บทที่8 การทำแผล

WOUND CARE DR. CHONLAKARN SONGSRI

Update Management in Wound Care 16 October 2013

Agenda Session 1 : Basic Knowledge in Wound Care • การหายของแผล • Wound Assessment Session2 : Basic Knowledge in Wound Care • Wound Dressing Session3 : Sharing in Wound Care • ประสบการณก ารดูแลแผล

ผวิ หนัง (Skin) ผิวหนังของคนเปนเนื้อเยือ่ ทอี่ ยชู ัน้ นอกสดุ ทหี่ อหุมรางกายเอาไว ผวิ หนังของผใู หญคนหน่ึงมเี นอ้ื ทป่ี ระมาณ 3,000 ตารางนิ้ว ผวิ หนังตามสวน ตางๆของรา งกาย จะหนาประมาณ 1-4 มลิ ลิเมตร แตกตางกันไปตามอวยั วะ

หนาทขี่ องผวิ หนงั 1. ปกปอ งอวยั วะตางๆทอ่ี ยใู ตลงไปจากอนั ตรายภายนอก เชน อุณหภูมทิ ่ีเปล่ยี นแปลง ฝนุ ละออง มลพิษ 2. รบั ความรสู กึ ตางๆ ผวิ หนังเปนท่ีรวมของปลายประสาท และ ความรูสกึ 3. ควบคมุ อณุ หภมู ขิ องรา งกาย ปอ งกนั นาํ้ ไมใ หร ะเหยออกจาก รางกายมากเกินไป ถาอุณหภมู ขิ องรางกายสงู ขึน้ ตอ มเหงื่อจะขับ น้าํ ออกมากขึ้น ทาํ ใหอณุ หภูมิลดลง 4. เปน แหลงสังเคราะหวติ ามนิ D โดยโมเลกลุ ของผวิ หนังจะถกู กระตนุ ดว ยแสงยูวขี นาดนอ ยๆ รว มดว ยเอนไซมท ่ตี บั และไต สังเคราะหเ ปน วติ ามนิ D ทม่ี คี วามจําเปน ในการสรา งและ ควบคมุ ความแข็งแรงของกระดกู และฟน

โครงสรางของผวิ หนงั 1. ชน้ั หนงั กําพรา (Epidermis) 2. ชนั้ หนงั แท (Dermis) 3. ชนั้ ใตผิวหนงั (Subcutaneous)

Wound • รอยแยกทเ่ี กิดข้ึนท่ชี ้ัน epidermisทจี่ ะนําไปสสู ภาวการณติด เช้ือ หรือ Sepsis ได • is a breach of the epidermis of the skin that can lead to infection and sepsis • การท่ีรางกายไดร ับบาดเจบ็ มีการทําลายของผวิ หนัง อาจเกดิ จากอุบัติเหตมุ ากกวา จากเชอื้ โรค • ผวิ หนังถูกทําลายอาจแยกออกจากกัน หรอื ไมแยกก็ได แต เนื้อเยือ่ ใตชั้นผิวหนัง หลอดเลือดมกี ารฉีกขาดรวมดว ย

ULCER เปนพยาธิสภาพของผิวหนัง หรือ mucous membrane จัดเปนความ ผิดปกตเิ ฉพาะที่ ซ่ึงเกดิ จากการมีเนื้อตาย หลุดลอกออกไป มกั พบหลังจากมี การอักเสบ และ เน้อื ตาย เกิดขึ้นบรเิ วณเย่อื บผุ วิ ชองปาก กระเพาะอาหาร ลําไส เปนตน

ประเภทของแผล 1. แบงโดยใชผ ิวหนัง เปน หลัก 2. แบงตามสาเหตุ 3. แบงตามระยะเวลา 4. แบงตามความสะอาด หรือ ปนเปอ นของบาดแผล 5. แบงตามความลกึ

แบงโดยใชผ วิ หนัง เปน หลัก 1. แผลปด (close wound) ผวิ หนงั ไมฉกี ขาด แตเ นอื้ เยื่อใตผ วิ หนงั จะถกู ทําลาย - Contusion bruise (แผลฟกชาํ้ ) - Concussion (แผลกระแทก / กระทบกระเทือน) - Rupture เปนการแตกแยกของอวัยวะทมี่ ีลกั ษณะทบึ เชน ตบั , มาม เลือดออกมาขงั อยูรวมกัน

แบงโดยใชผวิ หนัง เปนหลัก 2. แผลเปด (open wound) ผิวหนงั แยกออกจากกัน - Abrasion (แผลถลอก) - Laceration (แผลฉกี ขาด) - Avulsion Wound (แผลทมี่ ีการตดั ขาด ของเนอื้ เยื่อเสน เลือด, เสน ประสาท เชน แผลที่ถูกรถชน , แผลถกู เคร่ืองจักรบด)

แบง ตามสาเหตุ 1. แผลผา ตัด (Incision of surgical wound) 2. แผลจากอุบัติเหตุ (Traumatic Wound)

แบงตามความสะอาด / การปนเปอน • Clean wound (แผลสะอาด) • Clean to contaminate wound (แผลสะอาดปนเปอน) • Contaminate wound (แผลปนเปอน) • Dirty or inflected wound (แผลสกปรก หรอื ตดิ เช้ือ)

แบง ตามความลึกของเนื้อเย่ือที่ถกู ทาํ ลาย 1. Superficial Wound 2. Partial Thickness (ความลึกอยทู ร่ี ะดบั Epidermis และDermis) 3. Full Thickness (มกี ารสูญเสียชั้นผิวหนัง ทั้งหมดลึกถึง Subcutaneous muscle, bone)

Superficial Wound เปน แผลทผ่ี ิวหนังมกี ารเปลยี่ นแปลงไปจากปกติ โดยผวิ หนงั ยงั ไมฉ กี ขาด เชน แผลกดทบั ระดบั 1 แผลไฟไหมร ะดับ 1 และแผลฟกชา้ํ

Superficial

Partial-thickness wound เปน แผลท่มี กี ารสญู เสยี ผิวหนงั ถงึ ชน้ั dermis ลกั ษณะเปนแผลตื้นและ เจ็บปวดมาก

Partial Thickness

Full-thickness wound เปน แผลทมี่ กี ารทาํ ลายของ ผิวหนงั ทกุ ชนั้ จนถงึ เนอ้ื เยือ่ ทอ่ี ยู ลึกลงไป ทาํ ใหเกดิ เปนชอ งวาง ขึ้น และไมสามารถทาํ ใหข อบแผล ใกลก ันได

Full Thickness

แบงตามระยะเวลา 1. Acute Wound (เปนแผลทเ่ี กิดขนึ้ ใหมๆ) : แผลหายภาย ใน 3 สปั ดาห 2. Chronic Wound : แผลใชเ วลานานมากกวา 3 สปั ดาห เนอ้ื เยื่อถูกทําลาย มี Sloughing / Necrotic tissue

Chronic Wound (แผลเร้ือรัง) แผลเบาหวาน : เกิดจากการไหลเวยี นเลือดบริเวณแผล ไมดี เนือ่ งจากพยาธิสภาพของ โรคเบาหวาน ทาํ ใหหลอดเลอื ดแขง็ และ ตีบลง มีผลใหแ ผลหายยาก แผลกดทับ : เกิดจากการกดทับหลอดเลอื ดเฉพาะที่เปน เวลานาน เนื้อเยื่อบริเวณนน้ั ขาดเลอื ดมา เลยี้ งจึง เกิดการตายของเน้ือเย่ือ มักพบใน ผูป ว ยทน่ี อนนานๆ ไมมกี ารเคลือ่ นไหว

แผลทเี่ กดิ จากการฉายรงั สี ผวิ หนงั บริเวณท่ีถูกฉายรังสี จะเกิดการเปลย่ี นแปลงที่ ผวิ หนงั สขี องผิวจะเขม ขนึ้ การทํางานของเซลลชน้ั ลา งสดุ ของ หนงั กําพราจะถูกยับยงั้ มามีการสรา งเซลลใ หมขน้ึ มาแทนที่ ทาํ ให ผวิ หนงั บอบบางและ ออนแอ เร่ิมจากผวิ หนงั เปนผน่ื แดง (Erythema) ผวิ หนงั เกรียม (Dry desquamation) และผวิ หนงั พุพอง (Moist desquamation)

แผลเน้อื เนา (Gangrene) เปน การเนาตายของเนื้อเย่ือ เน่อื งจากขาดเลอื ดมาเลยี้ ง มักใชเรียกกับอวยั วะสวนปลาย เชน แขน ขา นวิ้ การเนาตาย ของอวัยวะภายในมักเกิดจากการติดเชือ่ นํามากอน ทาํ ให อวัยวะนนั้ บวม โตขนึ้ มา จนทําใหเลอื ดมาเลยี้ งลดลง เชน ไส ต่งิ แผลเน้ือเนา พบได 2 ชนดิ คอื Dry gangrene และ Wet gangrene

Wound Healing Physiology

Wound Healing (กระบวนการหายของแผล) แบงได 3 ระยะ 1. ระยะทม่ี ีการอักเสบ (Inflammatory Phase) ใชเ วลา 24 -72 ชวั่ โมง 2. ระยะท่เี ซลลม ีการแบง ตวั (Proliferative Phase) เกดิ ขึ้นประมาณวันที่ 4 -21 3. ระยะปรับตัว (Remodeling Phase) ใชเ วลาประมาณ 6 สัปดาห

WOUND HEALING

Wound Healing Model 1. Primary intention wound Healing 2. Secondary intention wound healing 3. Tertiary intention wound healing

Primary intention Wound Healing การหายแบบปฐมภูมิ (Primary Intention Healing) เปน การหายของแผลทหี่ ายไดเอง ในระยะเวลาส้ัน ๆ มักเปน แผลสะอาดมีเลอื ดมาเลย้ี งดี ขอบเรยี บ และชิดกนั ไมม กี ารติดเชอ้ื มี การทาํ ลายของเนอ้ื เยอื่ นอ ย ซง่ึ มขี นั้ ตอนการหายของแผล โดยจะมี การเพิ่มจาํ นวนของเซลล Epithelium มาปดแผลอยา งรวดเรว็ (ภายใน 24 ชั่วโมง) การติดกนั ของแผลจะเกดิ ท่ี Basal cell ของชนั้ Epidermis ของผิวหนัง การนาํ ขอบแผลเขามาใกลก นั จะชว ยลดระยะ ทางการเคลอ่ื นทข่ี องเซลล มกี ารเกดิ Granulation tissue นอ ย รางกายไมสรางกระบวนการหดรั้งของแผล (Wound contraction) และการเคลอื่ นยา ยของเซลลผวิ หนงั เพ่อื มาปด แผล ทาํ ใหแผลหาย เรว็ และมแี ผลเปน นอ ยมาก เชน แผลผา ตดั แผลทเี่ กดิ จากของมคี ม เปน ตน

Primary intention Wound Healing เปนแผลทหี่ ายโดยการผาตดั ขอบแผลทง้ั 2 ขา งจะถูกดงึ เขา หากนั โดยการเยบ็ กลไกการหายสวนใหญเปน การ สราง connective tissue และ การสราง ผิวหนงั ชั้นบน epithelialization ไมมี การสรา ง granulation tissue และ wound contraction

Secondary intention wound healing การหายแบบทุติยภูมิ (Secondary Intention healing) เปนการหายของแผลทมี่ ีขนาดใหญ มกี ารสูญเสียหรอื การ ทําลายเนื้อเย่อื ทข่ี อบของบาดแผลทาํ ใหไมส ามารถนาํ ขอบของแผลมา ชดิ กนั ได หรอื บาดแผลท่ีมภี าวะแทรกซอ น บาดแผลทมี่ กี ารตายของ เน้อื เยอ่ื มาก บาดแผลทเี่ ปน หนอง แผลกวาง แผลสกปรก ซง่ึ การหาย ของแผลดงั กลา ว จะไมเ กดิ ขน้ึ จากการงอกของ Epithelium โดย Epithelium จะงอกข้ึนชา เนอื่ งจากเซลลจ ะตองเจรญิ เติบโตไปทก่ี น แผลกอ น จงึ จะกระจายมาปดปากแผล และแผลดังกลาวน้ี มกี ารสรา ง Granulation tissue มากกวา การเกดิ Epithelialization รวมท้ังการเกดิ การหดตวั ของบาดแผล (Wound contraction) เพ่อื ชวยใหปากแผลปด เมอื่ แผลหายจะเหน็ แผลเปน ชดั เจน และใชเ วลานานกวา แผลจะหาย เชน แผลกดทบั แผลหนาทอ งทเ่ี ปดถงึ ชั้นผงั พดื (Fasica) และแผล เบาหวาน เปน ตน

Delayed primary intention Wound Healing เปน แผลทเี่ ปดไวใน ระยะแรกเนอ่ื งจากมปี จ จัยท่ีทํา ใหสงิ่ แวดลอมในแผลไม เหมาะสมกบั การหายของแผล เชน อาจมเี นอ้ื ตายอยูในแผล เมอ่ื แผลมีสภาพทเี่ หมาะสมจงึ เย็บปด

Tertiary intention wound healing การหายแบบตตยิ ภูมิ เปน ลกั ษณะการหายของบาดแผลที่ใหเ ปน ไปตาม กระบวนการสมานแผลตามธรรมชาติ โดยการลา งทาํ ความสะอาด แผลและสรา งสิ่งแวดลอ มใหก ระบวนการหายของแผลเปน ไปแบบ Secondary Intention ระยะหนง่ึ แลวทาํ การเยบ็ ปด แผล เนอื่ งจาก เหตผุ ลบางประการ เชน แผลเสยี่ งตอการตดิ เช้อื แผลหนา ทอ งที่ เปด ไวส ําหรบั ใหข องเหลวในแผลไหลออกมาได และหลงั จากนน้ั จึงเยบ็ ปดแผล การหายของแผลในลกั ษณะนีจ้ ะมโี อกาสเกดิ แผลเปน นนู แข็งได นอ ยกวา การหายแบบ Secondary Intention Healing

Wound Healing Process การหายของแผลอาศยั การทาํ งานของเซลล และการ เปลี่ยนแปลงทางชวี เคมี ซ่งึ เกิดข้นึ ทนั ที เมื่อเนอื้ เย่อื ไดร บั บาดเจ็บเปนกระบวนการที่เกดิ ขึ้นอยา งมีลาํ ดับ คาบเกีย่ วซงึ่ กัน และกนั ตอ เนอื่ งกนั ไปตามระยะเวลาอนั เหมาะสม ถา หากมีความ คลาดเคลอื่ นทง้ั ลาํ ดบั ขน้ั ตอน ตลอดจนระยะเวลา สามารถ นํามาซ่งึ การหายของแผลทผ่ี ดิ ปกติได เชน มีการสรางมาก เกินไปแผลจะนนู แข็งดึงรัง้ หรอื ถา สรา งนอ ยเกนิ ไปทําใหแผล บอบบางหายเร็ว ในผทู ม่ี รี างกายแข็งแรงข้ันตอนตา ง ๆ จะมี ความสมาํ่ เสมอ ทําใหแผลหายได ดงั นน้ั ความเขาใจ กระบวนการหายของแผลปกติ จะทาํ ใหสามารถกาํ หนดการ รกั ษาแผลทเ่ี หมาะสมได

กลไกการหายของบาดแผลชนิด Full Thickness แบง ไดเปน 3 ระยะคือ 1. ระยะการอักเสบ ( Inflammatory) 2. ระยะการสรา งเน้ือเยื่อใหม (New Tissue Formation or Proliferative) 3. การสรางเนอื้ เยอ่ื สวนพ้ืนฐานและการปรับสภาพเนื้อเยื่อ (Remodellingหรือ Maturation)

Chronic Wound Healing • เปน แผลทใ่ี ชเ วลานานมากกวา 3 สปั ดาห มเี นือ้ เยือ่ ถกู ทาํ ลาย และมกี ารตายของเนอื้ เย่ือ • ความผดิ ปกตขิ องกระบวนการ Remodeling ของ ECM ( Extra Cellular Matrix Protein) • ความลมเหลวของกระบวนการ Re-Epithelialization • Prolonged / Repeated of Inflammatory Phase

Treatment Algorism in Wound Management Chronic Ulcer Treat the Cause Local Wound Care Patient Centered Concerns Debridement Bacterial Balance Moisture Balance Infection Control

Cause of Abnormal Healing Metabolic Factors Systemic Factors Nutritional Factors • Diabetes Mellitus • Chemotherapy • Protein • Renal Failure • Gene Damage • Minerals • Steroids • Vitamins Chronic Wound Local Factors • Pressure • Infection • Necrosis • Desiccation • Chronic Exudates

ปจจยั ทมี่ ผี ลตอ การหายของแผล 1.ปจ จัยทว่ั ไป 2.ปจ จัยเฉพาะที่

ปจ จยั ท่มี ีผลตอการหายของแผล ปจ จัยทั่วไป 1. อายุ เบาหวาน 2. ภาวะทางโภชนาการ ไต 3. สภาวะของโรค เคมีบําบดั 4. การไดรบั ยา Steroid 5. รังสรี กั ษา 6. สบู บหุ รี่

ความตอ งการสารอาหารของ ผูมีบาดแผล โปรตนี : (0.8 gm./kg./Day) - ผสู ูงอายุ 1- 1.2 gm./kg./Day - ผูท ี่มบี าดแผลมีความตอ งการมากกวา 2 gm./kg./Day (AHCPR 1994)

ความตอ งการสารอาหารของ ผูมีบาดแผล คารโบไฮเดรต ผทู ่ีมบี าดแผลเรื้อรัง / แผลกดทบั ระดบั 3 หรือ 4 ควร ไดร บั พลังงาน 30 – 50 กโิ ลแคลลอร่ี / กก. / วนั

ความตองการสารอาหารของ ผูมีบาดแผล วิตามิน และ เกลอื แร เชน วิตามนิ A, C สังกะสี และ ธาตุเหลก็ มสี ว นสําคัญใน การสรา ง Collagen และ การสงั เคราะหโ ปรตนี

ปจ จยั ทม่ี ีผลตอการหายของแผล ปจ จัยเฉพาะท่ี 1. ตําแหนง ของบาดแผล 2. การไหลเวยี นโลหิตบรเิ วณบาดแผล 3. สิ่งแปลกปลอมภายในแผล

ปจจัยเฉพาะที่ 1. ตาํ แหนง ของบาดแผล - แผลบรเิ วณทมี่ กี ารเคลอ่ื นไหวอยูเ สมอ เชน แผลท่เี ทา , ขา - แผลทมี่ อี ยูในตําแหนง ที่มกี ารปนเปอ นงาย เชน บริเวณกน กบ, ฝเ ย็บ



IAD (Incontinence Associated Dermatitis) เปนการอักเสบของผิวหนงั มีลักษณะแดง บวม อาจมตี มุ น้ํา (Blister,Vesciles Erosion ผิวหนงั ถกู กัดเซาะจากการสัมผัสสิง่ ขบั ถา ย พบไดบอย บริเวณ อวยั วะสืบพนั ธุ รอบทวารหนกั ตนขาดานใน กน กบ กน ยอ ย

EARLY IAD MODERATE IAD SEVERE IAD แสดงการหายของแผลหลงั จากใช No sting barrier film สเปรยท กุ 12 - 24 ชม.

แสดงการใช Zinc Paste เคลือบผิวหนัง เพื่อปกปอ งผวิ หนังจากการสัมผัสสง่ิ ขับถาย

แสดงการหายของแผลหลังใช Comfeel barrier cream วนั ละ 2 ครั้ง