเหลอื ทางจติ สังคม (Psychosocial Intervention) (เช่น การตดิ เชื้อทางระบบประสาท การบาดเจบ็ ฯลฯ) การรกั ษาดว้ ยยา (Pharmacological Intervention ประเมินว่าผ้ปู ่วยเป็นโรคลมชกั โดยมีสาเหตุอ่นีื ที่เปน็ พนื้ ฐาน (underlying cause) หรือไม่ (จากการซักประวัติและตรวจรา่ งกาย) การติดตามการรกั ษา ประเมินว่ามีภาวะ MNS ร่วมหรอื ไม่ (FOLLOW-UP)

EPI ภาวะฉุกเฉิน (EMERGENCY) ค�ำแนะน�ำทางคลนิ ิก ผปู้ ่วยมาด้วยอาการชัก (convulsion) หรอื ไมต่ อบสนองต่อการกระตนุ้ (unresponsive) การประเมินและการดูแลรักษา ควรทำ�ไปพรอ้ มกนั และเกร็ง 1 มีอาการแสดงใด ๆ ทบ่ี ่งบอกวา่ ไดร้ ับบาดเจ็บทศี่ รี ษะหรอื คอ หรอื ไม่ NO YES ระวงั ให้ศีรษะและคออยูน่ ่งิ ๆ 2 ใหเ้ ปดิ เสน้ เลอื ดต่อสายน�ำ้ เกลอื (IV) เตรยี มไว้ ส�ำหรับการให้ยาหรือสารน้�ำ (หากสามารถท�ำได)้ ตรวจสอบ ทางเดนิ หายใจ (AIRWAY) การหายใจ (BREATHING) การไหลเวียนเลือด (CIRCULATION); ABCs ห้ามปลอ่ ยผ้ปู ่วยไว้ตามล�ำพัง ตรวจสอบให้แน่ใจวา่ ไมม่ สี ิง่ ขวางกั้นทางเดินหายใจ สามารถหายใจไดด้ แี ละชพี จรสมำ�่ เสมอ ตรวจวดั ความดนั เลอื ด (BLOOD PRESSURE) อุณหภมู ิ (TEMPERATURE) และ หา้ มเอาสิ่งใดเขา้ ในปากผูป้ ว่ ย อัตราการหายใจ (RESPIRATORY RATE) ส�ำหรับผปู้ ่วยทอ่ี าจจะได้รับบาดเจ็บท่ีศรี ษะ การตดิ เช้อื ในระบบ จบั ระยะเวลาการชักตงั้ แตเ่ รมิ่ ตน้ (หากสามารถท�ำได้) ประสาท (มีไข)้ หรอื มอี าการแสดงความผดิ ปกติของสมองเฉพาะท่ี ตรวจสอบใหแ้ น่ใจวา่ ผปู้ ่วยอย่ใู นสถานท่ที ีป่ ลอดภัยและหากสามารถท�ำได้ให้จดั ท่า (focal deficit) ใหร้ ีบน�ำส่งโรงพยาบาลอยา่ งเรง่ ดว่ น ผ้ปู ว่ ยนอนตะแคงขา้ งเพื่อช่วยเรอื่ งการหายใจ ปลดเนกไทหรอื เส้ือรอบบริเวณคอ ถอดแวน่ ตา และรองศรี ษะดว้ ยของนิม่ ๆ (ถา้ มี) EPILEPSY 53

EPILEPSY ภาวะฉุกเฉิน (Emergency) 54 EPI 3 ประชากรกล่มุ เฉพาะ : หญิงตัง้ ครรภ์/หลงั คลอดบุตร ผปู้ ่วยต้งั ครรภม์ านานกว่า 4 เดอื น (ไตรมาสสอง) หรือหลงั คลอดบุตรไม่เกิน 1 สปั ดาห์ และไม่มีประวัตขิ องโรคลมชกั มากอ่ น ใช่หรือไม่ ครรภ์เป็นพษิ สไงดสยั้ (ECLAMSIA) YES NO ให้ magnesium sulphate 10 g ฉีดเขา้ ทาง 4 กล้ามเน้ือ (i.m.) ถา้ ความดนั เลอื ดตวั ลา่ ง > 110 mmHg ให้ยาเพอื่ หยุดการชกั ให้ hydralazine 5 mg ทางเสน้ เลอื ดอยา่ งชา้ ๆ (3-4 นาที) ให้ซ้ำ� ทุก 30 นาที จนกระทัง่ ความดัน ถ้าไมส่ ามารถใหย้ าทางเสน้ เลอื ดได้ ถา้ สามารถใหย้ าทางเสน้ เลือดได้ เลือดตวั ล่าง ≤ 90 mmHg; ไมค่ วรให้รวมท้ังหมดเกิน 20 mg สง่ ตอ่ โรงพยาบาลอยา่ งเรง่ ด่วน (urgently) ให้ : เร่ิมใหน้ ้ำ� เกลอื (normal saline) อยา่ งชา้ ๆ (30 หยด/นาท)ี diazepam ทางทวารหนกั ให้ glucose ทางเสน้ เลอื ด (ผใู้ หญ่ 10 mg, เด็ก 1 mg/อายเุ ป็นปี) (ผใู้ หญ่ 25-50 ml ของ 50%; glucose เดก็ 2-5 ml/kg ของ 10% glucose) หรอื ใหย้ าฉกุ เฉิน : midazolam ทางกระพุ้งแกม้ /ทางจมูก – diazepam 10 mg ทางเส้นเลอื ด (เดก็ 1 mg/อายเุ ป็นปี) หรือ (ผใู้ หญ่ 5-10 mg, เดก็ 0.2 mg/kg) – lorazepam 4 mg ทางเสน้ เลอื ด (เดก็ 0.1 mg/kg)

5 ไปท่ี EPI 1 (การประเมนิ ) ไปท่ี EPI 1 (การประเมิน) อาการชักหยุดภายใน 10 นาที EPILEPSY หลงั จากให้ยาฉุกเฉนิ คร้ังแรก (1st dose) หรอื ไม่ NO YES ให้ยาฉกุ เฉนิ ครัง้ ที่ 2 (2nd dose) 6 อาการชกั หยดุ หรือไม่ NO YES ส่งตอ่ ไปยงั โรงพยาบาลอยา่ งเร่งด่วน ไม่ควรใหย้ าฉุกเฉินเกนิ 2 รอบ 55

EPILEPSY ภาวะฉกุ เฉิน (Emergency) 56 EPI 7 ผปู้ ่วยอยู่ในภาวะชกั ตอ่ เนื่อง (STATUS EPILEPTICUS) หรอื ไม่ อาการชักยังคงอยูห่ ลังจากไดย้ าฉุกเฉินไป 2 คร้งั แลว้ หรือ ไม่ฟนื้ คนื สตเิ ป็นปกตริ ะหว่างการชัก ขา้ มไปที่ STEP 10 NO YES ค(SิดTถึงAภTาUวSะชEPกั IตL่อEเPนT่ือICงUS) (เชน่ การชกั หยุดหลังจากท่ีไดร้ ับ ควรให้การรกั ษาในโรงพยาบาล ยาฉกุ เฉินคร้ังท่ี 2 เมื่อมาถึงโรงพยาบาล) 8 ตรวจสอบทางเดินหายใจ (AIRWAY) การหายใจ (BREATHING) และ การไหลเวยี นโลหิต (CIRCULATION); ABCs ให้ oxygen เฝา้ ระวังอยา่ งตอ่ เนือ่ งวา่ ผู้ป่วยจ�ำเป็นตอ้ งใส่ทอ่ ชว่ ยหายใจ/เครอ่ื งชว่ ยหายใจ 9 ให้ยาต่อไปนช้ี นิดใดชนดิ หนง่ึ ทางเสน้ เลือด VALPROIC ACID: PHENYOTIN: 20 mg/kg ทางเส้นเลอื ดคร้งั เดียว ใหไ้ ด้ขนาดสงู สดุ 1 g นานเกิน 30 นาที 15-20 mg/kg ทางเสน้ เลอื ด จนถึงขนาดสงู สดุ 1 g นานเกิน 60 นาที PHENOBARBITAL: – ควรเปิดเส้นเลือดอีกเสน้ หนึ่ง (คนละเสน้ กับการให้ DIAZEPAM) 15-20 mg/kg ทางเส้นเลือด จนถงึ ขนาดสูงสดุ 1 g นานเกนิ 100 mg/min PHENYTOIN เปน็ สาเหตุส�ำคัญที่ทำ� ใหเ้ กดิ อันตรายได้หากยาออกนอกเสน้ เลือด *ถ้าไมส่ ามารถให้ทางเส้นเลือด สามารถให้ฉีดเข้ากลา้ มเนือ้ ได้ ต้องตรวจสอบเส้นเลือดไม่ใหย้ าซึมร่ัวออกนอกเส้น (ใช้ขนาดยาเทา่ กับการให้ทางเสน้ เลอื ด)

อาการชกั หยุดหรือไม่ ใชย้ าอีกชนดิ หนึ่ง (ถา้ ม)ี หรือเพ่ิม phenytoin 10 mg/kg NO YES (ใหน้ านมากกวา่ 30 นาที) เฝา้ ระวงั ภาวะกดการหายใจ (respiratory depression) ความดันเลอื ดต่ำ� (hypotension) หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ (arrhythmia) 10 ประเมนิ (และใหก้ ารรกั ษาอยา่ งเหมาะสม) ในภาวะอน่ื ๆ ทีอ่ าจเป็นสาเหตุของอาการชัก : - ติดเช้ือทางระบบประสาท (มไี ข้ คอแข็งเกรง็ ปวดศรี ษะ สับสน) - ใชส้ ารเสพติด (ภาวะถอนพิษสรุ า หรอื ใช้ยาเสพติด) - การบาดเจ็บ - ความผิดปกติของเมตาโบลิก (โซเดียมในเลือดสูง หรอื นำ�้ ตาลในเลอื ดตำ่� ) - ความผิดปกตขิ องเสน้ เลอื ดในสมอง (stroke) มอี าการแสดงความผดิ ปกติเฉพาะสว่ น (focal deficit) - เนือ้ งอก (มอี าการแสดงความผดิ ปกติเฉพาะส่วน ; focal deficit) - เคยเปน็ โรคลมชกั (หรือมปี ระวัตชิ กั มากอ่ น) สง่ ตอ่ แพทย์เฉพาะทาง อาการชกั หยุดหรอื ไม่ ไปท่ี EPI 1 (การประเมนิ ) เพื่อประเมินวินจิ ฉัยตอ่ ไป NO YES EPILEPSY 57

EPILEPSY การประเมิน (Assessment) 58 EPI 1 EPI 1 การประเมิน (Assessment) ค�ำแนะน�ำทางคลนิ กิ อาการน�ำท่พี บบ่อยของโรคลมชัก (EPILEPSY) การเปน็ ลม (syncope) หรอื อาการคลา้ ยชกั (pseudoseizures)  การเคล่ือนไหวแบบกระตกุ หรือชกั : ค�ำนงึ ถงึ ในการประเมนิ เบอ้ื งตน้ ในระหว่างอาการชกั มีอาการต่อไปน้ี และในกรณที ก่ี ารรกั ษาไมไ่ ดผ้ ล - หมดสติ หรือ ระดบั การรสู้ กึ ตวั ผดิ ปกติ - แขง็ เกร็ง (stiffness) ตวั แข็ง (rigidity) การเปน็ ลมชว่ั ครู่ (syncopal spells) - กัดลิน้ มีการบาดเจ็บ ปัสสาวะหรอื อจุ จาระราด มกั พบอาการหนา้ แดง (flushing)  หลงั จากการชัก : ออ่ นเพลีย ซึม ดูงว่ ง สับสน มีพฤติกรรมท่ผี ดิ ปกติ เหงอ่ื ออก ซดี และบางครงั้ มหี นา้ มดื กอ่ นเรมิ่ เปน็ ลม อาจมสี นั่ เลก็ นอ้ ย ปวดศีรษะ ปวดกล้ามเนื้อ หรือออ่ นแรงซกี ใดซีกหน่ึงของร่างกาย ในตอนทา้ ย 1 อาการคลา้ ยชกั (pseudoseizures) มกั พบไดบ้ อ่ ยโดยมคี วามเครยี ด ผูป้ ่วยมอี าการชัก (convulsive seizures) หรือไม่ เปน็ ตวั กระตนุ้ แตล่ ะครง้ั ทเี่ ปน็ มกั มี อาการนาน และพบรว่ มกบั อาการ ผู้ป่วยชกั แบบมเี กร็งกระตุก (convulsive movements) กระตกุ ทไี่ มเ่ ปน็ จงั หวะของรา่ งกาย นานมากกว่า 1-2 นาที หรอื ไม่ อาจจะปดิ ตา และมอี าการสนั่ บรเิ วณ เชงิ กรานโดยทวั่ ไปหลงั เปน็ แลว้ NO YES มกั กลบั เขา้ สภู่ าวะปกตไิ ดอ้ ยา่ งรวดเรว็ หากสงสยั pseudoseizures ไปที่ OTH ไม่คิดถงึ ภาวะชัก (convulsive seizures) ปรกึ ษาผูเ้ ช่ียวชาญเฉพาะทาง หากมีอาการชักคร้ังต่อไป ติดตามการรกั ษาใน 3 เดือน

ผู้ปว่ ยมีอาการต่อไปนอี้ ยา่ งนอ้ ย 2 ขอ้ ในระหว่างการชกั ครง้ั น้ี หรือไม่ - หมดสติ หรอื ระดบั ความรูส้ กึ ตวั เสยี ไป - ปัสสาวะหรอื อุจจาระราด - แขง็ เกรง็ ตัวเกร็ง - หลังการชัก : อ่อนเพลีย ซมึ ดงู ว่ ง สับสน พฤติกรรมผดิ ปกติ - กดั ล้นิ ตวั เอง มกี ารบาดเจ็บของร่างกาย ปวดศรี ษะ ปวดกลา้ มเน้ือ ออ่ นแรงซีกใดซกี หนง่ึ ของร่างกาย ไมค่ ิดถงึ ภาวะชัก (convulsive seizures) NO YES ปรึกษาผเู้ ช่ียวชาญเฉพาะทางหากมอี าการกลับเปน็ ซำ้� (CONVสUงLสSัยIVภEาวSะEชIZกั URES) ตดิ ตามการรกั ษาใน 3 เดือน 2 มีสาเหตเุ ฉียบพลนั หรอื ไม่ (acute cause) มีการตดิ เช้อื ในระบบประสาทหรอื มสี าเหตขุ องการชักอื่น ๆ หรือไม่ ตรวจสอบอาการและอาการแสดงตอ่ ไปน้ี : – มีไข้ – มอี าการระคายเคอื ง – การบาดเจบ็ ที่ศีรษะ – ภาวะเป็นพษิ (intoxication) – ปวดศรี ษะ เยื่อหุม้ สมอง (meningeal – ความผดิ ปกตขิ องเมตาโบลิก (เช่น นำ้� ตาล หรือภาวะถอนพิษ (withdrawal) – สับสน irritation) เชน่ คอแข็งเกร็ง ในเลือดตำ่� หรือ โซเดียมในเลอื ดต�่ำ) จากแอลกอฮอล์ หรือสารเสพตดิ YES NO สงสยั โรคลมชัก (EPILEPSY) EPILEPSY 59

EPILEPSY การประเมิน (Assessment) 60 EPI 1 ผ้ปู ่วยเปน็ เด็กอายุ 6 เดือน ถึง 6 ปี ประเมนิ และรักษาภาวะทางกาย ขา้ มไปท่ี STEP 3 และมไี ขร้ ว่ มด้วย หรือไม่ สง่ ตอ่ ไปยังโรงพยาบาล ในกรณีทม่ี ีการบาดเจบ็ ท่ศี ีรษะ อาการชกั นั้น มลี ักษณะตอ่ ไปนหี้ รอื ไม่ เย่ือห้มุ สมองอักเสบและภาวะเมตาโบลกิ – ต�ำแหนง่ : เริม่ จากส่วนใดส่วนหนง่ึ ของรา่ งกาย ผดิ ปกติ (หากสามารถท�ำได้) – ระยะเวลา : เป็นนานมากกว่า 15 นาที ยังไม่จำ� เป็นตอ้ งใหย้ ากนั ชกั – การเป็นซ้�ำ : เปน็ มากกวา่ 1 ครง้ั ในการเจบ็ ป่วยครั้งน้ี ตดิ ตามการรักษาใน 3 เดือน เพ่ือประเมินวา่ เปน็ โรคลมชกั NO YES (epilepsy) หรอื ไม่ COMPภLาEวXะชFักEจBาRกILไขE้แSบEบIZURE แสบง่ ตบอ่ ผโปู้รงว่ พยยในาบาลเพือ่ รกั ษา *ดแู นวทางเวชปฏิบัติโรคลมชกั สำ� หรบั แพทย์ หนา้ 62 เร่ือง แนวทางเวชปฏิบัตกิ ารดูแลเดก็ ที่มไี ขแ้ ละอาการชกั ภาวะชักจากไขแ้ บบ SIMPLE FEBRILE SEIZURE หาสาเหตุ สงั เกตอาการอย่างนอ้ ย 24 ชั่วโมง ไม่จ�ำเปน็ ตอ้ งให้ยากันชกั

3 ค�ำแนะน�ำทางคลนิ ิก ผู้ปว่ ยเป็นโรคลมชกั (epilepsy) หรือไม่ ถามเกยี่ วกบั : – ความถ่ีของการชกั ผปู้ ่วยมีอาการชักอยา่ งนอ้ ย 2 ครัง้ ในสองวันทตี่ า่ งกัน – จ�ำนวนครง้ั ที่ชกั ในปที ่ีผ่านมา ในช่วงปีท่ีผ่านมา หรือไม่ – ชักครัง้ สดุ ท้ายเม่ือไหร่ ไม่เข้าเกณฑว์ ินจิ ฉยั โรคลมชกั (epilepsy) NO YES ไมจ่ �ำเปน็ ตอ้ งให้ยากันชักระยะยาว ตดิ ตามการรักษาใน 3 เดอื น คิดถงึ และประเมนิ ความเป็นไปไดท้ ีจ่ ะเปน็ โรคลมชกั โรคลมชกั (EPILEPSY) ค�ำแนะน�ำทางคลนิ กิ การตรวจ ประเมินสาเหตทุ ท่ี �ำให้เกดิ การชัก ตรวจร่างกาย – การบาดเจบ็ ทีศ่ ีรษะ – การตดิ เชือ้ ในสมอง รา่ งกาย ควรมีการตรวจระบบประสาท มปี ระวตั เิ หลา่ น้หี รอื ไม่ – ประวัติการชักในครอบครัว และประเมนิ หาความผิดปกติเฉพาะจดุ – ภาวะขาดออกซิเจนของทารกแรกเกดิ (birth asphyxia) (focal deficits) เช่น มกี �ำลงั ของกล้ามเน้ือ หรอื การบาดเจ็บจากการคลอด (birth trauma) หรอื รเี ฟลกซส์ องขา้ งไมส่ มดุลหรือไม่ NO YES ส่งตอ่ แพทย์เฉพาะทาง เพือ่ ประเมินหาสาเหตเุ พ่มิ เติม EPILEPSY 61

EPILEPSY การประเมิน (Assessment) 62 EPI 1 4 มภี าวะ MNS ร่วมดว้ ย หรอื ไม่ ประเมินภาวะ MNS ตาม mhGAP-IG แผนภูมหิ ลกั (Master Chart; MC) ในผู้ปว่ ยโรคลมชัก (epilepsy) มคี วามเสย่ี งสูงต่อ โรคซมึ เศร้า ความผิดปกติพฤติกรรมใช้สารเสพติด ในเดก็ และวยั รุน่ อาจพบความผิดปกติทางจิตใจและอารมณ์ และความผิดปกตพิ ฤตกิ รรมใชส้ ารเสพตดิ ได้ ไปที่ PROTOCOL1 หากมีความเสย่ี งในการฆา่ ตวั ตายสูง ให้ประเมนิ และดูแลรกั ษากอ่ น ไปที่ SUI

EPI 2 การดูแลรกั ษา (Management) PROTOCOL 1 ใหส้ ุขภาพจิตศกึ ษากับผูป้ ่วยและผดู้ แู ล (2.1) เรมิ่ ใหย้ ากันชกั (2.3) ส่งเสรมิ การท�ำกจิ กรรมในชวี ติ ประจ�ำวัน (2.2) ประชากรกล่มุ เฉพาะ วิธกี ารดแู ลรกั ษาผ้ปู ว่ ยโรคลมชักในประชากรกลุ่มนี้อาจแตกต่างออกไป หญงิ วยั เจริญพันธุ์ เดก็ และวยั รุ่น HIV ขอ้ ควรระวงั : ผลขา้ งเคยี งของยากันชกั ตอ่ เด็กและทารกในครรภ์ ขอ้ ควรระวงั : ผลขา้ งเคยี งจากยากนั ชกั ตอ่ พฒั นาการและ/หรอื พฤตกิ รรม ผตู้ ดิ เช้อื HIV แนะน�ำให้ folate (5 mg/day) เพือ่ ปอ้ งกนั ภาวะ neural ส�ำหรับการดูแลเร่อื งความผดิ ปกตดิ า้ นพฒั นาการ tube defects (ความผดิ ปกติของการเปิดท่อระบบ ไปท่ี CMH ข้อควรระวัง : ปฏกิ ริ ิยาระหว่างยากนั ชกั และยาตา้ นไวรสั ประสาทของทารก) ในหญิงวยั เจรญิ พนั ธท์ กุ คน ส�ำหรบั เดก็ ท่มี คี วามผดิ ปกตดิ า้ นพฤติกรรม หากเป็นไปได้ หลีกเล่ยี งการใช้ VALPROATE ควรหลีกเล่ยี งการใหย้ า phenobarbital การดแู ลรกั ษา ให้พิจารณาปฏิกริ ิยาระหว่างยาในผู้ทไี่ ด้รบั ยาตา้ นไวรัส ข้อควรระวัง ในหญงิ ตั้งครรภ์ : ปญั หาน้ี ไปท่ี CMH และยากันชัก – หลีกเล่ียงการใช้ยาหลายตวั (polymedicine) การใช้ยา แนะน�ำให้ยา Valproate เนื่องจากมปี ฏิกริ ิยา หลายชนดิ รว่ มกันเพม่ิ ความเส่ียงในการเกิดความพกิ าร 63 ระหว่างยาน้อย (teratogenic effects) ของทารกในครรภ์ – หากต้องหยดุ ยาขณะตัง้ ครรภ์ ควรคอ่ ย ๆ ลดขนาดยาลง หลกี เลย่ี งการใช้ PHENYTOIN AND – แนะน�ำใหค้ ลอดท่โี รงพยาบาล CARBAMAZEPINE หากสามารถท�ำได้ – ขณะคลอด ให้ vitamin K 1 mg ทางกล้ามเนอ้ื แก่ ทารกแรกคลอด เพ่ือปอ้ งกันภาวะเลอื ดออกผิดปกติ หากให้นมบตุ ร แนะน�ำให้ใช้ carbamazepine EPILEPSY

EPILEPSY การดูแลรกั ษา (Management) 64 EPI 2 การดูแลด้านสังคมจติ ใจ (PSYCHOSOCIAL INTERVENTION) 2.2 การสง่ เสริมการท�ำกิจกรรมในชวี ติ ประจ�ำวนั และในชมุ ชน 2.1 การใหส้ ขุ ภาพจติ ศึกษา (Psychoeducation) ดูรายละเอียดในบท “การดูแลรักษาและเวชปฏิบัติ ใหข้ อ้ มลู : “โรคลมชัก/การชัก คืออะไร” ใหข้ อ้ มูล : ผดู้ ูแล/ญาตสิ ามารถดแู ลช่วยเหลอื อาการชัก ท่ีส�ำคัญ (ECP)” ในหัวข้อวิธีการส่งเสริมการท�ำกิจกรรมใน และความส�ำคัญของการรักษา ทบี่ ้านไดอ้ ย่างไร ชีวติ ประจ�ำวนั และในชุมชน “การชักเกิดจากความผิดปกติของคลื่นไฟฟ้าในสมอง ไม่ได้ จดั ทา่ ใหผ้ ปู้ ว่ ยนอนตะแคง จดั ศรี ษะหนั ไปดา้ นขา้ ง เพอ่ื ชว่ ยเรอ่ื ง เกดิ จากค�ำสาปหรอื วญิ ญาณ” การหายใจ ใหข้ อ้ มูลแก่ผูป้ ่วยโรคลมชักและผ้ดู ูแล/ญาติ : “โรคลมชัก มีแนวโนม้ ท่อี าจเกิดการชกั ซ้�ำได้อีก” หา้ มน�ำสิ่งใดเขา้ ปากและหา้ มมัดผปู้ ่วย โรคลมชักเป็นโรคเร้ือรัง แต่ถ้ากินยาตามที่แพทย์สั่ง ผู้ป่วย ตรวจสอบให้แนใ่ จวา่ ผู้ปว่ ยหายใจไดด้ ี – ผู้ป่วยโรคลมชักสามารถใช้ชีวิตปกติ สามารถแต่งงานและมี ส่วนใหญส่ ามารถควบคุมอาการได้ อยู่กับผปู้ ว่ ยจนกระทั่งหยดุ ชกั และรู้สกึ ตัว ลกู ได้ ผู้ป่วยอาจมีผู้ดูแลหรือญาติหลายคนเพ่ือช่วยดูแลการชักของตน บางครัง้ ตัวผู้ป่วยโรคลมชกั เองรู้สึกได้วา่ ก�ำลงั จะเกดิ การชกั ขน้ึ ให้อธบิ ายกับผ้ดู ูแลและญาติดว้ ย ควรให้ผปู้ ่วยลงนอนในสถานทท่ี ีป่ ลอดภัยขณะท่ียังรู้สกึ ตวั – ผปู้ กครองไม่ควรให้เดก็ ท่ีเปน็ โรคลมชักออกจากโรงเรยี น หากผปู้ ว่ ยตอ้ งการรกั ษาโดยวธิ กี ารพน้ื บา้ นทางเลอื ก (traditional – ผู้ป่วยโรคลมชักสามารถท�ำงานส่วนใหญ่ได้ อย่างไรก็ตาม healer) ให้เคารพในการตัดสินใจของผู้ป่วย แต่ขอแจ้งให้เรา ใหข้ อ้ มลู : เม่ือไหร่ท่ีควรขอความช่วยเหลือทาง ทราบและเนน้ ยำ�้ ถงึ ความจ�ำเปน็ ทยี่ งั ตอ้ งรกั ษาในโรงพยาบาลดว้ ย การแพทย์ ควรหลกี เลยี่ งงานทม่ี คี วามเสยี่ งสงู ตอ่ การบาดเจบ็ ทง้ั ตอ่ ตนเอง ให้ข้อมูลปฏิกิริยาระหว่างยาและสมุนไพรท่ีอาจเกิดขึ้นได้ และ และผ้อู ืน่ เชน่ ท�ำงานกบั เครือ่ งจักร เป็นตน้ ผู้ใหก้ ารรกั ษาจ�ำเป็นต้องทราบยา/ผลิตภัณฑ์ทุกชนิดท่ผี ้ปู ่วยใช้ เมื่อผปู้ ว่ ยโรคลมชกั มีปญั หาเกี่ยวกับการหายใจในขณะทช่ี กั – ผปู้ ่วยโรคลมชกั ควรหลีกเลี่ยงการจดุ ไฟในการท�ำอาหาร จ�ำเปน็ ต้องไดร้ ับความช่วยเหลอื ทางการแพทย์ทนั ที หรอื การวา่ ยน้�ำตามล�ำพงั ค�ำแนะน�ำทางคลนิ ิก – ผปู้ ว่ ยโรคลมชกั ควรหลกี เลย่ี งการดมื่ แอลกอฮอลป์ รมิ าณมาก เมอ่ื ผปู้ ่วยโรคลมชักมอี าการชกั นานมากกว่า 5 นาที และการใชส้ ารเสพตดิ เพอ่ื ความบนั เทงิ การพกั ผอ่ นนอ้ ย การไป หากชักนานกว่า 5 นาที ถือว่าเป็นเหตุฉุกเฉิน นอกโรงพยาบาล ต้องน�ำตัวเขา้ รับการรักษาในโรงพยาบาล ในสถานท่ีทีม่ ีแสงจา้ กระพริบ ทางการแพทย์ (medical emergency) – ควรมีการพิจารณากฎหมายการขับขี่ยานพาหนะเฉพาะ ผู้พบเหน็ ควรขอความชว่ ยเหลือทันที เม่ือผู้ป่วยโรคลมชักไมต่ น่ื หลังจากชกั ต้องน�ำตวั เขา้ รับการรักษา ส�ำหรับผปู้ ่วยโรคลมชกั ของประเทศ คนสว่ นใหญท่ เ่ี ปน็ โรคลมชกั สามารถด�ำเนนิ ชวี ติ ในโรงพยาบาล – ผปู้ ่วยโรคลมชักอาจไดร้ ับสทิ ธิประโยชน์ของผู้พกิ าร ได้ตามปกติ หากกินยาและติดตามการรักษา – โปรแกรมการชว่ ยเหลอื ผปู้ ่วยโรคลมชกั ในชมุ ชน ควรให้การ อย่างสมำ�่ เสมอ ช่วยเหลอื ทง้ั การจดั หางาน และการช่วยเหลอื ตัวผปู้ ่วย และ ครอบครวั

การรกั ษาดว้ ยยา (PHARMACOLOGICAL INTERVENTION) 2.3 การเร่มิ ใหย้ ากันชัก เลือกยาทส่ี ามารถใชไ้ ดอ้ ยา่ งตอ่ เนื่อง ขอ้ ควรระวัง! หากผู้ปว่ ยเป็นประชากรกล่มุ เฉพาะ (เด็กหญงิ วัยเจริญพนั ธ์ุ ตรวจสอบปฏิกิริยาระหว่างยา (drug-drug interactions) หากเป็นไปได้ให้หลีกเลี่ยงการใช้ sodium valproate ผู้ติดเชอ้ื HIV) ให้ดูหวั ขอ้ ทเ่ี กย่ี วขอ้ งในบทน้ี การใชย้ ากนั ชกั รว่ มกบั ยาตวั อน่ื อาจมผี ลทำ� ใหเ้ พมิ่ หรอื ลดระดบั ในหญงิ ต้งั ครรภ์ เนอ่ื งจากมีความเสีย่ งทท่ี �ำให้เกดิ ภาวะ neural เร่ิมตน้ ด้วยยาเพียงชนิดเดยี ว และเร่ิมที่ขนาดตำ่� ที่สดุ ยากันชักได้ และอาจมีผลต่อระดับฮอร์โมนควบคุมการตั้งครรภ์ tube defects (ความผดิ ปกตขิ องการปดิ ทอ่ ระบบประสาทของ เพิม่ ขนาดยาอย่างช้า ๆ จนกระทัง่ สามารถควบคุมอาการชักได้ ยากดภูมิคุ้มกัน ยารักษาโรคจิต เมธาโดน และยาต้านไวรัส ทารก) บางชนดิ การหยดุ ยากันชักทุกตัวควรค่อย ๆ ลดลงอย่างชา้ ๆ การหยุดยา ทนั ทอี าจท�ำใหเ้ กดิ อาการชกั ข้นึ มาอีกได้ ติดตามดูผลเลือด เช่น CBC, blood chemistry และค่าการ ภาวะท่ีพบได้น้อยแต่รุนแรง เช่น การกดไขกระดูกอย่างรุนแรง ท�ำงานของตบั (LFT) อยเู่ สมอ หากสามารถท�ำได้ ปฏิกิริยาภูมิไวเกิน (hypersensitivity reaction) เช่น Stevens-Johnson Syndrome การเผาผลาญวติ ามนิ ดีผดิ ปกติ และโรคเลือดออกในทารกแรกเกิดจากการขาดวติ ามนิ เค ตารางที่ 1 : ยากันชัก (Antiepileptic medications) ชื่อยา ขนาดยากิน ผลข้างเคยี ง ขอ้ ห้าม/ข้อควรระวัง CARBAMAZEPINE ผ้ใู หญ่ : เริม่ ท่ีขนาด 100-200 mg ตอ่ วัน แบง่ ให้ 2-3 ครง้ั ต่อวัน สามารถเพ่ิมไดค้ ร้ังละ อาการทพ่ี บบอ่ ย : ง่วงซมึ สับสน มนึ ศรี ษะ เดนิ เซ เห็นภาพ ควรระวงั ผู้ป่วยทม่ี ีประวตั โิ รคเลอื ด 200 mg ในแตล่ ะสัปดาห์ (ขนาดสงู สุด 1400 mg ต่อวัน) ซ้อน คลื่นไส้ ท้องเสยี เม็ดเลอื ดขาวตำ่� แบบไมร่ นุ แรง โรคไต โรคตบั และโรคหัวใจ (benign leukopenia) เด็ก : อาการอันตราย : พิษต่อตับ (hepatotoxity) ควรพิจารณาปรับขนาดยาหลังได้ เรมิ่ ทข่ี นาด 5 mg/kg ต่อวัน แบง่ ให้ 2-3 คร้งั ตอ่ วัน สามารถเพ่มิ ได้ 5 mg/kg การน�ำคล่นื หวั ใจช้าลง (cardiac conduction delay) รับยา 2 สปั ดาห์ เน่อื งจากตัวยา ต่อวนั ในแต่ละสปั ดาห์ (ขนาดสูงสุด 40mg/kg ต่อวัน หรอื 1400 mg ตอ่ วนั ) ระดบั โซเดียมตำ�่ มีการปรับเปลีย่ นการเผาผลาญ (metabolism) ของตวั เอง หญิงต้ังครรภ์หรือให้นมบุตร : ควรใช้อย่างระมัดระวงั EPILEPSY 65

EPILEPSY การดแู ลรักษา (Management) 66 EPI 2 ตารางที่ 1 : ยากันชัก (Antiepileptic medications) (ตอ่ ) ชื่อยา ขนาดยากิน ผลขา้ งเคียง ข้อหา้ ม/ข้อควรระวัง PHENOBARBITAL ผใู้ หญ่ : ขนาดเรม่ิ ตน้ 60 mg ตอ่ วนั แบ่งให้ 1-2 ครง้ั อาการที่พบบอ่ ย : งว่ งซมึ สมาธิส้นั ในเด็ก เดินเซ หา้ มใช้ในผู้ปว่ ย acute เพิ่มสปั ดาหล์ ะ 2.5-5 mg (ขนาดสงู สดุ 180 mg ต่อวนั ) nystagmus ปญั หาสมรรถภาพทางเพศ ซึมเศร้า intermittent porphyria เด็ก : เรม่ิ ต้น 2-3 mg/kg ต่อวนั แบง่ ให้ 2 ครง้ั อาการอนั ตราย : ตบั วาย ปฏิกิรยิ าภมู ิไวเกนิ ใช้ขนาดต�ำ่ ลงในผปู้ ว่ ยโรคไตและ เพ่ิมขนาดยา 1-2 mg/kg ทกุ สัปดาห์ สงู สุด 6 mg ต่อวัน (hypersensitivity reaction) มวลกระดูกลดลง โรคตับ ผู้ใหญ่ : ขนาดเรม่ิ ต้น 150-200 mg ต่อวนั แบ่งให้ 2 ครั้ง PHENYTOIN เพ่ิมขนาดยา 50 mg ทกุ 3-4 สปั ดาห์ (สงู สุด 400 mg) อาการทพี่ บบอ่ ย : งว่ งซมึ สบั สน มนึ ศรี ษะ สน่ั กระตกุ เดนิ เซ ใชข้ นาดต�่ำลงในผู้ปว่ ยโรคไตและ เหน็ ภาพซอ้ น nystagmus พดู ออ้ แอ้ คลน่ื ไส้ อาเจยี น ทอ้ งผกู โรคตับ เด็ก : ขนาดเร่มิ ตน้ 3-4 mg/kg ตอ่ วัน แบ่งให้ 2 ครง้ั อาการอันตราย : ความผิดปกติของเม็ดเลือด ตับอักเสบ เพ่ิมขนาดยา 5 mg/kg ต่อวัน ทุก 3-4 สัปดาห์ (สูงสุด 300 mg ตอ่ วัน) polyneuropathy ภาวะเหงือกโต (gum hypertrophy) สิว ต่อมน้�ำเหลืองโต (lymphadenopathy) ความคิด ผู้หญิงท่ตี ั้งครรภห์ รือใหน้ มบตุ ร : ควรหลกี เล่ยี ง ฆ่าตัวตายเพมิ่ ขึน้ ผสู้ ูงอายุ : ลดขนาดต่�ำลง SODIUM VALPROATE ผ้ใู หญ่ : ขนาดเริม่ ตน้ 400 mg ตอ่ วนั แบ่งให้ 2 ครั้ง อาการทพี่ บบ่อย : ง่วงซึม ปวดศีรษะ ส่ัน เดินเซ คลน่ื ไส้ ควรใช้อย่างระวังหากผู้ปว่ ยเปน็ เพม่ิ ขนาดยา 500 mg ตอ่ สัปดาห์ (สูงสุด 3000 mg ต่อวนั ) อาเจยี น ทอ้ งเสยี น้�ำหนกั ขึ้น ผมร่วงแบบชั่วคราว หรือสงสยั ว่าเป็นโรคตับ เด็ก : เร่ิมต้น 15-20 mg/kg ตอ่ วนั แบ่งให้ 2-3 คร้งั อาการอนั ตราย : สูญเสยี การท�ำงานของตบั บางส่วน ปฏกิ ิริยาระหวา่ งยา : ระดับยา เพมิ่ ขนาดยาทกุ สปั ดาห์ 15 mg/kg ตอ่ วนั (สงู สดุ 15-40 mg/kg ตอ่ วนั ) เกลด็ เลอื ดต�ำ่ (thrombocytopenia) เมด็ เลอื ดขาวตำ่� valproate จะลดลงได้จาก (leukopenia) ง่วงซมึ /สับสน (valproate-induced carbamazepine และเพมิ่ ขนึ้ ได้ ผู้หญงิ ทต่ี ้ังครรภห์ รือให้นมบตุ ร : ควรหลกี เลย่ี ง hyperammonemic encephalopathy ซึง่ เป็นอาการ จาก aspirin ผสู้ ูงอายุ : ลดขนาดตำ่� ลง จากภาวะเป็นพิษ) ตับวาย ตับอ่อนอักเสบแบบมีเลือดออก (hemorrhagic pancreatitis)

EPI 3 การตดิ ตามการรกั ษา (Follow-up) ค�ำแนะน�ำความถขี่ องการตดิ ตาม การรกั ษา 1 ควรติดตามทกุ 3-6 เดือน ทบทวนอาการในชว่ งน้ี ความถข่ี องการชกั ลดลงมากกวา่ ร้อยละ 50 ใชห่ รือไม่ ถ้าผู้ปว่ ยไม่ดขี ึ้นดว้ ยขนาดยาในปัจจบุ ัน : ทบทวนว่ากนิ ยาอยา่ งสม�ำ่ เสมอหรือไม่ พจิ ารณาเพิม่ ขนาดยาตามความจ�ำเปน็ ไดถ้ ึงขนาดสูงสดุ หากไมเ่ กดิ ผลขา้ งเคียง ถา้ การตอบสนองยังคงไมด่ ี – พจิ ารณาเปล่ียนตวั ยา ควรให้ยาใหม่จนได้ปริมาณที่เหมาะสม ก่อนคอ่ ย ๆ ลดขนาดยาและหยุดยาตวั เดิม ถ้าการตอบสนองยงั คงไมด่ ี – ทบทวนการวินิจฉัย – ส่งตอ่ แพทยเ์ ฉพาะทาง ตดิ ตามการรักษาให้บ่อยขนึ้ ค�ำแนะน�ำทางคลินิก ผลขา้ งเคียงไมพ่ ึงประสงค์ เช่น ซมึ nystagmus เหน็ ภาพซอ้ น (diplopia) เดนิ เซ (ataxia) เกิดจากขนาดยาสูงเกนิ ไปส�ำหรบั ผ้ปู ่วยรายน้ี หากมีอาการไม่พงึ ประสงค์ (แพ้ กดไขกระดูก ตบั วาย) ใหเ้ ปลี่ยนเปน็ ยากันชักชนิดอ่ืน EPILEPSY 67

EPILEPSY การติดตามการรกั ษา (Follow-up) 68 EPI 3 2 การตดิ ตามการรักษา ในการตดิ ตามทกุ คร้ัง : หากเปน็ หญิงวัยเจรญิ พนั ธ์ุ และวางแผนอยากตั้งครรภ์ ใหป้ รึกษาแพทยเ์ ฉพาะทาง ผ้ปู ว่ ยมอี าการใหมท่ ี่น่าเป็นหว่ ง หรอื ไม่ ทบทวนอาการซมึ เศร้าและวิตกกงั วล ประเมนิ ผลข้างเคียงจากการใช้ยา รวมถงึ อาการไมพ่ งึ ประสงค์ ท่ีเกิดใหม่ทุกอาการ เนอ่ื งจากมคี วามเส่ียงสูงเกดิ โรครว่ มกบั โรคลมชกั (adverse effects) และปฏิกิรยิ าตอบสนองต่อยาผดิ ปกติ (idiosyncratic reaction) ทัง้ จากการประเมินทางคลินิก ผปู้ ว่ ยได้รบั ยาตัวใหมใ่ ด ๆ ท่อี าจเกดิ ปฏกิ ิรยิ าระหวา่ งยา หรอื ไม่ และผลตรวจทางห้องปฏิบตั กิ าร หากสามารถส่งตรวจได้ ถ้ามี ใหส้ ง่ ตอ่ แพทยเ์ ฉพาะทาง ใหส้ ุขภาพจิตศกึ ษา และทบทวนการดแู ลทางสังคมจติ ใจ 3 การพจิ ารณาหยดุ ยา ผ้ปู ่วยไม่มอี าการชกั มาแล้วหลายปี ใชห่ รอื ไม่ ถ้าไมม่ ปี ญั หาจากยาทใ่ี ช้ พดู คยุ ปรกึ ษากับผปู้ ว่ ยและผู้ดแู ล/ญาตถิ ึงความเส่ียงการชักซ้�ำ ท่ีอาจเกิดข้ึน ใหย้ าตอ่ เนอื่ งท่ีขนาดเท่าเดมิ ปรับใหเ้ หลือขนาดต�่ำทสี่ ดุ (หากโรคลมชัก เกิดจากการบาดเจ็บของสมอง ความผิดปกติ ทีส่ ามารถคมุ อาการชกั ได้ เพอ่ื ลดผลข้างเคียงจากยา เส้นเลือดในสมอง (stroke) หรอื การติดเช้ือในสมอง จะมคี วามเสยี่ ง สูงมากกวา่ ท่ีจะเกิดอาการชกั ซำ�้ ) อธิบายถึงข้อดแี ละข้อเสยี ของ ตดิ ตามการรักษาอยา่ งต่อเนอื่ ง และทบทวนความเปน็ ไปได้ การหยุดยา ทจี่ ะหยดุ ยาเมอ่ื ไมม่ อี าการชกั เลยอย่างน้อย 2 ปีตอ่ เนื่อง ถ้าหากตกลงยินยอม ให้คอ่ ย ๆ ลดขนาดยาลงใน 2 เดือน และตดิ ตามอยา่ งใกล้ชดิ เพอ่ื เฝา้ ระวังอาการชักซ�้ำ

ความผิดปกตทิ างจติ ใจและพฤตกิ รรมในเดก็ และวยั รุ่น (CHILD & ADOLESCENT MENTAL AND BEHAVIOURAL DISORDERS) บทนี้ครอบคลุมเรื่องการประเมินและการดูแลรักษาความผิดปกติด้าน เฉพาะเด็กและวัยรุ่นที่มีปัญหาพฤติกรรมแล้วมีความบกพร่องต่อจิตใจ พัฒนาการ ความผิดปกติด้านพฤตกิ รรม และความผดิ ปกติด้านอารมณใ์ นเด็ก สังคม การศึกษา หรืออาชีพ ท่ีมีระดับความรุนแรงปานกลางถึงมาก และวัยรุ่น ในหลาย ๆ สถานการณ์เทา่ น้นั ท่ีควรได้รบั การวินิจฉัยว่ามคี วามผดิ ปกติ ด้านพฤตกิ รรม ความผิดปกติดา้ นพฒั นาการ (DEVELOPMENTAL DISORDER) ความผิดปกติด้านอารมณ์ (EMOTIONAL DISORDERS) เปน็ ค�ำทกี่ วา้ งใชค้ รอบคลมุ ความผดิ ปกตติ า่ ง ๆ เชน่ ความพกิ ารทางสตปิ ญั ญา รวมถึงกลุ่มโรคออทิสติก ความผิดปกติเหล่านี้มักจะเริ่มมีอาการต้ังแต่วัยเด็ก เป็นสาเหตุทางสุขภาพจิตหลักของภาระโรคในคนหนุ่มสาวท่ัวโลก มีความบกพร่องหรือความล่าช้าในการท�ำงานที่เกี่ยวข้องกับการเจริญเติบโต ความผิดปกติด้านอารมณ์มีลักษณะคือ มีระดับของความวิตกกังวล ของระบบประสาทส่วนกลาง และมีการด�ำเนินโรคคงท่ีมากกว่าจะหาย ซมึ เศร้า ความกลวั และอาการทางรา่ งกายท่มี าจากจติ ใจเพิ่มมากข้ึน (remission) หรือกลับเป็นซ้�ำ (relapse) และมีแนวโน้มท่ีจะมีลักษณะของ เด็กและวัยรนุ่ มักแสดงอาการมากกว่าหนงึ่ โรค/ภาวะ และบางคร้ังอาจมี โรคจติ เวชอนื่ ๆ รว่ มดว้ ย หลายอาการร่วมกัน คุณภาพของสภาพแวดล้อมท่ีบ้านและสังคม การเรียนรู้ที่โรงเรียนมีอิทธิพลต่อสุขภาวะและศักยภาพของเด็กและ ความผิดปกติด้านพฤติกรรม (BEHAVIOURAL DISORDERS) วยั รนุ่ การคน้ หาและจดั การกบั ความเครยี ดทางจติ สงั คมพรอ้ มเปดิ โอกาส ในการช่วยเหลือสนบั สนนุ ถอื เปน็ องค์ประกอบที่ส�ำคญั ของการประเมนิ เปน็ ค�ำกวา้ งทใ่ี ชเ้ รยี กกลมุ่ โรคทม่ี คี วามผดิ ปกตดิ า้ นพฤตกิ รรม เชน่ โรคสมาธสิ น้ั และการวางแผนการจัดการดแู ลรกั ษา (ADHD) โรคพฤตกิ รรมเกเร (conduct disorders) อาการพฤตกิ รรมต่าง ๆ ในระดับความรุนแรงที่หลากหลายอาจเป็นเร่ืองปกติในประชากรท่ัวไป CHILD & ADOLESCENT MENTAL & BEHAVIOURAL DISORDERS 6699

CHILD & ADOLESCENT MENTAL & BEHAVIOURAL DISORDERS 70 CMH CMH Quick Overview การดแู ลรกั ษา การประเมนิ (MANAGEMENT) มาตรการดูแลรกั ษา (Management Protocol) (ASSESSMENT) 1. ความผดิ ปกตดิ ้านพฒั นาการ/พัฒนาการล่าช้า ประเมินความผดิ ปกติดา้ นพฒั นาการ (Developmental Delay/Disorder) ประเมินปัญหาสมาธสิ น้ั หรอื ซกุ ซนมากเกินไป 2. ปัญหาดา้ นพฤติกรรม (Problems with Behaviour) ประเมินปัญหาด้านอารมณ์ โดยเฉพาะในวยั รนุ่ ใหป้ ระเมิน 3. โรคสมาธิสน้ั (Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)) ภาวะซมึ เศรา้ ระดับปานกลางถงึ รนุ แรง 4. โรคพฤตกิ รรมเกเร (Conduct Disorder) ประเมนิ พฤตกิ รรมตอ่ ต้าน ไมเ่ ชอ่ื ฟัง และกา้ วร้าว 5. ปญั หาดา้ นอารมณ์ (Problems with Emotions) ประเมินอาการของภาวะ MNS อื่น ๆ 6. ความผิดปกตดิ า้ นอารมณ์ และภาวะซึมเศร้า ประเมนิ สงิ่ แวดลอ้ มทบ่ี า้ น ระดบั ปานกลางถงึ รุนแรงในวยั รุน่ ประเมินสงิ่ แวดลอ้ มทโ่ี รงเรยี น การดูแลชว่ ยเหลอื ทางจิตสงั คม (Psychosocial Interventions) การตดิ ตามการรกั ษา (FOLLOW-UP)

ตารางที่ 1 : อาการน�ำที่พบบอ่ ยในเด็กและวยั รุ่นที่มคี วามผิดปกติทางจติ ใจและพฤติกรรม แยกตามกลุม่ อายุ ข้อมลู อาจไดจ้ ากผูด้ แู ล การประเมินตนเอง หรือการสงั เกตขณะท�ำการประเมิน ทารก และเด็กเล็ก ความผิดปกติด้านพฒั นาการ ความผดิ ปกตดิ า้ นพฤตกิ รรม ความผดิ ปกติดา้ นอารมณ์ (อายุ < 5 ปี) เดก็ วัยเรียน – กินอาหารได้น้อย (poor feeding) การเจริญเติบโตล่าช้า อายุ 4-18 ปี – ร้องไห้มากเกินไป ติดผู้ดูแล นิ่งเงียบไม่ขยับตัว และ/หรือระเบิด (อายุ 6-12 ปี) (failure to thrive) กลา้ มเนอื้ ไมแ่ ขง็ แรง (poor motor tone) – ซุกซนมากเกนิ ไป : ว่งิ ไปมา แทบจะไม่สามารถ อารมณ์ควบคุมตัวเองไมไ่ ด้ (tantrums) วัยรนุ่ พัฒนาการลา่ ช้ากวา่ ท่คี าดหวงั ตามอายทุ ีเ่ หมาะสม (เช่น การย้มิ (อายุ 13-18 ป)ี การนง่ั ปฏิสมั พนั ธ์กบั ผู้อื่น การให้ความสนใจ การเดิน การพูด น่ังอยู่กับที่ได้ พูดคุยมากเกินไปหรือเคล่ือนไหว – ประหม่ามากหรือความสามารถเปล่ียนไป (เช่น กลับมาควบคุม ทุกกลุม่ อายุ และการฝกึ ขบั ถ่าย) ตลอดเวลา ปัสสาวะ/อจุ จาระไมไ่ ด้ หรอื ดูดน้ิว) – ไม่มีสมาธิอย่างมาก หมดความสนใจ หยุดท�ำ – การอ่านและการเขียนล่าชา้ ก่อนท่ีกิจกรรมจะเสร็จส้ินและเปล่ียนไปท�ำ – การเริม่ เล่นและปฏสิ มั พันธ์ทางสงั คมลดน้อยลง – ช่วยเหลือตนเองไมไ่ ด/้ ไม่คลอ่ ง เชน่ การแต่งตวั การอาบนำ�้ กจิ กรรมอืน่ ๆ – นอนไม่หลับและกนิ ยากขึ้น การแปรงฟัน – หุนหันพลันแล่นอย่างมาก (excessive – มอี าการทางกายทตี่ รวจไมพ่ บความผดิ ปกตซิ ำ้� ๆ(เชน่ ปวดทอ้ งปวดหวั impulsivity) : ท�ำสงิ่ ตา่ ง ๆ โดยไม่คดิ ล่วงหนา้ – ผลการเรยี นไม่ดี (poor school performance) – มพี ฤติกรรมท่รี บกวนผู้อื่นเปน็ ประจ�ำซ้�ำ ๆ คลน่ื ไส)้ – มีปัญหาในการเข้าใจค�ำสง่ั (เช่น การระเบิดอารมณ์ควบคุมตัวเองไม่ได้ – ไม่อยากไปหรือไมย่ อมไปโรงเรยี น – มีปัญหาในการมปี ฏิสัมพนั ธท์ างสงั คมและการปรบั ตวั (tantrum) อย่างรุนแรงบ่อย ๆ พฤติกรรม – ประหม่ามากหรือความสามารถเปล่ียนไป (เช่น กลับมาควบคุม โหดร้าย (cruel behaviour) ดื้อ ไม่เชื่อฟัง ตอ่ การเปล่ยี นแปลง อยา่ งรนุ แรงและคงอย่ตู ลอด พฤติกรรมขโมย) ปสั สาวะ/อุจจาระไม่ได้ หรอื ดูดน้ิว) – มีการเปล่ียนแปลงพฤติกรรมหรือความสัมพันธ์ – มีปัญหาเกี่ยวกับอารมณ์ วิตกกังวล หรือกังวล (เช่น หงุดหงิด – มีปัญหาในการท�ำกิจวัตรประจ�ำวันท่ีเด็กในช่วงอายุน้ันสามารถ กับเพ่อื นอยา่ งทนั ทที ันใด เชน่ แยกตัว หรอื โกรธ ท�ำได้ปกติ ; มีปัญหาในการเข้าใจค�ำแนะน�ำหรือค�ำส่ังต่าง ๆ ; ร�ำคาญง่าย หดหู่ หรือซึมเศร้า อารมณ์เปล่ียนแปลงอย่างรวดเร็ว มีปัญหาในการมีปฏิสัมพันธ์ทางสังคมและการปรับตัวต่อการ รนุ แรงและคาดเดาไมไ่ ด้ มกี ารระเบดิ อารมณ)์ มคี วามทกุ ขม์ ากเกนิ ไป เปลย่ี นแปลง ; มปี ญั หาหรอื ความผดิ ปกตใิ นการสอื่ สาร ; มรี ปู แบบ – ความสามารถหน้าที่เปล่ียนไป (เช่น ไม่มีสมาธิ ผลการเรียนไม่ดี ของพฤตกิ รรม ความสนใจ และกจิ กรรมที่จ�ำกดั /ซำ�้ ๆ อยากอยูค่ นเดียว หรืออยแู่ ตใ่ นบ้าน) – มคี วามกลัว วติ กกงั วล หรือหลกี เลยี่ งสถานการณ์หรอื บุคคลทจี่ �ำเพาะ มากเกนิ ไป (เช่น แยกจากผดู้ แู ล สถานการณ์ในสังคม สตั วห์ รอื แมลง บางชนิด ความสงู พนื้ ท่ปี ิด การเหน็ เลอื ด หรอื การบาดเจบ็ ) – การนอนหลับและพฤตกิ รรมการกนิ เปลี่ยนแปลงไป – ความสนใจหรือการมีส่วนรว่ มในกิจกรรมตา่ ง ๆ ลดลง – มีพฤติกรรมตอ่ ตา้ นหรอื เรียกรอ้ งความสนใจ CHILD & ADOLESCENT MENTAL & BEHAVIOURAL DISORDERS 71

CHILD & ADOLESCENT MENTAL & BEHAVIOURAL DISORDERS การประเมิน (Assessment) 72 CMH 1 CMH 1 การประเมิน (ASSESSMENT) อาการน�ำทพี่ บบอ่ ยในเด็กและวัยรนุ่ ท่ีมีความผิดปกตทิ างจติ ใจและพฤติกรรม  เดก็ และวัยรนุ่ ทมี่ าตรวจด้วยปญั หาสขุ ภาพกาย หรือมาตรวจสุขภาพท่วั ไป – อาการแสดงใด ๆ ของความผดิ ปกติของอารมณ์ พฤติกรรม หรอื พัฒนาการ (ดตู ารางที่ 1) – ปัจจยั เสี่ยง เชน่ การขาดสารอาหาร การถกู ทำ� ร้าย และ/หรือ การถูกละเลย การเจ็บปว่ ยบ่อย ๆ โรคเรอื้ รงั (เช่น HIV/AIDS ประวัตคิ ลอดยาก)  ผปู้ กครองกังวลตอ่ พฤติกรรมเด็ก/วยั รนุ่ ดงั นี้ – ไมส่ ามารถคงความสัมพันธก์ บั เพ่ือนได้ หรือไม่สามารถทำ� กิจวัตรประจำ� วนั ท่ถี อื วา่ เป็นปกติในชว่ งอายุนั้น ๆ – พฤติกรรม (เชน่ ซนเกนิ ไป ก้าวรา้ ว พฤติกรรมอารมณ์รนุ แรงแบบควบคมุ ไม่ได้บ่อย ๆ ตอ้ งการอยู่คนเดียวมากเกนิ ไป ปฏเิ สธท่จี ะท�ำกิจวัตรปกติ หรือไม่อยากไปโรงเรียน)  ครูกงั วลตอ่ พฤตกิ รรมเด็ก/วยั รุ่น ดงั นี้ – วอกแวกงา่ ย รบกวนเพ่ือนในช้นั เรยี น มกั กอ่ ปญั หาพฤติกรรมตา่ ง ๆ ท�ำงานหรอื การบ้านไมเ่ สร็จ  บคุ ลากรสขุ ภาพชมุ ชนหรอื นักสังคมสังเคราะหก์ ังวลต่อพฤตกิ รรมเด็ก/วยั ร่นุ ดังนี้ – พฤตกิ รรมท�ำผิดกฎหรอื ละเมิดกฎหมาย การใช้กำ� ลังรุนแรงท่ีบา้ นหรือในชมุ ชน

1 ค�ำแนะน�ำทางคลนิ กิ ประเมินความผิดปกติดา้ นพฒั นาการ วัยรุ่นควรมโี อกาสได้พบและ พดู คุยถึงปญั หาด้วยตัวเอง ประเมนิ ใหค้ รบทุกด้าน - การเคลอื่ นไหว ความคิดสตปิ ญั ญา สังคม การสอ่ื สาร และการปรบั ตวั โดยไมม่ ผี ูป้ กครองอย่ดู ้วย ส�ำหรับเด็กวยั หดั เดินและเดก็ เล็ก : ส�ำหรับเดก็ โตและวัยรนุ่ : ชแ้ี จงการรกั ษาความลบั ของ มปี ญั หาตามเกณฑพ์ ฒั นาการที่เหมาะสม มีปัญหาที่โรงเรียน (การเรยี นรู้ การอ่าน และการเขียน) การสนทนาน้ี ของพัฒนาการตามช่วงอายุ หรือไม่ การสอ่ื สารและการมีปฏสิ มั พันธ์กบั ผู้อ่นื การดแู ลตนเอง และกจิ วตั รประจ�ำวนั ทบ่ี ้าน หรอื ไม่ บอกให้ทราบว่าสถานการณ์ใด ทผ่ี ปู้ กครองหรือผใู้ หญ่คนอ่นื จะไดร้ ับทราบข้อมลู สอบถามอาการทีน่ �ำมาจาก ตวั เดก็ /วัยรนุ่ และผู้ปกครอง ขา้ มไปท่ี STEP 2 พัฒ(นDาEกVEาLรลOา่PชMา้ E/NคTวAาคLมิดผถDงึดิELปAกYต/ดิDา้ISนOพRัฒDนERา)การ มีอาการ/อาการแสดงต่อไปน้หี รอื ไม่ : – ทุพโภชนาการ (malnutrition) – โรคตดิ เช้อื เฉียบพลันหรอื เรื้อรงั เชน่ ตดิ เชื้อทหี่ ู และ HIV/AIDS – ขาดสารอาหาร รวมถงึ ขาดสารไอโอดนี – ซีด/เลือดจาง (anaemia) ให้การรักษาตาม “แนวทางการดูแลรักษาความเจ็บป่วยในเด็กแบบ บรู ณาการ” (Integrated Management of Childhood Illness; IMCI) (www.who.int/maternal_child_adolescent /document s/ IMCI_chartbooklet) หรือ แนวปฏบิ ตั อิ นื่ ๆ CHILD & ADOLESCENT MENTAL & BEHAVIOURAL DISORDERS 73

CHILD & ADOLESCENT MENTAL & BEHAVIOURAL DISORDERS การประเมิน (Assessment) 74 CMH 1 ประเมนิ ความบกพร่องทางการมองเห็น และ/หรอื การไดย้ นิ ของเดก็ : ประเมินการมองเหน็ ถา้ เด็กไมส่ ามารถท�ำสิ่งเหล่านไ้ี ด้ : ประเมินการไดย้ นิ ถ้าเด็กไม่สามารถท�ำสง่ิ เหล่าน้ีได้ : – สบตาคน – หันศีรษะตามเสียงเรียกท่อี ยู่ดา้ นหลัง – มองและหนั ศรี ษะตามวตั ถุที่เคล่อื นที่ – แสดงปฏิกิริยาเมื่อมเี สยี งดงั เกดิ ขน้ึ – จบั วตั ถุส่งิ ของ – ในเดก็ ทารกจะสามารถท�ำเสยี งที่แตกตา่ งกันไดม้ าก (ทาทา ดาดา บาบา) – จดจ�ำคนท่ีคนุ้ เคยได้ ปรกึ ษาแพทย์เฉพาะทางเพื่อท�ำการประเมิน ไปท่ี PROTOCOL 1 2 ปหรระอืเมซินกุ ปซญันมหาากสเมกานิ ธไสิป้นั เด็ก/วัยรนุ่ มีอาการตอ่ ไปน้ีหรือไม่ : – ซกุ ซนมากเกินไป – วอกแวกงา่ ย มปี ัญหาท�ำงานไมเ่ สรจ็ – ไมส่ ามารถอย่นู ่งิ ได้นาน – อยูไ่ ม่น่งิ เคลอ่ื นไหวตลอด ข้ามไปที่ STEP 3

มอี าการท่ีคงอยนู่ าน รุนแรง และก่อให้เกดิ ปญั หาอยา่ งมากกบั การด�ำเนินชีวิตประจ�ำวัน อาการ ต่อไปนถี้ ูกทุกขอ้ ใช่หรอื ไม่ – มีอาการเกดิ ข้นึ ในหลายสถานทท่ี ่ีแตกตา่ งกนั – อาการเหลา่ น้กี ่อให้เกิดปัญหาตอ่ การด�ำเนนิ ชีวติ ประจ�ำวัน – เป็นมานานอยา่ งน้อย 6 เดือน ของบคุ คล ครอบครวั สงั คม การเรยี น การท�ำงาน หรือดา้ นอืน่ ๆ – อาการเหล่านี้ไม่เหมาะสมตามระดับพัฒนาการ ตามวัยของเดก็ /วัยร่นุ เข้าไม่ไดก้ บั PROBปLญั EMหSาดWา้ คนIิดTถพHึงฤBตEกิ HรAรVมIOUR โรคสมาธิส้ัน (ADHD) คดิ ถึง ไปที่ PROTOCOL 2 โรคสมาธิสัน้ (ADHD) ตรวจหาโรคทางกายทค่ี ลา้ ยกบั โรคสมาธสิ ั้น (ADHD) ข้ามไปที่ STEP 3 เด็ก/วัยรุน่ มีภาวะตอ่ ไปนหี้ รอื ไม่ : – โรคไทรอยด์ – การติดเชอ้ื อยา่ งเฉยี บพลันหรอื เรื้อรัง รวมถงึ HIV/AIDS – ความเจ็บปวดทไ่ี มส่ ามารถควบคมุ ได้ เช่น การตดิ เชอื้ ในหู หรอื sickle cell disease รกั ษาโรคทางกาย ไปท่ี PROTOCOL 3 CHILD & ADOLESCENT MENTAL & BEHAVIOURAL DISORDERS 75

CHILD & ADOLESCENT MENTAL & BEHAVIOURAL DISORDERS การประเมิน (Assessment) 76 CMH 1 3 ประเมินโรคพฤตกิ รรมเกเร (conduct disorder) เดก็ /วยั รุน่ มพี ฤติกรรมกา้ วรา้ ว ไมเ่ ชอื่ ฟงั หรือต่อตา้ นซ�ำ้ ๆ ตัวอย่างเช่น : – โตเ้ ถยี งกับผ้ใู หญ่ – พฤตกิ รรมย่ัวยุ – ทา้ ทายหรือปฏเิ สธที่จะปฏบิ ตั ิตามค�ำขอหรือกฎ – มีเรอื่ งชกต่อยหรือกลัน่ แกลง้ คนอ่นื ในระดบั ทม่ี ากเกินไป – หงุดหงดิ /โกรธ รนุ แรง – ทารุณโหดร้ายตอ่ สตั ว์หรือคน – อารมณ์เกร้ยี วกราดควบคมุ ไมไ่ ด้บ่อยและรนุ แรง – ท�ำลายทรัพย์สินอย่างรนุ แรง จดุ ไฟเผา – เข้ากับคนอนื่ ๆ ได้ยาก – ขโมยของ โกหกซ�ำ้ ซาก หนโี รงเรยี น หนอี อกจากบา้ น ข้ามไปที่ STEP 4 โรคพเขฤ้าตไมกิ ไ่ รดรก้ มบั เกเร (CONDUCT DISORDER) ค�ำแนะน�ำทางคลินกิ : พฤติกรรมวุ่นวายหรอื พฤตกิ รรมท้าทายที่เหมาะสม ตามชว่ งอายใุ นเด็ก/วัยรนุ่ เดก็ วัยหัดเดนิ – ไมท่ �ำในสง่ิ ทบ่ี อกใหท้ �ำ ละเมดิ กฎ โตเ้ ถยี ง งอแง โออ้ วด พดู ในสง่ิ ทไ่ี มจ่ รงิ ปฏเิ สธวา่ และเด็กเล็ก (อายุ ไมไ่ ดท้ �ำอะไรผดิ พฤตกิ รรมกา้ วรา้ ว และโทษผอู้ นื่ วา่ มพี ฤตกิ รรมไมเ่ หมาะสม 18 เดอื น – 5 ป)ี – อาละวาดชว่ งสน้ั ๆ (ระเบดิ อารมณพ์ รอ้ มกบั รอ้ งไห้ กรดี รอ้ ง ตี ฯลฯ) มกั เปน็ นานกวา่ 5 นาทีแต่ไม่เกิน 25 นาที มักเกิดน้อยกว่า 3 คร้ังต่อสัปดาห์ โดยท่ัวไปแล้ว การอาละวาดแบบ tantrum ตามพฒั นาการไมค่ วรเกดิ การบาดเจบ็ ตอ่ ตนเองหรอื การท�ำรา้ ยรา่ งกายตอ่ ผอู้ นื่ และสามารถสงบสตอิ ารมณใ์ นภายหลงั ได้ เ(ดอ็กายวุยั 6เร-1ีย2นป)ี – หลีกเลี่ยงหรือไม่ค่อยท�ำตามค�ำส่ัง โต้เถียงหรือไม่พอใจผู้ใหญ่หรือเด็กคนอื่น ๆ อาจมกี ารระเบดิ อารมณไ์ ดน้ าน ๆ ครง้ั วัยรุน่ – ลองทดสอบกฎและขอ้ ก�ำหนด บอกวา่ กฎและขอ้ ก�ำหนดนน้ั ไมย่ ตุ ธิ รรมหรอื ไมจ่ �ำเปน็ (อายุ 13-18 ปี) บางครง้ั หยาบคาย เพกิ เฉย โตเ้ ถยี ง หรอื ตอ่ ตา้ นกบั ผใู้ หญ่

มอี าการทค่ี งอยนู่ าน รนุ แรง และไมเ่ หมาะสมกบั ระดบั พฒั นาการตามชว่ งวยั ของ เดก็ /วยั รนุ่ : – มอี าการในสถานทท่ี แี่ ตกตา่ งกนั (เชน่ ทบ่ี า้ น ทโ่ี รงเรยี น และสถานทอ่ี น่ื ๆ ในสงั คม) – อาการเปน็ อยนู่ านอยา่ งนอ้ ย 6 เดอื น – อาการรนุ แรงกวา่ การดอ้ื ของเดก็ หรอื การตอ่ ตา้ นของวยั รนุ่ ธรรมดาทวั่ ไป – กอ่ ใหเ้ กดิ ปญั หาตอ่ การด�ำเนนิ ชวี ติ ประจ�ำวนั ของตวั เอง ครอบครวั สงั คม การเรยี น การท�ำงาน หรอื ดา้ นอนื่ ๆ (PROปBLัญEหMาSดW้าคนIิดTถพHึงฤBตEกิHรAรVมIOUR) (COโรNคDพUฤCตคTิดกิ ถDรงึ IรSมOเRกDเรER) ไปท่ี PROTOCOL 2 ไปท่ี PROTOCOL 4 CHILD & ADOLESCENT MENTAL & BEHAVIOURAL DISORDERS 77

CHILD & ADOLESCENT MENTAL & BEHAVIOURAL DISORDERS การประเมนิ (Assessment) 78 CMH 1 4 การประเมนิ ความผดิ ปกตดิ ้านอารมณ์ (ความทุกขใ์ จท่ีเปน็ อยยู่ าวนานและความสามารถหนา้ ท่เี สยี ไป รว่ มกับอาการเศรา้ กลัว วิตกกงั วล และหงุดหงิดงา่ ย) ถามเดก็ /วยั รุ่นวา่ มีอาการตอ่ ไปนห้ี รือไม่ – มกั จะบน่ ปวดหัว ปวดท้อง หรือเจ็บปว่ ยบอ่ ย ๆ – ไม่ค่อยมีความสุข เศรา้ ใจ หรือรอ้ งไหง้ า่ ย – มักจะร้สู กึ หงดุ หงดิ ร�ำคาญงา่ ย ทกุ ขใ์ จหรือเศร้า – หลีกเลย่ี งหรือไม่ชอบบางสถานการณ์อย่างมาก – ไม่สนใจหรือไมส่ นกุ สนานกับกิจกรรมต่าง ๆ (เช่น การแยกจากผูด้ แู ล การพบปะผูค้ นใหม่ ๆ หรืออยู่ในพ้นื ที่ปดิ (close spaces) – กังวลหลายเร่ืองหรอื มักจะดูเปน็ กังวล – กลัวหลายอย่างหรอื กลัวง่าย ข้ามไปท่ี STEP 5 ค�ำแนะน�ำทางคลินกิ : ความกลัวและความวติ กกงั วลทเ่ี ปน็ ปกติ ตามวัยของเดก็ และวยั รุ่น ทารกและเดก็ วยั หัดเดนิ – กลวั คนแปลกหนา้ เปน็ ทกุ ข์เม่ือต้องแยกจากผู้ดูแล (อายุ 9 เดอื น – 2 ปี) เดก็ เล็ก – กลวั พายุ ไฟ น้ำ� ความมดื ฝันร้าย และสัตว์ (อายุ 2-5 ปี) – กลวั สตั วป์ ระหลาด กลวั ผี กลวั เชอื้ โรค กลวั ภยั ธรรมชาติ เดก็ วัยเรียน กลวั ความเจ็บปว่ ย และกลัวการบาดเจ็บ (อายุ 6-12 ป)ี – วติ กกงั วลเกีย่ วกบั โรงเรียน หรือการแสดงต่อหนา้ คนอื่น วัยรุ่น (อายุ 13-18 ปี) – กลัวการถูกปฏิเสธจากเพอ่ื น กลวั การแสดงต่อหนา้ คนอน่ื กลวั ความเจบ็ ปว่ ยกลวั หตั ถการทางการแพทย์กลวั เหตกุ ารณ์ ร้ายแรง (เชน่ สงคราม/การก่อการรา้ ย ภัยพบิ ัติ)

ก่อใหเ้ กิดปัญหาตอ่ การด�ำเนินชวี ติ ประจ�ำวนั ของตัวเอง PROBปLEัญMหSาWดคา้ดิITนถHงึ อาEรMมOณT์ IONS ครอบครัว สงั คม การเรียน การท�ำงานหรอื ด้านอ่ืน ๆ หรอื ไม่ ไปท่ี PROTOCOL 5 คEวMาOมTผIิดOปNกคAดิตLถิดึงDา้ IนSOอาRรDมEณR ์ ข้ามไปที่ STEP 5 ตรวจหาโรคทางกายที่อาจคล้ายหรือกระตุน้ ให้เกิดความผิดปกตดิ ้านอารมณ์ได้ มีอาการ/อาการแสดงตอ่ ไปนีห้ รือไม่ : – โรคไทรอยด์ – โรคอว้ น – ผลข้างเคียงไม่พึงประสงค์จากยา – การติดเชอ้ื รวมถงึ HIV/AIDS – ทพุ โภชนาการ (malnutrition) (เชน่ จาก corticosteriod หรือ – โลหติ จาง (anaemia) – หอบหดื (asthma) ใช้ยาพ่นรกั ษาโรคหอบหดื ) ดูแลรักษาโรคทางกาย ไปท่ี PROTOCOL 6 CHILD & ADOLESCENT MENTAL & BEHAVIOURAL DISORDERS 79

CHILD & ADOLESCENT MENTAL & BEHAVIOURAL DISORDERS การประเมนิ (Assessment) 80 CMH 1 ในวัยร่นุ ประเมนิ ภาวะซมึ เศรา้ ระดบั ปานกลางถงึ รนุ แรง วัยรุ่นมีปญั หาเกี่ยวกบั อารมณ์ (รสู้ ึกหงดุ หงิด หรือเศร้า) หรอื หมดความสนใจหรอื สนกุ สนานกับกจิ กรรมต่าง ๆ หรอื ไม่ ข้ามไปท่ี STEP 5 วยั รุน่ มอี าการต่อไปน้ี ร่วมดว้ ยหลายอาการเป็นสว่ นใหญ่ของวันนานอยา่ งน้อย 2 สปั ดาห์ หรือไม่ – นอนไม่หลบั หรอื นอนมากเกินไป – เหน่อื ยล้าหรอื ไมม่ ีเรย่ี วแรง – พดู คุยหรือเคล่อื นไหวชา้ กว่าปกติ – ความอยากอาหารหรือนำ้� หนกั เปลย่ี นแปลงไปอย่างมาก – สมาธิเสียไป – สนิ้ หวัง (อาจจะลดหรอื เพ่ิมขนึ้ ) – ตดั สินใจไม่ได้ – มคี วามคิดหรือพยายามฆา่ ตัวตาย – เชือ่ วา่ ตนเองไรค้ า่ หรือร้สู กึ ผิดมากเกินไป – สงั เกตเหน็ ได้ว่า กระสบั กระสา่ ย หรือเดินไปมาอย่ไู มน่ ิ่ง ก่อใหเ้ กิดปัญหาต่อการด�ำเนนิ ชีวติ ประจ�ำวันของบุคคล ครอบครัว สงั คม การเรียน การท�ำงาน หรือดา้ นอ่ืน ๆ หรือไม่ ปPญัROEหMBาLดOคEา้ดิTMนถIOงึSอNาWรSIมTณH ์ ไปที่ PROTOCOL 5 ขา้ มไปท่ี STEP 5

คิดถงึ โรคซมึ เศรา้ (DEPRESSION) ค�ำแนะน�ำทางคลนิ ิก : อาจมอี าการหลงผิดหรอื ประสาทหลอนได้ หากมอี าการต้องปรบั การรักษาโรคซึมเศร้า ปรกึ ษาแพทย์เฉพาะทาง ตรวจสอบประวัตกิ ารเกดิ แมเนีย (manic episode(s)) ไปท่ี PROTOCOL 6 และปฏิกริ ยิ าตอบสนองปกติต่อการสญู เสียครัง้ ส�ำคญั ดูที่ DEP 5 หากมีความเสย่ี งของการฆา่ ตัวตายสงู ให้ประเมินและดูแลรกั ษาก่อน ประเมนิ ภาวะ MNS อ่นื ๆ ที่ส�ำคญั ไปที่ SUI มภี าวะ MNS อ่นื ที่พบร่วมหรอื ไม่ ให้ประเมินตาม mhGAP-IG แผนภมู หิ ลัก ดูท่ี MC อย่าลืมประเมนิ ความผิดปกตจิ ากการใชส้ ารเสพติด ดูที่ SUB ส�ำหรบั เด็กท่มี ีความผิดปกติด้านพัฒนาการหรอื พฒั นาการล่าชา้ อยา่ ลืมประเมินโรคลมชัก ดูที่ EPI ประเมนิ และดแู ลรักษา ภาวะ MNS ที่พบร่วม CHILD & ADOLESCENT MENTAL & BEHAVIOURAL DISORDERS 81

CHILD & ADOLESCENT MENTAL & BEHAVIOURAL DISORDERS การประเมนิ (Assessment) 82 CMH 1 ค�ำแนะน�ำทางคลินกิ : 6 ค�ำแนะน�ำทางคลินิก : ถามเดก็ /วัยรุ่นโดยตรงเก่ียวกับ ประเมนิ สิ่งแวดล้อมท่บี า้ น สัญญานเตอื นใหค้ ิดถงึ การทารุณกรรมเดก็ ประสบการณท์ ่ีเผชิญ ตามความเหมาะสม ลกั ษณะทางคลินกิ ของพัฒนาการและปลอดภัยท่จี ะบอกเล่าได้ ปัญหาด้านอารมณ์ พฤตกิ รรม หรือพฒั นาการ เป็นปฏิกิรยิ าตอบ (เช่น ไม่อย่ตู อ่ หนา้ ผู้ดแู ล/ผู้ปกครอง สนองหรือถกู กระตุ้นจากสถานการณท์ ่นี า่ กงั วลหรอื นา่ กลัว หรือไม่ การท�ำรา้ ยทางร่างกาย (physical abuse) ทีส่ งสัยว่าจะกระท�ำทารณุ กรรม) – มีการบาดเจ็บ (เช่น รอยช�้ำ แผลไฟไหม้ รอยรัด รอยเข็มขัด วัยรุ่นควรไดม้ ีโอกาสพบและพูดคุย ประเมนิ เม่ือ : ถงึ ปญั หาด้วยตนเอง โดยไม่มผี ดู้ ูแล/ ลกั ษณะทางคลนิ ิกหรอื เนอื้ หาใด ๆ จากประวตั ิทางคลนิ ิกสงสยั ว่ามีการถูก แส้ ไมเ้ รียว หรือวัตถุอน่ื ๆ) ผู้ปกครองอยดู่ ้วย กระท�ำทารุณกรรมหรือเผชญิ กบั ความรุนแรง (ดูที่ ค�ำแนะน�ำทางคลนิ ิก) – การบาดเจบ็ สาหสั หรอื การบาดเจบ็ ไมป่ กติ โดยไมม่ คี �ำอธบิ ายหรอื มคี วามเครยี ดรุนแรงใด ๆ ทเ่ี พงิ่ เกดิ ข้ึน หรือท่ีมีมาอย่างต่อเนอื่ ง (เช่น ความเจบ็ ปว่ ยหรอื การเสยี ชวี ิตของสมาชิกครอบครัว ความเปน็ อยู่ มคี �ำอธบิ ายทีไ่ มส่ มเหตสุ มผล ทยี่ ากล�ำบากและมีปัญหาทางการเงนิ ถกู กลัน่ แกล้งรังแกหรือท�ำร้าย) การลว่ งละเมิดทางเพศ (sexual abuse) – การบาดเจบ็ ทอี่ วยั วะเพศหรอื ทวารหนกั หรอื มอี าการทไ่ี มส่ ามารถ ส่งต่อไปยังสถานบริการคุ้มครองเด็ก หากจ�ำเป็น ค้นหาและจดั การกับตัวกระตนุ้ ให้เกิดความเครยี ด อธบิ ายไดท้ างการแพทย์ ตรวจสอบใหแ้ น่ใจในความปลอดภัยของเดก็ /วัยรนุ่ มาเปน็ อนั ดบั แรก – การติดเช้อื ทางเพศสัมพันธห์ รือการตง้ั ครรภ์ สรา้ งความม่นั ใจใหเ้ ด็ก/วยั รุน่ วา่ ทกุ คนจะไดร้ บั การคมุ้ ครองจากการถูกละเมิด – พฤติกรรมทางเพศ (เช่น แสดงให้เห็นว่ามีความรู้เรื่องเพศท่ี ใหข้ ้อมูลเก่ียวกบั สถานทีท่ ี่สามารถขอความชว่ ยเหลอื หากมกี ารละเมดิ เกิดข้นึ อกี จัดให้มกี ารชว่ ยเหลือเพิม่ เติม เชน่ การส่งตอ่ พบผเู้ ช่ียวชาญ ไม่เหมาะสมกับอายุ) ตดิ ตอ่ แหลง่ ขอ้ มลู ดา้ นกฎหมายและชมุ ชนตามความเหมาะสม และตามขอ้ บงั คบั /แนวปฏบิ ตั ิ การละเลย (neglect) พิจารณาการดูแลชว่ ยเหลือทางจติ สงั คมเพ่ิมเตมิ – เส้ือผา้ สกปรกมากและเสอ้ื ผ้าใสไ่ ม่เหมาะสม ตรวจสอบใหม้ ่นั ใจว่ามกี ารติดตามนดั หมายอย่างเหมาะสม – อาการแสดงของการขาดสารอาหาร สุขภาพฟนั ทแ่ี ย่มาก การละเมิดทางอารมณ์ (emotional abuse) และการละเมดิ ในรูปแบบอื่น ๆ ท้ังหมด ภาวะทางอารมณแ์ ละพฤตกิ รรมของเดก็ /วยั รนุ่ เปลย่ี นไปอยา่ งชดั เจน และทันทที ันใด ที่ไม่สามารถอธบิ ายไดด้ ้วยสาเหตอุ ่ืน เชน่ – ความหวาดกลวั ที่ผดิ ปกติหรอื มีความทุกข์อย่างมาก (เชน่ รอ้ งไห้ไมห่ ยุด) – ท�ำร้ายตวั เอง หรือแยกตวั ออกจากสงั คม – ก้าวรา้ ว หรอื หนอี อกจากบา้ น – แสวงหาความรกั จากผ้ใู หญ่โดยไม่เลอื กหน้า – มปี สั สาวะรดที่นอนขึ้นมาใหม่ การดดู นิ้วหัวแมม่ ือ ปฏิสมั พนั ธ์ของผดู้ ูแล/ผู้ปกครองทสี่ ่งผลต่อเด็ก/วัยรนุ่ พฤติกรรมที่ไม่ตอบสนองต่อความต้องการของเด็กเป็นเวลานาน โดยเฉพาะอย่างย่ิงต่อทารก (เช่น ไม่ให้ความอบอุ่นหรือการดูแล เมอื่ เดก็ /วยั รุ่นกลวั เจ็บปวด หรือปว่ ย) พฤติกรรมที่ไมเ่ ปน็ มิตรหรือปฏิเสธเด็ก ใช้วธิ ีขู่คกุ คามท่ไี ม่เหมาะสม (เชน่ จะทอดทงิ้ เด็ก/วัยรนุ่ ) หรือใช้วิธี การลงโทษอยา่ งรุนแรง

ผปู้ กครอง/ผดู้ ูแลมภี าวะ MNS ใด ๆ ที่ส�ำคญั ค�ำแนะน�ำทางคลนิ กิ : ท่สี ง่ ผลตอ่ ความสามารถในการดแู ลเด็ก/วยั ร่นุ หรือไม่ โดยเฉพาะโรคซึมเศร้า และความผิดปกตจิ ากการใช้สารเสพตดิ โรคซมึ เศรา้ ของผดู้ แู ล/ผปู้ กครองสามารถ ท�ำให้ความผิดปกติด้านพฤตกิ รรม อารมณ์ และพฒั นาการของเดก็ /วยั ร่นุ แยล่ งได้ การประเมนิ และให้การดแู ลรกั ษาภาวะ MNS ของผูด้ ูแล/ผู้ปกครอง ไปยงั การดแู ลรักษา 2.6 (การชว่ ยเหลอื ผู้ดูแล/ผ้ปู กครอง) (carer support) เด็กได้รับโอกาสทีเ่ พยี งพอในการเลน่ และการมปี ฏสิ ัมพันธ์ทางสังคม/ การสอ่ื สารทีบ่ ้าน หรอื ไม่ ให้ถามส่ิงต่อไปนี้ : เดก็ ใชเ้ วลาส่วนใหญ่กบั ใคร คุณ/คนทบ่ี า้ นเล่นกบั เด็กอย่างไร บอ่ ยแคไ่ หน คณุ /คนท่ีบ้านส่อื สารกับเด็กไดอ้ ย่างไร บอ่ ยแคไ่ หน ใหค้ �ำแนะน�ำเกี่ยวกบั การกระตนุ้ และการเล้ียงดทู เี่ หมาะสม ตามวัย ดรู ายละเอียดเรื่อง “การดูแลเพอ่ื พัฒนาการเดก็ ” http://www.who.int /maternal_ child_adolescent /documents/care_child_ development /en/ พจิ ารณาความตอ้ งการชว่ ยเหลือเพ่ิมเตมิ ส�ำหรับเดก็ เช่น บริการคุม้ ครองเดก็ หากมบี ริการในพน้ื ที่ CHILD & ADOLESCENT MENTAL & BEHAVIOURAL DISORDERS 83

CHILD & ADOLESCENT MENTAL & BEHAVIOURAL DISORDERS การประเมิน (Assessment) 84 CMH 1 7 ประเมนิ สง่ิ แวดล้อมทโี่ รงเรยี น เด็ก/วัยร่นุ อยู่ในโรงเรียน หรือไม่ ใหข้ ้อมลู เก่ียวกบั บริการทางการศกึ ษา และใหค้ วามรแู้ ก่ ผูด้ ูแล/ผปู้ กครองถงึ ความส�ำคญั ใหเ้ ดก็ /วยั รุ่นอยู่ในโรงเรียน ใหม้ ากทส่ี ุดเทา่ ทจ่ี ะท�ำได้ ค�ำแนะน�ำทางคลินิก : เดก็ /วยั รุน่ มีอาการตอ่ ไปน้หี รือไม่ : ถูกกลั่นแกลง้ รงั แก ลอ้ เลียน หรือท�ำใหเ้ ป็นตวั ตลก หรือไม่ ถามเดก็ /วัยรนุ่ โดยตรงเก่ียวกับประสบการณ์ ไมส่ ามารถมสี ่วนรว่ มและเรียนรู้ได้ หรอื ไม่ ทเี่ ผชิญ ตามความเหมาะสมของพัฒนาการ ไมต่ อ้ งการ/ปฏเิ สธการไปโรงเรยี น หรือไม่ และปลอดภยั ทจ่ี ะบอกเล่าได้ ไปที่ CMH 2 การดูแลรกั ษา (Management) หลงั จากไดร้ ับความยนิ ยอม ตดิ ต่อประสานงานกบั ครู และเจา้ หน้าท่อี ื่น ๆ ของโรงเรยี น ไปทีก่ ารดูแลรักษา (management) (2.7) หากมกี ารขาดเรยี น ให้พยายามช่วยเด็ก/วยั รุน่ กลบั ไป โรงเรยี นโดยเรว็ ที่สดุ เทา่ ทีจ่ ะท�ำได้ และคน้ หาสาเหตุ ของการขาดเรยี น

CMH 2 การดแู ลรกั ษา (Management) PROTOCOL PROTOCOL PROTOCOL 1 2 3 พัฒนากดาา้รนล่าพชฒั ้าน/คาวกาามรผดิ ปกติ ปัญหาพฤติกรรม โรคสมาธสิ ้นั (Developmental Delay/Disorder) (Problems with Behaviour) (Attention Deficit Hyperactivity Disorder; ADHD) ให้ค�ำแนะน�ำการดแู ลสขุ ภาพของเด็ก/วัยร่นุ (2.1) ให้ค�ำแนะน�ำการดแู ลสขุ ภาพของเดก็ /วัยร่นุ (2.1) ใหค้ �ำแนะน�ำการดแู ลสขุ ภาพของเดก็ /วยั รุน่ (2.1) ใหส้ ขุ ภาพจติ ศกึ ษาแกต่ ัวเดก็ และผ้ดู ูแล ผปู้ กครอง และ ให้ค�ำแนะน�ำในการปรบั ปรงุ พฤติกรรม (2.3) ใหส้ ขุ ภาพจิตศกึ ษาแก่ตวั เดก็ และผู้ดแู ล/ผปู้ กครอง และ แนะน�ำในการเล้ียงดู ให้ค�ำแนะน�ำการดูแลความผดิ ปกติ ประเมนิ และจดั การกับความเครยี ด ลดความเครยี ด แนะน�ำในการเลยี้ งดใู หค้ �ำแนะน�ำในการปรับปรุงพฤติกรรม ด้านพัฒนาการ (2.2 และ 2.3) และเสริมการดูแลช่วยเหลือทางสงั คม (2.2 และ 2.3) ใหก้ ารสนับสนุนผู้ดแู ล/ผปู้ กครอง (2.6) ประสานงานกบั ครูและเจา้ หน้าที่อ่ืน ๆ ในโรงเรียน (2.7) ประเมนิ และจดั การกับความเครยี ด ลดความเครยี ดและ ประสานงานกบั ครแู ละเจา้ หน้าที่อน่ื ๆ ในโรงเรยี น (2.7) เช่อื มโยงกับแหลง่ ทรพั ยากรอน่ื ๆ ทีม่ อี ยูใ่ นชุมชน เสรมิ การดูแลช่วยเหลือทางสงั คม เชอื่ มโยงกับแหล่งทรพั ยากรอื่น ๆ ทีม่ ีอยใู่ นชุมชน เช่น แนะน�ำให้ตดิ ตามการรักษา ให้การสนับสนนุ ผูด้ แู ล/ผปู้ กครอง (2.6) การฟื้นฟสู มรรถภาพโดยชมุ ชน ประสานงานกับครแู ละเจา้ หน้าทิอี่ ่นื ๆ โรงเรยี น (2.7) เสนอการฝกึ ทักษะการเป็นพอ่ แม่ หากท�ำได้ (2.8) เชอื่ มโยงกับแหล่งทรพั ยากรอนื่ ๆ ทม่ี อี ยู่ในชมุ ชน ส่งต่อเด็กทีม่ คี วามผดิ ปกติดา้ นพัฒนาการไปพบแพทย์ พิจารณาฝกึ ทักษะการเป็นพอ่ แม่ หากท�ำได้ (2.8) เฉพาะทางเพ่อื รบั การประเมนิ ให้ค�ำแนะน�ำการวางแผน พจิ ารณาการบ�ำบัดเพอ่ื ปรับพฤติกรรม หากท�ำได้ (2.8) การดูแลรกั ษาและการวางแผนครอบครัว หากการรักษาขา้ งต้นไมไ่ ดผ้ ล และเด็ก/วัยรนุ่ ได้รับ ตรวจสอบให้แน่ใจว่ามีการตดิ ตามการรักษาอย่างเหมาะสม การวนิ จิ ฉยั เปน็ โรคสมาธสิ นั้ และอายอุ ยา่ งนอ้ ย 6 ปี ใหส้ ง่ ตอ่ ทุกสามเดือนหรอื บอ่ ยกวา่ หากจ�ำเป็น จติ แพทยเ์ พอ่ื ใหก้ ารรกั ษาโดยใช้ methylphenidate ไมค่ วร ใหก้ ารรักษาโดยการใช้ยา ตรวจสอบใหแ้ นใ่ จวา่ มกี ารตดิ ตามการรกั ษาอยา่ งเหมาะสม ทกุ 3 เดอื นหรอื บ่อยกว่าหากจ�ำเปน็ CHILD & ADOLESCENT MENTAL & BEHAVIOURAL DISORDERS 85

CHILD & ADOLESCENT MENTAL & BEHAVIOURAL DISORDERS การดูแลรกั ษา (Management) 86 CMH 2 PROTOCOL PROTOCOL PROTOCOL 4 5 6 โรคพฤตกิ รรมเกเร ปญั หาดา้ นอารมณ์ ความผิดปกตดิ ้านอารมณ์และโรคซึมเศรา้ (Conduct Disorder) (Problems with Emotions) (Emotional Disorder or Depression) ให้ค�ำแนะน�ำการดูแลสขุ ภาวะของเด็ก/วัยรนุ่ (2.1) ใหค้ �ำแนะน�ำการดูแลสุขภาพของเด็ก/วยั รุ่น (2.1) ไม่ให้ การรักษาด้วยยาเปน็ วธิ ีแรก ให้สขุ ภาพจิตศกึ ษาแก่ตวั เดก็ และผ้ดู ูแล/ผปู้ กครอง ให้สขุ ภาพจิตศึกษาแกต่ ัวเด็กและผู้ดแู ล/ผปู้ กครอง ไมใ่ ห้ การรกั ษาด้วยยาในเด็กอายตุ ่ำ� กวา่ 12 ปี และแนะน�ำในการเลีย้ งดู (2.2) และแนะน�ำในการเล้ยี งดู (2.2) ใหค้ �ำแนะน�ำการดูแลสุขภาวะของเดก็ /วยั รนุ่ (2.1) ใหค้ �ำแนะน�ำในการปรบั ปรงุ พฤติกรรม (2.3) ประเมนิ และจดั การกบั ความเครยี ด ลดความเครียด ใหส้ ขุ ภาพจติ ศกึ ษาแก่ตวั เดก็ และผ้ดู ูแล/ผู้ปกครอง ประเมนิ และจดั การกบั ความเครียด ลดความเครียด และเสรมิ การดแู ลชว่ ยเหลือทางสังคม (2.2 และ 2.5) และเสรมิ การดูแลช่วยเหลอื ทางสงั คม ประสานงานกับครูและเจา้ หนา้ ท่อี ื่น ๆ ในโรงเรียน (2.7) ใหก้ ารสนบั สนนุ ผ้ดู แู ล/ผปู้ กครอง (2.6) ใหก้ ารสนบั สนุนผดู้ ูแล/ผ้ปู กครอง (2.6) เชอื่ มโยงกับแหล่งทรพั ยากรอน่ื ๆ ทีม่ ีอยูใ่ นชุมชน ประสานงานกับครูและเจา้ หน้าทอ่ี นื่ ๆ ในโรงเรยี น (2.7) ประสานงานกับครูและเจา้ หนา้ ทอี่ น่ื ๆ ในโรงเรียน (2.7) เช่อื มโยงกับแหลง่ ทรพั ยากรอ่นื ๆ ทม่ี ีอยู่ในชมุ ชน พิจารณาฝึกทกั ษะการเปน็ พ่อแม่ หากท�ำได้ (2.8) ประเมินและจัดการกับความเครียด ลดความเครยี ดและ เช่อื มโยงกับแหลง่ ทรัพยากรอน่ื ๆ ทมี่ ีอย่ใู นชุมชน เสรมิ การดแู ลชว่ ยเหลอื สังคม ตรวจสอบให้แนใ่ จว่ามกี ารติดตามการรักษาอยา่ งเหมาะสม พจิ ารณาฝึกทกั ษะการเปน็ พ่อแม่ หากท�ำได้ (2.8) ทกุ 3 เดือนหรอื บอ่ ยกวา่ หากจ�ำเปน็ พจิ ารณาสง่ ตอ่ เพอ่ื การบ�ำบดั พฤตกิ รรมหรอื ท�ำจติ บ�ำบดั พิจารณาการบ�ำบดั เพอื่ ปรบั พฤติกรรม หากท�ำได้ (2.8) รายบคุ คล ไม่ควร ใหก้ ารรกั ษาโดยการใชย้ า หากการบ�ำบดั จติ ใจขา้ งตน้ ไมไ่ ดผ้ ล ใหส้ ง่ ตอ่ ถงึ แพทย์ เฉพาะทาง เพอ่ื ใหก้ ารรักษาโดยใชย้ า Fluoxetine (ไมใ่ ห้ ยา SSRIs หรือ TCAs) ไปท่ี DEP ส�ำหรบั รายละเอียด การใชย้ า ตรวจสอบใหแ้ น่ใจว่ามีการตดิ ตามการรกั ษาอยา่ งเหมาะสม เดือนละครัง้ หรอื บ่อยกว่าหากจ�ำเปน็

ก(PาSรYดCูแHลชO่วSยOเหCลIAือLทาINงจTิตERสVังคEมNTIONS) ค�ำแนะน�ำเรอื่ งการปรับพฤติกรรมนี้ สามารถใชไ้ ด้กับผู้ดูแล/ผู้ปกครองทง้ั หมด ท่ีมีปัญหาเก่ยี วกบั การจดั การพฤติกรรมของเด็ก/วยั รุ่น แมว้ ่าจะไมไ่ ด้มี พฤตกิ รรมผิดปกตกิ ต็ าม 2.1 ค�ำแนะน�ำการสง่ เสรมิ สขุ ภาวะ และความ มสี ว่ นรว่ มในกจิ กรรมโรงเรยี น ชมุ ชน และกจิ กรรมทางสงั คมอน่ื ๆ 2.3 ค�ำแนะน�ำการปรบั ปรุงพฤตกิ รรม สามารถหน้าที่ของเด็ก/วัยรนุ่ ให้มากที่สดุ เทา่ ทจ่ี ะเป็นไปได้ ใช้เวลากับเพ่อื นทไี่ วใ้ จได้ และครอบครัว สนับสนนุ ให้ผ้ดู แู ล/ผปู้ กครอง : สามารถใช้ไดก้ ับเดก็ วัยรุ่น และผดู้ แู ล/ผปู้ กครอง หลกี เล่ยี งการใชส้ ารเสพติด แอลกอฮอล์ และบหุ รี่ ทุกคน แม้วา่ จะไม่มภี าวะความผดิ ปกตใิ ด ๆ ก็ตาม สนใจด้วยความรัก เช่น เลน่ กบั เดก็ ทุกวนั เปิดโอกาสใหล้ ูกวยั รุน่ 2.2 การให้สุขภาพจิตศึกษาแก่ตัวเด็กและผู้ดูแล/ ไดพ้ ูดคุยกบั คุณ ส่งเสริมใหผ้ ้ดู ูแล/ผปู้ กครอง : ผปู้ กครอง และแนะน�ำในการเลยี้ งดู ตั้งเงื่อนไขไปในทิศทางที่สอดคล้องกันและสม�่ำเสมอว่าสิ่งใดที่ เด็ก/วยั รุน่ ไดร้ ับอนญุ าตใหท้ �ำและไมไ่ ดร้ บั อนุญาตให้ท�ำ บอกให้ ใช้เวลาในการท�ำกิจกรรมท่ีสนุกสนานกับเด็ก เล่นและพูดคุย อธบิ ายความลา่ ชา้ หรอื ปญั หาใหผ้ ดู้ แู ล/ผปู้ กครอง และเดก็ /วยั รนุ่ กระชับและชัดเจนเก่ยี วกับสิง่ ที่เดก็ ควรและไม่ควรท�ำ กบั เดก็ http://www.who.int/maternal_child_adolescent/ ตามความเหมาะสม และชว่ ยคน้ หาจดุ แขง็ และทรพั ยากรทมี่ ีอยู่ มอบหมายงานบ้านให้เด็ก/วัยรุ่นรับผิดชอบตามระดับความ documents/care_child_development /en/ ช่ืนชมท้ังผู้ดูแล/ผู้ปกครอง และเด็ก/วัยรุ่นในความพยายาม สามารถ และชืน่ ชมทันทหี ลังจากท�ำงานส�ำเร็จ ฟังสิ่งที่เด็ก/วัยรุ่นพูด แสดงความเข้าใจและเคารพในความคิด ของตน ชมหรือให้รางวัลเด็ก/วัยรุ่นเมื่อคุณสังเกตเห็นพฤติกรรมที่ดีและ ของเดก็ อธิบายให้ผู้ดูแล/ผู้ปกครองทราบว่าการเล้ียงดูเด็ก/วัยรุ่น ที่มี ไม่ใหร้ างวัลเม่อื มีปัญหาพฤตกิ รรม ปกปอ้ งเดก็ จากการถกู กระท�ำรนุ แรงทกุ รปู แบบเชน่ การกลน่ั แกลง้ ความผิดปกติด้านอารมณ์ ด้านพฤติกรรม หรือด้านพัฒนาการ หาวธิ หี ลกี เลยี่ งการเผชญิ หนา้ ทรี่ นุ แรงหรอื คาดการณไ์ ดว้ า่ จะเปน็ รงั แก และการเผชิญกับความรนุ แรงภายท่บี ้าน ท่โี รงเรยี น และ หรอื พฒั นาการลา่ ชา้ สามารถท�ำใหเ้ ดก็ ดขี น้ึ ได้ เพยี งแตต่ อ้ งอาศยั สถานการณท์ ี่เป็นปญั หา ในชุมชน ความท้าทายมาก ตอบสนองต่อปัญหาพฤติกรรมท่ีส�ำคัญท่ีสุดเท่านั้น และลงโทษ ให้การสนับสนุนและอยู่เคียงข้างเมื่อมีการเปล่ียนแปลงคร้ัง อธิบายให้เข้าใจว่าผู้ท่ีมีปัญหาสุขภาพจิตไม่ควรถูกต�ำหนิด้วย อย่างอ่อนโยน (เช่น การงดให้รางวัลหรือกิจกรรมสนุกสนาน) ส�ำคัญในชีวิต (เช่น การเข้าสู่วัยรุ่น การเร่ิมเข้าโรงเรียน หรือ การเจบ็ ปว่ ยนี้ สนบั สนนุ ใหผ้ ดู้ แู ล/ผปู้ กครองเหน็ ใจและใหก้ ารดแู ล และใหก้ ารชื่นชมบ่อยกว่าการลงโทษ แมเ่ กิดน้องใหม่) ชว่ ยเหลอื และให้ความรัก ชะลอการพูดคุยกับเด็ก/วัยรุ่นจนกว่าคุณจะใจเย็นลง หลีกเล่ียง ส่งเสริมและคุ้มครองสิทธิมนุษยชนของผู้ป่วยและครอบครัว การตเิ ตยี น การตะโกน และการใช้ค�ำหยาบคาบ ส่งเสรมิ และชว่ ยใหเ้ ดก็ /วยั รนุ่ : และรักษาสทิ ธิและศกั ด์ศิ รีตามหลักมนษุ ยชน อยา่ ใช้ การขม่ ขหู่ รอื การลงโทษทางรา่ งกาย และหา้ มท�ำรา้ ย ชว่ ยใหผ้ ้ดู แู ล/ผูป้ กครองมีความคาดหวังตามความเปน็ จรงิ และ ร่างกายเด็ก/วัยรุ่น การลงโทษทางกายเป็นอันตรายต่อความ นอนหลบั ใหเ้ พยี งพอสนบั สนนุ การนอนตามเวลาเปน็ ประจ�ำเอาทวี ี สนบั สนุนใหต้ ิดตอ่ ผ้ดู ูแล/ผ้ปู กครองของเด็ก/วัยรนุ่ คนอ่นื ๆ ทีม่ ี สัมพันธ์ระหว่างผู้ดูแลและเด็กและเป็นวิธีท่ีไม่ได้ผล และจะย่ิง หรือจออุปกรณอ์ ิเลก็ ทรอนิกส์ต่าง ๆ ออกจากทนี่ อน/ห้องนอน ปัญหาคล้ายคลึงกัน เพอ่ื ให้การชว่ ยเหลอื ซ่ึงกนั และกนั ท�ำใหป้ ญั หาพฤตกิ รรมแย่ลงไปอีก กินเป็นเวลา เด็ก/วัยรุ่นทุกคนต้องการอาหารสามมื้อ (เช้า ส่งเสริมการเล่นที่เหมาะสมกับวัย (เช่น กีฬา วาดภาพ หรือ กลางวนั และเยน็ ) และขนม/ผลไม้ในแตล่ ะวนั งานอดิเรกอื่น ๆ) ส�ำหรบั วยั รุน่ และให้การสนบั สนนุ ทเี่ หมาะกบั มีการออกก�ำลังกาย ถ้าสามารถท�ำได้ เดก็ /วัยรุน่ อายุ 5-17 ปี อายดุ ว้ ยวธิ ีท่ีเป็นประโยชน์ (เช่น การบา้ น หรือทักษะชีวติ อื่น ๆ) ควรใช้เวลาอย่างน้อย 60 นาที ในการออกก�ำลังกายทุกวัน ผ่านกิจกรรมประจ�ำวันต่าง ๆ การเล่น หรือกีฬา ดูที่ http:// www.who.int/dietphysicalactivity/publications/ recommendations5_17years CHILD & ADOLESCENT MENTAL & BEHAVIOURAL DISORDERS 87

CHILD & ADOLESCENT MENTAL & BEHAVIOURAL DISORDERS 88 CMH 2 2.4 สุขภาพจิตศกึ ษาเรอ่ื งพัฒนาการล่าช้าหรือความผดิ ปกตดิ ้านพัฒนาการ สนับสนนุ ใหผ้ ูด้ แู ล/ผู้ปกครอง : อยา่ ใช้ การขม่ ขหู่ รอื การลงโทษทางรา่ งกายเมอ่ื เกดิ พฤตกิ รรม พิจารณาการฝึกเด็ก/วัยรุ่นและผู้ดูแล/ผู้ปกครอง เช่น การฝึก ที่เปน็ ปัญหา หายใจ การผอ่ นคลายกลา้ มเนือ้ และกจิ กรรมอ่นื ที่คลา้ ยกันตาม เรยี นรวู้ า่ จดุ แขง็ และจดุ ออ่ นของเดก็ และวธิ กี ารเรยี นรแู้ บบใดดที สี่ ดุ เดก็ ทม่ี คี วามผดิ ปกตดิ า้ นพฒั นาการมกั มปี ญั หาพฤตกิ รรม ซงึ่ ท�ำให้ วฒั นธรรม ส�ำหรับเด็ก อะไรท�ำให้เด็กเครียดและอะไรท�ำให้เด็กมีความสุข ผู้ดูแล/ผู้ปกครองจัดการยาก ดูค�ำแนะน�ำในการปรับเปล่ียน สง่ เสรมิ ใหเ้ ดก็ /วยั รนุ่ ฝกึ ออกก�ำลงั กายเปน็ ประจ�ำ และคอ่ ย ๆ เพม่ิ และสาเหตุของปัญหาพฤติกรรมคืออะไรและจะป้องกันไม่ให้ พฤติกรรม (2.3) ระยะเวลาในการออกก�ำลังกายแต่ละครง้ั เกดิ ขึ้นไดอ้ ยา่ งไร ส่งเสริมและคุ้มครองสิทธิมนุษยชนของผู้ป่วยและครอบครัว ท�ำกจิ วตั รในตอนเชา้ และกอ่ นนอนใหป้ กติ สง่ เสรมิ นสิ ยั การนอน เรยี นรวู้ ธิ กี ารทเ่ี ดก็ สอ่ื สารและตอบสนอง (ทง้ั โดยใชค้ �ำพดู ทา่ ทาง และรักษาสิทธแิ ละศกั ด์ศิ รตี ามหลักมนษุ ยชน หลับเป็นประจ�ำ ก�ำหนดตารางเวลาประจ�ำวันในการอาหาร การแสดงออกโดยไม่ใช้ค�ำพดู และพฤตกิ รรม) – ให้ความรู้ผู้ดูแล/ผู้ปกครอง เพื่อหลีกเลี่ยงการรักษาตัวใน การเลน่ การเรียน และการนอนหลบั ชว่ ยใหเ้ ดก็ มพี ฒั นาการดขี น้ึ โดยการมสี ว่ นรว่ มในการเลน่ และท�ำ โรงพยาบาลระยะยาว ส�ำหรบั ความกลัวท่ีมากเกนิ ไปและไม่เปน็ จริง : กจิ กรรมประจ�ำวัน – ส่งเสรมิ ให้เขา้ ถงึ ข้อมลู และบรกิ ารด้านสขุ ภาพ – ช่ืนชมเด็ก/วัยรนุ่ หรอื ให้รางวลั เล็ก ๆ นอ้ ย ๆ เมื่อไดล้ องท�ำ เดก็ จะสามารถเรยี นรทู้ ด่ี ที สี่ ดุ ในระหวา่ งท�ำกจิ กรรมทสี่ นกุ และมี – ส่งเสริมการเข้าถึงการศึกษาในโรงเรียนและการศึกษาใน การชื่นชม รูปแบบอื่น ๆ สงิ่ ใหม่ ๆ หรอื กระท�ำอย่างกล้าหาญ มีส่วนร่วมในการท�ำกิจวัตรประจ�ำวันได้ โดยเริ่มจากงานง่าย ๆ – สง่ เสรมิ การเขา้ ถงึ อาชีพ – ช่วยให้เด็กฝึกเผชิญหน้ากับสถานการณ์ที่เป็นปัญหาทีละข้ัน ในแตล่ ะครง้ั แบง่ กจิ กรรมทซ่ี บั ซอ้ นออกเปน็ ขนั้ ตอนงา่ ย ๆ ทเี่ ดก็ – ส่งเสรมิ การมสี ่วนร่วมในชีวิตครอบครัวและชุมชน สามารถเรยี นร้ไู ด้ และใหร้ างวัลไปทีละขน้ั ในแต่ละครงั้ (เชน่ หากเดก็ กลวั ทจี่ ะแยกจากผดู้ แู ล ใหเ้ ดก็ ใชเ้ วลาเลน่ คนเดยี ว ท�ำกจิ วตั รประจ�ำวนั ใหเ้ ปน็ เวลาสมำ�่ เสมอ โดยก�ำหนดตารางเวลา 2.5 สขุ ภาพจติ ศกึ ษาเรอื่ งปญั หาและความผดิ ปกติ เพิ่มมากขึน้ ในขณะทีผ่ ดู้ แู ลอยู่ใกล้ ๆ) ส�ำหรบั การกิน การเล่น การเรียนรู้ และการนอนหลับ ดา้ นอารมณ์ รวมถึงโรคซมึ เศรา้ ในวยั ร่นุ – เข้าใจความรู้สกึ และความกงั วลของเดก็ และสนบั สนุนใหเ้ ดก็ ใหเ้ ดก็ อยใู่ นสงิ่ แวดลอ้ มทม่ี กี ารกระตนุ้ อยา่ ปลอ่ ยใหเ้ ดก็ อยคู่ นเดยี ว เผชิญหนา้ กบั ความกลวั เป็นเวลาหลายช่ัวโมงโดยไม่มีใครพูดคุยด้วย และให้จ�ำกัดเวลา จดั การกบั สถานการณท์ ต่ี งึ เครยี ดในครอบครวั เชน่ ความขดั แยง้ – ชว่ ยเดก็ /วยั รนุ่ เตรยี มแผนรบั มอื กรณที ม่ี สี ถานการณท์ นี่ า่ กลวั ในการดทู ีวีและเล่นเกม ของผู้ปกครอง หรือปัญหาของผู้ปกครอง ส�ำรวจสถานการณ์ท่ี เกดิ ขึน้ ให้เด็กได้อยู่ในโรงเรียนให้นานท่ีสุดเท่าท่ีจะเป็นไปได้ ให้เข้า ไมพ่ งึ ประสงคท์ อ่ี าจเกดิ ขนึ้ ในสภาพแวดลอ้ มของโรงเรยี นโดยการ อธิบายว่าความผิดปกติทางอารมณ์เป็นเรื่องปกติและสามารถ เรียนตามระบบการเรียนหลักของโรงเรียน หรือแม้แต่จะเป็น ช่วยเหลอื จากครู เกิดข้นึ ไดก้ ับทุกคน การเกิดขนึ้ ของความผิดปกตทิ างอารมณ์นนั้ การเรียนรว่ มบางเวลากต็ าม สร้างโอกาสให้ได้มีเวลาท่ีมีคุณภาพกับผู้ดูแล/ผู้ปกครองและ ไม่ได้หมายความวา่ คน ๆ นนั้ เป็นคนอ่อนแอหรอื ขเี้ กียจ ฝกึ วนิ ยั อยา่ งสมดลุ เมอื่ เดก็ /วยั รนุ่ ท�ำสง่ิ ทดี่ ี ตอ้ งใหร้ างวลั ดงึ ความ ครอบครวั ความผดิ ปกตทิ างอารมณอ์ าจท�ำใหเ้ กดิ ความคดิ สนิ้ หวงั และไรค้ า่ สนใจเดก็ /วยั ร่นุ ออกจากสิง่ ทไี่ ม่ควรท�ำ ส่งเสริมและช่วยเหลือให้เด็ก/วัยรุ่น ได้ท�ำกิจกรรมท่ีชอบหรือ โดยไมม่ เี หตผุ ล ใหอ้ ธิบายวา่ ความคดิ เหลา่ น้ันจะดขี น้ึ เมือ่ ความ กิจกรรมทางสงั คมตอ่ ไป (หรือเริม่ กลับไปท�ำใหม)่ ผดิ ปกตทิ างอารมณด์ ีขนึ้ ท�ำให้เด็ก/วัยรุ่นรู้ว่า หากสังเกตพบว่ามีความคิดที่จะท�ำร้าย ตนเองหรอื ฆา่ ตวั ตาย ควรบอกคนทไ่ี วใ้ จไดแ้ ละกลบั มาพบแพทย์ ทันที

การดแู ลช่วยเหลือทางจติ สังคม (PSYCHOSOCIAL INTERVENTIONS) (ตอ่ ) 2.6 การสนบั สนุนผู้ดแู ล/ผปู้ กครอง ถามเกยี่ วกบั สถานการณต์ งึ เครยี ดใด ๆ ทอี่ าจสง่ ผลกระทบทางลบ 2.8 การบ�ำบดั ทางจติ ใจ ต่ออารมณ์และการเรียนรู้ของเด็ก หากเด็กถูกรังแก แนะน�ำครู (psychological treatments) ประเมินผลกระทบด้านจิตสังคมในความผิดปกติของเด็ก/วัยรุ่น ให้ด�ำเนินการอยา่ งเหมาะสมเพอ่ื หยุดการรงั แกนัน้ ท่ีมีต่อตัวผู้ดูแล/ผู้ปกครอง และให้การสนับสนุนความต้องการ ค้นหาวิธีการเพ่ือช่วยให้เด็กมีส่วนร่วมในกิจกรรมของโรงเรียน คู่มือน้ีไม่ได้จัดท�ำมาตรการดูแลเฉพาะเพื่อการท�ำจิตบ�ำบัดแบบสั้น ทง้ั ด้านบุคคล สังคม และสขุ ภาพจิต และอ�ำนวยความสะดวกในการเรียนรู้ การรวมอยู่ในกลุ่ม และ เช่น การฝึกทักษะผู้ปกครอง การท�ำจิตบ�ำบัดรายบุคคล และ ส่งเสริมและสนับสนุนทรัพยากรท่ีจ�ำเป็นส�ำหรับชีวิตครอบครัว การมีส่วนร่วมกบั ผ้อู ื่น การบ�ำบัดพฤติกรรม องค์การอนามัยโลกได้พัฒนาชุดฝึกอบรม การจา้ งงาน กจิ กรรมทางสังคม และสขุ ภาพ ทักษะผู้ปกครองส�ำหรับผู้ดูแลเด็กท่ีมีพัฒนาการล่าช้า/ผิดปกติ จดั ใหม้ กี ารดแู ลแทนชวั่ คราว (หาผดู้ แู ลทไี่ วใ้ จได้ มาชว่ ยดแู ลแทน เคลด็ ลบั ง่าย ๆ : ดา้ นพัฒนาการและสามารถหาข้อมลู เพมิ่ เตมิ ได้ ในระยะสนั้ ๆ) เพ่อื ใหผ้ ดู้ ูแลหลักไดห้ ยุดพกั โดยเฉพาะในกรณที ี่ เดก็ มคี วามผิดปกติด้านพัฒนาการ – เปดิ โอกาสใหเ้ ดก็ /วยั ร่นุ ใชท้ ักษะและจดุ แขง็ ของตน สนับสนุนครอบครัวในการจัดการแก้ปัญหาทางสังคมและ – ขอใหน้ ักเรยี นนั่งดา้ นหน้าชั้นเรยี น ครอบครัว และชว่ ยในการแก้ปญั หา – ให้เวลานักเรียนเพ่ิม เพื่อท�ำความเข้าใจ และท�ำงานที่ได้รับ 2.7 การประสานงานกบั ครูและเจ้าหนา้ ท่อี น่ื ๆ ใน มอบหมายให้แล้วเสรจ็ โรงเรียน – แบ่งการมอบหมายงานช้ินใหญ่ให้เป็นงานช้ินเล็ก ๆ และ หลงั จากไดร้ บั ความยนิ ยอมจากเดก็ /วยั รนุ่ และผดู้ แู ล/ผปู้ กครอง มอบหมายให้ท�ำทีละสว่ นในแตล่ ะครัง้ แล้ว ให้ติดต่อครูของเด็ก/วัยรุ่นและให้ค�ำแนะน�ำ/วางแผนวิธี – ให้การชื่นชมเป็นพิเศษส�ำหรับความพยายามและให้รางวัล การสนบั สนนุ เดก็ ดา้ นการเรยี นและการมสี ว่ นรว่ มในกจิ กรรมของ โรงเรยี น ส�ำหรับความส�ำเรจ็ อธบิ ายใหเ้ ขา้ ใจวา่ ปญั หาสขุ ภาพจติ ของเดก็ /วยั รนุ่ จะสง่ ผลกระทบ – ไมใ่ ช้ การขม่ ขหู่ รอื การลงโทษทางรา่ งกาย หรอื การตเิ ตยี น ต่อการเรียนรู้/พฤติกรรม/การท�ำงาน ซ่ึงเป็นสิ่งที่ครูสามารถ ชว่ ยเหลือได้ ท่ีมากเกินไป – ส�ำหรับนักเรียนท่ีมีปัญหามากในห้องเรียน ให้รับอาสาสมัคร เพื่อช่วยเหลือแบบตัวต่อตัวในห้องเรียน หรือจับคู่กับเพื่อน นกั เรยี นทสี่ ามารถใหก้ ารสนบั สนนุ หรอื ชว่ ยเหลอื ในการเรยี นได้ – ถา้ เดก็ /วยั รนุ่ ออกจากโรงเรยี น ชว่ ยใหก้ ลบั มาเรยี นโดยเรว็ ทสี่ ดุ โดยค่อย ๆ ปรับเพ่ิมเวลาเรียนร่วมกับช้ันเรียน ในระหว่าง การปรับตัวเข้าเรียนใหม่ ควรได้รับการยกเว้นการสอบย่อย ในชั้นเรียนและการสอบใหญช่ ัว่ คราว CHILD & ADOLESCENT MENTAL & BEHAVIOURAL DISORDERS 89

CHILD & ADOLESCENT MENTAL & BEHAVIOURAL DISORDERS การตดิ ตามการรักษา (Follow-up) 90 CMH 3 CMH 3 การตดิ ตามการรกั ษา (Follow-up) 1 ค�ำแนะน�ำทางคลินกิ การประเมนิ อาการท่ีดีขน้ึ หากการประเมินพบว่ามีการละเมิด/ ทารณุ กรรมหนง่ึ ชนดิ หรอื มากกวา่ ใหป้ ระเมนิ ผ้ปู ว่ ยดขี นึ้ หรอื ไม่ ว่าเด็ก/วัยรุ่นมีโอกาสจะเผชิญและมีความ ประเมนิ ซ�้ำและติดตามอาการ พฤติกรรม และการทำ� หน้าที่ เสี่ยงเช่นนี้ต่อเนื่องหรอื ไม่ ของเด็ก/วัยรนุ่ ทกุ ครัง้ ที่มาติดตามการรกั ษา ด�ำเนินการตามแผนการดูแลรักษาอย่างต่อเนื่องและติดตาม ใหส้ ุขภาพจติ ศกึ ษาเพ่ิมเติมและใหค้ �ำแนะน�ำในการเลยี้ งดูตามความเหมาะสม การรักษาจนกวา่ อาการหายหรอื ดีข้นึ ทบทวนแนวทางการดแู ลชว่ ยเหลือทั้งจติ สงั คมและปรบั แผนการดแู ลรักษาตามความจ�ำเปน็ ให้สุขภาพจติ ศึกษาเพิม่ เตมิ และค�ำแนะน�ำในการเลี้ยงดู โดยให้เดก็ /วยั รุน่ และผู้ดูแล/ผปู้ กครองมสี ว่ นรว่ มในการตดั สนิ ใจตามความเหมาะสม หากมกี ารใชย้ า ใหพ้ จิ ารณาคอ่ ย ๆ ลดขนาดยาลงโดยปรกึ ษา แนะน�ำใหต้ ิดตามการรักษาเปน็ ประจ�ำ กับแพทยเ์ ฉพาะทาง หากไมไ่ ดใ้ ช้ยา ให้ลดความถี่ในการติดตาม เมอื่ อาการลดลง หากอาการและ/หรอื การท�ำหน้าท่ี ไมด่ ีข้ึนภายใน 6 เดือน และเด็ก/วัยรุน่ สามารถใช้ชวี ติ ประจ�ำวันไดด้ ี จัดใหม้ วี ิธีการดแู ลเพิ่มเติม หากท�ำได้ ติดตามนัดหมายใหบ้ อ่ ยข้ึนตามความจ�ำเปน็ สง่ ตอ่ แพทย์เฉพาะทาง หากท�ำไดเ้ พอ่ื ประเมนิ และใหก้ ารดูแลเพิ่มเตมิ

ค�ำแนะน�ำทางคลินิก ความผิดปกตดิ ้านพฒั นาการ โรคพฤติกรรมเกเร (CONDUCT DISORDERS) ส�ำหรับวัยรุ่น ในส่วนของการติดตามการ หากอาการไมด่ ขี นึ้ หรือแย่ลง หรืออาจเกิดอนั ตราย หากอาการไม่ดขี น้ึ หรอื อาจเกดิ อันตรายตอ่ วัยรุน่ ได้ รกั ษาควรวางแผนพบเฉพาะวยั รนุ่ โดยไมม่ ี ตอ่ เดก็ หรอื เกิดผลกระทบตอ่ สุขภาพ (เช่น ปญั หา สง่ ตอ่ แพทย์เฉพาะทาง เพื่อประเมนิ และให้ค�ำแนะน�ำแผนการดูแลรกั ษาเพิม่ เตมิ ผปู้ กครอง/ผดู้ แู ลอยดู่ ว้ ย ชแ้ี จงถงึ การรกั ษา ทางโภชนาการ) ไม่ให้ การรกั ษาโดยการใชย้ า ความลับในการปรึกษาบริการสุขภาพและ สถานการณ์ใดบ้างที่จ�ำเป็นต้องแจ้งให้ สง่ ตอ่ แพทยเ์ ฉพาะทางเพอ่ื ประเมนิ และค�ำแนะน�ำ หคาวกาอมากผาดิ รไปมกด่ ขีตน้ึ ิดา้แลนะอเดาก็ร/มวัยณรุ่น์ (ไEดร้Mบั OกาTรดIOูแลNชAว่ ยLเหDลอืISดO้านRจDิตสEงั RคมSเ)ปน็ เวลาอยา่ งนอ้ ย ผปู้ กครองหรือผใู้ หญ่คนอน่ื ทราบ แผนการดูแลรกั ษาเพ่มิ เติม ไม่ให้ การรกั ษาโดยการใชย้ า 6 เดือน ส่งต่อแพทย์เฉพาะทาง โหราคกสอามกาาธรไสิ มัน้ ่ดีข(ึ้นADแลHะDเด)็กอายุอย่างน้อย 6 ปี ไมค่ วร เรม่ิ การรักษาโดยการใชย้ าเอง และได้รับการดูแลช่วยเหลือด้านจิตสังคมเป็นเวลา หโราคกอซาึมกเาศรไรมา้ ่ดีข(ึ้นDEแPละRวEัยSรSุ่นIอOายNุม)ากกว่า 12 ปีข้ึนไป และได้รับการดูแลช่วยเหลือดา้ น อย่างนอ้ ย 6 เดือนแล้ว จติ สงั คมเปน็ เวลาอย่างนอ้ ย 6 เดือน ใสหง่ ต้ mอ่ หeรtอืhปylรpกึ hษeาnแidพaทtยeเ์ ฉพาะทาง เพอื่ พจิ ารณา ส่งต่อหรือปรึกษาแพทย์เฉพาะทาง เพื่อพิจารณาให้ fluoxetine (แต่ห้ามใช้ SSRIs ตวั อื่นหรือ TCAs) 2 การประเมินทัว่ ไป ในการติดตามทกุ ครั้ง ประเมินความเป็นไปได้ท่ีเด็ก/วัยรุ่นจะมีส่วนร่วมในครอบครัวและชีวิตใน สังคม ส�ำหรบั เดก็ อายตุ ำ�่ กวา่ 5 ปี ให้ติดตามพัฒนาการของเดก็ ประเมินความต้องการของผู้ดูแล/ผู้ปกครองและการสนับสนุนที่ดีส�ำหรับ ประเมินว่ามีปัญหาใหม่ หรืออาการท่ีเกี่ยวข้องกับอารมณ์ พฤติกรรมหรือ ครอบครัว พัฒนาการ/การเรียนรู้หรือไม่ ส�ำหรับวัยรุ่นให้ประเมินอารมณ์ที่แย่ลง ตดิ ตามการไปโรงเรียนสมำ่� เสมอ (หงุดหงดิ ร�ำคาญง่าย หรอื เครียด ซมึ หรือ เศร้า) หรือมคี วามคดิ ฆ่าตวั ตาย ทบทวนแผนการดูแลรักษาและติดตามความต่อเน่ืองในการดูแลช่วยเหลือ ให้กลับไปที่การประเมิน STEP 4 เมื่ออารมณ์แย่ลง และไปที่ SUI ดา้ นจิตสงั คม ส�ำหรับความคิดฆา่ ตัวตาย หากมีการใช้ยา ทบทวนการกินยาสมำ่� เสมอ ผลขา้ งเคยี ง และขนาดของยา คน้ หาและจดั การกบั ตวั กระตนุ้ ความเครยี ดดา้ นจติ สงั คมทง้ั ทบ่ี า้ น ทโ่ี รงเรยี น หรือสภาพแวดล้อมในท่ีท�ำงาน รวมถึงการเผชิญกับความรุนแรงหรือการ ทารุณกรรมรปู แบบอน่ื CHILD & ADOLESCENT MENTAL & BEHAVIOURAL DISORDERS 91

CHILD & ADOLESCENT MENTAL & BEHAVIOURAL DISORDERS การตดิ ตามการรกั ษา (Follow-up) 92 CMH 3 3 การติดตามการรกั ษาโดยการใช้ยา การติดตามเพ่ิมเติมในวัยรุ่นท่ไี ดร้ ับการรกั ษา การติดตามเพมิ่ เติมในเด็กทไี่ ด้รบั การรกั ษา ด้วยยา fluoxetine ดว้ ยยา methylphenidate บนั ทึกรายละเอยี ดใบส่ังยาและการบริหารยา บนั ทึกรายละเอียดใบส่ังยาและการบรหิ ารยา นัดตดิ ตามทกุ สปั ดาห์ในเดือนแรก หลงั จากนั้นเปน็ นัดทุกเดอื น : เฝา้ ระวังการน�ำยาไปใช้ในทางที่ผดิ และไมต่ รงวตั ถปุ ระสงค์ ติดตามรายงานผลข้างเคียงที่เกิดขึ้น และการเปล่ียนแปลงของ ทุก 3 เดือน : ติดตาม/บันทึกส่วนสูง น้�ำหนัก ความดันเลือด อารมณ์และอาการอ่ืน ๆ รายงานผลขา้ งเคียงของยา และการเปล่ียนแปลงของพฤติกรรม ปรึกษาแพทย์เฉพาะทาง หากพบว่ามีผลข้างเคียงของยาที่รุนแรง ปรึกษาแพทย์เฉพาะทางหากสังเกตพบผลข้างเคียงของยา (เช่น หรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (เช่น ความคิดฆ่าตัวตายที่เกิดข้ึน น้�ำหนักและส่วนสูงไม่เพ่ิมขึ้นตามเกณฑ์ ความดันเลือดเพ่ิมข้ึน มาใหม่หรือแย่ลง พฤติกรรมพยายามฆ่าตัวตายหรือท�ำร้ายตนเอง กระสบั กระส่าย วิตกกงั วล และนอนไมห่ ลบั อย่างรนุ แรง) กระสับกระสา่ ย หงดุ หงิดงา่ ย วิตกกงั วล หรือนอนไมห่ ลับ) หลังจากหนึง่ ปขี องการรักษา : ปรกึ ษาแพทยเ์ ฉพาะทางเกีย่ วกบั แนะน�ำวัยรุ่นให้กินยาต่อเน่ือง แม้ว่าอาการจะดีข้ึน ควรกินยา การใช้ methylphenidate ตอ่ เน่อื ง ต่อเน่ือง 9-12 เดือนหลังจากที่อาการดีข้ึนแล้ว เพื่อลดความเส่ียง ของการกลบั ป่วยซ้�ำ แนะน�ำไมใ่ หห้ ยดุ ยาทันที หากอาการดีขน้ึ เปน็ เวลา 9-12 เดอื น : พูดคุยกับวัยรุ่นและผู้ดูแล/ผู้ปกครองถึงความเส่ียงและประโยชน์ ในการลดขนาดยาลง ค่อย ๆ ลดยาลงอย่างน้อย 4 สัปดาห์ขึ้นไป ติดตามอาการก�ำเริบอย่างใกล้ชิด