Rad 19 2e

Approche par spécialités III. Sémiologie L'examen de référence est la radiographie standard qui montre quelle que soit l'articulation concernée (figures 76.1 à 76.3) : • un pincement focal de l'interligne (en zone de contrainte mécanique maximale) ; • une condensation de l'os sous-chondral (en zone de contrainte mécanique maximale) ; • des géodes sous-chondrales (en zone de contrainte mécanique maximale) ; • des ostéophytes. 348 Fig. 76.1. Arthrose des articulations interphalangiennes distales. Radiographie de face montrant les pincements articulaires (flèches) avec ostéophytes (aspect en « mouette ») et géodes sous-chondrales. (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) Fig. 76.2. Coxarthrose droite. Radiographie de face de la hanche montrant le pincement articulaire supérieur (étoile) avec des ostéophytes (flèche pleine), des géodes sous-chondrales (tête de flèche) et une sclérose sous-chondrale de la tête fémorale et de l'acétabulum (flèche vide). (Source : CERF, CNEBMN, 2019.)

Arthrose 76 Fig. 76.3. Discarthrose lombaire. Connaissances Radiographie de profil de la colonne vertébrale lombaire montrant des pincements discaux multiples avec ostéo- phytes antérieurs (flèches). (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) 349 L'arthroscanner ou l'IRM sont parfois indiqués au squelette périphérique à visée préopératoire ou en cas de discordance radioclinique. Le scanner ou l'IRM sont indiqués au niveau du squelette axial en cas de troubles neurolo- giques associés. La scintigraphie (demandée après avis spécialisé) permet un examen exhaustif du squelette en recherchant les sites le plus souvent touchés (articulations porteuses, rachis). L'imagerie hybride (TEMP-TDM) permet de confirmer le caractère évolutif des lésions retrouvées en radio- graphie standard (figure 76.4). Fig. 76.4. Coxarthrose. Scintigraphie osseuse TEMP-TDM (coupe coronale centrée sur la hanche droite) montrant une hyperfixation en regard de la hanche droite douloureuse. (Source : CERF, CNEBMN, 2019.)

Points Approche par spécialités IV. Formes particulières A. Épaule Au niveau de l'épaule, la cause la plus fréquente d'arthrose est la rupture massive de la coiffe des rotateurs qui entraîne une ascension de la tête humérale par rapport à la glène et une usure prématurée de l'articulation (omarthrose excentrée). B. Mains et poignets Au niveau des mains et des poignets, l'arthrose siège le plus souvent aux articulations inter- phalangiennes distales (IPD), à l'articulation trapézométacarpienne du pouce (rhizarthrose) et plus rarement aux articulations interphalangiennes proximales (IPP) (figure 76.1). C. Rachis Au niveau de la colonne cervicale, l'arthrose (cervicarthrose) associe des atteintes discover- tébrales (discarthrose), des articulations latérales (arthrose zygapophysaire) et des uncus (uncarthrose). Elle prédomine sur les disques inférieurs : C5-C6 et C6-C7. L'arthrose cervicale peut, à un stade évolué, être responsable d'un rétrécissement de la taille du canal vertébral, entraînant une souffrance chronique de la moelle spinale responsable de signes neurologiques (myélopathie cervicarthrosique). Les ostéophytes peuvent également faire saillie dans le fora- men intervertébral (ou canal de conjugaison) et comprimer les racines rachidiennes cervicales, entraînant une névralgie cervicobrachiale. 350 À la colonne lombaire, les remaniements dégénératifs, notamment les ostéophytes postérieurs et l'affaissement du disque intervertébral (discarthrose), peuvent entraîner des compressions radiculaires (figure 76.3). D. Hanche À la hanche, les radiographies recherchent des facteurs prédisposants, c'est-à-dire des vices architecturaux comme une dysplasie ou subluxation congénitale (30  % des cas), une pro- trusion acétabulaire, un caput varum, une coxa vara, valga ou retrosa ou des séquelles post- traumatiques. Le pincement articulaire est le plus souvent supérolatéral (zone de contrainte maximale) (figure 76.2). Certaines incidences complémentaires (faux profil de Lequesne, par exemple) permettent d'explorer les différentes parties de l'interligne. E. Cheville L'arthrose de la cheville est plus rare, due à des vices architecturaux ou post-traumatiques. clés • Le but de l'imagerie est de confirmer le diagnostic clinique d'arthrose et de rechercher, au squelette axial, le retentissement neurologique. • L'examen de référence est la radiographie standard. • Les signes cardinaux sur la radiographie sont : pincement focal de l'interligne, condensation de l'os sous- chondral, géodes sous-chondrales et ostéophytes.

77CHAPITRE Connaissances Fractures fréquentes de l'adulte et du sujet âgé 351 Fracture de l'extrémité supérieure du fémur Fracture de l'extrémité inférieure du radius Item et objectifs pédagogiques Item 359 – UE 11 – Fractures fréquentes de l'adulte et du sujet âgé D iagnostiquer une fracture de l'extrémité supérieure du fémur, en connaître les impli- cations sur l'autonomie du patient. Diagnostiquer une fracture de l'extrémité inférieure du radius. Fracture de l'extrémité supérieure du fémur I. Généralités II. Stratégie d'exploration en imagerie III. Sémiologie I. Généralités Les fractures de l'extrémité supérieure du fémur sont fréquentes, de l'ordre de 50 000 cas par an en France. Chez les sujets âgés, elles sont à l'origine d'une surmortalité de l'ordre de 20 % la première année et de 10 % l'année suivante. Les options thérapeutiques doivent tenir compte de la localisation de la fracture, du type de fracture et du terrain. Les fractures cervicales sont les plus fréquentes et distinguées d'après la classification de Garden selon le déplacement de la tête fémorale et l'orientation des travées spongieuses. Elles doivent faire rechercher une ostéoporose sous-jacente chez les personnes les plus âgées ou à risque d'ostéoporose, et elles sont graves (mortalité de 20 à 30 % dans l'année, surtout chez l'homme). II. Stratégie d'exploration en imagerie Les radiographies sont l'examen clé du diagnostic. Les clichés de face et de profil de la hanche sont indispensables pour affirmer le diagnostic de fracture de l'extrémité supérieure du fémur et évaluer les facteurs pronostiques. Imagerie médicale © 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Approche par spécialités Un scanner sera réalisé en cas de doute sur les radiographies ou de fracture complexe, ou en cas d'impotence fonctionnelle majeure empêchant une réalisation de bonne qualité des radiographies. Enfin, on aura recours à la scintigraphie et l'IRM en cas de doute sur les radiographies ou le scanner. III. Sémiologie Le trait de fracture doit être recherché en suivant mentalement la ligne de la corticale. Une interruption signe la fracture (figure 77.1). 352 Fig. 77.1. Radiographie de la hanche droite de face montrant une fracture du col fémoral avec bascule de la tête en varus (Garden IV). (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) La classification de Garden (figure 77.2) distingue quatre types de fracture de gravité crois- sante du col fémoral : • type I : fracture incomplète (corticale inférieure du col continue), non déplacée, engrenée en valgus (travées osseuses céphaliques verticalisées par rapport à celle du col) ; • type  II  : fracture complète (rupture de la corticale inférieure du col), non déplacée. Les travées osseuses sont interrompues mais conservent une orientation normale ; • type III : fracture complète engrenée en varus. Les travées osseuses de la tête sont horizon- talisées. Il existe une bascule postérieure et inférieure de la tête fémorale lui donnant un aspect arrondi très caractéristique sur les clichés radiographiques ; • type IV : fracture complète en varus avec désolidarisation des fragments. La tête fémorale, complètement séparée du col fémoral, est en position neutre dans la cavité acétabulaire (travées osseuses céphaliques conservant leur orientation normale). Attention Une douleur de hanche avec radiographie standard normale chez une patiente ostéoporotique ou à risque d'ostéoporose doit faire penser à une fissure osseuse. Le diagnostic est scintigraphique, ou par IRM. Passer à côté du diagnostic expose le patient à une fracture qui risque de se compléter.

Fractures fréquentes de l'adulte et du sujet âgé 77 Fig. 77.2. Tableau de la classification de Garden. Connaissances (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) 353 Fracture de l'extrémité inférieure du radius I. Généralités II. Stratégie d'exploration en imagerie III. Sémiologie I. Généralités La forme la plus fréquente des fractures de l'extrémité inférieure du radius est la fracture de Pouteau-Colles après une chute sur la paume de la main en compression-hyperextension. La fracture est sus-articulaire avec une bascule postérieure du fragment distal du radius, respon- sable de la déformation « en dos de fourchette ». Dans la fracture de Goyrand-Smith, le traumatisme est une chute sur le dos de la main avec un déplacement inverse du fragment distal du radius. II. Stratégie d'exploration en imagerie L'examen clé du diagnostic est représenté par les radiographies de face et profil, éventuellement les incidences obliques pour rechercher un fragment osseux ou préciser un déplacement. Des radiographies de contrôle sont réalisées juste après la réduction. III. Sémiologie Fracture de Pouteau-Colles (figure 77.3) : • fracture sus-articulaire, à distance de l'interligne radiocarpien ; • bascule postérieure du fragment distal ; • horizontalisation de la ligne bistyloïdienne.

Points Approche par spécialités AB Fig. 77.3. Fracture de Pouteau-Colles : radiographie de face (A) et de profil (B) du poignet droit. Fracture extra-articulaire de l'extrémité distale du radius avec horizontalisation de la surface articulaire et bascule postérieure de l'extrémité distale. (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) clés 354 • Les radiographies sont l'examen clé du diagnostic de ces fractures. • La classification de Garden distingue quatre types de fracture de gravité croissante du col fémoral. • La forme la plus fréquente des fractures de l'extrémité inférieure du radius est la fracture de Pouteau-Colles.

78CHAPITRE Connaissances Infections ostéoarticulaires de l'enfant et de l'adulte 355 Arthrite septique Spondylodiscite Item et objectifs pédagogiques Item 153 – UE 06 – Infections ostéoarticulaires de l'enfant et de l'adulte Connaître les principaux agents infectieux responsables des infections ostéoarticu- laires (IOA) selon l'âge, le terrain et leur profil de résistance. Diagnostiquer et connaître les principes du traitement d'une arthrite avec ou sans matériel, d'une ostéite avec ou sans matériel. Diagnostiquer et connaître les principes du traitement d'une infection osseuse sur pied diabétique. Arthrite septique I. Généralités II. Stratégie d'exploration en imagerie III. Sémiologie I. Généralités L'arthrite septique est une atteinte infectieuse d'une articulation, le plus souvent par Staphylo- coccus aureus. La cible initiale de l'atteinte est la synoviale qui devient inflammatoire (synovite) et produit rapidement un épanchement intra-articulaire. La destruction du cartilage est diffuse, non limitée aux zones de contraintes, puis apparaissent des érosions des berges articu- laires. L'arthrite peut s'accompagner d'une ostéite (infection de l'os) simultanée ou secondaire- ment à l'arthrite. Le diagnostic définitif d'arthrite septique est fondé sur la ponction articulaire ; l'imagerie permettant uniquement un bilan d'extension et l'élimination d'autres diagnostics. II. Stratégie d'exploration en imagerie A. Radiographie standard • Toujours en première intention, mais peut être normale en phase initiale. • Élimination des diagnostics différentiels (fracture, tumeur). • Démonstration de l'épanchement articulaire. • Les autres signes d'arthrite (pincement, érosions) sont souvent vus tardivement. Imagerie médicale © 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Approche par spécialités B. Échographie • Facile à utiliser en urgence. • Confirmation rapide et sensible de l'existence d'un épanchement articulaire (plus sensible que la radiographie), mais non spécifique. • Elle permet de guider la ponction articulaire. C. IRM L'IRM n'est pas indiquée en première intention. Ses indications sont les suivantes : recherche d'ostéite, échec thérapeutique, bilan préchirurgical si débridement articulaire indiqué. D. Scintigraphie osseuse • Non indiquée en première intention. • Indications : recherche d'ostéite associée. III. Sémiologie L'aspect radiologique est non spécifique d'une arthrite septique et peut se voir également dans les arthrites inflammatoires (polyarthrite rhumatoïde, par exemple). 356 A. Radiographie standard • Épanchement intra-articulaire : refoulement des lignes graisseuses, épaississement des par- ties molles. • Déminéralisation des épiphyses (figure 78.1). Fig. 78.1. Arthrite septique du poignet. Radiographie du poignet gauche de face montrant une déminéralisation diffuse du poignet prédominant au niveau des articulations métacarpophalangiennes (flèches). (Source : CE RF, CNEBMN, 2019.)

Infections ostéoarticulaires de l'enfant et de l'adulte 78 • Pincement diffus de l'interligne (focal dans l'arthrose). Connaissances • Érosions ou encoches aux zones de réflexion de la synoviale. • Absence d'ostéophyte (contrairement à l'arthrose). B. Échographie • Épanchement intra-articulaire : liquide anéchogène intra-articulaire. • Synovite : synoviale épaissie, signal en doppler. C. IRM • Épanchement intra-articulaire : signal liquidien, hyposignal T1, hypersignal T2. • Synovite : synoviale épaissie, en hyposignal T1, hypersignal T2, prise de contraste en T1 après injection de contraste (figure 78.2). • Ostéite : anomalies de signal mal limitées en hyposignal T1, en hypersignal T2, avec prise de contraste en T1 après injection de contraste. 357 Fig. 78.2. Arthrite septique du poignet. IRM du poignet gauche (coupe frontale T1 avec injection de gadolinium) montrant un hypersignal de la synoviale rehaussé par le produit de contraste, qui correspond à une synovite (non spécifique). (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) D. Scintigraphie osseuse • Hyperfixation diffuse de l'articulation touchée.

Approche par spécialités Spondylodiscite I. Généralités II. Stratégie d'exploration en imagerie III. Sémiologie I. Généralités La spondylodiscite est une infection de l'espace discovertébral. L'inoculation peut être directe (postopératoire) ou par voie hématogène à partir d'un foyer à distance. Le germe le plus fré- quemment en cause est Staphylococcus aureus, les autres germes étant les streptocoques et ceux de la brucellose ou de la tuberculose. L'infection atteint le disque intervertébral (forma- tion d'un abcès discal) et les vertèbres adjacentes (responsable d'un œdème vertébral). Elle peut se propager à l'espace épidural et entraîner une compression médullaire, ce qui fait sa gravité. II. Stratégie d'exploration en imagerie A. Radiographie standard 358 La radiographie est toujours réalisée en première intention, mais peut être normale en phase initiale de l'infection. Elle montre les anomalies discales (pincement) et vertébrales en retard par rapport à l'IRM. B. IRM Elle permet l'analyse des anomalies discales, vertébrales et épidurales. À pratiquer en urgence en cas de suspicion de compression médullaire. C. TEP-TDM au 18FDG Cet examen est complémentaire de l'IRM (examens de seconde intention après les radio- graphies) pour le diagnostic positif. Il permet également de rechercher une éventuelle porte d'entrée et d'autres foyers infectieux à distance en raison de son acquisition « corps entier ». III. Sémiologie A. Radiographie standard • Pincement discal : premier signe visible en radiographie, ce pincement est rapide et isolé (figure 78.3). • Érosions, irrégularité, puis sclérose des plateaux vertébraux.

Infections ostéoarticulaires de l'enfant et de l'adulte 78 • Effondrement du corps vertébral dans les formes sévères évoluées. • Tuméfactions des parties molles. Fig. 78.3. Radiographie (profil) de la colonne vertébrale (jonction thoracolombaire). Connaissances Spondylodiscite T11-T12 avec pincement discal (flèche), irrégularité et aspect flou des plateaux vertébraux. (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) 359 B. IRM • Œdème vertébral : anomalies de signal des vertèbres en hyposignal T1, hypersignal T2, avec prise de contraste en T1 après injection de contraste (figure 78.4). • Abcès discal : hyposignal T1 et hypersignal T2 très intense (signal dit « liquidien »). • Extension périvertébrale et épidurale  : anomalies de signal « inflammatoire » en hyposi- gnal T1, hypersignal T2, avec prise de contraste en T1 après injection de contraste, plus ou moins associées à des collections. L'atteinte épidurale peut entraîner une compression médullaire ou de la queue de cheval. Fig. 78.4. IRM de la colonne vertébrale (jonction thoracolombaire), coupes sagittales pondérées T1 (A), T2 (B) et T1 avec injection de gadolinium (C). Spondylodiscite avec œdème des corps vertébraux (flèches) en hyposignal T1, hypersignal T2 et hypersignal en T1 avec gadolinium ; abcès discal en hypersignal T2 (tête de flèche). (Source : CERF, CNEBMN, 2019.)

Points Approche par spécialités C. TEP-TDM au 18FDG • Hyperfixations linéaires en miroir des espaces intervertébraux évocateurs de foyers de spondylodiscite. • Associés parfois à des hypermétabolismes des structures adjacentes (muscle, graisse) évo- quant une infiltration des parties molles (figure 78.5). Fig. 78.5. TEP-TDM au 18FDG : image en MIP 3D (A), en coupes sagittales TEP (B) et TEP couplée au TDM (C). Mise en évidence d'hypermétabolismes pathologiques des disques intervertébraux T10-T11 et L4-L5 en rapport avec deux foyers de spondylodiscite (flèches noires). Hypermétabolisme pathologique de la picc line (flèche rouge) évoquant une porte d'entrée à ce niveau. (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) 360 clés • Devant une suspicion d'arthrite septique, une radiographie standard est systématique, souvent complé- tée par une échographie. • L'IRM est un examen de seconde intention. • Dans le cas d'une spondylodiscite, la radiographie est également réalisée en premier, complétée par une IRM qui doit être pratiquée en urgence en cas de suspicion de compression médullaire. • La TEP au 18FDG est indiquée en seconde intention pour le diagnostic de spondylodiscite en cas de radiographies normales. Elle permet également de rechercher une porte d'entrée infectieuse voire d'autres foyers infectieux à distance.

79CHAPITRE Connaissances Lésions péri-articulaires et ligamentaires du genou, 361 de la cheville et de l'épaule Lésion péri-articulaire et ligamentaire du genou Lésion péri-articulaire et ligamentaire de la cheville Lésion péri-articulaire de l'épaule Item et objectifs pédagogiques Item 357 – UE 11 – Lésions péri-articulaires et ligamentaires du genou, de la cheville et de l'épaule Diagnostiquer une lésion péri-articulaire de l'épaule. Diagnostiquer une lésion ligamentaire et/ou méniscale du genou. Diagnostiquer une lésion ligamentaire de la cheville. Diagnostiquer une fracture bimalléolaire. Lésion péri-articulaire et ligamentaire du genou I. Généralités II. Stratégie d'exploration en imagerie III. Sémiologie I. Généralités Les traumatismes du genou peuvent entraîner des lésions des ligaments croisés, des liga- ments collatéraux ou des ménisques. Les ligaments croisés, ou pivot central, sont des éléments majeurs de la stabilité du genou. La rupture du ligament croisé antérieur (LCA) est la lésion la plus fréquente du pivot central ; elle survient notamment lors d'un trauma- tisme sportif (football, ski). Elle peut être partielle ou complète ; elle est rarement isolée car volontiers associée à des lésions méniscales ou des ligaments collatéraux qu'il faut systématiquement rechercher. II. Stratégie d'exploration en imagerie Le diagnostic de rupture du LCA est clinique. Imagerie médicale © 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Approche par spécialités A. Radiographie Les radiographies sont l'examen de première intention en cas de traumatisme pour la recherche de fracture. On recherchera en particulier une petite fracture arrachement de la partie latérale du plateau tibial (fracture de Segond) qui est fréquemment associée à une rupture du LCA. B. IRM L'IRM est l'examen de référence pour l'exploration des ligaments et ménisques. Elle confirme la rupture du LCA en cas de doute clinique (figure 79.1) et est nécessaire pour faire l'inventaire des lésions associées dans les ruptures du ligament croisé antérieur  : liga- ments collatéraux, ménisques (figure 79.2). 362 Fig. 79.1. Rupture du ligament croisé antérieur. IRM (coupe sagittale T2) montrant le ligament croisé antérieur (tête de flèche) qui est interrompu dans sa partie proximale (flèche). La zone d'insertion du LCA est remplacée par un hypersignal très franc liquide. (Source : CERF, CNEBMN, 2019.)

Lésions péri-articulaires et ligamentaires du genou, de la cheville et de l'épaule 79 Fig. 79.2. Lésion méniscale. Connaissances IRM (coupe sagittale T2) montrant une fissuration de la partie postérieure du ménisque qui apparaît en hypersi- gnal (flèche) ; la partie antérieure conserve un hyposignal normal (tête de flèche). (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) 363 III. Sémiologie • Signes de rupture du LCA : perte de continuité, élargissement du ligament et hypersignal en T2, solution de continuité remplacée par du liquide en hypersignal T2 très franc. • Lésion méniscale : une fissuration apparaît sous la forme d'un hypersignal linéaire en T2. Lésion péri-articulaire et ligamentaire de la cheville I. Généralités II. Stratégie d'exploration en imagerie III. Sémiologie I. Généralités Les lésions ligamentaires de la cheville sont principalement les entorses du ligament collatéral latéral (LCL) ; les entorses du ligament collatéral médial sont plus rares. L'entorse est produite par un mouvement forcé en inversion associé à une flexion plantaire. Les trois faisceaux du LCL sont mis sous tension et le faisceau antérieur ou talofibulaire antérieur est généralement atteint.

Approche par spécialités II. Stratégie d'exploration en imagerie La nécessité ou non d'une exploration radiographique se pose après l'interrogatoire et l'exa- men clinique. Le but de l'imagerie en phase aiguë n'est pas de confirmer l'entorse mais de rechercher des lésions osseuses plus graves (fractures), ce qui change la prise en charge thérapeutique. Critères d'Ottawa • présence d'un point douloureux exquis sur un repère osseux (malléoles sur les 6 derniers centi- Un consensus (conférence d'Ottawa) a établi les mètres, base du 5e métatarsien, os naviculaire) ; indications de réalisation d'un cliché de face et pro- fil de l'articulation tibiotarsienne (ne s'applique pas • incapacité à faire quelques pas. aux sujets de moins de 18 ans) : • âge supérieur à 55 ans ; L'exploration radiologique peut être complétée par un cliché de face en légère rotation interne du pied de 15°. L'échographie et l'IRM ne présentent habituellement pas d'intérêt à la phase aiguë. III. Sémiologie 364 En cas d'entorse simple (lésion ligamentaire pure), les radiographies sont normales ou peuvent montrer un épaississement des parties molles (œdème et hématome) au niveau du ligament atteint (figures 79.3 et 79.4). Une avulsion de la malléole sur le site d'insertion du ligament peut être visible. Fig. 79.3. Entorse de cheville. Radiographie de cheville de face montrant l'épaississement des parties molles en regard de la malléole latérale due à l'œdème post-traumatique (flèches) et confirmant l'absence de lésions osseuses. (Source : CERF, CNEBMN, 2019.)

Lésions péri-articulaires et ligamentaires du genou, de la cheville et de l'épaule 79 Fig. 79.4. Fracture de cheville. Connaissances Radiographie de cheville de face montrant une fracture de la malléole latérale (flèche), principal diagnostic diffé- rentiel de l'entorse. (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) 365 Lésion péri-articulaire de l'épaule I. Luxation d'épaule II. Lésions de la coiffe des rotateurs Les deux principales lésions péri-articulaires de l'épaule sont la luxation et les lésions des ten- dons de la coiffe des rotateurs (rupture, tendinopathie). I. Luxation d'épaule A. Généralités Trois types de luxation existent : antéro-inférieure qui est la plus fréquente et seule traitée ici, postérieure et erecta. Dans la luxation antéro-inférieure, la tête humérale se déplace en bas et en dedans de la glène après un traumatisme en abduction-rotation externe, le plus souvent chez l'adulte jeune, parfois lors de la pratique sportive. La luxation postérieure résulte d'une rotation interne forcée, souvent lors d'une crise convulsive. B. Stratégie d'exploration en imagerie • Radiographie : – seul examen à réaliser en phase aiguë, avant et après réduction ; – confirme la luxation, précise son type et valide la restitution des rapports normaux après réduction réussie. • Scanner : – si doute sur une fracture associée, notamment de la glène ; – arthroscanner : à distance pour un bilan capsuloligamentaire préchirurgical. • IRM : à distance pour un bilan capsuloligamentaire préchirurgical.

Approche par spécialités C. Sémiologie Luxation antéro-inférieure : • perte des rapports normaux entre la tête humérale et la glène (figure 79.5) ; • superposition entre la tête et le rebord inférieur de la glène ; • recherche d'une encoche de Hill-Sachs (Malgaigne) correspondant à la zone d'impaction de la tête humérale sur la glène (zone d'enfoncement au niveau du tubercule majeur) et d'une fracture du rebord antéro-inférieur de la glène (lésion de Bankart). 366 Fig. 79.5. Luxation antéro-inférieure de l'épaule droite. Radiographie de l'épaule de face montrant la perte de rapport permanent entre la tête humérale et la glène avec déplacement antérieur et inférieur de la tête. (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) II. Lésions de la coiffe des rotateurs A. Généralités La coiffe des rotateurs est formée par les tendons des muscles rotateurs de l'épaule supra- épineux, infra-épineux, petit rond et subscapulaire. Les tendons peuvent être rompus (rup- ture de la coiffe des rotateurs) ou présenter des atteintes inflammatoires ou dégénératives (tendinopathies). B. Sémiologie • Radiographies en première intention : – recherche de calcifications tendineuses dans le cadre des pathologies microcristal- lines ; – recherche d'une ascension de la tête humérale dans les ruptures chroniques. • Échographie  : examen très efficace, rendement équivalent à l'IRM pour le bilan des tendons.

Lésions péri-articulaires et ligamentaires du genou, de la cheville et de l'épaule 79 • IRM : c'est l'examen de référence : – tendinopathie : tendon épaissi en hypersignal T2 modéré ; – rupture tendineuse : mise en évidence directe de la rupture avec zone d'hypersignal T2 plus intense que dans les tendinopathies (signal équivalent à celui du liquide articulaire) (figure 79.6). • Scanner : – nécessité d'injection de contraste intra-articulaire (arthroscanner) ; – montre les ruptures : passage de produit de contraste en dehors de l'articulation ; – intérêt limité pour les tendinopathies sans rupture. Points 367 Connaissances Fig. 79.6. Rupture transfixiante du tendon du muscle supra-épineux. IRM (coupe coronale T2) montrant un hypersignal T2 intense (tête de flèche) représentant l'interruption complète de la partie terminale du tendon du supra-épineux (flèche) avec passage de liquide articulaire dans la bourse sub-acromio-deltoïdienne. (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) clés • Une lésion péri-articulaire et ligamentaire du genou sera explorée par une radiographie standard (recherche de fracture) et par une IRM (analyse ligamentaire et méniscale). • Un consensus (conférence d'Ottawa) a établi les indications de réalisation de la radiographie devant une entorse de cheville. • L'objectif de l'imagerie n'est pas de faire le diagnostic d'entorse de cheville mais de chercher des lésions plus graves (fracture). • Une luxation d'épaule s'explore par une radiographie standard à réaliser avant et après réduction. Le scanner est utile en urgence en cas de doute sur une fracture associée (glène). • À distance, arthroscanner et IRM pourront être réalisées pour un bilan capsuloligamentaire préchirurgical. • Devant une lésion de la coiffe des rotateurs, radiographie et échographie seront réalisées en première intention. L'IRM est l'examen de référence.

80CHAPITRE Myélome multiple des os I. Généralités II. Stratégie d'exploration en imagerie III. Sémiologie Item et objectifs pédagogiques Item 317 – UE 09 – Myélome multiple des os Diagnostiquer un myélome multiple des os. Connaître la démarche diagnostique en présence d'une gammapathie monoclonale. I. Généralités Environ 6 000 nouveaux cas de myélome multiple sont diagnostiqués en France par an, le plus souvent chez des hommes (54 %), avec un âge moyen au diagnostic d'environ 70 ans. C'est une hémopathie maligne due à la prolifération tumorale de plasmocytes monoclonaux dans la 368 moelle osseuse. Le diagnostic est généralement porté sur l'infiltration plasmocytaire au myé- logramme ou à la biopsie ostéomédullaire, qui peut parfois être guidée par le scanner en cas d'infiltration focale. Le myélome multiple peut être précédé d'un plasmocytome solitaire. Dans la plupart des cas, il est précédé par une gammapathie monoclonale de signification indéter- minée (MGUS, Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance) connue ou non. Le myélome multiple asymptomatique (SMM, Smoldering Multiple Myeloma) représente un stade clinique intermédiaire entre MGUS et myélome multiple nécessitant un traitement. La détection d'une ou plusieurs lésions en imagerie au cours d'un SMM peut faire basculer la mala- die en myélome multiple nécessitant traitement (dit symptomatique) selon des critères précis : • soit par la présence d'au moins une lésion osseuse lytique à la radio, au scanner ou à la TEP-TDM au 18FDG « corps entier » (critère B du CRAB [hyperCalcémie, insuffisance Rénale, Anémie, Bone lysis]) ; • soit la présence d'au moins deux lésions focales de plus de 5 mm à l'IRM « corps entier » de diffusion. II. Stratégie d'exploration en imagerie A. Bilan d'extension Afin d'évaluer l'atteinte osseuse, des examens d'imagerie doivent être réalisés. Ces examens serviront en outre de référence initiale pour l'évaluation de la réponse au traitement. Le bilan osseux du myélome ne repose plus sur les radiographies standards remplacées désor- mais par le scanner « corps entier » faible dose, l'IRM au moins rachis bassin voire « corps entier » ou la TEP-TDM au 18FDG. Une radiographie standard ou un scanner ciblé peut être réalisée en plus pour préciser une lésion cliniquement suspectée (radiographie de l'avant-bras, par exemple). Imagerie médicale © 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Myélome multiple des os 80 1. Scanner Cet examen permet de détecter des lésions osseuses lytiques (critère B des critères CRAB). Le scanner est également plus performant que les radiographies pour la recherche de fractures (figure 80.1). A Connaissances 369 B Fig. 80.1. Radiographie du bassin et du fémur de face (A) et scanner en coupes axiales du bassin (B) d'un myélome multiple. On retrouve, sur la radiographie, de multiples petites lacunes ainsi qu'une volumineuse lésion lytique non cerclée (flèche). Sur le scanner, la graisse médullaire est remplacée par l'infiltration tumorale (flèche), avec par endroits une lyse de la corticale, sans aucune reconstruction, due à l'infiltration tissulaire qui bombe dans les parties molles. (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) 2. IRM L'IRM peut montrer des anomalies alors que le scanner est normal. L'IRM « corps entier » est donc l'imagerie de choix dans un myélome sans critère CRAB pour rechercher la présence de lésions focales qui sont, en soi, une indication de traitement dès lors qu'il existe au moins deux lésions focales de plus de 5 mm.

Approche par spécialités Le nombre de lésions focales en IRM a par ailleurs une valeur pronostique. En cas de plasmocytome, l'IRM « corps entier » permet de déterminer le caractère solitaire ou non du plasmocytome. L'IRM est particulièrement intéressante pour le rachis car elle permet de reconnaître le carac- tère agressif d'une fracture vertébrale (cf. chapitres 87 et 88). Elle doit être réalisée en urgence en cas de suspicion de compression médullaire et/ou radiculaire. Elle permet de différencier les fractures d'allure ostéoporotique, des fractures d'allure pathologique. Elle permet aux chirurgiens d'évaluer les indications neurochirurgicales et aux radiologues et neurochirurgiens d'évaluer les possibilités de cimentoplasties (figure 80.2). 370 Fig. 80.2. Myélome. IRM de la colonne vertébrale lombaire (coupe sagittale T1) montrant une infiltration diffuse de la moelle osseuse vertébrale qui apparaît en hyposignal T1 ; seule la vertèbre L5 (tête de flèche) conserve un signal normal. (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) 3. TEP-TDM au 18FDG « corps entier » La TEP-TDM au 18FDG est également considérée comme un outil performant pour le bilan initial des patients atteints de plasmocytome ou de myélome multiple, permettant la détection des lésions osseuses et des lésions extraosseuses, qui sont de mauvais pronostic (figure 80.3). Remarque La scintigraphie osseuse n'a aucun intérêt car il n'y a pas de fixation dans la très grande majorité des cas du fait de lésions uniquement ostéolytiques.

Myélome multiple des os 80 Connaissances 371 Fig. 80.3. Examen TEP-TDM au 18FDG effectué dans le cadre du bilan initial d'un myélome multiple. La TEP-TDM au 18FDG montre une fixation très intense et pathologique du squelette et met en évidence des fixations extraosseuses, notamment lymphatiques et spléniques. (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) B. Évaluation de la réponse thérapeutique • Le scanner du squelette n'a pas d'indication systématique. • L'IRM et la TEP-TDM au 18FDG peuvent être utiles pour suivre la réponse au traitement en particulier si le myélome est non sécrétant. • La TEP-TDM au 18FDG réalisée après l'induction chez les sujets éligibles à l'autogreffe a une valeur pronostique. Cet examen est complémentaire de la biologie pour détecter la maladie résiduelle. C. Recherche de récidive La TEP-TDM au 18FDG est considérée comme un outil performant dans le myélome multiple à la rechute, permettant la détection des lésions osseuses avec de très bonnes sensibilité et spécificité et aussi des lésions extraosseuses. La réalisation d'une TEP-TDM au 18FDG peut être proposée chez les patients suspects de rechute de myélome multiple. D. Diagnostic différentiel C'est celui des lésions lytiques multiples osseuses, en premier lieux les métastases.

Points Approche par spécialités III. Sémiologie A. Radiographies Elles sont parfois normales, surtout dans les atteintes vertébrales. Les images caractéristiques sont des lacunes à l'emporte-pièce : lésions lytiques à bords nets sans condensation périphérique, souvent multiples (figure 80.1A). Les fractures pathologiques (non ostéoporotiques) sont secondaires à l'infiltration tumorale. B. Scanner Les images caractéristiques sont des lyses des corticales et des travées osseuses, souvent multi­ ples, sans condensation périphérique, au sein desquelles la graisse médullaire osseuse est rem- placée par des lésions de densité tissulaire (à peu près égale à celle du muscle). (figure 80.1B). C. IRM Plusieurs types de lésions (figure 80.2) apparaissant toutes en hyposignal T1 et hypersignal T2 peuvent être observés : • nodulaires : lésions focales d'au moins 5 mm ; • micronodulaires : lésions de petite taille donnant un aspect tacheté de la moelle osseuse (aspect « poivre et sel ») ; 372 • diffuses : infiltration diffuse homogène ou hétérogène de la moelle osseuse (remplacement médullaire complet). D. TEP-TDM au 18FDG Plusieurs types de lésions peuvent être détectées en TEP-TDM au 18FDG sous forme d'hyper- fixations d'intensité variable : • lésions focales osseuses avec ou sans ostéolyse en regard ; • atteinte ostéomédullaire diffuse ; • lésions paramédullaires ; • lésions extramédullaires. clés • Le bilan osseux du myélome se fait par le scanner « corps entier » faible dose, l'IRM au moins rachis et bassin voire « corps entier », ou la TEP-18FDG. • Les radiographies standards ne sont plus indiquées dans le bilan systématique osseux du myélome.

81CHAPITRE Connaissances Polyarthrite rhumatoïde 373 I. Généralités II. Stratégie d'exploration en imagerie III. Sémiologie Item et objectifs pédagogiques Item 192 – UE 07 – Polyarthrite rhumatoïde Diagnostiquer une polyarthrite rhumatoïde. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient au long cours. I. Généralités La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une synovite proliférative et destructrice évoluant par pous- sées suivies de périodes de rémission. Son pronostic fonctionnel demeure sévère. La PR touche 1 à 3 % des adultes. Elle commence à tout âge avec un pic autour de 50 ans. Elle est trois à cinq fois plus fréquente chez la femme. Elle se caractérise par l'atteinte bilatérale et symétrique des articulations du squelette appendiculaire, notamment distal et sur le versant latéral (poignets, mains, avant-pieds). Le rachis cervical peut également être affecté. II. Stratégie d'exploration en imagerie Lorsqu'une polyarthrite est suspectée, il faut réaliser des radiographies des mains et poignets (face), des pieds (face et trois-quarts), du bassin, des articulations symptomatiques (penser au rachis cervical), du thorax. • La radiographie standard est la technique de référence, réalisée en première intention : – on recherche une arthrite symétrique des poignets, métacarpophalangiennes, métatar- sophalangiennes et interphalangiennes proximales ; – on élimine un diagnostic différentiel (tumeur, traumatisme, chondrocalcinose) ; – à la phase de début, les signes radiographiques sont discrets ; – à la phase d'état, les destructions articulaires, conséquence de la synovite, sont bien identifiées (figure 81.1). Rappel En cas d'atteinte d'une seule articulation, l'aspect est similaire à celui d'une arthrite septique. Imagerie médicale © 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Approche par spécialités • L'échographie permet la détection de l'épanchement articulaire, de la synovite et des éro- sions osseuses (pour les régions accessibles à l'échographie). • L'IRM permet une détection plus sensible des érosions et de la synovite. Elle est à réaliser si le bilan radiographique et l'échographie ne sont pas contributifs. • La scintigraphie osseuse n'est pas indiquée. 374 Fig. 81.1. Polyarthrite rhumatoïde. Radiographie du poignet et de la main montrant des pincements des interlignes radiocarpien, carpométacarpien et métacarpophalangien (flèche), des érosions du bord radial des têtes des métacarpiens et des os du carpe (têtes de flèches) et une déviation des doigts (coup de vent ulnaire) (∗). (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) III. Sémiologie A. Radiographies (figure 81.1) • Tuméfaction synoviale. • Déminéralisation péri-articulaire. • Pincement diffus de l'interligne articulaire. • Encoches ou érosions osseuses marginales (aux zones de réflexion synoviale). • Déviation/luxation secondaire à l'atteinte capsuloligamentaire : – main : attitude en « coup de vent ulnaire » ; – colonne cervicale : diastasis C1/C2 par atteinte du ligament transverse (augmentation de la distance entre l'arc antérieur de C1 et son processus odontoïde). • Absence d'ostéophyte. Remarque À la phase de début, les signes se limitent à la tuméfaction synoviale (arthrite ou ténosynovite) et à déminéralisa- tion périarticulaire. Il n'y a pas ou peu d'érosion et pas de pincement. Les radiographies initiales serviront de base pour surveiller l'évolution de la maladie.

Polyarthrite rhumatoïde 81 B. IRM • Épanchement intra-articulaire : hyposignal T1, hypersignal T2. • Synovite : synoviale épaissie, en hyposignal T1, hypersignal T2, prise de contraste en T1 après injection de contraste. • Érosions : zone d'interruption corticale bien visible en T1. • Ostéite inflammatoire (œdème osseux) : anomalies de signal en hyposignal T1, en hypersi- gnal T2, avec prise de contraste en T1 après injection. clés • La polyarthrite rhumatoïde se caractérise par l'atteinte bilatérale et symétrique des articulations du squelette appendiculaire, notamment distal et sur le versant latéral (poignets, mains, avant-pieds). • La radiographie standard est la technique de référence, réalisée en première intention. • Il faut réaliser des radiographies des mains et poignets, des pieds, du bassin, des articulations symptoma- tiques et du thorax. • Échographie et IRM sont des examens de seconde intention. Points Connaissances 375

82CHAPITRE Prothèses et ostéosynthèses I. Généralités II. Stratégie d'exploration en imagerie III. Sémiologie Item et objectifs pédagogiques Item 358 – UE 11 – Prothèses et ostéosynthèses Connaître les principales complications et les principes du suivi des prothèses articu- laires et des ostéosynthèses. Connaître la consolidation osseuse normale et pathologique. I. Généralités A. Prothèse articulaire 376 Une prothèse articulaire est un dispositif interne qui a pour but de remplacer l'articulation native et de restaurer un fonctionnement optimal. Les principales complications des prothèses articulaires sont la fracture, la luxation et le descelle- ment qui peut être septique ou non septique. B. Ostéosynthèse Une ostéosynthèse est la restauration des rapports anatomiques d'un os à l'aide de matériel orthopédique (vis, plaques, clous) afin de permettre la consolidation osseuse. Les principales complications des ostéosynthèses sont la fracture, l'infection et la pseudarthrose (absence de consolidation malgré l'ostéosynthèse). II. Stratégie d'exploration en imagerie • Radiographie standard  : toujours en première intention, elle permet la détection de la majorité des complications (figures 82.1 et 82.2). • Un scanner est réalisé en cas de doute sur les radiographies de descellement ou de fracture. • L'échographie est indiquée pour la recherche de collection périprothétique en cas de sus- picion d'infection. • L'IRM n'est pas réalisée en routine. • Une scintigraphie osseuse est indiquée en cas de prothèse douloureuse, sans argument étiologique radiographique (figure 82.3). La scintigraphie osseuse n'est en effet pas arté- factée par le matériel prothétique articulaire. Elle peut être couplée à une scintigraphie aux polynucléaires marqués plus spécifique des infections. Imagerie médicale © 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Prothèses et ostéosynthèses 82 Fig. 82.1. Descellement de la tige fémorale et de la pièce acétabulaire d'une prothèse totale de hanche. Connaissances Radiographie de la hanche droite de face montrant des liserés clairs aux interfaces os/prothèse (flèches). (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) 377 Fig. 82.2. Ostéosynthèse d'une fracture pertrochantérienne par clou gamma. Radiographie de la hanche droite de face réalisée après intervention, sans signe de complication immédiate. (Source : CERF, CNEBMN, 2019.)

Points Approche par spécialités Fig. 82.3. Scintigraphie osseuse d'un descellement de prothèse totale de hanche gauche. Clichés tardifs en coupes coronales TEMP (A) et TEMP-TDM (B) mettant en évidence une hyperfixation péripro- thétique diffuse de la pièce fémorale associée à une apposition périostée (flèche) sur la coupe TDM axiale (C), en faveur d'un descellement. (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) III. Sémiologie A. Radiographie standard • Luxation : perte des rapports normaux entre les surfaces articulaires. • Descellement non septique : liséré clair périprothétique de 2 mm et plus ou déplacement manifeste des pièces prothétiques (figure 82.1). 378 • Infection : ostéolyse périprothétique (similaire au descellement non septique), appositions périostées. B. Échographie • Infection : collection hypoéchogène périprothétique, en faveur d'un abcès. C. Scintigraphie osseuse • Hyperfixation périprothétique intense orientant sur le site du descellement (septique ou non) (figure 82.3). • Hyperfixation focalisée orientant vers un éventuel foyer de fracture. clés • Les principales complications des prothèses articulaires sont la fracture, la luxation et le descellement, septique ou non septique. • Les principales complications des ostéosynthèses sont la fracture, l'infection et la pseudarthrose. • Dans ces deux situations, la radiographie standard est toujours réalisée en première intention. • Un scanner est réalisé en cas de doute de descellement ou de fracture sur les radiographies. • L'échographie est indiquée pour la recherche de collection périprothétique en cas de suspicion d'infection. • L'IRM n'est pas réalisée en routine. • Une scintigraphie osseuse est indiquée en cas de prothèse douloureuse, sans argument étiologique radiographique, pour localiser un éventuel site de descellement.

83CHAPITRE Connaissances Ostéoporose 379 I. Généralités II. Stratégie d'exploration en imagerie III. Sémiologie Item et objectifs pédagogiques Item 124 – UE 05 – Ostéopathies fragilisantes Diagnostiquer une ostéoporose, évaluer le risque fracturaire. Argumenter l'attitude thérapeutique devant une ostéoporose et planifier le suivi du patient. Diagnostiquer une ostéomalacie et connaître les principes du traitement d'une ostéo- malacie carentielle. I. Généralités L'ostéoporose est une maladie généralisée du squelette, caractérisée par une masse osseuse basse et des altérations de la microarchitecture osseuse, responsable d'une fragilité osseuse exagérée et donc d'un risque élevé de fracture. L'ostéoporose se complique de fractures, les sièges les plus caractéristiques étant les poignets, les vertèbres et l'extrémité supérieure du fémur. Leur prévalence touche 40 % des femmes ménopausées. La définition ostéodensitométrique de l'ostéoporose selon l'OMS —  mesurée en absorptio- métrie biphotonique à rayons X (DXA), méthode de référence, appliquée à une population de femmes ménopausées caucasiennes — est une densité minérale osseuse basse, inférieure à 2,5 DS par rapport au pic de masse osseuse (T-score ≤ – 2,5) au niveau des sites rachis lom- baire et/ou hanche (hanche totale). Pour autant presque la moitié des fractures par fragilité n'a pas d'ostéoporose densitométrique. II. Stratégie d'exploration en imagerie L'ostéoporose est évoquée en présence de facteurs de risque cliniques, lors de la survenue d'une fracture à basse énergie, et confirmée en DXA. Le but de l'imagerie est de faire le diagnostic positif de la fracture (poignet, vertèbre, extrémité supérieure du fémur ou de l'humérus, côtes…), de confirmer sa nature par insuffisance osseuse et non tumorale (myélome ou métastase, voire tumeur vertébrale primitive) ou infectieuse (spon- dylite) ou ostéomalacique, et de la dater — prise en charge différente si la fracture est récente. Pour les vertèbres, la détection de la fracture (utiliser le terme de fracture et non celui de tassement, qui est ambigu) se fait par des radiographies de face et de profil de la colonne vertébrale. Des douleurs d'horaire mécanique et d'évolution favorable associées à des radiographies ne montrant pas de signe de lyse osseuse, sont le plus souvent suffisantes. Une IRM est indiquée en cas de douleur d'horaire inflammatoire ou de contexte particulier (néoplasie, infection, signes neurologiques associés), même si les radiographies ne montrent pas d'ostéolyse. La datation de la fracture est déterminée par l'histoire clinique, l'IRM voire la scintigraphie osseuse. Imagerie médicale © 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Approche par spécialités Attention Devant une ou plusieurs fractures d'allure ostéoporotique avec une hypertransparence osseuse en radio- graphie, il faut éliminer les causes d'ostéoporose secondaire (hyperparathyroïdie, mastocytose…) et les diagnostics différentiels que sont l'ostéomalacie et le myélome (+++). III. Sémiologie A. Radiographies standard de face et de profil de la colonne • Indications : examen de référence, débrouillage. • Diagnostic de fracture vertébrale : – perte de parallélisme des plateaux vertébraux ; – trois types de déformation des corps vertébraux : cunéiforme, concave ou biconcave ; – perte de hauteur globale du corps vertébral (« en galette ») ; trois types de gravité selon l'importance de la perte de hauteur vertébrale (grades de sévérité : 15–25 %, 25–40 %, plus de 40 %). • Éléments en faveur d'une fracture ostéoporotique : – hypertransparence osseuse homogène de l'ensemble des vertèbres et corticales très fines (figure 83.1) ; – fractures vertébrales souvent multiples, de sévérité variable ; 380 – localisation de la ou des fractures sous le niveau de T5, préférentiellement à la charnière thoracolombaire ; – déformation symétrique du corps vertébral sur le cliché de face ; – recul du mur postérieur mais pas de bombement du mur postérieur ; – absence d'ostéolyse du corps vertébral ; – absence d'ostéolyse de l'arc postérieur. Fig. 83.1. Radiographie (profil) de la colonne vertébrale lombaire. Déminéralisation diffuse des corps vertébraux. Multiples fractures vertébrales avec perte de parallélisme des plateaux vertébraux (flèches). (Source : CERF, CNEBMN, 2019.)

Ostéoporose 83 Connaissances Attention 381 L'absence de lyse visible sur la radiographie n'élimine pas une localisation secondaire, notamment un myélome. B. IRM • Indications : si contexte clinique faisant craindre une fracture tumorale ou infectieuse, ou si nécessité de connaître le caractère récent de la fracture. • Diagnostic de fracture récente : œdème vertébral : hyposignal T1, hypersignal T2 et prise de contraste homogène après injection de gadolinium (figure 83.2). Attention Une fracture très récente peut se présenter sans perte de hauteur, avec seulement un œdème visible en IRM, qui est donc plus sensible que la radiographie. • Éléments en faveur d'une fracture ostéoporotique : – absence d'atteinte du mur postérieur et de l'arc postérieur ; – absence de masse dans l'espace épidural ; – absence de masse dans les parties molles paravertébrales ; – présence d'autres fractures vertébrales anciennes (perte de hauteur du corps vertébral avec un signal normal). Fig. 83.2. IRM d'une fracture vertébrale récente de L3. Anomalie de signal du corps vertébral de L3 (flèche), en hyposignal T1 (à gauche) et en hypersignal T2 (à droite). (Source : CERF, CNEBMN, 2019.)

Points Approche par spécialités C. Scintigraphie La scintigraphie est indiquée si le contexte clinique fait craindre une fracture tumorale ou s'il est nécessaire de montrer le caractère récent de la fracture (IRM contre-indiquée, par exemple). D. Radiologie interventionnelle En cas de fracture récente et dans un but antalgique, une injection de ciment dans le corps vertébral peut être réalisée sous contrôle radioscopique ou scanner. La procédure s'appelle une vertébroplastie. clés • L'ostéoporose est évoquée en présence de facteurs de risque cliniques, lors de la survenue d'une fracture à basse énergie, et confirmée en DXA. • La radiographie est l'examen de référence ; elle peut être complétée par une IRM. • En cas de fracture récente et dans un but antalgique, le radiologue interventionnel peut réaliser une vertébroplastie sous contrôle radioscopique ou scanner. 382

84CHAPITRE Connaissances Spondylarthrite 383 I. Généralités II. Stratégie d'exploration en imagerie III. Sémiologie Item et objectifs pédagogiques Item 193 – UE 07 – Spondylarthrite inflammatoire Diagnostiquer une spondylarthrite inflammatoire. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. I. Généralités Les spondyloarthrites constituent un groupe de rhumatismes inflammatoires chroniques ayant en commun cer- taines manifestations cliniques et un terrain génétique particulier. Appartiennent à ce groupe la spondylarthrite ankylosante, le rhumatisme psoriasique, les arthrites réactionnelles, les arthrites associées aux maladies inflamma- toires chroniques de l'intestin, et les spondyloarthrites indifférenciées. La spondylarthrite ankylosante est l'entité la plus caractéristique et la plus grave, touche préfé- rentiellement l'homme jeune entre 15 et 30 ans. Elle affecte surtout le squelette axial (princi- palement la charnière thoracolombaire) et les articulations sacro-iliaques (sacro-iliite). La cible est l'enthèse (insertion sur l'os des ligaments, des disques intervertébraux, capsules, tendons, muscles), qui est le siège d'une inflammation (enthésite), à laquelle succède une érosion, puis une reconstruction osseuse (syndesmophytes notamment) qui progressivement ankylose l'arti- culation discovertébrale, sacro-iliaque ou périphérique. Il peut y avoir également des arthrites périphériques associées. Un terrain génétique est retrouvé dans 90 % des formes axiales, et 60 % des formes avec atteinte périphérique (HLA-B27). II. Stratégie d'exploration en imagerie Les spondyloarthrites associent à des degrés divers un syndrome pelvirachidien (rachis et sacro- iliaques), un syndrome articulaire périphérique, un syndrome enthésopathique et un syndrome extra-articulaire (psoriasis, entérocolopathie…). Les explorations en imagerie ont pour objectifs d'étayer ces différents syndromes et d'établir des critères de classification, les plus récents étant les critères de classification de spondylarthrite axiale de l'ASAS (2009). Imagerie médicale © 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Approche par spécialités Pour le syndrome pelvirachidien • Radiographie standard : – exploration du rachis entier (face et profil) et des articulations sacro-iliaques ; – elle est indiquée en première intention ; – elle est normale les premiers mois, voire les premières années ; – elle détecte les érosions, les syndesmophytes, l'ankylose qui correspondent à des atteintes structurales mais pas les phases pré-érosives d'enthésite (atteinte inflammatoire). • IRM : – de la colonne lombaire et des articulations sacro-iliaques ; – détection précoce des atteintes inflammatoires initiales (enthésites et ostéites) au niveau des vertèbres et des articulations sacro-iliaques, alors que les érosions ne sont pas encore visibles ; – l'objectif est de débuter le traitement le plus tôt possible. Attention La présence d'une sacro-iliite est capitale pour le diagnostic, mais un hypersignal sacro-iliaque ne signe pas obligatoirement le diagnostic puisqu'il en existe dans l'arthrose. • Scintigraphie osseuse : – exploration de l'ensemble du squelette avec mise en évidence d'hyperfixations tradui- 384 sant des lésions inflammatoires des enthèses ; – examen performant mais peu d'indications. III. Sémiologie A. Radiographies standard À la phase d'état (atteinte structurale), elles montrent, à l'étage rachidien : • des érosions des coins vertébraux et des berges articulaires ; • une mise au carré des vertèbres (« squarring ») ; • des syndesmophytes  : ponts osseux entre deux vertèbres (périphérie du disque interver- tébral), fins, verticaux (différents des ostéophytes  : épais, de direction essentiellement horizontale) ; • des ponts osseux complets entre les vertèbres (qui peuvent conduire à une « colonne bam- bou ») (figure 84.1). Elles montrent aux articulations sacro-iliaques : • un effacement des corticales des berges articulaires donnant un pseudo-élargissement des interlignes (stade de diagnostic radiographique difficile) ; • des érosions avec aspect en « timbre-poste » ; • une condensation de l'os sous-chondral, prédominant sur la berge iliaque ; • une ankylose au stade tardif : disparition des interlignes avec ponts osseux complets entre les berges.

Spondylarthrite 84 Fig. 84.1. Spondylarthrite ankylosante, phase avancée. Connaissances Radiographie de profil de la colonne vertébrale lombaire. Ponts osseux entre les corps vertébraux (flèches) et les arcs postérieurs (têtes de flèches) réalisant une ankylose complète (« colonne bambou »). (Source  : CERF, 385 CNEBMN, 2019.) B. Scanner Son indication est limitée à la recherche des érosions s'il y a un doute sur les radiographies ou si l'IRM montre des hypersignaux T2 douteux (diagnostic différentiel avec de l'arthrose sacro-iliaque). C. IRM Surtout intéressante à la phase initiale, elle montre l'atteinte inflammatoire des enthèses et de l'os en regard (ostéite) des vertèbres et des sacro-iliaques en hyposignal T1, hypersignal T2 et prise de contraste après injection (figure 84.2). Fig. 84.2. Spondylarthrite ankylosante, sacro-iliite. IRM des articulations sacro-iliaques (coupe frontale T2) montrant un œdème (en hypersignal T2) de la berge sacrée de l'articulation sacro-iliaque droite (flèche). (Source : CERF, CNEBMN, 2019.)

Approche par spécialités Attention Des foyers d'hypersignal T2 en zone d'enthèse s'observent aussi dans l'arthrose discovertébrale et sacro- iliaque. C'est leur multiplicité et les différences d'âge de constitution des foyers qui en font des éléments du diagnostic positif de spondylarthrite (+ patient jeune et rachialgies d'horaire inflammatoire). D. Scintigraphie osseuse La scintigraphie osseuse montre des hyperfixations traduisant des lésions évolutives des enthèses (figure 84.3). Fig. 84.3. Spondylarthrite ankylosante. 386 Scintigraphie osseuse, clichés statiques tardifs centrés sur les genoux de face et les pieds de profil. Mise en évi- dence d'hyperfixations des genoux et des pieds en regard d'insertions tendineuses (têtes de flèches) en faveur de lésions osseuses actives de la spondylarthrite ankylosante connue. (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) Points clés • Les spondyloarthrites associent à des degrés divers un syndrome pelvirachidien (rachis et sacro-iliaques), un syndrome articulaire périphérique, un syndrome enthésopathique et un syndrome extra-articulaire (psoriasis, entérocolopathie…). • Les explorations en imagerie ont pour objectifs d'étayer ces différents syndromes et d'établir des critères de classification.

85CHAPITRE Connaissances Syndrome douloureux régional complexe 387 et ostéonécrose I. Généralités II. Stratégie d'exploration en imagerie III. Sémiologie du syndrome douloureux régional complexe Item et objectifs pédagogiques Item 195 – UE 07 – Syndrome douloureux régional complexe (ex-algodystrophie) Diagnostiquer un syndrome douloureux régional complexe. Connaître les principes généraux du traitement. I. Généralités Le syndrome douloureux régional complexe de type 1 (SDRC ; anciennement algoneurodys- trophie) associe douleurs, signes vasomoteurs et trophiques, touchant les structures cutanées, péri-articulaires et osseuses, souvent distales. Cette affection est le plus souvent secondaire à un traumatisme (50  % cas). L'évolution est spontanément favorable mais peut être très prolongée (6 à 24 mois). On décrit habituellement trois phases : une phase chaude, une phase froide puis la guérison. À sa phase initiale, les principaux diagnostics différentiels sont les fissures ostéoporotiques et l'ostéonécrose aseptique. L'ostéonécrose est une nécrose avasculaire de l'os sous-chondral des épiphyses dont la localisation la plus fréquente est la tête fémorale (voir encadré). II. Stratégie d'exploration en imagerie A. Radiographies Les radiographies sont obligatoires et représentent l'examen de première intention. Elles sont normales durant les 2–3 premières semaines donc : Une radiographie normale n'élimine pas le diagnostic mais le conforte. En effet, elle élimine un autre diag­ nostic en vérifiant l'absence d'érosion, de pincement articulaire, de lyse osseuse. Une hypertransparence osseuse est un signe radiologique évocateur. L'IRM et la scintigraphie osseuse sont les examens de référence après les radiographies. Imagerie médicale © 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Approche par spécialités B. IRM L'IRM montre un œdème étendu de l'os médullaire alors que les radiographies sont normales. C. Scintigraphie osseuse L'asymétrie de fixation à la scintigraphie osseuse est l'élément caractéristique. Elle est précoce (précède les signes radiographiques), souvent locorégionale avec une « extension » aux arti- culations de voisinage, et elle est marquée au temps précoce (vasculaire) et au temps tardif (osseux). III. Sémiologie du syndrome douloureux régional complexe • Radiographies : – normales à la phase initiale ; – déminéralisation épiphysaire (figure 85.1) initialement trabéculaire puis trabéculaire et corticale. Parfois aspect linéaire de fine déminéralisation sous-chondrale, évocatrice. Surtout en distal, cette déminéralisation prend un aspect hétérogène, nuageux et pom- melé, très caractéristique ; – pas de pincement articulaire (à la différence des arthrites), ni d'érosion, ni d'ostéophytose. 388 Attention La déminéralisation n'est pas un signe très spécifique. Elle s'observe lors d'une immobilisation prolongée et lorsqu'il existe une arthrite. • IRM : œdème osseux, en hyposignal T1, hypersignal T2 avec prise de contraste avec injec- tion de gadolinium (figure 85.2). Un épanchement articulaire et des fissures osseuses sont souvent associés à l'œdème osseux. • Scintigraphie : les anomalies de fixation (hypo- ou hyperfixation) orientent vers une forme « froide » ou « chaude » (figure 85.3). La positivité des différents temps d'acquisition scin- tigraphiques (précoces et/ou tardifs) permet de confirmer le caractère évolutif ou non de l'algodystrophie.

Syndrome douloureux régional complexe et ostéonécrose 85 Fig. 85.1. Algodystrophie de la hanche gauche. Connaissances Radiographie du bassin de face montrant une déminéralisation de la tête fémorale gauche (flèches). Absence de pincement de l'interligne. (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) 389 Fig. 85.2. Algodystrophie de la hanche gauche. IRM de la hanche gauche (coupe frontale pondérée T2) montrant un œdème de la tête fémorale gauche (têtes de flèches). (Source : CERF, CNEBMN, 2019.)

Approche par spécialités 390 Fig. 85.3. Algoneurodystrophie du membre supérieur droit dans une forme « chaude » et évolutive. Scintigraphie osseuse comprenant un temps précoce (vasculaire et tissulaire) avec hypercaptation du traceur en regard des articulations du poignet et de la main droite (A) associée à une hyperfixation de l'épaule et du coude homolaté- raux aux temps tardifs sur le cliché centré (B) et le balayage « corps entier » (C). (Source : CERF, CNEBMN, 2019.)

Syndrome douloureux régional complexe et ostéonécrose 85 Ostéonécrose – puis détérioration cartilagineuse arthrosique secondaire tardivement. Mort d'un fragment de tissu osseux due à une inter- ruption de la circulation sanguine, aboutissant à un • IRM : infarctus osseux. Les travées osseuses de l'os mort ne se renouvellent plus et finissent par s'effondrer. – phase initiale : œdème osseux avec aspect simi- laire à l'algodystrophie : hyposignal T1 et hyper- • Radiographies : signal T2 ; – initialement normales ; – phase d'état : liséré de nécrose caractéristique, visible en hyposignal T1 et hyposignal T2. – après quelques semaines, visualisation de la nécrose osseuse avec une condensation en bande en péri- • Scintigraphie osseuse  : hypofixation du foyer phérie de la zone nécrosée (liseré périphérique) de nécrose associée à une hyperfixation péri- (figure 85.4) ; la déminéralisation sous-jacente peut phérique traduisant la reconstruction osseuse donner un aspect en « coquille d'œuf » ; (figure 85.5). – impaction du foyer de nécrose avec perte de L'IRM et la scintigraphie montrent des signes de sphéricité du contour (bien visible notamment nécrose bien avant la radiographie. au niveau de la tête fémorale) ; Connaissances 391 Fig. 85.4. Ostéonécrose bilatérale des têtes fémorales. Radiographie du bassin de face montrant des liserés de sclérose (flèches) en périphérie des zones nécrosées. Perte de sphéricité de la tête fémorale déjà visible à droite. (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) Fig. 85.5. Ostéonécrose de la tête fémorale droite. Scintigraphie osseuse  : hyperfixation en « cocarde » de la tête fémorale droite sur les images TEMP  (A), T­ EMP-TDM  (B) en coupes coronales correspondant à une image en « coquille d'œuf » sur l'image TDM  (C). (Source : CERF, CNEBMN, 2019.)

Points Approche par spécialités clés • L'IRM et la scintigraphie osseuse sont les examens de référence après les radiographies pour le diagnostic de syndrome douloureux régional complexe. • Les radiographies sont normales durant les 2–3 premières semaines. 392

86CHAPITRE Connaissances Traumatisme du rachis 393 I. Généralités II. Stratégie d'exploration en imagerie III. Sémiologie Item et objectifs pédagogiques Item 329 – UE 11 – Prise en charge immédiate pré-hospitalière et à l'arrivée à l'hôpital, évaluation des complications chez (…) un traumatisé du rachis I. Généralités Le diagnostic clinique de fracture vertébrale ne peut être apprécié, faute de signe clinique pathognomonique, qu'en termes de risque. Ce risque, directement proportionnel à la sévérité du traumatisme, conditionne le recours aux explorations radiologiques : • en cas de traumatisme mineur, la prescription de radiographies, en particulier celle du rachis cervical, repose sur les règles de prédiction clinique établies par les Sociétés savantes américaines (NEXUS, National Emergency X-radiography Utilization Study) et canadienne (C-CSR, Canadian C-Spine Rule) ; • en cas de traumatisme à haute énergie, chez le polytraumatisé et les traumatisés crâniens sévères, le rachis doit être considéré suspect jusqu'à preuve scanographique du contraire. Cela impose une protection systématique de la moelle spinale par la mise en place d'un collier, le respect de l'alignement tête-cou-tronc, et l'interdiction de toute mobilisation intempestive. II. Stratégie d'exploration en imagerie A. Radiographie standard • La radiographie standard est indiquée dans les traumatismes mineurs à titre systématique pour le rachis thoracolombaire et de manière ponctuelle pour le rachis cervical répondant aux critères NEXUS et/ou à ceux de la C-CSR. • Dans les traumatismes sévères, sa sensibilité est trop faible (autour de 50 %) pour en faire un outil de dépistage. Une radiographie de profil du rachis cervical dans le sas d'urgence est néanmoins recommandée chez le polytraumatisé instable pour éviter tout risque de tétraplégie. Imagerie médicale © 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Approche par spécialités B. Tomodensitométrie Le scanner est l'investigation idéale pour le diagnostic des lésions osseuses de la colonne à condition de recourir systématiquement aux reformations multiplanaires en résolution de densité et en résolution spatiale (figure 86.1). Sa sensibilité et sa valeur prédictive négative sont alors proches de 100 %. Sa disponibilité et sa rapidité d'exploration en font un outil de choix en urgence. 394 Fig. 86.1. Patient polytraumatisé, tétraplégique à l'examen clinique, avec fracture cervicale C5. Scanner (reconstruction sagittale) montrant la fracture comminutive de C5 (flèche) avec fragment intracanalaire (tête de flèche) vraisemblablement responsable d'une lésion médullaire. (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) C. IRM Son apport est dans l'étude des parties molles : cordon médullaire (figure 86.2), disque inter- vertébral, complexe ligamentaire postérieur. L'IRM est incontournable en urgence dans le rachis neurologique sans lésion scanographiquement décelable, ce qui est une situation relativement rare. En cas de compression médullaire d'origine osseuse, elle est recommandée à titre de com- plément diagnostique ou pronostique si sa mise en œuvre peut être assurée dans les 6 pre- mières heures suivant le traumatisme — c'est le délai optimal recommandé pour augmenter les chances de récupération médullaire.

Traumatisme du rachis 86 Fig. 86.2. IRM (coupe sagittale T2) du même patient qu'en figure 91.1, réalisée après ostéosynthèse Connaissances de la fracture. Contusion médullaire en hypersignal T2 (flèche large), expliquant la tétraplégie. (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) 395 III. Sémiologie A. Lésions discovertébrales Il existe plusieurs classifications lésionnelles, fondées sur les structures anatomiques (système à trois colonnes de Denis), sur le mécanisme du traumatisme (classification de Magerl) ou sur l'association de paramètres cliniques et radiographiques (the Thoracolumbar Injury Classifica- tion and Severity Score system, TLICS). Classification Magerl-AO – distraction antérieure ligamentaire (mécanisme d'hyperextension) (B3) ; Cette classification distingue par ordre de sévérité croissante (corrélation avec les signes neurologiques • les lésions avec rotation (C) : très instables, asso- du fait de l'instabilité) (figure 86.3) : ciant aux lésions précédentes une composante • les lésions par compression pure (A) : rotatoire (fracture des processus articulaires, par exemple) : – fracture-tassement (A1) ; – fracture-séparation (A2) ; – type A avec rotation (C1) ; – fracture comminutive (burst) (A3) ; • les lésions avec distraction (B) : – type B avec rotation (C2) ; – distraction postérieure à prédominance liga- – cisaillement rotatoire (C3). mentaire (mécanisme de flexion) (B1) ; – distraction postérieure à prédominance osseuse AO pour Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen, assocation pour l'étude de l'ostéosynthèse. (fracture horizontale de Chance) (B2) ;

Approche par spécialités A1 A2 A3 B1 B2 B3 396 C1 C2 C3 Fig. 86.3. Classification Magerl-AO. (Illustration réalisée par Carole Fumat, d'après Magerl F. et  al. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries. Eur Spine J. 1994 ;3(4) : 184–201.) La notion très importante est la notion d'instabilité. Une lésion est dite instable si dans les conditions d'utilisation normale le rachis ne peut plus maintenir des rapports normaux sans risque d'irritation ou de complication médullaire. Par conséquent l'analyse des radiographies et du scanner doit s'attacher à rechercher en tout premier ces signes d'instabilité : • des signes de rotation : – débord latéral d'un corps vertébral par rapport aux corps vertébraux sus- et sous-jacents (radiographie de face) ; – défaut d'alignement d'un processus épineux ; – fractures étagées des processus costiformes ou des côtes ;

Traumatisme du rachis 86 • des signes de distraction postérieure ou antérieure : 397 – augmentation d'un écart interépineux ; – augmentation de hauteur du mur postérieur ; – ouverture articulaire ; – élargissement discal antérieur (comparativement aux disques voisins). B. Lésions médullaires On retiendra par ordre de gravité croissante : • le renflement isolé sans anomalie de signal ; • l'œdème médullaire ; • la contusion médullaire ; • l'hémorragie intramédullaire ; • la section médullaire. Ces lésions sont principalement en rapport avec une compression osseuse. Le pronostic est favorable pour les trois premières, défavorable pour les deux dernières. clés • La radiographie standard est indiquée dans les traumatismes mineurs à titre systématique pour le rachis thoracolombaire et de manière ponctuelle pour le rachis cervical répondant aux critères NEXUS et/ou à ceux de la C-CSR. • Dans les autres cas, un scanner doit être réalisé. • L'IRM est incontournable en urgence dans le rachis neurologique sans lésion scanographiquement déce- lable, ce qui est une situation relativement rare. Points Connaissances