! การใช้ colloid ในราย ช็อก ก็มีหลักการเหมือนๆกันกับ extracellu- เปลี่ยนแปลงของปริมาตรน้ำในร่างกายมากกว่าการอ้วนขึ้นหรือผอมลงของ lar replacement crystalloid เพียงแต่เมื่อใช้ร่วมกันกับ replacement สัตว์ป่วยอันเกิดจาก over- หรือ under-calories crystalloid แล้วนั้น เราสามารถลดปริมาตร replacement crystalloid ที่ ต้องใช้ลงได้ กฎปฏิบัติง่ายๆในการเทียบปริมาตร colloid กับ replace- ! ค่า packed cell volume/ total protein (PCV/TP) ถือเป็นค่าพื้น ment crystalloid คือ colloid หนึ่งส่วน เท่ากับ crystalloid สามส่วน (col- ฐานที่ในห้องฉุกเฉินจะทำการตรวจเป็นประจำในสัตว์ป่วยทุกตัว นอกจากจะ loid : crystalloid = 1:3) หากยิ่งมีใช้ hypertonic saline ร่วมกันอีกก็จะลด บอกเราถึงจำนวนเม็ดเลือดแดงและการประเมินภาวะเสียเลือดแล้ว (blood ปริมาตรของ replacement crystalloid ลงได้อีกมากเลยทีเดียว loss) เรายังใช้สองพารามิเตอร์นี้ร่วมกันในการประเมินภาวะน้ำในร่างกาย ได้อีกด้วย การเพิ่มหรือลดด้วยกันทั้งสองค่าอาจบ่งชี้ภาวะการขาดน้ำหรือ ! การตรวจติดตามอาการ ภาวะน้ำเกินได้ตามลำดับ ! การให้สารน้ำในทุกกรณี เราจำเป็นต้องกำหนดแผนในการตรวจ ! ค่าอิเล็กโทรไลต์ (electrolyte) ในเลือดจะช่วยเราในการประเมินองค์ ติดตามอาการของสัตว์ป่วยเสมอ สิ่งที่ต้องตรวจประเมินอย่างต่อเนื่องคือ ประกอบต่างๆใน plasma ที่มีความสำคัญต่อการมีชีวิต ค่า electrolyte ที่มี อาการ overhydration ซึ่งจะมีความจำเป็นกว่างานด้านอื่นๆ เพราะคลินิก ความสำคัญที่สุดคือ โพแทสเซียม (potassium) แม้หลักๆจะอยู่ภายใน ฉุกเฉินมักใช้อัตราการให้น้ำเกลือที่สูง สัตว์ป่วยจึงมีความเสี่ยงต่อ overhy- เซลล์และอยู่นอกเซลล์เพียงเล็กน้อยแต่การเปลี่ยนแปลงความเข้มข้น dration มากที่สุด สิ่งที่เราควรตรวจติดตามคือ เสียงปอด (lung sound) ภายนอกเซลล์เพียงแค่ 2-3 mEq/L ก็สามารถส่งผลต่อการทำงานของ ลักษณะการหายใจ (breathing pattern) อัตราการหายใจ อัตราการเต้น กล้ามเนื้อทั่วร่างกายโดยเฉพาะกล้ามเนื้อหัวใจ ค่า plasma potassium ที่ ของหัวใจ และน้ำมูกใสๆ เป็นเรื่องจริงที่สัตว์ป่วยที่ได้รับสารน้ำในอัตราเร็ว สูงมากเกินกว่า 6.5-7 mEq/l สามารถทำให้เกิดภาวะหัวใจหยุดเต้นได้ ค่า อาจเริ่มแสดงสัญญาณของ overhydration ที่มีน้ำใสๆไหลออกมาจากจมูก ความเป็นกรด-เบสของพลาสมาก็สำคัญไม่ยิ่งหย่อนกว่ากัน หากแต่ร่างกาย เป็นสัญญาณแรกๆ อย่างไรก็ตามในหลายรายก็เป็นสัญญาณสุดท้าย การ ยังมีความทนทานต่อการเปลี่ยนแปลงได้ค่อนข้างมาก การพยายามในการ ประเมินจึงไม่ควรผูกอยู่กับอาการใดอาการหนึ่งเท่านั้น ควรประเมินหลาย แก้ไขที่ต้นเหตุน่าจะเป็นการแก้ปัญหาที่ยั่งยืนมากกว่าการพยายามปรับค่า อย่างร่วมกัน กรด-เบสจากการเติมไบคาร์บอเนตลงไปในสารน้ำ แม้จะไม่จำเพาะนักแต่ผู้ เขียนเห็นว่าการแปลผลค่ากรด - เบสในเลือดมีวัตถุประสงค์หลักที่ช่วยใน ! น้ำหนักตัวเป็นหนึ่งในค่าพารามิเตอร์ที่ควรจะกระทำทุกวัน อย่างน้อย ก า ร วินิจ ฉัย โ ร ค ม า ก ก ว่า วัต ถุป ร ะ ส ง ค์ใ น ก า ร รัก ษ า แ บ บ ผ ยุง อ า ก า ร ที่ วันละสองถึงสามครั้ง เราควรเข้มงวดโดยเฉพาะกับสัตว์ป่วยที่มีความอ่อน สัตวแพทย์หลายท่านเข้าใจ! ไหวในเรื่องน้ำ เช่น กลุ่มอาการไตวายเฉียบพลัน (acute kidney injury: AKI) กลุ่มอาการหัวใจวายเฉียบพลัน เป็นต้น นำ้หนักที่เพิ่มขึ้นหรือลดลง 1 ! ค่า parameter ที่ถือว่ามีความไวต่อการเพิ่มหรือลดของปริมาตรน้ำ g มีค่าโดยประมาณกับน้ำที่เพิ่มขึ้นหรือลดลง 1 ml หรืออีกนัยหนึ่งน้ำหนัก 1 ในหลอดเลือดมากที่สุดคือ ค่าความดัน central vein หรือ central venous kg ที่เพิ่มขึ้นหรือลดลงเท่ากับนำ้ที่เพิ่มขึ้นหรือหายไป 1 liter การที่มีการ pressure (CVP) ค่า CVP นี้เป็นการวัดความดันในหลอดเลือดดำใหญ่คือ เปลี่ยนแปลงน้ำหนักในระยะเวลาสั้นๆคือ 24-48 ชั่วโมงมักเกิดจากการ vena cava โดยการสอด catheter เข้าสู่หลอดเลือดดำทาง jugular vein 50
หรือ cephalic vein โดยให้ปลาย catheter ไปจ่ออยู่หน้าทางเข้าหัวใจ ที่ ! การขาดน้ำอย่างรุนแรงแบบนี้เราอาจเริ่มต้นด้วยการพิจารณาทางใน บริเวณ cranial vena cava ค่าที่วัดได้แสดงเป็นค่าความดันมีหน่วยเป็นเซ็น การให้สารน้ำก่อนได้ ทางในการให้สารน้ำ หรือ route of administration ติเมตรน้ำ (cmH2O) ค่าปกติอยู่ในช่วงประมาณ 0 - 5 cmH2O หากมีค่าต่ำ มีหลายทาง เช่น การให้โดยการกิน การให้ใต้ผิวหนัง การให้เข้าหลอด กว่า 0 cmH2O อาจพบได้ในสัตว์ที่มีภาวะขาดน้ำหรือ hypovolemia หรือ เลือดดำ การให้เข้าช่องท้อง (มักกระทำในสัตว์เลี้ยงพิเศษ เช่น หนูแฮมส หากค่าเกินกว่า 20 cmH2O อาจบ่งชี้ว่าสัตว์กำลังตกอยู่ในภาวะน้ำเกิน การ เตอร์แคระ) และการให้เข้ากระดูก (มักทำในลูกสัตว์ที่ไม่สามารถหาหลอด แปลผลค่า CVP ไม่ควรพิจารณาแต่เฉพาะว่ามีค่าเท่าใดเท่านั้นสิ่งที่สำคัญ เลือดดำเพื่อทำการใส่ catheter ได้) ทางในการให้ที่รวดเร็วและมี ยิ่งกว่าคือการเปลี่ยนแปลงของค่า CVP เช่นเมื่อมีค่า CVP เพิ่มขึ้นกว่า 5 ประสิทธิภาพ มีความเหมาะสมกับการขาดน้ำอย่างรุนแรงควรเป็นทาง cmH2O ในระยะ 15 นาทีสามารถบ่งบอกได้ว่าอัตราเร็วของน้ำเกลือที่เราให้ หลอดเลือดดำ ทางอื่นๆอาจเหมาะกับการขาดน้ำที่อยู่ในระดับปานกลางถึง อาจเร็วเกินไป ต้องปรับอัตราลดลงเป็นต้น การวัด CVP นั้นจะประเมินใน อ่อน ทางที่ไม่แนะนำในสุนัขและแมวได้แก่ การให้ทางใต้ผิวหนัง แม้จะ สัตว์ป่วยที่มีความไวต่อปริมาตรของสารน้ำ อาทิ กรณีโรคหัวใจวาย สะดวกแต่เนื่องจากเมื่อร่างกายตกอยู่ในภาวะขาดน้ำ หลอดเลือดที่ผิวหนัง เฉียบพลันที่ไม่สามารถให้น้ำเกลือได้ในอัตราเร็วปกติ น้ำท่วมปอดได้ง่าย และใต้ผิวหนังจะหดตัว (vasoconstriction) เพื่อรักษาความดันเลือดและ หรือภาวะไตวายร่วมกับโรคหัวใจที่ต้องการสารน้ำบำบัดแต่มีความไวต่อ shunt เลือดไปเลี้ยงอวัยวะสำคัญก่อน ดังนั้นอัตราการดูดซึมสารน้ำที่ให้ อัตราเร็วของสารน้ำเพราะมีอาการหัวใจล้มเหลวอยู่ก่อนแล้ว เป็นต้น ค่า บริเวณผิวหนังจึงไม่น่าเชื่อถือและน่าจะดูดซึมได้ช้ามาก หากสัตว์สามารถ CVP จะเข้ามาช่วยเราในการปรับอัตราเร็วของสารน้ำอย่างละเอียดและเป็น กินได้การให้ทางการกินดูจะสมเหตุสมผลในทางสรีรวิทยามากที่สุด ฝรั่งมัก รูปธรรม (objective) มากขึ้น ใช้ term ที่ว่า “if the gut work, use it” ในทุกๆครั้งที่พูดถึงเรื่องนี้ การให้ กินสามารถให้น้ำเกลือชนิดที่มีขายตามท้องตลาด หรือร้านสะดวกซื้อที่ให้ กรณี potentially unstable นักกีฬาที่เสียเหงื่อซื้อรับประทานได้ หรืออาจใช้ในรูปแบบเกลือแร่ซอง (oral rehydration solution: ORS) นำไปผสมน้ำตามสัดส่วนก็ได้เช่นกัน ! แผนการให้สารน้ำ การให้ทางช่องท้องเป็นทางที่ไม่แนะนำในสุนัขและแมวด้วยเหตุผลสอง ประการคือ การดูดซึมที่ช้าและไม่แน่นอนและยังมีโอกาสที่จะเหนี่ยวนำให้ ! กรณีตัวอย่างของ potentially unstable คือการขาดน้ำอย่างรุนแรง เกิดภาวะเยื่อบุช่องท้องอักเสบ (peritonitis) ได้อีกด้วย ส่วนการให้ทาง การขาดน้ำหรือ dehydration เป็นการโฟกัสไปที่ interstitial space ก ร ะ ดูก ที่ ก ร ะ ทำ ใ น ส้ ต ว์ อ่อ น ที่ มีข น า ด ตัว เ ล็ก จ น ห า ห ล อ ด เ ลือ ด ไ ด้ย า ก มากกว่า compartment อื่นๆ อันที่จริงน้ำใน compartment อื่นๆก็พร่องลง สามารถกระทำได้โดยอาจใช้เข็มฉีดยาขนาด 23 หรือ 21 G แทงเข้าบริเวณ เช่นกัน หากแต่ไม่เป็นอันตรายอย่างเห็นได้ชัดเจน ขออนุญาตยกตัวอย่างว่า โพรงกระดูก femur ผ่านทาง trochanterric fossa โดยปลายเข็มอยู่ สัตว์มีการขาดน้ำ 8-10% สิ่งที่เราสามารถตรวจพบได้ทางกายภาพคือ เยื่อ ภายใน marrow space ของกระดูก เราสามารถให้น้ำเกลือได้ในอัตราเร็ว เมือกแห้ง (tacky หรือ dry mucous membrane) และซีด ค่า CRT เท่ากับการให้ทางหลอดเลือดดำตามปกติ มากกว่า 2 sec เบ้าตาจม (sunken eye) ปลายมือปลายเท้าเย็น (cold ex- tremities) และผิวหนังเสียความยืดหยุ่นอย่างรุนแรง (severe delayed skin turgor) 51
! เมื่อพิจารณาถึงชนิดของสารน้ำ การแก้ไขภาวะขาดน้ำเราควรเริ่มต้น ชดเชยกับปัสสาวะที่ร่างกายขับทิ้งก็ควรจะมีองค์ประกอบที่ใกล้เคียงกับ เติมน้ำเข้าสู่ร่างกายโดยพิจารณาที่ส่วนที่มีความสำคัญที่สุดก่อน ส่วนที่มี ปัสสาวะ ซึ่ง D51/2S เติม potassium ที่ 20 mEq/l ดูจะใกล้เคียงมากที่สุด ผลกระทบหรือมีอิทธิพลต่อเนื้อเยื่อทุกส่วนในร่างกายคือ extracellular compartment เพราะเป็นช่องทางสำคัญที่เซลล์จะได้รับออกซิเจน อาหาร ! ในเริ่องปริมาตรและอัตราเร็วในการให้ ขออธิบายโดยยกตัวอย่าง และขับของเสียเพื่อลำเลียงไปทิ้งออกนอกร่างกาย ชนิดของสารน้ำที่ เพื่อให้เกิดความเข้าใจง่ายขึ้นคือ สุนัขน้ำหนักตัว 10 กิโลกรัม มีการขาดน้ำ สามารถเติม compartment นอกเซลล์ได้จนเต็มก่อนที่จะแพร่เข้าเติม 8% มีอาเจียนตลอด 24 ชั่วโมงที่ผ่านมา 3 ครั้ง ครั้งละ 50 ml (รวม 150ml/ ภายในเซลล์ซึ่งมีขนาดความจุที่มากกว่าย่อมต้องเป็นสารน้ำที่มีองค์ d) ขอให้ใช้ความรู้ทางอายุรศาสตร์ตามปกติในการประเมินภาวะการขาด ประกอบคล้ายกับของเหลวนอกเซลล์มากที่สุด กล่าวคือต้องมีปริมาณของ น้ำจากประวัติและการตรวจร่างกาย sodium และ chloride เป็นองค์ประกอบหลัก ได้แก่ LRS, ARS, และ NSS เมื่อเติมน้ำในส่วน extracellular compartment จนเต็มแล้ว เราจึงเริ่มที่จะ ปริมาตรน้ำที่กำลังขาด (deficit loss) = body weight x %dehydration x เติมน้ำในส่วน intracellular สารน้ำที่สามารถแพร่ผ่านเข้าภายในเซลล์ได้ 1000 โดยง่ายคือสารน้ำที่มีปริมาณเกลือ sodium และ chloride ต่ำ นั่นก็คือ D51/2S เพื่อให้เหมาะกับการเติมน้ำภายในเซลล์ electrolyte ที่เราต้อง ! ! ! เท่ากับ 10 x 8/100 x 1000 = 800 ml คำนึงถึงอีกชนิดที่เป็นองค์ประกอบหลักของ intracellular fluid คือ potas- sium ปริมาณความเข้มข้น potassium ที่สามารถเติมเข้าใน D51/2S โดย ปริมาตรน้ำที่ใช้ในการคงสภาพ (maintenance need) = 40-60 ml/kg/d ไม่เป็นอันตรายอยู่ที่ 20 mEq/l ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับระดับของ potassium ที่สัตว์ มีอยู่ในขณะนั้นด้วยด้วย เช่นถ้าขณะนั้นสัตว์มีระดับ plasma potassium หรือเท่ากับประมาณ 2 ml/kg/hr อยู่ที่ 6 mEq/l อยู่แล้วการให้สารน้ำที่เติม potassium นี้อาจเป็นอันตราย ต่อสัตว์ได้ อาจมีข้อสงสัยว่าแล้ว D5W เราจะใช้กรณีใด D5W เป็นสารน้ำที่ ! ! ! เท่ากับ 500 ml/d หรือประมาณ 20 ml/hr มีเพียงแค่น้ำกับน้ำตาลเท่านั้น อันที่จริงดูจะไม่เหมาะกับการนำมาให้เป็น maintenance fluid เลยแม้จะมีคุณสมบัติเป็น total body replacement ปริมาตรน้ำที่สูญเสียเพิ่ม (ongoing or extra loss) = ประมาณการเสียน้ำ crystalloid ก็ตามเพราะ D5W ไม่มีเกลือ sodium และ chloride เลย ใน 1วัน ความคิดรวบยอดนี้มาจากความเข้าใจที่ว่า maintenance fluid คือ ของเหลวที่ให้เข้าสู่ร่างกายเพื่อชดเชยกับของเหลวที่ร่างกายต้องเสียไปต่อ ! ! ! เท่ากับ 150 ml/d หรือประมาณ 6 ml/hr วัน ร่างกายเสียนำ้หลักๆออกทางปัสสาวะ เมื่อวิเคราะห์องค์ประกอบของ ปัสสาวะแล้วพบว่ามีปริมาณ sodium ประมาณ 75 mEq/L และ potas- โดยรวมทั้งหมดปริมาตรที่สัตว์จะได้รับใน 24 ชั่วโมงอยู่ที่ 800 + 500 + 150 sium ประมาณ 20 mEq/L ดังนั้นสารน้ำที่หากจะให้เข้าสู่ร่างกายเพื่อ = 1450 ml/day ! เนื่องจากสัตว์มีการขาดน้ำอย่างรุนแรง การพิจารณาเร่งให้สารน้ำเพื่อ แก้ไข deficit loss โดยเร็วก่อนมีความสำคัญและจำเป็นมากเพราะระยะแรก การขาดน้ำอย่างมากจะก่อความเสียหายต่อหลายอวัยวะถ้าเราไม่รีบเร่ง วิธี 52
การแบบเร่งนี้เราจะให้สารน้ำก้อนแรกคือ deficit loss ในระยะเวลาจำกัด ! กรณีตัวอย่างของ stable ก็คือสัตว์ที่ขาดน้ำ <7% กรณีเช่นนี้สัตว์จะดู ก่อนเช่น 4-8 ชั่วโมงแรก โดยให้ร่วมไปกับ maintenance need และ ongo- เกือบเป็นปกติ ส่วนมากกรณีอย่างน้ีเรามักพบที่คลินิกอื่นมากกว่า อย่างไร ing loss เลย ยกตัวอย่างเช่นหากต้องการแก้ไขภายใน 6 ชั่วโมง เราต้อง ก็ตามวิธีการในการคำนวณ การเลือกชนิดน้ำเกลือ อยู่บนหลักการเดียวกับ กำหนดอัตราเร็วการให้เท่ากับ กรณีตัวอย่าง severe dehydration หากแต่อัตราเร็วการให้ เราสามารถให้ แบบอัตราคงที่ (fixed rate) 24 ชั่วโมงได้ เช่น หากคำนวณออกมาแล้ว !! ! (800/6) + 20 + 6 = 139 ml/hr (เป็นเวลา 6 ชั่วโมง) สัตว์ต้องการสารน้ำปริมาตร 240 ml/day เราสามารถตั้งเครื่อง infusion pump ให้อัตรา fixed rate ที่ 10 ml/hr เป็นเวลา 24 ชั่วโมงได้เลย ! ! ! โดยเลือกสารน้ำเป็นชนิด ARS, LRS, NSS ! ทางในการให้อาจเลือกวิธีการให้ทางปาก (ถ้าไม่มีอาการอาเจียน) ! หลังจากนั้นเราจะลดอัตราเร็วลง อยู่ที่ หรืออาจพิจารณาให้เข้าหลอดเลือดดำบางส่วน ที่เหลือบริหารเข้าใต้ผิวหนัง ก็ได้ ทั้งนี้ทั้งนั้นขึ้นอยู่กับภาวะการแวดล้อมอื่นๆด้วย เข่น ไม่มีวอร์ดพักสัตว์ ! ! ! 20 + 6 = 26 ml/hr ไปจนครบ 24 ชั่วโมง (18 ชั่วโมงที่ ไว้ค้างคืน ไม่มีเจ้าหน้าที่ดูแลวอร์ดในตอนกลางคืน หรือเจ้าของไม่ประสงค์ เหลือ) จะทิ่งส้ตว์ไว้ค้างคืน เป็นต้น ! ! ! โดยเลือกสารน้ำเป็นชนิด D51/2S เติม KCl 20 mEq/L ! การตรวจติดตามอาการ ! กรณีการกำหนดอัตราลักษณะนี้เราสามารถใช้เครื่องควบคุมอัตรา ! เช่นเดียวกันกับกรณี potentially unstable การไหลของน้ำเกลือหรือ infusion pump ได้ หากสัตว์ตัวเล็กมากและใช้ ปริมาตรและอัตราเร็วน้อยกว่าในตัวอย่างนี้มากอาจให้เป็น syringe pump การเติม Potassium แทนได้ ! อย่างที่กล่าวมาแล้ว potassium เป็นแร่ธาตุที่มีความสำคัญต่อศักย์ ! การตรวจติดตามอาการ ไฟฟ้าเยื่อหุ้มเซลล์ (resting membrane potential: RMP) ซึ่งมีความ สำคัญต่อการศักยะงาน (action potential) ของเซลล์ประสาทและกล้ามเนื้อ ! การตรวจติดตามอาการก็ปฏิบัติเช่นเดียวกันกับกรณี unstable หรือ การเปลี่ยนแปลงค่าใน plasma เพียงเล็กน้อยก็สามารถส่งผลเสียหายได้ ช็อก หากแต่ไม่เข้มข้นเท่า และความถี่ไม่มากเท่า อย่างไรก็ตามในระยะแรก มาก อาการของความผิดปกติของ potassium ที่มากหรือน้อยจนเกินไปส่ง เช่นในตัวอย่างคือ 6 ชั่วโมงแรกเป็นระยะที่มีการให้ในอัตราเร็วมาก เรา ผลให้สัตว์แสดงอาการ weakness ของกล้ามเนื้อโครงร่าง กล้ามเนื้อเรียบ ควรให้การตรวจประเมินอาการอย่างใกล้ชิดอย่างน้อยทุกครึ่งชั่วโมงเพื่อ ของระบบทางเดินอาหารทำงานผิดปกติ หัวใจเต้นผิดจังหวะจนถึงหยุดเต้น ป้องกันภาวะน้ำเกิน ระบบประสาทสั่งการผิดพลาด สัตว์มีอาการซึม เบื่ออาหารและท้องอืดได้ กรณี stable ! แผนการให้สารน้ำ 53
ตาราง 4.1 Guideline แสดงปริมาณการเสริม potassium ให้กับสัตว์ HCO3- น้อยกว่า 12 mEq/l เราสามารถคำนวณการเติม bicarbonate ได้ ตามระดับค่า serum potassium ที่ตรวจได้ จากสมการ K+ SUPPLEMENT MAXIMAL RATE ! Required HCO3- (mEq) = Base deficit x Body weight (kg) x 0.3 SERUM K+ (MEQ/L (ML/KG/H) ! Base deficit (mEq/l)! ! = 12 - patient HCO3- (MEQ/L) ! เราอาจเติมเพียงแค่ครึ่งหนึ่งของปริมาตรที่คำนวณได้ลงในสารน้ำที่ 3.5-5.0 20 24 ปลอดแคลเซียม เหตุเพราะเมื่อแคลเซียมกับไบคาร์บอเนตเจอกันจะเกิด 3.0-3.5 30 16 ตะกอนแคลเซียมคาร์บอเนตซึ่งไม่สามารถให้เข้าหลอดเลือดดำได้ สารน้ำที่ 2.5-3.0 40 11 แนะนำคือ D51/2S หรือ D5W ส่วน NSS แม้ไม่มีแคลเซียมก็ไม่แนะนำ 20.-2.5 60 8 เพราะ สารละลาย NaHCO3 มีค่า osm ที่สูงมากอยู่แล้ว สารละลายที่ใช้ < 2.0 80 6 ผสมหากเป็นชนิด hypotonic crystalloid ก็น่าจะมีความเหมาะสมมากกว่า ! เมื่อ potassium มีความสำคัญ การขาด potassium ในภาวะ hypo- ! กรณีอื่นๆที่มีการใช้ NaHCO3 คือการให้เพื่อลดระดับของ plasma kalemia เราจึงจำเป็นต้องพิจารณาการเติมเข้าสู่หลอดเลือดในปริมาณที่พอ potassium ในราย hyperkalemia กลไกคือ NaHCO3 จะไป buffer pro- เหมาะ เพราะหากมากเกินไปก็จะเป็นการเหนี่ยวนำให้สัตว์เกิดภาวะ hy- ton ภายนอกเซลล์ทำให้มีการ shift ของ proton ภายในเซลล์ออกมา การ perkalemia ขึ้นมาแทนซึ่งก็เป็นอันตรายเช่นเดียวกัน จากตารางเป็นเพียง shift proton ซึ่งมีประจุบวกออกมาจำต้องแลกกับ ion ที่มีประจุบวกเช่นกัน guideline เท่านั้น การเติมในบางกรณีอาจมากหรือน้อยกว่านี้ขึ้นกับ และ potassium เป็น cation ที่สามารถผ่านเข้าเซลล์ได้อย่างอิสระจึง อัตราเร็วในการให้เข้าหลอดเลือดดำด้วย เมื่อได้ความเข้มข้นสุดท้ายแล้ว เป็นการลดความรุนแรงของ hyperkalemia ลงได้โดยการผลัก potassium ขอให้คำนวณย้อนกลับไปด้วยว่าอัตราการให้ potassium ต้องไม่เกิน 0.5 เข้าสู่ภายในเซลล์นั่นเอง mEq/kg/hr ! ทั้งหมดนี้เป็นความเข้าใจในเรื่องของน้ำและองค์ประกอบของ ! ของเหลวภายในร่างกายอันนำไปสู่การประยุกต์ใช้สารน้ำบำบัดชนิดต่างๆ ที่มีในโรงพยาบาลกับสัตว์ป่วยฉุกเฉินได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม อย่างไร การเติมไบคาร์บอเนต ก็ตามสารน้ำบำบัดถือเป็นศาสตร์ที่ค่อนข้างซับซ้อน ดังนั้นนอกจากต้องการ ความเข้าใจแล้วยังต้องการทักษะที่ได้มาจากการฝึกฝน การทดลองและปรับ ! การเติม bicarbonate สงวนไว้เฉพาะในกรณีที่สัตว์มีปัญหา meta- เปลี่ยนตามแต่สภาพของสัตว์ที่ปรากฏต่อหน้าอย่างสม่ำเสมอ การเรียนรู้ใน bolic acidosis อย่างรุนแรงเท่านั้น กล่าวคือในกรณีที่ภาวะกระเดียดกรด แต่ละสถานะการณ์จะช่วยสร้างความเข้าใจในเบื้องลึกทำให้เราสามารถ เกิดขึ้นอย่างรุนแรงจนถึงระดับวิกฤตคือมีค่า pH น้อยกว่า 7.2 หรือมีค่า พลิกแพลงแผนการใช้สารน้ำได้อย่างเหมาะสมและมีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น 54
5 การนวดหัวใจผายปอดกู้ชีพ (ซีพีอาร์) วัตถุประสงค์ 1. เพื่อให้รู้จักภาวะหัวใจและปอด หยุดทำงาน (CPA) และสามารถ ตรวจพบได้อย่างทันท่วงที 2. เพื่อให้ทราบถึงหลักการทำซีพี อาร์อย่างถูกต้อง 3. เพื่อให้ทราบถึงข้อจำกัดของ การทำซีพีอาร์แต่ละชนิด 4. เพื่อให้เข้าใจถึงกระบวนการทำ ซีพีอาร์ 5. สามารถให้การพยากรณ์โรคใน กรณีที่สัตว์ต้องได้รับการทำซีพี อาร์ได้ การนวดหัวใจผายปอดกู้ชีพ (cardiopulmonary resuscitation: CPR) เป็นหนึ่งในวิธีการกู้ชีพในสัตว์ที่อาจกระทำ ให้สำเร็จได้ยากในเบื้องต้น แต่เมื่อเคยกระทำสำเร็จสักครั้งหนึ่งก็จะพบว่า “ไม่ยากอย่างที่คิด” ความยากกลับมา อยู่ที่ภาวะหลังจากการกู้ชีพจนสำเร็จ คือเกิดภาวะ return of spontaneous circulation แล้ว คำถามที่ตามมาคือ ทำอย่างไรให้สัตว์มีชีวิตอยู่ต่อไปได้และต้องมีคุณภาพชีวิตที่ดีควบคู่กันไป บทนี้เราจะได้เรียนรู้ถึงวิธีการที่ถูกต้อง 55
! การนวดหัวใจผายปอดกู้ชีพหรือที่เรียกกันจนติดปากเป็นตัวอักษรย่อ นิยามของ CPA ภาษาอังกฤษว่า “ซีพีอาร์” นั้น เป็นหนึ่งในกระบวนการกู้ชีพเพื่อแก้ไขภาวะ หัวใจและปอดหยุดทำงาน (cardiopulmonary arrest: CPA) ช่วงหนึ่งได้มี ! ภาวะหัวใจและปอดหยุดทำงาน (CPA) คือความผิดปกติที่ของระบบ การเพิ่มเติมคำว่า “cerebral” ลงไปด้วย ก็ด้วยเหตุของการกู้ชีพในอดีตอาจ หัวใจและหลอดเลือดที่ไม่สามารถทำงานชิ้นสำคัญคือการไหลเวียนเลือดได้ ให้ความใส่ใจน้อยสักหน่อยในส่วนการฟื้นการทำงานของสมอง คือเพ่งเล็ง จึงเกิดการขาดเลือดของอวัยวะสำคัญโดยเฉพาะอย่างยิ่ง สมอง และหัวใจ อีกส่วนหนึ่งคือปอดเกิดความผิดปกติคือที่ไม่สามารถทำงานได้ คือไม่ ไปเพียงแค่การพยายามกู้เฉพาะการทำงานของหัวใจและปอดตามชื่อ สามารถก่อให้เกิดการถ่ายเข้า-เทออกของอากาศ (ventilation) และไม่เกิด ดั้งเดิมของกระบวนการเท่านั้น (cardiopulmonary resuscitation) ดังนั้น การแลกเปลี่ยนก๊าซ (oxygenation) ยังผลให้เลือด อวัยวะ และร่างกายขาด เพื่อให้บุคลากรห้องฉุกเฉิน และไอซียู (ICU: Intensive Care Unit) เห็น ออกซิเจนตามลำดับ CPA ควรจัดอยู่ในกลุ่มของปัญหาในระดับ “กลุ่ม ความสำคัญในส่วนของสมองมากขึ้นจึงเติมคำว่า “cerebral” เข้าไปด้วย อาการ” ตามหลัก Problem Oriented Method เพราะเกิดจากสาเหตุได้ ที่สุดกลายเป็น Cardiopulmonary cerebral resuscitation หรือ CPCR หลากหลาย ปัจจัยอันโน้มนำ (predisposing factor) ให้เกิด CPA นั้นได้แก่ แทนคำว่า CPR แท้จริงแล้วกระบวนการกู้การทำงานของหัวใจและปอดก็มี hypoxia, การเสียสมดุลกรด-เบส สมดุลของเหลว และอิเล็กโตรไลต์, การ วัตถุประสงค์ในเบื้องต้นเพื่อให้เกิดการไหลเวียนเลือดได้ด้วยตัวเองที่เรียก เสียสมดุลของระบบประสาทอัตโนมัติ (ANS imbalance) เช่น มีการกระตุ้น ว่า return of spontaneous circulation หรือ ROSC โดยมุ่งหวังว่าการ เส้นประสาท vagus, ปฏิกิริยาจากยาหรือการให้ยาเกินขนาด, โรคหัวใจ ไหลเวียนโลหิตดังกล่าวจะนำเลือดไปเลี้ยงอวัยวะสำคัญอันได้แก่ สมอง และ หรือหัวใจเต้นผิดจังหวะ (cardiac arrhythmia) และภาวะบาดเจ็บ (trauma) หัวใจ หากหัวใจและปอดเริ่มกลับมาทำงานได้เองแต่กลับไม่สามารถฟื้น การทำงานของระบบประสาทโดยเฉพาะสมองได้ก็ถือว่าการทำ CPCR ใน อาการทางคลินิกของ CPA ครั้งนั้นๆล้มเหลว ดังนั้นสมองจึงเป็นส่วนที่จะมองข้ามเสียไม่ได้ในการทำ CPCR อย่างไรก็ตามล่าสุด Reassessment Campaign on Veterinary Re- ! อาการแสดงทางคลินิกของ CPA นั้นมีความสำคัญมากซึ่งผู้อ่านควรที่ suscitation หรือ RECOVER, เป็นการร่วมมือกันของ the American Col- จะจดจำให้ได้ การพบและระลึกรู้ได้ยิ่งเร็วเพียงใดโอกาสประสบความ lege of Veterinary Emergency and Critical Care และ the Veterinary สำเร็จในการกู้ชีพก็จะยิ่งมากขึ้นเพียงนั้น อันที่จริงหากท่านเห็นภาพของ Emergency and Critical Care Society ในการกำหนดมาตรฐานได้มีการ สัตว์ที่กำลังเกิด CPA แม้เพียงครั้งเดียวก็อาจจะไม่ลืมภาพนั้นได้ ครั้งใดที่ ประชุมหาข้อตกลงในการกำหนดแนวทางในการทำ CPR ในสัตว์ให้เป็น ได้พบเห็นอาการลักษณะนี้อีกก็จะทราบได้ไม่ยากว่าเป็นอาการของภาวะ มาตฐานเดียวกันได้กล่าวว่า แม้ CPCR จะมาจากแนวคิดที่ดีเพียงใดก็ตาม CPA ผู้เขียนแนะนำให้หาดูตามคลิปวิดีโอ เช่นใน youtube.com เพื่อ แต่เนื่องจากความคุ้นเคยกับคำว่า CPR ที่ใช้กันมานานหลายสิบปี ปัจจุบัน เพิ่มพูนประสบการณ์จากประสบการณ์ของผู้อื่น การทำความรู้จักในราย คำว่า CPR ก็ยังคงถูกเลือกใช้มากกว่า CPCR 56
ละเอียดตามทฤษฎีก็จะช่วยให้เราเข้าใจถึงภาพรวมของ CPA ได้ดีขึ้นด้วย และแม้ในครั้งที่สาม ทุกครั้งที่ทำ CPR จะมีสัตว์อยู่เพียงหนึ่งในสามถึงสอง อาการที่ถือว่าคลาสิกที่สุดคือ agonal gasping คำว่า agony แปลว่า ความ ในสามที่รอดพ้นสถานการณ์เฉียดตายนี้ จนในที่สุดเหลือสัตว์ที่รอดชีวิตจน ทรมาน ส่วน gasp แปลว่า การหายใจพงาบ หรือหายใจก่อนตาย ลักษณะ สามารถออกจากโรงพยาบาลได้เพียง 2-14% เท่านั้น สัตว์ป่วยกลุ่มที่รอดนี้ ของ agonal gasping คือการหายใจเฮือกสุดท้ายก่อนเสียชีวิต สัตว์จะอ้า หลายรายอาจพบอาการผิดปกติทางระบบประสาทหรืออยู่ในลักษณะเจ้า ปากกว้าง ดึงลมหายใจเข้าอย่างรวดเร็วพร้อมๆกับตาเบิกโพรง ขาทั้งสี่ ชายนิทรา เจ้าหญิงนิทรา (persistent vegetative state) ด้วยเหตุผลต่างๆ เหยียดเกร็งและยืดคอขึ้นทางด้าน dorsal นอกจากนี้เราจะพบว่าเยื่อเมือกมี เหล่านี้จึงเป็นเหตุให้เราอาจตัดสินใจที่จะไม่ทำ CPR ในสัตว์ป่วยทุกราย สีม่วงคล้ำ (cyanotic) สีเทา หรือซีดลง เมื่อส่องดูที่ม่านตาจะไม่พบการตอบ ทั้งนี้ทั้งนั้นต้องขึ้นอยู่กับเหตุที่ทำให้สัตว์เกิดภาวะ CPA ด้วย หากเกิดจาก สนองต่อแสง โดยจะเห็นม่านตาขยายออกมากว่าปกติ (mydriasis) เมื่อ เหตุที่ระบบต่างๆของสัตว์ป่วยไม่เสียหายหรือผิดปกติมากนัก เช่น ภาวะ คลำชีพจรอาจพบได้ว่าเบามาก (weak) หรือไม่พบการเต้นของชีพจรเลย ยาสลบเกินขนาด หรือสัตว์ยังมีอายุน้อย โอกาสในการรอดหรือประสบ (thready) กรณีที่กำลังอยู่ในระหว่างการผ่าตัดอาจพบว่าขณะสัตว์เข้าสู่ ความสำเร็จจะมากกว่าสัตว์ที่มีความล้มเหลวของระบบต่างๆอยู่ก่อนและ ภาวะ CPA เลือดที่ควรจะไหลบริเวณแผลผ่าตัดกลับหยุดไหล หรือไม่พบการ เป็นสาเหตุให้เกิด CPA เช่น ตับวาย ไตวาย และปอดบวม เป็นต้น หรือสัตว์ ไหลของเลือดเลยจากรอยกรีดด้วยใบมีดผ่าตัด อาการทั้งหมดนี้เป็นภาพ ที่มีอายุมาก โอกาสความสำเร็จในการทำ CPR ก็จะน้อยกว่า ทั้งนี้ควร รวมที่เราจะพบได้ในกรณี CPA เมื่อพบควรเรียกทีมกู้ชีพเพื่อทำการ CPR ทำการตกลงกับเจ้าของสัตว์เสียตั้งแต่แรกที่รับเข้าไว้รักษาที่โรงพยาบาล โดยเร็วที่สุด กรณีที่ตกลงกันแล้วว่าเราจะไม่ทำ CPR กับสัตว์ป่วยหากสัตว์เกิดภาวะ CPA อาจใช้สัญลักษณ์ระบุไว้ที่หน้ากรงว่า “DNR” หรือ “Do Not Resusci- การพยากรณ์โรคกรณี CPA tation” แทนที่จะเป็น “CPR”อยู่ที่หน้ากรงหรือใบ monitor กรณีที่ทำ CPR ทีมสัตวแพทย์และผู้ช่วยควรมีการจดบันทึกอย่างเป็นระบบคืออาจมอบ ! ก่อนจะเข้าสู่วิธีการในการทำ CPR เราควรทราบถึงโอกาสในการเกิด หมายให้ใครคนใดคนหนึ่งเป็นผู้จดบันทึก อาจมีการเตรียมแบบฟอร์มช่วย ROSC หรือแม้กระทั่งรอดจนออกจากโรงพยาบาลได้ก่อน เพราะเป็นข้อมูล บันทึกไว้ที่ ER หากกิจกรรม CPR เกิดขึ้นไม่บ่อยนักทีมรักษาควรมีการซัก ที่ใช้ในการพูดคุยกับเจ้าของสัตว์ป่วยก่อนหรือหลังการทำ CPR เพื่อให้เกิด ซ้อมกันเป็นระยะๆ เพื่อให้เกิดความคุ้นเคยกับสถานที่ อุปกรณ์ และหน้าที่ ความเข้าใจและป้องกันมิให้เกิดการคาดหวังที่สูงเกินความเป็นจริง ร้อยละ ของแต่ละคน อาจมีการจัดทำรายการบันทึกช่วยจำ (check list) เพื่อให้ การเกิด ROSC หลังทำ CPR มีรายงานตั้งแต่ 30-60% มีงานศึกษา cross- แน่ใจว่าจะไม่มีการหลงลืมอะไรไปและให้เกิดความพร้อมอย่างมากที่สุด sectional ที่เก็บข้อมูลจากมหาวิทยาลัยจอร์เจียเป็นเวลา 5 ปีพบว่า 35% การทำ CPR มักตัดสินใจหยุดทำหากระยะเวลาตลอดกระบวนการนานเกิน ของสุนัขและ 44% ของแมวที่ CPR แล้วจะประสบความสำเร็จ กล่าวโดย กว่า 30 นาที แต่ก็ควรทำอย่างน้อย 20 นาที เพื่อไม่ให้เป็นการตัดโอกาสใน ง่ายว่า หนึ่งในสามถึงสองในสามของสัตว์ป่วยสามารถกลับมา ROSC ได้ การรอดชีวิตของสัตว์ป่วยจนเกินไป การทำ CPR ที่นานเกินกว่า 30 นาทีมัก สัตว์ป่วยกลุ่มที่ยังไม่เสียชีวิตนี้มีโอกาสสูงที่จะเกิด CPA ซ้ำแม้ในครั้งที่สอง ไม่เกิดผลดี คือโอกาสในการเกิด ROSC ที่น้อยลงมากหรือหากว่า ROSC สัตว์ป่วยก็มีโอกาสในการเกิดความผิดปกติทางระบบประสาทอย่างรุนแรง ซึ่งไม่มีประโยชน์ในการพยายามจะยื้อชีวิตสัตว์ป่วยเอาไว้ 57
กระบวนการทำ CPR • การหายใจ หรือ breathing ! การทำ CPR แบ่งออกได้เป็น 3 ระยะดังนี้ • ระบบไหลเวียนเลือด หรือ circulation • Immediate basic life support หรือ การกู้ชีพพื้นฐาน • Advanced cardiac life support หรือ การกู้ชีพชั้นสูง ! เรานิยมใช้ตัวย่อว่า “ABC” เพื่อช่วยให้เราสามารถจดจำขั้นตอนทั้ง • Post-resuscitative care หรือ การดูแลสัตว์ป่วยหลังการกู้ชีพ สามได้ไม่มีขาดตกบกพร่องแม้ในภาวะคับขัน “A” หรือ airway คือการ Immediate basic life support ตรวจทางเดินหายในว่าสามารถใช้งานได้เป็นปกติหรือไม่ มีสิ่งปิดกั้นหรือ ! การกู้ชีพขั้นพื้นฐานจะถูกปฏิบัติเป็นขั้นตอนแรก มีองค์ประกอบสำคัญ ขัดขวางการหายใจหรือไม่ เช่น สัตว์ที่กำลังเกิด CPA อาจตามมาจาก 3 ส่วนคือ อาการอาเจียน หลายรายมี vomitus ค้างอยู่ที่บริเวณ pharynx เราควรล้วง ออกด้วยมือหรือใช้ sponge forceps คีบหรือกวาดออก บางรายอาจเกิด รูปที่ 5.1 แสดงอุปกรณ์ Ambu bag ใช้ในการช่วยผายปอด จากการสำลักอาหารหรือสิ่งแปลกปลอมเข้าไปติดบริเวณ larynx เราก็ควร • ทางเดินหายใจ หรือ airway ที่จะรีบเอาสิ่งแปลกปลอมออกเช่นกัน หลังเสร็จสิ้นกระบวนการ เราควรสอด หลอดสอดคาท่อลม (endotracheal tube; ET) เอาไว้เพื่อป้องกันไม่ให้เกิด การอุดตันท่อทางเดินหายใจซ้ำอีก จากนั้นจึงดำเนินการต่อในขั้นตอนถัดไป ! ขั้นตอนที่สองคือ “B” หรือ breathing ขั้นตอนนี้เป็นการสังเกตที่ตัว สัตว์โดยเฉพาะบริเวณหน้าอกว่ามีการกระเพื่อมขึ้นลงหรือไม่ มีการเข้าออก ของลมผ่าน ET tube หรือไม่ หากไม่พบ breathing เราควรให้การช่วย เหลือโดยการต่อถุงผายปอดเคลือนที่ หรือ ambu bag ดังรูป 4.1 แล้ว ทำการบีบเพื่อผลักลมเข้าสู่ปอด ถุงลมรุ่นใหม่ๆนั้นเราสามารถต่อสาย ออกซิเจนเข้าสู่ bag ได้เพื่อที่จะให้ออกซิเจน 100% เข้าสู่ปอดในระหว่างการ กู้ชีพได้เลย สัตวแพทย์ควรให้การระมัดระวังในการบีบถุงลมเนื่องจากหาก แรงเกินไปอาจทำให้ปอดฉีกได้ ขณะบีบเราอาจสังเกตการพองออกของช่อง อกได้ว่าเพียงพอหรือไม่จึงค่อยปล่อยมือเพื่อให้เกิดลมหายใจออก ! หลอดสอดคาท่อลมหลอดสอดคาท่อลมหากสัตว์ป่วยอยู่ในจุดที่ใกล้ กับเครื่องดมยา เราสามารถใช้เครื่องดมยาแทน ambu bag ได้ โดยการปิด pop-off valve แล้วใช้ reservoir bag ในการให้ inspiratory positive pressure ventilation เครื่องดมยาสลบนั้นมักมี gauge วัดแรงดันในการ ventilate เป็นหน้าปัดบอกเป็น cmH2O ปกตินั้นเราจะควมคุมให้ไม่เกิน 15 58
cmH2O ในแมวและสุนัขเด็ก และ 20 cmH2O ในสุนัขโต ก็จะทำให้เกิด 2. Thoracic pump theory ความปลอดภัยมากขึ้นได้ การใช้เครื่องดมยายังสามารถเหนี่ยวนำให้เกิด การสลบได้เพิ่มเติมหากจำเป็นและยังสามารถต่อเข้ากับเครื่องช่วยหายใจ ! ทฤษฎีแรกใช้อธิบายในสัตว์ที่มีขนาดเล็ก (<10 กก.) คือเป็นการนวด อัตโนมัติได้อีกด้วย ที่ตัวหัวใจเลยโดยตรง ส่วนทฤษฎีหลังเป็นการอธิบายในสัตว์ที่มีขนาดใหญ่ (>10 กก.) คือการนวดบริเวณช่องออกนั้นเป็นการเพิ่มความดันภายในช่อง ! ขั้นตอนที่สามคือ “C” หรือ circulation ซึ่งหมายถึงระบบไหลเวียน อก รีดเลือดจากหลอดเลือดดำใหญ่ vena cava ให้ไหลเข้าสู่หัวใจก่อให้ เลือด กระบวนการกู้ชีพนั้นการทำให้เกิดการไหลเวียนของเลือดอาศัยสอง เกิดการไหลของเลือดไปข้างหน้าได้เช่นกัน การนวดหัวใจนั้นควรกระทำให้ วิธีการได้แก่ การนวดหัวใจภายนอกช่องอก (external cardiac compres- ได้อัตราอยู่ที่ 80-120 ครั้งต่อนาทีซึ่งเป็นอัตราการเต้นปกติของสัตว์ ของ sion) และการนวดหัวใจภายในช่องอก (internal cardiac compression) แมวอาจสูงกว่านี้หรือให้อยู่ที่ค่าขอบบน โดยการบีบนวดนั้นไม่ควรให้เกิน ร้อยละ 20-30% ของความกว้างช่องอก โดยอาจจับให้สัตว์อยู่ในท่านอน ! การนวดหัวใจภายนอกช่องอกมักกระทำกันเป็นปกติในห้อง ER และ ตะแคง (พันธุ์อกลึก) หรือนอนหงาย (พันธุ์อกตื้น) เมื่อบีบนวดลงไปแล้วให้ ICU โดยการใช้ผ่ามือกดหรือนวดลงบริเวณหัวใจให้เกิดแรงดันในการผลัก ขืนรั้งไว้ชั่วอึดใจเพื่อคงความดันภายในช่องอกไว้สักชั่วครู่เพราะแรงดันนี้จะ เลือดออกจากหัวใจไปเลี้ยงร่างกาย เลือดจะไม่ไหลย้อนเข้าใน venous cir- ทำหน้าที่ผลักเลือดให้ไหลไปข้างหน้า หากถอนมือเร็วจนเกินไปการผลัก culation เพราะมี valve คอยปิดกั้นไว้ การผลักดันเลือดให้ไหลไปข้างหน้า เลือดไปข้างหน้าก็จะไร้ประสิทธิภาพ เราต้องไม่นวดจนถี่จนเกินไปเพราะ มีคำอธิบายอยู่ด้วยกัน 2 ทฤษฎีคือ ระยะเวลาระหว่างการนวดแต่ละครั้งเป็นช่วงที่มีการเติมกลับของปริมาตร เลือดก่อนการนวดครั้งใหม่ เราสามารถปรับเปลี่ยนเทคนิคบางอย่างเพื่อ 1. Cardiac pump theory รูปที่ 5.2 แสดงท่าทางการนวดหัวใจใน รูปที่ 5.3 แสดงท่าทางการนวดหัวใจในสัตว์ สัตว์ขนาดเล็ก ขนาดใหญ่ 59
ช่วยให้ประสิทธิผลดีขึ้นได้ เช่นการปรับเปลี่ยนแรงในการนวด อัตรา Advanced cardiac life support ความเร็วต่อนาทีในการนวด ระยะ systole ท่าการนอนของสัตว์ ตำแหน่ง ของมือ หรือที่สุดคือเปลี่ยนตัวผู้ปฏิบัติ ซึ่งมักกระทำกันในรายที่ไม่สามารถ ! เป็นกระบวนการกู้ชีพที่อาศัยยาและเครื่องมือขั้นสูง ต้องอาศัยทีม ก่อให้เกิด effective artificial ventilation ได้ซึ่งเราสังเกตจากชีพจรที่เกิด แพทย์และพยาบาลที่มีความชำนาญเป็นผู้ดำเนินการและมักต้องกระทำให้ จากการนวดแต่ละครั้ง และการกลับมาเต้นเองของหัวใจสัตว์ หรือที่เรียกว่า ห้อง ER หรือ ICU เท่านั้น อุปกรณ์ที่จำเป็นต้องมีได้แก่อุปกรณ์การให้น้ำ return of spontaneous circulation (ROSC) ได้ตามเวลาอันสมควร ระยะ เกลือ อุปกรณ์ควบคุมอัตราการไหลของน้ำเกลือ เครื่อง monitor ข้างเตียง เวลาที่เหมาะสมในการนวดหัวใจของบุคลากรแต่ละคนมีความเหมาะสมอยู่ เครื่อง defibrillator เครื่องตรวจวัดความดันเลือด และเครื่องตรวจวิเคราะห์ ที่ประมาณ 1 นาทีและไม่ควรเกินคนละ 2 นาทีเพราะจะทำให้ประสิทธิภาพ ค่าก๊าซในเลือด เป็นต้น การนวดหัวใจตำ่ลง ! สารน้ำบำบัด ! การนวดหัวใจภายในช่องอกนิยมกระทำกันในห้องผ่าตัด (operation room: OR) เป็นส่วนใหญ่ หรือใน ER ที่มีความพร้อมในการทำ thora- ! ถือเป็นสิ่งที่มีความจำเป็นสูงสุดโดยอาจให้ด้วยเครื่องควบคุมอัตรา cotomy ได้ในหน่วยงาน เนื่องจากมีการศึกษาพบว่ามีประสิทธิผลที่ดีเลิศ ความเร็ว หรือ การฉีดแบบ bolus ก็ได้ ตัวผู้เขียนเองถนัดที่จะให้ในรูปแบบ กว่าการนวดภายนอกช่องอกในพารามิเตอร์ทาง hemodynamic ต่างๆรวม bolus มากกว่าเนื่องจากต้องมีการประเมินอาการ ติดตามผลการรักษา ไปถึง clinical parameter อันได้แก่ survival rate และ neurologic recov- อย่างต่อเนื่องอยู่แล้ว ชนิดของน้ำเกลือที่เลือกใช้มีสามประเภทคือ isotonic ery อีกด้วย ข้อมูลส่วนมากมักศึกษาจากในมนุษย์ ข้อบ่งชี้ในการพิจารณา extracellular compartment crystalloid อันได้แก่ NSS Acetar และ LRS การเปิดช่องอกเพื่อทำการนวดหัวใจภายในช่องอกคือทุกกรณีที่ไม่สามารถ ซึ่งมีปริมาณโซเดียมสูงเหมือนของเหลวนอกเซลล์ โดยให้ในขนาด 10-40 ดำเนินการนวดหัวใจภายนอกได้ อาทิ open pneumothorax, closed pne- ml/kg สำหรับสุนัข และ 10-20 ml/kg ในแมว โดยอาจพิจารณาให้ทุกๆ mothorax, การได้รับบาดเจ็บที่ช่องอกจนมีการหักของกระดูกซี่โครง การ 15 นาที ก่อนให้ใหม่ทุกครั้งให้ประเมินภาวะผลที่ดีขึ้นและผลเสียคือ vol- เกิดไส้เลื่อนกระบังลม (diaphragmatic hernia), pleural effusion, peri- ume overload หรือ overhydration signs ด้วยทุกครั้ง สารน้ำชนิด col- cardial effusion หรือสุนัขที่ขนาดตัวใหญ่มาก อ้วนมากจนไม่สามารถนวด loid เป็นอีกทางเลือกหนึ่งที่มี volume effect สูงกว่าชนิดแรก ข้อดีคือคงตัว ภายนอกได้ ส่วนกรณีทั่วไปที่ได้กระทำการนวดภายนอกแล้วจะตัดสินใจ อยู่ในหลอดเลือดได้นานกว่าโดยใช้ในขนาด 10-20 ml/kg สารน้ำชนิด เปิดช่องอกเมื่อไม่สามารถก่อให้เกิด effective artificial circulation ได้ สุดท้ายคือ hypertonic saline (7.5% NaCl) โดยใช้ในขนาด 6 ml/kg ภายใน 5 นาที หรือแม้เกิด effective artificial circulation ได้แล้วแต่ไม่มี สารน้ำชนิดนี้มี volume effect สูงที่สุด มันสามารถดึงเอาของเหลวหรือน้ำ effective spontaneous heart beat ภายใน 10 นาที เพราะหากยื้อที่จะนวด จาก compartment ข้างเคียง (ของเหลวระหว่างเซลล์และของเหลวใน ภายนอกต่อไปก็คงไม่ประสบผลสำเร็จ เซลล์) เข้ามาในหลอดเลือดได้ การใช้สารน้ำทั้งสามชนิดผสมกันช่วยเพิ่ม ประสิทธิภาพของการใช้สารน้ำบำบัดได้ 60
! Sympathomimetics กลุ่ม arginine vasopressin ซึ่งปัจจุบันมีการศึกษากันอย่างมากทั้งในคน และสัตว์โดยพบว่ามีฤทธิ์ในการเพิ่มแรงดันเลือดแม้ในภาวะทีมีการขาด ! ยาในกลุ่มนี้มีฤทธิ์ในการกระตุ้นระบบหัวใจและหลอดเลือด สามารถ ออกซิเจนอย่างรุนแรงจนยาในกลุ่ม sympathomimetics ไม่สามารถ เพิ่มความดันเลือดและ cardiac output ได้ ชนิดแรกที่ใช้อย่างแพร่หลาย ทำงานได้แล้วก็ตาม ในสถาบันทางการแพทย์หรือโรงพยาบาลคนหลาย ที่สุดเมื่อเกิด CPA คือ epinephrine มีการใช้กันอยู่ 2 ขนาดคือ conven- แห่งในอเมริกาบรรจุ arginine vasopressin เข้าใน protocol มาตรฐาน tional dose (0.01-0.02 mg/kg) ซึ่งผู้เขียนแนะนำมากกว่าอีกขนาดคือ การรักษาภาวะ CPA และภาวะ ช็อก แล้ว higher dose (0.2 mg/kg) เนื่องจากมีรายงานการพบ ventricular ar- rhythmia และ fibrillation มากกว่าใน higher dose ที่ ER รพ.ส.เล็ก ! ทางในการให้ยา (Route of administration) จุฬาฯ เราเจือจาง epinephrine จาก 1 mg/ml ที่มี 10 เท่าด้วย NSS จน ! ทางในการให้ยาที่พบว่ามีประสิทธิภาพสูงสุดคือการให้ทางหลอด ตาราง 5.1 แสดงยาในกลุ่ม catecholamine ที่ใช้ในการทำ CPR เลือดดำ central vein ในทางปฏิบัติคือการสอด IV catheter เข้าทางหลอด เลือด jugular vein โดยปลาย catheter อยู่ที่บริเวณ cranial vena cava ยาที่ถูกใช้ในการทำ CPR มิได้กระทำกันเป็นประจำในสัตว์ป่วยทุกราย โดยส่วนใหญ่ก็มักจะเป็นการ สอด peripheral venous catheter ที่ขาหน้าคือ cephalic vein ส่วนขาหลัง ชนิดยา Receptor α Activity β ขนาดยา ถ้าเป็นสุนัขคือ lateral saphenous vein และแมวคือ femoral vein ยิ่งใน กรณีฉุกเฉินด้วยแล้วสัตว์ป่วยส่วนใหญ่ยังไม่ทันจะได้ใส่ catheter เสียด้วย Epinephrine +++ +++ 0.02-0.2 mg/kg ซ้ำ ทางในการให้ยาที่จำเป็นจึงควรมีทางเลือกอื่นที่ได้ผลดีในระดับที่น่า Dopamine ++ 1-10 µg/kg/min พอใจ เราพบว่าทางที่ได้ผลดีในการส่งยาเข้าสู่หัวใจคือ “intratracheal Norepinephrine +++ route” วิธีการคือใช้ syringe ที่บรรจุยาที่ต้องการใช้ต่อเข้ากับท่อ feeding Phenylephrine +++ +++ 0.2-0.5 mg/kg tube เวลาที่จะให้ยากระทำโดยการสอด feeding tube เข้าทาง endotra- 5-10 µg/kg/min cheal tube จนปลายท่อเข้าไปสุดที่ bifurcation ของหลอดลมแล้วจึงเดิน ยา เราให้ยาในขนาดสองเท่าของขนาดยาปกติที่ใช้เข้าทางหลอดเลือด + 0.1-0.2 mg/kg โดยยาที่สามารถใช้ได้ทางนี้คือ epinephrine, atropine, vasopressin 1-10 µg/kg/min และ lidocaine อีกทางในการให้ยาที่นิยมใช้โดยเฉพาะในสัตว์อายุน้อย หรือในสัตว์พิเศษ (exotic pet) คือ “intraosseous route” เนื่องจากหา 0 0.1-1.0 mg/kg หลอดเลือดค่อยข้างลำบาก ในไขกระดูกมีหลอดเลือดที่เชื่อมต่อกับทาง sys- temic circulation มากมายหลังการให้ยาจึงทำให้ยาสามารถเข้าสู่หัวใจได้ ความเข้มข้นเท่ากับ 0.1 mg/ml เพื่อให้สามารถใช้ conventional dose ได้ อย่างรวดเร็วเช่นกัน แทบไม่ต่างกับการให้ทาง peripheral vein โดยสะดวก ! กรณีที่ต้องการฤทธิ์ที่คงตัวได้นานขึ้นในการเพิ่มแรงดันเลือด เราจะ นิยมใช้ยา dopamine แบบ CRI (constant rate infusion) แต่หาก ต้องการฤทธิ์ในการกระตุ้น cardiac contractility และ cardiac output โดยไม่หวังผลเรื่องแรงดันเลือด เราอาจพิจารณา dobutamine CRI ได้ นอกจากยาในกลุ่ม sympathomimetics เรายังมีทางเลือกใหม่คือยาใน 61
! ทางการให้ที่ผู้เขียนไม่แนะนำคือ การฉีดยาเข้าหัวใจโดยตรงหรือ in- ! จากกรณีดังกล่าวข้างต้นทำให้มีการกำหนดการใช้ sodium bicar- tracardiac route ทางการให้ยานี้อันที่จริงสามารถกระทำได้อย่างปลอดภัย หากอยู่ในระหว่างขั้นตอน open-chest CPR หรือ intrathoracic cardiac bonate แก่สัตว์ที่กระทำ CPR นานกว่า 10 นาทีโดยให้ในขนาด 0.5 mEq/ compression เพราะสามารถกำหนดตำแหน่งของการแทงเข็มได้จึง สามารถหลีกเลี่ยงการถูก coronary vessels ซึ่งก่อผลเสียหายอย่างรุนแรง kg/5min โปรดสังเกตว่า 5 min เนื่องจากเราไม่ประสงค์จะก่อปัญหาผล ต่อกล้ามเนื้อหัวใจตามมาได้ และยังสามารถหลีกเลี่ยงตำแหน่งผนังกล้าเนื้อ ที่บางๆเช่น atrium หรือ right ventricle ได้เพราะจะทำให้เกิดการฉีกขาด ข้างเคียงอันเกิดจากการให้ยาตัวนี้เร็วจนเกินไป ผลเสียอันเกิดจากการให้ เหนี่ยวนำให้เกิด hemopericardium และ tamponade ตามมาได้ นอกจากนี้การแทงเข็มเข้าหัวใจแบบ blinded อาจผิดพลาดกลับกลายเป็น sodium bicarbonate ที่อาจเกิดขึ้นได้คือ “paradoxical CSF acidosis” intramyocardium ก่อให้เกิด ventricular arrhythmia อย่างต่อเนื่องได้ ซึ่งอาจทำให้สัตว์ที่แย่อยู่แล้วถึงแก่ชีวิตได้ในทันที และ “intracellular acidosis” สองภาวะนี้เกิดจากการที่ bicarbonate รวม ! Anticholinergics ตัวกับ proton ได้กรด carbonic แตกตัวให้ก๊าซ CO2 และน้ำ จากการให้ยา อย่างรวดเร็วทำให้เกิดการสร้าง CO2 อย่างมหาศาลจนร่างกายขับออก ! ยากลุ่มนี้มีฤทธิ์ในการต้านผลของระบบประสาท parasympathetic ทางการหายใจไม่ทัน จึงเกิดการแพร่ของ CO2 ผ่าน blood-brain barrier ซึ่งมักกระตุ้นผ่านมาทางเส้นประสาทสมองคู่ที่ 10 หรือ vagus nerve หรือ (BBB) เข้าสู่ CSF ในสมอง (BBB ไม่ยอมให้ proton และ bicarbonate ผ่าน ในกรณีที่มีการปรากฏของ escape beat จาก ventricle ที่น้อยเกินไปใน กรณีที่ SA node ไม่ทำงาน ยาในกลุ่มนี้ที่เป็นที่รู้จักกันดีคือ atropine โดย ได้อย่างอิสระ) แม้ในเลือดจะมี bicarbonate มากแต่ใน CSF กลับมี CO2 ให้ในขนาด 0.02-0.04 mg/kg เข้าทางหลอดเลือดดำ ให้เริ่มต้นการให้ที่ มากจึงเกิดภาวะกรดเกินอันมาจาก CO2 ปริมาณมากนั้นเอง ก๊าซ CO2 นี้ก็ ขนาดต่ำก่อน เหตุผลเช่นเดียวกับ sympathomimetics ผ่านเข้าสู่เซลล์และก่อปัญหากรดเกินภายในเซลล์เช่นกัน รายแรกที่มี ! Sodium Bicarbonate รายงานเกิดขึ้นในเด็กที่แพทย์ทำการ bolus sodium bicarbonate เข้า ! กรณีที่เกิดการทำ CPR เป็นเวลานาน โดยมากเกินกว่า 15-20 นาที สัตว์มักจะเกิดภาวะ metabolic acidosis ชนิด increased anion gap เนื่อง หลอดเลือดดำ เด็กแสดงอาการชักหลังให้ยา ด้วยเหตุนี้เราจึงควรให้ความ มากจาก lactic acid ปริมาณมากที่ผลิดขึ้นจากภาวะ anaerobic metabo- lism ของกระบวนการ respiration ยังผลให้เกิดการกดการทำงานของ ระมัดระวังในอัตราความเร็วในการให้ยา และต้องแน่ใจว่าสัตว์ป่วยไม่ได้มี หัวใจและกล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือด รบกวนการใช้ ATP ของเซลล์ การ ออกฤทธิ์ของ insulin กล้ามเนื้อหัวใจจะไม่ตอบสนองต่อการให้ยา epi- ปัญหาในการระบายก๊าซ CO2 ออกคือต้องมี ventilation ของปอดที่ดีด้วย nephrine หรือ catecholamine ตัวอื่นๆ ! กรณีอื่นที่ถือเป็นข้อเสียของการให้ sodium bicarbonate เร็วจนเกิน ไปคือ จะส่งผลให้สัตว์เกิดภาวะ hypokalemia ได้จากการ internalization ของ potassium เพราะแลกกับ proton และภาวะ hypocalcemia จากการ ลดต่ำลงของ free (ionized) calcium ซึ่งอาจทำให้สัตว์มีอาการ seizure ได้ ! Calcium ! แคลเซียมไม่ได้มีการแนะนำให้ให้กับเป็นประจำอีกต่อไป เนื่องจาก เป็นแร่ธาตุที่ส่งเสริมให้เกิดการตายของเซลล์ได้ถ้ามีมากจนเกินไป และส่ง เสริมให้เกิดภาวะเครียดออกซิเดชันอีกด้วย จากความเชื่อดั้งเดิมที่ว่าใช้เป็น 62
ตัวกระตุ้นให้กล้ามเนื้อหัวใจทำงานได้ดี ปัจจุบันการใช้แคลเซียมจึงลด ! Corticosteroid ความนิยมลงจากผลเสียที่มากกว่าผลดี เราพิจารณาให้แคลเซียมในรูป cal- ! ผลการใช้ corticosteroid ทางห้องปฏิบัติการให้ผลที่น่าสนใจหลาย cium gluconate 10% ในขนาด 0.5 ml/kg เข้าหลอดเลือดดำช้าๆ ใน กรณี life-threatening hypercalcemia เนื่องจากแคลเซียมช่วยปกป้อง รูปที่ 5.4 อุปกรณ์ electrical defibrillator จากภาพ กล้ามเนื้อหัวใจไม่ให้หยุดทำงานจากของเหลวนอกเซลล์ที่มีโพแทสเซียมสูง เป็น paddle ที่ใช้เป็นจุดควบคุมการเก็บประจุและ ได้ นอกจากนี้เรายังให้ในกรณี severe hypocalcemia, pulseless electri- ปล่อยประจุเข้าสู่ตัวสัตว์ cal activity (PEA), การให้ยา calcium channel blocker เกินขนาด และ อย่าง แต่ไม่สามารถพิสูจน์ได้จากการศึกษาทางคลินิก จนปัจจุบันยังเป็น ภาวะที่พบว่าหัวใจอ่อนแรงหรือกำลังการบีบตัวอ่อนลงซึ่งมักจะเห็นได้จาก หัวข้อถกเถียงว่าควรหรือไม่ควรให้ steroid ในกรณี CPR เท่าที่มีการพูดคุย การทำ open-chest CPR เท่านั้น กันในกลุ่มแพทย์เฉพาะทางเวชศาสตร์ฉุกเฉินไม่มีการแนะนำให้ใช้ corti- costeroid โดสสูงเหมือนอย่างในอตีด หากจะใช้ก็แนะนำแต่เพียงขนาด ! Magnesium ! เราพบการขาดแมกนีเซียมได้จากสัตว์ที่ไม่กินอาหารมานาน หรือมี ปัญหาการเสียแมกนีเซียมทางไตและทางเดินอาหารได้ การขาดแมกนีเซียม ส่งผลให้สัตว์เกิดภาวะ refractory arrhythmia เราสามารถให้แมกนีเซียม ได้ในรูป magnesium sulphate 0.15-0.3 mg/kg เข้าหลอดเลือดดำช้าๆ จากนั้น 0.75-1.0 mEq/Kg/Day อย่างไรก็ตามควรได้รับการตรวจระดับ แมกนีเซียมก่อนให้ทุกครั้งเพื่อความปลอดภัย ! Antiarrhythmics ! ยากลุ่มนี้ที่นิยมให้ในการแก้ไขภาวะ ventricular arrhythmia คือ lidocaine หรือบางครั้งถูกเรียกว่า lignocaine ก็ตาม เราให้ในขนาด 1-3 mg/kg เข้าทางหลอดเลือดดำ ขณะให้สัตว์ควรได้รับการตรวจติดตามค่า EKG อย่างต่อเนื่องเพื่อป้องกันการให้ overdose ผลเสียจากการให้ตัวนี้คือ อาการทางระบบประสาท อาจรุนแรงจนถึงชักก็เป็นได้ 63
ต่ำๆ เพื่อแก้ไขปัญหา adrenocortical insufficiency ในสัตว์ที่มี pro- Post-resuscitative Care longed CPR หรือ prolonged shock เท่านั้นเพี่อหวังผลปรับปรุง hemody- namic ของสัตว์ที่เกิดจากการขาด steroid hormone ! กระบวนการหลังการทำ CPR เป็นขั้นตอนที่มักถูกมองข้าม การ ประสบความสำเร็จในการกู้ชีพขึ้นอยู่กับส่วนนี้เป็นอย่างมากเนื่องจาก com- ! Glucose plication จากการกู้ชีพมักเป็นสาเหตุหนึ่งของการเสียชีวิตของสัตว์ด้วยเช่น กัน หนึ่งในผลที่ตามมาจากการทำ CPR คือการเกิด cell หรือ tissue injury ! หากตรวจไม่พบภาวะ hypoglycemia ไม่แนะนำให้ให้ glucose กับ อันเนื่องมาจาก lack of injury และ re-perfusion injury นั้นเอง สัตว์ป่วย เนื่องจากมีรายงานว่าสัตว์ที่มีระดับน้ำตาลในเลือดสูงใน ICU จะมี อัตราการรอดชีวิตที่ต่ำกว่าสัตว์ที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดเป็นปกติ น้ำตาลที่ ! Lack of perfusion injury เป็นความเสียหายจากการขาดเลือดไป เข้ามาใช้ช่วงที่ร่างกายกำลังขาดออกซิเจน จะทำให้มีการผลิต lactic acid เลี้ยงเนื่อเยื่อ ส่วน re-perfusion injury เป็นกระบวนการของร่างกายที่ตอบ มากจนเกินไปอันส่งผลเสียหายต่อเซลล์ทั่วร่างกายโดยเฉพาะระบบประสาท สนองต่อการขาดเลือดแล้วมีการไหลกลับเข้ามาเลื้ยงของเลือดอีกครั้งหนึ่ง ส่งผลในเนื้อเยื่อและเซลล์หลั่งสาร cytokine มหาศาลออกมาอันมีผลใน ! การทำ defibrillation การกระตุ้นการทำงานของระบบเซลล์เม็ดเลือดขาว การเกิดภาวะเครียด ออกซิเดชั่น และกระตุ้นการทำงานของระบบการแข็งตัวของเลือด ทำให้ ! มีการศึกษากันในมนุษย์พบว่ายิ่งทำ defibrillation เร็วเท่าใดใน เนื้อเยื่อหรืออวัยวะเกิดความเสียหายอย่างมากจนล้มเหลวในการทำงาน กรณีที่เกิดภาวะ CPA คนยิ่งมีโอกาสรอดชีวิตมากเท่านั้น การ defibrilla- ตามมา หากผลเสียนั้นรุนแรงและเกิดกับหลายระบบสัตว์ก็จะเสียชีวิตได้ tion อาศัยเครื่อง electrical defibrillator ซึ่งสามารถกำหนดความแรงของ การกระตุ้นเป็นหน่วย joules ได้ โดยขนาดที่ใช้คือ 5-10 joules/kg โดย ! กระบวนการให้การป้องกันหรือเยียวยาคงอยู่ที่ความพยายามในการ ให้การ defibrillation สลับกับการใช้ยา epinephrine เพื่อให้เกิดการเต้น stabilize ระบบหัวใจและหลอดเลือด การทำงานของปอดและทางเดิน ที่ถูกจังหวะตามมา หายใจ การฟึ้นฟูประสิทธิภาพของกล้ามเนื้อหัวใจและระบบประสาทเป็น หลัก โดยการตรวจติดตามอย่างใกล้ชิดในพารามิเตอร์สำคัญของทุกๆส่วน ! ส่วนการ defibrillation โดยใช้ยาเช่น KCl และทางกายภาพคือการ ที่กล่าวมาจะช่วยประคับประคองให้สัตว์ป่วยสามารถผ่านพ้นภาวะวิกฤตไป กดหรือกระแทกที่ตำแหน่งหัวใจแรงๆนั้นในปัจจุบันไม่แนะนำอีกต่อไป ได้อย่างปลอดภัย เนื่องจากพบว่าไม่ประสบผลสำเร็จในการกู้ชีพ 64
6 การวิเคราะห์ผลค่าก๊าซในเลือด วัตถุประสงค์ 1. เพื่อให้ทราบถึงข้อบ่งใช้ในการ ตรวจก๊าซในเลือด 2. ทราบถึงหลักการการทำงานของ เครื่องตรวจก๊าซในเลือด 3. ทราบถึงข้อจำกัดของการตรวจ ก๊าซในเลือดและข้อพึงระวังใน การเก็บตัวอย่าง 4. สามารถแปลผลค่าก๊าซในเลือด ได้ จนนำไปสู่การวินิจฉัยถึง สาเหตุของความผิดปกติได้ เครื่องวิเคราะห์ค่าก๊าซในเลือดในปัจจุบันถือเป็นอุปกรณ์ที่ราคาไม่แพงอย่างในอดีต จึงมีการใช้กันอย่างแพร่หลายใน หลายโรงพยาบาลและคลินิกรักษาสัตว์ การเข้าใจถึงหลักการในการอ่านและวิเคราะห์ผล รวมทั้งสามารถแปลผลได้ อย่างถูกต้องของสัตวแพทย์ย่อมจะเป็นประโยชน์ในการวินิจฉัยและการรักษาพยุงอาการได้เป็นอย่างดี 65
พื้นฐานเรื่องกรด- เบสและระบบบัฟเฟอร์ เปลี่ยนแปลงของค่า pH ได้ สารละลาย buffer จะประกอบด้วยกรดอ่อน (weak acid) และเกลือของมัน (conjugate salt) เมื่อมีการเติมกรดแก่ลงไป ! กรดคือตัวให้ H+ หรือ proton ส่วนเบสคือตัวรับ H+ หรือ proton ในสารละลาย buffer กรดแก่นั้นจะให้ proton กับเกลือของคู่ buffer กลาย สารละลายใดๆที่มีความเป็นกรดมากหมายถึงเป็นสารละลายที่มี H+ หรือ เป็นกรดอ่อนแทน เหตุนี้ pH จึงเปลี่ยนแปลงไม่มาก หากว่าค่า pH ของ proton มาก ค่า pH (power of H+ ) เป็นค่าที่ใช้บ่งชี้ความเป็นกรดของ สารละลาย buffer มีค่าเท่ากับ pKa ของ buffer คู่นั้นๆ จากสมการคือลอง สารละลาย จากสมการ แทนค่า pH เท่ากับ pKa ค่าความเข้มข้นของเกลือกับกรดอ่อนจะเท่ากัน พอดี นั้นหมายความว่าที่ pH ค่านี้มีความสามารถในการให้และรับ proton ! ! ! ! pH! =! -log10[H+] ได้ดีพอๆกัน pHที่จุดนี้จึงถือว่าเป็นสิ่งแวดล้อมที่เหมาะสมต่อการทำงาน ของ buffer คู่นี้มากที่สุด ดังนั้นประสิทธิภาพในการ buffer ของคู่ buffer ! ที่เราต้องใช้ค่า pH แทนที่จะใช้ค่า concentration ของ proton ใดๆจะมากหรือน้อยเราต้องพิจารณาค่า pKa ของ buffer คู่นั้น และ ค่า pH เหมือนกับ ion ตัวอื่นเช่น โซเดียม โพแทสเซียม หรือไบคาร์บอเนต ของสารละลายที่ buffer คู่นั้นต้องทำงานด้วย เนื่องจากค่าความเข้มข้นของโปรตอนในสิ่งมีชีวิตมีค่าน้อยมากๆในระดับ nano equivalent/l (10-9Equivalent) ขณะที่อิเล็กโตรไลท์ตัวอื่นมีค่าอยู่ที่ บัฟเฟอร์ในร่างกาย ระดับ mili equivalent/l (10-3Equivalent) เท่านั้น อีกนัยหนึ่งคือความเข้ม ข้นของ proton มีค่าน้อยกว่าอิเล็กโตรไลท์ตัวอื่นๆมากถีง 1 ล้านเท่า จึงเป็น Body buffers ความไม่สะดวกที่จะใช้ความเข้มข้นของโปรตอนมาพูดคุยกัน ! เราสามารถแบ่งบัฟเฟอร์ในร่างกายออกได้เป็น 2 กลุ่มคือ bicarbon- ate ซึ่งเป็นระบบหลักของของเหลวนอกเซลล์ และ non-bicarbonate เช่น ! จากกฎการเกิดปฏิกิริยาของสารใดๆ เมื่อกรดมีการแตกตัวและ โปรตีน และ อนินทรีย์ฟอสเฟต (inorganic phosphate) ซึ่งเป็นระบบหลัก ปฏิกิริยาการแตกตัวสามารถผันกลับได้ ถ้าความเร็วของปฏิกิริยาทั้งขาไป ของของเหลวภายในเซลล์ กระดูกเป็นแหล่งสำคัญในการปล่อยแคลเซียม และขากลับมีค่าที่เท่ากันแล้ว นั่นหมายถึงปริมาณ substrate มีค่าเท่ากับ คาร์บอเนตและแคลเซียมฟอตเฟตให้กับของเหลวนอกเซลล์ ปริมาณ product เมื่อใส่ log ฐาน 10 เข้าใปในทั้งสองข้างของสมการจะได้ สมการอันหนึ่งซึ่งเป็นที่รู้จักกันในนาม Henderson-Hasselbalch Equa- ระบบไบคาร์บอเนต ระบบบัฟเฟอร์ของของเหลวนอกเซลล์ tion Bicarbonate as a buffer in extracellular fluid ! ! ! ! pH! =! pKa + log [salt] ! ถึงแม้ว่าไบคาร์บอเนตจะไม่ได้มีค่า pKa ใกล้เคียงกับ pH ปกติของ ของเหลวนอกเซลล์มากว่าตัวอื่นๆกล่าวคือฟอสเฟตยังมีค่า pKa ใกล้เคียง !!!!!!! [acid] กว่าด้วยซ้ำไปแล้วเหตุใดเราจึงถือว่าไบคาร์บอเนตเป็นระบบบัฟเฟอร์ที่ สำคัญที่สุด เหตุผลคือนอกจากในของเหลวนอกเซลล์จะมีปริมาณของไบ ! จากสมการดังกล่าวทำให้เราเข้าใจเรื่องการทำงานของ buffer ได้ดี คาร์บอเนตมากกว่า buffer ตัวอื่นๆแล้ว สิ่งสำคัญอยู่ที่การทำงานของมันยัง ขึ้น Buffer คือสารประกอบที่รับหรือให้ proton ยังผลให้ลดการ มีระบบที่เข้ามาช่วยหรือเรียกว่าตัวช่วยอีก ซึ่งไม่พบในระบบ buffer ชนิด 66
อื่นๆ ตัวช่วยที่ว่าคือระบบทางเดินหายใจทำให้ระบบไบคาร์บอเนตกลาย การตอบสนองของร่างกายต่อสภาวะการเสียสมดุลกรด-เบส เป็นระบบเปิด (open system) เนื่องจากกรดอ่อนที่ถูกสร้างจากการ buffer จะแตกตัวให้กาซคาร์บอนไดออกไซด์และน้ำโดยการช่วยเหลือของเอนโซม์ Physiological lines of defense in acid-base disturbance carbonic anhydrase (CA) ระบบทางเดินหายใจจะระบาย ! กรดในร่างกายถูกแบ่งออกเป็นสองชนิดตามกลไกการกำจัดทิ้ง ชนิด คาร์บอนไดออกไซด์ที่เกิดขึ้นออกนอกร่างกายได้อย่างรวดเร็วโดยสัตว์ แรกเรียกว่า fixed acid (non-volatile) ได้แก่กรดที่ไม่สามารถระเหยได้ เพียงแค่หายใจเร็วขึ้นเท่านั้น นี่เป็นประสิทธิภาพที่เยี่ยมยอดของระบบนี้ และต้องถูกขับทิ้งทางไตเป็นหลัก เช่น HCl ชนิดที่สองเรียกว่า volatile ทำให้การเปลี่ยนแปลงของ pH แทบจะไม่มี สมการเคมีต่อไปนี้เป็นสมการ acid ได้แก่กรดที่ระเหยได้และถูกขับทิ้งออกทางระบบทางเดินหายใจเป็น สำคัญที่อธิบายการทำงานของไบคาร์บอเนต หลัก เช่น CO2 เมื่อเติม fixed acid เข้ามาในร่างกายจะเกิดกลไกการต่อ ต้านการเปลี่ยนแปลง pH ในทันทีเริ่มจาก CO2 + H2O ! H2CO3! ! H+ + HCO3- • Buffering system โดยไบคาร์บอเนตและต่อมาคือ intracellular buffer โปรตีนที่ทำหน้าที่บัฟเฟอร์ อันนี้เกิดเร็วมากในชั่วไม่กี่นาที Protein as buffers • Alveolar ventilation ถูกกระตุ้นเพื่อขับทิ้ง CO2 ซึ่งจะเกิดขึ้นทันทีแต่ ! โปรตีนตัวสำคัญที่ทำหน้าที่ buffer คือ ฮีโมโกลบิน ในเลือดมันมีส่วน กว่าจะสมบูรณ์ต้องใช้เวลาเป็นชั่วโมง แบ่งมากกว่า 80% ของ non-bicarbonate buffering system ขณะที่ โปรตีนที่เหลืออีก 20% คือ plasma protein ในกลุ่มของ plasma protein • การสร้าง bicarbonate จากไต แต่กว่าจะเริ่มทำงานใช้เวลาเป็นชั่วโมง เอง albumin มีความสำคัญมากกว่า globulin ในขบวนการ buffer และกว่าจะสมบูรณ์อาจต้องใช้เวลามากถึง 2-5 วัน ระบบฟอสเฟตที่ทำหน้าที่บัฟเฟอร์ ! หากมีการเพิ่ม volatile acid มากผิดปกติจนร่างกายเป็นกรด เช่นใน กรณีที่หายใจไม่ออกเนื่องจากมีสิ่งอุดตันทางเดินหายใจทำให้มีการคั่งของ Phosphate as buffers ก๊าซ CO2 ในเลือดมากเกินกว่าที่ไบคาร์บอเนตจะสามารถทำหน้าที่ buffer ! ระบบการ buffer ที่เกิดขึ้นในเซลล์ โปรตีน อนินทรีย์และอินทรีย์ฟอส ได้ ในกรณีนี้ต้องอาศัยเพียง intracellular buffer เช่นพวกโปรตีนและ เพส (ATP, ADP, 2,3-DPG) มีส่วนแบ่งมากที่สุด เนื่องจากปริมาณที่น้อยใน ฟอสเฟตเพียงแค่อย่างเดียวในการช่วยเหลือเฉพาะหน้าไปก่อน ขณะนั้นไต ของเหลวนอกเซลล์ฟอสเฟตจึงไม่มีบทบาทสำคัญมากนัก ยกเว้นในไตหรือ จะเริ่มทำหน้าที่สร้างไบคาร์บอเนตและเพิ่มการขับทิ้งกรดตามมา แต่กว่าไต จะกล่าวให้ชัดคือใน ultrafiltrate ซึ่งมีปริมาณ phosphate ถูกกรองผ่าน จะทำงานนี้ได้เสร็จสมบูรณ์ก็ใช้เวลา 2-5 วัน ออกมามาก มันจึงเป็น buffering system ที่มีศักยภาพมากในท่อไต และ เป็นหนึ่งในสามวิธีสำคัญที่ไตใช้ในการขับทิ้งกรดออกจากร่างกาย เราจึง ! จากความรู้ในส่วนนี้คือ เวลาที่แต่ระบบใช้ในการทำหน้าที่ Buffering เรียก phosphate ในท่อไตนี้ว่า titratable acid ซึ่งเร็วช้าต่างกัน เป็นข้อมูลสำคัญที่เราใช้ในการประเมินสัตว์ป่วยที่มีปัญหา ไม่สมดุลของกรด-เบสในเลือดได้ว่า ณ ขณะที่ตรวจอยู่นั้นระบบการ bufferใดควรทำงานไปถึงไหนกันบ้างแล้ว การคาดการณ์ดังกล่าวเราจะนำ 67
มาใช้เปรียบเทียบกับสถานการณ์จริงที่เกิดอยู่กับสัตว์ในขณะนั้นว่าเป็นไป ระบบอื่นนอกเหนือจากระบบหายใจเราเรียกรวมๆว่า metabolic คืออาจมา ตามความคาดหวังนี้หรือไม่ หากยังไม่ถึงความคาดหวังหรือมากกว่า จากโรคตับ ไต การติดเชื้อ ภาวะชัก หรือช็อก เป็นต้น ระบบนี้ fixed acid ปริมาณที่คาดหวัง (under-expectation หรือ over-expectation) อาจแปล เป็นพระเอกอันมีไตเป็นอวัยวะสำคัญในการกำจัดกรดชนิดนี้ออกจาก ผลว่ามีความผิดปกติของระบบการปรับตัวต่อการเสียสมดุลนั้น (secondary ร่างกายในระยะยาว ภาวะผิดปกติของกรด-เบสจากระบบ metabolic เรา cause) ด้วยร่วมไปกับต้นตอของความผิดปกติเริ่มต้น (primary cause) เรียกว่า metabolic acidosis และ metabolic alkalosis ตามลำดับ ดังที่ได้ กล่าวก่อนหน้านี้ในเรื่องการตอบสนองของร่างกายหากร่างกายมีปัญหาตั้ง นิยามคำต่างๆ ต้นจากระบบทางเดินหายใจทำให้สมดุลกรด-เบสเปลี่ยนไป ระบบ meta- bolic หรือจริงๆแล้วก็คือไตจะเข้ามาช่วยทำให้ค่า bicarbonate เปลี่ยนไป Terminology ด้วยเพื่อการปรับสมดุล เราเรียกระบบ metabolic ว่าเป็น secondary หรือ adaptive response และจะอธิบายในทางตรงกันข้ามในลักษณะเดียวกัน ! ท่านต้องเข้าใจคำ 4 คำนี้คือ 1) acidosis, 2) acidemia, 3)alkalosis, กับที่ metabolic เป็น primary disturbance ระบบ respiratory ก็เข้ามา และ 4) alkalemia คำว่า acidosis แปลเป็นไทยว่า ภาวะกระเดียดกรด เป็น secondary หรือ adaptive response หมายถึงมีความผิดปกติอันเกิดจากการคั่งของกรดซึ่งอาจยังไม่มากจน ทำให้เลือดเป็นกรดคือ pH ต่ำกว่าช่วงปกติ หรือเกิดภาวะเลือดเป็นกรดไป ! ต่อมาคงต้องเข้าในภาวะ simple และ mixed acid- base disorders เลย คือ acidemia ก็ได้ ในทางกลับกัน alkalosis คือภาวะผิดปกติที่มีการ ว่าหมายถึงอะไร ภาวะ simple คือความผิดปกติที่เกิดขึ้นมีต้นเหตุจากแบบ คั่งของเบสในร่างกายซึ่งอาจยังไม่มากจนทำให้เลือดกลายเป็นเบสหรือ ใดแบบหนึ่งใน 4 แบบนี้ คือ 1) metabolic acidosis 2) metabolic alkalo- ทำให้เลือดเป็นเบสคือ alkalemia ก็ได้ ในบางครั้งร่างกายอาจมีทั้ง alkalo- sis 3) respiratory acidosis 4) respiratory alkalosis การเปลี่ยนแปลงที่ sis ร่วมกับเกิด acidosis ก็ได้ แน่นอนค่า pH อาจกลายเป็นกลางทั้งนี้ขึ้นอยู่ ตามมาเป็น secondary หรือ adaptive ยกตัวอย่างเช่น ไตวายเรื้อรังระยะ กับว่าใครรุนแรงกว่ากันด้วย เราเรียกการเกิดร่วมกันว่า mixed acid-base ท้ายทำให้เลือดเป็นกรดจากการขับทิ้ง fixed acid ได้น้อยลง นั่นก็คือเป็น disturbance metabolic acidosis ส่งผลให้ร่างกายต้องพยายามปรับตัวเข้าสู่สมดุลใหม่ โดยสั่งการผ่านระบบที่ยังทำงานได้ ในที่นี้ที่เหลืออยู่ก็คือระบบหายใจต้อง ! Primary และ secondary หรือ adaptive disturbance จากคำศัพท์ เข้ามาจัดการ ระบบหายใจจะสั่งการให้หายใจเพิ่มขึ้นเพื่อลดระดับก๊าซ ที่ใช้เรียกเราอาจพอจะเดาได้ว่าต้องมีความผิดปกติอันเกิดจากปัญหาที่เป็น CO2 ในเลือดลง ก๊าซดังกล่าวเมื่อละลายน้ำจะมีฤทธิ์เป็นกรด เมื่อมีค่าลดลง จุดเริ่มต้นหรือเป็นตัวปัญหาเอง กับความผิดปกติที่เกิดจากการพยายาม จึงทำให้เลือดมี pH เปลี่ยนไปในทางเบส นั่นก็คือ respiratory alkalosis ปรับการเสียสมดุลที่เกิดจากตัวปัญหาเริ่มต้นนั้น ปัญหาความผิดปกติของ เราถือ metabolic acidosis ว่าเป็น primary disturbance และถือเอา res- กรด-เบสถูกแบ่งเป็น 2 กลุ่มตามแต่ระบบที่เป็นต้นเหตุ (อันที่จริงก็เกี่ยวเนื่อง piratory alkalosis ว่าเป็น secondary disturbance เราสามารถคาดเดา กับชนิดของกรดที่กล่าวไปก่อนแล้วด้วย) ต้นเหตุอันแรกคือการผิดปกติที่ ได้ว่า secondary disturbance ควรมีการปรับสมดุลอยู่ที่ค่าประมาณ ระบบทางเดินหายใจ เราเรียกภาวะกรดเกินหรือเบสเกินที่เกิดจากระบบทาง เท่าใดจึงจะพอดีกับค่าความผิดปกติที่เกิดจาก primary disturbance จาก เดินหายใจว่า respiratory acidosis และ respiratory alkalosis ตาม ลำดับ ระบบนี้มี volatile acid เป็นพระเอก อีกกลุ่มของต้นเหตุเกิดจาก 68
ความจริงที่ว่าการปรับตัวใดๆแก้ไขปัญหาต้องไม่แก้เกินกว่าปัญหาตั้งต้นที่ ! การเก็บตัวอย่างเลือดอาจใช้ได้ทั้งเลือดแดงและเลือดดำ ทั้งนี้ทั้งนั้น พบ คือต้องไม่พบภาวะ overcorrection เป็นเด็ดขาด ส่วน mixed acid- ขึ้นกับวัตถุประสงค์ว่าต้องการตรวจสอบการทำงานของระบบอะไร บางครั้ง base disturbance คือปัญหาตั้งต้นสองปัญหาต่างคนต่างเกิดร่วมกัน หาก อาจจำเป็นต้องดูทั้งจากเลือดแดงและจากเลือดดำเพื่อเปรียบเทียบกัน การ เกิดร่วมกันแล้วช่วยให้ กรด-เบส สมดุลโดยไม่ตั้งใจก็โชคดีไป แต่หากว่า เจาะจากหลอดเลือดดำถ้าจะให้ดีเมื่อแทงเข็มเข้าในช่องว่างภายในหลอด เกิดแล้วต่างคนต่างก็ทำให้เสียสมดุลคือสนับสนุนกันให้เลือดเป็นกรดมาก เลือดแล้วควรคลายการกำเส้นหรือกดเพื่อให้หลอดเลือดยุบตัวก่อนเก็บ ขึ้นหรือเบสมากขึ้นก็นับเป็นเรื่องที่โชคร้ายของสัตว์ และโดยมากมักมี ตัวอย่างเนื่องจากการได้เลือดที่คั่งค้างนานๆ มีผลต่อการเพิ่มปริมาณกรดได้ พยากรณ์โรคไม่ดีด้วย แต่ก็ไม่มากนัก ส่วนอุปกรณ์ที่ใช้ได้แก่ 3ml syringe หรือ 1ml syringe เข็ม ขนาด 25-26G ที่บรรจุด้วย heparin เข้มข้น หาก heparin มากเกินไปจะ ! ในส่วนของ simple disorder การคาดเดาหรือกะประมาณช่วงที่ควร เกิดความคลาดเคลื่อนคือทำให้มีภาวะ pH ต่ำลง ค่า PCO2 และ HCO3- จะเป็นของการตอบสนองหรือ adaptive response สามารถทำได้จาก ต่ำกว่าความเป็นจริงได้ เพราะ heparin มีฤทธิ์เป็นกรด นอกจากนี้เมื่อเจาะ ตารางต่อไปนี้ เนื่องจากการตอบสนองด้วยระบบหายใจหากปัญหาตั้งต้น จากหลอดเลือดแล้วควรทำการตรวจวัดภายใน 15-30 นาทีหรืออาจภายใน เกิดจาก metabolic ระบบหายใจจะทำงานเสร็จสิ้นอย่างรวดเร็วจากความ 2 ชั่วโมงหากจุ่มในน้ำแข็งที่อุณหภูมิประมาณ 4 องศาเซลล์เซียสเพราะเวลา เข้าใจเรื่องระยะเวลาที่ต้องการให้การปรับสมดุลของแต่ละระบบดังที่ได้ ที่เพิ่มขึ้นเซลล์ย่อมใช้น้ำตาลและ O2และผลิต CO2 เพิ่มมากขึ้นในตัวอย่าง กล่าวไว้ข้างต้น จึงมีกฎปฏิบัติอันเดียวเพราะกว่าสัตว์ป่วยจะมาพบเราก็แทบ ได้ จะปรับตัวเสร็จสิ้นสมบูรณ์ไปแล้ว แต่หากปัญหาตั้งต้นเกิดจากระบบหายใจ และปรับตัวด้วย metabolic ซึ่งต้องใช้เวลานาน การปรับตัวจึงแตกต่างกัน การวิเคราะห์ผลค่า blood gas ตามแต่เวลาที่สัตว์เริ่มป่วยจนเข้ามาพบเรา เราแบ่งออกเป็นสองระยะคือใน ระยะ acute (<3 วัน) และ chronic (>3 วัน) จึงมีค่าความคาดหวังไม่เท่ากัน Interpretation of blood gas data ดังแสดงในตาราง 5.1 ! ค่าปกติของ blood gas ท่านสามารถหาอ่านได้ในหนังสืออ้างอิงทั่วไป การตรวจวัด blood gas กรณีที่ใช้ไม่บ่อยนักน่าจะหาถ่ายเอกสารไว้ใกล้มือเพื่อหยิบฉวยเมื่อยาม ต้องใช้ ค่าปกติมีทั้งของเลือดแดงและเลือดดำซึ่งผู้เขียนจะไม่ขอลงราย Measurement of blood gas ละเอียดตรงนี้ สิ่งสำคัญในการวิเคราะห์ค่า blood gas คือท่านต้องดูทีละขั้น ตอน คำแนะนำในการประเมินมักเหมือนๆกันในหนังสือหลายๆเล่ม ผู้เขียน ! โดยปกติแล้วเครื่องวัด blood gas นั้นจะมี probe วัดค่าทั้งหมด 3 ค่า ขอแนะนำวิธีถามตัวเองเป็นข้อๆ ดังนี้ เป็นหลักได้แก่ pH, PCO2, และ PO2 ส่วนค่า HCO3- เป็นค่าที่ได้จากการ คำนวณโดยมาจากค่า pH และ PCO2 ดังนั้นเราต้องคำนึงอยู่เสมอในเรื่อง 1. ค่าที่ได้มีความผิดปกติของกรด – เบสหรือไม่ (Acidosis หรือ alkalo- นี้เนื่องจาก 2 ค่าที่ใช้ในการคำนวณค่า HCO3- มีโอกาสคลาดเคลื่อนได้ง่าย sis)? คำตอบที่ต้องการนี้พิจารณาจากค่า pH เป็นสำคัญ โดยค่ากลาง เช่นถูกอากาศ มีฟองอากาศ หรือดูดเลือดน้อยจนเกินไป เป็นต้น ค่า HCO3- ของ pH ปกติเท่ากับ 7.4 ดังนั้นหากค่าที่ตรวจได้มีค่ามากกว่า 7.4 เช่น ก็จะเชื่อถือไม่ได้ไปด้วย 69
7.41 ก็มีแนวโน้มที่จะเป็น alkalosis แต่หากว่าค่าที่ตรวจได้น้อยกว่า 7.4 ด้วยกัน เพราะต่างคนต่างมีฤทธิ์ที่ตรงกันข้ามกันคือตัวหนึ่งมีฤทธิ์เป็นก เช่น 7.39 ก็มีแนวโน้มที่จะเป็น acidosis รด อีกตัวหนึ่งมีฤทธิ์เป็นเบส จากความเข้าใจดังกล่าวจึงมีกฎปฏิบัติ ง่ายๆดังนี้ 2. ระบบใดเป็น primary disturbance (Respiratory หรือ metabolic)? เราพิจารณาหาคำตอบได้จากการดูที่ตัวแทนของแต่ละระบบว่ามีค่ามาก 3.1. ทิศทางการปรับตัวของระบบทุติยภูมิไปคนละทิศกันกับระบบปฐม หรือน้อยกว่าช่วงปกติ นั่นคือ PCO2 สำหรับระบบ respiratory และ ภูมิหากเป็นแบบนี้ตอบได้เลยว่าเป็นแบบ mixed เพราะหากไป HCO3- สำหรับระบบ metabolic วิธีการพิจารณาคือ CO2 เมื่อละลายน้ำ มีฤทธิ์เป็นกรด ถ้ามีค่ามากกว่าปกติจะทำให้เลือดเป็นกรด ถ้ามีค่าน้อย ตาราง 6.1 แสดงการคำนวณค่าคาดหวังตามแต่ชนิดความผิดปกติของ กว่าปกติจะทำให้เลือดเป็นเบส ถัดมาคือ HCO3- มีฤทธิ์เป็นเบส หากเพิ่ม กรด-เบส สูงขึ้นทำให้เลือดเป็นเบส หากค่าต่ำลงทำให้เลือดเป็นกรด เมื่อเข้าใจ ดังนี้เราจะทำการเปรียบเทียบการเปลี่ยนแปลงของค่าทั้งสองนี้คำตอบ DISORDERS PRIMARY ของคำถามข้อแรกที่ผ่านมา เราก็จะสามารถตอบได้ว่าระบบใดระหว่าง COMPENSATORY RESPONSE respiratory หรือ metabolic เป็น primary disturbance ทำให้เกิดการ เปลี่ยนแปลงของ pH ข้างต้น ระบบที่เหลือเราจะถือว่าเป็นระบบ secon- CHANGE dary ทันที Metabolic acidosis [HCO3-]↓ PCO2 จะลดลง 0.7 mmHg ในทุกๆ 1 3. เป็นความผิดปกติแบบ mixed หรือ simple disturbance? คำถามนี้จะ ตอบได้ต้องดูว่า secondary หรือ adaptive response เป็นไปในทิศทาง mmol/l ของ [HCO3-] ที่ลดลง และขนาดการเปลี่ยนแปลงอย่างที่คาดหวังไว้หรือไม่ การปรับตัวของ ระบบทุติยภูมินั้นกระทำก็เพื่อปรับสภาพกรด-เบสให้เข้าสู่สมดุลมากขึ้น Metabolic [HCO3-]↑ PCO2 จะเพิ่มขึ้น 0.7 mmHg ในทุกๆ ดังนั้นการปรับตัวของระบบ secondary ค่าจะเพิ่มหรือลด ต้องไปใน alkalosis ทิศทางที่ต้านทานการเปลี่ยนแปลงอันเกิดจากที่ระบบปฐมภูมิสร้างไว้ 1 mmol/l ของ [HCO3-] ที่เพิ่มขึ้น เช่น หากเลือดเป็นกรด เพราะ HCO3- มีค่าลดลง ทิศทางการปรับตัวของ ระบบทุติยภูมิคือ CO2 ควรจะลดลงด้วยเช่นกัน เพราะหาก HCO3- Acute respiratory PCO2↑ [HCO3-}จะเพิ่มขึ้น 1.5 mmol/l ใน ลดลงแล้วเลือดกลายเป็นกรดมากขึ้น ค่า CO2 ที่มีฤทธิ์เป็นกรดเมื่อ acidosis ทุกๆ 10 mmHg ของ PCO2 ท่ีเพิ่มขึ้น ละลายน้ำก็ควรต้องลดปริมาณลง เพื่อปรับลดความเป็นกรดในเลือดให้ รุนแรงน้อยลง หากเรามาพิจารณาในทุกรูปแบบจะพบว่า เมื่อระบบปฐม Chronic PCO2↑ [HCO3-}จะเพิ่มขึ้น 3.5 mmol/l ใน ภูมิเปลี่ยนแปลงใปในทิศทางใด เพื่อการปรับตัวแล้วระบบทุติยภูมิก็จะ respiratory ทุกๆ 10 mmHg ของ PCO2 ท่ีเพิ่มขึ้น เปลี่ยนแปลงใปในทิศทางนั้นด้วยเสมอ คือลด ก็ลดด้วยกัน เพิ่ม ก็เพิ่ม acidosis Acute respiratory PCO2↓ [HCO3-}จะลดลง 2.5 mmol/l ใน alkalosis ทุกๆ 10 mmHg ของ PCO2 ท่ีลดลง Chronic PCO2↓ [HCO3-}จะลดลง 5.5 mmol/l ใน respiratory ทุกๆ 10 mmHg ของ PCO2 ท่ีลดลง alkalosis 70
คนละทิศก็เท่ากับส่งเสริมให้เลือดกลายเป็นกรดหรือเบสมากขึ้น การเสียสมดุลกรด – เบสจากระบบ metabolism แน่นอน Metabolic acid- base disorder 3.2. ทิศทางการปรับตัวของระบบทุติยภูมิไปทิศทางเดียวกันกับระบบ Metabolic acidosis ปฐมภูมิ ถ้าเป็นแบบนี้ต้องคำนวณค่าคาดหวังของระบบทุติยภูมิว่า ! เป็นภาวะที่พบได้บ่อยที่สุด มีสาเหตุแบ่งได้เป็นสองกลุ่มคือ 1) เกิด ระดับการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นเป็นไปตามที่คาดหวังหรือ หากว่า จากการคั่งของ fixed acid หรือ 2)การสูญเสียไบคาร์บอเนต อาการแสดง ใช่ก็แสดงว่าเป็นการปรับตัวตามปกติของระบบทุติยภูมิ เรียกว่า มักสัมพันธ์กับสาเหตุมากกว่าตัว acidosis เอง แต่หากมีความเป็นกรด เป็นแบบ simple disturbance แต่หากว่าน้อยหรือมากกว่าที่คาด รุนแรงอาจส่งผลต่อการทำงานของหัวใจจนเต้นผิดจังหวะ การขยายหรือหด หวังก็เป็นไปได้ว่าเป็นไปได้ว่าจะเป็นความผิดปกติแบบ mixed การ ของหลอดเลือด การ shift ของ oxygen-Hb dissociation curve ไปทาง คำนวณสามารถศึกษาได้จากตาราง 6.1 ขวา สมองสูญเสียการควบคุมปริมาตรเซลล์ และมีภาวะ hyperkalemia จากการเคลื่อนออกจากเซลล์ของ potassium ในกระบวนการแลกกับ pro- 4. การแปลผลที่ได้จากสามข้อข้างต้นสมเหตุสมผลกับอาการทางคลินิกของ ton ที่ไหลเข้าเซลล์ การวินิจฉัยหาสาเหตุต้องอาศัยการวิเคราะห์ค่า anion สัตว์ป่วยหรือไม่? ให้พิจารณาจากกลไกของโรคที่น่าจะเป็นสาเหตุ โดย gap (AG) ร่วมด้วยกับผลการซักประวัติ ตรวจร่างกายและผลเลือด อธิบายเชื่อมโยงการแปลผล blood gas กับอาการและผลการตรวจทาง อื่นๆ(โปรดทบทวนเรื่อง AG) คลินิกว่าไปด้วยกันได้หรือไม่ หลายครั้งหลายหนที่มีความผิดพลาด er- ror จากกระบวนการทำให้ผลที่ได้ไม่ไปด้วยกันกับอาการ เช่น เก็บเลือด Metabolic alkalosis น้อยเกินไป เลือด clot ความคลาดเคลื่อนจากเครื่องมือตรวจ แต่สิ่งที่พบ ! กรณีหลักของการเจอสภาวะนี้คือการสูญเสีย chloride ปริมาณมาก ได้มากที่สุดสองประการคือ เลือดถูกอากาศหรือมีฟองอากาศในหลอด เช่น การอาเจียน เป็นต้น ทำให้มี chloride ที่ถูกกรองเข้าสู่ท่อไตลดลงตาม เก็บเลือด และใช้สารกันเลือดแข็งตัวผิดชนิดหรือผิดปริมาณ เป็นต้น หาก การลดความเข้มข้นในเลือด ดังนั้นเมื่อ chloride ซึ่งมีประจุลบมีปริมาณ ดูแล้วไม่สมเหตุสมผล ควรทำการตรวจซ้ำ หรือทบทวนข้อมูลทั้งทางฝั่ง น้อยลงในท่อไต เพื่อให้เกิดสมดุลทางไฟฟ้าภายในเซลล์ท่อไตการดูดกลับ อาการทางคลินิกหรือวิธีการเก็บตัวอย่างว่ามีจุดบกพร่องหรือไม่ ก่อนที่ ของโซเดียมซึ่งมีประจุบวกจึงต้องดูดไบคาร์บอเนตซึ่งมีประจุลบที่มีมากรอง จะให้การรักษาใดๆแก่ตัวสัตว์ ลงมาแทนคลอไรด์ที่มีน้อยลง ผลที่ตามมาจึงเกิดภาวะ alkalosis อาการมัก สัมพันธ์กับสาเหตุเริ่มต้นมากว่าตัว alkalosis เองเช่นเดียวกับ acidosis แต่ ภาวะเลือดเป็นเบสจะทำให้มีการเคลื่อนเข้าของโพแทสเซียมจากนอกเซลล์ เข้าในเซลล์ในกระบวนการแลกกับ proton ทำให้เกิดภาวะ hypokalemia จนแสดงอาการได้ 71
การเสียสมดุลกรด - เบสจากระบบหายใจ ! ทั้งสองกลุ่มนี้ให้ผลเหมือนกันคือทำให้ปริมาตรอากาศในการเข้าออก Respiratory acid- base disorder ปอดต่อหนึ่งนาที (minute ventilation) ลดต่ำลง การแลกเปลี่ยนก๊าซ ระหว่างเลือดและอากาศจึงเกิดขึ้นไม่ได้ สัตว์จึงมีการคั่งของ CO2 (hyper- Respiratory acidosis capnia) ร่วมกับเกิดภาวะเลือดมีออกซิเจนต่ำ (hypoxemia) ! ภาวะนี้เราจะตรวจพบการเพิ่มขึ้นของ PCO2 ซึ่งอาจเกิดจากการสร้าง มากหรือกำจัดออกได้น้อย สาเหตุหลักของ respiratory acidosis เกิดจาก Respiratory alkalosis ภาวะ alveolar hypoventilation หรือการกำจัดออกได้น้อยกว่าปกติ คำว่า ! สิ่งที่ต้องตรวจพบในภาวะนี้คือค่า PCO2 ต่ำกว่าปกติ สาเหตุที่พบได้ hypoventilation หมายถึอมีอากาศเข้าออกปอดน้อยกว่าที่ควรจนทำให้ บ่อยคือการขาดออกซิเจน (hypoxia) ซึ่งอาจมาจากโรคปอดที่ทำให้การ CO2 ระบายออกไม่ได้ ดังนั้นเราจะพบภาวะ hypoxia ร่วมด้วยเสมอ การ แลกเปลี่ยนออกซิเจนน้อยลง เลือดจาง (anemia) ทำให้การนำพาออกซิเจน วินิจฉัยคงต้องอาศัยข้อมูลจาก clinical examination อื่นร่วมในการหา ในเลือดสู่เนื้อเยื่อลดลง ภาวะ oxidized hemoglobin ที่ทำให้ Hb จับกับ ตำแหน่งของ lesion โรคหลักๆที่มักทำให้เกิดปัญหา hypoventilation ผู้ ออกซิเจนไม่ได้ เป็นต้น เขียนแบ่งออกเป็นสองกลุ่มใหญ่ๆคือ ! นอกจากนี้ภาวะเจ็บปวด กระวนกระวาย กลัว หรือแม้แต่อุณหภูมิ • กลุ่มอัตราการหายใจน้อย พวกนี้มักเป็นเพราะ primary brain หรือ sec- ร่างกายสูงจนสัตว์ต้องหอบเพื่อระบายความร้อนก็ทำให้เกิดความผิดปกติ ondary brain disorder ที่พบได้มากคือ secondary มาจากการให้ แบบนี้ได้ โรคและความผิดปกติภายในสมองที่ส่งผลโดยตรงและโดยอ้อม ยาสลบหรือ tranquilizer หรือยากลุ่ม opioid เป็นต้น ที่มีผลกดการ ให้เกิดการกระตุ้นการทำงานของศูนย์หายใจแม้เจอไม่บ่อยแต่ก็เป็นไปได้ หายใจที่ศูนย์หายใจใน medulla เช่นกัน • กลุ่มอัตราการหายใจมาก แบ่งออกเป็นสามกลุ่มใหญ่ๆ ได้แก่ ! การวินิจฉัยคงต้องวิเคราะห์ร่วมกับค่า PO2 เพื่อคัดแยกปัญหาที่เกี่ยว กับ compensatory response ต่อภาวะ hypoxia ออกจากกลุ่มที่ไม่เกี่ยว 1. Airway obstruction มีสิ่งอุดตันทางเดินหายใจทำให้อากาศไม่ กับภาวะ hypoxia ก่อนที่จะแยกแยะในระดับลึกลงไปตามแต่สาเหตุใน สามารถเข้าออกปอดอย่างเป็นปกติ แต่ละกลุ่มซึ่งคงจะไม่ยากจนเกินไป! 2. Pleural disease อันเกิดจากมีลม ของเหลว หรืออวัยวะเข้าไปอยู่ใน ! ทั้งหมดนี้เป็นเพียงหลักปฏิบัติที่ผู้เขียนใช้ในการวิเคราะห์ค่าก๊าซใน pleural cavity กดปอดหรือทำให้ปอดไม่สามารถขยายตัวได้ ลมจึงเข้า เลือด ผู้เขียนหวังเป็นอย่างยิ่งว่าผู้อ่านคงสามารถนำเอาไปปฏิบัติใช้ให้เกิด ออกปอดไม่ได้เป็นปกติ ประโยชน์ทั้งในด้านช่วยการวินิจฉัยหาสาเหตุของโรคและประกอบการ เลือกใช้สารน้ำ การให้ออกซิเจน และการใช้ยาเพื่อการพยุงอาการสัตว์ป่วย 3. Lung collapse หรือ torsion เนื้อปอดเองไม่สามารถเปิดให้อากาศไหล ได้อย่างเหมาะสม เข้าออกได้เป็นปกติ ทำให้ปริมาตรปอดโดยรวมลดลง 72
6 การวิเคราะห์ตัวอย่างของเหลวและเซลล์วิทยา ของเหลวที่เจาะดูดได้จากช่องว่างต่างๆของร่างกายเป็นตัวอย่างที่มีความสำคัญมากต่อการวินิจฉัยโรค หลายครั้งที่ ความผิดปกติของสัตว์ไม่สามารถหาสาเหตุได้ด้วยวิธีการทางคลินิกหรือเครื่องมือที่ทันสมัยอื่นๆ เราจึงควรเรียนรู้ที่ จะทำการเก็บตัวอย่างอย่างถูกวิธีเพื่อให้ได้มาซึ่งตัวอย่างท่ีดีพอและมีความเข้าใจถึงพื้นฐานในการตรวจวิเคราะห์ ทางห้องปฏิบัติการและการอ่านค่าทางเซลล์วิทยาเพื่อเพิ่มความถูกต้องในการวินิจฉัยให้ดียิ่งขึ้น 73
ต อ น ที่ 1 การเก็บตัวอย่างจากช่องว่างต่างๆในร่างกาย วัตถุประสงค์ ภาพแสดงการจัดท่าสุนัขเพื่อกระทำการเจาะดูดของเหลวภายใจช่องอก 1. เข้าใจคำนิยามที่สำคัญ ในการ เรียกชื่อวิธีเจาะดูดของเหลวจาก ช่องว่างต่างๆ ซึ่งมีชื่อที่จำเพาะ 2. ทราบถึงลำดับขั้นตอน กระบวนการในการเจาะดูด ตัวอย่างจากช่องว่างต่างๆ โดย เฉพาะช่องอกและช่องท้อง 3. ทราบถึงวิธีการในการเก็บ ตัวอย่างเพื่อส่งตรวจและชนิด ของการทดสอบที่จำเป็นในการ วิเคราะห์ชนิดของของเหลว 4. ทราบถึงข้อพึงระวังในการเจาะ ดูดของเหลวจากช่องว่างภายใน ช่องอกและช่องท้อง ช่องว่างต่างๆของร่างกายโดยปกติแล้วอาจมีของเหลว date) ภายในช่องท้อง (peritoneal cavity) หรือช่อง อยู่บ้างในปริมาณไม่มากนัก หากแต่โรคบางอย่าง อก (pleural cavity) ของเหลวดังกล่าวจะเพิ่มปริมาณ สามารถทำให้ช่องว่างต่างๆเหล่านี้มีของเหลวสะสมใน มากพอจนทำให้ปอดไม่สามารถขยายตัวได้เต็มที่ขณะ ปริมาณมากขึ้นกว่าปกติจนอาจรบกวนการทำงานของ หายใจเข้า ส่งผลให้การถ่ายเทอากาศเข้าหรือออกจาก อวัยวะที่บรรจุอยู่ในช่องว่างนั้นได้ อาทิ แมวที่ติดเชื้อ ปอดน้อยลง (hypoventilation) สัตว์จะเกิดภาวะขาด ช่องท้องอักเสบ (Feline infectious peritonitis: FIP) ออกซิเจน (hypoxia) ในบางโอกาสของเหลวในช่อง ซึ่งมีการสะสมของของเหลวชนิดสิ่งซึมเยิ้มข้น (exu- ท้องอาจเกิดมาจากการแตกของกระเพาะปัสสาวะ (uri- 74
nary bladder rupture) ทำให้ปัสสาวะรั่วไหลออกนอก bladder มาสะสม ! วัสดุและอุปกรณ์ อยู่ในช่องท้อง (uroabdomen) น้ำปัสสาวะนั้นมีคุณสมบัติในการก่อความ ระคายเคืองต่อเนื้อเยื่อส่งผลให้เกิดการอักเสบของเยื้อบุช่องท้อง ในขณะ 1. เข็มฉีดยา (needle) ขนาด 21, 22 หรือ 23 gauge ขึ้นกับขนาดของตัว เดียวกันในน้ำปัสสาวะยังมียูเรียและสารพิษอื่นๆ (urea and uremic tox- สัตว์ หากสัตว์ขนาดเล็กเช่นแมว หรือสุนัขตัวเล็กอาจใช้ sculp vein ins) ที่อาจถูกดูดกลับเข้าสู่กระแสเลือดส่งผลเสียต่อการทำงานของอวัยวะ set (butterfly needle) แทนได้ ต่างๆของร่างกาย จนเกิดอาการที่เกิดจากภาวะ uremia หรือรุนแรงจนถึง uremic crisis ได้ จะเห็นได้ว่าการคั่งค้างของของเหลวภายในช่องว่างของ 2. สายต่อ (extension tube หรือ line) แต่ก็อาจใช้ sculp vein set แทน ร่างกายสามารถก่อปัญหาได้อย่างหลากหลายขึ้นอยู่กับชนิดของของเหลว ได้ ปริมาตรของมัน และสถานที่ที่ของเหลวนั้นบรรจุอยู่ซึ่งจะแตกต่างกันไปตาม ชนิดของโรคที่ก่อให้เกิดของเหลวเหล่านั้นในตำแหน่งต่างๆกัน ดังนั้นใน 3. ตัวต่อสามทาง (three-way stop cock) ทางการแพทย์หากเราสามารถเก็บตัวอย่างของเหลวแล้วทำการส่งตรวจ เพื่อที่จะทราบถึงชนิดของของเหลวได้ก็อาจช่วยให้เราทราบถึงกลุ่มหรือ 4. กระบอกฉีดยา (syringe) ขนาด 10 หรือ 20 มิลลิลิตร 1-2 อัน และ ชนิดของสาเหตุที่ทำให่เกิดของเหลวชนิดนั้นๆได้ด้วยเช่นกัน ขนาด 3-5 มิลลิลิตรอีก 2 อัน ! ของเหลวหรือในบางครั้งอาจเป็นอากาศ (air) หากอยู่ในตำแหน่งใด 5. อุปกรณ์โกนขน เช่นชุดมีดโกน (shave blade) หรือปัตตาเลียน (clip- ก็ตามการเจาะดูดก็จะเรียกชื่อแตกต่างกันตามแต่ตำแหน่งที่ทำการเจาะดูด per) นั้น การเจาะดูดตัวอย่างจาก pleural cavity เรียกว่า thoracocentesis การ เจาะดูดตัวอย่างจาก peritoneal cavity เรียกว่า abdominocentesis การ 6. ชุดในการทำความสะอาดและฆ่าเชื้อที่ผิวหนัง (scrub set) เจาะดูดตัวอย่างจากช่องว่างถุงหุ้มหัวใจ (pericardial sac) เรียกว่า pericar- diocentesis การเจาะดูดน้ำปัสสาวะจาก urinary bladder เรียกว่า cysto- 7. ถุงมือตรวจ (examination gloves) centesis และการเจาะดูดของเหลวไขข้อเรียกว่า arthrocentesis เป็นต้น บทความนี้จะพูดถึงแต่เพียงการเก็บตัวอย่างและการวิเคราะห์ของเหลว 8. แอลกอฮอร์และสำลีก้อน (alcohol และ cotton ball) ภายในช่องอกและช่องท้องเท่านั้น 9. ขวดน้ำเกลือใช้แล้วหรือถุงเก็บของเหลว 10.สายน้ำเกลือ (fluid line) 11.ยาชาเฉพาะที่ (local anesthetics) ชนิด lidocaine 2% ปริมาตร 0.5-1 มิลลิลิตร Thoracocentesis ! การเก็บตัวอย่างของเหลวภายในช่องอกนั้นมีอุปกรณ์และวิธีการดัง ต่อไปนี้ 75
! วิธีการเจาะช่องอก 5. ขั้นตอนการเจาะหากเป็นไปได้ควรมีผู้ทำการเจาะประมาณ 3 คน คน แรกทำการจับบังคับสัตว์ คนที่สองถือ syringe และทำหน้าที่ดูดโดย 1. เราจะทำการเจาะเก็บตัวอย่างใน pleural cavity โดยทำการจัดท่า การดึง plunger และควบคุมการปิดเปิด 3-way stop cock และคน สัตว์ให้อยู่ในท่านอนคว่ำ (sternal recumbency) เลือกบริเวณแนว สุดท้ายทำหน้าที่เจาะโดยการถือ needle และแทงเข้าสู่ช่องอก กึ่งกลางตามแนวตั้งระหว่างซี่โครงคู่ที่ 7 และ 8 (intercostral space 7th and 8th) จากระยะความสูงตั้งแต่สันหลัง (vertebrae) ถึงกระดูก 6. เริ่มต้นโดยสวม gloves เช็ดแอลกอฮอร์ ณ จุดที่ฉีด และใช้ needle สันอก (sternum) ลากเส้นสมมติตามแนวนอน (frontal plain) เพื่อ แทงเข้าสู่ช่องอกให้ตั้งฉากกับผนังช่องอกโดยไม่จำเป็นต้องเหลื่อม แบ่งช่องอกออกเป็น 3 ส่วนเท่าๆกันคือบน กลาง และล่าง เส้นที่ตัดกัน ผิวหนังก่อนแทง needle เมื่อปลายเข็มผ่านชั้นผิวหนัง ให้ผู้ที่ถือ sy- ระหว่างระหว่างเส้นแนวตั้งและเส้นแนวนอนจะเป็นตำแหน่งที่ใช้ใน ringe ทำการดึง plunger เพื่อให้เกิดความดันเป็นลบอ่อนๆ (nega- การเจาะโดยที่จุดบนเป็นตำแหน่งในการเจาะลมกรณี pneumotho- tive pressure) ภายในระบบ ต้องไม่ลืมที่จะเปิดตำแหน่ง 3-way ให้ rax และจุดล่างเป็นแหน่งในการเจาะของเหลวกรณี pleural effusion ต่อตรงระหว่าง needle กับ syringe เท่านั้น จากนั้นผู้ควบคุมตำแหน่ง needle ให้ทำการแทง needle ลึกลงไปอีกทีละน้อยช้าๆ จนปลายเข็ม 2. ทำการโกนขนและฆ่าเชื้อตามกระบวนการ aseptic technique ตรง เริ่มเข้าสู่ตำแหน่ง pleural cavity ซึ่งจะสังเกตได้จากการที่มีของเหลว บริเวณท่ีจะทำการเจาะช่องอกโดยอาจเตรียมเนื้อที่โดยรอบประมาณ หรือแก๊สผ่าน needle เข้าสู่ extension tube ผู้ที่ควบคุมต่ำแหน่ง nee- 1.5 - 2 นิ้ว dle ต้องระวังไม่ให้แทง needle ลึกไปมากกว่าต่ำแหน่งนี้เพราะเป็น ตำแหน่งที่ปลายเข็มไม่ลึกจนเกินไปและไม่สามารถทำความเสียหาย 3. ฉีด local anesthetics โดยการฉีดเป็นรูปพัด (fan shape) หรือเป็น แก่เนื้อปอดได้ ระหว่างการเจาะอาจมีการขยับ needle เข้าออกได้บ้าง รูปวงกลมรอบจุดที่จะทำการเจาะและฉีดลึกลงไปในชั้นกล้ามเนื้อ เพื่อให้ดูดของเหลวหรือลมได้จนหมดหรือมากที่สุดเท่าที่จะดูดได้ ระหว่างซี่โครง (intercostral muscle) โดยต้องระวังไม่ให้ยาชาเข้าสู่ หลอดเลือด ในแมวอาจต้องทำการวางยาซึม (sedation) สักเล็กน้อย 7. ระหว่างกระบวนการเจาะดูด ควรมีการเก็บตัวอย่างเพื่อส่งตรวจ ก่อนการเจาะเพราะโดยส่วนใหญ่แมวมักจะไม่ให้ความร่วมมือแม้จะ วิเคราะห์ชนิด และเพาะเชื้อด้วยเพื่อวัตถุประสงค์ในการวินิจฉัยต่อไป หายใจลำบากอยู่ก็ตาม โดยอาจทำการเปลี่ยน syringe ที่ใช้ในการเก็บตัวอย่างเช่น 3ml แทนที่ syringe 10 - 25 ml ที่ใช้ในการดูด ในขั้นตอนนี้ต้อง 4. ทำการต่อชุดการเจาะตามลำดับดังนี้! needle, extension tube, ระมัดระวังในการควบคุม 3-way ไม่ให้เปิดผิดทางเพราะอาจทำให้ 3-way stop cock, และ10-20 ml syringe จากจุด 3-way stop cock อากาศจากภายนอกไหลเข้าสู่ภายในช่องอกได้ อีกขาหนึ่งต่อกับสายน้ำเกลือที่เชื่อมต่อกับขวดน้ำเกลือใช้แล้วเพื่อใช้ เป็นที่ทิ้งของเหลวและอากาศ ในกรณีที่ใช้ butterfly ใช้แทนในส่วน 8. เมื่อเสร็จสิ้นแล้วทำการถอนเข็มออก แต้มยาฆ่าเชื้อที่ใช้ภายนอก ที่เป็น needle และ extension tube ได้เลย (topical antiseptics) อาทิ เบตาดีน (betadine) เป็นต้น ที่บริเวณ แผลที่เกิดจากการแทง needle 76
9. ส่งตัวอย่างเพื่อทำการวิเคราะห์ชนิดตัวอย่างที่เป็น fluid ทางพยาธิ 7. ถุงมือตรวจ (examination gloves) วิทยาคลินิกอันได้แก่ การตรวจนับจำนวนเซลล์มีนิวเคลียส หรือที่เรียก ว่า total nucleated cell count (TNCC) ความเข้มข้นของระดับ 8. แอลกอฮอร์และสำลีก้อน (alcohol และ cotton ball) โปรตีน (total protein: TP) ตรวจวิเคราะห์ชนิดเซลล์ (cytological examination) เพาะเชื้อแบคทีเรีย (bacterial culture) ทั้งชนิดใช้ 9. ขวดน้ำเกลือใช้แล้วหรือถุงเก็บของเหลว และไม่ใช้ออกซิเจน (aerobic and anaerobic) และตรวจหาความไว ต่อยาปฏิชีวนะ (sensitivity test) เพาะเชื้อรา (fungal culture) และ 10.สายน้ำเกลือ (fluid line) ตรวจหาไวรัสทางซีรัมวิทยา (serology) หรือพีซีอาร์ (PCR) 11.ยาชาเฉพาะที่ (local anesthetics) ชนิด lidocaine 2% ปริมาตร Abdominocentesis 0.5-1 มิลลิลิตร การเก็บตัวอย่างในช่องท้องมีวัสดุอุปกรณ์และวิธีการดังนี้ ! วิธีการเจาะช่องท้อง ! วัสดุและอุปกรณ์ 1. ทำการจัดท่าสัตว์ให้อยู่ในท่านอนตะแคง (lateral recumbency) โดยเตรียมโกนขนทำความสะอาดตามขั้นตอน sterile technique 1. เข็มฉีดยา (needle) ขนาด 18, 21 gauge ขึ้นกับขนาดของตัวสัตว์ ตรงตำแหน่งกึ่งกลางช่องท้องตามแนว linear alba ให้อยู่ caudal หากสัตว์ขนาดเล็กเช่นแมว หรือสุนัขตัวเล็กอาจใช้ sculp vein set จากตำแหน่ง umbilicus ประมาณ 1 นิ้ว โดยทำการเตรียม aseptic (butterfly needle) แทนได้ รอบบริเวณดังกล่าวประมาณ 1.5 - 2 นิ้ว 2. สายต่อ (extension tube หรือ line) แต่ก็อาจใช้ sculp vein set แทน 2. เพื่อให้เกิดความปลอดภัยทำการสวนปัสสาวะเอาน้ำปัสสาวะออกจาก ได้ urinary bladder ให้หมดเสียก่อนเพื่อลดโอกาสในการเจาะถูก กระเพาะปัสสาวะลง 3. ตัวต่อสามทาง (three-way stop cock) 3. เ นื่อ ง จ า ก จุด ที่ทำก า ร เ จ า ะ นั้น เ ป็น จุด กึ่ง ก ล า ง ลำตัว จึง ไ ม่มี 4. กระบอกฉีดยาขนาด 10 หรือ 20 มิลลิลิตร (syringe) 1-2 อัน และ เนื้อเยื่อกล้ามเนื้อ การเจาะอาจไม่จำเป็นต้องใช้ local anesthetics ขนาด 3-5 มิลลิลิตรอีก 2 อัน ใดๆ หรือถ้าจะใช้ก็อาจเพียงแค่ฉีดเข้าบริเวณใต้ผิวหนังเท่านั้น 5. อุปกรณ์โกนขน เช่นชุดมีดโกน (shave blade) หรือปัตตาเลียน (clip- 4. ทำการต่อชุดการเจาะตามลำดับดังนี้! needle, extension tube, per) 3-way stop cock, และ10-20 ml syringe จากจุด 3-way stop cock อีกขาหนึ่งต่อกับสายน้ำเกลือที่เชื่อมต่อกับขวดน้ำเกลือใช้แล้วเพื่อใช้ 6. ชุดในการทำความสะอาดและฆ่าเชื้อที่ผิวหนัง (scrub set) เป็นที่ทิ้งของเหลว ในกรณีที่ใช้ butterfly ใช้แทนในส่วนที่เป็น nee- dle และ extension tube ได้เลย 77
5. ขั้นตอนการเจาะอาจมีผู้ทำการเจาะจำนวน 2 คนก็เพียงพอ โดยคน โปรตีน (total protein) ตรวจวิเคราะห์ชนิดเซลล์ (cytological ex- แรกทำการจับบังคับสัตว์ และคนที่สองกระทำการเจาะแต่เพียงผู้เดียว amination) เพาะเชื้อแบคทีเรีย (bacterial culture) ทั้งชนิดใช้และ ได้ ไม่ใช้ออกซิเจน (aerobic and anaerobic) และตรวจหาความไวต่อยา ปฏิชีวนะ (sensitivity test) เพาะเชื้อรา (fungal culture) และตรวจ 6. เริ่มต้นการเจาะโดยทำการสวม gloves ใช้สำลีแอลกอร์ฮอร์เช็ด หาไวรัสทางซีรัมวิทยา (serology) หรือพีซีอาร์ (PCR) ตำแหน่งที่จะทำการเจาะ จากนั้นก่อนแทงเข็มให้ทำการดึงผิวหนังให้ เกิดการเหลื่อมกันเล็กน้อย ก่อนที่จะใช้ needle แทงเข้ายังตำแหน่งท่ี เตรียมไว้ การดึงผิวหนังให้เหลื่อมกับชั้นเนื้อเยื่อเกี่ยวพันข้างใต้ก็เพื่อ เมื่อเสร็จสิ้นกระบวนการแล้วรูที่เกิดจากการแทงเข็มที่ผิวหนังจะได้ไม่ ตรงกันกับรูที่ชั้นเนื่อเยื่อเกี่ยวพันข้างใต้ ไม่เกิดการไหลออกมาได้เอง ของของเหลวในช่องท้อง การเจาะดูดของเหลวในช่องท้องนั้นเราจะ ไม่กระทำการดูดจนหมดเช่นเดียวกับที่ทำในช่องอกเพราะของเหลว มักมีปริมาตรมากและโดยมากมักเป็นของเหลวที่มีปริมาณโปรตีนสูง การดูดออกมากเกินไปสามารถทำให้สัตว์เกิดอาการขาดน้ำ (dehy- dration) และโปรตีนในเลือดต่ำได้ (hypoproteinemia) ในบางราย อาจเลวร้ายถึงขั้นช๊อกจากปริมาตรเลือดน้อยลงได้ด้วย (hypovo- lemic shock) เพราะฉะนั้นการเจาะดูดของเหลวเราจะทำเพียงแค่ 1/3 จนถึง 1/2 ของปริมาตรของเหลวที่มีจากการกะประมาณเท่านั้นหรือ เพียงแค่ให้สัตว์สามารถหายใจได้สะดวกขึ้นก็น่าจะเพียงพอ ของเหลว ส่วนหนึ่งควรได้รับการแบ่งส่งห้องปฏิบัติการเพื่อจะได้กระทำการ ตรวจวิเคราะห์เพื่อจำแนกชนิดต่อไป อาจกระทำโดยการเปลี่ยน sy- ringe ที่ใช้ในการเก็บตัวอย่างเช่น 3ml แทนที่ syringe 10 - 25 ml ที่ ใช้ในการเจาะดูด ณ ตำแหน่ง 3-way ท้ายที่สุดหลังเจาะดูดจนได้ ปริมาตรเป็นที่น่าพอใจแล้วถอนเข็มออกจากผนังช่องท้อง แต้ม topi- cal antiseptics และปิดแผลตามสมควร 7. ส่งตัวอย่างเพื่อทำการวิเคราะห์ชนิดตัวอย่างที่เป็น fluid ทางพยาธิ วิทยาคลินิกอันได้แก้ การตรวจนับจำนวนเซลล์มีนิวเคลียส หรือที่เรียก ว่า total nucleated cell count (TNCC) ความเข้มข้นของระดับ 78
ต อ น ที่ 2 การวิเคราะห์ตัวอย่างชนิดของเหลว วัตถุประสงค์ 1. ทราบถึงวิธีในการเก็บรักษา ตัวอย่างเพื่อส่งตรวจทางห้อง ปฏิบัติการได้อย่างถูกต้อง เพื่อ ป้องกันไม่ให้เกิดการ เปลี่ยนแปลงคุณสมบัติของ ตัวอย่างในช่วงขั้นตอนการส่ง 2. ทราบถึงคุณสมบัติจำเพาะของ ของเหลวแต่ละชนิด 3. สามารถจำแนกชนิดของ ของเหลวได้อย่างถูกต้อง 4. สามารถให้การวินิจฉัยแยกแยะ หลังจากทราบชนิดที่จำเพาะของ ตัวอย่างของเหลวแล้ว ภาพแสดงลักษณะของของเหลวที่มองด้วยตาเปล่าจากช่องอกของสุนัขข้างซ้าย และขวา ! เมื่อทำการเจาะช่องอกหรือช่องท้องจนได้ตัวอย่าง เปื้อนของเลือด และควรเก็บปริมาตรของเหลวให้เหมาะ มาแล้ว ตัวอย่างโดยส่วนใหญ่ที่เป็นของเหลวควรเก็บ สมกับปริมาณ EDTA เพราะสารชนิดนี้มีค่าดัชนีการ ใส่ในหลอดเก็บตัวอย่างที่สะอาดเนื่องจากแบคทีเรียที่ หักเห (refractive index) สูงจึงสามารถทำให้การตรวจ ปนเปื้อนสามารถทำให้ตัวอย่างมีคุณภาพที่เปลี่ยนไป วิเคราะห์หาปริมาณโปรตีนผิดพลาดไปในทางสูงเทียม ได้จนส่งผลต่อผลการวิเคราะห์ ในการตรวจทางเซลล์ ได้ วิทยา (cytology) เราควรใช้สารกันเลือดแข็งตัวชนิด EDTA เพื่อป้องกันการแข็งตัวหากของเหลวมีการปน 79
! การวิเคราะห์ตัวอย่างที่สมบูรณ์สามาถให้ข้อมูลแก่เราในการวินิจฉัย ตาราง 7.1 ตารางต่อไปนี้แสดงลักษณะของสิ่งซึมเยิ้มและของเหลวชนิด โรคได้ นอกเหนือจากการตรวจทาง cytology แล้ว เราควรตรวจ TNCC ต่างๆ ตรวจหา TP รวมถึงการตรวจดูลักษณะทางมหภาค (gross appearance) อาทิ สี ความขุ่นใส และกลิ่น เป็นต้น ส่วนการวิเคราะห์ทางจุลชีววิทยาเรา ชนิดของของเหลว TP (g/dL) TNCC ( cells/ ชนิดของเซลล์และลักษณะ สามารถส่งตัวอย่างใน syringe ปลอดเชื้อที่ใช้ในการเก็บตัวอย่างได้เลย < 2.5 µL) อื่นๆ โดยทำการปิดด้วย needle ปลอดเชื้อก่อนปิดฉลากและบรรจุในถุง Transudate 2.5-5.0 พลาสติกซิพล็อกเพื่อจัดส่งต่อไป Modified < 500 monocytes, lymphocytes, transudate ส่วนใหญ่ > 4.0 neutrophils ! การตรวจนับจำนวนเซลล์มีนิวเคลียสหรือทีเรียกสั้นๆว่า TNCC เรา ส่วนใหญ่ > 4.0 อาจใช้เครื่องตรวจนับเม็ดเลือดชนิดอัตโนมัติได้แต่ความแม่นยำของค่าที่ Exudate 500-5,000 เหมือน transudate แต่มี ได้ขึ้นกับความเข้มข้นของเซลล์ในตัวอย่าง เครื่องโดยส่วนใหญ่ไม่มี activated mesothelial cells ประสิทธิภาพในตัวอย่างที่มีจำนวนเซลล์ต่ำๆดังนั้นโปรดตรวจดูคุณสมบัติ ของเหลวชนิดอื่นๆ ของเครื่องจากเอกสารคู่มือประจำเครื่องก่อนทำการวิเคราะห์ นอกเหนือจาก (เช่น chyle, และมีการเพิ่มสัดส่วนของ การนับด้วยเครื่องเราสามารถนัดด้วยมือได้ด้วยการใช้เครื่องนับเม็ดเลือด hemorrhage) neutrophils (counting chamber) ซึ่งสามารถนับได้ไม่ว่าจะมีเซลล์น้อยหรือมาก การ ตรวจหา TP กระทำได้โดยใช้ refractometer โดยค่า TP นี้ทำให้เรา ส่วนใหญ่ > Degenerative neutrophils, สามารถจำแนกชนิดของของเหลวออกเป็น 5,000 activated mesothelial cells, some macrophages • สิ่งซึมเยิ้มใส (transudate) เป็นของเหลวที่มี TP ต่ำและเซลล์น้อย ส่วนใหญ่ > Non-degenerative • สิ่งซึมเยิ้มข้น (exudate) เป็นของเหลวที่มี TP สูงและเซลล์มาก 5,000 neutrophils, activated mesothelial cells, some • สิ่งซึมเยิ้มกึ่งใส (modified transudate) เป็นของเหลวที่มีลักษณะอยู่ macrophages, กึ่งกลางระหว่าง transudate และ exudate เช่น มี TP สูงแต่มีเซลล์น้อย lymphocytes, neoplastic หรือมี TP ต่ำแต่มีเซลล์มาก cells, ขึ้นกับชนิดของ • ของเหลวชนิดอื่นๆ เช่น เลือด (Hemorrhage) เนื้องอกหรือมะเร็ง (Neo- plasia) น้ำเหลืองไขมันปน (Chyle) ซึ่งอาจมี TP สูงและมีเซลล์มากเช่น ของเหลวได้แก่ neoplastic เดียวกับ exudate ทั้งนี้ต้องดูองค์ประกอบอื่นๆประกอบการพิจารณาด้วย cells, macrophages เช่นชนิดของเซลล์ที่ตรวจพบ และค่าเคมีบางชนิด containing bile, high [K+] and [creatinine] การเตรียมสิ่งป้ายหรือการเกลี่ยป้าย (Smear) ! หากตัวอย่างที่ได้มีปริมาณเซลล์มากเราสามารถกระทำการ smear ได้เลย แต่หากว่ามีจำนวนเซลล์น้อยเราสามารถทำให้ปริมาณเซลล์เข้มข้น ขึ้นได้จากการปั่นเหวี่ยง (centrifugation) แล้วจึงนำเซลล์ที่ได้มาละลาย ใหม่ในส่วนเหนือตะกอน (supernatant) ปริมาตร 0.2-0.5 ml การ smear 80
จะกระทำบนกระจกสไลด์เสมือนกับการ smear เลือด หากมีการปนเปื้อน ตรวจเพื่อวินิจฉัยต่อไป สิ่งที่เราควรระมัดระวังในการวินิจฉัยเนื้องอกชนิด ของเม็ดเลือดแดงปริมาณมากเราอาจใช้เทคนิค buffy coat smear เพื่อ mesothelioma ก็คือการที่มักสับสนกับ active mesothelium ซึ่งพบได้เป็น ทอนสัดส่วนเม็ดเลือดแดงลงได้ ในกรณีที่เราพบว่าของเหลวมีความหนืดต่ำ ปกติในตัวอย่างของเหลวที่เก็บมาจากสัตว์ป่วยที่มีปัญหามีของเหลวในช่อง ในขั้นตอนการ smear บนกระจกสไลด์เราอาจต้องหยุดการเกลี่ยป้ายก้อนที่ อกหรือช่องท้อง (pleural effusion หรือ peritoneal effusion) เป็นเวลา จะถึงปลายสุดของกระจกสไลด์เพื่อไม่ให้เซลล์หลุดตกขอบสไลด์ไป นาน เซลล์ mesothelium จะเปลี่ยนไปมีลักษณะคล้ายเซลล์เนื้องอกเมื่อมี ปริมาณของเหลวในช่องว่าง(ในช่องอกหรือช่องท้อง)มากขึ้น หรือมีการ การตรวจสิ่งป้าย อักเสบเกิดขึ้น เพราะฉะนั้นขอเน้นย้ำว่ามีโอกาสสูงมากที่เราจะวินิจฉัยการ เกิด active mesothelium ไปเป็น neoplasia (mesothelioma) ! สิ่งป้ายที่แห้งดีแล้วจะถูกนำมาส่งกราดด้วยกล้องจุลทรรศน์ที่กำลัง ข้อสังเกตที่ควรจดจำสามประการคือ ขยาย 4X หรือ 10X เพื่อทำการค้นหาตำแหน่งของสิ่งป้ายบนสไลด์ที่มี จำนวนเซลล์มีนิวเคลียสมากพอก่อนที่ส่องลงไปที่กำลังขยาย 40x หรือ • Lytic (degenerative) neutrophils เป็นเซลล์ที่พบได้บ่อยใน septic ex- 100X (oil immersion) เพื่อตรวจลักษณะของเซลล์โดยละเอียดต่อไป udate แต่การไม่ปรากฏก็ไม่ได้หมายความว่าเราจะสามารถตัดประเด็น การติดเชื้อแบคทีเรียออกได้ การอ่านและการแปลผล • Hemorrhagic effusions อาจมีลักษณะที่หลากหลายขึ้นอยู่กับระยะเวลา การเกิดและสาเหตุ ! หากของเหลวทีได้เป็นประเภท exudate ให้พยายามตรวจดูว่าเซลล์ • ลักษณะของน้ำซึมซ่าน (effusion) อาจมีการเปลี่ยนแปลงไปได้เมื่อมีการ หลักๆที่ปรากฏเป็นจำพวกเซลล์อักเสบหรือเซลล์เนื้องอก เป็น hemor- เจาะดูดซ้ำๆ ดังนั้นตัวอย่างที่เจาะได้ครั้งแรกน่าจะเป็นตัวแทนที่ดีที่สุดใน rhagic หรือ chylous หากเป็นเป็นตระกูลกลุ่มเซลล์อักเสบซึ่งโดยมากมัก การวินิจฉัย พบเซลล์จำพวก degenerate neutrophil หรือ macrophage ขอให้ตรวจ หาว่ามี bacteria หรือเชื้อรา (fungi organism) ปรากฏอยู่ด้วยหรือไม่ ถ้า ลักษณะจำเพาะของ effusion แต่ละชนิด เป็นการยืนยันว่าเชื้อที่ตรวจพบมากจากการติดเชื้อจริงๆไม่ได้มาจากการ Transudate ปนเปื้อนเราควรที่จะพบเชื้ออยู่ใน cytoplasm ของเซลล์ neutrophil เลย ! ลักษณะสาคัญของ transudate คือมีความเข้มข้นของ TP ต่ำ (25g/l) ไม่ใช่การล่องลอยอยู่ในช่องว่างระหว่างเซลล์ แบคทีเรียจะมีรูปร่างเป็นแท่ง และมีเซลล์อยู่น้อย (TNCC < 500 เซลล์/µl) เซลล์ที่พบส่วนใหญ่ควรจะเป็น (rod) หรือ กลม (cocci) โดยจะติดสีเข้มส่วนเชื้อรานั้นเราจะพบเป็นสายยาว monocytes, lymphocytes และ non-regenerative neutrophils สาเหตุ (filamentous) ต่อๆกันเช่น Actinomyces หรือ Nocardia เป็นต้น ในส่วน ของการเกิด transudate คือการลดลงของแรงดัน oncotic ในพลาสมา ของเนื้องอกนั้นกระบวนการวินิจฉัยควรกระทำโดยผู้ที่มีความเชี่ยวชาญทาง จุลพยาธิวิทยาดังนั้นเราจึงควรส่งตัวอย่างไปยังห้องปฏิบัติการเฉพาะที่รับ 81
(plasma oncotic pressure) อันเนื่องมากจากระดับของซีรัมแอลบูมิน (se- patitis) ชนิด plasmacytic หรือ lymphocytic เป็นต้น โรคช่องท้องอักเสบ rum albumin) มีค่าลดต่ำลง เราสามารถตรวจระดับของ albumin คร่าวๆ ในแมว (Feline infectious peritonitis) สามารถทำให้เกิดการคั่งของ ได้จากค่า TP ในพลาสมาอาจด้วยการตรวจด้วยเครื่องวัดดัชนีการหักเห modified transudate ในช่องว่างร่างกายได้แต่กระนั้นในโรคนี้เรามักพบ ของแสงที่เรียกว่า refractometer ค่า TP นี้มักแปรผันตามค่า albumin ว่าของเหลวมักมีระดับ TP ที่ค่อนข้างสูงและมี TNCC ที่ไม่สูงนัก ยกเว้นในกรณีที่ซีรัมกลอบูลิน (serum globulin) ซึ่งเป็นโปรตีนอีกชนิด หนึ่งมีความเข้นข้นสูงขึ้น (TP = albumin + globulin) การคั่งของ transu- Hemorrhagic effusion date ในช่องว่างของร่างกายหรือเนื่อเยื่อที่มีการบวมน้ำจะเกิดขึ้นได้เมื่อ se- rum albumin มีค่าต่ำกว่า 1.5 g/dl ดังนั้นหากเราพบการคั่งของของเหลว ! องค์ประกอบของของเหลวชนิดนี้มักแปรผันตามระยะเวลาตั้งแต่มี โดยที่ตรวจ serum albumin แล้วพบว่าสูงกว่า 1.5 g/dl สาเหตุของการ เลือดออกว่าเกิดมานานแล้ว เพิ่งเกิดไม่นาน หรือเกิดจากแพทย์เป็นผู้ทำ ดัง เกิดของเหลวนั้นน่าจะมาจากปัจจัยอื่น อาทิ การอุดตันของระบบน้ำเหลือง นั้นค่า TP และ TNCC มักใกล้เคียงกับเลือดหรืออาจต่ำหรือสูงกว่าได้ เมื่อ (lymphatic obstruction) หรือการอักเสบของหลอดเลือด (vasculitis) ตรวจดูเซลล์จะพบว่ามีเซลล์ชนิดที่พบในเลือดและ activated mesothe- หรือเกิดจากหลายๆปัจจัยร่วมกันซึ่งเราต้องพยายามหาสาเหตุให้พบ lium และ macrophages อย่างไรก็ตามทุกอย่างย่อมมีข้อยกเว้น การลดระดับของ serum albumin อย่างรวดเร็วอาจทำให้เกิดการคั่งของ transudate ได้แม้ว่าค่าจะไม่ต่ำไป • หากเป็นเลือดที่ออกอยู่ในช่วง 6-12 ชั่วโมงที่ผ่านมา ค่าเม็ดเลือดแดงอัด กว่า 1.5 g/dl ก็ตาม และการคั่งของ transudate ในช่องว่างเป็นเวลานาน แน่น (PCV) จะมีค่าสูงกว่า 30% ค่า TP สูงกว่า 4.0 g/dl อาจมี plate- อาจเพียงพอที่จะทำให้เกิดการเพิ่มจำนวนเซลล์และ TP ในของเหลวนั้นได้ letให้เห็นได้ แต่ไม่ควรพบการเก็บกินเซลล์เม็ดเลือดแดงจาก macro- phage (erythrophagocytosis) Modified transudate • หากเป็นเลือดที่ออกเกินกว่า 24 ชั่วโมงและยังคงออกอย่างต่อเนื่อง ค่า ! ลักษณะสำคัญของ modified transudate คือมีค่า TP ต่ำ (< 5 g/dl) PCV จะค่อนข้างแปรปรวนแต่มักสูงกว่า 5% ค่า TP มากว่า 3.0 g/dl เรา และมีค่า TNCC ต่ำ (< 5,000 เซลล์/ µl) หากตรวจดูเซลล์เราจะพบ non- มักไม่พบ platelet แต่สามารถพบ erythrophagocytosis ได้ degenerative neutrophils, activated mesothelial cells, macrophages และ เม็ดเลือดแดง (RBCs) การเกิด modified transudate ขึ้นน้ำมีกลไก • หากเป็นเลือดที่ออกเกินกว่า 24 ชั่วโมงแต่หยุดไหลแล้ว ค่า PCV ค่อน มาจากการเพิ่มขึ้นของแรงดันไฮโดรสเตติกในหลอดเลือด (vascular hy- ข้างแปรปรวนแต่มักอยู่ในช่วง 4-5% ค่า TP มักแปรปรวน สามารถพบ drostatic pressure) เช่นในภาวะหัวใจล้มเหลว (heart failure) ตับแข็ง erythrophagocytosis ได้ทั่วไป ไม่พบ platelet ในเซลล์ macrophage โดยมีความดันในระบบพอร์ทัลสูงขึ้น (hepatic cirrhosis with portal hy- อาจพบผลผลิตจากการทำลายเซลล์เม็ดเลือดแดงได้ เช่น hemosiderin pertension) โรคมะเร็ง และการอักเสบของตับและท่อน้ำดี (cholangiohe- (เม็ดสีน้ำเงินดำเข้ม) หรือ hematoidin (ผลึกสีทอง) 82
• หากเป็นเลือดที่ออกจากการกระทำของแพทย์ ค่า PCV และ TP มัก ของเหลว เมื่อมองภายนอกเราจะเห็นว่าของเหลวที่เจาะได้มีลักษณะหนืดข้น เท่ากับในเลือด อาจพบ platelet และไม่ควรพบ erythrophagocytosis มีสีฟางข้าว (straw yellow) • กรณีที่เจาะไปโดนม้าม ค่า PCV มักสูงกว่าในเลือด และค่า TP เท่ากับใน Septic exudates เลือด เราจะพบ platelet ปริมาณมากแต่จะไม่พบ erythrophagocytosis ! ลักษณะสำคัญของ septic exudates คือมีค่า TP สูง (> 4.0 g/dl) นอกจากนี้อาจพบเซลล์ต้นกำเนิดของเม็ดเลือดได้ และมีค่า TNCC มากกว่า 5,000-10,000 เซลล์/µl เซลล์ส่วนใหญ่ที่ตรวจพบ จะเป็น non-degenerative neutrophils ในบางครั้งเราจะสามารถพบ ตาราง 7.2 ตารางสรุปลักษณะ hemorrhagic exudate ในระยะเวลาที่พบ แบคทีเรียอยู่ภายใน cytoplasm ของเซลล์ neutrophil ได้ ในเซลล์ macro- และสาเหตุต่างๆ phages บางเซลล์อาจมีเศษเซลล์ (debris) เซลล์ neutrophils และ RBCs อยู่ภายใน cytoplasm ได้อีกด้วย Hemorrhage PCV TP Cells 6-12 hr > 30% > 4.0 g/dl platelets Neoplastic effusions > 24hr, ยังไม่หยุด มัก > 5% > 3.0 g/dl erythrophagocytosis ! ลักษณะสำคัญของของเหลวชนิดนี้อาจมีความหลากหลายของชนิด > 24hr, หยุดแล้ว มัก 4-5% erythrophagocytosis เซลล์ มีค่า TP มากกว่า 2.5 g/dl โดยชนิดของเซลล์ที่พบอาจเป็นเซลล์เนื้อ Iatrogenic เท่ากับเลือด แปรปรวน งอกเอง non-degenerative neutrophils เซลล์ macrophages และเซลล์ > เลือด เท่ากับเลือด พบ platelet จำนวนมาก mesothelial เนื้องอกหลายชนิดมีลักษณะที่เซลล์ลอกหลุดง่าย (exfoliate) เจาะถูกม้าม เท่ากับเลือด hemopoietic cells อาทิ mesothelioma, lymphoma, และตระกูล carcinoma ของทางเดิน อาหารและทางเดินหายใจ Non-septic exudate Chylous effusions ! ลักษณะจำเพาะของ non-septic exudate นั้นคือมีค่า TP สูง (> 4.0 ! ลักษณะสำคัญของ chylous effusions คือมีสีขาวเมื่อมองด้วยตา g/dl) และค่า TNCC อยู่ที่ประมาณ 5,000 - 10,000 เซลล์/µl เซลล์ที่พบมัก เปล่า หากมีเลือดปนด้วยอาจพบว่าเป็นสีชมพูขาวเหมือน “นมเย็นใส่น้ำ เป็น non-regenerative neutrophils, activated mesothelial cells บาง แดง” เมื่อนำของเหลวมาปั่นแล้วดูดส่วนใสมาตรวจเราจะพบว่ามีค่า TP อยู่ ครั้งอาจพบ macrophages และ RBCs ได้เหมือนกัน สาเหตุของ non- ที่ระดับปานกลางถึงสูง (>2. 5 g/dl) และมีจำนวน TNCC น้อยถึงปานกลาง septic exudate ที่พบได้บ่อยคือ FIP ซึ่งอาจพบในภาพของ modified tran- sudate ได้เช่นกัน ใน FIP นั้นเรามักพบว่าของเหลวจะมีค่า TP สูงและค่า TNCC อยู่ที่ระดับปานกลางโดยที่เซลล์ส่วนใหญ่จะเป็น neutrophils และ macrophages สิ่งสำคัญคือเราจะพบว่าพื้นหลังมักติดสีชมพูเข้มหรือมี ลักษณะเป็นแกรนูลอันเนื้องมากจากไฟบริน (fibrin) และโปรตีนใน 83
(ส่วนมากอยู่ที่ 500 - 5,000 เซลล์/µL) การตรวจทางเซลล์วิทยาเราจะพบว่า ตาราง 7.3 ตารางแสดงการวินิจฉัยแยกแยะสาเหตุของการเกิดของเหลวที่ มีเซลล์ส่วนมากเป็น small lymphocytes นอกจากนี้ reactive mesothe- จำเพาะแต่ละชนิด lium ก็สามารถพบได้เช่นกันโดยเฉพาะในสัตว์ที่มีการคั่งของน้ำเป็นเวลา นาน โรคที่ควรนึกถึงเมื่อตรวจพบ chylous effusionในช่องอก คือ โรค Effusion สาเหตุ หัวใจในแมว โรคเนื้องอกช่องอก และโรคที่เกิดจากความผิดปกติของระบบ น้ำเหลือง ส่วนกรณีช่องท้องขอให้นึกถึงโรคเนื้องอกเพราะพบได้บ่อยครั้ง Transudate Hypoproteinemia อย่างรุนแรง สิ่งที่เราควรพึงระวังไว้คือมีของเหลวบางชนิดที่เมื่อดูด้วยตาเปล่าแล้วมี โรคตับในบางราย ลักษณะคล้ายกับ chylous effusion ของเหลวดังกล่าวได้แก่ ของเหลวที่มี หนองและเศษเนื้อตายแขวนลอยอยู่ การตรวจทางเซลล์วิทยาก็จะช่วย Modified transudate Uroabdomen ในช่วงแรก หรือแบบอ่อนๆ แยกแยะได้เป็นอย่างดี โรคหัวใจ โรคตับ เนื้องอกหรือมะเร็ง ไส้เลื่อนกระบังลม Hypoalbuminemia ในบางราย Hemorrhage โรคหมอทำ (Iatrogenic) ได้รับบาดเจ็บ พิษจาก rodenticide ก้อนเนื้องอกแตก เจาะดูดจากม้าม Idiopathic pericardial effusion โรคเนื้องอกและมะเร็ง Chylous effusion Lymphatic leakage (มี triglyceride สูงและ lymphocyte จำนวนมาก) การอักเสบและโรคเนื้องอกหรือมะเร็งชนิดเรื้อรัง (มี cholesterol สูง มี supernatant ใสหลังนำไปปั่นเหวี่ยง) Neoplastic effusion Carcinoma Adenocarcinoma Lymphoma Mesothelioma Exudate Uroabdomen ที่เกิดเป็นเวลานาน เยื่อบุช่องท้องอักเสบชนิดที่เกิดจากน้ำดี (Bile peritonitis) FIP ตับอ่อนอักเสบ (Pancreatitis) การบาดเจ็บที่บริเวณช่องท้องหรือช่องอก 84
7 ภาวะฉุกเฉินของระบบเลือดและการถ่ายเลือด เลือดเป็นองค์ประกอบสำคัญของร่างกาย ทำหน้าที่หลักในการขนถ่ายออกซิเจนจากปอดเข้าสู่เนื้อเยื่อและยังขนของเสียออกจาก เนื้อเยื่อเพื่อนำไปทำลายหรือขับทิ้งออกจากร่ายกาย เลือดมีองค์ประกอบหลายประการดังนั้นการขาดเพียงองค์ประกอบใดองค์ ประกอบหนึ่งก็สามารถทำให้สัตว์แสดงอาการป่วยที่มีความจำเพาะแตกต่างกันได้ เราจึงควรมาเรียนรู้ถึงความสำคัญของเลือด และองค์ประกอบต่างๆ รวมไปถึงกระบวนการถ่ายเลือดเพื่อจะได้รักษาสัตว์ป่วยอย่างถูกต้อง 85
ต อ น ที่ 1 โรคระบบเลือด วัตถุประสงค์ 1. ทราบถึงลักษณะอาการทาง คลินิกของสัตว์ที่ป่วยด้วยภาวะ เลือดจาง 2. ทราบถึงวิธีการในการตรวจ วินิจฉัยโดยใช้หลัก POM ใน การวิเคราะห์ปัญหาเลือดจาง 3. ทราบถึงหลักการและการ ประยุกต์ความรู้ทางพยาธิวิทยา คลินิกและเซลล์วิทยาในการ แยกแยะหาสาเหตุของปัญหา เลือดจาง ภาวะซีดในแมว เราอาจสังเกตได้จากสีที่บริเวณจมูก เพราะส่วนใหญ่ที่บริเวณนี้จะไม่พบเม็ดสีเช่นเดียวกับในสุนัข เราจึงมองเห็นความเข้มของสีเลือดที่มาเลี้ยงได้อย่างชัดเจน ! ปัญหาที่พบทางคลินิกของระบบเลือดที่มีความ ภาวะ “ซีด” ซึ่งสัตว์จะแสดงออกด้วยอาการอ่อนแรง นอนมากกว่าเคย และไม่อยากเคลื่อนไหว เมื่อทำการ สำคัญในทางสัตวแพทย์นั้นคงหนีไม่พ้นภาวะ “เลือด ตรวจร่างกายเราจะพบว่าเยื่อเมือกในตำแหน่งต่างๆมีสี จาง” (anemia) บ่อยครั้งเรามักพบว่าเจ้าของสัตว์จะพา ซีดจางลงกว่าปกติ ดังแสดงในภาพ สัตว์เลี้ยงของเขาเข้ามาปรึกษาด้วยเรื่อง “อ่อนแรง” (weakness) หรือ “ซีด” (pale) บ้างก็อาจเข้ามาเพราะ อาการอื่นๆที่เกี่ยวข้องกันกับสาเหตุของภาวะเลือดจาง นั่นเอง ดังนั้นสิ่งที่เราต้องทำความเข้าใจเสียก่อนก็คือ 86
! การพบเยื่อเมือกมีสีซีดลงนั้นสามารถบ่งชี้ความผิดปกติได้สองกลุ่ม ประยุกต์ใช้ทางคลินิกย่อมพิจารณาความเร่งด่วนในการรักษา และการ ของสาเหตุคือ 1)ภาวะ perfusion น้อยกว่าปกติ และ 2)ภาวะเลือดจาง ใน ตัดสินใจเลือกวิธีการในการรักษาภาวะเลือดจางโดยไม่ขึ้นกับค่าเม็ดเลือด หลายครั้งเราอาจพบทั้งสองอย่างผสมกันในตัวเดียว การแยกแยะว่าภาวะ แดงอัดแน่นเพียงอย่างเดียว คงต้องดูจากอาการของสัตว์ประกอบด้วยเสมอ ซีดที่ตรวจพบเกิดเพราะ poor perfusion หรือ anemia นั้นต้องอาศัยการ ตรวจอย่างอื่นประกอบด้วย เช่น ตรวจการแทนที่เลือด (capillary refilling ! เมื่อพบปัญหาเลือดจางเราจะพบว่าอาจเกิดได้จากหลายสาเหตุดัง time: CRT) โดยการกดที่บริเวณเหงือกด้วยนิ้วมือแล้วดูการคืนกลับของ ตาราง 8.1 หากเราต้องการวินิจฉัยหาสาเหตุของปัญหาในสัตว์จึงทำการ เลือดสีชมพูหลังยกนิ้วออกจากเหงือก สัตว์ปกติควรมีค่า CRT อยู่ในช่วง 1- ตรวจอย่างเหวี่ยงแห เรียกได้ว่ากราดตรวจไปเสียทุกอย่างเท่าที่จะทำได้แต่ 2 วินาที หากว่ามีการแทนที่ช้ากว่าปกติแสดงว่าสัตว์มีแนวโน้มที่จะมี poor perfusion ได้ แต่หากสัตว์ป่วยมี anemia เพียงอย่างเดียว CRT จะมีค่า ตาราง 8.1 แสดงสาเหตุของการเกิดภาวะเลือดจาง ปกติเพียงแต่เหงือกจะซีดลงกว่าเดิม ดังนั้นการตรวจสีเยื่อเมือกควร วิเคราะห์ร่วมกับ CRT เสมอ Hemorrhage Decrease production ! หากมีคำถามว่า เมื่อใดจึงจะถือว่าสัตว์มีภาวะ anemia ในสัตว์นั้นเรา Surgery/trauma Bone marrow disorder ดูจากค่าเม็ดเลือดแดงอัดแน่น (packed cell volume: PCV) เป็นหลักและดู ค่าจำนวนนับเม็ดเลือดแดงและความเข้มข้นของฮีโมโกลบินร่วมด้วยโดย Coagulopathy Myelophthisis พบว่าทั้งสามค่าจะแปรผันตามกัน ในสุนัขเราจะพิจารณาว่าสัตว์มีภาวะ เลือดจางเมื่อค่าเม็ดเลือดแดงอัดแน่นน้อยกว่า 37% ส่วนในแมวเรา Ectoparasitism Idiopathic aplastic anemia พิจารณาที่ค่าน้อยกว่า 27% (ค่าปกติของแต่ละห้องปฏิบัติการอาจมากน้อย แตกต่างกันไป) ทั้งนี้ทั้งนั้นเพียงแค่ตัวเลขจากห้องปฏิบัติการไม่อาจบอกได้ GI blood loss (Hook worm, Myelodysplasia ถึงอาการของสัตว์ที่จะแสดงออกเมื่อเกิดภาวะเลือดจางเสมอไป หมายความ ว่าสุนัข 2 ตัวที่มีค่าเม็ดเลือดแดงอัดแน่นอยู่ที่ 18%เหมือนกัน ตัวหนึ่งอาจ Neoplasia, Ulcer) นอนซมใกล้ตายในขณะที่อีกตัวหนึ่งอาจยังดูร่าเริงแจ่มใส วิ่งเล่นได้จนดู เหมือนสุนัขปกติ สิ่งที่ทำให้สุนัขสองตัวที่มีค่าเม็ดเลือดแดงอัดแน่นเท่ากัน Neoplasia (hemangiosarcoma) Irradiation แต่อาการต่างกันนั้นอาจอยู่ที่ระยะเวลาที่สัตว์พัฒนาอาการเลือดจางที่เรื้อรัง ไม่เท่ากัน สุนัขที่มีเม็ดเลือดแดงลดลงอย่างเฉียบพลันจะมีอาการที่ดูแย่กว่า Hemolysis Systemic disease สุนัขที่ลดลงอย่างเรื้อรังอาจด้วยปัจจัยของการปรับตัวของสัตว์เอง ยิ่งมีเวลา ในการปรับตัวนานเท่าใดก็ยิ่งทนทานต่อการลดลงของเม็ดเลือดมากเท่านั้น Immune mediated hemolytic ACD (anemia of chronic disease) ดังนั้นเราในฐานะสัตวแพทย์เมื่อทราบข้อเท็จจริงนี้แล้วเมื่อต้องการนำไป anemia Microangiopathic anemia FeLV, Parvo Caval syndrome Renal disease Splenic torsion Liver disease Hemangiosarcoma Hypothyroidism, Addison’s syndrome Congenital hemolytic anemia Neoplasia (Basenji, Westy, Eng springer spanials) Infectious hemolytic anemia (BP) Toxin/drug (estrogen, chemo, trim- sulpha) Drug/toxins (Paracet, penicillin,Nutrition (Fe, B complex, Protein sulphonamides, methimazole) deficiency) 87
คงจะทำให้เสียค่าใช้จ่ายมากมาย ดังนั้นกระบวนการในการหาสาเหตุของ ! การตรวจนับ reticulocyte นั้นนิยมกระทำกันโดยการนับออกมาแล้ว ปัญหาเลือดจางตามหลักการของการใช้ปัญหาเป็นแกนนำ (Problem ori- ทำเป็นเปอร์เซนต์ต่อจำนวนเม็ดเลือดแดงหนึ่งร้อยเซลล์ ควรทำการตรวจ ented method: POM) จึงเข้ามามีบทบาทอย่างสูงที่จะช่วยให้เราหาเหตุ อย่างรวดเร็วหลังเก็บตัวอย่างเลือดเพราะจะมีจำนวนลดลงตามเวลา reticu- แห่งปัญหาได้อย่างรวดเร็วและตรงจุด โดยมีค่าใช้จ่ายที่ไม่มากจนเกินไป locyte เป็นเซลล์เม็ดเลือดแดงที่มี reticulum ใน cytoplasm ซึ่งติดสีม่วง น้ำเงิน เมื่อย้อมด้วยสี new methylene blue ส่วนของ reticulum เหล่านี้ ! วิธีการในการวิเคราะห์เพื่อหาสาเหตุของเลือดจางตามหลัก POM นั้น คือ organelles เช่น RNA และ mitochondria ที่ยังคงหลงเหลือไม่ทัน เริ่มจากหลังแน่ใจแล้วว่าสัตว์มีภาวะเลือดจางจริงๆมิใช้ภาวะ low perfu- สลายไปหมดเพราะมีการเร่งสร้างเม็ดเลือดออกมาก่อนกำหนด ในแมวนั้น sion เราจะเริ่มต้นจากการตั้งคำถามว่า สัตว์ป่วยมีภาวะเลือดจางแบบใด reticulocyte มีอยู่ด้วยกันสองฟอร์ม คือ 1) aggregated และ 2) punctate ภาวะเลือดจางแยกออกได้สองชนิด คือ regenerative anemia หมายถึง ฟอร์มที่ถือว่ามีความสัมพันธ์กับการ regeneration คือ aggregated form เลือดจางที่มีการตอบสนองของไขกระดูกโดยการพยายามสร้างเม็ดเลือด นั่นหมายความว่าหากมีความพยายามในการเร่งสร้างเม็ดเลือดแดงจาก ขึ้นมาชดเชย และ non-regenerative anemia หมายถึงเลือดจางที่ไม่มีการ ไขกระดูกจะตรวจพบ aggregated reticulocyte ในกระแสเลือดเพิ่มสูงขึ้น ตอบสนองของไขกระดูกในการสร้างเม็ดเลือดมาชดเชย ส่วน punctate เป็นฟอร์มที่มีอายุยืน การตรวจพบในกระแสเลือดอาจไม่บ่ง ชี้การเร่งสร้างเม็ดเลือดแดงเสมอไปอันนี้เป็นลักษณะจำเพาะที่พบในแมว ! การที่จะตอบคำถามนี้ได้เราต้องทำการตรวจด้วยวิธีที่มีความจำเพาะ ส่วนในสุนัขไม่มี punctate reticulocyte สูง มีการพูดถึงกันอยู่มากถึงสัญญาณหรือ sign ที่บ่งบอกถึงการตอบสนอง ของไขกระดูกต่อภาวะเลือดจาง เช่น บ้างก็กล่าวว่าภาวะ anisocytosis หรือ ! การตรวจพบ reticulocyte เพิ่มขึ้นมากในกระแสเลือดอาจดูได้จาก poikilocytosis ที่ตรวจพบจาก blood morphology เป็นตัวบ่งชี้ที่บ่งบอก ตัวเลขเปอร์เซ็นต์ที่เพิ่มสูงขึ้น แต่การแปลผลตรงๆเช่นนั้นอาจเกิดข้อผิด ว่าสัตว์มีภาวะ regenerative บ้างก็ดูที่การตรวจพบ nRBC (nucleated พลาดได้ เนื่องจากระดับของการตอบสนองควรมีความแตกต่างกันระหว่าง RBC) ที่เชื่อกันว่าพบมากเมื่อไขกระดูกมีการเร่งสร้างเม็ดเลือด สัญญาณดัง สัตว์ที่มีเลือดจางไม่รุนแรงเทียบกับสัตว์อีกตัวหนึ่งที่มีเลือดจางรุนแรง กล่าว กล่าวจะพบได้เมื่อไขกระดูกพยายามสร้างเม็ดเลือดแดงจริงแต่กลับไม่มี คือสัตว์ที่มีเลือดจางอย่างรุนแรงควรจะมีระดับการเพิ่มของปริมาณ reticulo- ความจำเพาะเพียงพอในการใช้เป็นตัวบ่งชี้ภาวะ regenerative สัญญาณที่ cyte ที่มากกว่าสัตว์ที่มีภาวะเลือดจางไม่รุนแรง เพราะควรมีการเร่งสร้าง มีความจำเพาะสูงสุดต่อภาวะ regeneration มีสองชนิด คือ จำนวน reticu- เม็ดเลือดมากกว่า ดังนั้นการดูระดับการตอบสนองจึงควรนำค่า ร้อยละของ locyte ที่พบในกระแสเลือดโดยแสดงค่าเป็นเปอร์เซนต์ของจำนวนเม็ด reticulocyte ที่ได้จากห้องปฏิบัติการมาวิเคราะห์ร่วมไปกับค่า PCV จาก เลือดแดงปกติ และ การมีจำนวนของ polychromatophil เป็นจำนวนมาก สูตร adjusted reticulocyte percentage หรือ การคำนวณหาค่า absolute ที่เรียกว่า polychromasia ดังนั้นการดู blood morphology จึงมีความ reticulocyte count เสียเลย ณ จุดนี้ขอยกตัวอย่างเพื่อให้เห็นความสำคัญ จำเป็นในทุกรายของภาวะเลือดจางเพราะอย่างน้อยก็เป็นหลักฐานประกอบ ของการปรับแต่งค่า reticulocyte ดังนี้ สัตว์สองตัว มีค่าเปอร์เซนต์ reticu- ที่สำคัญอีกอันหนึ่งที่ช่วยแยกแยะสาเหตุของเลือดจางได้ locyte เท่ากันคือ 5% แต่ตัวแรกมีค่า PCV 10% ตัวที่สองมีค่า PCV 20% หากดูเผินๆเพียงค่าตัวเลข 5 ของ reticulocyte อาจแปลความว่าสัตว์สอง 88
ตัวมีความสามารถในการตอบสนองพอๆกัน แต่ในความเป็นจริงนั้นตัวที่มี ! การติดสีหลากหลายหรือที่เรียกว่า polychromasia ของเม็ดเลือด ค่า PCV 20% มีความสามารถในการตอบสนองดีกว่าตัวที่มีค่า PCV 10% แดงนั้น ดูจากการย้อมสีตามปกติจะเห็นความหลากหลายในการติดสีตั้งแต่ เพราะตัวที่มีค่า PCV 10% ถ้าจะพิจารณากันจริงๆควรจะต้องตอบสนอง สีน้ำเงินของเบสไปจนถึงสีแดงของกรดของเม็ดเลือดแต่ละเซลล์ที่ไม่เหมือน มากกว่า PCV 20% หนึ่งเท่าตัวเพราะมีความรุนแรงของการขาดเม็ดเลือด กัน บางเซลล์แม้ในเซลล์เดียวกันก็มีการติดสีที่ไม่เป็นเนื้อเดียวคือมีจุดที่ติด มากกว่าหนึ่งเท่าตัว คือควรมี reticulocyte อยู่ที่ 10% จึงจะถือว่ามีความ สีเข้มบ้าง อ่อนบ้าง หากนำเซลล์เหล่านี้ไปย้อมด้วย new methylene blue สามารถเท่าเทียมกัน จะพบว่าเซลล์เหล่านี้ก็คือ reticulocyte นั่นเอง ดังนั้น การปรากฏภาวะ % reticulocyte x Patient PCV =! adjusted reticulocyte percentage !! Normal PCV ! ทีนี้เราลองมาพิจารณาดูวิธีการปรับแต่งค่าร้อยละ reticulocyte ด้วย รูปที่ 8.1รูปแสดง blood smear ของสุนัขที่ย้อม การพิจารณาร่วมกับ PCV ซึ่งสามารถกระทำได้ดังนี้ ด้วยสี diff quick หัวลูกศรแสดงถึง polychromato- phil ซึ่งหากพบเป็นจำนวนมากจะเรียกว่า polychro- ! สำหรับ normal PCV สุนัขอาจใช้ค่า 45% และแมว 37% ตัวอย่าง masia เซลล์ชนิดนี้หากย้อมด้วย New Methalene เช่น แมวป่วยมีค่า PCV เท่ากับ 20% ตรวจค่า reticulocyteได้เท่ากับ 2% Blue ก็คือ reticulocyte นั่นเอง ดังนั้น ค่า reticulocyte ที่ปรับแต่งแล้วจะเท่ากับ 1.08 % เป็นต้น ในสุนัข หากค่าที่คำนวณได้มีค่ามากกว่า 1% ถือว่าเป็นการตอบสนองแบบ regen- polychพลาสมาromasia จึงมีความสัมพันธ์กันกับการเกิด reticulocytosis erative ส่วนในแมวค่าต้องมากกว่า 0.4% จึงจะถือว่า regenerative ซึ่งบ่งชี้ภาวะ regenerative anemia ด้วยเหตุนี้ในสัตว์ป่วยที่เกิดปัญหา เลือดจางจึงควรได้รับการตรวจ RBC morphology เพื่อตรวจหา polychro- ! ส่วนการปรับแต่งค่าโดยการคำนวณหา absolute reticulocyte masia และส่งย้อมสี ! new methylene blue เพื่อตรวจนับ reticulocyte count จะกระทำได้โดยการนำเอาค่าเม็ดเลือดแดงทั้งหมดคูณกับจำนวน percentage จึงจะบอกได้ว่าสาเหตุของภาวะเลือดจางในสัตว์ตัวนี้อยู่ใน เปอร์เซนต์ reticulocyte เช่น ปริมาณเม็ดเลือดแดงที่นับได้เท่ากับ กลุ่ม regenerative หรือ non-regenerative ต่อไป 6,000,000 เซลล์ต่อไมโครลิตร ตรวจค่าเปอร์เซนต์ reticulocyte ได้เท่ากับ 2.5 ดังนั้นค่า absolute reticulocyte จะได้ค่าเท่ากับผลคูณของค่าทั้งสอง คือ 150,000 เซลล์ต่อไมโครลิตร ค่าดังกล่าวใช้ในการบ่งชี้ภาวะ regenera- tive anemia เมื่อมีค่าสูงกว่า 80,000 เซลล์ต่อไมโครลิตรในสุนัข และ 60,000 เซลล์ต่อไมโครลิตรในแมว 89
Regenerative Anemia! ของทั้งค่า PCV และ TP โดยค่าที่จะลดลงก่อนคือ TP มักจะลดก่อนที่ค่า PCV จะลดต่ำลงเหตุผลก็เพราะยังมีการบีบของม้ามไล่เม็ดเลือดแดงที่เก็บ ! กลุ่มแรกอันได้แก่ regenerative anemia เกิดได้จากสองกลุ่มของสา สะสมไว้กรณีฉุกเฉินออกมาใช้ก่อนด้วยอิทธิพลของระบบประสาท sympa- เหตุใหญ่ๆ คือ thetic ทำให้ในบางครั้งสัตว์ที่มีปัญหาเสียเลือด เรากลับตรวจพบว่ามีค่า PCV เพิ่มสูงขึ้นกว่าปกติในช่วงแรกได้ นอกจากนี้เหตุผลที่ในช่วงแรกที่สัตว์ • Hemorrhage หรือ การเสียเลือด (blood loss) เสียเลือดนั้นจะยังตรวจไม่พบการลดลงของค่า PCV อาจเพราะเป็นการเสีย ทั้ง plasma และเม็ดเลือดในสัดส่วนที่มากพอๆกัน ความเข้มข้นของเม็ด • Hemolysis หรือการแตกของเม็ดเลือดแดง เลือดแดงและโปรตีนจึงยังไม่เปลี่ยนแปลงชัดเจนนัก อาการแสดงและการ ลดลงของ PCV และ TP จะชัดเจนมากขึ้นในทันทีหลังสัตว์ได้รับสารน้ำ ! การเสียเลือดหรือ hemorrhage นั้นสามารถพบได้สองทางใหญ่ๆคือ บำบัดจากแพทย์ โดยอาจพบว่าภายในเวลาประมาณ 30 นาทีหลังให้สาร การเสียออกไปภายนอกร่างกาย (external blood loss) และการเสียเข้าไป น้ำ ค่าทั้งสองจะตกวูบลงมาเลยทีเดียว ภายในช่องว่างของร่างกาย (internal blood loss) แต่หากเราแบ่งตามการ แสดงอาการและความเร่งด่วนในการรักษาอาจแบ่งได้เป็น acute และ ! การเสียเลือดอย่างเรื้อรัง หรือ chronic blood loss โดยเฉพาะอย่าง chronic blood loss การเสียเลือดออกสู่ภายนอกเนื่องจากสามารถเห็นและ ยิ่งหากเป็นการเสียออกภายนอกร่างกาย เราอาจพบว่าสัตว์มีภาวะ anemia กะปริมาตรคร่าวๆได้จึงมักตรวจพบและแก้ไขได้ทันท่วงที แต่การเสียเข้าสู่ อยู่ในกลุ่ม non-regenerative ได้ เหตุผลก็เพราะว่าเกิดภาวะ iron defi- ภายในช่องว่างของร่างกาย กลับตรวจพบได้ช้าแต่กลับก่อปัญหารุนแรงต่อ ciency ขึ้นทำให้ขาดปัจจัยในการสร้างเม็ดเลือด ปริมาณ reticulocyte จึง สัตว์ได้มากกว่า การเสียเข้าในช่องอกจะตรวจพบได้ก่อนเสียเข้าช่องท้อง ไม่สูง แต่ถ้าเป็นกรณี chronic internal blood loss อาจมีการ reabsorb เพราะสัตว์มักแสดงอาการ respiratory distress เพราะปอดถูกกดด้วย เหล็กกลับมาใช้ได้ไหม่ถือเป็นการ recycle เหล็กในร่างกาย ภาพที่เห็นจาก ของเหลวคือเลือดทำให้ขยายไม่ได้ก่อนที่อาการช็อกจากการเสียเลือดจะ การตรวจสัตว์ป่วยกรณีนี้จึงอาจถูกจัดเข้ากลุ่ม regenerative anemiaได้ ปรากฏอย่างชัดเจน ขณะที่การเสียเข้าช่องท้องโดยมากสัตว์มักมีระดับการ รับรู้ หรือ level of conscious ค่อยๆลดระดับลงจนถึง stupor เพราะเข้าสู่ ! การแตกของเม็ดเลือดแดงหรือ hemolysis นั้นถูกแบ่งออกเป็นสอง ภาวะช็อกระยะ early decompensatory stage ก่อน บางครั้งเนื่องจากมัก แบบตามตำแหน่งที่มีการแตกของเม็ดเลือดคือ การแตกภายในหลอดเลือด มาด้วยภาวะฉุกเฉิน แพทย์ประจำ ER ย่อมไม่คุ้นเคยกับสัตว์ป่วยมาก่อน (intravascular hemolysis) และ การแตกภายนอกหลอดเลือด (extravas- หน้านี้จึงดูไม่ออกว่าท้องกางขึ้นกว่าปกติหรือไม่ หรือสัตว์ depress ลงกว่า cular hemolysis) การแตกของเม็ดเลือดแดงในหลอดเลือดนั้นสิ่งสำคัญที่ เดิมมากน้อยเพียงใด จึงทำให้การวินิจฉัยในระยะที่เกิดการเสียเลือดใหม่ๆ เราสามารถตรวจพบได้คือ plasma หลังปั่นในหลอด PCV tube จะมีสีแดง กระทำได้ยาก ในห้องฉุกเฉินจึงต้องอาศัยการใช้ค่าทางห้องปฏิบัติการเข้า จากที่ควรจะใส และเราจะตรวจพบภาวะ hemoglobinuria ได้จากการตรวจ มาช่วยในการประเมิน ค่าดังกล่าวได้แก่ ค่า PCV และ Total protein (TP) วิเคราะห์ปัสสาวะ (urinalysis) ผลเสียหายรุนแรงนอกจากภาวะ anemia ที่ ซึ่งสามารถตรวจได้ในห้องปฏิบัติการของห้องฉุกเฉินเอง (in-house labora- อาจทำให้สัตว์เสียชีวิตได้แล้วยังมีภาวะ pigment nephrosis คือมีการเสีย tory) การตรวจพบภาวะการเสียเลือดออกจากร่างกายจะดูที่การลดระดับลง หายของท่อไตเนื่องจากฤทธิ์ของฮีโมโกลบินที่มีผลทำให้เกิดการตายของ 90
เซลล์ท่อไตจำนวนมากจนทำให้สัตว์ป่วยเกิดภาวะ acute kidney injury fied live-vaccine ทั้งสองสาเหตุสัตว์ป่วยต้องได้รับการรักษาด้วยยากดภูมิ ตามมาได้ ที่มีประสิทธิภาพสูงและนิยมใช้กันคือ corticosteroid อันได้แก่ predniso- lone ในกรณีที่เป็นรุนแรงมากอาจต้องมีการเสริมยาตัวอื่นเข้าช่วยด้วยเช่น ! การแตกของเม็ดเลือดแดงนอกหลอดเลือดนั้นกิจกรรมการทำลาย azathioprine หรือ cyclosporine เป็นต้น สัตว์ป่วยด้วยโรคนี้ต้องกินยาใน เซลล์เม็ดเลือดมักเกิดขึ้นที่ mononuclear phargocytic system หรืออีกชื่อ ขนาดสูงเป็นเวลายาวนาน มิเช่นนั้นภูมิคุ้มของเขาเองจะทำลายเซลล์เม็ด ที่เราคุ้นเคยคือ reticuloendothelial system ซึ่งแฝงตัวอยู่ในอวัยวะต่างๆ เลือดของตัวเองจนถึงกับความตายจากภาวะเลือดจางอย่างรุนแรง โรค เช่นตับ ม้าม และไขกระดูกเป็นต้น ผลจากการแตกนอกหลอดเลือดมักทำให้ IMHA นั้นในสัตว์ป่วยหลายรายพบการเกิดร่วมของโรคภูมิคุ้มกันทำลาย plasma มีสีเหลืองมากกว่าปกติ (icteric plasma) หากมากขึ้นสามารถ เกล็ดเลือดตัวเองหรือ immune mediated thrombocytopenia (IMT) สังเกตได้จากสีเยื่อเมือกและผิวหนังที่เปลี่ยนเป็นสีเหลือง (icterus) ซึ่งเรา ร่วมด้วย เราเรียกรวมสองโรคเป็นกลุ่มอาการหนึ่งที่มีชื่อว่า Evans ‘s syn- เรียกการที่ร่างกายมีการเปลี่ยนเป็นสีเหลืองอันเนื่องจากตับไม่สามารถขับ drome เช่นเดียวกันกับในคน โชคดีที่ทั้งสองโรคนี้ใช้ยาและโปรโตคอลใน สารสีเหลืองหรือ bilirubin ออกได้ทันนี้ว่า ดีซ่าน (jaundice) การที่เม็ด การรักษาที่ใกล้เคียงกัน แต่ที่โชคร้ายก็คือกลุ่มอาการนี้มีอัตราการเสียชีวิต เลือดไปแตกใน RE system นี้จะทำให้มีการสร้างสารสีเหลืองคือ free bili- มากขึ้นกว่าพบแบบเดี่ยวๆ rubin ปริมาณมากพอจนล้นเกินกว่าที่ตับจะ conjugate แล้วขับทิ้งทางน้ำดี ได้ทัน (อันนี้เชื่อว่าตับอาจต้องมีการเสียการทำงานไปแล้วบางส่วนร่วมด้วย ! นอกจาก IMHA อาจมีสาเหตุอื่นที่ทำให้เกิดการแตกของเม็ดเลือด จึงขับทิ้งได้ไม่ทัน) เราเรียกภาวะดีซ่านอันเกิดมาจากการแตกของเม็ดเลือด เช่น microangiopathy คือโรคของหลอดเลือดฝอย เช่น DIC โรคพยาธิ นี้ว่า prehepatic (hemolytic) jaundice การตรวจภาวะ jaundice ที่ sensi- หัวใจ hemangiosarcoma หรือ splenic torsion โรคเหล่านี้ทำให้มีการตีบ tive ที่สุดดูเหมือนจะเป็นการตรวจพบจากการทำ urinalysis โดยการตรวจ แคบหรือมีพยาธิสภาพของหลอดเลือดทำให้เม็ดเลือดแดงที่วิ่งผ่านต้องถูก พบ bilirubin ในปัสสาวะเพราะจะพบการเพิ่มสูงขึ้นก่อนหน้าที่จะเจอ biliru- เสียดสีโดยตรง เยื้อหุ้มเซลล์จึงเป็นรอย เสียความแข็งแรงและเปราะแตก bin สูงขึ้นในเลือด ง่าย กรณีเช่นนี้สามารถก่อให้เกิดการแตกของเม็ดเลือดในหลอดเลือดได้ เลยโดยเราจะพบเซลล์เม็ดเลือดแดงที่หน้าตาแปลกคือออกเรียวยาว ไม่เป็น ! โรคที่พบได้บ่อยในปัจจุบันซึ่งก่อปัญหาให้เกิดการแตกของเซลล์เม็ด ทรงกลมที่ชื่อว่า “schistocyte” นอกจากนี้ สารเคมีหรือยาต่างๆ เชื้อโรค เลือดแดงได้แก่ immune mediated hemolytic anemia หรือ IMHA โรค โดยเฉพาะพยาธิเม็ดเลือดชนิดต่างๆ และความผิดปกติโดยกำเนิด นี้เกิดจากปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันของตัวสัตว์เองทำลายเม็ดเลือดตัวเอง พบได้ กระบวนการสร้างเม็ดเลือดแดงก็สามารถก่อปัญหาการแตกของเม็ดเลือด ทั้งในสุนัขและแมว การเกิดภูมิคุ้มทำลายเม็ดเลือดตัวเองนี้มาสาเหตุอยู่สอง แดงได้ด้วย ชนิดคือ primary IMHA หรือที่เรียกว่า autoimmune hemolytic anemia (AHA) เกิดขึ้นแบบไม่ทราบสาเหตุ (idiopathic) ซึ่งเชื่อว่ามาจาก พันธุกรรม และชนิดที่สอง secondary IMHA เป็นการเกิดที่ถูกกระตุ้นจาก ปัจจัยภายนอก เช่น ยาบางชนิด (cephalosporin, sulpha, ฯ) การติดเชื้อ พยาธิเม็ดเลือด การติดเชื้อไวรัสโดยเฉพาะในแมว การทำวัคซีนชนิด modi- 91
Non-regenerative Anemia ! หากพบว่าสัตว์ป่วยของเราเป็นเลือดจางชนิดนี้การตรวจเพื่อหาสาเหตุ น่าจะเริ่มจากการดู mean corpuscular volume (MCV) เพื่อดูขนาดเฉลี่ย ! ภาวะเลือดจางชนิดไม่มีการตอบสนองของไขกระดูกหรือถ้ามีการตอบ ของเม็ดเลือดแดงก่อน เพื่อ rule out ปัญหาการขาดธาตุเหล็กที่มักพบว่า สนองก็น้อยกว่าที่ควรนั้น สาเหตุส่วนใหญ่ที่ตรวจพบเกิดจากการเจ็บป่วย เม็ดเลือดจะมีขนาดเล็กกว่าปกติ อย่างไรก็ดีสงสัยว่าจะเกิดจากการขาด อย่างเรื้อรังหรือที่เราเรียกว่า anemia of chronic disease (ACD) กลไก เหล็กก็น่าจะมีการตรวจระดับธาตุเหล็กในกระแสเลือดเพื่อเป็นการยืนยัน การเกิดเชื่อว่าเกิดจากการที่ร่างกายสัตว์มีภาวะความไม่เป็นปกติของเม ด้วย ก่อนที่จะมีการจ่ายเหล็กให้กลับไปกิน เพราะในสุนัขและแมวนั้นการ แทบอลิซึมที่เกี่ยวกับการเก็บสะสมและการขนส่งเหล็ก โดยมากแล้วภาวะ ขาดเหล็กเกิดขึ้นได้น้อยกว่าในคนแต่มักมีการให้เหล็กกับสัตว์มากเกิน เลือดจางจากสาเหตุนี้จะไม่รุนแรงนัก ถ้าเทียบกับสาเหตุอื่นๆในกลุ่ม จำเป็นเพราะในสัตว์ไม่มีการเสียเลือดปริมาณมากอย่างในสตรีที่มีรอบ เดียวกันนี้ คืออาจมีระดับ Hct อยู่ที่ 20-37% กลไกสำคัญคือเหล็กเป็นปัจจัย เดือน จากนั้นทำการตรวจค่าเคมีโลหิตและโรคความผิดปกติของฮอร์โมน สำคัญในการเจริญเติบโตของเซลล์แบคทีเรีย ดังนั้นเพื่อเป็นการจำกัดการ ซึ่งสามารถดูได้จากการตรวจเลือดทั่วไปที่กระทำกัน ทั้งนี้รวมถึงการตรวจ เติบโตของเชื้อแบคทีเรีย ร่างกายจำต้องจำกัดความสามารถในการนำ หาโรคไวรัสในแมวด้วย หากไม่สามารถบ่งชี้ถึงสาเหตุใดๆได้จึงค่อยกระทำ เหล็กไปใช้ประโยชน์จึงมีผลกระทบต่อการสร้างเม็ดเลือดแดงที่ต้องใช้เหล็ก การที่เสี่ยงอันตรายมากขึ้นคือ การตรวจเซลล์ไขกระดูก (bone marrow ex- เช่นกัน amination) อาจกระทำด้วยการทำ bone marrow aspiration และ bone marrow biopsy เพื่อตรวจดูเซลล์ไขกระดูกว่าผิดปกติหรือไม่ มีเซลล์แปลก ! กลุ่ม non-regenerative anemia นั้นมักมีเหตุมาจากการสร้างเม็ด ปลอมจำพวกเซลล์มะเร็งปนมาด้วยหรือไม่ เพื่อวินิจฉัยโรคความผิดปกติ แดงไม่ได้อย่างที่คาดหวัง อาจมองได้ว่าขาดปัจจัยในการสร้าง เช่น ขาด ของไขกระดูกและมะเร็งในไขกระดูก เหล็ก ขาดวิตามินบี ขาดโปรตีน ขาดโฟลิก เป็นต้น หรือไม่ก็อาจเกิดจาก การขาดฮอร์โมนกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง ฮอร์โมนดังกล่าวคือ ! จะเห็นได้ว่าหากเราตรวจแยกแยะปัญหาเลือดจางออกเป็นสองชนิด erythropoietin หรือ EPO ซึ่งสร้างมากจาก interstitial cell ที่ไตที่ตอบ ตั้งแต่แรกแล้ว ด้วยการตรวจ reticulocyte และดู blood picture ก็จะทำให้ สนองต่อการขาดออกซิเจนในตัวไตเอง แต่หากตัวกระตุ้น และปัจจัยที่ใช้ใน เราสามารถประหยัดเวลาเพราะสามารถตัดกลุ่มของปัญหาเป็นจำนวนมาก การสร้างไม่ขาดก็อาจเกิดมาจากตัวโรงงานสร้างเองคือไขกระดูกที่ไม่ยอม ออกไปได้ก่อนที่จะตรวจในลำดับถัดไป อาจเหลือ test ที่ต้องทำการตรวจ ทำงาน อันได้แก่ตัวโรงงานถูกทำลายก็เป็นได้เช่น จากการติดเชื้อ เช่น Ehr- น้อยลง เสียทั้งเงินและเวลาน้อยลงและสามารถให้การรักษาที่จำเพาะได้ lichia ในสุนัข การติดเชื้อไวรัสหลายชนิดในแมว สารเคมี ยา สารพิษต่าง รวดเร็วขึ้น รังสี หรือไม่ไขกระดูกก็ทำงานไม่มีประสิทธิภาพเสียเอง หรืออาจมีกลุ่มของ เซลล์แปลกปลอมเข้าไปกินพื้นที่อยู่ภายใน marrow cavities ก็ได้ทำให้ เหลือพื้นที่ใช้ประโยชน์น้อยลง (myelophthisis) จากตารางที่ 7.1 ในด้าน ขวามือเป็นสาเหตุของ non-regenerative anemia 92
ต อ น ที่ 2 การถ่ายเลือด วัตถุประสงค์ 1. ทราบถึงเลือดและองค์ประกอบ ของเลือด รวมถึงข้อบ่งใช้ 2. ทราบถึงวิธีการให้ได้มาซึ่งองค์ ประกอบของเลือดที่ใช้ในทาง คลินิก 3. ทราบถึงวิธีการเก็บเลือด และขั้น ตอนต่างๆในการให้เลือดแก่ สัตว์ป่วย 4. ทราบถึงปฏิกิริยาจากการถ่าย เลือดและวิธีการในการแก้ ปัญหา เลือดสุนัขหลังปั่นแยกเอา plasma ออกไปแล้วคงเหลืออยู่แต่ packed red cell ! การรักษาอย่างหายขาดคงต้องเป็นการรักษาที่ ป่วยด้วยไตวายและไม่ตอบสนองต่อการใช้ EPO แล้ว ต้นตอของสาเหตุที่ทำให้สัตว์เกิดภาวะเลือดจางขึ้น แต่ สัตว์ป่วยหากตกอยู่ในภาวะเลือดจางอย่างรุนแรงอาจ ในบางครั้งการหาสาเหตุของเลือดจางจำเป็นต้องอาศัย ไม่สามารถรอได้ การถ่ายเลือดจึงดูเหมือนจะเป็นปัจจัย ระยะเวลา หรือแม้แต่พบสาเหตุแล้วแต่ต้องรอผลจาก เสริมที่ขาดเสียไม่ได้ในทุกๆกรณีที่เลือดจางรุนแรง การ การรักษาที่จำเพาะเช่น รอผลของยาฆ่าพยาธิเม็ดเลือด ถ่ายเลือดถูกพิจารณาเป็นการรักษาแบบ supportive ที่ได้ให้ไปแล้ว หรือกระทั้งในโรคที่แม้รู้ว่าสาเหตุปฐม ไม่ใช่การรักษาจำเพาะ เพราะสัตว์มิอาจหายจากเลือด ภูมิคืออะไรก็ให้การรักษาที่หายขาดไม่ได้เช่น สัตว์ที่ จางได้อย่างถาวรหากสาเหตุต้นตอไม่ได้รับการกำจัด 93
มากไปกว่านั้นการถ่ายเลือดยังส่งผลบดบังอาการสัตว์ป่วย และการปน plasma เพียงเล็กน้อยของตัวให้ด้วย plasma ปริมาตรมหาศาลของตัวรับก็ เปื้อนของเลือดสุนัขปกติที่เป็นตัวให้เลือด (donor) ในสุนัขป่วยทำให้ คงบั่นทอนให้ปฏิกิริยาที่จะเกิดขึ้นไม่รุนแรงนัก ตัวอย่างเลือดที่เก็บหลังได้รับการถ่ายเลือดบ่งบอกถึงสาเหตุการเจ็บป่วย ของสัตว์ได้ไม่ชัดเจนเช่นเดิม ดังนั้นจากเหตุผลที่กล่าวมา สัตวแพทย์ควร ! อันที่จริงในสุนัขและแมวก็มีการตรวจ blood group เช่นเดียวกันกับ ทำการวิเคราะห์หาเหตุแห่งเลือดจางให้ได้เสียก่อนที่จะมีการถ่ายเลือด อาจ ในคน แต่ในสุนัขเนื่องจากชนิดของ antigen บนผิวเม็ดเลือดแดง (dog อนุโลมแต่กรณีที่มีเลือดจางอย่างมากจนอาจเป็นอันตรายถึงชีวิต แต่กระนั้น erythrocyte antigen หรือ DEA) มีความซับซ้อนมาก และมีมากถึง 7 ชนิด ก็ตามแพทย์ก็ควรเก็บตัวอย่างเลือดสัตว์ป่วยไว้ก่อนถ่ายเลือดอย่างเพียง คือ DEA 1.1, DEA 1.2, DEA 3, DEA 4, DEA 5, DEA 6, DEA 7 โดยที่ พอที่จะส่งตรวจวินิจฉัยด้วยการทดสอบต่างๆเพื่อหาเหตุต้นตอต่อไป สุนัขตัวหนึ่งๆอาจมีชนิดของ antigen ที่ผิวเม็ดเลือดแดงได้มากกว่าหนึ่ง ชนิด การตรวจสุนัขแต่ละตัวจึงต้องตรวจหมดทุกชนิด antigen ว่าให้ผลบวก การถ่ายเลือด (blood transfusion) ต่อชนิดใดบ้าง ค่าใช้จ่ายจะสูงมากจึงไม่นิยมตรวจเหมือนในคน ที่นิยม ตรวจกันในต่างประเทศก็จะมีเพียงแค่ DEA 1.1, 1.2 และ 7 เท่านั้น เพราะ ! การถ่ายเลือดให้กับสัตว์ใดๆจำเป็นต้องทดสอบความเข้ากันได้ของ เป็นชนิดที่หากว่าสัตว์ตัวรับมี antibody ต่อ DEA ชนิดดังกล่าวจะเกิด เลือดทั้งตัวให้ (donor) และตัวรับ (recipient) เสียก่อน วิธีการในการ ปฏิกิริยาการเข้ากับไม่ได้อย่างรุนแรงโดยเฉพาะ 1.1 และ 1.2 ส่วน DEA ทดสอบมีชื่อเรียกว่า cross-matching แปลตรงตัวหมายถึงการจับคู่แบบ ชนิดอื่นๆแม้เกิดปฏิกิริยาก็จะไม่รุนแรงนัก ในทางกลับกันสุนัขตัวรับที่มี ไขว้หรือ cross จึงเกิดคำถามขึ้นว่าไขว้ระหว่างอะไรกับอะไร การไขว้เกิดขึ้น DEA 1.1 อยู่แล้วสามารถรับเลือดของสุนัขตัวให้ที่มี DEA 1.1 ได้ สิ่งที่น่า ได้สองคู่คือ ระหว่าง RBC ของตัวให้ กับ plasma ของตัวรับ กับ ระหว่าง สนใจก็คือมีสุนัขอยู่หนึ่งพันธุ์ที่มักมีผลลบต่อทั้ง DEA 1.1, 1.2 และ 7 แม้ไม่ plasma ของตัวให้ กับ RBC ของตัวรับ คู่หนึ่งถูกตั้งชื่อว่า major ส่วนอีกคู่ 100% คือสุนัขพันธุ์ Greyhound เลือดของเขาจึงสามารถให้ได้กับสุนัขทุก หนึ่งถูกตั้งชื่อว่า minor เป็นที่แน่นอนว่าคู่ที่เป็นหลักย่อมต้องเป็น major ตัว เราเรียกสุนัขพันธุ์นี้ว่าเป็น universal blood donor ในอเมริกาถึง ตามความหมายของชื่อ ปฏิกิริยาที่ต้องทดสอบเป็นหลักหรือ major จึงน่าจะ ขนาดเปิดบริษัทเลี้ยงเจ้าสุนัขพันธุ์นี้เพื่อเป็นธุรกิจขายเลือดเลยทีเดียว ใน เป็น RBC ของตัวให้กับ plasma ของตัวรับ เพราะการให้เม็ดเลือดแดงถือ เมืองไทยเรายังไม่ถึงขนาดนั้น เพราะเจ้าของสัตว์บ้านเรายังใจบุญกันอยู่ เป็นการให้เซลล์ของตัวให้กับตัวรับ เซลล์มีความซับซ้อน (complexity) มาก มักมีการพาสัตว์ของเขามาบริจาคเลือดกับโรงพยาบาล หรือพามาเมื่อ ของ antigen ที่มากกว่า protein หรือองค์ประกอบอื่นๆใน plasma เป็นแน่ หมอร้องขอด้วยความเต็มใจ หากโรงพยาบาลมีระบบจัดการฐานข้อมูลผู้ ดังนั้นหากว่าจะต้องให้เลือดกับสุนัขตัวใดๆ เม็ดเลือดแดงของตัวให้ต้อง ยินดีให้การบริจาคเลือด และมีระบบอำนวยความสะดวกกับเขาเช่นเดียวกับ ไม่มีปฏิกิริยากับ plasma ของตัวรับ คือ major cross-matching ผ่าน แต่ สภากาชาดไทย การขาดแคลนเลือดก็จะไม่ใช่ปัญหาใหญ่อีกต่อไป ถ้าให้ดีที่สุด minor หรือ plasma ตัวให้กับเม็ดเลือดแดงของตัวรับก็ควรจะ ผ่านด้วย แต่ถึงแม้จะไม่ผ่านผลจากการเจือจางหรือ dilution effect ของ ! ในแมวมีการจัดหมู่เลือดซึ่งจะแบ่งออกเป็น 3 ชนิด คือ A, B, AB จะ เห็นได้ว่าซับซ้อนน้อยกว่าในสุนัขมาก ดังนั้นในต่างประเทศจึงมีผู้ผลิตชุด ตรวจหมู่เลือดด้วยวิธี plate agglutination สำหรับแมวออกขาย ถ้าจะ เทียบกันแล้วกับสุนัขแล้วแมวมีความจำเป็นที่ต้องทำการตรวจหมู่เลือด 94
เนื่องจากแมวนั้นมีลักษณะเฉพาะอย่างหนึ่งคือใน plasma จะมี antibody เป็นระยะเวลานาน เลือดทั้งถุงเราเรียกว่า whole blood หากเป็นเลือดสด ต่อ antigen ของเม็ดเลือดอีกหมู่หนึ่งมาตั้งแต่กำเนิด เรียกว่ามี alloanti- เราเรียกว่า fresh whole blood แต่ว่าหากเก็บไว้ที่อุณหภูมิ 4 องศา body อยู่ คือสามารถเกิดปฏิกิริยาได้ต่อหมู่เลือดที่ไม่ใช่ของตนเองแม้จะไม่ เซลเซียสองค์ประกอบจำพวกโปรตีนที่ทำหน้าที่เกี่ยวกับการแข็งตัวและ เคยได้รับเลยหมู่นั้นมาก่อน ดังนั้นการให้เลือดในแมวจึงจำเป็นอย่างยิ่งต้อง platelet ซึ่งมีอายุสั้นก็จะสูญเสียสภาพไปคงเหลือไว้แต่เซลล์เม็ดเลือดแดง ทำการ cross-matching ก่อนเสมอหากไม่มีชุดตรวจหมู่เลือด เท่านั้น เราเรียกกรณีหลังนี้ว่า stored whole blood การให้ whole blood กับสัตว์ตัวใดแสดงว่าสัตว์ตัวนั้นต้องการองค์ประกอบที่เป็นเม็ดเลือดแดง Whole blood และ blood components โปรตีน albumin และน้ำ ซึ่งน่าจะเหมาะกับสัตว์ที่มีภาวะ hypovolemia แต่ หากสัตว์ป่วยขาดเพียงแค่เม็ดเลือดแดงเท่านั้น เช่นกรณี hemolysis, pure RBC aplasia (PRCA) และ anemia of renal disease (ARD) การให้ whole blood จะถือเป็นการสิ้นเปลืองถ้ามองในมุมของแพทย์ และถือเป็น ความเสี่ยงที่เพิ่มสูงขึ้นหากมองในมุมสัตว์ป่วยเพราะองค์ประกอบที่เกินมา มากกว่าที่ต้องการล้วนสามารถก่อให้เกิดการแพ้ได้ไม่มากก็น้อย ด้วยเหตุนี้ จึงมี concept “การให้เท่าที่ขาด” เกิดขึ้น นั้นคือการถือกำเนินของ blood components ! เลือด whole blood 1 unit (1 ถุง) สามารถแบ่งออกได้เป็นส่วนต่าง ด้วยการปั่นเหวี่ยงด้วย refrigerated centrifuge โดยมีระดับความเร็วใน การปั่นเหวี่ยงสองระดับคือ • ปั่นเหวี่ยงที่ความเร็วสูง (fast spin) • ปั่นเหวี่ยงที่ความเร็วต่ำ (slow spin) รูปที่ 8.2 แสดงถ้วยใส่ถุง ! การปั่นเหวี่ยงที่ความเร็วสูงนั้นจะแยกเลือดออกเป็นสองส่วนคือ ส่วน เลือดเพื่อทำการปั่นแยก ใสด้านบนคือ plasma และส่วนตะกอนด้านล่าง คือเซลล์เม็ดเลือดทั้งหมด ภายในเครื่องปั่นเหวี่ยง สำคัญก็คือเม็ดเลือดแดง เราเรียกส่วนตะกอนทั้งหมดนี้ที่มีเม็ดเลือดแดง เป็นองค์ประกอบหลักว่า packed red cell (PRC) หรือ packed red blood ! เลือดเมื่อถูกเก็บออกมาจากตัวสัตว์จะถูกเก็บไว้ในถุงเก็บเลือดซึ่งมี cell (PRBC) การปั่นเหวี่ยงที่ความเร็วต่ำ จะคล้ายกันแต่ส่วนของเกล็ดเลือด สารกันเลือดแข็งตัวบรรจุอยู่ ด้วยเทคโนโลยีใหม่ๆ สารดังกล่าวจะมีการ ที่มีน้ำหนักเบาจะคงอยู่ในส่วนใสด้านบน เราจึงเรียกส่วนใสด้านบนกรณีปั้น เติมสารให้พลังงานเช่น dextrose และพวก pH buffer ไว้ด้วย วัตถุประสงค์ ก็เพื่อเป็นประโยชน์ต่อการมีชีวิตและคุณภาพเม็ดเลือดแดงหากต้องเก็บไว้ 95
เหวี่ยงแบบ slow spin ว่า platelet rich plasma (PRP) ใช้ให้กับสัตว์ที่มี วิธีการ blood cross-matching ปัญหาการขาดเกล็ดเลือดแต่ข้อจำกัดก็คือเกล็ดเลือดเหล่านั้นก็มีอายุไม่ นานนักเพียงแค่ไม่กี่ชั่วโมงหลังให้ก็มีประสิทธิภาพการทำงานลดลงแล้ว ! อุปกรณ์ที่จำเป็น ! ส่วนใสที่ได้จากการปั่นเหวี่ยงหากรีบนำไปแช่แข็งภายใน 8 ชั่วโมง ! เครื่อง centrifuge กล้องจุลทรรศน์ หลอดทดลองขนาด 5 มิลลิลิตร สามารถเก็บไว้ได้นานขึ้นคือ ถ้าเก็บไว้ในอุณหภูมิ -30 องศาเซลล์เซียสจะ อย่างน้อย 10 หลอด กระจกสไลด์ และ cover glass ปิเปต และ NSS เก็บได้นาน 12 เดือนแต่หากที่ -20 องศาจะเก็บได้นาน 6 เดือน เราเรียกส่วน นี้ว่า fresh frozen plasma (FFP) มีองค์ประกอบเป็นพวกน้ำ plasma pro- ! วิธีการ tein อันได้แก่ albumin และ clotting factors ต่างๆ หากจะให้จำเพาะกว่า นั้นการนำ FFP มากละลายอย่างช้าๆที่ 0-6 องศาเซลเซียสจะแยกออกได้ • เตรียมเลือดตัวรับ (recipient) และตัวให้ (donor) อย่างน้อยตัวละ 3 ml เป็นอีกสององค์ประกอบคือ 1)cryoprecipitate เป็นส่วนตะกอนที่ใช้ในการ โดยใช้สารกันเลือดแข็งตัวใดๆ รักษาโรค von Willebrand’s disease คือโรคการสูญเสีย platelet func- tion จากการขาด von Willebrand factor และ 2) cryosupernatant เป็น • ปั่นแยกตัวอย่างด้วยเครื่อง centrifuge 3400 x g เป็นเวลา 1 นาที แยก ส่วนใสด้านบนที่ใช้ในการรักษาภาวะการได้รับสารพิษจำพวก warfarin เก็บพลาสมาไว้ เพราะมี vitamin K dependent factor (II, VI, IX, X) อยู่มาก • ล้างเม็ดเลือดแดง 3 ครั้งด้วย NSS ด้วยการใส่ NSS และปั่นแยกทิ้งส่วน ! เลือดหนึ่งถุงเป็นสิ่งที่ได้มาด้วยความยากลำบาก หากเราศึกษาถึงวิธี ใสไป แล้วผสม NSS ใหม่ เมื่อครบสามครั้งทำการผสม NSS เพื่อให้เป็น การจัดการที่เหมาะสม คือรู้จักการแยกองค์ประกอบเลือดและรู้จักการใช้ให้ RBC suspension เหมาะกับสถานการณ์การป่วยของสัตว์ นอกจากจะไม่เป็นอันตรายจาก ค ว า ม เ สี่ย ง ที่จ ะ เ กิด ก า ร แ พ้แ ล้ว ยัง เ ป็น ก า ร ใ ห้อ ย่า ง ไ ด้คุณ ค่า แ ล ะ ใ ห้ • RBC suspension เตรียมเป็น 2% โดยอาจเตรียมโดย ใช้เม็ดเลือดแดงที่ ประโยชน์สูงสุด หากเราเอา whole blood ให้กับสัตว์ป่วยทุกตัวที่เรารักษา ล้างแล้ว 0.02 ml รวมกับ NSS 0.98 ml donor หนึ่งตัวก็จะช่วย recipient ได้เพียงแค่ตัวเดียวเท่านั้น แต่หากมีการ แยก component เลือดของตัวให้หนึ่งตัวสามารถช่วยเหลือสัตว์ป่วยได้ • ทำ major cross-match ด้วยการหยด RBC suspension ตัวให้ 2 หยด มากกว่า 2 รายซึ่งถือว่าคุ้มค่ามาก อนึ่งการแยกองค์ประกอบเลือดนั้นต้อง ผสมกับ plasma ตัวรับ 2 หยดลงในหลอดทดลอง เขย่าให้เข้ากัน อาศัยความรู้ด้านเทคนิค และต้องการอุปกรณ์ราคาแพงหลายอย่าง อาจไม่ เหมาะที่จะทำกันในโรงพยาบาลหรือคลินิกขนาดเล็กเพราะต้องการการ • ทำ minor cross-match ด้วยการหยด RBC suspension ตัวรับ 2 หยด ลงทุนที่สูง ผสมกับ plasma ตัวให้ 2 หยดลงในหลอดทดลอง เขย่าให้เข้ากัน • ทำ control ด้วยการหยด RBC suspension ตัวรับ 2 หยด ผสมกับ plasma ตัวรับ 2 หยดลงในหลอดทดลอง เขย่าให้เข้ากัน • บ่มเพาะทั้ง major minor และ control ที่ 25 องศาเซลเซียสเป็นเวลา 30 นาที (ถ้าจะให้สมบูรณ์จริงๆควรทำซ้ำอีกสองชุดเพื่อบ่มเพาะที่ 4 และ 37 องศาเซลเซียส) 96
ปั่นแยก ทั้งสามหลอดที่ 3400 x g เป็นเวลา 1 นาที ! ในขณะให้เลือดควรทำการตรวจติดตาม vital signs ต่างๆ อาการผิด ปกติของตัวรับ โดยอาจดูที่ค่าอุณหภูมิร่างกายก่อนและหลังเริ่มให้เลือด • ทดสอบความเข้ากันโดยการตรวจการแตกของเม็ดเลือดโดยสังเกตจาก โดยดูทุก 10 นาทีสามครั้งในชั่วโมงแรก จากนั้นดูทุก 30 นาทีจนให้เลือด สีของส่วน supernatant หรือ plasma หลังปั่น และจากนั้น resuspend ครบตามจำนวน หากมีการเพิ่มขึ้นของอุณหภูมิร่างกายสูงเกินกว่า 2 องศา โดยการเขย่าหลอดทดลองให้เม็ดเลือดกระจายตัวอีกครั้ง ตรวจปฏิกิริยา ฟาเรนไฮด์ ให้หยุดการให้เลือดแล้วตรวจหาการเกิดปฏิกิริยาการแพ้ หาก agglutination ด้วยการดูผ่านกล้องจุลทรรศน์ โดยหยดส่วนผสมดัง พบว่ามีการแพ้ให้เก็บตัวอย่างเลือดและปัสสาวะตรวจการแตกของเม็ดเลือด กล่าวลงบน slide ปิดด้วย cover-glass หากมีการจับกลุ่มกันเป็นพวงองุ่น ทำการ supportive ให้สัตว์ผ่านพ้นภาวะวิกฤต ผยุงความดันโลหิต ให้ ตั้งแต่ 3 เซลล์ขึ้นไปให้ถือเป็น positive การฟอร์มตัวของเม็ดเลือดแบบ ออกซิเจน ให้สารน้ำบำบัดและ steroid rouleaux นั้นไม่ถือเป็นปฏิกิริยา agglutination สามารถทำให้แตกออก ได้ด้วยการหยด NSS ผลแทรกซ้อนอันเกิดจากการให้เลือด การให้เลือด ! ผลแทรกซ้อนจากการให้เลือดถูกแบบออกได้เป็นสองชนิดตามกลไก การเกิดความผิดปกติ แต่ละชนิดยังแบ่งออกเป็นสองชนิดตามระยะเวลา ! ก่อนที่จะมีกิจกรรมการให้เลือดนั้น recipient จำเป็นต้องมีการเตรียม ก่อนการเกิดปฏิกิริยา คือ ตัวอย่างเหมาะสมก่อน อันดับแรกควรมีการจัดการสมดุลเรื่องน้ำในร่างกาย สมดุลอิเล็กโตรไลท์ สมดุลกรดเบสเสียก่อนที่จะให้เลือด อุณหภูมิร่างกาย • Acute immunologic transfusion reaction ควรอยู่ในภาวะปกติ ก่อนให้เลือด 20 นาทีต้องมีการฉีดยา antihistamine เพื่อป้องกันการเกิด anaphylaxis ที่อาจเกิดขึ้น มีการคำนวณปริมาตรเลือด • Delayed immunologic transfusion reaction ที่ต้องการเสียก่อน ทำการ warm เลือดหากเป็นเลือดที่เก็บในอุณหภูมิตู้เย็น หรือ freezer วางแผนคำนวณอัตราเร็วในการให้ทั้งนี้ทั้งนั้นเลือดที่นำออก • Acute non-immunologic transfusion reaction มาที่อุณหภูมิห้องไม่ควรทิ้งไว้นานเกิน 4 ชั่วโมงเพราะจะเริ่มเสียจาก แบคทีเรีย • Delayed non-immunologic transfusion reaction ! อัตราเร็วในการให้ในช่วงเริ่มต้นควรให้ช้าที่สุดเท่าที่จะทำได้อาจอยู่ที่ ! Acute immunologic reaction เป็นเพียงปฏิกิริยาเดียวที่สามารถ 0.5 ml/kg/hr ในช่วง 20 นาทีแรก เนื่องจากหากมีปฏิกิริยาการแพ้เกิดขึ้น ป้องกันได้จากการทำ cross-matching เพราะเป็นปฏิกิริยาที่เกิดจากความ ปริมาตรเลือดที่ถูก infuse เข้าไปในตัวสัตว์ก็จะมีปริมาณไม่มากความเสีย ไม่เข้ากันของเลือดสัตว์ทั้งสองตัวอยู่แล้วตั้งแต่ต้น นอกจากการทำ cross- หายจะได้ไม่เกิดรุนแรงนัก หลังผ่านพ้น 20 นาทีไปแล้วจึงค่อยเร่งอัตราเร็ว matching แล้วเรายังให้ยากลุ่ม antihistamine เพื่อเป็น prophylaxis ขึ้นตามที่คำนวณไว้จนครบปริมาตรที่ต้องการ เลือดที่เหลือไม่ควรนำกลับมา ก่อนการให้เลือดเพื่อเป็นระบบป้องกันล๊อกที่สอง ปัจจุบันการให้ยา antihis- แช่เย็นและใช้ใหม่ไม่ว่าในกรณีใดๆ tamine มีการถกเถียงถึงผลดีผลเสียและยังไม่สามารถสรุปได้ แต่ใน โปรโตคอลของโรงพยาบาลสัตว์เล็ก จุฬาฯ เรายังคงให้อยู่ใน recipient ทุกราย 97
! Delayed immunologic reaction เป็นปฏิกิริยาทางภูมิคุ้มกันเช่นเดียว กับปฏิกิริยาแรก แต่ develop ขึ้นทีหลังจาก anamnestic response เมื่อ ร่างกายได้รับสิ่งแปลกปลอม การเพิ่มของ antibody จนสูงมากพอที่จะเกิด อาการอาจอยู่ที่ประมาณ 7-10 วันหลังถ่ายเลือด สัตว์อาจมีภาวะ hemolysis มีเลือดออกทางทวารต่างๆ มีจุดเลือดออกตามผิวหนังหรือเยื่อเมือก เกิด ภาวะ immunosuppressive หรือแสดง graft-host defense คือมีการ ปฏิเสธเลือดที่ให้ไป ! Acute non-immunologic reaction เป็นปฏิกิริยาที่ไม่เกี่ยวกับระบบภูมิ คุ้ม เป็นปัญหาที่อาจเกี่ยวข้องกับกระบวนการในการถ่ายเลือดทั้งหมดนับ ตั้งแต่การเก็บเลือดไปจนการให้เลือด เช่น มีการปนเปื้อนของเชื้อแบคทีเรีย ทำให้มีการ sepsis ตามมา การเสียสมดุลของอิเล็กโตรไลท์ การเสียสมดุล ของการแข็งตัวของเลือด เป็นต้น ! Delayed non-immunologic reaction เป็นผลที่ไม่เกี่ยวกับระบบภูมิคุ้ม เช่นกัน ส่วนมากจะเป็นผลจากการติดเชื้อที่มาจากเลือด donor เช่น เชื้อ เอดส์แมว หรือการติดเชื้อพยาธิเม็ดเลือดชนิดอื่นๆ เป็นต้น ! จะเห็นได้ว่าการเกิดผลแทรกซ้อนที่ตามมาจากการให้เลือดนั้น บาง อย่างก็สามารถป้องกันได้ บางอย่างก็ป้องกันไม่ได้ เราจึงจำเป็นต้องเตรียม การป้องกันอย่างดีที่สุด และให้ข้อเท็จจริงกับเจ้าของสัตว์อย่างตรงไปตรง มาถึงความเสี่ยงที่ต้องเผชิญและค่าใช้จ่ายที่จะเพิ่มขึ้นอย่างมาก การรักษาที่ ยาวนาน เพื่อให้เกิดความเข้าใจร่วมกันและไม่เกิดปัญหาใจภายหลัง 98
9 โรคเฉียบพลันในช่องท้อง วัตถุประสงค์ 1. เพื่อให้ผู้อ่านเข้าใจความหมาย ที่ถูกต้องของโรคเฉียบพลันช่อง ท้อง 2. สามารถอธิบายถึงที่มาและ กลไกของความเจ็บปวดอันเกิด จากโรคเฉียบพลันช่องท้องได้ 3. สามารถวินิจฉัยหาสาเหตุของ โรคเฉียบพลันช่องท้องได้ 4. สามารถให้แผนการรักษาแต่ละ สาเหตุของโรคเฉียบพลันช่อง ท้องได้ โรคเฉียบพลันในช่องท้อง (acute abdomen) เป็นกลุ่มอาการที่ต้องการการวินิจฉัยที่รวดเร็ว มิเช่นนั้นจะนำความ สูญเสียให้เกิดขึ้นตามมาได้ในไม่ช้า กลุ่มอาการนี้จัดว่ามีความท้าทายต่อสัตวแพทย์ประจำแผนกฉุกเฉินเป็นอย่าง มาก เพราะต้องการความเข้าใจถึงกลไกของโรคของอวัยวะต่างๆในช่องท้อง รวมทั้งการใช้เครื่องมือ อุปกรณ์และ ผลทางห้องปฏิบัติการเพื่อช่วยในการวินิจฉัย ยิ่งเราทราบสาเหตุได้ไวเท่าใด สัตว์ป่วยก็มีโอกาสรอดได้เร็วเท่านั้น 99
Search
Read the Text Version
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
- 11
- 12
- 13
- 14
- 15
- 16
- 17
- 18
- 19
- 20
- 21
- 22
- 23
- 24
- 25
- 26
- 27
- 28
- 29
- 30
- 31
- 32
- 33
- 34
- 35
- 36
- 37
- 38
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
- 45
- 46
- 47
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
- 63
- 64
- 65
- 66
- 67
- 68
- 69
- 70
- 71
- 72
- 73
- 74
- 75
- 76
- 77
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
- 83
- 84
- 85
- 86
- 87
- 88
- 89
- 90
- 91
- 92
- 93
- 94
- 95
- 96
- 97
- 98
- 99
- 100
- 101
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
- 108
- 109
- 110
- 111
- 112
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
- 118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
- 129
- 130
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
- 136
- 137
- 138
- 139
- 140
- 141
- 142
- 143
- 144
- 145
- 146
- 147
- 148
- 149
- 150
- 151
- 152
- 153
- 154
- 155
- 156
- 157
- 158
- 159
- 160
- 161
- 162
- 163
- 164
- 165
- 166
- 167
