Important Announcement
PubHTML5 Scheduled Server Maintenance on (GMT) Sunday, June 26th, 2:00 am - 8:00 am.
PubHTML5 site will be inoperative during the times indicated!

Home Explore Small_Animal_Emergency_Medicine_2015

Small_Animal_Emergency_Medicine_2015

Published by Thalanglibrary, 2020-11-09 04:23:35

Description: Small_Animal_Emergency_Medicine_2015

Search

Read the Text Version

คณะสัตวแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย เวชศาสตร์ฉุกเฉินในสัตว์เลี้ยง ศิราม สุวรรณวิภัช

คำนำ (พิมพ์ครั้งที่ 2) i

! หลักจากที่ได้เผยแพร่หนังสือออนไลน์ฉบับแรกและมีผู้ให้ความสนใจ มากพอสมควร ผู้แต่งรู้สึกยินดีที่ทราบว่าหนังสือเล่มนี้เป็นประโยชน์ในการ สร้างความเข้าใจและให้แนวทางในการปฏิบัติทางด้านเวชศาสตร์ฉุกเฉิน แก่ผู้อ่านอยู่บ้าง ! ในการพิมพ์ครั้งเผยแพร่ครั้งที่ 2 นี้ผู้เขียนได้เพิ่มเนื้อหาในส่วนของ โภชนบำบัดในสัตว์ป่วยวิกฤตเข้าไปอีกเรื่องหนึ่ง และได้แก้ไขเนื้อหาพร้อม ทั้งปรับปรุงให้ทันสมัยมากขึ้นในหลายส่วน ผู้แต่งได้เพิ่มเนื้อหาในส่วนที่ เกี่ยวกับโรคที่พบบ่อยเข้าไว้ในบางบทเพื่อเป็นประโยชน์สำหรับผู้ที่ต้องการ รายละเอียดของแต่ละโรคที่พบบนคลินิกฉุกเฉิน ท้ายบนแต่ละบทยังได้ใส่ แบบทดสอบเล็กน้อยเพื่อเป็นแรงจูงใจให้แก่ผู้อ่านในการทำความเข้าใจ และทดสอบความรู้ที่ได้จากการอ่าน กระนั้นเนื่องจากเป็นการสร้าง e-book ด้วยโปรแกรมสำเร็จรูป iBooks Author ผู้ที่อ่านด้วย version .pdf อาจไม่ สามารถใช้งานแบบทดสอบได้เหมือนการอ่านด้วย version iBook ของ ค่าย ios. ดังนั้นผู้แต่งจึงต้องขออภัยมา ณ ที่นี้ด้วย !!!!!!!! ! ! ! ! ! ! ! ! ศิราม สุวรรณวิภัช ! ! ! ! ! ! ! ! 2 มกราคม 2558 ii

คำนำ (พิมพ์ครั้งที่ 1) iii

! เวชศาสตร์ฉุกเฉิน (emergency medicine) คือวิชาความรู้อันว่าด้วย clinic) รหัสวิชา 3107643 ในหลักสูตรเดิมและ 3143609 ของหลักสูตรใหม่ที่ เรื่องทางเวชกรรมที่เกี่ยวข้องโดยตรงกับสัตว์ป่วยในภาวะฉุกเฉินและวิกฤต จะเริ่มสอนในปีพ.ศ. 2556 สำหรับนิสิตชั้นปีที่ 6 รวมทั้งใช้เป็นหนังสืออ่าน ในทางสัตวแพทย์นั้นเวชศาสตร์ฉุกเฉินและเวชบำบัดวิกฤต (critical care ในวิชาโรคของสุนัขและแมว 3 รหัสวิชา 3143405 สำหรับนิสิตชั้นปีที่ 4 ใน medicine) มีความเชื่อมโยงถึงกันทำให้ห้องฉุกเฉิน หรือ emergency หลักสูตรใหม่ คณะสัตวแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย แต่กระนั้นผู้ room (ER) ในหลายมหาวิทยาลัยในต่างประเทศเป็นหน่วยงานเดียวกันกับ เ ขีย น ก็ มีเ จ ต จำ น ง ที่ จ ะ เ ขีย น ใ ห้เ นื้อ ห า ใ น เ อ ก ส า ร เ ล่ม นี้เ ห ม า ะ ส ม ต่อ ไอซียูหรือหออภิบาลสัตว์ป่วยวิกฤต (Intensive Care Unit; I.C.U.) สัตวแพทย์ทั่วไปและสัตวแพทย์เฉพาะทางด้านเวชศาสตร์ฉุกเฉินโดยเฉพาะ สำหรับการนำไปใช้ในการประกอบวิชาชีพเวชกรรมด้วย ! เวชศาสตร์ฉุกเฉินนั้นเน้นการใช้ศาสตร์ทางอายุรกรรมร่วมกับศาสตร์ เฉพาะของตัวเองในการตรวจประเมินสัตว์ป่วยที่ตกอยู่ในสถานการณ์ที่ ! เนื้อหาของเอกสารเล่มนี้เริ่มต้นจากการให้รู้ความเข้าใจพื้นฐานที่ ต้องการการดูแลอย่างเร่งด่วน สัตว์ป่วยที่เข้ารับบริการเองก็มีความหลาก จำเป็นสำหรับสัตวแพทย์ประกอบเวชกรรมด้านฉุกเฉิน ทั้งในเรื่องการปรับ หลายตั้งแต่มีอาการปวดท้องธรรมดาๆไปจนถึงถูกรถชนหรือตกจากตึกแปด ทรรศนะการมองในแบบเวชศาสตร์ฉุกเฉินเสียใหม่แทนการมองในแบบ ชั้น สัตวแพทย์ที่ประกอบวิชาชีพเวชกรรมในหน่วยงานนี้จึงต้องฝึกฝนตัวเอง อายุรศาสตร์แบบดั้งเดิม การใช้สารน้ำบำบัดซึ่งจะมุ่งเน้นเพื่อให้ผู้อ่านเกิด ให้สามารถประเมินสัตว์ป่วยได้อย่างรวดเร็วและทันต่อเหตุการณ์ มีความ ความเข้าใจและสามารถนำไปใช้ได้ การจัดการภาวะภาวะช๊อคในสัตว์เลี้ยง กระฉับกระเฉงและกระตือรือร้นในการคิดและตัดสินใจ พร้อมที่จะเรียนรู้สิ่ง การถ่ายเลือดและองค์ประกอบของเลือด การตรวจวิเคราะห์ของเหลว และ ใหม่ๆ มีความพึงพอใจในการแก้ปัญหาที่มีความท้าทาย และใส่ใจในการ การตรวจประเมินค่าก๊าซในเลือด เป็นอาทิ จากนั้นจะลงรายละเอียดของ สื่อสารภายในระหว่างบุคลากรทางการแพทย์และสื่อสารภายนอกกับ ความผิดปกติตามระบบและกลุ่มอาการที่พบได้บ่อยในภาวะฉุกเฉิน เพื่อให้ เจ้าของสัตว์ได้อย่างยอดเยื่ยม ผู้อ่านได้เรียนรู้ในรายละเอียดที่มีความจำเพาะของโรคในแต่ละระบบอย่าง ค่อยเป็นค่อยไป ! เวชบำบัดวิกฤตเป็นศาสตร์ที่ต่อเนื่องมาจากเวชศาสตร์ฉุกเฉิน สัตว์ ป่วยที่ผ่านการตรวจประเมินและกู้ชีพจนอาการเข้าสู่สภาวะเสถียรหรือที่ ! นอกจากนี้ผู้เขียนมีความมุ่งหวังให้หนังสือเล่มนี้สามารถถ่ายทอด ศัพท์ทั่วๆไปเรียกกันว่า “อาการทรงตัว”แล้วก็จะถูกส่งต่อมายังห้อง I.C.U. ประสบการณ์ที่ได้จากการเรียนรู้ด้วยตนเองร่วมกับความรู้ที่ได้รับการ สัตวแพทย์ในห้องนี้มีหน้าที่ตรวจติดตาม (monitor) อาการและสัญญาณชีพ ประสิทธิ์ประสาทมาจากคณาจารย์ในคณะสัตวแพทยศาสตร์ จุฬาฯ ทุกๆ ของสัตว์ป่วย ทำการกู้สถานการณ์ต่างๆที่ไม่เสถียรให้กลับคงที่ พร้อมไปกับ ท่าน โดยเฉพาะอย่างยิ่งศาสตราจารย์ นายสัตวแพทย์ ดร.มาริษศักร์ กัลล์ การดำเนินการวิเคราะห์ข้อมูล เก็บข้อมูล ส่งตรวจและปรึกษาสัตวแพทย์ ประวิทธ์ที่ได้ถ่ายทอดความรู้ในช่วงที่ผู้เขียนทำงานในตำแหน่งสัตวแพทย์ เฉพาะทางเพื่อวิเคราะห์หาสาเหตุการป่วยที่แท้จริง แล้วจึงจะให้การรักษาท่ี ประจำโรงพยาบาลสัตว์เล็ก จุฬาฯ และศาสตราจารย์ สัตวแพทย์หญิง มีความจำเพาะเพื่อผลลัพธ์สุดท้ายคือการหายจากโรคได้ในที่สุด ดร.ชลลดา บูรณกาล ที่ได้เมตตาสั่งสอนอบรมตลอดระยะการเรียนในระดับ ปริญญาโท หากขาดครูอาจารย์ทั้งสองท่านและท่านอื่นๆที่ผู้เขียนมิได้เอ่ย ! เอกสารอิเล็กทรอนิกฉบับนี้ผู้เขียนเขียนขึ้นเพื่อวัตถุประสงค์หลักใน นามเป็นการเฉพาะแล้วไซร้ ผู้เขียนคงไม่สามารถมาถึงจุดนี้ที่พอจะสามารถ การประกอบการเรียนการสอนในรายวิชาคลินิกฉุกเฉิน (Emergency ถ่ายทอดความรู้เท่าที่มีให้แก่ลูกศิษย์ได้ ตัวผู้เขียนเองมีประสบการณ์การ iv

ทำงานใน ER และ I.C.U.มาตั้งแต่ปี 2543 นับตั้งแต่ที่โรงพยาบาลสัตว์เล็ก จุฬาฯเริ่มเป็นให้บริการคลินิกฉุกเฉิน 24 ชั่วโมงเป็นปีแรกและต่อเนื่องมาจน ปัจจุบันซึ่งเป็นอาจารย์ประจำภาควิชาอายุรศาสตร์ เป็นอาจารย์ผู้ประสาน งานหลักรับผิดชอบรายวิชาคลินิกฉุกเฉินจนถึงปัจจุบัน ! คุณความดีของหนังสือเล่มนี้ผู้เขียนของมอบให้แด่พ่อแม่ ครูอาจารย์ ทุกท่านที่พร่ำสอนอบรมบ่มนิสัยให้แก่ผู้เขียนตลอดมา หากมีข้อผิดพลาด อันใดในหนังสือเล่มนี้อันเกิดจากความอ่อนด้อยทางปัญญาของผู้เขียนจะ ด้วยเจตนาหรือไม่ก็ตาม ผู้เขียนขอน้อมรับความผิดนั้นแต่เพียงผู้เดียว ศิราม สุวรรณวิภัช 20 ม.ค. 2554 v

© 2554 Siram Suvarnavibhaja หนังสือเล่มนี้จัดทำขึ้นโดยมีวัตถุประสงค์เพื่อเป็นวิทยาทานแด่นิสิต สัตวแพทย์และสัตวแพทย์ รวมถึงผู้ที่มีความสนใจในเวชศาสตร์ฉุกเฉินใน สัตว์เลี้ยง โดยแจกให้ฟรีให้กับผู้สนใจ ห้ามมิให้ผู้หนึ่งผู้ใดทำซ้ำ ดัดแปลง คัดลอก รูปถ่าย ข้อความ และตาราง หรือส่วนหนึ่งส่วนใดในหนังสือเล่มนี้ ซึ่งถือเป็นลิขสิทธิ์ของผู้แต่งแต่เพียงผู้เดียวเพื่อนำไปเป็นประโยชน์ทางการ ค้าไม่ว่ากรณีใดๆทั้งสิ้น vi

1 ทัศนะการมองที่แตกต่างในเวชศาสตร์ฉุกเฉิน วัตถุประสงค์ 1. เพื่อให้ผู้อ่านเข้าใจในหลักการ ตรวจสัตว์ป่วยทางเวชศาสตร์ ฉุกเฉิน 2. เพื่อให้ทราบถึงข้อแตกต่างใน ลำดับการตรวจของเวชศาสตร์ ฉุกเฉินและการตรวจทางอายุร กรรมตามปกติ 3. เพื่อให้ทราบถึงองค์ประกอบ สำคัญสำหรับการประเมินขั้นต้น (primary survey) 4. เพื่อให้ทราบถึงหลักการจัดกลุ่ม สัตว์ป่วย (triage) เวลาถือเป็นสิ่งมีค่าโดยเฉพาะสำหรับสัตวแพทย์ผู้ปฏิบัติหน้าที่ในห้องฉุกเฉิน (emergency room: ER) การบริหารจัดการเวลา ให้มีประสิทธิภาพสูงสุดนับเป็นศาสตร์ที่สำคัญอันถือเป็นสาระหลักของเวชศาสตร์ฉุกเฉิน อันมีวัตถุประสงค์เพื่อให้สัตว์ป่วยไปมี โอกาสที่จะรอดชีวิตสูงสุดและมีระยะการรักษาตัวในโรงพยาบาลสั้นที่สุดบนพื้นฐานของค่าใช้จ่ายที่สมเหตุสมผล 7

! การตรวจรักษาสัตว์ป่วยฉุกเฉินนั้นหากดูเพียงผิวเผินอาจไม่ต่างจาก การพยายามรวมรวมข้อมูลเบื้องต้นให้สมบูรณ์เสียก่อน เราเรียกข้อมูลเบื้อง การรักษาสัตว์ปกติทางอายุรกรรม หากแต่ต้องปฏิบัติการให้ว่องไวขึ้นเพียง ต้นนี้ว่า “initial data base” ข้อมูลเบื้องต้นประกอบด้วย สิ่งที่ได้จากการซัก เท่านั้น อันที่จริงแล้วการรักษาสัตว์ป่วยฉุกเฉินมีความแตกต่างจากการ ประวัติ (history taking) จากการตรวจร่างกาย (physical examination) รักษาทางอายุรกรรมตรงที่นอกจากเพียงแค่ทำทุกอย่างให้ว่องไวขึ้นแล้ว ยัง ในบางครั้งสิ่งที่ได้จากการตรวจทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้นโดยเฉพาะที่ ประกอบด้วยกระบวนการหรือลำดับขั้นตอนที่แตกต่างจากปกติด้วย เหตุผล ตรวจได้ในห้องตรวจ (in-house laboratory finding) ก็ถูกรวมเข้าใน เบื้องหลังคือการที่สัตวแพทย์ฉุกเฉินต้องทำงานแข่งกับเวลาหรืออาจกล่าว ข้อมูลเบื้องต้นนี้ด้วย หลังจากได้ข้อมูลเบื้องต้นแล้ว เราจะมาพิจารณาข้อมูล ได้ว่า “แข่งกับความตาย” ดังนั้นกระบวนการใดที่ต้องใช้เวลานานแม้ว่าจะ ที่ ไ ด้ ม า ทั้ ง ห ม ด ซึ่ ง มี ทั้ ง สิ่ ง ที่ อ ยู่ใ น เ ก ณ ฑ์ป ก ติแ ล ะ สิ่ ง ที่ ผิ ด ป ก ติค ล ะ กั น มีความสำคัญต่อการวินิจฉัยแต่ก็ต้องถูกโยกย้ายไปไว้ในอันดับท้ายๆ ส่วน สัตวแพทย์ต้องบ่งชี้สิ่งที่ผิดปกติและนำเข้ามาลำดับรวมกันไว้ในหน้า กระบวนการที่มีความสำคัญต่อชีวิต เช่น การกู้ชีพ (resuscitation) ต้องนำ กระดาษเดียว เราเรียกว่า “การกำหนดปัญหาเบื้องต้น” (initial problem ขึ้นมาไว้ในอันดับต้นๆแทน list) ลำดับของปัญหาถูกเรียงลำดับตั้งแต่ปัญหาใหญ่ไปเล็ก คำว่าใหญ่ในที่ นี้มีสองนัยคือ เป็นปัญหาที่มีความจำเพาะ(กับสาเหตุ)มากที่สุด หรือเรียกอีก ! Crowe (1992)ได้อธิบายถึงความสำคัญของระยะเวลาหนึ่งชั่วโมงนับ อย่างหนึ่งว่าเป็นปัญหาที่(กลุ่มของสาเหตุที่เป็นไปได้)แคบที่สุด และเป็น ตั้งแต่สัตว์ป่วยได้รับอุบัติเหตุว่าถือเป็นช่วงเวลาที่มีความสำคัญอย่างสูงสุด ปัญหาที่มีความรุนแรงมากที่สุด เหตุของการนำปัญหาที่ใหญ่ขึ้นก่อนเพราะ อาจเรียกง่ายๆได้ว่า “จะเป็นจะตายก็ช่วงเวลานี้” ท่านถือว่าเวลาช่วงนี้เป็น กระบวนการถัดไปเป็นกระบวนการที่ต้องนำเอาปัญหามาประเมิน (assess) “golden period” หรือ “golden hour” เลยทีเดียว ดังนั้นกระบวนการทาง และกำหนดแผนการวินิจฉัย (diagnostic plan) เราจะเอาปัญหาแรกๆมา เวชศาสตร์ฉุกเฉินจึงมีความจำเป็นต้องจัดลำดับขั้นตอนการปฏิบัติเสียใหม่ กำหนดแผนก่อนเพราะเป็นปัญหาใหญ่ที่มีความจำเพาะและรุนแรง การแก้ เพื่อให้เกิดความเหมาะสมต่อจุดมุ่งหมายที่ว่า “ให้สัตว์รอดชิวิตให้ได้เสีย ปัญหานั้นๆได้ก่อนก็อาจทำให้เราได้สาเหตุของการป่วยที่สามารถอธิบาย ก่อน” เนื้อหาต่อจากนี้จะพยายามอธิบายลำดับขั้นตอนให้พอเข้าใจถึงภาพ ทุกปัญหาทั้งหมดของสัตว์ป่วยเลยก็ได้ นอกจากนี้หากปัญหาที่รุนแรงถูกแก้ รวมของกระบวนการทางเวชศาสตร์ฉุกเฉินตั้งแต่เริ่มต้น จนสิ้นสุด ได้ก่อนสัตว์ก็มีโอกาสที่จะมีชีวิตอยู่ได้ยาวนานขึ้น ! ก่อนที่จะทำความเข้าใจถึงกระบวนการในการตรวจวินิจฉัยทาง ! ลำดับถัดไปคือการประเมินปัญหาเบื้องต้น (initial assessment) ซึ่ง เวชศาสตร์ฉุกเฉินนั้น มีความจำเป็นที่ต้องเข้าใจในหลักการตรวจวินิจฉัย แต่ละปัญหามีวิธีการประเมินที่จำเพาะของตัวเองและยังมีความแตกต่างกัน ทางอายุรกรรมเสียก่อนดังจะกล่าวต่อไปนี้ ไปในแต่ละปัญหา การประเมินปัญหานั้นมีจุดมุ่งหมายหลักคือ “การค้นหา รอยโรค” อาจแสดงได้จากภาพ หลักแนวคิดในการวินิจฉัยโรคทางอายุรกรรม Vomiting! ! !! Suppurative cholangiohepatitis ! การตรวจทางอายุรกรรม (internal medicine) ตามปกตินั้นใน ปัจจุบันเราใช้แนวคิด “การใช้ปัญหาเป็นแกนนำ” (Problem Oriented Pruritus ! ! ! ! Atopy ! Method: POM) มาช่วยในการวินิจฉัยโรค โดยมีความคิดรวบยอดอยู่ที่ กระบวนการ initial assessment อาจแทนได้ด้วยลูกศร ซึ่งจะแตกต่างกันไป 8

ในแต่ละปัญหา โดยเริ่มต้นจาก initial problem list คือ vomiting และ ! จะเห็นได้ว่ากระบวนการตรวจวินิจฉัยทางอายุรกรรมมีลำดับขั้นตอนที่ pruritus ด้วยการ assessment ทำให้เราได้ชนิดของร้อยโรคคือ suppura- เหมาะสมและอำนวยต่อการคิดวิเคราะห์หาสาเหตุการป่วยเป็นอย่างมาก tive cholangiohepatitis และ atopy เป็นคำตอบ ตามลำดับ แต่อาจไม่ทันเวลาหากต้องเอาชีวิตของสัตว์ป่วยที่มาด้วยภาวะฉุกเฉินเป็น เดิมพัน ก่อนเข้าสู่กระบวนการจัดการทางเวชศาสตร์ฉุกเฉินผู้เขียนอยากให้ ! เราจำจะต้องเรียนรู้ว่าวิธีการ assessmentให้ได้มาซึ่งคำตอบในแต่ละ ปัญหานั้นเขาทำกันอย่างไร ซึ่งคงเกินกว่าขอบข่ายของหนังสือเล่มนี้ดังนั้น ตาราง 1.1 แสดงรายละเอียดการตรวจร่างกาย “primary survey” เพื่อ โปรดหาอ่านได้จากหนังสือประเภท internal medicine ที่มีอยู่ทั่วไปในห้อง การทำ triage กรณีสัตว์ป่วยฉุกเฉิน สมุด เมื่อเราทำการประเมินปัญหาแล้วจะพบว่ามีสิ่งที่ต้องกระทำเพื่อการ วินิจฉัย (diagnostic procedure) เกิดขึ้น เช่น การถ่ายภาพรังสี การตรวจ Triage Critical observation ทางห้องปฏิบัติการในพารามิเตอร์จำเพาะ เช่น การตรวจ thyroid profile MM color Pale, brick red, gray เป็นต้น การลำดับแผนการทำ diagnostic procedure ที่จำเพาะในแต่ละ ปัญหาเราเรียกว่า การกำหนดแผนเบื้องต้น (initial plan formulation) ซึ่ง CRT <<1 sec, >2 sec ประกอบด้วย “แผนการวินิจฉัย” (diagnostic plan) และ “แผนการรักษา” HR Dog <60, >160; Cat <120, >240 (therapeutic plan) อันเป็นจุดสิ้นสุดของงานเบื้องต้นของ POM ในด้าน Pulse character Thready, weak, bounding, irregular อายุรกรรม Body temperature RR Mild<99f, severe<95f ! กระบวนการทั้งสี่อันดับข้างต้น (initial database, initial problem Respiratory pattern <8 bpm, >30(50)bpm list, initial assessment, initial plan formulation) หลายครั้งก็ไม่อาจจะ LOC Dyspnea, open mouth (cat), Apnea ตอบโจทย์คือปัญหาสัตว์ป่วยได้เสร็จภายในวันเดียว จำเป็นต้องใช้เวลา Seizure, depress, stupor, coma อาจสองวันบ้างสามวันบ้างกว่าจะได้คำวินิจฉัยสุดท้าย (final diagnosis) Evidence of trauma Prolapsed organs, organ rupture, hemorrhage, chest ในที่สุด ดังนั้นจึงต้องมีขั้นตอนถัดมาจาก initial processes คือการ follow- wound, open wound, inability to rise or ambulate up ซึ่งมักใช้รูปแบบของ progress note ที่ใช้ตัวย่อ S-O-A-P ในการเขียน ในเวชระเบียนในแต่ละวัน อันย่อมาจาก subjective - objective - assess- เห็นตรงกันเสียก่อนว่า กรณีใดบ้างที่ถือว่าเป็นภาวะฉุกเฉิน ment และ plan ทั้งสี่ส่วนนี้จะถูกปฏิบัติทุกวันจนกระทั้งค้นพบคำตอบที่เป็น เหตุของปัญหาของสัตว์ป่วยซึ่งก็คือ final diagnosis หรือชนิดรอยโรคของ นิยามของภาวะฉุกเฉิน สัตว์ป่วยนั่นเอง หากดูให้ดีจะเห็นได้ว่า SOAP ก็มีความคล้ายคลึงกับ ini- tial processes หากแต่เป็นแบบย่อ และกระทำต่อมาจาก problems ที่ได้ ! ภาวะฉุกเฉินนั้นเป็นสถานการณ์ที่ต้องการการดูแลอย่างฉับพลันจาก list เอาตั้งแต่แรกนั่นเอง ทีมสัตวแพทย์และพยาบาล ในทางสัตวแพทย์นั้นความต้องการเร่งด่วนดัง 9

กล่าวอาจเกิดได้ทั้งจากส่วนเจ้าของสัตว์และ/หรือตัวสัตว์ป่วยเอง โดยอาจ จากการบาดเจ็บ เช่น ช่องอกทะลุ ช่องท้องทะลุ และอวัยวะภายในโผล่หรือ เป็นส่วนใดส่วนหนึ่งหรือทั้งสองส่วนร่วมกันก็ได้ให้เราถือเป็นกรณีฉุกเฉินทั้ง ทะลักออกมา เป็นต้น รายละเอียดในการ survey โปรดดูในตารางที่ 1.1 สิ้น ยกตัวอย่างเช่น หลายครั้งที่เจ้าของสัตว์ไม่ทราบว่าสัตว์ของตนกำลังตก อยู่ในภาวะวิกฤตจึงพาสัตว์ไปนั่งรอตรวจที่หน่วยอายุรกรรมทั่วไปซึ่งต้องรอ ! เพื่อให้สามารถจดจำได้ง่าย การทำ primary survey นั้นเราอาจใช้ คิวตรวจยาวนาน เจ้าหน้าที่ที่เดินผ่านไปเห็นเข้าเห็นว่าอาการหนักจึงรีบแจ้ง ตัวย่อ ABCD ซึ่งย่อมาจาก A = airway, B = breathing, C = circulation ให้พามาส่งที่ห้องฉุกเฉิน หรืออีกกรณีนึงคือสัตว์ป่วยอาการคงที่แล้วจาก และ D = disability อันเป็นการประเมินระบบทางเดินหายใจ ระบบหัวใจ การถูกรถชนมาเมื่อ 3 วันก่อนแต่เจ้าของเพิ่งกลับมาบ้านและทราบจึงขอเข้า และหลอดเลือดและระบบประสาท เป็นหลัก ขาดแต่ระบบขับถ่ายปัสสาวะ ห้องฉุกเฉินเพื่อให้สัตวแพทย์ตรวจอาการ ท้ังสองกรณีนี้สัตวแพทย์ประจำ เท่านั้น ในเรื่อง airway คือการประเมินว่าสัตว์สามารถหายใจผ่าน airway ห้องฉุกเฉินมิอาจปฏิเสธในการตรวจประเมินอาการเบื้องต้นได้เพราะถือเป็น ได้ดังนั้นทางเดินหายใจควรปลอดจากเมือก วัตถุแปลกปลอม ไม่ตีบตัน คือ ภาวะฉุกเฉินทั้งสองกรณี สามารถใช้งานได้อย่างปกติ อันถัดมาคือ breathing หมายถึงสัตว์สามารถ หายใจได้เองและตรวจสอบด้วยว่าการหายใจนั้นๆมีประสิทธิภาพด้วย ถัด หลักแนวคิดในการวินิจฉัยโรคทางเวชศาสตร์ฉุกเฉิน มาคือ circulation คือการประเมินว่าสัตว์มีหัวใจเต้นในอัตราปกติ สม่ำเสมอ ชีพจร strong ดี เยื่อเมือกสีชมพู และ CRT เป็นปกติ สุดท้ายคือ ! การประเมิน disability เป็นการตรวจการทำงานทางระบบประสาท ได้แก่ การตรวจ LOC reflex ของม่านตา การสั่งการกล้ามเนื้อ ท่าทาง (posture) ! เมื่อมีสัตว์ป่วยฉุกเฉินเข้ามาที่คลินิก สิ่งที่สัตวแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน และตรวจการเดิน (gait assessment) เป็นอันสิ้นสุดการทำ primary sur- ต้องกระทำก่อนเรียงตามลำดับก่อนหลังซึ่งมีความแตกต่างจากขั้นตอนทาง vey อายุรกรรม เป็นดังนี้ ! จากมาตรฐานแนวทางในการนวดหัวใจผายปอดกู้ชีพ (CPR) ที่ถูก ! การซักถามเบื้องต้นเพียงเพื่อให้ได้ข้อมูลที่สำคัญและจำเป็น เช่น ถูกงู กำหนดขึ้นโดย Reassessment Campaign on Veterinary Resuscita- กัด ถูกรถชน ฯ ขั้นตอนนี้ไม่มีความจำเป็นต้องซักในรายละเอียดให้มากนัก tion, or RECOVER, อันเป็นการร่วมมือกันของ the American College of เพราะจะเสียเวลานานจนเกินไป เราสามารถกลับมาซักถามได้ใหม่อีกครั้ง Veterinary Emergency and Critical Care และ the Veterinary Emer- เมื่อสถานการณ์มีความเหมาะสมคือสัตว์ป่วยอยู่ในสถานะที่ stable แล้ว gency and Critical Care Society นั้นให้ให้ลำดับของการประเมิน A-B-C แต่เดิมเป็น C-A-B เนื่องจากมีหลักฐานทางวิชาการสนับสนุนการกอบกู้การ ! หลังจากถามเบื้องต้นแล้วเราจะทำ การประเมินขั้นต้น (primary sur- ทำงานของหัวใจและหลอดเลือดก่อนระบบหายใจ ว่าจะสามารถทำให้สัตว์ vey) ขั้นตอนนี้เป็นการตรวจร่างกายสัตว์ป่วยโดยจะจำกัดแต่เพียงระบบที่ ป่วยมีอัตราการประสบความสำเร็จในการทำ CPR ที่สูงกว่า สำคัญๆที่เป็นปัญหาถึงชีวิตก่อนเพราะถูกจำกัดด้วยเงื่อนเวลา ระบบที่ สำคัญ 4 ระบบ และจำเป็นต้องได้รับการตรวจก่อนคือ ระบบทางเดินหายใจ ! หลังการตรวจร่างกายเบื้องต้นเสร็จสิ้นข้อมูลที่ได้จากการตรวจจะช่วย ระบบหัวใจและหลอดเลือด ระบบขับถ่ายปัสสาวะ และระบบประสาท นอก ให้เราสามารถจัดสัตว์ป่วยเป็นกลุ่มๆได้ตามแต่ความรุนแรงของอาการ การ นั้นก็จะเป็นการตรวจภาพรวม เช่น อุณหภูมิ และหลักฐานอันได้แก่บาดแผล 10

จัดกลุ่มเราเรียกว่า triage อ่านว่า ทริ-ออด เป็นภาษาฝรั่งเศษ แปลว่า to ได้ จะเห็นได้ว่าระบบที่ถูกกำหนดขึ้นนี้เพื่อสนับสนุนกิจกรรมการ triage ใน sort คือการจัดเข้าสู่กลุ่มโดยอาจแบ่งออกได้เป็น 3 กลุ่มได้แก่ อาการคงที่ ทางการแพทย์คนได้เป็นอย่างดี (stable) อาการมีแนวโน้มไม่คงที่ (potentially unstable) และอาการไม่ คงที่ (unstable) การ triage นั้นมีวัตถุประสงค์เพื่อลำดับความสำคัญก่อน- ! เมื่อเสร็จขั้นตอนการ triage แล้วพบว่าสัตว์ป่วยอยู่ในสถานภาพ หลังในการวางแผนกู้ชีพโดยเฉพาะโดยให้เกิดความเหมาะกับสถานการณ์ อาการ unstable หรือ potentially unstable ณ จุดนี้เราย่อมต้องทราบจาก และข้อจำกัดด้านเวลาเพราะแน่นอนว่าสัตว์ป่วยในภาวะ unstable ย่อมไม่ การทำ triage ว่าระบบใดในร่างกายที่กำลังต้องการการกู้ชีพ (resuscita- รอเราที่จะใช้เวลาอย่างเนิ่นนานเพื่อการคิดวิเคราะห์เพราะสัตว์ป่วยในขณะ tion) มากที่สุด เราต้องไม่รอที่จะให้การช่วยเหลือในระบบหรือปัญหานั้นๆ นั้นอาจเสียชีวิตได้ในทุกขณะเวลา ส่วนสัตว์ป่วย stable คุณหมออาจมีเวลา อย่างเร่งด่วนเพื่อทำให้สถานภาพของสัตว์ป่วยที่เราดูแลกลับเข้าสู่ภาวะ ในการคิดที่จะวางแผนในการวินิจฉัยหรือรักษาได้นานกว่ามาก ดังนั้นขั้น stable โดยเร็วที่สุด ขั้นตอนนี้ผู้เขียนมักใช้คำว่าการให้การรักษาแบบ ตอนการ triage จึงถือว่ามีความสำคัญที่สัตวแพทย์ห้องฉุกเฉินจำเป็นต้อง “กำปั้นทุบดิน” หมายความว่าหากอะไรผิดปกติก็แก้ไปอย่างนั้น ยกตัวอย่าง กระทำในสัตว์ป่วยทุกราย เพื่อช่วยให้การปฏิบัติงานราบรื่น ลดการสูญเสีย เช่น หากปัสสาวะไม่ออกก็สวนปัสสาวะ หาก hypoxia ก็ให้ออกซิเจน หาก สามารถเลือกที่จะดูแลสัตว์ที่มีอาการรุนแรงก่อนได้อย่างรวดเร็ว การ triage hypovolemia ก็ให้น้ำเกลืออย่างรวดเร็ว หากเลือดออกไม่หยุดก็ห้ามเลือด สัตว์ป่วยมีส่วนช่วยในการวางแผนการปฏิบัติงานทั้งในห้องฉุกเฉินและการ หรือแม้แต่หากเกิด cardiopulmonary arrest (CPA) ก็ทำ cardiopul- ราวน์วอร์ดในไอซียูในแต่ละวันให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น และยังเป็นเครื่อง monar resuscitation (CPR) เป็นต้น นอกจากนี้เราจำเป็นต้องกำหนด pa- มือในการสื่อสารระหว่างบุคลากรทางการแพทย์ด้วยกันได้เป็นอย่างดี rameter ในการตรวจติดตาม (monitoring parameter) อาการสัตว์ป่วย อย่างต่อเนื่องต่อไปด้วยหากว่าสัตว์ยังคงมีแนวโน้มที่จะเข้าสู่ภาวะ unsta- ! ที่ ER โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย พยาบาลซึ่งทำหน้าที่ ble ได้อีกในเวลาต่อมา triage (triage nurse) จะจัดกลุ่มผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาที่ห้องฉุกเฉินแล้ว ทำการแจกบัตรคิวรอตรวจ บัตรคิวดังกล่าวมีอยู่ด้วยกัน 3 สี คือสีแดง ! เมื่อสัตว์ป่วยอยู่ในสถานภาพคงที่แล้ว เราก็จะมีเวลามากพอที่จะซัก เหลือง และเขียวโดยไล่ลำดับเลขแยกกันไป ผู้ที่ได้บัตรคิวสีแดงจะถูกเรียก ประวัติจากเจ้าของสัตว์อย่างละเอียด มีเวลาไปตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติ เข้ารับการตรวจจนหมดก่อน จากนั้นสีเหลืองและสีเขียวจะถูกเรียกตาม การต่างๆ มีเวลาส่งสัตว์ป่วยไปปรึกษาคลินิกหรือสัตวแพทย์เฉพาะโรค หรือ ลำดับ เนื่องจากสีแดงถูกกำหนดว่าเป็น unstable case คืออาการไม่คงที่ แม้กระทั่งปรึกษาหาลือกันในทีมแพทย์เพื่อร่วมกันกำหนดแผนการวินิจฉัย หรือในภาษาไทยง่ายๆเรียกว่า “อาการทรุด” ส่วนสีเหลืองและเขียวน่าจะ และรักษา ขั้นตอนที่ต้องเก็บรายละเอียดเหล่านี้ถูกเรียกว่า “secondary sur- หมายถึงอาการแบบ potentially unstable และ stable ตามลำดับ จึงถูก vey” มีวัตถุประสงค์เพียงอย่างเดียวคือเพื่อการวินิจฉัยหาเหตุแห่งการเจ็บ เรียกเข้ารับการตรวจหลังสีแดง ลำดับความสำคัญเหล่านี้ได้มีการทำเป็น ป่วย กระบวนการทั้งหมดต่อจากนี้ไปก็จะไม่แตกต่างอะไรกับการพิเคราะห์ แ ผ่น ป้า ย ชี้แ จ ง ร า ย ล ะ เ อีย ด แ ล ะ ค ว า ม สำคัญ เ พื่อ ใ ห้ผู้ป่ว ย เ ข้า ใ จ ถึ ง โรคทาง internal medicine ซึ่งสุดท้าย ชนิดและตำแหน่งของ lesion หรือ กระบวนการทำงานและลดความไม่พึงพอใจอันเกิดจากความไม่เข้าใจนั้น สาเหตุต้นตอจริงๆของความเจ็บป่วยที่สัตว์กำลังเผชิญอยู่ก็จะถูกค้นพบและ ได้รับการแก้ไขที่ถูกจุดต่อไป (definitive care) 11

! จะเห็นได้ว่าขั้นตอนการตรวจวินิจฉัยทางเวชศาสตร์ฉุกเฉินมีเนื้อหาที่ ทบสอบ 1.1 ความเหมายของ triage มุ่งเน้นไปในการหากปัญหาที่จะทำให้สัตว์เสียชีวิตเสียก่อนสาเหตุของความ Triage มารากศัพท์มาจากภาษาผรั่งเศษแปลว่าอะไร เจ็บป่วย เมื่อทราบจะได้ให้การกู้ชีพให้เป็นที่เรียบร้อยไปเสียก่อนจึงค่อยมา หาสาเหตุของความเจ็บป่วยในภายหลัง ในบางโอกาสปัญหาที่จะทำให้เสีย A. การให้นิยาม ชีวิตกับเหตุของความเจ็บป่วยอาจเป็นส่ิงเดียวกันก็ได้ วัตถุประสงค์ก็เพื่อให้ B. การจัดเข้ากลุ่ม สัตว์รอดชีวิตเสียก่อนขั้นตอนทางการแพทย์ต่างๆจึงกระทำตามมาได้เป็น C. การลำดับความสำคัญ ลำดับ เพราะหากสัตว์ตายเสียก่อนแล้วก็คงไม่มีโอกาสที่จะทำการอันใดได้ D. การวิเคราะห์ ต่อไป Check Answer 12

ทบสอบ 1.2 ความเข้าใจเกี่ยวกับขั้นตอนการตรวจวินิจฉัยทางเวชศาสตร์ ฉุกเฉิน การตรวจวินิจฉัยทางเวชศาสตร์ฉุกเฉินขั้นตอนใดที่มีวัตถุประสงค์ ใกล้เคียงกับหลักการ POM ซึ่งใช้ในการตรวจวินิจฉัยทางอายุร กรรมมากที่สุด A. Brief history B. Primary Survey C. Triage D. Secondary survey Check Answer 13

2 การเตรียมความพร้อมของห้องฉุกเฉิน วัตถุประสงค์ 1. เพื่อให้ทราบถึงความสำคัญของ การเตรียมความพร้อมของห้อง ฉุกเฉินและหออภิบาลสัตว์ป่วย วิกฤต 2. เพื่อให้ทราบถึงรายละเอียดที่ สำคัญในการเตรียมอุปกรณ์ ฉุกเฉิน 3. เพื่อให้ตระหนักถึงการซักซ้อม บุคลากรเพื่อเตรียมความพร้อม อยู่เสมอ ความพร้อมของห้องฉุกเฉิน (emergency room; ER) และอุปกรณ์กู้ชีพ เป็นสิ่งที่มีความสำคัญและจำเป็นอย่าง ยิ่งยวด การที่เราได้ตระเตรียมความพร้อมในทุกๆด้านไว้ล่วงหน้าจะช่วยให้การกู้ชีพรวมถึงการดูแลสัตว์ป่วยใน ภาวะฉุกเฉินสามารถกระทำได้อย่างรวดเร็วและทันต่อเหตุการณ์ เพราะทำให้เราสามารถบริหารเวลาได้อย่างมี ประสิทธิภาพมากขึ้น 14

! ห้องฉุกเฉิน (emergency room; ER) และหน่วยหออภิบาลสัตว์ป่วย ใช้ในการกู้ชีพ ยาและเวชภัณฑ์ชนิดต่างๆ บุคลากรทางการแพทย์ที่ต้องมี วิกฤต (intensive care unit; ICU) เป็นสองหน่วยงานที่มีความเกี่ยวเนื่อง การซักซ้อมและมีความพร้อมที่จะรับกับทุกสถานการณ์ฉุกเฉิน เพราะ กันในด้านการดูแลสัตว์ป่วยในภาวะฉุกเฉินและวิกฤต ห้องฉุกเฉินทำหน้าที่ ทั้งหมดนี้มีอิทธิพลต่อการประสบความสำเร็จในการกู้ชีพและอัตราการรอด เสมือนกับแผนกสัตว์ป่วยนอก (out-patient department; OPD) ของ ชีพของสัตว์ป่วย หน่วยงานอื่นๆ เช่น OPD แผนกอายุรกรรมและแผนกศัลยกรรม ในการ ให้การดูแลสัตว์ป่วยนอกที่เจ้าของพาเข้ามาปรึกษาและพากลับเมื่อเสร็จสิ้น ! หากท่านกำลังวางแผนในการสร้างโรงพยาบาลแห่งใหม่ท่านควร กระบวนการตรวจรักษา ต่างแต่ตรงที่สัตว์ป่วยที่เข้ารับการรักษาเป็นสัตว์ คำนึงถึงแบบแปลนของสถานที่ภายในทั้งสองหน่วยงานให้สนับสนุนการ ป่วยที่อยู่ในภาวะฉุกเฉินเท่านั้น ส่วนหน่วยหออภิบาลสัตว์ป่วยวิกฤตนั้น ทำ ง า น ข อ ง ที ม สั ต ว แ พ ท ย์ แ ล ะ พ ย า บ า ล ใ ห้ ส า ม า ร ถ ทำ ง า น ไ ด้ อ ย่ า ง มี เสมือนเป็นแผนกสัตว์ป่วยใน (in-patient department) ของหน่วยงานอื่น ประสิทธิภาพสูงที่สุด แปลนพื้นที่ใช้งานภายในนิยมให้เป็นห้องที่โล่งกว้าง ที่รับรักษาสัตว์ป่วยแบบค้างคืนภายในหน่วยงาน ต่างแต่เพียงว่า สัตว์ป่วย ไม่มีผนังกั้นภายในที่เกินจำเป็น เพื่อให้การเคลื่อนย้ายทั้งสัตว์ป่วยและ ที่เข้ารับการรักษานั้นมักอยู่ในภาวะวิกฤต ต้องการการตรวจติดตามและ อุปกรณ์ต่างๆสามารถกระทำได้อย่างรวดเร็ว พื้นห้องควรใช้วัสดุที่ทนทาน ดูแลอย่างใกล้ชิด ต่อการเคลื่อนย้ายและสารเคมี มีผิวที่เรียบ และสามารถทำความสะอาดและ ฆ่าเชื้อได้ง่าย รอยต่อระหว่างพื้นกับผนังไม่ควรเข้าเหลี่ยมมุมฉากเพราะยาก ! หน่วยฉุกเฉินมักเป็นด่านหน้าที่รับรักษาสัตว์ป่วยที่อยู่ในภาวะเสี่ยงต่อ ต่อการทำความสะอาด ทางที่ดีความจัดทำให้เป็นผิวโค้งเพื่อให้สามารถ ชีวิตโดยที่อาการของสัตว์ป่วยนั้นยังไม่อยู่ในระดับคงท่ี (stable) เมื่อทำการ เช็ดถูได้เกลี้ยงไม่มีซอกหลืบ กู้ชีพจนสัตว์มีอาการที่ทรงตัวแล้วมักส่งต่อสัตว์ป่วยนั้นๆเข้าสู่หน่วยหอ อภิบาลสัตว์ป่วยวิกฤตต่อไปเพื่อการตรวจติดตามสัญญาณชีพอย่างใกล้ชิด ! ระบบการไหลของลมมีความสำคัญมากเพราะเกี่ยวข้องกับความ หน่วยฉุกเฉินสามารถรับสัตว์ป่วยที่มาจากภายนอกโรงพยาบาล ทั้งจาก ปลอดเชื้อของอากาศและกลิ่นภายในห้อง เราควรมีการจัดระบบการไหล บ้าน และส่งตัวมาจากสถานพยาบาลอื่นๆ หรืออาจส่งต่อมาจากหน่วยงาน ของลมให้เป็นแบบแลมินาร์ (laminar flow) โดยมีทางเข้าและออกลม ภายในโรงพยาบาลเช่น จาก OPD หรือ IPD แผนกอายุรกรรม เป็นต้น ระบบปิดที่ได้รับการออกแบบตามหลักการทางสถาปัตยกรรมโรงพยาบาล ขณะเดียวกันที่หน่วยหออภิบาลสัตว์ป่วยก็จะรับการส่งต่อสัตว์ป่วยมาจาก คือไหลจากส่วนที่ถูกกำหนดว่าสะอาดไปยังส่วนที่สกปรกกว่า อากาศที่ไหล หน่วยงานทั้งภายนอกและในโรงพยาบาลเช่นกันหากสัตว์ป่วยนั้นต้องการ ออกนอกโรงพยาบาลควรได้รับการบำบัดด้วยการกรองเชื้อโรคเพื่อปล่อย การดูแลที่ใกล้ชิด อากาศที่สะอาดกลับคืนสู่สิ่งแวดล้อม ! บางโรงพยาบาลที่มีขนาดของพื้นที่และบุคลากรที่จำกัดอาจจัดให้ ! อุปกรณ์เครื่องมือต่างๆควรเคลื่อนย้ายไปมาได้ง่าย มักติดล้อให้กับ หน่วยห้องฉุกเฉินและหออภิบาลสัตว์ป่วยวิกฤตเป็นหน่วยงานเดียวกันเลย อุปกรณ์เพื่อใช้ในการเข็นไปมาภายในพื้นที่ได้สะดวก หากสามารถสร้างให้ หรืออยู่ติดกันโดยใช้ทรัพยากรต่างๆท้ังสถานที่และบุคลากรเป็นชุดเดียวกัน สิ่งอำนวยความสะดวกต่างๆอยู่ใสลักษณะสิ่งที่สร้างเป็นส่วนถาวรใน เลยก็ได้ สิ่งที่เหมือนกันของทั้งสองหน่วยงานคือ การเตรียมความพร้อมของ โครงสร้างได้เลย (built-in) เช่น โต๊ะตรวจ ที่แขวนน้ำเกลือ ตู้เก็บของ ก็จะ ทั้งวัสดุอุปกรณ์ให้มีอย่างเพียงพอและพร้อมใช้งาน ไม่ว่าจะเป็นเครื่องมือที่ ช่วยให้ประหยัดพื้นที่และให้ความสะดวกในการใช้งานได้มาก 15

! ชุดฉุกเฉินหรือ crash cart เป็นสิ่งที่ขาดไม่ได้ในห้องฉุกเฉินและหอ ! โต๊ะตรวจควรเป็นโต๊ะที่สามารถปฏิบัติการได้ทั้งเปียกและแห้ง ควรมี อภิบาลสัตว์ป่วยวิฤต เป็นชุดที่อาจจัดเตรียมเป็นลักษณะรถเข็นหรือกล่อง ท่อนำ้ทิ้งที่มีประสิทธิภาพเพื่อลดการปนเปื้อนภายในห้อง ระบบฉีดล้างควร เลือกสรรเป็นอย่างดีสามารถปรับความแรงและอุณหภูมิของน้ำได้หลาก รูปที่ 2.1 กล่องยาฉุกเฉินประกอบด้วยยาที่ถูกดูดใส่หลอด รูปที่ 2.2 แสดงกล่องฉุกเฉินชนิดติดผนัง ทำจาก ฉีดยาไว้ก่อนพร้อมแก่การใช้งาน กล่องใสเพื่อให้สามารถมองเห็นภายในได้โดย ง่าย ภายในมีการจัดเรียงของอย่างเป็นระเบียบ เคลื่อนที่ แต่หากเรามีพื้นที่ขนาดเล็กอาจสร้างเป็นแบบติดผนังเพื่อประหยัด พื้นที่ก็ได้ ภายใน crash cart จะประกอบด้วยหลอดสอดคาท่อลม (endotra- หลาย หากเป็นโต๊ะที่สามารถปรับระดับความสูงต่ำได้จะเป็นการดีมาก cheal tube: ET tube) ขนาดต่างๆ ถุงผายปอดเคลื่อนที่ (ambu bag) เพราะในแต่ละกิจกรรมต้องการความสูงของโต๊ะที่ไม่เท่ากัน ที่แขวนน้ำเกลือ อุปกรณ์แทงเส้นให้น้ำเกลือ ยาฉุกเฉินที่ได้รับการบรรจุใส่ในหลอดฉีดยาไว้ อาจใช้เป็นสายโซ่ห้องจากรางที่ติดอยู่บนเพดาน หรือเป็นตะขอที่แขวนบน ก่อนแล้ว (syringe-preloaded) บัตตาเลี่ยนไถขน ถุงมือตรวจและผ่าตัด ผ้า ผนังก็ได้ ข้อดีคือเพื่อลดการเกะกะของเสาน้ำเกลือ สิ่งที่ขาดไม่ได้เลยคือ ก๊อส สำลีก้อนแห้งและสำลีแอลกอฮอร์ ชุดผ่าตัดขนาดเล็กสำหรับการกรีด เปิดหลอดเลือดดำเพื่อแทงเส้น (venous cut-down) กรีดเปิดท่อลม (tra- cheostomy) และการเปิดช่องอก (thoracotomy) เป็นต้น อาจมีอุปกรณ์ ช่วยดูด (suction apparatus) และชุดท่อรวมอยู่ด้วยก็จะสมบูรณ์แบบ 16

ระบบไฟที่ให้แสงสว่างอย่างเพียงพอ ขณะเดียวกันอาจจำเป็นต้องมีไฟ พยาบาลหรือแพทย์ ควรมีกรงหรือตู้ที่สามารถให้ออกซิเจนกับสัตว์ไว้บ้าง เฉพาะจุดที่สามารถโฟกัสยังบริเวณที่ต้องการความเข้มของแสงเป็นอย่าง จำนวนมากหรือน้อยคงขึ้นกับปริมาณเคสที่เข้ามารับบริการของแต่ละสถาน มากได้ ภายในห้องควรมีอ่างน้ำก้นลึกที่มีขนาดใหญ่พอที่จะใช้ในการ พยาบาล ควรออกแบบให้เป็นระบบกึ่งปิด (semi-close) เพื่อป้องการไหล ทำความสะอาดอุปกรณ์หรือวัสดุทางการแพทย์บางอย่างได้ ออกของก๊าซออกซิเจน และมีทางที่ก๊าซภายในตู้สามารถระบายออกได้เพื่อ เป็นการระบายความชื้นและก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ ตู้ควรมีการควบคุม ! ที่อยู่ของสัตว์เพื่อการดูแลอย่างใกล้ชิดมักทำด้วยสแตนเลส สตีล อุณหภูมิให้คงที่ ควรมีมาตรวัดอุณหภูมิติดอยู่ภายในตู้ด้วยเพราะสัตว์ที่อยู่ (stainless steel) เพราะเป็นวัสดุที่มีความทนทานและทนต่อสารเคมีในการ ในตู้เป็นเวลานานอาจเกิดภาวะตัวร้อนเกิน (hyperthermia) ได้ ทำความสะอาด ข้อเสียคือก่อให้เกิดเสียงเมื่อกระทบกันซึ่งอาจก่อ ความเครียดกับสัตว์ ตำแหน่งของกรงควรจัดเรียงอยู่ในระนาบเดียวกันคือ เป็นรูปตัว “L” หรือ ตัว “I” และอยู่ในระดับสายตาที่สามารถสังเกตการณ์ ไ ด้โ ด ย ง่า ย จ า ก ก า ร ก ว า ด ส า ย ต า จ า ก ตำแ ห น่ง เ ค า ท์เ ต อ ร์ทำง า น ข อ ง ตาราง 2.1 ขนาดยาเป็นมิลลิลิตรสำหรับสุนัขและแมวที่ถูกคำนวณเอาไว้ ล่วงหน้า EPINEPHRINE EPINEPHRINE ATROPINE LIDOCAINE BICARBONATE DIAZEPAM (DIL) (CONC) mg/kg mg/kg mg/kg mg/kg mg/kg mg/kg ขนาด 0.02 0.2 0.02 0.2 0.01 0.04 1.0 2.0 0.5 1.0 0.2 0.5 BWkg Drug volume (ml) 5 1 10 0.1 1 0.08 0.33 0.25 0.50 2.80 5.61 0.2 0.5 10 2 20 0.2 2 0.17 0.67 0.50 1.00 5.61 11.2 0.4 1.0 15 3 30 0.3 3 0.25 1.00 0.75 1.50 8.41 16.8 0.6 1.5 20 4 40 0.4 4 0.33 1.33 1.00 2.00 11.2 22.4 0.8 2.0 รูปที่ 2.3 เครื่องตรวจติดตามสัญญาณชีพชนิดไร้ สาย โดยตัวเครื่องตั้งอยู่ที่บริเวณทำงานของ 25 5 50 0.5 5 0.42 1.67 1.25 2.50 14 28 1.0 2.5 สัตวแพทย์ ส่วนตัวส่งสัญญาณติดอยู่กับตัวสัตว์ ป่วยภายในกรง 30 6 60 0.6 6 0.50 2.00 1.50 3.00 16.8 33.6 1.2 3.0 17

! เครื่องมือหรืออุปกรณ์ทางการแพทย์อื่นๆที่จำเป็น อาทิ เครื่องตรวจ ทางกายภาพตามหลักการ ABCD และเพื่อให้สามารถ triage สัตว์ได้ถูก ติดตามสัญญาณชีพ คลื่นไฟฟ้าหัวใจ เครื่องดมยาสลบ เครื่องวัดความดัน ต้อง การกู้ชีพที่ถูกจุดสำคัญต่อการรอดชีวิตของสัตว์ที่ตกอยู่ในภาวะวิกฤต เลือด จะช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการวิเคราะห์หาสาเหตุการเจ็บป่วยรวมถึง ตรวจติดตามอาการได้อย่างใกล้ชิดยิ่งขึ้น ! การสื่อสารภายในทีมมีความสำคัญเช่นเดียวกันกับการสื่อสาร ระหว่างสัตวแพทย์กับเจ้าของสัตว์ เพราะข้อมูลที่ถูกต้องย่อมส่งผลต่อการ ! เมื่อมีการเตรียมความพร้อมทั้งทางด้านสถานที่ อุปกรณ์ และเวชภัณฑ์ ประสบความสำเร็จในการรักษาสัตว์ ขั้นตอนต่างๆควรได้รับการบันทึกลง เรียบร้อยแล้ว จากนี้ไปเราควรเตรียมความพร้อมในเรื่องคน วิธีการที่ได้รับ ในเอกสารที่มีการจัดเก็บเป็นอย่างดีรวมถึงข้อความที่ได้พูดคุยและสื่อสาร ความนิยมคือ “การซ้อมเสมือนจริง” เฉกเช่นการซ้อมหนีไฟตามตึกหรืออา ระหว่างทีมสัตวแพทย์กับเจ้าของสัตว์เพราะทุกอย่างล้วนแต่มีความสำคัญ คารใหญ่ๆ การซ้อมแต่ละครั้งควรกระทำพร้อมๆกันทุกฝ่ายตั้งแต่เจ้าหน้าที่ ในชั้นศาลหากมีการฟ้องร้อง แผนกต้อนรับ พยาบาล สัตวแพทย์ และเจ้าหน้าที่ห้องยา การลองผิดลองถูก บนสถานการณ์จำลองจะช่วยให้เราทราบถึงจุดอ่อนของระบบโดยรวมและ ! ในสถานพยาบาลที่มีกรณีฉุกเฉินไม่มากนัก เราอาจทำตารางการ สามารถที่จะปรับปรุงกระบวนการให้ดียิ่งขึ้นได้ คำนวณขนาดยาฉุกเฉินตามน้ำหนักตัวสัตว์เอาไว้เพื่อการใช้งานได้ทันทีเมื่อ เกิดเหตุ (ตาราง 2.1) โดยอาจแปะติดไว้ที่กล่องฉุกเฉิน หรือบริเวณเตรียมยา ! จุดเริ่มต้นเมื่อเจ้าของนำสัตว์ป่วยเข้ามาด้วยภาวะฉุกเฉิน สัตว์จะถูก ของห้องฉุกเฉิน นำตัวเข้าห้องฉุกเฉินโดยที่เจ้าของจะถูกกันออกไว้เพื่อให้สัตวแพทย์และทีม ดูแลสัตว์ป่วยได้โดยง่าย เจ้าหน้าที่แผนกต้อนรับหรือพยาบาลอาจเป็นผู้รับ ! อุปกรณ์และเวชภัณฑ์ต่างๆภายในห้องฉุกเฉินและหออภิบาลสัตว์ป่วย ผิดชอบในการพาเจ้าของไปยังห้องรอซึ่งทางโรงพยาบาลได้จัดเตรียมไว้ วิกฤตควรได้รับการจัดเก็บอย่างเป็นระเบียบ ควรมีการจัดทำป้ายบ่งชี้ที่ เพื่อการนี้โดยเฉพาะ เราควรสร้างห้องลักษณะนี้โดยอาจเรียกว่าห้องให้คำ ชัดเจน มีการตรวจสอบจำนวนในคลังพัสดุภายในหน่วยงานอย่างสม่ำเสมอ ปรึกษาโดยสร้างบรรยากาศที่ผ่อนคลายและให้ความรู้สึกที่อบอุ่น เก้าอี้นั่ง ยาควรมีการตรวจสอบวันหมดอายุโดยอาจกำหนดในตารางการทำงาน อาจเป็นโซฟาที่นั่งสบายๆ กับภาพบนผนังที่ให้ความรู้สึกที่ดีระหว่างคนกับ ของเจ้าหน้าที่ผู้ปฏิบัติงาน เครื่องมือแพทย์ควรถูกกำหนดให้มีการซ่อม สัตว์ เจ้าหน้าที่คนดังกล่าวอาจช่วยให้เจ้าของเข้าใจถึงกระบวนการที่ บำรุงเป็นประจำ สัตวแพทย์และทีมกำลังทำงาน อาจทำการซักประวัติเบื้องต้นเกี่ยวกับ อาการและความเจ็บป่วยที่เกิดขึ้นเพื่อส่งต่อข้อมูลเหล่านี้ไปยังทีมรักษา ! ทั้งหมดที่กล่าวมานี้ก็เป็นการตระเตรียมความพร้อมเอาไว้ล่วงหน้า เจ้าของสัตว์บางครั้งมีอาการฟูมฟาย ร้องให้ด้วยความทุกข์ทรมานใจ เจ้า สำหรับการช่วยเหลือสัตว์ป่วยในภาวะฉุกเฉินและวิกฤตให้ได้ประสิทธิภาพ หน้าที่ควรให้การประคับประคองให้เขาผ่านพ้นไปได้อย่างดีที่สุด สูงสุดเต็มศักยภาพ รูปแบบที่ผู้แต่งได้นำเสนอเป็นเพียงหนึ่งในรูปแบบที่มี อยู่จริงแต่ก็ไม่ได้หมายความว่าจะเป็นรูปแบบที่ดีที่สุด เพราะในสถาน ! ในส่วนภายในห้องฉุกเฉิน ทีมสัตวแพทย์และพยาบาลควรให้การ พยาบาลของท่านอาจไม่เหมาะกับรูปแบบนี้ ขอให้ท่านนำไปเป็นเพียง ตรวจประเมินสัญญาณชีพในระบบสำคัญๆเพื่อค้นหาสิ่งผิดปกติของสัตว์ แนวคิดแล้วปรับปรุงและเพิ่มเสริมเติมแต่งให้เหมาะกับการปฏิบัติงานของ ท่านให้ได้มากที่สุด รูปแบบนั้นๆจึงจะถือว่าดีที่สุดในสถานะของท่านเอง 18

รูปที่ 2.4 รูป interactive อธิบายกล่องฉุกเฉิน Review 2.1 Lorem Ipsum dolor amet, consectetur Laryngoscope Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. IV cath A. Answer 1 B. Answer 2 Endotracheal tubes C. Answer 3 D. Answer 4 Check Answer 19

3 ภาวะช็อก วัตถุประสงค์ 1. เพื่อให้ทราบถึงความสำคัญและ ความหมายของภาวะช็อกอัน เป็นภาวะที่มีความเสี่ยงต่อชีวิต 2. รู้จักชนิดของช็อกชนิดต่างๆและ ทราบถึงสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะ ช็อก 3. ทราบถึงหลักการในการจัดการ กับภาวะช็อกในแต่ละชนิด ภาวะช็อก (shock) เป็นหนึ่งในภาวะที่ถือว่าเป็นสถานการณ์ที่ unstable สัตว์ป่วยในภาวะช็อกคือสัตว์ป่วยที่เสี่ยง ต่อการเสียชีวิตได้ในระยะเวลาอันสั้นโดยเฉพาะหากสัตวแพทย์ไม่สามารถตรวจพบได้ตั้งแต่ระยะแรกๆ การเรียนรู้ ในเรื่องช็อกให้ทราบถึงกลไกการเกิด สาเหตุ และการจัดการ จะช่วยให้เราจัดการกับสัตว์ที่ตกอยู่ในภาวะช็อกได้ดี ขึ้น และยังเพิ่มโอกาสในการรอดชีวิตของสัตว์ในห้องฉุกเฉินได้อีกด้วย 20

! ภาวะช็อก ด้วยชื่ออาจมีความหมายพ้องกับคำศัพท์ที่ใช้กันโดยทั่วไป ! จากสมการจะเห็นได้ว่าปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อการเปลี่ยนแปลงของค่า ในระดับชาวบ้าน เช่น “shock sales” เป็นการสื่อความในแง่ “น่าตระหนก DO คือ ปริมาณ oxygen content ซึ่งขึ้นอยู่กับความเข้มข้นของ hemoglo- ตกใจ” แต่ในความหมายทางการแพทย์นั้นคำว่า “ช็อก” ครั้งหนึ่งเคยมี bin (Hb concentration) ในเลือดและความอิ่มตัวของ hemoglobin ต่อ นิยามว่าการที่เนื้อเยื่อมีระดับการกำซาบ (perfusion) ที่ไม่เพียงพอทำให้ ออกซิเจนในเลือดแดง (SaO2) ปริมาณออกซิเจนที่ละลายอิสระอยู่ใน เนื้อเยื่อไม่สามารถสร้างพลังงานได้เพียงพอต่อความต้องการของเซลล์ ใน plasma ปริมาณเลือดออกจากหัวใจต่อ 1 ครั้งการหดตัว (SV) และอัตรา มุมมองสมัยใหม่มีการเชื่อมโยงเรื่องการขนส่งออกซิเจนไปสู่เนื้อเยื่อ (oxy- การเต้นของหัวใจต่อ 1 นาที (HR) gen delivery: OD) ให้เข้ามาอธิบายการเกิดภาวะช็อก ทำให้เราเข้าใจ ความหมายของภาวะช็อกได้ดีขึ้นและนำไปสู่การวางแผนการจัดการได้ ! เมื่อเข้าใจในหลักการอันทำให้ค่า DO ลดลงจนนำมาซึ่งภาวะช็อก อย่างมีประสิทธิภาพ แล้ว แผนในการกอบกู้สถานการณ์ย่อมล้อไปตามเหตุปัจจัยที่ส่งผลต่อ DO ตามสมการ สัตวแพทย์ควรทำการประเมินหาจุดบกพร่องในแต่ละ ปัจจัยอันก่อให้เกิดภาวะช็อก พารามิเตอร์ตามลำดับ แล้วรีบแก้ไขพร้อมๆกับหาสาเหตุของความบกพร่อง นั้นๆ เช่น หากค่า DO ต่ำเพราะ CaO2 ต่ำ ก็ให้ทำการตรวจสอบลงไปว่า ! Oxygen delivery (DO) หมายถึงการส่งผ่านออกซิเจนด้วยระบบ เหตุใด CaO2 จึงต่ำ เพราะปริมาณ Hb มีไม่เพียงพอ หรือ SaO2 ไม่ดี (ส่วน หัวใจและหลอดเลือดจากปอดซึ่งทำที่แลกเปลี่ยนก๊าซไปยังเนื้อเยื่อซึ่งถือ O2 ที่ละลายอยู่อิสระมีอิทธพลน้อยมากเพราะมีเปอร์เซ็นต์อยู่น้อย) หากเป็น เป็นจุดหมายปลายทาง เพราะ SaO2 ต่ำก็ลองดูว่าปัญหาอยู่ที่ ventilation หรือ gas exchange ที่ ปอดกันแน่ อย่างนี้เป็นต้น การให้ออกซิเจนแก่สัตว์ก็จะเป็นการแก้ปัญหา ! DO ! = ! Oxygen content (CaO2) x Cardiac output (CO) เฉพาะหน้า ขณะเดียวกันนั้นสัตวแพทย์ก็ต้องพยายามวินิจฉัยหาสาเหตุไป CaO2 (ml O2/dl) ! = ! (1.34 x [Hb] x SaO2) + (0.0031 x PaO2)! ด้วยเพื่อจะได้ให้การแก้ไขที่ต้นเหตุมิใช่ปลายเหตุอย่างที่ทำเฉพาะหน้านี้ ! ! SaO2 (%) ! =! Oxygen saturation (%) CO (ml/min)! ! = ! Stroke volume (SV) x Heart rate (HR) ! ดังนั้น! ชนิดของภาวะช็อก ! DO! = (1.34 x [Hb] x SaO2) + (0.0031 x PaO2) x SV X HR ! เราสามารถแบ่งภาวะช็อกออกได้หลายแบบ หลากหลายวิธีการแบ่ง ซึ่งขึ้นอยู่กับมุมมองของผู้แบ่ง ผู้เขียนนิยมแบ่งออกตามแต่สาเหตุของการ ช็อก เพราะมีประโยชน์ในการกำหนดวิธีในการแก้ไข สิ่งที่ท่านต้องทำความ เข้าใจก่อนก็คือไม่ว่าจะช็อกด้วยสาเหตุใด กลไกทางพยาธิสรีระล้วนแล้วแต่ ซ้อนทับกัน ไม่สามารถแยกกันได้อย่างเด็ดขาด ภาวะช็อกชนิดหนึ่งที่สุดอาจ เหนี่ยวนำให้เกิดช็อกอีกชนิดหนึ่งตามมาได้ เช่น ณ จุดเริ่มต้นสัตว์เกิดภาวะ 21

hypovolemic shock นานเข้าหากการกู้ชีพไม่ดีพอหรือไม่ทันกาล ลำไส้เกิด นั้นๆจนปริมาตรน้ำในหลอดเลือดส่วนกลางไม่พอใช้ที่เราเรียกว่า “dis- การขาดเลือดยาวนาน เยื่อบุผนังเกิดการเสียหาย แบคทีเรียที่อาศัยอยู่ใน tributive shock” ทางเดินอาหารก็ลุกล้ำเข้าสู่ร่างกาย (bacterial translocation) ในท้ายที่สุด ภาวะช็อกก็จะเปลี่ยนรูปแบบไปเป็น septic shock โดยผสมโรงกันกับ hy- ! ระยะ (stage) ของการเกิด hypovolemic shock มี 3 ระยะคือ povolemic shock ที่มีอยู่ก่อนกลายเป็นรูปแบบผสมผสาน เป็นต้น ภาวะ ช็อกอาจแบ่งออกได้ดังนี้ ! Stage I (compensatory stage) เป็นระยะที่มีการเพิ่มขึ้นของระบบ ประสาทอัตโนมัติ sympathetic แบบอ่อนๆ อัตราการเต้นของหัวใจ (heart 1. ช็อกเหตุปริมาตรเลือดน้อย (hypovolemic shock) ภาวะช็อก ชนิดนี้ถือ rate: HR) และหายใจ (respiratory rate: RR) อาจสูงขึ้นแต่ไม่มากนัก ส่วน เป็นแบบฉบับของการช็อก ศัพท์ทางฝรั่งเขาเรียกว่า “classical shock” มากอาจอยู่ที่ระดับปกติค่อนสูง (high normal) เยื่อเมือกมีสีปกติค่อนแดง เป็นช็อกที่พบได้บ่อยที่สุดในบรรดาช็อกทั้งหมด สาเหตุตามชื่อคือการที่ (hyperemia) CRT ค่อนไปทางเร็วกว่าปกติ คือน้อยกว่า 1 sec ชีพจรแข็ง vascular volume ลดลงจนเข้าขั้นวิกฤต จุดเริ่มต้นมาจากการเสียน้ำ แรงปกติหรือแรงกว่าปกติ หรืออาจเรียกว่า ชีพจรเด้ง (bounding pulse) อย่างรุนแรง ส่วนมากเกิดจากการสูญเสียน้ำทางทางเดินอาหารและทาง สติการรับรู้ (level of consciousness: LOC) สมบูรณ์หรืออาจซึมลงบ้าง ไต แม้ในบางครั้งการเสียน้ำจากแผลน้ำร้อนลวกหรือแผลไฟไหม้ก็เกิดได้ เล็กน้อย และปลายขาไม่เย็น อย่างรุนแรงเช่นเดียวกัน ภาวะ hypovolemic shock สามารถแบ่งออก เป็นกลุ่มย่อยๆได้ 2 กลุ่มคือ ภาวะช็อกจาก vascular volume น้อยอย่าง ! Stage II (early decompensatory stage) เป็นระยะที่เกิดตามมา สมบูรณ์ (absolute hypovolemic shock) และภาวะช็อกจาก vascular จาก stage I หากว่าปัญหาไม่ได้รับการแก้ไข ระยะนี้สัตว์จะมีระดับของ sym- volume น้อยอย่างสัมพัทธ์ (relative or functional hypovolemic pathetic tone ในระดับปานกลางทำให้อัตราการเต้นของหัวใจและอัตรา shock) สิ่งที่แตกต่างกันระหว่างสองชนิดนี้คือ ชนิดแรกมีการเสียน้ำจาก หายใจมักสูงกว่าขอบบนของค่าปกติ (tachycardia, tachypnea) สัตว์จะ หลอดเลือดจริงๆโดยอาจเสียออกนอกร่างกายไปเลยหรือไม่ก็เสียเข้าสู่ เริ่มมีชีพจรเบาลง (weak pulse) CRT กลับมาอยู่ในช่วงปกติคือ 1-2 sec ช่องว่างภายในร่างกาย เช่น ช่องท้อง และช่องอก ส่วนชนิดที่สองแบบ LOC มักจะ depress ชัดเจน และปลายเท้าเย็น สัมพัทธ์นั้นอันที่จริงไม่ได้มีการเสียน้ำอย่างมีนัยสำคัญหากแต่หลอด เลือดที่น้ำบรรจุอยู่นั้นมีการขยายตัวจนปริมาตรน้ำที่มีอยู่เดิมในตอนแรก ! Stage III (late decompensatory stage) ระยะนี้เป็นระยะสุดท้าย กลับกลายเป็นไม่พอเมื่อเทียบกับขนาดของหลอดเลือดที่ใหญ่ขึ้น เสมือน ของ hypovolemic shock เป็นระยะที่รุนแรงท่ีสุด สัตว์จะมีระดับของ sym- ภาชนะบรรจุน้ำมีขนาดใหญ่ขึ้นอย่างเฉียบพลันทั้งที่น้ำแต่เดิมในภาชนะ pathetic tone สูงอย่างมาก มี HR และ RR สูงมาก ชีพจรเริ่มคลำไม่พบ ไม่ได้ลดลงก็เสมือนว่าลดลง ชนิดหลังนี้มีกรณีตัวอย่าง เช่น anaphylac- (thready pulse) pale mucous membrane, ตรวจวัด CRT ไม่ได้ LOC tic shock จากการแพ้วัคซีน การบาดเจ็บของร่างกายอย่างรุนแรงจน severe depressed และปลายเท้าเย็น หากไม่ได้รับการแก้ไขสัตว์ป่วยอาจ หลอดเลือดเฉพาะส่วนขยายตัวทำให้น้ำเลือดไปกองรวมกันในอวัยวะ เข้าสู่ภาวะ cardiopulmonary arrest (CPA) และเสียชีวิตได้ 2. ช็อกเหตุหัวใจ (cardiogenic shock) ช็อกชนิดนี้มีเหตุมาจากการทำงาน ผิดปกติของหัวใจอันอาจเกิดจากโครงสร้างที่ผิดปกติหรือการทำงานที่ 22

ผิดปกติ ที่พบได้บ่อยในห้องฉุกเฉินคือ ภาวะหัวใจวายอันเกิดจากลิ้นหัว ! ทฤษฎีของ SIRS อธิบายว่าการเกิด SIRS ขึ้นนั้นเป็นเพราะมีการสูญ ใจไมทรัลรั่ว (mitral valve insufficiency) ภาวะมีพยาธิสภาพของ เสียสมดุลระหว่างขาการอักเสบ (proinflammatory process) กับขาต้าน กล้ามเนื้อหัวใจ (cardiomyopathy) และภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ การอักเสบ (anti-inflammatory process) โดยนัยของการเสียสมดุลนั้นไม่ นอกจากนี้เราอาจพบภาวะความผิดปกติของหัวใจแต่กำเนิด การบาดเจ็บ ได้เป็นแบบเดียวกันไปในทุกๆส่วนของร่างกาย กล่าวคือ บางเนื้อเยื่ออาจมี และการติดเชื้อของลิ้นหัวใจ และการแพร่กระจายของเซลล์มะเร็งมายัง ขาต้านการอักเสบเด่นกว่า ขณะที่บางเนื้อเยื่อมีขาการอักเสบเด่นกว่า โดย โครงสร้างต่างๆของหัวใจก็สามารถส่งผลให้เกิดความล้มเหลวในการ ทั้งสองแบบเกิดในสัตว์ตัวเดียวกัน การเสียสมดุลลักษณะอย่างนี้ทำให้เกิด ทำงานจนนำมาซึ่งภาวะช็อกได้ ภาวะที่เรียกว่า SIRS ขึ้น กลุ่มของสารตัวกลาง (mediator) ที่เข้ามา เกี่ยวข้องมีหลากหลายกลุ่ม 3. ช็อกเหตุเมแทบอลิซึม (metabolic shock) เป็นช็อกที่เกิดจากความผิด ปกติทางเมแทบอลิซึม กล่าวคือความผิดปกติของปฏิกิริยาทางเคมี • กลุ่มกระตุ้นเม็ดเลือดขาวและการอักเสบ เช่น prostaglandin, ภายในสิ่งมีชีวิตในการสร้าง ATP ของเซลล์ อันมีสารตั้งต้นที่สำคัญ leukotriene ได้แก่ น้ำตาลกลูโคสและออกซิเจน ภาวะ metabolic shock ที่เราพบได้ บ่อย อาทิ ภาวะช็อกเหตุเลือดขาดน้ำตาล (hypoglycemic shock) ช็อก • กลุ่ม cytokine เช่น tumor necrotic factor (TNF), platelet เหตุเลือดจาง (anemic shock) และการได้รับสารพิษบางชนิดทำให้ฮีโม activating factor (PAF), interleukin 1 & 6 โกลบินไม่สามารถจับออกซิเจนได้ เช่น พิษจากไซยาไนด์ (cyanide toxic- ity) เป็นต้น • กลุ่มกระตุ้นเกล็ดเลือดและการแข็งตัวของเลือด 4. ช็อกเหตุพิษติดเชื้อ (septic shock) ช็อกชนิดนี้มีหากว่ากันตามชื่อคือ • กลุ่มอนุมูลอิสระ (free radical) ช็อกที่มีสาเหตุมาจากการติดเชื้อในกระแสโลหิตที่เรียกว่าภาวะพิษเหตุ ติดเชื้อ (sepsis) หรือภาวะเลือดเป็นพิษ (septicemia) แต่ในความเป็น • กลุ่มคอมพลิเม้นต์ (complementary system) จริงเราสามารถพบ septic shock ได้จากสาเหตุที่ไม่ได้เกิดมาจากการติด เชื้อได้ด้วย เช่น ภาวะตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน ภาวะหลังการเกิดโรคลม ! เมื่อมีการอักเสบเกิดขึ้น ณ จุดใดจุดหนึ่งซึ่งเป็นอวัยวะหรือระบบที่มี เหตุร้อน (heat stroke) ภาวะตับวาย ภาวะไตวาย ภาวะมะเร็งกระจายตัว ผลกระทบต่อร่างกายในวงกว้างก่อให้เกิดการเสียสมดุลระหว่างขาการ และการได้รับบาดเจ็บอย่างรุนแรง เป็นต้น กลุ่มของสาเหตุที่ไม่ได้เกิดมา อักเสบและขาต้านการอักเสบ ผลของการเสียสมดุลนั้นส่งผลกระทบต่อเนื้อ จากการติดเชื้อเป็นปฐมภูมินั้นมีอาการคล้ายกับภาวะ sepsis และปัจจุบัน เยื่ออื่นๆในร่างกาย ยกตัวอย่างเช่น ตับอ่อนอักเสบ หรือทางเดินอาหาร เป็นที่รู้จักกันในชื่อ SIRS (systemic inflammatory response syn- อักเสบชนิดรุนแรงทำให้เกิดการเสียสมดุลของระบบการอักเสบและต้าน drome) อันเป็น “กลุ่มอาการที่เกิดการอักเสบของทั้งระบบร่างกาย” อักเสบ ทำให้เนื้อเยื่อหรืออวัยวะอื่นๆในร่างกายเสียหายตามไปด้วย ส่งผล ให้ไตวาย และตับวาย ตามมาเป็นต้น เมื่อเกิดภาวะตับและไตวาย ผลจาก การเสียหายของตับและไตนั้นส่งผลกระทบต่ออวัยวะอื่นๆต่อไปอีกหนึ่งต่อ ขยายวงกว้างออกไปเรื่อยๆและยังส่งผลย้อนกลับไปทำให้ตับอ่อนและทาง เดินอาหารที่เป็นจุดเริ่มต้นกลับอักเสบรุนแรงมากขึ้นไปอีก วงจรอย่างนี้อาจ 23

ถือเป็นวงจรร้าย (vicious cycle) ซึ่งรุนแรงมากขึ้นตามระยะเวลาที่เพิ่มขึ้น ! และทำให้สัตว์ป่วยเข้าสู่ระยะท้ายของกลุ่มอาการที่เราเรียกชื่อใหม่เป็น ตาราง 3.1 ตารางแสดงการเปรียบเทียบอาการและผลการตรวจทางคลินิก “กลุ่มอาการสูญเสียการทำงานของอวัยวะหลายอวัยวะ” (multi-organ ของ SIRS และ MODS dysfunction syndrome: MODS) ! อาการทางคลินิกของ SIRS และ MODS เป็นอาการที่เกิดขึ้นแบบต่อ ! กลุ่มอาการ MODS เป็นจุดสิ้นสุดของ SIRS ก็ว่าได้โดยสาเหตุของ เนื่องกันไป ผู้เขียนขอเปรียบเทียบว่า SIRS เสมือนภาวะการใช้จ่ายอย่าง SIRS และ MODS นั้นอาจสรุปได้เป็นดังนี้ ฟุ่มเฟือยจนนำมาซึ่งภาวะ MODS คือประสบกับภาวะการขาดแคลน กล่าว คือ ภาวะ SIRS เป็นการเพิ่ม metabolism และมีการกระตุ้นการทำงานของ • Sepsis อาจติดเชื้อแบคทีเรีย ไวรัส เชื้อรา ริคเกตเซีย หรือสไป โรคีต • Heat stroke อุณหภูมิสูงนั้นส่งผลให้เซลล์ทั่วร่างกายเกิดความ เสียหายอย่างรุนแรงตามมา • การบาดเจ็บ (trauma) • ตับอ่อนอักเสบ (pancreatitis) • ภาวะของเสียจากไตคั่ง (uremia) • โรคที่เกิดการอักเสบและการขาดเลือดเฉพาะที่ของทางเดิน อาหาร (gastrointestinal ischemia or inflammatory dis- eases) • มะเร็งกระจาย (disseminated cancer) • Hypovolemic shock • โรคภูมิคุ้มกันทำลายตัวเอง (autoimmune diseases) เช่น โรค เม็ดเลือดแดงแตกจากภูมิคุ้มกัน (immune mediated hemo- lytic anemia: IMHA) โรคภูมิคุ้มกันทำลายเกล็ดเลือด (im- mune mediated thrombocytopenia: IMT) และโรคลูปัส อิริ ทีมาโตซัส (lupus erythrematosus) 24

ระบบต่างๆในกระบวนการอักเสบทั้งหลาย เช่น จำนวนเม็ดเลือดขาว การ ตกอยู่ในภาวะวิกฤต ส่วน dobutamine เป็นยาในกลุ่ม beta agonist มี ทำงานของเกล็ดเลือดและ coagulation factors การเพิ่มระดับน้ำตาลใน ฤทธิ์ในการกระตุ้นทั้ง β1 และ β2 คือมีฤทธิ์เป็น positive inotrope มี เลือด การเพิ่มอุณหภูมิของร่างกาย เป็นต้น เมื่อเข้าสู่ภาวะ MODS เม็ด ประสิทธิภาพในการรักษาภาวะ cardiogenic shock คือเพิ่มความสามารถ เลือดขาวจะลดจำนวนลงเพราะใช้ไปเยอะเกินกว่าที่จะผลิตได้จากไขกระดูก ในการหดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ (contractility) ได้โดยมีผลในการเพิ่ม การแข็งตัวของเลือดผิดปกติเพราะเกล็ดเลือดต่ำลงและ coagulation fac- ความดันเลือดน้อยมาก ขนาดที่แนะนำในสุนัขคือ 5-15 µg/kg/min CRI tors หมดไป น้ำตาลในเลือดต่ำลง อุณหภูมิร่างกายต่ำลง เป็นต้น ตาราง และในแมว 2.5-5 µg/kg/min CRI วิธีการบริหารยาขอให้เริ่มจากขนาด 3.1 เป็นการเปรียบเทียบอาการทางคลินิกของทั้งสองกลุ่มอาการ ต่ำสุดก่อนแล้วตรวจติดตามโดยประเมินจากสัญญาณชีพและพารามิเตอร์ ต่างๆของภาวะช็อก สิ่งที่แนะนำคือการใช้สารในกลุ่มนี้สามารถทำให้เกิด การรักษาภาวะ ช็อก การเต้นผิดจังหวะของหัวใจได้เนื่องจากฤทธิ์ที่เป็น pro-arrhythmic drug ดังนั้นควรให้การตรวจติดตามด้วยเครื่องบันทึกคลื่นไฟฟ้าหัวใจด้วย ! ปัจจัยหลักที่ส่งผลต่อการประสบความสำเร็จในการรักษาภาวะช็อก ยาปฏิชีวนะ คือ สารน้ำบำบัด สารน้ำบำบัดถือเป็นขั้นตอนการ resuscitation ที่สำคัญ ยิ่ง นอกจากสารน้ำบำบัดต่อไปนี้จะเป็นรายละเอียดปลีกย่อยอื่นที่จำเพาะ ! ดังที่ได้กล่าวมาแล้วว่าภาวะช็อกทุกชนิดนั้นท้ายที่สุดก็จะดำเนินเข้าสู่ ในแต่ละชนิดของสาเหตุที่ทำให้สัตว์ช็อก รวมถึงการบำบัดแบบพยุงอาการ ภาวะ septic shock ได้หากสาเหตุของการช็อกไม่ได้รับการแก้ไขอย่างทัน (supportive) และการรักษาตามอาการ (symptomatic) อนึ่ง ในเรื่องสาร กาล ดังนั้นเพื่อเป็นการป้องกัน septic shock ที่อาจเกิดขึ้นตามมายา น้ำบำบัดผู้อ่านโปรดศึกษาเพิ่มเติมจากเรื่องสารน้ำบำบัด ในบทที่ 4 ปฏิชีวนะจึงอาจมีความจำเป็น ด้วยเหตุที่เรามิอาจทราบได้ว่าเชื้อแบคที่เรีย ชนิดใดได้เข้ามารุกรานภายในระบบหรือมีโอกาสที่จะเข้ามารุกราน การ ยาที่ทำงานคล้ายสารสื่อประสาทในระบบซิมพาเทติก (sympathomimet- เลือกใช้ยาปฏิชีวนะชนิดออกฤทธ์ิกว้าง (board spectrum) จึงน่าจะดีที่สุด ics) ยาปฏิชีวนะที่นิยมกันในห้องฉุกเฉินและแผนกไอซียูนั้นมักเป็นการใช้ยาร่วม กันสองกลุ่มเพื่อเพิ่ม spectrum ของยาให้กว้างขึ้น เช่น กลุ่ม penicillin กับ ! สารในกลุ่มนี้ท่ีมีการแนะนำให้ใช้กันคือ dopamine และ dobuta- fluoroquinolone, กลุ่ม penicillin กับ third generation cephalosporin mine ซึ่งเป็นสองตัวหลักในการกระตุ้นการทำงานหัวใจและหลอดเลือด ใน เป็นต้น อาจมีการเติม metronidazole เข้าไปในโปรโตคอลเพื่อขยาย spec- บัดนี้ dopamine ดูจะเสื่อมความนิยมลงเนื่องจากพบว่าแม้จะมีฤทธ์ิในการ trum ให้ออกฤทธิ์ต่อต้านแบคทีเรียในกลุ่ม gram positive anaerobic เพิ่มหรือรักษาระดับความดันเลือดแต่อาจทำให้เกิดการขาดเลือดของ เพิ่มขึ้นด้วย อวัยวะเนื่องจากฤทธิ์ vasoconstriction อย่างรุนแรงจากการกระตุ้น alpha- adrenergic receptor และไม่สามารถลดอัตราการตายทั้งในคนและสัตว์ที่ 25

น้ำตาลกลูโคส ปริมาณ HCO3- ที่ต้องการ (mmol)! =! base deficit x น้ำหนักตัว x 0.3 โดย! Base deficit (mmol/l)! = ! 12 - ค่า HCO3- ที่วัดได้ ! การให้น้ำตาลกลูโคสนั้นไม่นิยมให้ในทุกรายของการช็อก อีกต่อไป เพราะทั้งในคนและในสัตว์มีการศึกษาพบว่าการที่ระดับน้ำตาลในเลือดสูง ตัวอย่าง เช่น สุนัขน้ำหนัก 10 กก. มีภาวะ metabolic acidosis โดยตรวจค่า กว่าปกติส่งผลต่ออัตราการอยู่โรงพยาบาลที่ยาวนานขึ้นและอัตราการรอด HCO3- เท่ากับ 10 mmol/L สัตวแพทย์จึงทำการคำนวณปริมาณ bicarb ที่ ชีวิตที่ตำ่ลง ดังนั้นจึงแนะนำที่จะให้น้ำตาลโดยการผสมลงในสารน้ำเฉพาะ ต้องการดังนี้ กรณีที่ตรวจพบว่ามีระดับน้ำตาลที่ตำ่กว่าปกติ (hypoglycemia) เท่านั้น ภาวะช็อก ที่มักพบว่าสัตว์มีระดับน้ำตาลในเลือดตำ่คือ septic shock เหตุ ! ปริมาณ HCO3- ที่ต้องการ (mmol)! =! (12-10) X 10 X 0.3 เพราะเม็ดเลือดขาวก็ดี เชื้อโรคจำนวนมากก็ดี ล้วนแต่ต้องใช้น้ำตาลในการ ! ! ! ! ! ! ! =! 2 x 10 x 0.3 สร้างพลังงานทั้งสิ้น ดังนั้นเราอาจให้น้ำตาลในรูปแบบ dextrose 50%โดย ! ! ! ! ! ! ! =! 6 การ bolus เข้าหลอดเลือดดำในขนาด 0.25 - 0.5 g/kg ก่อนที่จะผสมใน ! ปริมาณ HCO3- ที่สัตว์ตัวนี้ต้องการในการรักษาภาวะ metabolic aci- สารน้ำเพื่อให้อย่างต่อเนื่องที่ขนาดความเข้มข้นที่ 2.5 - 10%w/v โดยอาจ dosis เท่ากับ 6 mmol เพื่อให้ค่า HCO3- ขึ้นมาเท่ากับ 12 mmol/l เริ่มที่ขนาดความเข้มข้นต่ำๆก่อนแล้วค่อยๆปรับขึ้นหากสัตว์ยังคงมีภาวะ hypoglycemia อยู่ ยาลดการหลั่งกรดในกระเพาะ ไบคาร์บอเนต ! ในภาวะช็อก ปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงระบบทางเดินอาหารมีปริมาณ น้อยลงอย่างมากจนอาจทำให้เกิดการตายจากการขาดเลือดของเยื่อบุทาง ! สารชนิดนี้มีฤทธิ์เป็นเบส เราใช้ในการรักษาภาวะกระเดียดกรดเหตุเม เดินอาหาร อันนำมาซึ่งภาวะ sepsis และ septic shock ยาในกลุ่มต้านการ แทบอลิก (metabolic acidosis) อย่างรุนแรงจากภาวะช็อก ภาวะ meta- หลั่งกรดและเคลือบแผลในกระเพาะอาหารจึงถูกนึกถึงในกรณีนี้ ยาดังกล่าว bolic acidosis ที่ตามมาจากช็อก มักเป็นชนิด lactic acidosis อันเกิดจาก ได้แก่ antihistamine-2 receptor antagonist เช่น cimetidine, ranitidine anaerobic metabolism ของเนื้อเยื่อที่ขาดออกซิเจน เดิมทีมีการใช้สาร และ famotidine บางรายอาจต้องใช้ยาที่ออกฤทธ์ิรุนแรงกว่าจำพวก pro- ชนิดนี้กันอย่างกว้างขวาง แม้ว่าสัตว์จะอยู่ในภาวะ metabolic acidosis ton pump inhibitor อาทิ omeprazole หรือ prostaglandin analogue อย่างอ่อนๆก็มีการให้เสริมกัน แต่ในปัจจุบันหลักฐานทางวิทยาศาสตร์ เช่น misoprostrol เป็นต้น อย่างไรก็ตามสิ่งสำคัญไม่ได้อยู่ที่ยาที่เข้ามา สนับสนุนการให้ NaHCO3 เฉพาะในกรณีที่มี metabolic acidosis ชนิด รุนแรงเท่านั้นคือ มีค่า pH ต่ำกว่า 7.2 หรือมีค่า plasma bicarbonate ต่ำ กว่า 12 mmol/l โดยคำนวณให้จากการหาค่า base deficit คูณกับปริมาณ น้ำนอกเซลล์ ดังสมการต่อไปนี้ 26

จัดการที่ปลายเหตุนี้เท่านั้น เราควรคำนึงถึงต้นเหตุคือ hypoperfusion หลีกเลึ่ยงไปให้อาหารโดยทางการให้อื่นๆแทน สิ่งแรกที่ควรคำนึงถึงก็คือ ด้วยจึงควรจัดการด้วยสารน้ำบำบัดและการให้ออกซิเจนแก่สัตว์ร่วมกับการ ต้องพยายามใช้ทางเดินอาหารที่เหลืออยู่ให้ได้ก่อน โดยอาจใช้สายยาง ขจัดสาเหตุที่ทำให้เกิดการ ช็อก จึงจะเป็นการดีที่สุด เพื่อเป็นทางเลี่ยง (bypass) บริเวณที่มีปัญหา เช่น การใส่ nasogastric (NG) หรือ nasoesophageal (NE) tube โดยใส่ท่อสายยางผ่านทางจมูก การจัดการด้านโภชนะ และปลายท่อเข้าสู่กระเพาะหรือวางอยู่ใน esophagus ตามลำดับ การใส่ NG หรือ NE tube มีประโยชน์สำหรับโรคแผลบาดเจ็บหรือเนื้องอกในช่อง ! การจัดการด้านอาหารเป็นเรื่องที่ขาดเสียไม่ได้ในภาวะการเจ็บป่วย ปาก หรือโรคต่างๆที่สัตว์ไม่สามารถใช้ปากในการกินอาหารได้ตามปกติ ใดๆในห้องไอซียู ปริมาณแคลอรี่ที่สัตว์ต้องการต่อวันเป็นปัจจัยสำคัญทั้ง การใส่ NG หรือ NE tube ไม่จำเป็นต้องวางยาสลบสัตว์ อาจแค่ใช้ยาชา ต่อการหายของบาดแผล ความแข็งแรงของภาวะภูมิคุ้มกัน และการ เฉพาะที่และการจับบังคับเพียงเล็กน้อยเท่านั้น ส่วนการใส่ท่อลักษณะอื่นมัก ซ่อมแซมส่วนที่สึกหรอต่างๆ การคำนวณปริมาณแคลอรี่ที่สัตว์ต้องการต่อ ต้องการการวางยาสลบเพราะมีความเจ็บปวดมากกว่า ได้แก่ esophagos- วันจึงเป็นพื้นฐานที่สัตวแพทย์ต้องเรียนรู้และปฏิบัติอย่างเป็นกิจวัตร ปริ tomy tube, gastrostomy tube หรือ jejunostomy tube มาณแคลอรี่ขั้นต่ำต่อวันเรียกว่า resting energy requirement (RER) (kcal/day) มีค่าเท่ากับ 30 x body weight +70 หากว่าสัตว์ป่วยมีน้ำหนัก ! หากสัตว์ไม่สามารถใช้ทางเดินอาหารได้ เช่นมีอาการอาเจียนอย่าง อยู่ในช่วง 3-25 กก. หรืออาจใช้สูตร 70 x body weight 0.75 ก็อาจได้ค่าที่ หนัก เพิ่งได้รับการผ่าตัดทางเดินอาหารมา เราจึงมีความจำเป็นต้องให้ ใกล้เคียงกันโดยสามารถใช้ได้ในทุกๆน้ำหนักตัวสัตว์ ในความเข้าใจเดิม อาหารทางหลอดเลือด (parenteral) แทน การให้อาหารทางหลอดเลือด จะมีการใช้ illness factor (1.2, 1.5, 1.8, 2) เอามาคูณกับ RER โดย illness นอกจากจะมีราคาค่าใช้จ่ายสูงกว่าการให้โดยการกินแล้วยังเป็นวิธีการที่มี factor เหล่านี้จะมากน้อยขึ้นกับสภาวะความเจ็บป่วยของสัตว์ ความรู้เรื่อง ความเสี่ยงต่อการเกิดผลข้างเคียงหลายประการ เช่น มีโอกาสทำให้เกิด illness factor เกิดจากการนำความเข้าใจทางโภชนาการของคนมา การติดเชื้อในกระแสเลือด เกิดการเสียสมดุลทางเมแทบอลิกและอิเล็กโทร ประยุกต์ใช้ในสัตว์ซึ่งในปัจจุบันพบว่า การใช้ illness factor กลับส่งผลเสีย ไลท์ได้ซึ่งอาจถูกเรียกว่าภาวะ refeeding syndrome อันเกิดจากการหลั่ง คือสัตว์ป่วยมักได้รับแคลอรี่มากเกิดความต้องการ (over-calories) จึงไม่มี ฮอร์โมน insulin ในปริมาณมากจนเกินไปเหตุเพราะมีการอดอาหารมานาน การแนะนำให้ใช้ illness factor อีกต่อไปในทางสัตวแพทย์ นอกจากนี้การให้อาหารทางหลอดเลือดเป็นระยะเวลานานโดยไม่รีบกลับ มาใช้ทางเดินอาหารจะทำให้เยื่อบุทางเดินอาหารเกิดการฝ่อ เสื่อมสภาพ ! ทางในการให้ (route of administration) ที่ดีที่สุดคือการให้ด้วย villous หดสั้น ขาดความแข็งแรงจนอาจเป็นเหตุให้เกิด bacterial translo- การป้อนหรือให้กินทางปาก ฝรั่งมีประโยคหนึ่งที่มักเอ่ยถึงเสมอๆเมื่อพูดถึง cation ได้ในที่สุด สัตว์ป่วยจะฟื้นตัวยาก ใช้เวลาพักรักษาในโรงพยาบาล เรื่องโภชนะคือ “if the gut works, use it” ไม่มี route ใดที่มีประสิทธิภาพ นาน ภูมิคุ้มกันอ่อนแอ และ sepsis ได้ ดังนั้นการให้อาหารทางหลอดเลือด และเหมาะสมทางสรีรวิทยาเท่าการให้สัตว์ได้รับอาหารด้วยทางที่เป็น ควรกระทำเพียงระยะเวลาสั้นๆแค่ในช่วงที่มีความจำเป็นเท่านั้นและควรรีบ ธรรมชาติคือการให้กิน แต่กระนั้นในสัตว์ป่วยบางรายที่ไม่สามารถกิน กลับไปใช้ทางเดินอาหารในการให้อาหารให้โดยเร็วที่สุด อาหารทางปากได้ เช่น สัตว์ที่มีอาการอาเจียนอย่างมาก ไม่รู้สึกตัว หรือมี ความบกพร่องของโครงสร้างช่องปากจากการบาดเจ็บ ทำให้จำเป็นต้อง 27

ยาที่มีข้อห้ามใช้หรือข้อพึงระวังในการใช้ในภาวะช็อก prednisolone ที่ขนาด 0.25-1 mg/kg IV ทุก 24 ชั่วโมง โดยอาจแบ่งให้ เป็นสองครั้งครั้งละเท่าๆกัน หรือ dexamethazone ในขนาด 0.04-0.4 mg/ ! จากภาวะ hypoperfusion ความกังวลย่อมเกิดขึ้นกับอวัยวะสำคัญ kg IV ทุก 24 ชั่วโมง ร่วมกับการใช้สารน้ำบำบัดและยากระตุ้นการหดตัว โดยเฉพาะไต ยาในกลุ่ม non-steroidal anti-inflammatory drug ของหลอดเลือด (vasopressor) (NSAID) เป็นที่ยอมรับกันทั่วไปทั้งในคนและสัตว์ว่ามีความเสี่ยงสูงต่อการ ทำให้เกิดไตวายและเพิ่มโอกาสมากขึ้นในภาวะที่ไตมีการขาดเลือดอยู่ก่อน กลุ่มอาการอื่นๆที่เกิดตามมาจากภาวะช็อก ที่ควรรู้จัก แล้วเพราะยากลุ่มนี้มีฤทธิ์ทำให้เกิดการหดตัวของหลอดเลือดภายในไต ใน ภาวะ hypoperfusion จึงมีความเสี่ยงที่จะทำให้ไตมีโอกาสในการขาด ! กลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลัน (acute respiratory distress เลือดมากขึ้นจนเกิดภาวะไตวายตามมาได้ syndrome: ARDS) อาจถือเป็น SIRS ที่เกิดในปอด สาเหตุอาจมาจาก ปัจจัยต่างๆที่เกิดร่วมกันดังต่อไปนี้ การบาดเจ็บอย่างรุนแรง การมีภาวะ ! ยากลุ่ม steroid ในอดีตเคยจัดเป็นยาที่ใช้ในการรักษาช็อก ที่ได้รับ เลือดหยุดยาก การอักเสบทางระบบจนลามเข้ามาที่ปอด ภาวะหัวใจล้ม ความนิยม แต่ในปัจจุบันเริ่มเสื่อมความนิยมลงเนื่องจากไม่ปรากฏผลลัพธ์ เหลว และการมีความดัน oncotic ที่ลดลง ทั้งหมดนี้ส่งเสริมให้มีของเหลว ทางบวกที่เด่นชัดจากการศึกษาจริงทางคลินิก แต่ผลเสียจากการใช้ อาทิ เข้าสู่ถุงลม เกิดการอักเสบของเนื้อปอด มีการตีบหรือแฟบของถุงลมหรือ GI ulceration, อาเจียนหรือถ่ายอุจจาระเป็นเลือด กลับมีความชัดเจน หลอดลมขนาดเล็ก การรักษาภาวะนี้กระทำได้เพียงการรักษาแบบพยุง มากกว่า ปัจจุบันการแนะนำให้ใช้ corticosteroid คงเหลือแต่ในภาวะที่ อาการ เช่น การให้ออกซิเจนด้วยวิธีต่างๆ การควบคุม perfusion ไปที่ปอด คาดว่าจะเกิด relative adrenal insufficiency (RAI) หรือปัจจุบันอาจเรียก ไม่ให้มากหรือน้อยจนเกินไป จนในหลายรายอาจต้องให้ positive pres- ว่า critical illness-related corticosteroid insufficiency (CIRCI) จาก sure ventilator เพื่อเพิ่ม ventilation แทนการหายใจด้วยตัวสัตว์เองที่ไร้ ภาวะเครียดเรื้อรังอันเนื่องมากจากภาวะ sepsis/ septic shock การได้รับ ประสิทธิภาพ บาดเจ็บ gastric dilation and volvulus และโรคมะเร็ง โดยจะพบว่าสัตว์มี ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เม็ดเลือดขาวลดลง ไม่สามารถคงความดันเลือดได้ ! กลุ่มอาการเลือดแข็งตัวในหลอดเลือด (disseminated intravascu- เนื่องจาก vasodilation จากการขาดอิทธิพลของฮอร์โมน steroid lar coagulation: DIC) เป็นอีกหนึ่งกลุ่มอาการที่อาจถือเป็นเซตย่อย (sub- เนื่องจาก steroid ในระดับต่ำๆมีบทบาทสำคัญต่อการออกฤทธิ์ของสารสื่อ set) ของ SIRS ซึ่งมุ่งจุดสนใจไปที่ระบบการแข็งตัวของเลือด การเกิด DIC ประสาทจำพวก catecholamine ต่อกล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือด การ สามารถเกิดจากความเสียหายของ endothelium เปิดให้เกล็ดเลือดและ วินิจฉัยกระทำได้โดยพบว่ามีการตอบสนองต่อฮอร์โมน ACTH ในระดับต่ำ coagulation factor เข้าสัมผัสกับเยื่อฐาน (basement membrane) ที่อยู่ หรือไม่ตอบสนอง จากหลักฐานทางวิทยาศาสตร์พบว่าสัตว์ที่อยู่ในภาวะ ด้านใต้เซลล์เยื่อบุ หรือมีการฉีกขาดของเนื้อเยื่อและหลอดเลือดจนเกล็ด relative adrenal insufficiency จะมีอัตราการตายสูงกว่าปกติ การรักษา เลือดและcoagulation factor สัมผัสกับ tissue thromboplastin กระตุ้น ในทางสัตวแพทย์ยังไม่มีรายงานที่แน่ชัด แต่เมื่อเทียบกับขนาดการใช้ใน cascade การแข็งตัวของเลือดในที่สุด ในระยะแรกของ DIC เป็นระยะที่มี คนอาจแนะนำให้ใช้ hydrocortisone ในขนาด 1 - 4.3 mg/kg IV ทุก 24 การแข็งตัวเร็วกว่าปกติเรียกว่า “early hypercoagulative stage” เป็น ชั่วโมงโดยอาจบริหารการให้แบบ CRI หรือแบ่งให้ 4 ครั้งต่อวัน หรือ 28

ระยะที่พบว่าเกล็ดเลือดและ coagulation factor ทำงานอย่างแข็งขัน เรา ! ทั้งหมดก็เป็นความรู้ความเข้าใจที่สำคัญในเรื่องช็อก ที่สัตวแพทย์ อาจพบเซลล์เม็ดเลือดแดงหน้าตาแปลกๆที่ชื่อว่า schistocyte ในระยะนี้ ควรเรียนรู้ ทักษะการใช้สารน้ำบำบัดและการตรวจติดตามอาการสัตว์อย่าง เซลล์ชนิดนี้เป็นเซลล์เม็ดเลือดแดงที่เคลื่อนที่ผ่านพื้นที่แคบ ถูกบีบอัดจนเสีย ใกล้ชิดเป็นสิ่งที่สำคัญที่สุด ประกอบกับต้องไม่ลืมที่จะหาสาเหตุของการ รูปร่าง หน้าตาเรียวยาวไร้รูปทรง พี้นที่แคบดังกล่าวเกิดจากหลอดเลือด ช็อก พร้อมๆกันไปเพื่อแก้ไขที่ต้นเหตุจึงจะทำให้เกิดประสิทธิภาพในการ ฝอยมีลิ่มเลือด (clot) ขนาดเล็กอุดตันอยู่นั่นเอง การเกิด blood clot ขึ้นทั่ว รักษาสูงสุด ร่างกายย่อมต้องเกิดการสลาย (endogenous fibrinolysis) ก้อน blood clot เพิ่มขึ้นตามกันไปด้วย ผลจากการสลาย blood clot จะทำให้มีการปลด ปล่อยโปรตีนชนิดหนึ่งที่ชื่อว่า fibrin degradation product (FDP) ออก มา โปรตีนชนิดนี้เองเป็นหนึ่งในตัวบ่งชี้ (indicator) ที่เราสามารถตรวจพบ ว่ามีค่าเพิ่มขึ้นในกรณีที่สัตว์มีภาวะ DIC ด้วยเหตุที่กระบวนการ fibrinoly- sis นี้จะยังคงดำเนินต่อไปแม้สัตว์เสียชีวิตแล้ว เราจึงเรียกกระบวนการที่เกิด ขึ้นนี้ว่า postmortem fibrinolysis กระบวนการดังกล่าวเป็นสาเหตุสำคัญที่ อธิบายว่าเหตุใดการผ่าชันสูตรสัตว์ที่เสียชีวิตด้วยภาวะ DIC จึงตรวจไม่พบ ก้อน blood clot ขนาดเล็กในหลอดเลือดของสัตว์ ระยะต่อมาเป็นระยะที่ สัตว์สูญเสียความสามารถในการแข็งตัวของเลือดที่เรียกว่า “later hypoco- agulative stage” เป็นระยะที่สัตว์พบจุดเลือดออกทั่วไป มีปัสสาวะและ อุจจาระเป็นเลือด เหตุผลเนื่องจากมีการใช้ทั้งเกล็ดเลือดและ coagulation factor ในระยะแรกไปจนหมดสิ้นแล้วนั่นเอง ! การรักษา DIC ในระยะ hypercoagulation กระทำได้โดยการให้ สารน้ำบำบัดเพื่อเป็นการเจือจาง coagulation factor และลดโอกาสที่เกล็ด เลือดจะเกาะกลุ่มกัน ยา heparin ซึ่งมีฤทธิ์ต้านการแข็งตัวของเลือดก็ สามารถให้ได้ในระยะนี้ ส่วนเมื่อสัตว์เข้าสู่ระยะท้ายคือ hypocoagulation แล้ว fresh frozen plasma ซึ่งมีองค์ประกอบเป็นโปรตีนในเลือดที่มี coagu- lation factors เป็นจำนวนมากสามารถเติมเต็ม factors ที่ขาดในระยะนี้ได้ เป็นอย่างดี อย่างไรก็ตามถึงจะให้การรักษาที่ดีเพียงใด ภาวะ DIC ก็ถือ เป็นกลุ่มอาการที่มีอัตราการตายสูง ดังนั้นการป้องกันไม่ให้สัตว์ป่วยพัฒนา อาการจนเข้าสู่กลุ่มอาการ DIC จะถือเป็นการดีที่สุด 29

4 สารน้ำบำบัดในเวชศาสตร์ฉุกเฉิน น้ำเป็นองค์ประกอบหลักของร่างกาย การเรียนรู้เพื่อให้เข้าใจเรื่องของน้ำ ว่ามันอยู่กันอย่างไร ปัจจัยที่มีผลต่อการ เพิ่มขึ้นหรือลดลง และการเปลี่ยนแปลงองค์ประกอบที่ละลายอยู่ ก็จะทำให้เราสามารถจัดการน้ำในร่างกายได้อย่าง มีประสิทธิภาพมากขึ้น 30

ต อ น ที่ 1 ความเข้าใจพื้นฐานของของเหลวในร่างกาย วัตถุประสงค์ ณ ห้องไอซียูการให้น้ำเกลือมักถูกควบคุมด้วยเครื่องให้น้ำเกลือที่ถูกเรียกว่า infusion pump เพื่อควบคุมอัตรา ความเร็วในการให้สารน้ำเข้าสู่ตัวสัตว์เพื่อให้เกิดความเที่ยงตรงและแม่นยำสูงสุด 1. เพื่อให้ผู้อ่านเข้าใจถึงสรีรวิทยา ของของเหลวในร่างกายว่ามี การแบ่งสัดส่วนกันอย่างไร 2. เพื่อให้ผู้อ่านทราบถึงการคง สมดุลของของปริมาตรและองค์ ประกอบของของเหลวในส่วน ต่างๆของร่างกาย 3. เพื่อให้ผู้อ่านเข้าใจถึงสรีรวิทยา ของไตในความเชื่อมโยงกับการ รักษาสมดุลของของเหลวใน ร่างกาย 4. เพื่อให้ผู้อ่านเข้าใจถึงสมดุล กรด - เบสและทราบถึงความผิด ปกติหรือกลุ่มอาการอันเกิดจาก การเสียสมดุลกรด - เบสดัง กล่าว ! เราอาจถือได้ว่าร่างกายของสิ่งมีชีวิตทุกชนิด มี วัดก็เป็นส่วนประกอบที่ละลายอยู่ในน้ำ อย่างที่เราๆ องค์ประกอบหลักคือ “น้ำ” เกือบทุกอย่างที่เราต้อง ท่า น ๆ ท ร า บ กั น ดีว่ า ก า ร เ ป ลี่ย น แ ป ล ง แ ม้เ พีย ง อ ง ค์ เกี่ยวข้องในการทำงานในวิชาชีพการบำบัดโรคสัตว์ ป ร ะ ก อ บ ข อ ง สิ่ง ที่อ ยู่ใ น น้ำข อ ง ร่า ง ก า ย ใ น บ า ง ค รั้ง ของเรามักจะหนีไม่พ้นที่ต้องเกี่ยวข้องกับน้ำอยู่ไม่มากก็ สามารถส่งผลต่อชีวิตความเป็นอยู่ของสัตว์อย่างรุนแรง น้อยยก ตัวอย่างเช่น ยาหรือวัคซีนที่เราใช้ส่วนใหญ่ก็มี ดังนั้นการที่เราเรียนรู้ถึงคุณลักษณะและคุณสมบัติที่ องค์ประกอบหลักเป็นน้ำ การตรวจเลือดซึ่งเป็นหลักฐาน เกี่ยวกับน้ำและองค์ประกอบที่ละลายอยู่จนเข้าใจอย่าง สำคัญอันหนึ่งที่ใช้ในการพิเคราะห์โรค ค่าต่างๆที่ตรวจ 31

ถ่องแท้ ย่อมเอื้อประโยชน์อย่างอเนกอนันต์ต่อความสามารถในการบำบัด จะสังเกตได้ว่าหากเป็นสัตว์ที่ผอม เราจะใช้น้ำหนักตัวจริงๆที่ชั่งได้มา โรคสัตว์ของเรา คำนวณอะไรต่อมิอะไรบนคลินิกได้เลย อะไรที่ว่าก็คือ คำนวณขนาดยา คำนวณสารน้ำบำบัด คำนวณสารอาหารที่จะต้องให้ เป็นต้น แต่หากสัตว์ที่ การกระจายตัวของของเหลวในร่างกาย (Distribution Of อ้วน คือ มีไขมันสะสมเยอะมากเราก็จะทอนน้ำหนักที่จะนำมาใช้ในการ Body Fluid) คำนวณทางคลินิกลง เช่นทอนออก 30 เปอร์เซนต์เหลือแค่ 70 เปอร์เซนต์ ของน้ำหนักที่ชั่งได้ (0.7 ในสูตรข้างต้น) ! เป็นที่ทราบกันดีว่าสัตว์ที่โตเต็มที่มี “น้ำ” เป็นส่วนประกอบมากถึง ! น้ำในร่างกายกระจายตัวกันอยู่เป็นส่วนๆที่เราเรียกว่า “compart- ร้อยละ 60 ของน้ำหนักตัว ตัวเลขอาจต่างกันบ้างตามแต่ชนิดสัตว์และวิธี ment” หากแบ่งกว้างๆโดยมองที่ตัวเซลล์เป็นหลัก อาจแบ่งง่ายๆได้เป็น การที่ใช้ศึกษาแต่ก็ไม่มากนัก ส่วนที่เหลืออีกประมาณ 40 %ก็จัดเป็น ของเหลวในเซลล์หรือ intracellular fluid compartment ซึ่งถือเป็นน้ำ ของแข็ง บ้างก็ละลายอยู่ในน้ำ บ้างก็อยู่โดดๆ แยกมาต่างหาก หาก พิจารณาสัตว์แต่ละตัวที่เราต้องให้การรักษา สัตว์ที่มีไขมันสะสมในร่างกาย รูปที่ 4.1 รูปแสดงสัดส่วนเป็นร้อยละของของเหลว สูงน้ำหนักตัวส่วนหนึ่งต้องมาจากไขมันเหล่านั้นด้วยซึ่งสัตว์กลุ่มนี้มีร้อยละ ใน (ICF) และนอกเซลล์ (ECF) ของน้ำเป็นองค์ประกอบน้อยกว่าสัตว์ที่มีน้ำหนักเท่ากันแต่รูปร่างสันทัดเต็ม กลุ่มใหญ่กินเนื้อที่มากถึง 30-40%ของน้ำหนักตัว ที่เหลือเป็นของเหลวนอก ไปด้วยมัดกล้ามเนื้อ สัตว์แก่หรือสัตว์สูงวัยย่อมต้องมีปริมาณร้อยละของน้ำ เซลล์หรือ extracellular fluid compartment กินเนื้อที่เท่ากับ 20-30% ของ น้อยกว่าเด็ก อย่างวลีที่เรามักพูดกันอย่างติดปากเล่นๆว่า “แก่หนังเหนียว” น้ำหนักตัวสัตว์ ส่วนมากเรามักยุ่งเกี่ยวกับน้ำภายนอกเซลล์โดยตรงซึ่งจะ ก็เป็นเรื่องจริงที่เกิดขึ้น ใช่เป็นเพราะหนังเหนียวแบบตายยากแต่ในที่นี้คือ เหนียวจริงๆ เพราะเนื้อเยื่อต่างมีองค์ประกอบของน้ำลดลงตามเวลา จากที่ กล่าวมาข้างต้นอาจพอสรุป “กฎปฏิบัติ” (rule of thumb) สำหรับเราใน การใช้ปรับน้ำหนักสัตว์ป่วยเพื่อใช้ในการคำนวณปริมาตรสารน้ำบำบัดได้ ดังนี้ Normal body weight !x 0.8! = Lean body mass Obese body weight! x 0.7! = Lean body mass Thin body weight! x 1.0! = Lean body mass 32

สัมพันธ์โดยอ้อมกับนำ้ภายในเซลล์ นั้นก็เพราะว่าน้ำภายนอกเซลล์เป็นทาง ดังกล่าว เหตุการณ์นี้เกิดในเฉพาะระดับ microcirculation ที่มี capillary ผ่านของสารต่างๆไม่ว่าจะเป็นด้วยการกินหรือการฉีดโดยแพทย์ก่อนเข้าสู่ bed เท่านั้น ท่านควรทำความเข้าใจให้ถ่องแท้เนื่องจากความผิดปกติที่ เซลล์ หากแบ่งน้ำนอกเซลล์ตามที่อยู่อาจเห็นได้เป็นสองส่วนใหญ่ๆ คือ บริเวณนี้อันเนื่องจากความเสียหายของ vascular endothelium ก็ดี การ ของเหลวระหว่างเซลล์หรือ interstitial fluid ซึ่งเป็นของเหลวที่เซลล์แช่อยู่ เปลี่ยนแปลงของความดันในฝั่ง venule side ของ capillary จากโรคหัวใจ และของเหลวในหลอดเลือด หรือ intravascular compartment คือ ก็ดี การลดปริมาณโปรตีนโดยเฉพาะ albumin ก็ดีหรือการอุดตันของ พลาสมา อันนี้ขอให้ระมัดระวังให้ดีว่าน้ำเลือดหรือพลาสมาไม่เหมือนกับ หลอดน้ำเหลืองหรือต่อมน้ำเหลืองก็ดีล้วนรับผิดชอบต่อการเกิดภาวะ pe- whole blood เรากะประมาณค่าปริมาตรพลาสมาทั้งตัวสัตว์ได้เท่ากับ 5% ripheral edema ทั้งสิ้น ขณะที่ whole blood มีปริมาตรถึง 8%หรือ 9% ในสุนัข และ 5-6 % ในแมว เหตุผลที่ whole blood มีปริมาตรมากกว่าเพราะอันที่จริงแล้วต้องไม่ลืมว่า การกระจายตัวของตัวถูกละลายในร่างกาย (Distribution Of whole blood มีเม็ดเลือดเป็นองค์ประกอบด้วยถึง 30-40% ของปริมาตร Body Solute) เลือดซึ่งก็คือค่า PCV นั่นก็หมายความว่า whole blood เป็นองค์ประกอบ ร่วมของน้ำทั้งนอกเซลล์ (plasma) และในเซลล์ (RBC, WBC และ เกร็ด K+ PO4-- Na+ Na+ เลือด) SO4- Cl- Cl- Protein- Ca++ Ca++ ! ส่วนหนึ่งของของเหลวนอกเซลล์ที่ผู้เขียนไม่ได้กล่าวถึงคือ transcellu- Mg++ Mg++ lar fluid compartment ได้แก่น้ำในข้อต่อ น้ำในทางเดินอาหาร สารคัด ICF HCO3- HCO3- หลั่งของต่อมต่างๆทั้งระบบทางเดินหายใจ ทางเดินอาหาร และระบบ protein สืบพันธุ์ รวมถึงน้ำไขสันหลังด้วย ก้อนของน้ำในส่วนนี้ไม่ค่อยจะคงที่นัก เรา ISF ประมาณได้ว่าน่าจะอยู่ที่ 1% ของน้ำหนักตัวสัตว์ จึงไม่ค่อยให้ความสำคัญ Plasma อย่างไรก็ตามเราจำเป็นต้องทราบไว้ รูปที่ 4.2 รูปแสดงส่วนประกอบสำคัญในแต่ ! น้ำมีคุณสมบัติสำคัญในการแพร่ไปได้เกือบทุกๆส่วนในร่างกาย การ และ compartment หลักของร่างกาย รักษาปริมาตรน้ำระหว่างภายในหลอดเลือดและ interstitial fluid com- partment อาศัยแรง 4 แรงที่ถูกเรียกว่าแรงของสตาริ่ง (Staring forces) โดยเปรียบถ้วย beaker เป็นร่างกาย มีเซลล์แช่ ตามสมมติฐานของ Staring อันได้แก่ ความดันอุทกสถิต (hydrostatic อยู่ในของเหลวในร่างกาย ICF = intracellu- pressure) ภายในหลอดเลือดและช่องว่างระหว่างเซลล์ และความดันออส lar fluid, ISF = interstitial fluid โมซิส (osmotic pressure) ภายในหลอดเลือด (plasma oncotic pres- sure) และ ช่องว่างระหว่างเซลล์ กระบวนการเคลื่อนที่เข้าหรือออกจาก หลอดเลือดของน้ำนั้นขึ้นอยู่กับแรงสุทธิอันเกิดจากการหักล้างแรงทั้ง 4 แรง 33

! องค์ประกอบของของเหลวหรือตัวถูกละลายที่มีน้ำเป็นตัวทำละลายใน space มีโปรตีนซึ่งมีประจุลบเป็นองค์ประกอบนั้นจึงสร้างสภาวะสมดุลอัน แต่ละ compartment มีความแตกต่างกันระหว่างของเหลวนอกเซลล์และ เกิดจากโปรตีนซึ่งไม่สามารถแพร่ผ่านเยื่อกั้นทั้งสองได้ เราถือว่าโปรตีนที่ ของเหลวในเซลล์ ตัวถูกละลายที่จัดว่าเป็นหลักหรือมีจำนวนมากที่สุดคือ อยู่ทั้งภายในเซลล์และในหลอดเลือดเป็น “non-diffusible anion” และ เกลือแร่ หรือ electrolyte นอกจากนั้นก็เป็นพวกสารประกอบโมเลกุลเล็ก เรียกสภาวะสมดุลอันเกิดตามมาจากเหตุดังกล่าวว่า Gibbs-Donnan equi- ใหญ่ต่างๆที่ไม่แตกตัวเมื่อละลายน้ำ ซึ่งหากพิจารณาจากคุณสมบัติการ librium ความเข้าใจในเชิงลึกของสมดุลนี้ผู้เขียนขออนุญาตไม่อธิบายในที่ แตกตัวของ electrolyte ในน้ำ เราแบ่งออกได้เป็น 2 พวกหลักคือพวกที่มี นี้ ท่านสามารถหาอ่านได้จากหนังสือสรีรวิทยาระดับเซลล์ทั่วไป ประจุบวก หรือที่เรียกว่า cation และพวกที่มีประจุลบที่เราเรียกว่า anion ในแต่ละ compartment จะมีสารเหล่านี้ต่างกันแต่หากดูภาพรวมแล้วแต่ละ ! โซเดียมเป็นธาตุหมู่ที่หนึ่งของตารางธาตุ จัดเป็น cation ที่มีมากที่สุด compartment จะมีจำนวน cation เท่ากับ anion ซึ่งเราเรียกคุณสมบัติหรือ ในของเหลวภายนอกเซลล์นักสรีรวิทยาบางท่านเรียกโซเดียมว่าเป็น “os- ลักษณะความเท่ากันนี้ว่า electroneutrality หรือความเป็นกลางทางไฟฟ้า mole skeleton” คือเป็นตัวหลักที่รับผิดชอบความเข้มข้นหรือ osmolality ของของเหลวนอกเซลล์เลยทีเดียว ด้วยปริมาณที่มีมากที่สุดและมีความ ! องค์ประกอบมีความแตกต่างกันในแต่ละ compartment ดังแสดงใน สัมพันธ์กับกลไกหลายๆอย่างโดยเฉพาะการเข้า-ออกเซลล์ของสารประกอบ รูปที่ 4.2 จะเห็นได้ว่า cation หลักภายในเซลล์คือโพแทสเซียมขณะที่ และธาตุต่างๆผ่านเยื่อหุ้มเซลล์ การดูดซึมสารอาหารภายในลำไส้ การดูด ภายนอกเซลล์คือโซเดียม ส่วน anion หลักภายในเซลล์คือโปรตีน ส่วน กลับของสารประกอบหรือแร่ธาตุที่ ผนัง nephron ที่ไต และการเกิด action นอกเซลล์คือคลอไรด์ จากความแตกต่างดังกล่าวจึงมีคำถามเกิดขึ้นว่า potential ในช่วงการกลับขั้วหรือที่เรียกว่า depolarization ของเซลล์ “ร่างกายสามารถคงสภาพอย่างนี้ไว้ได้อย่างไร” และ”เหตุใดแร่ธาตุแต่ละ ประสาทหรือกล้ามเนื้อโครงร่างและหัวใจ ก็ล้วนต้องอาศัยโซเดียมทั้งสิ้น ตัวจึงไม่กระจายตัวไปในทุกๆ compartment อย่างเท่าเทียมกัน” นั่นคง กุญแจสำคัญที่ทำให้เกิดกระบวนการเหล่านี้คือการเคลื่อนผ่านหรือแพร่ผ่าน เป็นเพราะว่าเยื่อบุผนังหลอดเลือดมีความสามารถในการเลือกผ่านของสาร ของโซเดียมที่มีอยู่ปริมาณมากภายนอกเซลล์เข้าสู่ภายในเซลล์ซึ่งมี ต่างๆที่แตกต่างกันซึ่งเราเรียกคุณสมบัตินี้ว่า vascular permeability โซเดียมอยู่น้อยกว่า การเคลื่อนที่นี้ถูกใช้เป็นแรงขับเคลื่อนให้กับสารตัว คุณสมบัตินี้มีส่วนสำคัญที่ทำให้องค์ประกอบสำคัญคือ plasma protein ไม่ อื่นๆเข้า-ออกเซลล์ดังที่กล่าวมาเสมือนการใช้พลังงานจากการเคลื่อนที่ของ สามารถแพร่ผ่านผนังหลอดเลือดออกสู่ช่องว่างระหว่างเซลล์ได้ นอกจากนี้ น้ำจากที่สูงลงสู่ที่ต่ำ เนื่องจากความแตกต่างของความเข้มข้นมีความสำคัญ หากเราเปรียบเทียบระหว่างภายในและนอกเซลล์นั้นจะยิ่งเห็นความแตก ร่างกายจึงต้องพยายามคงความต่างนี้ไว้ให้ได้ โดยการขับเอาโซเดียม ต่างขององค์ประกอบมากขึ้นไปอีก เป็นที่แน่นอนว่าเยื่อหุ้มเซลล์ย่อมมีความ ภายในเซลล์ออกข้างนอกโดยสวนกระแสความต่างของความเข้มข้นดังนั้น สามารถในการเลือกผ่านมากกว่าผนังหลอดเลือด โปรตีนภายในเซลล์ย่อม จึงต้องอาศัย pump ที่ใช้ ATP ที่เราคุ้นเคยกันในชื่อ Na-K pump หรือ ผ่านออกนอกเซลล์ไม่ได้ และยังมี pump ที่ใช้พลังงานในรูป ATP ซึ่งตัว Na-K ATPase สำคัญที่สุดคือ โซเดียม-โพแพสเซียมปั๊มที่มีปรากฏอยู่ในผนังเซลล์ของทุกๆ เซลล์ในร่างกายทำหน้าที่ปั้มโซเดียมกลับออกไปนอกเซลล์และปั้มเอา ! ในกลุ่มของ anion คลอไรด์และไบคาบอเนตมีจำนวนมากที่สุด ไบคา โพแทสเซียมกลับเข้าสู่เซลล์ การที่ทั้งภายในเซลล์และใน intravascular บอเนตเป็นสารที่ถูกสร้างจากคาร์บอนไดออกไซด์และน้ำรวมตัวกันโดย อาศัย carbonic anhydrase enzyme เป็นตัว catalyst ไบคาบอเนตเป็นตัว 34

สำคัญของกระบวนการ buffering การเปลี่ยนแปลงค่า pH ของของเหลว หน่วยวัดที่สำคัญ (Units Of Measurement) นอกเซลล์ แร่ธาตุอีกตัวที่มีความสำคัญแม้จะมีปริมาณอยู่น้อยมากคือ โพแทสเซียม ความเข้มข้นของโพแทสเซียมในของเหลวนอกเซลล์มีเพียง ! Mole คือหน่วยวัดของสารที่จำนวน particle เท่ากับ 6.023 x 1023 3.5-4.5 mEq/l เท่านั้นแต่หากมีการเปลี่ยนแปลงความเข้มข้นเพียงเล็กน้อย particles หนึ่ง mole ของสารใดๆจะมีน้ำหนักเท่ากับ atomic หรือ molecu- กลับส่งผลเสียหายอย่างมากโดยเฉพาะการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจ เมื่อ lar weight ของสารนั้นๆ โดยตรวจสอบค่านี้ได้จากตารางธาตุ เช่น เซลล์อยู่ในระยะพักคือปลอดจากการกระตุ้นให้เกิด action potential นั้น โซเดียมคลอไรด์ 1 mole มีน้ำหนักเท่ากับ 58.5 กรัม (23+35.5) หรือ เยื่อหุ้มเซลล์จะอนุญาตให้โพแทสเซียมสามารถผ่านเข้าออกได้มากที่สุด โซเดียมคลอไรด์ 1 mmol ก็จะมีน้ำหนักเท่ากับ 58.5 มิลลิกรัม เพียงตัวเดียวจึงทำให้โพแทสเซียมมีอิทธิพลมากต่อศักย์ไฟฟ้าเยื่อหุ้มเซลล์ ระยะพักหรือ resting membrane potential ศักย์ไฟฟ้านี้เป็นหนึ่งในปัจจัย ! Molality เป็นหน่วยวัดความเข้มข้นที่มีหน่วยเป็น mole/liter คือ ที่กำหนดความยากง่ายในการเกิด action potential โดยเฉพาะของเซลล์ จำนวนของ mole ของตัวถูกละลายในตัวทำละลายหนัก 1 กิโลกรัม Molal- กล้ามเนื้อและเซลล์ประสาท ดังนั้นร่างกายจึงต้องพยายามคงระดับความ ity จัดเป็นหน่วยวัดความเข้มข้นของสารละลายที่มักถูกเลือกใช้มากกว่า เข้มข้นของโพแทสเซียมภายนอกเซลล์นี้ไม่ให้มีการเปลี่ยนแปลงมากจนเกิน Molarity ซึ่งคือจำนวนของ mole ของตัวถูกละลายในสารละลาย 1 ลิตร ไป ! Valence คือประจุ แร่ธาตุหรือสารประกอบหลายชนิดเมื่อละลายน้ำ ! Cation หลักภายในเซลล์ได้แก่โพแทสเซียมและแมกนีเซียม อย่างที่ มักเกิดการแตกตัวเป็นประจุบวกและประจุลบ เช่น NaCl จะแตกตัวให้ Na+ ได้กล่าวมาแล้วในเรื่องความสำคัญของโพแทสเซียมในเรื่อง resting mem- และ Cl- โซเดียมมีประจุเดียวถือเป็น univalent cation ส่วนคลอไรด์ถือ brane potential ซึ่งขึ้นกับสัดส่วนความเข้มข้นของโพแทสเซียมภายใน เป็น univalent anion ถ้าหากมีสองประจุเช่น Ca++ เราจะเรียกว่าเป็น diva- เซลล์และนอกเซลล์เป็นสำคัญซึ่งสามารถอธิบายได้ด้วย “Nernst Equa- lent cation เป็นต้น tion” ความเข้นข้นของโพแทสเซียมภายในเซลล์นี้ในปัจจุบันเรายังไม่ สามารถตรวจวัดได้ทางคลินิก และเนื่องจากพบว่าไม่มีความสัมพันธ์กัน ! Electrochemical equivalence (Eq) คือ น้ำหนักของสารที่แตกประจุ ระหว่างระดับโพแทสเซียมนอกเซลล์ (extracellular potassium) และระดับ ซึ่งเท่ากับน้ำหนักกรัมสมมูล อาจเข้าใจได้ง่ายกว่าจากตัวอย่างต่อไปนี้ โพแทสเซียมทั้งร่างกาย (total body potassium) เราจึงมิอาจใช้ระดับของ โพแทสเซียมนอกเซลล์เป็นตัวคาดเดาถึงปริมาณโพแทสเซียมที่มีอยู่ทั้ง สารที่แตกตัวให้ monovalent หรือ univalent 1 mol/l จะเท่ากับ 1 Eq/l ร่างกายได้ ส่วน anion หลักภายในเซลล์คือฟอสเฟตซึ่งพบมากใน หรือ 1 mmol/l จะเท่ากับ 1 mEq/l โครงสร้างของสารให้พลังงานและโปรตีน เช่น adenosine triphosphate (ATP) ดังนั้นระดับฟอสเฟตจึงน่าจะมีอิทธิพลต่อการสร้างและการใช้ สารประกอบที่แตกตัวให้ divalent นั้น 1 Mol/l จะเท่ากับ 2 Eq/l หรือ 1 พลังงานในระดับเซลล์ mmol/l จะเท่ากับ 2 mEq/l ! Osmolality และ osmolarity คือจำนวน particle ของตัวถูกละลาย ใดๆ ในสารละลายนั้น เนื่องจาก osmotic effect ของสารละลายใดๆ ขึ้นอยู่ 35

กับแค่จำนวน particle ของตัวถูกละลายในสารละลายนั้นๆเท่านั้น จะไม่ขึ้น กระบวนการเคลื่อนของน้ำนี้ถูกเรียกว่า osmosis และแรงที่เท่ากับแรงที่ใช้ กับขนาดของ particle น้ำหนักโมเลกุล หรือจำนวนประจุเลย ดังนั้นเราจึงให้ ในการดึงน้ำนี้เราเรียกว่า osmotic pressure ค่า osmolality และ osmolarity เป็นตัววัด osmotic effect ของสารละลาย ใดๆ แทนที่จะใช้หน่วยวัดอื่น สารที่ไม่แตกตัว 1 mol เช่น glucose มีค่า Tonicity เท่ากับ 1 osm ขณะที่สารที่แตกตัวจำนวน osmole จะเท่ากับจำนวนของ par- ticle ที่เกิดขึ้นหลังการแตกตัวเช่น NaCl 1 mol เมื่อแตกตัวในสารละลายจะ ! Tonicity (สภาพตึงตัว) คือ effective osmolality หรือ ความเข้มข้น เท่ากับโซเดียม 1 particle และคลอไรด์ 1 particle รวมเป็น 2 particle ซึ่งก็ ของสารละลายใดๆในรูปของจำนวน particle ของตัวถูกละลายใน คือ 2 osm ถ้าสารประกอบที่ 1 mol ของสารแตกตัวให้ 3 หรือ 4 particles ก็ สารละลายนั้นที่มีคุณสมบัติ เป็น effective osmole การวัดค่า osmolality จะเท่ากับ 3 หรือ 4 osm ตามลำดับ osmolality คือ osm ของตัวถูกละลาย ของสารใดๆด้วยเครื่องที่อาศัยหลักการ freezing point depression ในตัวทำละลาย 1 กิโลกรัม ส่วน osmolarity คือ osm ของตัวถูกละลายใน เป็นการวัดที่รวบทั้ง effective และ ineffective ไว้ด้วยกัน tonicity ของ สารละลาย 1 ลิตร อันนี้เป็นที่สังเกตว่าจะคล้ายคลึงกับ Molality และ Mo- สารละลายนั้นจึงมีค่าที่ต่ำกว่าค่า osmolality ที่วัดได้เพราะถือเอาเฉพาะ larity ตรงตัวหาร effective osmole เท่านั้น เรามักคุ้นเคยกับการเปรียบเทียบ tonicity ของ สารน้ำที่เราใช้ทางคลินิก คุณหมออาจพอจะนึกได้ว่าศัพท์เหล่านี้เราใช้กัน Effective และ Ineffective Osmoles บ่อยครั้ง เช่น hypertonic hypotonic และ isotonic มีความหมายว่า มากกว่า น้อยกว่า หรือเท่ากับอะไรซักอย่างหนึ่งซึ่งใช้เป็นคู่เปรียบเทียบ ! ตัวถูกละลายแต่ละตัวมีคุณสมบัติในการแพร่ที่แตกต่างกันทำให้การก ศัพท์เหล่านี้อธิบาย tonicity ของสารละลายใดๆเมื่อเทียบกับ ซีรัมพลาสมา ระจายของตัวถูกละลายใดๆในของเหลวในร่างกายซึ่งประกอบด้วยหลาย นั่นเอง compartments มีความแตกต่างกัน สารที่มีการกระจายตัวไปในทุกๆ com- partment ของร่างกายเช่นเดียวกับหรือใกล้เคียงกับน้ำเช่น urea ย่อม Measured Osmolality และ Calculated Osmolality ถือว่ามี osmotic effect น้อยเพราะไม่สามารถคงความเข้มข้นใน compart- ment ใดๆที่เราใส่สารนั้นลงไปได้เลย (ทำตัวเปรียบเสมือนกับน้ำ) เพราะ ! Measured osmolality เป็นค่าที่ได้จากการวัดด้วยเครื่อง osmome- ในไม่ช้าก็กระจายไปในทุกๆ compartment เท่ากันไปหมดเช่นเดียวกับน้ำ ter ดังที่ได้กล่าวมาแล้ว ส่วนในทางคลินิกเราสามารถประมาณค่า serum เราเรียกสารจำพวกเดียวกับ urea ว่า ineffective osmole ในทางตรงกัน osmolality ได้จากการคำนวณจากสูตร (calculated osmolality) ที่รวม ข้ามสารใดๆที่กระจายตัวได้น้อยเช่น protein ย่อมมี osmotic effect สูง เอาตัวถูกละลายหลักๆเข้าไว้ด้วยกัน ค่า osmolality ที่ได้จากการคำนวณ กว่ามากเนื่องจากใช้เวลานานในการกระจายตัวหรืออาจไม่กระจายตัวไป ย่อมต้องน้อยกว่าค่าที่ได้จากการวัดด้วยเครื่องเพราะไม่ได้เอาตัวถูกละลาย compartment อื่นๆเลยก็ได้ทำให้สามารถคงความเข้นข้นของตัวมันเองใน ทุกชนิดใน serum มาคำนวณ เราเรียกค่าความแตกต่างระหว่าง meas- compartment นั้นๆได้ดี เราเรียกสารจำพวกเดียวกับ protein นี้ว่า effec- ured และ calculated osmolality ว่า osmolar gap ความต่างดังกล่าวจะ tive osmole สารที่มี osmotic effect มากคือมีความสามารถมากในการดึง พบว่ามีค่าไม่แตกต่างกันมากในสัตว์แต่ละตัวที่มีสภาพร่างกายปกติดี แต่จะ เอาน้ำจาก compartment อื่นเข้ามาใน compartment ของตน เริ่มแตกต่างกันหรือมี gap ที่กว้างขึ้นได้หากมี ตัวถูกละลาย แปลกปลอมที่ ไม่พบหรือพบน้อยในภาวะร่างกายปกติเพิ่มจำนวนขึ้นอย่างผิดหูผิดตา และ 36

สารนั้นมี osmotic effect สูง ยกตัวอย่างเช่น ethylene glycol (anti- ! เราสามารถประมาณค่า ECF osmolality ได้จากการคำนวณโดย freezeในหม้อน้ำรถยนต์) เป็นสารที่มีพิษอย่างรุนแรงต่อไต ก่อปัญหาไต อาศัยค่าต่างๆที่ได้จากการตรวจวัดใน biochemical panel หนึ่งในสูตรที่ วายเฉียบพลันได้ทั้งในสุนัขและแมว กล่าวถึงบ่อยที่สุดได้แก่ Colloidal Osmotic Pressure (Oncotic pressure) ECF osmolality (mOsm/kg) ! = 2([Na+] + [K+]) + [glucose] + [BUN] ! คอลลอยด์คือ particle ที่มีขนาดโมเลกุลใหญ่ (น้ำหนักโมเลกุล !! !! ! !! 18 2.8 30,000) ในสารละลายหนึ่งๆ คอลลอยด์เป็นส่วนหนึ่งที่ร่วมกับตัวถูกละลา ยอื่นๆในสารละลายก่อให้เกิดแรงดันออสโมติก เราเรียกแรงดันออสโมติก โซเดียมและโพแทสเซียมในสูตรนี้มีหน่วยเป็น mmol/l หรือ mEq/l ดันเกิดมาจาก colloid ว่า colloidal osmotic pressure หรือ oncotic pres- น้ำตาลกลูโคสและ BUN มีหน่วยเป็น mg/dl sure ! ค่าปกติของ serum osmolality ในสุนัขมีค่าประมาณ 300 mosm/ การแลกเปลี่ยนของน้ำระหว่างภายในและภายนอกเซลล์ (Ex- kg สารละลายใดๆทีมีค่า osmolality มากกว่าใน serum เราเรียกว่า hy- change Of Water Between Intracellular And Extracellu- pertonic solution สารละลายใดๆที่มีค่า osmolality น้อยกว่าใน serum lar Fluid Spaces) ! ปัจจัยสำคัญคงหนีไม่พ้นเรื่อง osmolality ของของเหลวในทั้งสอง รูปที่ 4.3 แสดงทิศทางและขนาดของแรงทั้ง 4 แรง compartment สิ่งที่มีอิทธิพลต่อค่า osmolality คือเหล่าเกลือแร่หรือแร่ ของ Staring ธาตุต่างๆ รวมถึงสารประกอบที่เป็นที่รู้จักอันได้แก่ โซเดียม โพแทสเซียม Pcap = Capillary hydrostatic pressure, Pit = In- คลอไรด์ ไบคาร์บอเนต ยูเรีย และกลูโคสที่ละลายอยู่เพราะถือครอง terstitial hydrostatic pressure, Πp = Plasma os- เปอร์เซ็นต์มากที่สุด ในบรรดาตัวถูกละลายทั้งหมดใน ECF โซเดียมเป็น motic pressure, Πit = Interstitial osmotic pres- cation ที่มีอยู่มากที่สุด โดยทั่วไปในภาวะพักเยื่อหุ้มเซลล์จะไม่ยอมให้ sure โซเดียมแพร่ผ่าน มันจะผ่านได้เฉพาะเวลาเกิด action potential ขึ้นเท่านั้น ดังนั้นโซเดียมจึงมี osmotic activity มากที่สุด กลูโคสก็เช่นเดียวกัน เยื่อ เราเรียกว่า hypotonic solution ส่วนสารละลายที่มีค่า osmolality พอๆ หุ้มเซลล์ไม่ให้กลูโคสผ่านเข้าออกได้อย่างอิสระดังนั้นกลูโคสก็มี osmotic กับ serum เราเรียกว่า isotonic solution activity ส่วนยูเรียเป็นสารประกอบที่มีขนาดโมเลกุลขนาดเล็กจึงสามารถ ผ่านเข้าออกเซลล์ได้อย่างอิสระมันจึงไม่เป็นตัวหลักในการให้ osmotic ac- tivity ในของเหลวนอกเซลล์ แต่อย่างไรก็ดียูเรียหากมีปริมาณเพิ่มขึ้นก็มี ผลกระทบต่อค่า serum osmolality อยู่บ้างเหมือนกัน 37

! ในภาวะที่ร่างกายเจ็บป่วย น้ำในร่างกายมักมีการเสียสมดุลอันได้แก่ การแลกเปลี่ยนของน้ำระหว่างพลาสมาและช่องว่างระหว่าง การเสียสมดุลของปริมาตรน้ำคือมีน้ำมากหรือน้ำน้อยกว่าปกติ และการเสีย เซลล์ (Exchange Of Water Between Plasma And Intersti- สมดุลของความเข้มข้นของตัวถูกละลายหรือ osmolality คือเกิดภาวะที่ tial Spaces) plasma มีความเข้มข้นมากขึ้นหรือน้อยลงกว่าปกติ การเสียสมดุลนั้นอาจ เป็นไปอย่างใดอย่างหนึ่งหรือทั้งสองอย่างร่วมกันก็ได้ ! สมดุลของน้ำระหว่างสอง compartment นี้คงอยู่ได้เนื่องมาจาก ความสมดุลของแรงสี่แรงที่ส่งเสริมและหักล้างกัน สมมติฐานนี้เป็นของ Star- รูปที่ 4.4 แสดงรายละเอียดของการหักล้างแรงทั้ง 4 ที่ รูปที่ 4.5 แสดงธาตุและสารประกอบที่มีประจุบวกและ ทำให้เกิดการไหลออกและเข้าของน้ำระหว่างหลอดเลือด ลบ และช่องว่างระหว่างเซลล์หรือ interstitial fluid space โดยจะเห็นว่าบวกและลบจะต้องมีค่าเท่ากันหรือที่ แรงสุทธิของการไหลออกของน้ำที่ arteriole side มีค่า เรียกว่า electroneutrality กล่องสีโปร่งเป็นอิออนที่มัก เท่ากับ 16 mmHg ส่วนแรงสุทธิของการไหลเข้าสู่หลอด มีการตรวจวัดส่วนกล่องทึบคือและสารประกอบที่มัก เลือดของน้ำที่ venule side มีค่าเท่ากับ 14 mmHg น้ำส่วน ไม่ได้รับการตรวจวัด UMC = unmeasured cation; เกินจะถูกลำเลียงกลับทาง lymphatic drainage UMA = unmeasured anion 38

ing อันประกอบไปด้วย capillary hydrostatic pressure หรือแรงดันเลือด ผลต่างระหว่างค่าความเข้มข้นของ ion ที่วัดได้เราเรียกว่า anion gap ดัง ใน capillary และ tissue osmotic pressure หรือแรงดันออสโมติกใน นั้นค่า anion gap หากแปลตรงตัวอาจทำให้เราเข้าใจผิดได้ว่าเป็นช่องว่าง เนื้อเยื่อซึ่งเป็นแรงที่ช่วยกันผลักและดึงน้ำออกนอกหลอดเลือดตามลำดับ ของ anion จริงๆซึ่งอ่านถึงจุดนี้ ท่านจะเห็นว่าช่องว่างดังกล่าวไม่ได้มีอยู่ เราคงจะเสียน้ำออกอย่างมหาศาลถ้าไม่มีแรงดึงรั้งซึ่งจะต่อต้านการไหลของ จริงแต่เป็นค่าที่สมมติขึ้นจากความแตกต่างของค่าที่วัดเท่านั้น (ค่าที่ไม่ได้ น้ำออกนอกหลอดเลือดได้แก่ plasma oncotic pressure หรือแรงดันออส วัดไม่ได้สนใจ) ลองพิจารณาจากสูตรการหา anion gap ดังนี้ โมติกอันเกิดจากโปรตีนในเลือด และ tissue hydrostatic pressure หรือ แรงดันของน้ำในเนื้อเยื่อ การจัดทิศทาง ขนาด และรายละเอียดการหักล้าง Anion gap = [Na+] + [K+] – [Cl-] – [HCO3-] ของแรงทั้งสี่ได้แสดงดังรูปที่ 4.3 และ 4.4 ! เราใช้ค่า anion gap ในการจำแนกกลุ่มของโรคหรือกลุ่มอาการที่ ! ผลลัพธ์ของการออกและเข้าของน้ำที่บริเวณต่างๆ เกิดขึ้นในทุกๆ เนื้อเยื่อ โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อการขนส่ง ออกซิเจนและสารอาหารจาก ภายในหลอดเลือดไปสู่น้ำระหว่างเซลล์ และรับเอาคาร์บอนไดออกไซด์และ ของเสียกลับเข้าสู่ระบบไหลเวียนเลือด ภาวะความผิดปกติของสมดุลของ แรงทั้งสี่เป็นที่มาของอาการบวมน้ำตามเนื้อเยื่อหรือช่องว่างภายในร่างกาย ซึ่งพบได้บ่อยครั้ง เช่น ท้องมานในโรคพยาธิหัวใจ การบวมน้ำตามแขนขา ในกลุ่มอาการ nephrotic เป็นต้น ภาวะเป็นกลางทางไฟฟ้าและแอนไอออนแก็ป (Electroneutral- ity And The Anion Gap) ! ของเหลวใน compartment ต่างๆต้องมีองค์ประกอบที่เป็นประจุบวก รูปที่ 4.6 แสดงภาพของภาวะ metabolic acidosis ทั้งสองชนิด หรือ cation เท่ากับประจุลบหรือ anion เราเรียกสภาวะนี้ว่า electroneutral- เมื่อเปรียบเทียบกันภาวะ blood pH ปกติ ค่า A- = anion gap ity หรือความเป็นกลางทางไฟฟ้า เกลือแร่หรือแร่ธาตุที่เราวัดกันเป็นปกติ ในคลินิกนั้นแน่นอนว่าไม่ได้ตรวจวัดค่า cation และ anion ทุกชนิดแน่ๆ จะ ทำให้เกิดภาวะ metabolic acidosis ออกเป็นสองกลุ่มคือ 1) metabolic วัดก็เพียงบางตัวเท่านั้น องค์ประกอบของของเหลวนอกเซลล์สามารถแสดง acidosis with increased anion gap (normochloremia) และ 2) meta- เป็นกลุ่มตามประจุได้ดังรูปที่ 4.5 bolic acidosis with normal anion gap (hyperchloremia) ในรูปที่ 4.6 ! จากภาพจะเห็นได้ว่าค่า anion ที่มักไม่ได้ตรวจวัดเป็น (unmeasured anion) มีค่ามากกว่าค่า cation ที่มักไม่ได้ตรวจวัด (unmeasured cation) 39

เป็นการแสดงให้เห็นถึงความแตกต่างระหว่าง 2 กลุ่มของ metabolic acido- บวกต้องการการดึงเอาธาตุหรือสารประกอบที่มีประจุลบเข้ามาด้วยเพื่อคง sis เมื่อเปรียบเทียบกับภาวะ pH ปกติ ความเป็นกลางภายในเซลล์ท่อไต โดยปกติจะประจุลบที่ใช้ในการนี้ได้แก่ HCO3- และ Cl- ในท่อไต เมื่อ HCO3- มีปริมาณลดลง ท่อไตจึงจำเป็นต้อง ! ภาวะ metabolic acidosis with increase anion gap (normochlo- ดึงเอา Cl- เข้ามาแทน ค่าความเข้มข้นของคลอไรด์ในเลือดจึงมากขึ้นดังที่ remic) เป็นภาวะที่เกิดจากการเติม fixed acid ซึ่งก็คือกรดที่ไม่สามารถ แสดงในรูป เมื่อมีค่าคลอไรด์มากขึ้นค่า anion gap จึงยังตกอยู่ในช่วงปกติ ระเหยได้เช่นกรดคอร์บอนิก เข้ามาใน compartment ของของเหลวนอก เราอาจเรียกภาวะนี้ว่า bicarbonate loss syndrome ตัวอย่างความผิด เซลล์ทำให้มีการใช้ HCO3- ในการ buffer กรดเหล่านั้น พารามิเตอร์อื่น ปกติที่มักตรวจพบได้แก่ ล้วนไม่ได้รับผลกระทบจึงยังคงที่ขณะที่ค่า anion gap จึงมีค่าที่เพิ่มขึ้น เรา เรียกภาวะนี้ว่า acid addition syndrome ความผิดปกติที่พบได้บ่อยใน ! Diarrhea เนื่องจากสารคัดหลั่งในทางเดินอาหารมีปริมาณไบ กลุ่มอาการนี้ได้แก่ คาร์บอเนตจำนวนมากกว่าใน plasma ปกติเมื่อถูกหลั่งออกมาเพื่อใช้งาน ในกิจกรรมย่อยอาหารเรียบร้อยแล้ว จะถูกดูดกลับเกือบหมดที่ลำใส้ส่วน ! Diabetic ketoacidosis อันมีการสร้าง ketone bodies ในกระแส ท้าย แต่เมื่อเกิดภาวะท้องร่วงจึงเกิดการสูญเสียไบคาร์บอเนตปริมาณมาก โลหิตมากผิดปกติเป็นผลต่อเนื่องมากจากในการสร้างกลูโคสใหม่ของ ทางอุจจาระเพราะไม่มีการดูดกลับหรือดูดกลับไม่ทัน ร่างกาย (gluconeogenesis) ! Carbonic anhydrase (CA) inhibitors ยาในกลุ่มนี้ที่มีการใช้มาก ! Lactic acidosis ซึ่งเกิดจากการสร้างพลังงานในกระบวนการ anaero- ได้แก่ acetazolamide ซึ่งเป็นสารขับปัสสาวะและใช้ในการลดความดันลูก bic respiration ซึ่งได้กรดแลกติกเป็น byproduct ตาในโรค glaucoma สารชนิดนี้ออกฤทธิ์ลดการทำงานของเอนไซม์ CA ทำให้ไตไม่สามารถดูดกลับและสร้างไบคาร์บอเนตได้ ! Renal failure เป็นความล้มเหลวของไตในการขับทิ้ง fixed acid อัน เนื่องมาจากการลดอัตราการกรอง ! Renal tubular acidosis (RTA) เป็นกลุ่มอาการ tubular defect ทำให้ไม่สามารถดูดกลับไบคาร์บอเนตหรือสร้างไบคาร์บอเนตใหม่ได้จาก ! Toxic ingestion สารพิษหลายชนิดที่มีสภาวะเป็นกรดหรือเมื่อผ่าน การสูญเสียการทำงานของเซลล์ท่อไตเอง มีสองชนิดคือ Type I RTA การ metabolism แล้วได้กรด ยกตัวอย่างเช่น ethylene glycol, metha- เป็นการสูญเสียหน้าที่ของ distal cell และ type II RTA เป็นการสูญเสีย nol, และ salicylate เป็นต้น หน้าที่ของ proximal cell ! ภาวะ metabolic acidosis with normal anion gap (hyperchlore- mic) เกิดจากการสูญเสีย HCO3- ปริมาณมากออกจากร่างกายโดยอาจเสีย ทางไตหรือทางเดินอาหาร ปริมาณ HCO3- ในเลือดที่เหลือมีปริมาณลดลง มากจึงวัดปริมาณความเข้มข้นได้ลดลง เมื่อปริมาณ HCO3- ในกระแสเลือด ลดลงจึงผ่านไปที่ไตและถูกกรองที่กลอเมอรูรัสลดลงเช่นกัน เป็นผลให้ ปริมาณ HCO3- ที่ส่งผ่านมาในท่อไตมีน้อย การดูดกลับโซเดียมซึ่งมีประจุ 40

สรีรวิทยาของไตที่เกี่ยวกับสมดุลน้ำและอิเล็กโตรไลท์ ! หากพูดถึงของเหลวในร่างกายคงหนีไม่พ้นที่จะต้องทราบเกี่ยวกับการ รูปที่ 4.7 แสดงภาพของกลอเมอรูลัส ทำงานของไต ไตเป็นอวัยวะที่เปรียบเสมือนกับสถานบำบัดน้ำเสียหากดูกัน Glomerulus ประกอบดัวยส่วนของหลอดเลือด capillary ที่ ตรงหน้าที่หลัก แต่อันที่จริงไตมีความซับซ้อนทั้งในเชิงโครงสร้างและการ ขดกันเป็นก้อนหุ้มด้วยปลายบนของ proximal tubule ที่ ทำงานมากกว่านั้นมาก ในส่วนที่เกี่ยวกับน้ำนั้นเราสามารถแบ่งการทำงาน ป่องออกเป็นกระเปาะหุ้มรอบขดของหลอดเลือด เรียก ของไตออกเป็นส่วนต่างๆ ดังต่อไปนี้ Bowman capsule โดย ทิศทางการกรอง ultrafiltrate จะ ไหลจากบนลงล่าง • การกรอง (filtration) เป็นต้น ซึ่งสารเหล่านี้กรองออกมาพร้อมกับตัวทำละลายซึ่งก็คือพลาสมา • การทำให้ปัสสาวะเข้มข้นหรือเจือจาง (diluting and concentrating และไม่ยอมให้สารประกอบที่มีขนาดใหญ่และมีประจุบวก เช่น โปรตีนผ่าน ability) ออกสู่ส่วนของท่อไต osmolality ของสารละลายที่ถูกกรองออกมากซึ่งเรา เรียกว่า ultrafiltrate นั้นมีค่าใกล้เคียงหรือเรียกได้ว่าเท่ากับพลาสมา • การดูดกลับหรือขับทิ้งของเกลือแร่และสารประกอบอื่น (reabsorption and secretion) ! การทำงานตรงจุดนี้เป็นปกติหรือไม่ เราสามารถตรวจวัดได้จากอัตรา การกรองหรือ glomerular filtration rate (GFR) ซึ่งค่าที่วัดได้นี้เป็นค่า • การควบคุมสมดุลกรด – เบส (acid-base regulation) รวมของทุกๆ nephron ที่มีในไตทั้งสองข้าง โดยปกติในทางคลินิกเรามัก ไม่ค่อยตรวจวัดค่า GFR โดยตรงเนื่องจากความยุ่งยากและใช้ระยะเวลา นอกจากหน้าที่ต่างๆที่กล่าวมาแล้วไตยังมีความเกี่ยวของโดยตรงต่อการ สร้างเม็ดเลือดแดง การควบคุมความดันโลหิต แม้แต่สมดุลแคลเซียมและ ฟอสพอรัสในเลือดไตก็มีส่วนในการรักษาสมดุลนี้ด้วย การกรองที่กลอเมอรูลัส (Glomerular filtration) ! กลอเมอรูลัสทำหน้าที่เป็นหน่วยกรองของไต เป็นส่วนที่หลอดเลือด ฝอยและท่อไตมาสัมผัสกัน ตรงรอยต่อระหว่างผนังที่สัมผัสกันนั้นได้มีการ ปรับรูปร่างให้กลายเป็นเยื่อกรองที่มีการผ่านของ plasma จาก capillary ไปยังส่วนของท่อไตที่มีรูปร่างเป็นกระเปาะ โอบล้อม หุ้มส่วนของ capillary ไว้ที่เราเรียกว่า Bowman’s capsule ดังรูปที่ 4.7 เยื่อกรองหรือ filtration membrane ทำหน้าที่เลือกผ่านสารประกอบหรือธาตุที่มีขนาดเล็กเช่น โซเดียม คลอไรด์ ไบคาร์บอเนต ยูเรีย คริเอตินีน กลูโคสและกรดอะมิโน 41

นานในการวัด สิ่งที่กระทำกันเป็นสามัญคือการตรวจวัดค่าความเข้มข้นของ น้อยกว่าออกมายัง medullar interstitium ที่เข้มข้นมากกว่าตามความ BUN และ creatinine และ inorganic phosphate ซึ่งเป็น indirect pa- แตกต่างที่ Henle’s loop ทำรอไว้แล้ว แต่หากร่างกายไม่ต้องการน้ำก็จะลด rameter โดยจะมีค่าที่ผกผันกับ GFR การหลั่ง ADH ทำให้ประตูน้ำเปิดน้อยลง น้ำจึงยังคงค้างอยู่ในท่อไตและ ถูกขับทิ้งเป็นปัสสาวะมากขึ้น อย่างนี้ปัสสาวะจะเจือจางกว่ากรณีแรก ที่มาก การทำให้ปัสสาวะเข้มข้นหรือเจอจาง (Concentrating and diluting abil- ไปกว่านั้นคือมันสามารถทำให้ปัสสาวะเจือจางได้มากกว่า plasma เสียด้วย ity) ซ้ำไปเพราะความเข้มข้นของ ultrafiltrate ในส่วน distal tubule มีลักษณะ ที่เจือจางกว่าพลาสมาจากการดึงเอาแร่ธาตุออกตลอดระยะความยาวของ ! การทำให้ปัสสาวะเข้มข้นหรือเจือจางเป็นการทำงานร่วมกันของท่อไต thick ascending limb โดยใช้ ATP ในส่วน Henle’s loop และ collecting duct เป็นหลักโดยมีความเกี่ยวข้อง กับฮอร์โมนตัวสำคัญคือ antidiuretic hormone หรือ arginine vaso- ! การประเมินหน้าที่ของไตในการทำให้ปัสสาวะเข้มข้นหรือเจือจาง pressin ที่สร้างจาก hypothalamus การทำงานในส่วนนี้เป็นส่วนสำคัญใน ทำได้ด้วยหนึ่งในองค์ประกอบสำคัญของการตรวจวิเคราะห์ปัสสาวะ (uri- การควบคุมสมดุลของความเข้มข้นของ plasma และปริมาณของเหลวใน nalysis) คือการวัดความถ่วงจำเพาะหรือ urine specific gravity ค่า ร่างกาย ปัสสาวะจะถูกทำให้เข้มข้นขึ้นเมื่อร่างกายอยู่ในสภาวะขาดน้ำหรือ ความถ่วงจำเพาะของ plasma มีค่าอยู่ที่ประมาณ 1.008 – 1.012 หาก เมื่อ plasma มีความเข้มข้นสูงเพื่อเก็บน้ำเอาไว้ และปัสสาวะจะถูกทำให้เจือ ปัสสาวะซึ่งเป็นผลผลิตสุดท้ายของไตมีความเข้มข้นมากกว่าช่วงดังกล่าว จางเมื่อร่างกายมีน้ำมากเกินความต้องการหรือ plasma เจือจางมากเกินไป แสดงว่าไตทำงานในการเพิ่มระดับความเข้มข้นให้สูงขึ้น หากปัสสาวะที่ได้มี กลไกหลักดูเหมือนจะเป็นการทำให้สิ่งแวดล้อมในไตเกิดความจำเพาะคือ ค่าความถ่วงจำเพาะน้อยกว่าช่วงดังกล่าวแสดงว่าไตทำงานในการลดระดับ ระดับความเข้มข้นของของเหลวระหว่างเซลล์หรือ interstitial fluid มีความ ความเข้มข้นให้ต่ำลง การวิเคราะห์ค่าความถ่วงจำเพาะต้องทำควบคู่ไปกับ แตกต่างของความเข้มข้นตั้งแต่เจือจางมากที่ผิวชั้นนอกของ renal cortex การตรวจร่างกายด้วยเสมอ หากสัตว์มีภาวะขาดน้ำ ค่าความถ่วงจำเพาะ จนกระทั่งเข้มข้นมากที่ส่วนชั้นลึกที่สุดของ renal medulla สิ่งนี้เป็นกุญแจ ปัสสาวะต้องเข้มข้นเกินกว่า 1.035 เพราะหากไตทำงานได้อย่างปกติต้อง สำคัญที่ทำให้ ultrafiltrate ที่จะออกจากไตที่ส่วนลึกที่สุดด้านล่างของ me- พยายามเก็บน้ำไว้ให้มากที่สุดเพื่อแก้ไขภาวะขาดน้ำที่กำลังเป็นอยู่ ดังนั้น dulla มีความเข้มข้นสูงและขับทิ้งน้ำน้อยที่สุด loop of Henle โดยเฉพาะที่ หากว่าสัตว์ป่วยมีภาวะ PU&PD และแห้งน้ำเมื่อวัดค่าความถ่วงจำเพาะได้ thick ascending limb เป็นผู้จัดการในเรื่องนี้และใช้พลังงานในรูป ATP ไม่ถึง 1.035 แต่ยังมากกว่า 1.008 แสดงว่าขณะนั้นไตไม่ทำงานเลยหรือยัง ในการทำงานดังกล่าว ส่วนร่างกายสามารถเลือกได้ว่าจะทิ้ง ultrafiltrate ทำงานได้บ้างแต่ไม่เพียงพอหรือไม่เหมาะสม นั่นคือทำงานน้อยเกินกว่าที่ ให้เข้มข้นมากที่สุดเท่าที่สิ่งแวดล้อมในไตจะอำนวยให้หรือจะให้เจือจาง ควรจะเป็น เราเรียกปัสสาวะที่ได้จากสัตว์ป่วยกลุ่มนี้ว่า inappropriate di- กว่านั้นก็ได้ ร่างกายควบคุมด้วยปริมาณ ADH ที่หลั่งออกมาจาก hypo- luting urine สัตว์ป่วยที่อยู่ในกลุ่มนี้อาจมีความบกพร่องเนื่องจากความ thalamus ซึ่งมี receptor รับรู้ความเข้มข้นของ plasma อยู่ นั่นหมายความ เสียหายของโครงสร้างไตที่เรียกว่า intrinsic renal disease (primary re- ว่าหากร่างกายต้องการเก็บน้ำไว้ให้มากก็จะหลั่ง ADH ในปริมาณมาก nal disease) หรือเพียงแต่บกพร่องในหน้าที่ซึ่งอาจเรียกว่า functional re- ADH จะไปออกฤทธิ์เปิดประตูน้ำซึ่งฝังตัวอยู่ที่ผนัง collection duct จำนวน nal disease (secondary renal disease) เช่นกรณี hypercalcemia, มากเช่นกันเพื่อให้มีการเคลื่อนของน้ำจาก ultrafiltrate ในท่อไตที่เข้มข้น 42

pyometra, Cushing syndrome และ liver disease เป็นต้น แต่ถ้า เคลื่อนที่โดยอาศัย gradient อันเป็นงานที่เกิดจากการใช้พลังงานของตัว ปัสสาวะมีความเข้มข้นมากกว่า 1.035 (concentrating urine) สัตว์มีภาวะ carrier แบบปฐมภูมิอีกต่อหนึ่ง นอกจากการเคลื่อนที่โดยอาศัยการแพร่ แห้งน้ำและมีภาวะ PU&PD ขอให้นึกถึงโรคเบาหวานด้วยเพราะเป็นกรณี และตัว carrier แล้ว กระบวนการ pinocytosis ของเซลล์เยื่อบุท่อเช่น การ เดียวที่เป็นไปได้ในกรณีที่สัตว์ปัสสาวะเข้มข้นมากแต่กลับมีอาการปัสสาวะ เคลื่อนของ protein ที่หลุดลอดผ่านออกมาได้จากขบวนการกรองก็ใช้วิธีนี้ บ่อย กรณีสุดท้ายคือสัตว์มีภาวะ PU&PD และมีภาวะแห้งน้ำด้วยแต่มีค่า ในการดูดกลับที่ proximal tubule วิธีสุดท้ายคือ solvent drag หมายถึง ความถ่วงจำเพาะน้อยกว่า 1.008 เราเรียกปัสสาวะแบบนี้ว่า (active) dilut- การที่มีตัวถูกละลายเช่น ไบคาร์บอเนตเป็นต้น วิ่งตามน้ำซึ่งเป็นตัวทำ ing urine ปัสสาวะแบบนี้มักเป็นของสัตว์ในกลุ่มอาการเบาจืด (diabetic ละลายไปด้วยในขณะที่น้ำกำลังเคลื่อนที่ในกระบวนการ osmosis insipidus) และ psychogenic polydipsia ! โซเดียม กลูโคส ฟอสเฟตและกรดอะมิโนที่ถูกกรองผ่านอย่างอิสระจะ การดูดกลับหรือขับออก (Tubular reabsorption and secretion) ถูกดูดกลับเข้าสู่ interstitium โซเดียมภายในเซลล์ถูกทำให้มีปริมาณลด ลงโดย Na-K ATPase ทิ่ basolateral membrane ซึ่งทำหน้าที่ปั๊มโซเดียม ! การดูดกลับ (reabsorption) คือการดูดน้ำและตัวถูกละลายที่กรอง ออกนอกเซลล์แลกกับโพแทสเซียมเข้าเซลล์ gradient ที่เกิดขึ้นส่งผลให้ ผ่านหน่วยกรองมาอยู่ในท่อไตกลับเข้าสู่ interstitium รอบๆท่อ การขับ โซเดียมใน lumen เคลื่อนที่ของผ่าน luminal membrane เข้าสู่เซลล์ การ ออก (secretion) คือการเคลื่อนที่ของน้ำและตัวถูกละลายจาก interstitium เคลื่อนที่ของโซเดียมนี้จะนำพาเอาสารตัวอื่นตามเข้ามาด้วยอันได้แก่ รอบๆท่อเข้าสู่ภายในท่อไต! การเคลื่อนที่ดังกล่าวอาจเคลื่อนที่ผ่านเซลล์ กลูโคส กรดอะมิโน และฟอสเฟต ในลักษณะของ co-transport การ เยื่อบุท่อไต (transcellular) ซึ่งต้องผ่านเยื่อหุ้มเซลล์ทั้งสองด้านคือด้านที่ เคลื่อนที่แบบ Na dependent นี้ย่อมมีประสิทธิภาพที่จำกัดอยู่เพียงระดับ ติดกับน้ำในท่อที่เรียกว่า luminal membrane และเยื่อหุ้มเซลล์ที่ติดกับน้ำ หนึ่งเท่านั้น ด้วยจำกัดอยู่ที่จำนวน co-transporter บนเยื่อหุ้มเซลล์ และ ระหว่างเซลล์หรือ basolateral membrane หรือเคลื่อนที่ผ่านช่องแคบๆ อิทธิพลจากปัจจัยภายนอกอื่นๆ ยกตัวอย่างเช่น Na-Phosphate cotrans- ระหว่างเซลล์เยื่อบุท่อไตก็ได้ (paracellular) porter แม้แรงขับเคลื่อนจะถูกสร้างด้วย gradient ของโซเดียม แต่ก็ยังได้ รับการควบคุมจาก parathormone (PTH) อีกต่อหนึ่งเพราะเป็นฮอร์โมนที่ ! ลักษณะของการเคลื่อนที่อาจเป็นแบบการแพร่ผ่านเยื่อกั้นตาม elec- ทำหน้าที่ควบคุมระดับฟอสเฟตในกระแสเลือด trochemical gradient ซึ่งเป็น lipid bilayer (passive diffusion) หรือ เป็นการแพร่แบบ facilitated diffusion ที่คล้ายกับแบบข้างต้นแต่ต่างที่ ! ยูเรีย ถูกดูดกลับโดยอาศัยกระบานการ passive diffusion คือการ ต้องอาศัย specific carrier protein ซึ่งมีความเร็วในการแพร่จำกัดตาม แพร่ธรรมดาๆตาม electrochemical gradient ดังนั้น tubular flow rate จำนวน carrier protein ที่มีอยู่บนผิวเซลล์นอกจากนี้ยังมีการเคลื่อนที่ที่ ซึ่งมีผลต่อการดูดกลับของน้ำและยูเรียด้วย หาก tubular flow rate มากจะ อาศัยพลังงานทั้งแบบปฐมภูมิและทุติยภูมิ คือใช้พลังงานในรูป ATP ใน ทำให้ยูเรียถูกขับทิ้งไปกับปัสสาวะมากเพราะมีเวลาอยู่ในท่อน้อย การดูด การขับดันให้เกิดการเคลื่อนที่ของ carrier protein การเคลื่อนที่แบบนี้ กลับจึงเกิดได้น้อย ในทางตรงกันข้ามหากอัตราการไหลของน้ำในท่อช้าๆ ยู สามารถต้าน electrochemical gradient ได้ แบบปฐมภูมิ (primary) คือ เรียก็จะถูกดูดกลับมาก จุดนี้ถ้าสังเกตให้ดีเป็นกลไกที่เราใช้ในการลดระดับ ตัว carrier ใช้พลังงานเองในการขับเคลื่อน แบบทุติยภูมิคือตัว carrier BUN ในรายไตวายโดยการให้สารน้ำเข้ากระแสโลหิตเพื่อเพิ่มเลือดไป 43

เลี้ยงที่ไต เพิ่ม tubular flow rate อัตราการขับทิ้งของยูเรียจึงเพิ่มขึ้น กระบวนการใช้สารน้ำในการขับปัสสาวะเรียกว่า saline diuresis การควบคุมภาวะความเป็นกรด – เบส ! ไตเป็นอวัยวะที่สำคัญมากในการจัดการกับความผิดปกติของกรด – เบส เนื่องจากไตมีหน้าที่ในการสร้างไบคาร์บอเนตตัวใหม่ๆให้ร่างกายและ ยังมีการขับทิ้งกรดที่อยู่ในรูป non-volatile (หรือ fixed) ซึ่งถือเป็นหน้าที่ หลัก จะสังเกตได้ชัดเจนจากภาวะไตวายเราจะพบภาวะ metabolic acido- sis ร่วมด้วยอยู่บ่อยครั้ง กระบวนการที่ไตใช้ในการขับทิ้งกรดนั้นเริ่มจาก 1)การกรองโดยเฉพาะพวกฟอสเฟตซึ่งทำหน้าที่เป็น bufferหลักในท่อไต โดยมันจะจับตัวกับ proton ที่ถูก secrete ออกมาจากเซลล์ท่อไตหรือถูก กรองออกมาด้วยบางส่วน เมื่อรวมตัวกันก็จะถูกขับทิ้งเพราะอยู่ในรูปที่ไม่มี การดูดกลับอีก 2)อีกวิธีคือการขับทิ้งกรดในรูป ammonium (NH4) โดย เซลล์ท่อไตจะสร้าง ammonia (NH3) จากกรดอะมิโนกลูตามีน ammonia รวมตัวกับ proton ได้ ammonium ซึ่งเป็นรูปที่ไม่ถูกดูดกลับ ทั้งสองวิธีข้าง ต้นการขับทิ้ง proton 1ตัว จะสร้าง ไบคาร์บอเนตให้กับร่างกาย 1 ตัวเช่น กัน วิธีสุดท้าย 3)เป็นเหมือนการดูดกลับไบคาร์บอเนตที่ถูกกรองผ่าน ที่ glomerulus ออกมามากกว่าการสร้างใหม่โดยอาศัยเอนไซม์ carbonic an- hydrase (CA) ที่เซลล์ท่อไตในการรวม HCO3- และ H+ เข้าด้วยกันก่อนจะ เปลี่ยนเป็น H2O และ CO2 ดูดกลับเข้าสู่ภายในเซลล์ รวมตัวกันใหม่ย้อน กลับไปให้ HCO3- และ H+ ตัว proton ดังกล่าวถูก secrete กลับเข้าท่อ ส่วน HCO3- ดูดกลับเข้าสู่ร่างกายผ่านไปทาง interstitium 44

ต อ น ที่ 2 สารน้ำบำบัด วัตถุประสงค์ 1. ทราบถึงหลักการและวิธีการใน การคำนวณปริมาตรสารน้ำ 2. ทราบถึงการคำนวณอัตรา ความเร็วในการให้สารน้ำให้ เหมาะสมกับสภาวะของสัตว์ ป่วย 3. ทราบถึงการเลือกชนิดของสาร น้ำที่เหมาะสมกับสภาพการป่วย 4. ทราบถึงวิธีการในการตรวจ ติดตามอาการของสัตว์ป่วยขณะ ให้สารน้ำบำบัด ! เป็นที่ทราบกันดีแล้วว่าร่างกายมีองค์ประกอบ ! ของเหลวนอกเซลล์คือน้ำในส่วนของ interstitial เป็นน้ำเสียส่วนมาก ของเหลวในเซลล์มีปริมาตรมาก space และ intravascular space มีองค์ประกอบหลักที่ ที่สุด โดยมากกว่าของเหลวในส่วนอื่นๆของร่างกาย มีประจุบวก (cation) คือโซเดียมและประจุลบ (anion) ของเหลวในหลอดเลือดแม้ว่าจะมีปริมาตรน้อยแต่กลับ คือ คลอไรด์ ของเหลวในหลอดเลือดมีโปรตีนเป็นองค์ มีความสำคัญทางสรีรวิทยามากเพราะเป็นตัวกลางใน ประกอบอยู่ด้วยซึ่งต่างจากของเหลวใน interstitial การเชื่อมโยงส่วนต่างๆของทั้งร่างกายเข้าด้วยกันโดย space ที่แทบจะไม่มีโปรตีนอยู่เลย โดยชนิดของโปรตีน อาศัยแขนงของหลอดเลือดและหลอดเลือดฝอยเป็นเส้น ในของเหลวในหลอดเลือดที่มากที่สุดคือแอลบูมิน (al- ทางในการลำเลียง bumin) ทำหน้าที่ทางสรีรวิทยาหลายประการ และ ประการสำคัญคือการคงความดันออสโมติกเป็นเป็น 45

หนึ่งในแรงสองชนิดสี่ทิศทางของทฤษฎี Staring forces และเป็นประจุลบที่ (particle size) ของตัวถูกละลายที่ละลายอยู่ สารน้ำชนิด colloid จะมีขนาด ไม่สามารถแพร่ผนังหลอดเลือด (non-diffusible anion) ในหลักการของ particle size ที่ใหญ่กว่า crystalloid ถูกผลิตขึ้นเพื่อวัตถุประสงค์ให้ Gibbs-Donnan’s equilibrium ส่วนของเหลวในเซลล์มี cation หลักคือ สามารถคงอยู่ภายในหลอดเลือดได้นาน และใช้ในการรักษาภาวะ “capil- โพแทสเซียม โดยมีปริมาณที่ใกล้เคียงกับโซเดียมในของเหลวนอกเซลล์ ส่วน anion ภายในเซลล์นั้นเป็นพวกฟอสเฟตและโปรตีน เช่นกันที่โปรตีน ในเซลล์ทำหน้าที่คงความดันออสโมติกและสมดุลของ Gibbs-Donnan ! การรักษาสมดุลของของเหลวระหว่างเซลล์และของเหลวในหลอด เลือดอาศัยหลักการของแรง 4 แรงที่เราเรียกว่า Staring forces ที่ได้กล่าว ถึงก่อนหน้าประกอบด้วย hydrostatic pressure (P) และ osmotic pres- sure (¶) ทั้งในและนอกหลอดเลือด สองชนิดแรงแต่มี 4 ทิศทางหักล้างกัน (โปรดอ่านรายละเอียดใน บทที่ 4, ตอนที่ 1 ) ส่วนการรักษาสมดุลระหว่าง ของเหลวภายในและภายนอกเซลล์มีส่วนของ Gibbs-Donnan equilib- rium และ electroneutrality เข้ามาเป็นหลักสำคัญ สมดุล Donnan มี เนื้อหาสาระเกี่ยวข้องกับ non-diffusible anion ที่มีมากคือโปรตีนซึ่งมี ประจุลบอยู่มากทั้งภายในเซลล์และในหลอดเลือด ส่วน electroneutrality มีเนื้อหาที่เกี่ยวกับการสมดุลของประจุบวกและลบที่ต้องมีจำนวนรวมใน แต่ละ compartment ที่เท่ากันเพื่อให้เกิดความเป็นกลางทางไฟฟ้า ชนิดของสารน้ำ! ! เมื่อเข้าใจในพื้นฐานของของเหลวภายในร่างกายแล้ว จากนี้เราจะ รูปที่ 4.8 สารน้ำชนิดต่างๆที่มีใช้ในโรงพยาบาล เรียนรู้ในเรื่องการจัดการน้ำหรือใช้น้ำในการจัดการที่เรียกกันว่า “สารน้ำ บำบัด” (fluid therapy) ในการแก้ไขโดยใช้สารน้ำบำบัดนั้นก่อนอื่นอยาก จากภาพซ่ายบน เป็นตัวอย่างของ คอลลอยด์สังเคราะห์ (synthetic col- ให้ทำความรู้จักกับชนิดของสารน้ำที่เรามีใช้กันในคลินิกเสียก่อน จาก รูปที่ loid) ชนิด gelatin ภาพบนขวาแสดง synthetic colloid ชนิด pentastarch 4.8 เป็นตัวอย่างชนิดของสารน้ำโดยอาจแบ่งตามคุณสมบัติทางกายภาพ ภาพล่างซ้ายแสดงสารละลาย (crystalloid) ชนิด D51/2S ภาพล่างกลาง ออกเป็นสองชนิดคือ คอลลอยด์ (colloid) และ สารละลาย (crystalloid แสดง Normal Saline Solution (NSS) และภาพล่างขวาแสดง Acetate หรือ solution) ความแตกต่างระหว่าง colloid และ crystalloid คือขนาด Ringer Solution 46

lary leak syndromes” ซึ่งมักพบในภาวะ sepsis หรือ SIRS (systemic in- คุณสมบัติของสารละลายในเรื่องความเข้มข้นโดยเทียบกับ plasma ซึ่งมี flammatory response syndrome) โดยพบว่าสารน้ำชนิด colloid osmolality โดยประมาณ 290-310 mOsm อาจแบ่งออกได้เป็น 3 ชนิดคือ สามารถลดสภาพให้ซึมผ่านได้ของหลอดเลือด (vascular permeability) ลงและยังมีประสิทธิภาพในการลดการแสดงออก (down-regulate of ex- Isotonic crystalloid เป็นสารละลายที่มีความเข้มข้นเท่ากับ plasma สาร pression) ของสารตั้งต้นการอักเสบ (pro-inflammatory mediators) น้ำชนิดนี้โดยมากถูกใช้ในการแก้ไขภาวะขาดน้ำ องค์ประกอบส่วนใหญ่ ของสารน้ำชนิดนี้คือ โซเดียมและคลอไรด์ เหมือนกับของเหลวนอกเซลล์ ! สารน้ำชนิด colloid ถูกแบ่งออกเป็น 2 ชนิดคือ colloid ธรรมชาติคือ เราสามารถให้สารน้ำชนิดนี้ได้หลายทาง (route) ทั้งการให้เข้าหลอดเลือด พลาสมานั่นเอง ที่เรามีใช้ในห้อง ER คือ Fresh Frozen Plasma (FFP) ดำ (intravenous: IV) ใต้ผิวหนัง (subcutaneous: SC) เข้ากระดูก (in- และ fresh plasma ส่วนอีกชนิดคือ colloid สังเคราะห์ ปัจจุบันมีใช้กันอยู่ 3 traosseous: IO) และเข้าช่องท้อง (intraperitoneum: IP) เพราะความเข้ม ชนิดคือ เด็กซ์แตรน (dextran) เจลาติน (gelatin) และแป้ง (starch) แต่ละ ข้นเท่าๆกับ plasma จึงไม่ก่อปัญหาความระคายเคือง ตัวอย่างสารน้ำที่มีใช้ ชนิดมีคุณสมบัติปลีกย่อยที่แตกต่างกันไป อาทิ ระยะเวลาการคงตัวอยู่ได้ ได้แก่ NSS (normal saline solution), LRS (lactate ringer solution), นานต่างกัน อัตราการแพ้แบบ anaphylactic การถูกกำจัดหรือทำลายจาก และ ARS (acetate ringer solution) สารน้ำสามชนิดนี้อาจถูกเรียกว่า iso- ระบบไหลเวียนเลือดและการส่งผลรบกวนการแข็งตัวของเลือด เป็นต้น ด้วย tonic extracellular replacement crystalloid ก็ได้เพราะตามวัตถุประสงค์ คุณสมบัติของ colloid ที่เหนือกว่า crystalloid ข้อบ่งใช้ที่เป็นที่ยอมรับกัน การใช้สารน้ำทั้งสามตัวนี้เพื่อการเติมเต็มการพร่องหรือขาดน้ำนอกเซลล์ โดยทั่วไปคือที่ห้อง ER รพ.ส.เล็ก คณะสัตวแพทย์ จุฬาฯ เราเลือกใช้ Hy- เป็นหลัก อนึ่ง การที่สารน้ำทั้งสามมีความเหมือนกันตรงที่มีโซเดียมและ droxyethyl starch (HES) ยี่ห้อ Voluven™ เป็น HES ชนิดน้ำหนัก คลอไรด์สูง จึงเป็นการจำกัดการแพร่เข้าเซลล์เพราะทั้งโซเดียมและคลอไรด์ โมเลกุลต่ำ โดยเชื่อว่ามีผลรบกวนการแข็งตัวของเลือดน้อยกว่าชนิดน้ำ ไม่สามารถผ่านเยื่อหุ้มเซลล์ได้โดยอิสระ น้ำซึ่งเป็นตัวทำละลายจึงไม่ หนักโมเลกุลสูงและสามารถขับทิ้งทางไตได้รวดเร็วกว่าโดยไม่ต้องอาศัย สามารถผ่านเข้าเซลล์ได้ด้วย การที่ต้องการเติมน้ำให้กับ intracellular การย่อยด้วยเอนไซม์ก่อน โดยทั่วไป HES มีระยะเวลาการออกฤทธ์ินาน compartment จึงต้องใช้สารน้ำอีกชนิดหนึ่งคือ hypotonic crystalloid ซึ่ง อย่างน้อย 6 ชั่วโมง และมีค่าครึ่งชีวิตนาน 12 ชั่วโมง เรามักให้ในขนาด 10- จะกล่าวต่อไป 20 ml/kg ในสุนัข และ 5-10 ml/kg ในแมว โดยฉีดเข้าหลอดเลือดแบบ bolus หรืออาจให้เข้าหลอดเลือดในอัตราคงที่ที่ขนาด 1-2 ml/kg/hr โดย Hypertonic crystalloid คือสารละลายที่มีความเข้มข้นมากกว่า plasma แนะนำไม่ให้เกินกว่า 20 ml/kg/d ในสุนัขและ 10 ml/kg/d ในแมว เมื่อถูกให้เข้าสู่หลอดเลือดจะทำให้เกิดแรงดึง osmotic ดึงเอาของเหลวจาก นอกหลอดเลือดเข้ามาภายในหลอดเลือดได้ เราจึงพิจารณาใช้สารน้ำชนิด ! สารน้ำอีกชนิดหนึ่งคือ crystalloid ศัพท์คำนี้ถูกบัญญัติใช้โดยชาว นี้ในการรักษาภาวะ hypovolemic shock ข้อดีคือเราสามารถใช้สารน้ำใน อเมริกัน มีความหมายเหมือนกับศัพท์ที่เราอาจคุ้นเคยกว่าคือ solution ปริมาณน้อยกว่าในการเพิ่มปริมาตรของเหลวในหลอดเลือดได้ในเวลาอัน ภาษาไทยให้นิยามว่า สารละลาย ประกอบด้วยตัวถูกละลายที่มี particle สั้น อย่างไรก็ตามยังคงต้องมีการใช้ร่วมกับ isotonic crystalloid ไม่ size เล็กมาก ทำให้สารละลายมีลักษณ์โปร่งใส สารน้ำชนิดนี้เป็นสารน้ำที่มี สามารถใช้เดี่ยวๆได้ ตัวอย่างสารน้ำชนิดนี้คือ hypertonic saline (NaCl ใช้กันอย่างกว้างขวางทั้งในวงการแพทย์คนและสัตว์ หากแบ่งออกตาม 7.2-7.5%) ปัจจุบัน ยังไม่มีสารน้ำชนิดนี้ใช้ขายในประเทศ 47

Hypotonic crystalloid สารน้ำชนิดนี้มีค่า osm น้อยกว่า plasma กล่าว ! ความเข้าใจในเรื่องคุณสมบัติของสารน้ำแต่ละชนิดจะช่วยให้เรา คือมีความเข้มข้นน้อยกว่า plasma เมื่อถูกให้เข้าสู่หลอดเลือดจะมีการ สามารถใช้สารน้ำได้อย่างถูกต้องกับเวลาและโอกาส และลดอันตรายอัน เคลื่อนที่ของน้ำออกนอกหลอดเลือดอย่างรวดเร็วและเคลื่อนเข้าสู่ภายใน อาจเกิดจากการใช้สารน้ำอย่างผิดวิธีได้ เซลล์ได้โดยง่าย ด้วยคุณสมบัติของสารละลายกลุ่มนี้ที่มีระดับโซเดียมและ คลอไรด์น้อยกว่า plasma น้ำจึงเคลื่อนที่เข้าสู่ภายในเซลล์ด้วยกระบวนการ แผนและวิธีการในการให้สารน้ำ osmosis ได้ดีกว่าสารน้ำชนิดอื่น ตัวอย่างของสารน้ำชนิดนี้ได้แก่ D5W (5% dextrose in water) และ D51/2S (5% dextrose in half saline) อนึ่ง ! กรณีสัตวป่วยฉุกเฉินนั้นก่อนที่จะปฏิบัติการใดๆเราควรทำการ triage สารน้ำสองชนิดนี้โดยตัวสารน้ำเองมีค่า osm เท่ากับและมากกว่า plasma สัตว์ป่วยเสียก่อน การ triage กระทำเพื่อประเมินและจัดกลุ่มของสัตว์ป่วย ตามลำดับ แต่เมื่อให้เข้าสู่หลอดเลือดแล้ว น้ำตาล dextrose จะถูกใช้ไป ตามระดับความรุนแรงของอาการ การวางแผนการให้สารน้ำก็จะแตกต่าง อย่างรวดเร็ว จะกลายเป็นน้ำเปล่า (free water) และ half saline ตาม กันไปตามแต่ระดับความรุนแรงของอาการที่ได้รับการประเมิน ผู้เขียนนิยม ลำดับ ซึ่งมีค่า osm น้อยกว่า plasma ในที่สุด ด้วยเหตุนี้ทั้ง D5W และ triage สัตว์โดยแบ่งกลุ่มออกเป็น 3 กลุ่มคือ อาการทรงตัว (stable), อาการ D51/2S จึงถูกจัดให้อยู่ในกลุ่ม hypotonic solution เราอาจเรียกสารน้ำท้ัง มีแนวโน้มจะทรุด (potentially unstable) และ อาการทรุดตัว (unstable) สองชนิดนี้ว่า total body replacement crystalloid ก็ได้เพราะให้แล้วกระ เพื่อให้ลำดับการเรียนรู้ไล่ตามระดับความรุนแรงของกรณีสัตว์ป่วยที่พบ ผู้ จายตัวเข้าไปในทุกๆ compartment ที่ยังพร่องน้ำอยู่ เขียนขอเริ่มต้นจากอาการรุนแรงมากไปน้อยดังนี้ ! สารน้ำชนิด colloid และ crystalloid หากทำการเปรียบเทียบกันใน กรณี unstable แง่ volume effect คือการคงหรือการให้ปริมาตรภายในหลอดเลือด เรา ถือว่า hypertonic saline มีค่าสูงสุดเพราะนอกจากจะยึดเกาะน้ำในหลอด ! แผนการให้สารน้ำ เลือดเอาไว้ได้ดีแล้วยังมีแรงดึงน้ำจากนอกหลอดเลือดเข้ามาภายในหลอด เลือดเพิ่มเติมอีก ลำดับถัดมาคือ colloidal solution แม้จะมีค่า osm ! กรณี unstable ที่เราสามารถพบได้บ่อยคือภาวะช็อก (shock) คำว่า เท่ากับ plasma แต่จากคุณสมบัติที่มีขนาด particle size ของตัวถูกละลาย ช็อกมีนิยามคือการที่เนื้อเยื่อมี perfusion ไม่เพียงพอส่งผลให้การขนส่ง ใหญ่ไม่แพร่ออกนอกหลอดเลือดได้ง่าย จึงสามารถยึดเกาะน้ำในหลอด ออกซิเจนไปยังเนื้อเยื่อ (oxygen delivery) ไม่เพียงพอ อันนำมาซึ่งการ เลือดเอาไว้ภายในหลอดเลือดได้นานกว่า isotonic crystalloid สุดท้ายคือ ขาดออกซิเจนของเซลล์ ส่งผลให้เซลล์สร้างพลังงานในรูป ATP ได้ไม่เพียง isotonic crystalloid แม้จะมีความเข้มข้นเท่ากับ plasma แต่จากการที่ตัว พอในการรักษาสภาพมีชีวิตตามปกติ ถูกละลายมี particle size ขนาดเล็กจึงทำให้สามารถแพร่ผ่านผนังหลอด เลือดออกไปยัง interstitial space ได้โดยง่าย กล่าวกันว่าภายใน 30 นาที ! ภาวะช็อก ที่ถือว่าแบบฉบับของช็อก ที่ให้การรักษาด้วยสารน้ำแบบ NSS จะแพร่ออกนอกหลอดเลือดถืง 2 ใน 3 ของปริมาตรตั้งต้น เต็มรูปแบบคือ hypovolemic shock ภาวะการช็อกชนิดนี้เกิดจากการขาด น้ำอย่างรวดเร็วและรุนแรงจนทำให้ปริมาตรของเหลวในหลอดเลือดลดต่ำ จนเข้าสู่ระดับวิกฤต สารน้ำบำบัดในกรณีนี้เราจำเป็นต้องให้ในอัตราเร็ว คือ 90 ml/kg/hr ในสุนัข และ 60ml/kg/hr ในแมว ซึ่งถือเป็นอัตราที่เร็วที่สุด 48

ในการรักษาภาวะช็อกโดยสูงที่สุดเมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาช็อกชนิด สมองจากกลไกที่สารน้ำจำนวนมหาศาลไปเพิ่มความดันในฝั่ง central vein อื่นๆ หลักการการให้สารน้ำในปริมาตรนี้คือเพื่อทำการแทนที่ปริมาตรเลือด ให้สูงขึ้นจนลดความแตกต่างระหว่าง end diastolic arterial pressure กับ ทั้งร่างกายภายในเวลา 1 ชั่วโมงโดยมีวัตถุประสงค์ในการฟื้น vascular central venous pressure ลง สารน้ำบำบัดในกรณีช็อก เช่นนี้จึงแนะนำ perfusion โดยเร็วที่สุด อัตราเร็วเพียงแค่ครึ่งหนึ่งของ hypovolemic shock กล่าวคือ ในสุนัขอยู่ที่ 45 ml/kg/hr และในแมวอยู่ที่ 30ml/kg/hr ! โดยวิธีการนั้นเราไม่นิยมกะประมาณความเร็วด้วยตา คำนวณอัตรา การหยด หรือตั้งเครื่องให้น้ำเกลือเพราะการให้สารน้ำในอัตราเร็วเช่นนี้ ! ภาวะช็อกชนิดสุดท้ายคือ cardiogenic shock เป็นการช็อกอันเกิด ถือว่ามีความเสี่ยงสูงมาก สิ่งที่ได้รับการแนะนำมากที่สุดคือการให้แบบ bo- จากความล้มเหลวในการทำงานของหัวใจ ภาวะช็อกชนิดนี้แผนการให้สาร lus หลักการคือเอาจำนวนสารน้ำ 90 ml/kg/hr มาทำการแบ่งให้เป็น น้ำมีความแตกต่างจากช็อกชนิดอื่นๆอย่างสิ้นเชิง กล่าวคือช็อกชนิดนี้ ก้อนๆก้อนละ 10-15 นาที หากให้ทุก 10 นาที หนึ่งชั่วโมงก็จะให้ได้ทั้งหมด 6 ปัญหาการส่งออกซิเจนไปเลี้ยงเนื้อเยื่อได้น้อยไม่ได้เกิดจากปริมาตร ครั้ง หากคำนวณแบบตรงไปตรงมาก็จะต้องให้เฉลี่ยครั้งละ 15 ml/kg ใน ของเหลวในหลอดเลือดไม่พอ และไม่ได้เกิดจากการสูญเสีย vascular tone ทางปฏิบัติอาจลดหย่อนลงมาเพื่อให้เกิดการจดจำที่สะดวกขึ้น ผู้เขียนนิยม แต่เกิดจากตัวปั๊มเองซึ่งก็คือหัวใจที่ทำงานผิดปกติ โรคที่มักพบได้บ่อยคือ ให้ทีละ 10 ml/kg ทุกๆ 10 นาที ในทุกครั้งที่จะให้สารน้ำ bolus ให้ทำการ myxomatous mitral valvular degeneration (MMVD) ซึ่งพบในสุนัข ตรวจประเมินสัญญาณชีพ (vital signs) ที่สำคัญรวมถึงค่าพารามิเตอร์ที่ พันธุ์เล็กที่มีอายุมาก การเสื่อมของล้ินจนปิดไม่สนิทส่งผลให้หัวใจไม่ เกี่ยวกับภาวะน้ำเกิน (overhydration) ทุกครั้ง หากมีการตอบสนองในทาง สามารถคง cardiac output ได้จนต่ำถึงจุดวิกฤตจนสัตว์เกิดภาวะช็อก ที่ดีขึ้นหรือมีสัญญาณของภาวะ overhydration ผู้เขียนจะพิจารณาลด กรณีอย่างนี้สัตว์ไม่เพียงแต่ไม่ขาดน้ำแต่อันที่จริงกลับมีภาวะน้ำและเกลือคั่ง ปริมาตรการให้ลง ยกตัวอย่างเช่น อาจให้เหลือแค่ 5 ml /kg ต่อครั้ง หรือ หรือเกิน (water and salt retention) อยู่ด้วยซำ้ไป ดังนั้น cardiogenic หยุดการให้แบบ bolus เลยแล้วกลับไปใช้แผนการให้ตามปกติ คืออาจตั้ง shock จึงไม่ควรให้น้ำเกลือในอัตราเร็วแบบช็อกชนิดอื่นๆ เพราะนั่นอาจ อัตราเร็วไว้ที่ 1.5-2 เท่าของอัตราสารน้ำที่ใช้เพื่อคงสภาพตามปกติ (main- เป็นการเร่งให้สัตว์ตายเร็วขึ้นเสียด้วยซ้ำ แผนของสารน้ำบำบัดในช็อกชนิด tenance rate) ด้วยวิธีการอย่างนี้เราจะสามารถ resuscitate สัตว์ป่วยที่อยู่ นี้ เรานิยมการหยุดหรืองดการให้สารน้ำ ณ จุดเริ่มต้นของการรักษา ให้ ในภาวะช็อกได้อย่างมีประสิทธิภาพ ทันต่อเหตุการณ์ ป้องกันภาวะไตวาย ดำเนินการอย่างอื่นๆในการ resuscitate เสียก่อน เช่น การให้ออกซิเจนกับ เฉียบพลับจากการขาดเลือดที่มักจะเกิดตามมาในกรณีช็อกได้ สัตว์ การให้ยาขับปัสสาวะ furosemide เข้าหลอดเลือดดำ และการให้ ni- troglycerine เมื่อพบว่าสัตว์มีการขับปัสสาวะออกมา เราอาจเริ่มให้สารน้ำ ! ภาวะช็อกชนิดอื่นๆ เช่น metabolic shock, septic shock หรือ dis- ที่อัตราเร็วแค่ 1/2 ของ maintenance rate ก่อน วัตถุประสงค์ก็เพื่อรักษา tributive shock ปัจจุบันไม่นิยมให้อัตราความเร็วเท่ากับ 90ml/kg/hr ปริมาตรน้ำในหลอดเลือดให้มีพอที่จะไปเลี้ยงไต เพื่อลดปัญหาไตวายที่อาจ เช่นเดียวกับ hypovolemic shock อีกต่อไป เนื่องจากพบหลักฐานว่า ช็อก เกิดตามมาจากการให้ยาขับปัสสาวะปริมาณมาก สิ่งที่ลืมเสียไม่ได้คือการ เหล่านี้ปัญหาหลักไม่ได้เกิดจากการขาดปริมาตรในหลอดเลือด หากแต่เกิด พยายามแก้ที่ต้นตอของสาเหตุหากกระทำได้ตามชนิดโรคที่จำเพาะของหัว จากปัญหาที่เกี่ยวกับ vascular tone เป็นส่วนใหญ่ เมื่อมีการให้สารน้ำ ใจนั้นๆ (แม้ว่าส่วนใหญ่จะแก้ไขที่สาเหตุไม่ได้ก็ตาม) บำบัดในปริมาตรสูงกลับส่งผลลดการ perfusion ของกล้ามเนื้อหัวใจและ 49


Like this book? You can publish your book online for free in a few minutes!
Create your own flipbook