แพทย์ชนบท-เดี่ยว

กแธาพรรรเทมมาือยภง์ชสิบนุขาภลบาทพ ระชา ภชุ ชงค์ นภนาท อนุพงศ์พฒั น์ โกมาตร จงึ เสถียรทรพั ย์

2 ช่อื เรอื่ ง : แพทยช์ นบท ธรรมาภบิ าลกบั การเมืองสขุ ภาพ ท่ปี รกึ ษา : นพ.พงษพ์ สิ ทุ ธ์ิ จงอดุ มสุข ผศ.ดร.จรวยพร ศรศี ศลักษณ์ ผเู้ ขียน : ระชา ภุชชงค ์ นภนาท อนพุ งศพ์ ัฒน์ นพ.โกมาตร จึงเสถียรทรัพย์ ประสานงาน : สุภาวดี นชุ รนิ ทร์ นธิ ภิ า อุดมสาลี ฐติ ิมา นวชินกุล ศภุ ฑติ สนธนิ ุช ศลิ ปกรรม : แสงไทย นิติไกรนนท์ จดั พมิ พแ์ ละเผยแพร่โดย สถาบันวิจัยระบบสาธารณสขุ (สวรส.) ช้ัน ๔ อาคารสุขภาพแห่งชาติ ซ.สาธารณสขุ ๖ ถ.ติวานนท์ ๑๔ อ.เมือง จ.นนทบรุ ี ๑๑๐๐๐ โทรศพั ท์ ๐ ๒๘๓๒ ๙๒๐๐ โทรสาร ๐ ๒๘๓๒ ๙๒๐๑ Website : www.hsri.or.th ISBN ๙๗๘-๙๗๔-๒๙๙-๒๐๑-๙ พิมพ์คร้ังท่ี ๑ : มิถนุ ายน ๒๕๕๖ จ�ำนวน : ๑,๐๐๐ เลม่ พิมพ์ที่ : ห้างหนุ้ ส่วนจ�ำกัด สหพฒั นไพศาล ราคา ๒๔๐ บาท ข้อมูลทางบรรณานุกรมของส�ำนกั หอสมดุ แห่งชาติ National Library of Thailand Cataloging in Publication Data สถาบนั วจิ ยั ระบบสาธารณสขุ . แพทยช์ นบท ธรรมาภบิ าลกบั การเมอื งสขุ ภาพ.-- นนทบรุ  ี : สถาบนั , ๒๕๕๖. ๒๑๒ หนา้ . ๑. แพทย์--วจิ ัย. I. ชอ่ื เรื่อง. ๖๑๐.๙๒ ISBN ๙๗๘-๙๗๔-๒๙๙-๒๐๑-๙

ค�ำ น�ำ แพทย์ชนบท เป็นองค์กรหรือกระบวนการที่มีบทบาทในระบบสุขภาพ มาชา้ นาน โดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ การแกป้ ญั หาสขุ ภาพของคนชนบท เราเหน็ แพทย์ ชนบทแสดงบทบาทในการสนับสนุนให้แพทย์ท�ำงานอยู่ในโรงพยาบาลชุมชน สรา้ งระบบบรกิ ารสาธารณสขุ ระดบั อำ� เภอ ซง่ึ รวมการทำ� งานของโรงพยาบาล ชุมชนและสถานีอนามัยใหเ้ ปน็ หนง่ึ เดียวกัน และมีผลส�ำเร็จเป็นอย่างดี นอกจากบทบาทในเชงิ พฒั นาชนบทแลว้ แพทยช์ นบทยงั มบี ทบาทในการ คดั คา้ นการทจุ รติ ยา การผลกั ดนั ใหเ้ กดิ การเปลย่ี นแปลงในระบบสขุ ภาพครงั้ ใหญ่ ทเ่ี รยี กวา่ “การปฏริ ปู ระบบสขุ ภาพ” ซงึ่ สง่ ผลกระทบอยา่ งมากในระบบสขุ ภาพ ปจั จบุ นั จนอาจกลา่ วไดว้ า่ การปฏริ ปู ระบบสขุ ภาพไดเ้ ปลย่ี นการอภบิ าลระบบ สุขภาพและส่งผลกระทบต่อการเมืองในกระทรวงสาธารณสุขทีเดียว ดังนั้น เพอื่ เปน็ การศกึ ษาผลกระทบดงั กลา่ ว อกี ทง้ั เปน็ การแสดงแงม่ มุ ความคดิ เหน็ ตา่ งๆ ที่เกีย่ วข้องกบั แพทยช์ นบท จงึ ทำ� ให้เกดิ การศกึ ษาวจิ ยั น้ขี ึ้น ซงึ่ เป็นการศึกษา เชงิ คุณภาพ ท่ใี หส้ าระขอ้ มูลท่ีมคี ุณภาพทค่ี วรแก่การพิจารณาเป็นอย่างมาก หวงั เปน็ อยา่ งยง่ิ วา่ เอกสารฉบบั นจี้ ะชว่ ยเปดิ โลกทศั น์ ความรู้ ความเขา้ ใจ เกย่ี วกบั แพทยช์ นบทและบทบาทของแพทยช์ นบทตอ่ สงั คมและระบบสขุ ภาพ ของไทย สถาบันวิจยั ระบบสาธารณสุข มถิ ุนายน ๒๕๕๖

4

ผบูบ้ ทรสิหราุปร สารบัญ ๑๔ ๖๓๔๑บทน�ำ บทที่ การทบทวนเชิงประวัตศิ าสตร์ : กรณีศึกษาเหตุการณ์ทส่ี ะทอ้ นบทบาท ของขบวนการแพทย์ชนบทต่อ การสรา้ งธรรมาภิบาลระบบสุขภาพ บ๑ทท๐ี่ ๒๐ขบวนการแพทย์ชนบท บทท่ี ๓ทา่ มกลางความขดั แยง้ แบง่ ขว้ั : ว่าดว้ ยประเดน็ /เหตุการณ์ ๑๗๐ส�ำ คญั ตา่ งๆ การวเิ คราะห์บทบาทของ ขบวนการแพทย์ชนบทตอ่ ๑๙๖เอกสารอา้ งองิ ธรรมาภิบาลและ การเปล่ยี นแปลง ระบบสขุ ภาพ

6 ผบทู้บสริหรุปาร วเิ คราะห์ขบวนการแพทย์ชนบท ดว้ ยมมุ มองเชิงวพิ ากษ์ให้ไดม้ า บทสรปุซึ่งบทเรยี นจดุ แขง็ จุดออ่ นและวิวัฒนาการ ผบู้ ริหารทมี่ ผี ลต่อระบบธรรมาภบิ าลสุขภาพไทย

บทบาทของ “แพทยช์ นบท” หรอื องคก์ รทเ่ี กดิ จากการรวมตวั ของแพทย์ ที่ท�ำงานในชนบทนั้น เป็นที่ยอมรับกันว่ามีส่วนส�ำคัญในการพัฒนาระบบ สุขภาพไทยอย่างต่อเน่ืองมากว่า ๔ ทศวรรษ การศึกษานี้เป็นการวิเคราะห์ ขบวนการแพทยช์ นบทด้วยมุมมองเชงิ วิพากษ์ เพื่อใหเ้ ห็นถึง จุดแข็งจุดอ่อน และวิวัฒนาการที่มีผลต่อระบบธรรมาภิบาลสุขภาพไทย โดยมีค�ำถามวิจัยที่ ส�ำคัญคือ ขบวนการแพทย์ชนบทที่มีพัฒนาการกว่า ๔ ทศวรรษ มีการ เปล่ียนแปลงที่สัมพันธ์กับบริบททางประวัติศาสตร์แต่ละช่วงอย่างไร พฒั นาการดงั กลา่ วสง่ ผลตอ่ สถานภาพของขบวนการแพทยช์ นบทในบรบิ ทของ ความสัมพันธ์เชิงอ�ำนาจอย่างไร โดยเฉพาะอย่างย่ิง ภายใต้สถานการณ์ทาง สังคมการเมืองปัจจุบันที่มีการแบ่งฝักฝ่ายและเต็มไปด้วยความขัดแย้งเชิงผล ประโยชน์และอุดมการณ์ทางการเมือง การเคลื่อนไหวของขบวนการแพทย์ ชนบทตอ้ งเผชญิ กบั ความขดั แยง้ การตอ่ รอง ตอ่ ตา้ นขดั ขนื อยา่ งไร และในการ สร้างธรรมาภิบาลระบบสุขภาพไทยในอนาคต ขบวนการแพทยช์ นบทจะต้อง ปรับตัวตอ่ ไปอย่างไร

8 การศึกษาเชิงคณุ ภาพน้ี ใชก้ ารวิเคราะห์เอกสารทง้ั ปฐมภูมแิ ละทุติยภมู ิ การสมั มนาผรู้ เู้ หน็ (Witness Seminar) การคดั เลอื กและวเิ คราะหก์ รณศี กึ ษา การเคลอ่ื นไหวของขบวนการแพทยช์ นบทจากสอื่ กระแสหลกั และสอ่ื ทางเลอื ก อ่ืนๆ และการสัมภาษณ์เจาะลึกบคุ คลกลมุ่ ต่างๆ ท่เี กี่ยวข้อง โดยใชร้ ะยะเวลา ท�ำการศกึ ษา ๘ เดือน จากการศึกษาพบวา่ ขบวนการแพทย์ชนบทมีบทบาทสมั พันธก์ ับปัญหา ธรรมาภิบาลของระบบสุขภาพที่เปล่ียนแปลงไปในแต่ละยุค ในขณะเดียวกัน แนวคิดเรอ่ื ง “ธรรมาภบิ าล” หรือ “การบรหิ ารกจิ การบา้ นเมืองและสังคมที่ ด”ี รวมทง้ั วถิ กี ารสรา้ งสรรคธ์ รรมาภบิ าลกม็ กี ารเปลย่ี นแปลงไปตามบรบิ ททาง ประวตั ศิ าสตรแ์ ละเงอ่ื นไขทางสงั คมวฒั นธรรมดว้ ย บทบาทการสรา้ งธรรมาภบิ าล ระบบสุขภาพของขบวนการแพทย์ชนบทมีรากฐานมาจากการเป็นส่วนหน่ึง ของขบวนการนิสิตนักศึกษา ประชาชนท่ีต่อสู้เรียกร้องประชาธิปไตยและ โค่นล้มเผด็จการในยุคแรก การบุกเบิกท�ำงานโรงพยาบาลอ�ำเภอในชนบทที่ หา่ งไกล ในระยะตอ่ มาไดก้ อ่ รปู เปน็ ชมรมแพทยช์ นบททมี่ งุ่ ลดความเหลอ่ื มลำ�้ และสร้างความเป็นธรรมให้กับผู้ยากไร้ในท้องถิ่นห่างไกลให้ได้รับการรักษา พยาบาลทดี่ ี ในยคุ สาธารณสขุ มลู ฐาน ขบวนการแพทยช์ นบทไดข้ ยายบทบาท สู่การท�ำงานสุขภาพเชิงรุกที่มองสุขภาพอย่างไม่แยกออกจากการพัฒนาด้าน เศรษฐกจิ สงั คม และการเมอื ง การตระหนักว่าปัญหาสุขภาพเป็นสิ่งเดียวกันกับปัญหาสังคมท�ำให้ ขบวนการแพทยช์ นบทออกมามบี ทบาทดา้ นการรณรงคส์ รา้ งสงั คมสขุ ภาพผา่ น การผลกั ดนั นโยบายตา่ งๆ ไมว่ า่ จะเปน็ การรณรงคเ์ พอ่ื การไมส่ บู บหุ รี่ หรอื การ รณรงคเ์ รอื่ งพยาธใิ บไมใ้ นตบั และเมอื่ สถานการณก์ ารทจุ รติ คอรร์ ปั ชน่ั ในระบบ สาธารณสุขเร่ิมขยายตัว ขบวนการแพทย์ชนบทก็ได้มีบทบาทส�ำคัญร่วมกับ

แพทยช์ นบท ธรรมาภิบาลกบั การเมืองสขุ ภาพ 9 องค์กรพัฒนาเอกชนและสื่อมวลชนในการรณรงค์ต่อตา้ นการคอร์รปั ชนั่ จนมี บทบาทโดดเด่นและกลายเปน็ อัตลกั ษณ์ของขบวนการแพทยช์ นบท ซ่ึงเปน็ ที่ ยอมรบั ของสงั คมวา่ เปน็ ตวั แทนของการตอ่ ตา้ นการฉอ้ ราษฎรบ์ งั หลวงอยา่ งไม่ เกรงกลัวต่ออำ� นาจท่ีไมช่ อบธรรมใดๆ การปฏิรูปการเมืองในปี พ.ศ. ๒๕๔๐ ก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงเชิง โครงสร้างขององค์กรรัฐ มีองค์การมหาชนเกิดข้ึน โดยในภาคสาธารณสุขม ี องค์กรใหม่ๆ เกิดขึ้น ท้ังสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ส�ำนักงาน กองทุนสนับสนนุ การสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) สำ� นกั งานหลกั ประกนั สุขภาพ แหง่ ชาติ (สปสช.) และสำ� นกั งานคณะกรรมการสขุ ภาพแหง่ ชาติ (สช.) นโยบาย สขุ ภาพและมาตรการทางสงั คมตา่ งๆ ถกู ผลกั ดนั ออกมาอยา่ งตอ่ เนอื่ งผา่ นเครอื ข่ายและภาคตี า่ งๆ ทเ่ี ชือ่ มโยงอยู่กบั ขบวนการแพทยช์ นบท ไม่ว่าจะเปน็ การ สรา้ งหลกั ประกนั ดา้ นสขุ ภาพทขี่ ยายสทิ ธปิ ระโยชนอ์ ยา่ งตอ่ เนอ่ื ง การควบคมุ การบรโิ ภคสรุ า ยาสบู การรณรงคเ์ รอ่ื งสทิ ธกิ ารเขา้ ถงึ ยาและการใชม้ าตรการซแี อลยา การสร้างกระบวนการนโยบายสาธารณะอย่างมีส่วนร่วมผ่านสมัชชาสุขภาพ และการประเมนิ ผลกระทบด้านสขุ ภาพ (health impact assessment) ของ นโยบายและแผนงานโครงการขนาดใหญ่ ผลของการขบั เคลอ่ื นผลกั ดนั เหลา่ นี้ ทำ� ใหร้ ะบบสขุ ภาพไทยกลายเปน็ ระบบทมี่ ธี รรมาภบิ าลโดดเดน่ แตกตา่ งไปจาก กระทรวงอนื่ หรอื หนว่ ยงานรฐั ในภาคอ่นื ๆ กระบวนการเคลอื่ นไหวทผี่ า่ นมาของขบวนการแพทยช์ นบทสามารถผลกั ดนั งานทย่ี ากไดอ้ ยา่ งมสี มั ฤทธผิ ล ไมว่ า่ จะเปน็ ยคุ สมยั รฐั บาลเผดจ็ การ รฐั บาล ประชาธิปไตยครึ่งใบ คอ่ นใบ หรอื เตม็ ใบ โดยเฉพาะการผลกั ดนั กฎหมายและ นโยบายทขี่ ดั แยง้ กบั ผลประโยชนข์ องนายทนุ ในชว่ งรฐั บาลทม่ี าจากรฐั ประหาร แต่ในบริบทท่ีสังคมมีความแตกต่างทางความคิดและแบ่งข้างแยกขั้วทาง

10 การเมอื งอย่างชัดเจนในปจั จบุ นั แนวทางแบบ “สมั ฤทธิคตินิยม” ของแพทย์ ชนบทนีอ้ าจต้องเผชญิ กบั การตอ่ ต้าน ทั้งจากกลุ่มผมู้ อี �ำนาจและผลประโยชน์ ในระบบโครงสร้างเดิม ที่ต้องการรักษาสถานะที่เป็นอยู่ และถูกคัดค้านจาก พวกอุดมคตินิยมคมั ภีร์ (Dogmatic idealism) ทย่ี ึดถอื หลกั การเป็นประหน่งึ คัมภรี ์ที่ไมอ่ าจประนปี ระนอมกับประโยชนท์ างสงั คมอนื่ ใดได้ สัมฤทธิคตินิยมไม่ใช่สิ่งที่เลวร้าย ย่ิงในการท�ำงานเร่ืองโรคภัยไข้เจ็บที่ เกี่ยวข้องกบั ความเปน็ ความตายของผู้คนแลว้ การยึดถือหลกั การแบบตายตัว โดยขาดความยืดหยุน่ อาจเป็นอุปสรรคในการขบั เคลือ่ นเรื่องส�ำคญั ๆ อยา่ งได้ ผล แต่หากสัมฤทธิคตินิยมยังจะเป็นเครื่องหมายการค้าของขบวนการแพทย์ ชนบทตอ่ ไป กจ็ ำ� เปน็ ทจ่ี ะตอ้ งมคี วามระมดั ระวงั การผลกั ดนั นโยบายหรอื การ ปฏิรูปที่ไม่ได้เป็นไปเพื่อผลประโยชน์ส่วนตนหรือพวกพ้องเป็นจุดแข็งที่สร้าง ความชอบธรรมให้กับขบวนการแพทย์ชนบท ยิ่งเม่ือผนวกเข้ากับภาพลักษณ์ ของการเปน็ แพทยท์ ม่ี งุ่ ทำ� งานเพอ่ื ชาวชนบททเี่ สยี เปรยี บในทางสงั คมดว้ ยแลว้ ก็ยิ่งท�ำให้ขบวนการแพทย์ชนบทเป็นท่ียอมรับและมีอ�ำนาจในทางสังคม แตห่ ากนโยบายหรอื การปฏริ ปู ตา่ งๆ ทเี่ กดิ จากการผลกั ดนั ของขบวนการแพทย์ ชนบทมผี ลอนั ทำ� ใหม้ องไดว้ า่ เปน็ การแสวงหาประโยชนส์ ว่ นตนหรอื เปน็ ไปเพอ่ื พวกพ้องของตน ก็จะท�ำให้ความชอบธรรมของขบวนการแพทย์ชนบทถูกตั้ง ค�ำถามได้ ลักษณะส�ำคัญอีกประการหน่ึงท่ีท�ำให้การเคล่ือนไหวที่ผ่านมามีพลวัต ยืดหยุ่นและมีความคล่องตัวสูง มาจากการที่ขบวนการแพทย์ชนบทด�ำรง สถานะความเป็นชายขอบท่ีไม่อยู่ใต้อาณัติของอ�ำนาจ ขณะเดียวกันก็มี ปฏสิ มั พนั ธก์ บั อำ� นาจเพอ่ื ตรวจสอบ ตอ่ รองและผลกั ดนั ใหเ้ กดิ การเปลย่ี นแปลง แต่เม่ือขบวนการแพทย์ชนบทเติบโตขึ้นจนมีบุคคลในเครือข่ายขยายบทบาท

แพทยช์ นบท ธรรมาภบิ าลกบั การเมืองสุขภาพ 11 เขา้ สูโ่ ครงสร้างอำ� นาจด้วยการเปน็ ผู้บรหิ ารองคก์ รในระดับต่างๆ ค�ำถามที่จะ ตอ้ งสนใจกค็ อื ขบวนการแพทยช์ นบทจะทำ� การตรวจสอบคนในเครอื ขา่ ยของ ตนเองที่เขา้ ไปมอี ำ� นาจในองค์กรตา่ งๆ อยา่ งเครง่ ครดั ไดห้ รือไม่ ประเดน็ ทค่ี วรพจิ ารณาอกี ประการหนงึ่ กค็ อื การทข่ี บวนการแพทยช์ นบท มีการปรับเปล่ียนมามีบทบาทในเร่ืองการต่อต้านคอร์รัปช่ันและการปฏิรูป สังคมมากขน้ึ ได้ท�ำใหภ้ ารกจิ การสรา้ งระบบบริการสุขภาพสำ� หรับชาวชนบท ซ่ึงถือเป็นภารกิจส�ำคัญอันเป็นรากฐานของความชอบธรรมของขบวนการ แพทย์ชนบทถูกลดทอนความส�ำคัญลงไป ในขณะท่ีแพทย์รุ่นใหม่มีจิตใจท่ีจะ ออกไปรบั ใชช้ นบทลดนอ้ ยลง โรงพยาบาลชมุ ชนจำ� นวนหนง่ึ ไมส่ ามารถพฒั นา ศักยภาพให้ทันกับสถานการณ์ ร่วมกับภาวะการขาดแคลนแพทย์ในชนบทท่ี ยงั คงเปน็ ปญั หาอยู่ ประเดน็ ดงั กลา่ วอาจสะทอ้ นถงึ ภาวะการเสอื่ มถอยของจติ วญิ ญาณการรบั ใชช้ นบทของแพทยร์ นุ่ ใหม่ ขณะเดยี วกนั นโยบายสง่ เสรมิ การ แพทยเ์ ชงิ ธรุ กจิ ทท่ี ำ� ใหเ้ กดิ การดงึ ดดู แพทยจ์ ากโรงพยาบาลรฐั เขา้ สภู่ าคเอกชน และจากภาคชนบทเข้าสู่ภาคเมืองมากขึ้น ย่ิงท�ำให้บริการสุขภาพในชนบท ออ่ นแอลง ในสถานการณ์ดังกล่าว ขบวนการแพทย์ชนบทจ�ำเปน็ ตอ้ งทบทวน บทบาทของตนเพอ่ื กลบั ไปฟน้ื ฟภู ารกจิ ทเี่ คยทำ� มาในอดตี คอื การสรา้ งจติ สำ� นกึ ความเสียสละของแพทย์และการสร้างเครือข่ายสนับสนุนให้แพทย์รุ่นใหม่ๆ สามารถท่มุ เทท�ำงานในชนบทได้ดยี ่งิ ขึ้นกวา่ ทเี่ ป็นอยใู่ นปจั จบุ นั การขบั เคลอ่ื นผลกั ดนั ของขบวนการแพทยช์ นบท จนเกดิ องคก์ รใหมๆ่ ท่ี เป็นกลไกตา่ งๆ ในระบบสุขภาพ นับเปน็ การสร้างสรรค์ธรรมาภบิ าลแบบใหม่ เปน็ ระบบธรรมาภบิ าลทอี่ งคก์ รภาคสงั คมและภาคประชาชนมสี ว่ นรว่ มในการ ตัดสินใจต่างๆ แต่สภาพการณ์ปัจจุบันที่ปรากฏความพยายามรุกคืบเข้าไปไล่ รื้อและล้มล้างองค์กรเหล่านี้อย่างต่อเน่ืองล้วนแต่สะท้อนถึงความขัดแย้ง

12 เชิงโครงสร้างและการช่วงชิงผลประโยชน์ท่ีด�ำรงอยู่อย่างแน่นหนาในระบบ บรหิ ารงานสาธารณสขุ การตอ่ สเู้ พอ่ื สรา้ งธรรมาภบิ าลจงึ เปรยี บเสมอื นการเดนิ ทาง ทไ่ี มม่ จี ดุ สน้ิ สดุ และปญั หาไมไ่ ดอ้ ยทู่ ก่ี ารสรา้ งระบบธรรมาภบิ าลทสี่ ำ� เรจ็ เสรจ็ สน้ิ ไปในคราวเดยี ว แตอ่ ยทู่ กี่ ารมพี นื้ ที่ มตี วั ละครทส่ี ามารถมบี ทบาทในการตอ่ ตา้ น - ตอ่ รองกบั อำ� นาจ โดยไมป่ ลอ่ ยใหเ้ กดิ ภาวะการรวบอำ� นาจของฝา่ ยหนง่ึ ฝา่ ยใด อยา่ งเบด็ เสรจ็ เดด็ ขาด หากหวั ใจสำ� คญั ของการสรา้ งธรรมาภบิ าลคอื การสรา้ ง ระบบถ่วงดุลอ�ำนาจ ขบวนการแพทย์ชนบทยังด�ำรงบทบาทส�ำคัญในการ เปน็ พลงั ตอ่ รองทางการเมอื งทไ่ี มป่ ลอ่ ยใหเ้ กดิ การรวบอำ� นาจไวอ้ ยา่ งเบด็ เสรจ็ สิ้นเชิง แต่ปัญหาส�ำคัญที่ต้องพิจารณาต่อไปคือ ท�ำอย่างไรจะให้ขบวนการ แพทย์ชนบทสามารถยืนหยัดในอุดมการณ์ของตนเองได้อย่างม่ันคง ขณะเดยี วกนั กส็ ามารถสรา้ งความนา่ เชอื่ ถอื ไวว้ างใจ (Trust) ในสงั คมเพอื่ เปน็ พลงั ต่อรองในเวทีการเมอื งสุขภาพทน่ี ับวันจะยิง่ เต็มไปด้วยผลประโยชน์ได้

แพทยช์ นบท ธรรมาภบิ าลกบั การเมืองสุขภาพ 13

14 บทนำ�บทน�ำ บทบาทของขบวนการแพทยช์ นบท ในการสร้างธรรมาภิบาลของระบบสขุ ภาพ เปน็ บทเรยี นทค่ี วรค่าต่อการศึกษา โดยเฉพาะ ในสถานการณ์ท่กี ารแพทย์และสขุ ภาพถูกรุกคบื ทงั้ จากภาคทุนทีต่ อ้ งการแสวงหาผลก�ำไรและ จากภาคการเมืองที่มีการตอ่ สแู้ ละความขัดแยง้

แพทยช์ นบท ธรรมาภบิ าลกบั การเมอื งสขุ ภาพ 15 บทบาทขององค์กรท่ีเกิดจากการรวมตัวของแพทย์ท่ีไปทำ� งานในชนบท ซง่ึ สงั คมไทยรจู้ กั กนั ในนามของ “ชมรมแพทยช์ นบท” (หรอื “ขบวนการแพทย์ ชนบท” ในความหมายท่ีกว้างกว่า) นั้น เป็นที่ยอมรับว่ามีส่วนส�ำคัญในการ พฒั นาระบบสุขภาพไทยในช่วงเกอื บ ๔ ทศวรรษที่ผา่ นมา ท้ังในดา้ นการจัด ระบบบริการสุขภาพให้แก่ประชาชนในท้องถ่ินชนบท การพัฒนาระบบ สาธารณสขุ ใหม้ ปี ระสทิ ธภิ าพ และมสี ว่ นรว่ มของภาคสว่ นตา่ งๆ รวมทง้ั บทบาท ดา้ นการตอ่ ตา้ นคอรร์ ปั ชนั่ ซง่ึ สง่ ผลตอ่ การอภบิ าลของระบบสขุ ภาพอยา่ งใหญ่ หลวง จนอาจกล่าวไดว้ ่า ชมรมแพทย์ชนบทได้กลายเปน็ ภาพตัวแทนของการ ต่อสู้เพื่อความเป็นธรรม การต่อต้านการทุจริต รวมท้ังการผลักดันการ เปลี่ยนแปลงและการปฏริ ูปสำ� คัญๆ ในประเทศไทยในหลายกรณี

16 ท่ีผ่านมา แม้จะมีการบันทึกหรือศึกษาบทบาทของ “ขบวนการแพทย์ ชนบท” อยจู่ ำ� นวนหนงึ่ แตก่ ารศกึ ษาทผี่ า่ นมามขี อ้ จำ� กดั อยา่ งนอ้ ยสองประการ ดว้ ยกนั คือ ๑. เปน็ การศกึ ษาทข่ี าดการตคี วามและขาดการวพิ ากษอ์ ยา่ งลกึ ทง้ั นสี้ ว่ น หนง่ึ เปน็ เพราะการศกึ ษาตา่ งๆ ไมเ่ พยี งแตท่ ำ� ขน้ึ โดยคนในแวดวงแพทยช์ นบท ด้วยกันเอง ซ่ึงแม้จะมีจุดเด่นในแง่ท่ีมีการรวบรวมข้อเท็จจริงและบอกเล่า เหตกุ ารณห์ รอื พฒั นาการของขบวนการแพทยช์ นบทไดอ้ ยา่ งครอบคลมุ แตก่ าร วเิ คราะหก์ ม็ กั จะเปน็ มมุ มองของผรู้ ว่ มขบวนการและเนน้ จดุ แขง็ ของขบวนการ เป็นส�ำคัญ การวิเคราะห์เชิงวิพากษ์ให้เห็นปัจจัยต่างๆ ที่รอบด้านจากหลาก หลายมมุ มอง รวมทง้ั การประเมนิ ใหเ้ หน็ ผลพวงของการเคลอ่ื นไหวทผ่ี า่ นมาตอ่ การสรา้ งธรรมภบิ าลของระบบสขุ ภาพอยา่ งเปน็ ระบบยงั มไี มม่ ากนกั ๑ ๒. การศึกษาที่ผ่านมาติดอยู่กับภาพตัวแทนแบบเหมารวมท่ีเสนอภาพ ขบวนการแพทย์ชนบทราวกับมีสารัตถะที่ตายตัว (Essentializing view) มี “จติ วญิ ญาณ” ของแพทยช์ นบททไี่ มเ่ คยเปลยี่ นแปลง ไมข่ น้ึ กบั บรบิ ททางสงั คม การเมืองและความสัมพันธ์เชิงอ�ำนาจ มุมมองแบบ Essentialism ดังกล่าว ท�ำให้ไม่สามารถแสดงให้เห็นถึงพลวัตภายในของขบวนการแพทย์ชนบท บทบาทที่ปรับเปล่ียนไป จุดแข็งจุดอ่อน ความต่อเนื่องและการเปลี่ยนแปลง รวมท้ังความลักล่ัน ความขัดแย้ง การต่อต้าน/ต่อรอง การจ�ำยอมหรือการ ประนีประนอมที่อาจเกิดขึ้นตลอดเกือบ ๔ ทศวรรษที่ผ่านมาของขบวนการ แพทย์ชนบทได้๒ ๑ ดังเช่นงานของ ประเวศ วะสี, บนเส้นทางชีวิต ขบวนการแพทย์ชนบทในประเทศไทย (กรงุ เทพฯ: หมอชาวบ้าน, ๒๕๔๓), สวุ ทิ ย์ วิบลุ ผลประเสรฐิ , ๒๕ ปี ขบวนการแพทย์ชนบทกบั แผน่ ดนิ ไทย (กรงุ เทพฯ: องค์การอนามยั โลก, ๒๕๔๖), มลู นธิ ิแพทยช์ นบท, ก้าวย่างชมรมแพทยช์ นบทใน ชว่ งทศวรรษที่ ๓ (กรุงเทพฯ: ศรเี มืองการพมิ พ์, ๒๕๔๗). ๒ ดงั เชน่ งานของ พงศเ์ ทพ วงศว์ ชั รไพบลู ย,์ เกรยี งศกั ดิ์ วชั รนกุ ลู เกยี รติ และ อารกั ษ์ วงศว์ รชาต,ิ แพทยช์ นบท จิตวิญญาณท่ีไม่เคยจางหาย: การดำ� เนนิ งานของชมรมแพทย์ชนบทรุ่นที่ ๒๑ เน่ืองใน งานประชุมวิชาการแพทย์ประจ�ำปี พ.ศ. ๒๕๔๙ (กรงุ เทพฯ: มูลนธิ ิแพทย์ชนบท, ๒๕๔๙).

แพทย์ชนบท ธรรมาภบิ าลกับการเมอื งสุขภาพ 17 บทบาทของขบวนการแพทย์ชนบทในการสร้างธรรมาภิบาลของระบบ สขุ ภาพเปน็ บทเรยี นทค่ี วรคา่ ตอ่ การศกึ ษา โดยเฉพาะในสถานการณท์ ก่ี ารแพทย์ และสุขภาพถูกรุกคืบทั้งจากภาคทุนที่ต้องการแสวงหาผลก�ำไรและจาก ภาคการเมอื งทม่ี กี ารตอ่ สแู้ ละความขดั แยง้ ทง้ั ในแวดวงวชิ าชพี ทางการแพทย์ และในวงการการเมอื งวงกวา้ งออกไปมคี วามเขม้ ขน้ และแหลมคมอยา่ งยง่ิ ใน ด้านหนึ่งผู้ร่วมขบวนการแพทย์ชนบทได้ขยายบทบาท และเข้าไปมีอ�ำนาจ ในโครงสรา้ งองคก์ รใหมๆ่ เพอื่ การผลกั ดนั แนวคดิ และนโยบายจนสง่ ผลตอ่ การ พฒั นาระบบสขุ ภาพอยา่ งทห่ี าไดย้ ากจากกระทรวง ทบวง กรมอนื่ ๆ๓ แตใ่ นขณะ เดียวกัน ขบวนการแพทย์ชนบทก็ถูกท้าทายอย่างหนักท้ังในระดับการเมือง ในองคก์ ร ระหวา่ งองคก์ ร ในพนื้ ทส่ี อื่ และในวงการการเมอื งระดบั สงู ปรากฏการณ์ นแี้ สดงใหเ้ หน็ วา่ ทผี่ า่ นมาขบวนการแพทยช์ นบทไดส้ ง่ ผลกระทบตอ่ โครงสรา้ ง อำ� นาจและผลประโยชนใ์ นวงการการเมอื งเรอื่ งสขุ ภาพอยา่ งไมอ่ าจปฏเิ สธได้ การศึกษาเพ่ือวิเคราะห์บทบาทของขบวนการแพทย์ชนบทท่ีมีต่อ ธรรมาภบิ าลและการเปลยี่ นแปลงระบบสขุ ภาพเปน็ บทเรยี นทส่ี ำ� คญั ทง้ั ในดา้ น การประเมนิ ผลกระทบ และการเรยี นรจู้ ากบทเรยี นการเปลยี่ นแปลงทผี่ า่ นมา รวมทงั้ เปน็ การทบทวนเพอื่ เปน็ เสยี งสะทอ้ นใหแ้ กอ่ งคก์ รทม่ี บี ทบาททกี่ า้ วหนา้ ทางการเมืองที่สุดองค์กรหนึ่งในประวัติศาสตร์ไทย เพราะหากปราศจากการ สะทอ้ นและวพิ ากษอ์ ยา่ งกลั ยาณมติ รแลว้ องคก์ รทเี่ คยกา้ วหนา้ ทส่ี ดุ กอ็ าจตกอยู่ ในบว่ งความคดิ ทเี่ หนย่ี วรง้ั จนกลายเปน็ อปุ สรรคตอ่ การพฒั นาธรรมาภบิ าลของ ระบบสขุ ภาพได้ ๓เชน่ สถาบนั วจิ ยั ระบบสาธารณสขุ (สวรส.), สำ� นกั งานกองทนุ สนบั สนนุ การสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพ(สสส.), สำ� นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ (สปสช.) และสำ� นกั งานคณะกรรมการสขุ ภาพแหง่ ชาติ (สช.)

18 ทบทวนธรรมาภิบาลกับสขุ ภาพ หากพจิ ารณาแนวคดิ เรอื่ งธรรมาภบิ าลจากมมุ มองและรากฐานทางความ คดิ ของสังคมไทย กจ็ ะพบว่ามีร่องรอยทางความคิดในประเด็นนีป้ รากฏอยูพ่ อ สมควร แม้ว่าจะไม่ตรงตามหลัก “ธรรมาภิบาล” ที่น�ำเข้าจากโลกตะวันตก เสียทีเดียวก็ตาม แต่ก็พอให้ท�ำความเข้าใจได้ว่า แนวคิดและรูปธรรมของ ธรรมาภิบาลนั้นจะเปล่ียนแปลงไปตามบริบททางสังคมที่แตกต่างกันในแต่ละ ยคุ สมยั ในงานของ วรี ะ สมบรู ณ์ เรอ่ื ง รัฐธรรมในอดีต๔ ซง่ึ ท�ำการศึกษาแนวคดิ วา่ ดว้ ยเรอื่ งการปกครองและทศั นะเกยี่ วกบั รฐั จากมมุ มองของพระพทุ ธศาสนา ผา่ นเนอ้ื ความในพระสูตรบทต่างๆ ในจกั กวตั ติสตู รและสารนั ททสูตร ซง่ึ เปน็ ธรรมเกย่ี วกับลกั ษณะและโครงสร้างของรัฐในสมยั พทุ ธกาล ไดม้ ีการกลา่ วถึง หลกั เกณฑท์ จี่ ะทำ� ใหก้ ารเมอื งกอ่ ประโยชนส์ ขุ แกส่ งั คม และดำ� รงความเปน็ รฐั ในอดุ มคตไิ วไ้ ด้ โดยหลกั เกณฑด์ งั กลา่ วจะถกู ปรบั ใชก้ บั รปู แบบการปกครองที่ ตา่ งกนั กลา่ วคอื จกั รวรรดวิ ตั ร เปน็ ธรรมสำ� หรบั การปกครองทร่ี วมศนู ยอ์ ำ� นาจ ในบคุ คลคนเดยี ว และอปรหิ านยิ ธรรม คอื ธรรมสำ� หรบั การปกครองทก่ี ระจาย อ�ำนาจไปสู่กล่มุ บุคคลและพลเมือง จกั รวรรดวิ ตั ร คอื ขอ้ ปฏบิ ตั อิ นั ควรสำ� หรบั ผปู้ กครอง เพอื่ ทำ� ใหเ้ กดิ อำ� นาจ บารมแี ละความสงบสขุ ของสงั คม ดว้ ยการคมุ้ ครองชนกลมุ่ ตา่ งๆ ในสงั คมอยา่ ง เสมอกนั ดแู ลไมใ่ หเ้ กดิ การอธรรมหรอื ความไมเ่ ปน็ ธรรมขน้ึ ในสงั คม สงเคราะห์ ผทู้ ไ่ี มม่ ที รพั ย์ และหมนั่ ปรกึ ษาผรู้ ทู้ ต่ี ง้ั มน่ั ในคณุ ธรรมวา่ อะไรคอื กศุ ลและอกศุ ล ซงึ่ หากผปู้ กครองละเลย ไมป่ ฏบิ ตั ติ าม “ธรรม” โดยนยั แหง่ จกั รวรรดวิ ตั รกจ็ ะ น�ำมาซึ่งความเส่ือม ส่วนหลักอปริหานิยธรรม ๗ ประการน้ัน เป็นธรรมของ การอยรู่ ่วมกัน ซง่ึ มเี นอื้ หาคลา้ ยคลึงกบั “ภกิ ขสุ ูตร” ที่ถอื เป็นวนิ ัยเพอ่ื การจัด ๔ วรี ะ สมบรู ณ์, รัฐธรรมในอดตี (กรุงเทพฯ: โอเพน่ บกุ๊ ส,์ ๒๕๕๑)

แพทย์ชนบท ธรรมาภบิ าลกบั การเมอื งสขุ ภาพ 19 ระเบยี บสงั คมในการอยรู่ ว่ มกนั ของสงฆ์ โดยหวั ใจสำ� คญั ของการอยรู่ ว่ มกนั นนั้ อยู่ที่การหมั่นประชุมกันอย่างสม่�ำเสมอ และพร้อมเพรียงกันประชุมปรึกษา และกระท�ำกจิ ตา่ งๆ ทค่ี วรทำ� ซ่งึ หลักการเหลา่ น้ีคล้ายคลงึ กบั กระบวนการมี ส่วนร่วมในการตัดสินใจและเน้นการประชุม ปรึกษาหารือ แลกเปล่ียน ความคิดกัน๕ ซงึ่ กค็ ือ องค์ประกอบสำ� คัญประการหนึ่งของกระบวนการสร้าง ธรรมาภิบาลตามความหมายในปจั จบุ ันนัน่ เอง วรี ะ สมบรู ณ์ ยงั ไดช้ ใ้ี หเ้ หน็ วา่ หากพจิ ารณาจากธรรมเกยี่ วกบั กาปกครอง ทพี่ ระพทุ ธเจา้ ไดท้ รงแสดงผา่ นพระสตู รตา่ งๆ นน้ั การใชศ้ ลี ธรรมเปน็ ตวั กำ� กบั ผู้คนและการตัดสินว่าปัญหาสังคมเกิดขึ้นจากคนเห็นแก่ตัวน้ันไม่เพียงพอ เพราะนอกจากธรรมของปัจเจกบุคคลแล้ว พระสูตรต่างๆ เหล่าน้ียังได้แสดง ใหเ้ หน็ ถงึ “รฐั ธรรม” และ “ประชาธรรม” ทผ่ี ปู้ กครองและสาธารณชนจะตอ้ งมี คือ นอกเหนือจากธรรมะในระดับบุคคลแล้ว ยังต้องมีการจัดระเบียบสังคม ใหถ้ ูกต้องอีกดว้ ย๖ หรือกลา่ วอกี อยา่ งหน่งึ คือ จำ� เปน็ ต้องมกี ารสรา้ งวิธใี นการ จัดความสมั พนั ธ์ระหวา่ งกล่มุ คนในสังคม เพือ่ ให้เกดิ ระบบที่เป็นธรรมด้วย นอกจากนี้ ในยุคจารตี ยงั มแี นวคิดเรอ่ื งการปกปอ้ งพสกนกิ รจากความ ชวั่ รา้ ยตา่ งๆ ดงั เราจะเหน็ ตวั อยา่ งไดจ้ ากกฎหมายทอ่ี อกในรชั กาลที่ ๑–๓ สมยั รตั นโกสนิ ทร์ เหตผุ ลทใี่ ชก้ ารออกกฎหมายแตล่ ะฉบบั จะอา้ งองิ ถงึ แนวคดิ เรอ่ื ง ความเป็นพระโพธิสัตว์ของกษัตริย์ท่ีป้องกันไม่ให้ประชาชนท�ำความช่ัวและ พาประชาชนให้พ้นทุกข์ในวัฏสงสาร๗ “ธรรม” ของกษัตริย์จึงถือเป็นกลไก ธรรมาภิบาลของรฐั ในยคุ จารีต ๕โกมาตร จงึ เสถยี รทรพั ย,์ สมชั ชาสขุ ภาพ ปรชั ญา แนวคดิ และจติ วญิ ญาณ(นนทบรุ :ี สำ� นกั งาน คณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ, ๒๕๕๕), หน้า ๓๒-๓๔. ๖ เรอ่ื งเดียวกัน, หนา้ ๓๓-๓๔. ๗ ดตู วั อย่างการออกพระราชกำ�หนดและการใหเ้ หตุผลดังทอ่ี ้างไดใ้ น กรมศลิ ปากร, กฎหมาย ตราสามดวง (กรุงเทพฯ, กรมศิลปากร, ๒๕๒๑), หนา้ ๗๖๓, ๗๖๙-๗๗๐.

20 หลงั การเปลยี่ นแปลงการปกครอง จากระบอบสมบรู ณาญาสทิ ธริ าชยม์ า สกู่ ารปกครองแบบประชาธปิ ไตยในปี พ.ศ. ๒๔๗๕ ทเี่ ปน็ ผลมาจากการกอ่ การ ของคณะราษฎร โดยคณะผกู้ อ่ การเหลา่ นมี้ แี นวความคดิ วา่ การปกครองทผ่ี า่ น มาในระบอบกษัตริย์ ไม่ได้ประกอบไปด้วยความเป็นธรรม จึงต้องท�ำการ เปลี่ยนแปลง ดังค�ำประกาศของคณะราษฎร ท่โี จมตกี ารปกครองโดยกษัตรยิ ์ วา่ มแี ต่ความทจุ ริต ใชอ้ �ำนาจโดยมชิ อบ การแต่งตั้งโยกย้ายข้าราชการมกี าร เล่นพรรคพวก ปราศจากความเป็นธรรม ท�ำให้บ้านเมืองเศรษฐกิจตกต่�ำ๘ เป้าหมายของการบรหิ ารบ้านเมืองของคณะราษฎรหลังจากการยดึ อ�ำนาจคอื ประเทศตอ้ งมคี วามเปน็ เอกราชอยา่ งพรอ้ มบรู ณ์ ราษฎรจะไดร้ บั ความ ปลอดภยั ทกุ คนจะมีงานท�ำไม่ต้องอดตาย ทุกคนจะมีสิทธิเสมอกนั และ มีเสรีภาพพ้นจากความเป็นไพร่เป็นข้าเป็นทาสของพวกเจ้า หมดสมัยท่ี เจา้ จะทำ� นาบนหลงั ราษฎร สง่ิ ทท่ี กุ คนพงึ ปรารถนา คอื ความสขุ ความเจรญิ อยา่ งประเสรฐิ ซึง่ เรียกกนั เปน็ ศพั ท์วา่ “ศรีอารยิ ์” นั้นก็จะพึงบังเกดิ แก่ ราษฎรถว้ นหน้า๙ แม้สิง่ ท่คี ณะราษฎรตอ้ งการคอื ความกินดอี ยดู่ ี ไมอ่ ดตายและมีเสรภี าพ จะเป็นเรื่องส�ำคัญ แต่ยังไม่ได้มีการเน้นในเรื่องของสุขภาพ จนกระทั่งใน ชว่ งทศวรรษ ๒๔๘๐–๒๔๙๐ ซง่ึ ถอื เปน็ รอยตอ่ ระหวา่ งยคุ เกา่ และยคุ ใหม่ รฐั บาล ภายใตก้ ารน�ำของจอมพล ป. พิบลู สงคราม ซงึ่ เป็นบคุ คลหนึ่งในคณะราษฎร แต่มีแนวคิดการพัฒนาประเทศแบบท่ีใช้แนวทางทหารนิยมและชาตินิยมเป็น ๘ ดูเนื้อหาของประกาศคณะราษฎร ฉบับที่ ๑ วันท่ี ๒๔ มิถุนายน พ.ศ. ๒๔๗๕ ไดใ้ น ชาญวิทย์ เกษตรศิริ, ๒๔๗๕ การปฏวิ ัติสยาม, พมิ พ์ครั้งท่ี ๒ (กรุงเทพฯ: มูลนิธโิ ครงการต�ำราสงั คมศาสตรแ์ ละ มนุษยศาสตร์, ๒๕๔๓), หน้า ๑๒๓-๑๒๖. ๙ ชาญวทิ ย์ เกษตรศริ ,ิ ๒๔๗๕ การปฏวิ ตั สิ ยาม, พมิ พค์ รง้ั ท่ี ๒ (กรงุ เทพฯ: มลู นธิ โิ ครงการตำ� รา สังคมศาสตรแ์ ละมนุษยศาสตร,์ ๒๕๔๓), หน้า ๔๔.

แพทย์ชนบท ธรรมาภบิ าลกับการเมอื งสุขภาพ 21 แรงผลักดันให้ชาติก้าวหน้า ตามแบบอย่างของประเทศญ่ีปุ่น เยอรมนี และ อติ าลี ซึ่งในเวลานน้ั ประเทศเหลา่ น้ี มีแนวทางการบริหารประเทศดว้ ยการให้ อำ� นาจแกผ่ ู้นำ� สูงสุดแบบเบ็ดเสร็จเดด็ ขาด จอมพล ป. พิบูลสงคราม ได้ด�ำเนินนโยบายพัฒนาประเทศตามลัทธิ ชาตินิยมทหารเพื่อสร้างชาติให้เป็นมหาอ�ำนาจ ดังนั้นการพัฒนาก�ำลังคน ทั้งในเชิงปริมาณและคุณภาพจึงเป็นเป้าหมายท่ีส�ำคัญยิ่ง๑๐ มีการพัฒนา ปรับปรุงหน่วยงานด้านสาธารณสุขอย่างต่อเน่ือง รวมท้ังมีการขยายระบบ บรกิ ารสาธารณสขุ ออกไปยงั หวั เมอื งหรอื ชนบทตา่ งๆ โดยการสรา้ งโรงพยาบาล ขน้ึ ทว่ั ทกุ จงั หวดั ซงึ่ ในช่วงแรกก�ำหนดใหส้ รา้ งขึน้ ตามชายแดนก่อน เนอ่ื งจาก รัฐบาลต้องการด�ำเนินนโยบาย “อวดธง” เพ่ือแสดงเกียรติภูมิของชาติไทย แก่ประเทศเพื่อนบ้านที่เป็นอาณานิคมของตะวันตก จังหวัดที่มีการสร้าง โรงพยาบาลขนึ้ ในยคุ แรก ไดแ้ ก่ อบุ ลราชธานี หนองคาย และนครพนม๑๑แมว้ า่ การสร้างโรงพยาบาลชายแดนจะมีเป้าหมายเพ่ือแสดงตนเป็นมหาอ�ำนาจ ของรัฐบาลในเวลานั้น มากกว่าจะมุ่งเน้นให้เกิดประสิทธิภาพในการดูแล สุขภาพอย่างแท้จริง แต่ก็ถือเป็นจุดเริ่มต้นในการขยายระบบบริการสุขภาพ ของประเทศไทยออกไปในชนบทโดยรัฐ ขณะเดียวกัน การสร้างโรงพยาบาล ชายแดนในครั้งน้ันได้เกิดปรากฏการณ์เล็กๆ เรื่องหน่ึงซ่ึงเป็นเสมือนต�ำนาน การเร่ิมตน้ ของขบวนการแพทย์ชนบทกบั การสรา้ งธรรมาภิบาลระบบสุขภาพ ของประเทศไทย ๑๐ สันติสุข โสภณสิริ, เกียรติประวัติแพทย์ไทยฝากไว้ให้คนรุ่นหลัง: ชีวิตและงานของ ศาสตราจารยน์ ายแพทยเ์ สม พรง้ิ พวงแกว้ (นนทบุรี: สำ� นกั วจิ ัยสงั คมและสุขภาพ, ๒๕๓๗), หน้า ๘๕. ๑๑ เรื่องเดยี วกัน, หนา้ ๖๗.

22 กรณีโรงพยาบาลเชียงรายประชานุเคราะห์ : ปฐมบทการขัดขนื จากชายขอบ จากนโยบายของรฐั บาลดงั กลา่ ว ในปี พ.ศ. ๒๔๘๐ พระพนมนครานรุ กั ษ์ ผวู้ า่ ราชการจงั หวดั เชยี งราย จงึ เรม่ิ สรา้ งโรงพยาบาลประจำ� จงั หวดั เชยี งรายขน้ึ โดยการเรี่ยไรเงินจากประชาชน ซ่ึงชาวเชียงรายทั้งรวยและจนต่างช่วยกัน บริจาคทรัพย์และท่ีดินจนเพียงพอท่ีจะก่อสร้างโรงพยาบาลได้ ด้วยเหตุที่ ทุนทรัพย์ที่ใช้เป็นของประชาชน โรงพยาบาลแห่งนี้จึงได้รับการต้ังชื่อว่า “โรงพยาบาลเชยี งรายประชานเุ คราะห”์ อนั หมายถงึ โรงพยาบาลของจงั หวดั เชียงรายที่สร้างข้ึนด้วยความอนุเคราะห์ของประชาชน ซึ่งต่างจากการสร้าง โรงพยาบาลแห่งอื่นๆ ก่อนหน้านี้ ที่สร้างขึ้นโดยอาศัยงบประมาณจาก ส่วนกลางเปน็ หลกั ๑๒ โดยระเบยี บการเงินการคลังของราชการแล้ว รายไดข้ องโรงพยาบาลทุก แห่งจะต้องสง่ คืนกระทรวงการคลัง แต่นายแพทยเ์ สม พริ้งพวงแกว้ ผู้อ�ำนวย การโรงพยาบาลในยุคนั้น ปฏิเสธที่จะส่งเงินรายได้ของโรงพยาบาลคืนแก่ “หลวง” โดยไดช้ แี้ จงเหตผุ ลของการไมป่ ฏบิ ตั ติ ามระเบยี บแกพ่ ระยาไชยยศสมบตั ิ รัฐมนตรีการคลังในสมัยนั้นว่า “โรงพยาบาลนี้ รัฐบาลไม่ได้ออกเงินสร้าง สกั บาทเดียว ชาวบ้านเขาออกเอง ถา้ ผมเอาเงินจ�ำนวนน้ีไปใหร้ ัฐบาล ผมไม่รู้ จะเอาอะไรมารกั ษาชาวบา้ น เงนิ นม้ี นั เปน็ วงจร เอาเงนิ ไปซอ้ื ยามาใหช้ าวบา้ น หมุนเวียนไป”๑๓ พระยาไชยยศสมบัติ ซ่ึงใจกว้างพอที่จะยอมรับเหตุผลของ นายแพทย์หนุ่มแห่งโรงพยาบาลชายแดน จึงได้มีค�ำสั่งให้โรงพยาบาลไม่ต้อง ๑๒ ดูรายละเอียดเพิ่มเติมเก่ียวกับการสร้างโรงพยาบาลเชียงรายประชานุเคราะห์ตามนโยบาย อวดธงของรฐั บาลคณะราษฎรไดใ้ น สนั ติสุข โสภณสริ ิ, เกียรตปิ ระวตั แิ พทย์ไทยฝากไวใ้ หค้ นรุ่นหลัง: ชีวิตและงานของศาสตราจารย์นายแพทย์เสม พร้ิงพวงแก้ว (นนทบุรี: ส�ำนักวิจัยสังคมและสุขภาพ, ๒๕๓๗), หนา้ ๖๐-๘๐. ๑๓เร่อื งเดียวกัน, หนา้ ๘๐.

แพทยช์ นบท ธรรมาภบิ าลกบั การเมอื งสขุ ภาพ 23 นำ� เงนิ รายไดส้ ง่ คนื คลงั แตใ่ หเ้ กบ็ เปน็ เงนิ ทนุ สะสมของโรงพยาบาล กลายเปน็ ทม่ี าของระบบ “เงนิ บำ� รงุ ” ทที่ ำ� ใหโ้ รงพยาบาลของรฐั ทวั่ ประเทศมคี วามคลอ่ ง ตวั ดา้ นการเงนิ และสามารถพฒั นาเตบิ โตมาจนกระทง่ั ทกุ วนั นี้๑๔ ประเทศเวลา นัน้ อย่ภู ายใต้บรรยากาศของการสร้างชาตโิ ดยการน�ำของ “ทา่ นผนู้ ำ� ” อยา่ ง จอมพล ป. พบิ ลู สงคราม ซง่ึ เนน้ การรวมศนู ยอ์ ำ� นาจและการสรา้ งสำ� นกึ ความ เป็นหนึ่งเดียวของชาติเพ่ือความเป็นชาติมหาอ�ำนาจ และมีความพยายามใน การสรา้ ง “สง่ิ ประดษิ ฐท์ างวฒั นธรรม” เพอื่ สรา้ งสำ� นกึ ความเปน็ หนง่ึ เดยี วกนั ของชาติ การกระท�ำของนายแพทย์เสม ท่ีต้องการจะคงเงินรายได้ของโรง พยาบาลไว้ใช้จ่ายเพ่ือผลประโยชน์ของชาวบ้านในท้องถ่ิน โดยไม่ส่งคืนมายัง สว่ นกลาง จงึ ถอื เปน็ ปฐมบทของการขดั ขนื อำ� นาจรวมศนู ยเ์ ขา้ สสู่ ว่ นกลาง และ แมว้ า่ การกระทำ� ดงั กลา่ วจะไมไ่ ดเ้ กดิ จากความตอ้ งการเปลยี่ นแปลงเชงิ ระบบ อย่างถอนรากถอนโคน แต่กระนั้นก็ส่งผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลงท่ีส�ำคัญต่อ ระบบการเงินการคลังในโรงพยาบาล จนพฒั นาต่อมาเปน็ ระบบ “เงนิ บำ� รงุ ” ทีเ่ ปน็ หัวใจของระบบการเงนิ ในโรงพยาบาลในปัจจุบัน แมว้ า่ จอมพล ป. พิบูลสงคราม จะแสดงตนวา่ เป็นผู้น�ำทม่ี แี นวคิดแบบ ชาตนิ ยิ มทหาร แตอ่ ย่างไรก็ดี จอมพล ป. พบิ ูลสงคราม กย็ งั เปน็ ผลผลติ ของ คณะราษฎรท่ีค�ำนึงถึงความชอบธรรมในเร่ืองอ�ำนาจการปกครองที่มาจาก ประชาชน แต่จอมพลสฤษดิ์ ธนะรัชต์ ที่ท�ำการรัฐประหารยึดอ�ำนาจมาจาก จอมพล ป. พบิ ลู สงคราม แนวคดิ เร่อื งความชอบธรรมของอ�ำนาจกไ็ ดร้ บั การ นยิ ามขึ้นมาใหม่ ในงานของ ทกั ษ์ เฉลมิ เตียรณ เร่อื ง การเมอื งระบบพอ่ ขนุ ๑๔ พงศเ์ ทพ วงศว์ ชั รไพบลู ย,์ เกรยี งศกั ดิ์ วชั รนกุ ลู เกยี รติ และ อารกั ษ์ วงศว์ รชาต,ิ บรรณาธกิ าร, ตำ� นานพ่อเสมบิดาแห่งแพทยช์ นบทไทย (กรุงเทพฯ: ทวีโชติการพมิ พ,์ ๒๕๕๔), หนา้ ๒๗.

24 อปุ ถมั ภแ์ บบเผดจ็ การ๑๕ ซงึ่ เปน็ งานศกึ ษาเกยี่ วกบั แนวคดิ และลกั ษณะการเมอื ง การปกครองสมยั รัฐบาลจอมพลสฤษดิ์ ธนะรชั ต์ ได้ชวี้ ่า แมจ้ ะเป็นเพยี งระยะ เวลาส้ันๆ แต่รัฐบาลสมัยจอมพลสฤษดิ์ ก็ได้สถาปนาระบบผู้น�ำเผด็จการท่ี พร้อมจะใชม้ าตรการอันเดด็ ขาดและรุนแรงถึงขั้นสงั่ ประหารชีวติ บคุ คลท่เี หน็ ว่าเป็น “ศัตรูแห่งรัฐและความดีงามของสังคม” และประกาศตนเป็นผู้รับผิด ชอบการกระท�ำดงั กลา่ วแตเ่ พยี งผู้เดยี ว หลักฐานส�ำคัญที่ชี้ให้เห็นลักษณะดังกล่าวมาข้างต้นคือ การใช้อ�ำนาจ นายกรัฐมนตรีของจอมพลสฤษดิ์ ธนะรัชต์ ท่ีสามารถออกค�ำส่ังประหารชีวิต ไดโ้ ดยอาศยั กฎหมายมาตรา ๑๗ ของธรรมนญู การปกครองแหง่ ราชอาณาจกั ร พ.ศ. ๒๕๐๒ ความวา่ ๑๖ ในระหว่างที่ใช้ธรรมนูญนี้ ในกรณีที่นายกรัฐมนตรีเห็นสมควรเพื่อ ประโยชนใ์ นการระงบั หรอื ปราบปรามการกระทำ� อนั เปน็ การบอ่ นทำ� ลาย ความมน่ั คงของราชอาณาจกั รหรอื ราชบลั ลงั ก์ หรอื การกระทำ� อนั เปน็ การ บอ่ นทำ� ลาย ก่อกวน หรือคกุ คามความสงบทเ่ี กดิ ขน้ึ ภายใน หรอื มาจาก ภายนอกราชอาณาจักร ให้นายกรัฐมนตรีโดยมติของคณะรัฐมนตรีมี อำ� นาจสง่ั การ หรอื การกระทำ� ใดๆ ได้ และใหถ้ ือวา่ คำ� สัง่ หรอื การกระทำ� เช่นว่านนั้ เป็นคำ� ส่ังหรือการกระทำ� ที่ชอบด้วยกฎหมาย เม่ือนายกรัฐมนตรีได้ส่ังการหรือกระท�ำการใดไปตามความในวรรค กอ่ นแลว้ ใหน้ ายกรฐั มนตรีแจ้งในสภาทราบ เนอ้ื ความดังกล่าว สะทอ้ นชัดเจนถึงอ�ำนาจเผดจ็ การของผูน้ ำ� ท่สี ามารถ ตัดสินโทษสูงสุด คือ การประหารชีวิตบุคคลได้ โดยไม่ต้องผ่านกระบวนการ ๑๕ ทกั ษ์ เฉลมิ เตยี รณ, การเมอื งระบบพอ่ ขนุ อปุ ถมั ภแ์ บบเผดจ็ การ (กรงุ เทพฯ: มลู นธิ โิ ครงการ ต�ำราสงั คมศาสตรแ์ ละมนุษยศาสตร,์ ๒๕๕๒) ๑๖ ธรรมนูญการปกครองแห่งราชอาณาจักรไทย พ.ศ. ๒๕๐๒.

แพทยช์ นบท ธรรมาภบิ าลกบั การเมืองสุขภาพ 25 ยุติธรรมหรือการตรวจสอบใดๆ ต้ังแต่ปี พ.ศ. ๒๕๐๑ จนถึง พ.ศ. ๒๕๐๖ จอมพลสฤษด์ไิ ด้ใช้มาตรา ๑๗ เพอื่ สง่ั ประหารชีวติ บคุ คลจ�ำนวนถึง ๑๑ คน ในจ�ำนวนนี้ถูกประหารชีวิตเนื่องจากการลอบวางเพลิง ๕ คน, ผลิตเฮโรอีน ๑ คน, เป็นผู้น�ำในการก่อจลาจลแบบนักบุญ ๑ คน และถูกประหารชีวิต เนื่องจากข้อหาเก่ียวกับลัทธิคอมมิวนิสต์จ�ำนวน ๔ คน๑๗ การตัดสินโทษ ประหารชีวิตแก่บุคคลเหล่าน้ีถือว่ามีความถูกต้องชอบธรรม ท้ังในแง่ของ กฎหมาย (มาตรา ๑๗) และคติในเร่อื งการบริหารปกครองบ้านเมืองของจอม พลสฤษดเิ์ อง จากทกี่ ลา่ วมา จะเห็นได้วา่ แนวคดิ หลกั เร่ือง “ความเป็นธรรม” ในสมัย จอมพลสฤษดนิ์ น้ั แตกตา่ งกนั โดยสนิ้ เชงิ กบั หลกั การ “ธรรมาภบิ าล” จากตะวนั ตกทแ่ี พรห่ ลายในปจั จบุ นั และหากเราตคี วามตามคดิ เรอื่ งธรรมาภบิ าลยคุ ใหม่ ก็อาจเข้าใจว่า การกระท�ำของจอมพลสฤษด์ินั้นปราศจากซึ่งความชอบธรรม และไม่สอดคล้องกับหลักธรรมาภิบาล แต่หากพิจารณาตามบริบทของยุคน้ัน กจ็ ะพบวา่ การบรหิ ารบา้ นเมอื งของจอมพลสฤษดน์ิ นั้ ไมเ่ พยี งแตม่ ี “ความชอบ ธรรม” และ “เป็นธรรม” ในความรับรู้ของประชาชนในยุคน้ันเท่านั้น แต่ ประชาชนยัง “รู้สึกหลงใหลไปกับผู้น�ำที่เข้มแข็งและกล้าตัดสินใจ”๑๘ ด้วย เพราะแนวคดิ เรอ่ื ง “ความชอบธรรม” ในยคุ สมยั นน้ั ไดผ้ กู โยงกบั “ตวั บคุ คล” ซึ่งกค็ ือ ผนู้ ำ� ที่สามารถรกั ษาความสงบมนั่ คงเรียบรอ้ ยแหง่ รฐั ไดน้ นั่ เอง เม่อื จอมพลสฤษด์ิ ธนะรชั ต์ ถงึ แกอ่ สัญกรรมลง จอมพลถนอม กติ ติขจร ได้เป็นนายกรัฐมนตรีและพยายามสืบทอดอ�ำนาจการปกครองแบบเผด็จการ แมว้ า่ จะมกี ารประกาศใชธ้ รรมนญู การปกครองราชอาณาจกั รฉบบั ใหมใ่ นวนั ท่ี ๑๗ ทกั ษ์ เฉลมิ เตยี รณ, การเมอื งระบบพอ่ ขนุ อปุ ถมั ภแ์ บบเผดจ็ การ (กรงุ เทพฯ: มลู นธิ โิ ครงการ ตำ� ราสังคมศาสตร์และมนุษยศาสตร,์ ๒๕๕๒) หนา้ ๒๓๙. ๑๘ เรอ่ื งเดียวกัน, หน้า ๒๐.

26 ๑๕ ธันวาคม พ.ศ. ๒๕๑๕ แต่ในธรรมนูญฉบับนี้ก็ยังคงมีข้อความเหมือน ธรรมนูญการปกครองสมัยจอมพลสฤษด์ิ ธนะรชั ต์ รวมทัง้ ยงั คงมมี าตรา ๑๗ อยู่เชน่ เดมิ และมบี ทบัญญัตทิ ั้งหมด ๒๓ มาตรา บญั ญตั ใิ หม้ ีสภาเดยี วเรียกว่า สภานิติบัญญัติแห่งชาติ มีสมาชิกท้ังหมด ๒๙๙ คน ซ่ึงเป็นทหารต�ำรวจเสีย เกอื บ ๒๐๐ คน หรอื กล่าวอกี นยั หนึ่งคอื การเปลี่ยนแปลงดังกลา่ วเป็นเพยี ง การปรับรูปแบบภายนอกเท่านั้น แต่เนื้อหาภายในนั้นยังเป็นการรวมศูนย์ อ�ำนาจอยู่ที่กลุ่มของจอมพลถนอม จึงไม่เป็นประชาธิปไตยตามบทบัญญัติ ท่แี ท้จริง๑๙ นอกจากการผกู ขาดและรวบอำ� นาจทางการเมอื งสงู สดุ ไวท้ กี่ ลมุ่ ผนู้ ำ� แลว้ รฐั บาลยงั จำ� กดั สทิ ธเิ สรภี าพของประชาชนในการรว่ มดำ� เนนิ กจิ กรรมหรอื เรยี ก ร้องสิทธิทางการเมืองใดๆ ในช่วงน้ันรัฐบาลมีความหวาดระแวงอย่างมากต่อ การแทรกซมึ ของอดุ มการณล์ ทั ธคิ อมมวิ นสิ ต์ จงึ มกี ารใชอ้ ำ� นาจอยา่ งเบด็ เสรจ็ เด็ดขาดในการจบั กมุ ประชาชนทว่ี ิพากษ์วจิ ารณ์รฐั บาลหรือมคี วามขัดแยง้ กับ ผมู้ อี ำ� นาจดว้ ยขอ้ หาทว่ี า่ บคุ คลเหลา่ นนั้ “มกี ารกระทำ� อนั เปน็ คอมมวิ นสิ ต”์ ๒๐ แมว้ า่ รฐั บาลเผดจ็ การทหารของจอมพลถนอม กติ ตขิ จร จะพยายามลดิ รอน สิทธิเสรีภาพและด�ำเนินนโยบายปิดหูปิดตาประชาชน แต่ความเปลี่ยนแปลง ทางสงั คม เศรษฐกจิ การเมอื ง วฒั นธรรม ตลอดจนการขยายตวั ของระบบการ ศกึ ษา กลบั สง่ ผลใหเ้ กดิ การกอ่ ตวั ของแนวคดิ เกย่ี วกบั “ความเปน็ ธรรม” แบบใหม่ ทม่ี ไิ ดอ้ งิ กบั ตวั ผนู้ ำ� โดยเฉพาะอยา่ งยงิ่ เมอ่ื ผนู้ ำ� ไมไ่ ดแ้ สดงความรบั ผดิ ชอบตอ่ สงั คม แตก่ ลบั มพี ฤตกิ รรมฉอ้ ฉลดว้ ยแลว้ จงึ นำ� มาสกู่ ารกอ่ ตวั ของกระแสเรยี ก ร้องการมีส่วนร่วมของประชาชนในการตรวจสอบและต่อต้านเผด็จการและ การใชอ้ ำ� นาจโดยมชิ อบ แนวคดิ เรอ่ื ง “ความเปน็ ธรรม” ทเ่ี ปลยี่ นแปลงไปจาก ๑๙ สันติสุข โสภณสิร,ิ ปมู ประวตั ิศาสตรม์ หิดลเพ่ือประชาธิปไตย ภาค ๑: ก่อเกิดขบวนการ (กรุงเทพฯ: อัลฟา่ มเิ ลนเนียม จำ� กัด, ๒๕๔๖), หน้า ๒๔๗. ๒๐ เรื่องเดียวกนั , หนา้ ๓๖.

แพทย์ชนบท ธรรมาภิบาลกบั การเมอื งสขุ ภาพ 27 ยุคก่อนสะท้อนเป็นรูปธรรมชัดเจนจากเหตุการณ์การเคลื่อนไหวต่างๆ เช่น การรณรงคต์ อ่ ตา้ นคอรร์ ปั ชน่ั และการเปดิ โปงกรณลี า่ สตั วท์ ที่ งุ่ ใหญน่ เรศวร การรณรงคต์ อ่ ตา้ นคอร์รัปชั่นของนิสิตจฬุ าฯ พ.ศ. ๒๕๑๓ ในเดือนกันยายน ปี พ.ศ. ๒๕๑๓ นิสิตจุฬาลงกรณม์ หาวิทยาลัยไดเ้ ดนิ ขบวนประท้วงการคอร์รัปชั่น ไปยังพระที่นั่งอนันตสมาคมซึ่งเป็นท่ีตั้งของ รฐั สภาในเวลานน้ั ดว้ ยสาเหตจุ ากเรอื่ งการทจุ รติ เกย่ี วกบั ผลประโยชนท์ ด่ี นิ และ การเงนิ ของมหาวทิ ยาลยั ทถ่ี กู ตพี มิ พใ์ นวารสาร “จฬุ าสาร” ฉบบั เดอื นสงิ หาคม พ.ศ. ๒๕๑๓ ซึง่ เปน็ หนงั สอื ของสโมสรนสิ ติ นิสติ ราว ๕ พันคนไดม้ าชุมนมุ กัน ตง้ั แตว่ ันท่ี ๗ กนั ยายน พ.ศ. ๒๕๑๓ และนกั ศึกษาได้เดนิ ขบวนเพอ่ื เรยี กรอ้ ง ให้ผู้บริหารมหาวิทยาลัยลาออก โดยเหตุท่ีมีการน�ำท่ีดินของมหาวิทยาลัยไป แสวงหาผลประโยชนท์ างการคา้ ซง่ึ เปน็ เรอ่ื งไมส่ มควร เนอ่ื งจากทด่ี นิ ของจฬุ าฯ ได้มาจากการพระราชทานของพระบาทสมเด็จพระจุลจอมเกล้าเจา้ อยู่หวั ให้ ใชป้ ระโยชน์ส�ำหรับการศกึ ษา นักศึกษาได้เคลื่อนขบวนไปเพื่อขอพบจอมพลถนอม กิตติขจร นายก รฐั มนตรใี นขณะนน้ั เพอื่ ใหม้ กี ารสอบสวนและลงโทษผทู้ ที่ จุ รติ ในกรณดี งั กลา่ ว แม้ว่าจะไม่ได้เข้าพบนายกรัฐมนตรี แต่ก็มีการตั้งคณะกรรมการขึ้นมาเพ่ือ สอบสวนเรือ่ งน้ี แต่ผลการสอบสวนกลับพบความนา่ สงสัยหลายประการ จน ทำ� ใหน้ สิ ิตนกั ศกึ ษาได้เขยี นจดหมายเปิดผนกึ ถึงจอมพลถนอม กติ ติขจร และ ตพี มิ พจ์ ดหมายนล้ี งในจฬุ าสาร เพอื่ แสดงความมงุ่ มนั่ จรงิ จงั ของนสิ ติ ทต่ี อ้ งการ เหน็ ความรับผดิ ชอบต่อกรณีดงั กลา่ ว ซ่งึ ในจดหมายมกี ารเขยี นเตือนด้วยว่า๒๑ ๒๑ ประจกั ษ์ ก้องกรี ติ, “ก่อนจะถึง ๑๔ ตลุ าฯ: ความเคลือ่ นไหวทางการเมอื งวฒั นธรรมของ นักศึกษาและปัญญาชนภายใตร้ ะบอบเผดจ็ การทหาร (พ.ศ. ๒๕๐๖-๒๕๑๖),” วิทยานพิ นธศ์ ลิ ปศาสตร์ มหาบณั ฑติ สาขาวชิ าประวตั ศิ าสตร์ บณั ฑติ วทิ ยาลยั มหาวทิ ยาลยั ธรรมศาสตร,์ ๒๕๔๐, หนา้ ๓๖๙-๓๗๐.

28 ไมว่ า่ ทา่ นเหลา่ นน้ั จะอยใู่ นวงการเมอื ง วงการศกึ ษา วงการราชการ วงการอ่ืนใด ท่านโปรดอย่าได้ท�ำอะไรที่ไม่ชอบด้วยครองธรรมอีกต่อไป นสิ ติ นกั ศกึ ษาไมเ่ ฉพาะแตจ่ ฬุ า แตเ่ กษตร ธรรมศาสตร์ สงขลา เชยี งใหม่ การศกึ ษา ขอนแกน่ ทกุ สถาบนั นพ้ี รอ้ มทตี่ ง้ั ตวั เปน็ ปฏปิ กั ษต์ อ่ ทา่ นเหลา่ นี้ พวกเรานิสิตมิได้เป็นพรรคพวกของผู้หน่ึงผู้ใดหรือกลุ่มหน่ึงกลุ่มใด แต่ สำ� นกึ ของเราขอเปน็ ขา้ พระบาทของสมเดจ็ พระเจา้ อยหู่ วั พระองคเ์ ดยี ว ๒๒ ภายใตก้ ระแสความเคลอ่ื นไหวเพอื่ เปลย่ี นแปลงสงั คม จากการตกอยภู่ าย ใต้ระบอบเผด็จการทหารมาเป็นระยะเวลายาวนานท�ำให้ความไม่พอใจต่อรูป แบบการปกครองท่เี ป็นอยู่ แผข่ ยายไปสู่คนแทบจะทกุ กลุ่ม และกลมุ่ ทสี่ �ำคญั คอื นิสิตนักศกึ ษาซง่ึ อยู่ในวยั หนุ่มสาวเปยี่ มไปดว้ ยอุดมการณแ์ ละความหวงั ที่ จะเห็นอนาคตท่ีดีกว่าเดิม การเดินขบวนเรียกร้องของนิสิตจุฬาฯ ให้มีการ จัดการปัญหาคอร์รัปช่ันของจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัยในครั้งน้ี เป็นการเดิน ขบวนครัง้ ใหญ่ทสี่ ดุ นบั ตั้งแตก่ ารยึดอ�ำนาจของจอมพลสฤษด์ิ ใน พ.ศ. ๒๕๐๐ เป็นต้นมา๒๓ ก่อนที่จะมีเหตุการณ์ให้สังคมตื่นตัวในการตรวจสอบจนน�ำไปสู่ การโคน่ ล้มระบอบเผดจ็ การทหารใน พ.ศ. ๒๕๑๖ การเปดิ โปงกรณีลา่ สัตวท์ ีท่ ุ่งใหญน่ เรศวร วนั ที่ ๒๙ เมษายน พ.ศ. ๒๕๑๖ เฮลคิ อปเตอรล์ ำ� หนง่ึ ของกองทพั บกตกใน เขตอำ� เภอบางเลน จงั หวดั นครปฐม มผี เู้ สยี ชวี ติ ๖ คน บาดเจ็บสาหสั ๔ คน ๒๒ นายฉนั ทน์แกน่ (ประสาร มฤคพทิ ักษ)์ , “จดหมายถึงสาราณยี กร,” จุฬาสาร ฉบบั วันเลือกตงั้ (๒๒ มกราคม ๒๕๑๔): ไมม่ เี ลขหน้า (เน้นตามต้นฉบับ) อา้ งถงึ ใน ประจักษ์ กอ้ งกรี ติ, “กอ่ นจะถงึ ๑๔ ตุลาฯ: ความเคลื่อนไหวทางการเมืองวัฒนธรรมของนักศึกษาและปัญญาชนภายใต้ระบอบเผด็จการ ทหาร (พ.ศ. ๒๕๐๖-๒๕๑๖),” วทิ ยานพิ นธศ์ ลิ ปศาสตร์มหาบัณฑิต สาขาวชิ าประวัติศาสตร์ บณั ฑิต วทิ ยาลยั มหาวิทยาลยั ธรรมศาสตร,์ หนา้ ๓๖๙-๓๗๑. ๒๓ เรือ่ งเดียวกนั , หนา้ ๓๖๙.

แพทย์ชนบท ธรรมาภิบาลกับการเมอื งสขุ ภาพ 29 ท้ังยังพบซากสัตว์ปา่ จ�ำนวนมาก รวมไปถึงอาวุธปืนทใ่ี ชล้ า่ สตั ว์หลายกระบอก เหตกุ ารณท์ เี่ กดิ ขนึ้ ทำ� ใหม้ กี ารเขา้ ไปตรวจสอบโดยสอ่ื หนงั สอื พมิ พ์ ขณะเดยี วกนั กลมุ่ อนรุ กั ษ์ ๔ สถาบนั ไดแ้ ก่ ชมรมอนรุ กั ษธ์ รรมชาตแิ ละทรพั ยากรธรรมชาติ มหาวทิ ยาลยั เกษตรศาสตร์ กลมุ่ อนรุ กั ษส์ ภาพแวดลอ้ ม จฬุ าลงกรณม์ หาวทิ ยาลยั กลุม่ อนรุ กั ษ์ป่า ชมรมนเิ วศวิทยา มหาวทิ ยาลัยมหดิ ล กลมุ่ อนุรักษธ์ รรมชาติ และสภาพแวดล้อม มหาวทิ ยาลยั มหิดล รว่ มกับศูนย์กลางนิสติ นกั ศึกษาแห่ง ประเทศไทย ได้ออกแถลงการณ์เปดิ โปง โดยมีหลกั ฐานเป็นพยานบุคคลและ ภาพถ่ายยืนยันว่า มีกลุ่มบุคคลกว่า ๕๐ คน เดินทางเข้าไปต้ังแคมป์ในป่า ทงุ่ ใหญ่เพอ่ื ทำ� การลา่ สัตว์ ในวนั ที่ ๒๗ เมษายน กลุ่มนักศึกษาได้ออกเดินทางติดตามคณะดังกล่าว จนพบแคมป์ของคน กลมุ่ นต้ี งั้ อยทู่ ร่ี มิ หว้ ยเซซาโว่ และยงั ไดเ้ หน็ เฮลคิ อปเตอรจ์ อดอยอู่ กี ลำ� หนงึ่ จงึ เข้าพูดคุยด้วยและได้รับค�ำตอบจากบุคคลในคณะล่าสัตว์ดังกล่าวว่า พวกตน ทราบดีว่าการเข้ามาล่าสัตว์ในบริเวณนี้เป็นการละเมิดกฎหมาย เน่ืองจากป่า ทงุ่ ใหญน่ เรศวรอยรู่ ะหวา่ งการเตรยี มการจดั ตงั้ เปน็ เขตรกั ษาพนั ธส์ุ ตั วป์ า่ กรม ปา่ ไม้จึงไดส้ ง่ เจา้ หนา้ ทเ่ี ขา้ ไปส�ำรวจต้งั แต่เดือนมกราคม พ.ศ. ๒๕๑๖ ดงั นัน้ การเขา้ มาลา่ สตั วใ์ นเขตทงุ่ ใหญฯ่ จงึ เปน็ การละเมดิ พ.ร.บ. สงวนและคมุ้ ครอง สตั ว์ปา่ พ.ศ. ๒๕๐๓๒๔ แม้จะทราบวา่ ผิด แตค่ ณะบคุ คลดงั กล่าวมขี อ้ อา้ งวา่ ตอ้ งการผอ่ นคลาย อารมณ์ และสตั วก์ ม็ จี ำ� นวนมากลา่ เทา่ ไหรก่ ไ็ มห่ มด ในคนื ดงั กลา่ วคณะนยี้ งั ได้ จัดงานฉลองวันคล้ายวันเกิดให้กับนายต�ำรวจระดับรองผู้ก�ำกับคนหนึ่งที่ร่วม คณะมาด้วย ก่อนเรื่องทั้งหมดจะเปิดเผยสู่สาธารณชนด้วยเหตุการณ์ ๒๔ สันตสิ ขุ โสภณสิริ, ปูมประวตั ิศาสตร์มหิดลเพอ่ื ประชาธปิ ไตย ภาค ๑: ก่อเกิดขบวนการ, (กรงุ เทพฯ: อลั ฟา่ มเิ ลนเนยี ม จำ� กดั , ๒๕๔๖), หนา้ ๒๔๘-๒๕๐. และชาตชิ าย มกุ สง, “เฮลคิ อปเตอรเ์ บลล์ ตกทจ่ี งั หวดั นครปฐม,” [online]. แหลง่ ทม่ี า: http://www.kpi.ac.th/wiki/index.php/ เฮลคิ อปเตอรเ์ บลล์ ตกท่จี งั หวดั นครปฐม [๑๐ สงิ หาคม ๒๕๕๕]

30 เฮลิคอปเตอรต์ ก๒๕ การรายงานข่าวของหนังสอื พิมพ์ถูกรัฐบาลแทรกแซงโดย การขอให้งดเสนอข่าว ท�ำให้สมาคมหนังสอื พมิ พ์ นักหนงั สอื พิมพ์ และสมาคม นักขา่ ว ออกแถลงการณค์ ดั ค้านการแทรกแซง๒๖ ดา้ นจอมพลถนอม กิตติขจร และ จอมพลประภาส จารุเสถียร ได้ใหข้ า่ วกรณีเฮลคิ อปเตอร์ตกว่า เจา้ หน้าท่ี ทั้งหมดก�ำลังเดินทางไปปฏิบัติราชการลับบริเวณแนวชายแดน จังหวัด กาญจนบุรี เพื่อจัดการด้านความปลอดภัยในระหว่างที่นายพลเนวิน จาก ประเทศพม่าเดินทางมาเยือนประเทศไทย แตด่ ว้ ยแรงกดดันจากเสียงวิพากษ์ วิจารณข์ องสาธารณชนและสอ่ื มวลชน ทำ� ให้รัฐบาลต้องตง้ั คณะกรรมการขึ้น มาสอบสวนเร่อื งดงั กล่าว ผลการสอบสวนปรากฏวา่ การนำ� เฮลิคอปเตอร์ไปใช้คร้ังนี้ มีบคุ คลบาง คนในแคมป์พักได้ท�ำการล่าสัตว์ซ่ึงเป็นการผิดกฎหมายจริง ศูนย์กลางนิสิต นักศึกษาแห่งประเทศไทยร่วมกับชมรมอนุรักษ์ ๔ สถาบัน จึงพิมพ์หนังสือ “บนั ทกึ ลบั จากทงุ่ ใหญ”่ ออกเผยแพรแ่ ละกลา่ วกนั วา่ มผี ใู้ หค้ วามสนใจหนงั สอื เล่มดังกล่าวมาก จนขายหมด ๕,๐๐๐ เล่มในเวลาไม่ก่ีชั่วโมง ในหนังสือดัง กล่าวมีขอ้ ความล้อเลียนการต่ออายรุ าชการของจอมพลถนอม กิตตขิ จร โดย เปรยี บเทยี บกบั กรณที งุ่ ใหญฯ่ วา่ “ดว้ ยสถานการณใ์ นทงุ่ ใหญย่ งั ไมเ่ ปน็ ทนี่ า่ ไว้ วางใจ จึงเสนอต่ออายุการท�ำงานของกระทิงจ่าฝูงเป็นเวลาอีก ๑ ปีกระทิง” จากสภารักษาความปลอดภยั แหง่ ชาตกิ ระทิง๒๗ ๒๕ สันติสุข โสภณสริ ,ิ ปมู ประวัติศาสตรม์ หดิ ลเพอ่ื ประชาธปิ ไตย ภาค ๑: ก่อเกิดขบวนการ, (กรงุ เทพฯ: อัลฟ่า มิเลนเนียม จ�ำกัด, ๒๕๔๖), หนา้ ๒๕๑. และ ชาติชาย มกุ สง, “เฮลคิ อปเตอรเ์ บลล์ ตกทจ่ี งั หวดั นครปฐม,” [online]. แหลง่ ทม่ี า: http://www.kpi.ac.th/wiki/index.php/ เฮลคิ อปเตอรเ์ บลล์ ตกทจ่ี ังหวดั นครปฐม [๑๐ สิงหาคม ๒๕๕๕] ๒๖ ชาติชาย มกุ สง, “เฮลิคอปเตอรเ์ บลลต์ กทจี่ งั หวดั นครปฐม,” [online]. แหล่งทีม่ า: http:// www.kpi.ac.th/wiki/index.php/ เฮลิคอปเตอร์เบลล์ตกท่ีจงั หวดั นครปฐม [๑๐ สงิ หาคม ๒๕๕๕] ๒๗ สนั ติสุข โสภณสริ ,ิ ปมู ประวตั ศิ าสตร์มหดิ ลเพ่ือประชาธปิ ไตย ภาค ๑: ก่อเกดิ ขบวนการ, หน้า ๒๕๒.

แพทย์ชนบท ธรรมาภิบาลกับการเมืองสุขภาพ 31 ในเดอื นมถิ นุ ายน พ.ศ. ๒๕๑๖ ชมรมคนรนุ่ ใหมอ่ อกหนงั สอื “มหาวทิ ยาลยั ท่ียังไม่มีค�ำตอบ” โดยมีข้อความล้อเลียนจอมพลถนอมคล้ายกับในหนังสือ “บนั ทึกลบั จากทุง่ ใหญ”่ ไปตพี ิมพ์ ท�ำให้ ดร.ศักด์ิ ผาสุกนิรนั ดร์ อธกิ ารบดใี น เวลานั้น สง่ั ลบชือ่ นกั ศึกษาจากชมรมคนรุ่นใหม่ ๙ คน ออกจากมหาวิทยาลยั ซง่ึ บางคนเปน็ คนทมี่ ชี อ่ื เสยี งรจู้ กั กนั ดใี นปจั จบุ นั เชน่ วสิ า คญั ทพั ชำ� นิ ศกั ดเิ ศรษฐ สมพงษ์ สระกวี ประเดิม ดำ� รงเจริญ เปน็ ต้น ท�ำให้เกดิ การเคลื่อนไหวคดั คา้ น อยา่ งตอ่ เนอื่ ง จากกลมุ่ นกั ศกึ ษามหาวทิ ยาลยั รามคำ� แหง ขยายไปสศู่ นู ยก์ ลาง นิสติ นกั ศกึ ษาแห่งประเทศไทย ที่นำ� โดยธีรยทุ ธ บุญมี นำ� ขบวนนักศกึ ษากว่า ๔,๐๐๐ คนไปประทว้ งที่อนุสาวรียป์ ระชาธิปไตย ในวันท่ี ๒๑ มถิ นุ ายน เพ่ือ เรยี กรอ้ งใหท้ บวงมหาวทิ ยาลยั สงั่ ใหม้ หาวทิ ยาลยั รามคำ� แหงรบั นกั ศกึ ษาทง้ั ๙ คนกลบั เขา้ เรยี น พรอ้ มทง้ั อภปิ รายปญั หาบา้ นเมอื งและเรยี กรอ้ งใหร้ ฐั บาลคนื อำ� นาจใหป้ ระชาชน โดยการประกาศใช้รัฐธรรมนญู ภายใน ๖ เดือน๒๘ ขอ้ เรยี กรอ้ งดงั กลา่ ว นำ� มาซงึ่ คำ� สง่ั ปดิ มหาวทิ ยาลยั และวทิ ยาลยั วชิ าการ ศกึ ษาในกรุงเทพฯ ทกุ แห่ง แตก่ ลับท�ำให้นกั ศกึ ษาออกมาชุมนมุ กนั มากขนึ้ ไป อีก แรงกดดนั จากการชุมนมุ ท�ำใหใ้ นทา้ ยทีส่ ุด นกั ศึกษาทง้ั ๙ คนไดก้ ลับเขา้ เรยี น และ ดร.ศักด์ิ ได้ลาออกจากตำ� แหน่ง ก่อนทจี่ ะเลกิ การชมุ นุมในครั้งนน้ั นักศึกษาท้ังหลายได้ตกลงกันว่า หากรัฐบาลไม่ยอมคืนรัฐธรรมนูญให้แก่ ประชาชน กจ็ ะกลบั มาพบกันทเ่ี ดมิ ในอีก ๖ เดอื นข้างหนา้ ๒๙ ความคบั ขอ้ งใจทม่ี ตี อ่ อำ� นาจของรฐั บาลเผดจ็ การทหารทสี่ บื เนอื่ งมากวา่ สบิ ปี ทำ� ใหเ้ หตกุ ารณเ์ ลก็ ๆ อยา่ ง การตรวจสอบการทจุ รติ ของนสิ ติ จฬุ าฯ หรอื กรณีการล่าสัตว์ในทุ่งใหญ่นเรศวร สามารถระดมผู้คนมาร่วมชุมนุมเป็น จ�ำนวนนับพัน นับหม่ืนได้ ความฉ้อฉลต่างๆ ของกลุ่มผู้น�ำ ท�ำให้นักศึกษา ๒๘ สนั ตสิ ขุ โสภณสริ ,ิ ปมู ประวตั ศิ าสตรม์ หดิ ลเพอื่ ประชาธปิ ไตย ภาค ๑: กอ่ เกดิ ขบวนการ, (กรงุ เทพฯ: อลั ฟา่ มเิ ลนเนยี ม จำ� กดั , ๒๕๔๖), หนา้ ๒๕๔-๒๕๕. ๒๙ เรือ่ งเดยี วกัน, หนา้ ๒๕๗

32 ประชาชนไม่อาจยอมให้ใครเพียงบุคคลใดบุคคลหน่ึงหรือกลุ่มใดกลุ่มหนึ่งมี อ�ำนาจเบ็ดเสร็จ แต่ต้องการมีส่วนร่วมในการตรวจสอบและแก้ไขปัญหาของ ชาติด้วย เหตุการณ์เล็กๆ ดังกล่าวจึงกลายเป็นจุดเริ่มต้นของการเคลื่อนไหว ทางการเมืองของขบวนการนิสิตนักศึกษาและประชาชนจนน�ำไปสู่เหตุการณ์ ๑๔ ตลุ าคม พ.ศ. ๒๕๑๖ ที่พลงั มวลชนได้กอ่ ให้เกิดการเปล่ียนแปลงท่ีโคน่ ล้ำ� อำ� นาจเผดจ็ การทหารในทสี่ ุด แม้ว่าการเปล่ียนแปลงในเหตกุ ารณ์ ๑๔ ตลุ าคม พ.ศ. ๒๕๑๖ จะเปน็ ส่ิง ที่เกิดขนึ้ จากเง่อื นไขและบรบิ ทแวดล้อมหลายด้าน แต่การตัง้ ค�ำถามตอ่ ความ ชอบธรรมของอำ� นาจและส�ำนึกของการมีส่วนร่วมต่อการเข้ามาดูแลประเทศ ของคนรุ่นหนุ่มสาวก็เป็นพลังส�ำคัญในการขับเคลื่อนความเปลี่ยนแปลงดัง กลา่ ว ทง้ั ยงั กลายเปน็ พลังผลกั ดนั ส�ำคัญของกลมุ่ นสิ ติ นกั ศกึ ษาในเวลาน้ัน ซ่งึ หมายรวมถึงผู้ท่ีจะกลายมาเป็นกลุ่มแพทย์ชนบทในเวลาต่อมา ให้รักษา อุดมการณ์แห่งยุคสมัยมาใช้เป็นแรงบันดาลใจในการสร้างธรรมาภิบาลของ ระบบตอ่ ไป สถานการณธ์ รรมาภบิ าลของระบบสขุ ภาพไทยในปจั จบุ ัน ในช่วงสองทศวรรษท่ีผ่านมา การเคลื่อนไหวเพ่ือปฏิรูปสุขภาพได้ส่งผล ใหร้ ะบบสขุ ภาพไทยเปลย่ี นแปลงไปจากเดมิ อยา่ งมาก ทงั้ ในแงข่ องการพฒั นา นโยบาย การปฏิรูปโครงสร้างกลไกระบบสุขภาพ ตลอดจนกระบวนการทาง สงั คมตา่ งๆ ทีม่ ผี ลต่อการอภิบาลระบบสขุ ภาพในความหมายกวา้ ง แม้ว่าในอดีตระบบอภิบาลสุขภาพไทยจะอาศัยระบบราชการและกลไก เชงิ นโยบายทเ่ี ปน็ ทางการเปน็ สำ� คญั และมลี กั ษณะเดน่ คอื การรวมศนู ยอ์ ำ� นาจ การบรหิ ารจดั การอยทู่ หี่ นว่ ยงานระดบั กระทรวงเปน็ หลกั แตภ่ ายหลงั จากการ ต้ังสถาบนั วจิ ยั ระบบสาธารณสุข (สวรส.) ในปี พ.ศ. ๒๕๓๕ แล้ว ก็ไดม้ กี ารจัด ตง้ั องคก์ รดา้ นสขุ ภาพระดบั ชาตเิ พมิ่ ขน้ึ อกี ไดแ้ ก่ สำ� นกั งานปฏริ ปู ระบบสขุ ภาพ

แพทยช์ นบท ธรรมาภิบาลกบั การเมืองสุขภาพ 33 แหง่ ชาติ (สปรส.) ตง้ั ข้นึ ในปี พ.ศ. ๒๕๔๓ ภายหลงั จากรา่ ง พ.ร.บ. สขุ ภาพ แหง่ ชาตแิ ลว้ เสรจ็ จงึ เปลย่ี นเปน็ สำ� นกั งานคณะกรรมการสขุ ภาพแหง่ ชาติ (สช.) ในปี พ.ศ. ๒๕๕๐, สำ� นกั งานกองทุนสนบั สนนุ การสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพ (สสส.) ตัง้ ขนึ้ ในปี พ.ศ. ๒๕๔๔ และสำ� นักงานหลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ตง้ั ขน้ึ ในปี พ.ศ. ๒๕๔๕ ซง่ึ กลไกเหลา่ นไี้ ดเ้ ขา้ มามบี ทบาทในการอภบิ าลระบบ สุขภาพรว่ มกับกระทรวงสาธารณสขุ ๓๐ นอกจากน้นั ในการขับเคลื่อนการปฏริ ปู ระบบสขุ ภาพยงั ให้ความสำ� คญั ตอ่ กระบวนการมสี ว่ นรว่ มของภาคประชาสงั คมและองคก์ รภาคประชาชนตา่ งๆ โดยมจี ดุ มงุ่ หมายสำ� คญั คอื การทำ� ใหร้ ะบบสขุ ภาพเปน็ พนื้ ทที่ างสงั คมทที่ กุ ภาค ส่วนสามารถเข้ามาร่วมเป็นเจ้าของและมีส่วนก�ำหนดระบบสุขภาพท่ีพึง ประสงค์ ทงั้ น้ี ไดม้ กี ารนำ� ขอ้ เสนอแนะและทางเลอื กเชงิ นโยบายตา่ งๆ จากเวที ประชาคมเขา้ มาสูร่ ะเบียบวาระการปฏริ ปู ระบบสุขภาพแห่งชาติ และการรา่ ง พระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติก็ได้ถูกอภิปรายและถกเถียงในหมู่องค์กร ประชาสงั คมในแงม่ มุ ตา่ งๆ ทงั้ ยงั มกี ารแลกเปลยี่ นทางความคดิ และความคาด หวังระหว่างคณะกรรมการการปฏิรูประบบสุขภาพ คณะท�ำงานและ อนุกรรมการต่างๆ ตลอดจนประชาชนผู้มีส่วนเก่ียวข้องจ�ำนวนมากโดยผ่าน การจัดให้มีเวทีประชาคมตามพื้นที่ต่างๆ ท้ังในระดับอ�ำเภอและจังหวัด ซ่ึงมี ผู้เข้าร่วมกว่า ๕๐,๐๐๐ คน ซ่ึงมาจากองค์กรต่างๆ กว่า ๓,๓๐๐ องค์กร กระบวนการปรกึ ษาหารอื และกระบวนการมสี ว่ นรว่ มนนั้ ไดส้ รา้ งฐานแนวรว่ ม อยา่ งกวา้ งขวางขน้ึ ในภาคประชาสงั คม จนนำ� มาสกู่ ารสรา้ งเวทสี มชั ชาสขุ ภาพ ระดับประเทศ๓๑ ๓๐ วริ ฬุ ลมิ้ สวาท, รายงานการศกึ ษาวจิ ยั เรอ่ื งการอภบิ าลระบบสขุ ภาพแหง่ ชาตขิ องประเทศไทย หลงั การประกาศใช้ พ.ร.บ.สขุ ภาพแหง่ ชาติ พ.ศ. ๒๕๕๐: กรอบแนวคดิ พฒั นาการ และขอ้ เสนอเพอ่ื การ พฒั นา (นนทบรุ :ี สถาบนั วจิ ยั ระบบสาธารณสขุ , ๒๕๕๒), หนา้ ๙. ๓๑ โกมาตร จึงเสถียรทรัพย์, ขับเคลื่อนวาระสุขภาวะไทย: ประชาสังคมกับการปฏิรูประบบ สุขภาพ, พมิ พ์คร้ังท่ี ๒ (กรงุ เทพฯ: บริษัท สรา้ งส่ือ จำ� กัด, ๒๕๔๘), หน้า ๑๒๐-๑๒๑.

34 กระบวนการปฏิรูประบบสุขภาพ ทง้ั ในแง่ของกลไกการอภบิ าลและการ สร้างการมีส่วนร่วมของประชาชนดังกล่าวถือเป็นมิติส�ำคัญในการสร้างระบบ บรหิ ารจดั การหรอื ธรรมาภบิ าลของระบบสขุ ภาพในปจั จบุ นั

แพทยช์ นบท ธรรมาภบิ าลกบั การเมืองสุขภาพ 35

36 บทท่ี การทบทวนเชิงประวัตศิ าสตร์ : กรณีศกึ ษาเหตกุ ารณ์ทีส่ ะท้อนบทบาท ของขบวนการแพทย์ชนบทตอ่ การสรา้ ง ธรรมาภบิ าลระบบสุขภาพ

ขบวนการแพทยช์ นบทเปน็ “ผลผลิต” ของประวตั ศิ าสตร์ ทีก่ อ่ ก�ำเนิด จากปัจจัยและเงื่อนไขทางสังคมการเมืองในแต่ละยุคสมัย ในขณะเดียวกัน กเ็ ปน็ “เหตปุ จั จยั ” สำ� คญั ในการขบั เคลอ่ื นการเปลย่ี นแปลงทเี่ กดิ ขนึ้ ในแตล่ ะ ยคุ สมยั ดว้ ย ซ่ึงพัฒนาการของขบวนการแพทยช์ นบทในแตล่ ะช่วงจะสัมพนั ธ์ กบั บทบาทในการสรา้ งธรรมาภบิ าลระบบสขุ ภาพทเี่ ปลยี่ นแปลงไป การวเิ คราะห์ บทบาทของขบวนการแพทย์ชนบทกับธรรมาภิบาลระบบสุขภาพน้ีอาศัย การศกึ ษาทง้ั จากเอกสารปฐมภมู แิ ละทตุ ยิ ภมู ิ รวมทง้ั ขอ้ มลู จากการสมั ภาษณ์ บุคคลและสัมภาษณ์กลุ่ม โดยเน้นไปที่พัฒนาการของชมรมแพทย์ชนบท ซึ่งเป็นองค์กรเคลื่อนไหวท่ีส�ำคัญของขบวนการแพทย์ชนบท ในที่นี้สามารถ แบง่ ยคุ สมัยของขบวนการแพทยช์ นบทออกเป็น ๖ ยคุ โดยสมั พันธ์กับบริบท ทางสงั คม เศรษฐกจิ และการเมืองไดด้ งั นี้ คอื

38 ยคุ ท่ี ๑ ช่วงทศวรรษ ๒๕๐๐ ถึงกอ่ นเหตุการณ์ ๑๔ ตุลาคม ๒๕๑๖ พัฒนาการของระบบสาธารณสุขในชนบทตั้งแต่ช่วงปลายทศวรรษ ๒๔๙๐ ถงึ ทศวรรษ ๒๕๑๐ นน้ั ดำ� เนนิ ไปภายใตบ้ รบิ ทและความเปลยี่ นแปลง ทางสงั คมทส่ี มั พนั ธเ์ ชอื่ มโยงกบั สงครามเยน็ และการเมอื งระหวา่ งประเทศภาย หลงั สงครามโลกครง้ั ที่ ๒ กลา่ วคอื เมอ่ื สงครามโลกครง้ั ที่ ๒ สน้ิ สดุ ลง ประเทศ มหาอ�ำนาจไดแ้ บ่งออกเปน็ ๒ ฝ่ายที่มอี ุดมการณท์ างการเมืองแตกตา่ งกัน คอื ฝา่ ยโลกเสรปี ระชาธปิ ไตย นำ� โดยสหรฐั อเมรกิ าและกลมุ่ พนั ธมติ ร และอกี ฝา่ ย คอื ฝา่ ยคอมมวิ นสิ ต์ ซงึ่ นำ� โดยสหภาพโซเวยี ต ทง้ั สองฝา่ ยตา่ งแขง่ ขนั กนั ขยาย อิทธิพลอ�ำนาจและอุดมการณ์ทางการเมืองเข้าสู่ประเทศต่างๆ ในแถบเอเชีย ละตินอเมริกา และแอฟริกา โดยเฉพาะอย่างยิ่งเม่ือประเทศจีนเปลี่ยนเป็น คอมมิวนิสต์ในปี พ.ศ. ๒๔๙๒ สหรัฐอเมริกาซ่ึงตื่นตระหนกต่อการขยายตัว ของลัทธิคอมมิวนิสต์ จึงเร่งขยายบทบาทครอบง�ำและเสริมสร้างอิทธิพล ของตนในภูมิภาคเอเชียตะวันออกเฉียงใต้มากขึ้น โดยมีไทยเป็นเป้าหมาย และฐานท่ีม่ันสำ� คัญในการตอ่ ตา้ นคอมมวิ นิสต์๓๒ ประเทศไทยเร่ิมมีความสัมพันธ์ใกล้ชิดกับสหรัฐอเมริกา นับตั้งแต่ไทย ส่งก�ำลังเข้าร่วมรบในสงครามเกาหลี และยินยอมให้สหรัฐอเมริกาใช้ไทยเป็น ฐานทพั ในสงครามเวียดนาม ไทยจงึ กลายเป็นมหามติ รของสหรฐั ฯ ในการตอ่ ต้านการแพรข่ ยายของลัทธคิ อมมิวนิสต์ในเอเชียตะวนั ออกเฉยี งใต้ ท�ำใหไ้ ทย ได้รับความช่วยเหลือในรูปแบบต่างๆ รวมไปถึงงบประมาณจ�ำนวนมากจาก สหรัฐฯ เพื่อช่วยเหลือในการพัฒนาประเทศด้านต่างๆ เช่น การพัฒนา โครงสรา้ งพนื้ ฐานตา่ งๆ โดยเฉพาะถนนหนทาง เพอ่ื ใชล้ ำ� เลยี งอาวธุ ยทุ โธปกรณ์ ในการทำ� สงคราม การขยายระบบการศกึ ษาในระดบั อดุ มศกึ ษาออกไปยงั สว่ น ภมู ิภาค รวมไปถงึ ความชว่ ยเหลือทางดา้ นการแพทย์และสาธารณสุข เป็นตน้ ๓๒ชาญวิทย์ เกษตรศิร,ิ ประวตั กิ ารเมืองไทย, พิมพ์ครัง้ ท่ี ๑ (กรุงเทพฯ: ดอกหญ้า, ๒๕๓๘), หนา้ ๔๐๖.

แพทยช์ นบท ธรรมาภิบาลกบั การเมืองสุขภาพ 39 การขยายอทิ ธพิ ลของสหรฐั อเมรกิ าเขา้ มายงั ประเทศไทยผา่ นรปู แบบของ การใหค้ วามชว่ ยเหลอื ในดา้ นตา่ งๆ นนั้ อยบู่ นฐานของแนวคดิ วา่ ดว้ ย “การพฒั นา” ซึ่งเป็นเครื่องมือส�ำคัญท่ีสหรัฐฯ ใช้ในการแย่งชิงมวลชนกับฝ่ายคอมมิวนิสต์ ในช่วงสงครามเย็น๓๓ โดยรัฐบาลเผด็จการทหารของไทยในยุคนั้น ก็ตอบรับ แนวคดิ และนโยบายการพฒั นาตา่ งๆ ของสหรฐั อเมรกิ าเปน็ อยา่ งดี เพราะเปน็ โอกาสที่จะได้รับความช่วยเหลือด้านทรัพยากรและงบประมาณจ�ำนวนมาก จากสหรัฐฯ แนวคดิ วา่ ดว้ ย “การพฒั นา” ทส่ี หรฐั อเมรกิ าส่งผ่านมายังรฐั บาลไทยใน ยุคจอมพลสฤษด์ิ ธนะรัชต์ สะท้อนเป็นรูปธรรมชัดเจนจากความพยายามใน การจดั ทำ� และประกาศใชแ้ ผนพฒั นาเศรษฐกจิ และสงั คมแหง่ ชาตฉิ บบั ท่ี ๑ ใน ปี พ.ศ. ๒๕๐๔ ซึ่งต่อมามกี ารจัดทำ� แผนพฒั นาการสาธารณสขุ ข้ึน เพ่ือใชเ้ ป็น แผนกลยุทธ์ในการพัฒนาสาธารณสุขระดับชาติ และเพ่ือให้การด�ำเนินการ พัฒนาสาธารณสุขเป็นไปในทิศทางเดียวกันทั่วประเทศ นอกจากน้ัน สาระ สำ� คัญในแผนพัฒนาเศรษฐกิจและสงั คมแห่งชาติ ฉบบั ท่ี ๑ ระยะท่ี ๒ (พ.ศ. ๒๕๐๗–๒๕๐๙) กไ็ ดม้ กี ารกำ� หนดนโยบายและแนวทางพฒั นาการสาธารณสขุ ไว้อย่างชัดเจนด้วย ยุคของจอมพลสฤษดิ์ ธนะรัชต์ จึงเป็นจุดเริ่มต้นของยุค แหง่ การพฒั นาสาธารณสุขในชนบทอย่างมีการวางแผน อย่างไรก็ตาม แนวคิดและนโยบายการขยายระบบสาธารณสุขออกไป ยงั หัวเมอื งหรือชนบทตา่ งๆ ไดเ้ ริ่มก่อตัวข้นึ มาต้ังแตม่ ีการประกาศใช้พระราช บัญญัติการสาธารณสุข พ.ศ. ๒๔๗๗ ซึ่งก�ำหนดให้มีการจัดตั้งเทศบาลขึ้น ท่ัวประเทศแทนสุขาภิบาล และให้กรมสาธารณสุขจัดท�ำโครงการสร้าง โรงพยาบาลขึ้นทั่วทุกจังหวัด โดยในช่วงแรกให้สร้างข้ึนตามชายแดนก่อน ๓๓ดรู ายละเอยี ดเกย่ี วกบั แนวคดิ วา่ ดว้ ยการพฒั นาของประเทศสหรฐั อเมรกิ าในชว่ งสงครามเยน็ ไดใ้ น ไชยรัตน์ เจรญิ สินโอฬาร, วาทกรรมการพฒั นา: อำ� นาจ ความรู้ ความจรงิ เอกลกั ษณ์ และ ความเป็นอื่น, พมิ พค์ รัง้ ที่ ๕ (กรุงเทพฯ: วภิ าษา, ๒๕๕๔).

40 เนื่องจากรัฐบาลต้องการด�ำเนินนโยบาย “อวดธง” เพื่อแสดงเกียรติภูมิของ ชาตไิ ทยแกป่ ระเทศเพอ่ื นบา้ นทเ่ี ปน็ อาณานคิ มของตะวนั ตก แตท่ วา่ ในปี พ.ศ. ๒๔๘๕ ซึ่งเปน็ ปีทมี่ ีการตงั้ กระทรวงสาธารณสุขแล้ว กย็ ังมโี รงพยาบาลทัว่ ทงั้ ประเทศอยู่เพยี งไมก่ ี่จงั หวดั เทา่ นนั้ ๓๔ จนกระทง่ั ปี พ.ศ. ๒๔๘๙ รฐั บาลของนายปรดี ี พนมยงค์ จงึ มนี โยบาย กำ� หนดใหส้ รา้ งโรงพยาบาลประเภทบ�ำบัดโรคท่วั ไปใหค้ รบทุกจังหวดั โดยใน ช่วงปี พ.ศ. ๒๔๙๒–๒๕๐๐ มีการจัดสรรงบประมาณจ�ำนวนกว่าครึ่งของงบ ประมาณกระทรวงสาธารณสขุ ทงั้ หมด ใหก้ รมการแพทยไ์ ปดำ� เนนิ การสรา้ งโรง พยาบาลประจำ� จงั หวดั จนสามารถขยายโรงพยาบาลไดค้ รบทกุ จงั หวดั คอื ๗๗ โรงพยาบาล จาก ๗๒ จังหวดั ภายในปี พ.ศ. ๒๕๐๐๓๕ การพัฒนาและขยายระบบสาธารณสุขออกไปยังส่วนภูมิภาคในช่วง ทศวรรษ ๒๕๐๐ จงึ เปน็ การพฒั นาระบบโดยตอ่ ยอดจากฐานความคดิ เดมิ เพยี ง แตม่ กี ารวางแผนการดำ� เนนิ งานทชี่ ดั เจนในรปู ของแผนพฒั นาการสาธารณสขุ ประกอบกบั ความชว่ ยเหลอื จากองคก์ รระหวา่ งประเทศของสหรฐั อเมรกิ า เชน่ องคก์ ารบรหิ ารวเิ ทศกจิ แหง่ สหรฐั ฯ หรอื USOM (United States Operations Mission) ซงึ่ เปน็ หนว่ ยงานในสงั กดั ขององคก์ ารเพอ่ื การพฒั นาระหวา่ งประเทศ ของสหรัฐฯ หรือ USAID (United States Agency for International Development) และองค์การประชาสัมพันธ์เพื่อเผยแพร่ข่าวสารและ วัฒนธรรมของสหรัฐฯ หรอื USIS (United States Information Service) จงึ ทำ� ใหร้ ะบบสาธารณสขุ ในชนบทพฒั นาไปในหลายๆ ดา้ น ๓๔ ทวศี กั ดิ์ เผอื กสม, บรรณาธกิ าร, สาธารณสขุ ชมุ ชน: ประวตั ศิ าสตรแ์ ละความทรงจำ� (นนทบรุ :ี สำ� นักวิจัยสงั คมและสขุ ภาพ, ๒๕๕๒), หน้า ๑. ๓๕ สันติสุข โสภณสิริ, เกียรติประวัติแพทย์ไทยฝากไว้ให้คนรุ่นหลัง: ชีวิตและงานของ ศาสตราจารย์นายแพทย์เสม พริ้งพวงแก้ว (นนทบุรี: ส�ำนักวิจัยสังคมและสุขภาพ, ๒๕๓๗), หนา้ ๑๒๘-๑๒๙.

แพทย์ชนบท ธรรมาภบิ าลกบั การเมืองสขุ ภาพ 41 ในช่วงน้ีการให้บริการด้านสาธารณสุขในชนบท มีลักษณะเป็นแผนงาน แนวดง่ิ (vertical program) กลา่ วคอื สว่ นกลางจะจดั หนว่ ยลงไปยงั พน้ื ที่ เพอื่ ท�ำหน้าที่ดูแลและแก้ปัญหาสาธารณสุขแต่ละเรื่องโดยเฉพาะ เป็นหน่วยงาน เฉพาะด้านท่ีจัดการปัญหาเฉพาะเร่ือง ซ่ึงแม้ว่าจะออกไปด�ำเนินการตาม ภูมิภาคต่างๆ แต่การควบคุมบังคับบัญชาจะรวมศูนย์อยู่ท่ีส่วนกลางเป็นหลัก โดยไม่ได้มองปัญหาสุขภาพเช่ือมโยงกับมิติอื่นของชีวิตและไม่เน้นการมีส่วน ร่วมของชุมชน ต่อมาเมื่อการท�ำงานในลักษณะดังกล่าวประสบความส�ำเร็จ อย่างจ�ำกัด จึงได้มีการริเร่ิมแผนงานแบบที่มีชุมชนเป็นฐาน (community- based) ซ่ึงมีหลักการท�ำงานคือ การน�ำปัญหาสุขภาพที่เกิดข้ึนแต่ละเร่ืองมา พิจารณาในบริบทของชุมชนน้ันๆ และสร้างกลไกแก้ไขปัญหาโดยการมีส่วน รว่ มของชุมชน การดำ� เนนิ งานสาธารณสขุ โดยมชี มุ ชนเปน็ ฐานในชว่ งนนั้ ปรากฏรปู ธรรม ชดั เจนจากโครงการส่งเสริมบรกิ ารอนามัยชนบทในพนื้ ท่ตี า่ งๆ เช่น โครงการ วดั โบสถ์ จงั หวดั พษิ ณโุ ลก ซงึ่ รเิ รมิ่ ขนึ้ ในปี พ.ศ. ๒๕๐๗ โดยนายแพทยส์ มบรู ณ์ วัชโรทยั และนายแพทยไ์ พโรจน์ นิงสานนท์ โครงการดงั กล่าวได้รบั ความชว่ ย เหลอื จากองค์การอนามัยโลกและยนู ิเซฟ ต่อมาในปี พ.ศ. ๒๕๑๑ นายแพทย์ สมบรู ณ์ วชั โรทยั ไดข้ อความชว่ ยเหลอื จากสภาประชากรแหง่ สหรฐั ฯ จดั ดำ� เนนิ โครงการสารภีข้ึนท่ีอ�ำเภอสารภี จังหวัดเชียงใหม่ โดยมีแนวคิดหลักคือ การ ขยายบริการออกไปสู่พ้ืนท่ีชนบทห่างไกล โดยวิธีฝึกอบรมชาวบ้านที่ยินดี เสียสละเวลาเพ่ือบริการเพ่ือนบ้านด้วยกันเองขึ้นมาท�ำหน้าท่ีให้บริการด้าน สาธารณสุขพนื้ ฐานต่างๆ๓๖ นอกจากทงั้ ๒ โครงการดังกล่าวแล้ว ก็ยงั มีโครงการในพน้ื ท่ีอ่ืนๆ ซง่ึ มี หลักการด�ำเนินงานที่คล้ายคลึงกัน เช่น โครงการล�ำปาง จังหวัดล�ำปาง ๓๖ สนั ตสิ ขุ โสภณสริ ,ิ ๘๐ ปี นายแพทย์ไพโรจน์ นงิ สานนท์ ขา้ วรวงใหญแ่ หง่ วงการสาธารณสขุ ไทย (ปราจีนบรุ :ี มลู นธิ โิ รงพยาบาลเจ้าพระยาอภัยภเู บศร, ๒๕๕๐), หนา้ ๑๑๘-๑๑๙.

42 โครงการบา้ นไผ่ จงั หวดั ขอนแกน่ โครงการสะเมงิ จงั หวัดเชียงใหม่ โครงการ โนนไทย จังหวัดนครราชสีมา เป็นต้น ซ่ึงต่อมาได้กลายเป็นพ้ืนฐานและก้าว แรกทพ่ี ฒั นาไปสู่ “การสาธารณสุขมลู ฐาน (Primary Health Care)” ก่อนที่ องค์การอนามัยโลกจะประกาศอย่างเป็นทางการในปี พ.ศ. ๒๕๒๑๓๗ กลมุ่ แพทยท์ มี่ บี ทบาทสำ� คญั ในการลงไปทำ� งานบกุ เบกิ ในชนบทชว่ งนี้ ไดแ้ ก่ ศาสตราจารยน์ ายแพทยเ์ สม พรง้ิ พวงแกว้ นายแพทยก์ ำ� ธร สวุ รรณกจิ นายแพทย์ สมบรู ณ์ วชั โรทยั นายแพทยอ์ มร นนทสตุ นายแพทยไ์ พโรจน์ นงิ สานนท์ และ นายแพทยป์ รชี า ดสี วสั ดิ์ เปน็ ตน้ นอกจากน้ี ยงั มกี ลมุ่ แพทยท์ ไี่ ดร้ บั ทนุ จากกรม อนามยั และลงไปทำ� งานในพน้ื ทชี่ นบทดว้ ย เชน่ นายแพทยม์ งคล ณ สงขลา นายแพทยม์ รกต กรเกษม และนายแพทยไ์ พจติ ร ปวะบตุ ร เปน็ ตน้ ซงึ่ การทำ� งาน ของแพทยช์ นบทเหลา่ นจี้ ะเปน็ ไปในเชงิ ปจั เจก คอื ทำ� งานและแกป้ ญั หาอนั เกดิ จาก ความขาดแคลนของระบบบรกิ ารสาธารณสขุ โดยอาศยั ความรคู้ วามสามารถและ ประสบการณ์เฉพาะบุคคล แต่ยังไม่มีการรวมตัวกันท�ำงานในลักษณะที่เป็น ขบวนการ (movement) และจากประสบการณก์ ารทำ� งานในชนบทนเี้ อง ทไ่ี ด้ หล่อหลอมให้กลุ่มแพทย์เหล่านี้เป็นบุคคลที่มีความรู้ ความเข้าใจถึงลักษณะ เฉพาะของการทำ� งานสาธารณสขุ ในชนบท และตอ่ มาไดก้ ลายเปน็ กลมุ่ แพทย์ อาวุโสที่มีบทบาทส�ำคัญในการหนุนเสริมและผลักดันการเคลื่อนไหวของ ขบวนการแพทยช์ นบทซงึ่ จะกอ่ ตวั ขน้ึ ในชว่ งทศวรรษ ๒๕๒๐ นอกจากบรบิ ทของการพฒั นาและการขยายตวั ของระบบบรกิ ารสาธารณสขุ ดงั กลา่ วขา้ งตน้ แลว้ สง่ิ สำ� คญั อกี ประการหนงึ่ กค็ อื การขาดแคลนแพทยอ์ ยา่ งมาก ในชนบท เพราะนอกจากแพทย์ส่วนใหญ่ท่ีผลิตได้จะกระจุกตัวอยู่แต่ใน เขตเมืองแลว้ ในชว่ งปี พ.ศ. ๒๕๑๐–๒๕๑๔ ยังเกดิ ปรากฏการณ์ท่แี พทย์ไทย พากนั เดนิ ทางไปศกึ ษาตอ่ และทำ� งานในตา่ งประเทศเปน็ จำ� นวนมาก โดยเฉพาะ ๓๗ สนั ตสิ ขุ โสภณสริ ,ิ ๘๐ ปี นายแพทย์ไพโรจน์ นงิ สานนท์ ขา้ วรวงใหญแ่ หง่ วงการสาธารณสขุ ไทย (ปราจนี บรุ :ี มูลนธิ โิ รงพยาบาลเจา้ พระยาอภัยภูเบศร, ๒๕๕๐), หนา้ ๑๑๙

แพทยช์ นบท ธรรมาภิบาลกบั การเมอื งสขุ ภาพ 43 อย่างยิ่งในสหรัฐอเมริกา เน่ืองจากช่วงเวลาดังกล่าว สหรัฐอเมริกาก�ำลัง ขาดแคลนแพทย์ท่วั ไป เพราะแพทย์ของสหรฐั ฯ เองกถ็ กู ส่งไปยังประเทศและ สมรภูมสิ ้รู บตา่ งๆ ทสี่ หรฐั ฯ ก�ำลงั แผ่ขยายอิทธิพลอำ� นาจเข้าไป สหรัฐฯ จงึ ม ี นโยบายดึงแพทย์จากประเทศอื่น เช่น ฟิลิปปินส์ ไทย เกาหลี ไปท�ำงาน ในสหรฐั ฯ๓๘ ปัญหาการขาดแคลนแพทย์ในชนบทและภาวะสมองไหล ถูกวิพากษ์ วจิ ารณจ์ ากสอ่ื มวลชนและกระแสสงั คมในขณะนนั้ อยา่ งมาก จนกระทง่ั ปี พ.ศ. ๒๕๑๐ กระทรวงสาธารณสขุ ได้ออกระเบยี บใหน้ ักศกึ ษาแพทยต์ อ้ งท�ำสญั ญา ปฏิบัติงานชดใช้ทนุ กับรฐั บาลเปน็ เวลา ๓ ปี ภายหลังสำ� เร็จการศกึ ษา หรอื มิ ฉะนนั้ จะต้องจา่ ยคา่ บำ� รุงการศึกษาปลี ะ ๑๐,๐๐๐ บาท ซึ่งตอ่ มา กล่มุ แพทย์ ใช้ทุนในชนบทเหล่าน้ีได้พยายามรวมตวั กันในนามของ “ชมรมแพทยช์ นบท” มวี ตั ถปุ ระสงคเ์ พ่ือมงุ่ พัฒนาระบบสาธารณสุขในชนบท โดยอาศยั กลไกส�ำคัญ ได้แก่ การพัฒนาศักยภาพของแพทย์ที่ท�ำงานในชนบท และการผลักดันเชิง นโยบายตอ่ กระทรวงสาธารณสุข ดังจะกลา่ วรายละเอยี ดในส่วนตอ่ ไป ยคุ ท่ี ๒ ช่วงหลงั เหตกุ ารณ์ ๑๔ ตลุ าคม ๒๕๑๖ ถงึ ปี พ.ศ. ๒๕๒๐ อุดมการณเ์ ดอื นตลุ าฯ: น�ำพาส่ชู นบท พฒั นาการของสงั คมไทยในช่วงทศวรรษ ๒๕๐๐ ดำ� เนินไปภายใตบ้ ริบท ของระบอบเผด็จการทหาร และแม้ว่ารัฐบาลเผด็จการทหารจะลิดรอนสิทธิ เสรีภาพที่ประชาชนพึงมีเพียงใด แต่ความเปลี่ยนแปลงทางสังคม เศรษฐกิจ การเมือง วัฒนธรรม ตลอดจนการขยายตวั ของระบบการศึกษา กลับส่งผลให้ เกิดการก่อตัวของพลังการต่อต้านเผด็จการทหารและเรียกร้องประชาธิปไตย เพิม่ มากขึ้นตามลำ� ดับ ๓๘ สันติสขุ โสภณสริ ,ิ ปมู ประวตั ศิ าสตร์มหดิ ลเพอ่ื ประชาธิปไตย ภาค ๑: กอ่ เกดิ ขบวนการ (กรุงเทพฯ: อลั ฟา่ มเิ ลนเนียม จ�ำกดั , ๒๕๔๖), หนา้ ๑๐๖-๑๐๗.

44 ในการเคลื่อนไหวของขบวนการนักศึกษาประชาชนช่วงก่อนเหตุการณ์ ๑๔ ตลุ าคม ๒๕๑๖ นกั ศกึ ษาหวั ก้าวหนา้ ในรั้วมหาวทิ ยาลัยมหดิ ลสว่ นหน่ึงได้ เขา้ มามบี ทบาทรว่ มกบั นสิ ติ นกั ศกึ ษาจากมหาวทิ ยาลยั อนื่ โดยเรม่ิ จากการเขา้ รว่ มเปน็ “กลมุ่ นสิ ติ นกั ศกึ ษาสงั เกตการณเ์ ลอื กตง้ั ” ในปี พ.ศ. ๒๕๑๒ การรว่ ม จัดตั้งศูนย์กลางนิสิตนักศึกษาแพทย์แห่งประเทศไทย (ศ.น.พ.ท.) ในปี พ.ศ. ๒๕๑๒ และการร่วมจัดต้ังศูนย์กลางนิสิตนักศึกษาแห่งประเทศไทย (ศนท.) ในปี พ.ศ. ๒๕๑๓ มีการรว่ มตอ่ สเู้ รียกรอ้ งในประเด็นตา่ งๆ เช่น การเดนิ ขบวน ตอ่ ตา้ นสนิ คา้ ญปี่ นุ่ การคดั คา้ นประกาศคณะปฏวิ ตั ิ ฉบบั ท่ี ๒๙๙ ทเี่ ปดิ ทางให้ อำ� นาจบริหารแทรกแซงอำ� นาจตลุ าการ และทส่ี ำ� คญั ย่ิงคือ การเปิดโปงกรณี ลา่ สตั วท์ ท่ี งุ่ ใหญน่ เรศวร ซง่ึ เปน็ ปมเงอ่ื นสำ� คญั ทเี่ ชอ่ื มโยงไปสกู่ ารตอ่ สเู้ รยี กรอ้ ง ประชาธปิ ไตยของนกั ศกึ ษาและประชาชน จนกลายเปน็ เหตกุ ารณใ์ นวนั ที่ ๑๔ ตุลาคม ๒๕๑๖ ดังทไ่ี ด้กลา่ วมาแล้ว๓๙ การเคลื่อนไหวทางสงั คมในกรณีตา่ งๆ ขา้ งตน้ ดำ� เนินไปโดยมนี ักศึกษา เป็นหัวขบวนหลักผ่านสถาบันกลางอย่าง “ศูนย์กลางนิสิตนักศึกษาแห่ง ประเทศไทย” หรือ ศนท. ซึ่งเริ่มมีบทบาททางการเมืองท่ีชัดเจนมาต้ังแต่ปี พ.ศ. ๒๕๑๕ ท้ังนี้ นอกจากบทบาทของนักศึกษาจากธรรมศาสตร์และ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัยแล้ว ขบวนนักศึกษาของมหาวิทยาลัยมหิดลก็ถือได้ วา่ มบี ทบาทไมย่ งิ่ หยอ่ นไปกวา่ กนั แมว้ า่ จะไมเ่ คยอยใู่ นฐานะเลขาธกิ ารโดยตรง แตก่ ม็ ักจะอยู่ในฐานะทเ่ี ป็น “มนั สมอง” หรือผู้วางแผนการเคลือ่ นไหวสำ� คญั เกอื บทกุ ครง้ั ๔๐ ประสบการณ์ทางการเมอื งเหล่านไ้ี ดห้ ลอ่ หลอมให้แพทย์ท่ีจบ จากรวั้ มหาวทิ ยาลยั มหดิ ลหลายคนใหก้ า้ วเขา้ ไปมบี ทบาทสำ� คญั ในการทำ� งาน พฒั นาสาธารณสขุ ชนบทภายใตอ้ งคก์ รอยา่ ง “ชมรมแพทยช์ นบท” ๓๙สันติสุข โสภณสิริ, ปูมประวัติศาสตร์มหิดลเพ่ือประชาธิปไตย ภาค ๑: ก่อเกิดขบวนการ (กรงุ เทพฯ: อัลฟ่า มิเลนเนียม จำ� กดั , ๒๕๔๖), หนา้ ๒๔๓-๒๕๔. ๔๐เรือ่ งเดยี วกนั , หนา้ ๒๓๑-๒๔๓.

แพทยช์ นบท ธรรมาภิบาลกับการเมืองสุขภาพ 45 บรรยากาศทางการเมืองหลัง ๑๔ ตุลาคม ๒๕๑๖ มีความคลีค่ ลายไปใน ทางท่ีเปน็ ประชาธปิ ไตยมากขน้ึ แนวคิดเร่ืองสทิ ธเิ สรภี าพและความเสมอภาค เทา่ เทยี ม กลายเปน็ กระแสความคดิ ทมี่ พี ลงั และเขม้ ขน้ มากในชว่ งนนั้ ดงั พบวา่ มีการออกมาเดินขบวนเรียกร้องในประเด็นต่างๆ อย่างกว้างขวาง ทงั้ ในกรณี ของนิสิตนักศึกษา รวมไปถงึ กลุ่มกรรมกร ชาวนา และประชาชนกลุม่ ต่างๆ๔๑ การเคล่ือนไหวทางการเมืองเหล่าน้ีสะท้อนให้เห็นถึงการเปลี่ยนแปลงแนวคิด เกย่ี วกบั ความเปน็ ธรรม ความเสมอภาคและความชอบธรรมของอำ� นาจ ซง่ึ เปน็ รากฐานของแนวคิดธรรมาภิบาลสมัยใหม่ท่ีเน้นการมีส่วนร่วม ความโปร่งใส การตรวจสอบ และการมสี ว่ นรว่ มของประชาชน เมอ่ื ม.ร.ว.คกึ ฤทธิ์ ปราโมช ดำ� รงตำ� แหนง่ นายกรฐั มนตรใี นปี พ.ศ. ๒๕๑๘ แนวคิดเรื่องความเป็นธรรมและความเสมอภาค มีผลอย่างย่ิงต่อการก�ำหนด นโยบายการบรหิ ารประเทศดา้ นตา่ งๆ โดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ ดา้ นการพฒั นาชนบท ซึ่งมีนโยบายที่ส�ำคัญคือ การผันเงินทุนเพื่อการพัฒนาไปให้แก่องค์กรท้องถิ่น แทนที่จะให้ระบบราชการเป็นผู้ด�ำเนินการอย่างท่ีเคยเป็นมา โครงการน้ีรู้จัก กนั ดใี นนาม “โครงการเงินผัน” การผนั เงนิ งบประมาณจากส่วนกลางลงไปยัง ชนบทโดยตรงในปี พ.ศ. ๒๕๑๘ นน้ั มีมูลคา่ ถึง ๒,๕๐๐ ล้านบาท โดยจัดสรร ให้กับสภาต�ำบลจ�ำนวน ๕,๐๒๓ แห่ง เพ่ือสร้างสาธารณูปโภค เช่น ถนน อา่ งเกบ็ นำ้� ท่ีทำ� การของรฐั บาล ตลอดจนโรงงานผลติ ไฟฟ้าขนาดเลก็ เป็นต้น นอกจากนโยบาย “เงนิ ผนั ” เพอื่ การพฒั นาชนบทแลว้ การสาธารณสุข กเ็ ปน็ อกี นโยบายหนง่ึ ทรี่ ฐั บาลใหค้ วามสำ� คญั เปน็ อยา่ งมาก เพราะนอกจากจะ ก�ำหนดให้มีการรักษาพยาบาลโดยไม่คิดค่ารักษาพยาบาลแก่ผู้ยากไร้แล้ว ต่อมา ยังได้มีนโยบายขยายระบบบริการสาธารณสุขในชนบทด้วยการ ๔๑ ผาสกุ พงษ์ไพจติ ร และ ครสิ เบเกอร,์ เศรษฐกจิ การเมอื งไทยสมยั กรงุ เทพฯ, พมิ พค์ รงั้ ท่ี ๓ (เชยี งใหม:่ ซลิ คเ์ วอรม์ , ๒๕๔๖), หนา้ ๓๘๓.

46 สรา้ งโรงพยาบาลประจำ� อำ� เภอขนึ้ กระทรวงสาธารณสขุ จงึ ไดย้ กฐานะศนู ยก์ าร แพทยแ์ ละอนามยั ขน้ึ เปน็ โรงพยาบาลอำ� เภอ ในปี พ.ศ. ๒๕๑๙ และเริ่มมีการ เปลี่ยนช่ือเป็นโรงพยาบาลอ�ำเภอในปี พ.ศ. ๒๕๒๐ ต่อมาในช่วงกลางแผน พัฒนาเศรษฐกิจฯ ฉบบั ที่ ๔ หรอื ราวปี พ.ศ. ๒๕๒๒ เมือ่ มนี โยบายสขุ ภาพ ดีถ้วนหน้าด้วยยุทธศาสตร์สาธารณสุขมูลฐาน ก็ได้มีนโยบายจัดสร้าง โรงพยาบาลอำ� เภอใหค้ รบทกุ อำ� เภอ และยกฐานะสำ� นกั งานผดงุ ครรภท์ ง้ั หมด ใหเ้ ป็นสถานอี นามยั ๔๒ การขยายตวั ของโรงพยาบาลในชนบทนเ้ี องทกี่ ลายเปน็ ฐานปฏบิ ตั กิ าร สำ� คญั ของขบวนการแพทยช์ นบทในเวลาต่อมา การพฒั นาสาธารณสขุ เพอ่ื ชนบท : มีเงิน ปว่ ย หาย – คนจน ป่วย ตาย ยุทธศาสตร์ของกระทรวงสาธารณสุขช่วงปี พ.ศ. ๒๕๒๐–๒๕๒๕ ได้ ก�ำหนดให้โรงพยาบาลอ�ำเภอมีบทบาทส�ำคัญท่ีสุดในการสกัดก้ันปัญหา สาธารณสขุ ในชนบทไมใ่ หห้ ลง่ั ไหลเขา้ สโู่ รงพยาบาลจงั หวดั และโรงพยาบาลใน สว่ นกลางโดยตรง ท้ังนี้ เพราะโรงพยาบาลจังหวดั ไม่สามารถรองรับคนไขท้ มี่ ี อยู่เป็นจ�ำนวนมากได้ และแม้ว่าในปี พ.ศ. ๒๕๒๑ ใน ๗๑ จังหวัดของ ประเทศไทย จะมีโรงพยาบาลจงั หวดั ถงึ ๘๔ แห่งก็ตาม แต่อัตราการกระจาย ตวั ของแพทยต์ ่อประชากรในชนบทยงั ต�ำ่ มาก คือ แพทย์ ๑ คนต่อประชากร ๕๐,๐๐๐ คน ขณะทใ่ี นกรงุ เทพฯ มกี ารกระจายของแพทย์ ๑ คนตอ่ ประชากร ๒,๕๐๐ คน๔๓ ๔๒ สุวทิ ย์ วิบุลผลประเสริฐ, ๒๕ ปี ขบวนการแพทย์ชนบทกับแผ่นดินไทย (กรงุ เทพฯ: องคก์ าร อนามัยโลก, ๒๕๔๖), หนา้ ๓๖-๓๗. ๔๓สันติสขุ โสภณสริ ิ, ๘๐ ปี นายแพทยอ์ มร นนทสุต เพชรจรัสแสงแห่งวงการสาธารณสุขไทย (นนทบรุ ี: โครงการต�ำรา สำ� นักทป่ี รกึ ษา กรมอนามยั ), หนา้ ๒๘๓.

แพทย์ชนบท ธรรมาภบิ าลกบั การเมืองสุขภาพ 47 อย่างไรก็ตาม นโยบายท่ีก�ำหนดให้โรงพยาบาลอ�ำเภอเป็นปราการ ด่านแรกในการแก้ปัญหาสาธารณสุขในชนบทขณะน้ัน เป็นนโยบายท่ีไม่ สอดคลอ้ งกบั ความเปน็ จรงิ เพราะจากจำ� นวนอำ� เภอทว่ั ประเทศคอื ๕๓๖ แหง่ นน้ั มโี รงพยาบาลอำ� เภอเพยี งครง่ึ เดยี วของจำ� นวนทงั้ หมดคอื ๒๗๐ แหง่ เทา่ นนั้ ซง่ึ ไมเ่ พยี งพอตอ่ การรบั มอื กบั ปญั หาสาธารณสขุ ในระดบั พนื้ ฐาน๔๔ การบรกิ าร ของโรงพยาบาลอ�ำเภอก็ยังไม่มีคุณภาพเท่าที่ควร โดยเฉพาะเม่ือพิจารณาใน แง่ของโครงสร้างการบริหารจัดการแล้ว จะพบว่าโรงพยาบาลอ�ำเภอซ่ึงต้อง แบกรบั ภาระมากมาย กลบั ไดร้ บั งบประมาณเพยี งปลี ะ ๔.๕% ของงบประมาณ (ช่วงปี พ.ศ. ๒๕๒๑–๒๕๒๓)๔๕ สภาพการท�ำงานของโรงพยาบาลอ�ำเภอ ขณะนั้นจึงอยู่บนฐานทรัพยากรท่ีจ�ำกัด ทั้งในแง่ของงบประมาณ เวชภัณฑ์ อปุ กรณ์ เครอ่ื งมอื เครอื่ งใชต้ า่ งๆ และทส่ี ำ� คญั ยงิ่ คอื บคุ ลากรสาธารณสขุ แมว้ า่ นโยบายบังคับแพทย์ชดใช้ทุนและนโยบายขยายบริการสาธารณสุขของรัฐจะ สง่ ผลใหม้ แี พทยท์ อี่ อกไปทำ� งานในชนบทเพม่ิ มากขน้ึ แตแ่ พทยจ์ บใหมเ่ หลา่ นนั้ ก็ขาดประสบการณ์การท�ำงานและการบริหารจัดการในโรงพยาบาลอ�ำเภอ โดยเฉพาะอย่างยง่ิ เม่อื ต้องทำ� งานท่ามกลางสภาพความขาดแคลนต่างๆ และ มีปัญหาสุขภาพพ้ืนฐานของประชาชนรอการแก้ไขอยู่เป็นจ�ำนวนมาก การ ท�ำงานสาธารณสุขในชนบทจึงสร้างความกดดันและคับข้องใจแก่แพทย ์ เหล่าน้ีเป็นอย่างมาก แปรเปลีย่ นอุดมคติสปู่ ฏิบัติการ : ขบวนการแพทย์ชนบท แมว้ า่ การทำ� งานในชนบทจะยากลำ� บากและตอ้ งเผชญิ กบั อปุ สรรคนานา ประการ แตจ่ ากการทแ่ี พทยเ์ หลา่ นเ้ี ตบิ โตมาทา่ มกลางบรบิ ททางสงั คมทค่ี วาม ๔๔ สนั ติสุข โสภณสิร,ิ ๘๐ ปี นายแพทย์อมร นนทสุต เพชรจรสั แสงแห่งวงการสาธารณสขุ ไทย (นนทบรุ ี: โครงการต�ำรา สำ� นักที่ปรกึ ษา กรมอนามัย), หน้า ๒๘๓. ๔๕ เร่อื งเดียวกัน, หน้า ๒๖๓-๒๘๕.

48 คิดเร่ืองความเสมอภาคเท่าเทียมกำ� ลังเขม้ ข้นและเปน็ กระแสสูงในช่วงนน้ั ท้ัง ยังได้รับการหล่อหลอมจากประสบการณ์การเคล่ือนไหวและท�ำกิจกรรมทาง สังคมทั้งในและนอกรั้วมหาวิทยาลัยตั้งแต่สมัยท่ียังเป็นนิสิตนักศึกษา กลุ่ม แพทยเ์ หลา่ นจ้ี งึ ไดส้ งั่ สมอดุ มการณค์ วามคดิ ในการทำ� ประโยชนเ์ พอ่ื มวลชนและ สังคม ดังนั้น เม่ือแพทยเ์ หลา่ นต้ี ้องทำ� งานภายใตค้ วามขาดแคลนและพบเจอ กับปัญหามากมาย พวกเขาจึงเลือกท่ีจะหาวิธีแก้ไขปัญหาในการท�ำงานและ พฒั นาระบบบรกิ ารสขุ ภาพในชนบทใหด้ ขี นึ้ ดว้ ยการรวมตวั กนั และจดั ตงั้ เปน็ “สหพันธ์แพทย์ชนบท” การก่อตัวของ “สหพันธ์แพทย์ชนบท” เร่ิมต้นขึ้นจากการท่ีนายแพทย์ มานิตย์ ประพันธ์ศิลป์ แพทย์ใช้ทุนรุ่นที่ ๓ ซึ่งประสบปัญหาต่างๆ จากการ ท�ำงานในศูนย์การแพทย์และอนามัยอ�ำเภอเกิดความคิดว่า การร่วมมือกันใน ระหวา่ งผมู้ ปี ญั หาดว้ ยกนั เทา่ นนั้ ทจี่ ะสามารถหาทางบรรเทาปญั หาได้ จงึ ออก หนงั สอื เวยี นถงึ ศนู ยก์ ารแพทยแ์ ละอนามยั อำ� เภอตามทต่ี า่ งๆ๔๖ นำ� มาสกู่ ารนดั ประชมุ ครง้ั แรกทเ่ี ขาใหญ่ อำ� เภอปากชอ่ ง จงั หวดั นครราชสมี า ในวนั ที่ ๒๔-๒๕ เมษายน พ.ศ. ๒๕๑๙ จนท�ำให้เกดิ “สหพันธ์แพทยช์ นบท” ขึ้น แต่อยา่ งไร ก็ตาม หลังเหตุการณ์ ๖ ตุลาคม ๒๕๑๙ สหพันธ์แพทย์ชนบทจ�ำต้องยุต ิ บทบาทลง เนอื่ งจากบริบททางการเมืองช่วงน้ันมกี ารตอ่ ตา้ นและปราบปราม คอมมิวนสิ ตอ์ ย่างรุนแรง การรวมตัวกันเปน็ “สหภาพ” หรอื “สหพนั ธ”์ จงึ เสี่ยงต่อการถูกรัฐเพ่งเล็งว่ามีความเช่ือมโยงกับฝ่ายคอมมิวนิสต์ แต่ภายหลัง เมื่อสถานการณ์ทางการเมืองและความหวาดกลัวต่อภัยคอมมิวนิสต์เร่ิม คลี่คลายลง กลุ่มแพทย์ชนบทเหล่านี้ก็ได้กลับมารวมตัวกันอีกครั้งในปี พ.ศ. ๒๕๒๑ ภายใตช้ ่อื วา่ “ชมรมแพทย์ชนบท” ๔๖ศนู ยก์ ารแพทยแ์ ละอนามยั อำ� เภอ เปลยี่ นมาจากสถานอี นามยั ชนั้ ๑ และตอ่ มาคอื โรงพยาบาล อ�ำเภอ หรอื โรงพยาบาลชุมชนในปจั จุบนั

แพทยช์ นบท ธรรมาภบิ าลกบั การเมอื งสขุ ภาพ 49 ยุคท่ี ๓ ช่วงปี พ.ศ. ๒๕๒๐ ถึงปี พ.ศ. ๒๕๓๐ ในช่วงปี พ.ศ. ๒๕๒๐ บรรยากาศทางการเมอื งคลีค่ ลายมากข้ึน รฐั บาล ทหารในเวลาน้ันมีนโยบายผ่อนปรนไปในทางท่ีมีเสรีภาพมากขึ้น ภายใต้ สภาพการณด์ งั กลา่ วนเ้ี องทท่ี ำ� ใหก้ ลมุ่ แพทยช์ นบทกลบั มารวมตวั กนั ไดอ้ กี ครงั้ ในปี พ.ศ. ๒๕๒๑ ในนามวา่ “ชมรมแพทยช์ นบท”นายแพทยม์ านติ ย์ ประพนั ธศ์ ลิ ป์ ซงึ่ ตดั สนิ ใจลาออกจากราชการไปในชว่ งปี พ.ศ. ๒๕๑๙ ได้กลบั มารบั ราชการ อีกครง้ั โดยเขา้ รบั ราชการทโี่ รงพยาบาลประโคนชัย จังหวดั บรุ ีรมั ย์ ในช่วงน้ี เอง นายแพทย์มานิตย์ได้ชักชวนนายแพทย์สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ ซ่ึงขณะ น้ันรับราชการอยู่ท่ีโรงพยาบาลบ้านกรวด จังหวัดบุรีรัมย์ มาร่วมเดินทาง ตระเวนเยย่ี มแพทยช์ นบทประจำ� โรงพยาบาลอำ� เภอในภาคอสี านกวา่ ๒๐ แหง่ และทุกแห่งสนับสนุนให้มีการรวมตัวขึ้นใหม่อีกคร้ัง โดยนายแพทย์สุวิทย์ วบิ ลุ ผลประเสรฐิ บอกเล่าถงึ เหตกุ ารณ์ในครัง้ นนั้ วา่ ช่วงประมาณปลายปี พ.ศ. ๒๕๒๐ พ่มี านิตยล์ าออกจากโรงพยาบาล เอกชน แลว้ กลบั มารบั ราชการเปน็ ผอู้ ำ� นวยการอยทู่ โี่ รงพยาบาลประโคนชยั ซ่ึงอย่หู ่างจากบา้ นกรวดประมาณ ๓๐ กิโลเมตร วันหนึ่งพเ่ี ขามาชวนผม ว่า ไปขับรถตระเวนไปตามโรงพยาบาลตา่ งๆ ในภาคอีสานไหม ผมถาม ว่าไปท�ำไม พีเ่ ขาตอบวา่ ไปเย่ียมเยือนพรรคพวก ผมเลยไป เชือ่ ไหม เรา สองคนไปกันตัวเปล่าไม่ใช้เงินสักบาท ค่าน�้ำมัน ค่ากิน ค่าอยู่ ก็ไม่เสีย เพราะเวลาขับรถไปถงึ ไหน โรงพยาบาลต่างๆ เขาจัดการใหห้ มด๔๗ ตอ่ มา ในเดือนกมุ ภาพันธ์ พ.ศ. ๒๕๒๑ ไดม้ กี ารจัดประชุมกอ่ ตัง้ ชมรม แพทยช์ นบททโี่ รงแรมโฆษะ จงั หวดั ขอนแกน่ โดยมนี ายแพทยอ์ นนั ต์ เมนะรจุ ิ ๔๗ พงศธร พอกเพ่มิ ด,ี หลงั ประตมิ าสาธารณสุข ๒๐ เบ้อื งหลงั การขบั เคลอ่ื นระบบสุขภาพ ไทย (นนทบุร:ี เครอื ข่ายร่วมพฒั นาศกั ยภาพผูน้ ำ� สร้างสขุ ภาวะแนวใหม่, ๒๕๕๓), หน้า ๒๐๙.