print ทารก 2563-2 ทารก สอน

บทที่ 3การพยาบาลทารกเกดิ ก่อนกาหนด อาจารยณ์ ฐั ธยาน์ องั คประเสรฐิ กลุ

เอกสารแนะนา

ลกั ษณะของเดก็ preterm - GA < 37 weeks - LBW < 2,500 gms. - VLBW < 1,500 gms.

ผวิ หนงั บางใส เสน้ ลายฝ่ าเทา้ ไม่ชดั เจน • แหล่งที่มาNichols, & Zwelling, 1997:1093

ใบหูอ่อน แบนราบ มว้ นงอ ไม่ดีดกลบั • แหล่งที่มาNichols, & Zwelling, 1997: 1094

อณั ฑะยงั ไม่ลงถุง รอยยน่ นอ้ ย • แหล่งที่มา Nichols, & Zwelling, 1997: 1094

ศีรษะใหญ่กวา่ ลาตวั • แหล่งที่มา Nichols, & Zwelling, 1997: 1096

หลกั การพยาบาลทารกเกิดก่อนกาหนด 1. การควบคุมอุณหภูมิของร่างกาย 2. ดูแลเรื่องการหายใจ สงั เกตอาการอยา่ งใกลช้ ิด 3. การป้ องกนั การติดเช้ือ 4. ดูแลใหไ้ ดร้ ับสารอาหารเพยี งพอ 5. ป้ องกนั ผวิ หนงั ถูกทาลาย 6. ส่งเสริมพฒั นาการ (Developmental care) 7. ส่งเสริมสมั พนั ธภาพแม่-ลูก

การควบคุมอุณหภมู ิของร่างกาย

ดูแลเร่ืองการหายใจ: วธิ ีการทาใหท้ างเดินหายใจโล่ง •การเปิ ดทางเดนิ หายใจ ทาไดโ้ ดยการจดั ศรี ษะ ของทารกใหอ้ ยใู่ นทา่ “sniffing” • ทารกควรนอนหงายหรอื ตะแคง โดยใหค้ อแหงน เล็กนอ้ ย • ทา่ “sniffing” ทาใหช้ อ่ งคอ กลอ่ งเสยี งและหลอดลม อยใู่ นแนวเสน้ ตรง และลมผา่ นเขา้ ไดส้ ะดวก

การเปิ ดทางเดนิ หายใจ •ทางเดนิ •ทางเดนิ หายใจ หายใจ อุดตนั จากการงอ •เปิ ดโลง่ คอ •ทางเดนิ หายใจอุดตนั จาก •มากเกนิ ไป การแหงนคอมากเกนิ ไป

ดูแลเร่ืองการหายใจ สงั เกตอาการอยา่ งใกลช้ ิด ใหน้ อนโดยมีผา้ หนุนบริเวณหวั ไหล่ ถา้ นอนควา่ หนุนหนา้ อก

ส่งเสริมพฒั นาการ (Developmental care) โดยลดแสงโดยใชผ้ า้ คลุมตอู้ บ ลดเสียง monitor ต่างๆ

ลดความเจบ็ ปวดโดยใหด้ ูดจุกปลอม ห่อตวั การปลอบโยน

ดูแลให้ได้รับสารอาหารเพยี งพอ

ป้ องกนั ผวิ หนงั ถกู ทาลาย

ส่งเสริมสมั พนั ธภาพแม่-ลูก

อาการหายใจลาบาก : Respiratory distress syndrome (RDS) อาจารยณ์ ฐั ธยาน์ องั คประเสรฐิ กลุ

สาเหตุ • ขาดสาร surfactant (สารลดแรงตึงผวิ ของปอด) • ส่วนมากพบใน Preterm รองลงมาคือ ทารกที่มารดาเป็น เบาหวาน ทารกท่ีติดเช้ือรุนแรง MAS • สาร surfactant เร่ิมสร้างเม่ือ GA 28 wks. และมีเพยี งพอ เมื่อ GA 34-35 wks.

อาการสาคญั คอื มีอาการหายใจลาบาก 1. มี cyanosis 2. หายใจเร็ว > 60 คร้ัง/นาที 3. มี retraction 4. มปี ี กจมูกบาน 5. มเี สียง grunting

การพยาบาล 1. ใหส้ าร surfactant พน่ ทางหลอดลม (ราคาแพง) 2. ช่วยหายใจโดยให้ O2 แบบ CPAP ถา้ รุนแรงอาจตอ้ ง on ventilator 3. ฉีด steroid แก่มารดาก่อนคลอด Dexamethasone 6 mg 4 คร้ัง ห่างกนั คร้ังละ 12 ชม. (เม่ือ GA 34-35 wks)



โรคปอดเร้ือรังในทารก (Bronchopulmonary dyspasia:BPD) อาจารยณ์ ฐั ธยาน์ องั คประเสรฐิ กลุ

พยาธิสภาพ • เน้ือเยอื่ ปอดถกู ทาลาย เกิดไดจ้ ากการไดร้ ับ การใชเ้ คร่ืองช่วย หายใจแรงดนั บวกสูงๆ และ O2 เป็นเวลานาน 11/12/2019 Free template from 24 www.brainybetty.com

อาการและอาการแสดงของ BPD • ตอ้ งการ O2 เลก็ นอ้ ย แต่ไม่สามารถ off O2 เมื่ออายุ 30 วนั • ถา้ off O2 จะหายใจเหนื่อย และเขียว



การรักษาและการพยาบาลทารกที่เป็ น BPD • ให้ O2 ต่าๆ และ wean off O2 ใหเ้ ร็ว • จากดั น้าโดยใหน้ มแคลลอรี่สูง (add MCT oil) • ใหย้ าขบั ปัสสาวะ ขบั น้าคงั่ ออก • ใหย้ าขยายหลอดลม กรณีเหน่ือยมาก



ภาวะลาไส้เน่าอกั เสบ (Necrotizing Enterocolitis: NEC) อาจารยณ์ ฐั ธยาน์ องั คประเสรฐิ กลุ

ความหมาย • เป็ นโรคที่มีภาวะเนือ้ ตายจากการขาดเลอื ดของ ทางเดนิ อาหาร ซ่ึงทาให้เกดิ การทะลุขนึ้ ได้บ่อยและมี อตั ราการตายสูงในทารกแรกเกดิ 11/12/2019 Free template from 30 www.brainybetty.com

สาเหตุ • ภาวะผนังลาไส้ขาดเลอื ด จากภาวะขาดออกซิเจนและ การตดิ เชื้อแบคทเี รียในลาไส้ การได้รับนมผสมทมี่ คี วาม เข้มข้นสูง มอี ุบัตกิ ารณ์ของ NEC สูงกว่าทารกทไี่ ด้รับ 11/12/2019 นมมารดา 31 Free template from www.brainybetty.com

ปัจจยั เสี่ยง • ปัจจัยเส่ียง ท่ีสาคญั ที่สุดคือการเกิดก่อนกาหนด ปัจจยั อื่นไดแ้ ก่ Birth asphyxia, Polycythemia, Umbillical vessel catheter catheterization, Congenital heart disease, Hyperosmolar feeding, Rapid feeding 11/12/2019 Free template from 32 www.brainybetty.com

อาการและอาการแสดง • อาการของเอน็ อีซีคลา้ ยภาวะติดเช้ือในกระแส เลือด คือทอ้ งอืด อาเจียนปนน้าดี หรือมีนมเหลือ คา้ งในกระเพาะอาหารมากกวา่ 20% ซึม อาจ หยดุ หายใจ ความดนั โลหิตต่า และถ่ายอุจจาระ เป็นมูกเลือด หรือตรวจพบเลือดในอุจจาระ (stool occult blood= possitive) รายท่ีเป็นรุนแรงลาไส้อาจทะลุได้ เมด็ เลือดขาว และเกลด็ เลือดต่า 11/12/2019 Free template from 33 www.brainybetty.com

11/12/2019 Free template from 34 www.brainybetty.com

ถา้ ฝื นใหก้ ินต่อจะเป็นอยา่ งไร 11/12/2019 Free template from 35 www.brainybetty.com

11/12/2019 Free template from 36 www.brainybetty.com

การป้ องกนั • ใหท้ ารกไดร้ ับนมแม่ งดใหน้ มผสม • ในการ feed นมทารกทุกคร้ัง ตอ้ งฟัง bowel soundและtest gastric content ทุก คร้ัง ถา้ content มีสีเขียวหรือมี content >20% ของนมท่ี feed ตอ้ งรายงานแพทย์ และ NPO 11/12/2019 Free template from 37 www.brainybetty.com

การพยาบาล • ดูแลทารกใหไ้ ดร้ ับการ NPO ตามแผนการรักษาของแพทย์ (14- 21 วนั ) • ใส่ N-G tube เพ่อื ระบายอากาศและ Gastric content ออกจากกระเพาะอาหาร บนั ทึกปริมาณ content ที่ออกจาก NG tube ทุก 4-8 ชงั่ โมง • ดูแลใหไ้ ดร้ ับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาของแพทย์ • ตรวจวดั สญั ญาณชีพทุก 4 ชวั่ โมง 11/12/2019 Free template from 38 www.brainybetty.com

การพยาบาล • ประเมินความรุนแรงของโรคดว้ ยการสงั เกตอาการเป็นระยะๆ เช่น ทอ้ งอืด สารอกเพมิ่ ข้ึน ถ่ายอุจจาระมีเลือดเพมิ่ มากข้ึน หรือมีอาการ ของ Peritonitis ตอ้ งรีบรายงานแพทยท์ ราบ • ใหท้ ารกนอนหงายหรือตะแคง ศีรษะสูง เพ่อื ใหส้ ามารถหายใจไดด้ ี ข้ึน ไม่ควรใหท้ ารกนอนคว่า เพราะอาการทอ้ งอืดจะทาใหท้ ารก หายใจลาบากได้ • หลีกเลี่ยงการวดั อุณหภูมิทางทวาร เพราะจะเสี่ยงต่อการเกิดลาไส้ ทะลุได้ 11/12/2019 Free template from 39 www.brainybetty.com

การพยาบาล • สงั เกตอาการของภาวะแทรกซอ้ นที่อาจเกิดข้ึน ไดแ้ ก่ ภาวะช๊อค ช่องทอ้ ง อกั เสบ ภาวะเลือดออกในระบบทางเดินอาหาร • ดูแลใหไ้ ดร้ ับสารอาหาร (TPN) เมื่ออาการดีข้ึนดูแลใหไ้ ดร้ ับนมทางปาก โดยใหเ้ ป็นน้านมมารดาเริ่มในปริมาณคร้ังละนอ้ ยๆ 2-5 cc. OG drip in 1-2 hr. และตรวจดู content ก่อนใหน้ มทุกคร้ัง • บนั ทึกน้าเขา้ ออก และชงั่ น้าหนกั ทุกวนั • ลดภาวะเครียดของทารกและตอบสนองความตอ้ งการการดูดของทารกโดย การใหด้ ูดจุกนมหลอก 11/12/2019 Free template from 40 www.brainybetty.com

• จุดเนน้ ของการพยาบาลคือ การป้ องกนั และ Early detect 11/12/2019 Free template from 41 www.brainybetty.com

Prevent NEC 11/12/2019 Free template from 42 www.brainybetty.com

Retinopathy of preterm (ROP) อาจารยณ์ ฐั ธยาน์ องั คประเสรฐิ กลุ

• เป็นภาวะที่พบในทารกเกิดก่อนกาหนด โดยหลอดเลือดในจอตามี การเจริญเปล่ียนแปลงไปจากปกติ หากโรคเป็นรุนแรงอาจทาใหเ้ กิด ภาวะจอตาหลุดลอกและผปู้ ่ วยเสียการมองเห็นอยา่ งถาวรได้ • เป็นสาเหตุสาคญั ของภาวะตาบอดในเดก็ เป็นท่ีทราบกนั แลว้ วา่ โรค น้ีเก่ียวขอ้ งกบั การไดร้ ับออกซิเจน • อยา่ งไรกต็ ามยงั มีปัจจยั อื่นๆอีกท่ีอาจมีบทบาทต่อการเกิดโรคได้ เช่น การคลอดอายคุ รรภต์ ่ากวา่ 32 สัปดาห์ 11/12/2019 Free template from 44 www.brainybetty.com

1. สาเหตุ 1.1 การได้รับออกซิเจนสูงเป็ นเวลานาน (พิษจาก O2) 1.2 อายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ หรือนา้ หนักแรกเกดิ ตา่ กว่า 1,500 กรัม ได้ O2 > 6 ชม. หลงั คลอดทุกราย อายคุ รบ 4-6 สัปดาห์ นดั ตรวจตา 11/12/2019 Free template from 45 www.brainybetty.com

11/12/2019 2. พยาธิสรีรภาพ • O2 ในเลือดสูง • หลอดเลือดที่ไปเล้ียง retina ตีบ • ผนงั หลอดเลือดแตกง่าย • สร้างหลอดเลือดใหม่ทดแทนท่ีเสียไป • เกิดพงั ผดื และแผลเป็น • ดึงจอตาหลุดลอกได้ 46

3. อาการและอาการแสดง Stage Zone Stage 1 เห็นเส้นแบ่งจอตาส่วนท่ีมีและไม่มี Zone 1 พ้ืนท่ีส่วนกลางจอตา โดยมีข้วั ประสาท หลอดเลือดมาเลี้ยง ลักษณะเป็ นแนวที่ไม่มีความ ตาเป็ นจุดศูนยก์ ลาง และรัศมีความยาวเป็ น 2 เท่า หนา ของระยะจากข้วั ประสาทตาไปยงั macula Stage 2 เส้นแบ่งจอตาหนานูนขนึ้ เป็ นสัน Zone 2 พ้ืนท่ีรอบ zone 1 โดยมีขอบดา้ น Stage 3 เห็นหลอดเลอื ดงอกใหม่บนสัน nasal ที่ ora serrata Stage 4 ตรวจพบจอตาลอกหลุดบางส่วน Stage 5 ตรวจพบจอตาลอกหลุดท้งั หมด Zone 3 พ้ืนท่ีทางดา้ น temporal ท่ีเหลือ ท้งั หมดรอบนอกต่อ zone 2 11/12/2019 Free template from 47 www.brainybetty.com

4. การวนิ ิจฉัย • ก่อนตรวจตา จกั ษุแพทยจ์ ะขยายรูม่านตาดว้ ยยาหยอดตาและทาการ ตรวจจอตาดว้ ยเคร่ืองมือ indirect ophthalmoscope ข้นั ตอน การตรวจตาประกอบดว้ ยการตรวจม่านตาวา่ มีหลอดเลือดผดิ ปกติ หรือไม่ จากน้นั ทาการตรวจส่วนกลางจอตาบริเวณรอบๆข้วั ประสาทตา ดูวา่ หลอดเลือดท่ีออกจากข้วั ประสาทตามีลกั ษณะคดเค้ียวหรือไม่ ข้นั สุดทา้ ยคือการใชแ้ ท่งกดตากดหมุนลกู ตา เพอื่ ดูวา่ หลอดเลือดเจริญไปถึง ตาแหน่งใดและมีลกั ษณะผดิ ปกติมากนอ้ ยเพียงใด 11/12/2019 Free template from 48 www.brainybetty.com

11/12/2019 Free template from 49 www.brainybetty.com

5. การรักษา • ระยะเวลาท่ีเหมาะสมในการตรวจตาทารกคือ อายุ 4 ถึง 6 สัปดาห์หลงั คลอด • ถา้ อยใู่ นระยะ stage 3 ทารกควรไดร้ ับการรักษาโดยเร็ว • โดยการจ้ีความเยน็ ทาลายเซลล์ mesenchyme บริเวณจอตาส่วนท่ี หลอดเลือดยงั มาเล้ียงไม่ถึงดว้ ยแสงเลเซอร์ หรือการจ้ีดว้ ยความเยน็ • ในกรณีที่มีเลือดออกในวนุ้ ตาหรือเกิดภาวะจอตาลอกหลุดอาจตอ้ งใหก้ าร รักษาโดยการผา่ ตดั 11/12/2019 Free template from 50 www.brainybetty.com