Connaissances Calcémie mesurée totale Calcium ionisé Calcium lié (47 %) (53 %) Calcium lié à l'albumine Calcium complexé aux anions (40 %) (13 %) Calcémie corrigée [mmol/L] = Calcémie mesurée [mmol/L] – 0,025 x (albumine (g/L) - 40) Fig. 22.2. Distribution du calcium plasmatique. Seuls le calcium ionisé et le calcium complexé sont diffusibles et donc biologiquement actifs. Dans certaines situations, le dosage du calcium ionisé permet préciser le diagnostic d'hypercalcémie. En pratique courante, la détermination du calcium total est suffisante dans la grande majorité des cas pour le diagnostic d'une hyper- calcémie. (Source : CEEDMM, 2019.) Le calcium ionisé est estimé à 50 % de la valeur du calcium total, trois conditions particu- lières rendent cette approximation illicite : • l'acidose augmente la proportion de calcium ionisé et l'alcalose la diminue ; • l'hyperprotidémie augmente la calcémie totale mais diminue la part respective de calcium ionisé, et inversement en cas d'hypoprotidémie ; 408 • l'augmentation du phosphore ou du sulfate sériques diminue le calcium ionisé et aug- mente la proportion de calcium complexé. Les valeurs physiologiques du calcium ionisé à jeun sont comprises entre 1,15 et 1,32 mmol/l [43 à 52 mg/l] ; il y a donc hypercalcémie lorsque le calcium ionisé dépasse 1,32 mmol/l. Cependant, la détermination du calcium ionisé est complexe car très dépendante des condi- tions de prélèvement et de la rapidité du dosage. Ce dosage est privilégié dans des conditions rares, comme la meilleure interprétation de la calcémie au cours du myélome, chez les sujets dénutris et hypoprotidémiques… III. Clinique La symptomatologie clinique classique de l'hypercalcémie est résumée dans le tableau 22.1. Ces signes sont peu spécifiques et le diagnostic n'est évoqué que lorsque plusieurs de ces signes sont associés, ce qui est le cas lorsque la calcémie est supérieure à 3 mmol/l [120 mg/l]. La majorité des hypercalcémies modérées, comprises entre 2,63 et 3 mmol/l [105 à 120 mg/l], sont peu ou totalement asymptomatiques. Dans une majorité de cas — jusqu'à 80 % des cas ! —, le diagnostic d'hypercalcémie se fait de façon fortuite à l'occasion d'un dosage systé- matique de la calcémie. L'hypercalcémie maligne est une situation d'urgence. La calcémie est en général > 3,7 mmol/l [> 150 mg/l]. La déshydratation, toujours présente, entretient l'élévation de la calcémie. Elle est induite par la polyurie et/ou par les vomissements et est responsable d'une insuffisance rénale fonctionnelle qui aggrave l'hypercalcémie en réduisant la clairance cal- cique. Le tableau clinique est compliqué par l'altération de la conscience (syndrome confusion- nel voire coma), des troubles du rythme cardiaque, notamment avec un risque de tachycardie ventriculaire et/ou de bradycardie avec asystolie. Les digitaliques favorisent ces complications et sont formellement contre-indiqués en cas d'hypercalcémie.
Item 266 – UE 8 Hypercalcémie 22 Tableau 22.1. Signes cliniques communs aux hypercalcémies. 409 Signes généraux – Asthénie générale et musculaire Signes rénaux Signes digestifs – Polyuro-polydipsie – Lithiases rénales (récidivantes, bilatérales) Signes neuropsychiques – Anorexie Signes cardiovasculaires – Constipation (Source : CEEDMM, 2019.) – Nausées, vomissements – Apathie – Somnolence – Altération de la conscience (confusion, psychose, coma) – Hypertension – Raccourcissement du segment QT à l'ECG IV. Diagnostic étiologique Les principales causes d'hypercalcémie sont présentées dans la figure 22.3. Connaissances Schématiquement, les causes d'hypercalcémie peuvent être divisées en deux grands groupes : • hypercalcémies secondaires à une augmentation par les cellules parathyroïdiennes de la sécrétion de la PTH dont les concentrations plasmatiques sont normales ou hautes ; • hypercalcémies malgré une suppression parathyroïdienne, donc avec des concentrations de PTH effondrées. Fig. 22.3. Étiologie des hypercalcémies. (Source : CEEDMM, 2019.)
Connaissances La démarche diagnostique initiale d'une hypercalcémie repose donc en premier lieu sur la mesure de la PTH. Les dosages de la phosphatémie, de la calciurie des 24 heures, du 25-OH- cholecalciférol et très exceptionnellement du calcitriol permettront ensuite de mieux préciser le diagnostic. Deux étiologies sont largement majoritaires puisqu'elles représentent à elles seules près de 90 % des hypercalcémies : en premier lieu, l'hyperparathyroïdie (HPT) primaire, puis les hyper- calcémies liées aux cancers. A. Hypercalcémies PTH-dépendantes 1. Hyperparathyroïdie primaire Dans l'hyperparathyroïdie primaire, une pathologie primitive d'une ou plusieurs parathyroïdes est responsable d'une sécrétion excessive autonome de la PTH. Elle a pour conséquences des altérations du métabolisme phosphocalcique et des retentissements tissulaires de sévérité très variables. L'hyperparathyroïdie primaire est une maladie fréquente, atteignant classiquement un individu sur 1 000. L'HPT primaire constitue ainsi plus de la moitié des causes d'hypercalcé- mie. Les formes asymptomatiques et modérées de l'HPT primaire sont encore plus fréquentes chez la femme au-delà de l'âge de la ménopause. Cette augmentation de la prévalence d'hy- perparathyroïdie primaire, notamment de ses formes asymptomatiques, est surtout le fait de l'exploration systématique en routine du métabolisme phosphocalcique. Cette situation est à distinguer : • de l'HPT secondaire : dans ces circonstances, l'hyperfonctionnement des parathyroïdes est réactionnel à une cause de calcipénie chronique : déplétion en vitamine D, insuffisance rénale ; 410 • de l'HPT tertiaire : succédant à la situation précédente, l'hyperplasie d'une ou plusieurs glandes fait place à un adénome autonomisé ; celui-ci est désormais responsable d'une production hormonale excessive, même si la cause initiale de carence calcique a disparu. a. Signes cliniques Présentation clinique « classique » Les signes cliniques de l'HPT primaire sont d'abord ceux de l'hypercalcémie en général (tableau 22.1). Les patients avec HPT primaire peuvent se plaindre d'asthénie, d'un manque d'entrain, d'une fatigue musculaire à laquelle contribue aussi l'hypophosphorémie. S'y ajoutent des signes osseux, rénaux et articulaires parfois révélateurs, qui constituent déjà des complications de la maladie (figure 22.4). Les signes osseux sont le reflet d'un déséquilibre du remodelage osseux au profit de la résorp- tion ostéoclastique. L'expression clinique la plus traditionnelle constitue la classique « ostéite fibrokystique de von Recklinghausen », en réalité maintenant exceptionnelle (figure 22.4). Elle détermine des douleurs osseuses très vives, des fractures pathologiques. Des tuméfactions osseuses sont désignées sous le nom de « tumeurs brunes », correspondant histologiquement à une prolifération d'ostéoclastes (ostéoclastomes). Les signes radiologiques classiques de cette résorption accentuée s'observent typiquement au niveau des phalanges des mains. Un amincis- sement et un aspect fibrillaire des corticales, une disparition des houppes phalangiennes et, surtout, des érosions sous-périostées « en coup d'ongle » très spécifiques sont observés. Même si ces aspects n'ont pas complètement disparu, beaucoup plus banalement l'hyper parathyroïdie primaire constitue maintenant plutôt une cause d'ostéopénie ou d'ostéoporose. La raréfaction osseuse prédomine sur l'os cortical, dont le meilleur reflet à l'ostéodensitométrie est la densité du tiers distal du radius. Elle respecte relativement l'os trabéculaire et apparaît de ce fait moins évidente au niveau rachidien. Cependant, dans 20 % des cas, l'atteinte rachi- dienne prédomine. L'étude de la densité osseuse fait donc partie des éléments décisionnels pour l'orientation thérapeutique des hyperparathyroïdies primaires.
Item 266 – UE 8 Hypercalcémie 22 Scanner Scanner a b IRM Radiographie Scanner c Connaissances Fig. 22.4. Retentissements de l'hyperparathyroïdie primaire. 411 a. Lithiase rénale. b. Résorptions sous-périostales de l'os iliaque. c. Tumeur brune de l'humérus (osteitis fibrosa cystica von Recklinghausen) — aujourd'hui exceptionnelle. (Source : CEEDMM, 2019.) L'HPT primaire est une cause de lithiases rénales. Ce sont typiquement des lithiases bilatérales, récidivantes, radio-opaques et parlantes : responsables de colique néphrétique, d'hématurie, d'infection urinaire (en raison de l'alcalinité des urines). Les calculs sont ordinairement consti- tués d'oxalate de calcium très reconnaissable par leur caractère spiculé, hérissé. La néphrocal- cinose est aussi possible. L'exploration rénale doit comporter une mesure de la créatinine plasmatique et un scanner rénal non injecté à basse irradiation — plus précis pour rechercher une lithiase ou une néphrocalcinose que l'échographie rénale. Un syndrome polyuro-polydipsique modéré (de l'ordre de 3 à 4 litres par jour) fait partie du tableau clinique. Il s'explique par une réduction de la sensibilité du tubule rénal à l'action de la vasopressine en raison de l'hyper- calcémie. Il s'accompagne d'un défaut d'acidification des urines qui contribue au risque d'in- fection urinaire et de lithiases. Des crises « pseudo-goutteuses » sont possibles, liées à la chondrocalcinose. Elles surviennent volontiers au niveau des poignets, des coudes, des genoux. Formes asymptomatiques Elles sont de loin les plus fréquentes et constituent 80 à 90 % des HPT primaires actuellement diagnostiquées. Elles sont cliniquement non expressives, n'ont déterminé aucune évidence d'atteinte rénale, articulaire, digestive. Un élément très important de l'évaluation de ces situa- tions est l'appréciation de la masse osseuse en ostéodensitométrie. b. Biologie Le diagnostic biologique de l'hyperparathyroïdie primaire est défini par l'association hypercal- cémie et PTH plasmatique élevée ou « normale », donc inadaptée à l'hypercalcémie. La première étape consiste donc à répéter les dosages de la calcémie pour confirmer l'existence de l'hypercalcémie. Une hypovitaminose D, une hypoalbuminémie ou une acidose peuvent masquer l'hypercalcémie d'une hyperparathyroïdie.
Connaissances Le déficit en vitamine D doit être substitué pour évaluer l'importance d'une l'hypercalcémie. En cas d'hypoalbuminémie ou d'acidose, la mesure du calcium ionisé plasmatique peut être effectuée. Lorsque cette mesure n'est pas possible, on peut calculer une calcémie corrigée (figure 22.2). La PTH est sécrétée sous la forme d'un peptide de 84 acides aminés. Les dosages actuels immu- nométriques permettent de mesurer la PTH1-84 ou ses fragments biologiquement actifs. Toute coexistence d'une hypercalcémie même mineure et d'une valeur élevée ou inappropriée (ou « anormalement normale ») de la PTH induit le diagnostic biologique d'hyperparathyroïdie pri- maire, à l'exception du diagnostic différentiel avec le syndrome d'hypercalcémie-h ypocalciurie familiale et l'hyperparathormonémie associée au traitement par le lithium (figure 22.3). Il faut impérativement interpréter les chiffres de la PTH en fonction de la calcémie et ne pas oublier qu'une hyperparathormonémie est d'abord un mécanisme physiologique d'adaptation à une baisse de la calcémie, caractérisant l'hyperparathyroïdie secondaire (cf. supra). L'hyperparathyroïdie augmente la clairance du phosphate en diminuant sa réabsorption tubu- laire. Cependant, la phosphorémie varie de façon importante en fonction de l'apport nutrition- nel et de la fonction rénale. L'hypophosphorémie n'est en fait observée que dans 50 % des cas. La calciurie est accrue dans l'hyperparathyroïdie primaire du fait de l'augmentation de la charge filtrée du calcium (élévation de la calcémie) et l'effet inhibiteur de l'hypercalcémie sur la réabsorption tubulaire rénale du calcium via le CaSR au niveau de l'anse de Henlé. Cepen- dant, les variations physiologiques de la calciurie sont importantes et la calciurie peut être aussi dans les limites de la normale. Ce paramètre est surtout utile pour faire un diagnostic différentiel entre une forme fruste d'hyperparathyroïdie primaire et le syndrome hypercalcémie- hypocalciurie familiale (avec une calciurie typiquement effondrée). 412 c. Diagnostic étiologique des hyperparathyroïdies primaires L'hyperparathyroïdie primaire est dans la grande majorité des cas sporadique et isolée, mais elle peut aussi survenir dans le contexte de maladies héréditaires en rapport avec des muta- tions germinales. L'hyperparathyroïdie primaire sporadique est la plupart du temps due à un adénome parathy- roïdien unique, parfois à des adénomes multiples (deux adénomes et exceptionnellement trois ou quatre), à une hyperplasie des quatre glandes parathyroïdiennes ou à de très rares cancers parathyroïdiens. Formes génétiques d'hyperparathyroïdie primaire : • dans 1 % des cas, les hyperparathyroïdies primaires font partie d'une NEM1, où l'hyper parathyroïdie primaire est présente dans plus de 95 % des cas et dont elle est d'habitude la première manifestation. La maladie concerne toutes les quatre parathyroïdes et se mani- feste typiquement par une hyperplasie parathyroïdienne. Les autres atteintes de la NEM1 sont principalement les tumeurs endocrines pancréatiques (surtout les insulinomes, res- ponsables d'hypoglycémies) et du duodénum (les gastrinomes, responsables du syndrome de Zollinger-Ellison) et les adénomes hypophysaires (notamment des prolactinomes), qui doivent alors être systématiquement recherchés (cf. chapitre 15, Item 242 – Adénome hypophysaire, et chapitre 11, Item 238 – Hypoglycémie). Les NEM1 sont dues à des muta- tions du gène MEN1 codant la protéine ménine ; • encore plus rarement, les hyperparathyroïdies primaires font partie d'une NEM2A, où l'hyperparathyroïdie primaire est présente dans 20 % des cas. Les NEM2A sont caractéri- sées par le développement successif d'un cancer médullaire de la thyroïde (première atteinte dans l'histoire naturelle de la maladie, diagnostiquée par le dosage de la calcitonine), d'un phéochromocytome bilatéral (50 % de cas) et d'une hyperparathyroïdie primaire avec atteinte multiglandulaire. Les NEM2A sont dues à des mutations activatrices du proto- oncogène RET ; • finalement, le syndrome hyperparathyroïdie primaire associé aux tumeurs de la mâchoire est dû aux mutations du gène HRPT2 codant la parafibromine.
Item 266 – UE 8 Hypercalcémie 22 Connaissances Contrairement aux hyperparathyroïdies primaires sporadiques (qui surviennent préférentielle- 413 ment chez les sujets de plus de 50 ans), les hyperparathyroïdies primaires génétiquement déterminées surviennent dans une population jeune. Toute hyperparathyroïdie primaire chez le sujet de moins de 45 ans (environ 10 % de formes génétiques), ainsi que l'hyperparathyroï- die primaire avec une présentation syndromique (associée à des lésions typiques de la NEM1, NEM2 ou des tumeurs de la mâchoire) ou avec une présentation familiale est donc suspecte d'appartenir à une hyperparathyroïdie primaire génétiquement transmissible et requiert des analyses génétiques des gènes de prédisposition. 2. Hypercalcémie-hypocalciurie familiale Ce syndrome constitue un piège diagnostique classique avec l'hyperparathyroïdie primaire. Il associe une hypercalcémie en règle générale bien tolérée, une hypophosphorémie, une dis- crète hypermagnésémie, une calciurie (très) basse (mais pas de façon constante) et des valeurs plasmatiques de PTH normales ou supérieures à la normale mais inadaptées à l'hypercalcémie. C'est donc un tableau biologique d'hyperparathyroïdie primaire, hormis l'hypocalciurie. Dans ses formes typiques, le rapport des clairances du calcium et de la créatinine est < 0,01, c'est-à-dire que l'excrétion fractionnelle du calcium est < 1 %. L'hypercalcémie-hypocalciurie familiale est généralement asymptomatique. Très rarement, l'hypersécrétion discrète de la PTH a pu avoir pour conséquence une tendance à l'ostéopénie voire l'ostéoporose. Il s'agit d'une affection héréditaire transmise sur le mode autosomique dominant. L'hyper- calcémie-hypocalciurie familiale est due aux mutations inactivatrices du gène du récepteur sensible au calcium (CaSR) ou des mutations inactivatrices des gènes GNA11 et AP2S1. 3. Lithium Le lithium entraîne une hypercalcémie chez 10 % des patients traités ; elle régresse à l'arrêt du traitement. L'hypercalcémie induite par le lithium est due à une action directe de celui-ci sur la cellule parathyroïdienne qui, sous l'effet du lithium, est stimulée par des concentrations plus élevées de calcium circulant. De plus, le lithium augmente la réabsorption tubulaire du cal- cium. Le tableau biologique des hypercalcémies induites par le lithium est donc superposable à celui des hyperparathyroïdies primaires. B. Hypercalcémies PTH-indépendantes 1. Hypercalcémie des affections malignes L'hypercalcémie des affections malignes est responsable de 30 % des hypercalcémies. Elle constitue donc, après l'HPT primaire, la deuxième cause d'hypercalcémie. Elle se différen- cie commodément des hyperparathyroïdies primaires par les valeurs effondrées de la PTH plasmatique (figure 22.3). Une hypercalcémie est constatée dans 10 à 30 % des cancers et représente généralement un facteur de mauvais pronostic. L'hypercalcémie est souvent sévère, cliniquement parlante et d'apparition rapide. L'hypercalcémie survient au cours des affections malignes par deux principaux mécanismes : • l'hypercalcémie humorale maligne est liée à la production paranéoplasique par la tumeur d'un peptide mimant presque tous les effets biologiques de la PTH, le PTHrp (PTH-related peptide) ; le PTHrp, comme la PTH, augmente la résorption osseuse ostéoclastique, qui est reflétée par l'hypercalcémie et l'augmentation de la calciurie. Les dosages immunomé- triques spécifiques de certains fragments du PTHrp permettent de détecter des valeurs élevées de PTHrp. Le PTHrp est surtout secrété par des cancers épidermoïdes du poumon, de l'œsophage, de la peau, du col utérin, mais aussi le cancer du rein, de l'endomètre, le
Connaissances lymphome à cellules T de l'adulte dû au rétrovirus HTLV-I et le cancer du sein. L'absence de métastases osseuses et l'hypophosphatémie chez un patient cancéreux avec l'hypercal- cémie doivent faire évoquer une sécrétion paranéoplasique du PTHrp ; • l'hypercalcémie liée aux métastases osseuses est probablement plus fréquente que l'hyper- calcémie humorale maligne. Les métastases ostéolytiques compliquent particulièrement l'évolution des cancers du sein, des bronches, du rein et de la thyroïde. Les localisations osseuses du myélome, des lymphomes et autres hémopathies malignes sont également responsables de ce type d'hypercalcémie. Les processus d'ostéolyse résultent de l'activité de facteurs stimulant l'activité ostéoclastique produits par les cellules tumorales, tels que le TGF-β, les interleukines 1 et 6. L'hypercalcémie est typiquement associée à une hyper- phosphatémie et à la présence de lésions ostéolytiques sur les radiographies du squelette. 2. Autres hypercalcémies avec PTH effondrée a. Granulomatoses L'hypercalcémie se rencontre dans 10 à 20 % des sarcoïdoses évolutives. La pathogénie de cette hypercalcémie est la production non régulée de la 1,25-(OH)2-vitamine D par le tissu granu lomateux. Outre le fait que l'hypercalcémie survient dans un contexte pathologique souvent évident, le diagnostic différentiel avec l'hyperparathyroïdie primaire repose sur l'hyperphos- phorémie et sur les valeurs basses de PTH. b. Hypercalcémies iatrogènes Vitamine D et dérivés 414 L'apport de vitamine D ou de ses dérivés métaboliques actifs (1-(OH)-D ou 1,25-(OH)2-D) est responsable d'hypercalcémie en cas de surdosage. Le tableau biologique associe hypercalcé- mie, hyperphosphorémie, PTH basse et 1,25-(OH)2-D augmentée. Vitamine A L'intoxication par la vitamine A, par une action directe sur l'os, s'accompagne d'une asthénie sévère, de douleurs musculaires et osseuses, d'alopécie des sourcils, de chéilite fissuraire. C'est l'in- terrogatoire qui conduit au diagnostic, en n'omettant pas de s'enquérir d'un traitement de l'acné ou de psoriasis par isotrétinoïde. Il s'agit toujours d'une prise à trop forte dose et pendant trop long- temps. En cas de doute, l'intoxication peut être confirmée par le dosage de la vitamine A. Diurétiques thiazidiques Les diurétiques thiazidiques augmentent la calcémie par diminution de l'excrétion urinaire du cal- cium associée à l'hémoconcentration. L'hypercalcémie est associée à une hypocalciurie. En pra- tique, le diagnostic repose sur l'analyse de la composition des traitements antihypertenseurs. Après l'arrêt du thiazidique, si l'hypercalcémie persiste, il est nécessaire de rechercher une autre étiologie. Buveurs de lait Les hypercalcémies des buveurs de lait et d'alcalins sont devenues rares depuis les traite- ments modernes des ulcères gastroduodénaux. Ce syndrome, dont la physiopathologie reste à déterminer, peut encore être observé dans de rares circonstances : automédication par de fortes doses d'antiacides, traitements par de fortes doses de carbonate de calcium. c. Immobilisation Quelle que soit sa cause, mais surtout s'il s'agit de pathologies neurologiques ou orthopé- diques chez l'enfant, chez l'adolescent ou l'adulte jeune, l'immobilisation entraîne une dimi- nution de l'ostéosynthèse qui se traduit habituellement par une augmentation de la calciurie et, plus rarement, d'une hypercalcémie. L'ensemble des anomalies biologiques régressent 6 mois environ après la reprise de l'activité.
Item 266 – UE 8 Hypercalcémie 22 Connaissances d. Hypercalcémie des endocrinopathies (hors hyperparathyroïdie) 415 Hyperthyroïdie L'hyperthyroïdie induit une accélération du renouvellement osseux. L'hypercalcémie est le fait des thyrotoxicoses sévères du sujet âgé pouvant s'accompagner d'ostéoporose. L'hyper- calcémie au cours d'une thyrotoxicoses s'associe à une hyperphosphorémie, une hypercal- ciurie, des valeurs de PTH et de calcitriol effondrées et les marqueurs du remodelage osseux élevés. Insuffisance surrénale aiguë L'insuffisance surrénale aiguë peut s'accompagner d'une hypercalcémie modérée due à l'hémoconcentration et à l'insuffisance rénale fonctionnelle. L'hormonothérapie substitutive normalise rapidement la calcémie. Phéochromocytome Le phéochromocytome — en dehors de son association dans le cadre d'une NEM2A avec hyperparathyroïdie primaire — peut être associé à une hypercalcémie réversible après l'abla- tion chirurgicale. On en ignore le mécanisme. L'hémoconcentration peut y contribuer. V. Traitement La nécessité de traiter une hypercalcémie dépend de l'étiologie et du niveau de l'hypercal- cémie. Dans tous les cas où une cause curable a été identifiée, et en dehors d'une hyper- calcémie maligne, le traitement se résume au traitement de la maladie responsable de l'hypercalcémie. C'est tout particulièrement le cas pour l'hyperparathyroïdie primaire, qui peut être guérie par la chirurgie. Dans les cas où le traitement de la maladie responsable ne peut pas être envisagé à moyen ou long terme, la mise en route d'un traitement médical est à visée symptomatique. A. Traitement de l'hyperparathyroïdie primaire Seule l'ablation de la ou des lésions parathyroïdiennes responsables de l'hyperparathyroïdie primaire peut guérir la maladie. Une opération est clairement indiquée en cas d'HPT pri- maire symptomatique (signes cliniques, atteintes osseuses, atteinte rénale), une calcémie > 2,75 mmol/l, une calciurie > 10 mmol par 24 heures, une clairance rénale de la créatinine < 60 ml/min, une baisse de la densité osseuse avec un T-score < – 2,5 DS (rachis, hanche ou poignet) et chez les sujets de moins de 50 ans. L'indication chirurgicale est discutable chez les sujets de plus de 50 ans chez lesquels une HPT primaire a été découverte fortuitement, sans aucun retentissement fonctionnel ou orga- nique, et avec des calcémies inférieures à 2,75 mmol/l. Pour cette population, qui représente aujourd'hui la majorité des patients avec une HPT primaire, l'alternative au traitement chirur- gical est soit l'abstention thérapeutique, avec pour corollaire une surveillance clinique et biolo- gique et une évaluation de l'évolution de la masse et de la densité osseuse au long cours, soit l'utilisation d'un traitement capable de freiner au long cours la sécrétion de PTH. Les imageries parathyroïdiennes sont à envisager seulement si est retenue une indication opératoire. Elles ont pour intérêt de repérer la (ou les) parathyroïde(s) hyperfonctionnelle(s) responsable(s) de l'HPT primaire pour permettre d'envisager une intervention localisée à l'occasion d'une courte cervicotomie. La négativité de l'enquête morphologique ne remet pas en cause l'opportunité de l'intervention chirurgicale si l'intervention opératoire est fon- dée. À l'inverse, une imagerie positive ne doit pas influencer un diagnostic litigieux sur le plan biologique.
Connaissances Les plus couramment utilisées et les plus performantes sont l'échographie et la scintigra- phie au SestaMIBI. Des exemples d'échographie et de scintigraphie parathyroïdienne sont illustrés par la figure 22.5. La scintigraphie parathyroïdienne permet aussi d'identifier les adénomes parathyroïdiens ectopiques dans le médiastin (dans le thymus, par exemple figure 22.5). L'intervention s'effectue chez un patient correctement hydraté. Elle consiste en l'exérèse sélec- tive de l'adénome qu'il ait été repéré en préopératoire (chirurgie mini-invasive) ou simplement lors de la cervicotomie large si l'enquête morphologique bien conduite s'était avérée négative (chirurgie conventionnelle). Des complications rares de la chirurgie parathyroïdienne sont l'hypoparathyroïdie postopéra- toire et la lésion des nerfs récurrents (Item 265). Échographie Échographie T VJ T VJ AC AC a b 416 Tc-99m Soustraction I-123 c Tomoscintigraphie Tc-99m d Fig. 22.5. Imagerie parathyroïdienne. a. et b. Deux exemples d'adénome parathyroïdien (flèche) : il s'agit typiquement de lésion allongée, très hypo échogène et postérieure à la thyroïde. c. Scintigraphie parathyroïdienne, méthode de soustraction. L'image corres- pond à l'image échographique illustrée en b. d. Image scintigraphique d'un adénome parathyroïdien ectopique, dans le médiastin (thymus). T, thyroïde ; AC, artère carotide ; VJ, veine jugulaire. (Source : CEEDMM, 2019.)
Item 266 – UE 8 Hypercalcémie 22 B. Traitement médical de l'hypercalcémie 417 1. Bisphosphonates Les bisphosphonates sont hypocalcémiants parce qu'ils sont de puissants inhibiteurs de la résorption osseuse. Ils ont considérablement simplifié l'approche thérapeutique de l'hyper- calcémie non accessible à un traitement étiologique (essentiellement les hypercalcémies paranéoplasiques). 2. Calcimimétiques Ces molécules agissent comme modulateurs allostériques du récepteur sensible au calcium CaSR (présent aussi au niveau des cellules parathyroïdiennes adénomateuses ou néoplasiques, figure 22.1) et freinent la sécrétion de la parathormone. Ce traitement (cinacalcet, Mimpara®) est actuellement utilisé pour les hypercalcémies des rares carcinomes parathyroïdiens et des hyper parathyroïdies primaires non accessibles à un traitement chirurgical, et dans les hyperparathyroï- dies secondaires de l'insuffisance rénale. Mais il doit encore être évalué sur de grandes séries d'hyperparathyroïdie primaire par adénomes parathyroïdiens avant de constituer une alternative à la chirurgie, chez le sujet âgé et asymptomatique, s'il démontre son efficacité à long terme. 3. Traitement d'une hypercalcémie maligne Une hypercalcémie supérieure à 3,7 mmol/l [150 mg/l] constitue une urgence médicale du fait du risque de coma, de collapsus ou d'arrêt cardiaque. Le traitement repose sur une réhydratation idéalement par voie orale si l'état du patient l'autorise (5 à 6 litres de boissons) ou par voie intraveineuse : 200 à 500 ml/h de sérum physiologique, en fonction de l'état cardiovasculaire. La diurèse forcée par du furosémide n'est plus recommandée. L'administration en perfusion lente de bisphosphonate (4 mg de zolendronate si la fonction rénale est normale ou 60 ou 90 mg de pamidronate en cas d'insuffisance rénale) permet de corriger la calcémie dans 80 % des cas, mais la durée de son effet varie de quelques jours à quelques semaines. Une corticothérapie par voie IV est efficace dans les hypercalcémies des myé- lomes, des hémopathies et dans la sarcoïdose. Enfin, une dialyse permet en urgence d'abaisser rapidement une hypercalcémie maligne et d'attendre le relais par les autres traitements. clés • Affirmer une hypercalcémie est facile en répétant le simple dosage de la calcémie totale. • L'interprétation de la calcémie doit tenir compte de la fonction rénale, de la protidémie et de l'acidose. • Les étiologies des hypercalcémies sont multiples, mais la plus fréquente est l'hyperparathyroïdie primaire. • Le diagnostic étiologique peut être orienté par le contexte clinique (tumeurs malignes). • L'analyse des résultats de la calcémie et de la PTH1 -84 doit permettre de faire le diagnostic de l'hyperpa- rathyroïdie primaire ou d'orienter vers d'autres causes. • L'hyperparathyroïdie primaire chez le sujet jeune ou avec une présentation syndromique ou dans un contexte familial doit déclencher une enquête génétique. • Une hypercalcémie supérieure à 3,7 mmol/l [150 mg/l] constitue une urgence médicale ; son traitement repose dans un premier temps sur une réhydratation. Points Connaissances
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23CHAPITRE Connaissances Item 303 – UE 9 Tumeurs de l'ovaire : tumeurs hormono-sécrétantes I. Tumeurs ovariennes sécrétant des œstrogènes II. Tumeurs ovariennes sécrétant des androgènes III. Tumeurs ovariennes sécrétant de l'hCG Objectifs pédagogiques Diagnostiquer une tumeur de l'ovaire [sécrétant des hormones]12. Hiérarchisation des connaissances Id. et rang Rubrique Intitulé 419 303-A1 A Diagnostic positif Savoir diagnostiquer une tumeur ovarienne sécrétant des œstrogènes 303-B1 B Contenu multimédia Photographies d'un scanner d'une tumeur de la granulosa 303-B2 B Diagnostic positif Savoir diagnostiquer une tumeur des cellules de la granulosa 303-B3 B Diagnostic positif Savoir diagnostiquer un thécome 303-A2 A Diagnostic positif Savoir diagnostiquer une tumeur ovarienne sécrétant des androgènes 303-B4 B Diagnostic positif Savoir diagnostiquer une tumeur à cellules de Sertoli-Leydig 303-B5 B Diagnostic positif Savoir diagnostiquer une tumeur à cellules de Leydig 303-B6 B Contenu multimédia Photographies d'une vue macroscopique et d'une coupe anatomopathologique d'une tumeur à cellules de Leydig 303-B7 B Physiopathologie Connaître les facteurs favorisants de survenue d'un gonadoblastome 303-B8 B Diagnostic positif Savoir diagnostiquer une tumeur ovarienne sécrétant de l'hCG I. Tumeurs ovariennes sécrétant des œstrogènes A. Tumeurs des cellules de la granulosa (figure 23.1) Ce sont des tumeurs malignes. 12 Avertissement CEEDMM : sont seulement traités dans ce chapitre les aspects endocriniens et l'exploration hormonale ; pour les aspects oncologiques se référer à l'Item correspondant « Tumeurs de l'ovaire ». Endocrinologie, diabétologie et maladies métaboliques © 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Connaissances Fig. 23.1. Tumeur de la granulosa. Scanner : rehaussement des cloisons après injection. (Source : CEEDMM, 2019.) Elles surviennent à tout âge, mais sont plus fréquentes chez les femmes entre 30 et 50 ans. Chez la jeune fille, le tableau est celui d'une puberté précoce périphérique (cf. Item 47)13, alors 420 que chez les femmes, le tableau se manifeste par des troubles des règles à type de ménomé- trorragies ou plus rarement d'aménorrhée. Chez les femmes ménopausées surviennent des saignements secondaires à une hyperplasie endométriale. Il s'agit de tumeurs souvent volumineuses (10 cm en moyenne), fréquemment kystique. L'inhi- bine B et l'AMH, souvent élevées au moment du diagnostic, sont des marqueurs utiles dans la surveillance. Une ovariectomie unilatérale est généralement proposée dans les premiers stades de la maladie. Cependant les récidives sont fréquentes (10 à 33 % des cas), parfois tardives, et peuvent nécessiter une ovariectomie bilatérale. B. Thécomes Ces tumeurs bénignes sont très rares. Le diagnostic est établi principalement en péri-méno- pause et après la ménopause devant des métrorragies ou une masse abdominale. Ce sont des tumeurs solides. Leur exérèse permet la guérison. II. Tumeurs ovariennes sécrétant des androgènes Le diagnostic doit être évoqué devant des signes de virilisation (hypertrophie du clitoris, alopécie, modification de la voix avec raucité). A. Tumeurs à cellules de Sertoli-Leydig Ce sont des tumeurs ovariennes sécrétant de la testostérone. Ce diagnostic est rare ; le dosage de testostérone est habituellement supérieur à 2 fois la normale. Elles surviennent chez la 13 Voir l'ouvrage du Collège national des professeurs de pédiatrie dans la même collection.
Item 303 – UE 9 Tumeurs de l'ovaire : tumeurs hormono-sécrétantes 23 femme de 30 à 40 ans. Elles sont habituellement détectées à l'échographie ovarienne, faite si possible par voie vaginale, ou bien l'IRM pelvienne (+++). B. Tumeurs à cellules de Leydig Ces tumeurs bénignes sont développées aux dépens de cellules de Leydig normalement pré- sentes au niveau du hile de l'ovaire. Elles surviennent chez la femme ménopausée et sont de petite taille. Vu le risque d'hyperplasie leydigienne controlatérale (figure 23.2), le traitement recommandé est une ovariectomie bilatérale. Connaissances 421 Fig. 23.2. Tumeur à cellules de Leydig. a. Vue macroscopique de la coupe anatomopathologique. b. Cristaux de Reinke (en rouge). c. Hyperplasie du hile de l'ovaire controlatéral. (Source : CEEDMM, 2019.) C. Gonadoblastome Toute dysgénésie gonadique avec persistance de gonades en position intra-abdominale avec du matériel chromosomique Y expose au risque de gonadoblastome. Ce risque est très variable selon l'anomalie génétique responsable de la dysgénésie gonadique. Une gonadecto- mie préventive est recommandée en cas de présence de matériel du chromosome Y. III. Tumeurs ovariennes sécrétant de l'hCG Il s'agit de tumeurs malignes de l'ovaire. Le diagnostic est évoqué chez une jeune femme présentant une aménorrhée, des douleurs abdominales et/ou des métrorragies faisant décou- vrir une masse ovarienne. Le dosage d'hCG élevé doit faire éliminer les diagnostics différentiels classiques (GEU) ou une môle hydatifome.
Points Connaissances clés • Les tumeurs ovariennes sécrétant des hormones de l'ovaire peuvent être diagnostiquées à tout âge. • Une hypersécrétion d'œstradiol peut induire une puberté précoce chez la petite fille, des troubles des règles chez la femme et des métrorragies chez la femme ménopausée. • La sécrétion excessive de testostérone entraîne un hirsutisme accompagné de signes de virilisation. 422
24CHAPITRE Item 305 – UE 9 Tumeurs neuroendocrines du pancréas I. Définitions II. Grades histopronostiques III. Présentation clinique IV. Imagerie conventionnelle et fonctionnelle Objectifs pédagogiques Connaissances Diagnostiquer une tumeur du pancréas. Hiérarchisation des connaissances Id. et rang Rubrique Intitulé 423 305-A1 A Savoir que le diagnostic de tumeurs neuroendocrines (TNE) est histologique 305-B1 B Définition Connaître la différence de pronostic entre tumeurs bien et peu différenciées 305-A2 A Suivi et/ou Connaître les principaux symptômes et syndromes engendrés par les TNE 305-A3 A pronostic Savoir que la TDM en phase artérielle est le principal examen d'imagerie de coupe des TNE 305-B2 B Diagnostic positif Connaître l'apport de l'imagerie des récepteurs de la somatostatine 305-A4 A Examens Savoir que les TNE duodénopancréatiques peuvent s'intégrer dans une NEM de complémentaires type 1 Examens complémentaires Étiologie I. Définitions Les tumeurs neuroendocrines duodénopancréatiques (TNE-DP) sont des tumeurs rares déve- loppées aux dépens des cellules endocrines du pancréas et du duodénum. Le diagnostic est histologique (aspect lobulaire ou trabéculaire dans les formes bien diffé- renciées), mais nécessite une confirmation immunohistochimique (expression de la synapto- physine et la chromogranine A). II. Grades histopronostiques Le stade tumoral et la classification anatomopathologique OMS 2017 des TNE-DP avec le Ki-67, reflet de l'activité mitotique (tableau 24.1, figure 24.1), sont les deux principaux fac- teurs pronostiques. Il faut séparer les TNE (bien différenciées), qui sont les plus nombreuses et sont associées à une survie prolongée même en l'absence de traitement, des carcinomes neuroendocrines (peu différenciés) dont le pronostic est très sombre. Endocrinologie, diabétologie et maladies métaboliques © 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Connaissances Tableau 24.1. Classification anatomopathologique OMS 2017 des néoplasmes neuroendocrines pancréatiques. Morphologie (différenciation) Grade (% Ki-67) Tumeur neuroendocrine de grade 1 (TNE G1) Bien différenciée G1 (< 3 %) Tumeur neuroendocrine de grade 2 (TNE G2) Bien différenciée G2 (3-20 %) Tumeur neuroendocrine de grade 3 (TNE G3) Bien différenciée G3 (> 20 %) G3 (> 20 %) Carcinome neuroendocrine (CNE) Peu différenciée (petites ou grandes cellules) Tous grades Néoplasie mixte neuroendocrine-non Association d'un contingent neuroendocrine neuroendocrine (MiNEN) et d'un contingent non neuroendocrine (Source : CEEDMM, 2019.) 424 Fig. 24.1. TNE pancréatique de grade 3 avec un index de prolifération Ki-67 évalué à 22 %. Coloration hématoxyline après immunomarquage nucléaire de l'anticorps MIB1, grossissement × 20. (Source : CEEDMM, 2019.) III. Présentation clinique Les TNE-DP sont non fonctionnelles dans 80 % des cas et sont alors découvertes fortuitement lors d'une endoscopie, un scanner ou une IRM abdominale. Dans 20 % des cas, les TNE-DP sont révélées par des symptômes en rapport avec une sécrétion hormonale (tableau 24.2). Tableau 24.2. Caractéristiques des principales TNE-DP fonctionnelles. Sécrétion Nom Présentation clinique : Marqueur biologique principaux signes Insuline inadaptée à la glycémie basse dominante Hypoglycémie organique Insuline Insulinome⁎ Gastrine Gastrinome Ulcères œso-gastro-duodénaux Gastrine élevée + débit acide basal élevé récidivants, diarrhées résolutives sous IPP ACTH Cushing Signes de Cushing sévères Cortisol urinaire des 24 h élevé ACTH circulante inadaptée (« normale » paranéoplasique oTeustasudgymneanmtéiqeu) es⁎⁎
Item 305 – UE 9 Tumeurs neuroendocrines du pancréas 24 Glucagon Glucagonome Diabète, érythème migrateur, diarrhée, Diabète, glucagon circulant élevé 425 amaigrissement, thromboses VIP élevé VIP VIPome Diarrhée hydroélectrolytique profuse, hypokaliémie GHRH, GH, IGF-1 élevés 5-HIAA urinaires élevés GHRH Acromégalie (exceptionnelle) Sérotonine Syndrome carcinoïde ⁎⁎⁎CCf. fc. hcahpaiptriter e1 51,9I,tIetmem 2 32842–– H Aypdoégnloymcéemhiey.pophysaire. (Source : CEEDMM, 2019.) IV. Imagerie conventionnelle et fonctionnelle Connaissances Une TNE-DP est diagnostiquée par l'endoscopie (figure 24.2a). Le scanner TAP injecté (temps artériel et veineux) est l'examen de première intention pour dépister une TNE-P et en faire le bilan d'extension : il est caractéristique par l'intense vascularisation de la tumeur à la phase artérielle précoce (figure 24.2b). Il peut être complété par une IRM abdominale pour mieux visualiser les métastases hépatiques et une écho-endoscopie pour faire le bilan d'extension locorégionale et, parfois, affirmer le diagnostic avec une ponction pancréatique (figure 24.3). La place de l'imagerie fonctionnelle (Octréoscan®, TEP DOTA-TOC ou DOTA-NOC) et TEP-FDG (figure 24.4) est fondamentale. Elle permet de réaliser le bilan d'extension de la TNE-DP, donne des indications sur le pronostic — une tumeur fixant intensément sur une imagerie des récep- teurs de la récepteurs de la somatostatine, sans fixation au TEP-FDG, sera de bon pronostic ; inversement, une lésion avec Octréoscan® négatif et TEP-FDG positif sera de mauvais pronos- tic — et peut être utile à des fins préthérapeutiques (radiothérapie interne vectorisée par analogues de la somatostatine radiomarqués). ab Fig. 24.2. TNE du bulbe duodénale en endoscopie responsable d'un syndrome de Zollinger-Ellison (a) et TNE pancréatique visualisée au scanner (b), sécrétant de l'ACTH et responsable d'un syndrome de Cushing paranéoplasique. (Source : CEEDMM, 2019.)
Connaissances Fig. 24.3. TNE du pancréas en écho-endoscopie du corps pancréatique (17 × 19 mm) (a). Notez la boucle de l'artère splénique en arrière de la tumeur. Lésion hypoéchogène de la partie basse de la tête du pancréas (10 mm) (b). (Source : CEEDMM, 2019.) 426 Fig. 24.4. Scintigraphie Octréoscan® couplée au scanner (SPECT-CT) chez une femme de 41 ans avec un glucagonome pancréatique métastatique dont la tumeur primitive a été retirée, qui visualise les métastases hépatiques avant un traitement par radiothérapie interne vectorisée. (Source : CEEDMM, 2019.)
Item 305 – UE 9 Tumeurs neuroendocrines du pancréas 24 Formes familiales et syndromes de prédisposition génétique aux TNE-DP C'est le contexte évocateur de néoplasies multiples qui fait suspecter le diagnostic de néoplasie endocri- nienne multiple de type 1 (NEM1) : TNE exclusivement duodénopancréatique, non fonctionnelle, gastri- nome ou insulinome, associées à des tumeurs de l'hypophyse et à des adénomes des parathyroïdes. clés • Les TNE-DP sont rares. • Elles se dévoilent parfois par des symptômes endocrines comme les hypoglycémies organiques, un syn- drome de Zollinger-Ellison ou un syndrome de Cushing. • Le diagnostic est souvent posé par le contexte clinico-biologique couplé à l'imagerie conventionnelle et fonctionnelle (principalement celle ciblant les récepteurs de la somatostatine). Points Connaissances 427
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II Entraînement
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25CHAPITRE 25 Cas cliniques 431 Énoncés et questions Question 4 Quels examens biologiques demandez-vous chez Entraînement Cas clinique 1 Mademoiselle A. en première intention ? A testostérone totale Mademoiselle A., 26 ans, consulte pour une aménor- B FSH rhée secondaire. C LH Les premières règles sont survenues à 14 ans, avec D œstradiol une spanioménorrhée d'emblée avec des règles tous E cortisol libre urinaire des 24 heures les 3 à 4 mois. Il n'y a pas de douleurs abdominales. Elle a pris la pilule de 18 à 24 ans. Elle l'a arrêtée du Question 5 fait d'un désir de grossesse et présente une aménor- Votre bilan hormonal retrouve : rhée secondaire depuis l'arrêt. Elle est G0P0. • FSH : 5 UI/l (N : 2-8) ; Elle fume 5 cigarettes par jour. Elle note une prise de • LH : 8 UI/l (N : 2-5) ; poids de 5 kg depuis 3 ans. • œstradiol 55 pg/ml (N en début phase folliculaire : Question 1 30-80) ; Quel diagnostic évoquez-vous en premier lieu chez • testostérone totale : 0,55 ng/ml (N : 0,15-0,48). cette patiente ? Quels diagnostics sont compatibles avec ce bilan ? A maladie de Cushing A insuffisance ovarienne précoce B hypothyroïdie B syndrome des ovaires polykystiques C grossesse C grossesse D craniopharyngiome D craniopharyngiome E insuffisance ovarienne précoce E bloc en 21-hydroxylase Question 2 Question 6 Le dosage d'hCG est négatif. Vous évoquez un syndrome des ovaires polykystiques. Quels diagnostics peut-on évoquer chez cette patiente Quels sont les critères cliniques entrant dans la défini- à l'origine de son trouble du cycle ? tion de ce syndrome ? A syndrome de Turner A spanioménorrhée B agénésie utérine B acné C syndrome de Rokytanski C hirsutisme D craniopharyngiome D dysménorrhée E adénome à prolactine E obésité Question 3 Question 7 À l'examen clinique, il existe une pilosité au niveau Vous évoquez un syndrome des ovaires polykystiques. de la moustache et des favoris et de l'acné, qui s'est Quel(s) est (sont) le(s) critère(s) échographique(s) accentuée depuis l'arrêt de la contraception ainsi que entrant dans la définition de ce syndrome ? de l'acné au niveau du dos. Le poids est de 90 kg pour A hyperplasie endométriale 1,67 m. B présence de plus de 12 follicules de moins de 1 cm Quels sont les diagnostics à évoquer devant ce tableau clinique ? sur chaque ovaire A syndrome de Cushing C volume ovarien supérieur à 20 ml B syndrome des ovaires polykystiques D présence de kystes fonctionnels sur chaque ovaire C craniopharyngiome E atrophie endométriale D aménorrhée fonctionnelle post-pilule E bloc en 21-hydroxylase Question 8 Concernant le syndrome des ovaires polykystiques, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A il est lié à une anomalie de sécrétion de la LH hypophysaire B il est responsable d'une prise de poids Endocrinologie, diabétologie et maladies métaboliques © 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Cas cliniques C il est responsable d'une irrégularité du cycle Question 2 menstruel Pour progresser dans le diagnostic étiologique de D il est défini uniquement par son aspect échogra- cette aménorrhée, vous faites réaliser : phique en dehors du contexte clinique A un dosage de FSH E il est la principale cause d'infertilité endocrinienne B un dosage de prolactinémie chez la femme C un dosage de glycémie à jeun Question 9 D une échographie pelvienne Chez Mademoiselle A., quels éléments de l'interro- E une urographie intraveineuse gatoire et de l'examen clinique peuvent participer à Question 3 l'infertilité ? Le résultat du bilan biologique est : A spanioménorrhée primaire • FSH : 72 UI/l ; B indice de masse corporelle • œstradiol : 15 pg/ml ; C nulliparité • prolactinémie : 10 ng/ml ; D antécédent de prise de contraception œstropro- • testostéronémie : 0,2 ng/ml. gestative Vous concluez que l'aménorrhée de Clémence est E tabac due à : Question 10 A son activité sportive très intense B une grossesse Concernant l'infertilité, quelle(s) est (sont) la (les) C une insuffisance ovarienne D un adénome hypophysaire proposition(s) exacte(s) ? E un traitement occulte par progestatif à forte A l'exploration de l'infertilité ne se fait pas avant dose 18 mois de rapports sans contraception B les explorations concernent l'homme et la femme C la fertilité d'un couple dépend de la fécondité de Question 4 l'un et l'autre partenaire Devant ce tableau biologique, pour en préciser D l'âge est un élément pronostique majeur l'étiologie, que demandez-vous comme premier E un âge de la femme supérieur à 35 ans justifie de examen ? ne pas débuter les explorations A une IRM hypophysaire 432 B un caryotype C une échographie pelvienne Cas clinique 2 D une radiographie de la main gauche Clémence, 16 ans, consulte car elle n'a pas encore eu E une ostéodensitométrie ses règles. Question 5 Elle a un frère et une sœur aînés qui n'ont pas de pro- Le caryotype demandé dans votre bilan montre la for- blèmes particuliers ; sa sœur a été réglée à 13 ans. La mule suivante. mère de Clémence a également été réglée à 13 ans ; elle est actuellement âgée de 47 ans et a des cycles réguliers. Elle n'a pas d'antécédents personnels ou familiaux particuliers. Le père de Clémence a 48 ans ; il est suivi pour un diabète de type 2 et n'a pas d'autre antécédent personnel ou familial particulier. Clémence est scolarisée en 4e, bonne élève, en club de natation. Dans ses antécédents, on retrouve de nombreuses otites de la petite enfance avec ablation des végéta- tions et pose de drains tympaniques vers 4 ans pour otite séreuse. À l'examen, on note : • 40 kg, 1,45 m ; • pilosité pubienne P4 et discret développement Quel est votre diagnostic ? S'agit-il de la formule chro- mammaire bilatéral S3 ; mosomique la plus fréquente ? • nombreux nævus. Question 1 Question 6 Comment caractérisez-vous cette aménorrhée ? Quels sont les risques auxquels est exposée Clémence A aménorrhée secondaire B aménorrhée secondaire avec impubérisme dans l'avenir ? C aménorrhée primaire avec retard staturopondéral A diabète de type 1 D aménorrhée hypothalamique fonctionnelle B hypothyroïdie E retard pubertaire simple C surdité D cancer du sein E mélanome
Cas cliniques 25 Question 7 et 6 mois, avant de s'interrompre. Lorsqu'elle est 433 Dans le bilan initial, vous allez faire faire : vue en consultation, elle est en aménorrhée depuis A une échographie abdominale 6 mois. Entraînement B une échographie cardiaque C une fibroscopie œsogastroduodénale Question 1 D un dosage d'anticorps anti-transglutaminase (IgA) Parmi les symptômes et les signes cliniques suivants, E un dosage de la créatininémie lequel (lesquels) est (sont) important(s) à recher- cher pour orienter le diagnostic étiologique de Question 8 l'aménorrhée ? Concernant le traitement de l'aménorrhée, quelle(s) A présence de bouffées de chaleur, qui orientent vers est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A il repose sur les œstrogènes et les progestatifs une insuffisance ovarienne prématurée B il peut avoir un effet négatif sur la taille finale de B recherche d'une galactorrhée, qui oriente vers une Clémence hyperprolactinémie C il s'agit d'un traitement de confort à discuter avec C recherche d'un hirsutisme, qui oriente vers un syn- Clémence drome des ovaires polykystiques D il doit être conduit à vie D présence de leucorrhées, qui orientent vers une E il nécessite un bilan d'hémostase préthérapeutique endométriose Question 9 E recherche d'une maigreur, qui oriente vers une Le bilan initial complet a mis en évidence une hypo- thyroïdie, l'absence d'anomalie à l'échocardiographie anorexie mentale et à l'échographie rénale. La TSH est à 3,5 mUI/l sous lévothyrox 75 μg par jour. Question 2 Clémence a maintenant 23 ans et désire une gros- La patiente pèse 85 kg pour 1,73 m. L'examen cli- sesse. Elle a arrêté sa pilule œstroprogestative depuis nique trouve une galactorrhée bilatérale provoquée, 6 mois et n'a pas eu de règles. pas de bouffées de chaleur. Il n'y a pas d'hirsutisme. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? Parmi les examens biologiques suivants, lequel (les- A vous proposez un traitement hormonal subs- quels) est (sont) indispensable(s) au diagnostic étiolo- gique d'une aménorrhée ? titutif à base d'œstradiol et de progestérone A ACTH micronisée B FSH B vous proposez un traitement par le citrate de C SDHEA clomifène D prolactine C vous proposez une consultation dans un centre E calcitonine d'assistance médicale à la procréation D vous proposez un bilan cardiologique Question 3 E vous majorez le dosage de lévothyrox Le dosage de prolactine donne une valeur de 69 ng/ml (N < 20 ng/ml). La FSH est normale à 3 mUI/l. Question 10 Parmi les signes suivants, lequel (lesquels) est (sont) Dix-huit mois plus tard, Clémence est enceinte à la observé(s) au cours de l'hyperprolactinémie ? suite d'un don d'ovocyte. A aménorrhée Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? B galactorrhée A vous l'adressez pour un suivi dès le début de la C prurit D infertilité grossesse dans la maternité voisine (type 1) E acné et hirsutisme B vous faites effectuer pour le premier rendez-vous Question 4 un dosage de glycémie à jeun L'hyperprolactinémie est responsable d'une aménor- C vous prescrivez de l'acide folique 5 mg par jour rhée, d'une galactorrhée et d'une infertilité. Quel est D il existe une indication de diagnostic anténatal le mécanisme expliquant cette aménorrhée en cas d'hyperprolactinémie ? (DAN) compte tenu des antécédents A l'hyperprolactinémie est responsable d'une méno- E il existe une indication de césarienne systéma- pause précoce (atteinte ovarienne directe) tique B la galactorrhée à cet âge entraîne un choc psycho- Cas clinique 3 logique qui bloque les règles C l'hyperprolactinémie entraîne un ralentissement de Mademoiselle G., 16 ans, d'origine malienne, est adressée pour bilan d'une aménorrhée. Dans ses la fréquence de la GnRH qui entraîne elle-même antécédents, on note un paludisme 5 ans aupara- une baisse de la production de FSH et de LH vant. Elle a commencé sa puberté vers 10 ans. Elle a D l'hyperprolactinémie entraîne un syndrome des eu ses premières règles à l'âge de 11 ans. Les cycles ovaires polykystiques ont été réguliers jusqu'à l'âge de 14 ans et demi, puis E l'hyperprolactinémie entraîne une accélération sont devenus irréguliers et se sont allongés, entre 3 de la fréquence de la GnRH qui entraîne elle- même une augmentation de la production de FSH et de LH
Cas cliniques Question 5 Question 8 Le bilan étiologique de cette hyperprolactinémie est Sur cette imagerie hypophysaire de la coupe coro- entrepris. nale, des flèches avec une lettre indiquent diverses Parmi les médicaments suivants, lequel (lesquels) peut structures. (peuvent) provoquer une hyperprolactinémie ? A prise d'agonistes dopaminergiques 4 B prise de diurétiques C prise de neuroleptiques 52 D prise d'antiémétiques 3 E prise d'inhibiteurs de la pompe à protons 1 1 Question 6 0 La patiente ne prend aucun médicament susceptible 2 cm de faire monter sa prolactinémie. En l'absence de la prise de médicament, quel(s) est (sont) parmi les examens complémentaires suivants celui (ceux) qui est (sont) utile(s) au bilan étiologique de cette hyperprolactinémie ? A échographie pelvienne B IRM hypophysaire C mammographie bilatérale D scanner thoracoabdominal E électroencéphalogramme Question 7 Une imagerie hypophysaire est réalisée. 434 Quel est le diagnostic ? [Une seule réponse.] Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A hypophyse normale A « 1 » correspond à l'adénome hypophysaire B microadénome à prolactine B « 2 » correspond à la carotide interne C macroadénome à prolactine C « 3 » correspond au sinus caverneux D craniopharyngiome avec hyperprolactinémie de D « 4 » correspond au sinus sphénoïdal E « 5 » correspond au chiasma optique déconnexion E méningiome avec hyperprolactinémie de décon- nexion
Cas cliniques 25 Question 9 D ostéonécrose 435 Sur cette imagerie hypophysaire de la coupe sagit- E rachitisme tale, des flèches avec une lettre indiquent diverses structures. Question 12 La patiente vous interroge sur les risques qu'elle pré- 4 sente avec ce microadénome à prolactine. Vous lui répondez. 5 2 Parmi les propositions suivantes de réponse à ses 13 1 questions, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ? A le microadénome va grossir et entraîner une com- 2 pression chiasmatique 0 B le microadénome restera de petite taille et ne com- cm primera pas le chiasma optique Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? C les règles redeviendront régulières dès que la pro- Entraînement A « 1 » correspond au sinus caverneux B « 2 » correspond à la carotide interne lactine reviendra à la normale C « 3 » correspond à l'adénome hypophysaire à l'in- D sa fertilité redeviendra normale dès que la prolac- térieur de l'hypophyse tine reviendra à la normale D « 4 » correspond au sinus sphénoïdal E la galactorrhée est définitive et ne disparaîtra pas E « 5 » correspond à la citerne optochiasmatique après retour à la normale de la prolactine Question 10 Avant de démarrer un traitement, un bilan à la Cas clinique 4 recherche des conséquences possibles de cette hyper- prolactinémie est effectué. Une femme âgée de 37 ans, d'indice de masse cor- Parmi les propositions suivantes concernant les consé- porelle 29 kg/m2, aux antécédents d'hyperuricémie, quences possibles de cette hyperprolactinémie, une avec grossesse il y a 2 ans sans diabète gestationnel seule est exacte : laquelle ? avec un enfant de poids de naissance de 4,2 kg, A échographie rénale à la recherche d'une lithiase vous annonce qu'elle est à nouveau enceinte. L'échographie date la grossesse à 8 SA. Son père est urinaire diabétique de type 2 et présente une hypertension B échographie biliaire à la recherche d'une lithiase artérielle. biliaire Question 1 C ostéodensitométrie à la recherche d'une ostéoporose Concernant le dépistage d'un diabète gestationnel dès D ionogramme sanguin à la recherche d'une maintenant, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? hyperkaliémie A il doit être systématique E mammographie à la recherche d'un cancer du sen B il est indiqué en raison de l'antécédent paternel Question 11 d'hypertension artérielle Une ostéodensitométrie a été réalisée. Le T-score au C il est indiqué en raison du surpoids de la patiente niveau du rachis est à – 0,5. D l'âge de la patiente n'en est pas une indication Quel est le diagnostic ? [Une seule réponse.] E il est indiqué en raison de l'antécédent personnel A densité minérale osseuse normale B ostéopénie d'hyperuricémie C ostéoporose Question 2 Vous décidez d'effectuer un dépistage précoce du diabète gestationnel. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A vous redoutez en effet que la patiente présente un diabète de type 2 méconnu B vous faites doser la glycémie à jeun C vous recherchez une glycosurie D vous faites mesurer en même temps que la glycé- mie à jeun une glycémie 2 heures après une charge orale de 75 g de glucose E vous faites doser l'HbA1c
Cas cliniques Question 3 Question 8 La glycémie à jeun est à 0,90 g/l. Après 2 semaines de mesures hygiéno-diététiques bien Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? conduites, l'autosurveillance glycémique montre : A cette glycémie est en faveur d'un diabète gestationnel • des glycémies au réveil entre 1 et 1,1 g/l ; B cette glycémie est normale • des glycémies 2 heures après le petit déjeuner C cette glycémie permet de ne pas réaliser de dépis- entre 1,0 et 1,20 g/l ; tage de diabète gestationnel pendant le reste de la • des glycémies avant le déjeuner entre 0,7 et 0,95 g/l ; grossesse • des glycémies 2 heures après le déjeuner entre D un contrôle de ce dosage est recommandé 1,30 et 1,60 g/l ; immédiatement • des glycémies avant le dîner entre 0,7 et 0,95 g/l ; E vous débutez une autosurveillance glycémique • des glycémies 2 heures après le dîner entre 0,9 et Question 4 1,10 g/l. À 24 SA : quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A l'objectif glycémique avant le repas est ≤ 0,95 g/l exacte(s) ? B l'objectif glycémique 2 heures après les repas est A un nouveau dépistage est indiqué B lorsqu'un dépistage est indiqué, vous prescrivez entre 0,8 et 1,4 g/l C vous débutez un traitement par metformine à une charge orale de 100 g en glucose C on observe une augmentation de la sensibilité à dose progressive pour éviter les effets secondaires l'insuline à ce terme digestifs D vous redoutez une hypoglycémie lors de la charge D vous débutez une insuline mixte le soir avant le dîner E vous dosez l'HbA1c avant d'envisager un traite- en glucose E lorsqu'un dépistage est indiqué, seule la glycémie ment supplémentaire 2 heures après la charge en glucose doit être mesurée Question 9 Question 5 L'accouchement est proche. La patiente est traitée La charge en glucose montre : par insuline NPH le soir (6 UI) et analogue rapide de • glycémie à jeun : 0,90 g/l ; l'insuline le midi (6 UI). 436 • glycémie 1 heure post-charge : 2,10 g/l ; Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A une césarienne est indiquée en raison de • glycémie 2 heures post-charge : 1,51 g/l. l'insulinothérapie Vous concluez que : B l'insulinothérapie sera stoppée à l'accouchement A la mesure de la glycémie à 1 heure était inutile C l'allaitement n'est pas recommandé en cas de diabète B la glycémie à 1 heure post-charge signe un diabète D l'insulinothérapie maternelle accentue le risque avéré découvert pendant la grossesse d'hypoglycémie néonatale E le déclenchement de l'accouchement est indiqué C il existe un diabète gestationnel D on ne peut pas conclure car une seule valeur est anormale Question 10 E deux valeurs sont anormales Deux mois après son accouchement, votre patiente a réa- Question 6 lisé une charge orale de 75 g de glucose montrant une Vous redoutez les complications suivantes en raison glycémie à jeun à 1,15 g/l et une glycémie post-charge à 1,52 g/l. de son diabète gestationnel : Suite à ces résultats, quelle(s) est (sont) la (les) A macrosomie proposition(s) exacte(s) ? B malformation congénitale A elle présente une hyperglycémie modérée à jeun C score d'Apgar bas à la naissance B elle présente une intolérance au glucose D prééclampsie C la glycémie post-charge est réalisée à la 1re heure E diabète néonatal D vous la rassurez quant à son risque de diabète ultérieur Question 7 E toute nouvelle grossesse est contre-indiquée Dans le cadre de sa prise en charge, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? Question 11 A l'activité physique est contre-indiquée Cinq ans plus tard, votre patiente est devenue dia- B vous recommandez un apport calorique de bétique de type 2. Elle est traitée par metformine 1 500 kcal par jour et son HbA1c est à 7,5 %. Son indice de masse C vous prescrivez une autosurveillance glycémique corporelle est identique et elle est traitée par avant et après chaque repas fibrates pour une hypertriglycéridémie. Sa pression D votre principale recommandation est de manger artérielle est de 138/82 mm Hg. Elle envisage une sans sucres (apport < 40 %) E vous débutez une insulinothérapie immédiatement grossesse et voudrait faire retirer son dispositif intra-utérin.
Cas cliniques 25 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? Cas clinique 5 437 A vous autorisez la grossesse dès maintenant B l'objectif d'HbA1c en préconceptionnel est ≤ 6,5 % Monsieur S., âgé de 36 ans, consulte en chirurgie Entraînement C vous ajoutez un sulfamide hypoglycémiant orthopédique pour une douleur invalidante de la D vous débutez une insulinothérapie hanche gauche. L'examen clinique puis le bilan radio- E vous arrêtez le traitement par fibrates logique concluent à la présence d'une ostéonécrose de la tête fémorale. Le chirurgien retient l'indication Question 12 de remplacement prothétique. Vous réalisez un bilan de retentissement du diabète La présence de vergetures abdominales verticales, en raison des conséquences de ses complications pen- pourpres et larges fait suspecter l'existence d'un dant la grossesse. hypercorticisme métabolique et demander une Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? consultation d'endocrinologie. A une rétinopathie peut s'aggraver pendant la grossesse B un examen du fond d'œil est recommandé au Question 1 Quel(s) est (sont) l'(les) examen(s) nécessaire(s) au diag moins tous les 3 mois pendant la grossesse en cas nostic de maladie de Cushing ? de rétinopathie connue A le dosage de l'ACTH plasmatique C la présence d'une néphropathie est associée à un B le scanner des glandes surrénales risque plus important de prééclampsie pendant la C le cortisol libre urinaire de 24 heures grossesse D l'IRM des glandes surrénales D l'insuffisance rénale entraîne des risques impor- E le test au Synacthène® tants d'hypotrophie fœtale E une coronaropathie non contrôlée est une contre- Question 2 indication à la grossesse L'hypercortisolisme métabolique s'accompagne d'un vieillissement physiologique accéléré. Quelle(s) est Question 13 (sont) la (les) comorbdité(s) classiquement associée(s) Indiquez les éléments faisant partie du bilan à réaliser à cette endocrinopathie ? avant une grossesse chez une femme présentant un A l'hypertension artérielle diabète connu. B l'ostéoporose A examen ophtalmologique comprenant un examen C l'hypertension intracrânienne D l'amyotrophie de la rétine E l'hémianopsie bitemporale B créatininémie C rapport albuminurie/créatininurie sur échantillon Question 3 D électromyogramme Le patient se plaint de rachialgies mécaniques aggra- E exploration d'une anomalie lipidique vées progressivement depuis plusieurs mois. L'exa- men clinique constate une perte de taille de 5 cm par Question 14 rapport à la taille maximale antérieurement connue. Concernant le traitement, quelle(s) est (sont) la (les) L'interrogatoire retrouve la fracture d'un métacarpien proposition(s) exacte(s) ? intervenue 4 mois auparavant à la suite d'un trauma- A apports caloriques limités à 1 400 kcal par jour tisme banal. Vous suspectez l'existence de fractures B apports de glucides à limiter (< 40 %) vertébrales. C dose d'insuline diminuant au premier trimestre Quel est l'examen complémentaire nécessaire et suffi- D dose d'insuline augmentant à partir de 24 SA sant pour poser le diagnostic ? E acide folique à donner tout au long de la grossesse A la densitométrie osseuse biphotonique B aucun, la perte de taille suffit à poser le diagnostic Question 15 C les radiographies rachidiennes en incidence de Des échographies sont indiquées pendant la grossesse. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? profil A la première échographie permet de dater la D le scanner rachidien avec reconstruction sagittale E le scanner rachidien sans reconstruction sagittale grossesse B l'échographie vers 22-24 SA recherche des malfor- Question 4 Les radiographies du rachis mettent en évidence mations fœtales des fractures vertébrales multiples. Regardez le C un hydramnios à l'échographie de 32-24 SA peut scanner en reconstruction sagittale et la densito- métrie biphotonique (colonne lombaire de face indiquer un diabète déséquilibré (ou un diabète entre L1 et L4). gestationnel) D une échographie à 37 SA peut guider le choix de la voie d'accouchement E une échographie à 37 SA peut permettre le diag nostic de fausse couche
Cas cliniques 438 Sur le scanner, quelle(s) est (sont) la (les) vertèbre(s) Question 5 qui présente(nt) une fracture de grade III selon la clas- Concernant la densitométrie osseuse biphotonique sification de Genant ? (DEXA), quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) A L1 B L2 exacte(s) ? C L3 A cet examen pose le diagnostic d'ostéoporose D L4 E L5 clinique B cet examen pose le diagnostic d'ostéoporose radiologique
Cas cliniques 25 C la DEXA mesure la quantité d'hydroxyapatite dans A la parathormone réduit la calciurie 439 le tissu osseux B le calcitriol augmente la calciurie C la parathormone active l'ostéolyse D la présence de fractures vertébrales sous-estime la D la calcitriol augmente l'absorption digestive du densité osseuse calcium E la valeur diagnostique de la DEXA dépend de la E le calcitriol augmente la minéralisation de la mesure entre L1-L4 ou le col fémoral matrice ostéoïde Question 6 Le bilan de l'atteinte osseuse comporte des explo- Question 11 rations cliniques, biologiques et morphologiques. Quel(s) examen(s) est (sont) nécessaire(s) à ce bilan ? Le traitement non pharmacologique de l'ostéopo- A dosage de la 25-(OH)-vitamine D plasmatique B dosage des marqueurs biochimiques du remode- rose comporte trois volets adjuvants de première lage osseux importance : la rééducation et la reprise de l'activité C dosage du calcitriol plasmatique D radiographie et/ou scanner rachidien physique, la normalisation des apports en calcium E PET-scan au 18FDG alimentaire et la compensation de la carence en Question 7 Le bilan réalisé chez Monsieur S. a mis en évidence : vitamine D. • une ostéonécrose de hanche ; • des fractures vertébrales multiples ; Parmi les affirmations suivantes, quelle(s) est (sont) • une ostéoporose radiologique (T-score < – 2,5) ; • une maladie de Cushing floride ; celle(s) qui s'applique(nt) au traitement de l'ostéopo- • calcémie : 2,65 mmol/l ; PTH : 87 ng/ml (N = 15-65) ; rose cortico-induite ? 25-(OH)-vitamine D : 16 ng/ml (N = 30-80) ; A assurer un apport de calcium de 1 200 mg par jour • DFG : 85 ml/min ; B apporter 1 200 UI par mois de vitamine D • VS : 13/32 ; C apporter 100 000 UI par 3 mois de vitamine D • électrophorèse des protéines : normale. D apporter 100 000 UI par mois de vitamine D Interprétez l'ensemble de ce bilan et tirez-en E stabiliser la vitamine D plasmatique entre 30 et des conclusions diagnostiques. Votre diagnostic comporte : 80 ng/ml A ostéoporose cortico-induite B ostéomalacie cortico-induite Question 12 C hyperparathyroïdie primaire D hypercorticisme ACTH-dépendant La calcémie plasmatique est de 2,46 mmol/l. Le débit E hyperparathyroïdie secondaire de filtration glomérulaire est à 82 ml/min. Question 8 Quelle est l'endocrinopathie la plus probable ? Parmi les traitements suivants, quel est le traitement à A néoplasie endocrine multiple de type 2A B néoplasie endocrine multiple de type 1 utiliser préférentiellement ? C syndrome de Hand-Schuller-Christian D néoplasie endocrine multiple de type 2B A le raloxifène E syndrome de Nelson B l'acide zolédronique en perfusion annuelle Entraînement Question 9 Le bilan biologique des marqueurs biochimiques du C le dénosumab en injection semestrielle remodelage osseux étudie la formation et la résorp- tion osseuses. Quel(s) est (sont) le(s) marqueur(s) de D le tériparatide o(PraTlHb1-i3m4)ensuel formation osseuse ? E le risédronate A le dosage de la désoxypiridinoline urinaire B le dosage des CTX plasmatiques Cas clinique 6 C le dosage de l'ostéocalcine plasmatique D le dosage des phosphatases alcalines osseuses À la suite d'une visite à la médecine du travail, une patiente de 35 ans consulte pour la découverte spécifiques d'une hyperglycémie à jeun à 8,2 mmol/l alors E le dosage des NTX urinaires que le contrôle un an avant était à 5,2 mmol/l. Elle signale une prise de poids de 6 kg en un an sans Question 10 modification de l'activité physique ou de l'alimen- La régulation de la calcémie plasmatique est assurée tation et des règles irrégulières depuis 9 mois. Les par deux hormones hypercalcémiantes : la parathor- dernières règles remontent à 8 semaines. Dans ses mone et le calcitriol. À propos de ces hormones, antécédents personnels, on note une grossesse quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? à l'âge de 24 et 28 ans, et trois crises de colique néphrétique sur calcul calcique à l'âge de 31, 33 et 34 ans. Dans les antécédents familiaux, il n'y a pas de notion de diabète, un père décédé d'un infarc- tus du myocarde à 45 ans et une sœur de 40 ans hypertendue. Sur le rapport de l'examen de la médecine du travail, vous notez un poids de 68 kg, une taille de 1,65 m et une PA à 15/9 contrôlée 8 jours après à 14/10. Elle ne prend aucun traitement ni contraception. À l'anamnèse, elle signale des troubles du sommeil depuis un an avec des éléments dépressifs et se plaint d'une pilosité apparue sur le visage depuis quelques mois.
Cas cliniques Question 1 D adénome surrénalien E tumeur du pancréas endocrine Quelle(s) cause(s) de diabète secondaire évoquez- Question 8 vous ? Le test de freinage fort à la dexaméthasone est posi- A hémochromatose tif (cortisolurie après 48 heures de dexaméthasone à B syndrome de Cushing 30 nmol par 24 heures) et l'IRM de la patiente est la C acromégalie suivante. D pancréatite chronique E diabète gestationnel Question 2 À l'examen clinique, quel(s) éléments(s) pourrai(en)t être en faveur d'un syndrome de Cushing ? A amyotrophie des quadriceps B macroglossie C canal carpien bilatéral D érythrose faciale E vergetures fines et claires Question 3 Parmi les résultats des examens biologiques standards demandés à la médecine du travail, lequel (lesquels) évoque(nt) un syndrome de Cushing ? A kaliémie à 3,2 mmol/l B polynucléaire neutrophile à 12 000/mm3 C natrémie à 132 mmol/l D γ-GT à 190 UI/l Quel est pour vous le diagnostic le plus probable ? E calcémie à 2,9 mmol/l Question 4 A adénome hypophysaire corticotrope Quel(s) examen(s) de biologie vous semble-il justifié B tumeur neuroendocrine bronchique de prescrire avec l'ensemble de ces données ? 440 C corticosurrénalome A β-hCG B HbA1c D adénome surrénalien C ionogramme urinaire E tumeur du pancréas endocrine D aldostérone et rénine en position couchée E glycémie à jeun Question 9 Quels examens demandez-vous pour évaluer le reten- Question 5 tissement de ce syndrome de Cushing ? A ostéodensitométrie Vous suspectez un syndrome de Cushing. Quel(s) B échographie vésico-biliaire examen(s) prescrivez-vous en première intention pour C électromyogramme en faire le diagnostic positif ? D échographie cardiaque A cortisolémie à 8 h le matin E colonoscopie B cortisolurie des 24 heures C test au Synacthène® Question 10 D ACTH plasmatique Les explorations biologiques de l'hypercalcémie sont E test de freinage par 1 mg de dexaméthasone les suivantes : • calcémie ionisée : 1,42 mmol/l (N = 1,10-1,30) ; Question 6 • calciurie : 10 mmol/24 heures (N = 3,5-7,5) ; Parmi les résultats suivants, lesquel (lesquels) serai(en)t à • PTH : 90 pmol/l (N = 0,48-4,2) ; retenir pour établir le diagnostic positif d'hypercortisolisme ? A cortisolurie à 520 nmol par 24 heures (N = 69-248) • créatininémie : 75 μmol/l ; • 25-(OH)-vitamine D : 72 nmol/l (N = 25-75). B ACTH plasmatique à 18 pmol/l (N = 3-13) Vous évoquez : C cortisolémie après Synacthène® à 500 nmol/l (N > 580) D cortisolémie à 8 h après 1 mg de dexaméthasone à A hyperparathyroïdie secondaire B hyperparathyroïdie primaire 80 nmol/l (N < 50) E test au CRH positif sur le cortisol et l'ACTH C néoplasie endocrinienne multiple de type 2B D néoplasie endocrinienne multiple de type 1 Question 7 E complexe de Carney Vous retenez le diagnostic de syndrome de Cushing ACTH-dépendant. Quelle(s) étiologie(s) serai(en)t Cas clinique 7 possible(s) ? A adénome hypophysaire corticotrope Monsieur G., âgé de 34 ans, est connu pour une hyper- B tumeur neuroendocrine bronchique tension artérielle évoluant depuis l'âge de 20 ans, C corticosurrénalome bien équilibrée par un inhibiteur calcique. À l'occa-
Cas cliniques 25 sion d'un syndrome inflammatoire avec une cytolyse Question 3 441 hépatique, l'échographie du foie retrouve une masse Dans l'hypothèse d'un phéochromocytome, quels surrénalienne de 5 cm de grand axe, décrite au scan- sont les deux examens biologiques à visée diagnos- Entraînement ner comme étant d'une densité spontanée de 39 UH tique les plus performants et à réaliser en première avec un rehaussement très hétérogène après injection intention ? du produit de contraste. A catécholamines plasmatiques B chromogranine A TDM avant (à gauche ; densité spontanée avant injec- C catécholamines urinaires tion = 39 UH) et après (à droite) injection de produit D métanéphrines plasmatiques de contraste. E métanéphrines urinaires Question 1 Quelles sont les étiologies de la masse surrénalienne Question 4 pouvant expliquer l'hypertension artérielle ? En l'absence de découverte d'une masse surréna- A adénome de Conn lienne, y avait-il des arguments chez ce patient pour B adénome sécrétant du cortisol aller à la recherche d'une hypertension artérielle C carcinome surrénalien sécrétant du cortisol secondaire ? D phéochromocytome E métastases surrénaliennes Question 5 Question 2 Dans l'hypothèse d'un phéochromocytome, quelle(s) Quels signes cliniques seraient compatibles avec un est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? phéochromocytome ? A la tension artérielle est équilibrée, il n'est pas A tachycardie de repos B syndrome inflammatoire nécessaire d'envisager de bilan complémentaire C hypercalcémie B une surrénalectomie doit être envisagée car le D infarctus du myocarde E aucun symptôme risque vital peut être engagé C une scintigraphie au MIBI sera utile pour évaluer le statut du patient D une scintigraphie à la MIBG sera utile pour évaluer le statut du patient E un TEP-scan au FDG sera utile pour évaluer le sta- tut du patient Question 6 Concernant l'intervention du phéochromocytome, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A elle doit être faite obligatoirement par voie ouverte et non par laparoscopie B elle nécessite un monitoring peropératoire précis de la pression artérielle C elle nécessite une préparation préopératoire par bêtabloquants D elle nécessite une préparation préopératoire par alphabloquants E elle expose aux risques d'hypotension et d'hypo- glycémie postopératoires Question 7 Le patient est opéré, ce qui aboutit à l'exérèse d'une tumeur considérée comme bénigne à l'anatomopa- thologie, et l'hypertension artérielle disparaît. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A le patient doit être suivi de manière prolongée par scanner B le patient doit être suivi de manière prolon- gée par les données cliniques et le dosage des métanéphrines C une analyse génétique à la recherche d'une muta- tion du gène RET est obligatoire D une enquête génétique à la recherche de muta- tions des sous-unités du gène SDH est à envisager E le patient étant guéri, aucune surveillance complé- mentaire n'est à réaliser
Cas cliniques Cas clinique 8 Question 6 Mademoiselle A., âgée de 25 ans, sans antécédent per- Dans le contexte d'un patient ayant arrêté une prise sonnel particulier, présente depuis 8 mois une asthé- nie croissante, invalidante et interdisant toute activité prolongée de corticoïdes par voie orale et ayant sportive. Elle présente également quelques symptômes dépressifs et est aménorrhéique depuis 3 mois. une cortisolémie à 8 h à 210 nmol/l (N = 190-700), quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A il n'y a pas d'insuffisance surrénalienne B on ne peut exclure une insuffisance surrénalienne Question 1 latente se démasquant à l'occasion d'un épisode Parmi les éléments cliniques suivants, lequel (lesquels) médical intercurrent orienterai(en)t vers la présence d'une insuffisance sur- C un test d'hypoglycémie insulinique serait utile D un test au Synacthène® serait utile rénale primaire ? E un dosage d'aldostérone et de rénine serait utile A insomnie nocturne B hypotension orthostatique Question 7 C bouffissure du visage D pigmentation des ongles et plis palmaires La patiente de 25 ans présente une exploration biolo- E manifestations hypoglycémiques à jeun gique confirmant l'existence d'une insuffisance surré- Question 2 Parmi les éléments biologiques suivants, lequel (les- nalienne périphérique. quels) vous paraît (paraissent) pertinent(s) pour faire le diagnostic d'insuffisance surrénale primaire ? Quelle est l'étiologie d'insuffisance surrénalienne la A dosage de la cortisolémie à 8 h B dosage de la cortisolémie à minuit plus probable ? C dosage de l'ACTH plasmatique à 8 h A tuberculose D test à la Métopirone® B histoplasmose C atteinte auto-immune D hémorragie surrénalienne bilatérale E maladie de Hodgkin E test au Synacthène® Question 8 Question 3 Quelle serait l'étiologie d'insuffisance surrénalienne la Parmi les éléments biologiques suivants, lequel (les- plus probable en regard de l'imagerie suivante chez un homme de 62 ans ? 442 quels) est (sont) compatible(s) avec une insuffisance surrénale primaire ? A cortisolémie à 8 h effondrée B cortisolémie à minuit effondrée C ACTH plasmatique à 8 h très élevée D ACTH plasmatique à 8 h normale en présence d'un cortisol effondré E perte du rythme circadien du cortisol plasmatique Question 4 Parmi les éléments biologiques suivants, lequel (les- quels) est (sont) utile(s) pour préciser l'insuffisance surrénalienne périphérique ? A dosage de la rénine en position couchée B dosage de l'aldostérone en position debout C dosage de l'aldostérone en position couchée D dosage du sulfate de DHEA E dosage des métanéphrines plasmatiques Question 5 Densité surrénalienne droite : 42 UH. Densité surréna- lienne gauche : 39 UH. Dans un contexte différent d'un patient ayant arrêté A atteinte auto-immune B hémorragie surrénalienne bilatérale une prise prolongée de corticoïdes par voie orale, C lymphome surrénalien D métastases surrénaliennes quel(s) élément(s) serai(en)t compatible(s) avec une E adrénoleucodystrophie insuffisance corticotrope iatrogène ? Question 9 A syndrome de Cushing clinique iatrogène Dans un contexte différent, quelle serait l'étiologie B cortisol à 8 h effondré et taux d'ACTH à 22 pg/ml d'insuffisance corticotrope la plus probable chez un patient de 15 ans présentant également un diabète (N = 15-50) insipide et l'imagerie cérébrale suivante ? C cortisol à 8 h effondré et taux d'ACTH à 122 pg/ml (N = 15-50) D aldostérone effondrée et rénine active très élevée en position couchée E sulfate de DHEA plasmatique effondré
Cas cliniques 25 A adénome hypophysaire non sécrétant abdominales et des nausées. Sa pression artérielle est 443 B séquelle de traumatisme cérébral à 85/50 mm Hg. C craniopharyngiome Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? Entraînement D adénome hypophysaire corticotrope A elle présente vraisemblablement une allergie aux E selle turcique vide macrolides Question 10 B la kaliémie est vraisemblablement élevée Quels sont les principes thérapeutiques de l'insuf- C la patiente est vraisemblablement déshydratée fisance surrénalienne de la patiente de 25 ans avec D la patiente pourrait présenter une hypoglycémie insuffisance surrénalienne primaire ? A hydrocortisone en une prise le matin de jeûne B hydrocortisone en une prise le soir E la patiente pourrait présenter une hyponatrémie C hydrocortisone en une à trois prises quotidiennes, de dilution la dernière ayant lieu au plus tard à 17 h D prednisolone pour compenser la carence en Question 15 Les résultats du ionogramme sanguin sont les suivants : aldostérone • natrémie : 133 mmol/l ; E prise de DHEA pour compenser la carence andro- • urée : 15 mmol/l ; • kaliémie : 5,6 mmol/l. génique non obligatoire Quelle attitude thérapeutique envisagez-vous ? A perfusion de sérum salé avec supplémentation Question 11 En dehors de la substitution pharmacologique, quel potassique et glucosée est l'élément thérapeutique indispensable à la prise B perfusion de sérum salé avec supplémentation en charge de l'insuffisance surrénalienne ? glucosée Question 12 C administration de fortes doses de dexaméthasone Quelle(s) peut (peuvent) être l'(les) étiologie(s) de l'aménorrhée secondaire chez la patiente ? per os A liée à la balance énergétique négative et à l'amai- D administration de fortes doses d'hydrocortisone per os E administration de fortes doses d'hydrocortisone grissement secondaire à l'insuffisance surrénalienne B syndrome de Turner par voie parentérale C néoplasie endocrinienne multiple D insuffisance ovarienne auto-immune Cas clinique 9 E adénome hypophysaire non secrétant Madame M.S., âgée de 32 ans, se présente à la Question 13 consultation pour découverte d'une augmentation de Quelle(s) pathologie(s) associée(s) est (sont) la calcémie à 2,65 mmol/l (N = 2,2–2,55) sur un bilan envisageable(s) dans le futur chez la patiente ? réalisé pour lithiases rénales récidivantes au cours des A thyroïdite d'Hashimoto deux derniers mois. Elle n'a aucun antécédent notable B cancer médullaire de la thyroïde en dehors de deux grossesses à terme (deux filles de 2 C diabète de type 1 et 4 ans) ; elle ne prend aucun traitement. D diabète de type 2 E hypoparathyroïdie Question 1 Vous proposez de contrôler la calcémie. Question 14 Quel(s) dosage(s) complémentaire(s) effectuez-vous Au cours de l'hiver suivant, la patiente présente une en parallèle ? angine à streptocoques traitée par macrolides. Elle se A vitamine D plaint d'une asthénie extrême associée à des douleurs B parathormone C albumine D calciurie des 24 heures E magnésémie Question 2 Le bilan confirme l'hypercalcémie à 2,68 mmol/l en regard d'une PTH à 2 fois la normale. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A le diagnostic d'hyperparathyroïdie primaire est le plus probable B dans ce contexte, une calciurie basse serait en faveur d'une hyperparathyroïdie secondaire C dans ce contexte, une calciurie basse serait en faveur d'une hypercalcémie hypocalciurie familiale bénigne D dans ce contexte, une hypercalciurie serait en faveur d'une hyperparathyroïdie primaire E il peut s'agir d'une intoxication à la vitamine D
Cas cliniques Question 3 D l'absence de galactorrhée rend peu probable le diagnostic de prolactinome La calciurie est dans la partie supérieure de la normale. E l'existence de cycles irréguliers est à l'origine de Vous suspectez une hyperparathyroïdie primaire. l'hyperprolactinémie Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? Question 7 A les adénomes parathyroïdiens sont mis en évidence Il n'existe pas de prise médicamenteuse pouvant expliquer cette hyperprolactinémie. Vous proposez à par la palpation cervicale la patiente de réaliser une IRM hypophysaire. B le diagnostic de certitude sera posé par l'échogra- phie cervicale et la scintigraphie parathyroïdienne C le MIBI est le traceur optimal dans le cadre des scintigraphies parathyroïdiennes D une TDM cervicale doit être réalisée avant l'inter- vention chirurgicale E il est probable que la patiente présente une ostéoporose Question 4 Devant cette hypercalcémie sans signe ECG, quelle prise en charge proposez-vous dans l'immédiat ? A surveillance scopée B diurèse forcée par Lasilix® après réhydratation C indication opératoire en urgence absolue D conseils de boire beaucoup d'eau sous contrôle de la calcémie et chirurgie dans un délai raisonnable E bisphosphonates en IV Question 5 Après réalisation du bilan d'imagerie, la patiente est finalement opérée. Le chirurgien procède à l'exérèse de trois glandes hyperplasiques. La calcémie postopé- 444 ratoire est à 1,9 mmol/l. La PTH est normale. L'ECG est normal. Qu'en pensez-vous ? Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A il s'agit d'une probable hypoparathyroïdie posto- A il s'agit d'une IRM hypophysaire, en séquence T1, pératoire coupe coronale, injectée B cette hypocalcémie est définitive B il existe une compression chiasmatique C une supplémentation par 25-(OH)-vitamine D est C le diagnostic le plus probable est celui de nécessaire microprolactinome D l'objectif du traitement sera d'obtenir une calcémie D un panhypopituitarisme est très vraisemblable E l'hyperprolactinémie est probablement liée à une com- et une calciurie normales en absence de symptômes E un traitement substitutif mal adapté peut être à pression de tige pituitaire par un craniopharyngiome l'origine de lithiases calciques Question 8 Question 6 Le diagnostic de microprolactinome est retenu. Quelles Vous revoyez Madame M.S. à la consultation deux années plus tard. Elle souhaite une troisième gros- seraient les conséquences d'une absence de traitement ? sesse depuis un an sans succès, avec un dernier test A infertilité de grossesse négatif il y a 15 jours. Madame M.S. a B ostéoporose secondaire des cycles irréguliers depuis un an et demi. Elle ne C valvulopathie présente pas d'hirsutisme ni de galactorrhée. Elle a D acromégalie un IMC à 22 kg/m2. Elle n'a pas de céphalées. Le bilan E diabète secondaire de débrouillage réalisé par sa gynécologue a mis en Question 9 L'association hyperparathyroïdie et adénome hypo- évidence une prolactine à 3 fois la normale. Concernant cette hyperprolactinémie, quelle(s) est physaire doit faire suspecter une néoplasie endo- crinienne multiple de type 1. Concernant cette (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? association syndromique, quelle(s) est (sont) la (les) A il faut rechercher une prise médicamenteuse B le diagnostic le plus probable est celui de syndrome proposition(s) exacte(s) ? A il s'agit d'une pathologie génétique de transmis- des ovaires polykystiques sion autosomique dominante C le diagnostic le plus probable est celui de prolactinome (après avoir éliminé une prise B en cas de dépistage positif de la patiente, ses filles devront être immédiatement dépistées médicamenteuse)
Cas cliniques 25 C le mari de la patiente doit bénéficier d'un dépis- D permanente 445 tage génétique E labile Entraînement D le généticien doit prévenir les parents de Question 2 Madame M.S. de la possibilité d'être atteints Vous décidez de mettre en route un traitement anti- hypertenseur par ramipril, 10 mg par jour, et vous E la pénétrance est proche de 100 % à l'âge de 60 ans suivez le patient ; cependant, les chiffres tensionnels restent élevés et vous devez rajouter successivement Question 10 de l'hydrochlorothiazide 25 mg par jour et du biso- Dans ce contexte, l'existence d'ulcères récidivants prolol 10 mg. Les chiffres tensionnels se stabilisent devrait faire évoquer un gastrinome (les tumeurs à 155/95 mm Hg. Un contrôle biologique montre : endocrines digestives représentant la troisième • natrémie : 142 mmol/l (N = 135-145) ; atteinte majeure des NEM1). Concernant les tumeurs • kaliémie : 3,2 mmol/l (N = 3,5-5,0) ; endocrines digestives dans la NEM1, quelle(s) est • créatinine : 90 μmol/l (N = 60-100). (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? L'HTA du patient peut maintenant être qualifiée de : A il s'agit le plus souvent de tumeurs endocrines non A contrôlée B résistante sécrétantes C sévère B l'augmentation de la chromogranine A et de la D permanente E labile gastrine chez une patiente traitée par inhibiteurs de la pompe à protons fait suspecter le diagnostic Question 3 de gastrinome Vous décidez de rechercher une cause pour cette hyper- C l'examen d'imagerie de référence est l'échogra- tension à la fois sévère et résistante. En fait, le patient, phie abdominale inquiet du fait que vous avez des difficultés avec le trai- D un insulinome devra être suspecté devant l'appari- tement, vous montre le résultat d'un angio-scanner des tion de malaises améliorés par le resucrage surve- artères rénales que vient de lui prescrire un confrère. Ce nant dans les 2 heures suivant un repas scanner ne retrouve pas de sténose des artères rénales E les tumeurs endocrines digestives sont la première mais met en évidence une masse surrénalienne droite. manifestation clinique à apparaître en termes d'âge au diagnostic dans la NEM1 À propos de cette image de tomodensitométrie abdominale, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) Cas clinique 10 exacte(s) ? A le cliché a été réalisé après injection de produit de Monsieur M., 52 ans, ouvrier dans le bâtiment, consulte pour des céphalées qui persistent depuis contraste quelques mois. Ce patient n'a pas d'antécédents B l'image située en avant de la masse surrénalienne remarquables mais très peu de suivi médical. Il est fumeur, 20 paquets-années, et a une consommation droite est la vésicule biliaire d'alcool occasionnelle. Poids 85 kg, taille 180 cm. C l'image située en avant de la masse surrénalienne Votre attention est rapidement attirée par une ten- sion artérielle élevée à 185/115 mm Hg, mesurée en droite est la veine cave inférieure clinostatisme après 5 minutes de repos. Le pouls est D le bord interne de la masse surrénalienne droite est à 70/min, régulier. Le patient se rappelle avoir déjà eu mention de chiffres tensionnels élevés à plusieurs en contact avec le pilier du diaphragme droit reprises il y a 2 ans, mais il n'a jamais pris les traite- E le bord interne de la masse surrénalienne droite est ments antihypertenseurs qu'on lui avait proposés. Vous prescrivez un bilan biologique avec lequel vous en contact avec l'artère rénale droite revoyez le patient le lendemain, où sa tension arté- rielle est similaire, 183/117 mm Hg. Les résultats sont : • natrémie : 143 mmol/l (N = 135-145) ; • kaliémie : 3,4 mmol/l (N = 3,5-5,0) ; • créatininémie : 70 μmol/l (N = 60-100). Le patient vous montre également un résultat de consultation ophtalmologique où il est noté un fond d'œil normal à l'exception d'artères grêles. Question 1 Ce patient présente une hypertension artérielle (HTA) : A maligne B résistante C sévère
Cas cliniques Question 4 C ecchymoses Un peu inquiet de la découverte de cette masse sur- D comblement des creux sus-claviculaires rénalienne droite chez votre patient, vous réalisez E peau épaisse qu'il avait eu 2 ans auparavant une tomodensitomé- trie thoracique sans injection dont les coupes infé- Question 7 rieures passaient suffisamment bas pour couper la Vous ne retrouvez pas de signes francs de syndrome même région que précédemment, sur laquelle vous de Cushing, mais votre examen clinique ne permet distinguez une masse surrénalienne droite de dimen- pas d'exclure ce diagnostic. Pour déterminer s'il y a sions à peine plus faibles que celle de l'examen plus ou non un hypercortisolisme, quels sont les examens récent. biologiques pertinents ? A cortisol plasmatique à 8 h du matin B cortisol après stimulation par test au Synacthène® C cortisol libre urinaire D test à la Métopirone® E test de freinage par 1 mg de dexaméthasone Question 8 Le cortisol libre urinaire a une valeur dans les normes et le test de freinage par administration de 1 mg de dexaméthasone par voie orale à 23 h montre un taux de cortisol le lendemain matin à 8 h de 20 nmol/l (N < 50). Ces résultats permettent d'éliminer un adénome surrénalien responsable d'une hypersé- crétion de cortisol et vous vous demandez mainte- nant si la masse surrénalienne droite peut être un phéochromocytome. Quel(s) signe(s) ou symptôme(s) serai(en)t évocateur(s) d'un phéochromocytome chez ce patient porteur 446 Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? d'une tumeur surrénalienne ? A la densité radiologique de la masse surrénalienne A accès de pâleur droite est plus élevée que sur l'examen plus récent B accès de palpitations, céphalées, sueurs C HTA permanente sans accès de palpitations, montré à la question 3 céphalées, sueurs B la densité radiologique de la masse surrénalienne droite est plus basse que sur l'examen plus récent D anémie E hypoglycémie montré à la question 3 C la densité sans injection de cette masse peut tra- Question 9 duire une lésion riche en graisse Pour déterminer si la masse surrénalienne est un D les cellules corticosurrénaliennes contiennent des gouttelettes d'esters de cholestérol phéochromocytome secrétant, quels sont les para- E les adénomes corticosurrénaliens ont générale- mètres biologiques qui offrent les meilleures perfor- ment une densité radiologique basse mances diagnostiques ? Question 5 A VMA (acide vanylmandélique) Parmi les hormones secrétées par la glande surrénale, B normétadrénaline et métadrénaline plasmatiques laquelle (lesquelles) peut (peuvent) être impliquée(s) C adrénaline et noradrénaline plasmatiques directement dans une HTA ? D normétadrénaline et métadrénaline urinaires A androstènedione E adrénaline et noradrénaline urinaires B aldostérone Question 10 C déhydroépiandrostérone (DHEA) Les résultats des dérivés méthoxylés plasmatiques D cortisol sont normaux, éliminant un phéochromocytome E adrénaline secrétant. Vous décidez maintenant de tester l'hypo- Question 6 thèse d'un hyperaldostéronisme primaire (HAP). Vous vous posez la question d'une hypersécrétion de Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A les œdèmes des membres inférieurs sont habituels cortisol. Sur le plan clinique, quels sont les signes en dans l'HAP, même en l'absence d'insuffisance car- faveur d'un syndrome de Cushing chez un patient diaque et rénale porteur d'une HTA ? B une hypokaliémie est retrouvée chez tous les A amyotrophie B pâleur du visage patients porteurs d'un HAP
Cas cliniques 25 C l'hypokaliémie associée à l'HAP se caractérise par que vous êtes en droit de lui proposer avec les don- 447 une kaliurèse basse nées actuelles. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? Entraînement D l'hypokaliémie associée à l'HAP peut être respon- A cet hyperaldostéronisme primaire est certainement sable d'une faiblesse musculaire lié à un adénome corticosurrénalien droit (adé- E l'hypokaliémie associée à l'HAP peut être respon- nome de Conn) sable d'une polyurie insipide B une indication de surrénalectomie droite peut être posée Question 11 C il peut s'agir d'un hyperaldostéronisme primaire Vous savez que certains des traitements du patient, impliquant les deux surrénales, associé à un adé- ainsi que sa kaliémie, sont susceptibles de pertur- nome corticosurrénalien non secrétant ber les résultats des paramètres du système rénine- D les traitements médicaux de l'hyperaldostéronisme aldostérone. Quelles interférences pouvez-vous primaire ne permettent pas de prévenir ses compli- attendre : cations cardiovasculaires A le bisoprolol stimule la sécrétion de rénine E aucune de ces propositions n'est exacte B le bisoprolol inhibe la sécrétion de rénine C l'hydrochlorothiazide inhibe la sécrétion de rénine Question 14 Le patient vous dit qu'il a beaucoup de mal à prendre mais stimule la sécrétion d'aldostérone régulièrement des traitements antihypertenseurs au C le ramipril stimule la sécrétion de rénine et inhibe la long cours et qu'il serait très intéressé par une chirur- gie surrénalienne, si celle-ci peut lui permettre de sécrétion d'aldostérone prendre moins de médicaments, voire plus du tout. Il D l'hypokaliémie stimule la sécrétion d'aldostérone reste intéressé après votre exposé des risques, faibles mais non nuls, de cette chirurgie surrénalienne. Question 12 Comme vous voulez écarter la possibilité d'un adé- Vous décidez de modifier le traitement du patient nome non secrétant associé à un hyperaldostéro- pour pouvoir explorer valablement la sécrétion de nisme primaire impliquant les deux surrénales (ou rénine et d'aldostérone, et vous arrivez à obtenir « hyperaldostéronisme idiopathique » ou « hype- des chiffres tensionnels corrects sous un traitement raldostéronisme par hyperplasie bilatérale »), vous associant un calcium-bloquant et un vasodilatateur faites réaliser une exploration radiologique déli- périphérique (alphabloquant prasozine), qui n'inter- cate : un cathétérisme des veines surrénaliennes, qui fèrent pas avec le système rénine-angiotensine- démontre que la sécrétion d'aldostérone se fait de aldostérone. Vous normalisez la kaliémie grâce à des façon quasiment exclusive par la veine surrénalienne apports élevés de potassium per os et faites enfin droite, homolatérale à la masse surrénalienne. réaliser un prélèvement sanguin pour mesure de Vous retenez donc le diagnostic d'adénome secrétant l'aldostérone et de la rénine plasmatiques, dans la de l'aldostérone (adénome de Conn) de la surrénale condition standardisée suivante : en position assise, droite et vous programmez avec le patient et votre 2 heures après le lever et en position assise depuis 5 collègue chirurgien expert en chirurgie surrénalienne à 15 minutes. la réalisation d'une surrénalectomie droite sous Quelles sont les anomalies biologiques caractéris- laparoscopie. tiques d'un hyperaldostéronisme primaire ? Pour optimiser le traitement antihypertenseur et le A aldostérone plasmatique élevée, rénine élevée traitement de l'hypokaliémie du patient en préopé- B rapport aldostérone/rénine en dessous d'un certain ratoire, vous décidez d'introduire un traitement qui s'oppose aux effets de l'aldostérone. Vous pouvez seuil choisir un des médicaments suivants : C aldostérone plasmatique basse, rénine élevée A de la spironolactone D aldostérone plasmatique élevée, rénine basse B du furosémide E rapport aldostérone/rénine en dessus d'un certain C de l'amiloride D un antagoniste du récepteur de l'angiotensine seuil E aucun de ces médicaments Question 13 Question 15 Les taux d'aldostérone et de rénine plasmatiques Un traitement par spironolactone a été mis en place. mesurés dans les conditions exposées à la question Vous avez dû monter la posologie à 100 mg par jour précédente montrent un taux d'aldostérone élevée, pour bien contrôler la tension et la kaliémie, mais 650 pmol/l, une rénine (mesurée par méthode directe) ce traitement médical se prolonge car votre collègue basse, 5 mUI/l, et un rapport aldostérone/rénine chirurgien expert a des délais assez importants pour (130 pmol/mUI) bien au-dessus du seuil diagnostique cette chirurgie qui n'est pas réellement urgente et (64 pmol/mUI) de l'hyperaldostéronisme primaire. Vous avez répété ces mesures un autre jour avec les mêmes résultats et vous considérez que diagnostic d'hyperaldostéronisme primaire est maintenant établi. Vous réfléchissez au diagnostic étiologique de l'hyper aldostéronisme primaire de ce patient et au traitement
Cas cliniques comme, il frôle le burn-out, il préfère la réaliser après Question 1 3 semaines de vacances bien méritées. Entre-temps Quel(s) examen(s) minimum(s) réalisez-vous pour votre patient vient vous consulter car il se plaint exclure la participation d'une dyslipidémie secondaire d'une baisse de libido et de troubles de l'érection. chez cette patiente ? Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A une protéinurie à la bandelette A il n'est pas possible de lier ces troubles de l'érection B un dosage de microalbuminurie au traitement médical du patient C une TSH B ces troubles sexuels doivent être mis en rapport D une électrophorèse des protéines avec une anxiété liée au retard de la chirurgie E un dosage des ASAT + ALAT C la spironolactone est un antagoniste du récepteur Question 2 minéralocorticoïde D la spironolactone est un antagoniste du récepteur Du fait de l'allure familiale de la dyslipidémie, vous avez réalisé des bilans biologiques chez les aux androgènes E chez l'homme, un hypogonadisme responsable de deux enfants de la patiente, les résultats sont les troubles de l'érection est nécessairement associé à suivants : • Hubert, 32 ans : une dépilation importante – triglycérides : 0,9 g/l (N = 0,6-1,5) ; Question 16 – HDL-cholestérol : 0,49 g/l (N = 0,35-0,75) ; La chirurgie surrénalienne droite a finalement pu être – LDL-cholestérol : 2,6 g/l (N = 0,7-1,6) ; réalisée et cette chirurgie par voie laparoscopique se • Grégoire, 36 ans : fait sans complications ; le patient rentre chez lui deux – triglycérides : 2,6 g/l (N =0,6-1,5) ; jours après, sans aucun traitement antihypertenseur, – HDL-cholestérol : 0,32 g/l (N = 0,35-0,75) ; mais il se sent un peu faible en position debout et il – LDL-cholestérol : 2,2 g/l (N = 0,7-1,6). vous montre un résultat de ionogramme : Dans ce contexte particulier de dyslipidémie familiale, • natrémie : 135 mmol/l (N = 135-145) ; que recherchez-vous plus particulièrement chez la • kaliémie : 5,8 mmol/l (N = 3,5-5,0). malade à l'examen clinique pour étayer le diagnostic Vous estimez que : étiologique ? A le patient est en insuffisance surrénalienne gluco- A des xanthomes achilléens corticoïde et minéralocorticoïde, il faut lui adminis- B un souffle systolique d'insuffisance mitrale 448 trer d'urgence 30 mg d'hydrocortisone C un souffle diastolique de rétrécissement aortique B les résultats du test de freinage (question 7) rendent D une abolition des pouls périphériques très peu probable une insuffisance glucocorticoïde E une splénomégalie C le patient est en insuffisance minéralocorticoïde D un traitement par fludrocortisone est nécessaire Question 3 E aucune de ces propositions n'est exacte L'examen d'Isabelle L. retrouve des xanthomes achil- léens et un arc cornéen bilatéral. Cas clinique 11 Compte tenu de l'ensemble de ces données, vous consi- dérez que la patiente présente selon toute probabilité : Madame Isabelle L., âgée de 55 ans, consulte pour une A une hyperlipidémie combinée familiale dyslipidémie découverte dans le cadre d'une enquête B une hypercholestérolémie familiale homozygote familiale. Une hypercholestérolémie (LDL-cholestérol C une hypercholestérolémie familiale hétérozygote 2,5 g/l, triglycérides 0,78 g/l, HDL-c holestérol 0,48 g/l) D une hypoalphalipoprotéinémie vient, en effet, d'être diagnostiquée chez son frère E une hypercholestérolémie polygénique lors d'un infarctus. Question 4 Son frère plus jeune présente également une hyper- Le séquençage du gène du récepteur aux LDL réa- cholestérolémie d'intensité similaire ; il est traité depuis lisé chez la patiente revient positif avec une muta- l'âge de 30 ans. Sa mère a présenté un rétrécissement tion hétérozygote faux sens de l'exon 4 considérée aortique à l'âge de 75 ans, qui a été traitée par voie comme délétère. endovasculaire, et elle-même a une histoire d'hyper- Son ECG de base est le suivant. cholestérolémie soignée depuis la ménopause. Elle a également des antécédents de polyarthrite rhuma- toïde découverte l'an dernier, pour l'instant traitée uni- quement avec des antalgiques et AINS ponctuellement. Le bilan d'Isabelle L. est le suivant : • créatininémie : 75 μmol/l ; clairance de la créati- nine : 90 ml/min ; • glycémie à jeun : 0,95 g/l, • sur le plan lipidique : – triglycérides : 0,8 g/l (N = 0,6-1,5) ; – HDL-cholestérol : 0,49 g/l (N = 0,35-0,75) ; – LDL-cholestérol : 2,4 g/l (N = 0,7-1,6).
Cas cliniques 25 Concernant l'interprétation de cet ECG, vous consi- C vous introduisez une statine à faible dose 449 dérez qu'il existe : D vous introduisez une statine à forte dose d'emblée A un trouble du rythme supraventriculaire E vous introduisez de l'ézétimibe (Ezetrol®) Entraînement B une hypertrophie auriculaire droite C une hypertrophie ventriculaire gauche Question 9 D des troubles de repolarisation Vous avez introduit une statine à faible dose (par E aucune anomalie exemple, atorvastatine 10 mg). Dans ces conditions, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) Question 5 parmi les suivantes pour le suivi de Grégoire ? Vous Son fils Grégoire, alerté par sa mère, vient vous prévoyez : consulter. Il présente un excès pondéral avec IMC à A de recontrôler sa glycémie à 2 mois 29 kg/m2 et un tour de taille à 105 cm. Son bilan lipi- B de recontrôler son LDL-cholestérol sous 2 mois dique recontrôlé sous régime strict retrouve : C de vérifier systématiquement ses CPK sous • triglycérides : 2,1 g/l (N = 0,6-1,5) ; • HDL-cholestérol : 0,32 g/l (N = 0,35-0,75) ; 2 mois • LDL-cholestérol : 2,3 g/l (N = 0,7-1,6) ; D vous escomptez une diminution mineure des tri- • ApoB : 1,5 g/l (N = 0,7-1,1). Son père présente un diabète de type 2 et une glycérides sous traitement obésité. E vous escomptez une baisse d'environ 30 % de son Vous vous attendez à trouver éventuellement en com- plétant les investigations de Grégoire : LDL-cholestérol sous traitement A une glycémie à jeun anormale B une augmentation des ALAT Question 10 C une hyperuricémie Grégoire vous interroge sur l'intérêt des aliments enri- D une hypertension artérielle systolique chis en phytostérols dans sa situation. Quelle(s) est E une hyperferritinémie (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? A vous lui déclarez que leur effet hypocholestérolé- Question 6 Les examens retrouvent une glycémie à jeun à miant n'est pas prouvé 1,20 g/l. Sa pression artérielle est à 128/78 mm Hg ; B vous lui déclarez qu'il faut consommer au moins vous retrouvez à l'examen chez Grégoire des petits xanthomes des extenseurs des doigts. 4 g de phytotrons quotidiennement pour obtenir Compte tenu de ces informations supplémen- un effet taires, vous concluez que Grégoire présente C vous lui déclarez qu'ils réduisent avec certitude le probablement : risque de complication cardiovasculaire A une hypertriglycéridémie favorisée par l'hérédité D vous lui déclarez qu'il vaudrait mieux prendre des aliments enrichis en acides gras oméga 3 qui, eux, transmise par son père réduisent avec certitude le risque de complication B une hyperlipidémie combinée familiale cardiovasculaire C un risque cardiovasculaire plus élevé que celui de E vous lui déclarez que la consommation régulière de noix, amandes, noisettes a montré un bénéfice son frère Hubert cardiovasculaire D une dysbêtalipoprotéinémie E une probable insulinorésistance Question 11 Vous êtes également amené à rencontrer son père Question 7 âgé de 75 ans en consultation. Il présente donc un Grégoire présente bien une hypercholestérolémie diabète de type 2 traité depuis 5 ans par metformine familiale hétérozygote attestée par la présence de + sitagliptine avec une HbA1c à 7,5 %. Il présente xanthomes des extenseurs des doigts et une hyper- une obésité modérée (IMC 31 kg/m2) et un poids triglycéridémie correspondant au syndrome métabo- stable depuis 3 ans sous mesures diététiques ; son lique hérité de son père. bilan lipidique sans traitement hypolipidémiant est le Vous pourriez retrouver également chez Grégoire : suivant : A des xanthomes des plis palmaires • triglycérides : 3,9 g/l (N = 0,6-1,5) ; B des xanthomes éruptifs • HDL-cholestérol : 0,31 g/l (N = 0,35-0,75) ; C des xanthélasmas • LDL-cholestérol : 1,1 g/l (N = 0,7-1,6) ; D un arc cornéen • ApoB = 0,9 g/l (N = 0,7-1,1). E un foie hyperéchogène en échographie Il a eu récemment une consultation d'ophtalmologie avec un fond d'œil normal et une acuité visuelle nor- Question 8 male ; sa fonction rénale est normale, sans élévation Que proposez-vous pour le traitement de la dyslipidé- de la microalbuminurie. mie de Grégoire en plus des mesures diététiques qu'il Que recommandez-vous au père de Grégoire ? a déjà mises en place ? A vous lui recommandez d'interrompre la gliptine qui A vous introduisez de la metformine B vous introduisez un fibrate n'est pas recommandée en seconde ligne à moins de 75 ans et de la remplacer par un sulfamide B vous lui recommandez une intensification du traite ment antidiabétique avec un sulfamide hypoglycé- miant en maintenant le traitement actuel
Cas cliniques C vous lui recommandez une intensification du traite C vous lui proposez de prendre de l'ézétimibe (Eze- ment antidiabétique avec un agoniste du GLP-1 en trol®) s'il ne tolère pas une autre statine à faible maintenant le traitement actuel dose D vous n'introduisez pas d'emblée de traitement D vous lui proposez de vérifier ses CPK pour l'hypertriglycéridémie car elle devrait s'amé- E vous lui proposez de poursuivre avec du liorer en contrôlant mieux l'équilibre glycémique magnésium E vous lui recommandez de pratiquer une activité physique régulière Cas clinique 12 Question 12 Monsieur E., âgé de 63 ans, présente un diabète de Les enfants de Grégoire vont bénéficier d'un bilan type 2 depuis 14 ans. Il va prendre sa retraite prochai- lipidique de dépistage en cascade. Grégoire vous nement mais reste très préoccupé par son travail de demande la conduite à tenir pour ses trois enfants chef d'entreprise. Il a déjà été traité par angioplas- âgés de 8 à 12 ans, si une éventuelle dyslipidémie tie avec stent sur la circonflexe il y a 3 ans pour un était dépistée, sachant que son épouse a un bilan lipi- angor de novo. Il suit difficilement les règles hygiéno- dique strictement normal. Vous lui répondez : diététiques et mange souvent au restaurant. Il effec- A qu'il faut attendre leur majorité pour les dépister tue cependant régulièrement du tennis (1 heure 2 fois B qu'il y a un risque qu'ils présentent une hypercho- par semaine) sans difficulté majeure. Il ne fume plus depuis 15 ans. lestérolémie homozygote Il pèse 108 kg pour 1,78 m (IMC = 34,1 kg/m2). Cli- C que chacun à une chance sur deux d'être niquement il ne se plaint de rien et notamment n'a pas de dyspnée d'effort. Sa pression artérielle est de normocholestérolémique 143/72 mm Hg. D qu'ils ont un surrisque de diabète de type 2 dans le futur E que l'on n'introduit jamais de médicament hypo- cholestérolémiant avant 16 ans 450 Question 13 Question 1 Pour ses deux enfants qui ont une hypercholestéro- Indiquez les examens complémentaires biologiques lémie, une mère vous interroge sur leur petit déjeu- que vous devez prescrire pour le suivi au long cours ner. Vous ne déconseillez pas le ou les aliment(s) des complications de Monsieur E. ? A évaluation d'une anomalie lipidique suivant(s) : B examen cytobactériologique urinaire A le lait entier C vitesse de sédimentation B les brioches D bandelette urinaire pour recherche de protéinurie C les céréales E dosage de la créatinine plasmatique D le cacao E le pain avec confiture Question 14 Question 2 La mère de Grégoire, Isabelle (votre patiente initiale), Vous connaissez les conditions qui peuvent s'associer a été explorée à l'issue d'une phase d'angor instable. à une élévation transitoire de l'albumine urinaire, Elle a eu une triple angioplastie à la suite de sa coro- parmi lesquelles : narographie. Pour elle désormais : A amélioration de l'équilibre glycémique A la cible de LDL-cholestérol est : < 0,7 g/l B alitement B la cible de LDL-cholestérol est : < 1,0 g/l C infection urinaire C la cible de LDL-cholestérol est : < 1,3 g/l D prescription récente de ramipril D il faut adjoindre un fibrate si elle présente une E fièvre baisse du HDL-cholestérol avec des triglycérides Question 3 normaux Votre bilan complémentaire vous donne les éléments E il faut adjoindre un complément d'acide gras suivants : oméga 3 à faible dose si elle présente une hyper- • HbA1c : 7,7 % ; triglycéridémie résiduelle sans baisse du HDL- • BNP : 58 pg/ml ; cholestérol et un LDL-cholestérol < 1,0 g/l • cholestérol total : 1,54 g/l ; F il ne faut pas associer bêtabloquant et statine • HDL-cholestérol : 0,24 g/l ; • triglycérides : 1,05 g/l ; Question 15 • LDL-cholestérol : 1,09 g/l ; Enfin, Grégoire, après 5 ans de traitement, présente • Protéinurie (PU) à la bandelette : « +++ » (et posi- des myalgies sous 10 mg d'atorvastatine. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? tivité pour les hématies) ; A vous lui proposez de faire un arrêt d'un mois puis • créatinine plasmatique : 112 μmol/l (calcul du DFG d'essayer 10 mg de simvastatine estimé par CKD EPI : 59 ml/min, et par MDRD : B vous lui proposez de prendre du fénofibrate (Lipan- 57 ml/min). thyl®) à la place de la statine
Cas cliniques 25 Vous complétez votre bilan clinique avec les éléments C pression artérielle à mesurer 3 fois le matin avant le 451 suivants : petit déjeuner et le coucher, 3 jours de suite A mesure ambulatoire de la pression artérielle Entraînement B recherche d'anomalie thermoalgésique aux D pression artérielle systolique 3 fois sur une jour- née habituelle, à n'importe quel moment de la membres inférieurs journée C réalisation du fond d'œil D mesure de l'index de pression systolique de cheville (IPS) E pression artérielle avant le petit déjeuner et le E recherche d'une hépatomégalie dîner, 3 fois, tous les 3 jours, pendant 3 semaines Question 4 Question 8 L'examen du fond d'œil est normal. Il existe une aboli- Le niveau de pression artérielle du patient réalisé en tion bilatérale des réflexes ostéotendineux rotuliens et automesure est à 142/76 mm Hg. Le patient a un achilléens. L'IPS est à 0,97 à droite et 0,75 à gauche. traitement comprenant : aspirine, bisoprolol, ramipril, Le dosage de la protéinurie des 24 heures est de atorvastatine, metformine, gliclazide. Vous modulez 0,95 g/24 heures. le traitement de votre patient pour tenir compte de Vous avez diagnostiqué une maladie rénale chro- cette néphropathie diabétique. nique. Quel(s) est (sont) le(s) élément(s) en faveur Quel(s) ajustement(s) proposez-vous ? d'une néphropathie diabétique ? A adjonction d'un sartan à la thérapeutique en cours A hématurie microscopique B réduction de la dose d'atorvastatine B protéinurie C augmentation de la dose de metformine jusqu'à la C anomalie de l'IPS droit D abolition des réflexes ostéotendineux rotuliens et dose maximale tolérée D arrêt de l'aspirine achilléens E augmentation de la dose maximale de ramipril à la E altération de la fonction rénale dose maximale de l'AMM Question 5 Vous avez un doute quant à l'origine diabétique de Question 9 la maladie rénale chronique. Quel(s) est (sont) l'(les) Chez ce patient, vous réévaluez les cibles thérapeu- élément(s) vous incitant à rechercher une cause autre tiques au vu de l'ensemble du tableau clinique et que la néphropathie diabétique ? biologique. A hématurie microscopique Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? B protéinurie A HbA1c inférieure à 8 % C normalité du fond d'œil B pression artérielle systolique inférieure strictement D neuropathie diabétique E altération de la fonction rénale à 150 mm Hg C 4 unités d'alcool par jour Question 6 D LDL-cholestérol inférieur à 0,7 g/l Vous avez finalement réalisé, en accord avec le E augmentation de l'activité physique à 300 minutes néphrologue, une ponction-biopsie rénale, qui a confirmé la néphropathie diabétique. par semaine Quel(s) est (sont) l'(les) élément(s) typique(s) de la néphropathie diabétique ? Question 10 A dépôt d'immunoglobulines sur les membranes Vous avez donc augmenté la dose de ramipril à la dose maximale de 10 mg par jour. Vous avez été vigi- basales glomérulaires lant à donner les conseils suivants : B épaississement des membranes basales glomérulaires A suspendre le ramipril en cas de déshydratation C expansion mésangiale B éviter les médicaments générant une hyperkaliémie D glomérulosclérose C contrôler la kaliémie à 1 semaine et 1 mois après E hyalinose segmentaire et focale changement de dose Question 7 D éviter les anti-inflammatoires non stéroïdiens Le patient possède un appareil d'automesure tension- E normalisation de l'apport sodé nelle. Vous souhaitez connaître son niveau de pres- sion artérielle en ambulatoire et vous lui demandez Question 11 de réaliser une automesure tensionnelle, suivant la Vous souhaitez reprendre les modifications thérapeu- « règle des 3 ». tiques du style de vie. Vous estimez comme impor- Vous retenez comme exact : tantes les mesures diététiques suivantes : A pression artérielle à mesurer 3 fois avant et après A réduction de l'apport en sel à moins de 6 g par jour B réduction des apports en protides à moins de 2 g/kg les 3 repas, 3 jours de suite B pression artérielle à mesurer 3 fois avant les 3 par jour C réduction des apports en cholestérol à moins de repas, 3 jours de suite 100 mg par jour D augmentation des fibres alimentaires E réduction des sucres simples
Cas cliniques Question 12 ment actuel comporte, par jour : metformine 2 cp. Le risque associé à la néphropathie diabétique pour à 1 000 mg, glimépiride 4 mg par jour, candésar- ce patient : tan 8 mg/hydrochlorotiazide 12,5 mg, amlodipine A expose principalement à l'insuffisance rénale 5 mg, atorvastatine 20 mg. terminale Question 1 B expose au risque de mortalité précoce C expose au risque de récidive de maladie coronaire Quels signes seraient en faveur d'une neuropathie D expose au risque d'amputation E expose au risque de cancer du rein périphérique sensitivomotrice douloureuse ? A présence d'une allodynie B présence de réflexes achilléens vifs et diffusés Question 13 C sensation de froid douloureux Les facteurs de risque de néphropathie diabétique D démangeaisons au niveau des deux jambes sont ici les suivants : E présence de dysesthésies A obésité Question 2 B HTA non contrôlée C mauvais équilibre glycémique Quels sont les facteurs connus pour favoriser la neu- D néphrotoxicité de la metformine E ramipril délétère au vu du DFG estimé ropathie sensitivo-motrice ? A la grande taille B l'âge Question 14 C l'alcool Le patient a été bilanté par écho-doppler des membres D le tabac inférieurs et une artériographie est programmée en E l'insuffisance rénale 452 préopératoire d'une artériopathie oblitérante des Question 3 Le patient présente une allodynie au niveau des membres inférieurs. deux jambes, une sensation de froid douloureux dans les pieds et une abolition de ses réflexes achil- Vous proposez de réaliser l'artériographie dans les léens. Il perçoit mal le « toucher » sous la plante de ses deux pieds et a une hyperesthésie au « piquer ». conditions suivantes : Tous ces éléments sont en faveur d'une neuropathie A arrêt de la metformine pendant les 2 jours après périphérique sensitive et douloureuse. Les douleurs sont exacerbées la nuit et le patient évalue cette l'examen douleur à 7/10 sur l'échelle visuelle analogique. B arrêt du ramipril avant l'examen Quels sont les traitements recommandés dans la neu- C arrêt de l'aspirine avant l'examen D hydratation intraveineuse post-examen E contrôle de créatinine et de kaliémie 2 jours après l'examen Question 15 ropathie périphérique douloureuse ? Afin de mieux contrôler le diabète, vous pouvez pro- A AINS poser les changements suivants, en accord avec les B antiépileptiques recommandations HAS, sans oublier le degré de fonc- C antidépresseurs tricycliques tion rénale : D vitamine B6 A adjonction au traitement en cours d'un inhibiteur E Aspégic à forte dose de la DPP-4 Question 4 B adjonction au traitement en cours d'un traitement Le patient n'a pas fait de bilan depuis un an. Quels par inhibiteur de l'α-glucosidase C adjonction au traitement en cours d'insuline NPH examens prescrivez-vous ? D adjonction au traitement en cours d'agoniste du A un fond d'œil B un électromyogramme récepteur de GLP-1 C une artériographie des membres inférieurs E adjonction au traitement en cours de répaglinide D une HbA1c E une biopsie au niveau du nerf fibulaire commun Cas clinique 13 (nerf sciatique poplité externe) Un homme de 62 ans consulte pour des douleurs Question 5 dans les membres inférieurs. Il est cameraman à France Télévision. Il présente un diabète de type 2 Le fond d'œil montre une rétinopathie devenue pré- qui a été découvert il y a 5 ans. Ce diabète est com- pliqué d'une rétinopathie non proliférante modérée. proliférante. L'HbA1c du patient est à 8,5 %. Vous Il présente par ailleurs une insuffisance rénale avec une clairance de la créatinine à 55 ml/minute, attri- fixez un objectif à moins de 7 %. buée à une hypertension artérielle qui a longtemps été mal soignée. Il pèse 90 kg et mesure 1,80 m, Comment intensifiez-vous le traitement hypoglycé- avec un tour de taille à 105 cm. Il n'a jamais fumé. Il n'a pas d'antécédent cardiovasculaire. Son traite- miant ? A augmentation de la metformine B augmentation du glimépiride C introduction d'un analogue de GLP-1 D introduction d'un inhibiteur de DPP-4 E introduction d'une insuline au coucher
Cas cliniques 25 Question 6 Quelles sont les causes possibles de cette tachycardie ? 453 Vous avez rajouté une injection d'insuline semi-lente A anémie au coucher et un antiépileptique. Le patient revient B hyperthyroïdie Entraînement 4 mois plus tard et l'HbA1c est descendue à 6,8 % C neuropathie autonome cardiaque sans hypoglycémie. D thyroïdite de Hashimoto Que peut permettre cet équilibre du diabète ? E syndrome d'apnées du sommeil A faire régresser les douleurs de neuropathie B ralentir la progression de la rétinopathie Question 11 C récupérer une sensation normale sous la plante des Vous avez éliminé d'autres causes de tachycardie de repos et vous pensez à une neuropathie autonome pieds cardiaque. D ralentir la progression de la neuropathie périphérique Quelle(s) observation(s) parmi les suivantes serai(en)t E diminuer les démangeaisons en faveur du diagnostic de neuropathie autonome cardiaque ? Question 7 A pauses respiratoires nocturnes Sous la plante des pieds de votre patient vous remar- B variation de la fréquence cardiaque entre inspira- quez la présence d'une corne épaisse sous la tête du premier et du cinquième métatarsiens. Les têtes sont tion et expiration profonde supérieure à 10 saillantes et le pied creux. Vous palpez bien les pouls C hypotension orthostatique pédieux et tibiaux postérieurs. D augmentation de la bradycardie réflexe qui suit la Que concluez-vous de votre examen clinique concernant le risque podologique de votre patient tachycardie lors du passage en position debout et ses droits envers la caisse primaire d'assurance E pas d'augmentation de la tachycardie à l'effort maladie ? A qu'il a un grade 1 de risque podologique Question 12 B qu'il a un grade 2 de risque podologique Le patient n'est pas gêné par sa tachycardie de C qu'il a droit à quatre consultations de podologie repos qu'il n'avait pas remarquée. Vos épreuves confirment l'existence d'une neuropathie auto- remboursées par an nome cardiaque. D qu'il a droit à six consultations de podologie rem- Que pouvez-vous rechercher à l'interrogatoire en faveur d'autres manifestations de neuropathie boursées par an végétative ? E que son diabète étant une maladie de longue A une alternance diarrhée-constipation B une diarrhée motrice durée, il a droit à une consultation de podologie C une hypersudation du haut du corps remboursée par an, quel que soit son grade de D une anhydrose des pieds risque E un syndrome du canal carpien Question 8 Question 13 Votre patient a un grade 2 de risque. Quels sont les Le patient se plaint de nausées fréquentes après les gestes permettant d'éviter l'apparition d'une plaie ? repas. À quoi peut-on attribuer des nausées chez un A fraisage des ongles patient diabétique ? B semelles orthopédiques A c'est un signe possible d'hyperglycémie C fraisage de la corne B c'est un signe possible d'hypoglycémie D utilisation régulière d'un coricide C c'est un signe possible de gastroparésie E inspection quotidienne des espaces interdigitaux D c'est un signe possible d'acidocétose E c'est l'effet secondaire digestif le plus fréquent de Question 9 La corne sous la tête du premier métatarsien est fen- la metformine dillée et vous voyez une plaie sous la corne. Il n'y a pas d'inflammation locale. Question 14 Que doit comporter la prise en charge de cette plaie ? Votre interrogatoire et votre examen clinique ont A amoxicilline-acide clavulanique confirmé l'existence d'une gastroparésie. B hospitalisation Quels signes avez-vous pu trouver en faveur d'une C débridement gastroparésie ? D suppression totale de l'appui sur la plaie A clapotage à jeun au niveau du creux épigastrique E arrêt de travail B vomissements fréquents C vomissements d'aliments non digérés de la veille Question 10 D efficacité rapide du resucrage lors des hypoglycé- Le patient a suivi vos recommandations et sa plaie est cicatrisée. Lors de votre examen habituel, vous mies remarquez qu'il présente une tachycardie régulière à E présence d'un dumping syndrome après les repas 110/min.
Cas cliniques Question 15 Question 4 L'insuffisance rénale de votre patient s'est aggravée. Quels sont les risques potentiels fœtomaternels ? Sa clairance est maintenant à 45 ml/min. Le sédiment A risque augmenté de malformation congénitale urinaire montre une leucocyturie chronique, bien B macrosomie fœtale que vous ayez traité efficacement deux infections C hypoglycémie néonatale urinaires. Les reins ont diminué de taille sur l'écho- D risque de diabète de type 2 ultérieur à l'âge adulte graphie par rapport à celle que vous aviez faite il y a E prééclampsie chez la mère 3 ans. Il n'y a pas d'obstacle sur les voies excrétrices. Question 5 Après l'accouchement, la patiente est perdue de vue Vous suspectez l'existence d'une atteinte neurovégé- pendant un an. Elle a vu une diététicienne à l'occasion de son séjour à tative de la vessie. la maternité et a suivi des règles hygiéno-diététiques. Son poids est à 97 kg, la PA à 130/80 mm Hg. Vous Quels sont les arguments qui seraient en faveur de ce faites effectuer un bilan biologique dont voici les résultats principaux : diagnostic ? • clairance de la créatinine CKD-EPI : 140 ml/ A présence d'une hématurie dans le sédiment min/1,73 m2 ; urinaire • microalbuminurie : 15 mg/24 heures ; B présence d'un résidu postmictionnel C infections urinaires à répétition D incontinence urinaire E envies impérieuses d'uriner • HbA1c : 6,8 % ; Cas clinique 14 • bilan hépatique : élévation des SGPT et γ-GT ; • LDL-cholestérol : 1,25 g/l ; HDL-cholestérol : Vous voyez en consultation Madame D., 36 ans, 0,35 g/l ; triglycérides : 1,9 g/l. enceinte à 10 SA. Son gynécologue lui a prescrit une Concernant le bilan rénal de la patiente, quelle(s) est glycémie à jeun qui est à 1,30 g/l. Son poids avant la (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? grossesse était de 92 kg pour une taille de 1,63 m soit A néphropathie non diabétique un IMC à 32 kg/m2. Elle vous signale que sa mère est B néphropathie diabétique de stade 1 diabétique depuis l'âge de 54 ans. C hyperfiltration glomérulaire probable 454 Question 1 D microalbuminurie augmentée Quel diagnostic évoquez-vous ? E la bandelette urinaire ne retrouve pas de protéinurie A diabète gestationnel B diabète de type 2 antérieur à la grossesse Question 6 C obésité morbide D diabète de type 1 Quel(s) traitement(s) lui proposez-vous en première E diabète sur pancréatopathie intention ? A inhibiteurs des α-glucosidases B metformine C inhibiteurs des DPP-4 Question 2 D sulfamides hypoglycémiants Quels sont les facteurs de risque qui rendent le dépis- E insuline lente au coucher tage indiqué au premier trimestre de la grossesse ? Question 7 A aucun : dépistage systématique au premier Quel bilan proposez-vous chez cette patiente ? trimestre A électromyogramme B âge ≥ 30 ans B protéinurie des 24 heures C IMC ≥ 30 kg/m2 C fond d'œil et pression oculaire D antécédents de diabète chez les apparentés du D test au glucagon E échographie hépatique premier degré E enfant macrosome Question 3 Question 8 Le second prélèvement effectué confirme un diabète Quels objectifs d'équilibre glycémique donnez-vous à de type 2 préalable à la grossesse (glycémie à jeun à cette patiente ? A HbA1c < 6 % 1,38 g/l, HbA1c = 6,4 %). B HbA1c < 6,5 % C HbA1c < 7 % Quelle est votre prise en charge thérapeutique D glycémie à jeun < 1,2 g/l E glycémie postprandiale < 2,5 g/l initiale ? A règles hygiéno-diététiques seules pendant 1 mois Question 9 B autosurveillance des glycémies pré- et postprandiales C activité physique adaptée à la grossesse En tenant compte de l'HbA1c et d'une prise de poids D metformine régulière malgré des règles hygiénodiététiques bien E insulinothérapie
Cas cliniques 25 suivies, quelles thérapeutiques choisiriez-vous chez D ajout d'un diurétique thiazidique 455 cette patiente pour privilégier l'effet neutre ou béné- E ajout d'un bêtabloquant fique sur le poids ? Question 12 Entraînement A inhibiteurs de la DDP-4 Dans le cadre de la prise en charge du pied diabé- B sulfamides tique, la patiente n'a jamais présenté de plaie du pied. C inhibiteurs de l'α-glucosidase D analogues du GLP-1 Vous retrouvez à l'examen une abolition des pouls E insuline lente basale pédieux. A vous observez un hallux valgus Question 10 B il est nécessaire de faire un test au monofilament L'ajout des inhibiteurs de la DPP-4 à la metformine C une anomalie de la sensibilité au test au diapason 2 g par jour a permis d'obtenir une HbA1c dans les objectifs pendant 2 ans. Mais vous revoyez la patiente est souvent très précoce avec un poids de 99 kg et une PA à 135/80 mm Hg. D il existe un deuxième orteil en griffe Elle prend une pilule œstroprogestative de deuxième E il s'agit d'un pied diabétique de grade 2 génération. Le bilan biologique est le suivant : • HbA1c : 8,5 % ; Question 13 • DFG estimé CKD-EPI : 95 ml/min/1,73 m2 ; Vous revoyez cette patiente en urgence. Elle est hospita- • microalbuminurie : 50 mg/24 heures à deux lisée devant un syndrome fébrile avec une plaie du pied. La patiente a marché pieds nus durant ses vacances et reprises ; a négligé la plaie jusqu'à son retour. Elle a maintenant • bilan hépatique : inchangé ; 60 ans. La pression artérielle est à 95/45 mm Hg, la FC • LDL-cholestérol : 1,35 g/l ; HDL-cholestérol : à 110 bpm, la température à 40 °C. Vous ouvrez le pansement et constatez une plaie 0,35 g/l ; triglycérides : 2,0 g/l. nauséabonde de 4 cm de diamètre, partiellement Quelle prise en charge proposez-vous ? nécrotique et purulente. L'ensemble du pied et le tiers A prescription d'un inhibiteur de l'enzyme de inférieur de la jambe sont violacés et le reste de la jambe est érythémateux, les pouls pédieux et tibiaux posté- conversion rieurs ne sont pas perçus. Le bilan biologique retrouve : B ajout d'un analogue du GLP-1 • glycémie : 4,5 g/l ; C arrêt de l'inhibiteur de la DPP-4 • acétonémie significativement élevée ; D prescription d'une statine de deuxième génération • CRP : 350 mg/l ; E modification de la contraception : proposition d'un • créatinine : 150 μmol/l ; DFG MDRD : 33 ml/min ; • urée : 25 mmol/l. DIU Voici la radiographie du pied. Question 11 Madame D. revient vous voir 3 ans plus tard pour mycose vaginale. À l'interrogatoire, elle décrit une mycose vaginale et une asthénie apparue il y a quelques semaines. Son poids est stable depuis 2 ans. Le bilan biologique est le suivant : • l'HbA1c : à 9,5 %, alors qu'elle a récemment perdu 2 kg ; • DFG estimé CKD-EPI : 95 ml/min/1,73 m2 ; • microalbuminurie : 55 mg/24 heures ; • bilan hépatique et NFS : dans les limites de la normale ; • LDL-cholestérol : 0,85 g/l ; HDL-cholestérol : 0,28 g/l ; triglycérides : 2,9 g/l. La patiente est traitée par metformine 1 g matin et soir, IEC à pleine dose et analogues du GLP-1. Elle pèse 98 kg. Sa PA, contrôlée à plusieurs reprises, est à 150/100 mm Hg. L'observance du traitement est correcte. Quelles modifications du traitement proposez-vous ? A augmentation à la dose maximale de l'analogue du GLP-1 B ajout d'une insuline lente le soir C passage à un schéma insulinique basal-bolus
Cas cliniques Cas clinique 15 Monsieur G., âgé de 47 ans, consulte pour une fatigue. C'est un homme sans réel antécédent, que vous n'avez jamais vu. Il travaille comme gardien de parking, vit seul après un divorce, a deux enfants qu'il ne voit plus. Il ne connaît pas le reste de sa famille. C'est un fumeur, consommation évaluée à 40 paquets-années. Il boit environ une bouteille de vin et demi par jour ; il n'a pas d'activité physique. Parmi ses antécédents, il vous rapporte deux hospitalisations en urgence il y a quelques années. Il n'en sait pas grand-chose, si ce n'est qu'il est resté dans le coma plusieurs semaines. Il ne prend aucun médicament. C'est un homme qui apparaît fatigué, avec un très mau- vais état dentaire. Le poids actuel est de 57 kg, permet- tant de calculer un indice de masse corporelle à 17 kg/m2 ; il a perdu du poids, mais ne sait pas depuis quand. Il a pesé jusqu'à 80 kg. À l'examen, outre le mauvais état dentaire, vous retrouvez une hypertrophie parotidienne, une adénopathie cervicale. L'examen neurologique donne des arguments forts en faveur d'une polynévrite. Question 1 Quel(s) argument(s) positif(s) avez-vous retenu(s) pour Quel est votre diagnostic ? porter le diagnostic de polynévrite ? A mal perforant plantaire A bilatéralité B gangrène gazeuse B symétrie C ulcère veineux C abolition des réflexes ostéotendineux achilléens 456 D nécrose artéritique D absence de signe aux membres supérieurs E fracture de fatigue E réflexe cutané plantaire en extension Question 14 Question 2 Il s'agit bien d'une gangrène gazeuse. Quelle est votre Dans le contexte de cette fatigue avec perte pondé- prise en charge en urgence de la plaie ? rale, quel(s) examen(s) complémentaire(s) souhaitez- A prélèvement profond au niveau de la plaie B antibiothérapie probabiliste en attendant les résul- vous obtenir parmi ceux proposés ci-dessous ? A NFS tats du prélèvement B CRP C couverture antibiotique des anaérobies C glycémie D héparinothérapie D TSH E pansement de la plaie et excision de la nécrose E bilan hépatique Question 15 Question 3 Quelle est votre prise en charge thérapeutique Quel(s) argument(s) retiendrez-vous en faveur d'une globale ? dénutrition (critères HAS) ? A poursuite du traitement par basal-bolus en dou- A IMC < 19 kg/m2 B perte de poids > 10 % par rapport à la valeur blant les doses B réhydratation par perfusion de sérum physiologique antérieure C ajout de G10 fin de diminuer l'acétonémie C hypertrophie parotidienne D surveillance des glycémies capillaires par heure D albuminémie < 30 g/l E surveillance du potassium plasmatique par E préalbumine < 50 mg/l 4 heures Question 4 Question 16 Vous recevez le résultat de la glycémie : 15 mmol/l Comment éviter une récidive de mal perforant [2,70 g/l]. Effectivement il signale qu'il se lève parfois la plantaire ? nuit pour uriner. De quelle(s) donnée(s) supplémentaire(s) A évaluation du lit artériel avez-vous besoin pour affirmer le diagnostic de diabète ? B reprise rapide de l'appui A rien C chirurgie de l'hallux valgus B nouvelle glycémie à jeun D mise en place de chaussures orthopédiques C dosage de l'HbA1c E recommander à la patiente de regarder la plante D dosage du peptide C de ses pieds régulièrement avec un miroir E examen de la rétine
Cas cliniques 25 Question 5 A metformine 457 Quel(s) argument(s) retiendriez-vous en faveur du diag B sulfonylurée (sulfamide hypoglycémiant) nostic de diabète de type 1 ? C inhibiteur de DPP-4 Entraînement A dans son cas, vu son âge, on ne doit pas évoquer D agoniste des récepteurs du GLP-1 E insuline ce diagnostic B un IMC < 25 kg/m2 Question 10 C amaigrissement Vous avez fait le choix de commencer l'insuline. D cétose Quel(s) autre(s) thérapeutique(s) devez-vous débuter E l'absence de rétinopathie au diagnostic en même temps ? Question 6 A rien Quel(s) examen(s) complémentaire(s) supplémentaire(s) B metformine souhaitez-vous obtenir chez ce patient dans le cadre C potassium du bilan étiologique de son diabète ? D vitamine B1 A recherche des anticorps associés au diabète de type 1 E vitamine B12 B dosage du peptide C C cortisolurie des 24 heures Question 11 D dosage de l'IGF-1 Quelle(s) modalité(s) d'administration de l'insuline E scanner du pancréas vous paraît (paraissent) acceptable(s) chez ce patient ? Question 7 A insuline rapide trois fois par jour selon glycémie Vous avez fait un scanner du pancréas qui montre l'image suivante. préprandiale B analogue rapide trois fois par jour selon glycémie Sur quel(s) organe(s) visualisez-vous des anomalies sur ce scanner ? préprandiale A estomac C insuline intermédiaire au coucher B rein gauche D insuline prémélangée, 30 % rapide, 70 % intermé- C angle gauche du côlon D pancréas diaire, matin et soir E foie E analogue lent une fois par jour et analogue rapide Question 8 Vous avez donc diagnostiqué une pancréatite chro- aux repas nique. Quel(s) élément(s) de l'histoire clinique étaient en faveur de ce diagnostic ? Question 12 A l'âge Vous avez fait une analyse coprologique et vous rece- B l'alcoolisme chronique vez les résultats suivants : stéatorrhée 12 g/24 heures, C le tabagisme élastase fécale 15 μg/g (valeur normale > 200). D les hospitalisations antérieures, si on les rapporte à Quel(s) autre(s) traitement(s) jugez-vous nécessaire(s) compte tenu de ce résultat ? des épisodes de pancréatite aiguë A rien E l'amaigrissement B vitamine B1 Question 9 C inhibiteur des disaccharidases intestinales (acar- Quelle(s) approche(s) thérapeutique(s) vous paraît (paraissent) envisageable(s) pour contrôler la glycémie bose, Glucor®), 50 mg par repas de ce patient en première intention ? D extraits pancréatiques, à raison de 50 000 U de lipase par repas E racécadotril (Tiorfan®) une gélule à 100 mg par repas Question 13 Quel(s) spécialiste(s) souhaitez-vous que ce patient consulte ? A ophtalmologue B néphrologue C dentiste D ORL E pneumologue Question 14 À quel(s) cancer(s) est exposé ce patient, compte tenu de ses antécédents et facteurs de risque ? A poumon B voies aérodigestives supérieures C estomac D pancréas E côlon
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