Rad 19 2e

Approche spécifique de la pédiatrie II. Stratégie d'exploration en imagerie La radiographie pulmonaire et l'échographie-doppler abdominale sont systématiques dans le suivi. Ils sont réalisés annuellement et en cas d'exacerbation clinique. La tomodensitométrie thoracique, effectuée sans injection d'iode et à basse dose, est réalisée de manière non systématique. Elle permet une meilleure appréciation des lésions bronchopul- monaires et notamment des dilatations des bronches, mais ne doit pas être répétée dans cette pathologie chronique du fait de l'irradiation délivrée. L'IRM thoracique, ne fait pas partie des examens de routine mais sa place est en cours d'évalua- tion en raison de son caractère non irradiant, important pour une population dont l'espérance de vie a très nettement augmenté au cours des dernières années. Elle présente en particulier un intérêt dans le suivi des aspergillose bronchopulmonaires allergiques. III. Sémiologie A. Radiographie thoracique La radiographie thoracique recherche des signes d'atteinte bronchique  : épaississements des parois bronchiques, bronchectasies ou dilatations des bronches se caractérisant par une ­augmentation de la taille des lumières bronchiques, et troubles de la ventilation (distension ou 548 atélectasies) (figure 125.1). En cas de complication, elle recherche des impactions mucoïdes avec ou sans bronchocèles (opacités moulées dans des bronches dilatées) et des foyers de condensation pulmonaire avec des opacités de tonalité hydrique systématisées. Fig. 125.1. Radiographie thoracique de face : mucoviscidose chez un garçon de 15 ans. Distension thoracique (aplatissement des coupoles diaphragmatiques, visualisation des arcs antérieurs de côtes au-delà du 8e arc, hyperclarté des deux bases pulmonaires). Dilatations des bronches à parois épaisses en coupe transversale (images en « bague à chaton », tête de flèches blanches) et longitudinales (images en rail, tête de flèches noires). (Source : CERF, CNEBMN, 2019.)

Mucoviscidose 125 B. Tomodensitométrie En tomodensitométrie thoracique, les bronchectasies sont plus facilement visibles ainsi que les épaississements des parois bronchiques et impactions mucoïdes proximales et distales (figure 125.2). Connaissances 549 Fig. 125.2. Tomodensitométrie thoracique : atteinte pulmonaire sévère chez une fille de 13 ans. Dilatation des bronches diffuses prédominant aux lobes supérieurs, kystiques (tête de flèches blanches) et vari- queuses (tête de flèches noires), à parois épaisses. Impactions mucoïdes distales à la base droite (micronodules en « arbre en bourgeons », pointillés blancs), condensations alvéolaires témoignant d'une surinfection à la base gauche (pointillés noirs). (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) C. IRM En IRM, des protocoles incluant les nouvelles séquences tridimensionnelles à temps d'écho ultracourt (figure 125.3) et les séquences synchronisées à la respiration sont à l'étude comme alternative non irradiante à la TDM.

Points Approche spécifique de la pédiatrie Fig. 125.3. IRM pulmonaire sans injection : séquence à zéro temps d'écho (ZTE). Dilatations des bronches cylindriques à parois épaisses (tête de flèches blanches), condensation apico-dorsale du lobe supérieur et du segment apical du lobe inférieur à gauche, contenant des dilatations des bronches (tête 550 de flèches noires), impactions mucoïdes distales dans le lobe moyen et le segment apical du lobe inférieur droit (pointillés blancs). (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) D. Échographie-doppler L'échographie-doppler abdominale recherche principalement des anomalies morphologiques (contours, volume, présence de nodules) et échostructurales (hétérogéneicité) du parenchyme hépatique, ainsi que des signes d'hypertension portale (splénomégalie, réseaux de collatéra- lité, sens d'écoulement du flux porte, calibre du tronc porte, ascite). Le pancréas, siège d'une infiltration fibrograisseuse, est anormal. L'appendice peut être le siège d'une mucocèle. clés • La radiographie pulmonaire et l'échographie-doppler abdominale sont systématiques dans le suivi d'un enfant porteur d'une mucoviscidose. • La TDM thoracique n'est pas systématique du fait de l'irradiation délivrée. • L'IRM thoracique ne fait actuellement pas partie des examens de routine mais sa place est en cours d'évaluation en raison de son caractère non irradiant.

126CHAPITRE Connaissances Pneumopathie et pleuropneumopathie 551 bactérienne aiguë de l'enfant I. Généralités II. Stratégie d'exploration en imagerie III. Sémiologie Items et objectifs pédagogiques Item 151 – UE 06 – Infections bronchopulmonaires communautaires de l’adulte et de l’enfant Connaître la prévalence et les agents infectieux. Diagnostiquer les complications et connaître les critères d’hospitalisation ainsi que les traitements des bronchites aiguës, des bronchiolites, des exacerbations de BPCO et des pneumonies communautaires. Connaître le traitement de la pneumonie à pneumocoque. Item 144 – UE 06 – Fièvre aiguë chez l’enfant et l’adulte Diagnostiquer la cause. Conduire le diagnostic étiologique d’une fièvre aiguë. Connaître les indications et les modalités du traitement symptomatique d’une fièvre aiguë. Identifier les situations d’urgence et celles imposant l’hospitalisation d’un patient fébrile. Item 199 – UE 07 – Dyspnée aiguë et chronique Diagnostiquer une dyspnée aiguë chez l’adulte et l’enfant. Diagnostiquer une dyspnée chronique. Item 200 – UE 07 – Toux chez l’enfant et chez l’adulte (avec le traitement) Devant une toux aiguë ou chronique chez l’enfant ou chez l’adulte, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Item 202 – UE 07 – Épanchement pleural Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complé- mentaires pertinents. Item 203 – UE 07 – Opacités et masses intrathoraciques chez l’enfant et chez l’adulte Diagnostiquer une opacité ou une masse intrathoracique, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. I. Généralités Les pneumopathies bactériennes correspondent à une infection du parenchyme pulmonaire. La majorité des pneumopathies bactériennes aiguës de l'enfant sont dues à des germes ­communautaires ; le pneumocoque est le germe le plus fréquent. L'incidence des c­ omplications des pneumopathies bactériennes de l'enfant est en augmentation avec un nombre croissant de pleuropneumopathies. Imagerie médicale © 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Approche spécifique de la pédiatrie Le diagnostic repose sur une triade clinique : fièvre, toux et difficultés respiratoires d'intensités variables ; parfois des douleurs abdominales fébriles, en cas de pneumopathies lobaires inférieures. II. Stratégie d'exploration en imagerie Toute suspicion de pneumopathie nécessite la réalisation d’une radiographie thoracique de face. Toute suspicion d’épanchement pleural doit bénéficier d’une échographie pour évaluer le volume de l’épanchement, préciser le caractère cloisonné ou non cloisonné de celui-ci et guider la ponction. La tomodensitométrie thoracique n'est recommandée que si l'évolution clinique est défavo- rable, pour mieux différencier abcès, empyème ou épanchement pleural simple réactionnel. Lors d'une pneumopathie persistante, la tomodensitométrie permet de rechercher une lésion sous-jacente (existence d'une malformation congénitale ?). La tomodensitométrie est égale- ment utile lors d'infections survenant chez un enfant immunodéprimé. Une radiographie de thorax de face est recommandée dans un délai minimum de 4 à 6 semaines après l'arrêt du traitement à la recherche de séquelles ou de malformations congénitales sous-jacentes. III. Sémiologie 552 A. Radiographie thoracique La radiographie thoracique montre typiquement une opacité de tonalité hydrique, initiale- ment mal limitée puis systématisée (à un ou plusieurs segments, un lobe, un poumon), non rétractile, avec bronchogramme aérique pathognomonique mais inconstant (traduisant la per- sistance d'air dans les voies aériennes, figure 126.1), et une ligne bordante pleurale en cas Fig. 126.1. Radiographie thoracique de face : pleuropneumopathie gauche. Hémithorax gauche opaque refoulant la trachée et le médiastin à droite, avec visualisation de la bronche souche gauche et des bronches lobaires. (Source : CERF, CNEBMN, 2019.)

Pneumopathie et pleuropneumopathie bactérienne aiguë de l'enfant 126 d'é­ panchement associé. Si l'épanchement est abondant, l'aspect est celui d'un hémithorax opaque, sans bronchogramme aérique, refoulant le médiastin du côté opposé à l'épanchement. Les pneumopathies rondes sont une entité liée à l'enfant, classiquement isolées, de contours bien définis, localisées dans les régions périhilaires ou postérieures. Il est important de recher- cher la présence d'un bronchogramme aérien et de s'assurer de l'absence de signes orien- tant vers une anomalie vasculaire ou lytique osseuse. Une pneumonie ronde évolue en 24 à 48 heures vers une pneumopathie lobaire d'aspect habituel. B. Échographie L'échographie, non irradiante, est indispensable pour identifier et quantifier un épanchement pleural liquidien, préciser l'existence de cloisons, avant d'envisager une ponction ou un drai- nage de celui-ci. Elle permet également de visualiser la pneumopathie si celle-ci est au contact de la paroi thoracique ou en cas d'épanchement associé (figure 126.2). Points Connaissances 553 Fig. 126.2. Échographie thoracique. Épanchement pleural liquidien, abondant, mesuré en épaisseur, ponctionnable, avec poumon condensé au contact. (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) C. Tomodensitométrie Les pleuropneumopathies peuvent se compliquer ; la tomodensitométrie est plus performante pour analyser le caractère nécrotique d'un foyer infectieux et rechercher des complications (abcès pulmonaire, empyème pleural, fistule bronchopleurale, etc.). clés • Toute suspicion de pneumopathie nécessite la réalisation d’une radiographie thoracique de face. • Toute suspicion d’épanchement pleural doit bénéficier d’une échographie pour le caractériser et guider la ponction. • La TDM thoracique n’est recommandée que si l’évolution clinique est défavorable. • Une radiographie de thorax de face est recommandée dans un délai minimum de 4 à 6 semaines après l’arrêt du traitement à la recherche de séquelles ou de malformations congénitales sous-jacentes.

127CHAPITRE Tuberculose de l'enfant I. Généralités II. Stratégie d'exploration en imagerie III. Sémiologie Items et objectifs pédagogiques Item 155 – UE 06 – Tuberculose de l’adulte et de l’enfant Connaître les populations à risque de tuberculose et l’épidémiologie de la résistance du BK. Connaître les indications et savoir interpréter une IDR à la tuberculine, un test interfé- ron gamma. Diagnostiquer une primo-infection tuberculeuse, une tuberculose dans ses différentes localisations et chez l’immunodéprimé. Connaître les principes du traitement d’une tuberculose dans ses différentes localisa- tions, et de sa surveillance notamment de l’observance. Connaître les mesures de prévention à appliquer dans l’entourage d’un patient atteint de tuberculose. 554 I. Généralités La tuberculose est une infection bactérienne à Mycobacterium tuberculosis (bacille de Koch) pouvant toucher différents organes. L'atteinte pulmonaire est la plus fréquente. Chez l'enfant, il s'agit habituellement d'une primo-infection (premier contact infectant avec le BK). Cette primo-infection peut correspondre à une primo-infection latente (pas de signe clinique ni radiologique) ou à une tuberculose maladie (avec signes cliniques et/ou radiolo- giques). Une maladie progressive se développe dans 10 % des cas. Les nourrissons présentent un risque accru de développer une tuberculose maladie ou une forme disséminée (méningée, miliaire). Les adénopathies médiastinales sont les anomalies radiologiques les plus fréquentes. II. Stratégie d'exploration en imagerie La radiographie thoracique est l’examen de première intention mais risque de sous-estimer les lésions. La tomodensitométrie est plus sensible pour détecter les adénopathies médiastinales, les lésions pulmonaires segmentaires et les complications (fistule lymphatique, granulome endo- bronchique, troubles ventilatoires). Imagerie médicale © 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Tuberculose de l'enfant 127 III. Sémiologie A. Radiographie thoracique La radiographie thoracique montre des adénomégalies sous la forme d'opacités médiastinales de tonalité hydrique, parfois calcifiées, pouvant comprimer les voies aériennes au contact (figure 127.1). Toutes les chaînes lymphatiques médiastinales peuvent être atteintes. La pneumopathie tuberculeuse se présente sous la forme d'un foyer de condensation pulmo- naire non spécifique. Une opacité rétractile, en rapport avec une adénopathie entraînant une obstruction bron- chique, est plus spécifique. La miliaire tuberculeuse, conséquence d'une dissémination hématogène du BK, se traduit par des micronodules diffus. La tuberculose pleurale se rencontre surtout chez le grand enfant. L'épanchement est alors le plus souvent unilatéral. Connaissances 555 Fig. 127.1. Radiographie thoracique de face : tuberculose pulmonaire. Opacité parenchymateuse hilaire droite avec adénopathies sous-carinaires entraînant une compression de la bronche principale gauche. Sonde nasogastrique. (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) B. Tomodensitométrie En tomodensitométrie thoracique, l'origine tuberculeuse est évoquée devant : • des adénomégalies médiastinales calcifiées ; • des adénomégalies médiastinales d'allure nécrotique (centre hypodense avec rehausse- ment périphérique après injection de produit de contraste) (figures 127.2 et 127.3). Les anomalies parenchymateuses pulmonaires sont également détectées avec une plus grande sensibilité.

Points Approche spécifique de la pédiatrie Fig. 127.2. Tomodensitométrie thoracique, fenêtre médiastinale après injection de contraste iodé : tuberculose pulmonaire. Adénopathies hypodenses sous-carénaires. (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) 556 Fig. 127.3. Tomodensitométrie thoracique, fenêtre parenchymateuse : compression de la bronche prin- cipale gauche avec opacités parenchymateuses hilaires droites et gauches. (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) clés • La radiographie thoracique est l’examen de première intention mais risque de sous-estimer les lésions. • La TDM est plus sensible pour détecter les adénopathies médiastinales, les lésions pulmonaires segmen- taires et les complications (fistule lymphatique, granulome endobronchique, troubles ventilatoires).

III Pour aller plus loin Pratique clinique, perspectives

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128CHAPITRE Connaissances La relation médecin- malade en médecine 559 nucléaire Item et objectifs pédagogiques Item 1 – UE 1 – La relation médecin-malade. L'annonce d'une maladie grave. La formation du patient atteint de maladie chronique. La personnalisation de la prise en charge médicale Expliquer les bases de la communication avec le malade. Établir avec le patient une relation empathique, dans le respect de sa personnalité et de ses désirs. Se comporter de façon appropriée lors de l'annonce d'un diagnostic de maladie grave, d'un handicap ou d'un décès. Élaborer un projet pédagogique individualisé pour l'éducation d'un malade porteur d'une maladie chronique en tenant compte de sa culture, ses croyances. La relation entre le médecin spécialiste en imagerie médicale et le malade est spécifique et ne peut être appréhendée comme dans la plupart des spécialités médicales — hormis dans le cadre de l'activité de thérapie non traitée dans ce texte. La consultation en médecine nucléaire, à visée diagnostique, est singulière car elle est une ren- contre unique (du fait de l'absence de suivi) entre un patient, pouvant présenter une affection grave, et un médecin qui n'a souvent que peu de renseignements sur le patient. En effet, le médecin méconnaît la plupart du temps le profil psychologique et la personnalité du patient, son niveau d'information sur sa pathologie, la qualité de son entourage, l'historique de ses examens antérieurs et son projet thérapeutique personnalisé. Différentes modalités de consultation s'offrent au médecin nucléaire : le moment de la consul- tation (avant et/ou après l'examen de TEP ou de scintigraphie), la durée de la consultation (souvent courte, du fait de contraintes organisationnelles, mais assez longue pour que le médecin puisse obtenir les informations nécessaires pour l'interprétation de l'examen), le lieu de la consultation (espace dédié à privilégier mais possible toutefois dans la salle d'examen, la salle d'interprétation…) et enfin le contenu de l'information délivrée. Mais de quelle informa- tion parle-t-on exactement ? Pour répondre à cette question, il convient de se reporter aux textes normatifs qui régissent l'information du patient en France (loi du 4 mars 2002, code de déontologie médicale 2012, dispositif d'annonce…). Que disent-ils ? « Le devoir d'information incombe à tout profession- nel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles qui lui sont appli- cables ; cette information a pour but d'obtenir le consentement libre et éclairé du patient aux actes et traitements proposés. » Cependant, ces recommandations sont, par nature, d'ordre général. Rien n'est spécifiquement imposé pour chaque spécialité, notamment pour la méde- cine nucléaire. Ainsi, s'il semble clair que le médecin doit rencontrer le patient avant et/ou au décours de l'examen, le contenu de l'information à délivrer par le médecin lors de cette consultation l'est bien moins, notamment concernant l'annonce des résultats d'examens. Or, le médecin Imagerie médicale © 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Pour aller plus loin nucléaire peut être confronté à des situations difficiles quand le patient, qui attend de lui des résultats diagnostiques, est atteint d'une pathologie grave mettant en jeu le pronostic vital, comme le cancer. Ces patients sont dans un état psychologique et émotionnel particulier et les examens d'imagerie, qui jalonnent leur maladie, constituent pour eux des étapes supplémen- taires éprouvantes et anxiogènes. Leur attente vis-à-vis des résultats d'examens TEP en onco- logie est alors d'autant plus forte qu'ils ont souvent conscience de l'impact majeur que peut avoir cet examen sur leur prise en charge ultérieure. Or ces résultats peuvent être défavorables (diagnostic initial, rechute, progression sous traitement). Peut-on délivrer — et si oui comment — à un patient d'oncologie, lors d'une consultation unique, une information sur les résultats de l'examen déterminante pour la suite de sa prise en charge ? Des premiers éléments de réponses vont être apportés par une actualisation du dispositif d'annonce de l'Institut national du cancer (INCa) dont la parution serait prévue pour 2019 et qui encourage les imageurs, notamment les médecins nucléaires, à réaliser une consultation de pré-annonce dans le but de préparer progressivement le patient à recevoir l'information sur son état de santé lors de la consultation d'annonce. Pour cela, l'INCa insiste sur le fait que certaines conditions minimales doivent être réunies pour délivrer efficacement et humaine­ ment cette pré-annonce. Certaines tiennent davantage à l'environnement (espace dédié, cadre adapté, calme…), d'autres au médecin et notamment à sa volonté de s'inscrire dans ce processus de pré-annonce (pas d'attitude unique et dogmatique imposée). Ainsi, lors de la consultation médicale, le spécialiste d'imagerie pourra expliquer au malade demandeur d'une information sur sa santé la signification des images obtenues, en ébau- chant une explication de l'évolution de son cas, sans sortir de son domaine de compétence (le diagnostic de certitude relevant de la responsabilité de l'anatomopathologiste), et en laissant ouvertes toutes les portes pour les cliniciens en charge du patient. 560

129CHAPITRE Connaissances Relation radiologue- patient : comment 561 annoncer le résultat à un patient I. L'annonce II. Le ressenti du patient III. Le ressenti du médecin IV. Que dire ? Où ? Comment ? V. Cas particuliers VI. Comment apprend-on à communiquer avec le patient ? VII. Conclusion Item et objectifs pédagogiques Item 1 – UE 1 – La relation médecin-malade. L'annonce d'une maladie grave. La formation du patient atteint de maladie chronique. La personnalisation de la prise en charge médicale Expliquer les bases de la communication avec le malade. Établir avec le patient une relation empathique, dans le respect de sa personnalité et de ses désirs. Se comporter de façon appropriée lors de l'annonce d'un diagnostic de maladie grave, d'un handicap ou d'un décès. Élaborer un projet pédagogique individualisé pour l'éducation d'un malade porteur d'une maladie chronique en tenant compte de sa culture, ses croyances. Poser la question de la relation ou des relations radiologue-patient dans les suites d'un examen d'imagerie indique bien que le sujet de l'annonce nécessite explication, formation et appropria- tion. La Haute Autorité de Santé a d'ailleurs édité plusieurs guides à l'intention des médecins sur l'annonce : l'annonce d'une mauvaise nouvelle (maladie d'Alzheimer, cancer, maladie géné- tique…) (HAS, 2008), l'annonce d'un événement indésirable ou l'annonce d'une complication et de sa gestion (HAS, 2010). Rien d'officiel concernant la radiologie alors que le sujet est vaste et complexe car il touche aussi bien le « normal » que le pathologique (dépistage, diagnostic, suivi, interventionnel) et les incidentalomes. Une chose est sûre, c'est le devoir d'information qui s'impose au radiologue après tout examen d'imagerie. Au-delà de l'information, le radiologue doit s'assurer de la bonne compréhension par le patient, ou à défaut par son entourage, des résultats et prévoir avec lui la conduite à tenir, qui peut être de revoir son médecin, de pour- suivre les investigations ou de réaliser un geste de radiologie interventionnelle. Ce chapitre n'abordera pas la consultation obligatoire avant un acte de radiologie interven- tionnelle qui est similaire à celle d'un chirurgien, avec les différentes étapes  : création de l'alliance, vérification de la bonne indication, des contre-indications, délivrance des modalités techniques, résultats, complications et pratiques, et obtention du consentement éclairé. Ce chapitre n'aborde pas non plus la nécessité d'information préalable à un examen d'imagerie qui est souvent faite par une information papier et recueil d'un consentement écrit après Imagerie médicale © 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Pour aller plus loin vérification des contre-indications. L'acceptation de l'examen est cependant sous la respon- sabilité du radiologue qui engage donc sa responsabilité. Le médecin demandeur prescrit une imagerie à son patient mais demande à son collègue radiologue. Si l'examen est accepté, la responsabilité juridique est transmise au radiologue pour la poursuite de la prise en charge. I. L'annonce L'annonce fait partie du quatrième temps fondamental des pratiques professionnelles du radiologue (« savoir communiquer sur le résultat de l'examen et assurer le suivi »), bien mis en valeur dans le guide Référentiel métier du médecin radiologue (2010). À côté de l'impli- cation dans la validation de la demande (premier temps) de l'acte en l'acceptant, dans la conduite appropriée de l'examen (deuxième temps) que ce soit en scanner, IRM, échographie ou radiographie, dans l'interprétation des images (troisième temps), le médecin radiologue a obligation de s'impliquer dans le suivi de son examen. D'un point de vue juridique, les juges apprécient la prise en charge de l'acceptation de l'examen jusqu'à ce que le patient en ait compris le résultat et que la conduite à tenir soit confiée à son médecin traitant ou à un méde- cin spécialiste. Le patient est devenu un interlocuteur direct, surtout depuis le changement de responsabilité indiqué dans la loi (loi du 4 mars 2002 relative au droit des patients) renforçant le patient comme acteur de sa santé. Il devient un partenaire du médecin (différent de la rela- tion de confiance) et doit être associé aux décisions. En l'informant, il acquiert le sentiment de contrôle de sa maladie, il a un sentiment de satisfaction et éprouve de l'espoir en participant activement au processus de prise en charge. Le patient est incapable de vérifier nos compétences sur ces sujets et ne retiendra que la manière dont le radiologue lui a transmis ses résultats. On parle de la valeur non interprétative 562 du radiologue (figure 129.1). Le rôle du radiologue est central dans le parcours du patient et doit l'aider dans les différentes étapes. Qui mieux que l'imagerie dépiste certaines maladies, qui mieux que l'imagerie apporte le diagnostic en urgence ou en programmé, qui mieux que l'imagerie atteste de l'évolution sous traitement… Fig. 129.1. La chaîne de valeur en radiologie. Une chaîne de valeur est un outil d'analyse stratégique qui permet d'identifier les différentes étapes conduisant à la production d'un service satisfaisant (Mickael Porter). (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) II. Le ressenti du patient L'annonce peut être vécue comme un traumatisme avec passage par les phases classiques du choc, de la colère, de la dénégation voire du déni, du marchandage, de la dépression puis de l'acceptation. L'annonce est pour le patient une prise de conscience de la finitude du corps. L'annonce est vécue comme une révélation de la cause de la mort probable. L'annonce définit

Relation radiologue-patient : comment annoncer le résultat à un patient 129 Connaissances un avant et un après (notion de « turning point »). La manière dont l'annonce va être faite et 563 reçue va être déterminante dans le parcours du patient. L'annonce d'une maladie aiguë par rapport à une maladie chronique, d'une maladie à potentiel de handicap ou de mortalité par rapport à la découverte d'une pathologie ponctuelle entraînera des réactions différentes chez le patient. Dans 20 % des cas, les patients ne veulent pas savoir (Olivier et al., 2009) et se contentent d'un diagnostic descriptif comme une tache, une lésion. Cependant, le radiologue doit être clair sur la prise en charge pour éviter un déni et un évitement. La programmation d'une biop- sie ou bien l'information écrite au médecin traitant est nécessaire avec les recommandations de suivi par rapport aux lésions retrouvées. III. Le ressenti du médecin « D'une manière générale, tous les médecins interrogés confirment que l'acte d'annoncer est un moment de solitude. » Les médecins sont confrontés à différents sentiments : peur de mal faire, peur d'être désapprouvé par un autre médecin, peur de ses propres réactions. Les stratégies de défenses sont nombreuses comme l'évitement, en ne donnant pas le diag­ nostic — soit parce que l'on n'a pas le temps, que l'on ne le prend pas, ou bien en indiquant transférer le résultat au médecin traitant ou au spécialiste afin qu'il le fasse sous prétexte qu'il connaît davantage le contexte — ; la fausse réassurance ou la banalisation, en minimisant le diagnostic ou son impact ; la rationalisation ou le jargon médical, en s'enfermant dans un discours complexe et technique ; le mensonge en voulant préserver le patient et nous-même pour ne pas avoir à affronter la réaction du patient ; la culpabilisation (« c'est à cause du tabac »), etc. IV. Que dire ? Où ? Comment ? « Il n'existe pas de “bonnes” façons d'annoncer une mauvaise nouvelle mais certaines sont moins dévastatrices que d'autres. » (Moley-Massol, 2004). Annoncer, c'est communiquer, c'est faire savoir (différent de notre savoir-faire), non pas en informant mais en transmettant un diagnostic complexe pour le patient. Vous devez au moins amener le patient à s'approprier le diagnostic et la prise en charge immédiate. En pratique, trois points sont à respecter. Le premier est le temps à prendre pour parler avec le patient. Il n'y a pas de temps minimal ou défini pour une consultation. Un temps court peut très bien être vécu comme satisfaisant par le patient à condition de connaître les bases de la communication. On parle davantage ici de disponibilité pour le patient. Le second point est l'écoute active. Que sait-il ? Que veut-il savoir ? Souvent il ne demande pas des explications compliquées mais bien si l'examen a décelé quelque chose qui explique les symptômes et la conduite à tenir. Dire que l'examen est normal ou pathologique est au final moins important que la conduite à tenir après. Il ne doit pas rester sur sa faim et doit comprendre la prochaine étape. Il doit se sentir pris en charge. Le troisième point concerne les bases de la communica- tion. Les mots sont importants (langage verbal) mais moins que l'attitude (langage non verbal) ou l'intonation et la rapidité d'énonciation de votre discours (paraverbal). L'empathie ne suffit pas et une vraie formation s'impose pour arriver à corriger nos erreurs. En voulant rassurer, souvent le médecin augmente l'anxiété. En premier, la position est importante. Un endroit calme est préférable, non dans un couloir. La position du radiologue par rapport au patient est très importante. S'il est assis, vous l'êtes ; s'il est allongé vous vous mettez à son niveau. Le positionnement à côté de lui est souhaitable, et non en face, vécu comme une opposition. L'information délivrée oralement doit être lente, posée, en délivrant une information simple,

Pour aller plus loin répétée, en contrôlant la compréhension par le malade (ratification). Il est nécessaire de lui proposer un ou des objectifs à court terme. L'entretien type peut ne durer que quelques minutes et contient cinq étapes clés. 1. « Bonjour, je suis le Dr YYY, médecin radiologue .» (Serrer la main renforce le sentiment d'adhésion et de confiance.) 2. « C'est moi qui ai pris soin de la réalisation de votre examen. » (Notion de soin.) 3. « L'examen s'est bien déroulé et j'ai pu avoir toutes les informations nécessaires. » (Notion de compétence.) 4. « Comment s'est déroulé pour vous cet examen ? » (Écoute.) 5. « Votre motif de consultation est bien celui-ci :… Donc l'examen retrouve… L'examen est rassurant » ou « L'examen retrouve une image sur… J'informe votre médecin pour qu'il analyse ce résultat avec l'ensemble de votre dossier… » S'il y a questionnement sur la possibilité d'un cancer ou d'une maladie chronique, vous pré- cisez que c'est une possibilité. Une biopsie ou d'autres examens sont souvent nécessaires ; le bilan sera fait par vous ou par un autre médecin. L'annonce d'un cancer requiert un temps nécessaire souvent incompatible dans les vacations de radiologie (tableau 129.1). Une pré-annonce est faite. Une consultation d'annonce doit être proposée quelques jours après. La communication doit éviter de prononcer les mots générant du stress comme « rien d'inquié- tant », « pas grave »… car le malade ne comprend pas les négations et retient les mots « inquié- tant » ou « grave » (tableau 129.2). Le patient, quand il vient pour un examen d'imagerie, est dans un état de stress du résultat et donc dans un état de suggestibilité important. Vous ne pouvez pas faire de blague car son état de conscience est modifié et il devient très sensible à toute agression verbale, comportementale (personnels d'accueil, manipulateurs, médecins), 564 environnementale (salle d'attente, propreté, temps d'attente…). Montrer les images convient à certaines personnes mais peut agresser d'autres (demander au patient). L'objectif est d'adapter l'information transmise à ce dont le patient a besoin à ce moment-là ! Toujours se rappeler que ce qui est dit n'est pas ce qui est entendu par le patient et avoir à l'esprit que c'est le patient qui montre la voie à suivre. Tableau 129.1. « SPIKES » : annoncer une mauvaise nouvelle en six étapes. À faire À éviter S Setting up the interview Établir de bonnes conditions : lieu calme, intimité Interruptions du patient, préparer l'entretien P Assessing the patient's Perception : rechercher les connaissance du Interprétations perception patient et sa demande, ce qu'il a compris I Obtaining the patient's Invitation à délivrer le résultat de l'examen : Informations floues Invitation comment voulez-vous que je gère les résultats ? Voulez-vous connaître les moindre détails ? K Giving Knowledge and Savoir : dire les résultats ; même niveau de Jargon médical information to the patient language que le patient ; informations par petits morceaux ; vérification de la compréhension E Addressing the patient's Empathie : ratifier les réactions (larmes, colère…) Détruire l'espoir Emotions with Empathic à l'annonce du résultat responses S Strategy and Summary Stratégie thérapeutique ; proposer examen ou Ignorer les geste interventionnel ; encourager le patient à contributions du la prise en charge de la décision ; adressage au patient médecin traitant, au spécialiste… (D'après Baile W., Buckman R., Lenzi R. et al. SPIKES-A six-step protocol for delivering bad news : application to the patient with cancer. Oncologist, 2000 ; 5 : 302.)

Relation radiologue-patient : comment annoncer le résultat à un patient 129 Tableau 129.2. Grands principes de communication. 565 À ne pas dire Formulation plus adéquate Tumeurs (« Tu meurs »), même bénigne Lésion,masse Tumeur bronchique avec métastases cérébrales sur le compte rendu Ne pas découvrir le résultat sur le compte rendu Tiens, une drôle d'image J'ai découvert une variante anatomique, une image particulière nécessitant un complément C'est grave ! Vous devez vous en occuper rapidement Ce qui est grave, ce serait de ne pas vous en occuper C'est parce que vous avez bu ou bien parce que vous avez fumé Pas de victimisation ; indiquer si la personne le signale que la relation est probable, possible Vous n'avez pas eu trop froid Avez-vous eu assez chaud Ne bougez pas Rester tranquille N'ayez pas peur Rassurez-vous Cela ne va plus être long Ça va venir rapidement maintenant (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) Connaissances V. Cas particuliers • L'urgence ne dédouane pas de communiquer l'information au patient. • En échographie ou en mammographie, la proximité avec les patients favorise les relations contrairement au scanner ou à l'IRM. • L'annonce d'un examen normal peut être vécue comme traumatisante par le patient qui a par exemple des douleurs ostéoarticulaires. Bien indiquer que même si cet examen n'a pas retrouvé d'éléments expliquant les symptômes, d'autres examens peuvent être nécessaires. Cependant l'escalade à la recherche d'un diagnostic doit aussi être arrêtée ; un examen normal ne veut pas dire que la personne ne ressent pas de douleur. Les douleurs peuvent ne pas être liées à une pathologie somatique ou bien que celle-ci peut être pour l'instant non visualisée. Des traitements antalgiques et/ou anti-inflammatoires et/ou antidépresseurs seront sans doute nécessaires ainsi qu'une nouvelle imagerie dans un certain temps per- mettant de vérifier l'évolutivité ou non de la situation. • Se méfier des annonces faites à la famille ou pire à l'employeur. • Pour les enfants, vérifier si les parents ont bien autorité sur l'enfant en cas de divorce ou séparation. • En cas de refus de soin après votre examen, une trace écrite doit indiquer la situation au médecin traitant ; proposer une nouvelle imagerie ou consultation dans un délai raisonnable. • En cas de mauvaise compréhension par le patient, de tutelle ou de curatelle, s'adresser à la personne de confiance. • En cas d'incidentalome, la situation doit être expliquée avec proposition d'un examen de contrôle à distance si besoin. • En cas de lésion tumorale, le médecin radiologue se retranche souvent sur le fait qu'il n'a pas tous les éléments et c'est souvent vrai. En cas de découverte d'une masse, une biopsie devra confirmer le diagnostic ; en cas de suivi, comment savoir à quel protocole de chimiothérapie ou quelle fréquence thérapeutique se trouve le patient ?… Le plus simple est donc de dire toujours la vérité en indiquant ce que l'imagerie révèle et que les données mises en évidences permettront à l'oncologue ou au médecin qui suit le patient de faire la synthèse pour optimiser sa prise en charge. Le patient est le mieux placé pour comprendre et transmettre les différents éléments. Bien entendu, de nombreux cas particuliers peuvent entraver ce fonctionnement participatif.

Pour aller plus loin • En cas de télé-radiologie, le médecin qui effectue l'interprétation doit pouvoir informer les malades. Dans l'organisation, le patient doit être prévenu de la prise en charge à distance et du contact téléphonique possible. VI. Comment apprend-on à communiquer avec le patient ? La communication est complexe et demande un véritable apprentissage. Elle est souvent igno- rée et non enseignée ; des formations commencent à voir le jour dans les facultés avec des formations théoriques, des ateliers de théâtre, des jeux de rôle, des simulations sur ordinateur (serious games, par exemple), des entraînements avec des séniors et des malades. La com- munication thérapeutique va bien au-delà du simple échange d'information. Elle couvre des techniques de communication qui peuvent aboutir à des hypnoses formelles. Des formations universitaires (DU) ou des enseignements moins formels sont disponibles. Nous ne pouvons qu'inciter les médecins à s'y inscrire ainsi que toute l'équipe car, de l'accueil jusqu'au résultat, le chemin du patient doit être optimisé afin de limiter les risques de mauvaises coordinations dans les prises en charge. Le patient doit se sentir attendu, respecté, protégé, rassuré par le professionnalisme de l'équipe et ne doit pas sentir de tension ou désaccord au sein de l'équipe. Une sensibilisation de l'ensemble des acteurs est nécessaire pour valoriser cette prise en charge. VII. Conclusion En conclusion, le radiologue est un clinicien. 566 Lors d'un examen d'imagerie, le radiologue effectue une consultation fondée sur des appareils d'imagerie qui aident à répondre à la question posée. L'imagerie remplace la palpation, la percussion, l'auscultation. L'interrogatoire et l'annonce avec la prise en charge doivent faire partie des pratiques indispensables du radiologue. Quoi qu'il en soit, l'annonce doit toujours être anticipée et réfléchie. Références Haute Autorité de Santé. Annoncer une mauvaise nouvelle. Février 2008. https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-10/mauvaisenouvelle_vf.pdf Haute Autorité de Santé. Annonce d'un dommage associé aux soins. Mars 2011. https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-05/annonce_dommage_associe_ aux_soins_guide.pdf Référentiel Métier et compétences du médecin radiologue. Conseil professionnel de la radiologie française. Octobre 2010. http://www.sfrnet.org/rc/org/sfrnet/htm/Article/2012/20120207-102428-531/src/htm_fullText/fr/ Referentiel_Radiologue_2010-10_vLight-Finale.pdf Ollivier  L, Apiou  F, Leclere  J, Sevellec  M, Asselain  B, Brédart  A, Neuenschwander  S. Patient experiences and prefe- rences : development of practice guidelines in a cancer imaging department. Cancer Imaging 2009 ; 9 : S92–9. Moley-Massol I. L'annonce de la maladie, une parole qui engage. DaTeBe éditions; 2004.

Haute Autorité de Santé. Annoncer une mauvaise nou- icle/2012/20120207-102428-531/src/htm_full- velle, https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/ Text/fr/Referentiel_Radiologue_2010-10_vLight- application/pdf/2008-10/mauvaisenouvelle_vf.pdf; Finale.pdf; Octobre 2010. Février 2008. Ollivier L, Apiou F, Leclere J, Sevellec M, Asselain B, Bré- dart A, Neuenschwander S. Patient experiences and Haute Autorité de Santé. Annonce d'un dommage preferences  : development of practice guidelines associé aux soins, https://www.has-sante.fr/portail/ in a cancer imaging department. Cancer Imaging upload/docs/application/pdf/2011-05/annonce_ 2009;9 : S92–9. dommage_associe_aux_soins_guide.pdf; Mars 2011. Moley-Massol I. L'annonce de la maladie, une parole qui engage. DaTeBe éditions; 2004. Référentiel Métier et compétences du médecin radio- logue. Conseil professionnel de la radiologie fran- çaise, http://www.sfrnet.org/rc/org/sfrnet/htm/Art 566.e1

130CHAPITRE Connaissances Intelligence artificielle en imagerie 567 I. Définitions et histoire II. Applications I. Définitions et histoire A. Définitions L'intelligence artificielle est un domaine des sciences informatiques dont l'objectif est de créer des programmes réalisant des tâches normalement dévolues à l'intelligence humaine et donc la simulant. Ce terme date des années 1950 et regroupe un grand nombre de domaines scientifiques qui peuvent impacter nos pratiques. Un sous-domaine de l'intelligence artificielle est le « machine learning » (ou apprentissage automatique), où les machines apprennent par expérience à partir de données et acquièrent des compétences sans intervention humaine, c'est-à-dire sans y être explicitement program- mées. En pratique, un jeu de données est fourni à la machine (« input ») et elle va s'entraîner à prédire la sortie souhaitée (« output »), par exemple si une lésion est bénigne ou maligne (cette phase est appelée entraînement). La machine exécute cette tâche de manière itérative, en affinant l'algorithme à chaque itération pour améliorer le résultat, de manière « autonome » de l'intervention humaine. Une fois la machine entraînée, on peut lui envoyer en input de nou- veaux sets de données pour qu'elle prédise s'il s'agit d'une lésion bénigne ou maligne (cette phase est appelée inférence). Le « deep learning », ou apprentissage profond, est un sous-type de machine learning utilisant des réseaux de neurones, algorithmes inspirés du cerveau humain, à partir de grandes quan- tités de données. C'est le développement récent de l'apprentissage profond qui a entraîné un regain d'intérêt pour l'intelligence artificielle en médecine, en particulier en imagerie médicale, car ces techniques ont permis de réaliser des tâches de manière beaucoup plus efficace que les outils utilisés précédemment, avec des performances suffisantes pour être utiles en routine clinique. La théorie derrière les réseaux de neurones date aussi des années 1950 et les prin- cipes de leur optimisation datent des années 1980, mais ce sont les développements récents en puissance de calcul, en architecture des réseaux et la disponibilité de jeux de données numériques qui ont permis son essor actuel. B. De la classification de photos sur internet à l'imagerie médicale… Le domaine du « computer vision » (vision assistée par ordinateur) est devenu une des applica- tions principales de l'intelligence artificielle. Des énormes bases de données sur internet d'ani- maux (chats, chiens…) et d'objets (voitures, grille-pain…) ont permis de mettre en place des grands « challenges » ouverts au monde entier pour que les équipes (industriels, a­ cadémiques, Imagerie médicale © 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Pour aller plus loin « geeks » indépendants) puissent rivaliser pour tester leurs algorithmes de reconnaissance d'images. ImageNet (ILSVRC), le challenge le plus connu et contenant une dizaine de millions d'images, a été bouleversé en 2012 par une équipe académique canadienne qui, grâce à un réseau de neurones, a permis d'améliorer de 10 % les performances des meilleurs algorithmes qui plafonnaient autour d'un taux d'erreur de 25 % ! Ces performances qui ne cessent de s'amé- liorer (< 5 % d'erreurs en 2015) ont permis d'envisager des applications qui relevaient jusque-là de la science-fiction, telles que la voiture autonome. Il n'a fallu qu'un pas pour que les algo- rithmes profonds qui étaient capables de détecter ou reconnaître un objet dans une image soient appliqués à l'imagerie médicale pour détecter (normal/anormal) ou caractériser (bénin/malin) les lésions. D'autant plus qu'une des caractéristiques de ces algorithmes profonds est leur transféra- bilité d'une problématique à l'autre (« transfer learning »). Ainsi, un étudiant en médecine un peu entreprenant a appliqué un algorithme qui avait gagné l'ILSVRC en 2015 à une base de 130 000 photos de lésions dermatologiques, qui a permis de reconnaître les lésions bénignes des lésions malignes avec une performance supérieure à vingt et un dermatologues experts… II. Applications De multiples applications de l'intelligence artificielle sont attendues en imagerie, impactant la performance diagnostique des images mais aussi la manière dont elles sont acquises, le flux de patients et le flux de lecture des examens (figure 130.1). D'autres développements pourront s'appliquer à la radiologie interventionnelle. 568 Fig. 130.1. Flux de travail en imagerie et applications possibles de l'intelligence artificielle à chaque étape. (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) A. Computer vision et analyse d'images La vision assistée par ordinateur et l'analyse d'images sont les applications les plus souvent concernées par les logiciels d'IA en imagerie. Deux types d'algorithmes peuvent être ­développés

Intelligence artificielle en imagerie 130 (figure 130.2). Un algorithme de détection répond à la question : « Y a-t-il une lésion dans l'image ? » Ce sont des algorithmes qui seront appliqués au dépistage, par exemple. Un algo- rithme de caractérisation répond à la question : « La lésion est-elle bénigne ou maligne ? » ou « Quelle est la nature de la lésion ? » Ces deux types d'algorithme peuvent être associés dans le même logiciel et des applications au dépistage de masse du cancer du sein en mam- mographie ou au dépistage du cancer du poumon en scanner sont déjà en cours de dévelop- pement. Le radiologue soumettrait l'examen au logiciel qui pointerait sur l'image les lésions et leur pourcentage de risque d'être un cancer. Connaissances Fig. 130.2. Principes des algorithmes de détection et de classification appliqués à la mammographie. 569 Les algorithmes de détection permettront d'identifier s'il existe une lésion ou non. Les algorithmes de classification permettront d'estimer le risque qu'il s'agisse d'une lésion bénigne ou maligne. (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) B. Acquisition d'images Des algorithmes de débruitage des images sont déjà développés et implémentés sur des scan- ners récents. Le principe est d'apprendre à l'algorithme à reconstituer une image nette à partir d'une image très bruitée. Ainsi, des images de tomodensitométrie acquises à très basses doses d'irradiation peuvent être reconstruites pour donner des images de qualité diagnostique. Il est également possible de reconstruire des images post-injection de haute qualité à partir de scanners ou d'IRM réalisées avec des injections de très basses doses d'agent de contraste (10 % de la dose habituelle, par exemple). Enfin, il est possible de raccourcir la durée d'un examen IRM en acquérant des images de basse résolution spatiale ou en contraste et, ensuite, en reconstruisant des images quasi identiques à celles d'acquisitions de haute résolution. Ainsi, les patients pourront avoir des examens plus confortables, moins irradiants, et avec des doses d'agent de contraste réduites diminuant les effets secondaires éventuels. C. Segmentation d'images Un domaine dans lequel les réseaux de neurones ont démontré leur supériorité est la segmen- tation automatique d'images. Par exemple, les cavités cardiaques et le myocarde du ventricule gauche peuvent être segmentés automatiquement par des logiciels à partir d'une IRM car- diaque dynamique aux phases systolique et diastolique afin de calculer la fraction d'éjection ou l'épaisseur du myocarde. Les vertèbres rachidiennes peuvent être automatiquement identifiées

Pour aller plus loin et numérotées, et la perte de la hauteur d'une ou plusieurs vertèbres par fracture-tassement peut être détectée. La quantité d'emphysème pulmonaire, le volume du parenchyme rénal, la perte de masse musculaire (sarcopénie), les calcifications coronariennes peuvent également être fournis automatiquement au radiologue au début d'un examen afin de l'aider à faire un bilan exhaustif et systématique de l'état de santé du patient. D. Amélioration du flux de travail Au-delà de logiciels « intelligents » de gestion des rendez-vous en imagerie, plusieurs aspects du flux de travail des médecins nucléaires et radiologues font l'objet de développements grâce aux algorithmes d'intelligence artificielle. La présentation de l'examen que le médecin doit interpréter peut être améliorée par des algo- rithmes en affichant les séries les plus appropriées en fonction de l'indication de l'examen. Des logiciels d'analyse du langage naturel pourraient aller chercher l'information pertinente dans le dossier médical du patient pendant la lecture de l'examen, pour noter par exemple un antécédent chirurgical. Enfin, dans le cadre des urgences, des logiciels d'analyse d'images sont capables de détecter les pathologies les plus urgentes (saignement intracérébral, pneumopéritoine, fracture, embo- lie pulmonaire…). Ils signalent les examens anormaux afin que le radiologue puisse les inter- préter en priorité. Ceci permettra de ne pas entraîner de retard diagnostique pour les patients ayant des pathologies urgentes. 570 E. Radiologie interventionnelle En radiologie interventionnelle, les outils d'intelligence artificielle permettront de mieux plani- fier la procédure, en particulier en guidant le choix du matériel mais aussi en sélectionnant les patients qui auront le plus de chance de bénéficier de la procédure. Les méthodes de segmentation d'images et de recalage entre deux modalités auront pour conséquence de permettre en temps réel un repérage précis de l'organe et de la lésion à traiter. En effet, des images haute résolution ou permettant de visualiser la lésion telles que l'IRM ou la TEP pourront être fusionnées avec les images des capteurs plans ou de radiologie conventionnelle, pour guider le radiologue au cours de la procédure. La préparation de la procédure, le meilleur guidage jusqu'à la cible et le suivi en temps réel auront pour conséquence de réduire la dose de rayons X et d'agent de contraste injecté, au-delà des mêmes progrès en termes d'acquisition d'images qui sont attendus en radiologie diagnostique. Enfin, des développements dans le domaine de la robotique sont attendus avec d'ores et déjà des prototypes de capteurs ultrasensibles et miniaturisés ou de microrobots intravasculaires permettant des procédures similaires à la chirurgie robotique, devenues possibles grâce d'une part aux techniques de vision assistée par l'ordinateur et, d'autre part, aux progrès technolo- giques des réseaux de communication, très fiables et sans latence, pour produire un signal, permettant une expérience immersive visuelle et de toucher complète.

IV Entraînement

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131 131CHAPITRE Cas cliniques Énoncés et questions A biopsie endométriale écho-guidée B hystéroscopie avec biopsies endométriales Cas clinique 1 C IRM d'emblée D frottis cervicovaginal Une patiente âgée de 65 ans réalise une échographie pelvienne pour métrorragies post-ménopausiques. Question 3 Quels sont les principaux éléments du bilan d'exten- Question 1 sion en IRM ? Quels aspects échographiques feront suspecter un cancer du corps utérin ? Cas clinique 2 A épaississement endométrial > 4 mm B épaississement endométrial > 8 mm Une femme de 55 ans, sans antécédent, présente une C vascularisation en mode doppler douleur de la fosse lombaire droite depuis 24 heures. D aspect hétérogène du col utérin Fièvre 39,5  °C. Un scanner sans et avec injection (figure 1) est réalisé. Question 2 Sur quel élément reposera le diagnostic ? 573 Entraînement Fig. 1. Scanner rénal après injection de produit de contraste. (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) Question 1 C nécrose corticale Quel est le délai du passage après injection ? D pyélonéphrite aiguë droite A 30 secondes E hématome spontané rénal droit B 60 secondes C 90 secondes Question 3 D 120 secondes Existe-t-il une complication et laquelle ? E 180 secondes A nécrose du rein droit B rupture capsulaire rénale droite Question 2 C phlegmon périnéphrétique Quel est votre diagnostic ? D pyélonéphrite aiguë focale abcédée A colique néphrétique droite E hématome sous-capsulaire B infarctus rénal droit Imagerie médicale © 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Cas cliniques Cas clinique 3 masse rénale droite de 50 mm sur une échographie abdominale demandée pour douleurs abdomi- Femme de 31 ans, sportive professionnelle (hand- nales. Un scanner sans et avec injection est réalisé ball), sans enfant. Antécédent de cancer papillaire (figure 2). de la thyroïde opéré il y a huit ans. Découverte d'une Fig. 2. Scanner rénal avant (A) et après (B) injection de produit de contraste (phase artérielle obtenue 30 secondes après le début de l'injection). (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) 574 Question 1 D +40 UH Quelle est la composante principale de la tumeur du E –60 UH rein droit ? A kystique Cas clinique 4 B vasculaire C musculaire lisse Monsieur V., âgé de 58 ans, consulte aux urgences D graisseuse pour lombalgies aiguës gauches non fébriles E nécrotique avec hématurie macroscopique. Il signale que la douleur est arrivée brutalement il y a 48  heures Question 2 environ. Quel est votre diagnostic ? Un cliché d'abdomen sans préparation réalisé en ville A cancer à cellules rénales kystique n'aurait montré aucun calcul en projection des voies B cancer à cellules rénales nécrosé urinaires et l'échographie objectivait une dilatation C métastase rénale modérée des cavités excrétrices gauches. Le médecin D angiomyolipome rénal consulté en urgence avait prescrit des antalgiques et E kyste rénal hémorragique un anti-inflammatoire non stéroïdien per os. Dans un premier temps, la douleur a diminué. Elle est deve- Question 3 nue intenable depuis 4  heures environ avec appari- La graisse en scanner est définie par une densité qui tion d'une fièvre à 39 °C et de frissons. Un ECBU est doit être : prélevé. A +200 UH Un scanner sans injection de contraste est demandé B 0 UH en urgence (figure 3). C –10 UH

Cas cliniques 131 Fig. 3. Scanner rénal sans injection de produit de contraste centré sur les reins (A) et le pôle inférieur du rein gauche (B). (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) Question 1 Question 3 575 Justifiez ce choix de demande de scanner sans L'ECBU est positif : quelle est la conduite à tenir ? injection : A alcalinisation des urines per os et antibiothérapie Entraînement A examen permettant de rechercher un infarctus du probabiliste rein gauche B néphrostomie percutanée gauche et antibiothéra- B examen moins coûteux qu'une échographie- pie probabiliste doppler C pose rétrograde d'une sonde JJ urétérale gauche et C examen le plus performant pour le diagnostic d'un antibiothérapie probabiliste calcul radiotransparent D antibiothérapie probabiliste D examen obligatoire en complément du cliché E aucune des propositions précédentes d'abdomen sans préparation pour toute colique Cas clinique 5 néphrétique E aucune des propositions précédentes Monsieur H., âgé de 74 ans, traité par Préviscan® pour prothèse valvulaire mécanique, se plaint d'une Question 2 violente douleur abdominale et du flanc droit avec Quel est votre diagnostic ? malaise. À l'examen clinique il est tachycarde, la A obstruction aiguë rénale gauche secondaire à un fosse lombaire droite est douloureuse et empâtée. La bandelette urinaire est normale. Son dernier contrôle calcul urétéral lombaire biologique remonte à un mois (avec à l'époque un B obstruction aiguë rénale gauche secondaire à un INR à 4,5). Un scanner est réalisé en urgence sans et avec injec- calcul de la jonction pyélo-urétérale tion de produit de contraste (figure 4). C obstruction aiguë rénale gauche secondaire à un caillot urétéral lombaire D obstruction aiguë rénale gauche secondaire à une tumeur urétérale lombaire E aucune des propositions précédentes Fig. 4. Scanner rénal avant (A) et après (B) injection de contraste (phase portale obtenue 70 secondes après le début de l'injection). (Source : CERF, CNEBMN, 2019.)

Cas cliniques Question 1 Quelle est la nature de l'anomalie présente en avant du rein droit ? A urinome B ascite séreuse C collection hématique D abcès E coulée de pancréatite Question 2 Sur quel argument sémiologique repose votre diagnostic ? A la localisation de la formation située en avant du rein droit B la densité < + 20 UH avant injection de la forma- tion située en avant du rein droit C la densité > + 20 UH et < + 50 UH avant injec- tion de la formation située en avant du rein droit D la densité > + 50 UH avant injection de la forma- tion située en avant du rein droit E aucune des propositions précédentes Question 3 Quel est votre diagnostic ? A rupture hémorragique d'un angiomyolipome du rein droit B hématome spontané de la loge rénale C urohématome secondaire à une colique néphré- Fig. 5. Scanner cérébral sans injection de produit de contraste. 576 tique D rupture d'un anévrisme de l'artère rénale (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) E rupture hémorragique d'un kyste du rein droit Cas clinique 6 Question 1 Quel est cet examen ? Un patient, âgé de 45  ans, aux antécédents d'hy- A une IRM en pondération T1 pertension artérielle traitée, a présenté, devant B une IRM en pondération après injection de son épouse, 2 heures auparavant après le dîner un malaise brutal avec perte de connaissance. Actuel- gadolinium lement, il est obnubilé sans déficit neurologique ; le C un scanner sans injection score de Glasgow est à 14. Son épouse ne signale D un scanner après injection IV d'iode pas d'événement particulier au cours des derniers jours. Question 2 Vous faites réaliser cette imagerie (figure 5). Que montre cette coupe ? A une hémorragie sous-arachnoïdienne

Cas cliniques 131 B une hémorragie intraventriculaire Question 6 577 C un hématome sous-dural aigu Quels sont les traitements possibles de l'affection D un hématome intraparenchymateux causale ? E un hématome extradural A traitement chirurgical B radiothérapie Question 3 C chimiothérapie Quelle est l'étiologie la plus probable ? D traitement endovasculaire A traumatisme crânien passé inaperçu E traitement anticoagulant B hémorragie tumorale C thrombophlébite cérébrale Question 7 D rupture d'anévrisme intracrânien L'affection causale a été traitée dans de bonnes condi- E aucune de ces réponses tions 24 heures après l'arrivée du patient. Son état cli- nique s'améliore lentement. Le patient est sans déficit Question 4 mais reste confus et désorienté. Au 9e jour après la Vous faites réaliser cet examen (figure 6). survenue du malaise, vous constatez une hémiparésie Que montre-t-il ? droite fluctuante. Quelle étiologie évoquez-vous en A une plaie artérielle priorité ? B un anévrisme artériel A une surinfection C un anévrisme veineux B une récidive hémorragique D un anévrisme de l'artère communicante antérieure C un vasospasme symptomatique E une tumeur vasculaire D une hydrocéphalie chronique E une conversion hystérique Cas clinique 7 Un homme âgé de 32 ans est adressé aux urgences pour une hémiparésie gauche à prédominance facio- brachiale d'apparition brutale il y a 3 heures. Depuis 3 jours, le patient se plaint de cervicalgies. Une IRM cérébrale et cervicale est réalisée (figure 7). Entraînement Fig. 6. Angioscanner des artères du polygone de Willis : reconstruction MIP. (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) Question 5 Fig.  7. IRM cérébrale. Coupe axiale en séquence de diffusion. L'état de conscience du patient se dégrade progressive- (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) ment. Quelle complication suspectez-vous en priorité ? A une hydrocéphalie aiguë B une récidive hémorragique C un engagement sous-falcoriel D un vasospasme E une thrombose extensive

Cas cliniques Question 1 B lobe occipital gauche Quelle séquence est utilisée pour la réalisation de C lobe frontal gauche cette coupe ? D noyau lenticulaire gauche A séquence T2 E cervelet B séquence T2 écho de gradient (ou T2*) C séquence T1 Question 4 D séquence T1 avec injection de gadolinium Quelle est la nature de cette lésion ? E séquence diffusion A lésion vasculaire ischémique B lésion vasculaire hémorragique Question 2 C tumeur intraparenchymateuse Quelle(s) anomalie(s) montre cette coupe ? D tumeur extraparenchymateuse A un hypersignal E encéphalite B une hypodensité C un hyposignal Cas clinique 8 D une hypodensité E une prise de contraste Lombosciatalgies s'aggravant depuis un mois chez une femme âgée de 76 ans. Une IRM est réalisée Question 3 (figure 8). Où est située cette lésion ? A insula gauche 578 Fig. 8. IRM lombaire. Coupe sagittale pondérée T1 sans injection (A) et coupe sagittale pondérée T1 avec injection de gadolinium et saturation de la graisse (B). (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) Question 1 B hyposignal T1 Situez les lésions : C hypodensité T1 A corps de L3 D hyperdensité T1 B corps de L4 E prise de contraste C corps de L5 D disque L3-L4 Question 3 E disque L4-L5 Quel diagnostic évoquez-vous en premier ? A métastases vertébrales Question 2 B hernie discale L3-L4 Quels sont les éléments sémiologiques qui caracté- C hernie discale L4-L5 risent ces lésions ? D spondylodiscite L3-L4 A hypersignal T1 E spondylodiscite L4-L5

Cas cliniques 131 Cas clinique 9 troubles de l'équilibre apparus progressivement et s'aggravant depuis 3 semaines. Une patiente âgée de 35  ans est adressée pour Cette IRM met en évidence une lésion que vous analy- une IRM encéphalique en raison de céphalées et de sez sur les trois coupes suivantes (figure 9). Fig. 9. IRM encéphalique. Coupe sagittale médiane pondérée T2 (A), coupe axiale pondérée T1 sans (B) et avec injection de gadolinium (C). (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) 579 Question 1 Entraînement Où se situe la lésion ? A à l'étage sus-tentoriel Fig.  10. IRM cérébrale. Coupe axiale en séquence de B à l'étage sous-tentoriel diffusion. C au niveau du cervelet D au niveau du tronc cérébral (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) E dans le quatrième ventricule Question 2 Quelles sont les caractéristiques de cette lésion ? A elle prend le contraste de façon homogène B elle prend le contraste en périphérie C elle ne prend pas le contraste D en hyposignal T2 E en hypersignal T2 Question 3 Quels diagnostics pouvez-vous évoquer ? A accident vasculaire B métastase cérébelleuse C abcès cérébelleux à pyogène D dilatation du quatrième ventricule E kyste du tronc cérébral Question 4 Vous réalisez une coupe axiale pondérée en diffusion (figure 10).

Cas cliniques Quel diagnostic est le plus probable ? A accident vasculaire B métastase cérébelleuse C abcès cérébelleux à pyogène D dilatation du quatrième ventricule E kyste du tronc cérébral Question 5 Vous analysez cette coupe pondérée T1 (figure 11). Fig.  12. Scanner thoracique. Coupe axiale en fenêtre parenchymateuse. (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) Question 1 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A cette coupe scanographique est réalisée au niveau de T4-T5 B cette coupe scanographique est réalisée après injection de produit de contraste C la veine cave supérieure n'est pas opacifiée par le produit de contraste 580 D l'artère pulmonaire droite est thrombosée E la veine pulmonaire droite est sténosée Fig. 11. IRM cérébrale. Coupe axiale en séquence pon- Question 2 dérée en T1. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) A l'opacité pulmonaire intéresse le lobe supérieur et Qu'en concluez-vous ? apparaît limitée par la grande scissure A le troisième ventricule est dilaté B l'opacité pulmonaire intéresse le lobe moyen et B le quatrième ventricule est dilaté C les ventricules latéraux sont dilatés apparaît limitée par la petite scissure D il existe une atrophie cérébrale C il existe une rétraction scissurale qui est en faveur E aucune de ces réponses d'une atélectasie Question 6 D il existe un bronchogramme aérique qui est en Quel traitement proposez-vous en priorité ? A mise en route d'un traitement antiagrégant faveur d'une pneumonie infectieuse B mise en route d'une antibiothérapie E il existe un syndrome de masse qui est en faveur C ponction de la lésion cérébelleuse D exérèse de la lésion cérébelleuse d'une tumeur E drainage ventriculaire Question 3 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A il existe une adénomégalie de la loge rétrosternale pré-aortico-cave B il existe une adénomégalie de la loge paratrachéale droite C il existe des nodules pulmonaires suspects dans le poumon gauche D il existe un syndrome interstitiel dans le poumon gauche E il existe un épanchement pleural cloisonné dans le poumon droit Cas clinique 10 Cas clinique 11 Cette coupe scanographique (figure  12) a été réali- Cette coupe scanographique (figure 13) a été réalisée sée chez un patient fumeur présentant une fièvre à chez une patiente de 61 ans suivie pour un adéno- 38,5 °C et une toux productive. carcinome bronchique avec métastases hépatiques et surrénaliennes.

Cas cliniques 131 Fig.  13. Scanner thoracique. Coupe axiale en fenêtre Question 1 581 parenchymateuse. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) A ce scanner est réalisé après injection de produit de Entraînement Question 1 contraste Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? B le tronc de l'artère pulmonaire est bien visible A cette coupe scanographique est réalisée au niveau C l'aorte thoracique est bien visible D l'œsophage est bien visible de T4-T5 E le canal thoracique est bien visible B cette coupe scanographique est réalisée après Question 2 injection de produit de contraste Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? C il existe un épanchement pleural A il existe un épanchement médiastinal D il existe un épanchement péricardique B il existe un syndrome de masse médiastinal E il existe un syndrome interstitiel C il existe un pneumomédiastin D la veine cave supérieure est sténosée Question 2 E l'aorte est thrombosée À propos de l'adénocarcinome bronchique, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? Question 3 A l'adénocarcinome bronchique peut présenter des Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A cet aspect scanographique est compatible avec contours spiculés B une couronne de « verre dépoli » péritumorale une médiastinite B cet aspect scanographique est compatible avec peut être observée au scanner C le scanner permet de dépister les adénocarcinomes une tuberculose C cet aspect scanographique est compatible avec de bas grade de malignité D le scanner permet de prédire la résécabilité tumorale une sarcoïdose E le scanner permet d'apprécier la réponse au traite- D cet aspect scanographique est compatible avec ment par anti-tyrosine kinase une maladie de Hodgkin E cet aspect scanographique est compatible avec un Cas clinique 12 lymphome malin non hodgkinien Cette coupe scanographique (figure 14) a été réalisée chez une patiente de 54 ans, sans antécédent hormis un taba- Cas clinique 13 gisme à 25 PA, présentant une dyspnée et des céphalées. Cette coupe scanographique (figure 15) a été réalisée chez un patient de 24 ans, fumeur, qui se plaint d'une fatigue et de sueurs. Fig.  15. Scanner thoracique après injection. Coupe axiale en fenêtre médiatisnale. (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) Fig.  14. Angioscanner thoracique. Coupe axiale en Question 1 fenêtre médiatisnale. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) A cette coupe scanographique est réalisée au niveau de T4 B cette coupe scanographique est réalisée sans injec- tion de produit de contraste

Cas cliniques C il existe une masse médiastinale D il existe un épanchement pleural D il existe un épanchement péricardique E il existe une infiltration pulmonaire diffuse E il existe un emphysème pulmonaire majeur Question 2 Question 2 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? Parmi les hypothèses suivantes, quelles sont les deux A il existe une micronodulation diffuse plus probables ? B les anomalies sont dominées par des opacités dif- A un adénocarcinome bronchique B une maladie de Hodgkin à forme bulky fuses en « verre dépoli » C une médiastinite aiguë C il existe des images en « rayon de miel » D un goitre plongeant D il existe un emphysème pulmonaire diffus E un thymome E il existe des images kystiques en réseau dans le cor- Question 3 tex du poumon À propos des masses médiastinales, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? Question 3 A la topographie est un élément très important du Pour le plaisir… Sachant que le patient ne présente aucun signe d'atteinte extrathoracique, qu'il n'est diagnostic étiologique retrouvé aucune prise médicamenteuse ou exposi- B la présence de graisse au sein d'une masse médias- tion à un aérocontaminant respiratoire et qu'il n'a aucun antécédent néoplasique ou cardiaque, quelle tinale signe son caractère bénin est l'hypothèse diagnostique la plus probable : C les masses du médiastin postérieur sont habituelle- A la sarcoïdose B la pneumonie d'hypersensibilité ment d'origine nerveuse C l'asbestose D les adénopathies ne se voient pas dans le médias- D la fibrose pulmonaire idiopathique E la lymphangite carcinomateuse tin postérieur E toutes les masses médiastinales sont accessibles par médiastinoscopie Cas clinique 15 Cas clinique 14 Un homme de 72 ans se présente aux urgences pour 582 Cette coupe de scanner thoracique (figure  16) est des douleurs abdominales et un syndrome occlusif celle d'un homme de 65 ans qui se plaint d'un essouf- associant des vomissements et un arrêt des matières flement qui s'aggrave progressivement. et des gaz depuis 48 heures. Question 1 Quel examen à visée diagnostique demandez-vous en première intention ? A une échographie abdominale B un cliché d'abdomen sans préparation C un scanner abdominopelvien avec injection de pro- duit de contraste D une entéro-IRM E une coloscopie Fig.  16. Scanner thoracique. Coupe axiale en fenêtre Question 2 parenchymateuse. Le bilan d'imagerie réalisé confirme la présence d'un (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) syndrome occlusif d'origine mécanique siégeant en amont d'un épaississement irrégulier des parois Question 1 coliques du côlon transverse, dont l'aspect est forte- Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? ment évocateur de cancer colique. Il n'est pas retrouvé A cette coupe est réalisée au niveau de la partie infé- de métastases. Quelle est votre attitude ? [Une ou plusieurs réponses.] rieure des poumons A vous planifiez une TEP-TDM au 18FDG pour B cette coupe scanographique est visualisée en compléter le bilan d'extension à la recherche de fenêtre pulmonaire métastases C il existe de multiples condensations pulmonaires B vous planifiez une coloscopie qui permettra de confirmer le diagnostic et de réaliser des biopsies C vous positionnez une sonde nasogastrique pour éviter les risques d'inhalation par reflux D ce cancer colique étant compliqué de syndrome occlu- sif, vous prévenez les chirurgiens digestifs afin d'envi- sager une résection colique dans les meilleurs délais

Cas cliniques 131 Question 3 Question 5 583 L'analyse de la pièce opératoire confirme qu'il s'agis- Après six cures de chimiothérapie, les métastases sait d'un adénocarcinome colique classé pT3N1M0. hépatiques présentent une réponse objective. Étant En raison d'un temps de récupération long en posto- donné l'absence d'autres sites métastatiques, l'on- pératoire, il n'a pu avoir de chimiothérapie adjuvante. cologue et le chirurgien envisagent de réséquer les Par quels examens et à quel rythme planifiez-vous la lésions. Malheureusement, il faudrait pour cela réa- surveillance ? liser une hépatectomie droite ; or, le foie gauche est A examen clinique, marqueurs tumoraux et TEP-TDM de trop petite taille pour pouvoir supporter une telle intervention. au 18FDG tous les ans pendant 5 ans Quel acte de radiologie interventionnelle permettra B examen clinique, marqueurs tumoraux et scanner d'hypertrophier le futur foie gauche restant afin de rendre possible l'hépatectomie droite ? thoraco-abdomino-pelvien tous les 6  mois pen- A une radiofréquence hépatique dant 5 ans B un TIPS C examen clinique, marqueurs tumoraux et échogra- C une embolisation portale droite phie abdominale tous les 6 mois pendant 5 ans D une chimiothérapie intra-artérielle hépatique D examen clinique, marqueurs tumoraux et  alter- nance échographie abdominale/scanner tho- Cas clinique 16 raco-abdomino-pelvien tous les 6 mois pendant 5 ans Une patiente de 66 ans consulte pour des métrorra- gies. Un frottis et une biopsie du col ont été réalisés ; Question 4 le diagnostic de carcinome épidermoïde du col utérin Deux ans après, le patient présente une élévation de a été posé. ses marqueurs tumoraux qui coïncide avec l'appari- La lésion du col utérin paraît envahir le paramètre tion de métastases hépatiques sur le scanner. gauche cliniquement. Quel(s) examen(s) demandez-vous ? A une échographie abdominale Question 1 B un abdomen sans préparation Une IRM est réalisée (figure 17). C une IRM hépatique D une coloscopie Entraînement A B Fig. 17. IRM. Coupes axiale T2 (A) et sagittale T2 (B). (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) Décrivez l'IRM. Question 2 Une TEP-TDM au 18FDG est également réalisée (figure 18).

Cas cliniques 584 A B Fig. 18. Fusion axiale TEP et TDM (A) et coronale MIP-TEP (B). (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) Décrivez les images. lombo-aortique sous cœlioscopie n'a pas mis en évi- dence d'atteinte lymphatique lombo-aortique. Question 3 Une IRM de réévaluation 6 semaines après la curiethé- En RCP, il a été décidé une radiochimiothérapie rapie est réalisée (figure 19). concomitante suivie d'une curiethérapie. Un curage AB Fig. 19. IRM. Coupes sagittale T2 (A) et sagittale T1 après injection de gadolinium (B). (Source : CERF, CNEBMN, 2019.)

Cas cliniques 131 Qu'en concluez-vous ? B un thrombus enclavé dans la veine pulmonaire 585 gauche Question 4 Quelle est la conduite à tenir ? C une lésion tumorale cardiaque D un récessus péricardique Cas clinique 17 E un défaut de rehaussement dû à l'empreinte de Il s'agit d'un patient de 65  ans qui arrive en choc l'anévrisme sur le cœur hémorragique après avoir décrit à son entourage une douleur thoracique irradiant dans le dos. Question 4 Une imagerie a été réalisée (figure 20). Que ne fallait-il pas rater sur cette image ? A une rupture aortique B une extravasation de produit de contraste iodé dans la plèvre C un hémothorax D un anévrisme de l'aorte thoracique descendante E une embolie pulmonaire proximale Fig. 20. Angioscanner abdominal. Coupe axiale. Cas clinique 18 Entraînement (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) Un patient de 78 ans, ayant un antécédent d'an- Question 1 gioplastie de l'interventiculaire antérieure 10  ans De quel type d'imagerie s'agit-il ? auparavant, présente depuis quelques mois des A d'une coupe axiale d'une IRM injectée  avec du douleurs rétrosternales constrictives survenant à la montée des escaliers qui lui rappellent la gadolinium symptomatologie qu'il avait présentée avant son B d'une coupe axiale d'un angioscanner angioplastie. C d'une coupe axiale d'un scanner injecté avec du Question 1 produit de contraste iodé avec une acquisition au Compte tenu de la symptomatologie, quel(s) est temps artériel (sont) le(s) diagnostic(s) possible(s) ? D d'une coupe axiale d'un scanner injecté avec du A syndrome coronaire aigu produit de contraste gadoliné avec une acquisition B insuffisance coronaire stable au temps artériel C dissection aortique E d'une coupe axiale d'un scanner injecté avec du D rétrécissement aortique produit de contraste iodé avec une acquisition au E rétrécissement mitral temps portal Question 2 Question 2 L'examen clinique est sans particularités en dehors Sur cette image, que mettez-vous mettez en d'un souffle systolique modéré au foyer aortique. évidence ? L'ECG montre un bloc de branche gauche. A un hémopéricarde Quel examen prescrivez-vous en première intention ? B une embolie pulmonaire A épreuve d'effort C un épanchement pleural B échographie cardiaque D une dissection de l'aorte thoracique descen- C angioscanner coronaire D scintigraphie myocardique d'effort dante E coronarographie E un anévrisme de l'aorte thoracique descendante Question 3 Question 3 L'échographie cardiaque montre un RAC moyenne- Quel est l'élément indiqué par les deux flèches ment serré. blanches contiguës ? Quel (s) examen(s) allez-vous prescrire pour explorer A un thrombus enclavé dans l'artère pulmonaire l'angor d'effort ? A épreuve d'effort gauche B angioscanner coronaire C scintigraphie myocardique de stress D coronarographie E aucun Question 4 Vous décidez de prescrire une scintigraphie myocar- dique de stress. Quelle(s) est (sont) la (les) contre-indication(s) ? A insuffisance rénale terminale

Cas cliniques Question 5 Compte tenu des images scintigraphiques suivantes B insuffisance respiratoire stable (figure 21), quelle est la proposition exacte ? C sténose serrée du tronc commun D insuffisance cardiaque décompensée E rétrécissement aortique serré Fig. 21. Scintigraphie myocardique de perfusion effort/repos en coupes axiales (haut), sagittales (milieu) et coro- nales (bas). 586 (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) A ischémie dans le territoire de l'artère interventricu- l'impression de « marcher sur du coton ». laire antérieure À l'examen vous constatez une hypoesthésie des quatre membres associée à une hypopallesthésie. B ischémie dans le territoire de l'artère interventricu- Il existe également un discret déficit moteur, coté à laire postérieure 4/5 aux quatre membres. Les réflexes ostéotendineux sont vifs, diffusés et polycinétiques. C ischémie dans le territoire de l'artère coronaire droite Question 1 Concernant la symptomatologie de la patiente, D ischémie dans le territoire de l'artère circonflexe quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? E ischémie dans le territoire de l'artère infundibulaire A il existe un syndrome pyramidal B il existe un syndrome cordonal postérieur gauche C il existe un syndrome cérébelleux D une IRM cérébrale doit être demandée en urgence Question 6 E le signe de Lhermitte correspond à une douleur Quel traitement faut-il envisager ? A pas de modification thérapeutique à type de décharge électrique survenant lors de B renforcement du traitement médical sans revascu- l'extension du rachis cervical larisation Question 2 C revascularisation par angioplastie ou par pontage Une IRM médullaire est finalement réalisée (figure 22). aorto-coronaire D remplacement valvulaire aortique E remplacement valvulaire aortique +  pontage aorto-coronaire Cas clinique 19 Une patiente de 24 ans consulte aux urgences pour des troubles de la marche d'installation rapide. Elle a

Cas cliniques 131 Fig. 22. IRM médullaire. Coupes sagittale (à gauche) et axiale (à droite). (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) Concernant l'interprétation de cet examen, quelle(s) A il s'agit d'un examen normal pour l'âge de la patiente 587 est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? B il existe une (ou des) lésion(s) en fosse postérieure A il s'agit de séquences en pondération T1 après C il existe une (ou des) lésion(s) se rehaussant après injection de gadolinium injection de gadolinium B il existe une lésion unique sur les images fournies D d'un point de vue purement radiologique, les C la (ou les) lésion(s) siège(nt) uniquement à l'étage lésions sont disséminées dans l'espace thoracique E d'un point de vue purement radiologique, les D la (ou les) lésion(s) s'étende(nt) sur moins de trois lésions sont disséminées dans le temps corps vertébraux E sur la base de cet examen, votre diagnostic final Question 4 Concernant l'interprétation de l'ensemble du bilan radio- est celui d'infarctus médullaire logique, quel est à ce stade le diagnostic le plus probable ? A lésions ischémiques multiples, d'origine embolique Question 3 B métastases cérébrales et médullaires Le bilan est complété une IRM cérébrale (figure 23). C thrombose veineuse cérébrale D sclérose en plaques E aucun diagnostic ne peut être retenu à ce stade Entraînement Question 5 La patiente bénéficie d'une prise en charge adaptée. Quelques mois plus tard, devant l'apparition d'un nou- veau symptôme, une nouvelle IRM est réalisée (figure 24). Fig. 23. IRM cérébrale, coupes axiales en pondération Fig. 24. IRM orbitaire, séquence coronale pondérée en T2. FLAIR (A, B) et T1 après injection de gadolinium (C, D). (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) Concernant l'interprétation de cet examen, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?

Cas cliniques Concernant l'interprétation de cet examen, quelle(s) C la topographie de la lésion est concordante avec la est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? symptomatologie de la patiente A la flèche A correspond au nerf oculomoteur (III) B la flèche C correspond au muscle droit supérieur D cette lésion est d'origine tumorale C la flèche E correspond à l'artère ophtalmique E cette lésion est liée à une infection par le virus JC D la flèche B correspond au muscle oblique supérieur E la flèche D correspond au muscle droit médial Cas clinique 20 Question 6 Monsieur D., 59  ans, patron d'un bar-restaurant Suite à ce nouvel épisode, un traitement par natalizu- en Bretagne, tabagique actif (estimé à 60 paquets mab (Tysabri®) est instauré. années), consulte pour une otalgie gauche évoluant Quelques années plus tard, la patiente bénéficie d'une depuis plusieurs mois et dont l'intensité se majore IRM cérébrale pour un déficit moteur du membre depuis quelques jours. Il rapporte également qu'il a supérieur gauche (figure 25). perdu du poids en raison d'une gêne à la déglutition, ne s'alimente plus de façon solide mais garde une cer- taine appétence pour l'alcool. L'examen otoscopique est normal, mais vous retrouvez à l'examen endobuccal une lésion ulcéro-­ bourgeonnante de la loge tonsillaire linguale gauche saignant au contact. La palpation cervicale ne retrouve pas d'adénomégalie palpable et le reste de l'exa- men clinique ne retrouve pas d'autre point d'appel douloureux. Question 1 Quelle est la situation anatomique de cette lésion des voies aérodigestives supérieures ? A cavité orale B pharyngolarynx C nasopharynx 588 D oropharynx E larynx supraglottique Fig. 25. IRM cérébrale. Coupes en axial. Question 2 (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) Quel (s) est (sont) le (les) examen(s) à réaliser au cours du bilan d'extension de cette tumeur ? Concernant l'interprétation de cet examen, quelle(s) A un scanner cervicothoracique avec injection de est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A il s'agit d'une séquence STIR produit de contraste iodé B la topographie de la lésion est pariétale droite B une panendoscopie des voies aérodigestives supé- rieures au tube rigide sous anesthésie générale C une IRM cervicale D un bilan biologique hépatique E une scintigraphie osseuse Question 3 Le patient bénéficie d'une IRM dont voici deux coupes d'intérêt dans la même pondération (figure 26). Fig. 26. IRM cervicale. Coupes axiale (à droite) et sagittale (à gauche). (Source : CERF, CNEBMN, 2019.)

Cas cliniques 131 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? 589 A la coupe d'intérêt à gauche est une coupe axiale Fig. 27. TEP au 18FDG corps entier (image MIP). Entraînement en pondération T1 (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) B la coupe d'intérêt à gauche est une coupe axiale Quel est selon vous le site tumoral primitif le plus pro- en pondération T2 bable ? [Une seule réponse.] C l'examen a été réalisé sans injection de produit de A tumeur cardiaque B tumeur pulmonaire contraste C tumeur vésicale D l'examen a été réalisé avec injection de produit de D tumeur hépatique E tumeur rénale contraste E l'hypersignal (flèche blanche) est localisé dans la Cas clinique 21 loge tonsillaire D Monsieur M., âgé de 58 ans, se plaint de douleurs de hanche droite. Question 4 La tumeur est finalement classée T2N1M0 selon la Question 1 classification TNM. Une réunion de concertation plu- Quelle imagerie demandez-vous en première intention ? ridisciplinaire valide la décision de chirurgie suivie de A radiographie standard du bassin de face, de la radiothérapie. Le patient a été traité il y a maintenant 12  mois. Il hanche droite face et profil n'a pas réussi à se sevrer de son intoxication éthylo- B scintigraphie osseuse tabagique, vous retrouvez une haleine éthylique. Il se plaint d'une sécheresse buccale et d'une douleur buc- cale gauche, exacerbée par la mastication, rendant difficile son alimentation. L'examen physique ne retrouve pas de lésion bour- geonnante mais une mise à nu de la branche horizon- tale de la mandibule. Quel est le diagnostic le plus probable ? A récidive locale de la néoplasie B ostéoradionécrose mandibulaire C pathologie infectieuse dentaire D arthropathie temporomandibulaire E névralgie du trijumeau (V3) Question 5 Une TEP-TDM au 18FDG en contraste spontané est demandée lors de la surveillance post-thérapeutique. Quelles sont les précautions à prendre en compte avant l'examen ? A s'assurer que le patient sera à jeun au moins 6 heures avant l'examen B s'assurer que le patient ne présente pas d'insuffi- sance rénale C s'assurer que le patient n'est pas porteur d'un objet métallique D s'assurer que le patient ne fasse pas d'exercice physique inhabituel la veille et le jour de l'examen E s'assurer que la personne qui accompagnera le patient à son examen ne sera pas enceinte Question 6 Vous recevez cette image de la TEP au 18FDG (figure 27).

Cas cliniques C scanner quelques mois, survenant désormais pour des D IRM efforts de la vie courante. Elle rapporte également E TEP au 18FDG une toux sèche, de discrètes arthralgies, sans fièvre ni douleur thoracique. Ses principaux anté- Question 2 cédents sont un reflux gastro-œsophagien et un Que met en évidence le bilan radiographique syndrome de Raynaud. Il n'y a pas de tabagisme (figure 28) ? ni d'exposition évidente à des aérocontaminants domestiques ou professionnels. Elle vous indique ne prendre comme médicament que des panse- ments gastriques pour ses brûlures d'estomac. L'auscultation retrouve des crépitants « Velcros » des deux bases. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire modéré ainsi qu'une clairance de la créatinine à 45 ml/min. L'échogra- phie cardiaque retrouve un ventricule gauche non dilaté sans anomalie contractile. Une radiographie thoracique objective une atteinte interstitielle, ce qui conduit à réaliser un scanner thoracique sans injection (figure 29). Fig. 28. Radiographie du bassin de face. (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) 590 A un pincement articulaire coxofémoral droit focal B un ostéophyte du col fémoral C une ostéolyse relativement bien limitée non cerclée du col fémoral D une fracture du col fémoral E des calcifications des parties molles en regard du grand trochanter droit Question 3 Fig.  29. Scanner thoracique. Coupe axiale en fenêtre Devant ces éléments, que suspectez-vous ? parenchymateuse. A une ostéonécrose (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) B une arthrose C une arthrite Question 1 D une chondrocalcinose Concernant la stratégie diagnostique chez cette E une lésion tumorale agressive patiente, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? Question 4 A il n'y avait pas d'indication de scanner chez cette L'électrophorèse des protéines sériques et l'immunofixa- tion font porter le diagnostic de myélome à IgG lambda. patiente Quels sont les trois examens qui sont actuellement B cette présentation clinique justifiait la réalisation proposés pour le bilan osseux du myélome. A un scanner « corps entier » basse dose d'un scanner thoracique sans injection B une scintigraphie C un angioscanner thoracique était nécessaire afin C un bilan radiographique plus complet (crâne de d'éliminer une embolie pulmonaire profil, rachis en totalité, fémurs et humérus) D l'existence d'un syndrome inflammatoire biolo- D une IRM « corps entier » E une TEP au 18FDG gique aurait dû faire réaliser un scanner « corps entier » avec injection E la présence de crépitants des bases aurait dû moti- ver la réalisation d'un scanner cardiaque Cas clinique 22 Question 2 Madame T., 58  ans, consulte pour une dyspnée Quelle(s) est (sont) la (les) structure(s) anatomique(s) chronique qui a tendance à s'aggraver depuis visible(s) sur cette coupe ? A la carène

Cas cliniques 131 B le lobe inférieur droit B la présence de caillots oriente vers une origine 591 C le ventricule gauche néphrologique D l'aorte ascendante Entraînement E le tronc brachiocéphalique C il peut s'agir d'une pathologie bénigne D l'hypertrophie prostatique est souvent responsable Question 3 Que montre cette coupe scanographique ? d'une hématurie A un épanchement pleural bilatéral E il faut rechercher un cancer urologique B des foyers de condensation alvéolaires C une miliaire diffuse Question 2 D un aspect « d'arbre en bourgeons » Quel est votre bilan ? E un « rayon de miel » bilatéral A marqueurs tumoraux B IRM prostatique Question 4 C IRM rénale Quel(s) diagnostic(s) scanographique(s) proposez- D cystoscopie vous ? E uro-TDM A tableau scanographique d'insuffisance cardiaque Question 3 gauche L'uro-TDM et la cystoscopie retrouvent une lésion B tableau scanographique d'insuffisance cardiaque vésicale pour laquelle une résection vésicale transu- rétrale (RTUV) est pratiquée. Le résultat anatomopa- droite thologique objective une tumeur pT1 de bas grade ; C tableau scanographique de fibrose pulmonaire le muscle est vu sans argument pour une forme D tableau scanographique de pneumonie organisée infiltrante. E tableau scanographique de BPCO Quels sont les facteurs de risque de tumeur de vessie ? A tabac Question 5 B radiothérapie pelvienne Quel diagnostic final vous semble le plus probable ? C alcool A pneumopathie d'hypersensibilité D bilharziose B sclérodermie systémique E carcinogènes industriels C asbestose D sarcoïdose Question 4 E fibrose pulmonaire idiopathique Quels sont les facteurs pronostiques des tumeurs de vessie ? Cas clinique 23 A grade de Führman B taille de la tumeur Monsieur R., 60 ans, vous est adressé par son méde- C score de Gleason cin traitant car depuis quelques semaines, il urine du D grade tumoral sang. Le patient a pour antécédent une HTA traitée, E présence de lésions vésicales synchrones une AC/FA sous traitement anticoagulant, un taba- gisme non sevré à 40 paquets-années. Question 5 Il n'a pas de plainte fonctionnelle par ailleurs. La Quels traitements préconisez-vous ? palpation abdominale est indolore. Le toucher rectal A surveillance clinique seule retrouve une prostate augmentée de taille à 70  g, B sevrage tabagique sans nodule palpable. C cystoprostatectomie totale L'interrogatoire révèle la notion de caillots au sein de D instillations intravésicales l'hématurie. E irradiation pelvienne Question 1 Question 6 Concernant l'hématurie macroscopique, quelle(s) est Monsieur R. revient vous voir 2 ans plus tard pour une (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? récidive importante de l'hématurie macroscopique A la gravité de la maladie causale est souvent liée à avec présence de caillots. Vous lui prescrivez une uro- TDM dont voici les clichés (figure 30). l'importance de l'hématurie

Cas cliniques AB 592 C Fig. 30. Uroscanner : coupes axiales étagées de bas (A) en haut (C). (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) Concernant l'uro-TDM, quelle(s) est (sont) la (les) E en l'absence de localisation métastatique, le proposition(s) exacte(s) ? traitement chirurgical est le traitement de réfé- A l'injection de produit de contraste est facultative rence des formes infiltrantes de tumeurs vési- B le temps tardif excrétoire est indispensable cales C elle dispose d'une très bonne sensibilité pour le Question 8 bilan d'extension des tumeurs urothéliales Concernant les clichés  A et B, quelle(s) est (sont) la D l'évaluation de la fonction rénale chez Monsieur R. (les) proposition(s) exacte(s) ? A le cliché A est un scanner au temps veineux de avant l'uro-TDM est facultative E elle peut être remplacée par l'échographie qui l'injection B le cliché A est un scanner injecté réalisé à un temps a la même sensibilité pour les tumeurs urothé- liales excrétoire C il existe une lésion vésicale centrée sur le méat uré- Question 7 Concernant les tumeurs urothéliales, quelle(s) est téral gauche (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? D la lésion vésicale est à l'origine d'une dilatation des A la localisation vésicale est la plus fréquente B les tumeurs urothéliales sont souvent multifo- cavités excrétrices d'amont E il existe un thrombus au sein de la veine rénale gauche cales C les localisations urétérales entraînent toujours une Question 9 Sur le cliché C, quelles nomenclatures anatomiques dilatation des cavités excrétrices d'amont parmi les suivantes sont-elles exactes ? D une localisation pyélocalicielles est à recher- A 1. glande surrénale droite B 2. estomac cher systématiquement devant une tumeur de vessie

Cas cliniques 131 C 3. voie biliaire principale Question 14 593 D 4. pancréas Un an plus tard, Monsieur R. est adressé aux urgences E 5. veine cave inférieure pour confusion dans un contexte de fièvre, douleurs Entraînement lombaires et insuffisance rénale aiguë. Question 10 Quels examens complémentaires prescrivez-vous en Monsieur R. a été traité de sa nouvelle lésion vésicale, première intention ? sans récidive. A ECBU Vous le revoyez quelque temps plus tard en consulta- B uro-TDM tion de contrôle. Il se plaint de gêne urinaire et doit se C échographie rénovésicale lever plusieurs fois par nuit. Le toucher rectal retrouve D bilan de coagulation une prostate souple de 80  cc. Vous suspectez une E ECG hypertrophie bénigne de prostate. Question 15 Quels examens prescrivez-vous en première intention ? Concernant ce cliché (figure 31), quelle(s) est (sont) la A PSA (les) proposition(s) exacte(s) ? B créatininémie A il s'agit d'un scanner injecté réalisé à un temps C ECBU D IRM prostatique excrétoire E échographie réno-vésico-prostatique B il s'agit d'un scanner sans injection C l'injection de produit de contraste n'est probable- Question 11 Le dosage de PSA prescrit est à 15 ng/ml. Il n'existe ment pas possible chez ce patient pas d'argument pour une infection urinaire. D il existe une dilatation des cavités excrétrices du Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A le dépistage du cancer prostatique en france est un rein gauche E il existe des lithiases rénales bilatérales dépistage de masse B les biopsies prostatiques ne sont pas indispen- Fig. 31. Scanner abdominal. Coupe axiale. (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) sables pour confirmer le diagnostic C l'échographie endorectale est très sensible pour la Question 16 Le radiologue vous confirme une dilatation des cavités détection de tumeurs prostatiques excrétrices du rein gauche. Le bilan biologique objec- D des biopsies de prostate transrectales sont recom- tive une kaliémie à 5 mmol/l, un INR à 2,8, un DFG à 22 ml/min/1,73 m2 et une CRP à 85 mg/l. L'ECG objec- mandées tive une AC/FA. E l'IRM multiparamétrique de prostate est un exa- Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A il s'agit probablement d'une pyélonéphrite obs- men de dépistage du cancer de prostate tructive du rein gauche Question 12 B l'obstacle le plus probable est d'origine lithiasique Les biopsies retrouvent un adénocarcinome prosta- C vous suspectez une récidive de lésion urothéliale tique de grade groupe 3 de l'ISUP (score de Gleason D le traitement d'urgence est la dérivation des urines 7 (4 + 3)) au niveau de la base prostatique gauche. Il E la dérivation des urines en urgence par néphros- n'y a pas de localisation à distance. Vous discutez le dossier de Monsieur R. en RCP. tomie percutanée nécessite une correction de Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? l'hémostase A une scintigraphie osseuse est indiquée pour le bilan d'extension initial B le glucose marqué au 99mTc est un traceur habituel- lement utilisé en scintigraphie osseuse C une TEP à la 18FCH est indiquée pour le bilan d'ex- tension initial D une TEP au 18FDG est indiquée pour le bilan d'ex- tension initial E toutes les propositions sont fausses Question 13 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A le traitement chirurgical est supérieur à la radiothé- rapie externe B la résection trans-urétrale de prostate est le traite- ment préconisé C l'hormonothérapie peut être associée en cas de radiothérapie externe D il existe une indication de chimiothérapie adjuvante E selon la classification d'Amico, le patient est de risque élevé

Cas cliniques Cas clinique 24 D IRM « corps entier » E TEP au 18FDG Un garçon de 9  mois est hospitalisé pour vomisse- ments fébriles avec altération de l'état général. Question 2 L'examen échographique réalisé montre une masse Question 1 abdominale hétérogène. Quel examen demandez-vous en première intention ? Un examen tomodensitométrique abdominal avec A ASP injection intraveineuse d'un produit de contraste iodé B échographie abdominale est réalisé. La figure 32 présente une des coupes axiales. C tomodensitométrie abdominale Fig. 32. Scanner abdominal. Coupe axiale après injection de produit de contraste iodé. 594 (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A une scintigraphie osseuse A une sédation a été nécessaire à cet âge pour réali- B un dosage des catécholamines sanguines C un dosage des catécholamines urinaires ser cet examen D une scintigraphie à la 123I-MIBG marquée à B il existe une masse rétropéritonéale englobant l'aorte C la flèche montre l'artère splénique l'iode 123 D le rein droit est refoulé E une scintigraphie rénale dynamique au E sur cette coupe, le canal rachidien est envahi par la 99mTc-Mag-3 masse Question 5 Question 3 La scintigraphie à la MIBG marquée à l'iode 123 est Au vu de ce résultat, quel est le diagnostic le plus réalisée. probable ? La figure 33 montre l'incidence antérieure centrée sur A néphroblastome la tumeur. B neuroblastome Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? C léiomyosarcome de la veine cave inférieure A la fixation abdominale correspond à une fixation D hépatoblastome E abcès tuberculeux colique physiologique B la tumeur abdominale fixe la 123I-MIBG Question 4 C une zone de nécrose tumorale fixe la 123I-MIBG Pour caractériser cette tumeur, quel(s) examen(s) D des métastases pulmonaires sont mises en évidence demandez-vous ? E 90 % des neuroblastomes fixent la 123I-MIBG

Cas cliniques 131 Fig.  34. Radiographie de cheville gauche de face (à gauche) et de profil (à droite). (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) Fig.  33. Scintigraphie 123I-MIGB en incidence pla- Question 3 595 naire centrée sur la région thoraco-abdominale (vue Une scintigraphie osseuse aux diphosphonates mar- antérieure). qués par le 99mTc est réalisée. Entraînement (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) La figure  35 montre l'incidence postérieure centrée sur les deux jambes. Cas clinique 25 Fig. 35. Scintigraphie osseuse au 99mTc-biphosphonate Un garçon de 3  ans est amené par sa mère aux en incidence planaire centrée sur les jambes (vue urgences pour boiterie gauche et fièvre à 38,5  °C postérieure). depuis 2  jours. Le seul antécédent notable est une (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) varicelle 15  jours avant. Le bilan biologique montre une élévation de la CRP à 15 mg/l. Question 1 Quelles sont les hypothèses diagnostiques ? A rhume de hanche B ostéomyélite C fracture du membre inférieur D rechute de la varicelle E arthrite du membre inférieur Question 2 À l'examen clinique, la cheville gauche est œdéma- tiée. Une radiographie de cheville de face et de profil est pratiquée (figure 34). Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A il existe une ostéolyse calcanéenne B il existe une fracture de l'extrémité distale des deux os de la jambe gauche C il existe une apposition périostée à la face interne de la fibula gauche D il existe un corps étranger radio-opaque E il n'y a aucune anomalie radiologique

Cas cliniques Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? Question 4 A la scintigraphie osseuse est normale L'enfant est mis sous traitement antibiotique B la scintigraphie osseuse montre une anomalie de intraveineux adapté au germe identifié en hémo- culture. fixation tibiale inférieure gauche, diaphysométa- Devant la persistance de la fièvre, une échographie de la cheville est pratiquée. physaire, évoquant une ostéomyélite La figure  36 présente une coupe longitudinale de C chez l'enfant, il existe une fixation physiologique l'extrémité distale du tibia gauche. des cartilages de croissance D la scintigraphie osseuse exige une sédation E la scintigraphie osseuse est très sensible pour le diagnostic d'infection osseuse Fig. 36. Echographie de cheville gauche. Coupe longitudinale de l'extrémité distale du tibia. 596 (Source : CERF, CNEBMN, 2019.) Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? Réponses A cette échographie est normale B la flèche 1 (à gauche de l'image) correspond à la Cas clinique 1 corticale tibiale Question 1 C la flèche 2 (au centre de l'image) correspond à un Réponse : A, C. épanchement sous-périosté Question 2 D la flèche 2 (au centre de l'image) correspond à un Réponse : B. épanchement intramusculaire Question 3 E la flèche 3 (à droite de l'image) correspond à l'épi- Réponse : • extension myométriale > 50 % ; physe tibiale inférieure • atteinte cervicale ; • atteinte lymphatique pelvienne ; Question 5 • atteinte lymphatique lombo-aortique. Devant cet épanchement sous-périosté, quelle est la conduite à tenir ? A doubler la dose d'antibiotique intraveineux B changer d'antibiotique C drainer chirurgicalement l'épanchement et pour- suivre l'antibiothérapie mise en place D drainer chirurgicalement l'épanchement et arrêter l'antibiothérapie E faire une arthrotomie