Small_Animal_Emergency_Medicine_2015

! โรคเฉียบพลันในช่องท้อง (acute abdomen) ในความเป็นจริงควร • การแทงทะลุของอวัยวะ (perforation) จัดเป็นกลุ่มอาการ (syndrome) มากกกว่าจะเรียกว่าเป็นโรค เพราะ สามารถที่จะเกิดจากสาเหตุได้อีกหลากหลาย เช่น ตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน • การบวมพองหรือขยายตัว (distention) เยื่อบุช่องท้องอักเสบ เป็นต้น เราจึงสามารถที่จะสืบค้นต่อไปให้ลึกขึ้นเพื่อ หาสาเหตุที่มีความจำเพาะเหล่านั้น • การเคลื่อนไปจากตำแหน่งปกติของอวัยวะ (organ displacement) ! ความหมายของ acute abdomen คือกลุ่มอาการที่เกิดความเจ็บปวด • การขาดเลือดไปเลี้ยงของอวัยวะ (interruption of blood flow to อย่างเฉียบพลันขึ้นภายในช่องท้อง สัตว์จะแสดงอาการช่องท้องตึงแน่น organs) (tense abdomen) ช่องท้องขยายใหญ่ (pot belly; abdominal disten- tion) หรือช่องท้องเกร็งตัวอย่างรุนแรง (abdominal cramping หรือ splint- • การติดเชื้อ (infection) ing) โรคในกลุ่มอาการนี้ย่อมต้องเป็นโรคของอวัยวะภายในช่องท้อง 6 อวัยวะสำคัญที่ก่อความเจ็บปวด อันได้แก่ • การอุดตัน (obstruction) • ตับและระบบน้ำดี (hepatobiliary) • การอักเสบ (inflammation) • กระเพาะและลำไส้ (gastrointestinal) • ตับอ่อน (pancreatic) ! สิ่งต่างๆทั้งหมดที่กล่าวมาจะส่งผลให้สัตว์เกิดอาการเจ็บปวดภายใน • ม้าม (splenic) ช่องท้องขึ้นโดยอาศัยกลไกการกระตุ้นปลายประสาทซึ่งมีอยู่ 2 ชนิดด้วยกัน • ระบบสืบพันธุ์และทางเดินปัสสาวะ (urogenital) คือ • เยื่อบุช่องท้อง (peritoneal) • เส้นใยประสาทรับความเจ็บปวดของอวัยวะภายใน (visceral pain พยาธิสรีรวิทยาของโรคเฉียบพลันในช่องท้อง fibers) เมื่อปฐมปัจจัยข้างต้นนั้นกระตุ้นปลายเส้นประสาทชนิดนี้ซึ่ง อยู่ในอวัยวะภายในช่องท้องจะทำให้เกิดอาการความเจ็บปวดใน ! ความเจ็บปวดที่เกิดขึ้นจากโรคเฉียบพลันในช่องท้องสามารถเกิดได้ ลักษณะตื้อๆหน่วงๆ (sensation of dull) โดยไม่สามารถบอกถึง จากปฐมปัจจัยหลายประการโดยอาจเกิดเดี่ยวๆ หรือเกิดร่วมกันได้ คือ ตำแหน่งที่ก่อให้เกิดความเจ็บปวดได้อย่างชัดเจน • เส้นใยประสาทรับความเจ็บปวดโซมาติก (somatic pain fibers) เมื่อปฐมปัจจัยกระตุ้นปลายประสาทชนิดนี้ซึ่งอยู่ที่เยื่อบุช่องท้องส่วน ผนัง (parietal peritoneum) ทำให้เกิดความเจ็บปวดเฉพาะตำแหน่ง ซึ่งมีลักษณะที่ปวดรุนแรง ทำให้ผนังช่องท้องเกิดอาการเกร็งแข็งโดย เฉพาะเมื่อถูกสัมผัสหรือกด ! ปฐมปัจจัยจะกระตุ้นปลายประสาทจนก่อให้เกิดความเจ็บปวด เรา จำแนกชนิดของปฐมปัจจัยออกได้ 3 ลักษณะคือ 100

• แรงตึงหรือยืดที่ผนังอวัยวะ (tension or stretching) กลไกนี้จะ สามารถแสดงอาการฟุบ (collapse) หรือช๊อกได้เลยเมื่อเจ็บปวดอย่างมาก กระตุ้นผ่าน visceral pain fiber ทำให้เกิดความเจ็บปวด ตัวอย่าง บ้างก็ถึงขั้นอาการร่อแร่ บางครั้งหากเกิดภาวะพิษเหตุติดเชื้อ (sepsis) หรือ เช่น การมีเนื้องอกขนาดใหญ่จนเกิดการยืดจนตึงของแคปซูลที่หุ้ม ความดันเลือดต่ำ (hypotension) สามารถทำให้สัตว์เกิดภาวะหัวใจเสีย รอบอวัยวะนั้นๆ จังหวะ (cardiac arrhythmia) ได้ แต่ในบางครั้งสัตว์ป่วยกลับแสดงอาการ เดินไปมาพร้อมๆกับการกระดิกหางเท่านั้น ดังนั้นการตรวจอย่างละเอียดละ • การอักเสบ (inflammation) จะทำการกระตุ้นปลายประสาท so- ออร่วมกับการช่างสังเกตจะช่วยให้เราสามารถตรวจพบอาการปวดท้องใน matic pain fiber อาทิเช่น เยื่อบุช่องท้องอักเสบ ตับอ่อนอักเสบ สัตว์ได้อย่างรวดเร็ว เป็นต้น ! การคืบหน้าของอาการโรคเฉียบพลันในช่องท้องเป็นไปได้ตั้งแต่ช้า • การขาดเลือด (ischemia) ของอวัยวะสามารถกระตุ้นให้เกิดอาการ มาก เช่นอาการต่อมลูกหมากอักเสบ (prostatitis) ไปจนกระทั่งเร็วจน ปวดท้องชนิดที่รุนแรงที่สุดในทั้ง 3 ชนิด อาทิเช่น อวัยวะบิด (organ สามารถเสียชีวิตได้ในไม่กี่ชั่วโมงเช่น ลำไส้บิด (intestinal torsion) สิ่ง torsion) การเกิดภาวะหลอดเลือดมีลิ่มเลือด (blood vessel throm- สำคัญก่อนหน้าที่จะพยายามหาสาเหตุเราควรทำการประเมินสภาพสัตว์หรือ bosis) triage สัตว์ก่อนเสมอเพื่อมิให้สัตว์ตายเสียก่อนได้คำวินิจฉัย เช่นเดิม การ triage ต้องทำการตรวจระบบสำคัญ 5 ระบบ คือระบบทางเดินหายใจ ระบบ ! สิ่งที่มักสร้างความสับสนแก่สัตว์แพทย์ในการบ่งชี้ภาวะการปวดท้อง หัวใจและหลอดเลือด ระบบประสาท ระบบขับถ่ายปัสสาวะ และระบบเมแทบ คือโรคของหมอนรองกระดูกบริเวณสันหลังส่วนอกและท้อง (thoracolum- อลิซึม (โปรดทบทวนในบทที่ 1) bar) ซึ่งก่อให้เกิดความเจ็บปวดบริเวณหลังและท้องได้ โดยการเจ็บปวดที่ ช่องท้องจัดเป็นความเจ็บปวดต่างที่ (referred pain) เพราะไม่ได้เกิดจาก การวินิจฉัยสัตว์ป่วยโรคเฉียบพลันในช่องท้อง อวัยวะภายในช่องท้องโดยตรงแต่แสดงออกเสมือนปวดท้องเหตุเพราะถูก เลี้ยงด้วยเส้นประสาทกลุ่มเดียวกัน ท่าทางการแสดงออกของสัตว์ ข้อมูลสัตว์ป่วย (signalment)! ! สัตว์ป่วยสามารถแสดงอาการได้หลากหลายขึ้นอยู่กับความรุนแรง ! โรคเฉียบพลันในช่องท้องมีสาเหตุหลากหลาย ในสัตว์ป่วยแต่ละชนิด ตำแหน่งของต้นเหตุ และระยะเวลาที่มีอาการเจ็บปวด ทั้งนี้สัตวแพทย์ต้อง เพศ พันธุ์ และอายุ ก็พบสาเหตุแต่ละอย่างมากน้อยไม่เท่ากัน อาทิเช่น ใน พิจารณาร่วมกับ ชนิด อายุ และพันธุ์สัตว์ด้วย ยกตัวอย่างเช่น สุนัขอายุน้อย สัตว์อ่อนย่อมสามารถพบการกินสิ่งแปลกปลอมได้บ่อยกว่าสัตว์อายุมากที่มี มักแสดงอาการเจ็บปวดมากกว่าสุนัขอายุมาก สุนัขพันธุ์เล็กมักแสดงออก ประสบการณ์แล้วและมีความซุกซนน้อยกว่า สัตว์อายุน้อยและสูงวัยยังเกิด รุนแรงกว่าสุนัขพันธุ์ใหญ่ แมวมักเก็บอาการมากกว่าสุนัข เป็นต้น สัตว์ป่วย การติดเชื้อได้ง่ายกว่าสัตว์วัยรุ่นและวัยผู้ใหญ่เพราะภาวะภูมิคุ้มกันที่ไม่แข็ง แรง สัตว์สูงวัยมีความเสี่ยงในการเกิดโรคมะเร็งได้มากและมักพบความผิด 101

ปกติของระบบต่อมไร้ท่อ ครั้นเมื่อพิจารณาปัจจัยเรื่องเพศ สัตว์เพศผู้ย่อม การตรวจร่างกาย (physical examination) ต้องพบการอักเสบของต่อมลูกหมากส่วนสัตว์เพศเมียก็ต้องพบภาวะมดลูก อักเสบเป็นที่แน่นอน จะเห็นได้ว่า อายุ เพศ พันธุ์หรือที่เราเรียกในภาษา ! การ triage อาจเริ่มต้นที่ 5 ระบบสำคัญโดยอาจใช้อักษรย่อ ABCs อังกฤษว่า signalment สามารถช่วยเราในการวินิจฉัยโรคได้ตามโอกาสใน อันได้แก่ Airways Breathing และ Circulation เป็นตัวช่วยจำก็ได้แม้จะไม่ การพบโรคต่างๆที่ไม่เท่ากันในแต่ละชนิดของข้อมูล signalment ครบทุกระบบก็ตาม หลังจากนั้นเมื่อสัตว์อาการทรงตัวแล้วเราจะทำการ ประเมินส่วนอื่นๆอย่างละเอียดโดยอาจใช้ระบบการตรวจร่างกายตามระบบ ประวัติสัตว์ป่วย (history of illness) อวัยวะ หรือตามแบบจมูกจรดปลายหาง (nose - to - tail) โดยมีราย ละเอียดดังนี้คือ ! การซักประวัติอย่างละเอียดควรกระทำหลังจากที่ได้ triage และแก้ไข ภาวะอันตรายถึงชีวิตเสียก่อน เมื่อสัตว์อาการทรงตัวแล้วเราควรซักถาม ! การตรวจภายในช่องปากยาวไปถึงลำคอ เราจะตรวจดูคอหอยทั้ง เจ้าของในเรื่องต่างๆอันได้แก่ อาการเริ่มแรก (onset of sign) เป็นอย่างไร ภายในและภายนอก ตรวจดูใต้ลิ้นโดยเฉพาะในแมวที่มักพบสิ่งแปลก โดยควรเรียบเรียงลำดับเรื่องตั้งแต่ตอนต้นจนกระทั่งปัจจุบันด้วยปฏิภาณ ปลอมที่เป็นเส้น (linear foreign body) เช่น ด้ายหรือไหมพรม ตรวจดูเยื่อ ของท่านเองแม้ว่าเจ้าของจะเล่าเรื่องโดยไม่ได้ลำดับเหตุการณ์ก่อนหลังมา เมือกและลิ้นว่ามีแผลหลุมหรือรอยไหม้จากการได้รับความร้อนหรือสารเคมี ให้ก็ตาม อาการบางอย่างท่านต้องพยายามแยกแยะกับอาการอื่นๆที่มี ที่มีลักษณะกัดกร่อนหรือไม่ และตรวจดูกลิ่นลมหายใจ หลายครั้งที่เรา ความใกล้เคียงกันโดยการตั้งคำถามอย่างระมัดระวัง ยกตัวอย่างเช่น สามารถพบภาวะไตวายจากกลิ่นแอมโมเนียจากลมหายใจได้ ในส่วนลำคอ อาการอาเจียน (vomiting) หรือขย้อน (regurgitation) มีอาการที่คล้ายกัน ให้ทำการตรวจคลำหลอดอาหารตลอดแนวลำคอเพราะอาจมีสิ่งแปลก มาก ท่านจำเป็นต้องเรียนรู้ถึงลักษณะที่แตกต่างแล้วซักถามคำถามที่ ปลอมติดอยู่ จำเพาะในการแยกแยะ เป็นต้น ในเรื่องประวัติการได้รับสารพิษมักเป็น ประเด็นสำคัญเสมอสำหรับกรณีสัตว์ป่วยฉุกเฉิน เรามักต้องถามถึงบริเวณที่ ! ส่วนของช่องอก ให้ทำการคลำและฟังด้วยหูฟังเพื่อตรวจดูการทำงาน อยู่อาศัย โอกาสในการออกนอกบ้านและได้รับสารมีพิษ รวมถึงสุนัขตัวอื่นๆ ของปอดและหัวใจ โรคในช่องท้องบางครั้งอาจทำให้เกิดอาการอาเจียนจน ภายในบ้านเดียวกัน เพราะหาตัวหนึ่งได้รับสารพิษสัตว์ที่อาศัยอยู่ด้วยกัน สัตว์เกิดปัญหาสำลักและปอดบวมตามมาเราจะได้ยินเสียง lung crepitus ตัวอื่นๆก็น่าจะได้รับด้วยเช่นกัน ที่ขาดเสียมิได้อีกอย่างหนึ่งคือ ประวัติการ ได้ รักษา และประวัติการใช้ยา หลายครั้งทีเดียวที่แมวจะได้รับยาแก้ปวดลดไข้ paracetamol เพราะซึมไม่กินอาหารหลังจากออกหนีเที่ยวนอกบ้าน ปรากฏ ! ส่วนช่องท้องเราจะทำการคลำภายในช่องท้องในสี่ส่วนหลักๆเพื่อ ว่าแมวทั้งป่วยด้วยโรคและยังป่วยซ้อนด้วยความเป็นพิษจาก paracetamol ตรวจหาอาการเจ็บปวด คือ ด้วย • การปวดที่ช่องท้องส่วนหน้า (cranial abdominal pain) ส่วนนี้มัก บ่งบอกถึงความผิดปกติหรือรอยโรคที่อวัยวะต่างๆดังนี้คือ ตับ ม้าม กระเพาะ ตับอ่อน หรือลำไส้เล็กส่วนต้น (duodenum) 102

• การปวดที่ส่วนกลางตอนบนของช่องท้อง (dorsal-mid abdominal Packed Cell Volume (PCV) Total protein (TP) ค่าน้ำตาลกูลโคส pain) มักบ่งบอกความผิดปกติหรือรอยโรคท่ีไต และต่อมหมวกไต (blood glucose) ค่ายูเรีย (urea) ขอให้ระมัดระวังภาวะน้ำตาลในเลือดสูง (hyperglycemia) เพราะมีรายงานว่าพบอัตราการเสียชีวิตสูงกว่าสัตว์ป่วย • การปวดที่ส่วนกลางช่องท้อง (mid-abdominal pain) มักบ่งบอก ที่มีระดับน้ำตาลเป็นปกติ เราเรียกการตายอันเกิดจากภาวะน้ำตาลในเลือด ความผิดปกติหรือรอยโรคที่ม้าม หรือ ลำไส้ สูงว่า “death hyperglycemia” ดังนั้นความเข้าใจที่กระทำต่อๆกันมาใน การให้น้ำตาลกลูโคสร่วมไปกับน้ำเกลือเพื่อให้เข้าทางหลอดเลือดเพียง • การปวดที่ส่วนท้ายของช่องท้อง (caudal abdominal pain) มักบ่ง เพราะสัตว์ป่วยไม่ได้กินอาหารมาด้วยความปรารถนาดีที่จะเพิ่มแคลอรี่ให้ ชี้ถึงความผิดปกติหรือรอยโรคที่ระบบขับถ่ายปัสสาวะส่วนล่างหรือ หากไม่ทำการตรวจติดตามระดับน้ำตาลอย่างต่อเนื่องหลังเริ่มให้ หากสัตว์ ระบบสืบพันธุ์ เช่น ต่อมลูกหมาก รวมไปถึงลำไส้ใหญ่และไส้ตรงได้ มีภาวะ hyperglycemia เป็นเวลานานอาจส่งผลให้มีอัตราการเสียชีวิตที่สูง กว่าสัตว์ที่มีระดับน้ำตาลเป็นปกติ นอกจากนี้ค่า parameter พื้นฐานที่ควร ! การล้วงตรวจทวรหนัก (rectal examination) เป็นหนึ่งในการตรวจ ประเมินยังควรมีค่าซีรัมอิเล็กโตรไลท์ (serum electrolytes) อันได้แก่ ร่างกายที่ไม่มีข้อยกเว้นว่าไม่จำเป็นต้องทำ หลายครั้งที่การล้วงตรวจทวาร โซเดียม (sodium) โปแทสเซียม (potassium) คลอไรด์ (chloride) และ หนักให้ข้อมูลที่เราคาดไม่ถึงเช่น การพบว่ามีเลือดออกมาด้วยกับอุจจาระ แคลเซียม (calcium) การตรวจวิเคราะห์ค่าก๊าซในเลือด (blood gas analy- แต่เจ้าของไม่ได้สังเกตเห็น ลักษณะอุจจาระเราสามารถประเมินได้อย่าง sis) และซีรัมแลกเตต (serum lactate) ในปัจจุบันก็มีการตรวจกันอย่างแพร่ ละเอียดและถูกต้อง นอกจากนี้โครงสร้างภายในช่องเชิงกรานก็สามารถ หลายมากขึ้น เพราะมีประโยชน์ในการวิเคราะห์สภาพทางเมแทบอลิกและ ตรวจได้อย่างละเอียด แมวบางตัวเคยประสบอุบัติเหตุจนเชิงกรานหัก อาจ hemodynamic ของสัตว์ป่วยได้เป็นอย่างดี ส่งผลให้ขับถ่ายอุจจาระลำบากเกิดเป็นปัญญา megacolon ตามมาได้ สุนัข อายุมากมักมีปัญหาต่อมลูกหมากโต อาจเกิดการอักเสบเป็นฝี หรือมีมะเร็ง ภาพถ่ายทางรังสีของช่องท้อง (abdominal radiograph) ต่อมลูกหมากได้ เราสามารถคลำท่อปัสสาวะ (urethra) ได้หลายครั้งที่เรา พบนิ่วในท่อปัสสาวะด้วยการล้วงตรวจทวารหนัก ! หากมีคำถามว่าเราควรถ่ายเอกซ์เรย์ช่องท้องของสัตว์เมื่อใด คำตอบ คือเมื่อเราพบว่าสัตว์มีอาการอาเจียนและถ่ายเหลวอย่างต่อเนื่องหลายครั้ง การตรวจทางห้องปฏิบัติการ โดยท่าที่เราควรจะทำการตรวจคือท่านอนตะแคง (lateral) ขวาลงและหรือ ซ้ายลง นอนคว่ำ (dorsoventral; DV) และหรือนอนหงาย (ventrodorsal; ! สิ่งสำคัญสำหรับภาวะฉุกเฉินคือการเก็บตัวอย่างตั้งแต่ก่อนที่จะ VD) เป็นอย่างน้อย อาจมีท่าอื่นๆเพิ่มเติมหากข้อมูลไม่มากพอในการตัดสิน ให้การรักษาใดๆแก่สัตว์ (pretreatment blood and urine samples) ใจ เมื่อได้ภาพถ่ายรังสีออกมา การประเมินภาพถ่ายรังสีควรเริ่มต้นจากสิ่งที่ เ พ ร า ะ ก า ร รัก ษ า ไ ม่ว่า จ ะ ด้ว ย ย า ห รือ ส า ร น้ำล้ว น ส่ง ผ ล ใ ห้เ กิด ก า ร เราให้ความสนใจน้อยๆก่อนหรือสิ่งที่แวดล้อมโดยรอบก่อนเพื่อป้องกันไม่ เปลี่ยนแปลงในค่าพารามิเตอร์ในการตรวจทั้งสิ้น ส่งผลให้ผลการตรวจ ให้เรามองข้ามสิ่งที่เราสนใจน้อยกว่าไป โดยอาจเริ่มต้นที่โครงสร้างของ ภาพรวมหน้าตาเปลี่ยนไปไม่เหมือนกับที่พบในทฤษฎี กระดูกโดยรอบ เงาเส้นของกระบังลมและผนังช่องท้อง ส่วนของหลังเยื่อบุ ช่องท้อง (retroperitoneal space) จากนั้นจึงเริ่มเข้ามามองสำรวจอวัยวะ ! พารามิเตอร์ที่ใช้ในในการวินิจฉัยหาสาเหตุของโรคเฉียบพลันในช่อง ท้องคืออันเดียวกันกับที่เราใช้ในการวินิจฉัยภาวะฉุกเฉินอื่นๆ อันได้แก่ 103

ภายในช่องท้องโดยเพ่งเล็งไปที่ขนาด รูปร่างและตำแหน่งที่อยู่ สิ่งหนึ่งที่ รูปที่ 9.1 รูปแสดงการวัดขนาดลำไส้ที่มีการ อาจถูกมองข้ามคือ “ฟองอากาศหรือก้อนของลมภายในช่องท้อง”(pockets ขยายตัวเทียบกับ body ของกระดูก lumbar ที่ of abdominal gas) ซึ่งเป็นตัวบ่งชี้ว่าอาจมีการฉีกขาดของอวัยวะภายใน 4 ในท่า VD view โดยลูกศรสองหัวสีแดงแสดง ช่องท้อง หรือมีการติดเชื้อของแบคทีเรียชนิดที่มีการผลิตแก๊ส หรืออาจเกิด ขนาดที่เปรียบเทียบกัน จากโรคหมอทำ (iatrogenic) ! เมื่อสงสัยว่าภายในช่องท้องมีของเหลวหรือไม่ซึ่งไม่เพียงแต่เป็นการยืนยัน ! การพบว่ารายละเอียดของอวัยวะภายในช่องท้องเห็นไม่ชัดเจนหรือดู การมีของเหลวในช่องท้องแต่ยังสามารถนำในการแทงเข็มเจาะเข้าดูด เบลอๆไปสามารถพบได้ในสัตว์อ่อนเพื่อเนื้อเยื่อมีองค์ประกอบของน้ำ ของเหลวในช่องท้องได้อย่างแม่นยำเพื่อนำไปวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการ มากกว่าไขมัน หรือสัตว์ที่ผอมมาก แต่ก็สามารถเกิดจากความผิดปกติได้คือ นอกจากของเหลวแล้วกรณีรอยโรคที่เป็นก้อน เราสามารถใช้อัลตราซาวด์ การมีของเหลวในช่องท้องมากผิดปกติ เช่นในภาวะ ascites ซึ่งเป็น นำในการแทงเข็มเข้าเก็บชิ้นเนื้อได้อีกด้วยเพื่อวิเคราะห์ผลทางจุลพยาธิ ของเหลวที่ไม่อักเสบหรือ peritonitis ซึ่งเป็นของเหลวที่อักเสบ นอกจากนี้ วิทยาต่อไป เรายังสามารถพบได้ในกรณีความผิดพลาดทางเทคนิคคือ การถ่ายภาพรังสี ที่มีกำลังต่ำเกินไป (underexposure) ! การพบว่าลำไส้เล็กมีการป่องและภายในบรรจุลมโดยมีขนาดใหญ่ กว่าปกติและมีความยาวระยะหนึ่งอาจบ่งบอกถึงการเกิดภาวะอุดตันของ ลำไส้ หลายครั้งเราพบว่ามักเกิดจากสิ่งแปลกปลอมที่สัตว์กินเข้าไปอาจโดย บังเอิญหรือด้วยความตั้งใจ เราอาจทำการวินิจฉัยเพิ่มเติมด้วยการทำ แบเรียมซีรีย์หรือการอัลตราซาวด์ หรืออาจจำเป็นต้องเปิดช่องท้องสำรวจ ในบางกรณีที่ไม่สามารถประวิงเวลาได้ กฎปฏิบัติ (rule of thumb) ที่ใช้ ช่วยในการวินิจฉัยในเรื่องการขยายของลำไส้เล็กคือ การเปรียบเทียบ ขนาดของช่วงลำไส้ที่ขยายไม่ควรมีขนาดเกิน 2 เท่าของลำไส้ส่วนที่ปกติ และเมื่อพิจารณาในท่า DV หรือ VD ขนาดของลำไส้ที่ขยาย ไม่ควรกว้าง กว่าขนาดความกว่างของกระดูกบั้นเอวท่อนที่ 4 (4th lumbar; L4) การใช้คลื่นเสียงความถี่สูงในการวินิจฉัยความผิดปกติในช่องท้อง ! ข้อบ่งชี้ของวิธีนี้คือกรณีที่เราสงสัยว่าสัตว์กลืนสิ่งแปลกปลอมโดย อาจได้ข้อมูลมาจากเจ้าของสัตว์หรือจากภาพถ่ายทางรังสี การพบก้อนเนื้อ ภายในช่องว่างกลางลำไส้หรือปรากฏการสูญเสียโครงสร้างปกติของลำไส้ 104

การเจาะช่องท้องและการล้างช่องท้องเพื่อการวินิจฉัย (peritoneocentesis ไปมาอย่างนุ่มนวล แล้วทำการดูดสารละลายในช่องท้องออก โดยมากหลัง and diagnostic peritoneal lavage) เสร็จสิ้นกระบวนการมักได้ของเหลวประมาณ 80% ของของเหลวที่ใส่เข้าไป อาจได้น้อยกว่าหากสัตว์มีภาวะขาดน้ำ จากนั้นส่งตัวอย่างไปวิเคราะห์ทาง ! วิธีการเจาะช่องท้องนี้กระทำเพื่อยืนยันการปรากฏของของเหลวใน ห้องปฏิบัติการ ทางห้องปฏิบัติการจะทำการตรวจสภาพทางมหภาค ตรวจ ช่องท้องเช่นเดียวกันกับการอัลตราซาวด์โดยกระทำเพื่อเก็บเอาตัวอย่าง ระดับ total solid ทำการเกลี่ยบนกระจกสไลด์แล้วย้อมตรวจ อาจทำการ ของเหลวไปใช้ในการวิเคราะห์ชนิดเพื่อใช้ประกอบการวินิจฉัยถึงสาเหตุ เพาะเชื้อชนิดต่างๆ และการตรวจหาหลักฐานของภาวะการอักเสบช่องท้อง ของการเกิดของเหลวขึ้นในช่องท้อง การวิเคราะห์ชนิดยังช่วยให้สัตวแพทย์ ชนิดที่มีการติดเชื้อแบคทีเรียด้วยพารามิเตอร์ 3 ชนิดคือ glucose ค่า pH วางแผนในการรักษาได้ว่าควรให้การรักษาในทิศทางใด อาทิเช่น ต้องใช้ และค่า lactate ของของเหลวเทียบกับใน serum การรักษาทางศัลยกรรมหรือไม่ เป็นต้น นอกจากนี้ยังใช้ในการตรวจสอบถึง ผลที่ตามมาจากภาวะการกระแทกหรือบาดเจ็บภายในช่องท้องว่ามีเลือด แนวทางการเลือกการรักษาทางศัลยกรรมหรือทางอายุรกรรม ออก หรือกระเพาะปัสสาวะแตกหรือไม่ วิธีการนี้ควรกระทำหลังจากได้ผ่าน การถ่ายภาพทางรังสีหรือได้ทำอัลตราซาวด์มาแล้วเพราะด้วยกระบวนการนี้ ! อาจก่อให้เกิดการั่วของแก๊สเข้าสู่ภายในช่องท้องได้ เนื่องจากเป็นวิธีการที่ เสียงต่อการติดเชื้อขั้นตอนแรกควรทำการเตรียมผิวหนังบริเวณที่จะเจาะ ! การรักษาทางศัลยกรรมจะกระทำเมื่อตรวจพบว่าสัตว์มีการบิดของ ด้วยวิธีการปลอดเชื้อและทำการสวนปัสสาวะเพื่อเอาปัสสาวะออกเสียก่อน อวัยวะ (organ torsion) ตรวจพบสิ่งแปลกปลอมในทางเดินอาหาร หรือพบ มิฉะนั้นท่านอาจได้น้ำปัสสาวะแทนของเหลวในช่องท้อง ปริมาตรของ การมีเลือดออกโดยไม่พบว่ามีความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดหรือมี ของเหลวที่ท่านจะสามารถดูดออกได้คือต้องมีไม่น้อยกว่า 10 มิลลิลิตรต่อ การตอบสนองต่อการรักษาทางยา ส่วนการรักษาทางอายุรกรรมจะกระทำ กิโลกรัมน้ำหนักตัวสัตว์ เมื่อตรวจพบว่าภายในช่องท้องมีเพียงของเหลวเท่านั้น ไม่พบความผิดปกติ อื่นๆ เรามักให้ยาปฏิชีวนะเมื่อพบว่าสัตว์ไม่พบชั้นเยื่อบุ mucosa อย่างเป็น ! ส่วนวิธีการล้างช่องท้องเพื่อการวินิจฉัยมีวัตถุประสงค์เช่นเดียวกับ ปกติ (loss of gut mucosal integrity) ซึ่งโดยมากมักจะมีเลือดออกในทาง การเจาะช่องท้องแต่พิจารณาใช้เมื่อมีปริมาณของเหลวในช่องท้องไม่มาก เดินอาหาร เราอาจเลือกใช้ยาปฏิชีวนะชนิดออกฤทธิ์กว้างโดยมักให้ พอที่จะเจาะดูดได้โดยง่าย ก่อนทำการเจาะล้างควรทำการเตรียมพื้นที่การ ทางการฉีด นอกจากนี้กรณีที่มีการอาเจียนอาจเลือกใช้ยาต้านการอาเจียน เจาะด้วยขั้นตอนปลอดเชื้อเช่นกันกับการเจาะช่องท้อง ทำการฉีดยาชา หรือยาระงับปวดตามแต่อาการของสัตว์! เฉพาะที่เข้ารอบบริเวณที่จะเจาะโดยอาจเลือกตำแหน่งหลังสะดือ (caudal to umbilicus) เล็กน้อย เราสามารถใช้ IV catheter ขนาด 14-18G ที่มี สาเหตุที่จำเพาะสำหรับโรคเฉียบพลันในช่องท้อง การนำมาเจาะรูเพิ่มได้ และทำการเตรียมสารละลายปลอดเชื้อ isotonic sa- line ประมาณ 10-20 มิลลิลิตรต่อกิโลกรัมไว้ เมื่อทำการแทง catheter เข้า ! โรคที่พบได้บ่อยที่เป็นสาเหตุให้มีอาการปวดท้องอย่างเฉียบพลัน สูงช่องท้องและได้นำเอาแกนเหล็กออกแล้ว ทำการต่อท่อที่เตรียมไว้แล้วฉีด ได้แก่ โรคกระเพาะบิด (gastric dilation and volvulus; GDV) โรคสิ่ง สารละลาย isotonic saline ชนิดปลอดเชื้อเข้าในช่องท้อง ทำการกลิ้งสัตว์ แปลกปลอมในกระเพาะอาหารและลำไส้ โรคตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน โรค ช่องท้องอักเสบ โรคตับวายเฉียบพลัน และการที่ช่องท้องได้รับบาดเจ็บ 105

รูปที่ 9.2 ภาพแสดงการบิดของกระเพาะ 180 องศาของสุนัขที่มอง รูปที่ 9.3 ภาพแสดงภาพถ่ายทางรังสีของสัตว์ป่วยด้วย จากทางด้าน ventral ของช่องท้อง โรค GDV ที่มีลักษณะ double lumen โดยจะเห็นว่า pylo- rus (*) ของกระเพาะย้ายขึ้นไปอยุ่ด้าน dorsal ของสัตว์ โรคกระเพาะบิด อาการช๊อกชนิด obstructive shock การขยายของกระเพาะยังกดกระบังลม ! ปัจจัยโน้มนำการเกิด GDV ได้การสุนัขที่มีหน้าอกลึก ทานอาหารวัน ทำให้ไม่สามารถหายใจได้สะดวกเกิดภาวะ hypoventilation หากมีการ ละหนึ่งครั้ง อายุมาก มีความเครียด มีความผิดปกติในการเรอและการ ทะลุหรือกระเพาะอาหารแตกก็จะนำมาซึ่งการติดเชื้อในช่องท้อง เรา อาเจียน ทานอาหารที่มีองค์ประกอบของไขมันมาก ทานอาหารแห้งหรือ สามารถพบภาวะม้ามบิดตัวได้ ท้ายที่สุดหากแก้ไขไม่ทันสัตว์จะเข้าสู่ภาวะ อาหารเม็ด เกิดหลังการออกกำลังกาย หรือมีอาการกลืนลม (aerophagia) systemic inflammatory response syndrome หรือ SIRS ตามมาในที่สุด โดยกลไกทางพยาธิวิทยาคือกระเพาะที่มีขนาดใหญ่จะกดหลอดเลือด vena cava จนทำให้เลือดไม่สามารถไหลย้อนกลับเข้าช่องท้องได้ทำให้สัตว์เกิด 106

! อาการโดยเริ่มต้นของสัตว์ป่วยด้วย GDV สัตว์จะแสดงอาการปวด เสียจังหวะจะเกิดในช่วงสั้นๆ 3-5 วันหลังผ่าตัด แต่หากเกินกว่า 7 วันถือว่ามี ท้องอย่างมาก เมื่อทำการเคาะจะพบเสียงก้องกังวาลแบบ tympani สัตว์ไม่ การพยากรณ์โรคที่ไม่ดี สามารถขย้อนได้ กระวนกระวาย น้ำลายไหลมากและอาจมีการร้องครวญ คราง หากเป็นมากสัตว์อาจนอนอยู่ในท่าตะแคงตัวแล้วและแสดงอาการ ! ทำการผ่าช่องท้องแล้วทำการเย็บยึดช่องท้องไว้กับผนังช่องท้องหรือที่ ร่อแร่ใกล้จะเสียชีวิต เมื่อคลำชีพจรพบว่าเบาและเร็วกว่าปกติ บางครั้งอาจ เรียกว่า gastroplexy มีวิธีที่แนะนำและใช้บ่อยๆกัน 2 วิธีคือ belt-loop และ พบการเต้นผิดจังหวะ มี CRT ที่ช้ากว่าปกติ แต่ในสุนัขบางตัวอาจพบว่าเร็ว incisional gastroplexia ก่อนทำการเย็บให้ตรวจสอบสภาพของกระเพาะ กว่าปกติได้เพราะตกอยู่ในภาวะ hyperdynamic stage สัตว์จะมีการ อาหารและม้ามให้ดีเสียก่อน หากพบว่าผนังกระเพาะมีลักษณะซีดหรือม่วง หายใจที่เร็วและตื้น รวมทั้งอาจยังไม่สามารถตรวจพบภาวะการขาดน้ำจาก บ่งบอกว่ามีการขาดเลือดควรทำการตัดกระเพาะส่วนนั้นทิ้งเสีย ส่วนม้าม การตรวจร่างกายทั้งที่อยู่ในภาวะช๊อกแล้วก็ตาม หากพบว่าม้ามมีลักษณะที่ไม่ดี เช่นมีเนื้อตาย แตก สีผิดปกติ ก็ควรทำการ ตัดออกด้วยเช่นกัน ! ภาวะ GDV เป็นโรคที่ต้องการการรักษาอย่างทันท่วงที กล่าวคือต้อง มีการกู้ชีพโดยการใช้น้ำเกลือในอัตราความเร็วแบบช๊อก เช่นการให้น้ำ ภาวะตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน เกลือชนิด isotonic ปริมาตร 25 มิลลิลิตรต่อกิโลกรัมเข้าหลอดเลือดดำทุก 10 นาทีจนภาวะช๊อกของสัตว์ดีขึ้น ท่านสามารถใช้น้ำเกลือชนิดคอลลอยด์ ! ภาวะตับอ่อนอักเสบสามารถพบได้ทั้งแบบเฉียบพลันและเรื้อรัง หรือ hypertonic ได้ นอกจากนี้ลืมไม่ได้ที่จะต้องให้ยาระงับปวดตระกูล สามารถพบได้ในสุนัขมากกว่าในแมว โดยมีอาการที่สำคัญคือปวดท้อง opioid อาจต้องทำการเจาะช่องท้องผ่านทางหน้าท้องเพื่อลดขนาดกระเพาะ เบื่ออาหาร อาเจียน จนถึงสามารถติดเชื้อในกระแสเลือดจนล้มพับได้เลย ในกรณีที่ไม่สามารถสอดท่อกระเพาะจากทางปากได้ ถ้าเป็นไปได้ควร ทำการล้างท้องเพื่อลดการตกค้างของอาหารในกระเพาะและลดโอกาสการ ! กลไกการป่วยคือมีการกระตุ้นให้เกิดการหลั่งของเอนไซม์ของตับอ่อน แตกแล้วก่อให้เกิดการติดเชื้อในช่องท้องอย่างรุนแรงตามมา เราควรให้ยา เองก่อให้เกิดการหลั่งของน้ำย่อยออกมาย่อยตัวเอง ก่อผลให้เกิดการ ปฏิชีวนะชนิดออกฤทธ์ิกว้าง และหากมีการเต้นผิดจังหวะของหัวใจต้องให้ อักเสบของตับอ่อนและเกิดเนื้อตายอย่างรุนแรงได้ ยาต้านการเต้นผิดจังหวะด้วย โดยส่วนใหญ่ภาวะหัวใจเสียจังหวะมักเป็น ชนิด idiogenic ventricular tachycardia ซึ่ง cardiac output อาจไม่ลด ! มีรายงานถึงปัจจัยโน้มนำที่หลากหลาย เกิดได้ในสัตว์ที่มีน้ำหนักมาก ต่ำมากอาจไม่มีความจำเป็นต้องให้ยาต้านการเต้นผิดจังหวะ ทั้งนี้ขึ้นกับ ทานอาหารที่มีไขมันมากโปรตีนต่ำ ค่าไขมันในเลือดสูง ยาบางชนิดเช่น อัตรา ventricular rate ด้วย แต่หากว่าภาวะหัวใจเสียจังหวะเป็นชนิด par- prednisolone potassium bromide หรือ propofol และการอุดตันของท่อ oxysmal ventricular tachycardia ก็ควรจะให้ยาต้านการเสียจังหวะนั้น น้ำดี การรักษาส่วนใหญ่อาศัยการรักษาแบบพยุงอาการ ส่วนการรักษาด้วย ยาที่นิยมคงหนีไม่พ้น 2%lidocaine IV 1-2 mg/kg และ CRI ต่อด้วย การผ่าตัดแก้ไขอาจจะกระทำเฉพาะกรณี trauma ที่ตับอ่อน การเกิดฝีที่ตับ ขนาด 25-75 ������g/kg/min เพื่อควบคุมจังหวะในระยะยาว โดยส่วนมากการ อ่อน และพบการอุดตันท่อทางเดินน้ำดี เท่านั้น ! อาการที่ปรากฏคือสัตว์จะมีภาวะขาดน้ำเนื่องจากไม่สามารถกินอะไร ได้ มีอาการปวดท้องและอาจมีไข้ได้ ส่วนวิธีการวินิจฉัยคงต้องดูจากผลการ ตรวจร่างกายประกอบกับค่าทางห้องปฏิบัติการ ควรมีการตรวจค่าการแข็ง 107

ตัวของเลือดและค่า D-dimer เพื่อการเป็นตรวจว่ามีโอกาสเกิด dissemi- nated intravascular coagulation หรือ DIC หรือไม่ วิธีการตรวจที่ให้ผล น่าเชื่อถือและมีความไวสูงคือ pancreatic lipase immunoreactivity ร่วม กันกับการตรวจอัลตราซาวด์ช่องท้อง ! การรักษาทางยาส่วนมากเป็นการประคับประคอบอาการโดยการให้ สารน้ำเพื่อแก้ภาวะขาดน้ำ ให้ยาระงับอาเจียน ยาระงับปวด ช่วงแรกอาจ ต้องงดน้ำและอาหาร และต้องกำจัดสาเหตุเริ่มต้นด้วย อาหารที่ให้ควรเป็น อาหารปลอดไขมันเนื่องจากตัวไขมันจะกระตุ้นให้ตับอ่อนหลั่งเอนไซม์อย่าง รุนแรง โดยให้กินอาหารมื้อละน้อยๆ แต่บ่อยครั้ง วันหนึ่งๆอาจให้มากถึง 4- 6 มื้อต่อวัน การให้ยาปฏิชีวนะชนิดออกฤทธิ์กว้างอาจไม่มีความจำเป็นใน สัตว์ป่วยทุกราย แต่ในรายที่มีอาการรุนแรงผู้เขียนมีความเห็นว่าควรให้เพื่อ ป้องกันการติดเชื้อย้อนขึ้นมาจากทางเดินอาหารจนนำมาซึ่งภาวะติดเชื้อใน กระแสเลือดได้ 108

10 ภาวะฉุกเฉินของระบบทางเดินหายใจ วัตถุประสงค์ 1. เพื่อให้ทราบถึงข้อบ่งใช้ในการ ตรวจก๊าซในเลือด 2. ทราบถึงหลักการการทำงานของ เครื่องตรวจก๊าซในเลือด 3. ทราบถึงข้อจำกัดของการตรวจ ก๊าซในเลือดและข้อพึงระวังใน การเก็บตัวอย่าง 4. สามารถแปลผลค่าก๊าซในเลือด ได้ จนนำไปสู่การวินิจฉัยถึง สาเหตุของความผิดปกติได้ ระบบทางเดินหายใจเป็นหนึ่งในระบบสำคัญของการ triage เนื่องจากเป็นระบบที่เมื่อเกิดปัญหาสามารถทำให้สัตว์ ป่วยถึงแก่ความตายได้อย่างรวดเร็ว การตรวจประเมินพารามิเตอร์ที่สำคัญ การวินิจฉัยได้อย่างรวดเร็ว และให้การ รักษาเยียวยาอย่างทันท่วงทีจึงจะช่วยรักษาชีวิตสัตว์เอาไว้ได้ 109

! ความเข้าใจถึงพยาธิสรีรวิทยาของระบบทางเดินหายใจจะช่วยให้เรา ของกล้ามเนื้อที่ใช้ในการหายใจ ล้วนมีผลต่อรูปแบบและอัตราการหายใจ สามารถจัดการสัตว์ป่วยฉุกเฉินของระบบนี้ได้อย่างมีประสิทธิภาพ ด้วยเหตุ ได้แต่อาจมีผลมากน้อยแตกต่างกันไป ที่ระบบทางเดินหายใจเมื่อเกิดความล้มเหลวในการทำงานแล้วสามารถก่อ ปัญหาชนิดที่รุนแรงจนถึงชีวิตได้อย่างง่ายดายและรวดเร็ว หากเรามีความ การประเมินสัตว์ป่วยด้วยภาวะหายใจลำบาก (Respiratory แม่นยำทั้งในการประเมินอาการสัตว์ ผลการตรวจด้วยเครื่องมือและอุปกรณ์ Distress) ทางการแพทย์และเลือกใช้วิธีการในการรักษาได้อย่างถูกต้องก็จะสามารถ กู้ชีพสัตว์ป่วยได้ ก่อนอื่นเราควรที่จะทำความเข้าใจในเรื่องกลไกที่ควบคุม ! ภาวะหายใจลำบาก (respiratory distress) เป็นลักษณะภายนอก การหายใจเสียก่อน ของสัตว์ที่แสดงออกถึงความยากลำบากในการหายใจ คำศัพท์ทางภาษา อังกฤษอีกคำหนึ่งที่สามารถพบได้คือ dyspnea ซึ่งบ่งบอกถึงความรู้สึกของ กลไกในการควบคุมการหายใจ ตัวสัตว์ต่อการหายใจซึ่งเราไม่สามารถรับรู้ใด้ ต่างจากในการแพทย์คนที่ สามารถสอบถามตัวผู้ป่วยได้ ดังนั้นคำว่า respiratory distress จึงน่าจะมี ! กลไกการควบคุมการหายใจนั้นสามารถแบ่งออกได้เป็น 2 ส่วนคือ ความเหมาะสมที่จะใช้ในสัตว์ป่วยมากกว่าคำว่า dyspnea 1. การควบคุมโดยระบบประสาทส่วนกลาง (central control) สมองซึ่งถือ ! คำว่าลำบากในที่นี้สามารถนิยามในรายละเอียดได้ว่า สัตว์ต้องใช้ เป็นระบบประสาทส่วนกลางเป็นที่อยู่ของศูนย์ในการควบคุมการหายใจซึ่ง แรงมากขึ้นในการหายใจโดยสังเกตได้จากอัตราเร็ว (rate) ความลึก มีตำแหน่งที่จำเพาะเจาะจงที่ก้านสมองส่วน medulla ศูนย์ดังกล่าวสามารถ (depth) และความพยายามที่ใช้ (effort) ในการหายใจแต่ละครั้ง ตรวจพบการเปลี่ยนแปลงของปริมาณคาร์บอนไดออกไซด์ (CO2)ในเลือด แดง หากมีการเพิ่มขึ้นของ CO2 ศูนย์จะกระตุ้นให้หายใจเร็วขึ้นและลึกขึ้น ! อาการที่สัตว์แสดงออกนั้นมีความสำคัญมาก การที่เราสามารถตรวจ นอกจากนี้การลดลงของระดับออกซิเจน (O2) ในเลือดแดงจนต่ำกว่า 60 พบได้แต่เนิ่นๆจะทำให้เพิ่มโอกาสในการช่วยเหลือได้ก่อนที่การหายใจจะ มม.ปรอท. (mmHg) ก็สามารถกระตุ้นการหายใจได้ในลักษณะเดียวกัน ยา แย่จนกู้อาการกลับมาไม่ทัน สิ่งที่สังเกตได้คือสัตว์จะเริ่มหายใจเร็วขึ้น มีการ และโรคบางชนิด เช่น การบาดเจ็บของก้านสมองและไขสันหลัง การเพิ่มค่า ยืดหัวและคอ กางศอก อ้าปากกว้าง มุมริมฝึปากร่นมาทางด้านหลัง เมื่อ ความดันในกะโหลก (intracranial pressure: ICP) และภาวะหัวใจล้มเหลว สังเกตที่ล้ินพบว่าเปลี่ยนจากสีชมพูเป็นสีม่วง เมื่อดูที่บริเวณท้องพบว่าสัตว์ สามารถกระตุ้นศูนย์การหายใจได้โดยตรงเช่นเดียวกัน ใช้ท้องช่วยในการหายใจที่เราเรียกเป็นภาษาอังกฤษว่า “paradoxical res- piration” กล่าวคือในภาวะปกติที่ผ่อนคลายคนและสัตว์เมื่อหายใจเข้าท้อง 2.การควบคุมนอกระบบประสาทส่วนกลาง (non-central control) รูปแบบ จะป่องและเมื่อหายใจออกท้องจะแฟบ แต่ในกรณีที่ต้ังใจหรือใช้แรงในการ ของการหายใจสามารถเปลี่ยนแปลงได้จากปัจจัยอื่นๆด้วย เช่น ความเจ็บ หายใจนั้นจะท้องแฟบตอนหายใจเข้าและท้องป่องตอนหายใจออก เพราะ ปวด (ซึ่งกระตุ้นผ่านทางระบบประสาทอัตโนมัติซิมพาเทติก) การ การแฟบและป่องตรงกันข้ามกันกับตอนหายใจแบบปกติจึงใช้คำคุณศัพท์ เปลี่ยนแปลงของอารมณ์ การร้อง การกลืน การไอ การนอนหลับ หรือการล้า ขยายการหายใจว่า “paradoxical” นั่นเอง เจ้าของสัตว์บางครั้งจะบอกว่า สัตว์ของเขาไม่สามารถนอนตะแคงได้ ต้องผุดลุกผุดนั่งอยู่ตลอดเวลา ไม่ 110

สามารถนอนหลับได้เลย บางตัวนั่งหลับสัปหงก คำที่ใช้อธิบายท่าทางว่าไม่ • โรคของระบบประสาทส่วนปลาย (peripheral neurologic diseases) สามารถนอนตะแคงลงเพราะหายใจไม่ออกคือ orthopnea บางครั้งอาการ เช่น พิษจากงูพิษ พิษ botulism โรคเส้นประสาทชนิด polyradiculoneuro- หายใจลำบากอาจเลวร้ายถึงกับหมดสติ หรืออยู่ในขั้น obtundation หรือ pathy และโรคพิษจากเห็บ (ซึ่งมีรายงานเฉพาะในต่างประเทศ) stupor ก็ได้ • โรคของผนังทรวงอก (chest wall diseases) เช่น กระดูกซี่โครงหัก สาเหตุที่ทำให้สัตว์หายใจลำบาก กล้ามเนื้อ intercostal muscle trauma ! เราสามารถแบ่งกลุ่มของสาเหตุที่ทำให้หายใจลำบากออกเป็น 8 กลุ่ม • ภาวะลิ่มเลือดหลุดอุดหลอดเลือดปอด (pulmonary thromboembo- ได้แก่ lism: PTE) เป็นภาวะที่ถือว่าอันตรายถึงชีวิต มักเกิดตามมาจากสาเหตุ อื่นๆ เช่น dirofilariasis โรค Cushing กลุ่มอาการ glomerulonephro- • โรคของทางเดินหายใจส่วนต้น/ขนาดใหญ่ (large/ upper airway dis- pathies ฯ eases) เช่น สิ่งแปลกปลอมอุดตัน (obstructive foreign body) เนื้องอก (neoplasia) กล่องเสียงเป็นอัมพาต (laryngeal paralysis) การบาดเจ็บ • ภาวะดูเหมือนโรคระบบทางเดินหายใจ (look-alike) แต่ไม่ใช่โรคของ ของกล่องเสียง (laryngeal trauma) การบาดเจ็บที่บริเวณกระดูกสันหลัง ระบบนี้โดยตรง เช่น โรคที่ส่งผลต่อการทำงานของกล้ามเนื้อหายใจ โรค ท่อนคอ (cervical trauma) และท่อลมนอกช่องอกตีบ (extrathoracic tra- ของช่องท้อง และสมองได้รับบาดเจ็บ เป็นต้น cheal collapse) การตรวจประเมินสัตว์ป่วยภาวะหายใจลำบาก • โรคของทางเดินหายใจส่วนล่าง/ ขนาดเล็ก (small/ lower airway dis- eases) เช่น หอบหืด (asthma) สิ่งแปลกปลอมอุดตันหลอดลม (bronchial ! อาการที่สัตว์ป่วยหายใจลำบากแสดงออกคืออาการของการขาด foreign body) ท่อลมส่วนล่างตีบ (intrathoracic tracheal collapse) และ ออกซิเจน (hypoxia) นั่นเอง สัตว์ป่วยจะมีอาการอัตราหายใจเร็ว (tachyp- หลอดลมตีบ (bronchial narrowing) nea) อัตราหัวใจเต้นเร็ว (tachycardia) และมีความกระวนกระวายหรือวิตก กังวล (anxiety) เราจะพบอาการม่วงคล้ำ (cyanosis) โดยสังเกตได้จาก • โรคของเนื้อแท้อวัยวะของปอด (parenchymal diseases) เช่น เลือดออก บริเวณเยื่อเมือกและลิ้น สีม่วงที่สังเกตเห็นเป็นสีของฮีโมโกลบินที่ไม่มี (hemorrhage) ปอดบวมน้ำ (pulmonary edema) กลุ่มอาการ acute ออกซิเจนจับเกาะ (deoxyhemoglobin) หากมีปริมาณมากพอคือมากกว่า lung injuries (ALI) และกลุ่มอาการ acute respiratory distress syn- 5 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (mg/dl) เราจะสามารถเห็นเป็นสีม่วงคล้ำที่เยื่อ drome (ARDS) และโรคปอดและหลอดลมอักเสบ (bronchopneumonia) เมือกของสัตว์ได้ทันที ดังนั้นในสัตว์ที่มีประมาณฮีโมโกลบินรวมต่ำเช่นใน ภาวะเลือดจางจนสัตว์เกิดภาวะ hypoxia แล้ว ฮีโมโกลบินทุกตัวมักจับกับ • โรคของช่องเยื่อหุ้มปอด (pleural space diseases) เช่น ภาวะโพรงเยื่อ ออกซิเจนทั้งหมด (เพราะแทบจะไม่มีฮีโมโกลบินไว้ใช้แล้ว) ในกรณีปริมาณ หุ้มปอดมีอากาศ (pneumothorax) น้ำซึมซ่านในช่องเยื่อหุ้มปอด (pleural deoxyhemoglobin มีปริมาณไม่ถึง 5 mg/dl เราจึงไม่เห็นว่าสัตว์มีลิ้นหรือ effusion) และไส้เลื่อนกะบังลม (diaphragmatic hernia) 111

เยื่อเมือกม่วงคล้ำ จะเห็นแต่เพียงซีดทั้งท่ีสัตว์ใกล้จะเสียชีวิตจาก hypoxia รูปที่ 10.1 แสดงเทคนิคการจ่อดมออกซิเจน (flow-by) แล้วก็ตาม ขนาดเล็ก เป็นต้น สัตว์จะแสดงอาการทั้งหายใจเข้าและออกลำบาก และไม่ ! ผลเสียจากภาวะ hypoxia คือ อวัยวะสำคัญเสียระบบการทำงาน โดย กางศอกยืดคออย่างชัดเจนเช่นกรณีแรก อวัยวะที่ถือเป็น vital organ คือสมองและหัวใจ นอกจากนี้การขาด ออกซิเจนทำให้เซลล์เปลี่ยนการเมแทบอลิซึมจากแบบใช้ออกซิเจน (aero- 2.การให้การช่วยเหลือผยุงการทำงาน (respiratory support) bic) ไปเป็นแบบไม่ใช้ออกซิเจน (anaerobic) ได้ผลผลิตพลอยได้ (by- product) เป็นพวกกรดแลคติก ถ้ามีปริมาณกรดแลคติกปริมาณมาก ! ขั้นตอนนี้ควรรีบกระทำในทันทีหลังการประเมินขั้นพื้นฐานเสร็จสิ้น ร่างกายก็จะเกิดภาวะกระเดียดกรดที่เรียกว่า lactic acidosis โดยการให้สัตว์ดมออกซิเจนด้วยวิธีการรูปแบบต่างๆจนที่เลวร้ายที่สุดคือ การใช้เครื่องช่วยหายใจ (artificial ventilator) วิธีการที่ง่ายที่สุดที่ การเข้าจัดการเบื้องต้น (initial approach) สามารถใช้ในระหว่างตรวจเลยเรียกว่า flow-by คือการจ่อปลายท่อ ออกซิเจนให้ห่างจากปากและจมูกของสัตว์โดยประมาณ บางรายเรา 1. การตรวจประเมินขั้นพื้นฐาน (basic assessment) อาจสามารถใช้หน้ากากออกซิเจนสวมเข้าที่บริเวณใบหน้า ทั้งนี้ควรเลือกวิธี ที่สัตว์ยอมโดยไม่ต้องบังคับ เพราะการบังคับจะเป็นการเพิ่มระดับการใช้ ! โดยพื้นฐานเรานิยมใช้ตัวย่อช่วยจำ ABC อันได้แก่การประเมิน air- ออกซิเจนของร่างกายสัตว์และเร่งให้สัตว์ตายเร็วขึ้นได้ way คือทางเดินหายใจ breathing คืออัตราและรูปแบบการหายใจ และ circulation คือการไหลเวียนเลือดโดยดูทั้งอัตราการเต้นของหัวใจ ลักษณะ และจังหวะของชีพจร สีเยื่อเมือก และการแทนท่ีเลือด (CRT) นอกจาก ABC แล้วเราเราควรประเมินการทำงานของระบบประสาทเช่น mentation คือ การมีสติรับรู้หรือการตอบสนองต่อสิ่งเร้าด้วย เราอาจทำการฟังช่องอกเพื่อ ตรวจความผิดปกติของเสียงปอดและหัวใจ เช่น เสียง crepitus และ wheeze ของปอดและทางเดินอากาศและ murmur ของเสียหัวใจ ! เราควรหัดสังเกตรูปแบบของการหายใจลำบากซึ่งมีอยู่สองประเภท คือ 1)obstructive breathing pattern ซึ่งเกิดจากการอุดตันของทางเดิน หายใจขนาดใหญ่ สัตว์จะใช้ความพยายามในการหายใจเข้ามากกว่าออก สัตว์มักแสดงท่าทางยืดคอ กางศอกอย่างชัดเจน อีกรูปแบบหนึ่งคือ 2)re- strictive breathing pattern เกิดจากการที่ปอดไม่สามารถขยายได้อย่าง ปกติ เช่นโรคของ pleural space โรคของเนื้อปอด และโรคของหลอดลม 112

! การวินิฉัยภาวะ hypoxia อาจต้องอาศัยเครื่องมือช่วย เช่น เครื่อง ! การให้ออกซิเจนกับสัตว์ป่วยที่หายใจลำบากควรกระทำแต่เนิ่นๆด้วย ตรวจค่าก๊าซในเลือด (blood gas analyzer) หรือ pulse oximeter ซึ่งวัด กระบวนการที่ปลอดการกระตุ้นให้เกิดความเครียด การกันเจ้าของออกจาก ระดับความอิ่มตัวของฮีโมโกลบินต่อออกซิเจน (SaO2) โดยแสดงค่าออกมา ตัวสัตว์ในบางครั้งสามารถทำให้สัตว์ป่วยมีอาการกระวนกระวายน้อยลง วิธี ในรูปเปอร์เซ็นต์ การให้ออกซิเจนกับสัตว์มีความเหมาะสมกับสัตว์แต่ละตัวไม่เหมือนกัน บาง วิธีได้ผลดีกับสัตว์บางตัวแต่กลับก่อความเครียดอย่างมากกับสัตว์อีกตัว ! Blood gas analyzer เราถือว่าเป็นวิธีที่ดีที่สุดในการวินิจฉัยภาวะ hy- หนึ่ง ทั้งนี้เราในฐานะสัตวแพทย์อาจต้องเลือกและทำการประเมิน poxia โดยอาจเรียกว่าเป็น gold standard method เลย วิธีนี้ให้ค่าความ สถานการณ์อย่างใกล้ชิดด้วยตัวเอง แมวเป็นสัตว์ที่เครียดง่ายอยู่แล้วโดย ดันก๊าซออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ (PO2 และ PCO2) ในเลือดออก เฉพาะเมื่อเขาหายใจไม่ออก เขาพร้อมจะยอมตายถ้าต้องถูกจับบังคับใน มาในรูป mmHg โดยทำการวัดจากเลือดแดงหรือเลือดดำก็ได้ แม้กระนั้น ค่าจากเลือดแดงจะให้ค่าที่ถูกต้องมากกว่าในการบ่งบอกการทำงานของ รูปที่ 10.2 รูปแสดงท่าทางการจับสัตว์เพื่อการตรวจร่างกายโดยให้เจ้าของ ปอด ตัวเลขที่บ่งบอกว่าสัตว์มีภาวะ hypoxia คือการที่มีค่าความดัน สัตว์หรือผู้ช่วยเป็นผู้จับบริเวณหัว อาจทำการปลอดประโลม และให้ดม ออกซิเจนในเลือดแดง (PaO2) น้อยกว่าหรือเท่ากับ 60 mmHg และตัวเลขที่ ออกซิเจนไปด้วยหากสัตว์หายใจลำบาก ส่วนสัตว์แพทย์ผู้ทำการตรวจจะยืน บ่งบอกว่าสัตว์มีภาวะระบายลมหายใจพร่อง (hypoventilation) คือการที่มี อยู่ข้างท้ายของตัวสัตว์ ค่าความดันคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดแดง (PaCO2) มากกว่าหรือเท่ากับ 50 mmHg ส่วนการพิจารณาค่าที่ได้จาก pulse oximeter เราสามารถ ตรวจติดตามได้นาทีต่อนาทีเพราะด้วยเทคนิคที่ไม่จำเป็นต้องเจาะเลือด เพียงแค่ใช้หัวตรวจหรือตัววัด (measuring probe) หนีบเข้ากับเนื้อที่ไม่มี ขนและเม็ดสีเท่านั้น ค่าที่บ่งบอกว่าสัตว์มีภาวะ severe hypoxia คือเมื่อมี ค่าอิ่มตัวของฮีโมโกลบินต่อออกซิเจน (oxygen saturation: SaO2) น้อย กว่าหรือเท่ากับ 95% ! สาเหตุของการขาดออกซิเจนมีอยู่ 4 ประการคือ 1) hypoventilation หมายถึงปริมาณอากาศเข้า-ออกถุงลมน้อยกว่าปกติ 2) ภาวะระบายลม หายใจกับการไหลเวียนเลือดไม่สัมพันธ์กัน (ventilation: mismatch: V/Q mismatch) 3) การเกิดทางเลี่ยง (shunt) ภายในปอด และ 4) ความ บกพร่องของการแพร่ของก๊าซ (diffusion impairment) 3.การบำบัดฉุกเฉินและการรักษาเสถียรภาพ (emergency treatment and stabilization) 113

ขณะเวลานั้น การใส่แมวเข้าตู้ออกซิเจนที่ปิดมิดชิดอาจสามารถทำให้แมว 5.การตรวจด้วยเทคนิคพิเศษ สงบได้มากขึ้นแต่ต้องไม่ลืมที่จะใส่สายนำออกซิเจนเข้าในตู้ด้วย หลังจาก สัตว์ได้รับปริมาณออกซิเจนพอสมควรแล้ว เราอาจพิจารณาให้ยา sedation ! นอกจากการตรวจร่างกายแล้วการวินิจฉัยถึงสาเหตุของโรคยังต้อง โดยยาที่ได้รับการแนะนำคือ acepromazine การใช้ยาชนิดนี้ต้องใช้ด้วย อาศัยการประเมินผลจากการตรวจด้วยเทคนิคพิเศษอื่นๆร่วมด้วยเช่น การ ความระมัดระวังอย่างยิ่ง เพราะอาจทำให้สัตว์เสียชีวิตได้หลังการให้ยา ถ่ายภาพรังสีช่องอก การทำ thoracocentesis การล้างท่อลม (transtra- เพียงไม่กี่นาที ขนาดที่แนะนำคือ 0.01-0.03 mg/kg เนื่องจาก acepromaz- cheal lavage:TTL) และการล้างหลอดลมและถุงลม (bronchoalveolar ine มีผลข้างเคียงทำให้ vasodilation จึงต้องระมัดระวังในสัตว์ป่วยที่มี lavage:BAL) เพื่อเก็บตัวอย่างมาตรวจทางพยาธิวิทยาและเพาะเชื้อ การทำ ภาวะความดันเลือดต่ำหรือมีความเสี่ยงที่จะเกิดความดันเลือดต่ำอยู่แล้ว biopsy และ FNA เนื้อเยื่อปอดหรือก้อนเนื้อในปอด การทำ echocardi- เราสามารถให้ tramadol ซึ่งเป็นยาในกลุ่ม opioid ร่วมไปกับ acepromaz- ography เพื่อตรวจดูโครงสร้างและการทำงานของหัวใจ การทำ fecal ine ได้ ในบางครั้งอาจมีการแนะนำให้ใช้ morphine แต่เนื่องจากยาชนิดนี้ analysis เพื่อตรวจหาไข่พยาธิที่อาจก่อปัญหากับปอด การส่องกล้องตรวจ หลายครั้งส่งผลข้างเคียงให้สัตว์มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ซึ่งถือว่าอันตราย สอบท่อลมและหลอดลม (endoscope; bronchoscope) และการใช้เครื่อง สำหรับสัตว์ที่หายใจลำบากและอ่อนแรงอยู่แล้ว ยาอีกชนิดหนึ่งคือยาขับ กำเนิดภาพรังสี (fluoroscope) เพื่อตรวจดูการทำงานของระบบทางเดิน ปัสสาวะชนิด furosemide ก็อาจพิจารณาใช้ได้ ยาตัวนี้จะได้ผลดีในกรณีที่ หายใจผ่านเครื่องฉายภาพรังสีแบบ real time สัตว์หายใจลำบากจากภาวะน้ำท่วมปอดอันเกิดจากหัวใจล้มเหลว แต่หาก สัตว์ไม่ได้มีภาวะหัวใจล้มเหลวการให้ furosemide อาจให้ผลดีแค่เพียงชั่ว 6.การให้การบำบัดที่สาเหตุ (definitive treatment) ครู่ แต่การใช้ในระยะยาวกลับส่งผลเสียจากการขาดน้ำทำให้ทางเดิน หายใจแห้งและเมือกหรือเสมหะเหนียวข้น การพัดโบกของ cilia ไม่มี ! ถือว่าเป็นสิ่งที่สำคัญที่สุดเพราะการแก้ที่สาเหตุต้นตอย่อมเป็นการ ประสิทธิภาพซึ่งส่งผลเสียต่อระบบ mucociliary system โดยตรงซึ่งเป็น แก้ไขให้ความเจ็บป่วยหมดไปอย่างสิ้นเชิง และทราบถึงสาเหตุเริ่มต้นยังส่ง ระบบการป้องกันตัว (defense mechanism) ของทางเดินหายใจ ผลให้สัตวแพทย์สามารถให้การพยากรณ์โรคได้อย่างเที่ยงตรงและถูกต้อง 4.การตรวจร่างกายอย่างละเอียด การใช้ออกซิเจนบำบัดในสัตว์ป่วยหายใจลำบาก ! จะกระทำเมื่อสัตว์ป่วยเริ่มเข้าสู่ภาวะ stable เราจะทำการตรวจ ! การใช้ออกซิเจนบำบัดมีวัตถุประสงค์ในการเพิ่มระดับออกซิเจนที่ ร่างกายโดยทั่วๆไปและเจาะจงลงมาที่ระบบทางเดินหายใจ หัวใจและหลอด ขนส่งไปยังเนื้อเยื่อหรือที่เรียกว่า oxygen delivery (OD) นั่นเอง ค่า OD นี้ เลือด สิ่งที่ใช้ในการตรวจก็คือการสังเกต การคลำ การฟังและการเคาะตาม ขึ้นกับองค์ประกอบสองประการคือ ปริมาตรเลือดส่งออกจากหัวใจต่อนาที ปกตินั่นเอง ท่าที่แนะนำสำหรับการตรวจร่างกายคือการจับสัตว์ในท่ายืน (cardiac output: CO) และปริมาณออกซิเจนที่บรรจุในเลือดปริมาตรใดๆ อาจตรวจบนโต๊ะตรวจหรือบนพื้น (ดังรูป 10.2) โดยให้สัตว์ดมก๊าซ (oxygen content) ตามสมการความสัมพันธ์ ออกซิเจนชนิด flow-by ไปด้วย การตรวจควรกระทำอย่างรวดเร็วและก่อให้ เกิดความเครียดน้อยที่สุดเท่าท่ีจะทำได้ 114

OD = CO x O2 content oxygen demand ของเนื้อเยื่อเพิ่มขึ้นกว่าปกติก็สามารถทำให้เนื้อเยื่อขาด ออกซิเจนได้โดยสัมพัทธ์ (relative) โดยค่า oxygen content มีค่าเท่ากับปริมาตรออกซิเจนที่ละลายในน้ำเลือด และออกซิเจนที่จับตัวอยู่กับฮีโมโกลบิน ดังสมการ ! การขาดออกซิเจนทั้งที่มีปริมาณออกซิเจนที่บรรจุอยู่ในเลือดปริมาตร หนึ่งๆเป็นปกติ กล่าวคือเกิดจากการที่เนื้อเยื่อนั้นๆมี perfusion ที่ลดลง O2 content (ml/dl) = (0.003 x PaO2) + (SaO2 x Hb x 1.36) ทำให้มีการขนส่งออกซิเจนไปเลี้ยงอย่างไม่เพียงพอ เราเรียกกรณีอย่างนี้ว่า stagnant hypoxia ยกตัวอย่างเช่นในกรณีที่สัตว์ถูกรถชนจนกระดูก ทั้งนี้การที่เนื้อเยื่อจะขาดออกซิเจนหรือไม่ยังขึ้นกับความต้องการออกซิเจน เชิงกรานแตก เกิดเลือดออกภายในช่องเชิงกรานเยอะจนแทรกตัวเข้ามาระ ของเนื้อเยื่อ (oxygen demand) ด้วย กล่าวคือหากค่า OD เป็นปกติแต่ หว่างเนื้อเยื่อเกี่ยวพันบริเวณขา ทำให้ขาหลังบวมเต่งมากว่าปกติ ความดัน ภายในเนื้อเยื่อที่เพิ่มสูงขึ้นทำให้ลดปริมาณเลือดที่จะ perfusion เข้าไป เลี้ยงกล้ามเนื้อบริเวณขาเกิดภาวะ stagnant hypoxia จนสามารถเกิดการ ตายของเนื้อเยื่อกล้ามเนื้อที่ขาหลังข้างนั้นๆได้ เราอาจเรียกกลุ่มอาการนี้ว่า compartment syndrome รูปที่ 10.3 ภาพแสดงการประดิษฐ์ วิธีการในการให้ออกซิเจนมีอยู่หลายวิธี คือ E.collar canopy ในคลินิก โดยเว้นช่อง ว่างไว้ทางด้านบนและท่อออกซิเจนติดเทป 1. การให้โดยการดมแบบ flow-by หรือใช้ mask ที่ได้กล่าวไปก่อนหน้านี้ กาวไว้ทางด้านล่างเพื่อให้เกิดการไหลของ แล้ว ก๊าซทิศทางเดียว 2.การต่อระบบการให้ออกซิเจนโดยใช้ Elizabethan collar canopy ดัง แสดงในรูปที่ 10.3 วิธีนี้ก็ได้ผลดีในสัตว์บางตัวที่คุ้นเคยกับการใส่ E.collar โดยเราจะใช้แร็พห่ออาหารมาติดที่บริเวณด้านหน้าของ E.collar โดยเว้น ช่องว่างไว้ประมาณ 30-40% เพื่อระบายความชื้นและก๊าซ CO2 3.การนำเข้า oxygen cage ดังแสดงในรูป 9.4 เป็นวิธีที่เหมาะกับสัตว์ขนาด เล็กและแมว โดยก่อนนำสัตว์เข้าตู้ควรเติมออกซิเจนให้เต็มตู้เสียก่อน ควร มีการดูแลเรื่องของอุณหภูมิและความชื้นในอากาศภายในตู้ด้วย อาจมีการ เติม soda lime เข้าไว้ในระบบเพื่อทำการดูดความชื่นและก๊าซ CO2 115

4.การสอดท่อเข้าทางจมูก (intranasal oxygen) เราจะสอดคล้ายการสอด ตาราง 10.1 ตารางแสดงระดับการเปิดก๊าซออกซิเจนตามแต่วิธีการให้ ท่ออาหารแต่ให้ปลายท่ออยู่ในตำแหน่งหัวตา และต้องไม่ลืมที่จะตัดเพิ่มรูที่ ออกซิเจนแก่สัตว์ป่วย และผลโดยประมาณของค่าสัดส่วนเปอร์เซ็นต์ของ ปลายท่ออีกสักรูเพื่อลดโอกาสการเกิดแผลไหม้จากออกซิเจนในเยื่อบุโพรง ออกซิเจนในอากาศที่สัตว์หายใจเข้าไป จมูก วิธีการนี้เป็นวิธีการที่มักกระทำกับสุนัขที่มีขนาดโตสักหน่อยเพราะ สามารถทนต่อการใส่ท่อได้มากกว่าสุนัขเล็กหรือแมว หลายครั้งเราทำการ วิธีการให้ออกซิเจน FLOW RATE FIO2 ACHIEVED ใส่ท่อคาไว้ที่จมูกหลังกระบวนการ CPR เพื่อเตรียมตัวสัตว์ให้พร้อมในการ ให้ออกซิเจนในระยะยาวหลังการกู้ชีพการสอดท่อผ่านเข้าทอลม (transtra- Flow by 2-3 L/min 25-40% cheal oxygenation) ส่วนมากจะใช้วิธีนี้ในกรณีที่สัตว์มีภาวะ upper- airway blockage เพื่อให้ออกซิเจนกับสัตว์แบบฉุกเฉินก่อนหน้าที่จะดำเนิน ใส่ mask แบบแน่น 2-5 L/min 50-50+% การนำเอาสิ่งแปลกปลอมออกจากตัวสัตว์ ! ระดับการเปิดก๊าซออกซิเจนนั้นใช้อัตราการให้ที่ไม่เท่ากันในแต่ละวิธี กล่าวคือวิธีที่มีอัตราการสูญเสียออกซิเจนมากเช่น flow-by ก็ต้องเปิดก๊าซ ในอัตราที่สูงกว่าวิธีที่มีอัตราการสูญเสียออกซิเจนน้อยกว่า เช่น intranasal catheter โปรดดูจากตาราง 10.1 ใส่ตู้ออกซิเจน 0.5-1 L/min 40-50% Intranasal 0.1-0.2L/kg/min 40-50% Transtracheal 50ml/kg/min 40-60% ET tube 50ml/kg/min up to 100% 116

รูปที่ 10.5 รูปตู้ออกซิเจนที่ผลิตเองในประเทศไทย ส่วน ! ก๊าซออกซิเจนมีคุณสมบัติแห้งและระคายเคืองสูง หากเราให้สัตว์ดม บนของตู้มีการใส่ถุงน้ำแข็ง เพื่อปรับอุณภูมิภายในตู้และมี โดยตรงสามารถทำให้เกิดอาการเยื่อเมือกพอง ลอกหลุดและอักเสบได้ ใน พัดลมช่วยให้อากาศภายในตู้มีการหมุนเวียน ระยะยาวสามารถส่งผลให้เกิดการเหนียวข้นของเสมหะ รบกวนการทำงาน ของ mucociliary system หลอดลมขนาดเล็กเกิดการตีบตัว ปอดแฟบ ความยืดหยุนของเนื้อปอดน้อยลง และเพิ่มโอกาสในการติดเชื้อได้ ดังนั้น ในกระบวนการให้เราจำเป็นต้องเพิ่มความชื้น (humidification) เพื่อลดผล เสียดังกล่าว โดยเราอาจใช้อุปกรณ์ให้ความชื้นที่อยู่ในรูปกระบอกน้ำ ภายในเริ่มน้ำกลั่นปลอดเชื้อที่อุณหภูมิ 37-39 องศาเซลล์เซียส การใช้ ออกซิเจนในความเข้มข้นสูงและนานเกินไปสามารถส่งผลเสียต่อตัวสัตว์ โดยเฉพาะต่อระบบทางเดินหายใจได้ เราเรียกความเป็นพิษจากออกซิเจน หรือ oxygen toxicity ความเป็นพิษดังกล่าวมักเกิดในสัตว์ที่หายใจเอา อากาศที่มีออกซิเจนสูงเกินกว่า 60% ขึ้นไป โดยพบว่าทำให้หลอดลมมีการ spasm ปอดมี atelectasis และมีการอักเสบได้ อีกปัญหาหนึ่งที่สามารถเกิด ขึ้น ไ ด้แ ล ะ สั ต ว แ พ ท ย์ต้อ ง ใ ห้ค ว า ม ร ะ มัด ร ะ วัง คือ ก า ร ห ยุด ก า ร ใ ห้ด ม ออกซิเจน การหยุดดมออกซิเจนจำเป็นต้องค่อยๆลดความเข้นข้นของก๊าซที่ ให้แก่สัตว์ลงอย่างช้า เพื่อให้สัตว์สามารถท่ีจะปรับตัวต่อระดับออกซิเจนที่ ลดลงได้จนที่สุดเข้าสู้ระดับออกซิเจนปกติในชั้นบรรยากาศคือประมาณ 21% ในทางปฏิบัติอาจค่อยๆลดปริมาณลงทีละ 25-50% ทุกๆ 15 นาที สัตว์ ป่วยที่มักเกิดปัญหาจากการที่ไม่ค่อยๆลดระดับออกซิเจนมักเป็นสัตว์ป่วยที่ มีปํญหา hypoxia อยู่ก่อนแล้วหรือมีภาวะทุพลภาพ อ่อนแอมากมาอยู่ก่อน เป็นต้น รูปที่ 10.4 รูปแสดงการใส่ท่อ intranasal catheter โดยกะ ประมาณให้ปลายท่ออยู่ในโพรงจมูกในตำแหน่งหัวตา (medial canthus) 117

รูปที่ 10.6 เครื่องตรวจวิเคราะห์ค่าก๊าซในเลือด รูปที่ 10.7 แสดงชนิดของเครื่องช่วยหายใจทั้งแบบใช้ในห้องไอซี ยู และในห้องผ่าตัดตามลำดับ การตรวจติดตามการให้ออกซิเจน (ที่มา: http://www.megahparamitha.com/product/detail/369) ! เครื่องมือหลายชนิดที่ถูกนำมาใช้ช่วยในการตรวจติดตามสัตว์ป่วยที่ ตรวจพบชีพจรก็จะสามารถวัดค่าออกมาได้เป็นตัวเลข ค่าปกติของ SaO2 ได้รับออกซิเจน ที่นิยมใช้กันคือเครื่องตรวจค่าก๊าซในเลือด วิธีการนี้เป็นวิธี อยู่ที่ไม่น้อยกว่า 98% ถ้าต่ำกว่าถือว่า hypoxia แต่ถ้าต่ำกว่า 95% จะถือว่า การที่ถือเป็น gold standard หากแต่ทุกครั้งที่ต้องการวัดค่าสัตว์ต้องได้รับ severe hypoxia ข้อจำกัดของ pulse oximeter คือความคลาดเคลื่อนจาก การเจาะเลือดโดยเฉพาะอย่างยิ่งจากหลอดเลือดแดงจึงจะได้ค่าที่เป็น สัตว์ที่มีภาวะ anemia และสัตว์ที่มีการเคลื่อนไหวเพราะเครื่องจะไม่สามารถ ตัวแทนที่ดีของระบบการทำงานของปอด (โปรดอ่านรายละเอียดจากเรื่อง ตรวจหาชีพจรพบหรือตัวเย็นเกินไปจะทำให้ vasoconstriction อย่างมาก blood gas analysis) เครื่องมืออีกชิ้นหนึ่งที่เราใช้กันอย่างแพร่หลายคือ จนวัดค่าไม่ได้ เครื่องตรวจวัดเปอร์เซ็นต์การอิ่มตัวของฮีโมโกลบินต่อออกซิเจน (pulse ox- imeter) ซึ่งทำการวัดค่า oxygen saturation (SaO2) เครื่องมือช้ินนี้ เครื่องช่วยหายใจ (Artificial Ventilator) สามารถประเมินค่า SaO2 ได้อย่างเป็นปัจจุบันและอย่างต่อเนื่อง (real time) มากกว่า และไม่ต้องทิ่มแทงอุปกรณ์อะไรเข้าในร่างกายสัตว์เพียงแค่ ! ชนิดของเครื่องช่วยหายใจหรือ positive pressure ventilator ใช้หัวตรวจหนีบที่บริเวณผิวหนังที่ไม่มีขนและเม็ดสีหรือที่ลิ้น หากสามารถ (PPV) เป็นเครื่องมือที่ช่วยให้เราสามารถผายปอดสัตว์ป่วยได้อย่างต่อ 118

เนื่องโดยไม่ต้องอาศัยคนในการบีบ ambu bag อยู่ตลอดเวลา เครื่องช่วย หายใจทั่วไปมีสองชนิดคือ critical care ventilator เป็นเครื่องที่ใช้กันใน ห้อง intensive care unit (ICU) สามารถาควบคุมปริมาตรก๊าซออกซิเจน สามารถแสดงกราฟ tidal volume สามารถควบคุมแรงดันเข้าปอดได้และ ยังควบคุมความชื้นได้อีกด้วย นับเป็นเครื่องมือที่ดีมากแต่มีราคาแพง ! ! ส่วนอีกเครื่องหนึ่งเป็นเครื่องที่ใชกันในห้องผ่าตัดเรียก anesthetic ventilator เครื่องชนิดนี้มีราคาที่ถูกกว่า สามารถควบคุมแรงดันเข้าปอด อัตราการหายใจและ tidal volume ที่สัตว์ได้รับ เครื่องชนิดนี้ไม่สามารถคุม ความชื้นและระดับออกซิเจนได้และต้องใช้ต่อเข้ากับเครื่องดมยาสลบ เท่านั้น ! การรักษาสัตว์ป่วยด้วยโรคทางระบบทางเดินหายใจจำเป็นต้อง เข้าใจถึงกลไกของโรค ศิลปะการดึงข้อมูลจากการตรวจต่างๆมาแปลผล เพื่อตอบคำถามการวินิจฉัยก็จะสามารถทำให้เรารักษาและกูชีพสัตว์ป่วย เหล่านั้นได้ดีขึ้น การให้ออกซิเจนถือเป็นเครื่องมือที่มีความสำคัญแม้ไม่ได้ แก้ไขที่ต้นเหตุก็ก็สามารถซื้อเวลาให้สัตว์ป่วยอยู่ในสถานการณ์ที่ stable พอที่เราจะได้เริ่มคิดวิเคราะห์หาสาเหตุของโรคได้ 119

11 ภาวะฉุกเฉินของระบบหัวใจและหลอดเลือด วัตถุประสงค์ 1. ทราบถึงกลไกการเกิดภาวะ หัวใจวายเฉียบพลัน 2. สามารถตรวจวินิจฉัยสาเหตุของ การเกิดภาวะหัวใจวาย เฉียบพลันได้ 3. สามารถวางแผนการรักษาภาวะ หัวใจวายเฉียบพลันได้ 4. สามารถจัดการภาวะหัวใจเสีย จังหวะได้ ระบบหัวใจและหลอดเลือดถือเป็นหนึ่งในสี่ระบบสำคัญที่ควรได้รับการตรวจประเมินเป็นอันดับต้นๆ เหตุผลคงเป็นที่ปฏิเสธไม่ได้ เพราะอะไรจะเกิดขึ้นหากหัวใจไม่อยากทำงาน ดังนั้นบทนี้เราจะมาเรียนรู้ถึงปัญหาในภาวะวิกฤตที่เกี่ยวข้องกับระบบหัวใจและ หลอดเลือดและเรียนรู้วิธีที่จะทำให้สัตว์ป่วยผ่านพ้นวิกฤตการณ์นี้ไปให้ได้ 120

! ระบบหัวใจและหลอดเลือดเป็นระบบที่ได้ชื่อว่ามีความสำคัญที่สุด อาจสร้างความสับสนให้กับสัตวแพทย์เวรเพราะมีลักษณะที่คล้ายคลึงกับ ระบบหนึ่ง เป็นระบบที่หลายท่านเห็นว่ามีความซับซ้อน ภาษาอังกฤษใช้คำ อาการของโรคระบบทางเดินหายใจ ว่ามี dynamic ซึ่งแปลเป็นไทยว่า พลวัต คือมีการเคลื่อนท่ีได้ ในภาษา ดนตรีค่าว่า dynamic หมายความว่ามีความหนักเบา เป็นระบบที่มีตัวแปร ! ก่อนที่เราจะมาทำความรู้จักกับ heart failure เราควรทำความรู้จักกับ มากมายเข้ามาเกี่ยวข้องทำให้ดูว่ามีความซับซ้อนทำให้รู้สึกว่าหลายครั้งที่ พยาธิสรีรวิทยาของ heart failure สักเล็กน้อย หนึ่งบวกหนึ่งไม่เท่ากับสองสำหรับระบบนี้ อาจเป็นเพราะเป็นระบบที่จัดการ เกี่ยวกับของเหลวซึ่งมีคุณสมบัติไหลไปมาได้ เหล่านี้น่าจะเป็นสิ่งที่ทำให้ พยาธิสรีรวิทยาของ Heart Failure ระบบหัวใจและหลอดเลือดไม่เป็นที่โปรดปรานของใครหลายคนนักหากว่า ไม่ชอบความท้าทาย ! สิ่งแรกที่ผู้เขียนอยากให้ทำความเข้าใจคือ ลำดับความสำคัญที่ระบบ หัวใจและหลอดเลือดเลือกที่จะรักษาเอาไว้ให้คงที่จากน้อยไปหากมากดังนี้ ! ในภาวะฉุกเฉินอาจชวนให้เราคิดถึงเรื่องของหัวใจหยุดเต้นเพียง อย่างเดียว ผู้เขียนถือเป็นเรื่องใหญ่ที่ต้องการความรู้ความเข้าใจและ 1. ความดันเลือดกลับเข้าหัวใจ (cardiac filling pressure) แน่นอนต้องการความว่องไวในการจัดการ เราเรียกว่ากระบวนการดังกล่าว ว่า cardiopulmonary resuscitation หรือซีพีอาร์ ซึ่งได้กล่าวถึงไว้แล้วใน 2. ระดับการกำซาบของเนื้อเยื้อ (tissue perfusion) บทที่ 4 ในบทนี้จะขอกล่าวถึงภาวะโรคหัวใจที่บกพร่องในการทำงานก่อนที่ จะนำไปสูภาวะ cardiopulmonary arrest ซึ่งก็คือภาวะหัวใจวาย 3. ความดันเลือดแดง (arterial pressure) เฉียบพลัน (acute heart failure) ! ความหมายก็คือ หากมีความล้มเหลวในการทำงานเพื่อคงระบบไหล Acute Heart Failure เวียนให้เป็นปกติ ร่างกายจะเลือกที่จะสูญเสียการคงสภาพในเรื่อง cardiac filling pressure ก่อนเป็นอันดับแรก นั่นคือความดันในส่วนหลอดเลือดดำ ! ภาวะหัวใจวายหรือหัวใจล้มเหลว (heart failure) ส่วนมากสัตว์ป่วย ก่อนเข้าสู่หัวใจห้องนั้นๆจะเพิ่มสูงขึ้นส่งผลให้เกิดอาการอันเกิดจากความ จะเป็นมาระยะหนึ่งโดยอาจได้รับการรักษาหรือไม่ก็ตาม ท้ายที่สุดก็จะเข้าสู่ ดันที่สูงขึ้นนั้น กล่าวคือหากเป็นหัวใจซีกซ้ายล้มเหลว ความดันในหลอด ระยะที่ปรับตัวไม่ได้ (decompensation) จนเกิดอาการหัวใจวายเฉียบพลัน เลือด pulmonary vein จะสูงขึ้นเป็นผลให้เกิดภาวะ pulmonary edema เป็นเหตุให้เจ้าของสัตว์ต้องพาเข้ามาปรึกษาที่คลินิกฉุกเฉิน โดยส่วนมากก็ ตามมา หากเป็นการล้มเหลวของหัวใจซีกขวาความดันในส่วน vena cava จะเข้ามาด้วยอาการหายใจลำบาก (respiratory distress) บ้างก็ไอจนมีน้ำ จะสูงขึ้นส่งผลให้เกิด effusion ในช่องท้องหรือช่องอกที่เรียกว่า ท้องมาน สีแดงเรื่อหรือสีน้ำล้างเนื้อ (serosanguinous fluid) ออกมาจากปาก บ้างก็ (ascites) และ น้ำซึมซ่านในช่องเยื่อหุ้มปอด (pleural effusion) ตามลำดับ มาด้วยอาการเป็นลมบ่อยครั้ง (syncope อ่านว่า ซิน-โค-ปี) อาการเหล่านี้ ! อันดับถัดมาที่ร่างกายเลือกที่จะสูญเสียการคงสภาพคือ tissue perfu- sion อันนี้อยากให้ทำความเข้าใจว่า สัตว์ที่จะเริ่มแสดงอาการของการขาด tissue perfusion นั้นมักต้องมีอาการของการเพิ่ม cardiac filling pres- sure เสียก่อนแล้ว สิ่งที่เราจะสังเกตได้จากการขาด tissue perfusion คือ 121

เยื่อเมือกซีด ค่า CRT มากกว่า 2 วินาที ชีพจรเต้นเร็ว แต่เบา ปลายเท้าเย็น อย่างรวดเร็ว ยกตัวอย่างเช่น การเกิดภาวะหัวใจเสียจังหวะ (arrhythmia) สัตว์มี mentation ที่ depress ลง หากวัดปริมาณปัสสาวะจะพบว่ามี การได้รับโซเดียมสูงทางการกิน กรณีนี้ที่พบเจอบ่อยได้แก่อาหารจากโต๊ะ ปริมาตรปัสสาวะน้อย (oliguria) หรือไร้ปัสสาวะ (anuria) เหล่านี้เป็น อาหารเช่น มันฝรั่งทอด ลูกชิ้นเนื้อวัวต้ม การไปเที่ยวทะเลและลงเล่นน้ำ อาการของ poor tissue perfusion ทะเล เป็นต้น การได้รับน้ำจำนวนมาก ส่วนมากอาจมาจากหมอทำ และ สุดท้ายคือการขาดของ chordae tendineae ทำให้โครงสร้างลิ้น AV valve ! อันดับสุดท้ายที่ร่างกายแม้จะอยากรักษาให้คงสภาพให้ได้นานที่สุด ไม่สามารถปิดกั้นเลือดจากห้องล่างขึ้นห้องบนได้อย่างดีเช่นเดิม สัตว์มักเสีย แต่สุดท้ายก็ต้องสูญเสียไปคือ เกิดการลดลงของ arterial pressure คือ ชีวิตในเวลาอันสั้นหากเยื่อยึดลิ้นนี้ขาด ความดันเลือดลดต่ำ เยื่อเมือกซีดมากจนวัด CRT ไม่ได้ ชีพจรคลำไม่พบ หัวใจเต้นเร็วมาก หายใจเร็วมาก ปลายเท้าเย็น และระดับการรับรู้ลดลงอยู่ สาเหตุของภาวะ Heart Failure ที่ severe depress หรือ stupor ! อาจกล่าวได้ว่าสาเหตุของ heart failure คือ endo-myocardial dis- ! ภาพลำดับการเกิดของอาการทางคลินิกโดยส่วนใหญ่มักจะเรียง eases อันได้แก่โรคของลิ้นหัวใจซึ่งถือเป็น endocardium และโรคของ ลำดับดังที่กล่าวมา อาจจะมีบ้างบางรายที่อาการไม่ลำดับเป็นแบบนี้ เช่น กล้ามเนื้อหัวใจ คือ cardiomyopathies ชนิดต่างๆนั่นเอง ในสุนัขเราพบว่า การบวมน้ำไม่ชัดเจน แต่แสดงอาการ poor perfusion ชัดเจนมากกว่า อัน พันธุ์เล็กมักมีปัญหาการเสื่อมของล้ิน AV valve ซึ่งที่พบมากที่สุดคือ mitral นี้ถือเป็นความแปรผันที่สามารถเจอได้ จากภาพกว้างๆอาจพบสรุปได้ว่า valve ส่วนสุนัขพันธ์ุใหญ่มักเป็นปัญหาที่กล้ามเนื้อหัวใจคือ dilated cardio- สัตว์ป่วยโรคหัวใจวายมักแสดงอาการในแบบการล้มเหลวไปด้านหลัง myopathy (DCM) อันมีปัจจัยมาจากกรรมพันธุ์ การขาดสารอาหาร เช่น (backward failure) คืออาการบวมน้ำในที่ต่างๆ ก่อนที่จะเกิดการล้มเหลว taurine และหรือ L-carnitine หรือความผิดปกติของระบบฮอร์โมน เช่น hy- ไปด้านหน้า (forward failure) คือ tissue perfusion ความดันเลือดซึ่ง pothyroidism ส่วนในแมวมักพบความผิดปกติของ cardiomyopathies แสดงอาการหอบ เหนื่อยง่ายและไม่มีแรงนั่นเอง! เป็นหลัก ที่พบป่วยที่สุดคือ hypertrophic cardiomyopathy (HCM) ซึ่ง แบ่งออกเป็นชนิดที่ไม่ทราบสาเหตุ (primary) แต่เชื่อว่าเกิดจากความผิด เหตุของการสูญเสียการปรับตัว ปกติทางพันธุกรรม และชนิดที่ถูกเหนี่ยวนำจากโรคอื่นๆ (secondary) เช่น จากภาวะ hyperthyroidism และภาวะ hypertension ! มีคำถามหลายครั้งจากเจ้าของสัตว์เองที่ว่า “เหตุใดสัตว์ที่ได้รับยา ควบคุมภาวะโรคหัวใจมาโดยตลอด และพบสัตวแพทย์อย่างสม่ำเสมอ อาการและผลการตรวจร่างกาย อาการคงที่ดีทุกครั้งที่เข้าตรวจ แต่ไฉนจู่ๆก็กลับมีน้ำท่วมปอดรุนแรงแบบ ชั่วข้ามคืนได้เช่นนี้” คำตอบของคำถามนี้อธิบายได้ด้วยทฤษฏี “stressor ! หลังจากที่ประเมิน ABC แล้วเราอาจพบภาวะเหงือกซีด CRT นานกว่า concept” หรือ สิ่งกระตุ้นให้เกิดความตึงเครียด มีปัจจัยหลายอย่างที่เข้า 2 วินาที จากการฟังหัวใจอาจได้ยินเสียง murmur หัวใจอาจเต้นช้าหรือเร็ว มารบกวนสถานภาพความเสถียรของภาวะหัวใจล้มเหลวที่เคยได้รับการ กว่าปกติ บางครั้งอาจได้ยินจังหวะการเต้นไม่สม่ำเสมอจาก arrhythmia ควบคุมมาเป็นอย่างดีจนสูญเสียการควบคุมแสดงอาการอย่างรุนแรงได้ 122

เมื่อคลำชีพจรอาจพบว่าเบากว่าปกติ คลำได้ยาก หรือคลำแทบไม่พบ อาจ การจัดการภาวะหัวใจวายเฉียบพลัน พบ “pulsus paradoxus” คือความแรงของชีพจรแบบเดี๋ยวแรงเดี๋ยวเบา สลับกันไปซึ่งเราพบในภาวะน้ำซึมซ่านในถุงหุ้มหัวใจ (pericardial effu- ! ก่อนอื่นเราต้องเข้าใจถึงวัตถุประสงค์ในการรักษาเสียก่อน การรักษา sion) เรามักพบสัตว์ที่มีภาวะหัวใจวายมีอาการหายใจเร็ว บางคร้ังอาจถึง ภาวะหัวใจวายเฉียบพลันนั้นมักไม่ใช่การรักษากันที่ต้นเหตุ กล่าวคือเราไม่ ขึ้นหายใจลำบาก (respiratory distress) เมื่อฟังเสียงปอดอาจได้ยินเสียง ได้รักษาลิ้นหัวใจที่รั่วให้หายรั่ว รักษากล้ามเนื้อที่มีพยาธิสภาพให้กลับมา ของเหลวในถุงลม (alveoli) เรียกว่า crepitus หรือเสียงกรอบแกรบ บาง เป็นกล้ามเนื้อปกติแต่เราให้การรักษาแบบประคับประคองการทำงานของ ท่านอาจใช้คำว่า crackle lung sound สัตว์มักมีอุณหภูมิร่างกายต่ำลง มี หัวใจและหลอดเลือดจากภาวะ decompensate มาเป็น compensate โดย mentation เป็น depressed หรือซึมลง ในสัตว์ที่มีหัวใจข้างขวาล้มเหลวนั้น การปรับสมดุลของเหลวในร่างกายเสียใหม่ ลดการคั่งของเลือด (back- เราสามารถพบการป่องขยายของหลอดเลือดดำ jugular ได้ (jugular dis- ward failure) เพิ่มอัตราการไหลไปข้างหน้าของเลือด (forward failure) tention) หรืออาจปรากฏชีพจรที่หลอดเลือดชนิดนี้ได้ด้วย (jugular pulse) และเพิ่มความแข็งแรงในการหดตัวของกล้ามเนื้อ อย่างไรก็ตามในโรคบาง โรคที่เราสามารถให้การแก้ไขได้ อาทิ การขาดสารอาหารอันนำมาซึ่งพยาธิ การวินิจฉัยภาวะหัวใจวาย สภาพของกล้ามเนื้อ เช่นพันธุ์ Cocker Spaniel ที่เป็น DCM จากการขาด taurine และ L-carnitine เราก็เสริมสารอาหารเหล่านี้ให้กับสัตว์ป่วย ! นอกจากประวัติและการตรวจร่างกายแล้ว เราสามารถอาศัยอุปกรณ์ กล้ามเนื้อหัวใจก็มีโอกาสกลับมาเป็นปกติได้ ช่วยในการวินิจฉัยเพิ่มเติมเพื่อยืนยันคำวินิจฉัยที่ได้จากการคิดวิเคราะห์ ด้วยข้อมูลจากประวัติและผลการตรวจร่างกาย อุปกรณ์ที่ใช้เหล่านั้นได้แก่ ! แรกเริ่มเราควรให้การกู้ชีพที่จำเป็นในสัตว์ทุกตัวที่มีปัญหาของปอด เครื่องบันทึกคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (electrocardiography) ใช้ในการตรวจ และหัวใจซึ่งจะกระทำเหมือนๆกันคือ การให้ออกซิเจน โดยหลักการและวิธี กิจกรรมทางไฟฟ้าของหัวใจ ตรวจสอบการเต้นผิดจังหวะและการนำไฟฟ้าที่ การนั้นขอให้ทบทวนในบทภาวะฉุกเฉินของระบบทางเดินหายใจ สิ่งที่ผู้ ผิดปกติได้ เครื่องวัดชีพจรและความอิ่มตัวของออกซิเจนที่จับกับ Hb (pulse เขียนของกล่าวเพิ่มเติมคือ ในภาวะ heart failure เรานิยมการให้ยาเพื่อลด oximeter) เครื่องวัดความดันเลือดใช้ประเมินแรงดันเลือด เครื่องวัดค่าก๊าซ เครียดกับสัตว์ ยาจำพวก acepromazine ในขนาดต่ำๆคือ 0.01-0.02 mg/ ในเลือด (blood gas analyzer) ใช้ประเมินภาวะความเป็นกรด-เบส ก๊าซ kg SC หรืออนุพันธุ์ของ opioid เช่น tramadol ขนาด 0.2-0.5mg/kg SC ออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือด เครื่องถ่ายภาพรังสี (x-ray ma- หรือ morphine ขนาด 0.25-1 mg/kg SC ในสุนัขและ 0.05-0.1mg/kg SC chine) ใช้ประเมินขนาดของหัวใจ หลอดเลือด และตรวจสอบความเข้มของ ในแมวซึ่งไวต่อยาชนิดนี้มากกว่า อาจพิจารณาใช้ได้เพื่อลดความ ปอด เครื่องบันทึกภาพหัวใจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (echocardiography) กระวนกระวายและอัตราการใช้ออกซิเจนของสัตว์ลง เนื่องจากขณะนี้สัตว์ ให้ตรวจสอบการทำงานของหัวใจและความผิดปกติในเชิงโครงสร้างของ กำลังเผชิญกับปัญหาการขนส่งออกซิเจนไปสู่เนื้อเยื่อไม่เพียงพอ นอกจาก หัวใจ การใช้ยาแล้วเราจำเป็นต้องลดอุณหภูมิของสัตว์ลงอาจโดยการใช้เครื่อง ปรับอากาศ หากสัตว์อยู่ในตู้ออกซิเจนเราอาจใช้ก้อนน้ำแข็งที่มากพอใน การลดอุณหภูมิของตู้ให้ต่ำ เพื่อให้สัตว์มีอุณหภูมิร่างกายที่ต่ำลงด้วย 123

เหตุผลก็เพราะอุณหภูมิที่สูงเพิ่มอัตราการใช้ออกซิเจนของสัตว์นั่นเอง ปรากฏการณ์ดังกล่าวได้ในชั่วข้ามคืนทำให้ต้องมาเจาะซ้ำในวันรุ่งขึ้นซึ่งทั้ง เนื่องจากการรักษาสัตว์ที่อยู่ในภาวะ heart failure จำเป็นต้องให้ยาขับ สัตวแพทย์และเจ้าของสัตว์ไม่อยากให้เกิดขึ้น ปัสสาวะปริมาณมาก เราจำเป็นต้องวางน้ำให้สัตว์สามารถกินได้สะดวกไว้ ตลอดเวลา เพราะการขาดน้ำสามารถนำไปสู่ภาวะไตวายได้อย่างรวดเร็ว ! ในภาวะหัวใจซีกซ้ายล้มเหลวการรักษาอาการปอดบวมน้ำต้องอาศัย หากสัตว์ป่วยอาการดีขึ้น การให้อาหารที่ควบคุมปริมาณเกลือมีความ ยาในกลุ่มขับปัสสาวะ (diuretics) หากจะกล่าวถึงยาที่มีประสิทธิภาพสูง จำเป็น เพราะการที่สัตว์มีปริมาณเกลือมากสามารถทำให้ heart failure ที่สุดในกลุ่ม diuretics คงต้องนึกถึง furosemide โดยทางในการบริหาร กลับไป decompensate ได้อีกดังที่ได้อธิบายใน stress concept ก่อนหน้านี้ ยา (route of administration) ที่แนะนำคือการให้เข้าหลอดเลือดดำ (IV) หากสัตว์มีภาวะ arrhythmia การให้ยาต้านหัวใจเสียจังหวะก็มีความ ในขนาด 4-8 mg/kg ทุก 1-2 ชั่วโมง คำถามว่ามากเท่าไหร่จึงจะพอ เราจะ สำคัญ หากสัตว์ป่วยมีภาวะ pleural effusion หรือ pericardial effusion ให้ diuretics จนกระทั่งสัตว์เริ่มหายใจดีขึ้นโดยอาจสังเกตจากอาการแสดง เมื่อสัตว์อาการคงตัวพอเราอาจพิจารณาเจาะ (centesis) ระบายน้ำออกเพื่อ หรือการฟังเสียงปอด จากนั้นเราจะให้ยาในขนาด maintenance คือใน ให้ปอดและหัวใจกลับมาทำงานได้ตามปกติมากที่สุด จากนี้ไปผู้เขียนขอ สุนัขอยู่ที่ 1-4 mg/kg ทุก 8-12 ชั่วโมง ส่วนในแมวให้ในขนาด 1 mg/kg แบ่งการจัดการภาวะหัวใจวายเฉียบพลันแบบจำเพาะออกเป็นหมวดๆเพื่อ วันละครั้ง ถึง 3 mg/kg ทุก 12 ชั่วโมง โปรดสังเกตว่าเราจะไม่ใช้ fu- การอธิบายที่ง่ายขึ้น ดังต่อไปนี้ rosemide ในขนาดสูงและถี่เกินไปในแมวเพราะแมวเป็นสัตว์ที่ไว (sensi- tive) ต่อ furosemide มาก ผลจากการให้เกินขนาดทั้งในสุนัขและแมวคือ การรักษา backward failure ! สัตว์จะมีความดันเลือดต่ำ (hypotension) มีภาวะเลือดคั่งสารไนโตรเจน จากไตขาดเลือดซึ่งถือเป็นสาเหตุก่อนไต (pre-renal azotemia) และเกิด ! การเกิด backward failure ของหัวใจขวามีอาการคั่งน้ำภายในช่อง ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ (hypokalemia) ซึ่งทั้งสามสิ่งนี้เป็นอันตราย ท้องขณะที่หัวใจข้างซ้ายจะแสดงอาการปอดบวมน้ำ (pulmonary edema) อย่างยิ่งต่อสัตว์ป่วย การคั่งน้ำในช่องท้องหรือท้องมานนั้นเรารักษาโดยทำการเจาะดูด (ab- dominocentesis) โดยทำการเจาะที่ linea alba ด้านท้ายบริเวณ umbili- ! สิ่งที่ลืมไม่ได้หลังให้ยาขับปัสสาวะและพบว่ามีปริมาณปัสสาวะถูก cus ประมาณ 1 นิ้ว โดยเจาะดูดน้ำออกในปริมาตรไม่เกิน 1/3 ของปริมาตร ผ ลิต อ อ ก ม า จ า ก ไ ต แ ล้ว ข อ ใ ห้ใ ห้ส า ร น้ำ บำบัด แ ก่ สั ต ว์ ใ น ทัน ทีโ ด ย ใ ห้ ทั้งหมดที่คาดว่าจะอยู่ในท้อง วัตถุประสงค์ในการเจาะดูดก็เพื่อลดความดัน พิจารณาให้ในอัตราต่ำ โดยอาจอยู่ที่ 1/2 maintenance rate ก่อนและจึง ภายในช่องท้องทำให้กระบังลมสามารถยุบตัวได้ ทำให้สัตว์หายใจได้ ค่อย titrate เพิ่มขึ้นในภายหลัง ทั้งนี้เพื่อป้องกันภาวะไตวายที่อาจเกิดตาม สะดวกขึ้นเท่านั้น ไม่แนะนำให้ทำการเจาะของออกมามากจนเกินไปเพราะ มา จะทำให้สัตว์ขาดน้ำ สูญเสียโปรตีนมหาศาลอันนำมาซึ่งการลดลงของ on- cotic pressure ในหลอดเลือดและเกิดภาวะทุพโภชนการของสัตว์ในระยะ ! ยา nitroglycerine เป็นยาที่มีฤทธิ์ในการขยายกล้ามเนื้อเรียบของ ยาว เมื่อ oncotic pressure ลดต่ำลงก็จะเกิดการไหลออกของน้ำจากหลอด หลอดเลือดดำ มีผลในการลด preload ให้กับหัวใจ ลดการคั่งน้ำในปอด เลือดเข้าสู่ช่องว่างภายในช่องท้องอย่างรวดเร็วขึ้น บางรายสามารถเห็น แม้อาจไม่โดดเด่นเท่า furosemide แต่สามารถใช้ร่วมกันได้เพื่อเพิ่ม ประสิทธิภาพ ข้อจำกัดของยาตัวนี้คือสัตว์ป่วยจะเกิดความทนต่อยา (drug 124

tolerance) เมื่อให้ต่อเนื่องในระยะเวลานาน ดังนั้นการให้ยาควรจำกัดการ stant rate infusion: CRI) โดยขนาดที่แนะนำคือ 1-10 ������g/kg/min CRI ให้ไม่เกิน 12 ชั่วโมง แล้วสามารถกลับมาใช้ใหม่ได้ ยาปรุงสำเร็จ (prepara- โดยอาจเจือจางในสารน้ำ D5W ปริมาตร 500 ml เราจะพิจารณาใช้ยาชนิด tion) ที่มีใช้ในประเทศไทยคือรูปแบบแผ่นแปะโดยการแปะผิวหนัง ตัวยาจะ นี้ในสัตว์ป่วยที่ดื้อต่อการรักษาด้วยยาในชุดก่อนหน้านี้ ยาชนิดนี้มี ดูดซึมผ่านชั้นผิวหนังเข้าสู่ระบบไหลเวียนเลือดเพื่อออกฤทธิ์ต่อไป ประสิทธิภาพในการขยายหลอดเลือดทั้งแดงและดำ ทำให้ความดันเลือด ลดลงอย่างรวดเร็วจึงต้องให้การตรวจติดตามอย่างใกล้ชิด สัตว์ป่วยที่ถูก ! ยาที่มีผลในการลด afterload ที่สำคัญได้แก่ยาในกลุ่ม ACE inhibi- พิจารณาให้ใช้ยาชนิดนี้ควรติดเครื่อง ECG และเครื่องวัดความดันเลือด tor (angiotensin converting enzyme inhibitor) เป็นยาที่ออกฤทธิ์ยับยั้ง อย่างต่อเนื่อง เช่นเดียวกันกับยา nitroglycerine ข้อจำกัดของยาชนิดนี้คือ การทำงานของ ACE ซึ่งจะเปลี่ยน angiotensin I ไปเป็น angiotensin II การ tolerance เมื่อใช้เป็นระยะเวลายาวนาน จึงไม่แนะนำให้ใช้ยานานเกิน ซึ่งมีฤทธ์ิในการหดหลอดเลือดสูงกว่า ดังนั้นผลของการให้ ACE inhibitor กว่า 2-3 วัน จะทำให้หลอดเลือดแดงคลายตัว (vasodilation) ส่งผลลดแรงต้านภายใน ระบบไหลเวียนเลือดจึงลด afterload ในที่สุด ยาในกลุ่มนี้ที่สำคัญได้แก่ en- การรักษา forward failure alapril สามารถให้ในขนาด 0.25-0.5mg/kg ทุก 12-24 ชั่วโมง และอีก ชนิดคือ ramipril โดยให้ในขนาด 0.125 mg/kg ทุก 24 ชั่วโมง นอกจาก ! สัตว์ที่มีอาการ forward failure จะแสดงอาการอ่อนแรง ปลายเท้า ยาในกลุ่ม ACE inhibitor แล้วยังมีการใช้ยา amlodipine ซึ่งเป็น cal- เย็น ชีพจรเบา เยื่อเมือกซีดหรือม่วง (cyanosis) CRT > 2 sec และความดัน cium channel blocker มีฤทธิ์ในการขยายหลอดเลือดได้ดีกว่า ACE in- เลือดต่ำ โดยยาที่ใช้ในการรักษา forward failure เป็นยาที่ให้เพื่อกระตุ้น hibitor มักให้เสริมในกรณีที่ ACE-inhibitor อย่างเดียวให้ผลไม่เป็นที่น่า การทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจให้หดตัวได้ดียิ่งขึ้น ยาในกลุ่มที่ออกฤทธ์ิ พอใจ ขนาดที่ให้คือ 0.3 mg/kg/d (อาจมากถึง 0.7 mg/kg ในบางราย) ลักษณะดังกล่าวคือ sympathomimetic drug หรือยาที่ออกฤทธ์ิคล้าย ข้อจำกัดของ amlodipine คือมีการเริ่มต้น (onset) การออกฤทธิ์ที่ช้ามาก ระบบประสาทอัตโนมัติซิมพาเทติก ยาดังกล่าวคือ dobutamine ยาตัวนี้ อาจใช้เวลานานถึง 12-24 ชั่วโมงกว่าจะออกฤทธิ์เต็มที่ ชนิดสุดท้ายที่จะ เป็นยาที่ใช้กันมานานแล้วและถือเป็น “sympathomimetic of choice” แนะนำคือ hydralazine เป็นยาลดความดันที่มีประสิทธิภาพสูงมาก แนะนำ ออกฤทธิ์ในการจับกับ β adrenergic receptor โดยจับกับทั้ง β1 ที่กล้าม ในขนาด 2 mg/kg โดยระยะ onset ของการออกฤทธ์ิอยู่ที่ประมาณ 30 เนื้อหัวใจ และ β2 กล้ามเนื้อเรียบหลอดเลือดโครงร่างและหลอดลม ส่งผล นาที เนื่องจากเป็นยาที่ออกฤทธิ์รุนแรง การใช้ยาตัวนี้สัตว์ป่วยควรได้รับ ให้หัวใจเต้นแรงขึ้น มี cardiac output เพิ่มขึ้น มีการไหลเวียนในหลอด การ monitor ความดันเลือดอย่างต่อเนื่องเพื่อป้องกันภาวะ hypotension เลือดโคโรนารีเพิ่มขึ้น (coronary blood flow) ในขณะที่ความดันเลือดและ ที่อาจเกิดตามมาได้ heart rate ไม่เปลี่ยนแปลงมากนัก เนื่องจากเป็นยาที่มี first pass effect ที่ ตับจึงไม่สามารถให้ในรูปยากินจึงต้องใช้ยาในรูปแบบฉีด Dobutamine ! ทั้ง ACE inhibitor amlodipine และ hydralazine ล้วนแต่เป็นยาก เป็นยาที่ระยะการออกฤทธิ์สั้นและมี onset ที่เร็วดังนั้นการให้ยาในรูปแบบ กินทั้งสิ้น จากนี้ไปผู้เขียนจะแนะนำยาฉีดที่ใช้เพื่อวัตถุประสงค์ลด preload CRI จึงมีความเหมาะสม ขนาดที่แนะนำคือ 1-3 ������g/kg/min ในสุนัขและ ยาตัวนั้นชื่อว่า sodium nitroprusside ยาชนิดนี้ออกฤทธิ์เร็วและหมดฤทธิ์ ค่อยๆ titrate เพิ่มขึ้นจนได้ผลเป็นที่น่าพอใจแต่ไม่น่าจะเกิน 7.5 ������g/kg/mi เร็วจึงนิยมให้โดยการควมคุมอัตราเร็วเข้าหลอดเลือดดำแบบคงที่ (con- n ส่วนในแมวมีขนาดที่แนะนำคือ 0.5-3 ������g/kg/min การให้ในแมวเกิน 125

กว่า 24 ชั่วโมงสามารถส่งผลเสียต่อสัตว์อย่างรุนแรงจนถึงขั้นเสียชีวิตจึงไม่ การตรวจติดตามอาการของสัตว์ป่วยภาวะ Heart Failure แนะนำให้ใช้เกิน 24 ชั่วโมงในสัตว์ชนิดนี้ สิ่งที่ต้องพึงระวังเป็นอย่างยิ่งคือ ยาในกลุ่ม sympathomimetics ทุกชนิดมีฤทธิ์เป็น arrhythmogenic คือ ! สัตว์ป่วยกลุ่มนี้จัดอยู่ในภาวะเสี่ยงต่อการเสียชีวิตสูง ในห้องฉุกเฉิน สามารถกระตุ้นให้เกิดภาวะหัวใจเสียจังหวะได้ การให้จึงควรได้รับการ และไอซียูมักอาศัยอยู่ในตู้ออกซิเจนเป็นหลัก การประเมินอาการสัตว์กลุ่มนี้ ตรวจติดตามด้วยเครื่องบันทึกคลื่นไฟฟ้าหัวใจอย่างต่อเนื่อง ควรกระทำบ่อยครั้ง และหากสามารถให้อุปกรณ์เครื่องมือในการตรวจ ติดตามได้ต่อเนื่องก็จะเป็นการดี การตรวจร่างกายควรกระทำในทุกๆส่วน ! อาจมีการแนะนำให้ใช้ยา digoxin เพื่อวัตถุประสงค์ในการเพิ่มความ ตามปกติ ไล่ไปตั้งแต่การดูสีเยื่อเมือก การตรวจดู CRT คลำดูอุณหภูมิ แรงของการหดตัว (positive inotrope) และกระตุ้นระบบประสาทอัตโนมัติ ปลายเท้า คลำชีพจรโดยดูทั้งความถี่ จังหวะ และความหนักเบา สังเกต พาราซิมพาเทติก (vagomimetic; parasympathomimetic) มีผลลดอัตรา อัตราและรูปแบบความลำบากในการหายใจ ฟังเสียงปอด และช่างน้ำหนัก การเต้นของหัวใจลง (negative chronotrope) ชะลอการนำกระแสไฟฟ้า อย่างสม่ำเสมอ (ตรวจการขึ้นลงของปริมาตรน้ำในร่างกาย) ข้าม AV node ทำให้ลดผลการตอบสนองของ ventricle ต่อ atrial fibrilla- tion หรือ supraventricular tarchycardia แต่เนื่องจากยาชนิดนี้มีขอบเขต ! ในทางห้องปฏิบัติการ Parameters ทางเวชศาสตร์ฉุกเฉินควรได้รับ ความปลอดภัย (safety margin) ที่แคบ มีโอกาสเกิดความเป็นพิษได้ง่าย การตรวจติดตามตามปกติ อาทิ PCV/TP ค่า BUN ที่ควรตรวจทุก 12-24 ถ้าให้เกิดขนาดดังนั้น ผู้เขียนจึงไม่แนะนำให้การใช้ยาชนิดนี้ในรูปแบบฉีด ชั่วโมง ค่าอิเล็กโตรไลต์ในเลือดโดยเฉพาะ potassium ทุกอย่างก็เพื่อ สำหรับการรักษาภาวะ acute heart failure อย่างไรก็ตาม digoxin ยังคง ป้องกัน complication อันเกิดจากการใช้ยาขับปัสสาวะในขนาดสูง เป็นยาที่มีประสิทธิภาพในการจัดการภาวะ heart failure แต่ควรใช้ใน ระยะ maintenance เท่านั้น ! ทำการถ่ายภาพทางรังสีของช่องอกทุกวันหรืออาจวันเว้นวันเพื่อ ประเมินผลการรักษา กรณีตรวจพบภาวะ arrhythmia ของหัวใจควรต้องมี ! เมื่อมียาตัวใหม่เกิดขึ้นในการเพิ่ม contractility จึงได้รับความนิยม การติดตามด้วยเครื่องบันทึกคลื่นไฟฟ้าหัวใจอย่างต่อเนื่อง เพื่อหากเกิด ar- เป็นอย่างมาก ยาชนิดที่ว่านี้คือ pimobendan เป็นยาที่ออกฤทธิ์เป็น cal- rhythmia ขึ้นจะได้ให้การรักษาได้อย่างทันท่วงที cium sensitizer เพิ่มความสามารถในการหดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจต่อ ระดับ calcium ปกติ และเป็น PDE III inhibitor (phosphodiesterase III ! สำหรับสัตว์ป่วยรายที่มีความ sensitive ต่อสารน้ำมากๆเช่น มีภาวะ inhibitor) มีฤทธิ์ในการขยายหลอดเลือดช่วยลด afterload เช่นเดียวกับ dehydrate ร่วมกับ pulmonary edema จำเป็นต้องให้สารน้ำ ครั้นจะให้ ยาขยายหลอดเลือดตัวอื่นๆ เมื่อรวมทั้งสองคุณสมบัติเข้าด้วยกันจึงมีศัพท์ ในอัตราต่ำก็จะไม่สามารถแก้ไขภาวะ dehydration ได้แต่หากให้ในอัตรา ใหม่ที่ถูกใช้คือ inodilator กล่าวคือ ino- มาจาก positive inotrope และ สูงก็จะยิ่งส่งผลให้ pulmonary edema รุนแรงขึ้น กรณีลักษณะนี้เหมาะที่จะ -dilator มาจาก vasodilator นั่นเอง Pimobendan ถูกจดทะเบียนให้ใช้ใน ตรวจติดตามการให้สารน้ำด้วยค่าความดันหลอดเลือดดำใหญ่ (central การรักษาโรค mitral valve degeneration และ DCM ในสุนัข ขนาดการ venous pressure: CVP) ซึ่งกระทำได้โดยการใส่ IV catheter เข้าทาง ใช้อยู่ที่ 0.25-0.5 mg/kg ทุก 12 ชั่วโมง ส่วนขนาดการใช้ในแมวยังไม่ หลอดเลือดดำ jugular โดยปลายท่อเข้าไปในระดับ cranial vena cava ทราบแน่ชัด ต่อ catheter เข้ากับสายต่อน้ำเกลือ (extension line) เพื่อติดกับสายน้ำ 126

เกลือจากขวดและแผงวัดความดัน (pressure manometer) โดยจะวัดใน อย่างใกล้ชิดและต่อเนื่อง ซึ่งถือเป็นภาระที่กินทั้งเวลาและแรงงานเป็นอย่าง ระบบเซนติเมตรของน้ำ (cm H2O) จุดต่อสามแพร่งเช่ือมด้วย 3-way stop- มาก แต่หากเราสามารถกอบกู้สถานการณ์จนสัตว์พ้นขีดอันตรายได้แล้วก็ cock ค่า CVP ถือเป็นการวัด right heart filling pressure โดยตรงซึ่งก็คือ จะได้รับความสุขอย่างหาที่เปรียบมิได้ การเรียนรู้ในการแปลผลค่า pa- preload นั่นเอง หากหัวใจสามารถขับเลือดภายในห้องหัวใจ (chamber) rameter ต่างๆต้องอาศัยความช่างสังเกตและฝึกฝนทักษะจนเกิดความ ให้ไหลไปด้านหน้า (forward flow) ได้มากพอ ค่า CVP ก็จะคงที่หรือลดลง ชำนาญเป็นทุน เมื่อเกิดความชำนาญแล้วก็จะมีความเชื่อมั่นในการปฏิบัติ แต่หากหัวใจกำลังอยู่ในสถานการณ์ overload ไม่สามารถขับเลือดใน งานมากขึ้นเป็นกำไร เราจึงจะสามารถจัดการกับสัตว์ป่วยกรณีนี้ยากๆเช่นนี้ chamber ให้ forward flow ได้เลือดก็คั่งอยู่ใน central vein ทำให้ค่า ได้อย่างสมบูรณ์แบบที่สุดเท่าที่จะทำได้ CVP เพิ่มสูงขึ้นได้ ดังนั้นการสร้างสมดุลระหว่างปริมาตรน้ำเกลือที่ให้กับ ความสามารถของหัวใจในการผลักเลือดไปข้างหน้าย่อมมีความจำเป็น การ ภาวะหัวใจเสียจังหวะ (Cardiac Arrhythmia) ตรวจ CVP จึงมีประโยชน์อย่างยิ่งดังกล่าวมานี้ ! นอกเหนือจากความผิดปกติในเชิงโครงสร้างและการทำงานเชิงกล ! สัตวป่วยภาวะ acute heart failure ที่ไม่สามารถรักษาระดับ PaCO2 (mechanical) แล้ว กิจกรรมทางไฟฟ้า (electrical) คือการเคลื่อนและการ และ PaO2 ให้อยู่ในระดับปลอดภัย (PaO2 > 60 mmHg และ PaCO2 < 50 เกิด action potential ของหัวใจอันบกพร่องสามารถบั่นทองผลลัพธ์การ mmHg) ด้วยการหายใจด้วยตนเอง ควรได้รับการพิจารณาใช้เครื่องช่วย ทำงานของหัวใจได้ด้วย ภาวะหัวใจเสียจังหวะหรือ arrhythmia นั้นอาจพบ หายใจโดยเร่งด่วน สัตว์อาจต้องได้รับการวางยาสลบทั้งตัวเพื่อให้สามารถ ได้บ้างในห้องฉุกเฉินและไอซียู ส่วนใหญ่จะเกิดจากความผิดปกติของระบบ ใส่หลอดสอดคาท่อลม (ET tube) ได้ ประสบการณ์ของผู้เขียนในกรณีแบบ อื่นแล้วส่งผลต่อการทำงานทางไฟฟ้าของหัวใจ เช่น การเกิดก้อนเนื้อที่ม้าม นี้สัตว์ป่วยอาจต้องวางยาสลบทั้งตัวด้วยก๊าซสลบหรือด้วยยาสลบแบบฉีด (splenic mass) และภาวะกระเพาะขยายตัวและบิด (gastric dilatation นานถึง 12 ชั่วโมง ในระหว่างนั้นสัตวแพทย์ควรทำการรักษาโดยการให้ยา and volvulus) สามารถก่อให้เกิดการเสียจังหวะของหัวใจที่เกิดจาก ven- ขับปัสสาวะอย่างต่อเนื่องเพื่อลดปริมาณ pulmonary edema ลงให้ได้มาก tricle ได้ (ventricular arrhythmia) ความเจ็บปวดอย่างรุนแรงส่งผลให็ ที่สุด หลายรายอาจต้องใช้เครื่องดูดอัตโนมัติ (suction machine) ต่อท่อ sympathetic nervous system ทำงานมากขึ้น อย่างที่ทราบกันดีแล้วว่สาร ดูดเสมหะใส่เข้าทางปลาย ET tube เพื่อเข้าไปดูดของเหลวที่ล้นออกมาจาก สื่อประสาทในระบบนี้มีผลเป็น arrhythmogenic สามารถทำให้หัวใจเสีย ปอดจนอุดตันหลอดลม (bronchi) และท่อลม (trachea) ออกมาเป็นช่วงๆ จังหวะได้ทั้งจากต้นกำเนิดเหนือ ventricle (supraventricular) และที่ ven- สลับกับการต่อ ventilator ระหว่างนี้สัตว์ควรได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิด tricle พยาธิสภาพที่ตัวหัวใจเอง (organic heart diseases) แน่นอนว่า โดยตลอดจนปอดเริ่มมีเสียง crepitus เบาลงหรือหายไปจึงค่อยๆลด สามารถก่อให้เกิด arrhythmia ได้เช่นกัน โดยปัญหาอาจเกิดจากความผิด ยาสลบลงแล้วปล่อยให้สัตว์ฟื้นจากการสลบ แล้วถอด ET tube ได้ ปกติของกล้ามเนื้อหัวใจ เช่นการอักเสบ การเสื่อม การเกิดเนื้อตาย การ ขาดออกซิเจน เป็นต้น การอักเสบของผนังเยื่อบุและลิ้นหัวใจ การขยาย ! ทั้งหมดนี้เป็นแนวทางในการรักษาภาวะ acute heart failure ตั้งแต่ ขนาดของหัวใจ แรงตึงที่มากขึ้นของผนังหัวใจจนส่งผลต่อการไปเลี้ยงของ ระดับที่ไม่รุนแรงมากนักจนถึงระดับวิกฤต สัตว์ป่วยภาวะนี้มีโอกาสในการ เลือดและออกซิเจน เหล่านี้สามารถก่อให้เกิดการเสียจังหวะได้ทั้งสิ้น เปลี่ยนแปลงของอาการอย่างรวดเร็ว สัตวแพทย์จำเป็นต้องอยู่กำกับดูแล 127

! Arrhythmia ที่เกิดขึ้นนั้นไม่จำเป็นต้องให้การรักษาในทุกกรณี การที่ pathogenic arrhythmia ที่ควรได้รับการรักษา ส่วนชนิดที่ทำให้หัวใจเต้น จะพิจารณาว่า arrhythmia ชนิดนั้นๆก่อปัญหาหรือไม่นั้นเราจะพิจารณา ช้าลงนั้นที่พบได้บ่อยเช่น Sinus arrest หากพบว่ามีการหยุดเต้นยาวนาน จากผลลัพธ์คือ ขณะเกิด arrhythmia หัวใจมีประสิทธิภาพลดลงจนเกิด มากก็ถือเป็น pathogenic arrhythmia, AV block ชนิดต่างๆ ตั้งแต่ first ปัญหากับสัตว์ป่วยหรือไม่ parameter สำคัญที่ใช้ในการพิจารณาคือ car- degree, second degree mobitz type I, second degree mobitz type II, diac output กลุ่มของการเสียจังหวะของหัวใจที่ก่อปัญหาและต้องได้รับ และ third degree AV block เราถือเป็น pathogenic ตั้งแต่ second de- การแก้ไขเรียกว่า pathogenic arrhythmia ส่วนกลุ่มของการเสียจังหวะที่ gree mobitz type II ขึ้นมา เพราะมีผลลด cardiac output อย่างชัดเจน ไม่ก่อปัญหาเรียกว่า non-pathogenic arrhythmia อีกชนิดที่ถือว่าเป็น pathogenic ที่มีอันตรายมากสำหรับ supraventricu- lar คือ atrial flutter และ atrial fibrillation ซึ่งเกิดการสั่นพร้ิวของกล้าม ! Arrhythmia สามารถแบ่งออกได้ตามแต่จุดกำเนิด (ectopic focus) เนื้อหัวใจ atrium และยังส่ง action potential มหาศาลไปผ่าน AV node ของการเสียจังหวะออกเป็นสองชนิดคือ เพื่อกระตุ้น ventricle ต่อไป ศัพท์ภาษาอังกฤษใช้คำว่า electrical bom- bard หมายถึง action potential จาก atrium ระดมกระตุ้นไปที่ ventricle 1. การเสียจังหวะอันเกิดจากจุดกำเนิดเหนือ ventricle (supraventricular ผลก็คือ ventricle จำต้องเต้นเร็วขึ้นและไม่สม่ำเสมอตามสัญญาณที่ผ่านเข้า arrhythmia) มาและต้องพ้นระยะ refractory period ของ action potential หนก่อนด้วย 2. การเสียจังหวะอันเกิดจากจุดกำเนิด ventricle (ventricular arrhyth- การเสียจังหวะอันเกิดจากจุดกำเนิด ventricle (ventricular arrhythmia) mia) ! ส่วนประเภทของ arrhythmia ที่เกิดจาก ventricle นั้นมีได้หลายชนิด การแบ่งแบบนี้มีประโยชน์ต่อการเลือกใช้ยาในการรักษาซึ่งจะกล่าวถึงใน ที่พบได้บ่อยคือ Ventricular premature complex (VPC) หากเกิดถี่มาก ลำดับต่อไป จนส่งผลกระทบต่อ cardiac output ก็จะถือเป็น pathogenic จำเป็นต้อง รักษา ตัวเลขคร่าวๆของอัตรา VPC ต่อนาทีที่ถือว่าหากมากกว่าจัดเป็น ! pathogenic คือ 30 ครั้งต่อนาที หาก VPC มาต่อๆกันเป็นขบวนและมี อัตราเร็วมากกว่า rate ของ ventricle ตามปกติ เราเรียกว่า ventricular การเสียจังหวะอันเกิดจากจุดกำเนิดเหนือ ventricle (supraventricular tachycardia มีสองชนิดคือ paroxysmal ventricular tachycardia จะมี arrhythmia) อัตราการเต้นของ ventricle สูงมากกว่าอัตราของ sinus คืออาจมากกว่า 200 ครั้งต่อนาที อันนี้ถือเป็น pathogenic arrhythmia ส่วนอีกชนิดมีชื่อว่า ! การเสียจังหวะแบบนี้มีจุดกำเนิดหรือ ectopic focus เหนือ ventricle accelerated idiogenic ventricular tachycardia อัตราการเกิด VPC อันได้แก่ SA node, AV node กล้ามเนื้อหัวใจ atrium, bundle of His และ ชนิดนี้ไม่เร็วมาก กล่าวคือมีอัตราไล่เลี่ยกับ sinus เราจึงใช้คำว่า “acceler- Perkinje fiber ความผิดปกติที่พบได้บ่อยคือ Sinus tachycardia, Atrial ated” คือแข่งกันระหว่าง sinus กับ ventricle ใครที่มี firing rate สูงกว่า tachycardia หรือ junctional tachycardia อาจรวมเรียกว่า Supraven- คนนั้นก็จะได้จังหวะการเต้นครั้งนั้นๆไป โดยมากเรามักเห็นภาพของการ tricular tachycardia กลุ่มนี้เป็นพวกที่มีอัตราการเต้นของหัวใจเร็วขึ้นคือ อยู่ในกลุ่ม tachycardia ถ้าปรากฏว่า cardiac output ลงลงก็ถือเป็น 128

สลับสับเปลี่ยนกันระหว่าง sinus rhythm กับ ventricular rhythm ผ่าน blood brain barrier การออกฤทธิ์จึงไม่มีผลต่อ Acetylcholine เนื่องจาก rate ของ ventricle ที่ไม่สูงนัก accelerated idioventricular (ACh) receptor ในระบบประสาทส่วนกลาง (central nervous system: tachycardia จึงไม่ถือเป็น pathogenic arrhythmia การเสียจังหวะของ CNS) ยาทั้งสองชนิดนี้มีผลทำให้หัวใจเต้นเร็วขึ้นจาก sinus rate ที่เพิ่มขึ้น หัวใจที่รุนแรงที่สุดจาก ventricle คือ ventricular fibrillation ซึ่งเป็นการ ได้ ส่วนกรณี AV block ชนิด second degree mobitz type II จนถึง third สั่นพร้ิวของกล้ามเนื้อหัวใจ ventricle จากการเต้นไม่เป็นจังหวะและไม่ degree AV block อาจได้ผลเพิ่ม ventricular response rate บ้าง แต่โดย ประสานงานพร้อมกันทั้งห้องทำให้ stroke volume และ cardiac output ส่วนใหญ่การรักษาที่ถาวรอาจต้องอาศัยการฝัง pacemaker เทียม ลดต่ำลงอย่างรุนแรง ทำให้สัตว์เสียชีวิตได้อย่างรวดเร็ว ! การรักษา ventricular tachyarrhythmia นิยมใช้ยาในกลุ่ม class การรักษา Arrhythmia ในห้องฉุกเฉิน IB (membrane-stabilizing) คือ lidocaine คือ มีฤทธิ์ในการยับยั้ง so- dium channel มีผลระงับการฟื้นตัวของ after depolarisation ลดการ ! การให้การรักษาในภาวะฉุกเฉินนั้นเป็นการรักษาเฉพาะหน้าอาศัยยา ตอบสนองของกล้ามเนื้อหัวใจต่อการกระตุ้น ขนาดในการให้คือ 2-4 mg/ ฉีดเพื่อจัดการกับภาวะ pathogenic arrhythmia ให้เปลี่ยนกลับสู่การเต้น kg IV bolus และให้ต่อแบบต่อเนื่อง CRI ที่ขนาด 25-75 ������g/kg/min ตามปกติหรือ sinus rhythm หรือไม่ก็เป็นการลดความถี่ของจังหวะที่ผิด ปกติให้น้อยลงที่สุดเท่าที่จะทำได้ ในที่นี้จะขอกล่าวถึงเฉพาะยาที่ใช้ใน ! ชนิดสุดท้ายของ ventricular arrhythmia ที่มีความรุนแรงที่สุดคือ ภาวะฉุกเฉินเท่านั้น คงไม่กล่าวถึงยาต้านการเสียจังหวะทั้งหมดเพราะคงจะ ventricular fibrillation ซึ่ง arrhythmia ชนิดนี้มักพบในขณะที่สัตว์อยู่ใน เกิดกว่าขอบเขตของเวชศาสตร์ฉุกเฉิน หากท่านอย่างได้รายละเอียดของ ภาวะ CPA พบได้บ่อยในสุนัขพันธุ์ใหญ่ที่มี mass ของหัวใจมาก การ กลุ่มยาและการใช้ยาต้านการเสียจังหวะกรุณาหาศึกษาได้จากหนังสือหรือ จัดการที่มีประสิทธิภาพมีเพียงการใช้เครื่องมือ electrical defibrillator ตำราโรคหัวใจ เป็นการช็อตด้วยไฟฟ้าเปลี่ยน ventricular fibrillation ให้กลับเป็น asys- tole เสมือนการ reset ทางไฟฟ้าใหม่ แล้วให้ pacemaker ที่มี firing rate ! ยาที่ใช้ในการจัดการกับ supraventricular tachyarrhythmias ใน เร็วที่สุดคือ SA node กลับมาเริ่มทำงานให้จังหวะการเต้นใหม่ ภาวะฉุกเฉินนั้นเรานิยมให้ diltiazem โดยการฉีดเข้าหลอดเลือดดำใน ขนาด 0.05-0.15 mg/kg IV ในระยะ 1-2 นาที สามารถให้ซ้ำได้ไม่เกิน 2 ! รายละเอียดในเรื่อง arrhythmia นั้นมีความยุ่งยากและซับซ้อน งาน ครั้ง โดยให้เว้นระยะห่างระหว่างการให้แต่ละครั้งไม่น้อยกว่า 5 นาที เขียนนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อให้สัตวแพทย์ประจำห้องฉุกเฉินมีความเข้าใจและ สามารถจัดการกับปัญหา arrhythmia ได้ในเบื้องต้นเท่านั้น ดังนั้นท่านผู้ ! ยาที่ใช้ในการจัดการภาวะ Sinus bradycardia หรือ Sinus arrest อ่านท่านใดไม่ได้รับความกระจ่างอย่างเพียงพอในความเข้าใจระดับลึก ได้แก่ยาในกลุ่ม parasympatholytic ได้แก่ atropine และ glycopyrolate โปรดทบทวนในหนังสือหรือตำราโรคหัวใจและคลื่นไฟฟ้าหัวใจเพราะจะให้ มีฤทธ์ิเป็น antimuscarinic สิ่งที่ glycopyrolate ต่างจาก atropine คือไม่ ข้อมูลในเรื่อง arrhythmia ได้โดยละเอียด ในทางปฏิบัติเมื่อมีกรณีสัตว์ ป่วยที่เกิดปัญหา arrhythmia ที่มีความซับซ้อน สัตวแพทย์ประกอบการ 129

ด้านเวชศาสตร์ฉุกเฉินมักขอคำปรึกษาจากสัตวแพทย์โรคหัวใจเพื่อการ ปรับแผนการรักษาให้ถูกต้องและดีที่สุดสำหรับสัตว์ป่วยนั่นเอง 130

12 ภาวะฉุกเฉินของระบบประสาท วัตถุประสงค์ 1. เพื่อให้ผู้อ่านรู้จักโรคทางระบบ ประสาทที่พบได้บ่อยใน ภาวะฉุกเฉิน 2. เพื่อให้สามารถตรวจวินิจฉัยหา สาเหตุอาการทางระบบประสาท ในภาวะฉุกเฉิน 3. ทราบถึงกลไกทางพยาธิสรีระ ของการบาดเจ็บของสมองและ ไขสันหลัง และวิธีการจัดการใน ภาวะดังกล่าว 4. ทราบถึงการรักษาภาวะชักชนิด รุนแรงได้อย่างถูกต้อง ระบบประสาทเป็นหนึ่งในสี่ระบบสำคัญที่ถือว่ามีความสำคัญต่อการมีชีวิตของคนและสัตว์ ดังนั้นหากเกิดปัญหาในภาวะฉุกเฉิน ของระบบนี้เราในฐานสัตวแพทย์จะนิ่งนอนใจเสียไม่ได้ควรให้การรักษาเยียวยาโดยเร็ว ในบทนี้เราจะมาเรียนรู้กันถึง ภาวะฉุกเฉินที่สำคัญๆของระบบประสาทอันจะกล่าวถึงด้วยกัน 3 เรื่องใหญ่ๆคือ การบาดเจ็บของสมอง ภาวะชักชนิดรุนแรง และ การบาดเจ็บของไขสันหลัง 131

การบาดเจ็บของสมอง (Traumatic Brain In- ออกในสมอง (intracranial hemorrhage) การบาดเจ็บของเส้นประสาทใน jury) วงกว้าง (diffuse axonal injuries) Primary damage นี้เราไม่สามารถ ป้องกันได้เพราะมันได้เกิดก่อนแล้วสัตว์จึงถูกพามาหาเรา สิ่งที่เราทำได้คือ ! เรามาเริ่มต้นกันที่เรื่องแรกก่อนคือ การได้รับบาดเจ็บของสมอง เรียก การป้องกันหรือบรรเทาความเสียหายชนิดท่ีสองที่มีชื่อว่า ความเสียหาย ชื่อเป็นภาษาอังกฤษว่า “traumatic brain injury” (TBI) บ้างก็อาจถูก ทุติยภูมิ (secondary damage) เรียกว่า “intracranial injury” หรือ “head injury” ขอให้เข้าใจว่าเป็นชื่อ ที่มีความหมายเหมือนหรือคล้ายคลึงกัน คำว่า head injury อาจกินความ ! Secondary damage เป็นความเสียหายที่เกิดตามมาทีหลังโดยเป็น กว้างขวางไปกว่าแค่เรื่องของสมองเพราะคำว่า head นั้นอาจหมายรวมถึง ผลเนื่องมากจาก primary damage นั่นเอง ตัวอย่างความเสียหายในแบบ กะโหลกและหนังหุ้มกะโหลกได้ด้วย จากนี้เราลองมาศึกษากันดูว่า TBI นั้น นี้ได้แก่ การบวมของสมอง (cerebral swelling) อันเกิดจากการอักเสบ (in- มีการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิสรีระอย่างไร flammation) ของเนื้อสมอง ทำให้เกิดการขาดเลือดเฉพาะที่ (ischemia) และภาวะมีออกซิเจนน้อย (hypoxia) เกิดการสร้างสารอนุมูลอิสระ (free ชนิดของความเสียหายของสมอง radical) ขึ้นอย่างมหาศาล และมีการหลั่งของสารสื่อประสาทชนิดกระตุ้น เช่น glutamate ออกมาอย่างมากมายในระบบประสาทส่วนกลางอันส่งผล ! การบาดเจ็บอันส่งผลต่อความเสียหายของสมองนั้นพบได้บ่อยที่สุด ต่อการทำงาน การใช้พลังงานและการเสียสมดุลในการหดขยายของหลอด โดยเฉพาะในสังคมเมืองใหญ่คือ การบาดเจ็บจากอุบัติเหตุทางทางรถยนต์ เลือด ทั้งหมดทั้วปวงก่อให้เกิดความเสียหายอีกระลอกต่อเนื้อเยื่อสมองและ รองลงไปคือการตกจากที่สูง ที่พบได้บ่อยๆเช่นตกจากตึกสูงเพราะปัจจุบัน อาจเกิดอย่างต่อเนื่องจนระบบประสาทส่วนกลางสูญเสียหน้าที่และสัตว์เสีย ประชาชนในเมืองหลวงมักเลี้ยงสัตว์ไว้บนคอนโดมิเนียม แม้การพลัดหลุด ชีวิตลงในที่สุด เราในฐานะสัตวแพทย์ควรเรียนรู้ในการกอบกู้สถานการณ์ จากมือเจ้าของตกลงหัวกระแทกพื้นก็เป็นเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นบ่อย สุนัขตัว โดยเฉพาะอย่างยิ่งการจัดการเพื่อป้องกันและลดละการความเสียทุติยภูมินี้ เล็กๆหรือแมวก็มักจะมีเหตุให้ต้องถูกกัดโดยสุนัขที่ขนาดใหญ่กว่าโดยมัก ให้ดีที่สุด เพื่อโอกาสในการรอดชีวิตและกลับมาใช้ชีวิตได้โดยไม่มีความ เริ่มจากการที่หลุดออกจากบ้านโดยไม่ได้ตั้งใจ บางครั้งเราพบการทำร้าย ผิดปกติทางระบบประสาทอันเป็นจุดหมายปลายทางที่เราทุกคนมุ่งหวัง โดยมนุษย์ซึ่งส่วนมากเหยื่อมักเป็นสุนัขจรจัด การถูกยิงด้วยปืนหรือหนัง สติ๊กก็พบได้บ้างแต่ไม่บ่อยนักส่วนมากน่าจะพบตามเขตชานเมืองหรือ การตรวจประเมินสัตว์ป่วยในภาวะ TBI ชนบทมากกว่า ! ต่อจากนี้เราจะเริ่มเรียนรู้กันในเรื่องของการตรวจประเมินสัตว์ป่วยที่ ! เมื่อสมองได้รับบาดเจ็บสิ่งที่เกิดขึ้น ณ ขณะเกิดเหตุเราเรียกกว่าความ ได้รับบาดเจ็บของสมองกัน สิ่งแรกที่เราควรให้ความสนใจเหมือนๆกันใน เสียหายปฐมภูมิ (primary damage) ความเสียหายในเกิดขึ้นในทันทีโดย สัตว์ป่วยวิกฤตทุกรายคือ การประเมิน ABCD คือการตรวจ airway, breath- เป็นผลโดยตรงจากสิ่งที่ก่อการบาดเจ็บนั้นๆ เช่น กะโหลกแตกและยุบ ing, circulation และ disability โดยมุ่งเน้นในการตรวจประเมินภาพรวม สมองช้ำ (cerebral contusion) สมองฉีกขาด (cerebral laceration) เลือด ในระบบสำคัญเพื่อให้สัตว์รอดชีวิตเสียก่อน หลังจากให้การกู้ชีพแล้วจึง 132

ค่อยมามุ่งเน้นที่การตรวจทางระบบประสาทหากพบว่าสัตว์มีหลักฐานบ่งชี้ โดยง่าย วัสดุที่ทำบอร์ดอาจเป็นพลาสติกหรือไม้ ควรหลีกเลียงโลหะหรือ ว่าน่าจะเกิดการบาดเจ็บบริเวณหัว หลักฐานที่ปรากฏมีดังนี้ การมีแผลเลือด กระเบื้องเพราะมีลักษณะทึบรังสี ออก แผลถลอกบริเวณผิวหนังหุ้มกะโหลก เลือดออกจากช่องหู ห้องหน้าตา (anterior chamber) ในช่องปาก การแตกของกะโหลก การแตก หัก หรือ Cushing reflex เคลื่อนของกระดูกกราม ฟันหัก เพดานฉีกขาด เลือดออกในช่องโพรงจมูก เป็นต้น เหล่านี้เป็นหลักฐานสำคัญแสดงว่าสัตว์ต้องได้รับบาดเจ็บบริเวณหัว ! สิ่งหนึ่งที่เราควรให้ความสนใจคือ “Cushing reflex” ถูกเรียกขึ้นครั้ง และมีโอกาสที่สมองจะได้รับการกระทบกระเทือนอย่างแน่นอน แรกโดยประสาทแพทย์ชาวอเมริกันชื่อ Harvey Cushing ในปีค.ศ. 1901 ยังมีชื่อที่ใช้เรียกปรากฏการณ์นี้อีกหลายชื่อ เช่น Cushing response, ! หากสัตว์ป่วยอยู่ในภาวะช็อก การตรวจประเมินต้องตระหนักถึงผลอัน Cushing phenomenon, Cushing reaction, Cushing effect, Cushing’s เกิดจากภาวะช็อกช็อกด้วย ที่สัตว์จะมี mentation ที่แย่ลงทั้งๆที่ตัวสมอง law หรือ vasopressor response ทั้งหมดใช้อธิบายปรากฏการณ์ทาง อาจไม่ได้รับการบาดเจ็บใดๆเลยก็ได้ สัตวแพทย์ควรกู้ภาวะช็อกให้เสร็จสิ้น สรีรวิทยาอันเกิดเนื่องมาจากความดันในกะโหลก (intracranial pressure) เสียก่อนโดยการให้สารน้ำบำบัดและการให้ออกซิเจนแล้วจึงค่อยมาตรวจ สูงจนหมิ่นเหม่ต่อการเกิดการเลื่อนผิดปรกติของสมอง (brain herniation) ประเมินระบบประสาทซ้ำใหม่เมื่อมีโอกาส ดังจะกล่าวถึงต่อไป การเพิ่มความดันในกะโหลกนี้ส่งผลให้เกิดการลดลง ของเลือดที่ไปเลี้ยงสมอง (cerebral blood flow: CBF) ทำให้มีการคั่งของ ! ขณะให้การตรวจประเมินต้องไม่ลืมที่จะระมัดระวังว่า ตัวเราเองอาจ ก๊าซ CO2 และมีการขาด O2 กระตุ้นตัวรับเคมี (chemoreceptor) ซึ่งพบการ เป็นต้นเหตุให้เกิดการเคลื่อนของกระดูกสันหลังอันเป็นอันตรายต่อตัวสัตว์ เปลี่ยนแปลงของก๊าซทั้งสองชนิดส่งผลให้กระตุ้นการทำงานของระบบ ได้ด้วย เพราะหลายครั้งที่สัตว์ประสบอุบัติเหตุอาจมีการเคลื่อนของกระดูก ประสาทอัตโนมัติ sympathetic ผลที่ตามมาคือ systemic vasoconstric- สันหลังอยู่แล้ว หากการตรวจของเรากระทำโดยไม่ประกอบด้วยความ tion และมีการเพิ่มของ cardiac output อย่างรวดเร็ว ส่งผลให้เกิดภาวะ ระมัดระวังโดยไปทำการพลิกตัวหรือเคลื่อนตัวสัตว์ป่วยอย่างรุนแรง จุดที่ ความดันเลือดสูง (systemic hypertension) ความดันที่สูงขึ้นนี้ไปกระตุ้น เคลื่อนอยู่แล้วอาจเคลื่อนมากขึ้นจนไปกดทับไขสันหลังอย่างรุนแรงกว่าเดิม ปลายประสาทรับแรงดัน (baroreceptor) ที่ carotid sinus และ aortic arch ส่งผลให้เกิดอันตรายถึงชีวิตได้โดยเฉพาะกระดูกสันหลังบริเวณลำคอ ดัง ส่งผลให้เกิดการกระตุ้น vagal nerve ผ่าน medulla มายับยั้งการเต้นของ นั้นการตรวจสัตว์ที่อยู่ในท่านอนตะแคง อาจหาแผ่นไม้หรือบอร์ดพลาสติก หัวใจทำให้หัวใจเต้นช้าลง (vagal mediated bradycardia) เพราะฉะนั้น รองตัวสัตว์เสียก่อน พันเทปเพื่อเป็นการยึดตัวสัตว์เข้ากับแผ่นบอร์ดนั้นๆ โดยสรุปสิ่งที่เราพบจาก Cushing reflex พร้อมๆกันก็คือ การมี ICP สูงขึ้น เพื่อป้องกันการเคลื่อนของกระดูกโดยไม่ได้ตั้งใจได้ การตรวจสัตว์ในกรณี systemic hypertension และ baroreflex bradycardia ในทางกลับกันเรา อย่างนี้อาจไม่จำเป็นต้องพลิกตัวสัตว์ไปมาสามารถตรวจสัตว์ได้ในทาง สามารถใช้ Cushing reflex ในการคาดเดาภาวะ ICP สูงได้โดยดูจากการ เดียวนั้นเลยเพื่อความปลอดภัยของตัวสัตว์ หากสัตว์มีอาการ stable พอก็ เกิด hypertension ร่วมกับ bradycardia สามารถส่งตัวไปถ่ายภาพทางรังสีโดยยกไปทั้งแผ่นบอร์ดนั้นๆได้เลย อนึ่ง บอร์ดที่ใช้ควรปลอดคุณสมบัติทึบรังสี กล่าวคือรังสีเอ็กซ์สามารถผ่านไปได้ 133

ชนิดและการเกิด brain herniation ! ช่องว่างในกะโหลกถูกแบ่งออกเป็นห้องๆ ภายในบรรจุสมองแต่ละ ! การเพิ่มขึ้นของปริมาตรเนื้อเยื่อสมอง (intracranial volume) อันเกิด ส่วนเอาไว้ เมื่อใดที่สมองส่วนใดส่วนหนึ่งขยายขนาดขึ้นไม่ว่าจากพยาธิ จากการเสียสมดุลของสิ่ง 3 สิ่งในกะโหลกที่กล่าวไว้โดย Monroe-Kellie สภาพใดๆ ก็จะมีการเคลื่อนของเนื้อสมองบริเวณรอยต่อระหว่างห้องออกไป doctrine ว่าในกะโหลก ประกอบด้วยเนื้อสมอง หลอดเลือด และน้ำ จากห้องตัวเองไปกดทับเนื้อสมองบริเวณรอยต่อของห้องข้างเคียงได้ เรา ไขสันหลัง สามส่วนนี้รวมกันอยู่ภายในกะโหลกอยากพอเหมาะพอดีไม่มี เรียกกรณีอย่างนี้ว่า brain herniation จากภาพจะเห็นว่ามีหลายบริเวณที่ ช่องว่างเหลืออยู่ เมื่อไหร่ก็ตามที่หนึ่งใน 3 สิ่งนี้ขยายขนาดขึ้นย่อมส่งผลลด สามารถเกิด brain herniation ได้ แต่ละจุดมีชื่อเรียกที่แตกต่างกันดังนี้ ทอนเนื้อที่ของอีก 2 ส่วนที่เหลือจนถึงจุดหนึ่งซึ่งถือเป็นปริมาตรวิกฤต (criti- cal volume) ICP จะสูงขึ้นตาม volume ที่เพิ่มขึ้นส่งผลให้ cerebral blood 1. subfalcine herniation flow ลดลง 2. uncal (transtentorial) herniation รูปที่ 12.1 แสดงชนิดของ brain herniation ในแบบต่างๆ ที่มา:http://www.pharmacology2000.com/822_1/page1.htm 3. cerebellar herniation 4. transcalvarium herniation ! สมองซึ่งเกิด hernia ณ จุดต่างๆเหล่านี้จะทำให้เกิดการสูญเสียการ ทำงานในบริเวณนั้นๆไป ที่พบได้บ่อยเช่น ที่ transtentorial herniation จะ กดการทำงานตรงก้านสมองบริเวณ mesencephalon พอดี ซึ่งเป็นที่อยู่ของ nuclei ของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 3 (oculomotor) และ 4 (trochlear) ซึ่งไป เลี้ยงม่านตา (iris) และกล้ามเนื้อลูกตา สิ่งที่เราสามารถตรวจพบได้คือการ หด-ขยายของม่านตาผิดปกติไป อาจไม่พบการตอบสนองต่อแสงของ ม่านตา (pupillary light reflex: PLR) เป็นต้น อีกจุดหนึ่งซึ่งพบได้บ่อย คือ cerebellar herniation อันอาจเกิดจากพยาธิสภาพใดๆของสมองส่วน สมองน้อย (cerebellum) ก้านสมองส่วน medulla หรือพยาธิสภาพที่ รุนแรงของสมองส่วน cerebrum อันจะเกิดจากส่งผลรบกวนการทำงานของ cerebellum พลูท้ายๆท่ีปลิ้นทะลักออกไปทาง foramen magnum และก้าน สมองส่วนท้ายๆที่อยู่บริเวณใกล้ๆกับ foramen magnum ซึ่งถูกกด แน่นอนย่อมส่งผลเป็นอย่างมากต่อการทำงานของเส้นประสาทใน tract ต่างๆเพราะทุก tract ที่ติดต่อประสานงานกันระหว่างสมองและไขสันหลัง 134

ต้องผ่านบริเวณนี้ อาจมีผลต่อการทำงานของศูนย์ควบคุมการหายใจ (res- เรียกว่า Cheyne stroke respiration เป็น pattern ที่มีความจำเพาะกับ piratory center) ศูนย์หัวใจและหลอดเลือด(cardiovascular center) และ การเกิด transtentorial herniation ศูนย์ของระบบประสาทอัตโนมัติได้ด้วยเช่นกัน ! จากการตรวจทั้งหมดทำให้เราสามารถประเมินความรุนแรงของการ รายละเอียดการตรวจทางระบบประสาท เกิด TBI ได้แต่ทั้งหมดที่กล่าวข้างต้นยังคงเป็นการประเมินในแง่นามธรรม คือให้ผลบวกหรือลบในแต่ละเรื่องๆ ผลก็คือยังคงมีความยากลำบากใน ! การตรวจทางระบบประสาทสำหรับสัตว์ป่วย TBI นั้นสิ่งที่สำคัญคือ การประเมินภาพรวมที่มีความเป็นรูปธรรมมากกว่านี้ นี่คงเป็นเหตุผลที่ การพิจารณา LOC หรือ mentation ซึ่งอาจลดระดับได้ตั้งแต่ alert ไปจนถึง ทำให้มีผู้วิจัยพยายามหา parameter เข้ามาช่วยในการประเมินและในที่สุด coma อันจะบ่งบอกถึงระดับความรุนแรงของ lesion ที่เกิดที่ cerebrum ก็เกิด modified Glasgow coma score (MGCS) ขึ้น โดยประยุกต์มา และ brainstem หรืออาจบอกโดยอ้อมถึงการลดลงของเลือดที่ไปเลี้ยงสอง จาก GCS ของคน ส่วนดังกล่าวนั้นด้วย ถัดมาคือ palpebral reflex เป็นการดูการทำงานของ CN V ➜ CN VII จากนั้นตรวจขนาดรูม่านตาเพื่อดูความสมดุลของ CN III Modified Glasgow Coma Score (MGCS) ซ้ายขวา และสาดแสงเพื่อดู PLR โดยใช้ swing light maneuver เพื่อ ตรวจทั้ง direct และ consensual PLR ของตาทั้งสองข้าง การตรวจ PLR นี้ ! MGCS เป็นเครื่องมือที่เข้ามาช่วยให้สัตวแพทย์สามารถตรวจติดตาม เป็นการตรวจสอบการทำงานของ CN II ➜ CN III การเกิด lesion ที่สมอง อาการและการเปลี่ยนแปลงของอาการอันเป็นผลมาจากการตอบสนองการ ส่วน cerebrum อาจส่งผลให้เกิด miosis ของรูม่านตาได้เพราะ cerebrum รักษาได้เป็นอย่างดี โดยจะประเมินให้คะแนนใน 3 ส่วนหลักๆคือ 1. motor ถือเป็น upper motor neuron (UMN) ของ CN III ส่วนการเสียหายที่ตัว activity 2. brainstem reflexes 3. LOC โดยมีคะแนนเต็มทั้งหมด 18 mid-brain เลยย่อมทำให้เกิด mydriasis เพราะเป็นการทำลาย lower mo- คะแนน สัตว์ที่ได้คะแนนเต็ม 18 คะแนนถือว่าดีที่สุด และสัตว์ที่ได้ 3 คะแนน tor neuron (LMN) โดยตรง นอกจากนี้ควรสังเกตท่าทางของสัตว์ด้วย ท่า คือแย่ที่สุด มีผู้ศึกษาที่จะนำเอา MGCS มาใช้ในการพยากรณ์โรคด้วยซึ่งก็ ที่จำเพาะต่อความเสียหายของ cerebrum หรือ mid-brain อย่างรุนแรงคือ พบว่ามีความน่าเชื่อถือในการพยากรณ์ แต่ที่สำคัญที่สุดเราใช้ MGCS เพื่อ decerebrate rigidity ส่วนท่าที่จำเพาะต่อความเสียหายอย่างรุนแรงของ ตรวจติดตามผลการรักษาและความคืบหน้าของอาการ (progression) ซึ่ง cerebellum เรียกว่า decerebellate rigidity ซึ่งควรแยกแยะออกจาก ถือว่าเป็นประโยชน์อย่างมากโดยเฉพาะในห้องฉุกเฉินและไอซียูที่มีระบบ ความผิดปกติของไขสันหลังที่เรียกว่า Schiff Sherrington posture และ การทำงานเป็นกะ (shift) มีสัตวแพทย์สับเปลี่ยนหมุนเวียนกันตลอด 24 อาการของโรคบาดทะยักซึ่งเป็นโรคของ peripheral nervous system ชั่วโมงทำให้ยากที่สัตว์จะได้รับการตรวจประเมินด้วยคนๆเดียว (PNS) และระบบกล้ามเน้ือร่วมประสาท (neuromuscular system) ท้าย ที่สุดควรประเมินลักษณะการหายใจ (respiratory pattern) การหายใจที่มี pattern แปลกไปคือมีการหายใจค่อยๆลึกและค่อยๆตื้นสลับกันไปเรื่อยๆ 135

ตาราง 12.1 Modified Glasgow coma score ความสัมพันธ์ระหว่าง Intracranial pressure และ cerebral perfusion pressure หัวข้อ ผลการตรวจ คะแนน ! ปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงสมองหรือ cerebral blood flow จะแปรผัน Motor Normal gait, normal spinal reflexes 6 ตาม cerebral perfusion pressure (CPP) ดังนั้นในการจัดการสัตว์ป่วย activity Hemiparesis, tetraparesis or decerebrate activity 5 ภาวะ TBI ซึ่งมักมี CPP ที่ลดลงนั้นควรพิจารณาปัจจัยที่ส่งผลต่อการเพิ่ม 4 หรือลดของ CPP ตามสมการความสัมพันธ์ดังนี้ Brain stem Recumbent intermittent extensor rigidity 3 reflexes Recumbent constant extensor rigidity 2 ! CPP! =! MAP - ICP 1 Recumbent constant extensor rigidity with opisthotonus 6 ซึ่ง ! CPP คือ cerebral perfusion pressure (mmHg) Recumbent hypotonia of muscles depressed or absent spinal reflexes 5 ! MAP คือ mean arterial pressure (mmHg) Normal pupillary light reflexes (PLR) and oculocephalic reflexes 4 Slow PLR and normal to reduce oculocephalic reflexes ! ICP คือ intracranial pressure (mmHg) 3 Bilateral unresponsive miosis with normal to reduced oculocephalic ! จากสมการจะเห็นได้ว่าหากมีค่า ICP สูงขึ้นและ MAP มีค่าคงที่ ค่า reflexes 2 CPP จะมีค่าลดลง ดังนั้นในกรณี TBI ที่มีค่า ICP เพิ่มสูงขึ้นจากปริมาตร สมองที่เพิ่มขึ้นในพื้นที่ที่มีอยู่อย่างจำกัดในกะโหลกก็จะทำให้ความดันใน Pinpoint pupils with reduced to absent oculocephalic reflexes การผลักเลือดเข้าสมองมีค่าต่ำลง การจัดการสัตว์ป่วย TBI จึงควรพุ่งเป้าไป Unilateral unresponsive mydriasis with reduced to absent ที่ความพยายามในการลด ICP ให้ได้มากที่สุดในขณะเดียวกันต้อง oculocephalic reflexes พยายามรักษา MAP ให้อยู่ในช่วงปกติด้วย Bilateral unresponsive mydriasis with reduced to absent oculocephalic 1 ! ด้วยหลักการนี้ผลลัพธ์สุดท้ายต้องไม่ลืมว่าเราต้องให้การให้สมองมี reflexes ปริมาณ oxygen delivery อย่างเป็นปกติ การให้ออกซิเจนจึงมีความสำคัญ 6 ในสัตว์ป่วย TBI ทุกราย สารน้ำบำบัดซึ่งมีความสำคัญต่อ hemodynamic Occasional periods of alertness and responsive to environment ก็สำคัญไม่แพ้กัน ขอให้ทบทวนความสัมพันธ์ระหว่าง oxygen delivery, 5 oxygen content และ cardiac output ในบทภาวะฉุกเฉินของระบบหัวใจ Level of Depression or delirium capable of responding to environment but และหลอดเลือด consciousness response may be inappropriate 4 3 Semi comatose responsive to visual stimuli 2 1 Semi comatose responsive to auditory stimuli Semi comatose responsive only to repeated noxious stimuli Comatose unresponsive to repeated noxious stimuli 136

ความสัมพันธ์ระหว่าง CBF และ MAP ไร้ประสิทธิภาพ ในเรื่องสารน้ำบำบัดเราสามารถใช้ได้ทั้ง crystalloid, col- loid และ hypertonic saline ทั้งนี้ต้องไม่มากหรือน้อยจนเกินไป การให้ ! ในภาวะปกติ หลอดเลือดในสมองมีความสามารถในการควบคุม ออกซิเจนสามารถให้ได้ทั้งวิธี flow-by ใช้ตู้ออกซิเจน หรือ nasal prong CBF ให้คงที่แม้จะมีการเปลี่ยนแปลงของ MAP ในช่วงหนึ่งคล้ายๆกับ แต่ต้องระวังว่าไม่เป็นสาเหตุให้สัตว์มีอาการไอหรือจามโดยเฉพาะในระยะ อวัยวะอื่นๆ เช่น ไต ความสามารถนี้เราเรียกว่า cerebrovascular auto- แรกเพราะจะทำให้ค่า ICP สูงขึ้นได้ regulation ทำให้ช่วงความดันเลือดประมาณ 60-160 mmHg ค่า CBF จะ ค่อนข้างคงที่ ขณะที่ค่า MAP ที่ต่ำกว่า 60 mmHg และสูงกว่า 160 mmHg Initial intracranial therapy ค่า CBF และแปรผันตามค่า MAP ! สารละลาย mannitol ปัจจุบันยังถือเป็นมาตรฐานการรักษา (stan- ! ในกรณี TBI นั้นสมองจะถูกบั่นทอนความสามารถ auto-regulation dard of care) ภาวะความดันกะโหลกสูง (intracranial hypertension) ทั้ง นี้ลงทำให้เมื่อมีการลดหรือเพิ่มของ MAP จะส่งผลลดหรือเพิ่ม CBF ในคนและในสัตว์แม้ว่าช่วงหลังจะมีการศึกษาวิจัยท่ีพบว่า hypertonic sa- โดยตรงแม้ว่าเดิมจะอยู่ในช่วงที่สมองควบคุม CBF ได้ก็ตาม ดังนั้นอาจถือ line อาจมีประสิทธิภาพที่เหนือกว่าก็ตาม สารละลาย mannitol มีคุณสมบัติ ได้ว่าในภาวะ TBI สมองจะมีความไวต่อการเปลี่ยนแปลงของ MAP เป็นสารละลายน้ำตาลความเข้มข้นสูงแต่เป็นน้ำตาลที่ร่างกายเอาไปใช้ไม่ มากว่าปกติ ด้วยเหตุนี้สัตวแพทย์จึงต้องเอาใจใส่เป็นพิเศษต่อค่า MAP ได้ จากความเข้มข้นสูงจึงมีแรงดึง osmotic ซึ่งมีประโยชน์ในการดึงน้ำออก ของสัตว์อันถือเป็น extracranial factor ที่เกี่ยวข้องโดยตรงกับระบบหัวใจ จากเนื้อเยื่อ โดยเฉพาะสถานการณ์ TBI สารละลาย mannitol สามารถลด และหลอดเลือด การบวมน้ำของสมองได้อย่างรวดเร็วทำให้ ICP ลงลงได้เป็นอย่างดี แม้จะมี ข้อห้ามใช้ในรายที่มี intracranial hemorrhage แต่ประสาทสัตวแพทย์ การจัดการภาวะ TBI หลายท่านก็ยังถือว่าควรลองใช้แม้จะสงสัยว่าสัตว์ป่วยมีภาวะเลือดออกใน สมอง สิ่งสำคัญกว่าอยู่ที่การตรวจติดตามอาการอย่างใกล้ชิด หากให้แล้ว ! เราแบ่งการจัดการกับภาวะ TBI ออกเป็น 2 ชนิด คือ การบำบัดปัจจัย พบว่าสัตว์มีอาการแย่ลงก็ควรหยุดให้ จากประสบการณ์ของผู้เขียนแทบไม่ นอกกะโหลกเบื้องต้น (initial extracranial therapy) และการบำบัดปัจจัย พบว่าสัตว์ป่วย TBI มีอาการแย่ลงหลังให้ mannitol เลย พบแต่เพียงดีขึ้น ในกะโหลกเบื้องต้น (initial intracranial therapy) โดยทั้งสองส่วนมีจุดมุ่ง หรือไม่ก็อาการไม่แตกต่างจากก่อนให้ยา ขนาดที่มีการแนะนำคือ 0.5-1 g/ หมายเดียวกันในการรักษาระดับ oxygen delivery ไปยังสมองให้ได้สูงสุด kg ทุก 2-8 ชั่วโมง (ไม่เกิน 2 g/kg/d) โดยอาจใช้ในระยะ 1-2 วันติดกัน Initial extracranial therapy ! สิ่งที่ต้องให้การระมัดระวังเป็นอย่างมากคือ mannitol มีฤทธิ์ในการ ขับปัสสาวะการให้ต่อเนื่องสามารถทำให้สัตว์มีภาวะ dehydration จนถึง ! จุดมุ่งเน้นคือการใช้สารน้ำบำบัดและการให้ออกซิเจนกับตัวสัตว์ แต่ hypovolemia ได้ซึ่งกลับกลายเป็นส่งผลเสียต่อ CPP แทน พึงระวังอีก ต้องไม่ลืมที่จะตรวจประเมินสัตว์ตามลำดับ ABCD และทำการแก้ไขความ อย่างหนึ่งคือการเกิดภาวะ reverse osmotic shift ซึ่งอาจเกิดตามมาจาก ผิดปกติที่พบ บางรายอาจต้องมีการให้เลือดในกรณีที่มีเลือดจางเพื่อเพิ่ม การใช้ mannitol เป็นระยะเวลายาวนานหลายครั้งติดต่อกัน ผลคือทำให้มี ความสามารถในการนำออกซิเจนด้วย การต่อเครื่องช่วยหายใจอาจมีความ จำเป็นในสัตว์ป่วยบางรายที่ไม่สามารถหายใจได้เองหรือหายใจได้เองแต่ 137

การคั่งของ mannitol ในเนื้อเยื่อ (interstitial space) ทำให้ดึงน้ำตาม ! การให้อาหารอย่างเหมาะสมอาจกระทำได้ด้วยการสอดท่ออาหารเข้า เข้าไปคั่งในเนื้อเยื่อด้วยจึงกลับตาลปัตรทำให้แทนที่ ICP จะลดลงกลับเพิ่ม ทางจมูกซึ่งต้องทำด้วยความระมัดระวังไม่ให้สัตว์มีอาการจามเพราะจะ ขึ้น ทำให้ ICP สูงขึ้น บางครั้งอาจต้องทำการ sedation เพื่อให้เกิดความนุ่ม นวลในการจับบังคับมากขึ้น เราให้อาหารให้เพียงพอกับระดับแคลอรี่ต่อวัน ! อีกสิ่งหนึ่งที่น่าสนใจคือการจัดท่าของสัตว์โดยการให้ระนาบของหัว ที่สัตว์ควรได้รับ สัตว์ป่วย TBI มักมีอาการทางเดินอาหารไม่เคลื่อนไหว (GI อยู่สูงขึ้นกว่าลำตัวประมาณ 15-30 องศา อันนี้มีส่วนช่วยให้ค่า ICP ลดลง stasis) ได้บ่อยครั้ง การใช้ยาจำพวก prokinetics เช่น metroclopramide เพราะส่งเสริมให้มีการไหลกลับของเลือดจากสมองผ่านหลอดเลือดดำ jugu- หรือ cisapride ถือว่าเป็นประโยชน์อย่างยิ่ง อาจให้ยาลดการหลั่งกรดใน lar ง่ายขึ้น ข้อพึงระวังคือการยกระนาบต้องยกทั้งตัวและหัวไปพร้อมๆกัน กระเพาะอาหารร่วมด้วยก็จะลดปัญหาการเกิดแผลในทางเดินอาหารและ มิใช่การยกแต่เพียงหัวเพราะการหักมุมที่คออาจรบกวนการไหลกลับของ gastroesophageal reflux ที่อาจเกิดตามมาได้ เลือดใน jugular vein ทำให้ ICP เพิ่มขึ้นได้ ! หากพบว่าสัตว์มีอาการชักเราควรรีบให้ยาระงับชักโดยเร็วเพราะการ การช่วยเหลือด้านอื่นๆ ชักส่งผลเสียต่อสมองโดยตรง ยาระงับชักที่นิยมใช้คือ diazepam โดย สามารถให้ได้ทั้งแบบ bolus และแบบ CRI ! การช่วยเหลือต่างๆเหล่านี้เพื่อเป็นการปรับสิ่งแวดล้อมภายใน ร่างกายให้เหมาะกับการทำงานของสมอง และเป็นการจัดการทรัพยากรให้ ! สิ่งสำคัญที่ลืมเสียไม่ได้ในสัตว์ป่วย TBI คือการระงับปวด ยาที่ถือเป็น เหมาะสมกับการใช้งานของสมองด้วย drug of choice ในการระงับปวดที่ดีที่สุดและมีผลอันไม่พึงประสงค์น้อย ที่สุดโดยเฉพาะในสัตว์ป่วยภาวะวิกฤตย่อมหนีไม่พ้น opioid และอนุพันธุ์ ! น้ำตาลในเลือดควรได้รับการควบคุมให้อยู่ในระดับปกติ มีงานวิจัย ของมัน ยาที่ถือว่ามีประสิทธิภาพสูงและมีผลกดการหายใจและผลต่อความ มากมายที่ตรวจพบความสัมพันธ์ระหว่างความรุนแรงของ TBI และอัตรา ดันเลือดน้อยที่สุดคือ fentanyl โดยมีทั้งรูปแบบฉีดซึ่งควรต้องใช้แบบ การเสียชีวิตกับ hyperglycemia การที่น้ำตาลมักมีระดับสูงขึ้นในกรณี TBI CRI เพราะยามีค่าครึ่งชีวิตสั้นมาก โดยค่อยๆ titrate เพิ่มขนาดการให้ทีละ อธิบายได้จากการเพิ่มขึ้นของ cortisol ที่มีจากภาวะ stress และการทำงาน น้อยๆจึงถึงระดับออกฤทธิ์ที่ต้องการเพื่อลดโอกาสการกดระบบหัวใจและ ของระบบประสาทอัตโนมัติ sympathetic ดังนั้นเราควรตรวจติดตามค่าน้ำ หลอดเลือด นอกจากนี้ยังมีรูปแบบแผ่นแปะดูดซึมผ่านผิวหนังด้วย ตาลในเลือดและควบคุมให้อยู่ในระดับปกติ สารน้ำบำบัดเป็นหนึ่งในวิธีที่ เราสามารถใช้ในการควบคุมระดับน้ำตาลได้ด้วยคุณสมบัติเจือจางภาวะ การรักษาอื่นๆที่ยังมีข้อโต้แย้ง! hyperglycemia หรือสามารถเติมน้ำตาลลงในสารน้ำในกรณี hypoglyce- mia ได้ น้อยครั้งที่เราอาจต้องพิจารณาใช้ insulin เพื่อช่วยในการควบคุม ! การผ่าตัดเปิดกะโหลกเพื่อลดความดันสมอง (surgical decompres- ระดับน้ำตาล sion) ถือเป็นมาตรฐานในการรักษาคน แม้กระนั้นในทางสัตวแพทย์ก็ยังได้ รับความนิยมน้อยเนื่องจากการผ่าตัดนั้นต้องอาศัยข้อมูลจากภาพถ่าย CT 138

scan หรือ MRI ซึ่งยังไม่เป็นที่แพร่หลายในวงการสัตวแพทย์นัก ประกอบ หัวใจและหลอดเลือดและกดการหายใจประกอบการผลการศึกษาท่ีไม่ กับค่าใช้จ่ายที่ค่อยข้างมากทำให้เจ้าของสัตว์ไม่ตัดสินใจที่จะทำด้วย ใน แน่ชัดนักทำให้สัตวแพทย์ส่วนใหญ่ชั่งใจที่จะไม่ใช้ barbiturate ใน อนาคตอันใกล้คาดว่าการเปิดกะโหลกเพื่อลด ICP น่าจะแพร่หลายมากขึ้น วัตถุประสงค์นี้ ตามการแพร่หลายของ CT scan และ MRI ในประเทศไทยของเรา ข้อบ่งชี้ ของการทำ surgical decompression ควรกระทำใน้สัตว์ป่วยที่ความ ! การรักษาภาวะ TBI ในปัจจุบันดูเหมือนจะเน้นการปฏบัติการทางอายุ พยายามในการลด ICP ด้วยวิธีการ non-surgical ไม่เป็นผลเท่านั้น ก ร ร ม เ ป็น ห ลั ก เ นื่ อ ง จ า ก ข้อ จำ กั ด ท า ง ด้ า น รั ง สี วิ นิจ ฉัย แ ล ะ เ ท ค นิค ท า ง ศัลยกรรมที่ค่อนข้างเป็นเรื่องใหม่และมีค่าใช้จ่ายสูง ดังนั้นจุดสำคัญไม่ได้ ! ปัจจุบันการใช้ยาตระกูล corticosteroid ในกรณี TBI ถือว่าเป็นทุเวช อยู่ที่ความพิเศษของยาต่างๆที่ถูกคัดสรรมาใช้ หากแต่อยู่ที่การจัดการบน ปฏิบัติ (malpractice) มีรายงานการศึกษามากมายท้ังในคนและในสัตว์ที่ พื้นฐานของความเข้าใจในเรื่องพยาธิสรีรวิทยาของโรคและเน้นหนักในการ ไม่พบผลในทางบวกของการให้ยาในกลุ่มนี้ ทั้งยังพบผลข้างเคียงและผล ตรวจติดตามความเคลื่อนไหวของอาการสัตว์ป่วยมากกว่าอย่างอื่น หากให้ เสียอันเกิดจากยาชนิดนี้มากกว่ากลุ่มควบคุม ที่ร้ายที่สุดคือกลุ่มที่ใช้ยา cor- ผู้เขียนเลือกชนิดของ parameter ที่มีความสำคัญที่สุดผู้เขียนจะเลือด oxy- ticosteroid ในราย TBI มีอัตราการตายสูงกว่ากลุ่มควบคุมเสียอีกด้วย gen delivery เป็นพารามิเตอร์หลักในการตรวจติดตาม เหตุเพราะขอบเขต นั่นเองเป็นเหตุให้ corticosteroid ถือเป็นยาอันตรายสำหรับสัตว์ป่วย TBI ของ oxygen delivery ครอบคลุมทุกๆส่วนในการจัดการสัตว์ป่วยภาวะ TBI ได้ดีที่สุดนั่นเอง ! การรักษาด้วยการลดอุณหภูมิแม้จะพบว่ามีข้อดีต่อการลดเมแทบอลิ ซึมของสมองลงอันเป็นผลให้สมองลดการใช้ออกซิเจนลงได้ก็ตาม แต่ความ ภาวะชักชนิดรุนแรง กังขาในแง่ความเย็นกระตุ้นให้เกิด cerebral vasoconstriction ทำให้เลือด ไปเลี้ยงสมองน้อยลง ทั้งยังกระตุ้นการแข็งตัวของเลือด มีความดันเลือดต่ำ ! ภาวะชักชนิดรุนแรงจนต้องเข้ารับการรักษาอย่างฉุกเฉินมีอยู่ด้วยกัน ลงและหัวใจเต้นช้าลง สิ่งเหล่านี้อาจส่งผลในทางลบต่อ TBI แม้ผลในเรื่อง 2 แบบคือ การชักเป็นกลุ่ม (cluster seizure) มีนิยามว่า มีการชักติดๆกัน การลดอุณหภูมิจะยังดูไม่ชัดเจนนักแต่ในทางตรงกันข้ามผลจากการเพิ่ม ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไปใน 24 ชั่วโมงโดยหลังสิ้นสุดระยะชักแต่ละครั้งสัตว์กลับ ของอุณหภูมิมีผลเสียหายอย่างแน่นอนต่อ TBI ดังนั้นในทางปฏิบัติเราไม่ มามีสติรับรู้เป็นปกติ ส่วนการชักอีกชนิดหนึ่งเรียกว่า status epilepticus ควรให้สัตว์ป่วยมีภาวะ hyperthermia และหากว่าจะ hypothermia บ้าง การชักชนิดนี้คล้ายกับ cluster seizure แต่รุนแรงกว่า มีนิยามว่า การชัก (98-100ºf) ก็อาจไม่จำเป็นต้องให้ความอบอุ่นเพื่อให้อุณหภูมิกลับมาเป็น แต่ละครั้งมีระยะชักยาวนานกว่า 15 นาที หรือหลังสิ้นสุดระยะชักสัตว์ยัง ปกติยกเว้นกรณีที่อุณหภูมิต่ำมากเช่นต่ำกว่า 96 องศาฟาร์เรนไฮต์ก็ควรที่ ไม่ทันมีสติรับรู้กลับมาเป็นปกติก็กลับไปชักหนใหม่ ที่พิจารณาลักษณะการ จะต้องเพิ่มอุณหภูมิร่างกายของสัตว์เพราะจะเป็นโทษมากกว่าจะเป็นคุณ ชักทั้งสองแบบนี้ว่าเป็นชนิดรุนแรงเพราะเป็นการชักที่ถี่มากในชั่วระยะเวลา 1 วันหรือยาวนานมากในแต่ละครั้งอันจะก่อให้เกิดความเสียหายอย่าง ! การใช้ยาในกลุ่ม barbiturate มีวัตถุประสงค์เพื่อลดเมแทบอลิซึม รุนแรงต่อเซลล์สมองและระบบเมแทบอลิซึมของร่างกายจนสามารถเสียชีวิต ของสมองลงซึ่งในทางทฤษฎีน่าจะเป็นประโยชน์ต่อสัตว์ป่วย TBI เพราะ ได้ สามารถลดการใช้ออกซิเจนลงได้แต่เนื่องจากผลข้างเคียงของยาที่กดระบบ 139

สาเหตุของการชัก พิสูจน์ทราบได้ไม่ยากนัก การชักชนิดนี้อาจเรียกกันอีกอย่างหนึ่งว่า reac- ตาราง 12.2 แสดงผลของการชักอย่างยาวนาน tive seizure ก็ได้ ! Intracranial causes เป็นสาเหตุที่เกิดจากผิดปกติภายในกะโหลก หากแบ่งออกแบบกว้างๆสามารถแบ่งออกได้เป็น 2 ชนิดย่อย คือ ชนิดมีรอย โรค (structural diseases) โดยมีลักษณะที่มักจะ progressive สามารถ จำแนกสาเหตุออกโดยง่ายตามอักษรย่อ “DAMNIT-V” ชักชนิดนี้อาจ เรียกอีกอย่างหนึ่งว่า symptomatic seizure ชนิดย่อยท่ี 2 เรียกว่า idio- pathic seizure ซึ่งแปลเป็นไทยว่าไม่ทราบสาเหตุ การชักแบบนี้มีลักษณะ สำคัญคือไม่ progressive เป็นการชักที่ไม่ปรากฏ lesion ภายในเนื้อสมอง ดังนั้นเชื่อว่าเกิดจากการทำงานที่ผิดปกติมากกว่าโครงสร้างที่ผิดปกติ มี แนวโน้มว่าจะเกิดจากพันธุกรรม ! สาเหตุที่ทำให้เกิดการชักสามารถแบ่งออกได้เป็น 2 ชนิด คือ สาเหตุ ผลที่ตามมาจากการชักอย่างยาวนาน นอกกะโหลก (extracranial causes) และสาเหตุในกะโหลก (intracranial causes) ! ! ! เมื่อเกิดการชักอย่างยาวนานจะเกิดปัญหาในหลายๆประการทั้งใน ด้านเมแทบอลิซึม ระบบประสาทอัตโนมัติ ระบบหัวใจและหลอดเลือด และ ! Extracranial causes เป็นกลุ่มที่สามารถพิสูจน์ได้ง่ายกว่าสาเหตุใน ภายใน cerebrum เองดังแสดงในตาราง 12.2 เราอาจแบ่งตามระยะเวลาที่ กะโหลกโดยการซักประวัติการป่วยและการตรวจทางห้องปฏิบัติการ สาเหตุ เกิดอาการชักออกเป็นระยะเริ่มต้น (ปรับตัวได้) กับระยะยาวนาน (เสียการ กลุ่มนี้เป็นมักเป็นความผิดปกติทางเมแทบอลิซึม เช่น hypoglycemia, hy- ปรับตัว) เพราะมีระดับความรุนแรงที่แตกต่างกัน pocalcemia, hepatic encephalopathy, uremic encephalopathy, polycytemia, hyperlipemia และ การได้รับสารพิษชนิดต่างๆ ดังนั้นการ การตรวจประเมินสัตว์ป่วยในภาวะชักชนิดรุนแรง ตรวจ complete blood count (CBC), blood chemical profile, blood gas และ electrolytes และซักถามถึงโอกาสได้รับสารพิษ ก็จะสามารถ ! หลังให้ยาระงับชักแล้วการตรวจประเมินสัตว์ป่วยภาวะชักชนิดรุนแรง นั้นการเริ่มต้นไม่แตกต่างจากภาวะฉุกเฉินชนิดอื่นๆคือ เราเริ่มต้นที่ ABCD เป็นการประเมิน vital signs ของระบบสำคัญในการมีชีวิตอยู่ก่อน หากพบ ความผิดปกติให้ทำการกู้ชีพตามแต่ความผิดปกติที่ปรากฏ จากนั้นจึง 140

ทำการตรวจทางระบบประสาทโดยเริ่มต้นที่ LOC หรือ mentation ทำการ ส่วนของการชักอันเกิดจากการได้รับสารพิษจะมีลักษณะที่สัตว์ชักตั้งแต่เข้า ตรวจประเมิน CN reflexes และ propioception เหมือนๆกับภาวะ TBI มาและจะชักต่อเนื่องไปจนตลอด จนกระทั่งได้รับการรักษาหรือเสียชีวิตลง วัตถุประสงค์การตรวจก็เพื่อการวิเคราะห์แยกแยะสาเหตุของการชัก การพบ ภาวะความผิดปกติทางระบบประสาท (neurologic deficit) หลังสัตว์พ้น ! ควรซักถามดูความสัมพันธ์กับมื้ออาหารด้วย หากเป็นสุนัขอายุน้อยที่ การชักมาแล้วอาจบอกได้ว่า การชักนั้นไม่ได้เป็นชนิด idiopathic เพราะ มีการชักเกิดขึ้นหลังกินอาหารประมาณ 30 นาที ถึง 1 ชั่วโมงอาจเกิดจาก idiopathic เป็นการชักที่ไม่มี lesion จึงไม่ควรมี neurologic deficit ใดๆ โรค portosystemic shunt (PSS) ก็ได้ สามารถยืนยันได้ด้วยการตรวจค่า หลังพ้นอาการชักไปแล้ว อย่างไรก็ตามควรระมัดระวังด้วยว่าหากสัตว์เพิ่ง paired serum bile acid และ diagnostic image แต่หากเกิดในสัตว์อายุ พ้นระยะการชักใหม่ๆสัตว์อาจยังอยู่ในระยะ post-ictal phase คือระยะหลัง มากอาจนึกถึงภาวะ insulinoma ซึ่งทำให้สัตว์เกิดภาวะ hypoglycemia ชักซึ่งสามารถแสดงอาการที่ผิดปกติทางระบบประสาท อาทิ ตาบอด เซ หรือ ได้ เป็นต้น เดินแบบไร้ทิศทาง (disorientation)ได้ แต่กระนั้นอาการในลักษณะดัง กล่าวก็ควรหายไปในที่สุด เราจึงควรกลับมาตรวจสัตว์อีกครั้งในหลาย ! ควรซักถามถึงพฤติกรรมของสัตว์ในช่วงที่ปลอดการชัก (interictal ชั่วโมงหรือในวันถัดไปเพื่อให้เกิดความแน่ใจ phase) ว่าเหมือนหรือแตกต่างกับในอดีต เพราะการชักชนิด idiopathic มักไม่มีความผิดปกติทางพฤติกรรมใดๆเลยในช่วงปลอดชัก ต่างจาก การซักประวัติ symptomatic seizure ที่มักพบความผิดปกติ ! คำถามที่มักใช้ในการซักประวัติก็เพื่อให้เกิดความแน่ใจว่าสัตว์ป่วย ! พันธุ์ก็มีความสำคัญเช่นกันเพราะสามารถช่วยในการวินิจฉัยสาเหตุ ประสบภาวะชักจริง ควรตัดข้อสงสัยที่อาจสร้างความสับสน เช่น เป็นลม การชักได้ เช่น Pug อายุน้อยชวนให้นึกถึง Pug dog encephalitis หรือ (syncope) หรือภาวะอ่อนแรงชั่วขณะ (episodic weakness) เพราะเจ้าของ Chihuahua อายุน้อยอาจนึกถึง hydrocephalus หรือ Yorkshire terrier สัตว์อาจเข้าใจผิดว่าเป็นภาวะชักได้ ความพยายามในการแยกแยะอาจซัก อายุน้อยอาจชวนให้นึกถึง necrotizing meningoencephalitis หรือ con- ถามว่ามีระยะการชักต่างๆ(stages) ครบถ้วนไหม มีอาการทางระบบ genital portosystemic shunt เป็นต้น ประสาทอัตโนมัติไหม เช่นอุจจาระราด ปัสสาวะราด หรืออาเจียน มีระยะการ เกิดยาวนานเพียงใด และขณะเกิดอาการทำกิจกรรมใดอยู่ เป็นต้น การตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการ ! นอกจากพันธุ์ของสัตว์ป่วยแล้ว อายุที่ปรากฏการชักครั้งแรก (onset ! การเก็บตัวอย่างเพื่อวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการควรกระทำแต่เนิ่นๆ of seizure) มีความสำคัญมากในการจำแนกชนิดของสาเหตุ โดยพบว่า ตั้งแต่สัตว์ยังไม่ได้รับการรักษาใดๆเพราะการรักษาต่างๆสามารถส่งผลกระ การปรากฏการชักครั้งแรกในช่วงอายุ 6 เดือนถึง 6 ปี หรือที่พบบ่อยกว่าคือ ทบต่อค่าพารามิเตอร์ในการตรวจมากน้อยต่างๆกันไป ทำให้การวิเคราะห์ 1 - 4 ปีมีแนวโน้มสูงมากที่จะเป็นการชักชนิด idiopathic ส่วนการชักครั้ง หาสาเหตุของเรายากขึ้น ค่าที่ส่งตรวจมีวัตถุประสงค์ในการพิสูจน์เพื่อคัด แรกที่เกิดก่อนหรือหลังจากช่วงดังกล่าวนั้นมักเป็นชนิด symptomatic ใน เอา extracranial causes ออกไปและเป็นการสำรวจผลกระทบทาง sys- temic จากการชักชนิดรุนแรงที่มีต่อร่างกายนี้ด้วย นอกจากนี้หากไม่ใช่การ 141

ชักครั้งแรกสัตว์ป่วยบางรายอาจเคยได้รับการรักษามาแล้ว ดังนั้นเราจำเป็น ! ยาสลบชนิด pentobarbital เคยได้รับความนิยมกันในสมัยก่อน ต้องเก็บตัวอย่างเพื่อตรวจหาระดับยากันชักในซีรัมไว้เป็นข้อมูลเบื้องต้นใน เพราะมีราคาถูก ดูเหมือนจะมีประสิทธิภาพในการระงับชักได้ดี แต่จากงาน การวิเคราะห์ประสิทธิภาพของยากันชักที่ใช้อยู่และแก้ไขภาวะดื้อต่อยากัน วิจัยมีข้อกังขาในเรื่องกิจกรรมทางไฟฟ้าในสมองเพราะเมื่อตรวจดูด้วย ชักที่อาจเกิดขึ้นได้ด้วย เครื่องบันทึกคลื่นไฟฟ้าสมอง (electroencephalography: EEG) ยังพบ brain epileptic form ได้ในสัตว์ป่วยบางรายแม้ว่าอาการภายนอกจะดู การจัดการสัตว์ป่วยที่มีภาวะชักชนิดรุนแรง สงบดีแล้วก็ตาม ด้วยเหตุนี้ทำให้ pentobarbital ไม่ถูกแนะนำให้ใช้เป็น อันดับแรก (first line) ในการรักษาภาวะชัก หากยาระงับการชักทุกชนิดไม่ ! การรักษาสัตว์ป่วยที่มีการชักชนิดรุนแรงควรเริ่มต้นจากการ resusci- สามารถจัดการกับภาวะชักได้ สุดท้ายคงต้องพึงพาแก๊สสลบไม่ว่าจะเป็น tation โดยการให้ยาระงับชักเสียก่อน จากนั้นจึงให้การแก้ไขความผิดปกติ isoflurane หรือ sevoflurane โดยให้ต่อเนื่องยาวนานเช่นกันเพื่อให้สัตว์ อื่นๆที่พบด้วย อาทิเช่น hyperthermia การขาดน้ำ การเสียสมดุลของ พ้นระยะการชักไปแล้วอย่างถาวรก่อนที่จะหยุดใช้ยาซึ่งบางรายกินเวลา acid-base และ electrolytes ภาวะเลือดขาดออกซิเจน ฯ ซึ่งส่วนใหญ่เกิด นานกว่า 24 ชั่วโมง จากสัตว์มีอาการชักมาอย่างยาวนาน ! การถอนยาระงับชักออกไม่ว่าจะเป็นยาชนิดใดทั้งในรูปแบบฉีดหรือ ! สิ่งแรกที่สามารถกระทำได้คือการแทงเส้นด้วย IV catheter หากเป็น แบบแก๊ส การถอนต้องค่อยๆถอนช้าๆ ไม่ควรหยุดยาเลยเพราะอาจทำให้ ไปได้ควรเก็บตัวอย่างเลือดก่อน แต่ถ้าไม่สามารถทำได้ก็อาจให้ยากันชัก การชักกลับมาเป็นซ้ำได้อีกทันทีหลังหยุดยา ในระหว่างให้การระงับชักแบบ เข้าทางหลอดเลือดดำเสียก่อนแล้วค่อยเก็บตัวอย่างหลังจากนั้น ยาชนิด ฉุกเฉินหากสัตว์ป่วยมีสติพออาจเริ่มยากันชักแบบ maintenance เช่น phe- แรกที่ถือเป็น drug of choice สำหรับระงับชักคือ diazepam โดยให้ใน nobarbital ที่จะนำไปใช้ต่อที่บ้านเลยก็ได้ เพราะยากันชักบางชนิดต้องการ ขนาด 0.5-1 mg/kg IV bolus โดยให้ได้วันหนึ่งไม่เกิน 3 doses หรืออาจ เวลาในการเพิ่มระดับให้สูงพอที่จะระงับอาการชัก เมื่อเราพยายามถอนยา พิจารณาให้ต่อเนื่องแบบ CRI ได้ในขนาด 0.5-2 mg/kg/h หลัง การ bo- ระงับชักแบบฉุกเฉินจนหยุดได้ระดับของยาระงับชักแบบ maintenance ก็มี lus หากไม่เป็นผลอาจขยับขึ้นมาใช้ levetiracetam ได้โดยให้ในขนาด 30 ระดับที่ขึ้นมาสูงพอดี การส่ง-รับไม้ระหว่างยาแบบฉุกเฉินและ mainte- - 60 mg/kg IV bolus ทุก 8 ชั่วโมง หากไม่เป็นผลอาจจำต้องวางยาสลบ nance จะได้ไม่มีช่องว่างที่สัตว์จะกลับมาชักได้อีก สัตว์ด้วย propofol โดยทำการ IV bolus ในขนาด 2-6 mg/kg จากนั้น CRI ต่อในขนาด 100-400 ������g/kg/min โดยอาจต้องวางยานานถึง 12-24 ! ปัญหาที่ถูกถามบ่อยคือในเมื่อสัตว์ถูกวางยาสลบด้วย propofol จึง ชั่วโมงแล้วแต่สถานการณ์ สิ่งที่ต้องพึงระวังในกรณีหลังคือสัตว์อยู่ภายใต้ ไม่มีสติมากพอที่จะเริ่มให้ยาในแบบกิน เราควรจัดการอย่างไร สิ่งที่ผู้เขียน ภาวะสลบจึงอาจจำเป็นต้องสอด ET tube และต้องให้การ monitor เหมือน เห็นว่าสามารถแก้ปัญหาจุดนี้ได้คือการใช้ feeding tube ในการป้อน การวางยาสลบทั้งตัว ดังนั้นจึงมีความเสี่ยงเช่นเดียวกับการวางยาสลบเพื่อ อาหารและยากันชัก ข้อสำคัญคือต้องแน่ใจว่าปลายท่อ feeding tube อยู่ กระบวนการอื่นๆ ในกระเพาะอาหารไม่ใช่ในหลอดลม ท่านสามารถตรวจสอบได้ด้วยการถ่าย ภาพรังสีหากไม่แน่ใจ 142

การบาดเจ็บของไขสันหลัง (spinal injuries) กลไกการเกิดการบาดเจ็บ ! ภาวะอัมพาตเฉียบพลัน (acute paralysis) มักเกิดจากสาเหตุที่พบ ! การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นสามารถแบ่งออกได้เป็นสองชนิดเช่นเดียวกับ บ่อย 4 สาเหตุคือ การบาดเจ็บของสมองคือ primary injuries และ secondary injuries สัตวแพทย์สามารถป้องกันหรือบรรเทาได้เฉพาะ secondary injuries ที่จะ 1. โรคหมอนรองกระดูกเสื่อม (intervertebral disc disease: IVDD) มัก เกิดขึ้นได้เท่านั้น เป็น Hansen type I เพราะเป็นแบบเฉียบพลัน มักพบในสุนัขพันธุ์ที่เป็น chondrodystrophoid breed ซึ่งมีลักษณะลำตัวยาวแต่ขาสั้น สุนัขมัก การตรวจประเมินสัตว์ป่วย แสดงอาการปวดและเป็นโรคที่มัก progressive ! การตรวจประเมินทางฉุกเฉินเราเริ่มต้นกันที่ ABCD จากนั้นจึงทำการ 2. โรคลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดไขสันหลัง (fibrocartilegenous embo- ตรวจทางระบบประสาทเหมือนๆกับโรคก่อนหน้านี้ สิ่งท่ีต้องพึงระวังคือ lism: FCE) เป็นโรคที่ไม่ทราบกลไกการเกิดที่แน่ชัดแต่พบว่ามี disc ma- ความเสียหายที่ spinal cord จากการตรวจระบบประสาทของทีมแพทย์และ terial ในส่วน nucleus pulposus ไปปรากฏอยู่ในหลอดเลือดทีเลี้ยง พยาบาล สัตว์ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บบริเวณสันหลังนั้นควรทำการยึดร่างกาย ไขสันหลังและอุดตันทำให้เกิดการขาดเลือดของไขสันหลัง โดยมากมัก ไว้กับแผ่นพลาสติกหรือไม้เพื่อไม่ให้เกิดการเคลื่อนของ lesion รุนแรงขึ้น เป็นในสุนัขท่ีไม่ใช่ chondrodystrophoid breed มักเป็นพันธุ์ใหญ่แต่ก็ การตรวจควรกระทำด้วยความนุ่มนวล ไม่ควรพลิกตัวสัตว์ อาจงดเว้นการ อาจพบได้ในพันธุ์ Miniature Schnauzer อาการไม่ progressive และ ตรวจ postural reaction ได้หากเห็นว่าจะเป็นอันตรายต่อสัตว์ อาจทำการ ไม่ปวด ตรวจ CN reflexes, Segmental reflexes และ test pain perception แล้ว ส่งตัวสัตว์ไปถ่ายภาพทางรังสีหากว่า stable พอ 3. การบาดเจ็บของไขสันหลัง มักเกิดจากการได้รับอุบัติเหตุบนท้องถนน หรือการตกจากที่สูง มักพบการเคลื่อนหรือหักของกระดูกไขสันหลัง สัตว์ Schiff Sherrington posture มักแสดงอาการเจ็บปวดเป็นอย่างมาก ! อาการแสดงของสัตว์ที่ปัญหา spinal injury อาจพบการแสดง pos- 4. โรคเนื้องอกและมะเร็ง ส่วนมากมักพบในสัตว์ป่วยที่อายุมากกว่า 5 ปี ture ที่จำเพาะอย่างหนึ่งเรียกว่า Schiff-Sherrington posture กล่าวคือ การแสดงอาการอาจเป็นได้ทั้งแบบเฉียบพลันและค่อยเป็นค่อยไปโดย สัตว์จะมีอาการแสดงคือขาหน้าสองข้าง extend ขาหลัง paralysis กลไก เป็นที่แน่นอนว่าต้องเป็นโรคที่มีลักษณะ progressive การเกิดเชื่อว่าเกิดจากความเสียหายของ thoracolumbar spinal segment ซึ่งเป็นที่อยู่ของ border cells ซึ่งเป็น inhibitory interneuron โดยหน้าที่ หลักของมันคือยับยั้งการ extend ของสองขาหน้า ดังนั้นเมื่อเกิดความเสีย 143

หายของไขสันหลังบริเวร thoracolumbar เซลล์ชนิดนี้จึงไม่สามารถ in- แน่ชัดแต่มีลักษณะการเกิดคือ ไขสันหลังเกิดการ injury จากสาเหตุใดๆ hibit การ extension ของขาหน้าได้ทำให้เกิดอาการ over-extend ก่อน เช่น trauma การผ่าตัด IVDD, การติดเชื้อ ฯ แล้วเริ่มมีการเสื่อมแบบเหลว หน้านี้มีความเชื่อว่าการแสดง posture นี้ของสัตว์บ่งบอกว่าสัตว์มี thora- ไปทางด้านหน้า (หัว) และไปทางด้านหลัง (หาง) แบบต่อเนื่อง สิ่งที่จะตรวจ columbar spinal lesion ชนิดรุนแรง แต่ปัจจุบันความเชื่อนี้ได้ได้เปลี่ยนไป พบคือสัตว์จะมีการหายไปของ cutaneous trunci reflex เป็นช่วงขยายวง แล้วเพราะมีการพบว่าสัตว์ป่วยหลายรายที่แสดง posture นี้ก็สามารถที่จะ ออกไปเรื่อยๆต่อเนื่องกันไป จนที่สุดสัตว์จะเสียชีวิตจากการเป็นอัมพาตของ กลับมาเดินได้อย่างเป็นปกติหลังการผ่าตัดสันหลัง กล้ามเนื้อการหายใจ สัตว์มักแสดงอาการเจ็บปวดเป็นอย่างมาก การรักษา จึงกระทำได้แค่การระงับความเจ็บปวดด้วยยาและการพยุงอาการเท่านั้น การประเมินภาพถ่ายรังสี การรักษาการบาดเจ็บของไขสันหลัง ! การวิเคราะห์ภาพถ่ายทางรังสีนิยมหา lesion 4 ชนิดคือ ! มีคำถามอยู่เสมอว่าสัตว์ป่วยที่มี spinal injury ควรให้การรักษาแบบ ใดระหว่างการรักษาทางยาหรือการผ่าตัด สิ่งที่ผู้เขียนใช้เพื่อช่วยในการ 1. การตรวจสอบว่ามีช่องว่างหมอนรองกระดูก (disc space) แคบเข้ากว่า ตัดสินใจคือการแบ่งระยะตามความรุนแรงของอาการออกเป็น 5 ระยะดัง ปกติไหม ตาราง 11.3 หากสัตว์ป่วยตกอยู่ใน stage ที่ 3 ถึง 5 คือไม่สามารถเดินได้ ควรพิจารณาการรักษาด้วยผ่าตัด แต่หากว่าสัตว์อยู่ใน stage 1-2 ซึ่งยังพอ 2. การตรวจสอบหมอนรองกระดูกว่ามีการพอกของแคลเซียม (calcified เดินได้ ควรให้การรักษาทางยากล่าวคือ สิ่งสำคัญที่สุดคือการพัก โดย disc) หรือไม่ แนะนำให้ทำการขังสัตว์ในที่จำกัดเพื่อไม่ให้สัตว์เดิน การพักที่ดีที่สุดคือการ ให้สัตว์อยู่ในคอกขังสัตว์หรือในกรง อาจพาเดินไปอุจจาระหรือปัสสาวะนิด 3. การตรวจดูรูปร่างของ intervertebral foramen (IVF) ว่ามีลักษณะผิด หน่อยได้ ให้พักอย่างนี้นาน 6 สัปดาห์ ระหว่างนั้นอาจให้ยาจำพวกลดปวด ปกติไหม ปกติ IVF จะมีรูปร่างคล้ายหัวม้าสีดำ (horse head) ลดอักเสบได้ ส่วนการใช้ steroid หรือ NSAID นั้นเป็นที่ถกเถียงกันถึง ประสิทธิภาพยกเว้นกรณี IVDD Hansen type II แม้ evidence จะยังไม่ 4. การตรวจดูรูปร่างของช่องว่างหมอนรองกระดูกว่ามีลักษณะผิดรูปร่าง ชัดเจนแต่ผู้เชี่ยวชาญหลายท่านให้ความเห็นว่าตอบสนองต่อ steroid ค่อน ไหมเช่นเป็นรูปลิ่ม (wedging of disc space) ข้างดี อย่างไรก็ตามเรามักไม่พบ IVDD type II ในกรณีฉุกเฉิน ความเสื่อมแบบเหลวของไขสันหลัง ! ความผิดปกติของไขสันหลังที่มีลักษณะ progressive และรุนแรงขึ้น เรื่อยๆจนถึงขั้นเสียชีวิต ไม่สามารถรักษาให้หายได้จำเป็นที่ต้องแนะนำให้ รู้จักคือ การเสื่อมแบบเหลวของไขสันหลัง (ascending descending mye- lomalacia หรือ spinal liquefaction) กลุ่มอาการนี้ยังไม่ทราบถึงกลไกที่ 144

! ในด้านเวชศาสตร์ฟื้นฟู (rehabilitation) การทำกายภาพบำบัด โรคได้ด้วย หากมีอาการทางสมองอย่างรุนแรง MGCS สามารถเข้ามาช่วย สามารถเริ่มกระทำได้เมื่อสัตว์ไม่มีอาการปวด โดยเริ่มจากชนิดที่เบาๆก่อน เราในการประเมินอาการและตรวจติดการ progression ของอาการได้เป็น เช่นการยืดหดขา (passive range of motion: PROM) การนวด (mas- อย่างดี ในการจัดการโรคทางสมองที่มีภาวะ ICP สูงเราสามารถให้ manni- sage) หรือการกระตุ้นกล้ามเนื้อด้วยไฟฟ้า ส่วนโปรโตคอลที่ต้องอาศัยการ tol ได้ในทุกกรณีและออกซิเจนกับสารน้ำบำบัดดูเหมือนจะเป็นหลักในการ เคลื่อนที่มากๆอาจพิจารณาทำหลังสัปดาห์ที่ 4-6 ไปแล้วได้ เช่น ธาราบำบัด รักษาในทุกๆกรณี การ stabilization เพื่อให้ไม่เกิดการเคลื่อนของกระดูก (hydrotherapy) เป็นต้น สันหลังเป็นสิ่งที่สำคัญสำหรับการตรวจประเมิน ภาพถ่ายรังสีแม้จะมีข้อ จำกัดหลายประการแต่กลับมีประโยชน์ในการทำให้ปัญหาแคบเข้าและช่วย ตาราง 12.3 แสดงระดับความรุนแรงของ IVDD โดยดูจากผลการ ในการ rule out trauma spinal injury ในกรณีที่เกิดการเคลื่อนหรือหัก ตรวจทางระบบประสาทและแนวทางการรักษาที่แนะนำ ของสันหลังได้ สุดท้ายหากจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัด ความสำเร็จของการ รักษาคงต้องขึ้นอยู่กับว่าสัตว์ป่วยได้รับการวินิจฉัยที่ถูกต้องจาก advanced imaging technique หรือไม่ ปัญหาอยู่ที่เครื่องมือซึ่งมีราคาแพงหรืออาจ ไม่มีเครื่องมือในการวินิจฉัยในหลายโรงพยาบาล นอกจากนี้ยังขึ้นกับทักษะ และความถูกต้องในวิธีการผ่าตัดของสัตวแพทย์ที่ทำการผ่าตัดชนิดนั้นๆ ด้วย ! จะเห็นได้ว่าภาวะฉุกเฉินไม่ว่าจะเป็นระบบใดๆหรือในทางระบบ ประสาทมีการตรวจประเมินที่เหมือนๆกันในทุกๆโรค คือต้องเริ่มต้นด้วย ABCD เพื่อตรวจหาความผิดปกติอันนำมาซึ่งการเสียชีวิตเสียก่อน โดย มากมักเป็นปัญหาของระบบอื่นๆเว้นเสียแต่ภาวะชักซึ่งต้องได้รับการแก้ไข เสียก่อน จากนั้นจึงทำการตรวจทางระบบประสาทซึ่งมีความสำคัญในการ วิเคราะห์หาสาเหตุของความผิดปกตินั้นๆและอาจบอกถึงความรุนแรงของ 145

13 ภาวะฉุกเฉินทางเมแทบอลิกและระบบต่อมไร้ท่อ วัตถุประสงค์ 1. เพื่อให้เข้าใจกลไกทางพยาธิ สรีรวิทยา การวินิจฉัย และการ จัดการโรค diabetic ketoacidosis 2. เพื่อให้เข้าใจกลไกทางพยาธิ สรีรวิทยา การวินิจฉัย และการ จัดการโรค Addison ในบทนี้เราจะกล่าวถึงโรคเบาหวานชนิดซับซ้อน (diabetic ketoacidosis : DKA) โรคต่อมหมวกไตทำงานบกพร่อง (hypoadrenocorticism หรือ Addison’s disease) การบาดเจ็บของท่อระบบทางเดินปัสสาวะ (urinary tract trauma) กลุ่มอาการไตวายเฉียบพลัน (acute kidney injury: AKI) และการอุดตันของท่อปัสสาวะ (urethral obstruction) ทั้งหมดที่กล่าวมาล้วนแต่มีผลกระทบทาง metabolism อย่างรุนแรงจน ทำให้เสียชีวิตได้ทั้งสิ้น สัตวแพทย์ต้องมีความเข้าใจพื้นฐานทางอายุรกรรมเป็นอย่างดีเพื่อให้สามารถทำการรักษาได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม 146

! ระบบเมแทบอลิกและต่อมไร้ท่อเป็นระบบที่ทำงานอยู่เบื้องหลังระบบ ! ด้วยฤทธิ์ที่เป็นกรดของสารทั้งสามเมื่อมีปริมาณมากในเลือดจึงทำให้ สำคัญทั้งสี่ของเวชศาสตร์ฉุกเฉิน เมื่อเกิดความผิดปกติของระบบนี้ขึ้นจะส่ง เกิดภาวะ metabolic acidosis ขึ้นอย่างรุนแรง และสารทำสามยังทำให้เกิด ผลให้การทำงานของระบบหลักเหล่านั้นขาดประสิทธิภาพไปได้ โรคที่เรา ความเข้มข้นของ plasma สูงขึ้นเกิดภาวะเลือดข้นหนืด (hyperviscosity) พบมากที่สุดในกลุ่มระบบนี้คือ โรคเบาหวานร่วมคีโตซิส (diabetic ketoaci- ขึ้น นอกจากนี้ยังมีฤทธิ์เป็นสารขับปัสสาวะ (super-diuresis) ด้วยจากการ dosis) และภาวะที่มีฮอร์โมนคอติซอลต่ำกว่าปกติที่ชื่อว่า “Addison’s dis- ถูกกรองผ่านหน่วยกรองที่ไตทำให้ ultrafiltrate มีแรงดัน osmotic ที่สูงขึ้น ease” จากนี้ไปเราจะมาทำความรู้จักทั้งสองโรคนี้เพื่อที่สามารถจัดการสัตว์ จนดึงน้ำตามไปด้วยทำให้ปัสสาวะมีปริมาณมากว่าปกติตามกลไกของ os- ป่วยทั้งสองโรคได้อย่างเหมาะสม motic diuresis นั่นเอง โรค diabetic ketoacidosis ! ขออนุญาตกล่าวถึงโรคเบาหวานสักเล็กน้อย โรคเบาหวานคือโรคที่ ร่างกายขาดฮอร์โมน insulin ที่สร้างและหลั่งจาก β cell ที่ตับอ่อนใน islet ! ภาวะ diabetic ketoacidosis หรือ DKA เป็นโรคที่สามารถทำให้ of Langerhans ในสุนัขพบว่าเป็น DM ชนิด type I มากที่สุด ส่วนในแมว สัตว์ถึงแก่ชีวิตได้ เราพบว่าสัตว์ป่วย DKA ที่เข้ารับการรักษาอย่างฉุกเฉินมี มักพบว่าเป็น DM type II มากกว่า ทั้งสอง type มีการขาด insulin ทั้งคู่ โอกาสเสียชีวิตสูงถึง 50% และยังพบว่ากลุ่มของสัตว์ที่เสียชีวิตมีภาวะ แต่แตกต่างกันที่ว่า type I ไม่มี insulin เลย ขณะที่ type II มีการหลั่ง insu- แทรกซ้อนอื่นร่วมด้วยเช่น acute pancreatitis เป็นต้น DKA จึงมีความน่า lin อยู่แต่มีปริมาณไม่เพียงพอ สิ่งที่พิเศษของ type II อีกอย่างหนึ่งคือตัวรับ สนใจในแง่ที่ท้าทายต่อความสามารถของสัตวแพทย์ฉุกเฉินและเวชบำบัด หรือ receptor ไม่ตอบสนองต่อฮอร์โมน insulin ในระดับปกติร่วมด้วย ใน วิกฤตเป็นอย่างมาก จะว่าไปแล้ว DKA ก็คืออวตาลหนึ่งของ DM หรือโรค มนุษย์พบว่าส่วนมากจะเป็น DM type II มาก่อนที่สุดท้ายจะพัฒนาเป็น เบาหวาน แต่มีความรุนแรงมากกว่าเนื่องจากมีการสร้างสาร ketone เป็น type I ได้เช่นเดียวกันกับในแมว ทั้งสองชนิดของ DM จำเป็นต้องได้รับการ จำนวนมากขึ้นมาในร่างกายด้วย สาร ketone นี้เกิดจากปฏิกิริยา conden- รักษาโดยการให้ insulin จากภายนอกเหมือนกันแต่ความพยายามในการ sation ของกรดไขมัน acetate ที่มีอยู่อย่างมากมายจากการเกิดปฏิกิริยา β- หาสาเหตุที่ทำให้ receptor ไม่ตอบสนองต่อ insulin แล้วแก้ไขเสียอาจจะ oxidation ของไขมันที่ถูกสลายออกมาจากแหล่งเก็บไขมันตามที่ต่างๆของ ช่วยให้ DM type II สามารถหายขาดได้ ร่างกาย การที่ร่างกายต้องสลายไขมันปริมาณมากก็ด้วยภาวะขาดพลังงาน โดยเข้าใจว่าเซลล์กำลังขาดน้ำตาลกลูโคสทั้งที่กลูโคสมีอยู่เต็มร่างกายแต่ ! สัตว์ป่วยส่วนใหญ่ที่เป็น DKA นั้นมักมีอายุกลางวัยเช่นเดียวกับ DM เอาเข้าเซลล์ไม่ได้เพราะไม่มี insulin นั่นเอง และมักเป็นสัตว์ป่วยรายใหม่ที่ไม่เคยทราบมาก่อนว่าเป็น DM (เพราะหาก ทราบก่อนคงได้รับการรักษาแล้วไม่พัฒนาต่อจนกลายเป็น DKA ได้) สิ่งที่ ! Ketone bodies ประกอบด้วยสาร 3 ชนิดคือ เรามักตรวจพบร่วมกับ DKA นั้นในสุนัขมักมีโรค pancreatitis การติดเชื้อ ทางเดินปัสสาวะ และโรค Cushing ร่วมด้วย ส่วนในแมวเรามักพบ DKA 1. Acetone ร่วมกันกับ pancreatitis ภาวะไตวายเรื้อรัง (chronic kidney disease: CKD) โรคมะเร็ง การติดเชื้อไวรัสหรือแบคทีเรียชนิดต่างๆ โรคที่พบต่างๆ 2. Acetoacetic acid (diacetic acid) เหล่านี้อาจทำให้เรามองข้าม DKA ไปได้เพราะสัตว์ป่วยมีความผิดปกติ 3. β-hydroxybutyrate 147

อย่างอื่นที่ถูกพบเสียก่อน ในทางกลับกันหากท่านตรวจพบโรคต่างๆเหล่านี้ อย่างรุนแรงจากการมี ketone bodies ในระดับสูงและ lactic acidosis จาก ประกอบกับสัตว์มีอาการหรือผลการตรวจที่อาจสอดคล้องกับ DKA ก็ขอให้ ภาวะช็อก เราจะสามารถตรวจพบระดับ ketone สูงขึ้นในปัสสาวะจากการ นำเอา DKA เข้าอยู่ในรายการวินิจฉัยแยกแยะ (differential diagnosis) ตรวจด้วย strip ตรวจปัสสาวะ เมื่อตรวจระดับ electrolyte เราอาจพบว่า ด้วย สัตว์มีภาวะ hypo หรือ hyperkalemia ได้และเราอาจพบภาวะ azotemia ได้จากการค่าทางเคมีโลหิตซึ่งมักตามมาจากการขาดน้ำ อาการทางคลินิกของ DKA การรักษาโรค DKA ! อาการของสัตว์ที่ป่วยด้วยภาวะ DKA มีอาการแตกต่างจาก DM ใน ! การรักษาภาวะ DKA นั้นจำเป็นอย่างยิ่งที่ต้องแก้ไขภาวะช็อกเสีย ภาพรวมมากกล่าวคือมีอาการทางระบบทางเดินอาหารอย่างรุนแรง เช่น ก่อน เนื่องจากช็อกเป็นสาเหตุให้เกิด lactic acidosis อย่างรุนแรง เมื่อ vomiting และ diarrhea สัตว์จะซึมอย่างมากและอาจตกอยู่ในภาวะช็อก เนื้อเยื่อขาดเลือดในภาวะ hypoperfusion การให้ insulin ก็ไม่เป็นผล จากการขาดน้ำได้ เกิดภาวะ metabolic acidosis ทำให้หายใจลึกและเร็ว เพราะไม่สามารถไปถึงเนื้อเยื่อที่ออกฤทธ์ิได้ สารน้ำที่นิยมใช้คือ NSS (hyperpnea) ต่างจาก DM ที่สัตว์จะกินอาหารได้ดีแม้จะน้ำหนักลด สัตวแพทย์ที่ให้การรักษาควรแก้ไขภาวะขาดน้ำจากการประเมินให้เสร็จสิ้น ปัสสาวะมากและกินน้ำมาก ในภาพรวม Prof. David Church มีวลีที่เรียก ภายใน 4 ชั่วโมง แต่หากสัตว์ตกอยู่ในภาวะช็อกก็ควร bolus สารน้ำใน สัตว์ป่วย DKA ว่า “sick and sad” ในขณะที่สัตว์ป่วย DM จะมีลักษณะ ขนาด 10 ml/kg ทุกๆ 10 นาที (ต้องไม่ลืมที่จะตรวจประเมินสัตว์ก่อนให้ “hungry and happy” ขอให้จดจำภาพแบบนี้เอาไว้เพราะช่วยให้เรา ทุกๆ bolus) จนสัตว์พ้นจากภาวะช็อกแล้วจึงกลับมาสู่การแก้ไขการขาดน้ำ สามารถวิเคราะห์ได้ว่าสัตว์ป่วย DKA หายกลับมาเป็น DM ธรรมดาแล้ว ตามปกติ ทั้งนี้ไม่นับสัตว์ป่วยที่มีความไวต่อการให้น้ำเกลือปริมาณมากเช่น หรือยัง ง่ายๆคือดูจากภาพรวมของอาการแบบนี้ โรคหัวใจ โรคความดันสูง ที่อาจต้องมีแผนสารน้ำบำบัดที่ซับซ้อนกว่านี้ เรา ควรให้ความสำคัญต่อการสารน้ำบำบัดในช่วงแรกให้มากๆเพราะมีผลต่อ พยาธิวิทยาคลินิกของ DKA การใช้ insulin ในแง่ประสิทธภาพการออกฤทธิ์ในลำดับต่อไปด้วย หาก ตรวจพบความผิดปกติของ potassium และ phosphorus หลังจากแก้ไข ! สิ่งที่เกิดขึ้นเบื้องหลังคือสัตว์จะมีภาวะ hyperglycemia และมี gluco- การขาดน้ำแล้ว เราจึงค่อยปรับสมดุลของ electrolyte เป็นลำดับต่อไปโดย suria ข้อนี้ขอให้ระมัดระวังในแมวด้วยเพราะแมวเป็นสัตว์ที่สามารถเกิด อาจร่วมกันไปกับการให้ insulin เลยก็ได้ ส่วนการแก้ไขภาวะ metabolic การเพิ่มของระดับน้ำตาลได้สูงมากเพียงเพราะความเครียด (stress hyper- acidosis ให้ปรับแก้เฉพาะในรายที่มีภาวะความเป็นกรดอย่างรุนแรงซึ่งจะมี glycemia) จากการจับบังคับและการมาโรงพยาบาล นอกจากนี้ภาวะกรด- ค่า pH น้อยกว่า 7.2 หรือค่า HCO3- น้อยกว่า 12 mmol/l เหตุผลเพราะ เบสจะเกิดการเสียสมดุลกล่าวคือสัตว์จะเกิดภาวะ metabolic acidosis metabolic acidosis ในราย DKA นั้นเกิดจากสองสาเหตุคือ lactic acido- 148

sis และ ketoacidosis ส่วนแรกเราแก้ไขด้วยการให้สารน้ำแล้วขณะที่ส่วน น้ำตาล ขนาดที่ว่าเราใช้ insulin สูงขนาดนี้การทำให้ ketone หมดไปยัง หลังความเป็นกรดนั้นเกิดจาก ketone การให้ insulin เป็นการกำจัด ke- ต้องใช้เวลานานถึง 48-72 ชั่วโมง tone ในร่างกายที่ถูกจุด ดังนั้นจึงไม่มีความจำเป็นที่ต้องให้ NaHCO3 เว้น เสียแต่เป็นกรดรุนแรงเท่านั้นที่ต้องแก้ไขเบื้องต้น เพราะสัตว์จะเสียขีวิตเสีย ! อัตราในการให้ insulin จะล้อไปตามระดับน้ำตาลที่ตรวจพบ กล่าว ก่อนที่ insulin จะออกฤทธ์ินั่นเอง! คือหากน้ำตาลในเลือดสูงจะแนะนำให้ใช้ insulin ในขนาดสูง หากน้ำตาล ในเลือดต่ำมากจะแนะนำให้หยุดการให้ insulin ตาราง 13.1 แสดงอัตรา ! การรักษา DKA นั้นเราให้ insulin ชนิด regular เพราะเป็น insulin การให้ insulin ตามผลการตรวจระดับน้ำตาลซึ่งมีใช้กันอย่างแพร่หลายทั่ว ชนิดที่หากให้เข้ากล้ามจะดูดซึมได้อย่างรวดเร็วและยังให้เข้าหลอดเลือดได้ โลก โปรดสังเกตว่าที่คอลัมกลางจะมีการปรับชนิดน้ำเกลือตามไปด้วย ใน ด้วย เนื่องจากมีค่า half life สั้นเราจำเป็นต้องให้เข้ากล้ามทุกๆ 1 ชั่วโมง ระดับน้ำตาลสูงเราจะให้ NSS ขณะที่ระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ เราจะให้ หรือหากเข้าหลอดเลือดเราจะให้แบบ CRI ข้อดีของระยะการออกฤทธิ์สั้น สารละลายที่มีน้ำตาลเป็นองค์ประกอบ 5% มีผู้สงสัยมากมายว่าเป็น DM คือสามารถหมดฤทธ์ิได้ในเกือบจะทันทีที่หยุดการให้หากเกิดภาวะน้ำตาล ทำไมถึงให้น้ำตาล การให้น้ำตาลมีวัตถุประสงค์หลักก็เพื้อป้องกันไม่ได้เกิด ในเลือดต่ำ โปรดสังเกตว่าเราไม่แนะนำให้ใช้ regular insulin ฉีดเข้าใต้ ภาวะ hypoglycemia และเป็นการปรับระดับน้ำตาลให้สูงพอที่เราจะให้ in- ผิวหนังเหตุผลเพราะในระยะแรกนี้สัตว์ยังอาจมีภาวะขาดน้ำทำให้หลอด เลือดในชั้นใต้ผิวหนังหดตัว การดูดซึม insulin หากฉีดเข้าใต้ผิวหนังจึงมี ตาราง 13.1 ชนิดน้ำเกลือและปริมาณการให้ insulin ตามแต่ การดูดซึมที่ปรวนแปรไม่น่าเชื่อถือจึงยังไม่ควรพิจารณาใช้ทางการให้นี้ ระดับน้ำตาลในเลือด ! ในการเตรียม insulin ชนิด CRI ต้องมีการผสม regular insulin เข้า ระดับน้ำตาลใน ชนิดของสารน้ำ อัตราการให้สารละลาย ในขวดน้ำเกลือโดยมากมักนิยมผสมใน NSS ขนาด 100 ml โดยใช้ใน เลือด (MG%) อินซูลิน (1UNIT/KG ขนาด 1 unit/kg ในสุนัขและ 0.5 unit/kg ในแมว เมื่อผสมให้เข้ากันแล้ว ในสุนัขและ 0.5 UNIT/ ให้อย่าเขย่าอาจใช้วิธีการกลับไปมาเบาๆเพื่อป้องกันไม่ให้ insulin เสีย KG ในแมว ใน NSS สภาพ จากนั้นเราจะทำการปล่อยสารละลายดังกล่าวทิ้งประมาณ 50 ml ด้วยเหตุผลที่ว่า insulin มีคุณสมบัติเคลือบผิวพลาสติกต้านใน ใน 50 ml 100 ML) แรกที่ไหลออกมามักมีปริมาณ insulin ไหลเข้าสู่ตัวสัตว์น้อยดังนั้น 50 ml แรกเราจึงยังไม่ใช้ เราจะเริ่มปล่อยเข้าสู่หลอดเลือดใน ml ที่ 51 เป็นต้นไป > 250 NSS 10 ข้อสังเกตคือหากขวดน้ำเกลือที่ผสมขวดแรกหมดเมื่อต่อขวดที่สองเรา 200-250 D21/21/2S 7 สามารถใช้สายน้ำเกลือชุดเดิมได้เพื่อจะได้ไม่ต้องทิ้งสารละลายหลังผสมอีก 150-200 D21/21/2S 5 50 ml (ควรเปลี่ยนชุดใหม่ในทุก 24 ชั่วโมง) โดยรวมแล้วในสุนัขเราใช้ in- 100-150 5 sulin มากถึง 2 unit/kg/d และแมว 1 unit/kg/d มากกว่าการรักษา DM D51/2S หยุดการให้ ปกติถึงเท่าตัวเพราะการกำจัด ketone นั้นกระทำได้ยากกว่าการลดระดับ <100 D51/2S 149